Fractura de Scafoid Carpian.tratament Chirurgical Versus Tratament Ortopedic

Fractura de scafoid carpian.Tratament chirurgical versus tratament ortopedic

Cuprins

Capitolul I Parte generală

Cuprins

Introducere

1.Noțiuni de Osteogeneză

2. Anatomia membrului superior

2.1 Oasele si articulațiile membrului superior

2.1.1 Centura scapulară

2.1.2 Scheletul membrului superior liber

2.2 Musculatura membrului superior

2.2.1 Musculatura brațului

2.2.2 Musculatura antebrațului si a mâinii

2.3 Vascularizația și inervația membrului superior

3. Noțiuni de biomecanica ale articulației radio-carpiene si a mâinii

3.1 Anatomia articulației radio-carpiene

3.2 Biomecanica articulației radio-carpiene și articulațiilor mâinii

3.3 Noțiuni de radiologie a mâinii si articulației radio-carpiene.

4. Etiologia si clasificarea fracturii de scafoid

4.1 Etiologie și frecvență

4.2 Anatomopatologie

4.3 Diagnostic clinic

4.4 Examen imagistic

4.5 Clasificare

5. Tratamentul fracturii de scafoid

5.1 Principii de tratament

5.2 Management preoperator

5.3 Tratament ortopedic

5.4 Tratament chirurgical

Capitolul II Parte specială

6. Scop și obiective

7. Materiale și metode

7.1 Tipul studiului

7.2 Participanții

7.3 Procedura de cercetare

8. Rezultate și interpretări

8.1 Rezultate

8.2 Interpretarea datelor

9. Concluzii

Bibliografie

Introducere

Fracturile membrului superior și, în special, cele ale mâinii, reprezintă un tip de fracturi des întâlnite în ortopedie, gravitatea acestora variind de la fracturi deschise și până la fisuri (așa numitele fracturi „hairline”).

Cu toate că fracturile de oase carpiene sunt destul de des întalnite, în special la atleți, incidența acestora nu este cunoscută pe deplin, datorită dificultății de a recunoaște aceste fracturi atunci când există alte leziuni mult mai pronunțate asociate zonei respective.

Mecanismul cel mai comun de lezare a oaselor carpiene îl reprezintă căderea pe mâna ce se găsește în hiperextensie, rezultând într-o forță axială compresivă care este aplicată pe încheietura aflată în hiperextensie. Ligamentele volare sunt tensionate datorită acțiunii forțelor de compresie și de forfecare aplicate dorsal, mai ales atunci când mâna este extinsă dincolo de limitele sale fiziologice. Deviația ulnară excesivă și supinația intercarpiană sunt procese care oferă un tipar previzibil al leziunii, progresând de la partea radială a carpienelor către partea ulnară a acestora.

Pentru a pune un diagnostic cert în ceea ce privește fracturile de oase carpiene, trebuie efectuat un examen clinic corect, o anamneză, o radiografie bine executată, dar cel mai important element este existența unui cadru medical capabil care să interpreteze cât mai corect radiografia în cauză.

Scopul lucrării de față este abordarea modalităților de tratament în fractura de scafoid carpian, atât a metodelor ortopedice de tratament, cât și a celor chirurgicale, ilustrând pe parcurs noțiuni de anatomie și biomecanică a membrului superior, și în special ale mâinii și articulației radio-carpiene.

Lucrarea prezentă își propune să compare metodele de tratament existente în practica ortopedică și chirurgicală modernă, ilustrând atât factorii ce pot influența prognosticul funcțional, cât și complicațiile ce pot surveni în urma procedurii, datele urmând a fi prezentate în capitolele următoare.

Capitolul I Parte generală

Noțiuni de osteogeneză

Osteogeneza reprezintă totalitatea proceselor prin care osul se dezvoltă ca organ. Osteogeneza include procesul de osificare dar cele două sunt procese biologice diferite, osificarea fiind procesul biologic prin care organismul sintetizeaza țesut osos. Osificarea poate surveni independent de orice proces de osteogeneză, de exemplu în osificarile patologice.

În fenomenul de osteogeneză sunt incluse atât procese de sinteză osoasă cât și procese de distructie osoasă menținute într-un echilibru constant, orice modificare a balanței către un proces sau altul având consecințe semnificative.

Osteogeneza se realizeaza în două etape mari:

Osteogeneza primară- în urma căreia se va forma osul embrionar(primar)

Osteogeneza secundară- are loc postnatal și are ca scop maturarea osului pâna la finalul perioadei de creștere, deși modelarea osoasă continuă toată viața.

Osificarea la rândul ei se împarte in două categorii:

Osificare primară- ce este alcătuită din două procese:

Osificarea de membrană(endoconjuctivală sau desmală) în urma careia țesutul osos este format din metaplazia țesutului conjunctiv.

Osificarea intracartilaginoasă(encondrală) în care țesutul cartilaginos este înlocuit treptat de țesut osos.

Osificarea secundară- incepe postpartum si se continuă până la finalul perioadei de creștere.Rezultatul acestui proces îl reprezintă înlocuirea țesutului osos primar, imatur, cu țesut osos matur(haversian) la nivelul diafizei și prin țesut osos spongios la nivelul epifizelor.

Figura 1.Scheletul uman, generalități (https://zemsp.files.wordpress.com/2013/06/skeletal_system_front.jpg)

Osificarea de membrană(endoconjuctivă sau desmală)

În urma acestui proces se dezvoltă oasele craniului și majoritatea oaselor feței și clavicula. Ea constă în metaplazia țesutului membranos în țesut osos. Oasele care se dezvoltă în acest mod de regulă sunt alcatuite din membrane conjunctive. În decursul procesului fibrele conjunctive ce le alcatuiesc devin arciforme și sunt impregnate cu săruri de calciu ce le dau rigiditate. Fibroblastele se transformă în osteoblaste și se dispun la suprafața traveelor, secretând o substanța proteica moale numită oseină.

Osteoblastele se transformă în osteocite iar oseina impregnându-se cu săruri de calciu duce la formarea unei lamele osoase, acest lucru constituind punctul de osificare primar. Mineralizarea survine rapid, practic simultan cu modificarea fibroblastelor și se realizează sub acțiunea fosfatazei alcaline dar și afinitații oseinei pentru sărurile de calciu. Noi lamele osoase apar ce se vor dispune într-o rețea cu spații cavitare largi(spații medulare). De la punctul de osificare procesul se extinde radiar către periferie, sub formă de ace ce se angrenează cu cele ale oaselor invecinate. Dar între oase rămânând multa vreme porțiuni membranoase ce permit osului să crească în suprafața(exemplu:fontanelele). Grosimea osului se modifică prin suprapunerea de lame osoase noi formate pe partea exterioara a piesei scheletice.

În paralel cu aceste procese are loc și fenomenul de resorbție osoasa ce ajută la înlocuirea țesutului osos primar cu țesut osos matur găsit la adult.

Osificarea intracartilaginoasă(encondrală)

Acest proces stă la baza dezvoltării oaselor lungi, oaselor scurte dar se gasește și la o parte din oasele late. Procesul constă în înlocuirea cartilajului hialin al pieselor scheletice respective cu țesut osos. Oasele ce se dezvoltă astfel sunt de regulă precedate de un tipar cartilaginos(cartilaj hialin) ce reproduce la o scară redusă forma lor generală, mai exact la începutul dezvoltării intrauterine(în primele luni de la momentul concepției) aceste oase sunt edificate.

Cartilajul hialin este învelit de pericondru, ce reprezintă un țesut conjunctiv alcătuit din două straturi: unul intern, condrogenic; un strat extern conjunctiv fibros.

Osul va ajunge la forma finala dată de tiparul cartilaginos în două moduri:

Formarea la suprafața tiparului cartilaginos a unei cruste osoase, modalitate ce se mai numește osteogeneza pericondrală(sau periostală)

Formarea de material osos în interiorul tiparului cartilaginos, ce se numește osteogeneză endocondrală.

Etapele de transformare a cartilajului hialin în țesut osos sunt marcate prin 7 zone distincte:

Zona cartilajului hialin- prezintă caracteristicile cartilajului hialin normal, se mai numește zona de repaus deoarece condroblastele nu participă activ la dezvoltare osoasă, la acest nivel nefiind proliferare celulară sau producere activă de matrice

Zona cartilajului seriat(zona de proliferare)- este zona activ mitotică, unde condroblastele se divid iar celulele fiica se dispun în coloane paralele între ele dar și cu axul lung al diafizei.Între coloane și condroblaste existând matrice cartilaginoasă.

Zona cartilajului hipertrofiat(zona de maturare)- este o zonă în care condrocitele nu se mai divid ci cresc în volum(acumulare de glicogen și alte substanțe). Între condroplaste(cavități în interiorul carora se găsesc condrocitele) se gasește substanta fundamentală cartilaginoasă ce apare sub formă de benzi bazofile cu nuclee de mineralizare. Aceste nuclee de mineralizare încep prin depunerea de cristale de hidroxiapatită în vezicule încărcate cu enzime(ATP-ază, fosfatază alcalină) localizate în matricea cartilaginoasă.

Zona de vascularizație și eroziune- zona în care pătrund muguri capilari dinspre periost și erodeaza peretele condroplastelor transformate în tuneluri și le invadează . Din pereții vaselor, celulele conjunctive(fibroblaste) se desprind și se așează pe marginea benzilor de substanța cartilaginoasă devenind osteoblaste ce încep depunerea de oseină.

Zona osteoidă- benzile de substanța fundamentală cartilaginoasă se comportă precum o travee de direcție , rezultând cu formarea unei lamele osoase.Prin depunerea la suprafața lamelei de alte osteoblaste va rezulta o a doua lamelă, procesul putând să se repete, dar fiind regulat și de acțiunea modelantă și erodantă a osteoclastelor.

Zona osiformă(zona de os imatur)- condroplastul invadat de capilare sanguine devine canal Havers, iar in jurul lui se găsesc concentric lamelele osoase. Cartilajul va fi înlocuit cu țesut osos incomplet mineralizat

Zona osificată- este zona în care nu mai există țesut cartilaginos, acesta fiind înlocuit complet de țesut osos bine mineralizat.

Creșterea în lugime a oaselor are loc datorită cartilajului epifizar(cartilaj de conjugare). Discul de cartilaj proliferează în partea sa centrală în timp ce fețele dinspre diafiză și epifiză suferă un proces de osificare. Prin aceasta modalitate osul crește în lungime până când ajunge la dimensiunile normale. Atunci partea centrală a cartilajului epifizar înceteaza să se mai prolifice și începe să se osifice. Datorită osificării se obține sudarea diafizei cu epifizele, constituind practic metafiza osului. Creșterea încetează în jurul vârstei de 20-21 de ani la femei și 23-25 ani la barbați.

Tulburări în evoluția acestui cartilaj ce duc la osificarea lui prematură și deci sudarea precoce a epifizelor duce la oprirea din creștere(condrodistrofie)

Periostul ajută la creșterea în grosime a osului, el creează straturi succesive de țesut osos ce se depun peste manșonul osos periostal existent.

Factori ce influențeaza osteogeneza si creșterea

Osteogeneza, osificarea si metabolismul osos sunt procese controlate de un complex de factori precum: vitamine, hormoni, factori vasculari, mecanici și de asemenea de vârstă.

Factorii hormonali au un rol foarte important. Hormonul somatotrop(STH) ajută la creșterea în lungime a oaselor, acționând prin somatomedină asupra cartilajului diafizo-epifizar, la nivelul căruia stimulează proliferarea, secreția și maturarea condrocitelor.Hipersecreția va determina la copil gigantismul și hiposecreția nanismul hipofizar. Adultul este afectat de hipersecreție ce va determina boala numită acromegalie, caracterizată prin creșterea în grosime a oaselor feței, a oaselor late în general, creșterea extremităților și de asemenea mărirea viscerelor(cord, plămân, ficat).

Parathormonul este un hormon hipercalcemiant, el stimulând funcția osteoclastelor ce rezultă în eliberarea calciului din oase în plasma sanguina.Hipersecreția duce la osteoporoză și litiază renală.

Calcitonina este opusul parathormonului, deci este un hormon hipocalcemiant. Acționeaza pe osteoblaste, stimulând activitatea acestora; inhibă activitatea osteoclastelor și inhibă absorbția intestinală de calciu.

Hormonii sexuali influențează apariția centrilor de osificare și gradul de maturare al osului. Hiposecreția întârzie osificarea cartilajului de creștere, în consecintă osul are o dezvoltare exagerată în lungime(se observă în cazurile de castrare), iar hipersecreția are acțiune inversă determinând osificarea precoce a cartilajului(s-a demonstrat experimental pe animale folosind estrogen).

Dintre factorii vitaminici ies în evidență efectul vitaminelor A, C și D. Vitamina A controlează activitatea si distribuția osteoblastelor și osteocitelor, hipovitaminoza afectând dezvoltarea normală a țesutului osos, iar hipervitaminoza ducând la proliferara excesiva de osteoclaste(risc de osteoporoza).

Vitamina C este implicată în sinteza fibrelor de colagen și în formarea glicozaminoglicanilor. Hipovitaminoza duce la apariția scorbutului(ce se caracterizează prin apariția de pete maronii pe piele, edemațierea gingiilor și sângerare a mucoaselor) și diminuarea activității cartilajului de creștere.

Vitamina D are rol în creșterea absorbției intestinale a calciului, fierului și magneziului. Avitaminoza determină la copil boala numită rahitism și la adult osteomalacia, boli care se caracterizează în principal printr-o mineralizare deficitară a oaselor rezultând în oase maleabile. La copii oasele au o creștere deficitară și deoarece susțin greutatea corpului ele se deformează neavând rigiditatea necesară pentru a își menține forma.

Factorii mecanici( de presiune și de tracțiune) controlează orientarea trabeculelor osoase și în consecință au rol direct în modelarea și rezistența osoasă.

Ca și factori vasculari sunt de menționat staza vasculară ce favorizează depunerea de os iar hiperemia care are ca și consecință resorbția osoasă.

Vârsta este un factor important în cadrul procesului de osteogeneză. Cu cât persoana înaintează în vârstă conținutul de săruri minerale din țesutul osos scade, se reduce substanța fundamentală, scade și conținutul în apă și canalele haversiene se lărgesc. Din această cauză riscul de fracturi crește odată cu înaintarea în vârstă.

2.Anatomia membrului superior

2.1 Oasele și articulațiile membrului superior

Scheletul membrului superior este format din centura scapulară și din scheletul membrului superior liber.

Centura membrului superior, denumită și centura pectorală(Cingulum pectoralae) alcatuiește scheletul umărului și reprezintă puntea de legătură dintre oasele membrului liber și toracele osos. Este alcatuită din două oase: clavicula si scapula

Figura 2. Membrul superior, componente scheletice.

2.1.1 Centura scapulară

Clavicula

Clavicula este un os lung, pereche, situat la limita dintre torace și gât. Ea este orientată transversal, fiind cuprinsă între manubriul sternal și acromionul scapulei. Ea prezintă două curburi inegale:o curbură mediala ce are concavitatea situată posterior și o curbură laterală ce prezintă concavitatea anterior. Aceste curburi îi dau forma literei S culcat. Osul poate fi palpat pe aproape întreaga sa suprafață constituind astfel un reper pentru delimitarea anumitor regiuni ale corpului.

Clavicula este alcatuită dintr-un corp și doua extremități.

Corpul claviculei prezintă două fețe și două margini. Fața superioară este netedă în porțiunea ei mijlocie și este palpabilă sub piele. La cele două extremități, fața superioară are un aspect rugos și dă inserții musculare. Pe partea medială rugozitățile dau inserție mușchiului sternocleidomastoidian, iar pe partea laterală mușchilor deltoid și trapez.

Pe fața inferioară găsim, către porțiunea medială impresiunea ligamentului costo-clavicular pe care se inseră ligamentul omonim, în porțiunea mijlocie se află orificiul nutritiv al claviculei și șanțul care servește la orientarea osului. Pe acest șanț se inseră mușchiul subclavicular. Lateral de șanț se află o suprafața rugoasă care se numește tuberozitatea ligamentului coraco-clavicular unde se inseră ligamentele coraco-claviculare ce fac legatura între claviculă și procesul coracoid al scapulei. Pe tuberozitate se pot discerne doua proeminențe, și anume: tuberculul conoid situat aproape de marginea posterioară a osului, și linia trapezoidă care este situată antero-lateral fața de tubercul. Pe tubercul se inseră ligamentul omonim iar pe linie ligamentul trapezoid.

