Fracturile DE Platou Tibial
I. PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE
MOTIVAȚIA LUCRARII
Motto: ” Un om care vindecă oamenii face cât o sută de oameni” (Homer)
Împreună cu îndrumătorul meu stiințific am ales tema cu numele ”FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL”, pentru a studia evoluția acestor fracturi în ultimii ani. Aceste fracturi apar atât la tineri cât și la cei vârstnici, de aceea acestă lucrare are un rol important pentru a realiza o statistică privind fracturile de platou tibial. Genunchiul este o articulație foarte importantă în corpul uman, deoarece preia toată greutatea corpului, iar fracturile la acest nivel ridică o importanță deosebită în diagnosticul și în tratamentul acestor fracturi.
Această lucrare este alcătuită din două părți. Prima parte conține date despre anatomia genunchiului, biomecanica articulară a genunchiului, generalități, clasificarea, diagnosticul și tratamentul ortopedic și chirurgical al fracturilor de platou tibial. Partea a doua conține statistica efectuată asupra fracturilor de platou tibial între ani 2009-2015, care s-au prezentat pe Secția de Ortopedie și Traumatologie, din cadrul Spitalului Clinic Județean Sibiu.
Pe această cale vreau să multumesc domnului dr. MIHAI DAN ROMAN, pentru suportul acordat, în calitate de îndrumator stiințific.
I.1 ANATOMIA GENUNCHIULUI
Articulația genunchiului este cea mai complexă și cea mai mare articulație a organismului. Această articuație este una dintre cele mai utilizată, preia toată greutatea corpului, din această cauza apar numeroase traumatisme, procese inflamatorii și tumorale. (1), (3)
I.A. SCHELETUL GENUNCHIULUI
Este o articulație bicondiliană, în care sunt implicate trei oase: femurul, tibia și patela(rotula), care are trei suprafețe articulare: două între epifiza distală a femulului și epifiza proximală a tibiei, iar a treia suprafață articulară este reprezentată de articulația femuro-patelară. (2), (4)
Epifiza distală a femurului
Epifiza distală a femurului este mai voluminoasă decat epifiza proximală. Această epifiză are forma cubică. Este alcatuită din două eminențe alungite, numite condilii. Anterior, condilii sunt ușor proeminenți, fiind separați de o depresiune, denumită suprafața patelară. Posterior, condilii sunt separați de un spațiu profund, numit fosa intercondiliană. Pe extremitățile condililor se gasesc epicondilii: lateral si medial. Pe partea superioară a epicondilului medial se afla o proeminență, numită tuberculul adductorului, loc de inserție pentru muschiul adductor mare. Pe epicondilul medial atașează ligamnetul tibial lateral, iar pe epicondilul lateral se atașează ligamentul fibular lateral. Posterior, deasupra condililor se află tuberculi supracondiliari, loc de inserție pentru muschii gastrocnemieni.
Condilul lateral este mai proeminent și mai lat în diametru antero-posterior și transversal, iar cel medial este mai îngust și mai lung. Pereții mediali ai condilior sunt locul de inserțtie a ligamentelor încrucișate ale genunchiului. (1), (2)
Fig. 1
http://en.wikipedia.org/wiki/Intercondylar_
fossa_of_femur#/media/File:Gray246.png
Rotula
Rotula(patela) se situează în partea anterioara a genunchiului. Este un os de forma triunghiulară, baza fiind orientată în sus, iar varful priveste în jos. Fiind considerat un os sesamoid, dezvoltat în tendonul muschiul cvadriceps femural. Fața anterioară este convexă și prezintă striuri longitudinale. Fața posterioară vine în raport cu suprafața patelară a femurului, fiind împarțită în două fațete de către o creastă verticală. (2), (4)
Fig. 2
http://ro.wikipedia.org/wiki/Patel%C4%83
Epifiza proximală a tibiei
Tibia este un os lung, care intră în alcatuirea scheletului gambei. Este situată în partea medială, fiind alcatuită din două epifize și un corp.
Epifiza proximală a tibiei este mai voluminoasă și alungită în ax transversal. În alcatuirea ei intră doi condilii: lateral si medial.
Platoul tibial prezintă doua suprafețe articulare ce corespunde condililor femurali. Cavitățtile glenoide sunt desparțite de o proeminența, numită eminența intercondiliană. Pe această eminență se gasesc doi tuberculi: tuberculul intercondilian medial și unul lateral. Anterior și posterior de această eminență se gasesc două suprafețe, denumite aria intercondiliană anterioară și aria intercondiliană posterioară. Pe aceste două arii este locul de insertie a ligamentelor încrucișate.
Pe fața anterioara a epifizei proximale a tibiei se află o proeminență, numită tuberozitatea tibiei, iar pe fața externă a epicondilului lateral există o suprafață articulară cu fibula(peroneul), numită fața articulară fibulară. (1), (2)
Fig.3
http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior
/Oasele-gambei-tibia-si-peroneu23115.php
Epifiza proximală a fibulei
Fibula(peroneul) este un os lung si subțire, situat în partea laterală a gambei. Prezintă un corp și două extremitați.
Epifiza proximală a fibulei prezintă capul fibulei, care se continuă cu varful. Acesta vine se articulează cu tibia prin suprafața ovală. (2)
I.B. MIJLOACE DE UNIRE
Capsula articulară
Este de forma unui manșon, care cuprinde partea inferioară a femurului și cea superioară a tibiei. În partea anterioară capsula articulară este perforată de patelă.
Inserția femurală cuprinde urmatoarele repere: capsula articulară pleaca de sub epicondili, cuprinde condilii, iar posterior intră în fosa intercondiliană.
Pe tibie capsula articulară cuprinde: condili tibiali, de la aria intercondiliană anterioară, pană la aria intercondiliană posterioară. Linia de inserție a capsulei articulare se gasește la 2-5 mm sub cartilajul articular.
Fig.4
http://www.creeaza.com/referate/biologie/SISTEMUL-ARTICULAR424.php
Această capsulă nu cuprinde și articulația tibiofibulară. Capsula prezintă mici orificii pentru prelungirile sinovialei. Ea aderă la meniscuri fiind mai subțire în partea suprameniscală. Este formată din fibre longitudinale situate la exterior și din fibre transversale și oblice situate profund. Anterior este mai subțire, la acest nivel gasindu-se ligamentul rotulian, iar posterior este mai densă, în special în dreptul condililor. (1), (2).
Ligamentele periferice
Ligamentul patelar sau ligamentul rotulian( Ligamentum patellae)
Este porțiunea centrală a tendonului comnu al muschiului cvadriceps femural, se situează în fața anterioară a articulației, fiind inserat pe tuberozitatea tibiei și cuprinzand patela ca un os sesamoid. Este un ligamnet puternic, cu lungimea de 5-6 cm și lat de 2-3 cm. Ligamnetul patelar prezintă două margini si două fețe. Fața anterioară vine in contact cu fascia femurală, iar fața posterioară se învecinează cu corpul adipos infrapatelar, iar mai inferior vine in contact cu bursa infrapatelară profundă. Marginile ligamnetului (retinaculele patelei) sunt lame fibroase, care au rol de a fixa marginile patelei la condilii femurali corespunzatori. (1)
Fig. 5
http://en.wikipedia.org/wiki/Patellar_ligament
Ligamentele posterioare
Se situează pe fața posterioară a articulației, fiind alcatuit din două porțiuni laterale si una mijlocie. Porțiunea mijlocie este alcatuită din două fascicule fibroase: ligamnetul popliteu oblic si ligamnetul popliteu arcuat. (1)
Ligamentul popliteu oblic(Ligamentum popliteum obliqum) se desprinde din tendonul muschiului semimembranos, avand o direcție oblică în sus și în afară. (2)
Ligamentul popliteu arcuat(Ligamentum popliteum arcuatum) are forma unei arcade fibroase ce pornește de pe condilul lateral spre fosa intercondiliană și se inseră pe capul fibulei. Are o poziție transversala pe fața posterioară a capsulei articulare. (1)
Fig.6 http://www.bartleby.com/107/
Ligamentul colateral fibular(Ligamentum collaterale fibulare) se inseră pe epicondilul lateral al femurului și pe fața antero-laterală a capului fibulei. Acest ligament nu aderă la capsula fibroasă. (2)
Ligamnetul colateral tibial(Ligamentum collaterale tibiale) este puternic și lat, fiind atasat la capsula articulară. Se inseră pe epicondilul medial al femurului și pe condilul medial al fibulei. (2)
Acest ligament prezintă trei tipuri de fibre:
fibre verticale: sunt situate superficial și sunt cele mai rezistente;
fibre oblice descendente femuro-meniscale: sunt situate mai în profunzimea ligamnetului, numite și ligamentul meniscofemural.
fibre oblice ascendente: urcă de la tibie la meniscul medial și spre partea posterioară a capsulei.
Fața superficială a ligamnetului este acoperit de fascia femurală și de tendoanele muschilor care participă la formarea aponevrozei numite ”piciorul de gâscă”. (1)
LIGAMENTELE ÎNCRUCIȘATE(Ligg. Cruciata genus) sunt în numar de două, se gasesc posterior în fosa intercondiliană, dar se gasesc în afara cavitații sinoviale.
Ligamentul încrucisat anterior(Lig. Cruciatum anterius) se întinde de la aria intercondiliană anterioară a tibiei, la suprafața intercondiliană a condilului lateral(partea posterioara) al femurului. Direcția acestui ligamnet este oblică în sus, înapoi și înafară. (1)
Ligamnetul încrucișat posterior(Lig. Cruciatum posterius) se inseră în aria intercondiliană posterioară a tibiei și se îndreaptă spre condilul medial al femurului, unde se inseră pe fața intercondiliană. (1) Fig. 7
http://www.sfatulmedicului.ro/centre/
Afectiunile-genunchiului/
Are un traseu oblic superior si antero-medial.
Aceste două ligamnete au un rol important în articulația genunchiului menținând contactul dintre suprafețele articulare. Ligamnetele au o dublă încrucisare: una antero-posterioară și alta în sens frontal. (1)
Ligamnetele menisco-femurale(Ligamnetum menisco-femurale anterius et posterius) pleacă de la cornul posterior al meniscului lateral și ajung la scobitura intercondiliană a femurului, fiiind atasate de ligamnetele încrucisate. (2)
Formațiunile aponevrotice de întarire a capsulei
Anterior, capsula articulară este întarită de trei formațiuni: fascia genuchiului, expansiunea cvadricipitală și aripioarele patelei.
Fascia genunchiului. Acoperă capsula articulară, superior se continuă cu fascia femurală, iar inferior cu fascia crurală. Este întarită pe fața laterală de tractul iliotibial.
Expansiunea cvadricipitală. Este o lamă fibroasă care se desprinde din tendoanele muschiului cvadriceps, se inseră pe circumferința proximală a tibiei, acoperind astfel articulația. Retinaculele patelei, medial și lateral întarește această expansiune.
Aripioarele patelei. Sunt două formațiuni fibroase orizontale, care se inseră pe marginile patelei și pe condilii femurali respectivi, fiind acoperite de expansiunea cvadricipitală. (1)
I.C. STRUCTURI DE ALUNECARE
MENISCURILE INTRAARTICULARE
Meniscurile sunt fibrocartilaje intraarticulare situate între femur și tibie. Sunt în număr de două la nivelul fiecărui genunchi și au o formă semilunară. Rolul meniscurilor este unul protector și de preluarea șocurilor de la nivelul suprafeței articulare. Totodată fixează și conferă stabilitate în activitatea femurului pe suprafața articulară a tibiei, reduce forțele de frecare între suprafețele articulare, participând și la lubrefierea suprafețelor articulare.
Meniscurile prezintă:
Doua fețe: superioară concavă care vine în contact cu condilul femural, iar inferioară este plană , corespunde cu platoul tibial corespunzător.
Baza (circumferința laterală) raspunzând capsulei articulare.
O creastă (circumferința medială) subțire care se întinde spre centrul articulației.
Două extremitați numite coarne. Prin intermediul coarnelor meniscurile se inseră pe platou tibial, fiind atasate de platoul tibial în timpul miscărilor.
Meniscul lateral(Meniscus lateralis) are forma literei O, fiind inserat la nivelul eminenței intercondiliene
Meniscul medial(Meniscus medialis) are forma literei C. Meniscurile sunt unite prin ligamnetul transvers al genunchiului, în partea anterioară sub forma unei bandalete. (1), (2)
Fig. 8
http://www.lectiadeortopedie.ro/wp-content/uploads/2014/08/k1.jpg
SINOVIALA
Tapetează fața internă a capsulei fibroase, se inseră pe marginea cartilajelor de pe femur, tibie și patelă, apoi capsula fibroasă, se îndepartează pe marginea cartilajului articular.
Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor articulare, împarțindu-se în două etaje:
Etajul suprameniscal, corespunde articulației femuro-meniscale.
Etajul inframeniscal ce corespunde articulației menisco-tibiale.
Anterior, sinoviala acoperă suprafața posterioară a corpului adipos infrapatelar, delimitându-l astfel de cavitatea posterioara.
Posterior, sinoviala trece înaintea corpului adipos posterior și a ligamnetelor încrucisate. Astfel, acestea nu intră în alcatuirea capsulei sinoviale.
Prelungirile sinovialei sunt:
Bursa suprapatelară(Bursa suprapatellaris) este o prelungire a sinovialei genunchiului, situată anterior-superior fața de baza patelei, între muschiul cvadriceps femural si femur. Are raporturi de comunicare cu bursa seroasă suprapatelară.
Posterior, prelungirile sinovialei comunică cu bursele periarticulare, și anume: recesul subpopliteu, bursa muschiului semimenbranos și recesul de sub tendonul mușchiului geamăn medial. În general toate cele trei comunică cu sinoviala. (1), (2)
Bursele sinoviale ale genunchiului
Bursele prepatelare:
Bursa subcutanată prepatelară (Bursa subcutanea prepatellaris) se gasește între piele și fascia genunchiului.
