Fractura Trohanteriana de Femur. Tratament Actual Si Ingrijiri Postoperatorii
FRACTURA TROHANTERIANĂ DE FEMUR
TRATAMENT ACTUAL ȘI ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Motto:
“Execuția prescripțiilor medicale cu competență și conștiinciozitate, rămâne doar o parte a activității asistentei medicale. Esențială rămâne cunoașterea bolnavului, a problemelor și a nevoilor sale.’’
CUPRINS
Introducere
I. PARTEA GENERALĂ
Capitolul I Noțiuni generale de anatomie a femurului
I.1. Anatomia și fiziologia sistemului osos
I.2. Particularități anatomice ale femurului
Capitolul II Biomecanica membrului infrior
II.1. Structura funcțională a șoldului
II.2. Biomecanica articulației coxofemurale
Capitolul III Fractura trohanteriană de femur
III.1. Incidența
III.2. Fiziopatologie și mecanisme de producere
III.3. Clasificarea fracturilor trohanteriene
III.4. Diagnostic clinic și paraclinic
III.5. Evoluție
III.6. Complicații
III.7. Tratament
Capitolul IV Îngrijiri de nursing acordate pacientului cu fractura trohanteriană de femur
IV.1. Îgrijiri acordate preoperator
IV.2. Îngrijirea intraoperatorie
IV.3. Îngrijiri postoperatorii
II. PARTEA PERSONALĂ
Capitolul V Studiul cunoașterii
V.1. Importanța și scopul lucrării
V.2. Material și metodă
V.3. Rezultate și discuții
Capitolul VI Concluzii generale
Bibliografie
Anexe
Lista tabelelor
Lista figurilor
INTRODUCERE
Ortopedia și traumatologia sunt două științe fundamentale care studiază afecțiunile aparatului locomotor și de prehensiune, aparat care asigură mobilitatea în complexitatea ei, de la cele mai simple mișcări până la variate expresii cum ar fi mimica și gestul.
Prin traumatologie, înțelegem știința care se ocupă de prevenirea și tratarea traumatismelor aparatului locomotor determinate de agenți mecanici, fizici sau chimici care interesează: scheletul (fracturi); articulațiile (entorse, luxații); mușchii trunchiului și membrelor. În concepția actuală, prin ortopedie se înțelege știința prevenirii și tratării diformităților aparatului locomotor (membrelor și coloanei vertebrale), care pot fi congenitale sau dobândite.
Osul nu trebuie privit ca un țesut rigid ci ca un țesut în continuă reânnoire, prin metabolismul său în urma solicitărilor fiziologice (creșterea) și patologice (traumatisme, infecții, tumori) la care este supus. Osul este un organ care se află într-o permanentă transformare interioară ca urmare a continuei sale adaptări la condițiile diferite în care se găsește.
Ortopedia și traumatologia sunt discipline strâns legate între ele, atât prin particularitățile de reacționare a scheletului, cât și prin particularitățile metodelor de tratament și a mijloacelor de fixare internă. De reținut este aplicarea unui tratament cât mai precoce, având în vedere că acesta este de multe ori de lungă durată și dacă este aplicat corect și la timp va duce la scăderea incapacității de muncă.
Datorită numărului mare de complicații tardive și sechele care pot apare după traumatismele osteoarticulare este esențială o evaluare cât mai complexă în vederea conceperii unui plan terapeutic adecvat și aprecierea prognosticului funcțional.
Îmbunătățirea tehnicilor de osteosinteză și introducerea implantelor intramedulare blocate precum și înțelegerea rolului înlocuirii endoprotetice a suprafețelor articulare au îmbunătățit mult prognosticul funcțional și au redus timpul de imobilizare.
Am încercat ca descrierea diverselor capitole în lucrarea prezentă să fie cât mai concisă și să reflecte pe cât posibil achizițiile recente în domeniu la care se asociază si experiența mea în cei 4 ani de studiu și practica medicală efectuată în spitalul Județean de Urgența ,,Sf. Apostol Andrei”. În abordarea afecțiunii am căutat să urmăresc un anumit plan din care să nu lipsească mecanismul de acțiune, clasificarea, simptomatologia, complicațiile, diagnosticul, metodele de tratament precum și îngrijirile necesare.
I. PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
NOȚIUNI GENERALE DE ANATOMIE A FEMURULUI
I.1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS
Țesutul osos este considerat un complex morfofuncțional, care, pe lângă rolul mecanic, are și un rol metabolic deosebit de important. Funcțiile sistemului osos sunt următoarele:
determină forma, dimensiunile și proporțiile organismului;
servește ca sprijin pentru întregul corp și pentru părțile moi;
alcătuiește cavități și protejează organe;
constituie rezerva pentru ionii de calciu și fosfor ai organismului.
O proprietate importantă de adaptare a sistemului osos este capacitatea sa de vindecare în caz de fracturi. După fracturi, dacă nu există fenomene patologice care să perturbe funcțiile osului se va produce consolidarea și refacerea formei sale fără apariția nici unei cicatrici.
Din punct de vedere histologic țesutul osos este alcătuit din celule, fibre de colagen și substanță fundamentală. Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteoblaste, osteocite și osteoclaste.
Osteoblastul are origine hematopoetică, baza sa constituind-o celula (stern) a liniei granulocitare. Aceste celule prezintă o citoplasmă bazofilă și organite care secretă substanță fundamentală, fosfataza alcalină și protocolagenul care stau la baza formării viitorului țesut osteoid nemineralizat.
Osteocitele sunt celule cu citoplasmă bazofilă și organite puține fiind într-o stare de repaus relativ. Prezintă numeroase prelungiri protoplasmatice care se anastomozează cu cele ale osteocitelor vecine, constituind o rețea prin care au loc schimburile metabolice. Osteocitele sunt adăpostite în mici cavități, numite osteoplaste, iar prelungirile lor în canalicule.
Osteoclastele au funcție osteolitică de distrucție osoasă în cursul remanierii permanente a osului.
Fibrele de colagen constituie împreună cu substanța fundamentală matricea sau trama proteică a osului. Colagenul reprezintă proteina structurală de bază și constituie 85% din matricea proteică. Proteinele necolagenice reprezintă 10% și sunt secretate în marea lor majoritate de osteoblaști, cu acumulare în matricea proteică și cu funcții diferite în mineralizare, medierea legăturii celulă- matrice și interacțiunea cu proteinele structurale de bază. Studii recente au arătat că osul conțin polipeptide cu rol în reglarea locală a creșterii osului și a vindecării fracturilor. Aceste mici polipeptide sunt denumite „factori de creștere" deoarece influențează proliferarea celulară, diferențierea și producerea matricei proteice. Factorii de creștere sunt protein necolagenice și reprezintă 1% din totalul de 10% al acestora. Proteinele inițiale din această clasă au fost denumite BMP (Bone Morphogenetic Protein). Ulterior au fost descoperiți și alți factori de creștere care influențează și reglează procesele reparatorii osoase și care vor fi dezbătuți în capitolul referitor la consolidarea fracturilor.
Substanța osoasă se prezintă sub două aspecte: os compact sau cortical la periferie de grosime variabilă, bine mineralizat și os spongios dispus central sub forma unor lamele sau trabecule întretăiate tridimensional care delimitează mici cavități umplute cu țesut medular și vascular.
Structura macroscopică a osului este diferită în funcție de tipul acestuia: os lung, os scurt sau os plat. Osul lung prezintă diafiza situată central și epifizele la extremități. Diafiza este formată din os compact (cortical) la periferie și canalul medular central ocupat de măduva osoasă constituită din țesut reticulo-histiocitar bogat vascularizat. Există trei tipuri de măduvă în funcție de vârstă: măduvă roșie până la 7 ani cu rol hematopoetic, măduvă galbenă la adult și măduvă cenușie la bătrâni. Epifizele sunt alcătuite din țesut spongios și înconjurate de un strat subțire de substanță osoasă compactă.
La periferia osului se găsește periostul, o membrană fibroconjunctivă care se oprește la nivelul cartilajului de creștere, iar la nivelul epifizelor se continuă cu capsula articulară. Este alcătuit din 2 straturi: stratul extern fibros care conține fibre de colagen, vase și nervi și stratul intern sau cambial care conține cellule osteoblastice cu rol în dezvoltarea osului în grosime și în repararea fracturilor. La adult periostul este mai slab dezvoltat și mai fibros decât la copil. Periostul este aderent la os prin fibrele lui Sharpey, care pătrund în substanța osoasă compactă.
Modificările fiziologice ale osului constau în succesiunea ciclică a două procese: osificarea și resorbția osoasă.
Osificarea constă în două faze successive și intricate: edificarea matricei proteice și depunerea sărurilor fosfocalcice. Osificarea nu trebuie confundată cu osteogeneza, care este un proces complex de formare a osului ca organ și nici cu un proces simplu, de depunere nesistematizată a sărurilor fosfocalcice în cadrul calcifierilor heterotope.
Resorbția osoasă se caracterizează prin scăderea concentrației osoase (rarefacție) până la dispariția completă a osului (osteoliză). In decursul vieții osul suferă un proces continuu de remaniere formându-se os nou la periferia osteonilor în timp ce la centrul osteonic elementele osoase vechi se resorb. Astfel, în cursul creșterii predomină fenomenele de osificare, iar la bătrânețe predomină fenomenele de resorbție.
Osteogeneza este un proces complex de formare și dezvoltare a osului ca organ, majoritatea oaselor dezvoltându-se după un model intermediar cartilaginous (osificare encondrală). Există însă unele oase care se dezvoltă fără acest model intermediary cartilaginos, prin așa numita osificare de membrană (desmală), cum sunt oasele craniului și feței.
Osteogeneza desmală constă în esență în metaplazia țesutului membranos în țesut osos. Piesele osoase sunt formate din membrane conjunctive, unde vor apare punctele de osificare, procesul de osteogeneză înaintând radial spre periferie. În grosime oasele plate cresc prin adăugarea succesivă de noi lamele osoase.
II.2. PARTICULARITĂȚI ANATOMICE ALE FEMURULUI
Din punct de vedere al structurii osoase, coapsa este alcatuită din femur, care este un os lung, solid și cel mai greu dintre oasele corpului. Având o lungime de 40 până la 50 cm și fiind înconjurat de o mare cantitate de mușchi, el se articulează în partea superioară cu osul coxal (șoldul), iar în partea inferioară cu tibia și patela (rotula). Femurul prezinta o diafiza si doua epifize (epifiza proximala si epifiza distala).
Epifiza proximală este alcatuită din capul femurului, colul și doua tuberozități numite marele trohanter și micul trohanter. Marele și micul trohanter sunt uniți anterior prin intermediul liniei intertrohanterice iar posterior de creasta intertrohanterică.
Diafiza are aspect prismatic și prezintă o fața anterioară, una medială și una laterală. Linia aspră se trifurcă superior, iar inferior se bifurca.
Capul femural (Caput Femoris) este rotunjit și inserat oblic la nivelul diafizei (corpul osului), acesta se articulează cu acetabulul osului iliac pentru a forma articulația coxofemurală. El formeaza 2/3 dintr-o sferă (aproximativ 25 mm), fiind delimitat printr-o linie sinuoasă si avand o mica depresiune centrala numita foseta capului femural (fovea capitis), care este legata de acetabul prin ligamentul capului femural.
Colul femoral unește capul cu cele 2 extremități. Axa lungă a gâtului este inclinată față de axa lungă a corpului femural cu 125-135 de grade, unghiul format de luând numele de unghi de inclinație. Datorită faptului că este orientat nu numai de jos in sus, ci si dinapoi inainte, axa lunga a gatului face cu planul frontal un unghi de 15-25 de grade, denumit unghiul de declinație. Lungimea gâtului femural (cel mai lung gât al oaselor corpului omenesc) este în raport cu marimea forțelor care activează asupra șoldului. Lărgirea bazinului, o caracteristică strictă a stațiunii bipede, a atras o departare a celor doua trohantere de car posterior de creasta intertrohanterică.
Diafiza are aspect prismatic și prezintă o fața anterioară, una medială și una laterală. Linia aspră se trifurcă superior, iar inferior se bifurca.
Capul femural (Caput Femoris) este rotunjit și inserat oblic la nivelul diafizei (corpul osului), acesta se articulează cu acetabulul osului iliac pentru a forma articulația coxofemurală. El formeaza 2/3 dintr-o sferă (aproximativ 25 mm), fiind delimitat printr-o linie sinuoasă si avand o mica depresiune centrala numita foseta capului femural (fovea capitis), care este legata de acetabul prin ligamentul capului femural.
Colul femoral unește capul cu cele 2 extremități. Axa lungă a gâtului este inclinată față de axa lungă a corpului femural cu 125-135 de grade, unghiul format de luând numele de unghi de inclinație. Datorită faptului că este orientat nu numai de jos in sus, ci si dinapoi inainte, axa lunga a gatului face cu planul frontal un unghi de 15-25 de grade, denumit unghiul de declinație. Lungimea gâtului femural (cel mai lung gât al oaselor corpului omenesc) este în raport cu marimea forțelor care activează asupra șoldului. Lărgirea bazinului, o caracteristică strictă a stațiunii bipede, a atras o departare a celor doua trohantere de capul femural, mărindu-se astfel concomitent brațul de pârghie și forța de acțiune. Un gât mai scurt, pentru a acționa ca pârghie cu o aceeași forța, ar fi necesitat o forță musculară mult mai mare.
Marele trohanter este o proeminență patrulateră, care continua în sus corpul osului. Pe fața externă prezintă o creastă pentru inserția fesierului mijlociu, iar pe fața internă o cavitate pentru inserția obturatorului intern și a celor 2 gemeni. Pe marginea superioară se insera piramidalul, pe marginea inferioară-vastul extern, pe marginea anterioară-fesierul mic și pe marginea posterioară – pătratul femural.
Micul trohanter este situat sub marele trohanter, mai spre interior comparativ cu acesta. Fețele anterioare ale trohanterelor sunt unite printr-o linie ingustă – linia intertrohanterică. Pe fețele lor posterioare se deseneaza o coamă, numita creasta intertrohanterică.
Diafiza femurului este indreptată oblic de sus în jos și din afară înăuntru. Axa ei lunga ia numele de axa anatomică și nu trebuie confundată cu axa biomecanică, ce pleacă de la centrul capului femural și se intalnește cu axa anatomică în partea centrală a extremitaților inferioare a femurului. Cele doua axe fac intre ele un unghi de 8 – 10 grade, deschis în sus. Corpul femural are o forma prismatică triunghiulară și prezintă trei fețe: anterioară, internă și externăa, și trei margini: posterioară, internă și externă. Pe fața anterioară se inseră superior muchiul crural (partea profundă a cvadricepsului) și inferior în muschiul tensor al sinovialei genunchiului. Pe fața externă se inseră vasul extern al cvadricepsului, iar pe fața internă vasul intern al cvadricepsului. Marginea posterioara este foarte dezvoltată și se numește linia aspră. Pe buza ei externă se inseră vastul intern, iar în
lungul zonei ei mijlocii, cei 3 adductori ai coapsei și scurta porțiune a bicepsului femural. În partea superioară, linia aspră se trifurcă într-o creastă externă (spre marele trohanter) pentru inserția marelui fesier, o creastă mijlocie (spre micul trohanter) pentru inserția pectineului și o creastă internă (spre partea inferioară a gatului) pentru inserția vasului intern.
Figura 1 Femurul.
vedere anterioară; B) vedere posterioară;C) vedere medială;
În concluzie masivul trohanterian este o regiune de tranzit la nivelul superior al femurului, între colul femural și diafiză. Această zonă se caracterizează prin structura osoasă trabeculară densă ce servește la preluarea și distribuția forțelor de stres. Marele și micul trohanter sunt zone de inserție pentru musculatura soldului. Mușchii abductori ai soldului: fesier mic și mijlociu se inseră la nivelul marelui trohanter. Mușchiul iliopsoas, care impreună cu mușchiul sartorius, mușchiul pectineu, mușchiul drept femural formează grupul flexorilor coapsei, se inseră la nivelul trohanterului mic. Grupul de mușchi rotatori externi: mușchiul piriform, mușchiul obturator intern, mușchiul obturator extern, mușchiul gemen superior, mușchiul gemen inferior se inseră la nivelul fosei piriforme.