Marginea anterioară a scapulei este concavă în treimea laterală, unde se inseră mușchiul deltoid și convexă în treimea medială unde dă inserție mușchiului pectoral mare.

Marginea posterioară este convexă în treimea laterală și concavă în treimea medială. În porțiunea laterală se inseră mușchiul trapez iar în porțiunea mijlocie are raporturi cu mușchii scaleni, artera și vena subclaviculară și cu trunchiurile plexului brahial, aceste raporturi fiind de o importanță mare mai ales în fracturile de scapulă unde fragmentele osoase pot leza vasele subclaviculare sau plexul brahial. De asemenea calusul osos poate comprima sau include aceste formațiuni rezultând în complicații vasculare și nervoase.

Clavicula este articulată de stern prin extremitatea sa medială, o extremitate voluminoasă, și mai are o articulație cu acromionul prin extremitatea laterală.

Figura 3. Clavicula vedere superioară, inferioară și anterioară

Scapula

Scapula este un os lat, cunoscut și sub denumirea de omoplat, ce are o formă triunghiulară. Este situat în partea postero-superioară a toracelui și se întinde între primul spațiu intercostal și coasta VII, el ajută la formarea umărului și delimitarea axilei.

Scapula are doua fețe, trei margini și trei unghiuri.

Fața posterioară este orientată postero-lateral, pe ea se situează transveral o lamă osoasă numită spina scapulei, ce împarte fața posterioară în două fose: fosa superioară de spină și fosa inferioară de spină. Spina scapulei are o formă triunghiulară, o fața inferioară și una superioară, de asemeni are trei margini dintre care: una anterioară prin care aderă de scapulă; una laterală concavă și o margine dorsală, rugoasă, ce dă inserție mușchiului trapez prin buza superioară și mușchiului deltoid prin buza inferioară.

Spina se continuă în porțiunea ei laterală cu o prelungire liberă numită acromion. Acromionul este o proeminența turtită ce este palpabilă prin piele. El prezintă o fața articulară ce se articulează cu extremitatea laterală a claviculei. La unirea lui cu buza inferioară a spinei scapulei se formează unghiul acromionului de la care se pot face măsuratori în depistarea luxațiilor centurii scapulare.

Fosele feței posterioare(supraspinoasă și subspinoasă) dau inserție mai multor mușchi, și anume: în fosa supraspinoasă se inseră mușchiul supraspinos; în fosa subspinoasă se inseră mușchii infraspinos, rotund mare și rotund mic.

Fața anterioară a scapulei(cunoscută ca și fața costală) prezintă o concavitate numită fosa subscapulară ce este străbătuta de creste oblice. În fosa subscapulară se inseră mușchiul subscapular iar pe porțiunea medială a feței anterioare se inseră și mușchiul dințat anterior.

Marginea superioară a scapulei prezintă o incizură prin care trece nervul suprascapular. Medial de incizură se inseră mușchiul omohioidian.

Marginea medială poate fi palpată sub piele, este orientată spre coloana vertebrală și da inserție mușchilor romboid mare, romboid mic și dințatului anterior.

Marginea laterală este orientată spre axilă și poate fi parțial explorată. Se inseră pe ea mușchii rotund mare și rotund mic.

Unghiul inferior al scapulei este ascuțit, dă inserție mușchiului dințat anterior și poate fi palpat sub piele. Unghiul superior este rotunjit și dă inserție mușchiului ridicător al scapulei.

Unghiul lateral este cel mai voluminos și prezintă două elemente importante: cavitatea glenoidă și procesul coracoid.

Cavitatea glenoidă este legată de scapulă printr-o zona îngustă numită colul scapulei. Este de formă ovoidă și se articulează cu capul humeral. Prezintă rugozități la nivelul extremităților numite tuberculi. La marginea superioară găsim tuberculul supraglenoidian pe care se inseră capul lung al bicepsului brahial iar la marginea inferioară găsim tuberculul infraglenoidian pe care se inseră capul lung al mușchiului triceps.

Procesul coracoid este situat în spațiul dintre cavitatea glenoidă și scobitura scapulei. Pe el se inseră mușchii: capul scurt al bicepsului brahial, pectoralul mic și coracobrahialul.

Ligamentele ce se inseră pe el sunt conoid și trapezoid. Procesul coracoid poate fi palpat sub piele prin spațiul deltopectoral.

Figura 4.Scapula vedere anterioară,posterioară și laterală

2.1.2Scheletul membrului superior liber

Humerusul

Este un os lung, pereche, și prezintă o diafiză și doua epifize. El se orientează cu extremitatea prevazută cu un cap sferic în sus, suprafața articulară fiind medial și anterior situat șanțul profund.

Figura 5. Humerus, vedere anterioară și posterioară

Corpul humerusului este cilindric în porțiunea superioară și triunghiular prismatică în porțiunea inferioară. El are trei fețe și trei margini, delimitate cel mai bine în partea inferioară a sa.

Fața antero-laterală prezintă în porțiunea superioară o proeminență rugoasă în formă de V denumită tuberozitatea deltoidiana unde se inseră mușchiul deltoid și mușchiul brahial. Sub tuberozitate este situat un șanț ce pleacă din partea posterioară, sanț prin care trece nervul radial și artera brahiala(sanțul nervului radial). Nervul axilar inconjoară fața antero-laterală de deasupra tuberozității(important în fracturile humerale superioare deoarece poate fi lezat).

Pe fața antero-medială găsim: gaura nutritivă a osului, șanțul intertubercular ce coboară de la epifiza superioară și o porțiune rugoasă pe care se inseră mușchiul coracobrahial.

Fața posterioară prezintă șanțul nervului radial, ce o străbate oblic, deasupra lui și inferior de el inserându-se capul lateral și capul medial al tricepsului brahial.

Marginea anterioară este bine pronunțată. Marginea laterală și marginea medială sunt pronunțate în porțiunea superioară a humerusului și devin creste către epifiza inferioară, ele se finalizează pe epicondilul corespunzător.

Epifiza superioară are formă sferică și este unită cu corpul humeral printr-o zonă numita col chirurgical.Cele mai multe fracturi de humerus au loc la nivelul colului. Epifiza proximala prezintă mai multe elemente caracteristice:

Capul humeral- reprezintă o suprafață netedă ce se articulează cu cavitatea glenoidă a scapulei, axul sau formând cu axul diafizei un unghi de 130°. Suprafața capului humeral este aproximativ 1/3 dintr-o sferă.

Colul anatomic- este un șanț ce separă capul humeral de restul epifizei

Tuberculul mare- este situat pe partea latero-superioară a capului și are 3 fețe pe care se inseră mușchii: supraspinos(fața superioară), subspinos(fața mijlocie) si rotund mic( fața inferioară).

Tuberculul mic- dă inserție mușchiului subscapular și este situat pe partea anterioară a epifizei

Șanțul intertubercular(culisa bicipitală)- pleacă de pe fața anterioară a epifizei și se termină pe fața antero-medială a diafizei. Este limitat de creasta tuberculului mare(da inserție mușchiului pectoral mare), situată anterior, și de creasta tuberculului mic(da inserție mușchiului rotund mare) situată posterior. Prin șanț trece tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial.

Epifiza distală este recurbată către anterior și turtită astfel încat diametrul lateral este

mai mare decât diametrul anteroposterior. Ea este alcatuita dintr-un condil și doi epicondili.

Condilul humerusului prezintă două suprafețe articulare: trohleea humerusului, destinată articulației cu ulna; capitulul, o proeminența rotunjită situată lateral de trohlee ce se articulează cu capul radiusului. Între cele două suprafețe articulare este prezent și un șanț.

Condilul humeral mai prezintă și trei fose: fosa coronoidă, situată deasupra trohleei, în care patrunde procesul coronoidian al ulnei în timpul flexiei antebrațului; fosa radială, situată deasupra capitulului în care pătrunde capul radiusului când se face flexia antebrațului și fosa olecraniană situată pe fața posterioară deasupra trohleei în care pătrunde olecranul în mișcarea de extensie a antebrațului.

Epicondilii sunt proeminențe situate pe marginea laterală și medială a epifizei.

Epicondilul medial poate fi palpat, pe fața lui posterioară fiind situat șanțul nervului ulnar pe unde trece nervul ulnar. Pe epicondil se inseră mușchii rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului și flexor superficial al degetelor.

Epicondilul lateral este mai mic decât cel medial, poate fi explorat prin palpare. Pe el se inseră mușchii scurt extensor radial al carpului, supinator, extensor al degetelor, extensor ulnar al carpului și anconeul.

Oasele antebrațului

Scheletul antebrațului este format din două oase paralele numite ulnă si radius. Radiusul este situat lateral și în continuarea lui fiind găsit policele iar ulna este situată medial. Aceste oase se articulează între ele la nivelul epifizelor ramânând însă la nivelul diafizelor un spațiu liber numit spațiu interosos, diafizele având forma prismatic triunghiulară. Epifiza inferioară a radiusului depașește epifiza inferioară a ulnei, de asemenea fiind și mai mare, acest lucru fiind un reper important în fracturile de antebraț. Epifiza superioară ulnara este mai mare decât cea radială și intră în formarea articulației cotului.

Ulna

Este un os lung ce este situat în partea medială a antebrațului. Ca orientare osul se poziționează cu epifiza voluminoasă superior și concavitatea acesteia anterior, lateral se situează marginea ascuțită a osului. Ulna prezintă o diafiză(corpul ulnar) și două epifize.

Diafiza este ușor concavă înainte și prezintă trei fețe și trei margini.

Pe fața anterioară se gasește gaura nutritivă și inserțiile mușchiului flexor profund al degetelor, inserție situată în porțiunea superioară a feței, și a mușchiului pătrat pronator(inserție situată in partea inferioară).

Figura 6. Radius și ulna, vedere anterioară

Fața posterioară în treimea superioară este străbătută de o linie oblică cu traiect infero-medial. Deasupra acestei linii se delimitează o suprafața triunghiulară ce servește pentru inserția mușchiului anconeu. Inferior de această linie se află un spațiu ce este la rândul lui delimitat printr-o linie verticală într-un segment medial și unul lateral. Pe segmentul medial al feței posterioare se inseră mușchiul extensor ulnar al carpului iar pe segmentul lateral se inseră mușchii supinator, lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung extensor al policelui si extensorul indicelui.

Fața medială este mai lată în porțiunea proximală și se îngustează către partea inferioară a osului, unde poate fi palpată.

Marginea anterioară începe de la procesul coronoid și se termină la procesul stiloid.

Marginea posterioară începe de pe olecran, ia forma unei creste sinuoase ce se aseamănă cu litera S iar apoi dispare în treimea inferioară a diafizei. De asemenea marginea posterioară proemină sub piele și poate fi palpată.

Marginea laterală, cunoscută ca și marginea interosoasă, unește corpurile celor două oase ale antebrațului prin intermediul membranei interosoase ce se inseră pe ea. Superior ea se bifurcă și da naștere unei suprafețe triunghiulare în care se află incizura radială a epifizei proximale. Latura posterioară a bifurcației poartă numele de creasta mușchiului supinator deoarece aici se inseră mușchiul omonim.

Epifiza superioară este alcatuită din două proeminențe osoase: una verticală numită olecran și o proeminență orizontală numită procesul coronoid. Cele doua proeminențe alcătuiesc un unghi drept între ele și circumscriu o concavitate ce privește anterior numită scobitura trohleară ce se articulează cu trohleea humerusului.

Pe partea laterală a procesului coronoid se gasește o față articulară în formă de semilună ce poartă denumirea de incizură radială prin care ulna se articulează cu capul radiusului. Inferior de procesul coronoid se află tuberozitatea ulnară ce dă inserție mușchiului brahial. Olecranul este palpabil pe fața posterioară a articulației cotului și pe el se inseră mușchiul triceps brahial.

Epifiza inferioară prezintă două formațiuni: capul ulnei și procesul stiloid, formațiuni ce se palpează sub piele. Capul are forma unui segment de cilindru, suprafața sa laterală se numește circumferința articulară și se articulează cu incizura ulnară a radiusului. Fața inferioară a capului intră în contact cu discul fibro-cartilaginos al articulației radio-ulnare distale.

Procesul stiloid este situat medial de capul ulnei, fiind o prelungire a acestuia. Este orientat cu vârful în jos iar între cap și procesul stiloid pe fața posterioară se află un șanț prin care trece tendonul mușchiului ulnar al carpului.

Radius

Radiusul este situat pe partea laterală a antebrațului în dreptul policelui. Ca și orientare el se așează cu epifiza cea mai mare în jos cu procesul stiloid către lateral.

Diafiza radiusului este prismatic triunghiulară și are trei margini si trei fețe. Radiusul este palpabil in jumătatea sa inferioară.

Marginea anterioară este pronunțată în partea superioară în schimb în treimea inferioară dispare. Marginea posterioară este prezentă numai în porțiunea mijlocie a radiusului.

Marginea medială este ascuțită iar inferior se bifurcă delimitând un spațiu triunghiular unde se gasește incizura ulnară a radiusului. Marginea medială mai poartă denumirea și de margine interosoasă deoarece la fel ca și în cazul marginii laterale a ulnei aici se inseră membrana interosoasă.

Pe fața anterioară a radiusului se gasește în porțiunea sa superioară gaura nutritivă și inserția mușchiului flexor lung al policelui. În partea sa inferioară se inseră mușchiul pătrat pronator.

Fața posterioară este rotunjită în porțiunea superioară iar în rest este plană și ușor excavată. Pe ea se inseră mușchii lung abductor al policelui și scurt extensor al policelui.

Fața laterală prezintă o tuberozitate pe care se inseră mușchiul rotund pronator. Superior de tuberozitate fața este înconjurată de mușchiul supinator prin care trece la acest nivel nervul radial, acest aspect fiind de o importanță deosebită deoarece fracturile osoase ale radiusului la acest nivel pot afecta nervul radial.

Epifiza superioara a radiusului este alcătuita din cap, col și tuberozitatea radiusului.

Capul radiusului reprezintă un segment de cilindru. Pe fața lui superioară se gasește o suprafața articulară pentru articulația cu humerusul. Capul radial se articulează și cu ulna prin depresiunea radială a ulnei.

Colul este oblic și formează cu capul un unghi deschis lateral. Tuberozitatea radială este situată inferior de col și da inserție mușchiului biceps brahial.

Epifiza inferioară are forma unei piramide patrulatere și are drept consecință patru fețe și o bază.

Fața laterală are un șanț prin care trec tendoanele mușchilor lung abductor și scurt extensor ai policelui. Ea se continuă în jos cu procesul stiloid al radiusului ce coboară mai jos decât procesul stiloid al ulnei și care de asemenea este palpabil.

Pe fața medială găsim depresiunea ulnara a radiusului prin care se articulează cu capul ulnar.

Fața posterioară prezintă șanțuri pe unde trec tendoanele muschilor extensori ai mâinii și degetelor. Median pe ea găsim o creastă numită tuberculul dorsal. Lateral de tubercul se află un șanț pe unde trec tendoanele mușchilor extensori radiali ai carpului, medial de el trec tendoanele mușchilor lung extensor al policelui, extensorului degetelor și extensorul indexului.

Fața anterioară este concavă și pe ea se inseră mușchiul pătrat pronator.

Baza epifizei are forma unui triunghi cu vârful către lateral, vârf ce se continuă cu procesul stiloid. Ea se mai numește și fața articulară carpiană deoarece are raporturi cu scafoidul și semilunarul.

Oasele mâinii

Mâna este alcatuită din 27 de oase ce sunt împarțite în trei categorii: oase carpiene, oase metacarpiene și oasele degetelor.