Bursa subfascială prepatelară (Bursa subfascialis prepatellaris) fiind situată între fascie și tendonul muschiului cvadriceps.
Bursa subtendinoasă prepatelară (Bursa subtendinea prepatellaris) este situată sub tendonul muschiului cvadriceps. (1)
Burse pretibiale:
Bursa subcutanată infrapatelară (Bursa subcutanea infrapatellaris) situată anterior de tendonul patelei.
Bursa subcutanată a tuberozitații tibiei (Bursa subcutanea tuberositatis tibiae) situată sub țesutul celular subcutanat, la nivlul tuberozitații tibiei.
Bursa infrapatelară profundă (Bursa infrapatellaris profunda) fiind situată
între ligamnetul patelei si tibie. (1) Fig. 9
http://anatomie.romedic.ro/articulatia-genunchiului
Corpurile adipoase ale genunchiului
Corpul adipos infrapatelar (Corpus adiposum infrapatellare) se situează în partea anterioară a articulației, și ocupă spatiul dintre ligamnetul patelar și condilii femurali
Corpul adipos posterior, ocupă spațiul fosei intercondiliene, fiind situat în posterior de ligamnetele încrucișate. (1)
I.D. MUSCULATURA GENUNCHIULUI
Mușchii motori ai articulației genunchiului se împart în: flexori, extensori și rotatori.
Mușchii flexori ai articulației genunchiului sunt: mușchiul biceps femural, mușchiul semitendinos, mușchiul semimembranos, mușchiul croitor, mușchiul popliteu și mușchiul gracilis.
Mușchii extensori ai articulației genunchiului sunt: mușchiul cvadriceps femural și mușchiul tensor al fasciei lata.
Mușchii rotatori sunt reprezentanți de: mușchiul semitendinos, mușchiul semimembranos, mușchiul drept intern, mușchiul croitor, mușchiul popliteu și mușchiul gastrocnemian. (1)
Mușchiul croitor (M.sartorius ) este un mușchi lung (50 cm) și plat, fiind situat superficial, traiectul lui în diagonala regiuni anterioare a coapsei.
Inserții. Are originea pe spina iliacă antero-superioară. Fibrele muschiul merg în jos și medial, ocolind mușchiul vast medial și condilul medial al tibiei. Formează o formațiune aponevrotică numită ”piciorul gâști” împreună cu mușchiul gracilis și semitendinos, apoi inserandu-se pe fața mediala a condilului medial al tibiei.
Inervatie: o ramură din nervul femural.
Acțiune. Este flexor al copsei în articulația șoldului și rotator extern. Este flexor al gambei in articulația genunchiului și rotator intern. (2)
Mușchiul cvadriceps femural (M. Quadriceps femoris) este cel mai puternic și voluminos mușchi al corpului, fiind format din patru părți musculare diferite. Distal cele patru parți formează tendonul comun care îmglobează patela și se inseră pe tuberozitatea tibială.
Mușchiul drept femural (M. Rectus femoris) ocupă partea mijlocie a mușchiului, fiind inserat prin două tendoane: unul se inseră pe spina iliacă antero-inferioară, iar celalalt tendon se inseră pe sprânceana acetabulului, urmând apoi sa se unească.
Mușchiul vast lateral (M. vastus lateralis) este cel mai voluminos dintre vaști, inserandu-se pe trohanterul mare și pe buza laterală a liniei aspre.
Mușchiul vast medial (M. vastus medialis) se inseră pe toata linia aspră. Porțiunea inferioară coboară până la marginea medială a patelei.
Mușchiul vast intermediar (M. vastus intermedius) este situat cel mai profund, fiind inserat pe corpului femural în cele două treimi superioare ale fețelor laterală și anterioară.
Tendoanele distale ale celor patru mușchi ai cvadricepsului formează tendonul comun, înglobează patela , continându-se cu ligamentul patelar care se inseră pe tuberozitatea tibială, astfel patela devenind un os sesamoid.
Inervație: este dată de nervul femural.
Acțiunea: este extensor al gambei pe copasă, iar muschiul drept femural este flexor în articulația soldului. Mușchiul cvadriceps are și rolul de a stabiliza genuchiul în poziția de extensie. (1), (2) Fig.10
http://driverlayer.com/img/knee/14/
Mușchiul gracilis (M. gracilis) este situat în partea medială a copasei și face parte din grupul assuctorilor.
Inserții. Are originea pe fața laterală a merginii inferioare a pubelui. Fibrele musculare coboară și se continuă cu tendonul ”piciorul gâstei”, inserandu-se pe partea superioară a feței mediale a tibiei.
Inervație. Din ramura anterioară a nervului obturator.
Acțiune. Este adductor al coapsei, când genunchiul este în extensie, și este flexor si rotator intern al gambei. (2)
Mușchiul biceps femural (M. biceps femoris) se localizează pe partea postero-laterală a copasei, fiind format din două porțiuni cu origini diferite.
Inserții. Capul lung al mușchiului biceps femural iși are originea pe tuberozitatea ischiatică, alaturi de semimembranos. Capul scurt al mușchiului are originea în jumatatea inferioară a liniei aspre. Capul distal al mușchiului se inseră printr-un tendon pe capul fibulei, dar și pe condilul lateral al tibiei printr-o expansiune fibroasă.
Inervație. Capul lung este inervat de nervul sciatic, iar capul scurt este inervat de nervul peronier comun.
Acțiunea. Este flexor al gambei pe coapsă și rotator extern. Capul lung este extensor al copasei pe pelvis. Ambele capete au acșiune și de flexori ai genunchiului. (2)
Mușchiul semitendinos (M. semitendinosus) se situează superficial, gasindu-se pe fața posteromedială a coapsei.
Inserții. Are originea pe tuberozitatea ischiatică, alaturi de mușchiul biceps femural. Inserția distală este pe fața medială a tibiei prin intermediul ”piciorul gâștei”.
Inervația: se face prin ramurile și lungi ale nervului tibial.
Acțiunea. Este extensor al coapsei și flexor al gambei, dar mai este și adductor al copasei și rotator intern al gambei. (2)
Mușchiul semimembranos (M. semimembranosus) este situat mai profund decât mușchiul semitendinos, fiind acoperit partial de el.
Inserții. Originea fiind pe tuberozitatea ischiatică, iar inserția se face printr-un tendon pe condilul medial al tibiei, dar și pe fața posterioară a condilului lateral al femurului prin intermediul ligamnetului popliteu oblic.
Inervația este data componenta tibială a sciaticului.
Acțiunea. Este flexor și rotator intern al gambei, dar și extensor al coapsei. (2)
Mușchiul tensor al fasciei lata (M. tensor fasciae latae) este poziționat superficial și pe partea laterală a copsei.
Inserții. Are originea pe spina iliacă antero-superioară, fasciculele musculare merg în jos și înapoi, fixăndu-se pe tractul iliotibial, pe condilul lateral al tibiei.
Inervația este dată de nervul fesier superior.
Acțiunea. Cu ajutorul tractului iliotibial are rol de a extinde gamba, este flexor al coapsei, abductor al coapsei, dar are și rolul de a fixa genunchiul. (2)
Mușchiul gastrocnemian (M. gastrocnemius) este situat superficial fața de muschiul triceps sural și este format din doi mușchi voluminoși, aceștia sunt separați la origine, dar se unesc mai jos și formează un singur muschi.
Inserții. Capul medial al mușchiului are originea pe fața posterioară a condilului medial femural, iar capul lateral, pe condilul lateral al femurului. Cele două capete se unsesc și merg in jos, continuându-se cu o lamă aponevrotică. Fibrele musculare se termină brusc, apoi se continuă cu tendonul lui Ahile, care se inseră pe tuberozitatea calcaneului. Tendonul lui Ahile fiind format din unirea celor doua tendoane ale muschilor gastrocnemian și solear, astfel este considerat cel mai voluminos și rezistent tendon al corpului. Capetele mușchiului gastrocnemian formrmează fosa poplitee alaturi de tendoanele mușchilor biceps femural, semitendinos și semimembranos.
Inervația este dată de nervul tibial.
Acțiunea. Este flexor al gambei pe coapsă, se opune înclinarii gambei înainte, este flexor al piciorului. (1), (2)
Mușchiul plantar (M. plantaris)
Inserții. Își are originea pe condilul lateral al femurului. Este un mușchi scurt și subțire, temdonul său coboară printre gastrocnemian și solear, inserându-se pe fața posterioară a calcaneului.
Inervația este dată de nervul tibial.
Acțiunea este asemanatoare cu cea a mușchiului triceps sural. (2)
Mușchiul popliteu (M. popliteus) este un mușchi scurt, situat în profunzimea fosei poplitee.
Inserții. Își are originea pe fața laterală a femurului, apoi merge în jos și medial, inserându-se pe fața posterioară a tibiei, deasupra liniei muschiului solear.
Inervația este dată de nervul tibial.
Acțiunea. Este flexor al gambei pe copsă și rotator intern al gambei flectate. (2)
I.E. VASCULARIZAȚIA GENUNCHIULUI
Artere
Vascularizația genunchiului este asigurată în mod principal de artera poplitee și de ramuri din artera tibială anterioară.
Artera polpitee
Este situată în spațiul popliteu, între inelul adductorului mare și inelul fibros al mușchiului solear. Artera poplitee este continuarea arterei femurale, și se bifurcă în două artere tibiale.
Strabate porțiunea mijlocie a spatiului popliteu, având traiect oblic în jos și lateral. Este situată pe fața posterioară a articulației genunchiului și pe muschiul popliteu, fiind situată cel mai anterior din mănunchiul vasculonervos popliteu. (2)
Ramuri colaterale
Artera geniculară supero-medială (A. Superior medialis genus) are originea deasupra condilului femural medial, pe care îl încercuiește, mergând dedesubtul muschilor semimembranos și semitendinos pe fața anterioară a genunchiului.
Artera geniculară supero-laterală (A. Superior lateralis genus) evită condilul lateral al femurului, sub tendonului bicepsului și se duce anterior pe genunchi.
Artera geniculară mijlocie (A. Media.genus) intră în articulația genunchiului și se repartizează ligamentelor și corpului adipos din spațiul intercondilian.
Artera geniculară infero-medială (A. Inferior medialis genus) ia naștere de la proeminența interliniei articulare; evită condilul medial al tibiei sub ligamnetului colateral și merge pe fața anterioară a genunchiului.
Artera geniculară infero-laterală (A. Inferior lateralis genus) merge anterior pe sub capul lateral al mușchiului gastrocnemian și tendonul bicepsului.
Rețeaua articulară a genunchiului (Rete articulare genus) sau perirotuliană, este alcatuită pe fața anterioară a capsulei articulare din anastomoza arterelor articulare superioare și inferioare, din artera descendenta a genunchiului și arterele recurente tibiale.
Zona rețelelor aflate pe regiunea externă a patelei se numește rețeaua patelară (Rete patelae). (2)
Fig. 11
http://www.bartleby.com/107/illus552.html
Artera tibială anterioară (Arteria tibialis anterior)
Artera tibială anterioară este una dintre cele două ramuri terminale ale arterei poplitee. Are originea la nivelul marginii inferioare a mușchiului popliteu (deci în unghiul inferior al fosei poplitee). Inițial în loja posterioară a gambei se îndreaptă anterior, străbate membrana interosoasă și trece în loja anterioară a gambei. Coboară pe fața anterioară a membranei interosoase, alcătuind pachetul vasculonervos tibial anterior împreună cu o pereche de vene satelite și cu nervul fibular profund (ram terminal al fibularului comun). La nivelul tarsului se continuă cu artera dorsală a piciorului (artera pedioasă). Doar două dintre ramurile ei participă la vascularizația genunchiului:
Artera recurentă tibială posterioară (A. Recurrens tibialis posterior) provine înainte ca artera tibială anterioară să meargă anterior membranei interosoase.
Artera recurentă tibială anterioară (A. Recurrens tibialis anterior) provine după ce artera tibială anterioară a străbatut spațiul interosos, megând spre rețeaua perirotuliană. (2)
Venele
Venele genunchiului aparțin atât sistemului venos profund (vena poplitee), căt și sistemului venos superficial (vena safenă mică și vena safenă mare). Venele profunde sunt însoțite de arterele omonime, pe când cel superficiale sunt solitare. Cele doua rețele de vene superficiale și profunde se anastomozează între el prin intermediul unor vene perforante. Venele conțin numeroase valvule venoase cu rol în drenarea antigravitațională.
Vena safenă mare ( Vena saphena magna) pornește de la nivelul feței dorsale a piciorului, trece medial de maleola tibială și urcă pe fața medială a tibiei; apoi merge înapoia condilului medial al tibiei și al femurului și ajunge pe fața medială, apoi pe fața anterioară a coapsei la 3-4 cm de ligamnetul inghinal, unde străbate hiatul safen al fasciei lata și se termină în vena femurală.
Vena safenă mica ( Vena saphena parva) are originea înapoia maleolei laterale, urcă pe fața mijlocie a feței posterioare a gambei; în fosa politee strabate fascia, iar la nivelul articulației genunchiului formează o crosă, numită crosa venei safene externe, apoi intră în profunzime și se varsă în vena poplitee.
