Formele Clinice ALE Infectiilor CU Salmonella Spp

Medicina

Formele Clinice ALE Infectiilor CU Salmonella Spp

Byadmin ianuarie 1, 2024

FORMELE CLINICE ALE INFECȚIILOR CU SALMONELLA SPP.

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ

Introducere

Capitolul I

Aparatul digestiv- noțiuni de anatomie și fiziologie

Capitolul II

Definiții

Capitolul III

Epidemiologie

Capitlul IV

Etiopatologie

Capitolul V

Manifestări clinice

Capitolul VI

Diagnostic

Capitolul VI

Diagnosticul diferențial

Capitolul VII

Tratament

Capitolul VII

Profilaxie

II PARTEA SPECIALĂ

Capitolul X

Evaluarea clinic epidemiologică a pacienților diagnosticați cu Salmonella din Spitalul Clinic de Boli Infecțioase din Galați

X.1. Introducere

X.2. Obiective

X.3. Material și metode

X.4. Rezultate

X.5 Plan de nursing al unui pacient diagnosticat cu Salmonella

X.6. Discuții

Concluzii

Bibliografie

Anexe

“Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască, deși aproape toți se nasc cu ea.” (Hipocrate)

INTRODUCERE

I. PARTEA GENERALĂ

CAPITOPUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

Totalitatea organelor care au ca funcții principale digestia și absorbția alimentelor ingerate și, totodată, eliminarea reziduurilor alimentare, formează aparatul digestiv.

Organele care formează aparatul digestiv sunt aranjate sub forma unui tub continuu, de calibru diferit, de la orificiul bucal la anus, denumit si tub digestiv. Acesta este alcătuit din: cavitate bucală, faringe, esofag, stomac, intestin subtire, intestin gros. În cursul diferențierii și specializării funcționale a tubului digestiv, din epiteliul acestuia se dezvoltă numeroase glande. Dintre acestea unele rămân în peretele tubului digestiv, iar altele, mai mari și mai complexe ca structură, se depărtează de perete, dar îșî păstrează legătura cu acesta prin canale de excreție, formând glande anexe ale tubului digestiv ce secretă sucurile digestive necesare transformării alimentelor (glandele salivare, ficat și pancreas).

În structura canalului alimentar intră patru tunici, de la exterior spre lumen: tunica externă, tunica musculară, tunica submucoasă și tunica mucoasă.

Peretele tubului digestiv constituie o barieră între mediul extern și organism, procesele digestive desfășurându-se „în afara organismului”. Numai consecutive proceselor de absorbție, nutrimentele pătrund în interiorul organismului, adica în mediul său intern.

Tubul digestiv poate fi divizat în trei porțiuni:1. poțiunea ingestivă, deasupra stomacului, servind la transportul alimentelor; 2. Porțiunea digestivă, formată din stomac și intestinul subțire, unde alimentele sunt pregătite spre a fi absorbite; 3. Porțiunea egestivă, formată din intestinul gros, pe unde resturile digestiei sunt eliminate.

Cavitatea buncală constituie prima porțiune a tubului digestiv. Se găsește situată în partea inferioară a feței, sub fosele nazale, înaintea faringelui.

Gura îndeplinește multiple funcții. Are un rol important în digestie (salivație și masticație) și un al rol la fel de importnt în respirație, permițând trecerea aerului.

Faringele, al doilea segment al aparatului digestiv, este un organ cavitar, median, situat înaintea coloanei vertebrale cervicale și posterior de cavitățile nazală, bucală și laringe. La nivelul său se încrucișează calea respiratorie cu cea digestivă.

Esofagul este un segment al tubului digestiv lung de 25-30cm, care se întinde de lafaringe la stomac. Cu stomacul comunică prin orificiul denumit cardia.

În traiectul său până la stomac, esofagul strabate trei regiuni: cervicală, toracală și abdominală.

Esofagul nu are același calibru pe toată lungimea sa, ci prezintă trei zone mai strâmte. Lumenul esofagului cervical este turtit în sens anteroposterior, dar în porțiunea toracică el este întredeschis, datorită presiunii negative din torace. Acest, fapt ușurează trecerea bolului alimenetar, deoarece, asupra bolului acționează în poziția verticală și forța gravitației.

Stomacul este un organ abdominal, este situat în regiunea epigastrică, imediat subdiafragm. Este așezat în parteadreaptă a splinei și parțial sub ficat. Stomacul se continuă cardinal cu esofagul abdominal, prin orificiul denumit cardia, și prin pilor se continuă cu duodenul, prima parte a intestinului subțire.

Digestia gastrică reprezintă totalitatea transformărilor mecanice, fizice și chimice suferite de bolul alimentar la nivelul stomacului. Alimentele suferă consecința activităților secretorii și motorii ale stomacului, care produc transformarea bolului alimentar într-o pastă omogenă numită chim gastric.

Intestinul subțire este partea tubului digestiv ce se întinde de la pilor până la valvula ileocecală. Lung de câțiva metri, el se subîmparte în duoden și intestinul mezenterial. Acesta din urmă este format la rândul său din jejun și ileon.

Duodenul, are formă de potcoavă, cu concavitatea în sus, în care se află capul pancreasului. Jejunoileonul, se întinde de la flexura duodenojejunală până la orificiul ileocecal. Este legat de peretele posterior al abdomenului prin mezenter. I se descriu 14 –16 flexuozități în formă de U numite anse intestinale.

Mucoasa intestinului subțire are: un epiteliu unistratificat format din celule cu platou striat (margine în perie), celule caliciforme (mucoase) și celule argentiforme.

Cele mai importante funcții pe care le îndeplinește intestinul subțire sunt: absorbția (când moleculele simple sunt transportate în circulația sangvină din rezultatul digestiei) și motilitatea (transportarea alimentelor din stomac în intestinul gros).

Intestinul gros este ultima parte a tubului digestiv și are o lungime de aproximativ 1,70m, fiind alcătuit din: cec, colon și rect.

Din punct de vedere funcțional, intestinul gros are un rol mai redus în digestie și absorbție și mai important în evacuarea reziduurilor alimentare.

Mai scurt decât intestinul subțire, însă de calibru mai mare, intestinul gros prezintă caractere anatomice care il deosebesc de intestinul subțire. Acestea sunt reprezentate de: tenii (trei benzi rezultate din concentrarea fibrelor musculare longitudinale), plicile semilunare (cute pe care le formează mucoasa și submucoasa intestinului gros), haustrele (pătți ale peretelui care proiemină la exterior), apendicele epiploice (mici grămezi de grăsime, învelite de seroasa desprinsă de pe intestin).

La nivelul intestinului gros ete prezentă o activitate secretorie, o activitate motorie și un proces de absorbție. Sub influența acestora chilul intestinal, lichid, este transformat intr-o materie solidă de consistență moale, numită scaun. În plus întâlnim la nivelul colonului două procese chimice, procesele de fermentație (flora microbiană nepatogenă și aerobă din prima jumătate a colonului transvers) și procesele de putrefacție (flora arobă prezentă în ultima parte a colonului).

Glandele anexe ale tubului digestiv sunt: ficatul, vezicula biliară și pancreasul.

Ficatul- cea mai mare glandă din corpul uman- este un organ care, pe lângă funcția de producere a bilei, îndeplinește multiple funcții metabolice. Dintre acestea, unele sunt legate de prelucrarea substanțelor absorbite prin mucoasa intestinală, iar altele de metabolismul general al organismului.Alături de alte organe, el contribuie la depozitarea și repartizarea în circulație, după necesități a unei cantități apreciabile de sânge.

Celulele hepatice sunt dispuse sub forma unor lame formate dintr-un singur rând de celule, între care se delimitează spații în care se găsesc capilarele sinusoide.

Între hepatocitele adiacente se formează canaliculii biliari intralobulari.

Fiecare hepatocit vine în contact cu capilarul sinusoid (polul vascular) unde îsi varsă secreția endocrină și cu canaliculul biliar intralobular (polul biliar) unde își varsă secreția exocrină.

Bila are un rolimportant pentru digestia și absorbția lipidelor. Deși nu conține fermenți digestivi, prin prezența sărurilor biliare ajută la gigestie, deoarece ele scad tensiunea superficială a picăturilor de grăsime și favorizează emulsionarea lor. La nivelul intestinului subțire, sărurile biliare și acizii grași insolubili în apă favorizează absorbția lipidelor și a vitaminelor liposolubile. Sărurile mai au și rolul de a stimula peristaltismul intestinal și de a preveni putrefacția proteinelor.

Pancreasul este o glandă mixtă având funcție exocrină și endocrină. Structura: cap (înconjurat de duoden), col, corp, coadă. Este acoperit de o capsulă conjunctivă din care se desprind spre interior septuri conjuncti-vovasculare ce separă lobulii pancreatici.

Pancreasul exocrin este o glandă tubulo-acinoasă compusă, format din lobuli, în jurul cărora se află țesut conjunctiv lax, prin care trec vase sanguine, limfatice, nervi și canale excretoare.

Pancreasul endocrin este format din insulele Langerhans, reduse ca număr la nivelul cozii și numeroase în corpul și capul pancreasului.

Prin consumarea alimentelor se introduc în organism diverse substanțe organice și anorganice. Substanțele organice sunt însă mai întâi digerate, adică descompuse în substanțe simple pentru a putea fi absorbite și transportate în circulația tuturor celulelor. Alimentele sunt transformate mai întâi mecanic și fizic pentru a ușura prelucrarea lor chimică sub acțiunea unor substanțe din sucurile digestive, numite enzime.

CAPITOLUL II

DEFINIȚII

I. 1. DEFINIȚIA SALMONELLEI

Denumirea genului Salmonella provine de la medicul veterinar american Daniel Salmon, care la sfârșitul secolului XIX a izolat din intestinul porcului prima tulpină aparținând acestui grup taxonomic.

