Fractura DE Platou Tibial

UNIVERSITATEA DE VEST ,,VASILE GOLDIS” ARAD

FACULTATEA MEDICINĂ GENERALĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

FRACTURA DE PLATOU TIBIAL

COORDINATOR ȘTIINȚIFIC

PROF. DR. FRUJA DAN

ABSOLVENT

CRISTIANO LUCA

2015-2016

CUMPRINS

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1: Introducere

Capitolul 2: Anatomia Articulației Genunchiului…………………………………

2.1) Structuri arhitecturale …………………………………………

2.2) Vascularizația și inervație ………………………………….

Capitolul 3: Biomecanica Arțiculatiei Genunchiului

3.1) Suprafețele de miscare ………………………………………….

3.2) Kinetic …………………….…………………….

3.3) Stabilitatea articulara …………………….

Capitolul 4: Etiopatogenie si clasificarea fracturilor de platou tibial

4.1) Cauzele de fractura

4.2) Diferite modele de clasificare ale fracturei de platou tibial

4.3) Clasificarea leziunile țesuturilor moi

Capitolul 5: Diagnostic de fractura de platou tibial

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 6: Tratamentul fracturei de platou tibial ………………………………….

6.1) Ortopedic ………………………………………………………….

6.2) Chirurgical ………………………………………………………….

Capitolul 7: Complicații ………………………………………………………….

Capitolul 8: Studiul cazurilor ………………………………………………………….

8.1)Pacienți și metode ………………………………………………………….

8.2) Rezultate ………………………………………………………….

8.3) Discuții ………………………………………………………….

8.4) Cazuri clinice ………………………………………………………….

Capitolul 9: Concluzii ………………………………………………………….

9.1) Concluzii generale ………………………………………………………….

9.2) Concluzii speciale ………………………………………………………….

Bibliografie …………………………………………………………….

PARTEA GENERALA

1.INTRODUCERE

Fracturile de platou tibial reprezintă o pierdere de continuitate a osului la nivel extremitatei proximala al tibiei care implica mișcarile și o stabilitate redusa la nivelul articulației genunchiului.

Fracturile de plaotu tibial includ diferite tipuri de fracture cu un spectru larg de severitate, variind de la leziuni simple,cu bune rezultate previzibile dupa tratament nonoperative, la tipuri de fracturi mai complexe.

În general, acest tip de fracturi survin la pacientii mai tineri din cauza sport sau mecanisme similare, la pacienții de vârsta medie sau vârstnici după căderi de la înălțime, și provoacă o fractură care se poate asocia cu leziunile capsulo-legamentoase si meniscale. Accidente de autovehicule si caderile in picioare de la înălțime, de multe ori, provoacă cele mai grave tipuri de fracturi.

Studii de imagistica trebuie sa fie de bună calitate pentru a demonstra localizarea fracturii, modelul fracturii, iar gradul de deplasare.

In general, un tratament bazat pe refacerea și prezervarea aliniere la nivelul membrelor va duce la un rezultat satisfăcător pentru majoritatea pacienților. Noi metode au schimbat terapia chirurgicala al fracturilor cu energia scazuta și cu energia crescuta de platou tibial dar mai multe date sunt necesare pentru a determina dacă aceste noi metode determină o îmbunătățire a rezultatelor in pacienți.

Fracturile platoului tibial reprezintă aproximativ 1% din fracturi la adulți. Fracturi la barbati apar la o vârstă mai tânără și au o tendință să fie rezultate unui traumatism de mare energie; la femei, incidență crește cu avansarea în vârstă,în special mod la vârstă între 60 și 70 ani, ceea ce indică faptul că aceste fracturi sunt corelate cu factorii de osteoporoză.

Principiile și tehnicile de tratare a fracturilor platoului tibial au evoluat dramatic în ultimii 50 de ani. În deceniile anilor 1950, '60, '70 aceste fracturi au fost predominant tratați fara operatie chirugicala și rezultatele publicate au indicat faptul că o evoluție favorabile a fost posibila folosind o varietate de tehnici, inclusiv tracțiune și gips femuro-podal.

Doctor Lansinger, în 20 ani de follow-up cu pacienți care inițial au fost tratate de Doctor Rasmussen,a arătat că tratamentul non-operativ, pentru fracturile cu mai puțin de 10 de grade de instabilitate coronară, duce la rezultate favorabile. Duwelius si Connolly au asistat pacienți cu reducerea inchisa cu sau fără fixarea cu brose percutanate si mobilizarea precoce în gips. Ei au constatat că 89% din rezultatele clinice au fost excelente. Gips a fost folosit frecvent pentru fracturi de platou tibial că un tratament izolat cu rezultate satisfăcătoare.

Deși cea mai mare parte de interes istoric, rezultatele favorabile în aceste documente oferă dovezi indirecte că suprafața articulară a tibiei proximale este tolerantă in față de deformări modeste și tratamentul va duce la rezultate favorabile în cazul în care forțele externe sunt folosite pentru a realiza o aliniere la nivelul membrelor chiar și fără o suprafață articulară perfect redusă.

Metode îmbunătățite de fixare interna, reducerea operativ și de fixare a fracturilor de platou tibial au devenit comune în anii 1980. Aceste tehnici au prezentat avantajul de a obține o reducere mai bună a suprafeței articulara, o alinierea mai evidentă la nivelul membrelor și posibilitatea de mobilizare a genunchiului într-un timp mai scurt cu mai puține dispozitive externe. Similar cu tehnice conservatoare, rezultate foarte bune au fost raportate pentru majoritatea pacienților. Au fost dezvoltate criteriilor pentru cele fracturile care necesita de intervenție chirurgicala, dar acest lucru rămâne un domeniu de controverse chiar și azi și diferite chirurgi continua să utilizeze criterii diferite pentru intervenție chirurgicală. Linii directoare pentru tratament de deplasare a suprafeței articulare bazat pe măsura milimetrică au fost propuse, dar nu au fost niciodată fondat pe nimic mai mult decât opinia.

Clasificarea fracturilor în scopul de a selecta un tratament optim este foarte important, pentru aceasta a fost introdus o clasificarea anatomo-patologică, denumita clasificarea Schatzker, care permite să distingă diferitele tipuri de fracturi la nivelul platoului tibial și propune o serie de strategii de tratament.

2. ANATOMIA

ARTICULAȚIE GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului este cea mai extinsa si complicata articulatie a corpului uman (figura 2.1). Din punct de vedere biomecanic este un trohoginglim(troho-rotund,ginglim-balama),format de condilii femurului și tibiei,împreună cu patela.

2.1 Structuri arhitecturale

Suprafețe articulare sunt reprezentate de epifiză distală a femurului,de epifiză proximală a tibie si de fată dorsală a patellei sau rotula.

Epifiza distala a femurului intră in arhitectură articulatiei prin doi condili: medial si lateral. Între cei doi condili,anterior se intercaleaza o suprafata de articulare pentru patela (față patelara),iar posterior ei sunt separați de o fosă,numita fosă intercondiliana. Acesta fosa este delimitata de suprafată posterioară a corpului femural prin linia intercondiliana, care formeaza bază a triunghiului (fața poplitee).

Deasupra condilor se gaseste cate un epicondil(medial și lateral), iar la nivelul epicondilului medial se gaseste tuberculul adductorului pentru inserțiă a muschilui adductor mare. Între condilul și epicondilul lateral este vizibil șanțul popliteu pentru tendonul mușchiului omonim.

Condilul medial este mai ingust că cel lateral, fiind situat mai jos decat aceasta. Datorită acestei particularitate, articulația femuro-tibiala are un unghi de 170 – 175° deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei decat la barbati.

Anterior cei doi condili femurali se articulează cu patela.

Epifiză proximala a tibiei participa la formarea articulației prin doi condili: medial si lateral (figura 2.1). Aceste structuri, la nivel faței superioara, prezintă doua suprafețe articulare, numite platouri tibiale, care participa la formarea articulatiei. Între aceste suprafețe articulare se afla eminența intercondiliana care este împărțita într-un tubercul medial si lateral. În fața și în spatele acesta eminență avem doua depresiuni, numite respectiv aria intercondiliana anterioara și posterioara. Anterior, pe linea mediana, la locul de unire al condilor cu corpul tibiei, se gaseste o rugozitate extinsa (tuberositatea tibiei) pe care se insera ligamentul patelar. Pe partea laterala și inferioara a condilului lateral se observa o suprafata articulara pentru capul fibulei.

Condilul tibial medial este mai mare decât condilul tibial lateral și prezintă o depresie concava care oferă mai mult constrângere, în timp ce suprafață condilului tibial lateral este mai convexa și permite mai puțin constrângere la mișcările cu condilii femurali lor respective. Între suprafețele articulare ale femurului și tibiei, se gasesc două structuri fibrocartilaginoase numite meniscuri, respectiv medial și lateral (figura 2.2). Fiecare menisc, în secțiune transversală, prezintă o formă triunghiulară cu baza externa consolidata la capsula articulară și apex adresat în interiorul cavității articolare. Față superioară, concavă,este pus în relație cu condililor femurali, iar fața inferioară, plană, este în contact cu suprafața articulara ale tibiei. Meniscurile sunt mobile pe platou tibial în timpul mișcăriilor. Meniscul medial are o forma de semiluna și se leaga cu ligamentul colateral tibial; se prezintă mai larg pe partea posterioara decât cea anterioara. Acest atașament determină o scurtă mișcare în raport cu meniscul lateral. Rotația externă a gambei produce deplasarea maximă și pune în condiții de stres acest menisc; rotația interna-l relaxeaza. Meniscul lateral este aproape circular și măsură sa este uniformă. El este mai mobil decât meniscul medial, deoarece nu se leagă cu ligamentul colateral fibular, deci este mai putin stresat de către diferitele mișcări. Din extremitatea posterioara apar 1 sau 2 ligamente: ligamentul meniscu-femural anterior și ligamentul meniscu-femural posterior. Ei trec în spatele ligamentului încrucișat posterior inserendu-se pe condilul medial al femurului. Ligamentul menisco-femural posterior este mai des prezent decât ligamentul menisco-femural anterior. Ligamentul transvers al genunchiului leaga marginile anterioare ale celor doi meniscuri. Mijloacele de menținere a articulației sunt o capsula articulară și numeroase ligamente (Figura 2.3).

Membrană sinovială și cea fibroasă sunt împărțite la nivel suprafața anterioara și posterioara din țesut adipos. Capsula fibroasă acoperă articulația ca un manșon la câțiva milimetri de suprafețele articulare; anterior se inseră pe marginea feței patelare a femurului, lateral și medial se află sub epicondililor, posterior se inseră deasupra condililor femurali și pe fosa intercondiliană. La nivelul tibiei, membrană fibroasă se fixează pe condilii. La nivel posterior și latereal acesta capsula se prezintă dens în timp ce anterior,unde se fixează în jurul patelei,este mai lax. Membrană sinovială se gaseste sub cea fibroasă și se fixează în jurul cartilaj articular; la nivel meniscuri se oprește și se împarte în două pentru aderență a acestor structuri fibrocartilaginoase. Membrană sinovială la nivel superior se insera între femurul și mușchiul cvadriceps femural, dând naștere unei invaginații boltite numita bursa suprapatelară; aceasta se extinde aproximativ 6 cm deasupra rotulei. Bursa suprapatelară este menținut în poziție prin inserția unei mică parte a tendonului a mușchiului vast intermediar. La nivel posterior, membrană sinovială, cu concavitatea posterioara, se reflectă în față și inconjura ligametele incrucișate care, atunci, sunt extra-sinoviale dar intra-articulare și trimite dependențele sale pentru fiecare condil. Din suprafață posterioara a ligamentului rotulian, membrana sinoviala se reflectă în spate formand o plica care se insera pe fosa intercondiliana a femurului și este numita plica sinovială infrapatelară ;acesta plica este acoperit de corpul adipos infrapatelare.Alte două plici alare se gasesc pe laturile corpului adipos,ele sunt numite aripioare patelei și,acoperite de expansiunea cvadricipitală,se inseră pe deoparte,pe marginile patelei,iar pe de alte,pe condilul femural respectiv.

