Fotografia Retiniana In Screeningul Retinopatiei Diabetice

Cuprins

Partea generală

Diabetul zaharat: definitie, clasificare, date epidemiologice

Patogeneză

Clasificarea retinopatiei diabetice

Simptome

Metode de diagnostic

Oftalmoscopia

Angiografia retiniană cu fluoresceină

Ecografia retiniană

Tomografia cu corerență optică

Screening

Factorii de risc ai retinopatiei diabetice

Controlul glicemic

Hipertensiunea arterial

Profilul lipidic

Boala renală si retinopatia diabetică

Exercițiul fizic și retinopatia diabetică

Sarcina

Anticoagulantele

Fumatul

Anemia

Antioxidanții

Treatamentul retinopatiei diabetice

Fotocoagularea laser

Vitrectomia

Injecții intravitreene

8.3.1Terapia anti-VEGF

8.3.2 Steroizi

PARTEA GENERALĂ

DEFINIȚIE, CLASIFICARE, EPIDEMIOLOGIE

Diabetul zaharat reprezintă o tulburare metabolică ce poate avea o etiopatogenie multiplă, fiind caracterizată prin tulburări ale metabolismului glucidic, lipidic și proteic rezultate din apariția unei deficințe în insulinosecreție, a insulinorezistenței sau a ambelor și care are până în prezent ca element de definire valoarea glicemiei (1).

Clasificarea actuală a diabetului zaharat a Organizației Mondiale a Sănătății din 2006 este (2):

Diabet zaharat tip 1, insulino-dependent,presupune o scădere a sintezei de insulină până la dispariție, datorată distrucției progresive a celulelor β pancreatice. De cele mai multe ori apare la copii și tineri, dar există cazuri și cu un debut tardiv în decadele 3 și 4 de viață. Etiologia este plurifactorială și se descriu 2 subtipuri: autoimun (95% din cazuri) și idiopatic.

Diabet zaharat de tip 2 , noninsulino-dependent, reprezintă majoritatea cazurilor diagnosticate, și presupune un deficit progresiv de insulină pe fondul insulinorezistenței.În acest context, valoarea insulinemiei poate fi crescută, normală sau scăzută, astfel încât în evoluție pot exista perioade în care administrarea insulinei să devină necesară. Apare in general la persoanele de peste 40 de ani, dar și mai devreme. Factorii exogeni cum ar fi tipul alimentației și stilul de viață nesanogen au un rol important in etiologia acestui tip de diabet.

Tipuri specifice de diabet, secundare unei anumite condiții patologice sau unui sindrom: sindroame genetice, pancreatopatii inflamatorii sau tumorale, endocrinopatii, induse medicamentos sau cauzate de substanțe chimice (glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, α interferon, acid nicotinic) sau infecții (3).

Diabet gestațional –apare în timpul sarcinii, mai ales în ultimul trimestru, datorită schimbărilor hormonale și metabolice induse de sarcină. Este de cele mai multe ori o stare temporară, deși în unele cazuri starea patologică poate persista și după naștere. Până la 18% din femeile însărcinate pot avea diabet zaharat gestațional.

Retinopatia diabetică este o complicație microvasculară atât a diabetului zaharat de tip 1 cat și de tip 2, determinând deficiențe de vedere până la orbire la 86% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și la 32% dintre cei cu diabet zaharat de tip 2 (4).

Aceasta reprezintă principala cauză de orbire in tarile industrializate la persoanele cu varsta cuprinsă între 15 si 65 de ani. Peste 75% dintre pacientii care suferă de această boală de peste 20 de ani au această complicație, OMS estimând că ar fi responsabilă de 4.8% din cele 37 de milioane de cazuri de orbire din lume (5,6). Peste 20 000 de pacienți cu diabet zaharat devin orbi în fiecare an numai în Statele Unite datorită retinopatiei, în ciuda tehnologiei avansate si eforturilor mari depuse în tratamentul acesteia (7).

2.PATOGENEZĂ

Evoluția retinopatiei diabetice este un proces complex, multifactorial, fiind dificil de formulat un concept unic al patogenzei acesteia. Deși se manifestă ca o suferință microvasculară, datele fiziopatologice reflectă compromiterea sistemului metabolic, endocrin și hematologic. Dezechilibrul apărut in metabolismul glucidic, caracterizat de hiperglicemie si hipoinsulinemie, împreună cu tulburările în sinteza lipidelor și proteinelor afectează integritatea vasculară a întregului organism, iar la nivelul retinei, răspunsul la aceste dezechilibre reprezintă o serie de evenimente complexe care, la o analiză individuală sunt reacții tipice la o lezare tisulară si eforturi de reparare modificate doar de mediul complex al retinei (8).

Retina este formată în proporție de 95% din neuroni si celule gliale. Informația vizuală este percepută de fotoreceptori si transmisă prin lanțuri de neuroni, apoi prin nervul optic la nivelul creierului, iar la nivelul acesteia celulele gliale, astrogliile si celulele Mueller au rol de reglare a concentrațiilor de ioni și neurotransmițatori din lichidul extracelular, de menținere membranei limitante interne a retinei și de susținere pentru neuroni și pentru vasele sanguine retiniene (9) .Prin urmare, este foarte probabil ca primele leziuni biochimice apărute în retinopatia diabetică să aibă loc la nivelul neuronilor sau al celulelor gliale și să determine în mod secundar leziuni vasculare (10).

Ca și creierul, funcționalitatea retinei depinde de un aport sanguin bun și continuu, neafectat de schimbări ale tensiunii arteriale sistemice datorită autoreglării care are loc in funcție de presiunea parțială a oxigenului și a dioxidului de carbon. Diabetul zaharat determină dezechilibrul între metabolismul retinian si aportul sanguin și astfel apar leziunile vasculare.

