.fracturile Omoplatului [623097]

FRACTURILE OMOPLATULUII
Anatomie:

Scapula – bine învelita de mase musculare si foarte mobila ⇒ fracturi rare ( 1% din fr.
scheletului)

Sunt întâlnite la tineri, politraumatisme

Mecanism :
– Direct – (corp, acromion)
– Indirect, prin c ădere cu bra țul in extensie – (col)
– Smulgere (contrac ții musculare violente) – (coracoida, unghiul superoextern)
In marea majoritate sunt fracturi secunda re unor traumatisme de energie înalta, ac ționând
direct. 25% sunt înso țite de fracturi ale claviculei ipsila terale iar 37% dintre ultimule sunt
asociate cu leziuni pulmonare hem opneumotorax, contuzie pulmonara).
16% mortalitate in cazul leziunilor asociate.

Clasificare anatomica:

1. Corp
2. Glena

3. Col anatomic

4. Col chirurgical

5. Apofiza coracoida

6. Acromion

7. Spina

Clasificarea Zdravkovic si Damholt:

I. Fracturile corpului – cele mai frecvente – 35% din fracturile scapulei
Se produc la nivelul foselor supra- si subspi noasa, unghiul superointern si inferior – de
regula fara deplasare. Fractur cominutiva apare prin mecanism direct, uneori fiind
deschisa. II. Fracturile apofizelor acromion/ coracoida.
Fr. acromionului
– de obicei in afara articula ției acromioclaviculare si mai rar la baza
acromionului, langa spina omoplatului. Pot fi (Kuhn si colab.)
– tip I – deplasare minima
– tip II – deplasate.
Fr. coracoidei
– obișnuit la baza apofizei. Fractura vârful ui – prin smulgere (m. biceps si
coracobrahia;); prin mecanism direct – impactul capului humeral in luxa ții.

III. Fracturi ale unghiului superoextern
– fracturi extraarticulare (col);
– fracturi articulare (glena).

Fr. extraarticulare – coracoida si cavitatea glenoida fac parte din fragmentul separat.
Daca clavicula si articula ția acromioclaviculara sunt intacte – fragmentul este
stabil si deplasarea poate lipsi.
Asocierea leziunii unuia din elementele complexului suspensor superior al
umărului, descris de Gross (glena, coracoid a, acromionul, ligamentele care le unesc)
poate duce la o deplasare im portanta a fragmentelor.
In fr. colului , o deplasare im portanta(in jos, înainte si în ăuntru) se poate produce
numai in cazul unei fracturi deplasate a claviculei de aceea și parte.

Fr. intraarticulara
– Fr. multipla, stelata a glenei datorita impactului central a capului humeral. In
acest caz capul nu se luxeaz ă.
– Fr. înso țita de luxa ție sau subluxa ție a capului humeral.
Acestea se clasifica (Ideberg) in:
Tip I – fr. ale marginilor(anterioara sau posterioara); Tip II – fr glenei cu despri nderea unui fragment inferior, triunghiular care se deplaseaz ă
si este înso țit de luxația capului;
Tip III – fr. transglenoidiana oblica – ajunge la marginea superioara omoplatului, se
asociază cu fr. extremit ății distale a claviculei sau cu o luxa ție acromioclaviculara;
Tip IV – fr. transglenoidiana orizontala – trai ectul se întinde pana la marginea interna a
omoplatului; Tip V – fr. asociata tip IV cu tip II.

Clasificarea Ideberg a fr. glenei

Clinic:
Începe cu inspec ția regiunii pentru a eviden ția semne traumatice (escoriatii, pl ăgi.)
In funcție de sediul fracturii, de plasare, leziuni asociate.

