GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL [614106]

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
1 Introducere În literatura de specialitate pentru adulți, se pune un accent deosebit pe boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), ca proces inflamator, legat în principal de fumatul activ al țigărilor. Există un număr mic de pacienți cu BPOC cu un istoric minim sau fără fumat, în care se consideră că poate fi responsabilă poluarea mediului, inclusiv fumatul pasiv. Mai mult, nu toți fumătorii dezvoltă BPOC (1). Există în mod clar motive pentru discrepanțele dintre istoricul fumatului și rezultatul BPOC, iar această lucrare va susține că multe pot fi găsite la o vârstp fragedă. Scopul acestei lucrări este de a demonstra că, fără o înțelegere a evoluției normale și anormale a dezvoltării pulmonare antenatale și postnatale, nu există exact nicio șansă de înțelegere pe deplin a BPOC la adulți. Acest lucru este important, nu în ultimul rând pentru că, în ciuda unei cantități enorme de cercetări, în realitate singurul tratament cu adevărat eficient oferit pacienților cu BPOC este renunțarea la fumat, lucru pe care de obicei au încercat și nu au reușit de multe ori. În plus, sursele de susceptibilitate genetică pentru BPOC pot fi în ADN-ul matern și genele legate de creșterea și dezvoltarea plămânilor și nu doar de polimorfisme legate de susceptibilitatea la stresul oxidant și răspunsul inflamator. Astmul și BPOC: Scopul acestei revizuiri nu este de a discuta relația în viața ulterioară între astmul cronic cu limitarea fluxului de aer persistent și BPOC. Studiile de cohortă sunt relevante pentru wheezing tranzitoriu, precum și pentru cei care dezvoltă astm bronșic persistent.
Ambele fenotipuri au redus funcția pulmonară înainte de vârsta de 6 ani, care apoi trasează în vârstă mijlocie. Ambele au accelerat deteriorarea funcției pulmonare, punându-le în

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
2 risc pentru BPOC. Relația dintre astmul bronșic și BPOC în perioada de viață mijlocie până la sfârșitul vieții adulte, își are originea în viața antenatală și perioada postnatală imediată. O observație epidemiologică pivot a fost realizată de Grupul Barker (2), într-o serie de observații seminale, a analizat datele privind certificatul de deces aparținând unui număr mare de indivizi din comunități foarte diferite, care au fost clasificate drept județe sau zone urbane și rurale. Se cunoaște faptul că datele certificatelor de deces sunt adesea nesigure, însă dacă un parametru de precizie individuală scăzută este măsurat de mai multe ori, inexactitățile se vor anula și se pot ivi corelații importante care sunt robuste. Grupul Barker a constatat că, în toate aceste comunități, a existat o corelație extraordinar de strânsă între mortalitatea infantilă față de pneumonie și alte boli respiratorii și rata standardizată de mortalitate (SMR) pentru BPOC 50 de ani mai târziu (figura 1). O zonă cu o rată ridicată a mortalității infantile ar avea, de asemenea, o RMS ridicată pentru BPOC 50 de ani mai târziu. Astfel, orice ipoteză despre BPOC trebuie să țină cont de importanța evenimentelor de viață timpurie, dacă este de așteptat. Această observație a fost continuată într-o serie de studii de cohortă recrutate prospectiv.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
3 ANATOMIA PLĂMÂNILOR Plămânii sunt organele principale ale sistemului respirator și sunt responsabili pentru efectuarea schimbului de gaze. Ei sunt asociați și separați în lobi; pulmonul stâng se compune din 2 lobi, în timp ce pulmonul drept constă din 3 lobi. Plămânii sunt inervați de sistemele nervoase parasimpatic și simpatic, care coordonează bronhodilarea și bronhoconstricția căilor respiratorii. Acestea sunt închise de pleura, o membrană care este compusă din straturi pleurale viscerale și parietale. Spațiul dintre aceste două straturi se numește cavitatea pleurală. Celulele mezoteliale ale membranei pleurale creează lichid pleural, care servește ca lubrifiant (pentru a reduce frecarea în timpul respirației). ANATOMIA CIRCULAȚIEI PULMONARE Circulația pulmonară fetală și neonatală și dezvoltarea ventriculului drept În timpul primelor 3 săptămâni de gestație, embrionul primește oxigen prin difuzie pasivă. În cea de-a treia săptămână, acest oxigen difuzat devine insuficient pentru a susține

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
4 metabolismul și creșterea embrionului. Din acest punct, se formeză inima primitivă, care prezintă pusații asigurând oxigenarea embrionului. (Figura 1).
(Figura 1) Circulația fetală Până la sfârșitul celei de-a patra săptămâni începe circulația activă. Circulațiile pulmonare și sistemice apar din plierea și răsucirea tubului inimii între a treia și a cincea săptămână de gestație sub controlul unei rețele complexe de semnalizare care include căile de acid retinoic și neuregulin. La scurt timp, ventriculul drept (VD) și circulația pulmonară încep să se separe de ventriculul stâng (VS), circulația sistemică începe prin formarea septului inteventricular de pe perna endocardică, iar valvele se dezvoltă. La naștere, închiderea completă a septului interatrial este completă, numai foramen ovale rămânând un posibil șunt între aria dreaptă și cea stângă. (12, 13) La embrion și făt, VD este camera dominantă, reprezentând aproximativ 60% din cantitatea totală de cardiacă. Deoarece embrionul primește oxigen și nutrienți din placentă, doar 15% până la 25% din cantitatea totală de cardiacă intră în plămâni. Restul de ieșire cardiacă din dreapta este redirecționat spre circulația sistemică prin foramen ovale la atriul stâng și prin ductus arteriosus de la artera pulmonară la aorta. (14,15) La naștere, rezistența vasculară pulmonară scade rapid după expansiune și oxigenarea plămânilor, iar ieșirea cardiacă ventriculară dreaptă începe să curgă în cea mai mare parte prin artera pulmonară în plămâni. În acel moment, înălțimea etanșelor de presiune din stânga a de pe "forța ovală" a foramenului oval.16 La naștere, presiunile VD continuă să depășească presiunile sistemice, dar acestea încep să scadă în următoarele câteva ore până în zile. (16) La

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
5 scurt timp după aceea, ductul arterial, sub controlul prostaglandinei, începe să se închidă, (15) hipertrofia VS pe măsură ce prelucrează circulația sistemică și atrofia VD. La vârsta de 3 săptămâni, presiunea pulmonară a scăzut, în mod normal, sub presiunea sistemică, iar la vârsta adultă, VD normală nu este capabilă să genereze cu mai mult de 40 până la 60 mm Hg. (17) La adulți, scopul principal al circulației pulmonare și VD este schimbul de gaze. Deoarece schimbul de gaz apare în membranele alveolare subțiri, foarte permeabile, presiunea pulmonară trebuie să rămână scăzută pentru a evita edemul pulmonar prin așa numitele forțe ale lui Starling. Sângele intră în plămâni prin două surse; artera pulmonară și arterele bronșice. Suprafața transversală a arterei pulmonare este aceeași cu cea a aortei, dar este mai elastică și mai puțin extensivă. Prin artera pulmonară, sângele venos al ventriculului drept merge la plămâni pentru oxigenare. De asemenea, este alimentată cu țesuturi pulmonare. Arterele bronhice, care provin din aorta, transporta sânge oxigenat pentru nutriția bronhiilor și a bronhiilor (Figura 2).
(Figura 2) Circuitul vascular, reprezentând circuitul pulmonar și arterele și venele bronșice. (Reprezentare grafică) Artera pulmonară se împarte în artere și capilare largi care formează o rețea bogată care înconjoară alveolele unde are loc schimbul de gaze. Artera bronșică se împarte ulterior și

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
6 în capilară, care unește parțial rețeaua alveolară, dar se întoarce mai ales prin venele bronșice și parțial prin vena azygos. (Figura 3)
(Figura 3) Anatomia sistemului circular pulmonar Ramurile arterei bronhice sunt de asemenea distribuite în arborele bronșic și pereții bronhioilor, precum și în bronhiolele respiratorii, formând astfel plexuri capilare aducând sânge în venulele pulmonare (Figura 4). Alimentarea cu oxigen a țesuturilor pulmonare provine atât din sângele neoxigenat, cât și din sângele oxigenat.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
7 (Figura 4) Anastomozele intrapulmonare dintre artera pulmonare și arteriolele bronșice Metoda de înregistrare a presiunii arteriale pulmonare Cu ajutorul cateterului cardiac se introduce prin vena sistemică în atriul drept și apoi în ventriculul drept și apoi în artera pulmonară de unde poate fi înregistrată presiunea arterială pulmonară. Centrul vasomotor Alimentarea simpatică provine de la segmentele toracice superioare și de inervația parasimpatică din vag. Rezultatele stimulării nervilor sunt variabile. Stimularea chemoreceptorilor carotidieni determină diminuarea rezistenței vasculare pulmonare care dispare după secțiunea vagului și simpaticui. Deci, circulația pulmonară este sub control reflex.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
8 Valorile normale ale circulației pulmonare 1. Flux de sânge calculat în minute Este suma totală a producției ventriculare drepte și a fluxului sanguin prin arterele bronșice, prin urmare, puțin peste 4-5 litri. 2. Tensiune arteriala Presiunea sistolică în artera pulmonară umană este de aproximativ 22 mm Hg (ventricul drept – aproximativ 22 mm Hg). Presiunea diastolică este de aproximativ 10 mm Hg (ventricul drept de la 0 la 1 mm Hg). Cu fiecare bătaie a inimii, presiunea crește în artera pulmonară și provoacă astfel pulsații în aceste vase. Presiunea capilară pulmonară este de aproximativ 8 mm Hg. Presiunea venoasă pulmonară este de aproximativ 5 mm Hg (atriu stâng – aproximativ 4 mm Hg). 3. Timpul de circulație 3-9 secunde (eter). Funcțiile de circulație pulmonară a. Schimbul de gaze: Este principala funcție a circulației pulmonare. Prin circulație, sângele neoxigenat mixt este trecut prin capilare alveolare și astfel are loc schimbul de gaze între capilarele alveolare și alveole. Datorită schimbului de gaze, sângele care trece prin capilare alveolare are o cantitate adecvată de O2 și scapă de cantitatea corespunzătoare de CO2. b. Filtrare: Vasele sanguine pulmonare fine acționează ca un filtru. Captează embolii care trec prin capilarele pulmonare. Astfel, filtrul previne atingerea și blocarea vaselor din creier și inimă.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
9 c. Nutriție: Circulația pulmonară menține nutriția țesutului pulmonar. d. Schimbul de fluide: Presiunea capilară pulmonară este foarte scăzută, care tinde să tragă lichidul din alveole și astfel orice acumulare de fluid din alveole este absorbită rapid în sânge. Acest fenomen a fost observat de Cohn (1873). El a introdus lent 25 de litri de apă prin trahee și nu a observat disconfort la animale. Desigur, absorbția rapidă a apei în sânge poate provoca hemoliză și, în același timp, poate crește sarcina de lucru a inimii datorită creșterii volumului plasmatic. e. Rezervorul pentru ventricul stânga: Producția ventriculară stângă este complet dependentă de revenirea sângelui din patul pulmonar în atriul stâng. Orice modificare a hemodinamicii pulmonare va modifica funcția ventriculului stâng. Controlul circulației pulmonare Depinde de următorii factori: a. Expulzia ventriculului drept (factor mecanic): Aceasta depinde de forța și frecvența contracției și de gradul de întoarcere venoasă. Expulzia cardiacă poate crește de 3 sau 4 ori, dar presiunea arterială pulmonară nu crește în mod semnificativ. b. Rezistența patului pulmonar:

