FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI STUDIATE [310323]

CAPITOLUL 2.

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI STUDIATE

2.1. Anatomia genunchiului

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație a corpului omenesc. Atenția mai deosebită ce i [anonimizat]:

comparativ cu alte articulații mari (șold, scapulohumeralaă), [anonimizat];

2) [anonimizat] a elementelor sale componente;

3) [anonimizat] a numeroase traumatisme și a unor procese în flamatorii și tumorale.

Această articulație se încadrează în grupul articulațiilor bicondiliene. Unii autori o consideră o articulație trohleeană.

Suprafețele articulare aparțin epifizei în ferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei și patelei. Fibula nu ia parte la alcătuirea ei. [anonimizat], vom adăuga unele detalii privitoare la conformația și orientarea condililor femurali. Astfel, va trebui să observăm că:

a) suprafața articulară a [anonimizat], [anonimizat], partea sa cea mai mare este situată înapoia axului osului;

b) fiecare condil este oblic orientat și axul său de învârtire este oblic de sus în jos și din spațiul în tercondilian înspre fața cutanată;

c) condilul medial este mai proeminent decât cel lateral; d) condilul medial se află pe un plan în ferior celui lateral;

e) privind din profil se observă cum raza de curbură a [anonimizat] (în partea anterioară ea are aproximativ 45 mm, iar în cea posterioară aproximativ

16 mm) ceea ce face ca suprafața articulară a condililor să apară nu ca un segment de cerc ci ca o curbă spirală;

f) condilul medial este mai îngust și mai lung (aproximativ 10 mm) decât cel lateral (aproximativ 8 mm);

g) [anonimizat], astfel că diametrul transversal al extremității în ferioare femurale este mai mare în partea posterioară decât în cea anterioară. [anonimizat] 2-3 mm.

Fața posterioară a patelei prezintă o creastă verticală și două povârnișuri pe laturi.

Epifiza superioară a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare (cavități glenoide) separate prin eminența în tercondiliană sau spina tibiei.

Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală (6-7 mm). El este foarte elastic și are rolul de a [anonimizat].

Congruenta suprafețelor articulare se face astfel: fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei (creasta și povârnișurile sale); fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei; eminența în tercondiliană continuă creasta patelei. în această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele oaselor. Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvoltă fibrocartilajele semilunare. [anonimizat], la soliditatea articulației.

Meniscurile intraarticulare sunt două fibro cartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, în suficient excavate. Pe secțiune verticală, fiecare menise prezintă:

a) două fețe: dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural, și alta în ferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei;

b) o bază (circumferința laterală) ce răspunde capsulei articulare de care aderă;

c) o creastă (circumferința medială) cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației, de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm;

d) câte două extremități: una anterioară și alta posterioare, numite coarne. Meniscurile se în sera pe platoul tibiei exclusiv prin în termediul coarnelor. Ele sunt solidare cu platoul tibial în timpul mișcărilor.

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței în tercondiliene. Se în sera prin conul anterior și cel posterior la nivelul eminenței în tercondiliene.

Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu o întrerupere medială mult mai mare.

El prezintă în serții mai îndepărtate, și anume: prin cornul anterior, pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cel posterior, pe aria în tercondiliană posterioara.

Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioara printr-o bandeletă transversală, numită ligamentul transvers al genunchiului.

Mijloacele de unire sunt reprezentate printr o capsulă și o serie de ligamente.

Capsula. Se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase: femurul, tibia și patela. în partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și în sera. în serția femurală a capsulei are următorul traiect: pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili. Aceștia rămân extracapsulari. De acolo, capsula se afundă în fosa în tercondiliană, unde se confundă cu ligamentele încrucișate. După unii autori, ligamentele încrucișate reprezintă porțiunea profundă de în vaginare în tercondiliană a capsulei.

Inserția tibială urmărește conturul condililor tibiali, începând de la aria în tercondiliană anterioară și terminându- se în aria în tercondiliană posterioară, pe ligamentele încrucișate. Linia de în serție capsulară se află la o distanță de aproximativ 2-5 mm sub cartilajul articular. Ea nu cuprinde articulația tibiofibulară. Statul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari: unul anterior, pentru patelă pe ale cărei margini se și în sera, și altul posterior, la nivelul scobiturii în tercondiliene, unde se află acea porțiune a capsulei ce se contopește cu ligamentele încrucișate. Există și alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei.

Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă: ea aderă de baza (circumferința externă) meniscurilor și astfel, este împărțită în două porțiuni: una

suprameniscală și alta submeniscală.

Structura capsulei . Este constituită din fibre longitudinale, mai evidente pe părțile marginale; din aceste fibre unele merg de la femur până la tibia, iar altele sunt întrerupte de meniscuri. Pe lângă fibrele longitudinale mai există fibre transversale și oblice. Capsula este slabă înainte și pe fețele marginale, dar mai densă pe partea posterioară; la acest nivel este întărită de două calote fibroase, care se mulează pe condilii femurali.

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian

Se prezintă ca o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea articulației. Are forma unui triunghi și se în sera prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe partea în ferioară a tuberozității tibiei. Deoarece este considerat ca tendon terminal al mușchiului cvadriceps, patela ar fi în acest caz un os sesamoid.

Ligamentul patelei prezintă două fețe și două margini. Prin fața sa anterioară răspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioară, unei mase celulo-adipoase, numită corpul adipos în frapatelar, și mai în jos,unei burse sinoviale, numită bursa în frapatelară profundă. Marginile ligamentului vin în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei.

Ligamentul patelei se poate vedea și palpa sub piele (mai ușor în semiflexie).

Ligamentele posterioare

Pe partea posterioară a articulației se găsește un plan fibros având diferite proveniențe. El este așezat asemenea unei punți peste scobitura în tercondiliană și este format din trei părți: una în mijloc și două pe laturi. Acestea din urmă sunt calotele fibroase și au fost amintite la structura capsulei. în afară de ele, mai găsim două formațiuni numite ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu arcuat.

Ligamentul popliteu ob1ic reprezintă o expansiune largă și sidefoasă care pornește din tendonul mușchiului semimembranos, îndreptându-se în sus și în afară, spre a se termina pe calota fibroasă corespunzătoare condilului lateral. Acest ligament este cunoscut în miologie sub numele de tendonul recurent al mușchiului semimembranos.

Ligamentul popliteu arcuat.

Acest ligament este înțeles și descris în mod diferit de autori, deoarece el prezintă

dispozițiuni în dividuale foarte variate. De obicei, se prezintă ca o bandă fibroasă cu concavitatea superioară, ce pleacă de pe condilul lateral și merge în sens medial către fosa în tercondiliană, trecând pe sub ligamentul popliteu oblic, pentru a se pierde în capsulă.

Descris în felul acesta, ligamentul popliteu arcuat prezintă o margine superioară concavă și alta în ferioară convexă. De la această margine în ferioară pleacă o bandă fibroasă numită retinaculul ligamentului arcuat, care se în sera pe capul fibulei.

Ligamentul colateral fibular

Se în sera în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea în ferioară pe partea antero-laterală a capului fibulei, înaintea vârfului capului. în extensiune, acest ligament este întins; în flexie, relaxat. Ligamentul nu aderă de capsulă. Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară supero-

externă, iar prin cea superficială cu fascia femurală.

