GASTRITELE ȘI ULCERUL GASTRODUODENAL: ASPECTE CLINICE, ENDOSCOPICE ȘI EVOLUTIVE LA COPIL Conducător științific, Student – doctorand, Prof. Dr. BURLEA… [605558]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „GRIGORE T. POPA” IAȘI

TEZĂ DE DOCTORAT

GASTRITELE ȘI ULCERUL GASTRODUODENAL:
ASPECTE CLINICE, ENDOSCOPICE ȘI EVOLUTIVE LA COPIL

Conducător științific, Student – doctorand: [anonimizat]

2016

2

Cuprins

CUPRINS …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… i
Listă abrevieri …………………………………………………………………………………………………………….. ……………… iii
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 1
STADIU L ACTUAL AL CUNOAȘTERII
CAPITOLUL 1 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 3
CONSIDERAȚII PRIVIND GASTRITA LA COPIL ………………………….. ………………………….. ……………… 3
1.1 Prevalența gastritei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 3
1.2 Etiopatogenia gastritei ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 4
1.3 Clasificarea gastritelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 9
1.3.1 Gastritele acute ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 15
1.3.2 Gastritele cronice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 14
1.4 Diagnosticul gastritelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 18
1.4.1 Diagnosticul clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 18
1.4.2 Diagnosticul paraclinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 19
1.5 Tratamentul gastritelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 26
1.6 Evoluția și prognosticul gastritelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. 24
1.7 M anifestări extradigestive ale infecției cu H. pylori ………………………….. ………………………….. ….. 26
CAPITOLUL 2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 34
CONSIDERAȚII PRIVIND ULCERUL PEPTIC LA COPIL ………………………….. ………………………….. … 34
2.1 Prevalența ulcerului gastroduodenal la copil ………………………….. ………………………….. ……………. 35
2.2 Etiopatogenia ulcerului gastroduodenal ………………………….. ………………………….. …………………… 36
2.3 Clasificarea ulcerelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 34
2.4 Diagnosticul ulcerului gastroduodenal ………………………….. ………………………….. …………………….. 35
2.4.1 Diagnosticul clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 36
2.4.2 Diagnosticul paraclinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 36
2.5 Tratamentul ulcerului gastroduodenal ………………………….. ………………………….. …………………… 428
2.6 Evoluția și complicațiile ulcerului gastroduodenal ………………………….. ………………………….. ……. 38
2.7 Prognosticul ulcerului gastroduodenal ………………………….. ………………………….. …………………….. 44

3
PARTEA PERSONALĂ (CONTRIBUȚII PROPRII)
CAPITOLUL 3 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 41
MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL ………………………….. ………………………….. .. 41
3.1 Motivația ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 41
3.2 Obiectivele studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 42
CAPITOLUL 4 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 43
MATERIAL ȘI METODE DE STUDIU ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 43
4.1 Materialul investigat ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 43
4.2 Metode de studiu utilizate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 43
4.2.1 Studiul foii de observație ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 44
4.2.2 Endoscopia digestivă superioară ………………………….. ………………………….. ………………………….. 45
4.2.3 Metoda statistică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 47
CAPITOLUL 5 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 52
REZULTAT E ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 52
5.1 Gastrite ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 52
5.2 Ulcere gastroduodenale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 85
5.3 Tratamentul gastritelor și ulcerelor gastroduodenale ………………………….. ………………………….. . 99
5.4 Cazuri particulare pe parcursul celor trei ani de studiu ………………………….. ……………………….. 99
CAPITOLUL 6 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 107
DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 107
6.1 Gastrite ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 107
6.2 Ulcere gastroduodenale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 120
6.3 Tratamentul gastritelor și ulcerelor gastroduodenale ………………………….. …………………………. 123
CONCLUZIILE ȘI PERSPECTIVELE TEZEI ………………………….. ………………………….. …………………… 128
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. Error! Bookmark not defined.

4

Listă abrevieri:

AINS – antiinflamatoarele nesteroidiene
AMO – amoxicilină
ATB – antibioterapie
BIS – săruri de bismuth
BRGE – boală de reflux gastroesofagian
CLA – claritromicină
CMV – citomegalovirus
CT – computer tomograf
DOX – doxiciclină
DS – deviație standard
EDS – endoscopia digestivă superioară
EKG – elecrocardiogramă
ESPGHAN – The European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition
H. pylori – Helicobacter pylori
HDS – hemoragie digestivă superioară
IOT – intubație orotraheală
IPP – inhibitori de pompă protonică
LEV – levofloxacină
MET – metronidazol
OR – odds ratio
RDG – reflux duodenogastric
RGE – reflux gastroesofagian
RR – risc relativ
TA – tensiune arterială
VPN – valoare predictiv negativă
VPP – valoare predictiv pozitiv

5
INTRODUCERE

Gastroenterologia pediatric ă a evoluat ca o subspecialitate a pediatriei ș i a
gastroenterologiei . Dezvoltarea istorică rapidă a gastroenterologie i pediatrice a avut loc în paralel,
în America de Nord și în Europa în ultimele patru decenii.
Universitatea din Londra a jucat un rol important în recunoașterea academică a
gastroenterologiei pediatrice (inclusiv a hepatologiei) printr -o serie de întâniri , dar și prin omul de
știință Tom Macdonald, a cărui cercetare în imunologie s -a axat pe boala gastroenterologică la
copil și pe utilizarea de culturi de organe intestinale fetale (1).
Catalizatorul special pentru gastroenterologia pediatrică a fost intro ducerea unor noi tehnici
de diagnostic are care au necesi tat abilități speciale, precum ș i dezv oltarea de noi terapii complexe
pentru copii cu afecț iuni gastroenterologice care au necesitat o monitorizare atentă, în special
pentru posibilul lor efect asupra creșterii și dezvoltării (1).
Endoscopia asociată cu biopsii endoscopice a fost o piatră de temelie pentru un diagnostic
precis și acum ocupă un loc central în gastroenterologi a pediatrică (2).
Esofagogastrosocopia pediatrică a evoluat de -a lungul timpului. Astfel, dintr -o procedură
rară care se efectua în sala de operație cu un singur ocular pentru vizualizarea tractului
gastrointestinal, aceasta a devenit o procedură de rutină care se poate efe ctua în ambulator folosind
sedare intravenoasă și ecrane mari.
Datorită progreselor tehnice în endoscopia gastrointestinală și în anestezie, inclusiv copiii
născuți prematur și cei grav bolnavi pot fi examinați încă din prima zi de naștere. De asemenea,
procedurile terapeutice precum polipectomia, recuperarea corpilor străini, dilatarea stenozelor
esofagiene, gastrostomia endoscopică percutanată, colangiopancreatografia retrogradă
endoscopică sau ligatura varicelor esofagiene pot fi efectuate în prezent la copiii mici și chiar în
perioada neonatală. În contrast cu adulții, endoscopia la copiii mici este efectuată sub sedare
profundă sau anestezie generală pentru a reduce stresul emoțional cauzat de separarea de părinți și
de pregătirea în sine pentru efectu area procedurii.
În unele centre, endoscopia digestivă a fost înlocuită de capsula Crosby pentru prelevarea
de biopsii de la nivelul intestinului subțire.
Dolf Weijers împreună cu biochimistul van de Kamer, a dezvoltat în Ultrecht, Olanda, unul
dintre primele centre de gastroenterologie pediatrică. The European Society for Pediatric
Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) a luat naștere tot din inițiativa lui Dolf
Weijers în anul 1967 (3).
Interacțiunile dintre gastroenterologie și hepatol ogie au fost formalizate în momentul în
care Merv Silverberg și Dan Caplan au propus înființarea T he North American Society for Pediatric
Gastroenterology (NASPGN) în 1973, cu Silverberg ca președinte și Caplan ca secretar (1).
Ca și în cazul ESPGAN, NASPG N a înființat comitete permanente privind îngrijirile
clinice, de cercetare și de nutriție, și mai recent, au stabilit o fu ndație pentru a spr ijini cercetătorii
tineri și care să încurajeze rezidenții de pediatrie să considere gastroenterologia ca și
subsp ecialitate. La numele societății s -a adăugat și hepatologia, care acum este NASPGHAN (1).

6
Charlotte Anderson la Spitalul de Copii Regal din Melbourne , la începutul anilor 1960, a
dezvoltat un program clinic și de cercetare în gastroenterologie pediatrică (1).
Începând cu sfârșitul anilor 1960 au fost organizate conferințe internaționale regulate în
ceea ce privește gastroenterologia pediatrică , începând din Europa și America de Nord și care s -au
extins pe plan internațional, în anul 2000 cele patru societ ăți majore de gastroenterologie pediatrice
întâlnindu -de la Congresul Mondial din Boston. Aceste conferințe au fost un catalizator important
pentru dezvoltarea acestei discipline (1).
Primul manual în această disciplină a fost publicat în 1971, cu Arnold Silverman, Claude
Roy și Frank Cozzetto în calitate de co -autori, toți de la Centrul de Gastroenterologie Pediatrică
din Denver (4).
Această specialitate este de doar 40 -50 de ani. O mare parte din obiective au fost atinse, dar
rămân multe de făcut pentru copiii cu boli gastrointestinale, atât în tratamentul și prevenire acestor
boli, precum și ca o provocare pentru lumea în curs de dezvoltare.
În România, prima structură autonomă de gastroenterologie pediatrică a fost înființată în
Iași în anul 1995, în cadrul Spitalului Clinic de Urgențe pentru Copii “Sf. Maria” .
În 1808 Broussais a descris gastrita cronică drept cea mai frecventă și mai importantă boală.
Treizeci de ani mai târziu concluziile sale au fost susținute de modificările observa te post -mortem
(5).
În 1945, o dată cu apariția gastroscopiei, Rudolf Schindler a considerat gastrita una dintre
cele mai discutate boli ale corpului uman (6). Acesta nu a susț inut etiologia bacteriană a gastritei
cronice, în schimb a u apărut multiple teorii etiolog ice precum masticația insuficientă , diete
alimentare necorespunzătoare , con sumul de alcool, cofeină, nicotină, condimente, medicamente,
metale grele, infecții cronice ale amigdalelor și sinusurilor, tulburări circulatorii și factori
psihologi ci (7).
Ulterior, acuratețea informațiilor morfopatologice a crescut prin intermediul examenului
histopatologic, probele fiind recoltate inițial în timpul autopsiei, iar mai târziu prin biopsii
endoscopice ( 8, 9).
Cu cât informațiile morfologice și topog rafice au fost ma i bine cunoscute, au fost
recunoscute diferite tipuri și modele de distribuție ale gastritelor și au fost concepute numeroase
clasificări.
Warren și Marshall au propus în 1984 ca și etiologie pentru gastrita cronică “idiopatică” ,
infecția bacteriană cu Helicobacter pylori (H. pylori ), revoluționând astfel, managementul bolii
gastroduodenale (7).
Câțiva ani mai târziu, asocierea dintre H. pylori și gastrită, ulcerul peptic și cancerul gastric
a devenit recunoscută și acceptată cu diferite grade de entuzi asm și o gamă largă de opinii în ceea
ce privește implica țiile clin ice (8). La scurt timp după ce a fost identificată etiologia gastritelor, au
fost introduse terapii eficiente pentru tratamentul infecției cu H. pylori.
Mai multe gene ale H. pylori, precum vacA și cagA au fost identificate ca fiind legate de
virulență cu implicații clinice și epidemiologice. În prezent, o intervenție chirurgicală este limitată
la tratamentul complicațiilor unui ulcer gastoduodenal (perforație, hemoragie).

7

C A P I T O L U L 1
CONSIDERAȚII PRIVIND GASTRITA LA COPIL

Termenul de gastrită este adesea unul vag. Clinicienii se referă la un pacient cu dureri
epigastrice sau dispepsie ca având gastrită, iar radiologii pun diagnosticul de gastrită pe baza unor
modificări radiologice nespecifice, cum ar fi hipertrofia sau neregularitatea mucoasei. Cu toate
acestea, gastrita nu este un diagnostic clinic sau radiologic. Cel mai adesea, este un diagnostic
histologic realizat prin biopsii endoscopice aleatorii sau vizate.
Unele condiții (H. pylori, boala intesti nală infl amatorie, gastroenterita alergică) care
lezează mucoasa gastrică pot duce la inflam ație. Astfel, gastrita , după cum sugerează sufixul -ită,
se caracterizează prin prezența celulelor inflamatorii (10). Inflamația mucoasei gastrice și/sau
duodenale este rezultatul final al unui dezechil ibru între factorii defensivi și cei agresi vi de la
nivelul mucoasei. Gradul de inflamare și prezența acestui dezechilibru poate duce ulterior la diferite
grade de gastrită și/sau ulcerații ale mucoasei (11).
Deși gastrita a fost asociată cu multiple etiologii, în majoritatea cazurilor pediatrice
etiologia gastritei este necunoscută (idiopatică). Numeroase studii au raportat H. pylori ca fiind
factorul etiologi c pentru gastritele moderate până la severe (12).

1.1 PREVALENȚA GASTRITEI

Prevalența gastritei H. pylori -negativă nu a fost evaluată în mod adecvat. În cele mai multe
cazuri, datele sunt de rivate din studii retrospective care nu s -au concentrat asupra acestui subiect.
Oricum, o dată cu scăderea prevalenței infecției cu H. pylori la copiii din țările dezvoltate, rata
gastritei idiopatice este în prezent mai evidentă.
Autorii unui studiu efectuat în SUA în anul 2013 pe 13 5 de copii, a u raportat prezența
gastritei la 104 copii (75%), din care 4 (3,8%) copii au avut gastrită cu H. pylori, și 10 (9,6%) copii
au avut o etiologie non -H. pylori pentru gastrita lor. Un total de 90 (86%) de copii au prezentat
gastrită H. pylori -negativă (idiopatică) (13). Un alt studiu efectuat pe 358 de copii la care s -au
realizat examinări histopato logice, a raportat 214 (60%) cazuri cu infecție cu H. pylori. 144 de
copii au fost diagnosticați cu gastrită H. pylori -negativă (14).
Într-un studiu pro spectiv pe 491 pacienți adulți , autorii au raportat prezența gastritei la 200
(40,7%) de pacienți, dintre care 41 (20,5%) au fost diagnosticați cu gastrită H. pylori -negativă.
Gastrita determinată de consumul de alcool și fumat a fost semnificativ asociată cu gastrita H.
pylori -negativă (15).
Prevalența infecției cu H. pylori este diferită între țările în curs de dezvoltare și țările
dezvoltate. Această diferență a atras atenția multor cercetător i. În țările dezvoltate, prevalența
infecției la copii a fost raportată la <10%, iar la copii i din mediu l socioecono mic precar, infecția a

8
fost raportată la peste 50% (16). Un studiu a raportat prevalența infecției în India ca fiind de 22%,
56% și 87% la g rupele de vârstă 0 -4 ani, 5 -9 ani și respectiv 10 -19 ani (17).
În România, autorii unui studiu efectuat la Cluj -Napoca pe 194 de copii, au raportat
prevalența infecției cu H. pylori ca fiind de 36,6%, cu o prevalență mai crescută la copii i cu ulcer
duodenal (98,9%), urmați de cei cu gastrită nodulară (52,6%). Sexul predominant a fost cel
feminin. I nfecția cu H. pylori a fost asociată cu un grad semnificativ al activității la examenul
histopatologic. Prezența foliculilor limfoizi a fost semn ificativ asociată cu infecția cu H. pylori
(18).

1.2 ETIOPATOGENIA GASTRITEI

Leziun ile mucoasei se produc atunci câ nd agenții cauzatori precum acidul gastric și
antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) depășesc mecanismele de apărare ale mucoasei.
Mecanismele de apărare gast rice pot fi împărțite în trei componente majore: mecanisme pre –
epiteliale, epiteliale și post -epiteliale (tabel 1 .I) (19).

Tabel 1. I Mecanisme de apărare ale mucoasei gastrice (20)
1. Mecanisme pre -epiteliale
Mucus
Bicarbonat
Fosfolipide active de suprafață
2. Mecanisme epiteliale
Complex de joncțiune strânsă
Factori de creștere
Proliferarea celulară
3. Mecanisme post -epiteliale
Microcirculația sanguină
Leucocitele

Mecanismul de apărare pre -epitelial constă în principal dintr -un strat de mucoasă care
conține mucus, bicarbonat și fosfolipide active de suprafață care protejează celulele epiteliale de
contactul cu agenți nocivi precum sucul gastric. Mucusul și bicarbonatul sunt secretate de celulele
epiteliale gastrice. Prin urmare, pH -ul de la suprafața celulelor epiteliale ale mucoasei gastrice este
menținut în interval neutru (20).
Celulele epiteliale de suprafață reprezintă a doua linie de apărare. Nu numai prin secreția
lor de mucus și bicarbonat sau prin complexele lor de joncțiune strânsă care limitează difuzia
ionilor de hidrogen, ci și prin migrarea acest ora la locul unei leziuni în vederea restabilirii acesteia
(20).
Fluxul sanguin din stratul submucos gastric reprezintă mecan ismul de apărare post –
epitelial. Fluxul sanguin oferă o cantitate adecvată de micronutrienți și oxigen celulelor epiteliale ,
necesară secreției de mucus și bicarbonat. De asemenea, fluxul sanguin elimină acidul și alți
produși toxici (20).

9
Prostaglandinele joacă un rol important prin intensificarea mecanismelor de apărare pre –
epiteliale, epiteliale și post -epiteliale. Prostagl andinele reglează secreția de bicarbonat și mucus,
inhibă secreția de acid gastric și sunt importante în menținerea restabilirii celulelor epiteliale și a
fluxului sanguin (20).
Cauzele de gastrită sunt repr ezentate de:
A. Cauzele gastritelor acute:
 medicamente: AINS (aspirina, ibuprofenul, naproxenul), fierul, colchicina,
agenți chimioterapici (mitomicina C, 5 -fluor -2-dezoxiuridina, floxuridina);
 băuturi alcoolice;
 infecții bacteriene: H. pylori (cel mai frecvent), H. heilmanii (rar), streptococi
(rar), stafilococi (rar), specii de Proteus (rare), specii de Clostridium (rare), E.
coli (rar), tuberculoza (rar), sifilis secundar (rar);
 infecții virale (CMV);
 infecții micotice: candidoza, histoplasmoza;
 infecții parazitare;
 stresul acut (șoc);
 radiații;
 intoxicația și alergia alimentară;
 refluxul biliar (mediu alcalin este important pentru activarea enzimelor
digestive);
 traumatisme directe (21).
B. Cauzele gastritelor cronice:
 Cauze infecțioase:
 infecția cu H. pylori (cea mai frecventă cauză a gastritei cronice);
 infecția cu Helicobacter heilmannii;
 gastrita granulomatoasă asociată cu infecții gastrice – micobacterioza, sifilisul,
histoplasmoza, mucomicoza, blastomicoza, anisakidoza;
 gastrita cronică asociată cu infecții parazitare – specii de Strongyloid es,
schistosomiaza, Diphyllobothrium latum;
 gastrita virală (CMV sau herpesvirusul).
 Cauze neinfecțioase:
 gastrita autoimună;
 gastropatia chimică – de obicei, legată de refluxul biliar cronic și aportul cronic
de AINS și aspirină;
 gastropatia uremică;
 gastrita cronică neinfecțioasă granulomatoasă – aceasta poate fi asociată cu
boala Crohn, sarcoidoza, granulomatoza Wegener, corpuri străine, consumul de
cocaină, gastrita granulomatoasă izolată, boala granulomatoasă cronică a
copilăriei, granulomul eozinofili c, granulomatoza alergică și vasculita, noduli
reumatoizi, amiloidoza tumorală, granuloame asociate cu carcinomul gastric,
limfomul gastric, histiocitoza cu celule Langerhans;
 gastrita limfocitară, inclusiv gastrita asociată cu boala celiacă (gastrita
colagenică);
 gastrita eozinofilică;
 gastrita post -radiații;
 boala grefă -contra -gazdă;
 gastrita ischemică (22).

10
Descoperire a infecției cu H. pylori a demolat dogma istorică a medicinei care susținea că
“stomacul este un organ steril ”. Datele actuale sugerează că stomacul uman sănătos are un
microbiom dominat de Prevotella , Streptococcus , Veillonella , Rothia și Haemophilus. O
schimbare în abundență de Firmicutes Phylum și genurile Streptococcus și Prevotella poate fi
găsită în stomacul infectat cu H. pylori și în cancerul gastric. Inhibarea farmacologică a secreției
de acid gastric și atrofia gastrică permite supraviețuirea și prolife rarea altor microbi, care sunt î n
mod natural distruși de acizi (23 ).

Patogenia infecției cu H. pylori
H. pylori este un bacil gram -negativ și reprezintă cea mai frecventă cauză de gastrită
cronică. În anul 1982, Warren și Marshall au cultivat și au identificat organismul inițial sub
denumirea de Campylobacter pylori. Din 1989, a fost redenumit și recunoscut a fi asociat cu
gastrita cronică atât la adulți cât și la copii . Ca o recunoaștere a acestei descoperiri, ei au primit
Premiul Nobel pentru medicină în 2005. După 1990, i nfecția cu H. pylori a fost asociată cu ulcerul
peptic, atrofia, metaplazia intestinală și canc erul gastric la adulți ( 24). De asemenea, H. pylori este
un cofactor în dezvoltarea limfomului gastric cu celule B – MALT (limfoam ele cu țesut limfoid
asociat mucoasei) (25). Deși cele mai multe raportări de H. pylori asociat cancerului gastric au fost
la adulți, există raportări și la copii cu vârstă între 11 și 16 ani (26).
Riscul de dezvoltare a acestor patologii, în prezența infecției cu H. pylori depinde de o
varietate de caracteristici a bacteriei sau ga zdei și de factorii de mediu (fig. 1.1).

Fig. 1.1 Reprezentarea schematică a factorilor care contribuie la patologia gastrică în infecția cu H. pylori
(27)

11
Practic, toate persoanele infectate cu H. pylori au gastrită, dar există variații individuale și
geografice considerabile în ceea ce privește intensitatea, distribuția inflamației și asocierea cu
manifestări extradigestive.
H. pylori este o bacterie gram -negativă, spiralată, cu motilitate cre scută determinată de
prezența flagelilor unipolari multip li. Este microaerofilă și producătoare de urează. H. pylori
populează mucusul adiacent mucoasei gastrice. Bacteria prezintă caracteristici adaptative
importante care îmbunătățesc supraviețuirea organismului într -un mediu acid : forma sa,
motilitatea, cerinț a sa redusă de oxigen, molecule de adeziune care sunt trofice pentru anumite
celule gastrice și producția sa de urează. Ureaza bacteriană transformă ureea în amoniu și
bicarbonat, neutralizând acidul gastric și oferind protecție în mediu ostil, puternic ac id al
stomacului ( 28).
H. pylori, care este foarte heterogen, are un genom de aproximativ 1600 de gene. Genel e
care sunt asociate cu virulența bacteriei sunt vacA , cagA , oipA și dupA (29).

Citotoxina vac uolizantă (vacA)
Practic, toate tulpinile de H. pylori au un vacA funcțional care codifică o citotoxină
vacuolizată. vacA poate induce multiple activități celulare, inclusiv formarea membranei canalului
și elibera rea citocromului c din mitoc ondrie, procese care duc la apoptoză și la legarea la recept orii
celulelor membranare , care este urmată de inițierea unui răspuns proinflamator (30). În plus, vacA
poate inhiba în mod specific activarea și proliferarea celulelor T (31).
Diferențele în structura vacA la regiunea de semnal (s1 și s2) și la regiunea de mijloc (m1
și m2) contribuie la variații în activitatea vacuolizantă a diferitelor tulpini de H. pylori (32).
Tulpinile s1/m1 sunt cele mai citotoxice, urmate de tulpinile s1/m2. Cu toate acestea, tulpinil e
s2/m2 nu au nicio activitate citotoxică, iar tulpinile s2/m1 sunt rare (32). Multe studii din țările
occidentale, inclusiv America Latină, Orientul mijlociu și Africa au arătat că persoanele care sunt
infectate cu vacA, tulpinile s1 sau m1 au un risc cre scut de ulcer peptic și/sau cancer gastric,
comparativ cu cei infectați cu tulpinile s2 sau m2 (32).

Citotoxina asociată genei A (cagA)
cagA este situat la un capăt al insulei de patogenitate cag (PAI), care este o regiune de
aproximativ 40 kbp, care se crede că a fost încorporată prin transfer orizontal dintr -o sursă
necunoscută în genomul H. pylori (33). cagA PAI codifică un sistem de secreție de tip IV (T4SS),
prin care cagA este livrat în celul a gazdă (34). cagA interacționează cu diferite molecule țintă din
celulele gazdă, iar cea mai studiată este domeniul citoplasmatic Src omologie -2 a fosfatazei Src
omologie -2 (SHP -2), care este cunoscută a avea activitate oncogenică (35).
În țările occidentale s -a raportat că persoan ele infectate cu tulpini cagA -pozitive prezintă
un risc ma i mare de a dezvolta ulcer peptic și/sau cancer gastric față de cei infectați cu tulpini cagA –
negative (36).

Proteina inflamatorie exterioară (oipA)
oipA este una dintre proteinele membranei externe, cu funcție de adeziune (37). Un studiu
a demonstrat că oipA are funcție de inducere a inflamației și în dinamica actinei prin fosforilarea a

12
multiple căi de semnalizare care de obicei interacționează cu cag PAI (cagA ), realizând căi conexe
(38).
Un studiu a demonstrat că statutul de oipA -pozitiv a fost predictor independent determinant
al cancerului gastric și al ulcerului duodenal (39).

Promotorul ulcerului duodenal (dupA)
Patogenia dupA pare să se implice în inducerea de IL 8 în antrum, ceea ce duce la gastrită
predominant antrală, care este o caracteristică recunoscută ulcerului duodenal. În plus, s -a
demonstrat că tulpinile dupA a H. pylori induc producerea de IL 12 a monocitelor (40).

Patogenia antiinflamatoarelor nesteroidiene
Patogenia leziunilor intestinale mici induse de AINS a fost mai bine înțeleasă decât cea a
leziunilor gastrice. Pentru patogenia leziunilor intestinale induse de AINS au fost propuse trei etape
(fig. 1.2) (41) :
1. În primul rând , AINS care au fost absorbite în enterocite inhibă fosforilarea oxidativă
mitocondrială.
2. Pe de altă parte, inhibarea fosforilării oxidative determină disfuncții ale joncțiunilor
intracelulare strânse și crește permeabilitatea intestinală (42).
3. În al treilea rând, prin mucoasa a cărui permeabilitate a fost crescută, enterocitele sunt
expuse la conținutul luminal: acizii biliari, enzimele hidrolitice/proteolitice, secrețiile
pancreatice și bacteriile intes tinale, rezultând chemotaxismul neutro filelor cu activarea
neutrofilelor ceea ce determină inflamații nespecifice și ulcerații (43, 20 ).

Fig. 1.2 Fiziopatogenia propusă pentru leziunile mucoase i intestinale induse de AINS (20 )

13
1.3 CLASIFICAREA GASTRITELOR

Descoperirea H. pylori de către Robin Warren și Barry Marshall în 1982 a stabilit că cea
mai frecventă formă de gastrită este cea infecțio asă. Cu toate acestea, prezența H. pylori într-o
probă de biopsie nu înseamnă că bacteria este agentul etiologic unic. În unele cazuri sunt prezenți
mai mulți agenți etiologici. Prezența H. pylori este asociată cu leziuni tisulare și modificări
histologice specifice gastritei cronice (44).
Sistemul Sydney de Clasificare a Gastritelor a fost destinat să fie un ghid practic,
subliniind care dintre carac teristicile morfologice ale gastritei la biopsiile endoscopice trebuie să
fie documentate și cum aceasta ar putea fi clasificată, raportul patologic final putând stabili ulterior
tipul, gravitatea și amploarea patologiei gastrice legată de etiologie acolo unde este posibil. O
diagramă unică a fost concepută pe care s -au înregi strat parametrii cheie (fig. 1.3). Diagrama a fost
prezentată la congresul mondial de gastroenterologie din Sydney în anul 1990 și ulterior publicată
în Jurnalul de Gastroenterologie și Hepatologie în anul 1991 ( 44, 45).

Fig. 1.3. Clasificarea Sydney a gastritelor (45)

Pentru formularea unui diagnostic complet și standardizat, în septembrie 1994, la Houston,
Sistemul Sydney a fost revizuit (tabel 1.II) (46 ).

14
Tabel 1.II Clasificarea endoscopică după Sistemul Sydney actualizat, Houston, 1994 (47)
Tipul gastritei Criterii endoscopice Formele (clinico -etiologice)
Gastrit ă
exudativ –
eritematoasă – mucoas ă fără luciu, friabilă
– parcele eritematoase de 2 -3 mm, dispuse
difuz
– granulație fină și exudat punctiform – gastrita acută, în special cu AINS
– gastrită cronică cu H. pylori
– gastropatie, fără infiltrat inflamator
Gastrita
maculo -eroziv – ulceraț i de diferite forme, cu 1 -4 mm,
elementele mari sunt înconjurate de un
lizereu
roșu
– depuneri fibrinoase alb -cenușii – gastrita acută eroziv -hemoragică
– gastrita acută cu H. pylori
– gastrita cronică cu H. pylori , aspect
nodular antral
– gastrita acută cauzată de AINS, rar
Gastrita papulo –
erozivă – ulcerații de dimensiuni variabile, ridicate
deasupra mucoasei cu 3 -4 mm (protruzive),
aspect varioli form – gastrita cronică
Gastrita atrofică – mucoasă aplatiz ată, palidă, laxă, friabilă
– leziuni gastrice distribuite în unghiul
gastric și pe curbura mică – schimbări în stadiul inițial
– regiunea ant rală înlocuită complet de țesut
atrofic – gastrita în stadii avan sate
– afectarea difuză a corpului gastric, desen
vascular bine defini t – gastrita cronică atrofică generată de
factori exogeni
– leziuni multiple, distribuite focal, în
regiunea antrală – gastrita cronică autoimună
Gastrita
hemoragică – mucoasa s ângerează, cu echimoze
(hemoragii subepiteliale) – gastrita hemoragică
Gastrita de
reflux
duodenogastric – mucoasă cu eritem ș i edem
– pliurile gastrice hipertrofice
– metaplazie antrală
– vizua lizarea momentului de reflux – gastrita de reflux enterogastric
– gastropatie de reflux
enterogastric
Gastrita cu
pliuri
hipertrofice – pliurile gastrice hipertrofice (h > 1 cm)
– nu se aplatizează la insuflarea cu aer – gastrită cu pliuri hipertrofice

Cunoscându -se riscul de cancer asociat gastritelor atrofice , un grup internațional de
gastroenterologi și anatomopatologi – OLGA (the Operative Link for Gastritis Assessment) au
propus un sistem de stadializare a gastritelor care are la bază fenotipurile histologice de gastrită
atrofică în concordanță cu riscul pr ogresiv de cancer gastric (tabel 1.III ) (48, 49 ).

Tabel 1.III Sistemul OLGA de clasificare a atrofiei gastrice (48)
Gradul atrofiei Corpul gastric
Fără atrofie
(scor 0) Atrofie ușoară
(scor 1) Atrofie moderată
(scor 2) Corpul gastric
(scor 3)
A
n
t
r
u
m Fără atrofie
(scor 0) Stadiul 0 Stadiul I Stadiul II Stadiul II
Atrofie ușoară
(scor 1) Stadiul I Stadiul I Stadiul II Stadiul III
Atrofie moderată
(scor 2) Stadiul II Stadiul II Stadiul III Stadiul IV
Atrofie severă
(scor 3) Stadiul III Stadiul III Stadiul IV Stadiul IV

15

1.3.1 GASTRITELE ACUTE
Gastrita acută este un termen care acoperă un spectru larg de entități care induc modificări
inflamatorii ale mucoasei gastrice. Mai multe tipuri de etiologii împărtășesc aceeași prezentare
generală clinică. Cu toate acestea, ele diferă prin caracteristicile lor histologice. Inflamația poate
implica întregul stomac (pangastrita) sau o regiune a stomacului (gastrita antrală). Gastrit a acută
poate fi împărțită în 2 categorii: erozivă (eroziuni superficiale, eroziuni profunde, eroziuni
hemoragice) și non -erozive (cauzate de infecția cu H. pylori ) (21).
Multe dintre formele de gastrită cronică pot prezenta o formă acută, cu progresia spre
gastrită cronică prin persistența prejudiciului sau prin sechele. Acesta este cazul gastritelor asociate
cu aportul pe termen lung de AINS și de refluxul biliar în stomac, consumul excesiv de alcool,
fumatul, medicamentele și radiațiile post chimiotera pie, substanțele aci de și alcaline în încercările
suicidare, uremia, stresul sever (traumatisme, arsuri, intervenții chirurgicale) , ischemia și șocul,
infecțiile sistemice, traumatisme mecanice, precum și leziunile mucoasei asociate intubației și
infecții virale (21).

Gastrita acută eroziv -hemoragică
AINS (aspirina, ibuprofenul, naproxenul) sunt cei mai frecvenți agenți asociați cu gastrita
erozivă acută. Aceasta rezultă atât din administrarea orală cât și sistemică a acestor medicamente,
fie în doze terapeutice, fie în supradozări (21).
Cele mai multe dintre aceste entități sunt diagnosticate endoscopic, de obicei, la pacienții
care au prezentat hemoragii gastrointestinale. În cazul în care d iagnosticul este clar din contex tul
clinic și rezultatele e ndoscopice, biopsiile nu sunt necesare de la nivelul eroziunilor sau
hemoragiilor. Cu toate acestea, există gastrite care pot avea eroziuni sau leziuni hemoragice, iar în
aceste cazuri, biopsiile sunt esențiale pentru diagnostic ( de ex emplu în cadrul infec ției cu H. pylori,
boala Crohn, CMV, gastrita alergică ). Prin urmare, ori de câte ori, diagnosticul este incert, ar trebui
prelevate biopsii (10).
Din cauza gravitației, agenții cauzatori se găsesc pe marea curbură a stomacului. Astfel, se
explică dezvoltarea gastritei acute distal sau în apropierea marii curburi a stomacului, în cazul
administrării AINS pe cale orală. Cu toate acestea, mecanismul major al prejudiciului e ste
reducerea sintezei prostagla ndinelor. Prostaglandinele sunt substanțe chimi ce de menținere a
mecanismelor care conduc la protejarea mucoasei de efectele dăunătoare ale acidului gastric.
Efectele pe termen lung ale administrări de AINS pot duce la fibroză și formarea de steno ze (21).

Gastrita acută infecțioasă
Infecția bacteriană este o altă cauză a gastritei acute. H. pylori este cea mai frecventă
cauză de gastrită. Complicațiile rezultă dintr -o infecție cronică, mai degrabă , decât dintr -o infecție
acută. Transmiterea bacteriei este asigurată de la o persoană la alta pe cale oral -fecală sau prin
ingestia de apă și alimente contaminate. Acesta este motivul pentru care prevalența este mai mare
în clasele socio -economice mai precare și în țările în curs de dezvoltare (21).

