Forme Particulare ale Cancerului de San. Optiuni Terapeutice
Forme particulare ale cancerului de sȃn. Opțiuni terapeutice
CUPRINS
CAPITOLUL I: EMBRIOLOGIE
CAPITOLUL II: ANATOMIE
CAPITOLUL III: ETIOLOGIE
CAPITOLUL IV: EPIDEMIOLOGIE. FACTORI DE RISC
CAPITOLUL V: ISTORIA NATURALA A CANCERULUI DE SAN
CAPITOLUL VI: DIAGNOSTICUL CANCERULUI MAMAR
CAPITOLUL VII: CLASIFICAREA ANATOMOCLINICA
CAPITOLUL VIII: FORME ALE CANCERULUI DE SAN
CAPITOLUL IX: PROGNOSTICUL
CAPITOLUL X: TRATAM
CAPITOLUL I
EMBRIOLOGIE
Dezvoltarea glandei mamare începe în cursul vieții embrionare. Mugurii mamari derivã din ectoderm și constituie o rețea de canale puțin dezvoltate. Pânã la pubertate se dezvoltã în același ritm cu alte organe, fãrã un control hormonal particular. La pubertate, sub acțiunea steroizilor ovarieni, corticoizilor, PRL și GH, rețeaua de canale se ramificã și la extremitãțile lor apar muguri formați din celule epiteliale. Celulele epiteliale secretorii sunt localizate la extremitatea canalelor și sunt organizate în alveole. Ele apar numai în cursul sarcinii. Aceastã arhitectură permite celulelor secretorii, dispuse pe un singur strat, să fie foarte eficiente în a prelua din circulație elementele precursoare laptelui, a le transforma și a deversa secreția lactată în lumenul alveolei. Laptele este stocat în alveole și canalele galactofore și ejectat sub influența presiunii create de celulele mio-epiteliale ce înconjoară alveola. La sfârșitul sarcinii alveolele sunt formate aproape în totalitate. După încetarea lactației, țesutul epitelial secretor dispare. Persistă o rețea de canale asemănătoare celor ce precedau prima sarcină. Sânul își reia forma și dimensiunile anterioare, în repaus, glanda este formată din țesutur adipos și conjunctiv. Dezvoltarea glandei mamare se desfășoară în diferite perioade.La naștere, structurile mamare sunt rudimentare. După o ușoară activitate secretorie, secreția de colostru în zilele 4-7a glandei mamare intră într-o perioadă „de liniște” în care creșterea este izometrică. Canalele cresc proporțional cu restul corpului. Nu există diferențe histologice și funcționale între cele două sexe. Această perioadă de stagnare este controlată printr-un mecanism de feed-back negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizoovariene. Debutul dezvoltării pubertare se face sub influența hormonilor hipotalamici gonadotropin-releasing deversați în sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar. Mecanismul inițial, responsabil de inițierea pubertății, este insuficient cunoscut. La debutul acestei perioade, sensibilitatea hipotalamusului la acțiunea steroizilor gonadali (E2) diminua, antrenînd o creștere a secreției gonadotrofinelor hipofizare. Sub influența FSH foliculii ovarieni, în dezvoltare, secretă estrogeni, hormoni care induc creșterea și maturarea glandelor mamare și a tractului reproductiv. În primele etape ale perioadei pubertare, secreția estrogenică este dominantă față de cea progesteronică. Efectul estrogenic fiziologic este de stimulare a creșterii ductale longitudinale a epiteliului. Ramificațiile canaliculare terminale se dezvoltă în formațiuni din care vor deriva lobulii. Sub aceeași influență estrogenică, țesutul conjunctiv periductal crește în volum și elasticitate. Vascularizația și depunerea de țesut adipos se accentuează. Dezvoltarea sânilor la pubertate, telarcha, este, în mod particular legată de secreția crescândă a E1. La aceasta se adaugă efectele PRL și IGF-I. Rolul secreției progesteronice nu este clarificat, împreună E și P, produc dezvoltarea completă, canaliculară, lobulară, alveolară, a țesuturilor mamare. Această dezvoltare prezintă variabile individuale, în funcție de vârstă, dezvoltarea sânilor, din copilărie până la maturitate, a fost încadrată, clinic, de către Tanner în 5 faze desfășurate pe o perioadă medie de 5 ani:
simplul relief mamelonar (prepubertate);
apariția mugurelui mamar, sânul și areola proiemină (9-10 ani);
accentuarea fazei precedente fără a exista contururi distincte (11-12 ani);
areola și mamelonul devin elemente distincte (13 ani);
sânul are aspect hemisferic, adult; areola se confundă cu suprafața sânului, mamelonul este reliefat (15-16 ani).
Stadiul I precede, în general, cu 6 luni apariția pilozității pubiene și cu 2 ani menarha. La debutul pubertății, glanda mamară rudimentară începe să prezinte activitate celulară ce interesează ambele componente, glandulară și mezenchimală. În lungul canalelor se formează muguri epiteliali solizi ce se vor canaliza. Stadiile II-III-IV se caracterizează prin modificări histologice canaliculare. Micile canale sunt grupate, înconjurate de țesut conjunctiv lax, celular, viitorii lobuli. Fenomenul histologic majoritar este, însă, deținut de expansiunea mezenchimului, această componentă fiind complet dezvoltată la sfârșitul pubertății. Proliferarea și diferențierea componentei glandulare vor atinge dezvoltarea completă în timpul celui de al doilea trimestru al primei sarcini. Sânul peripubertar este lipsit de lobuli atâta timp cât ciclurile menstruale sunt anovulatorii. În timpul ciclurilor ovulatorii, sânul este supus modificărilor induse de secrețiile hormonale. Rolul hormonilor steroizi este probat. El este dublat de acțiunile factorilor de creștere. Alveolele secretorii apar numai în timpul sarcinii, perioadă în care ramificarea canalelor este marcată, terminațiile lor dezvoltându-se pe măsură ce activitatea secretorie crește. Aceste procese sunt legate de secrețiile placentare de E și P și sunt evidente în special în ultima parte a evoluției sarcinii. Țesutul adipos și vascularizația se dezvoltă în aceeași manieră. Secreția din ultima perioadă a gestației și în primele zile după naștere este diferită de cea lactată și poartă denumirea de colostru. Această secreție conține globule adipoase și corpusculi de colostru a căror natură este interpretată diferit (celule ale alveolelor primitive degenerate grăsos sau macrofage care au înglobat particule lipidice). Secreția lactată se instalează la câteva zile de la naștere datorită reducerii titrurilor circulante de E și P. Alveolele sunt destinse de secreția lactată. Inițial, există un singur strat de celule columnare, granulare și mio-epiteliocite stelate în raport cu membrana bazală. Se acumulează particule de lipide. Secreția este apocrină. Celulele alveolare sunt variabile ca formă și conținut în funcție de rolul lor în ciclul secretor mamar. În repaus, sunt cuboidale iar în timpul lactației, columnare. Pe măsură ce sunt destinse de conținutul lactat redevin cuboidale dar mai voluminoase datorită vacuolelor secretorii apicale. În timpul elaborării secreției lactate citoplasma este bazofilă și conține numeroase organite: reticul endoplasmic granular, mitocondrii, lizozomi și ribozomi liberi, complex Golgi și vacuole secretorii voluminoase (conținut proteic sau lipidic). Vacuolele lipidice se grupează în zona apicală și formează „vacuole de lapte”. Ele sunt expulzate împreună cu mici porțiuni de membrane sau/și citoplasmă într-o modalitate ce poate fi considerată apocrină. Între celulele alveolare există joncțiuni strînse, comunicante și desmozomi. (1) Dezvoltarea din lehuzie se caracterizează printr-o creștere rapidă a volumului celular și numărului organitelor celulare. După primele două zile (de la naștere) celulele devin cilindrice, înalte, posedând reticul endoplasmatic granular abundent, aparat Golgi dezvoltat și numeroși microvili la nivelul suprafețelor apicale. Alveolele sunt destinse de conținutul lactat. Fluxul sanguin mamar se amplifică, modificare aflată în relație directă cu intensitatea secreției lactate. Involuția mamară se produce destul de brusc la femeile care nu alăptează, în situațiile în care alăptarea se desfășoară normal, involuția este gradată. Explicația este parțial legată de secreția PRL. La aceasta se adaugă factori locali și mecanici. Celulele alveolare își încetează activitatea secretorie, proces urmat de modificări de activitate autofagică lizozomală. Se produce o angorjare, o jenă a fluxului sanguin și stimulare a proceselor necrotice și autofage. Reducerea elementelor glandulare este urmată de proliferări ale țesutului conjunctiv si depuneri de material adipos, procese ce se desfășoară într-o perioadă de cca 3 luni. După lactație, sânul revine la volumul anterior cu toate că țesutul glandular nu regresează complet și se instalează o oarecare scădere la stimulii hormonali. Aceasta ar putea fi o explicație a scăderii riscului cancerului de sân la multipare și la femeile care nasc primul copil la o vârstă tânără. În perioada perimenopauzală, glanda mamară intră într-o involuție gradată legată de alterarea funcției ovariene. Lobulii dispar progresiv și sunt înlocuiți prin țesut conjunctiv și adipos. Țesutul conjunctiv devine mai puțin celular și mai mult hialin. Pot persista structuri canaliculare și lobulare care prezintă conținut seros. Aceste procese pot fi, într-o măsură, inversul modificărilor observate la sfîrșitul pubertății odată cu instalarea ciclurilor menstruale ovulatorii. Modificările perimenopauzale pot fi evitate printr-o terapie hormonala substitutivă. (2)
CAPITOLUL II
ANATOMIA
Localizare:
Baza glandei mamare este relativ fixã: de la marginea inferioarã a coastei 2 panã la al șaselea cartilaj intercostal și de la marginea lateralã a sternului pana la linia axilarã anterioarã. Poziția normalã a mamelonului se aflã pe o linie orizontalã imaginarã ce trece prin mijlocul brațului. Cu vârsta, aceastã poziție variazã în funcție de volumul sânului și gradul de ptozã. (3)
Structura:
Succesiunea stratigraficã a planurilor regiunii mamare este urmãtoarea:
înveliș cutanat: zona perifericã cu glande sudoripare și foliculi piloși și zona centralã alcãtuitã din areola si papila mamarã(mamelon);
Stratul celulo-adipos premamar;
Corpul mamelei;
Stratul celulo-grãsos retromamar.