Vena polpitee ( Vena poplitea) ia naștere din unirea venelor tibiale posterioare cu cele anterioare, la nivelul arcului tendinos al solearului și urcă pană la hiatul tendinos al mușchiului adductor mare, de unde se continuă cu vena femurală. Vena poplitee colectează vena safenă externă, venele musculare și venele corespunzatoare arterelor articulare ale genunchiului (Vv. Geniculare). (2)
Sistemul limfatic al genunchiului
Nodulii limfatici popliteali sunt în număr de 6-7, sunt de dimensiuni reduși și sunt situați în grasimea din fosa poplitee. (2)
I.F. INERVAȚIA GENUNCHIULUI
Nervul tibial (Nervus tibialis) este partea medială a nervului sciatic, corespunzătoare parții posterioare a gambei și a plantei. Are originea în unghiul superior al spatiului popliteu, apoi coboară în mijlocul spațiului popliteu , fiind situat postero-lateral de vena poplitee, mergând apoi pe sub arcada soleară.
Nervul fibular comun (Nervus fibularis communis) este partea laterală a nervului sciatic, destinat parții anterioare a gambei și dosul piciorului. Are originea în partea superioară a spațiului popliteu, apoi coboară în lateral fiind acoperit de fascia lata, mergând pe marginea medială a muschiului biceps femural. La nivelul genunchiului emite colaterale-nervul cutanat sural lateral (Nervus cutaneus surae lateralis) cu rol de a inerva fața laterală a genunchiului. (2)
Fig.12
http://www2.aofoundation.org/
I.2 BIOMECANICA GENUNCHIULUI
I.2.A. BIOMECANICA ARTICULAȚIEI FEMURO-TIBIALE
Mișcarea principală în această articulație este de cea de flexie-extensie a gambei pe coapsă, la care se adaugă și alte mișcări secundare de rotație internă și externă, dar poate să efectueze și o mișcare redusă de înclinare laterală. (5)
Mișcarea de flexie-extensie
Această mișcare realizează o pârghie de gradul III, atunci când membrul inferior acționează ca lanț cinematic deschis, mișcarea presupune deplasarea femurului pe tibia fixă, sau deplasarea simultană a celor două oase(ca în mers). În cazul în care membrul inferior lucrează ca lant cinematic închis articulația joacă rol de pârghie de gradul I (sprijinul la mijloc, între forță și rezistentă). (5)
Mișcarea de flexie-extensie se face, în principiu, în jurul unui ax transversal orizontal, străbătând cele două tuberozitați condiliene a femurului, care datorită valgusului fiziologic formează un unghi de 81o cu axul diafizei femurale și un unghi de 93o cu axul diafizei tibiale. Din cauza volutei condiliene, flexia-extensia se desfașoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și în înapoi în flexie și în sens invers , în extensie. Deplasarea de la o extensie de 180o , flexia activă ajunge până la o amplitudine de 120o(cand șoldul este întins) până la 140o(cand șoldul este flectat), iar mișcarea pasivă de flexie ajunge până la 160o. La aceasta mișcare de flexie-extensie se însoțește o mișcare de rotație internă. (8)
Fig. 14-Mișcarea descrisă în cursul flexiei-extensiei (5)
Ligamentul colateral lateral și ligamentul încrucișat antero-extern sunt în relaxare la începul flexiei. Condilul lateral se deplasează spre înapoi pe platoul tibial, distanța de 1 cm în cursul primelor 15o de flexie. Ligamentul colateral medial care este nerelaxat micșorează rularea condilului medial la doar câțiva milimetri. Datorită acestora, în primele 20o în flexie apare o mișcare de rotație internă a tibiei pe femur. De la flexie spre extensie, până la 160o condilii alunecă pe platoul tibial, astfel din acest punct începe rularea. Condilul lateral fiind mai scurt iși termină mai repede cursa decât cel medial, fixându-se pe calota condiliană, care intră în tensiune. Dacă tibia se rotește în jurul axului său vertical cu 2-5o extern, putem spune că extensia este completă, astfel condilul medial pune in tensiune calota condiliană medie, la sfârșitul cursei sale. Aceasta este rotația finală de închidere care blochează genunchiul în extensie. Pentru o nouă mișcare de flexie articulația trebuie deschisă, cu ajutorul mușchiului popliteu care începe mișcarea, prin contracția sa începe o nouă mișcare de rotație internă a tibiei; ligamentul încrucișat antero-extern și cel colateral lateral se relaxează, iar flexia poate începe.(8)
Poziționarea anatomică a ligamentelor face ca axul mișcarii de rotație să treacă prin glena tibială. Ligamentele colateral-lateral și încrucișat antero-extern se relaxează parțial, pe când ligamentele colateral-medial și încrucișat postero-intern ramân în tensiune în cursul flexiei. Condilul medial este mai strâns legat de platoul medial, iar cel lateral fiind fixat mai slab. Datorită acestor tensiuni ligamentare inegale, partea externă a articulației este mai mobila față de cea internă. (5)
Mușchii flexori pentru articulația genunchiului sunt: biceps femural, semitendinos, semimembranos, iar secundar de muschii: croitor, gracilis, popliteu, gemenii bazinului și gastrocnemieni.
Mișcarea de flexie este frânată de: mușchiul cvadriceps, ligamentul rotulian, fasciculele posterioare a ligamentului încrucișat și de fibrele anterioare a ligamentului posterior.
Mușchii extensorii ai genunchiului sunt: mușchiul cvadriceps care este cel mai puternic, fiind ajutat de tensorul fasciei late.
Mișcarea de extensie e limitată de: fața posterioară a rotulei, ligamentele posterioare a genunchiului, ligamentele colaterale, fasciculele anterioare ale ligamentului încrucișat anterior și de fasciculele posterioare a ligamentului încrucișat posterior. (5)
Mișcarea de rotație
Rotația se realizează numai când gamba este în flexie. Se poate produce rotație laterală și medială fie a gambei, fie a coapsei. Axul mișcarii de rotație este vertical și trece prin centrul spinelor tibiale.
Mișcarea de rotație este influențată de înalțimea diferită a condililor femurali și de ligamentele încrucișate, se asociază cu mișcarea de flexie-extensie.
Rotația activă are o amplitudine a mișcarii de 15-20o, iar rotația pasivă 35-40o. Rotația externă este efectuată de muschiul biceps femural, iar cea internă de semimembranos, popliteu, croitor și drept intern. În rotație externă, ligamentele laterale se întind, iar cele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotație internă se întind ligamentele încrucișate și se relaxează cele laterale. (5)
Mișcarea de înclinare laterală sunt reduse de ligamentele colaterale. Ligamentele colaterale sunt puse în tensiune maximă în mișcare de extensie a genunchiului, astfel înclinarea trebuie redusă în timpul mersului. În mișcarea de flexie completă ligamnetul lateral extern este relaxat, iar cel intern este ușor destins. Relaxarea maximă a ligamentelor se produce în mișcarea de semiflexie. (5)
Mișcarea de deplasare înainte și înapoi este limitată de ligamentele încrucișate, când genunchiul este extins. Mișcarea de deplasare înainte e limitată de ligamentul încrucișat anterior, iar mișcarea înapoi e limitată de ligamentul încrucișat posterior. Ligamentul încrucișat anterior se alungește în extensie, în flexie se relaxează și în hiperextensie se întinde din nou. Ligamentul încrucișat posterior se alungește în flexie completă, în semiflexie se relaxează, iar în extensie se alungește din nou ușor. Ligamentele încrucișate sunt destinse în semiflexie, astfel poate aparea o mișcare de alunecare în sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali. (5)
I.2.B. BIOMECANICA MENISCURILOR
Meniscurile, deși sunt în strâns contact cu tibia, în mișcarea de flexie se deplasează dinainte-înapoi pe platoul tibial și astfel se apropie între ele prin extremitățile lor posterioare. În mișcarea de flexie completă, meniscul extern vine la 1 cm și cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului. În mișcarea de extensie, cursa meniscurilor este în sens invers, adică dinapoi-înainte, deplasându-se ușor unul de altul și vin în contact cu marginile anterioare a platoului tibial. (5)
Meniscurile participă și la mișcarea de rotație. În rotația externă a gambei, meniscul medial alunecă dinainte-înapoi și dinăuntru-în afară, astfel meniscul este destins puternic. În rotația internă, meniscul lateral alunecă dinainte-înapoi și din afară-înăuntru. (5)
Funcțiile biomecanice ale meniscurilor (după Bouillet și Graver) sunt:
Completează spațiul liber între suprafețele articulare;
Centrează sprijinul femurului pe tibie;
Participă la lubrefierea suprafeței articulare;
Amortizator de șoc între extremitățile osoase;
Scade frecarea dintre ectremitățile osoase. (5)
I.2.C. BIOMECANICA ARTICULAȚIEI FEMURO-PATELARE
Ligamentul rotulian atasează rotula de tibie, astfel patela are o mișcare pe aluncare pe suprafața trohleei femurale. Patela deplasându-se din poziția de hiperextensie, de deasupra articulației(acolo unde o duce contracția mușchiului cvadriceps), ia contact cu femurul în partea ei inferioară la începutul flexiei, prin partea mijlocie între 30o și 60o și pe suprafața articulară superioară de la 60o.
Rotula, în plan sagital parcurge o distanță de două ori mai mare decăt lungimea sa (conturând o curbă spre troheea femurală), pe o distanță cuprinsă între 5-7 cm. Verticală în extensie și paralelă cu femurul, rotula se orizontalizează cu partea articulară privind în sus în flexie maximă, fixându-se sub condilii femurali.
Fig.15
Biomecanica articulației genunchiului(8)
Rotula permite o mișcare de translație circumferentială îm plan sagital și față de tibie. Aceasta mișcare se face în jurul unui arc de cerc care are centrul situat la nivelul tuberozității tibiale anterioare, a carui rază este egală cu lungimea ligamentului rotulian. Plasată între 0o și 60o flexie înaintea tuberozității anterioare, rotula ajunge la 60o exact deasupra acesteia. Până la 60o unghiul din planul sagital dintre tendonul cvadricipital-rotulă și rotulă-ligamnetul rotulian est superior unghiului de flexie a genunchiului, stabilizând astfel cvadricepsul. Flexia peste 60o, unghiul din planul sagital dintre axa cvadricepsului și a ligamentului rotulian va scadea mai repede decât unghiul de felxie a genunchiului. (6)
Rotula participă și ea la mișcarea de rotație a tibiei. Rotația internă, prin alunecarea condililor, antrenează rotula în afară. În mișcarea de rotație externă a tibiei, rotația internă a condililor femurali antrenează rotula intr-o mișcare de aceeași parte.
Funcțiile principale ale rotulei:
Întărește forța mușchiului cvadriceps;
Diminuează frecarea de tendonul cvadricepsului și ușurează alunecarea sa, cu ajutorul cartilajului articular;
Distribuie forțele divergente ale celor patru porțiuni ala cvadricepsului, raspândindu-le ligamnetului rotulian, astfel evitându-se luxația tendonului.
Are rol reglator a tensiunii capsulei genunchiului;
Protejează cartilajul trohleei;
Contribuie la estetica genunchiului. (5), (6)
I.2.D. LUBREFIEREA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI
Lichidul sinovial are un rol esențial în fiziologia mișcarii articulației genunchiului, deoarece are rol de a lubrefia articulația reducând frecarea și îmbunătațind mobilitatea articulatiei.
Lichidul sinovial în articulația genunchiului este în cantitate de aproximatix 1-2 ml, fiind alcatuit dintr-un dializat de plasmă, proteine și acid hialuronic, el fiind în mod normal clar, galben-pal și de consistența vâscoasă. Se deosebește de plasmă prin numarul mai mic de proteine, celule mai puține și prin vâscozitate mai mare.
I.2.E. STABILITATEA GENUNCHIULUI
Structura anatomică complexă a genunchiului oferă posibilitatea obținerii unei importanțe stabilitați a articulaței. Genunchiul poate fi asemanat cu un pivot central – ligamnetele încrucișate – și din formațiunile capsulo-ligamnetare. Ligamentele colaterale au rol în stabilitatea varum-valgum, capsula și ligamnetele controlează stabilitatea rotativă.
Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucișate depinde în mare masură de variațiile lor de direcție și tensiune. Mișcarea de hiperextensie aduce ambele ligamnete încrucișate în tensiune, ligamnetul anterior fixându-se în scobitura intercondiliană (fig. 16 B). În mișcarea de flexie (fig. 16 C), ligamnetul încrucișat anterior devine orizontal, pană la direcția de 90o (fig. 16 D), iar ligamentul posterior-intern devine vertical. În mișcarea de flexie completa ligamentul încrucișat postero-intern este vertical, iar ligamentul antero-extern este relaxat (fig. 16 E). (8)
Fig. 16
Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucișate legat de direcția și tensiunea lor.
A-poziția ligamentelor în extensie;
B-poziția în hiperextensie;
C-poziția în flexie la 45o;
D-poziția în flexie la 90o;
E-poziția în flexie maximă;
(8)
Aparatul stabilizator lateral este alcatuit din ligamnetul peronier, tendonul popliteu, tractul ilio-tibial și tendonul bicepsului. Aparatul stabilizator medial este reprezentat de ligamnetul colateral tibial și de insertiile mușchiului semimembranos. Regiunea posterioară este controlată de muschii semimembranos, popliteu și gemeni, cu rol de a stabiliza capsula articulara, dar în cursul flexiei produc tracțiuni pe meniscul lateral și medial. Zona între semitendinos și semimembranosul posterior este mai puțin protezata, astfel este o zona cu dispusă la traumatisme.(7)
Stabilitatea genunchiului în extensie este o problemă relativ simplă rezultat a lipsei rotației axiale. În mișcarea de hiperextensie, verticala centrului de greutate strabatând anterior axului de flexie-extensie a genunchiului, stabilitatea articulației se face pasiv, prin punerea în tensiune a elementelor caspulo-ligamnetare posterioare. În fermitate, verticala centrului de greutate trece posterior axului de flexie-extensie, astfel flexia genunchiului se poate accentua. Contracția statică a cvadricepsului asigura stabilitata. Tensorul fasciei lata participă și el în plan frontal la stabilitatea aericulației. (8)
Stabilitatea genunchiului în flexie, în timpul sprijinului uniped, devine complexă, datorită controlului concomintent al gradului de flexie, de rotație axială și de deviere laterală în genul varum sau în valgum. Avem două poziții extreme de stabilitate a articulației genunchiului în flexie:
Poziția de flexie – valgum – rotație externă (fig.17);
Poziția de flexie – varum – rotație internă(fig. 18).
