Fracturile Platoului Tibial

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Îngrijirea bolnavului cu fractură de Platou Tibial

CUPRINS

I . Partea teoretică

I.1 Anatomia Genuchiului

I.1.1 Scheletul genuchiului, mijloace de unire

I.1.2 Musculatura genuchiului

I.1.3 Biomecanica articulatiei femuro-tibiale

I.1.4 Biomecanica articulației femuro-rotuliană

I.1.5 Biomecanica meniscurilor

I.2 Fractura

I.2.1 Generalități

I.2.2 Clasificare

I.2.3 Diagnostic Clinic si Imagistic

I.2.4 Complicatii

I.2.5 Tratament ortopedic, chirurgical si functional

I.2.6 Primul ajutor in cazul fracturilor aparatului locomotor

I.3Fracturile Tibiei

1.3.1 Fracturile extremitatii proximale a tibiei

1.3.2 Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei

1.3.3 Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului

1.3.4 Fracturile extremitatii distale tibiale

I.4 Fracturile platoului tibial

I.4.1 Generalitati

I.4.2 Clasificare

I.4.3.Diagnostic clinic si imagistic

I.4.4 Complicații

I.4.5. Tratament

I.5 Tratamente

I.5.1 Tratament ortopedic

I.5.2 Tratament chirurgical

I.5.3 Tratament de recuperare

III. Studiu de caz

1. Materiale si metode

1.1 Constituirea referențiatului

1.2 Studiul tipului de osteosinteza bazata pe diferite tipuri de placi

1.3 Studiul tipului de osteosinteza bazata pe suruburi

1.4 Criteriile de apreciere a rezultatelor

1.5 Concluziile generale

II. Procesul de ingrijire-Noțiuni Teoretice

III. Tehnici de nursing

III.1. Primul ajutor

III.2. Analize recoltate

III.3 Pregătire preoperatorie

III.4 Îngrijirea postoperatorie

V. Caz clinic

V.1. Cazul nr.1

IV.2. Cazul nr.2

IV.3. Cazul nr.3

V. Bibliografie

Argument

Prin prezenta lucrare imi propun să prezint dificultățile ce pot fi intampinate de asistentii medicali generalisti in patologia reprezentata de fracturile platoului tibial. In prima parte a lucrării, partea generală care se intinde pe 22 de pagini, am incercat pe parcursul a 5 capitole să sintetizez tot ceea ce se cunoaște și este de actualitate în privința fracturilor de treime proximală de tibie, prezentând in capitole separate, anatomia genuchiului, musculatura, dar și

Introducere

Prin prisma anatomică a localizării fracturilor de treime proximală de tibie, acestea prezintă un procent ridicat al complicaților atât preoperatorii cât si postoperator. Leziunile articulare care însoțesc aceste fracturi cuprind, leziuni ligamentare, traiecte de fracutră intraarticulare, leziuni de cartilaj, dar și din punct de vedere anatomic, vascular si biomecanic fac ca reducerea acestor fracturi sa conducă la rezultate nesatisfăcătoare. Tratamentul conservator aplicat acestor tipuri de fracturi până jurul anilor 60 a evidențiat un număr crescut de pacienți cu probleme articulare la nivelul suprafețelor articulare. Avansul tehnicii operatorii și a implanturilor a dus la o reducere anatomică satisfăcătoare, vizând în principal realizarea unei fixări interne cât mai precoce și solide, care permite o recuperare rapidă și funcționalitate crescută.

Fracturile extremității superioare a tibiei prezintă un interes crescut, dat fiind frecvența crescută in patologia rutieră și profesională, dar și locarizarea lor din punct de vedere anatomic în mijlocul membrului inferior responsabil de repartizarea greutății dar și de mobilitatea pacientului. Clasificarea acestor fracturi a fost realizată in mod complex si complet de Duparc si Ficat in 1960

Partea teoretică

I.1Anatomia genuchiului.

I.1.1 Scheltul genuchiului si mijloacele de unire

Genuchiul este partea membrului inferior la nivelul căreia gamba se unește cu coapsa formând o articulație de tip ginglim (flexie-extensie) fiind de asemenea articulația cea mai mare și mai puternică a corpului uman la care participă trei oase.

In primul rând, femurul, principalul os de la nivelul coapsei, în al doilea rând tibia, principalul os care împreună cu peroneul formează scheletul gambei și în al treilea rând osul sesamoid sau rotula, din punct de vedere al situării anatomice se afla in fața celorlalte oase ale articulatie, mobilitatea sa fiind data de mișcările piciorului. Femurul prezintă în partea inferioară două proemiențe osoase acoperite de cartilaj cunoscute și sub numele de condili, condilul extern și condilul intern.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de către numeroase structuri ligamentare care împiedică ca elementele osoase are articulatiei să se frece puternic între ele. In cadrul articulației genuchiului avem patru ligamente care leagă femurul de tibie, pentru început, stabilitatea în porțiunea internă, medială, este dată de ligamentul colateral medial. În al doilea rând în porțiunea externă, laterala, este dată de ligamentul colateral lateral. Pe partea internă a genuchiului avem două ligamente,ligamentul incrucișat anterior așezat in centrul genuchilui cu rol în limitarea mișcării de rotație p in este data de Rotula este fizată pe un tendon, tendonul mușchiului cvadriceps în partea de sus, care o mentine fixă, apoi în partea de jos este fixată de tendonul rotulian care o leagă de tibie.

Articulația rămâne stabilizată de către aceasta, dar și prin alte structuri ligamentare, spre exemplu: ligamentele posterioare reprezentate de către ligamentul popliteu oblic sau tendonul recurent al mușchiului semimembranos si ligamentul popliteu arcuat.

Pentru o mai buna stabilitate contra miscarilor in varus si valgus avem ligamentele colaterale, unul de fiecare parte a genuchiului, ligamentul colateral peroneal, ligamentul colateral tibial și în interiorul articulației ligamentele incrucișate.

În interiorul articulației genuchiului avem ligamentul incrucișat antero-extern si ligamentul incrucișat postero-intern, ambele stabilizează genuchiul împotriva mișcărilor tibiei, în consecință ligamentul încrucișat antero-extern împiedică frecarea tibiei cu femurul în planul anterior și vieceversa ligamentul încrucișat postero-intern împiedica frecarea tibiei cu femurul în planul posterior. În interiorul articulației avem două structuri importante formate din filamente cartilaginoase și anume, menuscurile, în primul rând avem meniscul extern sau meniscus lateralis, in partea centrală avem meniscul intern sau meniscus medialis.

Meniscurile au o funcție importantă și anume de a echilibra suprafețele articulare ale femurului si ale tibiei ajutând in același timp la o distribuție mai bună a forței in genuchi.

Epifiza inferioară este reprezentată de condilii femurali care au o structură curbată posterior si de accea, partea cea mai mare a epifizei distale femurale este situată înapoia axului osului, suprafata de contact in extensie este mai mare ceea ce faciliteaza distribuția greutății corpului.

Condilii femurali au orientare și ax de rotație oblică. Se sprijină pe platoul tibial, care se împarte in hemiplatoul medial si hemiplatoul lateral, fiecare corespunzându-i: condilul medial care este mai proeminent și se găseste intr-un plan inferior în comparație cu cel lateral. Condilul medial este mai îngust si mai lung decât condilul lateral. Hemiplatoul medial este mai mare, concav acoperit de cartilaj hialin. Hemiplatoul lateral este mai mic, convex acoperit de cartilaj hialin. Platoul tibial este acoperit de meniscul intern si meniscul extern, aconcorate de platou prin ligamentele coronare.

Epifiza superioară a tibiei prezintă două fose articulare (cavități glenoide) separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei.

Ca ultime mijloace de intărire a capsulei regăsim următoarele formațiuni aponevrotice precum fascia genuchiului si expansiunea cvadriciptală consolidată pe marginile patelei de retinaculele medial si lateral al patelei.

I.1.2 Musculatura genuchiului este formată din două tipuri de mușchi, mușchiul cvadriceps și mușchii din loja posterioară a coapsei. Mușchiul cvadriceps format din mșchii din porțiunea anterioara a coapsei si anume, mușchiul cvadriceps femural cu originile celor patru fascicule care îl formează. Mușchiul drept femural are originea la nivelul spinei iliace antero-inferioare și la nivelul suprafeței triunghiulare, situate in reguiunea superioară a acetabulului. Mușchiul Vast medial are originea la nivelul buzei mediale a liniei aspre si feței inferioare a colului femural. Mușchiul Vast intermediar are originea la nivelul feței anterioare a diafizei femurale și a buzei laterale a liniei aspre.

Prin unirea celor patru fascicule musculare se formează un tendon unic, tendonul rotulian al mușchiului cvadriceps. Inserția se face pe baza și marginile rotulei mai apoi se continuă inferior cu tendonul rotulian și inseția acestuia pe tuberozitatea tibiei. Mușchiul tensor al fasciei lata, cu inserție pe tractul iliotibial, prelungire ce ajunge pe condilul lateral al tibiei, acesta desfășurând o acțiune complexă prin care pune în contracție fascia coapsei si tractul iliotibial, fixând articulația genuchiului în extensie, cu implicare in menținerea echilibrului în statică și mers. Mușchiul croitor cu inserție la nivelul feței mediale a diafizei tibiale, proximal, joacă rol în acțiuni de flexie și adducție. Mușchiul articular al genuchiului, cu origine la nivelul feței anterioare a diafizei femurale, inferior de originea mușchiului vast intermediar. Inserția sa este la nivelul fundului prelungirii subcvadricipitale a sinovialei genuchiului, având rol de retragere a prelungirii sinoviale în timpul extensiei.

Loja posterioară a coapsei cuprinde mușchiul biceps femural, mușchiul semitendinos, mușchiul semimembranos. Mușchiul Biceps femural, compus din două capete, capul lung la nivelul tuberozității ischiatice, iar capătul scurt la nivelul jumătății inferioare a interstițiului liniei aspre spre zona extremă a sa. Inserția o regăsim la nivelul capului fibulei. Mușchiul Semitendinos, își are originea la nivelul tuberozității ischiadice cu inserție proximală, la nivelul diafizei. Mușchiul semimembranos își are originea tot la nivelul tuberozității ischiadice, dar, inserția se realizează prin 3 fascicule. Fasicul cu inserție la nivelul feței posterioare a condilului medial al tibiei și anume fasciculul direct. Fasciculul la nivelul feței anterioare a condilului medial si anume fasciculul orizontal si fasciculul care se desprinde de tendonul mușchiului semimebranos cu inserție pe condilul femural lateral sub numele de fascicul recurrent.

