Fracturile

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

1.1. ACTUALITATEA TEMEI. REZULTATE ALE UNOR CERCETĂRI ANTERIOARE PRIVIND FOLOSIREA MASAJULUI ȘI/SAU A CONTRACȚIILOR IZOMETRICE ÎN TRAUMATOLOGIE

În traumatologie, masajul este util în toate condițiile în care se dorește reducerea edemului, sau asuplizarea țesuturilor contracturate. Probabil, cea mai importantă indicație se referă la reducerea edemului și a tendinței spre fibrozare care, de obicei, urmează după un traumatism. În diverse stadii ale procesului de recuperare, pot beneficia de masaj fracturile, entorsele, traumatismele articulare, rupturile, contuziile și traumatismele tendinoase și nervoase.

Cercetările au demonstrat faptul că, "unele patologii care prezintă complicații particulare, se pot bucura de masaj, ca de exemplu artritele, periartritele, bursitele, fibrozele și durerile cronice lombare, la fel și unele afecțiuni neurologice ca hemiplegia, paraplegia, tetraplegile, paraliziile cerebrale și scleroza multiplă" (Frederic, J. și colab., 1990).

În anul 1994, Aydog S. et al., de de Kinetoterapie din Ankara, au publicat un studiu în revista Journal of Islamic Academy of Science, realizat pe un lot de 55 de pacienți (25 de bărbați și 30 de femei) cu fracturi la nivelul antebrațului (radius și ulnă), prin care demonstrează eficiența kinetoterapiei în procesul recuperator. Intervenția terapeutică a fost aplicată 7-8 săptămâni imediat după scoaterea aparatului gipsat și a constat în aplicații de parafină, masaj transversal profund și exerciții fizice. Masajul transversal profund s-a aplicat atât la nivelul elementelor periarticulare afectate, cât și la nivelul cicatricilor post-chirurgicale, ceea ce a făcut ca punțile de țesut fibros să dispară, contribuind astfel la creșterea mobilității planurilor subcutanate și a mobilității segmentului afectat. Rezultatele studiului arată că, "prin mijloacele de tratament selectate, s-a îmbunătățit amplitudinea articulară pe mișcările de flexie, extensie, pronație și supinație, s-au corectat deviațiile radiale sau ulnare, iar tonusul muscular a crescut considerabil, fapt constatat cu ajutorul electromiografului" (www.medicaljournal-ias.org ).

În anul 2000, în revista „Australian Journal of Physiotherapy” a fost publicat un articol de către Kay S., Haensel N., Stiller K., care demonstrează că masajul și mobilizările pasive au efecte benefice în recuperarea post fractură distală de radius. Studiul a fost desfășurat pe o perioadă de un an de zile, subiecții fiind împărțiți în două loturi: experimental – 20 subiecți (8 bărbați și 12 femei) și de control – 20 subiecți (5 bărbați și 15 femei), având vârste cuprinse între 18 și 55 ani. Tratamentul kinetoterapeutic individualizat a fost desfășurat pe o perioadă de 3-6 săptămâni, iar metoda de evaluare a durerii și funcționalității membrului afectat a constat în folosirea scalei de durere de la 0-5. "Subiecții grupului experimental, prin utilizarea masajului și a mobilizărilor pasive, și-au îmbunătățit amplitudinea articulară și și-au recăpătat mai repede funcționalitatea membrului față de cei din lotul de control, care au rămas cu deficit de mobilitate, redori articulare și dureri" (după Kay S., Haensel N., Stiller K., 2000).

Un alt studiu a fost desfășurat în anul 2005, în clinica Vail Summit Orthopaedics and Sports Medicine, timp de 8 sezoane, pe un număr de 873 de pacienți cu complicații post fractură de radius. După 6 săptămâni de imobilizare în aparat gipsat, pacienții prezentau edem, redoare articulară, limitarea mobilității pe mișcările de extensie și supinație. După această perioadă, „pacienții au beneficiat de masaj pentru reducerea edemului și tehnici kinetice, fapt ce a condus la o recuperara rapidă a membrului superior” (www.coloradohandtherapy.net)

Danielle Van Holst, de , a publicat un articol în anul 2012, prin care a demonstrat eficacitatea masajului după intervenția chirurgicală în fractura de tibie și peroneu, asupra vindecării cicatricii și a refacerii fasciilor musculare afectate. Cei 10 subiecți cuprinși în cercetare prezentau simptome precum diminuarea sensibilității, leziuni fasciale și scăderea mobilității articulației femuro-patelare. Tratamentul a constat în masajul fasciilor și al cicatricii post-chirurgicale, relaxare miofascială, mobilizări articulare și hidroterapie. Rezultatele studiului arată că ”s-a îmbunătățit sensibilitatea și elasticitatea tisulară, a crescut amplitudinea de mișcare prin reducerea aderențelor cicatriceale și fasciale, conducând astfel la o recuperare rapidă a pacienților”(www.massagetherapyfondation.org)

Exercițiile izometrice au, cu siguranță, un fundament cât se poate de rațional, care asigură reducerea pierderilor de forță musculară ce apar în cazurile de imobilizare; însă, ele pot fi apreciate și dintr-o altă perspectivă, aceea a reacțiilor inflamatorii ale structurilor anatomice supuse la efort.

Din acest punct de vedere pot fi subliniate câteva elemente din studiul clinic realizat de Leach, Stryker și Zohn. 167 de pacienți cu traumatisme la nivelul genunchiului, cei mai mulți operați, au fost împărțiți în două grupe (unul numit izotonic și unul numit izometric). Nici pacienții, nici terapeuții care au lucrat cu ei nu au fost informați în legătură cu studiul în curs de desfășurare, care a evaluat evoluția subiecților sub aspectul forței și numărului de repetări care s-au impus în cadrul folosirii fiecărei metode. Întreruperea terapiei a rămas la latitudinea terapeutului, acesta bazându-se, în mod evident, pe simptomatologie (durere, exteriorizarea unor trăiri pozitive, forță, amplitudine, mers etc.; "rezultatele au demonstrat că, la rate de creștere a forței asemănătoare, la grupul izometric tratamentul a fost mai scurt cu până la 25%, încheindu-se, prin urmare, mai devreme" (Ferrario, A. și colab., 2005).

Ajungem la concluzia că mișcările limitate și puține la număr, pe care se bazează exercițiile izometrice, favorizează stabilizarea proceselor inflamatorii și asigură o vindecare mai rapidă.

În timpul perioadei de imobilizare post fractură este importantă menținerea flexibilității și forței celorlalte segmente neafectate, precum și menținerea statusului funcțional favorabil al întregului organism. "Chiar și segmentul imobilizat trebuie lucrat prin contracții izometrice. Pentru menținerea statusului funcțional general al organismului se pot practica programe de exerciții izometrice și izotonice de orice fel (fără solicitarea segmentului imobilizat), iar asupra segmentului imobilizat se va acționa cu contracții izometrice, în felul acesta menținându-se o formă fizică satisfăcătoare și prevenindu-se instalarea unor sechele importante, timpul de recuperare ulterioară fiind scurtat" (Ferrario, A. și colab., 2005).

1.2. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Am ales această temă legată de perioada de imobilizare, deoarece am avut în familie nu mai puțin de 5 cazuri de fracuri la nivelul membrului inferior, ce au necesitat un timp de imobilizare mai mult sau mai puțin îndelungat. Printre cazurile survenite în familie, în utimii 9 ani, pot enumera o fractură de col femural, o fractură de maleolă externă, o fractură de calcaneu și două fracturi de metatars V.

De menționat este că printre aceste cazuri mă număr și eu, deoarece în 2011, în anul I de faculate, am suferit o fractură la nivelul tuberozității metatarsului 5. În periada de imobilizare am urmat un program alcătuit de mine bazat pe automasaj și cntracții izometrice.

De asemenea, impactul fizic și psihic poate fi devastator asupra pacientului ce a suferit un traumatism în urma căruia a rezultat o fractură, mai ales dacă aceasta este situată la nivelul membrelor inferioare, având în vedere impotența funcțională imediată și importantă.

Aceste considerente m-au făcut să optez pentru cercetarea acestei teme.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE

2.1. FRACTURILE: DEFINIȚII, ETIOPATOGENIE, CLASIFICĂRI, ANATOMIE PATOLOGICĂ, TRATAMENT

Definiție

"Fractura reprezintă întreruperea continuității osoas, ca o consecință a unui traumatism direc sau indirect, de intensitate variabilă. Fractura poate fi determinată de o solicitare majoră (contuzie forte, torsiule puternică) sau minoră(mers, mișcare sau contractură musculară, în cazul osului patologic: osteoproză, tumori, infecții osoase, etc.)” (Zaharia, P.C., 1994).

Etiopatogenie

Leziunile fracturale apar ca o consecință a diferitelor acțiuni traumatice, dintre care, cele mai frecvente sunt astăzi, accidentele de circulație. În ceea ce privește accidentele de muncă, dacă ele sunt mai reduse numeric (în mod comparativ cu numărul locurilor de muncă), în același timp, cele care apar, îmbracă forme de gravitate deosebită.

Traumatismul poate fi direct sau indirect. "De la 10% din totalul traumatismelor din anii 50, azi sunt statistici care dau procente de 40-60% în marile aglomerații urbane și industriale. La această creștere a procentului contribuie și înmulțirea cazurilor de tulburări endocrine, metabolice și vasculare ale epocii moderne. În timpil cataclismelor (cutremure, incendii, inundații) și conflictelor aramte, procentul crește semnificativ (80-90%)" (Petrescu, P. și colab., 1980)

Problemele majore pe care le ridică fracturile se explică și prin aceea că sunt mai frecvente la persoane în plină activitate biologică.

"La copii și tineri, datorită elasticității scheletului, traumatizații fiind cu o rezistență mărită la suprasolicitări, fracturile sunt mai rare comparativ cu adulții. Tulburările trofice și endocrine mai evidente la sexul feminin și la persoanele de vârstă înaintată explică motivul pentru care fracturile sunt mai frecvente la traumatizații de acest sex și vârstă, chiar la acțiuni traumatice mai reduse" (Petrescu, P. și colab., 1980).

Clasificări ale fracturilor

Clasificarea fracturilor se poate face după mai multe criterii, astfel:

După mecanismul de producere

Fracturile se pot produce dacă forța aplicată asupra osului este violentă și unică, sau dacă această forță este mai slabă și se repetă în timp.

Mecanismul de producere al fracturilor poate fi direct, când fractura se produce la locul de impact (de exemplu, un șoc violent sau o strivire), sau indirect, când fractura apare la distanță de zona de impact.

Compresiunea este frecventă și presupune existența a două forțe de sens contrar, aplicate perpendicular pe axul longitudinal al diafizei.

Tracțiunea este rar intâlnită, forțele acționează în axul diafizei dar divergent către cele două epifize, realizând inițial o alungire a osului, apoi ruptura sa.

Flexia este mecanismul cel mai frecvent întâlnit, realizând o deformare a diafizei prin aplicarea unei forțe perpendiculare pe axul longitudinal. Deformarea produsă creează o încurbare a diafizei. Corticala de pe fața convexa este solicitată în tracțiune, iar cea de pe fața concavă în compresiune.

Forfecarea este produsă de un cuplu de două forțe care acționează în planuri paralele și perpendiculare pe axul diafizar, având direcții opuse. Este un mecanism rar întâlnit.

Torsiunea este frecventă și este reprezentată de un cuplu de două forțe circulare (rotatorii) opuse, care acționează în planuri paralele și perpendiculare pe axul diafizei.

Mecanismele elementare descrise anterior se combină, în cele mai multe cazuri, și realizează o diversitate de leziuni complexe diafizare. Există întotdeauna o relație de proporționalitate între complexitatea fracturii și cea a mecanismului de producere.

După numărul fragmentelor (Zaharia, P.C., 1994).

un fragment ( smulgere osoasă)

două fragmente (osul lung)

trei fragmente (fracturi trohoidiene, bicondiliene, prin traumatism direct diafizar). În acest din urmă caz poate apărea un fragment intermediar;

mai multe fragmente(cominutive)

de amble oase (antebraț, gambă)

După poziția fragmentelor

normală, în care se declanșează la pacientul care acuză o durere locală, doar un ”deranjament trabecular” (radiologic) la nivelul epifizelor.

fără deplasare, în care fragmentele osoase sunt menținute cap la cap, prin păstrarea continuității unor formațiuni învecinate (periost, capsulă artculară, manșon muscular).

cu deplasare, în care fragmentele pierd conatctul fiind deplasate în toate cele trei planuri, sau cele trei axe:

angulare (îndoirea) fragmentelor;

translația, unul din fragmente deplasându-se într-o parte față de axul longitudinal (ventral , dorsal medial, lateral);

rotația, când cele două fragmente se deplasează unul față de celălalt prin rotire în lungu axului longitudinal (decalaj);

încălecarea, când după translația fragmentelor acestea se încalecă;

diastazisul (depărtarea) fragmentelor din cauza tracțiunilor musculare divergente (patele tuberozitatea mare a calcaneului, procesul coracoid, sau olecranian al ulnei ), presiunii agentului vulnerat (înfundări ale calotei craniene) sau interpoziții musculare (fracturi diafizare);

expulzarea fragmentelor la distanță de focar, fără distrugerea continuității tegumentelor (talus, capitellum humeral, condili epifizari, fragment de navicular carpian), sau cu distrugerea (lezarea) părților moi (și tegumentului) și eliminarea fragmentului osos liber.