Figură 1: Daniel Salmon (1850-1914)

Genul Salmonella aparține familiei Enterobacteriaceae, regnul Procariota regăsindu-se în grupa bacteriilor de formă alungită, dreaptă, gram negative, ce nu pot trăi fără oxigen, nesporulate și mobile. Nu fermentează lactoza, indol negativ, uree negativă, lichefiază gelatina, fermentează glucoza cu producere de gaze. Sunt patogene pentru animale și oameni. Există 4000 de serotipuri determinate pe baza antigenelor O si H, cele mai multe implicate în bolile mamiferelor si ale oamenilor sunt cele din primele grupe A,B,C,D.

I. 2. ISTORICUL BOLII

În anul 1880, Eberth și Koch, au reușit să evidențieze în foliculii limfatici necrotici la decedații de febră tifoidă, un bacil incriminat în etiologia bolii, pe care mai apoi Gartner reușește să-l cultive.

Salmon și Smith, în anul 1885, separă Bacillus choleraesuis de la porcii cu pestă, iar Gartner descrie în anul 1888 în Germania prima toxiinfecție alimentară, cu un număr de 58 de bolnavi în urma consumului de carne de vită sacrificată de necesitate și atribuie acestui microorganism numele de B. enteritidis.

În anul 1900, Lignieres, izolează pasteurelele de grupul de bacterii descris de Salmon și alcătuiește un nou gen, în cadrul bacteriilor intestinale Gram negative, pe care îl denumește Salmonella.În anul 1899, în Belgia, are loc o izbucnire determinată de un bacil anterior izolat și descris de Loeffler la șoarecii dintr-o crescătorie de laborator.

În România primul caz de infectare cu Salmonella a apărut în urma unei toxiinfecții alimentare determinată de friptură din carne de mie, ce a fost descrisă de Babeș, în anul 1905.

Pornind de la studiile despre structura antigenică, ale lui Andrews, în anii 1921-1924, White sugerează prima schemă de identificare antigenică, care a fost extinsă ulterior de Kauffmann, cunoscută azi ca schema Kauffmann-White. Craigie și Yen, au utilizat o serie de bacteriofagi specifici reusesc sa alcătuiască în anul 1939 prima schemă de individualizare la Salmonella typhi, utilizarea ei fiind și astăzi de necontestat în investigarea epidemiologică a febrei tifoide.

I. 3. CLASIFICARE

La început, în mod eronat structura antigenică a salmonelelor a fost apreciată ca definitorie de specie, formându-se un precedent cu consecințe de clasificare imprevizibile: crearea unui gen cu peste 2000 de „specii”.

Prin metode moderne de clasificare moleculară sunt recunoscute în prezent în cadrul acestui gen 2 specii: Salmonella enterica cu 6 subspecii (enterica, salamae, arizonae, diarizonae, houtenae și indica) si Salmonella bongori, utilizat o serie de bacteriofagi specifici reusesc sa alcătuiască în anul 1939 prima schemă de individualizare la Salmonella typhi, utilizarea ei fiind și astăzi de necontestat în investigarea epidemiologică a febrei tifoide.

I. 3. CLASIFICARE

La început, în mod eronat structura antigenică a salmonelelor a fost apreciată ca definitorie de specie, formându-se un precedent cu consecințe de clasificare imprevizibile: crearea unui gen cu peste 2000 de „specii”.

Prin metode moderne de clasificare moleculară sunt recunoscute în prezent în cadrul acestui gen 2 specii: Salmonella enterica cu 6 subspecii (enterica, salamae, arizonae, diarizonae, houtenae și indica) si Salmonella bongori, unde 99,5% din tulpinile de Salmonella implicate în patologia umană aparțin speciei S. enterica subsp. enterica.

Pe baza antigenului somatic O (antigen cu specificitate de grup), au fost descrise numeroase grupe serologice notate cu literele mari ale alfabetului, de la om fiind izolate tulpini ce aparțin în special grupelor A – E. Antigenul H (antigen cu specificitate de tip), în fază 1 și 2, permite izolarea în cadrul aceluiași grup a serotipurilor – peste 2000- cărora la început li s-a acordat denumirea de specie.

Toate serotipurile sunt în prezent cuprinse în schema Kauffmann-White.

Structura antigenică la Salmonella este redată printr-o formulă care include AgO, AgH în fază 1 și în fază 2. Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi C, Salmonella Dublin prezintă în plus AgVi. În tabel este descrisă formula antigenică a serotipurilor de Salmonella enterică mai frecvent izolate.

Tabel 1: Formula antigenică a serotipurilor de Salmonella enterica mai frecvent izolate

I. 4. HABITATUL

Habitatul care are o importanță deosebită pentru salmonelelor este tractul gastrointestinal al oamenilor, păsărilor și mamiferelor. Toate serovarurile de Salmonella enterica subspecia enterica pot cauza boli pentru om și animale, în timp ce celelalte subspecii sunt întâlnite de mai multe ori la păsări și animale cu sânge rece. Cele două surse principale, omul și animalele, duc la poluarea solului, apelor reziduale, apelor de suprafață în care pot trăi de la câteva luni până la câțiva ani de zile, numai în cazul în care temperatura, umiditatea și pH-ul sunt favorabile. În mediul înconjurător ele pot doar să trăiască, multiplicarea lor nefiind semnificativă. Majoritatea serovarurilor nu au caracter specific de gazdă, ci doar serovarurilor Salmonella typhi și Salmonella paratyphi cu specificitate pentru om.

Salmonelele pot cauzea diverse simptome clinice, pornind de la infecții asimptomatice până la sindroame typhoidice la copii sau la animale cu mare sensibilitate, cum ar fi soarecii.

CAPITOLUL III

EPIDEMIOLOGIE

O multitudine de factori, printre care creșterea comerțului și a călătoriilor la mari distanțe, migrațiile populaționale, industrializarea alimentației și a creșterii animalelor de consum (porci, păsări), în mari colectivități consumatoare de hrană cu adaosuri proteice,deseori contaminate provenite de la făinuri furajere de carne, oase, sânge au contribuit la răspândirea serovarurilor și la creșterea morbidității prin salmoneloze. Factorii sezonieri și clima caldă pot favorizeaza, în condiții precare de igienă, nivelul morbidității. Numeroși vectori, precum insecte, rozătoare, păsări, apele reziduale din ferme, abatoare pot constitui verigi importante în declanșarea unor epidemii de Salmonella. S-a demonstrat că musca domestică, nu numai că răspândește pasiv salmonelele, dar le și transmite trasovarian, iar albinele fac o salmoneloză chimică. Gândacul de bucătărie, furnica, pot răspândi și ele infecția salmonelică.

Salmonelozele fiind zoonoze, contaminarea în special prin alimente reprezintă modul principal de transmitere a salmonelelor non-tifoidice. Cele mai importante rezervoare animale sunt găinile, curcanii, porcii și vacile; se pot întalni ca rezervoare și alte animale domestice și sălbatice. Din cauza capacității salmonelelor de a supraviețui în ouă, pulberi de ouă, creme, înghețate, maioneze, apă, zarzavaturi sau fructe, carne crudă și produse animaliere incomplet preparate termic, produsele animale sunt cea mai importantă cale de transmitere, toxiinfecțiile alimentare fiind cele mai frecvente salmoneloze.

II.1 FACTORI EPIDEMIOLOGICI PRINCIPALI

1. 1. Izvorul de infecție

Bolnavul, cu formă tipică, în toate stadiile, prin sânge (în prima săptămână, hemocultura este pozitivă la 90% din cazuri), materii fecale (în săptămâna a doua de boală, coprocultura este pozitivă în 100% din cazuri, hemocultura în 40% din cazuri, iar urocultura în 30% din cazuri)

Bolnavul atipic, mai frecvent copii purtătorii, care pot fi: convalescenți (10-30% dintre bolnavi, timp de 2 săptămâni până la 5 luni, mai ales intestinali), cronici (la 1-5% din bolnavi, agentul etiologic se cantonează în vezica biliară de unde se elimină intermitent prin urină sau materii fecale, durata portajului fiind de la 6 luni până la ani sau chiar toată viața; aceștia sunt mai ales femei sau copii care prezintă colecistite, infecții urinare, sau deficite de IgM), aparent sănătoși, care apar în focarele de febră tifoidă (3-9%, persoane imune care fie au făcut boala, fie sunt vaccinați; ei elimină salmonella timp de 3-5 săptămâni).

Indicele de contagiozitate este de circa 40-90%.

Infecția salmonelică se realizează prin ingestia microorganismelor din apă, alimente crude, insuficient preparate, contaminate ulterior sau prin transmiterea interumană pe cale fecal-orală. Aceasta din urmă se poate realiza prin contact direct cu excrețiile infectate sau indirect, prin manipularea obiectelor contaminate cu excreții.Există mai multe tipuri de epidemii produse de către salmonele la om:

-„tipul sursă punctiformă”, în care majoritatea cazurilor primare apar într-o perioadă de 12-72 de ore de la consumul alimentului contaminat. Acest tip de epidemii apar în cazul în care mai multe grupuri de populație (spitale, școli, azile, recepții) sunt deservite de același furnizor.

-„tipul sursă comună continuă sau larg răspândită”, în care alimentul (medicamentul) contaminat este distribuit pe scară largă. Aceste epidemii au fost răspândite în Marea Britanie, prin consumul de salam și păstăi de fasole și în multe alte țări prin consumul de ouă și carne de pui, insuficient preparate.

-epidemiile cu transmitere interumană, se întâlnesc cel mai frecvent în instituțiile în care există dificultăți în menținerea igienei, cum ar fi spitalele psihogeriatrice.

-epidemii care întrunesc caracteristicile tuturor celor trei tipuri descrise mai sus, întâlnite mai ales în spitale și extrem de greu de eradicat.

Sursele principale de salmonele implicate în infectarea produselor de origine animală sunt reprezentate de:

-efectivul matcă infectat;

-alimentele contaminate;

-mediul.

1. 2. Modul de transmitere

Prin contact cu mâinile murdare, cu obiecte contaminate cu secreții, excreții.

Prin consum de apă contaminată (10-60% din cazuri), sau alimente contaminate (lapte, legume, fructe nespălate, etc).