I.1.3 Biomecanica articulației femuro-tibiale

Mișcarea principală in aceasta articulației este cea de flexie-extensie cunoscută și sub numele de gim-glin, la care putem adăuga și mișcări secundare de rotație internă si externă. În limita flexibilității apar mișcari de inclinare laterală. Mișcarea de flexie-extensie se produce atunci când, membrul inferior lucrează în lanț cinematic deschis, articulația femuro-tibiala lucrând în regim de pârghie de gradul III și viceversa, în lanț cinematic închis lucrează in regim de pârghie de gradul I. Datorită formei condililor femurali mișcarea de flexie extensie nu este realizată în jurul unui ax fix, deplasarea segmentelor diferă în funcție de modul de acțiune a membrului inferior, dacă femurul rămâne fix, tibia alunecă pe el in lanț cinematic deschis, iar în lanț cinematic închis femurul alunecă pe tibia care rămâne fixă.

Mișcarea de flexie este executată de principalii flexori ai genuchiului, în lanț cinematic deschis bicepsul femural și semimembranosul, la care se asociază și semitendinosul, gemenii din tricepsul sural, popliteu, plantarul mic și croitorul, limita flexiei fiind dată de întâlnirea fețelor posterioare ale segmentelor coapsei si gambei.

Mișcarea de extensie este exercitată cu ajutorul cvadricepsului și tensorul fașcei lata asociindu-se cu tendonul cvadricepsului și rotula. Extensia se demarează cu rotația extremității femurului și se termină cu rostogolirea pe platoul tibial, extensia fiind limitată de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul încrucișat anterior și posterior, ligamentele colaterale și mușchii ischiogambieri.

Rotația internă-externă este exercitată de bicepsul femural iar cea internă de mușchii semimembranos, popliteu, semitendinos, dreptuli externă. În limita flexibilității apar mișcari de inclinare laterală. Mișcarea de flexie-extensie se produce atunci când, membrul inferior lucrează în lanț cinematic deschis, articulația femuro-tibiala lucrând în regim de pârghie de gradul III și viceversa, în lanț cinematic închis lucrează in regim de pârghie de gradul I. Datorită formei condililor femurali mișcarea de flexie extensie nu este realizată în jurul unui ax fix, deplasarea segmentelor diferă în funcție de modul de acțiune a membrului inferior, dacă femurul rămâne fix, tibia alunecă pe el in lanț cinematic deschis, iar în lanț cinematic închis femurul alunecă pe tibia care rămâne fixă.

Mișcarea de flexie este executată de principalii flexori ai genuchiului, în lanț cinematic deschis bicepsul femural și semimembranosul, la care se asociază și semitendinosul, gemenii din tricepsul sural, popliteu, plantarul mic și croitorul, limita flexiei fiind dată de întâlnirea fețelor posterioare ale segmentelor coapsei si gambei.

Mișcarea de extensie este exercitată cu ajutorul cvadricepsului și tensorul fașcei lata asociindu-se cu tendonul cvadricepsului și rotula. Extensia se demarează cu rotația extremității femurului și se termină cu rostogolirea pe platoul tibial, extensia fiind limitată de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul încrucișat anterior și posterior, ligamentele colaterale și mușchii ischiogambieri.

Rotația internă-externă este exercitată de bicepsul femural iar cea internă de mușchii semimembranos, popliteu, semitendinos, dreptul intern și croitor. Mișcarea de rotație internă este o mișcare asociată flexiei, susținută de musculatura bine dezvoltată, în schimb rotația externă este exceptională.

Înclinarea laterală este limitată de ligamentele colaterale, acestea fiind tensionate în extensie și complet relaxate în semiflexie.

Deplasarea înainte-înapoi a platoului tibial pe condilii femurali este limitată de ligamentele încrucișate.

I.1.3 Biomecanica articulației femuro-rotuliană

Despre articulația femuro-rotuliană putem spune că este o articulație cu un singur grad de libertate, mișcările principlale fiind date de mișcarea de flexie si extensie a gambei pe coapsă și mișcări secundare de rotație internă respectiv externă cu mișcări de inclinare laterală, foarte reduse ca amplitudine.

Acțiunea rotulei descrie o activitate complexă, Storck asemănat în literatura medicală genuchiul cu mecanismul vârtelniței de puț, în care axul principal al vârtelniței este reprezentat de către centrul de rotație al genuchiului, funia care trage găleata este reprezentată de către tendonul rotulian, iar manivela este reprezentată de către brațul de pârghie al femurului. În cadrul acestui mecanism rezistența este dată de către funie, își păstrează un braț de pârghie constant, egal cu raza axului pe care se înrolează funia, iar forța necesară manivelei va fi cu atât mai mare cu cât poziția manivelei va fi mai aproape de orizontală. În cazul mecanismului genuchiului rezistența este reprezentata de cvadriceps și aparatul rotulian care are un braț de pârghie variabil cu poziția genuchiului. O flexie mai mare determină un braț de pârghie mai mare asupra căruia greutatea corpului se răsfrânge. În concluzie rotula ușurează activitatea cvadricepsului, dar activitatea cvadricepsului crează o forță rezultantă care apasă puternic rotula pe trohleea femurală. Forța rezultantă este egală cu zero în momentul in care genuchiul este extins, dar crește pe masură apare flexia.

I.1.2 Biomecanica meniscurilor

Meniscurile sunt lolidare cu tibia, deplasarea lor în flexie este de dinainte înspre înapoi pe platoul tibial și se apropie între ele prin extremitățile lor posterioare, în mișcarea de flexie completă. În extensie, deplasarea meniscurilor este opusă celei de flexie deplasarea lor fiind dinapoi-inainte, atingând marginile anterioare ale platoului tibial. Pe lângă mișcările de alunecare pe platoul tibial, meniscurile se deplasează situându-se pe partea platoului asupra căruia condilii exercită presiune. În extensie, mișcarea condililor împinge meniscurile spre înainte, această mișcare fiind similară cu cea a condililor si viceversa, în flexie mișcarea condililor împinge meniscurile spre înapoi. Funcțiile biomecanice descrise de Bouillet-Graver ale meniscurilor sunt, in primul rând de completare a spațiului liber între suprafețele articulare, centrează sprijinul femurului pe tibie participând în același timp si la lubrefierea suprafețelor articulare, are rol de amortizor de șoc între extremitățile osoase și nu în ultimul rând scad frecarea, împărțind aticulația femuro-tibială in două articulații distincte, în care frecarea în dublă devine simplă.

I.2 Fractura.

1.2.1 Generalități

Prin fractură se ințelege discontinuitatea de diferite grade la nivelul sistemului osos, ce apar ca efect al unei acțiuni traumatice ce a acționat în mod direct sau indirect asupra segmentului osos respectiv.

Mecanismul de producere poate fi unul direct, în momentul în care agentul traumatic acționeaza în mod direct la nivelul focarului de fractură, în cazul aparatului locomotor îl putem întalni în accidentele de trafic prin lovitură directă de către bara de protecție a autoturismului, sau în unele cazuri gloanțe, schije.

Mecanismul indirect este cel mai frecvent întâlnit, agentul traumatic acționează la distanță de focarul de fractură. Mecanismul de torsiune, determină fracturi ale gleznei, col femural sau ale gleznei. Mecanismul flexie, determină fracturi ale coloanei vertebrale și ale oaselor lungi. Mecanismul de compresie sau presiune în ax îl întâlnim la fracturi ale coloanei vertebrale, platou tibial, bazin și ale calcaneului. Mecanismul de tractiune, fractura, este rezultată prin acțiunea in sens divergent în axul osului a factorilor cauzali divergenți. Fracturile produse prin mecanismul de tracțiune sau smulgere sunt cele de rotulă, apofize spinoase ale coloanei vertebrale, trohinter humeral.

I.2.2 Clasifisicare

Fracturile aparatului locomotor se pot clasifica în fracturi complete, în care cuprindem cele cu sau fară deplasare și fracturi incomplete sau fisuri. Fracturile incomplete sunt fracturi ce se produc prin înfundare, acestea apar în momentul în care partea din corticală a osului este împinsă sub nivelul din jur, vindecarea lor fiind rapidă și fară complicații majore. Fracturile “in lemn verde” survin în mare parte la copii, focarul de fractură apare pe partea opusă locului de acțiune a forței.

Fracturile complete sunt fracturile ce intereseaza întreaga circumferință a osului, acestea se împart în fracturi simple sau bifragmentare cu caracter: transversal, oblic sau spiroid. Fracturile plurifragmentare, acestea au caracter ”în aripă de fluture”, bifocale sau trifocale și complexe.

O altă clasificare este dată de traiectul de fractură, fracturile simple se împart în fracturi cu caracter transversal, oblic și spiroid. Fracturile transversale au un traiect neregulat pe axa diafizei, de obicei sunt stabile, contractura între fragmente fiind mică. Fracturile oblice au un traiect înclinat în față de orizont si sunt oblice scurte și oblice lungi. Fracturile spiroide se produc prin mecanism de torsiune, cu un caracter heliocoidal în spirală și fracturile în V cu bizou superior și inferior. În fracturile spiroide ale oaselor gambei, axa spirei unui os este întodeauna situata în prelungirea spirei celuilalt deoarece fractura de peroneu este de alt nivel față de fractura tibiei, supramaleolar.

Fracturile plurifragmentare sunt cele în care avem mai mult de două fragmente. După aspectul traiectului se descriu trei tipuri de fracutri, fracturi in aripă de fluture, bifocale sau trifocale si cele complexe. Fracturile în aripă de fluture sunt fracturi cu trei fragmente în care este prezent un sector de contact direct între fragmentele principale, ante sau post reducere. Fracturile bi- sau trifocale sunt definite de fragmentul intermediar dintre cele două traiecte, în general oblic sau transversal. Fracturile complexe sunt definite de lipsa de contact între fragmente, acesta nefiind prezent nici după reducere interesând întreaga circumferință a diafizei pe întreaga înălțime variablă.

Fracturile complicate sunt definite de caracterul leziunilor ca apar la nivel vascular, nervos dar și articular. Fracturile cu mai mult de două fragmente se numesc fracturi cominutive.