După starea osului

Osul nosmal cedează la traumatisme puternice (adult tânăr);

Osul dismetabolic (osteoporoză, osteopetroză, osteomalacie) care cedeză mai repede;

Osul patologic (tumori, maladii de sistem colagenoze sau sanghine-leucemii) la care fractura poate apărea chiar în mers sau la simple mișcări;

O categorie mai aparte ”fractura de oboseală” care poate apărea la nivelul unor structuri suprasolicitate, în timpul activităților cotidiene(trăimea distală a tibiei capul metatarsianului II la mărșăluitori, infanteriști;

După forma capetelor osoase fracturate (sau traiectul fracturii)

traiectul transversal, îl întâlnim de obicei în traumatismele directe sau prin flexiune;

traiect oblic, cu potențial mare de deplasare;

fracturi spiroide, rezultate în urma torsiunii în axul longitudinal al osului(tibia);

fragmentul intermediar apare cel mai adesea în fracturile prin traumatism direct, perpendicular pediafiza osului (”fluturele” din fractura de tibie);

fracturile longitudinale se deplasează rare ori ele fiind reprezentate de soluții de continuitateale osului în lungul axului său longitudinal;

Fracturi legate de vârstă

Pot fi individualizate în funcție de vârsta osului, calitatea sa și tipul agentului vulnerat:

intrauterină (în timpul sarcinii) care pot fi traumatice sau spontane;

obstetricale în timpul nașterii care pot fi:

spontane ( în timpul unui travaliu mai dificil), sau provocate ;

sccidentale în timpul manevrelor de degajare a fătului;

voluntare, pentru grăbirea unei srcini în prezentație anormală (pelviană, podalică); În aceste cazuri este nevoie deseori de fracturarea claviculelor fătului pentru grăbirea expulzării sale.

Fracturile copilului și adolescentului;

Fractufile adultului;

Fracturile bătrânului.

După comunicarea cu exteriorul

Acest criteriu de clasificare merită o discuție aparte. Ținând seama de el, fracturile pot fi închise (când focarul de fractură nu comunică cu exteriorul) sau deschise (când această comunicare este realizată în momentul accidentului sau în momentele următoare).

Mulți autori consideră fracturi deschise și pe acelea care comunică cu o cavitate (pleură, peritoneu, faringe, fose nazale, vagin, etc ).

Tratamentul fracturilor

Scopul tratamentului fracturilor este obținerea consolidării lor cât mai rapidă și cât mai aproape de situația anatomică normală, pentru recuperarea cât mai mai precoce a funcției segmentului respectiv.

Tratamentul unei fracturi începe în momentul producerii ei și constă din autoajutorarea accidentatului și primul ajutor dat de cei aflați în apropierea lui.

Tratamentul local ortopedic constă în reducerea fracturii și imobilizarea segmentului.

Ideal, orice fractură trebuie redusă imediat după accident. Cea mai bună încercare de reducere, în urgență, este tracționarea și axarea în cele trei planuri a segmentului de membru afectat și menținerea acestei poziții cu prinderea articulațiilor proximală și distală față de focarul fracturii.

"Reducerea se poate obține:

Ortopedic clinic (semne externe)

Radiologic (sub control rx. pe ecran video),

Chirurgical – prin deschiderea focarului și fixarea prin osteosinteză

Prin tracțiune (extensie) transscheletică" (Zaharia, C. P., 1994:87 ).

Reducerea ortopedică se face manual și instrumental (dispozitiv de reducere mese ortopedice, etc). Osteosinteza se poate face în focar deschis sau închis,

Extensia continuă necesită o broșă transosoasă montată percutan, distal de focar, fixată la o potcoavă la capătul căreia se suspendă o greutate care realizează o tracțiune permanentă.

Extensia continuă se folosește în cazul polifracturilor și politraumatismelor, când pacientul este spitalizat pe o perioadă lungă de timp.

Metoda Bohler presupune reducerea manuală sau pe o atelă, urmată de o imobilizare într-un aparat gipsat mulat. Pentru a asigura stabilitatea reducerii, articulațiile adiacente sunt de asemenea imobilizate în aparatul gipsat. Inconvenientul major al acestei tehnici este imobilizarea prelungită a articulațiilor, care favorizează staza venoasă, prin absența contracțiilor musculare, ceea ce explică frecvența crescută a tromboflebitelor membrului inferior, precum și apariția redorilor articulare, amiotrofiei și tulburărilor trofice. Pentru a evita apariția redorilor articulare, se pot plasa două broșe transosoase percutanate la distanța de focarul de fractură în zonele metafizare (proximală și distală) și apoi broșele se vor îngloba în aparatul gipsat. Aceasta metodă, aplicabilă fracturilor de gamba și fracturilor instabile ale epifizei distale radiale, se numește tracțiune bipolară divergentă.

"Tratamentul chirurgical cuprinde două concepții majore: osteosinteza rigidă cu placă sau fixator static ce conduce la formarea unui calus endostal și realizează o reconstrucție osoasă prin remodelaj osteonal. Osteosinteza elastică cu broșe sau tije centromedulare are dezavantajul ca lezează vasele endomedulare, dar conduce la formarea unui calus periferic periostic și la reluarea precoce a stimulărilor mecanice axiale favorabile reconstrucției osteonale" (Zaharia, C. P., 1994:87 ).

În osteosinteza internă cu focar deschis, șuruburile sunt indicate în fracturile spiroide sau oblice lungi; plăcile cu șuruburi sunt implante rigide, folosite în cazul fracturilor transversale sau cu cominuție minimă; compresiunea focarului de fractură este realizată prin utilizarea plăcilor autocompresive.

Osteosinteza internă cu focar închis folosește implante (broșe, tije) introduse în canalul medular la nivelul epifizei, la distanța de focarul de faractură difuzar.

Broșele elastice centomedulare sunt frecvent folosite în fracturile diafizei humerale. Tijele medulare rigide (Kuntscher, Grosse, Kempf) se intorduc în canalul medular cu ajutorul atelajului (care realizează calibrarea portiunii medii a canalului medular, ceea ce conduce la o mai bună stabilitate a montajului). Caracterul instabil al focarului de fractură justifică zăvorârea tijei cu ajutorul șuruburilor introduse proximal și distal. Acest lucru permite controlul simultan (blocarea) al telescopării și rotației fragmentelor.

Dinamizarea reprezintă transformarea montajului static zăvorât într-un montaj dinamic, prin ablația unuia dintre șuruburi, ceea ce favorizează corticalizarea calusului, prin solicitările mecanice de încărcare în timpul mersului.

Osteosinteza externă cu fixator. Fixatorul este o metodă de imobilizare externă care utilizează fișe filetate de diametre variabile, introduse percutan în cele două fragmente osoase. Aceste fișe sunt solidarizate între ele și permit reducerea și imobilizarea focarului de fractură. Indicația clasică a fixatorului extern este fractura deschisă cu leziuni întinse ale tegumentului, dar acesta poate fi folosit și în cazul fracturilor cominutive inchise, fracturilor diafizare cu complicații vasculare sau nervoase și al fracturilor infectate secundar.

Tratamentul recuperator

Tratamentul recuperator este deosebit de important, el asigurând reluarea cât mai rapidă a funcției membrului.

Kinetoterapia începe din primele momente după imobilizarea fracturii și constă din contracții izometrice musculare sub ghips și mișcare activă precedată de masaj a segmentelor libere. Intervenția asupra membrului liber constituie o gimnastică ideală, simetria impulsurilor care se transmit la ambele membre având un rol trofic foarte important pentru membrul lezat. Dacă mișcările practicate sunt din categoria deprinderilor automatizate (mersul, scrisul, cântatul la pian, pedalarea la mașina de cusut), aceste impulsuri trofice sunt mai eficiente.

Treptat, postimobilizare, se ajunge la programe de gimnastică mai complexe, la care se pot asocia terapia ocupațională și ulterior, în covalescență cultura fizică medicală specifică. Fizioterapia și balneoterapia sunt deosebit de utile în covalescență și pregătirea pacientului pentru reintegrarea socială și profesională.

2.2. IMOBILIZĂRILE: DEFINIȚIE, TIPURI, DEZAVANTAJE, MANIFESTĂRI CLINICE ALE SINDROMULUI DE IMOBILIZARE

Definiție

”Imobilizarea este o tehnică anakinetică care se caracterizează prin menținerea mai mult sau mai puțin prelungită, a corpului în întregime sau doar a unei părți în nemișcare, cu sau fără ajutorul unor instalații și aparate.

Imobilizarea suspendă în primul rând mișcarea articulară, ca și contracția voluntară dar conservă contracția tonostatică. ”(Sbenghe, T., 1987)

Tipuri de imobilizări

”Imobilizarea de contenție care blochează un segment sau o parte dintr-un segment într-un sistem de fixație externă (aparat gipsat, atelă, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc). Tehnica este utilizată pentru consolidarea fracturilor, în luxații, entorse, artrite specifice, discopatii etc. Precizăm că această imobilizare va bloca cel puțin o articulație, căci un aparat de fixație externă pentru fractura unui os lung nu intră în discuție în cazul acestei tehnici de anakinezie.”(Mârza, D., 2012)

"Imobilizarea focarului fractural se obține cu ajutorul aparatelor gipsate circulare, paturi ghipsate, corsete gipsate, genunchiere ghipsate, jgheaburi ghipsate, sau atele gipsate" (Petrescu, P. și colab., 1980).

”Imobilizarea de punere în repus

– boli grave cardiopulmonare, arsuri întinse, traumatisme craniocerebrale, medulare, toracice etc; în aceste cazuri, imobilizarea este generală, dar desigur nu completă;

– procese inflamatorii localizate – artrite, tendinite, miozite, arsuri, flebite etc., ca și alte procese care determină algii intense de mobilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv si se realizează pe pat, pe suporturi speciale, în eșarfe etc.

Imobilizarea de corecție se realizează cu aceleași sisteme ca și cea de contenție, deosebirea constând în scopul urmărit. Segmentul se așează în postură corijată sau hipercorijată și se imobilizează astfel prin aparataj exterior. Nu pot fi corectate decât posturile defectuoase, care țin de țesuturi moi (capsulă, tendon, muschi etc.) și niciodată de os”. (Mârza, D., 2012)

Tipuri de aparate gipsate

Membrul superior

Aparatul gipsat toraco-brahial este folosit în general în tratamentul ortopedic al fracturilor humerusului. Articulațiile vor fi mobilizate astfel:

umărul 45º – 60º abducție și anteducție 20º – 30º

cotul 90º flexie

antebrațul în semipronație

pumnul 10º extensie, cu articulațiile metacarpofalangiene libere

în axilă, sub sâni (la femei sau la bărbați obezi) și în plica de flexie cubitală, vata va fi abundentă și înmuiată în pudră de talc.

Aparatul Dessault ( sau Gerdy) se instalează pe membrul superior aplicat pe torace.

2. Aparatul gipsat brahio-palmar este folosit în tratamentul ortopedic al unor fracturi ale cotului, antebrațului, epifizelor distale ale antebrațului, scafoid carpian, osul lunat, trapez. Cu o modificare (Caldwell) este folosit pentru tratamentul fracturilor humerusului, în afara imobilizării exercitând asupra brațului și o acțiune de extensie.

3. Aparatul gipsat brahio-antebrahial, circular sau sub formă de atelă, este folosit în fracturile fără deplasare, luxațiile și acțiunile inflamatorii sau post-traumatice ale cotului.

4. Aparatul gipsat antebrahio-palmar este folosit în tratamentul ortopedic al fracturilor fără deplasare ale epifizilor distale radiale, ale oaselor carpiene, entorsele pumnului, denozinovite ale extensorilor și flexorilor.

Membrul inferior

Aparatul gipsat pelvipotal este utilizat în fracturile pelvisului, femurului și genunchiului. În funcție de scopul urmărit poate fi mai înalt (cuprinzând baza toracelui până sub axilă, cu o eventuală cârjă axilară de ”extensie”) poate cuprinde și membrul opus în totalitate, sau doar coapsa (pentru menținerea unei anumite poziții a șoldului lezat), sau poate fi mai scurt distal (pelvi-pedios sau pelvi-gambier). Când este aplicat și pe membrul opus este bine să fie soldarizate cele două gambe printr-o bară transversală.

Aparatul gipsat pelvi-femural sau chilotul gipsat care se întinde distal până la marginea superioară a rotulei. Are în principiu cam aceleași indicații, dar este folosit ca tratament ajutător al unui tratament chirurgical, sau ca o completare a tratamentului cu aparatul precedent descris.

Aparatul gipsat femuropodal este indicat în tratamentul fracturilor de gambă indiferent de sediu și variante. Dacă nu există alte indicații, genunchiul va fi imobilizăm în flexie 10º și să mularea gipsului pe rotulă și reliefurile genunchiului.

Aparatul gipsat femuro-crural precum și atela femuro-crurală are indicații în leziuni ligamentare sau intra articulare ale genunchiului, fracturile rotulei, lezunile inflamatorii ale genunchiului precum și fracturile unicondiliene fără deplasare ale tibiei sau femurului.

