Fractura Extremitătii Superioare A Femurului

Universitatea din Oradea

Facultatea de Medicina si Farmacie

Specializarea : MEDICINA GENERALA

FRACTURA EXTREMITĂȚII SUPERIOARE A FEMURULUI

Coordonator:

Dr. Todor Meda

Student:

Maté Andreea Ioana

Oradea

2016

Cuprins

Anatomia femurului

Introducere in ortopedie

Termenul de ortopedie a fost dat în secolul al XVII-lea de către Nicolas Andry, decanul facultății de medicină din Paris, acelei ramuri ale medicinii care se ocupa cu „prevenirea și îndreptarea deformitatii corpului la copii". El este format din două cuvinte de origine greaca ortos — drept și pais, paidos — copil.

De-a lungul anilor, o dată cu progresele medicinii și cuprinsul noțiunii de ortopedie s-a modificat. De unde la început prevenirea și îndreptarea deformităților corpului se realiza prin mijloace conservative, o dată cu progresele chirurgiei și ale radiologiei, ortopedia s-a dezvoltat și ea; pentru diagnosticul și prevenirea leziunilor deformante ale corpului se utilizează pe scară largă examinările radiologice,in timp ce pentru corectarea acestor deformități pe lângă procedeele ortopedice-conservative se utilizează numeroase procedee sângerânde-chirurgicale.

Academicianul A.Radulescu definește ortopedia ca:”știința care ne invata sa cunoaștem deformitatiile aparatului locomotor, atât congenitale cat si castigate in decursul întregii vieți, in vederea prevenirii si inlaturarii lor.Recastigarea formei si a funcțiunii pierdute se face prin mijloace nesangerande, fie printr-o terapeutica chirurgicala reparatoare, creatoare”.

Noțiuni de fiziologie si fiziopatologie a osului

Principalul element al aparatului locomotor îl constituie osul împreuna cu articulațiile. Aceasta nu pentru că aparatul musculoligamentar -elementul dinamic al locomoției ar fi mai puțin important,ci pentru faptul că patologia osteoarticulară pune probleme mult mai complexe și mai variate decât patologia aparatului musculoligamentar. De fapt, intre aparatul musculoligamentar și schelet există o strânsa legătură, atât din punctul de vedere al funcțiunii locomotorii cat si din punct de vedere metabolic. Există o simbioză între aceste aparate, simbioză al cărui rezultat este locomoția. Bineînțeles, sistemul nervos, aparatul digestiv, sistemul endocrin și circulator sunt numai câteva dintre sistemele și aparatele care au un rol deosebit in fiziologia normală și patologică a aparatului locomotor.

Oasele sunt alcătuite din țesut osos. Acesta este alcătuit din matrice osoasa si câteva tipuri celulare :osteocite, osteoblaste si osteoclaste .Țesutul osos este bogat vascularizat si are o activitate intens metabolica . Sistemul osos este un rezervor de calciu fosfat si alți ioni. 
Exista doua tipuri de țesut osos: 
– țesut osos primar sau imatur: acest tip de țesut este înlocuit cu țesut osos matur, dar sunt anumite regiuni unde nu se produce schimbarea cum ar fi: in vecinătatea suturilor oaselor late ale craniului, la nivelul alveolelor dentare. Acesta este caracterizat de: un număr scăzut de elemente minerale si de un număr crescut de osteocite. 
– țesut osos secundar sau matur: este caracteristic adultului-bogat in fibre de colagen. 

Țesutul osos se produce prin procesul de osteogeneza. Aceasta se produce prin: 
– osificare de membrana -endoconjunctiva: prin aceasta se formează majoritatea oaselor late 
– osificare encondrala -endocartilaginoasa: prin acest tip de osificare se formează majoritatea oaselor lungi sau scurte. 
Creșterea osoasa este asociata cu resorbția parțiala a țesutului deja format si in acest fel facilitându-se menținerea morfologiei osului in timpul creșterii. 

Remodelarea osoasa este mult mai intensa la copiii mici, însa la adulți se desfasoara concomitent in multe regiuni ale scheletului, fiind independent de creșterea osoasa. 

Osul este un organ compus dintr-o țesătură proteică de origine conjunctivă, cu proprietatea de a se impregna cu săruri de calciu în anumite condiții, săruri care îi vor conferi rezistență, pe de o parte, și care, pe de altă parte, vor constitui un depozit de substanțe minerale al organismului. Substanțele minerale care se depun pe matricea proteică sunt formate din combinații de săruri de Ca cu PO4, CO3. 1n cantități foarte mici se mai adaugă apoi și alte elemente, ca: Cl, Na, K și Mg.

Mecanismul de depunere a sărurilor de Ca pe matricea proteică nu este încă complet elucidat. In orice caz se știe că la producerea acestui fenomen concură numeroși factori de mediu intern. Orice modificări survenite în structura biochimică a tramei proteice sau in mediul intern, ca și în proporția elementelor minerale componente ale osului, vor fi urmate de profunde tulburări de mineralizare.

Un rol deosebit revine și vitaminelor în formarea și regenerarea țesutului osos. Vitamina A, B1, C și D în special dirijează diferitele faze în geneza osului.

La fel, hormonii cu acțiune asupra metabolismului glucidic, proteic și mineral, ca și cei cu acțiune electivă asupra anabolismului (hormonii sexuali), au o importanță hotărâtoare asupra vieții osului. Atunci când trama proteică din diferite cauze își modifică structura biochimică, ea poate pierde capacitatea de fixare a sărurilor de calciu. Ca existent la un moment dat este progresiv resorbit, el nemaifiind apoi înlocuit se ajunge la osteoporoze mai mult mai puțin întinse.

Transferul de ioni de Ca și de PO4 între mediul intern și os și, invers, între os și mediul intern se face în raport cu necesitățile organismului. Ori de câte ori organismul are necesități sporite de Ca (graviditate,alăptare), sunt mobilizate rezervele de Ca din schelet. Același fenomen se produce și in cazurile in care din anumite motive aportul calcic este insuficient (hipo sau aclorhidrie gastrică, diarei cronice, insuficiență ovariană). În aceste cazuri, aportul de Ca la nivelul scheletului și al mediului intern fiind insuficient, este mobilizat Ca scheletic pentru a se întreține concentrația în ioni de Ca a umorilor organismului și pentru a se asigura necesitățile vitale.

In anumite cazuri, aportul de Ca în rația alimentară este normal, însă capacitatea de fixare pe schelet sau în organism a sărurilor de Ca este pierdută, datorită hipovitaminozei D (rahitism) sau datorită pierderilor de Ca prin urină, consecutiv incapacității rinichiului de a le resorbi la nivelul tubilor uriniferi (rahitism renal).

Consecutiv aportului calcic insuficient, precum și datorită faptului că procesul fiziologic de resorbție osoasă continuă, se ajunge la un bilanț Ca negativ. Expresia anatomopatologică a acestui bilanț negativ este duritatea scăzută a oaselor, marea lor elasticitate și rezistența lor mică care duc la fracturi sau încurbări diafizare. Această demineralizare a scheletului este numită osteomalacie. Din cele spuse mai sus se poate deduce că fenomenul este reversibil și în momentul în care aportul de Ca se normalizează, în momentul în care capacitatea organismului de a resorbi, reține și fixa Ca s-a recâștigat, mineralizarea scheletului se va face rapid, având în vedere că matricea proteică este normală.

In hiperfuncția glandelor paratiroide ca și a glandei tiroide, Ca scheletic este mobilizat în cantități mari și eliminat prin urină, ajungându-se la importante demineralizări ale scheletului (osteoză para-tiroidiană sau tiroidiană).

In alte suferințe, organismul nu este capabil de a mobiliza Ca din schelet, în timp ce procesul de asimilare și de depozitare continuă. 1n aceste cazuri, oasele câștigă o duritate deosebită, canalul medular dispare; este boala oaselor de marmură (boala lui Albers-Schnberg). Anumite boli ale unui os duc în faza finală la un proces asemănător de eburnare și scleroză osoasă (osteomielită).

Din cele de mai sus se desprinde concluzia că modificările morbide care survin în metabolismul glucidic, protidic sau mineral cât și anumite dereglări endocrine au repercusiuni asupra structurii și a compoziției normale a osului. Pe lângă fenomenele amintite , infecțiile acute și cronice, anumite tulburări circulatorii cât și proliferările neoplazice modifică profund structura și forma osului. Inflamațiile acute și cronice cât și neoplaziile osoase interesează întotdeauna elementul celular, conjunctiv al osului și numai secundar elementul mineral. Toate aceste procese se petrec între sistemul vascular și țesutul conjunctiv, totuși apariția radiologică a procesului se manifestă numai în momentul în care apar și modificări ale substanței minerale.

Osul are o vascularizație și o inervație proprie, mai bogată în anumite zone, în special la nivelul epifizelor și mai puțin bogată la diafize.

