Fracturile Maleolare

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATUL LOCOMOTOR

1.1. Anatomia sistemului osos

Sistemele care participa la sustinerea corpului,la locomotie si la deplasarea diferitelor segmente alcatuiesc aparatul locomotor. In alcatuirea aparatului locomotor mai intra si oasele si articulatiile , care formeaza sistemul osteoarticular,cu rol pasiv in miscare ,si sistemul muscular,format din muschi reprezentan-d organe active ale miscarii.

Anatomia sistemului osos cuprinde oase care sunt organe dure si rezitente datorita compozitiei chimice.

Oasele sunt clasificate dupa forma lor astfel:

Oase lungi-predomina lungimea( femur,tibie humerus,radius,fibula,ulna).

Oase late-predomina latimea(coxal,omoplat,parietal,occipital,stern).

Oase scurte-cele trei dimensiuni sunt aproximativ egale( carpiene,tarsiene).

Oase neregulate : vertebre,mandibula,sphenoid,etmoid).

Oase pneumatice-conțin cavități cu aer( maxilar,frontal,etmoid și sfenoid).

Mai sunt și oase sesamoide care se găsesc în grosimea unui tendon (rotula),oase alungite,dar care nu prezintă diafiză și epifize cum au oasele lungi acestea sunt clavicula și coastele.

Oasele prezintă suprafețe articulare cu cele vecine ,acoperite de un cartilaj articular hialin,mai prezintă apofize și tuberozități pe care se prind mușchii,cauzate de tracțiunea acestora asupra oaselor,șanțuri și fosete determinate de presiuni exercitate asupra osului.

Structura osului

Osul este adaptat funcției de a rezista la presiune și tracțiune prin însuși structura sa.La nivelul diafizei( corpul oaselor lungi) se remarcă ,canalul central care adăpostește măduva osoasă :

a)roșie la fat(se formează hematiile)

b)galbenă la adult (deposit de grăsimi)

c)cenușie la bătrăni(fără funcție).

În jurul canalului central se află o zonă de țesut osos compact,care are în structura sa sisteme hawersiene(osteoane),unități morfofuncționale ale țesutului osos.În centrul osteonului se află un canal vizibil la microscop,care conține țesut conjunctiv și vase de sânge.

In jurul canalului Hawers sunt dispuse intre 5 si 30 de lamele osoase concentrice ,unde se afla cavitati numite osteoplaste ,in interiorul lor sunt adapostite osteocitele.In exteriorul tesutului osos compact se dispune periostul,o membrane conjuctivo-vasculara cu rol in cresterea osului in grosime si is refacerea tesutului osos la nivelul fracturilor.Periostul este alcatuit din fibre conjuctive si este foarte vascularizat si inervat.In exterior are o patura fibroasa ,iar in interior o patura osteogenica,cu rol in formarea tesutului osos.La locul unde diafiza se uneste cu epifiza,oasele tinere prezinta cartilajul de crestere si care este responsabil de cresterea in lungime a oaselor,pana in jurul varstei de 20 de ani.Epifizele au in structural or tesut spongios in interior si tesut compact la exterior.Tesutul spongios este format din lamele osoase care se intretaie si delimiteaza spatiile numite areole,acestea din urma fiind pline cu maduva rosie.Areolele sunt echivalentul canalului central din diafiza oaselor lungi.Oasele scurte au in interior tesut spongios si areole,iar la exterior au tesut compact.Oasele late au la interior tesut spongios,numit diploe,iar pe exterior o patura de tesut compact.In canalul central al diafizei oaselor lungi,ca si la nivelul areolelor osului spongios din interiorul oaselor scurte si late ,se afla maduva osoasa.Ea prezinta trei forme:rosie ,galbena si cenusie.Maduva rosie ,la adult se afla in tesutul spongios din interiorul oaselor scurte si late,si in interiorul epifizelor oaselor lungi,si are rol hematopoietic.Maduva galbena este bogata in tesut adipos care are rol de rezerva,si se gaseste in canalul central din diafizele oaselor lungi ale adultului.Maduva cenusie exista in oasele persoanelor in varsta ,dar fara rol functional.

Dezvoltarea si cresterea oaselor

Prin procesul de osteogeneza are loc dezvoltarea oaselor,care consta in transformarea tesutului cartilaginous sau conjuctivo-fibros al embrionului si apoi al fatului in schelet osos al adultului.

Acest proces are loc in doua faze:

– faza de osificare primara,unde predomina procesele constructive in urma carora se realizeaza osul brut,nefunctional;

-faza de osificare secundara ,aici procesele constructive se realizeaza concomitant cu cele de distrugere si care duce la formarea osului functional,cu lamelele osoase dispuse pe directiile liniilor de forta.Oasele se pot imparti dupa originea lor in: oase de membrane dezvoltate prin osificare desmala si oase de cartilagiu dezvoltate prin osificare encondrala.

Osificarea desmala sau de membrane,aici ia nastere oasele boltii cutiei craniene si partial a claviculelor si mandibulei.Aceasta osificare realizeaza si cresterea in grosime a oaselor lungi pe seama paturii interne a periostului.In membrana conjuctiva ,in zonele numite centre de osificare,fibrele de colagene se inmultesc si se aduna in fascicule.Oseina,substanta preosoasa secretata de osteoblaste inglobeaza fibrele colagene,prin mineralizarea oseinei sub actiunea unor enzime,se formeaza lamelele osoase.Osificarea iradiaza de la centru la periferie,repetandu-se si in alte centre de osificare.Prin fuzionarea tuturor centrelor de osificare se formeaza osul definitiv.