Prin transport pasiv de către vectori (muște) aerogen, în spitale, prin antrenarea pulberilor ce conțin agenții etiologici.

Prezența salmonelelor în furaje, duce la infectarea animalelor și a produselor acestora. În acest sens, se recomandă ca prelucrarea termică a furajelor să fie suficientă pentru distrugerea salmonelelor.Utilizarea excrețiilor animale pe terenurile fermelor, prezintă de asemenea riscuri pentru sănătatea animalelor și a oamenilor. O mare varietate de salmonele au fost izolate din cursurile de apă și de la animalele sălbatice din jurul fermelor. Se consideră că, în special, pescărușii au importanță în diseminarea salmonelelor. Șoarecii sunt implicați în transmiterea lui S. enteritidis la găinile ouătoare.

Contaminarea cărnii cu salmonele este dependentă de gradul portajului la animalul viu și de igiena procesului de sacrificare.

Contaminarea carcaselor se poate produce aproape în orice stadiu al procesului de sacrificare, cel mai probabil în momentul îndepărtării intestinelor și a pielii.

Contaminarea cu salmonele a carcaselor de păsări reprezintă rezultatul contaminării încrucișate, ce se poate produce în cursul transportului sau pe linia de sacrificare. Cel mai important mijloc de contaminare, îl reprezintă opărirea, care este ineficientă pentru distrugerea sau îndepărtarea microorga-nismelor atașate de pielea puilor.

În cazul ouălor, salmonelele pot fi izolate fie de pe coaja oului, fie din conținutul acestuia.

Principalul vehicul în salmoneloza umană asociată consumului de lapte este laptele nepasteurizat. Toate salmonelele descoperite până în prezent sunt sensibile la căldură, fiind ușor distruse prin pasteurizare. Totuși, în 1956, laptele pasteurizat a fost incriminat într-o epidemie de Salmonella. S-a descoperit însă că dopurile sticlelor erau contaminate cu fecale de șoarece.Salmonelele pot supraviețui în anumite brânzeturi. În Canada au fost infectate 1500 de persoane care au consumat brânză Cheddar, în Marea Britanie, prin consumul de brânză topită, s-a produs o epidemie cu S. dublin, iar în Franța (1993), prin brânza de capră, s-au contaminat cu S. java peste 273 de persoane.

Persoanele care manipulează alimente și au diaree constituie un risc semnificativ în răspândirea infecției salmonelice și trebuiesc excluse de la lucru o perioadă ce se prelungește cu 48 de ore după vindecare.Produsele crude contaminate cu Salmonella (carnea) contaminează și mediul unei bucătării.

Salmonelele se pot dezvolta și pe carnea crudă, păstrată la temperaturi mai mari decât cea de refrigerare.

Uniunea Europeană a adoptat o legislație pentru monitorizarea regulată a efectivelor reproducătoare de păsări. Cele la care se confirmă prezența lui S. enteritidis sau S. typhimurium vor fi sacrificate.În Marea Britanie, pentru prevenirea recontaminării furajelor este posibilă încorporarea unor compuși antimicrobieni cum ar fi acizii organici.

Pentru tratamentul salmonelozelor la animale se utilizează antibioticele care reușesc să salveze viața animalului, însă de cele mai multe ori acestea rămân purtătoare.

1. 3. Contaminarea alimentelor cu Salmonella

1. Contaminarea cărnii

Carnea crudă (tranșată sau procesată) trebuie privită ca potențial contaminată Salmonella spp.

Cârnații, carnea tocată și organele procurate din comerț cu amănuntul, pot avea rate înalte de contaminare.

Salmonelele pot contamina carnea carcaselor pe o varietate de căi, dar contaminarea fecală este cea mai importantă.

Extinderea contaminării este dependentă de gradul portajului de animalul viu și de igiena procesului de sacrificare.

Prevalența animalelor pozitive pentru Salmonella va crește, ca rezultat al aglomerării în piețe, iar stresul transportului animalelor poate duce la recrudescența infecțiilor latente. De asemenea, salmonelele se pot răspândi rapid în timpul transportului sau în abator, înainte de sacrificare. Grau și Smith (1974) au demonstrat că prevalența carcaselor de miei pozitive pentru Salmonella era corelată cu timpul de așteptare al animalelor înainte de sacrificare.

La animalele cu carnea roșie, contaminarea este mai probabilă în momentul îndepărtării intestinelor și a pielii.

La păsări contaminarea carcaselor o depășește adesea pe cea a păsărilor vii.

Acesta este rezultatul contaminării încrucișate, care se poate produce în cursul transportului și în multe puncte pe linia de sacrificare, dar opărirea înainte de jumulirea mecanică are o importanță particulară.

Un studiu controlat din Marea Britanie, a demonstrat că infecția cu PT4 era asociată cu consumul de pui fript, pregătit pentru distribuția la domiciliul clientului. Fie bacteria era prezentă în țesuturi, fie ca rezultat al bolii invazive, fie în urma pătrunderii apei contaminate din bazinul de opărire.

2. Contaminarea ouălor

Se crede că infecția găinilor ouătoare cu S. enteritidis și implicit contaminarea ouălor au avut importanță în creșterea incidenței salmonelozei umane, observată în multe țări la mijlocul și sfârșitul anilor 1980.

Salmonelele pot fi izolate din coaja sau conținutul oului. Prezența lor pe coajă, este de obicei rezultatul portajului fecal, deși, mai ales în cazul lui S. enteritidis, infecția tractului genital inferior, poate fi de asemenea importantă.

Anchetele din SUA și Marea Britanie, au demonstrat că prevalența ouălor cu conținut pozitiv la vânzarea către publicul larg este redusă (< 0,1%).

Cu toate acestea, dat fiind numărul mare de ouă consumate, chiar aceste rate de contaminare, aparent scăzute, pot fi semnificative.

3. Contaminarea laptelui și produselor lactate

Animalele producătoare de lapte, inclusiv bovinele, pot fi infectate cu salmonele.

Gibs și colaboratorii (1989) au descoperit că S. typhimurium DT49 a persistat într-un efectiv de vaci de lapte timp de 3 ani.Principalul vehicul în salmoneloza umană, asociată cu consumul de lapte este laptele nepasteurizat, fiind raportate numeroase epidemii. Toate salmonelele examinate până în prezent sunt suficient de sensibile la căldură pentru a fi distruse prin pasteurizare. De obicei, epidemiile apar ca rezultat al recontaminării produsului tratat termic cu lapte crud.

Salmonelele pot supraviețui în anumite brânzeturi, aceste produse fiind implicate în mai multe epidemii.

În Canada, 1500 de persoane au fost infectate după ce au consumat brânză Cheddar contaminată.

Recent, în Marea Britanie, o epidemie de infecție cu S. dublin a fost asociată cu brânza topită din lapte de vacă, nepasteurizat. Similar, în Franța, în 1993, o epidemie S. enterica, serotipul paratyphi B, cu peste 273 de cazuri identificate a fost produsă de brânza de capră contaminată.

4. Contaminarea în timpul manipulării alimentelor

Persoanele care manipulează alimente și excretă salmonele sunt adesea acuzate de a fi sursa epidemiei. Salmonelele sunt rapid îndepărtate prin spălarea mâinilor.

Persoanele care manipulează alimente și prezintă diaree, constituie un risc semnificativ și trebuie excluse de la lucru, timp de 48 de ore, după vindecare.

S-a dovedit că produsele crude contaminate cu Salmonella, în principal carnea, contaminează extensiv mediul din bucătării.

Multe epidemii de salmoneloză au fost determinate de o practică ne-corespunzătoare în bucătării și, Roberts (1986), a estimat că în aproximativ 14% din cazuri, contaminarea încrucișată a avut o contribuție semnificativă.

De asemenea, salmonelele sunt capabile de creștere pe o varietate de alimente preparate sau crude, iar depozitarea la temperaturi mai mari decât cele de refrigerare s-au dovedit a fi un factor important în multe epidemii. De exemplu, Luby și colaboratorii (1993) au raportat o epidemie extinsă, în care consumatorii au fost infectați cu S. agona sau S. hadar, deoarece curcanul preparat fusese păstrat nerefrigerat în bucătăria unui mic restaurant timp de mai multe ore, clătit cu apă pentru îndepărtarea mirosului neplăcut și incomplet încălzit înainte de a fi servit.

1. 4. Receptivitate

Persoanele foarte tinere, vârstnicii, cei cu imunosupresie și cu boli cronice subiacente sunt mai susceptibile la infecție și au o predispoziție particulară pentru dezvoltarea complicațiilor.

Intensificarea relatiilor comerciale intertari, posibitatea calatoriilor cu avionul la mari distante, migratiile populationale, industrializarea alimentatiei si a cresterii animalelor de consum (porci, pasari) in ferme unde consuma hrana cu adaosuri proteice deseori contaminate (fainuri furajere de carne, oase, sange) au contribuit decisiv la raspandirea larga a serovarurilor de Salmonella si deci la cresterea morbiditatii si chiar mortalitatii prin salmoneloze.

Doza minimă infectantă este de 1000 de germeni.

1. 5. Imunitate

Raspunsul imun umoral este detectabil in special dupa infectii extraintestinale.

Este certa aparitia raspunsului imun dupa infectiile produse de Salmonella typhi si paratyphi cu punerea in evidenta a anticorpilor circulanti anti -O, anti-H, anti -Vi.Anticorpii anti-O si anti-Vi au rol protector.

Apariția anticorpilor din clasa Ig A secretorii pot impiedica atașarea la nivelul epiteliului intestinal. După infecție imunitatea este de lungă durată și stabilă, iar postvaccinală, 6-12 luni.

II. 2. FACTORII EPIDEMIOLOGICI SECUNDARI

Sunt factorii naturali:

– de mediu: căldura, hipertermia, inundațiile

– economico-sociali: aglomerația, igiena precară, anumite profesii (lucrătorii de la canalizare)

-biologici: înmulțirea muștelor.