Fr. fara sau cu minima deplasare
– semne clinice pu ține.(traumatism, du rere, impotenta func ționala).
Atitudine – „de umilin ța” – in traumatismele importante;
Palpare – durere localizata la nivelul corpului, articula ției scapulohumerale, unghi
superointern sau inferior, sau apofize.
Fr. cu deplasare
– fr. corpului –
Deformarea regiunii (tumefiere triunghiulara);
Puncte dureroase in func ție de sediul fracturii. Crepita ții osoase.
– fr. extraarticulare ale colului – sugestiv in cele cu deplasare mare;
Atitudine – „de umilin ța”, deformare in epolet (sugereaz ă o luxație
scapulohumerala. Dg diferentia l – semnul Berger absent, mi șcările dureroase dar posibile
mobilizând si apofiza coracoida).
– fr. glenei –
um ăr global tumefiat, clinic sugereaz ă o luxație, diagnostic pozitiv – doar cu
ajutorul Rx. – fr. apofizelor –
simplu in fr. acromionului(este la suprafa ța, palpabil);
mai dificil in fr. coracoidei (dur eri la flexia contrariata a antebra țului, inspir
profund – radiografii in incidente speciale )
echimozele tardive – obliga la control Rx. Se măsoară deplasarea marginii mediale a scapul ei fata de linia spinoaselor.

Orice fractura de omoplat trebuie examin ata complet pentru depistarea leziunilor
asociate(traumatismul toracic cel mai frecvent). Examenul neurologic este esen țial (funcția n, axilar, musculocutanat si suprascapular).
Examenul vascular(a. brahiala si radiala) – in caz de suspiciuni este necesar un examen
de specialitate.

Imagistica:
Rx.
– cele trei incidente ale „seriei traumatice” ale um ărului.
– Fr. coracoida – incidente oblice speciale
– Bilateral – in caz de incertitudine.
– Rx. Toracica uneori este necesara.

Rx antero-posterioara Rx profil

Rx. Y Scapular.

Rx axilara – vizualizare buna a marginilo r anterioara si posterioara a glenei

Incidenta Stryker – eviden țiază coracoida si baza acesteia.

CT – fr glenei

vedere anterioara vedere posterioara

CT cu reconstruc ție – necesar pentru eviden țierea severit ății leziunilor

Diagnostic pozitiv:

Nu exista tablou clinic tipic.
Diagnostic diferen țial:

Contuzia um ărului si luxa ția – dificil fara Rx. In caz de in certitudine – Rx bilateral pentru
comparație.

Evoluție:
Favorabila in majoritatea cazu rilor (consolidare), in func ție de metoda de tratament.
Mobilizarea precoce a um ărului necesara!!! Pentru a evita periartroza.
Fr. articulare – pronostic rezervat.
Complica ții:
Imediate
– fr. deschisa (pl ăgi împușcate)
– paralizia n. suprascapular
Tardive
– periartroza um ărului
– artroza scapulohumerala

Tratament:
Inițial asigurarea func țiilor vitale!
In cazul leziunilor asociate severe, fr actura scapulei nu este o prioritate.

Ortopedic:
Clasic (reducere si imobilizare) – proscris
– Reducerea este imposibila si nu este necesara.
– Imobilizarea de lunga durata (45 zile ) este urmata de periartroza cu
înțepenirea articula ției umărului):
Mobilizarea precoce – trat ament de electie!! – marea majoritate a cazurilor;
– 12-14 zile e șarfa sau aparat toracobrahial mo ale (pe perioada simptomatica);
– după care începe exerci ții active pana la limita durerii.

Chirurgical (are indica ții deosebite):
– fracturi glena;
– fracturi coracoida + disjuntie acromioclaviculara;
– fracturi acromion de stres / iatrogene

Instrumentar standard si mini-fragm ent, placi de reconstruc ție de 2,7 si 3,5 mm, bro șe
Kirschner pentru fixare provizo rie sau definitiva, masa chir urgicala radiotransparenta.

Aborduri:
– posterior Judet (fr. marginale posterioare ale glenei, colul scapulei) – pacientul
in decubit ventral, cu MS de partea afectata liber. Pozi ționarea in decubit lateral este
preferata atunci când este necesara o mai buna ventila ție a pacientului (in traumatismele
importante ale cutii toracice si in leziunile parenchimului pulmonar).

Abord posterior Judet Elevarea m. infraspinos, Capsulotomie in „T”

Abord posterior intermuscular (subspinos si rotund mic). Capsulotomie in „T”

a. 1. nervul suprascapular b. 3. m. deltoid
2. artera circumflexa 4. glena
5 . m . i n f r a s p i n o s
6 . m . r o t u n d m i c 7 . n . s u p r a s c a p u l a r

– anterior , deltopectoral (fr. marginale ante rioare ale glenei, coracoida),
Pacient in decubit dorsal cu suluri sub marginea mediala a scapulei pentru stabilizarea
acesteia. Capsulotomie in „T” – superior (acromion);
Incizie paralela cu marginea laterala a acromionului – combinat (pt. fracturile complexe articulare).

