Fractura Diafizara a Tibiei Indicatii Terapeutice Si Ingrijirea Postoperatorie

LUCRARE DE LICENȚĂ

Fractura diafizară a tibiei

-indicații terapeutice și îngrijirea postoperatorie

Cuprins

Introducere

Partea generala

Considerații generale

Noțiuni de anatomie și biomecanică

Noțiuni de anatomie

Noțiuni de biomecanică

Mecanism de producere

Anatomie patologică și clasificare

Simptomatologia

Diagnostic

Tratament

Indicații terapeutice

Ingrijirea postoperatorie

Capitolul 2. Partea specială

2.1. Ipoteza,scopul și motivația lucrării

2.2. Obiectivele cercetării

2.3. Material și metodă

2.4. Rezultate

2.5. Concluzii

Bibliografie

Introducere

Lucrarea de față, reprezintă o analiză efectuată asupra fracturii diafizare a tibiei, a indicației terapeutice și ingrijirii postoperatorie, fiind realizată în mod clasic în două părți: una generală și una specială.

I. Partea generală

1.Considerații generale

Ortopedia și traumatologia este știința și, în același timp, arta care studiază, diagnostichează, previne și tratează afecțiunile aparatului locomotor, aparat care asigură mișcarea, de la simplele gesturi necesare desfășurării normale a vieții curente, până la cele mai spectaculoase manifestări de performanță sportivă sau până la impresionantele manifestări artistice capabile să exprime prin mișcare, cele mai variate emoții și sentimente.

Traumatologia este ramura care se ocupă de prevenirea și tratarea traumatismelor determinate de agenții mecanici, fizici, chimici și care interesează scheletul, articulațiile, musculatura sau vasele și nervii trunchiului și membrelor.

Ortopedia se ocupă de afecțiunile congenitale sau câștigate (inflamatorii, distrofice, degenerative sau tumorale) ale aceluiași aparat locomotor.

Numele de ortopedie vine din cele doua cuvinte grecesti “orthoscare” însemnând drept, fără diformitate și “paidion” care inseamnă copil. Numele a fost dat in 1741 de Nicholas Andry (fig.1), profesor la Universitatea din Paris și decan al Facultății de fizică. Nicholas Andry e cel care a lăsat aspectul preventiv și curativ al ortopediei. De asemenea lui i se datorează și simbolul ortopediei, reprodus in bine cunoscuta poză a unui copac legat de un tutore care să-i asigure creșterea dreaptă. Intre ortopedie și traumatologie exista o legătură strânsă prin particularitățile de reacție ale aparatului locomotor, cat și prin particularitățile metodelor de tratament ce i se adresează. Fig. 1 Nicholas Andry 1658-1747

Deși au apărut in negura timpurilor, ortopedia și traumatologia sunt in continuă dezvoltare. Creșterea speranței de viață a populației a dus la sporirea afecțiunilor degenerative (artroze) și la o chirurgicalizare insemnată (artroplastii) a lor. Cantitatea de noxe din ce in ce mai mare din mediul înconjurător (în special înmulțirea radiațiilor) a sporit creșterea pe de o parte a malformațiilor congenitale iar pe de altă parte incidența tumorilor maligne ale aparatului locomotor, impunând găsirea unor metode de tratament mai eficiente. Evoluția fără precedent a traficului (rutier, căi ferate, aerian) a dus la înmulțirea in circumstanță îngrijorătoare a traumatismelor grave ale aparatului locomotor.

Traumatologia își are originea, în ajutorul pe care omul primitiv a simțit nevoia să-l acorde pentru prima oară semenului său în caz de accident. Această ființă, capabilă să stea în picioare în poziție verticală și șă-și folosească mâinile pentru a-și procura hrana, a devenit cu adevărat om, când s-a înduioșat sau chiar a plâns văzându-și colegul de viață sau de luptă în suferință și când s-a străduit să-l ajute și să nu-l omoare, cum fac animalele sălbatice carnivore.

Fractura diafizară a tibiei

Clasic, fracturile reprezintă o întrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, produsă printr-un dezechilibru între rezistența intrinsecă a osului și solicitările la care este supus osul. Etimologic, cuvântul provine din latinescul “fractură”.

Această fractură prezintă o importanță majoră datorită caracterului articular deoarece poate afecta mobilitatea și stabilitatea gambei. Diafiza tibială este un cilindru osos cu un canal medular ce se lărgește la cele două extremități, terminându-se în câte un bloc osos spongios metafizo-epifizar. Pentru producerea unei fracturi este esențial prezența unor factori extrinseci și a unor factori intrinseci. Vascularizația diafizei este asigurată de artera nutritivă ce coboară în canalul medular din regiunea metafizară superioară și se anastomozează cu arterele epifizare distale.

Noțiuni de anatomie și biomecanică

Gamba, segment al membrului inferior cuprins intre genunchi și gleznă, parte a corpului care leagă coapsa de picior, se întinde de la articulația femuro-tibială la articulația gleznei. Gamba, a doua pârghie importantă a membrului inferior, prezintă un schelete format din două oase lungi dispuse paralel în axul lung al segmentului:

tibia – os situat medial și mai gros;

peroneul sau fibula – os situat lateral și mai subțire;

Fracturile ambelor oase ale gambei pot avea evoluție banală terminată cu consolidare în 2½-3 luni sau pot fi grave de la început, când se însoțesc de leziuni cutanate întinse, suprainfecția focarului sau leziuni vasculare. Gravitatea acestor fracturi este mare, datorită caracterului lor articular, ce pot afecta stabilitatea și mobilitatea genunchiului.

Noțiuni de anatomie

Un detaliu anatomic important este localizarea subcutanată a tibiei și peroneului pe toată lungimea lor, motiv pentru care cele două oase sunt expuse traumatismelor directe, cu lezarea ușoară a pielii și producerea de fracturi deschise. Totodată, această localizare superficială a oaselor gambei oferă avantajul unui abord chirurgical ușor.

Tibia este situată la partea antero-internă a gambei, este osul cel mai voluminos al acestui segment si prin el se transmite, de la picior la femur, tensiunile de presiune in poziția ortostatică. Este un os lung, pereche și nesimetric, situat medial față de peroneu și interpus între femur și oasele piciorului. Are formă de “S” italic, prezentând superior o curbură cu concavitatea laterală iar inferior o altă curbură cu concavitatea medială. La fel ca și femurul este torsionat in axul său.

Ca orice os lung, tibia prezintă:

epifiză superioară;

diafiză;

epifiză inferioară;

Epifiza superioară fiind și extrema superioară a tibiei are formă aproximativ patrulateră, alungită transversal și foarte voluminoasă iar prin fața ei superioară participă la formarea articulației femuro-tibiale. Sub fața superioară se găsesc două mari tuberozități solidare între ele, tuberozitatea internă și tuberozitatea externă. Pe tuberozitatea internă se implantează capătul distal al ligamentului lateral intern al articulației femuro-tibiale si semimembranosul. Pe tuberozitatea externă, la partea ei postero-externă, se găsește fațeta articulară pentru articulația cu capul peroneului. Înaintea celor două tuberozități și la partea lor inferioară, pe linia mediană, se realizează o altă tuberozitate mai mică și anume tuberozitatea anterioară a tibiei, pe care se implanteză tendonul rotilian.

