Frecventa Contaminarii Populationale cu H.pylori In Biopsiile Ipgh Octavian Fodor Cluj Napoca 2011 2014

Frecvența contaminării populaționale cu H.pylori în biopsiile IPGH "Octavian Fodor" Cluj-Napoca 2011-2014

CUPRINS

Argument

Partea generală

Capitolul I. Noțiuni de anatomie ale stomacului

Configurația exterioară a stomacului

Raporturile stomacului

Capitolul II. Noțiuni de histologie ale stomacului

2.1 Mucoasa gastrică

2.2 Tunica submucoasa

2.3 Tunica subseroasa

2.4 Seroasa peritoneala

Capitolul III.Noțiuni de fiziologie ale stomacului

3.1 Stimularea secretiei gastrice acide

3.2 Stimularea secreției acide de către gastrină

Capitolul IV.Infectia cu Helicobacter pylori

4.1 Noțiuni de microbiologie și genetică ale infecției cu Helicobacter Pylori

4.2 Fiziopatologia infectiei cu Helicbacter Pylori

4.3 Epidemiologia infecției cu Helicobacter Pylori

Capitolul V. Implicatiile infectei cu Helicobacter pylori in patologia digestiva

5.1 Gastritele produse de Helicbacter pylori

5.2 Complicatiile gastritei cu H pylori

5.2.1 Ulcerul peptic

5.2.1.1 Complicatiile ulcerului peptic

5.2.2 Atrofia gastrica si metaplazia intestinala

5.2.3 Displazia

5.2.4 Cancerul gastric

Capitolul VI. Manifestari extradigestive ale infectiei cu H. pylori

Partea speciala

Capitolul VII. Introducere

Capitolul VIII. Materiale si metode

Capitolul IX. Rezultate

Capitolul X. Discutii

Capitolul XI. Concluzii

ARGUMENT

Numeroase studii din multiple areale geografice indică o incidență crescută a infecției cu Helicobacter pylori in populația generală indiferent de grupele de vârsta studiate.

Descoperită pentru prima dată în 1895, bacteria va surescita interersul si preocuparea multor generații de medici si cercetători,însă doar în anul 1983 Robin Warren și Barry Marshall publică un articol in revista medicală „The Lancet” in care incrimineaza Helicobacter pylori ca fiind răspunzatoare și cauzatoare de infecții gastrice. În prezent se știe că H. pylori este responsabilă atât de apariția gastritelor cronice, ulcerului gastric,a cancerului gastric cât și a limfoamelor gastrice.Există numeroase dovezi că H. pylori este implicat și în numeroase patologii extradigestive: renale, hematologice, autoimune,dermatologice.Infecția cu H.pylori este o problemă sensibilă si complexă,deoarece doar 20% din persoanele infectate vor avea o simptomatologie si o patologie cauzată de bacterie,restul fiind asimptomatice toată viața.În aceste condiții apare următoarea problematică:este necesar să beneficieze de eradicarea infecției toate persoanele infectate cu H. pylori sau doar cele simptomatice? Având in vedere că bacteriile devin tot mai chimiorezistente și sistemul de sănătate este supus unor costuri și eforturi mari, este nevoie de o monitorizare permanenta a eficientei tratamentelor de eradicare a infectiei.

Scopul lucrării de față a fost acela de a afla cu exactitate prevalența infecției cu H. pylori la biopsiile si necropsiile efectuate la Spitalul Judetean Cluj Napoca in perioada 2011-2014.

Partea generală

Capitolul I

Stomacul reprezintă cea mai dilatată portiune a tubului digestiv. El are o deosebită importanță fiziologică și clinică.

Stomacul are forma literei J, cu o porțiune orizontală scurtă și o porțiune verticală mai lungă. În stare de umplere stomacul are o lungime de aproximativ 25 cm, iar gol, aproximativ 18 cm. Capacitatea lui este de 1300-1500 cm3. Forma și dimensiunile stomacului prezintă multiple variații individuale datorate vârstei, constituției, poziției corpului și stării de relaxare sau de contracție.

Configurația exterioară a stomacului

Stomacul are doi pereți, două margini și două orificii.

Marginea stangă formează curbura mare a stomacului. Ea este convexă și pornește de la marginea stangă a esofagului, impreună cu care determnină un unghi ascuțit numit incizura cardică sau unghiul lui His. După ce ocolește porțiunea verticală a stomacului, fundul si corpul, curbura mare iși schimbă direcția, atinge punctul cel mai coborât al său și apoi se recurbează, arcuindu-se spre dreapta și in sus. Această ultimă porțiune a curburii prezintă o incizură duodeno-pilorică inferioară și o incizură pilorică interioară, situate fiecare in dreptul incizurii omonime superioare.

Marginea dreaptă formează curbura mică a stomacului. Ea este concavă si continuă marginea dreaptă a esofagului. Este formată dintr-un segment mai lung, cu direcția verticală și dintr-un segment mai scurt cu orientare transversală. Locul unde se face trecerea dintre segmentul vertical la cel orizontal este marcat de o depresiune numită incizura unghiulară. Segmentul orizontal al micii curburi prezintă două depresiuni tranzitorii: incizura duodenopilorică superioară marcheaza limita exterioară dintre stomac și duoden, iar cealalta, incizura pilorică superioară este situată la 3-5 cm la stanga precedentei.

Stomacul comunică la extremitatea sa superioară cu esofagul prin orificiul cardic, iar la extremitatea sa inferioară stomacul comunică cu duodenul prin orificiul piloric.

În mod schematic stomacul are forma literei J, avand o porțiune verticală și una orizontală.

Porțiunea verticală este voluminoasă, dilatată, saculară și cuprinde doua treimi din stomac. Aceasta este subdivizată în: porțiunea cardică, fundul și corpul stomacului. Porțiunea cardică este o zonă imprecis delimitată de 3-4 cm,întindere corespunzând orificiului cardic. Se caracterizează prin prezența la nivelul mucoasei a glandelor cardice. Fundul stomacului este partea superioară ,dilatată a stomacului. El este separat de segmentul urmator prin orizontala care trece prin unghiul cardic. Corpul începe sub acest nivel și ține pănă la planul vertical care trece prin incizura unghiulară și întâlnește depresiunea sfincterului antrului.