O altă clasificare a fracturilor este realizată în momentul în care fractura osului interesează sau nu, invelișul de părți moi, aici includem fracturile deschise-prezența plăgii tegumentare sau închise- invelișul cutanat integru. O altă clasificare este dată de calitatea osului pe care se produce fractura acesta putând fi os normal sau os patologic. Osul patologic este caracterizat de o serie de condiții care slăbesc calitatea, întâlnim rahitism carențial, osteoporoza, osteomalacie, tumori benigne si maligne ale osului care, favorizează apariția fracturilor uneori datorită unor factori traumatici minori. O altă clasificare a fracturilor este dată si de sediul unde fractura s-a produs, aceasta fiind extra-articulare sau articulare. Cele extra-articulare se produc la nivel diafizar, fracturi cu o suprafață mică de contact, metafizar, fracturi pe os spongios cu suprafață mare de contact sau la nivel epifizar, fracturi ce au traiectul situat articular (fracturi intraarticulare).

I.2.3 Diagnostic Clinic si Imagistic

Diagnosticul medical sunt totalitatea investigațiilor clinice și paraclinice care au ca obiectiv definirea stării patologice a unui pacient. În cazul fracturilor stabiliea diagnosticului este o operație complexă, demarându-se inițial cu diagnosticul clinic în care sunt analizate simptome si semne de probabilitate. În primul rând putem întâlni deformarea regiunii traumatizate, tumefacție, durere în punct fix, excoriațiile și plăgile. Echimoze și în unele cazuri impotența funcțională a membrului. În cazul diagnosticului clinic apar si semene locale care aduc un plus de certitudine precum: semne de probabilitate: durere vie, fixă, exacerbate la mișcare, deformarea regiunii, scuratarea, impotența funcțională, echimoză. Semne de siguranță sunt caracterizate de mobilitatea anormală, netransmibilitatea mișcării, crepitația osoasă, întreruperea continuității osoase. Un rol foarte important în stabilirea diagnosticului final îi revine examenului radiologic amănunțit. Întâlnim, examenul radiologic standard cu incedența fată -profil prin intermediul careia se stabilește existența fracturii, sediul, forma traiectului de fractură, prezența și tipul deplasărilor. Radiografiile trebuiesc realizate pe o suprafață mare pentru să cuprindă întreg segmentul de membru atât față cât și profil, cu articulațiile supra- si subadiacente. În cazurile complexe soluția este dată de către tomografia computerizată, fiind necesară pentru a stabili reala complexitate a unei fracturi sau existența unor mici fragmente încastrate în articulație și invizibile pe radiografia standard.

I.2.4 Complicații

În cazul fracturilor aparatului locomotor complicațiile pot fi determinate în prima fază de către examenul clinic pot aparea complicații vasculare, fiind detectate prin palparea pulsului periferic, la arterele poplitee, femurală, tibială posterioară dar și culoarea și temperatura tegumentelor. În timpul fracturii pot apărea și complicații la nivelul nervilor dar și posttraumatic de către fragmentele osoase deplasate. Complicațiile ce pot aparea la nivelul aparatului locomotor sunt cele ale nervului sciatic. La nivel local ne putem confrunta cu artrite septice, hemartroze și hidartroze.

Complicațiile fracturilor pot fi împarțite în complicații immediate și complicații tardive cu repercursiuni la nivel local și general. Complicațiile immediate generate de fracturi pot fi de ordin cardiac, pot determina un stop cardiorespirator, hemoragie internă, hemoragie externă în cazul unei fracturi deschise, șoc traumatic, embolie gazoasă. Apar complicații immediate și la nivel local prin deschiderea focarului de fractură, leziuni vasculare și nervoase și interpoziția de parți moi.

Complicațiile tardive generate de fracturi la nivel local regăsim trombembolism și complicații de decubit prelungit, dar și complicații tardive la nivel local printre care calusul vicios, întârzierea în consolidare, pseudoartroza, redori articulare, hipotrofii musculare, sindrom de compartiment, algoneurodistrofia, osteoporoza post imobilizare, redori articulare.

I.2.5 Tratamentul ortopedic și chirurgical.

Tratamentul fracturilor aparatului locomotor se realizează la nivel ortopedic și chirurgical, în cazul tratamentului ortopedic , pentru început avem reducerea, reducerea unei fracturi închise, se realizează prin manevre ce refac drumul invers al deplasării fragmentelor prin metode de tracțiune manuală sau instrumentală având drept scop favorizarea consolidării focarului de fractură și prevenirea complicațiilor. O altă manevră în cadrul tratamentului ortopedic avem imobilizarea, imobilizarea se poate face în aparate gipsate acestea cuprind articulațiile supra- și subadiacente în poziție funcțională. Aplicarea aparatelor gipsate este însoțită de diferite complicații precum comprensiuni nervoase/vasculare, apariția escarelor, impotența funcțională, dar și de contraindicații, aceste neputând fii aplicate la persoane diabetice, cu afecțiuni tegumentare, flictene, dermopatii.

Tratamentul chirurgical are drept scop principal reducerea fracturii, aceasta se poate face deschisă sau închisă. Reducerea deschisă este indicată în fracturi ce nu se pot reduce închis sau în cazul fracturilor traumatice deschise. Avantajele acestui procedeu este reducerea anatomică foarte bună și posibilitatea osteoplastiei. Dezavantajele acestei proceduri sunt riscurile de infecție crescute, deperiostare sau devascularizare ce conduce la un risc de întarziere a consolidării sau în unele cazuri la pseudoartroză. Un alt dezavantaj îl reprzintă pierderile masive de sânge din timpul intervențiilor chirurgicale. Reducerea închisă supune tracțiune pe masa ortopedică.

Tratamentul chirurgical la nivelul aparatului locomotor are indicație prioritară în anumite tipuri de fracturi, precum fracturi de col femural și fracturi articulare, cele din urmă necesitând obținerea unui bun rezultat functional, tratamentul având drept scop: reducerea anatomică perfectă, osteosinteza fermă, reluarea precoce a mobilității articulației și începerea tratamentului de recuperare. Drept principii în tratamentul chirurgical avem reducerea sangerândă, aceasta supune transformarea unei fracturi închise în una deschisă prin act chirurgical pentru o mai bună vizualizare a fragmentelor fracturii. Un alt principiu intâlnit este acela de menținere a reducerii, acesta supune aplicarea materialelor de ostosinteză metalică. Osteositenza metalică se poate împărți după modul de utilizare și aplicare în două categorii: osteosinteza metalică contromedulară și osteosinteza metalică prin fixare externă. Prima dintre ele se referă la stabilirea focarului de fractură prin înșurubare centromedulară, aplicabilă pe oase lungi cu traiect transversal sau oblic scurt, alungiri de membre, fracturi de claviculă.

Osteosinteza metalică prin fixare externă este o tehnică ce folosește plăci compensive, șuruburi si sârme, aceste tehnici aplicându-se în cazul fracturilor, pseudoartrozelor și osteotomii.

Tratamentul funcțional la nivelul aparatului locomotor indicație prioritară în fracturi ale căror tratament ortopedic sau chirurgical este contraindicat datorită vârstei, stări patologice generale alterate, dar și a afecțiunilor asociate. Principiile tratamentului de recuperare funcțională utilizează procedee de kinetoterapie, balneofizioterapie, având drept scop reintegrarea rapidă in societate.

I.2.5 Primul ajutor in cazul fracturilor aparatului locomotor.

În cazul fracturilor Închise se procedează la imobilizarea fracturii prin atele tipizate sau improvizate, acestea trebuie să cuprindă două articulații, poziționate posterior sau anterior.

În cazul fracturilor deschise, se asigură în primul rând funcțiile vitale, hemostaza provizorie și imobilizarea focarului de fractură, prin atele tipizate sau improvizate, acestea trebuie să cuprindă cele două articulații.

I.3. Fracturile tibiei

1.3.1 Fracturile extremității proximale a tibiei

Sunt fracturile extremității proximale ale tibiei sau fracturi ale platoului tibial și au un traiect intraarticular cu repercursiuni grave asupra funcționalității articulatiei genuchiului.

Ca și mod de producere, cel mai frecvent intâlnit este cel indirect și in al doilea rând cel direct. Mecanismul indirect este dat de miscarile in: valgus exagerat ce duc la fracturi ale platoului tibial extern; varus forțat duce la fracturi ale platoului tibial intern; socul vertical duce la fractură bituberozitară sau cominutivă.

Din punct de vedere anatomo-clinic se pot clasifica în unituberozitare sau bituberozitare. Cele unituberozitare se pot defini prin separare cu traiect vertical sau oblic, cu desprinderea masivului spinelor, rezultând o fractură spinio-glenoidiană (internă sau externă) și fracturile unituberozitare mixte prin separare sau înfundare.

Fracturile bituberozitare se împart în simple cu traiect în y, v sau t sau complexe cu mai multe fragmente.

Leziunile associate pot interesa capul și colul peroneului, ligamentele incrucișate, meniscurile sau ligamentele colaterale.

Simptomatologia în cazul fracturilor extremității proximale a tibiei este reprezentată de durere vie la nivelul genuchiului, tumefacție masivă a genuchiului dată de hemartroză, devierea axului pelvin în varus sau în valgus, prezența crepitațiilor osoase, scurtarea gambei în fracturile de tip bituberozitar și impotența functională.

Pentru a evita complicațiile la nivel vascular, se cercetează pulsul la artera tibială posterioară și pedioasă și mișcările si sensibilitatea distal de fractură.

Examenul radiologic se face din cel puțin două incidențe, având rol în a preciza diagnosticul. În fracturile cu caracter complex se impune examen CT cu reconstrucție tridimensională.

Evoluția în cazul unui tratament corect este de circa 3-4 luni.

Prognosticul rămâne rezervat chiar și în cazul tratamentului corect datorită riscului de artroză.

Complicațiile

Complicațiile de ordin imediat se produc in zona vasculară prin leziuni ale vaselor poplitee fie prin fragmente de oase fie prin compresiunea realizată de hemartroză masivă. Complicații de ordin nervos prin leziunea nervului peronier dacă este interesata și fractura capului peroneului. Fractura deschisă, rar intalnită dar cu risc crescut de artrită septică.

Complicațiile tardive se produc prin consolidarea vicioasă, în varus sau valgus datorită persistenței infundării platoului tibial intern sau extern, redoare de genuchi, instabilitatea articulară dată de rupturea ligamentelor incrucișate, pseudoartroza și artroza secundară postraumatică.

Tratament

Tratamentu ortopedic se adresează fracturilor fără deplasare sau cele cu deplasare mică și constă în imobilizare în aparat gipsat femuro pedios pentru trei săptămâni urmat de recuperare funcțională. Mersul cu sprijin pe membrul pelvin este permis după 2-3 luni acest tratament este recomandat si pacienților carora le sunt contraindicate intervențiile chirurgicale.

Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile cu deplasare și ale căror necesitate este reducerea anatomică perfectă a suprafeței articulare și o osteosinteză cât mai stabilă care să permită o mobilizare articulară precoce.

