Frecuencia DE Fractura Subtrocantéricas DE Cadera

INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL

UNIVERSIDAD CATÓLICA

“Nuestra Señora de la Asunción”

ESCUELA DE POST-GRADO

ESPECIALIZACION EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÌA

FRECUENCIA DE FRACTURA SUBTROCANTÉRICAS DE CADERA Servicio de Traumatología Y Ortopedia del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” del Instituto de Previsión Social”

Periodo: marzo 2014 a marzo 2015

JOSE MANUEL MARTINEZ PINEDA

Asunción-Paraguay

2016

FRECUENCIA DE FRACTURA SUBTROCANTÉRICAS DE CADERA

Servicio de Traumatología Y Ortopedia del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” del Instituto de Previsión social

Periodo: marzo 2014 a marzo 2015

JOSE MANUEL MARTINEZ PINEDA

Monografía presentada como requisito parcial para optar al título de Especialista en Traumatología y Ortopedia.

Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica “Nuestra Señora de la Asunción”.

Tutores: Dr. Esteban Mendoza

Prof. Dra. Marta Inés Ferreira Gaona

MCs. Dra. Clarisse Virginia Diaz Reissner

Asunción-Paraguay

2016

DEDICATORIA

Dedicado especialmente a Dios, por darme la vida y la oportunidad de estudiar; por sostenerme y levantarme en el camino, por demostrarme que todo lo que me proponga puedo lograrlo con su ayuda y que con un poco de esfuerzo nada es imposible. A mis padres por estar siempre a mi lado, en los buenos y malos momentos, por brindarme su apoyo incondicional y por hacer hasta lo imposible para que pueda desarrollarme completamente en todos los aspectos de mi vida. A mi esposa por ayudarme a crecer y madurar juntos. A mis hermanos y amigos que me han brindado su amistad y compresión sin importar las condiciones.

AGRADECIMIENTOS

Numerosas son las personas a las que debo agradecer por el apoyo durante toda mi carrera. Ante todo a Dios haberme dado las fuerzas para llegar a esta meta tan aspirada después de tantos esfuerzos, caídas y levantadas que he tenido durante mi formación profesional. A mi familia, que han vivido a mi lado este largo camino para que yo pudiese lograr este sueño anhelado. A los diferentes maestros que se me han tocado como tutores en mi formación profesional y que han transmitido sus enseñanzas con ejemplos moralmente dignos para enfrentar esta vida tan dura y satisfactoria a la vez.

Gracias a todos los que de alguna u otra manera me apoyaron para que hoy pudiese cumplir el sueño que parecía inalcanzable.

RESUMEN

Introducción: Las fracturas subtrocantéricas son fracturas situadas entre el trocánter menor y el istmo diafisario. Representan el 10 a 34 % de las fracturas de cadera, tiene una distribución bimodal con respecto a la edad, con notable diferencia en cuanto a los mecanismos de producción; siendo la población más afectada las personas mayores de 60 años, y del sexo femenino. Debido a que muchos de estos pacientes presentan otras enfermedades concomitantes, a las fracturas de cadera se les atribuye una morbimortalidad de 8 al 20%.

El tratamiento de estas fracturas es netamente quirúrgico, debido a que requiere una reducción anatómica con una osteosíntesis rígida, para lograr una movilización precoz del paciente y realizar rehabilitación lo antes posible; y así evitar complicaciones inmediatas tales como trombosis venosa profunda, úlceras por decúbito y complicaciones infecciosas hospitalarias; entre otras. Objetivo: Determinar la frecuencia de fractura subtrocantéricas de cadera en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central Dr. Emilio Cubas del Instituto de Previsión Social en el periodo de marzo 2014 a marzo 2015. Metodología: Observacional, Retrospectivo, descriptivo de cohorte transversal.