Aparatul gipsat cruropedios (cizmă) se folosește pentru tratarea ortopedică a fracturilor maleolei fibulare, entorselor gleznei, distazisului tibio-posterior, fracturilor oaselor tarsului. O varietate a acestui aparat o constituie o cismă gispsată de mers, special destinată mersului cu sprijin pe membrul lezat. În acest scop, atela dorsală se îngroașă în dreptul talpei (1-.), mulându-se bolta piciorului. Cel mai utilizat aparat de acest tip este gipsul de mers cu cameră liberă de tip Craffin. Talpa acestor aparate gipsate, formată în principal din atelă, se întinde de regulă până la nivelul ultimei falange a degetelor, dar sunt autori care recomandă ca talpa să se oprească la nivelul articulațiilor metatarso-falangiene, pentru că în timpul mesului degetele să se miște în limitele fiziologice, lucru deosebit de util pentru menținerea tonusului musculaturii piciorului. O variantă mai recentă a aparatului de mers cruropedios este cizma de tip Sarmiento, utilizată pentru mersul precoce în fracturile de gambă (la 45-90 de zile de la primul gips).Cizma se confecționează ca un aparat cruropedios obișnuit de mers, dar proximal aceasta ucă posterior până la pliul de flexiune al genunchiului, iar anterior urcă mai mult, cuprinzând rotula. Gipsul este mulat sub rotulă pe tendonul rotulian și în jurul rotulei. În porțiunea sa proximală acest aparat gipsat are aspectul unei cisme de husar.

Gheata sau botina gipsată se folosește în afecțiunile traumatice și inflamatorii ale piciorului, distale de articulația tarso-metatarsiană.

Dezavantajele imobilizării

"Gipsurile prea strâmte pot determina compresiuni pe anumite proeminențe osoase (în aceste cazuri, se procedează la creearea de ferestre în aparatul gipsat), sau compresiuni în anumite teritorii de la nivelul membrului inferior afectând circulația la nivel popliteu, compresiunea sciaticului popliteu extern sau a capului peroneului, compresiunea mari tuberozități a calcaneului. Dacă mulajul a devenit prea larg, permițând prin aceasta mișcări în focar, se procedează la readaptarea aparatelor în raport cu noile dimensiuni, sau înlocuirea gipsului cu un altul mai potrivit. Alte complicații ale imobilizări gipsate, cum ar fi macerarea tegumentelor de catre secreții dezagregate, întinse sub ghips pe tegumente sau diferite piodermii se rezolvă abordând direct regiunea" (Petrescu, P. și colab., 1980).

Manifestările clinice ale sindromului de imobilizare sunt multiple și reflectă faptul că inactivitatea prelungită determină manifestări biochimice și fiziologice importante în toate organele și sistemele corpului. Interesarea fiecărui sistem afectat atrage după sine un circuit fiziopatologic vicios, cu consecințe grave. Sindromul de imobilizare poate avea un grad mai mare de afectare decât traumatismul inițial, îngreuind procesul de recuperare și crescând costul tratamentului.

Tabel I. Manifestările clinice ale sindromului de imobilizare (după Frederic, J. și colab., 1990).

Sistemul nervos central

Imobilizarea prelungită determină perturbări la nivelul sistemului nervos central. Numărul și intensitatea lor depinde de trauma primară carea a determinat invaliditatea. Manifestările principale sunt (Frederic, J. și colab., 1990):

Sensibilitate alterată: aceasta se verifică datorită reducerii generale a aferențelor senzoriale. Problema este evidentă la individul paralizat cu interesarea căilor senzoriale aferente și o posibilă hipoestezie și sau anestezie la nivelul subadiacent lezional. La unii pacienți inactivitatea prelungită este acompaniată de parestezie și scăderea pragului dureros.

Activitatea motorie redusă. În cazul în care pacientul nu atribuie exerciții izotonice și izometrice frecvente în timpul imobilizări la pat (preferabil și în absența gravitației) activitatea motorie globalăla persoana imobilizată este notabil inferioară față de o persoană sedentară care realizează activitățile uzuale din viața cotidiană. Această problemă este particulară activitatea fizică restrânsă este rezulatul unei paralizii flasce. Pacienții cu paralizie spastică mențin un nivel semnificativ de activitate musculară, prevenind în acest mod instalarea atrofiei.

Labilitatea sistemului nervos autonom. Sistemul nervos autonom al unei persoane imobilizate devine fie hiperactiv sau hipoactivși ca rezultat, există o dificulate de a menține un nivel stabil de activiate cu individul care nu este în grad de a se adapta rapid la solicitările cotidiene(modificările de poziție). Efectul de labilitate al sistemului nervos autonom asupra sistemului cardiovascular va fi descrisă ulterior.

Dezechilibrul emoțional. Limitarea aferențelor senzoriale combinate este o consecință personală improductivă sunt contributul major al sindromului de anxietate depresivă care se ve atât de fregvent la personele imobilizate. Patologia efectivă poate fi factorul major ce poartă la depresie. Altfel o perioadă de inactivitate prelungită poate fi manifestarea unei depresii, cât despre o persoană depresivă avertizează că stând la pat și dormind în timpul bolii toate anxietățile și depresiile ar dispărea.

Sistemul muscular

Pentru pacienții imobilizați la pat datorită unei probleme de origine neurologică (paralizie), manifestările comune sunt următoarele: (Frederic, J. și colab., 1990):

Forța musculară redusă. Un fapt bine cunoscut este acela că dacă pacientul nu efectuează un program de exerciții fizice moderate, forța sa musculară va dimunua în manieră notabilă. Studiile conduse de Hettinger și Muller au demonstrat că după o săptămână de repaus la pat se poate înregistra o pierdere de 20% a forței inițiale și un altul de 20% se reduce în fiecare săptămână de repaos la pat. De exemplu, în absența unei leziuni de motoneuron, o persoană a cărui forță maximă inițial este de , va avea o forță de după o săptămână de imobilizare, de după două săptămâni, de după 3 săptămâni etc. Aceasta din urmă este cea mai gravă complicație din punct de vedere al reabilitării, întrucât viteza de recuperare e mult prea mică; astfel doar o creștere de 10% a forța inițială pe săptămână dacă individul participă la un program de exerciții zilnice la 100% din forța musculară maximă.

Rezistența redusă. Pierderea rezistenței după o imobilizare prelungită e o consecință a reducerii forței musculare și se acționeză cu aceeași viteză. Exercițiul fizic, dinpotrivă, îmbunătățește rezistența musculară direct proporțional cu creșterea a capacității funcționale.

Atrofia musculară. Fără nici un dubiu, pierderea de masă musculară este una din cele mai vizibile manifestări ale imobilizării prelugite și la rândul său depinde de reducerea forței musculare și a rezistenței. Gradul de atrofie variază în funcție de modaliatea de imobilizare. În paraliziile cu afectarea motoneuronului inferior, se produce o pierdere a contracției în toate fibrele musculare inervate. Un mușchi complet denervat poate pierde din masa normală până la 90-95%. La pacienții imobilizați în aparat gipsat și la cei cu paralizie spastică, gradul de atrofie musculară este de 30-35%.

Coordonarea scăzută. Combinația de atrofie, forță scăzută și limitarea rezistenței pot genera o scădere a coordonării mișcărilor. Se manifestă atât în membrele superioare, cât și inferioare și limiteză notabil capacitatea individului în a practica activitățile cotidiene, dar cauzează deasemenea frustrări severe.

Sistemul scheletic

Se regăsesc diverse modificări la nivelul osului care derivă în principal din dezechilibrele musculare. Integritatea metabolismului osos în organism și echilibrul dintre creșterea și reabsorbția masei scheletice, depind în mare parte de solicitările cotidiene și de eforturile depuse de acțiunea tendoanelor și de forța gravitației în poziția ortostatică.

Poziția de decubit prelungit determină modificări la nivelul sistemului scheletic astfel încât sunt prezente următoarele manifestări (Frederic, J. și colab., 1990):

Osteoporoza. Aceasta derivă nu numai din cauza inactivității musculare, ci și din cauza reacțiilor edocrine și metabolice complexe rezultate din repusul prelungit. Creșterea excreției de hidrossiprolină și a calciului după imobilizare, arată clar o modificare a elementelor organice și anorganice de la nivelul osului, rezulatatul final fiind reducerea substanțială a masei musculare. Modificările metabolice profunde au repercursiuni în toate celelalte sisteme principale datorită mobilizării calciului osos ce detrmină o lejeră hipercalcemie tranzitorie, o hipercalciurie și o frecventă depozitare a calciului În țesuturile moi traumatizate (calcificarea ectopică).

Fibroza și anchiloza articulațiilor. Aceste limitări sunt două dintre manifestările principale ale sindromului de imobilizare. Acestea survin în urma faptului că articulația nu este supusă unui program de mobilizări paive sau active. Articulațiile devin rigide incapabile de a efectua curse de mișcare complete existând pericolul de a se deforma ireversibil.

2.3. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A EFECTELOR MASAJULUI ȘI CONTRACȚIILOR IZOMETRICE ASUPRA ORGANISMULUI

"Masajul constă în aplicarea, manuală, mecanică sau electrică, metodică și sistematică, a unor procedee specifice asupra părților moi ale corpului, în scop igienic (fiziologic), profilactic si terapeutic-recuperator" (Mârza, D. si Mîrț, C., 2001).

Efectele masajului asupra organismului se clasifică, în funcție de diferite criterii, în mai multe categorii.

Efectele directe se obțin atunci când acțiunea masajului se exercită lor nemijlocit asupra pielii și țesuturilor moi de la suprafața corpului.

Efectele indirecte se obțin atunci când acțiunea masajului se transmite în profunzime, la o oarecare distanță de locul pe care se aplică.

Efectele mecanice se produc sub acțiunea mecanică a procedeelor și tehnicilor de masaj și constau în schimbările fizice de tensiune din țesuturi și în modificările în concentrația umorilor.

Efectele reflexe rezultă din efectele fiziologice ale masajului și din schimbările produse de acestea în sistemul hormonal și nervos.

Efectele parțiale corespund unor acțiuni locale, reduse ca întindere și intensitate.

Efect antalgic asupra durerilor nevraligice, musculare și articulare,

Efect hiperemiant, prin ameliorarea circulație locale,

Efect antiedematos asupra lichidelor interstițiale de stază și accelerare proceselor de resorbție.

Efectele generale se produc în urma unor acțiuni complexe, întinse ca suprafață și pătrunzătoare ca profunzime.

Stimularea funcției aparatului circulator și respirator,

Creștera metabolismului bazal,

Efecte favorabile asupra stării generale: îmbunătățirea somnului, reducerea oboselii musculare, reducerea stresului și oboselii psihice

Efectele imediate sunt strâns legate de natura, durata, tehnica și intensitatea procedeului folosit, precum și de natura, sensibilitatea și întinderea țesuturilor masate; se produc rapid și țin tot timpul cât durează acțiunea masajului, dar scad și dispar repede după ce acesta a încetat.

Efectele tardive sunt reacții lente, care se produc încet, în mod secundar, fie în regiunea masată, fie în profunzime sau la distanță; apar abia după încetarea acțiunii mecanice, se mențin un timp mai îndelungat și dispar lent.

Efectele stimulatoare (excitante) constau în activarea, intensificarea și grăbirea unor procese sau fenomene.

Efectele relaxatoare (calmante) constau în încetinirea, reducerea intensității sau chiar oprirea unor procese sau fenomene.

Efectela masajului asupra aparatului locomotor

Mușchii reprezintă, din punct de vedere cantitativ, cea mai mare parte a țesuturilor moi ale corpului; prin masajul aplicat asupra musculaturii scheletice, se poate influența întreg organismul. Mușchii fiind sediul unor laborioase procese fizice și chimice, metabolice și enrgetice, acestea pot fi, mai mult sau mai puțin, stimulate sau încetinite prin aplicarea masajului și a tehnicilor complementare, a căror efecte la acest nivel, ar putea fi sintetizate astfel (Mârza, D., 2010:59)

"îmbunătățirea proprietăților funcționale ale mușchilor prin creșterea excitabilității,

conductibilității și contractilității lor, prin masajul clasic stimulativ;

îmbunătățirea elasticității musculare;

relaxarea musculară, folosind masajul clasic relaxator;

stimularea impulsului motor și creșterea capacității de contracție a mușchiului, prin excitarea nervilor motori activarea circulației,

lărgirea capilarelor existente și deschiderea unor capilare de rezervă, creșterea debitului sanguin local, accelerarea curentului de limfă, prin masaj clasic stimulativ;

intensificarea proceselor metabolice din mușchi, fie pentru a produce energia necesară desfășurării efortului fizic, fie pentru a reface rezervele de glicogen, contribuind astfel la refacerea capacității de efort și la prevenirea și combaterea oboselii musculare".

Tendoanele și tecile sinoviale au un important rol static și dinamic, integritatea lor fiind deosebit de importantă; sunt adesea sediul unor traumatisme (mai mici sau mai mari, dar la fel de importante, deoarece netratate la timp pot conduce la traumatisme grave).

Masajul tendoanelor și tecilor tendinoase, al fasciilor, aponevrozelor și formațiunilor fibroase dintre mușchi și organe, se execută în același timp cu masajul mușchilor, date fiind strânsele lagături anatomice și funcționale dintre acestea. Având în vedere acest lucru, efectele masajului asupra acestor elemente se încadrează în schema prezentată la "mușchi", rămânând de subliniat rolul deosebit pe care îl joacă masajul transversal profund, metoda asociată deseori tehnicilor din cadrul masajului clasic, în tratamentul leziunilor recente, precum și shiatsu asociat cu stretching, aplicate în scopul întreținerii sau refacerii supleții sau consistenței, a activării circulației, a combaterii stazelor sanguine și limfatice etc.