Osificarea encondrala da nastere oaselor membranelor si oaselor scurte,a oaselor bazei craniului;prin acest tip de osificare se realizeaza si cresterea in lungime a osului la nivelul cartilajului de crestere.In modelul cartilaginous al unui os lung apar puncte de osificare,intai in diafiza si ulterior in epifize.Aceste puncte se numesc puncte de osificare primitive.In prima faza celulele cartilaginoase se multiplica,se hipertrofiaza,dupa care incep sa degenereze,lasand in locul lor niste cavitati.In jurul acestora,in substanta fundamentala a cartilajului se depun saruri de calciu care formeaza o serie de linii directoare numite travee.In faza urmatoare ,din pericondru membrana care acopera modelul cartilaginos,pleaca muguri conjuctivo-vasculari,care patrund in cavitati,distrug peretii acestora si le transforma in canale pline cu tesut conjuctivo-vascular,care inainteaza progresiv in piesa cartilaginoasa.In tesutul cnjunctiv din canale incepe procesul de osteogeneza.Celulele mezenchimale se aseaza pe peretii traveelor,devenind osteoblasti si care incep sa secrete substanta preosoasa(oseina).Oseina se impregneaza ulterior cu saruri fosfo-calcice,astfel formandu-se tesutul osos primar.Osteoclastele aduse de mugurii conjuctivo-vasculari distrug osul primar si formeaza in partea centrala a diafizei canalul medular,la oasele lungi.Maduva din interiorul canalului medular se formeaza tot pe baza acestor muguri conjuctivo-vasculari.In urma remanierii osoase se vor forma sistemele Hawers in diafiza si tesutul spongios,in epifize si oasele scurte.Osificarea epifizelor incepe mai tarziu,dupa ce ele au ajuns aproape de dimensiunile definitive.Acestea raman cartilaginoase pana in jurul varstei de 20 de ani,doar cartilajele de conjugare diafizo-epifizare ori de crestere.Celulele acestor cartilaje prolifereaza numai spre diafiza realizand astfel procesul de crestere a osului,cresterea in grosime este realizata de zona interna,osteogena a periostului.Dupa incetarea procesului de crestere,epifizele raman acoperite cu un strat subtire de cartilaj hialin,numit cartilaj articular.Intre 20 si25 de ani,cand cresterea in lungime a incetat,cartilajele de crestere sunt inlocuite de tesut osos,iar epifizele se sudeaza la diafize.Punctele de osificare secundara apar mai tarziu in diferite regiuni ale osului,determinand formarea de apofize,tuberozitati,fete articulare si creste osoase.Osteogeneza este un proces general al organismului,ea se face sub influenta unor enzime cu rol in calcificare,a unor vitamine ca D,C,A,a unor hormoni hipofizari ,tiroidieni,paratiroidieni si sexuali, si a altor factori metabolici.

Scheletul membrului inferior

Femurul este cel mai lung os,formeaza scheletul coapsei.Epifiza proximala prezinta capul femurului,colul si cele doua tuberozitati.Diafiza prezinta o fata anterioara,una mediala si una laterala.Epifiza distala prezinta doua suprafete articulare,numite condili femurali,anterior intre cei doi condili se afla suprafata patelara,care corespunde patelei,iar posterior fosa intercondiliana.

Patela sau rotula-este un os scurt,turtit,aflat in tendonul muschiului cvadriceps.se articuleaza cu suprafata patelara a femurului.

Tibia-participa la formarea scheletului gambei,fiind plasata medial.ca orice os lung are doua epifize si o diafiza.Epifiza proximala este voluminoasa si prezinta doi condili.Fiecare condil are o fata superioara,care corespunde condililor femurali,si o circumferinta.Deasupra circumferintei condilului lateral se afla o suprafata articulara puntru capul fibulei,iar in partea anterioara a epifizei proximale se afla tuberozitatea tibiala.Diafiza-are o forma triunghiulara prezentand o fata mediala,una laterala si alta posterioara.Fata poterioara prezinta o creasta oblica numita linia solearului,iar marginea anterioara este ascutita/creasta tibiei.Epifiza distala-prezinta o suprafata articulara pentru talus,plasata inferior.Medial,se prelungeste cu maleola tibiei,si lateral prezinta o suprafata de articulatie pentru fibula.

Fibula-participa si ea la formarea scheletului gambei,fiind situate lateral.Ca si tibia are doua epifize si o diafiza.Epifiza proximala este reprezentata de capul fibulei,care prezinta o suprafata de articulare pentru tibie,capul se prelungeste in sus cu varful capului fibular.Diafiza este triunghiulara,prezentand o fata laterala,una mediala si alta posterioara.Epifiza distala este formata de maleola fibulara care prezinta o suprafata de articulare pentru tibie si alta pentru talus,iar in partea posterioara se afla fosa maleolei fibulare.

Oasele tarsiene sunt in numar de sapte dispuse in doua randuri.Randul posterior este format din talus si calcaneu;randul anterior este format din cuboid,navicular si cele trei cuneiforme.

Talusul se articuleaza in sus cu tibia si fibula,in jos cu calcaneu,iar anterior cu navicularul.Calcaneu se articuleaza in sus cu talusul,iar anterior cu cuboidul.Navicularul se articuleaza inapoi cu talusul,iar anterior cu cele trei cuneiforme.Cuboidul se articuleaza inapoi cu calcaneu,iar anterior cu baza metatarsienelor IV si V.Cele trei cuneiforme se articuleaza inapoi cu navicularul,iar anterior cu baza metatarsienelor I,II si III.

Oasele metatarsiene –sunt numerotate de la I la V,mergand dinspre medial spre lateral;fiecare metatarsian prezinta o baza,un corp si un cap.Baza se articuleaza cu oasele tarsiene;corpul este triunghiular,avand o fata dorsala,alta laterala,si cea de-a treia mediala;capul se articuleaza cu falanga proximala.

Oasele degetelor-sunt numerotate ca metatarsienele de la I la V,dinspre partea mediala spre partea laterala:primul deget halucele are doua falange;degetele II-V au cate trei falange.

Articulatiile

Articulatiile sunt organe de legatura intre oase,fiind sediul miscarilor.Ele se impart dupa gradul de mobilitate in sinartroze si diartroze.