Resultados: En este estudio podemos observar que la fractura subtrocantérica es la tercera fractura de cadera más frecuente en personas de la tercera edad una edad media de 71,9 años, cuyo principal mecanismo de producción está dada por mecanismo de baja energía correspondiendo al 80,0% de los casos, es decir caída de propia altura. El predominio es claramente para el sexo femenino, con un aumento prácticamente exponencial. El 88,6% de la población estudiada en ese trabajo tenía factores de riesgos asociados como Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidiemia, Obesidad, Lupus eritematoso sistémica, etc; en comparación al 11,4 % de pacientes aparentemente sanos. Analizando la estancia hospitalaria se observa una gran variabilidad entre 5 y 67 días, hecho que se debe a múltiples factores

Palabras Clave: fractura, trocánter, cadera

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de fémur proximal, cadera, acetábulo y pelvis son lesiones relativamente frecuentes en adultos. Varios estudios epidemiológicos sugieren que la incidencia de estas fracturas está en aumento, ya que la expectativa general de vida de la población ha aumentado significativamente desde hace pocas décadas. Las fracturas de cadera son un problema común actualmente a nivel mundial en el área de ortopedia y traumatología; ya que representa una patología compleja y de difícil tratamiento. Epidemiológicamente se presentan sobre todo en pacientes de la tercera edad, y es 2 a 3 veces más frecuente en el sexo femenino.(1) El mecanismo más frecuente es accidentes de baja energía, como caída a nivel de superficie de sustentación, de altura, de transporte público, de la cama, silla y otras; y en pacientes jóvenes, por lo contrario generalmente es el resultado de un accidente de alta energía.(2)

Se desconoce la incidencia real de estas lesiones a nivel nacional, pero mundialmente se las considera como una “epidemia”; ya que en los años 90 se presentaron en los Estados Unidos 300.000 pacientes con fracturas de cadera y a nivel mundial fue 1.700.000; por lo que se calcula que para el año 2050 superará los 6.300.000 pacientes con fracturas de cadera, como resultado del aumento de la expectativa de vida de la población mundial.(1)

Las patologías asociadas a la fractura de cadera más frecuente son: osteoporosis 90%, desnutrición 65%, diabetes mellitus 50%, hipertensión arterial sistémica 48%, EPOC 44%, artrosis 43%, anemia 31% e infección de vías urinarias 27%. Influyendo negativamente factores como la raza blanca, el sexo femenino, el alcoholismo, historia de fractura de cadera previa, medicamentos psicotrópicos, demencia senil, ingesta excesiva de cafeína, etc.(3)

Estas fracturas se clasifican de acuerdo a diferentes criterios. La más utilizada es la clasificación anatómica, que las clasifica según la localización del rasgo fracturario. Según este criterio son clasificadas como intracapsulares o extracapsulares.(4)

Las fracturas intracapsulares incluyen:

Fracturas de la cabeza femoral.

Subcapitales.

Transcervicales o medio cervicales.

Basicervicales.

Las fracturas extracapsulares se dividen en dos subtipos:

Intertrocantéricas (Pertrocantéricas).

Subtrocantéricas.

Nos enfocaremos en las fracturas subtrocantéricas, que son fracturas situadas entre el trocánter menor y el istmo de la diáfisis femoral y representan el 10 a 34 % de las fracturas de cadera y el 5-10 % de las fracturas del fémur.(5)

Las fracturas subtrocantéricas se clasifican según Fielding en:

Tipo I: se da a nivel del trocánter menor.

Tipo II: se localiza entre 2,5 cm y 5 cm por debajo del trocánter menor

Tipo III: se produce entre de 5 a 7,5 cm por debajo del trocánter menor(4)

Seinsheiner en 1978 desarrolló otro sistema de clasificación basado en el número de fragmentos y la localización y configuración de las líneas de fracturas; que es la clasificación actualmente más utilizada, pero que no divide a las fracturas de acuerdo a las modalidades de tratamiento:

Tipo I: Fractura no desplazada o no desplazada menos de 2 mm.

Tipo II: fracturas en dos partes

Tipo IIa: Fractura tranversa

Tipo IIb: Configuración espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal.

Tipo IIc: Configuración espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento distal.

Tipo III: Fractura en tres partes

Tipo IIIa: configuración espiroidea en tres partes con el trocánter menor como parte del tercer segmento.

Tipo IIIb: configuración espiroidea en tres partes con el trocánter menor en ala de mariposa

Tipo IV: Fractura conminuta con cuatro o más fragmentos.

Tipo V: la Configuración subtrocantérica-intertrocantérica.(6)

Actualmente Russel y Taylor diseñaron el esquema de clasificación basado en la continuidad del trocánter menor y en la extensión posterior de la fractura de la fractura alcanzando la fosa trocantérea del trocánter mayor. Las dos principales variables que influyen en el tratamiento.

