Formele Severe de Sepsis la Copil

Definitie:

Șocul septic are de cele mai multe ori se dezvolta pe o predispozitie genetica, ceea ce explicăpolimorfismul clinic al răspunsului la infecții severe al bolnavilor critici.

Șocul este o insuficiență cardio-circulatorie acută severă, în care perfuzia tesuturilor este scăzută sau inadecvată, rezultând hipoxia tesuturilor cu privarea celulară de utilizare a oxigenului. Șocul evolueaza spre disfuncție/ insuficiență multiorganică

Șocul este calea evolutivă comună a unei multitudini de condiții patologice, care conduc la deces.

Infecția este un fenomen caracterizat prin un răspuns inflamator la prezența microorganismelor sau la invazia acestora în țesuturile sterile în mod normal.

Bacteremie sau fungemie reprezinta prezența de bacteriisau fungi în torentul circulator

SIRS –raspuns inflamator al organismului , este nespecific, fiind determinat de cauze multiple. În clinică, diagnosticul de SIRS este susținut dacă există cel puțin două dintre următoarele criterii:

frecvența cardiacă mai mare de 90/ minut

frecvența respiratorie mai mare de 20/ minut sau paCO2mai mica de 32 mmHg

hiper leucocitoză (>12000/ μl) sau leucopenie (< 4000/ μl) sau > 10% elemente nesegmentate

febră peste 38°C sau hipotermie cu temperature corporala sub36°C

Sepsis – SIR declanșat de infecție

Sepsis sever – sepsis asociat cu disfuncții de organ

Șoc septic – sepsis asociat cu hipotensiune arterială refractară la refractară la resuscitare volemică adecvată, necesitând administrarea de vasopressor(ecn 370-371)

Progresiunea bacteremiei in șocul septic este dependentă de:

agentul infecțios

predispoziția gazdei: vârstă, patologia cronică, polimorfismul genetic al moleculelor implicate în răspunsul inflamator .

Hipotensiunea determinate de sepsis reprezintă o tensiune arteriala sistolica mai mica 90 mmHg sau o reducere cu mai mult de 40 mmHg față de tensiunea de baza fără alte cauze care pot determina hipotensiunea arterial.

Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) reprezintă prezența unei modificări sau alterarea funcției unor organe la un pacient cu boală acută, functie care nu poate fi menținută fără intervenție. [41]

Etiologia socului septic

Etiologia variază în funcție de vârstă si comorbiditate. Bacteriile, virusii, fungii și paraziți poate provoca septicemie.La pacienții cu sepsis neonatal cu debut precoce, Streptococcus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae,si Listeria monocytogenes sunt cele mai frecvente etiologi întâlnite. La pacienții cu sepsis cu debut neonatalcu debut tardiv, Staphylococcuscoagulazo negativ, Staphylococcus aureus, E. coli, specii de Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, specii Enterobacter, specii de Candida, S agalactiae, specii Serratia, specii Acinetobacter și anaerobi sunt unele dintre organismele cel mai frecvent implicate.În cele mai multe cazuri la sugari cele mai frecvente cauze de sepsis bacterian sunt H influenzae tip b (Hib), Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, și specii de Salmonella., E coli, S aureus și Nmeningitidis predomina .[31]

Astecte etiologice:

Stafilococul coagulazo negativ , streptococul B si fungi, predomina în toate grupele de vârstă .

La nou-născuți specii Pseudomonas reprezintă aproximativ 10 % din cazuri

Pneumococ a devenit mai puțin frecvent datorită imunizarii , dar încă reprezintă 2-7 % din toate cazurile sepsis sever in SUA .

Meningococcus , celălalt patogen clasic , este, de asemenea mai puțin frecvente în Statele Unite reprezentând mai puțin de 2 % din cazurile cu sepsis sever[45]

Șocul septic este indus de agenți microbiologici: virusuri, bacterii, fungi, paraziți. Prezența acestora în torentul sanguin induce SIRS, care joacă un rol major în progresiunea șocului septic și a insuficienței multiorganice, prin: disfuncție endotelială extinsă, CID, depresie miocardică, disfuncție microcirculatorie, hipoxie citopatică.