Numeroși ligamente consolidează membrană fibroasă în fața,în spate și pe laturi.

Ligamentul rotulian este un cordon fibros ce raprezinta continuarea tendonului al mușchiului cvadriceps și se extinde din vârful patelei la tuberozitatea tibiei;el este separat de tibiei prin bursa pretibială și de articulație prin corpul adipos infrapatelar.Retinaculele patelei,lateral și medial,sunt două bandelete fibroase care au originea din aponevrozei a mușchilor vast lateral și vast medial și,trecând pe laturile patelei, se inserează pe laturile a tuberozitatei tibială.

Ligamentul colateral tibial are origine pe epicondilul medial al femurului,aderent de meniscul medial, se inserează larg pe condilul medial al tibiei.

Ligamentul colateral fibular se întinde ca o coardă de la epicondilul lateral al femurului la capul fibulei, neavănd nicio legătură cu meniscul lateral și cu capsula articulară.

Ligamentul popliteu oblic raprezinta o prelungire a tendonului mușchiului semimembranos, care urca în sus și lateral de la condilul extern al femurului pe față posterioară a articulație.

Ligamentul popliteu arcuat, din condilul lateral al femurului,trece în jos încrucișând tendonul al mușchiului popliteu și termină pe capul fibulei.

Ligamentele încrucișate sunt două cordoane fibroase ce reprezintă mijloacele de menținere cei mai importanți între femurul și tibia.

Ligamentul încrucișat anterior se inseră la nivelul ariei intercondiliene anterioara,trece sub ligametul transvers unde o parte se leaga cu corn anterior al meniscului lateral și descrie un traiect ascendent și lateral până la inserția pe condilul lateral al femurului.În trecerea sa de la tibie la femur descrie un traiect spiroid cu un unghi de aproximativ 110°.Ligamentul încrucișat anterior poate sa fi împărțit in în 2 părți: o bandeleta antero-medială care se inseră în regiunea anteromediala a tibiei,unde se gaseste insérție tibială, și o bandeleta postero-laterală care constituie ligamentul restant.În general,în timpul extensie bandeleta postero-laterală se face întinsa,air bandeleta antero-medială rămâne destinsa.Inversa situația se gaseste în timpul flexie.

Ligamentul încrucișat posterior leagă partea posterioară a eminenței intercondiliene cu partea externă a condilului medial al femurului.Acest ligament trece înainte,înapoi și în sus,trecând pe partea medială a ligamentului încrucișat anterior, și se inseră pe partea anterioara a suprafeței laterală a condilului femural medial.Ligamentul încrucișat posterior este mai scurt,are un traiect mai puțin oblic și o rezistență la torsiune dubla în raport cu ligamentul încrucișat anterior.Este puternic aliniat cu centrul de rotație al genunchiului,iar pentru acest,este probabil stabilizatorul principal.Așa cum ligamentul încrucișat anterior,ligamentul încrucișat posterior poate fie împărțit în 2 părți,o bandeleta antero-laterală și una postero-medială.Fibrele postero-mediale,mai superficial,se inseră și pe corn posterior al meniscului medial pentru a forma ligamentul menisc-femural.

În concluzie, articulația genunchiului vine în raport anterior cu sistemul apenvrotico-ligamentar al rotulei și cu fascia gambei;posterior cu formațiuni fosei poplitee,iar medial și lateral cu retinaculele patelei,cu muschiul biceps femural pe partea laterala și cu muschii sartorius și drept femural pe partea mediala.

2.1.Vascularizația și inervație

Vasele care concură la formarea rețelei anastomotice periarticulare a genunchiului provin din artera poplitee cu ramurile sale colaterale: artera articulară superioară laterală, artera articulară superioară medială, artera articulară inferioară laterala, artera inferioară medială și arteria articulară mijlocie. La formarea acestui plex patelar participă și artera descendentă a genunchiului, ramura descendentă a arterei circumflexă femurală laterală, ramul recurent al arterei tibiale anterioare, ramul recurent al arterei tibiale posterioare și artera circumflexă a fibulei. Drenajul venos are loc datorită venele, care cu același nume, însoțesc arterele corespunzătoare. Căile linfatice ale genunchiului drenează limfa în ganglionii poplitei și inghinali.

Cartilajul articular nu are o inervația direct,iar informații proprioceptive sunt transmise prin terminațiile prezente la nivelul osului,periostului și ligamentelor incrucisate;în timp ce durerea și sensibilitatea la presiune sunt transmise de terminațiile a ligamentelor colaterale și prin capsula articulară; rădăcinile corespunzătoare sunt cuprinse între T12 și S3. Din nervul femural se desprind ramuri care ajung la articulația prin nervul vastului medial și safen. Ramurile nervului obturator,după ce au inervat mușchiul adductor lung, termină la genunchiu. Atât nervul tibial cât acela peronier comun trimit ramuri la articulația.

Musculatura articulației genunchiului este împărțită în o regiune anterioară și o regiune posterioară. Pe porțiunea anterioară gasim tendonul mușchiului cvadriceps, tendoanele mușchilor labei de gâscă( m. croitor,m. gracilis și semitendinos),iar pe partea laterală avem tractul ileotibial și bursele articulare.Pe porțiunea posterioară, mușchii delimitează fosa poplitee,care are o formă romboidă și delimitează două triunghiuri:superior și unu inferior.Triunghiul superior este delimitat pe partea laterala de mușchi biceps femural și pe partea mediala de mușchii semitendinos și semimembranos.

Triunghiul inferior este alcatuit din cap medial și lateral al mușchiului gastrocnemian(care împreună cu mușchiul solear formează tricepsul sural).

3. BIOMECANICA

ARTICULAȚIE GENUNCHIULUI

Genunchiului este o articulație cu un singur grad de libertate, flexie-extensie, care permite la extremitate membrului să se apropie sau să se îndepărteze mai mult sau mai puțin de la bază, atunci permite să schimba distanța corpului în raport cu solul. Funcționează în mod esențial la compresiune, adică, sub acțiunea gravitației.

De altfel, se poate observa în genunchi al doilea tip de mișcare: rotația pe ax longitudinal a gambei. Aceasta poate fi obținută numai în flexie.

Din punct de vedere mecanic, articulația are două activități fundamentale:

1-sa avea o mare stabilitate în extensie completă, poziția în care genunchiul este supus unui stres sever dat de greutatea corpului și lungimea brațelor de pârghie (femur și tibie).

2-sa obține o mare mobilitate dintr-un anumit unghi de flexie, deci o amplitudine de mișcare necesară în timpul cursei și să aibă o bază solida a piciorului în raport cu solul neuniform.

El rezolvă aceste activități prin dispozitive mecanice sale; oricum, blocarea slabă a suprafețelor sale (condiție necesară pentru o mobilitate mare) expune genunchiul la distorsiuni și luxații.

Analize biomecanice permit sa evalua mișcările genunchiului asupra diferite plane și forțele și momentele care acționează pe aceasta. Analiza de mișcare din orice articulație necesita utilizarea datelor date de cinematica care este ramura de mecanică care se ocupă de mișcarea unui corp fără referire la forța sau la masă. Analizele a forței și momentului care acționează asupra unei articulații necesită utilizarea cinetica, care este ramura de mecanică care se ocupă de mișcarea unui corp sub acțiunea forțelor și/sau momente.

Articulația femuro-tibială funcționează ca o balama transversală care permite mișcări fața un ax longitudinal.Acești mișcări nu sunt efectuate în jurul unei ax fix pentru că condilii femurali nu au o formă sferică și se deplasează asupra respectivul platou tibial în jurul mai multe axe, așa mișcările de flexie-extensie sunt realizate pe planul sagital în jurul un ax transversal și în timpul flexie se va mișca în sus și în înapoi, și în extensie în sens invers.

Flexie-extensie este mișcare principală a genunchiului. Flexie este o mișcarea gambei care duce muschiul triceps sural spre fața posterioară a coapsei,iar extensie este mișcarea opusă. Gradul de flexie realizabil depinde de poziția de șold și, de asemenea, prin faptul că mișcarea este pasivă sau activă. Flexie maximă este atinsă atunci când deplasarea este pasiv. Amplitudinea flexiei genunchiului este diferită în funcție de poziția de șold și același mod de mișcare. Flexie activă poate ajunge la 140° în cazul în care șold este deja flexat, dar numai 120° în cazul în care șold este extinsă(Figura 3.1). Acest lucru se datorează faptului că mușchii ischio-gambieri își pierd o parte din eficacitatea lor cu extensie de sold. Oricum, este posibil sa depăși 120° de flexie a genunchiului, cu gamba extinsă, în cazul în care mușchii ischio-gambieri sunt contractate cu forța și brusc, se obține un anumit grad de flexie pasivă, care adăugata la activă, mărește interval total de mișcare. Flexia pasiva a genunchiului permite la călcâiu să ajungă la gluteu, cu un interval de 160°(Figura 3.1).

Extensia este definită ca mișcarea care îndepărte suprafața posterioară a gambei din partea posterioara a coapsei. Nu există o extensie absolută, deoarece membrul inferior este deja într-o stare de alungire maxim,totuși este posibil să se efectueze, în mod special pasiv,o o deplasare ulterioară de extindere de la 5 la 10 °, definit hiperextensie.

Al doilea tip de mișcare este de rotație în jurul axei longitudinale a gambei, mișcarea care se produce in plan orizontal, atunci când genunchiul este flectat. Tensiunea maximă a ligamentelor blochează orice mișcare de rotație în timpul extensiei. Miscarea de rotație crește cu flexie genunchiului și atinge gradul maxim cu flexie de 90° a genunchiului; cu genunchiul în această poziție,mișcarea de rotație externa atinge o amplitudine de 0 ° la aproximativ 45 °, în timp ce rotația internă de 0° la aproximativ 30°. Depășit 90° de flexie, amplitudine de rotație internă și externă scade pentru acțiunea restrictivă a țesuturilor moi în ceea ce privește rotație. Cu genunchiul în extensie completă, rotația este limitată de acțiune ale condililor femurali asupra cei tibiale; acest lucru se datorează faptului că condilului medial al femurului este mai lung decât cel lateral. Orice schimbare în direcția și tensiunea cruciaților și ale țesuturilor moi înconjurătoare pot avea efecte asupra mișcării și influențează astfel, repartizarea sarcinii pe articulația.

Există o rotație axială suplimentară care este autonomă și se desfășoară în conformitate cu un mecanism de șurub (numit screw-home mechanism), care este o rotația externă autonoma a tibiei în timpul extensiei genunchiului. Articulația femuro-tibială nu functioneaza ca o simpla balama; ea are o mișcare spirală sau helicoidale.Mișcarea spirală a tibiei asupra femur în timpul flexie și extensie rezultă din configurația anatomică a condilului femural medial. În mod normal condilul medial este de aproximativ 1,7 cm mai lung decât cel lateral; atunci când tibia evolueaza din positia de flexia la extensie completă, coboara in jos si trece in sus rotind condilul medial al femurului și, în același timp,tibia roteasca spre extern cu 2-5°. Acest mecanism screw-home (rotație în jurul axei longitudinale a tibiei) oferă mai multă stabilitate la genunchi în orice poziție. Caracteristică importantă a acestui mecanism este de a permite finalizarea mișcării de extensie in mod simultan și sincron pentru ambele condilii femurali deoarece ei au diametre diferite. Aceasta mișcare se întoarce la etapa de plecare, atunci când tibia face o rotație internă pentru a permite o noua flexie.

In plan frontal sunt posibile mișcări de abducție și adducție în jurul axei sagittale. Chiar și aceste mișcări sunt influențate de gradul de flexie a genunchiului. Extensia completă a genunchiului exclude aproape toate mișcările pe plan frontal,dar abducție și adducție pasivă cresc cu flexie a genunchiului până la 30° după care și aici mișcarea este limitată de acțiunea țesuturilor moi.

