Fracturile Articulatiei Cotului Abordarea Fizica Mimetică In Programul de Recuperare
=== 1f9eaf879728e457bb9ff5e2d3473816ba0d5248_576126_1 ===
CAPITOLUL 1
NOTIUNI DE ANATOMIE ȘI DE FIZIOLOGIE, ANATOMIA COTULUI
1.1. Scheletul cotului
Antebrațul are două oase paralele:
●unul situat în prelungirea degetului mic,numit ulnă ;
●altul situat în prelungirea policelui,numit radius.
Fig.nr.1.
Aceste două oase se articulează prin epifizele lor,rămânând însă distanțate la nivelul diafizei prin spațiul interosos.Examinate pe scheletul articulat,se vede că radiusul depășește ulna prin epifiza lui inferioară și este depășit de aceasta prin epifiza superioară.Ca urmare ulna precumpănește în formarea articulației cotului , iar radiusul în formarea articulației diocarpiene.Diafizele celor două oase sunt prismatice triunghiulare;fiecare preyintă trei fețe și trei margini. Orientarea acestor elemente descriptive este ușor de rede reținut,dacă ținem seama de această formă prismatic-triuunghiulară a diafizelor,ce se privesc printr-una din marginile lor,numită margine interosoasă,care delimitează spațiul interosos. ( Victor Papilian – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, pg.63,1999 ).
1.1.1.Ulna (ulna)
Este un os lung și pereche situate în partea medial a antebrațului,în prelungirea degetului mic .Pe scheletul asrticulat el este puțin oblic de sus în jos și mediolateral,formând cu humerusul un unghi cu deschiderea lateral.Prezintă de studiat corpul și două epifize.
Orientare.Se pune în sus extremitatea mai voluminoasă,anterior scobitura acestei extremități,iar lateral marginea cea mai ascuțită a osului.
Corpul (corpus ulnae)este puțin concave înainte;prezintă trei fețe și trei margini
Fața anterioară (facies anterior).Prezintă gaura nutritivă.În partea superioară a feței se inseră mușchiul flexor profund al degetelor, iar în partea inferioară mușchiul pătrat pronator.
Fața posterioară (facies posterior) este străbătută în treimea superioară de o linie oblică în jos și medial .Deasupra liniei oblice se delimitează o suprafață triunghiulară pentru inserția mușchiului anconeu;porțiunea inferioară este împărțită ,la r=ndul ei,printr-o linie verticală,într-o fâșie medială și alta laterală.Pe fâșia medială a feței posterioare se inseră mușchiul extensor ulnar al carpului;pe cea lateral se inseră sus mușchiul supinator,iar mai jos mușchii: lung abductor al policelui,scurt extensos al policelui,lung extensor al policelui și extensorul policelui.
Fața medială (facies medialis).Este largă în porțiunea superioară și se îngusteayă în partea inferioară,unde este de altfel palpabilă sub piele.
Marginea anterioară (margo anterior).Este bine pronunțată;începe la procesul coronoidian și se termină la cel stiloidian.Marginea posterioară (margo posterior).Proemină sub piele.Pleacă de pe olecran,descinde sub forma unei creste sinuoase și dispare apoi în treimea inferioară a diafizei. ( Victor Papilian – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, pg.63,1999 )
Marginea lateral sau interosoasă (margo interossea).Dă inserție membrane interosoase ce unește corpurile celor două oase ale antebrațului; în sus se bifurcă și delimitează o suprafață triunghiulară în care este situată inciyura radial a epifizei proximale.Ramura de bifurcație posterioară poartă numele de creasta mușchiului supinator pentru inserția mușchiului omonim. Extremitatatea sau epifiza superioară .Este format din două proeminențe osoase:una verticală, numită olecran și alta orizontală,numită procesul coronoidan.Cele două proeminențe formează între ele un unghi drept și circumscriu o cavitate articulară ce privește anterior,numită scobitura trohleară ce se articulează cu trohleea humerusului.Scobitura trohleară prezintă o creastă anteroposterioară ce răspunde de șanțului de pe trohlea humerusului.Pe partea lateral a procesului coronoidan se găsește o fețișoară articulară semilunară,numită scobitura sau incizura radial care se articulează cu capul radiusului.
Fig.nr.2.
Dedesubtul procesului coronoidan se găsește tuberozitatea ulnei pe care se inseră mușchiul brachial.Olecranul se palpează cu ușurință pe fața posterioară a articulației cotului.Pe olecran se inseră mușchiul triceps brachial.
Extremitatea sau epifiza inferioară.prezintă două formațiuni: capul și procesul stiloidian.Aceste două formațiuni se palpează ușor sub piele .
Capul reprezintă un segment de cilindru.Suprafața lateral a capului este articulară,pentru incizura ulnară a radiusului; de asemenea este articulară și fața lui inferioară.
Procesul stiloidian este situate pe partea medial a capului . Este o prelungire conoidă, cu vârful în jos.Între cap și procesul stiloidian se formeayă,pe fața posterioară a osului,un șanț prin care trece tendonul mușchiului extensor ulnar al carpului . ( Victor Papilian – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, pg.65,1999 )
1.1.2.Radiusul
Este un os lung și pereche,situat la partea laterală a antebrațului, în dreptul policelui.Prezintă un corp și două epifize .
Orientare. Se așează în jos extremitatea cea mai voluminoasă,posterior fețele ei prevăzute cu șanțuri,lateral procesul descendent al acestei extremități.Corpul este prismatic triunghiular și ca atare are trei fețe și trei margini.El este palpabil în jumătatea lui inferioară.
Fața anterioară este îngustă în porțiunea superioară;pe ea se găsește gaura nutritivă.În porțiunea superioară a feței anterioare se inseră mușchiul flexor lung al policelui,iar în cea inferioară mușchiul pătrat pronator.
Fața posterioară este rotunjită în porțiunea superioară , unde răspunde mușchiul supinator.Este plană șiușor escavată în restul întinderii,unde se inseră lungul abductor și scurtul extensor al policelui.
Fața laterală prezintă la partea mijlocie o rugozitate pentru mușchiul rotund pronator.Deasupra rugozității,fața este în raport intim cu ramura profundă a nervului radial.Acest raport are o mare importanță practică,deoarece fracturile osului la acest nivel pot interesa nervul.
Marginea anterioară este pronunțată,dispare însă în treimea inferioară.
Marginea posterioară .Există numai în porțiunea mijlocie.
Marginea medială sau interosoasă este ascuțită și se termină în partea inferioară a corpului,bifurcându-se și delimitând astfel o suprafață triunghiulară .La baza acestui triunghi se găsește scobitura sau incizura ulnară a radiusului.Pe marginea medială se prinde membrana interosoasă.
Fig.nr.3.
Extremitatea sau epifiza superioară este compusă din trei elemente: capul,colul și tuberozitatea radiusului .
Capul este un segment de cilindru plin,mai înalt în porțiunea medial.
Fața lui superioară prezintă o depresiune numită foseta capului radial,care răspunde capitulului humerusului.Circumferința capului răspunde scobiturii radiale de pe ulnăCând se execută mișcări de rotație ale antebrațului,capul se poate palpa sub epicondilul lateral al humerusului .
Colul este porțiunea îngustă care leagă capul de corp; este oblic îndreptat de sus în jos și lateromedial,formând cu capul un unghi deschis lateral.
Tuberozitatea radiusului este o proeminență ovoidală situată sub col;pe ea se inseră mușchiului biceps brachial.
Extremitatea sau epifiza inferioară este comparată cu o piramidă trunchiată ce prezintă patru fețe și o bază.Ea se poate explora aproape în întregime.
Fața medială a epifizei prezintă scobitura ulnară destinată articulării cu capul ulnei.
Fața laterală prezintă un șanț pentru trecerea unor tendoane.Această față se continuă în jos cu procesul stiloidian.Acesta se poate inspecta și palpa ; coboară mai jos ca procesul stiloidian al ulnei.
Fața posterioară prezintă mai creste vertical care delimitează șanțuri.Prin șanțuri alunecă tendoane ale mușchilor extensori ai mâinii și degetelor.
Fața anterioară este concavă de sus în jos;dă inserție mușchiului pătrat pronator.
Baza sau fața articulară carpiană are forma unui triunghi al cărui vârf se prelungește stiloidian.Baza este subdivizată printr-creastă anteroposterioară în două fețe secundare: una lateral triunghiuluri în raport cu scafoidul și alta medial,patrulateră,în contact cu semilunarul. ( Victor Papilian – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, pg.67,1999 )
1.2. Mijloace de unire
Mijloacele de unire .Sunt reprezentate printr-o capsulă întărită de ligamente.
Fig.4.Articulația cotului ( vedere lateral dreaptă)
Lateral și medial ea coboară pe partea inferioară și a celui medial.Cei doi epicondili rămân astfel liberi pentru inserții musculare.Inserția antebrahială se face după cum urmează:pe radius,împrejurul colului,la 5-6 mm sub capul radial,iar pe ulnă, pe ambele margini ale incizurii trohleare,pe incizura radial,pe olecran și pe procesul coronoidian.
Vârfurile olecranului și procesului coronoidian se găsesc în interiorul capsulei.
1.2.1. Capsula fibroasa
Este constituită din două straturi (unul extern și unul intern) membrana sinovială.Stratul fibros are forma unui manșon și se inseră prin cele două extremități ale sale la periferia cartilajelor articulare Ele reprezintă continuarea periostului oaselor.Grosimea membranelor fibroase este mai redusă la articulațiile cu mare mobilitate prezentând o grosime apreciabilă la articulațiile cu mișcări limitate.Capsula articulară este vascularizată prin ramuri secundare provenite din arterele musculare iar venele din trunchiurile venoase care însoțesc vasele sanguine și formează plexuri din care rezultă terminațiuni nervoase libere care se pun în legătură cu corpusculii Vater-Pacinii și Golgii –Mazoni.
1.2.2. Ligamentele articulare
Sunt benzi fibroase care se inseră pe oasele care se articulează între ele contribuind la menținerea contactului dintre suprafețele articulare.Ligamentele articulare sunt de două feluri după situarea lor,intracapsulare și extracapsulare. Ligamentele extracapsulare la rândul lor se impart în ligamente capsulare care reprezintă diferențieri și îngroșări ale capsulei, ligamente tendinoase care rezultă din transformarea unor tendoane,ligamente musculare,ligamente interosoase.
Ligamentul colateral ulnar se desprinde de pe epicondilul medial și radiază spre fața medială a epifizei proximale a ulnei (marginea incizurii trohleare).Este un ligament puternic,de formă triunghiulară căruia i se pot descrie două fascicule:humerocoronoidian și humeroolecranian.
Liagementul colateral radial pornește de pe fața anteroinferioară a epicondilului lateral și se împarte în două fascicule divergente.Acestea trec unul înaintea ,celuilalt înapoia capului radial și se fixează fiecare la extremitatea respectivă a incizurii radiale a ulnei.Ele sunt strâns legate cu fibrele ligamentului inelar al radiusului.Ligamentul colateral ulnar și radial sunt foarte rezistente.Astfel se explică de ce prin intermediul lor se pot produce smulgeri ale epicondililor.
Ligamentul inelar reprezintă 4/5 din circumferința unui inel, având rolul de a înlesni mișcările de pivotare ale radiusului, din cadrul articulației radioulnare proximală.
1.3. Cavitatea articulară
Fig.5.Articulația cotului
Articulația radio-ulnară mijlocie este de fapt o sindesmoză, cele două oase a antebrațului fiind unite de o membrană interosoasă. Rolul ei este de transmitere a forțelor între cele două extremități voluminoase ale antebrațului: de la epifiza superioară a ulnei către epifiză inferioară a radiusului.Reprezintă spațiul virtual ocupat de lichidul sinovial și delimitat între cartilagiul articular și membrana sinovială.Cavitatea articulară devine reală când în interiorul ei se produc revărsate sau colecții lichidiene ( purulent sau sanghinolent ).
Articulațiile radioulnară distală (articulation radioulnaris distalis) face parte,de asemenea,din grupul trohoidelor.
Suprafețele articulare.Ulna reprezintă două fețișoare articulare situate pe cap:
●una lateral pe periferia capului,reprezentând o jumătate de cilindru;
●alta inferioară,situată pe partea inferioară a extremității.
Considerate împreună,cele două fețișoare constituie un unghi diedru.Ele sunt acoperite de cartilaj hialin.Fețișoarele articulare pătrund și se articulează cu o cavitate format din incizura ulnară a radiusului și un fibrocartilaj de formă triunghiulară numit discul articular.Aceasta se fixează prin vârful său pe scobitura ce separă procesul stiloid de capul ulnei. Prin baza sa,se prinde pe marginea inferioară a incizurii ulnare a radiusului .Prin fața lui superioară vine în raport cu ulna,iar prin cea inferioară ,cu piramidalul.Marginea anterioară și posterioară aderă de capsula articulară.
Mijloace de unire.
Capsula articulară .Aceasta se inseră în sus pe marginile superioare ale fețișoarelor articulare radiale și ulnare ,iar în jos pe discul articular,unde se confundă cu capsula articulației radiocarpiene.Capsula este întărită de fibre ce formează așa numitele ligament radioulnare anterior și posterior.
Fig.6.Dispunerea capsule la nivelul articulației cotului
Discul articular a fost descries anterior.Acest ligament îndeplinește un triplu rol:
●completează suprafețele articulare;
●le menține în contact;
●limitează mișcările de pronație și supinație.
Sinoviala.Stratul sinovial al capsule depășește suprafețele articulare.El trimite o prelungire în sus către spațiul interosos.Uneori comunică cu sinoviala articulației radiocarpiene printr-un orificiu situate în discul articular.
Membrana interosoasă este o formațiune fibroasă ce umple spațiul delimitat de cele două diafize ale oaselor antebrațului.Ea se inseră pe marginile interosoase ale acestor oase.În jos coboară până la articulația radioulnară distală,iar în sus se termină la câțiva centimetri sub tuberozitatea radială.Spațiul rămas liber este ocupat de o altă formațiune fibroasă numită coarda oblică.Membrana interosoasă prezintă un număr de orificii pentru ramurile vasculare care trec din regiunea anterioară în cea posterioară.Rolul acestei membrane este acela de a transmite forțele de la extremitatea voluminoasă proximală a ulnei către extremitatea voluminoasă distală a radiusului .
Coarda oblică este un fascicul fibros cu direcția oblică.El se inseră în sus pe baza procesului coronoid al ulnei,iar în jos,pe fața anterioară a radiusului,imediat sub tuberozitatea radială.
Mișcările în articulațiile radioulnare. Pentru înțelegerea acestor mișcări este necesar să ne referim la conformația suprafețelor articulare care participă la formarea unei articulații care face parte din grupul trohoidelor.În principiu ,într-o asemenea articulație este posibilă o singură mișcare:rotația.Această mișcare la nivelul antebrațului devine pronație sau supinație.Tratarea biomecanicii articulațiilor radioulnare implică definirea corectă a celor două sensuri ale rotației:pronație-supinație,atât în poziție de repaus cât și în poziția orizontală a antebrațului .
Mișcările de pronație-supinație sunt absolute necesare în vederea efectuării actului prehensiunii .Când antebrațul se află în poziție de repaus ,adică lăsat liber pe lângă corp cu policele orientat înainte și cu fața palmară medial spre corp,se consideră că : pronația este mișcarea prin care fața palmară devine posterioară,iar policele medial.Supinația este mișcarea inversă,prin care fața palmară privește înainte și policele lateral.Când însă antebrațul este întins orizontal pe pronație ,fața palmară privește în jos.În supinație ,palma privește în sus.
În poziția de repaus a antebrațului,în cursul mișcării de pronație,extremitatea proximală a radiusului se rotește pe loc,în timp ce extremitatea distală execută o mișcare de rotație combinată cu deplasare ( translație).