Corpul sau diafiza tibiei superioare este prismatic-triunghiular și prezintă trei fețe: externă, internă și posterioară dar și trei margini: anterioară, internă și externă. Pe fața internă se inseră proximal laba de gâscă, rezultat din unirea aponevrozelor terminale ale semitendinosului, croitorului si dreptului intern. Pe fața externă, se înseră gambierul anterior în cele două treimi superioare iar în treimea inferioară alunecă tendoanele extensorilor degetelor. Fața posterioară prezintă, la unirea treimii superioare cu cele două treimi inferioare, o creastă rugoasă, îmdreptată oblic in jos și înăuntru numită linia oblică a tibiei. Pe buza superioară a liniei oblice se înseră popliteul iar pe interstițiu se înseră solearul, in schimb pe buza inferioară se inseră gambierul posterior și flexorul comun al degetelor. Marginea anterioară sau creasta tibială se extinde de la tuberozitatea anterioară a extremității superioare până la marginea anterioară a maleolei interne. Creasta tibială este superficială și se evidențiază sub tegumentele anterioare ale gambei. Marginea internă dă fixare aponevrozei gambiere și câtorva fascicule ale flexorului comun al degetelor iar marginea externă pleacă proximal de sub fațeta articulară pentru capul peroneului, dă inserție in tot lungul ei membranei interosoase tibio-peroniere și se termină distal deasupra fațetei articulare a extremității inferioare a tibiei.

Epifiza inferioară sau marginea ce se prelungește cu maleola tibială, este mai puțin voluminoasă decât cea superioară, are formă cubică cu șase fețe: superioară, inferioară, anterioară, posterioară, internă și externă. Fața inferioară se articulează cu trohleea astragaliană și prezintă pe linia mediană o creastă antero-posterioară ce corespunde gâtului trohleei și două fațete care corespund celor doi versanți ai trohleei astragaliene. Fața anterioară se prezintă sub formă plană, continuă fața externă a diafizei tibiale și vine în raport cu tendoanele extensorilor. Fața posterioară prezintă în porțiunea externă un șanț oblic prin care trece tendonul flexorului lung al degetului mare. Fața laterală are formă triunghiulară și se găsește situată între cele două linii de bifurcație inferioară a marginii externe a tibiei. Vârful ei este rugos, pentru ligamentare iar spre baza ei devine netedă pentru a se articula cu maleola peronieră (internă).

Fig. Tibia dreaptă. A-vedere anterioară. B-vedere posterioară. C-vedere dorsală.

Tibia fiind cel mai apropiat os de tegument din corpul uman se poate palpa cu ușurință: din epifiza proximală: tuberozitatea internă și externă, tuberculul anterior și tuberculul tibialului anterior; din diafiză: fața internă în întregime, marginea anterioară și marginea internă; iar din epifiza distală se poate palpa fața internă a melolei interne, marginile și vârful. Ca și elemente de reper există cavitățile glenoide care se pozițioanează superior, maleola internă poziționată infero-intern iar creasta tibiei este așezată anterior.

Peroneul sau fibula este un os lung, subțire, pereche și nesimetric, situat posterior și lateral tibiei format de asemenea din două epifize și o diafiză.

Epifiza proximală a peroneului sau capul peroneului (caput fibulae) prezintă în porțiunea internă o fațetă articulară pentru tuberozitatea externă a tibiei (facies articularis capitis fibulae). Postero-lateral de această fațetă articulară se găsește o apofiză în formă de piramidă numită apofiză stiloidă a peroneului, marginea posterioară a acestei apofize confundându-se cu marginea posterioară a fațetei articulare, iar marginea ei anterioară ia forma unei fațete triunghiulare fiind foarte largă și datorită poziționării ei ia numele de fațetă prestiliană. Pe fațeta prestiliană și apofiza stiloidă se prinde tendonul inferior al mușchiului biceps crural, iar medial de aceasta, se inseră ligamentul lateral extern a articulației genunchiului.

Diafiza peroneului se prezintă sub formă de prismă triunghiulară cu trei fețe și trei margini. În porțiunea superioară, fața laterală a diafizei peroneului are formă de jgheab, aici se include mușchiul lungul și scurtul peronier lateral iar în porțiunea inferioară această fațetă este împărțită de o creastă oblică postero-inferior și care pleacă de la marginea superioară a peroneului, în două porțiuni: una anterioară triunghiulară plană care vine în raport cu tegumentele și una posterioară în formă de șanț prin care trec tendoanele mușchilor peronieri. Fața medială a diafizei peroneului este mai subțire la cele două extremități și mai groasă în porțiunea mijlocie. Pe suprafața sa se găsește creasta interosoasă pe care se înseră ligamentul interosos, ce pornește din porțiunea superioară a marginii anterioare și apoi are o direcție postero-inferioară formând cu marginea anterioară un unghi foarte ascuțit. Datorită crestei interosoase, fața medială a peroneulurt cu tegumentele și una posterioară în formă de șanț prin care trec tendoanele mușchilor peronieri. Fața medială a diafizei peroneului este mai subțire la cele două extremități și mai groasă în porțiunea mijlocie. Pe suprafața sa se găsește creasta interosoasă pe care se înseră ligamentul interosos, ce pornește din porțiunea superioară a marginii anterioare și apoi are o direcție postero-inferioară formând cu marginea anterioară un unghi foarte ascuțit. Datorită crestei interosoase, fața medială a peroneului se împarte în două porțiuni: una anterioară ei pe care se înseră mușchiul extensor comun al degetelor, mușchiul peronier anterior și mușchiul extensor propriu al halucelui și o porțiune posterioară mai largă ca cea anterioară pe care se înseră mușchiul tibial posterior. Fața posterioară a diafizei peroneului se prezintă sub formă convexă și rugoasă, dă inserție proximal solearului iar în porțiunea mijlocie flexorului propriu al halucelui

Epifiza distală a peroneului este formată dintr-o proieminență voluminoasă în formă de piramidă triunghiulară numită maleola laterală (malleolus lateralis), care se află situată pe un plan mai posterior si mai inferior decât maleola medială. Fața internă a maleolei peroniere este articulară și intră în contact cu tibia și fața externă a astragalului. Pe vârful ei se inseră ligamentul peroneo-calcanean.

Cea mai mare parte a peroneului fiind acoperită de mușchi, acesta devine nepalpabil. Din peroneu se pot palpa: capul peroneului – atunci când este în poziție obișnuită sau în semiflexie, maleola externă – și anume fața externă, vârful și marginile, treimea inferioară a feței externe a diafizei peroniere și treimea superioară a feței posterioare. Ca și element de reper avem maleola externă care se poziționează inferior și se așează medial față ei articulară iar foseta posterioară feței articulare se poziționează către posterior.

Mecanism de producere

Uneori, fracturile se produc pe un os cu structură normală dar în anumite situații fractura poate să se producă pe un os în prealabil fragilizat printr-o suferință anterioară. Din acest punct de vedere, simptomatologia este mai puțin zgomotoasă iar fracturile sunt numite impropriu fracturi patologice. Fracturile sunt prezente la toate categoriile de vârste, dar incidența cea mai mare se evidențiază la persoane cu vârsta cuprinsă intre 20 și 40 de ani. La copii, se cunoaște faptul că frecvența este mai mică, dacă le comparăm cu numărul mare de traumatisme pe care ei le suferă. Acest lucru se explică prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mică a corpului și prin masa musculară mai redusă. In schimb la bătrâni, fractura se produce și după un simplu traumatism mai puțin violent, din cauza fragilității particulare a osului datorită osteoporozei.

După modul de producere, fracturile se impart in:

fracturi directe;

fracturi indirecte;

Fracturile prin mecanism direct se produc în urma șocului direct ai agentului contondent (al forței exterioare) asupra locului de impact prin zdrobire, compresiune sau șoc violent. În cele mai multe cazuri, agentul vulnerat determină leziuni ale tegumentului, țesutului celular subcutanat, fașciei mușchilor, și în final a osului segmentului de membru asupra căruia acționează, provocând o fractură deschisă. Importanța leziunilor părților moi cât și tipul de fractură depinde de mărimea energiei corpului contondent iar în această categorie intră fracturile deschise prin accident rutier, cât și fracturile prin armă de foc.