Amplitudine mișcării articulației femuro-tibiale necesara pentru realizarea diferitelor activități fizice pot fi determinata cu ajutorul analizei cinematice. În timpul mersului, mișcarea în această articulație, se măsoară pe toate planele. În plan sagital o extensie completă sau aproape apare la începutul fazei de sprijin călcâiul și la sfârșitul fazei de sprijin, chiar înainte de a ridica talpa piciorului. Flexie maximă (aproximativ 60°) se observă în timpul fazei mijloc de încărcare.

Mișcarea în plan transversal în timpul mersul cuprinde o rotație externă, care începe în timpul extensiei genunchiului și atinge un vârf la sfârșitul fazei pendulare înainte de fazei de sprijin. Rotația internă se realizează la începutul flexie cu faza pendulara; ea determină mișcarea a vârfului piciorului spre interior și joacă un rol important în mișcarea de adducție a piciorului.

În ceea ce privește mișcarea în plan frontal în timpul mersului, sa constatat că abducție maximă a tibiei este observată în timpul extensiei genunchiului, chiar la începutul fazei de sprijin; in timp ce adducție maximă are loc cu flexie a genunchiului în timpul fazei pendulare. Gradul total de abducție și de adducție este de aproximativ 11°.

Un grad de mișcare, care merge de la extensie completă la o flexie de cel puțin 117° este necesară la individ pentru sa desfășura activități zilnice în mod normal. Orice limitare a mișcării genunchiului poate fi compensată prin creștea mișcarea celorlalte articulații.

In studiul amplitudinei de mișcare articulației femuro-tibiala în timpul diverse activități, mai multe studii au arătat că creșterea vitezei de mișcare necesită o amplitudine de mișcare mai mare a articulației femuro-tibiala. Asa atât accelerează ritmul din marșul la cursa,în mod progresiv cât mai multa flexie a genunchiului este necesară în timpul fazei de sprijin.

3.1 Suprafețele de miscare

În genunchiu,mișcarea suprafeței articulare are loc între condili din tibia și cele din femurul și între patela și condili ale femurului.În articulație femuro-tibiala mișcarea suprafeței articulare are loc la toate cele 3 planuri simultan,dar în mod mai clar în planul sagital.Mișcarea suprafeței asupra articulație femuro-patelara apar simultan pe 2 planuri,cel frontal și cel transversal dar este mai mare în plan frontal. Miscarea condililor femurali depinde de o combinație de translație și de rulare: relația dintre cele două mișcări se schimbă în timpul flexie-extensie(Figura 3.2).Pornind de la extensia maximă, condilii femurali începe să se rulează fără sa alunecă,după mișcarea de alunecare devine tot mai importantă, astfel că la sfârșitul flexie condilii alunecă fără sa rulează. Există unele diferențe între condilii în ceea ce privește mișcării lor de rulare în timpul extensie.Pentru condilul medial, rularea pură are loc numai în timpul primei 10-15° de flexie, în Aceștia inițial 15-20° de rularea pură corespund cu amplitudinea normală a mișcării în timpul fazei de sprijin a mersului, atunci când cea mai importantă cerere este stabilitatea.Peste 20° de flexie, articulația se relaxează pentru ca amplitudinea condililor femurali scade.Tibia se apropie de axa de deplasare a femurului si,atunci, ligamentele între aceste două oase sunt deținute.Acesta destinderea pregătește articulația pentru o amplitudinea mai mare de rotație axială.

Există un singur mecanism care împiedică femurul să se rotească în afara părții posterioare a tibiei când genunchiu crește gradul de flexie, aceasta este legătura dintre situsurile de cuplare ale tibiei și femurului și este format din ligamentele incrucisate anterior și posterior și din geometria osoasă de condili femurali. timp ce pentru condilul lateral rularea continuă până la 20° de flexie.Ligamentul incrucisat anterior se prelungeste în extensiei și se relaxează cu creșterea flexie;astfel în semiflexie aceștia 2 ligamente incrucisate sunt mai puțin destins și permit o mișcarea de alunecare de platou tibial pe condilii femurali în sens antero-posterior.În articulația femuro-patelara,miscarea are loc simultan pe 2 plane,frontal și transversal și descrie o mișcarea de alunecare.De la extensie completå la flexiune completă a genunchiului, patela aluneca cu aproximativ 7 cm pe trohlee femural, până la suprafața intercondilară.Atât fațetă medială cat acea laterală a femurului,se articulează cu rotula de la extensie completă la 140 ° de flexie.Zonele de contact cresc odată cu creșterea flexie a genunchiului si, astfel,crește forța de tracțiune a muschiului cvadriceps. Sunt cavitățile capsulare în raport cu rotula care permit deplasarea acestuia, bursa suprapatelar in sus și plici peripatelar pe laturile.

Procesele inflamatorii la acest nivel cauzează o obliterarea, asa patela, păstrat aderent la femur, nu pot cobora în fosă intercondilară.Totuși,peste 90° de flexie,patela efectuează o mișcare de rotație externă și astfel numai fațeta laterală a patelei merge să articuleze cu femurul.In general,acesta mișcarea nu se verifica efectuată pentru urmatoarele motive: contracția mușchiului cvadriceps tinde să fixeza patela pe trohlee,trohlee are o proeminență mai accentuată în partea laterală și retinacul medial oferă o rezistență la rotația externă a rotulei.

3.2 Kinetic

Cunoașterea măsură și distribuția forțelor care acționează asupra genunchiului în diferitele planuri este o activitate esențială în elaborarea si dezvoltarea protetice.Analiza cinetică este folosită pentru a determina forțele de compresiune care acționează asupra articulațiilor femuro-tibiala și femuro-patelara.Aceasta sunt produse de greutatea corpului,de actiunea mușchilor, de rezistența țesuturilor moi și de sarcinile exterioare care acționează asupra corpului în orice situație, static sau dinamic. Forțele musculare au cea mai mare influență asupra măsură forței de reacție articulară,care poate ajunge la câteva ori greutatea corpului pe ambele articulații.

Deoarece colul femural este deasupra diafizele, axele anatomice ale femurului și tibiei nu coincid,dar formează un unghi care se deschide la exterior între 170-175 °: acesta este valgus

fiziologic ale genunchiului(Figura 3.3). În schimb, cele trei articulații ale membrelor inferioare sau a șoldului, genunchiului și gleznei, sunt aliniate pe aceeași linie, care constituie un ax mecanic la nivelul membrelor inferioare.La nivelul gambei axul mecanic coincide cu axul anatomic a tibiei, în timp ce la nivelul coapsei, aceasta formează un unghi de 3° cu axul anatomic a diafizei femurale.Deoarece articulațiile șoldului sunt plasate la o distanță mai mare unul față de celălalt în raport cu glezne, axul mecanic,la nivelul membrelor inferioare,este ușor oblic în jos și în interior, și merge mai departe pentru a forma un unghiu de 3° cu linea verticală a axului mecanic.Acest unghiu este atât mai mare cat mai larg este pelvisul,la fel ca în cazul femeilor.Acest lucru explică de ce valgus fiziologic al genunchiului este mai pronunțată la femei decât la om.În unele stări patologice, unghiul femurotibial poate fi redus sau crescut, determind respectiv o condiție de varus sau valgus.Genunchi valgus este fregvent la adolescent si,de obicei, se corectează în mod spontan cu o creștere.

Din moment ca axul transversal a genunchiului (adică axa de flexie-extensie) este orizontal,nu intersectează unghiul femuro-tibial, atunci unghiul dintre axul transversal și tibia este mai mare (aproximativ 93°) decât cel cu femurul (aproximativ 81°);rezultă că,în timpul flexiei completă, axul gambei nu coincide cu aceea a femurului,dar merge mai departe înapoi spre planul de simetrie: flexie extremă aduce călcâiul în contact cu gluteus la nivelul tuberozitate ischiatice.

În timpul locomoție genunchiului este solicitat de forțele statice și dinamice generate de greutatea corpului și de forțele musculare și ligamentele.Aceste forțe de reacție sunt influențate și de mișcarea gambei,datorita faptul că acesta se află în faza de sprijin sau în faza pendulara.În timpul mersului, genunchiul trebuie să suporta greutatea corpului ca în sprijinul unipod;cand corpul se mișcă în spațiu, accelerările și decelerările creează forțele de inerție care se sumează la greutatea corpului,determinand un stres excentric la genunchiul .Forțele de reacție articulara sunt mai mari în flexie maximă a genunchiului, adică, în timpul fazei de sprijin unipodal.Totuși,flexia maximă a genunchiului,în timpul fazei de sprijin unipodal,variază în funcție de activitate, de exemplu,este de aproximativ 20 ° de mers pe jos pe o suprafață plană,de 60° la urcarea scărilor și de 85° la coborârea scărilor.Ca urmare, forțele de reacție comune produse în compartimentele genunchiului sunt foarte variabil.

Fiecare articulație femuro-tibiala este supusă unei forță de compresie echivalentă la jumătate din greutatea corporala totală în timpul faza de sprijin bipodal și echivalentă cu greutatea corporală totală în timpul faza de sprijin unipodal.Această forță de reacție articulara este dată de acțiunea mușchilor ischio-gambieri care se contractează cu scopul de a stabiliza genunchiul.Un exemplu frecvent utilizat pentru a ilustra forțele produse asupra articulatia femuro-tibiala este acela de urcarea scarilor.Înălțimea tipică a unui pas este de 20 cm,care necesită aproximativ 60° de flexie a genunchiului în timpul faza de sprijin unipodal.Analiza statică arată că fortele de reactie articulara femuro-tibiala este de aproximativ 5 ori mai mare decât greutatea totală a corpului.Forțele de compresie asupra articulatie femuro-patelara sunt date din tendon rotulian si din muschiul cvadriceps;acestea cresc cu flexie a genunchiului.În timpul urcarea scarilor cu sprijin unipodal si cu flexie de 60°, forța de reacție femuro-patelara este de aproximativ 4 ori mai mare decât greutatea corpului.Activități cum ar fi cursa sau săritură rularea cresc semnificativ mărimea acestor forțe;asa cartilajul acestor două articulații este supus unor solicitări extrem de ridicate.Forțele asupra articulatie cresc rapid după contactul de călcâiul cu teren și ajung la valoarea maxim dupa contactul complet al piciorului cu solul.Un al doilea vârf de forță are loc în timpul fazei de propulsie și măsură aceasta forta depinde de activitatea musculară;muschiul cvadriceps acționează prin extinderea genunchiul,iar muschiul gastrocnemian flexeaza piciorul,împingând-l astfel înainte.Urcând și coborând scările,activitatea crescută a cvadriceps determina cresterea de la 3 până la 6 ori ale forțelor la nivel articulatiei femuro-patelara.In fata de fortele verticale,forțele laterale sunt modeste.

Într-un genunchi aliniat în mod normal, greutatea corpului este împărțit pe ambele platou tibial, în general,respectiv 70% pe platou medial și 30% pe platou lateral,din cauza valgus fiziologic.În cazul unei alinieri patologice a genunchiului, la fel ca în valgus sau varus, are loc o modificare semnificativă a sarcinii pe de o parte articulatiei.In caz de varus aproape 100% din sarcina va fi numai pe platoul medial.

3.3 Stabilitate articulara

Stabilitatea articulara maximă este prezent în extinderea datorită mecanismul de rotație autonomă care blochează genunchiul;această stabilitate este asigurată prin punere în tensiune a ligamentelor.În poziție de flexie genunchiul devine mobil dar mai puțin stabil deoarece suprafețele osoase au la dispoziție mai puțin structure de fixare.Pentru acest motiv,genunchiul trebuie să fie stabilizat în diferite grade de tensiune,pentru sa fie asigurata orice activitătea zilnice. Pentru sa menține această stabilitate articulara contribuie configurație osoasa, meniscuri, ligamentele, capsula și mușchii din jurul genunchiulul. Dupa leziuni ale acestor structuri vor avea o instabilitate articulara.