16
H. pylori începe de obic ei ca o gastrită acută în antru m, cauzând inflamație intensă, și de -a
lungul timpului, se poate extinde pentru a implica întreaga muc oasă gastrică, rezultând gastrit a
cronică (21).
Faza in ițială (acută) a infecției este subclinică la marea majoritate a subiecților. În urma
contaminării, organismele pătrund prin stratul de mucus vâscos și se multiplică în imediata
apropiere a celulelor epiteliale de suprafață. Epiteliul răspunde la infecție c u epuizarea de mucină,
exfoliere celulară și modificări de regenerare compensatorii. Infiltrarea cu polimorfonucleare în
epiteliul foveolar și de suprafață și edemul laminei propria sunt evidente. În câteva cazuri de
gastrită acută cu Helicobacter pylori, care au fost studiate histologic , se pare că există o implicare
relativ egală a antrumului și a corpului gastric (50). Această fază acută este însoțită de
hipoclorhidrie profundă și de un eșec al secreției de acid ascorbic în sucul gastric (51, 52).
Faza acută este de scurtă durată. La o mică parte din oameni, și mai ales în copilări e,
bacteria poate fi eliberată spontan, infiltratul de polimorfonucleare dispare și se revine la normal.
Cu toate aces tea, la majoritatea celor infect ați cu H. pylori, răspunsu l imun al gazdei nu elimină
infecția și în următoarele 3 -4 săptămâni, există o acumula re treptată a celulelor inflamatorii cronice,
care vor domina tabloul histologic. Ca urmare, diagnosticul de gastrită neutrofilică acută cedează
locul unei gastrite croni ce active (52, 53).
Helicobacter heilmanii este o bacterie elicoidală, gram -negativă, spiralată. Prevalența H.
heilmanii este extrem de scăzută (0,25% -1,5%). Sursa de infecție cu această bacterie este neclară,
dar contactul cu animalele este considerat a fi mijlocul de transmitere (21).
Tuberculoza este o cauză rară de gastrită, dar un număr tot mai mare de cazuri s -au dezvoltat
la pacienții care sunt imunocompromiși. Gastrita cauzată de tuberculoză este în general asociată cu
boala pulmonară sau diseminat ă (21).
De asemenea, sifilisul secundar al stomacului este o cauză rară de gastrită (21).
Gastrita flegmonoasă este o formă mai puțin frecventă a gastritei cauzată de numeroși
agenți bacterieni, inclusiv streptococi, stafilococi, specii de Proteus , spec ii de Clostridium și
Escherichia coli. Aceasta este asociată cu un aport recent și mare de alcool, o infecție a tractului
respirator concomitentă și SIDA. Flegmonoasă înseamnă o răspândire difuză a inflamației sau în
interiorul țesutului conjunctiv. În sto mac, aceasta implică infecții ale straturilor profunde ale
stom acului (submucoasă și muscularis ). Ca u rmare, infecția bacteriană purulentă poate duce la
cangrenă. Gastrita flegmonoasă este rară. Diagnosticul clinic este de obicei stabilit în sala de
operație, deoarece acești pacienți se prezintă cu abdomen acut care necesită explorare chirurgicală
imediată. Fără un tratament adecvat, aceasta poate progresa spre peritonită și moarte (54).
Infecțiile virale pot provoca gastrită. Citomegalovirus (CMV) es te o cauză virală comună
a gastritei. De obicei, este întâlnită la pa cienții imunocompromiși, inclusiv la cei cu cancer,
imunosupresie, transplant și SIDA. Implicarea gastrică poate fi localizată sau difuză. În acele rare
ocazii când infecția apare la un c opil imun competent, se manifestă ca boală Menetrier. Este foarte
rară la adulții imun competenți , acefastă constatare sugerând o afecțiune malignă ocultă sau deficit
imun precoce (55). Pe de altă parte, infecția cu CMV este atât de frecventă la pacienții
imunosupresați, încât în unele cazuri este dificil de precizat dacă acesta este un agent patogen sau
un comensal. Infecția tinde să apară în fundusul și corpul gastric și poate determina îngroșarea
peretelui, ulcerații, hemoragii și perforații ( 56, 57 ). Histologic se pot observa: inflamație, edem,
necroză și corpi de incluziune citomegalică în celulele epiteliale și endoteliale ( 58). Spre deosebire
de infecția cu virus herpetic, care tinde să fie superficială, CMV afectează de obicei porțiuni mai
profund e ale mucoasei. Tratamentul cu ganciclovir poate fi benefic la pacienții cu imunitate
suprimată, recuperarea are loc, de obicei, în decurs de 1 -2 luni (10).

17
Infecț iile fungice care cauzează gastrita includ Candida albicans , histoplasmoza și
mucomicoza, mai ales la nou -născuți bolnavi, copii malnutriți și la cei cu arsuri sau cu deficiențe
imunitare (fig.1.4 ) (59).

Fig. 1.4. Gastrită cu Candida albicans (colecția cl. V Pediatrie)

Infecțiile parazitare sunt cauze rare de gastrită. Anisakidoza este cauzată de un nematod
care se încorporează în mucoasa gastrică de -a lungul marii curburi. Anisakidoza este dobândită
prin consumul de sushi sau alte tipuri de pește contaminat. De multe ori provoacă dureri
abdominale severe, care dispar în curs de câteva zile ( 54).

Gastrita acută non -infecțioasă
Gastrita ulcero -hemoragică este cel mai frecvent observată la pacienții care sunt în stare
critică. Gastrita ulcero -hemoragică este considerată a fi secundară ischemie i legate de
hipotensiunea arterială și de șoc sau de eliberarea de substanțe vasoconstrictoare, dar etiologia este
adesea necunoscută. Mucoasa gastrică prezintă multiple peteșii, majoritatea în fundusul și corpusul
gastric sau se poate prezenta cu hemoragi e difuză. Patologia poate fi asemănăt oare cu gastrita
indusă de trata mentul cu AINS, cu excepția faptului că localizarea leziunilor este diferită. Această
formă de gastrită poate pune viața în pericol în cazul în care pacientul prezintă hemoragie și poate
necesita inclusiv gastrectomie de urgență ( 54).
Boala inflamatorie intestinală și colita microscopică par a fi invers asociate cu infecția cu
H. pylori (60). Dovada microscopică a gastritei acute poate fi observată la pacienții cu boala
Crohn , deși manifestările clinice sunt rare (apar la doar aproximativ 2 -7% dintre pacienții cu boală
Crohn). Gastrita este acum recunoscută și ca o condiție observată atât în boala Crohn cât și în colita
ulceroasă ( 54). La copii, boala Crohn este cea mai frecventă cau ză de gastrită granulomatoasă ( 46).
Simptomele care pot apărea sunt similare cu cele ale bolii peptice acide și cu cele ale golirii gastrice
întârziate, hematemeza și melena nefiind obișnuite ( 61). Anomalii macroscopice și/sau histologice
sunt prezente la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului în peste 80% dintre copiii cu boală
Crohn. Cu toate acestea, unele dintre aceste modificări sunt nespecifice, și incidența devine de 30%
în cazul în care caracteristicile sp ecifice bolii Crohn (celulele gigant și granuloamele non –
cazeificate) sunt luate în considerare ( 62). Dovada endoscopică și/sau histologică a prezenței bolii
Crohn la nivel gastric poate apărea în absența unor simptome gastrointestinale superioare și uneori ,

18
poate preceda boala de colon. Nu de puține ori, constatările gastroscopice și histologice duc la
schimbarea diagnosticului de colită ulceroasă în boală Crohn (63).
Gastrita eozinofilică este adesea întâlnită în gastroenterita eozinofilică, dar poate fi
asociată și cu diferite patologii, incluzând alergii alimentare (alergia la proteinele laptelui de vacă,
la proteinele din soia), boli vasculare de colagen, infecții parazitare, cancerul gastric, limfomul,
boala Crohn, vasculite, alergii medicamentoase și infecția cu H. pylori. Toate straturile peretelui
gastric pot fi implicate, iar infiltratul eozinoflilic poate fi neuniform. Prin urmare, diagnosticul prin
endoscopie cu biopsii nu este înto tdeauna relevant (10).

1.3.2 GASTRITELE CRONICE
În gastrita cronică, este descrisă infiltrarea cronică a mucoasei gastrice cu celule
inflamatorii (predominant plasmocite și limfocite, foliculi limfoizi ocazionali, neutrofile și
eozinofile) și atrofia epiteliului glandular. Gastrita cronică atrofică impl ică regiunea foveolară, fără
atrofie glandulară. Gastrita cronică atrofică conține inflamație mai extinsă, însoțită de atrofie
glandulară. Infecția cu H. pylori este cea mai frecventă cauză de ga strită cronică (22).

Gastrita cronică asociată infecției cu H. pylori
De obicei, infecția cu H. pylori este dobândită în timpul copilăriei, persistând ca și gastrită
cronică dacă organismul nu este eradicat. O dată cu progresul gastritei de -a lungul anilor, mucoasa
gastrică suferă o serie de modifi cări care pot duce la atrofie gl andulară, metaplazie intestinală, cu
creșterea riscului de displazie gastrică și carcinom ( 64, 65).
În Statele Unite, prevalența gastritei cu H. pylori la copii, pare a fi dependentă de vârstă.
Sub vârsta de 5 ani sunt raportate puține cazuri, dar prevalența crește o dată cu vârsta, devenind
cea mai frecventă cauză de gastrită la adolescenți (10, 66).
Dacă răspunsul imun inițial nu elimină infecția, prezența continuă a H. pylori conduce la
dezvoltarea unui al doilea răspuns imun care are ca scop prevenirea efectelor dăunătoare ale
agenților patogeni intraluminali. Acest răspuns de a doua linie implică recrutarea de celule B
amorsate în foliculi limfoizi, cu producerea de celule p lasmatice cu rol de sinteză a anticorpilor
IgA, protectori ai mucoasei. Dacă în prezența anticorpilor IgA, răs punsul rămâne insuficient pentru
a eradica H. pylori, înseamnă că stimularea antigenică persistă și formarea de foliculi devine o
trăsătură caract eristică a gastritei cronice cu H. pylori (67). Această achiziție a țesutului limfoid
“organizat” în mucoasa gastrică constituie un țesut limfoid asociat mucoasei (MALT) (52).
Cele două componente ale reacției la H. pylori, acută (inflamatorie) și cronică (imună), sunt
considerate a fi controlate de două tipuri de celule T -helper, celule Th1 care promovează inflamația
și care prin activarea celulelor T CD8+ duc la formarea de autoanticorpi și leziuni epiteliale mediate
celular, și celule Th2 care sunt respo nsabile de răspunsul imun secretor, care are potențial de a
reduce încărcătura bacteriană (52, 68).
În cazul infecției cu H. pylori, această discrepanță între răspunsurile Th1 și Th2 este cea
mai evidentă la copii, în care modelul limfo -folicular este dominant și este suficient pentru a pentru
a da naștere la o nodularitate caracteristică a mucoasei , dar activitatea polimorfonucleară este
minimă sau absentă (fig. 1.5 ) (52).
Tulpinile diferite de H. pylori prezintă diferențe a le factorilor de virulență, iar aceste
diferențe influențează rezultatul clinic al infecției cu H. pylori. Persoanele infectate cu tulpini vacA
sunt mai susceptibile de a dezvolta ulcer peptic față de persoanele infectate c u tulpini care nu

19
secretă această toxină. Persoanele infectate cu tulpini cagA sunt mai susceptibile de a dezvolta
carcinomul gastric și ulcerul peptic (69).

Fig. 1.5 Gastrită nodulară cu H. pylori (colecția cl. V Pediatrie)

Majoritatea perso anelor infectate nu dezvoltă complicații clinice semnificative și rămân
purtătoare de gastrită cronică asimptomatică. Unele persoane care prezintă și factori de risc
suplimentari pot dezvolta ulcer peptic, limfoame MALT sau adenocarcinoame gastrice. Persistența
infecției cu H. pylori este de natură să permită acumularea de mutații în ge nomul celule lor epiteliale
gastrice , ceea ce duce la un risc crescut de transformare malignă și progresia la adenocarcinom.
Studiile au raportat dovezi privind acumularea de mutații la nivelul epiteliului gastric , secundar
deteriorării ADN -ului oxidativ as ociat cu inflamația cronică și secundar deficitul ui de reparare a
ADN -ului indus de infecția cronică bacteriană (69).

Gastrita cronică granulomatoasă
Gastrita granulomatoasă este o entitate rară. Aceasta este o tulburare recesivă X -lincată care
apare la b ăieți și în care se poate obse rva implicarea granulomatoasă a peretelui gastric. Atunci
când este prezentă, simptomele sunt cele ale golirii gastrice întârziate și o îngustare antrală este
prezentă pe radiografia cu substanță de contrast. Nu există modificări endoscopice specifice, dar
de multe ori mucoasa antrală este palidă, strălucitoare și hipertrofiată. Histologic se poate întâlni
inflamație focală, cronică, activă în antrum, cu granuloame sau celule gigant multinucleare (10).
Tuberculoza este o cauză de gastrită cronică infecțioasă granulomatoasă. Aceasta poate
afecta stomacul și poate forma granuloame cazeoase . Fungii, inclusiv cryptococcus, pot provoca,
de asemenea, granuloame și necroză, în special la pacienții imunodeprimați. De asemenea, ga strita
granulomatoasă a fost asociată cu infecția cu H. pylori (69).

Gastrita la pacienții imunocompromiși
Infecția cu CMV a stomacului este observată la pacienții care au la bază imunosupresia.
Histologic, un infiltrat inflamator ușor neuniform se poate observa în lamina propria. Incluziuni
eozinofilice intranucleare tipice și ocazional incluziuni intracitopla smatice mai mici sunt prezente

20
în celulele epiteliale gastrice și în celulele endoteliale sau mezenchimale din lamina propria.
Necroza se veră poate duce la ulcerații (22).
Herpes simplex este o cauză rară de gastrită și eroziuni la pacienții imunodeprimați . Virusul
herpes zoster -varicela este o cauză foarte rară de gastrită la adulți și eventual la copii (69 ).

Gastrita atrofică
Gastrita atrofică autoimună este asociată cu anticorpi anti -factor intrinsec (FI) și anti
celule parietale gastrice. Corpusul gastric suferă o atrofie progresivă în cazul apariției deficienței
de FI, iar pacienții pot dezvolta anemie pernicioasă (70 ).
Dezvoltarea gastritei atrofice cronice (uneori numită gastrită de tip A), limitată la nivelul
mucoasei corpusului și fundusului și atrofia difuză marcată a celulelor parietale caracterizează
gastrita autoimună atrofică. În plus față de hipoclorhidrie, gastrita autoimună este asociată c u
anticorpi anti celule parietale gastrice și anticorpi anti FI care cauzează deficit de FI, care la rândul
său scade disponibilitatea de cobalamină, în cele din urmă determinând anemie pernicioasă la unii
pacienți (22).
Acest tip de gastrită a fost raportat în asociere cu mai multe boli autoimune (sclerodermia,
diabetul zaharat insulino -dependent, tiroidita autoimună, vitiligo) (10).
Gastrita autoimună este o boală relativ rară, dar reprezintă cea mai frecventă cauză a
anemiei pernicioase în zonele cu climă temperată. Riscul de adenocarcinom gastric a fost raportat
ca fiind de cel puțin 2,9 mai mare la pacienții cu anemie pernicioasă față de populația generală, și
există, de asemenea, un risc crescut d e tumori carcinoide gastrice (71 ).

Gastrita atr ofică asociată infecției cu H. pylori
Atrofia gastrică este definită , în mod convențional , ca pier derea de țesut glandular din
leziunile repetate sau continui ale mucoasei gastrice și este un numitor comun pentru toate
procesele patologice care determină leziuni progresive, inclusiv infecția prelungită cu H. pylori.
Astfel, pierderea glandelor poate fi determinată de eroziuni sau ulcerații ale mucoasei, cu
distrugerea stratu lui glandular, sau ca urmare a unui proces inflamator prelungit. Atunci când se
produce o astfel de pierdere, are loc înlocuirea cu țesut fibros (72).
Prevalența și severitatea atrofiei la pacienții cu gastrită cronică cu H, pylori crește o dată cu
timpul (73). Cu toate acestea, atrofia nu este un efect al îmbătrânirii populației, nu există nici o
dovadă că atrofia apare ca un fenomen de îmbătrânire fiziologică, iar vârstnicii fără gastrită au un
acid gastric normal (74).
Prevalența pozitivității H. pylori scade odată cu creșterea atrofiei glandulare. Există două
motive:
 în primul rând, H. pylori colonizează numai epiteliul gastric; astfel, bacteria
este absentă din zona de metaplazie completă;
 în al doile a rând, H. pylori se dezvoltă numai în pre zența unui pH acid, iar
hipoclorhidria stomacului este defavorabilă H. pylori (75).
Atrofia în gastrita cu H. pylori ar putea rezulta din efectele directe ale bacteriei sau ca o
consecință a inflamației de la nivelul stom acului sau a răspun sului imun. Leziuni directe prin
citotoxină și prin produșii de amoniac pot duce la distrugerea celulelor epi teliale, dar acesta este
puțin probabil un mecanism important în stratul glandular, deoarece colonizarea bacteriană este
limitată la suprafața și epiteliul fo veolar. Cu toate acestea, infecția cu H. pylori cu tulpini cagA
pozitive este cel mai probabil asociată cu atrofia , dar acest fapt nu argumentează în mod necesar

21
un mecanism direct (76). Astfel de tulpini sunt “proinflamatorii” și ar putea determina, de
asemenea, eliminarea crescută de agenți cu potențial autodistructiv, cum ar fi proteaza și radicalii
liberi din celulele inflamatorii.

Gastrita chimică reactivă cronică
Gastrita chimică reactivă cronică este asociată cu aportul pe termen lung de aspirină sau
AINS. De asemenea, se dezvoltă atunci când conținutul intestinal care conține bilă refluează în
stomac. Deși refluxul biliar poate apărea la un stomac intact, cele mai multe cazuri de reflux biliar
sunt de obicei observate la paci enții cu gastrectomie parțială, în care leziunile se dezvoltă în
apropierea stromei chirurgicale (77).
Mecanismele prin care bila lezează epiteliul gastric impli că efectele mai multor constitu enți
biliari. Atât lisolecitina, cât și acizii biliari pot perturba bariera gastrică mucoasă, permițând difuzia
din interior a ionilor pozitivi de hidrogen și care conduce la prejudiciu celular. Sucul pancreatic
contribuie, de asemenea, la leziunile epiteliale, în plus față de acizii biliari (22).

Gastrita limfocitară
Gastrita limfocitară este un tip de gastrită cronică caracterizată prin infiltrarea densă a
suprafeței și a epiteliului foveolar de către limfocitele T și asociază un infiltrat cronic în lamina
propria. Deoarece histologia sa este similară cu cea a bolii celiale, g astrita limfocitară a fost propusă
a rezulta din antigenii intraluminali (78).
Titruri ridicate de anticorpi anti -H. pylori au fost găsite la paci enții cu gastrită limfocitară,
și în studii limitate, inflamația a dispărut după ce infecția cu H. pylori a fost eradicată (79). Cu toate
acestea, mulț i paci enți cu gastrită limfocitară sunt serologic negativi pentru H. pylori. Un număr
de cazuri se poate dezvolta secundar la intoleranța la gluten și la medicamente, cum ar fi ticlopidina
(80).

Gastrita eozinofilică
Un număr mare de eozinofile pot fi observate la pacienții cu infecții parazitare, cum ar fi
cele cauzate de Eustoma rotundatum și Anisakis marina. Gastrita eozinofilică poate face parte din
spectrul de gastroenterită eozinofilică. De obicei, antrumul gastric este afectat și poate determina
obstrucție gastrică, dar această condiție poate afecta orice segment al tractului gastrointestinal și
poate fi segmentară (81). Paci enții prezintă frecvent eozinofile în sâ ngele periferic (81).
În unele cazuri, în special la copii, gastroenterita eozinofilică poate duce la alergii
alimentare, de obicei la lapte sau proteine din soia. Gastroenterita eozinofilică poate fi, de
asemenea, găsită la unii pacienți cu tulburări ale țesutului conjunctiv (scleroder mie, polimiozită,
dermatomiozită) (82).

Gastrita de iradiere
Gastrita de iradiere apare de obicei după 2 -9 luni de radioterapie. Doza la care 5% din
pacienți dezvoltă complicații la cinci ani, atunci când întreg stomacul este iradiat, este estimat a fi
de 50 Gy. Dozele mici de radiații (până la 15 Gy) provoacă leziuni ale mucoasei reversibile, în
timp ce doze mai mari provoacă leziuni ireversibile cu atrofie și ulcerații determinate de ischemie.
Modificările reversibile constau în modificări degenerative ale celulelor epiteliale și infiltrat

22
inflamator nespecific cronic în lamina propria. Cantități mai mari de radiații provoacă daune
permanente ale mucoasei, cu atrofie a glandelor fundice, eroziuni ale mu coasei și hemoragie
capilară (83 ).

Gastrita ischem ică
Gastrita ischemică se crede că rezultă din trombii aterosclerotici care provin din arterele
celia ce și mezenterice superioare (84 ).

1.4 DIAGNOSTICUL GASTRITELOR

1.4.1 DIAGNOSTICUL CLINIC
De obicei, infecția acută cu H. pylori nu este detectată clinic, dar persistența bacteriei
determină gastrită cronică, care este frecvent asimptomatică, dar se poate manifesta ca durere
epigastrică, greață, vărsături, anorexie, sațietate precoce sau pierdere în greutate. Simptomele pot
apărea o dată c u dezvoltarea complicațiilor gastritei cronice cu H. pylori, care includ ulcerul pepti c,
adenocarcinomul gastric și li mfomul MALT (22).
Manifestările gastritei autoimune sunt în principal legate de deficiența în cobalamină, care
nu este absorbită în mod adecvat din cauza deficienței de factor intrinsec care rezultă din atrofia
severă a celulelor parietale gastrice. Boala are un debut insidios și progresează lent. Deficitu l de
cobalamină afecte ază sistemul hematologic, gastrointestin al, precum și cel neurologic (85).
 Manifestarea hematologică cea mai importantă este anemia megaloblastică, iar în cazuri
rare se poate dezvolta purpura determinată de trombocitopenie. Simptome le anemiei includ
slăbiciune, amețeli, vertij, tinitus, palpitații, angină pectorală și simptome de in suficiență
cardiacă congestivă (72).
 Există mai multe manifestări gastrointestinale ale deficitului de cobalamină. Poate apărea
glosita, iar anorexia și scăderea moderată în greutate sunt asociate ocazio nal cu diareea care
rezultă din sindromul de malabsorbție asociat cu modificările megaloblastice ale celu lelor
epiteliale intestinale (8 6).
 Manifestările neurologice sunt determinate de demielinizarea, urmată de degenerarea
axonală și moartea neuronală. Sunt afectați nervii periferici, cordoanele posterioare și
laterale ale măduvei spinării și cerebelul. Semnele și simptomele sunt: amorțe ală și
parestezii la nivelul extremităților , slăbiciune și ataxie. Pot să apară tulburări sfincteriene.
Tulburările funcției mental variază de la iritabilitate ușoară până la demență severă sau
psihoză (22).
În bolile multisistemice , simptomele specifice legate de implicarea gastrică pot fi minore.
Granuloamele cazeoase secundare tuberculozei pot fi găsite în absența unei boli pulmonare la
pacienții care sunt malnutriți, imunodeprimați sau alcoolici (72).
Pacienții cu boală Crohn și implicare gastrică pot acuza dureri epigastrice, greață și
vărsături. Implicarea ga strică în boala Crohn este apro ape invariabil asociată cu boli intestinale .
Sarcoidoza stomacului este de obicei asociată cu inflamație granulomatoasă în alte organe,
în special în plămâni, în ga nglionii hilari sau glandele salivare. Aproximativ 10% dintre pacienții
cu afectare sarcoidozică a stomacului sunt asimptomatici. Pacienții care prezintă simptome sunt cei
cu ulcer gastric, hemoragie și stenoză pilorică (22).

23
Gastrita limfocitară afectează mai ales pacienții de vârstă medie sau vârstnici. Aceasta
poate fi asociată cu infecția cronică cu H. pylori, enteropatia glutenică și boala Menetrier. Aceasta
poate reprezenta o reacție de hipersensibilitate care implică corpul gastric (22).
Unii pacienți cu gastroenterită eozinofilică au la bază tulburări ale țesutului conjunctiv.
Cei cu afectare predominantă a mucoasei se pot prezenta cu greață, vărsături și dureri abdomina le
legate de ingerarea de anumite alimente. Cei cu afectarea și îngroșarea muscularei propria asociată
cu rigiditate pot prezenta simptome legate de obstrucția evacuării. Mulți pacienți au antecedente de
alergie, eozinofilie periferică, astm, eczeme sau sensibilitate alimentară. Unii răspund la
îndepărtarea acestor ali mente din dietă, iar tratamentul cu steroizi este adesea util (82).
Boala grefă contra gazdei urmează unui transplant de măduvă osoasă alogenă sau după
transfuzii, mai al es la pacienții care sunt imuno compromiși. Pacienții cu boală grefă contra gazdei
au simptome precum greața, vărsă turile și durerile la nivelul ab domenului superior fără diar ee (22 ,
87).
Examenul fizic contribuie relativ puțin la evaluarea și gestionarea gastritei cronice. Cu
toate acestea, unele constatări sunt asociate în mod specific cu anumite complicații ale gastritei cu
H. pylori și ale gastritei autoimune. În gastrita atrofică necomplicată asociată H. pylori, rezultatele
clinice sunt puține și nespecifice. Sensibilitatea epigastrică poate exista. În cazul în care ulcerele
gastrice coexistă, hemoragiile oculte pot fi prezente în materiile fecale. De asemenea, poate apărea
halena, durerile abdominale sau disconfortul asociate c u meteorismul sau cu suprainfecția
bacteriană (22).
Aspectele clinice pot rezulta din dezvoltarea anemiei pernicioase și din complicațiile
neurologice, la pacienții cu gastrită atrofică autoimună. În deficiența severă de cobalamină,
pacientul este palid, cu tegumente și conjunctive subicterice. Pacienții pot prezenta tahicardie, iar
inima poate fi mărită, cu prezența unui suflu sistolic la ascultație (22).

1.4.2 DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Diagnosticul de gastrită cronică poate fi stabilit prin examenul his tologic. Prin urmare,
evaluarea histologică a biopsiilor endoscopice este esențială. Identificarea cauzei principale a
gastritei cronice și evaluarea complicațiilor specifice pot necesita mai multe teste de laborator.
Imposibilitatea de a diagnostica corec t cauza principală a gastritei cronice poate duce la
morbiditate, iar imposibilitatea de a identifica și de a trata infecția cu H. pylori în prezența ulcerului
peptic poate duce la recurenț a și complicațiile ulcerului (22).

Teste de laborator
Gastrita atrofică poate fi evaluată prin măsurarea în ser a raportului pep sinogen
I/pepsinogen II. Pepsino genul I și II sunt sintetizate și secretate de celulele principale gastrice.
După ce au fost secretați în lumenul gastric, aceștia sunt convertiți în pepsine a ctive proteolitice.
Nivelul de pepsinogen I scade în ser pe măsură ce celulele principale gastrice sunt pierdute în
timpul atrofiei gastrice, rezultând un raport pepsinogen I/pepsinogen II scăzut. Măsurarea
nivelurilor în ser de pepsinogen I și II și calc ularea raportului pepsinogen I/pepsinogen II sunt utile
în screening -ul pentru gastrita atrofică și cancerul gastric în regiuni cu o incidență ridicată a acestor
boli. Totuși, sensibilitatea și specificitatea testului sunt relativ scăzute (84,6%, respectiv 73,5%)
(72).

24
Determinarea infecției cu H. pylori
Testarea H. pylori este utilizată pentru a diagnostica infecția și pentru a evalua eficacitatea
tratamentului. Există mai multe tipuri de testare a H. pylori care pot fi efectuate, acestea putând fi
neinvazive sau invazive. Dintre testele neinvazive , enumerăm:
 antigenul H. pylori din materiile fecale – acest test rapid se bazează pe
imunocromatografia anticorpilor monoclonali din probele de scaun. Testul are o
specificitate de 98% și o sensibilitate de 94%. Rezultatele sunt pozitive în stadiile
inițiale ale infecției și poate fi folosit pentru a deter mina eradicarea după tratament.
Are un cost accesibil (88).
 testul respirator cu uree marcată pentru depistarea H. pylori – pacienților li se cere
să bea uree (de obicei, cu o băutură), marcată cu un izotop de carbon (carbon 13 sau
carbon 14). După o anumită perioadă, concentrația de carbon marcat este măsurată
în aerul expirat. Concentrația este ridicată numai atunci când ureaz a este prezentă
în stomac. Deoarece stomacul uman nu produce urează, o astfel de reacție este
posibilă numai în infecția cu H. pylori. Testul respirator este costisitor, dar devine
din ce în ce mai disponibil. Alte probleme sunt reprezentate de rezultatel e fals
negative datorate infecției cu forme cocoide de H. pylori care nu produc la fel de
multă urează sau aportul de antibiotice, bismut, blocante antihistaminice H2 sau IPP
(88).
 H. pylori anticorpi IgG – serologia H. pylori are specificitate și sen sibilitate înalte
(>90%). Ea se bazează în prezent pe cuantificarea anticorpilor IgG împotriva H.
pylori prin intermediul unei metode de imunoenzimatică cu detecției prin
chemiluminiscență. Acest test este util pentru detectarea unui pacient recent
infectat, da r acesta nu este un test bun pentru urmărirea pacienților tratați., deoarece
rezultatele nu indică infecție prezentă cu H. pylori. Titrul de anticorpi poate rămâne
ridicat pentru o lungă perioadă de timp după eradicarea H. pylori (88). Numărul de
rezultate fals -pozitive este legat de vârstă și crește odată cu vârsta (tabel 1.IV ).

Tabel 1.IV . Teste neinvazive de testate a infecției cu H. pylori (89)
Teste
neinvazive Avantaje Dezavantaje
Ag H. pylori
din materiile
fecale Identifică infecția activă cu H. pylori. Valori
predictive negative și pozitive excelente,
indiferent de prevalența infecției . Este util atât
înainte cât și după terapia de eradicare a
infecției cu H. pylori VPP depinde de prevalența de fond a H.
pylori. Nu este recom andat după terapia de
eradicare a H. pylori
Testul
respirator cu
carbon 13 Identifică infecția activă cu H. pylori. VPP
excelentă și VPN este independentă de
prevalența H. pylori. Este util atât în ainte cât
și după terapia de eradicare a infecției cu H.
pylori Rambursarea și dispo nibilitatea rămân
inconsecvente
Serologia H.
pylori Ieftină, disponibilă pe scară largă, foarte bună
VPN VPP dependentă de prevalență de fond a H.
pylori. Nu este recomandată după terapia de
eradicare a H. pylori
VPP = valoare predictivă pozitivă;
VPN = valoare predic tivă negativă.

25

Testele imagistice nu sunt utile în diagnosticul infecției cu H. pylori. Ele pot fi utile la
pacienții cu complicații ale gastritei (boala ulceroasă, cancerul gastric, limfomul MALT).
Testele invazive necesită țesut gastric pentru detectarea organismului și includ:
 histopatologia;
 testul rapid al ureazei;
 cultura;
 reacția în lanț a polimerazei (90) (tabel 1.V).

Tabel 1 .V Teste invazive de testate a infecției cu H. pylori (89)
Teste invazive Avantaje Dezavantaje
Histopatologia Sensibilitate și specificitate excelente Costisitoare și necesită infrastructură și
personal calificat
Testul rapid al
ureazei Ieftin și oferă rezultate rapide. Specificitate
excelentă și o foarte bună sensibilitate la
pacienții corespunzător selectați Sensibilitate redusă semnificativ după
tratamen tul de eradicare a infecției
Cultura Specificitate excelentă. Permite
determinarea sensibilității la antibiotice Scumpă, dificil de realizat și nu este
disponibilă pe scară largă
Reacția în lanț a
polimerazei Sensibilitate și specificitate excelente.
Permite determinarea la antibiotic Metodologia nu este standardizată între
laboratoare și nu este disp onibilă pe scară
largă

Pentru diagnosticul infecției cu H. pylori, se recomandă efectuarea de endoscopie digestivă
superioară cu prelevarea de biopsii gastrice (din antrum și corpus) și efectuarea examenului
histopatologic. De asemenea, se recomandă ca diagnosticul inițial să se bazeze pe un examen
histopatologic pozitiv plus testul rapid al ureazei pozitiv sau pe cultura pozitivă (9 1).
Cultura este singura metodă care este considerată a fi 100% specifică, o cultură pozitivă
fiind suficientă pentru a dovedi infecția cu H. pylori, dar sensibilitatea este mai mică (92). Din acest
motiv, rezultate concordante la cel puțin 2 teste sunt necesare pentru a dovedi infecția cu H. pylori.
Definirea unui statut negativ H. pylori este ca toate cele 2 sau 3 teste invazive efectuate să fie
negative (92).
Testele bazate pe detectarea anticorpilor (IgG, IgA) împotriva H. pylori în ser, sânge
integral, urină, salivă nu sunt sigure pentru a fi utilizate în condiții clinice. Se recomandă efectuarea
testelor de depistare a infecției cu H pylori la cel puțin două săptămâni după oprirea terapiei cu IPP
și la patru săptămâni după oprirea antibioticelor (91).
Endoscopia digestivă superioară permite vizual izarea directă a mucoasei cu localizarea
sursei de sângerare și este procedura ideală pentru detectarea gastritei , duodenitei și a ulcerului
peptic în populația pediatrică (91).
La copii, endoscopia poate releva un aspect nodular în antrumul gastric care rezultă din
hiperplazia limfoidă. Cu toate acestea, doar aproximativ 50% dintre copiii infectați cu H. pylori au
prezentat modificări la endoscopie (91).