Areola mamara: este o suprafațã cutanatã pigmentatã, circularã, neregulatã datoritã prezenței tuberculilor Morgagni ce corespund glandelor areolare apocrine. Gradul de pigmentare este variabil, deasemenea si diametrul (35-50mm). Sub tegumentul areolar se gãsește mușchiul mamilar aderent, constituit din fibre circulare si câteva fibre radiare. Constracția sa reduce placa areolarã și potejeazã mamelonul. Mamelonul: are formã cilindro-conicã, prezintã orificiile a 15-25 canale galactofore, este implantat în centrul areolei mamare și este variabil din punct de vedere al volumului, formei și erectilitãții.
Fascia periglandularã- este alcatuitã din 2 lamele pre- si retroglandularã.
Anterior – țesutul glandular este legat de derm prin ligamentele lui Cooper (veritabile ancore conjunctive și vasculonervoase ce suspendã glanda la planul cutanat și constituie principalul mijloc de fixare). Ridicatã prin aceste ligamente, se formeazã crestele lui Duret care încadreazã lobulii adipoși și care se densificã pe masura apropierii de mamelon, ducând la dispariția stratului adipos. Aceste raporturi cutaneo-glandulare intime explicã de ce toate mastectomiile subcutane nu sunt niciodatã perfect totale, mâna chirurgului oscilând între dorința de a exciza complet crestele Duret și riscul de devascularizație cutanatã. Noțiunea de lojã mamarã nu existã, de fapt, deoarece fascia anterioarã a lojei este alcatuitã de dermul în sine. Nu existã o delimitare netã nici în posterior, fațã de fascia retroglandularã. Țesutul mamar nu fomezã o masã bine încapsulatã, ceea ce explicã dificultatea excizãrii cu certitudine a întregului țesut mamar.
Posterior – fascia este planã, bine individualizabilã, continuã fascia superficialã a regiunilor înconjuratoare și este anterior de fascia prepectoralã (aponevroza muscularã).
Vascularizația glandei mamare:
Arterialã: Embriologia e. Țesutul mamar nu fomezã o masã bine încapsulatã, ceea ce explicã dificultatea excizãrii cu certitudine a întregului țesut mamar.
Posterior – fascia este planã, bine individualizabilã, continuã fascia superficialã a regiunilor înconjuratoare și este anterior de fascia prepectoralã (aponevroza muscularã).
Vascularizația glandei mamare:
Arterialã: Embriologia explicã intricarea totalã a vascularizației mamare cu cea cutanatã, datoritã celor douã lame ale fasciei superficiale, ce însoțesc vasele. Existã 3 rețele vasculare:
anterioarã sau cutaneo-glandularã;
retroglandularã;
anastomoticã între anterioarã si retroglandularã.
Rețeaua anterioarã: cuprinde rețeaua subdermicã- bogatã, ce alcatuiește o “plasã” mare care se îngusteazã în zona învecinatã plãcii areolo-mamelonare; și rețeaua preglandularã- ce constituie un al doilea filet vascular pentru suprafața glandei. Rețeaua retroglandularã: are un rol trofic minor și este insuficientã în asigurarea unei vascularizații glandulare corecte Rețeaua anastomoticã: este total intraglandularã și perpendicularã pe precedentele; asigurã distribuția sangvina în profunzime și este adesea satelitã canalelor lactofor. Cele 3 rețele sunt alimentate de 5 pediculi vasculari cu importanțã inegalã. Cei mai importanți doi pediculi sunt: – supero-extern ce corespunde ramurii arterei mamare externe (ram din artera toracicã lateralã): – supero-intern ce corespunde ramurii arterei mamare interne (provine din intercostalele 2,3,4) Vascularizația plãcii areolo-mamelonare este asiguratã de cercul periareolar, dispuns la 1 cm profunzime sub placã.
Venoasa: urmãrește, în linii mari, dispoziția arterialã. Existã rețeaua superficialã și cea profundã. Cea superficialã formeazã sub areola cercul periareolar HALLER (foarte vizibil în timpul lactației). Venele urmãresc traiectul arterelor și se varsã în vena axilarã sau în vena toracicã internã (acestea comunicã cu venele superficiale ale gâtului și peretelui anterior abdominal).
Limfaticele: rețeaua limfaticã urmãrește rețeaua arterialã, aceastã dispoziție explicând în parte caracterul redutabil al cancerului infiltrativ, caracterizat de precocitatea și gravitatea prinderii ganglionare.
Rețeaua superficialã sau cutanatã este dublã: rețeaua subepidermicã fãrã valvule și cea subdermicã cu valvule ce converg și se anastomozeazã într-o rețea periareolarã dispusã în țesutul subcutanat areolar descris de Sappey. Ele colecteazã limfa de la nivelul tegumentului, inclusiv areola și papilã mamarã. Rețeaua profundã prezintã colectoare perilobulare ce dreneazã în canalele limfatice ale spațiilor interlobare și se terminã în mare parte în plexul periareolar Sappey; colectoarele canalelor galactofore se situeazã în peretele acestora, converg și se varsã în rețeaua periareolarã. Drenajul limfatic al glandei urmeazã douã cãi: axilarã (principalã) din jumãtatea lateralã a mamelei și intercostalã din partea medialã a glandei. (5)
Inervația:
Nervii sunt cutaneo-glandulari, provin din ramurile perforante ale nervilor intercostali și sunt sateliții arterelor. Existã douã grupe principale: antero-internã cu emergențã din spațiile 2-5 intercostale, traiect superficial preglandular( nervul V perforant intercostal inerveaza mamelonul) și postero-externã, mai voluminoasã, provine din nervii IV, V, VI perforanți intercostali cu emergențã la nivelul liniei axilare mijlocii. Acești nervi au traiect retroglandular și dau ramuri perforante glandulare ce însoțesc canalele lactofore.
CAPITOLUL 3
EPIDEMIOLOGIE
O continuã și permanentã problemã de sãnãtate o reprezintã acest flagel feminin al sfârșitului de mileniu doi și început de mileniu trei, cancerul mamar. Cancerul mamar este la ora actualã cea mai frecventã neoplazie la femei. Cea mai mare frecvențã a bolii se înregistreazã în America de Nord, Europa nord-vesticã, urmate de America de Sud și Europa de Sud. Cea mai micã incidențã se înregistreazã în Asia, în Africa și în general, în țãrile lumii a treia. La bãrbați, incidența este de 100 de ori mai scãzutã decãt la femei, la care vârsta cea mai frecventã de apariție este de 40-45 ani. S-a constatat cã pentru femeile nãscute la începutul secolului trecut, incidența era de 3-4%, pentru femeile nãscute în anii `40- `50 a crescut la 9-10%, pentru ca pentru femeile nãscute in anii `60 incidența sã scadã. Paradoxal, dupã explozia progreselor înregistrate în diagnosticul și terapia cancerului de sân dupã anii `70, mortalitatea prin neoplasmul de sân nu s-a redus ci a rãmas stabilã, doar prognosticul îmbunãtãțindu-se. (6) În 1998 în România incidența cancerului mamar a fost de 43,37%ooo de locuitori populație femininã, iar mortalitatea a fost de 24,2%o. Incidența și mortalitatea cea mai mare ca de altfel și prevalența se aflã în București. În 1998 incidența aici a fost de 64,66%ooo și o mortalitate de 36,6%ooo. (7)
CAPITOLUL IV
ETIOLOGIE. FACTORI DE RISC
IV.1. Factori endogeni:
Sexul – cu un raport de 135:1 în favoarea sexului feminin.