CAPITOLUL II
BIOMECANICA MEMBRULUI INFERIOR
II.1. STRUCTURA FUNCȚIONALĂ A ȘOLDULUI
Articulația coxo-femurală este o enartroză cu trei grade de libertate și are o deosebită importanță în statică și locomoție. Este construită în așa fel, încât să ofere, în același timp, maximum de stabilitate și de mobilitate.
Suprafețele articulare sunt: capul femurului și cavitatea cotiloidă a coxalului. Cavitatea cotiloidă nu poate cuprinde singură capul femurului, de aceea este mărită de jur împrejur de un burelet fibro-cartilaginos. Acesta trece peste scobitura pubo-ischiatică și formează ligamentul transvers, sub care se găsește un orificiu plin cu țesut celulo-grăsos și câteva arteriole și venule pentru ligamentul rotund și osul coxal.
Cele două suprafețe articulare sunt menținute în contact prin bureletul fibro-cartilaginos și o capsulă fibroasă. Capsula este formată din fibre: unele superficiale, longitudinale și altele profunde, circulare. Fibrele se grupează formând ligamentele ce au rol de întărire a capsulei, asigurând soliditatea extremităților inferioare în timpul stațiunii verticale, în timpul mersului, alergării și săriturii.
Ligamentele sunt:
ligamentul ilio-femural, important în menținerea poziției ortostatice, se opune căderii corpului înapoi. În această poziție, șoldul se extinde și ligamentul pus sub tensiune strangulează gâtul femural, apăsând capul femurului în cavitatea cotiliodă;
ligamentul pubo-femural limitează abducția și rotația externă;
ligamentul ischio-femural limitează rotația internă și adducția;
fibrele circulare profunde ale capsulei formează un inel care înconjoară colul;
ligamentul rotund este intraarticular cu rol secundar în biomecanica șoldului.
Sinoviala tapetează fața internă a capsulei.
Mușchii care intervin în mobilizarea șoldului sunt:
a) mușchii lombo-iliaci. Dintre aceștia doar psoasul –iliac intervine direct asupra șoldului. El se suprapune ca direcție, axei biomecanice a membrului inferior. Inserția lui pe primele vertebre lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se îndreaptă în afară și în jos, trece prin fața capului femural, înapoi formează un unghi de aproximativ 40 grade și se inseră pe micul trohanter. Realizează astfel, o puternică chingă anterioară, care împinge capul femural dinainte-înapoi și reprezintă astfel, principalul stabilizator anterior al șoldului.
Acest mușchi are acțiuni complexe:
când se contractă în totalitate, luând punct fix pe inserțiile proximale, flectează coapsa pe bazin și în același timp imprimă coapsei o ușoară mișcare de adducție și rotație externă;
când ia punct fix pe inserția distală, flectează coloana vertebrală și bazinul pe coapsă (este deci, un flexor al coloanei);
când se contractă de o singură parte, este tot flexor dar în același timp imprimă coloanei vertebrale și o mișcare de înclinare laterală.
Ca flexor al coapsei pe bazin el intervine în special după ce coapsa depășește amplitudinea de flexie de 90 grade. De aceea, valoarea lui funcțională se determină așezând subiectul pe un scaun și punându-l să facă flexia coapsei pe bazin. Dacă nu poate face flexia coapsei dincolo de 90 grade, mușchiul este deficitar.
Ca rotator al coapsei, acțiunea lui diferă după poziția acesteia. Când coapsa este flectată pe bazin, micul trohanter fiind situat posterior față de axa femurului, pasoasul-iliac este rotator extern. Când coapsa este extinsă pe bazin, mușchiul este un rotator intern. Mușchiul psoasul-iliac este unul din cei mai importanți mușchi în statica și dinamica trunchiului. El împreună cu mușchii abdominali, mușchii spatelui și mușchii ischio-gambieri asigură echilibrul trunchiului pe coapsă. Tot el, în mers, efectuează izotonic mișcarea de flexie a coapsei pe bazin, inițiind deci faza de pendulare și gradează extensia coapsei pe bazin, spre sfârșitul fazei de pendulare.
b) mușchii bazinului
fesierul mare – cel mai voluminos mușchi al bazinului. Se inseră proximal pe partea posterioară a fosei iliace externe, se îndreaptă oblic în jos și în afară și se inseră distal pe creasta externă a liniei aspre, imediat sub marele trohanter. Când ia
punct fix pe bazin este rotator în afară al coapsei. Intervine în mișcarea de extensie atunci când subiectul poartă greutăți sau urcă pe un plan înclinat.
fesierul mijlociu, prin baza lui se inseră proximal pe porțiunea mijlocie a fosei iliace mijlocii, se îndreaptă vertical în jos și prin vârful lui se inseră distal pe fața externă a marelui trohanter. Când se contractă în totalitate și ia punct fix pe bazin, este abductor și rotator în afară al coapsei.Când ia punct fix pe femur înclină lateral bazinul. El apasă pe fața laterală a marelui trohanter, înfundând astfel capul femurului în cavitatea cotiloidă și este principalul stabilizator lateral al șoldului,
fesierul mic, prin baza lui se inseră proximal pe porțiunea anterioară a fosei iliace externe, se îndreaptă aproape 76 grade orizontal în afară și prin vârful lui se inseră distal pe marginea anterioară a marelui trohanter. Când ia punct fix pe bazin este rotator înăuntru și un adductor al coapsei, când ia punct fix pe femur este un proiector înainte al jumătății bazinului de partea opusă.
gemenul superior se inseră medial pe spina sciatică, se îndreaptă în afară, se unește cu tendonul gemenului inferior și se inseră lateral pe cavitatea de pe fața internă a marelui trohanter. Este un rotator în afară al coapsei.
gemenul inferior se inseră medial pe tuberozitatea ischionului, se indreaptă în afară și se unește cu tendonul gemenului extern. Este un rotator în afaraă al coapsei.
obturatorul intern se inseră medial pe fața internă a membranei obturatoare care umple gaura obturatoare a osului coxal și pe conturul ei osos, trece prin mica scobitură sciatică a marginii posterioare a coxalului, iese din micul bazin, se îndreaptă în afară și se inseră lateral pe cavitatea de pe fața internă a marelui trohanter. Este un rotator în afară al coapsei și un stabilizator posterior al șoldului.
obturatorul extern se inseră medial pe fața externă a membranei obturatoare și pe conturul ei osos trece prin spatele articulației coxo-femurale și se inseră lateral pe cavitatea de pe fața internă a marelui trohanter. Este rotator în afară al coapsei și un principal stabilizator inferior al șoldului.
pătratul femural se inseră medial pe tuberozitatea ischiatică, se îndreaptă în afară, trece prin spatele articulației coxo-femurale și se inseră lateral pe marginea posterioarăa marelui trohanter. Este un rotator în afară al coapsei.
piramidalul (pisiformul) se inseră medial pe fața anterioară a sacrului, în jurul găurilor sacrate anterioare, se îndreaptăîn afară, iese din bazin prin marea scobitură sciatică și se inserălateral pe marginea superioară a marelui trohanter. Când ia
punct fix pe bazin, rotează coapsa în afară. Este snergic cu gemenii. Este un stabilizator posterior al șoldului.
c) mușchii coapsei se îndreaptă vertical de la bazin la coapsă, iar unii dintre ei la extremitățile superioare ale oaselor gambei. După topografia lor se împart în trei grupe: anteriori, mediali și posteriori:
Mușchii anteriori ai coapsei:
tensorul fasciei lata, mușchi superficial, se inseră proximal pe spina iliacă antero-superioară și pe buza externă a treimii anterioare a crestei iliace. Are un corp aplatizat, se întinde pe treimea superioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat și se inseră distal pe tuberozitatea externă a extremității superioare a tibiei. Are rol deosebit în statică, (în sprijinul unilateral) și în mers. Este rotator în afară al coapsei;
croitorul, mușchi superficial, se întinde diagonal de sus în jos și din afară-înăuntru. Se inserăproximal pe spina iliacă antero-superioară și distal pe tuberozitatea internă a extremității superioare a tibiei, prin laba de gâscă. Este flexor al gambei pe coapsă și flexor, adductor și rotator în afară al coapsei pe bazin, realizând poziția de lucru a vechilor croitori, de unde și numele mușchiului;
cvadricepsul, mușchi larg care ocupă toată partea anterioară a coapsei. Este alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial și femuralul (cruralul). Inserțiile proximale ale acestor fascicule sunt diferite. Dreptul anterior se inseră pe bazin prin două tendoane: unul direct pe spina iliacă antero-inferioarăși unul pe sprânceana cotiloidă. Celelalte trei porțiuni se inseră pe femur. Toate cele patru fascicule se unesc între ele și formează tendonul cvadricipital, care înglobează rotula și de la aceasta în jos se continuă cu tendonul rotulian, care se inseră distal pe tuberozitatea anterioară a tibiei. Este axtensor al gambei pe coapsă.
Mușchii mediali ai coapsei:
dreptul intern (mușchiul gracilis) este foarte subțire, se inseră proximal pe unghiul pubisului și distal, prin intermediul labei de gâscă, pe partea superioară a feței interne a tibiei. Este flexor și adductor al coapsei; y pectineul se inseră proximal pe spina pubisului, se îndreaptă oblic în jos și în afară și se inseră distal pe creasta mijlocie a liniei aspre. Este flexor, adductor și rotator în afară al coapsei;
adductorul mare se inseră proximal pe ramura ischio-pubiană și tuberozitatea ischiatică a coxalului, iar distal pe tuberculul supero-intern al condilului intern al extremității inferioare a femurului;
adductorul mijlociu se inserează proximal pe unghiul pubisului, se îndreaptă în afară și în jos și se inseră distal pe zona mijlocie a liniei aspre a femurului.
adductorul mic se inseră proximal pe unghiul pubisului și distal pe creasta internă, superioară a liniei aspre. Toți cei trei adductori au o direcție aproximativ oblică în afară și în jos și sunt paraleli ca direcție cu psoasul-iliac. Sunt adductori și flexori ai coapsei.
Mușchii posteriori ai coapsei alcătuiesc grupul mușchilor ischio-gambieri. Ei sunt mușchi biarticulari și au o deosebită importanță în statică, mers, alergare și sărituri. Ei extind coapsa pe bazin și au asupra gambei o acțiune caracteristică: fiind flexori ai gambei pe coapsă de la 10 grade la 155 grade și devin extensori ai gambei pe coapsă pe amplitudinea dintre 0-10 grade. Aceștia sunt:
semitendinosul se inserează proximal petuberozitatea ischionului, împreună cu lunga porțiune a bicepsului femural și distal, prin intermediul labei de gâscă, pe partea superioară a feței interne a tibiei;
semimembranosul se inserează proximal pe fața posterioară a tuberozității ischiatice și distal pe cei doi condili tibiali. Ambii mușchi sunt flexori și rotatori înăuntru ai gambei pe coapsă și extensori ai coapsei pe bazin;
bicepsul femural se inserează proximal prin două capete care se numesc: lungaporțiune ce se inseră pe tuberozitatea ischiatică, împreună cu semitendinosul și scurta porțiune ce se inseră pe partea externă a liniei aspre a femurului. Cele două porțiuni se unesc și se inseră distal, printr-un tendon comun, pe capul peroneului. Este flexor al gambei pe coapsă, extensor al coapsei pe bazin
Mușchiul tensor al sinovialei genunchiului este sub femural
II. 2. BIOMECANICA ARTICULAȚIEI COXO-FEMURALE
Articulația coxo-femurală, datorită structurii sale, are 3grade de libertate și permite efectuarea mișcărilor de flexie/extensie, abducție/adducție, rotație și circumducție. Mișcările de flexie și extensie. Dacă mișcările de flexie și extensie ar fi pure, ar
trebui să se realizeze în jurul unei axe transversale care ar trece prin vârful marelui trohanter și prin foseta ligamentului rotund. Cum însă flexia se însoțește și de mișcarea de rotație înăuntru, iar extensia se însoțește de o mișcare de rotație în afară, axa biomecanică corespunde axei centrale a cavității cotiloide. Amplitudinea acestor mișcări este legată de
poziția genunchiului. Când genunchiul este extins, flexia șoldului este limitată la 90 grade, prin punerea sub tensiune a mușchilor posteriori ai coapsei. Când genunchiul este îndoit, flexia șoldului atinge 120 grade.
Flexorii principali sunt: ichio-gambierii, fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu și fesierul mic. Extensia este limitată de partea anterioară a capsule și d eligamentul ilio-femural.Hiperextensia este posibilă numai prin flexia articulației opuse și accentuarea curburii lombare.
Extensorii principali sunt: ischio-gambierii, fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu și fesierul mic. Extensia este limitată de partea anterioară a capsulei și de ligamentul ilio-femural. Hiperextensia este posibilă numai prin flexia articulației opuse și accentuarea curburii lombare.
Mișcările de abducție și adducție. Ele se realizează în jurul unei axe antero-posterioare care trece prin centrul capului femural și sunt însoțite de mișcări de rotație ale coapsei. Când coapsele sunt extinse, amplitudinea maximă de abducție este de 60 grade, astfel că ambele coapse formează între ele un unghi de 120 grade. În flexia maximă a coapselor, abducția atinge 70 grade, între ambele coapse se formează un unghi de 140 grade.
Abducția se realizează de către: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu și croitorul.
Adducția se realizează de către: psoasul-iliac, fesierul mic, dreptul intern, pectineul, cei trei adductori, semitendinosul, semimembranosul. Ambele mișcări au o amplitudine activă de 60-70 grade și pasivăde 70-80 grade. În mișcarea de sfoară laterală, abducția reală a coapsei pe bazin nu depășește 70 grade de fiecare parte, dar mișcarea devine posibilădatorită înclinării bazinului înainte și unei lordoze accentuate, ceea ce face ca abducția să se transforme în mișcare de flexie.
Mișcările de rotație externă și internă. Aceste mișcări se realizează în jurul unei axe verticale care trece prin capul femurului. Amplitudinea rotației externe active este de 15 grade și pasive 20 grade iar a rotației interne active este de 35 grade și pasive de 40 grade. Mușchii rotatori externi sunt: fesierul mijlociu (cu fasciculele posterioare), fesierul mare, cei doi gemeni ai coapsei (superior și inferior), piramidalul, cei doi obturatori, pătratul femural, pectineul, dreptul intern și croitorul. Mușchii rotatori interni sunt:
fesierul mijlociu (cu fasciculele anterioare), fesierul mic, semitendinosul și semimembranosul.
Mișcarea de circumducție. Această mișcare rezultă din trecerea coapsei prin toate pozițiile descrise anterior. În realizarea ei intervin toate grupele musculare ale șoldului:
capul femural se învârte în cavitatea cotiloidă;
diafiza femurului descrie un con;
epifiza distală a femurului descrie un cerc.
CAPITOLUL III
FRACTURA TROHANTERIANĂ DE FEMUR
III.1. INCIDENȚA
Regiunea trohanteriană este delimitată proximal de linia intertrohanteriană iar distal de un plan transversal care trece pe sub trohanterul mic la 2-2,5 cm. Fracturile trohanteriene se produc pe un țesut osos bine vascularizat cu un excelent aport sanguin. Sunt de patru ori mai frecvente decât fracturile de col femural, bolnavii afectați având o vârstă de 65-75 ani, înmedie cu 10 ani mai mult decât bolnavii cu fracturi de col femural.
III.2. FIZIOPATOLOGIE ȘI MECANISME DE PRODUCERE
Cel mai frecvent mechanism de producre a fracturii de trocanter femural este mecanismul direct, prin cădere pe trohanter, mai rar un mecanism indirect prin smulgere de către mușchii pelvitrohanterieni a vârfului marelui trohanter.
Vom analiza în continuare fenomenele biologice care apar la un os fracturat și imobilizat în aparat gipsat:
Impactul și formarea hematomului. Impactul are loc în momentul producerii fracturii și continuă până ce energia traumatică este complet disipată. După impact osul absoarbe energia și cedează. Impactul semnifică ambele momente:
producerea fracturii;
începutul vindecării osoase.
Rezistența osului la impact este direct proporțională cu pătratul masei osoase și este diferită în funcție de mecanismul de producere (strivire, îndoire, compresiune axială) și de mărimea forței de încărcare. După impact, periostul și vasele medulare
sunt rupte, se formează hematomul postfracturar după care mediatorii inflamației încep să se acumuleze local.