26

1.5 TRATAMENTUL GASTRITELOR

Terapia medicală se a dministrează în funcție de cauză și constatările patologice.
Nu există nicio terapie specifică pentru gastrita acută, cu excepția cazurilor determinate de
H. pylori. Se administrează fluide și electroliți în funcție de necesități, în special în cazul în care
pacientul prezintă vărsături. Se întrerupe administrarea de medicamente cunoscute a determina
gastrita (AINS, prednison).
Trata mentul specific depinde de etio logia gastritei.
În general, managementul medical este ineficient în tratarea gastritei flegmonoase. Nu
există niciun tratament antiviral eficace pentru eradicarea infecției cu virusul citomegalic , deși 2
agenți (ganciclovir, foscarnet) s -au dovedit a fi virostatice. Tratamentul candidozei include o
varietate de agenți precum: nistatinul, clotrimazolul, itraconazolul, fluconazolul, amfotericina B și
ketoconazolul. Tratamentul histoplasmozei diseminate include o varietate de agenți, inclusiv
amfoteric ina B, itraconazolul și fluconazolul. Toate s -au dovedit a fi eficiente. Nu există
medicamente disponibile pentru a trata anisakidosis. Îndepărtarea endoscopică poate fi necesară
(54).
Unele entități manifestate prin gastrită cronică nu au protocoale de tratament bine stabilite.
De exemplu, în gastrita limfocitară, au fost raportate unele cazuri cu vindecare spontană. Cu toate
acestea, avân d în vedere faptul că boala are o evoluție croni că, se recomandă tratament. Unele
studii au raportat un tratament de succes al gastritei limfocitare exudative cu omeprazol (22).
Inițial, recomandările specifice pentru eradicarea infecției cu H. pylori au fost limitate la
ulcerul peptic. Cu toate aceste a, în anul 1997, „Digestive Health Initiative ” (DHI) cu ocazia
„International Update Conference on H. pylori” au extins recomandările pentru testarea și
tratamentul H. pylori (93).
Astfe l, recomandările privind infecția cu H. pylori sunt:
 în prezența ulcerului peptic asociat cu H. pylori , se recomandă eradicarea
microorganismului;
 tratarea infecției cu H. pylori în absența ulcerului peptic, la copii i cu simptome
dispeptice;
 o strategie de “testare și tratament” nu este recomandată la copii;
 la copiii infectați cu H. pylori care au o rudă de gradul întâi cu cancer gastric,
tratamentul poate fi recomandat;
 supravegherea rat elor de rezistență la antibiotice a tulpinilor de H. pylori la copii și
adolescenți este recomandată în dife rite țări și a rii geografice (93 ).
Copiii ar trebui tratați astfel:
 regimurile de eradicare de primă linie sunt: terapia triplă cu IPP + amoxicilină +
claritromicină sau imidazol; terapia secvențială , sau săruri de bismut + amoxicilină
+ un imidazol;
 testarea sensibilității la antibiotice pentru claritromicină este recomandată înainte
de prima linie de terapie bazată pe claritromicină, mai ales la copiii din zonele cu
un nivel ridicat de rezistență (>20%) . Același lucru este valabil și pentru
metronidazol, deși acest l ucru este mai mult controversat.

27
 se recomandă ca durata triplei terapii să fie de 10 -14 zile. Costurile, toleranța și
efectele adverse trebuie luate în considerare (93).
Este propus un algoritm de eradicare a infecției cu H. pylori la populația pediatrică (fig.
1.6).

Fig. 1.6 Algoritm propus de tratament a infecției cu H. pylori la populația pediatrică. AMO –
amoxicilină; CLA – claritromicină; MET – metronidazol; EDS – endoscopie digestivă superioară; FISH –
hibridizare fluorescență in situ; I PP – inhibitori de pompă de protoni.
*În unele zone cu rezistență la claritromicină >20% sau cu rezistență necunoscută , cultura și testarea
sensibilității trebuie efectuate, iar tratamentul trebuie să fie ales în mod corespunzător. Dacă testarea
sensibilității nu a fost efectuată sau a eșuat, antibioticele trebuie ales e în raport cu fiecare copil (93 ).

Copiii diferă de adulți în ceea ce privește infecția cu H. pylori prin prevalența diferită a
bacteriei, rata de complicații, absența/raritatea tumorilor maligne gastrice, probleme le specifice
vârstei, teste diagnostice, tratament, precum și p rin rata mare de rezistență la antibiotice.
Afecțiunile maligne gastrice asociate cu infecția cu H. pylori apar de obicei la vârsta adultă,
doar câteva cazuri de limfoame la vârsta pediatrică fiind raportate.
De asemenea, diagnosticul diferențial pentru durerile abdominale și sindromul dispeptic
este diferit. Copii sunt adesea în imposibilitatea de a oferi de scrieri precise amplasării și
caracterului durerii.
Acestea, dar și alte diferențe explică de ce unele recomandări pentru adulți nu pot fi aplicate
și la copii (93).
Următorul tabel rezumă d iferite scheme de tratament ale infecției cu H. pylori la copil ( tabel
1.VI):

28

Tabel 1.VI Scheme de tratament pentru eradicarea infecției cu H. pylori la copii , în conformitate cu
cele mai recente reco mandări ale grupului ESPGHAN (93 )
Greutatea
(kg) (Es)
Omeprazol
(mg) Amoxicilină (mg) Claritromicină
(mg) Metronidazol
(mg) Săruri de
bismut (mg)
>15-25
>25-35
>35
>45 20-0-10
20-0-20
40-0-20 750-0-750
1000 -0-1000
1500 -0-1500 250-0-250
500-0-500
500-0-500 250-0-250
500-0-500
500-0-500 120-0-60
120-0-120
180-0-180
240-0-240
Durata: 10 zile
Cazuri: (1) CLA S și MET S sau (2) MET R sau (3) sensibilitate necunoscut ă și MET utilizată anterior:
IPP+AMO +CLA
Cazuri: (1) CLA S și MET S sau (2) CLA R sau (3) sensibilitate necunoscută și CLA utilizată anterior:
IPP+AMO +MET
Cazuri : (1) sensibilitate necunoscută și (2) fără tratament anterior: terapia qvadruplă: IPP+AMO +CLA+MET
Cazuri: (1) copii>14 ani și (2) CLA R și MET R: IPP +AMO+DOX 100mgx2/zi sau LEV 500mgx2/zi +BIS
Durata: 14 zile
Cazuri: (1) CLA R și MET R sau (2) sensibilitate necunoscută: IPP+AMO +MET
Cazuri: (1) CLA R și MET R: IPP+AMO +MET+BIS
S – sensibil; R – rezistent; CLA – claritromicină; AMO – amoxiciclină; MET – metronidazol; IPP – inhibitor
de pompă protonică; BIS – săruri de bismut; DOX – doxiciclină; LEV – levofloxacină

Scopul tratamentul este de a obține o rată de eradicare de cel puț in 90% de la prima
încercare (94 ). O rată inițială mare de eradicare va împiedica dezvoltarea rezistenței la antibiotice
și răspâ ndirea tulpinilor rezistente de H. pylori în populație. Pentru paci ent, un nivel ridicat de
succes terapeutic inițial va reduce nevoia de tratamente suplimentare și efectuarea de proceduri
invazive, inclusiv endoscopia.
În prezent, nu există suficiente dovezi privind efectul benefic a suplimentării cu probiotice
la trip la terapie pentru eradicarea infecției cu H. pylori la copii (95 ). Tratamentul cu probiotice pare
capabil să reducă efectele secundare ale terapiei de eradicare a infecției cu H. pylori și indirect
poate îmbunătăți rata de eradicare deși efectele benefice par să fie specifice tulpinii. Sunt necesare
mai multe studii pe copii pentru a demonstra orice beneficiu a probioticelor în managementul
infecției cu H. pylori , inclusiv efectul acestora asupra severității gastrite i cu H. pylori (95).

1.6 EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTIC UL GASTRITELOR

Prognosticul gastritei este strâns legat de cauza care stă la bază. Gastrita cronică asociată
infecției cu H. pylori poate evolua la unii pacienți ca o boală asimptomatică, în timp ce alți pacienți
pot prezenta simptome dispeptice. Evoluția clinică poate fi agravată atunci când pacienții dezvoltă

29
oricare dintre posibilele complicații ale infecției cu H. pylori , precum ul cerul peptic sau tumori
maligne gastrice (fig. 1.7) (22, 96).

Fig. 1.7. Posibilități de evoluție a infecției cu H. pylori (96)

Gastrita cu H. pylori este cea mai frecventă cauză de limfom MALT, care apare la 0,1%
din persoanele infectate. Pacienții cu gastrită atrofică cronică pot avea un risc de 12 până la 16 ori
mai crescut de a dezvolta carcinom gastric, în comparație cu populația generală. Aproxima tiv 10%
dintre persoanele infectate dezvoltă ulcer și riscul de cancer gastric se situează în intervalul 1 -3%
(97). Eradicar ea H. pylori determină vindecarea rapidă cu dispariția infiltrării neutrofilelor din
mucoasa gastrică. Dispariția componentei limfoi de poate dura mai multe luni după tratament.
Datele privind evoluția gastritei atrofice după eradica rea H. pylori au fost contradictorii. Urmărirea
după mulți ani de la eradicarea infecției nu a demonstr at o regresie a atrofiei gastrice în majoritatea
studiilor, în timp ce altele raportează o îmbunătățire a gradului de atrofie ș i metaplazie intestinală
(22, 98).
În ceea ce priv ește timpul de progresie a bolilor la persoanele infectate cu H. pylori, toți
pacienții dezvoltă o gastrită superficială în pri mele săptămâni de infecție, urmată de o gastrită
cronică activă care se dezvoltă după luni sau ani. După decenii, pacienții pot dezvolta gastrită
antrală sau pangastrită, în funcție de localizarea infecției. Inflamația antrală poate conduce la
metaplazie g astrică, care susține dezvoltarea ulcerului duodenal. Pangastrita poate duce la atrofie

30
și metaplazie intestinală, două premise p entru dezvoltarea cancerului gastric sau ulcerului gastric.
În contrast, gastrita cronică activă poate duce la dezvoltarea limf oamelor MALT (99) (fig. 1.8).

Fig. 1.8. Timpul de progresie a bolilor la persoanele infectate cu H. pylori (99)

Pacienții cu gastrită autoimună prezintă aclorhidrie, hipergastrinemie, pierderea pepsinei și
pepsinogenul, anemie și un risc crescut de neoplasme gastrice. Prevalența neoplaziilor gastrice la
pacienții cu anemie și un risc crescut de neoplasme gastrice. Prevalența neoplaziilor gastrice la
pacienții cu anemie pernicioasă este raportat ă a fi de aproximativ 1 -3% pentru adenocarcinom și
1-7% p entru carcinoidele gastrice (69, 100, 101 ).

1.7 MANIFESTĂRI EXTRADIGESTIVE ALE INFECȚIEI CU H. PYLORI

În ultimii ani, numeroase studii au evocat rolul infecției cu H. pylori într-o varietate de
manifestări extragastrice.
H. pylori are capacitatea de a eluda răspunsul imunologic evocat de gazdă. Această infecție
cronică are producție locală dar și difuzare sistemică de citokine proinflamatorii, care pot influența
sistemele organice îndepărtate, determinând astfel manifest ări extraga strice (tabel 1.VII ) (102 ).

31

Tabel 1 .VII Manifestări extragastrice a infecției cu H. pylori (103)
Sistemul extragastric implicat Manifestări extragastrice
Sistemul cardiovascular
Sistemul neurologic
Sistemul hematologic

Sistemul imunitar
Sistemul dermatologic
Sistemul endocrin
Urechi, nas, ochi și gât

Altele Boli cardiace aterosclerotice, boli vasculare cerebrale
Boala Parkinson, migrena
Purpura trombocitopenică imună, anemia feriprivă, anemia
prin deficit de vit B12
Fenomene Raynaud, sindromul Sjogren
Urticaria cronică, angioedemul, alopecia areata
Diabet zaharat, tiroidită autoimună
Hiperemeza gravidică, anorexia de îmbătrânire, glaucom,
ulcere orale
Halitoza, uretrita

La vârsta pediatrică, au fost raportate mai puține manifestări extradige stive ale infecției cu
H. pylori (tabel 1.VIII ).

Tabel 1.VIII Manifestări extradigestive a infecției cu H. pylori la copii (104 )
Manifestări extradigestive a infecției cu H. pylori
raportate la sugari, copii și adolescenți
Anemia sideropenică
Purpura trombocitopenică imună
Statura mică
Creștere ponderală deficitară
Diaree
Alergia alimentară
Sindromul morții subite a sugarului

Anemia sideropenică

Studiile din literatură au raportat că infecția cu H. pylori ar putea fi o cauză potențială de
anemie sideropenică. Anemia sideropenică care nu răspunde la terapia cu fier, poate fi rezolvată
prin eradicarea H. pylori de la nivel gastric (10 5).
Explicația biologică pentru infecția cu H. pylori care determină anemie sideropenică
rămâne incertă. I nițial, s -a considerat că anemia sideropenică este determinată de pierderile oculte
de sânge datorită gastritei cronice active superficiale indusă de H. pylori (106). Studiile ulterioare
nu au confirmat această teorie (10 7). Infecția cu H. pylori poate determina tulburări în asimilarea
fierului și creștere necesarului de fier. Hipoaciditatea determinată de pangastrită și un nivel scăzut
de acid ascorbic în stomacul pacienților infectați cu H. pylori poate afecta absorbția fierului la nivel
duodenal (108). În plus, nivelurile mucoasei gastrice de lactoferină (o proteină de legare a fierului)
sunt crescute la pacienții infectați cu H. pylori cu deficit de fier, ceea ce indică un posibil rol între
creșterea sechestrării de lactoferină și utilizarea fie rului de către organism (10 9). Alternativ, H.

32
pylori poate concura cu gazda infectată pentru fierul alimentar disponibil. H. pylori dispune de mai
multe sisteme de achiziție a fierului, care poate capta cu aviditate fierul disponibil în micromediul
din lum enul stomacului (1 10).

Purpura trombocitopenică autoimună

Un grup de pacienți cu purpură trombocitopenică cronică imună a răspuns prin creșterea
trombocitelor în urma eradicării infecției cu H. pylori, dar acest răspuns nu a f ost observat la fiecare
caz (111). Potențialul de mimetism molecular, cu anticorpi antiplachetari în ser care recunosc
citotoxina asociată proteinei genei A a H. pylori , oferă o explicație biologică pentru aparenta
asociere (112 ). Studiile efectuate pe copiii cu purpură trombocitope nică imună au o bținut rezultate
contradictorii. Astfel, sunt necesare studii suplimentare pentru a include această entitate ca
manifestare extradigestivă a infecției cu H. pylori.

Tulburări nutriționale și deficitul de dezvoltare staturo -ponderală

Suferințele gastrointestinale produse de infecția cu H. pylori manifestate prin grețuri,
vărsături, inapetență, dureri epigastrice, pot fi asociate și cu tulburări nutriționale cronice care sunt
frecvente în țările în curs de dezvoltare.
Statutul socio -economic joacă probabil un rol important în viteza de creștere. De asemenea,
sexul ar putea fi un factor care contribuie în acest sens. Într -un studiu s-a constatat că doar băieții
cu infecție H. pylori aveau statură și greutate mai mică în co mparație cu cei neinfectați (113 ). Alte
studii au demonstrat efecte asupra greutății, dar niciun efect asupra creșterii staturale (114 ). Unii
autori consideră că pacienții de vârstă pediatrică prezintă un risc crescut de episoade diareice
repetate ceea ce du ce la tulbură ri de creștere (115 ).
Alți autori sugerează că infecția cu H. pylori ar putea proteja copiii de alți agenți patogeni
intestinali care provoacă boli diareice (116 ). Un studiu efectuat pe copii core eni cu vârstă cuprinsă
între 10 și 15 ani, a sugerat că def iciența de fier indusă de infecția cu H. pylori determină statura
mică la copii , mai degrabă decâ t infecția bacteriană per se (117 ).
Studii recente subliniază importanța hipoclorhidriei și a polimorfismului IL -1β în deficitul
de fier la copii infectați cu H. pylori .
Consecințele hipoclorhidriei în infecțiile timpurii cu H. pylori la copii din zonele sărace pot
contribui, de asemenea, l a creșterea prezenței bolii diareice, tulburărilor de creștere, a sindromului
de malabsorbție și la a fectarea funcției cognitive (118, 119 ).
Infecția cu H. pylori este însoțită de o perioadă de câteva luni de hipoclorhidrie.
Hipoclorhidria la copiii infec tați cu H. pylori a fost asociată cu deficiența de fier. Polimorfismul
IL-1β poate controla existența și durata hipoclorhidriei. Polimorfismul proinflamator al IL -1β este
asociat cu hipoferitinemie și reducerea concentrației de hemoglobină. Perioada de hip oclorhidrie
asociată cu infecția cu H. pylori creează o potențială fereastră pentru achiziția de alte infecții
enterice și de boli diareice (120) .
Consecințele clinice și potențialul sinergism dintre infecția cu H. pylori și boala diareică
vor promova nu numai malnutriția și retardul de creștere dar și tulburările cognitive (120) .
Hipoclorhidria indusă de infecția cu H. pylori poate avea ca rezultat modificări în
microbiota intestinală și astfel contribuie la mici modific ări ale permeabilității intestinale și

33
malabsorbție, având, de asemenea, impact asupra malnutriției și a deficitului de creștere ( fig. 1.9 )
(120).

Figura 1.9 Potențiale implicări ale infecției H. pylori la copii în ț ările în curs de dezvoltare (120 )

Alergiile alimentare

Alergia alimentară reprezintă un răspuns atipic al sistemului imun de la nivelul mucoasei
gastrointestinale apărut în urma interacțiunii acestuia cu antigenele ingerate. Prin alergie alimentară
se înțeleg toate reacțiile adverse la alime nte declanșate de mecanismul im unologic. La bolnavii
infectați cu H. pylori , proteinele bacteriene au efect chemotactic pentru bazofile și astfel mucoasa
gastrică este infiltrată cu aceste ce lule (121 ).
Majoritatea cercetărilor aduc numeroase argum ente care demonstrează că H. pylori este un
factor de risc în alergia alimentară la copil. Dintre acestea cele mai importante sunt: infl amația
mucoasei gastrice prin care se realizează o creștere a permeabilității pentru alergenii alimentari,
prevalența înaltă a tulpinilor cagA pozitive, inducerea de către bacterie a unor substanțe
proinflamatorii, creșterea titrului IgE la bolnavii infectați cu H. pylori cagA pozitive (122 ). Unii
autori sugerează că H. pylori poate fi un factor patogenic în diverse boli de rmatologice ca urticaria,
dermatita atopică și angioedemul. Pentru explicarea mecanismului de acțiune s -a postulat ipoteza
că bac teria, prin potențialul proinfl amator pe care îl are, constituie un trigger ce declanșează o
succesiune de evenimente imune prin care se realizează depleția inhibitorului C1 -esterazei (123,
124).

34
C A P I T O L U L 2
CONSIDERAȚII PRIVIND ULCERUL PEPTIC LA
COPIL

Ulcerele peptice reprezintă discontinuități ale mucoasei gastrice sau duodenale cu
penetrarea muscularei mucoasei ș i cu expunerea submucoasei (fig. 2.1, 2.2 ) (125, 126 ).

Fig. 2.1 Ulcere gastrice (colecția cl. V Pediatrie )

Fig. 2.2 Ulcere duodenale (colecția cl. V Pediatrie)

Ulcerele primitive sunt cauzate de modificări ale funcției gastrice (creșterea producției de
HCl și funcția pepsinei); acestea sunt leziuni unice și sunt de obicei situate la nivelul micii curburi
și la nivelul antrumului. Ulcerele secundare, dimpotrivă, sunt cauzate de evenimente patogenice

35
extragastrice, precum stressul sau medicamentele. Ele pot fi multiple și pot fi localizate or iunde la
nivelul stomacului (127 ).
O cauză frecventă a ulcerului peptic la vârsta pediatrică este infecția cu H. pylori, urma tă
de utilizarea de agenți anti -inflamatori nonsteroidien i (aspirina și ibuprofenul) (128, 129 ).

2.1 PREVALENȚA ULCERULUI GASTRODUODENAL LA COPIL

Ulcerul peptic este considerat neobișnuit, dar cu potențial vital la vârsta pediatrică (130 ).
Prevalența generală este estimată la 1,7% în populația pediatrică și la 3,4 din 10000 din
internări. Ulcerul peptic primar poate apărea la orice vârstă, dar frecvența sa este mai mare la copiii
mai mari și la adolescenți (131 ).
Frecvența estimată în Statele Unite est e de 1 caz la 2500 de internări. Datele pentru țările
în curs de dezvoltare, în special în Africa, sunt rare, dar ulcerul peptic este tot mai recunoscut în
lumea în curs de dezvoltare. O rată a prevalenței de 2% s -a raportat în rândul copiilor care prezent au
dureri abdominale. Majoritatea cazurilor sunt ulcere duodenale. Ulcerul peptic este mai frecvent la
băieți decât la fete cu un raport de 1,5:1. La sugarii și la copiii de vârstă mică nu există nicio
diferență în funcție de sex în incidența ulcerelor pep tice primare ( 132).
Ulcerul peptic la copii este raportat la nivel mondial, cu toate că este relativ rar în
comparație cu adulții (tabel 2.I ) (133).

Tabel 2 .I Epidemiologia bolii peptice ulceroase la nivel mondial în populația pediatrică (127)
Autor/an/
țară Tipul de
studiu Numărul
de copii
examinați Ulcer peptic Ulcer peptic
hemoragic Infecția
cu H.
pylori Utilizarea
AINS
Kalach et
al, 2010,
Europa
(134) Multicentric,
prospectiv 694 56/694 (8%) – 15/56
(27%) 8/56
(14%)
Brown et
al, 2012,
US (135 ) Multicentric
(în registrele
naționale),
retrospectiv 29.3
milioane 7280 1267 (17,4%
din UP) – –
Shu-Ching
et al, 2009,
Taiwan
(133) Monocentric,
retrospectiv și
prospectiv 1234 67 (5,4%)
gastric 27 (40,3%)
duodenal 40 (59,7%) 43 (64,2%
din UP) 32
(47,7%) 11
(16,5%)
Egbaria et
al., 2008,
Israel ( 136) Monocentric,
retrospectiv 751 169 (22,5%)
(a) ulcere 51 (6,8%),
eroziuni 118 (15,7%);
(b) gastric 124 (73,3%),
duodenal 58 (34,3%) 4 (2,4% din
UP) 112
(66,3%) 34
(20,1%)
El Mouzan
and
Abdullah,
2004,
Arabia
Saudită
(137) Monocentric,
retrospectiv și
prospectiv 521 24 (5%)
gastric 4 (17%),
duodenal 20 (92%) 5 (21 din UP) 13/15
(87%) –
UP – ulcer peptic; AINS – antiinflamatorii nonsteroidiene

36

2.2 ETIOPATOGENIA ULCERULUI GASTRODUODENAL

Infecția cu H. pylori reprezintă în prezent principala cauză a ulcerului gastroduodenal
primar la copil, care influențează procedurile de diagnostic și tratament ( 90, 133) (fig. 2.3 ).

Fig. 2 .3 Patogenia H. pylori în ulcerul gastroduodenal (133)

Ulcerele primare apar mai frecvent la pacienții cu grupa sanguină 0, poate fi familial în 30 –
40% din cazuri. Se poate asocia cu un nivel cre scut de gastrină, dar această constatare este
inconstantă la copii (133) .

37
Ulcerul gastroduodenal apare ca rezultat a unei situații medicale st resante sau în urma unei
intervenții chirurgicale. Acesta poate apărea în urma unei arsuri severe ( ulcerul Curling), în urma
unor leziuni craniene severe (ulcerul Cushing) și în urma ingestiei de AINS. Ischemia de la nivelul
mucoasei, în asociere cu creșt erea producției de acid gastric și pepsină și cu scăderea producției de
prostaglandine și mucus, au fost implicate în dezvoltarea ulcerelor peptice secundare ( 132).
Cu toate că prevalența gastropatiei determinate de utilizarea de AINS este necunoscută, se
pare că aceasta este în creștere, mai ales la copiii cu art rită cronică tratați cu AINS. Prezentările de
caz au demonstrat prezența de ulcere gastrice la doze mici de ibuprofen la copii, chiar și după una
sau două doze (138).
În general, ulcerul gastroduo denal rezultă dintr -o interacțiune între forțele de protecție care
previn formarea unei leziuni gastrice sau duodenale și cele care contribuie la inflamația mucoasei
și ulcerație (tabel 2.II ).

Tabel 2 .II Mecanisme de protecție și agresiune pentru ulcerul gastroduodenal (13 2)
Mecanisme de protecție Mecanisme de agresiune
1. Secreția de mucus gastric insolubil
în apă și bicarbonat
2. Fosfolipide de protecție
3. Turnover -ul rapid al celulelor
gastrice mucoase
4. Fluxul sanguin al mucoasei
normale
5. Inhibarea secreției acide 1. Hiperaciditatea gastrică
2. Pepsina dependentă de acid
3. Ischemia mucoasei
4. Infecția cu H. pylori
5. Sepsisul
6. Leziuni traumatice și arsuri
7. Medicamente (steroizi)
8. Alcoolul
9. Fumatul
10. Stressul

Oricare dintre următoarele en tități poate fi asociată cu ulcerul peptic:
 ciroza hepatică;
 boala pulmonară obstructivă cronică;
 gastrita alergică și gastrita eozinofilică;
 infecția cu citomegalovirus;
 boala grefă contra gazdă;
 gastropatia uremică;
 gastrita Henoch -Schönlein;
 gastropatia corozivă;
 boala celiacă;
 gastropatia de reflux biliar;
 boală autoimună;
 boala Crohn;
 alte gastrite granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X, tuberculoza);
 gastrita flegmonoasă și gastrita emfizematoasă;
 alte infecții, inclusiv virusul Epstein -Barr, HIV, Helicobacter heilmannii, herpes simplex,
sifilis, Candida albicans, histoplasmoza, mucomicoza și anisakiasis;

38
 agenți chimioterapeutici: 5 -fluorouracil, metotrexat și ciclofosfamida;
 radiații locale care du c la avarii ale mucoasei, ceea ce poate duce la dezvoltarea ulcerului
duodenal;
 consumul de cocaină care provoacă vasoconstricție localizată având ca rezultat reducerea
fluxului de sânge, ceea ce poate duce la deteriorarea membranei mucoasei (139).

2.3 C LASIFICAREA ULCERELOR

Ulcerele pot fi clasificare în acute și cronice sau pot fi clasificate în funcț ie de localizarea
lor (tabel 2.III ).
Ulcerele acute sunt cele care nu au avut timp să producă nicio reacție fibrotică în jurul lor
și ele pot fi foarte superficiale. Atunci când sunt multiple și pe scară largă, acestea sunt de multe
ori denumite în continuare “eroziuni” (140) .
O clasificare utilă este cea a lui Johnson (tabel 2.IV). Aproape toate ulcerele cronice
duodenale apar la nivelul bulbului și cel e care ocupă un loc mai distal ridică suspiciunea
sindromului Zollinger -Ellison (140) .
Ulcerele acute tind să perforeze cu ușurință, deoarece acolo nu este nicio reacție fibrotică
și acestea pot sângera din vasele mucoasei superficiale, mai degrabă decât din vasele mari (arterele
splenice sau pancreaticoduodenale) care pot fi erodate de ulcerele cronice (140 ).

Tabel 2 .III Clasificarea ulcerului gastroduoden al în funcție de localizare (140 )
Gastric
Duodenal:
 bulbar
 post-bulbar
Combinat:
 gastric tipul ii
 sindromul Zollinger -Ellison
 anastomotic

Tabel 2.IV Clasificarea ulcerelor gastrice b enigne (după Johnson, 1957) (141 )
Superficial acut:
 unic sau multiplu (“eroziuni”)
Cronic:
 Tipul I: de obicei la nivelul curburii mici
 Tipul II: combinat cu ulcerul duodenal
 Tipul III: prepiloric
 Tipul IV: stomacul proximal, 2 cm de la joncțiunea esofagiană

39
Clasificarea este importantă deoarece ulcerul diferă în patogeneză și management.
Managementul unui pacient cu ulcere multiple, recurente, agresive din sindrom ul Zollinger -Ellison
este foarte diferit de cel al unui pacient ulcere acute determinate de administrarea de AINS.
Clasificarea Forrest se bazează pe caracteristicile endoscopice ale hemoragiei digestive
superioare. Această clasificare este unanim acceptată (142) (tabel 2.V ).

Tabel 2 .V Clasificarea Forrest (142)
Forrest IA – sângerare în jet, pulsatilă, arterială;
Forrest IB – prelingere lentă, nepulsatilă a sângelui dintr -o leziune;
Forest II – stigmate de sângerare recentă:
Forest IIA – vas vizibil nesâ ngerând;
Forest IIB – cheag aderent;
Forrest IIC – bază de culoare neagră a leziunii;
Forrest III – niciun stigma t de sângerare.

Ulcerele benigne sunt endoscopic caracterizate prin dimensiuni mici, de formă oval ă sau
rotundă și au o bază alb -gri. Marginile sunt subțiri și plane. Poate fi prezent un vas bazal, acesta
reprezentând o sursă de hemoragie. De obicei, pliurile gastrice converg spre ulcer.
Ulcerele maligne prezintă margini neregulate, cu o bază necrotică acoperită de fibrină. Cu
toate acestea, doar examenul histologic po ate diferenția cele două tipuri de ulcer (127) .

2.4 DIAGNOSTICUL ULCERULUI GASTRODUO DENAL

Obținerea unui istoric medical, în special pentru existența unei boli ulceroase, a infecției cu
H. pylori , a ingestiei de AINS sau fumatul este esenți al pentru a obține un diagnost ic corect. De
obicei, ulcerele gastrice și duodenale nu pot fi diferențiate doar în funcție de istoric, deși există
unele constatări care pot fi sugestive.
Durerea epigastric ă este cel mai frecvent simptom al ambelor tipuri de ulcer. Acea sta este
caracterizată printr -o senzație de arsură și apare la scurt timp după masă în cazul ulcerului gastric
și la 2 -3 ore după masă, în cazul ulcerului duodenal. Alimentația și antiacidele calmează durerea
din ulcerul duodenal, dar asigură ameliorarea m inimă a ulcerului gastric.
Durerea ulcerului duodenal trezește adesea paci entul în timpul nopții. Aproximativ 50 -80%
din pacienții cu ulcer duodenal prezintă dureri nocturne, față de numai 30 -40% dintre pacienții cu
ulcere gastrice și 20 -40% dintre pacienții cu dis pepsie nonulceroasă. Durer ea cu radiere posterioară
este sugestivă pentru ulcerul gastric perforat posterior complicat cu pancreatită (140).
Pacienții cu obstrucție ca urmare a unui ul cer duodenal cronic, netratat, prezintă de obicei
un ist oric de sațietate și meteorism asociată cu greață și vărsături care are loc la câteva ore după
ingestia de alimente (140) .

Alte manifestări ale ulcerului pot fi:
 dispepsia (eructații, meteorism, intolera nța la alimente cu grăsimi);

40
 arsuri;
 pirozis;
 hematemeză sau melenă determinate de hemoragia gastrointestin ală; melena poate
fi intermitentă pe parcursul mai multor zile sau pot apărea episoade multiple într -o
singură zi;
 simptome determinate de prezența anemiei (oboseală, dispnee);
 apariția bruscă a simptomelor poate indica o perforație (140) .

Simptomele de alarmă sunt reprezentate de:
 sângerare sau anemie;
 sațietate precoce;
 pierderea în greutate inexplicabilă;
 disfagie progresivă sau odinofagie;
 vărsături recurente;
 istoric familial de ulcer sau cancer gastric (140, 143).

2.4.1 DIAGNOSTICUL CLINIC

De obicei, un examen clinic general în cazul ulcerului necomplicat este fără caracter
informativ. Paloarea tegumentară poate sugera pierderea de sânge. O asociere de durere epigastrică
sau duodenală cu anemia ar trebui să ridice suspiciunea de ulcer gastroduodenal la copil. Inspecția
atentă, ascultația, palparea abdomenului, inclusiv examinarea rectală sunt importante, chiar dacă
toate constatările pot fi normale. Hemoragia însoțește ulcerul gastroduo denal în 15 -20% din
pacienți și pot fi suficient de severe pentru a fi necesare transfuziile de sânge. Șocul poate rezulta
din hemoragie. Peritoni ta poate rezulta din perforare în aproximativ 5% din copiii cu ulcer
gastroduodenal (132).

2.4.2 DIAGNOSTIC UL PARACLINIC

Din cauza costurilor și a lipsei de disponibilitate a resurselor, investigarea unui copil cu
dureri abdominale ar trebui să fie țintit ă. Următoarele investigații pot fi indicate:
 Nivelul hemoglobinei este utilizat pentru diagnosticarea anemiei și pentru a
determina gravitatea acesteia. De asemenea, pentru diagnosticarea anemiei
feriprive, se indică determinarea nivelului de fier.
 Endoscopia digestivă superioară (EDS) este procedura ideală pentru diagnosticarea
ulcerului gastroduodenal la copii și adolescenți. EDS poate fi efectuată în condiții
de siguranță la toate grupele de vârstă. Aceasta permite vizualizarea directă a
ulcerului, locația, numărul acestora și se pot preleva biopsii. La copiii cu duoden
sau pilor sever defor mat, pot exis ta unele dificultăți în vizualizarea duodenului. De
asemenea, activitatea ureazei poate fi evaluată prin EDS. Din punct de vedere

41
terapeutic, EDS permite controlul sângerării folosind age nți vasoconstrictori
(epinefrina ) sau prin utilizarea electrocoagulăr ii. Monitorizarea răspunsului și
eficacitatea tratamentului me dical se poate face, de asemenea, prin EDS. Pentru
ulcerul gastroduodenal la copil, diagnosticul endoscopic și microbiologic este
recomandat (140) .
 Radi ografia cu subs tanță de contrast efectuată de către un radiolog experimentat
poate fi o alternativă la EDS atunci când aceasta nu este disponibilă. Oricum,
radiografia nu este la fel de sensibilă ca EDS pentru diagnosticarea ulcerelor mici
(<0,5 cm). De asemenea, aceasta nu permite obținerea de biopsii pentru a exclude o
boala malignă sau pentru identificarea infecției cu H. pylori (140) .
 Angiografia poate fi necesară la pacienții cu hemoragie masivă în care nu se poate
efectua endoscopia. Este necesară o rată a sângerări i active de 0,5 ml/min sau mai
mult pentru ca angiografia să fie în măsură să identifice cu exactitate sursa
sângerării. Angiografia poate descrie sursa hemoragiei și poate contribui la
asigurarea terapiei necesare sub forma unor injectări directe a agenți lor
vasoconstrictori (140) .
 Estimarea gastrinei serice poate fi utilă în caz de suspiciune a sindromului Zollinger –
Ellison (132, 140) .

Un nivel de gastrină serică după repaus alimentar trebuie să fie obținut în anumite cazuri
pentru screening -ul sindromului Zollinger -Ellison.
Astfel de cazuri sunt reprezentate de:
 pacienții cu ulcere multiple;
 ulcerele distale de bulbul duodenal;
 antecedente familiale de ulcere gastroduodenale;
 ulcer ul peptic asociat cu diaree a, steatoreea sau pierderea în greutate;
 ulcerul peptic care nu este asociat cu infecția cu H. pylori sau utilizarea de AINS;
 ulcerul peptic asociat cu hipercalcemie sau litia ză renală;
 ulcerul refractar la terapia medicală;
 ulcerul recurent după o intervenție chirurgicală (140).