Ca și tehnici de osteosinteză se folosesc șuruburi separate, tehnica hobanajului, placa mulata în formă de “T” sau “L” sau placa premulată anatomic.

I.3.2 Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei

Sunt fracturile cu sediul la unirea epifizei proximale tibiale cu diafiza. De pus diacritice

Ca si mod de producere cel mai frecvent se produc prin mechanism direct accidente rutiere, automobil-pieton sau agreisune, mai rar prin mecanism indirect prin cadere pe genuchiul flectat.

Din punct de vedere anatomopatologic traiectul de fractura este descries intodeauna spre in jos si spre anterior. Fragmentul proximal este ascensionat si deplasat anterior sub actiunea cvadricepsului iar cel distal este deplasat posterior si in sus. Acest fragment osos poate cauza leziuni are pachetului vascular popliteu.

Diagnostic

Pacientul prezinta dureri intense in treimea proximala a gambei, insotite de crepitatii osoase, miscari anormale in forcar de fractura dar si deplasarea fragmentelor in “baioneta”. Dat fiind deplasarea fragmentelor este obligatory cercetarea pulsului la arterea tibiala si pedioasa.

Diagnosticul la nivel radiologic se face din doua incidente fata si profil.

Evolutia si prognosticul sunt favorabile, spre consolidare, sub un tratament corect recuperarea functionala este completa. Datorita calitatii osului se produc intarzieri in consolidare si aparitia de pseudoartroze.

Complicatii

Complicatiile fracturilor se produc prin deschiderea focarului de fractura de catre agentul traumatic, lezarea pachetului vascular popliteu de catre fragmentul distal reprezinta o complicatie extreme de grava care impune interventie chirurgicala de urgenta.

Tratament

Tratamentul ortopedic in cazul fracturilor fara deplasare se aplica aparat gipsat femuro-podal 4-6 saptamani, apoi imobilizare articulara si mers cu sprijin dupa 3-4 luni. In fracturile cominutive se aplica o extensie transscheletala continua pentru patru saptamani urmata de imobilizare in aparat gipsat femuro-podal pentru inca patru saptamani.

Tratamentul chirurgical se face prin osteosinteza metalica cu o placa mulata si suruburi, renuntandu-se la imobilizarea postoperatorie.

I.3.3 Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului

Se refera la regiunea anatomic ace incepe la cinci centimetri sub articulatia genuchiului pana la cinci centimetri deasupra articulatiei tibio-astragaliene.

Din punct de vedere al etiopatogeniei mecanismul de producere poate fi direct, prin actiunea directa a agentului traumatic, bara de protective a autoturismului, agresiune. Acesti factori traumatic pot cauza si leziuni la nivel tegumentar de importanta majora.

Mecanismul indirect cel mai frecvent este prin inflexiune sau torsiune.

Din punct de vedere clinic fracturile gambei pot fi simple sau complxe in functie de traiectul de fractura. Fracturile simple au un aspect transversal, oblic cu traiect scurt sau lung, in cazul celor produse prin inflexiune si spiroide in cazul celor produse prin torsiune.

Fracturie complexe, sunt si cele mai frecvente, acestea din punct de vedere clinic au urmatorul aspect: fractura cu al treilea fragment, in forma de fluture, fractura bifocala, cu doua focare care izoleaza un fragment diafizar si cominutive, cu fragmente multiple si instabile.

Deplasarea fragmentelor se face prin translatare laterala, deplasare longitudinala, angular, prin rotatie interna sau prin ascensionare.

Diagnostic

Simptomatologia regasita in aceasta afectiune este data de durerile intense in focar exacerbate la palpare si miscare, impotenta functionala totala, la inspectie se observa tumefactia importanta a regiunii, angularea fragmentelor precum si scrutarea gambei in cazul fracturilor cu deplasare. La palpare se pot decela crepitatii osoase sau miscari anormale in forcarul de fractura.

In primele ore dupa traumatism, tumefactia se accentueaza, tegumentele devin lucioase apar echimoze si mici vezicule care conflueaza proximal, flictene cu lichid sero-sanguinolent datorita tulburarilor circulatorii, acestea ingreuneaza aplicarea unui tratament. Dat fiind complicatiile vasculare se recomanda cercetarea pulsului la artera tibiala posterioara si pedioasa precum si sensibilitatea si miscarile distal de focarul de fractura.

Examenul radiologic din doua incidente trebuie sa cuprinda articulatiile supra si subjacenta, precizand sediul fracturii, traiectul ei si numarul de fragmente osoase.

Evolutia este buna, cu un tratament corect fracturile de tibie necomplicate consolideaza in 3-4 luni.

Complicatiile immediate vizeaza fracturile deschise, acestea producandu-se imediat sau posterior traumatismului. Deschiderea se poate produce dinauntru spre afara de catre capetele ascutite ale fragmentelor osoase sau dinafra inauntru de catre agentul traumatic leziunile fiind mai grave si mai extinse. Leziunile vasculare apar de la o simpla palpare, leziunile nervoasa sunt rare si mai ales la nivelul nervului peronier. Trombemboliza favorizata de imobilizare si de decubit dorsal.

Complicatiile tardive vizeaza intarzierea de consolidare sau absenta formarii calusului osos in intervalul normal de timp, peudoartroza, calus vicios, sindromul Volkman al piciorului.

Tratament

Tratamentul ortopedic in cazul fracturilor fara deplasare sau cu mica deplasare consta in imobilizarea in aparat gipsat femuro-podal pentru 6-8 saptamani, apoi in cizma gipsata de mers inca 6 saptamani. In cazul fracturilor instabile daca interventia chirurgicala este contraindicate se poate face o tractiune bipolar de tip Bohler cu 2 brose, una prin tuberozitatea tibiala cealalta distal de focar si imobilizarea lor in aparat gipsat gambiero-podal. In cazul fracturilor spiroide sau cominutive care au contraindicatie chirurgicala se realizeaza extensie continua transosoasa pe plan inclinat pentru 3-4 saptamani dupa care se aplica aparat gipsat femuro-podal.

Tratamentul chirurgical este tratamentul de elective al acestor fracture, scopul fiind de a realize o reducere anatomica a tibiei, osteosinteza stabila si mobilizarea precoce a pacientului.

Drept metode de osteosinteza utilizate avem fixare cu suruburi introduce perpendicular pe traiectul de fractura: in fracturile oblice lungi, putandu-se folosi si cerclajul de sarma. Osteosinteza cu placi si surburi, tija centromedulara de tip Kuntscher sau tije blocate proximal si distal. In cazul fracturilor deschise se foloseste fixator extern pana la vindecarea tegumentelor apoi se poate inlocui cu tija centromedulara.

I.3.4 Fracturile extremitatii distal ale oaselor gambei

Se pot clasifica in: fracture extraarticulare si fracture articulare ale gleznei.

Fracturile supraarticulare sunt produse cel mai frecvent prin mecanism direct.

Din punct de vedere al simtpomatologiei fracturile fara deplasare au o simptomatologie saraca in schimb, fracturile cu deplasare simptomele sunt caracterizate de catre edemul local si deformarea regiunii cu aparitia flictenelor a posteriori traumatismului.

Diagonosticul se face pe baza examinarii clinice si radiologice, radiografia este standar din doua incidente, fata si profil, fiind necesare pentru sustinerea diagnosticului fracturii, dar si pentru determinarea fragmentelor, eventual deplasarea si traiectul fracturii.

Evolutia este favorabila, cu o usoara instabilitate pe parcursul imobilizarii.

Complicatiile la nivel imediat se axeaza pe aparitia fracturii deschise, la nivel tardiv avem prezenta calusului vicios, artroza tibio-astragaliana, pseudoartroza fiind o complicatie foarte rara.

Tratamentul ortopedic are drept scop reducerea fracturii si imobilizarea in aparat gipsat femuro-pedios timp de 3-4 luni din care primele 3 luni pacientul nu calca pe picior. In cazul aparitiei flictenelor sau a altei suferinte tegumentare, se va instala o extensie transcalcaneeana timp de 3-4 saptamani dupa care imobilizarea in atela gipsata. Imobilizarea rapida previne aparitia flictenelor.

Tratamentul chirugical se impune la fracturile instabile sau la cele care se redeplaseaza sub gips. Imobilizarea se face cu tije contromedulare zavorate distal si proximal sau cu placi de osteosinteza si suruburi.

I.4 Fracturile platoului tibial (fracturile extremitatii tibiale proximale)

I.4.1 Generalitati

Un procent crescut al fracturilor de platou tibial se produc in cazul accidentelor auto și cele moto, în proporție de circa 70%. O oltă etiologie a fracturilor de platou tibial o întâlnim în căderile banale de la înălțime, casnice sau de munca, zdrobiri din cauze diferite accidente sportive, casnice si heteroagresiunile.

Fracturile ce apar la nivelul platoului tibial afectează funcționalitatea articulației genuchiului la care se adaugă si complicații pe durata tratamentului. Frecvența de producere a fracturilor este de circa 2 procente, având un caracter complex care afectează atât osul cât și țesuturile moi: cartilaj articular, ligamntele genuchiului și meniscurile. Mecanismul de producere al fracturilor platoului tibial poate fi indirect fiind caracterizat de o varietate de forte, dintre care, mișcări forțate în valgus exagerat-fracturi ale platoului tibial extern si varus fortat-fracturi ale platoului tibial intern, forță axială directă, flexie sau extensie, sau prin mecanism direct, prin actiunea directa a agentului traumatic. Avem două grupe de pacienți, cei tineri si cei vârstnici, cei tineri cu un os sănătos, prezintă fracturi produse cu forțe de intensitate ridicată, pe cand cei vârstinici cu osteoporoză, fracturi cu forța de intensitate redusă.

Fracturi cu forță de înaltă intensitate prezintă in mare parte extinse leziuni ale țesuturilor moi, contuzii, leziuni deschise, sindrom de compartiment, lexiuni ale nervului sciatic popliteu extern sau tibial si artera poplitee. Fracturi cu forță de intensitate redusă prezintă lexiuni inchise, nu afectează țesuturile moi sau contuzii, deviații in ax, probleme la fixarea implanturilor datorită osteoporozei.