Porțiunea orizontală este numită și porțiunea pilorică care este la rândul ei impărțită în alte două segmente: antrul piloric și canalul piloric. Antrul este situat la dreapta corpului stomacului și este ușor dilatat. Canalul piloric este un segment cilindric îngust și scurt. Are o direcție ascendentă spre dreapta și înapoi. Separația dintre aceste două segmente este dată de șantul piloric, determinat de incizurile pilorice. Pilorul este porțiunea terminală a stomacului. Are aproximativ 5 cm lungime și conține sfincterul piloric.

1.2 Raporturile stomacului

Stomacul este situat, împreună cu ficatul și splina în etajul supramezocolic al cavității peritoneale. Stomacul este ascuns în cea mai mare parte de bolta diafragmei și de ficat.

Peretele anterior al stomacului are două portiuni: una răspunde peretelui toracic și alta peretului abdominal. Porțiunea toracică este acoperită de diafragm și prin intermediul acestuia răspunde coastelor 5, 6, 7, 8, 9 din stânga și spațiilor intercostale respective. În partea medială este acoperit și de fața viscerală a lobului stâng al ficatului. Porțiunea abdominală este impărțită in zona medială si zona laterală. Zona laterală vine in contact direct cu peretele muscular anterior al abdomenului.

Peretele posterior al stomacului formează peretele anterior al bursei omentale. Prin intermediul acesteia fața posterioară a stomacului vine in raport cu peretele abdominal posterior și cu organele care-l acopera: în partea mijlocie se gasește corpul pancreasului; deasupra pancreasului se gasește polul superior al rinichiului stâng și glanda suprarenală stângă. Superior și spre stânga se gasește o zonă prin care stomacul vine in raport cu fața viscerală a splinei. Fața posterioară a stomacului vine in raport cu mezocolonul transvers, iar prin intermediul acestuia cu flexura duodenojejunala și cu ansele jejunale.

Curbura mare vine in raport cu colonul transvers de care este legata prin ligamentul gastrocolic. Între foițele acestui ligament se gasesc vasele gastroepiploice. În partea stângă curbura mare dă inserție ligamentului gastrolienal care contine vasele scurte ale stomacului și artera gastroepiploica stângă.

Curbura mică dă inserție omentului mic, în dedublarea căruia se gasesc vasele gastrice stângi si drepte. Curbura mică răspunde lobului caudat și prin intermediul peritoneului posterior al bursei omentale răspunde arterei aorte, venei cave inferioare, trunchiului celiac și plexului solar.

Fundul stomacului răspunde cupolei diafragmei. Prin intermediul acesteia fundul stomacului vine in raport cu inima, pleura și plămânul stâng.

Porțiunea cardică are raporturi cu impresiunea esofagaiana a ficatului. Orificiul cardic răspunde vertebrei a 11-a toracale. Pe peretele toracal anterior orificiul se proiectează la nivelul articulației cartilajului costal al 7-lea stâng cu sternul.

Pilorul este așezat profund și are o poziție variabilă în funcție de gradul de umplere al stomacului. Când stomacul este gol pilorul se găsește pe linia mediană și se proiecteaza la 2-3 cm deasupra ombilicului; posterior răspunde vertebrelor întâia sau a doua lombară .Când stomacul este umplut pilorul coboară și se deplasează spre dreapta și se va găsi aproximativ la nivelul ombilicului.

Capitolul II

Noțiuni de histologie ale stomacului

Stomacul este un organ cavitar musculo-glandular.

Funcțiile principale ale stomacului sunt de rezervor pentru alimente si de digestie.

Histologic, peretele gastric este format din patru tunici:mucoasa, submucoasa,musculara și seroasa.

2.1 Mucoasa gastrică

Mucoasa gastrică are o culoare albă dacă stomacul este gol și o culoare roșie dacă stomacul este plin.Are o grosime reprezentând aproximativ o treime până la doua treimi din grosimea totală a peretelui gastric.

Macroscopic,prezintă o serie de pliuri longitudinale tranzitorii ce dispar dacă stomacul este plin.Examinarea cu lupa evidențiază mici ridicături mamelonare,persistente,rotunde numite arii gastrice.Criptele gastrice sunt orificii mici de la suprafața mucoasei în care se deschid glandele gastrice.

Mucoasa este alcatuită din epiteliu,corion și musculara mucoasei.

Epiteliul este reprezentat de epiteliul de suprafață si epiteliul glandular.

Epiteliul de suprafață este un epiteliu simplu cilindric monomorf care are rol de secreție a unui mucus neutru cu rol de protecție.Celulele sunt înalte,cilindrice,dispuse pe un singur rând,cu nucleul ovoid,situate bazal.Citoplasma conține un RER bogat și multe mitocondrii în regiunea subnucleară,iar supranuclear conține aparatul Golgi și numeroase granule de mucus ce vor fi eliminate prin exocitoză.Secreția de mucus se dispune sub forma unei pelicule de aproximativ 1 mm pe suprafața mucoasei,realizând protecția epiteliului față de acțiunea corozivă a sucului gastric.Din loc în loc epiteliul de suprafață se invagineaza in corionul subjacent și formează criptele gastrice.În profunzimea criptelor se găsesc celule de rezervă cu rol în regenerarea epiteliului.

Epiteliul glandular formează glandele gastrice care se deschid la nivelul criptelor gastrice.Glandele gastrice sunt glande tubulare simple sau ramificate situate în corionul mucoasei.

In raport cu localizarea lor se disting 3 tipuri de galnde:fundice,cardiale și pilorice.Fiecărei glande I se descriu un ismt, gât și corp.

Glandele fundice sunt glande tubulare simple,rar ramificate,situate în porțiunea verticală a stomacului.Se deschid la nivelul criptelor,intinzâdu-se de la criptă până la musculara mucoasei.