Sinartrozele-sunt articulatii fixe,immobile si nu poseda cavitate articulara;in acest tip de articulatii se executa miscari foarte reduse.

Diartrozele-sunt articulatii care poseda un grad variabil de mobilitate si se impart in amfiartroze si artrodii.

Amfiartrozele-sunt articulatii cu suprafete articulare plane sau usor concave,aceste articulatii dintre corpurile vertebrale care se fac prin interpunerea discurilor intervertebrale sunt articulatii semimobile.

Artrodiile sunt articulatii sinoviale,cu o mare mobilitate.Elementele unei artrodii sunt urmatoarele:

a) Suprafetele articulare sunt acoperite de cartilaj articular,format din tesut cartilaginous hialin,fara nervi si vase de sange.Cartilajul are rol de tampon,amortizand presiunea execitata de greutatea corpului,si cu rol de protectie,usurand alunecarea oaselor in tipul miscarilor.Distrugerea cartilajului articular duce la disparitia miscarilor dintr-o articulatie,si aparitia anchilozei.Suprafetele articulare pot fi in forma de mosoras,sferice,concave si plane.

b) Capsula articulara-are un strat extern fibros si unul intern reprezentat de membrana sinoviala,are forma unui manson care se insera pe ambele extremitati osoase.Capsula este mai redusa si mai putin rezistenta in articulatiile cu mobilitate mare si de grosime apreciabila in articulatie cu mobilitate redusa.Articulatia mobila care are o capsula groasa este articulatia soldului.Capsula are rolul de a proteja articulatiile de procesele patologice periarticulare si de a impiedica raspandirea lichidului sinovial in tesuturile vecine.

c) Membrana sinoviala reprezinta stratul profund al capsulei articulare si se prezinta ca o foita foarte subtire,lucioasa,care adera de suprafata capsulei articulare.Secreta sinovia,lichid galbui,unsuros vascos,cu rol in miscarile articulare.Membrana sinoviala acopera si formatiuni intercapsulare precum: ligamente,tendoane,discuri intra articulare.

d) Cavitatea articulara este un spatiu virtual,cuprins intre capetele osoase care se articuleaza si capsula articulara,si contine o cantitate mica de lichid synovial.Prezenta unei presiuni negative in cavitatea articulara,cat si presiunea atmosferica participa la mentinerea in contact a suprafetelor articulare.

e) Ligamentele articulare-sunt formatiuni fibroase care se insera pe cele doua oase ale unei articulatii,contribuind la mentinerea in contact a suprafetelor articulare.Cand intre suprafetele care se articuleaza exista nepotriviri,apar diferite formatiuni fobro-cartilaginoase,realizand potrivirea suprafetelor articulare.

Tipuri de miscari in articulatii

Flexia si extensia- sunt miscari de apropiere sau de indepartate a doua segmente alaturate,se fac in jurul unui ax transversal.

Abductia si adductia se fac in jurul unui ax transversal,prin adductie se relizeaza apropierea fata de axul median al corpului,iar prin abductie indeparteaza fata de axul median.

Rotatia este miscarea realizata in jurul axului care trece prin lungul segmentului ce se deplaseaza;poate fi externa ori interna,dupa cum segmental se roteste spre corp sau in afara.

Circumductie este o miscare complexe care totalizeaza flexia,extensia,abductia,adductia si le asociaza cu rotatia.

Pronatia si supinatia-cand planta piciorului priveste spre lateral si marginea externa a piciorului se ridica,se realizeaza pronatia,iar supinatia se realizeaza invers.

1.2. Fiziologia sistemului osos

Oasele sunt piese rigide si componente ale scheletului,ele indeplinesc mai multe roluri functionale:

1. Rol de protectie a unor organe vitale:

– cutia craniana pentru creier;

– canalul rahidian pentru maduva spinarii;

– cutia toracica pentru inima si plamani;

– bazinul osos pentru oganele pelvine.

2. Rol de parghii ale aparatului locomotor,asupra lor actioneaza muschii,asigurand sustinerea si locomotia corpului.

3. Rol antitoxic-oasele retin substantele toxice patrunse accidental in organism si le elibereaza treptat,fiind eliminate renal.Astfel concentratia sangvina a toxicului nu creste prea mult si sunt prevenite efectele nocive asupra altor organe.

4. Rol de sediu principal al organelor hematopoietice-la copii toate oasele,iar la adult oasele late contin maduva rosie,hematogena.

5. Rol in metabolismul calciului,fosforului si electrolitilor.Oasele reprezinta principalul rezervor de substante minerale al organismului.

Compozitia chimica a oaselor

Matricea organica solida din care este alcatuit osul,este foarte mult intarita de depozitele de saruri de calciu.

Matricea organica a osului este alcatuita dintr-un mediu omogen denumita substanta fundamentala si fibre de colagen aproximativ 90-95%,impreuna constituind oseina.Fibrele de colagen sunt cele care se extind de-a lungul liniilor de forta de tensiune si dau osului o mare rezistenta la tensiune.Substanta fundamentala este alcatuita din lichid extracelular si proteoglicani,acid hialuronic si condroitin sulfat;aceste substante dau elasticitate osului.

Sarurile minerale sunt cele care dau rezistenta oaselor si sunt reprezentate de calciu ,fosfati,iar cea mai importanta substanta cristalina este hidroxiapatita.Ionii de magneziu ,sodiu ,potasiu si bicarbonat sunt cei care se numara printre mineralele osului.

Fibrele de colagen ale osului ,ca si tendoanele,au o mare rezistenta la tensiune,in timp ce sarurile de calciu au o mare rezistenta la compresiune.La aceste proprietati combinate se adauga gradul de legare intre fibrele de colagen si cristale,astfel se creeaza o structura osoasa care are o mare rezistenta atat la intindere cat si la compresiune.