Patogenita socului septic

Mecanismul patogenical socului septic este reprezentat de scaderea functiei de pompa cardiac, scaderea debitului cardiac si cresterea presarcinii determinand scaderea aportului de oxigen catre cellule. Mecanisme adaptativesunt reprezentate de stimularea simpatica cu aparitita vasoconstrictiei si cresterea extractiei de oxigen prin tesuturile periferice Nu exista deosebiri de patogenie in socul septic la varstele mici in comparatie cu alte perioade de varsta. Particularitile depind de etiologia implicata si de eventualul deficit imunitar. [28] Socul septic este declansat de produsele din peretele bacterian. Sunt prezente mai multe asemanari intre aspectul clinic al socului setic din infectia cu germeni gram negative sau infectia cu germeni gram pozitivi. Pentru socul septic cu gram negativi, endotoxina eliberata de germeni induce eliberarea de citokine, pe cand pentru streptococ substanta activa este reprezentata de antigenul capsular specific tipului III. Cresterea nivelului seric al citokinelor, in special Tumor necrosis factor alfa, sugereaza posibilitatea unor strategii terapeutice noi, imunomodulatorii sau imunoterapeutice, in tratamentul acestor infectii severe care stau la baza socului septic sever.

Oxidul nitric foarte important in medierea efectelor cardiovasculare ale socului septic sever. Acesta are un nivel seric crescut in sepsis , explicand cianoza generalizata a copilului cu soc septic sever, in afara unei afectari pulmonare sau a unor malformatii cardiac cianogene cu sunturi dreapta stanga dovedite. Oxidul nitric a fost evidentiat ca factor de relaxare vasculara produc de catrecelulele endoteliului vascular. Este produs in prezenta unei enzime, nitric sintetaza, cu originea in celulele endoteliale vasculare. Se vorbeste despre homeostazia oxidului nitric, care regleza in mod fiziologic tonusul vaselor , tensiunea arteriala. Tonusul vascular este indispensabil perfuziei organelor vitale. Citokinele activate in socul septic determina supraproductia de oxid nitric, ceea ce conduce la vasodilatatie si in final la hipotensiune arteriala si relaxare vasculara; apare perfuzia tisulara neadecvata si rezistenta la actiunea substantelor vasoconstrictoare utilizate in tratamentul socului septic . Oxidul nitric se defineste starea de soc septic indiferent de agentului etiologic.

Anomaliile citokinelor circulante au semnificatie prognostica si par sa necesite interventie imunoterapeutica. Intensitate cresterii citokinelor serice este corelata prin aparitia socului endotoxinic. Cele mai frecvente si importante cresteri ale citokinelor au fost raportate pentru Tumor necrosis factor alfa si IL 6. S-a evidentiat relatia intre invazia microbiana, raspunsul sitemic al ornanismului si modificarile de ordin hematologic.

Dintre efectele metabolice imediate ale socului septic, cu consecinte asupra diagnosticului imediat si al tratamentului trebuie semnalata tendinta la hipoglicemie din infectiile cu bacterii gram negativ. S-a evidentiat ca glicereglarea este afectata in socul septic, iar cresterea nivelului seric al acidului lactic si a nevoilor de glucoza ar putea fi utilizate ca element de indentificare al infectiei sistemice. Ca principiu terapeutic precoce se recomanda cresterea ritmului de perfuzie cu glucoza, pentru a mentine glicemia in limite normale.

Factorii de patogenitate bacteriană (endotoxine (bacterii Gram-negative), exotoxine (bacterii Gram-pozitive), acid teichoic, peptidoglican, flagelină, etc.), virală, fungică sau parazitară, interacționează cu molecule de recunoaștere – TLR (Toll-like receptors), prezente pe suprafața macrofagelor umane.[

Legarea liganzilor de TLR, conduce la amorsarea unor căi de semnalizare intracelulară, cu formarea factorilor de transcripție ( NF-kB), care controlează expresia genelor citokinelor proinflamatorii (TNF-alfa, IL-1, IL-2, IL-6, etc) și antiinflamatorii (IL-4, IL-10). Raportul stabilit între acestea, este dependent de genetica individului și condiționează raportul SIRS/ CARS. Mediatorii inflamatori conduc la activarea sistemică a leucocitelor, exprimarea moleculelor de adeziune pe endotelii, expresia factorului tisular, cu activarea coagulării și formarea de microtrombi, în final ducând la afectarea microcirculației. Disrupția joncțiunilor dintre celulele endoteliale conduce la extravazarea de plasmă, cu formarea edemului interstițial. Acțiunea pe hepatocite conduce la sinteza excesivă a proteinelor de fază acută pozitive (fibrinogen, proteina C reactivă, etc.) și scăderea celor negative (albumină, transferină, proteină C). O proteină de fază acută cu specificitate relativă în sepsis este procalcitonina, utilizată în scop diagnostic și de evaluare a eficienței terapeutice antiinfecțioase. IL-1 și TNF-alfa conduc la exprimarea pe endotelii a izoenzimei inductibile a nitric oxid sintetazei (iNOS), rezultând producția excesivă de NO. Prin acțiunea pe mușchiul neted vascular, NO mediază vasodilatația patologică din șocul septic. Peroxinitritul, rezultat din reacția NO cu superoxidul (O2.-), este implicat în patogeneza hipoxiei citopatice[28]