Articulațiile. În jurul unor articulații nu se găsesc decât pielea și straturi subțiri de țesut conjunctiv prin care trec vase, nervi și tendoane; altele sunt acoperite cu straturi groase de țesuturi diferite: mușchi, tendoane, pungi seroase, țesut conjunctiv sau gras; aceste diferențieri impun adaptarea tehnicilor folosite. Efectele obținute prin aplicarea masajului și tehnicilor complementare la nivelul țesuturilor articulare și periarticulare, sunt (Mârza, D., 2001:60)

"activarea circulației și nutriției (efecte circulatorii și trofice, care se resimt și asupra membranei sinoviale) prin masajul clasic articular;

resorbția sau împingerea în circulația generală a revărsatelor articulare sau a infiltratelor patologice din țesuturile periarticulare;

prevenirea și combaterea aderențelor, retracțiilor, redorilor, cicatricilor vicioase, depozitelor patologice periarticulare".

Oasele beneficiază de efecte circulatorii și trofice, în mod indirect, prin intermediul țesuturilor moi care le acoperă și în care se ramifică rețeaua vasculară și nervoasă comună,

În traumatologie, masajul și aplicațiile lui terapeutice și-au demonstrat științific eficacitatea chiar dacă unii chirurgi îl consideră doar o terapie pasivă complementară.

"Contracția izometrică se produce când mușchiul lucrează contra unei rezistențe egale cu forța sa maximă, sau când se încearcă deplasarea unei greutăți mai mari decât forța subiectului" (Mârza, D., 2012).

"Efecte pozitive ale contracțiilor izometrice sunt (Sbenghe, T., 1983)

nu solicită articulația, de aceea se pot aplica sub aparat gipsat (fracturi, entorse), articulații dureroase, inflamații;

nu necesită aparatură sau instalații speciale, deci se pot executa oriunde;

necesită un timp foarte scurt (6-12 secunde maxim);

creșterea forței musculare este mai rapidă și mai intensă comparativ cu exercițiile dinamice.

Efecte negative ale contracțiilor izometrice:

reduc mobilitatea articulară și nutriția țesuturilor periarticulare;

limitează dezvoltarea tensiunii de conduncție la unele grupe de fibre ale mușchiului;

contribuie în mică măsură la refacerea sensibilitații kinestezice (feed-back kinestezic redus);

scad puternic sau chiar suprimă circulația în mușchi, realizând datorii de oxigen cu nivele mari ale lactacidemiei și scăderi consecutive ale pH-ului sangvin (acesta este motivul limitării ca durată a unei contracții izometrice la maxim 6 secunde pentru neantrenați si 12 secunde pentru subiecții antrenați);

scad elasticitatea musculară, deoarece mușchiul este supus permanent unei tendințe de scurtare;

limitează funcțiile de coordonare si precizie;

cresc travaliul ventriculului stâng, determinând creșterea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace (risc pentru bolnavii cardiovasculari cu hipertensiune arteriala, ateroscleroză, cardiopații ischemice cronice);

scad întoarcerea sângelui la cord și cresc presiunea intracraniană, deoarece se realizează de obicei cu toracele blocat în inspir (se recomandă prudență în ateroscleroza cu manifestari cerebrale)".

Efectuate strict și analitic, pe un numar mic de mușchi, respectiv mușchii unei articulații, o parte din dezavantaje se pot diminua (nu se mai produce blocarea toracelui si abdomenului și nici creștera tensiunii intracraniene). Numai izometria la nivelul umărului, șoldului si coloanei se însoțește de blocarea toracelui.

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1. OBIECTIVELE, SARCINILE ȘI ETAPELE CERCETĂRII

3.1.1. Obiectivele cercetării

Principalele obiective ale cercetării au fost acelea de a studia efectele masajului și contracțiilor izometrice în timpul imobilizării în general, în special al imobilizării postfractură a membrului inferior și de a evalua măsura în care acestea pot contribui la diminuarea importanței sechelelor postimobilizare.

3.1.2. Sarcinile cercetării

Direcțiile de interes în legătură cu tema cercetată, se află în strânsă legătură cu motivul pentru care am ales această temă și baza teoretică de la care am pornit. Ca atare, cercetarea desfășurată a avut următoarele sarcini:

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu ;

Depistarea și selectarea unor cazuri reprezentative, în concordanță cu tema aleasă;

Permanenta colaborare cu medicul specialist ortoped, în scopul eficientizării intervenției terapeutice;

Stabilirea unor metode de evaluare și explorare adecvate tipului de afecțiune;

Organizarea intervenției terapeutice într-o succesiune logică și etapizată, conform principiului individualizării și desfășurarea ședințelor de masaj asociat cu contracții izometrice în scopul diminuării importanței sechelelor determinate de imobilizare;

Înregistrarea permanentă a diverșilor parametri, pentru a evidenția dinamica evoluției subiecților incluși în cercetare;

Finalizarea cercetării, prin elaborarea și redactarea unei lucrări de licență care să constituie un ghid atât pentru acțiunile profilactice, cât și pentru activitatea de recuperare.

3.1.3. Durata și etapele cercetării

În scopul unei organizări cât mai eficiente și pentru a obține rezultate cât mai reale, întreaga activitate de cercetare pe care am desfășurat-o pe parcursul a 9 luni (septembrie 2012 – iunie 2013) a fost împărțită pe mai multe etape:

Etapa I (septembrie2012 – noiembrie2012). Această etapă a corespuns unei temeinice și amănunțite documentări teoretice. În acest scop am studiat diferite surse bibliografice de specialitate, care mi-au oferit informațiile necesare pentru obținerea unei imagini de ansamblu referitoare la tema luată în studiu.

Etapa a II-a (decembrie 2012). În această perioadă am contactat și am discutat cu medici sportivi, medici specialiști ortopezi, pentru a cunoaște și înțelege mai în profunzime mecanismele de instalare și evoluția sechelelor care apar în perioada de imobilizare postfracturi și măsura în care acestea influențează recuperarea ulterioară a funcționalității, în perioada postimobilizare.

Etapa III (ianuarie 2013 – aprilie 2013). Această perioadă a cuprins activitatea experimentală propriu-zisă. Activitatea experimentală a avut unele particularități privind momentele intervențiilor, acestea fiind condiționate de identificarea și includerea în grupul cercetat a unor subiecți. Această perioadă s-a desfășurat în cadrul Spitalului Județean Bacău.

Etapa IV (mai – iunie 2013). În această etapă s-a efectuat centralizarea, prelucrarea și interpretarea datelor, în scopul verificării ipotezelor și a extragerii unor concluzii pertinente. Structurând materialul rezultat, s-a elaborat lucrarea de față.

3.2. IPOTEZELE CERCETĂRII

În cercetarea de față am pornit de la considerentul că, kinetoterapia în general și masajul și contracțiile izometrice, în special, trebuie să aibă un rol foarte important în perioada de imobilizare la un pacient cu fractură, pentru a preveni apariția / diminua importanța sechelelor și pentru a eficientiza tratamentele clasice deja existente.

În acest sens mi-am formulat următoarele ipoteze:

Se presupune că, folosirea masajului și a contracțiilor izometrice, în perioada de imobilizare, va determină apariția unor efecte benefice la pacienții cu fracturi.

Se presupune că, folosirea masajului și a contracțiilor izometrice, în perioada de imobilizare, va diminua considerabil importanța sechelelor postimobilizare, contribuind astfel la scurtarea perioadei de recuperare.

3.3. SUBIECȚII ȘI CONDIȚIILE DE DESFĂȘURARE

ALE CERCETĂRII

3.3.1. Subiecții cercetării

Cercetarea s-a efectuat asupra unui lot de 6 subiecți, cu diagnosticul clinic de fractură la nivelul membrului inferior.

Criteriile de admitere a pacienților în studiu au fost:

Fractură diagnosticată de medicul specialist, pentru tratamentul căreia s-au insituit măsurile ortopedice necesare (imobilizare) și s-a prescris tratament medicamentos;

Trimitere de la medicul specialist pentru intervenție kinetoterapeutică;

Lipsa, la pacienți, a unor boli invalidante (boli cardiace grave, diabet, boli neurologice, etc.)

Trei dintre pacienți au constituit lotul experimental, cărora li s-a administrat tratament medicamentos prescris de medicul specialist și au beneficiat de un program constând în masaj și contracții izometrice sub coordonarea mea, iar ceilalți 3 au constituit lotul de control, care au urmat doar tratamentul medicamentos prescris de medic.

Tabel I – Pacienții din lotul experimental

Tabel II – Pacienții din lotul de control

3.3.2. Condițiile de desfășurare a cercetării

Ședințele de tratament s-au desfășurat în cadrul Secției de ortopedie și traumatologie a Spitalului Județean Bacău și la domiciliile pacienților.

Pentru buna desfășurare a activității de kinetoterapie am urmărit și modul de respectare a normelor de igienă.

3.4. METODE DE CERCETARE FOLOSITE

3.4.1. Metoda documentării

Documentarea este indispensabilă în cercetare, fiind o activitate individuală, proprie fiecărui specialist în parte, care trebuie să cunoască atât fondul de bază al disciplinei și temei propuse spre cercetare, cât și datele noi și în continuă dinamică.

Pentru documentarea necesară cercetării am apelat la materiale bibliografice din domeniul anatomiei, biomecanicii, fiziologiei, fiziopatologiei, a masajului și kinetoterapiei.

De menționat este faptul că documentarea s-a desfășurat pe întreaga perioadă de desfășurare a cercetării.

3.4.2. Metoda anchetei

Am folosit această metodă în scopul culegerii datelor necesare cunoașterii cât mai complexe a subiectului, în dinamica evoluției sale și a decelării unor aspecte particulare cu referire la persoana în cauză. În cadrul acestei metode am folosit interviul anamnestic.

Prin întrebări scurte și concise, clar orientate, am obținut date referitoare la antecedentele personale, la condițiile de muncă și stilul de viață al pacienților.

Am aflat, de asemenea, elemente legate de istoricul bolii, condițiile în care s-a produs accidentarea, de către cine și cum s-a acordat primul ajutor și alți factorii ce au dus la apariția simptomelor, diagnosticul stabilit, tratamentul prescris, evoluția stării generale a pacientului.

Tot prin folosirea interviului anamnestic am stabilit gradul, tipul și nivelul de efort la care apar durerile.

3.4.3. Metoda observației

Pe parcursul convorbirilor pe care le-am avut cu pacienții în timpul aplicării tratamentului, bolnavul fiind preocupat de relatarea senzațiilor resimțite de el, am observat atent aspectul tegumentelor și mucoaselor, coloritul tegumentelor, integritatea sistemului osteoarticular, atitudinea generală a corpului în repaus și în mișcare.

În timpul tratamentului, am observat și m-am ghidat după reacțiile bolnavului la tratament. Am urmărit dacă și cum se modifică frecvența respiratorie, frecvența cardiacă și culoarea tegumentelor (la locul aplicării masajului, dar și la nivelul feței).

Examenul clinic general mi-a dat posibilitatea urmăririi stării aparatului respirator (frecvență respiratorie, dispnee), a aparatului cardio-vascular (frecvența cardiacă, tensiune arterială), a sistemului nervos, a orientării temporo – spațiale, a stării psihice, a gradului de cooperare și identificării punctelor dureroase resimțite de pacient la palparea diferitelor zone ale membrului inferior.

3.4.4. Metode de măsurare (explorare și evaluare)

Cercetarea științifică este un demers care urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiția obiectivării fiind măsurarea diferiților parametri ai subiecților supuși cercetării.

Măsurarea reprezintă atribuirea de valori anumitor parametri, după anumite reguli, astfel încât relațiile numerice dintre aceștia să ofere informații cât mai complete despre obiectul/subiectul supus măsurării.

În activitatea experimentală pe care am desfășurat-o am folosit ca metode de explorare și evaluare următoarele:

Inspecția s-a realizat prin observarea directă și atentă a pacientului, urmărind localizarea zonelor dureroase, suprafața cuprinsă de durere precum și cele care prezintă contracturi, intensitatea durerilor resimțite, repercusiunile pe care le exercită durerea asupra funcționalității generale a articulației.

Palparea s-a realizat prin ușoare presiuni asupra anumitor zone, mușchi, puncte de stres, tendoane și ligamente.

Evaluarea durerii s-a realizat folosind scala vizuală analogă; am cerut pacientului să noteze singur durerea, pe o linie orizontală de lungime, prin indicarea punctului care corespunde cel mai bine durerii resimțite de la 0 (fără durere) la 10 (durere maximă imaginabilă).

Măsurarea diametrelor segmentelor membrului pelvin s-a realizat cu ajutorul bandei metrice în centimetri:

Perimetrul coapsei – banda metrica orizontal, în teimea medie a coapsei, decubit dorsal, cu membrele inferioare ușor depărtate;

Perimetrul gambei – zona cea mai proeminentă, prin contracția izometrică a mușchilor gambieri.

Perimetrul gleznei – în partea cea mai îngustă a gambei, deasupra sfirionului tibial.

Bilanțul articular ″reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, pe toate direcțiile de mișcare″ (Sbenghe, T., 1983).

S-a realizat prin măsurarea directă cu ajutorul goniometrului, a amplitudinii de mișcare active voluntare din articulațiile membrului inferior sănătos cât și imobilizat.