Oasele carpiene

Oasele carpiene sunt în număr de 8 și sunt dispuse pe două rânduri, un rând proximal și unul distal. În primul rând(rândul proximal) de la police către auricular se află patru oase: scafoidul, semilunarul, piramidalul și pisiformul. În rândul distal se găsesc în aceeași ordine restul de patru oase:trapezul, trapezoidul, capitatul și osul cu cârlig. Toate aceste oase au o formă semicubică, fiecare având o față superioară(numită și față proximală), o față inferioară, o față anterioară(palmară), o față dorsală, o față laterală(radială) și o față medială(ulnară).

Scafoidul este primul os dinspre police din primul rând de oase carpiene și mai este cunoscut sub numele de os navicular deoarece se aseamănă cu o luntre datorită concavității pe care o posedă. Pe fața lui anterioară el prezintă o formațiune numită tuberculul scafoidului ce da inserție retinaculului flexorilor și a mușchiului scurt abductor.

Scafoidul are inferior o articulație cu trapezul și trapezoidul, medial se articulează cu semilunarul și osul capitat iar superior se articulează cu radiusul. Fața laterală prezintă un șanț pe unde trece artera radială. Fața sa anterioară este palpabilă cand mâna este în extensie superior de eminența tenară.

Osul semilunar se articuleaza cu radiusul proximal, inferior cu osul capitat și osul cu cârlig, lateral cu osul scafoid iar medial cu osul piramidal, el luându-și denumirea după forma sa.

Piramidalul are articulație cu capul ulnei superior, inferior cu osul cu cârlig și lateral cu semilunarul, fața lui palmară prezintă o fosă articulară pentru osul pisiform.

Pisiformul este situat anterior de piramidal și se articulează cu acesta. Pe fața lui anterioară se inseră mușchiul flexor ulnar al carpului iar tot aici se află originea mușchiului abductor al auricularului.

Trapezul este primul os carpian din cel de-al doilea rând. El are un șanț vertical pe fața lui anterioară, șanț traversat de tendonul mușchiului flexor radial al carpului. Lateral de șanț se află o rugozitate numită tuberculul trapezului pe care se inseră retinaculul flexorilor și de unde pornesc mușchii opozant al policelui, capul superficial al flexorului scurt al policelui și primul mușchi interosos palmar.

Trapezul se articulează superior cu scafoidul, inferior cu metacarpianul I și medial cu osul trapezoid și cu metacarpianul II. El se poate palpa către partea proximală a tabacherei anatomice.

Trapezoidul este următorul os carpian din al doilea rând. El are o forma neregulată similară cu cea a unui con. Pe fața lui anterioară găsim originea capului oblic al mușchiului adductor al policelui și capului profund al mușchiului scurt flexor al policelui.

Trapezoidul se articulează superior cu scafoidul, inferior cu metacarpianul II, lateral cu trapezul și medial cu osul capitat.

Osul capitat, cunoscut ca și osul mare, este cel mai voluminos dintre oasele carpiene. El prezintă un cap, un col și un corp. Se articulează superior cu semilunarul, inferior cu oasele metacarpiene II,III și IV, lateral cu trapezoidul și scafoidul iar medial cu osul cu cârlig.

Osul cu cârlig(os hamatum) se aseamană cu o prisma triunghiulară. Pe fața sa anterioară se găsește o formațiune în formă de cârlig, de unde și denumirea, pe vârful căreia se inseră retinaculul flexorilor. El se articulează superior cu semilunarul iar inferior cu oasele metacarpiene IV și V. Medial are o articulație cu piramidalul iar lateral cu osul capitat.

Oasele carpiene sunt compactate de ligamente în așa fel încât formează un masiv osos. El prezintă o față anterioară(palmară) concavă și o față posterioară convexă. Pe fața posterioară găsim mușchii extensori ai degetelor dar și ai mâinii.

Fața anterioară formează un șanț, denumit și șanț carpian(sulcus carpi) ce este delimitat lateral de tuberculul scafoidului și al trapezului iar medial de osul pisiform și cârligul osului hamatum. Pe marginile șanțului carpian se inseră retinaculul flexorilor ce practic îl transformă într-un canal, canalul carpian. Prin acest canal trec tendoanele mușchilor flexori ai degetelor și tendonul mușchiului flexor radial al carpului precum și nervul median.

Oasele metacarpiene

Oasele metacarpiene alcătuiesc scheletul palmei și sunt numerotate de la I la V dinspre lateral spre medial. Se articulează superior cu al doilea rând de oase carpiene iar inferior cu baza falangei proximale. Ele prezintă un corp, o bază și un cap.

Corpul are formă prismatic triunghiulară și prezintă trei fețe:posterioară, antero-laterală și antero-medială. Pe fețele antero-laterală și antero-medială se inseră mușchii interosoși.

Baza este situată proximal și este porțiunea cea mai voluminoasă a osului. Ea prezintă o față articulară pentru articulația cu al doilea rând de oase carpiene și mai poate prezenta fețe articulare laterale prin intermediul cărora oasele metacarpiene se pot articula între ele.

Capul este situat în extremitatea distală a osului și prezintă o suprafață articulară convexă pentru articulația cu baza falangei proximale.

Primul metacarp este cel mai scurt dintre toate dar și cel mai gros. El se articulează la nivelul bazei cu osul trapez dar nu se articulează cu metacarpianul II. Pe baza acestuia se inseră anterior mușchiul lung abductor al policelui, pe fața sa laterală mușchiul opozant al policelui iar pe fața medială primul interosos dorsal.

Al doilea metacarpian este cel mai lung dintre toate. El se articulează cu trapezul, trapezoidul și osul capitat dar și cu metacarpianul III. Pe baza lui se inseră anterior mușchiul flexor radial al carpului iar posterior mușchiul extensor lung radial al carpului.

Metacarpianul III este al doilea ca lungime dupa II și se articulează cu osul capitat și cu metacarpienele II și IV. El prezintă posterior o formațiune numită proces stiloidian ce pătrunde printre osul mare și trapezoid și pe care se inseră mușchiul lung extensor radial al carpului.

Metacarpianul IV se articulează cu osul cu cârlig, osul capitat și cu oasele metacarpiene III și V.

Metacarpianul V este cel mai scurt metacarpian dar și cel mai subțire. El se articulează cu osul cu cârlig și cu metacarpianul IV. Pe fața posterioară a bazei sale găsim inserția tendonului mușchiului extensor ulnar al carpului.

Oasele degetelor

Degetele sunt în mod normal în număr de 5 și sunt denumite și numerotate dinspre lateral spre medial astfel: police(I), index(II), degetul mijlociu(III), degetul inelar(IV) și auricularul(V).

Oasele degetelor poartă denumirea de falange și sunt în număr de 14 la fiecare mâna. Toate degetele au câte trei falange în afara de police ce prezintă numai două.

Falanga proximală deține caracterele unui os lung și anume ea prezintă o bază un corp și un cap. Baza are formă de piramidă patrulateră și prezintă proximal o fața articulară pentru articulația cu metacarpianul corespunzător. Corpul are forma unui cilindru turtit antero-posterior cu o față plană anterioară și o față convexă posterioară. Capul falangei are o față articulară în formă de trohlee și se articulează cu baza falangei medii.

Falanga medie prezintă aceleași caracteristici ca și falanga proximală doar că este mai mică ca și dimensiune decât prima falangă. Ea se articulează cu falanga proximală și mijlocie.

Falanga distală prezintă un corp îngust inferior și mai lat superior. Baza se aseamnă cu baza falangei mijlocii. Distal falanga se termina cu o tuberozitate turtita antero-posterior. Fața posterioară a tuberozității este netedă și corespunde patului unghial iar fața anterioară susține pulpa degetului.

În afară de falange mai întâlnim în tendoanele sau ligamentele degetelor(în special cele ale policelui) oase mici, netede ovoidale denumite oase sesamoide.

Figura 7. Scheletul mâinii, vedere anterioară și posterioară

2.2 Musculatura membrului superior

2.2.1 Musculatura umărului și a brațului

Mușchii umărului

Figura 8. Musculatura umărului, vedere posterioară

(http://www.investinlibya.org/concerning-shoulder-muscle-anatomy/shoulder-muscles-2/)

Mușchii care leagă centura scapulară de trunchi și de braț sunt mușchii trapez și deltoid. Mușchiul trapez unește scapula și clavicula cu trunchiul iar mușchiul deltoid unește scapula și clavicula cu humerusul. Împreuna ei dau conturul caracteristic al umărului.

Mușchiul trapez își are originea pe scheletul axial, ce include atât craniul cât și vertebre, de la prima vertebră cervicală(C1) la ultima vertebră toracică(T12). El se inseră pe marginea superioară a spinei scapulei, acromion și pe marginea posterioară din treimea laterală a claviculei.

Mușchiul trapez este inervat de nervul accesor(nervul XI) și de ramul anterior ai nervilor cervicali C3 și C4. El execută mișcări de ridicare a scapulei, o rotește în timpul abducției humerusului deasupra liniei orizontale și deci permite ridicarea brațului deasupra capului. Fibrele sale mijlocii și inferioare trag scapula către medial sau inferior.

Mușchiul deltoid are o formă triangulară cu baza atașată pe omoplat și claviculă iar vârful atașat pe humerus. El își are originea pe marginea inferioară a spinei scapulei, marginea laterală a acromionului și marginea anterioară a treimii laterale a claviculei. Se inseră la nivelul tuberozității deltoidiene a humerusului.

Principala funcție a deltoidului o reprezintă abducția brațului. El este inervat de nervul axilar ce este un ram posterior din plexul brahial.

Scapula mai este fixată de coloana vertebrală de 3 mușchi: levator scapulae, romboid mare și romboid mic. Romboizii au originea pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T1(romboidul mare) și T2-T5(romboidul mic) și se inseră pe partea posterioară a marginei mediale a scapulei. Ei sunt inervati de nervul scapular dorsal și au rolul de a ridica și retracta scapula.

Mușchiul levator scapulae își are originea pe procesele transverse ale vertebrelor C1 și C2 și procesele transverse și tuberculul posterior al vertebrelor C3 și C4. El se inseră pe fața posterioară a marginei mediale a scapulei, de la unghiul scapular superior la rădăcina spinei scapulei. El este inervat de nervii spinali C3 și C4 și de nervul scapular dorsal. Principala acțiune a sa este de a ridica scapula.

Mușchii brațului

Figura 9. Musculatura bratului, vedere laterala

(http://cdn4.steadystrength.com/wp-content/uploads/2013/06/Anatomy-Of-The-Arm.jpg)

Brațul este împărțit în două compartimente de către septul lateral intermuscular și septul medial intermuscular ce pornesc de la humerus și se unesc cu fascia musculară ce înconjoară membrul.

Compartimentul anterior conține mușchi ce au ca mișcare flexia antebrațului pe braț. El conține trei mușchi: coracobrahial, brahial și biceps brahial ce sunt inervați predominant de nervul musculocutan.

Mușchiul coracobrahial își are originea pe vârful procesului coracoid al scapulei și se inseră pe fața mediala a humerusului. El trece prin axilă și este penetrat și inervat de nervul musculocutan. Coracobrahialul realizează flexia și adductia brațului.

Mușchiul biceps brahial are două capete, lung și scurt. Capul scurt își are originea pe procesul coracoid la fel ca și mușchiul coracobrahial iar capul lung are originea pe tuberculul supraglenoidal scapular. Tendonul capului lung trece prin articulația glenohumerala deasupra capului humeral apoi prin șanțul intertubercular.

Cele două capete se unesc și dau o masă musculară fuziformă ce se inseră printr-un sungur tendon pe tuberozitatea radială. Când tendonul pătrunde la nivelul antebrațului se extinde de la nivelul său aponevroza bicipitală ce se va uni cu fascia ce acoperă compartimentul anterior al antebrațului.

Bicepsul brahial este un flexor puternic al antebrațului și de asemenea un supinator puternic al antebrațului atunci când antebrațul este în flexie. El este inervat de către nervul musculocutan.

Mușchiul brahial își are originea pe fața anterioară a humerusului, pe marginile mediale și laterale, și pe septurile intermusculare. El se poziționează sub bicepsul brahial, este turtit anteroposterior iar tendonul său se inseră la nivelul tuberozității ulnare.

Principala sa acțiune este aceea de a face flexia antebrațului iar inervația este predominant dată de nervul musculocutan având și fibre laterale care sunt inervate de către nervul radial.

Compartimentul posterior al brațului conține un singur mușchi și anume tricepsul brahial. Tricepsul brahial are 3 capete: lung, medial și lateral. Capul lung își are originea pe tuberculul infraglenoidal al scapulei, cel medial pe fața posterioară a humerusului inferior șanțului nervului radial iar capul lateral tot pe fața posterioară a humerusului deasupra șanțului nervului radial.

Cele trei capete converg pentru a forma un singur tendon ce se inseră pe olecran. Tricepsul brahial produce extensia antebrațului și este inervat de către nervul radial.

2.2.2 Musculatura antebrațului și a mâinii

Musculatura antebrațului

Figura 10. Musculatura antebrațului, vedere anterioară și posterioară

(http://venusfactordietdownload.blogspot.ro/2015/03/human-elbow-diagram.html)

Antebrațul reprezintă porțiunea membrului superior ce se află între articulația cotului și articulația radio-carpiana. Majoritatea structurilor care trec de la braț la antebraț o fac prin fosa cubitală cu excepția nervului ulnar ce trece posterior de epicondilul medial al humerusului.

Precum brațul și antebrațul este împărțit în două compartimente, anterior și posterior, ce sunt delimitate de către: un sept intermuscular lateral ce pornește de la marginea anterioara a radiusului și se termină la nivelul fasciei musculare, membrana interosoasă ce se află între radius și ulnă, inserția fasciei pe marginea posterioară a ulnei.

Mușchii din compartimentul anterior sunt responsabili de flexia mâinii și a degetelor precum și de mișcarea de pronație a mâinii. Ei sunt aranjați în trei straturi: superficial, intermediar și profund. Toți mușchii din compartimentul anterior sunt inervați de către nervul median cu excepția flexorului ulnar al carpului și jumătatea medială a flexorului profund al degetelor ce sunt inervați de către nervul ulnar.

Stratul superficial este alcătuit din 4 mușchi și anume: flexor ulnar al carpului, palmar lung, flexor radial al carpului și rotund pronator. Toți au originea pe epicondilul medial al humerusului și cu excepția rotundului pronator se inseră la nivelul mâinii.

Flexorul ulnar al carpului este mușchiul situat cel mai medial dintre mușchii stratului superficial. El are originea pe marginea posterioară a ulnei, olecran și epicondilul medial al humerusului. Se inseră pe osul pisiform, osul cu carlig și baza metacarpianului V. Este inervat de către nervul ulnar iar acțiunea sa este de flexie și adducție a mâinii.

Mușchiul palmar lung se află între flexorul ulnar al carpului și flexorul radial al carpului. Își are originea pe epicondilul medial humeral și tendonul său intră în mână și se inseră la nivelul aponevrozei palmare. Este inervat de către nervul median și este un flexor al mâinii. Mușchiul lipsește la 15% din populație.

Flexorul radial al carpului este situat lateral de palmarul lung. Îsi are originea pe epicondilul medial și se inseră la nivelul bazei metacarpienelor II și III. Inervația este asigurată de către nervul median. Mușchiul are ca acțiune flexia si abductia mâinii.

Mușchiul rotund pronator are originea pe epicondilul medial și creasta supra-epicondiliana dar și pe marginea medială a procesului coronoid al ulnei. El încrucișează brațul și se inseră pe tuberozitatea de pe fața laterală a radiusului. El execută mișcarea de pronație a antebrațului trăgând radiusul peste ulnă.

Stratul intermediar îl reprezintă mușchiul flexor superficial al degetelor. El are două capete: un cap humero-ulnar ce își are originea pe epicondilul medial humeral și marginea medială a procesului coronoid al ulnei și un cap radial cu originea pe linia oblică anterioară a radiusului. Profund de acest mușchi și printre cele două capete trec nervul median și artera ulnară.

Cele două capete se unesc iar tendonul ce pleacă de la mușchi, în porțiunea distală a antebrațului, se împarte în 4 tendoane ce trec prin tunelul carpian. Aceste tendoane sunt situate atât la nivel de antebraț cât și în tunelul carpian anterior față de tendoanele mușchiului flexor profund al degetelor. La nivelul bazei falangei proximale a degetelor 2, 3, 4 și 5 cele 4 tendoane se împart în două și se inseră la nivelul marginilor falangei mijlocii. El produce flexia articulației metacarpo-falangiene, a articulației proximale interfalangiene a fiecărui deget și a mâinii.