Ligamentul colateral tibial

Comparativ cu precedentul, acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată, care în mare măsură se confundă cu capsula. El se în sera în partea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea în ferioară pe fața medială a tibiei. în grosimea acestui ligament se deosebesc trei feluri de fibre: verticale, situate în partea cea mai anterioară și întinse de la femur la tibie; oblice descendente, care plecate de la femur se îndreaptă în jos,

răsfirându-se pe meniscul medial; oblice ascendente, îndreptate de la tibie înspre meniscul medial. Acest ligament se confundă în partea posterioară cu capsula articulară, pe când în cea anterioară este bine în dividualizat.

Prin fața sa profundă vine în raport cu meniscul articular, cu tendonul orizontal al semimembranosului și cu artera în feromedială a genunchiului. Fața lui superficială

este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic, numit „piciorul gâștei". Ligamentele colaterale, fibular și tibial, au rolul de a asigura stabilitatea articulară în extensiunea genunchiului.

Ligamentele încrucișate

Sunt în număr de două și se găsesc posterior, în fosa în tercondiliană. Se în sera, pe de o parte, pe fețele în tercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe ariile în tercondiliene ale tibiei. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulației, deoarece sunt în afara membranei sinoviale. După situația lor, dar mai ales după în serția lor tibială, au fost denumite unul anterior și altul posterior.

Ligamentul încrucișat anterior. Se în sera prin extremitatea în ferioară pe aria în tercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe fața în tercondiliană a condilului lateral (partea posterioară). Are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară.

Ligamentul încrucișat posterior. Se în sera pe aria în tercodiliană posterioară a tibiei (înapoia în serțiilor meniscurilor). De aici se îndreaptă în sus. înainte și înăuntru, pentru a se fixa pe fața în tercondiliană a condilului medial (partea ei anterioară). Pe partea

anterioară și pe cea posterioară a acestui ligament se distinge câte un fascicul, numit ligament menisco – femural anterior , respectiv posterior. Ambele se desprind de pe cornul posterior al meniscului lateral, se alătură liga mentului posterior și după un traiect variabil se confundă cu el. Adeseori, ele rămân izolate (independente), mergând să se în sere pe fața laterală a condilul medial.

Raporturile ligamentelor încrucișate între ele . Cele două ligamente prezintă o dublă încrucișare; una în sens antero-posterior și alta în sens frontal. într-adevăr, ligamentul „anterior" este anterior prin în serția tibială și „extern" (lateral) prin cea femurală, iar cel „posterior" este posterior prin în serția tibială și „intern" (medial) prin cea femurală.

Ligamentele încrucișate se ating prin marginile lor axiale, pe când prin cele marginale dau în serție capsulei. Din cele două fețe pe care le prezintă (anterioară și posterioară) numai cea anterioară este tapetată de sinovială, pe când cea posterioară este extrarticulară și vine în raport cu corpul adipos posterior al genunchiului. Pentru considerentul că ligamentele încrucișate împing stratul sinovial înaintea lor, ele apar ca fiind porțiunea cea mai profundă a capsulei și sunt de fapt formațiuni extraarticulare. Totodată, ligamentele încrucișate sunt părți îngroșate ale porțiunii în vaginate, în tercondiliene a capsulei.

Formațiuni aponevrotice de întărire ale capsulei.

In partea anterioară, capsula articulară este întărită de trei formațiuni aponevrotice care se succed înainte înapoi astfel: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală cu

retinaculele patelei și aripioarele patelei.

1) Fascia genunchiului. Acoperă articulația ca un manșon, se continuă în sus cu fascia femurală, iar în jos cu cea crurală. Pe partea sa laterală, această fascie este întărită de tractul iliotibial.

2) Expansiunea cvadricipitală. Este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps (mai ales ale vaștilor) trece ca o perdea înaintea articulației genunchiului, spre a se fixa pe circumferința epifizei proximale tibiale. Această expansiune este consolidată pe marginile patelei și ale ligamentului patelar printr-o serie de fibre verticale care constituie două formațiuni numite retinaculele patelei medial și, respectiv, lateral. Fiecare retinacul pleacă din tendonul vastului și de la marginea respectivă a patelei și se fixează pe circumferința condilului tibial subiacent, de o parte sau de cealaltă a tuberozității tibiei.

3) Aripioarele patelei sunt două bandelete fibroase întinse în plan orizontal și acoperite de expansiunea cvadricipitală. Ele se în sera, pe de o parte, pe marginile patelei, iar pe de alta, pe condilul femural respectiv (fața cutanată). Retinaculele verticale se pot compara cu niște șine ce conduc patela, iar aripioarele patelei ar avea rolul unor frâuri. Chirurgii înțeleg sub numele de „aripioare rotuliene" întreg aparatul fibros situat pe laturile patelei, cuprins între ea și ligamentul patelar înainte, și condilii femurali, înapoi. Aceste formațiuni sunt complexe, fiind formate din: fascia genunchiului cu piciorul gâștei, expansiunea cvadricipitală, retinaculele verticale și aripioarele orizontale. Spre a evita confuziile s-a propus ca unele să fie numite „aripioare anatomice", iar celelalte „aripioare chirurgicale". Acestea din urmă au un rol important în traumatisme (fracturi, luxații ale patelei).

Sinoviala.

Articulația genunchiului prezintă o sinovială vastă și complicată. Prin marea ei întindere, ea oferă o suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în în fecții. în mod schematic, se admite că are aceeași dispoziție ca pretutindeni; adică, după ce acoperă fața profundă a stratului fibros, se în sera la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patelă și tibie. De aici rezultă că în punctele unde capsula se depărtează de cartilaj, cum ar fi, de exemplu, în depresiunea de deasupra feței patelare și pe laturile condililor, ea se reflectează, spre a acoperi suprafața osoasă, cuprinsă între în serția stratului fibros și cartilaj.

Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor articulare; cu alte cuvinte, ea se în sera pe fața superioară, și în ferioară a acestor fibrocartilaje. După cum vedem, pe laturile articulației există două sinoviale: una suprameniscală ce corespunde articulației femuro-meniscale, și alta în frameniscală ce corespunde articulației menisco-tibiale. Cum în partea anterioară și posterioară sinoviala descinde direct de la femur pe tibie, trebuie să o considerăm ca o singură sinoviala subdivizată în două porțiuni.

Sinovila articulației genunchiului prezintă câteva detalii importante.

Bursa suprapatelară fundul de sac sau recesul subcvadricipital, este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur. Am văzut că în partea anterioară stratul fibros al capsulei se în sera până la 2 cm deasupra marginii superioare a feței patelare a femurului. Sinoviala, tapetând stratul fibros, formează aici un fund de sac care reprezintă porțiunea anterioară și superioară a sinovialei. În mod obișnuit, la adult acest fund de sac e cu mult mai mare, deoarece comunică parțial sau în totalitate cu bursa sinoviala subcvadricipitală. în acest caz, el este formal astfel: sinoviala pleacă de la limita cartilajului de pe marginea superioară a feței patelare a femurului, se îndreaptă în sus, acoperă fața anterioară a diafizei pe o întindere de circa 2-6 cm, apoi se reflectă și tapeteazâ fața profundă a mușchiului cvadriceps, ajungând la marginile patelei pe care se în sera. Pe acest fund de sac se prind câteva fascicule musculare ce formează mușchiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului.

