. Fractura de Sold la Varstnic

SUMAR

Capitolul 1. Introducere……………………………………………………………..4

Capitolul 2. Noțiuni de anatomie……………………………………………………4

Anatomia femurului proximal…………………………………………..4

Strutura femurului proximal…………………………………………………6

Vascularizația femurului proximal………………………….….………7

Capitolul 3. Osteoporoza: noțiuni generale………………………….……………8

Definiție……………………………………………………………….…8

Clasificarea osteoporozei…………………………………………….…9

Factori de risc de osteoporoză………………………………….………11

Patogeneza osteoporozei………………………………………..…….…12

Histologia țesutului osos……………………..………12

Remodelarea osoasă………………………….………13

Factori reglatori sistemici………………………………14

Factori reglatori locali……………………….………16

Anatomie patologică…………………………………………….………17

Diagnostic……………………………………………………….……….18

Manifestări clinice……………………………..……….18

Explorări paraclinice…………………………..………18

Tratament……………………………………………………………….21

Măsuri generale……………………………………………21

Tratament medicamentos………………………….…..21

Fractura de șold pe teren osteoporotic…………………………………………….23

Epidemiologie………………………………………………………………23

Etiopatogeneza fracturilor pe teren osteoporotic…………………….24

Factori scheletici…………………………………………24

Densitatea osoasă diminuată…………24

Modificări ale microarhitecturii si geometriei osoase………………………25

Remodelarea osoasă anormală………26

Factori extrascheletici………………………………..26

Anatomie patologică……………………………………………………28

Clasificarea fracturilor de șold…………………………………………29

Clinica fracturilor de șold…………………………………….………..34

Explorare imagistică……………………………………………………35

Diagnosticul pozitiv și diferențial……………………….……………..35

Evoluție,prognostic,complicații………………………………………..36

Complicații generale…………………………………36

Complcații locale………………………..…………….36

Evoluție și prognostic……………………………………37

Tratamentul fracturilor osteoporotice……………………………………37

Tratamentul profilactic………………………………37

Tratamentul conservator…………………………….38

Tratamentul chirurgical……………………………..39

Bibliografie………………………………………………………………………….40

Capitolul 1. Introducere

Fractura de șold reprezintă în general o patologie gravă cu sechele și complicații importante ce reduc independența și autonomia pacienților care suferă de această boală.

Fractura de șold apare prin pierderea echilibrului dintre rezistența mecanică a osului și stresul aplicat acestuia. Este în general o patologie a vârstnicului la care apare în urma unui traumatism banal favorizată fiind de terenul osteoporotic. La tineri survine mai rar, rezistența mecanică a osului nefiind afectată de osteoporoză, iar pentru producerea ei sunt necesare traumatisme de intensitate mare care se întâlnesc în special în accidentele rutiere.

Capitolul 2. Noțiuni de anatomie

2.1. Anatomia femurului proximal

Femurul este un os lung, pereche care alcătuiește singur scheletul coapsei. Este cel mai lung și mai rezistent os al scheletului uman. Ca orice os lung este alcătuit din două extremităti, epifize, și o diafiză. Este legat de pelvis prin articulația coxofemurală prin intermediul căreia preia și susține greutatea întregului corp. În poziție anatomică nu este vertical ci este orientat oblic de sus în jos și latero-medial.

Femurul proximal este alcătuit din capul femural, col și masivul trohanterian.

Capul femural reprezintă aproximativ 2/3 dintr-o sferă cu diametrul de 4- 5,5 centimetri. În cadranul postero-inferior prezintă o mica depresiune unde se inseră ligamentul capului femural. Șanțul subcapital reprezintă limita dintre cap și col. La acest nivel se pot evidenția mici orificii ce dau trecere arterelor epifizare laterale. Prezintă suprafața neteda fără depresiuni, cu excepția foveei capitis femoris și este acoperit de cartilaj.

Colul femural este elementul de legătura dintre cap și diafiză, cu care formează în plan frontal un unghi cu deschidere spre medial. Acest unghi este larg deschis în copilarie, diminuă în timp, la adult ajunge în jur de 130°. Valoarea unghiului de înclinație variază invers proporțional cu statura și dimensiunile pelvisului, astfel că la femei se apropie de 90°.

În plan transversal între cap, col și planul tangent la fața posterioară a condililor femurali se formează un unghi de declinație cu valoarea de 10°-15° colul fiind în declinație. Variațiile unghiului de înclinație poziționează membrul inferior în coxa vara sau coxa valga. Variațiile unghiului de declinație pun membrul inferior în rotație medială sau laterală.

Marele trohanter este o eminența mare, neregulată patrulateră ce continuă în sus diafiza femurală. Vârful trohanterului mare este situat la nivelul capului femural. Pe trohanterul mare se inseră mușchii pelvitrohanterieni.

Micul trohanter este o proeminență mamelonată, situată postero-inferior de col și care dă inserție mușchiului iliopsoas.

2.2. Structura femurului proximal

Structura extremității proximale a femurului este adaptată funcției acestuia. Substanța osoasă propriu-zisă se prezintă sub două aspecte: compactă și spongioasă. Substanța compactă dură, omogenă este alcatuită din lamele osoase alăturate alipite între ele fără a delimita cavități intermediare. Substanța spongioasă este formată tot din lame sau trabecule osoase care însă sunt orientate în sensuri diferite, întretăindu-se în anumite puncte și delimitând prin aceasta o serie de cavități. Trabeculele din substanța spongioasă sunt dispuse, în general, în planul forțelor de presiune sau tracțiune ce se exercită asupra osului. În acest fel ele oferă cu un minimum de material un maximum de rezistență. Trabeculele și lamelele osoase ale spongioasei se materializează, se identifică cu liniile izostatice după care se transmit forțele în interiorul oaselor. Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femural. Direcția forțelor ce se transmit solicită din partea colului o mare rezistență, ceea ce explică arhitectura lui trabeculară deosebit de complexă, alcătuită dintr-un sistem de bolți.

Există două sisteme trabeculare mai importante: sistemul trabecular principal și cel secundar. Sistemul trabecular principal este compus din:

1. fasciculul arcuat de tracțiune Duhamel- pornește de pe corticala laterală a diafizei femurale, trece pe sub baza trohanterului mare, are o direcție ascendentă spre linia mediană, este tangent la corticala superioară a colului, și se răspândește apoi la porțiunea medială a capului femural.

2. fasciculul de compresiune Delbert- pornește de pe corticala medială a diafizei femurale, are o direcție ascendentă spre suprafața superioară portantă a capului și se răspândește în țesutul osos subcondral, în evantai.

Sistemul trabecular secundar este compus din:

1. fasciculul de compresiune care pornește de sub originea fasciculului Delbert, aproximativ la nivelul trohanterului mic, are o direcție ascendentă spre vârful trohanterului mare preluând solicitările de la fasciculul arcuat pe care le transmite corticalei mediale.

2. fasciculul de tracțiune din trohanterul mare cu o importanța mai redusă. Prin intersectarea fasciculelor trabeculare se crează zone distincte:

a) sistemul ogival trohanterian, alcătuit din intersecția fasciculului arcuat cu cel de compresiune secundar, este o zona cu rezistență crescută.

b) sistemul ogival cervico-capital, este alcătuit din intersecția fasciculului arcuat cu cel de compresiune Delbert și formează o zonă de maximă rezistență în centrul capului.

c) zona Ward, localizată între sistemul ogival trohanterian și fasciculul de compresiune Delbert, este o zonă de minimă rezistență.

După vârsta de 50 de ani, sistemul trabecular începe să se resoarbă, iar cavitatea medulară se continuă în epifiza superioară. Greutatea corpului și resorbția osoasă favorizează fracturile la acest nivel.

2.3. Vascularizația femurului proximal

Vascularizația capului și colului femural este asigurată în principal de arterele: circumflexa femurală laterală și medială, ramuri din artera femurală profundă.

La baza colului femural, ramuri ascendente din artera circumflexă femurală laterală, se anastomozează cu ramuri ascendente din artera circumflexă.

De la acest nivel pornesc mai multe grupe de artere cervicale ascendente, cel mai important fiind cel lateral, care perforează capsula anterior și posterior. Ele dau naștere arterelor metafizare și se termină anastomozându-se într-un inel vascular intraarticular subsinovial, ades lezat în fracturile de col.

Din inelul arterial intraarticular subsinovial pornesc arterele metafizare și epifizare laterale. Arterele metafizare au direcții divergente și vascularizează colul femural.

Arterele epifizare laterale, în număr de 2-6, pătrund în capul femural fiind principala sursă de vascularizație a acestuia. Artera ligamentului rotund, se constituie din ramuri terminale ale arterei circumflexe femurale mediale și ale arterei obturatorii și formează prin ultima porțiune artera epifizară medială ce irigă 25% din capul femural.

Capitolul 3. Osteoporoza: noțiuni generale

3.1. Definiție

Osteoporoza a fost definită, în urma unei conferințe OMS din 1993, ca fiind o boală sistemică a scheletului caracterizată printr-o masă osoasă redusă și deteriorarea microarhitecturii țesutului osos având drept rezultat o fragilitate crescută și creșterea riscului de fractură. Recent Conferința de Sanatate a S.U.A. a modificat această definiție după cum urmează: „ o disfuncție scheletală caracterizată printr-o structură osoasă compromisă care predispune la un risc crescut de fractură. Rezistența osoasă rezultă prin acțiunea combinată a doi mari factori: densitatea osoasa și calitatea osoasa". În absența unor metode specifice de masurare a calității osoase diagnosticul osteoporozei poate fi susținut printr-o densitate osoasă scazută. (Notă: OMS definește fractura prin fragilitate osoasă, ca fiind o „ fractură produsă de un traumatism minor incapabil să fractureze un os neafectat de fragilitate, aceasta din urmă fiind responsabilă de reducerea rezistenței osoase la compresiune și torsiune". Din punct de vedere clinic fractura prin fragilitate osoasa se poate definii ca fiind „ fractura ce rezultă în urma unui traumatism minor, cum ar fi căderea de la același nivel sau pur și simplu, fără un traumatism identificabil").