Bilanțul articular al șoldului(Balint, T., 2007)

Flexia, din decubit dorsal, membrul inferior extins, se execută mișcarea de flexie în plan sagital; valorile obținute 90º și genunchi flectat 125º flexia pasivă 145 -150º;

*Extensia, din decubit dorsal cu bazinul la marginea mesei, mișcarea s-a executat în plan posterior cu o valoare de 15 – 30º;

Abducția, din decubit dorsal cu genunchiul extins, mișcarea de abducție a membrului în plan frontal, cu o valoare de 45º;

Adducția, din decubit dorsal cu genunchiul extins, membrul inferior abdus, 30 º;

Rotația internă, din decubit dorsal cu genunchiul extins, planta se orienteaza spre interior, mișcarea se execută în plan transversal, 35- 45º;

Rotația externă, din decubit dorsal cu genunchiul extins, planta se orienteaza spre exterior, 45 º;

Bilanțul articular al genunchiului

*Flexia din decubit lateral, de partea membrului imobilizat; 120-140º

Extensia se măsoar ca revenirea din flexie și are aceeași valoare

Bilanțul articular al gleznei și piciorului

Flexie dorsală, din decubit dorsal, cu o valoare de 20-25 º

Flexie plantară, din aceeași poziție, cu o valoare de 45 º

Datorită impotenței funcționale dată de imobilizare, testarea amplitudinii articulare, la nivelul membrului pelvin imobilizat s-a realizat astfel:

-evaluarea mișcării de extensie a coapsei, s-a măsurat din decubit dorsal, cu bazinul la marginea mesei la acienții imibilizați în atelă gipsată tibiopodală. pacienții imobilizați în atelă gipsată femuropodală, au refuzat evaluarea extensiei membrului inferior imobilizat din orice poziție.

Bilanțul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupe musculare. (Sbenghe, T., 1983). La noi în țară se folosește scara cu șase trepte (5-0) pentru testarea forței musculare.

Forța 5 (normală): mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare (rezistența opusă de testator), egală cu valoarea forței normale. Această ,,normalitate” se apreciază prin comparație cu segmentul sănătos sau pe baza experienței testatorului.

Forța 4 (bună): reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional, complet, segmentul contra unei rezistențe medii.

Forța 3 (acceptabilă): este forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitației (fără altă contrarezistență).

Forța 2 (mediocră): permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitației.

Forța 1 (schițată): reprezintă schițarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului, sau prin observarea unei ușoare tremurături a mușchiului.

Forța 0 (zero): mușchiul nu realizează nici un fel de contracție.

În sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a forței musculare se poate constata că trei trepte se realizează antigravitațional (F5,4,3) și trei fără gravitație (F2,1,0). Pentru diferențierea forței 5 de forța 4 și a ambelor de forța 3, se aplică o rezistență pe zona cea mai distală a segmentului (osului) care se mișcă și pe care se inseră mușchiul testat. (Sbenghe T., 1983: 60,61,66)

Datorită impotenței funcționale dată de imobilizare, testarea forței musculare la nivelul membrului pelvin imobilizat, s-a realizat în condițiile de mai sus exceptand testarea mușchilor: extensori coapsă, rotatori interni și rotatori externi, care nu s-a realizat la pacienții imobilizați în atelă gipsată femuropodală.

Calcularea indicelui de tonicitate, care a rezultat din diferența dintre perimetrul segmentului de testat relaxat și perimetrul segmentului în contracție izometrică. Măsurătoarea s-a realizat la nivelul coapsei și gambei membrului sănătos, în timpul și după imobilizare, iar la nivelul membrului lezat, în segmentul supaadiacent în imobilizare și la ambele segmente postimobilizare.

Menționăm faptul că testarea inițială s-a efectuat imediat după imobilizarea membrlor afectate, motiv pentru care anumiți parametri nu au putut fi înregistrați.

3.4.5. Metoda experimentală

Experimentul este o metodă de cercetare în care cercetătorul provoacă în mod intenționat și în condiții specifice, bine definite, fenomenul pe care vrea să-l studieze, în vederea realizării unor obiective, conștient și precis stabilite. În cercetarea desfășurată am folosit experimentul de verificare a ipotezelor formulate, acesta fiind astfel organizat încât, în final, să ne dea posibilitatea atingerii scopului propus.

3.4.6. Metode de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor

Odată cu colectarea datelor, următorul pas a fost constituit din prelucrarea acestora pentru a obține o serie de rezultate în lucrarea de cercetare.

Metoda constă în prelucrarea rezultatelor obținute în urma efectuării bilanțului articular, muscular și a măsurării antropometrice a segmentelor.

Datele dobândite au fost întabelate și ulterior prelucrate grafic cu ajutorul metodei grafice.

Metoda grafică a fost folosită pentru a facilita vizualizarea și înțelegerea datelor colectate pe tot parcursul activității de cercetare.

Metoda a constat în realizarea graficelor pentru ca rezultatele obținute să fie ulterior interpretate corespunzător.

S-a folosit, de asemenea, și înregistrarea pe peliculă fotografică a unor aspecte de pe parcursul desfășurării experimentului. Nu toți subiecții au fost de acord cu fotografierea, ci doar 1.

3.4 DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

Subiecții cuprinși în lotul experimental au beneficiat de un program de masaj și contracții izometrice, pe tot parcursul perioadei în care au fost imobilizați. Programul a fost astfel structurat și aplicat, încât să ne permită atingerea următoarelor obiective:

ameliorarea sau combaterea durerii;

prevenirea posturilor vicioase;

menținearea sau creșterea mobilității articulare;

prevenirea contracturilor musculare;

menținerea tonusului muscular

menținerea forței musculare

combatrea tulburărilor vsculare

stimularea circulației și neogeneza capilară

facilitarea întoarcerii venoase

prezervarea funcției segmentului supraiacent

menținerea funcționalității celorlalte segmente neinteresate de traumatism.

Pentru atingerea acestor obiective, s-a acționat cu următoarele mijloace:

Masajul de apel (aplicat la nivelul peretelui abdominal). S-a realizat din decubit dorsal, începându-se cu un efleuraj lent în sensul tranzitului intestinal, continuându-se cu fricțiuni circulare cu vârfurile degetelor, începând cu fosa iliacă dreaptă, urcând spre flancul drept și hipocondrul drept, în sens transversal spre zona epigastric, spre hipocondrul stâng, continuând cu mișcări descendente peste flancul stâng și terminând la nivelui fosei iliace stângi; pentru influențarea intestinului subțire s-au efectuat fricțiuni circulare în zona periombilicală. Frământatul s-a executat cu palmele cu degetele apropiate, insistându-se la nivelul flancurilor. Efleurajul de încheiere s-a efectuat lent.

Masaj la nivelul coapsei și gambei membrului inferior sănătos (foto nr. 1, 2). Efleurajul s-a realizat în lungimea fibrelor musculare, superficial (cu vârfuile degetelor) pe porțiunile tendinoase ale mușchilor peronier si gastrocnemieni cu palmele pe fasciile și aponevrozei muschiului solear și mai profund (cu partea dorsală a degetelor, partea cubitală a mâinii) pe partea cărnoasa a muschilor trices sural, ischiogambieri cvadriceps. Fricțiunea circulară inserții, iar pe partea cărnoasă a mușchiului am folosit fricțiuni mai puternice cu rădăcina mâinii. Frământatul s-a aplica numai pe mesele musculare posteriară și latero externă, executat în cerc sau în brățară și șerpuit. Tapotamentul s-a folosit mai ales pentru stimularea pe cale reflexă a efectului vasomotor, utilizând tehnici ușoare de tapotament tocat cu partea cubito-palmară a mâinii și bătătorit în cu pumnul, de asemenea am folosit, cernutul și rulatul pentru a crește efectele vasomotorii; finalizând cu netezirea de încheere.

Masajul segmentului supraiacent celui imobilizat (foto nr. 3, 4)

Cu membrul în poziție proclivă, efleurajul s-a executat în lungimea fibrelor musculare, de la o inserție la alta presând mai ușor (cu vârfuile degetelor pe porțiunile tendinoase ale bicepsului semitendinos, semimembranos, cu palmele pe fasciile și aponevrozei muschiului tensor fascia lata și cvadriceps) și mai puternic, mai profunzător (cu partea dorsală a degetelor, partea cubitală a mâinii și nodozitățile degetelor) pe partea cărnoasa a muschilor ischiogambieri. Fricțiunea liniară se va executa în lungul tendoanelor muschilor (biceps semitendinos, semimembranos), la nivelul inserțiilor fricțiune circulară (croitor, gracilis, semitendinos), iar pe partea cărnoasă a mușchiului s-au folosii fricțiuni puternice cu nodozitățile degetelor și cu partea cubitală a mâinii. Frământatul s-a aplicat numai pe mesele musculare evitându-se tehnicile profunde ce ar putea leza țesutul, executându-se în brățară și șerpuit. Pensările le-am folosit mai ales pentru stimularea pe cale reflexă a efectului vasomotor.

Masajul a fost asociat cu mobilizarea pasivă a patelei la doi dintre subiecți.

Foto nr. 1 și 2. Masaj aplicat la nivelul membrului inferior sănătos

Foto nr. 3 și 4. Masaj aplicat la nivelul segmentului supraiacent celui imobilizat

Tehnici akinetice, constând în poziționarea membrelor inferioare în posture antideclive, membrul inferior în aparta gipsat se menține în elevație pe toată perioada imobilizării pentru a facilita întoarcerea venosă. Din decubit dorsal cu genunchii extinși, se menține un unghi de abducție de minim 30º, membrul/ membrele inferioare în elevație deasupra nivelului inimii în sprijin pe o pernă. Pentru a prevenii rotația externă, se vor poziționa două materiale auxiliare pe partea laterală a picioarelor. Din decubit lateral de partea membrului sănătos, capul în prelungirea trunchiului, brațele relaxate pe lângă corp, se va menține un unghi de abducție între cele două membre inferioare, ridicând membrul imobilizat pe o pernă.

Contracțiile izometrice s-au folosit atât pentru membrul inferior sănătos, în scopul menținerii funcționalității, cât și la nivelul membrului inferior afectat. La nivelul membrului inferior sănătos, cu vârful piciorului la marginea patului, s-a realizat contracția izometrică împingând cu vârful piciorului în bara patului (foto nr. 4 și 5)

Foto nr. 4 și 5. Contracții izometrice la nivelul membrului inferior sănătos

La nivelul membrului afectat, cu priză în treimea inferioară a coapsei, pe fața laterală internă/externă, s-a realizat contracție izometrică pe adductori / abductori, opunând rezistență contra forței kinetoterapeutului (foto nr. 6 și 7)

Foto nr. 6 și 7. Contracție izometrică pe adductorii/abductorii coapsei

Cu priză în treimea distală a gambei, pe fața laterală internă/extermă, s-a realizat contracția izometrică a adductorilor / abductorilor, opunând rezistență contra forței kinetoterapeutului (foto nr. 8 și 9)

Foto nr. 8 și 9. Contracție izometrică realizată contra unei rezistențe aplicată distal

Cu membrul inferior afectat, flectat din articulația coxofemurală, pacientul a ăncercat să realizeze extensia membrului, contra rezistenței opusă de kinetoterapeut în treimea distală gambă, fața posterioară (foto nr. 10).

Foto nr. 10. Contracția izometrică a extensorilor membrului inferior

În scopul menținerii funcționalității membrului inferior sănătos, dar și al inducerii unor efecte, pe cale reflexă, la nivelul membrului inferior afectat, s-au folosit și următoarele mijloace:

Mobilizări active și active cu rezistență pe mișcările de: flexie dorsală, flexie plantară, inversie și eversie (foto nr. 11-16)

Foto 11-16. Mobilizări active și active cu rezistență la nivelul membrului inferior neafectat

Mobilizări pasive, pasivo-active, pe mișcările de: abducție, adducție, flexie, extensie (foto nr. 17-21)

Foto nr. 17-21. Mobilizări pasive, pasivo-active, pe mișcările de: abducție, adducție, flexie, extensie

Exerciții active de ridicări de bazin, din decubit dorsal cu membrul inferior sănătos flectat/extins (foto nr. 22-27)

Foto nr. 22-27. Exerciții active de ridicări de bazin, din decubit dorsal cu membrul inferior sănătos flectat/extins

Exerciții de tonifiere a membrelor inferioare

Mișcări active cu membrul sănătos

Din decubit dorsal cu genunchiul flectat, triplă flexie și triplă extensie;

Din decubit dorsal mișcarea activă cu genunchiul extins, abducții și adducții;

Din decubit dorsal, mișcări active la nivelul gleznei pe flexie dorsală flexie plantară, inversie și eversie;

Tehnici FNP : (IL) și ILO pe aceleași mișcări cu pri contapriză la nivel plantar

Din decubit lateral de partea membrului afectat pacientul realizează extensia coapsei cu genunchiul flectat/ extins;

Din decubit lateral, cu membrul inferior flectat/extins pacientul realizeză abducții împotriva gravitației;

Stretching pasiv pentru tricepsul sural; din decubit dorsal cu membrul extins, pentru fesierul mare și ischiogambieri din aceeași poziție cu membrul flectat (foto nr. 28-31)

Foto nr. 28-31. Stretching pasiv pentru tricepsul sural, fesierul mare și ischiogambieri

În urma cercetării efectuate am constat că pacienții cu fractură dublă de gambă, au stat imobilizați în aparat gipsat timp de 59 de zile, fiecare. Asupra pacientului din lotul experimental, adițional tratamenului medicamentos, am aplicat tratament kinetoterapeutic, o dată pe zi timp de 30 de minute, pe tot parcursul perioadei de intraspitalicești. După externare am aplicat tratamentul la domiciliul pacientului cu o frecvență de 3 ori pe sptămână și o durată medie de 35 de minute.