Inducția. Este cel mai fugitiv stadiu al vindecării fracturii, este foarte scurt și apropiat de fenomenele biologice care induc regenerarea osoasă. Stadiul inducției cuprinde o cascadă de fenomene inclusiv eliberarea și concentrarea proteinelor morfogenetice, a factorilor de creștere, activarea celulelor osteoprogenitoare, creșterea schimburilor vasculare, precum și activarea altor procese biologice. După impact se produce o necroză osoasă a extremităților fracturate, iar celulele necrozate eliberează local produși de biodegradare. Numeroșii factori de creștere conținuți în os și eliberați local vor contribui la modularea propriei regenerări. La sfârșitul stadiului inductiv încep să apară celulele inflamatorii.
Inflamația. Debutează în 48 ore de la impact și încetează când calusul moale începe să se formeze. El corespunde clinic cu dezvoltarea tumefierii și accentuarea
durerii și se încheie când aceste fenomene diminua. Primele celule care invadează hematomul sunt celule inflamatorii, cum ar fi: polimorfonucleare, neutrofile, macrofage, mastocite. Sunt prezente de asemenea și osteoclastele, care încep eliminarea osului necrozat. In continuare apar fibroblaștii și capilarele de neoformație care invadează hematomul și care este rapid înlocuit de un țesut de granulație, compus din cellule inflamatorii, fibroblaști, colagen și neocapilare de invazie.
Stadiul calusului moale. Dezvoltarea calusului moale are ca rezultat formarea timpurie a unei punți externe de calus precum și formarea mai târziu a calusului medular. Calusul moale este astfel compus din: osteoid, cartilaj și colagen. Micile mișcări la nivelul fracturii reprezintă un stimul mecanic important pentru formarea acestuia. Calusul moale furnizează și un support mecanic pentru formarea calusului dur care stabilizează și unește fragmentele fracturate.
Stadiul calusului dur. Tranziția de la calusul moale la calusul dur survine în 3-4 săptămâni de la producerea fracturii cu apariția insulelor de cartilaj calcifiat și continuă până la unirea fermă a extremităților osoase. Osteoidul și insulele cartilaginoase externe precum și calusul moale medular sunt mineralizate și transformate în trabecule osoase dispuse neregulat (calusul dur). In acest stadiu, aportul sanguin local și presiunea oxigenului continuă să crească. La sfârșitul acestui stadiu fractura este considerată vindecată.
Remodelarea osoasă. Ultimul stadiu al vindecării fracturii este remodelarea care începe la aproximativ șase săptămâni de la fractură și poate dura săptămâni sau luni, până ce procesul este complet. De asemenea sunt restabilite contururile
osoase și chiar angulația care poate fi parțial sau complet corectată. Are loc și o restabilire a diametrului osos.
In momentul actual evoluția consolidării fracturii se clasifică sub două forme:
calus prin osificare primară angiogenă, când predomină factorii vasculari fără etapa intermediară cartilaginoasă așa cum se întâmplă în zonele de perfecta neutralitate, după osteosinteza fermă cu placă și șuruburi prin compresiune;
calus prin osificare secundară cu etapă intermediară cartilaginoasă așa cum se întâmplă în situația fracturilor imobilizate în aparat gipsat. Calusul este bine vizibil pe radiografie.
III.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR TROHANTERIENE
După Jensen, clasificarea fracturilor trohanteriene, trebuie să îndeplinească două criterii: să evalueze posibilitatea obținerii unei reduceri anatomice stabile; să permită evaluarea riscului pierderii secundare a reducerii după fixareainternă. Au fost propuse astfel câteva sisteme de clasificare a acestor fracturi.
Clasificarea Kyle-Anderson.
Se bazează pe traiectul liniilor de fractură și stabilitatea fragmentelor osoase Aceasta distinge următoarele tipuri de fracturi:
tipul I (21%) fractură pertrohanteriană simplă, stabilă, fără deplasare;
tipul II (36%) fractură pertrohanteriană stabilă cu deplasare în varus, fractura trohanterului mic;
tipul III (28%) fractură cominutivă pertrohanterienă instabilă cu deplasare, cominuție posterointernă și deformare în varus, fractura micului trohanter;
tipul IV (15%) fractură cominutivă pertrohanterienă cu extindere subtrohanteriană, instabilă cu deplasare și deformare în varus, fractura micului trohanter.
Figura 2 Clasificarea Kyle a fracturilor trohanteriene
Clasificarea Boyd și .
Aceasta prezintă un sistem bazat pe stabilitatea și menținerea reducerii fracturii. Este o clasificare anatomo-patologică mai rar folosită. Conform acestei clasificări fracturile trohanteriene se împart în patru tipuri:
tip I – fracturi pertrohanteriene simple;
tip II – fracturi pertrohanteriene cominutive;
tip III – fracturi cu oblicitate inversată,b ce trec imediat sub micul trohanter;
tip IV – fracturi per și subtrohanteriene.
Figura 3 Clasificarea Boyd și a fracturilor trohanteriene
Clasificarea Evans
Se bazează pe principiul stabilității sa sau instabilității fracturii. Prin urmare da Evans împarte fracturile trohanteriene în fracturi stabile și instabile și le grupează în două tipuri principale:
Tipul I – au traiectul de fractură oblic de sus în jos și din afară înăuntru. Se împart în:
fracturi pertrohanteriene fără deplasare, stabile;
fracturi pertrohanteriene cu deplasare, reductibile. Sunt fracturi stabile datorită menținerii integrității corticalei interne;
fracturi pertrohanteriene cu deplasare, ireductibile. Sunt fracturi instabile datorită pierderii sprijinului corticalei interne;
fracturi cominutive pertrohanteriene instabile. Instabilitatea este dată de fragmentarea corticalei interne.
Figura 4 Fractura trohanteriana tip I după clasificarea Evens
Tipul II – sunt fracturi instabile cu oblicitate inversată datorită tendinței de deplasare în varus a diafizei femurale prin contracția mușchilor adductori. Pentru o mai bună apreciere a stabilității fracturii, este necesară o radiografie inițială și una obținută după tentative de reducere. Pe radiografia inițială se apreciază traiectul liniilor de fractură, iar pe radiografia după reducere se apreciază contactul medial și stabilitatea.
Figura 5 Fractura trohanteriană tip II după clasificarea Evens
Clasificarea AO
Acestea se împart in:
Al Fractură pertrohanteriană simplă:
de-a lungul liniei intertrohanteriene;
prin marele trohanter:
fără impactare;
cu impactare;
sub micul trochanter:
varianta înaltă;
varianta joasă;
A2 Fractură pertrohanteriană cu mai multe fragmente:
cu un fragment intermediar;
cu mai multe fragmente intermediare;
cu extindere mai mult de 1 cm sub micul trohanter;
A3 Fractură intertrohanteriană:
oblică simplă;
simplă transversal;
cu mai multe fragmente:
cu extindere spre marele trohanter;
cu extindere spre colul femural.
Figura 6 Clasificarea AO a fracturilor trohanteriene
III.4. DIAGNOSTIC CLINIC ȘI PARACLINIC
Simptomatologie
Semnele subiective se caracterizează prin durere intensă în afara bazei triunghiului femural Scarpa și impotență funcțională totală a membrelor inferioare.
Examenul obiectiv relevă în fracturile cu deplasare o scurtare cu 3-4 cm a membrului inferior însoțită de adducția coapsei și rotația externă a piciorului.
În fracturile trohantero-diafizare se produce o deformare a bazei coapsei "în crosă" cu convexitatea externă, rotație externă a piciorului, scurtare mare a membrului inferior cu 6-8 cm și o ușoară flexie a coapsei.
La palpare vom decela mobilitate patologică și crepitații osoase, atenția fiind îndreptată spre posibilele complicații vasculo-nervoase.
Pentru confirmarea diagnosticului este necesară o radiografie AP în rotație internă și o radiografie în incidență lateral.. Dacă radiografia este efectuată în rotație externă marele trohanter se rotește posterior și acoperă în parte linia de fractură mascând detaliile radiografice.
Incidența laterală este foarte importantă pentru a determina: mărimea, localizarea și cominuția posterioară, responsabile de stabilitatea sau instabilitatea fracturii.
Fracturile trohanteriene se produc mai frecvent pe oase osteoporotice. Prezența osteoporozei este importantă, deoarece fixarea fragmentului proximal depinde în întregime de calitatea osului spongios prezent. Deși corticala medială este responsabilă în cea mai mare parte de stabilitatea fracturii, totuși buna calitate osoasă în capul și colul femural este esențială pentru fixarea fragmentelor. Având în vedere importanța calității osoase în determinarea stabilității fracturii, Singh a introdus metoda evaluării gradului de osteoporoză bazat pe examinarea radiografică a femurului proximal. El a introdus o scară de apreciere a osteoporozei: Indicele lui Singh, de la 1 la 6 (gradul 6 este osteoporoză severă, iar gradul 1 reprezintă osul normal). Incidența complicațiilor fixării interne la pacienți cu osteoporoză gradul 4-6, cu fractură stabilă, este asemănătoare cu a fracturilor cominutive instabile la oase cu osteoporoză gradul 1-3.
Dacă osul este osteoporotic plasarea tijei sau a lamei placă la nivelul capului femural duce la o incidență crescută a migrării, încovoierii sau secționării acestor implante. A fost recomandată și utilizarea cimentului acrilic pentru îmbunătățirea fixării la
pacienții osteoporotici. Această tehnică crește complexitatea procedeului și poate duce la împiedicarea consolidării, dacă cimentul acrilic a fost aplicat între fragmentele osoase.
Diagnosticul diferențial se face cu contuzia de șold, luxația posterosuperioară de șold și fractura de col femural, afecțiuni în care examenul radiografie ne ajută la stabilirea unui diagnostic corect.
III.5. EVOLUȚIE
Fracturile de la acest nivel, dacă sunt corect tratate, au șanse bune de vindecare, regiunea trohanteriană fiind bine vascularizată, cu țesut osos spongios bine reprezentat. însă, la bătrâni se înregistrează o mortalitate ridicată, datorită complicațiilor instalate prin repausul prelungit la pat.
Corect tratate, fracturile evoluează spre consolidare. Clinic, durerea și edemul dispar, deficitul funcțional se reduce progresiv și, la palpare, se poate simți causul periostal. In funcție de osul fracturat și de tipul de fractură, restabilirea integrală a funcției segmentului afectat are loc în 4-12 săptămâni.
III. 6. COMPLICAȚII
1. Complicațiile imediate sunt date de:
bronhopneumonie, prin exacerbarea unei afecțiuni respiratorii preexistente. Se instalează rapid după o fractură survenită la pacienții în etate și poate fi fatală;
infecții urinare. Condițiile ce pot favoriza dezvoltarea infecțiilor urinare sunt imobilizarea prelungită la pat a pacientului cu fractură trohanteriană de femur, cateterizarea vezicii urinare, toaleta precară etc.
embolia grăsoasă pulmonară, conduce la hipoxie prin insuficiență respiratorie. Mecanismele prin care apare această complicație pot fi: embolizarea direct a globulelor de grăsime plecate de la nivelul focarului de fractură și prin tulburări metabolice induce de traumatism cu disocierea trugliceridelor circulante. Clinic apar semen d ehipoxie și tahipnee, anxietate, somnolență.
escare de decubit. Escarele de decubit sunt răni la nivelul pielii și a țesutului învecinat. Presiunea la nivelul unei porțiuni a pielii, reduce aportul de sânge la acea zonă și ân final produce moartea celulelor, lezarea pielii și formarea de ulcerații. Escarele de decubit apar mai ales la persoanele imobilizate la pet pe o perioadă lungă de timp;
deschiderea focarului de fractură – este o complicație foarte rară;
leziuni vasculare, pot fi produse prin traumatizarea arterei sau a venei principale de către un fragment osos. Acestea pot conduce la compresiunea, torsiunea sau eleongația vasculară. Diagnosticul ischemiei acute periferice trebuie pus cât mai repede , pentru a fi urmat de refacerea axului vascular în timp util și salvarea membrului;
nervoase, cuprind traumatizarea sau prinderea unui trunchi nervos de vecinătate.
2. Complicațiile locale tardive sunt:
consolidarea vicioasă în coxavara. Este cea mai frecventă dintre complicațiile tardive și constă în micșorarea unghiului cervico-diafizar la 90° cu scurtarea membrului inferior respectiv. La persoane active necesită osteotomie și fixare cu o lamă-placă și șuruburi;
pseudartroza. Este o complicație rar întâlnită, mai ales în fracturile cominutive instabile când nu s-a putut realiza o fixare stabilă a fragmentelor.
redoarea articulațiilor vecine focarului de fractură (mai frecvent a articulațiilor subiacente) se poate instala datorită unei imobilizări prelungite.
necroza aseptică este urmarea lezării în momentul fracturii a unui pedicul vascular care asigură irigația unui fragment osos. În timp, osul necrozat se prabușește și determină apariția unei incongruente cu durere și redoare articulară. Simptomele necrozei aseptice apar în timp, la distanță de fractura (12-l4 luni), dupa un interval liber, în care rezultatul tratamentului parea optim.
III.7. TRATAMENT
Tratamentul fracturilor (reguli generale)
Primul ajutor
Trebuie să spunem și aici că tratamentul ideal al unei fracturi este cel preventiv: să evităm să se producă un accident și în cadrul acestuia o fractură. Dar, dacă totuși fractura s-a produs, trebuie să evităm complicațiile ei și apoi să facem ca ea să se consolideze corect. În acest scop vom da următoarele reguli generale de conduită:
O fractură trebuie imediat imobilizată provizoriu, chiar la locul accidentului. Imobilizarea se va face și atunci când suspicionăm o fractură. Pentru imobilizarea provizorie improvizată, se vor folosi ațele confecționate din scânduri, coji de copac, bastoane, bețe, învelite într-un material moale – pânză, stofă, vată – care se vor pune de o parte și de alta a segmentului zonei fracturate a membrului respectiv și se vor strânge, moderat, între ele, cu o fașă sau alt sistem de strângere. Prin această strângere nu trebuie împiedicată circulația normală a sângelui. Ori de câte ori este posibil, vor fi folosite pentru imobilizare ațele gata confecționate din scânduri sau din sârmă, cu care trebuie să fie dotate toate posturile de prim ajutor, dispensarele și autosanitarele. Atelele care imobilizează vor depăși întotdeauna atât articulația de deasupra cât și pe cea de dedesubtul zonei fracturate.
Se va administra bolnavului, la locul accidentului, un calmant (un sedativ): Mialgin, Fortral, Piafen, Algocalmin – care înlătură durerea și contribuie, împreună cu imobilizarea, la evitarea apariției șocului traumatic.
Se vor lua măsurile ca la locul accidentului și în cursul transportului până la spital, în timpul examenelor clinice și radiologice, capetele osoase să nu se deplaseze mai mult decât au fost ele deplasate în momentul când s-a produs fractura. Aceasta trebuie să fie o preocupare atât a accidentatului, care nu trebuie să facă mișcări inutile, până în momentul când i se va acorda primul ajutor, cât și celui care acordă primul ajutor.
Se vor lua măsuri ca fragmentele osoase să nu rănească formațiuni din jur (mușchi, vase și nervi). Se va avea grijă ca fragmentele osoase ale unei fracturi să nu rănească pielea, întrucât capetele osoase luând contact cu exteriorul, fractura închisă se transformă
într-o fractură deschisă, complicație, fără îndoială, mai gravă. Manevrele făcute cu blândețe și grijă ca și imobilizarea, evită aceste complicații.
Fractura bolnavului trebuie imobilizată provizoriu, transportul trebuie făcut numai cu bolnavul absolut întins, de preferat cu o autosanitară, asigurându-se imobilizarea corpului. în lipsa acesteia, accidentatul se transportă pe o tăblie de sau pe o scândură lată, care se poartă de către salvatori până la un loc unde se poate acorda primul ajutor sau se așează într-un vehicul și este transportat până la spital. Vehiculul care transportă bolnavul trebuie să se deplaseze cu mare prudență pentru a nu provoca accidentatului mișcări în focarul de fractură.
Tratamentul de specialitate
Tratamentul fracturii trohanteriene de femur se face in functie de tipul acesteia. Astfel că, ortopedic sunt tratate doar fracturile incomplete, iar la cei tarați biologic tratamentul funcțional Lucas-Championiere care constă în mobilizare precoce și administrare de antiflogistice, miorelaxante, antialgice, antibiotice, antiseptice urinare și tromboprofilaxie. Aceasta metoda de tratament constă în mobilizarea precoce a pacientului în limitele durerii, pacientul fiind mobilizat din pat într-un scaun. Și în acest caz mersul cu sprijin pe piciorul fracturat este întârziat. Cea din urmă este metoda de tratament agreată în prezent de majoritatea medicilor în cazul în care pacientul prezintă contraindicații pentru intervenția chirurgicală.