Istmul are celule asemănătoare cu epiteliul de suprafață dar și celule de rezervă.

Gâtul conține celule auxiliare sau muco-peptice,celule de rezervă și câteva celule parietale.Celulele muco-peptice sunt dispuse în grupuri mici,printre celulele parietale.Nucleul este dispus bazal. Citoplasma conține RER și mitocondrii în regiunea subnucleara,iar supranuclear conține aparatul Golgi și granule de mucus.Celulele muco-peptice secretă un mucus acid precum și enzime pentru dipeptide.

Corpul glandei conține celule principale zimogene,celule marginale parietale și celule endocrine.
prafața mucoasei,realizând protecția epiteliului față de acțiunea corozivă a sucului gastric.Din loc în loc epiteliul de suprafață se invagineaza in corionul subjacent și formează criptele gastrice.În profunzimea criptelor se găsesc celule de rezervă cu rol în regenerarea epiteliului.

Epiteliul glandular formează glandele gastrice care se deschid la nivelul criptelor gastrice.Glandele gastrice sunt glande tubulare simple sau ramificate situate în corionul mucoasei.

In raport cu localizarea lor se disting 3 tipuri de galnde:fundice,cardiale și pilorice.Fiecărei glande I se descriu un ismt, gât și corp.

Glandele fundice sunt glande tubulare simple,rar ramificate,situate în porțiunea verticală a stomacului.Se deschid la nivelul criptelor,intinzâdu-se de la criptă până la musculara mucoasei.

Istmul are celule asemănătoare cu epiteliul de suprafață dar și celule de rezervă.

Gâtul conține celule auxiliare sau muco-peptice,celule de rezervă și câteva celule parietale.Celulele muco-peptice sunt dispuse în grupuri mici,printre celulele parietale.Nucleul este dispus bazal. Citoplasma conține RER și mitocondrii în regiunea subnucleara,iar supranuclear conține aparatul Golgi și granule de mucus.Celulele muco-peptice secretă un mucus acid precum și enzime pentru dipeptide.

Corpul glandei conține celule principale zimogene,celule marginale parietale și celule endocrine.

Celulele principale sau zimogene sunt localizate in jumătatea inferioară a glandei.Secretă componenta enzimatică a sucului gastric.Apar ca niște celule piramidale sau cilindrice care se delimiteaza de lumenul glandei,cu limite celulare șterse,cu nucleu eucrom,nucleolat și citoplasma granulară,bazofilă în colorația HE.Pespsinogenul este un precursor enzimatic inactiv care se transforma in presența acidului clorhidric în pepsină,enzimă proteolitică activă care hidrolizează proteinele.

Celulele parietale sau marginale sunt mai numeroase în porțiunea superioară a glandei.Secretă HCL si factor intrinsec Castle.Ele prezintă un aparat Golgi perinuclear,RER și numeroase mitocondrii.Plasmalema polului apical se invaginează și dă naștere unui sistem canalicular intracelular care prezintă la suprafață microvilli.Celulele parietale prezintă pe suprafața membranei plasmatice receptori pentru gastrină,histamină și pentru acetilcolină.Legarea acestor molecule de receptorii specifici determină sinteza de HCL în lumenul canaliculelor intracelulare.

Celulele enteroendocrine sunt un grup de celule mici,intercalate printre celulele epiteliale ale mucoasei gastrice și intestinale care secretă hormoni peptidici si amine biogene.Fac parte din sistemul neuroendocrin difuz.Unele pot capta precursori aminici pe care ii decarboxilează.

Glandele cardiale sunt situate la nivelul cardiei.Sunt glande tubulare simple sau ramificate,au cripta scurtă,au lumenul larg și sunt formate din celule secretoare de mucus.Secreția lor mucoasa protejează mucoasa de refluxul acid al sucului gastric.

Glandele pilorice sunt localizate la nivelul antrului piloric.Sunt glande tubulare simple sau ramificate foarte incolacite în profunzime cu aspect glomerular în secțiune.Secretă un mucus acid,precum și lizozim.

Corionul mucoasei gastrice conține glandele gastrice.Este format din țesut conjunctiv lax, cu fibre de colagen și reticulină.Celulele sunt preponderent,fibroblaste,macrofage,limfocite,plasmocite și mici foliculi limfoizi.Poate prezenta și rare fibre musculare netede provenind din musculara mucoasei.

Musculara mucoasei este formată din fibre musculare netede dispuse în două straturi:intern,circular si extern,longitudinal.

2.2 Tunica submucoasă

Este formată dintr-un țesut conjunctiv dens cu fibre de colagen și fibre elastice,fibroblaste,macrofage,limfocite,plasmocite,mastocite.Conține o bogată rețea vasculară și limfatică precum și plexul Meisnner.

2.3 Tunica musculară

Este alcătuită din fibre musculare netede dispuse în 3 straturi:oblic intern,mijlociu circular,extern longitudinal.Între stratul mijlociu circular și extern longitudinal se află plexul mienteric Auerbach.

2.4 Seroasa peritoneala

Seroasa peritoneală reprezintă tunica externă a stomacului.Este formată din mezoteliu care aderă la tunica musculară printr-o lamă de țesut conjunctiv subseros.

Capitolul III

Noțiuni de fiziologie ale stomacului

3.1 Stimularea secretiei gastrice acide

Celulele parietale ale glandelor oxintice sunt singurele celule care secretă acid clorhidric.Aciditatea lichidului secretat de aceste celule poate ajunge la un Ph care atinge valoarea de 0,8.Totuși,secreția de acid se află sub controlul permanent al impulsurilor endocrine și nervoase.Mai mult, celulele parietale acționează în strânsă corelație cu un alt tip de celule numite celule enterocromafin-like ,ECL, a căror funcție principală este secreția de histamină.