Mișcările de pronație și supinație pure se produc în mod excepțional în activitatea obișnuită.În acest fel de mișcări ulna este imobilă și singurul os ce se mișcă este radiusul.Ele se petrec împrejurul axului diagonal al antebrațului .Mișcările obișnuite de pronație și supinație nu se produc numai la nivelul celor două articulații radioulnare,ci sunt însoțite de mișcări ale membrului în articulația scapulohumerală.
Limitarea mișcărilor de pronație-supinație se face de către formațiunile ligamentare și mușchii periarticulari.Astfel,supinația va fi limitată prin:
●întinderea ligamentului pătrat;
●întinderea coardei oblice;
●interpunerea mușchilor extensori între cele două oase;
●întâlnirea procesului stiloid al ulnei cu partea posterioară a incizurii ulnare a radiusului;
●întinderea mușchilor periradiali peste o anumită limită;
●interpunerea mușchilor flexori profunzi între oase.
Vascularizația provine din rețeaua cotului.
Inervația este realizată ,în special,din ramurile nervului median și nervului ulnar.
1.3.1. Membrana sinovială
Sinoviala .Stratul sinovial al capsulei tapetează fața profundă a capsulei.Stratul fibros sinovial al capsulei tapetează fața profundă a capsulei.Stratul fibros se termină la oarecare distanță de cartilajul articular.Stratul sinovial se reflectă la nivelul inserției stratului fibros acoperind întreaga suprafață osoasă dintre inserția acestuia și cartilaj.Datorită acestei dispoziții,stratul sinovial tapetează fața anterioară a fostei coronoidiene și a celei radiale ,formând un fund de sac bilobat anterior.
Pa fața posterioară,ea tapetează o fosă olecraniană,formând fundul de sac posterior ( subtricipital).Pe acest fund de sac posterior se inseră câteva fibre musculare din triceps.Aceste fibre îl trag în sus în timpul extensiunii brațului .De aceea ,ele sunt considerate ca fascicule tensoare ale stratului sinovial,similar cu cele ce se întâlnesc la articulația genunchiului.Cunoașterea dispoziției fundului de sac posterior prezintă importanță clinică.Prelungirile lui se găsesc între triceps și cei doi epicondilii.Când el este plin cu lichid ,ca în unele leziuni inflamatorii ,prelungirile sale pot fi observate pe laturile olecranului .Datorită situației sale superficiale,el poate fi deschis pentru drenarea colecțiilor din cavitatea articulară.Stratul sinovial al capsulei formează,de asemenea,un fund de sac împrejurul colului radial,numit fund de sac periradial.
Raporturi.Fața anterioară a articulației constituie planul profund al regiunii plicii cotului.Fața posterioară face parte din regiunea olecraniană.
Cartilajele de conjugare ale extremității inferioare a humerusului și cele superioare ale radiusului și ulnei se găsesc în raporturi imediate cu sinoviala.Așa se explică de ce în cazurile de osteomielită (inflamație purulentă a osului) infecția,după ce a perforat cartilajul de conjugare,ajunge la epifiză invadând articulația.
1.3.2. Mișcările
Mișcările .În articulația cotului,partea ei humeroantebrahială,articulație uniaxială,sunt posibile două mișcări:
flexiune (apropierea antebrațului de braț);
extensiune (în sens invers); mișcarea de revenire din flexie.
Axul articular este transversal și el trece prin mijlocul trohleei și al capitalului humeral.Deoarece acet ax nu este perfect transversal,ci orientat din afară înăuntru,dinainte înapoi și de sus în jos,în ambele mișcări brațul și antebrațul nu se vor comporta unul față de altul ca ramurile unui compas.Astfel,în mișcarea de flexiune,antebrațul ajunge puțin medial față de braț,iar când acesta este dus în extensiune,cele două segmente formează un unghi deschis în afară.La aceasta contribuie și traiectul spiroid al gâtului trohleei.Întreflexiunea maximă și extensiunea maximă mișcarea atinge o valoare de 1400.
Limitarea flexiunii este făcută de întinderea părții posterioare a capsule și de mușchiul triceps.La aceasta mai contribuie interpunerea părților moi între braț și antebraț precum și pătrunderea procesului coronoid în fosa coronoidă.În extensiune,olecranul ajunge în fundul fosei olecraniene,iar porțiunea anterioară a capsule și mușchii anteriori vor fi întinși la maximum.
Elna este osul care participă obligatoriu la mișcările de flexiune-extensiune ale antebrațului,iar radiusul urmează ulna.În articulația cotului se mai produc și foarte reduse mișcări de înclinație marginal.
Articulația humeroidală participă și la mișcările de pronație și supinație.Oasele antebrațului radiusului și ulna,sunt unite între ele la nivelul epifizelor proximale și distal prin două articulați trohoide,iar la nivelul diafizelor,printr-o sindesmoză.Articulațiile sunt numite radioulnare . Ele alcătuiesc o unitate funcțională legată de mișcarea de pronație și supinație .
CAPITOLUL 2
BIOMECANICA COTULUI
2.1. Miscarea de flexie-extensie
2.1.1.Bilanț articular
Testarea articulației cotului
Cotul are un dublu rol: de alungire sau scurtare a ,,tijei ,,care poartă organul de prehensiune,pentru punerea acestuia în poziție precum și de stabilitate în transmiterea presiunilor.
Flexia: mișcarea prin care antebrațul se apropie de loja anterioară a brațului. Amplitudinea medie normală este de 140-1500;
●Poziția inițială preferată pentru măsurătoare este în decubit dorsal sau din ortostatism.
subiectul în șezând cu membrul superior în poziție anatomică.
●Variantă: subiectul în decubit dorsal cu brațul pe lângă corp, cotul întins, antebrațul în supinație.
●Poziția finală: subiectul în șezând/decubit dorsal, fața anterioară a antebrațului se apropie de fața anterioară a brațului.
●Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital
Poziția goniometrului: brațul fix al goinometriului se plasează pe linia mediană a feței externe a brațului orientat spre acromicronion ,iar cel mobil ,pe linia mediană a feței radiale a antebrațului,spre stiloidă.
♦ Centrul goniometrului plasat la nivelul articulației cotului, pe partea laterală.
♦ Brațul fix urmărește linia mediană a brațului, respectiv acromionul.
♦ Brațul mobil este paralel cu linia mediană a feței laterale a antebrațului, urmărind stiloida radială.
Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat: este de aceeași parte a membrului.
Extensia reprezintă reântoarcerea antebrațului la poziția 0.Din poziție anatomică,cotul nu are extensie decât în cazuri speciale de hiperlaxitate,când se poate realize o hiperextensie de 50-100,mai ales la femei și copii.Extensia este blocată de ciocul olecranului în foseta olecraniană și de fasciculele anterioare ale ligamentelor.
Poziția corectă de funcțiune în care se mobilizează cotul este în flexie de 90-1000, cu mâna în semipronație ( ca atunci când scriem) ;mișcarea de revenire din flexie. De menționat, că pentru aceste mișcări nu există poziție neutră, extensia putându-se efectua doar după ce în prealabil s-a realizat flexia. La nivelul cotului este prezentă mișcarea de hiperextensie, întâlnită în situații patologice, cum ar fi laxitatea articulară.
Poziția inițială: subiectul în șezând cu brațul pe langă trunchi, cotul flectat, antebrațul în supinație.
Variantă: subiectul în decubit dorsal cu brațul pe langă corp, cotul flectat, antebrațul în supinație.
Poziția finală: subiectul în șezând/decubit dorsal cu membrul superior în poziția anatomică.
Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital
Poziția goniometrului:
♦Centrul goniometrului plasat la nivelul articulației cotului, pe partea laterală.
Brațul fix urmărește linia mediană a brațului, respectiv acromionul.
Brațul mobil paralel cu linia mediană a feței laterale a antebrațului, urmarind stiloida radială.
Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat: este de aceeași parte a membrului.
2.1.2. Bilanț muscular
Mușchi principali: biceps brahial, brahial, brahioradial.
Mușchi accesori: supinator.
Variantă: subiectul în șezând, cu umărul flectat la 900, cotul extins, antebrațul în pronosupinație.
Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a brațului.
Poziția fără gravitație: subiectul în decubit heterolateral, cu brațul de testat pe lângă trunchi, antebrațul susținut în supinație (pentru biceps brahial), pronosupinație (brahioradial), pronație (brahial).
Pentru variantă: brațul este susținut posterior, antebrațul execută mișcarea pe un plan talcat sau susținut de kientoterapeut.
F1: bicepsul brahial se palpează pe fața anterioară a brațului, în zona de mijloc, brahioradialul se palpează pe fața laterală a antebrațului în 1/3 superioară, brahialul este un mușchi profund și nu se poate palpa.
F2: Din decubit heterolateral, cu antebrațul susținut de kinetoterapeut, subiectul execută flexia antebrațului.
Poziția antigravitațională: Șezând, cu antebrațul în supinație (pentru biceps brahial), pronosupinație (brahioradial), pronație (brahial).
F3: Din poziția antigravitațională, subiectul execută activ flexia antebrațului, fără rezistență.
F4: Respectând aceeași poziție, se opune o rezistență ușoară în 1/3 distală a antebrațului pe partea anterioară (pentru biceps brahial), pe marginea radială (pentru brahioradial), pe partea dorsală (pentru brahial), la jumătatea cursei de mișcare.
F5: Rezistențele aplicate în aceleași regiuni, pentru fiecare mușchi în parte, este mai mare sau excentrică.
Substituții: flexia pumnului, ridicarea umărului, flexia umărului, extensia pumnului, înclinarea radială a pumnului.
2.2. Articulatia humero-ulnară
Articulația humero-ulnară este o trohleartroză care permite mișcări (flexie-extensie) doar într-un singur plan, cel frontal. Suprafețele articulare sunt reprezentate de către trohleea humerusului și incizura trohleară care se găsește la nivelul epifizei superioare a ulnei.
2.3. Articulatia humeroradială
Articulatia humeroradială (elipsoidală) este astfel conformată încât urmează mișcările articulației humeroulnare. Este de tip elipsoidal, considerată cu rol secundar atât pentru mișcarile de flexieextensie, cât și pentru cele de pronație-supinație.Suprafețele articulare sunt reprezentate de către capitulul humerusului și foseta capului radial.
2.4. Articulatia radio-ulnară proximală (articulation radioulnaris proximalis)
Face parte din grupul trohoidelor.
Suprafețele articulare.Ulna prezintă pentru articulație incizura radial care este un segment de cilindru gol,iar radiusul prezintă jumătatea medial a circumferinței capului,care reprezintă un segment de cilindru plin.
Ambele suprafețe sunt acoperite de cartilaj hialin.Între aceste suprafețe articulare există o mare disproporție;suprafața ulnară reprezintă un sfert din circumferința radial.De aceea ea este completată de ligamentul inelar.
Mijloacele de unire.Deoarece această articulație este integrată anatomic în articulația cotului, capsula articulară va fi format în partea laterală de capsula articulației cotului,întărită de ligamentul colateral radial.
Ligamentul inelar constituie principalul mijloc de unire a oaselor.El pleacă de la extramitatea anterioară a incizurii radiale, înconjură capul radial și se fixează la extremitatea posterioară a acesteia.De fapt,ligamentul inelar este foarte puțin vizibil prin suprafața lui exterioară.El acoperit în cea mai mare parte de aparatul fibros de pe partea lateral a articulației,denumit ligamentul collateral radial al cotului.Adevărutul ligament inelar este constituit numai din fibrele circulare profunde ale ligamentului collateral radial care înconjură capul radial.
În afara ligamentului inelar,radiusului este unit cu ulna și prin ligamentul pătrat ,care este o lamă fibroasă de formă patrulateră ,întinsă orizontal de la marginea inferioară a incizurii radiale,la fața medial a colului radial.Acest ligament este relaxat atunci când antebrațul se află în poziție intermediară;dimpotrivă,întins, când antebrațul este dus în pronație sau supinație.
Sinoviala este o dependență a sinovialei cotului .
Mișcările posibile la acest nivel sunt:
● Flexia: mișcarea prin care antebrațul se apropie de loja anterioară a brațului. Amplitudinea medie normală este de 140-1500;
● Extensia: mișcarea de revenire din flexie. De menționat, că pentru aceste mișcări nu există poziție neutră, extensia putându-se efectua doar după ce în prealabil s-a realizat flexia. La nivelul cotului este prezentă mișcarea de hiperextensie, întâlnită în situații patologice, cum ar fi laxitatea articulară.
2.8. Muschii articulației cotului
Mușchii motori ai articulației cotului .
A.Mușchii flexori:brahialul,bicepsul,brahioradialul,extensorul radial lung al capului și mușchii epitrohleeni.
B.Mușchii extensori:tricepsul,anconeul,mușchii epicondilieni laterali ( cu acțiune secundară de extensiune a antebrațului pe braț).În practica medicală este important să cunoaștem raporturile în care se pot afla în poziția de flexiune și extensiune,epicondilul medial,epicondilullateral și olecranul.Când antebrațul este flectat,olecranul părăsește fosa olecraniană,pe când cei doi epicondili rămân pe loc.În acest fel linia dreaptă pe care se află cele trei formațiuni osoase în extensie se va transforma într-un unghi cu vârful în jos. Aceste date sunt necesare,spre a deosebi o fractură a extremității distal a humerusului de o luxație posterioară.În luxația cotului,olecranul va fi deplasat în sus,și în acest caz vom avea un triuunghi cu vârful în sus .
CAPITOLUL 3
ETIOPATOGENIE
Toate statisticile mondiale, ca și ale țării noastre, arată fără nici o îndoială o creștere alarmantă a incidenței fracturilor articulației cotului, afectând toate vârstele cu precădere desigur vârstele active. În fruntea cauzelor se plasează fracturile cauzate de accidente rutiere și cele de muncă.Fracturile cotului sunt din ce în ce mai des întâlnite în practica traumatologică. Pierderile de zile de muncă cauzate de fracturile articulației cotului au ajuns pe locul II în lista cauzelor de incapacitate de muncă.Toate aceste aspecte au determinat o serie de revizuiri de atitudini medicale și sociale în ceea ce privește asistența acestor pacienți.
În majoritatea cazurilor eficiența acestei asistențe este foarte bună, refăcând capacitatea funcțională, iar de cele mai multe ori și pe cea de muncă a acestor suferinzi. Durata recuperării funcțiilor pierdute este desigur foarte variată fiind în corelare cu tipul lezional, organul lezat, numărul leziunilor etc. În general însă, durata este destul de prelungită, de ordinul săptămânilor și lunilor.În această situație, este ușor de înțeles că o bună parte a timpului de recuperare se va demara la domiciliu, ceea ce va implica obligatoriu și tehnicianul kinetoterapeut.Pacientul cu fracturi ale articulației cotului se reântoarce la domiciliu în stadii diverse de evoluție.Astfel el poate reveni cu aparat gipsat, cu atelă amovibilă, fără imobilizare de segmente, obligat să rămână în repaus strict la pat sau putând să se deplaseze cu sau fără sprijin etc. Evident abordarea asistenței recuperatorii în continuare va fi adecvată situațiilor respective.
Fracturile articulației cotului pot afecta provizoriu sau definitiv capacitatea de muncă, pentru munca depusă anterior traumatismului, necesitând o schimbare a locului de muncă.Aceste aspecte vor cădea în sarcina tehnicianului.Există o anumită particularitate a abordării asistenței de recuperare la un pacient cu fracturi ale articulației cotului în comparație cu același gen de asistență a bolnavului cronic cu deficit funcțional. Într-o boală cronică, asistența de recuperare se împletește strâns cu regulile de profilaxie secundară, neputându-se spera într-o „vindecare,, a bolii cronice.Această asistență practic poate dura toată viața.