Stratul profund este alcătuit din trei mușchi: flexor profund al degetelor, flexor lung al policelui și mușchiul pătrat pronator.

Mușchiul flexor profund al degetelor își are originea pe fața anterioară a ulnei și pe membrana interosoasă. El are 4 tendoane de inserție ce trec prin tunelul carpian profund de tendoanele flexorului supericial al degetelor. Tendoanele trec prin despărțitura formată de tendoanele flexorului superficial al degetelor și se inseră la nivelul feței anterioare a bazei falangei distale.

La nivelul mâini mușchii lombricali iși au originea pe parțile laterale ale tendoanelor flexorului profund al degetelor. Partea sa laterală, asociată cu indexul și degetul mijlociu, este inervată de către nervul interosos anterior(ramură a nervului median) iar partea sa mediala,asociată cu degetul inelar și auricular, este inervată de către nervul ulnar.

Flexorul profund al degetelor participă în flexia articulației metacarpo-falangiene și a articulațiilor interfalangiene proximale și distale ale degetelor.

Mușchiul flexor lung al policelui își are originea pe fața anterioară a radiusului și pe jumatatea superioară din fața anterioară a membranei interosoase. El are un singur tendon ce trece prin tunelul carpian lateral de tendoanele flexorului superficial și profund al degetelor și se inseră la baza falangei distale a policelui. El este inervat de nervul interosos anterior iar acțiunea sa este de a face flexia policelui.

Mușchiul pătrat pronator este un mușchi în formă de pătrat situat în partea distală a antebrațului. Își are originea pe marginea anterioară a ulnei în sfertul inferior iar inserția pe fața anterioară a radiusului. El este situat profund de tendoanele mușchilor flexor superficial al degetelor și flexor profund al degetelor. Este implicat în acțiunea de pronație trăgând capătul distal al radiusului anterior peste ulna. Pătratul pronator este inervat ca și flexorul profund de către nervul interosos anterior(ram din nervul median).

Mușchii din compartimentul posterior al antebrațului sunt implicați în mișcările încheieturii, în extensia degetelor și în mișcarea de supinație.

Ei sunt aranjați în două straturi:superficial și profund. Toți mușchii din compartimentul posterior sunt inervați de către nervul radial.

Stratul superficial are în compoziția lui 7 mușchi: brahioradial, lung extensor radial al carpului, scurt extensor radial al carpului, extensorul degetelor, extensor al degetului mic, extensor ulnar al carpului și mușchiul anconeu. Toți au originea pe creasta supraepicondiliană și epicondilul lateral al humerusului iar cu excepția anconeului și brahioradialului tendoanele lor se inseră la nivelul mâinii.

Brahioradialul este situat anterior de articulația cotului și deși este în compartimentul posterior poate acționa ca flexor al acestei articulații. El este situat pe partea laterală a fosei cubitale deasupra nervului radial și a bifurcațiilor superficiale și profunde ale acestuia. Se inseră în partea distală a feței laterale a radiusului. Mușchiul acționeaza ca flexor al articulației cotului când antebrațul este în pronație.

Extensorul lung radial al carpului are inserția la nivelul feței dorsale a bazei metacarpianului II. El ajută la extensia și abducția mâinii.

Mușchiul scurt extensor radial al carpului se inseră pe fețele dorsale ale bazei oaselor metacarpiene II și III. Este situat profund față de scurtul extensor radial al carpului și ajută în extensia și abducția mâinii.

Extensorul degetelor este principalul extensor al celor patru degete(index, mijlociu, inelar si auricular). La nivelul feței dorsale a mâinii tendoanele adiacente ale extensorului degetelor sunt interconectate. La nivelul degetelor fiecare tendon se inseră prin intermediul unei aponevroze triunghiulare la baza feței dorsale a falangei mijlocii și distale. Este inervat de către nervul interosos posterior(continuarea ramurii profunde a nervului radial). El execută mișcarea de extensie și abducție a mâinii.

Extensorul auricularului este un mușchi accesor și se află medial de extensorul degetelor și se inseră pe auricular impreună cu tendonul corespunzător al extensorului degetelor. El ajută în extensia auricularului fiind inervat de nervul interosos posterior.

Extensorul ulnar al carpului este poziționat medial de extensorul auricularului și se inseră pe fața posterioară a bazei metacarpianului V. Are rol în extensia și adducția mâinii și este inervat de nervul interosos posterior.

Mușchiul anconeu este cel mai medial mușchi din stratul superficial și are formă triunghiulară. Are o inserție largă pe fața posterioară a olecraniului și pe fața posterioară a ulnei. El produce abducția ulnei în timpul pronației pentru a menține mâna centrată pe același punct când este întoarsă. Este inervat de nervul radial.

Stratul profund al compartimentului posterior are în alcătuirea sa 5 mușchi: supinator, lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung extensor al policelui și extensor al indexului. Toți mușchii din stratul profund sunt inervați de către nervul interosos posterior.

Mușchiul supinator prezintă două capete de origine: superficial și profund. Capul superficial are originea pe epicondilul lateral al humerusului iar cel ulnar pe fața posterolaterală a ulnei(pe creasta supinatorului). Cele două capete înconjoară posterior și lateral capul, colul și porțiunea proximală a radiusului și se inseră pe fața laterală superior de linia oblică și inserției pătratului pronator. El este responsabil de supinația antebrațului și a mâinii.

Mușchiul lung abductor al policelui are originea pe fețele posterioare ale radiusului și ulnei cât și pe membrana interosoasă în partea proximală a antebrațului. Trece printre extensorul degetelor și extensor radial al carpului și formeaza un tendon ce se inseră pe fața laterală a bazei metacarpianului I. Tendonul intră în alcătuirea marginii laterale a tabacherei anatomice. Principala sa funcție o reprezintă abducția policelui la nivelul articulației dintre metacarpianul I și trapez.

Lungul extensor al policelui își are originea pe fața posterioară a ulnei și membrana interosoasa. El se inseră printr-un tendon lung pe fața dorsală a falangei distale a policelui. Tendonul reprezintă marginea medială a tabacherei anatomice. El produce extensia la nivelul articulației interfalangiene și la nivelul articulației carpo-metacarpiene.

Scurtul extensor al policelui are originea pe fața posterioară a radiusului și membrana interosoasa. Se inseră la nivelul feței dorsale a bazei falangei proximale a policelui.

Mușchiul extensor al indexului este un mușchi accesor ce își are originea pe fața posterioară a ulnei și membrana interosoasă adiacentă. Tendonul său se inseră împreună cu tendonul corespunzător al extensorului degetelor și are ca rol extensia indexului.

Mușchii mâinii

Mușchii intrinseci ai mâinii sunt mușchi ce au originile și inserțiile la nivelul mâinii, spre deosebire de cei extrinseci ce au originea în antebraț și se inseră la nivelul mâinii, și sunt implicați în mișcări de precizie a degetelor. Ei sunt: adductorul policelui, mușchii interosoși, mușchii eminenței tenare, mușchii eminenței hipotenare palmar scurt și mușchii lombricali.

Toți mușchii intrinseci ai mâinii sunt inervați de ramura profundă a nervului ulnar cu excepția celor din eminența tenară și doi mușchi lombricali laterali ce sunt inervați de către nervul median.

Mușchii interosoși sunt mușchi atașați metacarpienelor situați între acestea. Ei se inseră la nivelul falangei proximale a fiecărui deget și sunt imparțiți in două categorii: mușchii interosoși dorsali și mușchii interosoși palmari. Împreună ei execută mișcări de adducție și abducție a degetelor și contribuie la flexia și extensia degetelor.

Mușchii interosoși dorsali pot fi palpați pe fața dorsală a mâinii ei având originea pe fața dorsală a metacarpienelor și ocupa cea mai mare parte a spațiului interosos. Se inseră la nivelul bazei falangei proximale a indexului, degetului mijlociu și inelarului. Ei sunt principalii abductori ai acestor degete.

Mușchii interosoși palmari sunt situați anterior de cei dorsali și au originea pe metacarpiene și inseția la nivelul degetelor pe tendonul mușchiului extensor al degetului respectiv. Sunt inervați de ramura profundă a nervului ulnar și sunt responsabili de adducția policelui,indexului și auricularului.

Mușchiul adductor al policelui este un mușchi mare ce are o forma triunghiulară. Are două capete de origine: un cap transvers,ce începe de pe marginea anterioară a bazei metacarpianului III; și un cap oblic ce are originea pe capitat și baza metacarpienelor II și III. Cele două capete se unesc către lateral și formează un tendon ce se inseră pe fața medială și baza falangei proximale a policelui și pe tendonul extensorului acestuia.

Este un puternic adductor al policelui și participă la opoziția policelui(poziționarea policelui anterior față de fețele palmare ale degetelor).

Mușchiul palmar scurt are originea pe aponevroza palmară și inserția pe dermul marginii mediale a mâinii. Este inervat de către ramura superficiala a nervului ulnar și are ca rol imbunatațirea prehensiunii.

Mușchii eminenței tenare sunt în numar de 3: opozant al policelui, scurt abductor al policelui și flexor superficial al policelui. Sunt inervați de către o ramură recurentă a nervului median și au ca acțiune opoziția policelui și execuția de mișcări fine ale acestuia.

Mușchiul opozant al policelui are originea pe tuberculul trapezului și retinaculul flexorilor și se inseră la nivelul marginii laterale și feței palmare a metacarpianului I. El rotește medial policele.

Mușchiul scurt abductor al policelui își are originea pe tuberculul scafoidului și al trapezului și se inseră pe falanga proximală a policelui și pe tendonul extensorului acestuia. Are ca rol abducția policelui.

Mușchiul flexor scurt al policelui are originea pe tubercului trapezului și pe retinaculul flexorilor și se inseră la nivelul falangei proximale a policelui. El produce flexia policelui.

Mușchii eminenței hipotenare sunt alcătuiți din:opozant al degetului mic, abductor al degetului mic și flexor al degetului mic. Ei sunt inervați de către ramura profundă a nervului ulnar.

Mușchiul opozant al degetului mic are originea pe cârligul osului cu cârlig și pe retinaculul flexorilor iar inserția pe fața medială a metacarpianului V. El produce rotația laterală a metacarpianului V.

Mușchiul scurt abductor al degetului mic are originea pe osul pisiform și pe tendonul flexorului ulnar al carpului. Se inseră la nivelul falangei proximale a auricularului și produce abducția sa.

Flexorul degetului mic pornește de la cârligul osului cu cârlig și retinaculul flexorilor și se inseră pe falanga proximală a auricularului. Are rol în flexia auricularului.

Mușchii lombricali sunt în număr de 4 și au ca origine tendoanele flexorului profund al degetelor și se inseră pe tendoanele extensorilor degetelor 2-5. Sunt inervați de către ramura profundă a nervului ulnar(cei doi care sunt mediali) și de către nervul median(cei doi care sunt lateral). Ei fac flexia degetelor pe palmă atunci când articulațiile interfalangiene sunt în extensie.

2.3 Vascularizația și inervația membrului superior

Vascularizația

Vascularizația membrului superior provine de la artera sublcavie. Pe partea stângă artera subclavie își are originea în aorta iar pe partea dreaptă din trunchiul brahiocefalic. Artera sublavie se continuă în axilă sub denumirea de arteră axilară fiind elementul central al axilei. Artera axilară străbate axila și de la nivelul marginii inferioare a mușchiului pectoral mare se continuă cu artera brahială.

Artera axilară este împărțită în funcție de mulchiul pectoral mic în 3 poțiuni: I, II și III. În prima porțiune dă naștere la ramul superior toracic(se duce spre dințatul anterior și mușchii pectorali). În a doua porțiune dă naștere la ramurile toraco-acromială, pectorală, laterală toracică și toracică lungă. În cea de-a treia porțiune are 3 ramuri:art. subscapulară, art. circumflexă humerală anterioară și artera circumflexă posterioară. Circumflexa humerală anterioară și circumflexa humerală posterioară se anastomozează în jurul colului chirurgical al humerusului și vascularizeaza capul humeral.

Artera brahială continuă artera axilară. Ea străbate brațul fiind situată în loja anterioară și la nivelul fosei cubitale se împarte în ramurile sale terminale: artera radială și artera ulnară. În jumătatea superioară a brațului ea este situată medial de mușchiul biceps brahial și medial de nervul median. În jumătatea inferioară este situată sub marginea mediala a mușchiului biceps brahial și lateral de nervul median. Artera brahială dă naștere la următoarele ramuri: art. brahială profundă(pătrunde în compartimentul posterior și vascularizează mușchii din acea zonă, se situează în șanțul nervului radial); artera colaterală superioară ulnară; artera colaterală inferioară; ramuri musculare(de regulă către lateral, pentru vascularizația mușchilor din loja anterioară) și un ram ce intră în gaura nutritivă a humerusului și il vascularizeaza.

Artera brahială se divide la nivelul fosei cubitale în cele două artere terminale: radială și ulnară. Artera radială în treimea superioară a antebrațului are traiect profund fiind situată sub mușchiul brahioradial iar în restul de 2/3 ale antebrațului are traiect superficial putând fi palpată în șanțul pulsului. Ea dă 4 ramuri: artera recurentă radială, ramuri musculare pentru mușchii din regiunea anterioară a antebrațului, ram carpian palmar(se anastomozează cu ramul carpian palmar din artera ulnară și formează arcul carpian palmar) și artera palmară superficială( trece peste mușchii eminenței tenare și se anastomozează cu artera ulnară pentru a forma arcada palmară superficială).

Artera ulnară are traseu profund în 2/3 superioare ale antebrațului. Prezintă o porțiune oblică și o porțiune verticală. În porțiunea oblică este incrucișată de nervul median iar în porțiunea verticală este acoperită de mușchiul flexor ulnar al carpului. Medial de artera ulnară se află nervul ulnar. În porțiunea distală a antebrațului artera și nervul devin superficiale și se situează lateral de tendonul mușchiului flexor ulnar al carpului. Ei trec deasupra retinaculul flexorilor printr-o dedublare a retinaculului numită canalul Guyon

Ea dă următoarele ramuri: artera recurentă ulnară(care se anastomozează cu ramurile colaterale ulnare din artera brahială); artera interosoasă(se împarte în 2:anterioară-are traiect anterior de membrana interosoasa și posterioară-are traiect posterior de membrana interosoasă); ram carpian palmar.

Inervația

Inervația membrului superior este dată de nervi ce provin din plexul brahial. Plexul brahial este format din ramurile anterioare ale nervilor spinali C5-T1. Aceste ramuri se unesc și formează trunchiuri. Plexul brahial este alcătuit din trei trunchiuri: superior, mijlociu și inferior. Trunchiul superior este alcătuit din rădăcinile anterioare ale nervilor C5 și C6, trunchiul mijlociu din rădăcina anterioară a nervului C7 și trunchiul inferior din rădăcinile anterioare ale nervilor C8 și T1.

Trunchiurile se împart în diviziuni anterioare și posterioare. Toate diviziunile posterioare se unesc și formează fasciculul posterior. Diviziunea anterioară a trunchiului superior și diviziunea anterioară a trunchiului mijlociu formează fasciculul lateral. Diviziunea anterioară a trunchiului inferior formează fasciculul medial. Rădăcinile, trunchiurile și diviziunile se află supraclavicular iar fasciculele și ramurile terminale se află subclavicular și inconjoară artera axilară.

Din fasciculul lateral rezultă nervul musculo-cutan ce perforează coracobrahialul(îl inervează de asemenea) și rădăcina laterală a nervulul median(se unește cu radacină medială și formează nervul median). Din fasciculul medial rezultă: rădăcina medială a nervului median; nervul cutanat brahial medial și nervul cutanat antebrahial median(inervează tegumentul); nervul ulnar. Din fasciculul posterior rezultă nervul radial.