Pacienții cu fracturi în treimea distală a peroneului, perioada medie de imobilizare a fost de 30 de zile. Asupra pacientului din lotul experimental, am aplicat tratament kinetoterapeutic, la domiciliul acestuia, cu o frecvență de 3 ori pe săptămână, fiecare ședință cu o durată de 40 de minute.

Pacienții cu fracturi în zona gleznei, respectiv piciorului, perioada de imobilizare a variat între 21 de zile la pacientul din lorul de control și 28 de zile la pacientul din lotul experimental. Asupra pacientului din lotul experimental am aplicat tratamentul kinetoterapeutic de 3 ori pe săptămână, cu o durată de 40 de minute.

Programul și dozarea exercițiilor.

Pornind de la considerentul că musculatura unui membru imobilizat prin aparat gipsat este incapabilă de a realiza aceeași forță pe care ar fi putut-o dezvolta în mod normal, în absența imobilizării, pentru a compensa scăderea forței, durata contracției musculare a fost prelungită în mod progresiv de la o zi la alta, de la 5 secunde în prima zi, ea va ajunge la 6, apoi 8, 11 și 15 secunde, atingând în zilele următoare nivelul de 20 de secunde. În adoptarea acestei abordări, m-am orientat după recomandările lui Plas, F., (2001), astfel: "Considerăm că o durată de 20 de secunde este în mod real nivelul maxim de atins. Daca este mai scurtă, contracția musculară își pierde din eficitate, iar dacă este mai lungă, supune pacientul la un efort fizic și psihic excesiv. Indiferent de durata pentru care s-a adoptat, se vor executa un număr constant de 10 repetiții"

CAPITOLUL 4. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR

4.1. PREZENTAREA ȘI ANALIZA DATELOR

Rezultatele înregistrate la aplicarea celor două testări (inițială și finală), ne dau posibilitatea efectuării unei analize a datelor, în scopul verificării ipotezelor stabilite inițial.

Vom aborda prezentarea rezultatelor, analizând comparativ datele înregistrate pentru subiecții cu același tip de fractură și același tip de intervenție ortopedică, astfel:

Subiecții TI (grupa experimentală) și LA (grupa de control), au suferit fracturi deschise a ambelor oase la gamba stângă, pentru care s-a intervenit chirurgical și ortopedic. După imobilizare, ambii subiecți au fost testați, iar subiectul din grupa experimentală a beneficiat de intervenție kinetoterapeutică, constând în principal din masaj și contracții izometrice, până la scoaterea aparatului gipsat.

Măsurarea circumferințelor segmentelor membrului inferior afectat nu a fost posibilă decât la nivelul coapsei, la testarea inițială, motiv pentru care s-au măsurat circumferințele la nivelul membrului inferior sănătos, pentru a avea un termen de comparație în final. Valorile înregistrate la testarea finală confirmă faptul că, subiectul din grupa de control a înregistrat pierderi de masă musculară mai mari decât cel din grupa experimentală (Anexe, Fișele individuale nr. 1 și 4, Grafic nr. 1).

Grafic nr. 1. Evoluția circumferințelor măsurate la nivelul membrelor inferioare (Ms – sănătos și Ma – afectat), la subiecții TI și LA

Inițial, pentru membrul inferior afectat, nu a putut fi realizat testingul articular pentru genunchi și gleznă, la nici unul dintre subiecți și nici extensia din articulația coxofemurală a membrului afectat (subiecții nu au acceptat să o realizeze). Analiza comparativă a rezultatelor, scoate în evidență faptul că, subiectul din grupa experimentală, a prezervat mai bine amplitudinea de mișcare la nivelul articulațiilor membrului inferior afectat (pierzând doar 20 pe mișcarea de adducție din articulația coxofemurală) decât subiectul din grupa de control (care a pierdut între 2 și 80 pe toate mișcările din articulația coxofemurală și între 18 și 320 pe mișcările evaluate la nivelul genunchiului și al gleznei) (Anexe, Fișele individuale nr. 1 și 4, Graficele nr. 2, 3 și 4).

Grafic nr. 2. Evoluția amplitudinii de mișcare la nivelul articulațiilor coxofemurale ale membrului inferior sănătos (Ms) și a celui afectat (Ma), la subiecții TI și LA

Grafic nr. 3. Evoluția amplitudinii de mișcare la nivelul genunchilor (Ms – membrul sănătos și Ma – membrul afectat), la subiecții TI și LA

Grafic nr. 4. Evoluția amplitudinii de mișcare la nivelul gleznelor (Ms – membrul sănătos și Ma – membrul afectat), la subiecții TI și LA

Testarea forței musculare a rotatorilor interni și externi, a flexorilor și extensorilor membrului inferior din genunchi și a flexorilor dorsali și plantari nu a fost posibilă, inițial, la nici unul dintre subiecți. Testarea finală și compararea valorilor obținute pentru membrul inferior afectat cu cele obținute pentru membrul inferior sănătos, a evidențiat faptul că subiectul din grupa de control a înregistrat pierderi mai mari de forță musculară, decât cel din grupa experimentală (Anexe, Fișele individuale nr. 1 și 4).

Indicele de tonicitate evaluat pentru ambii subiecți (Anexe, Fișele individuale nr. 1 și 4) a demonstrat faptul că subiectul din grupa experimentală și-a păstrat un tonus muscular mai bun decât cel din grupa de control (Grafic nr. 5).

Grafic nr. 5. Evoluția indicelui de tonicitate (Ms – membrul sănătos și Ma – membrul afectat), la subiecții TI și LA

Subiecții AE (grupa experimentală) și FA (grupa de control), au suferit fracturi în 1/3 distală peronieră dreapta, pentru care s-a intervenit ortopedic. După imobilizare, ambii subiecți au fost testați, iar subiectul din grupa experimentală a beneficiat de intervenție kinetoterapeutică, constând în principal din masaj și contracții izometrice, până la scoaterea aparatului gipsat.

Ca și în cazul celorlalți doi subiecți, măsurarea circumferințelor segmentelor membrului inferior afectat nu a fost posibilă decât la nivelul coapsei, la testarea inițială, motiv pentru care s-au măsurat circumferințele la nivelul membrului inferior sănătos, pentru a avea un termen de comparație în final. Valorile înregistrate la testarea finală confirmă faptul că, subiectul din grupa de control a înregistrat pierderi de masă musculară mai mari decât cel din grupa experimentală (Anexe, Fișele individuale nr. 2 și 5, Grafic nr. 6).

Grafic nr. 6. Evoluția circumferințelor măsurate la nivelul membrelor inferioare (Ms – sănătos și Ma – afectat), la subiecții AE și FA

Inițial, pentru membrul inferior afectat, nu a putut fi realizat testingul articular pentru genunchi și gleznă, la nici unul dintre subiecți. Analiza comparativă a rezultatelor, scoate în evidență faptul că, subiectul din grupa experimentală, nu a avut pierderi de amplitudine de mișcare la nivelul articulațiilor membrului inferior sănătos, ba chiar a înregistrat câștiguri, iar la nivelul membrului inferior afectat a înregistrat pierderi doar pe unele mișcări, comparativ cu subiectul din grupa de control, care a înregistrat pierderi pentru toate mișcările, la nivelul tuturor articulațiilor (Anexe, Fișele individuale nr. 2 și 5, Graficele nr. 7, 8 și 9).

Grafic nr. 7. Evoluția amplitudinii de mișcare la nivelul articulațiilor coxofemurale ale membrului inferior sănătos (Ms) și a celui afectat (Ma), la subiecții AE și FA

Grafic nr. 8. Evoluția amplitudinii de mișcare la nivelul genunchilor (Ms – membrul sănătos și Ma – membrul afectat), la subiecții AE și FA

Grafic nr. 9. Evoluția amplitudinii de mișcare la nivelul gleznelor (Ms – membrul sănătos și Ma – membrul afectat), la subiecții AE și FA

Testarea forței musculare a a flexorilor și extensorilor membrului inferior din genunchi și a flexorilor dorsali și plantari nu a fost posibilă, inițial, la nici unul dintre subiecți. Testarea finală și compararea valorilor obținute pentru membrul inferior afectat cu cele obținute pentru membrul inferior sănătos, a evidențiat faptul că subiectul din grupa de control a înregistrat pierderi mai mari de forță musculară, decât cel din grupa experimentală (Anexe, Fișele individuale nr. 2 și 5).

Indicele de tonicitate evaluat pentru ambii subiecți (Anexe, Fișele individuale nr. 2 și 5) a demonstrat faptul că subiectul din grupa experimentală și-a păstrat un tonus muscular mai bun decât cel din grupa de control (Grafic nr. 10).

Grafic nr. 10. Evoluția indicelui de tonicitate (Ms – membrul sănătos și Ma – membrul afectat), la subiecții AE și FA

Subiecții PVC (grupa experimentală) și PI (grupa de control). Subiectul PVC (grupa experimentală) a suferit o fractură de metatarsiene III și IV și o luxație de bază a metatarsului I, iar subiectul PI (grupa de control) a suferit o fractură de maleolă fibulară stânga, pentru care s-a intervenit ortopedic. După imobilizare, ambii subiecți au fost testați, iar subiectul din grupa experimentală a beneficiat de intervenție kinetoterapeutică, constând în principal din masaj și contracții izometrice, până la scoaterea aparatului gipsat.

La testarea inițială, măsurarea circumferințelor segmentelor membrului inferior afectat nefiind posibilă decât la nivelul coapsei, s-au măsurat circumferințele la nivelul membrului inferior sănătos, pentru a avea un termen de comparație în final. Ca și în celelalte cazuri, valorile înregistrate la testarea finală confirmă faptul că, subiectul din grupa de control a înregistrat pierderi de masă musculară mai mari decât cel din grupa experimentală (Anexe, Fișele individuale nr. 3 și 6, Grafic nr. 11).

Grafic nr. 11. Evoluția circumferințelor măsurate la nivelul membrelor inferioare (Ms – sănătos și Ma – afectat), la subiecții PVC și PI

Inițial, pentru membrul inferior afectat, nu a putut fi realizat testingul articular pentru genunchi și gleznă, la nici unul dintre subiecți. Analiza comparativă a rezultatelor, scoate în evidență faptul că, subiectul din grupa experimentală, nu a avut pierderi de amplitudine de mișcare la nivelul articulațiilor membrului inferior sănătos, ba chiar a înregistrat câștiguri, iar la nivelul membrului inferior afectat a înregistrat pierderi doar la nivelul genunchiului și gleznei și pentru mișcarea de rotație externă din articulația coxofemurală (Anexe, Fișele individuale nr. 3 și 6, Graficele nr. 12, 13 și 14).

Grafic nr. 12. Evoluția amplitudinii de mișcare la nivelul articulațiilor coxofemurale ale membrului inferior sănătos (Ms) și a celui afectat (Ma), la subiecții PVC și PI

Grafic nr. 13. Evoluția amplitudinii de mișcare la nivelul genunchilor (Ms – membrul sănătos și Ma – membrul afectat), la subiecții PVC și PI

Grafic nr. 14. Evoluția amplitudinii de mișcare la nivelul gleznelor (Ms – membrul sănătos și Ma – membrul afectat), la subiecții PVC și PI

Testarea forței musculare a a flexorilor și extensorilor membrului inferior din genunchi și a flexorilor dorsali și plantari nu a fost posibilă, inițial, la nici unul dintre subiecți. Testarea finală și compararea valorilor obținute pentru membrul inferior afectat cu cele obținute pentru membrul inferior sănătos, a evidențiat faptul că subiectul din grupa de control a înregistrat pierderi mai mari de forță musculară, decât cel din grupa experimentală (Anexe, Fișele individuale nr. 3 și 6).

Indicele de tonicitate evaluat pentru ambii subiecți (Anexe, Fișele individuale nr. 3 și 6) a demonstrat faptul că subiectul din grupa experimentală și-a păstrat un tonus muscular mai bun decât cel din grupa de control (Grafic nr. 15).

Grafic nr. 15. Evoluția indicelui de tonicitate (Ms – membrul sănătos și Ma – membrul afectat), la subiecții PVC și PI

4.2. INTERPRETAREA REZULTATELOR

În timpul imobilizării, mușchii privați de mișcare suferă cel mai mult, invariabil producându-se pierderi de masă musculară (hipotrofie) și scăderi ale tonusului muscular (hipotonie). Este de la sine înțeles faptul că și articulațiile imobilizate își vor modifica statusul funcțional, apărând diminuări ale amplitudinii de mișcare.

Din nefericire, în majoritatea serviciilor de ortopedie, nu se pune accentul cuvenit pe intervenția kinetoterapeutică în perioada de imobilizare, chiar dacă se știe că, în lipsa acesteia, sechelele instalate pe parcursul perioadei de imobilizare vor fi mai importante și mai greu de îndepărtat.

Studiul desfășurat a evidențiat faptul că, subiecții care nu beneficiază, pe parcursul perioadei de imobilizare, de intervenție kinetoterapeutică, prezintă sechele mai importante la scoaterea aparatului gipsat, decât cei la care se intervine cu masaj și contracții izometrice pe membrul afectat și cu alte mijloace kinetoterapeutice la nivelul membrului sănătos.