Vasodilatația inițială

Cea mai timpurie modificare clinică a retinopatiei diabetice este dilatația venoasă, care apare pentru a minimaliza efectul dezechilibrului dat de hiperglicemie, hipoxie, pH-ul scăzut si metabolismul anaerob excesiv din circulația sistemică. S-a demonstrat ca hiperglicemia determină creșterea fluxului sanguin la nivelul retinei, astfel încât această modificare poate fi considerată o reacție normală de autoreglare (8).

Vasodilatația cronică

Dilatația venoasă persistentă de la nivelul retinei este asociată cu distrucții importante atât structurale cât și funcționale ale peretelui vascular: degenerarea pericitelor, formarea de microanevrisme, îngroșarea membranei bazale vasculare și a suprafeței bazale a epiteliului pigmentar. Extravazarea lichidiană secundară dilataței venoase precum și disfuncția endoteliului vascular sunt responsabile de expunerea pericitelor la concentrații mari de glucoză cu acumulare de sorbitol consecutiv si stress osmolar ce duce la distrucția acestora. Pierderea pericitelor reprezintă pierderea capacității contractile a vaselor, slăbirea lor si în final, pierderea legăturilor dintre celulele endoteliale cu formarea de microanevrisme. În retina normală, pericitele au rolul și în inhibarea angiogenezei, prin eliberarea de TGF-β (transforming growth factor β) la contactul cu endoteliul vascular, astfel că pierderea pericitelor va duce atât la proliferarea endotelială cu formare de anevrisme și de vase de neoformație (8,11).

Următorul pas în cadrul autoreglării fluxului sanguin este reprezentat de dilatația arteriolelor cu creșterea presiunii hidrostatice in capilare si venule, ale căror pereți sunt deja slăbiți din etapele anterioare, ceea ce duce la creșterea permeabilității vasculare la acest nivel cu apariția hemoragiilor retiniene si acumularea extracelulara de lichid, lipide și lipoproteine. Sediile cele mai frecvente în care apar hemoragiile sunt microanevrismele si segmente dilatate ale capilarelor si arteriolelor retiniene (9).

Ischemia retiniană

Hiperagregarea plachetară (proteinkinaza C determină secreția PAF), activarea leucocitelor, modificările hematiilor și activitatea fibrinolitică scăzută caracteristice diabetului zaharat au impact la nivelul vaselor retiniene. Acești factori reologici alterați împreună cu modificările vasculare prezente (endoteliul lezat și membrana bazală îngroșată) contribuie la ocluzia vasculară, respectiv hipoxie. În plus, hipoxia rezultă și din eliberarea deficitară de oxigen din hematii în contextul unui nivel scăzut de 2,3-DPG sau a unui nivel crescut de hemoglobină glicozilată. Mecanismele compensatorii anaerobe duc la acidoză, pH-ul scăzut scade secreția de prostaciclină (PGI 2), care este un puternic inhibitor al agregării plachetare (11).

Ocluzia capilarelor determină apariția unor zone de infarctizare sau o încetinire a drenării sângelui în venulele postcapilare. Apariția de microanevrisme și teleangiectazii în acest context este datorată stazei venoase. Se formează anastomoze compensatorii între vase accesibile si cele ocluzate, care apar ca niște șunturi sinuoase și neregulate, care poartă numele de anomalii microvasculare intra-retiniene (IRMAs – intraretinal microvascular abnormalities) (8).

Reparație aberantă

Proliferarea fibrovasculară din diabetul zaharat are loc in prezența atât a unui stimul inițial cât și a unor vase viabile, fapt demonstrat prin faptul că fenomenul de neovascularizație apare mai rar în caz de obstrucție a arterei sau venei centrale a retinei. În zonele ischemiate adiacente celor de neovascularizație s-au constatat concentrații crescute de VEGF și ARNm, apărute secundar hipoxiei, acestea împreună cu IGF-1 (insulin like growth factor) fiind implicate în acest proces. PEDF (pigment epithelium derived factor) are o varietate de funcții în reglarea dezvoltării vascularizației retiniene, ca inhibitor al angiogenezei retiniene și coroidale pe un număr considerabil de modele animale, dovadă în acest sens fiind nivelele scăzute de PEDF găsite la subiecții cu retinopatie proliferativă (10).

Inițial, noile vase cresc pe suprafața retinei și a discului optic formând rețele, care ulterior se pot extinde și adera la membrana posterioară a vitrosului, să o străpungă și să își continue dezvoltarea în cortexul posterior al vitrosului. Neovascularizația este favorizată la acest nivel și de depunerea și organizarea fibrinei și fibronectinei din vasele imature permeabile. Datorită fragilității acestor vase, aderența lor la membrana vitrosului se soldează cu hemoragii preretinale sau ale vitrosului. În urma aderenței vaselor de neoformație la corpul vitros va avea loc o contracție a vitrosului și o micșorare progresivă a suprafeței sale posterioare iar complexul fibrovascular nou apărut va fi tras spre anterior tracționând retina, rezultând astfel zone de dezlipire de retină. Dacă țesutul fibrovascular este extins, poate avea loc o dezlipire completă de retină.

De asemenea, pot apărea noi vase la nivelul irisului. Acestea se prezintă inițial ca mici conglomerate pe marginea pupilară sau în unghiul camerei anterioare și sunt asimptomatice, dar pe măsură ce se dezvoltă pot determina închiderea unghiului camerei anterioare rezultând un glaucom neovascular ce poate duce la orbire sau la necesitatea de enucleație (9).