Cele prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forja aplicată asupra unui segment de membru determină o deformare a osului care se fracturează la distanță de locul de aplicare a forței și se deosebesc mai multe mecanisme de producere a fracturilor:

mecanism de înconvoiere (flexie, îndoire) atunci când forța se exercită asupra unei extremități osoase, cealaltă fiind fixată, există o tendință de a accentua sau, dimpotrivă, redresa curburile unui os lung și fractura apare la maximum de curbură prin aplicarea unui cuplu de forje de compresiune și tracțiune;

mecanismul de torsiune unde forța este aplicată la extremitatea unui os lung ce determină o mișcare de rotație, în timp ce extremitatea opusă rămâne fixă sau, dimpotrivă se răsucește în sens opus;

mecanismul de compresiune apare în lungul axului osului care duce la fracturarea epifizei ca în fracturile de astragal sau de pilon tibial în urma căderilor de la inălțime;

mecanismul de smulegere este atunci când o contracție musculară violentă poate determina smulgerea unui fragment osos cu inserția muschiului respectiv;

Din punct de vedere anatomopatologic se deosebesc două tipuri de fracturi:

incomplete;

complete;

Fracturile incomplete la adulți interesează o singură corticală, pierzându-se spre opusă și păstrând astfel integritatea osului. La copil sunt mai frecvente și datorită periostului gros apare o fractură a corticalei numai de partea convexă osului in timp ce ambele fragmente fracturate rămân în continuitate. Se prezintă sub urmatoarele forme:

deformarea osului în grosime are loc printr-un mecanism de presiune în lungul osului și în această situație se produce mai mult o dislocare trabeculară în regiunea metafizară ce printr-o radiografie se exprimă o ușoară îngroșare fusiformă sau în “inel”;

ruperea incompletă sau inflexiunea se observă indeosebi la copii atunci când datorită elasticității osului și grosimii periostului, se produce un traiect de fractură ce preocupă corticala dinspre convexitatea osului;

înfundarea se observă, mai ales, la oasele late ale craniului;

fisurile sunt prezente mai mult la adulți și rareori la copii și numai radiografia din incidențe poate arăta traiectul de fractură deorece integritatea osului este păstrată;

Fracturile complete când traiectul de fractură poate avea sediul variabil, în cazul fracturii directe, la nivelul punctelor slabe ale osului, dacă fractura este indirectă. Traiectul de fractură poate fi transversal, oblic scurt, spiroid și longitudinal. Fragmentele sunt în general în număr de două, uneori traiectul de fractură accesoriu separă un al treilea fragment iar alteori, când există mai multe traiecte, fractura este cominutivă.

Deplasarea segmentelor este variabilă, uneori minoră alteori complexă. Se produce inițial sub influența agentului traumatizant și este completată sub acțiunea contracției grupelor musculare. Există mai multe tipuri de deplasări:

translație, atunci când unul dintre segmente este deplasat inainte, înapoi, intern sau extern față de celălalt;

ascensiune a unui fragment în lungul celuilalt, producând încălcarea lor;

rotație, când un fragment se rotește în jurul axului său longitudinal, în timp ce celălalt rămâne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul față de celălalt iar în aceste cazuri există decalajul fragmentelor;

unghiularea fragmentelor în diferite planuri, realizând o „scurtare” a segmentului respectiv.

Clasificarea AO

Muller a propus, în 1987, clasificarea AO/ASIF care definește trei mari grupe A, B, și C în funcție de linii, sunt extracapsulare, parțial sau total intracapsulare. Riscul de necroză crește considerabil la grupul A și C. Fiecare grupă este la rândul ei împărțită în trei subgrupe în funcție de creșterea gravității, în funcție de un cod alfanumeric ce permite clasificarea informatică.

Sediul și tipul fracturii sunt importante pentru realizarea indicației terapeutice. Sunt fracturii simple cu traiect transversal, oblic sau spiroid (fig…A). Deplasarea este schimbătoare și depinde de tipul fracturii, de mecanismul de producere și de modalitatea de transport a pacientului. În fracturile fără deplasare, tratamentul constă într-o simplă imobilizare, în timp ce fracturile cu deplasare trebuie reduse în prealabil. Conceptul de stabilitate joacă un rol important în vederea tratamentului ortopedic, deoarece fracturile instabile sunt expuse la deplasare secundară. Fracturile complexe cuprind mai multe tipuri de leziuni de gravitate ascendentă. Astfel, fracturile cu al treilea fragment (în formă de ,,aripă de fluture”, în K) au beneficiul de a conserva o corticală stabilă, făcând posibil controlul lungimii segmentului (fig…B). În cele din urmă, sunt fracturile complexe bifocale sau cu mare cominuție care izolează un fragment intermediar sau distrug un întreg segment cilindric diafizar (fig…C2, C3).

Consolidarea este foarte lentă, nestabilitatea este totală, iar pseudartroza apare mai frecvent datorită sărăciei vascularizației fragmentelor intermediare și eschilelor osoase existente.

Clasificarea Gustilio:

Gradul I : fractură deschisă produsă de o forță de energie mica, fractură oblică sau transversal cu plagă cutanată <2 cm, puțin poluată;

Gradul II : fractură deschisă produsă de o forță de energie moderată, fractură cominutivă, plagă cutanată >2 cm, contuzia tegumentelor și musculaturii vecine, poluate mai accentuată;

Gradul IIIA : fractură produsă de o forță de energie mare, fractură complexă, dilacerări tegumentare, lambouri devitalizate, devitalizare musculară, poluare intensă;

Gradul IIIB : fractură produsă de o forță de energie mare, fractură complexă, dilacerări tegumentare, lambouri devitalizate, devitalizare musculară, poluare intensă, smulgerea periostului si expunerea osului;

Gradul IIIC : fractură produsă de o forță de energie mare, fractură complexă, dilacerări tegumentare, lambouri devitalizate, devitalizare musculară, poluare intensă, smulgerea periostului, expunerea osului și leziuni ale axului vascular principal ce impune reparare chirurgicală pentru salvarea membrului;

Articulațiile gambei

Cele două oase sunt unite, la extremitățile lor, prin articulațiile tibio-peroniere iar între ele se formează un spațiu ovalar, spațiul interosos, în care se întinde membrana interosoasă tibio-peronieră, ce se inseră în afară pe creasta interosoasă de pe fața internă a peroneului și înăuntru pe fața externă a tibiei. Este realizată din fascicule orientate oblic în jos și în afară, de la tibie la peroneu. Împreună cu cele două oase, membrana interosoasă împarte gamba în două loje: una posterioară și una anterioară. Pe fața ei posterioară se inseră gambierul posterior și flexorul peronier al degetelor iar pe fața anterioară se inseră gambierul anterior, extensorul comun al degetelor și extensorul propriu al halucelui.

Ca și oasele antebrațului, tibia și peroneul sunt unite în toată lungimea corpului de o membrană interosoasă tibio-peronieră. Articulația tibio-peronieră superioară este o artrodie. Suprafețele articulare sunt date de fața postero-externă a tuberozității externe a extremităților superioare a tibiei și fața internă a capului peroneului. Ambele suprafețe sunt plane și îmbrăcate de un cartilaj hialin cu o grosime de 1-2 mm. Cele două suprafețe articulare sunt susținute în contact de o capsulă fibroasă, intărită de două ligamente (anterior și posterior). Sinoviala tapetează fața interioară a manșonului capsular și în 10% din cazuri ia legatură cu sinoviala articulației femuro-tibiale. Ca și cea superioară și articulația tibio-peronieră inferioară este o artrodie. Suprafețele articulare sunt date de fața externă a extremităților inferioare a tibiei și de fața internă a extremităților inferioare a peroneului. Ambele suprafețe sunt plane și acoperite de un strat subțire de cartilaj hialin. Cele două suprafețe articulare sunt păstrate în contact de o capsulă fibroasă, întărită de trei ligamente, unul anterior, unul posterior și unul intraarticular, interosos, ce se continuă proximal cu membrana interosoasă tibio-peronieră. Articulația inferioară nu prezintă nici cartilaj articular nici sinovială și este o articulație strict ligamentară.