In urma interpretării rezultatelor densității osoase, OSC a decis modificarea definiției dată de OMS, prin folosirea acesteia drept parametru. Densitatea osoasa a unui pacient se obține prin compararea cu o valoarea medie a unei populații tinere de același sex și rasă. Pacientului i se acordă un scor T, care reprezintă numărul deviațiilor standard deasupra/dedesubtul valorii medii a densității osoase pentru adulți tineri normali, dupa cum urmeaza:

• Densitate osoasă normală reprezintă scor T între +2.5 și -1;

• Osteopenie (densitate osoasă scăzută) scor T între -1 și -2.5, osteopenia fiind de asemenea un termen utilizat de radiologi pentru a indica o reducere minerală a osului pe radiografii;

• Osteoporoza este definită ca fiind un scor T mai mic de -2.5; osteoporoza severă corespunde pacienților cu un scor T mai mic de -2.5 și ce suferă de fragilitate osoasă.

3.2. Clasificarea osteoporozei

Pierderile excesive de masă osoasă ce caracterizează osteoporoza sunt rezultatul unor anomalii ale ciclului de remodelare osoasă. Remodelarea osoasă este un mecanism de protecție care menține un os veșnic ,,tânăr" printr-un odificat această definiție după cum urmează: „ o disfuncție scheletală caracterizată printr-o structură osoasă compromisă care predispune la un risc crescut de fractură. Rezistența osoasă rezultă prin acțiunea combinată a doi mari factori: densitatea osoasa și calitatea osoasa". În absența unor metode specifice de masurare a calității osoase diagnosticul osteoporozei poate fi susținut printr-o densitate osoasă scazută. (Notă: OMS definește fractura prin fragilitate osoasă, ca fiind o „ fractură produsă de un traumatism minor incapabil să fractureze un os neafectat de fragilitate, aceasta din urmă fiind responsabilă de reducerea rezistenței osoase la compresiune și torsiune". Din punct de vedere clinic fractura prin fragilitate osoasa se poate definii ca fiind „ fractura ce rezultă în urma unui traumatism minor, cum ar fi căderea de la același nivel sau pur și simplu, fără un traumatism identificabil").

In urma interpretării rezultatelor densității osoase, OSC a decis modificarea definiției dată de OMS, prin folosirea acesteia drept parametru. Densitatea osoasa a unui pacient se obține prin compararea cu o valoarea medie a unei populații tinere de același sex și rasă. Pacientului i se acordă un scor T, care reprezintă numărul deviațiilor standard deasupra/dedesubtul valorii medii a densității osoase pentru adulți tineri normali, dupa cum urmeaza:

• Densitate osoasă normală reprezintă scor T între +2.5 și -1;

• Osteopenie (densitate osoasă scăzută) scor T între -1 și -2.5, osteopenia fiind de asemenea un termen utilizat de radiologi pentru a indica o reducere minerală a osului pe radiografii;

• Osteoporoza este definită ca fiind un scor T mai mic de -2.5; osteoporoza severă corespunde pacienților cu un scor T mai mic de -2.5 și ce suferă de fragilitate osoasă.

3.2. Clasificarea osteoporozei

Pierderile excesive de masă osoasă ce caracterizează osteoporoza sunt rezultatul unor anomalii ale ciclului de remodelare osoasă. Remodelarea osoasă este un mecanism de protecție care menține un os veșnic ,,tânăr" printr-un proces care înlocuiește osul ,,batrân" și uzat.

Ciclul de remodelare osoasa se poate rezuma astfel: resorbție – recrutare de osteoblaste – depunere de matrice osoasă – mineralizare. La fiecare ciclu există o pierdere osoasă imperceptibilă, pierderea totala fiind astfel dependentă de numărul total de cicluri de remodelare. De aici se deduce că procesele care accelerează remodelarea cresc totodata și pierderea osoasă astfel apare așa-numita osteoporoză prin high-turnover aici fiind încadrate majoritatea cazurilor de osteoporoză.

În procesul normal al îmbătrânirii apare dezechilibrul între resorbție și osteogeneza prin recrutarea ineficientă de osteoblaste cu diminuarea secundară a remodelării osoase. Acesta din urmă este mecanismul osteoporozei prin low-turnover.

După o altă clasificare osteoporoza se împarte în primară și secundară.

Osteoporoza primară este de două tipuri:

• tipul I: apare în postmenopauză și se referă la pierderea osoasă ce se întâlnește în primele două decade ce succed instalarea menopauzei. Se observă pierderea excesivă de os trabecular cu respectarea relativă a osului cortical. Debutul este la 1-3 ani de la dispariția ciclurilor menstruale.

• tipul II: osteoporoza senilă se observă atât la bărbați cat și la femei peste 70 de ani și afectează egal osul cortical și trabecular.

Osteoporoza secundară necesită prezența unui mecanism etiologic care afectează scheletul:

• diabetul insulino-dependent: deficitul de insulină determină hipercalciurie. Apare

diminuarea absorbției intestinale de calciu și reducerea numărului de osteoclaste

și osteoblaste.

• diabetul noninsulino-dependent: există date contrare. Creșterea masei corporale

prin nivelele mai crescute de estrogeni determină creșterea masei osoase. Alte

date nu arată nici o relație sau chiar o diminuare a masei osoase.

• alcoolismul: scade osteogeneza prin efectele toxice asupra osteoblastelor.

Acționează asupra axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, asupra celulelor Leydig și

diminuă disponibilul de testosteron prin reducerea numărului de receptori și

creșterea metabolizării hepatice și periferice.

• anticonvulsivantele: induc enzimele hepatice cu accentuarea metabolizării

androgenilor și cortizolului. Cu toate acestea nivelele sangvine ramân normale

prin intervenția axului hipotalamo-hipofizar. Deasemenea favorizează degradarea

vitaminei D, iar nivelele scăzute de vitamina D cresc activitatea osteoclastică.

• heparina: în doze mari determină osteoporoza prin efect direct asupra diferențierii și activității osteoclastelor.

• mastocitoza: se secretă stimulatori ai resorbției osoase cum ar fi prostaglandina

D2 și heparina.

• boli hepatice cronice: se asociază cu osteoporoza mai ales ciroza biliară primară.

Apare scăderea calciului total datorită nivelelor reduse de albumină serică și prin

alterarea metabolismului vitaminei D.

• imobilizarea: crește semnificativ riscul de fractură. În 6 luni de imobilizare

completă se poate pierde până la 40% din masa scheletică. După aceste 6 luni

pierderea se stabilizează. Dacă imobilizarea este tranzitorie la reluarea mobilizării

în general se recuperează masa osoasă.

• hipercalciuria: se produce bilanț negativ al calciului cu creșterea PTH și

consecutiv a resorbției osoase.

• patologia tiroidiană: hipertiroidismul determină accelerarea remodelării osoase cu hipercalcemie, supresia PTH și diminuarea resorbției tubulare de calciu.

3.3. Factori de risc de osteoporoză

Majori:

• vârsta> 65 de ani;

• antecedente heredo-colaterale de fractură pe teren osteoporotic (în special fractura de șold);

• tratament sistemic cu glucocorticoizi mai mult de 3 luni;

• sindrom de malabsorbție;

• hiperparatiroidism primar;

• osteopenie aparentă pe radiografie;

• hipogonadism;

• menopauză precoce sub 45 de ani

Minori:

• artrita reumatoidă;

• antecedente personale patologice de hipertiroidism;

• tratament cronic (anticonvulsivante, heparină);

• dieta saracă în calciu;

• fumatul;

• excesul de alcool;

• excesul de cofeină;

• greutate sub 57 de Kg;

• scăderea în greutate mai mult de 10% din greutatea de la 25 de ani.

3.4. Patogeneza osteoporozei

3.4.1. Histologia țesutului osos

Țesutul osos este un țesut conjunctiv specializat ce prezintă trei funcții principale:

1. funcția mecanică – oferă suportul și zonele de inserție pentru musculatură;

2. funcția de protecție – pentru diferite organe vitale;

3. funcția metabolică – rezerva de ioni pentru întregul organism, în special calciu și fosfor.

Ca orice țesut conjunctiv este format din substanța fundamentală, celule și fibre. Substanța fundamentală prezintă două componente: anorganică și organică.

Componenta anorganică reprezintă aproximativ 65-70% din structura osoasă. Este reprezentată în principal de calciu și fosfor care la nivelul osului se organizează în cristale de hidroxiapatită cu formula empirică: Ca10(PO4)6(OH)2. Cea mai mare parte a componentei minerale se gasește în osul cortical și constituie aproximativ 80% din masa osoasă, iar restul se gasește în osul spongios.

Componenta organică este constituită dintr-o matrice de colagen tip I, mucopolizaharide, proteolipide, fosfoproteine și glicoproteine care formează o rețea în care se depun cristalele de hidroxiapatită.

Țesutul osos este într-o permanentă remodelare indusă de cele două tipuri principale de celule cu funcții antagonice: osteoblaști și osteoclaști. Osteoclastele induc resorbția osului prin formarea de cavități de eroziune sau resorbție numite lacunele Howship. Osteoclastele sunt bogate în enzime lizozomale: proteaze, colagenaze, fosfataza acidă. Sub acțiunea parathormonului și a vitaminei D crește numărul și activitatea osteoclastelor, în timp ce calcitonina are efecte contrare. Markerii biochimici ai osteolizei sunt fosfataza acidă și hidroxiprolina urinară rezultată din degradarea colagenului. Activitatea de resorbție a unui osteoclast este compensată de acțiunea combinată a 100-150 de osteoblaști.