Un test de stimulare a secretinei poate fi necesar în cazul în care diagnosticul sindromului
Zollinger -Ellison nu poate fi făcut pe baza nivelului gastrinei serice. Acest test poate diferenția
sindromul Zollinger -Ellison de alte patologii cu un nivel al gastrinei serice crescut, cum ar fi
utilizarea terapiei antisecretorii cu IPP, i nsuficiența renală sau obstrucția gastrică (140).
Pentru diagnosticu l infecției cu H. pylori sunt disponibile teste invazive și neinvaziv e.
Testele invazive necesită efectuarea endoscopiei digestive superioare și sunt reprezentate
de: testul rapid al ureazei, examenul histopatologic și cultura (89).
Testele neinvazive sun t reprezentate de: test ul respirator cu uree marcată, detectarea
antigenului în scaun și a anticorpilor anti – H. pylori în sânge . Aceste teste sunt utilizate pentru a
determina eradicarea infecției în urma tratamentului, în timp ce serologia este utilizată pentru studii
epidemiologice deoarece anticorpii rămân până la 1 an prezenți după eradicarea infecției astfel,
acest test poate fi nesigur (89).

42
2.5 TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRODUODENAL

Tratamentul in ițial al ulcerului gastroduodenal la copil este medical. Tratamentul ulcerului,
la fel ca și la gastrite cuprinde eradicarea infecției cu H. pylori. Acest lucru, așa cum am descris la
capitolul Tratamentul gastritelor se realizează printr -o combinație de me dicamente cu rolul de a
reduce producția de acid și/sau îmbunătăți apărarea la nivelul mucoaselor în combinație cu
antibioticele. Succesul tratamentului cu blocante antihistaminice H2 și IPP, precum și eradicarea
infecției cu H. pylori a eliminat p ractic n evoia de intervenție ch irurgicală. Deși colonizarea cu H.
pylori poate fi ridicată, nu există nicio dovadă că eradicarea infecției la pacienții asimptomatici este
justificată (140) .
Ulcerele determinate de utilizarea de AINS sunt tratate prin oprirea medicamentelor
cauzatoare și prin administrarea de medicamente care promovează vindecarea mucoasei
stomacului.
Tratamentul profilactic cu IPP s -au dovedit a reduce semnificativ riscul de ulcer gastric și
duodenal (144). Terapia de întreținere cu medicamen te antisecretorii (blocante antihistaminice H2
și IPP) timp de 1 an este indica t la pacienții cu risc ridicat.

2.6 EVOLUȚIA ȘI COMPLICAȚII LE ULCERULUI
GASTRODUODENAL

Intervenția chirurgicală este necesară într -un procent mic de sugari și la copiii cu
complicații ale ulcerului gastroduodenal (perforație, obstrucție, dureri greu de rezolvat și hemoragii
care nu răspund la tratamentul medical sau la cel endoscopic) (127) .
În ceea ce privește ulcerele determinate de ingestia de AINS, incidența perforării este de
aproximativ 0,3% pe an, iar incidența obstrucției este de aproximativ 0,1 % pe an (127).

Ulcerele gastroduodenale hemoragice

Hemoragia este cea mai frecventă complicația a ulcerului gastroduodenal la copil. Cele mai
multe cazuri sunt auto-limitate și se remit cu tratament conservator. Cu toate acestea, într -o
hemoragie acută, cel mai important pas clinic este resuscitarea și restabilirea volumului sanguin.
Următorii pași sunt critici:
1. se montează două catetere venoase.
2. un bolus de 20 m l/kg de cristaloizi se infuzează rapid pentru a combate șocul și se poate
repeta dacă este necesară așteptarea transfuziei de sânge.
3. se montează o sondă urinară, aceasta oferind o estimarea a perfuziei organelor ca
răspuns la resuscitarea cu fluide. O diureză de 1 -2 ml/kg este considerată
satisfăcătoarea, dar ar trebui utilizată în corelație cu alți parametri clinic.
4. este plasat un tub nasogastric pentru efectuarea de spălături, prevenirea aspirației și
monitorizarea permanentă a hemoragiei .

43
Cu aceste m ăsuri inițiale (etapele 1 – 4), cele mai multe sângerări de la nivelul ulcerului
peptic se opresc.
5. Se va efectua o EDS imediat ce pacientul este stabil, de obicei, în termen de 24 de ore
de la internare. EDS confirmă diagnosticul și poate fi o metodă terap eutică. Agenții
vasoconstrictori (epinefrina, 1:10000 diluție) pot fi injectați. De asemenea, pot fi
utilizate electrocoagularea sau fotocoagularea.
6. Angiografia poate fi necesară la pacienții cu hemoragie digestivă masivă, la care
endoscopia nu poate fi re alizată. Angiografia poate descrie sursa hemoragiei pentru a
permite injectarea directă a epinefrinei (132) .

Agenții utilizați pentru terapia de injectare includ epinefrina diluată (1:10000), trombina și
fibrina (145).
Terapia prin injectare de epinefrină diluată reduce necesitatea unei intervenții chirurgicale
și a unei transfuzii de sânge (145).
Injectarea în submucoasă de epinefrină determină vasoconstricție locală și agregarea
trombocitelor. În sângerarea activă a u lcerelor, acest lucru induce o hemostază precedată de edem
la nivelul mucoasei și albire. Din moment ce epinefrina nu induce tromboza vasului, sângerarea se
poate repeta (145).
Preparatele injectabile de trombină și fibrin ă sunt utilizate la adulți, dar nu și la copii
deoarece necesită un canal endoscopic mai larg (146).
Clipurile metalice sunt de asemenea valabile pentru hemostaza endoscopică a ulcerelor
hemoragice, chiar dacă procedura poate fi dificilă din punct de vedere tehnic pentru ulcerele
localiza te la nivelul peretelui posterior a bulbului duodenal, cât și pentru cele localizate la nivelul
curburii mici (145).
Reapariția sângerării este raportată în 10 -30% din cazuri și are loc de obicei în prima
săptămână după endoscopia terapeutică primară. Trat amentul endoscopic poate fi repetat pentru
resângerare (139) .

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală în cazul unui ulcer gastroduodenal hemoragic
sunt:
 eșuarea tratamentului endoscopic;
 identificarea unei sângerări arteriale;
 identificarea vaselor la baza ulcerului;
 reapariția sângerării;
 pierderea mai mult de 50% din volumul de sânge estimat a pacientului într -o
perioadă scurtă de timp (8 -24 ore) (132) .
Intervenția chirurgicală la pacienții cu ulcere de stress determinate de leziuni cerebrale sau
arsuri poate fi vagotomia și antrectomia. Gastrectomia totală este rareori efectuată pentru a trata
mai multe ulcere gastrice la copii și adolescenți (139) .

Ulcerele gastroduodenale perforate

Ulcerul gastroduodenal perforat este o urgență ce pune viața în pericol, copilul prezentându –
se cu dureri abdominale severe și cu semne posibile de șoc (146, 147).

44
Când apare perforația, aceasta este de obicei pe peretele anterior din prima parte a
duodenului, determinând atât peritonite chimice cât și bacteriene (132) .
Perforația este însoțită de instalarea bruscă a durerii abdominale, vărsături și distensie
abdominală generalizată (132) .
Durerea de umăr poate fi prezentă din cauza iritației diafragmatice. La examinarea copiilor
în faza acută se evidențiază rigiditat ea abdominală și diminuarea activității intestinale. La sugari,
perforația poate apărea în absența unui stress cunoscut. O radiografie abdominală pe gol poate fi
utilă deoarece poate obiectiva prezența unui pneumoperitoneu. Pacienții care se prezintă târziu la
spital pot prezenta stare toxică și deshidratare, necesitând resuscitare cu fluide de urgență și
corectarea dezechilibrelor electrolitice și acido -bazice. Se montează o sondă urinară și se plasează
un tub nasogastric. Copilul ar trebui să înceapă antibioterapia cu spectru larg. Se efectuează
intervenția chirurgicală imediat ce copilul este stabiliz at. Intervenția chirurgicală poate consta în
închiderea simplă. Această intervenție poate fi realizată și laparoscopic (132).

Obstrucția gastrică

Obstrucția gastrică apare ca urmare a inflamației cronice urmată de fibroză la nivelul
pilorului. Aceasta este adesea însoțită de inflamație acută și edem la nivelul mucoaselor, ceea ce
determină obstrucție luminală. Obstrucția gastrică este o complicație mai puțin frecventă a
ulcerului peptic la copil. Aceasta se caracterizează prin vărsături episodi ce recurente. Vărsăturile
conțin alimente con sumate cu câteva zile înainte. Pierderea în greutate nu este caracteristică, dar
un copil care se prezintă târziu la spital este sever deshidratat și palid (132) .
De obicei, diagnosticul este confirmat de EDS. Aceasta evidențiază un stomac dilatat cu
îngustarea pilorului și deformarea bulbului duodenal.
Tratamentul constă în resuscitarea agresivă cu cristaloizi, asigurând diureza adecvată.
Decompresia nasogastrică și lavajul este necesar, în timp ce anemia și h ipoproteinemia trebuie
corectate. Aceste măsuri împreună cu medicamentele antiulceroase permit dispariția edemului și
alimentația orală poate fi introdusă treptat (139) .
Terapia definitivă constă în vagotomie tronculară bilaterală cu piloroplastie sau în prezența
fibrozei severe se pra ctică gastrojejunostomia (132).

2.7 PROGNOSTIC UL ULCERULUI GASTRODUODENAL

De obicei, ulcerul peptic este o boală benignă, fără o mortalitate ridicată în cazul în care
este diagnosticat și tratat precoce. Atunci când este tratată cauza ulcerului gastroduodenal,
prognosticul este excelent (148 ). Rata de mortalitate pentru ulcerul gastroduodenal este de
aproximativ 1 deces la 100000 de cazuri (127). Rata de mortalitate rămâne mai mare la nou -născuți,
precum și la sugarii și c opiii mici cu boli s istemice sau care prezintă hemoragie acută sau perforații
(127) .

45
C A P I T O L U L 3
MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIUL UI
DOCTORAL

3.1 MOTIVAȚIA

Patologia gastrică la copil, în primul rând gastritele și mai puțin ulcerele, reprezintă o temă
de actualitate, cu numeroase controverse în rândul cercetătorilor, dar și a clinicienilor având în
vedere stilul alimentar de tip fast -food tot mai frecvent pra cticat în rândul tinerelor generații.
De la deficitul de masticație, până la conținutul ridicat în colesterol și carbohidrați și scăzut
în vitamine și fibre alimentare, toate contribuie la dezechilibre precum constipația, obezitatea și
implicit la apariți a gastritelor și ulcerelor gastroduodenale.
De asemenea, mass -media prin reclamele care promovează diferite alimente intens
procesate contribuie la alimentația nesănătoasă a copilului.
Ritmul alert în care ne desfășurăm activitatea, tehnologia disponibil ă de la vârste tot mai
mici, scurtează timpul necesar abordării unui stil alimentar sănătos.
Patologia caracteristică adultului întâlnită din ce în ce mai frecvent la copil, terapia agresivă
a acestor boli, corticoterapia, tulpini noi de bacterii și virus uri și multirezistența la antibiotice toate
contribuie la apariția gastritelor și ulcerelor gastroduodenale.
Aparent nesemnificative pe lângă transformările majore prin care trecem, totuși gastritele
și ulcerele își au locul lor aparte prin complicațiile care pot apărea, prin manifestările digestive,
uneori destul de supărătoare și care pot influența activitatea zilnică, dar și prin manifestările
extradigestive asociate infecției cu H. pylori.
Autoadministrarea abuzivă de medicamente AINS pentru simptomat ologii minime, dar și
depresiile din rândul adolescenților ce determină autoadministrarea polimedicamentosă sau
consumul de anumite substanțe în scop suicidar contribuie la apariția gastritelor erozive, a ulcerelor
gastroduodenale și a stenozelor în diferi te segmente ale tubului digestiv superior.
Lumea haotică în care trăim, alimentația care dintr -o necesitate s -a transformat într -o
plăcere, stresul care uneori ajunge până la depresii și suicid, consumul de alcool, cafea și de
substanțe disleptice, fumatul , toate întâlnite la vârste din ce în ce mai mici, clasează patologia
gastrică (cel mai frecvent gastritele si ulcerele gastroduodenale) pe un un loc important în patologia
nu numai a adultului, ci și a copilului.
Toți acești factori m -au determinat să aleg acest subiect pentru teza de doctorat, având
convingerea că această patologie, nu numai că este o patologie de actualitate, dar va rămâne și o
patologie a viitorului care va fi din ce în ce mai greu de controlat prin terapia actuală de care
dispunem ș i la care trebuie să facem față la transformările continuii și la complicațiile cu potențial
vital care pot apărea.
Deși în zilele noastre internetul reprezintă o sursă puternică de informații, există o
importanță paradoxală, în special pentru clinicieni ș i cercetători, de a avea o sursă de încredere cu

46
informații verificate și actualizate, pe diferite regiuni privind patologia gastrică la copil. Aceasta a
fost o altă motivație de a alege această temă de doctorat, astfel am avut oportunitatea să contribui
prin cercetările personale la completarea acestui capitol.

3.2 OBIECTIVELE STUDIULUI

Având în vedere caracteristicile de creștere și dezvoltare la copil este de așteptat ca unele
trăsături clinice, endoscopice, bacteriologice și histologice, precum și compl icațiile și terapia bolii,
să prezinte anumite nuanțe care să particularizeze această patologie în comparație cu aceeași
patologie a adultului.
În plus, posibila suferință esofagiană și duodenală de proximitate, malnutriția sau
obezitatea, manifestările e xtradigestive ale infecției cu H. pylori, ca și patologia asociată, pot
modifica tabloul clinico -evolutiv al bolii, antrenând dificultăți de diagnostic și solicitând atitudini
terapeutice diferite.
Plecând de la aceste premize lucrarea își propune următoa rele obiective:
 evaluarea distribuției cazuistice în funcție de sex, vârstă, mediu de proveniență în vederea
descoperirii de anumite particularități legate de acești parametri atât în cazul gastritelor cât
și a ulcerelor gastroduodenale ;
 cuantificarea și compararea metodelor de diagnostic disponibile și stabilir ea unui protocol
de investigare optim pentru afecțiunile gastrice în vederea obținer ii unor date corecte pentru
regiunea noastră;
 analizarea diferitelor tipuri de gastrite și ulcere gastroduodena le și a diagnosticelor
secundare endoscopice asociate;
 studierea și realizarea unor corelații între aspectelor clinic e (specifice și nespecifice) și
infecția cu H. pylori ;
 studierea implicării atât digestive cât și extradigestive a infecției cu H. pylori;
 stabilirea schemelor de tratament în funcție de etiopatogenia bolii, modificarea parametrilor
clinici, persistența aspectelor endoscopice și rata de recidivă a afecțiunii;
 evaluarea complicațiilor bolii și a particularităților evolutive;
 compararea rezulta telor obținute cu date din literatură.

47
C A P I T O L U L 4
MATERIAL ȘI METODE D E STUDIU

4.1 MATERIALUL INVESTIGAT

S-a efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de 3 ani (01.04.2013 -31.03.2016), pe un
lot de 1757 de pacienți de ambele sexe, cu vârstă cuprinsă între 0 luni și 18 ani, internați
preponderent în clinica a V -a de Gastroenterologie Pediatrică, dar și în celelalte clinici ale
Spitalului de Urgență pentru Copii “Sf. Maria”, Iași, cu tablou sugestiv pentru gastrită sau ulcer
gastroduodenal, la care s -a practicat endoscopie digestivă superioară.
Criteriul principal de includere în studiu a fost diagnosticarea certă a afecțiunii prin
efectuarea EDS cu prelevarea de biopsii din mucoasa gastrică și/sau duodenală.
În această perioadă s -au efectuat 20 42 de EDS, din care am exclus 256 de EDS efectuate în
scopul verificării răspunsului la terapie și nu în scop de diagnostic inițial. Iar din cei 1786 de cop ii
care au efectuat EDS î n scop diagnostic, am mai exclus încă 29 de copii care nu aveau date
comple te. Numărul final de copii pe care s -a efectuat studiul a fost de 1757 de pacienți.
Limitele studiului au constat în investigațiile de laborator indisponibile datorită fluctuării
fondurilor existente (studierea tulpinilor vacA și cagA a H. pylori, analiza rea antigenului H. pylori
din materiile fecale pe toată perioada de studiu) și de imposibilitatea de urmărire pe termen lung a
pacienților (datorită numărului foarte mare, dar și a necooperării din partea acestora). De asemenea,
am încercat să obținem fond uri pentru studierea răspunsului imun celular a l celulelor T CD4+ și
CD8+ în infecția cu H. pylori , dar fără un rezultat favorabil.

4.2 METODE DE STUDIU UTILIZATE

Cercetarea s -a bazat pe acumularea datelor din foile de observație ale pacienților și din
biletele de externare afla te în baza de date a spitalului.
De asemenea, am folosit condicile cu rezultatele endoscopiilor și condicile cu rezultatul de
laborator al antigenului H. pylori fecal. P articiparea la ședințele de endoscopie digestivă atât pasiv ,
cât și activ sub supravegherea Prof. Univ. Dr. Marin Burlea a fost utilă pentru interpretarea
imaginilor endoscopice .
Condicile de endoscopie au fost de un real folos în selectarea inițială a pacienților, acestea
conținând evidența tuturor endoscopiilor digestive.

48

4.2.1 STUDIUL FOII DE OBSERVAȚIE

Studiul foii de observație a făcut posibilă colectarea unor date importante despre pacient:
 perioada internării,
 vârsta, sexul, mediul de proveniență (rural sau urban),
 simptomele ce au determinat pacientul să se interneze,
 antecedentele personale patologice și cele heredo -colaterale,
 boli asociate,
 obiceiuri alimentare,
 factori psihologici care ar putea influența apariția bolii,
 tratamente administrate anterior internării (AINS, antibiotice, corticosteroizi).

La examenul clinic s-a pus accent pe:
 aspectul tegumentelor (paloarea , sugerând o posibilă anemie),
 parametrii hemodinamici (frecvența cardiacă, tensiune arterială, diurez ă, în special la copiii
cu hemoragie digestivă),
 examenul aparatului digestiv (apetit, localizarea durerii, tranzitul intestinal, prezența
vărsăturilor).

În ceea ce privește investigațiile paraclinice am ținut cont de datele din literatură, de
etiologia, evoluția și complicațiile patologiei studiate.

Având în vedere datele existente în literatură privind asocierea infecției H. pylori la copil
cu anemia sideropenică, purpura trombocitopenică imună, statura mică, creșterea ponderală
deficitară, alergia al imentară , am urmărit următorii parametri :
 hemoleucograma cu numărul de trombocite și valoarea hemoglobinei și a indicilor
eritrocitari utili î n clasificare a anemiilor (VEM, HEM, CHEM),
 sideremia,
 valoarea proteinelor, talia, greutatea,
 prezența alergiilor alimentare.
Deși asocierea dintre infecția H. pylori și diabetul zaharat a fost mai mult studiată la adult,
în studiul nostru am urmărit și la copil prezența diabetului zaharat și valorile glicemiei.
Având în vedere stilul alimentar a l tinerelor generații, am urmărit și prezența obezității în
rândul copiilor.
Pentru a stabili dacă există asociere între bolile parazitare și infecția cu H. pylori am urmărit
examenul coproparazitologic.
Pentru studierea prezenței infecției cu H. pylori prin metode neinvazive am avut
posibilitatea recoltării de antigen H. pylori din materiile fecale (în ultimul an de studiu) și a
anticorpilor anti -H.pylori IgG.

Ecografia abdominală permite explorarea tubului digestiv și evaluarea structurii peretelui,
a peristalticii, a conținutului precum și aprecierea relației acestuia cu organele înconjurătoare

49
contribuind astfel la orientarea diagnosticului și la existența complicațiilor (perforații, stenozări).
Din acest motiv, acolo unde s -a efectuat, am studiat pa rametrii patologici ai ecografiei.
Plecând de la ideea că antrumul gastric este cel mai frecvent loc al inflamației, iar stratul
submucos este frecvent colonizat de H. pylori, determinând îngroșarea peretelui gastric la acest
nivel, autorii unui studiu au demonstrat că aceste indicii pot fi utile în diagnosticul de gastrită prin
ecografie, iar intervențiile și măsurile inutile pot fi evitate în unele cazuri (149 ).
Ulcerul gastric poate fi evidențiat ecografic sub forma unei structuri ecogene, vizibile pe
suprafața endoluminală a stomacului. Peretele gastric subiacent este îngroșat, hipoecogen. Secreția
gastrică este abundentă.
În ceea ce privește tratamentul, s -a urmărit medicația administrată în faza acută, inclusiv
administrarea de transfuzii, în special î n anemiile posthemoragice.
În plus față de foaia de observație, biletele de externare ale pacienților au furnizat date
privind recomandă rile de tratament la domiciliu.

4.2.2 ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Endoscopia digestivă și prelevarea de biopsii sunt fundamentale pentru diagnosticul și
managementul bolilor digestive. Aceasta permite vizualizarea directă a mucoasei esofagului,
stomacului și duodenului proximal. Prelevarea corectă a biopsiilor este necesară pentru
diagnosticul precis. Comunicarea di ntre endoscopist și anatomopatolog facilitează eficiența
colectării de țesut și analizarea acestuia.
EDS este o procedură prin care se introduce un endoscop mic flexibil prin gură și care
permite endoscopistului să examineze mucoasa părții superioare a tr actului gastrointestinal
(esofagul, stomacul și duodenul) (150) . EDS este utilizată atât în scop diagnostic, cât și terapeutic.
Funcția standard de diagnostic include: inspecția, biopsiile, fotografierea și înregistrarea
video. Observațiile în scop diagno stic sunt făcute cu privire la leziunile focale benigne sau maligne,
modificările difuze ale mucoasei, obstrucții luminale, motilitate, compresiune extrinsecă.
Procedurile endoscopice terapeutice includ: polipectomia, dilatarea stenozelor, plasarea de stent,
extragerea corpilor străini, tratamentul hemoragiilor digestive superioare (injecție, coagulare,
scleroterapie) (150).
În realizarea studiului am utilizat fibroendoscoape flexibile, subțiri, de dimensiuni mici,
adaptate copiilor, cu posibilitate de vizualizare video, stocare și prelucrare a imaginilor obținu te
(Olympus și Pentax) .
În ceea ce privește procedurile intervenționale, endoscoapele pediatrice standard cu
diametrul 5 -6 mm nu permit pasajul tuturor accesoriilor disponibile, făcând dificilă u tilizarea lor
(151).

Indicațiile endoscopiei digestive superioare:
 pentru diagnosticul unori boli ale tractului digestiv superior în prezența unor semne
și simptome sugestive (dispepsie, disfagie, pirozis, vărsături recuren te, greața,
epigastralgii);
 urmărirea evoluției bolii;
 prelevarea de biopsii;

50
 intervenții terapeutice (extragerea corpilor străini, controlul hemoragiei, dilatarea
stenozelor, ablația unor formaț iuni, gastrostomia percutan ată endoscopică) (152).

Contraindicațiile endoscopiei digesti ve superioare:
 posibile perforații;
 pacienți instabili din punct de vedere medical;
 adolescenți sau părinți care refuză efectuarea endoscopiei;
 tratamentul anticoagulant, diverticul faringian, chirurgia capului și gâtului
(contraindicații relative).

Complicațiile endoscopiei digestive superioare:
Complicațiile endoscopice se vor produce în mod inevitabil, în cazul în care un endoscopist
practică multe proceduri. Complicațiile majore legate de procedurile de diagnostic pot fi defalcate
în:
 complicații cardio -pulmonare,
 complicații legate de sedare,
 complicații infecțioase,
 perforație,
 sângerare (153):

Pregătirea pacientului pentru endoscopie
Pacienții trebuie să primească explicații detaliate asupra tehn icii endoscopiei și a posibilelor
complicații. Explicațiile trebuie oferite atât copiilor pentru a le diminua anxietatea și posibila durere
provocată de procedură, cât și părinților. În acest sens, am obținut „Consimțământul informat”
semnat atât de copiii de peste 13 ani cât și de părinți , doar după ce
ne-am asigurat că procedura și riscurile au fost bine înțelese.
Pentru a reduce riscul de aspirație a conținutului gastric în timpul anesteziei și pentru o
bună vizibilitate a mucoasei se impune restricția alimentară. La copii sub 10 ani ș i la cei care nu
colaborează, endoscopia se practică sub anestezie generală (154).
Cu jumătate de oră înainte de anestezie, se obține abord venos periferic și se administrează
midazolam (0,5 mg/kg) pentru scăderea anxietății, hipnoză, amnezie și atropină (0,02 mg/kg)
pentru cuparea reflexelor vegetative.
În cazul în care endoscopia se realizează sub anestezie generală, se folosește ca medicație
hipnotică de scurtă durată propofol (3 mg/kg), diazepam (0,5 mg/kg), pentothal (5 mg/kg) sau
ketamină (2 mg/kg), cu monitorizarea permanentă a copilului (puls, TA, EKG, temperatură
centrală). Se practică IOT dacă se apreciază că endoscopia digestivă va dura mai mult de 10 minute.
Accesul părinților este permis imediat după trezirea copilului pentru a diminua stresul acestuia
determinat de procedură (154) .
Pentru prevenirea reflexului de vărsătură ce poate apărea la introducerea endoscopului, se
realizează anestezia locală orofaringiană cu trei puf -uri de xilină 10%.
Este folosită o piesă bucală în timpul pr oceduri cu rol de protecție a endoscopului, facilitând
poziționare a corectă a endoscopului între cerul gurii și limbă.
Endoscopia digestivă superioară ne -a permis prelevarea de biopsii pentru depistarea
infecției cu H. pylori (testul rapid al ureazei și e xamenul microscopic) și în unele cazuri pentru
efectuarea examenul histopatologic (fig. 4.1 ).

51

Fig. 4 .1 Prelevarea de biopsii

4.2.3 METODA STATISTICĂ

Datele privind lotul luat în studiu au fost organizate într -o structură tabelară conținând un
număr de 90 variabile categoriale ș i 2 variabile continui .
Prelucrarea acestor date a fost făcută utilizâ nd platforma SPSS 17.0 și programul excel
2016 .
Rezultatele sunt prezentate sub for mă de frecvenț e pentru variabilele calitative și indicatori
de tendință centrală pentru cele continui (media a fost preferată ținând cont de numărul mare de
cazuri). În măsura î n care a fost considerată relevantă distribu ția valorilor, acestea au fost reproduse
sub formă de histogramă .
Lotul de studiu a fost stratificat în funcție de diferiți parametri – semnificația diferențelor
constatate a fost apreciată utilizând î n special tes te non -parametrice de tip chi pătrat (ținând cont
de numă rul mare de variabile categoria le). Testul chi pătrat este un test neparametric utilizat pentru
a compara două sau mai multe repartiții de frecvențe, pentru două loturi provenite din aceeași
populație, deci cu o repartiție de frecvență similară, dar care are o caracteristică diferită.
În cazul variabilelor de tip continuu a fost utilizat testul t -student (asumț ia de egalitate a
variantelor a fost verificată prin testu l Levene) – eventualele diferențe semnificative constatate au
fost raportate sub f orma unui interval de confidență .
Raportul de risc și raportul șanselor au fost calculate în cazul variabilelor ce codifică situaț ii
ce pot fi considera te factori de risc pentru apariția unor evenimente clinice.
În cazul variabi lelor ce codifi cau teste diagnostice au fost calculate sensibilitatea,
specificitatea, puterea de predicție pozitivă și negativă conform definițiilor standard utilizând un
standard de referință .
Extrapolarea rezultatelor obținute în populaț ia generală trebuie făcută cu p rudență având în
vedere că datele provin din analiza un ui lot (influenț at probabil de o serie de factori – unii evidenț i,
reprezentati de sezonalitate, accesibilitate) și nu a unui eșantion reprezentativ.

52
C A P I T O L U L 5
REZULTATE
5.1 GASTRITE

Rezultate demografice
Cei 1757 de copii diagnosticați cu gastrită și/sau cu ulcer gastroduodenal au avut o
distribuție inegală a numărului de cazuri în funcție de luna internării, cu o prevalență mai mare a
cazurilor în lunile februarie -martie și octombrie -noiembrie, în cele 4 luni fiind diagnosticate
aproximat iv jumătate din cazuri (tabel 5.I, fig. 5.1 ).

Tabel 5.I . Repartiția pacienților în funcție de luna internării
Luna
internării Nr. cazuri %
Ianuarie 168 9,6 %
Februarie 195 11,1 %
Martie 202 11,5 %
Aprilie 137 7,8 %
Mai 127 7,2 %
Iunie 88 5,0 %
Iulie 160 9,1 %
August 108 6,1 %
Septembrie 121 6,9 %
Octombrie 187 10,6 %
Noiembrie 183 10,4 %
Decembrie 81 4,6 %
Total 1757 100,0 %
Fig. 5.1 . Repartiția paciențil or în funcție de luna internări
1681952021371278816010812118718381
0 50 100 150 200 250Incidența sezonieră
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3

53
În lotul studiat, sexul feminin a reprezentat aproximativ două treimi din întregul lot cu un
procent de 68,92% (1211 de copii de sex feminin), față de o treime reprezentată de sexul masculin
cu un procent de 31,08% (546 de copii) (fig. 5.2 ).

Fig. 5.2 Structura lotului de pacienți în funcție de variabila sex

Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveni ență a evidențiat o frecvență mai mare
a copiilor din mediu rural cu un procent de 63,35% (1113 de copii din mediu rural), față de cei din
mediu urban cu un procent de 36,65% (644 de copii din mediu urban) (fig . 5.3).

Fig. 5 .3 Structura lotului de pacienți în funcție de mediu de provenință

Prezența patologiei gastrice a fost mai frecventă la adolescenți. Cea mai mare frecvență
s-a înregistrat la vârsta de 16 ani cu 272 de cazuri din cei 1757 de pa cienți (15,5%) (tabel 5.II, fig.
5.4). Această patologie afectează și copiii cu vârste foarte mici, cea mai mică frecvență fiind la
vârsta de 1 an cu 4 cazuri.

Masculin
31.08%
Feminin
68.92%
Mediu rural
63.35%Mediu urban
36.65%

54

Tabel 5.II Repartiția pacienților în funcție de vârstă
Vârsta
pacienților Nr. cazuri %
1 an 4 0,2 %
2 ani 6 0,3 %
3 ani 14 0,8 %
4 ani 22 1,3 %
5 ani 23 1,3 %
6 ani 39 2,2 %
7 ani 49 2,8 %
8 ani 49 2,8 %
9 ani 74 4,2 %
10 ani 93 5,3 %
11 ani 100 5,7 %
12 ani 97 5,5 %
13 ani 181 10,3 %
14 ani 217 12,4 %
15 ani 238 13,5 %
16 ani 272 15,5 %
17 ani 261 14,9 %
18 ani 18 1,0 %
Total 1757 100,0

Fig. 5 .4 Histograma vârstei copiilor cu patologie gastrică

55

Vârsta medie a copiilor din lotul de studiu a fost de 13,18 ani, aceasta prezentând o deviați e
standard de 3,504 DS (tabel 5.III ).

Tabel 5 .III Indicatori statistici ai vârstei în lotul de studiu
Vârsta medie Dev.std Min Max Q25 Mediana Q75
13.18 3.504 1.00 18.00 11 14 16

Analiza statistică a evidențiat o valoare mai mică a vârstei medii de diagnostic a patologiei
gastrice la sexul masculin (12,27 + 3,871 DS), față de sexul feminin (13,60 + 3,242 DS) (tabel
5.IV), diferența medie fiind de 1,3 ani; interval de confidență 95% 0,98-1,68; p <0,001 (tabel 5.V,
fig. 5.5 ).

Tabel 5 .IV Vârsta medie în funcție de sexul pacienților
Sexul Nr. cazurilor Vârsta
medie Dev. std. Er. std.
Feminin 1211 13,60 3,242 0,093
Masculin 546 12,27 3,871 0,166

Tabel 5 .V Testul t pentru compararea valorilor medii ale vârstei în funcție de sexul pacienților
Vârsta Testul Levene
de egalitate a
dispersiilor Testul t în situația dispersiilor egale
F Sig. t Df Sig. (2 –
tailed) Dif.
Medie Er.
Std. 95% Intervalul
de încredere
pentru diferența
mediilor
Limita
inf. Limita
sup.
Dispersii
egale 37,407 0,000 7,491 1755 0,000 1,332 0,178 0,983 1,681
Dispersii
neegale 7,009 903,530 0,000 1,332 0,190 0,959 1,705

56

Fig. 5 .5 Structura lotului de pacienți în funcție de vârstă și sex

Analiza statistică a demonstrat o valoare mai mică a vârstei medii de diagnostic a patologiei
gastrice în mediu urban (12,73 + 3,649 DS), față de mediu rural (13,44 + 3,392 DS) (tabel 5.VI ),
diferența medie fiind de 0,7 ani; interval de confidență 95% 0,37 -1,04; p <0,001 (tabel 5.VII, fig.
5.6).

Tabel 5 .VI Vârsta medie în funcție de mediul de provenință
Mediu de
proveniență Nr. cazurilor Vârsta
medie Dev. std. Er. std.
Rural 1113 13,44 3,392 0,102
Urban 644 12,73 3,649 0,144

57

Tabel 5 .VII Testul t pentru compararea valorilor medii ale vârstei în funcție de mediul de provenință
Vârsta Testul Levene
de egalitate a
dispersiilor Testul t în situația dispersiilor egale
F Sig. t Df Sig. (2 –
tailed) Dif.
Medie Er.
Std. 95% Intervalul
de încredere
pentru diferența
mediilor
Limita
inf. Limita
sup.
Dispersii
egale 11,091 0,001 4,108 1755 0,000 0,709 0,173 0,371 1,048
Dispersii
neegale 4,028 1263,864 0,000 0,709 0,176 0,364 1,055

Fig. 5.6 Structura lotului de pacienți în funcție de vârstă și mediu de provenință

Manifestări digestive ale infecției cu Helicobacter pylori
Din cei 1757 de copii diagnosticați cu diferite forme de gastrită și/sau ulcere
gastroduodenale, 542 (30,85%) au asociat infecție cu H. pylori, ceilalți 1215 (69,15%)
neprezentând infecția în momentul diagnosticului (fig. 5.7 ).

58

Fig. 5 .7 Structura lotului de studiu în funcție de prezența/absența infecției cu H. pylori

Prezența infecției cu H. pylori a fost aproximativ asemănătoare de -a lungul celor 4 ani de
studiu. În anul 2013, prevalența infecției a fost de 33,00%, în anul 2014 a fost de 30,99%, în anul
2015 de 29,20%, ia r în anul 2016 de 30,89% (fig. 5.8 ).

Fig. 5 .8 Prevalența infecției cu H. pylori de-a lungul celor 4 ani de studiu

 Compararea metodelor de diagnostic a infecției cu H.pylori
Din 574 de copii la care infecția cu H. pylori a fost diagnosticată prin testul ureazei, la 541
de copii (94,25%), infecția a fost confirmată prin exa menul microscopic direct ( tabel 5.VIII ). Din
analiza statistică s -a observat că există o diferență foarte puternic semnificativă între cele două
metode de ident ificare a infecției cu H. pylori (χ2; p<0, 001) (tabel 5.IX ).