Rotația externă aduce tibia în varum în raport cu femurul și invers, rotația internă – o înclinare în valgum, aceste mișcarii având rol în stabilitatea articulației. În poziția de flexie – valgum – rotație externă, rotația externă și valgum se blochează reciproc. Ca flexia sa fie posibilă, este necesar o diminuare fie al valgum-ului fie a rotației externe. În poziția de flexie – varum – rotația internă se face același echilibru, tendința de varum este blocată de rotația internă și invers. Ca o noua flexie sa fie posibilă este necesar o diminuare a varum-ului sau a rotației interne.(8)
Mușchiul cvadriceps asigură controlul activ al stabilitați flexiei. Acesta acționează prin intermediul rotulei și al ligamnetului rotulian, tragând de tuberozitatea anterioară a tibiei. Presiunea dintre suprafețele articulare, în timpul mișcarii este mai mare față de trecțiunea de pe tuberozitatea anterioară a tibiei. Mușchiul cvadriceps contractat va presa suprafețele articulare una pe alta, evitandu-se astfel orice aproximație în desfașurarea mișcarii. În mișcarea de extensie maximă, genunchiului se blochează, astfel contracția muschiului cvadriceps nu mai este necesară. La cel mai mic grad de flexie, contracția puternică a cvadricepsului este cea care asigură stabilitatea genunchiului. În verificarea stabilitații diverselor grade de flexie intervine și tricepsul, care dublează prin gemeni calotele condiliene, participând la alcatuirea peretelui posterior pe care se va sprijini cvadricpsul. Mușchii ischiogambieriila un grad de flexie mai mare de 60o au un rol de stabilizator al tibiei sub femur. (8)
I.2.F. CONTROLUL ROTAȚIEI EXTERNE
Controlul se realizează printr-un mecanism dublu:
Complexul cvadricep-popliteu este activ în primele 60o de flexie. Acesta este alcatuit din două elemente: unul anterior și unul posterior. Cel anterior, mușchiul cvadriceps, printr-un unghi dintre tendonul cvadricepsului și ligamnetul rotulian deschis extern, alcatuiește la nivelul tuberozității tibiale anterioare o forță ce are tendința să rotească tibia intern (fig. 19). Forța aceasta controlează activ orice rotație externă care apare în primele 60o de flexie. Elementul posterior – popliteu – prin rolul său de rotație internă, controlează și el orice rotație externă a tibiei.
Complexul mușchilor ” labei de gâscă” și al semimembranosului au rol în rotația externă de la flexie de 60o a genunchiului , când poziția lor se orizontalizează. Elementul anterior este alcatuit de genunchii labei de gâscă, iar cel posterior, de semimembranos.
Mușchii ”labei de gâscă” sunt motori ai blocajului în varum, dar și rotatori interni. (8)
I.2.G. CONTROLUL ROTAȚIEI INTERNE
De la 60o de flexie, bicepsul are rolul de a efectua rotația internă. El este elementul motor al blocajului în valgum rotației externe, dar totodată fiind și rotator extern.
Mișcarea normală a genunchiului nu este posibilă fară să existe și stabilizarea articulației femuro-plantare. Aceasta fiind asigurată prin concursul a trei elemente:
Stabilitatea osoasă alcatuită de raportul normal între trohleea femurului, astfel, cu panta sa externă mai largă și mai oblică și rotula de forma triunghiulară, potrivindu-se perfect cu suprafața femurală.
Stabilitatea ligamnetară;
Stabilitatea musculară, astfel, în plan sagital, contracția cvadricepsului aduce rotula pe femur, iar în plan transversal, expansiunea vastului medial, lateral și a fasciei lata, care se opun deplasarilor externe și, respectiv, interne ale rotulei. (6)
I.2.H. STATICA GENUNCHIULUI
Genunchiul privit în ansamblul membrului inferior, observăm faptul că axele diafizare ala femurului și a tibiei nu sunt în prelungire. Colul femural fiind încovoiat determină o oblicitate în jos și înăuntru a diafizie femurale, care împreună cu axul gambei formează un unghi în medie de 174o, alcatuind astfel genu valgum fiziologic. Contracțiile sale în mod normal (fiind între 170-177o), dar depinde de lungimea femurului, înclinarea colului femural și distanța dintre capetele femurale. (8)
Mijloacele celor trei articulații ale membrului inferior: sold, genunchi și gleznă, sunt poziționate pe aceeași linie, alcatuind axul mecanic. La nivelul diafizei tibiale se suprapune cu axul mecanic; la nivelul coapsei formează un unghi de 6-10o cu axul diafizei femurale. Distanța mai mare dintre solduri, față de cea dintre glezne, aduce axul mecanic al menbrului inferior oblic în jos și înăuntru, alcătuind un unchi cu verticala de 3o. Acest unghi variază, cu cât bazinul este mai larg, astfel și genu valgum fiziologic este mai pronunțat. (8)
Statica genunchiului în plan frontal.
În poziție bipedă, baza de susținere ilustrează un patrulater de formă trapezoidă, astfel, marginea externă a picioarelor situate în rotație de 10-15o, cu calcâiele depărtate la 12 cm . în poziția de drepți, calcâiele sunt alipite. În stațiune bipedă normală, greutatea corpului împarte egal celor doi genunchi. Înclinarea laterală aduce presiune mai mare pe genunchiul respectiv, astfel greutatea nu mai este distribuită simetric pe ambii genunchi. (8)
Oscilațiile sunt posibile datorită jocului articulațiilor subastragaliene ale soldului și ale coloanei, acestea sunt susținute de muschii laterali gambieri posteriori și peronieri, pentru picior; muschii fesier mijlociu, fesier mare și adductor, pentru sold; muschii abdominali laterali, pentru coloană.
În stațiunea bipedă, baza de susținere iși pastrează marimea în sens anrero-posterior, dar este redusă în plan transversal, aflându-se sub forma unui triunghi cu vârful reprezentat de calcâi, iar baza reprezentată de antepicior, fiind alcatuită de capul metatarsienelor I și V; pentru asigurarea echilibrului, verticala centrului de greutate trebuie sa cadă în interiorul acestei baze de susținere. Trecerea de la sprijinul biped la cep uniped, se realizează prin mutarea întregului corp, dar mai ales a bazinului deasupra menbrului respectiv. (8)
Statica genunchiului în plan sagital
Echilibrul corpului în plan sagital realizează printr-o număr de oscilatii înainte și înapoi față de verticala centrului de greutate. Oscilația anterioară împiedică caderea datorită muschiilor posteriori(triceps, ischiogambierii, popliteu, fesierii mari, paravertebralii), iar oscilația posterioară este echilibrată cu ajutorul muschilor anteriori
(extensorii, gambierii anteriori, cvadriceps, abdominalii).
Articulația genunchiului este este ajutată de dispoziția mușchilor ischiogambieri si a gemenilor, care trec posterior de aceasta, avand rolul de a distribui forțele în timpul mișcarii spre centrul suprafeței articulare; distribuie uniform presiunea și împiedică creștera localizată și durabilă a solicitarilor. (8)
I.3 FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL
Articulația genunchiului este una din cele trei mari articulați pe care greutatea corpului pune presiune. Fracturile de platou tibal afectează mobilitatea și statica genunchiului, dar poate să producă și leziuni la țesuturile moi(cartilaj articular, ligamentele genunchiului, meniscurile).
I.3.A. MECANISMUL DE PRODUCERE
Fracturile de platou tibial pot fi împartite în fracturi produse de energie mare și energie scazută. Fracturile produse de energie scazută apar din cauza proceselor osteoporotice și sunt fracturi cu înfundare. Fracturile produse de energie mare se întalnesc de obicei ca urmarea a accidentelor rutiere sau a accidentarilor sportive. Aceste fracturi se produc în urma unor forțe axiale directe, de obocei cu piciorul în valgus(mai frecvent) sau varus (mai putin frecvent), dar și a forțelor de forfecare directe. (3)
I.3.B. SIMPTOMATOLOGIA FRACTURILOR DE PLATOU TIBIAL
Principalele simptome prezente în fracturile de platou tibial sunt: durere, edem la nivelul genunchiului și tumefacție datorită hemartozei, precum și impotență funcțională a membrului afectat. Amorțeala sau ”înțepaturile” în jurul genunchiului ridică îngrijorarea ce cuprinde afecțiunile neurologice.(3)
I.3.C. DIAGNOSTICUL FRACTURILOR DE PLATOU TIBIAL
Radiografia este cea mai frecventă investigație care se efectuează, deoarece oferă o imagine clară a oaselor. Pentru o evaluare corectă radiografia include planurile antero-posterior, lateral și planurile oblice. Înclinarea posterioară a planului suprafeței articulare a tibie nu oferă cu exactitate înfundarea articulară. Astfel, pentru a oferi o examinare corectă, se înclină caudal imaginea planului cu 10-15o. În fracturile produse de energie înaltă cu înfundare și fragmentare meta-diafizară este indicat tracționarea membrului pentru o imagine mai bună. Radiografia oferă adeseori informații și despre starea ligamnetelor.
CT a înlocuit tomografia simplă pentru diagnosticul fracturilor de genunchi. Scanarea CT cu reconstrucție sagitală a crescut precizia de diagnostic al fracturilor de platou tibial și este indicat în caz de înfundare articulară. Imaginile în plan axial sunt utile pentru determinarea configuraților fracturilor, plasarea șuruburilor și incizia chirurgicală.
Rezonanța magnetică nuclara(RMN) este o investigație alternativă la CT și la artroscopie, în cazul fracturilor de platou tibial. RMN oferă o evaluarea mai bună a țesuturilor moi, dar și componentelor osoase implicate în fractură, într-o manieră neinvazivă.(3), (9), (10)
I.3.D. CLASIFICAREA FRACTURILOR DE PLATOU TIBIAL
Clasificarea Schatzker împarte fracturile de platou tibial în 6 tipuri:
Tipul I este o fractură de hemiplatou lateral cu deplasare, produsă de o forță axială și de valgus. Fragmentul fracturat nu este înfundat, datorită faptului că osul subiacent este de puternic. Reprezinta 6% din totalul fracturilor de platou tibial și apare frecvent la persoanele tinere.
2. Tipul II este o fractură de hemiplatou lateral cu deplasare și înfundare. Mecanismul de acțiune este asemanator fracturilor de tipul I, dar înfundarea se produce datorită proceselor osteoporotice.
3. Tipul III este o fractură de platou centro-lateral cu înfundare, suprafața articulară este înfundată în platoul tibial, fiind produsă pe oasele osteoporotice.
4. Tipul IV este o fractură de hemiplatou medial cu deplasare și înfundare. Mecanismul de producere a acestor fracturi sunt urmarea, fie a varusului, fie a forțelor de compresie axiale, reprezentând 10% din totalul fracturilor de platou tibial. Acest tip de fractură poate produce și lezarea arterei poplitee și a nervului peronier.
5. Tipul V este o fractura bicondiliană, în care ambele hemiplatouri tibiale sunt fracturate. Aceste fracturi sunt rezultatul unor forțe axiale, care pot produce leziuni la ligamnetul cruciat anterior și la ligamentele colaterale.
6. Tipul VI este o fractură complexă, bicondiliară cu separare diafizo-metafizară a condililor. Mecanismul de producere este unul complex care include și fortele de valgus și de varus. Reprezintă 20% din totalul fracturilor de platou tibial. Până la 33% din aceste fracturi pot fi deschise, cu leziuni extinse la țesuturile moi. (11), (12), (13)
Clasificarea după Hohl și Moore:
Tipul I : fractură divizată a platoului tibial în plan coronar;
Tipul II: fractură condilului, linia de fractură începe de partea opusă și se duce până la eminența tibială.
Tipul III: fractură de smulgere a marginii platoului tibial.
Tipul IV: fractură de compresie.
Tipul V: fractură în patru parți, în care eminența tibială este separată la nivelul condililor tibiali și a corpului tibiei. (3), (14)
Clasificarea A.O.
Tipul A: Fracturi extraarticulare
Tipul B: Fracturi unituberozitare, care se împart în trei tipuri:
B1: fracturi prin separate;
B2: fracturi prin înfundare;
B3: fracturi prin separare și înfundare;
Tipul C: Fracturi bituberozitare, care se împart în trei categori:
C1: fracturi articulare și metafizare simple;
C2: fracturi articulare cominutive și metafizare;
C3: fracturi articulare multifragmentate. (3), (15)
I.4 TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PLATOU TIBIAL
I.4.A. TRATAMENTUL INIȚIAL
Fracturile de platou tibial trebuie verificate toate pentru a observa dacă avem sindrom de compartiment și daca sunt afectate țesuturile moi. Masurile pe care sunt luate în tratamentul de primă intenție:
Masuri antiedem: repaus, imobilizare, ridicarea membrului, drenajul articulației, etc. În cazul în care avem sindrom de compartiment sunt contraindicate aceste masuri.
Tracțiunea ca tratamnet temporal sau definitiv. La pacienți supuși revascularizări este contraindicată.
În primele 8 ore de la producerea leziunii se face debridarea leziunilor deschise.
În sindromul de compartiment este necesară fasciotomia.
Fixatorul extern se aplică la fratura închisă, dar nu în cazul sindromului de compartiment. (16)
I.4.B. TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Fracturile fară deplasare și înfundare se pot trata ortopedic cu ajutorul unei orteze de genunchi, fără a face efort 3 luni și cu mobilizarea pasivă a genunchiului 14-21 de zile. Apoi o perioadă de 8-12 săptămâni de sprijin parțial pe picior cu încărcare progresivă ulterioară.