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
10 Depinde de următorul factor – (a) Lumenul vaselor pulmonare – Hipoxia produce vasoconstricție pulmonară. Tensiunea crescută de CO2 din sânge contractă vasele sanguine pulmonare. S-a observat că, dacă un plămân este ventilat cu un amestec de CO2 și O2, iar celălalt plămân cu aer, majoritatea sângelui este transferat la plămânul ventilat normal, pentru a proteja organismul de efectul hipercapnoic. Aceasta este auto-reglementarea fluxului sanguin pulmonar. Adrenalina și noradrenalina produc, de asemenea, vasoconstricție. Acetilcolina dilată vasele sanguine pulmonare, dar gradul de vasodilatare depinde în mare parte de tonusul preexistent al mușchiului neted al vasului sanguin pulmonar. Serotonina, o substanță umorală care provine din trombocite dezintegrabite sau prin produse secretoare ale țesuturilor de cromafină, de asemenea au un efect de constricție al vaselor de sânge pulmonare. Recent, s-a observat că embolii din capilarele pulmonare produc vasoconstricție reflexă a arteriolelor pulmonare. Aceasta, conform unor fiziologi, se datorează – (a) Stimulării receptorului vagal care se află lângă aceste vase mici. Receptorii răspund la 5-hidroxitriptamina (serotonina) eliberată din trombocitele din apropierea embolilor. (c) Starea inimii – Stenoza mitrală a insuficienței cardiace stângi întârzie fluxul venos din plămâni și crește rezistența pulmonară și (d) respirație. c. Rolul respirației: În timpul inspirației, patul pulmonar se mărește, presiunea capilară scade la aproximativ -2 mm Hg și, prin urmare, mai mult sânge intră în plămâni. Aceasta se datorează alungirii capilarelor datorită întinderii și dilatării lor datorită presiunii negative și, probabil, efectului vasomotor. Astfel, în timpul inspirației, plămânii pot menține aproximativ 10% din volumul total de sânge. În timpul expirării au loc schimbări inverse, presiunea crește până la aproximativ 4 mm Hg și plămânii pot deține doar aproximativ 6% din volumul sanguin. Dar rezistența vasculară pulmonară totală crește atât în timpul inhalării maxime cât și în expirației forțate a plămânilor. Măsurarea capacității vitale acționează ca ghid. O cădere arată congestia pulmonară.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
11 d. Controlul nervos Vasele de sânge pulmonare au atât nervuri parasimpatice cât și nervoase simpatice. Dar există încă îndoiala că aceste terminații nervoase au un rol fiziologic major în menținerea circulației normale. Gracia Ramos și Rudomin (1957) au susținut prezența controlului nervos activ al vaselor sanguine pulmonare, deoarece au observat o reducere a O2, saturarea sângelui arterial după stimularea nervului simpatic. Stimularea electrică a capătului caudal al nervului vag-simpatic cervical tăiat cauzează vasodilatație observată după administrarea atropinei. e. Control reflex: Circulația pulmonară este, de asemenea, modificată prin reflexe provenite din stimularea baroreceptorilor și prezente în zonele chino-aortice. Stimularea baro-receptorilor în sinusul carotidei și arcul aortic produce vasodilatație reflexă în patul vascular pulmonar, în timp ce stimularea chemoreceptorilor în corpurile aortice sau în corpurile carotide produce vasoconstricție pulmonară. Particularități ale circulației pulmonare 1. Artera pulmonară poartă sânge neoxigenat și venele pulmonare transporta sânge oxigenat. 2. Filtrarea fluidului în capilarele sistemice filtrarea fluidului are loc în spațiul țesutului, dar nu se întâmplă nimic în plămâni. Scopul este evident. Filtrarea ar duce la colectarea de lichide în alveole și la întârzierea oxigenării sângelui. Mecanismul este, de asemenea, evident. În capilarele pulmonare, presiunea osmotică coloidală (25 mm Hg) este mult mai mare decât presiunea sanguină. În capilarele sistemice este doar invers. Prin urmare, nicio filtrare în plămâni. Congestia pulmonară, din orice cauză, va crește tensiunea arterială locală conducând la filtrare și provocând edeme la nivelul plămânilor.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
12 3. Filtrarea embolilor afectează acțiunile capilare pulmonare fine ca un filtru care blochează embolii de a ajunge și a bloca vasele de sânge ale inimii, creierului sau altor organe. 4. Sângele intră în plămâni prin artere pulmonare și bronșice. Sângele este reîntors din plămâni prin două canale similare; venele pulmonare (sânge oxigenat) și venele bronșice (sânge neoxigenat). Se poate crede că sângele neoxigenat, în loc să fie reîntors prin venele bronșice, ar fi putut să se alăture cu ușurință capilarelor alveolare, să devină oxigenat și să fie returnat prin venele pulmonare către inima stângă. Dar în acest caz întoarcerea venoasă la inima stângă ar fi mai mult decât ieșirea inimii drepte. Această discrepanță poate duce la insuficiență cardiacă. Doar acea cantitate de sânge care a fost expulzată de inima dreaptă se va întoarce la inima stângă, astfel încât producția celor două ventricule poate rămâne aceeași. Astfel, fluxul sanguin prin cele două sisteme – pulmonare și sistemice, este egal. 5. Patul vascular pulmonar are un circuit de rezistență scăzut, în timp ce cel sistemic este un circuit de rezistență înaltă. 6. Patul vascular patologic trebuie să furnizeze sânge unui tip de țesut, în timp ce cel sistemic trebuie să furnizeze sânge la diferite tipuri de țesuturi. 7. Patul vascular patologic este relativ scurt, cu un calibru mare și poate găzdui un volum mare de sânge (rezervor de sânge). 8. Deoarece patul vascular pulmonar este expus la presiune sub-atmosferică, presiunea și fluxul pulmonar sunt modificate în timpul inspirației și expirației. 9. Deoarece patul vascular pulmonar este scurt și distensibil, fluxul sanguin nu este complet dependent de controlul neurogen și factorul mecanic al inimii joacă un rol important în menținerea fluxului sanguin normal. 10. Acțiunile locale de CO2 și O2 scăzut în patul vascular pulmonar sunt de vasoconstricții care sunt doar inverse în cazul celor sistemice.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
13 11. Deși patul vascular pulmonar a primit inervații simpatice și parasimpatice, totuși rolul său în menținerea circulației este mai puțin important decât cel sistemic. Efectul respirației asupra tensiunii arteriale sistemice În general, tensiunea arterială sistemică scade în timpul inspirației și crește în timpul expirației. Acest lucru se datorează creșterii capacității patului vascular pulmonar în timpul inspirației, menținând un volum mai mare de sânge și reducând astfel momentan revenirea sângelui spre inima stângă. Deoarece în timpul inspirației, rezistența vasculară pulmonară este mult redusă, deoarece presiunea intratoracică este sub presiunea atmosferică. Astfel, la prima fază de inspirație, presiunea aortică este scăzută, iar în ultima fază de inspirație, precum și odată cu scăderea presiunii, presiunea sistemică crește. Deoarece întoarcerea venoasă în inima stângă crește treptat în faza ulterioară de inspirație și în faza incipientă de expirare. Reflexul vascular pulmonar Există zone de baroreceptor în arcul pulmonar al aortei și atunci când acești receptori sunt stimulați, modifică reflexul tensiunii arteriale sistemice, ritmul cardiac și capacitatea vaselor de sânge periferice. O creștere a presiunii arteriale pulmonare produce bradicardie reflexă, hipotensiune arterială și creșterea fluxului sanguin în patul vascular splahnic.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
14 CAPITOLUL I Definiția, clasificarea severității și patofiziologiei 1.1 Definiție Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), o tulburare respiratorie aracterizată de obstrucția progresivă parțial reversibilă a fluxului de aer și hiperinflația plămânului cu manifestări extrapulmonare semnificative (sistemică) (Nivel II-2) și comobirdități ( stadiul II-3), toate acestea putând contribui la severitatea bolii la pacienți, individual. Condițiile comorbiditaților asociate cu BPOC includ boala ischemică a inimii; osteopenie, osteoporoză și fracturi osoase, cașexia și malnutriția; anemie normocromă normocitară; o pierdere a masei musculaturii scheletice și o disfuncție a mușchilor periferici; diabetul zaharat, tulburari de somn, cataracta și glaucomul; cancer de plămâni, anxietatea și depresie, ambele care cresc în incidență cu severitatea bolii.1-9 (stadiul II-2) 1.2 Limitarea fluxului de aer în BPOC Limitarea cronică a fluxului de aer în BPOC se datorează unui amestec de maladii ale căilor respiratorii mici (bronșiolită obstructivă) și distrugerii parenchimului pulmonar (emfizem), a căror contribuții relative variază de la individ la individ. Limitarea fluxului de aer, asociată cu o reacție inflamatorie anormală a plămânului la particule sau gaze nocive, cea mai frecventă dintre care este fumul de țigară la nivel mondial, este de obicei progresivă, mai ales dacă persistă expunerea la agenți nocivi. Limitarea fluxului de aer este cel mai bine măsurată prin spirometrie, testul cel mai răspândit și reproductibil al funcției pulmonare. 1.3 Clasificarea spirometrică a severității BPOC Demonstrarea obiectivă a obstrucției fluxului de aer prin spirometrie este esențială pentru diagnosticarea BPOC. Spirometria oferă, de asemenea, o evaluare a severității