Corelații strânse există și între elementele hematoformatoare din măduva osoasă și os. In anumite boli ale sângelui se observă deseori modificări osoase (leucoze), precum se întâmplă și în anumite boli generalizate ale scheletului (boala lui Albers-Schnberg), în care apar importante modificări hematologice.

Fracturile membrelor. Generalitati

Traumatologia este ramura medicală care se ocupă cu prevenirea și tratamentul leziunilor traumatice produse de agenți mecanici, fizici, chimici și biologici, în orice zonă a organismului uman.

Traumatologia osteoarticulară este partea a traumatologiei care se ocupă cu studiul traumatismelor osoase și articulare la orice nivel. Creșterea numărului de accidente de diverse etiologii ( rutiere, de muncă, de sport, prin agresiune) a dus la creșterea frecvenței leziunilor traumatice ale aparatului locomotor. În fața unui pacient care prezintă leziuni traumatice ale aparatului locomotor trebuie practicat în urgență un examen clinic complet, sistematic si metodic.

Prin fractură se înțelege întreruperea continuității unui os. In majoritatea cazurilor, întreruperea este netă, evidentă, în timp ce in alte cazuri este foarte discretă și apare numai pe filmul radiografic, anatomopatologic, întreruperea lipsind macroscopic. Acestea sunt fisurile osoase. Fracturile sunt expresia unui conflict între rezistența osoasă, pe de o parte, și forța mecanică care acționează asupra osului pe de altă parte. Ori de câte ori forța agentului traumatic depășește rezistența osoasă, se produce fractura.

Cauzele fracturilor sunt numeroase. Ele pot fi grupate în: accidente de circulație, accidente de muncă, accidente de sport și apoi_alte categorii de accidente. La acestea mai trebuie apoi adăugate fracturile care se produc in timp de război.

Dintre categoriile de accidente generatoare de fracturi, în timp de pace se pare că cele mai numeroase sunt acelea datorite circulației.

Mecanism de producere

Mecanismul de producere poate fi direct sau indirect.

Fracturile se pot produce în mod direct, când agentul traumatic vulnerat acționează la nivelul focarului de fractură, dar mai frecvent se întâlnesc mecanisme indirecte, agentul traumatic acționând la distanță de focarul de fractură

Fracturile indirecte se produc prin:

-mecanismul de flexie – întâlnit frecvent în fracturile coloanei vertebrale și a oaselor lungi;

-mecanismul de torsiune – întâlnit în fracturile ale gleznei, tibiei, col femural ș.a.;

– mecanismul de tasare sau de presiune în ax – întâlnit în fracturile coloanei vertebrale, bazin, platou tibial, calcaneu ș.a.;

– mecanismul de tracțiune – rezultat prin acțiunea în sens divergent în axul osului a factorilor cauzali divergenți. Exemplu de asemenea fracturi: fracturile de rotulă, apofize spinoase ale coloanei vertebrale, trohiter humeral ș.a.

Clasificare

Fracturile se pot clasifica în:

fracturi complete – cu sau fără deplasare

fracturi incomplete sau fisuri. Acestea sunt greu de evidențiat clinic, examenul radiografic fiind obligatoriu pentru precizarea diagnosticului;

In funcție de afectarea sau nu a părților moi ce acoperă segmentul osos respective se clasifica in: a. fracturi închise ( cele mai numeroase);

fracturi deschise – produse prin distrugerea părților moi de acoperire, focarul de fractură luând contact astfel cu mediul înconjurător.

In funcție de calitatea osului pe care se produce fractura avem:

a. Fracturi pe os normal

b. Fracturi pe os patologic. Există o serie de condiții asociate care slăbesc calitatea osului și favorizează apariția fracturilor uneori în incidente traumatice minore ( rahitism carențial, osteomalacie, hemofilie, maladia Lobstein, osteoporoza, tumori benigne sau maligne ale osului.

În momentul producerii fracturii, deplasarea fragmentelor se produce inițial sub influența agentului traumatizant si e completată sub acțiunea contracției grupelor musculare.

Există mai multe tipuri de deplasări:

1)Translație- unul dintre fragmente se deplasează anteroposterior sau antero medial față de altul

a. Încălecare- deplasare în axul lung al fragmentelor, determinând scurtarea segmentului de membru

b. Angularea fragmentelor în diferite planuri realizând deformarea și scurtarea regiunii

c. Rotația- deplasarea unuia sau a ambelor fragmente în jurul axului longitudinal. Decalajul reprezintă deplasarea în rotație inversă a fragmentelor

d. Deplasări complexe, prin asocierea celor de mai sus

Anatomie patologica

Leziunile anatomopatologice interesează atât osul cât și părțile rnoi înconjurătoare. Leziunile osoase se prezintă în fracturile complete sub diferite aspecte; astfel, linia de fractură poate fi transversală, oblică sau elicoidală. 1n multe cazuri se găsesc mai multe linii de fractură, acestea sunt fracturile cominutive sau multieschiloase.

Aspectul anatomopatologic al fracturilor incomplete este și el variat. Fisurile lezează uneori numai parțial grosimea osului, atunci când îl interesează în întregime, fragmentele rămân în contact fără deplasare.

La copii deseori se întâlnesc fracturi la nivelul cartilajului de creștere, fracturi care au o serie de particularități și care sunt cunoscute sub numele de dezlipiri sau decolări epifizare.

Leziunile părților moi sunt uneori întinse și grave, în timp ce in fracturile incomplete ele nu sunt lezate sau prezintă leziuni minime. Fracturile complete, prin deplasarea fragmentelor osoase ascuțite și tăioase, lezează musculatura învecinată, produc compresiuni sau leziuni vasculare și nervoase și nu rareori fragmentele osoase perforează tegumentele, producând comunicarea cu exteriorul a focarului de fractură. Aceste fracturi comunicante cu mediul extern, septic, sunt fracturile deschise. Linia de fractură pătrunde uneori în articulația învecinată, producând așa-numitele fracturi intraarticulare.

Simptome

Distingem două categorii de simptome: subiective și obiective.

Simptomele subiective sunt: durerea, care de cele mai multe ori este intensă in primele zile, pentru ca apoi să descrească progresiv. Este exacerbată cu ocazia fiecărei mișcări care are loc în focarul de fractură. Un caracter important al durerii în fracturi este persistența ei în anumite puncte fixe, corespunzătoare liniei de fractură.

Simptome obiective: pot fi grupate în semne de probabilitate și semne de certitudine,

Semnele de probabilitate sunt: tumefacția regiunii sau a segmentului de membru; care este datorită edemului traumatic și hematomului din focar. Echimoza care apare uneori la câteva zile după fractură, în unele cazuri este modestă, în timp ce in altele este foarte întinsă. Flictenele sunt expresia tulburărilor trofice care se declanșează și apar la câteva ore sau la câteva zile de accident.

Semnele de certitudine au o deosebită valoare, deoarece prezența unui singur semn permite stabilirea diagnosticului. Acestea sunt următoarele: mobilitatea anormală, crepitațiile osoase, care se produc cu ocazia mișcării fragmentelor osoase. Crepitațiile sunt rugoase, sonore, dure și produc bolnavului dureri vii.

Lipsa transmiterii miscarii. Dacă bolnavul încearcă să execute o mișcare, se constată că segmentul distal al membrului rămâne inert, în timp ce fragmentul proximal schițează mișcarea. Un alt semn îl constituie întreruperea continuității reliefului osos; oasele situate superficial, la palpație permit constatarea fracturii. Deformația axului segmentului de membru sau scurtarea lui după traumatism, în caz că articulațiile sunt indemne, constituie de asemenea un semn de certitudine.

La simptomele locale amintite mai sus se adaugă deseori și semne generale, ceea ce dovedește că fractura are un răsunet asupra întregului organism, care va fi chemat, ca prin capacitatea sa de regenerare să repare fractura.

Semnele generale care însoțesc fracturile sunt:

-socul traumatic

– febra care la unele persoane atinge valori ping la 38,5° C in timp ce alte persoane nu o prezintă. Poate fi insotita de leucocitoza, creșterea VSH-ului, a timpului de coagulare si chiar modificări in tabloul sanguin. Din primele zile după fractura se constata o creștere a calciuriei si a fosfaturiei.

Examenul radiologici trebuie executat atât in cazurile unde diagnosticul este precizat cit si pentru precizarea lui. Subliniem faptul ca radioscopia trebuie pe cit posibil evitata, atât pentru faptul ca datele pe care le furnizează sunt deseori imprecise cit si pentru faptul ca expune atât pe medic cit si pe bolnav unei radiații daunatoare.

Radiografia se va executa din cel puțin doua incidente diferite, pentru a se putea aprecia corect deplasările.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu alte leziuni traumatice, cum sunt: contuziile,entorsele si luxatiile.De asemenea se va diferenția de fracturile spontane, precum si de osteomielita, osteoartrite bacilare, osteite etc.. De multe ori examenul clinic nu permite stabilirea cu precizie a diagnosticului, examenul radiografic fiind in aceste cazuri indispensabil. Uneori este necesara examinarea radiografica repetata după un interval de 10-14 zile, pentru a se putea pune in evidenta o fină linie de fractura.