Celulele ECL sunt situate în recesurile profunde ale glandelor oxintice și prin urmare elimină histamina în contact direct cu aceste glande.Rata de sinteză a HCL este direct legată de cantitatea de histamină secretată de celulele ECL.În schimb,celulele ECL sunt stimulate să secrete histamina prin intermediul gastrinei,care este sintetizată aproape în întregime la nivelul mucoasei antrale a stomacului.În plus,celulele ECL pot fi stimulate și de către acetilcolină și probabil, și de către alte substanțe hormonale secretate de sistemul nervos enteric al peretelui gastric.

3.2 Stimularea secreției acide de către gastrină

Gastrina este un hormon secretat de celulele gastrinice numite si celule G.Aceste celule se află in glandele pilorice din porțiunea distală a stomacului.Atunci când produse din carne sau alte alimente cu conținut proteic ajung în porțiunea antrală a stomacului,unele proteine din aceste alimente exercită un efect stimulator asupra celulelor gastrinice, determinând eliberarea de gastrină în sucul gastric.Amestecarea sucurilor gastrice transportă gastrina la nivelul celulelor ECL de la nivelul corpului gastric inducând eliberarea de histamină.Ulterior histamina acționeaza rapid stimulând secreția gastrică de acid clorhidric.

Capitolul IV

Infecția cu Helicobacter pylori

4.1 Noțiuni de microbiologie și genetică ale infecției cu Helicobacter Pylori

H.pylori este o bacterie Gram negativă în formă de helix de aproximativ 3um lungime cu un diametru de aproximativ 0,5um. Este o bacterie microaerofila,având nevoie de mult mai puțin oxigen decât se gasește în atmosferă.H. pylori posedă o hidrogenază care poate fi folosită pentru a obține energie prin oxidarea hidrogenului molecular H2 produs de bacteriile intestinale.H. pylori produce in principal oxidază și urează.

H. pilory posedă 5 famili majore de proteine membranare externe.Cea mai importantă și mare familie o reprezintă adezinele.Ca și alte bacterii gram negative,membrana externă a H. pylori este formată în principal din fosfolipide si lipopolizaharide.

H. pylori deține de la patru până la șase flageli,astfel că toate speciile gastrice si enterice de H. pylori sunt foarte mobile.

Microscopic,H.pylori poate fi evidențiată prin colorația Gram,colorația Giemsa, colorație cu hematoxilină-eozină și prin microscopia în contrast de fază.

Figura 1.1 H.pylori, colorație cu albastru de metilen(Robbinson ed 10)

H. pylori este formată dintr-o varietate foarte mare de tulpini si de genomuri.În momentul actual au fost complet secvențializate genomurile a trei dintre tulpini.Genomul tulpinii 26695 este format din aproximativ 1,7 milioane de perechi de baze formand 1550 de gene.Celelalte două tulpini arată o diferențiere genetică crescută,cu mai mult de 6% dintre nucleotide diferind.

Studiile se concentrează pe descoperirea și întelegerea mijloacelor prin care aceasta bacterie este patogenă.Aproape 29% dintre loci se afla in prezent in categoria patogenetică a genomului.Doar dintre tulpnile a caror genom a fost complet secventializat contin aproximativ 40 de gene numite cagA responsabile de patogeneza ulcerului.Această secvență de gene lipsește la tulpinile de H. pylori izolate de la purtătorii sănătoși.

4.2 Fiziopatologia infectiei cu Helicbacter Pylori

Pentru a evita mediul acid din interiorul stomacului H. pylori își folosește flagelii pentru a se deplasa adânc în mucus și de a ajunge la celulele epiteliale,unde ph-ul este aproape neutru.H.pylori posedă chemotactism fiind capabilă să se deplasesze spre regiuni mai puțin acide ale stomacului. Așadar H. pylori se gasește în mucus la suprafața celulelor epiteliale și ocazional,chiar în interiorul celulelor epiteliale datorită adezinelor care se leaga de membrana celulară a acestor celule.

Un alt mecanism prin care H.pylori se adaptează mediului gastric constă în neutralizarea acidului prin producerea unei mari cantități de ureaza care descompune ureea prezentă în stomac in dioxid de carbon si amoniac.Acesta din urmă,fiind o baza puternică,neutralizează acidul gastric.

H.pylori poate leza mucoasa gastrică si duodenală prin câteva mecanisme:amoniacul produs pentru a neutraliza acidul gastric este toxic pentru celulele epiteliale.Un rol important îl are Citotoxina A care distruge celulele epiteliale ,rupe joncțiunile dintre acestea si cauzează apoptoza.Citotoxina asociată genei cag A poate produce inflamație si este potențial carcinogena.

Colonizarea stomacului cu H.pylori se poate manifesta prin gastrită cronică.

Ulcerele gastrice și duodenale rezultă ca o consecință a inflamației,aceasta permițând acidului gastric și enzimelor digestive,in special pepsina,să depașească mecanismele protectoare ale mucoasei gastrice și duodenale.

Locația colonizării bacteriene cu H.pylori de care depinde și locația ulcerului este corelată în mare măsură cu producerea de acid clorhidric.La indivizii care prezintă hiperaciditate gastrică,H.pylori colonizează antrul piloric pentu a evita celulele parietale secretoare de acid prezente la nivelul fundului stomacului.La indivizii care au o producție normală de acid clorhidric,H. pylori poate coloniza oricare regiune anatomică a stomacului.

Răspunsul inflamator cauzat de H. pylori care colonizează antrul piloric induce secreția gastrinei de către celulele G din antru.Acesta ajunge prin intermediul torentului sanguin la celulele parietale din fundul stomacului.Gastrina stimulează secreția de acid clorhidric precum și creșterea numărului de celule parietale.

Când H. PYLORI colonizează alte regiuni ale stomacului răspunsul inflamator poate prduce atrofia mucoasei gastrice.Aceasta poate crește riscul de neoplasm gastric.