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
15 modificărilor patologice în BPOC. Spirometria trebuie efectuată după o doză adecvată de bronhodilatator inhalator (de exemplu, 400 µg de salbutamol) 10 (stadiul III), pentru a minimiza variabilitatea. Pentru diagnosticul și evaluarea severității BPOC, un post-bronhodilatator raportul FEV1 / FVC de <0,70 și măsurarea FEV1 post-bronhodilatatori sunt recomandate. (11) (stadiul III) Un simplu, dar încă să fie validate clinic de clasificare a severității BPOC în patru etape pe baza punctelor de tăiere spirometrice (FEV1 <80, 50 sau 30% anticipate) (Tabelul 1-1) .11 (stadiul III)
FEV1: volumul expirator forțat într-o secundă; FVC: capacitate vitală forțată; Insuficiență respiratorie: presiunea parțială arterială a oxigenului (PaO2) mai mică de 8,0 kPa (60 mmHg), cu sau fără o presiune parțială arterială de CO2 (PaCO2) mai mare de 6,7 kPa (50 mmHg). 1.4 Evaluarea severității BPOC Relația dintre gradul de limitare a fluxului de aer bazat pe rezultatele spirometriei și BPOC nu este perfectă. Impactul BPCO asupra unui pacient individual depinde nu numai de

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
16 gradul de limitare a fluxului de aer, ci și de severitatea simptomelor – în special de dificultăți de respirație și de scăderea capacității de efort. Prin urmare, deciziile de gestionare a BPOC pentru fiecare pacient nu ar trebui să se bazeze doar pe rezultatele spirometriei, ci și pe severitatea dispneei și altor disfuncționalități 12 (stadiul III), care poate fi evaluată utilizând scala de dispnee a Consiliului de Cercetări Medicale Modificate (MMRC) (Tabelul 1-2 ) 13 (stadiul III), care reflectă impactul general al bolii în rândul pacienților cu BPOC față de FEV1. Un sistem multidimensional de clasificare a severității bolii, indicele BODE (indicele masei corporale (IMC), obstrucția fluxului de aer, dispnee și capacitatea de efort), prezice mai bine supraviețuirea la pacienții cu BPOC decât FEV1.14 (stadiul II-2) validarea clasificării severității BPOC se poate baza atât pe spirometrie, cât și pe simptome (Tabelul 1-3) având în vedere faptul că există o corelație slabă între măsurile spirometrice ale funcției pulmonare și simptome la pacienții individuali.
Tabelul 1-2 Scala de dispnee a Consiliului de Cercetări Medicale Modificate (MMRC) 13 (stadiul III) Pentru a se determina tratamentul adecvat, o evaluare cuprinzătoare a severității BPOC ar trebui să țină cont de gravitatea simptomelor și de severitatea anomaliilor spirometrice; prezența unor complicații cum ar fi insuficiența respiratorie, prezenta cordului pulmonar și pierderea în greutate; precum și prezența simptomelor extrapulmonare ale BPOC și a comorbidităților. Pe lângă spirometrie, evaluarea generală a unui pacient cu BPOC ar trebui să includă și evaluarea IMC a pacientului, prezența dispneei (cum ar fi utilizarea scării de dispnee MMRC), capacitatea de efort 13 (stadiul III) (cum ar fi utilizarea testului de mers pe jos de 6 minute ), 15 (nivelul III) și a comorbidităților.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
17
* În cazul unui dezacord între FEV1 și simptome, se iau în considerare simptomele Tabelul 1-3 Clasificarea severității BPOC pe baza deprecierii spirometrice și a simptomelor (adaptat din referințele 11 și 12) (nivelul III) După confirmarea diagnosticului prin spirometrie, tratamentul pentru fiecare pacient poate fi bazat pe simptome, cu recunoașterea faptului că simptomele pot fi agravate de condiții co-morbidități, care ar trebui, de asemenea, să fie tratate corespunzător dacă sunt prezente. 1.5 Patologie, patogeneză și patofiziologie Modificările patologice la BPOC, care includ inflamația cronică și modificările structurale care rezultă din afectare și vindecarea repetată datorită fumului de țigară inhalat și a altor particule nocive, se găsesc în căile respiratorii proximale, căile respiratorii periferice, parenchimul pulmonar și patul vasculatur pulmonar. Inflamația cronică din BPOC se

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
18 caracterizează prin creșterea numărului de neutrofile (în lumenul căilor respiratorii), macrofagelor (în lumenul căilor respiratorii, peretelui căilor respiratorii și parenchimului) și limfocitelor CD8 + (în peretele căilor respiratorii și al parenchimului) . Celulele și mediatorii implicați în procesele inflamatorii la BPOC și astm sunt diferiți, ceea ce explică diferențele în schimbările fiziologice, simptomele și răspunsul la tratamentul acestor două boli. Aceste modificări patologice conduc la hipersecreția mucusului, limitarea expirării fluxului de aer cu prăbușirea dinamicii căilor aeriene mici, care provoacă scădere influxului de aer și hiperinflația plămânului, anomalii ale schimbului de gaze și hipertensiune pulmonară progresivă care poate duce la cord pulmonar cronic. Există o amplificare suplimentară a răspunsului inflamator în căile respiratorii în timpul exacerbărilor, care pot fi declanșate de infecții bacteriene sau virale sau de poluanți de mediu. În general, modificările inflamatorii și structurale ale căilor respiratorii cresc cu severitatea bolii și persistă în cazul renunțării la fumat sau expunerea la factori nocivi.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
19 CAPITOLUL II BPOC: Epidemiologie și consecințele bolii Prevalența, morbiditatea și mortalitatea BPOC variază în întreaga lume și în diferite grupuri etnice din diferitele țări. Prevalența și gravitatea BPOC se preconizează să crească în deceniile următoare datorită expunerii continue la factorii de risc ai BPOC și structurii de vârstă în schimbare a populației lumii. (20-22) Conform estimărilor OMS din 2007, 210 milioane oamenii au BPOC la nivel mondial, 80 de milioane dintre aceștia trăind o boală cronică moderată până la severă. (23) BPOC a fost clasat ca fiind a douăsprezecea cauză principală de invaliditate în 1990, dar se estimează că va fi pe locul cinci în 2020, după bolala cardiacă ischemică , depresia majoră, accidentele rutiere și boala cerebrovasculară ca principala cauză a dizabilităților. (24) Este a doua numai boală de inimă ca o cauză a dizabilității care forțează oamenii să înceteze să mai muncească. (25) Numărul de decese cauzate de BPOC a crescut cu peste 60% în ultimii 20 de ani și mai mult de 95% din totalul deceselor asociate cu BPOC au fost înregistrate la pacienții peste de 55 de ani (Figura 2-1) .(26) BPOC va fi cea mai importantă cauză de deces la nivel mondial până în 2030. (27)

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
20 Figura 2-1: Rata de mortalitate a BPOC standardizată în funcție de vârstă realizată de OMS Regiuni: țări dezvoltate din America de Nord, Europa de Vest, Japonia, Australia și Noua Zeelandă; AMRO BD: țările în curs de dezvoltare din cele două Americi; EURO BC: țări în curs de dezvoltare în Europa; EMRO: Zona de est a țărilor mediterane și Africa de Nord; SEARO: Asia de Sud-Est; WPRO: Pacificul de Vest; AFRO: Africa sub-sahariană. Epidemiologie pediatrică Au fost realizate o serie de studii de cohortă, în mod evident, fără ca aceștia să fie monitorizați, de la prenatal până la moarte în vârstă înaintată. Prin urmare, o imagine compozită trebuie construită din studii de cohortă care se suprapun. În mod cert, există diferențe între rezultatele obținute în diferite studii, în parte legate de diferitele populații studiate (de exemplu, recrutarea tuturor respondenților față de cei selectați, la populațiile cu risc). Cu toate acestea, este posibil să se tragă concluzii generale, nu în ultimul rând influența prelungită a schimbărilor timpurii ale funcției pulmonare. În această secțiune sunt evidențiate aspecte ale acestor studii, care sunt deosebit de relevante pentru boala pulmonară a adulților, și nu s-au subliniat detaliile

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
21 importante ale relevanței acestora pentru înțelegerea și tratarea fenotipurilor de respirație ale copiilor. Ca un punct general, este important să se aibă o conștientizare a dificultăților și limitărilor tehnicilor utilizate în studiul funcției pulmonare la copii și preșcolari. • Tehnica de compresie toracică-abdominală rapidă (RTC): nou-născutul dormit sau sedat este plasat într-o pătură gonflabilă și respiră printr-o mască de oxigen care se fixează bine, sigilată pe piele cu chit terapeutic. Inflația rapidă se efectuează la sfârșitul unei inspirații. Debitul expirat este măsurat utilizând un pneumotachigraf la capacitatea reziduală funcțională (VmaxFRC). • Volumul ridicat RTC (RVRTC): aparatul este același, dar respirația nou-născutului este preluată prin ventilație cu mască la care este atașt un balon; copilul îi este administrat oxigen, pasiv la capacitatea pulmonară totală, iar apoi se aplică apăsarea. Aceasta generează o curbă de expirație completă a volumului de curgere. În mod obișnuit, volumul expirat forțat (FEV) măsurat este de 0,4 sau 0,5, nu o secundă, și este exprimat ca un raport al capacității vitale forțate (FVC), deoarece golirea pulmonară este mult mai eficientă la copii mici și este adesea completă după o secundă. Este subliniat faptul că FEVt nu măsoară fluxul în aceeași lungime a căilor aeriene pe întreaga perioadă de vârstă. FEV1 este de obicei 80% din FVC la mijlocul copilăriei, dar adesea 100% FVC la copiii preșcolari. Debitul cu flux redus are loc atunci când fluxul expirator nu poate fi mărit prin creșterea efortului expirator sau prin creșterea presiunii de comprimare și este asociat cu afectarea funcției pulmonare severe. • Indicele clearance-ului pulmonar (LCI) este o măsurare a eficacității de amestecare a gazului, măsurată în mod obișnuit după administrarea inițială a unui gaz inert, cum ar fi hexafluorura de sulf, în faza de spălare ulterioară (3, 4). Are avantajul de a avea un interval normal care este același din primul an de viață până la maturitate, independent de dimensiune. Este probabil testul cel mai sensibil al bolii distale a căilor aeriene, cu excepția posibilului în primele câteva luni de viață (5), dar a fost puțin studiat în cohortele de naștere. • Rezistența la căile respiratorii (sRAW) este măsurată într-un pletismograf adecvat, după sedare sau somn natural la un copil sau la copiii mici, așezat pe traseul mamei. Este mai puțin sensibil la boli și, în special, la anomalii ale căilor aeriene distal, decât la LCI. • scorurile Z (scorurile standard de deviere (SD)) permit compararea diferitelor măsurători în funcție de vârste. Un scor Z normal este, prin urmare, zero la toate vârstele, cu condiția ca SD să fi fost calculat pe o populație potrivită pentru vârstă, sex și sex. Z scorul este calculat ca

