Fractura a Diafizelor Atat ale Radiusului Cat Si ale Ulnei

=== d35db15b0dbed3c9ef504968eec7fceb5d1f39a7_148720_1 ===

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAȘOV

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORTURI MONTANE

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Lect.univ.dr.Martoma Alina Mirela

Absolvent:

Păduraru Georgiana Adelina

BRAȘOV 2018

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAȘOV

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORTURI MONTANE

Fractură a diafizelor atât ale radiusului,

cât și ale ulnei

Coordonator științific:

Lect.univ.dr.Martoma Alina Mirela

Absolvent:

Păduraru Georgiana Adelina

BRAȘOV 2018

CUPRINS

Introducere………………………………………………………………………………………………………………………… 5

Capitolul I: Fundamentarea teoretica si metodica a cercetarii……………………………………………………..6

I.1.Fractura diafizelor atât a radiusului, cât și a ulnei………………………………………………………………….6

I.1.1.Date anatomo-funcționale, biomecanice și patologice ale oaselor antebrațului……………………….6

I.1.1.1.Ulna……………………………………………………………………………………………………………………………7

I.1.1.2.Radiusul……………………………………………………………………………………………………………………..9

I.1.1.3.Biomecanica antebratului…………………………………………………………………………………………….13

I.1.2.Etiologie………………………………………………………………………………………………………………………16

I.1.3.Simptome…………………………………………………………………………………………………………………….17

I.1.4.Epitamologie………………………………………………………………………………………………………………..18

I.1.5.Factori de risc……………………………………………………………………………………………………………….18

I.1.6.Clasificare……………………………………………………………………………………………………………………20

I.2.Diagnostic si tratament…………………………………………………………………………………………………….26

I.2.1.Tratamentul ortopedic……………………………………………………………………………………………………29

I.2.2.Tratamentul chirurgical………………………………………………………………………………………………….31

I.3. Viziuni despre tema in Romania si in afara………………………………………………………………………. 33

I.4.Aspecte privind recuperarea . Mijloace ……………………………………………………………………………..34

I.4.1.Tratamentul prin hidro-termoterapie …………………………………………………………34

I.4.2.Tratamentul prin electroterapie ……………..…………………………………………………35

I.4.4. Gimnastica medicală …………………………………………………………………………..40

I.4.3.Masajul ………………………………………………………………………………………..37

Capitolul II:Organizarea si desfasurarea cercetarii ………………………………………………………………….42

II.1 Data,locul , subiectul cercetării………………………………………………………………………………………..42

II.2 Planul lucrarii ……………………………………………………………………………………………………………….48

II.2.1 Stabilirea mijloacelor de evaluare specifice ……………………………………………………………………49

II.2.2 Stabilirea obictivelor protocolului de recuperare……………………………………………………………. 51

II.2.3 Prezentati materialele , obiectele …………………………………………………………………………………..53

II.3Metode si tehnici de cercetare utilizate ……………………………………………………………………………..53

II.3.1 Metoda bibliografica ……………………………………………………………………………………………………54

II.3.2 Metoda cazului-studiului de caz ……………………………………………………………………………………54

II.3.3 Metoda statistico-matematica………………………………………………………………………………………..54

II.4 Prezentarea cazului ………………………………………………………………………………………………………..56

II.5.Plan de recuperare ………………………………………………………………………………………………………….58

Capitolul III:Inregistrarea, prelucrarea si interpretarea rezultatelor cercetarii …………………………….64

III.1 Prelucrarea datelor cercet. ……………………………………………………………………………………………..64

Concluzii…………………………………………………………………………………………………………………………… 70

Bibliografie………………………………………………………………………………………………………………………….71

Anexe…………………………………………………………………………………………………………………………………72

INTRODUCERE

Toate statisticile mondiale, ca și ale țării noastre, arată fără nici o îndoială o creștere alarmantă a incidenței fracturilor diafizelor radiusului/ulnei, afectând toate vârstele cu precădere desigur vârstele active. În fruntea cauzelor se plasează fracturile cauzate de accidente rutiere și cele de muncă. Pierderile de zile de muncă cauzate de fracturile diafizelor radiusului/ulnei au ajuns pe locul II în lista cauzelor de incapacitate de muncă. Toate aceste aspecte au determinat o serie de revizuiri de atitudini medicale și sociale în ceea ce privește asistența acestor pacienți. Au apărut tehnici noi ortopedo-chirurgicale ca și metode și metodologii tot mai adecvate pentru recuperarea funcțională a sechelelor lăsate de fracturile diafizelor radiusului /ulnei.

Asistența recuperatorie a acestor pacienți acoperă azi o mare parte din capacitatea de lucru a serviciilor, secțiilor sau centrelor de recuperare medicală. În majoritatea cazurilor eficiența acestei asistențe este foarte bună, refăcând capacitatea funcțională, iar de cele mai multe ori și pe cea de muncă a acestor suferinzi. În general însă, durata este destul de prelungită, de ordinul săptămânilor și lunilor.În această situație, este ușor de înțeles că o bună parte a timpului de recuperare se va demara la domiciliu, ceea ce va implica obligatoriu și tehnicianul kinetoterapeut.

Scopul cercetării

Lucrarea reprezintă un studiu asupra tratamentului fracturilor diafizelor, atât ale radiusului, cât și ale ulnei. Prima parte are ca scop descrierea noțiunilor teoretice privind anatomia, etiologia, simptomologia, epitamologia, factorii de risc, cât și diagnosticul și tratamentul fracturii diafizelor radiusului și ulnei. Partea a doua este reprezentata de descrierea metodelor de evaluare a antebratului și de un protocol de exerciții adresate recuperării cât mai eficiente a fracturilor de radius și ulnă.

Actualitatea temei

Lucrarea “fractura diafizelor atât ale radiusului cât și ale ulnei” tratează o temă de actualitate , întrucât omul este ființa gânditoare și conștientă ,capabilă de acte ca forme de manifestare ale voinței sale,cu reacții și conduite specifice la care participă în totalitate,atât cu trupul,cât și cu sufletul.În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în ceea ce privește fractura a diafizelor atat ale radiusului cat si ale ulnei.Menționez că partea finală este complexă prin analiza subieților prezentați și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii succeptibile.

Motivul alegerii temei

Motivul alegerii temei este reprezentat de faptul că fratele meu mai mic a suferit această leziune a antebrațului și nu a beneficiat de o asistență specializată în recuperare. În consecință antebrațul suferă încă de mici disfuncționalități. Acest lucru m-a determinat să cercetez în detaliu exercițiile necesare recuperării corecte a antebrațului, rolul lor, perioada de timp în care se recomandă aplicarea și efectele aplicării lor.

Cred că această lucrare m-a ajutat să ințeleg mai bine metodele de lucru care se aplică fracturilor diafizare de radius și ulnă, dar sper că îmi va da posibilitatea și de a-i ajuta pe alții în a se recupera în urma acestui traumatism.

CAPITOLUL 1

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ ȘI METODICĂ A CERCETĂRII

1.1.FRACTURA DIAFIZELOR ATÂT A RADIUSULUI, CÂT ȘI A ULNEI

1.1.1.Date anatomo-funcționale, biomecanice și patologice ale oaselor antebrațului

Antebrațul are două oase paralele:

●unul situat în prelungirea degetului mic, numit ulnă ;

●altul situat în prelungirea policelui, numit radius.

Fig.nr.1.

Aceste două oase se articulează prin epifizele lor, rămânând însă distanțate la nivelul diafizei prin spațiul interosos. Examinate pe scheletul articulat, se vede că radiusul depășește ulna prin epifiza lui inferioară și este depășit de aceasta prin epifiza superioară. Ca urmare ulna precumpănește în formarea articulației cotului, iar radiusul în formarea articulației diocarpiene. Diafizele celor două oase sunt prismatice triunghiulare; fiecare prezintă trei fețe și trei margini. Orientarea acestor elemente descriptive este ușor de reținut, dacă ținem seama de această formă prismatic-triunghiulară a diafizelor, ce se privesc printr-una din marginile lor, numită margine interosoasă, care delimitează spațiul interosos. ( Victor Papilian – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, pg.63,1999 )

I.1.1.1.Ulna

Este un os lung și pereche situată în partea medială a antebrațului, în prelungirea degetului mic .Pe scheletul articulat el este puțin oblic de sus în jos și mediolateral, formând cu humerusul un unghi cu deschiderea lateral. Prezintă de studiat corpul și două epifize.

Orientare.Se pune în sus extremitatea mai voluminoasă, anterior scobitura acestei extremități, iar lateral marginea cea mai ascuțită a osului.

Corpul (corpus ulnae) este puțin concav înainte; prezintă trei fețe și trei margini.

Fața anterioară (facies anterior) prezintă gaura nutritivă. În partea superioară a feței se inseră mușchiul flexor profund al degetelor, iar în partea inferioară mușchiul pătrat pronator.

Fața posterioară (facies posterior) este străbătută în treimea superioară de o linie oblică în jos și medial. Deasupra liniei oblice se delimitează o suprafață triunghiulară pentru inserția mușchiului anconeu; porțiunea inferioară este împărțită, la rândul ei, printr-o linie verticală, într-o fâșie medială și alta laterală.Pe fâșia medială a feței posterioare se inseră mușchiul extensor ulnar al carpului; pe cea laterală se inseră sus mușchiul supinator, iar mai jos mușchii: lung abductor al policelui, scurt extensos al policelui, lung extensor al policelui și extensorul policelui.

Fața medială (facies medialis) este largă în porțiunea superioară și se îngustează în partea inferioară, unde este de altfel palpabilă sub piele.

Marginea anterioară (margo anterior) este bine pronunțată; începe la procesul coronoidian și se termină la cel stiloidian.

Marginea posterioară (margo posterior) proemină sub piele. Pleacă de pe olecran, descinde sub forma unei creste sinuoase și dispare apoi în treimea inferioară a diafizei. ( Victor Papilian – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, pg.63,1999 )

Marginea laterală sau interosoasă (margo interossea). Dă inserție membranei interosoase ce unește corpurile celor două oase ale antebrațului; în sus se bifurcă și delimitează o suprafață triunghiulară în care este situată inciyura radial a epifizei proximale. Ramura de bifurcație posterioară poartă numele de creasta mușchiului supinator pentru inserția mușchiului omonim.

Extremitatatea sau epifiza superioară este formată din două proeminențe osoase: una verticală, numită olecran și alta orizontală, numită procesul coronoidan. Cele două proeminențe formează între ele un unghi drept și circumscriu o cavitate articulară ce privește anterior, numită scobitura trohleară ce se articulează cu trohleea humerusului.Scobitura trohleară prezintă o creastă anteroposterioară ce răspunde de șanțului de pe trohlea humerusului. Pe partea laterală a procesului coronoidan se găsește o fețișoară articulară semilunară, numită scobitura sau incizura radial care se articulează cu capul radiusului.

Fig.nr.2. Ulna

Dedesubtul procesului coronoidan se găsește tuberozitatea ulnei pe care se inseră mușchiul brachial. Olecranul se palpează cu ușurință pe fața posterioară a articulației cotului. Pe olecran se inseră mușchiul triceps brachial.

Extremitatea sau epifiza inferioară prezintă două formațiuni: capul și procesul stiloidian. Aceste două formațiuni se palpează ușor sub piele .

Capul reprezintă un segment de cilindru. Suprafața laterală a capului este articulară, pentru incizura ulnară a radiusului; de asemenea este articulară și fața lui inferioară.

Procesul stiloidian este situat pe partea medială a capului. Este o prelungire conoidă, cu vârful în jos. Între cap și procesul stiloidian se formează, pe fața posterioară a osului, un șanț prin care trece tendonul mușchiului extensor ulnar al carpului. ( Victor Papilian – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, pg.65,1999 )

I.1.1.2.Radiusul

Este un os lung și pereche, situat la partea laterală a antebrațului, în dreptul policelui. Prezintă un corp și două epifize .

Fig.nr.3.Radiusul

Orientare. Se așează în jos extremitatea cea mai voluminoasă, posterior fețele ei prevăzute cu șanțuri, lateral procesul descendent al acestei extremități. Corpul este prismatic triunghiular și ca atare are trei fețe și trei margini. El este palpabil în jumătatea lui inferioară.

Fața anterioară este îngustă în porțiunea superioară; pe ea se găsește gaura nutritivă. În porțiunea superioară a feței anterioare se inseră mușchiul flexor lung al policelui, iar în cea inferioară mușchiul pătrat pronator.

Fața posterioară este rotunjită în porțiunea superioară, unde răspunde mușchiul supinator. Este plană și ușor escavată în restul întinderii, unde se inseră lungul abductor și scurtul extensor al policelui.

Fața laterală prezintă la partea mijlocie o rugozitate pentru mușchiul rotund pronator. Deasupra rugozității, fața este în raport intim cu ramura profundă a nervului radial. Acest raport are o mare importanță practică, deoarece fracturile osului la acest nivel pot interesa nervul.

Marginea anterioară este pronunțată, dispare însă în treimea inferioară.

Marginea posterioară există numai în porțiunea mijlocie.

Marginea medială sau interosoasă este ascuțită și se termină în partea inferioară a corpului, bifurcându-se și delimitând astfel o suprafață triunghiulară. La baza acestui triunghi se găsește scobitura sau incizura ulnară a radiusului. Pe marginea medială se prinde membrana interosoasă.

Extremitatea sau epifiza superioară este compusă din trei elemente: capul, colul și tuberozitatea radiusului .

Capul este un segment de cilindru plin, mai înalt în porțiunea medială.

Fața lui superioară prezintă o depresiune numită foseta capului radial, care răspunde capitulului humerusului. Circumferința capului răspunde scobiturii radiale de pe ulnă. Când se execută mișcări de rotație ale antebrațului, capul se poate palpa sub epicondilul lateral al humerusului.

Colul este porțiunea îngustă care leagă capul de corp; este oblic îndreptat de sus în jos și lateromedial, formând cu capul un unghi deschis lateral.

Tuberozitatea radiusului este o proeminență ovoidală situată sub col; pe ea se inseră mușchiului biceps brachial.

Extremitatea sau epifiza inferioară este comparată cu o piramidă trunchiată ce prezintă patru fețe și o bază. Ea se poate explora aproape în întregime.

Fața medială a epifizei mprezintă scobitura ulnară destinată articulării cu capul ulnei.

Fața laterală prezintă un șanț pentru trecerea unor tendoane. Această față se continuă în jos cu procesul stiloidian. Acesta se poate inspecta și palpa; coboară mai jos ca procesul stiloidian al ulnei.

Fața posterioară prezintă mai creste vertical care delimitează șanțuri. Prin șanțuri alunecă tendoane ale mușchilor extensori ai mâinii și degetelor.

Fața anterioară este concavă de sus în jos; dă inserție mușchiului pătrat pronator.

Baza sau fața articulară carpiană are forma unui triunghi al cărui vârf se prelungește stiloidian. Baza este subdivizată printr-o creastă anteroposterioară în două fețe secundare: una laterală triunghiului în raport cu scafoidul și alta medială, patrulateră, în contact cu semilunarul. ( Victor Papilian – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, pg.67,1999 )

Articulațiile radioulnare. Oasele antebrațului, radiusului și ulna, sunt unite între ele la nivelul epifizelor proximale și distal prin două articulații trohoide,iar la nivelul diafizelor, printr-o sindesmoză. Articulațiile sunt numite radioulnare. Ele alcătuiesc o unitate funcțională legată de mișcarea de pronație și supinație.