Aparatul femuro-podal gipsat este o alta metodă, dar are ca și dezavantaje atrofia musculară, limitarea mișcarilor, calususl vicios, pseudartroza și redoarea articulară. (3)
I.4.C. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Obiectivele și principiile tratarii fracturilor de platou tibial sunt: reconstrucția suprafetei articulare și alinierea tibiei la axul membrului. Consolidarea segmentelor articulare ridicate cu grefă de os sau înlocuire de os. Fixarea fracturilor se poate face utilizând placi cu șuruburi, șuruburi simple, sau fixare externă. Tramanentul chirurgical include și reconstrucția țesuturilor moi, dar și repararea meniscurilor și ligamentelor intra și extraarticulare daca e cazul. (3)
Abordul chirurgical
Abordul chirurgical trebuie sa ofere vizualizarea bună a articulației, dar în același timp trebuie să se protejeze structurile importante din acea zonă și să producă o afectare minimă a țesuturilor moi și a osului. Incizia tegumentară la fractura de platou tibial se face în plan longitudinal, cât mai aproape de linia mediană a membrului; incizia poate avea forma literei S sau L având centrul în epifiza proximală a tibiei. Deoarece majoritatea fracturilor de platou tibial implică compartimentul lateral, se foloseste frecvent o incizie parapatelară lalaterală. (3)
În fracturile de platou tibial medial se practică o incizie parapatelară medială sau postero-medială. Incizile trebuie facute ca implanturile sau grefele sa nu fie sub locul inciziei. În cazul fracturilor bicondiliene se face o incizii mediane, pentru a permite accesul la ambele compartimente și pentru a ușura procedurile de reconstrucție. După ce s-a ajuns la nivelul capsulei se practică artrotomie, care poate fi submeniscală sau verticală, cu secționarea cornului anterior al meniscului lateral. Astfel se pot vizualiza componentele fracturii, iar fragmentele înfundate pot fi ridicate.(3), (17)
Fracturile postero-mediale de platou tibial pot fi abordate printr-o incizie între mușchiul ganstocnemian și semimembranos, iar apoi între ligamnetul medial colateral și ligamnetul oblic posterior. Acest procedeu nu permite o vizualizare directă asupra suprafeței articulare.(3), (17), (18)
Uneori este necesară o vizualizare mai bună a fracturilor bicondiliene cominutive; dacă tuberculul tibial este detașat, acesta poate fi reflactat împreună cu tendonul rotulian pentru a oferi un acces bun la ambele compartimente. Dacă tuberculul tibial este încă atașat, se practică o incizie în Z a tendonului rotulian. După terminarea operației și refacerea mecanismul extensorilor, tendonul rotulian poate fi protejat printr-un cercaj.(3), (19)
Poziționarea pacientului
Abordul anterior este cel mai folosit, pacientul trebuie plasat în decubit dorsal cu un suport sub genunchi. În abordurile postero-mediale se adoptă o poziție de decubit ventral de către pacient. Când e nevoie de o grefă sau de os autogen e indicat pregătirea și izolarea cu câmpuri a crestei iliace ispilaterale. Se ține cont și de poziția pacientului, deoarece e nevoie de explorare imagistică intraoperatorică, în incidență antero-posterioară și incidență oblică. Poziționarea membrului inferior contralateral trebuie sa permită mișcarea liberă a aparatului Rx. (3)
Tehnici de reducere
Fracturile de platou tibial pot fi reduse prin mijloace directe sau indirecte. Reducerea directă a suprafeței articulare și a metafizei tibiale poate fi efectuată prin metode deschise și semi-deschise. Tehnicile închise sunt tot mai frecvent utilizate, acestea metode profită de atasarea ligamnetelor și a caapsulei de fragmentele de fractură pentru a reduce indirect fractura și pentru a alinia suprafețele articulare.
În cazul fracturilor cu cominuție mare se folosește un distractor femural cu șuruburi prinse de condilii femurali și de pilonul tibial pentru a reduce fractura. Distractorul femural se poate plasa lateral în cazul fracturilor unui singur condil. În cazul fracturilor bicondiliene se pot folosi două departatoare femurale sau un distractor și un fixator extern. Menținerea șuruburilor în plan paralel cu suprafața articulara este foarte important. O altă alternativă pentru fracturile bicondiliene este plasarea
șuruburilor anterior, pe femur, superior de rotulă și
în pilonul tibial, distal de fractură. Dezavantajul aceste metode este ca genunchiul nu poate fi flectat. (3)
Dacă după reducerea indirectă, rămân segmente articulare înfundate, se aplică altă metodă. Se face o fereastră în corticala metafizei la locul fragmentului înfundat. Fragmentul se ridică, iar locul ramas liber dupa ridicarea fragemtului trebuie umplut cu o grefă osoasă autogenă sau alogrefă.(3),(20),(21)
Artroscopia
Artroscopia este folosită în cazul fracturilor tip Schatzker I, II, III. Artroscopia are rol diagnostic și pentru a evalua corect starea suprafețelor articulare, a meniscurilor și a ligamnetelor încrucișate; fiind de asemenea utulizată pentru monitorizarea reducerii fracturilor. În fracturile Schatzker I , fracturile cu separare pot fi tratate prin reducere închisă și folosirea șuruburilor percutanate. Artroscopia permite debridarea fragmentelor libere din articulație și repararea meniscurilor și evaluarea reducerii fragmentelor. În fracturile Schatzker II și III, sub confirmare artroscopică, fragmentele înfundate pot fi readuse în poziție printr-o fereastră în corticală. (3), (22), (23)
I.4.D. OPȚIUNI DE IMPLANT
Placi și șuruburi
În tratamentul fracturile de platou tibial, placile au două roluri: pot acționa ca și contrafort împotriva forțelor sau acționează pentru a neutraliza forțele de rotație. Pentru că învelișurile subțiri de țesuturi moi care se înfașoară în jurul tibiei proximale, s-a ales sa se utilizeze placi mai subțiri. În ultimul timp folosirea de placi introduse percutanat sunt tot mai descrise, deoarece sunt mai bine tolerate. Introducerea placilor se face fără a îndepărta țesuturile moi. Atunci când sunt introduse două placi cresc complicațile legate de țesuturile moi. Utilizarea a două placi este necesară în cazul fracturilor bicondiliene atunci când linia de fractură este instabilă; acestea se introduc prin incizie reparată, pentru a leza cât mai puțin părțile moi.
Modelele noi de placi sunt proiectate în asa fel să se potrivească pe tibia proximală, reducând complicațile; acest tip de placi se numesc placi preconturale anatomic. Este indicat ca utilizarea plăcilor mici, șuruburi cu filament complet de 3,5 mm, permițând astfel ca șuruburile sa fie plasate cat mai aproape de osul subcondral. Acesta are două roluri: de a suporta segmentul osteocondral repoziționat, dar și de a uni segmentele fracturi.
Șuruburile sunt utilizate și singure în diverse situați: în fracturile simple cu deplasare care se reduc anatomic prin mijloace închise sau în fracturile cu înfundare care sunt reduse percutanat. Se mai folosesc și atunci când fragmentele articulare sunt avulsionate de țesuturile moi atașate. (3),(24), (25), (26)
Fixare externă
Fixatoarele externe se plasează deobicei de-a latul fracturi, astfel încât fișele, cu sau fără olive, să fixeze fragmnetele fracturate sau să intersecteze genunchiul putându-se folosi de ligamnetotaxis. Plasarea șurubului sau a sârmei la 10-14mm sub suprafața articulară pentru a nu se leza bursa sinovială posterioară, astfel se va evita dezvoltarea artritei prin infectarea traiectului șurubului. Firele metalice trebuie plasate sub nivelul șuruburilor plasate percutan și să fie paralel cu suprafața articulației. Utilizând un angrenaj Ilizarov, șuruburile sau firele trebuie plasate sub focarul de factură, în diafiza tibială intactă.(3)
Fixarea externă are urmatoarele avantale: disecția minimă a țesuturilor moi și capacitatrea de a altera rigiditatea cadrului, controlând compresia pe fragmentele de fractură. Cadrele de fixare se pot modifica în cursul vindecării fracturii, putând ajuta în cazul în care sudarea întârzie sau pseudoartroza apare în regiunea metafizară. Fixatoarele oferă o stabilitate foarte bună când lipsesc parți moi sau osoase, fiind posibilă totodată și corectarea deformarilor sau a unor alinieri greșite.(3)
În articulația genunchiului, fixatoarele externe pot fi cu șuruburi sau fir metalic. Sunt utilizate pentru a permite țesuturilor moi să se vindece. Utilizarea fixatoarelor externe cu fixatoarele interne poate beneficia de o perioada mai lungă de folosire.(3)
I.4.E. TRATAMENT POSTOPERATOR
După tratamentul chirurgical, genunchiul trebuie protejat de o orteză. Mișcarile pasive continue între 0o și 30o , pot fi începute încă din prima zi postoperatorie atat cât este posibil. Fizioterapia este o benefică și constă în mișcari active și asistate ale genunchiului, dar și exerciții cu greutați. La pacienții cu fixatoare externe se amână mobilizarea cu 4-6 săptămâni postoperator, fixatorul îndepartându-se doar dupa o radiografie favorabilă (3)
I.4.F. COMPLICAȚII
După tratamentul chirurgical sau ortopedic la fractura de platou tibial pot sa apară complicații. În tratamentul ortopedic, complicațiile sunt de 10-12%, dar în tratamentul chirurgical procentul este de la 1% până la 54%. Cele mai frecvente complicații sunt legate de tratamentul ortopedic și sunt legate de repausul prelungit, afecțiuni trombembolice și pneumonii, dar poate să apară paralizia de nerv peronier în cazul folosirii protezei turnate. Mai poate să apară și infecția traiectului tijei dacă se optează pentru tracțiune efectuată la nivelul tibiei proximale.(3)
Complicații precoce
Cea mai severă complicație în cadrul tratamentului fracturii de platou tibial este infecția. Procentul acestei complicați variază între 3% la 38% în funcție de tehnica folosită. Infecțiile superficiale apar la 3% pană la 38% din cazuri, în timp ce cele profunde variază între 2% la 9%. Infecțiile tijelor apar frecvent în cazul folosirii fixatoarelor externe, reprezentând 33% din cazuri. Artrita septică poate să apară atunci când există comunicare între tijă și capsula articulației genunchiului.
Complicațile tombembolice apar după tratamentul fracturilor de platou tibial. Tromboza venoasă profundă apare în 5% pană la 10%, iar embolia pulmonară în 1%-2%. Profilaxia venoasă profundă include folosirea ciorapilor elastici, heparina fractionată sau alte anticoagulante. (3), (24)
Complicatii tardive include durerii datorită implanturilor metalice, pierderea fixării, artrită posttraumatică și calos vicios. Simptomatologia implanturilor matalice este de 10% pană la 54%. Slabirea fixării poate fi redusă printr-o pregătire pre-operatorie temeinică. Utilizarea incorectă sau eșecul folosirii adecvate a grefelor sau a înlocuitorilor în a susține suprafața articulară poate duce la pierderea reducerii. Artroza posttraumatică apare după afectarea initială a cartilajului sau poate fi datorată nepotrivirii ulterioare a suprafetelor articulare. Calusurile vicioase pot să apară intra-articular(datorită reducerii incorecte și pierderii reducerii) fie referitor la linia de fractură spre pilonul tibial. Alte complicații rare care apar sunt lezarea artereri poplitee, osteonecroza și pseudoartroza. (3), (24)
I.4.G. TRATAMENTUL SPECIFIC
Clasificarea Schatzker este utilizată pentru alegerea tratamentului adecvat. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical, în afară de cele absolute(fractura deschisă, sindromul de compartiment, leziuini vasculare), mai fac parte instabilitatea genunchiului mai mare de 10o față de membrul contralateral. Momentul intervenției chirurgicale depinde de starea țesuturilor moi, posttraumatic apare hematomul, edemul apare la 10-12 ore, uneori apare flictene, ceea ce indică țesuturile moi compromise. Intervenția chirurgicală rapidă, în cazul fracturilor produse prin energie mare, la care țesuturile moi sunt compromise nu este indicată pentru că produce mai multe complicații ale fracturii. În aceste cazuri se indică folosirea unui fixator extern care tracționează articulația genunchiului pentru a reduce fragmentele fracturate și pentru a avea acces la țesuturile moi pentru a fi îngrijite pănă la monentul intervenției. (3)
Fracturile Schatzker tip I
Fracturile de tip I pot fi reduse închis prin tracțiune sau prin ligamnetotaxie cu ajutorul unei cleme. Dacă reducerea anatomică este imposibilă, se ia în considerare un minisc încarcerat. Dacă fractura s-a redus, se stabilizează prin șuruburi de os spongios de 6,5-7,5 mm cu șaibe pentru o adeziune strânsă. Artroscopia poate fi folosită pentru a vizualiza direct meniscul și pentru reducerea articulară. Dacă reducerea anatomică este imposibilă, se practică o reducere deschisă cu vizualizarea meniscului. Paciențiilor cu osteoporoză se utilizează o placă subțire și un fixator extern circular. (3), (13)
Fracturile Schatzker tip II
Acest tip de fracturii au pe lângă fragmentul deplasat și un fragmnet înfundat. Acestea nu pot fi reduse indirect, deoarece fragmentele centrale înfundate nu sunt atașate de capsulă, astfel ele sunt reduse deschis. Abordul chirurgical este medial sau parapatelar, iar meniscul este ridicat. Reducerea și ridicarea fragmentului înfundat se face prin dreptul fragmentului deplasat. Se utilizează un distractor pentru a îndepărta fragmentul detașat și pentru a vizualiza fragmentul înfundat. Acesta se va ridica utilizând o mare cantitate de os spongios. Pentru a susține fragmentele elevate se va folosi grefă osoasă. În cazul fracturilor cu deplasare se folosesc șuruburi pentru reducere. Broșele Kirshner poziționate subcondral cresc sarcina ce poate fi suportată de articulație. Se introduc 3-4 șuruburi de 3,5 mm în regiunea subcondrală, dispuse radiar dinspre anterior spre posterior, spre a acționa ca suport. Se poate instala o placă subțire pentru o mai bună consolidare.