Semne si simptome

In cazul fracturilor de platou tibial, pacientii prezintă durere vie, impotență funcțională și edem local la nivelul genuchiului, in unele cazuri si tumefactie masiva a genuchiului data de hemartroza. Devierea axului pelvin in varsus si valgus, crepitatii osoase, scurtarea gambei in fracturile bituberozitare. In cazul traumatismelor cu forta de joasă intensitate avem o problemă de ordin funcțional și fixarea în osul osteoporotic. În cazul traumatismelor cu forță de inaltă intensitate avem o problema la nivel de tesuturi cu leziuni la nivel de țesuturi moi, la care adaugam cercetarea pulsului la artera tibiala posterioara si pedioasa si miscarile si sensibilitatea distal de fractura.

I.4.2 Clasificare

Clasificarea fracturilor de platou tibial se face in baza clasificării AO și mai recent în baza clasificării Schatzcher, mult mai raspandită si acceptată. Pentru inceput AO codifică fracturile platoului tibial cu 41 grupându-le mai apoi în trei tipuri notate în ordine alfabetica, respectiv, A, B, C în ordinea gravității lor.

Fracturile de tip A (41A) sau fractura extraarticulară, tipul B (41B) sau fractură partial articulara, (suprafata articulara isi mentine continuitatea cu diafiza), tipul C (41C) sunt fracturile ale caror suprafață articulară iși pierde continuitatea cu diafiza. După clasificarea Schatzcher fracturile platoului tibial cuprind șase categorii acestea reflectă atât mărimea forței cauzatoare a leziunii, cât si gravitatea prognosticului.

Tipul I – descrie o fractura de hemiplatou lateral cu deplasare, caracteristică tinerilor activi. Tipul II – descrie o fractura de hemiplatou lateral cu deplasare si infundare. Se produce la vârstnici și dacă înfundarea este mai mare de cinci milimetri, sau dacă prezintă instabilitate se tratează prin reducere deschisă. Tipul III – descrie o fractura de hemiplatou lateral doar cu înfundare, caracteristică vârstnicilor, ea producându-se pe os osteoporotic. Tipul IV – fractura hemiplatou medial cu deplasare a unui singur fragment sau cominutiva cu înfundare. Cuprind adesea spinele tibiale si tind sa se angluleze in varus, tratemntul necesar fiind unul prin reducere deschisă. Tipul V – descrie o fractura a ambelor hemiplatouri tibiale sau fracturi bicondiliene, ambele platouri sunt separate, iar metafiza si diafiza ramân în contact. Tipul VI – descrie o fractura de platou tibial cu deplasarea metafizei si diafizei. Reprezintă o fractura transversală sau oblică a tibiei proximale, asociată cu fractura unui sau ambilor condili cu implicare a suprafețelor articulare. Dat fiind separarea diafizei de metafiză face ca această fractură sa fie tratată prin fixare externă.

I.4.3 Diagnostic clinic si imagistic

Din punct de vedere clinic, prezintă interes distincția dintre traumatismele închise și deschise, dintre cele cu sau fară hemoragii importante sau cele cu sau fară stare de șoc. Diagnosticul clinic pentru fracturile platoului tibial, avem semne subiective, precum, durerea vie, mobilitatea anormala, impotenta functionala, edem, iar in cazul în care sunt implicate si tesuturi moi, pot apărea complicatii la nivelul axului vascular principal, prin paloare, extremitate rece, lipsa pulsului la periferie, in unele cazuri cu stare de soc.

Diagnosticul imagistic

Diagnosticul imagistic se face prin efectuare de radiografii in cel puțin două incidențe, una de față sau postero-anterioară si una de profil.

De asemenea, un aport important îl are efectuarea de examinare prin tomografia computerizată sau prin rezonanță magnetică nucleară. Angiografia aduce informații despre leziuni vasculare care pot sa se producă in cazul fracturilor cu implicatii ale axului vascular principal.

I.4.4 Complicatii

Examenul clinic local trebuie sa localizeze si existența unor complicații ale traumatismelor gennuchiului cum ar fi, complicatiile vasculare – se va cerceta pulsul periferic, artera poplitee, tibiala posterioara. Se va cerceta culoarea si temperatura cutanată. Pot apărea si complicatii nervoase, cele mai frecvent avem paralizia nervului sciatic.

Complicațiile fracturilor platoului tibial pot fi clasificate in imediate generale si imediate locale, dar si complicatii tardive generale si locale, din prima categorie avem afectiuni asociate, dintre care, stopul cardiorespirator, hemoragia internă, șocul traumatic. In cadrul complicațiilor imediate locale, avem deschiderea focarului de fractura, leziuni vasculare si nervoase si in unele cazuri interpozitia de parti moi.

Dintre complicatiile tardive locale si generale regasim, tromboembolism, complicații de decubit prelungit. Din punct de vedere a complicatiilor tardive generale, regasim in primul rand, calus vicios, redoare de genuchi-dupa imobilizare prelungita si un deficit de recuperare functionala, instabilitate articulara data de ruptura ligamentelor incrucisate, intârziere in consolidare, pseudoartroza, osteomielite, hipotrofii musculare, sindrom de compartiment, algoneuroitreofia, osteoporoză post imobilizare.

I.4.5 Tratament

Tratament orthopedic, este indicat in cazul fracturilor fara deplasare sau cele cu deplasare mica si consta in imobilizare in parat gipsat femuro pedios pentru trei saptamani, urmat de recuperare functionala. Mersul cu sprijin pe membrul pelvin este permis dupa 2-3 luni, de asemenea se aplica si in cazul fracturilor complexes au la pacientii tratati la care se contraindica tratamentul chirurgical.

Tratamentul chirurgical este indicat in facturile cu deplasare fiind necesar o reducere anatomica a suprafetei articulare si o osteosinteza cat mai stabila care sa permita o mobilizare articulara precoce.

Tehnici de osteosinteza acestea curprind fixarea prin suruburi separate, tehnica hobanajului, placa mulata in forma de “T” sau “L” dar si placa premulata anatomic.

III. Studiu de caz

Materiale si metode

Constituirea lotului de pacienți urmăriți

Studiu analitic, longitudinal, prospective, initiat din 2004, monitorizat din 2004 pana in 2009.

Am studiat un lot de 200 de cazuri cu fracturi in treimea proximala de tibie, din care 174 au fost operate cu diverse implanturi si tehnici chirurgicale simple si neindicate de catre autorii clasici.

Din cele 174 de cazuri, 87% au fost tratate chirurgical:

-16 cazuri, 9,19% osteosinteza cu fixator exern;

-26 cazuri, 14,9% percutan cu șuruburi canelate;

-132 cazuri, 75,9% prin reducerea deschisă cu diverse materiale.

Constituirea referențiatului

In studiul de față am folosit ca referențial standardele de clasificare a fracturilor in functie de standardele Schatzker acceptate al nivel international si valabile și în Romania.

TIP I Schatzker: 24 cazuri, 31.79%

-16 de cazuri, 66% osteosinteza percutan cu suruburi canelate

-8 cazuri, 33,3% osteosinteza deschisa cu suruburi si saibe.

TIP II Schatzker: 30 cazuri 17.2%

-12 cazuri 40% osteosinteză sângerânda cu șuruburi si șaibe

-18 cazuri 60% osteosinteză deschisă folosind plăci L sau T

TIP III Schatzker 20 cazuri 15%

-6 cazuri 30% osteosinteză deschisă cu șuruburi și șaibe

-14 cazuri 70% osteosinteză sângerândă cu placă și șuruburi

TIP IV Schatzker 22 cazuri 12,6%

-12 cazuri 54,54% osteosinteză percutană cu șuruburi și șaibe

-8 cazuri 36,36% osteosinteză cu focar deschis cu șuruburi

-2 cazuri 9% osteosinteză cu placă și șuruburi

TIP V Schatzcker 32 de cazuri 18,4%

-12 cazuri 37,5% extensie o săptămână și osteosinteză percutană

-20 cazuri 62,5% reducere sângerandă si osteosinteză cu plăci

TIP VI Schatzker: 46 cazuri 26,4%

-16 cazuri 34,7% osteosinteză cu fixator extern

-30 cazuri 65,2% osteosinteză cu plăci in L sau T și șuruburi.

Din totalul de 174 de cazuri carora li s-a oferit asistență medicala, 84 de cazuri reprezentând un procent de 48,27% reducerea s-a facut cu placi si șuruburi, iar 62 cazuri, preprezentând un procent de 35,6% au beneficiat de osteosinteze cu suruburi. In aceste cazuri reducerea s-a facut fie prin suruburi, fie cu plăci, dintre care regăsim si 28 cazuri cu fracturi deschise, dintre care la 16 cazuri s-au folosit fixatoare externe si la 12 cazuri cu extensie, reducere si osteosinteza cu șuruburi percutan. Unui procent de 48,96% dintre fracturile de Tip Schatzker I si IV au beneficiat de o reducere, osteosinteză percutanată cu minim de intervenție, sub control RX-TV, reprezentând un număr de 54 de cazuri clinice, tehnica chirurgicală folosită a oferit șansa unei recuperări precoce. Rezultatele analizelor arată în decursul a circa șase luni, la un număr de 20 cazuri cu fracturi de TIP IV si V, s-a descoperit leziunea de ligament incrucișat anterior, cu laxitate laterolaterala si sertar rotator extern, drept pentru care a fost necesară redeschiderea focarului de fractură, acestea reprezentând un procent de 38,4%.

In procesul de reducere a 84 din cazuri s-au folosit diferite plăci, placa simpla mulata la un rând, placa in L, in T premulate, lama placa si placa LISS. Un procent de circa 44,8% din cazuri au necesitat osteozinteză prin plăci, folosindu-se cu precădere în cazul fracturilor de TIP V si VI reprezentând un număr de 78 de cazuri din totalul de 174 cazuri clinice.

Ponderea cea mai mare în osteosinteza fracturilor de treime proximala de tibie au fost placile in L, cu un procent de 27,6% reprezentând un numar de 48 cazuri clinice. Dintre aceste cazuri, 12 au fost fracturi cominutive cu si fără traiecte articulare, acestea au beneficiat de o reducere cu plăci de reconstructive AO premulate stânga si dreapta.

Intr-un procent de 22,30% dintre cazuri pentru reducerea fracturilor s-au folosit plăci clasice, la unul sau două rânduri, mulate pe masă în funcție de forma și curbura osului. Rezultatele au fost pozitive, dar datorită traiectului articular a fost necesară imobilizarea În aparat gipsat, postoperator din cauza laxității postoperatorii. Fracturile de treime proximală de tibie, fără traiecte articulare la care fragmentul proximal este întreg fiind reduse cu ajutorul plăcilor clasice la un singur rând, fragmentul proximal era intreg permițând fixarea plăcii cu două respectiv trei șuruburi.