Pentru fracturile marelui trohanter fără deplasare este utilă simpla imobilizare la pat pentru 3 săptămâni și administrare de antiflogistice, miorelaxante, antialgice, antibiotice, antiseptice urinare și tromboprofilaxie.
Pentru fracturile micului trohanter, tratamentul este ortopedic cu imobilizare la pat avînd membrul inferior în ușoară flexie și rotație externă pentru 3-4 săptămîni, completat cu administrarea de antiflogistice, miorelaxante, antialgice, antibiotice, antiseptice urinare și tromboprofilaxie.
Majoritatea fracturilor trohanteriene trebuie tratate chirurgical.
Obiectivul tratamentului chirurgical este realizarea stabilității interne a fracturii. Stabilitatea fracturii trohanteriene este determinată de cinci factori:
calitatea osului;
geometria fracturilor;
reducerea fracturii;
tipul implantului;
plasarea implantului.
Este de importanță primordială în tratament să distingem pe baza examenului radiografie, stabilitatea sau instabilitatea fracturii bazată pe geometria ei și pe posibilitatea restabilirii contactului osos medial și posterior.
Dintre mijloacele de osteosinteză amintim:
DHS (Șurubul dinamic de compresiune – Dynamic Hip Screw): este cel mai comun tip de implant. Acesta constă într-un șurub de col cu filet mare la exterior, care este introdus în centrul colului și capului femural. Peste acest șurub se telescopează placa pâna aceasta ajunge la suprafața diafizei femurale, unde este fixată cu șuruburi. Unghiul dintre surub și placa este variabil de la 130° pana la 150° în funcție de variățiile anatomice.
Figura 7 Osteosinteză cu DHS
PFN (Proximal Femoral Nail) și PFNA (Proximal femoral nail antirotator);
Figura 8 Osteosinteză cu PFN
DHS + LCP (Locking Compression Plate – Placă blocată cu compresiune);
Cuiul gama (Gama Nail); A doua varianta de implat este tija centromedulara. In majoritatea cazurilor aceasta este considerata o varianta mai buna decat DHS, prezentand cateva avantaje: localizarea intramedulara ofera un transfer mai bun al fortelor de incarcare pe membrul respectiv, compactare controlata prin surubul glisant, scurtarea si deformarea membrului sunt mult mai bine controlate, timp operator mai scurt, abord mai putin invaziv decat in cazul DHS. Cele mai folosite implanturi sunt tijele Gamma, cea mai noua versiune fiind Gamma 3.
Figura 9 Osteosintaza cu tija Gamma
Cuiul Medoff (Medoff Sliding Plate);
Șurubul de compresiune condilian DCS (Dynamic Compression Screw);
Figura 10 Osteosintaza cu DCS
Lama-placă AO cu unghiul de înclinație de 130° ;
Lama-placă condiliană cu unghiul de 95° ;
TSP-LCP (Trochanteric Stabilization Plate + Placă blocată cu compresiune) placa dublă care prin suprapunere împiedică migrarea șuruburilor.
În fracturile pertrohanteriene simple stabile tip Al este utilizat cu precădere șurubul dinamic de compresiune (DHS) standard, fiind posibil și tratamentulcu PFNA, iar în fracturile trohantero-diafizare se utilizează șurubul dinamic de compresiune cu coadă lungă. În fracturile pertrohanteriene multifragmentare tip A2 este recomandat tratamentul cu PFN, PFNA, dar este posibil și tratamentul alternativ cu DHS LCP și TSP (Trochanteric Stabilization Plate în fracturile intertrohanteriene este utilizat cuiul gama și PFNA. Cuiul gama cu coada lungă se folosește în fracturile trohantero-diafizare.
În fracturile trohanteriene instabile tratamentul este o problemă serioasă și dificilă având în vedere complicațiile semnificative cum ar fi:
eșecul cu deteriorarea mijloacelor de fixare;
întârzieri în consolidare sau neconsolidări;
penetrarea mijloacelor de osteosinteză prin capul și colul femural cu distrugerea articulației șoldului;
operații multiple;
creșterea ratei mortalității.
Dintre metodele de tratament orthopedic care sunt mai rar folosite, amintim și tracțiunea continuă pe o perioadă de 6-8 săptămâni. Aceasta conduce adesea la complicații secundare datorită imobilizării îndelungate și consolidărilor vicioase.
Imobilizarea prin aparat gipsat.
Gipsul (sulfatul de calciu natural, calcinat) are proprietatea de a se întări după ce a fost udat cu apă. Se folosește un gips bun (alabastru). Gipsul se presară într-un strat foarte subțire pe fașa desfăcută, care apoi se rulează ușor strâns. Se va avea grijă ca în timpul depozitării feșii, praful de gips să nu se scurgă de pe fașă. Se folosesc în mod curent feșile de 10 cm. Pentru atele pot fi folosite feși de 15 și 20 cm.
Efectuarea aparatului gipsat începe cu aplicarea unei atele. Atela, după întărire, este un element mai rezistent de susținere a întregului aparat gipsat. Se confecționează din feși gipsate, fie de 10 cm, fie mai late, sau din metraj de tifon gipsat, în funcție de necesitate. Feșile trebuie derulate în jurul membrului fracturat, repede, cu multă abilitate, având grijă să nu se creeze cute și, totodată, ca în timpul aplicării lor fragmentele osoase să nu se deplaseze. Aparatul gipsat nu trebuie să fie prea gros, dar totuși să fie suficient de
rezistent. Ca regulă generală, un aparat gipsat trebuie astfel aplicat încât să prindă întotdeauna atât articulația de deasupra, cât si cea de dedesubtul unei fracturi.
Condiții de eficiență:
să nu fie prea strâns, dar nici prea larg;
să depășească articulațiile proximală și distală fracturii – “Legea de aur Boehler” ;
indiferent de forma care se dă aparatului gipsat, se respectă poziția funcțională a articulațiilor, poziție care să asigure reluarea mobilității articulare în condiții optime după redoarea post-imobilizare;
aparatul gipsat trebuie să fie solid, dar în același timp ușor și, totodată, realizat estetic;
orice aparat gipsat trebuie supravegheat atent în primele 24-48 ore și în zilele următoare pentru a decela o eventuală tulburare vasculară, nervoasă sau trofică, ca în sindromul de compartiment (dureri intense neameliorate de analgezice, cianoză, parestezii, edem), situație în care aparatul gipsat trebuie despicat sau chiar înlăturat;
să protejeze reliefurile osoase și formațiunile vasculo-nervoase;
să fie menținut timp suficient, în concordanță cu tipul de fractură și conduita terapeutică decisă.
Complicații:
pierderea reducerii;
redoare articulara după îndepartarea gipsului;
sindrom algoneurodistrofic;
cutanate (escare, necroze);
maladie trombembolică;
nervoasevasculare (sindrom de compartiment).
CAPITOLUL IV
ÎNGRIJIRI DE NURSING ACORDATE PACIENTULUI CU FRACTURĂ TROHANTERIANĂ DE FEMUR
I.V.1. ÎNGRIJIRI ACORDATE PREOPERATOR
Pregatirea psihică a pacientului.
Stabilirea unei relații de încredere și respect între pacient și medicul său alături de întreaga echipă antrenată în actul terapeutic, reprezintă o parte esențială a actului medical. Psihicul bolnavului este la fel de important în procesul de vindecare ca și medicamentele administrate. Menținerea moralului și stimularea efortului de voință al pacientului se poate realiza doar prin încrederea acestuia în medic și în tratamentul aplicat. Odată ajuns în spital, bolnavul trebuie să se adapteze la noile condiții de viață, uneori percepute ca „agresive" de anumiți indivizi.
Pregatirea biologică a pacientului.
Pregătirea biologică a pacientului chirurgical se face în funcție de rezultatele clinice și paraclinice ale investigațiilor efectuate și de urgența actului operator. Examinarea clinică este cea care stabilește sau orientează diagnosticul, precizând și testele paraclinice necesare pacientului, în funcție de boală, vârstă și condiția generală a acestuia. Se vor nota și reține, obligatoriu, toate rezultatele clinice ce pot conduce la o contraindicație a intervenției operatorii, ori care necesită investigații și consulturi medicale suplimentare. Importante sunt și antecedentele operatorii și anestezice ale pacientului, mai ales când acestea au fost urmate de complicații, ca și antecedentele infecțioase (hepatite, HIV etc).
Pregatirea chirurgicală a pacientului.
Pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale, pregătirea organului ce urmează a fi operat și pregătirea echipei operatorii și de anesteziști- reanimatori. Echipa de asistenți medicali de la sala de operație trebuie să fie la curent cu necesarul de aparatură
care trebuie sterilizată, verificată și eventual disponibilizată pentru operație. De asemenea trebuie informate despre data și ora intervenției chirurgicale echipele conexe de la radiologie, anatomie-patologică, laborator și punctual de transfuzie. Indisponibilitatea uneia dintre aceste verigi poate conduce la amânarea unei operații programate.
Pasi de urmat:
Se recomanda tact si intelegere empatica in comunicarea cu pacientul pentru a reduce disconfortul psihic creat de teama de operatie, anestezie;
Se recomanda selectarea pacientilor pe saloane, evitandu-se contactul celor nou internati cu cei care au avut o evolutie postoperatorie dificila, grava sau cu muribunzii;
Se linisteste pacientul cu privire la anestezie, durere si procedurile preoperatorii;
Se respecta opiniile pacientului legate de credinte si conceptii;
Se ofera informatii clare, accesibile legate de actul operator si de consecintele acestuia (limitari, mutilari);
Se obtine consimtamantul scris al pacientului constient, adult sau al familiei in cazul minorilor sau al pacientilor inconstienti;
Se stabileste data interventiei si se comunica bolnavului;
Consimtamantul informat in interventiile chirurgicale este responsabilitatea medicului; nursa este responsabila din punct de vedere etic, nu legal, actionand ca un avocat al pacientului (verificand daca pacientul a inteles informatiile primite si daca sunt respectati toti pasii in pregatirea preoperatorie);
Formele de consimtamant trebuie semnate inainte ca pacientul sa primeasca medicatia sedativa, preanestezica;
Se administreaza, la indicatia medicului sedative, hipnotice in seara dinaintea interventiei pentru a asigura o odihna adecvata in timpul noptii ;
Se face baie, sau dus, sau toaleta pe regiuni, la pat, in cazul bolnavilor nedeplasabili;
Se curata cu atentie zonele de flexie si cea ombilicala pentru a reduce riscul infectiei prin flora cutanata.
Se verifica, obligatoriu, pentru toate tipurile de interventii chirurgicale :
grupul sanguin si factorul Rh;
hemograma;
glicemia;
ureea ;
creatinina sanguine;
electrolitii serici;
probele hepatice;
factorii de coagulare;
sumarul de urina.
Se efectueaza :
ECG;
radiografie pulmonara;
radiografie bazinului si membrului pelvin .
Se supravegheaza pacientul sa ramana nemancat si sa nu fumeze.
Se masoara functiile vitale si vegetative: temperatura, puls, T.A..
Se apreciaza starea generala si comportamentul.
Se comunica medicului eventualele modificari patologice ale functiilor vitale, tusea, coriza, diareea, aparitia menstruatiei la femei si modificari din zona de interventie.
Se indeparteaza bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele artificiale), agrafele de par, lentilele de contact.
Se cere pacientei sa-si faca toaleta de dimineata fara folosirea machiajului sau a lacului de unghii, a rujului, pentru o buna observare a extremitatilor.
Se invita pacientul sa-si goleasca ca urinara sau se monteaza aseptic o sonda cala, daca medicul indica
Se strange parul lung intr-o boneta, sau se impleteste in coada, iar pacientul imbraca o pijama curata, deschisa, iar femeile camasa de noapte.
Se transporta bolnavul la sala de operatie cu un mijloc adecvat starii sale – cu brancarda, patul rulant, bine acoperit si insotit de nursa.
Se insoteste bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigatiilor, cu consimtamantul scris.
Se evita transportul prea devreme la sala de operatie pentru a nu stresa bolnavul.
Se verifica lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie).
Se pregateste, intre timp, salonul pentru primirea, in conditii optime, a operatului :
igiena salonului;
aerisirea salonului;
schimbarea lenjeriei de pat;
asigurarea cu material de protectie a patului;
se verifica sursa de oxigen, de aspiratie.
Se pregatesc :
tensiometru si stetoscop biauricular;
stativ;
trusa de perfuzat;
solutii perfuzabile si medicamente prescrise de medic pentru perioada postoperatorie;
urinar;
basinet;
tavita renala.
IV.2. ÎNGRIJREA INTRAOPERATORIE
Ultima parte a pregătirii se desfășoară în sala de operație. Obligatoriu trebuie făcută o ultimă verificare a aparaturii ce va fi folosită: inventarul instrumentarului necesar.
Odată ce pacientul a ajuns în sală, două aspect sunt fundamentale:
1. dacă a fost adus pacientul ce trebuie operat;
2. verificarea părții corecte de operat
De asemenea se va verifica poziția corectă a pacientului pe masa de operație, precum și disponibilitatea eventualelor anexe ale acesteia, necesare intervenției.
Masurile se aplică în sala de operație și se referă la:
toaleta sumara pe regiuni insistandu-se pe aseptizarea regiunii pentru operatie;
monitorizarea funcțiilor vitale și vegetative;
deșocarea bolnavului șocat ;
recoltarea de urgență a sângelui pentru: HLG, HT, glicemie, uree, teste de coagulare, grup sanguin și factor Rh;
administrarea premedicației .
Controlul infecției prin respectarea circuitelor și aplicarea tehnicilor aseptice:
Asigurarea siguranței și protecției pacientulu;
Prevenirea complicațiilor intraoperatorii;
Nursa de la blocul operator verifică curățenia și funcționalitatea aparatelor și echipamentelor din spațiile medicale (sălile de operații cu anexele aferente) spălător, filtru pentru chirurgi cu robinete cu apa sterilă, spațiu pentru pregatirea materialelor și pentru trezirea operatului, camera protocol operator.
Reguli de bază ale asepsiei în sala de operație
În sală se intră numai cu echipament de protecție: halat, papuci, bonetă, mască. Halatele echipei sunt considerate sterile în fața, de la umar pana la mijloc și de la mana pana aproape de cot; zonele nesterile ale halatelor includ umerii, gatul, zonele axilare și spatele. Mesele acoperite cu campuri sunt considerate sterile doar la suprafață; orice material care atinge suprafata mesei este considerat contaminat.
Personalul echipei sterile trebuie sa stea in apropierea suprafețelor sterile, iar dacă-și schimbă pozițiile, trebuie să se intoarcă cu fața către fața celuilalt sau cu spatele către spatele celuilalt Tot personalul trebuie să folosească măști care asigura o filtrare înaltă. Mastile trebuie sa acopere complet nasul și gura și să fie fixate și nu purtate larg în jurul gâtului. Când măștile sunt îndepartate, se ating numai legaturile pentru a preveni contaminarea mâinilor de la zona nazofaringiană. Unghiile se taie scurt pentru a preveni străpungerea mănușilor.
Protocolul de admitere în zona în care pacientul este ținut până ajunge în sala de operație, prevede să se verifice de catre nursă:
numele și numărul de salon al pacientului;
istoricul stării de sanatate și starea fizică prezentă;
rezultatele examenelor de laborator și radiografiile;
grupa de sange și testele de compatibilitate;
alergiile și orice alte reacții anterioare la anestezie sau transfuzii;
prezența bijuteriilor, a lentilelor de contact, a protezelor dentare și dacă pacientul a consumat alimente;
greutatea și înălțimea, în vederea dozării corecte a drogurilor anestezice.
Responsabilitatea pentru poziționarea pacientului revine împreună nursei, chirurgului și anestezistului
Poziționarea pacientului va ține seama de:
tipul și locul intervenției;
mobilitatea articulațiilor;
vârsta pacientului;
evitarea apariției leziunilor de compresiune la nivelul tesuturilor și nervilor facilitarea funcției cardiocirculatorie și pulmonară;
Poziționarea corectă este importantă pentru:
expunerea adecvată a zonei operatorii;
accesul ușor pentru inducerea anesteziei și administrarea de soluții și medicamente intravenoase;
promovarea funcțiilor respiratorii și circulatorii;
asigurarea intimității pacientului prin evitarea expunerilor care nu sunt necesare.