Evoluție

Procesul de vindecare al unui focar de fractura este caracterizat prin apariția unui țesut osos nou care va reuni fragmentele osoase si se va adapta din punct de vedere structural si morfologic funcției osului respectiv. Acest țesut poarta numele de calus. Apariția si dezvoltarea calusului este un proces lent, care sta sub influenta factorilor interni si externi. Diferite boli ale organismului, ca si o serie de factori locali, condiționează evoluția procesului de consolidare. In mod schematic se poate afirma ca procesul de consolidare trece succesiv prin trei faze.

Faza hematomului fracturar.

Incepe imediat după accident, prin acumulare de sânge extravazat in focar. Sângele se coagulează, elementele figurate dispar si, progresiv, de la periferia hematomului, vase de neoformație pătrund înspre centru. Țesutul conjunctiv tanar se dezvolta si el progresiv, pana când întreg hematomul este înlocuit de acest țesut care restabilește in oarecare măsura legăturii intre fragmentele osoase.

Faza calusului fibros

In aceasta faza, țesutul conjunctiv tanar are deja o structura in care se găsesc toate elementele sale celulare, fibrilare, precum si substanța fundamentală. Acest țesut este elastic, permite o oarecare mișcare a fragmentelor, totuși este un mijloc de unire care împiedica deplasările importante. El apare după 21-30 de zile de la accident. Caracteristica deosebit de importanta a acestui țesut conjunctiv tanar este proprietatea sa de a se impregna cu săruri de calciu.

Faza de osificare a calusului

Pe țesutul conjunctiv tanar se fixează sărurile de calciu printr-un mecanism care inca nu este elucidat.In momentul in care sărurile de calciu s-au depus in cantitate suficienta pe matricea conjunctiva, in acel moment calusul are deja o rezistenta care permite bolnavului sa-si utilizeze segmentul de membru fracturat. După un interval de timp, calusul câștiga o organizare funcționala, volumul lui descrește, pentru ca in cele din urma sa ocupe numai spațiul dintre fragmentele osoase fracturate. Uneori vindecarea este atât de perfecta incit nu se mai poate observa locul fracturii.

Evoluția anormala a procesului de consolidare

Vindecarea fracturilor prin calus osos nu se obține in toate cazurile, de asemenea sunt si cazuri in care formarea calusului are un ritm mai lent decât in mod obișnuit. Lipsa formarii calusului in fracturi face ca fragmentele osoase sa fie unite numai printr-un țesut fibros care nu conferă de cele mai multe ori o soliditate suficienta osului, permițând mișcarea in continuare a fragmentelor osoase. Aceasta evoluție anormala a unui focar de fractura poarta numele de pseudartroza. Trebuie făcuta diferențierea intre pseudartroza si întârzierea in formarea calusului. Pseudartroza este un proces constituit, terminat, care nu mai are nici o tendința spre consolidare. Prelungirea duratei de consolidare înseamnă ca potențialul de vindecare al fracturii este păstrat însa ca ritmul este mai lent. In aceste cazuri se vorbește despre calusul întârziat.

Diagnosticul de pseudartroza se poate susține, in general, abia după ce a trecut cel puțin de doua ori timpul necesar in mod obișnuit pentru consolidare. Totuși, in unele cazuri, consolidarea se poate pro-duce si după ce acest interval de timp a fost depășit. Daca fragmentele osoase sunt menținute timp îndelungat intr-o poziție necorespunzătoare se pot produce consolidări in poziție vicioasă. In unele cazuri, consolidările vicioase sunt compatibile cu o funcțiune bună a segmentului de membru, in timp ce alte ori, in funcție de tipul deplasării, se produc diferite deformații ale membrelor care îngreunează sau împiedică funcțiunea membrului. Consolidările cu anulație sau decalaj ale membrelor inferioare în special, prin modificarea axelor de funcțiune ale articulațiilor supra- și subiacente generează leziuni degenerative, artrozice în aceste articulații.

Complicatille fracturilor

Numeroase complicații de ordin general și local tulbură evoluția fracturii. Acestea se produc concomitent cu fractura sau în următoarele 7-10 zile, dar pot apărea și tardiv. Intre complicațiile imediate amintim: șocul traumatic, emboliile grăsoase, care se întâlnesc în special la persoanele în vârstă în primele trei zile de la accident. Ele pot fi pulmonare, când sunt mai puțin grave și pot trece chiar neobservate, sau cerebrale, când sunt fatale.

Boala trombo-embolică se pare că este deosebit de frecventă la fracturații cu leziuni ale coloanei vertebrale, ale bazinului și ale membrelor inferioare, dar de cele mai multe ori ea rămâne nediagnosticată, din cauză că semnele fracturii se suprapun cu acelea ale bolii tromboembolice, mascându-le. Deci, embolia pulmonară este primul și singurul semn care atrage atenția asupra complicației. Persoanele în vârstă în primele zile după fractură, din cauza imobilizării în decubit dorsal, fac congestii pulmonare, bronhopneumonii, retenție de urină, tulburări de tranzit intestinal etc.

O parte dintre complicațiile locale, ca, de exemplu, fracturile deschise, cominutive, intraarticulare, interpozițiile de părți moi între fragmente etc. au mai fost amintite. La acestea mai adăugăm fractura .asociată cu luxația articulației învecinate, ca de, exemplu, fractura femurului asociată cu luxația articulației coxo-femurală sau fractura colului chirurgical umeral, asociat cu luxația capului umeral din cavitatea glenoidă. Leziunile nervoase și vasculare sunt relativ frecvent asociate fracturilor. Astfel, fracturile diafizei umerale sunt complicate cu leziuni ale nervului radial, în timp ce fracturile supracondiliene ale umărului la copii, sunt deseori complicate cu leziuni ale arterei umerale și ale nervului median. Fracturile coloanei vertebrale comprimă măduva producând grave leziuni neurologice.

Infecțiile focarului de fractură sunt consecutive comunicării cu exteriorul (fracturile deschise) sau consecutive unui focar supurativ :situat distal de fractură. De asemenea, fractura survenită pe un os cu leziuni osteomielitice sau bacilare, chiar dacă procesul din punct de vedere clinic este stins, determină de cele mai multe ori reactivarea focarului. Fracturile deschise se complică nu numai cu supurații generate de piogenii banali, ci și cu supurații produse de flora anaerobă.

Complicațiile tardive

Calcifierea focarului de fractură necesită mobilizarea unor importante rezerve de calciu scheletic, din care cauză se produc uneori decalcifieri ale întregului schelet. Aceste decalcifieri mai au și alte cauze care le determină (imobilizarea prelungită etc.). Tot din cauza imobilizării prelungite, ca și din cauza eliminării unor importante cantități de săruri de calciu prin urină. la unii bolnavi se produce litiaza urinară. Tulburările circulatorii ale întregului membru sunt foarte frecvente, în special la persoanele în vârstă. De multe ori ele îmbracă aspectul unui sindrom posttrombotic. Tulburările de vaso-motricitate se manifestă la unii bolnavi sub forma unui sindrom descris de Sudeck sub denumirea de atrofie osoasă acută pătată, iar de către Leriche sub denumirea de osteoporoză algică posttraumatică. Conform concepțiilor moderne acest sindrom este consecința spasmelor sfincterelor arteriale precapilare. Din această cauză se produce o scurtcircuitare a circulației, cu stază capilară.

Tulburările trofice ale întregului membru consecutive fracturii și imobilizării prelungite sunt constante și se prezintă sub forma unui edem cronic, a tulburărilor de creștere și conformația fanerelor, unghiile sunt friabile, lipsite de luciu, cu striații exprimate. Pilozitatea devine mai abundentă și mai intens colorată, musculatura se atrofiază, iar articulațiile își pierd o mare parte din amplitudinea mișcărilor (redori articulare). Scheletul întregului segment ,de membru este intens decalcificat, atât din cauza imobilizării cât și din cauza mobilizării calciului pentru reparația fracturii.

Din cauza mobilizării unor importante cantități de săruri de calciu din scheletul segmentului de membru fracturat, o parte din ele se depun uneori în părțile moi din jurul focarului de fractură (mușchi, capsulă, ligamente etc.), producând osificări heterotopice, calusuri hipertrofice, calcifieri ligamentare etc.

In focarul de fractură se produc uneori necroze avasculare ale unui fragment osos, din cauza întreruperii irigării lui sanguine (capul femural). Calusul exuberant poate include trunchiuri nervoase situate în imediata vecinătate a osului, producând un deficit funcțional total sau parțial.