Tipo I: no se extiende hasta la fosa trocantérea

Tipo IA: la conminución y las líneas de fracturas se extienden desde debajo del trocánter menor al itsmo femoral, puede existir cualquier grafo de conminución en esa zona, incluyendo conminución bicortical.

Tipo IB: las líneas de fractura y conminución que afectan desde el área del trocánter menor al istmo.

Tipo II: son las fracturas que se extienden hasta la fosa trocantérea, afectando el portal de entrada más común para introducir un clavo.

tipo IIA: se extiende desde el trocánter menor al istmo con extensión a la fosa trocantérea, se puede detectar en la radiografía lateral, pero no existe conminución significativa o fractura importante del trocánter menor.

Tipo IIB: la fractura se extiende a la fosa trocantérea con conminución significativa de la cortical femoral medial y pérdida de continuidad del trocánter menor.

La presentación clínica de esta fractura es similar a todas las fracturas de caderas, independientemente de la localización del trazo fracturario. El paciente generalmente presenta con dolor en región de la fractura, deformidad importante, además de impotencia funcional, acortamiento y rotación externa del miembro inferior afecto. La angulación más frecuentemente encontrada es la deformidad en varo debido a las fuerzas deformantes de los músculos aductores.(7) Una fractura abierta provoca que eta lesión sea más aparente.

Para el diagnóstico preciso la clínica se complementa con estudios imagenológicos. Lo más importantes son: radiografía Anteroposterior de pelvis, con foco en pubis y con rotación medial en lo posible del miembro pélvico fracturado. Si fuese necesario, se pide una radiografía lateral de la cadera afectada, y, si se sospecha de una fractura asociada de pelvis o acetábulo, pedir proyección Alar y obturatriz. En caso de fracturas complejas se realizan tomografías computarizadas con reconstrucción en 3D para mejor caracterización de trazos fracturarios.(8)

El pronóstico para cada una de las categorías mayores de fractura de cadera es diferente. Las fracturas subtrocantéricas, por ejemplo, se asocian con altas tasas de seudoartrosis y rotura del implante por fatiga del material debido a altas tensiones de esta zona; pudiendo decir que el pronóstico varía según el nivel de fractura, siendo mejor cuanto más alta sea.(3)

El tratamiento de la fractura subtrocantérica está reconocida como la de más difícil tratamiento por los cirujanos ortopédicos. Cuando se trata de fractura de cadera, los primeros pensamientos deben dirigirse a tratar las lesiones satisfactoriamente, con el objetivo de retornar al paciente a su nivel de funcionalidad previo a la fractura.(8) El tratamiento de la fractura subtrocantérica esta reconocida como la de más difícil tratamiento por los cirujanos ortopédicos. En la mayoría de los pacientes este objetivo se consigue por medio de cirugía seguida de una movilización precoz, la cual es esencial para evitar las complicaciones asociadas con el reposo prolongado en cama. Hay algunos pacientes en los cuales no es aconsejable, por su estado general, someterlos al riesgo de una intervención quirúrgica. El tratamiento no quirúrgico u ortopédico se efectúa en menos del 3% de los casos cuando la fractura no tiene ningún desplazamiento o las condiciones del paciente no permiten operarle a través de tracción esquelética, ferulización funcional o enyesados.(1)(7)

En el caso de las fracturas subtrocantéricas la gran mayoría requiere intervención quirúrgica(9), debido a las grandes fuerzas deformantes que afectan a este tipo de fracturas y que son difíciles de controlar con tratamiento conservador; pudiendo provocar consolidación defectuosa que puede reducir significativamente la función; sobre todo en la población anciana en donde el reposo prolongado se asocia a una mayor morbilidad.

Actualmente el material de osteosíntesis de mayor utilización es el dispositivo cefalomedular, debido a que este constituye un implante fuerte para esta zona sometida a gran carga y fuerzas deformantes. Otros sistemas que se utiliza con menor frecuencia es el tornillo dinámico con 95 grados de angulación (dinamic condylar screw; dcs) y con 135 grados de angulación (dinamic heap screw; dhs) aunque cada vez con menor utilización, específicamente tienen indicación en fracturas conminutas por debajo del trocánter menor y con conminucion medial importante. (9)(10)

Las directrices postoperatorias del enclavado intramedular o dispositivo cefalomedular (PFN) autoriza la deambulación con carga parcial y con muletas al día siguiente de la intervención en caso de que se considera estable el trazo de la fractura posterior a la fijación. La carga positiva se basará en la aparición de callo óseo en las radiografías(11)(12).