Tabele 5.VIII Concordanța rezultatelor testului ureazei vs microscopie directă
Microscopie directă Total
HP + HP –
Testul ureazei + 541 33 574
– 1 1182 1183
Total 542 1215 1757
H. pylori absent
69.15%H. pylori prezent
30.85%
272403 417
123134181 172
55
0100200300400500600700
2013 2014 2015 2016
HP absent HP prezent

59

Tabel 5 .IX Parametrii estimați în compararea dintre infecția cu H. pylori diagnosticată prin testul ureazei
vs examen microscopic direct

2 df Asymp.
Sig. (2 –
sided) Exact
Sig. (2 –
sided) Exact
Sig. (1 –
sided)
Pearson Chi -Square 1606,513 1 0,000
Fisher's Exact Test 0,000 0,000
N of Valid Cases 1757

Raportându -ne la rezultatele obținute prin examenul microscopic, testul ureazei a avut
valori ale sensibilității (Sn=99,81%) și specificității (Sp=97,28%) foarte bune. Testul ureazei a
prezentat 1 caz fals negativ și 33 de cazuri fals pozitive.
Din 25 de copii la care infecția cu H. pylori a fost dia gnosticată prin dozarea Ag H. pylori
fecal , la 19 copii (76,00%), infecția a fost confirmată prin examenul m icroscopic direct (tabel 5.X ).
Din analiza statistică s -a observat că există o diferență foarte puternic semnificativă între cele două
metode de identificare a infecției cu H. py lori (χ2; p<0,001) (tabel 5.XI ).

Tabel 5.X Concordanța rezultatelor testului ureazei vs microscopie directă
Microscopie directă Total
HP + HP –
Ag H. pylori
fecal + 19 6 25
– 4 20 54
Total 23 56 79

Tabel 5 .XI Parametrii estimați în compararea dintre infecția cu H. pylori diagnosticată prin dozarea Ag H.
pylori fecal vs examen microscopic direct

2 df Asymp.
Sig. (2 –
sided) Exact
Sig. (2 –
sided) Exact
Sig. (1 –
sided)
Pearson Chi -Square 38,958 1 0,000
Fisher's Exact Test 0,000 0,000
N of Valid Cases 79

Dozarea Ag H.pylori fecal are valori ale sensibilității (Sn=82,60%) și specificității
(Sp=89,28%) acceptabile. Folosind ca metodă de diagnostic dozarea Ag H.pylori fecal am găsit 6
cazuri fals pozitive .

60
 Rezultate demografice în infecția cu Helicobacter pylori
În lotul studiat, vârsta medie a copiilor care au prezentat infecție cu H. pylori a fost mai
mare (14,10 + 2,833 DS), față de copiii la care H. pylori a fost absent (12,78 + 3,694 DS) (tabel
5.XII ), diferența medie fiind de 1,3 ani; interval de confidență 95% 0,96 – 1,66; p <0.001 (tabel
5.XIII, fig. 5.9 ).

Tabel 5.XII Vârsta medie de diagnostic a infecției cu H. pylori
H. pylori Nr. cazurilor Vârsta medie Dev. std. Er. std.
Absent 1215 12,78 3,694 0,106
Prezent 542 14,10 2,833 0,122

Tabel 5 .XIII Testul t pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. prezența/absența infecției cu H.
pylori
Vârsta Testul Levene
de egalitate a
dispersiilor Testul t în situația dispersiilor egale
F Sig. t Df Sig. (2 –
tailed) Dif.
Medie Er.
Std. 95% Intervalul de
încredere pentru
diferența mediilor
Limita
inf. Limita
sup.
Dispersii
egale 60,298 0,000 -7,399 1755 0,000 -1,319 0,178 -1,669 -0,969
Dispersii
neegale -8,174 1331,254 0,000 -1,319 0,161 -1,636 -1,002

Fig. 5 .9 Structura lotului de pacienți cu infecție cu H. pylori în funcție de vârstă

61

Repartiția copiilor cu infecție cu H. pylori în funcție de variabila sex a evidențiat o frecvență
de 26,75% la băieți și o fre cvență de 73,25% la fete (fig. 5. 10). Din anali za statistică
s-a observat că există o diferență semnificativă a acestei asocieri (χ2, p=0.009 ) (tabel 5.XIV ).

Tabel 5.XIV Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și variabila sex

2 df Asymp.
Sig. (2 –
sided) Exact
Sig. (2 –
sided) Exact
Sig. (1 –
sided)
Pearson Chi -Square 6,838 1 0,009
Fisher's Exact Test 0,009 0,005
N of Valid Cases 1757

Fig. 5 .10 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție H pylori în funcție de sex

Posibilitatea sexului feminin de a prezenta gastrită cu H. pylori este de 1,34 ori mai mare
comparativ cu posibilitatea sexului masculin (OR=1,34).
Repartiția copiilor cu infecție cu H. pylori în funcție de variabila mediu de provenință a
evidențiat o frecvență de 24,72% în mediu urban și o frecvență de 75,28% în mediu rural (fig.
5.11). Din analiza statistică s -a observat că există o diferență puternic semnificativă a acestei
asocieri (χ2; p<0,001) (tabel 5.XV ).
814
397401
145
HP absent HP prezent0100200300400500600700800900
Feminin Masculin

62

Tabel 5 .XV Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și variabila mediu de
provenință

2 df Asymp.
Sig. (2 –
sided) Exact
Sig. (2 –
sided) Exact
Sig. (1-
sided)
Pearson Chi -Square 48,045 1 0,000
Fisher's Exact Test 0,000 0,000
N of Valid Cases 1757

Fig. 5 .11 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție H pylori în funcție de mediu de proveniență

Șansa de prezență a gastritei cu H. pylori la pacienții din mediu rural este de 2,2 ori mai
mare față de pacienții din mediu urban (OR=2,2).
Principalele tipuri de gastrită diagnosticate prin endoscopie digestivă superi oară, în ordinea
frecvenței au fost reprezentate de: gastrita purpuri că (44,28%), gastrita nodular -purpurică
(22,65%), gastrita difuză (12,35%), gastrita nodular -antrală (8,99%), gastrita eroziv -hemoragică
(4,38%), gastrita hipertrofică (4,15%), gastrita erozivă (1,99%), gastrita hemoragică (0,46%),
gastrita nodular -aftoidă (0,46%) și gastrita atrofică (0,29%) (tabel 5.XVI, fig. 5.12 ).

705
408510
134
0100200300400500600700800
HP absent HP prezent
Rural Urban

63

Tabel 5 .XVI Principalele tipuri de gastrită la copii
Tipul de gastrită Nr. cazuri %
Gastrita atrofică 5 0,29%
Gastrita nodular -antrală 158 8,99%
Gastrita nodular -purpurică 398 22,65%
Gastrita purpurică 778 44,28%
Gastrita erozivă 35 1,99%
Gastrita hemoragică 8 0,46%
Gastrita difuză 217 12,35%
Gastrita hipertrofică 73 4,15%
Gastrita nodular -aftoidă 8 0,46%
Gastrita eroziv -hemoragică 77 4,38%

Fig. 5.12 Principalele tipuri de gastrită la copii

Analizând repartiția diferitelor tipuri de gastrită în funcție de prezența infecției cu H. pylori
s-a observat că aceasta a fost mai frecventă în formele de gastrită nodulară (nodular -antrală,
nodular -purpurică și nodular -aftoidă ) (tabel 5.XVII, fig. 5.13 ). Din cei 542 de copii care au
prezentat infecție cu H. pylori, în 320 de cazuri a fost asociată cu o formă de gastrită nodulară
(59,04%).
Parametrii de p erformanța diagnostică a gastritei nodulare pentru infec ția cu H. pylori au
fost reprezentați de sensibilitate – 59,04%, specificitate – 79,9%, valoarea predictiv pozitivă 56,7%
și valoare predictiv negtivă 81,4%.
778398217158777335885
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900Gastrita purpuricăGastrita nodular-purpuricăGastrita difuzăGastrita nodular-antralăGastrita eroziv-hemoragicăGastrita hipertroficăGastrita erozivăGastrita hemoragicăGastrita nodular-aftoidăGastrita atrofică

64
Din analiza statistică am obținut o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și
anumite tipuri de gastrită: gastrita nodular -antrală (χ2; p<0, 001), nodular -purpurică (χ2; p<0, 001),
purpurică (χ2; p<0, 001), difuză (χ2; p<0, 001) și eroziv -hemoragică (χ2; p=0,001).

Tabel 5 .XVII Repartiția tipurilor de gastrită cu H. pylori
Tipul de gastrită Gastrită cu/fără H. pylori
Total
Cu H. pylori Fără H. pylori
Gastrita atrofică 3 2 5
Gastrita nodular -antrală 101 57 158
Gastrita nodular -purpurică 215 183 398
Gastrita purpurică 137 641 778
Gastrita erozivă 6 29 35
Gastrita hemoragică 2 6 8
Gastrita difuză 37 180 217
Gastrita hipertrofică 27 46 73
Gastrita nodular -aftoidă 4 4 8
Gastrita eroziv -hemoragică 10 67 77
Total 542 1215 1757

Fig. 5 .13 Repartiția tipurilor de gastrită cu H. pylori

3101215
137
6237
27410
257183641
296180
46
467
0100200300400500600700
Cu H. pylori
Fără H. pylori

65

 Asocierea dintre gastrită și refluxul duodenogastric
Din cei 1757 de copii diagnosticaț i cu gastrită, refluxul duodeno gastric a fost prezent la 628
de pacienți (35,74%) (fig. 5.14).

Fig. 5.14 Structura lotului de pacienți cu gastrită reactivă

În lotul studiat, vârsta medie a copiilor care au prezentat RDG a fost mai mare (13,58 +3,18
DS), față de copiii la care RDG a fost absent (12,96 + 3,654 DS) (tabel 5.XVIII ), diferența medie
fiind de 0,6 ani; interval de confidență 95% -(0,28 – 0,96) ; p<0,001 (tabel 5.XIX, fig. 5.15 ).

Tabel 5 .XVIII Vârsta medie de diagnostic a RDG la copiii cu gastrită
RDE Nr. cazurilor Vârsta
medie Dev. std. Er. std.
Absent 1129 12,96 3,654 0,109
Prezent 628 13,58 3,180 0,127

Tabel 5 .XIX Testul t pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. prezența/absența RDG
Vârsta Testul Levene
de egalitate a
dispersiilor Testul t în situația dispersiilor egale
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Dif.
Medie Er.
Std. 95% Intervalul
de încredere
pentru diferența
mediilor
Limita
inf. Limita
sup.
Dispersii
egale 14,177 0,000 -3,586 1755 0,000 -0,623 0,174 -0,964 -0,282
Dispersii
neegale -3,730 1451,330 0,000 -0,623 0,167 -0,951 -0,296
RDG absent
64.26%RDG prezent
35.74%

66

Fig. 5.15 Structura lotului de pacienți cu RDG în funcție de vârstă

Prin analiza statistică nu am găsit nicio asociere semnificativă între tipurile de gastrită și
prezența refluxului biliar (tabel 5.XX ). De asemenea, nu am găsit nicio asociere semnificativă nici
între diferitele tipuri de duodenită și refluxul duodenal.

Tabel 5 .XX Repartiția tipurilor de gastrită asociată cu reflux duodenogastric
Tipul de gastrită Gastrită cu/fără RDG
Total
Cu RDG Fără RDG
Gastrita atrofică 1 4 5
Gastrita nodular -antrală 54 104 158
Gastrita nodular -purpurică 137 261 398
Gastrita purpurică 293 485 778
Gastrita erozivă 8 27 35
Gastrita hemoragică 4 4 8
Gastrita difuză 77 140 217
Gastrita hipertrofică 30 43 73
Gastrita nodular -aftoidă 1 7 8
Gastrita eroziv -hemoragică 23 54 77
Total 628 1129 1757

67
 Asocierea dintre gastrită și boala de reflux gastroesofagian
Din cei 1757 de copii diagnosticați cu gastrită, boala de reflux gastroesofagian a fost
prezentă la 1017 pacienți (57,88%) (fig. 5.16).

Fig. 5 .16 Structura lotului de pacienți cu gastrită și RGE

În lotul studiat, vârsta medie a copiilor cu gastrită la care BRGE a fost prezentă a fost mai
mare (13,59 + 3,244 DS), față de copiii cu gastrită la care BRGE a fost absentă (12,63 + 3,764 DS)
(tabel 5.XXI ), diferența medie fiind de 0,96 ani; interval de confidență 95% -(0,63 – 1,29); p<0,001
(tabel 5.XXII, fig. 5.17 ).

Tabel 5.XXI Vârsta medie de diagnostic a BRGE la copiii cu gastrită
RGE Nr. cazurilor Vârsta
medie Dev. std. Er. std.
Absent 740 12,63 3,764 0,138
Prezent 1017 13,59 3,244 0,102

Tabel 5 .XXII Testul t pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. prezența BRGE la copiii cu
gastrită
Vârsta Testul Levene
de egalitate a
dispersiilor Testul t în situația dispersiilor egale
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Dif.
Medie Er.
Std. 95% Intervalul
de încredere
pentru diferența
mediilor
Limita
inf. Limita
sup.
Dispersii
egale 40,687 0,000 -5,733 1755 0,000 -0,962 0,168 -1,291 -0,633
Dispersii
neegale -5,602 1446,431 0,000 -0,962 0,172 -1,299 -0,625

RGE absent
42.12%
RGE prezent
57.88%

68

Fig. 5.17 Structura lotului de pacienți cu gastrită și BRGE în funcție de variabila vârstă

Din cei 542 de pacienți cu gastrită cu H. pylori, la 315 a fost prezentă și BRGE.
Din analiza statistică nu s-a observat o diferență semnificativă a asocieri i dintre infecția cu
H. pylori și BRGE (χ2; p>0,05) (tabel 5.XXIII ).

Tabel 5 .XXIII Parametrii estimați în testarea asocierii între gastrita cu H. pylori și BRGE

Nici calculul odds ratio (OR=1,01) nu a adus elemente în plus , valoare estimată fiind
nesemnificativă.
Din analiza statistică nu am obținut o asociere semnificativă între BRGE și următoarele
tipuri de gastrită (indiferent de prezența sau absența infecției cu H.pylori ): gastrita atrofică (χ2;
p>0,05 ), gastrita nodula r antrală (χ2; p>0,05 ), gastrita nodular purpurică (χ2; p>0,05 ), gastrita
purpurică (χ2; p>0,05 ), gastrita erozivă (χ2; p>0,05 ), gastrita hemoragică (χ2; p>0,05 ), gastrita
difuză (χ2; p>0,05 ), gastrita hipertrofică (χ2; p>0,05 ), gastrita nodular aftoidă (χ2; p>0,05 ). 2 df Asymp. Sig.
(2-sided) Exact Sig. (2 –
sided) Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi -Square 0,018 1 0,894
Fisher's Exact Test 0,917 0,468
N of Valid Cases 1757

69
Singura asociere semnificativă a fost între BRGE și gastrita eroziv -hemoragică (χ2; p<0,05).
Din 77 de copii cu gastrită eroziv -hemoragică, 54 au prezentat și esofagită de diferite grade.
Posibilitatea de prezență a BRGE la pacienții cu gastri tă eroziv -hemoragică este de 1,75 mai mare
față de absența acestuia (OR=1,75).
Din analiza statistică, asocierea dintre gastrita reactivă (RDG prezent), infecția cu H. pylori
și BRGE a fost nesemnificativă (χ2; p>0,05 ).

Diagnostice secundare ale gastritelor obiectivate la endoscopia digestivă superioară
Endoscopia digestivă superioră a obiectivat în plus față de diagnosticul principal de gastrită
și ulcer gastroduodenal (analizat în capitol separat) și diferite forme de duodenită, diferite grade și
forme de esofagită, corpi străini ce au necesitat extragerea endoscopică, hemoragie digestivă
superioară, polipi cu diferite localizări (duodenal, gastric sau esofagian), reflux gastroesofagia,
stenoză esofagiană, varic e esofagiene. Cele mai frecvente p atologii asociate gastritelor la vârstă
pediatrică au fost duodenitele cu 1338 cazuri (76, 1%) și esofagitele cu 1017 cazuri (57,8 %) (tabel
5.XXIV, fig. 5.18 ).

Tabel 5 .XXIV Diagnostice secundare ale gastritelor obiectivate la EDS

Fig. 5 .18 Diagnostice secundare ale gastritelor obiectivate la EDS
13381017628341918832
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600DuodeniteEsofagiteRDGHernie hiatală prin glisarePolipiHDSVarice esofagieneStenoză esofagianăCorp străinDiagnostice secundare Nr. cazuri %
Esofagite 1017 57,88 %
Duodenite 1338 76,10%
HDS 18 1,02%
RDG 628 35,74%
Corp străin 2 0,11%
Hernie hiatală prin glisare 34 1,93%
Stenoză esofagiană 3 0,17%
Varice esofagiene 8 0,46%
Polipi 19 1,08%

70

Au fost 19 cazuri de polipi cu diferite localizări (esofagian, gastric, duodenal) (fig. 5.19 ,
5.20).

Fig. 5. 19 Polip gastric (colecția cl. V Pediatrie)

Fig. 5.20. Polip esofagian (colecția cl. V Pediatrie)

Din cei 1757 de copii cu diferite tipuri de gastrite, prezența corpilor străini a fost obiectivată
în 2 cazuri. În ambele cazuri a fost necesară extragerea lor. Corpii străini au fost reprezentați de o
monedă și o cheie (fig. 5. 21).

71

Fig. 5.21 Corpi străini intragastrici (colecția cl. V Pediatrie)

În ceea ce privește patologia esofagiană asociată gastritei la copii, cea mai frecventă formă
de esofagită întâlnit ă a fost esofagita grad I cu 866 de cazuri (49,28 %), urmată de esofagita grad II
(7,11%), pe ultimul locul aflându -se esofagul Barrett cu doar 1 caz raportat pe perioada studiului
(tabel 5.XXV ). În total, patologia esofagiană a fost prezentă în 57,12% din cazurile diagnosticate
cu gastrită.

Tabel 5 .XXV Repartiția patologiei esofagiene asociată gastritei
Tipul de esofagită Nr. cazuri %
Esofagită grad I 866 49,28%
Esofagită grad II 125 7,11%
Esofagită grad III 18 1,02%
Esofag Barrett 1 0,06%
Esofagită micotică 2 0,11%
Esofagită aftoidă 5 0,28%
Total 1017 57,86%

Esofagita micotică a fost prezentă în 2 cazuri (fig. 5.22).

72

Fig. 5 .22 Esofagita micotică (colecția cl. V Pediatrie)

Din cei 1757 de pacienți diagnosticați cu gastrită, 1338 (76,1%) din cazuri au asociat la
examenul endoscopic și diferite forme de duodenită. Cea mai frecventă formă de duodenită a fost
duodenita difuză cu 736 de cazuri (41,9%), urmată de duodenita purpuri că în 318 cazuri (18,1%),
duodenita granulară în 130 de cazuri (7,4%), duodenita eroziv -hemoragică în 76 de cazuri (4,3%),
pe ultimele locuri situându -se duodenita pseudopolipoidă în 44 de cazuri (2,5%) și duodenita
granular -purpurică în 34 de cazuri (1,9% ) (tabel 5.XXVI ).

Tabel 5 .XXVI Repartiția tipurilor de duodenită asociată gastritei

Duodenita pseudopolipoidă a fost prezentă în 44 de cazuri (2,5%) ( fig. 5.23 ).

Tipul de duodenită Nr. cazuri %
Duodenită difuză 736 41,9%
Duodenită eroziv -hemoragică 76 4,3%
Duodenită granulară 130 7,4%
Dudenită granular -purpurică 34 1,9%
Duodenită pseudopolipoidă 44 2,5%
Duodenită purpurică 318 18,1%
Total 1338 76,1%

73

Fig. 5.23 Duodenită pseudopolipoidă (colecția cl. V Pediatrie)

Simptomatologia gastritelor la copil

Principalele simptome care au determinat internarea pe clinica de gastroenterologie
pediatrică și care s -au concretizat ulterior în diagnosticul de gastrite au fost reprezentate în ordinea
frecvenței de: dureri abdominale în 1664 de cazuri (94,7%), greață în 668 de cazuri (38,0%),
vărsături în 468 de cazuri (27,2%), inapetență în 243 de cazuri (13,8%), pirozis în 144 de cazuri
(8,2%), cefalee în 130 de cazuri (7,4%), vertij în 87 de cazuri (5,0%), constipație în 57 de cazuri
(3,2%), meteorism abdominal în 56 de cazuri (6,2%), astenie în 26 de cazuri (1,5%) și sațietate
precoce în 17 cazuri (1,0%) (tabel 5.XXVII, fig. 5.24 ).

Tabel 5 .XXVII Simptomatologia gastritelor la copil

Simptomatologie Nr. cazuri %
Dureri abdominale 1664 94,7%
Greață 668 38,0%
Vărsături 468 27,2%
Inapetență 243 13,8%
Pirozis 144 8,2%
Cefalee 130 7,4%
Vertij 87 5,0%
Constipație 57 3,2%
Meteorism abdominal 56 6,2%
Astenie 26 1,5%
Sațietate precoce 17 1,0%

74

Fig. 5 .24 Simptomatologia gastritelor la copil

Din analiza statistică, asociind simptomele mai sus menționate cu infecția cu H. pylori, am
găsit semnificative asocierile dintre durerile abdominale și infecția cu H. pylori (χ2; p<0,05) (tabel
5.XXVIII ) și dintre vărsături și infecția cu H. pylori (χ2; p<0,05) .
Durerile abdominale au fost prezente la 1664 de copii de ambele sexe. Din cei 1664 de
copii, 522 de copii (31,37% din cei 1664 de copii) au prezentat și infecție cu H.pylori (fig. 5.25).

Tabel 5 .XXVIII Parametrii estimați în testarea asocier ii între infecția cu H. pylori și durerile abdominale
2 df Asymp. Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(2-sided) Exact Sig. (1 –
sided)
Pearson Chi -Square 4,018 1 0,045
Fisher's Exact Test 0,050 0,027
N of Valid Cases 1757
16646684682431441308757562617
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800Dureri abdominaleGreațăVărsăturiInapetențăPirozisCefaleeVertijConstipațieMeteorism abdominalAstenieSațietate precoce

75

Fig. 5 .25 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție H pylori în funcție de prezența durerilor abdominale

Dintre simptomele nespecifice am găsit o singură asociere puternic semnificativă , cea
dintre cefalee și infecția cu H. pylori (χ2; p<0,01 ) (Tabel 5.XXIX ). Din cei 130 de copii care
prezentau cefalee, la 54 de copii (41,54%) s -a asociat și infecția cu H. pylori.

Tabel 5.XXIX . Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și cefalee
2 df Asymp. Sig.
(2-sided) Exact Sig.
2-sided) Exact Sig.
1-sided)
Pearson Chi -Square 7,521 1 0,006
Fisher's Exact Test 0,008 0,005
N of Valid Cases 1757

Din analiza statistică nu am obținut o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și
celelalte simptome: greața (χ2; p>0,05), inapetența (χ2; p>0,05), pirozis (χ2; p>0,05), meteorismul
abdominal (χ2; p>0,05), constipația (χ2; p>0,05), vertij (χ2; p>0,05), astenia (χ2; p>0,05), sațietatea
precoce (χ2; p>0,05) .

731142
20522
0 200 400 600 800 1000 1200Dureri abdominale absenteDureri abdominale prezente
HP prezent HP absent

76

Tratamente utilizate în antecedente la copiii cu gastrite

Au existat cazuri în care pacienții diagnosticați cu gastrite au primit în antecedente pentru
alte patologii diferite tratamente care ar fi putut influența apariția pat ologiei gastrice. Astfel, 105
copii (6,0%) au primi t în antecedente tratamente cu AINS, 78 de copii (4,4%) au primit
corticoterapie, 170 de copii (9,7%) au primit antibioterpie recurentă, iar 146 de copii (8,3%) au
primit alte tratamente (tabel 5.XXX ).

Tabel 5.XXX Tratamente utilizate în antecedente la copii diagnosticați cu gastrite

Asocierea gastritelor cu alte patologii

Pe lângă gastrite și ulcere gastroduodenale, unii dintre copii au prezentat și alte patologii
asociate, fie diagnosticate cu ocazia aceleiași internări, fie boli cronice, diagnosticate anterior
internării actuale.
Unii au prezentat doar anumiți parametri modificați. Cea mai frecventă modificare a
parametrilor biologici a fost hipocalcemia cu un procent de 36,4% (639 de cazuri din 1757).
Bolile respiratorii (infecții ale căilor superioare sau inferioare) s -au situat pe locul doi ca și
frecvență cu un pro cent de 8,8% (154 de cazuri din 1757), urmate de anemia hipocromă microcitară
cu un procent de 8,2% (144 de cazuri din 1757), de sindromul de hepatocitoliză cu un procent de
6,4% (112 de cazuri din 1757), de boli psihologice (depresie, tendințe anxioase, p sihotraumă,
conflicte intrafamiliale, stres și abandon școlar) cu un procent de 6,0 (106 de cazuri din 1757), de
hipotrofia ponderală cu un procent de 5,4% (95 de cazuri din 1757), pe ultimele locuri situându -se
cavernomul portal cu 4 cazuri și trombocitop enia și prezența hemoroizilor cu câte 1 caz (tabel
5.XXXI, fig. 5.26).
Din cei 1757 de copii cu gastrită obiectivată prin endoscopie digestivă superioară, la 11
copii s -a efectuat și colonoscopia. Din cei 11 copii care au efectuat colonoscopie, la 9 s -a obiectivat
prezența rectocolitei nespecifice, iar la 1 copil au fost prezenți hemoroizii.
La alergii am inclus atât alergiile medicamentoase, cât și alergiile alimentare.
La boli cardiace am inclus toate malformațiile întâlnite la vârsta pediatrică: persistența de
canal arterial, defect septal atrial sau ventricular , prolaps de valvă mitrală , insuficiență mitrală sau
tricuspidiană .
Afectările scheletale au fost reprezentate de: cifoze, scolioze , pectus excavatum . Tratamente în antecedente Nr. cazuri %
AINS 105 6,0%
Corticoterapie 78 4,4%
ATB recurentă 170 9,7%
Alte tratamente 146 8,3%

77
Bolile renale cele mai frecvent întâ lnite au fost: infecția de tract urinar, cistita , litiaza renală .
Dintre bolile genitale, cele mai frecvente au fost ovarele polichistice obiectivate ecografic
și vulvovaginitele .
Printre bolile dermatologice s -au numărat ptiriazisul versicolor, dermatit ele, xeroza
cutanată.

Tabel 5 .XXXI Diferite patologii asociate gastritelor la copil

Boli asociate Nr. cazuri %
Anemie hipocromă microcitară 144 8,2%
Anemie posthemoragică 11 0,6%
Hipotrofie ponderală 95 5,4%
Hipotrofie staturală 28 1,6%
Obezitate 78 4,4%
Alergii 30 1,7%
Parazitoze intestinale 84 4,8%
Sindrom de hepatocitoliză 112 6,4%
Sindrom de malabsorbție 44 2,5%
Boli cardiace 68 3,9%
Boli renale 55 3,1%
Boli respiratorii 154 8,8%
Boli genitale 35 2,0%
Boli psihologice 106 6,0%
Boli neurologice 11 0,6%
Boli dermatologice 48 2,7%
Boli oncologice 5 0,3%
Afectări scheletale 46 2,6%
Hiperglicemie 31 1,8%
Hiposideremie 68 3,9%
Hipoproteinemie 12 0,7%
Hipocalcemie 639 36,4%
Hipomagnezemie 23 1,%
Trombocitopenie 1 0,1%
Sindrom de deshidratare acută 32 1,8%
Cavernom portal 4 0,2%
Rectocolită nespecifică 9 0,5%
Hemoroizi 1 0,1%

78

Fig. 5.26 Diferite patologii asociate gastritelor la copil

63915414411210695847868685548464435323130282312111195411
0 100 200 300 400 500 600 700HipocalcemieBoli respiratoriiAnemie hipocromă microcitarăSindrom de hepatocitolizăBoli psihologiceHipotrofie ponderalăParazitoze intestinaleObezitateBoli cardiaceHiposideremieBoli renaleBoli dermatologiceAfectări scheletaleSindrom de malabsorbțieBoli genitaleSindrom de deshidratare acutăHiperglicemieAlergiiHipotrofie staturalăHipomagnezemieHipoproteinemieAnemie posthemoragicăBoli neurologiceRectocolită nespecificăBoli oncologiceCavernom portalTrombocitopenieHemoroizi

79

Manifestări extradigestive ale infecției cu H. pylori

Cunoscând implicarea H. pylori în manifestări extradigestive, am analizat din punct de
vedere statistic toate posibilele asocieri între infecția cu H. pylori și patologiile întâlnite.
Din analiza statistică nu am obținut o asociere semnificativă între in fecția cu H. pylori și
anumite patologii: anemia hipocromă microcitară (χ2; p>0,05), anemia posthemoragică (χ2;
p>0,05), hipotrofia staturală (χ2; p>0,05), obezitatea (χ2; p>0,05), alergiile (χ2; p>0,05), bolile
parazitare (χ2; p>0,05), sindromul de malabsorbție (χ2; p>0,05), bolile cardiace (χ2; p>0,05), bolile
renale (χ2; p>0,05), bolile genitale (χ2; p>0,05), bolile psihologice (χ2; p>0,05), bolile neurologice
(χ2; p>0,05), bolile dermatologice (χ2; p>0,05), bolile oncologice (χ2; p>0,05), afectări le scheletale
(χ2; p>0,05), hiperglicemia (diabet zaharat confirmat sau hiperglicemie la internarea studiată) (χ2;
p>0,05), hiposideremia (χ2; p>0,05), hipoproteinemia (χ2; p>0,05), hipocalcemia (χ2; p>0,05),
hipomagnezemia (χ2; p>0,05), trombocitopenia (χ2; p>0,05).

Anemia feriprivă a fost prezentă la 26 de copii de ambele sexe. Anemia hipocromă
microcitară a fost prezentă la 144 de copii, dintre aceștia, 26 au asociat și hiposideremie. Din cei
26 de copii cu anemie feriprivă, 7 au prezentat și infecție c u H. pylori (tabel 5.XXXII ). Din analiza
statistică s -a observat că există o asociere foarte puternic semnificativă între infecția cu H. pylori
și anemia feriprivă (χ2; p<0,001) (tabel 5.XXXIII ).

Tabel 5 .XXXII Structura lotului de copii cu anemie feriprivă în funcție de prezența infecției cu H.pylori
Hiposideremie
(-) Hiposideremie
(+) Total
HP (-) Anemie hipocromă
microcitară (-) 1089 30 1119
(+) 77 19 96
Total 1166 49 1215
HP (+) Anemie hipocromă
microcitară (-) 482 12 494
(+) 41 7 48
Total 523 19 542

Tabel 5 .XXXIII Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și anemia feriprivă

2 df Asymp. Sig.
(2-sided) Exact
Sig. (2 –
sided) Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square 19,106 1 0,000
Fisher's Exact Test 0,001 0,001
N of Valid Cases 542

Hipotrofia ponderală a fost prezentă la 95 de copii de ambele sexe. Din cei 95 de copii,
17 copii (17,89% ) au prezentat și infecție cu H.pylori (fig. 5.27 ). Din analiza statistică s -a observat

80
că există o asociere puternic semnificativă între infecția cu H. pylori și hipotrofia ponderală (χ2;
p<0,01) (tabel 5.XXXIV ).

Tabel 5 .XXXIV Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și hipotrofia ponderală

2 df Asymp.
Sig. (2 –
sided) Exact Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi -Square 7,899 1 0,005
Fisher's Exact Test 0,004 0,003
N of Valid Cases 1757

Fig. 5 .27 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție cu H pylori în funcție de prezența hipotrofiei
ponderale

Calculul parametrilor de șansă (OR=0,47) și risc (RR=0,49) nu aduce parametrii în plus,
valoarea estimată fiind nesemnificativă.

Sindromul de hepatocitoliză a fost prezent la 92 de copii de ambele sexe. Din cei 92 de
copii, 20 copii ( 21,73% ) au prezentat și infecție cu H.pylori (fig. 5.28). Din analiza statistică s -a
observat că există o asociere puternic semnificativă între infecția cu H. pylori și sindromul de
hepatocitoliză (χ2; p<0, 01) (tabel 5. XXXV ).

1137
525
7817
020040060080010001200
HP absent HP prezent
Hipotrofie ponderală absentă Hipotrofie ponderală prezentă

81

Tabel 5 .XXXV Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și sindromul de
hepatocitoliză
2 df Asymp. Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi -Square 9,464 1 0,002
Fisher's Exact Test 0,002 0,001
N of Valid Cases 1757

Fig. 5 .28 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție H pylori în funcție de prezența sindromului de
hepatocitoliză

Calculul parametrilor de șansă (OR=0,51) și risc (RR=0,56) nu aduce parametrii în plus,
valoarea estimată fiind nesemnificativă.

Bolile respiratorii au fost prezente la 118 copii de ambele sexe. Din cei 118 copii, 36 copii
(30,50% din cei 118 copii) au prezentat și infecție cu H. pylori (fig. 5.29 ). Din analiza statistică s –
a observat că există o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și bolile respiratorii (χ2;
p<0,05) (tabel 5.XXXVI ).

Tabel 5 .XXXVI Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și bolile respiratorii
2 df Asymp. Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi -Square 4,417 1 0,036
Fisher's Exact Test 0,036 0,020
N of Valid Cases 1757
1123
522
92
20
020040060080010001200
HP absent HP prezent
Sindrom de hepatocitoliză absent
Sindrom de hepatocitoliză prezent

82

Fig. 5 .29 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție cu H pylori în funcție de prezența bolilor
respiratorii

Calcularea parametrilor de șansă (OR=0,66) și risc (RR=0,74) nu aduce elemente
suplimentare, valoarea obținută fiind nesemnificativă.

Sindromul de deshidratare acută a fost prezent la 28 de copii de ambele sexe. Din cei 28
de copii, 4 copii (14,28% ) au prezentat și infecție cu H. pylori (fig. 5.30 ). Din analiza statistică
s-a observat că există o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și sindromul de
deshidratare acută (χ2; p<0, 05) (tabel 5.XXXVII ).

Tabel 5 .XXXVII Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și sindromul de
deshidratare acută

2 df Asymp.
Sig. (2 –
sided) Exact Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi -Square 5,144 1 0,023
Fisher's Exact Test 0,021 0,014
N of Valid Cases 1757
1097
506
118
36
020040060080010001200
HP absent HP prezent
Boli respiratorii absente Boli respiratorii prezente

83

Fig. 5.30 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție cu H pylori în funcție de prezența sindromului de
deshidratare acută

Calculul parametrilor de șansă (OR=0,31) și risc (RR=0,4) nu aduce elemente suplimentare,
valoarea estimată fiind nesemnificativă.