Pentru menținerea ăn poziția adecvată intervenției, pacientul va fi fixat cu chingi pe masa de operație.
IV.3. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Pregătirea pre-operatorie și îngrijirile post-operatorii, alctuiesc un complex de măsuri a căror aplicare asigură reușita actului chirurgical.
ÎIn general perioada post-operatorie durează 7-10 zile pentru bolnavii operați prin chirurgia deschisă și se suprapune intervalului de la sfârșitul intervenției chirurgicale până la părăsi.
Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (sau la Reanimare), în momentul hotărât de medicul ATI și sub supravegherea cadrului mediu ATI. La salon, asistentul va lua tensiunea și pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru primele 12 ore. Pentru pacienții cu intervenții delabrante sau abundent sângerânde, va recolta hemograma la indicația medicului operator sau ATI. Asistentul de secție (sau ATI, după locul în care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de câte ori se va îmbiba cu sânge. În caz de sângerare abundentă, asistentul va alerta medicul operator sau, în lipsa acestuia, pe medicul de pe linia 1 de gardă. Asistentul va supraveghea perfuzia și va anunța infirmiera când trebuie golită punga de urină. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime admise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicația medicului, asistentul va administra sânge izo-grup izo-Rh, pregătind și supraveghind transfuzia. Orice modificare postoperatorie a stării de conștiență sau apariția semnelor de insuficiență respiratorie, circulatorie, sau scăderea tensională va fi comunicată de urgență medicului operator sau, în absența lui, medicului de gardă de pe linia 1. Antibioprofilaxia va fi continuată la 12 ore de la prima doză, iar în cazul intervențiilor de amploare va fi
continuată și în zilele următoare. Dacă plaga nu sângerează, va fi pansată la 2 zile. Firele vor fi scoase în ziua 11 postoperator. Mai întâi se vor scoate din 2 în 2, apoi, dacă plaga nu devine dehiscentă, se vor scoate și firele rămase. Dacă se aplică aparate ghipsate postoperator, ele vor fi scoase la intervalul indicat de medical ortoped, în funcție de starea de cooperare și conștiență a pacientului, vârstă și forma fracturii.
SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE IMEDIATĂ
Se face în timentul postoperator.
Se supraveghează funcțiile vitale (R, P, T°, T.A., starea de constiență, durerea, SpO2) din 15’ în 15’ până devin stabile și se notează în fișa de trezire a operatului. Se raportează imediat medicului anestezist și chirurgului orice modificare (cianoză cu transpirații, tirajul mușchilor intercostali, în caz de obstrucție respiratorie, de exemplu). Se observă aspectul general al operatului: în mod obișnuit este palid, cu extremități reci, cu psihic lent și sensibil la durere. Se verifică permeabilitatea și poziția cateterelor, sondelor, tuburilor de drenarea.
SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE PRECOCE
A. Supravegherea păgii operatorii.
Se observă pansamentul: în mod normal este curat, fără secreții seroase sau sanguinolente. Se schimbă pansamentul la 24 de ore posoperator iar dupa 3 zile plaga operatorie poate fi lăsată liberă dacă evoluția este bună. Se schimbă pansamentul precoce când : este umed și favorizează contaminarea bacteriana a plăgii, pacientul prezintă semne clinice generale și locale de infecție a plagii (febră, frisoane, durere si congestie locală); în acest caz se recolteaza secreție din plagă pentru examen bacteriologic și antibiogramă. Se schimbă meșele – acolo unde există – odata cu pansamentul. Se scot firele de sutura în a 5ª – a 7ª zi parțial sau total în funcție de indicația medicului și de evoluția plăgii. Se supraveghează racordul drenului la punga colectoare ce va fi mentinută decliv și se notează caracteristicile lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitate). Se pensează sau se instruiește pacientul să mențină punga mai jos de nivelul de inserție a drenului în timpul mobilizării. Se scurtează sau se îndepartează drenul atunci cand medicul indică.
B.Supravegherea starii termice
Se masoara T° și se reprezintă grafic în F.T. Se combate frisonul – prin încalzirea pacientului cu pături suplimentare sau buiote cu apa caldă așezate pe părțile laterale ale corpului sau se administrează sedative la indicația medicului. Se supravegheaza și se raportează semnele de hipotermie: somnolență, reacții încetinite, respirație rară, T.A. și P
scăzute ca urmare a scăderii metabolismului bazal, temperatura rectală în jur de 34°-35° C. Se semnalează medicului orice creștere patologică a T° corpului și se incearcă scăderea acesteia prin metode fizice (aplicații reci, împachetari).
C. Supravegherea eliminarilor.
La cei cu sondă: se verifică permeabilitatea, racordul sondei, se notează caracteristicile urinei: culoare, aspect, cantitate, se golește la timp punga colectoare. La cei fără sonda cală: se stimulează reluarea micțiunilor. Spontan în primele 6 – 8 ore postoperator, se verifică prezența “globului vezical” daca pacientul nu urinează spontan, se oferă bazinetul sau urinarul pentru captarea urinei la pat; atenție la bolnavii de sex masculin care urinează mai greu in poziție de clinostatism, se anuntă medicul dacă bolnavul nu urinează (este în anurie din cauza “postului” pre-, și postoperator sau are “glob vezical”), se face sondaj, în condiții aseptice, daca bolnavul prezinta “glob vezical” și nu poate micționa spontan. Se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, în a 2ª zi p.o. și în a 3ª – a 4ª zi p.o., pentru materii fecale defecația trebuie amânată până la vindecarea plaăgii operatorii. În situații speciale (bolnavul nu elimină gaze și nu are scaun): se pune tub de gaze : 15 – 20 minute, maxim 1 ora, se face masaj abdominal sau se pun supozitoare cu glicerina; clismă evacuatoare, administrarea de amestec litic (ser fiziologic + Plegomazin + Propranolol) sau de soluții hipertone (Manitol) se fac numai la indicația medicului.
D.Supravegherea alimentației.
Se recomandă reluarea alimentației în prima zi post operator, alimentele vor fi ușor digerabile, neflatulente. În cazurile obișnuite, de chirurgie curentă, schema reluării alimentației este urmatoarea :
în ziua operației – nimic pe gură; se umezesc buzele, se face hidratare parenterală cu soluții prescrise de medic;
dieta hidrică – în prima zi p.o., daca bolnavul nu varsă;
dieta ușor digerabilă – în a doua zi postoperator;
dieta obișnuită – după ce bolnavul a avut scaun.
E. Managementul durerii
Se identifică localizarea și intensitatea durerii pe o scala de la 1 la 10, si se inregistreaza informatiile referitoare la durere exprimate de pacient, postoperator. Se administrează medicația analgezică prescrisă de medic, respectând doza și intervalul de
administrare. Se supraveghează efectele terapeutice și nonterapeutice ale analgezicelor (hipoventilație, hipotensiune, risc de aspirație a vărsăturilor în caăile respiratorii).
Se aplică maăsuri alternative ale durerii :
metode fizice: aplicații locale calde sau reci, schimbarea poziției, gimnastică respirației, masaj, aromaterapie;
psihoterapie: constă în controlul durerii de catre pacient prin autosugestie și prin si exersarea, preoperator, a tehnicilor de relaxare pentru a scadea consumul de analgezice postoperator.
Îngrijirea post-operatorie a bătrânului.
Bătrânul are mare sensibilitate la hipoxie, la hipercapnie, la variațiile glicemiei, ale echilibrului acido-bazic, temperaturii, etc. Post-operator este necesar să se evite supraîncărcarea cu lichide și electroliți, supradozarea de droguri cu eliminare renală, episoadele ischemice renale. Așezarea în pat după operație în poziție semișezândă, administrarea sistematică de oxigen, ventilația artificială pe durată variabilă în caz de hipotermie după operații prelungite, sunt câteva măsuri care se impun în terapia post-operatorie. Bilanțul hidro-electrolitic va fi menținut ușor negativ, evitându-se hiperhidratarea. Monitorizarea diurezei, iar dacă scade sub 0,5 ml pe kg/corp/oră se va asigura hidratarea corespunzătoare. Calmarea durerii cu analgetice minore în doze mici și repetate, evitarea opiaceelor. Prevenirea escarelor prin mobilizare, folosirea colacului de cauciuc, toaletă și pudraj cu talc. Măsuri pentru prevenirea bolii trombo-embolice prin administrarea de antiagregante, antiinflamatorii, heparină 5000 u la interval de 8-12 ore. Corectarea dezechilibrelor depistate preoperator și o îngrijire atentă post-operatorie fac ca bătrânul să poată fi operat cu șanse egale cu bolnavul tânăr.
Managementul complicatiilor postoperatorii
Complicațiile postoperatorii tardive (întârzierea în consolidare, pseudartroza, consolidarea vicioasă, redoarea articulară, oseita, algoneurodistrofia, etc.) vor fi tratate ca o boală aparte, prin reinternare în spital sau la policlinică, ambulator.
Pentru complicațiile postoperatorii imediate (generale și locale) vom face atât profilaxie, cât și (atunci când totuși apar) tratament.
Sindromul de compartiment (Volkmann) are ca simptome durerea în membrul afectat, însoțită uneori de paloarea extremității, cu hipoestezie și tegumente reci. Membrul este foarte dureros, mărit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei loji musculare, care nu mai permite o bună circulație a sângelui în segmentul distal, afectând mai ales microcirculația. Apare fie la gambă (mai rar), fie la antebraț (mai
frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluția acestei complicații în lipsa tratamentului adecvat este retracția musculară cu fibrozarea mușchilor afectați și, drept urmare, flexia degetelor cu imposibilitatea exensiei. De aceea, este nevoie de o corectare de urgență a condițiilor circulatorii. Orice imobilizare ghipsată va fi corectată (se va crăpa aparatul ghipsat pe rază anterioară, desfăcând complet membrul până la piele, așadar secționând și fașa). Dacă nu este suficient, se intervine chirurgical făcându-se fasciotomie decompresivă. Sindromul poate apărea în urma unei osteosinteze, la care fascia s-a suturat prea strâns. În acest caz, se vor desface firele de la nivelul fasciei. În cazuri de edem masiv, se poate lăsa deschisă și pielea, urmând a fi suturată secundar, după dispariția edemului. Profilaxia sindromului de compartiment se face punând aparate ghipsate nu prea strânse și plasând membrul fracturat (operat sau nu) în poziție proclivă. Accidentatul va trebui să miște degetele timp de 10 minute pe oră.
Hemoragia plăgii operatorii este o scurgere de sânge proaspăt, printre firele de sutură. Asistentul trebuie să remarce murdărirea cu sânge a pansamentului și să-l schimbe. În caz că hemoragia presistă, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient în majoritatea cazurilor spre a opri hemoragia. Dacă și așa hemoragia continuă, va fi anunțat medical operator, care va hotărî oportunitatea reintervenției, pentru efectuarea hemostazei.
Sepsisul, sau infecția plăgii operatorii se manifestă prin prezența semnelor celsiene (mărire de volum, tegumente eritematoase, căldură locală, durere) la care se adaugă impotența funcțională. Contaminarea plăgii se produce în marea majoritate a cazurilor în sala de operație. De aceea, profilaxia infecției trebuie să aibă în vedere o asepsie riguroasă la blocul operator, ordinea intervențiilor trebuie să fie aleasă de maniera ca riscul de contaminare microbiană între operații să fie minim. Operațiile de chirurgie ortopedică treuie din acest motiv să le preceadă pe cele de chirurgie generală, toracică, plastică (dacă este vorba de plastii cutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar în aceeași specialitate, operațiile aseptice vor preceda pe cele septice. Se va avea grijă ca fractura deschisă să nu depășească cele 6 ore de la momentul accidentului, până la cel al intervenției chirurgicale. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxie preoperatorie, iar la operațiile delabrante și prelungite se vor administra antibiotice în scop profilactic și postoperator timp de 3-5 zile. Tratamentul infecției incipiente se va face prin aplicarea de pungă cu ghiață (pe un prosop, pe locul edemațiat și eritematos), urmat de poziționarea membrului operat în poziție proclivă. Dacă simptomele persistă și apare febra, se vor tăia firele și se va drena plaga. Dacă nici așa nu se rezolvă infecția, se va reinterveni chirurgical (asanare chirurgicală cu debridare, la nevoie și extragerea materialelor de
osteosinteză și trecerea pe osteotaxie). În paralel cu toate aceste tratamente se vor administra antibiotice (la început cu spectru larg, apoi după antibiogramă) și anticoagulante (heparină fracționată).
Escara este o plagă atonă cu necroză a țesuturilor profunde, care apare fie în punctele unde corpul apasă cu mai multă greutate pe planul patului un timp mai îndelungat, fie la locul unde aparatul ghipsat apasă tegumentele, jenând circulația pe suprafața respectivă. Profilaxia se face prin aplicarea corectă a imobilizărilor, precum și prin nursing. Tratamentul este chirurgical (de competența chirurgiei plastice) cuprinzând excizia plăgii și pansarea zilnică până la apariția granulației plăgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liberă despicată, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursingul și antibioterapia pe cale generală, conform antibiogramei.
Trombembolia poate apărea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar și în sindromul de zdrobire. Profilaxia necesită administrarea unui anticoagulant de tip heparină fracționată (de exemplu, Fraxiparină 0,6/zi pentru bărbați de 80 kg și 0,3/zi pentru femei de 60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul constă din dublarea dozei de anticoagulant, care apoi se ajustează în funcție de coagulogramă.
Ghipsul compresiv este datorat edemului instalat după imbilizare. Profilaxia constă din imobilizarea corectă, fără a strânge fașa. Trtamentul constă în despicarea aparatului ghipsat pe rază anterioară pentru membrul inferior. În lipsa tratamentului, sau prin aplicarea tardivă a acestuia, se poate ajunge la sindromul Volkmann.
Reeducarea fizică a bolnavului care a fost imobilizat într-un aparat gipsat. Adeseori medicul recomandă efectuarea anumitor mișcări chiar și în cazul fracturilor membrelor și în perioada în care bolnavul poartă aparatul gipsat, pentru a se evita hipotrofierea mușchilor, redoarea articulară și distrucțiile osoase. Cu atât mai mult este necesar ca, după scoaterea aparatului gipsat, să se efectueze mișcări din ce în ce mai ample ale segmentului respectiv de corp, pentru ca articulațiile să-și reia mișcările normale și pentru refacerea musculaturii hipotrofiate în timpul imobilizării. Se folosesc și alte mijloace de recuperare de tip balneo-kinetofizioterapic. Asistenta medicala trebuie să convingă bolnavii, încă din perioada în care sunt imobilizați pentru o fractură, că reluarea activității la parametrii anteriori nu poate să se facă fără o acțiune susținută de recuperare la care bolnavii trebuie să participe foarte activ. Asistenta medicală are, de asemenea, datoria să convingă bolnaviii să respecte sfaturile medicale, ale cadrelor medii de
specialitate și ale instructorilor de reeducare fizică din serviciile unde vor merge să facă această recuperare.
Scăderea tensională se previne și se tratează prin perfuzare adecvată cu soluții cristaloide. Dacă aceasta nu este suficient, se administrează soluții macromoleculare, eventual plasmă și sânge izo-grup izo-Rh. În ultimă instanță, tensiunea arterială se menține pe Dopamină.
Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corectă a funcțiilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic și acido-bazic, a pierderilor de proteine sanguine și elemente figurate, cu menținerea permeabilității căilor aeriene. Tratamentul constă din resuscitarea funcțiilor vitale, cu respirație artificială (cel mai bine prin intubație) și masaj cardiac, eventual defibrilare elctrică. În ultimă instanță, se face injecție intracardiacă cu Adrenalină.
Lipotimia se datorează scăderii bruște a tensiunii arteriale, fie datorită hipovolemiei, fie prin reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al traumatizatului (culcat pe targă, nu ridicat în șezut). Tratamentul imediat constă din culcarea pacientului în decubit dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corectă.
Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului înainte de administrare. În cazul apariției alergiei la un medicament (după o anumită perioadă de timp de la administrare) se va opri medicația cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat de Hidrocortizon sau cu antihistaminice, după gravitatea cazului. Șocul anafilactic se va trata după protocolul propriu acestei afecțiuni.
II. PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL V
STUDIUL CUNOAȘTERII
V.1. IMPORTANȚA ȘI SCOPUL LUCRĂRII
Etimologic termenul de ortopedie este de origine greacă și provine de la cuvintele „orthos" care înseamnă drept și „paidis" care înseamnă copil. Denumirea de ortopedie a fost introdusă de Nicolas Andry (1668-1742) professor la Universitatea din Paris și decan al Facultății de Medicină, care publică în 1741 lucrarea intitulată „L'orthopédie ou l'art de prévenir et de corriger dans les enfants, les difformités du corps".
Lucrarea este structurată în două părți: partea teoretică, unde sunt prezentate date generale cu privire la anatomia femurului proximal, mușchii adiacenți, fiziologia și fiziopatologia mecanismului de producere a unei fracturi trohanteriene precum și simptomatologia și metodele de tratament abordate chirurgical. Am acordat atenție și capitolului de îngrijiri de nursing, deoarece evoluția pacientului și minimalizarea complicațiilor tardive sunt vitale mai ales când e vorba de un pacient în etate. Partea a doua a lucrării prezintă un studiu statistic pe 3 ani a pacienților cu diferite tipuri de fracturi trohanteriene.
Am ales aceasta temă deoarece există o diversitate foarte mare de asocieri lezionale. Prezintă interes distincția dintre traumatismele închise și deschise (cu plăgi), dintre cele cu sau fără hemoragie importantă, dintre cele cu sau fără stare de șoc. Dintre semnele subiective, apar frecvent durerea, precum și impotența funcțională, însoțită de mișcările anormale ale coapsei, relatată de pacient. Trebuie consemnate starea de conștiență, respirația, pulsul, tensiunea arterială. Pentru membrul traumatizat, trebuie verificată imobilizarea provizorie, prezența unui eventual garou, existența plăgilor, mișcările degetelor, sensibilitatea, pulsul.
Anamneza. Este importantă și medico-legal, respectiv juridic, fiind necesar obținerea datelor în legătură cu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adresă, act de identitate),
felul accidentului (de muncă, rutier, heteroagresiune, etc.), locul și ora producerii accidentului, calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (la volan sau pasager), consumul de băuturi alcoolice anterior accidentului, afecțiuni preexistente și medicație administrată, felul transportului, starea de conștiență, pierderea conștienței în momentul accidentului, amnesia perilezională.
Scopul studiului: Studierea cauzelor, particularităților clinice și evolutive ale pacientului traumatizat.
V.2. MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Studiul de față include sintetizat principalele date cu privire la o afecțiune gravă prin aspectul său cronic și invalidant atât în rândul copiilor, cât și în rândul adulților, și anume, fractura de trochanter femural. Datele au fost selectate într-un studiu retrospectiv, statistic. Am folosit pentru acest studiu foile de obsevație ale pacienților diagnosticați fractura trohanteriana de femur din cadrul Spitalului Clinic Judeteande Urgență "Sf. Apostol Andrei" .
Acest studiu a fost realizat în vederea aducerii unor date suplimentare privind problemele pe care le ridică fracturile trohanteriene în general și la cei din județul Galați, în special, precum și complicațiile care pot surveni dacă nu sunt îngrijite conform necesităților individuale a unui pacient traumatizat.
Metodele de lucru folosite în cercetarea temei propuse sunt:
metoda analizei documentare;
metoda studiului de caz;
metoda observației socio-medicale.
Am studiat un eșantion alcătuit din 813 bolnavi selecționați pe o perioadă de 3 ani (20011-2012-2013), bolnavi ce au fost tratați în Secția de Ortopedie-Traumatologie din Spitalul Clinic Judetean de Urgență „Sf. Apostol Andrei”
Prelucrarea statistică a datelor s-a realizat cu ajutorul programului software Microsoft Excel 2007.
V.3. REZULTATE ȘI DISCUȚII
INCIDENȚA FRACTURILOR TROHANTERIENE DE FEMUR PE 3 ANI.
În perioada 2011-2013 în Secția de Ortopedie-Traumatologie din Spitalul Clinic Judetean de Urgență „Sf. Apostol Andrei” , au fost internați 1633 de pacienți cu urgențe chirurgicale ortopedice și care implicau strict femurul. Dintre acestea 813 cazuri au fost fracturi tohanteriene de diferite tipuri.
Tabel I Distribuția fracturilor ce implica femurul în perioada 2011-2013
Grafic 1 Incidenta fracturilor trohanteriene pe 3 ani
Conform graficului 1 se poate observa cu usurință că fracturile de trohanter femural ocupă un loc unu când vine vorba de patologia traumatică femurală. În decursul a 3 ani au fost internați 813 cazuri de fracturi trohanteriene femurale urmate de fracturile colului femural. Fracturile distale femurale sau diafizare au fost net scăzute ca numar comparativ cu fracturile femurale proximale.
Tabel II Distribuția cazurilorde fracturi trohanteriene în perioada 2011-2013
Grafic 2 Reprezentarea grafica a cazurilor de fracturi trohanteriene pe 3 ani
Astfel că, din cele 813 cazuri internate in 3 ani, în anul 2011 au fost inregistrate cele mai multe cazuri, 290, urmat de anul 2013 cu 281 pacienți tratați și 2012 cu 242. Indiferent de an, numărul pacienților cu traumatisme femurale trohanteriene s-a menținut relativ constant, ceea ce ne duce cu gândul la o afecțiune și semnificativă în rândul traumatismelor femurale.
DISTRIBUȚIA CAZURILOR PE MEDIU DE PROVENIENȚĂ.
Mediul de proveniență este un factor ce poate influența traumatismele membrului pelvin, având în vedere stilului de viață diferit adoptat de ambele părți.
Conform studiului statistic, se poate observa că numărul cazurilor din mediul rural are o diferență de 6 procente față de mediul urban. Insasi natura mediului rural poate reprezenta un factor de risc în cazul fracturilor de trohanter, mă refer la accidentele gospodărești specifice vieții la curte (pamant, animale, agricultura etc.) sau drumuri comunale nesemnalizate în cazul fracturilor prin accident rutier.
Tabelul III Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență (U/R)
Grafic 3 Repartitia procentuala a cazurilor in functie de mediul de provenienta
DISTRIBUȚIA CAZURILOR PE SEXE.
Am analizat afecțiunea, distribuind eșantionul de bolnavi pe sexe. Am observat că există o frecvență foarte mare la sexul masculin cu un procent de 81% față de sexul feminin cu 19% din totalul de 813 de pacienți internați.
Tabel IV Repartiția cazurilor în funcție de sex
Grafic 4 Distributia pe sexe a lotului de pacienti
Din cele 658 de cazuri de sex masculuin, în ordinea anilor s-au înregistrat astfel: anul 2011 cu 231 pacienți, 2012 cu 199 pacienți iar în 2013, 228 de pacienți. Frecvența scăzută a cazurilor de fracturi trohanteriene în rândul pacientelor poate fi datorată activitaților zilnice nesolicitante, poate, ca în cazul bărbaților ( lucrul la înălțime, prezență crescută în trafic, suprasolicitări sportive etc.).
DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ
Am constatat că există o frecvență mai mare la categoria de varsta 75-84 ani, având un total de 344 de pacienți în cei 3 ani de studiu, respectiv 167 caz la categoria de vârstă 65-74 ani, la cei peste 85 de ani avem un număr de 121 de cazuri, grupa de vârstă 55-64 se pot observa 106 cazuri de fracturi trohanteriene. Conform tabelului de mai jos sub vârsta de 55 de ani s-au înregistrat cele mai puține cazuri, cu un total de 87 de cazuri raportate la 4 grupe de vârstă.
Tabel V Distribuția cazurilor în funcție de vârsta pacientilor
Literatura de specialitate afirmă că fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 ani. Sunt mai frecvente la femei, datorită osteoporozei endocrine și longevității mai mari. Majoritatea lor sunt accidente ,,casnice” și se produc prin cădere pe șold. Dar, conform studiului statistic am observant că pe o perioadă de 3 ani frecvența acestora a fost la persoanele peste 55 de ani de sex masculin, cu un procent foarte mare față de cel feminin. In graficul de mai jos se poate observa creșterea progresivă a numărului de fracturi în funcție de grupa de vârstă.
Grafic 5 Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de vârstă
DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE MECANISMUL DE PRODUCERE A FRACTURII.
Am împărțit eșantionul de studiu în funcție de cauza producerii fracturii trohanteriene, astfel că, observând tabelul VI, accidentele casnice, căderile de la înaltime și accidentele rutiere sunt frecvent întâlnite. Agresiunea fizică și suprasolicitarile sportive au determinat un numar redus de fracturi trohanteriene, și în special au fost întalnite în rândul tinerilor.
Tabel VI Distribuția cazurilor în funcție de mecanismul de producere a fracturii
Grafic 6 Reprezentarea grafică a pacienților în cauza producerii fracturii trohanteriene
Creșterea numărului de accidente de diverse etiologii (rutiere, de muncă, de sport, prin agresiune) a dus la creșterea frecvenței leziunilor traumatice ale aparatului locomotor. În fața unui pacient care prezinta leziuni traumatice ale aparatului locomotor trebuie practicat în urgență un examen clinic complet, sistematic si metodic.
Este obligatoriu ca prin anamneză să se precizeze următoarele elemente:
data, ora și locul accidentului;
tipul de accident ( rutiere, de muncă, de sport, prin agresiune, casnic, etc.);
mecanismul de producere al accidentului ( traumatism direct, indirect, cădere de la înalțime, proiectare autovehicul, contracție musculară violentă, etc.);
în ce au constat primele îngrijiri la locul accidentului și de cine au fost acordate.
DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE TIPUL FRACTURII TROHANTERIENE DE FEMUR.
Tabelul VII Distributia cazurilor în funcție de tipul fracturii
Analizând statistic pacienții în funcție de tipul fracturii, am observat că fracturile pretrohanteriene complexe cominutive si instabile au înregistrat cele mai multe cazuri, 340 de pacienți, urmate de fracturile subtrohanteriene instabile cu 100 de cazuri și fracturile cervico-trohanteriene stabile cu 98 de cazuri. Am întalnit și 45 de cazuri cu fractură pretrohanteriană unde era implicat și fractura micului trohanter. De asemenea, la 50 de cazuri a fost implicată și diafiza femurala pe langa fractura trohanteriană. Un numar relativ mic de cazuri l-am întalnit în cazul fracturilor intertrohanteriene, ceea ce conform cu literatura de specialitate, acestea sunt rare.
Grafic 7 Reprezentarea grafica a cazurilor în funcție de tipul fracturii
DISTRIBUȚIA CAZURILOR IN FUNCTIE DE LEZIUNILE CONCOMITENTE.
Pe lângă fracturile trohanteriene de femur, pacienții au mai suferit și alte leziuni concomitente: plăgile escoriate multimple și traumatismul acut cu plagă deschisă au fost cele mai întâlnite, mai ales în cazul accidentelor rutiere și a căderilor de la înălțime. De asemenea am întâlnit și fracturi diafizare humerale și radiale, fracturi costale care au determinat pneumotorax la 3 pacienți, precum fracturi diafizare tibiale. Din sfera medicală am întâlnit 6 cazuri de ruptură de splină cauzate de accident rutier precum și pacienți care în urma agentului traumatic au suferit afecțiuni neurologice grave.
Tabelul VIII Leziuni concomitente fracturii trohanteriene
Observând graficul de mai jos, putem spune că fractura trohanteriană de femur este rareori izolată, de obicei pacienții, datoritaă traumatismului direct, suferă și de alte afecțiuni contuzionale precum fracturi cu localizaări pe membrul superior, traumatisme toracale sau abdominale. Evoluția acestor pacienți este dată de regulă și de gravitatea leziunilor concomitente fracturii trohanteriene.
Grafic 8 Reprezentarea grafică în funcție de leziunile asociate fracturii trohanteriene femurale
DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE TRATAMENTUL ALES.
Reducerea ortopedică nesângerândă a fost întâlnitaă doar în cazul fracturilor trohanteriene incomplete și stabile, 89 de cazuri, unde s-a ales imobilizare gipsată pentru 3-4 săptaămâni. Pentru restul pacienților, 724 de cazuri, s-a ales reducerea deschisă cu diferite tipuri de osteosinteză.
Tabelul IX Tipul reducerii ortopedice alese
Conform reprezentării grafice cu privire la tratamentul ales, putem spune că reducearea ortopedică deschisă a fost aleasă ca metodă de tratament a fracturii trohanteriene femurale într-un procent de 89%, și doar 11% dintre fracturi nu a fost necesară intervenție operatorie pe membrul pelvin.
Grafic 9 Reprezentarea grafica a tratamentului ales in functie de tipul fracturii trohanteriene
DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE MATERIALUL DE OSTEOSINTEZĂ ALES.
Pentru majoritatea fracturilor s-a optat efectuarea osteosintezei stabile cu DHS, cui Gama sau lamă placă monobloc pentru 54% dintre pacienți, aici fiind vorba de fracturile cominutive instabile și cu deplasare. Pentru restul de 46%, adică 330 de pacienți s-a optat pentru osteosinteză cu tijaă Ender, în cazul unor fracturi cervico-trohanteriene (stabile), pretrohanteriene simple, intertrohanteriene și subtrohanteriene.
Tabelul X Tipul reducerii ortopedice alese
Grafic 10 Reprezentarea grafica a tipului de osteosinteza ales
Din cei 394 de pacienți, osteosinteza cu DHS a fost pus ala 197 pacienți, cuiul Gama la 79 pacienți iar lama placă la 63 pacienți. S-a folosit și osteosinteza PFN la 24 de pacienți și DCS la 32 de cazuri.
Tabelul XI Tipul materialului d eosteosinteza ales
Grafic 11 Reprezentarea grafica a tipului de osteosinteza stabil ales
In fracturile pertrohanteriene simple stabile tip Al este utilizat cu precădere șurubul dinamic de compresiune standard, fiind posibil și tratamentulcu PFNA, iar în fracturile trohantero-diafizare se utilizează șurubul dinamic de compresiune cu coadă lungă. In fracturile pertrohanteriene multifragmentare tip A2 este recomandat tratamentul cu PFN, PFNA, dar este posibil și tratamentul alternativ cu DHS LCP și TSP în fracturile intertrohanteriene este utilizat cuiul gama și PFNA. Cuiul gama cu coada lungă se folosește în fracturile trohantero-diafizare.
DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE COMORBIDITĂȚI.
Din cei 813 de pacienți studiați, 797 prezentau la anamneză pe lângă fractura trohanteriană și diferite patologii aflate în evidența medicului de familie, majoritatea având peste 45 de ani. După cum se poate vedea și în tabelul de mai jos, afecțiunile cardiovasculare au fost observate la 310 de cazuri, urmat de 215 cazuri de afecțiuni neuro-motorii precum plegii, paralizie și diferite tipuri de handicap motor, afecțiuni reno-urinare au fost observate la 54 de cazuri, afecțiunile digestive precum ulcerul și ciroza hepatică a fost inregistrată la 23 cazuri, inclusiv parazitoze. Dintre acestea 31 de pacienți au prezentat diabet zaharat tip I sau II, afecțiuni respiratorii precum pneumoniile de cauză infecțioasă sau TBC la 21 de pacienți. 74 de cazuri, toate paciente prezentau osteoporozaă ceea ce a facilitat producerea fracturii trohanteriene. 69 de pacienți prezentau în antecedente intervenții chirurgicale, precum: apendicectomii, intervenții chirurgicale în sfera genitală, alte intervenții ortopedice.
Tabelul XII Distribuția cazurilor în funcție de afecțiunile ce au însoțit fractura trohanteriana
Grafic 12 Reprezentarea cazurilor în funcție de afecțiunile ce au însoțit fractura trohanteriana
DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE COMPLICAȚIILE DEZVOLTATE.
Complicația imediată frecventă aparută în cazul unor pacienți cu fractură de trohanter femural este șocul posttraumatic, 240 de pacienți, majoritatea peste vârsta de 60 de ani, și cu antecedente patologie medicale sau chirurgicale. Dintre aceștea s-au înregistrat și 5 cazuri de infarct miocardic acut în urma traumatismului, pacienți cunoscuți cu probleme cardiace.