CAPITOLUL IV

ETIOPATOGENIE

III. 1. ETIOLOGIE

1. 1. Caractere morfologice

Salmonella spp. sunt bacili Gram – negativi, nesporulați, prezentând flageli peritrichi care asigură mobilitatea (cu excepția salmonelelor imobile S. gallinarum și S. pullorum), necapsulați.

Figură 2: Salmonella Colorație Gram-(bacili gram negativi) și Colorație pentru evidențierea flagelilor

III. 1. 2. Caractere de cultură

Salmonelele se dezvoltă în limite largi de temperatură (2 – 54°C) și pH (între 4 și 9,5 – cu un optim de 6,5-7,5).Se dezvoltă pe mediile de cultură uzuale în 18-24 de ore, la temperatura de 37°C.

Figură 3: Circuitul Salmonelelor

Salmonella, enterobacterie aerobă, facultativ anaerobă, poate crește foarte ușor pe majoritatea mediilor de cultură. În bulionul nutritiv produce o turbiditate uniformă destul de evidentă, cu depozit neaderent. Pe suprafața agarului nutritiv formează colonii netede, cu diametrul de 2-4 mm la cele mai multe serotipuri sau de 1mm (colonii pitice) la câteva serotipuri (S. abortus equi, S. typhi și S. abortus ovis), semitransparente, cu un ușor reflex albăstrui, foarte puțin bombate, nepigmentate.

Se dezvoltă în medii în a căror compoziție intră diferite substanțe inhibitoare pentru bacteriile Gram pozitive și pentru bacteriile Gram negative ce nu aparțin familiei Enterobacteriaceae sau chiar pentru unii membrii ai acestei familii. Aceste substanțe sunt: bila, săruri biliare, dezoxicolatul de sodiu, verdele de brilliant, sulfitul de bismut, selenitul, tetrationatul s.a folosite pentru prepararea mediilor de îmbogățire selective și de izolare a salmonelelor din alimente sau alte produse, unde ele se află în număr mic și în asociație cu cantități mult mai mari de alte microorganisme.

Pe mediile selective și de diferențiere care conțin săruri biliare determină colonii lactozo–negative de tip S. Producerea de H2S, evidențiată prin apariția unei pete de culoare neagră în centrul coloniilor, face ca acestea să se numească colonii „în ochi de pisică”. Pe mediul Wilson–Blair formează colonii opace, rugoase, cu margini neregulate, negre, cu luciu metalic.

Figură 4: Colonii în "ochi de pisică"

Mediile de îmbogătite pentru Salmonella sunt mediile selenit acid de sodiu și bulion Müller-Kauffmann, pe acestea dezvoltându-se prompt în 24 de ore și chiar mai rapid la 40°C. După 24-48 de ore pot vira în cărămiziu culoarea mediului cu selenit cu sau fără depozit și pot duce la decolorarea mediului Müller–Kauffmann.

Figură 5: Salmonella pe mediul de cultură

bulion Müller-Kauffmann

III. 2. PATOGENIE

Salmonelele pătrund în organismul uman pe cale digestivă. Dacă se află în cantități foarte mari, în alimentele ingerate, provoacă o inflamație a mucoasei tubului digestiv: gastroenterită, de la formele cele mai ușoare până la tabloul cel mai grav al unei toxiinfecții alimentare, de tip holeriform. Salmonelele se pot multiplica în intestin; unele pătrund in formațiunile limfatice intestinale, unele se pot multiplica, revărsându-se apoi în sânge, realizând bacteriemii trecătoare (ca și în unele toxiinfecții alimentare severe), care pot fi urmate de variate localizări: endocardite, meningite etc.

În determinarea unui anumit tip de îmbolnăvire, cu variate salmonele care se cunosc, intervin factori multipli, care țin de microoorganismul patogen, de organismul gazdă și de alți factori ocazionali favorizanți.

Diferitele tipuri de salmonele au însușiri patogene variate pentru om: cele mai puțin patogene produc mai ales infecții asimptomatice, iar cele cu putere invazivă mare au tendința de a provoca septicemii. Doza de germeni are, de asemenea importanță pentru realizarea unei infecții cu expresie clinică. Nu sunt neceare totdeauna doze mari de germeni.

Factori de patogenitate sunt alcătuiți din: fimbrii ce au formă de ciucure și se formează prin adeziune, endotoxine, citotoxine ce inhibă secreția proteică și pot duce la necroză, enterotoxine capabile să producă tulburări digestive si sidefori, cei care captează Fe. Salmonelele au capacitatea de a penetra în celule și de multiplicare intracelulară(macrofagele si celulele epiteliale) si prezinta Ag Vi cu rol antifegocitar ce inhibă activarea C si au rezistență la activarea bactericidă a serului.

Salmonelele au grade diferite de producere a bolii care diferă în funcție de serotip. Orice infecție cu salmonele determină o imunitate specifică de serotip. Într-un organism imunizat antisalmonelic (vaccinuri vii, vaccinuri atenuate), macrofagele nu mai acceptă înmulțirea intracelulară a germenilor, iar față de cei aflați înafara celulelor sunt active imunoglobulinele.

Salmonelele își datorează patogenitatea, atât capacității virulente cât și toxicității. Acestea au la dispoziție mai mulți factori de virulență, care ușurează invazia celulelor non-fagocitare, supraviețuirea în mediul din interiorul celulei și replicarea în interiorul celulei gazdă. După ingestia microorganismului, următoarea etapă a procesului patogen este reprezentată de penetrarea epiteliului intestinal. O dată penetrate, aceste celule, bacteriile sunt incluse în vacuole intracitoplasmatice delimitate de o membrană.

Salmonelele virulente supraviețuiesc și se multiplică în aceste vacuole și în final lizează celulele gazdă și diseminează în organism.

Supraviețuirea salmonelelor în interiorul incluziilor implică blocarea fuziunii între fagozomi și lizozomi. Totodată, prin depolarizarea barierelor epiteliale, salmonelele afectează integritatea joncțiunilor intercelulare, fenomen ce se traduce prin favorizarea leziunilor citotoxice (semnificative) ale celulelor epiteliale.

Salmonelele nu au nevoie de mobilitate sau de fimbrii (ca speciile Yersinia spp., Escherichia coli), pentru a adera și invada celulele eucariote.Pentru invazie este necesară sinteza proteică „de novo”, care este reglată de concentrația scăzută în oxigen, de faza de creștere sau de suprafața celulelor epiteliale.

Virulența reprezintă mecanismul major de agresiune și constă în capacitatea de a se atașa, a se multiplica și a invada peretele intestinal. Atașarea salmonelelor la enterocit se realizează prin intermediul fimbriilor (fie manoză sensibile tip 1, fie manoză rezistente tip 3) a adezinelor de suprafață și hemaglutininelor sau prin peptidele induse de enterocit. Zona de atașare o reprezintă receptorii glicoproteici ai celulei intestinale,localizati pe microvili sau glicocalix.

Supraviețuirea și multiplicarea salmonelelor în celula gazdă, este un alt element important al virulenței. Finalitatea acestui proces constă în răspândirea bacteriilor în lamina proprie și declanșarea mecanismului inflamației, cu eliberarea de mediatori celulari cu acțiune vasodilatatoare. În acest sens se remarcă prostaglandinele care, prin mecanisme chimico- enzimatice blochează retroresorbția sodiului, determinând acumularea de lichide în intestin. Clinic, inflamația și acumularea de lichid intraluminal, determină accentuarea peristaltismului, apariția crampelor și a diareei.

Plasmidele de virulență cu specificitate de serotip (PSS) stimulează bacteria purtătoare la o multiplicare rapidă, depășind posibilitățile de apărare ale gazdei.

Unele serotipuri de salmonele posedă plasmide cu greutate moleculară relativ mare, care pot fi privite ca fiind, „specifice de serotip”. Serotipurile cu astfel de plasmide sunt reprezentate de: S. enteritidis, S. typhimurium, S. dublin, S. cholerae suis, S. pullorum și S. gallinarum. Rolul acestor plasmide în patogeneza bolii la oameni și alte specii de animale este neclar. Se pare că sunt necesare pentru declanșarea bacteriană: pentru supraviețuirea intracelulară a salmonelelor în fagocite. De asemenea, s-a sugerat că pot crește supraviețuirea microorganismelor în infecția extraintestinală la oameni.

Sideroforii (care au capacitatea de a bloca fierul), intervin prin intermediul enterochelinei în sporirea gradului de virulență. De asemenea, antigenul Vi are rol în virulență, inhibând opsonizarea bacteriei de către componenta complementului C36, opunându-se fagocitării acesteia de către macrofag.Salmonelele își manifestă toxicitatea prin elaborarea de exo și endotoxine.

Datorită patogenității pe care membrii acestui gen o prezintă pentru om și faptul că ei contaminează frecvent cele mai diverse produse alimentare, genul Salmonella prezintă interes deosebit pentru microbiologia alimentelor, în special a celor de origine animală.

CPITOLUL V

MANIFESTĂRI CLINICE

Clinic, infecția cu diverse serotipuri de Salmonella poate realiza tablouri variate ca aspect, severitate și evoluție: enterocolite, febra tifoidă, bacteriemii, infecții localizate, starea de purtător cronic.

Enterocolita salmonelozică este produsă de variate serotipuri de S. Enteritidis și de S. choleraesuis. Se manifestă, la 8-48 de ore de la ingestia dozei infectante, prin febră (38,5ºC-39ºC), dureri abdominale moderate, difuze sau, ocazional, severe, localizate în fosele iliace și periombilical, cefalee și mialgii. Tabloul clinic este dominat de diaree, care poate varia de la câteva scaune semilegate, galben-verzui, fetide (miros de “ouă clocite”), până la forme severe, holeriforme. Deși colonul este relativ frecvent implicat în infecțiile salmonelozice, în puține cazuri apare un sindrom dizenteriform, cu tenesme și scaune reduse ca volum, sanguinolente. Febra este autolimitată (1-2 zile), ca și diareea, care se rezolvă în cca 3-7 zile (însă poate fi prelungită, chiar de ordinul săptămânilor, la nou-născuți, copilul mic și la persoane cu mecanisme de apărare deficitare).