Un procent de circa 20,6% din totatul osteosintezelor, au fost efectuate cu plăci în T. Un număr de 36 bolnavi au beneficiat de această osteosinteză, dintre care 12 cazuri au fost fracturi de TIP Schatzker IV. Douăsprezece cazuri au beneficiat de o reducere cu câte două placi in T în fracturi de TIP Schatzker V, iar un număr de șase pacienți, au fracturi de tip Schatzker VI. Un număr de șase pacienți au necesitat reducerea fracturilor cu lama placă, semnificând un procent de 33,3%. În cazul fracturilor de TIP Schatzker II si III s-a practicat o reducere folosind lama placă, deoarece lamă oferă o susținere potrivită. Din cele cele șaisprezece cazuri la care s-a intervenit cu lama placă, la opt dintre ele a fost nevoie de o noua interventie chirurgicală, dat fiind ca in patru cazuri, din cauza tendinței de consolidare În genu varum, iar În restul cazurilor s-a evidențiat laxitate si instabilitate la nivelul genuchiului. In cele opt cazuri prezentate a fost nevoie de corecția axului gambier prin osteotomie de corecție cu grefon osos iliac.

Un procent de 20.87% au fost cu indicatie de osteosinteza cu placă LISS, reprezentând un număr de opt pacienți, au avut un rezultat foarte bun, reducerea fracturii de treime proximală de tibie trebuie sa fie perfectă pentru a oferi posibilitatea fixării plăcii cu șuruburi filetate. In această procedură se evidențiază rigiditatea plăcii in momentul când se fileteaza șuruburile, montajul nu mai poate permite o eventuală reașezare a fragmentelor fracturate, posibilitate regăsită in cazul reducerii cu plăci in T sau L.

1.3 Studiul tipului de osteosinteză bazată pe diferite tipuri de plăci

În analiză din cele 174 de fracturi de treime proximală la care s-a intervenit, un număr de 84 de pacienți, reprezentând o proporție de 48,27 % au beneficiat de osteosinteză cu diferite tipuri de plăci, după cum urmează:

-24 de pacienți au beneficiat de osteosinteză cu placă simplă in L;

-16 pacienți au beneficiat de osteosinteză cu placi AO în L;

-8 de pacienți au beneficiat de osteosinteză cu plăci simple la un rănd, premulate.

-20 pacienți au beneficiat de osteosinteză cu plăci simple în T;

-12 pacienți au beneficiat de osteosinteză cu lamă placă;

-4 pacienți au beneficiat de osteosinteză cu placă cu șuruburi semifiletate, două plăci de tip LISS două plăci cu șuruburi semifiletate. Aceste informații sunt reprezentate în graficul de mai jos: Figură placi 2.

1.4 Studiul tipului de osteonsinteză bazată pe șuruburi

În analiză din cele 174 de fracturi de treime proximală la care s-a intervenit, un numar de 26 cazuri, reprezentând o proporție de 15% au beneficiat de osteosinteză cu șuruburi. Dintre acestea, 12 de cazuri au beneficiat de osteosinteză cu șuruburi percutan, iar la 14 de cazuri s-a aplicat osteosinteză cu șuruburi si șaibe prin abord clasic. Din punct de vedere al clasificării Schatzker, putem evidenția în mod clar că de majoritatea osteosintezelor cu șuruburi au beneficiat fracturile clasificate ca fiind Schatzker I si IV, în număr de 20 de cazuri, reprezentând un procent de 76,92 %, în extremă aflandu-se fracturile de TIP Schatzker V si VI, cu un număr de 6 cazuri, reprezentând un procent de 23,08%. Aceste informații sunt reprezentate În graficul de mai jos:

Pentru a evita traumatizarea membrului s-a adaptat reducerea focarului de fractură prin manevre externe sau cu ajutorul broșelor percutan, sub control fluoroscopic, pacientul beneficiind de osteosinteză percutan. Osteosinteza percutanată este mult mai practică dat fiind că materialele folosite sunt accesibile, nu dăunează și devitalizează fragmentele osoase, reducând considerabil posibilitatea sepsisului. Dat fiind lipsa de control al articulației, o eventuală ruptură de menisc extern sau ligament nu este detectată în timpul osteosintezei, ceea ce determină o nouă intervenție de stabilizare a genuchiului, fiind necesară ligamentoplastia în cazul leziunii de ligament încrucișat anteroextern, sau menisectomie externă în cazul leziunii de menisc extern. Aceste intervenții chirurgicale suplimentare, fac ca costurile suportate de pacient sa crescă, dat fiind si investigațiile la care este supus, dintre acestea amintim: artroscopia, rezonanța magnetică nucleară, la care se pot adăuga si costurile directa si indirecte a unei noi intervenții chirurgicale.

Statistica arată că din toate tipurile de fracturi, un procent de 46% din totalul intervențiilor, osteosinteza cu șuruburi, a fost aplicata pe fracturile de tip Schatzker I si IV. Șuruburile folosite au fost in marea majoritae șuruburi canelate cu șaibe de blocare.

Din cele 174 de fracturi de treime proximală de tibie, internate in perioada 2004-2009, 16 fracturi au fost, fracturi de tipul Schatzker VI care au necesitat ca prim mecanims de osteosinteză, fixatorul extern, reprezentând un procent redus de circa 34.7% din fracturile operate. Pentru osteosinteză s-au folosit fixatoare de tip Ilizarov.

Dintre cele 16 cazuri, la două cazuri s-a practicat interventie chirurgicala traumatică practicându-se amputația. La unul dintre cazuri s-a reușit refacerea axului arteriovenos, dar dat fiind complicațiile apărute ulterior la nivel cutatanat si prezența infecției s-a practicat amputația.

Tratamentul fracturilor produse în treimea proximală a tibiei tratate prin tracțiune-mobilizare si aparate gipsate, pe o durată a studiului de 5 ani, arată o rată de circa 66% de reușită.

Pe un enșantion de 12 pacienti, 70% dintre cazuri au un rezultat satisfăcător in privința durereii. Un procent de 85% din cazuri prezintă o mobilitate de peste 90%, un procent redus sub 10% au deficit de extensie, iar 66% nu prezintă laxitate postraumatică. Măsura axelor membrelor inferioare arată o restituire a axelor anatomice intr-un procent de 77% din cazuri. Radiografiile centrate pe genuchi arată persistența unei femormări a platourilor tibiale in 80% din cazuri si artroză femuro-tibială in 42 % din cazuri.

Rezultatele obținute la cazurile tratate ortopedic la persoanele vârstnice au arătat o oarecare laxitate posttraumatică, datorită procedeelor externe de imobilizare printre care: orteze, genuchiere precum și sprijin extern (baston).

Criteriile de apreciere a rezultatelor

Tratamentul chirurgical a câștigat teren datorită rezultatelor bune de reducere a fracturilor cu deplasare. Criteriile de apreciere a rezultatelor sunt variabile dar toate adună rezultate a intensității durerii, mobilității, a perimetrului de mers, a calității reproducerii și apariției unei artroze la distanță de traumatism.

Cotația pe care se aplica este adoptată de Masa Rotundă a SOFCOT din 1987.

Pe plan funcțional criteriile reținute sunt:

Durerea absentă, rară, meteorologică, mecanică sau incidență funcțională, mecanică invalidantă.

Perimetrul mersului: nelimitat, intre cinci sute – o mie de metrii, intre o sută si cinci sute de metri, mai mult de o mie de metrii.

Folosirea sau nu a unui suport extern.

Mobilitate activă, flexie mai mica de 110 grade, 90 grade, 60 grade la 90 grade mai mica de 60 de grade.

Frecvența incidentelor zise de instabilitate.

Din cele 174 de cazuri analizate între anii 2004 si 2009, 26 de cazuri au beneficiat de osteosinteză cu șuruburi, iar în cazul a 87 de cazuri s-a practicat osteosinteză cu plăci si șuruburi. În cazul fracturilor deschise în număr de 16 cazuri, osteosinteza s-a facut cu fixator extern, în 10 cazuri, iar în cele 6 cazuri au fost tratate prin combinație de extensie si osteosinteză percutană cu șuruburi. Rezultatele la 3 ani, în funcție de cotațiile SOFCOT sunt:

Durerea:

-absentă intr-un procent de 22 % din cazuri;

-rară intr-un procent de 31% din cazuri;

-sensibilitate meteorologică intr-un procent de 17% din cazuri;

-mecanică funcțională intr-un procent de 21% din cazuri;

-invalidantă in 9% din cazuri.

Perimetrul de mers.

-nelimitat intr-un procent de 38% din cazuri;

-intre 500 si 1000 m intr-un procent de 32% din cazuri;

-sub 500m într-un procent de 21% din cazuri;

-sub 100m intr-un procent de 9% din cazuri.

Folosirea sau nu a unui baston:

-77% din pacienți nu folosesc baston

-14% din pacienti folosesc baston in exterior

-9% din pacienți folosesc baston permanent.

Mobilitate articulară

-80% au mobilitate peste 100 de grade;

-20% au mobilitate sub 100 de grade.

Incidente de instabilitate:

-un număr de 15 de cazuri, reprezentând un procent de 7,5% au prezentat postoperator laxitate ligamentară sau deviere a axului care a condus la instabilități;

-185 de cazuri, reprezentând un procent de 92,5% nu au prezentat laxitate postoperator.

Axele mecanice calculate postoperator, la trei luni de la intervenție arată un procentaj bun si foarte bun pentru 80% din pacienții operati.

La 20% din pacienți, axul mechanic în poziție de repaus este normal dar el se modifică la încărcare prin deviere in var a genuchiului.

La un procent de 13,5% din cazuri, in poziție de repaus axul mecanic este deviat.

Studiul corelatiilor intre rezultatul functional si diferitele defecte anatomice pune in evidență importanța laxității reziduale si a dezaxării. Asocierea acestor două defecte antrenează de multe ori un rezultat prost. Asfel, o iregularitate a suprafeței articulare pare bine tolerate pe termen lung dacă genuchiul este bine axat si stabil.

1.5 Concluziile generale

Dat fiind statistica tratamentului aplicat celor 200 de pacienți cu fracturi de treime proximală de tibie, osteosinteza realizată cu materiale si diverse tehnici si aborduri au dus la o serie de concluzii privind indicatiile chirurgicale in functie de tipul de fractura, precum si prevenirea laxitatii postoperatorii si tratamentul acesteia.

1. In cazul fracturilor fara deplasare, este strict recomandată imobilizarea pentru 5 sau 6 saptamani fiind urmată de o mobilizare si de o reducere precoce pentru a reda funcționalitatea completă.