Vârsta – cu un maxim de incidențã pentru grupele de vârstã 45-49 ani și 60-65 ani, corespunzãtoare perioadelor de premenopauzã și postmenopauzã
Factorii hormonali
– Ciclurile menstruale- scurte sau neregulate caracterizeazã femeile cu tumori mamare.(6) – Menarha și menopauza- femeile a cãror menstruație apare mai devreme (sub 12 ani) sau femeile a cãror menopauzã apare mai târziu, au un risc crescut de a dezvolta cancer de sãn. Femeile care au o menopauzã naturalã dupã vârsta de 55 de ani sunt de doua ori mai predispuse sã dezvolte cancer de sân decât femeile a cãror menopauzã a survenit înaintea vârstei de 45 de ani. – Nuliparitea și vârsta primei nașteri – nuliparitatea și vârsta înaintatã la nașterea primului copil cresc incidența cancerului de sân. Riscul cancerului de sân la femeile care au primul copil dupã vârsta de 30 de ani este de aproximativ de douã ori mai mare decât al femeilor care au primul copil înainte de 20 de ani. Grupul cu cel mai mare risc îl reprezintã femeile care au primul copil dupã vârsta de 35 de ani; acestea par a avea un risc mai mare decât cel al femeilor nulipare.(8)
Factori genetici
1. Gena BRCA1
– localizatã pe brațul lung al cromozomului 17.
– este prezentã la 30-40% din cazurile de cancer mamar ereditar ;
– transmitere autozomal dominant; – riscul dezvoltãrii unui cancer de sân este de 85% – fațã de cancerul de sân sporadic determinã un neoplasm mamar slab diferențiat și cu o ratã mitoticã înaltã; – determinã un cancer de sân mai frecvent cu receptori estrogeno-negat – gena cancerului de sân poate fi maternã sau paternã, bãrbații purtãtori nedezvltând cancerul de sân dar prezentând un risc de 4 ori mai mare pentru cancerul de colon si de 3ori mai mare pentru cancerul de prostatã; – poate fi prezentã la femeia tânarã care nu are istorie familialã de cancer de sân. (9)
2. Gena BRCA2 – localizatã pe brațul lung al cromozomului 13. – asigurã predispoziția pentru cancerul de sân la barbați, spre deosebire de BRCA1; – determinã un risc de 85% de a dezvolta în timpul vieții un cancer de sân; – crește de 4 ori riscul cancerului uterin, de 3 ori riscul cancerului de prostate, de 4 ori riscul cancerului de pancreas și de 2 ori riscul unui cancer gastric; – determinã fațã de cancerul sporadic un cancer bine diferențiat și cu o ratã mitoticã scãzutã.
3. Gena BRCA 3 – o nouã genã care denotã predispoziția geneticã a cancerului de sân identificatã de curând pe cromozomul 8.
4. Gena p53 – situatã pe brațul scurt al cromozomului 17, fiind prima genã ale cãrei mutații au fost asociate cu neoplasmul de sân. (10)
5. Sindroame predispozante la cancer:
– Sindromul Li-Fraumeni – cunoscut ca fiind în asociația cu gena TP53 mutantã. Cancerele asociate cu acesta sunt de plãmâni, ovar, sân, tract gastrointestinal, melanome, limfoame. Cancerul de sân asociat sindromului Li-Fraumeni poate avea un debut foarte timpuriu; – Sindromul Cowden – cunoscut și ca sindromul de hamartom multiplu, este caracterizat prin formațiuni de hamartom multiplu, care pot apãrea la nivelul oricãrui organ, cu risc crescut de tumori benigne și maligne la nivel tiroidian, mamar, endometrial. Femeile cu Sindrom Cowden au un risc de pânã la 76% de a dezvolta afecțiuni benigne ale sânului, cum ar fi fibroadenoame și boala fibrochisticã a sânului, și un risc de 25% pânã la 50% pentru cancer de sân; ( 11) – Sindromul Peutz-Jeghers – la 50-80% dintre pacienți apare mutația cromozomului 19q13.3. Pacienții au un risc crescut de a dezvolta un cancer gastro-intestinal sau ginecologic; – Cancerul gastric ereditar- studiile sunsțin cã exista un risc crescut de cancer lobular mamar în famiile cu acest sindrom; – Ataxie – Teleangiectazie- este un sindrom autosomal recesiv ce se caracterizeazã prin ataxie cerebralã, teleangiectazii oculo-cutanate, hipersensibilitatea la radiații. Purtãtorii homozigoți au un risc de a dezvolta cancer de sân de 60-180 de ori mai mare decât populația generalã, iar purtãtorii heterozigoți au de aproximativ 3 ori mai mare decât al populației generale. ( 12)
Patologia mamarã benignã preexistentã:
Mastopatiile proliferative caracterizate de hiperplazie canalicularã și displazie celularã constituie o patologie cu risc. Pacienții purtãtori ai unei hiperplazii epiteliale atipice severe prezintã un risc de a dezvolta cancer de sân de 4-5 ori mai mare decât femeile care nu prezintã o anomalie proliferativã mamarã. Pacienții care prezintã chiste palpabile, fibroadenoame, papiloame canaliculare sau hiperplazie epitelialã moderatã au un risc de 1,5-3 ori mai mare.
IV.2. Factori endogeni
Contraceptive – utilizarea prelungitã a acestora crește substanțial riscul de apariție a cancerului de sân, dublându-l, mai ales la lotul de femei care au mastopatii benigne sau antecedente familiare de neoplasm mamar.
Tratamentul substitutiv al menopauzei – cu utilizarea estrogenilor se asociazã cu o micã creștere a riscului de apariție a neoplasmului mamar dar mai micã decât a riscului de a dezvolta un cancer endometrial.
Radiațiile ionizante – crește riscul de neoplasm mamar la femeile care au suferit acțiunea radiațiilor ionizante indiferent dacã expunerea se face la doze mici dar repetat sau la o doza unicã importantã.
Alcoolul – este implicat direct și cert în creșterea riscului de apariție a cancerului mamar. Riscul neoplaziei crește cu 10-30% în cazul unui consum de 10g alcool etilic pe zi.
Stresul – s-a observat o relație între depresie și incidența cancerului mamar, în timp ce evenimentele stresante pot fi și ele acuzate de o creștere a riscului oncogenic.(6)
CAPITOLUL 5
ISTORIA NATURALÃ A CANCERULUI DE SÂN
Cancerul de sân a fost considerat o perioadã lungã de timp ca un cancer cu punct de plecare unicelular, cu dezvoltare progresivã o datã cu creșterea în volum a tumorii, cu invazia structurilor glandulare, cutanate și musculare, apoi invazia ganglionarã pe cale limfaticã și în sfârșit atingeri viscerale în general pe cale hematogenã.
Aceastã concepție mecanicistã a fost apãratã inițial de Halstead și de numeroșii sãi succesori pânã in anii `60 când a fost treptat pusã sub semnul întrebãrii, mai ales de Fisher. Acesta, bazându-se pe eșecurile chirurgiei radicale și superradicale, afirmã ca neoplasmul mamar nu poate fi vindecat doar de un gest local.
( 13)
Tumora pimitivã- este considerat, datoritã studiilor de cinetica celularã, cã este nevoie de o perioadã de cel putin 10 ani, cu extreme la 1,5 si 20 de ani, între apariția primei celule canceroase și descoperirea clinicã a tumorii, când acestea au un diametru de 0,5-1,5 cm. Timpul mediu de dublare a tumorii și a metastazelor este de trei luni, cu extreme la o sãptãmânã și un an. ( 14).
Metastazele ganglionare- ele se dezvoltã din difuziunea celulelor tumorale prin rețeaua limfaticã. Putem astfel sã observãm, în principalele teritorii de drenaj ale sãnului: ganglionii axilari, mamari interni și supraclaviculari. Numãrul ganglionilor atinși și localizarea invaziei au un caracter prognostic specific.