Astfel, s-a demonstrat faptul că masajul a reușit să mențină o mai bună circulație sanguină și limfatică (prin efectele sale directe asupra membrului afectat și prin efecte reflexe în cazul masajului aplicat la nivelul membrului sănătos), contribuind la hrănirea mai bună a mușchilor și articulațiilor și diminuând considerabil pierderile de masă musculară și de tonus muscular.

Pe de altă parte, contracțiile izometrice executate la nivelul membrului afectat, au contribuit, de asemenea, la menținerea unei circulații sanguine și limfatice corespunzătoare și la diminuarea pierderilor de forță și tonus muscular.

CAPITOLUL 5. CONCLUZII

Analiza rezultatelor obținute ne permite să afirmăm faptul că ipotezele stabilite inițial, pentru cercetarea desfășurată, s-au confirmat, astfel:

Folosirea masajului și a contracțiilor izometrice, în perioada de imobilizare, determină apariția unor efecte benefice la pacienții cu fracturi.

Folosirea masajului și a contracțiilor izometrice, în perioada de imobilizare, determină diminuarea considerabilă a importanței sechelelor postimobilizare, contribuind astfel la scurtarea perioadei de recuperare.

Această afirmație este susținută de următoarele concluzii:

Intervenția kinetoterapeutică, constând în masaj și contracții izometrice aplicate la nivelul membrului imobilizat, a contribuit la prevenirea pierderilor importante de masă musculară, la prevenirea pierderilor mari de forță și tonus muscular și la asigurarea unei nutriții mai bune a articulațiilor imobilizate.

Alături de masajul și contracțiile izometrice aplicate la nivelul membrului imobilizat, masajul, mobilizările și stretching-ul aplicate la nivelul membrului sănătos, au contribuit la obținerea unor efecte care s-au transmis pe cale reflexă și la nivelul membrului imobilizat, influențându-l în sens benefic.

Dacă, în ceea ce privește statusul funcțional al mușchilor, acest mod de intervenție a condus la obținerea unor rezultate bune cu subiecții din grupa experimentală comparativ cu cei din grupa de control, se pare că articulațiile aflate în imobilizare nu au fost influențate la fel de mult, pierderile de mobilitate fiind destul de importante, chiar dacă mai puțin importante la subiecții din grupa experimentală decât la cei din grupa de control.

Rezultatele obținute, demonstrează fără echivoc că intervenția kinetoterapeutică este foarte importantă și absolut necesară în perioada de imobilizare postfractură.

BIBLIOGRAFIE

Balint, T., Diaconu, I., Moise, A., 2007, Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim, Iași

Ferrario, Anttonella., Monti, Giovanni, Battista., Jelmoni, Gian, Paolo., 2005, Traumatologia dello sport- clinica e terapia, Edi.Erms, Milano, Italia.

Frederic, J. Kottke., G. Keith, Stillwell., Justus F. Lehmann., 1990, Trattato di terapia fizica e reabilitazione, Vol. 1-2, Verduci Editore, Roma, Italia.

Hollis, M., 1998, Massage for Therapists, Blackwell Science LTD, London

Mârza, D. și Mîrț C., 2001, Masaj clasic. Note de curs, Universitatea din Bacău.

Mârza, D., 2002, Masaj terapeutic, Editura Plumb, Bacău.

Mârza, D., 2012, Bazele generale ale kinetoterapiei, Bacău.

Plas, F. și Hagron, E., 2001, Kinetoterapie activă. Exerciții terapeutice, Editura Polirom, Iași.

Sbenghe, T., 1987, Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București.

Sinha, A.G., 2001, Principles and Practices of Therapeutic Massage, Jaypee brothers, Medical Publishers LTD, New Delhi

Sora, T., Petrescu, P., Poenaru, Dan, V., 1980, Ghid terapeutic de urgențe traumatologice, Editura Facla, Timișoara.

Werner, R. și Benjamin, B.E., Massage Therapist's Guide to Patohology, Williams&Wilkins, Baltimore

Zaharia, P. C., 1994, Elemente de patologie a aparatului locomotor, Editura Paidea, București.

Adrese internet:

www.medicaljournal-ias.org

www.coloradohandtherapy.net

www.massagetherapyfondation.org

ANEXA NR. 1. FIȘELE INDIVIDUALE ALE SUBIECȚILOR DIN GRUPA EXPERIMENTALĂ

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR. 1

Date pacient

Nume: Tanase; Prenume: Ioan; Sex : M; Vârstă: 29; Ocupație: Șomer (fost mucitor la gatere); Greutate:

Date clinice

Diagnostic clinic : Fractură deschisă tip II, ambele oase gamba stângă, operată.

Anamneza

Traumatismul s-a produs ca și consecință a unui incident forestier în data de (22.02.2013), gamba stângă fiind lovită de un buștean. Pacientului i s-a acordat primul ajutor de către cunoștințe și a fost transportat la centrul de primiri urgențe fără ai i se imobiliza provizoriu segmentul lezat. Pacientul a fost internat și operat pe data de 22/02/2013.

Antecedente colaterale: fractură închisă 1/3 inferioară fără deplasare, neglijată, veche de 1 an; plagă interdigitală 1-2 mâna dreaptă, neglijată, veche de 3-4 ani. Antecedente heredocolaterale: nerelevante

Tratament: sub anestezie rahidiană s-a intervenit chirurgical, practicându-se reducerea ortopedică și fixarea cu tije drepte centromedulare ambele oase. Postoperator, membrul inferior a fost imobilizat în atelă gipsată pentru o perioadă de zile 59 de zile. Pacientul a rămas sub supraveghere medicală pentru alte 17 zile, timp în care a urmat tratament medicamentos cu: Fraxiparină 0,4 ml 1×1 fl/zi subcutanat periombilical, Detralex 2×1 cp/zi pe toată perioada imobilizării gipsate, Algifen 5 ml sol. Injectabilă 1/zi. Tranadol sol injectabilă 1/zi. Diazepam 10 mg (la nevoie). Complementar tratamentului medicamentos, i-am aplicat pacientului tratament kinetoterapeutic începând cu data de 25/02/2013 în fiecare zi până la data externării. Următoarele 37 de zile până la scoaterea aparatului gipsat, am aplicat tratament kinetoterapeutic de două ori pe săptămână la domiciliul pacientului

Examinarea pacientului

Bilanțul articular

Bilanțul muscular

Indice tonicitate

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

Incapacitatea funcțională parțială, dată de imobilizarea în aparat gipsat fumuropodal. Durere ușor suportabilă notată de pacient cu valoarea 3, pe o scară de la 0-10; Plagă superficială în treimea medie a tibiei pe fața anterioară, diametrul gambei stângi mai mic cu 1 cm față de gamba dreaptă; Mersul se face cu ajutorul cârjelor axilare.

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR 2.

Date pacient

Nume: Andreies; Prenume: Emilian; Sex : M; Vârstă: 45 ani ; Ocupație: Șomer; Greutate: 70 Kg

Date clinice

Diagnostic clinic : Fractură 1/3 distală peronieră dreapta

Anamneza

Traumatismul s-a produs în urma unui accident casnic, pacientul a relatat că a alunecat de pe scară și a căzut în beci. Acesta a acuzat dureri pe partea extern a gambei drepte și tumefacție. După ce a fost transportat la spital de către serviciul de ambulanță, a fost evaluat și diagnosticat cu fractură închisă 1/3 inferioară fără deplasare. Accidentul s-a produs pe 10/01/2013, pacientul fiind luat în evidență pe 18/01/2013. Antecedente colaterale: police mâna dreaptă amputat accidental în urmă cu 6 luni.

Tratament: imobilizare în atelă gipsată tibiopodală timp de 31 de zile, urmând medicamentația prescrisă de medicul specialist Medicamentație: Aspenter 1×1/zi + Detralex 2×1 cp/zi pe toată perioada imobilizării gipsate. Flamexin 1×1 cp/zi. Omez 1×1 cp/zi 5 zile. Algocalmin 3x1cp/zi la nevoie

Examinarea pacientului

Bilanțul articular

Bilanțul muscular

Indicele de tonicitate

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

Incapacitate funcțională dată de imobilizarea în aparat gipsat gambo-podal; Durerea ușoară moderată cu o valoare de 3 pct pe o scară de la 0-10; Hematom cu diametrul de 3 cm. la nivelul coapsei drepte pe fața latero internă în teimea medie; Deplasarea se face cu două cârje canadiene.

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR 3.

Date pacient

Nume: Părtăcianu; Prenume: Vasile Ciprian; Sex : M; Vârstă: 36; Ocupație: Șomer Greutate:

Date clinice

Diagnostic clinic : Fractură metatarsiene III și IV; luxație baza metatarsului I; MI stg.

Anamneza

Pacientul în cauză a căzut dintr-un arbore de la o înălțime aproximativă de . În urma accidentări a rezultat o dubla fractură de metatars III și IV și luxarea bazei metatarsului I. Pacientul nu a primit îngrijire medicală de urgență timp de 24 de ore.

Antecedente colaterale: fractură deschisă maleolă externă la același membru inferior veche de 9-10 ani. Antecedente heredocolaterale: nesemnificative

Tratament ortopedic: sub anestezie locală se intervine ortopedic practicându-se reducerea luxației. Urmează imobilizarea în atelă gipsată, tibiopodală timp de 28 zile.

Medicamentație: Fraxiparină 0,4 ml 1×1 fl/zi subcutanat periombilical sau Aspenter 1×1/zi + Detralex 2×1 cp/zi pe toată perioada imobilizării gipsate, Flamexin 1×1 cp/zi, Omez 1×1 cp/zi 5 zile, Algocalmin 3x1cp/zi (la nevoie)

Examinarea pacientului

Bilanțul articular

Bilanțul muscular

Indicele de tonicitate

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

Incapacitate funcțională dată de imobilizarea în aparat gipsat gambo-podal. Durerea nesemnificativă notată cu 1 pe o scară de la 0-10. diametrul coapsei stângi mai mare cu 1cm. față de coapsa dreaptă. Mersul este ajutat de două cârje canadiene.

ANEXA NR. 2. FIȘELE INDIVIDUALE ALE SUBIECȚILOR DIN GRUPA DE CONTROL

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR 4.

Date pacient

Nume: Lencyel ; Prenume: Alexandru; Sex : M; Vârstă: 38; Ocupație: șomer; Greutate:

Date clinice

Diagnostic clinic : Fractură deschisă tip I ambele oase gamba stângă, operată.

Anamneză

Traumatismul a survenit în urma unui accident de motocicletă, pe data de 22/02/2013, subiectul rulând cu viteză a pierdut controlul autovehiculuilui într-o curbă, răsturnându-se. În urma accidentului a rezultat o fractură cu deplasare a ambelor oase gamba stângă, precum și o luxație anterioară a umărului stâng.

Antecedente colaterale: fractură craniofacială veche de 7-8 ani. Antecedente heredocolaterale: nerelevante

Tratament: reducerea ortopedică a luxației. Iar sub anestezie rahidiană se intervine chirurgical, practicându-se reducerea ortopedică sub ecran Tv și osteosinteză cu tijă K. Postoperator membrul pelvin, este imobilizat în atelă gipsată femuro podală, pacientul fiind ținut sub observație 12 zile. Medicamentație: Fraxiparină 0,4 ml 1×1 fl/zi subcutanat periombilical, Detralex 2×1 cp/zi pe toată perioada imobilizării gipsate, Algifen 5 ml sol. Injectabilă 1/zi. Tranadol sol injectabilă 1/zi. Diazepam 10 mg (la nevoie)

Examinarea pacientului

Bilanțul articular

Bilanțul muscular

Indicele de tonicitate

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

Incapacitatea funcțională dată de imobilizarea în aparat gipsat femuro-podal. Luxație anterioară a umărului stâng. Durerea înregistrează voloarea 4 la nivelul umărului stg. și valoarea 1 la nivelul membrului imobilizat. Deplasarea se face cu o singură cârjă axilară de partea membrului sănătos.

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR 5.

Date pacient

Nume: Funaru ; Prenume: Anton; Sex : M; Vârstă: 50; Ocupație: muncitor în construcții

Greutate:

Date clinice

Diagnostic clinic : Fractură 1/3 distală diafiza peronieră dreaptă

Anamneză

Traumatismul s-a produs pe data de 7/01/2013 la locul de muncă, pacientul a cazut de pe o schelă metalică de la mică înălțime, astfel s-a produs o fractură distală fără deplasare, de peroneu, la membrul inferior drept, ce a necesitat tratament ortopedic. Antecedente colaterale: gastrită cronică

Tratament: imobilizarea în atelă gipsată tibiopodală, pentru 38 de zile. Medicamentație: Fraxiparină 0,4 ml 1×1 fl/zi subcutanat periombilical sau Aspenter 1×1/zi + Detralex 2×1 cp/zi pe toată perioada imobilizării gipsate Flamexin 1×1 cp/zi, Omez 1×1 cp/zi 5 zile, Algocalmin 3x1cp/zi la nevoie.

Pacientul a fost luat în observație la o săptămână după imobilizare, pe data de 14/01/2013.

Examinarea pacientului

Bilanțul articular

Bilanțul muscular

Indicele de tonicitate

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

Incapacitate funcțională dată de imobilizarea în apartat gipsat gambo-podal; Durere evaluată de pacient cu 2 puncte. Mersul se face cu ajutorul a două cârje canadiene.

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR 6.