4.3 Epidemiologia infecției cu Helicobacter Pylori

Infecția cu H.pylori este cea mai răspândită infecție la nivel global. Se estimează ca aproximativ 50% din populația mondială este infectată cu H.pylori. Desigur, ratele de infecție variază de la o regiune la alta, constându-se o rată mai mică de infecție în țările dezvoltate comparativ cu țările sărace sau în curs de dezvoltare. Se constată că vârsta la care s-a produs infecția influențează modul de manifestare a infecției. Spre exemplu, copiii au un risc mai mare în timp să dezvolte gastrită atrofică, deci și un risc mai mare de dezvoltare a cancerului gastric. Spre deosebire, o infecție produsă la vârsta adultă conduce mai frecvent la ulcer duodenal. Se observă o corelație între nivelul de viață ridicat, condițiile de igienă ridicate și accesul crescut la antibiotice cu o rată mică de infecție. Condițiile menționate fiind tot mai răspândite în lumea modernă se constată și o scădere generală a infecției la nivel global, deși H.pylori devine tot mai rezistentă la antibioticele uzuale folosite în tratament: claritromicina și metronidazolul.

Infecția cu H.pylori este contagioasă, transmiterea făcându-se de la persoana infectată la alte persoane prin contact oral-oral sau fecal-oral. S-a demonstrat și o transmitere intrafamilială.

Capitolul V

Implicațiile infecței cu Helicobacter pylori în patologia digestivă

5.1 Gastritele produse de Helicbacter pilory

H.pylori produce o inflamație acută a mucoasei gastrice cu debut acut determinând astfel o gastrită acută. De regulă, aceasta evoluează spre o gastrită acută severă, ca mai apoi, în timp să devină o gastrită cronică.

Macroscopic, mucoasa gastrică este edemațiată, prezintă eroziuni și ulcerații, putând avea și un aspect nodular. Microscopic este prezent un infiltrat inflamator difuz, cu PMN în corion.

Cronicizarea gastritei depinde de factori, ca predispoziția genetică, virulența tulpinei de H.pylori și alți factori exogeni. Gastrita cronică are o localizare predilectă la nivelul antrului piloric în aproximativ 90% din cazuri.

Gastrita cronică produsă de H.pylori are câteva particularități anatomo-patologice. Microscopic se observă bacteriile de H.pylori care sunt atașate de epiteliul gastric în mucus și au un aspect caracteristic de virgulă sau pasăre în zbor. Histologic, este prezent infiltratul mucoasei cu PMN, procesul inflamator interesând preponderent criptele gastrice aparând astfel criptita iar mai apoi abcesul criptic. Un element tipic îl constituie creșterea numărului foliculilor limfoizi în lamina proprie a mucoasei, scăderea limfocitelor, creșterea a numărului de plasmocite, reducerea mucusului din celulele epiteliului gastric.

Având în vedere că gastrita cu H.pylori are ca o complicație majoră atrofia mucoasei gastrice, se impune o comparație cu gastrita de tip A care este cea mai frecventă cauză de atrofie la nivelul mucoasei gastrice.

Caracteristicile gastritei cu H. pylori în raport cu gastrita autoimună

(Robbins ed a 8-a)

5.2 Complicațiile gastritei cu H.pylori

5.2.1 Ulcerul peptic

Cea mai frecventă complicație a infecției cu H.pylori este ulcerul peptic, care apare datorită unui exces de HCL. Este o leziune caracterizată prin minus de substanță și care poate apare în orice loc al sistemului digestiv, dar cel mai frecvent apare la nivelul antrului gastric și la nivelul primei porțiuni a duodenului. Ulcerul peptic poate aparea și la nivelul esofagului ca urmare refluxului gastro-esofagian. Afectează musculara mucoasei, submucoasa organului, dar poate duce chiar la perforații de organ, în special ulcerele gastrice cu consecințe deosebit de grave.

Ulcerul peptic afectează mai frecvent sexul masculin, fiind mai frecvent între 30-40 de ani. Se estimează că aproximativ 300 milioane de persoane sunt afectate la nivel mondial, ulcerul gastric fiind responsabil de decesul a peste 5000 de persoane anual în Statele Unite ale Americii.

Ulcerul peptic gastric/duodenal este rezultatul unui dezechilibru între factorii protectori ai mucoasei și factorii de agresiune. Acest dezechilibru este indus de anumiți factori externi, acționând asupra unui teren predispus genetic.

În ulcerul duodenal leziunea apare în principal datorită exacerbării factorilor de agresiune, în timp ce ulcerul gastric se produce mai ales prin slabă funcționare a mecanismelor de apărare.

Factori de protecție și factori de agresiune ai mucoasei gastrice

Ulcerele peptice duodenale sunt de 4 ori mai frecvente la nivelul duodenului decât la nivelul stomacului. Cea mai frecventa localizare a ulcerelor duodenale este la nivelul peretelui anterior, la câțiva cm de sfincterul piloric, în timp ce la nivelul stomacului ulcerele sunt localizate predominant la nivelul micii curburi. Numărul lor este de obicei unic, ulcere multiple aparând în sindromul Zolinger-Ellison. Diametrul ulcerelor este de obicei sub 2 cm, dar putând avea dimensiuni și peste 4 cm. Forma este ovalară sau rotundă privit frontal, iar pe secțiune antero-posterioară ulcerele au formă conică cu baza spre lumen și vârful spre seroasă. Baza ulcerului este fermă ,curată cu margini net conturate și ușor elevate, iar pliurile mucoasei din jur converg spre leziune. Se mai pot observa și vase de sânge.

Microscopic, ulcerele active sunt caracterizate de existența a 4 zone, dinspre lumen spre seroasă: zona exudativă, zona de necroză fibrinoidă, zona de granulație și zona de fibroză. Aceasta din urma formează cicatricea de vindecare la nivelul căreia vasele sangvine au perete îngroșat și sunt frecvent trombozate.

5.2.1.1 Complicațiile ulcerului peptic

Hemoragia este cea mai frecventă complicație a ulcerelor peptice constituind în același timp, cea mai frecventa cauză de hemoragie digestivă superioară, exteriorizată prin hematemeză și melenă. Hemoragia apare datorită erodării vaselor de sange.