Articulația radioulnară proximală face parte din grupul trohoidelor.

Suprafețele articulare. Una prezintă pentru articulație incizura radială care este un segment de cilindru gol, iar radiusul prezintă jumătatea medială a circumferinței capului care reprezintă un segment de cilindru plin. Ambele suprafețe sunt acoperite de cartilaj hialin. Între aceste suprafețe articulare există o mare disproporție;suprafața ulnară reprezintă un sfert din circumferința radială. De aceea ea este completată de ligamentul inelar.

Mijloacele de unire. Deoarece această articulație a cotului, capsula articulară va fi formată în partea laterală de capsula articulației cotului, întărită de ligamentul colateral radial.

Ligamentul inelar constituie principalul mijloc de unire a oaselor. El pleacă de la extremitatea anterioară a incizurii radiale, înconjură capul radial și se fixează la extremitatea posterioară a acesteia. De fapt, ligamentul inelar este foarte puțin vizibil prin suprafața lui exterioară. El este acoperit în cea mai mare parte de aparatul fibros de pe partea laterală a articulației, denumit ligamentul collateral radial al cotului. Adevăratul ligament inelar este constituit numai din fibrele circulare profunde ale ligamentului collateral care înconjură capul radial.În afara ligamentului inelar, radiusul este unit cu ulna și prin ligamentul pătrat care este o lamă fibroasă de formă patrulateră, întinsă orizontal de la marginea inferioară a incizurii radiale, la fața medial a colului radial. ( Victor Papilian – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, pg.67,1999 )

Fig. nr. 4. Scheletul antebrațului-radius și cubitus –vedere anterioară

Acest ligament este relaxat atunci când antebrațul se află în poziție intermediară; dimpotrivă, întins când antebrațul este dus în pronație sau supinație.

Sinoviala este o dependință a sinovialei cotului.

Articulația radioulnară distal face parte, de asemenea, din grupul trohoidelor.

Suprafețele articulare. Ulna prezintă două fețișoare articulare situate pe cap: una lateral pe periferia capului, reprezentând o jumătate de cilindru; alta inferioară, situată pe partea inferioară a extremității. Considerate împreună, cele două fețișoare constituie un unghi diedru. Ele sunt acoperite de cartilaj hialin. Fețișoarele articulare ulnare pătrund și se articulează cu o cavitate formată din incizura ulnară a radiusului. Prin fața lui superioară vine în raport cu ulna, iar prin cea inferioară, cu piramidalul. Marginea anterioară și posterioară aderă de capsula articulară.

Mijloace de unire.

Capsula articulară. Aceasta se inseră în sus pe marginile superioare ale fețișoarelor articulare radiale și ulnare, iar în jos pe discutul articular, unde se confundă cu capsula articulației, radiocarpiene. Capsula este întărită de fibre ce formează așa numitele ligament radioulnare anterior și posterior. Discul articular. Acest ligament îndeplinește un triplu rol:

●completează suprafețele articulare;

●le menține în contact;

●limitează mișcările de pronație și supinație.

Sinoviala. Stratul capsulei depășește suprafețele articulare. El trimite o prelungire în sus către spațiul interosos.

Coarda oblică este un fascicule fibros cu direcția oblică. El se inseră în sus pe baza procesului coronoid al ulnei, iar în jos, pe fața anterioară a radiusului, imediat sub tuberozitatea radial. ( Victor Papilian – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, pg.68,1999 )

I.1.1.3 Biomecanica antebrațului

Orice agresiune asuasupra țesuturilor organismelor vii determină imediat o reacție de apărare locală, ale cărei elemente se organizează într-un process de tip inflamație,pe baza unei scheme biologic nespecifice transmise genetic.Aceste elemente sunt de tip vascular, sanguine citologic, metabolic și mechanic. Dar, odată cu reacția de apărare, se inițiază și fenomenul de reparare locală, care cuprinde aceleași elemente, cele două fenomene nefiind decât sensuri ale aceluiași proces.Cu alte cuvinte, elementele declanșate în țesuturi de agresiune reprezintă înseși cărămizile cu care se face repararea acestora. Evoluția procesului de apărare-vindecare este influențată de foarte mulți factori, cum ar fi:

●agentul etiologic al agresiunii;

●starea general-reactivitatea-organismului (care la rândul ei ține de un complex de factori);

●starea morfofuncțională preexistentă a zonei agresionate;

●tipul și calitatea intervenției,,terapeutice,,.

Acest ultim factor este, de multe ori, determinat, fiind responsabil de succesele vindecărilor rapide și complete, fără sechele, dar nu de puține ori putând fi adevărata cauză a sechelelor definitive invalidante. Procesul de reparare începe după primele 24-48 ore de la agresiune și recunoaște în dinamica sa 3 faze:

●faza precolagenică sau faza productivă;

●faza colagenică;

●faza maturării.

Elementele constituitive ale osului ca organ ,prezintă variații cantitative și calitative la diversele vârste;de aceea,la diversele vârste . osul se comportă deosebit față de traumatisme.( T.Sbenghe ,Recuperarea medical a sechelelor postraumatice ale membrelor,pg163,2000)

La copii și tineri,comportarea osului este condiționată de structura lui mai elastică,datorită matricei colagene bogate și de bună calitate; atunci când se produce fractura, fragmentele osoase sunt menținute în manșonul osului foarte rezistent.Se produce fractura ,,în lemn,,,fractura,completă sau incompletă.Tasarea,exercitată în sensul axului osului,se soldează cu strivirea unei tranșe de spongiosă care se lărgește și bombează sub os.Cartilajul de creștere răspunde la traumatismele (șoc,îndoire) prin decolări diaepifizare,rar prin decolări epifizare pure.Osul este mai fragil la adult;rezistența lui la șoc și îndoire este mult mai mică,pe când rezistența la presiune în sensul axului,la tasare,este mult mai mare atât vreme cât cartilajul de acoperire este intact;distrugerea cartilajului micșorează rezistența osului subiacent față de presiuni neobișnuite. .( T.Sbenghe ,Recuperarea medical a sechelelor postraumatice ale membrelor,pg165,2000)

Mișcările în articulație radioulnare.Pentru înțelegerea acestor mișcări este necesar să se facă referire la conformația suprafețelor articulare care participă la formarea unei articulații care face parte din grupul trohoidelor.În principiu,într-o asemenea articulație este posibilă o singură mișcare:rotația. Această mișcare la nivelul antebrațului devine pronație sau supinație.

Tratarea biomecanicii articulațiilor radioulnare implică:

a.Definirea corectă a celor două sensuri ale rotației:pronației-supinație,atât în poziție de repaus cât și în poziția orizontală a antebrațului . În acest capitol se vor trata următoarele:

●dinamica raporturilor dintre extremitățile proximale și distal ale celor două oase în cursul mișcărilor de pronație și supurație ;

●mișcările de pronație și supinație pure;

●participarea articulației scapulohumerale la executarea mișcărilor de pronație-supinație;

●factori frenatori ai mișcărilor de pronație-supinație.

Mișcările de pronație-supinație sunt absolute necesare în veerea efectuării actului prehensiunii.Când antebrațul se află în poziție de repaus,adică lăsat liber pe lângă corp cu policele orientat înainte și cu fața palmară medial spre corp,se consider că :pronația este mișcarea prin care fața palmară devine posterioară,iar policele medial.Supinația este mișcarea inversă,prin care fața palmară privește înainte și policele lateral. Când însă antebrațul este întins orizontal,în poziția de pronație,fața palmară privește în jos (de exemplu,cântatul la pian).În supinație,palma privește în sus (de exemplu bătaia la palmă).Există și o poziție intermediară,când policele este îndreptat în sus.

În poziția de repaus a antebrațului, în cursul mișcării de pronație, extremitatea proximală a radiusului se rotește pe loc (învârtire),în timp ce extremitatea distal execută o mișcare de rotație combinată cu deplasare (translație).

În acest caz,raporturile dintre cele două oase se schimbă,în sensul că extremitatea distal a radiusului,trece pe partea medial,deplasându-se în jurul extremității distal a ulnei și astfel cele două oase se încrucișează prin diafizele lor.Supinația se execută prin același mechanism,numai că rotația și translația se produc în sens invers.

Mișcările de pronație și supinație pure se produc în mod excepțional în activitatea obișnuită.În acest fel de mișcări ulna este imobilă și singurul os ce se mișcă ete radiusul.Ele se petrec împrejurul axului diagonal al antebrațului,care trece prin capul radiusului și al ulnei.Aceasta,deoarece articulația humerusului este o trohleartroză (ginglym-balama).

Mișcările obișnuite de pronație și supinație nu se produc numai la nivelul celor două articulații radioulnare,ci sunt însoțite de mișcări ale membrului în articulația scapulohumerală.Acest fapt se constată ușor prin urmărirea pozițiilor epicondililor medical și lateeal care în aceste mișcări se deplasează de asemenea .Aici este vorba despre un lanț articular.Când membrul superior este dus în flexiune,se poate stabili cu mult mai ușor contribuția antebrațului (pronație și supinație pură) și cea a brațului (pronație și supinație obișnuită sau combinată).În cazul acestor mișcări de pronație-supinație combinație,axul mișcării reece între cele două oase ale antebrațului și mijlocul mâinii.

Mâna este legată de radius și deci,îi va urma mișcările din articulațiile radioulnare se repercută asupra mâinii.De menționat că,în decursul schimbărilor de poziție a celor două oase ale antebrațului,în cadrul mișcărilor de pronație-supiație ,spațiul interosos nu dispare.În poziția intermediară,când cele două oase sunt mai îndepărtate ,membrane interosoasă este întinsă la maximum . De aceea se și recomandă să se imprime antebrațului această poziție în cazul imobilizărilor ce se impugn în fracturi.

Limitarea mișcărilor de pronație-supinație se face de către formațiunile ligamentare și mușchii particulari.Astfel,supinația va fi limitată prin:

●întinderea ligamentului pătrat ;

●întinderea coardei oblice;

● interpunerea mușchilor extensori între cele două oase ;

●întâlnirea procesului stiloid al ulnei cu partea posterioară a incizurii ulnare a radiusului

Pronația este limitată prin :

●întinderea ligamentului pătrat ;

●întinderea mușchilor periradiali peste o anumită limită;

●interpunerea mușchilor flexori profunzi între oase.

Rolul membrane interosoase în limitarea acestor mișcări nu este bine cunoscut.(Prof.Dr.Ghe.Schmitzer în colaborare cu Dr.V.Grancea și Dr.I.Zissu-Recuperarea medical a membrelor,pg.238,2012)

1.1.2 Etiologie

Fig.nr.5.Fractura ulna și radius

Fractura de antebraț este o continuitate în pârghia osoasă,determinată de acțiunea unor forțe mecanice externe (întreruperea continuității osului).Traumatismul acționează asupra întregului organism și nu numai asupra segmentului în care determină fractura.Fracturile radiusului și ulnei au fost și sunt considerate printre cele mai frecvente și importante în traumatologie pe parcursul tuturor civilizațiilor, iar în prezent ele constituie una din problemele actuale ale ortopediei (Aro H., Koivunen T., 2004). Aceste fracturi reprezintă 74,50 % din fracturile membrului superior (Atkins R.M., Duckworth T., Kanis J.A., 2003) și 18,7% din totalitatea fracturilor aparatului locomotor (Baratz M.E., Desjardins J.D., 2000; Field J., Warwick D., Bannister M., 2004), 2/3 din totalul fracturilor antebrațului (Gerard Y., Bardoux J., 2001).

Exceptând rarele situații de mari calamități naturale,traumatismele în condiții de pace au ca factori etiologici obișnuiți accidentele:rutiere cel mai frecvent,apoi cele de muncă,din mediu casnic,montane,sportive și agresiunile.Primele situații menționate pot genera accidentele colective,uneori cu număr mare de victime.

Deși au fost publicate multe studii care descriu evaluarea și aplicarea îngrijirilor la pacienții cu fractură de antebraț, la majoritatea, aceasta constă în evaluări clinice subiective și observații, fapt ce m-a determinat să aleg această temă .

Fracturile de antebraț nu survin doar pe osul sănătos.Există anumite fracturi-pe os pathologic-care apar uneori la un traumatism minor,pe os bolnav.Fracturile de antebraț afectează toate vvârstele și , totuși,între 30 și 40 de ani survin cele mai multe fracture (vârsta cea mai activă).

Sunt în număr mare și la copii și la bătrâni.La copii,deși elasticitatea osului este mai mare,fracturile sunt destul de frecvente.Involuția senilă fiziologică a bătrânului face ca fractura de antebraț să aibă loc la traumatisme minore .Un factor predispozant este profesiunea (exemplu muncitori din transporturi ,muncitori forestieri,minerii ,sportivi,victim ale diferitelor accidente, sunt mai predispuși la fracturi).

I.1.3 Simptome

Simptomatologie funcțională sunt commune tuturor leziunilor traumatice:

Durerea este produsă prin iritarea direct a terminațiilor nervoase de către agentul vulnerabil.Intensitatea și caracterul durerii depend de natura și localizarea plăgii,precum și de tipul de activare nervoasă superioară.Durerea poate lipsi atunci când agentul traumatic a interrupt și căile aferente ale sensibilității dureroase;de asemenea,durerea lipsește la tabetici și răniții în stare de șoc traumatic.

Impotență funcțională este legată de durerea produsă prin mișcare și de întinderea leziunilor traumatioce în suprafață și în profunzime.Uneori bolnavul acuză însă și alte tulburări,legate de leziunile vasculonervoase asociate:

●Amorțeli

●Furnicături

●Senzația de cald sau rece în degete

Semene locale obiective ( fizice) .Primul semn local este soluția de continuitate la nivelul pielii și țesuturilor subcutanate,care se poate prezenta ca o simplă separare ( plăgi punctiforme,plăgi liniare nete) sau o pierdere tegumentară reală.Semenele locale obiective sunt legate direct de prezența soluției de continuitate osoasă :

●Durere vie în punct fix

●Întreruperea continuității osului

● Mobilitate anormală

●Netransmisibilitatea mișcării

●Crepitații osoase

În ceea ce privește semenele generale ale fracturii,subliniez că ele reprezintă răspunsul organismului la impulsurile nervoase plecate din focarul de fractură,resorbția produșilor de dezintegrare tisulară și infecția eventual a focarului .

I.1.4 Epidemiologie

Aceste fracturi pot fi ale ambelor oase sau izolate (os radial, os cubital). Mecanismul de producere a lor, în majoritatea cazuri. lor, este indirect – cădere pe palmă, răsuciri forțate etc. Mai rar se observă fracturi în urma traumatismului direct, care acționează transversal pe axa antebrațului. În aceste cazuri, fractura este transversală, spiroidală și se află la același nivel cu ambeleoase

I.1.5 Factori de risc

Mecanisme de producere.Sunt clasificate în :

●directe –forța mecanică acționează chiar în locul producerii fracturii ;

●indirecte-agentul traumatic acționează la o oarecare distanță

Modul în care acționează mecanismele indirecte este diferit :

Comportarea osului Rezistența mecanică a osului.În maladia de marmură, caracterizată print iv intraosos ,se produc fracture transversal pure, care mărturisesc o lipsă bde elasticitate.