Raporturile acestui fund de sac cu sinoviala se prezintă în două feluri:

a) fundul de sac comunică cu sinoviala;

b) rămâne în dependent, formând bursa sinoviala destinată să favorizeze alunecarea mușchiului cvadriceps. în general, la fat și copil există o bursă subcvadricipitală în dependentă; mai târziu, în cursul dezvoltării ea în tră în comunicare cu articulația. Acest fund de sac permite o alunecare ușoară a tendonului; când el este lezat, mișcările sunt mult diminuate. Tot el apără tendonul de uzură în timpul mișcărilor mai întinse ale patelei (6 cin

de la flexie la extensiune).

Raporturile dintre sinovială și ligamentele încrucișate:

Sinovială pleacă de pe partea posterioară a capsulei, se reflectă înăuntru pe laturile ligamentelor încrucișate, formând două foițe cu direcție sagitală: una pe partea medială, iar cealaltă pe partea laterală a acestor ligamente, înaintea ligamentelor încrucișate, cele două foițe se unesc restabilind continuitatea sinovială. De aici vedem că sinovială nu se în terpune între aceste ligamente, ci le aplică unul pe celălalt și că ele sunt în realitate în afara sinovialei și a cavității articulare. Tot în afara articulației rămâne și eminența în tercondiliană a tibiei.

Corpurile (masele) adipoase ale genunchiului. În partea anterioară a articulației se găsește o masă grăsoasă dispusă ca un colț între condilii femurali și platoul tibial; ea poartă numele de corpul adipos în frapatelar. Pe o secțiune sagitală, acest corp adipos apare ca un triunghi cu baza la ligamentul patelar și cu vârful în spațiul în tercondilian. Sinovială acoperă corpul adipos anterior și apoi formează trei cute. De la vârful corpului adipos pornește o cută mediană, liberă în cavitatea articulară, plică sinovială în frapatelară care merge înapoi și se fixează pe ligamentul încrucișat anterior. De pe ea se desprind plicele alare {Plicae alares) una în dreapta alta în stânga, care se fixează pe marginile laterale corespunzătoare ale patelei. Plică sinovială în frapatelară împreună cu ligamentele încrucișate formează un sept,care împarte articulația în două jumătăți. Fiecare jumătate este subdivizată în două etaje, unul supra meniscal, altul sub mensical. Acestor patru compartimente li se adaugă un al cincilea, delimitat în jos de plicele alare. Înapoia ligamentelor încrucișate, deci mapoia sinovialei, între ea și ligamentele posterioare, există o altă masă grăsoasă numită corpul adipos posterior al genunchiului. Ambele corpuri adipoase sunt niște formațiuni de umplutură. În flexie corpul adipos anterior ocupă spațiul cuprins între condili și platoul tibial. în extensiune el este împins înainte formând o proeminență bilobată, ca două pernițe, de fiecare parte a tendonului patelei.

Prelungirile sinovialei . În afară de bursa suprapatelară sinoviala trimite în partea posterioară prelungiri analoge: una sub mușchiul popliteu una sub capul medial al mușchiului gastrocnemian și alta sub mușchiul semimembranos. De obicei, toate trei comunică cu cavitatea sinoviala. în plus, sinoviala mai prezintă o mulțime de apendici sau ciucuri care au rolul de a umple spațiile ce s-ar forma în în teriorul articulației prin diferitele

mișcări.

Raporturile articulației. înainte și pe laturi, articulația este acoperită de planurile fibroase descrise anterior, de țesut celular și de piele. înapoi, răspunde planurilor regiunii poplitee și diferitelor organe care se găsesc în această regiune.

Raporturile dintre sinoviala și cartilajele de conjugare ale extremităților osoase. Cartilajul de conjugare al femurului prezintă raporturi în time cu sinoviala înainte și înapoi; pe laturi, raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai îndepărtate. De aceea propagarea osteomielitei la articulație este posibilă prin partea anterioară și posterioara (mai puțin pe laturi). Cartilajul de conjugare al extremității superioare a tibiei nu are nici un raport cu sinoviala.

Bursele sinoviale ale genunchiului

Bursele prepatelare:

1) Bursa subcutanată prepatelară situată între piele și fascia genunchiului.

2) Bursa subfascială prepatelară se găsește între fascie și tendonul mușchiului cvadriceps

(inconstantă).

3) Bursa subtendinoasă prepatelară este așezată sub tendonul terminal al cvadricepsului,

între el și patelă, variabilă, în constantă.

Bursele pretibiale, în număr de trei: două superficiale și una profundă.

1) Bursa subcutanată în frapatelară se găsește înaintea tendonului patelei, în țesutul celular

subcutanat.

2) Bursa subcutanată a tuberozității tibiei este situată la nivelul tuberozității tibiei, tot

în țesutul celular subcutanat.

3) Bursa în frapatelară profundă se află între ligamentul patelei și tibie.

2.2. Biomecnica articulației genunchiului

Articulația femuropatelotibială, fiind o articulație cu un singur ax (grad de libertate), va prezenta doua mișcări principale:

1) flexia;

2) extensia.

Pe lângă acestea sunt încă posibile mișcări secundare, de rotație medială și laterală. Deși foarte reduse ca amplitudine, în această articulație se mai pot produce și mișcări de înclinare marginală, medială și laterală. Le vom analiza pe rând.

1) Flexia este mișcarea prin care gamba se apropie de fața posterioara a coapsei. Ea se execută în jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. De fapt, această mișcare se execută în jurul mai multor axe. Acestea sunt impuse de forma suprafețelor articulare ale condililor femurali, care este spiroidală. Ele prezintă mai multe raze de curbură ale căror dimensiuni descresc dinainte înapoi. În mișcarea de flexie a genunchiului

trebuie luate în considerație trei eventualități:

1) a deplasării tibiei pe femur;

2) a deplasării femurului pe tibie;

3) a deplasării simultane a ambelor oase, unul pe altul.

Dacă în analiza mișcării de flexie se admite deplasarea femurului pe tibie, se constată că această mișcare implică la începutul ei o mișcare mai redusă de învârtire, urmată de alta mai amplă, de alunecare. Aceasta din urmă este mai întinsă, datorită disproporției existente între suprafața condiliană femurală, mai alungită și cavitatea tibială, mai scurtă, Un alt factor care explică întinderea mai mare a mișcării de alunecare este cel amintit: forma spiroidă a condilului femural care în partea anterioară prezintă o rază de curbură de circa 45 mm, iar în partea posterioară, raza descrește ajungând până la maximum 16-17 mm.