Perforația este întâlnită rar, fiind cea mai frecventă cauză prin care ulcerul poate provoca decesul, determinând în cele din urmă peritonită. Datorită penetrației, ulcerul poate avansa și se poate deschide în pancreas, ficat sau rinichi. De asemenea pot exista comunicări între stomac și colon formându-se fistulă gastro-colică, manifestată prin vărsături fecaloide.

Complicațiile date de vindecarea ulcerului sunt mai frecvente în ulcerele situate la nivelul pilorului determinând stenoză pilorică, datorită proliferării de țesut fibros în jurul leziunii. Se manifestă prin vărsături post prandiale.

Malignizarea apare doar în ulcerul gastric, fiind însa un subiect controversat, datorită faptului că o leziune ulceroasă considerată benignă poate fi de fapt manifestarea unui carcinom ulcerativ.

5.2.2 Atrofia gastrică și metaplazia intestinală

O evoluție îndelungată a gastritei cronice poate duce la dispariția în mare măsura a celulelor parietale. Atrofia poate fi însoțită și de metaplazia intestinală, recunoscută prin prezența celulelor caliciforme. Metaplazia intestinală se asociază cu un risc crescut de adenocarcinom gastric, datorită aclorhidriei și colonizării stomacului cu flora bacteriană producătoare de nitrozamine. Tratamentul și eradicarea H.pylori poate duce la regresia metaplaziei.

5.2.3 Displazia

Gastrita cronică poate expune epiteliul unor agenți patogeni, iar prin evoluția în timp, determină modificări genetice, care pot evolua spre carcinom. Caracteristicile morfologice ale displaziei sunt variațiile de forma , de mărime și de orientare ale celulelor, precum și hipercromazia și mărirea nucleilor. O caracteristică importantă în displazie o consituie faptul că celulele sunt imature și nici nu se vor matura. Astfel se va diferenția displazia de regenerarea epitelială, în care caracterele celulelor sunt asemănătoare însă se maturează.

5.2.4 Cancerul gastric

Nu este dovedit că infecția cu H.pylori ar produce cancer gastric, însă există două teorii, care sunt dezbătute cu privire la această ipoteză. Prima teorie susține că există o producție ridicată de radicali liberi datorită infecției, astfel că și rata mutațiilor genetice la nivelul celulelor gastrice este crescută. A doua teorie numităși calea perigenică, susține că există alterări în structura proteinelor celulare, cum ar fi proteinele de adeziune. H.pylori determină o secreție locală crescută de factori proinflamatori, ca TNFalfa și interleukina 6, molecule care alterează proprietățile de adeziune ale celulelor epiteliale gastrice.

Capitolul VI

Manifestări extradigestive ale infecției cu Helicobacter pylori

Multe studii demonstrează o legatură puternică între H.pylori și purpura trombocitopenică, cât și între H.pylori și anemia feriprivă. De asemenea se presupune că există o relație între infecția cu H.pylori și boala cardiacă ischemică.

Alte studii recente subliniază efectul benefic al eradicării infecției cu H.pylori în boli dermatologice, precum urticaria cronică , acneea, alopecia areata, dermatita atopică.

Relația dintre infecția cu H.pylori și unele afecțiuni hepatice este susținută de asemănarea la nivel molecular dintre proteina Cag A și aminopeptidaza N, o substanță care induce agregarea colesterolului.

Totusi,multe dintre aceste presupuneri nu au fost încă dovedite prin studii științifice.

Partea specială

Capitolul VII

Introducere

Infecția cu H. Pylori reprezintă o problemă globală, deoarece jumătate din populația globului este infectată cu această bacterie.

Complicațiile date de infecția cu H. Pylori cuprind un spectru larg de patologii ale sistemului digestiv, precum gastrite acute și cronice, ulcere peptice, cancere gastrice și nu numai; studii recente demonstrează implicarea bacteriei în producerea de boli ca anemia feriprivă la copil sau cardiopatia ischemică.

Infecția cu H. pylori reprezintă o problemă de sănătate publică datorită numărului mare de complicații pe care le produce, dar și tratamentului acestora, care este de multe ori dificil și costisitor, atât pentru pacient cât și pentru serviciile publice de sănănate.

Am ales această temă pentru că este important și necesar să cunoaștem cu cât mai mare exactitate frecvența contaminării cu H. Pylori la nivelul populației generale, dar și la nivelul populației care se prezintă în servicii de specialitate medicale cu simptome și acuze care pot trezi suspiciunea de infecție cu H. pylori.

Obiectivele studiului de față sunt de a afla frecvența contaminării cu H. Pylori la nivelul IPGH "Octavian Fodor" Cluj-Napoca in perioada 2011-2014.

Capitolul VIII

Materiale și metode

Pentru a afla frecvența contaminării cu H. pylori am analizat retrospectiv date obținute din buletinele de anatomie patologică ale biopsiilor efectuate în cadrul IPGH "Octavian Fodor" Cluj-Napoca. Perioada de observație are o durată de 4 ani, din 2011 până în 2014 inclusiv.

Participanții la studiu sunt reprezentați de persoane cărora li s-a efectuat o biopsie esofagiană sau gastrică, dar și de persoane care au necesitat o intervenție chirurgicală și cărora li s-a prelevat material biopsic.

În observație au fost luate 941 rezultate biopsice aparținând unor persoane cu vârsta între 20 și 87 de ani. Structura lotului de studiu este detaliată în figura numărul 2.1

Figura 2.1 Structura vârstei lotului de studiu

Din figură se poate observa că persoanele cu vârste cuprinse între 50 și 79 de ani sunt cele mai numeroase, la aceste vârste acuzele digestive fiind mai frecvente. Datorită acestui fapt, și numărul de biopsii este mai crescut la aceste categorii de varstă.

Repartiția lotului de studiu in funcție de sexul participantilor este detaliată in figura 2.2

Figura 2.2 Structura lotului de studiu in funcție de sex

Proporția dintre femei și bărbați în lotul studiat este asemănătoare cu proporția globală, reprezentantele sexului feminin fiind mai numeroase.