Osteoblastele derivă dintr-o celulă progenitoare numita proosteoblast. Fiecare osteoblast, după realizarea unui ciclu de sinteză matriceală, trece intr-o stare inactivă numită osteocit. La adultul sănătos osteoblastele sunt localizate la nivelul cavităților rezultate în urma procesului de resorbție osoasă. Matricea osoasă este sintetizată de osteoblaste. Pe masură ce osteoblastele secretă matricea, care ulterior se mineralizează, celula este înconjurată progresiv de matrice și devine osteocit. Matricea de colagen numită osteoid ulterior se maturează prin mineralizare datorită depunerii de cristale de hidroxiapatită în aproximativ 5-10 zile. Osteoblastele sintetizează și secretă osteocalcina, o proteină. ce fixează calciu precum siosteonectina, ce formează legătura între calciu și colagen. Osteocalcina împreuna cu fosfataza alcalină serică este marker biochimic al activității osteoblastice. În afara acestor proteine sintetizate de osteoblast, în os se mai fixează proteine sangvine ca serumalbumina și o alfa-glicoproteină. Pentru mineralizare este nevoie de concentrația optimă a calciului și fosforului în plasmă ăi în lichidul interstițial care scaldă osteoblaștii și osteoclaștii. Fosfataza alcalină, enzima sintetizată de osteoblast, catalizează hidroliza pirofosfatului și astfel permite mineralizarea.

3.4.2. Remodelarea osoasă

Remodelarea osoasă începe în uter, continuă în copilarie și adolescență până ce se atinge maturitatea scheletică prin intermediul proceselor de osificare encondrală, intramembranoasă și subperiostală. În această perioadă forma osului se poate schimba astfel încât osul se modelează în funcție de diferiți stimuli mecanici și astfel se adaptează la forțele mecanice la care este supus. După ce se atinge maturitatea osoasa tot timpul vieții osul se reînnoiește prin distrugerea unor cantități mici de substanță osoasă (resorbție osoasă) urmată de înlocuirea acesteia (osteogeneza). Acest proces este responsabil de repararea defectelor ce pot apare la nivelul structurii osoase cum sunt microfracturile. Datorită acestui proces aproximativ 10% din schelet se înnoieste în fiecare an.

Remodelare are loc la suprafața osului unde în fiecare moment coexistă procese de remodelare în diferite stadii de desfășurare. Celulele implicate formează o așa-numită ,,unitate de remodelare osoasă".

Fiecare ciclu de remodelare este inițiat de activarea precursorilor osteoclastici care prin activare fuzionează și formează osteoclaste multinucleate mature. Acestea aderă la suprafața osoasă și delimitează un spațiu izolat la nivelul spațiului extracelular. În acest spațiu osteoclastele resorb substanța osoasă prin eliberarea de enzime proteolitice, ioni de hidrogen și radicali liberi. Această fază durează între 2-4 săptămâni la finalul căreia osteoclastele dispar prin apoptoză sau diferențiere în celule mononucleare iar cavitatea restantă este umplută de precursori osteoblastici care se diferențiază în osteoblaste mature iar acestea sintetizează și mineralizează matricea osoasă. La sfârșitul ciclului care la un adult sănătos durează 3-4 luni, osteoblastele se diferențiază în celule osoase mature: osteocite.

In mod normal fazele de resorbție și osteogeneza sunt cuplate astfel că la sfârșitul fiecarui ciclu masa osoasă se menține. Acest lucru este rezultatul unui complex control al remodelării osoase în care intervin atat factori genetici, locali cât și sistemici (hormonali, nutriționali, neurali, mecanici). Eșecul acestui control asupra remodelării, cu predominarea resorbției duce la pierdere de masă osoasă. În acest caz se acumulează anumite modificări în microarhitectura osoasă cum ar fi pierderea continuității trabeculare, creșterea porozității corticale care determină independent de pierderea de masă osoasă creșterea fragilității osoase și a riscului de fractură.

3.4.3. Factori reglatori sistemici

Există doi hormoni cu funcții majore în metabolismul calciului: PTH și 1,25-dihidroxivitamina D. Al treilea hormon inhibă puternic resorbția osoasă, dar se pare că are un rol minor în metabolismul calciului.

PTH este hormon reglator al calcemiei. Joacă un rol important în metabolismul calciului și intervine în patogeneza osteoporozei. PTH secretat de glandele paratiroide crește resorbția osoasă, resorbția tubulară renală de calciu, absorbția intestinală de calciu prin intermediul vitaminei D. Prin toate aceste acțiuni crește calcemia. Secreția lui este stimulată de hipocalcemie și inhibată de hipercalcemie. Este un puternic stimulator al resorbției osoase și are un efect bifazic asupra osteogenezei. Concentrații mari de PTH produc inhibarea sintezei de colagen, dar administrarea intermitentă pe perioade îndelungate stimulează osteogeneza, proprietate care îl face util în terapia osteoporozei. Nivelele plasmatice de PTH cresc odată cu înaintarea în vârstă ceea ce produce creșterea turnover-ului osos și pierderea în special de os cortical.

1,25-dihidroxivitamina D stimulează absorbția intestinala a calciului și fosforului, intervine în diferențierea osteoblastelor și osteoclastelor și în anumite condiții experimentale stimulează atât liza cât și geneza osoasă. La o minoritate de pacienți cu osteoporoza s-au observat nivele reduse de vitamina D, totuși fiind puțin probabil să fie un factor important în geneza osteoporozei.

Calcitonina, hormon peptidic secretat de celulele parafoliculare C de la nivelul tiroidei, inhibă resorbția osteoclastică a osului. Secreția este stimulată de hipercalcemie, iar efectele predominante sunt reducerea resorbției osoase și tubulare renale a calciului. Rolul pe care îl deține în dezvoltarea, prevenirea și tratamentul osteoporozei a fost studiat în ultimii ani. S-a demonstrat că femeile au nivele serice de calcitonină inferioare bărbaților și că la ele răspunsul calcitoninei la hipercalcemie scade cu vârsta. Aceste două constatări sunt compatibile cu frecvența mai ridicată a osteoporozei la femei, deși nu este sigur faptul că osteoporoza este rezultatul deficitului de calcitonină. S-a emis ipoteza că acțiunea estrogenilor asupra osului este mediată prin calcitonina, având în vedere faptul că atât nivelele plasmatice cât și producerea de calcitonină sunt relaționate cu nivelele plasmatice de estrogeni.

Hormonul de creștere acționează atât direct cât și prin formare locală de IGF (factor de creștere insulin-like). Stimulează atât liza cât și geneza osoasă.

Glucocorticoizii inhibă osteogeneza. Prin efect indirect, acționând asupra absorbției calciului și producției de hormoni sexuali cresc resorbția osoasă.

Hormonii tiroidieni intervin în ambele procese și sunt indispensabili pentru desfașurarea unui proces de remodelare normal.

Estrogenii sunt cei mai importanți hormoni sistemici ce intervin în menținerea turnoverului osos. Deficitul de estrogen crește remodelarea cu predominanța resorbției și scăderea ulterioară a masei osoase.

Acest lucru se poate observa atât la femei în postmenopauză cât și la bărbați cu defecte ale receptorilor de estrogen sau în transformarea deficitară a testosteronului în estrogen. Mecanismul prin care intervine pare a fi alterarea producerii sau activității factorilor locali ce controlează procesul de resorbție osoasă. Tratamentul cu estrogeni scade remodelarea cu creșterea masei osoase. Alternativ se pare că inhibă factorii locali ce împiedică geneza sau stimulează factorii locali ce favorizează osteogeneza.

3.4.4. Factori reglatori locali

Primii factori locali identificați în urmă cu aproximativ 30 de ani au fost citokinele.Inițial acești “factori activatori ai osteoclastelor” ce pot fi secretați și de celule inflamatorii au fost implicați în resorbția osoasa asociată cu bolile inflamatorii. Cam în același timp s-a observat efectul stimulator asupra resorbției osoase al prostaglandinei E2. Mai recent au fost identificate proteine ce intervin în interacțiunea dintre osteoblaste și osteoclaste. Acestea fac parte din familia receptorilor TNF.

Precursorii osteoblastelor exprimă la suprafața membranei o moleculă numită TRANCE (activator al NFkB-factorul nuclear Kappa B ) care este factor de diferențiere a osteoclastelor. Prin interacțiune cu un receptor numit RANK activează puternic diferențierea și activitatea osteoclastelor și inhibă apoptoza acestora. Interleukinele 1,6,11, PTH și vitamina D cresc RANK la nivelul celulelor precursoare ale osteoclastelor. TRANCE este necesar și suficient în activarea osteoclastelor, dar în procesul de activare intervin și alți factori cu acțiune permisivă. M-CSF ce poate fi sintetizat și de osteoblaste se leagă la un receptor c- fsm și stimulează replicarea osteocitelor. Altă moleculă numită osteoprotegerin (OPG) produsă de osteoblaste și alte celule din măduva hematogenă intră în competiție cu TRANCE pentru RANK și inhibă formarea osteoclastelor. Studii recente au arătat că deleția genei OPG la șoareci produce osteoporoză prin resorbție osoasă excesivă.
Osul conține o mulțime de factori de creștere: insulin-like,PDGF,FGF și toți ar juca un rol important în remodelarea osoasă.

În plus de aceste mecanisme discutate există și alți factori locali care pot condiționa resorbția osoasă cum ar fi un nivel crescut de calciu la nivelul marginii în perie a osteoclastelor care este capabil să inducă apoptoza acestora.

Procesul de resorbție poate duce la creșterea fragilității osoase. Dacă acesta are loc de mai multe ori în același loc rezultatul este dezorganizarea arhitecturii locale. În plus procesul de sinteză necesită mai mult timp decât cel de resorbție, iar dacă procesul de remodelare este accelerat se compromite mineralizarea cu fragilizarea structurii. Toate acestea ar explica, independent de alți factori, riscul de fractură în cazul unei resorbții osoase crescute evidențiabilă prin markeri biochimici) cât și rezultatele bune obținute în prevenirea fracturilor prin inhibarea terapeutică a resorbției.

3.5. Anatomie patologică

Macroscopic:

• mărirea spațiului medular;

• reducerea grosimii corticale.

Microscopic:

• pierdere de os trabecular;

• trabecule cu perforații anormale;

• trabecule fracturate;

• conexiuni trabeculare reduse;

3.6.Diagnostic

De obicei diagnosticul survine tardiv în evoluția bolii, când osul este afectat în așa măsură încât este pe punctul de a se fractura, ori cu ocazia unei fracturi. Diagnosticul precoce reprezintă primul pas spre un tratament aplicat la timp și îngrijirea persoanelor cu osteoporoză, sau care prezintă riscul de a face osteoporoză.