Modificări ecografice

Din cei 1757 de copii, 988 (56,23%) au efectuat ecografii abdominale. Dintre cei care au
efectuat ecografie abdominală, modificările întâlnite în patologia studiată au fost reprezentate de
colecistopatii (colecistopatie alitiziaică sau litiazică, colecist septat, colecist hipoton) într -un
procent de 10,1% (177 de cazuri), stază gastrică într -un procent de 20,0% (352 de cazuri), stază
duodenală într -un procent de 8,1 (142 de cazuri), aerocolie într -un procent de 9,2% (161 de cazuri)
și steatoză hepatică într -un procent d e 3,4 % (60 de cazuri) (tabel 5.XXXVIII ).

Tabel 5 .XXXVIII Modificări ecografice întâlnite în gastrite la copii

1187
538
284
0200400600800100012001400
HP absent HP prezent
SDA absent SDA prezent
Modificări ecografice Nr. cazuri %
Colescistopatii 177 10,1%
Stază gastrică 352 20,0%
Stază duodenală 142 8,1%
Aerocolie 161 9,2%
Steatoză hepatică 60 3,4%

84
Din analiza statistică nu am obținut o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și
modificările ecografice: colecistopatiile (χ2; p>0,05), staza gastrică (χ2; p>0,05), staza duodenală
(χ2; p>0,05), aerocolia (χ2; p>0,05), steatoza hepatică (χ2; p>0,05).

Examenul histopatologic al fragmentelor de biopsie prelevate prin EDS

Din cei 1757 de copii luați în studiu, 97 de copii au efectuat examenul histopatologic a
fragmentelor prelevate prin EDS de la nivelul mucoasei gastrice (82 de la nivelul mucoasei gastrice
antrale și 15 de la nivelul mucoasei gastrice fundice), iar 106 copii au efectuat examene
histopatologic pentru bolile asociate gastritelor sau pentru stabilirea diagno sticelor endoscopice
secundare (97 de biopsii prelevate de la nivelul mucoasei duodenale și 9 de la nivelul mucoasei
esofagiene). În total au fost 194 de copii care au beneficiat de examenul histopatologic (unii copii
au avut atât biopsii gastrice, cât și duodenale sau esofagiene).
La examenul histopatologic, în funcție de numărul de bacterii H. pylori prezent la nivelul
fragmentului biopsiat , rezultatul final a fost notat cu H. pylori+, H. pylori ++ și H. pylori +++ .
În ceea ce privește infecția cu H. pylori, din analiza statistică nu am obținut o asociere
semnificativă între rezultatul la microscopie directă și H. pylori+ obținut la examenul
histopatologic (χ2; p>0,05), în schimb am obținut semnificație statistică foarte puternică la
asocierea rezul tatului de la microscopie directă atât cu H. pylori++ (χ2; p<0,001) (tabel 5.XXXIX ),
cât și cu H. pylori+++ (χ2; p<0,001) (tabel 5.XL ). Din 36 de cazuri la care s -a demonstrat prezența
infecției cu H. pylori prin microscopie directă și care au efectuat și examen histopatologic, la 17
cazuri (47,22%) a fost confirmată infecția cu H. pylori ++ la examenul histopatologic (fig. 5.31).
Din 44 de cazuri la care s -a demonstrat prezența infecției cu H. pylori prin microscopie directă și
care au efectuat și examen histopatologic, la 9 cazuri (20,45%) a fost confirmată infecția cu H.
pylori +++ la examenul histopatologic (fig. 5.32).
Raportând prezența H. pylori++ la rezultatele examenului microscopic pe frotiu,
sensibilitatea a fost de 47,22%, specificitatea de 97,08%, valoarea predictiv pozitivă de 80,95% și
valoarea predictiv negativă de 90,78%.
Raportând prezența H. pylori+++ la rezultatele examenului microscopic pe frotiu,
sensibilitatea a fost de 20,45%, spe cificitatea de 100%, valoarea predictiv pozitivă de 100% și
valoarea predictiv negativă de 80,11%.

Tabel 5 .XXXIX Parametrii estimați în testarea asocierii între rezultatul la microscopie directă și H.
pylori++ obținut la examenul histopatologic
2 df Asymp. Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi -Square 34,115 1 0,000
Fisher's Exact Test 1 0,000 0,000
N of Valid Cases 194

85

Fig. 5 .31 Asocierea între rezultatul la microscopie directă și H. pylori++ obținut la examenul
histopatologic

Tabel 5 .XL Parametrii estimați în testarea asocierii între rezultatul la microscopie directă și H. pylori+++
obținut la examenul histopatologic
2 df Asymp. Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi -Square 25,108 1 0,000
Fisher's Exact Test 0,000 0,000
N of Valid Cases 194

137
36
417
020406080100120140160
HP absent HP prezent
HP++ absent HP++ prezent

86

Fig. 5.32 Asocierea între rezultatul la microscopie directă și H. pylori+++ obținut la examenul
histopatologic

De asemenea, am analizat asocierea dintre prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei
și rezulatele la examenul histopatologic privind prezența bacteriei.
În mod similar, asocierea dintre prezența infecției H. pylori prin testul ureazei și rezultatul
H. pylori + la examenul histopatologic a fost nesemnificativă din punct de vedere statistic (χ2;
p>0,05).
Asocierea dintre prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei și rezultatul H. pylor++
la examenul histopato logic a fost foarte puternic semnificativă statistic (χ2; p<0,001).
De asemenea, asocierea dintre prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei și rezultatul
H. pylori+++ la examenul histopatologic a fost foarte puternic semnificativă statistic (χ2;
p<0,001).
Am analizat asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic cu diferite
patologii asociate gastritelor.
Astfel, am găsit nesemnificativă asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul
histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și bolile dermatologice (χ2;
p>0,05), dar și cu bolile parazitare (χ2; p>0,05).
În schimb, asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor
prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și bolile alergice (diferite alergii alimentare sau
medicamentoase) a fost foarte puternic semnficativă statistic (χ2; p<0,001) (tabel 5.XLI ).
5 din copiii cu gastrite care asociau și alergii au beneficiat de examen histopatologic. Dintre
aceștia, la 4 cazuri au fo st prezente eozinofilele la biopsiile prelev ate din mucoasa gastrică (fig.
5.33).

141
44
09
020406080100120140160
HP absent HP prezent
HP+++ absent HP+++ prezent

87

Tabel 5 .XLI Parametrii estimați în testarea asocierii dintre eozinofilele descrise la examenul
histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și bolile alergice
2 df Asymp. Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi -Square 12,820 1 0,000
Fisher's Exact Test 0,004 0,004
N of Valid Cases 194

Fig. 5 .33 Asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la
nivelul mucoasei gastrice și bolile alergice

Deși asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate
de la nivelul mucoasei gastrice și bolile parazitare a fost nesemnifi cativă statistic, totuși asocierea
dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei
duodenale și bolile parazitare a fost semnificativă statistic (χ2; p>0,05) (tabel 5.XLII ).
12 din copiii cu gastrite care asociau și infecții parazitare au beneficiat de examen
histopatologic. Dintre aceștia, la 7 cazuri au fost prezente eozinofilele la biopsiile preleva te din
mucoasa duodenală (fig. 5.34 ).

157
132
4
020406080100120140160180
Alergii absente Alergii prezente
Eozinofile absente Eozinofile prezente

88

Tabel 5 .XLII Parametrii estimați în testarea asocierii dintre eozinofilele descrise la examenul
histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei duodenale și bolile parazitare
2 df Asymp. Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square 4,092 1 0,043
Fisher's Exact Test 0,056 0,048
N of Valid Cases 194

Fig. 5.34 Asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la
nivelul mucoasei duodenale și bolile parazitare

Din analiza statistică, asocierea dintre nodulii limfoizi descriși la examenul histopatologic
a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și prezența infecției H. pylori a fost
nesemnificativă (χ2; p>0,05) .

127
555
7
020406080100120140
Boli parazitare absente Boli parazitare prezente
Eozinofile absente Eozinofile prezente

89
5.2 ULCERE GASTRODUODENALE

Rezultate demografice

Din cei 1757 de copii luați în studiu, ulcerul gastroduodenal nou diagnosticat a fost prezent
în 32 de cazuri (1,82%) (fig. 5.35 ). Din cei 32 de pacienți, 17 au fost cu ulcer gastric și 15 cu ulcer
duodenal (fig. 5.36, 5.37) . Ulcerul a fost evidențiat prin endoscopie digestivă superioară. Un caz
de ulcer gastric s -a asociat și cu ulcer esofagian.

Fig. 5 .35 Frecvența ulcerului gastroduodenal

Fig 5.36 Ulcere gastrice (colecția cl. V Pediatrie)
Ulcer gastroduodenal absent
98.18%Ulcer gastroduodenal prezent
1.82%

90

Fig 5.37 Ulcere duodenale (colecția cl. V Pediatrie)

Din cele 32 de cazuri de ulcer gastroduodenal, 7 cazuri au fost în anul 2013, 10 cazuri în
anul 2014, 12 cazuri în anul 2015 ș i 3 cazuri în anul 2016 (fig. 5.38 ).

91

Figura 5 .38 Repartiția ulcerului gastroduodenal pe ani

Prin analizarea incidenței sezoniere a ulcerului gastroduodenal, s -a observat că ulcerul
menține aceeași distribuție sezonieră ca și gastritele, cele mai multe cazuri fiind înregistrate în
lunile februarie -martie și octombrie -noiembrie. În fiecare lună a m avut cel puțin un caz (tabel
5.XLIII ).

Tabel 5.XLIII Repartiția sezonieră a ulcerelor gastroduodenale
Luna
internării Nr. cazuri %
Ianuarie 1 3,12 %
Februarie 3 9,38%
Martie 5 15,63 %
Aprilie 2 6,25%
Mai 1 3,12%
Iunie 2 6,25%
Iulie 3 9,38%
August 3 9,38%
Septembrie 1 3,12%
Octombrie 5 15,63%
Noiembrie 4 12,50%
Decembrie 2 6,25%
Total 32 100,0 %

3997
57410
57712
1753
0 100 200 300 400 500 600 700Ulcer gastroduodenal absentUlcer gastroduodenal prezent
2016 2015 2014 2013

92
Analizând distribuți a pacienților în funcție de variabila sex, am obținut o repartiție egală,
16 pacienți (50% din cazuri) de sex masculin și 16 pacienți de sex feminin (50% din cazuri) (fig.
5.39).

Fig. 5.39 Structura lotului de pacienți cu ulcer gastroduodenal în funcție de variabila sex

Din analizarea repartiției ulcerului gastroduodenal în fun cție de variabila mediu de
proveniență, s -a observat o frecvență mai mare a copiilor cu ulcer gastroduodenal în m ediu rural
cu un procent de 68,75% (22 de cazuri din 32), față de cei din mediu urban cu un procent de 31,25%
(10 cazuri din 32) (fig. 5.40 ).

Fig 5.40 Structura lotului de pacienți cu ulcer gastroduodenal în funcție de mediu de proveniență

Repartiția pacienților cu ulcer gastroduodenal în funcție de sex și mediu a fost una egală,
16 copii de sex feminin (5 din mediu urban și 11 din mediu rural) și 16 copii de sex masculin (5
din mediu urban și 11 din mediu rural) (fig. 5.41).
Mediu rural
68.75%Mediu urban
31.25%
Masculin
50%Feminin
50%

93

Fig. 5.41 Structura lotului de pacienți cu ulcer gastroduodenal în funcție de sex și mediu de
proveniență

Vârsta medie de diagnostic a ulcerului gastroduodenal la copil a fost 13,19 +3,477 DS. (fig.
5.42).

Fig. 5 .42 Repartiția pacienților cu ulcer gastroduodenal în funcție de vârstă
11 11
5 5
024681012
Feminin Masculin
Rural Urban

94

În lotul studiat, vârsta medie a copiilor cu ulcer gastroduodenal de sex masculin a fost mai
mare (14,63 + 2,306 DS), față de copiii cu ulcer gastroduodenal de sex feminin (11,75 + 3,907 DS)
(tabel 5.XLIV ), diferența medie fiind de 2,8 ani; interval de confidență 95% 0,55 – 5,19; p <0.05
(tabel 5.XLV, fig. 5.43 ).

Tabel 5 .XLIV Vârsta medie de diagnostic a ulcerului gastroduodenal în funcție de sexul
pacienților
Sexul Nr. cazurilor Vârsta
medie Dev. std. Er. std.
Masculin 16 14,63 2,306 0,576
Feminin 16 11,75 3,907 0,977

Tabel 5 .XLV Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. sexul pacienților cu ulcer
gastroduodenal
Vârsta Testul Levene
de egalitate a
dispersiilor Testul t în situația dispersiilor egale
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Dif.
Medie Er.
Std. 95% Intervalul
de încredere
pentru diferența
mediilor
Limita
inf. Limita
sup.
Dispersii
egale 3,396 0,075 2,535 30 0,017 2,875 1,134 0,559 5,191
Dispersii
neegale 2,535 24,318 0,018 2,875 1,134 0,536 5,214

95

Fig. 5 .43 Structura lotului de pacienți cu ulcer gastroduodenal în funcție de vârstă și sex

Analiza statistică a demonstrat o valoare mai mică a vârstei medii de diagnostic a ulcerului
gastroduodenal în mediu urban (12,20 + 5,095 DS), față de mediu rural (13,64 + 2,460 DS) (tabel
5.XLVI ), dar fără semnificație statistică, diferența medie fiind de 1,43 ani; interval de confidență
95% ( – 4,13) – (+1,26); p >0,05 (tabel 5.XLVI I, fig. 5.44).

Tabel 5 .XLVI Vârsta medie în funcție de mediul de provenință a pacienților cu ulcer gastroduodenal
Mediu de
proveniență Nr. cazurilor Vârsta
medie Dev. std. Er. std.
Rural 22 13,64 2,460 0,524
Urban 10 12,20 5,095 1,611

96

Tabel 5 .XLVI I Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. mediul de provenință a pacienților
cu ulcer gastroduodenal
Vârsta Testul Levene
de egalitate a
dispersiilor Testul t în situația dispersiilor egale
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Dif.
Medie Er.
Std. 95% Intervalul
de încredere
pentru diferența
mediilor
Limita
inf. Limita
sup.
Dispersii
egale 9,137 0,005 -1,086 30 0,286 –
1,436 1,322 -4,137 1,264
Dispersii
neegale -0,848 10,956 0,415 –
1,436 1,694 -5,167 2,295

Fig. 5.44 Structura lotului de pacienți cu ulcer gastroduodenal în funcție de vârstă și mediu de provenință

97

Simptomatologia ulcerelor gastroduodenale la copil

Durerea abdominală a fost principalul simptom pentru care pacienții cu ulcer
gastroduodenal s -au internat pe clinica de gastroenterologie, înregistrând un procent de 87,5% (28
de cazuri din 32) (tabel 5.XLVIII ).

Tabel 5 .XLVIII Simptomatologia ulcerului gastroduodenal la copil

Tratamente utilizate în antecedente la copiii cu ulcere gastroduodenale

La fel ca și la gastrite, au existat cazuri în care pacienții diagnosticați cu ulcere
gastroduodenale au primit în antecedente pentru alte patologii diferite tratamente care ar fi putut
influența apariția patologiei gastrice. Au existat 2 cazuri de ulcere postadministrare AINS (tabel
5.XLIX ).

Tabel 5 .XLIX Tratamente utilizate în antecedente la copii diagnosticați cu ulcere gastroduodenale

Simptomatologie Nr. cazuri %
Dureri abdominale 28 87,5%
Greață 13 40,6%
Vărsături 12 37,5%
Inapetență 3 9,4%
Pirozis 0 0%
Cefalee 2 6,3%
Vertij 1 3,1%
Constipație 0 0%
Meteorism abdominal 0 0%
Astenie 1 3,1%
Sațietate precoce 1 3,1%
Tratamente în antecedente Nr. cazuri %
AINS 2 9,4%
Corticoterapie 1 3,1%
ATB recurentă 3 9,4%
Alte tratamente 3 9,4%

98

Ulcerul gastroduodenal și i nfecția cu H. pylori

Din cele 17 cazuri de ulcer gastric, în 5 cazuri (29,41%) a fost prezentă și infecția cu H.
pylori (tabel 5.L ).

Tabel 5 .L Asocierea dintre ulcerul gastric la copil și infecția cu H. pylori
ULCERUL
GASTRIC H. pylori
prezent H. pylori
absent Total
Nr. cazuri 5 12 17
% 29,41% 70,59% 100%

În cazul ulcerului duodenal, infecția cu H. pylori a fost prezentă la 12 copii din 15 (80%)
(tabel 5.LI ).

Tabel 5 .LI Asocierea dintre ulcerul duodenal la copil și infecția cu H. pylori
ULCERUL
DUODENAL H. pylori
prezent H. pylori
absent Total
Nr. cazuri 12 3 15
% 80% 20% 100%

Complicațiile ulcerului gastroduodenal la copil

Din cele 32 de ulcere gastroduodenale, 4 ulcere gastrice au fost complicate cu hemoragie
digestivă superioară, copiii prezentând la internare vărsături “în zaț de cafea” sau hematemeză (fig.
5.45). Niciun ulcer gastric din cele 4 nu a asociat și infecție c u H. pylori. Pe parcursul celor 3 ani
de studiu nu au fost ulcere complicate cu perforație.

Fig. 5.45 HDS la un copil cu ulcer gastric (colecția cl. V Pediatrie)

99

5.3 TRATAMENTUL GASTRITELOR ȘI ULCERELOR
GASTRODUODENALE

Scheme de tratament administrate în infecția cu H. pylori

Cea mai frecventă schemă de tratament administrată pentru gast rite și ulcere
gastroduodenale la copil a fost cea compusă din amoxicilină + claritromicină + inhibitor de pompă
de protoni. Aceasta a fost utilizată în 539 de cazuri. Ca frecve nță, amoxicilina + ciprofloxaci na +
inhibitor de pompă de protoni a fost cea de -a două schemă folosită (24 de cazuri), pe ultimul loc
situându -se schema compusă din claritromicină + metronidazol + inhibitor de po mpă de protoni (4
cazuri) (tabel 5.LII ).

Tabel 5 .LII Scheme de tratament administrate în infecția cu H. pylori

AMO -amoxicilină, CLA-claritromicină, CIP – ciprofloxacină, MET -metronidazol, IPP -inhibitor de pompă de protoni

Tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni

Aproape toți pacienții (1753 de copii din 1757) au primit tratament, atât pe perioada
internării cât și la domiciliu cu inhibitori de pompă de protoni. Inhibitorii de pompă de protoni
utilizați ca unică terapie, în asociere cu alte simptomatice sau în sche mele de terapie pentru
eradicarea infecției cu H. pylori au fost reprezentați de esomeprazol în 846 de cazuri (48,2%),
pantoprazol în 883 de cazuri (50,3%) și omeprazolul în 24 de cazuri (1,4%) (tabel 5.LIII ).

Scheme de tratament Nr. cazuri %
AMO+CLA+IPP 539 95,06%
AMO+CIP+IPP 24 4,23%
CLA+MET+IPP 4 0,71%
Total 567 100%

100

Tabel 5 .LIII Inhibitori de pompă de protoni administrați în gastrite și ulcere gastroduodenale

Analizând administrarea inhibitorilor pe parcursul celor 3 ani de studiu, s -a observat că
principalii IPP utilizați în pediatrie au fost esomeprazolul și pantoprazolul. Dacă în anul 2013
esomeprazolul a fost cel mai frecvent IPP utilizat, începând cu anul 2014, patoprazolul a luat locul
superior al esomeprazolului (fig. 5.46 ).

Figura 5.46 Repartiția inhibitorilor de pompă de protoni îm funcție de anii de studiu

Alte tratamente utilizate în patologia gastrică a copilului

În plus față de schemele de tratament pentru eradicarea infecției cu H. pylori și IPP, în unele
cazuri pacienții au mai primit și alte tratamente simptomatice. Cele mai utilizate tratamente
simptomatice au fost reprezentate de trimebutin în 582 de cazuri ( 33,1% din pacienți au primit
acest tratament), domperidon în 485 de cazuri (27,6% din pacienți), antiacide în 484 de cazuri
339
261
185
61 63316387
117
3 516
0
050100150200250300350400450
2013 2014 2015 2016
Esomeprazol Pantoprazol OmeprazolIPP Nr. cazuri %
esomeprazol 846 48,2%
pantoprazol 883 50,3%
omeprazol 24 1,4%
Total 1753 100%

101
(27,5% din pacienți), pe ultimul rând ca și frecvență situându -se antimicoticele în 3 cazuri (0,2%
din pacienți) și bismuthul într -un caz (0,1%) (tabel 5.XLIV, fig. 5.47 ).

Tabel 5 .XLIV Alte tratamente utilizate în patologia gastrică a copilului

Fig. 5 .47 Alte tratamente utilizate în patologia gastrică a copilului

Având în vedere că trimebutinul și domperidonul au fost cei mai utilizați pe lângă schemele
de eradicare a infecției cu H. pylori și IPP am studiat și utilizarea acestora pe parcursul anilor de
studiu. Astfel, în timp ce domperidonul a scăzut ca frecvență de administrare începând cu anul
2014 , trimebutinul a crescut (fig. 5.48 ).

582485484261156761031
0 100 200 300 400 500 600 700trimebutindomperidonantiacidacid ursodeoxicolicalginat de sodiuantispasticetransfuzii MEantimicoticebismuthAlte tratamente Nr. cazuri %
bismuth 1 0,1%
acid ursodeoxicolic 261 14,9%
trimebutin 582 33,1%
alginat de sodiu 156 8,9%
antiacid 484 27,5%
domperidon 485 27,6%
antispastice 76 4,3%
antimicotice 3 0,2%
transfuzii ME 10 0,6%

102

Fig. 5 .48 Repartiția trimebutinului și a domperidonului în funcție de anii de studiu

Tulpinile cagA și vacA a H. pylori

Pe parcursul studiului, la 9 copii cu infecție H. pylori prezentă s -a studiat prezența tulpinilor
cagA și vacA prin metoda Westernblot . La 3 copii, tulpinile cagA și vacA, atât IgG cât și IgA au
fost negative. La 5 copii H. pylori IgA a fost pozitiv, 3 pen tru cagA și 2 pentru vacA. La 5 copii H.
pylori IgG a fost pozitiv, toți 5 pentru cagA (fig. 5.49 ).

Fig. 5.49 Repartiția pacienților cu tulpini vacA și cagA a H. pylori
208
125
111
41 42218242
80
050100150200250300
2013 2014 2015 2016
Domperidon Trimebutin

103

5.4 CAZURI PARTICULARE PE PAR CURSUL CELOR TREI ANI DE
STUDIU

Heterotopia de mucoasă gastrică

Heterotopia de mucoasă gastrică reprezintă un defect congenital și constă în prezența de
mucoasă gastrică de -a lungul tubului digestiv. De obicei, acestea nu sunt mai mari de 1 cm și sunt
asimptomatice (155, 156). Există studii care au raportat că această anomalie ar putea fi implicată
în dezvoltarea stenozelor, a ulcerului, poate determina perforație sau fistule esofagotraheale legate
de capacitatea acestora de a secreta acid clorhidric sau poate avea loc progresia malignă a acetora
(156, 157). Aceste comp licații pot fi agravate de infecția cu H. pylori (158) .
Pe parcursul celor 3 ani de studiu am întâlnit 3 astfel de cazuri, toate asociate cu gastrită.
Două cazuri au fost cu heterotopie de mucoasă gastrică la nivelul esofagului și un caz cu heterotopie
la nivel duodenal, toate confirmate de examenul anatomopatologic. La un caz de heterotopie
gastrică de la nivelul esofagului a fost prezentă și infecția cu H. pylori, în celelalte două cazuri,
bacteria fiind absentă.
EDS a relevat în cazul adolescentei de 16 ani, urmărită timp de 3 ani pentru heterotopie de
mucoasă gastrică la nivelul 1/3 inferioare a esofagului, fără infecție cu H. pylori, prezența mai
multor formațiuni pseudopolipoide cu vârfuri ușor erodate cu dimensiu ni de aproximativ 0,5 cm
(fig. 5.50 a, b); stomac cu pliuri hipertrofice, cu congestie nodular -purpurică și eroziuni cu depozite
hematice în regiunea antrală, lichid de stază cu bilă (fig. 5.51 ); duoden cu congestie difuză, fără
ulcerații; mucoasă friabilă.

Fig. 5 .50 (a, b) Heterotopie gastrică în partea distală a esofagului (colecția cl. V Pediatrie)

104

Fig. 5 .51 Gastrită nodular -purpurică cu pliuri hipertrofice, reflux biliar (colecția cl. V Pediatrie)

Examenul histopatologic al probelor de biopsie prelevate de la nivelul formațiunilor
pseudopolipoide a relevat prezența de celule secretoare de acid, de tip oxintic, glandulare, epiteliale
gastrice atașate epiteliului esofagian, fără metaplazie sau displaz ie intestinală. De asemenea, au
fost consemnate câteva focare microhemoragice și un discret infiltrat inflamator (fig. 5.52 – A, B,
C).

Figura 5 .52 Examen histopatologic HEx100 A – epiteliu gastric atașat epiteliului esofagian;
B – inflamație și microhemoragii în epiteliul esofagian; C – inflamație și microhemoragii în epiteliul
gastric

105

Ulcer gastric după administrarea pe termen scurt de AINS

Un caz aparte a fost al unei paciente de 2 ani și 10 luni ce a dezvoltat ulcer gastric după
administrarea de AINS (ibuprofen), 3 doze (150 mg/8ore), în doză corespunzătoare vârstei, pentru
o infecție de tract respirator superior. Motivele internării au fost reprezentate de dureri epigastrice
și de o vărsătură în ”zaț de cafea” (159).
EDS a evidențiat în zona antrală prepilorică o ulcerație ovoidală cu dimensiuni de 2/3 cm,
la 2 cm de pilor, mucoasă gastrică antrală purpurică și lichid de stază cu re sturi alimentare (fig.
5.53). Testul rapid al ureazei și examen ul microscopic direct au f ost negative pentru H. pylori .

Fig. 5.53 EDS: ulcer prepiloric ovoidal de 2/3 cm (colecția cl. V Pediatrie)

Tumoră gastrică infiltrativă

Un alt caz deosebit a fost al unei paciente în vârstă de 12 ani, cu însemnat retard staturo –
ponderal ( -3,65DS), cu antecedente heredo -colaterale semnificative (mama și tata cu ulcer
duodenal, bunic matern cu cancer gastric), cu suferință digestivă trenantă constând în disfagie,
dureri abdominale localizate în epigastru adesea însoțite de vărsături alimentare postprandiale,
uneori sangvinolente.
În urma repetatelor internări s -a diagnosticat imagistic și endoscopic o formațiune
tumorală invadând stomacul î n porțiunea lui medie.
S-a practicat și laparotomie unde s -a costatat o tumoră infiltrativă, fără adenopatie
regională și s -a practicat biopsie din întregul perete gastric. Biopsia a relevat leziuni de gastrită
cronică și nu s -au decelat semne de infiltr at tumoral neoplazic.
Existând discordanță între aspectul tumoral al leziunii care era sugestiv pentru un
adenocarcinom gastric infiltrativ (diagnostic sugerat și de examinarea CT) și rezultatele
examenului anatomopatologic s -a propus familiei o intevenț ie chirurgicală de extirpare a zonei cu

106
păstrarea cât mai mult din structura stomacului. Familia a refuzat strategia de tratament propusă și
au cerut externarea pentru a fi tratați într -un serviciu chirurgical din afara țării.
Imaginile descrise la EDS au fost: esofag cu congestia mucoasei în treimea inferioară cu
ulcerații multiple acoperite cu depozit fibrinos, stomac de dimensiuni mici, mucoasă palidă cu
ulcerații multiple circulare, proeminente, conopidiforme, acoperite cu depozit albicios fibrinos în
regiunea antrală, corporeală și fundică și du oden cu mucoasă palidă (fig. 5.54 , 5.55).

Figura 5.54 Ulcerații multiple, conopidiforme, la nivel gastric (colecția cl. V Pediatrie)

Figura 5. 55 Prelevarea de biopsii de la nivelul tumorii gastrice (colecția cl. V Pediatrie)

107
C A P I T O L U L 6
DISCUȚII

6.1 GASTRITE

Rezultate demografice

S-a sugerat că patologia gastrică (gastritele și boala ulceroasă) a devenit mai răspândită în
țările occidentale în secolul al XIX -lea, din cauza unei schimbări în epidemiologia infecției cu H.
pylori (160) . Plecând de la această ipoteză, de la schimbările de mediu (care pot determina
modificări al modelului de gastrită) și de la alimentația actuală, am studiat câteva aspecte ale
gastritelor și bolii ulceroase la copil.
În studiul nostru, analizând distribuția sezonieră a copiilor cu diferite tipuri de gast rită, s -a
observat o frecvență mai mare în a doua jumătate a toamnei (octombrie -noiembrie) și în lunile de
iarnă -primăvară (februarie -martie). Standardele de viață, dietele sezoniere sărace în fructe și
legume proaspete, mai ales în timpul iernii, deficien țele de vi tamine și infecțiile frecvente di n
copilărie pot influența această distribuție sezonieră.
Patologia gastrică a fost mai frecventă în rândul adolescenților, copii în vârstă de 16 ani
înregistrând frecvența cea mai mare, cu o medie a vârstei de 13 ,18+3,504. Această distribuție ar
putea fi explicată de alimentația adolescenților de tip fast -food, de consumul de sucuri
carbogazoase, alcool și cafea. Complianța mai bună a acestora la endoscopia digestivă cu
posibilitatea diagnosticării certe, ar putea contribui, de asem enea, la devierea frecvenței spre vârsta
majoratului.
Sexul feminin a fost afectat în 68% din cazuri (1211 de fete din totalul de 1757), iar
distribuția cazurilor în funcție de mediu de provenință a evidențiat o frecvență mai mare a cop iilor
din mediu rural cu un procent de 63,35%. Studiind aceste variabile și ulterior analizându -le în
funcție de vârsta pacienților, am constatat că pacienții de sex masculin dezvoltă boala la vârste mai
mici comparativ cu sexul feminin care dezvoltă boala la vârste mai mari , diferența medie fiind de
1,3 ani; interval de confidență 95% 0,98 -1,68; p <0,001 . Vârsta medie de diagnostic a gastritelor la
sexul masculin a fost 12, 27+3,871 DS, iar la sexul feminin a fost 13,60 +3,242 DS. Din analiza
statistică, am observat că pacienții din mediu urban dezvoltă boala la vârste mai mici decât cei din
mediu rural diferența medie fiind de 0,7 ani; interval de confidență 95% 0,37 -1,04; p <0,001 .
Mai mult de 50% din populația globului este infectată cu H. pylori, care este dobândită
aproape înto tdeauna în primii 5 ani de viață (161). În țările dezvoltate, prevalența variază între
1,2% și 12,2% (162, 163). În țările în curs de dezvoltare, prevalența este mai mare. La copiii
indieni, prevalența infecției cu H. pylori a fost r aportată ca fiind 45% (165). În Bolivia
seroprevalen ța la vârsta de 9 ani a fost de 70%, iar în Alaska de 69% (163, 165).

108
În România, autorii unui studiu retrospectiv efectuat în Cluj Napoca, pe 194 de copii, au
raportat prevalența generală a infecției cu H. pylori ca fiind de 36,6% (18 ). Într -un alt studiu din
România, Târgu Mureș, efectuat pe 1041 de copii cu vârste cuprinse între 2 și 18 ani, prevalența a
fost asemănătoare, de 33,05% (166 ). În studiul nostru, am obținut o prevalența a infecției cu H.
pylori de 30,85%, asemănătoare cu cea raportată în studiile din Româ nia. Prevalența bacteriei a
fost aproximativ asemănătoare de -a lungul celor 4 ani de studiu.

Compararea metodelor de diagnostic a infecției cu H.pylori

Autorii unui studiu au obținut specificitate a, sensibilitatea, valoarea predictiv pozitivă și
negativă pentru examenul microscopic pe frotiu de identificare a H. pylori de 77%, 73%, 97% și
respectiv 51% ( 167). Autorii unui alt studiu efectuat pe 103 pacienți au raportate o speci ficitate de
100% și o sensibilitate de 92,9%. În acest studiu, testul respirator cu uree marcată 14C a fost luat
ca metodă de referință (168).
În studiul nostru, din 574 de copii la care infecția cu H. pylori a fost diagnosticată prin testul
ureazei, la 5 41 de copii (94,25%), infecția a fost confirmată prin exa menul microscopic direct . Din
analiza statistică s -a observat că există o diferență foarte puternic semnificativă între cele două
metode de identificare a infecției cu H. pylori (χ2; p<0, 001). Având ca metodă de referință
microscopia directă pentru identificarea H. pylori , am obținut valori foarte bune ale sensibilității
(Sn=99,81%) și specificității (Sp=97,28%). Testul ureazei a prezentat 1 caz fals negativ și 33 de
cazuri fals pozitive.
O metaanaliză a 89 de studii (10858 de pacienți) a evaluat rezultatele testul Ag H.pylori din
materiile fecale la pacienții netratați și au observat că valorile medii ale sensibilității, specificității,
valorii predictiv pozitive și a valorii predictiv neg ative au fost de 91%, 97%, 92% și respectiv 87%,
concluzionând cu faptul că IPP par să afecteze acuratețea testului, dar este un test eficient la copii
și că acesta prezintă cu raport cost -eficiență avantajos (169).
În studiu nostru, am obținut valori mai mici, dar acceptabile, de 82,60%, 89,28%, 76% și
respectiv 92,59%, sub media raportată în literatură. În acest caz, menționăm că Ag H. pylori s-a
lucrat doar pe o perioadă de 1 an și că valorile obținute sunt aplicate pe un număr mai mic de
pacienți.
Sensibilitatea și specificitatea diferitelor metode de diagnostic a infecției cu H. pylori sunt
redat e în tabelul de mai jos (tabel 6.I ).