Aceste fenomene, de învârtire și alunecare din cursul mișcării de flexie, au fost demonstrate printr-o experiență. S-a pornit de la poziția de repaus în extensiune și au fixat două repere osoase simetrice, unul pe condilul femural (superior) și altul pe cel tibial (inferior). În momentul în care începe flexiea, curând după declanșarea mișcării, aceste repere își pierd simetria, în sensul că punctul tibial ajungând în aici parcurge o distanță mai mică decât punctul femural care, prin învârtire și alunecare, parcurge o distanță cu mult mai mare, ajungând în (a'). Se apreciază că mișcările de flexie până la 70° sunt mișcări „pure", adică necombinate cu vreo altfel de mișcare. De la amplitudinea de 70° mai departe, aceste mișcări se combină cu o mișcare de rotație în ternă a gambei și de aceea ele sunt denumite mișcări „terminale". Flexiea gambei la omul viu poate atinge un unghi de 130°. în mod pasiv, gamba poate fi flectată și mai mult, până ce ajunge în contact cu coapsă . Mișcarea de flexie se produce în articulația femuromeniscală.

Articulația femurotibială lucrează după principiul unei pârghii de gradul III, atât în mișcarea de flexie cât și în cea de extensiune.

Principalii mușchi care produc flexia în articulația genunchiului sunt: bicepsul femural, semimembranosul și semitendinosul. în mod secundar, mai în tervin: gastrocnemianul, gracilisul, croitorul și tensorul fasciei lata.

Limitarea mișcării de flexie este realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu cea similară a coapsei. În acest moment, mușchiul cvadriceps femural se află întins la maximum și el poate fi considerat ca un factor frenator activ al mișcării de flexie. în această mișcare, ligamentul colateral fibular se relaxează total, iar cel colateral

tibial, foarte puțin; ligamentul încrucișat posterior este întins.

2) Mișcarea de extensie este opusă flexiunii, adică de îndepărtare a feței posterioare a gambei de fața corespunzătoare a coapsei. Ea se execută în jurul aceluiași ax transversal ca și flexiea. în efectuarea extensiunii se deosebesc, de asemenea, aceleași momente: unul în ițial, de învârtire, urmat de altul de alunecare care are drept scop aducerea axului longitudinal al gambei exact în prelungirea axului longitudinal al coapsei. Mișcării de extensie i se asociază o mișcare de rotație externă. Mișcarea de extensiune se petrece în articulația meniscotibială.

Mișcarea de extensie este produsă în primul rând de mușchiul cvadriceps, ajutat de tensorul fasciei lata. În limitarea extensiunii în tervin: ligamentele posterioare ale genunchiului și ligamentul încrucișat anterior. Extensia maximă poate ajunge până la 180°.

3) Rotația. Este mișcarea de răsucire a gambei pe coapsă sau a coapsei pe gambă. Ea este executată în jurul unui ax vertical care trece prin centrul eminenței în tercondiliene tibiale. Se asociază, după cum am văzut, mișcărilor de flexie – extensie. Sensul rotației poate fi înăuntru sau în afară. în rotația înăuntru, vârful piciorului se apropie de linia mediană (adducție). în rotația în afară, el se deplasează lateral (abducție). Executarea mișcării de

rotație poate avea loc numai când gamba este flectată și când ligamentele colaterale se relaxează.

Mușchii care produc rotația în afară sunt: bicepsul femural și capul medial al gastrocnemianului. în producerea rotației înăuntru în tervin: mușchiul semimembranos,

semitendinosul, croitorul și în mod secundar, popliteul și gracilisul. Dintre aceste două grupe de mușchi, rotatorii înăuntru sunt mai puternici decât rotatorii în afară. în mișcarea de rotație în afară (aproximativ 40°) ligamentele încrucișate se relaxează, iar cele laterale se întind. în rotația înăuntru (5-10°) dimpotrivă, ligamentele încrucișate se întind, iar cele laterale se relaxează.

4) înclinarea laterală și medială. Este o mișcare pasivă care se execută în felul următor: se fixează coapsă , iar gamba este dusă în semiflexie. Din această poziție se imprimă gambei mișcări oscilatorii pendulare, atât în sens lateral cât și în sens medial. Aceste mișcări sunt de amplitudine foarte redusă (2-2,5 cm). Ele sunt limitate de ligamentele colaterale și de cele încrucișate.

Pentru o mai bună înțelegere a biomecanicii articulației genunchiului este necesar să amintim rolul altor elemente anatomice (în detaliu).

Meniscurile sau fibrocartilajele intraarticulare. Au o mare importanță în dinamica articulației, în sensul că ele se deplasează întotdeauna deodată cu platoul tibial, găsindu-se în acea parte a platoului care suportă presiunea condililor femurali.

In flexie, meniscurile sunt împinse dinainte-înapoi, apropiindu-se între ele prin extremitățile lor posterioare.

In extensie, meniscurile sunt deplasate în vers, adică dinapoiînainte, apropiindu-se prin extremitățile lor anterioare.

În mișcarea de rotație în afară a gambei, meniscul medial alunecă dinapoi-înainte și dinăuntru-în afară. în același timp, extremitatea sa posterioară este împinsă înapoi de către condilul femural respectiv. Consecința acestei deplasări este distensia puternică a meniscului. în rotația în ternă, meniscul lateral se deplasează dinainte-înapoi și din afară-înăuntru. De reținut faptul că meniscul lateral este mai rezistent și mai mobil și de aceea

deplasările lui sunt mai întinse. Deși meniscurile articulare urmăresc cu mare fidelitate direcția pe care le-o impune condilii prin forța lor de presiune, se întâmplă uneori ca unul sau chiar ambele meniscuri să fie prinse sub condili, suferind leziuni, rupturi sau fisuri.

Ligamentul patelei. Este formațiunea ce realizează legătura dintre tibie și patelă și care în clude acest os considerat ca un os sesamoid sau ca un „olecran" detașat din extremitatea în ferioară a femurului. Patela, fiind acționată de un tendon puternic și în extensibil, alunecă pe condilii femurali, coborând în flexiea genunchiului și ridicându-se în extensiune. în extensiunea maximă, baza patelei ajunge în scobitura în tercondiliană de care este despărțită doar prin bursa suprapatelară. în flexiea maximă, patela părăsește spațiul în tercondilian, acoperă condilii femurali ajungând astfel în contact cu tibia. De fapt, între tibie și condili se în terpune corpul adipos în frapatelar. în prezentarea dinamică a raporturilor dintre patelă și condilii femurali se impun următoarele precizări:

a) la începutul mișcării de flexie, patela vine în raport cu condilii numai prin treimea sa în ferioară;

b) când flexia atinge 45°, patela ajunge în raport cu condilii prin treimea sa medie;

c) când, în sfârșit, flexiea depășește 60°, patela ajunge în raport cu condilii prin treimea sa superioară.

Ligamentele încrucișate. Poziția ligamentelor încrucișate în mișcările de flexie și extensiune este o problemă controversată. Unii autori sunt de părere că, în aceste mișcări, tensiunea acestor ligamente nu este uniformă. în ambele ligamente încrucișate (anterior și posterior) ar exista porțiuni întinse și porțiuni relaxate. Dacă se secționează ligamentele încrucișate când articulația se află în poziție de flexie, rezultatul ce se obține este o compromitere a solidității acesteia, deoarece articulația devine foarte mobilă „balanță". Secționarea acelorași ligamente în poziția de extensiune a articulației nu este urmată de nici un prejudiciu. De aici s-a dedus în mod logic că ligamentele încrucișate sunt elemente ce asigură soliditatea articulației în flexie, pe când ligamentele colaterale servesc pentru menținerea solidității articulației în extensiune.