3. CLASIFICAREA RETINOPATIEI DIABETICE

Clasificarea retinopatiei diabetice a fost realizată pentru două scopuri principale: primul este necesitatea de a avea limite clare între diferitele stadii ale retinopatiei, limite utile mai ales în cercetare și studii clinice, iar al doilea este posibilitatea identificării etapelor care periclitează iminent vederea sau a celor cu risc de progresie mare spre stadiile severe.

De-a lungul timpului au fost formulate diferite clasificări în urma studiilor clinice, cum ar fi clasificarea Airlie House modificată, care identifică 8 stadii ale retinopatiei, de la absența acesteia până la hemoragia severă de vitros, sau clasificarea ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) din 1991 care consideră 13 etape de progresie a retinopatiei (9,12). Totuși, aceste clasificări sunt considerate prea complicate, în practica clinică la nivel mondial fiind folosită o clasificare mai simplificată, care a fost elaborată in 2002 în cadrul workshop-ului Global Diabetic Retinopathy Project Group al Asociației Americane de Diabet, cu participarea mai multor oftalmologi, diabetologi și endocrinologi din întreaga lume (13).

În practică, este importantă identificarea stadiilor în care există un risc crescut de pierdere a vederii și a celor cu progresie severă în 1-2 ani, care sunt retinopatia neproliferativă severă, retinopatia proliferativă și edemul macular, cu îndrumarea pacienților către serviciile de oftalmologie pentru tratament precoce și corect.

Tabel 1. Clasificarea retinopatiei diabetice (13)

Retinopatia diabetică neproliferativă severă nu prezintă o amenințare de pierdere a acuității vizuale, dar este importantă identificarea precoce a acestui stadiu datorită riscului crescut de a progresa spre stadiul proliferativ al retinopatiei diabetice (12). Factorii corelați cu o progresie rapidă spre retinopatia proliferativă identificabili la oftalmoscopie sunt: hemoragiile retinienie severe (in 4 cadrane), vene „în șirag de mătănii” în 2 sau mai multe cadrane și prezența IRMA pe un cadran. În acest stadiu, rata de progresie spre retinopatia proliferativa după 1 an este de 32 %, iar dupa 3 si 5 ani este de 58% respectiv 68%, iar spre retinopatia proliferativă severă ratele de progresie la 1, 3, 5 ani sunt 14, 38 si respectiv 53% conform ETDRS (14).

Retinopatia diabetică proliferativă este asimptomatică în stadiile incipiente de angiogeneză, dar pe măsură ce vasele de neoformație se dezvoltă și se atașează de capsula posterioară a vitrosului, riscul de afectare gravă a acuității vizuale crește. Rata de creștere a acestor vase variază considerabil: neovascularizația poate stagna o perioadă variabilă de timp, poate regresa spontan, sau în poate progresa rapid și astfel confere pacientului un risc crescut de orbire (14). Retinopatia proliferativă poate fi la rândul ei clasificată ca fiind incipientă, când se observă vase de neoformație la nivelul discului sau în altă regiune a retinei fără hemoragii ale vitrosului sau preretinale, sau ca fiind de risc crescut, dacă vasele de neoformație apar pe discul optic și ocupă mai mult de 50% din suprafața discului, dacă apar pe retină la o distanță mai mică decât diametrul discului optic de acesta, dacă apare hemoragie a corpului vitros, sau ambele (apariția vaselor de neoformație cu caracteristicile de mai sus plus hemoragia corpului vitros) (13).

Edemul macular este complicația cel mai frecvent responsabilă de pierderea totală a vederii în retinopatia diabetică mai ales la bătrâni. Acesta apare ca rezultat al acumulării de lichid extracelular din cauza creșterii permeabilității vasculare în regiunea centrală, maculară, a retinei și se traduce clinic prin îngroșarea retinei la acest nivel si apariția exsudatelor dure (15). Edemul macular semnificativ clinic (CSME) este considerat îngroșarea retinei în centrul maculei și o distanță de 500µ de acesta, apariția de exsudate dure în centrul maculei și la 500µ în jurul acestuia cu îngroșarea zonei învecinate sau apariția unor zone de ingroșare a retinei de dimensiunea discului la o distanta egală cu diametrul discului de fovee. Această definiție a edemului macular semnificativ clinic corespunde și pragului necesar pentru intervenția de fotocoagulare laser. O clasificare simplificată consideră edemul macular ca fiind prezent sau absent la examinarea polului posterior ocular, iar dacă acesta este prezent, poate avea una din formele ușoara, moderată, severă în funcție de distanța la care se află leziunile de centrul maculei (13).

Tabel 2. Clasificarea edemului macular (13).

4.SIMPTOME

Subiecții cu diabet zaharat fără retinopatie, cu retinopatie neproliferativă fără leziuni maculare semnificative sau cu retinopatie proliferativă fără sechele mari ale neovascularizației sunt de obicei asimptomatici. Pacienții cu maculopatie pot avea metamorfopsie (deformarea imaginii) și diferite grade de deteriorare a vederii în funcție de severitatea maculopatiei si de gradul de implicare al foveei. Pacienții declară ca văd puncte negre, flocoane (miodezopsii, „musculițe zburătoare”), au vedere incețoșată sau pierdere bruscă a vederii în caz de hemoragii vitreene, în funcție de localizarea si severitatea hemoragiilor. Vederea distorsionată mai poate apărea în situațiile în care suprafața maculei este distorsionată de țesutul fibros subiacent sau când dezlipirea de retină implică zona maculară (10).