Tabel 6 .I Teste de diagnostic pentru identificarea infecției cu H. pylori (170)
Test
Noninvazive Serologi
e Testul
respirato
r cu uree
marcată Ag
fecal
Invazive Histologi
e Testul
rapid al
ureazei Cultura
Sensibilit at
e 76-84 >90 96 95 90 58,1
Specificitat
e 79-90 >90 97 99 93 100

109

Rezultate demografice în infecția cu H. pylori

În lotul studiat, vârsta medie a copiilor care au prezentat infecție cu H. pylori a fost mai
mare (14,10 + 2,833 DS), față de copiii la care H. pylori a fost absent (12,78 + 3,694 DS), diferența
medie fiind de 1,3 ani; interval de confidență 95% 0,96 – 1,66; p <0.001 . Astfel, s-a observat
predispoziția pacienților de a prezenta infecția la vârste mai mari sau chiar dacă H. pylori a fost
prezent la o vârstă mai mică, simptomele au apărut la o vârstă mai mare, motiv ce a determinat
prezența la medic.
Vârsta medie de diagnostic a infecției cu H. py lori a fost de 14,10 +2,833DS, mai mare față
de cea raportată în Târgu Mureș, unde vârsta medie de diagnostic a infecției cu H. pylori a fost de
12,9 (166 ). O creștere a prevalenței infecției cu H. pylori o dată cu vârstă, indiferent de starea
economică a țării a fost observată în mai multe studii din întreaga lume.
Repartiția copiilor cu infecție cu H. pylori în funcție de variabila sex a evidențiat o frecvență
de 26,75% la băieți și o frecvență de 73,25% la fete. Din anali za statistică s -a observat că există o
diferență semni ficativă a acestei asocieri (χ2, p=0, 009). Gastritele cu H. pylori au fost mai frecvente
la copiii de sex feminin (73,25%), la fel ca și în studi u efectuat la Târgu Mureș (166) . Posibilitatea
sexului feminin de a prezenta gastrită cu H. pylori este de 1,34 ori mai mare comparativ cu
posibilitatea sexului masculin (OR=1,34). Această predominanță a copiilor de sex feminin ar putea
fi explicată prin adresabilitatea mai mare la medic și printr -o reactivitate mai crescută la această
categorie.
Repart iția copiilor cu infecție cu H. pylori în funcție de variabila mediu de provenință a
evidențiat o frecvență de 66,52% în mediu rural în studiul din Târgu Mureș (166 ). Noi am obținut
o frecvență de 75,28% în mediu rural. Din analiza statistică s -a observat că există o diferență
puternic semnificativă a acestei asocieri (χ2; p<0, 001). Posibilitatea de prezență a gastritei cu H.
pylori la pacienții din mediu rural este de 2,2 ori mai mare față de pacienții din mediu urban
(OR=2,2).
Principalele tipuri de gastrită diagnosticate prin endoscopie digestivă superioară, în ordinea
frecvenței au fost reprezentate de: gastrita purpurică (44,28% ), gastrita nodular -purpurică
(22,65%), gastrita difuză (12,35%), gastrita nodular -antrală (8,99%), gastrita eroziv -hemoragică
(4,38%), gastrita hipertrofică (4,15%), gastrita erozivă (1,99%), gastrita hemoragică (0,46%),
gastrita nodular -aftoidă ( 0,46%) și gastrita atrofică (0,29%).
Analizând asocierea acestora cu infecția cu H. pylori s-a observat că aceasta a fost mai
frecventă în formele de gastrită nodulară (nodular -antrală, nodular -purpurică și nodular -aftoidă).
Aspectul macros copic nodular al gastritelor este un fenomen frecvent raportat în literatură în
infecția cu H. pylori la copil ( 171, 172 ). Autorii unui studiu au raportat gastrita nodulară asociată
cu H. pylori în 71% din cazuri (173). În studiul nostru, pr ocentul a fost de 59,04%. Parametrii de
performanță ai gastritei nodulare pentru infecția cu H. pylori raportată într -un studiu efectuat pe 49
de copii la care gastrita nodulară și H. pylori s-au asociat în 14 cazuri, a u fost: sensibilitate 40%,
specificitate 85,7%, valoare predictiv pozitivă 87,5% și valoare predictiv negativă 36,4% ( 174). În
studiul nostr u, acestea au fost de 59,04%, 79,9%, 56,7% și respectiv 81,4%. Într -un studiu în care
gastrita nodulară la copii a fost urmărită pe termen lung prin prelevarea de biopsii prin endoscopie
digestivă după 3 ani de la diagnosticul inițial de gastrită nodulară cu H. pylori, au observat
persistența gastritei nodulare la 18 din 27 de pacienți, iar la 16 a fost prezentă și infecția cu H.
pylori. Autorii acestui studiu au ajuns la concluziile că există o asociere puternică între gastrita
nodulară și infecția cu H. pylori și că prezența nodularității antrale pe o perioadă lungă de timp

110
poate sugera reinfecția cu H. pylori ceea ce necesită noi abordări terapeutice pentru tratamentul și
gestionarea pacienților diagnosticați cu gastrită nodulară în zonele endemice pentru infecția cu H.
pylori (175).
De asemenea, din analiza statistică am obținut o asociere semnificativă între infecția cu H.
pylori și anumite tipuri de gastrită, printre care și 2 tipuri de gastrită nodulară: gastrita nodular –
antrală (χ2; p<0,001), nodular -purpurică (χ2; p<0,001), purpurică (χ2; p<0,001), difuză (χ2;
p<0.001) și eroziv -hemoragică (χ2; p=0,001).
Relația dintre gastrita nodulară și infecția cu H. pylori rămâne neclară. Deși asocierea
dintre H. pylori și cele două tipuri de gastrită a fost semnificativă din punct de vedere statistic,
totuși sensibilitate și specificitatea obținută în studiul nostru nu au fost foarte bune. În plus, aceste
rezultate ar trebui să fie studiate ținând cont și de alți parametri, cum ar fi: nutriția, prezența
alerg iilor alimentare, infiltrarea eozinofilică observată la examenul histopatologic.

Asociere a dintre gastrita cu H. pylori și refluxul duodenogastric

În plus față de acidul gastric și H. pylori, refluxul biliar este unul din factorii principali
implicați în procesele fiziopatologice care determină leziuni ale mucoasei gastrice la pacienții cu
gastrită cronică. Refluxul duodenogastric devine patologic atunci când este excesiv sau durează o
perioadă lungă de timp. Leziunile gastrice ale mucoasei provocate d e refluxul biliar sunt frecvente
post-intervenție chirurgicală. Multe studii au început să dea atenție gastritei determinate de ref luxul
duodenogastric primar (176, 177 ).
Refluxul biliar este considerat a fi asociat cu inflamația cronică a mucoasei gastri ce, edemul
laminei propria, hiperplazia foveolară, atrofia antral ă și metaplazia intestinală (178 ).
Medicamentele prokinetice au o influență benefică la copii cu leziuni inflamatorii ale
mucoasei gastrice determinate de refluxul duodeno -gastric (179 ).
În studiul nostru, din cei 1757 de copii diagnosticați cu gastrită, refluxul duodenogastric a
fost prezent la 628 de pacienți (35,74%). Vârsta medie a copiilor care au prezentat RDG a fost mai
mare (13,58 +3,18 DS), față de copiii la care RDG a fost absent (12,96 + 3,654 DS) , diferența medie
fiind de 0,6 ani; interval de confidență 95% -(0,28 – 0,96) ; p<0,001. Astfel, s -a observat
predispoziția copiilor de a prezenta gastrită reactivă la vârste mai mari, față de celelalte forme de
gastrită, fii nd necesară o perioadă mai lungă de acțiune a RDG pentru a determina leziuni gastrice.
Prin analiza statistică nu am găsit nicio asociere semnificativă între tipurile de gastrită și prezența
refluxului biliar și nici între diferitele tipuri de duodenite a sociate gastritelor și prezența RDG.

Asocierea dintre gastrita cu H. pylori și boala de reflux gastroesofagian

Relația dintre gastrita cu H. pylori și BRGE a fost controversată în lit eratura din ultimul
deceniu (180, 181, 182 ). Infecția cu H. pylori a fost asociată cu un risc semnificativ redus de a
dezvolta BRGE, esofag Barrett și adenocarcinom esofagian în contrast cu riscul său crescut pentru
ulcerul peptic și cancerul gastric (181, 183 ). Sunt și autori care susțin că există un risc crescut de a

111
dezvolta BRGE după eradicarea infecției cu H. pylori, postulând astfel un posibil rol protector al
infecției cu H. pylori (184) .
Sunt disponibile date limitate în ceea ce privește relația dintre infecția cu H. pylori și BRGE
la populația pediatrică. Autorii unui studiu au raportat că eradicarea infecției cu H. pylori nu a fost
asociată cu amplificarea s imptomelor de BRGE la copii (185 ). Unii autori nu au găsit nicio
diferență semnificativă între esofagita de reflux și infecția cu H. pylori la copil, în timp ce alți autori
au raportat o prevalență semnificativ mai mare a infecției cu H. pylori la copii cu esofagită de
reflux, în comparație cu copii i cu gastropatie hiperemică (186, 187 ). Autorii unui studiu efectuat
în Ro mânia, la Târgu Mureș, pe 376 de copii la care prevalența BRGE în populația H. pylori
pozitivă a fost de 11,6%, au raportat că datele obținute nu susțin ipoteza conform căreia H. pylori
are un rol protector în ceea ce privește prezența BRGE și de asemenea, bacteria nu a fost un factor
de risc pentru BRGE (188 ).
În studiul nostru publicat, efectuat pe 72 de copii la care am obiectivat prezența refluxului
prin pH -metrii și prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei și examenul microscopic a
fragmentelor de biopsie prelevate prin EDS, am observat că prezența H. pylori nu a fost un factor
important în refluxul gastroesofagian. Cu toate acestea, relația infecției bacteriene cu esofagita a
fost invers proporțională. Astfel, infecția cu H. pylori a fost statistic mai mare în primul grad de
esofagită ceea ce a confirmat ipoteza că bacteria ar încetini dezvoltarea esofagitei (189).
În studiul actual, din cei 1757 de copii diagnosticați cu gastrită, BRGE a fost prezentă la
1017 pacienți de ambele sexe. vârsta medie a copiilor cu gastrită la care BRGE a fost prezentă a
fost mai mare (13,59 + 3,244 DS), față de copiii cu gastrită la care BRGE a fost absentă (12,63 +
3,764 DS) , diferența medie fiind de 0,96 ani; interval de confidență 95% (-0,63 – -1,29); p<0,001 .
Astfel , a fost evidențiată predispoziția copiilor cu gastrită de a prezenta BRGE la vârste mai mari.
Din cei 542 de pacienți cu gastrită cu H. pylori, la 315 a fost prezentă și BRGE. Din analiza
statistică nu s -a observat o diferență semnificativă a acestei asocieri (χ2; p>0.05). Astfel, BRGE nu
a influ ențat prezența sau absența gastritei cu H. pylori. Nici calculul odds ratio (OR=1,01) nu a
adus elemente în plus, val oarea estimată fiind nesemnificativă. Dacă gastritele în general au apărut
la vârste mai mici comparativ cu gastrita asociată cu BRGE care a apărut mai târziu, putem
concluziona că în lotul nostru întâi a apărut gastrita și ulterior RGE ce a determinat eso fagită,
evenimente independente de prezența infecției cu H. pylori . Astfel, nu putem susține rolul protector
al infecției cu H. pylori sugerat de unii autori , dar nici faptul că infecția cu H. pylori în sine,
determină apariția RGE, studii ulterioare fiind necesare pentru stabilirea unei posibile asocieri.
Asociind diferitele tipuri de gastrită cu BRGE, singura asociere semnificativă a fost între
BRGE și gastrita eroziv -hemoragică (χ; p<0,05). Posibilitatea de prezență a BRGE la pacienții cu
gastrită ero ziv-hemoragică este de 1,75 mai mare față de absența acestuia (OR=1,75).

Diagnostice secundare ale gastritelor obiectivate la EDS

Principalele diagnostice secundare asociate gastritelor obiectivate prin EDS au fost
reprezentate de diferite forme de duodenită, diferite grade și forme de esofagită, reflux
duodenogastric, hernie hiatală prin glisare, corpi străini ce au necesitat extragerea endoscopică,
hemoragie digestivă superioară, polipi cu diferite localizări (duodenal, gastric s au es ofagian),
stenoze esofagiană și varic e esofagiene.

112
Deși gastritele și esofagitele sunt bine studiate la copii, literatura este foarte limitată în ceea
ce privește prezența duodenitelor la copii. Autorii unui studiu efectuat pe 2772 de copii, au raport at
o prezența a duodenitel or în 352 de cazuri (12,7 %) (190). În studiul nostru, duodenitele au fost
prezente în 1338 de cazuri (76,1%), fiind cea mai frecventă patologie asociată gastritelor la vârsta
pediatrică. Cea mai frecventă formă de duodenită a fost duodenita difuză cu 736 de cazuri (41,9%),
urmată de duodenita purpurică în 318 cazuri (18,1%), duodenita granulară în 130 de cazuri (7,4%),
duodenita eroziv -hemoragică în 76 de cazuri (4,3%), pe ultimele locuri situându -se duodenita
pseudopolipoidă în 44 de cazuri (2,5%) și duodenita granular -purpurică în 34 de cazuri (1,9%).
Esofagitele reprezintă inflamația epiteliului scuamos esofagian și pot fi determinate de
diferite cauze: refluxul gastroesofagian acid și non -acid, alergii alimentare, dismotilități
determinare de infecții, traumatisme sau cauze iatrogene. BRGE este răspândită atât la sugari cât
și la adolescenți ceea ce sugerează că boala poa te apărea de la vârste mici (191 ). BRGE determină
retard de creștere în popul ația pediatrică (191 ). Autorii un ui studiu efectuat în UK au raportat
incidența BR GE ca fiind de 0,84:1000/an (192 ). Hernia hiatală, anomaliile esofagiene congenitale
și tulburările neurologice au fost principalii factori de risc. S -a sugerat că mulți copii cu
diagnosticul de BRGE continu ă să aibă simptome în adole scență și la adulții tineri (193 ). EDS
permite vizualizarea directă a mucoasei esofagiene și biopsiile de mucoasă esofagiană permit
evalu area anatomiei microscopice (194 ). La endoscopie, pacienții cu BRGE prezintă esofagită,
eroziuni, exudate, ulcere, stenoze, hernie hiatală și posibile arii de metaplazie esofagiană.
Identificarea esofagitei prin EDS are o specificitate de 90 -95% și o sensib ilitate mai scăzută de
50% (195 ).
În studiul nostru, patologia esofagiană asociată gastrite lor a fost prezentă la 1017 cazuri din
1757 (57,8%). Aceasta a fost reprezentată de esofagita gradul I în procent de 49,28% (866 de
cazuri), esofagita de gradul II în procent de 7,11% (125 de cazuri), esofagita de gradul III în procent
de 1,02% (18 cazuri) , esofagul Barrett în procent de 0,06% (1 caz), esofagita micotică în procent
de 0,11% (2 cazuri) și esofagita aftoidă în procent de 0,28% (5 cazuri).

Simptomatologia asociată gastritelor în general și în infecției cu H. pylori în particular

Durerile abdominale recurente sunt frecvent întâlnite în patologia pediatrică. Durerile
abdominale recurente la copii sunt considerate acele dureri abdominale recurente cronice, 3 sau
mai multe episoade dureroase, suficient de severe pentru a afecta activi tatea școlară și care ocupă
o perioadă egală sau mai mare de 3 luni (196).
Prevalența acestora la copiii școlari este raportată ca fiind 10% (196) .
Având în vedere că durerea abdominală este cel mai frecvent simptom întâlnit la copiii cu
gastrită, este n ecesar ca la internare să facem diagnosticul diferențial al durerii abdominale. Astfel,
durerea abdominală poate avea următoarele cauze: gastrointestinale (constipația, refluxul
gastroesofagian/esofagitele, dispepsia nonulceroasă, colecistita, boli intesti nale inflamatorii,
pancreatite), genito -urinare (infecția tractului urinar, boli cu transmitere sexuală), boli intestinale
funcționale (durerea abdominală recurentă a copilăriei, sindromul intestinului iritabil),
traumatisme, musculo -scheletale, neurologic e (neoplasmul sistemului nervos central) (196). În
afară de cauzele patologice ale durerii abdominale, la copilul mare de sex feminin trebuie să
adăugăm durerile abdominale legate de ciclul menstrual.

113
Autorii studiului din România, Târgu Mureș, efectuat pe 1041 de copii, au raportat ca și
prezență a simptomatologiei: durerile abdominale în 249 de cazuri (52,09%), greața și vărsăturile
în 98 din cazuri (20,50%), inapetența în 29 de cazuri (6,06%), pierde rea în greutate în 4 cazuri
(0,83%) și alte simptome (gust amar, pirozis, constipație, erupții cutanate) în 99 de cazuri (20,71%)
(166).
În studiul nostru, principalele simptome care au determinat internarea pe clinica de
gastroenterologie pediatrică și c are s -au concretizat ulterior în diagnosticul de gastrite au fost
reprezentate în ordinea frecvenței de: dureri abdominale în 1664 de cazuri (94,7%), greață în 668
de cazuri (38,0%), vărsături în 468 de cazuri (27,2%), inapetență în 243 de cazuri (13,8%), pirozis
în 144 de cazuri (8,2%), cefalee în 130 de cazuri (7,4%), vertij în 87 de cazuri (5,0%), constipație
în 57 de cazuri (3,2%), meteorism abdominal în 56 de cazuri (6,2%), astenie în 26 de cazuri (1,5%)
și sațietate precoce în 17 cazuri (1,0%).
Din a naliza statistică, asociind simptomele mai sus menționate cu infecția cu H. pylori, am
găsit semnificative asocierile dintre durerile abdominale și infecția cu H. pylori (χ2; p<0,05) și
dintre vărsături și infecția cu H. pylori (χ2; p<0,05) . Durerile abdom inale au fost prezente la 1664
de copii de ambele sexe. Din cei 1664 de copii, 522 de copii (31,37% din cei 1664 de copii) au
prezentat și infecție cu H.pylori . Deși aceste asocieri au fost semnificative din punct de vedere
statistic, nu putem afirma că in fecția cu H. pylori în sine determină prezența durerilor abdominale
și a vărsăturilor, această simptomatologie putând fi prezentă și în gastritele fără infecție cu H.
pylori. În plus, trebuie să ținem cont și de factorul declanșator, de alte patologii asoc iate, de
alimentație și de condițiile de igienă.
Dintre simptomele nespecifice am găsit o asociere puternic semnificativă între cefalee și
infecția cu H. pylori (χ2; p<0,05) .
Migrena este o afecțiune frecventă constând în dureri de cap primare cu o prevalență de
15% în societățile vestice (197 ).
Cefaleea este raportată frecvent de pacienții cu diferite simptome gastrointestinale (198,
199).
Cu toate acestea, în ultimii ani, cercetările s -au concentrat asupra rolului activității H. pylori
în patogene za migrenei. Este postulat că cefaleea recurentă secundară infecției cu H. pylori ar putea
fi rezultatul efectelor sistemice vasospastice a substanțelor proinflamatorii eliberate de mucoasa
gastrică infectată (200).
De asemenea, s -a demonstrat că eradicar ea infecției cu H. pylori reduce semnificativ
frecvența, intensitatea și d urata atacurilor de migrenă (201, 202 ).
Într-un studiu retrospectiv în care s -a analizat simptomatologia a 143 de copii (cu vârste
cuprinse între 2 și 15 ani, vârsta medie fiind 8,9 ani), autorii au ajuns la concluzia că nu sunt
simptome specifice în gastrita cu H. pylori la copil, observațiile acestora sugerând că durerile
abdominale recurente la copiii cu infecție cu H. pylori par a fi cauzate în special de patologia
gastroduodenală secundară, decât de infecția bacteriană în sine ( 203).

Tratamente utilizate în antecedente la copiii cu gastrite

Antiinflamatoarele non -steroidiene sunt probabil unele dintre cele mai utilizate
medicamente din lume pentru efectele lor antiinflamatorii și antipiretice, atât la adulți cât și la copii
(204, 205 ).

114
Ele sunt frecvent utilizate pentru controlul febrei și sunt considerate a fi medicamente
sigure. Contrar beneficiilor lor, exis tă dovezi care d emonstrează că printre efectele lor adverse se
numără gastritele, ulcerul peptic, hemoragia digestivă și perforația. Autorii unui studiu recent au
raportat un risc crescut de la copii de hemoragie digestivă superioară asociată cu utilizarea de
medicamente precum AINS, steroizi pe cale orală și antibiotice ( 206).
În studiul nostru, 105 copii (6,0%) au primit în antecedente tratamente cu AINS, 78 de copii
(4,4%) au primit corticoterapie, 170 de copii (9,7%) au primit antibioter apie recurentă, iar 146 de
copii (8 ,3%) au primit alte tratamente.
Academia Americană de Pediatrie descurajează asocierea terapeutică dintre ibuprofen și
acetaminofen datorită raportului scăzut beneficiu -risc ( 207).
Cele mai frecvente strategii de prevenire a efectelor adverse a medicamentelor constau în
utilizarea de medicamente gastro -protectoare ( 208).

Asocierea gastritelor cu alte patologii

Pe lângă gastrite și ulcere gastroduodenale, unii dintre copii au prezentat și alte patologii
asociate, fie diagnosticat e cu ocazia aceleiași internări, fie boli cronice, diagnosticate anterior
internării actuale.
Unii au prezentat doar anumiți parametri modificați. Cea mai frecventă modificare a
parametrilor biologici a fost hipocalcemia cu un procent de 36,4% (639 de caz uri din 1757). Bolile
respiratorii (infecții ale căilor superioare sau inferioare) s -au situat pe locul doi ca și frecvență cu
un procent de 8,8% (154 de cazuri din 1757), urmate de anemia hipocromă microcitară cu un
procent de 8,2% (144 de cazuri din 1757 ), de sindromul de hepatocitoliză cu un procent de 6,4%
(112 de cazuri din 1757), de boli psihologice (depresie, tendințe anxioase, psihotraumă, conflicte
intrafamiliale, stress și abandon școlar) cu un procent de 6,0 (106 de cazuri din 1757), de hipotrofi a
ponderală cu un procent de 5,4% (95 de cazuri din 1757), pe ultimele locuri situându -se cavernomul
portal cu 4 cazuri și trombocitopenia și prezența hemoroizilor cu câte 1 caz.
Infecția cu H. pylori la copil a fost asociată cu diverse patologii extragastrice: anemia
feriprivă, purpura cronică trombocitopenică idiopatică, întârziere î n creștere și diabetul zaharat.
Rolul postulat al H. pylori în patogeneza manifestărilor extraintestinale se bazează pe
următoarele considerente: inflamația locală ar e efecte sistemice, gastrita cu H. pylori este un proces
cronic care poate dura mai multe decenii, infecția persistentă induce un răspuns inflamator și imun
cronic care este capabil de a induce leziuni atât la nivel local, cât și la distanță de l ocul princ ipal al
infecției (200, 209).
În plus față de cauzele deja cunsocute ale anemiei prin deficit de fier , în ultimele două
decenii, a fost stabilită o asociere între H. pylori și anemia feriprivă la vârsta pediatrică (117, 210,
211).
Dovada cea mai convingăt oare a relației cauză -efect dintre anemia feriprivă și infecția cu
H. pylori la copil este demonstrarea efectelor benefice ale eradicării H. pylori asupra anemiei
feriprive pre -existente. Efectul benefic al eradicării H. pylori a fost evaluat într -un număr de studii
clinice și intervenționale (tabel 6.II ) (212).

115
Tabel 6 .II Studii clinice randomizate de eradicare a H. pylori pentru anemia feriprivă și deficitul de fier la
copii (200)
Autor (an)/țară Nr. de
copii cu
AF / H.
pylori Perioada de
urmărire
(nr. de copii) Urmărire
AF DF
Choe et al
(1999)/Coreea
(213) 43/25 8 săpt (18) ↑ Hb cu: eradicare+Fe,
eradicare+placebo vs
Fe+placebo (p=0,0086) Fără diferențe
semnificative ale
fierului seric sau ale
feritinei
Sarker et al
(2008)/Banglades
(214) 260/200 3 luni (260) AF persistentă cu:
eradicare+Fe, doar
eradicare, 33%; doar
Fe, 0%; placebo, 45% Persistența DF cu:
eradicare+Fe, 19%;
doar eradicare, 65%,
doar Fe, 7%; placebo,
78%
Gessner et al
(2006)/Alaska (215) 219/219 14 luni (201) AF persistentă cu:
eradicare+Fe, 22%;
doar Fe, 14% Persistența DF cu:
eradicare+Fe, 65%;
doar Fe, 72%
Fagan et al (2009)/
Alaska (216) 219/219 40 luni (176) AF persistentă cu:
eradicare+Fe, 5%; doar
Fe, 19% Persistența DF cu:
eradicare+Fe, 52%;
doar Fe, 58%
Hb = hemoglo bină; AF = anemie feriprivă; DF = deficit de fier

În studiul nostru, a nemia hipocromă microcitară a fost prezentă la la 144 de copii, dintre
aceștia, 26 au asociat și hiposideremie. Din cei 26 de copii cu anemie feriprivă, 7 au prezentat și
infecție cu H. pylori . Din analiza statistică s -a observat că există o asociere foarte puternic
semnificativă între infecția cu H. pylori și anemia feriprivă (χ2; p<0,001).
Dovezile disponibile în ceea ce privește infecția cu H. pylori și efectul acesteia asupra
creșterii la copil rămân controversate . Infecțiile acute și cronice pot afecta creșterea liniară prin
interferarea cu absorbția micronutrienților, a petitului și metabolismului (217 ). Cu toate acestea,
creșterea și dezvoltarea copiilor este dictată și de fa ctori precum dieta, statutul socio -economic ,
alte infecții și genetică (218 ). Există studii care susțin sau con trazic această asociere (tabel 6.III ).

Tabel 6 .III Studii transversale privind asocierea dintre infecția cu H. pylori și întârzierea în creștere (200)
Autor (an)/țară Nr. total de
pacienți ( H.
pylori pozitivi) Vârstă
(interval
ani) Testul
diagnostic Concluzii
Perri et al
(1997)/Italia (219) 216 (49) 3-14 Testul rapid
al ureazei Infecția cu H. pylori a fost asociată
cu întârzierea în creștere și cu
statutul socio -economic precar
Oderda et al
(1998)/Italia (220) 134 cu statură
mică (27)
134 controale
(18) 5-13

5-13 Serologie Nicio asociere cu statura mică

116
Quinonez et al
(1999)/Guatemala
(221) 211 (107) 5-10 Serologie Nicio asociere cu înălțimea pentru
vârstă și statutul nutrițional
Choe et al
(2000)/Coreea
(217) 375 (63) 10-15 Serologie Infecție cu H. pylori asociată cu AF
– a fost asociată cu întârziere în
dezvoltarea pubertară
Richter et al
(2001)/Germania
(213) 3315 (213) 5-7 Testul
respirator
cu uree
marcată Infecția cu H. pylori a fost asociată
cu întârzierea în creștere
Ertem et al
(2002)/ Turcia
(222) 327 (162) 3-12 Testul
respirator
cu uree
marcată Infecția cu H. pylori a fost asociată
cu statură mică, independent de
standardele economice precare
Sood et al (2005)/
UK (223) 257 (97) – Testul
respirator
cu uree
marcată Nicio asociere cu scorul z al taliei și
greutății, după ajustarea statusului
socioeconomic și a etniei
Suoglu et al
(2007)/Turcia
(224) 70 (35) 4-16 Endoscopie Infecția cu H. pylori și AF a avut un
efect semnificativ asupra scorului z
pentru talie, după ajustarea
statusului economic
Cherian et al
(2009)/Australia
(225) 182 (149) <16 Ag fecal Nicio asociere cu IMC sau măsuri
antropometrice
Gulcan et al
(2010)/Turcia
(226) 181 cu DAP
(121);
309
asimptomatici
(110) 6-15 Endoscopie,
181
Serologie,
309 DAP asociate cu leziuni ale
mucoasei gastrice au avut efect
negativ asupra IMC independent de
infecția cu H. pylori
DAP determinate de infecția cu H.
pylori a afectat atât IMC, cât și
creșterea liniară

IMC = indice de masă corporală; DAP = dureri abdominale recurente; AF = anemie feriprivă

În studiul nostru, hipotrofia ponderală a fost prezentă la 95 de copii de ambele sexe. Din
cei 95 de copii, 17 copii (17,89% din cei 95 de copii) au prezentat și infecție cu H.pylori . Din
analiza statistică s -a observat că există o asociere puternic semnificativă între infecția cu H. pylori
și hipotrofia ponderală (χ2; p<0, 01). Calculul parametrilor de șansă (OR=0,47) și risc (RR=0,49)
nu a adus parametrii în plus, valoarea estimată fiind nesemnificativă. Din analiza statistică nu am
obținut o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și hipotrofia staturală (χ2; p>0,05).
Conform rezultatelor obținute, infecția cu H. pylori la copii are un efect negativ asupra
dezvoltării ponderale, dar nu influențează dezvoltarea staturală. Evident, și în acest caz trebuie să
ținem cont și de alți param etri (genetici, alimentari, de mediu, socio -economici, patologii asociate).
Din punct de vedere al alimentației, trebuie să avem în vedere și consumul de gluten, care la vârsta
pediatrică poate determina o intoleranță tranzitorie, ce determină sindromul de malabsorție (fără
confirmarea bolii celiace) care este frecvent asociat cu hipotrofia ponderală.

117
Din moment ce Helicobacter spp au fost izolate din probele de ficat de la o varietate de
mamifere, a fost sugerat că bacteriile pot fi implicate în patogeneza bolilor cronice de ficat și a
carcinomului hepatic (227, 228 ).
Referitor la studiile umane, un microorgan ism care seamănă cu H. pylori a fost detectat
pentru prima oară în mucoasa vezicii biliare rezecate de la un pacient cu litiază biliară (229).
Autor ii a diferite studii, au raportat prezența H. pylori în probele de ficat de la pacienții cu
colangită sclerozantă primară și ciroză biliară primară prin teh nici de biologie moleculară (230,
231). De asemenea, unii autori au raportat o prevalență foarte mar e de anticorpi anti -H. pylori la
pacienții cu ciroză, comparativ cu lotul martor (232 ).
Deși ADN Helicobacter spp a fost detectat cu succes în probele de ficat la indivizii cu
carcinom hepatic primar, a rămas întrebarea dacă aceste constatări au corespuns cu adevărata
colonizare a ficatului sau dacă ADN -ul H. pylori ar fi putut rezulta din transferul retrograd al ace stui
ADN din duoden în ficat. Izolarea H. pylori pe mediu de cultură cu ajutorul unor probe de ficat a
fost crucială pentru adevărata coloniza re bacteriană (231, 233 )
Deși nu putem demonstra implicarea certă a H. pylori în patologia hepatică la copil, totu și
în studiul nostru, din analiza statistică s -a observat că există o asociere puternic semnificativă între
infecția cu H. pylori și sindromul de hepatocitoliză (χ2 ; p<0, 01). Sindromul de hepatocitoliză a
fost prezent la 92 de copii de ambele sexe. Din ce i 92 de copii, 20 copii (21,73% din cei 92 de
copii) au prezentat și infecție cu H.pylori.
Creșterea enzimelor hepatice poate avea diferite cauze la vârsta pediatrică, cauze pe care
nu le -am exclus în momentul asocierii cu infecția cu H. pylori. În primul rând, ar fi trebuit excluși
copiii care au primit în antecedente tratamente cu antibiotice, acetaminofen sau alte tratamente cu
metabolizare hepatică. De asemenea, trebuie ținut cont și de alte patologii care determină creșterea
enzimelor hepatice (alte i nfecții, boli de nutriție și metabolism, boli endocrine, boli autoimune,
parazitoze intestinale). Oricum, creșterea valorilor transaminazelor a fost ușoară (sub 3 x valoarea
normală).
În literatură este cunoscută asocierea dintre infecția cu H. pylori și astm. Având în vedere
că în studiul nostru, în patologia bolilor respiratorii , în afară de astm am inclus și alte boli
respiratorii (ale căilor respiratorii superioare și inferioare), nu putem susține că această asociere
rămâne viabilă. Astfel, bolile res piratorii au fost prezente la 118 copii de ambele sexe. Din cei 118
copii, 36 copii (30,50% din cei 118 copii) au prezentat și infecție cu H. pylori . Din analiza statistică
s-a observat că există o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și boli le respiratorii (χ2;
p<0,05).
Ținând cont de faptul că în simptomatologia gastritelor au fost prezente vărsăturile,
hematemeza, tulburările de tranzit și inapetența și având în vedere că pacienții de vârstă pediatrică
sunt mai predispuși la deshidratare, a m studiat și asocierea dintre sindromul de deshidratare
acută și infecția cu H. pylori. Sindromul de deshidratare acută a fost prezent la 28 de copii de
ambele sexe. Din cei 28 de copii, 4 copii (14,28% din cei 28 de copii) au prezentat și infecție cu H.
pylori . Din analiza statistică s -a observat că există o asociere semnificativă între infecția cu H.
pylori și sindromul de deshidratare acută (χ2; p<0, 05).
H. pylori poate susține creșterea sau descreșterea sensibilității la agenți patogeni enterici.
În funcție de vârsta de achiziție și locul anatomic de colonizare, H. pylori scade secreția de acid
gastric la unii pacienți ceea ce ar putea reduce eficacitatea barierei gastrice acide la agenți patogeni
intestinali, în același timp putând crește secreți a de acid gastric în altele (234 ).

118

Modificări ecografice asociate gastritelor

În încercarea de a găsi anumite modificări ecografice care să fie markeri pentru gastritele
și ulcerele cu H. pylori și astfel să putem limita tehnicile de diagnostic invazive (endoscopia
digestivă superioară cu prelevarea de biopsii), am asociat diferite aspecte întâlnite la ecografie cu
infecția cu H. pylori.
Din cei 1757 de copii, 988 (56,23%) au efectuat ecografii abdominale. Dintre cei care au
efectuat ecografie abdominală, modificările întâlnite în patologia studiată au fost reprezentate de
colecisto patii (colecistopatie aliti azică sau litiazică, colecist septat, colecist hipoton) într -un
procent de 10,1% (177 de cazuri), stază gastrică într -un procent de 20,0% (352 de cazuri), stază
duodenală într -un procent de 8,1 (142 de cazuri), aerocolie într -un procent de 9,2% (161 de cazuri)
și steatoză hepatică într -un procent de 3,4 % (60 de cazuri).
Din analiza statistică nu am obținut o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și
modificările ecografice: colecistopatiile (χ2; p>0,05), staza gastric ă (χ2; p>0,05), staza duodenală
(χ2; p>0,05), aerocolia (χ2; p>0,05), steatoza hepatică (χ2; p>0,05).