(3)
Matastazele la distanțã- se dezvoltã prin migrarea celulelor tumorale și fixarea acestora la diferite organe: os, plãmân, ficat, etc. Aceastã migrare se face pe cale limfaticã și/sau pe cale hematogenã. Nu toate celulule tumorale au aceeași putere de metastazare. Aceastã funcție metastaticã este de origine geneticã. Metastazele pot apãrea înainte ca tumora primarã sã aibã o talie suficientã pentru a fi decelabilã. Prezența metastazelor oculte înainte de diagnosticul tumorii primitive, explicã eșecul tratementului loco-regionar izolat și câștigurile obținute în ultimii ani datoritã chimioterapiei adjuvante.
(15)
CAPITOLUL 6
DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic
Anamneza- oferã informații despre eventualii factori de risc cancerigeni:
Vârsta scãzutã a primei menstruații, tulburãri ale ciclului menstrual;
Prima sarcinã dupã vârsta de 30-35 de ani, refuzul alãptãrii copilului;
Folosirea anticonceptionalelor, a tratamentelor hormonale;
Avorturi spontane repetate, nuliparitatea;
Evidențierea unor formațiuni la nivelul sânului prin autoexaminare;
Boli distrofice ale sânului;
Relația dintre dimensiunea tumorii și ciclul menstrual: tumorile care apar în primele 2 sãptãmâni ale ciclului au șanse mai mari de a persista, fațã de cele care apar imediat înainte de menstruație;
Antecedente heredo-colaterale de cancer mamar la rudele de gradul I.
(16).
Tabloul clinic- reprezentat de principalele semne și simptome pentru care pacienta se prezintã la medic. Astfel pot apare:
Mastodinie, localizatã sau cu iradiere la distanțã, continuã sau intermitentã, cu caracter de arsurã, înțepãturã sau junghi;
Formațiune tumoralã palpabilã la nivelul sânului;
Secreții mamelonare anormale sangvinolente sau serosangvinolente, serioase sau seropurulente (sugereazã asocierea unei mastite). Aceste secreții sunt spontane, unilaterale, persistente;
Modificãri tegumentare la nivelul sânului: retracția tegumentelor și a mamelonului, eroziuni și ulcerații mamelonare, eritem, edem cu aspect de “coajã de portocalã”;
Pierderea conturului regulat al sânului sau creșterea în volum a acestuia;
Prima manifestare poate fi o fracturã, datoratã metastazei osoase
(17)
Examenul local- orienteazã spre dignosticul de malignitate sau de benignitate și este reprezentat de:
1.Inspecția- se realizeazã cu pacienta dezbrãcatã pânã la mijloc, în poziție sezândã sau în ortostatism, cu brațele pe șolduri și la ceafã sau pe cap, sau în decubit dorsal. Se urmãresc:
Asimetria sânilor datã de prezența tumorii voluminoase;
Ombilicarea, înfundarea și retracția mamelonui;
Ascensionarea mamelonului în cazul infiltrãrii tegumentelor supraiacente și a mamelonului;
Echimoze spontane;
Fisuri și eczeme rebele ale areolei;
Semnul capitonajului este o infiltrare mai discretã a pielii supratumorale, ce constã în îngroșarea plicii cutanate prinsã între index și police (16)
Semnul godeului se caracterizeazã prin apariția unei depresiuni la mobilizarea lateralã a tumorii- sugereazã invadarea dermului;
Semnul “cojii de portocalã” se datoreazã blocãrii circulației limfatice din derm;(18)
Noduli de permeație și ulcerații cutanate;
Accentuarea desenului vascular (16)
2.Palparea- cea mai importantã metodã clinicã de stabilire a dignosticului de tumorã mamarã. Este obligatoriu examenul bilateral al sânilor, începându-se cu sânul sãnãtos. Existã douã manevre de palpare a sânilor:
Manevra Velpeau: Dã informații despre existența unei tumori. Palparea se executã cu fața palmarã a mâinii, cu degetele întinse și reunite, explorând sânul în întregime, în toate cele cinci cadrane prin comprimarea glandei mamare pe peretele toracic. Pacienta se aflã în poziție sezândã, cu musculatura pectoralã relaxatã sau în decubit dorsal.
Manevra Tealloux: Precizeazã gradul fixãrii tumorii mamare la mușchiul pectoral. Pacientei, cu cotul flectat la 90∘ și brațul în abductee i se cere sã apropie brațul de corp, în timp ce o mânã a examinatorului se opune acestei mișcãri, iar cealaltã mobilizeazã tumora în sens vertical și transversal.
Constatarea unei tumori implicã precizarea localizãrii în unul din cele cinci cadrane, formã și contur, numãrul, dimensiunea, consistența, mobilitatea fațã de planurile supra- și subiacente.
Semnele clasice de malignitate sunt reprezentate de contur neregulat, consistențã durã, aderentã la tegument și muschiul pectoral, adenopatie palpabilã, retracția mamelonului.(16)
Dupã examinarea sânilor se palpeazã ariile ganglionare axilare, supraclaviculare și subclaviculare. Aprecierea stãrii ganglionilor palpați trebuie sã cuprindã sediul, numãrul, dimensiunea, consistența și raporturile cu țesuturile vecine.
Se considerã cu caractere neoplazice ganglionii cu consistențã durã, izolați, cu dimensiuni sub 2 cm, indolori, neaderenți, ușor mobiliabili pe planurile superficiale și profunde. În fazele avansate ganglionii pot fi reuniți într-un bloc ganglionar aderent la tegument și țesuturile profunde ale axilei. (19))
Examenul general evidențiazã prezența eventualelor metastaze hepatice, pulmonare, osoase sau a unui cancer genital sincron.
Diagnostic paraclinic
Se bazeazã pe examene atât neinvazive cât și invazive.
1. Examenele neinvazive sunt reprezentate de mamografie, echografie, tormografie, rezonanțã magneticã nuclearã, tomografie computerizatã, transiluminare, galactografie, arteriografia glandei mamare, scintigrafia mamarã, tomografia cu emisie de pozitroni, determinarea potențialului electric cutanat, markerii tumorali.
2. Examenele invazive sunt reprezentate de examenul citologic al aspiratului realizat prin puncție cu ac fin, puncție biopsie mamarã, microbiopsia stereoghidatã, exerezele mamare microbioptice stereoghidate, biopsie mamarã.
A. Mamografia. Este o metoda neinvazivã realiatã cu raze X, obținându-se imagini bazate pe capacitatea de absorbție a țesuturilor iradiate.
Se pot decela leziuni maligne cu 2-4 ani înainte ca acestea sã fie palpabile. Majoritatea leziunilor detectate prin mamografie sunt curabile prin intervenții mai limitate decât mastectomia totalã. O mamografie negativã nu exclude posibilitatea cancerului, mai ales în cazurile cu tumora palpabilã.
( 20)
Sindromul radiologic malign are semne directe și semne indirecte.
Semnele directe sunt reprezentate de:
Densitatea crescutã a opacitãții tumorale;
Contur neregulat;
Mocrocalcificãri fine, dezordonate cu aspect particular de “fire de nisip” sau de “praf de sare”;
Semnele indirecte sunt reprezentate de:
Halou peritumoral;
Retracție cutanatã, îngroșarea tegumentelor prin infiltrare sau edem;
Hipervascularizație;
Îngroșarea mamelonului;
Modificãrile stromei.
Fig Mamografie
B. Echografia (ultrasonografia). Este o metodã simplã, rapidã ce furnizeazã detalii despre formația tumoralã și gradul de invazie a acesteia. Pe echografia anormalã se evidențiazã leziuni maligne ce pot apãrea sub formã de imagini hipo- sau hiperecogene. Imaginea hipoecogenã apare sub forma unei lacune în interiorul țesutului mamar. Țesutul neoplazic are proprietatea de a absorbi mai multã energie decât țesutul sãnãtos sau tumorile benigne. Conturul imaginii poate fi structurat ( bine trasat) sau destructurat. Structura internã a plajei hipoecogene este în cazurile tipice heterogenã, neregulatã. Cele trei aspecte: zona hipoecogenã, contur și structurã internã sunt reprezentative pentru cancer.
FIG Ultrasonografie- Carcinom intraductal invaziv
www.ultrasounpaedia.com
C. Termografia. Se bazeazã pe mãsurarea tegumentelor din vecinãtatea tumorii. La nivelul zonelor tumorale temperaturile sunt mai ridicate. (21))
D.Tomografia computerizata. Prezintã o sensibilitate diagnosticã pentru neoplasmul mamar, un procent de 97% fiind evident mai impunãtor decât o valoare de 77% cât o oferã mamografia. Leziunile tumorale neoplazice, evidențiate prin CT cu administrare de substanțã de constast, pot apãrea ca fiind nodulare sau stellate, mai mult sau mai puțin regulate, izodense cu parenchimul glandular mamar și dobândind contrast dupã administrarea substanței de contrast.