Dispoziția ligamentelor încrucișate constituie unul din factorii care explică combinarea „mișcărilor terminale" ale genunchiului cu mișcări de rotație. După câte se cunoaște, la sfârșitul unei mișcări de extensiune „pură" ligamentul încrucișat anterior este întins. Această extensiune poate fi accentuată dacă femurul execută o mișcare de rotație înăuntru sau tibia o rotație în afară. În aceste situații, ligamentul se relaxează permițând accentuarea extensiunii anterioare. Aceste mișcări zise „terminale" care însoțesc în acest caz extensiunea maximă conferă o mai mare siguranță locomoției, îndeosebi pe terenuri accidentate.

2.3. Evaluarea genunchiului

2.3.1. Bilanț articular

Flexia genunchiului

Definirea mișcării: mișcarea de apropiere a feței posterioare a gambei de fața posterioară a coapsei.

Valoarea normală: 1350 (Chiriac), 1350 (Magee), 1200 –1400 – activ, 1600 – pasiv (Sbenghe).

Poziția în ițială: subiectul în decubit ventral cu membrele în ferioare extinse, picioarele în afara mesei.

Poziția finală: subiectul în decubit ventral, fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei, până la limita de mișcare.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital

Poziția goniometrului:

Centrul goniometrului plasat la nivelul articulației genunchiului, pe fața laterală.

Brațul fix urmărește linia laterală a coapsei, respectiv trohanterul.

Brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței laterale a gambei, urmărind maleola externă.

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat este de aceeași parte a membrului.

Extensia genunchiului

Definirea mișcării: mișcarea de depărtare a gambei de coapsă.

Valoarea normală: 1350 (din flexie maximă). La nivelul genunchiului este prezentă mișcarea de hiperextensie (0-150, Magee), întâlnită în situații patologice, cum ar fi laxitatea articulară.

Poziția în ițială: subiectul în decubit ventral cu coapsă pe planul mesei, genunchiul flectat.

Poziția finală: subiectul în decubit ventral cu membrele în ferioare extinse, picioarele în afara mesei.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital

Poziția goniometrului:

Centrul goniometrului plasat la nivelul articulației genunchiului, pe fața laterală.

Brațul fix urmărește linia laterală a coapsei.

Brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței laterale a gambei, urmărind maleola externă.

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat: este de aceeași parte a membrului.

2.3.2. Bilanț muscular

Flexia genunchiului

Mușchi principali: biceps femural, semitendinos, semimembranos.

Mușchi accesori: popliteu, croitor, gastrocnemieni.

Poziția fără gravitație: subiectul în decubit heterolateral cu gamba de testat susținută.

Stabilizarea: se realizează la nivelul bazinului.

F1: palparea se face pe partea posterioară a coapsei, aproape de articulația genunchiului. Semitendinosul se palpează pe partea postero-medială a coapsei, în 1/3 distală.

F2: din poziția fără gravitație subiectul execută flexia gambei.

Poziția antigravitațională: subiectul în decubit ventral cu membrele în ferioare extinse, picioarele în afara mesei.

F3: din poziția antigravitațională subiectul execută flexia gambei fără rezistență, până la 90°.

F4: Respectând aceeași poziție, se opune o rezistență ușoară, în 1/3 distală a gambei, la jumătatea cursei de mișcare.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Extensia genunchiului

Mușchi principali: cvadricepsul (drept femural (anterior), vast în tern, lateral, medial).

Mușchi accesori: tensorul fascia lata.

Poziția fără gravitație: subiectul în decubit heterolateral, cu gamba flectată.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 proximală a coapsei.

F1: palparea se face pe fața anterioară a coapsei, în regiunea corespunzătoare fiecărui fascicul în parte, excepție făcând vastul în termediar, care este situat profund.

F2: din poziția fără gravitație subiectul execută extensia gambei.

Poziția antigravitațională: subiectul în șezând cu genunchiul flectat la 90°, gamba atârnând în afara mesei.

F3: din poziția antigravitațională subiectul execută extensia gambei fără rezistență.

F4: Respectând aceeași poziție, se opune o rezistență ușoară în treimea distală a gambei.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

2.3.3. Teste funcționale specifice genunchiului

Testul McMurray

Subiectul stă în decubit dorsal, cu genunchiul flectat la maxim. Pentru testarea meniscului lateral, examinatorul duce tibia în rotație în ternă concomitent cu extensia genunchiului.

Dacă există un fragment desprins din menisc, această manevră va cauza durere și apariția unui click în articulație.

Testul lui Apley

Subiectul stă în decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°. Examinatorul fixează coapsă subiectului cu ajutorul genunchiului său (în 1/3 distală), apoi rotează tibia atât în tern

cât și extern, menținând tracțiunea în ax a tibiei.

Dacă există limitări, mobilitate excesivă sau durere. Dacă această manevră este mai dureroasă, leziunea este de tip ligamentar. Apoi se fac aceleași mișcări numai că se aplică o forță de compresie în axul tibiei. Dacă cea de-a doua este mai dureroasă și mobilitatea este

mai scazută decât pe partea sănătoasă, leziunea este situată probabil la nivelul meniscurilor.

Testul “bounce home”

Subiectul este în decubit dorsal, genunchiul extins, călcâiul se află în mâna examinatorului.

Se execută extensia genunchiului. Dacă aceasta este în completă sau dacă apare un end-feel

moale, există ceva care o blochează. Cea mai comună cauza o reprezintă un menisc rupt.

Testul Helfet

La un genunchi normal tuberozitatea tibială este pe aceași linie cu linia mediană a patelei (genunchiul în flexie de 90°). Când genunchiul se extinde tuberozitatea tibială este

aliniată cu marginea laterală a patelei. Dacă aceasta mișcare de rotație a tibiei nu se întîmplă avem de a face fie cu o leziune meniscală, fie cu o leziune la nivelul ligamentelor încrucișate.

Testul plicii mediopatelare

Subiectul stă în decubit dorsal. Examinatorul îi flectează genunchiul la 30° și imprimă patelei o mișcare medială. Dacă subiectul resimte durere la aplicarea acestei manevre, este posibil ca plica să fie prinsă între patelă și condilul femural medial.

Testul Hughston

Subiectul în decubit dorsal. Examinatorul îi flectează genunchiul și în duce o rotație în ternă tibiei cu o mâna, în timp ce cu cealaltă împinge medial patela și palpează condilul femural în tern.

Testul umflăturii

Examinatorul face mișcări cu ajutorul degetelor și a palmei, pe partea medială a patelei, orientate înspre șoldul subiectului (2-3 mișcări). Apoi pe partea laterală execută mișcări în sens în vers (înspre piciorul subiectului). Articulația genunchiului conține 1-7 ml de lichid sinovial. În urma acestor manevre, excesul de lichid sinovial (4-8 ml) se va strânge în partea medială a articulației genunchiului sub forma unei umflături.

Testul depresiunii

Subiectul este în decubit dorsal. Examinatorul flectează pasiv genunchiul sănătos observând pe partea laterală a tendonului rotulian o mică depresiune care rămâne chiar și când genunchiului ajunge în flexie maximă.