Nervul median este situat în jumătatea superioara a brațului lateral de artera brahială și în jumătatea inferioară medial de arteră. La nivelul brațului nervul median nu dă ramuri. Nervul radial este situat pe fața posterioară a brațului în șanțul nervului radial împreuna cu artera brahială profundă. La 2.5 cm sub tuberozitatea deltoidiană nervul radial perforează septul intermuscular lateral și trece în compartimentul anterior. Coboară anterior de epicondilul lateral și la nivelul interliniei articulare se împarte în două ramuri: o ramură superficială(senzitivă) ce este situată în compartimentul lateral al antebrațului sub fascia mușchiului brahioradial și o ramură profundă(motorie) ce trece printre fibrele musculare ale mușchilor supinator și patrunde pe fața posterioară a antebrațului unde inervează mușchii extensori ai mâinii și degetelor.

Nervul ulnar în jumătatea superioara a brațului se află în compartimentul anterior medial de artera brahială și în jumatatea inferioară el perforează septul intermuscular medial și trece posterior, coboară posterior de epicondilul medial în șanțul nervului ulnar.

La nivelul antebrațului nervul median trece pe sub aponevroza bicipitală, mușchiul rotund pronator, arcada flexorilor și retinaculul flexorilor. El dă urmatoarele ramuri: nervul interosos anterior(inervează mușchii lojei anterioare cu excepția flexorului ulnar al carpului); ramul cutanat palmar(se desprinde deasupra retinaculul flexorilor și inervează senzitiv palma în 2/3 laterale), ram motor(inervează primii doi mușchi lombricali și mușchii eminenței tenare cu excepția adductorului al policelui ce este inervat de nervul ulnar).

Nervul ulnar la nivelul antebrațului pătrunde între capetele de origine ale mușchiului flexor ulnar al carpului și are traseu pe fața profundă a aceluiași mușchi. În treimea distală a antebrațului el se situează lateral de tendonul mușchiului flexor ulnar al carpului și împreună cu artera ulnară trece în canalul Guyon.

El se împarte la nivelul antebrațului în ramuri:musculare(inervează flexorul ulnar al carpului și jumătatea medială a mușchiului flexor profund al degetelor; la nivelul palmei inervează mușchii eminenței hipotenare ultimii 2 lombricali, mușchii interosoși și mușchiul adductor al policelui) și cutanat palmar(își are originea în porțiunea distală a nervului și inervează senzitiv treimea medială a palmei).

3 Noțiuni de biomecanică ale articulației radio-carpiene și a mâinii

3.1 Anatomia articulațiilor

Figura 11. Ligamentele articulației radio-carpiene și a articulațiilor mâinii, vedere anterioară și posterioară (http://www.40fit.com/wp-content/uploads/2014/11/palmar-view-wrist.jpg , http://www.40fit.com/wp-content/uploads/2014/11/dorsal-view-2nd-layer-of-wrist.jpg )

Articulația radio-carpiană este o articulație sinoviala situată între epifiza distală a radiusului, discul articular ce este dispus peste epifiza distala a ulnei, osul scafoid, semilunarul și osul piramidal.

Suprafețele articulare ale carpienelor au o formă ovală cu un contur convex ce se articulează cu suprafețele articulare concave ale radiusului și al discului articular. Se numește articulația radio-carpiană deoarece ulna nu face parte din ea fiind separată de oasele carpiene prin discul articular.

Articulația radio-carpiana permite mișcarea mâinii în două axe: antero-posterior și latero-medial, deci practic mâna poate executa mișcări de flexie, extensie, adducție și abducție iar din cauză că procesul stiloid al radiusului se extinde mai jos decât cel al ulnei unghiul de adducție este mai mare decât unghiul de abducție.

Capsula articulară este consolidată de ligamentele radiocarpian palmar, ulnocarpian palmar și ligamentele dorsale radiocarpiene. În plus ligamentele colaterale ulnare și radiale ce pornesc de pe procesele stiloide ale radiusului și ulnei și se inseră la nivelul oaselor carpiene adiacente(scafoid, piramidal și pisiform) consolidează parțile laterale și mediale ale articulației și le susțin în timpul flexiei si extensiei.

Articulațiile mâinii sunt următoarele: articulațiile carpului, articulațiile carpo-metacarpiene, articulațiile metacarpo-falangiene și articulațiile interfalangiene.

Articulațiile carpiene sunt articulații existente între oasele carpiene. Ele sunt clasificate în două tipuri de articulații: articulațiile intercarpiene(între oasele fiecărui rând de carpiene) și articulația mediocarpiana(situată între cele două rânduri de oase).

Articulațiile din primul rând sunt articulații plane, suprafețele articulare fiind situate între scafoid și semilunar și între semilunar și piramidal. Ca și ligamente ce le unesc sunt două ligamente interosoase, două ligamente palmare și două ligamente dorsale. Articulațiile rândului al doilea sunt în număr de trei și se află între oasele trapez, trapezoid, osul capitat și osul cu cârlig. Ca mijloace de unire găsim 3 ligamente dorsale.

Articulația mediocarpiană unește rândul superior de oase carpiene cu rândul inferior, excepție făcând osul pisiform. Linia articulară se aseamană cu litera S dispusă orizontal. Cele două rânduri de oase carpiene sunt unite printr-o capsulă susținută de două ligamente: ligamentul radiat al carpului(are forma literei V și este situat pe fața palmară) ce pornește de pe colul capitatului și se inseră pe scafoid și osul piramidal, și ligamentul dorsal ce pornește de pe fața posterioară a piramidalului și se inseră pe scafoid trapez și trapezoid.

Articulațiile carpo-metacarpiene sunt în număr de 5 și sunt între metacarpiene și rândul distal de carpiene. Articulația între metacarpianul I și trapez este o articulație în șa și ca și consecința îi dă policelui acces la o mobilitate mult ridicată fata de restul degetelor. Mișcările acestei prime articulații sunt de flexie, extensie, abducție, adducție, rotație și circumducție. Restul articulațiilor carpo-metacarpiene sunt mai puțin mobile și permit doar mișcări de glisare.

Articulațiile metacarpofalangiene sunt cele dintre capetele distale ale metacarpienelor și falanga proximală a degetelor. Aceste articulații permit mișcări de flexie, extensie, abducție, adducție, circumducție si rotație limitată. Capsula fiecărei articulații este consolidată de ligamentul palmar și de ligamentele colaterale mediale și laterale.

La nivelul acestor articulații mai întâlnim trei ligamente transverse metacarpiene ce unesc ligamentele palmare între ele. Ele sunt importante deoarece limitează mișcarea oaselor metacarpiene. Nu există un ligament transvers la nivelul primei articulații metacarpofalangiene și drept consecință policele are un grad mai mare de mobilitate fața de restul degetelor.

Articulațiile interfalangiene sunt articulații ce permit flexia și extensia degetelor. Ele sunt consolidate de către ligamentul colateral medial, ligamentul colateral lateral și ligamentele palmare.

3.2 Biomecanica articulației radio-carpiene si articulațiilor mâinii

Articulația radio-carpiană permite schimbarea orientării mâinii fața de antebraț. Ea constă în articulații complexe între oasele carpiene, epifiza distală a radiusului și discul articular situat inferior de epifiza distala a ulnei.

Mâna se poate mișca datorită articulației radio-carpiene în plan antero-posterior prin mișcările de flexie și extensie. În flexie primul rând de oase carpiene este tras anterior către radius și ulna, axul de mișcare trecând prin osul semilunar, iar al doilea rând de oase carpiene este înclinat peste primul rand. Mișcarea de extensie constă în fenomene analoage dar către posterior. Mișcările de flexie și de extensie sunt limitate de tendoanele flexorilor și extensorilor ai degetelor ce se inseră la acest nivel.

Mișcarea de adducție constă în înclinarea mâinii către marginea medială(marginea ulnară) a antebrațului. În această mișcare scafoidul se mișcă cu 1 cm față de poziția sa inițială iar semilunarul se inclină către exterior.

Mișcarea de abducție constă în înclinarea mâinii către marginea sa radială. În această mișcare osul scafoid ajunge la mijlocul suprafeței articulare radiale iar osul semilunar se poziționează sub ulnă. Mișcarea de abducție este mai redusă fașa de mișcarea de adducție în principal din cauză că procesul stiloid al radiusului coboară mai jos decât cel al ulnei.

Axul ambelor mișcări este unul antero-posterior ce trece prin osul capitat. În timpul mișcărilor de adducție-abducție sunt efectuate simultat ușoare mișcări de rotație în ax longitudinal.

Mișcarea de circumducție este o mișcare complexă ce este posibilă datorită combinării mișcărilor de flexie, abducție, extensie și adducție. Datorită faptului că amplitudinea mișcărilor laterale este redusă aceasta mișcare descrie o traiectorie de elipsă și nu cea a unui cerc. Rotația mâinii se face prin mișcările de pronație/supinație.

Mâna este un organ mobil capabil să execute o gamă foarte largă de mișcări. Mobilitatea ei este posibila prin aranjamentul oaselor sale, articulațiile ce fac conexiunea între ele și mișcările musculaturii intrinseci ale mâinii.

Cele mai ample mișcări de la nivelul mâinii sunt cele ale degetelor. Policele în special posedă un grad superior de mobilitate față de restul datorită atât articulației metacarpianului I cu trapezul(articulație în șa) cât și absenței unui ligament transvers la nivelul acestei articulații care să îi limiteze mișcările.

În timpul mișcării degetelor la nivelul pumnului au loc mișcări de glisare și de rotație. Formele geometrice ale suprafețelor articulare ale capului metacarpienelor și ale falangei proximale cât și locul de inserție al ligamentelor colaterale alterează semnificativ cinetica articulară.

Axele de rotație la nivelul articulațiilor carpo-metacarpiene sunt fixe și executa numai mișcari de glisare. Metacarpienele(cu excepția primului) sunt unite între ele prin ligamente transverse și deci au mișcare limitata. Axul de flexie și extensie este localizat în trapez iar cel de abducție și adducție la nivelul primului metacarpian.

Articulația metacarpo-falangiana are două axe fixe: axul de flexie și extensie și axul de abducție și adducție situate la nivelul falangei proximale dar niciunul nu este perpendicular pe ele. La acestei articulații se produc mișcari de flexie, extensie, adducție și abducție a primei falange. Articulațiile interfalangiene sunt responsabile în principal de mișcările de flexie și extensie a degetelor.

Este important să intelegem biomecanica acestor articulații deoarece caracteristicile lor determina competența functională a mâinii. Orice modificare a acestor caracteristici duce la limitarea mișcărilor mâinii.

3.3 Noțiuni de radiologie a mâinii si articulației radio-carpiene

Incidențele standard pe care se studiază radiografiile mâinii sunt: postero-anterior, lateral, semipronat oblic și semisupinat oblic.

În figura 12 putem observa o radiografie normală a mâinii în incidenîa antero-posterioară. Pe această radiografie se văd epifizele distale ale ulnei și radiusului, oasele carpiene, metacarpienele și falangele degetelor. Pe această radiografie putem vedea și prezența unui os sesamoid la nivelul primei articulații metacarpo-falangiene.

Figura 12 Radiografie în incidența antero-posterioară a mâinii

La copil radiografia mâinii este dificil de interpretat datorită faptului că încă există cartilaj neosificat. Primul centru de osificare al carpienelor apare la osul capitat(la 3-4 luni de la naștere) urmat de osul cu cârlig și piramidal(la 2-3 ani) semilunar la 4 ani, scafoidul(osificarea incepe din zona distală) la 4-5 ani, osul trapez la 5 ani, trapezoidul la 6 și pisiforum la 9.

Figura 13 Radiografia mâinii unui copil, incidență antero-posterioară

Mâna poate prezenta anomalii precum fuziunea oaselor carpiene. Aceasta este o anomalie congenitală ce poate să fie nesemnificativă sau parte a unui sindrom, când este parte a unui sindrom se observă fuziunea oaselor carpiene din rânduri diferite. Cea mai comuna formă de fuziune este cea între piramidal și semilunar și nu are semnificatie clinica având un efect nesemnificativ asupra mișcării mâinii.

Clinodactilia este prezentă la aproximativ 10% din populația generală. Termenul descrie o curbatură anormală a degetelor. Clinodactilia este cauzată de creșterea și dezvoltarea anormală a falangelor. Ele nu mai cresc perpendicular pe axul degetului ci își modifica direcția.

Figura 14 Clinodactilie la nivelul falangei distale a auricularului

O altă particularitate ce o putem găsi la mână este prezența oaselor sesamoide ce sunt oase mici, de formă sferică, prezente în anumite tendoane și articulații ale membrelor. Pot fi observate și în figurile 12 și 14 la nivelul primului metacarpian.

La nivelul mâinii cel mai comun os sesamoid se găsește în jurul primei articulații metacarpo-falangiene. Ele au funcția de a modifica presiunea in articulație, reduc forța de frecare și schimbă direcția de tracțiune. Trebuiesc privite ca fiind parți integrale ale scheletului și nu ca anomalii.

4 Etiologia și clasificarea fracturii de scafoid

4.1 Etiologia și frecvența

Fractura de scafoid este des întalnita la persoane tinere, active. Ea reprezintă statistic între 50-80% din leziunile oaselor carpiene. Fractura de multe ori rezultă prin căderea cu mana în extensie ce duce la hiperextensia mainii si deviație ulnara. Alte modalități prin care se forțează extensia mâinii pot rezulta în fracturi de scafoid(exemplu în accidentele de mașină, sporturi).

Fractura de scafoid se întâlnește cu predilecție în sporturile de contact precum karate, când mâna este în ușoara flexie și deviatie radiala iar mijlocul scafoidului este impactat între marginea distală a radiusului și trapez și trapezoid. La atleți vârsta medie la care apare este de 17 ani. Ea apare de asemenea la persoane cu vârste cuprinse între 15 și 18 ani, mai exact în licee, ca urmare a unor accidente sportive sau a unor altercații violente.

Figura 15 Mecanismul de producere a fracturii (http://www.drbadia.com/wp-content/uploads/2014/04/scaphoid-fracture-badia.jpg )

4.2 Anatomopatologia

Fractura de scafoid poate să apară la nivelul polului proximal, la nivelul istmului(65% din fracturi), la nivelul polului distal și la nivelul tuberozității.

Traseul fracturii poate fi orizontal, transvers sau oblic. Ea poate fi cu sau fără deplasare iar dacă gradul de forță este destul de mare poate fi și cominutiva.

4.3 Diagnostic clinic

Clinic simptomele nu sunt de regulă severe pacientul prezentând de obicei durere la nivelul încheieturii. La examenul fizic se observă o sensibilitate la nivelul tabacherei anatomice(între lung extensor al policelui și lung abductor al policelui) și tumefierea zonei.

Mișcarea încheieturii și a policelui este însoțită de durere mai ales dacă se asociază fracturii și o leziune a ligamentelor intercarpiene. Testul Watson, ce este des utilizat pentru a detecta instabilitatea(disociația) scafolunara, s-a dovedit util în depistarea fraturilor de scafoid.

Testul Watson se efectuează în felul urmator:pacientul sprijină cotul pe o suprafață dură cu antebrațul îndreptat către examinator, examinatorul apucă încheietura pacientului cu o mână ăpasând cu policele pe scafoid iar restul degetelor puse pe treimea distala a radiusului, cu cealalta mână apucă la nivel metacarpian mâna pacientului și incepând din poziția de deviație ulnară deplasează mâna către partea radială. Dacă există o fractura pacientul va simți o durere intensă.

Alături de testul Watson trebuie evaluata funcția neurologică și umplerea capilara a mâinii.

4.4 Examen imagistic

Examinarea radiografică a unei fracturi de scafoid trebuie făcută în incidențe antero-posterioare, laterale și oblice(semisupinata si semipronata).O radiografie cu mâna în deviație(tracțiune) ulnară este utilă deoarece întinde scafoidul și pozitioneaza axul său longitudinal aproape perpendicular pe rază. Fracturile fără deplasare pot fi greu de depistat pe radiografiile simple. Dacă nu apare pe radiografie o fractură evidentă aceasta trebuie refacută dupa 2 saptamani.