5.METODE DE DIAGNOSTIC

La fiecare consult oftalmologic efectuat periodic este necesară examinarea ambilor ochi prin măsurarea acuității vizuale, măsurarea tensiunii oculare, examenul polului anterior al ochiului si examenul fundului de ochi. Angiografia retiniană cu fluoresceină sau tomografia în coerență optică sunt considerate investigații suplimentare, necesare doar în anumite circumstanțe (17). Rezultatele acestor examinări vor fi înregistrate într-o fișă de screening pentru retinopatia diabetică.

5.1 Oftalmoscopia

Oftalmoscopia directă poate fi utilizată ca metodă de screening pentru evaluarea fundului de ochi, avantajul acestei metode fiind obținerea unei imagini mărite a retinei ce permite o vizualizare bună a structurilor. Dezavantajele metodei ar fi vizualizarea bidimensională care nu permite o bună evaluarea edemului macular si neovascularizației incipiente, precum și câmpul îngust de vizualizare care nu permite detectarea neovascularizației regiunilor marginale.

Oftalmoscopia indirectă permite examinarea unei arii mai largi a fundului de ochi tridimensional, dar are ca și dezavantaj o mărire mai slabă și astfel pot fi omise ariile mici de neovascularizație.

Biomicroscopia cu lentile de 78D sau 90D este metoda de elecție pentru evaluarea retinopatiei diabetice. Această tehnică permite o vizualizare tridimensională a fundului de ochi cu o magnificație excelentă atât pentru detectarea edemului macular cât și a neovascularizației pe o arie largă (10).

5.2 Fotografia retiniană

Fotografia retiniană permite indentificarea morfologiei fundului de ochi cu acuratețe mare prin folosirea unui aparat, Retinal Camera care cuprinde un microscop de putere mică atașat la o camera digitală.

Este recomandat ca fiecare examinare sa fie urmată de documentarea fundului de ochi prin fotografierea acestuia, pentru a obiectiva diferențele între examinări succesive (6, 16).

În studiul Wisconsin, clasificarea în 8 stadii a retinopatiei diabetice a fost realizată în urma analizării fotografiilor color de fund de ochi în 7 câmpuri de câte 29º, dar s-a demonstrat ulterior că pentru clasificarea în cele 4 stadii folosită actualmente pot fi utilizate fotografii din 2 până la 4 câmpuri. Folosirea unor unghiuri mai largi, de 45-60º permite și identificarea leziunilor periferice, dar din păcate, stereofotografierea fundului de ochi în mai multe câmpuri, deși reprezintă soluția ideală, este mare consumatoare de timp și de resurse, astfel încât este rezervată doar cazurilor speciale (17).

Leziunile din retinopatia diabetică ce pot fi identificate la examenul fundului de ochi sunt următoarele:

a) Microanevrisme și hemoragii: Microanevrismele sunt mici dilatații capilare fusiforme sau saculare care apar ca puncte roșii în apropierea capilarelor la oftalmoscopia directă. Apariția lor izolată nu semnifică un risc de progresie spre stadii mai severe, dar împreună cu hemoragii intraretiniene multiple, difuze se corelează cu un risc înalt de progresie spre retinopatia diabetică proliferativă (18).

b) Venele „în șirag de mătănii”: semnifică apariția succesivă a dilatațiilor și îngustărilor pe traiectele venoase de la nivelul retinei fiind predictive pentru progresia retinopatiei mai ales dacă apar in mai mult de 2 cadrane (13, 18).

Figura 1. Vene în șirag de mătănii

c) Exsudatele moi sau „cotton wool” (vătoase) apar ca niște arii gri albicioase cu delimitare slabă, estompată secundare ocluziilor capilare.

Figura 2. Exsudate moi.

d) Exsudatele dure sunt depozite de lipide si lipoproteine extravazate datorită permeabilității crescute a capilarelor retiniene, fiind consecința persistenței edemului retinian. Apar ca pete galbui bine delimitate. Nivele crescute de colesterol în sânge se corelează cu o severitate și extindere mai mare a exsudatelor dure (19).

Figura 3. Exsudate dure

e) IRMA (anomalii microvasculare intraretiniene): unii autori le consideră a fi dilatări ale unor vase preexistente (șunturi), în timp ce alții cred că ar aparține unui stadiu preproliferativ. Apar ca niște capilare dilatate sau teleangiectazii și sugerează o hipoxie progresivă si o probabilitate mare de apariție a neovascularizației. Pot fi diferențiate de vasele de neoformație doar prin angiografia cu fluoresceină.

Figura 4. IRMA

f) Vasele de neoformație: se dezvoltă de obicei din venulele retiniene și inițial apar ca o multitudine de vase fine, fragile fie la nivelul discului optic, sau oriunde la nivelul retinei, la joncțiunea între o zonă ischemică și una bine vascularizată. Peretele lor este foarte subțire, se rupe ușor ducând astfel la hemoragii vitreene sau pretetiniene cu pierderea bruscă a vederii. La examinarea cu floresceină acestea, spre deosebire de vasele normale sau de IRMA, vor permite scurgerea acesteia. Țesutul neovascular prezintă și o componentă fibroasă ce se accentuează în timp având tendința să se contracte și să tracționeze retina, ducând la apariția dezlipirii de retină (14).

Figura 5. Vase de neoformație

g) Dezlipirea de retină tracționată: zonele de dezlipire de retină apar cel mai frecvent de-a lungul unor arcade vasculare, au conturul concav si de cele mai multe ori aria acestora nu mai crește (doar 15% progresează până la nivelul maculei). Rar, banda de retină dezlipită determina ruptură de retină sau dezlipire de retina regmatogenă.