Osul normal, fiind elastic,prezintă de obicei fracture oblice sau cu fragmente multiple.Procesele osteolitice (metastazate,chisturi) slăbesc rezistența locală în așa măsură încât chiar acțiunea și presiunea muscular normal pot produce fracture: fracturile spontane.Oricând apare o slăbire a structurii funcționale (necroze osoase,periostoze mascând procese de osteoliză,rarefacții întinse).rezistența osului este apreciabil diminuată.În maladii de sistem,în care reconstrucția rămâne în urma distrucției (osteita fibroasă generalizată) sau în afecțiunile malacice rahitism,osteomalacie datorită unei lipse de mineralizare a osului nou format,el este mai puțin rezistent dar mai flexibil și se comport fața de traumatisme la fel ca osul copilului.(fracture închise sau descxhise).

Fig. nr. 6. Comportarea osului în fractură

Îndoirea face ca osul să crape pe fața convexă și să formeze o pană pe fața concavă.Cu cât osul este mai lipsit de elasticitate,cu atât linia de fractură este mai transversală;cu cât osul este mai elastic și unarul sau radiusul mai rezistent, cu atât mai mult fractura ia aspectul de fractură.

Fractura prin șoc .După traiectul liniei,fractura prin șoc nu se poate deosebi de fractura de îndoire;în acest mechanism fractura începe cu o fisură transversală (datorită șocului) decolările epifizare prin șoc încep la fel, ca o fisură în cartilaj și sfârșesc cu o fisură oblică-prin îndoire- în spongiosa diafizei.

Tasarea produce concomitant o deformare prin îndoire.De aceea , fisurile longitudinal ,caracteristice tasării osului adult,se complică cu linii de fractură oblice stransversale,proprii mecanismului îndoirii.Combinarea efectului acestor două mecanisme associate produce la nivelul epifizelor-mai elastic-fracturi în T sau Y,iar la nivelul diafizelor,mai rigide-fracturi cu fracmente multiple.Efectul tasării pure exprimat prin fisuri exclusive longitudinal ,este rar și uneori greu de perceput sau este trecut cu vederea .

Torsiunea.În caz de torsiune acest mechanism este asociat cu îndoire și tasare și produce fracturi în spiral,cu traiect cu atât mai prelungit cu cât tasarea a fost mai accentuată.

Smulgeri de fragmente osoase se produc prin tracțiuni musculo-ligamentare neobișnuite;fragmentele sunt desprinse de la nivelul zonelor de inserție.

Decolările epifizare pure sunt rare;cartilajul rămâne întotdeauna atașat epifizei.De obicei decolările sunt osteoepifizare,adică sunt însoțite de smulgeri și din spongioasa diafizară.

Fracturile antebrațului prin găurire (corp ascuțit sau glonte) sunt însoțite de fisuri circulare (efectul îndoirii) și radiare (efectul tasării);fisurile sunt cu atât mai numeroase cu cât forța a găurit a fost mică.Dacă focarul de fractură comunică cu exteriorul printr-o soluție de continuitate a pielii ,fractura de antebraț se numește deschisă.Dacă focarul de fractură a antebrațului nu comunică cu exteriorul ,fractura este închisă.În raport cu traiectul fracturii,acestea se impart în :transverse,oblice spiroide,longitudinal,cu dublu sau mai multe traiecte,cominutive (cu multe fragmente).Unele fracture pot fi fără deplasare (când capetele oaselor sunt în contact aproape total),dar cele mai multe sunt cu deplasare.

I.1.6 Clasificare

Fracturile diafizare ale oaselor antebrațului.

După o axare blândă, antebrațul va fi imobilizat fie pe atele de scândură,fie pe atele de sârmă,dar cu prinderea obligatoriu a articulațiilor pumnului și cotului.Antebrațul este flectat la 900 față de braț. Aceste fracturi apar mai des prin cădere pe pumn și cu cotul flexat. Ele sunt întotdeauna intraarticulare. Clinic, apare durere vie la presiune pe capul radial, durerile la supinație se intensifică, mișcările de rotație a antebrațului se reduc, cu păstrarea flexiei și extensiei.

Tratamentul ortopedic se aplică în fracturile fără deplasare, cu o imobilizare de 14–21 zile. La adult, fracturile cominutive sau cu dislocare evidentă pot fi osteosintezate (fig. 92) sau se recurge la rezecarea capului osului radial și se stabilește o funcție precoce postoperatorie. În tratamentul chirurgical se practică endoprotezarea capului osului radial cu proteză de silicon tip Swanson, Movșovici-Gavriușenko.

Fracturile extremității a oaselor antebrațului (epifizele distale) sunt imobilizate pe atelă de lemn sau sârmă ,ce se întind pe toată lungimea antebrațului până la cot,iar distal,până în dreptul articulațiilor metacarpofalangiene. (Petru Rădulescu,Elemente de Patologie și Terapeutică Chirurgicală,pg.333,2010).

Fracturile diafizei radiale.Ca rezultat al acțiunii vulnerabil pot să apară atât fracture isolate ale diafizei radiale (fracture pure) cât și fracture complexe (fractura diafizei radiale cu luxație de cap cubital).Fracturile izolate ale diafizei radiale se produc fie prin traumatism direct care rupe osul la punctual de impact,traiectul de fractură putând fi extins până în vecinătatea articulației radiocarpiene,fie prin mechanism indirect,prin asocierea unei mișcări exa gerate de pronație cu una de torsiune,traiectul fiind mai des oblic sau spiroid decât transversal.Sediul fracturii-la adult- este mai des în treimea medie, pe când la copil în apropierea extremității inferioare.

Fig.7.Fractură de epifiză distală de radius

Fracturile radiusului în locul tipic (sau clasic) se produc prin cădere pe mâna în hiperextensie sau în hiperflexie. Ele constituie 27% din toate fracturile scheletului (suferă mai des femeile în vârstă). Cele produse prin extensie se depistează mai frecvent. În aceste cazuri se observă, de obicei, o deformație în formă de „baionetă”, care apare în urma deplasării fragmentului distal al radiusului dorsal și radial (fractura Colles). Fracturile însoțite de deplasare în flexie a fragmentului distal formează o deformație în „furculiță” (fractura Smith).

Clinic, se depistează o tumefacție în regiunea metafizei distale a radiusului, dureri locale și dereglarea funcției articulației radiocarpiene. Radiografia în două incidențe confirmă diagnosticul și permite de a preciza detaliile fracturii și aledeplasării .

Clasificarea fracturilor radiusului în locul clasic, folosită în prezent:

●fractura stiloidei radiusului;

●fractura marginală a radiusului (anterioară sau posterioară);

●fractura produsă prin extensie (Colles) a metafizei radiusului;

●fractură produsăprin flexie (Smith) a metafizei radiusului;

● fracturaepimetafizară în „T”,„V”,„Y”.

În prezent se folosește pe larg clasificarea propusă de A. Kapangi (1987), care conține și recomandări de tratament pentru fiecare tip de fractură.

Tiupul 0.Fractură fără deplasare. Se recomandă tratament ortopedic, imobilizare în atelă ghipsată.

Tipul I.Fractură extensorică cu sau fără fractura stiloidei ulnei. Fractura tip Pouteau-Colles. Fractura cu compresieextensie și deplasare posteriodorsală a fragmentului distal. Se re comandă osteosinteza intrafocară clasică după procedeul Kapandji.

Tipul II.Fractură extensorică cu un fragment suplimentar. Este o fractură de tipul Pouteau-Colles cu un fragment suplimentar medioposterior, mai rar anterior. Se recomandă osteosinteză intrafocară cu două broșe a fragmentului de bază și cu o broșă suplimentară a fragmentului medioposterior. Dacă fragmentul suplimentar este anteromedial, atunci și broșa suplimentară va fi anteromedială.

Tipul III.Fractură supra-intraarticulară cu traiect intraarticular frontal. Mai frecvent aceste fracturi sunt cu deplasare unghiulară a fragmentului posterior. Se recomandă osteosinteză intrafocară, dar manipulările vor fi efectuate fin, pentru a evita ,,transformarea” în fractură flexorie.

Tipul IV.Fractură supra-intraarticulară cu traiect intraarticular sagital. Se formează două fragmente distale: medial și lateral. Se recomandă osteosinteză intrafocară, dar primele două broșe trebuie să stabilizeze fragmentul stiloidian, iar pentru reducerea și fixarea fragmentului medial pot fi folosite a treia și a patra broșă.

Tipul V.Fractura stiloidei radiale (totală sau parțială), de tipul Hutchinson. Se recomandă osteosinteza intrafocară cu 2 broșe introduse perpendicular cu linia de fractură.

Tipul VI.Fractura marginii posterioare (de tipul RheaBarton) a osului radial este o fractură cu subluxarea sau luxarea posterioară a mâinii. Se recomandă osteosinteză intrafocară cu două broșe introduse conform procedeului clasic Kapandji.

Tipul VII.Fractura marginii anterioare, cu subluxarea sau luxarea anterioară a mâinii, tip Letenneur. Se poate recomanda osteosinteză intrafocară ,,inversată” cu două broșe, dar numai cu respectarea topografiei anatomice a pachetului neurovascular la acest nivel.

Tipul VIII.Fractură flexorie a metaepifizei distale a osului radial de tipul Goyrand-Smith. Fractură cu compresie-flexie și deplasare anterioară. Se poate recomanda osteosinteză intrafocară ,,inversată” cu broșe, dar numai cu respectarea și protejarea anatomiei topografice a pachetului neurovascular.

Tipul IX.Fractură supraarticulară ,,în cruce”, cu două planuri încrucișate. Se recomandă osteosinteză deschisă cu placă înșurubată, în unele cazuri folosind chiar și două căi de acces.

Tipul X.Fractura extremității inferioare a ambelor oase ale antebrațului. Fractura supra-intraarticulară cominutivă a metaepifizei distale a osului radial concomitent cu fractura extremității distale a ulnei. Se recomandă osteosinteză deschisă a ambelor oase ale antebrațului.

Tipul XI.Fractură vicios consolidată a osului radial. Se recomandă osteotomie (osteoclazie) cu osteosinteză osteoplastică a fragmentelor.

La spital se va încerca întotdeauna tratamentul orthopedic. Faptul că osul vecin (cubitusul) este integru,reducerea se va obține cu destulă dificultate .

În fracturile fără deplasare se aplică un aparat gipsat de la axilă și până la articulația metacarpofalangiană care se menține 45 de zile , cu cotul în unghi drept . Chiar a doua zi se încep mișcările active în articulațiile neimobilizate,iar la scoaterea gipsului și la nivelul cotului .

În fracturile cu deplasare se va încerca reducerea ortopedică.Sub anestezie ,general sau locală, în timp ce ajutorul face contraextensia (pe fața anterioară a brațului în 1 /3 inferioară),chirurgul exercită tracțiunea în lungul antebrațului (în axul membrului),imprimând mîinii o inclinație cubitală spre a îndepărta fragmentele osoase încălcate.După obținerea îndepărtării se caută să se repună în contact fragmentele și de asemenea să se restabilească spațiul interosos spațiul interosos normal.Cunoscând sediul fractu deplasare al fragmentelor osoase, vom avea grijă cu fragmentul inferior să fie pus în același grad de supinație sau pronație ca și cel superior.În acest fel se evită vindecarea cu decalaj al fragmentelor,factor esențial în recuperarea funcției de prono-supinație.Se recomandă ca reducerea să se facă sub control radiografic .

Pentru a împiedica deplasarea secundară ,Bohler recomandă trecerea unei broșe prin olecran și a alteia prin extremitatea distal a radiusului,înglobându-se apoi în aparat gipsat .Dacă reducerea nu reușește sau există interpunere muscular,se recomandă intervenția chirurgicală.Fixarea cu placa cea mai eficientă ,deoarece impiedică rotația și reface curbura normal a osului .Tija centromedulară se folosește cu mult discernământ, deoarece produce limitarea pronosupinașiei (Bordaș-Sales) și expune la pseudartroze .

În caz de pseudoartroză,atitudinea este variată.În cele strânse și recente se recomandă prelucrarea chirurgicală și fixarea cu placă înșurubată asociată la nevoie cu grefon osos coxal sau costal.În pseudoartrozele largi se face rezecția ,interpoziția unui grefon masiv coxal ,fixat cu placă metalică. În caz de deplasare neredusă există pericol de sinostoză radiocubitală și de rotație a fragmentelor sub acțiunea mușchiului pătratul pronator.

Primul ajutor constă în imobilizarea provizorie între două atele de lemn căptușite cu vată,pe atelă Kramer sau pe atelă gipsată,flectând cotul cu multă grijă pentru a se preveni perforarea pielii prin capul fracturat osos.Dacă există acest pericol este preferabil ca după badijonarea pielii cu tinctură de iod să se aplice preventive un pansament steril.

Tratamentul la nivelul spitalului .În fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă,antebrațul se imobilizează într-un aparat gipsat necăptușit,bine modelat,care prinde cotul în unghi drept și pumnul în poziție funcțional.

În fracturile cu deplasare ,după prealabilă anestezie (locală sau generală) se încearcă reducerea :tracțiune în ax,imprimând o înclinație radial mîinii ,în timp ce chirurgul apasă cu degetul fragmentul fracturat .În cazul în care controlul radiologic arată o bună reducere, antebrațul se imbobilizează în aparat gipsat pentru 6 săptămâni,cu cotul în flexie și mâna în ușoară pronație sau poziție intermediară.Dacă există interpunere muscular sau când fractura nu se poate reduce sau menține redusă (fracturile extremității superioare) se indică tratament chirurgical ,ținând seama însă de faptul că ,,ulna este osul ideal pentru a face o pseudartroză ,când se face o fixare centromedulară,,

.Ulna fiind un os drept ,se poate folosi cu bune rezultate tija centromedulară bine calibrată,numai după prealabil alezaj medular.Cele mai bune rezultate se obțin cu placa metalică semitubulară Mulerr sau placă metalică compactioare .Pseudoartroza ulnară joasă este bine tolerată ,dacă nu este dureroasă.

Fracturile ambelor oase ale antebrațului .Sub această denumire sunt cuprinse acele fracturi al căror traiect este situate între două planuri orizontale:cel superior traversând tuberozitatea biciptală ,iar cel inferior trecând la 4-5 cm deasupra interliniei articulației mâinii.Tratamentul acestor fracturi reclamă instalații special,într-o specializată ,întrucât sunt greu de redus orthopedic și cu multe insuccese după tratament chirurgical.Datorită acțiunii divergente a mușchilor supinatori (bicepsul și scurtul supinator) și pronatori (rotundul și patratul pronator) majoritatea fracturilor diafizare de antebraț se însoțesc de rotația ,angulația și încălecarea fragmentelor .Deplasarea și rotația fragmentelor sunt mai mari când sediul fracturilor se află în treimea superioară,deoarece acțiunea divergent a mușchilor supinatori și pronatori este maximă și sunt mai mici în treimea medie sub inserția mușchiului rotundul pronator și reduse sau chiar absente în cele din treimea inferioară ,deoarece manșonul pătratului pronator înglobează și fixează ambele fracmente.

Primul ajutor constă în imobilizarea provizorie,în poziție intermediară,a antebrațului cu două atele de lemn,așezate pe fața volară și dorsal .Este bine să se folosească o atelă Kramer care să cuprindă atât cotul ,cât și articulația mâinii.Antebrațul,după imobilizare,va fi așezat într-o eșarfă triunghiulară legată la gât.