3.6.1. Manifestari clinice

Durerea este simptomul principal, putând sa fie acută sau cronică. Deși osteoporoza este afecțiune generalizată a scheletului, durerile apar predominant la nivelul coloanei dorso-lombare. În stadiile precoce, însă, osteoporoza este nedureroasă. Când apare durerea, ea se datorează microfracturilor trabeculare apărute ca urmare a creșterii resorbției osoase cu creșterea fragilității osului. Fracturile vertebrale sunt urmarea numeroaselor microfracturi ale osului trabecular vertebral. Primele fracturi spontane vertebrale apar la nivelul coloanei dorsale și la joncțiunea dorsolombară. Durerea acută dorso-lombară se ameliorează în poziție culcată și cu analgezice. La primele manifestari clinice, frecvent osteoporoza este ignorată. Durerea cronică apare mai târziu și este urmarea compresiei radiculare determinata de deformările osoase. Pierderea progresivă în înălțime (aproximativ 10 cm dupa 20 ani de la instalarea menopauzei) este un semn clasic al osteoporozei. La 10-15 ani după instalarea menopauzei coloana se curbează datorită microfracturilor vertebrale cu apariția cifozei.Fracturile oaselor membrelor spontane sau provocate de un traumatism minim sunt alte manifestări ale osteoporozei.

3.6.2. Explorari paraclinice

Teste de laborator ca: hemograma, VSH, calciuria, calcemia, fosfataza alcalină,creatinina pot orienta diagnosticul spre o cauză a osteoporozei secundare. În cazul osteoporozei aparută după menopauză calcemia ăi fosforul anorganic în sânge sunt normale. Fosfataza alcalină este de asemenea normală în cazurile necomplicate, deși poate crește ușor după fracturi. Hipercalciuria poate fi prezentă la 20% din osteoporozele postmenopauză.

Radiologia convențională este cea mai veche metodă diagnostică a osteoporozei in vivo. Pe radiografia simplă zonele afectate de osteoporoza prezinta o scădere a opacității normale ăi apar diferite grade de transparență. Zonele care se investighează în mod curent sunt: coloana dorso-lombară, șoldul, calcaneul. Datorită faptului că metoda prezintă o specificitate etiologica redusă orice radiotransparență osoasă excesivă identificată pe radiografie se diagnostichează ca osteopenie. Este necesară o pierdere de 30-40% din masa osoasa inițială pentru ca osteopenia sa poata fi apreciată pe radiografie. Din acest motiv, tehnica este ineficientă pentru un diagnostic precoce de osteoporoză ăi practic inutilă pentru urmarirea eficacității tratamentului. Pentru a se preciza mai exact severitatea modificărilor ce apar pe radiografie, în era pre-densitometrică ( anii 70 ) s-au elaborat niste indici semicantitativi:

• indicele Meunier de deformare vertebrală: se măsurau tasările totale și cuneiforme ale vertebrelor; indicele reprezintă suma tasărilor fiecarei vertebre.

• indicele Singh de osteoporoză la nivelul șoldului: investigă disparitia arcurilor trabeculare în regiunea intertrohanterică; cu valori între 6 (normal) și 1 (osteoporoza extremă).Valori ale indicelui mai mici de 3 (dispariția arcurilor trabeculare la nivelul trohanterului mare) reprezentau un risc substanțial pentru fractura de șold. Mulți pacienți cu fractură de șold prezentau valori normale ale indicelui ceea ce indică sensibilitatea redusă a acestei metode.

De mare acuratețe sunt tehnicile moderne ca absorbția fotonică (uni- sau bifotonica și cu raze X). Absorbțiometria unifotonică apreciază densitatea osoasă la extremitatea distală a Tidiusului, iar cea bifotonică permite aprecierea densității osoase vertebrale. În ultimii 35 de ani au fost folosite diferite metode de diagnostic, dar două s-au impus în practica curentă:

1. DEXA; DEXA este o tehnică radiologică specializată și reprezintă în prezent standardul de aur pentru măsurarea densității osoase. Această metodă poate decela modificări ale masei osoase prin comparație cu indivizi normali, sănătoși, de același sex. Repetarea examinării DEXA la aceeași persoană după un anumit interval de timp (de regulă dupa doi-trei ani) permite aprecierea modificărilor intervenite în masa osoasă. DEXA măsoară densitatea osoasă la nivelul coloanei vertebrale (alcătuite în principal din os trabecular ) și la nivelul șoldului (regiune conținând mai ales os cortical). Testarea DEXA are câteva avantaje:

• este nedureroasă

• este neinvazivă

• de regulă este precisă (cu o abatere de 2-3%),

• este destul de rapidă (de regulă nu mai mult de 20 de minute)

• utilizează o doză redusă de radiație (mai putin de 1/3 față de o radiografie pulmonară)

DEXA este mai puțin utilă când o persoană are coxartroza sau spondilartroza, sau când persoana respectiva a fost operată la nivelul șoldului sau coloanei vertebrale.

2. Ultrasonografia cantitativă; Ultrasonografia cantitativă (Quantitative Ultrasound sau pe scurt QUS) măsoară calitatea osului, spre deosebire de DEXA, care măsoară densitatea osului. Ultrasonografia cantitativă măsoară modul în care fasciculul de ultrasunete se modifică la trecerea prin picior. Această metodă se numește Atenuare Ultrasonică în Bandă Largă (Broadband Ultrasonic Attenuation sau pe scurt BUA). Ultrasonografia cantitativă mai măsoară, de asemenea viteza cu care fasciculul trece prin os. Această metodă se numește Viteza Sunetului (Speed of Sound, sau pe scurt SOS).

Ultrasonografia cantitativă ne poate da informații cu privire la structura, elasticitatea și duritatea osului. Acești factori sunt strâns corelați cu densitatea osoasă și servesc la aprecierea riscului de fractură. Această metodă se folosește de regula pentru regiunea călcâiului, zonă ușor accesibilă, care conține os trabecular.Ultrasonografia cantitativă este simplă, rapidă și portabilă și nu expune subiectul examinat la radiații.

Examinarea se recomandă:

• femeilor cu varsta de peste 65 de ani,

• femeilor care au avut fracturi prin mecanism de mică energie, indiferent de vârstă,

• femeilor cu antecedente familiale de fracturi vertebrale sau de șold, indiferent de vârstă,

• tuturor pacienților cu afecțiuni care cresc riscul de fractură sau aflați în tratament cronic cu corticosteroizi, indiferent de sex sau vârstă.

3.7. Tratament

3.7.1. Măsuri generale

Durerile acute determinate de fracturile corpilor vertebrali impun spitalizarea cu repaus la pat și analgezice. La ameliorarea durerilor este permisă mobilizarea progresivă. Pentru evitarea deformărilor coloanei vertebrale este necesară, uneori, purtarea unui corset. Exercițiile fizice sunt utile pentru creșterea tonusului muscular și corectarea deformărilor de postură.

3.7.2. Tratament medicamentos

Dupa modul lor de acțiune, medicamentele anti-osteoporotice se clasifică în agenți inhibitori ai resorbției osoase și agenți stimulatori ai formării osoase; indiferent de tipul lor. eficiența acestor agenți se cuantifică prin acțiunea lor pe densitate minerală osoasă și pe rata fracturilor osteoporotice.

Agenți inhibitori ai resorbției osoase sunt indicați în formele de osteoporoză cu turnover osos crescut, ei fiind astfel mai eficienți pe osul trabecular care este mai activ metabolic decât cel cortical.

1. Calciul: determină alături de factorii genetici peak-ul de masă osoasă individual și secundar rata de pierdere a masei osoase în momentul intervenției factorilor inductori ai osteoporozei. Calciul acționează favorabil atât pe osul cortical cât și pe osul trabecular și de aceea se indică în prevenția și tratamentul curativ atât al osteoporozei postmenopauză, cât și al osteoporozei senile. Necesarul de Calciu al organismului este de 1000 mg/zi la bărbat și 1500 mg/zi la femei.

2. Vitamina D: la nivel osos acțiunea ei este dependentă de doza – în doze fiziologice acționează pe osteoblast crescând sinteza matricei proteice, în doze patologice crează recrutarea locală a osteoclastelor. Necesarul de vitamina D al organismului este de 400-800U.I./zi, fără să depășească doza de 50000U.I./săptămână.

3. Estrogenii: la nivelul osteoclastelor inhibă recrutarea lor dependentă de PTH, manifestandu-și astfel acțiunea antiresorbtivă, pe când la nivelul osteoblastelor cresc numărul lor. În plus, printr-o acțiune indirectă, cresc absorbția intestinală de calciu. Asocierea progesteronului la preparatele estrogenice pentru atenuarea unor efecte adverse (sângerare uterină, carcinom) are, din punct de vedere fiziopatologic, un efect sinergic de stimulare a formării de os nou, receptorii pentru progesteron fiind prezenți pe osteoblaste secundar stimulării cu estrogeni. Studiile clinice cu preparate estrogen-progesteron în tratamentul curativ al osteoporozei postmenopauza arată creșterea densității minerale osoase atât pe osul cortical cât și pe osul trabecular și scăderea ratei fracturilor osteoporotice.

O mențiune specială merită tratamentul cu modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici cum este Raloxifenul. Acesta are efecte estrogen-like pe os și este lipsit de efectele de la nivelul sânului și țesutului uterin.

4. Calcitonina: are efect numai pe osul trabecular, fără să aibă efect pe osul cortical; se utilizează în tratamentul osteoporozei postmenopauză ca prima alternativă în situatia în care terapia de substituție hormonală este contraindicată. Tratamentul se face injectabil s.c. sau i.m. în doză de 50-100 Ul/zi de 2 sau 3 ori pe săptămână.

5. Bifosfonatii: derivați de acid bifosfonic cu afinitate deosebită pentru țesutul osos, se fixează la nivelul sinusurilor active ale remodelării osoase, dedesubtul osteoclastelor și inhibă astfel activitatea acestora de resorbție osoasă. Acționează numai pe osul trabecular și au acțiune minoră pe osul cortical.