OBJETIVOS:

Objetivo General

Determinar la frecuencia de fractura subtrocantéricas de cadera en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central Dr. Emilio Cubas del Instituto de Previsión Social en el periodo de marzo 2014 a marzo 2015.

Objetivos Específicos:

Caracterizar población según datos demográficos y clínicos.

Evaluar cuáles fueron los factores de riesgos en estos pacientes.

identificar el tratamiento según los tipos de materiales de osteosíntesis que se utilizan en el servicio.

Identificar las complicaciones post operatorias inmediatas y mediatas más frecuentes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo y diseño general del estudio:

Observacional, Retrospectivo, descriptivo de cohorte transversal.

Población de estudio:

Pacientes ingresados y operados por fractura de cadera subtrocantéricas en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central Dr. Emilio Cubas del Instituto de Previsión Social en el periodo de marzo 2014 a marzo 2015.

Criterios de Inclusión

Paciente de ambos sexos que acudieron en el periodo de estudio, sin distinción de rango etario.

Unidad de observación y análisis

Pacientes ingresados y operados por fractura de cadera subtrocantéricas en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central Dr. Emilio Cubas del Instituto de Previsión Social en el periodo de marzo 2014 a marzo 2015.

Selección / Reclutamiento

Para el reclutamiento se utilizaran datos de fichas clínicas del sistema informático del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central Dr. Emilio Cubas del Instituto de Previsión Social en el periodo de marzo 2014 a marzo 2015., de los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión, posteriormente los datos serán almacenados en la ficha de recolección de datos.

Mediciones

Variables de estudio:

Fuentes de información/recolección

Expediente clínico del paciente fisica y electrónica

Ficha operatoria

Instrumentos de recolección de la información

Se diseñara una ficha colectiva para el registro de los casos en una ficha para recolección de datos.

Procedimientos para la recolección de la información

Búsqueda en ficha clínica y electrónica Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central Dr. Emilio Cubas del Instituto de Previsión Social.

Control de calidad

Para garantizar la veracidad del estudio los datos serán recolectados exclusivamente por el investigador en la ficha de recolección de datos. Y cargados en la planilla electrónica, donde posteriormente será sometido a filtros de errores.

Asuntos éticos

El protocolo será evaluado por el comité de ética dependiente del Departamento de Educación Médica del Hospital Central Dr. Emilio Cubas del Instituto de Previsión Social en el periodo de marzo 2014 a marzo 2015, con previa autorización del jefe del servicio Servicio de Traumatología y Ortopedia para la utilización de los datos.

Se garantiza a los pacientes mantener la discreción con los datos de identificación. Serán considerados los pilares de la ética.

RESULTADOS

Se evaluaron 4498 expedientes de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente el servicio de Ortopedia y Traumatología en un período de un año, de los cuales 348 fueron pacientes con diagnóstico de fractura de cadera, y de ellos 68 fueron fracturas subtrocantéricas de caderas.(figura 1,2)

Figura 1 y 2. Frecuencia de fractura subtrocantérica de cadera. Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” Del Instituto. Período marzo 2014 a marzo 2015.

Figura 1

Figura 2

En cuanto a la edad de los pacientes el 63,4% eran mayores de 80 años con un promedio de edad con fracturas subtrocantéricas fue de 71 años con 71,9 de media de años.

De los pacientes estudiados 73,5% eran de sexo femenino y 26,5% de sexo masculino.

Figura 3. Distribución por sexo de pacientes con de fractura subtrocantérica de cadera. Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” Del Instituto. Período marzo 2014 a marzo 2015.

Figura 3

En cuanto al mecanismo de producción el 16,9% fueron producidos por alta energía, como accidentes automovilísticos, caída de altura, y 80,0 % fueron producidos por mecanismo de baja energía (caída de propia altura) y 3,0% fueron fracturas patológicas.

Figura 4. Mecanismo de lesión en pacientes con de fractura subtrocantérica de cadera. Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” Del Instituto. Período marzo 2014 a marzo 2015.