Tratamentul la spital este destul de dificil și se vot începe după ce se precizează radilogic sediul fracturii și modul de deplasare al fragmentelor fracturate .Merle dAubigne insist ca tratamentul orthopedic să fie cât mai precoce ,luând în considerare următoarele :

●să fie executat sub o bună anestezie (general sau locală) care dă o relaxare muscular completă ;

●să existe posibilitatea unui control radiologic bun cu clișee în două planuri ,fără a modifica poziția membrului,sau cu ecran perpendicular ;

●să existe un dispozitiv de tracțiune,cuprinzând o contraextensie aplicată deasupra cotului flectat ,și o extensie pe degete și police.

Acest dispozitiv poate fi realizat cu ajutorul unei bande solide care fixează brațul la un punct fix și o priză manual pe degete și police sau mai bine printr-un aparat de tracțiune cu șurub ,cu menghină cauciucată pentru degete ca la anumite mese ortopedice.În acest fel mâinile chirurgului rămân libere pentru a putea manevra și menține fractura,odată redusă.

Tratamentul fracturilor diafizare ale antebrațului trebuie să aibă în vedere următoarele obiective:

●restabilirea curburilor normale ale radiusului (superioară supinatoare și inferioară pronatoare-Ternon);

●menținerea armoniei de lungime între cubitusul rectiliniu și radiusul încurbat;

●păstrarea axului de rotație antebrahial ce trece prin central capului radial în sus și prin central capului cubital în jos,perpendicular pe planul de rotație al celor două extremități amintite;

●ocuparea ,în timpul mișcării de rotație,de către cele două articulații radioulnare superioară și inferioară a unei poziții angular identice ,în raport cu semicercul supinnopronator (legea analogiei celor două articulații radiocubitale ,emisă de Destot).

Indiferent de tratamentul efectuat ,,în materie de fractură de antebraț poți face-nu import ce-dar ,esențial este cum faci ca să ai succes ,,.

Fracturi-luxații ale antebrațului La nivelul antebrațului se pot produce trei variante de fracture-luxații:M onteggia –Stănciulescu ,Galezzi și Esex-Lapresti.

Fractura diafizei cubitale cu luxația capului radial .Este o complicație relative frecventă la adult și nu poate fi tratată decât grație unor instalații special.În raport cu mecanismul de producer se decriu :

●Fractura-luxație prin flexie :tratată incorrect lasă complicații grave.Față de această situație este necesar ca tratamentul să fie correct aplicat.Reducerea și menținerea în poziție perfectă (redusă) a fracturii cubitusului constituie condiția de bază.Primul ajutor constă în imobilizarea provizorie a focarului de fractură cu mijloace improvizate.La spital,sub anestezie general (în cazuri deosebite,locală) se încearcă reducerea fracturii-luxație prin procedee ortopediceDe obicei ,aceste metode sunt insuficiente și fragmentele tind să se redeplaseze.De aceea,se apelează la intervenția chirurgicală:osteosinteza focarului cubital cu placă sau cui Kuntscher,urmată de reducerea luxației în aceelași timp (exclusive prin manevre externe).Se contraindică abordarea primitivă a capului radial,fiind pericol de osificări periatriculare.Rezecția capului radial sau refacerea ligamentului anular rupt nu se vor încerca decât la câteva luni de la accident .Imobilizarea în aparat gipsat se menține 45-60 de zile (până la consolidarea completă).

●Fractura-luxație prin extensie:angularea cubitală se deschide înainte,iar capul radial se luxează înapoi.Are un prognostic bun,iar tratamentul va fi întotdeauna numai orthopedic:reducerea prin tracțiune pe mână,cu cotul în extensie,urmată de imobilizare în această poziție ( poziție de extensie,completă) până la consolidarea fracturii.Se contraindică imobilizarea cu cotul în flexie,deoarece această poziție favorizează angulația cubitusului țo reapariția luxației.Imobilizarea în aparat gipsat se menține 45 de zile

Fractura diafizei radiale cu luxația de cap cubital. Ca rezultat al traumatismului,radiusul se fracturează în vecinătatea unirii 1/3 mijlocii inferioară,fragmentele se încalecă,determinând o angular cu sinusul extern,iar capul cubital se luxează în jos derapând înaintea,înapoia sau înăuntrul masivului carpian (prin rupture ligamentului triunghiular)

Tratamentul acestei fracturi complexe este delicat.Imobilizarea gipsată în asemenea situații va fi de 45-60 de zile și chiar mai mult,în raport cu evoluția consolidării osoase.Rezultatele bune s-au obținut după operația Moore-Darach.

Fractura- luxație Essex-Lopresti se caracterizează prin fractura capului radial cu deplasarea și luxația capului ulnar.Se asociează astfel două leziuni osteoarticulare care agravează prognosticul funcțional și pun dificile problem terapeutice.Se aplică tratament chirurgical:rezecția sau osteosinteza capului radial și fixarea percutantă cu o broșe a capului sau fixare temporară cu un șurub ulnoradial.

I.2 Diagnostic și tratament

Diagnosticul clinic se stabilește relativ ușor în fracturile ambelor oase. În aceste cazuri sunt prezente:

●deformarea axei;

●mobilitate patologică în locul neflexibil și crepitație.

În fracturarea doar a unui os, deformația lipsește. Sunt prezente dureri în locul neflexibil, la palpare se apreciază întreruperea axei osului fracturat și un „prag subcutanat”.

Mișcările de rotație prezintă, local, crepitație și dureri acute. Datorită acțiunii divergente a mușchilor supinatori și pronatori, majoritatea fracturilor de antebraț sunt însoțite de rotația, angulațiașisuprapunerea (încălecarea)fragmentelor. Pentru a determina tipul fracturii, se efectuează un examen radiografic cu includerea articulației apropiate de locul fracturii.

Examenul clinic amănunțit trebuie să stabilească ce nerv ( sau nervi) au fost lezați, respectiv să determine ce mușchi și mișcări sunt afectate.Pentru acest motiv,,inventarierea,, tuturor aspectelor anatomice și funcționale ale zonei respective și ale celor învecinate trebuie făcută cu toată atenția, deoarece la fiecare pacient clinicianul recuperator trebuie să stabilească semiotica proprie a cazului, ca să poată alcătui programul de terapie și recuperare .

Inspecția:

● Poziția sau atitudinea segmentului lezat

● Aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat :

– culoarea (în mod normal, expresie a circulației capilare poate fi modificată de echimoză, hematom, staza venocapilară, ischemie, hiperemie inflamatorie );

– troficitatea pielii;

– edemul segmentului interesat.

Palparea :

● se va examina temperatura tegumentelor (sub dependența circulației arteriolare) indică procese inflamatorii (tegumente calde ischemice) sau algodistrofice (tegumente reci);

● depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei, zonele de fluctuență;

● depistarea punctelor dureroase la presiune;

● controlul pulsațiilor arteriale;

Palparea permite urmărirea continuității liniei osoase, a raporturilor între reperele osoase.

● mobilitatea anormală osoasă se depistează prin palpare;

● crepitațiile sunt semne importante de urmărit.

Diagnostic diferential se va face cu fracturile de oase bolnave,entorsele, luxațiile,decolările epifizare .

Investigații paraclinice .La stabilirea unui diagnostic corect se va pune în evidență examenul clinic care trebuie să fie cât mai precis, iar pentru stabilirea unei examinări topografice trebuie să se facă un examen electric.

Examenul radiografic are o importanță deosebită.

Tratamentul unei fracturi a diafizelor atât ale radiusului cât și ale ulnei trebuie să înceapă odată cu transportul bolnavului.Considerarea fracturii drept un process patobiologic complex ,care angajează reactivitatea întregului organism,impune ca pacienților cu fracturi ale diafizelor atât ale radiusului cât și ale ulnei să li se aplice nu numai un tratament local ci și unul biologic general.

Tratamentul are două scopuri:

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice, manifestate printr-un tratament simptomatic;

● Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice, care constituie cauza instalării paraliziei, printr-un tratament etiopatogenic.

Tratamentul fracturilor extremității inferioare de radius a beneficiat de numeroase progrese. Diversitatea metodelor terapeutice corespunde varietăților lezionale. O tehnică bine cunoscută trebuie să limiteze complicațiile, ca: sindromul algoneurodistrofic, leziunile tendinoase etc., și să autorizeze un rezultat anatomic și funcțional optim (Altissimi M., Antenucci R., Fiacca C., Mancini G.B., 2003; Auffray Y., Comtet J.J., 2004).

Tratamentul medicamentos este indicat în pusee când durerile sunt numai cu aspect mecanic și apar în repaus.Activitatea antalgică, antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul symptomatic.După traumatisme, medicația se face în general în direcția combateri dureri și reducerea proceselor inflamatori.Tratamentul medicamentos vizează combaterea durerii. Se administrează:AINS în posologii diferite (oral, supozitoare sau intramuscular)

●medicație antalgică la nevoie

●medicația decontracturantă (Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan) este de obicei asociată cu folos.

●Terapia sedativă cu tranchilizante, barbiturice sau neuroleptice

(asocierea cu fenotiazine antidepresive) este de asemenea utilă.

Medicația condroprotectoare constituie o terapie modernă de fond în procesul degenerativ cartilaginos.Medicația antalgică – se folosește de obicei în durerile cu intensități mai mari. Sunt folosite:

●Infiltrații cu xilină 1% cu sau fără hidrocortizon în zone limitate;

●Calmante în cazul durerilor articulare;

●Termoleptice (Antideprin, Teprin);

●Neuroleptice (Toridazin).

Medicația antiinflamatoare – sunt utilizate mai frecvent fenilbutazona, indometacin, aspirina, brufen, precum și diferite unguente ca: hidrocortizon, fenilbutazona, salicilat de metil, diclofenac.Tratamentul medicamentos, antialgic sau antiinflamator trebuie însoțit de un regim alimentar deosebit.

Tratamentul local constă în respectarea a 3 reguli principale:

●reducerea perfectă a fracmentelor

●menținerea fixă în această poziție până la consolidare

●mobilizarea activă a tuturor celorlalte segmente în timpul imobilizării.

Tratamentul provizoriu la locul accidentării constă în imobilizarea mâinii și antebrațului pe o atelă din gips sau din lemn,antebrațul fiind apoi menținut într-o eșarfă prinsă de gât .

Fracturile diafizelor radiusului cât și ale ulnei trebuie imobilizate fără întrerupere până la consolidarea perfectă.De obicei traiectul de fractură fiind în porțiunea mijlocie a osului,se găsește în planul articulației medio-carpiene și,prin aceasta,este supus acțiunii forțelor de forfecare,ceea ce duce la dificultăți în formarea calusului,mai ales că osul nu are periost.Fractura se imobilizează într-un aparat gipsat care cuprinde mâna la nivelul pliului palmar inferior;baza degetului mare și antebrațul până sub cot .Poziția de imobilizare este cu pumnul în ușoară flexiune dorsală,iar policele în axul antebrațului,în opoziție moderată,pentru a permite prehensiunea cu celelalte degete.Gipsul trebuie modelat în jurul pumnului și bazei policelui.Imobilizarea durează în medie 8-10 săptămâni.Dacă după acest timp controlul radiografic arată consolidarea fracturii,se îndepărtează imobilizarea,însă se va repeta radiografia după alte 3-4 săptămâni. (Aurel Denischi,Ion Ionescu,Valentin Neagu,Traumatologie Practică,pg.96,2007

I.2.1 Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic nu întotdeauna duce la rezultate satisfăcătoare. Analiza statistică a rezultatelor tratamentului conservator arată că în 23,8 – 42% din cazuri fracturile radiusului distal se complică cu deplasări secundare sub pansament ghipsat. Deplasările secundare apar la a 5-a–a 10-a zi după traumatism, din cauza diminuării edemului (Hove L.M., Reitan R., 2003). Într-un număr mare de cazuri, osteosinteza cu broșe este o metodă din cele mai utilizate, datorită simplității și eficacității sale, însă unii autori (Jakob M., Rikli DA., Regazzoni P., 2000; Lankford GS., 2002) sunt de părerea că această metodă are rezultate imperfecte și se poate solda cu translarea anterioară a pumnului, calusuri vicioase moderate în 7,5% din cazuri, 5% artroze radiocarpiene după 4 ani (Kanis J.A., 2000; Klein RF., 2005).

Fig.8.Tratamentul ortopedic

Acest tip de osteosinteză, numit „clasic”, nu poate controla cominuția posterioară și nici al 3-lea fragment postero-intern (Kapandji A., 1980). În prezent, sunt utilizate mai multe tehnici de osteosinteză cu broșe: metoda clasică stiloidiană cu 2 broșe încrucișate, completate de atela brahio-palmară, metoda Kapandji. Există și o tendință recentă de combinare a 2 metode: o broșă stiloidiană de sinteză și 2 broșe posterioare intrafocare, pe care o rezervăm pentru persoanele în vârstă cu os porotic, ca să reducem la minimum impacțiunea epifizară (Laporte C., Benazet JP., 2003). Tehnica lor a fost modificată prin apariția osteosintezei intrafocare cu broșe. Această metodă a fost descrisă de A. Kapandji în anul 1973. Principiul ei se bazează pe întroducerea a 2 broșe direct în focarul de fractură, ele servind ca obstacole în deplasarea secundară a fragmentului distal. De atunci, metoda a evoluat și autorul propune a 3-a broșă pentru fixarea fragmentului postero-intern, care compromite pronosupinația. O altă metodă este cea de osteosinteză cu placă anterioară. Ea este indicată în fracturile marginalei anterioare și în fracturile cu deplasare anterioară, care sunt instabile în majoritatea cazurilor, totalmente ireductibile prin manevre externe (Lecestre R., Beya K., Delplace J., Arnaout A., 2003).

Osteosinteza cu placă posterioară este indicată în cazul fracturilor cu deplasare. posterioară, intraarticulare, când există necesitatea de a controla suprafața articulară. Utilizarea plăcii permite reducerea basculării posterioare (Marx R.G., Axelrod T.S., 2000). Fixatorul extern poate fi util în fracturile cominutive (Ayllon Garsia A., Davies A.W., 2003).

Menționăm că o distracție excesivă generează durerea, care este sursa posibilei algoneurodistrofii. Distracția trebuie să fie bine dozată, e vorba doar de neutralizarea forțelor de compresie (Berger R.A., Amadio P.C., 2004).

Obiectivul tratamentelor, este punerea în repaus a articulațiilor respective cu ajutorul unui aparat gipsat timp de 2-3 săptămâni. În fracturele diafizelor și ale radiusului cât și ale ulnei se face imobilizarea prin aparat gipsat care trebuie executat corect și fără să stânjenească circulația.După scoaterea aparatului gipsat se procedează la recuperarea segmentului respectiv, (cu grijă pentru articulația respectivă). Se recomandă băi emoliente (băi cu tărâțe), mișcări active și pasive.

Tratamentul ortopedic este metoda de elecție în majoritatea cazurilor. Fracturile fără deplasare se tratează prin imobilizare cu atelă ghipsată, cu fixarea mâinii în poziție funcțională pe 4 săptămâni.