Examenul histopatologic al fragmentelor de biopsie prelevate prin EDS

Analizarea histopatologică a fragmentelor de biopsie a fost realizată în cadrul Spitalului de
Copii “Sf. Maria”, Iași, în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică.
H. pylori este printre puținele bacterii care pot fi observate pe secțiunile tisulare. A vantajul
major al acestei metode este acela că se poate stabili cu certitudine tipul de gastrită, gradul
displaziei, prezența metaplaziei intestinale și caracterul benign sau malign al leziunilor.
Principalele dezavantaje ale metodei constau în faptul că l a endoscopia digestivă sunt necesare mai
multe biop sii și tratamentul cu antisecretoare scade densitatea bacteriilor/unitate de volum, astfel
sensibilitate a metodei scade. În plus, tratamentul cu IPP determină transformarea formelor spiralate
în forme coco ide ceea ce le fac greu de diferențiat pe structurile histologice de elemente tisulare
(235) .
H. pylori poate fi observată folosind colorația hematoxilin -eozină, metoda având o
sensibilitate de 69 -93% și o specificitate de 87 -90%. Specificitatea poate f i îmbunătățită până la
90-100% prin utilizarea colorațiilor Gi emsa, Warthin -Starry, Genta (235, 236 ).
În studiul nostru, din cei 1757 de copii luați în studiu, 97 de copii au efectuat examenul
histopatologic a fragmentelor prelevate prin EDS de la nivelul mucoasei gastrice (82 de la nivelul
mucoasei gastrice antrale și 15 de la nivelul mucoasei gastrice fundice), iar 106 copii au efectuat
examene histopatologic e pentru bolile asociate gastritelor sau pentru stabilirea diagnosticelor
endoscopice secundare (9 7 de biopsii prelevate de la nivelul mucoasei duodenale și 9 de la nivelul
mucoasei esofagiene). În total au fost 194 de copii care au beneficiat de examenul histopatologic
(unii copii au avut atât biopsii gastrice, cât și duodenale sau esofagiene).
La exa menul histopatologic, în funcție de numărul de bacterii H. pylori prezent la nivelul
fragmentului biopsiat , rezultatul final a fost notat cu H. pylori+, H. pylori ++ și H. pylori +++ .
În ceea ce privește infecția cu H. pylori, din analiza statistică nu am obținut o asociere
semnificativă între rezultatul la microscopie directă și H. pylori+ obținut la examenul

119
histopatologic (χ2; p>0,05), în schimb am obținut semnificație statistică foarte puternică la
asocierea rezultatului de la microscopie directă atât cu H. pylori++ (χ2; p<0,001) (tabel 42) , cât și
cu H. pylori+++ (χ2; p<0,001) . Din 36 de cazuri la care s -a demonstrat prezența infecției cu H.
pylori prin microscopie directă și care au efectuat și examen histopatologic, la 17 cazuri (47,22%)
a fost confirmată infecția cu H. pylori ++ la examenul histopatologic. Din 44 de cazuri la care s -a
demonstrat prezența infecției cu H. pylori prin microscopie directă și care au efectuat și examen
histopatologic, la 9 cazuri (20,45%) a fost confirmată infecția cu H. pylori +++ la examenul
histopatologic.
De asemenea, am analizat asocierea dintre prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei
și rezult atele la examenul histopatologic privind prezența bacteriei.
În mod similar, asocierea dintre prezența infecției H. pylori prin testul ureazei și rezultatul
H. pylori + la examenul histopatologic a fost nesemnificativă din punct de vedere statistic (χ2;
p>0,05). Asocierea dintre prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei și rezultatul H. pylor++
la examenul histopatologic a fost foarte puternic semnificativă statistic (χ2; p<0,001). De asemenea,
asocierea dintre prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei și rezultatul H. pylori+++ la
examenul h istopatologic a fost foarte puternic semnificativă statistic (χ2; p<0,001).
Raportând prezența H. pylori++ la rezultatele examenului microscopic pe frotiu,
sensibilitatea a fost de 47,22%, specificitatea de 97,08%, valoarea predictiv pozitivă de 80,95% și
valoare a predictiv negativă de 90,78%. Raportând prezența H. pylori+++ la rezultatele examenului
microscopic pe frotiu, sensibilitatea a fost de 20,45%, specificitatea de 100%, valoarea predictiv
pozitivă de 100% și valoarea predictiv negativă de 80,11%. Aceste rezultate au fost probabil
influențate și de numărul mic de examinări histopatologice, dar și de focusarea pe analizarea
gradului de inflamație și nu a prezenței infecției cu H. pylori .
Având în vedere datele obținute (sensibilitate și specificitate scăzute), costul ridicat,
considerăm că examenul histopatologic nu poate fi utilizat ca metodă de screenig a infecției cu H.
pylori , acesta putând fi utilizată în formele de gastrită severă, ulcere gastroduodenale sau alte
modificări gastroduodenale suspec te.

Gastrita eozinofilică este definită din punct de vedere histologic ca eozinofilie marcată în
stomac, dar studiile mari pe copii lipsesc ( 237). Endoscopia cu examenul histopatologic al
biopsiilor pune diagnosticul de certitudine. La examenul histologic se observă creșterea numărului
de eozinofile în lamina propria. Numărul mare de eozinofile poate fi de asemenea prezent în
musculară și în stratul seros, ceea ce poate determina hiperplazia criptelor, necroza celulelor
epiteliale și atrofie vilo zitară (238 ).
În studiul nostru, asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a
biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și bolile alergice (diferite alergii alimentare sau
medicamentoase) a fost foarte puternic semn ificati vă statistic (χ2; p<0,001). 5 din copiii cu gastrite
care asociau și alergii au beneficiat de examen histopatologic. Dintre aceștia, la 4 cazuri au fost
prezente eozinofilele la biopsiile prelevate din mucoasa gastrică.
Există o varietate de cauze cunoscu te ale eozinofiliei tractului digestiv: infecții parazitare,
diferite alergii, boala de reflux gastroesofagian, boli inflamatorii intestinale, reacții la
medicamente, boli maligne, sindromul Churg -Stauss, boala celiacă, lupusul eritematos sistemic și
trans plantul de organe solide. Dintre aceste cauze, infecțiile parazitare sunt cele mai frecvente
cauze de eozinofilie gastrointestinală în țările în curs de dezvoltare.
În țările dezvoltate, cauzele alergice au devenit cauza dominantă pentru eozinofilia
intes tinală. Printre cauzele de eozinofilie gastrointestinală, a fost raportată și infecția cu H. pylori .

120
Dintre medicamentele care determină eozinofilie la acest nivel se numără: sărurile de aur,
azatioprina, gemfibrozilul, enalaprilul, carbamazepina și cotrim oxazolul (239).
Deși asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate
de la nivelul mucoasei gastrice și bolile parazitare a fost nesemnificativă statistic, totuși asocierea
dintre eozinofilele descrise la examenul h istopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei
duodenale și bolile parazitare a fost semnificativă statistic (χ2; p>0,05 ). 12 copiii cu gastrite care
asociau și infecții parazitare au beneficiat de examen histopatologic. Dintre aceștia, la 7 c azuri au
fost prezente eozinofilele la biopsiile prelevate din mucoasa duodenală. În această asociere,
numărul mic de cazuri analizate ar putea să influențeze rezultatele statistice.
Aspectul microscopic al gastritelor nodulare este un fenomen frecvent întâlnit la copiii cu
infecție cu H. pylori și se caracterizează prin hiperplazia limfonodulară a mucoasei antrale (172 ,
240).
Inflamația determinată de H. pylori la nivelul mucoasei gastrice nu se observă înto tdeauna
macroscopic la endoscopie, dar este identificată la examinarea histologică a biopsiilor gastrice
(241).
Aspectul nodular obse rvat la endoscopie poate fi întâlnit mai frecvent la copii decât la
adulți. Nodularitatea, observată mai des la nivelul antrumului gastric, s e numește gastrită nodular –
antrală sau hiperplazie limfonodulară gastrică (241) .
În studiul nostru, aspectul macroscopic de gastrită nodulară a fost întâlnit în 564 de cazuri,
dintre care 158 a fost gastrită nodular -antrală. Prezența infecției cu H. pylori a fost prezentă la 101
din 158 copii cu gastrită nodular -antrală și la 215 din 398 de copii cu gastrită nodular -purpurică.
De altfel, asocierea dintre infecția cu H. pylori și gastrita nodular -antală și cu cea nodular -purpurică
au fost semnificative din punct de vedere statistic. În contrast, din analiza statistică, asocierea dintre
nodulii limfoizi descriși la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei
gastrice și prezența infecției H. pylori a fost nesemnificativă (χ2; p>0 ,05).

6.2 ULCERE GASTRODUODENALE

Ulcerele gastroduodenale reprezintă un fenomen relativ rar la copii. Ulcerele gastrice sau
duodenale sunt de obicei, secundare unor boli sistemice sau medicamente la copiii mici, acestea
neprezentând recurențe. În contrast, ulcerul duodenal la copiii mai mari și adolescenți prezintă
recăderi și este cunoscut a fi legat de coex istența gastritei antrale active cronice și de infecția cu H.
pylori (242) . Factorii de mediu sunt factorii majori definitorii pentru ulcerul peptic as ociat infecției
cu H. pylori. Cu toate acestea, studii recente au arătat că numărul ulcerelor H. pylori -negative este
în creștere ( 243).
Autorii unui studiu retrospectiv efectuat în Japonia pe 283 de copii (vârsta medie 11,5 ani)
au raportat prezența ulcerului duodenal la 100 din 283 de copii, iar a ulcerului gastric la 43 din 283
de copii. Preva lența infecției cu H. pylori a fost de 83,0% în cazul ulcerului duodenal ți de 44,2%
în cazul ulcerului gastric. Infecția cu H. pylori a fost asociată cu ulcer ul duodenal și cel gastric la
copii cu vârste cuprinse între 10 -16 ani ( 244).
Există diferite raportări despre ulcerul gastroduodenal la copil din diferite părți ale lumii
(tabel 6.IV) (245).

121
Tabel 6 .IV Studii despre ulcerul peptic la copil (245)
Țara, anul Nr. de
endoscopii Ulcer
gastric Ulcer
duodenal Ulcer
peptic %
Australia, 1993 (246) 227 3 9 12 5,3%
Grecia, 2001 (247) 2550 10 42 52 2,0%
SUA, 2001 (248) 622 3 10 11 1,8%
Arabia Saudită, 2004 (137) 521 4 20 24 4,6%
Japonia, 2004 (244) 732 43 100 143 19,5%
Israel, 2008 (136) 751 21 26 51 6,9%
China, 2009 (249) 619 6 37 43 6,9%
Taiwan, 2010 (250) 1234 27 40 67 5,4%
SUA, 2010 (251) 805 8 11 19 2,36%

În studiu nostru, din cei 1757 de copii, ulcerul gastroduodenal nou diagnosticat a fost
prezent în 32 de cazuri (1,82%). Din cei 32 de pacienți, 17 au fost cu ulcer gastric și 15 cu ulcer
duodenal. Ulcerul a fost evidențiat prin endoscopie digestivă superioară. Un caz de ulcer gastric
s-a asociat și cu ulcer esofagian. Aceste date sprijină i deea că ulcerul gastroduodenal este foarte
rar la vârsta pediatrică.
Din cele 32 de cazuri de ulcer gastroduodenal, 7 cazuri au fost în anul 2013, 10 cazuri în
anul 2014, 12 cazuri în anul 2015 și 3 cazuri în anul 2016.
Prin analizarea incidenței sezoniere a ulcerului peptic, s -a observat că ulcerul menține
aceeași distribuție sezonieră ca și gastritele, cele mai multe cazuri fiind înregistrate în lunile
februarie -martie și octombrie -noiembrie. Factorii de mediu și cei alimentari justifică această
distribuț ie sezonieră a ulcerului gastroduoden al, la fel ca și în cazul gastritelor.
În literatura internațională este raportată o dominanță a copiilor de sex masculin asociată
ulcerului peptic ( 252). În studiu nostru, analizând distribuția pacienților în funcție d e variabila sex,
am obținut o repartiție egală, 16 pacienți (50% din cazuri) de sex masculin și 16 pacienți de sex
feminin (50% din cazuri). Această repartiție este influențată și de cauzele ulcerului gastroduodenal,
de obiceiurile alimentare, de igienă, d e prezența diferiților factori de stres și de utilizarea de
medicamente. Acești factori țin de obiceiuri, de etnie și de factori de mediu.
Din analizarea repartiției ulcerului gastroduodenal în funție de variabila mediu de
proveniență, s -a observat o frecv ență mai mare a copiilor cu ulcer gastroduodenal în mediu rural
cu un procent de 68,75% (22 de cazuri din 32), față de cei din mediu urban cu un procent de 31,25%
(10 cazuri din 32). Repartiția pacienților cu ulcer gastroduodenal în funcție de sex și mediu a fost
una egală, 16 copii de sex feminin (5 din mediu urban și 11 din mediu rural) și 16 copii de sex
masculin (5 din mediu urban și 11 din mediu rural).
Vârsta medie de diagnostic a ulcerului gastroduodenal la copil a fost 13,19 +3,477 DS.
În lotul studiat, vârsta medie a copiilor cu ulcer gastroduodenal de sex masculin a fost mai
mare (14,63 + 2,306 DS), față de copiii cu ulcer gastroduodenal de sex feminin (11,75 + 3,907
DS), diferența medie fiind de 2,8 ani; interval de con fidență 95% 0,5 5 – 5,19; p<0,05. Astfel, se
observă o predispoziție a copiilor de sex feminin de a dezvolta ulcerul gastroduodenal la o vârstă
mai mică.
Analiza statistică a demonstrat o valoare mai mică a vârstei medii de diagnostic a ulcerului
gastroduodenal în mediu urban (12,20 + 5,095 DS), față de mediu rural (13,64 + 2,460 DS) (tabel

122
48), dar fără semnificație statistică, diferența medie fiind de 1,43 ani; inter val de confidență 95%
(- 4,13) – (+1,26); p>0,05 .

Simptomatologia ulcerelor gastroduodenale la copil

Simptomatologia ulcerului peptic diferă la copii față de adulți. La populația adultă,
complicațiile precum hemoragia și perforația sunt simptome majore, în timp ce la copil, durerile
abdominale cronice sunt cele mai frecvente ( 253). Într -un studiu multicentric din Europa în care s –
a analizat frecvența ulcerelor la copii prin endoscopie digestivă superioară, simptomatologia cea
mai frecvent relatată a fost reprezentată de sensibilitatea epigastrică, durere ce trezea copilul din
somn, hematemeză, mele nă și stagnare în greutate ( 254). U n alt studiu raportează durerile
abdominale cronice ca cea mai frecventă simptomatologie la copiii cu ulcer peptic ( 137).
Datele noastre au fost în concordanță cu literatura. Astfel, durerea abdo minală a fost
principalu l simptom pentru care copiii luați în studiu s -au internat pe clinica de gastroenterologie
pediatrică, înregistrând un procent de 87,5% (28 din 32 de copii). Copiii cu ulcer peptic au mai
prezentat greață în procent de 40,6%, vărsături alimentare sau în “z aț de cafea” în procent de 37,5%,
inapetență în procent de 9,4% asociată cu cefalee, astenie sau sațietate precoce.

Tratamente utilizate în anteceden te la copiii cu ulcere gastroduodenale

La fel ca și la gastrite, au existat cazuri în care pacienții diagnosticați cu ulcere
gastroduodenale au primit în antecedente pentru alte patologii diferite tratamente care ar fi putut
influența apariția patologiei gastrice. Au existat 2 cazuri de ulcere postadministrare AINS.
Ca exemplificare, la capitolul Cazuri particulare pe parcursul celor trei ani de studiu , am
prezentat cazul unei fetițe de 2 ani și 10 luni care a dezvoltat ulcer gastric după administrarea de
AINS (ibuprofen), 3 doze (150 mg/8ore), în doză corespunzătoare vârstei, pentru o infecție de tract
respirator superior. Menționăm că fetița provenea dintr -un mediu socio -economic bun, alimentată
corespunzător vârstei, fără alte patologii asociate. De altfel, infecția de tract respirator superi or nici
nu mai era evidentă la internarea pe clinica noastră, vărsătura în zaț de cafea și durerile epigastrice
fiind motivele internării.
Trei cazuri au primit în antecedente antibioterapie recurentă și un caz a primit
corticoterapie.

Asocierea dintre ulcerul gastroduodenal și infecția cu H. pylori

Ulcerele H. pylori -pozitive la copii împărtășesc unele caracteristici cu cele observate la
adulți, acestea apărând mai frecvent la copiii mai mari și la pacienții de sex masculin, iar rata de
recurență este scăzută în cazul în care infecția este eradicată ( 249).

123
Autorii unui studiu au raportat ulcerul gastric H. pylori -pozitiv la 23 din 27 de copii (85,2%)
și ulcerul duodenal H. pylori -pozitiv la 10 din 13 copii (76,9%). Din 7 copii care au avut atât ulcer
gastric, cât și duodenal, 5 (71,4%) au prezentat și infecție cu H. pylori (245).
În studiul nostru, din cele 17 cazuri de ulcer gastric, în 5 cazuri (29,41%) a fost prezentă și
infecția cu H. pylori. În cazul ulcerului duodenal, infecția cu H. pylori a fost prezentă la 12 copii
din 15 (80%).

Complicațiile ulcerului gastroduodenal la copil

Ulcerul gastroduodenal rămâne o boală cu o înaltă morbiditate și mortalitate, în ciuda
disponibilității de medicamente antiacide eficiente.
Principalele complicații ale ulcerului peptic sunt perforația, hemoragia și obstrucția.
Introducerea terapiilor de eradicare a infecției cu H. pylori și a medicamentelor antiacide au
diminuat necesitatea intervenției chirugucale elective, dar chirurgia com plicațiilor acute nu s -a
redus ( 130). Perforația ulcerelor peptice are loc în 10% din cazuri de ulcer la adulți și în 12,5% din
cazuri la copii (255, 252).
Perforația ulcerului peptic este de obicei împărțită în două grupe, primară și secundară
ulcerului gastroduodenal. Ulcerul peptic primar nu este asociat cu altă patologie, dar marea
majoritate a ulcerelor primare sunt asociate cu infecția cu H. pylori. Stresul sever din bolile
sistemice, arsuri, traumatisme craniene și boala Crohn, precum și ingestia d e medicamente AINS
pot fi însoțite de ulcerații secundare (256, 257).
Perforația ulcerului gastroduodenal este un motiv de abdomen acut, dar această condiție
clinică poate fi mascată de prezența altor boli. Majoritatea copiilor se prezintă cu dureri abdom inale
episodice. În plus, perforația poate fi asociată cu vărsături și trezire nocturnă. Până la 90% din
copiii cu ulcere sunt diagnosticați prin endoscopie digestivă superioară dacă prezintă dureri
abdominale (258).
Din cele 32 de ulcere gastroduodenal e din studiu nostru, 4 ulcere gastrice au fost complicate
cu hemorag ie digestivă superioară, copiii prezentând la internare vărsături “în zaț de cafea” sau
hematemeză. Niciun ulcer gastric din cele 4 nu a asociat și infecție cu H. pylori. Pe parcursul celor
3 ani de studiu nu au fost ul cere complicate cu perforație.

6.3 TRATAMENTUL GASTRITEL OR ȘI ULCERELOR
GASTRODUODENALE

Scheme de eradicare a infecției cu H. pylori

Infecția cu H. pylori la copiii mici și adolescenți este o infecție cronică, persistentă care
determină gastrită cronică, gastrită atrofică, metaplazie intestinală și chiar adenocarcinom gastric
(259, 260). Prin urmare, eradicarea infecției cu H. pylori este necesară pentru a s cădea riscul de

124
dezvoltare a cancerului gastric (261, 262). Rezistența la antibiotice este principala cauză de eșec în
tratamentul infecției cu H. pylori. Cele mai multe studii au confirmat o creștere a rezistenței la
macrolide, în timp ce rezistența la me tronidazol a rămas stabilă sau a scăzut. Într -un studiu
multicentric prospectiv, autorii au raportat o rată de a rezistenței la claritromicină de 31,8% și una
de 25,7% la metronidazol la copiii din 8 țări incluse în studiu (263).
Ratele de rezistență a H. pylori pot varia în rândul pacienților în funcție de vârsta, sex, starea
bolii și regiune. În unele țări, rezistența la antimicrobiene a evoluat o dată cu utilizarea agenților
antibacterieni (260). Autorii unui studiu, au adunat ratele de rezistența a H. pylori la agenții
antimicrobieni care sunt administrați în mod obișnuit în diferite țări (tabel 6.V) (264).

Tabel 6 .V Rezistența primară a H. pylori la antimicrobiene în conformitate cu o revizuire a studiilor
publicate începând cu anul 2000 (264)
Țara Anul Nr.
tulpinilor Metoda
de
testare Rata de rezistență (%)
AMO CLA MET Tetraciclină Quinolone
Bulgaria
(265) 2003 –
2004 28 Diluție
de agar 1,4 13,9 13,9 – –
Iran (266) 2003 –
2005 100 E-test 59,0 16,0 95,0 7,0 7,0
Vietnam
(267) 2005 –
2006 222 E-test 0,5 50,9 65,3 – –
Israel (268) 2005 –
2007 53 E-test 0 25,0 19,0 0 0
Portugalia
(269) 2006 –
2009 1,115 E-test 0 34,7 13,9 4,6 4,6
Coreea
(270) 2005 –
2009 33 Diluție
de agar 24,2 18,2 27,3 15,2 15,2
Austria
(271) 2002 –
2008 153 E-test 0 34,0 22,9 – –
Coreea
(272) 2003 –
2009 28 E-test 0 25,0 17,8 – –
Japonia
(273) 2003 –
2007 27 E-test 0 40,7 7,4 – –
Brazilia
(274) 2008 –
2009 77 Diluția
agar 10,4 19,5 40,0 – –
China (275) 2009 –
2010 73 E-test 0 84,9 61,6 13,7 13,7

Infecția cu H. pylori la copii și adolescenți este caracterizată de o gastrită mai ușoară și o
incidența mai scăzută a ulcerului peptic decât la adulți (276). În tratamentul acestor pacienți,
precum și la copiii cu ulcer peptic și la cei cu rude de gradul întâi cu antecedente d e cancer gastric,
eradicarea infecției cu H. pylori este frecvent recomandată (91). Infecția cu H. pylori ar trebui, de
asemenea, să fie suspectată la copiii cu deficit de fier care sunt refractari la tratament, fapt
demonstrat și în studiul nostru (277).

125
Ținând cont de datele din literatură și de experiența anterioară a medicilor d e pe clinica V
Pediatrie , schemele de eradicare a infecției cu H. pylori au fost administrate în 567 de cazuri.
Anterior, am raportat prezența H. pylori la 542 de copii. Cele 5 42 de cazuri au fost
diagnosticate prin examenul microscopic direct. Diferența dintre cele 542 de cazuri raportate și 567
de cazuri în care s -au administrat schemele de eradicare a infecției cu H. pylori provine din prezența
H. pylori la testul ureazei sau la examenul histopatologic sau prezența Ag fecal, dar cu un examen
microscopic negativ.
Menționăm că tratamentul a fost administrat în prezența certă a simptomatologiei și că s -a
ținut cont și de asocierea cu alte patologii. De exemplu, o gastrită cu H. pylori prezent asociată cu
o infecției urinară cu E. Coli sensibilă la ciprofloxacină a fost tratată cu schema de tratament
AMO+CIP+IPP.
Cea mai frecventă schemă de tratament administrată pentru gast rite și ulcere
gastroduodenale la copil a fost cea co mpusă din amoxicilină + claritromicină + inhibitor de pompă
de protoni. Aceasta a fost utilizată în 539 de cazuri. Ca frecvență, amoxicilina + ciprofloxacina +
inhibitor de pompă de protoni a fost cea de -a două schemă folosită (24 de cazuri), pe ultimul
situându -se schema compusă din claritromicină + metronidazol + inhibitor de pompă de protoni (4
cazuri).

Administra rea de inhibitori de pompă de protoni

Tratamentul cu IPP în boala peptică a crescut dramatic în ultimele 3 decenii la pacienții de
toate vârstele (278). IPP au dobândit popularitate pentru supresia acidă deoarece aceștia inhibă
ultima etapă a secreției gastrice acide, indiferent de stimulentul secreției acide și poate fi
administrat o dată pe zi la majoritatea pacienților (279).
La sugarii cu vârstă cuprinsă între 1 -11 luni, IPP inhibă semnificativ secreția gastrică acidă
și reduce refluxul acid. Pantoprazolul s -a dovedit a fi mai eficient la o doză de 1,2 mg/kgc
comparativ cu 0,6 mg/ kgc (280). Esomeprazolul administrat la o vârstă cuprinsă între 1 -24 luni,
s-a demonstrat a fi eficient la o doză cuprinsă între 0,25 mg/kgc și 1 mg/kgc, cu cât doza este mai
mare, crește procentul de timp în care pH gastric este >4 și se reduce procentul de timp în care pH –
ul intraesofagian este <4 (281).
La copiii peste 1 an, multe studii au demonstrat eficiența IPP pentru tratamentul esofagitelor
erozive și pentru tratamentul H. pylori (279) .
Inhibiția pe termen lung a secreției de acid gastric prin utilizarea de IPP determină
hipergastrinemie, hiperplazia c elulelor enterocromafin -like, deficit de vitamină B12,
hipomagnezemie, enterocolită necrozantă, osteoporoză, gastrită atrofică și creșterea frecvenței
infecțiilor (295). Aceste aspecte au fost studiate în special la adulți, studiile pe copii fiind limitate .
Există raportări ale unui studiu efectuat pe 133 de copii cu vârste cuprinse între 0,1 -1,6 ani (la
începutul tratamentului) care au primit tratament cu IPP timp de 32 -47 luni. Frecvența utilizării
IPP a fost lansoprazol > omeprazol > pantoprazol > esomep razol > rabeprazol. Majoritatea
pacienților au primit tratamentul în două doze. Hiperplazia celulelor parietale a fost observată în
0-16% din pacienți, dar contrar așteptărilor, histologia gastrică a fost normală când tratamentul a
continuat mai mult de 48 de luni și când pacienții au fost tratați cu doze mai mari. Nivelurile
gastrinei au crescut până la >90 pg/ml la 73 de copii, dar vitamina B12 a rămas normală (282).

126
În studiul nostru, aproape toți pacienții (1753 de copii din 1757) au primit tratament, atât
pe perioada internării cât și la domiciliu cu inhibitori de pompă de protoni. Inhibitorii de pompă de
protoni utilizați ca unică terapie, în asociere cu alte simptomatice sau în sche mele de terapie pentru
eradicarea infecției cu H. pylori au fost reprezentați de esomeprazol în 846 de cazuri (48,2%),
pantoprazol în 883 de cazuri (50,3%) și omeprazolul în 24 de cazuri (1,4%).
Analizând administrarea IPP pe parcursul celor 3 ani de studi u, s-a observat că principalii
IPP utilizați în pediatrie au fost esomeprazolul și pantoprazolul. Dacă în anul 2013 esomeprazolul
a fost cel mai frecvent IPP utilizat, începând cu anul 2014, patoprazolul a luat locul superior al
esomeprazolului. O explicaț ie pentru această inversiune ar fi costul, pantoprazolul fiind mai ieftin
decât esomeprazolul, dar și faptul că simptomatologia unor copii se remite mai repede sub
tratament cu pantoprazol.

Alte tratamente utilizate în patologia gastrică a copilului

Tratamentul gastritelor constă în supresia acidității. Există două tipuri principale de
medicație: IPP și antagoniștii de H2 receptori. Antagoniștii de H2 receptori inhibă receptorii H2 ai
celulelor parietale. Aceștia intră rapid în acțiune și pot fi admini strați oricând pe parcursul zilei.
Există forme cu administrare orală și intravenoasă. Pacienții pot dezvolta toleranță la antagoniștii
H2 receptori ceea ce poate limita administrarea pe termen lung. Cimetidina blochează citocomul
P450 și astfel poate inte racționa cu anticoagulantele, fenitoina, propranololul și antidepresivele
triciclice. Cimetidina a fost de asemenea, asociată cu ginecomastia care este reversibilă la
întreruperea tratamentului (196). Un alt antagonist de H2 receptori este ranitidina, a că rui
metabolizare este în ficat. Tratamentul prelungit cu ranitidină poate determina malabsorbția
vitaminei B12 (283).
Antiemeticele se administrează dacă pacienții prezintă greață și vărsături și dacă la
endoscopia digestivă superioară se asociază prezenț a esofagitei sau a refluxului biliar.
În plus față de schemele de tratament pentru eradicarea infecției cu H. pylori și IPP, în unele
cazuri pacienții din studiul nostru au mai primit și alte tratamente simptomatice. Cele mai utilizate
tratamente simptomat ice au fost reprezentate de trimebutin în 582 de cazuri (33,1% din pacienți au
primit acest tratament), domperidon în 485 de cazuri (27,6% din pacienți), antiacide în 484 de
cazuri (27,5% din pacienți), pe ultimul rând ca și frecvență situându -se antimicot icele în 3 cazuri
(0,2% din pacienți) ș i bismuthul într -un caz (0,1%) .
Domperidonul este un agent prokinetic care acționează ca antagonist al receptorilor
periferici de dopamină -2, dar spre deosebire de metroclopramid, acesta nu traversează ușor bariera
hematoencefalică, iar raportările privind efectele adverse asupra sistemului nervos central sunt rare
(284).
The European Medicines Agency’s Pharmacovigilance Risk Assessment Committee
(PRAC) a efectuat o evaluare a medicamentelor care conțin domperidon și a recomandat modificări
pentru utilizarea acestora pe întreg teritoriul Uniunii Europene, inclusiv în utiliz area acestor
medicamente numai pentru a ameliora simptomele de greață și vărsături, limitănd sau ajustând doza
în funcție de greutate. Reducerea dozei recomandate și a duratei tratamentului a fost considerată
esențială pentru minimizarea riscurilor sale. Medicamentele care conțin domperidon au fost
autorizate la nivel național în statele membre ale UE pentru tratamentul greței și a a vărsăturilor
(inclusiv la copii, în unele state membre), dar și pentru simptome precum meteorismul sau

127
pirozisul. Revizuirea a fost făcută cu privirea la efectele medicamentului asupra inimii (prelungirea
intervalului QT și aritmii). Forma injectabilă a domperidonului a fost retrasă în anul 1985 din cauza
unor astfel de efecte secundare (285) .
PRAC a recomandat ca medicamentele care conțin domperidon să fie disponibile exclusiv
pentru gestionarea simptomelor de greață și vărsături, dar doza trebuie redusă la 10 mg de până la
trei ori pe zi, pe cale orală pentru adulți și adolescenți cu o greutate de peste 35 kg. La acești
pacien ți, medicamentul poate fi administrat și sub formă de supozitoare de 30 mg de două ori pe
zi. În cazul în care medicamentul este licențiat la copiii sub 35 kg, acesta trebui e administrat pe
cale orală, în doză de 0,25 mg/kg de până la trei ori pe zi. Medic amentul nu trebuie utilizat mai
mult de o săptămână (285) .
O metaanaliză despre efectele adverse a domperidonului a raportat relevante 4 articole din
15. Dimensiune cumulată de fost de 120 de pacienți cu vârste între 0 și 12 luni, cu doze variind
între 0 ,5 mg/kg și 1,8 mg/kg. Toate cele 4 studii s -au concentrat doar pe prelungirea intervalului
QT pe electrocardiogramă, nu și pe celelalte efecte adverse. Două dintre studii nu au găsit
schimbări a intervalul QT, în timp ce celelalte două au raportat o creșt ere a intervalului QT (286) .
Totuși, trebuie ținut cont și de efectele secundare extrapiramidale, cum ar fi distonia,
parkinsonul, acatizia și dischinezia tardivă care sunt efectele secundare ale antagoniștilor
dopaminei și care pot fi observate în special la sugari și la copiii foarte mici (287).
Pe parcursul studiului nu au fost observate efecte adverse ale medicamentelor, în special a
domperidonului/ În schimb s -a ținut cont de raportările și recomadările din literatură, astfel s -a
obsevat că domperidonul a scăzut ca frecvență de administrare începând cu anul 2014.

Tulpinile cagA și vacA a H. pylori

CagA și vacA s-au dovedit a influența starea de boală și sunt factorii de virulență ai H.
pylori cei mai studiați. Aceste toxine au efecte multiple asupra celulelor gazdă care în final duc la
boală. CagA a fost primul factor de virulență al H. pylori asociat cu boli mai severe (288 ).
CagA, vacA s1m1 și iceA1 sunt genotipurile predominante ale H. pylo ri izolate din
populația pediatrică sud -est europeană. CagA și VacA sunt factori de virulența importanți în
populația pediatrică, dar nu s -au asociat cu creșterea incidenței leziun ilor precanceroase gastrice
(289).
Pe parcursul studiului, la 9 copii cu inf ecție H. pylori prezentă s -a studiat prezența tulpinilor
cagA și vacA prin metoda Westernblot . La 3 copii, tulpinile cagA și vacA, atât IgG cât și IgA au
fost negative. La 5 copii H. pylori IgA a fost pozitiv, 3 pentru cagA și 2 pentru vacA. La 5 copii H.
pylori IgG a fost pozitiv, toți 5 pentru cagA.

128

CONCLUZII LE TEZEI

Cea mai importantă cauză identificată la vârsta pediatrică este infecția cu H. pylori , iar la
copilul mic, utilizarea AINS este importantă nu prin frecvența , cât prin amploarea leziunilor care
pot apărea la doze corespunzătoare vârstei. Pentru identificarea infecției cu H. pylori, endoscopia
cu prelevarea de biopsii urmată de testul ureazei și/sau microscopia directă rămâne gold standardul,
recoltarea Ag H. pylori fiind rezervat pentru testarea eficienței tratamentului având în vedere
valorile mai mici , dar acceptabile ale sensibilității și specificității.

Relația dintre gastrita nodulară și infecția cu H. pylori rămâne neclară. Deși asocierea dintre
H. pylori și cele două tipuri de gastrită nodulară (nodular -antrală și nodular -purpurică) a fost
semnificativă din punct de vedere statistic , totuși sensibilitatea și specificitatea obținută în studiul
nostru nu au fost foarte bune. În plus, aceste rezultate ar trebui să fie stu diate ținând cont și de alți
parametri, cum ar fi: nutriția, prezența alergiilor alimentare, infiltrarea eozinofilică observa tă la
examenul histopatologic.

Nu putem susține rolul protector al infecției cu H. pylori sugerat de unii autori , dar nici
faptul că infecția cu H. pylori în sine, determină apariția RGE, studii ulterioare fiind necesare pentru
stabilirea unei posibile asocieri.

Deși am obținut asocieri semnificative din punct de vedere statistic între diferite manifestări
clinice și infecția cu H. pylori , nu putem afirma că infecția cu H. pylori în sine determină prezența
durerilor abdominale și a vărsăturilor, această simptomatologie putând fi prezentă și în gastritele
fără infecție cu H. pylori, dar și în duodenitele asociate gastritelor . În plus, trebuie să ținem cont și
de factorul declanșator, de alte patologii asociate, de alimentaț ie și de condițiile de igienă.

În ceea ce privește manifestările extradigestive ale infecției cu H. pylori , din analiza
statistică s -a observat asocierea semnif icativă dintre infecția cu H. pylori și anemia feriprivă,
hipotrofia ponderală (nu și cea staturală), sindromul de hepatocitoliză, bolile respiratorii și
sindromul de deshidratare acută, dar toate aceste asocieri necesită studii viitoare mai aprofundate,
care să țină cont și de anumiți parame tri care pot influența rezultatele aceastor asocieri.