Fracturile articulației cotului au deseori șansa să se vindece complet, iar deficitul funcțional determinat de ele să poată fi recuperat total. Caracterul asistenței de recuperare în aceste cazuri ia deci un aspect „terapeutic,, înscriindu-se într-o perioadă determinată de timp.
Gama sechelelor după fracture ale articulației cotului este extrem de mare determinând incapacități diverse: respiratorii, circulatorii, senzoriale etc.În multe cazuri, se poate acționa prin similitudine cu programele de recuperare.Totuși dat fiind această mare incidență a sechelelor ca urmare a fracturilor articulației cotului vor prezenta în continuare câteva generalități asupra acestui capitol de patologie care sper să orienteze mai bine ,asupra înțelegerii și atitudinii de urmat în această problemă. Ceea ce poate frapa la un pacient cu fracture ale articulației cotului este discrepanța între varietatea lezională și stereotipia disfuncționalităților instalate, iar în corelare cu aceasta, monotoneitatea obiectivelor terapeutico-recuperatorii. În fond, aceste obiective pentru un astfel de pacient se reduc la:
●prezervarea sau promovarea mobilității articulare;
● refacerea forței și rezistenței musculare;
●refacerea coordonării mișcărilor.
Desigur că obiectivul final va fi recâștigarea capacității de muncă sau cel puțin a capacității de ajutorare, de desfășurare a activităților vieții zilnice obișnuite.În prezența unui pacient cu fracturi ale articulației cotului ,tehnicianul trebuie să caute să dea răspunsuri complete la 3 întrebări:
a.Care este raportul între fracturile articulației cotului și sechelele induse de acestea? este de fapt o inventariere a urmărilor traumatismelor. Desigur că la această întrebare se răspunde de către medicul chirurg, ortoped etc, care primește pacientul după accident, dar este necesar ca acest raport să fie bine cunoscut și mai târziu de medicul recuperator care începe asistența de recuperare funcțională.
b.Care este raportul între leziunile lăsate de fracturile articulației cotului și disfuncțiile induse de acestea? Răspunsul la această întrebare determină practic obiectivele programului de recuperare.Consolidarea unor fracturi ale articulației cotului interesează în egală măsură pe medic și pe pacient. Din păcate, evoluția regenerării osoase rămâne un proces foarte greu controlabil atât sub raportul influențării directe prin mijloace medicale, cât și a aprecierii exacte a calității călușului, a gradului de consolidare.
Desigur, se cunosc o mulțime de aspecte ale acestui proces de care medicul ține întotdeauna seama în aprecierea etapei de consolidare ,durata crescând cu vârsta.Netratate corespunzător, sechelele posttraumatice postfracturi ale membrului cotului pot reprezenta un handicap serios pentru programul recuperator local.De aceea, un program complet de recuperare în acest caz trebuie să aibă în vedere în mod cu totul deosebit starea generală a pacientului.Recuperarea este un proces unitar pentru că își propune să restabilească nu numai sănătatea individului, ci și să-l redea familiei, locului de muncă și societății, ca persoană utilă lui însuși și celor din jur.Din păcate, evoluția regenerării osoase rămâne un proces foarte greu controlabil atât sub raportul influențării directe prin mijloace medicale, cât și a aprecierii exacte a calității călușului, a gradului de consolidare. Desigur, se cunosc o mulțime de aspecte ale acestui proces de care medicul ține întotdeauna seama în aprecierea etapei de consolidare ,durata crescând cu vârsta.
Astfel, consolidarea unei fracturi ține de :
●vârstă;sediul fracturii;
●oasele spongioase se refac de 2 ori mai repede decât osul compact;
●zonele osoase bine acoperite de mușchi consolidează mai repede decât cele subcutane sau intraarticulare;
●aspectul fracturii;
-cele oblice și spiralate se refac mai repede decât cele transversale;
-cele fără deplasare având periostul întreg consolidează de 2 ori mai repede decât cele cu deplasare care au decolat periostu;
●starea de „sănătate,, a segmentului fracturii;aspecte iatrogene;
●existența tulburărilor de circulație;
●leziunile țesutului moale supraiacent toate vor întârzia calusarea păstrarea unei distanțe prea mari între capetele osoase (extensii prelungite) imobilizarea imperfectă sau pe durată prea scurtă;
●materiale de osteosinteză metalică ce inhibă activitatea osteoblastică;interpunerea de țesuturi moi între capetele de fractură.
Dacă la toate aspectele acestea mai adăugăm și alte cauze cunoscute (boli generale ale pacientului) sau uneori ignorate, realizăm dificultățile pe care le are medicul în aprecierea gradului de consolidare și de aici indicațiile ce trebuie date pacientului cu fracturi ale articulației cotului cu atât mai mult cu cât nu avem metode precise de aprecierea stadiului călușului (deși s-au descris și s-au încercat multe astfel de metode).
În practică orientarea se face pe realitățile de mai sus, pe controlul radiografie și pe experiența medicului ortoped. Leziunile fracturate ale articulației cotului se produc frecvent prin traumatisme directe , în urma căderilor ,laterale sau în urma căderilor ,în față,pe proeminențe dure ,din fugă sau de la înălțime .Aceste fracturi,prin mecanism direct,prezintă traiecte transversale și uneori cominutive.Deși au fost publicate multe studii care descriu evaluarea și aplicarea tratamentului recuperator la pacienții cu fracturi ale articulațiilor cotului, la majoritatea, aceasta constă în evaluări clinice subiective și observații, fapt ce m-a determinat să aleg această temă.Fracturile articulațiilor cotului nu survin doar pe osul sănătos.Există anumite fracturi-pe os patologic-care apar uneori la un traumatism minor,pe os bolnav.
Fracturile articulațiilor cotului afectează toate vârstele și , totuși,între 30 și 40 de ani survin cele mai multe fracturi (vârsta cea mai activă).Sunt în număr mare și la copii și la bătrâni.La copii,deși elasticitatea osului este mai mare,fracturile articulațiilor cotului sunt destul de frecvente.
Involuția senilă fiziologică a bătrânului face ca fracturile articulațiilor cotului să aibă loc la traumatisme minore .
Mecanisme de producere.Sunt clasificate în :
●directe –forța mecanică acționează chiar în locul producerii fracturii ;
●indirecte-agentul traumatic acționează la o oarecare distanță.
CAPITOLUL 4
TABLOUL CLINIC
Fracturile oaselor articulației cotului sunt frecvente atât la copil,cât și la adult.Există diverse clasificări și sistematizări în prezentarea acestor fracturi. Traiectul de fractură începe deasupra epicondilului și coboară oblic înăuntru până în șanțul trohleean.O variantă este fractura capilarului numeral în care traiectul de fractură este în plan transversal, interesând doar suprafața intraarticulară a condilului, fără epicondil (decalotarea conciliului numeral).
Fracturile articulației cotului,cu dislocarea fragmentelor fracturare ,prezintă toate semnele clasice ale unei fracturi:durere,tumefacție,impotență funcțională,deformație,atitudine vicioasă,scurtare ,mobilitate anormală,crepitații osoase,stare de ușoară agitație ,frisoane ,cefalgii ,ușoară hipertermie,polakiurie.La bătrâni ,în fracturile articulației cotului,semnele clinice sunt foarte evidente. Cotul traumatizat ,datorită prezenței hematomului fracturar, important ,apare foarte tumefiat ,iar datorită dislocării fragmentelor ,apare și foarte deformat.
Tabloul clinic este acela al unui mare intoxicat:
●Debut brusc;
●Tulburări de intensitate maximă la început;
●Stare general alterată;
●Facies teros sau plumburiu;
●Transpirații reci;
●Puls imperceptibil;
Durerea este produsă prin iritarea direct a terminațiilor nervoase de către agentul vulnerabil.Intensitatea și caracterul durerii depind de natura și localizarea plăgii,precum și de tipul de activare nervoasă superioară.Durerea poate lipsi atunci când agentul traumatic a interupt și căile aferente ale sensibilității dureroase. Durerea spontană,este evident prin starea de suferință a pacientului, iar impotența funcțională este absolută .Durerea face dificile sau imposibile mișcarea. Ea trebuie tratată prioritar,atrăgându-se însă atenția că în indoloritate cotul poate deveni o capcană pentru pacient prin reluarea sprijinului prea timpuriu.Elementul durere poate să lipsească în cazul politraumatizaților ,care sunt aduși în stare gravă de șoc sau comoție cranio-cerebrală.Durerea are origini multiple:
Os-prin hiperemia de stază
Articulație-prin creșterea presiunii intraarticulare,determinată de scăderea suprafeței portante sau de contracturi musculare.Lupta contra edemului are mare importanță și trebuie începută imediat după traumatism sau operație,încă în perioada de imobilizare, ca și,în continuare,după degipsare.La mobilizarea pasivă a cotului traumatizate ,se constată mobilitatea anormală și prezența crepitațiilor osoase.
Echimoza ,decelabilă imediat numai în cazul traumatismelor directe, în general ,apare târziu și este foarte întinsă.Nu este necesar un examen clinic minuțios pentru ca să se fixeze diagnosticul.Simpla inspecție a cotului devine suficientă.Cu toate acestea ,există cazuri ,rare de altfel, de diagnostic dificil ,cum ar fi cazul unei contuzii simple a cotului cu hematom important al părților moi,însoțită de dureri și de impotență funcțională sau cazul unei fracturi incomplete ,al unei fracturi angrenate sau telescopate,precum și cazul unei fracturi fără dislocare,survenită la un bătrân politraumatizat ,în stare de șoc cu leziuni osoase multiple;în acest ultim caz ,numai examenul sistematic al scheletului și examenului radiologic pot să deceleze leziunea fracturară ,care oricum nu mai reprezintă o urgență ,față de prognosticul de ordin vital al traumatizatului.În fracturile incomplete ,subperiostale sau în fracturile fără dislocare sau angrenate ,tabloul clinic este dominat de impotența funcțională, tumefacție și durere la palpare.La aceste cazuri radiografia devine indispensabilă.
Impotența funcțională este legată de durerea produsă prin mișcare și de întinderea leziunilor traumatice în suprafață și în profunzime.Uneori bolnavul acuză însă și alte tulburări,legate de leziunile vasculonervoase associate:Amorțeli ,Furnicături ,Senzația de cald sau rece în degete.
Semene locale obiective ( fizice) .Primul semn local este soluția de continuitate la nivelul pielii și țesuturilor subcutanate,care se poate prezenta ca o simplă separare ( plăgi punctiforme,plăgi liniare nete) sau o pierdere tegumentară reală.Semenele locale obiective sunt legate direct de prezența soluției de continuitate osoasă :
●Durere vie în punct fix;
●Întreruperea continuității osului;
●Mobilitate anormală;
●Netransmisibilitatea mișcării
●Crepitații osoase
În ceea ce privește semenele generale ale fracturii,subliniez că ele reprezintă răspunsul organismului la impulsurile nervoase plecate din focarul de fractură,resorbția produșilor de dezintegrare tisulară și infecția eventual a focarului .Evoluția spontană a fracturilor articulației cotului,este în general,favorabilă.Doar în cazul unei fracturi simple,fără deplasare,care nu a influențat vascularizația,ne putem aștepta la o evoluție favorabilă cu consolidare-prin imobilizare-bună,refacere de traverse osoase normale.Această eventualitate evolutivă este însă rară,deoarece fractura este cu deplasare,iar vascularizația este compromisă prin interesarea concomitentă a vaselor capsulare.De aceea, pseudartroza și necroza ischemică a cotului sunt cele două mari pericole pentru acest tip de fractură.
Urmează reeducarea, pentru aducerea bolnavului în starea motorie anterioară, acesta este un scop propus, dar greu de atins. Întotdeauna apare riscul patologiei și complicațiilor de imobilizare, care grăbesc degradarea fizică a bolnavului, determinând complicațiile psihice și somatice care duc la exitus.Ingrijirea precoce și reeducarea dețin un rol important.În orice fractură ce vizează articulația cotului, corect tratată,evoluția este asemănătoare cu cea a fracturilor deschise,cu toate că formarea calusului este mai lentă.Întârzierea consolidării fracturilor este rezultatul evacuării spontane a hematomului fracturar și procesului septic local,care tulbură toate verigile formării calusului.
Formula Arneth deviază spre stânga procentul de elemente tinere medulare de creștere,ceea ce arată că în această perioadă procesul de consolidare osoasă produce o adevărată stimulare a organismului.Dar începând din a doua jumătate a celei de-a doua luni,potasemia crește,iar formula Arneth deviează spre dreapta,ceea ce demonstrează că,atunci când fractura se consolidează,organismul se resimte de pe urma efortului adaptativ depus și prezintă simptomele unei stări de depresiune biologică.Din punct de vedere al evoluției ,există o oarecare stadializare a acestor manifestări vasculotrofice. Imediat după traumatism apare o ,,fază caldă,, în care extremitatea este caldă, roșiatică și uscată.
După circa 3 săptămâni, trecând printr-o fază de instabilitate, se instalează treptat răceala tegumentului și , în continuare, tulburările trofice ale pielii, care se stabilizează ( nu se mai agravează) în primele 6 luniProcesul de consolidare este legat de intervenția unui număr mare de factori fiziologici (vârstă,gravitate) alimentări ( vitaminici,hormonali,enzimatici),patologici.
Complicațiile pot fi precoce (generale și locale) și generale frecvent întâlnite și cele mai grave:●Șocul traumatic;●Accidentele pulmonare;●Cardiace;Urinare;
Complicațiile locale precoce sunt:●Leziunile nervoase;●Leziunile vasculare;●Hemoragice prin compresiunea ce o exercită capetele osoase deplasate asupra vaselor și nervilor în focarul traumatic.
Ischemia cutanată ce determină escare,ischemia nervoasă urmată în multe cazuri de paralizie,ischemia mușchilor ce determină leziuni de infarct,urmat de scleroză și reacția ischemică.
Emboliile gazoase se întâlnesc cel mai des după traumatismele grave osoase și sunt favorizate de manipulările de reducere,intervențiile ortopedice și mai ales de înțintuirea centromedulară.
Complicațiile tardive :
Întârzierea de consolidare și pseudoartroza se manifestă clinic prin mobilitatea dureroasă a fragmentelor osoase și,radiologic,se constată traiectul clar,dar vizibil,al fracturii și decalcifierea fragmentelor.Prezența artrozelor este lipsa de consolidare a unei fracturi după 6 luni de la accident.
În grupa complicațiilor tardive se include câteva sechele de temut :
●osteite postfracturare cronice fistulizate;
●întârzieri de consolidare;
●pseudoartroze aseptic și supurate;
●calusuri vicioase;
●retracții cicatriceale cu atitudini vicioase;
●aderențe tendinomusculare;
●redori articulare;
●sindroame algodistrofice.
Complicațiile musculare,(atrofia),articulare (redoarea,anchiloza),circulatorii (edem prin tromboză venoasă) și atrofia musculară se întâlnesc frecvent după fracturi complicate de la început de leziuni vasculare,musculare articulare,după tratament ortopedic chirurgical insuficient.
Clinic și biologic se descriu:
●Agitație ,Anxietate ,Paloare;
●Tahicardie ,Tahipnee
●Modificări tensinale (hipertensiune au hipotensiune),febră;
●Leucocitoză,hiperglicemie;
Dacă este vorba de fractură deschisă,una din complicațiile secundare deosebit de importante este necroza tegumentară:suprafețele cutanate supuse compresiunii între două corpuri dure (os și agent vulnerabil) sau forgecării și plăgile saturate sub tensiune duc deseori la necroze secundare.Aceste zone evoluează rapid de la eritem la flictene și apoi la necroză.