Figura 6. Dezlipire de retină

h) Maculopatia diabetică: reprezintă edem retinian însoțit sau nu de exsudate dure ce afectează regiunea maculară, ducând la compromiterea acuității vizuale centrale (20).

Figura 7. Edem macular.

5.2 Angiografia retiniană cu fluoresceină

Se folosește pentru o vizualizare mai bună a vascularizației retiniene. Se injectează intravenos fluoresceină sodică 5-10 ml, care va circula în sânge legată de albumină până la nivelul coriocapilarelor prin care difuzează, dar nu trece în condiții normale de epiteliul pigmentar si de joncțiunile dintre celulele endoteliale ale vaselor retiniene (17).

Figura 8. Imagine normală de angiografie Figura 9. Retinopatie diabetică

Angiografia cu fluoresceină are o importanță deosebită în evaluarea calitativă a edemului macular, astfel putând fi foarte bine vizualizate zone focale de extravazare, zone de edem difuz și extinderea regiunii avasculare. De asemenea, angiografia cu fluoresceină permite delimitarea tuturor zonelor avasculare de pe suprafața retinei și diferențierea dintre IRMA și vasele de neoformație (IRMA nu permite extravazarea fluoresceinei spre deosebire de vasele de neoformație) (21). Dezavantajele metodei ar fi riscul de reacție alergică și costurile suplimentare.

5.3 Ecografia retiniană

Ecografia are implicații importante în cazul pacienților cu opacifieri ale mediilor oculare și vitroretinopatie diabetică, de exemplu la cei cu cataractă, hemoragii vitreene sau alte formațiuni ce împiedică examinarea corectă a retinei. Prin intermediul acesteia se pot detecta dezlipiri ale vitrosului posterior, prezența membranelor fibrovasculare și zone focale sau extinse de dezlipire a retinei (22).

5.4 Tomografia în coerență optică

Tomografia în coerență optică (OCT) reprezintă o metodă neinvazivă de examinare a structurilor oculare care utilizează o sursă de lumină monocromatică cu care se baleiază retina și se analizează lumina reflectată de către vitros, straturile retinei și nervul optic. Se obține astfel o imagine a structurii retiniene cu rezoluție de 10 microni. Achiziția imaginii OCT este foarte rapidă, iar lumina emisă de sursă este în spectrul infraroșu, astfel că nu produce disconfort pacienților. OCT asigură în timp real imagini sub formă de secțiuni ale retinei bidimensionale, fiind foarte utilă depistarea precoce a edemului macular, iar în fazele avansate membranele hialoide și tracțiunile vitreo-retiniene (23). În plus, poate fi utilizată cu succes în monitorizarea grosimii retinei, conform Academiei Americane de Oftalmologie (24), pentru fiecare pacient, OCT măsoară grosimea retinei cu un grad ridicat de acuratețe, iar reproductibilitatea este bună, deși aceasta depinde de claritatea mediilor oculare și de abilitatea tehnică a operatorului. OCT poate da indicații pentru tratamentul chirurgical si este de asemenea util în monitorizarea răspunsului după terapie.

6.SCREENING

Deoarece modificările vasculare severe pot să apară fără ca pacienții să acuze simptome și a faptului că fotocoagularea precoce este esențială pentru prezervarea vederii, examinarea regulată a retinei este foarte importantă și ar trebui făcută fiecărui pacient cu diabet zaharat, chiar și în absența retinopatiei.

Cea mai eficientă metodă de screening din punct de vedere al raportului cost/beneficiu/accesibiliate este oftalmoscopia directă (25). În multe țări, această examinare poate fi efectuată și de către un nespecialist în oftalmologie (medic de familie,internist) după o instruire și o verificare-atestare făcută de un oftalmolog. Necesitatea implicării nespecialiștilor în screeningul retinopatiei diabetice provine din numărul mare de examinări necesare periodic comparativ cu numărul limitat de oftalmologi (26). Au fost raportate de către țările din nordul Europei cifre în scădere a cazurilor de orbire în regiuni în care au fost instituite programe de screening precoce (27).

Pentru pacienții cu diabet zaharat fără retinopatie, protocolul recomandă ca examinarea oftalmologică sa fie făcută anual, începând de la pubertate în cazul celor cu diabet zaharat de tip 1 sau din momentul diagnosticării la cei cu diabet zaharat de tip 2 (unde debutul bolii poate precede cu multi ani momentul diagnosticării).

La pacienții cu retinopatie diabetică intervalul dintre controale trebuie individualizat în funcție de stadiul retinopatiei (controale mai frecvente cu cât leziunile sunt mai severe) și de factorii de risc asociați.

Tabel 3. Monitorizarea oftalmologica a pacienților cu retinopatie diabetică (10).

În afara acestor situații pacientul cu diabet zaharat trebuie să se adreseze imediat la medicul oftalmolog ori de câte ori apare o scădere bruscă a acuității vizuale. În cazul sarcinii apărute la o pacientă cu diabet zaharat, se impune efectuarea examinării oftalmologice imediat (de preferat preconcepțional), urmat de control la fiecare 3 luni iar dacă în timpul sarcinii se constată apariția retinopatiei sau agravarea leziunilor frecvența controalelor va fi stabilită de medicul oftalmolog. Pacienții la care se intenționează o scădere terapeutică rapidă și importantă a glicemiei trebuie urmați îndeaproape de oftalmolog datorită pericolului agravării retinopatiei în cazul variațiilor mari ale valorilor glicemice (28).

7. FACTORII DE RISC

7.1 CONTROLUL GLICEMIC

Efectul unui control glicemic intensiv în reducerea incidenței si progresiei retinopatiei diabetice a fost demonstrat în studii precum Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), în care riscul de apariție a retinopatiei a fost scăzut cu 76% în urma terapiei intensive, a cărui scop era menținerea nivelurilor de glicemie si hemoglobină glicozilată la valori cât mai apropiate de cele normale în comparație cu grupul martor (29).