Ligamentele sunt implicate în stabilizarea articulara ca elemente pasive care răspund la diferite solicitări. La acestea se adaugă grupe musculare care intervin ca elemente active;ei ajută funcția de ligament respectiv mergeând sa contracta la aceeași parte.

Ligamentele sunt primele stabilizatori pentru traslatie anterioara si posterioara, pentru unghiul varus sau valgus si pentru rotatia interna sau esterna a genunchiului.

Ligamentul incrucisat anterior este structura principală care limitează alunecarea spre înainte a tibiei. Acest ligament colectează 75% din forțele anterioare în timpul extensiei completa și o suplimentare 10% în timpul flexie până la 90°.

Ligiamente incrucisat posterior limitează traslatie posterioare a tibiei si menține 85-100% din forțele care acționează pe partea posterioara.

Ligamentul colateral lateral este primul care intervine în limitarea unghiului varus și devine crucial în flexie a genunchiului, atunci când structurile din spate devin laxe.

Ligamentul colateral medial este primul care intervine în limitarea unghiului valgus.

Meniscurile mediale și laterale cresc congruență între suprafețele articulare tibială si femurală. Meniscul medial este legat de capsula articulară medial și meniscul lateral este in raport cu femoru prin ligamentul meniscu-femural. De aceea, în timpul flexie a genunchiului, există o traslatie mai mare posterior al meniscului lateral decât cea a meniscului medial. Meniscurile contribuie la stabilitatea și permit mișcările articulației genunchiului.

Ei ajută pentru sa transmite sarcina pe genunchi la nivel de o suprafața maximă de contact.Sarcina de compresie asupra femurul se transmite spre interfață 'meniscu-tibială ", cu meniscuri care transporta aproximativ 70% din sarcina peste articulația genunchiului.Eliminarea meniscuri determină transmiterea de sarcină printr-o limitată zonă de contact central,ceea ce determină o creșterea de trei până la cinci ori tensiunea aplicată pe suprafețele articulare.Prin urmare, meniscuri protejează suprafețele articulare de stres excesiv.O funcție suplimentară a meniscului este de a fi pernele genunchiului;ei reduc sarcina efectivă transmisă prin articulația genunchiului disipând energia transmisa de forțe de compresiune prin generarea unei forțe rezistent la tracțiune, ca urmare a structurii și formei meniscurilor.Aceste forțele de tracțiune,care tind să se întindă meniscuri reducând astfel tensiunile, sunt ținute sub control prin arhitectura de cartilaj a meniscului și prin inserția coarnelor anterioară și posterioară pe os.

4. ETIOPATOGENIA ȘI CLASIFICAREA

FRACTURILOR DE PLATOU TIBIAL

4.1 Cauzele de fractura

Sunt entitatea, tipul și direcția forțelor asupra genunchiul care determină tipul de fractură. Energia de fractura depinde de o combinație dintre forțele aplicate și calitatea osului; atât mai mare este energie absorbită de tibie proximală cât mai severă este fractură și cât mai mult fragmente sunt deplasate și cominute. Mecanismele esențiale în producerea fracturii de platou tibial, în ordinea frecvenței de apariție,sunt:

valgus forțat

tasarea verticală

varusul forțat

Tibia proximală este mai ușor supusa unei forța valgizantă din cauza valgismul fiziologic de 5°-7° și din cauza tendința de a fi lovita din partea laterală. Forțele valgizante cauzează fractura de platou tibial prin impactul direct cu condilul lateral al femurului; o combinație dintre forțe valgizante și compresie axială pot produce o înfundarea a platoului lateral, înfundarea-separarea, sau mai rar,fractura totală a condilului lateral.

Pacienții mai tineri cu o rezistența osoasă bună tind să aibă fracturi cu mai puțin înfundare, iar pacienții vârstnici cu oase osteopenice prezintă o componentă mai mare de înfundare cu o fractură mai puțin importantă. Cel mai frecvent, în fracturi ale platoului tibial, există cel puțin o mică componentă de fractură cu înfundarea.

Mai rar decât fracturile de platou lateral, forțe varizante duc la fractură a platoului medial. Aceste leziuni pot să interesa întreaga porțiune a platoului tibial și, în unele cazuri, fractură se poate extinde spre platoul laterală. Mecanismul prin care se produc aceste leziuni cumprinde flexie a genunchiului, varus forțat și rotație internă a condilului medial al femurului.

Forțe de compresiune axială, mai des, se prezintă cand se verifică o încărcarea asimetrică usupra corpului după caderi de la înălțimi. Mai mare va fi forță de compresiune axială, atât mai mare va fi energia de impact și atât mai grave va fi tipul de fractură. Fracturile bicondilare sunt cauzate de acest tip de forțe axiale, adică cand compresiune axială este forță principala în raport cu altele.

Alte tipuri de fractura afectează metafizele ale tibiei și sunt cauzate de traumatisme directe și/sau de o combinație dintre forțe de compresiune axială și forțe de flexie. Sunt leziuni specifice cauzate de accidentele de circulație, de zdrobi sau mecanisme similare unde diafiza se separa din condili cu extinderea a liniei de fractură la platou tibial.

4.2 Diferite modele de clasificare ale fracturei de platou tibial

Din moment ca diverse tipuri de fracturi au nevoie de strategii de tratament diferite, este important să grupăm tipuri de leziuni asemănătoare împreună. In acest fel, tratamentele pot fi combinate cu modele de fractură pentru a optimiza vindecarea. Pentru fracturile de platou tibial, descrierea tipului de fractură este adesea folosita sau clasificări OTA/AO și Schatzker sunt utilizate pe scară largă în practica curentă.

Descrierea fractură de platou tibial trebuie, în primul rand, să localizeze fractura și apoi să transmite caracteristicile generale ale fracturii. De exemplu,trebuie sa descriem care platoul este implicat în fractură, dacă este implicat cel medial sau cel lateral sau ambele;după se descrie dacă fractură este deplasată sau asociata cu luxatie. Cantitatea de înfundare a suprafeței articulare,de obicei,măsurată în milimetri este o metodă cantitativă pentru sa evalua și sa caracteriza gradul de severitate al fracturilor de platou tibiale.

În 1979 Schatzker a descris o clasificare a fracturii de platou tibial și a grupat aceste fracturi în 6 tipuri. Fiecare model prezintă fracturi care sunt similare în mecanismul lor de leziune,care necesită o abordarea similară în treatment și au un prognostic similar.

-Tipul I este o fractura marginala pură de platou tibial lateral care produce o linie de fractură verticală în direcție antero-posterioara. Este o fractură mai puțin frecventă decât tipul 2 și poate sa fi asociata cu un anumit grad de înfundare a marginii laterale pe liniei de fractură. Ele reprezinta 6% din totalul fracturilor platoului tibial și apare mai frecvent la persoane tinere cu un os spongios dens. Mecanismul de leziune in fracturile de tip I implica o forța valgus combinata cu sarcina axială pe genunchi și, de aceea poate fi asociat cu leziuni de tip distracție la ligamentul colateral medial sau ligament incrucisat. Deplasarea semnificativa, este frecvent asociată cu ruptură periferică a meniscului lateral.

-Tipul 2 este fractură mai frecvent de platou tibial lateral și este caracterizata printr-o combinație de separare și înfundare. Infundarea nu poate sa fi apreciate pe radiografii, și fracturi de tip II pot părea ca fracturi de tip I. Aceste fracturi reprezenta 25% din totalul fracturilor platoului tibial și sunt mai frecvente la persoane în vârstă (> 50 ani) cu un anumit grad de osteoporoză. Mecanismul de leziuni implică o forța valgus pe genunchi și poate fi asociată cu distracție ale ligament colateral medial sau menisc medial.

-Tipul 3 este o fractura de infundare pură a platoului tibial lateral în care suprafața articulară laterala este apăsată și condusa în metafiza tibială laterală din forțele axiale. Ocazional, infundarea poate să nu fie imediat evidente pe radiografii și poate sa fi demonstrata în mod clar numai la imagistica transversală. Aceste fracturi reprezintă 36% din totalul fracturilor platoului tibial și sunt mai frecvente în grupurile mai mari de vârstă (40-50 ani). Fracturi de tip III sunt împărțite în două subtipuri: cele cu infundarea laterală (tip IIIA) și cele cu infundarea centrală (tip IIIB). Stabilitatea articulara este rareori afectată în fracturile de tip III, dar o instabilitatea axială poate să apară, ocazional, în fracure de tip IIIB.

-Tipul 4 sunt fracturi de platou tibial medial cu separare sau cu separare și înfundare care sunt frecvent asociate cu fracturi eminenței intercondilară. Mecanism de leziune implică o forță varus cu sarcină axială la nivel genunchiului. Aceste fracturi reprezintă 10% din totalul fracturilor de platou tibial și au un prognostic mai sever. În pacienții mai tineri mecanismul de fractura este cauzat de forțe cu energia înaltă și, de obicei, au o componentă de subluxație sau de luxație care se reduce în mod spontan. Mecanismul de fractură-luxație in acest tip IV, crește probabilitatea de leziune a nervului peronier și a vaselor poplitee, ruptură de ligamente incrucisate și colaterale și alte complicații cu mar fi sindromul de compartiment.

-Tipul 5 este o fractura bicondilară în care ambele platouri sunt fracturate. Caracteristica pe care le distinge de fracturi de tip VI este că metafiza și diafiza rămân intacte. Eminenței intercondilară poate sau nu sa fie fracturata. De multe ori acesta fractura se prezintă cu o aspect de '' Y '' inversa, cu infundarea pe platou lateral și implicarea eminenței intercondilară. Acest tip de fractura este frecvent asociat cu traumatisme de energia inalta cum ar fi coliziuni cu motocicleta. Mecanismul cumprinde o combinație de stres varus sau valgus cu o sarcină axială. Leziunile asociate pot sa fi despărțirea periferică a meniscului și avulsia de ligament incrucisat anterior. În fapt o fractura a eminenței intercondilară, numita fractura în patru parți(4-part fracture), determină o piederea de ancoraj din partea ligamentului incrucisat anterior și instabilitatea articulara secundara. Evaluările de fractura cu imagini în secțiune transversală poate fi util pentru să fi exclusa fractura în 4 părți.

-Tipul 6 este o fractura subcondilară cu o disocierea transversală de metafază din diafiză. Aceste fracturi reprezintă 20% din fracturi de platou tibial și sunt rezultatul unei traume de energie înaltă asupra genunchiu. Mecanismul de leziune este complex, asemănător cu cel pentru tip V.

Aproximativ 1/3 dintre aceste fracturi sunt deschise și frecvent sunt asociate leziuni țesuturilor moi. In fracturi de tip V și VI, starea țesuturilor moi stabilește opțiuni de tratament.

Clasificărea OTA/AO are un număr de avantaje comparativ cu clasificărea Schatzker; în fapt oferă un metod de clasificatarea ușor pentru fracturi articulare și extra-articulare. În această clasificare, tibia este 4 și tibia proximală este 1, astfel zona de platou tibial este 41. Regula de pătrate este utilizat pentru a distinge aceste fracturi de fracturi de diafiză tibială,42.

Tip A: acestea sunt fracturi extra-articulare ale tibiei proximale și din punct de vedere tehnic, acestea nu sunt fracturile de platou tibial, deoarece suprafață articulara nu este implicată.

Tip B: acestea sunt fracturi articulare parțiale, care se reféră la unu între doi condili.Subclasificarea cumprinde:

B1-fractura prin separare

B2-fractura cu înfundare

B3-fractura prin înfundare-separare

Tip C: acestea sunt fracturi articulare complete, care sunt numite frecvent fracturi bicondilare. Un avantaj al clasificării OTA/AO este posibilitatea sa clasifica aceste fracturi pe baza de de cominuție(figura 8).

C1- fracturi articulare totale fără cominuție

C2- cominuție metafizară cu linii de fractură articulare simplă

C3- fracturi articulare cominutive totale cu implicarea de suprafață articulare.

În 1980 M.T Moore a clasificat 5 tiburi de fracturi associate cu luxații și a descris relația specifică între anumite tipuri de fractură și leziuni ale ligamentelor concomitente sau ale țesuturilor moi.Aceste fracturi sunt împărțit în 5 tipuri:

1-fractura prin separare a condilului medial.