Examinatorul flectează pasiv și genunchiul bolnav. În cazul existenței unei în flamații la acest nivel, după un anumit număr de grade de flexie depresiunea dispare. Cu cât în flamația este mai puternică, cu atât depresiunea va dispărea mai repede.

Testul fluctuației

Examinatorul așează o mâna la nivelul bursei suprapatelare, iar cealaltă dedesubtul rotulei, astfel încât să încadreze patela cu marginile radiale ale mâinilor. Genunchiul este extins și flectat în acest mod, în timp ce examinatorul “caută” zgomote la nivelul plicii. Apăsând alternativ, când cu o mână când cu cealaltă, în cazul unui, exces de lichid sinovial, examinatorul îl va simți migrând dintr-o parte în alta.

Testul patelei balotabile

Subiectul stă în decubit dorsal cu genunchiul extins sau flectat până la limita suportabilă.

Examinatorul percutează scurt patela sau aplică o presiune ușoară asupra ei, simțind o plutire a acesteia (testul este pozitiv).

Semnul lui Clarke

Subiectul stă în decubit dorsal cu genunchiul extins. Examinatorul aplică o presiune ușoară asupra polului în ferior al patelei. Apoi i se cere subiectului să își contracte cvadricepsul, în timp ce presiunea este menținută. Testul este considerat pozitiv dacă subiectul nu reușește să mențină contracția cvadricepsului fără să apară o durere retropatelară.

Testul lui Waldron

În timp ce subiectul efectuează flexii lente ale genunchiului, examinatorul palpează patela.

Dacă subiectul acuză durere, iar la nivelul articulației apar crepitații, testul este considerat pozitiv.

Semnul lui Zohler

Subiectul stă în decubit dorsal cu genunchiul în extensie. Examinatorul trage patela în sens caudal, menținând-o în acea poziție și îi spune subiectului să își contracte cvadricepsul.

Dacă apare durere testul este considerat pozitiv. Totuși acest test este pozitiv (fals pozitiv) la o mare parte a populației.

Semnul lui Frund

Subiectul stă în poziție șezând la marginea mesei. Pe parcurusul mai multor mișcări de flexie-extensie, examinatorul percutează ușor patela. Dacă apare durere, aceasta poate fi cauzată de condromalacia patelară.

Testul aprehensiunii

Oferă în formații cu privire la stabilitatea patelei. Subiectul în decubit dorsal, cu membrul în ferior de testat relaxat; examinatorul încearcă să luxeze lateral patela. Dacă apare teama de o eventuală subluxație din partea subiectului, testul este considerat pozitiv.

Testul “pivot shift”

Acest test permite depistarea în stabilității anterolaterale rotatorii a genunchiului.

Subiectul este în decubit dorsal. Examinatorul îi ridică membrul în ferior cu genunchiul

întins și încearcă să subluxeze anterior platoul tibial lateral, prin rotarea în ternă a tibiei (cu ajutorul prizei de la nivelul piciorului). Cu ajutorul prizei de pe partea laterală a genunchiului, examinatorul aplică o tensiune în valg, orientată anterior, asupra gambei.

În timp ce examinatorul flectează încet genunchiul, în jurul a aproximativ 15° de flexie, se poate palpa un clic ce semnifică relocalizarea, datorată de în stabilitatea anterolaterală

rotatorie a genuchiului, rezultată din cauza unei rupturi sau laxități a ligamentului încrucișat anterior și a structurilor posterolatarale ale articulației.

Testarea pentru în stabilitatea antero-medială rotatorie

Acest test presupune ca subiectul să stea în decubit dorsal, în timp ce examinatorul îi ridică membrul în ferior de testat de degetul mare de la la picior, menținând genunchiul în

extensie. Dacă tibia se rotește în lateral, testul este pozitiv, cauza fiind sistemul arcuat, capsula posterioară, ligamentul încrucișat anterior sau cel posterior.

Testarea în stabilității în poziție cu în cărcare a genunchiului degenerativ

Subiectul stă în sprijin unipodal, la început pe membrul care nu are genunchiul afectat și efectuează flexii și extensii. Apoi se execută aceste mișcări și pe partea membrului cu genunchiul afectat. Examinatorul notează dacă mișcarea a fost posibilă și cu ce amplitudine.

Stabilitatea se cuantifică astfel:

Testarea luxației patelei (Testul lui Fairbank)

Subiectul stă în decubit dorsal, genunchiul flectat la 30°. Examinatorul mișcă patela, ușor, înspre lateral stânga – dreapta. Testul este pozitiv atunci când subiectul simte că patela i se

va disloca și își contracta imediat cvadricepsul “ca să o aducă la loc”.

Testarea pentru sindromul de fricțiune a bandei iliotibiale (testul lui Nobel)

Subiectul stă în decubit dorsal cu genunchiul extins. Examinatorul îi duce genunchiul în flexie de 90°, concomitent cu flexia soldului (talpa se sprijină pe masă). Se aplică o presiune asupra condilului lateral al femurului în timp ce se execută o extensie pasivă a genunchiului. Dacă la 30° de flexie (0° este poziția cu genunchiul întins) subiectul acuză o durere vie la nivelul condilului lateral, testul este considerat pozitiv.

Testarea contracturii de extensie la nivelul genunchiului

Subiectul stă în decubit ventral, cu gambele înafara mesei. Examinatorul măsoară diferența de nivel dintre cele două călcâie. Un centimetru reprezintă aproximativ 1°. Testul poate ieși pozitiv în cazul unei contracturi la nivelul ischiogambierilor sau în cazul unei în flamații.

Testul “sertarului anterior”

Acest test măsoară gradul de deplasare a tibiei față de femur, anterior. Subiectul este în decubit dorsal, cu genunchiul și șoldul flectate, astfel încât talpa să fie pe masă. Examinatorul stabilizează piciorul subiectului așezându-se pe el, cu mâinile cuprinde articulația genunchiului, cele două degete mari fiind de o parte și de alta a tuberozității

tibiale. Din această poziție examinatorul trage înspre el tibia subiectului. Laxitatea neînsoțită de rotația tibei implică leziuni la nivelul ligamentului încrucișat anterior și posibil la nivelul ligamentelor colaterale. Laxitatea cu rotație externă a tibiei implică leziuni la nivelul ligamentului colateral medial, ligamentele capsulare și posibil ligamentul încrucișat anterior. Laxitatea cu rotație în ternă a tibiei, implică leziuni la nivelul ligamentului încrucișat anterior și structurile articulare postero-laterale.

Testul “sertarului posterior”

Acest test măsoară gradul de deplasare a tibiei față de femur, posterior. Poziția examinatorului și a subiectului sunt aceleași ca la testul anterior. Examinatorul împinge în spate tibia. Laxitatea acută implică afectarea ligamentului încrucișat posterior și structurile articulare posterioare. Laxitatea cronică implică ruptura ligamentului încrucișat posterior și o posibilă întindere a elementelor capsulare posterioare

Tratamentele în recuperarea pacienților cu reconstrucție ligamentară

Profilactic. Este foarte important și esențial, ca în orice altă patologie, tratamentul trebuie început precoce și continuat timp îndelungat.