Tratament

Tratamentul fracturaților urmărește un dublu scop: în primul rând să redea funcțiunea segmentului fracturat cât mai timpuriu, cât mai complet și prin procedeele cele mai simple, iar în al doilea rând să prevină și să trateze complicațiile care ar putea apărea. Pentru realizarea acestor deziderate se impune un tratament de urgență, cu ajutorul căruia se vor preveni complicațiile ca, de exemplu, deschiderea fracturii prin perforarea tegumentelor de către fragmentele osoase sau compresiunea medulară în fracturile coloanei vertebrale și apoi concomitent suprimarea durerii.

Tratament de urgenta

De urgență, la locul accidentului sau într-un cabinet medical se practică următoarele acte:

– combaterea durerii prin administrarea de antialgice și sedative;

– în fracturile deschise se practică toaleta chimică și mecanică a focarului, pansamentul steril;

– imobilizarea focarului de fractură prin atele sau aparate gisate, prin atele tipizate sau improvizate.

Imobilizarea provizorie a focarului de fractură reprezintă un act terapeutic prin care se menține reducerea în ax a fragmentelor fracturate. La locul accidentului nu se insistă și nici nu se poate realiza o reducere anatomică. Alături de semnele clinice locale, examinarea unui accidentat cu fracturi trebuie să cuprindă depistarea unor perturbări generale ale organismului, dintre care cea mai importantă este reprezentată de șocul traumatic.

Starea de șoc reprezintă o formă de răspuns a organismului la o agresiune, îmbrăcând aspecte diferite în funcție de agentul cauzal și de organism. În cadrul accidentelor de circulație, pe lângă forma cea mai frecventă – șocul traumatic, se întâlnesc șocul hemoragic, iar în cazul unor leziuni, prin zdrobirea unei părți din organism – apare sindromul de strivire ( Bywaters). Șocul traumatic trebuie depistat precoce, pentru a se putea aplica o terapie eficace, de remontare generală.

Pentru utilitatea sa practică redăm schema simptomatologiei clinice a șocului ( după Schoemaker):

1. Semne obținute prin anamneza bolnavului: – stare de rău, – apatie, – leșin, – colaps.

2. Semne obținute prin inspecția bolnavului: – paloare, – agitație urmată uneori de torpoare, – transpirații reci, – răspuns cerebral întârziat ( obnubilare).

3. Semne obținute prin examen fizic: – scăderea presiunii arteriale și a amplitudinii pulsului, – creșterea frecvenței pulsului, – creșterea inițială a ratei frecvenței respiratorii urmată uneori de scăderea frecvenței respiratorii, – scăderea temperaturii corpului, – răceala extremităților, – persistența palorii pielii după presiunea digitală ( reumplere capilară întârziată), – reflexe întârziate ( hiporefelxie).

Aprecierea gravității șocului la locul accidentului se poate face măsurând valorile tensiunii arteriale și ale pulsului. După aceste criterii se pot distinge trei forme de șoc ( E. Cosma):

– T.A sistolică 100 mmHg cu puls 90 – 100 bătăi pe minut reprezintă o formă de șoc ușor;

– T.A sistolică 90 – 80 mmHg cu puls 120 – 140 bătăi pe minut reprezintă o formă de șoc mijlociu;

– T.A sistolică 70 – 60 mmHg cu puls 140 bătăi pe minut cu tendință de puls filiform reprezintă șocul grav.

Măsurile terapeutice ce se iau la locul accidentului în stările de șoc vizează următoarele obiective:

1. asigurarea funcțiilor vitale prin măsurile de resuscitare cardiorespiratorii;

2. asigurarea unei hemostaze provizorii;

3. combaterea durerii se realizează prin: – imobilizarea focarelor de fractură; – infiltrații locale cu xilină 1%, novocaină 0,5 ml; – administrarea de Mialgin 60 – 100 mg ( are avantajul că nu deprimă centrul respirator bulbar) sau de Fenobarbital intramuscular, o fiolă, pentru efectul său hipnotic și sedativ la șocații decompensați;

4. admistratea de oxigen. Îndepărtarea persoanelor din jurul accidentatului face să crească concentrația de oxigen și presiunea sa parțială la nivelul alveolelor. Dacă există posibilități se va admistra oxigen pe sondă nasofaringeană dintr-o butelie de oxigen sau dintr-un oxigenator prevăzute cu reductor .

5. Semnele clinice de decompensare a șocului trebuie însoțite de instalarea perfuziei cu glucoză 5%, ser fiziologic sau soluții electrolitice izotonice. În cazurile grave, pentru menținerea tensiunii arteriale se recomandă administrarea de substanțe vasoconstrictoare de tip noradrenalină 0,5 – 1 mg sau hemisuccinat de hidrocortizon în doze de 200 – 500 mg.

6. Prevenirea infecției prin administrarea precoce de antibiotice cu spectru larg. Bolnavilor șocați trebuie să li se asigure transportul rapid, în bune condiții la o unitate spitalicească calificată.

Primul ajutor traumatologic în fracturile membrelor inferioare

Examenul clinic la locul accidentului trebuie să stabilească în primul rând dacă este vorba de o fractură închisă sau deschisă. Menționăm acest fapt datorită numărului crescut de fracturi deschise ale membrelor inferioare ( gambă, gleznă, femur) întâlnit în accidentele de automobil.

De asemenea trebuiesc decelate de urgență complicațiile vasculare asociate uneori fracturilor membrelor inferioare. Fracturile de femur se imobilizează cu o atelă posterioară laterală ce pleacă din axila până la vârful degetelor piciorului. Această imobilizare poate fi realizată cu o atelă Cramer sau atelă improvizată.

Fracturile oaselor gambei se imobilizează cu atelă posterioară sau laterală ce se întinde de la pliul fesier și până la vârful degetelor piciorului respectiv. Este necesar ca accidentații cu fracturi deschise să ajungă cât mai rapid într-un serviciu de ortopedie – traumatologie, iar cel cu complicații vasculare să fie transportați de urgență la primul serviciu de chirurgie vasculară.

Tratamentul conservativ al fracturilor

Deși in ultimii ani asistăm la o chirurgicalizare în tratamentul fracturilor. Este de dorit ca in principiu orice fractura care poate fi rezolvată în condiții corespunzătoare prin procedee ortopedice să se trateze prin acestea, având în vedere evoluția mai favorabilă a focarului de fractura.

La baza tratamentului ortopedic sau chirurgical al oricărei fracturi stau două principii:

a) reducerea deplasărilor și aducerea in contact a fragmentelor

b) menținerea lor în poziție corecta pana la consolidare

Pentru realizarea acestor deziderate se utilizează o serie de procedee terapeutice. Reducerea deplasării fragmentelor se poate obține prin tracțiune intensa si de scurta durata (extemporanee) asupra fragmentului distal sau prin tracțiune lenta si continua.Reducerea extemporanee impune de obicei anestezie locala ( in focar),rahidiana sau generala.

Tratamentul chirurgical al fracturilor

Principiile călăuzitoare în tratamentul fracturilor pot fi aduse la îndeplinire și cu ajutorul intervențiilor chirurgicale. Reducerea deplasării fragmentelor se face în plagă deschisă; ceea ce diferă însă de la un procedeu la altul este modalitatea de fixare a fragmentelor fracturate.Interventia chirurgicală poartă numele de osteosinteză și se poate realiza prin angrenarea fragmentelor, iar când aceasta este insuficienta se fixează fragmentele fracturate cu fire circulare de sârmă (cerclaj) cu șuruburi sau cu cuie metalice inoxidabile. În ultimii ani s-a extins foarte mult in tratamentul fracturilor oaselor tubulare osteosinteza cu tijă metalică groasă, in raport cu calibrul canalului medular. tijă care trece de la o extremitate la alta a osului. Acestea sunt tijele sau cuiele centro-medulare (Küntscher, Dubrov etc.). Acest procedeu are avantajul că permite suprimarea imobilizării gisate și reluarea mersului înainte de consolidarea fracturii. Este de menționat că utilizarea metalelor neadecvate pentru osteosinteză duce la fenomene de intoleranta,la supurații și la grave tulburări în evoluția ulterioară a focarului de fractura.

Prevenirea și tratarea complicațiilor trebuie să constituie o permanentă preocupare. Dintre complicațiile imediate, fracturile deschise pun problemele cele mai complexe. Din această cauză, ele vor beneficia de un tratament de urgentă, al cărui principiu călăuzitor va fi transformarea fracturii deschise intr-o fractură închisă. Pentru obținerea acestui prim rezultat este necesară excizia tuturor țesuturilor devitalizate, murdărite cu corpuri străine (pământ), precum si îndepărtarea cât mai precoce a acestora. În serviciile bine dotate si în anumite cazuri bine alese se poate executa în același timp și osteosinteza.

Deschiderea secundară a focarului de fractură prin lipsa oricărei imobilizări este o neglijență condamnabilă.