Mușchii gambei

Gamba prezintă un număr de 12 mușchi, dispuși în trei loje: anterioară,externă si posterioară.

• Mușchii lojei anterioare se găsesc în fața membranei interosoase și a celor două oase ale gambei și sunt în număr de patru: gambierul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui și peronierul anterior.

a) gambierul anterior este un mușchi voluminos cu formă prismatic triunghiulară, ce se inseră proximal pe tuberozitatea externă a tibiei, pe tuberculul lui Gerdy,pe cele două treimi superioare ale feței externe a tibiei și pe partea supero-internă a feței anterioare a membranei interosoase. Corpul muscular se continuă cu un tendon puternic, care trece prin fața gleznei, pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului și se inseră distal pe fața internă a primului cuneiform și a bazei primului metatarsian. Când ia punct fix pe tibie, gambierul anterior, flectează, adduce și rotează înăuntru piciorul.

b) extensorul comun al degetelor este un mușchi aplatizat, se inseră proximal pe tuberozitatea externă a tibiei, pe cele două treimi superioare ale feței interne a peroneului și pe partea externă a membranei interosoase. Tendonul lui trece pe sub ligamentul inelar al tarsului și se împarte în patru tendoane secundare, ce se îndreaptă către ultimele patru degete. Când ia punct fix pe gambă, extensorul comun al degetelor este un extensor al ultimelor 4 degete pe picior și flexor, abductor și rotator extern al piciorului pe gambă.

c) extensorul propriu al halucelui se găsește între primii doi mușchii și se inseră proximal pe treimea mijlocie a feței interne a peroneului și pe partea corespunzătoare a membranei interosoase. Tendonul distal trece și el pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului și se îndreaptă spre haluce, pe a cărui falangă se inseră distal. Este sinergic cu gambierul anterior iar când ia punct fix pe gambă, extensorul propriu al halucelui este extensor al halucelui pe picior și flexor, adductor și rotator intern al piciorului pe gambă.

d) peronierul anterior, cel mai extern mușchi al lojei anterioare, se inseră proximal pe jumătatea inferioară a feței anterioare a peroneului. Tendonul lui trece pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului și se termină distal pe baza celui de-al cincilea metatarsian iar când ia punct fix pe gambă, peronierul anterior este flexor, abductor în afară al piciorului pe gambă. Este sinergic cu extensorul comun al degetelor, al cîrui fascicolextern poate fi considerat.

• Mușchii lojei externe, lungul peronier lateral și scurtul peronier lateral, se găsesc în teritoriul situat imediat în afara peroneului.

a) lungul peronier lateral este mușchiul cel mai superficial ce se inseră proximal pe fața externă și pe marginea anterioară și externă a peroneului. Se continuă cu un tendon lung și puternic, care coboară înapoia maleolei externe, o înconjoară, se îndreaptă spre mijlocul marginii externe a piciorului, trece pe fața inferioară a scheletului piciorului pe care o străbate oblic înainte și înăuntru și se termină pe tuberculul extern al bazei primului metatarsian. Când ia punct fix pe peroneu, mușchiul este extensor, abductor și rotator în afară al piciorului pe gambă si participă la susținerea bolții plantare.

b) scurtul peronier lateral este situat sub lungul peronier lateral si se implantează proximal pe cele două treimi inferioare ale feței externe și pe marginea anterioară și externă a peroneului. Deasemenea, și tendonul lui coboară tot prin spatele maleolei externe, astfel dublând tendonul lungului peronier, pe care îl însoțește până lamarginea externă a piciorului unde se și termină pe baza celui de-al cincilea metatarsian.

• Mușchii lojei posterioare sunt în număr de șase: tricepsul sural, plantarul subțire, popliteul, gambierul posterior, flexorul comun al degetelor și flexorul propriu al halucelui și se găsesc înapoia membranei interosoase și a celor două oase ale gambei.

a) tricepsul sural este cel mai voluminos mușchi al gambei și este alcătuit din trei fascicule: gemenul extern și intern si solearul care se reunesc într-un tendon comun și anume tendonul lui Ahile. Acesta trece prin spatele articulației tibio-astragaliene și se inseră pe jumătatea inferioară a feței posterioare a calcaneului. Tendonul lui Ahile este cel mai voluminos tendon al corpului omenesc și măsoară 5-6 cm în lungime, 1,2-1,5 cm în lățime și 0,5-0,6 cm în grosime.

b) plantarul subțire este un mușchi filiform, situat la partea internă a tendonului lui Ahile pe care il și dublează. Se inserează proximal pe condilul extern al femurului împreună cu gemenul extern, îndreptându-se oblic în jos și înăuntru și coboară pe marginea internă a tendonului lui Ahile în timp ce distal, se inseră fie pe tendonul lui Ahile, fie pe fața posterioară a calcaneului. Plantarul este extensor al piciorului pe gambă de unde rezultă că este un sinergist al tricepsului sural.

c) popliteul este scurt, cu formă triunghiulară, plat și situar pe fața posterioară a articulației femuro-tibiale, înaintea gemenilor și plantarului subțire. Se inseră proximal pe condilul femural extern, îndreptându-se oblic în jos și înăuntru și se inseră pe fața posterioară a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei dar și pe buza superioară a acestei linii. Popliteul este flexor dar și rotator înăuntru al gambei pe coapsă.

d) flexorul comun al degetelor (flexorul tibial) se implantează proximal pe treimea mijlocie a feței posterioare a tibiei și pe buza inferioară a liniei oblice a tibiei. De acolo coboară și continuă cu un tendon care inconjoară maleola externă, după, își schimbă direcția, îndreptându-se înainte prin regiunea plantară, unde se și împarte în patru tendoane terminale, tendoane ce duc spre ultimele patru degete, înserându-se pe bazele ultimelor falange. Când ia punct fix pe tibie, este flexor al ultimelor patru degete pe picior și extensor al piciorului pe gambă, când ia punct fix pe degete, în poziție ortostatică, susține gamba să nu se flecteze pe picior.

e) flexorul lung al halucelui (flexorul peronier), proximal, se inseră pe partea corespunzătoare a membranei interosoase tibio-peroniere și pe cele două treimi inferioare ale feței posterioare ale peroneului. Se continuă cu un tendon lung, ce alunecă pe fața posterioară aextremității posterioare a tibiei, pe fața internă a calcaneului, pe fața posterioară a astragalului și ajunge în regiunea plantară. Aici se îndreaptă înainte și înăuntru, încrucișează tendonul flexorului comun cu care se unește printr-o ramură de bifurcație și ajunge să se insere distal pe baza celei de a doua falange a halucelui. La punctul fix pe peroneu, devine flexor al falangelor halucelui și al celorlalte degete dar și un extensor al piciorului pe gambă.

f) gambierul posterior (tibialul posterior) se situează profund între cei doi flexori, imediat înapoia membranei interosoase. Proximal se inseră pe buza inferioară a liniei oblice și fața posterioară a tibiei, pe cele două treimi superioare ale membranei interosoase și pe fața internă a peroneului, înapoia crestei interosoase. Când ia punct fix pe gambă, devine extensor, adductor și rotator înăuntru al piciorului pe gambă, în schimb, când ia punct fix pe scafoid, în poziție ortostatică, susține gamba să nu se flecteze pe picior.