2-fractura cu condilul integru,medial sau lateral.

3-fractura cu avulsia marginii,mai des pe condil lateral.

4-fractura cu înfundarea marginii,medial sau lateral.

5-fractura în patru părți

4.3 Clasificarea leziunile țesuturilor moi

Energia traumei se reflectează pe țesuturilor moi și piele. Evaluarea corectă a leziunii este importanta pentru un plan de tratament și pentru sa determina perioada de recuperare.

Există o clasificare pentru fracturi deschise și pentru acelea închise.

Leziunile țesuturilor moi apărute în fracturile deschise sunt clasificate în 5 grupe, fiecare grup cu 3 grade de severitate. Acest clasificarea a fost facuta din Orthopedic trauma Association și cumprinde:

Piele:

1- tegumentul este ușor perforât

2-leziune este severa

3- tegument complet detașat de țesutul de bază

Mușchiu:

1-fără necroză apreciabilă

2-leziuni musculare, dar cu funcție intactă și necroză distală

3-leziuni musculare cu pierderea funcției

Arteră:

1-fără leziune

2-leziune arteriala fără ischemie

3- leziune arteriala cu ischemie distală

Contaminarea:

1-fără sau minimă contaminarea

2-contaminarea superficiala

3-contaminarea profundă

Pierderea de masă osoasă:

1-fără pierderea

2- os fără vascularizație dar este prezent contactul între

segmentul proximal și acela distal.

3- pierderea segmetului osos

Clasificarea lui Oestern și Tscherne este folosita pentru leziunile țesuturilor moi apărute în fracturile închise și cumprinde 4 grade de clasificare:

-Gradul 0:

leziunea părților moi este minima și este produsă prin un mecanism indirect.Este tipică din leziuni simple.

-Gradul 1:

este prezent o abraziune sau o contuzie superficială;apare în cazu de fracturi ușoare.

-Gradul 2:

se găsește o abraziune profunda a pielei sau contuzie musculară;este produsă prin un mecanism direct și apare în cazu de fracturi severe.

-Gradul 3:

există o echimoză extensiva cu posibil prezenta de leziuni severe la mușchiul de mai jos, avulsiuni subcutane și sindrom de compartimente.

DIAGNOSTIC DE

FRACTURADE PLATOU TIBIAL

O istorie amănunțită ar trebui să fie obținute, în care se include mecanismului determinare leziunilor și starea de sănătate generală a pacientului, vârsta, și cerințele funcționale și economice.

Pacienți cu o fractura de platou tibial apără cu durere și tumefacție genunchiului.Sarcina asupra genunchiul este aproape imposibil și funcția este compromisă;în plus este des prezent o deformare valgus sau varus a genchiului și prin ‘’stress test’’ se poate demonstra instabilitate articulara.

Din anamneza se află informațiile asupra mecanismul exact și circumstanțele de producere al fracturii.Este important sa fi evaluat dacă fractură a fost cauzată de o forță ridicată sau redusă de energie.

O examinare fizică detaliată este necesară pentru a detecta leziuni ligamentare concomitente, leziuni neurovasculare, sindromul de compartiment, fracturi suplimentare, precum și alte leziuni. Presiunile de compartimentare trebuie să fie măsurate cu o metodă precisă în cazul în care există suspiciunea clinică a sindromului de compartiment. O arteriogramă trebuie obținută în fracturile cu leziuni vasculare suspectate sau la pacienții cu luxații fracture-. Pacienții cu leziuni vasculare evidente ar trebui sa fie luate imediat în sala de operație pentru explorarea vasculară și revascularizare.

Inspecție este cea mai bună metodă de evaluare a leziunilor țesuturilor moi;genunchiul se prezinta tumefiat din cauza hemartrozei,exista impotenta functionala,echimoze și în prezența de fracturi cu deplasare, avem o alterarea profilului normal articular cu deviere axiala,la nivelul membrelor inferioare, varus sau valgus.

La palparea primul examen trebuie sa fi evaluarea circulației periferică prin palparea pulsului tibial și pedios și funcția neurologice.Palparea la nivelul focarului de fractură este dureroasă și pot evidenția crepitații osoase și mișcări anormale.Prezinta de fracturii asociate trebuie sa fi cautate prin teste specifice dar stabilitatea ligamentelor în prezența unei fracturi instabilă este dificil să fie demonstrată prin singura palparea.

Diagnostic pozitiv de certitudine este furnizat prin radiografiile de genunchi de față,profil și oblice la 45°.Pentru o vizualizare optimă a fracturii,radiografie se efectuează cu o flexie a genunchiului la 10°.Radiografiile post-tracțiune oferă o imagine mai clară a modului în care este configurat fractura după ce alinierea anatomice este restabilită.În caz de fracturi complexe,cum ar fi fracturile bicondilare sau fracturile asociate cu luxație,tomografie computerizata cu reconstrucție axială,coronala și sagitala reprezintă metoda cel mai bun;în plus,TC reprezintă un instrument important pentru sa planifica tehnica de abordare și fixare terapeutică pentru ca evaluarea gradului și mărimea fragmentelor articulare deprimati pot fi posibile numai cu acest examen.Reconstrucție tridimensională poate oferi o mai buna vizualizare a fracturii și prevedea anatomie care va prezenta la ortopedic în timpul intervenției chirurgicale.Rezonanța magnetica(RMN) este folosită pentru diagnostic de leziuni asociate(rupturile ligamentelor încrucișate,ale ligamentelor colaterale și ale meniscurilor) care nu pot fi diagnosticate cu TC.Indiferent de accidentarea, leziunea articulara, de obicei, este mai extinsă decât radiografiile indică. Atașamentele osoase ale uneia sau ambelor ligamente incrucisate pot fi detașat prin avulsie și se află fragmente libere în articulația.Meniscul de multe ori este rupt la periferia sa, iar o parte sau toate poate să se afle între fragmentele cominutive.

Diagnosticul diferențial se face cu toate acele afecțiunile genunchiului care prezintă un mecanism de producere asemănatoare. Clasificăm:

-fracturi diafizare tibiale

-fracturi condililor femurali

-luxație de genunchiul

-sindromul de compartiment fără fractură.

6.TRATAMENTUL FRACTUREI

DE PLATOU TIBIAL

În general, fractura de platou tibial au o recuperare favorabilă când se menține alinierea fragmentelor și se evită complicațiile. Suprafața proximală a tibiei este relativ rezistent la artroza post-traumatică, iar majoritatea pacienților recuperează funcția genunchiului și nu are nevoie de o intervenție chirurgicală. Prognoze mai puțin favorabile pot fi găsite pentru toate tipurile de fracturi la pacienții cu osteoporoză. Fracturile de platou tibial pot fi tratate în mod conservator sau cu o intervenție chirurgicală.

Scopul orice tratament este recuperarea unei funcții articulare optimale, care depinde de congruența suprafețelor articulare, stabilitatea ligamentelor și capsulei, din distribuția corectă a sarcinii, alinierea axială și o calitate biologică normală a cartilajelor.

Prin ORIF(Open Reduction Interanl Fixation) se obțin rezultate mai satisfăcătoare pentru printoare fracturi cu separate și infundare cu o deplasare > 5 mm, pentru fracturi bicondarilari cu o deplasare > 4 mm și fracturi cu infundare a condilului medial, în timp ce utilizarea de tracțiune și de imobilizare se pot obține rezultate bune și excelente în 75-80% dintre pacienți înainte de intervenția chirurgicală a acestor fracturi. Limitele acestui tratament conservator sunt date de reducerea insuficientă a suprafeței articulare, alinierea chiar la nivelul membrelor incomplet și printr-o spitalizare prelungită precum și din decubit excesiv ce provocă atrofia a mușchiului cvadriceps și limitarea intervalului de mișcare. Tratamentul chirurgical reconfigureaza congruența articulare pre-existenta, axa de aliniere și stabilitatea articulare,iar permite mobilizarea precoce cu reducerea riscului de osteoartroza post-traumatică.

6.1 Tratamentul conservator al fracturilor de plateau tibial

În general, fracturile cu energie scăzută, care sunt incomplete sau fără devierea fragmentelor pot fi tratate în mod conservator; acest lucru este valabil pentru toate acele fracturi care vor duce la vindecare, fără deformări semnificative sau pentru pacienții vârstnici cu probleme de sănătate, pentru care o intervenție chirurgicală reprezintă un risc.

Lichidul articular este aspirat și este aplicat un bandaj de compresie. Trecem apoi la aplicarea CPM (mișcare continuă pasivă de atre o mașină); când durere acut și tumefacție sunt reduse (aproximativ o săptămână), este aplicat aparat de gips. Sprijin pe membrul tratat nu este permis timp de 3 săptămâni; de aici, pe o sprijin parțial, până la consolidarea fracturii va fi permisă (aproximativ 8 săptămâni).

Pentru fracturile mai grave se pot intervine cu o tracțiune. Sub anestezie locală, factura poate fi redusă printr-o manevră triplă: 1) porțiunea distală a membrului este deplasat de-a lungul liniei de os; 2) Fragmentele sunt repoziționate, 3) alinierea are loc la toate nivelurile. Acesta este cel mai eficient atunci când periostul și mușchii pe partea fracturii rămân intacte; intinderea țesuturilor moi previne reducerea excesivă și stabilizează fractura după ce a fost redus. Anumite fracturi sunt dificil de a fi reduce prin simpla manipulare din cauza contracției musculare puternica, prin urmare, în aceste cazuri, este necesară o tracțiune continuă.Tracțiune trans-scheletica sau percutanată,pentru un timp de câteva zile, permite o reducere a tensiunii țesutului moale, rezultând într-o mai bună aliniere a fragmentelor.

Reducerea inchisa poate fi folosit pentru toate acele fracturi fără deplasare sau cu o deplasare minima; fracturi instabile pot fi reduse prin utilizarea metodelor închise înainte de a fi stabilizate prin fixare internă sau externă.

Mușchii care înconjoară o fractura, în cazul în care aceasta este intacta, acționează ca un compartiment fluid; așa o tracțiune sau o compresiune creează un efect hidraulic capabil să stabilizeze fracturii. Metodele închise sunt cele mai potrivite pentru fracturi fără deplasare unde țesuturile moi sunt intacte.

Tracțiunea cu ajutorul cuiu lui Steinmann, care este inserat la nivelul călcâiului,exercită o tracțiune constantă de-a lungul axei osului, cu o contra-forță în direcția opusă (acest lucru împiedică ca pacientul să fie pur și simplu târât de-a lungul patului). Dupa aproximativ 3-4 saptamani cuiu lui Steinmann este îndepărtat și gamba este imobilizat cu un aparat gipsat femuro-podal,urmat de mers cu cârje fără sprijin pentru cel puțin 6 săptămâni. Complicațiile unei tracțiune poate fi escarele și leziuni ale nervului peronier.

6.2 Tratamentul chirurgical al fracturilor de plateau tibial

Există 7 moduri de administrare operațională a fracturilor de platou tibial. Proceduri chirurgicale n.° 1, n. 2 ° și n. ° 3 se ocupă în mod specific de leziuni de platou tibial lateral.,iar fracturile de platou tibial medial sunt tratate în procedura chirurgicala n.° 4 . Fracturile bicondilare de platou tibial sunt descrise în procedura chirurgicala n.° 5, n.° 6 și n. ° 7.

Metod chirurgical n.° 1 (OTA/ AO B1 – Schatzeker 1) :

Fracturi cu o deplasare simpla de platou tibial lateral sunt puternic recomandate pentru tehnicile de abordare limitată, care evaluează reducerea cu artroscopie sau fluoroscopie.Acești tipuri de fracturi nu prezintă fragmente mari cu infundare și când fragmentului deplasat a fost redus, se obține o aliniere foarte bună. Fractură poate fi adesea fixata numai prin utilizarea de șuruburi aplicate percutanate. Folosirea forcepsului de reducere poate ajuta în manovra de reducere a fracturei.O abordare formală chirurgicală nu este necesară, mici incizii percutanate sunt realizate și prin utilizarea tehnice artroscopice sau fluoroscopice este afișată în mod direct fractura articulare. Pertru fixarea fractura doar cu șuruburi percutanate, fragmentul deplasat trebuie să fie comprimat.