Dacă este suspectată o fractură de scafoid dupa efectuarea examenului clinic și a anamnezei dar radiografiile sunt interpretate ca fiind normale atunci se pune diagnosticul de fractură ocultă de scafoid. Acest tip de fractura se tratează prin imobilizarea în aparat gipsat sau atelă timp de două saptamani urmată de o radiografie repetată și un nou examen clinic. La marea majoritate examenul repetat elucidează problema dar dacă există în contiunare suspiciunea de fractură se apeleaza la CT sau RMN.

Figura 16 Fractură de scafoid, incidența antero-posterioara(http://ericksonhandsurgery.com/yahoo_site_admin/assets/images/Scaphoid_Fracture.29244532_std.JPG )

Diagnosticul fracturilor instabile(fracturi cu deplasare) este important deoarece fracturile cu deplasare(instabile) au o consolidare deficitară. Pe radiografie trebuie să se observe dacă liniile lui Gilula(arcurile carpiene) prezintă neregularități. Arcurile carpiene sunt linii curbe ce unesc suprafețele oaselor carpiene. Ele sunt în număr de 3 și descriu suprafețele proximale ale scafoidului, semilunarului și piramidalului(arcul I) suprafețele lor distale(arcul II) și suprafața proximală a osului capitat și osului cu cârlig(arcul III).

Figura 17 Arcurile carpiene(liniile lui Gilula) (http://www.wikiradiography.net/page/Wrist+Measurements )

Diagnosticul de fractură instabilă se confirmă dacă:

Fractura are o deplasare mai mare de 1 mm

Angulația radio-lunară este mai mare de 10-15° și angulația scafoulnară este mai mare de 60°

Lungimea scafoidului este mai mica pe partea afectată iar diferența este mai mare de 1 mm

4.5 Clasificare

Tipurile de clasificare a fracturii de scafoid sunt numeroase, ele ajutând semnificativ doctorul în tratarea corespunzătoare a leziunii.

O clasificare după traiectul de fractură o reprezintă clasificarea Russe. El a clasificat fracturile de scafoid în trei tipuri:

Tipul I: fractura oblic-orizontală( în treimea distală, treimea medială, treimea proximală)

Tipul II: fractura transversă

Tipul III: fractura vertical-oblică

Figura 18 Clasificarea Russe a fracturilor de scafoid (http://jbjs.org/content/88/12/2750 )

Russe a observat că fracturile în treimea proximală au consolidare proastă și că fracturile vertical-oblice se vindecă mai greu decât celelalte.

Un alt tip de clasificare este acea facută de Weissman și Sledge ce descriu nivelul anatomic la care se găsește fractura. Fractura poate fi localizata la nivel de pol proximal(tipul IV), la nivelul colului(tipul I), la nivelul istmului( tipul II), la nivelul polului distal(tipul III), la nivelul tuberozității și la nivelul articulației osteocondrale.

Figura 19 Clasificarea anatomică(Weissman&Sledge) a fracturii de scafoid

Fractura de scafoid mai poate fi clasificată și în funcție de stabilitate, astfel avem fracturi stabile(fără deplasare) și fracturi instabile(cu deplasare).

Un tip de clasificare care este acceptat în întreaga lume este clasificarea Herbert. Conform acestei clasificări fractura de scafoid se clasifică în 4 mari categorii: A, B, C sau D.

Tipul A îl reprezintă fractura acută stabilă. Ea poate fi localizată la nivelul tuberculului sau poate fi o fractură incompletă a istmului.

Tipul B îl reprezintă fractura acută instabilă( cu deplasare). Are 4 subcategorii: B1-fractură oblică distala, B2-fractură completă a istmului, B3-fractură la nivelul polului proximal, B4-fractură trans-scafoid perilunara cu dislocație carpiana.

Tipul C îl reprezintă fractura cu consolidare întarziată.

Tipul D este reprezentat de fractura fără consolidare. Are 2 subcategorii: D1-consolidare fibroasa, D2-pseudartroza.

Figura 20 Clasificarea Herbert a fracturii de scafoid

Tipurile A și B sunt fracturi acute iar tipurile C și D sunt fracturi cronice.

5 Tratamentul fracturii de scafoid

5.1 Principii de tratament

Fractura de scafoid este un tip de fractura ce se vindeca greu. Acest lucru se datoreaza in principal vascularizatiei sale. Principala sa sursa de vascularizatie o reprezinta ramuri din artera radiala. Ele intra la nivelul marginii dorsale a scafoidului si asigura 70-80% din vascularizatie, inclusiv polul proximal.

Polul distal isi are vascularizatia din ramuri ce patrund in scafoid la nivelul tuberculului. In aproximativ 10% din populatie insa osul scafoid este vascularizat doar de ramurile arterei radiale ce intra prin polul distal al acestuia. Astfel la aceste persoane daca se produce o fractura la nivelul istmului sau al polului superior portiunea superioara fracturii sufera o necroza avasculara.

Figura 21 Vascularizatia scafoidului

Scopul tratamentului il reprezinta asigurarea unei mobilitati cat mai aproape de normal a incheieturii, restaurarea functionala a mainii si eliminarea durerii.

Pentru a stabili o metoda de tratament corespunzatoare trebuie mai intai sa determinam localizarea fracturii la nivelul scafoidului, traiectoria pe care o are si daca este o fractura stabila sau instabila(cu sau fara deplasare). Cu alte cuvinte trebuie sa clasificam fractura iar un tip de clasificare folosit curent este clasificarea Herbert.

In esenta tratamentul fracturii de scafoid poate fi incadrat in doua mari categorii:

Tratament ortopedic(tratament conservator, nonchirurgical): il reprezinta imobilizarea articulatiei in aparat gipsat pentru un timp indelungat.

Tratament chirurgical: este reprezentat de reducerea chirurgicala a fracturii cu sau fara imobilizare postchirurgicala.

Fractura cu deplasare(tipul B in clasificarea Herbert), fractura cu intarziere in consolidare(tipul C) si fractura ce nu prezinta consolidare(tipul D) sunt indicatii pentru interventie chirurgicala precum si fractura de scafoid complexa( asociata cu fractura de epifiza distala radiala).

Daca fractura este fara deplasare(tipul A) tratamentul conservator s-a dovedit a avea o rata mare de consolidare si restaurarea unei functii normale a incheieturii. O parte negativa al tratamentului fiind durata lunga a imobilizarii in aparat gipsat si anume pentru o fractura la nivel distal durata este de 6 pana la 8 saptamani, pentru treimea mijlocie 8-12 saptamani si pentru treimea proximala 12-24 saptamani.

Alternativa la tratamentul conservator il reprezinta fixarea cu surub percutana a fracturii de scafoid. Fixarea percutana poate fi folosita pe fracturile cu deplasare daca in cadrul operatiei se efectueaza simultan si o artroscopie pentru a asigura o reducere corecta a fracturii.

Tipul D de fractura necesita interventie chirurgicala deschisa, abordarea se face pe cale palmara, cu fixare cu surub. Daca in cazul fracturii fara consolidare nu s-au obtinut rezultate la pacientii care au suferit multiple interventii chirurgicale sau daca fractura se asociaza cu necroza avasculara a polului proximal atunci se recurge la transplantul de grefa osoasa de la partea distala a radiusului sau la operatii de „salvare” (operatii tip salvage) precum fuziunea partiala carpiana sau carpectomia randului proximal.

5.2 Management preoperator

In tratarea unei fracturi, atat in evaluarea fracturii cat si luarea unei decizii cu privire la tratament, trebuie sa ne concentram asupra pacientului ca un intreg.

In formarea unui plan de management este necesar nu doar evaluarea fracturii cat si efectuarea unui examen clinic a membrului afectat. De asemenea unitatea in care se va desfasura tratamentul trebuie sa aiba atat echipamentul necesar pentru interventie cat si personal medical calificat pentru a executa acea interventie.

Primul lucru pe care doctorul trebuie sa il faca atunci cand pacitentul se prezinta la cabinet este sa observe daca prezinta semne evidente ale unei leziuni. Dupa aceea se incepe anamneza. Din anamneza se determina modalitatea prin care s-a produs leziunea, cand s-a produs leziunea, daca pot exista alte leziuni cat si alte antecedente cu importanta clinica.

Dupa anamneza urmeaza o examinare clinica, unde examinatorul va determina gradul de impotenta functionala al mainii, gradul de durere cat si o evaluare a functiei neurologice. Un test care ajuta in punerea diagnosticului de fractura de scafoid este testul Watson. Testul Watson este pozitiv daca atunci cand miscam mana din tractiune ulnara catre radial pacientul simte durere intensa.

Daca examenul clinic sugereaza o fractura se trece la evaluarea imagistica. In evaluarea imagistica chirurgul are la dispozitie o gama de metode. Cea mai aleasa metoda este radiografia, atat datoria accesibilitatii cat si timpul scurt in care se poate efectua.

Radiografia se face in incidenta antero-posterioara, laterala si oblica(semisupinata si semipronata). Radiografia poate da detalii mai precise asupra fracturii de scafoid daca mana se pune in tractiune ulnara deoarece astfel raza cade aproape perpendicular pe os.

Fracturile fara deplasare pot fi greu observate in special pe radiografia in incidenta antero-posterioara asa ca se poate apela la alte metode imagistice precum RMN(rezonanta magnetica nucleara) si CT(computer tomograf).

Dupa examenul clinic si evaluarea imagistica chirurgul poate pune in final un diagnostic si sa inceapa sa se gandeasca la o metoda de tratament ce s-ar potrivi pentru pacientul in cauza.

Inainte de o interventie timpul pe care il dedica un chirurg planificarii preoperatorii este de o importanta deosebita si de multe ori determina daca operatia va avea succes.

Diagnosticul in sine nu este destul pentru a il ghida pe chirurg spre a alege metoda corecta de tratament. Trebuiesc luate in vedere si starea fizica si mentala a pacientului, cat si asteptarile pe care le are pacientul fata de metoda propusa. De asemenea chirurgul trebuie sa detina cunostintele necesare pentru a executa corect procedura dar si sa cunoasca ratele de succes ale acesteia.

Decizia asupra unei metode de tratament trebuie facuta cu consimtamantul pacientului dupa ce i-au fost prezentate toate riscurile si beneficiile procedurilor.

Dupa ce s-a stabilit metoda de tratament se trece la aplicarea ei. Daca se opteaza pentru un tratament chirurgical se determina de dinainte:

tipul de procedura ce va fi aplicata

tipul de anestezie

pozitionarea mainii

tipul de abord chirurgical(palmar sau dorsal)

instrumentele ce vor fi folosite

suportul imagistic in timpul operatiei(radiografie, artroscopie)

tipul de tratament postoperator

Prioritatea in tratamentul fracturii de scafoid o reprezinta restaurarea functionala a mainii si eliminarea durerii.

Cheia centrala in managementul preoperator este sa identificam rezultatul final dorit si sa facem o lista detaliata cu pasii pe care ii luam ca sa ajungem la acest rezultat.

5.3 Tratamentul ortopedic

Indicatii si contraindicatii

Imobilizarea in aparat gipsat s-a dovedit a fi eficienta pentru fractura de scafoid fara deplasare unde s-a observat un grad de consolidare ridicat. In clasificarea Herbert acest tip de fractura se incadreaza in tipul A. Tipul A este alcatuit din doua subtipuri: A1 si A2.

Fractura de tip A1 este reprezentata de fractura de tubercul iar fractura de tip A2 este cea incompleta a istmului.

Figura 22 Tipul A de fractura de scafoid (http://z0mbie.host.sk/Fractures-and-Dislocations-of-the-Carpus.html )

De asemenea imobilizarea este indicata daca s-a pus diagnosticul de fractura oculta de scafoid ( nu s-a putut determina la radiografie semne ale unei fracturi dar examenul clinic a fost sugestiv pentru fractura de scafoid). In acest caz se imobilizeaza 1 pana la 2 saptamani articulatia si se repeta radiografia daca pacientul inca prezinta semne(durere in special) caracteristice. Daca durerea persista dar nu apar semne sugestive pe radiografie se ia in calcul varianta efectuarii unui examen RMN sau CT.

Tratamentul conservator este contraindicat in fracturile cu deplasare semnificativa si in fracturile cronice ce au intarziere in consolidare sau nu s-au consolidat deloc.

Timpul pana la consolidare difera in functie de localizarea fracturii. O fractura localizata in treimea distala dureaza 6 pana la 8 saptamani pentru a se consolida. Fractura ce apare la nivelul treimii mediale are un timp de consolidare de 8 pana la 12 saptamani iar daca fractura apare la nivelul treimii proximale dureaza 12 pana la 24 de saptamani pentru a se consolida.

Rata de vindecare depinde de asemenea de localizarea fracturii. Astfel o fractura localizata la nivelul tuberozitatii sau in treimea distala are o rata de 100% de vindecare, o fractura localizata la nivelul istmului are o rata de 80% pana la 90% iar cele de la nivelul polului proximal au o rata de vindecare de la 60% la 70%. Fractura la nivel de pol proximal este predispusa la necroza avasculara si se consolideaza prost.

Tehnica de efectuare

O parte importanta cand se aplica tratamentul ortopedic il reprezinta pozitia mainii si astfel trebuie sa ii se explice pacientului in prealabil cum sa isi pozitioneze mana. Mana trebuie sa fie in gradul maxim de pronatie, tractionata radial si usor dorsiflexata, de asemenea policele trebuie sa fie in semiabductie.

O placa de ipsos pozitionata anterioara este deseori folosita. Ea poate fi creata din 6 pana la 8 straturi de bandaje gipsate sau luata deja facuta de la distribuitor. Colturile proximale se elimina iar pentru a acomoda muschii eminentei tenare se elimina coltul care acopera acea zona.

Antebratul se acopera cu un material textil incepand de deasupra articulatiei cotului pana la falangele proximale. Daca exista inflamatie puternica la inceput se aplica in jurul mainii si a incheieturii vata de bumbac pentru a servi drept captuseala.

Placa de ipsos este apoi inmuiata si aplicata pe antebrat avand grija ca partea superioara sa nu depaseasca linia palmara. Bandaje gipsate se folosesc apoi pentru a inconjura placa.

Greseli ce pot fi efectuate in timpul aplicarii aparatului gipsat includ:

aparatul gipsat include articulatiile metacarpo-falangiene si astfel impiedica flexia degetelor

aparatul gipsat este prea scurt

aparatul gipsat restrictioneaza flexia cotului

In primele zile dupa procedura antebratul va fi pus intr-o esarfa pentru sustinere pana cand va scadea inflamatia. Analgezicele sunt necesare doar in faza incipienta. Pacientul revine dupa doua saptamani pentru a se verifica gipsul, daca se dovedeste a fi prea lax se va pune un nou aparat ghipsat. Daca durerea persista si sunt semne de afectare a perfuziei capilare se poate sectiona aparatul gipsat pentru a reduce presiunea sau se poate pune unul nou.

La 6 saptamani gipsul trebuie scos si facuta o noua examinare pentru a determina daca fractura s-a vindecat. Daca durerea persista sau pe radiografie fractura inca persista se reevalueaza tehnica terapeutica.

Figura 23 Aparat gipsat specific fracturii de scafoid (http://www.aafp.org/afp/2009/0901/afp20090901p491-f5.jpg )

Complicatii

Principalele complicatii ale tratamentului ortopedic il reprezinta consolidarea proasta sau neconsolidarea fracturii. De regula aceste complicatii apar cand fractura se situeaza la nivelul polului proximal dar ele pot sa si apara datorita unei imobilizari in aparat gipsat prost executata. Pentru a trata aceste complicatii trebuie sa apelam la reducere chirurgicala, uneori in functie de gradul de consolidare chiar si la fixare cu grefa osoasa.

O alta complicatie care apare cu predilectie la fractura de scafoid ce se localizeaza la nivelul polului proximal o reprezinta osteonecroza(necroza avasculara). Motivul pentru care apare il reprezinta vascularizatia proasta a scafoidului.

Imobilizarea prea stransa in aparatul gipsat poate duce la aparitia sindromului de compartiment. Sindromul de compartiment reprezinta scaderea perfuziei capilare sub nivelul la care se poate sustine viabilitatea tesutului irigat datorita cresterii presiunii intr-un spatiu inextensibil. El trebuie depistat din timp inainte ca antebratul sa fie afectat ireversibil. Daca pacientul prezinta simptome sugestive(durere persistenta, pierderea sensibilitatii la nivelul degetelor, cianoza digitala) se intervine de urgenta prin scoaterea aparatului gipsat.