– Fr. Tip I (fr corpului) – este excep țional (excizia unui fragme nt inferoextern smuls;
reducere si fixare mai ales daca traiectul migreaz ă spre glena)
– Fr. Tip II (fr. apofizelor)
– fr. acromionului deplasate, cu reducerea spa țiului subacromial – reducere si
fixare cu banda de tensiune sau placa si șuruburi.
– fr. coracoidei
– cu deplasare mare la sportivi si pacien ți cu nivel de activitate crescut,
– complicate cu compresiune ne urovasculara sau ruptura lig.
coracoclaviculare
– Fr. Tip III
– fr. colului scapulei cu deplasare mare – mai mult de 1cm si 40ș angulatie
(abord posterior, fixare cu placa si șuruburi) sau instabile (osteosinteza claviculei/
reparația articula ției acromioclaviculare) reduc si stabilizeaz ă mulțumitor.

La stabilirea indica ției operatorii se tine c ont si de vârsta, membru dominant si nivelul de
activitate al pacientului. – fr. glenei (obiective – refacerea suprafe ței articulare si a stabilit ății
glenohumerale )
– tip I – depinde de m ărimea fragmentului – se opereaz ă daca fragmentul
anterior este mai mare de 25% si cel posterior mai mare de 33%. (abord anterior sau
posterior – reducere, fixare cu șuruburi de 2,7 ori 3,5mm, Identificarea si repararea
leziunilor labrumului). – tip II – reducerea deschisa a luxa ției, stabilizarea fragmentului cu
șuruburi – necesara pentru stabilizarea capului in glena.

– tip III – in deplasarea >5mm (abor d deltopectoral prelungit in sus. Se
abordează leziunile complexului suspenso r, fixarea fr. glenei cu un șurub introdus de sus
in jos). – tip IV – in cazurile cu deplas are mare, in special daca fragmentul
superior este translat extern (osteosinteza cu șurub).
– tip V – se opereaz ă combinând metodele de la tipul II si I.

Conduita postoperatorie:
– Crioterapie in primele 24 ore, antalgice si antiinflamatorii; – imobilizare toracobrahiala tip Deseault 3-4 zile; – abducție si rotație externa pasiva pana la 4 saptamani;
– după 4 sapatamani – control Rx., mobilizare activa si contrac ții izometrice a m. coafei
rotatorilor; – după 6 saptamani este permisa reluarea activit ății;
– control Rx la 8 saptamani si reluarea exerci țiilor de for ța.

Bibliografie:
1. [Fractures of the shoulder girdle ] – William N. Levine, Louis U. Bigliani , Guido Marra, NEW
YORK • BASEL, ISBN: 0-8247-0898-9;
2. [Imaging of the Shoulder. Techniques and Applications ] – A. M. Davies · J. Hodler (Eds.),
Springer 2006, ISBN 3-540-26248-2
3. [Fracture Classifications in Clinical Practice ] – Seyed Behrooz Mostofi, Springer 2006, ISBN-
10: 1846280257
4. [Practical Fracture Treatment ] – Fourth edition – Ronald McRae, Max Esser, Churchill
Livingstone;
5. [Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed ] – S. Terry Canale, James H. Beaty, ISBN: Mosby
Elsevier , 978-0-8089-2361-9;
6. [Handbook of Fractures, 3rd Edition ] – Kenneth J. Koval M.D., Joseph D. Zuckerman M.D.-
Lippincott Williams & Wilkins 2006.
7. [Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures, 2nd Edition ] – Donald A. Wiss, Bernard
F. Morrey, Roby C. Thompson, Jr., – Lippincott Williams & Wilkins 2006;
8. [Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Relevant Surgical Exposures, 1st Edition ] – Morrey,
Bernard F.; Morrey, Matthew C.- Lippincott Williams & Wilkins 2008.
9. [Patologia aparatului locomotor ] – Dinu M. Antonescu – editura Medicala, 2006;
10. [Tehnici chirurgicale uzuale în traumatismele osteoarticulare ] – Ovidiu Alexa – Editura UMF Gr.
T. Popa Iasi, 2007;
11. [Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed ] Jon C. Thompson -Elsevier Inc. 2002