Date pacient

Nume: Piloncia; Prenume: Iulian; Sex : M; Vârstă: 27; Ocupație: MAPN (parașutiști); Greutate:

Date clinice

Diagnostic clinic : Fractură maleolă fibulară stg.

Anamneză

Traumatismul s-a produs într-o regiune muntoasă în timpul unei aplicații militare, în data de 14/03/2013, subiectul deplasându-se pe jos, până la primul punct de control. Pacientul s-a prezentat la unitatea de primiri urgențe Târgul Mureș la 48h după producerea traumatismului.

Tratament: imobilizarea în atelă gipsată, gheată locală timp de 24 de zile. Medicamentație: Fraxiparină 0,4 ml 1×1 fl/zi subcutanat periombilical sau Aspenter 1×1/zi + Detralex 2×1 cp/zi pe toată perioada imobilizării gipsate. Flamexin 1×1 cp/zi, Omez 1×1 cp/zi 5 zile, Algocalmin 3x1cp/zi la nevoie

Examinarea pacientului

Bilanțul articular

Bilanțul muscular

Indicele de tonicitate

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

Impotență funcțională dată de imobilizarea în aparat gipsat gambo-podal; Durerea având valoarea 1, pe o scară de la 0-10; Mersul se face cu două cârje axilare.

BIBLIOGRAFIE

Balint, T., Diaconu, I., Moise, A., 2007, Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim, Iași

Ferrario, Anttonella., Monti, Giovanni, Battista., Jelmoni, Gian, Paolo., 2005, Traumatologia dello sport- clinica e terapia, Edi.Erms, Milano, Italia.

Frederic, J. Kottke., G. Keith, Stillwell., Justus F. Lehmann., 1990, Trattato di terapia fizica e reabilitazione, Vol. 1-2, Verduci Editore, Roma, Italia.

Hollis, M., 1998, Massage for Therapists, Blackwell Science LTD, London

Mârza, D. și Mîrț C., 2001, Masaj clasic. Note de curs, Universitatea din Bacău.

Mârza, D., 2002, Masaj terapeutic, Editura Plumb, Bacău.

Mârza, D., 2012, Bazele generale ale kinetoterapiei, Bacău.

Plas, F. și Hagron, E., 2001, Kinetoterapie activă. Exerciții terapeutice, Editura Polirom, Iași.

Sbenghe, T., 1987, Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București.

Sinha, A.G., 2001, Principles and Practices of Therapeutic Massage, Jaypee brothers, Medical Publishers LTD, New Delhi

Sora, T., Petrescu, P., Poenaru, Dan, V., 1980, Ghid terapeutic de urgențe traumatologice, Editura Facla, Timișoara.

Werner, R. și Benjamin, B.E., Massage Therapist's Guide to Patohology, Williams&Wilkins, Baltimore

Zaharia, P. C., 1994, Elemente de patologie a aparatului locomotor, Editura Paidea, București.

Adrese internet:

www.medicaljournal-ias.org

www.coloradohandtherapy.net

www.massagetherapyfondation.org

ANEXA NR. 1. FIȘELE INDIVIDUALE ALE SUBIECȚILOR DIN GRUPA EXPERIMENTALĂ

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR. 1

Date pacient

Nume: Tanase; Prenume: Ioan; Sex : M; Vârstă: 29; Ocupație: Șomer (fost mucitor la gatere); Greutate:

Date clinice

Diagnostic clinic : Fractură deschisă tip II, ambele oase gamba stângă, operată.

Anamneza

Traumatismul s-a produs ca și consecință a unui incident forestier în data de (22.02.2013), gamba stângă fiind lovită de un buștean. Pacientului i s-a acordat primul ajutor de către cunoștințe și a fost transportat la centrul de primiri urgențe fără ai i se imobiliza provizoriu segmentul lezat. Pacientul a fost internat și operat pe data de 22/02/2013.

Antecedente colaterale: fractură închisă 1/3 inferioară fără deplasare, neglijată, veche de 1 an; plagă interdigitală 1-2 mâna dreaptă, neglijată, veche de 3-4 ani. Antecedente heredocolaterale: nerelevante

Tratament: sub anestezie rahidiană s-a intervenit chirurgical, practicându-se reducerea ortopedică și fixarea cu tije drepte centromedulare ambele oase. Postoperator, membrul inferior a fost imobilizat în atelă gipsată pentru o perioadă de zile 59 de zile. Pacientul a rămas sub supraveghere medicală pentru alte 17 zile, timp în care a urmat tratament medicamentos cu: Fraxiparină 0,4 ml 1×1 fl/zi subcutanat periombilical, Detralex 2×1 cp/zi pe toată perioada imobilizării gipsate, Algifen 5 ml sol. Injectabilă 1/zi. Tranadol sol injectabilă 1/zi. Diazepam 10 mg (la nevoie). Complementar tratamentului medicamentos, i-am aplicat pacientului tratament kinetoterapeutic începând cu data de 25/02/2013 în fiecare zi până la data externării. Următoarele 37 de zile până la scoaterea aparatului gipsat, am aplicat tratament kinetoterapeutic de două ori pe săptămână la domiciliul pacientului

Examinarea pacientului

Bilanțul articular

Bilanțul muscular

Indice tonicitate

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

Incapacitatea funcțională parțială, dată de imobilizarea în aparat gipsat fumuropodal. Durere ușor suportabilă notată de pacient cu valoarea 3, pe o scară de la 0-10; Plagă superficială în treimea medie a tibiei pe fața anterioară, diametrul gambei stângi mai mic cu 1 cm față de gamba dreaptă; Mersul se face cu ajutorul cârjelor axilare.

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR 2.

Date pacient

Nume: Andreies; Prenume: Emilian; Sex : M; Vârstă: 45 ani ; Ocupație: Șomer; Greutate: 70 Kg

Date clinice

Diagnostic clinic : Fractură 1/3 distală peronieră dreapta

Anamneza

Traumatismul s-a produs în urma unui accident casnic, pacientul a relatat că a alunecat de pe scară și a căzut în beci. Acesta a acuzat dureri pe partea extern a gambei drepte și tumefacție. După ce a fost transportat la spital de către serviciul de ambulanță, a fost evaluat și diagnosticat cu fractură închisă 1/3 inferioară fără deplasare. Accidentul s-a produs pe 10/01/2013, pacientul fiind luat în evidență pe 18/01/2013. Antecedente colaterale: police mâna dreaptă amputat accidental în urmă cu 6 luni.

Tratament: imobilizare în atelă gipsată tibiopodală timp de 31 de zile, urmând medicamentația prescrisă de medicul specialist Medicamentație: Aspenter 1×1/zi + Detralex 2×1 cp/zi pe toată perioada imobilizării gipsate. Flamexin 1×1 cp/zi. Omez 1×1 cp/zi 5 zile. Algocalmin 3x1cp/zi la nevoie

Examinarea pacientului

Bilanțul articular

Bilanțul muscular

Indicele de tonicitate

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

Incapacitate funcțională dată de imobilizarea în aparat gipsat gambo-podal; Durerea ușoară moderată cu o valoare de 3 pct pe o scară de la 0-10; Hematom cu diametrul de 3 cm. la nivelul coapsei drepte pe fața latero internă în teimea medie; Deplasarea se face cu două cârje canadiene.

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR 3.

Date pacient

Nume: Părtăcianu; Prenume: Vasile Ciprian; Sex : M; Vârstă: 36; Ocupație: Șomer Greutate:

Date clinice

Diagnostic clinic : Fractură metatarsiene III și IV; luxație baza metatarsului I; MI stg.

Anamneza

Pacientul în cauză a căzut dintr-un arbore de la o înălțime aproximativă de . În urma accidentări a rezultat o dubla fractură de metatars III și IV și luxarea bazei metatarsului I. Pacientul nu a primit îngrijire medicală de urgență timp de 24 de ore.

Antecedente colaterale: fractură deschisă maleolă externă la același membru inferior veche de 9-10 ani. Antecedente heredocolaterale: nesemnificative

Tratament ortopedic: sub anestezie locală se intervine ortopedic practicându-se reducerea luxației. Urmează imobilizarea în atelă gipsată, tibiopodală timp de 28 zile.

Medicamentație: Fraxiparină 0,4 ml 1×1 fl/zi subcutanat periombilical sau Aspenter 1×1/zi + Detralex 2×1 cp/zi pe toată perioada imobilizării gipsate, Flamexin 1×1 cp/zi, Omez 1×1 cp/zi 5 zile, Algocalmin 3x1cp/zi (la nevoie)

Examinarea pacientului

Bilanțul articular

Bilanțul muscular

Indicele de tonicitate

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

Incapacitate funcțională dată de imobilizarea în aparat gipsat gambo-podal. Durerea nesemnificativă notată cu 1 pe o scară de la 0-10. diametrul coapsei stângi mai mare cu 1cm. față de coapsa dreaptă. Mersul este ajutat de două cârje canadiene.

ANEXA NR. 2. FIȘELE INDIVIDUALE ALE SUBIECȚILOR DIN GRUPA DE CONTROL

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR 4.

Date pacient

Nume: Lencyel ; Prenume: Alexandru; Sex : M; Vârstă: 38; Ocupație: șomer; Greutate:

Date clinice

Diagnostic clinic : Fractură deschisă tip I ambele oase gamba stângă, operată.

Anamneză

Traumatismul a survenit în urma unui accident de motocicletă, pe data de 22/02/2013, subiectul rulând cu viteză a pierdut controlul autovehiculuilui într-o curbă, răsturnându-se. În urma accidentului a rezultat o fractură cu deplasare a ambelor oase gamba stângă, precum și o luxație anterioară a umărului stâng.

Antecedente colaterale: fractură craniofacială veche de 7-8 ani. Antecedente heredocolaterale: nerelevante

Tratament: reducerea ortopedică a luxației. Iar sub anestezie rahidiană se intervine chirurgical, practicându-se reducerea ortopedică sub ecran Tv și osteosinteză cu tijă K. Postoperator membrul pelvin, este imobilizat în atelă gipsată femuro podală, pacientul fiind ținut sub observație 12 zile. Medicamentație: Fraxiparină 0,4 ml 1×1 fl/zi subcutanat periombilical, Detralex 2×1 cp/zi pe toată perioada imobilizării gipsate, Algifen 5 ml sol. Injectabilă 1/zi. Tranadol sol injectabilă 1/zi. Diazepam 10 mg (la nevoie)

Examinarea pacientului

Bilanțul articular

Bilanțul muscular

Indicele de tonicitate

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

Incapacitatea funcțională dată de imobilizarea în aparat gipsat femuro-podal. Luxație anterioară a umărului stâng. Durerea înregistrează voloarea 4 la nivelul umărului stg. și valoarea 1 la nivelul membrului imobilizat. Deplasarea se face cu o singură cârjă axilară de partea membrului sănătos.

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR 5.

Date pacient

Nume: Funaru ; Prenume: Anton; Sex : M; Vârstă: 50; Ocupație: muncitor în construcții

Greutate:

Date clinice

Diagnostic clinic : Fractură 1/3 distală diafiza peronieră dreaptă

Anamneză

Traumatismul s-a produs pe data de 7/01/2013 la locul de muncă, pacientul a cazut de pe o schelă metalică de la mică înălțime, astfel s-a produs o fractură distală fără deplasare, de peroneu, la membrul inferior drept, ce a necesitat tratament ortopedic. Antecedente colaterale: gastrită cronică

Tratament: imobilizarea în atelă gipsată tibiopodală, pentru 38 de zile. Medicamentație: Fraxiparină 0,4 ml 1×1 fl/zi subcutanat periombilical sau Aspenter 1×1/zi + Detralex 2×1 cp/zi pe toată perioada imobilizării gipsate Flamexin 1×1 cp/zi, Omez 1×1 cp/zi 5 zile, Algocalmin 3x1cp/zi la nevoie.

Pacientul a fost luat în observație la o săptămână după imobilizare, pe data de 14/01/2013.

Examinarea pacientului

Bilanțul articular

Bilanțul muscular

Indicele de tonicitate

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

Incapacitate funcțională dată de imobilizarea în apartat gipsat gambo-podal; Durere evaluată de pacient cu 2 puncte. Mersul se face cu ajutorul a două cârje canadiene.

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR 6.

Date pacient

Nume: Piloncia; Prenume: Iulian; Sex : M; Vârstă: 27; Ocupație: MAPN (parașutiști); Greutate:

Date clinice

Diagnostic clinic : Fractură maleolă fibulară stg.

Anamneză

Traumatismul s-a produs într-o regiune muntoasă în timpul unei aplicații militare, în data de 14/03/2013, subiectul deplasându-se pe jos, până la primul punct de control. Pacientul s-a prezentat la unitatea de primiri urgențe Târgul Mureș la 48h după producerea traumatismului.

Tratament: imobilizarea în atelă gipsată, gheată locală timp de 24 de zile. Medicamentație: Fraxiparină 0,4 ml 1×1 fl/zi subcutanat periombilical sau Aspenter 1×1/zi + Detralex 2×1 cp/zi pe toată perioada imobilizării gipsate. Flamexin 1×1 cp/zi, Omez 1×1 cp/zi 5 zile, Algocalmin 3x1cp/zi la nevoie

Examinarea pacientului

Bilanțul articular

Bilanțul muscular

Indicele de tonicitate

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

Impotență funcțională dată de imobilizarea în aparat gipsat gambo-podal; Durerea având valoarea 1, pe o scară de la 0-10; Mersul se face cu două cârje axilare.