(6)
E. Rezonanța magneticã nuclearã. Se bazeazã pe diferența de vascularizație a leziunilor mamare, tumorile maligne fiind hipervascularizate. RMN-ul este o metodã de evaluare loco-regionalã a leziunilor maligne, a adenopatiilor axilare și a invaziei mușchiului pectoral.
( 22)
F. Transiluminarea sânului (diafanoscopia) Este o metodã neinvazivã complementarã examenului fizic ce constã în utilizarea unei surse de luminã “rece”și a mijloacelor de fotografiere. Procesele neoplazice apar ca structuri opace. Prin aceastã metodã pot fi detectate cancere nepalpabile.
(23)
G. Galactografia. Este o metodã complementarã în diagnosticul cancerului de sân. Se utilizeazã în afecțiunile secretante ale sânului permițând vizualizarea canalelor galactofore cu ajutorul unei substanțe de contrast. Se evidențiazã modificãri morfologice ale canalelor galactofare (opriri sau lacune, aspecte dizarmonice, tracționarea sau impingerea tumoralã a canalelor).
(24)
H. Scintigrafia mamarã. Reprezintã o recentã metodã medico-nuclearã de explorare bazatã pe înregistrarea imaginii scintigrafice furnizate de administrarea pe cale venoasã, în brațul contralateral, de izotopi de Taliu 201, de Tehnetiu 99m. Se obțin imagini laterale și frontale ale glandei mamare permițând evaluarea leziunilor profunde mamare sau multifocale precum și a efectelor postchimioterapie. Are urmãtoarele aplicații clinice: diferențierea între formațiunile maligne și cele benigne, stadializarea loco-regionalã a cancerelor nou descoperite, detectarea metastazelor la distanțã folosind scintigrafia întregului corp, evaluarea rãspunsului la terapie.
I.Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Constituie o metodã imagisticã nuclearã bazatã pe trasori oncotropi reprezentați de precursori metabolici, aminoacizi sau hormoni, marcați cu radioizotopi emitatori de pozitroni. Permite caracterizarea biologicã a tumorii neoplazice în scop prognostic sau pentru monitorizarea terapiei.
(6)
J.Determinarea potențialului electric cutanat. Reprezintã o tehnologie nouã, constând în diagnosticul tumorilor mamare prin mãsurarea potențialului electric epitelial al sânului utilizând senzori cutanați superficiali speciali.
(6)
K. Markerii tumorali.
ACE: În cazul screeningului cancerului de sân, antigenul carcinoembrional (folosit în screeningul cancerului colorectal) este esențial ca anticorpul folosit sã nu aibe reactivitate incrucișatã cu alte antigene . 2/3 din țesuturile canceroase mamare evidențiazã ACE.
CA 15-3: Specificitatea lui este de 60% pentru neoplasmul mamar. În mastopatiile benigne în circa 96% din cazuri, nivelul CA 15-3 este sub 30 U/ml. O creștere peste 50 U/ml ridicã suspiciunea unor metastaze, de aceea acest marker are și o valoare prognosticã. (25,26)
HER-2/neu microtitrare ELISA: Este un aparat de diagnostic în vitro pentru determinarea cantitativã a HER-2/neu seric la pacientele cu cancer mamar metastatic care prezintã valori inițiale de 15 ng/ml sau mai mult. (27)
L. Puncția biopsie cu ac fin.Examenul citologic al aspiratului realizat prin puncție cu un ac fin ( CAAF ) este o metodã invazivã utilizatã frecvent în evaluarea formațiunilor tumorale mamare preoperator. În cazul în care existã suspiciuni în urma examenului clinic și a mamografiei, iar frotiul este “normal”, se impune efectuarea examenului histopatoligic.
M. Puncția biopsie mamarã. Se efectueazã la pacientele cu diagnostic clinic și mamografic malign, la care primul gest terapeutic va fi altul decât cel chirurgical
Biopsia se realizeazã cu un ac mai gros care permite recoltarea unor fragmente tisulare mamare. (28)
N. Microbiopsia stereoghidatã. Computerul aparatului mamografic permite dupã centrarea leziunii pe negatoscop de a calcula adâncimea leziunii la nivelul sânului în funcție de lungimea acului de prelevare utilizat. (6)
O. Exerezele mamare macrobioptice stereoghidate (ABBI). Reprezintã tehnica biopticã de reperaj și exerezã a leziunilor infraclinice mamare de talie micã care se datoreazã dezvoltãrii tehnicii de biopsie percutantã radioghidatã. (6)
P. Biopsia mamarã. Este un examen de certitudine în diagnosticul naturii maligne sau benigne a tumorilor. Poate fi realizatã prin incizie, cu obținerea unei porțiuni din incizie sau prin excizie, leziunea fiind extirpatã in totalitate. Biopsia poate fi realizatã ca prim timp al unei interveții chirurgicale ( biopsie extemporanee ) sau ca intervenție propriuzisã cu includerea secțiunilor în parafinã și examen histopatologic de certitudine, în funcție de care se decide cursul intervenției chirurgicale. (29)
CAPITOLUL 7
CLASIFICAREA ANATOMOCLINICÃ
Clasificãrile anatomo-clinice au ca scop stadializarea maladiei în funcție de extensia clinicã și examenul histopatologic, contrubuind la stabilirea tratamentului și evaluarea prognosticului. Cele mai folosite clasificãri au fost adoptate de cele douã societãți internațional – UICC ( Union Internationale Contre le Cancer ) si AJCC ( American Join Committe on Cancer Staging and Results ).
Aceste clasificãri clinice și clinico-patologice pot fi completate de alte criterii: localizarea tumorii, gradul de diferențiere, exameul histologic. (30)
1.Clasificarea TNM-UICC.
Ea culege informații despre talia tumorii, adenopatiile satellite, existența metastazelor.
T=tumora primitivã:
Tx:Determinarea tumorii primare nu se poate face
To:Tumora primarã nu se evidențiazã
Tis:Carcinom în situ:carcinomã intraduclat sau lobular în situ sau boala Paget fãrã tumorã
T1:Tumorã mai micã sau egalã cu 2cm:
T1a:Tumorã mai micã sau egalã cu 0,5cm.
T1b:Tumorã cuprinsã intre 0,5 si 1cm.
T1c:Tumorã cuprinsã intre 1 si 2cm.
T2:Tumorã mai mare de 2cm dar mai micã sau cel mult egalã cu 5cm
T3:Tumorã mai mare de 5cm
T4:Tumorã de orice dimensiune dar cu extensie directã la piele sau la peretele toracic:
T4a:Extensie la peretele toracic, respectiv la coaste și mușchii intercostali și mare dințat.
T4b:Edem ( inclusiv pielea de portocalã ), ulcerații cutanate sau noduli de permeație la același sân.
T4c:Grupeazã în același timp și T4a și T4b
T4d:Carcinom inflamator.
N=adenopatie axilarã
Nx: nu se poate aprecia atingerea ganglionarã.
No: absența semnelor de invadare ganglionarã.
N1: ganglioni axilari homolaterali mobili, cu semen de metastazã.
N2: ganglioni axilari homolaterali fixați între ei sau la alte structuri.
N3: ganglioni mamari interni homolaterali cu semen de metastaze.
M=metastaze la distanțã
Mx: nu se poate aprecia existența metastazelor la distanțã.
Mo: nu existã metastaze la distanțã.
M1: existã metastaze la distanțã, cuprinzând și invadarea ganglionilor supraclaviculari.9unc)
2.STADIALIZAREA TNM:
STADIUL 0: Tis N0 M0
STADIUL I: T1 N0 M0
STADIUL IIA: T0 N1 M0; T1 N1 M0; T2 NO MO
STADIUL IIB: T2 N1 M0; T3 N0 M0
STADIUL IIIA: T0 N2 M0; T1 N2 MO; T2 N2 MO; T3 N1 MO; T3 N2 MO
STADIUL IIIB: T4 Noricare M0; Toricare N3 M0
STADIUL 4: T oricare N oricare M1.
(31)
GRADUL DE DIFERENȚIERE HISTOPATOLOGIC
G = grading-ul histopatologic
Gx = gradul de diferențiere nu poate fi apreciat;
G1 = bine diferențiat;
G2 = mediu diferențiat;
G3 = slab diferențiat;
G4 = nediferențiat.