Fixarea cu placă are nevoie de o abordare deschisă și aplicarea unor instrument mai voluminos. Linia de fractură este identificat în mod clar cu fluoroscopie intraoperator și sunt făcute incizii mici pentru poziționarea pensei de reducere perpendicular la linea de fractura.Reducerea fracturii este confirmată apoi cu imagini fluoroscopice și fire lui Kirschner și șuruburi canulate de 6,5 mm sunt plasate prin acest mici incizii perpendicular la linia de fractura. Piciorul este imobilizat cu un aparat gipsat femuro-podal sau cu bretele ortopedice și pacientul este instruit cu privire la exercițiile de mișcare, mers cu cârje fără sprijin pentru cel puțin 4-6 săptămâni.

Metod chirurgical n° 2 (OTA/AO B2 sau B3 – Schatzeker 2 ) :

aceasta este cea mai comună operație pentru fracturile de platou tibial cu deplasare. O atentă analiză preoperatorie trebuie să include evaluarea tipului de fractură și diferitele fragmente laterale asociate cu un anumit grad de depresie articulara în diferite părți ale platoului tibial.

O verificare prin scanare TC axială este important pentru cantificarea și localizarea depresiei articulare; poziția fragmentului deplasat va fi un indiciu pentru incizie și un eventual acces pentru a ridica acest fragment.

Abordarea antero-laterala este cea mai comună pentru reducerea și fixarea interna fracturilor deplasate cu depresie de platou lateral.

Incizia incepe de la marginea anterioara a epicondilului femural lateral până la tubercul lui Gerdy. Mușchii compartimentului anterior sunt incizate în continuitate cu bandă a tractului iliotibial pentru a oferi un acces la suprafața anterolaterală a tibiei. Tibia proximală laterală este atât de expus: aici trebuie sa avem grijă de artera tibială anterioară(se găsește lungul extremitatea posterolateral a tibiei și trece prin membrana interosoasa de la spate în fața).

Articulatia este expusă pentru sa facilita reducerea fracturii prin o artrotomie orizontală sub meniscul lateral. Cu o incizie intrameniscale,meniscul poate fi dedus proximal, astfel încât să se expune porțiunea laterală articulație plasată sub meniscului. Deschiderea fracturii prin fragmentului deplasat permite la fragmentele deprimate să fie manipulate în mod direct și reduse pentru să fie în conformitate cu marginile zonelor intacte ale platoului. Fragmentele sunt ridicate în situ și pot fi fixate în mod provizoriu cu fire de Kirschner. Fractura este apoi fixata cu o placă plasat peste fragmentul deplasat. Practica actuală favorizează plăci de 3,5 mm, cu șuruburi de 3,5 mm. Grefele osoase autologe sau utilizarea de substituție osoasă este adesea necesară, astfel încât după reducerea, dar înainte de a fixa fractura, golul epifizar poate fi umplut.

Metod chirurgical n° 3 ( Schatzker 3) :

mici depresiuni izolate ale suprafeței articulare laterală pot fi sau nu tratate cu chirurgie. Scopul este,când ar trebui să fie redusă o depresiune locală fără un fragment semnificativ deplasat, sa lăsăm perete laterale intacta printr-o tehnica ce ne permite să ne introducem în zona infundata. Întreaga procedură poate fi realizată folosind tehnici minim invazive și abordarea chirurgicala depinde de localizarea depresiunii articulara, dar, în general, aceste proceduri sunt,de obicei,realizate prin abordări percutanate. Tratamentul chirurgical al fracturilor de platou tibial lateral cu infundare necesită ridicarea osului subcondral și a suprafeței articulare asociată. Reducerea este evaluată prin fluoroscopie sau artroscopie. Accesul la fragmentul infundat nu poate fi obținut din linia de fractură așa cum a fost descris în procedura chirurgicală anterioară,de aceea metodele pentru detectarea regiunilor infundate includ utilizarea fluoroscopie intraoperator împreună cu un alezor în care este introdus un fir de ghidare în cavitatea infundata din suprafața exterioară a tibiei. Odată ce sa obținut un acces la infundarea fragmentului, acesta este ridicat prin instrumentele, cum ar fi chiureta, elevatoare de Cobb, bătător de os.Fragmentul redus este dupa fixat cu șuruburi subcondrale și spațiul rămas gol este umplut cu grefon osos sau cu substituție osoasă. Utilizarea unei plăci este rezervată pentru câteva cazuri.

Metod chirurgical n° 4(OTA/AO B1,B2 sau B3-Schatzker 4):

în acest tip de fractură, porțiunea laterală a platoului tibial este intact și va servi așa cum punct de fixare pentru fractura de partea mediană.Linia de fractura poate implica numai platoul medial sau se poate extinde până la eminențe intercondilare sau la suprafața articulara a platoului lateral. Cominuție la marginea de fractură este comună și poate fi severe în cazurile de fracturi mediale asociate cu dislocație care implica de asemenea porțiunea laterala de platou tibial.

O abordare posteromedial este preferabil pentru fixarea partea mediala a platoului tibial. Pacientul este plasat într-o poziție de decubit dorsal sau ventral în funcție de preferința chirurgului: pozitionarea pe decubit dorsal necesită flexia și rotație externa a membrelui,care produce o forță în varus și tinde să deformează fractura; aceste forțe deformatoare nu apar în poziția de decubit ventral.

Prin incizie subcutanată trebuie sa fie evitat și protejat nervul și vena safenă, de asemenea, incizia trebuie să fie suficient posterior sa permite introducerea plantelor pe partea posterioară a tibiei fără ca bandă cutanata sa poată obstrucționa inserția șuruburi. Intervalul de intervenție este între marginea posterioară labei de gâscă și capul medial al mușchiului gastrocnemian. Apoi, un retractor este plasat sub capul medial al mușchiului gastrocnemian cu scopul de a proteja structurile fosei poplitee. Originea capului medial poate fi secționat pentru a crește expunerea, dar este rareori necesară.Pentru a avea o vizualizare directă a osului, originea mușchiului poplitee trebuie să fie ridicată și retrasă lateral pentru a expune în mod direct vârful fracturii. În caz de deplasare substanțială a fragmentului, reducerea fracturii este dificilă și utilizarea ajutoarelor, așa cum forcepsul de reducere și tehnicile de distracție manuale intraoperator,sunt adesea necesare. Fractura poate fi asociată cu fragmente infundate la nivel local și în funcție de mărimea și poziția acestora, reducerea trebuie să fie înscrisă în buget planului preoperator. De obicei, rezoluția lor poate fi realizată prin abordarea posteromediala printr-o fereastră creată pe linia principală de fractura, chiar și atunci când fragmentele infundate sunt situate în platoul lateral.

Prin abordarea posteromedial afișarea articulară este restricționată, cu excepția cazului în care sunt incizate structuri importante ale țesuturilor moi, prin urmare, în aceste situații, utilizarea fluoroscopului este esențială. Fracturile fără deplasare sau fracturi minim deplasate pot fi stabilizate cu șuruburi canulate pentru a preveni deplasarea,în schimb celor deplasate trebui sa fie fixate cu placa pentru a reduce forțele care acționează asupra acest fragment. Doar ocazional, un fixator extern poate fi utilizat pentru o perioadă limitată de timp, astfel încât să se evite varus a genunchiului. Fixarea se realizează cu plăci anti-alunecare și șuruburi interfragmentare de 3,5 mm aplicate pe partea proximală a plăcii. Alinierea și reducerea articulare trebui sa fie evaluata întotdeauna cu fluoroscopie intraoperator. După finalizarea operație, se aplică un aparat gipsat sau bretele ortopedice,exercițiile de mișcare trebuie să fie pornit imediat, iar sprijin trebuie să fie limitat la 4-10 săptămâni.

Metod chirurgical n° 5, n° 6, n° 7(OTA/AO 41 C – Schatzker 5 și 6 ):

Aceste tipuri de fractură sunt complexe și dificil de tratat; ele pot fi tratate cu o placă laterală combinată cu o medială sau ocazional, împreună cu un fixator extern. Astăzi, aceste fracturi sunt stabilizate, în principal, cu o placă de blocare laterală.

Metod chirurgical n° 5:

alegerea între o singură placă laterală și o placă dublă este în mare măsură determinată de caracteristicile leziunilor pe partea medială. O placă medială este necesară când condilului medial este cominuț, foarte deplasat sau este un fragment relativ mic. Atunci când plăcile duble sunt alese pentru tratamentul unei fracturi de platou tibial, primul factor important de luat în considerare este leziunea țesutului moale asociat. Perioade de fixare externe a articulației sunt adesea folosite pentru a întârzia intervenția câteva săptămâni și se lasă țesutul moale pentru a se vindeca, astfel încât să se procedeze în cele mai bune condiții pentru intervenție finala.

Abordarile:

Combinație de abordare antero-lateral și posterior-medială: aceasta este procedura cea mai folosită pentru implantarea o placă dubla. Fracturile ambelor condilii sunt tratați în mod frecvent cu o combinatie de abordari care folosesc atât anterolateral căt posteromedial. Pacientul este plasat în poziția de decubit dorsal cu piciorul rotit în exterior, astfel încât să se asigure o abordare porțiunea posteromedial. Accesul direct la fiecare condilul lezat este obținut cu o solicitare minimă de disecție a țesuturilor moi.

Abordarea antero-medială: incizia începe la nivel tendonului cvadricepital,la 7-9 cm deasupra rotulei;se încurbează în jurul marginii mediale a patelei și reviene spre partea mediană, terminăndu-se la nivel tuberozitatea anterioara a tibiei. Cu toate acestea, este neobișnuit pentru tipurile de fracturi care implica tibiei anteromedială în mod izolat. O abordare anteromediala, în plus, nu trebuie niciodată să fie utilizat în combinație cu abordarea comună anterolaterala. În mod tipic, tipurile de fractură medială implică platoul posteromedial, care impune, de fapt, o abordare posteromedială. Ocazional, prin aceeași incizie posteromedial, un separat interval anteromedial între tendoanele labei de gâscă pot fi folosit pentru reducerea și fixarea partea anterioara a articulației medială.

Abordarea postero-laterală: de multe ori este prezent o cominuție postero-laterală, care este dificil să fie fixata printr-o abordare antero-laterala din cauza prezenței capului fibulei. În aceste cazuri, o abordarea postero-laterală între porțiunea laterală a mușchiului gastrocnemian și biceps femural cu mobilizarea nervului peronier, va oferi un acces la platoul tibial postero-lateral. Acest lucru poate fi combinat cu o abordare posteromedială.

Abordarea anterioră: abordări extinse pe față anterioră a genunchiului pot fie utilizate pentru fracturile complexe de platou tibial. Exposiție rezultată este similar cu abordarea tipică pentru artroplastia a genunchiului și are avantajul ca accesul este unic și simultan pentru ambii platou, oferind expunere intra-articulare care nici o altă abordare permite. Dezavantajele sunt date de leziuni extinse ale țesuturilor moi înconjurătoare,devascularizarea fragmentelor afectate care se pot infecta foarte ușor. Din aceste motive, tehnici alternative trebuie ales atunci când este posibil.

Abordarea posterioară: are loc în poziție de decubit dorsal și permite o viziune mai directă a fracturii datorită posibilității de a reduce fractura cu genunchiul în extensie;de aceea ,introducerea șuruburilor este mult mai simpla. Aceste beneficii sunt compensate printr-un plasament a instrumentelor mai dificile decât abordarea posteromedială.

În aceste tipuri de fracturi sunt efectuate 2 operațiuni separate, una pentru partea mediala si una pentru cela laterala. Porțiunea mediană este de obicei abordată mai întâi. Punctele care trebuie luate în considerare în abordarea cu plăci duble includ:

distanța dintre incizie antero-laterală și posteromediala trebuie să fie de aproximativ 180°

reducerea porțiunii mediale trebuie să fie precise pentru a asigura un rezultat satisfăcător.