Este bine cunoscut faptul că sportul și cultura fizică aplicate metodic și sub supravegherea specialistului sunt considerate mijloace de profilaxie a oricărei deficiențe fizice, totodată duc la o dezvoltare armonioasă a întregului organism.

Igieno-dietetic. în clude:

mișcarea în aer liber;

exercițiul fizic, înotul, schiatul, patinajul;

mersul desculț prin iarbă, pe teren denivelat, pietriș, nisip;

contraindicarea sporturilor care implică sărituri;

drumeții, plimbări cu bicicleta.

Tratamentul medicamentos este reprezentat de miorelaxante și medicamente administrate pentru ameliorarea durerilor provocate de platfus.

Tratament nechirurgical

Un LIA rupt nu se va vindeca niciodată fara intervenție chirurgicală . Tratamentul nechirurgical poate fi eficient pentru persoanele în vârstă și sedentare. Dacă stabilitatea generala a genunchiului este nealterata, doctorul ortoped poate recomanda alternative mai simple, ne-chirurgicale, cum ar fi:

Purtarea unei orteze. Pentru a proteja genunchiul în stabilitate. De asemenea, pentru a-si proteja genunchiul, este posibil ca pacienților sa li se recomande utilizarea cârjelor pentru a evita plasarea greutații pe piciorul afectat.

Kinetoterapie. Pe masura ce în flamatia se reduce, poate fi demarat un program de recuperare atent gandit, care în clude exercitii specifice menite sa asigure reluarea functiei genunchiului și fortificarea musculaturii piciorului.

Tratament chirurgical

Reconstrucția ligamentului. Majoritatea leziunilor LIA nu pot fi suturate (cusute) la loc. Pentru repararea pe cale chirurgicală a LIA și recuperarea stabilității genunchiului, ligamentul trebuie reconstruit. Chirurgul ordoped va în locui ligamentul rupt cu o grefa de tesut.

Grefele pot fi obtinute din mai multe surse. Adesea, ele sunt prelevate din tendonul patelar, care se afla pozitionat în tre rotula și tibie. Tendoanele muschilor ischio-gambieri care se afla în partea posterioara a coapsei constituie o sursa obisnuita de grefa. Alteori se utilizeaza tendonul muschiului cvadriceps, care se afla în tre rotula și coapsă . De asemenea, pot fi utilizate și alogrefele (grefele prelevate de la cadavre).

Deoarece recuperarea dupa în terventia chirugicala necesita timp, este posibil ca atletul sa nu-si poata relua activitatea sportiva mai devreme de 6 luni sau chiar mai mult de la în terventie.

Fig. 2.1. în troducerea grefei

Tratamentul kinetic

În cadrul recuperării, în diferent de gravitatea sau stadiul afecțiunii tratamentul fizical este recomandat și esențial, kinetoterapia fiind elementul de bază. Alte mijloace care completează terapia prin mișcare sunt reprezentate de masaj, electroterapie, ultrasunete, termoterapie, hidrokinetoterapie și băile galvanice. Acestea se folosesc de obicei în fazele acute însoțite de dureri sau în cele în care sunt prezente contracturi.

Masajul are o importanță deosebită datorită efectelor sale benefice dovedite de-a lungul timpului asupra tuturor aparatelor și sistemelor. Acest procedeu este prezent în orice tratament de recuperare. Se poate efectua masaj sedativ, în cazul contracturilor, prin manevre lente, continue și în tensitate scăzută. Sau poate fi executat masajul stimulant, prin manevre scurte și care au o în tensitate crescută pentru a tonifia musculatura. Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie)

In prima saptamana(6 sedinte)

*prima zi – contracții izometrice ale cvadricepsulului și fesierilor ,flexi , extensii din articulația gleznei
-flexii din DV(45%) , cu genunchiul întins , abducții din DV (20%)cu genunchiul întins ,circumductii din DV cu genunchiul întins (3 serii/5 saptamani), mișcarea este pasivo-activa.

*a doua zi – aceleasi exercitii din culcat la care se adauga cele din stand (pacientul isi asigura stabilitatea ,tinandu-se de scaun )
-flexii din DV , abducții din DV ,extensii din DV ,toate aceste miscari se executa cu genunchiul întins(3 serii/5 repetari)-miscari active.

*a treia zi – acelesi exercitii ,acelesi poziții ,carora li se adauga:
-din așezat la marginea patului, kinetoterapeutul mobilizeaza cu multa atentie articulația genunchiului ,pana la punctul în care apare durerea(se porneste de la o flexie de 35) – mișcarea pasiva(3 serii /10 repetari),cu pauza un minut în tre ele
-din decubit lateral pe partea sanatoasa , abducții cu genunchiul întins
-din decubit dorsal :flexia genunchiului cu alunecarea calcâiului pe planul patului.In primele doua zile, mișcare pasiva ;
-mers cu ajutorul unui baston Canadian

*a apatra zi – pacientul este dus la sala de gimnastica
-din decubit dorsal :toate exercițiile învațate , cu mențiunea ca mișcarile vor fi executatea activ,sub atenta supravegherea a kinetoterapeutului,crescand numarul de repetari treptat;
-din decubit lateral abducții cu genunchiul în tins;
-din așezat :flexi /extensii,alunecari în ainte-inapoi pe o patina;
-din ortostatism la spalier – toate mișcarile din articulația soldului cu genunchiul în tins:
ridicarea piciorului operat pe prima șipcă ,corpul ramanand în sprijin pe membrul în tegru,si în cercarea de flexi din articulația genunchiului prin proiectia trunchiului spre în ainte,ridicari pe vârfuri ,usor joc de glezne,mers cu ridicari pe vârfuri la fiecare pas.

*a cincia zi – Pacientul a castigat mult la capitolul fota,prin urmare poate lucra cu un lest atasat pe glezna(sac cu nisip de 750 grame).

*a sasea zi – Pacientul este externat.Masuratorile de final sunt:
-flexii : activa 90 ,pasiva 110
-extensie : Nu exista deficit
-flexie din DV cu genunchiul în tins 65

Termoterapia este un proces terapeutic ce constă în utilizarea factorului termic (valori între 0-80°C) în diferite medii, cum ar fi: apa, aerul, parafina, nămolul, nisipul, lumina. Acest procedeu cuprinde două forme: aplicații de gheață sau crioterapie (determină vasoconstricție urmată de vasodilatație reflexă și scade sensibilitatea dureroasă) și aplicații de căldură (efect vasodilatator periferic, antispastic, decontracturant, miorelaxant).

Electroterapia este o formă de terapie, cu scop profilactic sau de recuperare, ce constă în folosirea curentului electric de diferite forme (curent cu frecvență joasă sau medie, curent galvanic) și derivate forme de energie din curentul de joasă (câmpuri magnetice) sau înaltă frecvență (ultrasunet, unde scurte, laser, ultraviolete). În funcție de forma folosită poate avea efect: excitomotor, analgetic, miorelaxant, decontracturant.

Hidrokinetoterapia constă în efectuarea mobilizărilor și exercițiilor fizice în apă.

În cadrul acestei forme de terapie pacienții beneficiază de acțiunea complexă a factorilor mecanici, termici și chimici. De asemenea, kinetoterapia în apă duce la creșterea capacității de relaxare și face recuperarea mult mai plăcută.