Osteoliza si osteogeneza

Osteoblastele sunt cele care formeaza in pemanenta osul;ele se gasesc pe suprafetele exterioare ale oaselor si in cavitatile osoase.Osul este continuu lizat acolo unde sunt active osteoclastele.O oarecare activitate osteoblastica se desfasoara in toate oasele vii.

Osteoliza.In imediata vecinatate a osteoclastelor are loc osteoliza, iar aceste osteoclaste emit catre os prelungiri similare vilozitatilor si secreta din aceste vilozitati doua tipuri de substante:

a) enzime proteolitice -care digera sau dezorganizeaza matricea organica a osului,

b) cativa acizi,incluzand acidul citric si acidul lactic -acesti acizi solubilizeaza sarurile minerale.

Osteogeneza.Fractura unui os activeaza intr-un anume mod,toate osteoblastele periostale si intraosoase implicate in ruptura.Aproape imediat sunt formate extrem de multe osteoblaste noi din celulele stem ale osului( osteoprogenitoare);intr-un timp scurt se dezvolta intre cele doua capete rupte ale osului o mare aglomerare de tesut osteoblastic si o matrice organica noua,urmata de depunerea sarurilor de calciu,aceasta depunere poarta numele de calus.

Osteoliza si osteogeneza,echilibrul dintre acestea,exceptand oasele de crestere,este egal,astfel incat masa totala a osului ramane constanta.In mod normal,osteoclastele exista sub forma unor mici populatii si,o data ce o populatie de osteoclaste incepe sa se dezvolte,ea consuma din os vreme de aproximativ trei saptamani,sapand un tunnel ce poate avea o lungime de cativa milimetri si diametrul de 1 milimetru.La finalul acestei perioade,osteoclastele dispar si tunelul este invadat de osteoblaste.Apoi urmeaza osteogeneza,vreme de cateva luni,noul os fiind depus in straturi successive pe suprafata interna a cavitatii,pana ce tunelul este umplut.Cand osul incepe sa stanjeneasca vasele ce iriga zona osteogeneza inceteaza.Canalul hawersian este cel prin care trec aceste vase si este tot ce ramane in cavitatea initiala.Fiecare teritoriu osos nou format in acest mod se numeste osteon.

Formarea si liza osoasa continua au cateva functii importante fiziologice astfel:

1.Osul isi ajusteaza rezistenta,de obicei proportional cu gradul de solicitare a lui,asadar oasele se ingroasa cand sunt supuse la incarcari mari.

2.Forma osului poate fi remodelata pentru a sustine adecvat fortele mecanice,prin osteogeneza si osteoliza,conform modelului sarcinilor la care este supus.

3.Atunci cand matricea organica batrana degenereaza,este nevoie de matrice organica noua astfel se mentine consistenta normala a osului.

Osul este in raport cu solicitarea compresiva pe care trebuie sa o suporte;solicitarea fizica continua stimuleaza depunerea osteoblastica a osului.Se presupune ca osteogeneza in punctele de solicitare compresiva este determinata de un efect piezoelectric,astfel:compresiunea osului produce un potential negative la locul compresiei si un potential pozitiv in alta parte in os.Este demonstrat faptul ca minime cantitati de current ce trec prin os determina activitate osteoblastica la polul negative al fluxului de current,ceea ce explica osteogeneza crescuta la locurile de compresiune.

CAPITOLUL II

FRACTURILE MALEOLARE

2.1. DEFINITIE

Fracturile reprezinta intreruperea continuitatii osoase si se produc prin actiunea directa sau indirecta a unui agent traumatic asupra unui os.

Fracturile maleolare sunt fracturile care dezorganizeaza pensa maleolara,dar respecta rolul de sustinere al pilonului tibial.Ca si frecventa aceste fracturi sunt pe locul trei,dupe fracturile extremitatilor inferioare ale radiusului si fracturile colului femoral.

2.2. ETIOLOGIE

In 90% dintre cazuri este necesara actiunea violenta a agentului traumatic asupra unui segment osos pentru a se produce o fractura;iar in 10% din cazuri actiunea agentului traumatic poate sa nu fie violenta si se datoreaza situatiei speciale( rarefierea structurii osoase,osteoporoza,boli genetice –boala oaselor de sticla).

Cele mai frecvente fracturi se produc datorita accidentelor de circulatie ,de munca sau consecutive practicarii sporturilor.

2.3. TIPURI SPECIFICE DE FRACTURI

Fracturile pot fi:

Fracturi incomplete,unde linia de fractura nu intereseaza toata circumferinta osului si in consecinta nu se produce deplasarea fragmentelor osoase:

-fisura este cel mai simplu tip de fractura,care consta intr-o simpla plesnitura limitata a osului;

-fractura in ,,lemn verde”-acest tip de fractura apare la copii,la care oasele sunt foarte elastice,se numeste asa pentru ca seamana cu modul incomplete in care se rupe o creanga verde atunci cand este indoita puternic.Aceasra fractura ca si fisura,se vindeca repede si nu este urmata de tulburari functionale ulterioare;

Fracturi complete.Aceste fracturi sunt grave,deoarece segmentele osoase sunt mai mult sau mai putin indepartate intre ele.Sunt mai multe tipuri de fracturi complete si anume:

-fracturi transversale,

-fracturi oblice,

-fracturi longitudinale,

-fracturi spiroide,

-fracturi in forma de fluture.

Fracturile complete au cel mai frecvent doua segmente,dar pot avea si mai multe fragmente,acestea rezultand dintr-o zdrobire masiva a osului.Fractura cu mai multe fragmente se numeste fractura cominutiva,si este o forma grava deoarece axul si forma osului sunt foarte deranjante si pentru ca numeroasele fragmentele mici osoase din fractura nu se integreaza totdeauna in procesul de vindecare,se pot infect ape cale hematogena ori direct si se elimina rand pe rand ca niste formatiuni inutile,neviabile,intarziind mult consolidarea.