Germenii din grupul Salmonella pătrund pe cale digestivă și dacă sunt ingerați într-un număr mai mare de 105 pot provoca boala la adultul sănătos. Aciditatea sucului gastric face parte din modul de apărate a organismului față de aceste bacterii fiind responsabilă de distrugerea majorității germenilor ingerați. Contaminarea masivă se face prin ingestia alimentelor în care germenii s-au multiplicat ca într-un mediu de cultură.

Infecțiile cu Salmonella diferă în funcție de serovar, de tulpină, de doza infectantă, de natura alimentelor contaminate și de imunitatea gazdei. Anumite serovaruri provoacă foarte multe infecții pentru oameni.

Figură 6: Pătrunderea germenilor in tubul digestiv

Forme clinice:

I. Forme gastrointestinale:

a) gastritică

b) gastroenterică

c) gastroenterocolitică

II. Forme generalizate:

a) tifoidică

b) septică

III. Purtători de salmonelle:

-convalescenți: a) temporari

b) cronici

-sănătoși

Forme atipice:

Conform gravității: a) ușoară

b) medie

c) gravă

Conform evoluției: a) abortivă (7 zile)

b) acută (1-1,5 luni)

c) prelungită (1,5-3 luni)

d) cronică (portaj)

Tabloul clinic:

Forma gastritică se manifestă prin debut acut, cu vărsături, dureri în epigastru, apetit diminuat, limbă suborală cu depozit, temperatură subfebrilă sau normală, simptome de intoxicare și deshidratare moderate.

Forma gastroenterică. La simptomele formei gastritice se alătură diareea, scaune lichide, abundente, spumoase de culoare verzuie, adesea cu mucozități, dureri abdominale difuze. În funcție de gravitate sunt pronunțate simptomele de intoxicație și deshidratare. Această formă este mai frecventă- la 50-60% din cazuri.

Forma gastroenterocolitică. Debutul este însoțit de sindrom gastroenteric, însă în a 2-3-a zi a bolii sau chiar peste o săptămână apar simptome caracteristice colitei: dureri spastice abdominale și scaune sărace cu mult mucus verzui, iar la 15- 20% din pacienți și cu striuri de sânge. Semnele de intoxicație, febra se mențin 1-2 săptămâni la copii. Dereglările digestive la fel, se mențin un timp îndelungat.

Conform simptomelor locale și generale formele gastrointestinale pot fi de gravitate ușoară, medie sau gravă.

Forma ușoară: simptomele de intoxicație lipsesc sau sunt neevidente, temperatura se ridică până la 38⁰C timp de 1-2 zile, vărsăturile lipsesc sau se produc de 1-2 ori, frecvența scaunelor lichide e de 3-6 ori nictemeral.

Forma medie: intoxicare evidentă cu febră 38-39,5⁰C, adinamie, cefalee, mialgii, tegumente palide, anorexie, insomnie, simptome de deshidratare evidente cu pierderea în greutate de 5-7%. Vărsăturile se repetă 2-3 zile. Scaunele sunt lichide cu mucus, frecvența lor este de 6-12 ori, dureri abdominale periodice, moderate.

Forma gravă: sunt prezente simptome de neurotoxicoză-dereglări de conștiință, hipertermie, halucinații, convulsii, vertij, sincope. Tegumentele și mucoasele sunt palide-cianotice. Presiunea arterială descrește până la 30-40 mm/Hg, pulsul este filiform, zgomotele cardiace sunt asurzite, limitele cordului lărgite, suflul sistolic la apex. Deshidratarea conduce la sporirea densității sângelui , acidoză metabolică. Astfel de formă clinică apare în toxiinfecția alimentară cu salmonele. Febră înaltă, vărsături incoercibile, diareea au ca rezultat dereglări ale echilibrului hidro electrolitic, uneori cu sindrom de hipokaliemie.

Forma tifoidică. Mai frecvent se întâlnește în salmoneloze de grup C și B. Se caracterizează prin debut acutcu febră, intoxicație (cefalee, adinamie, inapetență, insomnie). Pielea este palidă, cianotică, uscată, abdomenul puțin destins, ficatul mărit din primele zile, iar splina din a 4-6-a zi la majoritatea bolnavilor. În 20-25% din cazuri la a 5-9-a zi apar erupții unice rozeoloase care dispar peste 1-3 zile. Disfuncțiile intestinale sunt moderate sau lipsesc. Durata bolii este de 7-12 zile, poate fi si 2-3 săptămâni. Rareori apar recidive. Adesea se stabilește portaj convalescent de salmonele.

Forma septică. De regulă e frecventă în cazurile de contaminare cu serovariante spitalicești. Tabloul clinic este similar septicemiilor de altă etiologie. Focare purulent destructive se pot instala în plămâni, pleură, encefal, meninge, oase, ficat, rinichi și alte organe. Simptomele gastrointestinale lipsesc sau apar pe parcursul bolii.

Sunt descrise și cazuri izolate cu afectarea meningelor- meningite purulente cu salmonele, cu evoluție severă, recidivantă și letalitate sporită. Rareori poate fi afectat ficatul. E posibilă afectarea toxică a rinichilor.

Modificări hematologice corelează cu forma clinică: leucocitoză, neutrofilie, VSH sorită, anemie.

CAPITOLUL VI

DIAGNOSTIC

Diagnosticul salmonelozei se stabilește în baza datelor clinice, epidemiologice, decisive fiind cele de laborator. Metodele bacteriologice sunt cele mai indicate, prin izolarea salmonelei respective. De la bolnav se colectează: materii fecle, rină, sânge, bilă, vărsăturile.

În formele bacteriemice și focare culturile de sânge sunt pozitive, dar culturile din scaun sunt în general negative. În mostrele de scaun colorate special cu albastru de metilen se evidențiază adesea leucocitele, indicând colită inflamatorie.

VI. 1. DIAGNOSTICUL POZITIV

Durata perioadei de incubatie: de la cateva ore la 48 de ore, in functie de agentul etiologic si gradul de contaminare.

Simptomatologie: din punct de vedere clinic boala se poate prezenta sub forme usoare (tulburari digestive neinsemnate), forme medii (de genul unei gastro-enterocolite acute) sau forme grave cu o evolutie severa uneori, care duc la moarte, daca nu se intervine rapid; in general, boala incepe brusc, zgomotos, cu greturi, varsaturi, colici abdominale, scaune diareice, ameteli si o febra ce poate ajunge repede la 39-40 grade. In lipsa complicatiilor, vindecarea poate surveni dupa 3-4 zile in formele usoare si medii, dupa 2-3 saptamani sau mai mult in formele severe.

Toxiinfecția alimentară cu Salmonella

Incubație:12-36 ore, cu limite între 4-48 ore.

Debut:brusc sau brutal cu stare de rău general, astenie, cefalee, amețeli, greață, vărsături, colici abdominale. Starea generală se alterează rapid, tegumentele sunt reci, palide, deși febra ajunge 39-40°C în câteva ore.

Perioada de stare:Pot persista vărsăturile și apar scaune diareice frecvente, abundente, apoase, galben-verzui sau verzi, cu aspect de ''piure de mazăre''. Febra crește în continuare, bolnavii prezintă herpes labial, acuză mialgii. Pierderile lichidiene prin vărsături și scaune determină instalarea sindromului acut de deshidratare, prăbușire tensională (șoc infecțios) care se însoțește de oligurie. Și în perioada de stare persistă și chiar se accentuează sindromul neurologic cu cefalee, amețeli, somnolență sau agitație, cu sau fără semne de iritație meningeană.

VI. 2. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Pentru confirmarea diagnosticului de salmoneloza sunt necesare o serie de examene de laborator:

– examenul microscopic al materiilor fecale pentru stabilirea diagnosticului de diaree inflamatorie;

– testarea lactoferinei in materiile fecale (marker al inflamatiei);

– examene coproparazitologice pentru excluderea parazitozelor intestinale (Giardia);

– analize de sange si teste biochimice ale serului;

– teste serologice utile pentru diagnosticul de certitudine al enterocolitei cu Salmonella;

– hemocultura pentru detectarea bacterieimiei si izolarea germenului patogen;

– ecografie si radiografie abdominala.

A. Diagnostic hematologic

Leucopenie cu neutropenie și aneozinofilie, la care se asociază un grad de anemie și trombopenie;

Trecerea bruscă spre leucocitoză indică o complicație de suprainfecție sau o perforație cu peritonită secundară;

Scăderea hematocritului, disproporțional față de numărul de hematii și hemoglobină, ne indică o sângerare moderată, compensată prin hemodiluție. Cei trei parametrii sunt foarte scăzuți în cazul unor sângerări masive.

B. Diagnostic bacteriologic

Produse patologice: sânge, materii fecale, urină, biopsii de măduvă osoasă, splină, articulații afectate, flegmoane metastatice.

1. Izolarea prin hemocultură conferă certitudinea de boală actuală fără a necesita și alte argumente, deoarece nici un purtător cronic nu are germeni circulanți în sânge.

Indicele de pozitivitate este mare în primele 2-3 săptămâni de la debut.

2. Izolarea din coprocultură este posibilă în faza de stare a bolii (germenii apar în scaun din leziunile intestinale și/sau din arborele hepatobiliar), dar nu poate diferenția starea de boală actuală de cea de purtător cronic care face o altă boală febrilă.

Coproculturile se fac de la început pe medii selective (mediul lichid cu selenit, mediul Cary-Blair).

3. Izolarea prin urocultură este mai rar posibilă (vezi coprocultura).

4. Culturile din măduva osoasă sau din splină, articulațiile afectate, flegmoanele metastatice, pot fi pozitive doar în perioada de declin sau în convalescență.

C. Diagnostic serologic

Uzual, constă în reacția Widal de aglutinare: serul pacientului care va conține anticorpi specifici se pune în contact cu antigene bacteriene separate O, H și Vi (obținute prin prelucrări de laborator a culturii de germeni), dar și antigene de Salmonella typhi și Salmonella paratyphi (care pot da îmbolnăviri asemănătoare).