Programul kinetic

Structura exercițiului fizic terapeutic este reprezentată de poziția de start, execuția mișcării, menținerea poziției obținute și revenirea la poziția de start. De asemenea, programul de kinetoterapie trebuie în dividualizat și adaptat specificului afecțiunii fiecărui pacient.

Obiectivele kinetoterapiei urmăresc promovarea stabilității articulare prin creșterea forței și rezistenței musculaturii piciorului și a gambei, reeducarea mersului.

Executarea corectă și cu precizie a exercițiilor are o foarte mare importanță. De asemenea, trebuie acordată mare atenție corectitudinii posturilor și pozițiilor în timpul execuției. Exercițiile se fac de 2-3 ori pe zi, 2 serii a câte 10-15 repetări fiecare.

Programul kinetic trebuie să conțină exercițiile, pozițiile, mișcările, obiectele portabile și aparatele fixe cele mai eficiente.

Programul de kinetoterapie:

Gimnastica medicala

Genunchiul bolnav este în trodus pentru doua saptamani în tr-un aparat de sustentie gipsat, deoarece a fost afectat cartilajul articular. în perioada de contentie se executa program de recuperare:
– din decubit dorsal :- contracții izometrice de cvadriceps și fesieri (30miscari pe ora – contractie 6s/relaxare 3s);
– flexi/extensii din articulația gleznei (patru serii a zece repetari);
– flexi și abducții din decubit ventral (patru serii a zece repetari).

Se efectueaza exercitii cu toate articulatiile membrului sănatos .
– din ortostatism sprijinit de spatarul patului: mișcare activo-pasiva de flexi/ abducții / extensii/ circumductii (din fiecare, doua serii a zece repetari).
Mersul se executa cu ajutorul a doua bastoane canadiene, fara sprijin pe piciorul afectat.
Dupa în departarea gipsului pacientul va purta o fasa elastica numai la deplasare și noaptea, pentru a stabiliza genunchiul și a il feri de miscari nedorite.
Programul de recuperare se în tinde pe durata a patru saptămani:
*In prima saptamână sunt cinci ședințe:
– din decubit dorsal: – contracții izometrice de cvadriceps și fesieri;
– flexi și abducții din decubit ventral ( mișcare activa );
– usoare flexi ale articulatiei genunchiului. Kinetoterapeutul în troduce ambele maini sub zona poplitee și executa cu multa atentie acesta mișcare la circa 30 , avand grija ca talpa pacientului sa ramana permanent pe planul patului.
– din decubit lateral :mișcare activ-pasiva de abductie cu genunchiul în tins (3 X 10)
(Sursă personală)

– din ortostatism la spalier : miscari active cu genunchiul în tins (trei serii a opt repetari): cu spatele – flexi; lateral – abducții ; cu fata – extensii.
*In a doua saptamana sunt cinci sedinte. Toate mișcarile devin active, lucrandu-se în continuare pentru tonifierea cvadricepsului, a tendonului și a fesierilor. în ultima sedinta pacientul va contacta solul cu planta piciorului operat cu sprijin de 30%.
– din decubit dorsal: – “pompaje” pe minge, fara a forța flexia;
– flexia gambei pe coapsă (in lant cinetic în chis);
– flexi și abducții din decubit ventral (3 serii a 12 repetari).
– din așezat la marginea banchetei: flexia gambei pe coapsă , mișcare condusa și controlata de kinetoterapeut.

Timp de doua luni sunt interzise exercițiile ce implica un lant cinematic deschis.
– din ortostatism la spalier: la exercițiile cunoscute se adauga :
– ridicari pe vârfuri , cu sprijin mai mare pe piciorul sănatos ;
– ridicarea piciorului pe prima șipcă și flexia gambei pe coapsă cu ușoară presiune pe talpa (2 serii a 10 repetari, lucrand fara durere).
Mersul se face cu sprijin usor (circa30%)pe piciorul operat.
*In a treia saptamana sunt cinci sedinte . toate exercițiile devin active, iar pentru mișcarile din DV se în troduce lestul de 500g.
– din decubit dorsal: – contracții izometrice de cvadriceps, fesieri și ischiogambieri;
– flexi/ extensii ale articulatiilor gleznei și degetelor (metatarsiene, falangiene și în terfalangiene);
– flexia gambei pe coapsă prin alunecare (4 serii a 15 repetari);
– flexi/ abducții / circumductii din decubit ventral cu genunchiul în tins ( mișcare activ-rezistiva cu lest).
– din decubit lateral : mișcare activa libera de abductie a membrului operat (3 serii a 10 repetari).
– din așezat la marginea banchetei : – flexia și extensia gambei pe coapsă (3 serii a 15 repetari) ;

( Sursă personală )

– din ortostatism la spalier : – 3 serii a 10 repetari pentru fiecare mișcare activ-rezistiva cu last de 500g ;
– ridicari pe vârfuri , piciorul operat în sprijin 60% ;
– joc de glezna cu sprijin circa 60% ;
– ridicarea piciorului pe prima șipcă și flexia gambei pe coapsă prin exercitarea unei usoare presiuni pe suprafata plantara.
*In a patra saptamana sunt cinci sedinte în care continua exercițiile mai sus mentionate, la care se adauga :
– din decubit ventral (cu un rulou sub treimea înferioara a fetei anterioare a coapsei) : mișcarea activa de flexie a gambei pe coapsă , cu tensiuni finale

( Sursă personală )

La sfarsitul acestei saptamani pacientul se sprijina aproape în totalitate pe piciorul operat.

Terapia Ocupationala

Urmarește prelungirea exercitiilor de kinetoterapie pentru mobilizare articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe distractive sau capaciteaza atentia și rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. în general, aceste activitati se executa cu mainile dar forța motrica este realizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:
– pedalaj de bicicleta;
– alunecarea piciorului în tr-un jgheab rotund;
– mișcare laterala (abductie-adductie);
– mers pe plan ascendent;
– mers pe banda sau pe scara rulanta.

Tratamentul Balneologic ( ape minerale, namoluri)

Întrucat sechelele posttraumatice ale genunchiului includ de regula deficite funcționale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare și musculare carora li se adauga efectele negative de mobilizare în faza ortopedica, chirurgicală în afectiunile posttraumatice.

Obiectivele și continutul curelor balneo-climaterice vor fi în totalitate de recuperare imediată, ele avand rolul de refacere a funcției diminuate din cauza traumatismelor.
Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia și Techirghiol.

Sechelele post-traumatice ale membrelor intreseaza structuri foarte variate
( oase, muschi, articulatii) și dau complicatii vasculotrofice și psihice. Recuperarea acestor sechele prin metodologia complexa fizico-balneara are o importanța și o eficienta cu totul deosebită. Recuperarea bolnavilor în stațiuni balneoclimaterice se face în etapa a II-a, care succede etapa de recuperare și care are loc în servicii de traumatologie în sectiile de ortopedie sau în secțiile de recuperare spitalicesti. Nu se vor trata în stațiuni fracturile și luxațiile medulare și nici fracturile cu focare de osteomielită.

Contraindicații pentru recuperare la stațiuni au și pseudoartrozele, artritele septice post-traumatice, precum și leziunile de nervi periferici cu secțiunea nesuturată.