În ceea ce privește repartiția lotului în funcție de mediul de proveniență, situația este prezentată in figura 2.3.

Figura 2.3. Structura lotului studiat in funcție de mediul de proveniență

Se observă o frecvență mai mare a persoanelor provenite din mediul urban. Aceste persoane au in general un nivel de trai mai ridicat și un nivel de educație mai crescut comparativ cu persoanele din mediul rural, astfel că și adresabilitatea la medic este mai mare.

Am considerat că o persoana este contaminată cu H. pylori dacă in biopsia prelevată de la respectiva persoană au fost decelate bacterii de H. pylori.

Capitolul IX

Rezultate

Frecvența contaminării cu H. pylori in lotul studiat, fără a lua în considerare variabile ca mediul de proveniență, vârsta sau sexul participanților este detaliată în figura 2.4

Figura 2.4 Frecvența globală a contaminării cu H. pylori în lotul studiat

HP-Helicobacter pylori

În peste o treime din totalul biopsiilor analizate au fost decelate bacterii de H. Pylori.

Am analizat biopsiile participanților in funcție de sexul acestora, frecvența contaminării cu H. pylori fiind reprezentată in figura 2.5.

Figura 2.5 Frecvența contaminării cu H. pylori in funcție de sexul participanților din lotul de studiu

HP- Helicobacter pylori

În lotul participanților de sex feminin frecvența contaminării cu H. pylori este 33,13 %, iar in lotul participanților de sex masculin frecvența contaminării este 35,27 %.

Frecvența contaminării in funcție de vârsta participanților este reprezentată in figura 2.6.

Figura 2.6 Frecvența contaminării cu H. pylori in funcție de vârsta

HP – Helicobacter pylori

Procentual, frecvența contaminării cu H. pylori ,pe intervale de vârsta este prezentată in tabelul 2.

Tabelul 2 . Frecvența contaminării cu H. pylori în funcție de vârsta

Interval de vârstă Frecvența contaminării exprimată în procente

20-29 42,50 %

30-39 40,29 %

40-49 44,34 %

50-59 34,90 %

60-69 28,74 %

70-79 31,40 %

>80 28,26 %

Frecvența contaminării cu H.pylori în funcție de mediul de proveniență al participanților este redată în figura 2.7.

Figura 2.7 Frecvența contaminării cu H. pylori în funcție de mediul de proveniență al participanților din lotul de studiu

În mediul rural frecvența contaminării cu H. pylori este 35,62 %, iar in mediul urban frecvența contaminării cu H.pylori este 33,33 %.

Frecvența contaminării cu H. pylori la participanții de sex masculin proveniți din mediul urban este redată în figura 2.8

Figura 2.8 Frecvența contaminării cu H. pylori la participanții de sex masculin din mediul urban

Frecvența contaminării cu H.pylori la participanții de sex masculin proveniți din mediul rural este redata in figura 2.8

Figura 2.8 Frecvența contaminării cu H. pylori la participanții de sex masculin din mediul rural

Frecvența contaminării cu H. pylori la participanții de sex feminin din mediul urban este redata in figura 2.9

Figura 2.9 Frecvența contaminării cu H. pylori la participanții de sex feminin din mediul urban

Frecvența contaminării cu H. pylori la participanții de sex feminin proveniți din mediul rural este redată in figura 2.10

Figura 2.10 Frecvența contaminării cu H. pylori la participanții de sex feminin proveniți din mediul rural

Frecvența contaminării cu H. pylori in funcție de sexul feminin și grupe de vârstă este redată în figura 2.11

Figura 2.11 Frecvența contaminării cu H. pylori in funcție de sex feminin și grupe de vârstă

Procentual, frecvența contaminării cu H. pylori la femei, pe intervale de vârsta este prezentată in tabelul 2.

Tabelul 2. Frecvența contaminării cu H. pylori la femei pe intervale de vârstă

Interval de vârstă Frecvența contaminării exprimată în procente

20-29 34,78 %

30-39 25,71 %

40-49 42,18 %

50-59 35,41 %

60-69 30,88 %

70-79 31,66 %

>80 26,92 %

Frecvența contaminării cu H. pylori in funcție de sexul masculin și grupe de vârstă este redată în figura 2.11

Figura 2.11 Frecvența contaminării cu H. pylori in funcție de sexul masculin și grupe de vârstă

Procentual, frecvența contaminării cu H. pylori la bărbați, pe intervale de vârstă este prezentată in tabelul 3.

Tabelul 3. Frecvența contaminării cu H. pylori la bărbați pe intervale de vârsta

Interval de varsta Frecvența contaminării exprimata in procente

20-29 47,05 %

30-39 56,25 %

40-49 47,05 %

50-59 34,48 %

60-69 26,27 %

70-79 32,18 %

>80 30,00 %

Frecvența contaminării cu H. pylori a participanților proveniți din mediul rural, grupată pe intervale de vârstă este redată in figura 2.12

Figura 2.12 Frecvența contaminării cu H. pylori a participanților proveniți din mediul rural, grupată pe intervale de vârstă

Procentual, frecvența contaminării cu H. pylori la participanții din mediul rural , pe intervale de vârstă este prezentată in tabelul 4.

Tabelul 4. Frecvența contaminării cu H. pylori din mediul rural pe intervale de vârsta

Interval de vârstă Frecvența contaminării exprimată în procente

20-29 12,50 %

30-39 21,05 %

40-49 55,26 %

50-59 33,92 %

60-69 35,35 %

70-79 36,14 %

>80 23,50 %

Frecvența contaminării cu H. pylori a participanților proveniți din mediul urban, grupată pe intervale de vârstă este redată in figura 2.13

Figura 2.13 Frecvența contaminării cu H. pylori a participanților proveniți din mediul urban, grupată pe intervale de vârstă

Procentual, frecvența contaminării cu H. pylori la participanții din mediul urban , pe intervale de vârstă este prezentată in tabelul 5.