Figura 4

De todos de los pacientes que fueron sometidos a cirugía para colocación de material de osteosíntesis el 11,4 % tuvieron complicaciones inmediatas, sobre todo infección de herida operatoria (89,6%), sangrado de herida operatoria (11,4%), no tuvimos casos de trombosis ni embolias post quirúrgicas inmediatas; y entre las complicaciones tardías que fueron las frecuentes 19,7%, la más encontrada fue la pseudoartrosis (54,0%).

Figura 5 y 6. Complicaciones inmediatas y tardías en pacientes con fractura subtrocantérica de cadera. Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” Del Instituto. Período marzo 2014 a marzo 2015.

Figura 5

Figura 6

El 100% de los pacientes obtuvieron tratamiento quirúrgico. El material de osteosíntesis utilizado en todos los casos de fracturas subtrocantéricas fue clavo de femur proximal.

El 78,4% de los pacientes presentaba factores de riesgo por la patología de base, de los cuales 87,8% presentaban más de una patología (Hipertensión Arterial, Diabetes mellitus, Obesidad, Dislipidemia, Lupus Eritematoso Sistémico, etc).

Figura 7. Aociacion de factores de riesgo pacientes con fractura subtrocantérica de cadera. Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” Del Instituto. Período marzo 2014 a marzo 2015.

figura 7

Analizando la estadía hospitalaria se observa una gran variabilidad entre 5 y 67 días. Este hecho puede deberse a múltiples factores como la existencia de protocolos de actuación específicos; la espera preoperatoria; la disponibilidad de servicios de rehabilitación y/o de centros de convalecencia; la aparición de complicaciones pre operatorias y post opertaorias la colaboración con otras especialidades para estabilizar el estado general del paciente para ser sometido a cirugía de alta complejidad.

DISCUSIÓN:

En este estudio podemos observar que la fractura subtrocantérica es la tercera fractura de cadera más frecuente en personas de la tercera edad, cuyo principal mecanismo de producción está dada por mecanismo de baja energía correspondiendo al 80,0% de los casos, es decir caída de propia altura.

Según varios estudios realizados en España,  Estados Unidos de América, y Asia analizan la incidencia en relación al total de la población o al grupo de mayores de 60 años. Pensamos que podría ser más interesante referir los datos a la población anciana ya que además de ser un colectivo con unas características específicas, es el grupo de edad dónde se producen la mayor parte de las fracturas de cadera, específicamente las subtrocantéricas, en nuestro trabajo hallamos una edad media de 71,9 años.

El predominio es claramente para el sexo femenino, con un aumento prácticamente exponencial, ampliamente descrito en todas las literaturas.

El 88,6% de la población estudiada en ese trabajo tenía factores de riesgos asociados como Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidiemia, Obesidad, Lupus eritematoso sistémica, etc; en comparación al 11,4 % de pacientes aparentemente sanos.

Analizando la estancia hospitalaria se observa una gran variabilidad entre 5 y 67 días, hecho que se debe a múltiples factores

A nivel nacional no contamos con trabajos de investigación con el cual podamos comparar los datos obtenidos y verificar la incidencia real de fractura de cadera en ancianos; por lo que una posible limitación de este trabajo es la fiabilidad de los registros a nivel nacional.

CONCLUSIONES

La fractura subtrocantérica de cadera es una de las fracturas más frecuente en la población anciana. Con predominio claro en el sexo femenino. El grupo etario mayormente afectado se produce por caída de propia altura en 80,0% de los casos.

La edad media de los pacientes fue de 71,9 años, siendo el rango de edad de 18 a 91 años.

Los hallazgos según la clasificación general de fracturas de cadera: las más frecuentes es perirocantérica correspondiendo al 49,4%, transcervicales 24,1 %, subtrocantéricas 19,5%; basicervicales 5,4% suboccipitales 0,8% y las de cabeza de fémur 0,5%.

En el 100% de los casos el tratamiento fue quirúrgico; utilizándose material de osteosíntesis, específicamente clavo de fémur proximal

Las complicaciones inmediatas se presento en el 11,4% de los pacientes estudiados, y el 19,7% presentó como complicaciones tardía más frecuente la pseudoartrosis.