Necroza secundară este favorizată și agravată de o altă leziune anatomopatologică,și anume de decolarea tegumentară cu hematom subcutanat variabil ca volum,deschis incomplete sau aflat sub tensiune.
4.1.Diagnostic
Diagnosticul pozitiv presupune o anamneză amănunțită,cu scopul de a preciza natura accidentului,proprietățile agentului traumatic,direcția de lovire,mecanismul deschiderii tegumentare.În acest sens datele înscrise în fișa de cercetare a fracturilor articulațiilor cotului sunt extrem de utile.
Examenul clinic amănunțit trebuie să stabilească ce nerv ( sau nervi) au fost lezați, respectiv să determine ce mușchi și mișcări sunt afectate.Pentru acest motiv,,inventarierea,, tuturor aspectelor anatomice și funcționale ale zonei respective și ale celor învecinate trebuie făcută cu toată atenția, deoarece la fiecare pacient clinicianul recuperator trebuie să stabilească semiotica proprie a cazului, ca să poată alcătui programul de terapie și recuperare .
Inspecția:
●Tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări, mai ales pentru mișcarea cotului;
● Poziția sau atitudinea segmentului lezat
● Aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat :
– culoarea (în mod normal, expresie a circulației capilare poate fi modificată de echimoză, hematom, staza venocapilară, ischemie, hiperemie inflamatorie );
– troficitatea pielii;
– edemul segmentului interesat.
Palparea permite urmărirea continuității liniei osoase, a raporturilor între reperele osoase :
● se va examina temperatura tegumentelor (sub dependența circulației arteriolare) indică procese inflamatorii (tegumente calde ischemice) sau algodistrofice (tegumente reci);
●depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei, zonele de fluctuență;
● depistarea punctelor dureroase la presiune;
● controlul pulsațiilor arteriale;
● mobilitatea anormală osoasă se depistează prin palpare;
● crepitațiile sunt semne importante de urmărit.
Diagnostic diferential se va face cu fracturile de oase bolnave,entorsele,luxațiile,decolările epifizare .
Investigații paraclinice .La stabilirea unui diagnostic corect se va pune în evidență examenul clinic care trebuie să fie cât mai precis, iar pentru stabilirea unei examinări topografice trebuie să se facă un examen electric.Pentru a evidenția natura leziunii este necesară efectuarea unui examen de stimulodetecție și electromiografia de detecție care măsoară viteza de conducere în fibrele senzitive sau motorii.
Examenul radiografic are o importanță deosebită. Radiografiile standard de preferință executate pe filme ,arată gradul de modificare al nervilor, localizarea oferind o primă imagine asupra unei eventuale leziuni existente, dar pentru asta sunt necesare o serie de incidențe speciale.Datele radiografice,care completează examenul clinic cu elemente de certă utilitate pentru diagnostic,au valoare și pentru stabilirea conduitei de tratament (reducerea ortopedică a fracturii sau stabilirea programului operator în cazul fracturilor deschise) .
4.2. Clasificarea fracturilor
4.2.1.Fracturile paletei humerale
Fig.1. Fracturile paletei humerale
Este vorba de fracturile supra- și intercondiliene,dezlipirea diafizoepifizară a humerusului ,fractura olecranului ,a coronoidei,capului radiusului (fractura gâtului radiusului este extraarticulară,dezlipirea cartilajului de creștere la radius,precum și de fracturile condiliene din afara articulației,dar ale căror fragmente pot pătrunde intraarticular.Deseori,aceste fracture se pot însoți de luxația cotului,respective de rupture capsuloligamentare).Fracturile paletei humerale sunt deosebit de frecvente la copii ,în vreme ce la adult același traumatism produce mai curând o luxație decât fractură.Ele se produc adesea printr-un mechanism indirect: căderi pe mână cu antebrațul întins sau flectat.Fracturile prin lovitură direct sunt mai rare și se întâlnesc mai frecvent la adulți.Traiectul de fractură poate fi foarte variat și după situația acestuia avem mai multe varietăți de fractură.Dintre acestea,cele mai obișnuite sunt: fractura supracondiliană,fractura intercondiliană,fractura epitrohleei și fractura condilului extern.Celelalte varietăți ( printer care fractura discondiliană Kocher,fractura condilului intern, a epicondilului) sunt rar întâlnite.
a.Fractura supracondiliană a humerusului .Este cea mai frecventă dintre fracturile paletei humerale la copil.Traiectul de fractură în majoritatea cazurilor este oblic,îndreptat din partea anterioară a osului către în sus și înapoi.Deplasarea fragmentelor osoase este constantă: fragmentul epifizar se deplasează înapoi, în vreme ce fragmentul diafizar ascuțit,se deplasează înainte,proeminând sub mușchiul brahial anterior.
Adesea fragmentul inferior prezintă pe lângă deplasarea posterioară și una internă.Mai rar, în fracturile prin hiperflexiune,traiectul de fractură este invers,dinapoi către înainte și în sus și, în aceste cazuri, fragmentul epifizar este deplasat înainte.Accidentatul se prezintă cu antebrațul flectat,susținut de mâna sănătoasă.
La inspecție,cotul este tumefiat și mult îngroșat în sens antero-posterior.Brațul apare scurtat iar posterior,deasupra cotului ,se observă o depresiune ca o lovitură de topor.În zilele următoare apare echimoza care se întinde pe distanță mare .Pe acest fond de echimoză ,deasupra plicei cotului,se găsește o echimoză liniară transversal care corespunde traiectului de fractură.
Palparea feței posterioare a brațului pune în evidență fragmentul inferior deplasat înapoi,iar pe fața anterioară,fragmentul diafizar ,care se găsește sub masa mușchilor brachial anterior și biceps.În fracturile prin flexiune se simte posterior fragmentul diafizar ,iar cel epifizar se palpează anterior.La acest nivel, durerea este foarte vie.Când tumefierea cotului nu este prea mare ,prin palpare se poate constata că raporturile dintre cele trei puncte osoase,epicondil, epitrohlee și vârful olecranului sunt normal:când cotul este în extensiune , ele se găsesc pe aceeași linie,iar când cotul este flectat,ele descriu un trunchi cu vârful în jos.
La nivelul deformației se pot provoca mișcări anormale în toate sensurile și cu acest prilej se percep și crepitații osoase,însă aceste semen nu trebuie căutate neapărat ,fiindcă pot produce complicații.Dacă se fixează cu degetul fragmentul inferior, atunci se poate constata că mișcările pasive ale articulației cotului sunt posibile,dar flexiunea este ușor limitată de fragmentul diafizar.Tracțiunea pe antebraț corectează deformarea ,pentru ca să reapară de îndată ce extensiunea încetează.La măsurătoare , distanța acromio-epicondiliană este mai mică decât de partea sănătoasă.
b.Fractura intercondiliană a humerusului. Se întâlnește mai frecvent la adulți decât la copii.Cu ocazia căderilor pe cot,ciocul olecranului se izbește între condili care sunt astfel dislocați,ușor rotați și deplasați anterior.
c.Se întâlnește și la adult și la copil ,iar traiectul de fractură ,oblic dinafară-înăuntru și în jos ,separă epicondilul , condilul și baza externă a trohleei humerale într-un fragment unic pe care contracția mușchilor epicondilieni îl răstoarnă ca suprafața fracturată către afară.În aceste condiții,suprafeșele fracturare nefiind în contact , consolidarea nu se poate face.Din cauza dislocării fragmentului extern,cotul este deplasat în valgus.
Palparea pe fața externă a cotului deșteaptă o durere vie ,iar când tumefacția nu este mare , fragmentul condilian se poate palpa și mișca în sens antero-posterior.Cu acest prilej ,pe lângă mobilitatea anormală ,se percep și crepitații osoase.
Mișcările de flexiune-extensiune sunt posibile,iar supinația este foarte dureroasă.De asemenea,există o mișcare anormală de abducție a antebrațului,din cauza fragmentului extern deplasat.
Fractura parcelară a condilului humeral ,care poate detașa jumătatea anterioară a condilului,se întâlnește în cazurile de cădere pe mână cu cotul în extensiune.În această situație,radiusul este împins în sus și înainte și rupe partea anterioară a condilului humeral și o porțiune din trohlee.Fragmentul este deplasat în sus și de obicei este mult mai mare decât apare pe radiografie; rareori este răsturnat.Clinic,aceste fracture,care se confundă cu contuzia cotului,se însoțesc de hemartroză și un oarecare grad de impotență funcțională.Mișcările sunt normale,cu excepția flexiunii care este limitată,iar durerea la presiune se localizează deasupra capului radial.
d.Fractura epitrohleei.Este frecventă până la 18 ani și excepțional la adult.Ea se produce în mod indirect,prin smulgere,în căderile pe mână cu antebrațul în abducție.Deplasarea fragmentului epitrohlean se face în jos și în afară.În cazurile în care valgusul antebrațului,în momentul traumatismului a fost important articulația cotului se deschide pe partea sa internă pentru un moment și fragmentul osos,detașat de către ligament și musculature epitrohleană, este interpus în partea internă a articulației.O dată cu deplasarea fragmentului,structurile de pe fața internă a cotului sunt elongate și,împreună cu ele,și nervul cubital.În aceste fracture,echimoza este localizată mai ales, pe fața internă a cotului,iar palparea poate pune în evidență durerea vie și crepitația osoasă,când fragmentul nu a fost inclus în articulație.Mișcările pasive sunt dureroase în special abducția cotului și pronația antebrațului.Cercetarea sensibilității în teritoriul cubitalului poate arăta lezarea nervului,mai ales în cazurile cu inclavare intraarticulară a fragmentului osos.
Complicațiile fracturilor paletei humerale sunt destul de frecvent întâlnite.Dintre acestea,cele mai grave sunt complicațiile vasculare și cele nervoase.
Fractura supracondiliană prin hiperextensiune,la care fragmentul distal este deplasat postoperator,se reduce ușor,dacă se exercită o tracțiune în sensul axului membrului combinată cu flexiunea cotului,antebrațului fiind în pronație.
Este important de știut că flexiunea singură a cotului nu reușește niciodată să reducă deplasarea și poate provoca leziuni vasculare și nervoase,dacă nu se asociează pe tot timpul manevrei tracțiunea susținută a membrului.
În fracturile supracondiliene prin hiperflexiune cu deplasare anterioară a fragmentului epifizar,pentru reducere este sufficient să se aplice tracțiunea continuă pe antebrațul în extensiune completă.În această poziție se corectează și eventualele deplasări laterale.Aceste fracture se imobilizează în poziție de extensiune timp de 3 săptămâni,deoarece poziția de flexiune a cotului accentuează deplasarea anterioară a fragmentului epifizar.
În fracturile fără deplasarea fragmentelor,imobilizarea simplă într-o atelă sau eșarfă,pentru 10-15 zile, este de obicei suficientă,reluându-se apoi treptat mișcările active ale cotului
Fracturile condilului extern,când fragmentul deplasat nu este rotat,pot fi reduse ușor prin manevre manuale։ fragmentul se repune la locul său,comprimând lateral cotul,între cele două mâini.Când fragmentul condilian este torturat,reducerea este mai dificilă.Pentru acesta,în vreme ce un ajutor menține cu o mână brațul în extensiune,iar cu cealaltă apasă fața internă a cotului,pentru a deschide ușor articulația la partea sa externă,medical cu policele de la ambele mâini impinge fragmentul în sus și înăuntru,plasându-l la locul său printr-o mișcare de basculă.
Fractura parcelară a jumătății a jumătății anterioare a condilului humeral se poate reduce manevre manual făcute sub ecranul radioscopic.În acest scop,în vreme ce un ajutor face o tracțiune pe antebrațul în extensiune,pentru a pune în tensiune capsula anterioară,medical face cu policele ambelor mâini o presiune direct pe fragmentul anterior deplasat,pe care îl impinge la locul său.Dacă controlul radiologic arată că reducerea este stabilă,se poate imobiliza cotul în flexiune într-o atelă de gips.
Fractura epitrohleei fără deplasare mare nu necesită o reducere manual sau chirurgicală,deoarece fragmentul osos va fi integrant în țesutul fibros care reinserează mușchii flexori comuni pe humerus.În fracturile cu includerea intraarticulară a fragmentului epitrohlean ,repunerea manuală sau chirurgicală a fragmentului este obligatorie.Reducerea manual poate fi încercată în cazurile foarte recente.Sub anestezie,cu membrul în extensiune completă,se dă antebrațului o mișcare de abducție crescută pentru a deschide articulația intern și,în același timp ,mâna este dusă în supinație și degetele în extensiune pentru a pune în tensiune mușchii flexori comuni.În acest fel se simte la palpare fragmentul epitrohlean ieșind din articulație și apoi se flectează cotul.Când fragmentul nu poate fi repus manual ,atunci printr-o incizie pe fața internă a articulației,izolând în prealabil nervul cubital,se extrage fragmentul de care sunt atașați mușchii epitrohleeni și apoi fixează la locul său prin sutură de părțile periostice și mai rar prin fixare cu șurub.
4.2.2.Fracturile extremității superioare a cubitusului
Fracturile extremității superioare a cubitusului ,în raport cu fracturile paletei humerale,sunt relative rar întâlnite în practică.Ele sunt fracturi articulare și își au sediul la nivelul olecranului sau la baza coronoidei.
Fracturile olecranului,deși rare,se întâlnesc de obicei la bărbații adulți sau bătrâni și,excepțional,la copii.Ele se produc prin acțiunea direct a traumatismului ca în căderile de cot,lovire cu un băț și mai rar printr-un mechanism indirect ca în căderile pe mână cu antebrațul în hiperextensiune.În această situație,când ligamentele anterioare și paleta humerală rezistă ,olecranul se fracturează.Linia de fractură se găsește în porțiunea mijlocie a olecranului,sau la baza acestuia;uneori,fractura detașează un fragment din vârful apofizei.
Fig.2. Fracturile olecranului
Fragmentele osoase sunt de obicei deplasate și numai în rare cazuri de fracture incomplete,ele pot rămâne în contact.Această dislocare a fragmentelor osoase este în strânsă legătură cu rupture sau păstrarea integrității aparatului fibrotendinos de la nivelul cotului,reprezentat de tendonul tricepsului și expansiunilor fibroase ale vaștilor care se prelungesc pe fețele posterioare și laterale ale olecranului și cubitusului întocmai ca la genunchi.
Fracturile apofizei coronoide sunt întâlnite în practică.Mai frecvent,ea se întâlnește în cazurile de luxație posterioară a cotului .În căderile pe mână cu cotul ușor flectat ,apofiza este ruptă de trohleea humerală ,iar contracția brahialului anterior poate disloca fragmentul în sus.
4.2.3.Fracturile extremității superioare a radiusului
Fractura capului radial este o leziune care se întâlnește mai frecvent decât se credea altădată și se produce de obicei printr-un mechanism indirect.În căderile pe mână cu cotul în extensiune,o exagerare a abducției face ca marginea externă a condilului humeral să izbească capul radial și să disloce un fragment marginal extern,în vreme ce porțiunea central a capului radial este zdrobită .În general,lezările capului radial sunt mai importante decât apar pe clișeul radiographic,și în afara fragmentului marginal detașat ,porțiunea central a capului este sfărâmată,prăbușită ,cu denivelări importante ale suprafeții cartilaginoase.Aceste distrugeri justifică sechelele uneori serioase pe care le lasă aceste fracturi.
Fig.3.Fractura cap radial
La copii ,prin același mechanism ,se produce decolarea epifizei superioare ,sau fractura în lemn verde a gâtului radiusului ,cum este denumită.Fragmentul deplasat cuprinde epifiza și un mic fragment din diafiza osului.