Secvența patogenetică a șocului septic a fost cel mai bine studiată în relație cu endotoxina (lipopolizaharidul), rezultată din dezintegrarea bacteriilor Gram-negative. Administrarea unor cantități mici de endotoxină, reproduce multe dintre modificările fiziopatologice si clinice din șocul septic – șoc endotoxinic. Componenta toxică din structura endotoxinei este lipidul A, constant indiferent de specia bacteriană. Socul septic sau endotoxinix este frecvent intalnit in practica pediatrica, mai ales la grupele de varsta in care sunt incadrati nou nascutii si sugarii, la care reprezinta complicatia obisnuita a infectiiloe sistemice grave determinate mai ales de germeni gram negative, dar si de germeni gram pozitivi. Socul frecvent este intalnit sub forma meningitelor, infectii urinare grave, abcese si flegmoane ale partilor moi, menongococemie, urosepsis, eneterosepsis cu germeni de infectie nozocomiala. Socul endotoxinic reprezinta prototipul socului distributiv,in care ruperea echilibrului dintre capacitatea patului vascular si volumul circulant se face prin vasoplegie, determinand stagnarea sangelui in teritorii vasculare de la periferie. In consecinta este determinate reducerea presarcinii, scaderea debitului cardiac, irigare tisulara inadecvata.

Endoteliului capilar, membranele granulocitelor si trombocitelor sunt lezate de catre endotoxine cu eliberarea de, kalicreina bradichinina si produsi ai acidului arahidonic. Acesti mediatori au actiune vasodilatatoare, realizand etapa hiperkinetica a socului septic, cu debitul cardiac pastrat si tensiune arteriala normala. In faza avansata a socului mecanismul central il reprezinta activarea complementului sub aciunea acelorasi endotoxine ale germenilor gram negative si /sau acidului techoic secretat de bacteriile gram pozitive, ceea ce are ca efect vasoplegia. Sub actiunea catecolaminelor endogene, a histaminei si serotoninei din mastocite si trombocite, au loc perturbari la nivelul microcirculatiei. . Stagnarea sangelui in vasele de capacitanta are ca efect cresterea vascozitatii sangelui, aregarea elementelor figurate si activare factorului Hageman(XII), care amorseaza procesul de coagulare intravasculara diseminata. Coagularea intravasculara diseminata determina anularea circulatiei in teritoriile afectate, cu agravarea suferintei ischemicesi a acidozei tisular. Tulburarilela nivelul microcirculatiei si coagularea intravasculara diseminata determina importante leziuni la nivelul plamanului: edem alveolar, cu afectarea sintezei surfactantului, atelectazie, edem interstitial, aparitia acidozei si hipoxiei determinate de cresterea rezistentei vasculare pulmonare. Se contureaza sindromul de detresa respiratorie de tip adult, care determina agravarea hipoxiei, acesta fiind una din cele mai frecvente cause de deces in faza acuta a socului. Suferinta cardiaca in socul septic este determinata de actiunea factorilor depresori miocardici, eliberati din tesuturile hipoperfuzate si hipoxice. Actiunea acestor factori se suprapune cu cea a acidozei si hipoperfuziei, avand ca efect reducerea contractilitatii, determinand astfel o actiune inotrope negativa. Reducerea perfuziei, coagularea intravasculara diseminata si acidoza determina afectarea functiei renale( oliguria, necroze tubulare acuta) si hepatica (aparitia hepatitei septice).

Hipoperfuzia cerebrala determina reducerea aportului de oxigen si glucozala acest nivel, precum si modificari ale membranelor neuronale, cu alterarea pompei de sodium potasiu, culminand cu instalarea edemului cerebral acut.

Factori de risc:

Riscul de a contacta o infectie intra si post partum este invers proportional cu varsta gestationala. Nou nascutii la termen si prematurii sunt predispusi la infectii. Datorita imaturitatii sistemului imun. Imunoglobulinele G materne sunt tranportate activ prin circulatia placentara dar pana la termen nu sunt atinse nivele adecvate.

Anticorpii ig M nu traverseaza placenta. Nou nascutii prematuri su o productie intrinseca de anticorpi scazuta si o activitate diminuata a complementului. Prematurii au risc mare de a fi supusi unor proceduri invazive ceea ce predispune la infectii.( compeniu pediatrie)

infectiile neonatale

Pot fi dobandite in cursul vietii intrauterine pe cale transplacentara sau prin intermediul canalului de nastere in cursul expulziei sau din surse externe dupa nastere. Infectiile, pot apare oricand in prioada prenatala si pot deriva dintr o infectie materna manifesta clinic sau nu. Consecintele sunt in functie de agentul patogen si de momentul debutului infectiei in timpul perioadei de gestatie. Aceste consectinte sunt reprezentate de avort spontan, nastere prematura, moarte fetala intrauterina, malformatii congenitale in cadrul rebeolei si infectii neonatale simpotmatice.