șuruburi pentru platoul medial trebuie să ia în considerare a leziunii la porțiunea laterală, de aceea, acestea ar trebui trimite spre partea anterioara,cu scopul de a evita zona de fractură laterală.

Chiar dacă aceste facturi sunt cele mai grave, o fixare cu plăci duble va permite o gamă de mișcare asemănătoare cu fracturile izolate a porțiunii laterale sau medial. Cu toate acestea, excepțiile nu sunt rare, iar atunci când abordarea chirurgicală și fixarea nu au fost posibile sau sunt limitate, genunchiului poate fie imobilizat cu fixatoare externe. Sprijin nu este recomandată pentru un minim de 8 săptămâni.

Metod chirurgical n° 6:

implică utilizarea unei plăci laterale unică pentru fracturi bicondilari;planificarea preoperatorie este esențială pentru o intervenție chirurgicală adecvată. Examenele de lungimea și alinierea gambei trebuie să fie efectuate și evaluate în timpul intervenției chirurgicale cu utilizarea fluoroscopul.

Tehnica de fixare a unei plăci de blocare laterală în fracturile bicondilari de platou tibial prevede: de a restabili cu precizie suprafață articulara ale tibiei și fixarii condilii medial și lateral între ele. Tehnicile necesare depind de tipul fracturii intraarticulare; de exemplu în cazuri cu puține sau fără mișcare articulare,șuruburi canulată sunt satisfăcătoare. În cazul în care fractura este mai complexă, există o nevoie mai mare de a încorpora alte tehnici de reducere și fixare articulare. Umplerea cavității uneori poate fi necesară atunci când porțiuni semnificative articulare cu depresie au fost reduse.

Odată ce tibia proximală este redusa,trebuie sa fie fixata impreuna cu diafiză tibiala pentru sa asigura o alinierea și o lungimea a gambei adeguati. Aceasta este facilitată de utilizarea distractori, fluoroscop care permita o dispunerea atentă a plantelor pe fragmentul proximal și distal. Când linia de fractură este simplă și oblică, o tehnica de compresie cu reducerea directă, poziționarea unei plăci, și utilizarea șuruburilor interfragmentare poate fi adecvată.

Incizia asupra tibia anterolaterala trebuie să fie suficient lungă pentru a permite o inserție corespunzătoare a plăcii și șuruburi. Placa trebuie să fie poziționată cu precizie atât pe partea proximala cât pe cela distală. În cazul în care placa se extinde peste porțiunea centrală a tibiei, trebuie să punem atenție pentru a nu deteriora nervul peronier superficial sau fascia neurovascular anterior în timpul introducerii șuruburilor pe partea distală. Fixarea finală va fi cu șuruburi de blocaj pe capul plăcii și pe partea distală. In cele mai multe cazuri, exercițiile musculare sunt prescrise imediat după perioad post-operator. Sprijin este interzis timp de 8 sau mai multe săptămâni.

Metod chirurgical n°7:

cumprinde fixarea esterna pentru fracturile bicondilare, cu ajutorul unui fixatorei extern care va acoperi zona metafizara de fractura pentru fixarea condililor tibiale la diafiza tibială. Astfel fractura metafizara este redusă în mod indirect. Se poate folosi o mare varietate de instrumente, acestea includ fixator extern circular, fixator unilateral și fixatoare hibride. Multe dintre acestea au un cadru reglabil pentru a facilita o aliniere precisă la nivelul membrelor. Planificarea preoperatorie înainte de aplicarea fixatorului este importantă și ar trebui să includă o scanare CT si fluoroscopie.

Avantajele fixarei externa sunt capacitatea de a obține o aliniere și o fixare stabilă, cu o disecție minimă a țesuturilor moi. Sprijin este determinat în funcție de tipul de fractură și de fixator utilizat. Fixatoarele circulare oferă o stabilitate suficientă și o mică gamă de mișcări pot fie prescrise.

7. STUDIUL CAZUISTICII

În lucrarea noastră ne-am propus analiza rezultatelor tratamentului fracturilor de platou tibial.

Este normal că pentru a avea un rezultat satisfăcător in fracturi de platou tibial, tratamentul nu poate sa fie la fel pentru toți pacienții dar trebuie sa fie adaptat la fiecare caz pentru a permite o recuperare corespunzătoare și pentru a obtine o functuinare normala a genunchiului dupa tratament.

7.1 Pacienți și metode

Studiul efectuat a fost retrospectiv pe o perioadă cuprinsă între anii 2011-2015. Astfel am consultat foile de observație din această periodă și am selectat un numar de 60 pacienți care au prezentat fracturi de platou tibial și care au fost internați în Secția de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Județean Arad.

Din foile de observație am laut toate date referitoare la simptomatologia în timpul internării, cele referitore la examenul local și radiologic.

SCORUL LYSHOLM II???

În studiul nostru am analizat repartiția cazurilor pe sexe, pe vârstă și pe mediul de proveniență în funcție de etiologie și tipul de fractura de platou tibial.

Tratamentul realizat a fost ortopedic și chirurgical în funcție de mai mulți factori; cel ortopedic a fost realizat prin reducere extemporanee și imobilizarea gipsată, sau reducerea prin extensie scheletică transcalcaneană, urmartă de imobilizare gipsată femuro-podală. Tratamentul chirurgical a fost precedat sau nu de o extensie scheletică pentru o periodă de timp variabilă în funcție de starea țesuturilor moi înconjurătoare. Cele mai utilizate metode de osteositeză au fost osteosinteza cu șuruburi percutanate, osteosinteza cu placa și șuruburi, și în cazuri de fracturi cu înfundare de suprafață articulare, s-a adaugat grefă autologă spongioasă.

Perioada de recuperare a fost mai scurtă pentru cazurile tratate chirurgical decât cele tratate numai cu imobilizare gipsată sau tracțiune scheletica.

7.2 Rezultate

Analizând datele am aflat că fracturile de platou tibial au un procent mai mare dintre pacienții de sex masculin și acest lucru poate fi explicat prin faptul că bărbați efectuează activități mai dinamice. Acest lucru apare în tabelul și graficul următor:

Tabelul 7.1

Incidența pe sexe a fracturilor de platou tibial

Fig. 7.1: Incidența pe sexe a fracturilor de platou tibial

Tabelul 7.2

Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Fig. 7.2 : Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Fig. 7.3: modificări ale procentului cu vârsta

Element important pe care putem vedea în Fig. 7.3 este faptul că procentul de bărbați și femei cu creșterea vârstei se inversează, datorită unui număr mai mare de cazuri care implică femei. Acest lucru poate fi legat de bolile clasice, cum ar fi osteoporoza, care pot apărea în urma menopuasa și care tinde sa facă oasele mai slabe.

Distribuția cazurilor pe mediu de proveniență ne-a arată că incidență în mediul rural este mai mare decât aceea în mediul urban.Aceste date sunt explicabile prin faptul că locuitori din mediu rural participă la munci mai dinamice,de exemplu munci agricole, și riscul de accidente crește.

Acest lucru reiese din tabelul și graficul următor:

Tabelul 7.3

Reparția pacienților pe mediul de proveniență

Fig. 7.4: Reparția pacienților pe mediul de proveniență

În funcție de tipul de accident putem sa împărțim cazurile în casnice, rutiere, de munca și sportive. Accidente casnice sunt,mai des, intalnite la persoane vârstnice în urma căderii în picioare de la inaltime,iar altele tipuri de accidente sunt frecvnt la persoane mai tinere care efectuează lucrări dinamice, sau în caz unor accidente de circulație sau de sport.

Tabelul 7.4

Incidență tipului de accident în fracturile de platou tibial

Fig. 7.5: Incidență tipului de accident în fracturile de platou tibial.

Majoritatea cazurilor implică porțiunea externa de platou tibial, în timp ce fracturile, care afectează porțiunea interna, sunt mai puține. Fracturile bituberozitare reprezintă un procent mic.

Tabelul 7.5

Localizare fracturilor de platou tibial

Fig. 7.6: Localizare fracturilor de platou tibia

Clasifiarea Schatzker ne a permis să împărțim fracturile în funcție de tipul de fractura și să identificam cele care apar cel mai frecvent și cele care apar mai rar, așa cum este evidențiat în tabelul și graficul respectiv:

Tabelul 7.6

Tipuri de fractura de platou tibial

Fig. 7.7: Tipuri de fractura de platou tibial

O altă distincție care poate fi făcută, este cea referitoare la fracturile deschise și închise, așa cum este explicat pe tabelul și graficul următor:

Tabelul 7.7

Tipul de fractura

Fig. 7.8: Tipul de fractura

Tratamentul ortopedic este întotdeauna preferat decât cel chirurgical dar depinde de tipul de fractură și de alți factori care pot să influențează faza de reabilitare. Tratament ortopedic a fost utilizat în 52% din pacientii nostri; procentaj este ridicat pentru că mulți pacienți au beneficiat de un tratament ortopedic înainte de a continua cu cel chiururgicale.

Tratamentul chirurgical a fost aplicat în 48% din pacienți.

Tabelul 7.8

Tipul de tratament

Fig. 7.9: Tipul de tratament

Tratamentul chirurgical s-a efectuat când tratamentul ortopedic era nesatisfăcător pentru reducerea fractura și în special atunci când starea generală a pacientului era optima. Innessto osseo in quanti pazienti????? S-au folosit următoarele mijloce de osteosinteză :

Tabelul 7.9

Tipul de osteosinteză

Fig. 7.10: Tipul de osteosinteza

SIMPTOMATOLOGIA SUBIECTIBA RELATIVA DE SCORUL LYSHOLM II ?????

Din foile de observație am aflat că dintre 60 pacienți, 15% au prezentat complicații imediate reprezentate de hematom, infecții superficiale ale plăci și tromboflebită.

TABELUL 7.10

Complicații imediate ale fracture de platou tibial

Fig. 7.11: Complicații imediate ale fracture de platou tibial.

SI SONO PRESENTATI 19- SOLO 11 CON COMPLICANZE TARDIVE

Din pacienți care s-au prezentat la control, 46% au prezentat complicații tardive cum ar fi: rigiditate articulară, gonartroză, deformare articulară în valgus sau varus. Acest lucru este exemplificat în tabelul 7.11 și în figura număr 7.12:

Tabelul 7.11

Complicații tardive ala fractura de platou tibial

Fig. 7.13 : Complicații tardive ala fractura de platou tibial

7.3 Discuții

Fracturile de platou tibial ar trebui sa fi tratate întotdeauna într-un mod adecvat, deoarece acestea sunt localizate în contact cu articulația genunchiului și complicatiile posibile ar trebui evitate, pentru să se asigure la pacient un mers satisfăcător.

În cazurile tratate tratamentul ortopedic a fost întotdeauna folosit pentru acele fracturi fără deplasare sau ușor deplasate sau în cazurile în care nu a fost recomandată o intervenție chirurgicală, din mai multe motive cu mar fi vârsta pacientului sau nevoile limitate ale pancientului.

Avantajele tratamentului ortopedic sunt cu siguranță un risc mai mic de complicații legate de intervenții chirurgicale,cum ar fi infectia sau tromboflebită. Medicul trebuie să evalueze întotdeauna cazul și să discute cu pacientul.

Limitele acestui tratament conservator pot fi date de o reducere insuficientă a suprafeței articulare, printr-o spitalizare prelungită precum și din decubit excesiv ce provocă atrofia a mușchiului cvadriceps și limitarea intervalului de mișcare.

Tratamentul chirurgical reconfigureaza congruența articulare pre-existenta, axa de aliniere și stabilitatea articulare, iar permite mobilizarea precoce cu reducerea riscului de osteoartroza post-traumatică. Limitele date de tratament chirurgical pot să fie reprezentate de starea generala a pacientului.