Capul este deplasat extern și ușor anterior suprafața articulară privește în afară.O ușoară unghiulare a fragmentelor însă cu păstrarea paralelismului suprafețelor articulare nu are mare importanță ,deoarece cu creșterea,acestea dispare
CAPITOLUL 5
TRATAMENTUL
5.1. Tratamentul de prima intenție
Cuprinde repausul absolut în suferințele acute pe o perioadă de 4-5 zile. Și alimentația este importantă.La locul accidentării,după examinarea clinică,se aplică un tratament provizoriu care constă din suprimarea durerii și aplicarea unei imobilizări prin fixarea antebrațului într-o eșarfă.La nivelul spitalului,se completează diagnosticul clinic cu examenul radiographic,după care se face tratamentul în raport cu varietatea de fractură.
5.1.1. Tratament fractura de cot olecran
În fracturile fără deplasare sau cele incomplete,se imobilizează cotul în flexiune de 900 cu o atelă de gips care se aplică pe partea posterioară a brațului și antebrațului până la pumn.Imobilizarea se menține 3-4 săptămâni,după care se reiau progresiv mișcările active ale cotului.
Fracturile cu deplasare minimă a fragmentelor și care se reduc când cotul este în extensie,se pot imobiliza în această poziție,pentru 4 săptămâni.De asemenea,în cazurile de dezlipire a olecranului,când reducerea se face în extensie,se imobilizează în această poziție pentru 4 săptămâni.În fracturile cu fragment mic sau cu fracturile cominutive la bătrâni,la care cotul înțepenește mai repede,este indicat extirparea fragmentului cu repararea tendonului,tricepsului.Imobilizarea după operație se face în extensiune,timp de 15 zile,după care se reiau progresiv mișcările active ale cotului.
5.1.2. Tratament medicamentos
Tratamentul complex încearcă să cuprindă toate aceste aspecte și își propune două scopuri:
●Să reducă durerea și jena funcțională printr-un tratament simptomatic;
●Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice ,printr-un tratament etiopatogenic.
Așadar tratamentul își propune să lupte atât împotriva durerii,a impotenței funcționale și a contracturii musculare,cât și împotriva deformărilor și a agravării degenerescenței articulare.Repausul articular se impune,deoarece o activitate obișnuită reprezintă o solicitare prea mare pentru o articulație cu modificări degenerative ,solicitare care duce la accelerarea leziunilor.Faptul că bolnavul are impresia că după primele mișcări durerea dispare și impotența funcțională se diminuă,îl determină să facă exerciții fizice obositoare.Este necesar să i se explice că solicitarea unei articulații bolnave îi accentuează fenomenele de uzură.Durata de imobilizare în cazul fracturii cotului este foarte variabilă , mergând de la trei săptămâni la două luni.Recuperarea durează însă de obicei de la două luni în sus , iar progresele care se mai fac peste acest interval sunt foarte lente.Ca sechelă postraumatică,aforismul vechi,, nimic nu este mai susceptibil de a se înțepeni decât un cot traumatizat ,, se aplică mai mult decât în orice alt tip lezional.Deseori , nu se ajunge la o restituție completă a funcției cotului.
Combaterea durerii .Durerea în afectarea cotului este un factor pathogenic capabil să mărească temporar,dar și definitive,disfuncționalitatea acestei articulații.Capsula articulară la cot este foarte bogată în fibre sensitive,sinoviala fiind mult mai săracă.Apărând mai ales durerea la mișcare,durerea îl face pe pacient să-și limiteze mai mult mobilitatea,și așa precară a cotului.Așa se face că mulți pacienți,ieșiți din imobilizare cu o anumită capacitate de mișcare și-o pierd în săptămânile care urmează.Cotul este o articulație care dezvoltă cu cea mai mare ușurință redori strânse și ireductibile.Mai trebuie adăugat faptul că,deoarece cotul se recuperează numai prin mișcări active,acestea nu pot fi performate decât în absența oricăror dureri.Din aceste motive,combaterea durerii nu trebuie niciodată neglijată.
1.Medicația antialgică,antiinflamatorie și sedativă se asociată este aproape întotdeauna necesară.
2.Terapia fizicală cu efecte antalgice a fost expusă în partea general la principiile de recuperare a sechelelor articulare .
5.1.4. Tratament ortopedico-chirurgical
Uneori deficitul este important și se ridică două probleme:
-mobilizare sub anestezie, în cazul în care retracția capsulară și fibroscleroza țesuturilor moi,par să fie cauza limitării mișcării și mai ales a flexiei;
-intervenția operatorie (hemnirezecție sau rezecție de cot sau alte tehnici în funcție de starea anatomică locală) pentru a degaja mișcarea articulară.
5.1.5. Tratament ortopedic
Se face cu scopul corectării contracturilor patologice,consolidarea articulațiilor (fixarea unor articulații ).
În fracturile fără deplasare,este suficientă imobilizarea în flexiune a cotului pentru o perioadă scurtă de 10-14 zile.În fracturile cu deplasarea fragmentului,cotului se imobilizează în unghi ascuțit,pentru a reduce tracțiunea brahialului anterior.În această eventualitate,trebuie controlat ca flexiunea accentuată să nu producă tulburări circulatorii,iar gipsul trebuie despicat de la început.După 14 zile se poate diminua unghiul de flexiune, imobilizând cotul la unghi drept pentru încă 2 săptămâni.
5.1.6. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este foarte rar indicat,el fiind necesar în cazurile cu complicațiile vasculo-nervoase sau când reducerea ortopedică nu poate fi obținută.Tratamentul este posibil cu câteva condiții:
●Stare general bună,mai ales în cazul persoanelor în vârstă.
●Voința de cooperare a pacientului pentru a începe o recuperare funcțională cât mai precoce,mai ales în intervențiile intraarticulare.
5.2. Tratamentul recuperator balneofiziokinetoterapeutic
Recuperarea are drept țintă menținerea mobilității pentru un timp cât mai lung cu putință. Acesta include folosirea ortezelor funcționale, și adaptarea mediului de viața la nevoile pacientului .
Nevoile educaționale pot să fie speciale și sunt determinate în egală măsură de abilitățile și de handicapul fizic al pacientului cu traumatisme complexe ale cotului cu interesare nervoasă.Recuperarea afecțiunilor cotului și implicit a sechelelor traumatice cere multă competență ,o asistență intensă și foarte îndelung,ca și o totală participare din partea pacientului.
Obiectivele tratamentului sunt :
1.Combaterea durerii si redorii articulare
2.Deblocarea articulației cotului
3.Recuperarea mobilitatii controlate și a forței musculare
4.Refacerea stabilitatii mișcării controlate și abilității
Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii ale cotului.Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .
Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor .Stabilitatea și mobilitatea cotului sunt cele două concepte contradictorii care explică complicitatea articulației normale.Stabilitatea articulară se obține prin tonificareea musculaturii.
5.2.1. Tratament hidro-termoterapie
Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări. Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :
●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;
●excitația mecanică, ce este dată de presiunea apei asupra corpului.
Pielea, fiind bogat vascularizată și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .
Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .
Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Concomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul că dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .
Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor .
5.2.2. Tratament prin electroterapie
Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic .Alte procede de fizioterapie mai pot fi de asemenea folosite în cadrul programului de recuperare a cotului (rontengenterapie,microunde,medie frecvență).
Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.
Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.
Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:
Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili.
Electrozii se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).
Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.
Efectele undelor scurte:
●Termic, reprezintă principalul factor terapeutic;
●Vasodilatator și metabolic;Antialgic.
Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.
Curentul galvanic.Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.
Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină). În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.
Ionizarea cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ.De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sangvină zonală ajungând în circulația general.
Durata procedurii—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.
Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.
Efectul de patrundere pâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.
5.2.3. Tratamentul prin masaj
Masajul reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.
Un caracter relevant al aplicării masajului în fracturile de bazin îl constituie asigurarea unui mediu ambiant relaxant, prin eliminarea factorilor perturbanți. După A.N.Ionescu, ,,masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului,prin acțiuni manuale sau mecanice ,în scop fiziologic sau curativo-profilactic,,Spunem că masajul este o ,,prelucrare ,deoarece se acționează din afară asupra corpului,pacientul masat nu cheltuie energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui.Această prelucrare este ,,metodică,, deoarece este bine sistematizată ,se desfășoară după anumite principii și reguli,are un început ,o desfățurare prestabilită,un sfârșit.În ultimul timp,tot mai mulți specialiști pun accentul pe influențele reflexogene ale masajului ,acesta fiind numit chiar ,,arta de a produce reflexe de intensitate dorită ,într-o anumită zonă,bine delimitată,a corpului,,
Masajul influențează diferențiat terminațiunile nervoase periferice,cu aceleași manevre ( doar modificând tehnica și metodica aplicării lor),obținându-se efecte stimulante,sau efecte calmante,liniștitoare.De altfel,efectele determinate de masaj sunt nu numai senzitive ci și de ordin motor și trofic. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. (Dr. Valentin Grigorescu,Kinetoterapie ,pg.68, 2007)
Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.Masajul poate fi și o aplicație preliminară manipulărilor; în orice caz ,efectul principal al masajului se resimte asupra părților moi ale corpului moi, în timp ce manipulările acționează asupra articulațiilor segmentelor
Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:
•Se depistează punctul cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;
•Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapus ;
•Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;
•Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade.
Durata ședinței nu va depăși 20 minute fie direct, datorită traumatismului ,fie mai ales secundar mobilizării (de tip,,cot la trunchi,,),apare capsulita retractilă, sechelă care blochează aceste alunecări.Toate aceste tehnici se execută în doi timpi .Inițial ,se pune în tensiune țesutul prin manevra respectivă ,apoi se accentuează tracțiunea câteva secunde.Această forțare la punctul de tensiune (punctul limită al mișcării pasive) unii o execută liniar , unii preferă circumducții de foarte mică amplitudine.Când durerea ajunge la nivelul suportabilității,se relaxează brusc.Aceste manevre sunt ( după tehnicile Institutului universitar de medicină fizică și reeducare din Geneva ).
a.Tracțiunea axială.Pacientul se găsește în decubit dorsal.Priză deasupra cotului ,prin care se trage brațul în jos.Cealaltă mână a asistentului ,care în punctul maxim de tensiune își rotează trunchiul în afară în același timp trăgându-l înapoi (Tudor Sbenghe,Recuperarea medicală a membrelor ,pg.172,1999)
Fig.1.Tracțiune axială
Rezultat :întinderea capsulei superioare și ligamentelor glenohumeral superior și coracohumeral;lărgirea spațiului subacromial prin coborârea capului humeral.
b.Decoaptarea glenohumerală :pacientul șezând.
Asistentul introduce un antebraț sub axilă,impingând în sus;ia,de asemenea ,priză deasupra cotului ,făcând o adducție forțată .(Tudor Sbenghe,Recuperarea medicală a membrelor ,pg.173,1999)
Fig.2.Decoaptare glenohumerală (I)
-pacientul în decubit dorsal,cu cotul flectat.Poziția mâinilor asistentului este aceeași.Mâna din axială apasă brațul spre exterior ,în timp ce,de la cot,se încearcă adducția
Rezultat : întindere capsuloligamentară,ca la manevra precedentă,dar cu întinderea capului humeral de suprafața glenoidă.
Fig.3.Decoaptare glenohumerală (II)
c.Alunecarea posterioară a capului humeral:
-pacientul în poziție șezândă,cot flectat mult,braț flectat spre 900.Din spatele pacientului, asistentul apasă cu sternul pe scapulă.Mâinile reunite fac priză pe cot și împing humerusul în ax de la cot spre umăr
Fig.4.Alunecarea posterioară a capului humeral (I)
-pacientul în decubit dorsal,cu membrul superior în aceeași poziție ca mai sus.Asistentul ,cu o mână de la cot brațul axial diafizei (figura 5)
Rezultat:întindere puternică a ligamentului coracohumeral (cu atât mai puternică cu cât flexia brațului este mai aproape de 900).
Fig.5.Alunecarea posterioară a capului humeral (II)
Masajul prin metoda fricțiunii Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.
●Ea constă într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.
●Presiunea este aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientului.
●Principala tehnică a fricțiunilor constă în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os)
●Fricțiunile profunde mobilizează pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.
●Fricțiunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.
Efectele masajului. Manevrele de efleuraj sprijină, stimulează circulația venoasă de întoarcere, cea superficială, ușurând astfel munca inimii.
Asociind la aceasta manevra blândă unele manevre mai puternice, cum sunt presiunile, se acționează și asupra circulației venoase de întoarcere profundă, cu efect folosit în patologia venoasă.În ceea ce privește circulația limfatică, anumite proceduri (ex. – efleurajul mai energic, alunecări profunde pe membre, fricțiunile) activează circulația limfei în sens centripet, combatând astfel staza limfatică.
De reținut că anumite proceduri de masaj :
●efleuraj, fricțiuni- induc local, o secreție histamină și acetilcolina care vor produce o vasodilatație periferică,
●locală (hiperemia pielii), ceea ce exprimă o activare circulatorie cu consecințe metabolice la care intervin
● alte mecanisme (nervoase, hormonale, etc.).
Pentru cot ,se recomandă masajul cu o sdubstanță grăsoasă.Se preferă untelemnul,care va fi încălzit în prealabil în baie marină.Intensitatea și formelor de masaj sunt determinate de starea locală a pielii .Pentru un tegument subțire,pentru cicatrice abia maturizate sau pentru pielea uscată,distrofică, masajul va fi superficial,blând fără presiune,doar sub formă de netezire.La aceste genuri de piele , se va acorda atenție zonei limitrofe periunghiulare,foarte friabilă.În cazul tegumentelor groase,a aderențelor profunde de țesut moale,a cicatricilor retractile sau cicatrice groase,cheloide,a grefoanelor de tendon,se aplică un masaj profund cu predominanța fricțiunilor în sens circular și transversal.
Indicațiile masajului sunt :
●Pregătirea mobilizărilor pasive și a întinderilor;
●Îndepărtarea edemului (masajul se va efectua centripet)
●Aderențe cicatrice,retracturi
●Pentru activarea circulației locale(T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor superioare.(,pg264,1999)
Metoda Kabat poate fi folosită pentru diminuarea spasmului muscular prin tehnicile de alternare a antagoniștilor cu stabilizare ritmică.Această metodă folosește principiile legii Sherington de inervație reciprocă și inducție succesivă ,cu cât este mai puternică contracția cu atât mai mare v-a fi relaxarea antagonistului.Principiul metodei se bazează pe folosirea unor stimuli proprioceptivi care se adaugă eforturilor voluntare ale pacientului.Acesta are ca urmare , facilitatea funcției și o contracție mai puternică decât cea obținută.Această metodă se poate aplica numai la copii mari care pot colabora la executarea acestor exerciții cu rezistență maximă.Schemele de mișcare pentru membre se denumesc după poziția finală în articulația proximală reprezentată de: umăr pentru membru superior și șold pentru cel inferior.Componentele principale ale schemei de mișcare sunt: flexie sau extensie, abducție sau adducție, rotație externă sau internă.
5.2.4. Tehnici de mobilizare (kinetoterapie)
Terapia fizicală presupune :
●măsuri de igienă ortopedică a articulațiilor și posturări disfuncționale ;
●electroterapie și hidroterapie antalgică și vasodilatatoare;
●mobilizări articulare fără încărcare și din suspendare și tehnica Cyrax;
●tonifieri musculare specifice ,progresive și posturări funcționale
●masaj manual și umed decontracturant precedat de termoterapie ;
●fricțiuni pe punctele dureroase și pe inserțiile musculare periarticulare; (Ionel A Bratu,2007).
Recâștigarea mobilității articulare
Flexia-extensia cotului se execută activ pe un arc de 140-1450,iar pasiv se mai pot câștiga încă 10-150.Pronosupinația are o amplitudine de circa 1700 ( când cotul este în flexie de 900).Desigur ,este de dorit să reface complet aceste unghiuri , dar nu întotdeauna este posibil.În aceste situații ,trebuie totuși să recuperăm,în primul rând,,, sectoarele minime utile ,, de mișcare , respective flexia-extensia între 80-1200,care poate devein funcțională cu compensare cervical ,din umăr ,pumn și mână.