Fracturi cu si fara deplasare-cand fragmentele osoase sunt inca bine angrenate intre ele, fracturile sunt fara deplasare,posibilitatea de vindecare si de refacere functionala a acestor fracture fara deplasare este mare.Atunci cand fragmentele osoase sunt deplasate intre se produce o fractura cu deplasare.In aceste cazuri, posibilitatile de vindecare corecta sunt foarte mici si pentru realizarea vindecarii este necesar un tratament ortopedic ori chirurgical foarte correct,pentru a reduce deplasarea si a repune fragmentele osoase intr-un ax correct pentru a favoriza formarea calusului osos si consolidarea corecta si rapida a osului fracturat.

Mecanismul de producere a fracturilor maleolare.

Fracturile maleolare se pot produce astfel:

Prin miscarea de inversiune se combina miscarea de supinatie si adductie,astfel incat marginea interna a piciorului se ridica, iar planta priveste medial.In prima faza ligamentul colateral extern este intins,daca acesta se rupe se produce o entorsa;iar daca acesta rezista se rupe maleola externa,de obicei la baza producand o fractura prin smulgere.Daca traumatismul continua,astragalul va apasa pe maleola interna fracturand-o dupa un traiect oblic,in totalitate realizand fractura bimaleolara.In cazul in care traumatismul continua si dupa producerea fracturii bimaleolare,astragalului are tendinta de a se aseza transversal si apasa pe marginea posterioara a pilonului tibial pe care o fractureaza,realizand fractura trimaleolara.

Prin miscarea de eversiune se combina miscarea de pronatie cu abductia,asfel incat marginea externa a piciorului se ridica,iar planta priveste extern.In prima faza ligamentul deltoidian este intins,daca acesta se rupe se produce o entorsa,iar daca rezista se fractureaza maleola interna,in cele mai multe cazuri se smulge varful;daca traumatimul continua,astragalul apasa pe maleola externa pe care o fractureaza.Se realizeaza o fractura bimaleolara.

Sediul traiectului de fractura peroniera poate fi variabil:

– cand acesta este la baza maleolei peroniere se numeste fractura bimaleolara de tip Dupuytren joasa;

– cand traiectul este la gatul peroneului,se numeste fractura de tip Maisonneuve;

– cand traiectul este la 7-8 centimetri de varful maleolei,se numeste de tip Dupuytren inalta.

Dupa producerea fracturii bimaleolare,peroneul se torsioneaza si poate smulge marginea posterioara a pilonului tibial prin ligamentul posterior tibio-peronier si asfel se produce o fractura trimaleolara prin eversiune.In acesta situatie se observa o subluxatie potero-externa a piciorului.

Leziunile anatomopatologice sunt:

In traiectul de fractura pe maleola peroniera avem:

– fractura transversala prin adductie;

– fractura oblica sau spiroida prin rotatie;

– fractura transversala cominutiva prin abductie.

In traiectul de fractura pe maleola interna avem:

-oblic in sus si in afara;

-trasversal razant la pilon;

-transversal in partea medie(mijlocul maleolei)

-transversal la varful maleolei(prin smulgerea ligamentului lateral intern).

Leziunile acoperisului mortezei insotesc des fracturile maleolare si pot fi:

-fracturi marginale posterioare;

-fracturi marginale anterioare prin smulgerea tuberculului tibial anterior;

-fracturi-tasare a zonei interne a pilonului,si pe astragal.

Leziunile ligamentare :ligamente laterale interne,ligamente laterale externe,ligamentele peroneo-tibiale si membrana interosoasa.Ruperea acestor ligamente laterale interne si externe sunt considerate echivalente ale fracturilor maleolare.

Clasificarea sintetica Weber a fracturilor bimaleolare:

Tipul I fractura prin adductie:

-traiectul peronier este transversal sub sindesmoza,care este intotdeauna intact;

-traiectul tibial este vertical,in unghiul intern;

-intalnim des infundare de pilon pe partea interna.

Tipul II fractura prin abductie ,caracterizata prin:

-traiect peronier cominutiv pe partea exterioara,ligamentele tobio-peroniere rupte;

-traiectul tibial de pe maleola interna este transversal razant cu pilonul sau poate fi inlocuit cu ruperea ligamentului intern;

-smulgerea tuberculului tibial si infundarea externa a pilonului tibial.

Tipul III de fractura se produce prin mecanismul de rotatie externa supratuberculoasa si se caracterizeaza prin:

-traiectul peronier este oblic sau spiroid;

-traiectul pe maleola interna este transversal sau inlocuit cu ruperea ligamentului lateral;

-ligamentul peroneo-tibial anterior este rupt,cel posterior poate fi integru jucand rol de balama sau este rupt,membrane interosoasa este intacta.

Tipul IV de fractura se produce prin rotatia externa intertuberculara si se caracterizeaza prin:

-traiectul peronier este oblic sau spiroid si traverseaza sindesmoza;

-traiectul maleolei tibiale este transversal;

-ligamentul peroneo-tibial anterior este intact iar cel posterior este rupt.

2.4. TABLOUL CLINIC

Fractura impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv hematomul local ori difuz la distanta constituie focarul de fractura.Bolnavul traumatizat poate prezenta frisoan si temperatura ce poate ajunge chiar la valori ridicate,aceste fenomene dispar in scurt timp dupa imobilizare,fara sa fie nevoie de un tratament special.

Semne locale:

* Durerea este puternica ,intr-un punct fix si care se intensifica mult atunci cand fragmentele osoase sunt miscate.Ea este un semn constant si valoros,poate localiza destul de exact locul fracturii,poate fi un element socogen important,care sa declanseze prin ea insasi socul traumatic.

* Echimoza apare imediat in cazul fracturilor oaselor superficiale si mult mai tarziu in cazul fracturilor de segmente osoase acoperite de mase musculare mari,in acest caz difuzarea sangelui spre suprafata se face mai greu.