În cazul deplasării fragmentelor, se efectuează reducerea ortopedicăstabilă și același tratament,propusîn alineatul precedent. Reducerea ortopedică se efectuează sub anestezie intrafocară cu soluție de novocaină (lidocaină) 1% – 10–15 ml, introdusă în hematomul interfragmentar prin tracție longitudinală, cu flexia sau extensia mâinii,în funcție de tipul deplasării

Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă, în fracturile în care trebuie redusă numai angulația. Toate fracturile cu deplasare necesită un tratament chirurgical,cu efectuarea următoarelor manopere:

1.Restabilirea curburilor normale ale radiusului;

2.Menținerea anatomiei de lungime între cubitus și radius;

3.Păstrarea axei de rotație a antebrațului. Pentru fixarea fragmentelor se folosesc: tije centromedulare în combinație cu aparatul Ilizarov din 2 inele. Cea mai recomandabilă este osteosinteza funcțional-stabilă cu plăcicu șuruburi

După controlul prin palparea reducerii, se aplică atelă ghipsată pe partea dorsală, de la articulațiile metacarpofalangiene până la cot.

Controlul radiografic ne va preciza starea de reducere a fragmentelor. În primele 24–48 de ore, bolnavii cu fracturi de radius reduse trebuie să se afle sub supravegherea medicului, deoarece există pericolulde comprimare anervilor și vaselor de edemulțesuturilor moi.

Metoda de reducere în fracturile cu deplasare în flexie este inversăceleidinfracturile cu deplasareîn extensie.Tratamentul ortopedic nu întotdeauna duce la rezultate satisfăcătoare.

Analiza statistică a rezultatelor tratamentului conservator arată că în 23,8 – 42% din cazuri fracturile radiusului distal se complică cu deplasări secundare sub pansament ghipsat. Deplasările secundare apar la a 5-a–a 10-a zi după traumatism, din cauza diminuării edemului.

I.2.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se face în cazul fracturilor inductibile vechi, deschise sau cu complicații vasculo-nervoase. Tratamentul chirurgical este indicat când nu putem obține prin tracțiune o bună cooptare a fragmentelor osoase.Tratamentul chirurgical al complicațiilor tardive este complex și selectiv după cum avem de aface cu o pseudo-artroză, calus exuberant, dezaxarea sau consolidarea vicioasă.

Fig.9.Reconstrucția în fractura de radius și ulnă

Prin urmare tratamentul chirurgical constă în reducerea sângerândă a fragmentelor și osteosinteza cu broșe, șuruburi în fracturile stiloidiene și marginale. În fracturile Colles și Smith instabile prioritatea în tratament îi revine osteosintezei intrafocare Kapangi (1986), urmată de reeducarea funcțională imediată.

Această metodă previne și tasarea epimetafizei radiale după consolidare, din cauza resorbției țesutului osos din fractură.Într-un număr mare de cazuri, osteosinteza cu broșe este o metodă din cele mai utilizate, datorită simplității și eficacității sale, însă unii autori (Jakob M., Rikli DA., Regazzoni P., 2000; Lankford GS., 2002) sunt de părerea că această metodă are rezultate imperfecte și se poate solda cu translarea anterioară a pumnului, calusuri vicioase moderate în 7,5% din cazuri, 5% artroze radiocarpiene după 4 ani (Kanis J.A., 2000; Klein RF., 2005).

Acest tip de osteosinteză, numit „clasic”, nu poate controla cominuția posterioară și nici al 3-lea fragment postero-intern (Kapandji A., 1980). În prezent, sunt utilizate mai multe tehnici de osteosinteză cu broșe: metoda clasică stiloidiană cu 2 broșe încrucișate, completate de atela brahio-palmară, metoda Kapandji.

Există și o tendință recentă de combinare a 2 metode: o broșă stiloidiană de sinteză și 2 broșe posterioare intrafocare, pe care o rezervăm pentru persoanele în vârstă cu os porotic, ca să reducem la minimum impacțiunea epifizară (Laporte C., Benazet JP., 2003).

Tehnica lor a fost modificată prin apariția osteosintezei intrafocare cu broșe. Această metodă a fost descrisă de A. Kapandji în anul 1973. Principiul ei se bazează pe întroducerea a 2 broșe direct în focarul de fractură, ele servind ca obstacole în deplasarea secundară a fragmentului distal. De atunci, metoda a evoluat și autorul propune a 3-a broșă pentru fixarea fragmentului postero-intern, care compromite pronosupinația.O altă metodă este cea de osteosinteză cu placă anterioară. Ea este indicată în fracturile marginalei anterioare și în fracturile cu deplasare anterioară, care sunt instabile în majoritatea cazurilor, totalmente ireductibile prin manevre externe (Lecestre R., Beya K., Delplace J., Arnaout A., 2003). Osteosinteza cu placă posterioară este indicată în cazul fracturilor cu deplasare posterioară, intraarticulare, când există necesitatea de a controla suprafața articulară. Utilizarea plăcii permite reducerea basculării posterioare (Marx R.G., Axelrod T.S., 2000).

I.3. Viziuni despre tema în Romania și în afara

În România,la fiecare două ore o persoană suferă fracture ca urmare a unui traumatism, multe persoane sunt tratate în unitățile de urgență sau sunt internate în spital. Traumatismele de radius și ulnă ocupă locul IV din totalul fracturilor, după bolile cardiovasculare, cancer și bolile respiratorii. Statistic, este demonstrat faptul că traumatismele de radius și ulnă afectează preponderent populația tânără, fiind răspunzătoare de un număr însemnat de sechele în rândul copiilor, adolescenților și tinerilor).Prin studierea mecanismelor și a circumstanțelor de producere a fracturilor de ulnă și radius se pot face recomandări privind prevenirea acestora.La nivelul Uniunii Europene există o diferență foarte mare între nivelele mortalității prin traumatisme între diferite țări. Astfel, Olanda este țara cu cea mai mică incidență a mortalității prin traumatisme, în timp ce România înregistrează una dintre cele mai înalte valori ale mortalității prin traumatisme. S-a demonstrat că dacă mortalitatea prin traumatisme la nivel european ar fi redusă la nivelul celei din Olanda, atunci peste 100.000 de vieți ar fi salvate anual în Europa și, ceea ce este foarte important, acestea vor fi din rândul tinerilor.( Kiss, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 2009 )

1.4.Aspecte privind recuperarea . Mijloace

Obiectivele tratamentului recuperator sunt :

●Combaterea simtomelor supărătoare

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator

●Acestea permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice

● Recâștigarea mobilității membrului superior în totalitate

●Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii.

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. Este partea importantă a tratamentului și recuperării pacienților cu fracture ale diafizelor radiusului cât și ale ulnei.Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii .Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .

I.4.1.Tratamentul prin hidro-termoterapie

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .

Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .(Sbenghe, T., -Kinetologie profilactică, terapeutica si de recuperare , pg.190, 1997 )

I.4.2.Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului. Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sangvină zonală ajungând în circulația general.

Durata procedurii-este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu. Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.( Kiss, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală., pg.222,2009)

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozii se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:•Termic, reprezintă principalul factor terapeutic; •Vasodilatator și metabolic;Antialgic.Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburări vegetative, atunci când este cazul.

Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în therapeutică sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații infraroșii în terapeutica se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux.

În băile de lumină se realizează o încălzire a aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute.După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială.Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat până la câțiva centimetri în profunzime, acționând atât asupra țesutului conjunctiv, cât și asupra glandelor și metabolismului general.( Kiss, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală., pg.224,2009)

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi.Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.(Kiss, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală., pg.224,2009)

I.4.3.Masajul

Masajul, este partea componentă a kinetoterapiei, fiind considerat metodă profilactico-terapeutică. Metodologia aplicării masajului, ca metodă de sine stătătoare, determină caracterul și scopul acestuia. Un caracter relevant al aplicării masajului în fracturile radiusului și ale ulnei îl constituie asigurarea unui mediu ambiant relaxant, prin eliminarea factorilor perturbanți. O altă caracteristică elocventă o constituie încrederea pacientului în tehnicianul care aplică masajul.După A.N.Ionescu, ,,masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului,prin acțiuni manuale sau mecanice ,în scop fiziologic sau curativo-profilactic,,.Spunem că masajul este o ,,prelucrare ,deoarece se acționează din afară asupra corpului,pacientul masat nu cheltuie energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui. Această prelucrare este ,,metodică,, deoarece este bine sistematizată ,se desfășoară după anumite principii și reguli,are un început ,o desfățurare prestabilită,un sfârșit.În ultimul timp,tot mai mulți specialiști pun accentul pe influențele reflexogene ale masajului ,acesta fiind numit chiar ,,arta de a produce reflexe de intensitate dorită ,într-o anumită zonă,bine delimitată,a corpului,,.

Masajul influențează diferențiat terminațiunile nervoase periferice,cu aceleași manevre ( doar modificând tehnica și metodica aplicării lor),obținându-se efecte stimulante,sau efecte calmante,liniștitoare.De altfel,efectele determinate de masaj sunt nu numai senzitive ci și de ordin motor și trofic.Masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului, prin acțiuni manuale sau mecanice în scop fiziologic sau curativo-profilactic. Spunem că masajul este o „prelucrare”, deoarece se acționează din afară asupra corpului, subiectul masat nu cheltuiește energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui.

Efectele fiziologice ale masajului . Efectele fiziologice ale masajului sunt de 2 feluri:

Locale:

●Acțiunea sedativă-asupra durerilor de tip nevralgic muscular articular (calmarea).

●Acțiunea hiperemiantă- îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin înroșirea și încălzirea tegumentului, asupra căruia se execută masajul.

●Acțiunea înlăturări lichidelor interstițiale de stază- cu accelerarea proceselor de rezorbție în regiunea masată.

●Acțiunile directe, mecanice-influențează țesuturile subcutanate conjunctive și grăsoase, favorizând schimburile nutritive, prin sporirea aportului de sânge.

●Îmbunătățește și proprietățile funcționale ale mușchilor (excitabilitatea, contractibilitatea) și ale nervilor motori, făcând să crească impulsul motor și capacitatea de contracție a mușchilor.

Generale:

●Stimularea funcțiilor aparatului circulator- îmbunătățește circulația venoasă, crește cantitatea de hemoglobină din sânge, sporirea numărului de leucocite și hematii.

● Stimularea funcțiilor aparatului respirator-ușurează schimburile de gaze.

●Creșterea metabolismului bazal.

Alte efecte ale masajului sunt:

●Efecte favorabile asupra: stări generale a pacientului, îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboseli musculare.

●Mecanismul reflex- în piele există numeroase terminați nervoase (numite exteroceptori) în mușchi, ligamente și tendoane, proprioceptori la nivelul cărora iau naștere stimuli de diferite intensități care pornesc spre sis-temul nervos central.

Masajul cu gheață (crioterapia) – constă în aplicarea locală de gheață, concomitent cu efectuarea unor manevre de presiuni și fricțiune.

Astfel se induce rapid un efect antalgic de suprafață. Vasoconstricția inițială este urmată de o vasodilatație activă, reacțională.Crioterapia – este indicată în tratamentul afecțiunilor posttraumatice acestea reprezentând un mijloc excelent de analgezie ligamentară, musculară, articulară sau a zonelor de inserție.

Masajul cicatricial – masajul efectuat asupra pacienților care au suferit intervenții chirurgicale a avut drept efect o durere și un șoc postoperator scăzut. Masajul se dovedește a fi deosebit de eficient în ceea ce privește prejudiciul estetic datorat unei cicatrici proeminente cărora nu trebuie să li se subestimeze impactul psihologic asupra pacienților.

Mobilizarea articulațiilor antebrațului .Orice ședință de masaj este urmată în mod obligatoriu de mobilizarea articulațiilor și regiunilor din vecinătatea zonelor masate. Mobilizarea sau kinetoterapia nu trebuie să fie dureroasă nici chiar în caz de redori articulare, deasemenea ea nu trebuie forțată.Mișcările realizate de antebraț .Supinație-când antebrațul se răsucește înafară.Pronație-când antebrațul se răsucește înăuntru.Kinetoterapia în articulația radiocarpiană-cu o mână contrapriză deasupra articulației și cu celalaltă mână se execută mișcările de:

Mișcările pasive- sunt întotdeauna precedate de căldură și masaj. Amplitudinea mișcărilor active crește progresiv în timpul unei ședințe atingând maximul posibil, moment când practic se transformă în întinderii. Se mobilizează separat fiecare articulație, se începe cu cele distale, și apoi se trece treptat spre cele proximale. Mobilizările se fac în toate planurile de mobilitate ale unei articulați. Prizele asistentului vor fi făcute în așa fel încât să mobilizeze numai o articulație. Niciodată nu se va trece pe o articulație prin intermediul altei articulați interpuse.Mobilizările pasivo-active fac trecerea spre mobilizările active și sunt indicate în 2 cazuri principale:

●Când forța musculară este încă prea slabă pentru a asigura întreaga amplitudine a mișcări .

●Când mișcarea activă singură nu se face pe direcțiile de mobilizare fiziologice sau dorite.

Mobilizările active-reprezintă incontestabil baza recuperării în fracturile radiusului și ale ulnei post-traumatice.Modalitățile tehnice de realizare ale lor sunt variate (în apă, pe uscat, cu și fără ajutorul diverselor instalații), dar cele mai folosite sunt exerciții libere, exerciții cu încărcare de greutăți și contracții izometrice deoarece mâna are o multitudine de mișcări simple și asociate. Sedințele vor fi scurte dar repetate de mai multe ori în timpul unei zile.Mișcarea pasivă și pasiv-activă solicită sistemul osteoarticular și muscular, influențându-le mecanic și stimulându-le funcțional, intreținându-le calitativ.De asemenea, activează circulația, deci și nutriția.

Dar cele mai importante efecte ale acestor mișcări sunt acelea de bătătorire a căilor nervoase, care țin „trează” scoarța cerebrală pentru conducerea și coordonarea tuturor acțiunilor corpului.

I.4.4. Gimnastica medicală

Gimnastica medicală este una dintre formele de aplicare ale kinetoterapiei și constă din exerciții, procedee și metode speciale organizate și puse în slujba prevenirii și corectării deficitelor fizice, organice sau psihice.Exercițiul fizic este mijlocul de bază al gimnasticii terapeutice, aceasta constituindu-se, ca urmare a experienței practice și teoretice acumulate, în diferite procedee care se aplică identic în toate cazurile analoage.Efecte morfogenetice și morfoplastice- mișcarea determină o bună irigație sancvină și nutritivă a oaselor solicitate în efort, acestea dzvoltându-se normal .

În cazul fracturilor ulnei și radiusului gimnastica medical determină și întreține forma, condiționează întinderea suprafeței articulare, grosimea cartilajului articular, lungimea și rezistența ligamentelor, a capsulei articulare în funcție de tensiunea exercitată la nivelul acestora.Pentru recuperarea mainii se fac urmatoarele exercitii:

1. Cu palma sprijinită de masă și cu degetele închise se face extensia activă a fiecărui deget.

2. Același exercițiu cu ajutorul celeilalte mâini se face pe rând extensia degetelor.

3. Cu antebrațul sprijinit pe masă se execută flexia cu o apăsare pe a treia falangă.

4. Cu coatele sprijinite pe masă, palmele față-n față și apropiate se execută cu contra rezistență flexia și extensia degetelor din articulațiile metacarpiene.