Flexii de peste 1200 și extensie 0-300 sunt considerate ,, de lux,,.Deci amplitudinea 80-1200 este socotită ca perfect funcțională,fără compensări.Pronația poate fi și ea compensată ușor prin abducția cu rotație internă a umărului ( poziția de funcțiune a antebrațului este de semipronație).În schimb ,supinația nu poate fi compensată ,deoarece ea se execută numai în articulațiile radiocubitale și deci o eventual abducție cu rotație externă a umărului este inoperantă .Remobilizarea cotului , cu avizul ortopedului,poate începe uneori chiar înainte de suspendarea completă a imobilizări când pacientului I s-a aplicat un aparat bival.Majoritatea specialiștilor-ortopezi și recuperatori- contraindică în recuperarea cotului mobilizările passive și tracțiunile ( această afirmație este mai ales valabilă pentru mișcarea de flexie-extensie și mai puțin pentru supinație).Există două argumente:
a.Mișcările pasive și întinderile pot determina inflamație articulară,ca și mici rupturi ale țesutului periarticular,cu formare consecutivă de hematoame.Aceste rupturi sunt mult mai frecvente la cot.Watson Jones a atras primul atenția asupra efectelor negative ale tracțiunii passive pe articulația cotului , din aceste motive.
b.Musculatura articulației cotului este supusă unor efecte mai accentuate ale inducției reciproce.Întinderea pasivă (,,stretch–reflexul) dezvoltă contracții stimulante ale antagoniștilor,care se vor opune și mai mult mobilizării .
Recuperarea după suspendarea imbobilizării Perioada de imbobilizare este variabilă în funcție de tipul lezional putând să dureze de la 50-60 de zile .Cu cât această perioadă este mai lungă , cu atât și problemele pentru recuperare vor fi mai multe și mai dificil de reyolvat .Desigur că obiectivele vor fi stabilite după examenul clinic și bilanțul funcțional după o degipsare .
Combaterea durerii .Durerea în afectarea cotului este un factor pathogenic capabil să mărească temporar,dar și definitive,disfuncționalitatea acestei articulații.Capsula articulară la cot este foarte bogată în fibre sensitive,sinoviala fiind mult mai săracă.Apărând mai ales durerea la mișcare,durerea îl face pe pacient să-și limiteze mai mult mobilitatea,și așa precară a cotului.Așa se face că mulți pacienți,ieșiți din imobilizare cu o anumită capacitate de mișcare și-o pierd în săptămânile care urmează.
Cotul este o articulație care dezvoltă cu cea mai mare ușurință redori strânse și ireductibile.Mai trebuie adăugat faptul că,deoarece cotul se recuperează numai prin mișcări active,acestea nu pot fi performate decât în absența oricăror durerii.Din aceste motive,combaterea durerii nu trebuie niciodată neglijată.
1,Medicația antialgică,antiinflamatorie și sedativă se asociată este aproape întotdeauna necesară.
2.Terapia fizicală cu efecte antalgice a fost expusă în partea general la principiile de recuperare a sechelelor articulare .( .T.Sbenghe-Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor,Editura Medicală, București, 2002, pg.200)
Posturile sunt deosebit de utile în recuperarea leziunilor postraumatice ale cotului ,ele având în unele cazuri aceeași valoare ca și mobilizările,motiv pentru care recuperatorul trebuie să le acorde atenție.
Posturile de repaus nocturne .Uneori,în timpul nopții pot fi lăsate și atelele corectoare , dar acestea sunt în general greu de suportat pe durate de mai multe ore .De aceea pentru noapte se confecționează atele de repaus.Există atele universale ,care se execută pentru menținerea cotului în prelungirea antebrațului ,articulațiile MCF și IFP în ușoară flexie .Atela se întinde de la 5 cm sub cot până la vârful degetelor.Degetele sunt abduse,inclusiv policele.Este poziția de relaxare și repaus a mâinii . (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg253,1999)
Posturi preventive ale deformațiilor.Se folosește mai ales în leziunile de nervi periferici ( dar și în unele leziuni de tendoane sau mușchi) pentru a evita instalarea diformităților determinate de dezechilibrul motor între forțele agoniste ( diminuate sau anulate) și cele antagoniste rămase intacte.Aceste posturi se mențin cu ajutorul unor orteze care nu au nimic comun cu atelele seriate posturale .Aceste orteze sau atele dinamice au și rolul de a crea unele posibilități de utilizare a mâinii în cadrul unor activități uzuale sau chiar profesionale.
Întinderile .Este un procedeu mult întrebuințat în sechelele postraumatice ale cotului reprezentând o mișcare pasivă continuă pe toată amplitudinea de mobilizare a segmentului respectiv ,iar la punctul maxim de mișcare se execută tracțiuni pentru întindere tisulară.
Tracțiunile se execută în continuarea sensului de mișcare și nu în axul segmentului.Căldura locală și masajul sunt adjuvanți prețioși ,precedând întinderile.Întinderile se fac progresiv,cu blândețe,dar ferm.O ședință durează maxim 10 minute și se repetră de 3-4 ori /zi, fiind urmată de atela care să mențină amplitudinea câștigată.Întinderile sunt indicate în :
●aderențe ale țesutului moale și tendoanelor;
●Redoare articulară prin retracții capsuloligamentare
●Hipercorecții ale unor deformări pentru care se aplică atele seriate. (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg257,1999)
Mobilizările pasiv-active.Fac trecerea spre mobilizările active și sunt indicate în două cazuri principale:
●când forța musculară este încă prea slabă pentru a asigura întreaga amplitudine a mișcării;
●când mișcarea activă singură nu se face pe direcțiile de mobilizare fiziologice sau dorite.
Mișcările active.Mobilizarea cotului se face astfel :
Pentru flexie .La marginea mesei,antebrațul sprijinit pe masă,mâna în afara mesei cu palma în sus .Se execută flexii libere sau cu opoziție.În mod selectiv,opoziția la nivelul metacrpianului 2 cu împingere spre deviație cubiatlă fortifică în special palmarul mare Pentru cubitalul anterior, contrarezistența este pe capul proximal al metacrpianului 5 , împingând ușor spre deviație radială.Pentru extensie.Și extensorii pumnului sunt sinergiști cu flexorii degetelor.Forța acestora din urmă este de patru ori mai mică în cazul cotului flectat. Pentru a antrena flexorii (primul și al doilea radial ,cubitalul posterior) așezăm mâna cu palma în jos la marginea mesei executând cu sau fără opoziție ,extensia din poziția de flexie.Mai apoi,mâna sprijinită pe masă execută extensia de la acest nivel. Pentru întărirea selectivă a cubitalului posterior ,rezistența se aplică pe metacrpianul 5 ( fața dorsală) împingând și spre deviație radială .Pentru radiali,contrarezistența este pe metacarpienele 2 și 3,împingând spre deviație cubitală.
Pentru abducție ( înclinare radială ) și adducție ( înclinare cubitală).Poziția cu palma pe masă.
Se execută alternativ abducția ( marele și micul palmar+primul și al doilea radial ) apoi adducția ( cubitalul anterior și cel posterior ),fără apoi cu rezistență .
Din poziția de semipronație ,se execută aceleași mișcări de extensie-flexie și abducție-adducție. (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg260,1999)
5.2.5. Terapia ocupationala ( ergoterapia)
Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente. Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:
●mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor;
●dezvoltarea forței musculare;
●restabilirea echilibrului psihic: – primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;
●etapa de tratament (asistența propriu-zisă).
Terapia ocupațională constă în folosirea în scop curativ și în mod plăcut a timpului liber de către deficienți și handicapați.S-a observat că practicile individuale ocupaționale nu au totdeauna succes,de aceea s-a elaborat metoda ca bolnavii să lucreze în grupuri mai mari sau mai mici,producând articole de care se pot folosi în grup sau le valorifică primind fiecare o anumită cotă aparte din câștig.Timpul de lucru este redus la două ore pe zi,sau și mai puțin,în funcșie de capacitatea de prestație a fiecărui deficient.
5.2.6. Tratamentul balneologic
Balneoterapia în diferitele stațiuni,dată fiind compoziția diferită a apelor minerale:carbogazoase ,alkaline,alkaline-saline (clorurosodice, iodurate ,bromurate ,sulfuroase ,feruginoase) și crenoterapia (utilizarea apelor pentru băut) ,au indicații speciale.
Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:
●Încetinirea procesului degenerative;
●Îmbunătățirea circulației locale si generale;
●Ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și a forței musculare .
Pentru tratamentul fracturilor cotului, pe lângă expunerea la soare ,balneofizioterapia ocupă un loc important în cadrul acțiunilor de recuperare medicală. Potrivit literaturii de specialitate ,balnefizioterapia este ramura medicinei în care se folosesc în scop terapeutic agenți fizici și balneari naturali sau artificiali.Pentru recuperarea fracturii cotului, balneoterapia nu exclude celelalte proceduri terapeutice ,ci numai le completează ,intervenind fie simultan ,fie ,mai des ,succesiv.Tratamentul medicamentos și igieno-dietetic al fracturilor cotului, va fi continnua în prima parte a tratamentului balnear,precum și în puseurile acute ale procesului,pentru a-l opri cât mai repede,permițând astfel un tratament balneo-fizical.Gradul de solicitare al procedurilor de tratament în fracturile cotului, pot să varieze de la starea de hipersensibilitate,până la lipsa totală a oricăror reacții făcând aproape imposibilă alcătuirea unei scheme valabile pentru fiecare caz în parte , dacă nu sunt respectate prescripțiile medicale.
Alegerea stațiunii și individualizarea tratamentului se vor face în funcție de vârsta bolnavului, de starea neurovegetativă ca și de bolile asociate. Dintre apele minerale folosite în fracturile cotului,din punctul de vedere al compoziției chimice și al propietăților fizice menționăm:apele sulfuroase;apele clorurate sodice ;apele oligometalice și termale;nămolurile sau pieloizii.Băile cu ape sulfuroase exercită și o acțiune tonică generală,chiar excitantă.În decursul băilor se constantă adesea apariția unei reacții balneare destul de intensă ,care se traduce atât prin simptome generale mai mult sau mai puțin intense (ascensiune termică,crește V.S.H),precum și o activare a simpotmelor locale sau de focar.
Mineralizarea este și ea variată ,de la izvoare oligometalice,nedeterminate ,până la izvoare hipertonice.Se folosesc la exterior sub forma de băi generale sau parțiale ,precum și în ingestie. Acțiunea apelor minerale termale asupra organismului este complex.
Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac .Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.(Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008,pg.88)
CAPITOLUL 6
STUDIU DE CAZ.
6.1. Abordarea terapeutică
În prezenta abordare, am ales 3 pacienți cu vârste cuprinse între 30-57 de ani.Pacienții au beneficiat de servicii de recuperare , în cadrul Spitalului ,din orașul în perioada .Asistența medicală de recuperare a constat din 12 ședințe kinetice (antrenament fizic aerob ,de 3 ori/săptămână ). Datele personale ale pacienților au fost culese din condicile de consultații și foile de observație aflate în arhiva spitalului.Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Progresele înregistrate în terapia fracturilor articulației cotului,m-au îndreptățit să fiu optimist (ă) ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a conferi pacienților,supuși cercetării ,o viață normală ,cu condiția să le pun la dispoziție o terapie completă și complexă.Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a fracturilor articulației cotului asupra pacienților.În utilizarea și dozarea tehnicilor propuse în programul de recuperare am ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta pacienților și gradul de alterare a stării generale,recuperarea presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.
În vederea întocmirii programului de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.Metoda de lucru utilizată au constituit-o ședințele individuale de recuperare folosind tehnicile de recuperare cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute. Programul de recuperare propriu- zis a fost precedat de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacienți fiind de 15.Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:
●secție de electroterapie;
●secție de kinetoterapie;
●secție de masaj.
Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.
Criteriile de includere au fost :
●durerea mecanică trenantă la nivelul cotului
●prezența semnelor inflamatorii la nivelul cotului
Studiul s-a derulat timp de 1 lună.
La evaluarea clinică am apreciat starea fizică generală: a fost examinat cu multă atenție membrul superior:
●la inspecție- s-a urmărit aspectul morfologic ,starea de nutriție,precum și formarea și dezvoltarea musculară;
●palpare- cu atenție pentru reperele osoase,aprecierea tegumentului membrului superior,punctele dureroase ,tonusul și troficitatea grupelor musculare,tulburări de sensibilitate superficială;
●amplitudinea de mișcare și testing manual muscular- pentru toate mișcările în toate planurile ,active și pasive ,apreciindu-se existența focarelor de mobilitate anormală.
Simptomele prezentate de pacienți au fost : durere cu caracter cauzalgic, (la unii pacienți au fost accentuate și noaptea) ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile zilnice.Acestor pacienți li s-a recomandat începerea tratamentului recuperator . Parametrii studiați au fost durerea –scala VAS și scorul scalei ASES (Artriths Self-Efficacy Scale) pentru calitatea vieții.Aprecierea s-a realizat inițial și după un interval de 1 lună.
Evaluarea paraclinică a constat din probele screening de laborator ,examinarea imagistică radiologică și RMN ,unde a fost strict necesară eliminarea altor suferințe.
Evaluarea funcțională am realizat-o în conformitate cu clasificarea internațională ICF a completat două scale de evaluare,inițial ( la momentul includerii programului de reabilitatre ,la un interval de 1 lună)
●Scala VAS pentru durere- a constat dintr-o linie orizontală pe care pacienții au întretăiat-o cu o linie verticală ( între 0-10) acolo unde au considerat că este gradul de durere pe care o acuzau în momentul respectiv.
Criteriile de includere au fost :
●durerea mecanică trenantă a cotului
●prezența semnelor inflamatorii
●prezența altor afectări ale cotului
●absența altor programe de reabilitare kinetică anterioare pentru statusul disfunțional
●Scala de evaluare ASES pentru aprecierea stării de bine ( tabelul 1)
Tabelul 1.Scala ASES
Tratamentul de reabilitare a pus accent pe menținerea și diminuarea durerii înainte și după programul de kinetoterapie.
Obiectivele principale au fost:
● combaterea durerii;
●învățarea și adoptarea unor posturi corecte în viața zilnică și profesională,precum și îndepărtarea factorilor mecanici iritativi;
●îmbunătățirea funcției respiratorii,prin restabilirea unei mecanici respiratorii funcționale bazată pe un control bun al participării costale și amplificarea cursei diafragmatice;
●conștientizarea poziției corecte a cotului;
●îmbunătățirea self-controlului și calitatea vieții.
Pentru combaterea durerii s-au folosit următoarele mijloace medicamentoase:
♦masajul sedativ și procedura de electroterapie antalgică de joasă frecvență (TENS; curenți dinamici).
Asuplizarea locală a zonelor cu rigiditate a fost blândă și riguros adaptată la fiecare pacient în parte ,aceasta s-a realizat prin stretching și mobilizări active.
Structura programului de recuperare:
Programul de recuperare a fost structurat pe baza obiectivelor urmărite și a indicatorilor rezultați în urmării testării inițiale ,cuprinzând partea de introducere cu exerciții de relaxare,urmate de exerciții respiratorii.
Înainte de a începe terapia pacienților am preferat abordarea exercițiilor specifice pornind de la structura pe care am dat-o programului de recuperare ,tratarea și aplicarea lor în practică în această ordine și sub această formă,considerând că permite respectarea și realizarea obiectivelor programului de recuperare stabilit.