* Hematomul este redus de obicei,dar in cazul ruperii unui vas mare de sange,el poate fi extrem voluminos,declansand chiar si un soc hemoragic.

* Impotenta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei osoase,in cazul fracturilor incomplete sau cu fragmente bine angrenate,este mai putin evidenta.

* Edemul local apare prin vasodilatatie ca si prin tulburari circulatorii locale care apar fie din reflex,fie determinate de modificari patologice locale.

* Temperatura ridicata locala-tegumentele din jurul focarului de fractura au o temperatura mai ridicata,semn al vasodilatatiei locale crescute.

2.5. INVESTIGATII

Examen radiologic al segmentului traumatizat fata si profil; se mai fac clisee in pozitii fortate in fracturile unimaleolare pentru depistarea echivalentelor: ruptura de ligament lateral intern sau de ligament lateral extern.

Analize de laborator:

-HLG

-Glicemie

-Uree

-Creatinina

-TGO

-TGP

-Grup sangvin +Rh

-Timp de protrombina : T.Quick si T.Howell.

2.6. TRATAMENT

Pentru tratamentul fracturilor maleolare dispunem de metode ortopedice si chirurgicale.

Tratamentul ortopedic –se bazeaza pe doua principii: reducerea si mentinerea reducerii.

Reducerea ortopedica trebuie sa fie precoce.Cand fractura este vazuta tarziu este indicat a tenta reducerea si a o mentine cu un gips captusit si apoi dupa detumefiere se reia reducerea.Reluarea reducerii poate fi incercata chiar si la 2-3 saptamani.Manevrele de reducere se realizeaza prin miscari inverse mecanismului de producere a fracturii.

Mentinerea reducerii se asigura printr-un gips cruro-pedios,bine mulat,cu genunchiul in flexie si piciorul in rectitudine adica : post piciorul in pozitie de reducere, antepicior perpendicular pe axa gambei.

Supravegherea imobilizarii este atenta si consta in: membrul ridicat pe o perna in prima saptamana, control radiologic la interval de 10 zile pentru prima luna ,tratament anticoagulant pana la scoaterea gipsului. Dupa 45 zile gipsul cruro-pedios se transforma in cizma gipsata, iar la 75 de zile se permite sprijinul. Cand exista si fractura marginala posterioara. Sprijinul este permis dupa 90 de zile.

Tratamentul chirurgical -are ca scop reducerea anatomica a fetelor articulare.

Aceasta se realizeaza prin efectuarea osteosintezei folosind materialul adecvat tipului de fractura, evitand devascularizarea fragmentelor, si prin sutura sau reinsertia ligamentelor. Biomecanica gleznei, cat si textura osoasa interzic sprijinul precoce, imobilizarea in cizma gipsata fiind absolut necesara timp de 4-5 saptamani.Sprijinul este permis la 75-90 de zile, in functie tipul fracturii.In fracturile associate cu lezarea pilonului,sprijinul ester pemis dupa 90 de zile.

Alegerea metodei terapeutice se face in functie de urmatoarele criterii:

a) terenul pe care se produce fractura: starea vasculara fractura deschisa, fracture asociate, artroza:

b) tipul anatomo-patologic al fracturii, care este stabilit prin bilant radiologic amanuntit.Bilantul radiologic initial permite precizarea mecanismului de producere si aprecierea leziunilor ce trebuie reparate.

A. In fracturile prin rotatie externa (in 75% din cazuri).

1. fractura maleolei interne este orizontala( prin smulgerea ei de catre LLI intact);

2. fractura maleolei externe este oblica sau spiroida la nivele variabile :

a) supraarticular si intertubercular, traiect oblic in jos si inainte.Fragmentul distal este deplasat din traiectul de fractura, fragmentul superior ramane in contact cu fateta tibiala a sindesmozei.Ligamentul tibio-peronier anterior este intact sau rupt numai in partea inferioara;

b) traiectul peronier este inter sau supratubercular, oblic lung sau spiroid, LTPA este rupt, ligamentul tibio-peronier posterior ramane solidar la peroneu si smulge o parte din marginea posterioara tibiala.Exista diastazis tibio-peronier;

3. fractura marginala posterioara semnifica:

– fie un impact al domului astragalian cand fragmentul articular este voluminous,

– fie o smulgere prin LTPP cand fragmentul articular este mic,sub 15mm.

Uneori fractura marginala posterioara se insoteste de o infundare a plafonului tibial.Se disting doua tipuri:

Fracturi intraligamentare ( cu sau fara smulgere ligamentara posterioara) dar cu fragment marginal care nu justifica osteosinteza lui ( are baza mai mica de 15mm).Se face:

(a) osteosinteza pe peroneu folosind 2 suruburi aplicate inapoi si de sus in jos cand traiectul este scurt, dublu cerclaj cand traiectul este lung sau fragil, mai rar se folosecte placa mulata insurubata.Se verifica starea ligamentului tibio-peronier anterior si a tuberculului Chaput.Ligamentul tibio-peronier anterior rupt nu necesita sutura tuberculul Chaput.

(b) osteosinteza maleolei interne se realizeaza cu doua suruburi de spongie( cu pas mic) plasate paralel.

Postoperator se aplica cizma gipsata in pozitie indiferenta sau usoara flexie dorsala timp de o luna. Miscarile active ale genunchiului si reeducarea statica a musculaturii gambei incepe la 24 ore post operator. Dupa o luna se aplica o atela gipsata antiequin si se face recuperarea miscarilor gleznei inca o luna. Sprijinul este permis dupa doua luni.

Fracturi cu fragment marginal posterior mare ( baza mai mare de 15 mm) necesita:

(a) osteosinteza leziunilor posterioare si externe folosind o cale postero-externa,cu pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa; se face la inceput reducerea si fixarea definitive a fragmentului marginal posterior si dupa control radiologic se face fixarea definitiva cu surub cortical sau spongios, aplicat usor ascendant. In caz de tasare a pilonului se reduce aceasta si apoi se fixeaza ligamentul marginal posterior;

(b) osteosinteza maleolei externe cu surub sau placa semitubulara bine mulata.Se aplica drenaj aspirativ;

(c) osteosinteza maleolei interne,dup ace pacientul este pozitionat in decubit dorsal.