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
22 (valoarea măsurată – valoarea medie) / Populația SD. Este o modalitate mai bună de a exprima măsurătorile decât procentul prezis, care ar trebui acum obținuți. De exemplu, în funcție de varianța populației, 80% prezis poate fi normală sau anormală, dar un scor Z de -2,5 poate fi văzut întotdeauna întotdeauna anormal. • În acest articol, "urmărirea" funcției pulmonare pe o perioadă de timp înseamnă că funcția pulmonară în timpul perioadei de studiu este determinată foarte mult de funcția pulmonară la începutul studiului; de exemplu, funcția pulmonară slabă la începutul studiului este puternic predictivă a funcției pulmonare slabe la sfârșit. Spirometria și testele legate de funcția pulmonară la copii Una dintre cele mai importante serii de lucrări a venit de la Tucson (6, 7). Au recrutat peste 1200 de copii și au reușit să împartă fenotipurile șuierătoare în primii 6 ani de viață în 3 categorii (Tabelul 1). Ei au descoperit că șuierătoarele tranzitorii au diminuat funcția pulmonară la naștere și, deși au existat alunecări, aveau încă dovezi de obstrucție a fluxului de aer în vârstă de 6 ani.
(Tabelul )Fenotipurile de Wheezing în studiul lui Tucson Copiii cu wheezing persistent au avut funcția pulmonară normală la naștere, iar după vârsta de 6 ani au prezentat o evidentă obstrucției a fluxului de aer. Grupul cu apariția tardivă a wheezingului nu a prezentat nicio afectare pulmonară. Acest grup a publicat recent date care

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
23 arată că tiparul stabilit la vârsta de 6 ani durează până la cel puțin 16 ani (7). Astfel, primii 6 ani reprezintă un timp pivot pentru prevenirea modificărilor funcției pulmonare (Figura 2). Trebuie spus că descoperirile lor fiziologice în wheezingul tranzitoriu nu au fost întotdeauna confirmate de alte grupuri (în sudiile efectuate ulterior).
(Figura ) Urmărirea funcției pulmonare; date din cohorta de studiu a lui Tucson. Wheezingul precoce tranzitoriu întâlnit la copiii care s-au cu funcție pulmonară scăzută, care s-a îmbunătățit, dar nu s-a normalizat, până la vârsta de 6 ani; după aceea, nu a mai existat o evoluție în vederea recuperării complete. Wheezingul persistente este normal la naștere, au obstrucție a fluxului de aer până la vârsta de 6 ani și, ulterior, ulterior se recuperează complet. Debut tardiv nu indică nicio scădere a funcției pulmonare. Cohorta de naștere studiată de Perth a fost mai mică decât cea studiată de Tucson (n = 243 vs 1246), dar s-au efectuat măsurători fiziologice mai detaliate, inclusiv hiper-reactivitatea bronșică în perioada nou-născutului (8). Concluziile detaliate, bazate pe numere mai mici, au fost diferite, dar a apărut aceeași temă largă a importanței evenimentelor timpurii. Discrepanțele dintre cele două studii nu au fost încă rezolvate. Grupul de studiu a lui Perth a descoperit că în grupul de studiu cu wheezing al copiilor cu vârste între 1 și 3 ani (n=17, wheezing tranzitoriu, în nomenclatura lui Tucson, și notele sale despre alte 100 de cazuri cu wheezing tranzitoriu în copilaria mijlocie) au avut funcție pulmonară normală la naștere (utilizând metoda volumului tidal, măsurătoare indirectă a obstrucției căilor aeriene sau într-un subgrup VmaxFRC), dar forța expiratorie a fost redusă la vârsta de 11 ani.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
24 Copiii cu whezzing persistent (n = 12) care au prezentat funcții pulmonare anormale la scurt timp după naștere și au rămas constant mai mici decât copiii din grupul care nu prezentat niciodată wheezing, iar funcția pulmonară a fost bună la naștere. Prin contrast, și în acest caz similar cu constatările de la Tucson, grupul care a prezentat wheezing după vârsta de trei ani nu a avut nicio afectare a funcției pulmonare ulterior în dezvoltare. Într-un studiu efectuat la mai mult de 11.000 de elevi de la Sydney, cei cu antecedente de wheezing înainte de vârsta de doi ani au prezentat mici scăderi ale funcției pulmonare, susținând constatările de la Tucson (9). În grupul de studiu a lui Perth s-a constatat, de asemenea, că, la copii admiși la spital cu bronșiolită acută, VmaxFRC premorbid a fost redus comparativ cu un grup de control fără patologie, iar duăa vârsta de 11 ani, FEF25-75 a fost constant mai mică (10). Ei au arătat, de asemenea, că un grup care a prezentat limitări respiratorii în perioada neonatală în timpul efectuării metodei cu volum tidal a avut o tendință spre un FEF25-75 redus la vârsta de 11 ani, susținând din nou conceptul de urmărire a funcției pulmonare (11, 12).

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
25 CAPITOLUL III Factorii de risc Fumatul de țigară este cel mai cunoscut și cel mai studiat factor de risc pentru BPOC. Aproximativ 15% dintre fumători dezvoltă BPOC. (38) Cu toate acestea, fumul de tutun reprezintă factorul de risc pentru 90% din cazuri de BPOC. (39) În mod evident, fumul de tutun nu poate fi singurul factor de risc pentru BPOC întrucât și nefumătorii pot dezvolta boala. Alți factori de risc pentru BPOC sunt diferiți și sunt enumerați în Figura 3-1.
(Figura 3-1) Factorii de risc în apariția BPOC Genele Deficitul enzimatic sever al alfa-1 antitripsinei determină emfizemul panlobular atât la fumători, cât și la nefumător. Această boală ereditară rară se observă cel mai frecvent la persoanele de origine nordică europeană. (40) Au existat rapoarte inconsecvente privind riscul familial de obstrucție pulmonare la frații fumători ai pacienților cu BPOC sever.(41) Expunerea la particule • Fum de țigară Fumul de țigară provoacă BPOC la persoanele sensibile. Riscul de BPOC la fumători este de doza. Fumătorii de țigări și țigarete au rate de morbiditate și mortalitate mai mari decât cele ale non-fumătorilor, deși ratele lor sunt mai mici decât cele pentru fumătorii de țigări.43

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
26 Mediul înconjurător Fumul de tutun contribuie, de asemenea, la simptomele respiratorii și la BPOC prin creșterea totală a plămânilor sarcina particulelor și a gazelor inhalate. (44,45) Femeile însărcinate sunt sfătuite să renunțe la fumat deoarece fumul de tutun prezintă un risc pentru făt prin afectarea creșterii și dezvoltării pulmonare în utero. (46) • Pulberi și substanțe chimice de uz profesional Expunerile ocupaționale sunt asociate în mod independent cu severitatea limitării fluxului de aer, a simptomelor respiratorii și a statutului de angajare la pacienții cu BPOC. (47) Aceste expuneri includ prafurile organice și anorganice, agenții chimici și vaporii. Crescătorii de animale au un risc crescut de bronșită cronică, BPOC și FEV1 redus. Amoniacul, hidrogenul sulfurat, praful anorganic și praful organic pot fi implicate cauzal, dar un rol pentru agenții biologici specifici nu poate fi excluși. Fermierii atopice par mai sensibili la dezvoltarea BPOC asociată agriculturii. (48) Poluarea aerului interior Biomasa și cărbunele sunt principalele surse de energie pentru gătit și încălzire în multe comunități din Europa de Est, Africa Asia. (49,50) Lemnul, animalele, culturile și cărbunele se ard în sobe cu funcționare necorespunzătoare, în camere slab ventilate și conduc la niveluri foarte ridicate de aer interior poluat, un factor de risc bine stabilit al BPOC la femei.(51-54) Poluarea aerului atmosferic Rolul poluării aerului din exterior în producerea BPOC este neclar, dar pare să fie mic în comparație cu fumatul. Cu toate acestea, poluarea aerului cauzată de emisiile de autovehicule în orașe este asociată cu o scădere a funcției pulmonare.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
27 Creșterea și dezvoltarea pulmonară Orice factor care afectează creșterea plămânilor în timpul gestației și al copilăriei are potențialul de a crește riscul unui individ de a dezvolta BPOC. Un studiu amplu și meta-analiză au confirmat o asociere pozitivă între greutatea la naștere și FEV1 la vârsta adultă. (56) Stresul oxidativ Stresul oxidativ este rezultatul unui dezechilibru între oxidanți (generat de fagocite în timpul transportului de electroni mitocondriali, poluanți atmosferici, fum de țigară etc.) și antioxidanți. Stresul oxidativ lezează în mod direct plămânii și inițiază inflamația plămânilor care joacă un rol în patogeneza BPOC. (57) Sexul Rolul genului în determinarea riscului de BPOC rămâne neclar. Unele studii au sugerat că femeile sunt mai sensibile la efectele fumului de tutun decât bărbații și ridică îngrijorări cu privire la creșterea numărului de fumători fumători atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare. (58) Infecțiile Infecțiile, atât virale cât și bacteriene, pot contribui la patogeneza, progresia BPOC (59) și la colonizarea bacteriană asociată cu inflamația căilor respiratorii. (60) Infecția joacă, de asemenea, un rol semnificativ în exacerbările asociate cu deteriorarea funcției pulmonare. (61) Figura 3-2 este o diagramă schematică a ipotezei cercului vicios al rolului colonizării bacteriene în progresia BPOC. (62)

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
28 (Figura 3-2): Ipoteza cercului vicios Statut socio-economic Există dovezi că riscul de a dezvolta BPOC este invers legat de starea socio-economică. (63) Nu este clar dacă acest model reflectă expunerea la poluanții atmosferici interiori și exteriori, aglomerarea, nutriția săracă sau alți factori care sunt corelați la statutul socio-economic scăzut. (64,65)

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
29 CAPITOLUL V Probleme metodologice în copilăria timpurie Unele dintre diferențele dintre studiile de cohortă ar putea fi rezultatul unor aspecte metodologice. Utilizarea scorurilor Z pentru compararea diferitelor tehnici, cum ar fi RTC și ulterior spirometria, poate fi de ajutor, dar este important să se înțeleagă că cele două tehnici pot măsura subtil lucruri diferite. De mult timp a fost cunoscut faptul că spirometria este relativ insensibilă, în special la boala distală a căilor aeriene. RTC, utilizat în studiile inițiale de cohortă, este mai puțin sensibil la fibroza chistică discriminantă (CF) decât la persoanele sănătoase RVRTC (19). În contextul CF, LCI s-a dovedit a fi mai sensibil la boli decât spirometria sau sRAW (20-22), dar nu există un studiu prospectiv pe termen lung folosind această tehnică la copii. În concluzie se pot introduce zgomote la nivelul semnalului datorită utilizării incorecte a aparatului. Cu toate acestea, numerele mari studiate în diferite cohorte ne permit să concluzionăm că funcția pulmonară se formează de la începutul vieții până la jumătatea copilăriei. Ansamblul patologiilor în studiile fiziologice Constrângerile etice și practice au limitat numărul de studii privind biopsia căilor aeriene care pot fi efectuate la copiii mici. Totuși, datele patologice recente au confirmat importanța primilor 3 ani de viață. S-a confirmat siguranța biopsiei endobronșică la sugari și copii (23-26 ), așa că, dacă se indică clinic o bronhoscopie, o biopsie a căilor aeriene pentru cercetare este legitimă, sub rezerva aprobării consiliului de evaluare instituțională și acordul familiei (27). Ceea ce nu este legitim este efectuarea unei bronhoscopii doar în scopuri de cercetare (28). Îngroșarea membranei bazale reticulare (mbr) este una dintre semnele patologice ale astmului. S-a demonstrat faptul că la copiii cu astm sever, îngrășarea în mbr este mai mare decât la adulții și copiii sănătoși și este egală cu cea observată la adulții cu astm bronșic mediu și sever (29). Până de curând, nu s-a știut la ce vârstă a avut loc dezvoltarea totală pulmonară. S-a demonstrat recent, într-un studiu cu secțiune transversală, că și sugarii (vârsta medie de un an)