Noțiuni de biomecanică

În poziție ortostatică, gamba, al cărei ax longitudinal prelungește axul biomecanic al coapsei, transmite greutatea corpului la picior. Conexiunea se face prin tibie, axul lung ai acestui os suprapunându-se cu axul biomecanic al gambei.

Forma oaselor joacă un rol foarte important. În mișcare, gamba acționează ca o pârghie de gradul III și permite mobilizarea genunchiului și a gleznei (fig. x). Pârghiile de gradul III sunt cele care au punctul de sprijin la un capăt al pârghiei, rezistența la celălalt capăt, iar forța între acestea. În afară de aceste mișcări, gamba mai prezintă și o serie de mișcări proprii, care se referă la articulațiile tibio-peroniere.

Fig. Gamba actionează ca o pârghie de gradul III.

Biomecanica articulațiilei tibio-peroniere superioare.

Fiind o artrodie, articulația tibio-peronieră superioară nu permite decât mișcaăride alunecare de mică amplitudine a celor două suprafețe articulare, una față de cealaltă. Importanța acestor mișcări minimale nu este foarte mare deoarece nu contribuie cu nimic la dinamica articulației femurotibiale, dar sunt indispensabile dinamicii articulației tibio-peroniere inferioare și gleznei.

Biomecanica articulației tibio-peroniere inferioare.

Articulația tibio-peronieră inferioară participă la mișcările de flexie-extensie ale piciorului pe gambă. În timpul acestor mișcări, mosorul astragalian se rulează înainte și înapoi pe fața articulară a pensei tibio-peroniere. Corpul astragalului nu prezintă o lățime uniformă, el fiind mai lat anterior decât posterior. Când piciorul este în unghi drept față de gambă, pensa tibio-peronieră se găsește în stare de repaus fiind în contact cu partea posterioară mai îngustă a mosorului astragalian. Când insă piciorul începe să se flecteze dorsal, astragalul alunecă dinainte-înapoi și în pensa tibio-astragaliană pătrunde partea anterioară, mai lată a mosorului astragalian, ce împinge ambele maleole lateral, ca un ic, depărtând astfel extremitatea inferioară a peroneului de cea a tibiei. Dacă piciorul revine la normal, adică piciorul face mișcarea de extensie, partea anterioară, mai lată, a mosorului astragalian părăsește pensa tibio-peronieră, în care revine partea posterioară, mai îngustă, a mosorului astragalian și, în aceste condiții și extremitatea inferioară a peroneului se reapropie de extremitatea inferioară a tibiei.

Articulația tibio-peronieră inferioară, este o articulație ligamentară, fără cartilaj articular și fără sinovială, permițând aceste deplasări laterale și reveniri ale extremității inferioare a peroneului, deci ea permite adaptarea funcțională a diametrului transversal al pensei tibio-peroniere la diametrul transversal schimbător al mosorului astragalian.

Rolul ligamentelor articulației respective, și în special al ligamentului interosos, este deosebit de important, deoarece ele mențin în contact cele două extremități ale oaselor în mișcările piciorului și în statică. Ligamentele peroneo-tibiale inferioare se impun să fie suficient de rezistente pentru a învinge forțele care tind să depărteze cele două extremități inferioare ale oaselor gambei, atunci când greutatea corpului apasă, prin pensa tibio-peronieră, pe astragal. De asemenea, ele trebuie să fie suficient de elastice pentru a permite o distensie de 1-2 mm și revenirea la normal, deci pentru a permite jocul normal al lărgirii și îngustării diametrului transversal al pensei tibio-peroniere.

Leziunea lor atrage o îndepărtare a celor două extremități și implicit instalarea diastazisului tibio-peronier, care tulbură serios funcția gambei.

Diagnostic clinic

Examenul clinic – semne subiective și obiective

Fracturile diafizei tibiale sunt de obicei destul de evidente. La examenul clinic al traumatismului este important să se aibe în vedere următoarele elemente: localizare, formă, dimensiune, direcție, aspect (culoarea, relieful, profunzimea, prezența și tipul hemoragiei) dar cel mai important semn subiectiv care trebuie reținut în primul rând este cel dureros, apreciindu-se sediul durerii, intensitatea iradierea și variabilitatea. Un alt element, ce este relatat de către pacient este impotența funcțională, care poate fi parțială sau totală

În momentul producerii fracturii, pacientul resimte o durere locală accentuată, dar care ulterior se diminuează persistând un fond dureros care se intensifică la orice încercare de mobilizare a segmentului fracturat, de unde determină și tendința de a menține imobilizat membrul interesat. La inspectie se pot remarca tumefacția zonei interesate cu deformarea regiunii (apariția hematomului), scurtarea segmentului respectiv și apariția unor poziții vicioase prin deplasarea fragmentelor (rotația externă și adducția segmentului distal). La palpare se observă durere în punct fix, circumferențială. Prin imobilizare, în regiunea fracturii apare o mișcare anormală care este însoțită de crepitații osoase datorate frecării fragmentelor între ele.

Semnele de probabilitate:

durerea în punct fix este foarte vie și este exacerbată prin mobilizarea fragmentelor;

echimoza apare când segmentul osos este acoperit de mase musculare, își face apariția tardiv și uneori este la distanță, prin fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare;

deformarea locală este un semn clinic de mare importanță și se datorează deplasării fragmentelor insă acest lucru poate fi înselător atunci când deformația este situată lângă o articulație luxată sau este datorită unui hematom mare.

atitudine vicioasă;

scurtarea regiunii are o importanță diagnostică mare dacă se produce între cele două extremități articulare, este amăgitoare dacă apare în vecinătatea unei articulații care poate fi luxată;

impotența funcțională este o manifestare cunoscută si des întâlnită, dar poate fi găsită și în contuzii sau luxașii;

Semne de certitudine (siguranță):

mobilitatea anormală este prezentă în fracturile complete, dar poate lipsi în fracturile incomplete;

crepitația osoasă se observă o dată cu mobilitatea anormală însă aceasta nu trebuie confundă cu crepitația fină a cheagurilor hematomului;

întreruperea continuității osoase este apreciată prin palpare și constituie un semn prețios;

intransmisibilitatea mișcărilor de-a lungul unui os este un simptom de fractură completă;

Fracturile incomplete (fisuri) nu atestă semnele de siguranță (certitudine) ci numai semne de probabilitate, în fracturile fără deplasare sau angrenate simptomele sunt mai atenuate în timp ce în fracturile cu deplasare se constată deformarea “în baionetă”, prin deplasarea anterioară a fragmentului diafizar. De asemenea, tot clinic apare tumefacția și durerea la nivelul fracturii, flexia dorsală a piciorului este dureroasă căci fistula ia parte la mișcările articulației tibio-talice și mișcările din gleznă determină mobilizarea focarului de fractură.

Diagnostic imagistic

Examenul radiologic standard – față (antero-posterioară) și profil (laterală) – reprezintă cel mai sigur mijloc pentru a pune în evidență o fractură, în condițiile efectuării unei tehnici corecte și este criteriul absolut pentru a stabili:

existența fracturii;

sediul ei;

forma traiectului de fractură (lipsa de continuitate osoasă);

prezența și tipul deplasărilor;

daca fractura s-a produs pe os patologic sau nu;

O radiografie realizată corect se execută pe filme mari, care să prindă întregul segment de membru de față și profil, cu articulațiile supra și subiacentă pe același film radiologic unde se va analiza traiectul fracturii, sediul și deplasarea. În caz de incertitudine se vor efectua incidențe oblice și tomografii. De asemenea, un rol important îl pot avea efectuarea de examinări prin tomografia computerizată sau prin rezonanță magnetică nucleară. Angiografia se utilizeazăîn cazul fracturilor deschise și aduce informații despre prezența sau absența leziunilor vasculare.