B. Fracturile prin pronatie(20%).

1. Maleola interna este fracturata prin smulgerea dupa un traiect orizontal;

2. Fractura peroneului este des cominutiva si instabila,mai rar transversala simpla;

3. Ligamentele tibio- peroniere sunt rupte;

4. Diastazisul tibio-peronier este present;

5. Plafonul tibial prezinta uneori o infundare marginala externa.

In aceste fracturi indicatia operatorie este frecventa.

Scopul este:- refacerea lungimii peroneului(in caz de cominutie osteosinteza cu placa este obligatorie);

– osteosinteza maleolei interne,

– restabilirea suprafetelor articulare ale sindesmozei peroneo-tibiale( sutura ligamentelor tibio-peronier anterior si interosos).

Cand instabilitatea tibio-peroniera exista dupa sutura ligamentara,se face sindesmodeza cu surub cortical aplicat deasupra sindesmozei cu piciorul talus. Surubul se pastreaza doua luni.

C. Fracturile prin supinatie(5%) prezinta:

1. Fractura maleolei externe cu traiect orizontal,subligamentar,prin smulgere,de catre LLE,este o fractura stabile;

2. Maleola interna se fractureaza dupa un traiect oblic in sus si inauntru spre verticala;

3. Ligamentele laterale sunt intacte;

4. Uneori se asociaza o infundare a plafonului tibial care se reduce numai chirurgical.

Interventia chirurgicala are ca scop osteosinteza maleolei peroniere prin ambrosaj axial, osteosinteza maleolei interne cu suruburi de spongie perpendiculare e traiectul de fractura. Reducerea trebuie sa fie perfecta. Cand fractura maleolei interne este cominutiva,osteosinteza se face dupa principiul hobanajului.Cand cominutia este importanta si intereseaza varful maleolei se poate face extirparea subperiostica cu conditia pastrarii marginii interne a pilonului.

D. Echivalentele fracturilor bimaleolare se produc fie prin rotatie externa, fie prin pronatie,fractura maleolei interne fiind inlocuita printr-o rupture a ligamentului lateral intern. Acesta se invagineaza intre astragal si maleola, provocand translatia astragaliana, care este ireductibila ortopedic. In aceste cazuri, interventia chirurgicala este obligatorie.

ligamentul lateral intern prin sutura sau reinsertie capsulo-ligamentara;

osteosinteza maleolei externe in functie de traiectul de fractura.

Este mai usor a stabiliza la inceput glezna prin osteosinteza peroneului si apoi sa tratam leziunile interne.Aplicarea unei cizme gipsate pentru 5-6 saptamani este obligatorie.

E. Fractura Maisonneuve asociaza o ruptura a ligamentului lateral intern la o fractura inalta a diafizei peroneului,se produc prin rotatie,tratamentul este ortopedic.In caz de incarcerare a LLI se face tratament chirurgical: sutura LLI si LTPA.

Controlul reducerii se face prin examinarea radiografica de fata si profil, indiferent de metoda terapeutica utilizata.Criterii de reducere pe radiografie:

– peroneul normal ca lungime si axa de rotatie;

– maleola interna redusa exact;

– interlinia peroneo-tibio-astragaliana sa aibe largime constant pe imaginea de fata si profil;

– centrajul corect al astragalului in pensa maleolara,apreciat dupa testul Skinner: axa tibiei trece prin centrul astragalului.

Reducerea poate fi:

– perfecta.cand toate criteriile sunt satisfacute;

– tolerabila,cand reducerea maleolei externe are o bascula posterioara mai mica de 3 mm. Aceste deplasari sunt admise cand se apeleaza la tratamentul ortopedic. Cand se foloseste tratamentul chirurgical nu se admite decat o reducere perfecta.

Factorii care influenteaza rezultatul: varsta,leziunile cutanate,tipul de leziune, traiectul peronier(sus situate este cu prognostic agravant),calusul vicios.Tratamentul chirurgical pentru a da rezultat bun cere o reconstructie perfecta.

In timp rezultatele imediate se altereaza in proportie variabila.Dupa 5 ani se observa alterari la 70% din pacienti.Artroza este bine tolerata mult timp.

Indicatii terapeutice

1. Tratamentul ortopedic este de ales in:

– fracturile nedeplasabile sau cu deplasari tolerabile;

– fracturile vazute tarziu,cu tulburari cutanate( escoriatii,ulcer trofic)

– fracturile deschise gradul III sau cele de gradul I si II vazute dupa 12 ore;

– fracturile survenite la varstnici cu osteoporoza accentuate care nu permite osteosinteza;

– la arteritici.

Acesta se foloseste cu rezultate bune in urmatoarele fracturi:

-fracturi prin rotatie, cu traiect intertubercular si in cele cu traiect supratubercular daca fragmentul posterior este prea mic si nu poate fi osteosintetizat;

-fracturile prin pronatie daca traiectul peronier este transversal si daca diafiza intertibio-periniera se reduce ortopedic;

-fracturile prin supinatie daca traiectul maleolei interne nu intereseaza pilonul tibial.

2. Tratamentul chirurgical se foloseste la inceput in urmatoarele situatii:

– in fracturile deschise tip I sau II operate in primele 6 ore;

– in polifracturile membrului inferior;

– in fracturile prin rotatie cand fragmentul posterior este accesibil osteosintezei;

– in fracturile prin pronatie cand traiectul peronier este cominutiv sau cand exista o infundare externa a pilonului;

– in fracturile prin supinatie cand traiectul maleolei externe intereseaza pilonul sau cand exista o infundare interna a pilonului;

– in esecul reducerii ortopedice.