(32)
CAPITOLUL 8
FORME
FORME PARTICULARE ALE CANCERULUI DE SÂN:
Forma coloidal purã (mucinoasã)
Forma medularã tipicã
Forma papilar- tubularã
Forma ademocarcinom- cilindromatoasã
Forma apocrinã
Forma metaplazicã
Forma bogatã în lipide
Forma carcinom- histocitoidã
Carcinoide primitive
Carcinoma dezvoltatã dintr-un fibroadenom
Boala Paget
TERENURI PARTICULARE:
Cancerul de sân la bãrbat
Cancerul de sân la gravide
Cancerul de sân la copil și adolescent- adenocarcinomul juvenil
(3)
Forma lobular-infiltrantã:
Reprezintã 4% din cancerele de sân, este caracterizat prin diseminãri multiple, atât la sânul afectat cât și la sânul opus și la nivelul ganglionilor locoregionali , de obicei un numãr mare de ganglioni sunt afectați. Se caracterizează printr-o îngroșare sau o tumorã puțin definită a sânului ce survine adesea în cadranele supero-externe. (33)
Microscopic este compus din celule mici aranjate liniar („în șir indian") cu tendința de a crește în jurul duetelor și lobular.
O mare proporție de tumori sunt multicentrice (55-70% cazuri) în același sân sau în sânul controlateral în comparație cu carcinoamele ductale infiltrative și adesea bilateral cu o frecvențã de 10-55%.
Forma coloidã purã ( mucinoasã)
Reprezintã 1% din toate carcinoamele mamare, cu tendința de mãrire în volum, consistențã moale sau fermã, care metastazeazã rar. Existã posibilitatea emboliei mucinoase cerebrale, care reprezintã o complicație rarã dar fatalã.
(6)
Forma medularã
Reprezintă 5-7% din totalitatea cancerelor mamare și 2% din carcinoamele mamare. Se observã la vârstele mai tinere, sub 50de ani, fiind neobișnuit la vârste înaintate. Sunt tumori mari, solide, cu infiltrație limfoide.
Microscopic carcinomul medular apare sub forma unor rulouri de celule (nu în rânduri) puțin diferențiate nuclear cu infiltrație masivă de limfocite (majoritatea limfocite T) și celule plasmotice cu limite nete și rareori asociat cu DCIS. Carcinoamele medulare prezintă o tendință mai redusă de metastazare în ganglionii regionali și au un prognostic mai bun față de formele infiltrative ductale.
. Tinând cont de criteriile lui Ridolfi, aceste carcinoame cu stroma inflamatorie respectã urmatoarele cinci carecteristici:
– bine limitate histologic
-stroma inflamatorie mononuclearã netã sau difuzã
-arhitectura sincitialã în mai mult de 75% din câmpurile examinate
-anizonucleoza semnificativã
-absența formațiunilor tubuliforme
(34)
Forma papilar- tubularã
Reprezintă 1-2% din totalitatea carcinoamelor mamare și în 5% este asociat cu carcinoamele ductale invazive. Acesta tinde să survină la femeile vârstnice și este adesea multifocal în același sân.
Prezintă RE + și metastazează rar în ganglionii regionali.
Prognosticul este mai bun față de DCIS dar mai puțin favorabil ca al carcinomului medular. Carcinomul papilar – este rar în formă pură, nu depășește 2% din totalitatea cancerelor în postmenopauză. Poate atinge dimensiuni mari dar survenind mai ales la persoanele vârstnice, prezintă un prognostic favorabil. Pune probleme de diangnostic diferential cu unele leziuni benigne proliferative.
(35)
Forma ademocarcinom- cilindromatoasã
Se prezintã histopatologic ca cilindroamele altor organe, dar evoluția acestei forme este lentã și prognosticul lor este mai favorabil decât al cilindroamelor altundeva situate.
(36)
Formele apocrine:
Sunt rare, aproximativ 1% din neoplasmul mamar. Este de asemenea greu de identificat, câțiva markeri bilogici ajutã la ora actualã la recunoașterea acestei forme. (3)
Forma metaplazicã
Poate fi de mai multe feluri:
-formele spinocelulare pure sau epidermoide- care sunt foarte rare
-formele cu metaplazie condroidã sau osteoidã sunt de asemenea exceprionale în formele lor pure
-carcinoamele metaplazice fusocelulare sunt la ora actualã mai bine recunoscute mulumitã tehnicilor imunohistochimice (37)
Forma bogatã în lipide- a unui prognostic este extrem de nefavorabil. ( 38)
Histiocitoidele- a nu se confunda cu unele xantoame, sau cu unele mioblastoame granulare maligne (39))
Carcinoame dezvoltate dintr-un fibroadenom- cu preferințã cãtre formele lobulare
Maladia Paget
Boala Paget a sânului este o maladie relativ rarã (1 %) care survine de obicei la pacienții de peste 70 ani. Tumora se dezvoltã de la epiteliul canalelor terminale și se propagã la mamelon, unde provoacã leziuni caracteristice: anomalii eczematiforme, retractile mamelonarã.
(31,40)
Cancerul la copil și adolescent adoptã un aspect secretor special: adenocarcinoma juvenile.
(3)
Cancerul la gravide sau postpartum
Aproximativ 1-2% din totalitatea cazurilor de cancer de sân apar în timpul sarcinii sau a lactației, și un sfert dintre femeile care dezvoltã cancer de sân sub varsta de 35 de ani o fac în timpul sau dupã un an de la sarcinã.
Este din punct de vedere clinic de tip inflamator “în stadiul evolutiv|”. Histologic, remarcãm abundența unei strome edematoase și a celulelor gigante) (8)
Diagnosticul clinic este dificil de pus în timpul sarcinii datoritã modificãrilor fiziologice ale sânului, care devine hipetrofiat și congestionat. Datoritã faptului cã mamografia este dãunãtoare fãtului, ecografia venitã în completarea examenului clinic este probabil cea mai bunã abordare. Biopsia cu ac fin sau biopsia ghidatã ecografic sunt cele mai bune metode pentru a obține un diagnostic histologic. Într-un stadiu egal, prognosticul este egal cu cel al unei femei negravide(31)
Tratamentul în primele douã trimestre este reprezentat de mastectomia radical modificatã. Radioterapia nu ar trebui folositã în timpul sarcinii. Chimioterapia poate fi utilizatã dar este asociatã cu un mic risc fetal, în special în prima perioadã a sarcinii. În al treilea trimestru se poate recurge la intervenție imediatã fie prin monitorizarea tumorii, provocarea nașterii la 30-32 de sãptãmâni și apoi instituirea unui tratament efficient. (8)
Cancerul de sân la bãrbat este rar și se poate dezvolta pe o ginecomastie. Formele strict intracanaliculare sunt mai frecvente decât la femei. Mutațiile genei BRCA2 sunt prezente în mai mult de 40% din cazuri. Tratamentul este identic celui feminin. De asemenea, într-un stadiu egal, prognosticul este comparabil cu cel al cancerului feminin.
(3)
CAPITOLUL IX
PROGNOSTIC
FACTORI CLINICI:
Volumul tumoral: Pacienții cu tumorii mici au o ratã de supraviețuire mai mare decât a celor cu tumori mari.
Nodulii axilari: Supraviețuirea este corelatã în mod direct cu numãrul și nivelul invadãrii nodulilor limfatici axilari.
Varsta: Femeile tinere (<35 ani) au un prognostic mai prost decât al femeilor mai în vârstã care au o afecțiune în același stadiu.
FACTORI HISTOLOGICI:
Gradul histologic: Trei grade histologice (1,2,3) sunt asociate cu supraviețuire.
Tipul histologic: Tipuri speciale de cancer invaziv, incluzând forma tubarã, mucinoasã sau un prognostic mai bun decât cancerul ductal invaziv de nici un tip special. În plus, tipul histologic oferã informații despre comportamentul biologic al carcinomului invaziv.
(41)
Indicele prognostic:
Mulți factori histologici și biologici care determinã prognosticul sunt legați între ei. Unele sunt greu de determinat, și multe nu au valoare prognosticã independentã.
Indicele prognostic Nottingham (NPI) încorporeazã mãrimea tumorii, statutul ganglionilor limfatici și gradul histologic.