5. Din aceeași poziție se execută mișcarea de lateralitate stângă și dreaptă din articulațiia mâinii.

6. Cu coatele sprijinite pe masă, degetele încordate și ușor flectate se execută rotații din articulația mâinii.

7. Cu coatele sprijinite pe masă în supinație mâna închisă, se execută flexii și extensii din articulația mâinii.

8. Cu coatele sprijinite pe masă palmele închise în continuarea antebrațului se execută strângerea în pumn falangă după falangă.

9. Cu palmele sprijinite pe câte un burete de baie, antebrațul sprijinit pe masă, se execută apucarea strânsă a buretelui cu toate degetele odată cu extensia din articulația mâinii.

10. Cu palma fixată pe un suport special amenajat, alcătuit din cinci benzi de elastic se execută flexia si extensia.

I.4.5.Terapie ocupațională (ergoterapia)

Este bine cunoscută afirmația lui Fr. Engels că „mâna este produsul muncii” și de aceea nu trebuie să surprindă reciproca ei că „doar muca poate da funcționalitate mâinii” . În activitatea cotidiană profesională și extraprofesională, se cere mâinii uneori forță și rezistență, alteori viteză de execuție și precizie sau alte combinații ale acestor calități. Ele nu pot fi însă obținute decât în cadrul antrenamentului specific al activității umane a mâinii.Aceasta este realizată prin terapia ocupațională, care include în concepția anglo-saxonă, atât terapia prin muncă (ergoterapia), cât și jocurile și instalațiile distractive (terapia ocupațională propriu-zisă). Terapia ocupațională pentru disfuncția mâini are patru mari scopuri:

1. A recâștiga și dezvolta abilitățile vieții zilnice în scopul de a face pacienții cât mai independenți posibil. Pentru aceasta se utilizează tot felul de adaptări (mânere speciale pentru lingură, furculiță , cuțit, manete în loc de robinete sau butoane etc.). aceasta în cazurile cu invalidități severe sau definitive.

2. A permite munca în scopul ameliorării mobilității articulare, creșteri forței musculare și recâștigării coordonării mișcărilor. Tipurile de muncă utilizate este bine să corespundă muncii profesionale a pacientului sau pasiunilor lui.

3. A permite evaluarea necesităților unor facilități de muncă prin adaptările sculelor, a mașinilor, unelte în funcție de meseria trecută (sau viitoarea) a pacientului.

4. Adescoperi și dezvolta noi vocații profesionale pentru pacienții care, datorită disfuncției mâinii, nu se mai pot întoarce la activitatea anterioară.

În majoritatea centrelor de terapie ocupațională pentru pacienții cu disfuncții ale mâini, se utilizează următoarele activități:

●Imprimeria (tipografierea), incluzând toate operațiunile: culegerea literelor, aranjarea lor, presarea pe hârtie, etc.

În plus în așezare verticală, obligă la activitatea cu mâinile ridicate, împiedicând formarea edemului.

CAPITOLUL II

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

II.1. Data,locul , subiectul cercetării

În cadrul cercetării am prezentat studiul unei paciente de 50 de ani , diagnosticată cu fractură fără deplasare radius tip I ,ca urmare unui accident rutier .Pacienta a efectuat tratament recuperator sub urmărirea personală și a echipei interdisciplinare din cadrul Spitalului de Recuperare și s-a derulat timp de 3 luni. Asistența medicală de recuperare a constat din 12 ședințe kinetice (antrenament fizic de 3 ori/săptămână ). Datele personale ale pacientei au fost culese din condicile de consultații și foile de observație aflate în arhiva spitalului. Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.

Progresele înregistrate în terapia afecțiunii de care suferea pacienta, m-a îndreptățit să fiu obtimistă ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a conferi pacientei, supuse cercetării, o viață normală ,cu condiția să -i pun la dispoziție o terapie completă și complexă.Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a fracturilor ulnei și radiusului asupra pacientei.În utilizarea și dozarea tehnicilor propuse în programul de recuperare am ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta pacientei și gradul de alterare a stării generale,recuperarea presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice fracturilor atât în ulnă cât și în radius.În vederea întocmirii programului de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de recuperare folosind tehnicile de recuperare cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute.Programul de recuperare propriu- zis a fost precedat de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacient fiind de 15.

Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:●secție de electroterapie;●secție de kinetoterapie;●secție de masaj.

Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.

Criteriile de includere au fost :

●durerea mecanică trenantă

●prezența semnelor inflamatorii

●absența altor programe de reabilitare kinetice anterioare

Studiul s-a derulat timp de 3 luni.

Cauzele apariției durerilor au fost în cea mai mare parte necunoscute. Dar au fost incriminate și o serie de factori cum ar fi:

● terenul special (cicatrizări vicioase, constituție psihică deosebită);

● distonii neurovegetative, cenestopatii, climax.

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacientul ,în momentul unei noi experiențe dureroase. Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității antebrațului.

●inspecție- s-a urmărit aspectul morfologic ,starea de nutriție,precum și formarea și dezvoltarea musculară;

●amplitudinea de mișcare și testing manual muscular- pentru toate mișcările în toate planurile ,active și pasiv ,apreciindu-se existența focarelor de mobilitate anormală.

Palparea – mi-a oferit informații asupra:

● punctele dureroase ,tonusul și troficitatea grupelor musculare,tulburări de sensibilitate superficială;

gradul de suplețe:

depistarea punctelor dureroase la presiune;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienta le-a prezentat. Ulterior ,am efectuat examenul obiectiv general apoi examenul obiectiv antebrațului. Antebrațul a trebuit examinat în ansamblu ,fără a neglija nici o regiune a sa , cu pacientul în decubit dorsal ,ortostatism prin inspecție (tegumentele,masele musculare) și palpare ( temperatura locală,mobilizările pasive ).

Simptomele prezentate de pacientă au fost : durere cu caracter cauzalgic, accentuate noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile zilnice.Acestei paciente i s-a recomandat începerea tratamentului recuperator .

Simptomele prezentate de pacienți au fost: durere cu caracter cauzalgic accentuate noaptea , dureri persiste în special în timpul mișcării, diminuarea mișcării în activitățile zilnice ,tumefacție, impotență funcțională, atitudine vicioasă, mobilitate anormală, crepitații osoase, stare de ușoară agitație, frisoane, ușoară hipertermie, dureri persistente în special în timpul mișcării. Din punct de vedere funcțional, pacienta prezenta insomnia nocturne cauza plauzibilă fiind simptomatologia. (Demonstrația 1)

Demonstrația 1

Durerea.Pacienta a fost rugat să indice durerea ( scopul fiind de a stabili scala durerii de la 0 la 10 ,unde 0 a însemnat că pacientul nu prezenta durere,iar 10 semnifica durerea intensă:

Tabelul nr.1.Evaluarea durerii

Deoarece anumite mișcări repetitive sau susținute au declanșat simptomele, unele activități din viața cotidiană (scrisul,tricotatul) au devenit mai greu de efectuat.În momentul în care s-a efectuat evaluarea pacientei s-a constat scăderea forței musculare la nivelul eminenței tenare, pacienta menționând că nu poate ține în mână diferite obiecte grele Persistența sindromelor dureroase i-au limitat pcientei activitățile de îmbrăcare ,autoângrijire și igienă personală.

Evaluarea paraclinică a constat din probele screening de laborator. Atenția medicală complexă a radiusului a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică. Dintre aceste modalități de explorare,am derulat doar examinarea ecografică.

Prin urmare evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic, radiologic (mai multe incidențe),miografic.Atenția medicală complexă a sindromului de tunel carpian a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică. Dintre aceste modalități de explorare,am derulat doar examinarea miografică a sindromului.

Evaluarea funcțională a jucat un rol decisiv în elaborarea programelor de recuperare ocupațională. Pornind de la ierarhizarea mijloacelor de evaluare în recuperare, am prezentat activitățile cotidiene pe care le-ar putea desfășura pacienta și scala de evaluare a abilității, prin prisma cărora se vor desfășura toate etapele evaluării globale și funcționale. Am continuat cu prezentarea nivelelor de evaluare în recuperare .

Prezentarea parametrilor s-a făcut în funcție de:

1.Determinarea efectului antalgic; am folosit scala vizual analoga rezultatului VAS. Scala VAS pentru durere a constat dintr-o linie orizontală pe care pacienta a întretăiat-o cu o linie verticală (între 0-10) acolo unde au considerat că este gradul de durere pe care o acuza în momentul respectiv. (Tabelul nr.1)

Tabelul nr.2. Scala VAS

Ca urmare a evaluării, pacienta a avut mobilitate redusă: rotație externă – 30, rotație internă – 50, amplitudinea în abducția brațului – 70, extensia brațului – 10, flexia brațului -100. Pe o scală a durerii de la 0 la 10, pacienta a menționat că are dureri constante. Evaluarea scalei durerii a fost de 9 ceea ce înseamnă că durerea era severă. Așadar pentru parametrul durerii am pus în evidență scala vizuală analogă, cunoscută sub numele VAS. Cu ajutorul acestei scale pacienta și-a făcut evaluarea durerii cu o cifră ce a pornit de la 0 la 10:

– 0 reprezintă absența durerii iar 10 reprezintă durere de intensitate maximă

Răspuns: Nu – 0 puncte. Da -1 punct. Scorul total este suma punctelor obținute în urma răspunsurilor date de pacienți la cele 9 întrebări adresate. Scorul maxim este 9 și cel minim este 0, urmând a se face calculul mediei și intervalul de confidență. Atenția medicală complexă în fractura de radius și ulnă a urmărit obiective, componență și tehnici ale masajului.

Scala de evaluare ASES pentru aprecierea stării de bine (tabelul 2)

Tabelul 3. Scala ASES

Tratamentul de reabilitare a pus accent pe menținerea poziției corecte a membrului superior înainte și după programul de kinetoterapie.

Obiectivele principale au fost:

1. Combaterea durerii și redorii articulare

2. Recuperarea mobilității controlate și a forței musculare

3. Refacerea stabilității mișcării controlate și abilității

4. Reducerea durerii care a fost factorul determinant în cadrul recuperării deoarece antalgia a îngreunat sau a facut imposibilă aplicarea programului recuperator

5. Învățarea și adoptarea unor posturi corecte în viața zilnică și profesională, precum și îndepărtarea factorilor mecanici iritativi

7. Refacerea mobilității

8. Refacerea forței, stabilității și abilității

9. Îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice

10. O bună inserție familială, socială și profesională.

11. Îmbunătățirea self-controlului și calitatății vieții

Pentru combaterea durerii s-au folosit următoarele mijloace medicamentoase: masajul sedativ și procedure de electroterapie antalgică de joasă frecvență (TENS; curenți dinamici).Asuplizarea locală a zonelor cu rigiditate a fost blândă și riguros adaptată pacientei, aceasta realizându-se prin stretching și mobilizări active. Pentru tonifierea musculaturii s-a recurs la exerciții cu rezistență cu gantere și exerciții izometrice. Reeducarea posturală s-a făcut în fața oglinzii și în diverse momente fără control prin: cunoașterea poziției defectuoase, învățarea poziției corecte, susținerea acestora și folosirea lor în diferite activități.

Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.

Criteriile de includere au fost :

●durerea mecanică trenantă ala nivelul regiunii anterioare a mâinii,uni-sau bilateral

●prezența semnelor inflamatorii la nivelul pumnului

●prezența altor afectări ale aparatului neuro-mio-atrokinetic la nivelul membrului superior

●absența altor programe de reabilitare kinetice anterioare pentru statusul algo-disfunțional.

Studiul s-a derulat timp de 3 luni.

Modelul de evaluare clinic-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape de apreciere։etiopatogenică,clinic, paraclinică și funcțională.Demonstrația 2

Demonstrația 2.Evaluarea funcțională în fractura de radius și ulnă prezentată de pacientă

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacienta ,în momentul unei noi experiențe dureroase .Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității mâinii iradiind în umăr։

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru pumnul dureros,corespunzător vârstei pacientei.

Palparea – mi-a oferit informații asupra:

temperaturii tegumentelor care a indicat:

-procese inflamatorii (tegumente calde);

-procese algodistrofice (tegumente reci);

gradul de suplețe:

uscăciunea pielii – indicau tulburări trofice;

depistarea punctelor dureroase la presiune;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienta le-a prezentat. Ulterior ,am efectuat examenul obiectiv general (examenul obiectiv al mâinii suferinde). Mâna a trebuit examinată în ansamblu ,fără a neglija nici o regiune a sa , cu pacienta în decubit dorsal și ortostatism.Din punctul meu de vedere a trebuit să efectuez manevre care mi-au permis aprecierea cât mai sigură a structurilor retracturate în contextual perturbărilor de mobilitate pasivă a mâinii.

Examen clinic obiectiv:

●Pacienta să prezinte o respirație cu frecvență normală

●Pacienta să prezinte un ritm cardiac în limite normale

●Pacienta să fie echilibrată volemic în decurs de 2-3 zile

●Pacienta să aibă un somn odihnitor din punct de vedere calitativ și cantitativ.

●Pacienta să-și recapete independența de mișcare,încredere în personalul medical.Să nu prezinte escare de decubit.

II.2 Planul lucrarii

II.2.1 Stabilirea mijloacelor de evaluare specifice

Bilanț articular

●Pacienta trebuie să fie relaxată din punct de vedere psihic și fizic, așezată confortabil, să fie instruită asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractură, teama, etc. limitează amplitudinea de mișcarepasivă, iar necooperarea, pe cele de mișcare activă;

●Pentru fiecare articulație trebuie să se definească o poziție zero sau poziție neutră, de la care se măsoară amplitudinea diferitelor mișcări. Această poziție corespunde, de obicei, poziției anatomice și se va preciza la fiecare articulație în parte;

●Centrul goniometrului trebuie să corespundă cel mai exact posibil centrului articulației și brațele sale trebuie să se suprapună axelor longitudinale ale segmentelor.Acest lucru este posibil datorită cunoașterii reperelor osoase care se vor detalia pentru fiecare articulație;

●goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat ușor, pentru a nu împiedica mișcarea;  amplitudinile mișcărilor articulare în direcții opuse, de

exemplu: flexia – extensia se vor măsura fiecare, în parte, apoi se va nota și suma lor, care reprezintă gradul de mișcare a unei articulații într-un anumit plan;

●gradul de mișcare (mobilitatea) a unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat al acelei mișcări, dar numai dacă s-a plecat de la poziția zero.

Instrumente și metode de măsurare a amplitudinii de mișcare

Goniometrul .Permite măsurarea unghiului de mișcare fiind construit pe principiul ”raportorului” folosit în geometrie. Există diverse tipuri, mai frecvent folosite în clinică fiind goniometrele transparente, confecționate din materiale plastice ușoare. Pe cât sunt de comode, pe atât pot da numeroase erori de măsurare, mai ales dacă nu sunt corect etalonate. Se compune dintr-un raportor (0 – 1800) și două brațe: unul fix și celălalt mobil. Cele două brațe se întâlnesc într-un punct, care reprezintă axul goniometrului.Testările articulare prezentate în această lucrare au fost efectuate cu un goniometru clasic (precum cel descris anterior). Menționăm însă că există și alte mijloace de a măsura amplitudinea de mișcare într-o articulație, mai moderne.