Tabelul 4. Frecvența contaminării cu H. pylori din mediul urban pe intervale de vârsta

Interval de vârstă Frecvența contaminării exprimată în procente

20-29 51,51 %

30-39 47,91 %

40-49 38,96 %

50-59 35,25 %

60-69 24,51 %

70-79 29,03 %

>80 31,03 %

Capitolul X

Discuții

Frecvența pe glob a contaminării cu H. Pylori este estimată la aproximativ 50% din populație,însă doar o parte dintre aceștia prezintă simptome care vor fi investigate.

Frecvența contaminării cu H.pylori diferă de la o regiune la alta,în funcție de climă, de statusul economic al regiunii,în funcție de educația sanitară a populației. Unii autori din literatura de specialitate arată că în țările dezvolate ca Franța, Germania sau Anglia, frecvența infecției cu H.pylori este de 10%, în timp ce în regiuni mai puțin dezvoltate economic ca Africa subsahariana, frecvența contaminării depașește 70%. Rezultatele din studiul de față confirmă datele din literatura de specialitate, nivelul de trai din Romania și din zona Transilvaniei fiind unul mediu.

Diferențele în ceea ce privește frecvența contaminării in funcție de sex sunt practic minore: 33,13 % la femei, respectiv 35,27 % la bărbați. Acest fapt este confirmat și de date din literatura de specialitate.

Varsta este un factor important în ceea ce privește rata de contaminare cu H.pylori .Se observă că frecvența scade odată cu varsta. O explicație ar putea fi auto-medicația și în special tratamentele antibiotice luate fără a fi indicate de medic. Acest fapt este mai des întalnit la persoanele în varstă .O altă explicație ar putea fi că, odată cu varsta, mediul gastric devine mai puțin favorabil pentru Helicobacter Pylori. Frecvența mai mare a contaminării la tineri este o dovada că de cele mai multe ori infecția debutează la varsta copilariei, intervalul de 10-20 de ani fiind suficient pentru apariția simptomelor.

Mediul de proveniență pare să nu aibă un rol major în ceea ce privește frecvența infecției. Se observă totuși o mică diferență, persoanele din mediul rural avand o frecvența a contaminării mai mare cu 2,29 % față de persoanele din mediul urban. Datele din literatura confirmă că rata infecției în mediul rural este mai mare față de cea din mediul urban, însă unele studii arată o diferență mai mare între cele doua medii. O posibilă explicație pentru faptul că în mediul rural frecvența contaminării este mai mare, ar putea fi faptul că și în Transilvania nivelul socio-economic este mai ridicat în mediul urban.

Un rezultat interesant este faptul că la nivelul mediului urban procentul de barbați contaminați cu H.pylori este mai mare față de nivelul mediului rural, diferența fiind de 1,95 %. În ceea ce privește femeile, cele din mediul rural au o frecvență a infecției mai mare cu 6,05 % față de femeile din mediul urban.

în ceea ce privește participantele de sex feminin care au fost grupate pe intervale de varsta, am obținut frecvențe cuprinse între 25,71% și 42,18%, rezultate obținute și de alți autori în alte studii citate in literatură. La participanții de sex masculin am obținut frecvențe ale infecției cu H.pylori cuprinse între 26,62% și 56,25%. În ambele situații se observă cum frecvența contaminării scade odată cu creșterea vârstei, participanții de peste 80 ani ,având printre cele mai mici procente de contaminare cu H pylori.

Frecvențele de contaminare în mediul rural variază între 12,5 % și 55,26%, în funcție de intervalul de varsta. Putem considera,însă, valoarea de 12,50 % ca nesemnificativa statistic, datorită numărului foarte mic de participanți care se încadreaza în intervalul de varstă respectiv. În mediul urban situația este similară,obținându-se valori ale frecvențelor cuprinse între 24,51% și 51,51%. Aceste valori se încadrează în intervale de frecvența obținute și de către alți autori in studii citate in literatură.

Studiul are meritul de a arăta situația cat mai exactă și detaliată a contaminării cu H.pylori la nivelul orașului Cluj Napoca, dar și a multor localități din regiunea Transilvaniei. Un alt merit al studiului de față este că incearcă să ofere explicații pentru diferitele rate de contaminare existente la nivelul populației studiate.

Studiul folosește ca sursă de informație, buletinele de anatomie patologică ale biopsiilor efectuate în cadrul IPGH "Octavian Fodor" Cluj-Napoca. Astfel că, doar persoanele care au prezentat simptome și semne care pot să ducă la o suspiciune de infecție sau la o complicație a infecției cu H. pylori au fost analizate în studiu. Este o limită a studiului faptul că nu a fost analizat un eșantion format și din persoane asimptomatice.

Știind frecvența contaminării cu H. Pylori ,știm și cum poate fi dusă mai departe lupta pentru eradicarea infecției la nivel populational. Un obiectiv realist al anilor viitori va fi scăderea frecvenței infecției cat mai mult cu putință.

Capitolul XI

Concluzii

În regiunea deservită de IPGH "Octavian Fodor" frecvența contaminării cu H.pylori este de aproximativ o treime din totalitatea biopsiilor efectuate la acest institut în perioada 2011-2014. Această valoare este în scadere arătând că strategiile de eradicare a H. pylori sunt eficiente.

Rezultatele obȚinute sunt În mare parte asemănătoare cu alte rezultate obținute și de către alți autori în alte studii desfășurate în zona centrală a Europei.

Studiul de față dovedește încă o dată că nu există diferențe semnificative între sexul feminin și cel masculin în ceea ce privește frecvența contaminării cu H. pylori. Există diferențe minore în ceea ce privește proveniența participantilor, în mediul rural frecvența contaminării fiind puțin mai mare decât frecvența contaminării din mediul urban.

Vârsta este un aspect important, rezultatele arătând ca infecția cu H. pylori este mai mică la vârste mai înaintate.

Lucrarea de față a avut scopul de a dezbate și a demonstra linii mai generale privind tematica aleasa,însâ cred că poate fi un instrument util in ceea ce privește lupta pentru combaterea infecției cu H .pylori.