În cazul fracturilor de tip Schatzker I, este recomandată reducerea sângerândă și imobilizare cu șuruburi și șaibe.

2.Fracturile de tip Schatzker II, cu înfundare pură, suferă o reducere externă la care se adaugă tratament chirurgical percutan cu suruburi. daca, trasarile inferioare sunt mai mici de 3-4 mm, pentru ca repararea articulara spontana prin umplerea fibro-cartilaginoasa a adanciturii da mereu rezultate excelente.

3. În cazul fracturilor de tip Schatzker II, care prezintă înfundare pură mai mare de 5mm, prezintă recomandare chirurgicală clasică cu artrotomie si osteosinteză cu șuruburi și șaibe, sau plăci. Dat fiind degradarea masivă ale platourilor sunt necesare grefe sau substituienți ososi pentru a reconstrui axele fiziologice.

4.Fracturile de tip Schatzker III, care prezintă înfundare și separare, la care avem o înfundare mai mică de 4 mm și care se reduc prin manevre externe, beneficiază de osteosinteză percutana cu suruburi si saibe, sub control fluoroscopic. În cazul fracturilor de tip Schatzker III care prezintă infundare, se recomandă intervenție chirurgicala si reducere cu placi în L clasice sau AO cu șuruburi autoblocante.

5.In cazul fracturilor de tip Schatzker IV, simple sau glenotuberozitare interne, fără de plasare a fragmentelor cominutie beneficiază de reducere externă și osteosinteză percutana cu șuruburi și șaibe, după reducerea anatomică a axului osos. În fracturile de tip Schatzker IV, cu caracter cominutiv, la care reducerea externă se face sub control fluoroscopic, rezultatele reducerii nefind satisfacatoare, se recomandă reducerea focarului de fractură prin osteosinteza de abrod clasic extern cu plăci AO in L sau cu șuruburi autoblocante, cu sau fără reducere percutan cu brose sau suruburi pe platoul intern. Această procedură este indicată pentru a evitarea necrozei la nivel tegumentar, caracteristică nivelului regiunii interne a treimiii proximale a tibiei. Un alt motiv este dat si de posibilitatea fixării ferme a fracturii concomitent cu reducerea internă prin intermediul bulonaj percutan. Posibilitatea evaluării situației ligamentelor incrucisate si reinsertia lor anatomica.

6. In cazul fracturilor bituberozitare deplasate de tip Schatzker V si VI au indicatii chirurgicale de artrotomie cu ridicare de menisectomie. Abordul principal va fi cel mai adesea extern si va fi asociat unei contra-incizii interne pentru a imbunatatii reducerea fracturii. Reducerea fracturii trebuie să fie cat mai anatomică posibilă, punându-se accent pe suprafetele cartilaginoase epifizare si efectuarea realiniamentului tibiei, prin intermediul plăcilor anatomice a căror aplicare pe diafiza tibiaă permit obținerea unui realiniament al membrului inferior.

(corectat plagiat)7. In anumite cazuri, varsta pacientului si uneori complicatiile la nivel cutanat contravin realizarii reducerii chirurgicale a focarului de fractura, fiind necesara incercarea obtinerii reducerii suprafetelor glenoidiene printr-o insusurbare percutanata asociata sau nu la brose, apoi folosirea unui fixator extern care va ponta zona cominutiva metafizara. Fixatorul extern va permite mobilizarea precoce a focarului de fractura si defectele axiale reziduale, vor putea fi corectate, secundar, catre a treia saptamana.

8. În cazul fracturilor deschise de treime proximală de tibie, intervenția chirurgicală trebuie facută de urgență, ea fiind necesara in primele 6 ore de la accident, in primul rand pentru a reduce riscul unei infecții. Vascularizația bogată a zonei permite o consolidare rapidă, dar in cazurile în care interventia nu poate fi facută la timp se recomandă extensie pe cadru, medicație antitrombotică si antiedematosă, urmată desigur de intervenție chirurgicală minim invazivă de axare si poziționare cu fixator extern care va ponta zona cominutivă metafizară.

9. Fracturile de platou tibial prezintă urgență terapeutica căci evoluția acestora către consolidare este radidă dat fiind zona bine vascularizată, excepție de la consolidarea rapidă facând fracturile epifizometafizare sau fracturie bituberozitare foarte deplasate.

10. Este necesar ca rezultatul reducerii sa fie cat mai anatomic, dat fiind că refacerea unghiului de înclinare posterioară și a axului osos sunt mult mai necesare decât perfecționarea suprafeței platourilor tibiale.

11. Evitarea imobilizării prelungite passive si începerea activitatii din ziua următoare, chiar și în cazurile în care osteosinteza nu este fermă aceasta implică recuperarea prin procedee kinetoterapeutice statice care, au drept scopt menținerea tonusului muscular și articular.

12. Indicația de realizare a RMN in special la fracturile cu înfundare și separare externă si la cele cu separare a platoului tibial intern, dat fiind ca această investigație care poate evidenția leziunile ligamentare.

13. In cazul unui număr de 28 de pacienți, reprezentând un procent de 15%, au prezentat dezaxare a membrului pelvin, aceasta devenind invalidanta la mobilizare. Un numar de 28 de cazuri au prezentat postoperator deviere a axului membrului in varus, un numar de 12 pacienti au avut o deviere mai mare decat cea tolerata de om. Cele 16 dezaxări au fost tratate prin metode noninvasive, cu aparate externe de tip orteză. Rezultatele positive au evidențiat ca si purtarea unui baston contralateral a redus considerabil perimetrul de mers dar si durerea aparuta la incarcare si deplasare. In cazul pacienților cărora dezaxarea a fost mai mare decât cea suportată de om, s-a intervenit la nivel chirurgical pentru corectarea deficitului, initial au fost patru cu fractură de platou tibial intern, trei au avut initial fracture metafizodiafizare si numai un pacient cu o fractura cominutiva cu separare de platou tibial extern. Corectarea s-a facut prin osteotomie cu deschidere pe abord intern cu frefon iliac si fixare cu placă in T, rezultatele fiind positive respectând refacerea axului osos si stabilitatea genuchiului.

14. Un număr de 40 de pacienți, reprezentând un procent de 16% din cei 87 pacienți, aceștia au prezentat residual laxitate laterolaterală in sertar anterorotator. Acest procent de pacienți au avut și leziuni associate la nivelul ligamentelor incrucișate, ce nu au fost reduse în prima intervenție de osteosinteză. Un procent ridicat al laxității laterolaterală a fost detectată în cazul fracturilor ce au suportat reducere externă si osteosinteză cu șuruburi percutan. Un procent redus de pacienți ale căror fracture au fost reduse cu placi in T sau L au prezentat laxitate ligamentară si sertar anterorotator. La un număr de 18 pacienți s-a practicat ligamentoplastia externa Elison cu rezultate positive, immediate, efectuarea RMN a evidențiat o ligamentoplastie correct redusă neprezentând laxitate si sertar posterior.

II Procesul de ingrijire. Tehnici.

Procesul de ingrijire reprezinta un set de actiuni prin care se indeplinesc diferite actiuni de nursing de care pacientul are nevoie.

Procesul de nursing este un proces intellectual compus din diferite etape, logic coordonate avand ca scop imbunatatirea starii pacientului. Acesta permite acordarea de ingrijiri individualizate adaptate fiecarui pacient.

Etapele procesului de ingrijire:

Culegerea datelor

Analiza si sinteza datelor

Planificarea ingrijirilor

Implementarea ingrijirilor

Evaluare

1.Culegerea de date este prima etapa in initierea procesului de ingrijire, aceasta reunind toate informatiile necesare ingrijirii unui pacient. Se incepe de la internarea bolnavului si reprezinta primul contact cu bolnavul prin care se obtine si acceptul colaborarii acestuia in actul medical. Asistentul medical prin comportamentul sau trebuie sa arata ca este o persoana competent si prin toate actiunile sale sa contribuie la ingrijirea sa.

2. Analiza si sinteza datelor presupune: examinarea datelor, clasificarea datelor in independente si dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor de ingrijire, a prioritatilor dar si a cauzelor si surselor de dificultate.

Asistentul medical trebuie sa cunoasca cauza problemelor sis a actioneze asupra sa.

3.Planificarea ingrijirilor se face prin stabilirea unui plan de actiune, a etapelor, mijloacelor ce se impugn in ingrijire. Etapele sunt bine definite tinand cont in mod deosebit de ingrijirile si tratamentele prescrise de medic.

4.Implementarea si aplicarea ingrijirilor este data de momentul in care se aplica interventiile cu rolul de ai aduce pacientul intr-o stare optima de independenta, de satisfacerea nevoilor.

5.Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical pe baza rezultatelor obtinute, evaluarea fiind facuta dupa o anumita perioada. Un obiectiv indica in ce ritm trebuie facuta evaluarea.

Scopul mobilizarii este miscarea pacientului pentru a prevenii complicatiile date de imobilizarea prelungita si pentru o recastigare mai rapida a independentei.

Obiectivele urmarite in procesul de nursing dedicate pacientului cu fractura de platou tibial sunt: normalizarea tonusului muscular, mentinerea mobilitatii articulare, asigurarea starii de bine si independenta pacientului, stimularea metabolismului, stimularea circulatiei sanguine pentru profilaxia trombozelor, escarelor, contracturilor.

Mobilizarea se face prin terapia prescrisa de medic, in functie de gravitatea afectiunii sau starea pacientului. Mobilizarea se face progresiv crescand treptat gama de miscari.

III. Tehnici de Nursing.

Procesul de nursing descrie totalitatea ingrijirilor de baza acordate persoanelor care au nevoie de aceste ingrijiri, ele fiind elemental distinct central la nursingului. Ingrijirea poate avea o extraordinară semnificație de vindecare si de promovare a unui stil de viață sanătos.

Definiția generală acceptată si in Romania este dată de Virginia Henderson aceasta definește astfel nursingul: ”sa ajuți individul, fie acesta și bolnav sau sănătos, să-și afle calea spre sănătate si recuperare, sa-și folosească fiecare acțiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiția ca aceasta sa aibă tăria, voința sau cunoașterea necesară pentru a face în așa fel încât să-și poarte singur de grijă cât mai curând posibil”.