În United Kingdom Prospective Diabetic Study (UKPDS) s-a dovedit că la pacienții cărora li s-a facut un control strict al glicemiei, riscul de apariție a complicațiilor microvasculare a scăzut cu 21%, iar incidența fotocoagulărilor laser cu 29%. Analizele epidemiologice ale datelor UKPDS arată că riscul de complicații microvasculare scade cu 35% pentru fiecare scădere cu 1% a hemoglobinei glicozilate. În diabetul zaharat de tip 1 cât și în cel de tip 2, controlul glicemic strict are un rol important atât în prevenirea apariției retinopatiei diabetice cât și in regresia anumitor leziuni (30).

7.2 TENSIUNEA ARTERIALĂ

În Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy(WESDR), evoluția retinopatiei a fost corelată cu un nivel crescut al tensiunii diastolice bazale.Tensiunea arterială recomandată este 135mmHg pentru TAS și 85mmHg TAD (31).

UKPDS susține că un control adecvat al tensiunii arteriale a dus la scăderea progresiei retinopatiei cu 33% si a redus riscul de deteriorare a acuității vizuale cu 47%. Pentru controlul tensiunii arteriale în studiu s-au folosit IECA (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei) și beta blocante, fără diferențe semnificative statistic între cele două (32).

7.3 PROFILUL LIPIDIC

La pacienții tratați cu insulină participanți la WESDR s-a demonstrat o relație între prezența exsudatelor dure si nivelul colesterolului seric (33). În studiul ETDRS s-a dovedit că pacienții cu nivel crescut de colesterol seric si scăzut de LDL-colesterol bazale au șanse mai mari de a avea exsudate dure pe retină față de pacienții cu profil lipidic normal (34).

Actualmente se recomandă medicație hipolipemiantă tuturor pacienților cu diabet zaharat și colesterol crescut, indiferent de prezența sau nu a retinopatiei diabetice.

7.4 BOALA RENALA SI RETINOPATIA DIABETICĂ

Este cunoscută corelația între proteinurie sau microalbuminurie si retinopatie, motiv pentru care pacienții cu disfuncție renală progresivă trebuie să fie urmăriți îndeaproape pentru retinopatie rapid progresivă.

Și situația inversă este valabilă, și anume la pacienții care prezintă leziuni grave la nivelul retinei ar trebui evaluată funcția renală (10).

7.5 EXERCIȚIILE FIZICE SI RETINOPATIA DIABETICĂ

Efortul fizic tip aerobic ameliorează la pacienții diabetici sistemul cardiovascular, crește HDL colesterolul, ajută la scăderea în greutate, crește sensibilitatea la insulină și ajută la menținerea glicemiei la limite apropiate de normal.

În general, pacienții cu retinopatie diabetică proliferativă ar trebui să evite exercițiile anaerobice, încordările prea puternice ale mușchilor, contracții isometrice maximale sau manevre tip Valsalva (jogging sau exerciții cu greutăți). Exercițiile cu risc redus și beneficii sunt înotul, mersul pe jos, mersul cu bicicleta, canotaj de intensitate scăzută (10).

7.6 SARCINA

Progresia retinopatiei diabetice în timpul sarcinii este un fenomen tranzitoriu, pe termen lung evoluția bolii nu pare a fi influențată de sarcină. Factorii de risc pentru o evoluție nefavorabilă a retinopatiei în sarcină sunt stadiul afectării oculare, controlul glicemic, durata diabetului și hipertensiunea concomitentă (eclampsie, preeclampsie). Deși nașterea naturală necesită manevre Valsalva, nu a fost asociată cu un risc semnificativ de hemoragie de vitros în cazul pacientelor cu retinopatie proliferativă.

Tratamentul în cazul pacientelor aflate în stadiul proliferativ al retinopatiei cu risc înalt de complicații este același indiferent de sarcină, și anume fotocoagularea laser panretinală (35).

7.8 ANTICOAGULANTELE ȘI TROMBOLITICELE

Studiul ETDRS a arătat că administrarea de aspirină la pacienții diabetici nu se asociază cu un risc mai mare de hemoragie de vitros, și nu are impact nici asupra evoluției nefavorabile a retinopatiei sau apariției edemului macular (36).

7.9 FUMATUL

Fumatul este un factor ce determină evoluția nefavorabilă a nefropatiei cu albuminurie atât în diabetul zaharat de tip 1 cât și în cel de tip 2, dar efectele asupra retinopatiei diabetice nu sunt încă atât de clare, deși ambele sunt complicații microvasculare, se pare că relația între fumat si nefropatie este mai semnificativă decât cea dintre fumat și retinopatie în toate studiile efectuate pe acest subiect (37). Oricum, datorită complicațiilor cardiovasculare și a rolului dovedit de agravare a nefropatiei, fumatul la pacienții cu diabet zaharat ar trebui descurajat.

7.10 ANEMIA

Dintre pacienții cu retinopatie diabetică, cei care au concomitent și hemoglobina scăzută au un risc mai mare de a trece într-un stadiu sever al retinopatiei în comparație cu cei care au un nivel ridicat al hemoglobinei sanguine, astfel că orice anemie apărută la un pacient diabetic trebuie tratată corespunzător (35).

7.11 ANTIOXIDANȚI

S-a bănuit că vitaminele precum C, E, β-caroten ar avea efect benefic în stagnarea evoluției retinopatiei diabetice (38), însă datorită efectelor adverse posibile ale supradozării de vitamine nu se recomandă administrarea unor doze mari până la dovedirea sigură si stabilirea unor doze optime prin intermediul studiilor clinice prospective.