6.2. Repartitia pacientilor dupa etiologia fracturii
CAZUL NR 1
Nume și Prenume : L.D
Sexul : Feminin
Vârsta : 57 ani
Mediu Rural
Data internării 8.02.2018
Data externării 16.02.2018
Dg. la internare : Fractura extremității inferioare a humerusului ,stg
Motivele internării:Pacienta este adusă în serviciu UPU cu ambulanța ,în urma unui accident de circulație.
Istoric.În ziua de 8.02.2018.pacienta a fost acroșată de o mașină pe trecerea de pietoni.Fără a se asigura,pacienta s-a dezechilibrat și a căzut.La sosirea echipajului de la salvare pacienta acuză imposibilitatea mișcării membrului superior drept urmată de durere persistentă și mobilitate anormală.La o primă examinare medicul de pe ambulanță bănuiește că este o fractură în regiunea cotului,dar fără o radiografie în prealabil,nu se poate pronunța ,motiv pentru care pacienta este urcată în salvare și adusă în serviciu de urgență pentru investigații medicale de specialitate.Din spusele aparținătorilor (fiul și fiica pacientei),se evidențiează faptul că înainte de accident,pacienta este cunoscută cu antecedente de spondiloză cervicală și artroză a membrelor superioare cu fenomene inflamatoare locale ,drept pentru care s-a efectuat examen clinic general.
ANAMNEZA
Examen clinic obiectiv:
●Pacienta să prezinte o respirație cu frecvență normală
●Pacienta să prezinte un ritm cardiac în limite normale
●Pacienta să fie echilibrată volemic în decurs de 2-3 zile
●Pacienta să aibă un somn odihnitor din punct de vedere calitativ și cantitativ.
●Pacienta să-și recapete independența de mișcare,încredere în personalul medical.Să nu prezinte escare de decubit.
Examen neuro-motor
Examen fizic general
●starea generală – moderat alterată
●tip constitutional – astenic
● stare de nutritie – deficitara (inapetenta)
● talie 175 cm, G 60 kg – scădere ponderala 10 kg In 3 luni
● tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital
●sistem ganglionar limfatic – stare febrila 380C, transpiratii nocturne
●sistem osteo-articular si muscular- Integru, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie,
Radiografie- pune în evidență fractura extremității inferioare a humerusului ,stg
Tratament kinetic aplicat:
Pentru ca pacienta să beneficieze de tratament kinetoterapeutic , a fost invitată în sală pentru a aplica programul de gimnastică facial;pentru gimnastica facială pacienta a fost așezată în fața oglinzii;pacienta a fost cooperantă în ceea ce privește exercițiile.Durata pentru fiecare exercițiu în parte a fost de 10-15 secunde . S-a ținut cont de faptul că înainte de a începe tratamentul s-a efectuat:
Program de recuperare după fractura extremității inferioare a humerusului ,stg
Obiective generale :
●combaterea durerii;
●refacerea mobilității;
●refacerea forței, stabilității și abilității;
●îmbunătățirea statusului emoțional;
●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;
●o bună inserție familială, socială și profesională.
Prima etapă recuperatorie s-a efectuat sub aparat gipsat, în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul specialist).
Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare.În această perioadă s-a avut în vedere realizarea următoarelor obiective:
●Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).
●Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.
Mijloace:
Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-a utilizat:
●posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;
●gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).
Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-a utilizat:
●gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);
●mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;
●mobilizări active și cu rezistență pentru membrele superioare .
Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării
ETAPA I
Obiective:
●Evitarea edemului.
●Combaterea contracturilor și retracturilor musculare.
Mijloace, metode și principii:
●purtarea unui bandaj elastic;
●masajul membrului superior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru articulațiile dureroase;
●efectuarea gimnasticii Bürger;
●aplicații de sulfat de magneziu (concentrația la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;
●dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie, crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul superior pentru flexie-extensie.
Pentru ca pacienta să beneficieze de tratament kinetoterapeutic , a fost invitată în sală pentru a aplica programul de recuperare .Durata pentru fiecare exercițiu în parte a fost de 10-15 secunde .
S-a ținut cont de faptul că înainte de a începe tratamentul s-a efectuat:aprecierea obligatorie a tonusului muscular (potrivit literaturii de specialitate 0 prevede un tonus normal ,1-hipotonie;2-atonie).Cu alte cuvinte pacienta a putut fi încadrată la 0- tonus normal;
Exercițiul fizic
●Cu cotul sprijinit pe masă se execută flexia cu o apăsare pe a treia falangă.
●Cu coatele sprijinite pe masă, palmele față-n față și apropiate se execută cu contra rezistență flexia și extensia.
●Din aceeași poziție se execută mișcarea de lateralitate stângă și dreaptă din articulația mâinii
●Cu coatele sprijinite pe masă, degetele încordate și ușor flectate se execută rotații din articulația mâinii.
●Cu coatele sprijinite pe masă palmele închise în continuarea antebrațului se execută strângerea în pumn falangă după falangă.
● Cu cotul fixat pe un suport special amenajat, alcătuit din cinci benzi de elastic se execută flexia si extensia.
Electroterapie .S-a efectuat cu curenți de joasă frecvență,rectangulari și trapezioidali și au avut ca scop ameliorarea întoarcerii venoase.S-au efectuat aplicații bipolare ,cu 20-22 stimuli /minut , -10 minute ,cu repetare de 3-4 ori /zi.
Curenți interferențiali .După ce pacienta a intrat în cabinet , i-am verificat cu atenție tegumentele pentru a observa eventualele plăgi sau negi pe porțiunea mâinii afectate.În urma explicațiilor ,m-am asigurat mai întâi că pacienta a înțeles în ce constă această procedură și ce senzații va simți .Pornind aparatul ,am introdus cei doi electrozi în învelișul hidrofil,aplicând imediat comprese umede.Parametrii de funcționare au fost stabiliți la un timp de 8 minute.În funcție de cum pacienta simțea ,am crescut intensitatea curentului în mod treptat până când pacienta a avut o senzație tolerabilă.De reamintit că ședințele au durat 8 zile.
Terapie cu Laser.În urma studierii fișei medicale,m-am asigurat dacă starea de sănătate îi permite sau nu să accepte tratamentul kinetic.Ca urmare , am invitat pacienta în cabinet,indicându-i să se așeze pe pat,pentru a studia cu atenție mâna unde zona lezată era foarte vizibilă.M-am asigurat că tegumentele pacientei nu prezenta urme de plăgi alunițe sau negi.În urma fixării parametrilor de funcționare ai aparatului cu Laser la 2J/cm2 cu o frecvență de 3,4 Hz ,timpul acordat fiind între 2 și 3 minute.Cu sonda fixată pe tegument am insistat pe zonele extrem de afectate.După expirarea timpului ,aparatul s-a oprit ,îndicându-i pacientei să se pregătească pentru următoarea procedură.Ca urmare a tratamentului , starea pacientei s-a îmbunătățit.Tratamentul de recuperare s-a efectuat zilnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare.
Masaj. A constituit unul din prioritățile principale care a vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației .Netezirea și frământatul au fost elementele importante care au stat la baza recuperării .Masajul a fost bland.Manevrele folosite au constat în frecții circulare asenmănătoare cu acele de ceas și presiuni dinamice.
Ergoterapia a urmărit:
●recâștigarea și dezvoltarea abilității vieții zilnice în scopul de a o face pe pacientă să fie cât mai independentă.
●a permis ca pacienta să muncească ,scopul fiind ameliorarea mobilității articulare,
Etapa II.Ședință de tratament:
●masajul cotului asociat cu tehnica Cyriax pentru articulațiile dureroase – 10 minute;
●stretching – 5 minute;
●lucrul la aparate – 10 minute.
Principiile generale în aplicarea tratamentului .Aceste principii au stat la baza aplicării kinetoterapiei în procesul de readaptare și reabilitare a pacientei:
Primum non nocere care există de când a apărut medicina ca știință. Pentru aceasta, a fost necesară o pregătire corespunzătoare, teoretică și practică pentru a aplica metodele corespunzătoare conform afecțiunii pacientei.
Principiul precocității tratamentului -această metodă a început imediat ce starea pacientei a permis să se adreseze extremității cotului lezat.
Principiul gradării efortului -Efortul localizat la extremitatea cotului lezat a urmărit o curbă ascendentă atât în cadrul unei ședințe cât și de-a lungul întregii perioade de tratament.Trecerile de la ușor la greu, de la simplu la complex, de la necunoscut la cunoscut sunt reguli care trebuie riguros respectate de pacientă
Principiul continuării tratamentului până la recuperarea completă .În instituirea tratamentului a fost nevoie să se țină seama de o întreagă serie de factori, fiecare cu o importanță majoră:
Factori legați de persoana pacientei :a fost nevoie de cunoașterea temeinică a pacientei iar tratamentul a trebuit individualizat pe baza datelor personale ținându-se cont de starea psihică a pacientei;
Factori determinați de calitatea tratamentului:calitatea tratamentului medical a fost determinată de sensul scurtării timpului necesar pentru redarea pacientei familiei și societății.
Principiul conștientizării – a presupus înțelegerea de către pacientă a efectelor induse de mijloacele utilizate , pentru o recuperare eficientă.
Principiul motivației – a presupus găsirea modalităților de a o determina pe pacientă să vină cu încredere la tratament, să-și dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte a trebuit creată o motivație internă.
Principiul activității independente –a fost obligatoriu; a fost nevoie ca pacienta să repete și în afara ședințelor din sala de recuperare procedeele metodice, exercițiile fizice cunoscute și recomandările care i-au fost făcute.
Recomandări pentru pacientă,în momentul externării:
La recomandarea medicului , pacienta se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări :
●dacă va fi nevoie (aici făcându-se referire la durerile care pot să apară) revine la control ;
●va evita folosirea membrul afectat;
●revine la control peste 6 săptămâni pentru îndepărtarea aparatului gipsat.
CAZUL NR.2
Nume și Prenume : G.I
Sexul : Feminin
Vârsta : 49 ani
Mediu Urban
Data internării 5.01.2018
Data externării 12.01.2018
Dg. la internare : fractură de olecran dr prin cădere (accident casnic)
Motivele prezentari:Din mărturisirea soțului ,reiese faptul că pacienta s-a dezechilibrat și a căzut în timp ce ștergea geamurile ,de la o înălțime apreciabilă 1 m.La o primă vedere ,pacienta acuză durere persistentă la membru superior stâng ,în zona cotului urmată de ipotență funcțională și lipotimie.
LA EXAMENUL CLINIC
La o primă evaluare se observă apariția șanțului interfragmentar, care s-a depistat ușor la palpare, hemartroza, deplasarea olecranului proximal, scăderea funcției de extensie activă a antebrațului. Clișeul radiografic v-a preciza nivelul și forma fracturii dacă este apicală, transolecraniană sau bazală.Mobilizarea cotului a pus în evidență semnul de raclare dureroasă.
EXAMEN FIZIC GENERAL
Palparea-se va urmări depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei, zonele de fluctuență , depistarea punctelor dureroase la presiune;
INVESTIGATIILE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNARII
Examenul radiologic
Program de recuperare după periartrita scapulohumerală
Obiective generale :
●combaterea durerii;
●refacerea mobilității;
●refacerea forței, stabilității și abilității;
●îmbunătățirea statusului emoțional;
●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;
●o bună inserție familială, socială și profesională.
Obiectivele programului terapeutic conservator și de recuperare au fost kinetoterapia unde s-au derulat exerciții successive (izometrice,izotone,excentrice apoi concentrice).
Electroterapie : s-a efectuat cu ajutorul curenților de joasă frecvență,rectangulari și trapezoidali și au avut ca scop ameliorarea durerii.Stimulările electrice au fost folosite mai ales în scopul prevenirii recidivelor.S-au efectuat aplicații bipolare ,cu 20-22 stimuli /minut , -10 minute ,cu repetare de 3-4 ori /zi. Aplicarea electrozilor s-a făcut transeversal electrozii fiind situați de o parte și de alta a genunchiului.Numărul și ritmul ședințelor a fost de 18 – 20 sedințe /zi
Efecte au fost Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice
Curenți exponențiali .După ce am citit fișa de tratament ,am invitat pacienta în salon,urmând să-i explic procedura pe care o va urma pas cu pas sub atenta mea supraveghere.Fixând parametrii ( 1 impuls/1-3 sec) am crescut treptat intensitatea până în momentul apariției contracției musculare pe mâna afectată.
Curenți interferențiali.La rugămintea, mea pacienta a intrat în cabinet și s-a așezat cât mai comod pe pat.I-am explicat pacientei în ce constă această procedură,senzațiile posibile pe care le v-a simți ,durata procedurii care nu v-a fi mai mult de 3-4 secunde .Pornind aparatul am introdus cei doi electrozi de tip placă în învelișul hidrofil.Peste acest înveliș am pus comprese umede în apă călduță (stoarse bine).Folosind săculeții de nisip am fixat electrozii.Parametrii de funcționare ai aparatului au fost :10 minute timp de funcționare ,manual s-a aplicat AMF0 ,3500Mw .Treptat am crescut intensitatea curentului până ce pacienta a vut senzația de vibrație nedureroasă în limite tolerabile.Când timpul a expirat intensitatea curentului a fost redusă automat la 0.
Masaj: a constituit unul din prioritățile principale care a vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației sanguine și a troficității locale,reducerea contracturilor musculare.Netezirea și frământatul au fost elementele importante care au stat la baza recuperării .
Obiectivele masajului au fost:
●Reducerea durerii, care a fost factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;
●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării cotului.
Remobilizarea articulară a reprezentat obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii .Mobilitatea articulară a cotului s-a realizat prin mișcări pasive și active .Rolul principal al mobilizării articulare a cotului a fost acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor .
Masajul articulațiilor cotului s-a efectuat prin prelucrarea mecanică metodică a părților moi scopul terapeutic fiind igienic și de întreținere. Cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.Sensul netezirilor a fost determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor .
Masajul prin metoda fricțiunii a constat într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.Presiunea a fost aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientei.
Automasajul s-a efectuat încet de către pacientă la indicațiile mele constituind elemental de bază pentru recuperarea eficientă.După ce pacienta și-a masat și și-a întins singură mușchii ,menținând întinderea câteva secunde,s-a constat că a scăzut progresiv forța digitală.Pacienta a fost sfătuită aplice manevra de automasaj de mai multe ori pe zi insistând pe porțiunea dureroasă a cotului.
Reeducarea prehensiunii cilindrice globale
Pacienta șezând
●Îndoirea și întinderea pasivă a cotului ;
●Abducția și adducția pasivă a cotului
Pacienta șezând cu cotul sprijinit pe planul mese
Simptome finale:
-În prezent durerile pe traiectul cotului afectat s-au diminuat
– Starea fizică și psihică a pacientei s-a îmbunătățit.
Recomandări finale
Respectarea regulilor de igienă
Evitarea mersului pe teren accidental
Revine la control peste 3 săptămâni .
Tratamentul de recuperare continuă cu 3-4 ședințe /săptămână
CAZUL NR. 3
Nume și Prenume :S.P
Sexul : masculin
Varsta :33 ani
Mediu:Urban
Profesia: Profesor
Data internării- 21.02.2018
Data externării – 3.03.2018
Dg. la internare : Fractura supracondiliană a humerusului,dr
Motivele internării :dureri persistente,în regiunea cotului prin alunecare pe gheață
Motiv.Pacientul se prezintă în secția de ortopedie cu bilet de trimitere de la medicul de familie , ca urmare a durerilor persistente la nivelul cotului drept urmată de impotență mobilă.Pacientul relatează că a suferit un accident , prin cădere pe gheață .In urma acestui accident ,pacientul a suferit politraumatism urmat de fractură în zona cotului. Ca urmare a celor relatate de pacient se dispune internarea acestuia pentru examene de specialitate unde radiografia confirmă fractura supracondiliană a humerusului,dr.