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
30 care sunt atopici și au răspuns la bronhodilatator nu prezintă inflamație eozinofilă și îngroșare a mbr (30). Cu toate acestea, într-un alt studiu transversal într-un grup diferit de sugari, vârsta medie de 3 ani, s-a arătat prezența sângerărilor confirmate și este asociată atât cu inflamația eozinofilică, cât și cu îngroșarea cu mbr (31). Aceste date patologice confirmă epidemiologia importanței probabile pe termen lung a evenimentelor în primii trei ani de viață. Studii privind funcția pulmonară în cursul dezvoltării vieții în perioada copilăriei și adulte: datele Tucson și Perth (6-8) se suprapun unui număr de cohorte care acoperă copilăria și viața adultă timpurie. Studiul Dunedin (32) a urmat peste 600 de persoane cu vârsta cuprinsă între 9 și 26 de ani. Datele au arătat în mod clar dezvoltarea funcției pulmonare în această perioadă, mai mult la băieți decât la fete. Funcția pulmonară a fost în mod constant mai scăzută la cei care au prezentat wheezing în comparație cu cei care nu au prezentat, iar nivelul funcției a fost clar stabilit de evenimentele anterioare internării. Scopul principal al studiului CAMP a fost tratarea astmului în copilărie, nu a urmăririi funcțiilor pulmonare, dar datele lor susțin acest concept (33). Grupul Melbourne a analizat copii în vârstă de 7 ani care nu aveau au avut wheezing, "bronșită cronică cu wheezing" (ceea ce s-ar numi sindromul provocat de virusuri (VIW) sau astmul persistent. La vârsta de 10 ani, grupului de studiu i s-a mai adăugat un grup de copii cu o formă de astm cu adevărat sever. S-a demonstrat că, de la începerea studiului până la vârsta sub 50 de ani, funcția pulmonară a fost urmărită în toate grupurile și că nivelul funcției pulmonare a fost stabilit de evenimentele precoce. Evenimente în timpul îmbătrânirii pulmonare Următorul considerent este rata îmbătrânirii pulmonare. S-a descoperit faptul că la mijlocul anilor '40, funcția pulmonară începe să scadă de la un nivel de platou. Platoul (cea mai mare funcție pulmonară vreodată) este mai scăzută la astmatici, iar panta ratei de declin este mai mare la fumători (35). Rata declinului funcției pulmonare poate fi încetinită prin renunțarea la fumat. Recent, pacienții din grupul de studiu de la Aberdeen, acceptați în studiu în 1964, au fost restabiliți (36). Ei au fost împărțiți în sănătoși, astmatici și "bronșită cu wheezing și dispnee". La vârsta medie, platoul FEV1 este același în normale ca la pacienții cu broșită asociată cu wheezing însă este mai scăzut la astmatici, așa cum era de așteptat. Cu toate acestea, când a fost studiat rata de declin a FEV1, atât grupurile astmatice, cât și cele ale grupului bronșiolită asociată cu wheezing au scăzut cu aceeași rată accelerată. Această constatare a

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
31 persistat după controlul asupra obiceiurilor de fumat și a clasei socio-economice. Un alt sprijin important pentru această ipoteză provine dintr-un studiu care prezintă un risc crescut de BPOC la persoanele cu declin accelerat al funcției pulmonare (37). Testul funcției pulmonare de-a lungul anilor – concluzii: Prin punerea acestor date împreună, vă sugerez următorul model. Viitorii pacienți cu BPOC se nasc cu obstrucție pulmonară, ca urmare a interacțiunilor de gene: mediu înainte de naștere. Ei dezvoltă wheezing datorită infecțiilor pulmonare cu virusuri și wheezingului tranzitoriu în copilărie. Dovezile foarte subtile ale obstrucției pulmonare persistă, prea subtile pentru a fi detectate de spirometrie în viața timpurie a adulților și care urmăresc vârsta medie. În timpul dezvoltării și creșterii pacientului, efectele unor grade minore de obstrucție devin mai puțin importante în producerea simptomelor (un grad de îngustare a căilor respiratorii într-o căi aeriene mici cauzează o reducere proporțională mult mai mare a debitului decât același grad absolut de îngustare a căilor respiratorii mari), mult mai greu de detectat cu instrumente cum ar fi FEV1. Cu toate acestea, ele prezintă îmbătrânirea accelerată a plămânilor, în special la fumători și, prin urmare, dezvoltă pulmoară prematură și BPOC, în special dacă este expus și altor factori de risc. Concluzia copleșitoare este că funcția pulmonară este definitivă de sfârșitul anilor preșcolari. Deși detaliile precise nu sunt încă clare, până când copilul merge la școală, funcția pulmonară se desfășoară pe piste predeterminate care se extind până la moarte. Există posibilități de deteriorare datorate evenimentelor adverse din copilărie, dar probabil nu pentru îmbunătățire. Orice intervenție trebuie, așadar, să fie la începutul vieții. Dacă este posibil, un factor cheie în BPOC este nivelul funcției pulmonare, trebuie înțeleasă o înțelegere a factorilor de risc, cum ar fi polimorfismul genelor, timpuriu, iar strategiile preventive trebuie să fie concentrate și pe perioada timpurie a vieții. Pentru a rezuma, o serie de studii de cohortă care au fost suprapuse, oferind o serie completă de legături între observațiile seminale ale grupului Barker (2) și evenimentele prenatale care reprezintă această observație. Ce s-a demonstrat datorită măsurătorile reactivității căilor respiratorii Reacția căilor respiratorii poate fi măsurată la sugari mici, dar acest lucru este foarte dificil din punct de vedere tehnic și doar două grupuri au încercat acest lucru (38, 39), astfel

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
32 datele sunt mult mai scante decît pentru funcția pulmonară convențională. Mai mult, la fel cum FEV1 poate însemna lucruri diferite la vârste diferite, la fel și reacția căilor respiratorii. La copii și adulți mai în vârstă, noțiunea de provocări "directe" și "indirecte", care măsoară diferite lucruri, este bine stabilită (40). Este probabil, dar nedovedită, că reacția căilor respiratorii la copii poate fi predominant determinată de calibrul distal al căilor aeriene, nu de inflamație, cu alte cuvinte, căile respiratorii "reactive" sunt de fapt mai mici, același grad de constricție determinând un semnal mai mare în ceea ce privește obstrucția fluxului de aer o căi aeriene care a început mai mică decât una de calibru normal de pornire. Spre deosebire de adulții astmatici, reacția căilor respiratorii nu este neapărat o caracteristică la sugarii cu wheezing (41), subliniind că reacția căilor respiratorii are semnificații diferite la vârste diferite. Au fost două studii majore în care reacția căilor respiratorii a fost măsurată în perioada neonatală. Cohorta de copii din Perth a avut reacție la histamină măsurată la scurt timp după naștere, iar răspunsul crescut a fost asociat cu rezultate reduse ale spirometriei, cu un diagnostic medical de astm și cu simptome respiratorii crescute la vârsta de 6 ani (38). În cel de-al doilea studiu din Marea Britanie (39), wheezingul a fost clasificată ca fiind întâlnită (1) numai înainte de a 4-a aniversare, (2) după ziua a 4-a, sau (3) niciodată. Nu a fost observată nicio relație între funcția pulmonară neonatală și cea ulterioară. Cu toate acestea, reacția bronșică neonatală a prezis FEV1 ulterior (p = 0,03). Creșterea reacția căilor respiratorii neonatala a fost asociată cu dureri abdominale tranzitorii <4 ani, dar nu și cu wheezing mai târziu. Wheezingul după vârsta de 4 ani a fost tipic pentru astmul clasic, deoarece a fost puternic asociată cu atopia și reacția căilor respiratorii la vârsta de 10 ani. Reacția căilor respiratorii neonatală a fost asociată atât cu wheezingul cât și cu funcția pulmonară ulterioară. Grupul a prezentat, de asemenea, o influență a polimorfismelor receptorilor beta la ambele aa16 și aa27 asupra funcției pulmonare neonatale. Wheezingul timp de 4 ani, tipică pentru astmul clasic, nu avea nicio legătură cu măsurătorile timpurii ale funcției pulmonare sau de răspunsul bronșic Studiul de la Groningen a oferit, de asemenea, multe informații utile în evoluția funcției pulmonare (42, 43). Aceștia au studiat pentru prima dată 119 astmatici alergici cu vârsta cuprinsă între 5 și 19 ani și au fost urmăriți până la vârsta de 40 de ani. Ei au arătat că, la prima vizită, scăderea FEV1 și răspunsul bronșic au fost factori de risc independenți pentru funcția pulmonară scăzută pe parcursul vieții adulte timpurii. Funcția pulmonară precară în copilărie și evoluția mai puțin bună a funcției pulmonare în timp a fost asociată cu reacția căilor respiratorii mai gravă în viața adultă. Nu este surprinzător faptul că astmatici adulți tineri care au fumat au avut o rata mai mare de declin în funcția pulmonară.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
33 CAPITOLUL VI Concluzii: care sunt implicațiile acestor date epidemiologice și patologice Dezvoltarea prenatală și mediul precoce creează substratul pentru BPOC, iar în viața adultă alți factori, inclusiv fumatul și inflamația căilor respiratorii, trebuie să acționeze în consecință și să provoace boala. Experiența cu bronșiolita virusului sincițial (RSV) respirator demonstrează modul în care obstrucția pulmonară poate interacționa cu inflamația. A fost efectuată lavajul bronhoalveolar în orb în trei grupe de pacienți, copii cu bronșiolită, displazie bronhopulmonară (BPD, boală pulmonară cronică a prematurii), și un grup de controal, sugarii cu patologie pe termen lung care au suferit o intervenție chirurgicală (44, 45). Termenul nou-născuți cu virus respirator sincițial a avut un număr mai mare de neutrofile și niveluri de interleukină (IL) -9 decât copiii displazie bronhopulmonară și virus respirator sincițial, ambele fiind mai mari decât controalele neinfectate. Grupul nu avea date privind funcția pulmonară la niciun pacient, dar este sigur să se presupună că, din alte studii (46, 47), bebelușii cu displazie bronhopulmonară ar avea obstrucție pulmonară ca rezultat al prematurității și al tratamentului. Concluzia este că dacă există obstrucția pulmonară pre-existentă, sunt necesare mici procese inflamatorii pentru a precipita decompensarea și, în cazul bronșitei virus sincițial, nevoia de ventilație mecanică. Acest lucru este evident intuitiv și ar putea explica și interacțiunea dintre obstrucția fluxului de aer și inflamația în producerea BPOC la vârsta adultă. Evident, obiectivul de inflamație (fumatul, poluarea) este demn, deși această strategie nu sa întâlnit cu un succes uniform. Cu toate acestea, există cu siguranță posibilitatea de a re-concentra eforturile preventive încercând să se asigure că oamenii ajung la viața adultă cu funcția normală a căilor aeriene. Ceea ce rezultă din argumentul că fundațiile pentru BPOC ulterior sunt stabilite antenatal și la începutul vieții. 1. O bună înțelegere a dezvoltării normale a plămânilor, în special din punct de vedere antenatal, este esențială;