Agenți stimulatori ai formării osoase

1. Florura de sodiu este singurul agent cunoscut a stimula activitatea osteoblastelor, crescând activitatea lor, crescând densitatea minerală osoasă în special pe osul trabecular, dar, din pacate, calitatea osului nou format este inferioara osului normal și de aceea ei sunt mai puțin folosiți actualmente în tratamentul osteoporozei.

2. Steroizii anabolizanți cresc densitatea minerală osoasă atât pe osul cortical cât și pe osul trabecular, fără să influențeze rata fracturilor osteoporotice, ei utilizându-se mai ales în tratamentul osteoporozei senile.

3. Hormon paratiroidian – a fost aprobat de către U.S Food and Drug Administration (FDA), în noiembrie 2002, pentru tratamentul osteoporozei la femei cu risc crescut de fractură osteoporotică și la bărbați pentru osteoporoza primară sau hipogonadală.

Preparatul numit Teriparatide (Forteo) conține hormon paratiroidian recombinat 1-34. Teriparatide este un agent anabolic care stimulează osteogeneza prin creșterea numărului și a activității osteoblastelor. PTH și teriparatide stimulează atât osteoblastele cât și osteoclastele, efectele lor fiind dependente de tipul de expunere. Administrarea o dată pe zi sau intermitentă, stimulează preferențial activitatea osteoblastelor înclinând net balanța în favoarea osteogenezei. Expunerea continuă la PTH-ul endogen produce efecte contrare deoarece stimulează preferențial activitatea osteoclastelor și astfel predomină resorbția osoasă.

Capitolul 4. Fractura de șold pe teren osteoporotic

4.1. Epidemiologie

Fracturile asociate în mod obișnuit cu osteoporoza sunt caracterizate din punct de vedere epidemiologic prin: incidența crește cu vârsta, frecvența mai mare la femei, asociere cu traumatisme minore și sediu în zone conținând o cantitate mai mare de os spongios. În mod tradițional, acestea sunt fracturile radiusului distal, ale vertebrelor și fracturile de șold.

Între indivizii trecuți de 90 de ani, 32% dintre femei și 17% dintre bărbați au suferit o fractură de șold: 12-20% dintre ei vor deceda în primul an după fractură, 50% vor necesita îngrijire permanentă și foarte puțini dintre ei își vor relua nivelul anterior de funcționalitate. Unul din 20 de pacienți peste 65 de ani, care ocupă un pat de spital, suferă de pe urma unei fracturi de col femural. O treime din femeile peste 65 de ani au fracturi ale vertebrelor.

4.2. Etiopatogeneza fracturilor pe teren osteoporotic

Expresia clinică a osteoporozei – fractura – rezultă prin interacțiunea dintre factorii ce oferă agentului traumatic un teren cu fragilitate crescută și factorii ce favorizează expunerea la acest risc.

4.2.1. Factori scheletici

4.2.1.1. Densitatea osoasă diminuată

Aceasta este responsabilă în mare măsură de rezistența opusă agentului traumatic. Diminuarea densității (masei) poate fi rezultatul unei densiăți osoase maxime reduse acumulate în timpul creșterii scheletului sau pierderii accentuate la vârsta adultă. Peak-ul osos este atins în 90% din cazuri la sfârșitul pubertății, iar în 10% din cazuri în decada următoare. Acesta este influențat genetic fapt ce se explică prin polimorflsmul genelor ce codifică receptorul pentru vitamina D și colagenul tip I. La sexul masculin peak-ul osos este mai ridicat datorită vârstei mai avansate la care se încheie pubertatea. De mare importanță pentru dobândirea capitalului osos maxim sunt influențele endocrine, nutriționale și mecanice. Nutriția inadecvată, hipogonadismul, tratamentul prelungit cu corticosteroizi, instalarea unor suferințe cronice: hepatice, renale, boala celiacă împiedică realizarea peak-ului osos codificat genetic.

O dată atins peak-ul urmează o perioadă de stabilitate întreținută de remodelarea osoasă fiziologică până în jurul vârstei de 40 de ani. Ulterior femeile suferă două faze de pierdere osoasă, iar bărbații doar una. La femei în decada posterioară instalării menopauzei se constată o pierdere osoasa accelerată și disproportionată (20-30% os trabecular și 5-10% os cortical) secundară hipoestrogenismului. Concomitent cu această pierdere accelerată se inițiază o faza de pierdere lentă, continuă care durează indefinit. Această fază lentă este comună ambelor sexe și implică o pierdere adițională de 20-30% de masă osoasă cu proporții similare de os trabecular și cortical. Această fază lentă este relaționată cu scăderea activității osteopblastice, hiperparatiroidismul secundar, scăderea absorbției intestinale a calciului, deficit de vitamina D.

Astfel se explică cronologia de apariție a fracturilor osteoporotice în funcție de avansarea în vârstă și de modificarea raportului os cortical/os trabecular.

• în prima decadă a menopauzei, fracturile apar mai frecvent în regiuni bogate în os trabecular: factura Colles și de corpi vertebrali,

• dupa 65 de ani în regiuni cu conținut similar os trabecular/os cortical: fractura de șold.

Deasemenea baza tratamentului în osteoporoza tip I trebuie să fie terapia estrogenica, iar în osteoporoza tip II și în cazurile de osteoporoză la sexul masculin un rol important îl dețin prevenirea hiperparatiroidismul secundar cu suplimentarea aportului de calciu și vitamina D.

Scăderea funcției renale odată cu înaintarea în vârstă determină creșterea nivelelor de PTH cu pierderi evidente de calciu ce necesită suplimentarea aportului de calciu pentru prevenirea hiperparatiroidismului secundar.

4.2.1.2. Modificări ale microarhitecturii și geometriei osoase

La o densitate osoasă dată, rezistența unui os cu structură normală este proporțională cu pătratul densității. Când structura osoasă se modifică, această relație se pierde și intervin alți factori scheletici fără legatura cu densitatea osoasă care influențează riscul de fractură:

• deteriorarea microarhitecturii: microfracturi care cu timpul tind să se acumuleze și reduc rezistența osoasa,

• geometria osoasa: este implicat unghiul de inclinație al colului femural sau distanța de la suprafața laterala a trohanterului la suprafața internă a pelvisului la nivelul capului femural. La aceeași densitate osoasă riscul de fractură se dublează pentru fiecare creștere cu o deviație standard a acestei distanțe,

• pierderea elasticității: fisurile ultramicroscopice care se produc cu ocazia încărcării mecanice zilnice reduc proprietățile elastice ale osului. În mod normal acestea sunt reparate prin remodelarea osoasă. În cazul în care procesul de remodelare este depășit sau defectuos aceste fisuri favorizează fracturile. Altă situație în care acest mecanism poate interveni sunt fracturile de șold prin lipsa de remodelare locală sau defecte în sinteza colagenului.

4.2.1.3. Remodelarea osoasă anormală

Anomaliile ce intervin în remodelarea osoasă sunt cauzele subiacente ale modificărilor ce conduc la osteoporoză. Principala modificare este pierderea echilibrului între resorbție și osteogeneza cu predominanța resorbției. Acest aspect este consecința creșterii activității osteoclastice sau reducerea activității osteoblastice. Nu se cunoaște clar ce determină acest dezechilibru care ar putea fi un proces normal al îmbătrânirii. Există trei tipuri de dezechilibru:

• creșterea formării și resorbției cu predominanța resorbției. Crește atât numărul zonelor în care se produce remodelarea cât și frecvența cu care sunt activate. În acest caz este vorba de un turnover osos accentuat cu pierdere osoasă accelerată ce se întâlnește în situații de hipogonadism, hiperparatiroidism, tireotoxicoză.

• diminuarea resorbției și formării osoase, ultima cu intensitate mai mare. În această situație ce apare la vârste avansate, în hepatopatii cronice turnover-ul se desfășoară cu viteză redusă.

• crește activitatea osteoclastică cu reducerea celei osteoblastice. Conduce la pierderi osoase accentuate și rapide și poate fi observată în osteoporoza indusă de corticosteroizi, de ciclosporină (osteoporoza posttransplant) și în osteoporoza idiopatică.

Mai există un tip de eroare, “ eroarea aleatorie” în care osteoclastul nu se inactivează și continuă să distruga osul întrerupând trabeculele și generând cavități mari în osul cortical. În acest caz activitatea osteoclastică nu poate fi contrabalansată de activitatea osteoblastică normală. Apare mai frecvent la vârste avansate.

4.2.2. Factori extrascheletici

Pentru apariția fracturilor osteoporotice prezența modificărilor intrinseci ale osului sunt necesare, dar insuficiente. În majoritatea cazurilor este necesară intervenția altor evenimente nefavorabile fără legatura cu structura osului pentru ca acesta să se fractureze. Între aceștia se numără o serie de factori ce favorizează căderea și diminuarea mecanismelor de apărare față de aceasta.

Cu toate că numai 2-5% din căderile adultului major se finalizează cu fractură, mai mult de 90% din fracturile nevertebrale apar prin mecanism de cădere. În jurul varstei de 60 de ani au avut o cădere/an. La 80 de ani cifra crește la 30%, iar 50% din femei au căzut de cel puțin doua ori pe an. Procesul normal al îmbătrânirii presupune apariția unor modificări care predispun la cădere. Acestea sunt cele care afectează menținerea echilibrului postural și al homeostaziei presiunii arteriale:

• anumite pierderi neuronale ce afectează controlul activității musculare;

• modificări ale mersului;

• alterarea reflexelor posturale (labirintice, vizuale, proprioceptive de la nivelul articulațiilor prin degenerarea progresivă a mecanoreceptorilor);

• scăderea acuității auditive;

• scăderea acuității vizuale, în special a celei nocturne;

• modificări neuroendocrine (scăderea aldosteronului, reninei), alterarea baroreceptorilor și scăderea fluxului cerebral.

Predispoziția vârstnicului la cădere este influențată de prezența sau absența următorilor factori:

1. factori ambientali:

• soluri alunecoase;

• iluminare deficitară;

• încălțăminte și haine neadecvate;

• scări fără balustrade cu trepte înalte și înguste;

• obiecte de mobilier poziționate neadecvat.