Titrul semnificativ pentru diagnostic este de 1/250 sau 1/400 la copii, dar la adulți titrul este mai mare: 1/500-1/1000 pentru aglutinine anti-O și minim 1/1000 pentru aglutinine anti-H.

Importantă este creșterea în dinamică a titrului până la aceste valori, între două probe recoltate la interval de 10-14 zile.

Titrurile mai mici la adulți nu sunt importante din cauza posibilității de redeșteptare a unui titru mai vechi cu ocazia oricărei boli febrile actuale.

Aceste aglutinine reprezintă anticorpi protectori care pot întrerupe spontan evoluția bolii după circa 3 săptămâni de la debut și asigură imunitate durabilă după boală. Anticorpii apar în a doua parte a evoluției, lipsind în faza de invazie și la începutul perioadei de stare.

Aglutininele Vi apar târziu în convalescență și numai la cei care au rămas excretori de germeni (necesită un contact mult mai prelungit cu germenul), astfel că cercetarea acestor aglutinine este o metodă curentă de depistare a stării de portaj după boală (orice titru minim de 1/40 confirmă prezența germenului în organism, urmând a se preciza sediul portajului: biliar, urinar sau în alte părți).

Diagnosticul de laborator este bacteriologic. În salmoneloze coprocultura este pozitivă din primele ore ale infecției. După evidențierea coloniilor lactozo-negative pe mediile selective și diferențiale și după creșterea bacteriilor în mediile de îmbogățire pentru Salmonella, caracterele biochimice fac posibilă punerea diagnosticului prezumptiv, diagnosticul de certitudine realizându-se prin reacții de aglutinare cu seruri specifice polivalente și monovalente.

În febrele enterale diagnosticul de laborator se realizează din produsele patologice recoltate de la bolnavi în funcție de stadiul afecțiunii. În prima săptămână recoltăm sânge pentru hemocultură; în a doua recoltăm materii fecale și bilă, sângele fiind folosit pentru hemocultură și pentru reacții serologice; în a treia săptămână, pe lângă cele amintite, se recoltează lichid duodenal și urină; din a patra săptămână se recoltează doar sânge pentru diagnostic serologic (reactia Widal). Hemocultura este pozitivă din prima săptămână a bolii iar coprocultura este pozitivă după câteva zile de la debutul bolii, ea putând rămâne pozitivă și în convalescență (purtători biliari de salmonele tifoidice).

CPITOLUL VII

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Variabilitatea formelor clinice în funcție de vârstă necesită diferențiere cu multiple maladii. În cazuri sporadice salmoneloza poate avea simptome comune cu alte boli intestinale, precum sunt toxiinfecțiile alimentare de altă etiologie, dizenteria, echerichioza, rotavirzele, la fel și cu boli chirurgicale abdominale. E preferabilă de asemenea excluderea maladiilor neinfecțioase ale tractului digestiv, otrăviri cu toxice industriale li vegetale, reacții alergice. Formele generalizate necesită diferențiere cu febrele tifoidă și paratifoidă.

Alte cauze posibile ale unor simptome care le mimează pe cele din Salmonella și care trebuie excluse pentru a pune acest diagnostic sunt apendicita, obstrucția intestinală, bolile inflamatorii intestinale, infecții ale tractului urinar și diabetul zaharat. Insuficiența pancreatică, sindromul intestinului subțire, boala Whipple, celiachia și abuzul de laxative trebuiesc și ele luate în seamă. Diagnosticul diferențial poate fi dificil dacă pacientul are doar vomă sau doar diaree (în loc de a le avea pe amândouă).

Apendicita poate duce la vomă, dureri abdominale și diaree ușoară în până la 33% din cazuri. Aceasta nu se potrivește cu diareea în cantitate mare tipică pentru Salmonella. Infecțiile pulmonare sau ale tractului urinar ale copiilor pot produce de asemenea vomă sau diaree. Ketoacidoza clasică diabetică duce la dureri abdominale, greață și vomă dar nu și diaree.

CPITOLUL VIII

TRATAMENT

Tratamentul antibacterian nu este eficace, salmonelozele fiind rezistente la multe antibiotice, de aceea în formele localizate se recomandă tratament patogenic și simptomatic. Are importanță terapia de rehidratare și eliminarea rapidă a agentului cauzal și toxinelor (spălături gastrice, rehidratare orală si intravenoasă corespunzător pierderilor de lichide și dereglărilor hidro electrolitice), are valoare de asemenea și alimentația dietetică.

Principiile de tratament ale formelor generalizate sunt similare celor în septicemii de alte etiologii. Pe prim plan se va clasa tratamentul antibacterian conform sensibilității salmonelelor depistate, e binevenit și tratamentul de detoxifiere, menținerea funcțiilor vitale, imunostimularea, inclusiv transfuzii de sânge, plasmă. Sunt relativ eficace următoarele antibiotice: aminoglicozide, colestină, nitro-furane, cloramfenicol, oxichinolone. Asanarea bolnavilor se obține cu bacteriofagi specifici.

1. Obiectivul central îl constituie înlocuirea promptă a pierderilor hidrice și electrolitice, pe cale orală sau parenterală.

2. Se evită pe cât posibil medicația antidiareică (ex. atropina, opiaceele), care prelungesc timpul de tranzit intestinal și favorizează invazia sistemică.

3. În formele ușoare și medii de enterocolită salmonelozică nu este indicată administrarea de rutină a antibioticelor (supresează flora intestinală normală, prelungesc starea de portaj, nu influențează durata diareii). Instituirea antibioticoterapiei este luată în considerație la persoanele cu boli subiacente sau în situații care scad eficiența mecanismelor de apărare: vârste extreme (<3 ani, >70 ani), deficite imune congenitale sau dobândite, inclusiv infecție cu HIV, terapie imunosupresivă, anemii hemolitice, distrofie avansată, boli maligne, boli de colagen, disfuncții gastrointestinale severe. De asemenea, în cazul când există semne de invazie sistemică.

Istoric, opțiunea de primointenție, până la stabilirea fenotipului de rezistență, se îndrepta spre administrarea orală de ampicilină, amoxicilină, cotrimoxazol. În prezent, se preferă pentru tratamentul empiric fluorochinolonele, macrolidele sau a treia generație de cefalosporine, dar s-au raportat tulpini rezistente și la aceste molecule.

Trebuie avut în vedere că, în pofida unui tratament etiologic adecvat, urmat de negativarea coproculturilor, sunt posibile recăderi ulterioare cu culturi pozitive.

CPITOLUL IX

PROFILAXIE

"Nimic nu este mai eficient și nimic nu costă mai ieftin ca prevenția." – Nicolae Opopol –

Acțiunile de combatere a salmonelozelor sunt comune bolilor intestinale infecțioase și sunt orientat asupra localizării și inactivării rezervorului de infecție. La acestea se referă în primul rând măsurile veterinar-sanitare și sanitar- igienice în instituțiile medicale. O importanță majoră prezintă depistarea, izolarea și asanareapersoanelor cu salmoneloză, evidența de dispensar a convalescenților, cercetarea epidemiologică a focarelor, controlul permanent asupra respectării regulilor sanitar-igienice în preparare, păstrarea și transportarea produselor alimentare. În scopul combaterii salmonelozei în instituțiile medicale și în alimentarea publică în prezent se efectuează investigații de laborator asupra persoanelor din sectorul alimentar, mamelor ce îngrijesc copii bolnavi, tuturor bolnavilor de vârstă precoce ce se internează în spitaluri.

Bolnavii care au suportat salmoneloza sunt externați cu însănătoșire clinică și rezultate negative a oua probe ale fecalelor, una a urinei, materiile fiind însămânțate peste 2 zile dupa anularea tratamentului antibacterian. În policlinici se efectuează numai evidența copiilor de vârstă preșcolară și a adulților din categoria persoanelor ce funcționează în instituțiile de alimentare publice. Durata dispensarizării este 3 luni, lunar se vor însămânța fecalele și urina, cei cu rezultate negative vor fi scoși de la evidență. Persoanele contactate sunt la evidență 7 zile, se efectuează însămânțarea fecalelor, nu sunt supuși izolării. Deosebit de importantă în acest context este educația sanitară a populației, deoarece protecția masei receptive poate fi raliată numai prin respectarea măsurilor sanitar-igienice.

Depistarea surselor de infecție. Pentru purtătorii umani din sectorul alimentar și cel de aprovizionare cu apă, ca și pentru personalul colectivităților de copii și al spitalelor, trebuie luate măsuri de izolare și încercări de sterilizare și educație sanitară, privind prevenirea infectării și contaminării celor din jur. Acești purtături nu vor fi admiși să reintre în serviciul lor decât după trei examene bacteriologice negative.

O măsură utilă este aceea a declarării obligatorii a fiecărui caz de infecție umană cu salmonele.

Rezervorul animal de salmonele este, practic, dificil de controlat. Pentru prevenirea contaminării alimentelor și indirect a omului trebuie luate, in colaborare cu sectorul veterinar, măsuri de depistare a surselor de infecție, prin controale repetate. Conservarea, transportul și manipularea tuturor produselor alimentare trebuie să se facă în condiții igienice perfecte. Spațiile frigorifice împiedică multiplicarea salmonelelor, fără să distrugă germenii, care încă există în alimente. Pentru praful de ouă, s-a propus pasteurizarea acestuia prin expunere la 60º, timp de 20 de minute. Folosirea de antibiotice pentru animale și produsele lor nu constituie o soluție, deoarece creează pericolul diseminării la om de salmonele rezistente la antibiotice.

Combaterea căilor de transmitere are în vedere toate măsurile de igienă alimentară și personală (alimente curate, transportate curat, de persoane curate, în condiții curate și preparate în locuri igienice, de un personal curat). Educația lucrătorilor din sectorul alimentar și, în general, educația sanitară a populației sunt indispensabile.