Boala tromboembolică se va preveni in special la persoanele în vârstă, obeze, care au tulburări circulatorii cronice ale membrelor inferioare. prin mișcări active ale segmentelor indemne si chiar prin administrarea profilactică de medicamente anticoagulante.

Redorile articulare, atrofiile musculare ca si osteoporoza algică posttraumatică apar mai rar la persoanele care chiar imobilizate în aparate gipsate vor face permanent exerciții de gimnastică medicală cu segmentele învecinate fracturii și care nu sunt cuprinse în aparatul gipsat,

Pentru a se obține o vindecare în timp normal a fracturii, pe lângă o bună reducere, imobilizarea segmentului fracturat trebuie să fie cât mai perfectă, aparatul gipsat cât mai intim aplicat. iar eventualele dezechilibre umorale sau nervoase să fie corectate. Întârzierile de consolidare se rezolvă prin prelungirea imobilizării, iar dacă situația o cere. osteogeneza poate fi stimulată prin diferite procedee chirurgicale.

Pseudartrozele impun un tratament chirurgical. care singur este in măsură să ducă la consolidarea focarului. Dintre numeroasele procedee care s-au preconizat, un loc preferențial ocupă în momentul de față grefele osoase recoltate din vecinătatea focarului sau dintr-un alt os asociate cu osteosinteza pe tije centromedularei Cu mai puțin succes se folosesc și grefoanele osoase conservate.

Consolidările vicioase se corectează în special la membrele inferioare atunci când depășesc anumite valori si când alterează funcția membrului, Pentru corectarea deviațiilor de ax,ca și pentru remedierea scurtării, sunt necesare osteotomii ale calusului urmate de osteosinteză prin unui din procedeele uzuale.

Fracturile membrului inferior

Fracturile femurului

Sunt fracturi frecvente si importante, atât prin gravitatea lor cat si prin varietatea lor.

Se clasifica in:

1.fracturile extremității femurale superioare

2.fracturile diafizei

3.fracturile extremității inferioare

Fracturile expremitatii superioare a femurului

Se prezintă la rândul lor sub diferite aspecte:

Fracturile capului femural – excepționale

Fracturile gatului (colului) femural – cele mai frecvente si mai importante

Fracturile regiunii trohanteriene- mai rare si mai benigne

Fracturile capului femural

-survine la adult ca o complicație a luxației coxofemurale, fiind datorată șocului primit prin sprinceana cotiloidiană.

La copil se întâlnește epifizita capului femural sub forma unei simple dezlipiri sau decolări (după vârsta de 5 ani)luând, la copilul foarte mic, aspectul unei fracturi decolare (Fouchet).

Aceste fracturi sunt rar izolate, iar diagnosticul (chiar radiologic) se stabilește cu multă greutate. Fragmentul fracturat ocupă, de obicei, partea inferointernă â capului femural.

După administrarea calmantelor, accidentatul se transportă culcat pe. targă, cu membrul lezat legat ,de cel sănătos (acesta servește atelă).

In caz de fractură fără deplasare sau cu deplasare minimă este suficientă imobilizarea la pat pentru 30-45 zile. De cele mai multe ori se obține consolidarea cu toată lipsa de vascularizare.

In caz de fractură cu deplasare mare, dacă fragmentul este unic se va încerca osteosinteza sau se va extirpa chirurgical fragmentul fracturat pentru a preîntâmpina instalarea artrozei degenerative. Dacă fragmentul este mare, se recurge la osteosinteză (cu șurub), endoproteză cervicocefalică, artroplastie (rezecție modelantă) sau artrodeza.

Fracturile gatului femural

Aceste fracturi necesita captarea exactă și imobilizarea riguroasă a fragmentelor pentru a se putea obține

În cadrul acestei categorii sunt incluse fracturile, al căror traiect este cuprins între capul femural și extremitatea proximală a femurului de sub linia intertrohanteriană.

Ele sunt destul de frecvente, variate , serioase ca prognostic vital și funcțional, ridicând probleme complexe terapeutice care nu și-au găsit încă o rezolvare definitivă. Cu toate că arhitectura extremității proximale a femurului (in special colul femural și regiunea trohanteriană) este bine adaptată diverselor solicitări biomecanice, totuși un. șoc violent — care interesează această regiune chiar la tineri,. poate provoca o fractură. Condițiile sunt mult mai favorabile la bătrâni, din cauza osteoporozei la care colul femural constituie locul de predilecție al fracturii.

Articulația soldului adaptată funcției de susținere și locomoție, si-a acomodat axele biomecanice 1n acest sens. Drept urmare, colul femural (anatomic) este cu 35-45 mm mai lung decât colul humeral, realizându-se în același timp un unghi colodiafizar variabil ca mărime :

150° la naștere,

130° la adult

120° la bătrâni.

Acest unghi este expresia echilibrării forțelor valgizante (abductori, adductori proximali) și a forțelor varizante (adductori, flexori extensori, la care se adaugă și greutatea corpului).

Întrucât capul femural privește puțin ventral, axul colului este oblic înapoi și în afară, formând cu axul transversal al genunchiului un unghi deschis înăuntru, unghiul coloepifizar (condilian). Acest unghi este consecința torsiunii diafizei femurale, condiționată de funcția statică a membrului pelvin a cărei linie de împovărare coboară aproape vertical din centrul capului femural până la jumătatea interliniei articulare a genunchiului, la jumătatea interliniei talo-crurale. Acest unghi este de 35° la copil și de 15° la adult.

Structura extremității superioare a femurului este determinată de funcția sa. Se constată existența a două lame de țesut compact : lama diafizară internă și lama diafizară externă, care-și continuă direcția și la nivelul colului chirurgical, fiind relativ groase pe fața inferioară a colului, diminuând pe măsură ce urcă spre capul femural sau spre trohanter.

Traveele osoase ale lamei diafizare interne, ajungând la nivelul colului, se divid în două grupe :

— grupul inferior, ce merge în sus și în afară, formând o curbură mare cu concavitatea inferoexternă și se termină la marginea trohanterului. (fasciculul trohanterian) ;

— grupul superior, ce merge în sus ,și puțin înăuntru, terminându-se pe partea mijlocie a suprafeței articulare a capului femural (fasciculul cefalic).

Traveele osoase ale lamei diafizare externe formează de asemenea două grupe :

— grupul mai puțin exprimat ce merge la nivelul trohanterului (fasciculul trohanterian) ;

— grupul mai voluminos cu concavitatea inferointernă ce se incruciseaza sub un unghi de 45° cu fascicolul trohanterian și cefalic, formând ogive (fascicolul arciform al lui Gallois și Bosquette).

In mod ingenios, Culman a comparat extremitatea superioară a femurului cu o bară având aceeași direcție și care ar suporta, spre extremitatea sa recurbată, o greutate egala cu cea a trunchiului. In această situație, liniile de forță se disting în două sisteme :

— un sistem intern ce pleacă din partea internă și merge oblic în sus și în afară încrucișând axa barei sub un unghi de 45° pentru a se termina în sus pe partea sa externă. ;

– un sistem extern ce pleacă din partea externă, oblic în sus și afară pentru a se termina la extremitatea superioară a barei.

În timp ce primul sistem (în ipostaza că încărcătura se exercită vertical) suportă efortul de presiune, cel de al doilea sistem este supus efortului de tracțiune. Rezultă că elementele moleculare care compun aceste linii de forță(in sistemul intern), se apropie unele de altele, pe când (în sistemul extern) se depărtează între ele.

Unghiului de înclinație (colodiafizar) nu ii mai corespunde vechea linie ce pleacă din centrul capului femural și atinge foseta subtrohanteriană, având la adult valoarea de 128-130°, întrucât traveele care trec, de la capul femural la col, apoi 1a diafiză, sunt orientate într-o manieră mai mult verticală. Această eroare în apreciere este determinată de prezența marelui trohanter care nu participă la inserție pentru puternicii mușchi pelvitrohanterieni. După rezecția marelui trohanter, epifiza adoptă o formă arcuată cu accentuare longitudinală, identică cu modelul experimental ingenios conceput de Culman.

Fracturile se clasifica după Garden in patru grade :

–gradul I = fractură incompletă ;

— gradul II — fractură completă, fără deplasare ;

— gradul III — fractură completă, cu deplasare parțială. ;

— gradul IV — fractură completă cu deplasare totală

Fracturile gradului I se tratează numai ortopedic, iar cele de gradul IV numai chirurgical, si în celelalte situații atitudinea diferă de Ia caz la caz.

Fracturile colului femural se clasifică în :

— fracturi cervicale adevărate

— fracturi trohanteriene

Mecanism de producere

In majoritatea cazurilor, fracturile colului femural se produc prin mecanism indirect. In raport cu modul de producere al fracturilor de col femural distingem două varietăți: fracturile produse prin adductie — cele mai frecvente și cele produse prin abducția membrului inferior — mai rare. Primele fracturile prin adductie, se produc prin cădere cu membrul inferior alunecat median sau prin cădere în picioare, ambele mecanisme determinând micșorarea unghiului de inclinație al colului femural pe diafiză. Din acest motiv, fracturile în adductie se mai numesc și fracturi în coxavara. Fracturile prin abducție se produc prin alunecarea membrului inferior lateral. In aceste condiții, unghiul de inclinație al colului femural crește, deformația fiind cunoscută sub denumirea. de coxavalga.