2. patologia asociată:

• osteoarticulare: gonartroza, coxartroza, osteomalacie;

• neuromusculare:polineuropatii, Parkinson, amiotrofii;

• cardiovasculare și neuroendocrine care influențează tensiunea arteriala și pot determina sincope: hipotensiune ortostatică, aritmii cardiace, blocuri atrioventriculare, stenoză mitrală, accidente vasculare cerebrale;

• boli psihice: alterări cognitive, stări confuzionale, demență senilă, demență Alzeimer;

• alte boli: hipoglicemie, anemie, intoxicații.

3. medicamente:

• hipotensoare: betablocante, diuretice;

• hipoglicemiante;

• hipnotice;

• antidepresive;

• hipnotice;

• neuroleptice.

O importanță deosebită o are modul cum pacientul osteoporotic cade și modul cum absoarbe energia. Spre deosebire de tânăr care cade înspre înainte sprijinindu-se inițial pe mână, vârstnicul cade mai frecvent înspre lateral primul contact fiind pe șold ulterior pe mână.

S-a demonstrat că țesuturile moi din regiunea șoldului bine reprezentate determină o mai bună distribuire a energiei de impact și riscul de fractură este mai mic. Astfel apare o relație de inversă proporționalitate între riscul de fractură și greutatea corporală. Metodele de control ale acestor factori sunt la fel de importante ca tratamentul farmacologic ce ameliorează densitatea și remodelarea osoasă.

4.3. Anatomie patologica

Fracturile trohanteriene pot fi cu sau fără deplasare. Cele cu deplasare pot afecta continuitatea arcului diafizo-trohantero-cervical sau pot fi izolate, de mare sau mic trohanter. Importanta este noțiunea de stabilitate postreductională, care depinde de refacerea continuității peretelui medial al arcului diafizo-trohantero-cervical. Fracturile cu 2 fragmente sunt considerate stabile, pe când fracturile cu 3 sau 4 fragmente sunt instabile, în aceste fracturi apărând și un fragment intern ce cuprinde micul trohanter și/sau un fragment postero-extern, ce cuprinde marele trohanter.

În cazul fracturilor de col femural traiectul de fractură poate fi situat în porțiunea superioara juxtacefalic, de unde se îndreaptă spre marginea inferioară a colului și rămâne strict sub capul femural (fractura subcapitală) sau se poate abate lateral (fractura medio-cervicală). Traiectul de fractură anfractuos, prezintă numerosși dinți corticali, în partea posterioară fiind modificat prin tasare și cominuție. Prezența acestei cominuții posterioare face ca în momentul reducerii să apară un spațiu gol cervico-cefalic posterior. Traiectul de fractură poate avea și un aspect spiroid fiind denumit de Souer fractură cu cioc proximal. Linia fracturii delimitează un fragment osos in continuitate cu capul femural asemănător unui cioc osos. Acest tip de fractură este instabil și prezintă dificultăți de reducere.

4.4. Casificarea fracturilor de șold

Fracturile femurului proximal reprezintă o patologie a vârstnicului relativ frecventă. În ultimele decenii odata cu creșterea speranței de viață incidența acestor fracturi este în creștere. Aceste tipuri de fracturi sunt asociate cu o morbiditate și mortalitate importantă: 15-20% din pacienți decedează în primul an după fractură datorită vârstei avansate, patologiei asociate și complicațiilor care apar. Majoritatea fracturilor de șold apar la vârstnic fiind rezultatul unui traumatism minor, cele care apar la tineri fiind rezultatul unor traumatisme cu energie mare. În primul rând fracturile de șold sunt clasificate în funcție de nivelul la care apare traiectul de fractură.

Fracturile de col femural apar mai frecvent la femei de 55-65 de ani, fiind favorizate de osteoporoza aparută după instalarea menopauzei. Dupa 70 de ani prin extinderea osteoporozei la nivel trohanterian, apar mai frecvent fracturi la acest nivel. Fracturi izolate ale trohanterului mare și a trohanterului mic sunt puțin frecvente și rareori necesită tratament chirurgical.Fracturile subtrohanterice reprezintă aproximativ 10% din fracturile femurului proximal și au un model bimodal de distribuție, astfel că apar mai frecvent la pacienții între 20-30 de ani și la cei peste 60 de ani.

Fracturile intertrohanteriene apar pe teren de osteoporoză avansată, și sunt reprezentate de toate fracturile care apar de la porțiunea extracapsulară a colului femural până la 5 cm. distal de trohanterul mic.

Boyd și Griffin în 1949 au clasificat aceste fracturi în 4 tipuri:

• tipul I: fracturi care se extind la nivelul liniei intertrohanterice; reducerea este de obicei simpla și se menține cu ușurință;

• tipul II: fracturi cominutive, traiectul principal de fractură intereseaza linia

intertrohanterică; reducerea acestor fracturi este mai dificilă datorită

multiplelor fragmente osoase ce apar;

• tipul III: sunt de fapt fracturi subtrohanteriene care au cel puțin un traiect de

fractură ce interesează regiunea intertrohanterică; asociază diferite fracturi

cominutive în diferite grade; sunt mult mai dificil de redus, prezintă mai multe

complicații atât în timpul operației cât și al convalescenței;

• tipul IV: fracturi ale regiunii trohanteriene și a diafizei proximale care apar cel

puțin în două planuri; dacă se folosește reducerea chirurgicală este necesară

fixarea în două planuri datorită traiectului spiral sau oblic al fracturii diafizare.

Din fericire cazurile cele mai greu de rezolvat, tipul III și tipul IV după clasificarea lui Boyd și Grifiin apar doar într-o treime din cazuri.

Evans propune o clasificare fiziopatologică a fracturile trohanteriene în stabile (tipurile I și II) și instabile (tipurile III, IV și V):

• tipul I: fracturi cu 2 părți, fără deplasare;

• tipul II: fracturi cu 2 părți, cu deplasare;

• tipul III: fracturi cu 3 părți, cu un fragment postero-extern suplimentar;

• tipul IV: fracturi cu 3 părți, cu un fragment postero-intern suplimentar;

• tipul V: fracturi cu 4 părți, cu cominuție postero-externa și internă.

Fracturile subtrohanteriene: reprezintă aproximativ 10-15% din fracturile de șold. Boyd și Griffin în 1949 au atras atenția asupra fracturilor subtrohanteriene care ar reprezenta o variantă a fracturilor peritrohanteriene. Ei au atras atenția asupra incidenței crescute și asupra rezultatelor nesatisfăcătoare ale tratamentului chirurgical.

Conform clasificării lui Filding fracturile subtrohanteriene sunt:

• tipul I: la nivelul trohanterului mic;

• tipul II: între 2,5 și 5 cm. distal de trohanterul mic;

• tipul III: între 5 și 7,5 cm. distal de trohanterul mic;

Fracturile oblice și cominutive pot interesa mai multe nivele fiind astfel mai greu clasificabile. Clasificarea acestora se face în funcție de nivelul cel mai afectat. Fracturile în regiunile mai proximale au un prognostic mai bun.

Seinsheimer clasifica fracturile subtrohanteriene în funcție de numărul fragmentelor, localizarea și traiectul liniei de fractură:

• tipul I: fără deplasare, sau deplasare sub 2 mm;

• tipul II: fracturi cu 2 părți:

IIa: transversă;

IIb: spirală cu trohanterul mic atașat de fragmentul proximal;

IIc: spirală cu trohanterul mic atașat de fragmentul distal;

• tipul III: fracturi cu 3 părți:

IIIa: spirală cu trohanterul mic parte din al treilea fragment;

IIIb: spirală cu trohanterul mic atașat de fragmentul proximal;

• tipul IV: fractura cominutivă cu 4 sau mai multe fragmente;

• tipul V: fractura cominutivă ce are și linie de fractură intertrohanterică.

Clasificarea lui Fieling și a lui Seinsheimer nu separă fracturile în funcție de diferitele metode de tratament.

Russel și Taylor au clasificat fracturile “în funcție de integritatea trohanterului mic și extensia posterioară la trohanterul mare implicând fosa piriforma, acestea fiind cele două variabile care influențează tratamentul”:

• tipul I: traiectul de fractură nu se extinde la fosa piriformă

IA: linia de fractură pornește distal de trohanterul mic și se îndreaptă spre istmul femural; pot să apară fracturi cominutive în această zonă;

IB: fracturi cominutive ce implică și istmul femural;

• tipul II: traiectul de fractură se extinde proximal la trohanterul mare, ce poate fi detectată pe radiografia LL de șold;

IIA: fractura se extinde de la trohanterul mic la istm, fosa piriformă, fără fractură cominutivă majoră pe trohanterul mic;

IIB: traiectul de fractură se extinde în fosa piriformă cu fracturi cominutive importante în cortexul femural medial și pierderea continuității la nivelul trohanterului mic.

Fracturile colului femural: clasificarea fracturilor de col femural a avut o evoluție îndelungată. Deși primele clasificări sunt acum depășite, ele au furnizat date despre mecanismul de producere, morfopatologia, biomecanica, prognosticul și indicațiile terapeutice ale acestor fracturi, toate servind mai apoi la clasificările utilizate astăzi.

Astley Cooper a introdus în 1768 prima clasificare a fracturilor de col femural. Acestea au fost împărțite în: fracturi intracapsulare și fracturi extracapsulare.

În 1907 Delbet elaborează o clasificare bazată pe localizarea anatomică a leziunii. El sistematizează fracturile de col în:

• fracturi subcapitale

• fracturi mediocervicale

• fracturi bazicervicale

Clasificarea formulată de Garden în 1961 are la bază aspectul radiologic al fracturii. Este accesibilă și ușor de utilizat, oferind date despre deplasarea fragmentelor și indirect, date asupra prognosticului. Folosind ca și criteriu radiologic orientarea sistemului trabecular la nivelul capului și colului, Garden clasifică fracturile de col femural:

• tip I: fracturi incomplete, angrenate în abductie. Traveele osoase nu sunt întrerupte, dar sunt ușor deformate și orientate in valgus;

• tip II: fracturi complete fără deplasare. Traveele sunt rupte, dar normal orientate;

• tip III: fracturi complete cu deplasare parțială. Traveele capului sunt orizontale, cele ale colului verticale, între ele fiind un unghi de 90°;

• tip IV: fracturi complete cu deplasare totală. Prin dezangrenare, capul femural ramane intr-o poziție intermediară, traveele capului și colului sunt paralele.