Infectiile intrapartum au loc datorita trecerii printr un canal de nastere infectat sau datorita unei infectii ascendente cauzata de amanarea expulziei dupa ruptura membranelor. Cei mai frecventi agenti virali sunt reprezentati de HSV, HIV, CMV si virusul hepatitic B acestia strabatand greu bariera transplacentara. Agentii etilogici sunt reprezentati de streptococi din grupul B, bacili enterici gram negativi( E. coli), gonococi si chlamidia. Infectiile din postpartum sunt dobandite prin contact cu mama infectata, fie prin contact direct sau prin alaptat sau prin contact cu personalul medical.

Sepsisul neonatal

Este o infectie bacteriana invaziva care apare in primele 90 de zile de la nastere. Simtomele sunt multiple si cuprind: activitatea spontana neadecvata, supt putin viguros, bradicardie, instabilitatea temperaturii corporale, prezenta sindromului de detresa respiratorie, varsaturi, diaree, meteorism, convulsii si icter.

Sepsisul neonatal apare intr o proportie de 0,5-8 cazuri la 1000de nasteri. Cele mai ridicate rate sunt prezente la nou nascut cu greutate la nastere foarte mica, la cei cu functie respiratorie deprimata nastere si la cei cu factori de risc materni prenatali. Riscul este mai mare la sexul masculin( 2/1) si la nou nascutii cu malformatii congenitale. Complicatiile obstreticale de tip rupturilor premature a membranelor ce au loc la mai mult de 18 ore dupa nastere sau datorita sangerarilor materne( previa, apoplexie), toxemiei, expulziei precipitate sau infectiilor materne, pot predispune un nou nascut la sepsis[23].

Situații clinice care cresc riscul de sepsis

sepsisul cu debut precoce( in decurs de 7 zile) rezulta prin dobandirea infectiei intrapartum. In > 50 % din cazuri, sepsisul cu debut precoce apare in decurs de 6 ore de la nastere si in cele mai multe cazuri in 72 de ore de la nastere. Sepsisul cu debut tardiv( >7 zile) este dobandit din mediul inconjurator. Sreptococii de grup B si patogenii enterici sunt responsabili in peste 70% din cazuri de sepsis cu debut precoce. Culturile din secretiile vaginale sau din probele rectale ale gravidelor la termen pot arata rate ale colonicarii cu strepcoci din grupul B de pana la 30%. cel putin 35% din nou nascutii din aceste mame sunt si ei colonicati apoi. Desi doar 1/100 din cei colonicati dezvolta boala invaziva datorata sreptococilor din grupul b, >50% dintre ei dezvolta boala in decursul primelor 6 ore de la nastere. Haemophilus influenzae a fost indentificat frecvent la nn, in special la prematuri.Alti bacili enterici gram negativi(klebsiella) si gram pozitivi listeria monocytogenes, enterococi( enterococus fecalis, E. faecium) , streptococi din grupul D( bovis) sreptococi alfa hemolitici si stafilococi sunt raspunzatori pentru celellate cazuri de boala. In 10% din sarcini este prezenta gonoree asimptomatica.

Stafilococii sun raspunzatori pentru 30 50% din cazurile cu debut tardivsi se datoreaza dispozitivelor intravasculare( in mod particular cateterelor din arterele si venele ombilicale). Izolare Enterobacter cloacae din probele de sange sau din lcr sugereaza o contaminare a dispozitivelor de alimentare. In cazul izbucnirilor acute de pneumonii nosocomiale se suspecteaza contaminarea echipamentului respirator.

Rolul agentilor anaerobici(bacteroides fragilis) ramane neclar desi nu au existat decese atrebuit bacteriemiei cu Bacteroides.

Anaerobii pot fi responsabili de cateva cazuri de culturi negative la care datele necropsice au indicat sepsisul.

Candida sp constituie o cauza de importanata crescanda a sepsisului cu debut tarviv, care apare la 12 13 % din cazurile de nou nascuti cu greutate foarte mica la nastere. Anumite viroze se pot manifesta ca sepsis cu debut precoce sau tardiv.

Fiziopatologia șocului este relaționată cu disfuncția unității perfuzie tisulară – funcție celulară.