5.4 Tratament chirurgical

Indicatii si contraindicatii

Tratamentul chirurgical se poate aplica pentru toate tipurile de fractura de scafoid si prezinta avantajul unei imobilizari mult mai scurte fata de tratamentul conservator. El este tratamentul de electie pentru fracturile cu deplasare( tipul B, dupa clasificarea Herbert) si pentru fracturile ce au o consolidarea intarziata sau cele ce nu s-au consolidat(tipurile C si D).

Pentru a determina daca este sau nu nevoie sa recurgem la tratamentul chirurgical analiza radiografiei este esentiala. Pe radiografie se constata prezenta(sau absenta) fracturii de scafoid cat si prezenta altor fracturi sau leziuni asociate.

Semnele ce impun aplicarea unui tratament chirurgical sunt:

fractura cu deplasare mai mare de 1 mm

angulatia radio-lunara mai mare de 15°

angulatia scafo-lunara mai mare de 60°

lipsa de consolidare

De asemenea fractura de scafoid asociata cu alte leziuni sau fracturi ale mainii(fractura distala de radius asociata cu fractura de scafoid) are indicatie de tratament chirurgical.

Tratamentul chirurgical nu este indicat in cazul unei fracturi oculte de scafoid. In acest caz se imobilizeaza mana in aparat gipsat si se repeta radiografia la 2 saptamani. Daca apar semne ce indica o posibila fractura se stabileste daca se va interveni chirurgical sau se va recurge la tratament ortopedic.

De principiu orice fractura de scafoid poate fi abordata chirurgical dar in stabilirea unui tratament este obligatorie opinia pacientului. Chiar si in cazul unor fracturi fara deplasare ce au ca prima indicatie tratamentul conservator se poate opta pentru interventie chirurgicala daca pacientul nu poate(datorita profesiei) sau nu prefera imobilizarea pentru o perioada indelungata de timp caracteristica tratamentului ortopedic.

Tehnici chirurgicale

Tratamentul chirurgical al fracturii de scafoid implica fixarea cu surub in cele mai multe cazuri. Insertia poate fi percutanata( folosind fluoroscopia si artroscopia ca metode imagistice pentru a asigura efectuarea corecta a operatiei) sau se poate face reducerea deschisa a fracturii iar abordul se poate face fie volar(palmar) fie dorsal.

Anestezia ce se utilizeaza poate fi de doua tipuri: generala sau regionala, cea din urma putand fi administrata ca anestezie intravenoasa regionala(bloc Bier) sau ca anestezie de plex brahial.

Fixarea percutanata cu surub se poate face prin abord dorsal sau abord volar(palmar). Dintre cele doua metode cea mai usoara pentru a fixa surubul pe axul central al scofoidului ramane abordarea dorsala, ea fiind utila in special pentru fractura polului proximal al scafoidului.

Abordul dorsal este o tehnica ce permite un acces usor la axul central al scafoidului pentru insertia ghidului. Mana este in flexie, pronata si in deviatie ulnara iar tehnica se poate efectua fie in pozitie verticala sau orizontala a mainii.

Figura 24 Mana in pozitie verticala(A) si pozitie orizontala(B). Axul central al scafoidului

Dupa pozitionarea mainii se foloseste o metoda imagistica(ex fluoroscopie) pentru a vizualiza scafoidul. El este vazut ca doua cercuri: unul distal si unul proximal. Ghidul este inserat perpendicular prin centrul ambelor cercuri. Dupa insertia in polul proximal si confirmarea pozitiei este avansat catre polul dorsal si se continua avansarea pana cand ghidul trece de baza policelui prin o zona sigura ce nu contine structuri neurovasculare.

Daca fractura prezinta un grad ridicat de deplasare se vor folosi doua brose Kirschner inserate in fiecare fragment de scafoid ce vor fi folosite pentru a reduce fractura. Dupa ce a fost redusa fractura ghidul se insera in lungul axului scafoidului de la polul distal la polul proximal.

Figura 25 Fixare percutanata a fracturii de scafoid, abord dorsal (http://d3rzbccgedqypw.cloudfront.net/content/jbjsam/84/suppl_2/S21/F1.large.jpg)

Figura 26 Fixarea percutanata a fracturii de scafoid cu deplasare semnificativa,abord dorsal

Reducerea si fixarea fracturii va fi facuta de surubul ce va fi inserat in scafoid cu ajutorul ghidului.

Abordul percutanat palmar(volar) este indicat in special pentru fractura fara deplasare situata la nivelul istmului scafoidului. Daca fractura are o deplasare mai mare de 1 mm se recomanda reducerea deschisa a fracturii.

Bratul este pus in abductie cu mana in supinatie pe masa de operatie. Ghidajul pentru surubul canulat este inserat dinspre polul dorsal al scafoidului catre cel proximal. Fluoroscopia se foloseste pentru a ne asigura ca ghidul este situat in axul longitudinal al scafoidului. Apoi un al doilea ghid este inserat paralel cu primul pentru a preveni rotatia fragmentelor de scafoid. Acesta trebuie sa fie la o distanta suficienta de primul pentru a nu interfera cu surubul ce va fi inserat.

Atat in abordul palmar cat si in abordul dorsal percutanat este important sa alegem un surub de marimea potrivita. Pentru a determina ce surub s-ar potrivi trebuie sa determinam lungimea scafoidului. Lungimea scafoidului se determina folosind un al doilea ghid de aceeasi lungime pus in paralel cu primul.

Primul ghid se trage dorsal pana cand varful se termina la nivelul polului dorsal al scafoidului fara sa il depaseasca iar cel de-al doilea se pozitioneaza paralel cu primul cu varful situat la nivelul polului proximal. Diferenta de lungime dintre cele doua o reprezinta lungimea scafoidului. Lungimea surubului este indicata sa fie cu 4 mm mai mica decat lungimea scafoidului. Astfel se permite o distantare de 2 mm fata de marginile scafoidului.

Figura 27 Fixare percutanata a fracturii de scafoid, abord palmar

Dupa ce am determinat lungimea optima a surubului trebuie sa selectam latimea corespunzatoare. Fortele ce actioneaza asupra istmului sunt forte de incovoiere. Pentru a opune rezistenta suficienta se selecteaza surubul cu diametrul cel mai mare posibil ce poate fi folosit in cadrul acelei operatii. O crestere mica a diametrului inseamna o crestere semnificativa a fortei de rezistenta.

Suruburile ce se folosesc pentru osteosinteza sunt suruburi de compresie canulate fara cap. Exista diverse suruburi fiecare avand avantaje si dezavantaje. Rolul lor este acela de a favoriza consolidarea fracturii prin apropierea si fixarea fragmentelor de scafoid. Principalele tipuri de suruburi sunt cele complet spiralate(Acutrak) sau cele spiralate la capete(Herbert).

Figura 28 Suruburi de compresie fara cap canulate: A Herbert; B Zimmer Herbert; C Acutrak; D Twin-Fix(Stryker, Kalamazoo) (https://www.jaaos.org/content/15/8/474/F3.expansion)

In afara de fluoroscopie fixarea percutanata a fracturii de scafoid mai poate fi asistata imagistic si de artroscopie. Artroscopia reprezinta o metoda chirurgicala prin care se poate viziualiza interiorul unei articulatii cu ajutorul unui instrument numit artroscop. Chirurgul face o incizie mica(1 cm),numita portal, prin care introduce artroscopul. El contine un sistem de iluminare, o lentila mica si o camera. Imaginile sunt redate pe monitor si ajuta chirurgul sa vizualizeze fractura si sa corecteze eventualele probleme ce pot aparea. Ca sa patrunda in interiorul articulatiei se va sectiona capsula articulara.

Figura 29 Fractura de scafoid, imagine radiografica si artroscopica (http://d3rzbccgedqypw.cloudfront.net/content/jbjsam/85/suppl_4/20/F1.large.jpg)

Complicatiile unei artroscopii sunt rare si printre ele se includ inflamatia excesiva, sangerare, ruperea unui tendon, infectie, reducerea mobilitatii si afectarea nervoasa.

Fractura ce nu s-a consolidat(tipul D2,pseudartroza) si cea cu o consolidare proasta(D1) au ca indicatie reducerea deschisa a fracturii si osteosinteza cu surub cu sau fara grefa osoasa.

O incizie in zigzag este facuta la nivel palmar. Teaca flexorului radial al carpului este incizata iar tendonul este tras median pentru a putea patrunde mai profund. Capsula articulara este incizata iar zona unde este localizata fractura este expusa. In cazul in care avem de-a face cu o fractura ce s-a consolidat prost tesutul fibros este rezecat si se va face fixarea cu surub a fracturii.

Daca avem o fractura fara consolidare folosim doua brose Kirschner ca sa deschidem zona ce nu s-a consolidat si sa rezecam din tesut pentru a putea implanta grefa osoasa.

Pentru grefarea osoasa se foloseste un implant de silicon ce este pozitionat intre cele doua fragmente inainte de grefarea osoasa. Rolul acestui implant este de a determina marimea potrivita a grefei osoase in asa fel incat scafoidul sa aiba forma sa initiala, grefa urmand sa aiba aceeasi dimensiune ca si implantul.

Dupa grefarea osoasa o brosa Kirschner este folosita pentru a stabiliza fragmentul proximal, distal si grefa. Apoi un ghid este inserat la fel ca si in cazul interventiei percutanate de la nivelul polului distal la cel proximal.

Figura 30 Reducere deschisa a fracturii de scafoid (http://z0mbie.host.sk/Fractures-and-Dislocations-of-the-Carpus.html )

Dupa interventia chirurgicala mana este imobilizata in aparat gipsat timp de 2-3 saptamani(pentru fixare percutanata) sau 4 saptamani(pentru fixarea deschisa a fracturii). Dupa scoaterea ghipsului se incurazeaza mobilizarea incheieturii cu exercitii de miscare. Pacientul isi poate relua activitatea sportiva(daca e cazul) dupa 3 sau 4 luni de la operatie.

Complicatii

Complicatiile tehnicii chirurgicale sunt legate strict de modul in care s-a efectuat operatia si eficacitatea ei. In esenta cu cat chirurgul are mai multa experienta in tehnica chirurgicala folosita cu atat sansa sa apara complicatii scade.

Forajul in exces al scafoidului poate sa duca la miscarea fragmentelor ceea ce duce in sine la o consolidare proasta a fracturii. Pentru a corecta acest lucru se recurge la un surub cu un diametru mai mare. La o evolutie nefavorabila poate sa duca si introducerea gresita a ghidului pentru surubul de osteosinteza. Daca ghidul nu este introdus in lungul axului scafoidului atunci nu se corecteaza deplasarea fracturii ceea ce duce la o consolidare proasta si un timp de vindecare mai mare.

Alte complicatii posibile includ sectionarea de structuri vasculo-nervoase corespunzatoare zonei anatomice(artera radiala, ramul superficial al nervului radial si ramura superficiala a arterei radiale). Daca tehnica este efectuata corect, sub ghidaj imagistic riscul de a fi afectata artera radiala sau nervul radial este minim.

O complicatie postoperatorie posibila ramane infectia daca pacientului nu i s-a administrat in prealabil antibiotic.

Capitolul II Parte specială

6. Scop si obiective

Fractura de scafoid reprezinta o problema pentru pacient, minora sau majora in functie de locul de munca al pacientului sau activitatile sportive pe care le practica, problema ce rezulta din reducerea gradului de mobilitate al mainii si implicit incapacitatea executarii miscarilor fine, de precizie ale acesteia.

Scopul lucrarii este acela de a studia un lot de pacienti ce au fost internati in Spitalul Universitar de Urgenta Militar Central „ Carol Davila” Bucuresti pentru a face o comparatie intre cele doua metode mari de tratament ale fracturii de scafoid(tratamentul chirugical si tratamentul ortopedic) cu privire la eficacitatea tratamentului, eficacitate ce este evidentiata de evolutia postoperatorie si timpul de internare.

Obiectivele cercetarii sunt reprezentate de descrierea lotului selectat prin intermediul porcedeului de statistica descriptiva, interpretarea rezultatelor statistice si formularea de concluzii pe baza interpretarii datelor.

7 Materiale si metode

7.1 Tipul studiului

In ceea ce priveste tipul de cercetare s-a apelat la utilizarea unui studiu medical cantitativ, transversal, retrospectiv, descriptiv non-experimental. Metoda de cercetare aleasa a constat in observatia, ancheta si analiza de continut.

Datele au fost colectate din baza de date a sectiei de ortopedie a Spitalului Universitar de Urgenta Militar Central „ Carol Davila” Bucuresti si a foilor de observatie ale pacientilor. Au fost colectate informatii cu privire la pacient fiind urmarite categoriile relevante pentru studiu si anume:

caracteristici personale(varsta, sex);

zona de provenienta(mediu urban sau rural);

perioada internarii;

tipul de tratament folosit(chirurgical sau ortopedic);

evolutie postoperatorie.

7.2 Participantii

Studiul a fost efectuat pe 51 de pacienti internati in sectia de ortopedie a Spitalului Universitar de Urgenta Militar Central „ Carol Davila” Bucuresti pentru tratamentul fracturii de scafoid din perioada 2008-2015. Pacientii au avut varste cuprinse intre 17 si 60 de ani.

Pacientii au fost impartiti pe subgrupe de varste in urmatoarele intervale: mai tineri de 25 de ani; intre 26 si 29 de ani; intre 40 si 49 de ani si peste 50 de ani. Din totalul de 51 de pacienti 6 sunt de gen feminin(12%) si 45(88%) sunt de gen masculin.

Figura 31 Distributia pe sexe

Structura pe varsta si gen(Fig 31) evidentieaza un „varf” la grupa de varsta de 26-39 de ani pentru genul masculin si un „varf” la grupa de varsta <25 de ani pentru genul feminin.

Fig 32 Poligonul frecventelor

Criteriile de selectie a pacientilor au inlcus:

pacient diagnosticat cu fractura de scafoid:

-demonstrabila Rx/RMN;

-durere;

-tumefierea zonei.

b) optarea pentru una dintre urmatoarele metode de tratament:

-tratament chirurgical: reducere inchisa a fracturii de scafoid cu osteosinteza cu surub(asistata sau nu de artroscopie); reducere deschisa a fracturii de scafoid carpian cu osteosinteza cu surub; reducerea deschisa a fracturii cu grefa osoasa

-tratament ortopedic(conservator):imobilizarea in aparat gipsat.

Astfel in studiu au fost inclusi pacientii cu fractura de scafoid ce au fost tratati chirurgical sau ortopedic(conservator).

Conform cu obiectivul studiului am impartit pacientii in doua loturi de studiu: Lotul A- include pacientii ce au fost tratati ortopedic prin imobilizarea in aparat gipsat si Lotul B- include pacientii la care s-a optat pentru implementarea unui tratament chirurgical. Astfel in lotul A avem 18 pacienti si in lotul B 33 de pacienti.

7.3 Procedura de cercetare

Dupa colectarea informatiilor ele au fost sistematizate intr-o baza proprie de date pe baza criteriilor urmarite. Construirea bazei de date si prelucrarea informatiilor s-au realizat apeland la programul Microsoft Office Excel 2007.

Studiul a fost efectuat in perioada 22 iunie 2014- 10 august 2015, in cadrul sectiei de Ortopedie a Spitalului Universitar de Urgenta Militar Central „ Carol Davila” Bucuresti. Studiul s-a desfasurat in mai multe etape.

Prima etapa a reprezentat-o alegerea unei teme de cercetare cu aprofundare ulterioara la literatura de specialitate. A doua etapa a reprezentat-o strangerea informatiilor si sistematizarea lor intr-o baza de date. Ultima etapa este reprezentata de prelucrarea datelor si interpretarea rezultatelor.

Evaluarea fiecarui pacient a fost sintetizata si sortata din baza de date a sectiei iar apoi arhivata intr-o baza de date computerizata. Astfel evaluarea a cuprins pentru pacientii ce au indeplinit criteriile de selectie urmatoarele elemente:date personale ale fiecarui pacient, date cu privire la tipul de tratament efectuat si date cu privire la evolutia postoperatorie imediata si tardiva.