Dintre complicațiile de decubit des întalnite au fost infecțiile urinare, mai ales în cazul celor în etate, imobilizarea prelungită, lipsa de cooperare atât din partea pacientului cât și din partea aparținătorului acestuia au condus și la apariția escarelor, la 215 pacienți, precum și infecții pulmonare.
Complicațiile tardive, precum pseudoartroza s-a intalnit la 213 paicenți, calusul vicios la 29 de pacienți. Am observat și 32 de decese survenite în urma multiplelor afecțiuni traumatice precum și a complicațiilor survenite ulterior.
Tabelul XIII Distribuția cazurilor în funcție de complicatiile ce au însoțit fractura trohanteriana
Grafic 13 Reprezentarea grafica a cazurilor în funcție de complicatiile intalnite
DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE EVOLUȚIE.
Eșantionul de pacienti cu fractură trohanteriană de femur au avut o evoluție favorabilă și au răspuns bine la tratamentul ortopedic. Din totalul de 813 de cazuri, evoluția a fost favorabilă la 781 pacienți iar 32 dintre cazuri au avut complicații cu evoluție nefavorabilă, spre deces.
Tabel XIV Distribuția pacienților în funcție de evoluția pacinetilor internati
Grafic 14 Reprezentarea procentuală a evolutiei pacinetilor internati
DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE.
Numărul mediu de zile de spitalizare pacientilor cu fractură trohanteriană de femur este de 16 zile.
Conform studiului statistic, 29 de pacienți doar cu fractură trohanteriană fără alte afecțiuni asociate sau complicații au avut nevoie de 2 săptămâni de spitalizare, și până la 4 săptămâni în cazul unor afecțiuni sistemice ușoare.
Pentru aceia cu afecțiuni multiple severe media zilelor de spitalizare a depășit si 2 luni.
Tabel XV Distribuția pacienților în funcție de numărul zilelor de internare
Grafic 15 Reprezentarea procentuală a zilelor de spitalizare
CAPITOLUL VI
CONCLUZII GENERALE
În perioada 2011-2013 în Secția de Ortopedie-Traumatologie din Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Apostol Andrei” , au fost internați 1633 de pacienți cu urgențe chirurgicale ortopedice și care implicau strict femurul. Dintre acestea 813 cazuri au fost fracturi tohanteriene de diferite tipuri;
Distribuția pe medii de proveniență ne indică o frecvență mai mare a fracturilor în mediul rural (57%) față de urban 43%);
Exista o frecvență foarte mare la sexul masculin cu un procent de 81% față de sexul feminin cu 19% din totalul de 813 de pacienți internați. Frecvența scăzută a cazurilor de fracturi trohanteriene în randul pacientelor poate fi datorată activitaăților zilnice nesolicitante, poate, ca în cazul bărbaților ( lucrul la înălțime, prezența crescută în trafic, suprasolicitări sportive etc.);
Am constatat ca exista o frecvență mai mare la categoria de varsta 75-84 ani, având un total de 344 de pacienți în cei 3 ani de studiu, respectiv 167 caz la categoria de vârstă 65-74 ani, la cei peste 85 de ani avem un numar de 121 de cazuri, grupa de vârstă 55-64 se pot observa 106 cazuri de fracturi trohanteriene; Frecvența fracturilor crește proporțional cu vârsta;
Accidentele casnice, căderile de la înălțime si accidentele rutiere sunt cauzele frecvente de fracturi trohanteriene de femur în rândul pacienților traumatizați ortopedic;
Fracturile pretrohanteriene complexe cominutive și instabile au înregistrat cele mai multe cazuri, 340 de pacienți, urmate de fracturile subtrohanteriene instabile cu 100 de cazuri și fracturile cervico-trohanteriene stabile cu 98 de cazuri. Am întâlnit și 45 de cazuri cu fractură pretrohanteriană unde era implicat și fractura micului trohanter. De
asemenea, la 50 de cazuri a fost implicată și diafiza femurală pe lângă fractura trohanteriană. Un numar relativ mic de cazuri l-am întalnit în cazul fracturilor intertrohanteriene, ceea ce conform cu literatura de specialitate, acestea sunt rare;
Plăgile escoriate multimple și traumatismul acut cu plagă deschisă au fost cele mai întalnite, mai ales în cazul accidentelor rutiere și a căderilor de la înaltime. De asemenea am întâlnit și fracturi diafizare humerale și radiale, fracturi costale care au determinat pneumotorax la 3 pacienți, precum fracturi diafizare tibiale. Din sfera medicală am ăntalnit 6 cazuri de ruptură de splină cauzate de accident rutier precum pacienți care în urma agentului traumatic au suferit afecțiuni neurologice grave;
Reducearea ortopedică deschisă a fost aleasă ca metodă de tratament a fracturii trohanteriene femurale într-un procent de 89%, si doar 11% dintre fracturi nu a fost necesara intervenție operatorie pe membrul pelvin;
S-a optat efectuarea osteosintezei stabile cu DHS, cui Gama sau lamă placă monobloc pentru 54% dintre pacienți, aici fiind vorba de fracturile cominutive instabile și cu deplasare. Pentru restul de 46%, adică 330 de pacienți s-a optat pentru osteosinteza cu tija Ender, în cazul unor fracturi cervico-trohanteriene (stabile), pretrohanteriene simple, intertrohanteriene și subtrohanteriene;
Afecțiunile cardiovasculare și afecțiunile neuro-motorii au fost cele mai frecvente comorbidități întâlnite în rândul pacienților diagnosticați cu fractură trohanteriană de femur, majoritatea cu vârste mai mari de 45 de ani;
Complicația imediată frecventă apărută în cazul unor pacienți cu fractură de trohanter femural este șocul posttraumatic, 240 de pacienți, majoritatea peste vârsta de 60 de ani, și cu antecedente patologie medicale sau chirurgicale. Dintre aceștea s-au înregistrat si 5 cazuri de infarct miocardic acut în urma traumatismului, pacienți cunoscuți cu probleme cardiace.
Dintre complicațiile de decubit des întâlnite au fost infecțiile urinare, mai ales în cazul celor în etate, imobilizarea prelungită, lipsa de cooperare atât din partea pacientului cât și din partea aparținătorului acestuia au condus și la apariăia escarelor, la 215 pacienți, precum și infecții pulmonare.
Complicațiile tardive, precum pseudoartroza s-a întalnit la 213 paicenți, calusul vicios la 29 de pacienți. Am observat și 32 de decese survenite în urma multiplelor afecțiuni traumatice precum și a complicațiilor survenite ulterior.
Eșantionul de pacienți cu fractură trohanteriană de femur au avut o evoluție favorabilă și au răspuns bine la tratamentul ortopedic. Din totalul de 813 de cazuri, evoluția a fost favorabilă la 781 pacienți iar 32 dintre cazuri au avut complicații cu evoluție nefavorabilă, spre deces;
Numărul mediu de zile de spitalizare a pacienților cu fracturaă trohanteriană de femur este de 16 zile și crește direct proporțional cu gravitatea tipului de fractură și a patologiilor asociate traumatismului ortopedic precum și a complicaăiilor posibile întâlnite.
BIBLIOGRAFIE
Alexa O. – Ortopedie-Traumatologie, Ghid de diagnostic și tratament, Ed. „Gr. T. Popa", UMF Iași, Antonescu D., Barbu D., Niculescu D.L., Panait GH., Popescu
Baciu B., Tomoaia GH., Baciu A., Gutu S., Pascu L. – Evaluarea cost-eficiență a tratamentului fracturilor la politraumatizați, Rev.de Ortopedie si Traumatologie (București), 2004,
Baciu B., Tomoaia GH„ Bora R„ Pascu L„ Popoviciu AL. – Studiu cauzal al traumatismelor prin accidente de circulație și prevenirea lor, Rev.de Ortopedie și Traumatologie (București), 2006, vol. 16, nr.3-4, pag. 227-231
Baciu B., Tomoaia GH„ Petarlacean R„ Cristut E. – Concepția actuala in fiziopatologia traumatismelor, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (București), 2002, voi. 12, nr. 1, p. 49-54 vol.14, nr.3-4, pag. 181-185matologie, Ed. Publistar, București, 2002 2006
Bacalbasa N. Bacalbasa Gh.- Fiziopatologie, vol. I, Ed.Didactica si pedagogica, Bucuresti, 2002.
AL. – Chirurgie si ortopedie pediatrica, Ed. Didactica si Pedagogica, București, 1984.
Badescu M.- Fiziopatologia generala, Ed. Cantes, , 2000.
Barbu R. – Fiziopatologie, Ed. Didactica si Pedagogica, 1980.
Harrison – Principiile Medicinei Interne, 14 – Th Edition, Vol. 2, Ed. Teora, 2003.
Haulica I.- Fiziologie umana (ed. a 2-a). Ed. Medicala, 2002.
Mogos Gh., Ianculescu A.- Compediu de anatomie si fiologie a omului, Ed. Stiintifica
Petru P. Groza – Fiziologie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1991 ISBN 973-39-0124-5.
Tutunaru D., Miulescu M., Indrumar pentru lucrare de licenta, Galati Ed. Zigotto, 2009; 8-168,ISBN 978-973-1724-89-0
Randell A.G., Nguyen T.V., Bhalerao N., Silverman S.L., Sambrook, P.N. and Eisman J.A. – Deterioration in quality of life following hip fracture: A prospective study. Osteoporosos Int.11, 460-466 (2000).
Access Economics Pty Ltd. The Burden of Brittle Bones:CostingOsteoporosis in . Access Economics Pty Ltd, Cambera, ACT (2001)
Chrischilles E., Shireman T., Wallace R. – Costs and health effects of osteoporotic fractures. Bone. 15, 377-386(1994)
Pande I., Scott D.L., Neill T.W.O., Pritchard C., Woolf A.D., Davis M.J.Quality of life, morbidity and mortality after low trauma hip fracture in men. Ann Rheum Dis.65, 87-92(2006)
Adachi J.D., Loannidis G., Berger C., Joseph L., Papaioannou A., Pickard L., Papadimitroupulos E.A., Hopman W., Poliquin S., Prior J.C., Hanley D.A., Olszynsky W.P., et al. The infl uence of osteoporotic fracture on health – related quality of life in community-dwelling men and women across Canada. Osteoporos Int.12, 903-908 (2001)
Center J.R., Nguyen T.V., Schneider D., Sambrook P.N., Eisman J.A. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: An observational study. Lancet. 353,878-882 (1999)
Wiktorowicz M.E., Goeree R., Papaioannou A., Adachi J.D., Papadimitropoulos – Economic implication of hip fracture: health service use, institutional and care cost is Canada. Osteoporos in Australia, Access Economics Pty Ptd, Canberra, ACT (2001)
Hasserius R., Karlsson M.K., Jonsson B., Johnell O. – Long term morbidity and mortality after a clinical dignosed vertebral fracture in elderly-A 12 and 22 year follow up of 257 patients. Calcif tissue Int 76, 235-242 (2005)
Phillips S., Fox N., Jacobs J., Wright W.E. – The direct medical costs of osteoporosis for American women aged 45 and older, 1996. Bone 9, 271-279 (1988)
Cummings S.R., Rubin S.M., Black D. – The future of hip fracture in the Unites States. Numbers, costs and potential effects of postmenopausal estrogen. Clinic Orthop, 163-166 (1990)
Goerre R., Brien B.O., Pettit D., Cuddy L., Ferraz M., Adachi J. – An assesmant of the burden of illness due to osteoporosis in Canada. J Soc Obstet Gynaecol Can.18, 15-24 (1996)
Broener W.S., Pressman A.R., Nevitt M.C., Cummings S.R. – Mortality following fractures in older women. The study of osteoporotic fractures. Arch Intern Med.156, 1521-1525 (1996)
O, Georgescu N: Utilitatea surubului de compresie condilian infracturile intertrohanteriene. Rev. Med. Chir., 107(2): 414, 2003.
Anusca D. Grecu D: Artroplastiile soldului în fracturile colului femural. Ortopedie Traumatologie. 11:213.2001.
Audige L, Hanson B, Swiontkowski MF: Implant-related complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures: meta-analysis of dynamic screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail devices. Int. Orthop.. 7, 2003.
Banun H. Al-Subti A. Jimulia T. Han AJ: I he treatment of unstable, extracapsular hip fractures with ' the AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) – our first 60 cases. Injury, 33(5): 401. 2002.
Boldin C, Seibert IJ. Fankhauser F. Peicha G. Grechenig W. Szyszkowitz R: The proximal femoral nail (PFN) – a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures: a prospective study of patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop. Scand.74(1):53. 2003.
Bosch U. Schreiber T. Krettek C: Reduction and fixation of displaced intracapsular fractures of the proximal femur. Clin. Orthop.. 399: 59. 2002.
C. Hozan -Teză de doctorat, Ed.UniversităŃii Oradea, 2004 Devgan A, Sangwan SS: External fixator in the management of trochanteric fractures in high risk geriatric patients – a friend to the elderly. Indian J. Med. Sci., 56(8): 385. 2002.
Docquier PL. Manche E. Autrique JC. Geulette B: Complications associated with gamma nailing. A review of 439 cases. Acta Orthop. Belg.. 68(3): 251. 2002.
Eisenschek A. Lautenbach M. Schvvetlick G. Weber U: Treatment of femoral head necrosis with vascularized iliac crest transplants. Clin. Orthop.. 386: 100. 2001.
Eksioglu F. Gudemez E. Cavusoglu T. Sepici B: Treatment of intertrochanteric fractures by external fixation. Bull. Hosp. Jt. Dis.59(3): 131. 2000.
Eren OT. Kucukkaya M, Tezer M. Yilmaz C. Kuzsun U: Treatment of intertrochanteric fractures of the femur with Ender nails in patients over the age of 65 years. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 37(2): 102.2003.
Firica A. Negrusiu M. Laptoiu D, Parsu C. Malincenco S. Firica AD: Reabilitarea osteosintezei elastice. Osteosinteza elastica mixta stabilizata a oaselor lungi. Revista de Ortopedie si Traumatologie. 11 (3): 113.2001.
Georgescu, N., Alexa, O., Fracturile extremităŃii femurale superioare, Editura Junimea 2003
Hendel D. Wesbort M. Beloosesky Y: Fracture of the greater trochanter during hip replacement. A retrospective analyses of 21/372 cases. Acta Orthop. Scand.. 73(3): 295. 2002.
Herrera A. Domingo LJ. Calvo A. Martinez A. Cuenca J: A comparative study of trochanteric fractures treated with the Gamma nail or the proximal femoral nail. Int. Orthop.. 26(6):365. 2002.
Ifrim, m si colab. Anatomia si biomecanica educaŃiei fizice si sportului, E.D.P., Buc.,1978
Ifrim, M., Niculescu, Gh., Compendiu de anatomie, Editura stiinŃifică si enciclopedică, Bucuresti, 1998.
Jain R. Basinski A. Kreder HJ: Nonoperative treatment of hip fractures. Int. Orthop. (1): 11. 2003.
Jain R. Koo M. Kreder JH. Schemitsch HE. Davey RD. Mahomed NN: Comparasion of early and delayed fixation of subcapital hip fractures in patients sixty year of aee or less. J. Bone Joint Sura.. 84 A: 1605. 2002.
MatiuŃa I., Fracturile trohanteriene si de col femural în condiŃii de osteoporoză, Ed. UniversităŃii din Oradea, 1998
Ong BC. Maurer SG. Aharnoff GB. Zuckermann JD. Koval KJ: Unipolar vs bipolar hemiarthroplasty: functional outcome after femoral neck fracture at a minimum of thirty-six months of follow-up. J. Orthop. Trauma. 16(5): 317, 2002.
Parker MJ. Handoll HH: Extramedullary fixation implants and external fixators for extracapsular hip fractures. Cochrane Database Syst Rev..'(4):CD000339. 2002.
Tomoaia G. Socol T. Besoiu S. Petarlacean R. Rogojan R. Ojog M. Sandu V: Studiu comparativ al osteosintezei cu tije elastice si lama placa AO. Revista de Ortopedie si Traumatoloaie. 10(4): 201. 2000.
Vicario C, Marco F, Ortega L. Alcobendas M, Dominguez I. Lopez- Duran L: Necrosis of the femoral head after fixation of trochanteric fractures with Gamma Locking Nail. A cause of late mechanical failure. Injury, 34(2): 129. 2003.