În fracturile Garden I și II capsula articulară și sinovială sunt intacte, vascularizația capului femural fiind păstrată. Evoluția cea mai probabilă este spre consolidare. În fracturile Garden III cele două fragmente sunt unite posterior printr-un repliu capsulo-sinovial, vascularizația capului femural fiind parțial păstrată. Acesta este în mare parte distrus în fracturile Garden IV, de aceea șansele de consolidare sunt reduse, iar incidența de apariție a complicațiilor este mult crescută.

Clasificarea AO a fracturilor de col femural cuprinde:

• tip Bl: fracturi subcapitale fără sau cu minimă deplasare;

• tip B2: fracturi transcervicale;

• tip B3: fracturi subcapitale cu deplasare.

In funcție de etiologie, fracturile de col femural se pot împărți:

• fracturi pe țesut osos normal: postraumatice, fracturi de stress (prin compresiune și prin tensionare);

• fracturi pe teren patologic: pe fond de osteoporoză, pe teren distrofic (osteomalacie, osteodistrofie renală, hiperparatiroidism), pe teren tumoral, postiradiere.

4.5. Clinica fracturilor de șold

În cazul fracturilor trohanteriene pacienții acuză dureri la nivelul șoldului accentuate la palparea regiunii trohanteriene și de tentativele de mobilizare, la care se asociază impotența funcțională de obicei completă. Membrul pelvin este în adducție, rotat extern pe planul patului și scurtat. Fracturile bazicervicale produc o scurtare de 2-3 cm, pe când fracturile pertrohanteriene produc o scurtare de 6-7 cm.

Fracturile colului femural produc o simptomatologie comună, ușor de recunoscut. În cazul fracturilor de col femural cu deplasare pacientul acuză o durere spontană la rădăcina coapsei dar mai ales o durere provocată prin palpare la nivelul triunghiului Scarpa și exacerbată la mobilizarea pasivă a șoldului. Impotența funcțională este totală, când bolnavul nu reușește să ridice călcâiul de pe planul patului sau relativă, când la flexia coapsei și a gambei, călcâiul se târăște pe planul patului. La inspecție se evidențiază o atitudine vicioasă cu membrul scurtat în adducție și rotație externă datorită acțiunii mușchilor rotatori ce nu mai întâmpină opoziția cavității acetabulare. Rotația externă și scurtarea pot fi corectate dar se reproduc imediat. Scurtarea membrului este evidentă în fracturile cu deplasare și este consecința mușchilor pelvitrohanterieni care ascensionează trohanterul mare acesta depășind linia Nelaton-Roser. Linia Schomaker (care în mod normal unește vârful trohanterului mare cu spina iliacă anterosuperioară și ombilicul) este modificată. Aceasta trece cu atât mai jos față de ombilic cu cât ascensiunea trohanterului este mai mare. La palpare se evidențiază o hipotonie a musculaturii fesiere și o relaxare a fasciei lata (semnul Aliss). În cazul fracturilor incomplete predomină semnele subiective: durere spontană sau la palparea bazei triunghiului Scarpa, membrul se gasește într-o atitudine indiferentă iar rotația externă nu este completă. Mișcările active pot fi posibile dar nu trebuie insistat deoarece ele pot duce la deplasarea fragmentelor.

4.6. Explorare imagistică

În cazul fracturilor trohanteriene radiografia de șold în incidența AP sunt de obicei suficiente pentru diagnosticul pozitiv și stabilirea tipului de leziune. Pentru fracturile de col se efectuează radiografii în incidența AP și axială. Suspicionarea unor procese patologice preexistente sau cazurile în care radiografia plană este negativă indică efectuarea tomografiei computerizate și a scintigrafiei.

4.7. Diagnosticul pozitiv și diferențial

Diagnosticul este relativ ușor de stabilit în prezența semnelor clinice confirmate de explorarea imagistică.

Diagnosticul diferențial se face cu fracturile de pelvis, acetabulare, luxațiile de șold, contuzii sau rupturi musculare fără fractură.

În contuzia șoldului pacientul prezintă o impotență funcțională relativă, durerea dispare rapid iar trohanterul mare nu apare ascensionat.

În luxațiile antero-superioare ale șoldului, membrul inferior este în rotație externă, dar în abducție iar capul femural se palpează posterior.

Fractura cotilului însoțită de luxația centrala a capului femural, se caracterizează prin lipsa rotației externe, iar ascensionarea trohanterului mare este mică.

4.8. Evoluție, prognostic, complicații

4.8.1. Complicații generale

Complicațiile generale pot fi precoce și tardive:

• precoce: cea mai gravă fiind embolia grăsoasă

• tardive: infecții pulmonare, cardiovasculare, renale toate legate de repausul prelungit la pat. Aceasta favorizează și apariția bolii trombembolice și a escarelor de decubit. Incidența complicațiilor medicale create odata cu vârsta pacientului, riscul lor fiind mai mare în prezența dezechilibrelor hidroelectrolitice și a patologiei asociate.

4.8.2. Complicații locale

În cazul fracturilor trohanteriene fiind fracturi produse pe țesut osos spongios consolidarea este regulă dar la nivel subtrohanterian pot apare și pseudartroze. Un număr relativ mare de reduceri și fixări interne dificile evoluează cu consolidări vicioase în coxa vara și rotație externă.

Fracturile de col se complică local cu pseudartroza, necroza aseptica a capului femural și infecția secundară osteosintezei. Pseudartroza colului apare în fracturi Garden III și IV, cauzele fiind deficitul vascular, lipsa periostului, reduceri inadecvate, osteosinteze instabile, resorbția colului și forțele de forfecare în focar. Necroza aseptică a capului femural poate apare și la 2-3 ani de la osteosinteza fracturilor Garden IV , mai ales la tineri cu densitate osoasă normală. Fracturile sunt în general cu deplasare și apar în urma traumatismelor cu energie mare. Diagnosticul se pune cu ajutorul scintigrafiei osoase; reducerea promptă și fixarea de urgență scad riscul acestei complicații grave. Infecția secundară osteosintezei este favorizată de vârsta înaintată a pacienților , deficitul nutrițional și imunitar, timp operator mare.

4.8.3. Evoluție și prognostic

Fără tratament fracturile de col evoluează spre pseudartroză cu scurtarea și rotația externă a membrului iar pacientul este obligat să recurgă la mijloace auxiliare de sprijin. Limitarea mișcării este asociată cu durerea iar la mulți pacienți apare dependența de familie sau societate.

Mortalitatea pacienților este crescută în primul an după fractură comparativ cu restul populației. Unele studii au demonstrat că mortalitatea este mai mare după protezare decât dupa fixare internă. Pacienții care suferă o a doua fractură au o mortalitate dublă față de cei aflați la prima fractură. Asocierile lezionale ca traumatismele craniocerebrale, fracturi humerale, radiale (prin încercarea pacienților de a amortiza căderea) pot agrava evoluția ulterioară.

Recuperarea este dificilă și îndelungată. În lipsa complicațiilor un pacient de 50-60 de ani se va recupera în aproximativ 6-8 luni postoperator în fracturile cu deplasare și în 3-4 luni în cele fără deplasare. Prognosticul vital și funcțional este influentat de tipul de fractură, tipul de tratament, starea generala fizică și psihică.

4.9. Tratamentul fracturilor osteoporotice

4.9.1. Tratamentul profilactic

Profilaxia vizează fie menținerea,fie creșterea masei osoase în funcție de valorile densității osoase și de prezența fracturilor prin mecanism de mică energie. Măsurile includ efectuarea de exercițiu fizic, administrare de calciu, vitamina D, estrogeni administrați în prima decadă post-menopauză, calcitonina, etc.

O profilaxie eficientă trebuie să acționeze în trei direcții principale. Prima direcție de acțiune prevede aplicarea de măsuri de sănătate publică la nivelul populației generale, care să ducă la schimbarea atitudinii și a stilului de viață în vederea ameliorării rezistenței osoase și la creșterea protecției bătrânilor față de căderi, iar în cazul căderii, de fractură. Astfel de strategii (suplimente alimentare, promovarea exercițiului fizic, utilizarea protectoarelor de șold) au dus la reducere de până la 50% a fracturilor de șold, însă sunt scumpe și complicate.

A doua direcție o reprezintă identificarea grupelor de risc în vederea administrării tratamentului specific. Dintre diferitele modalități de selecție propuse, criteriul cel mai fiabil este reprezentat de antecedentele de fractură prin mecanism de mică energie: pacienții cu fractură Pouteau-Colles cu angulare dorsală sau cu fractura stiloidei ulnare au 80% șanse să aibă osteoporoză; acești pacienți trebuie îndrumați spre medicul de familie, care-i va trata empiric, fără ca densitometria să fie necesară.

A treia direcție de acțiune o reprezintă efectuarea unui screening prin absorbțiometrie, cu identificarea subiecților cu densitate osoasă redusă și tratarea lor inainte de apariția fracturii. Metoda este însă costisitoare, iar tratamentul poate fi inutil la un mare număr de pacienți, deoarece o densitate osoasă mică nu înseamnă automat că pacientul este expus la fractură.

Un rol esențial în asistența pacienților cu osteoporoza il are și recuperarea musculoscheletică. Menținerea sau îmbunătățirea posturii, întărirea musculaturii axiale și a membrelor, ortezele și aparatele pentru ameliorarea mersului și posturii duce la ușurarea sau dispariția durerii vertebrale, creșterea nivelului de activitate, ameliorarea mersului și posturii, creșterea încrederii pacientului în el însuși. Aceste metode pot ajuta pacientul să înfrunte mai bine dificultățile legate de fragilitatea scheletului și în ultimă instanță să-i crească per global calitatea vieții, diminuată drastic de osteoporoza prin anxietate, depresii, dependență, lipsa respectului de sine și a sentimentului de realizare.