Înlăturarea factorilor de risc este o parte importantă în tratamentul retinopatiei diabetice, tratamentul laser sau cel chirurgical fiind folosit dacă evoluția retinopatiei nu a putut fi stopată prin mai ales prin controlul glicemic, corecția hipertensiunii arteriale, obezitătii și dislipidemiei. Ghidul Asociației Europene de Studii Diabetice (EASD) lansează câteva obiective dificile pentru pacienții diabetici. Acestea includ nu doar menținerea nivelului HbA1c la 6,5%, dar și menținerea TA la nivele sub 129/80 mmHg, LDL colesterol sub 1,8 mmol/l și trigliceridele sub 1,7 mmol/l (European Heart Journal – 2007). Ghidul recomandă, de asemenea, schimbări în stilul de viață, cum ar fi mai mult exercițiu fizic și modificări de dietă, în particular reducerea aportului de zahăr, grăsimi și oprirea fumatului (39).

8. TRATAMENTUL RETINOPATIEI DIABETICE

Ghidurile actuale de tratament în retinopatia diabetică sunt bazate pe rezultatele a trei studii clinice prospective controlate si randomizate: The Diabetic Retinopathy Study( DRS, între 1971 și 1978), ETDRS (1980-1989) și The Diabetic Vitrectomy Study (1976-1983). Rezultatele acestor studii sunt aplicabile și actualmente, deși tehnicile chirurgicale vitro-retiniene și tehnicile laser s-au dezvoltat considerabil de atunci.

8.1 FOTOCOAGULAREA LASER

Fotocoagularea laser este folosită în tratamentul edemului macular diabetic, al retinopatiei diabetice proliferative, inclusiv cazurile complicate cu dezlipire de retină.

La ora actuală se folosesc echipamente performante și fiabile, cu un spectru larg de lungimi de undă, adesea portabile. Energia laser generată de aceste aparate este transmisă prin mediile clare si este absorbită de către componentele retinei iar la locul impactului, ridicarea bruscă a temperaturii generează o cicatrice care se consolidează în maxim 2 luni. Scopul utilizării acestei tehnici pentru edemul macular este de a limita scurgerile care au loc de la nivelul vaselor maculei, disparitia edemului si a exsudatelor dure, prin intermediul unor impacte laser punctiforme (50-200 microni) pe microanevrisme sau în caz de edem difuz, 100-150 de impacte sub formă de grilă (40, 41).

Studiul ETDRS arată că fotocoagularea LASER a edemului macular clinic semnificativ reduce riscul scăderii vederii cu 50% și numai 13% din ochii tratați vor pierde de 3 sau mai multe linii de acuitate vizuală în următorii trei ani, în comparație cu pierderea vederii la 33% din pacienții netratați. Totuși, fotocoagularea LASER nu pare eficientă în îmbunătățirea vederii și mai puțin de 50% din pacienți care urmează tratamentul câștigă o linie de acuitate vizuală (41).

Pacienții trebuie să fie avertizați dinainte că scopul principal al acestui tratament nu este îmbunătățirea acuității vizuale ci prevenirea agravării retinopatiei.

Figura 10. Fotocoagulare in grilă

Fotocoagularea panretiniană rămâne standardul de tratament în retinopatia diabetică proliferativă, fiind utilizată pentru ablația ariilor ischemice periferice ale retinei ceea ce duce consecutiv la blocarea sintezei de factori de creștere angiogenetici. Fotocoagularea panretinală se obține în 2-3 sedințe, în total fiind nevoie de 1200-2000 de impacte punctiforme a câte 500 µm. Rezultatele DRS au demonstrat că fotocoagularea panretinală reduce riscul de orbire prin retinopatie diabetică proliferativă cu 60% (42).

Complicațiile panfotocoagulării pot avea severitate diferită, de la durere intraoperatorie la pierderea vederii prin hemoragie coroidiană sau papilită ischemică. Alte complicații posibile ale panfotocoagulării complete sunt nictalopia, tulburări ale simțului cromatic, creșterea perioadei de adaptare la întuneric și îngustarea câmpului vizual (43). De asemenea, panfotocoagularea laser poate agrava un edem macular preexistent, motiv pentru care se recomandă rezolvarea edemului macular inițial, prin impacte focale sau grilă,urmate mai apoi ședințele de panfotocoagulare (44).

Figura 11. Panfotocoagulare laser

Fotocoagularea laser se utilizează și în cazul riscului de dezlipire de retină, iar prevenirea dezlipirii se poate face prin etanșeizarea găurii retiniene cu laserul, prin aplicarea a 2 sau 3 rânduri de impacte care se unesc între ele și formează un baraj în jurul rupturii. Prin cicatrizarea impactelor în circa 3 săptămâni retina aderă de straturile de dedesubt și ruptura de retină este sigilată. În consecință, oricând se descoperă la examenul clinic o ruptură care prezintă risc de evoluție spre dezlipire de retină se fotocoagulează preventiv retina (42).

Figura 12. Dezlipire de retină tratată prin fotocoagulare.

Crioterpia transconjunctivală sau transsclerală (după decolarea conjunctivei) se folosește în caz de retinopatie proliferativă sau neovascularizația segmentului anterior, atunci când panfotocoagularea laser nu se poate face datorita mediilor opace sau la pacienții cu hemoragie vitreană. Această metodă constă în aplicarea, prin intermediul unei sonde, de puncte de criocoagulare la nivelul peretelui ocular extern (43).