7.4 Cazuri clinice

Cazul 1

Bolnava H.M; 42 ani; sex f; din mediu urban; se internează în data de 30 ianuarie 2015 (F.O 4127), pentru durere, tumefiere la nivelul genunchiului stâng și impotență funcțională totală.

Examenul clinic a evidențiat un genunchiu tumeflat global, cu o mobilitate anormală, durere spontană și la palparea regiune genunchiului stâng.

Examenul radiologic evidențiază o fractura diafizo-epifizara la nivel tibiei și o întrerupere a corticalei peroneului la nivelul metafizei superiorara. Se constată deplasarea laterală a platoului tibial extern. Vezi figura 9.

Diagnostic pozitiv a fost de fractură cu deplasare platou tibial extern genunchi stâng.

În data de 03 februarie 2015 se pratică reducerea chirurgicala sub rahianestezie și osteosinteza cu două șuruburi(vezi figura 9). Post-operator pacientul este imobilizat în gips femuro-podal și merge cu două cârje.

Bolnavul manține gipsul fără sprijin 60 de zile după care reia motilitatea lent progresiv. Este instituit un tratament antiinflamator cu Diclofenac 3x1tb/zi și antiagregant cu Dipiridamol 3x1tb/zi cu scopul de a evita complicațiile trombotice. La controlul nostru am constata o simptomalogie dureroasa ???

Cazul 2

Bolnava M.V; 49 ani; sex F.; din mediul urban; se internează în data de 18 mai 2015 (F.O 18465) în Clinica de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Județean Arad, pentru durere, tumefiere și impotență funcțională totală la nivelul genunchiului stâng.

Simptomatologia s-a presentar în arma cadere de la inaltime și bolnava fiind adus cu o imobilizare provizorie în Ambulanță.

Examenul obiectiv evidențiază tumefierea globală a genunchiului, durere spontană și la palpare, mobilitate anormală în valg. Status neurologic și circulator bun la extremitatea distală a membrului inferior.

Examenul radiologic de față și profil evidențiază soluții de continuitate la nivelul corticalei platoului tibial extern genunchi stâng. Vezi figura 7.17.

Diagnostic de certitudine este de fractură cu înfundare a platoului tibial extern genunchi stâng.

În data de 20 mai 2015 se intervine operator practicându-se reconstrucție articulară, osteosinteza osului subcondral cu broșe Kirschner și osteosinteză cu un șurub. Vezi figura 7.17

Evoluție postoperatorie este favorabilă, menține o mobilizare gipsată femuro-podală timp de 15 zile reluând mersul cu cârje. La 60 zile pacientul reia mobilizarea activă a articulației genunchiului.

Cazul 3

Bolnava V.A ; 58 ani; sex F; din mediul urban; se internează în data de 02 noiembrie 2015 (F.O 39725) în Clinica de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Județean Arad, cu durere, tumefacțiela nivelul genunchiului stâng și cu impotență funcțională la mers.

Examenul obiectiv a evidențiat tumefierea globală a genunchiului, cu o mobilitate anormală în valg, durerea spontană și la palpare, status neurologic și circulator bun la extemitatea distală a membrului inferior.

Examenul radiologic evidențiază soluții de continuitate multiple la nivelul epifizei și metafizei proximale a tibiei și peroneului stâng.Vezi figura 7.18.

Corelarea datelor luate din examenul obiectiv și cel radiologic stabilește diagnosticul de fractură cominutiă cu deplasare epifiză și metafiză proximală tibie și peroneu stâng.

În data de 05/11/2015 se intervine chirurgical practicându-se reconstrucție articulară cu reducerea fracturii și osteosinteza fragmetelor osteocondrale cu o placa și suruburi(vezi figura 7.19).

Se imobilizează postoperator în gips femuro-podal. Prezintă o dehiscența aproximativ de 8 cm la polul superior cel placii chirurgicale, cu secreții seroase; din acest motiv se pratica o debridarea de parți moi și sutura secundara. Se externează cu recomandările de a menține imobilizarea gipsată 90 de zile cu interdicție de sprijin.

La controlul nostru am constata o simptomalogie dureroasa ???

Cazul 4

Bolnava L.E ; 74 ani; sex F; din mediul urban; se internează în data de 6 noiembrie 2015 (F.O 40294) în Clinica de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Județean Arad, cu impotență funcțională la mers,durere la nivelul genunchiului stâng în urmă unui accident rutier.

La examenul local prezintă genunchiului stâng tumefiat,laxitate anormală la manevra de valg forțat, durere spontană și la palpare platou tibial extern. Puls prezent la extremitatea mebrului inferior; mobilitate și sensibilitate distală normală.

Examenul radiologic arată o fractura de platou și pilon tibial extern stâng.Vezi figura 7.20.

Diagnosticul de certitudine este de fractură cominutiva cu deplasare a platoului tibial extern genunchi stâng.

În data de 18 noiembrie 2015 se intervine operator practicându-se reconstrucție articulară prin reducerea fracturii și osteosinteza cu placa și suruburi (vezi figura 7.21). Post-operator bolnava este imobilizata în gips femuro-podal pentru 20 de zile după care reia mobilitate cu sprijin progresiv. Se externează cu recomandările de a evita sprijin total pentru un timp de 60 de zile reluând mersul cu cârje.

La control bolnava acuza??????

8. CONCLUZII

8.1 Concluzii generale

Tibial plateau fractures are joint lesions that require anato- mical reduction of joint surface and functional restoration of mechanical axis of a lower limb.

Le fratture del piatto tibiale sono lesioni articolari che richiedono un riduzione anatomica della superficie articolare e il ripristino funzionale dell’asse meccanico dell’arto inferiore.Queste fratture coinvolgono tutti i gruppi d’età,dai più giovani coinvolti in attività dinamiche come lo sport e quelli più anziani,in cui l’osteoporosi rappresenta un fattore determinante.

Le condizioni generali del paziente,il tipo anatomopatologico di frattura,la condizione dei tessuti molli,la presenza di lesioni associate contribuiscono alla scelta del miglior trattamento per queste fratture.Le fratture del piatto tibiale coinvolgono il ginocchio che è un'articolazione sotto carico;per cui complicanze come la rigidità articolare e la perdita di stabilità, così come la probabilità di sviluppare l'artrosi precocemente,vanno evitate.La chiave del successo terapeutico risulta correlata alla qualità della riduzione, alla stabilità dell’osteosintesi ed al ripristino degli assi e della stabilità articolare.

Purtroppo talvolta anche se l'intervento viene condotto in modo ineccepibile, l'insulto che l'articolazione ha subito è tale per cui comunque nel lasso di un tempo variabile da mesi a qualche anno, il ginocchio diventerà artrosico, doloroso e rigido e potrà aver bisogno di un secondo intervento chirurgico consistente nella artroplastica del ginocchio e sostituzione mediante protesi articolare.

A seguito del trattamento ortopedico o chirurgico si passa a quello riabilitativo che risulta di fondamentale importanza per prevenire complicanze e garantire un’adeguata ripresa funzionale(recupero articolare e muscolare) e garantire la completa integrazione socio-professionale del paziente,permettendo una deambulazione autonoma.Cosi il paziente è invitato a seguire dei corsi di riabilitazione dove poter effettuare la kineto-terapia.

New trend: New developments as locked plates, bone re-placements, intraoperative 3D imaging are promising and will certainly contribute for less invasive procedures and better outcomes.

Lo sviluppo di una serie di impianti con stabilità angolare applicata per via percutanea portato avanti una nuova prospettiva sulla biomeccanica e la gestione biologica di queste fratture. La continua ricerca di sostituti ossei e la divulgazione del suo uso dovrebbero contribuire ad approcci meno morboso e più veloci. I progressi nella diagnostica per immagini, con ricostruzioni tridimensionali delle fratture e anche la possibilità di ottenere prototipi che sono le stesse dimensioni della tibia del paziente, dove si possono vedere le tracce della frattura in full size, faciliterebbe notevolmente la pianificazione preoperatoria e l'esecuzione delle chirurgia. L'accesso alle immagini tridimensionali durante la chirurgia con nuovi archi a C che rendono questo tipo di tecnologia possibile, darà al medico la dimensione esatta della correzione ottenuta e l'esatta topografia impianti periarticolari in tempo reale. I progressi nelle tecniche di navigazione chirurgica dovrebbe aiutare a controllare il ripristino dell'asse meccanico, così come il controllo di riduzione con minore esposizione alle radiazioni.

Concluzii speciale

Fracturile de platou tibial au fost mai des întâlnite dupa accidentele casnice sau de munca,a dimostrazione del fatto che nel nostro judet le persone più colpite sono quelle anziane in seguito a cadute data l’osteoporosi e i lavoratori provenineti dai medi rurali.

La diagnosi per questo tipo di frattura si è dimostrata relativamente semplice grazie all’ausilio dell’anamnesi,esame clinico e indagine strumentali come la radiografia che ha permesso di porre diagnosi certa di frattura. L’indagine di lesioni associate si è dimostrata spesso difficile data l’impossibilità di valutare opportunatamente tramite i test specifici vista la tumefazione importante del ginocchio e spesso la presenza di versamento articolare.

Il trattamenti ortopedici e chirurgici si sono alternati in base al tipo di frattura,alle condizioni generali del paziente,all’età,aspettative del paziente e rischi legati all’operazione.In linea di massima si è optato più spesso per l’intervento chirurgico che,a differenza di quello ortopedico,permette di ripristinare l’anatomia dell’articolazione stabilizzando i frammenti e permettendo una rapida locomozione: ciò riduce il rischio di rigidità e minimizza il rischio di artrosi future.Il trattamento ortopedico è stato riservato a quegli individui con fratture composte semplici o cmq a quelle persone in cui l’intervento chirurgico rappresentava un rischio.

Il trattamento chirurgico è stato effettuato grazie all’ausilio di viti,placche e fili di kirschner. La fissazione esterna è stata necessaria solo in un piccolo numero di casi.

Complicanze che più spesso si sono presentate sono state rigidità articolare e gonartrosi legata al fatto che durante l'intervento non si è stati in grado di ridurre correttamente i frammenti articolari e l'articolazione si è subito usurata sotto il carico.

BIBLIOGRAFIE

1.Charles M.Court-Brown,James D. Heckman,Margaret M. McQueen,William M. Ricci,Paul Tornetta III,Micheal D. McKnee – Rockwood and Green’s eighth edition -Fractures in Adults- 2015

2.Kapandjii A. I. – Fisiologia articolare,V edizione,volume II,arto inferiore

3.Keegan Markhardt B. , MD • Jonathan M. Gross, MD • Johnny U.V. Monu, MD – Schatzker Classication of Tibial Plateau Fractures: Use of CT and MR Imaging Improves Assessment

4.Kulkarni GS- Textbook of Orthopedics and Trauma,Under the aegis of Indian Orthopedic Association,Second Edition – 2008, Editor

5.Louis Solomon,David Warwick,Selvadurai Nayagam – Apley’s system of Orthopaedics and Fractures,Ninth Edition – 2010 by Taylor & Francis Group

6.Margarete Nordin,Victor H. Frankel- Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System,Third edition

7.Maurício Kfuri Júnior, Fabrício Fogagnolo, Rogério Carneiro Bitar, Rafael Lara Freitas, Rodrigo Salim, Cleber Antonio Jansen Paccola – Tibial plateau fractures

8.Mircea Ifrim,Gheorghe Niculescu,Corina Daniela Frandeș- Atlas de Anatomie Topografică.volumul I,mebrul superior și inferior- Vasile Goldiș University Press Arad 2008

9.Nigel P. Palastanga,Derek Field,Roger Soames-Edizione italiana a cura di Silvano Boccardi,Gianfranco Fraschini – Anatomia del movimento umano,struttura e funzione,V edizione – Elsevier Masson 2007

10.Terry Canale S. ,James H. Beaty- Campbell’s operative orthopedics,Volume one,Twelfth Edition- Elsevier Mosby 2013

11.Werner Platzer, M.D – Color Atlas of Human Anatomy,Vol. 1,Locomotor System-Stuttgart,Germnay 2004