Examenul radiologic are mare importanță și pentru urmărirea evoluției fracturii, ceea ce înseamnă că fractura trebuie urmărită radiologic imediat după reducere, la 24 de ore, apoi săptămânal până la 3-4 săptămâni, ulterior lunar până la consolidare. Cel de laborator este necesar în cazul fracturilor multiple plurifragmentare (când este necesară intervenția chirurgicală) sau când intervin complicații (infecții). Obligatoriu se va cerceta pulsul la artera tibială și pedioasă.

Evoluție și complicații

Evoluția focarului de fractură, se face în mod obișnuit către sudura extremităților fracturate printr-o formațiune denumită ,,calus’’ (etimologic: ,,calus”= îngroșare).

Clinic, edemul și durerea dispar, deficitul funcțional scade progresiv și, la palpare se poate simți (pentru oasele situate subcutanat) prezența unui manșon unitiv între cele două fragmente ale fracturii. În funcție de osul fracturat funcția poate fi reluată în 4-12 săptămâni. Radiografic, după aproximativ 10 zile, traiectul fracturii se lărgește iar extremitățile fragmentelor fracturate se diminuează datorită resorbției osoase. În timp ce dupa 3-4 săptămâni, între fragmente apare calus sub formă unui ,,nor”. Densitatea acestui calus crește treptat, formându-se în jurul fragmentelor o opacitate globuloasă sau fusiformă care înglobează și unește fragmentele fracturate, în timp, acest calus se modifică, refăcând forma și structura osului.

În dezvoltarea cicatrizării osoase se descriu mai multe aspecte, care, departe de a fi complet elucidate, redau totuși in mare dinamica consolidării:

A. Faza hemoragică și hiperemică: rapid după fractură, apare un revărsat sangvin, care se întinde între fragmentele osoase și tesuturile vecine. Revărsatul suferă procesul de coagulare, încât el apare format din sânge și din cheaguri. În jurul său apare o reacție inflamatorie aseptică, caracterizată printr-un edem, vasodilatație, transsudat seros, care se întinde la distanță de locul fracturat. Țesutul conjuctiv al măduvei, alperiostului si țesuturilor vecine suferă un proces de întinerire, transformându-se în țesut conjuctiv de tip mezenchinal, care invadează progresiv și destul de rapid hematomul.

B. Faza calusului fibros: are loc multiplicarea și transformarea celulelor conjuctive nediferențiate care au invadat hematomul în celule formatoare de os (osteoblaști) și de cartilaj (controblaști) sub influența factorilor diverși, de natură vitaminică, mecanică și hormonală. Țesutul de neoformație duce la îmbinarea fragmentelor osoase cu un calus fibros, în interiorul căruia se găsește și porțiuni de țesut cartilaginos. În formarea calusului fibros iau parte celulele stratului profund al periostului, celulele endostului și ale măduvei și celulele țesutului conjuctiv al manșonului muscular din jurul focarului de fractură. Paralel cu această metaplazie și proliferare celulară are loc o dezvoltare importantă a rețelei vasculare a calusului, care asigură nutriția celulelor. În locul în care dezvoltarea celulară ține pasul cu dezvoltarea rețelei vasculare, are loc o transformare spre osteoblast a celulelor țesutului conjuctiv tânăr, iar în locul unde multiplicarea celulară depășește cu mult pe cea vasculară are loc o transformare condroblastică. În același timp, la nivelul calusului fibros se produc modificări ale proprietăților substanței fundamentale, care devine mai densă și preosteidă.

C. În faza calusului osos primitiv (spre a 3-a săptămână de evoluție), se mineralizează calusul fibros iar zonele cartilaginoase suferă un proces de osificare encondrală, astfel încât se ajunge la un calus osos primitiv, cu trabeculație dezordonată. În schimb, treptat, calusul primitiv osos suferă un lung proces de remodelare printr-un mecanism de resorbție și de apoziție osoasă care duce la înlocuirea țesutului osos primitiv prin țesut osos lamelar. Procesul de remodelare, dirijat de forțele mecanice ce se exercită la acest nivel, determină în cele din urmă, refacerea continuității și a formei osului fracturat.

Dinamica consolidării focarului de fractură se poate evalua și pe baza aspectelor clinice:

în prima fază se observă semnel unei reacții pseudoinflamatorii ce se manifestă prin creșterea temperaturii locale și, uneori, a celei generale, edem, aspectul ușor eritematos al pielii și tumefierea globală a segmentelor de membru iar fragmentele sunt mobile:

după 12 zile, manifestările pseudoinflamatorii se atenuează însă fragmentele rămân incă mobile unul față de celălalt;

după 3 săptămâni, fragmentele încep să se țină unul de celălalt, mobilitatea dispărând progresiv iar temperatura locală începe să scadă și se apropie de cea a segmentului sănătos;

Întărirea fracturii se poate evalua clinic prin: dispariția impotenței funcționale șia durerii și perceperea calusului la palpare.

Prezența fracturii reprezintă o mare rezonanță asupra țesuturilor și legat de procesul de vindecare a acesteia, se produc un număr mare de tulburări, atât locale cât și generale.

Tulburări locale sunt reprezentate de:

tulburările musculare, fractura se însoțește de atrofie musculară, chiar dacă nu este imobilizată dar se accentuează, când membrul este imobilizat, și este foarte redusă, dacă se începe precoce tratamentul funcțional de recuperare;

tulburările articulare: articulațiile supra- și subiacentă focarului de fractură sunt sediul unui revărsat sinovial precoce iar modificările articulare de importanță majoră apar mai tarziu sub forma redoarei, care poate ajunge până la anchiloză fibroasă. Redoarea este favorizată de imobilizare și este prevenită prin mobilizarea precoce a articulației dar imobilizările de lungă durată în aparatele gipsate trebuie evitate. De aici, rezultă superioritatea osteosintezei ferme în tratamentul fracturilor, întrucât, renunțându-se la imobilizarea gipsată, se pot relua precoce mișcările articulare;

tulburările circulatorii: instalarea edemului care cuprinde tot membrul și care cedează în două săptămâni, se instalează in primele zile de la fractură și în acest moment se poate aprecia, clinic, topirea masei musculare. După scoaterea aparatului gipsat și reluarea mersului, reapare edemul tranzitoriu dar care cedează după câteva zile. Se întâmplă ca acest edem să fie persistent traducând tulburările vasomotorii determinate de tromboza venelor profunde;

Tulburările generale: datorită interdependenței strânse a osului cu celelalte organe, refacerea fracturii pune în joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce face ca procesul de cicatrizare să reprezinte o adevărată boală ce se însoțește de tulburări generale (insomni, oboseală, anorexie, creșterea temperaturii).

Deschiderea focarului de fractură se poate face de către agentul vulnerant in traumatisme directe, dar și dinăuntru în afară de către fragmentul epifizar ascuțit. Lezarea pachetului vascular popliteu de către fragmentul diafizar reprezintă o …. majoră și se impune intervenție chirurgicală de urgență și în cele mai multe cazuri este suficientă secționarea arcadei fibroase a mușchiului solear pentru ca artera comprimată șă își reia pulsațiile.