INVESTIGATIILE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNARII
Examenul radiologic-se observă unele modificări:pensarea și schimbarea aspectului cotului ca urmare a fracturii supracondiliană a humerusului,dr.
Recuperarea kinetică în perioada precoce de reabilitare
Obiective: Promovarea controlului -mobilitate controlată și coordonare și abilitate
Mijloace:
-învățare-consolidare perfecționare a secvențialității normale a mișcărilor cotului;
-eliminarea mișcărilor perturbatoare sau inutile;
-eliminarea mișcărilor perturbatoare sau inutile;
După examinarea clinică completă am constatat faptul că la acest caz prezentat programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:
● Prima dată i-am explicat pacientului în ce constă defectul lui și prin ce mecanisme se poate corecta.
● Am aplicat sistematic programe de exerciții și masaj .
În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de o adevărată schimbare de stil a mișcării cotului și umărului;La toate acestea, pacientul a fost nevoit să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe muscular din regiunea cotului și umărului.Pentru pacient, metodele de kinetoterapie a dominat programele de reeducare.Vizavi de exercițiile aplicate am încercat să elaborez o serie de programe de exerciții reeducative specifice, individualizate în funcție de gradul reductibilității deformației.
Tratament kinetic aplicat :
Electroterapia
S-au aplicat infraroșii timp de 5-10 minute .
Masajul s-a făcut cu mișcări ,fricțiuni circulare și neteziri blânde;presiunile au fost dinamice pentru a mobilize pielea regiunii afectate.Cu ajutorul acestor manevre s-a urmărit reducerea edemului având efect circulator favorabil ,scopul fiind acela de a relaxa musculatura.
Masajul prin metoda fricțiunii .Principala tehnică a fricțiunilor aplicate pacientului au constat în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os).Fricțiunile profunde au mobilizat pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.Fricțiunile au fost utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.
Tehnica Cyriax –s-a executat în următoarele etape:
●S-a depistat punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;
●S-a aplicat pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;
●S-a executat fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;
●Durerea produsă a fost suportabilă, presiunea fiind foarte ușoară la început și s-a intensificat pe măsură ce durerea a scăzut;
●Durata ședinței nu a depășit 20 minute.
Gimnastica medicală a avut rolul de a crește forța musculară. Toate aceste exerciții au presupus creșterea progresivă a rezistenței.
Reeducarea prehensiunii s-a efectuat prin prinderea fără frecare,care s-a realizat prin agățare fiind mai puternică.Reeducarea prehensiunii a fost dependent de afecțiunea mâinii, programele de reeducare axându-se în special pe forma calitativă a prehensiunii care a fost destul de deficitară.În privința formelor cantitative s-a insistat în special asupra prinderilor fără frecare,mai eficiente.
Simptome la finalul ședințelor Durerile s-au diminuat
Prognostic și particularități:
● Bolnavul prezintă evoluție favorabilă în stadiile inițiale.
●Bolnavul prezintă prognostic bun, dar , dacă nu urmează indicațiile în ceea ce privește recuperarea , prognosticul de viitor este rezervat.
Revine la control peste 2 săptămâni
CAPITOLUL 7
REZULTATE ȘI DISCUȚII
Toate măsurile terapeutice sunt eficiente în ameliorarea parametrului de durere,dar măsurile kinetice asigură îmbunătățirea calității vieții ,cu impact pozitiv asupra statusului de self/control.Studiul derulat și prezentat a fost fundamentat pe aprecierea frecventă dezbătută în literatura medicală de specialitate ։ perturbare în activitatea cotidiană, generează pierderea de energie și scăderea randamentului.Alcătuirea studiului s-a fundamentat pe obținerea consimțământul pacienților de a participa la activitatea de cercetare medical.Criteriile de includere au fost:
●durerea mecanică,trenantă;
●absența altor afectări ale cotului,cu excepția tulburărilor de postură funcțională.
Menționez că paciențiia au acceptat să efectueze exercițiile kinetic pentru corectarea statusului algo- disfuncțional la nivelul cotului.Așa cum este precizat în literatura de specialitate,programul kinetic adaptat în fracturile articulației cotului au un rol deosebit în controlul parametrului durere și a self-controlului ,cu impact favorabil direct asupra calității vieții .Am constat că valorile medii ale celor două scale studiate au avut o evoluție favorabilă .Nu au existat diferențe semnificative între valorii medii ale celor două scale .Scorul mediu al scalei VAS s-a ameliorat cu peste 30 % rezultatele precizate au fost confirmate prin aspectul histogramelor obținute când am efectuat curba de regresie pentru parametrul durere , pentru fiecare dintre ele .Atât corelația (R) cât și predictivitatea (R pătrat) au avut o semnificație static mai bună.În ceea ce privește ameliorarea scorul scalei ASES am constat că procentul a fost relativ egal ,cu ușoară superioritate.
Valorile medii ale durerii
Valorile medii inițiale și finale ale celor două scale VAS și ASES ,confirmând efectul favorabil complex al asocierii programului kinetic în fracturile articulației cotului . Nu este posibilă o postură adecvată a trunchiului dacă aferentarea de la propioceptori la mușchi,tendoane,articulații nu se transmite și se prelucrează corect în sistemul nervos,cu elaborarea eferențelor la periferie și obținerea unui tonus muscular adecvat pentru pozițiile corecte în diferite circumstanțe biomecanice .Prin programul kinetic derulat se refac aceste aspecte ale unității morfofuncționale neuro-mio-artro-kinetice.
Compararea rezultatelor (inițială și finală )
Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacientului.În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:
●Din punct de vedere al tonifierii grupelor musculare hipotone s-a constat îmbunătățirea forței musculare.
●Pentru mușchii necesari mișcărilor cotului evoluția a fost concordantă cu cea altor mușchi în limite ușoare inferioare.
●Mobilitatea cotului s-a normalizat iar cea anormală s-a ameliorat semnificativ .
●O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacienților studiați;
●Pacienții au colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, au putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării cotului și implicit a membrului superior;
●Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea post-traumatică a mobilității și forței musculare am putut evalua faptul că pacienții studiați s-au refăcut în proporție de 85 – 100 % .
●Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare trebuie selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacienților la aplicarea lor;
●Ședințele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonei implicate în traumatism care să asigure pacienților integrarea cât mai completă.
Programele de recuperare concepute au contribuit la:
•scăderea valorilor durerii;
•accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;
•refacerea forței și rezistenței musculare;
•refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior afectat;
Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:•crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice și antiinflamatorii;•electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii; •tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;•exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii;•exercițiile de tonifiere extrinsecă sunt executate lent cu rezistențe minimale;
Revenirea în activitatea socio-profesională a pacienților trebuie făcută când:
•există o amplitudine a mișcării de 85 – 100 %;
•o restabilire a forței musculare în valoare de 4 – 5 deci 85 – 100 %;
•readaptarea la mișcările normale va fi maximă.
Pentru exercițiile de reeducare propriu – zise, a fost vorba de mobilizări active reprezentând sinteze ale mai multor mișcări analitice.În sectorul extrem al amplitudinii mișcării respective s-a putut menține contracția 2-3 secunde .Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.De la începerea primelor ședințe de recuperare ,pacienții au simțit o ameliorare a durerilor ,suportabilitate crescută în realizarea activităților.Până la finalizarea tratamentului recuperator ,starea pacienților s-a îmbunătățit.Durerea s-a diminuat Pacienții acuză dureri ușoare în funcție de temperatură sau în cazul când suprasolicită membrul superior afectat.Stabilitatea și forța membrului superior au crescut astfel încât la sârșitul programului pacientul a reușit să aibă un control asupra mișcărilor.Tratamentul de recuperare s-a efectuat zillnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externareEfectele masajului au fost de activare circulatorie,troficitate,contracturare , sedare.Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute.
CONCLUZII
Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că principiile și obiectivele tratramentului kinetic aplicat în recuperarea fracturilor articulației cotului au un rol bine definit pentru recuperarea pacienților.
O altă mențiune care trebuie făcută este aceea că în raport cu cauza și modul de evoluție, pot apare mai multe deficiențe funcționale de intensități diferite, care singure sau asociate, pot constitui condiții de încadrare în invaliditate sau să conducă la o schimbare a locului de muncă.
În deficiențele cotului, în sensul că bolnavii cu fracturi ale articulației cotului pot face mișcări cu greutate,performanțele de mobilitate sunt permanent scăzute ca forță și precizie,ceea ce înseamnă că pe lângă medicație, se impune și un amplu program de kinetoterapie, care să îmbunătățească condiția acestuia.
Deficiențele funcționale la unii bolnavi cu fracture ale articulației cotului pot fi:
I. Deficiențe funcționale accentuate:
● deficiență de mișcare în sensul că bolnavii pot mișca cotul cu mare dificultate prin forță proprie;
● deficiență de manipulare, în sensul imposibilității efectuării eficiente a oricărei gestualități ;
● dureri continue sau în crize, cu frecvență medie (tip cauzalgie) rezistente la tratament, care împiedică efectuarea activității profesionale.
II. Deficiențe funcționale:
● deficiență de manipulație totală sau parțială.
La toate acestea, tratamentul de recuperare, are un rol bine definit pentru sănătatea bolnavilor.
BIBLIOGRAFIE
Victor Papilian,-Anatomia omului ,vol.I,Editura Medicală,București,1999
Mircea Ifrim; Gheorghe Niculescu –Compendiu de Anatomie ,editura Medicală,București, 2008
Corneliu Zaharia , Oliviu Ghișe –Traumatologia membrului superior,Editura Univers , București,2010
Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în traumatologie ,Editura Medicală,București,2000
Pintilie D,Zaharia C Dorobanțu,S Dobre-Contribuții la tratamentul traumatismelor ,SSM,București,1996
Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001
Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009
C.Baciu – Programe de recuperare medicala, Editura Științifică,București 2006
Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007
Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)
Kiss, I.,- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București, 1999
Popescu, R., Bighea, A. -Notiuni practice de medicina recuperatorie, Editura Agora, Craiova ,1997
=== 1f9eaf879728e457bb9ff5e2d3473816ba0d5248_576126_2 ===
ȘCOALA POSTLICEALĂ ,,CAROL DAVILA,, BUCUREȘTI
SPECIALIZAREA:BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE
FRACTURILE ARTICULAȚIEI COTULUI-ABORDAREA FIZICĂ KINETICĂ ÎN PROGRAMUL DE RECUPERARE
PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT
2018
ȘCOALA POSTLICEALĂ ,,CAROL DAVILA,, BUCUREȘTI
FRACTURILE ARTICULAȚIEI COTULUI-ABORDAREA FIZICĂ KINETICĂ ÎN PROGRAMUL DE RECUPERARE
PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT
2018
CUPRINS
INTRODUCERE
CAP. 1.NOTIUNI DE ANATOMIE ȘI DE FIZIOLOGIE, ANATOMIA COTULUI
1.1.Scheletul cotului……………………………………………………………………………….1
1.1.1.Ulna………………………………………………………………………………………….1
1.1.2.Radiusul …………………………………………………………………………………….3
1.2. Mijloace de unire ……………………………………………………………………………5
1.2.1. Capsula fibroasa ……………………………………………………………………………6
1.2.2. Ligamentele articulare ……………………………………………………………………..6
1.3. Cavitatea articulară …………………………………………………………………………7
1.3.1. Membrana sinovială ………………………………………………………………………10
1.3.2. Mișcările ………………………………………………………………………………….10
CAP. 2. BIOMECANICA COTULUI
2.1. Miscarea de flexie-extensie………………………………………………………………….12
2.1.1.Bilanț articular……………………………………………………………………………. 12
2.1.2. Bilanț muscular ……………………………………………………………………………13
2.2. Articulatia humero-ulnară …………………………………………………………………..14
2.3. Articulatia humeroradială …………………………………………………………………..14
2.4. Articulatia radio-ulnară proximală ………………………………………………………….15
2.8. Muschii articulației cotului …………………………………………………………………16
CAP. 3.ETIOPATOGENIE……………………………………………………………………17
CAP. 4.TABLOUL CLINIC…………………………………………………………………. 21
4.1.Diagnostic……………………………………………………………………………………21
4.2. Clasificarea fracturilor………………………………………………………………………26
4.2.1.Fracturile paletei humerale ……………………………………………………………… 26
4.2.2.Fracturile extremității superioare a cubitusului………………………………………… 31
4.2.3.Fracturile extremității superioare a radiusului………………………………………… 32
CAP. 5.TRATAMENTUL
5.1. Tratamentul de prima intenție ………………………………………………………………34
5.1.1. Tratament fractura de cot olecran…………………………………………………………34
5.1.2. Tratament medicamentos…………………………………….……………………………34
5.1.3. Tratament ortopedico-chirurgical …………………………………………………………36
5.1.4. Tratament orthopedic………………………………………………………………………36
5.1.5. Tratamentul chirurgical……………………………………………………………………36
5.2. Tratamentul recuperator balneofiziokinetoterapeutic………………………………………36
5.2.1. Tratament hidro-termoterapie ……………………………………………………….……37
5.2.2. Tratament prin electroterapie …………………………………………………..…………38
5.2.3. Tratamentul prin masaj…………………………………………………………………… 40
5.2.4. Tehnici de mobilizare (kinetoterapie) …………………………………………………… 45
5.2.5. Terapia ocupationala ( ergoterapia) ………………………………………………………49
5.2.6. Tratamentul balneologic…………………………….…………………………………… 50
CAP. 6.STUDIU DE CAZ.
6.1. Abordarea terapeutică ………………………………………………………………………52
6.2. Repartitia pacientilor dupa etiologia fracturii ………………………………………………56
CAZUL NR 1……………………………………………………………………………………56
CAZUL NR.2 ……………………………………………………………………………………62
CAZUL NR. 3 ………………………………………………..…………………………………66
CAP. 7.REZULTATE ȘI DISCUȚII …………………………………………………………69
CONCLUZII ……………………………………………………….……………………………72
BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………… 73
INTRODUCERE
După ,,definiția ,,dată de către Kapandji,, cotul este articulația membrului superior care permite antebrațului,orientat în cele trei planuri către umăr,de a purta mai mult sau mai puțin departe extremitatea sa activă-mâna,,.Rezultă deci raportul de subordonare a cotului din punct de vedere funcțional față de umăr și din punct de vedere al finalității față de mână.
Dar definiția Kapandji este incompletă,deoarece se referă doar la încadrarea cotului în complexul funcțional al membrului superior respective.Pe bună dreptate T.Gucker atrage atenția asupra raporturilor cu celălalt membru superior.Într-adevăr, în procesul muncii și al gestualității vieții obișnuite,cele două mâini lucrează împreună luând raporturi spațiale bine definite între ele.Cu alte cuvinte,cotul este o articulație de mobilitate , deși nu realizează decât mișcare de extensie-flexie și pronație-supinație ,și deci ,orice effort recuperator va trebui să se orienteze asupra recâștigării maxime.
Actualitatea temei
Lucrarea FRACTURILE ARTICULAȚIEI COTULUI-ABORDAREA FIZICĂ KINETICĂ ÎN PROGRAMUL DE RECUPERARE tratează o temă de actualitate , întrucât omul este ființa gânditoare și conștientă ,capabilă de acte ca forme de manifestare ale voinței sale,cu reacții și conduite specifice la care participă în totalitate,atât cu trupul,cât și cu sufletul.În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care sunt implicate fracturile articulației cotului.
Motivarea alegerii temei
Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de recuperare ,oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacienților, permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia.
Motivul acestei lucrări este :
● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament;● Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în ceea ce privește actualitățile privind fracturile articulației cotului;● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Fracturile Articulatiei Cotului Abordarea Fizica Mimetică In Programul de Recuperare (ID: 115703)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.