Aceste fracturi pot fi reduse închis, ridicarea fragmentelor facându-se sub control artroscopic sau fluoroscopic. (3), (27)
Fracturile Schatzker tip III
Sunt fracturi produse de energie joasă, apare frecvent la vârstnici și sunt cu înfundare. Se tratează prin ridicarea fragmentelor prin practicarea unei ferestre corticale și care sunt susținute de șuruburi subcondrale și de grefă osoasă. Fractura poate fi tratată ortopedic dacă articulația genunchiului rămâne stabilă și nu deviază în varus sau valgus. Reducerea articulară poate fi vizualizată prin artroscopie sau fluoroscopie. Dacă fractura nu este deschisă, se practică o fereastră corticală de partea opusă, în tibia proximală. Sub control fluoroscopic, se folosesc fragmnete osoase curbate pentru a ridica fragmentele înfundate. Locul gol rămas se umple cu alogrefă de os spongios și se susține cu șuruburi canulate. (3)
Fracturile Schatzker tip IV
Fracturile IVa(prin separare) sunt reduse direct cu ajutorul unui distractor. Tipul IVb (cu înfundare) sunt reduse reschis. Acest tip de fracturi au nevoie de o placă metalică pentru a contracara forțele de forfecare care acționează pe platoul tibial. Aceste fracturi sunt produse de energie înaltă și sunt asociate cu leziuni ale parților moi. Fractura de platou medial e de multe ori cu interesare posterioară, fiind necesar un abord postero-medial, acesta fiind extra-articular și de aceea permite utilizarea placilor. Folosirea șuruburilor este ineficientă în acest tip de fractură, datorită forțelor mari care acționează pe platoul tibial medial.(3)
Fracturile Schatzker tip V (bicondiliene)
Acest tip necesită două distractoare folosite intraoperator. La asemenea fracturi erau folosite câte o placă medial și lateral sau printr-o combinație de fixatoare interne și externe. Odată cu apariția placi de blocare, placi laterale cu șuruburi care se fixează pe placă alcătuind un sistem cu punct fix care oferă suficientă stabilitate pentru a contracara forțele care acționează pe platoul medial. Se mai utilizează și reducerea indirectă a celor doi condili, fixându-i unul de altul cu șuruburi, apoi atașând fragmentul de pilonul tibial cu ajutorul unei placi. (3), (25), (28)
Fracturile Schatzker tip VI
Acest tip include fractura cu deplasarea aplatoului tibial lateral, dar se poate asocia și fractură de parte medială, care poate interesa posterior sau întregul condil. În reconstrucția articulară, fragmentul se atasează pe pilonul tibial utilizând o placă, sau a două plăci, sau a unei plăci și a unui fixator extern contralateral sau a unui fixator cu sârmă subțire. Folosim o placă daca fractura este transversală. Fracturile oblice care ajung în corticală de partea opusă au nevoie de o a doua placă sau de un fixator extern pentru a rezista forțelor.
Pentru fracturile produse cu energie înalte cu țesuturile moi compromise, se utilizează fixatoare externe temporale pentru tracțiune. Acestea pot fi folosite pentru a temporiza intervenția chirurgicală până la vindecarea țesuturilor moi.
În cazul fracturilor deschise se face debridare temeinică și lavajul pentru a reduce contaminarea bacteriană. După debridare se efectuează reducerea deschisă și fixarea internă a suprafeței articulare. Debridarea se poate repeta la 48 de ore. În cazul fracturilor deschise cu devitalizare extinsă la țesuturile moi se folosește un fixator extern, iar apoi înlocuit cu un fixator intern definitiv o dată ce țesuturile moi s-au vindecat. (3), (27)
II. PARTEA SPECIALĂ
II.1. INTRODUCERE
Platoul tibial este una dintre cele mai importante zone din corpul uman, deoarece preia toata greutatea corpului. Fracturile platoului tibial afectează alinerea genunchiului, stabilitatea și mișcarea. Depistarea cât mai precoce a acestor fracturi, are o importanță deosebită pentru medicii de urgență, terapie intensivă și chirurgilor traumatologi pentru a interveni adecvat în tratamentul fracturi de platou tibial, dar și pentru reducerea riscului de complicați, în special artrita posttraumatică.
În fracturile de platou tibial sunt incriminați mai mulți factori de producere: căderile de la diferite nivele, accidentele provocate de autovehicule și traumatismele directe.
O fractură de platou tibial poate aparea din cauza stresului(pauze mici din activitate excesiv neobisnuită) sau din cauza osului deja compromis(neoplasm sau infecție). Aceste fracturi interesează atât pe cei tineri, cât și pe cei vârstnici. Pentru o întelegere mai bună a metodelor și protocoalelor terapeutice, trebuie mai întâi pus la punct diagnosticul și clasificarea fracturilor de platou tibial.
Fractura de platou tibial a fost descrisă pentru prima dată în anul 1825 de către Astley Cooper. Anger trata fracturile cu mobilizarea de tracțiune a genunchiului. Rausmusen a introdus reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor de platou tibial. (29)
În anul 1900, Muller a propus un sistem de clasificare a fracturilor de platou tibial, clasificându-le în funcție de valoarea implicarii articulare. Holh și Luck clasifică fracturile de platou tibial: fără deplasare, cu înfundare locală, cu înfundare divizată și fracturi de divizare. Holh, ulterior a introdus și fracturile cominutive. (29)
În anul 1981, Moore a propus o clasificare fractură-luxație, care lua în considerație și leziunile țesuturilor moi.(29)
Schatzker a propus o clasificare în funcție de modelul de fractură și anatomia fragmentului. Aceast tip de clasificare este folosită și în zilele noastre, fiind acceptată la nivel mondial.(29)
II.2. SCOPUL LUCRĂRII
Scopul acestei lucrarii este de a evalua tratamentul fracturilor de platou tibial în Clinica de Ortopedie și Traumatologie, din cadrul Spitalului Clinic Județean Sibiu. Acest studiu a urmărit tehnicile ortopedice și chirurgicale aplicate pacienților cu fractură de platou tibial, urmărind, totodată, zilele de spitalizare, mecanismul de producere, epidemiologia, mediul de proveniență și raportul pe sexe al acestor fracturi.
Depistarea precoce și tratamentul adecvat ala acestor fracturi sunt critice pentru mimimalizarea handicapului pacientului și reducerea riscului de complicații. În afară de osul fracturat, țesuturile moi(piele, muschi, nervi, vase de sange, ligamnete) pot fi lezate în momentul fracturii. Tratamnetul adecvat în aceste fracturi vizează atât osul fracturat, cât și leziunile care afectează țesuturile moi.
Datorită faptului că, articulația genunchiului este de tip ”balama” nu se permite nici o greșală cu privire la managementul acestor fracturi și este necesară o atenție deosebită în timpul reducerii și imobilizării acestor fracturi. Artrita posttrauamtică, calusul vicios și infecția sunt complicații comune ale fracturilor de platou tibial.
Datorită tratamentului complex, al complicaților imediate și tardive, precum și incidența în continuă creștere a fracturilor de platou tibial, evaluarea și aprofundarea metodelor de tratament în aceste fracturi este de mare interes la nivel mondial.
II.3. MATERIALE ȘI METODE
În această lucrare am făcut un studiu retrospectiv privind diagnosticul, evaluarea și tratamentul fracturilor de platou tibial, pe perioada 1.01.2009-31.12.2015, în care au fost incluși un număr de 210 pacienți care au beneficiat de tratament conform protocolului, în Clinica de Ortopedie și Traumatologie, din cadrul Spitalului Clinic Județean Sibiu.
Pentru efectuarea unei statistici privind numărul de pacienți cu fractură de platou tibial, am procedat la analiza urmatoarelor documente: foile de observație ale pacienților internați, protocoalele operatorii, foile de externare ale pacienților, statistica pacienților cu fractură de platou tibial din cadrul Spitalului Clinic Județean Sibiu, secția de Ortopedie si Traumatologie și a Biroului de Statistică a spitalului.
Acest studiu au inclus:
Pacienții de ambele sexe, cu vârste cuprinse între 18 și 93 de ani, suferind fracturi de platou tibial;
Fracturi de platou tibial, de orice fel (Clasificarea AO și Schatzker);
Mecanismul de producere;
Protocoale terapeutice;
Zilele de spitalizare.
Acest studiu nu a inclus:
Pacienții sub 18 ani;
Pacineții cu fracturi deschise care au necesitat amputație.
Bilantul preterapeutic a cuprins:
anamneza;
mecanismul de producere;
prezența comorbiditaților sau a altor patologii traumatice secundare.
Datele extrase din documentele cercetate, folosite în acest studiu sunt în funcție de:
sex;
vîrstă;
mediu de provienență;
diagnostic;
mecanism de acțiune;
data internarii și a externarii;
epicriza;
metoda de tramtament;
zilele de spitalizare.
II.4. REZULTATE ȘI DISCUȚII
II.4.A. DATE PACIENT
Am studiat un număr de 210 pacienți care au suferit de fracturi de platou tibial, din care 93 au fost femei și 117 au fost bărbați, stabilind o frecvență mai mare în rândul bărbaților.
Tabel.1
Grafic.1
Se constată un procent ușor crescut la sexul masculin. Această creștere are loc pentru că persoanele de sex masculin sunt implicate în activități fizice mai intense. Pe de altă parte, la persoanele de sex feminin se datorează rezistenței osoase mai scazute.
Repartiția pe grupe de vârstă a fost urmatoarea:
Între 18-20 de ani- 6 pacienți
Între 21-30 de ani- 11 pacienți
Între 31-40 de ani- 23 pacienți
Între 41-50 de ani- 36 pacienți
Între 51-60 de ani- 57 pacienți
Între 61-70 de ani- 48 pacienți
Între 71-80 de ani- 21 pacienți
Între 81-90 de ani- 7 pacienți
Peste 90 de ani- 1 pacient
Tabel. 2
Comparând epidemiologia fracturilor de platou tibial din Romania și epidemiologia fracturilor relatate în literatura internațională se pot vedea atât diferențe, cât și asemănari.
În literatura internațională se precizează că incidența este de aproximativ 10,3 fracturi la 100 000 de locuitori pe an30 , față de județul Sibiu, unde întâlnim o incidență de 7,5 cazuri la 100 000 de locuitori pe an (30- de cazuri la aproximativ 400 000 locuitori- populația judetului), astfel observându-se o incidență mai crescută în studiile literaturii internaționale, față de incidența judetului Sibiu.
Din statistica orașului Sao Paulo aflăm că fracturile de platou tibial apar la vârsta medie de 44,5 ani și 71% din fracturile de platou tibial sunt cuprinse între grupele de vârstă 30-60 de ani. (31)
Grafic. 231
O analiză comparativă arată că în județul Sibiu vârsta este mai înaintată a fracturilor de platou tibial, 54,5 ani față de 44,5. Incidența ce mai mare se observă la grupele de vârstă 41-50, 51-60, 61-70 de ani, având maximul la grupa de vârsta 51-60 de ani. 68% din cazuri apar între 41-70 de ani, în timp ce în literatura internațională procentul e de 71%, dar vârsta medie scade cu o decadă.
Grafic. 3
Din graficul de mai sus se observă că grupele de vârstă cele mai afectate de fractură de platou tibial sunt 51-60 și 61-70 de ani. Aceste statistici se explică prin faptul că scade calitatea osului la aceste vârste și crește incidența fracturilor pe os osteoporotic. La grupele sub 50 de ani calitate osului este mai bună, dar acestea fracturi se explică prin participarea la activitații mai intense.
Din graficul numarul 4 se poate observa că pană la decada 51-60 de ani fracturile de platou tibal sunt mai frecvente la sexul masculin, apoi dupa aceasta perioada fracturile sunt frecvente la sexul feminin. Aceasta se explică prin faptul că sexul masculin este mai expus la fracturi, datorită faptului că partipă la evenimente și activități cu risc crescut și efort mai mare. La sexul feminin apar aceste fracturi dupa menopauză, atunci cand activitatea hormonilor scade, iar osul devine osteoporotic.
Grafic. 4
Repartiția în funcție de partea afectată(dreaptă sau stânga)
Fracturile de platou tibial sunt distribuite aproximativ egal între cele doua membre.
Frecvența leziunii pe un anumit membru nu are legatură cu faptul că acel membru este dominant sau nu, cu precizarea că la majoritatea oamneilor membru dominant este cel drept. Frecvența acestor fracturi este influnețată de direcția agentului traumatizant și de membrul care este folosit în acel moment.
În Sao Paulo incidența este aproximativ asemănătoare cu cea a judentului Sibiu. Fractura de platou tibial drept are o frecvență de 46,4%, în timp ce cel stâng are o frecvență de 53,6%. (30)
Tabel.3
Grafic.5
Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență
Din numărul total de pacienți, 210, distribuția provienenței urbane sau rurale a pacienților este mai mare în mediul urban: 142 pacienți din mediul urban și doar 68 de pacienți din mediul rural. Această diferență se explică prin faptul că populația din mediul urban este mult mai reprezentată numeric față de mediul rural.
Tabel.4 Repartiția în funcție de mediul de provienență
Grafic.6
II.4.B. MECANISEME DE PRODUCERE
La nivelul județului Sibiu principalele mecanisme au fost:
Căderi : – cădere de la același nivel;
-cădere de la alt nivel la altul.