Anatomie patologică

Linia de fractură poate fi situată in orice punct intre capul femural si linia cervico-trohanteriană. S-a constatat totuși că cele mai multe fracturi de col femural sunt situate fie la limita dintre col și capul femural (fracturi subcapitale), fie la mijlocul colului femural (medio-cervicale) sau în regiunea de trecere dintre colul femural și trohanter (fracturile bazicervicale sau cervico-trohanteriene). Având în vedere inserțiile capsulei articulare vom deduce că fracturile sub-capitale și medio-cervicale sunt fracturi intraarticulare, în timp ce fracturile cervico-trohanteriene sunt fracturi extraarticulare. Trebuie subliniată importanța acestui element, deoarece în fracturile intraarticulare, fragmentul proximal rămâne lipsit de vascularizație sau cu o vascularizație precară, în timp ce în fracturile extraarticulare ambele fragmente sunt bine vascularizate. Lipsa de vascularizație a unuia dintre aceste fragmente va da naștere la tulburări de consolidare ca și la necroza aseptică a capului femural.

Fragmentele osoase se deplasează aproape constant sub influenta traumatismului și a tracțiunii grupurilor musculare. Astfel, în fracturile produse prin abducție, fragmentele rămân în contact, însă se angulează, fragmentul distal având tendința de a pătrunde în fragmentul cefalic, formează cu acesta un unghi deschis cranial, care în realitate augumentează unghiul de inclinație, motiv pentru care aceste fracturi mai sunt denumite și fracturi angrenate.

Fracturile in coxavara, spre deosebire de cele în coxavalga, se produc prin aducție, fragmentul distal fiind deplasat în sus de către mușchii fesieri, rotat în afară de către mușchii pelvi — trohanterieni și dus în aducție de către mușchii aductori.

De o mare importantă este oblicitatea liniei de fractură, în raport cu o linie orizontală dusă deasupra cavității cotiloide. Pauwels a arătat că atunci când linia de fractură formează cu orizontala un unghi mai mic de 30° contactul și presiunea intre cele două fragmente este pozitivă și consolidarea se produce aproape constant (fracturi de gradul I). Când unghiul este între 30-50(fracturi de gradul II) se produc deseori alunecări și tulburări de consolidare, iar atunci când unghiul este mai mare de 50° (gradul III) nu se mai produc consolidări ale focarului.

Primul ajutor

Va consta în suprimarea durerii și imobilizarea provizorie cu o atelă de lemn plasată pe fața laterală, de la axilă și până la călcai, și care este fixată cu curele sau feși de torace, bazin și membrul lezat. In lipsa acestuia se imobilizează membrul lezat la cel sănătos. Dacă dispunem de material adecvat, vom apela la atela Thomas-Dieterichs. Gh. Niculescu, Silviu Diaconescu, C. Cojocaru, C. Babalâc și C. Butunoiu au construit un sistem original de imobilizare a fracturilor membrelor cu ajutorul căruia se face și tracțiunea concomitentă.

Se va recomanda accidentatului să nu se deplaseze și să nu se sprijine pe membrul lezat, întrucât o fisură poate fi transformată în veritabilă fractură sau o fractură fără deplasare se poate complica.

Este recomandabil ca bolnavul să fie operat în primele 48 ore de Ia accident, după ce a fost examinat și s-au făcut investigațiile necesare (radiologice, biochimice, EKG etc.), cunoscând faptul că dacă starea generală este proastă, riscul vital este mai mare neoperând decât operând. Prin operație precoce și corectă, accidentatul este debarasat de dureri, de diferite aparate gipsate, și poate fi mobilizat în pat la 2-3 zile, apoi în fotoliu evitându-se astfel complicațiile de decubitus. In plus, operațiile precoce previn escarele ce apar începând cu a 4-a zi de la accident, tulburările privind coagulabilitatea sângelui ce intră zgomotos în scenă 1a circa 8 zile de la accident și de asemenea gravele complicații urinare și pulmonare.

Imediat după accident este recomandabil să se aplice o gheată gipsată cu limitatoare care calmează durerile și este mai bine suportată (mai ales de persoanele în vârstă) decât tracțiunea continuă.

Pentru obținerea unei bune osteosinteze este necesar :

— să se cunoască starea vasculară a capului femural și să se reducă la minimum interceptarea parțială sau totală a vascularizației în timpul intervenției chirurgicale ;

— să se suprime cauzele de ireductibilitate legate de fixitatea capului sau de marile deplasări ale capetelor fracturate ;

— să se creeze cele mai adecvate condiții de consolidare, punând în contact pe o suprafață largă și cu o solidă fixare suprafețele osoase fracturate.

Studiul vascularizației capului femural

Capul și colul femural sunt hrănite grație vaselor furnizate de capsula articulară și accesoriu prin ramurile diafizare. Anastomozele cu artera ligamentului rotund, niciodată prea bogate, sunt mult mai sărace la copil și bătrân. Ariet a arătat că, în mod normal, cele 3 rețele arteriale ale capului femural posedă numeroase anastomoze. După Trueta, interceptarea arterei cefalice, ramură a arterei capsulare superioare duce la necroza de cap. Traseul acestei artere se găsește în apropierea corticalei proximale a colului și, după ce pătrunde în cap se împarte în 3 ramuri principale.

Exista trei sisteme ce participă la vascularizația capului femural :

— artera ligamentului rotund (artera constantă), vascularizează zona subfoveală a capului femural ;

– artera circumflexă anterioară ce dă majoritatea ramurilor sale la marele trohanter, dă și o arteră la fața anterioară a colului femural și o anastomoză cu artera circumflexă posterioară ;

– artera circumflexă posterioară dă majoritatea ramurilor la colul și capul femural, și anume : pediculul posterosuperior ce vascularizează 3/4 din capul femural ; pediculul posteroinferior ; artera feței pos-terioare a colului femural.

Traiectul vaselor este adesea subsinovial, urcând pe col până la punctul de penetrație cefalic, în afara învelișului cartilaginos. In 8% din cazuri traiectul poate fi intraosos după ce vasul a penetrat osul. Se poate găsi o colaterală ce urmează pediculii vasculari descriși. In 20% din cazuri ramurile cervicale au un traiect retrograd, realizând: joncțiuni vasculare cervicocapitale (Wertheimer).

Rezulta rezultă trei concluzii principale :

— trebuie să se urmărească impactarea corticalei superioare și nu a celei inferioare, aceasta realizându-se prin manevra de rotație internă și aducție ;

— materialul de osteosinteză va fi astfel introdus în col și cap incit să nu distrugă toate cele trei ramuri terminale ale arterei cefalice, ci eventual numai una ;

– necroza de cap apare atunci când este interceptată artera cefalică înainte de trifurcația ei.

Atât pentru alegerea materialului de osteosinteză cât și pentru aprecierea evoluției ulterioare este necesar să se stabilească cât mai precoce diagnosticul de osteonecroză primitivă de cap femural.

Simptome

Fracturile obișnuite (în coxavara) ale colului femural sunt caracterizate printr-o atitudine caracteristică a membrului inferior. Acesta este în aducție, rotație externă și scurtat. Pe lângă aceasta se mai constată dispariția șanțului inghinal, un edem mai mult sau mai puțin important al întregului membru inferior și uneori o echimoză care apare la câteva zile după accident.

La palpație, bolnavul acuză dureri vii la locul unde artera femurală trece pe sub arcada crurală. Uneori, pulsațiile arterei femurale devin foarte evidente și ușor accesibile palpației.

Impotența funcțională este totală, membrul inferior zace inert pe planul patului, orice mișcare producând dureri intense bolnavului.

Fracturile în abducție sunt caracterizate prin: abducția moderată a coapsei, alungirea ei si impotență funcțională relativă. Durerile sunt prezente însă de intensitate mai mică.

Examenul radiologic trebuie executat pe cit posibil după o prealabilă corecție a rotației externe. În aceste condiții, linia de fractură apare evident. Executată în rotația externă, radiografia este mai greu de interpretat, deoarece fragmentele osoase se suprapun și datele obținute sunt incomplete. Diagnosticul se stabilește cu ușurință, pe baza simptomatologiei clinice si de laborator.

Suprimarea cauzelor de ireductibilitate

Se va urmări reducerea și captarea cât mai perfectă a fragmentelor osoase, reconstituind anatomic din față și profil gâtul femural cu poziția fragmentului capital în ușor valgus față de gât. Această manevră trebuie să fie făcută pe masa ortopedică cu pelvisuport de radiografie (model Denischi). Este necesar ca pe timpul operației să se efectueze periodic controale radiologice din două sensuri (față și profil).