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
34 2. Influențele adverse asupra dezvoltării antenatale și în perioada postnatală timpurie sunt susceptibile de a prezice BPOC ulterior și trebuie studiate nu doar din punct de vedere mecanic, ci și ca oportunitate de prevenire; 3. Genotipul matern poate influența expunerea fetală la influențe adverse de mediu și poate fi, prin urmare, important în riscul de BPOC; 4. Polimorfismele în genele importante în dezvoltarea plămânului fetal pot constitui factori de risc pentru BPOC la adulți. Ultimele două puncte nu intenționează să deducă faptul că genele importante, de exemplu, susceptibilitatea la stresul oxidativ sau alte aspecte ale procesului inflamator, nu sunt importante, ci pentru a evidenția alte căi de cercetare genetică. Dezvoltarea pulmonară normală Evenimentele prenatale pot fi importante, atunci cunoașterea dezvoltării pulmonare este esențială. Perioadele de dezvoltare pulmonară cele mai relevante pentru acest articol sunt a doua jumătate a sarcinii și primii 2 ani de viață (48, 49). În prima jumătate a sarcinii, se stabilește modelul ramificațiilor fetale ale căilor respiratorii, iar după aceea creșterea căilor respiratorii în dimensiune, nu în număr. Prin urmare, în a doua jumătate a sarcinii, au loc efectele cu un efect marcant asupra vulnerabilității pulmonare, de exemplu, fumatul matern. Durata evoluției alveolare este controversată, dar probabil marea majoritate este stabilită prin septație secundară în primele 18-24 luni de viață. Acest lucru este în special relevant pentru efectele prematurității și tratamentul acesteia. Cu toate acestea, deoarece legarea alveolară la căile respiratorii este un mecanism important pentru menținerea calibrului normal al căilor aeriene, eșecul alveolarizării normale poate provoca obstrucția pulmonară. Evenimentele adverse antenatale importante Prin urmare, pentru a preveni obstrucția fluxului de aer care va fi substratul pentru daunele inflamatorii induse de fumatul ulterior și remodelarea căilor respiratorii pentru a produce BPOC, trebuie studiate evenimentele înainte de naștere și să se intervină antenatal. Probabil problemele majore sunt efectele fumatului matern, atopie maternă și factorii obstetrici care conduc la a fi mici pentru vârsta gestațională, inclusiv hipertensiunea maternă pe parcursul

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
35 sarcinii. Unele, dar nu toate, pot fi intervenite. În studiile privind efectele ante- și postnatale, este important să se analizeze dacă amploarea este foarte mică, dar este de interes pentru generarea de ipoteze cu privire la mecanisme sau suficient de mare pentru a fi în centrul unei intervenții de sănătate publică care va fi clinic util în acest context. Fumatul matern: Un număr de studii au demonstrat efectele dăunătoare ale fumatului în timpul sarcinii. Grupul de studiu de la Boston (50) a prezentat reduceri ale VmaxFRC la copiii mamelor fumatoare, mai accentuate la fete decât la băieți și cu efect de diminuare în următoarele 18 luni. Alte studii au confirmat, de asemenea, un efect advers al fumatului matern (51-53). Fumatul matern poate determina apariția receptorilor hidrocarburii arii la nou-născut (54), în special la cei cu istoric maternal de astm. Este important de reținut că renunțarea la fumat în a doua jumătate a sarcinii poate îmbunătăți rezultatul pentru făt (55). Există unele corelații patologice ale efectelor fumului de țigară asupra plămânilor în curs de dezvoltare. Descendenții de cobai expuși la fum au număr redus de puncte de atașare alveolare la căile respiratorii (56). Acest lucru va duce probabil la o reducere a stabilității căilor respiratorii și la o creștere a gradului de colaps. Un studiu al plămânilor victimelor de morții infantile subite, ale căror mame au fumat în timpul sarcinii, au evidențiat o creștere a grosimii peretelui căilor aeriene și creșterea mușchiului neted al căilor respiratorii (57, 58). Nu este cunoscut faptul că acesta este un efect al fumului sau al unui alt factor care a cauzat moartea subită. Fumatul matern poate avea efecte imunologice și fizice. Există dovezi recente că, la sugarii ale căror mame au fumat în timpul sarcinii, răspunsurile celulelor mononucleare din sângele din cordonul ombilical la unii, dar nu toți, liganzii receptorilor sunt scăzuți (59, 60). Astfel, fumatul poate reprezenta legătura dintre (a) calitatea redusă a căilor aeriene; (b) legarea alveolară redusă a căilor respiratorii; și (c) funcția imună a sângelui din cordonul ombilical modificat, care ulterior interacționează cu efectele infecțiilor virale respiratorii în copilărie. Atopia maternă: sugarii ale căror mame sunt astmatice au un VmaxFRC mai scăzut (61). Alte studii au confirmat un efect advers al atopiei materne. Aceste constatări sunt dificil de reconciliat cu rapoartele studiului Tucson privind funcția pulmonară normală la naștere la acei copii care vor prezenta wheezing persistent (6, 7). Nu sunt cunoscute diferențele dintre studii, sau o manifestare a diferențelor dintre populație și metodologii.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
36 Efecte SGA: Doi factori complică evaluarea funcției pulmonare la nou-născuții mici pentru vârsta gestațională. Prima este alegerea unui grup adecvat de control, deoarece fluxurile forțate expirate sunt de obicei normalizate atunci când corpul este întins. Această problemă dispare dacă se poate utiliza o variabilă independentă de vârstă, cum ar fi LCI. Al doilea este efectul confuz ale fumatului, probabil una dintre cele mai frecvente cauze de naștere a SGA. Funcția pulmonară afectată la scurt timp după naștere a fost raportată la sugarii SGA (62), dar se părea că în subgrupul mamelor care nu fumează, modificările au avut legătură doar cu înălțimea corporală redusă. Evoluția ulterioară a modificărilor funcției pulmonare a sugerat că sunt independente de creșterea somatică (63). Un studiu de urmărire la sugarii SGA născuți de mamele care nu fumează utilizând tehnica RVRTC a arătat că a existat o reducere consecventă de 9% în fluxul expirator forțat și în FVC, fără nicio dovadă a creșterii "catch-up". Deși niciun studiu longitudinal nu a urmărit aceste sugari în viața adultă, studiile transversale au raportat o funcție pulmonară redusă la adulți și copii care au fost născuți SGA, sugerând că efectul livrării SGA independent de fumat persistă pe termen lung 18, 46, 64). Alte posibile efecte adverse antenatale: Un studiu a sugerat că hipertensiunea maternă a fost un factor de risc pentru obstrucția pulmonară (53). Procedurile invazive de primul trimestru (eșantionarea villusului corionic, amniocenteza) pot fi asociate cu hiperinflația sugestivă a obstrucției pulmonare la nou-născut (65), deși un alt studiu nu a sugerat influența acestor proceduri asupra apariției BPOC (66). Acest studiu a identificat diabetul matern ca factor de wheezing persistent, antibiotice în timpul sarcinii pentru infecții urinare materne asociate cu sindromul precoce tranzitoriu și antibiotice la naștere pentru ambele fenotipuri. Trebuie remarcat faptul că administrarea de antibiotice în jurul nașterii poate fi un marker al corioamnionitei materne, care accelerează maturarea pulmonară și poate avea consecințe pe termen lung asupra funcției pulmonare (67). Un alt efect al medicamentelor asupra mamei a fost identificat prin studiul ALSPAC. Paracetamolul (acetaminofen), dar nu aspirina, consumat în timpul sarcinii a fost asociat cu astm bronșic, wheezing și IgE crescut la copii de vârstă școlară. Rolul dietei este neclar; aportul ridicat de vitamina C în timpul sarcinii poate crește de fapt prevalența apariției wheezingului în al doilea, dar nu și în primul an de viață. Consumul ridicat de vitamina E poate fi protector (69). Niciun studiu de intervenție nu a determinat că ajustarea dietei materne afectează rezultatele la copil.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
37 Efectele adverse la care mama poate supune fătul: Fumatul matern este cel mai important și evident efect care poate fi intervenit. Paracetamolul și antibioticele trebuie descurajate în timpul sarcinii. Dacă manipularea dietei în timpul sarcinii va fi benefică, este controversată. Evenimentele adverse postnatale precoce Expunerea postnatală la fum: Efectele adverse ale fumului de tutun continuă după naștere. Efectele adverse au fost bine descrise anterior (70). Expunerea la fumul de mediu în copilărie are efecte care se extind bine până la maturitate (71). Expunerea la fumul de tutun în mediul înconjurător a fost studiată la fumătorii care nu au fumat niciodată dintr-o cohorta de singaporezii în vârstă de 45-74 de ani la luarea în studiu. Au fost intervievați subiecți privind expunerea la fumul de tutun în mediu înainte și după vârsta de 18 ani și prezența și durata simptomelor curente de tuse cronică și de producere a mucusului excesiv și de diagnosticare a astmului. În mod uluitor, aproape două treimi au raportat că trăiesc expuși la fum zilnic înainte de vârsta de 18 ani. A trăi cu un fumător înainte de vârsta de 18 ani a crescut șansele de tuse cronică uscată și, într-o măsură mai mică, de producție de mucus, sexului, expunerii curente și trecute a fumătorilor în domiciliu și la locul de muncă după vârsta de 18 ani. Nu a existat nicio asociere cu astmul sau bronșita cronică. Pe scurt, pentru nefumătorii care trăiesc cu un fumător în copilărie, a fost asociat cu tuse cronică uscată și hiperproducția de mucus la vârsta adultă, independent de expunerile ulterioare la fumul de tutun din mediul înconjurător. Există, de asemenea, noi dovezi ale unor interacțiuni gen-mediu importante în ceea ce privește fumatul. Wenten și colaboratorii au studiat efectul factorilor de necroză tumorală (TNF) -308 asupra unui marker al bolilor respiratorii, absențelor școlare legate de problemele respiratorii, la copii sănătoși (72). Ei au descoperit că expunere la fum a dublat riscul absențelor școlare legate de respirație la copiii cu TNF-308. Mecanismele sunt încă speculative, însă din această lucrare se clarifică din nou că studiile de asociere genetică care neglijează mediul, în speranța că efectele asupra mediului se vor opri, nu sunt o abordare bună. Infecții virale respiratorii: Există o literatură importantă despre posibilele efecte ale infecțiilor virale asupra comutatorului TH2-TH1, așa-numita ipoteză de igienă și măsura în care infecția virală precoce este o manifestare a unei probleme imunitare prezente la naștere. O revizuire a acestor subiecte importante depășește domeniul de aplicare al acestei lucrări. Accentul aici este