Accidente provocate de autovehicule: -pasager automobil;
-motociclist;
-pieton.
Traumatisme directe: -izdindu-se de sau de alte obiecte;
-mușcat/ agresat de cal sau cădere de pe cal/ din căruță;
-ciclist.
Tabel.5
Grafic .7
Grafic.831 Mecanism de prducere
Se observă în tabelul 5 și în graficul 7 că mai mult din jumătate din mecanismele de producere sunt reprezentate de căderi(58%), din care 41% sunt căderi de la același nivel și 17% căderi de la un nivel la altul.
Făcând o analiză a fracturilor produse de accidente se poate observa că pietoni sunt cei mai afectați. Deasemenea putem observa că motocilciști sunt cei mai putini afectați în urma accidentelor.
În Sao Paulo mecanismele de producere a fracturilor de platou tibial au unele particularități. Principalele mecanisme de producere a fracturilor de platou tibial sunt: cădere de la înaltime, accident de motocilcetă, aluncare, accident de masină, traumatisme produse pe plaje, fotbal și sporturi de contact. (30)
Comparând statistica Județului Sibiu cu statistica din Sao Paulo putem vedea urmatoarele asemanarii și deosebirii:
În județul Sibiu cât și în Sao Paulo primul loc în mecanismul de producere a fracturilor de platou tibial îl reprezintă căderile. Procentul în județul Sibiu este de 58%, iar în literatura intenațională este de 42,2%.
În judetul Sibiu fracturile de platou tibial la motocicliști este de 3%, pe când în Sao Paulo este de 22,6 %.
Media de vârstă în funcție de mecanismul de producere
În graficul. 9 se observă că vârsta ce mai înaintată o întalnim la căderi. Căderea de la același nivel ocupă prima poziție, cu vârsta medie de 58 de ani, urmată de căderea de la un nivel la altul cu vârsta medie de 57 de ani. Aceste fracturi sunt datorate rezistenței osoase scazute, un număr destul de mare dintre aceste fracturi regăsindu-se la sexul feminin.
Fracturile de platou tibial care au ca mecanism de producere calul și căruța apar la vârsta medie de 57 de ani. Aceste fracturi sunt frecvente la mediul rural, iar cei mai incriminați sunt sexul masculin.
Se observă la cicliști vârsta medie este de 56 de ani. Aceștea au suferit traumatisme minore, dar fractura producându-se pe fondul rezistenței osoase mai scăzute. Media de vârstă ce mai scazută o întâlnim la motocicliști. Aceste fracturi producându-se de obicei vitezei mari, condiților de mediu nefavorabile, dar și de neatenția conducători auto. Cel mai frecvent traumatizați sunt sexul masculin de vârstă tânără.
Grafic.9 Media de vârstă în funcție de mecanismul de producere
Frecvența de producere în funcție de anotimp
Tabel. 6 Repartiția în funcție de anotimp
Grafic. 10
Analizând frecvența fracturilor în funcție de perioada anului, am constatat că în perioada iernii s-a produs cel mai multe fracturi de platou tibial, un număr de 67 de cazuri. Aceasta se explică prin faptul apariției condiților meteo nefavorabile, majoritatea acestor fracturi s-a produs prin cădere de la același nivel prin alunecare pe zapadă. În perioada de vară avem un număr de cazuri apropiat cu cel din perioada de iarna, 60 de cazuri de fractură de platou tibial. În anotimpul cald, mecanismul de producere a fracturilor fiind variabil, dar o mare parte a acestora s-a produs în urma accidentelor de mașină, deasemenea fiind implicați și motocicliștii și cicliștii. În perioada primăverii au fost un număr de 47 de cazuri, acestea având mecanisme de producere variate. Dintre toate anotimpurile, s-a constatat că în perioada de toamnă s-a înregistrat cel m-ai putine cazuri, un numar de 36.
Așa cum s-a amintit m-ai sus mecanismele de acțiune a producerii fracturiilor de platou tibial diferă de la anotimp la anotimp. Am putut observa că în anotimpul rece mecanismul de producere este predominant de cădere prin alunecare; în anotimpul cald mecanismul de producere cel m-ai frecvent este accidentul; iar în ceea ce privește anotimpurile primăvară și toamnă mecanismele de producere a fracturilor de platou tibial fiind foarte variate.
II.4.C. DIAGNOSTIC SECUNDAR
Se observă în tabelul 7 faptul că fracturile de platou tibial au aparut într-un context politraumatic, astfel am clasificat fracturile de platou tibial în context izolat, politraumatizat și polifracturat. Putem observa că un procent destul de mare sunt fracturi izolate, având un prognostic terapeutic foarte bun.
Tabel. 7
Grafic.11
Din graficul anterior putem observa că doar 16% din cazuri au fost încadrați în tabloul plurilezional. Politraumatizați reprezintă un procent de doar 12%, acest grup reprezintă un element deosebit de important din punct de vedere terapeutic.
Putem observa în tabelul 8 că cele mai frecvente fracturi asociate sunt fracturile de fibulă, acestea apar datorită raportului de vecinatăte foarte apropiat de platoul tibial. Astfel, atunci când forța de producere a fracturilor de platou tibial este foarte mare, apar și aceste fracturi asociate. Celelalte fracturi asociate cum ar fi: fractura de claviculă, fracturi de vertebre, fracturi de membre superioare, fracturi de rotulă, fracturi de calcaneu, fracturi costale și alte fracturi, apar de obicei în contextul politraumatismelor.
Tabel. 8 Fracturi asociate
Tabel.9 Tipul complicației
Leziunile ligamentare sunt întalnite la 23% din totalul cazurilor; cele mai frecvente leziuni apar la ligamnetele colaterale și încrucișate ale genunchiului, fiind produse de energie înaltă. Aceste leziuni sunt diagnosticate prin examinarii imagistice capabile să ofere informații despre starea ligamnetelor.
Leziunile de menisc sunt si ele frecvente în fracturile de platou tibial, reprezentând 35% din cazuri, fiind produse de un traumatism de obicei de energie medie.
Leziunile vasculare au un procent destul de mare în fracturile de platou tibial,57% , cea mai frecventa este hemartoza. Leziunile nervoase reprezintă 5% din totalul complicaților imediate, se datorează lezarii neuronilor de către fragmentele osoase.
Sindromul de compartiment are o frecvență de 2%, se datorează compresiunii nervilor, a vaselor de sange și a musculaturii într-un spatiu închis. Așa cum s-a amintit în ”Partea generala” în sindromul de compartiment trebuie facută fasciotomie de urgență.
Grafic. 12
Antecedentele patologice ale pacientului trebuie luate în calcul înainte de a începe tratamentul fracturii platoului tibial. În tabelele de mai jos am expus afecțiunile patologice ale pacienților care s-au prezentat cu fracturii de platou tibial.
Tabel.10
Tabel.11
În tabelul 10 putem observa că afecțiunile cardiace au incidența ce mai mare din totalul afecțiunilor, reprzentând 40%. Printe cele mai frecvente afecțiuni cardiace întalnim: angina pectorală, cardiopatia ischemică cronică, insuficiența cardiacă congestivă, HTA-E și tulburarile de ritm și de conducere. Aceasta se explică prin: afecțiunile cardiace asociate fracturilor de platou tibial apar mai frecvent la sexul masculin până în decada 51-60 de ani, apoi raportul se egalează, apai în urmatoarele decade raportul se inversează. Genul feminin pană la vărsta de aproximativ 50 de ani sunt protejate de afecțiuni cardiace, datorită estrogenilor, apai dupa menopauză apar de obicei și afectiunile cardiace. De aceea se explică faptul că afecțiunile cardiace apar în fracturile de platou până la vârsta de 50 de ani la sexul masculin, apai după această vârstă incidența e mai mare la sexul feminin. De precizat faptul că, afecțiunile cardiace nu dispar la genul masculin după această vârsta, dar au o incidentă mai mare la genul feminin de aceea se inversează raportul.
Afecțiunile metabolice sunt urmatoarele ca frecvență după afecțiunile cardiace, procentul care însoțesc fracturile de platou tibial este de 24%. Obezitatea ocupă prima poziție în afecțiunile metabolice, aceasta se explică prin faptul că osul suferă o încărcătură suplimentară, astfel aceste persoane fiind mai expuse riscului de fractură de platou tibial.
Grafic.13
Afecțiunile metabolice reprezintă un procent mic din totalul afectiunilor care însoțesc fracturile de platou tibial, dar am observat că acest afecțiuni au predilecție la sexul feminin și apar după vârsta de 50 de ani, ceea ce explică apariția afecțiunilor osteoporotice post-menopauză.
II.4.D. TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PLATOU TIBIAL
Tratamentul fracturilor de platou tibial este complex, ortopedic (imobilizare gipsată), și/sau chirurgical(osteosinteză cu placă și șuruburi, osteosinteză cu șuruburi și șaibe, osteosinteză cu placă, șuruburi și broșe; osteosonteză cu șuruburi și broșe; osteosinteză cu tijă centromedulară blocată; osteosinteză cu fixator extern). Pentru un tratament cât mai eficient trebuie să se țină cont de tipul fracturii, vârsta, starea generală a pacientului, prezența șocului, dacă fractura face parte a unui politraumatism, dar și de echipa de terapeuți și de dotările secției. Toate aceste criterii au un rol important în rezultatul terapiei.
Etapele tratamentului în fractura de platou tibial poate suferi modificari de la pacient la pacient, acestea diferă în contextul politraumatic și polilezional.
Tabel.12
Din cele 210 cazuri de fracturi de platou tibial, 80 cazuri (38%) au fost tratate ortopedic și 130 de cazuri (62%) au fost tratate chirurgical: tratamentul strict chirurgical s-a efectuat la 36% din cazuri, iar la ceilalți 26% efectuându-se și tratament chirurgical și ortopedic.
Grafic.14
Grafic.15
Indicațiile operatorii au fost stabilite pe baza urmatoarelor criterii: fracturile de platou tibial cu înfundare și fracturile de platou tibial cu separare. Aceste fracturii au indicație absolută pentru tratament chirurgical, tratamentul doar ortopedic ar fi ineficient, pentru că la fracturile cu înfundare trebuie facută reconstrucția suprafeței osoase și alinierea tibiei în axul membrului. În fracturile cu deplasare tratamentul ortopedic nu e suficient, astfel cu ajutorul placilor și șuruburilor vindecarea e mai eficientă. De obicei aceste fracturi necesită și reconstrucția țesuturilor moi, dar și reconstrucția meniscurilor și a ligamentelor daca e cazul.
Stabilizarea chirurgicală a fracturilor de platou tibial beneficiază de mai multe metode:
Osteosinteză cu placă și șuruburi;
Osteosinteză cu șuruburi și șaibe;
Osteosinteză cu placă, șuruburi și broșe;
Osteosinteză cu șuruburi și broșe;
Osteosinteză cu tije centromedulară blocată;
Osteosinteză cu fixator extern.
. Grafic.16
Tabel.13
După cum se poate observa 130 de cazuri a necesitat intervenție chirurgicală. Dintre metodele terapeutice care are cel mai mare procentaj este osteosinteza cu placi și șuruburi, la 50 de cazuri s-a folosit aceasta metodă. Acestea au rolul de a contracara forțele ce acționează pe platoul tibial, atunci când ambele hemiplatouri sunt fracturate se fixează cu 2 placuțe, una pentru fiecare platou, apoi cu ajutorul șuruburilor se fixează placile. În funcție de tipul fracturi se mai pot folosi singure sau combinate: șuruburi, broșe, șaibe și placi.
Osteosinteza cu tijă centromedulară blocată este mai rar efectuată, reprezintă doar 8% din cazurile tratate chirurgical. Aceasta medotă se folosește în cazurile de fracturi cominutive atât la nivelul platoului tibial, cât și la fracturile diafizare de tibie. Această metodă oferă stabilitate bună fragmentelor și nu necesită imobilizare suplimentară în aparat gipsat.
În ceea ce privește fixatorul extern sunt destul de rar folosite, doar 4% din totalul fracturilor de platou tibial. Fixatoarele externe oferă o stabilitate foarte bună când lipsesc părțile moi sau osoase, fiind posibilă totodată și corectarea deformărilor sau a alinieri greșite.
În cele ce urmează am făcut o analiză comparativă a tratamentului fracturii de platou tibial cuprinzând ani 2009-2011 și 2012-2015.
Analiza comparativă între tipurile de tratamnet- în funcție de ani
Grafic.17 Tipul de tratament 2009-2011
Grafic.18 Tipul de tratament 2012-2015
În perioada 2009-2011, am avut un număr de 106 cazuri de fracturi de platou tibial. Din cei 106 de pacienți, 47 au fost tratați ortopedic, iar restul de 59 au fost tratați chirurgical. Dintre cei care au fost tratați chirurgical un numar de 27 de pacienți au fost tratați atat ortopedic cât și chirurgical.
În perioada 2012-2015, am avut un numar de 104 pacienți care au suferit de fractură de platou tibial. Dintre aceștea, 33 au fost tratați ortopedic, iar restul de 71 au fost tratați chirurgical. Un număr de 27 de cazuri au fost tratate atât ortopedic cât și chirurgical.
În graficele de mai sus putem observa o comparație a tratamentului ortopedic a fracturilor de platou tibial între ani 2009-2011 și 2012-2015. Putem observa o scadere a utilizarii tratamentului ortopedic, dacă între ani 2009-2011 avem un procent de 45% dintre fracturile care au fost tratate ortopedic, în perioada 2012-2015 avem un procent de 32%. Complicațiile tratamentului ortopedic sunt: calusul vicios, pseudartroza, atrofia musculară și redoarea articulară. Scădera procentului în utilizarea tratamentului ortopedic este unul îmbucurător, astfel se va preveni complicațiile enumerate mai sus.