Diagnosticul de fractura de scafoid s-a bazat exclusiv pe examenul radiologic ce s-a efectuat pe pacienti. Incidențele standard pe care se studiază radiografiile mâinii sunt: postero-anterior, lateral, semipronat oblic și semisupinat oblic.

Dupa confirmarea radiologica a fracturii de scafoid s-a efectuat clasificarea sa pentru a ajuta in implementarea unui tratament cat mai eficient.

Un tip de clasificare care este acceptat în întreaga lume este clasificarea Herbert. Conform acestei clasificări fractura de scafoid se clasifică în 4 mari categorii: A, B, C sau D.

Fig 33 Clasificarea Herbert (http://z0mbie.host.sk/Fractures-and-Dislocations-of-the-Carpus.html )

Tipul A îl reprezintă fractura acută stabilă. Ea poate fi localizată la nivelul tuberculului sau poate fi o fractură incompletă a istmului.

Tipul B îl reprezintă fractura acută instabilă( cu deplasare). Are 4 subcategorii: B1-fractură oblică distala, B2-fractură completă a istmului, B3-fractură la nivelul polului proximal, B4-fractură trans-scafoid perilunara cu dislocație carpiana.

Tipul C îl reprezintă fractura cu consolidare întarziată.

Tipul D este reprezentat de fractura fără consolidare. Are 2 subcategorii: D1-consolidare fibroasa, D2-pseudartroza.

Indicatia pentru tratamentul chirurgical a reprezentat-o fractura ce se incadreaza in tipul A iar indicatia pentru tratamentul chirurgical fractura ce se incadreaza in tipurile B, C si D.

Tratamentul chirurgical ce a fost practicat pe sectie a constat in: reducere inchisa a fracturii de scafoid si osteosinteza cu surub, reducere deschisa a fracturii de scafoid si osteosinteza cu surub, reducere deschisa a fracturii de scafoid cu implant de grefa osoasa. Postoperator mana a fost imobilizata in aparat gipsat sau atela pentru o perioada de 2-4 saptamani(in functie de tipul de tratament) cu exercitii de miscare dupa scoaterea gipsului.

Tratamentul ortopedic a constat in imobilizarea in aparat gipsat timp de 6-8 saptamani. Dupa primele 6 saptamani s-a efectuat reevaluarea radiologica si clinica pentru a determina daca fractura s-a consolidat.

Pentru toate tipurile de tratament s-a urmarit atat evolutia postoperatorie imediata cat si evolutia postoperatorie tardiva cu stabilirea unei corelatii intre tipul de tratament si evolutia postoperatorie tardiva. In toate cazurile evolutia postoperatorie imediata a fost favorabila.

8 Rezultate si interpretari

Ancheta statistica s-a efectuat pe un lot de 51 de pacienti selectati din baza de date a sectiei de Ortopedie a Spitalului Universitar de Urgenta Militar Central „ Carol Davila” Bucuresti. Ancheta este bazata pe un studiu descriptiv, retrospectiv ce a fost realizat pe o durata de 8 ani(2008-2015).

Datele au fost introduse in tabele folosind aplicatia Microsoft Office Word 2007 iar graficele au fost create cu ajutorul aplicatiei Microsoft Office Excel 2007 urmand a se evidentia cu ajutorul acestora corelatiile dintre diferiti factori.

Vom expune in continuare rezultatele analizei bazei de date alcatuite pentru aceasta cercetare.

8.1 Rezultatele studiului

Tabel I Distributia pe sexe a pacientilor cu fractura de scafoid

Figura 34 Distributia pe sexe a pacientilor cu fractura de scafoid

Din cei 51 de pacienti selectati pentru studiu in intervalul 2008-2015 45 au fost barbati(88%) si 6 femei(12%). Astfel raportul barbati la femei este de 7.5 la 1. Acest fapt indica un risc crescut pentru barbati de a isi fractura osul scafoid pe parcursul vietii.

Riscul este dat de faptul ca barbatii sunt mai predispusi la a fi implicati in accidente(de orice tip) fata de femei, lucru confirmat si de literatura de specialitate.

Tabel II Distributia pe categorii de varsta a pacientilor cu fractura de scafoid

Figura 35 Distributia pe grupe de varsta a pacientilor cu fractura de scafoid

Din datele extrase rezulta ca 29% din pacienti au o varsta mai mica de 25 de ani, 35% au intre 26 si 39 de ani, 24% au intre 40 si 49 de ani iar restul de 12% au peste 50 de ani.

Din aceste date rezulta ca 64% din pacienti au o varsta mai mica de 40 de ani. Lucru ce este confirmat si de literatura de specialitate cu privire la incidenta fracturii de scafoid si anume ca este o fractura ce apare la persoanele tinere.

Se observa o incidenta scazuta a fracturii de scafoid la persoanele peste 50 de ani, ei reprezentand doar 12% din totalul de pacienti selectati pentru studiu.

Tabel III Distributia pe mediul de provenienta al pacientilor cu fractura de scafoid

Figura 36 Distributia pe mediul de provenienta

Din tabelul de mai sus rezulta ca 53% din pacienti provin din mediul urban si 47% din mediul rural. Aceste date ilustreaza o incidenta similara a fracturii de scafoid intre persoanele ce locuiesc in mediu urban si cele din mediul rural, cu o incidenta usor crescuta pentru cei cu provenienta urbana.

Tabel IV Distributia lotului de pacienti in functie de perioada de internare

Figura 37 Distributia pacientilor dupa perioada de internare

Din datele sistematizate am impartit lotul de pacienti dupa perioada de timp in care au stat internati. Astfel s-a constatat ca 33(65%) dintre pacienti au fost internati timp de 1-5 zile, 9(17.5%) au fost internati pe o perioada de 6-9 zile si restul de 9 pacienti au fost internati pentru mai mult de 10 zile.

Din tabel reiese faptul ca majoritatea pacientilor au ramas internati in spital pentru o perioada relativ scurta de timp.

Tabel V Distributia pacientilor dupa tipul de tratament aplicat

Figura 38 Distributia pacientilor dupa tipul de internare

Conform bazei de date a sectiei de Ortopedie am distribuit pacientii ce au fost tratati pentru fractura de scafoid in doua loturi: Lotul A-cei tratati ortopedic(tratament conservator) si Lotul B-cei tratati chirurgical.

Astfel se constata ca 65% dintre pacienti au fost tratati chirurgical si 35% au fost tratati ortopedic. Deci numarul pacientilor la care s-a optat pentru implementarea unui tratament chirurgical,pacientii din lotul B, este aproape dublu fata de cei ce au fost tratati ortopedic prin imobilizare in aparat gipsat(lotul A).

Acest lucru poate sa evidentieze faptul ca se prefera tratamentul chirurgical nu doar pentru indicatia terapeutica(fractura de scafoid cu deplasare) ci si pentru numeroasele avantaje pe care le poseda.

Printre aceste avantaje se numara:

timp scurt de internare

imobilizare pentru o perioada mai mica de timp decat cea in tratamentul ortopedic(2-3 saptamani fata de 6)

grad ridicat de vindecare a fracturii de scafoid

Tabel VI Distributia tipului de tratament pe sexe

Figura 39 Impartirea pacientilor dupa gen si in functie de tipul de tratament primit

Dupa analiza lotului de pacienti in functie de tipul de tratament primit vom analiza tipul de tratament ales pentru barbati si femei. Se observa ca din cele 6 femei tratate pentru 4(66%) s-a ales implementarea unui tratament ortopedic si pentru 2(34%) s-a ales implementarea unui tratament chirurgical.

La barbati observam ca la 31(69%) s-a optat pentru implementarea unui tratament chirurgical si la 14(31%) s-a optat pentru un tratament ortopedic.

De aici putem trage concluzia ca fractura de scafoid ce are ca prima indicatie tratamentul chirurgical(fractura cu deplasare) este mai des intalnita la barbati decat la femei.

Tabel VII Distribuirea pacientilor in functie de durata internarii in spital si tipul de tratament de care au beneficiat

Figura 40 Durata internarii pentru cele doua tipuri diferite de tratament

Din informatiile culese vom analiza durata de spitalizare corelata cu tipul de tratament implementat. Astfel reiese ca 22(66%) dintre pacientii tratati chirurgical au fost internati pentru o perioada de 1-5 zile, 4(12%) au stat 6-9 zile internati iar 7(22%) au stat pentru mai mult de 10 zile.

Din pacientii tratati ortopedic 11(61%) au fost internati pentru 1-5 zile, 5(27%) au fost internati pentru 6-9 zile si 2(12%) au fost internati pentru o perioada mai mare de 10 zile.

Din aceste informatii reiese faptul ca majoritatea pacientilor ce se interneaza pentru tratamentul fracturii de scafoid indiferent de tipul de tratament implementat raman in spital pentru o perioada relativ scurta de timp(1-5 zile).

Tabel VIII Distributia pacientilor tratati chirurgical dupa tipul de procedura

Figura 41 Distributia pacientilor tratati folosind metode chirurgicale diferite

Din tabel reiese ca pentru pacientii tratati chirurgical(Lotul B) s-a folosit reducerea deschisa cu osteosinteza cu surub in proportie de 52%, reducerea inchisa in proportie de 36% iar reducerea deschisa cu autogrefon in proportie de 12%

Tabel IX Distributia pacientilor in functie de evolutia postoperatorie tardiva

Figura 41 Distributia pacientilor in functie de evolutia postoperatorie tardiva

Un lucru important de analizat il reprezinta evolutia postoperatorie tardiva. Din datele stranse reiese ca 72.5% din pacienti au avut o evolutie postoperatorie tardiva favorabila iar 17.5% au avut o evolutie postoperatorie tardiva nefavorabila.

Din aceste rezultate putem trage concluzia ca majoritatea pacientilor din lotul ales nu au avut parte de complicatii ce au necesitat tratament.

Tabel X Distributia in funtie de tipul de tratament si evolutia postoperatorie tardiva a pacientilor

Figura 42 Evolutia postoperatorie tardiva a celor doua metode diferite de tratament

O alta caracteristica importanta o reprezinta evolutia postoperatorie tardiva a fiecarui tratament in parte.

Astfel pentru tratamentul ortopedic se constatata ca 6 pacienti(33.33%) din totalul de 18 au avut evolutie postoperatorie nefavorabila si 12(66.66%) ce au avut o evolutie favorabila.

Pentru tratamentul ortopedic se constata ca 8 pacienti(24%) din totalul de 33 au avut evolutie nefavorabila si 25(76%) au avut evolutie postoperatorie tardiva favorabila.

Astfel putem trage concluzia ca pacientii ce au fost tratati chirurgical au avut sanse mai mici de aparitia de complicatii postoperatorii(24%) decat cei tratati ortopedic(33.33%), acest lucru fiind relevat si de literatura de specialitate.

Figura 43 Evolutia postoperatorie tardiva a pacientilor tratati chirurgical

La pacientii tratati chirurgical din cei pe care s-a efectuat reducerea deschisa a fracturii cu osteosinteza cu surub 12(70%) au avut evolutie postoperatorie tardiva favorabila si 5(30%) nefavorabila. Dintre cei pe care s-a efectuat reducerea inchisa a fracturii cu osteosinteza cu surub 7(58%) au avut evolutie postoperatorie tardiva favorabila si 5(42%) nefavorabila iar dintre cei carora li s-a facut reducerea cu autogrefon osos 3(75%) au avut evolutie favorabila si 1(25%) evolutie nefavorabila.

8.2 Interpretarea datelor

In lotul studiat din cei 51 de pacienti 45 au fost de gen masculin si 6 de gen feminin, raportul M:F fiind de 7.5 la 1. Cei mai multi dintre pacienti s-au incadrat in categoriile de varsta: <25 ani si 26-39 de ani cu un procent total de 64% pe cand celelalte categorii(40-49 si >50) au ocupat un procent de 36%, acest lucru afirmand literatura de specialitate in ceea ce priveste categoria de varsta la care se gaseste cel mai frecvent fractura.

In functie de mediul de provenienta 27(57%) de pacienti provin din mediul urban si 24(43%) din mediul rural, indicand o frecventa a fracturii putin mai ridicata in mediul urban.

Din punct de vedere al tratamentului 33(65%) de pacienti au fost tratati folosind o metoda chirurgicala si 18(35%) au fost tratati ortopedic. Alegerea metodei terapeutice a constat in clasificarea fracturii folosind clasificarea Herbert, astfel fracturile de tip A au avut indicatie de tratament ortopedic iar fracturile cu deplasare(tipurile B, C si D) au avut indicatie de tratament chirurgical.

Semne ce impun aplicarea unui tratament chirurgical includ:

fractura cu deplasare mai mare de 1 mm

angulatia radio-lunara mai mare de 15°

angulatia scafo-lunara mai mare de 60°

lipsa de consolidare

Dintre pacientii tratati chirurgical 17(52%) au beneficiat de reducerea deschisa a fracturii cu osteosinteza cu surub, 12(36%) au fost tratati folosind metoda de reducere inchisa a fracturii cu osteosinteza cu surub si pe 4(12%) pacienti s-a folosit reducerea deschisa cu autogrefon osos.

In ceea ce priveste evolutia postoperatorie 100% au avut evolutie postoperatorie imediata favorabila, 37(72.5%) au avut evolutie postoperatorie tardiva favorabila si 14(17.5%) au avut evolutie tardiva nefavorabila.

Un factor important in acest studiu il reprezinta corelatia dintre tipul de tratament si evolutia postoperatorie. In ambele cazuri cea imediata este favorabila in proportie de 100%. In ceea ce priveste cazurile unde s-a impus tratamentul chirurgical 25(76%) au avut evolutie favorabila si 8(24%) evolutie tardiva nefavorabila. Pentru pacientii tratati ortopedic 12(66%) au avut evolutie tardiva favorabila si 6(33%) au avut evolutie nefavorabila.

Putem trage concluzia din aceste date ca desi pacientii tratati ortopedic au sanse mai mari de complicatii postoperatorii fata de cei tratati chirurgical procentul de pacienti ce au evolutie postoperatorie favorabila(66%) ramane semnificativ mai mare decat cei ce au dezvoltat complicatii(33%).

Rezultatele studiului corespund in mare parte cu rezultatele cercetarilor efectuate pe teme similare in literatura de specialitate.

9 Concluzii

Analiza rezultatelor obtinute de la lotul de 51 de pacienti cu fractura de scafoid selectati in perioada 2008-2015 din baza de date a Clinicii de Ortopedie si Traumatologie a Spitalului Universitar de Urgenta Militar Central „Carol Davila” Bucuresti a aratat urmatoarele:

a) Fractura de scafoid are o rata de vindecare mai buna daca se aplica tratamentul chirurgical, lucru atestat de procentul de pacienti ce au avut evolutie postoperatorie tardiva favorabila(76%) fata de cei tratati ortopedic dintre care doar 66% au avut evolutie favorabila.

b) Daca se impune un tratament rapid si corect fractura de scafoid are rata de vindecare mare indiferent de tipul tratamentului, acest fapt fiind evidentiat de procentul de pacienti ce au avut parte de o evolutie postoperatorie favorabila(72.5%).

c) Fractura de scafoid este mai des tratata chirurgical decat ortopedic, fapt atestat de numarul de pacienti din lot ce au fost tratati chirurgical(65%) fata de cei ce au fost tratati ortopedic(35%)

d) Fractura este intalnita mai frecvent la persoanele tinere(<40 ani). Acest lucru este sustinut de faptul ca 64% din lotul de pacienti au avut o varsta mai mica de 40 de ani.

e) In ceea ce priveste diferenta pe sexe la barbati se observa un grad ridicat de aparitie a fracturii de scafoid, lucru ce este sustinut de faptul ca barbatii au reprezentat 88% din lotul de pacienti.

f) Perioada de internare este scurta indiferent de tipul de tratament(1-5 zile pentru 66% dintre pacientii tratati chirurgical si 61% pentru pacientii tratati ortopedic).

Astfel putem trage concluzia ca tratamentul chirurgical prezinta pe langa timpul de imobilizare in aparat gipsat redus fata de cel ortopedic o evolutie postoperatorie mai buna si deci o rata de vindecare mai mare.