ANEXA I
LISTA TABELELOR
CAPITOLUL V. STUDIUL CUNOASTERII
Tabel I Distribuția fracturilor ce implica femurul în perioada 2011-2013
Tabel II Distribuția cazurilorde fracturi trohanteriene în perioada 2011-2013
Tabelul III Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență (U/R)
Tabel IV Repartiția cazurilor în funcție de sex
Tabel V Distribuția cazurilor în funcție de vârsta pacientilor
Tabel VI Distribuția cazurilor în funcție de mecanismul de producere a fracturii
Tabelul VII Distributia cazurilor în funcție de tipul fracturii
Tabelul VIII Leziuni concomitente fracturii trohanteriene
Tabelul IX Tipul reducerii ortopedice alese
Tabelul X Tipul reducerii ortopedice alese
Tabelul XI Tipul materialului d eosteosinteza ales
Tabelul XII Distribuția cazurilor în funcție de afecțiunile ce au însoțit fractura trohanteriana
Tabelul XIII Distribuția cazurilor în funcție de complicatiile ce au însoțit fractura trohanteriana
Tabel XIV Distribuția pacienților în funcție de evoluția pacinetilor internati
Tabel XV Distribuția pacienților în funcție de numărul zilelor de internare
ANEXA II
LISTA FIGURILOR SI A GRAFICELOR
CAPITOLUL I. NOTIUNI GENERALE DE ANATOMIE A FEMURULUI
Figura 1 Femurul. A)vedere anterioara; B) vedere posterioara;C) vedere mediala;
CAPITOLUL III. FRACTURA TROHANTERIANA DE FEMUR
Figura 2 Clasificarea Kyle a fracturilor trohanteriene
Figura 3 Clasificarea Boyd și Griffin sa a fracturilor trohanteriene
Figura 4 Fractura trohanteriana tip I dupa clasificarea Evens
Figura 5 Fractura trohanteriana tip II dupa clasificarea Evens
Figura 6 Clasificarea AO a fracturilor trohanteriene
Figura 7 Osteosinteza cu DHS
Figura 8 Osteosinteza cu PFN
Figura 9 Osteosintaza cu tija Gamma
Figura 10 Osteosintaza cu DCS
CAPITOLUL V. STUDIUL CUNOASTERII
Grafic 1 Incidenta fracturilor trohanteriene pe 3 ani
Grafic 2 Reprezentarea grafica a cazurilor de fracturi trohanteriene pe 3 ani
Grafic 3 Repartitia procentuala a cazurilor in functie de mediul de provenienta
Grafic 4 Distributia pe sexe a lotului de pacienti
Grafic 5 Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de vârstă
Grafic 6 Reprezentarea grafică a pacienților în cauza producerii fracturii trohanteriene
Grafic 7 Reprezentarea grafica a cazurilor în funcție de tipul fracturii
Grafic 8 Reprezentarea grafică în funcție de leziunile asociate fracturii trohanteriene femurale
Grafic 9 Reprezentarea grafica a tratamentului ales in functie de tipul fracturii trohanteriene
Grafic 10 Reprezentarea grafica a tipului de osteosinteza ales
Grafic 11 Reprezentarea grafica a tipului de osteosinteza stabil ales
Grafic 12 Reprezentarea cazurilor în funcție de afecțiunile ce au însoțit fractura trohanteriana
Grafic 13 Reprezentarea grafica a cazurilor în funcție de complicatiile intalnite
Grafic 14 Reprezentarea procentuală a evolutiei pacinetilor internati
Grafic 15 Reprezentarea procentuală a zilelor de spitalizare
BIBLIOGRAFIE
Alexa O. – Ortopedie-Traumatologie, Ghid de diagnostic și tratament, Ed. „Gr. T. Popa", UMF Iași, Antonescu D., Barbu D., Niculescu D.L., Panait GH., Popescu
Baciu B., Tomoaia GH., Baciu A., Gutu S., Pascu L. – Evaluarea cost-eficiență a tratamentului fracturilor la politraumatizați, Rev.de Ortopedie si Traumatologie (București), 2004,
Baciu B., Tomoaia GH„ Bora R„ Pascu L„ Popoviciu AL. – Studiu cauzal al traumatismelor prin accidente de circulație și prevenirea lor, Rev.de Ortopedie și Traumatologie (București), 2006, vol. 16, nr.3-4, pag. 227-231
Baciu B., Tomoaia GH„ Petarlacean R„ Cristut E. – Concepția actuala in fiziopatologia traumatismelor, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (București), 2002, voi. 12, nr. 1, p. 49-54 vol.14, nr.3-4, pag. 181-185matologie, Ed. Publistar, București, 2002 2006
Bacalbasa N. Bacalbasa Gh.- Fiziopatologie, vol. I, Ed.Didactica si pedagogica, Bucuresti, 2002.
AL. – Chirurgie si ortopedie pediatrica, Ed. Didactica si Pedagogica, București, 1984.
Badescu M.- Fiziopatologia generala, Ed. Cantes, , 2000.
Barbu R. – Fiziopatologie, Ed. Didactica si Pedagogica, 1980.
Harrison – Principiile Medicinei Interne, 14 – Th Edition, Vol. 2, Ed. Teora, 2003.
Haulica I.- Fiziologie umana (ed. a 2-a). Ed. Medicala, 2002.
Mogos Gh., Ianculescu A.- Compediu de anatomie si fiologie a omului, Ed. Stiintifica
Petru P. Groza – Fiziologie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1991 ISBN 973-39-0124-5.
Tutunaru D., Miulescu M., Indrumar pentru lucrare de licenta, Galati Ed. Zigotto, 2009; 8-168,ISBN 978-973-1724-89-0
Randell A.G., Nguyen T.V., Bhalerao N., Silverman S.L., Sambrook, P.N. and Eisman J.A. – Deterioration in quality of life following hip fracture: A prospective study. Osteoporosos Int.11, 460-466 (2000).
Access Economics Pty Ltd. The Burden of Brittle Bones:CostingOsteoporosis in . Access Economics Pty Ltd, Cambera, ACT (2001)
Chrischilles E., Shireman T., Wallace R. – Costs and health effects of osteoporotic fractures. Bone. 15, 377-386(1994)
Pande I., Scott D.L., Neill T.W.O., Pritchard C., Woolf A.D., Davis M.J.Quality of life, morbidity and mortality after low trauma hip fracture in men. Ann Rheum Dis.65, 87-92(2006)
Adachi J.D., Loannidis G., Berger C., Joseph L., Papaioannou A., Pickard L., Papadimitroupulos E.A., Hopman W., Poliquin S., Prior J.C., Hanley D.A., Olszynsky W.P., et al. The infl uence of osteoporotic fracture on health – related quality of life in community-dwelling men and women across Canada. Osteoporos Int.12, 903-908 (2001)
Center J.R., Nguyen T.V., Schneider D., Sambrook P.N., Eisman J.A. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: An observational study. Lancet. 353,878-882 (1999)
Wiktorowicz M.E., Goeree R., Papaioannou A., Adachi J.D., Papadimitropoulos – Economic implication of hip fracture: health service use, institutional and care cost is Canada. Osteoporos in Australia, Access Economics Pty Ptd, Canberra, ACT (2001)
Hasserius R., Karlsson M.K., Jonsson B., Johnell O. – Long term morbidity and mortality after a clinical dignosed vertebral fracture in elderly-A 12 and 22 year follow up of 257 patients. Calcif tissue Int 76, 235-242 (2005)
Phillips S., Fox N., Jacobs J., Wright W.E. – The direct medical costs of osteoporosis for American women aged 45 and older, 1996. Bone 9, 271-279 (1988)
Cummings S.R., Rubin S.M., Black D. – The future of hip fracture in the Unites States. Numbers, costs and potential effects of postmenopausal estrogen. Clinic Orthop, 163-166 (1990)
Goerre R., Brien B.O., Pettit D., Cuddy L., Ferraz M., Adachi J. – An assesmant of the burden of illness due to osteoporosis in Canada. J Soc Obstet Gynaecol Can.18, 15-24 (1996)
Broener W.S., Pressman A.R., Nevitt M.C., Cummings S.R. – Mortality following fractures in older women. The study of osteoporotic fractures. Arch Intern Med.156, 1521-1525 (1996)
O, Georgescu N: Utilitatea surubului de compresie condilian infracturile intertrohanteriene. Rev. Med. Chir., 107(2): 414, 2003.
Anusca D. Grecu D: Artroplastiile soldului în fracturile colului femural. Ortopedie Traumatologie. 11:213.2001.
Audige L, Hanson B, Swiontkowski MF: Implant-related complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures: meta-analysis of dynamic screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail devices. Int. Orthop.. 7, 2003.
Banun H. Al-Subti A. Jimulia T. Han AJ: I he treatment of unstable, extracapsular hip fractures with ' the AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) – our first 60 cases. Injury, 33(5): 401. 2002.
Boldin C, Seibert IJ. Fankhauser F. Peicha G. Grechenig W. Szyszkowitz R: The proximal femoral nail (PFN) – a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures: a prospective study of patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop. Scand.74(1):53. 2003.
Bosch U. Schreiber T. Krettek C: Reduction and fixation of displaced intracapsular fractures of the proximal femur. Clin. Orthop.. 399: 59. 2002.
C. Hozan -Teză de doctorat, Ed.UniversităŃii Oradea, 2004 Devgan A, Sangwan SS: External fixator in the management of trochanteric fractures in high risk geriatric patients – a friend to the elderly. Indian J. Med. Sci., 56(8): 385. 2002.
Docquier PL. Manche E. Autrique JC. Geulette B: Complications associated with gamma nailing. A review of 439 cases. Acta Orthop. Belg.. 68(3): 251. 2002.
Eisenschek A. Lautenbach M. Schvvetlick G. Weber U: Treatment of femoral head necrosis with vascularized iliac crest transplants. Clin. Orthop.. 386: 100. 2001.
Eksioglu F. Gudemez E. Cavusoglu T. Sepici B: Treatment of intertrochanteric fractures by external fixation. Bull. Hosp. Jt. Dis.59(3): 131. 2000.
Eren OT. Kucukkaya M, Tezer M. Yilmaz C. Kuzsun U: Treatment of intertrochanteric fractures of the femur with Ender nails in patients over the age of 65 years. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 37(2): 102.2003.
Firica A. Negrusiu M. Laptoiu D, Parsu C. Malincenco S. Firica AD: Reabilitarea osteosintezei elastice. Osteosinteza elastica mixta stabilizata a oaselor lungi. Revista de Ortopedie si Traumatologie. 11 (3): 113.2001.
Georgescu, N., Alexa, O., Fracturile extremităŃii femurale superioare, Editura Junimea 2003
Hendel D. Wesbort M. Beloosesky Y: Fracture of the greater trochanter during hip replacement. A retrospective analyses of 21/372 cases. Acta Orthop. Scand.. 73(3): 295. 2002.
Herrera A. Domingo LJ. Calvo A. Martinez A. Cuenca J: A comparative study of trochanteric fractures treated with the Gamma nail or the proximal femoral nail. Int. Orthop.. 26(6):365. 2002.
Ifrim, m si colab. Anatomia si biomecanica educaŃiei fizice si sportului, E.D.P., Buc.,1978
Ifrim, M., Niculescu, Gh., Compendiu de anatomie, Editura stiinŃifică si enciclopedică, Bucuresti, 1998.
Jain R. Basinski A. Kreder HJ: Nonoperative treatment of hip fractures. Int. Orthop. (1): 11. 2003.
Jain R. Koo M. Kreder JH. Schemitsch HE. Davey RD. Mahomed NN: Comparasion of early and delayed fixation of subcapital hip fractures in patients sixty year of aee or less. J. Bone Joint Sura.. 84 A: 1605. 2002.
MatiuŃa I., Fracturile trohanteriene si de col femural în condiŃii de osteoporoză, Ed. UniversităŃii din Oradea, 1998
Ong BC. Maurer SG. Aharnoff GB. Zuckermann JD. Koval KJ: Unipolar vs bipolar hemiarthroplasty: functional outcome after femoral neck fracture at a minimum of thirty-six months of follow-up. J. Orthop. Trauma. 16(5): 317, 2002.
Parker MJ. Handoll HH: Extramedullary fixation implants and external fixators for extracapsular hip fractures. Cochrane Database Syst Rev..'(4):CD000339. 2002.
Tomoaia G. Socol T. Besoiu S. Petarlacean R. Rogojan R. Ojog M. Sandu V: Studiu comparativ al osteosintezei cu tije elastice si lama placa AO. Revista de Ortopedie si Traumatoloaie. 10(4): 201. 2000.
Vicario C, Marco F, Ortega L. Alcobendas M, Dominguez I. Lopez- Duran L: Necrosis of the femoral head after fixation of trochanteric fractures with Gamma Locking Nail. A cause of late mechanical failure. Injury, 34(2): 129. 2003.
=== anexa ===
LISTA TABELELOR
CAPITOLUL V. STUDIUL CUNOASTERII
Tabel I Distribuția fracturilor ce implica femurul în perioada 2011-2013
Tabel II Distribuția cazurilorde fracturi trohanteriene în perioada 2011-2013
Tabelul III Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență (U/R)
Tabel IV Repartiția cazurilor în funcție de sex
Tabel V Distribuția cazurilor în funcție de vârsta pacientilor
Tabel VI Distribuția cazurilor în funcție de mecanismul de producere a fracturii
Tabelul VII Distributia cazurilor în funcție de tipul fracturii
Tabelul VIII Leziuni concomitente fracturii trohanteriene
Tabelul IX Tipul reducerii ortopedice alese
Tabelul X Tipul reducerii ortopedice alese
Tabelul XI Tipul materialului d eosteosinteza ales
Tabelul XII Distribuția cazurilor în funcție de afecțiunile ce au însoțit fractura trohanteriana
Tabelul XIII Distribuția cazurilor în funcție de complicatiile ce au însoțit fractura trohanteriana
Tabel XIV Distribuția pacienților în funcție de evoluția pacinetilor internati
Tabel XV Distribuția pacienților în funcție de numărul zilelor de internare
ANEXA II
LISTA FIGURILOR SI A GRAFICELOR
CAPITOLUL I. NOTIUNI GENERALE DE ANATOMIE A FEMURULUI
Figura 1 Femurul. A)vedere anterioara; B) vedere posterioara;C) vedere mediala;
CAPITOLUL III. FRACTURA TROHANTERIANA DE FEMUR
Figura 2 Clasificarea Kyle a fracturilor trohanteriene
Figura 3 Clasificarea Boyd și Griffin sa a fracturilor trohanteriene
Figura 4 Fractura trohanteriana tip I dupa clasificarea Evens
Figura 5 Fractura trohanteriana tip II dupa clasificarea Evens
Figura 6 Clasificarea AO a fracturilor trohanteriene
Figura 7 Osteosinteza cu DHS
Figura 8 Osteosinteza cu PFN
Figura 9 Osteosintaza cu tija Gamma
Figura 10 Osteosintaza cu DCS
CAPITOLUL V. STUDIUL CUNOASTERII
Grafic 1 Incidenta fracturilor trohanteriene pe 3 ani
Grafic 2 Reprezentarea grafica a cazurilor de fracturi trohanteriene pe 3 ani
Grafic 3 Repartitia procentuala a cazurilor in functie de mediul de provenienta
Grafic 4 Distributia pe sexe a lotului de pacienti
Grafic 5 Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de vârstă
Grafic 6 Reprezentarea grafică a pacienților în cauza producerii fracturii trohanteriene
Grafic 7 Reprezentarea grafica a cazurilor în funcție de tipul fracturii
Grafic 8 Reprezentarea grafică în funcție de leziunile asociate fracturii trohanteriene femurale
Grafic 9 Reprezentarea grafica a tratamentului ales in functie de tipul fracturii trohanteriene
Grafic 10 Reprezentarea grafica a tipului de osteosinteza ales
Grafic 11 Reprezentarea grafica a tipului de osteosinteza stabil ales
Grafic 12 Reprezentarea cazurilor în funcție de afecțiunile ce au însoțit fractura trohanteriana
Grafic 13 Reprezentarea grafica a cazurilor în funcție de complicatiile intalnite
Grafic 14 Reprezentarea procentuală a evolutiei pacinetilor internati
Grafic 15 Reprezentarea procentuală a zilelor de spitalizare
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Fractura Trohanteriana de Femur. Tratament Actual Si Ingrijiri Postoperatorii (ID: 156761)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.