Complicațiile generale imediate reprezintă consecințele traumatismului și dependente de violența acestuia și de terenul bonavului:

congestia pulmonară se instalează la bătrâni imediat după traumatism, conducând la apariția bronhopneumoniei grave;

tulburările pulmonare apar de asemenea la bătrâni cu adenom de prostată, care până la apariția traumatismului, urinau satisfăcător;

după retenția de urină, apare infecția urinară, cu azotemia consecutivă și periclitează viața accidentatului;

diabetul, latent înainte de traumatism, poate lua un aspect clinic sever, ducând la acidocetoză;

embolia grăsoasă este admisă astăzi destul de frecventă și constituie o complicație gravă. Grăsimea medulară vehiculată de la nivelul focarului de fractură produce aceste embolii grăsoase pulmonare cu junghi toracic, dispnee, paloare, senzație de moarte iminentă iar cee cerebrale induc o stare de somnolență, amnezie, confuzie sau tulburări vizuale. La 2-3 zile de la accident, în cazul emboliei grăsoase, urinile conțin picături fine de grăsime iar uneori capătă un aspect lactescent;

Complicațiile locale imediate sunt reprezentate în primul rând de:

fractura deschisă – legătura focarului de fractură cu mediul extern se poate realiza printr-o plagă produsă dinafară, de către agentul vulnerant iar în acest caz, plaga are dimensiune mare, adesea anfractuoasă, cu corpi străini prezenți și automat infectată. Alteori, comunicarea se poate dinăuntru, prin înțeparea pielii și a țesuturilor moi de către unul din fragmentele osoase, ca urmare a unei mobilizări imprudente a fragmentelor sau în urma unei tentative de reluare a mersului imediat după accident. În astfel de cazuri, plaga este punctiformă și fractura poate fi considerată infectată. Această legătura a focarului de fractură cu mediul extern face ca hematomul să se scurgă, ceea ce duce la întârzierea procesului de cicatrizare și la deschiderea porții pentru infecție. Infectarea focarului de fractură deranjează în mod grav procesul de consolidare, ajungându-se la osteită și pseudartroză. Infecția duce la lichefierea calusului fibrinoproteic din primele zile, datorită prezenței toxinelor microbiene de tipul streptokinazei și împiedică procesul de polimerare a mucopolizaharidelor substanței fundamentale, ceea ce duce la oprirea fixării sărurilor fosfocalcice pe țesutul osteoid al calusului. De asemenea, infecția duce la distrugerea fosfatazelor alcaline locale, tulburând complexele proceselor biochimice care condiționează geneza calusului.

leziunile nervoase sunt multiple. Deosebit de expuși la traumatisme sunt: nervul radial care poate fi lezat la nivelul șanțului de torsiune a humerusului, sciaticul popliteu extern la nivelul gâtului peroneului și medianul la plica cotului. Nici celelalte trunchiuri nervoase nu sunt exceptate de la lezări, fie în momentul producerii, fie prin unul din fragmente. Leziunile ajung de la simple contuzii ale nervilor (neuropraxie) la înțepări ale nervului, cu întreruperea cilindracșilor (axonotmesis) până la împărțirea completă a nervului (neurotmesis). Din punct de vedere terapeutic, gruparea leziunii nervoase la fractură, impune intervenție chirurgicală;

leziuni vasculare provoacă hemoragii mari, prin secționarea unor vase de calibru mare cu instalarea unei anemii grave. Înțeparea unui vas mare duce la apariția hematomului pulsatil sau a anevrismului;

tulburările ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori, prin presiunea aparatului gipsat asupra eminențelor osoase (complicație care facilitează instalarea infecției în momentul desprinderii escarelor). Prezența ischemiei la nivelul mușchilor provoacă infarctizarea lor cu scleroză și reacție consecutivă iar cea la nivelul elementelor nervoase induce instalarea paraliziilor. Dacă tulburările ischemice sunt accentuate și întinse, se poate ajunge la gangrena membrului.

trombozele venoase mai sunt recunoscute ca și drept edemele cronice ale membrului dupa scoaterea aparatului gipsat. La membrului inferior, frecvența complicațiilor trombotice este mai ridicată la persoanele în vârstă și la cei cu deficiențe cardiace.

prin deplasarea fragmentelor fracturate, între acestea, poate intervenii interpunerea părților moi din jur, care va avantaja instalarea pseudartrozei.

Complicațiile locale tardive sunt numeroase:

calusul vicios este prezent atunci când fractura nu este corect redusă sau când deplasarea s-a produs sub aparatul gipsat. Chiar dacă fractura s-a vindecat, restabilirea continuității osoase s-a făcut în așa fel încât ea antrenează tulburările funcționale. Din punct de vedere funcțional, cele mai grave deplasări ale fragmentelor de fractură sunt decalajul și unghiularea și de aceea, examenul clinic trebuie să aprecieze, mai ales, răsunetul funcțional al deplasării cât și starea musculaturii;

calusurile vicioase, aparent bine tolerate, duc cu trecerea timpului la deterioarea articulațiilor subiacente dar și la instalarea artrozei motiv pentru care se cere corectarea chirurgicală a deplasărilor;

întârzierea consolidării fracturii, ține de reducerea imperfectă a fragmentelor sau de contenția insuficientă a lor. Uneori ea va fi asociată cu unele cauze generale, care duc la scăderea rezistenței și reactivității organismului. Întârzierea consolidării se remarcă prin mobilizarea focarului (care nu este consolidat în timpul normal), bolnavul acuză dureri.

osteoporoza posttraumatică, cunoscută și sub denumirea de sindromul Sudeck-Leriche, reprezintă consecința tulburărilor vasomotorii iar evoluția acesteia este în funcție de factorul determinant și anume traumatismul, și de factori favorizanți, ca cel psihic și endocrin. Osteoporoza se manifestă prin durere permanentă la încercările de mobilizare, tulburări vasomotorii definite prin cianoză, atrofie musculară, răceală, hiperhidrozădar și prin edem dur aflat pe fața dorsală a piciorului. Radiografic, se remarcă o demineralizare intensă a oaselor piciorului, cât și a articulațiilor oaselor lungi din vecinătate iar în stadiul de refacere, conturile osoase încep să fie vizibile și apare structura trabeculară inferioară.

Osteoamele periarticulare posttraumatice reprezintă formațiuni osoase care apar mult mai târziu (2-3 săptămâni de la traumatism) în jurul articulatațiilor sau în mușchii din imediata vecinătate a capsulei și sunt rezultatul unui proces de osificare a hematoamelor din jurul articulatiilor.

pseudartroza este o stare definitvă care precede întârzierea în consolidare și apare sub trei aspecte anatomopatologice și anume:

pseudartroza fibroasă este cea mai frecventă și reprezintă extremitățile osoase densificate, uneori efilate sau îngroșate în ,, picior de elefan”, cu canal medular operculat. Între fragemnte își face prezența țesutul fibros dur, făcând ca focarul să fie mai puțin mobil și impotența funcțională să fie mai redusă.

fibrosinoviala, formă rară, realizează o adevărată articulație rudimentară, cu extremități osoase operculate și sculptate unele după celelalte, cu capsulă articulară și legături fibroase interfragmentare, dar realizează uneori și o cavitate sinovială;

forma flotantă are spațiul interfragmentar larg (8-12 cm) și umplut cu țesut fibros iar extremitățilesunt efilate, eburnificate cu ștergerea canalului medular;

Această complicație tardivă reprezintă rezultatul mai multor factori, dintre care, cei mai importanți sunt: caracterul traumei (pierderea incipentă sau operatorie de substanță osoasă), necroza fragmentelor osoase, infecția, starea generală alterată a bolnavului, maladiile intercurente dar, cele mai importante sunt erorile terapeutice.

Pseudartroza se manifestă prin mobilitate în focar după o perioadă îndelungată de la terminarea imobilizării, fiind simptomul cel mai important, iar mișcarea este de obicei nedureroasă. Prezența mișcării nu este foarte vizibilă, aceasta fiind redusă sau chiar lipsind, ca în pseudartroza fibroasă și numai cu ajutorul examenului radiografic se poate stabili diagnosticul. În funcție de forma anatomopatologică a pseudartrozei, se poate stabili și impotența funcțională: redusă, in pseudartroza fibroasă și accentuată, in cea flotantă.