Cand se recurge la chirurgie secundara se obtin rezultate mediocre.

Tratamentul medicamentos

Antialgice: Algocalmin, Ketoprofen, Tador.

Antibiotice: Cefort, Gentamicina, Ciprinol (in cazul focarelor de fractura deschisa).

Anticoagulante: Fraxiparine, Clexane.

Inhibitori ai pompei protonice: Omez, Famotidina.

Sedative: Mialgin, Fortral.

2.7. COMPLICATII

Complicatii precoce:

Soc traumatic;

Soc hemoragic;

Congestie pulmonara (este mai frecvent intalnita la batrani);

Embolie pulmonara, cerebrala sau coronariana (se datoreaza plecarii unui embol din focarul de fractura);

Compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervilor;

Hemartroza (tratata incorrect poate duce la artroza cu sechele importante);

Retentia de urina (aceasta poate aparea reflex sau in cazul fracturilor de bazin);

Interpunerea partilor moi intre fragmentele osoase (intarzierea sau neefectuarea formarii calusului).

Complicatii tardive:

Calusul intarziat (se datoreaza neconsolidarii osoase in urma imobilizarii incorecte, iar aceasta poate duce la o refracturare);

Calusul vicios (in urma unei reduceri ortopedice incorecte sau in lipsa acesteia se formeaza o consolidare osoasa vicioasa ducand la miscari anormale ale segmentului respectiv);

Pseudartroza (se datoreaza formarii unui tesut fibros, in locul tesutului osos dur, ceea ce duce la invaliditate). Apare cel mai frecvent in fracturile deschise, fracturile cominutive cu interventie chirurgicala.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

3.1. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN FRACTURILE BIMALEOLARE

Asistenta medicala are responsabilitatea morala si profesionala de a ajuta pacientul sa-si satisfaca nevoile fundamentale afectate pe toata perioada spitalizarii.

In momentul internarii pacientului, asistenta trebuie:

sa asigure un microclimat adecvat in salon, cu temperatura intre 20- 24°C, cu umiditate de aproximativ 50%, aerisit si fara curenti de aer;

aseaza pacientul in pat in pozitie semisezand, cu membrul inferior afectat, asezat pe o perna in pozitie procliva;

masoara si noteaza in foaia de temperatura constantele fiziologice si vegetative ( T.A.; respiratie; puls; temperature; diureza; scaun);

sa asigure un abord venos periferic pentru recoltarea de sange pentru analize de laborator si administrarea ulterioara a tratamentului prescris de medic;

efectueaza pregatirea psihica si fizica inaintea realizarii interventiilor proprii si delegate;

sa aplice profilaxia escarelor prin: frictiuni si masaj usor a zonelor predispuse escarelor, aplica colaci medicali in zona sacrala si verifica lenjeria de pat si de corp a pacientului pentru prevenirea cutelor acestora ce favorizeaza aparitia escarelor;

asigura igiena corporala totala a pacientului si il ajuta in schimbarea lenjeriei de corp;

invata pacientul cum sa respire profund si sa tuseasca pentru a evita complicatiile pulmonare;

invata pacientul care este postura adecvata si cum sa efectueze exercitii musculare active;

invata pacientul sa utilizeze diferite aparate de sustinere;

sa ii explice si sa incurajeze pacientul sa efectueze miscari active pentru a facilita motilitatea intestinala in vederea combaterii aparitiei constipatiei;

sa consume lichide pentru a favoriza diureza;

sa ii inspire incredere pacientului prin empatizare si ascultare pasiva, raspunzandu-i cu rabdare la toate intrebarile pacientului legate de cunoasterea bolii si de modul cum poate sa-si mentina sanatatea;

3.2. CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise: fara restrictii alimentare.

Alimente interzise: cafea, alcool, condimente iritante.

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Neaga

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

3.3. FISA TEHNICA –Administrarea anticoagulantului prin injectie subcutanata

Obiectivul procedurii : introducerea in tesutul celular subcutanat a medicamentului ( Fraxiparine 0.4ml seringa preumpluta) prescrisa de medic.

Materiale necesare: – tavita medicala,

-seringa preumpluta cu anticoagulant,

– prescriptia medicala sau foaia de observatie,

– solutie dezinfectanta ( alcool sanitar),

– tampoane de vata sau comprese de tifon,

– manusi de unica folosinta,

– recipiente pentru colectarea deseurilor.

Pregatirea pacientului:

psihica – informez, incurajez si sustin pacienta,

explic pacientei scopul injectiei, a efectelor dorite, nedorite si orarul administrarii,

obtin consimtamantul informat.

fizica – asigur intimitatea pacientei,

asez pacienta in pozitie sezanda cu mana sprijinita pe sold.

Efectuarea procedurii:

verific prescriptia medicala,

ma spal pe maini cu apa si sapun,

imi dezinfectez mainile,

imbrac manusile de unica folosinta,

elimin bulele de aer din seringa,

dezinfectez locul de electie cu alcool,

pliez tegumentul intre police si index fixandu-l si ridicandu-l de pe planurile profunde (pliu),

patrund cu rapiditate in tegument cu bizoul acului in sus in stratul subcutanat la 45°,

verific pozitia acului prin aspirare,

injectez lent solutia medicamentoasa,extrag acul cu rapiditate dupa care aplic tamponul cu alcool,

masez locul injectat cu tamponul cu alcool exercitand o usoara presiune.

Reorganizarea locului de munca:

colectez deseurile in reipiente conform P.U.,

indepartez manusile,

ma spal pe maini cu apa si sapun.

Notarea procedurii:

notez procedura in foaia de observatie,

data si ora administrarii,

tipul si doza solutiei administrate.

Accidente:

acul poate intepa un vas de sange,

durere violenta prin atingerea unei terminatii nervoase,

ruperea acului.

Incidente:

– ma pot intepa dupa efectuarea injectiei