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
38 dacă infecțiile virale severe sau alte reacții respiratorii determină obstrucția căilor respiratorii sau reprezintă o manifestare a acesteia. Ca un punct general, la întrebare nu se poate răspunde prin studii care recrutează copii după infecția lor severă. Nu avem un studiu amplu cu funcția pulmonară pre-pneumonie. De exemplu, un studiu de cohortă din Boston, care a recrutat copii între 4 și 10 ani, a arătat că cei care au suferit o pneumonie anterioară sau o admitere la spital cu boală respiratorie au avut o funcție pulmonară mai gravă, dar nu au putut delimita ceea ce a apărut mai întâi (73) . Un alt grup a urmat pacienții cu pneumonie sau pertussis la vârsta medie și a constatat că ambele grupuri, la decenii după infecție, aveau încă mici scăderi ale funcției pulmonare (mai mare la pacienții cu pneumonie) (74). Genele BPOC: sunt indicii importante care se regăsesc în dezvoltarea pulmonară antenatală Importanța evenimentelor de viață timpurie are implicații considerabile pentru vânătoarea pentru genele de sensibilitate la BPOC. Obiectivele evidente au fost gene lungi legate de protecția împotriva stresului oxidativ și a căilor inflamatorii. Ipoteza avansată aici ar deschide o cale de explorare complet diferită, și anume polimorfisme genetice legate de creșterea și dezvoltarea plămânilor. Există, totuși, unele date care conectează gene importante în creșterea plămânilor cu cele care conduc la susceptibilitatea apariției BPOC. Acest lucru a fost ilustrat prin revizuirea ADAM33, a receptorului beta, a factorului de creștere a fibroblastelor (FGF) și a genei GSTM. ADAM33 a fost identificat ca o gena potențială pentru astm prin clonarea pozițională și are numeroase efecte putative (96). Diferitele variante de îmbinare pot fi vizate în adeziunea celulară, semnalizarea celulară, fuziunea celulară și proteoliza. Rolul ADAM33 în dezvoltarea pulmonară intrauterină a fost studiat la șoareci (97). ADAM33 este exprimat în plămânul în curs de dezvoltare în timpul morfogenezei ramificațiilor, crește în timpul gestației și persistă în viața adultă, sugerând că acesta poate avea un rol în reglarea dezvoltării calibrului cailor aeriene. Polimorfismele din ADAM33 au fost asociate cu afectarea funcției pulmonare precoce (98). Grupul Manchester a arătat că SNP F + 1 a fost determinant al funcției pulmonare de la 3 ani. Purtătorii alelei A aveau funcția pulmonară mai slabă la vârsta de trei ani, iar homozigoții AA aveau o funcție pulmonară mai gravă la vârsta de 5 ani. (În ambele cazuri, măsurătoarea sRAW a fost efectuată). Asocierea a fost independentă de sex, fumat și expunerea

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
39 la alergeni. Polimorfismele din ADAM33 sunt cunoscute ca asociate cu astmul și hipersensibilitatea bronșică la diferite populații adulte (99). Acum s-a arătat că polimorfismele din ADAM33 sunt implicate în severitatea BPOC. Adulții cu genotip AA pentru SNP ST + 5 au prezentat mai mult AHR, un număr mai mare de celule inflamatorii ale sputei și mai multe celule CD8 pozitive pe biopsie bronșice decât cele cu genotipul GG. Unele alele ADAM33 mai mici au avut efecte opuse (100). Trebuie să se admită că cele două studii au sugerat influențe la capetele opuse ale genei lungi și complexe ADAM33 (5 'pentru F + 1, 3' pentru ST + 5), dar totuși, datele sugerează un factor genetic comun la începutul și sfârșitul vieții, ceea ce sugerează că o analiză mai aprofundată a acestei teme ar putea fi recompensă. O altă genă care leagă funcția pulmonară precoce, astmul și BPOC este receptorul beta. Deși au existat numeroase studii privind funcția beta-receptor în astm, cu atât mai puțin se cunoaște despre orice rol în viața timpurie; doar două studii au explorat acest lucru. Într-o cohorta din Marea Britanie în care VmaxFRC și AHR au fost măsurate în prima lună de viață, posesia oricărei alele Glyn 27 a fost predictivă pentru obstrucția fluxului de aer (39). Acelasi rezultat a fost gasit cu orice alela Arg16. În ambele cazuri, asocierea era independentă de fumatul matern sau de atopie. Nu a existat niciun efect al genotipului asupra AHR fie în perioada de nou-născut, fie când a fost re-studiat la vârsta de 11 ani. Nu a existat nici un efect al genotipului receptorului beta și al funcției pulmonare la vârsta de 11 ani. Trebuie remarcat faptul că această populație cu risc crescut (> 80% cu istoric parental de astm) și poate să nu fie aplicabilă populației generale. Cohortul Perth (101) a găsit o asociere între haplotype arg16gln27 și prevalența AHR pozitiv la vârsta de 6 ani. Haplotipul gli16gln27 a fost asociat cu o spirometrie mai bună la vârsta de 6 ani și vârsta 11. Spre contrast, arg16gln27 a fost asociat cu o spirometrie mai rău la vârsta de 11 ani. Copiii cu haplotipul gli16gln27 au fost mai puțin susceptibili de a avea astm bronșic astmatic sau diagnosticat la vârsta de 11 ani. Ei au concluzionat că haptilipele polimorfisme beta (2) -adrenoceptoare sunt asociate cu funcția pulmonară, AHR și susceptibilitatea la astm în copilărie. Un studiu recent a genotipat polimorfismele de la pozițiile 16 și 27 la mai mult de 1100 de persoane cu o varietate de probleme respiratorii, inclusiv astm și BPOC, precum și o populație de control (102). Homozygotele Arg 16 au prezentat un risc crescut de BPOC, astm și sângerări. Homozygotele Glyn 27 au avut un risc mai mare de astm și de AHR. Spectrul Arg16 / Glyn27 a fost predictiv pentru astm și BPOC și pentru mai multe simptome respiratorii. Polimorfismele beta-receptorului au fost, de asemenea, descoperite ca fiind un predictor al

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
40 persistenței simptomelor astmului din copilărie în viața adultă (103), dar prezic doar o mică componentă a prognosticului pe termen lung. Acest lucru nu se poate spune, însă, că este posibil să nu fie de interes în studiul mecanismelor biologice. O altă ilustrare a unei asocieri între genele importante în creșterea plămânilor și, de asemenea, susceptibilitatea ulterioară la BPOC se referă la FGF-1, FGF-2 și receptorul lor FGF1-R. FGF-urile sunt importante în creșterea plămânilor și se leagă la unul dintre cei patru receptori transmembranari, tirozin kinază FGFR-1 până la 4. Într-un studiu in vitro, celulele musculare netede ale căilor aeriene umane s-au dovedit a prolifera atunci când au fost expuse la FGF1 și 2. In vivo, a fost exprimată FGF-2 citoplasmatică în epiteliu și localizarea nucleară în celulele musculare netede ale căilor aeriene. De asemenea, au existat niveluri ridicate ale FGF-1 în celulele musculare netede ale căilor aeriene și FGF-1 și FGFR-1 în celulele epiteliale bronșice, la pacienții cu BPOC comparativ cu martorii (105). În toate cazurile, țesutul pulmonar a fost din specimene de rezecție chirurgicală. În ceea ce privește corelațiile funcționale, au existat asociații inverse între raportul FEV1 / FVC și expresia FGF-2 și FGFR-1 în mușchiul neted al căilor aeriene. Epigelul FGF-1 corelat cu istoricul fumatului. Acești autori au analizat rolul sistemului FGF într-o serie de afecțiuni adulte, însă relevanța FGF pentru evenimentele de viață timpurie și relația dintre acesta și BPOC nu a fost discutată. Au fost discutate efectele polimorfismelor GSTM la mamă și copil și funcția și simptomele pulmonare precoce. Un studiu la mijlocul copilăriei a arătat că (106) polimorfismele GSTM1 și GSTP1 sunt asociate cu defecte ale creșterii pulmonare, în special la copiii cu astm bronșic. Deficitul GSTT1 este, de asemenea, asociat cu o scădere accelerată a funcției pulmonare, un factor de risc cunoscut pentru BPOC, la bărbații de vârstă mijlocie, iar într-un alt studiu, o combinație de polimorfisme în toate cele trei gene GST au fost asociate cu declinul accelerat al plămânilor (107). Există o interacțiune semnificativă cu fumatul activ. Cu toate acestea, efectul polimorfismelor este independent de istoricul fumatului și, prin urmare, reflectă probabil expunerea la fumat nu mai târziu, ci efectele postnatale prenatale și imediate ale acestei gene asupra creșterii și dezvoltării căilor respiratorii. Scopul acestei secțiuni a fost acela de a stabili principiul că genele BPOC importante pot fi găsite în procese importante în viața timpurie.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
41 BPOC la supraviețuitorii nașterii premature Aceasta este o arie foarte importantă de creștere. Bebelușii care cântăresc mai puțin de 500 de grame la naștere supraviețuiesc acum după perioade de terapie intensivă adesea eroică. Cel mai adesea, acești copii prematuri vor avea o perioadă prelungită de oxigenoterapie, de cele mai multe ori normalizându-se oxigenarea până la externare. Experiența obișnuită este că, pe lângă faptul că au ieșit din oxigen, supraviețuitorii bolilor pulmonare cronice în perioada prematurității, deși inițial au prezentat episoade recurente de tuse și wheezing, treptat devin mai puțin simptomatici pe măsură ce anii trec. Studiile au arătat că afectarea funcției pulmonare apare chiar și la cei născuți prematur care nu au fost niciodată ventilați; este clar că prematuritatea în sine este un factor de risc pentru cel puțin ușoară afectare a funcției pulmonare la mijlocul copilăriei (46, 108-110). Rezumând studiile privind funcția căilor aeriene, la mijlocul copilăriei, supraviețuitorii BPOC și ai prematurității prezintă indicii reduse privind funcția căilor respiratorii expectorante (FEV1 și MEF50); și hiper-reactivitatea bronșică la himamină și metacolină. Anomalii ale toleranței la exerciții fizice pot fi găsite, dar acestea sunt de obicei subtile, iar majoritatea copiilor vor fi într-un mod normal din punct de vedere funcțional în ceea ce privește activitate zilnică și exerciții fizice (revizuită la 111). Multe dintre anomaliile descrise sunt destul de subtile și nu par să influențeze foarte mult copilul. Cu toate acestea, s-a constatat că în timpul vieții adulte, greutatea scăzută la naștere sau copiii prematuri, au prezentat obstrucție pulmonară (FEV1 redus și fluxuri la volum pulmonar scăzut) (113). Deși deficitele absolute nu pot fi prea profunde, situația poate fi similară cu VIW. Acest lucru ar putea avea importanță atunci când rezervele sunt întinse, în special atunci când plămânii încep să îmbătrânească; chiar dacă nu există o rată accelerată de îmbătrânire (și acest lucru nu este cunoscut), debutul precoce al obstrucției fluxului de aer și a bolii pulmonare obstructive cronice sau o variantă a acesteia este probabilă. Înainte de această perioadă, bebelușii prematuri au supraviețuit fără nici o morbiditate aparentă pe termen lung sau au murit. Pe această bază, pare rezonabil să se sugereze că sugarii care au supraviețuit BPOC de prematuritate pot prezenta un risc ridicat de insuficiență respiratorie la vârsta adultă. Patologia este, desigur, diferită, dar mai severă, care cuprinde hipoplazia pulmonară, precum și obstrucția căilor respiratorii. Nu se știe ce efect vor avea aceste modificări asupra ratei îmbătrânirii pulmonare la supraviețuitorii BPOC ai prematurității; dar