Tratament

Rolul tratamentul este de a obține consolidarea fără a expune pacientul la riscuri, cel mai grav dintre ele reprezentând infecția focarului de fractură. În tot acest timp, funcția membrului trebuie sa rămână intactă și normală și să se reducă la minimum incapacitatea de muncă a pacientului. Pimul ajutor constă in măsuri ce limitează durerea și prevenirea apariției unor leziuni ulterioare datorate mobilității excesive a fragmentelor iar imobilizarea membrului fracturat la cel normal cu un bangaj, face ca durerea și mobilitatea focarului de fractura să se diminueze.

Imobilizarea și reducerea fracturilor se poate efectua cu ajutorul mijloacelor ortopedice sau chirurgicale, în funcție de particularitățile fracturii și ale pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat, chirurgical sau ortopedic, el trebuie să fie însoțit întotdeauna de tratamentul de recuperare funcțională pentru garantarea restabilirii funcției membrului traumatizat.

Fractura necesită imobilizare în aparat atele, aparat gipsat sau intervenție chirurgicală pentru fixarea fragmentelor osoase. Vârsta și starea bolnavului, tipul de fractură, grosimea și deplasarea osului fracturat joacă un rol important în perioada de imobilizare.

Tratamentul definitiv se aplică în funcție de tipul de fractură, dar în general, fracturile stabile se tratează ortopedic, cele instabile prin osteosinteză și cele deschise cu fixator extern.

Tratamentul ortopedic

Este specific fracturilor fără deplasare sau în fracturile transversale cu deplasare (fracturi stabile). Fractura transversală devine stabilă și se poate imobiliza cu aparat gipsat tibiopodal după reducerea sub anestezie. Imobilizarea unei articulații este însoțită de perturbări în circulație, alterarea mușchilor imobilizați, de retracții ale capului articular și de aderențe. Asupra tonicității musculare, are influență mare, poziția în care este imobilizat membrul fracturat. Mușchii agoniști și antagoniști sunt în repaus, dacă membrul fracturat este ținut imobilizat în limitele normale ale mușchilor care participă la mișcările articulației. Dacă este ținut intr-o imobilizare forțată, grupul muscular întins peste lungimea lui normală, își păstrează tonicitatea deoarece se află în stare de contractură, iar mușchiul antagonist fiind în repaus se atrofiază. Fractura prezentă, influențează diferite articulații aflate desupra sau sub locul unde s-a produs aceasta, astfel imobilizări de 6 luni până la un an, determină mari redori deoarece nu sunt tulburări circulatorii importante în partea respectivă a membrului.

Aparatul gipsat femuro-gambo-pedios se menține 2-2 ½ luni, fiind urmat de o cizmă gipsată care va lăsa genunchiul liber și cu care pacientul poate merge. Fracturile închise instabile (oblice, spiroide, cominutive) pot fi tratate prin metoda Bohler: tracțiunea continua cu o broșă Kirschner transcalcaneană pe o atelă metalică Braun timp de 3-4 săptămâni, până când calusul fibros stabilizează focarul de fractură. Apoi, urmează până la 2 ½-3 ½ luni de imobilizare în aparat gipsat. Metoda are avantaje certe: este ușor de aplicat și permite o reducere bună a axelor gambei însă are nevoie de o internare prelungită a pacientului, iar deplasările secundare urmate de calusuri vicioase sunt frecvente.

În perioada imobilizării, se pot realiza exerciții active cu membrul liber, iar cu cel imobilizat, cu avizul medicului, se fac contracții statice pentru mușchii de sub aparatul gipsat. Vârstnicii imobilizați pentru o perioadă lungă de timp la pat, se recomandă practicarea gimnasticii respiratorii pentru prevenirea unor posibile complicații pulmonare. După scoaterea gipsului se începe tratamentul prin: postură, masaj, tonifere și exerciții de reeducare funcțională.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este indicat în cazul eșecului tratamentului ortopedic dar și în acele cazuri în care se știe de la bun început că tratamentul ortopedic este incapabil să obțină reducerea sau să o mențină. Reducerea, în fracturile diafizare, se poate realiza și ortopedic (un focar închis) cu ajutorul tracțiunii pe masa ortopedică, urmând să fie încredințat metodelor chirurgicale, numai imobilizarea fragmentelor.

Osteosinteza numită ,,biologică” domină celelalte metode și folosește tija centro-medulară zăvorâtă, introdusă cu focar închis și fără alezaj, pentru a păstra circulația periostală. Metoda scade la minimum riscul apariției infecției, datorită reducerii închise a focarului de fractură. Zăvorârea uni- sau bipolară (în funcție de cominuția și nivelul focarului) permite extinderea osteosintezei cu tijă și la fracturile joase și înalte dar și la cele complexe și foarte instabile iar montajul, face posibil sprijinul complet precoce. Zăvorârea statică (bipolară, la ambele extremităția ale tijei) este sfecifică în mod special fracturilor cominutive, deoarece neutralizează forțele de rotație și impiedică telescoparea fragmentelor (fig…).

Zăvorârea dinamică este specifică fracturilor simple, proximale sau distale. Șuruburile se introduc la extremitatea unde se află fragmentul osos mai scurt.

Tratamentul fracturilor deschise trebuie să fie urgent, complet și definitiv. Osteosinteza, reprezintă gestul cel mai important, deoarece stabilitatea focarului este necesară consolidării dar și vindecării leziunilor părților moi și pentru prevenirea infecției. Osteosinteza internă este practicată numai în primele șase ore la fracturile cu deschidere mică a focarului, ceea ce permitesutura primară a plăgii. Fracturile cominutive însoțite de dilacerări și devitalizări mai întinse ale părților moi, sunt osteosintetizate cu ajutorul unui fixator extern, care nu introduce în focar material străin. Se utilizează mai frecvent două modele: fixatorul în hemicadru (Hoffman, AO, Orthofix-fig..) sau fixatorul circular Ilizarov, mai stabil și care produce leziuni de intensitate mai mică la locul de implantare a broșelor în os.

Tratamentul de recuperare

Tratamentul de recuperare prezintă importanță majoră ca și imobilizarea și reducerea fracturii. Se aplică tratamentul kineziologic, în scopul recuperării funcției, prin acțiune asupra mușchilor și articulațiilor care va fi cu atât mai eficient, cu cât va fi aplicat mai repede și va fi urmat fără încetare. Exercițiile de contracții musculare pot fi începute la câteva zile de la reducerea fracturii și se vor adresa, în special, grupelor musculare esențiale de la nivelul segmentului fracturat, dar nu vor fi niciodată prea violente încât să deranjeze procesul de consolidare.

De asemenea, bolnavului va fi stimulat să-și contracte musculatura membrelor libere, printr-un program de gimnastică condus de către medic sau de către un specialist ale serviciului de recuperare, mobilizându-și articulațiile care nu au fost prinse de aparatul gipsat.

După înlăturarea aparatului gipsat, articulațiile și exercițiile musculare vor fi accentuate și realizate fără întreruperi pe toată perioada zilei. La chineziterapie se vor asocia în același scop recuperări funcționale, masajul fizioterapeutic și balneoterapia.

Îngrijirea postoperatorie

Îngrijirea bolnavilor cu traumatisme, prezintă particularități deosebite, în urma dezechilibrării funcțiilor vitale ale organismului, datorate șocului traumatic consecutiv sau de traumatismul suferit. Îngrijirile postoperatorii încep imediat după terminarea intervenției chirurgicale și se mențin până la vindecarea completă a bolnavului, scopul fiind restabilirea funcțiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii și prevenirea complicațiilor.

Bolnavul operat sub anestezie generală, va fi supravegheat foarte atent, până la apariția reflexelor (de tuse, deglutiție, faringian șicornean), până la revenirea completă a stării de conștiență cât și în orele care urmează, de altfel transportul din sala de operație se va efectua după revenirea acestor reflexe.