Prezența hipotensiunii arteriale nu este obligatorie în șoc pentru ca în primele faze ale socului septic, compensatorea simpatico – adrenale menține tensiunea arterial in limite aproximativ normale. Atunci cand aceste mecanisme devin ineficinte are loc pierderea volemică si vasodilatația excesiva astfel, hipotensiunea arterială devenind regulă.

Sepsisul definește o stare clinico-biologică foarte gravă care rezultă dintr-un răspuns sistemic al gazdei la o cauză infecțiosă. Incidenta sepsisului este in crestere și constituie a doua cauză de deces în unitățile de terapie intensivă non-coronariene precum și cea de-a zecea cauză de deces la nivel global, în ciuda progreselor ingregistrate in domeniul antibioterapiei. Sepsisul este determinat de agenti bacterieni, dar este întreținut și modulat de o multitudine de mediatori endogeni activați într-o cascadă de evenimente imunologice complexe. Sinteza și eliberarea excesivă a acestor mediatori circulanți poate conduce la activarea leucocitara necontrolata, activare a complementului, activare ale coagulării și sistemului fibrinolitic și care în final pot genera leziuni microvasculare care in final vor determina ischemie tisulară, respectiv disfuncție de organ. Agresiunea microbiană, deetrmina un raspuns care se desfășoară în mai multe etape si care se pot evolua rapid și pot antrena deteriorarea severă și uneori ireversibilă a pacientului, in final determined decesul.[27]. Aceste motive sunt sufieciente pentru prognosticarea evoluției spre stadii avansate sau deces evidentiand importanță deosebită în adaptarea timpurie a măsurilor terapeutice.

Principalii mediatori ai sindromului inflamator sistemic (SIRS) din sepsis sunt reprezentați de proteine cu greutate moleculară mică denumite citokine și chemokine, produse de diferite tipuri celulare. Acestea moduleaza activitatea diverselor tipuri de leucocite și al altor tipuri celulare implicate (fibroblasti, cellule ale endoteliului)

MECANISME FIZIOPATOLOGICE GENERALE ÎN ȘOC

Dată fiind variabilitatea etiologică și mecanismul patogenetic implicat, fiziopatologia șocului diferă mult în funcție de subtipul de șoc. Există un set comun de mecanisme adaptative sau alterative care sunt activate independent de tipul șocului . Acestea diferă atat calitativ, cat si cantitativ pentru diferite forme de șoc si bineinteles, momentul temporar în care acestea sunt activate difera.

Mecanismele inflamatorii în fiziopatologia șocului

Infecțiile grave, hemoragia grava, hipoxia și hipoperfuzia tisulară indelungata , leziunile tisulare grave și extinse, induc aparita inflamației locale cu activarea leucocitară, descărcarea de citokine și mediatori inflamatori cu acțiune sistemică. Mecanismul inflamator este cel care inițiaza instabilitătea hemodinamica și disfuncția sistemelor funcționale. În alte tipuri de șoc, acest mecanism apare mai tardiv..

Reacția inflamatorie sistemică (SIRS )este un mecanism de apărare nespecifică in prima etapa. Excesiva intensificareeste patologică, determinand instabilitate hemodinamică, modificări ale microcirculatiei, malfunctiei mitocondrială și leziuni ale tisuturilor,procese fiziopatologice in final vor genera MODS. Organismul contracareza SIRS prin răspunsul contrareglator antiinflamator – CARS (Compensatory Antiinflamatory Response Syndrome). Raportul SIRS/ CARS determina evoluția procesului inflamator,. Există posibilitatea de alternanta a evoluției SIRS/ CARS, determinand MARS (Mixed Antagonistic Response Syndrome). Pentru un individ, evoluția profilului inflamator depinde de: agentul patogen, marimea inoculului, comorbiditățile, vârsta, predispozitie genetica.

Fiziopatologia socului septic sever

Sepsis sever consta in asociere dintre MODS, hipoperfuzie tisulara si hipotensiune arterial

Șocul septic sever este caracterizat hemodinamic si clinic prin:

Acidoza lactică

Oligo-anurie

Alterarea statusului mental

debit cardiac scazut

RVP scăzută

hipoxia tisulară

Aceste caracteristici determina o diminuare a aportului de oxigen spre țesuturi prin alterarea distributiei fluxului sanguin periferic prin acțiunea endotoxinelor microbiene și a mediatorilor eliberați de catre aceasta

Disfuncția organelor

Cord

• Efectul asupra functiei cardiovasculare determinat de șocul septic este variat și dependent de funcția cardiovasculară anterioara sepsisului și de stadiul in care se afla socul.[28]

Socul septic cuprinde un status hiperdinamic in care:

Debitul cardiac crescut

Rezistența vasculară sistemică scazuta

Presiunea de umplere cardiacă scazuta

Deresie a functiei miocardice în ciuda debitului cardiac crescut

dilatare a ambilor ventriculi

Anomalie a compliantei ventriculare determinate de incarcarea volemica

Plămâni

Modificările care apar precoce:

Tahipnee insotita de hiperventilație

Radiografie pulmonară este de cele mai multe ori normal

Pot apare alterarari minore ale schimburilor gazoase

Modificări care apar tardiv:

Crește permeabilitatea membranei alveolo-capilare

Scăde complianța pulmonara

scaderea saturatiei sangelui arterial cu aparitia hipoxemiei

Radiografia– pot fi evidentiate infiltrate difuze, bilaterale la nivelul alveolelor

Tub digestiv

hemoragii grastro-intesnale determinate de aparitia ulcerului de stres

scaderea amplitudinilor peristaltice.

Ficat

Hipoglicemia refractara si nicelul crecut al transaminazelor sunt determinate de disfunctia hepatica

Nivelul factorilor de coagulare scade

Colestaza

Alungire timpului de protrombina si a APTT ului

Hipofibrinogenemie

CID

Rinichi

Cresterea ureei, crenitinei si aparitia oliguriei sunt determinate de hipoperfuzie

In fazele avansate ale sepsisului va apare necroza tubulara acuta

Sistemul Nervos Central

Letargie

Dezorientare

Obnubilare

Coma

Encefalopatie

Monitorizarea bolnavului in soc

Trebuie sa fie cantinua si sa se asocieze cu un tratament energic, invaziv.

Monitorizarea cardiovasculara:

reefectuare la 15-20 de minute a timpului de recolorare capilara

ASLO la fiecare 1-2 minute

monitorizarea permanenta a tesiunii arteriale

monitorizarea permanenta a presiunii venoase centrale

masurarea presiunii de ocluzie in capilarul pulmonar

functiei hepatice: dozarea transaminazelor si a bilirubinei

coagulare: timpul de protrombina, APTT, numar de trombocite, a fibtinogenemiei, a produsilor de degradare a fibrinei

Reacția neuro – hormonală în șoc

Sensul fiziopatologic al acestui mecanism este menținerea tensiunii arteriale prin efectul sau vasoconstrictor, prin caracterul inotrope pozitiv permitand corectarea hipovolemiei. Sub raport functional este importantă menținerea debitului cardiac și distribuțiafluzului sangiun spre tesuturi.

Hipotensiunea determina inhibarea baroreceptorilor, determinand activarea mecanismului compensator simpatic, manifestat prin eliberării de noradrenalină de la nivelul terminațiile nervoase simpatice și de adrenalină de la nivelul glandei medulosuprarenale. Efectul inotrope pozitiv si respectiv cel vasoconstrictor permit restabilirea tensiunii tensiunea arterială și a unuidebit cardiac cat mai optim. Scaderea perfuziei renale, secundare scăderii debitului cardiac determina eliberarea de renină, care transforma angiotensina I in angiotensină II. Aceasta din urma determina vasoconstrictie și stimulează eliberarea de aldosterone de la mivelul corticosuprarenalei, acesta din urma creste retenția renală de apă și sodiu. Cortizolul descarcat de corticosuprarenala are actiuni importante în modificările metabolice din șoc, crescand responsivitatea vasculara la catecolamine. Citokine și osmoreceptor conduc la creșterea eliberării de la nivelul hipotalamusului de arginin-vasopresină cu acțiune vasoconstrictoare. Efectul vasoconstrictor se exercita in urma actiunii pe receptorii V1, iar prin actiunea arginine-vasopresinei pre receptorii V2 are loc refacerea a volemiei prin creșterea retenție renale de apă si cresterea permeabilității tubulare dependentă de acvaporine).

Receptorii adrenergici au o distributie variata i în diferite sectoare ale circulației regionale, si astfel este permisa centralizarea circulatiei cu distribuția preferențială a debitului cardiac spre cord și creier în detrimentul circulației splahnice, tegumentare și renale, organe care devin ischemice rapid . Prin pierderea integrității mucoasei intestinale, se ajunge la translocația bacteriană în sânge, care complică evoluția bolnavului șocat.