NPI= 0,2x marimea tumorii (cm)+ statutul nodulilor limfatici ( scor 1 pentru nici un nodul, 2 pentru 1-3 noduli si 3 pentru 3 sau mai mulți noduli) +grad histologic ( 1 pentru gradul 1, 2 pentru gradul 2, 3 pentru gradul 3)
Inițial NPI a fost folosit pentru a împarți femeile în categorii de prognostic bun, intermediar sau prost. Studiile de confirmare au condus la 6 categorii:
(8)
CAPITOLUL X
TRATAMENTUL CANCERULUI DE SȂN
Tratamentul cancerului de sân necesitã colaborarea dintre chirurg, radioterapist, oncolog și anatomopatolog alãturi de psihoterapeut. Un procent mai mare de 50% din femeile cu cancer de sân care se prezintã pentru tratament au deja metastaze. Prin urmare, tratamentul cancerului de sân se împarte în douã pãrți: eradicarea bolii locale și controlul metastazelor la distanțã. Pentru controlul bolii locale pilonii tratamentului sunt: în primul rând diverse intervenții chirurgicale pentru înlaturarea tumorii și în al doilea rând radioterapia. Pentru metastaze, modalitãțile de tratament includ chimioterapia și radioterapia. În final, controlul hormonal poate fi folosit în ambele cazuri.
(42)
1: TRATAMENTUL CHIRUGICAL
Chirurgul are un rol fundamental în trei domenii particulare:
Intervențiile chirurgicale ca și procedurã de diagnosticare
Chirurgia curativã
Chirurgia reparatorie și constructivã
Putem deci vorbi de obiectvul principal care include chirugia de diagnosticare și chirurgia curativã și de un obiectiv secundar reprezentat de chirurgia de reabilitare.
Chirurgia de diagnosticare
Indicații:
-tumori palpabile
-chirurgie exploratorie în lipsa unei tumori palpabile.
Acest tip de chirurgie este dificilã pentru cã trebuie sã respecte doua obiective contradictorii: prelevarea unei zone suspecte și nemodificarea formei sânului.
Tumorile palpabile: cel mai frecvent reprezentate de extragerea unui nodul palpabil pentru a fi examinat la microscop. Tipul de tumorectomie va depinde de diagnosticul clinic și radiologic. Daca el este în favoarea unei leziuni benigne, cum ar fi un fibroadenom la femeia tânãrã, tumorectomia trebuie sã fie facutã cu economie de țesut glandular pentru a evita pierderea de substanțã rezidualã. Cicatricea trebuie sã fie de asemenea cât mai puțin posibil vizibilã.
Chirurgia exploratorie în absența unei tumori palpabile: cel mai adesea este vorba despre microcalcificãri, mastoze suspect localizate sau de explorãri retro-areolare în cadrul unei maladii Paget.
(3)
Chirurgia curativã
Intervenții chirurgicale ale sânului:
Totale:
Conservatoare:
Interventii chirurgicale totale:
Mastectomia totalã: Halsted
Intervenția constã în ablatia ambilor muschi pectorali în bloc cu glanda, asociatã cu o disecție axilarã completã. Tehnica descrisã de Halsted include o incizie foarte largã a pielii dupã un mare ax vertical, inchiderea necesitând aproape întotdeauna o grefa cutanatã. Ablatia marelui pectoral este totalã. Sechelele estetice sunt considerabile. În prezent, majoritatea autorilor care efectueazã o mastectomie radicala au modificat ușor tehnica în douã puncte: incizia cutanatã și ablatia marelui pectoral. Incizia trebuie sã fie inchisa fãrã a necesita grefã cutanatã.
(3)
Interventia este indicate in stadiile I si II ale bolii, in stadiul III reconvertit prin iradiere si citostatice, in cazul tumorilor voluminoase care intereseaza muschiul si fascia marelui pectoral, in adenopatiile axilare massive, in cazul invaziei ganglionilor interpectorali.
Indicatiile acestei tehnici au scazut din mai multe motive:
Studii retrospective indica faptul ca un bun control locoregional se poate obtine utilizand procedee modificate;
Cazurile cu tumori mici sau nepalpabile, detectate la mamografie, nu necesita extirparea marelui pectoral;
Interventiile de recunostructie sunt favorizate de mastectomiile modificate;
Sechelele acestei interventii, indeosebi cand ii este asociata si radioterapie postoperatorie sunt grave: limfedem cronic al memrelor superioare ajunge uneori la dimensiuni monstruase, impotenta functionala de grade variate, plexalgii, aspect inestetic al tegumentului feteo anterioare a toracelui
(43)
Mastectomia radical modificata
Nu exista tehnica “standard” pentru mastectomia radicala modificata. Prin urmare, este important sa se precizeze tehnica folosita. Toate interventiile au in comun asocierea unei mastectomii totale si disectie axilara. Ele difera in principal in doua puncte:
Atitudinea vis-à-vis de micul pectoral: acesta poate fi rezecat, sectionat sau respectat in totalitate;
Gradul de disectie axilara.
( 44)
Indicațiile sunt similare cu cele ale intervenției de tip Hastead, cu excepția cazurilor în care tumora invadeazã muschiul marele pectoral. Are urmãtoarele avantaje:
Rezultatul estetic este mai bun
Implicã mai puține complicații tardive sau imediate: edem al brațului, cicatrici retractile axilare dureroase, limitarea mișcãrilor membrului superior;
Avantajeazã procedeele de reconstrucție mamarã.
(45)
Tipuri de mastectomie radical modificatã:
Procedeul D. H. Patey (1948)
Mastectomia totalã cu nivel I, II si III de disecție a ganglionilor limfatici axilari.
Aceastã tehnicã a fost dezvoltatã de D. H. Patey în 1923. A fost adoptatã și larg folositã de cãtre R. S. Hadely care scrie:
“ Incizia începe ca un cerc la doi inchi de marginea tumorii și este mãritã fie prin incizie spre procesul coracoid și xifostern fie prin incizie transversal. Sânul este apoi disecat , pectoralul mare și fascia pectoralului fiind eliminate cât mai complet posibil.. procedura de disecție se realizeazã dinspre medial spre lateral”.
2.Mastectomia totalã cu nivel I și II de disecție a ganglionilor limfatici axilari
Auchinloss în 1963 și Madden în 1965 pledeazã pentru aceastã versiune a mastectomiei radical modificatã.
Alte tehnici de mastectomie radical midificatã sunt reprezentate de:
3.Mastectomia radicalã cu himerizarea mișchilor pectoral: Procedeul I. Chiricuțã:
Îndepãrteazã grupul ganglionar interpectoral și pãstreazã “un ecran muscular” cu avantaje similare pãstrãrii marelui pectoral.
Extirparea glandei, țesutului periglandular și fasciei marelui pectoral se realizeazã ca și în procedeul Patey. Tendonul marelui pectoral se secționeazã ca în operația Halsted, se expune fața lui profundã și se extirpã pediculul mușchiului și grupul ganglionar interpectoral.
Mușchiul mic pectoral se dezinserã pe coaste și se rãstoarnã având ca pivot inserția coracoidã, se îndepãrteazã planurile fasciei clavi-pectoro-axilare, pãstrându-se pediculul micului pectoral.
Izolarea venei axilare și evidarea ganglionarã se realizeazã ca în operația Halstead. Mușchii pectorali se sutureazã între ei pentru constituirea ecranului muscular.
(43)
4.Mastectomia radical modificatã cu limfadenectomie axilo-transpectoralã
În 1976, Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu și prof. Dr. Bãlãnescu comunicã un procedeu personal de mastectomie, care are avantajul cã pãstreazã marele pectoral, executâand însã ablația corectã a complexului fascial clavi-coraco-pectoral, a ganglionilor interpectorali fãrã lezarea pediculului marelui pectoral și a țesutului limfoganglionar axillar. Evidarea axilarã se face la vedere, pe cale combinatã, transpectoralã și axilarã. Procedeul are aceleași indicații ca și operația Patey.
(46)
Intervenții chirurgicale conservatoare:
Chirurgia conservatoare a fost introdusã ca o alternativã la mastectomie pentru femeile afectate de cancer mamar începând din 1970 când studiile clinice au demonstrat o egalitate în ceea ce privește supraviețuirea globalã, între lumpectomie plus radioterapie și mastectomie.
Terapia conservatoare oferã atât un tratament eficient cât și un beneficiu psihologic prin retenția sânului.
(47)
Pentru a descrie amploarea rezecției mamare pentru extirparea tumorii au fost folosiți termenii:
Excizia localã (tumorectomie, tylectomie) constã în extirparea tumorii macroscopice fãrã evaluarea microscopicã a limitelor rezectiei; (48);
Excizia largã sau rezecția mamarã limitatã (lumpectomie) constã în extirparea tumorii cu 1-2 cm de țesut mamar peritumoral cu scopul de a obține margini ale rezecției de siguranțã, neinfiltrate neoplazic ( așa numitele margini negative) ;
Quadranectomia (termen introdus de Veronesi) constã în extirparea cadranului mamar în care se gãsește tumora împreunã cu tegumentele supraiacente și porțiunea corespunzatoare a fasciei mareului pectoral.