Metode

Evaluare directă, subiecțivă, se trasează un unghi drept (90°) imaginar și bisectoarea lui (450) și astfel se apreciază unghiul făcut de această bisectoare cu una din laturi (135°) și se evaluează, față de aceste linii virtuale, poziția segmentului care se mișcă;

Măsurarea distanței dintre două puncte notate pe cele două segmente care alcătuiesc unghiul de mișcare;

Măsurarea cu ajutorul pendulului sau (firului de plumb), poziția pendulului fixează verticalitatea, iar unghiul măsurat semnifică deplasarea maximă a segmentului de la verticalitate. Subiectul testat se află în ortostatism, iar măsurătorile cu acest sistem nu se pot efectua pentru toate articulațiile și toate tipurile de mișcări

Goniometrele încorporate în circuite de mișcări pot măsura unghiuri în mișcare în cazul studiilor telemetrice.

Prin urmare Bilanț articular a făcut referire la mișcarea de rotație în jurul axeului longitudinale și aprecierea mișcării de pronosuplare.Mișcarea este realizată de radius în jurul cubitusului prin intermediul articulațiilor radiocubitale superioare.

Bilanț muscular: (”testing” muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examinare manuală, pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare. De reținut, că orice evaluare a stării mușchiului, cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice, nu intră în cadrul acestui bilanț clinic muscular. Evaluarea este globală, când explorează grupe musculare cu acțiuni principale comune, și analitică atunci când, prin poziții și manevre specifice este evidențiată acțiunea izolată a unui mușchi sau cel mult a unui grup limitat, în condițiile în care, din considerente anatomo-funcționale, individualizarea este imposibilă.

Scopul bilanțului muscular:

●ajută la elaborarea diagnosticului complet funcțional cât și la precizarea nivelului lezional al bolii neurologice;

●stă la baza alcătuirii programului de recuperare și stabilește, secvențial, rezultatele obținute prin aplicarea acestui program;

●ajută la determinarea tipului unor intervenții chirurgicale;

●conturează deseori prognosticul funcțional al subiectului.

Aplicând datele din literatura de specialitate (T.Sbenghe)

Forța o – mușchiul nu realizează contracție,ceea ce înseamnă că pe mușchii profunzi nu se poate face diferențe între forțele 1-0

Forța 1 [schițată]- a evidențiat ,prin palpare , contracția mușchiului sau tendonului.

Forța 2 [ mediocră]-a permis mușchiului să=și amâne segmentul ( prin eliminarea gravitației).Această testare este necesară pentru a știi cum să solicităm pacientului să se poziționeze evidențiind forța musculară.

Forța 3 [ acceptabilă] –reprezinta forța unui mușchi ce vizează mobilizarea completă contra rezistenței sau gravitației.

Forța 4 [bună]- este capacitatea mușchiului de a se deplasa antigravitațional contra segmentului.

Forța 5 [normală]- mușchiul execută mișcarea contra forței exterioare = cu valoarea forței normale.

Grad de independență sau de dependanță. Deoarece anumite mișcări repetitive sau susținute au declanșat simptomele, unele activități din viața cotidiană (scrisul, mișcarea în diferite activități,pieptănat,etc) au devenit mai greu de efectuat.În momentul în care s-a efectuat evaluarea pacientului s-a constat scăderea forței musculare la nivelul eminenței tenare, pacientul menționând că nu poate ține în mână diferite obiecte grele Persistența durerilor i-au limitat pcientului activitățile de îmbrăcare ,autoângrijire și igienă personală.

II.2.2 Stabilirea obictivelor protocolului de recuperare

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratamentul recuperator trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacientei într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .Obiectivele urmărite au fost :

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;

●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice  pentru cazul prezentat ;

● Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;

●Menținerea mobilității și elasticității articulare;

●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;

●Creșterea forței și rezistenței musculare;

●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos ;

●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacientului în dinamica sa;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

●Prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere

Scaderea spasmului au aparăut în asociere cu celelalte tulburări musculare și neurologice secundare.În urma tratamentului recuperator au scăzut.

Control neuromotor: tonusul muscular este crescut-=s-a instalat hipertonia.Reflexele tonice sunt în curs de normalizare; mișcarea sinergistică este completă și încep să fie prezente scheme de mișcare și în afara sinergismelor; inițierea mișcării este ameliorată,putându-se sta și executa mișcări în posturi mai dificile , dar controlul mișcării este încă insuficient ,din cauza spasticității.

Readaptarea la effort :de obicei tonusul membrului superior este mult crescut;rezistența spastic a membrului superior,în urma fracturii ulnei și radiusului, face ca mișcarea fiecărei articulații să fie dificilă ,aproape imposibilă ,pentru ca în cadrul unui lanț kinetic ea să fie perfect posibilă-de exemplu ,extensia cotului este aproape imposibilă când brațul este pe lângă corp ,dar devine posibilă dacă brațul este flectat spre orizontală.Spasticitatea musculară (spasme și contracturi musculare), apar în asociere cu celelalte tulburări musculare și neurologice secundare .Medicul neurolog poate recomanda tratament medicamentos, care ameliorează simptomatologia.

II.2.3 Prezentati materialele , obiectele

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale al pacientei și a discuțiilor purtate cu personalul medical. Am folosit această metodă în scopul culegerii datelor necesare cunoașterii cât mai complexe a subiectului, în dinamica evoluției sale, și a decelării cauzelor care au generat afecțiunea. În cadrul acestei metode am folosit interviul anamnestic.Prin întrebări scurte și concise, clar orientate, am obținut date referitoare la antecedentele personale, hetero – colaterale, la condițiile de muncă și stilul de viață al pacientului. Am aflat de asemenea elemente legate de istoricul bolii, condițiile de debut și factorii ce au dus la apariția simptomelor, simptomele subiective și obiective ce au determinat prezentarea la medic, de diagnosticul stabilit, tratamentul prescris, de evoluția stării generale a pacientului. Tot prin folosirea interviului anamnestic am stabilit gradul, tipul și nivelul de efort la care apar simptomele, durerile.

Prin urmare obiectivele urmărite au fost:

●Ameliorarea durerii;

●Reducerea edemului;

●Corectarea pozițiilor vicioase;

●Mobilizarea articulațiilor invecinate.

●Reeducarea coordonării și prehensiunii controlului;

II.3.Metode si tehnici de cercetare utilizate

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice.Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate de fractura transversală ale aripei iliace.

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacienta s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.

Metoda experimentului în cercetarea desfășurată a fost folosită pentru verificarea ipotezelor formulate, acesta fiind astfel organizat încât în final să ne dea posibilitatea atingerii scopului propus.

II.3.1 Metoda bibliografica

Metoda bibliografică a evidențiat sursele de cercetare pentru cazul prezentat.

II.3.2 Metoda cazului-studiului de caz(de observatie)

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei. Pe parcursul convorbirilor pe care le-am avut cu pacienta în timpul aplicării tratamentului, bolnava fiind preocupată de relatarea simptomelor resimțite de ea, am observat atent aspectul tegumentelor și mucoaselor, coloritul tegumentelor, integritatea sistemului osteoarticular, atitudinea generală a corpului în repaus.În timpul tratamentului am observat și m-am ghidat după reacțiile bolnavei la tratament. Am văzut dacă și cum se modifică frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, culoarea tegumentelor (la nivelul feței), dilatarea pupilelor, reacțiile bolnavului la tratament.Examenul clinic general mi-a dat posibilitatea urmăririi stării aparatului respirator (frecvență respiratorie, dispnee), a aparatului cardio-vascular (frecvența cardiacă, tensiune arterială), a sistemului nervos, a orientării temporo – spațiale, a stării psihice, a gradului de cooperare, punctele dureroase resimțite de pacientă la palparea diferitelor zone ale membrului superior.

II.3.3 Metoda statistico-matematica, graficelor si tabelelor)

Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective și de susținere a conținutului cercetării și prezentarea lucrării am apelat la fotografiere surprinzând o serie de imagini reprezentând trăsături, stări ale pacientei într-un anumit moment sau în momente succesive ale tratamentului.În urma adunării tuturor datelor necesare la începutul cercetării, a aplicării programelor de kinetoterapie am folosit în final metoda grafică pentru a scoate în evidență nivelul de la care s-a pornit cu studierea cazului și evoluția sa.

Tabelul nr.4 (a).Fișă de observație

Tabelul nr.4 (b)

Tabelul nr..Prezentarea fișei de evaluare

Tabelul nr.6.Prezentarea fișei măsurătorilor efectuate

II.4 Prezentarea cazului

Pacienta P.M. în vârstă de 55 de ani pensionară s-a prezentat la data 25.03.2018 cu diagnosticul de Fractură fără deplasare radius tip I carpian.Starea pacientei a permis derularea programului de kinetoterapie pentru refacerea funcționalității membrului superior.La începerea terapiei pacienta prezenta modificări locale (dureri moderate la nivelul nervului median de valoare 5);Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării terapiei ocupașionale.

MIJLOACE

Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-au utilizat:

●posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;

●gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-a utilizat:

●gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);

●mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;

●mobilizări active și cu rezistență pentru membrele superioare .

Prin ocupație și muncă s-a realizat orice activitate, mai mult sau mai puțin utilă și cu multiple posibilități de rezolvare, iar prin selectarea activităților s-a ajuns la atingerea scopului urmărit.

Factorii de care a trebuit să se țină seama în alegerea activităților de terapie ocupațională au fost:

●vârsta și sexul;

● afecțiunea, gradul și localizarea leziunii;

●scopul urmărit;

●efectele ergoterapiei asupra funcționalității;

● preocuparea pacientei pentru acest gen de terapie.

Formarea autonomiei personale a vizat autoservirea și autonomia în mediul ambiant .

În cadrul autoservirii au fost vizate următoarele componente ale autonomiei personale:

●Corpul;

●Igiena personală;

●Îmbrăcămintea;

●Încălțămintea;

●Hrana/Bucătăria/Veselă = tacâm;

●Dormitorul.

În procesul terapiei ocupaționale s-au folosit diferite activități prin care pacienta era familiarizată cu mediul în care se desfășura activitatea și instrumentele necesare pentru realizarea activității și rolul pe care îl avea acea activitate.

În cadrul autonomiei personale în mediul ambiant s-a urmărit relațiile cu familia și pregătirea acesteia pentru viața de familie= formarea autonomiei sociale .

În acest segment s-a urmărit obținerea sau îmbunătățirea următoarelor segmente:

●Autonomia în casă;

●Autonomia în afara casei;

●Autonomia în mijloacele de transport

●Cunoașterea mediului social;

●Normele de comportare civilizată;

●Autonomia în manipularea financiară;

●Relații în micro și macrogrupurile sociale (relațiile cu familia, relații în grupul de prieteni;

●Relații în macrogrupul social,

●Relații între sexe;

●Viața de familie.

●Activități de socializare = vizite în:

-parcuri, expoziții, muzee, instituții publice, intreprinderi, magazine;

-excursii;

-vizionări = filme, teatre, spectacole muzicale, programe TV;

-participarea la diverse manifestări ocazionate de sărbători naționale internaționale și religioase;

-inițiative proprii de organizare a timpului liber;

– croitorie, bucătărie,muzică, pictură, foto, etc;

-amenajarea spațiului în casă pentru biroul personal sau alte spații pentru desfășurarea de diverse activități

II.5.Plan de recuperare

Principiile generale în aplicarea tratamentului .Aceste principii au stat la baza aplicării terapiei ocupaționale în procesul de readaptare și reabilitare a pacientei:

Primum non nocere care există de când a apărut medicina ca știință. Pentru aceasta, a fost necesară o pregătire corespunzătoare, teoretică și practică pentru a aplica metodele corespunzătoare conform afecțiunii pacientei.

Principiul precocității tratamentului -această metodă a început imediat ce starea pacientei a permis să se adreseze extremității segmentului lezat.

Principiul gradării efortului -Efortul localizat la extremitatea segmentului lezat a urmărit o curbă ascendentă atât în cadrul unei ședințe cât și de-a lungul întregii perioade de tratament.Trecerile de la ușor la greu, de la simplu la complex, de la necunoscut la cunoscut sunt reguli care trebuie riguros respectate de pacientă

Principiul continuării terapiei ocupaționale până la recuperarea completă .În instituirea terapiei ocupaționale a fost nevoie să se țină seama de o întreagă serie de factori, fiecare cu o importanță majoră:

Factori legați de persoana pacientei :a fost nevoie de cunoașterea temeinică a pacientei iar terapia ocupațională a trebuit individualizat pe baza datelor personale ținându-se cont de starea psihică a pacientei;

Factori legați de natura intervenției chirurgicale:

●gradul acesteia, tehnica aleasă, localizarea, imobilizarea pre și post operatorie au determinat durata și rezultatele recuperării;

●localizarea intervențiilor la nivelul articulațiilor (părților moi tendoane) a determinat o recuperare mai anevoioasă.

Factori determinați de calitatea tratamentului:calitatea tratamentului medical a fost determinată de sensul scurtării timpului necesar pentru redarea pacientei familiei și societății.

Principiul conștientizării – a presupus înțelegerea de către pacientă a efectelor induse de mijloacele utilizate , pentru o recuperare eficientă.

Principiul motivației – a presupus găsirea modalităților de a o determina pe pacientă să vină cu încredere la tratament, să-și dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte a trebuit creată o motivație internă.

Principiul activității independente –a fost obligatoriu; a fost nevoie ca pacienta să repete și în afara ședințelor din sala de recuperare procedeele metodice, exercițiile fizice cunoscute și recomandările care i-au fost făcute.

TRATAMENTUL APLICAT

Tratamentul kinetic aplicat a durat 3 luni și a constat în:

●ședințe de reflexoterapie pentru reechilibrarea energetic a întregului organism,îmbunătățirea circulației sangvine și limfatice;

●masajul medical pentru pregătirea organismului pentru kinetoterapie prin reducerea durerilor,contracturilor musculare,îmbunătățirea circulației sangvine și atroficității locale;

●metode fizioterapeutice de tipul gheții,ultrasunetului și curenților de joasă frecvență antialgică;

●tratament medicamentos,analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene.

În funcție de patologia operatorie inițială programul a fost adaptat fiecărui pacient în parte.

Kinetoterapia îmbunătățește circulația sangvină și limfatică,ajută la ameliorarea țesutului subcutanat și a tegumentelor afectate mărind tonusul muscular

Table nr.7.Obiectivele și mijloacele tratamentului aplicat

Tehnici anakinetice de posturarea care au avut o valoare deosebită, la fel ca și mobilizările de tip Maigne, motiv pentru care i-am acordat toată atenția. Principalele tipuri de posturi utilizate pentru recuperarea mâinii au fost:

●posturile antideclive realizate liber de către pacientă sau cu ajutorul unor eșarfe sau dispozitive speciale;( Demonstrația 3)

Demonstrația 3

●posturile seriate în atele utilizate pentru menținerea unei poziții funcționale câștigate sau pentru corectarea unei diformități sau deviații, posturile de repaus, utilizate mai ales pe timpul nopții;( Demonstrația 4)

Demonstrația 4

●posturi de prevenire a deviațiilor, utilizate în cadrul recuperării nervului median și orteze de diferite tipuri

Manipulări: în cazul pacientei cu Fractură fără deplasare radius tip I carpian s-a folosit mobilizarea radiocarpiană, flexia radiocarpiană și extensia radiocarpiană. Mișcările pasive au fost întotdeauna precedate de masaj și căldură. Amplitudinea mișcărilor a crescut progresiv în timpul unei ședințe, atingând întotdeauna maximul posibil, moment în care s-a transformat practic în întinderi; (Demonstrația 5)

Demonstrația 5

Mobilizările pasivo = active au făcut trecerea spre mobilizările active, cu rezistență și s-au utilizat când forța musculară a avut valori între 2 și 3, neputând asigura mișcarea pe întreaga amplitudine;

Mobilizările active au reprezentat baza recuperării mâinii, realizându-se în toate articulațiile (pumnului, mâinii, degetelor și policelui ), pe toate direcțiile posibile, atât analitic, cât mai ales global.