Reducerea va urmări așezarea fragmentului inferior la capul celui superior, pe care nu s-a acționat, efectuându-se :

— translația laterală pentru a îndepărta fragmentul inferior în afară și a evita astfel ca ulterior să acroșeze și să antreneze fragmentul superior. Această manevră se execută cu ajutorul unei aleze pliate în jurul fiecărei coapse și viguros trase în afară de două ajutoare ;

— tracțiunea urmărind axul membrului pentru a corija scurtarea si a aduce fragmentul inferior la nivelul celui superior ;

— rotația internă forțată ;

— abducția pentru a face să coincidă axele.

Se relaxează apoi translația laterală pentru ca suprafețele fracturate să vină în contact. O reducere aproximativă face începuirea mult mai dificilă si consolidarea mult mai nesigură. Dacă nu se poate obține reducerea prin manevrele obișnuite se recurge la manevra Leadbetter : flexai coapsei, tracțiunea la verticală, abducția, apoi rotație internă, analoage manevrelor de reducere a luxației congenitale de șold. În vederea obținerii unei bune reduceri trebuie să urmărim două obiective anularea cominutivității posterioare și a pintenului capital inferior. Cominutivitatea posterioară este un element extrem de important, responsabil ide bascularea posterioară a capului și care deteriorează montajul oricare ar fi montajul aplicat (cui, șurub, șurub dublu, șurub placă cu compresiune etc.).

Complicații

Având in vedere vârsta avansată la care se produc de cele mai multe ori fracturile colului femural, numeroase complicații amenință viața bolnavului. Dintre acestea amintim

pneumopatii acute hipostatice,

boala tromboembolică,

infecții urinare,

escare etc.

Situația intraarticularaa fracturii în numeroase cazuri ca si tulburările circulatorii care se produc la nivelul capului femural și verticalitatea liniei de fractură dau naștere la tulburări în evoluția consolidării, aceasta fiind fie întârziată, fie chiar compromisă.

Tratament

Având în vedere complicațiile numeroase cât și ritmul lent de consolidare a fracturii, tratamentele conservative au fost abandonate. Statistic s-a demonstrat că tratamentul conservativ chiar și la persoanele in vârstă dă o mortalitate mai ridicată decât tratamentul chirurgical.

In principiu, tratamentul conservativ constă din reducerea fracturii sub anestezie locală și imobilizare in aparat gipsat toraco-pelvi-podalic a bolnavului, cu membrul inferior fracturat în abducție, rotație internă și extensie pentru o durată de 3-6 luni.

Tratamentul chirurgical este relativ simplu, benign și permite mobilizarea precoce a bolnavului, evitându-se astfel numeroase complicații. Osteosinteza se execută după o prealabilă reducere a fracturii pe masa de operații ortopedice. Fixarea fragmentelor se realizează cu ajutorul cuiului cu aripioare, realizat de Smith-Petersen. Acest cui se introduce de-a lungul colului femural, fixând solid fragmentele osoase. S-au mai preconizat și alte varietăți de cuie și șuruburi bazate pe același principiu. Procedeul s-a dovedit eficace și este practicat în toata lumea cu rezultate bune

Procentajul de pseudoartroze ale colului femural ca și necrozele aseptice posttraumatice ale capului femural și artrozele coxofemurale este cu toate acestea relativ ridicat. Aceste complicații pot fi tratate prin diferite intervenții chirurgicale, reconstructive cu rezultate bune.

Fracturile în coxavalga (prin abducție) se tratează conservativ , prin aplicarea pentru 6-8 săptămâni a unui pantalon gipsat.

Fracturile cervico-trohanteriene se vindecă prin imobilizare gipsată în abducție, extensie și rotație internă, pentru o durată de 8 săptămâni. La persoanele în vârstă aceste fracturi. se vindecă în poziție vicioasă, chiar și fără o imobilizare gipsată.. Intervențiile chirurgicale se pot practica realizându-se o osteosinteză solidă, cu ajutorul cuiului lui Smith-Petersen fixat pe o placă care la rândul ei, este fixată cu șuruburi de diafiză.

Obținerea unei osteosinteze stabile

Osteosinteza se va realiza de obicei pe cale extraarticulară pe broșe conductoare cu grilă metalică model Jesche modificată de Medrea, folosindu-se materiale adecvate ca formă, lungime și grosime, după dimensiunile gîtului și capului femural.

Pentru obținerea unei osteosinteze stabile este necesar ca materialul să pornească din zona diafizară și să se dirijeze oblic în sus și intern spre capul femural ,de-a lungul părții interne a marginii inferioare a colului (pintenul lui Adam), margine care este foarte rezistentă. In acest fel se obțin trei puncte de sprijin : cefalic, inferior și diafizar. Pe lângă considerente biomecanice, plasarea materialului de osteosinteză în 2/3 inferioare ale colului și capului ferește sistemul vascular al arcului cervico-diafizar superior (Logroscino).

Drept rezultat al reducerii corecte, se creează cele mai adecvate condiții de consolidare, punându-se în contact pe o suprafață largă fragmentele fracturate. Fixarea solidă asigură în timp formarea calusului. In urma fracturii, numeroase travee osoase de la nivelul capului femural se necrozează. Reconstrucția constă în apariția de noi lamele în jurul celor necrozate. Deși lamelele necrozate sunt atacate de un front larg de osteoclaste, nu intodeauna ele pot fi resorbite. In majoritatea cazurilor, aceste lamele osoase rămân martorele perpetue ale vechii leziuni.

Habousch consideră că asupra focarului de fractură fixat prin cui Smith-Petersen acționează următorii factori mecanici

— momentul flexiei, care furnizează deplasările dacă cuiul nu este plasat în axul colului, În acest caz punctul de sprijin este insuficient. In urma osteosintezei cu cui Smith-Petersen, forțele acționând pe capul femural tind să incline focarul de fractură și, deoarece corticala externă este slabă, osteosinteza devine instabilă ;

— presiunea axială favorizează alunecarea (glisarea) cuiului. Forțele care acționează în sensul presiunii axiale au tendința să deplaseze spre exterior și în jos elementele colului femural. Drept urmare, se constată o migrare a cuiului spre exterior ;

– momentul torsiunii tinde la realizarea deplasări anterioare a focarului de fractură. Colul formează cu diafiza femurală un unghi a cărui deschidere se dirijează anterior. În caz de fractură a colului, rotația externă a membrului face să apară pe radiografia din profil un unghi diedru deschis anterior. Înainte de a se efectua osteosinteza, se indică reducerea obligatorie a acestui unghi. Dacă cuiul este înfundat anterior, el iese cu mare ușurință

In fracturile colului femural până la vârsta de 60 ani. Se aplică aceeași terapeutică atât pentru fracturile prin adducție (coxa vara), cât și pentru cele prin abducție (coxa valga), cunoscând faptul că și în cea de a doua varietate clinică fragmentele se deplasează secundar realizând până la urmă tot tipul de coxa vara clasică. Atitudinea terapeutică va fi nuanțată în raport de intervalul de timp scurs de la accident si până în momentul internării și de starea generală a acestuia.

– Accidentat internat imediat după traumatism, însă cu starea generală deficitară. In aceste cazuri se vor reduce la minimum riscurile operatorii și se recurge la osteosinteză pe cale percutanță. Sub control radiologic permanent cu proiecție (față și profil) pe ecran, se urmărește introducerea materialului de osteosinteză, după prealabilă reducere cât mai exact posibilă și fixarea capului cu un ac de rahianestezie.

– Accidentat internat imediat după traumatism cu stare generală satisfăcătoare. Atitudinea este variată în raport cu experiența și dotarea chirurgicală.

– Accidentații internați la distanță. (2-6 luni) de la traumatism cu stare generală bună sau operați anterior cu cui trilamelar. Această categorie de bolnavi sunt amenințați de două mari pericole : pseudartroza și necroza de cap femural.

In fracturile colului femural după vârsta de 65-70 de ani se aplică numai proteza cervico-cefalică.

Tehnica osteosintezei fracturilor colului femural

Se folosesc diferite materiale

Osteosinteza cu ajutorul cuiului trilamelar. La ora actuală în cele mai multe țări a fost abandonată.