Modificări ale microcirculației în șoc

Teritoriul microcirculator este ținta tuturor dezechilibrelor la nivel hemodinamic, inflamator hemostatic; aceste modificări se au repercursiuni la nivel celular, in urma micsorari aportului de oxigen și substante nutritive. Leziunile la nivelul microcirculatei și consecințele celulare si metabolice aparute determina ireversibilitatea șocului. [28]

În șocul septic, sistemul nervos simpatic activat, determina vasoconstricția arteriolelor de calibru mediu. Experimental s-a devedit aparitia vasodilatației concomitente a arteriolelor mici, probabil prin mecanismulmetabolic aureglator. Fluxul sanguin capilar fenomen care se amplifica pe măsură ce șocul avanseaza spre ireversibilitate. Heterogenitatea fluxuluiafecteaza extractia tisulara de exigen. Fluxului sanguin capilar redus, asociat cu expresia modificata a moleculelor de adeziune nivelul suprafaței endoteliului și activarea neutrofilelor în cadrul SIRS conduc la aparitia aderarii neutrofilelor la endoteliu, limitând pasajul eritrocitelor. In evolutie, edemul aparut la nivelul celulelor endoteliale aprofundeaza limitarea fluxulului de eritrocite și leucocite. formarea de microtrombiapare in urmaactivarii trombocitelor si coagularii ceea ce determina blocarea fluxului sanguin capilar și agravarea ischemiei[39]. Bariera endotela lezata determina pierderea de protein spre interstițiu. Radicali liberi de oxigen, oxidului nitric și peroxinitritului au un rol important in lezare barierei endoteliale. Histamina, bradikinina, PAF, leucotriene, TNF-alfa, sunt mediatori implicate lezarea barierei. Edemul si hipovolemia sunt amplificate de cresterea cantitaii de proteine trecute in interstitiu.Deschiderea șunturilor arteriovenoase este un alt factor implicat in distruberea barierei endoteliale, reducând suplimentar fluxul sanguin prin rețeaua capilară. Fluxului sanguin în zonele ischemice , daca a fost reluat, va iniția injuria de reperfuzie, dependentă de actiunea stresului oxidativ asupra țesuturilor afectate anterior prin ischemie.

MECANISMELE DISFUNCȚIEI MULTIORGANICE

Disfuncția multiorganică (MODS) definește disfuncția, produsă în paralel sau secvențial a cel puțin două organe. MODS implică atât organe agresionate inițial, cât și organe localizate la distanță de injuria primară. În practica clinică, progresiunea MODS este evaluată prin scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score). Fiziopatologia MODS implică o rețea complicată de mecanisme inter și intracelulare.[22]

Principalele disfuncții ale sistemelor. tabelul 2.

Algoritm de diagnostic in soc

Diagnosticul, monitorizarea și tratamentul pacienților cu sepsis precum și stratificarea în funcție de gravitate și prognostic necesită criterii și definiții precise. Actualmente acestea se bazează în principal pe evaluarea disfuncțiilor organice. Tendința actuală este de identificarea unor noi criterii de diagnsticare rapidă și eficientă, bazate pe mecanismele patogenetice implicate în răspunsul sistemic, inclusiv prin studiul și utilizarea markerilor inflamatori. Acestea pot evidentia noi intervale de propice intervenției terapeutice, care să preceadă apariția elementelor actuale, care apar în faze tardive ale sindromului fiind nespecifice.Un nou model de stratificare a pacienților cu sepsis, cu precutarea PIRO (Predisposition, Insult, Response, Organ dysfunction) a fost propus. Acesta se bazeaza pe mai multe aspect considerate utile pentru o mai bună caracterizare a sindromului pe baza factorilor predispozanții, a afectiunilor asociate conditiei actuale , tipul infecției, a intensitatii răspunsului gazei și a gravitatii disfuncțiilor de organ rezultate. PIRO necesita validarea practicasi nu se aplica de rutina. Rezultatele aplicării retrospective sistemului de stadializare definit pe conceptul PIRO este axat pe două baze de date extrem de ample, constând în câteva zeci de mii de pacienți, au fost publicate foarte recent (2009). Concluziile acestui studiu au fost că sistemul propus ar putea deveni un model eficient de stadializare pentru sepsis, putand fi predictiv pentru mortalitate. Pe lângă aceste scoruri clinice în continuă re-analizare, zeci de molecule bioactive, solubile sau celulare au fost propuse ca markeri pentru evidentierea, prognosticului sau evoluției sepsisului, datorită rolului lor in fiziopatologia sepsisului. Din pacate, caracteristicile majorității acestora (dinamică, sensibilitate, specificitate) s-au dovedit nesatisfăcătoare iar cercetările destinate identificării unui marker al sepsisului continuă.