În 1970, Virginia Herdenson descrie cele 14 nevoi fundamentale ale omului de bază a îngrijirilor. Conform teoriei sale, problemele derivă din incapacitatea individului de a îndeplini aceste nevoi, ele fiind structurate in funcție de piramida lui Maslow, cu mențiunea că, pe primele poziții ssunt așezate nevoile fiziologice vitale:

1.- a respira – este funcția organismului prin care se primește oxigen atmosferic și se elimină

bioxid de carbon. Se adaugă și nevoia de a avea și o bună circulație. Se știe că sistemul circulator este cel

care asigură integrarea funcțiilor organismului, sângele fiind transportorul pentru gazele sanguine;

2 – a menține temperatura corpului constantă. Funcția de termoreglare este asigurată de către

hipotalamus și este variabilă în funcție de vârstă, climă, activitatea individului și de prezența bolii;

3 – a se alimenta și a se hidrata. Alimentele constituie sursa de energie și substratul biologic pentru celulele organismului. Fără apă, viața nu este posibilă;

4 – a elimina, funcție care poate fi fiziologică, ca: eliminarea renală ( urină), eliminarea intestinală ( fecale), eliminarea prin sebum, transpirație, menstruație.

Pe lângă eliminările fiziologice, mai sunt și cele patologice, un exemplu fiind vărsătura.

5 – a se mișca, a avea o bună postură. Această funcție asigură independența bolnavului în

deplasare, în vederea realizării necesităților.

6 – a dormi, a se odihni. Este dovedit faptul că somnul și odihna sunt indispensabile pentru integrarea funcțiilor organismului.

7 – a se îmbrăca și dezbrăca. Din punct de vedere biologic, această necesitate oferă echilibrul termic organismului. Prin îmbrăcăminte se evită pierderea căldurii și a umidității, contaminarea

tegumentelor cu praf și substanțe iritante și expunerea la radiațiile solare.

8 – nevoia de igienă – care rezidă din nevoia de a-și proteja corpul împotriva agresiunilor externe.

Vor fi astfel protejate: tegumentele, fanerele ( părul și unghiile), cavitățile și orificiile (( nas, urechi, gură, tubul digestiv, organe genitale).

9 – a evita pericolele – care pot afecta organismul direct ( agresiuni biologice) sau indirect (agresiuni psihologice și sociale).

10 – a comunica cu semenii. Omul are următoarea caracteristică: comunicarea . Ea poate fi de tip verbal, auditiv sau vizual. Tot aici întâlnim și sexualitatea, prin ea realizându-se schimburi interumane, sau se creează sentimente, idei, emoții, trăiri.

13 11 – nevoia de a-și practica religia – asistenta medicală va îngriji pacientul ținând cont de opțiunea religioasă a pacientului și nu va încerca să modifice convingerile pacientului.

12 – nevoia de a fi ocupat pentru a fi util – este nevoia care se referă la realizarea individului prin studiu și prin muncă.

13 – nevoia de a învăța – este nevoia prin care fiecare individ tinde la realizare și autodepășire.

14 – nevoia de a se recreea – este o funcție fundamentală comună ființelor umane. Ea intervine

favorabil în echilibrul biologic.

III.1 Primul ajutor

Primul ajutor are ca prim obiectiv salvarea vietii accidentatului, dar fara a pune in pericul salvatorul, acesta trebuie sa-si ia toate masurile de precautie pentru a evita factorii daunatori. In cazul fracturilor inchise ale extremitatii proximale tibiale pericolele vitale sunt hemoragia masiva si infectiile grave. Primul ajutor se axeaza in primul rand pe oprirea sangerarilor si pansarea plagilor. Pentru diminuarea durerii, aspect important pentru prevenirea instalarii socului si evitarea complicatiilor leziunilor initiale se face imobilizarea provizorie.

Fracturile deschise sunt o urgenta, fiind necesara interventia rapida pentru a evita complicatiile immediate la nivel local, precum pierderile masive de sange dar si posibilele leziuni la nivelul nervilor si vaselor mari. Daca pacientul a suferit pierderi mari de sange este posibila instalarea stopului cardiorespirator, emboli pulmonare. Accesul la zona lezata este necesar pentru a vizualiza focarul de fractura, fiind necesara indepartarea imbracamintii segmentului respectiv prin taierea acestora evitand mobilizarea crescuta. Se inspecteaza plaga pentru a evidentia impuritati precum pamanat, nisip, tesaturi. Toaletarea plagii initial prin indepartarea impuritatilor libere cu instrumente sterile, se curata plaga prin stergere cu ser fiziologic, cloramina, permanganat de K 1/1400 de culoare roz pal. Se sterilizeaza tegumentul in jurul plagii cu tinctura de iod si se aplica comprese sterile, in cazul unei hemoragii ale vaselor mici se face pansament comprensiv. Pentru a transporta pacintul si pentru mobilzarea cat mai redusa se recomanda si imobilizarea membrului in atela sau de piciorul sanatos.

Primul ajutor in cazul pacientilor cu fractura asociata politraumatismului, tehnica se bazeaza pe algoritmul ABC (Air, Breaht, Circulation) si constau in: dezobstructia cailor airiene superioare, oxigenoterapie pe masca (cand este posibil) hemostaza provizorie, abord venos periferic pentru perfuzie si solutie Ringer lactat 500 ml, protective termica, sonda gastrica pentru evacuarea continutului gastric, monitorizare functii vitale, sedarea durerii cu analgezice.

Imobilizarea provizorie a focarului de fractura are drept obiectiv calmarea durerii dar si impiedicarea complicatiilor prin deschiderea focarului de fractura, hemoragia si sectionarea nervilor). Imobilizarea provizorie este precedata de dezbracarea membrului prin taierea imbracamintii.

III.2 Analize recoltate

III.3 Pregatirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie, constă in examenul clinic si paraclinic, pregătirea psihică, îngrijirile igienice, urmărirea funcțională, vitală si vegetative precum si observarea schimbării in starea bolnavului si regimului dietetic preoperator.

Examenul clinic, este efectuat de către medicul chirurg punând in evidență starea fiziologică a bolnavului dând totodata posibilitatea depistării unor deficient ale organismului si ale unor boli însoțitoare. El este completat de examenele paraclinice.

Pregatirea Psihica

Bolnavul este informat despre necesitatea intervenției chirurgicale, riscul, eventualele mutilări și i se cere consimțămantul. Se fixează data aproximativă a intervenției. Bolnavul este încurajat cu solicitudine si atenție. Se suprimă tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniște. Bolnavului I se creează o stare de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambient placut. I se asigură legatura cu aparținătorii.

Îngrijile igienice

Dacă starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi îndrumat sa facă baie sau duș, urmat de igiena cavității bucale, îngrijirea părului, tăierea unghiilor. Izolarea si vindecarea focarului de infecție. Se efectuează control stomatologic la invitația medicului și dacă este cazul, se efectuează control stomatologic.

Urmărirea funcțiilor vitale

Urmărirea funcțiilor vitale constă in măsurarea și notarea temperaturii, măsurarea si notarea pulsului, observarea si notarea respirației, masurarea și notarea tensiunii arteriale, observarea diurezei, observarea scaunului.

Pregatirea generală

Asigurarea repaosului fizic, psihic si intellectual. La prescripția medicului, seara, se administrează un calmant. Asigurarea alimentației necesare normale, alimente ușor digerabile. Evacuarea intestinului, clismă daca nu sunt contraindicații. Asigurarea igienei corporale. Daca pacientul nu se poate mișca se va efectua baie sau duș pe regiuni la pat.

Pregătirea locală

Se curate pielea pe regiuni. Pielea păroasă se rade cu grijă, evitându-se să se producă mici tăieturi (poartă de intrare pentru infecție, dureroasă la efectuarea dezinfecției). Se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter. Se dezinfectează pielea cu un antiseptic, precum alcool sau tincture de iod. Se acoperă campul operator la indicația medicului.

Pregătirea din dimineața intervenției

Se întrerupe alimentația, bolnavul nu mănâncă cel puțin 12 ore inaintea intervenției chirurgicale. Îmbrăcarea se face cu cămasă de noapte (pentru femei) sau pajama pentru barbati și șosete in picioare. Protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite intr-o bucată de tifon și puse în noptiera bolnavului. Bijuteriile vor fi predate familiei sau administrației spitalului. Îndepartarea lacului de pe unghii ca si a rujului de pe buze, prezența lor făcând dificilă depistarea semnelor de anxietate manifestate prin cianoză la nivelul extremitățiilor. Golirea vezicii urinare, bolnavul va avea o micțiune voluntară sau se efectuează sondaj vezical. Se va administra hypnotic opiaceu, morfină, mialgin, sau un barbituric fenobarbital. Se administrează un vagolitic (atropina). Dozele si ora injectării sunt indicate de medicul anestezist.

Pregătirea specială a bolnavilor cu risc operator.

Ingrijirle acordate acestora, urmăresc sa corecteze deficiențele organismului si să stabilească echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator si pentru a evita complicațiile ce se pot produce, atât în timpul intervenției cât si după aceasta.

III.4 Îngrijirile postoperatorii

Ingrijirile postoperatorii incep imediat după intervenția chirurgicală pana la vindecarea completă a bolnavului. Îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcțiilor organismului, asigurarea cicatrizări normale a plăgii si prevenirea complicațiilor. Bolnavul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toată atenția până la apariția reflexelor, precum cele ce deglutiție, tuse, faringian si cornean. Până la revenirea completă a stării de conștiență cât și în orele ce urmează, de altfel transportul din sala de operație se execută după revenirea acestor reflexe.

IV. Supravegherea a unui număr de trei bolnavi cu diagnostic de fractură de platou tibial

Cazul I

Fractura de platou tibial tratata artroscopic

Aprilie 2014

Cazul clinic a pacientului L.Gh. de 68 de ani, se interneaza cu diagnosticul de fractura de hemiplatou lateral stang doar cu înfundare, care este diagnosticat si cu o leziune tumorala a platoului tibial.

Motivele internarii: durere vie la nivelul genuchiului, mobilitatea anormala, impotenta functionala.

A.H.C.

A.P.

Conditii de viata si munca: bune

Comportare fata de mediu: bune

Istoricul bolii: acuza durerere vie la nivelul genuchiului, mobilitate anormala impotenta functionala. Prezentarea cazului pacientului de 68 de ani cu fractura de hemiplatou lateral stang doar cu infundare, care este diagnosticat si cu o leziune tumorala a platoului tibial.

Barbatul de 68 de ani, dupa un traumatism direct al genuchiului stang, sosește la camera de garda cu durere, inflamatie si impotenta functionala a genuchiului. Examenul radiologic arata o fractura de hemiplatou lateral stang doar cu infundare (figura 1 si 2) pe langa aceasta tomografia a aratat o leziune tumorala a platoului tibial.

Tratament

S-a propus tratament chirurgical prin ridicarea infundarii, prin control artroscopic si osteosinteza prin placa cu suruburi sistem LISS.