Osteosinteza cu ajutorul unui mănunchi de broșe. Timpii operatori sunt identici. Se introduc alături de prima broșă centrată pe față și profil încă 2-3 broșe Kirschner, ale căror capete distale au fost îndoite, după secționarea la 2-3 cm de axul osos. Rezultate mai bune se obțin cu 4-6 broșe subțiri introduse în aceeași manieră sau cu 2-3 broșe filetate, tip Knowles

Osteosinteza cu șuruburi metalice. Se folosesc șuruburi de spongie (2-3 la număr) de dimensiuni adecvate axului trohanter — col- cap femural, plasate paralel sau încrucișate, introduse sub control T.V. cu imagine de profil și față. Rezultatele la distanță sunt satisfăcătoare. Incizie de circa 8 cm la fața externă a coapsei, deasupra și dedesubtul broșei de reperaj. Se secționează tegumentul, țesutul celular suhcutanat, aponevroza și vastul extern. Se deperiostează zona subtrohanteriană pe o lungime de circa 4-5 cm. În apropierea broșei de ghidaj se fac 2-3 orificii cu o țepușă prin care se introduce șuruburile de spongie, adecvate sub control T.V. de față și profil. După obținerea compactării se extrage broșa de ghidaj și se refac planurile anatomice.

Osteosinteza cu ajutorul cuiului șurub Pintilie-Georgescu. D. Pintilie și I. Georgescu au imaginat în cui bi- sau trilamelar, cu canal conductor excentric și posibilitate de compresiune, obținând rezultate satisfăcătoare.

Osteosinteza cu tijă Kiintscher. A. Denischi, Ionescu, Cl. Baciu, I. Marin și R. Crișan au folosit cu rezultate bune tija Kuntscher introdusă sub trohanter și care străbate colul si capul femural asigurând o fixare și compactare satisfăcătoare.

Osteosinteza cu cuie elastice — procedeul Firică. Se folosesc trei cuie elastice scurte, introduse în planuri diferite care se intersectează, realizând reducerea și fixarea prin taxis endoosos.

Osteosinteza cu cui-placa. Se folosește cuiul-placa monobloc in valgus de tip Neufeld sau cuiul-placă reglabil tip Mac Laughlin. Operația se execută sub control radiologic T.V. Incizie pe fața posterolaterală, în treimea proximală a coapsei, lungă. de 10-15 cm. Se descoperă baza marelui trohanter, se reduce focarul de fractură (pertrohanterian, subtrohanterian sau col femural). Se introduce o broșă. Kirschner de ghidaj de la baza marelui trohanter, prin centrul colului femural spre centrul capului femural. La baza marelui trohanter în jurul broșei de ghidaj se creează cu dalta specială un orificiu de forma literei „V" prin care se introduce cuiul-placa.Se aplică la polul distal al plăgii aparatul de compresiune ,și se introduc 4-5 șuruburi adecvate grosimii osului ce solidarizează placa la diafiza femurală. Se scoate aparatul de compresiune și se refac planurile anatomice secționate

Fracturile regiunii trohanteriene

Fracturile masivului trohanterian se produc de obicei la bătrâni și pot fi clasificate astfel :

— fracturi stabile, care sunt de două feluri :

fracturi cervicotrohanteriene al căror traiect urmează linia intertrohanteriană fiind în 50% din cazuri fără deplasare. Aspectul radiologic este de coxa vara cu rotație externă și scurtare. Reducerea lor se face cu ușurință ;

fracturi pertrohanteriene simple a căror linie de fractură traversează marele trohanter in partea sa supero-externă și coboară spre micul trohanter,

— fracturi instabile care pot fi :

fracturi pertrohanteriene complexe, cominutive cu 3-4 fragmente ce se deplasează posterior, greu de redus ortopedic ;

fracturi intertrohanteriene care prezintă o deplasare importantă, fără a avea fragment intermediar ;

fracturi subtrohanteriene cu traiect orizontal si cu deplasare accentuata, dificil de redus și greu de menținut ;

fracturile trohantero-diafizare care sunt cele mai greu de tratat datorită traiectului lor spiroid ce se prelungește spre diafiza femurului, iar traiectul transversal circumscrie baza trohanterului. Se intalneste în cadrul politraumatismelor, fiind caracteristice adultului.

Ender clasifică astfel fracturile regiunii trohanteriene

— tipul I : fracturi cu traiect simplu, puțin deplasate, fragmentul distal în rotație externă și varizare în focar. Odată reduse, aceste fracturi sunt stabile ;

— tipul II : fracturi complexe cu cominuție posterioară puțin deplasate, în rotație externă și varus ;

— tipul III : fracturi complexe, cu deplasare importantă in sus și posterior a fragmentului proximal ;

— tipul IV : fracturi. cu traiect simplu, deplasarea fragmentului distal in varus și rotație internă, fragmentul proximal se compactează in spongioasa metafizară. După reducere rămâne un vid intraosos, .cu risc de varizare secundară ;

— tipul V : fractură cu traiect orizontal, intertrohanterian, concav în sus., intre mijlociul fesier in sus și micul trohanter în jos (fractura tip Ehalt) ;

— tipul VI : fractură subtrohanteriană, cu traiect simplu sau cominutiv situat sub micul trohanter; capetele osoase sunt deplasate și foarte greu de stabilizat ;

— tipul VII : fractura trohanterodiafizară, cu traiect oblic lung sau spiroid propagat la conul diafizar proximal, a cărui corticală internă poate fi redusă exact, ceea ce ameliorează stabilitatea.

Distincția între rotația internă și rotația externă pare necesară pentru a codifica manevrele de reducere și începuirea fracturilor pertrohanteriene.

In clinică, deseori aceste fracturi se clasifică in :

– fracturi bazicervicale sau cervicotrohanteriene ;

— fracturi pertrohanteriene ;

— fracturi trohanterodiafizare.

Prognosticul funcțional al acestor fracturi este destul de bun, căci rar se observă o necroză aseptică, consolidarea fiind regulă. Cu toate acestea este preferabil ca ele să fie operate, întrucât imobilizarea „internă" a fragmentelor permite mobilizarea rapidă a bolnavilor și evitarea eventualelor complicații (cardiovasculare, pulmonare, urinare etc.).

Operația nu comportă nici o dificultate și se realizează ca o începuire obișnuită de col femural. Amintim că lungimea cuiului nu trebuie să depășească 8,5 cm, întrucât impactarea scurtează lungimea colului prin ecrasarea țesutului spongios cervicotrohanterian. La aceasta se adaugă impactarea secundară, care se produce secundar, și de care este important să se țină seama pentru a evita protruzia cuiului în interiorul articulației. Pentru o bună fixare a plăcii, este necesar să se pună în evidență fața externă a 1/3 superioare a femurului imediat sub trohanter și să acordăm mare atenție introducerii cuiului.. Spargerea marelui. trohanter se poate produce frecvent și prezintă un mare dezavantaj întrucât reduce sprijinul trohanterian pe cui.

Cuiul-placă. model Gh. Niculescu, pentru tratamentul chirurgical al fracturilor pertrohanteriene, are avantajul că permite o bună ghidare de-a lungul broșei, iar ulterior o fixare suplimentară printr-un șurub introdus în locul broșei extrase. Fixarea la diafiza femurală oferă un bun montaj. Lungimea șurubului este adecvată, ținând seama de faptul că impactarea scurtează lungimea colului femural prin ecrasarea țesutului spongios cervicotrohanterian.

Tehnica osteosintezei fracturilor de femur cu tija elastică Ender

Se indica in special la bolnavii vârstnici cu fracturi la nivelul regiunii trohanteriene (intern si pertrohanteriene) sau fracturi ale femurului cu focar (trohanterian si diafizar).

Bolnavul, pe masa ortopedică, în decubit dorsal, cu picioarele fixate in ușoară abducție. Operația se efectuează sub control radiologic T.V. In raport de traiectul fracturii, prin tracțiune, abducție si rotație externă sau internă se reduce focarul de fractură. Incizie de 8-12 cm în treimea inferioară a coapsei si genunchiului pe fața sa anterointernă, începând de la vârful patelei. Se secționează tegumentul, țesutul celular subcutanat si aponevroza superficială. Hemostaza micilor vase de la acest nivel. Se îndepărtează în afară fibrele distale ale vastului medial și țesutul subcvadricipital pană pe fața anteromedială a condilului femural medial, ce se deperiostează. La 2-3 cm deasupra tuberculului celui de al treilea adductor se creează cu țepușa sau cu dalta, in corticala anteromedială a condilului femural medial, un orificiu de circa 2-2,5 cm prin care se pătrunde în spongioasa epifizară si apoi țepusa este dirijată în sus și în afară până în canalul medular. In timpul manevrei poate fi lezată artera articulară mediala si superioară. Se controlează sub ecran lungimea tijelor, care se curbează la vârf. Se introduce tija prin orificiu în canalul medular si prin miscari de rotație si batai ușoare u ciocanul se împing proximal, urmărindu-se sub control TV migrarea acesteia. Tija continua sa pătrundă prin colul femural , si pana in spongioasa capului pana in subcorticala capului, la 0,5 de aceasta.

După aceasi tehnica se mai introduc 2-3 tije pana se umple canalul medular.Capul proximal al celei de a doua tije, la nivelul colului si capului femural, va fi plasat divergent fata de prima. Sutura cu fire separate.Dupa 15 zile bolnavul poate umbla cu cadrul metalic.