Profilul hemodinamic in socul septic

Bolnavul șocat este internat în secția de Terapie Intensivă, unde este monitorizat hemodinamic invaziv: măsurare de tensiune arterială sângerândă, montare de cateter venos central, cateter de cord drept (Swan-Ganz) (fig. 14). Aceste dispozitive permit determinarea tensiunii arteriale sistolice (TAS), diastolice (TAD) și medii (TAM) pe fiecare ciclu cardiac („bătaie cu bătaie”), a debitului cardiac (CO), rezistenței vasculare sistemice (RVS), presiunii venoase centrale (PVC) (indicator de presarcină a cordului drept) și a presiunii blocate (de obstrucție) în capilarul pulmonar (POCP) (indicator de presarcină a cordului stâng). Pe baza acestor parametri se construiește profilul hemodinamic, caracteristic fiecărui tip de șoc. De asemenea, evaluarea în dinamică a acestor parametri permite conducerea terapiei șocului.

susținerea hemodinamică – protocolul EGDT o resuscitarea volemică

o redresarea scăderii rezistenței vasculare sistemice

antibioticoterapie cu spectru larg, ulterior dezescaladare în funcție de rezultatul antibiogramei controlul sursei – drenaj chirurgical

Stadializare socului

socul compensat. In acest stadiu functiile vitale se mentin homeostatic aproape de normal, eficienta mecanismelor compensatorii depinzand in ultima instanta de balanta cardiopulmonara preexistenta. Scaderea volumului venis cu 10 25% face ca lichidele sa treaca din intertistiu in spatiul intravascular.

Semne diagnostice. Scaderea TA si a pulsului in pozitie sezanda fata de culcat tradeaza hipovolemia. Hipotensianea si cresterea ratei pulsului depind nu de marimea deficitului de volum sangiun ca de rapiditatea instalarii acestui deficit. La pierderi lente ale volemiei, hipotensiunea si cresterea pulsului apar abia cand depasesc 3050 % din volumul sanguin.

Socul decompensat. Tulburarile cardiovasculare si scaderea perfuziei microvasculare duc la scadere presiunii de perfuzie, la cresterea rezistentei arteriolare precapilare si contractia terioriului venos, realizand o stagnare de sange cu cresterea anaerobiozei si eliberarea de enzime proteolitice si substante vasoactive care deprima in plus miocardul

semnele dg ale acestui stadiu alsocului sunt: tahicardie, hipotensiune, scadere DC, PVC variabila, oliganurie, acidoza metabolica, alterarea constientei pana la coma si tulburari de coagulare.

ASPECTE CLINICE ȘI TERAPEUTICE GENERALE ÎN ȘOC

Modificările clinice în șoc sunt rezultatul instabilității hemodinamice și a raportului inadecvat DO2/ VO2 la nivel tisular. Modificările clinice sunt influențate de:

etiologia șocului

severitatea bolii/ agresiunii declanșatoare

rezerva funcțională a organismului

medicația administrată

hipotensiunea arterială

tahicardia

tahipneea

oliguria

alterarea statusului mental

alterarea perfuziei periferice → aspectul clinic de șoc rece sau șoc cald

marmorare

TRC>>

oligurie( cu exceptia cazurilor de hiperdiureza patologica: acidocetoca diabetica, administrarea masiva de diuretice)

polipnee( in caz de atingere pulmonara dar si in cazul acidozei metabolice si a astimularii simpatice)

semnele maladiei cauzale( raluri crepitante in caz de pneumonie , semne cardiace in caz de embolie pulmonara)

Principii terapeutice:

administrare de O2

acces vascular adecvat

resuscitarea volemică

agenți farmacologici – substanțe cu acțiune inotrop pozitivă și vasoactivă (inoconstrictoare/ inodilatatoare)

tratamentul cauzei

monitorizare – hemodinamică, metabolică

Resuscitarea șocului este o urgență medicală absolută. Datele anamnestice, investigațiile paraclinice, monitorizarea și resuscitarea trebuie să se desfășoare în paralel. Abordarea clinică va fi în secvența ABCDE.

Investgații:

la patul bolnavului:

Hb

EAB

electroliți

lactat

ECG

FAST

ecocardiografie

laborator:

HLG

coagulare, D-dimeri

uree, creatinină

teste biochimice hepatice

enzime cardiace

enzime pancreatice

teste toxicologice

probe inflamatorii: PCR, PCT, fibrinogen

examene microbiologice – hemocultură, urocultură, secreție traheală, LCR,

imagistică

Monitorizare hemodinamică:

1.caracterizarea profilului hemodinamic:

presiunea venoase centrala

debit cardiac

rezistenta vasculara sistemica

2.evaluarea raportului DO2/ VO2:

DO2

VO2

ScvO2

3.Resuscitarea volemică:

cristaloizi – ser fiziologic, soluție Ringer lactat

coloizi – albumină umană, gelatine modificate, amidon modificat

derivați de sânge