8.2 VITRECTOMIA

Aplicarea timpurie a tratamentului prin fotocoagulare, cu reintervenții la nevoie este principala metodă de tratament pentru a diminua riscul de pierdere a vederii dar, în ciuda tratamentului precoce și a măsurilor profilactice luate, un număr substanțial de pacienți dezvoltă complicații progresive ale retinopatiei și vor avea nevoie de intervenția chirurgicală. Studiul The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) a stabilit în anii 1980 indicațiile pentru vitrecomie la pacienții diabetici, dar de atunci, datorită dezvoltării aparaturii, instrumentarului si tehnicilor chirurgicale, indicațiile s-au extins la un nivel mai larg, având ca scop principal neutralizarea și eliminarea, dacă este posibil, a componentelor care au dus la pierderea vederii. Obiectivele vitrectomiei sunt de a elimina opacitățile axiale cum ar fi sechelele hemoragiilor vitreene și de a scădea tracțiunea anteroposterioară si tangențială care duce la dezlipire de retină prin eliminarea membranelor fibrinoide (45).

EDRS a comparat două loturi de pacienți, unii cărora li s-a făcut vitrectomie precoce pentru hemoragii ale retinopatiei proliferative incipiente, iar la ceilalți intervenția a fost amânată. Rezultatele la 2 ani au fost că 25% dintre pacienții din primul grup aveau acuitate vizuală acceptabilă (20/40 sau mai bună) spre deosebire de cei din grupul la care s-a amânat intervenția la care procentul era de 15%, iar diferența între grupuri după 4 ani a fost mai mare: 50% dintre pacienții primului grup aveau acuitate vizuală bună iar în al doilea grup doar 10% (46).

Complicațiile intervenției chirurgicale sunt: hemoragiile vitreene recurente, dezlipire de retină si rubeoza iriană, astfel că aceasta ar trebui luată în considerare la pacienți cu hemoragii vitreene severe care nu se resorb, hemoragie subhialoidă maculară gravă, proliferări fibrovaculare progresive,dezlipiri de retină ce implica macula sau tracțiuni asociate cu rupturi de retină (47).

8.3 INJECȚII INTRAVITREENE

8.3.1 AGENTII ANTI-ANGIOGENETICI

VEGF (vasclular endothelial growth factor) este unul din mediatorii cheie ai procesului de angiogeneză la nivelul retinei (48) studiile clinice demonstrând concentrații de VEGF tot mai mari pe măsura progresiei retinopatiei de la neproliferativă spre cea proliferativă, și scăderea acestor concentrații în urma panfotocoagulării retinei pentru neovascularizație în 75% din cazuri . Importanța VEGF în retinopatia diabetică a dus la cercetarea unor inhibitori ai acestuia, cum ar fi anticorpi anti-VEGF care să prevină procesul de neovascularizație încă din stadiile incipiente de retinopatie diabetică (49). Medicația anti-VEGF reprezintă o opțiune de tratament mai ales în retinopatia diabetică neproliferativă și edemul macular clinic semnificativ fără componentă tracțională, deoarece stabilizează vasele și reduce fenomenele exudative.

Un astfel de medicament este Avastin (Bevacizumab), folosit înca din anul 2004 în tratamentul metastazelor cancerului de colon, în tratarea cancerului de sân, precum și în cazul cancerului pulmonar. Din 2005 în Romania, Avastin mai este utilizat și în tratamentul retinopatiei diabetice proliferative, edemului macular, degenerescenței maculare, precum și în glaucom neovascularizat. Tratamentul cu Avastin se face printr-o injecție intravitreană care se repetă la 4-6 săptămâni. Pentru primele trei luni se administrează o injecție pe lună, după aceea acuitatea vizuală a pacientului trebuie testată în fiecare lună, administrându-se o altă injecție în cazul în care aceasta se înrăutățește. Unele persoane necesită chiar 12 injecții cu Avastin. Intervalul dintre injectări nu trebuie să fie mai scurt de 1 lună (50).

Oftalmologii cred că riscul acestor complicații în tratarea afecțiunilor oculare este redus, cele mai multe complicații (accidente vasculare cerebrale, infarcte miocardice, hemoragii, hipertensiune arterială severă, insuficiență cardiacă congestivă, perforații gastrointestinale, proteinurii, încetinirea vindecării rănilor) fiind raportate când această substanță a fost utilizată în perfuzii la pacienți cu cancer metastatic, în cantități de 400 de ori mai mari decât cele din injecția intraoculară . Avastin nu trebuie utilizat în cazul persoanelor hipersensibile la bevacizumab, pacienților cu infecții oculare sau perioculare sau pacienților cu inflamații intraoculare severe (51).

În prezent, se utilizează Avastin pe scara largă și majoritatea oftalmologilor care au serii mari de pacienți tratați raportează rezultatele și complicațiile tratamentului dar cu toate acestea, beneficiile și riscurile tratamentului cu Avastin nu sunt complet cunoscute.

8.3.2 Injecțiile cu Triamcinolon în tratamentul edemului macular

În edemul macular difuz eficacitatea fotocoagulării laser în grilă este mai redusă și există cazuri în care edemul este refractar la fotocoagulare, motiv pentru care s-au încercat și alte metode de reducere a edemului difuz. În 2001 s-a încercat pentru aceste cazuri un glucocorticosteroid (cortizon) intravitrean. De atunci, au început să se administreze intravitrean și alți corticosteroizi (fluorocinolon, dexametazon, triamcinolon). Cei mai mulți oftalmologi preferă doza de 4 mg de triamcinolon intravitrean (0,1 ml de soluție), doza care are eficacitate și în același timp o rată mai redusă a reacțiilor adverse (52).