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
42 nu există nicio îndoială că vor apărea noi probleme de sănătate în acest grup pe măsură ce vor ajunge la viața adultă. S-ar putea argumenta că practica neonatală modernă va însemna că boala cronică de prematuritate va deveni doar o boală a trecutului. În mod surprinzător, totuși, incidența unei nașteri premature neașteptate este în creștere, la femeile cu risc crescut. Toate dovezile sunt că boala pulmonară cronică de prematuritate nu va scădea și, cu siguranță, acei copii prematuri, indiferent de bine și atent vor fi îngrijiți, vor avea afectată funcția pulmonară la mijlocul copilăriei. De asemenea, nu pare să existe o perspectivă realistă asupra faptului că insuficiența placentară care duce la nașterea copiilor mici pentru vârsta gestațională va dispărea. Există dovezi convingătoare că prematuritatea, chiar și fără influențe iatrogenice, este asociată cu probleme detectabile la mijlocul copilăriei; prin urmare, până când prematuritatea încetează să mai fie o problemă, aceste cazuri vor continua să apară. Există un studiu mic și adesea incomplet care a comparat dovezile privind obstrucția fluxului de aer la sugarii prematuri care au fost într-un trial randomizat, controlat cu placebo, dublu orb cu agent tensioactiv. Nu a existat nicio diferență în rezultatul pulmonar pe termen lung în cele două grupuri (114). În mod clar surfactantul este un beneficiu major în boala acută a sugarilor prematuri, dar nu există niciun motiv să se creadă că va avea un impact asupra rezultatelor pe termen lung. În concluzie, supraviețuitorii nașterilor prematuri sunt susceptibili de a fi o grupă predispusă la BPOC în viața ulterioară; că o mai bună îngrijire neonatală poate reduce riscul este probabil, dar că prematuritatea și greutatea redusă pentru vârsta gestațională vor dispărea pare puțin probabilă însă factorii de risc pentru căile respiratorii vor rămâne. Prevenirea BPOC Fumatul la tineri: Măsura cea mai evident benefică ar fi prevenirea fumatului la tineri. În altă parte, am criticat puternic măsurile de sănătate publică ineficace ale majorității guvernelor (115, 116). Dacă nu trebuie să continuăm să punem în pericol viitorul copiilor noștri, trebuie: • interzicerea totală a fumatului în toate locurile publice; • Interzicerea totală a afișării produselor din tutun în orice domeniu comercial sau site-uri; • Interzicerea totală a publicității tutunului și a imaginii fumatului în orice circumstanțe; • Achiziționarea de tutun care necesită producerea de produse foto-identitate; • Introducerea sancțiunilor foarte severe, inclusiv închiderea afaceri și închisoare pentru cei care vând țigări copiilor.

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
43 În acest fel, sperăm că putem preveni femeile tinere care încep să fumeze și care fumează pe tot parcursul sarcinii. În plus, o campanie trebuie să fie vizată în clinicile prenatale: • Dacă fumați în timpul sarcinii, copilul nenăscut fumează și el; • Acest lucru va afecta copilul pe tot parcursul vieții; • Chiar dacă ați rămas însărcinată fără a renunța la fumat, nu este prea târziu; dacă renunți la începutul sarcinii, tu poți evita rănirea copilului; • (Preferabil) beneficiați de maternitate pentru a renunța la fumat, cu controale obiective privind nivelurile de urină sau de nicotină salivară. Beneficiile unei campanii cu adevărat eficiente și dificile vor fi acum resimțite pentru generațiile viitoare. Acum nu este suficient să concentrarea doar pe renunțarea la fumat; prevenirea consumului acestei dependențe este necesară pentru a preveni cazuri viitoare de BPOC. Infecțiile virale S-a susținut că o infecție severă cu virusul sincițial este un marker al daunelor anterioare, nu o cauză a unor probleme ulterioare. Desigur, există unele dovezi pentru infecția latenta cu virus sincițial, similară infecției latente cu adenovirus (117, 118), dar dacă acest lucru este semnificativ din punct de vedere clinic. În prezent, probabilitatea ca imunizarea virusului sincițial (dacă ar putea fi efectuată în siguranță) ar împiedica ulterior rata de BPOC să nu fie mare. Deoarece infecția cu virus sincițial este practic universală în primii 2 ani de viață, iar BPOC nu este universală chiar și la adulții care fumează, ar trebui să postulați alți factori într-un model prin care virusul sincițial a fost cauzator de BPOC. Cu toate acestea, pot exista interacțiuni genetice cu virus sincițial (polimorfisme în genele pro-inflamatorii, de exemplu (119, 120)) și este posibil să existe subgrupe de copii cu leziuni anatomice care au și polimorfisme în anumite gene în care infecția cu virus sincițial poate avea o probabilitate crescută de BPOC tardiv, în plus față de efectele factorilor antenatali și polimorfismele în sine. Infecțiile adenovirale severe sunt rare în copilărie, dar prevenirea unor infecții mai ușoare, care pot deveni latente cu efecte dăunătoare pe termen lung, pot contribui la reducerea BPCO ulterioară. Rolul altor virusuri și Chlamydia, de asemenea, necesită studii suplimentare. În concluzie, deși poate exista un rol pentru infecția virală peste și peste cea a obstrucției

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
44 fluxului de aer din cauza factorilor antenatali, în momentul de față se pare că va fi minor. Avem nevoie de studii cu o ipoteză clar concentrată pentru a delimita orice interacțiuni posibile între gene, mediu, daune antenatale ale căilor respiratorii și infecții virale pentru a muta terenul înainte. Nutriția Obezitatea se pare că va fi următoarea epidemie din copilărie. Relația dintre obezitate și boala respiratorie nu este clară – dacă țesutul adipos este în exces, în timpul efortului există „o sete de aer”, fără a avea neapărat o problemă cu plămânii. Cu toate acestea, este posibil ca obezitatea, care poate fi o stare pro-inflamatorie, poate afecta reactivitatea căilor respiratorii (121). Au existat, de asemenea, rapoarte privind efectele adverse ale consumului de alimente fast-food și beneficiile altor manipulări dietetice (122, 123). Mâncarea sănătoasă este în mod clar un lucru bun, dar este posibil ca aceasta să aibă doar o contribuție minoră la prevenirea BPOC. Asigurarea rezultatelor obstetricale optime: poate părea chiar mai bizare ca BPOC să fie o boală obstetrică, precum și o boală pediatrică, dar, după cum sa discutat mai sus, problemele materne obstetricale pot avea efecte pe termen lung. O îngrijire obstetrică optimă este în mod evident de dorit în sine, dar poate avea și efectul de prevenire a prematurității și a consecințelor acesteia și promovarea bunei sănătăți a plămânilor la sugari, pe termen lung. Sumar si concluzii Nu există nicio îndoială că, pentru a înțelege BPOC, trebuie înteleasă creșterea pulmonară antenatală și boala post-natală. Creșterea pulmonară oferă speranță pentru recuperare pe termen scurt și mediu din cauza injuriei pulmonare ale copiilor dacă se pot găsi în viitor strategii adecvate pentru a îmbunătăți, dar orice problemă din copilărie se poate întoarce să atace pacientul în viața adultă și în vârstă, deoarece funcția pulmonară are un declin fiziologic. Cea mai bună metodă de prevenire a substratului pentru BPOC constă în optimizarea condițiilor ante-natale prin prevenirea fumatului matern, atât datorită efectelor sale asupra funcției placentare, cât și asupra creșterii căilor respiratorii fetale; și prevenirea efectelor influențelor postnatale care ar putea provoca obstrucția pulmonară, cum ar fi infecția

GĂITAN DIANA ESTERA MANAGEMENTUL BPOC STADIUL IV CU CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ÎN SPITAL
45 adenovirală și poluarea în interior și în aer liber. Cercetările privind genele BPOC vor beneficia, de asemenea, de o înțelegere a creșterii pulmonare și a controlului său genetic, cu studii axate pe ipoteze ale interacțiunilor gen-mediu în viața timpurie; iar acest lucru poate implica atât genotipul matern, cât și cel al probandului. În mod evident, substratul pentru BPOC, obstrucția pulmonară nu va fi niciodată împiedicată în totalitate și, evident, prevenirea fumatului ulterior este foarte importantă. În cele din urmă, de prevenirea fumatului vor beneficia pacienți de toate vârstele; dar nou-născuții și copiii au mai mult de câștigat decât adulții.