Am folosit în special:

●exerciții activ libere la placa canadiană și cu rezistență;

●Exerciții de facilitare neuroproprioceptivă;

●Terapia ocupațională

Fizioterapia adjuvantă a pregătit fiecare program kinetic prin (masajul, termoterapia caldă sau rece, fototerapia Bioptron, , stimulările electrice, electroterapia).Fizioterapia a perms mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

Masaj. A constituit unul din prioritățile principale care a vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației .Netezirea și frământatul au fost elementele importante care au stat la baza recuperării .Masajul a fost bland.Manevrele folosite au constat în frecții circulare asenmănătoare cu acele de ceas și presiuni dinamice.

Ședință de terapie ocupațională:

●masajul mâinii asociat cu tehnica Cyriax pentru articulațiile dureroase – 10 minute;

●stretching – 5 minute;

Activitățile ușoare au început după 2 săptămâni de la începerea tratamentului. Scrisul cusutul cu acul ,desenul,pictatul au fost activități indicate pentru corectarea incapacității pensei tripulpare ( police-index-medius).Dar ținând cont de faptul că acestea erau activități statice ,care fixeau postural cele trei fegete ,era posibil să existe și un răspuns negativ pe circulație ,cu apariție pe edem.

Exercițiile de opozabilitate ale policelui prin formare de pense ,, O,, cu fiecare deget ( și mai ales cu degetul mic) au fost necesare pentru musculatura tenară.În aceste pense s-au prins inele de care s-au fixat diverse greutăți ( Demonstrația 6).

Demonstrația 6

Menținerea pe durate progresive de timp a acestor inele prin pensa pulpară a fost un bun exercițiu.După 4 săptămâni de la începerea tratamentului,s-a trecut la activități de forță crescută ,dar în alternanță cu cele ușoare .Activitățile folosite au fost :împletiri de nuiele ( coșuri),broderie ,scărmănat lână,gherghef,război de țesut.Mai apoi s-a trecut la :olărit, înnodat/deznnodat, traforaj, lucru în piele ( cizmărie),iar mai târziu dactilografie ,tăiatul cu foarfeca.Ca jocuri s-a folosit: șahul,damele ( cu piesele de greutăți variabile),titirez ,țintar pe cuie de lemn care se înfig în placă,volei,aruncatul greutăților, badminton.

Reeducarea propriu-zisă.După ce sensibilitatea a început să reapară ,dar stereognozia și corecta localizare a senzației au fost deficitare,s-a trecut la programul dirijat de reeducare a sensibilității.

●Refacerea stereognoziei s-a efectuat prin recunoașterea obiectelor atinse cu mâna sau ținute în mână ( volum ,formă ,greutate ,consistență),fără a fi văzute.S-au dat în mâna pacientei diferite obiecte pe care urma să le recunoască prin pipăit ( Demonstrația 6),dar înainte a trebuit respectate câteva principii:

-s-a început cu obiecte de dimensiuni mari, treptat trecându-se la obiecte tot mai mici;

-s-au utilizat obiecte comune ,binecunoscute de pecientă ( cuțite ,creion,gumă,cuburi,monezi);

-s-a acordat o deosebită atenție pentru ca pacienta să nu pipăie obiectul cu dosul palmei sau alte zone cu sensibilitate păstrată;

-obiectul nu a fost lăsat mai mult de 60 de secunde ,apoi s-a schimbat ( chiar dacă pacienta nu a reușit să-l recunoască);

-ședința a fost scurtă de 5-10 secunde cu repetare la intervale scurte de timp;

-pacienta a avut controlul vizual al obiectului după ce l-a pipăit.

Înainte de a face această testare nu i s-a spus pacientei ce obiecte urmau să i se înmâneze .Dar l-a sfârșit a reușit să le recunoască.

Pasul următor a fost de refacere a sensibilității în recunoașterea diferențelor de greutate și mai apoi a calității materialelor ( fier,lemn,cauciuc, carton).

Demonstrația 7

Refacerea localizării senzației a fost absolut necesară deoarece Tehnica de lucru a fost simplă: în timp ce pacienta ținea ochii închiși am atins un obiect.După câteva secunde pacienta a controlat cu privirea dacă localizarea senzației a fost corectă.Apoi a închis din nou ochii pentru a-și cerebraliza senzația cu reala localizare .Am schimbat mereu obiectul în diferite puncte.Pacienta a sesizat repede că,deși s-a atins o zonă ,ea simțea atingerea în altă parte .Spre exemplu,atingând cu plocele obiectul,pacienta simțea atingerea în vârful indexului .Treptat însă ,prin exerciții , pacienta și-a refăcut,,harta ,, senzitivă corectă a mâinii. ( Demonstrația 8)

Demonstrația 8

CAPITOLUL III

ÎNREGISTRAREA ,PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELE CERCETĂRII

III.1 Prelucrarea datelor cercet.

În urma aplicării programului special conceput pentru pacienta cu Fractură fără deplasare radius tip I carpian rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.

Evaluarea pacientei

Graficul nr. 1 – Evoluția durerii

Evoluția durerii .După cum se poate urmări în grafic la o testare inițială pe o scală de la 0 la 10 pacienta a înregistrat valori ridicate ale durerii, reușind ca prin aplicații kinetoterapeutice (crioterapie, mobilizări articulare, masaj, masaj Cyriax) să obțină dispariția durerii. Necesitatea dispariției durerii era importantă în creșterea mobilității și forței musculare.În grafic am prezentat evoluția mobilității la membrului superior,care în urma aplicațiilor kinetoterapeutice am obținut creșterea mobilității esențială în statica și dinamica acestuia.În urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic rezultatele obținute sunt prezentate pornind de la valorile înregistrate la prima examinare până la ieșirea din evidență a pacientei.

Analiza cazuisticii aflată în tratament:

Pacienta P.M. în vârstă de 55 de ani pensionară s-a prezentat la data 25.03.2018 cu diagnosticul de Fractură fără deplasare radius tip I carpian.Starea pacientei a permis derularea programului de kinetoterapie pentru refacerea funcționalității membrului superior.

La începerea terapiei pacienta prezenta modificări locale (dureri moderate la nivelul nervului median de valoare 5);Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării kinetoterapiei.La începerea tratamentului de kinetoterapie pacienta prezenta următoarele modificări locale:

●dureri moderate –de valoare 8;

●tumefacția articulației de valoare 2;

Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic ( mobilizări articulare, masaj) precum și fizioterapie.În cazul redorii articulare s-a observat o limitare a membrului superior după cum urmează:

●flexia dorsală prezenta un deficit de 10 o;

●inversia prezenta un deficit de 4 cm;

●eversia prezenta un deficit de 3 cm

Grafic 2.Evoluția pacientei

Recomandări pentru pacientă:

La recomandarea medicului , pacienta se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări :

●dacă va fi nevoie (aici făcându-se referire la durerile care pot să apară) revine la control ;

●va evita folosirea membrul afectat;

●revine la control.

Așadar kinetoterapia a urmărit :

●recâștigarea și dezvoltarea abilității vieții zilnice în scopul de a o face pe pacientă să fie cât mai independentă.

●a permis ca pacienta să muncească ,scopul fiind ameliorarea mobilității articulare,

Reintegrarea pacientei în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul terapiei pacienta a fost instruită asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.

Obiectivele ce le-ai realizat

Obiectivele programului terapeutic conservator a fost:

●Combaterea durerii și refacerea mobilității;

●Refacerea forței, stabilității și abilității;

●Îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●O bună inserție familială, socială și profesională

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator .

●Combaterea durerii și a procesului inflamator, prin mijloace kinetice și fizicale;

●Prevenirea și corectarea diformităților și a deviațiilor în cazul afectării nervilor periferici;

●Recâștigarea amplitudinii de mișcare și creșterea forței musculaturii afectate cu menținerea forței musculaturii neafectate;

●Ameliorarea circulației și troficității locale;

●Reeducarea funcției senzitive;

●Refacerea abilității mișcărilor;

●Reeducarea funcțională a prehensiunii

Compararea rezultatelor (inițială și finală )

Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacientei.În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:

●Din punct de vedere al tonifierii grupelor musculare hipotone s-a constat îmbunătățirea forței musculare.

●Pentru mușchii necesari mișcărilor membrului superior evoluția a fost concordantă cu cea altor mușchi în limite ușoare inferioare.

●Mobilitatea membrului superior s-a normalizat iar cea anormală s-a ameliorat semnificativ .

●O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacientei;

●Pacienta a colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, a putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării membrului superior afectat;

●Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea post-traumatică a mobilității și forței musculare am putut evalua că pacienta s-a refăcut în proporție de 85 – 100 % .

●Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare a tfost selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacientei la aplicarea lor;

●Ședințele de tratament au avut un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonei implicate în fractura radiusului și ulnei care să asigure pacientei integrarea cât mai completă;

Programele de recuperare concepute au contribuit la:

•scăderea valorilor durerii;

•accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;

•refacerea forței și rezistenței musculare;

•refacerea controlului motor și a abilității membrului superior afetat în urma fracturii ulnei;

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:

•crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice și antiinflamatorii;•electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii; •tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;•exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii;•exercițiile de tonifiere extrinsecă sunt executate lent cu rezistențe minimale;

Pentru exercițiile de reeducare propriu – zise, a fost vorba de mobilizări active reprezentând sinteze ale mai multor mișcări analitice.În sectorul extrem al amplitudinii mișcării respective s-a putut menține contracția 2-3 secunde .Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.De la începerea primelor ședințe de recuperare ,pacienta a simțit o ameliorare a durerilor ,suportabilitate crescută în realizarea activităților.Până la finalizarea tratamentului recuperator ,starea pacientei s-a îmbunătățit.Durerea s-a diminuat .Pacienta acuză dureri ușoare în funcție de temperatură sau în cazul când suprasolicită membrului superior afectat.

Tratamentul de recuperare s-a efectuat zillnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare.

Efectele masajului au fost de activare circulatorie,troficitate,contracturare , sedare.

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute.

Recomandări finale

●repaus la pat

●tratamente medicamentoase în perioadele

dureroase (antialgice),decontracturate,remineralizante

●electroterapie analgezică și decontracturantă

●masaj

●respectarea regulilor de igienă

●evitarea poziției vicioase prelungite

Revine la control peste 2 săptămâni .

Tratamentul de recuperare continuă cu 5-6 ședințe /săptămână

CONCLUZII

Concluzionând cele relatate în această lucrare ,menționez încă odată faptul că, recuperarea fracturilor diafizelor în ceea ce privește atât radiusul cât și ulna este o formă particulară prin care se înțelege orice activitate recomandată și depusă în scopul grăbirii vindecării.Este deci o terapie care se realizează prin muncă.

Recuperarea trebuie să considere pe de o parte preferențiale pacienților ,aspirațiile și aptitudinile acestora,iar pe de altă parte necesitățile de mișcare ,care au în vedere gradul și felul deficitului ,urmărind creșterea generală a capacității de prestație și stimularea psihicului.

Kinetoterapia poate fi indicată oricăror pacienți cu fractură de radius și ulna,indiferent de vârsta și forma etiopatogenică a deficienței.Se practică în condiții optime ,în unități speciale.

Eficiența kinetoterapiei și rolul ei sanogenetic atât sub aspectele morfofuncționale ,cât și ale celor psihice este bine demonstrată de activitatea practică:crește capacitatea de prestație a aparatului cardio-vascular și respirator,atrofiile musculare diminuă sau dispar cu desăvârșire,forța musculară crește ,dinamometria și indicele de mobilitate se ameliorează.tonusul psihic se îmbunătățește ,crește încrederea deficientului mintal.

Se cere individualizarea aplicării formei de kinetoterapie ,evitarea depășirii gradului de efort pe care poate să-l efectueze deficientul și un climat favorabil generat de răbdare, încurajare și înțelegere permanentă a persoanei deficiente.

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti,1999

Prof.DR.GHE.SCHMITZER în colaborare cu DR.V.GRANCEA și Dr.I.ZISSU-Recuperarea medicală a membrelor, Editura Medicală,București, 2012

ION STROESCU ,MIHAI NEGOESCU,MARIETA STOICESCU,GIZELA DRAFTA-Recuperarea funcțională a politraumatismelor,Editura Medicală,București,2000

LEONTIN CRISTU,MIHAI NEGOESCU,MARIETA STOICESCU DRAFTFA= Recuperarea funcțională a politraumatismelor, Editura Medicală,București ,2000

ANGHEL DIACONU -Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

ANGHEL DIACONU-Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

C.BACIU-Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006

Conf.Univ.Dr.ANTONELA CREȚU- Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

KISS.I-Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București, 1999

POPESCU R,BIGHEA A.-Notiuni practice de medicina recuperatorie, Editura Agora, Craiova ,1997

TUDOR SBENGHEA-Recuperarea politraumatismelor,editura Polirom,București,2002

Dr. VALENTIN GRIGORESCU- Kinetoterapie Editura Medicală,București ,2007

VASILE MARCU-Masaj și kinetoterapie,EDitura Radical,Craiova,2003

ANEXĂ

Evalzuarea pacientei .Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavului și teste specifice de edificare a diagnosticului de fractură atât a ulnei cât și a radiusului.Această apreciere va fi inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.Datele culese sunt cuantificate și notate în fișe de tratament.

Examinarea cuprinde:anamnez;palparea;măsurători;examinarea staticii și dinamicii.

Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedente personale, familiale și a istoricului bolii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic social educațional.

Palparea -ne poate oferi informații asupra:

temperaturii tegumentelor care indică:

procese inflamatorii (tegumente calde);

procese algodistrofice (tegumente reci);

gradul de suplețe:

uscăciunea pielii – indică tulburări trofice;

tegumente umede – indică algodistrofia inițială

depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracțiune și la mișcare;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.

Măsurători – se fac comparativ cu membrul sănătos – se măsoară:

circumferința brațului (crescută în edem);

lungimea membrului afectat.

Bilanțul articular.Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară se efectuează cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă. Aprecierea gradului de mobilitate articulară se face respectând regulile acestui test:

subiectul va fi relaxat, așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce vor urma;

unghiul de mobilitate articulară se măsoară din poziția ,,0” (poziție anatomică) până la poziția maximă (finală) permisă de articulație;

goniometrul trebuie presat pe segmente și va fi aplicat pe partea laterală a articulației;

gradul de mobilitate a unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat.

Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiții de respectat:

să fie precedată de o testare articulară;

să nu obosească pacientul;

colaborare bună pacient – testator;

să fie executată în condiții de confort;

înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

să fie făcută de același testator.

Măsurătorile – ocupă un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru terapie adecvată. Ele se fac cu ajutorul benzii metalice. Se măsoară:

circumferința articulară – care este crescută în bursite, artrite și post imobilizări în aparat gipsat;

circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;