4.9.2. Tratament conservator

Fracturile trohanteriene incomplete se pot trata prin repaus la pat timp de 6 săptămâni, reluarea sprijinului pe membrul afectat fiind apoi progresivă. Pacienții care refuză intervenția chirurgicală sau care au contraindicații generale sau locale se pot trata prin extensie continuă transosoasă supracondiliană, pe atela Bohler pentru 6-8 săptămâni după care mersul va fi reluat progresiv. Pacienții cu fracturi de col femural Garden III, IV care refuză operația sau sunt inoperabili pot beneficia de tratament funcțional Lucas Championniere. Acesta constă în mobilizare rapidă cu cadru de mers după câteva zile de repaus la pat sau în fotoliu. Cu prețul obținerii unei pseudartroze ți a unui deficit funcțional (membrul pelvin scurtat și rotat extern) viața pacientului va fi salvată dar va rămâne dependent de cadrul de mers.

4.9.3. Tratament chirurgical

În fracturile osteoporotice apar frecvent deplasări importante ale fragmentelor și cominuție. Osteosinteza este mai dificilă, cu frecvente deteriorări ale montajului, produse prin cedarea osului, nu prin cedarea implantului.

Principiile de tratament, conform Centrului de Tratament al Osteoporozei din New-York,sunt:

1. Tratamentul trebuie sa fie prompt și definitiv: cu excepția pacienților cu afecțiuni asociate care necesită echilibrare preoperatorie, momentul optim pentru intervenție este în aceeași zi în care s-a produs fractura.

2. Osteosinteza trebuie să fie stabilă, astfel încât să permită o mobilizare imediată.

3. Intervenția trebuie să fie cât mai scurtă, cu o cât mai mică pierdere de sânge și cât mai puțin stress fiziologic.

4. Osul osteoporotic este mai puțin adecvat fixării cu șuruburi și prezintă adesea cominuție; de aceea se vor folosi acele implante care permit impactarea fragmentelor și distribuirea forțelor atât asupra osului cât și asupra implantului ("stress sharing"); aceste condiții sunt îndeplinite de dispozitivele centromedulare. Pentru îmbunătățirea prizei șuruburilor se poate utiliza ciment acrilic.

5. Se vor evalua modificările metabolismului osos și se vor lua măsurile terapeutice adecvate pentru fiecare pacient în parte.

La pacienții ambulatori cu fracturi de col cu deplasare, sub 65 de ani vârsta fiziologică, se va practica reducerea închisă a fracturii și osteosinteză; dacă aceasta nu poate obține o stabilizare fermă, se va implanta o endoproteză bipolară. La pacienții ambulatori peste 70 de ani fiziologic se va practica o artroplastie parțială. Pacienții neambulatori beneficiază de reducere închisă și fixare cu broșe. Pacienții care trebuie mobilizați imediat sau care nu pot respecta indicația de mers cu sprijin parțial, precum și cei care au osteoporoză avansată se vor trata prin artroplastie parțială.

5. Bibliografie

1. Alba Mendoza O., y cot., „Diagnostico y Manejo De Mujeres Con Osteoporosis
PostMenopausicas", Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologia, vol. 42 (4),pag.305-315, 1991;

2. Amalho A.C., Lafcaretti-Castro, Hauache M., et al. "Osteoporotic fractures of
proxima! femur: clinica! and epidemiohgical features in a population of the city ofSâoPaulo", Sao Paulo Med. J., Mar. 2001, vol.l 19, no.2, p.48-53. ISSN 1516-3180;

3. Antonescu D., Barbu D., Niculescu D.L., Panait Gh., Popescu N., Purghel FI.,
Stanculescu D., Stoica C, Cristea Șt., Elemente de Ortopedie și Traumatologie,
București, 1999;

4. "Assessment of Fracture Risk and Its Application to Screening for Postmenopausal Osteoporosis World Health Organhation", WHO Technical Report Series 843. Geneva: Worl HealthOrganitation, 1994;

5. „Campbells Operative Orthopedics"- edited by S. Terry Canale, M.D., pag.2209-2223,1998;

6. Black D., y col., „ Why elderly women should be screened and trated to prevent
osteoporosis", The American Journal of Medicine, voi. 98 (suppl. 2A), pag.67-75,feb.1995;

7. Christiansen C, y col. „The Diffrent Routes Of Administraiion And The Effect Of Mormone Replacement Therapy On Osleoporosis", Fertility and sterility, vol.62 (suppl.2)pag. 152-156, December 1994;

8. Chapuy M.C., Arlot M.E., Duboeuf F., Brun J., Crouzet B., Arnaud S., et al:
„Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women", (1992). New
England Journal of Medicine 327:1637-1642;

9. Cusdros Lopez J., y col. „Correlacion De Los Estados Endocrinos y Oseo En
Menopausicas Naturales Con y Sin Fracturas", Acta Ginecologica, vol.48 pag.61-66,1991;

10. Cummings S-, y col, „Bone Mass Measurements and Risk of Fracture in Caucasian Women", The American Journal ofmedicine, voi. 98 (suppl.2A), pag. 24-28, feb.1995;U."Falls andInstability in the Elderiy" JAGS 36:266-278, 1988;

12. Frost H.M., perspective on the estrogen-bone relationship and postmenopausal bone hss", JBone MinerRes 1999; 14: 1473-1477;

13. Grisso J.A., Kelsey J.L., Strom B.L., et al. „Risk factors for falls as a cause ofhip fracture in women ", New England Journal of Medicine 1991 ;324:1326-31.

14. Hofbauer L.C., Khosla S., Riggs B.L., ,J£strogen stimulates production of the anti-resorptive cytokine receptor osteoprotegerin in human osteoblasts", (1999);

15. Johnston C, y Col., „Identification of patients with low bone mass by singlephoton absorptiometry and single- energy x-ray absorptiometry", The AmericanJoumalofMedicine, voi. 98 (suppl 2A), pag. 37-40, feb 1995;

16. Johnell O., Gutlberg B., Kanis J.A., Allander E., Elflbrs L., Dequeker J., et al:,Jiisk factors for hip fracture in European women: the MEDOS Study", Mediterranean Osteoporosis Study (1995). J.Bone Miner.Res. 10:1802-1815;

17. Kanis J., y col., „Treatment of osteoporosis in elderiy woman", The American Joumal of Medicine, voi. 98 (suppl 2A), pag. 60-66, feb. 1995;

18. Kiel D.F., Felson D.T., Anderson J.J., Wilson F.W.F., Moskowitz M.A., ,Jiip fracture and the use of estrogens in postmenopausal women ", The FraminghamStudy(1987). N.Engl J.Med. 317:1169-1174;

19. Kritz-SHverstein D., y col., „Preganancy and lactation as determinants of bone mineral density in postmenopausal women", American Journal of Epidemioiogy,vol.136 (9), pag 1052-1059, 1992;

20. Lawrence G., Raisz M.D., Gideon A., ,J*aihogenesis of osteoporosis", Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32: 15-24;

21. Lips P., „Epidemioiogy and prediciors of fractures associated with osteoporosis",American Journal of Medicine, I03(2A):3s-l Is, 1997 Aug 18;

22. Mărie P., „Growth factors and bone formation in osteoporosis: roles for 1GF-I and TGF-beta'\(\997). Rev.Rhum.Engl Ed. 64:44-53;

23. MacLennan W., „Osteoporosis", BMJ, voi. 46 (1),pag.94-l 12,1990;

24. Meunier P., y col., „Prevention of hip fractures", The American Journalof Medîcine, vol. 98 (suppl 2A), pag. 75-78, november 1993;

25. Mora S., Gîlsanz V., „Establishment of peak bone mass", Endocrinol Metab ClinNAm 2003;

26. Neer R.M., Arnaud C.D., Zanchetta J.R., et al. „Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis", N Engl J Med. 2001 ;344:1434-1441. Abstract;

27. Parfitt A.M., ,jige-related structural changes in trabecular and cortical bone:cellular mechanisms and biomechanical consequences ", (1984). Calcif.Tissue Int. 36

28. Poenaru V.D., Curs de traumatologie, ed. Orizonturi Universale, Timiș, 1999;

29. Prince R., y col., „Prevention of postmenopausal osteoporosis", The New England Journal of Medicine, voi. 325 (17), pag. 1189-1195,october 1991;

30. Raisz L.G., Pilbeam CC, Fall P.M., „Prostaglandins: mechanisms of action and regulation of production in bone", (1993). Osteoporos.lnt. 3 Suppll :136-140

31. Recker R.R., Davies K.M., Hinders S.M., Heaney R.P., Stegmao M.R., Kimmel
Ti.B."Bone gain in young adult women", JAMA 1992; 268: 2403-2408.

32. Riggs B.L., Khosla S., Melton L.J., „A unitary model for involutional osteoporosis:estrogen deficiency causes both type I and type II osteoporosis in postmenopausal women and contributes to bone loss in aging men", i Bone Min Res 1998; 13: 763-73;

33. "Risk Factors for Recurrent Nonsyncopal Fails ", JAMA, May 12, 1989 – Vol 261.

34. Riggs, B.L., and Melton, L.J., (1986) „Involutional osteoporosis", The New England Journal of Medicine 314, 1676 – 1686;

35. Ribot C, y col., „Assesment of the risk of postmenopausal osteoporosis using clinical factors", Clinical endocrinology, voi. 36, pag 225-228, 1992;

36. Ribot C, y col., „Can we detect women with low bone mass using clinical riskfactores? ", The American Journal of Medicine, voi. 98 (suppl 2A), pag. 52-55, feb. 1995;

37. Riis B., „The role of bone loss", The American Journal of Medicine, voi. 98 (suppl2A), pag29-32, feb. 1995;

38. Salgado, F. Guillen., „Manual de Geriatria", Manual Salvat;

39. Stevenson J., „Pathogenesis, prevention and treatment of osteoporosis", Obstetrics and gynecology, vol.75 (4), pag 36-41, Aprilie 1990;

40. Ștefan Milcu, Niculescu Gh., Scarlat M., Osteoporoza, ed. Militară, București,1992;

41. Zaharia C, Elemente de patologie a aparatului locomotor, ed. Paidea, București,1994.