Protecția masei receptive poate fi realizată numai prin educația sanitară. Protecția prin vaccinuri, conținând variate specii de salmonele, nu este practic realizabilă.

Prevenirea infectării cu Salmonella este, până la urmă, legată de respectarea

normelor de igienă alimentară și individuală.

Centrul federal pentru Prevenirea și Controlul Bolilor a elaborat, în acest sens un decalog, pe care corpul medical ar trebui să-l transmită populației:

1) Alegeți numai alimente preparate în condiții de sigurață;

2) Preparați alimentele complet;

3) Consumați imediat alimentele preparate;

4) Depozitați corect alimentele;

5) Reîncălziți complet alimentele;

6) Evitați contactul între alimentele crude și cele

preparate;

7) Spălați-vă pe mâini în mod repetat și corect;

8) În bucătărie, păstrați toate suprafețele riguros curate;

9) Protejați alimentele de insecte, rozătoare și animale;

10) Folosiți numai apă sigur potabilă.

II. PARTEA SPECIALĂ

CPITOLUL X

EVALUAREA CLINICO-EPIDEMIOLOGICĂ A INFECȚIILOR CU SALMONELLA DIN SPITALUL CLINIC DE BOLI INFECȚIOASE- GALAȚI

X.1. Introducere

X.2. Obiective

Impactul negativ asupra sănătății publice datorate infectării unui număr mare de pacienți cu Salmonella m-a determinat sa efectuez acest studiu pentru a evidenția particularitățile acestei boli.

Prezentarea într-o manieră realistică a cazurilor de infecție meningococică internate în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase „Sf. Cuvioasă Parascheva” Galați în intervalul de timp 2010-2014;

Obiective:

stabilirea prevalenței infectării pacienților cu Salmonella;

stabilirea profilului pacientului infectat cu Salmonella în funcție de caracteristicile epidemiologice, clinice, evolutive și terapeutice;

evaluarea influenței antibioterapiei administrate asupra rezultatelor metodelor clasice de confirmare bacteriologică a infecției cu Salmonella în materii fecale(coprocultură), urină (urocultură), sânge (hemocultură) și culturile din măduva osoasă sau din splină, articulațiile afectate, flegmoanele metastatice;

stabilirea factorilor de risc și a comorbidităților;

X. 3. Material și metode

Pentru elaborarea lucrării de licență m-am adresat Spitalului de Boli Infecțioase "Sf. Cuvioasă Parascheva" din Galați, unde mi-a fost acordat tot sprijinul profesional.

Pentru realizarea părții speciale a acestei lucrări am efectuat un studiu retrospectiv, ce cuprinde un lot de 115 de cazuri cu Salmonella internate în perioada ianuarie 2010-decembrie 2014 la Spitalul de Boli Infecțioase "Sf. Cuvioasa Parascheva" din Galați. Studiul are ca sursă de date foile de observație aflate în arhiva institutului, dintre care 59 de cazuri au fost reprezentate de bărbați și 56 de cazuri au fost reprezentate de femei, cu vârsta cuprinsă între 3-70 de ani. Pacienții au fost urmăriți în perioada spitalizării, nefiind necesară reinternarea pentru control.

În vederea stabilirii unui diagnostic corect am utilizat metoda coroborarii datelor obtinute la examenele clinic și paraclinic, precum si un studiu anamnestic prin cercetarea foilor de observatie ale bolnavilor respectivi.

Pentru realizarea studiului s-a efectuat o bază de date conținând informații detaliate cu privire la:

Criterii epidemiologice

Criterii clinice(mod debut, febră la internare, simptome clinice subiective la internre, semne clinice obiective la internare)

Criterii paraclinice

Criterii terapeutice

Datele obținute au fost centralizate și/sau prelucrate procentual, pe baza lor fiind întocmite tabele și grafice. Interpretarea datelor, contabilizarea valorilor și alcătuirea graficelor a fost posibilă utilizând programul Microsoft Word 2010, Microsoft Excel 2010.

X. 4. Rezultate

Criterii epidemiologice

Rezultat 1 – Prevalența bolii

În Spitalul de Boli Infecțioase "Sf. Cuvioasa Parascheva" din Galați în perioada ianuarie 2010 – decembrie 2014 au fost internați ? pacienți, dintre care un număr de 115 cu diagnosticul infectare cu Salmonella, ceea ce reprezintă un procent de ?.

Rezultat 2 – Repartiția pe ani

În perioada studiată (2010–2014) s-au înregistrat 115 cazuri de infectare cu Salmonella.

Evaluând frecvența anuală a internărilor pentru infecția cu Salmonella, s-a constatat o reducere semnificativă, progresivă a numărului de cazuri, după un maxim atins în anul 2010 (41 de cazuri). În ultimii patru ani ai intervalului studiat (2011-2014), incidența infecției cu Salmonella s-a redus până la 16-25 cazuri pe an.

Tabel 2: Repartiția pe ani a pacienților diagnosticați cu Salmonella

Grafic 1: Repartiția pe ani a pacienților diagnosticați cu Salmonella

Rezultat 3 – Tipul de internare

Din lotul studiat (115 cazuri) reiese că 32% din pacienți (37 cazuri) au fost internați în urgență, 64% diagnosticați în ambulatoriu (74 cazuri) și doar 3% au fost transferați de la alt spital (4 cazuri).

Tabel 3: Repartiția cazurilor în funcție de tipul intrnării

Grafic 2: Repartiția cazurilor în funcție de tipul internării

Rezultat 4 – Sexul pacienților

O analiză a repartiției pe sexe a numărului de cazuri în lotul studiat a relevat o afectare relativ echilibrată, procentul de bărbați fiind ușor mai ridicat (51%), față de cel al femeilor (49%) în intervalul ianuarie 2010- decembrie 2014.

Tabel 4: Repartiția cazurilor pe sexe

Grafic 3: Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacienților

Rezultat 5 – Mediul de proveniență

Distribuția procentuală pe medii de proveniență este reprezentată de 73% în mediul urban (85 cazuri) și 27% în mediul rural(31 cazuri).

Numărul de pacienți internați din mediul urban este vizibil mai mare decât cei internați din mediul rural.

Tabel 5: Distribuția cazurilor pe medii de proveniență

Grafic 4: Distribuția cazurilor pe mediul de proveniență

Rezultat 6 – Mediul de proveniență și sexul pacienților

Din totalul cazurilor studiate reiese că sunt 29 de bărbați din mediul urban, reprezentând procentual 67% și 14 cazuri de sex masculin din mediul rural, 33% ; iar de sex feminin sunt 35 din mediul urban, cu un procent de 74% și 12 femei din mediul rural, 26%.

Tabel 6: Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență si sex

Grafic 5: Repartiția cazurilor in funcție de mediul de proveniență si sex

Rezultat 7 – Vârsta

În perioada ianuarie 2010 – decembrie 2014 rata notificărilor a fost foarte mare la grupele de vârstă 51-70 si 71-90 ani, urmate de grupa de vârsta cuprinsă intre 21-30 de ani. Vârsta medie a celor 115 pacienți afectați din lotul studiat a fost de 46,17 si cea mai des întâlnită a fost vârsta de 31 de ani.

Tabel 7: Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Grafic 6: Repartiția cazurilor pe grupede vârstă

Rezultat 8 – Etiologie

Din totalul cazurilor studiate reiese că cei mai mulți pacinți au etiologie necunoscută, respectiv 68% urmată de brânză și ouă cu un procent de 20% iar celelalte alimente contaminate au fost:lapte, carne, suc de fructe 9%, fasole, ciorbă de păstăi și pepene verde 4%.

Tabel 8: Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de etiologia bolii

Grafic 7: Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de etiologia bolii

Rezultat 9 – Perioada de spitalizare

Rezultatele studiului arată faptul că în funcție de perioada de spitalizare cei mai mulți pacienți au necesitat internare 5 zile (25 cazuri), urmând în ordine descrescătoare a numărului de cazuri, internări de 4 zile (21 cazuri) respectiv 8 zile (12 cazuri), 8 zile (12 cazuri), 6 zile (11 cazuri), 7 zile (10 cazuri), 9 zile (9 cazuri), 3 zie (8 cazuri), 11 zile (7 cazuri) iar o perioadă de 2, 10, 12 zile de internare au necesitat mai puțin de 15 cazuri.

Tabel 9: Distribuția cazurilor în funcție de perioada de spitaalizare

Grafic 8: Distribuția cazurilor în funcție de perioada de spitalizare

Rezultat 10 – Apartenența la focar

Rezultatele studiului arată că 4% din cazuri, respectiv 6 pacienți provin din focar familial ( mai exact din 2 pacienți din Orașul Galați și 4 din comuna Piscu) , în timp ce 109% reprezintă cazuri izolate.

Tabel 10: Distribuția cazurilor de focar și a celor izolate

Grafic 9: Distribuția procentuală a cazurilor de focar și a celor izolate

Rezultat 11 – Incidența sezonieră

Realizând o statistică a cazurilor în funcție de perioada în care pacienții au fost internați in anul 2010, se remarcă existența unei incidențe sezoniere a bolii. Cele mai multe cazuri au fost internate la sfârșitul iernii 2010 cu 11 cazuri în luna februarie , urmată apoi de luna iunie cu 8 pacienți.

Tabel 11: Incidența sezonieră a cazurilor în 2010-2011

Grafic 10: Repartiția sezonieră a cazurilor în 2010-2011

B) Criterii clinice

Rezultat 12 – Manifstări clinice

Simptomele principale ale infectării cu Salmonella prezente la lotul studiat, alcătuit din 115 de pacienți, s-au manifestat astfel: diaree – 86%, dureri abdominale – 76%, febră – 70%, vărsături – 64%. Un procent de 44% dintre pacienți au prezentat și alte simptome decât cele menționate și anume: frisoane, inapetență, amețeli, vertij, cefalee, lipotimie, apatie, polakiurie, disurie, somnolență, hipotensiune, tahicardie și oligurie.