Tabel.14
În tabelul de mai sus putem observa o analiză comparativă a tipului de tratament chirurgial folosit în ani 2009-2011 și 2012-2015. osteosinteza cu placă și șuruburi ocupă primul loc în cele două perioade, dar putem observa că în perioada 2012-2015 avem un număr mai mare de cazuri de fractură de platou tibial la care s-a efectuat osteosinteza cu placă și șuruburi. Numarul fracturilor de platou tibial în aceste două perioade fiind aproape egal, prin urmare putem face această comparație. Observăm că în perioada 2009-2011 am avut 20 de cazuri la care s-a folosit osteosinteza cu placă și șuruburi, în schimb în perioada 2012-2015 am avut 30 de cazuri la care s-a folosit aceasta tehnică.
Cu privire la osteosinteza cu tijă centromedulară blocată putem vedea o diferență în utilizarea acestui tip de tratament în cele două perioade. În perioada 2012-2015 am avut 8 cazuri tratare cu aceasta tehnică, în schimb în perioada 2009-2011 am avut doar 3 cazuri. Așa cum s-a expus anterior, osteosinteza cu tijă centromedulară blocată se foloseste în fracturile cominutive atât la nivelul platoului tibial cât și la diafiza tibiei. Această creștere se explică prin cresterea numarului de accidente grave, dar și pe seama apariției numeroase a motocicliștilor și bicicliștilor în trafic.
Grafic.19
În ceea ce privește celelalte tehnici chirurgicale folosite în fracturile de platou tibial, acestea sunt relativ egale utilizate în perioadele 2009-2011 și 2012-2015. osteosinteza cu fixatorul extern este cea mai rar folosită, am avut un numar mic de cazuri în ambele perioade comparate, 2 respectiv 3 cazuri. Este folosită atunci cănd lipsesc parțile moi și osoase.
Din graficul de mai sus observam că în fracturile de platou tibal cele mai folosite tipuri de tratament chirurgical sunt placa cu șuruburi, șuruburi cu șaibe, șuruburi cu broșe, dar și placă cu șuruburi și broșe. Aceaste sunt folosite în funcție de clasificarea fracturi. Acestea sunt folosite deoarece au o evoluție a tratamnetului foarte bună, la fel și vindecarea.
II.4.E. ZILELE DE SPITALIZARE
Perioada de spitalizare a fost influențată de mai mulți factori cum ar fi: vârsta pacientului, evoluția stării de sănatate, afecțiunile asociate, apariția complicațiilor. Astfel, cu apariția factorilor enumerați mai sus zilele de spitalizare s-au prelungit peste media zilelor de spitalizare.
În tabelul de mai jos putem observa că un procent de 47% din pacienți au avut un numar de zile de spitalizare sub 10 zile. În mare parte acești pacienți au avut parte de tratament ortopedic, au avut o evoluție favorabilă, au fost tineri și cu o stare generală bună.
Pe de altă parte, observăm că avem un numar destul de mare de pacienți care au necesitat internarea între 10-20 de zile, ei au reprezentat un procent de 43%. Aceștea nu au avut un prognostic foarte bun, iar tratamnetul lor a fost chirurgical.
Restul de pacienți au fost internați peste 20 de zile, au reprezentat 10%, aceștea fiind cei care au suferit un politraumatism, astfel zilele lor de spitalizare prelungindu-se.
Tabel.15
Grafic. 20
Grafic.21
În graficul de mai sus se observă o înbunătățire a mediei zilelor de spitalizare, în ultimi 4 ani puem vedea că aceasta medie tinde sa fie constantă, aceasta fiind sub 10 zile de spitalizare.
Putem vedea că în anul 2009 media zilelor de spitalizare a fost de 16 zile, apai după acest an se inregistrează o scadere, astfel în anul 2010 media zilelor de spitalizare este de 14 zile, apoi în anul 2011- 12,2 zile, în anul 2012- 9,6 zile, apai au urmat o usoară scadere, ajungând în anul 2015 la media de 8,3 zile de spitalizare.
Se observă că media zilelor de spitalizare se înjumatățeste în decursul celor 7 ani de studiu. Acest lucru este înbucurător atât pentru pacient, cât și pentru Secția de Ortopedie. Acest lucru se datorează utilizării în ultimii ani a materialelor și a tehnicilor, în strănsă legătură cu protocoalel internaționale, rezultând o perioadă de spitalizare asemănătoare cu cea din literatura internațională. Nu în ultimul rând, aceasta perioadă de spitalizare se datorează echipei de terapeuți pregătiți exemplar conform ultimelor protocoale internaționale existente.
ANALIZA COMPARATIVĂ ÎNTRE ANII 2009-2011 ȘI 2012-2015
Tabel.16
Analiza comparativă între anii 2009-2011 și 2012-2015 nu arată modificari semnificative, vârsta medie înregistrează o scădere. În perioada 2009-2011 vârsta medie este de 57 de ani, iar în perioada 2012-2015 vârsta medie scade la 52 de ani. Aceasta se poate explica prin creștera în ultimii ani a numarului de accidente în care sunt implicați persoanele tinere. Vârsta medie a fracturilor de platou tibial în literatura internațională este de 44 de ani, iar vârsta medie a Județului Sibiu este de 54,5 ani. Aceasta diferență o putem explica prin faptul apariției acestui tip de fractură tot mai frecventă în randul pacienților tineri care practică sporturii solocitante, dar și a utilizarii frecvente a motocicletelor.
II.5. CONCLUZII
În cadrul lotului de 210 pacienți, am avut un număr de 93 de persoane de sex feminin și 117 persoane de sex masculin. Deși ne am fi asteptat la un numar mai mare de fracturi de platou tibial în randul bărbaților, totuși preocentul este de 56%. Frecvența fracturilor de platou tibial la sexul feminin apare după vârsta de 50 de ani, datorită instalări menopauzei, rezultând scăderea rezistenței osoase.
Grupa de vârstă cea mai afectată este 51-60 de ani, iar apoi decada 61-70. Aceasta se explică prin scăderea calității osului și creșterea incidenței fracturilor pe os osteoporotic.
Fracturile de platou tibial sunt mai frecvente la sexul masculin până la 51-60 de ani, inclusiv. Începând cu decada 61-70 de ani raportul se inversează, apar mai frecvent la sexul feminin.
Vârsta medie de producere a fracturilor de platou tibial în Județul Sibiu este de 54,5 ani.
Fracturile de platou tibial apar în procent de 55% la genunchiul stâng. Aceasta este influențată de direcția agentului traumatizant și de membrul care este folosit în acel moment.
Acest tip de fractură apare mai frcvent în mediul urban, reprezentând un procent de 68%. Aceasta se explică prin faptul că în mediul urban populația este mai numeroasă, iar activitățile sunt mai expuse la riscuri.
În perioada iernii apar cel mai multe fractuir de platou tibial, 32% din total, apoi este urmat de anotimpul cald, unde avem o frecvență de 29%. Iarna aceste fracturi apar datorită condițiilor de vreme nefavorabile, în timp ce vara majoritatea cazurilor provin din accident rutiere.
Mecanismul de producere cel mai frecvent întalnit este reprezentat de căderile de la același nivele și de la înalțime(58%), urmate de accidentele provocate de autovehicule și de traumatismele directe.
Media de vârstă ce mai ridicată o reprezintă mecanislul de producere prin caderi de la același nivel, fiind de 58 de ani. Vârsta ce mai mică a mecanismului de acțiune o reprezintă accidentele în care sunt incluși motocicliștii, fiind de 42 de ani.
Majoritatea sunt fracturi izolate (84%), dar se pot întâlni și politraumatizați(12%), unde trebuie să se țină cont de riscurile leziunilor asociate fracturi.
Antecedentele patologice ale pacienților poate influența atitudinea terapeutică și poate influența prognosticul. Cele mai frecvente antecedente patologice sunt afecțiunile cardiace(40%), urmate de afecțiunile gastrice și metaboloce(24%).
Cele mai frecvente fracturi asociate sunt fracturile de fibulă. În acest sudiu acestea au reprezentat un numar de 25 de fracturi de fibulă. Acestea se explică prin faptul că sunt în strâns raport de vecinătate cu platoul tibial.
Cele mai frecvente complicații ale fracturii de platou tibial sunt: leziunile vasculare, leziunile de menisc, leziunile ligamnetare, leziunile nervoase și sindromul de compartiment.
În funție de anumiți factori(vârstă, tipul de fractură, patologii asociate, complianța pacientului), pacienților li s-a aplicat fie tratament ortopedic(38%), fie chirurgical, urmat de imobilizare gipsată. Acesta din urmă este mai eficient și zilele de spitalizare sunt mai puține.
În tratamnetul chirurgical cea mai frecventă osteosinteză a fost reprezentată de cea cu placă și șuruburi(39%).
Tratamentul ortopedic între anii 2009-2011 a reprezentat 45%, iar între anii 2012-2015 a reprezentat 32%. Acest lucru este îmbucurător, deoarece complicațiile tratamentului ortopedic(calus vicios, pseudartroză, atrofie musculară și redoare articulară) vor scadea.
Media zilelor de spitalizare în cazul fracturilor de platou tibial a scazut foarte mult în ultimii ani: în 2009 media era de 16 zile, iar în ultimul an de studiu, adica 2015 media a ajuns la 8,3 zile de spitalizare.
Folosirea tehniclor și materialelor actuale în fracturile de platou tibial, dar și scăderea zilelor de spitalizare au adus o evoluție importantă secției de Ortopedie și Traumatologie Sibiu.
Bibliografia
Papilian Victor – Anatomia omului, volumul I – Aparatul locomotor, ediția XI, editura ALL, 2003
Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic – Anatomia omului – Anatomia sistematică și topografică a membrului inferior, Ediția II, Editura Universității Alma Mater, Sibiu, 2005
Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 50:2000-2008
Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000
Baciu Clement-Aparatul Locomotor(Anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial), Editura Medicală, București, 1981.
Baciu Clement – Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion, București, 1972
Trosc P., Radu D. – Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iași 1978;
Ifrim M., Iliescu A. – Anatomia și biomecanica educației fizice și sportului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1978
Martin J, Marsh JL, Nepola JV, et al. Radiographic fracture assessments: which ones can we reliably make? J Orthop Trauma 2000;14(6):379-385.
Moore TM, Harvey JP. Roentgenographic measurement of tibial plateau depression due to fracture. J Bone Joint Surg Am 1974;56:155-160.
Honkonen SE, Jarvinen MJ. Classification of fractures of the tibial condyles. Br J Bone Joint Surg 1992;74(6):840-847.
Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture: the Toronto experience 1968-1975. Clin Orthop 1979;138:94-104.
Schatzker J. Fractures of the tibial plateau. In: Schatzker J, Tile M, eds. The Rationale of Operative Fracture Care. Berlin: Springer-Verlag, 1987:279-295.
Moore T. Fracture dislocation of the knee. Clin Orthop 1981;156:128-140.
Muller M. The comprehensive classification of long bones. In: Muller ME, Allgawer M, Schneider R, Willenegger H, eds. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-Verlag, 1995:118-158.
Orthopaedic Trauma Association (1996) Fracture and dislocation compendium: introduction. J Orthop Trauma 10[Suppl 1]:5–9.
De Boeck H, Opdecam P. Posteromedial tibial plateau fractures. Operative treatment by posterior approach. Clin Orthop 1995;(320):125-128.
Lobenhoffer P, Gerich T, Bertram T, et al. Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures. Unfallchirurg 1997;100(12):957-967.
Szyszkowitz R. Patella and tibia. In: Muller ME, Allgawer M, Schneider R, Willenegger H, eds. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-Verlag, 1995:554-556.
Koval KJ, Sanders R, Borrelli J, et al. Indirect reduction and percutaneous screw fixation of displaced tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 1992;6(3):340-346.
Mast J, Jakob R, Ganz R. Reduction with distraction. In: Mast J, Jakob R, Ganz R, eds. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. Berlin: Springer-Verlag, 1989:130-142.
Asik M, Cetik O, Talu U, et al. Arthroscopy-assisted operative management of tibial plateau fractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002;10(6):364-370.
Buchko GM, Johnson DH. Arthroscopy assisted operative management of tibial plateau fractures. Clin Orthop 1996;(332):29-36
Young MJ, Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop Rev 1994;23(2):149-154.
Touliatos AS, Xenakis T, Soucacos PK, et al. Surgical management of tibial plateau fractures. Acta Orthop Scand 1997;275:92-96.
Karunakar MA, Egol KA, Peindl R, et al. Split depression tibial plateau fractures: a biomechanical study. J Orthop Trauma 2002;16(3):172-177.
Koval KJ, Polatsch D, Kummer FJ, et al. Split fractures of the lateral tibial plateau: evaluation of three fixation methods. J Orthop Trauma 1996;10(5):304-308.
Dendrinos GK, Kontos S, Katsenis D, et al. Treatment of high-energy tibial plateau fractures by the Ilizarov circular fixator. J Bone Joint Surg Br 1996;78(5):710-717
http://emedicine.medscape.com/article/1249872-overview#showall
Rasmus Elsoe,MD; Peter Larsen,MR;Nina Pil Hostrup Nielsen,MD; Johanna Swenne,BM;Sten Rasmussen,MD; Svend Erik Ostgaard,PhD,MD; Population-Based Epidemiology of Tibial Plateau Fractures,Ortopedics, September 2015 – Volum 38 – Issue 9: e780-e786
Rodrigo Pires e Albuquerque;Rafael Hara;Juliano Prado;Leonardo Schiavo; Vincenzo Giordano;Ney Pecegueiro do Amaral, Acta ortop. bras. vol.21 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2013
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Fracturile DE Platou Tibial (ID: 115705)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.