Según la estadía hospitalaria la gran variabilidad que representó os datos (entre 5 y 67 días) se debió a múltiples factores como la existencia de protocolos de actuación específicos; la espera preoperatoria; la disponibilidad de servicios de rehabilitación y/o de centros de convalecencia; la aparición de complicaciones pre operatorias y post operatorias

LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES

Durante la recolección de datos las únicas limitaciones fueron la falta de registro completo en el sistema informático, lo que obligo a complementar con la ficha física para lograr una información concisa.

CONFLICTOS DE INTERES

Dentro del marco del desarrollo del trabajo no fueron incluidas a instituciones ni personas con intereses diferentes al investigador.

Los gastos que fueron generados durante el proceso de elaboración del trabajo han sido solventados exclusivamente por el investigador.

La información obtenida del servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central del Instituto de Previsión Social con previa autorización de la Jefatura y la evaluación del protocolo de investigación por el comité de Ética del departamento de Educación Médica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ríos AU, Herrera DAC, Ortega ANG, Aluma EEP. Morbilidad y mortalidad en pacientes mayores de 60 años con fractura de cadera en el Hospital Universitario San Vicente Fundación, de Medellín, Colombia. Iatreia. 2012;25(4):305–13.

2. Muñoz S, Lavanderos J, Vilches L, others. Fractura de cadera. Cuad CirValdivia. 2008;22(1):73–81.

3. Gutiérrez RP. Clasificación de las fracturas de la cadera. Ortho-Tips [Internet]. 2012 [citado 25 de noviembre de 2015];8(3). Recuperado a partir de: http://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2012/ot123d.pdf

4. Rondanelli AM. Fracturas de cadera en ancianos. Rev Colomb Ortop Traumatol [Internet]. 2005 [citado 3 de diciembre de 2015];19(1). Recuperado a partir de: http://sccot.org.co/pdf/RevistaDigital/19-01-2005/05Fracturas.pdf

5. GILABERT JL. Fracturas subtrocantéreas de fémur. Clavo de Zickel. Rev Esp Cir Ost. 1980;15:139–51.

6. Albareda Albareda JC, Lasierra Sanromán JM, Seral García B, Modrego Aranda FJ, Seral Iñigo F. Fracturas subtrocantéreas conminutas del anciano. Tratamiento con clavo Gemma largo. 2001 [citado 25 de noviembre de 2015]; Recuperado a partir de: http://roderic.uv.es/handle/10550/40455

7. Daccach JA, Morales LC, Soto C, Llinás A. Fracturas subtrocantérica patológica asociada al uso crónico de bifosfonatos: reporte de caso. Rev Col Ortop Traumatol. 2011;25:59–63.

8. Puertes Almenar L, Renovell P, Gomar Sancho F. Fracturas subtrocantéricas tras fijación de fracturas de cuello femoral con tornillos canulados. 2008 [citado 25 de noviembre de 2015]; Recuperado a partir de: http://roderic.uv.es/handle/10550/40721

9. Cázares MFO, Reséndiz CC, Zapata RV, Covarrubias GC, Almanza GS, Chavira SP. Revisión epidemiológica del tratamiento quirúrgico de las fracturas subtrocantéreas. Acta Ortopédica Mex. 2000;14(6):460–3.

10. Gutiérrez RRA, García RL, Romero CEA, Mendoza K, Quijano MGM, Solares AP, et al. Mortalidad de pacientes con fractura de cadera a cinco años de evolución en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. Rev Esp Méd Quir Vol. 2013;18(1):32.

11. Tixa S. Atlas de anatomía palpatoria [Internet]. London: Elsevier Masson; 2014. Recuperado a partir de: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&AuthType=sso&db=edsebk&AN=973241&lang=es&site=eds-live&custid=ns021105

12. Amador Gil A, Rico Gala S. Artículo del residente: Radiología de las fracturas: algo más que un trazo. Imaging Fract More Just Delin Fract Lines Engl. 1 de mayo de 2013;55:215–24.

ANEXOS (seran agregados al imprimir)

Anexo 1: Ficha de Recolección de Datos

Anexo 2: Autorización del Jefe de Servicio de Ginecología

Anexo 3: Aprobación tutor metodológico

Anexo 4: Aprobación del tutor temático

Anexo 5: Aprobación del Comité de Ética.