Tabel 12: Repartiția cazurilor în funcție de manifestările clinice

Grafic 11: Repartiția cazurilor în funcție de manifestările clinice

Rezultat 13 – Durata medie a simptomelor

Realizând media zilelor în care se manifestă simptomele, se observă o durată de aproximativ 2-4 zile. Numărul minim a duratei simptomelor este de o zi, iar numărul maxim a duratei simptomelor este de 4 zile.

Tabel 13: Durata medie (număr zile) a simptomelor

Grafic 12: Durata medie (număr zile) a simptomelor

Rezultat 14 – Asocieri frecvente ale simptomelor

Simptomul prezent la toate cazurile studiate de Salmonella este diareea, iar în asociere cu vărsăturile și colicile abdominale presupune combinația cea mai frecventă și anume în 83 % din cazuri.

Tabel 14: Distribuția procentuală a simptomelor în funcție de asocierea frecventă a simptomelor

Grafic 13: Distribuția procentuală a simptomelor în funcție de asocierea frecventă a simptomelor

Rezultat 15 – Forma clinică de boală

Se constată că cea mai mare pondere o au formele de Gastroenterită reprezentate de 88% din cazuri. De asemenea formele de TIA și Sepsis, reprezentând un procent de 8%, respectiv 4% care necesită tratament antibiotic și eventual tratament simptomatic. Însă, formele de Sepsis ridică probleme deosebite de îngrijire și supraveghere medicală, deoarece există posibilitatea apariției complicațiilor.

Tabel 15: Distribuția procentuală în funcție de forma clinică de infectare cu Salmonella

Grafic 14: Distribuția procentuală în funcție de forma clinică de infectare cu Salmonella

Rezultat 16 – Tipul de gastroenterită

Din totalul pacienților cu Gastroenterită 44% sunt Grup B, 33% Grup C, iar 23% reprezintă pacienții cu Gastoenterită Grup D.

Tabel 16: Distribuția procentuală în funcție de tipul de gastroenterită

Grafic 15: Distribuția procentuală în funcție de tipul de gastroenterită

C) Criterii paraclinice

?

ACTE DE INVESTIGAȚIE

Pentru punerea corecta a diagnosticului de enterocolita si pentru evidentierea complicatiilor, sunt necesare urmatoarele investigatii:

-tubajul duodenal sau sondajul duodenal – se realizeaza prin introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden si mediul exterior;

Scop Explorator – extragerea continutului duodenal format din continut gastric, bila (A,B,C,), suc pancreatic si secretie proprie:

-aprecierea functiei biliare hepatice a cailor extrahepatice;

-descoperirea unor modificari anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea si compozitia chimica sau morfologica a sucurilor extrase prin sondaj;

-evidentierea unor boli parazitare ale duodenului sau ale cailor biliare.

Scop Terapeutic – drenarea cailor biliare si introducerea unor medicamente care au actiune directa asupra ficatului, a cailor biliare sau a tubului digestiv.

Acestea vor actiona fie local, fie se vor resorbi prin peretii intestinali, ajungând prin vena porta în ficat de unde apoi vor fi excretate împreuna cu bila în caile biliare, urmând calea circulatiei entero-hepatice;

-alimentatie artificiala – se introduc lichide hidratante si alimente lichide în organismul pacientilor inconstienti sau cu imposibilitate de înghitire;

-aspiratie continua în cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale;

-dupa interventii chirurgicale pe tubul digestiv (postoperator);

-investigatii de laborator.

Recoltarea sângelui pentru examinari hematologice se face numai pe substanta coagulanta uscata de tip EDTA, Wintrobe, heparina, citrat de Na.

Pentru examinarile hematologice este necesara recoltarea sângelui prin punctie venoasa.

-recoltarea materiilor fecale – materiile fecale sunt recoltate de obicei prin emisie spontana într-un recipient perfect curat, din sticla sau din metal, cu capacitate de peste 1 l si cu gura larga, pentru a permite examenul macroscopic în conditii cât mai bune.

Se va evita tendinta bolnavilor de a prezenta spre analize portiuni mici de materii fecale aduse mai ales în conditii ambulatorii în recipiente improprii (sticlute pentru medicamente, cutii de plastic).

Prezenta urinei în recipientele în care au fost recoltate materiile fecale este nedorita din cauza posibilitatii de a modifica aspectul microscopic sau macroscopic al scaunului. Pentru aceasta, bolnavul va fi sfatuit sa urineze înainte de defecare.

-recoltarea sângelui pentru examinari biochimice se face prin punctie venoasa – 5-8 ml sânge simplu.

Recoltarea se face dimineata, pe nemâncate.

-recoltarea sângelui pentru hemoleucograma se face prin punctie capilara.

D) Criterii terapeutice

Tratamenul medicamentos:

Rezultat 17 – Numărul de antibiotice și perioada de administrare pe număr de pacienți

Antibioterapia a fost administrată astfel:

1 antibiotic a fost administrat la 73 de pacienți pe o perioadă de aproximativ 7 zile, iar la 8 pacienți pe o perioadă de 5 zile

2 antibiotice au fost administrate la 23 pacienți pe o perioadă de aproximativ 7 zile, iar la 5 pacienți pe o perioadă de 10 zile

3 antibiotice au fost administrate la 6 pacienți pe o perioadă de aproximativ 6 zile

Tabel 17: Repartiția cazurilor în funcție de numărul de antibiotice și perioada de administrare pe număr de pacienți

Grafic 16: Repartiția cazurilor în funcție de numărul de antibiotice și perioada de administrare pe număr de pacienți

Rezultat 18 – Cele mai utilizate antibiotice în tratament

Majoritatea pacienților au primit tratament antibiotic, iar tratament simptomatic au primit 100% din cazuri.Un număr de 54 de pacienți a primit tratament antibiotic cu Ciprofloxacin, 25 au fost tratați cu Ampicilină, 22 cu Furazolidon, 8 cu Gentamicină, 6 cu Normix, 6 pacienți cu Sulcef și Norfloxacin și 4 pacienți au primit tratament antibiotic cu Trimethoprin, Moldamin, Fortum și Arnetin.

Tabel 18: Cele mai utilizate antibiotice în tratament

Grafic 17: Cele mai utilizate antibiotice în tratament

Rezultat 19- Evoluția bolii

Evoluția spre vindecare a cazurilor de infectare cu Salmonella a fost favorabilă în proporție de 100%.

Tabel 19: Distribuția procentuală a evoluției bolii

Grafic 18: Distribuția procentuală a evoluției bolii

X. 5. Plan de nursing al unui pacient cu Salmonella

5.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Tabel 20: Planul de nursing al unui pacient cu Salmonella

5.2. APLICAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

Tabel 21: Aplicarea planului de nursing

X.6.DISCUȚII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

1. Guide des Analyses Specialisees, 5 eme Edition, Pasteur Cerba Laboratoire, 2007, p 838-840;

2.Toma Sacarea F., University Press, Bacteriologie medicală, Târgu Mureș, 2006, p.279-294;

3. Mihale Denisa, Igiena Alimentației. Nutriție. Dietoterapie si compoziția alimentelor, Ed. Medicală, București, 2008, p 469- 471;

4. Braun J, Dormann A., Ghid clinic. Medicină internă, Ed. Medicală, București,2004, p 717-719;

5. Anghelescu M., Infecțiile bacteriene acute, Ed. Medicală, București, 1969, p 92;

6. Arbune Marinela, Boli infecțioase, Ed. Pim, Iași, 2011, p. 146-147

7. Arbune Marinela, Boli infecțioase, Ed. Fundației Universitare “Dunărea de Jos”, Galați, 2008, p. 117

8. Dimache G., Panaitescu D., Bacteriologie, virusologie si parazitologie medicală, Ed. Carol Davila, București, 2008, p. 117

9. Voiculescu M., Boli infecțioase, Ed. Medicală, București, 1981, p.822-832

10. Manual Merck, Ediția a XVII-a, Ed. All, București, 2009, ISBN 978-973-571-688-2, p.1470-1473

11. Apostu S., Rotar M.A., 2002 – Lucrări practice de microbiologie alimentară, Editura Risoprint , Cluj-Napoca

12. Cupșa A., Boli infecțioase transmisibile, Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2007, p. 315-319

13. Rusu G., Boli infecțioase la copii, Centru Editorial- Poligrafic Medicină al USMF, Chișinău, 2000, p.178-245

http://www.bioclinica.ro/index.php?section=analize&loc2=2&c_type=1&id=139 7.11.2014

http://www.medisuv.com/ro/2703.html 7.11.2014

http://www.colonhelp.ro/alte-afectiuni-digestive/afectiuni-digestive-cronice/enterita.html 20.11.2014

http://medenciclopedie.com/?page_id=1729 18.05.2015

http://www.cdt-babes.ro/articole/salmoneloza-infectia-cu-bacteria-salmonella.php 6.11.2014

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000294.htm

http://www.webmd.com/food-recipes/food-poisoning/tc/salmonellosis-topic-overview

http://www.skinsight.com/atlas/salmonellosis.htm 7.11.2014

http://www.salmonella.org 05.02.2015

http://www.scienceline.ro/epidemie_de_salmoneloza 17.03.2015

http://emedicine.medscape.com/article/228174-differential 19.04.2015

http://docslide.net/documents/examenul-bacteriologic.html 28.03.2015

http://biblioteca.regielive.ro/referate/medicina-veterinara/genul-salmonella-177925.html 05.05.2015

https://ro.scribd.com/doc/220422007/Salmonella-Shigella-Lp 20.04.2015

http://www.ziare.com/articole/salmonella+simptome 29.04.2015

http://www.descopera.ro/dnews/5477495-salmonellaco-unda-verde 20.12.2014

http://engineering.ucsb.edu/images/news/SalmonellaPoster-web.jpg 12.02.2015

http://www.pvanuden.com/2014/03/dr-jekyll-and-mr-hyde-strange-case-of.html 10.12.2014

http://www.2ndchance.info/Salmonella-imageSmfl.jpg 02.05.2015

https://protegetusalimentos.files.wordpress.com/2012/02/yi1093164152146.jpg 15.04.2015