( 49)
Chirurgia axilei:
Starea patologica a ganglionilor limfatici axilari rãmâne unul dintre cei mai importanți factori prognostici la pacienții cu cancer de sân. Identificarea depozitelor metastatice tumorale în ganglionii axilari indicã un prognostic mai prost și de obicei solicitã recomandare pentru terapii locale și sistemice agresive. Din pacãte, disecția axilarã este adesea principala cauzã de morbiditate la pacienții cu cancer de sân în stadii precoce. Problemele imediate includ durerea acutã, necesitatea spitalizãrii, reduce rata de mișcare, precum si necesitatea unui tub de dren cu ședere în patul de spital pentru mai mult de o sãptãmânã. Pe termen lung, poare apãrea limfedemul în 10-25% din cazuri, amorțeala, durerea cronicã, și reduce rata de mișcare.
(11)
CHIRURGIA REPARATORIE
Reconstrucția mamarã imediat dupã mastectomia totalã este cea mai indicatã la pacientele care prezintã o tumorã în stadiile 0,I sau II. Reconstrucția mamarã imediatã poate fi realizatã dupã toate tipurile de chirurgie mamarã, reconstrucția diferã pentru toate tipurile de cancer.
Sunt folosite douã tipuri de reconstrucție mamarã: implanturi sau lambouri autologe.
Implanturile mamare sunt fabricate din silicon umplute cu gel de silicon sau cu ser fiziologic.
Deși punerea lor în aplicare este rapidã și ușoarã, complicațiile sale sunt frecvente de tipul capsulitã retractilã periproteticã și necrozã cutanatã, astfel, mai multe revizii sunt adesea necesare.
Reconstrucția cu material autolog este mai complexã și mai eficienta decât simpla introducere a unui implant, în mãsura în care se restabilește un volum cald, moale, mai cosmetic și cu rezultate funcționale. Rezultatele pe termen lung sunt bune și cu o ratã scãzutã de complicații.
Lambourilele cele mai utilizate sunt lambourile musculo-cutanate din marele dorsal apoi din al muschiului drept abdominal. Alegerea site-ului donator depinde de condițiile locale și de experiența chirurgului.
( 31)
2: RADIOTERAPIA
Radioterapia folosește raze X de înaltã energie pentru a distruge celulele canceroase. De obicei aceastã terapie urmeazã lumpectomiei pentru a elimina celulele canceroase microscopice din țesutul mamar rãmas. Uneori radioterapia este datã și dupã o mastectomie, dar numai dacã existã un risc ridicat de dezvoltare a unui cancer recurent în acest teritoriu.
Radioterapia a suferit progrese tehnologice semnificative în ultimii 20 de ani, deși utilizarea sa în cancerul de sân a fost relativ limitatã pânã de curând. Schimbãrile majore recente în folosirea radioterapiei pentru cancerul de sân au fost urmatoarele: stabilirea de iradiere partialã a sânului ca o opțiune pentru boala în stadiu incipient, apariția terapiei hipofracționate pentru sân- doar terapie, definirea mai clarã a rolului iradierii post-mastectomie.
(50)
Radioterapia primarã
Este rezervatã stadiilor tardive de neoplasm- stadiul III si IV. Dozele preconizate în iradierea primarã sunt de 50-60 Gy administrate 6 sãptãmâni cu fracțiune zilnicã de 200cGy.
Tratamentul de elecție prin iradierea primarã curativã este al neoplasmului mamar inoperabil: cancere plurifocale, cancere fãrã indicație chirgicalã sau pentru paciente care refuzã operația.
În formele inflamatorii, radioterapia primarã nu oferã date optimiste- 14 luni supraviețuire medie.
Radioterapia primarã se mai poate folosi în cazul tumorilor mamare cu dimensiuni sub 3 cm, oferind rezultate asemãnãtoare cu cele ale masectomiei standard.
(51)
Radioterapia postoperatorie
Indicațiile radioterapiei postoperatorii sunt reprezentate de tumori voluminoase ce depãsesc 5 cm, tumori ulcerate sau care au invadat tegumentele sau fascia muschiului pectoral. Iradierea postoperatorie este indicatã in principiu, dupã interventiile conservatoare, cunoscându-se faptul cã rata de recidivã localã, când un astfel de act chirurgical nu este urmat de iradiere , este cuprinsã între 20-40%.
Aceastã boalã rezidualã poate fi controlatã de iradierea postoperatorie, dovadã fiind procesul de recidivã localã dupã chirurgia conservatoare și iradiere ce este cuprinsã între 2-8% la 10 ani.
(52)
Radioterapia paleativã
Se adreseazã în general formelor diseminate de neoplasm mamar, încercându-se o ameliorare simptomaticã, temporarã a efectelor tumorale depãșite terapeutic sau ale metastazelor.
Este indicatã în:
Adenopatii voluminoase care determina efecte compresive;
Ameliorarea durerilor în cazul metastazelor osoase;
Ca mijloc de supresie hormonalã (castrarea radiologicã) indicatã în cazul pacientelor în premenopauzã.
( 53)
3: CHIMIOTERAPIA
Studiile clinice au arãtat cã:
Beneficiile chimioterapiei sunt mai mari la femeile tinere, dar sunt încã importante pânã la vârsta de 70 de ani;
Beneficiul absolut creste odatã cu creșterea factorilor de prognostic negativ, care include numãrul de ganglioni implicați, dacã tumora este receptor estrogen negativ, dacã tumora are un grad histologic slab, invazie limfovascularã, creștera dimensiunii tumorale, vârsta tânãrã , dacã tumora este HER2 pozitivã. Acești factori determinã dacã chimioterapia trebuie folositã;
Chimioterapia nu pare sã producã beneficii substanțiale la femeile în postmenopauzã cu gradul II sau II, receptor estrogenic bogat, cancer de sân HER2 negativ care primește tratament endocrinologic adecvat;
Combinațiile cu antracicline care folosesc doxorubicina sau epirubicina sunt mai eficiente decât tradiționalele CMF combinații chimioterapice. Tot mai multe dovezi indicã cã adãugarea de taxani ( în special taxoter) la antracicline îmbunãtãțește și mai mult supraviețuirea la femeile cu cancer ganglion-pozitiv.
Chimioterapia acceleratã o datã la douã sãptamâni cu suport hematopoietic de la factorii de stimulare a coloniilor de granulocyte, poate îmbunãtãți supraviețuirea în formele ganglionar pozitive;
Supraviețuirea la 5 ani a femeilor cu cancer ganglionar pozitiv a crescut de la aproximativ 65% fãrã tratament și 75% cu CMF la *%% cu combinații antracicline- taxani.
Reacții adverse:
Fatigabilitate și letargie;
Alopecie temporalã;
Grețuri și vãrsãturi;
Inducerea menopauzei;
Risc crescut de infecții;
Mucozitãți orale;
Diaree;
(8)
Se referă la utilizarea unor medicamente citotoxice pentru distrugerea celulelor
maligne.
De obicei drogurile se administrează intravenos sau pe cale orală. O dată ajunse în fluxul sangvin, medicamentele ating toate parțile organismului. Dacă chimioterapia se administrează după chirurgie (terapie adjuvantă), poate reduce șansa de reapariție a cancerului mamar. Chimioterapia este folosită de asemenea ca tratament principal la pacientele cu neoplasm diseminat în momentul diagnosticului sau la cele care diseminează rapid după tratamentul inițial.
A) Scopurile chimioterapiei antineoplazice – sunt: curative, neoadjuvante, de inducție, de inițiere, adjuvantã și paleativă.
1) Chimioterapia curativă- urmarește vindecarea cancerului.
2) Chimioterapia neoadjuvantă-se administrează înaintea interventiei chirurgicale, adesea cu scopul de a produce reducerea tumorii, facând-o astfel mai usor de extirpat.Un alt avantaj al chimioterapiei neoadjuvante este că medicul poate observa rãspunsul tumoral la citostatice. Dacă tumora nu se reduce în dimensiuni, se folosesc alte citostatice. Chimioterapia se administrează în cicluri de 1-5 zile, fiecare perioadă de tratament fiind urmată de o perioadă de refacere (3 saptamâni).Cura totală durează de la 3 la 6 luni. Frecvent, este mult mai eficient să se folosească mai multe droguri în loc de unul singur. Cele mai uzuale asocieri sunt:
Ciclofosfamida, Methotrexat, Fluorouracil (CMF);
Ciclofosfamida, Doxorubicin (Adriamycin), Fluorouracil (CAF);
Epirubicin (Farmorubicin), Ciclofosfamida, cu sau fãră Paclitaxel (Taxol) sau Docetaxel (Taxoter );
Doxorubicin (Adriamycin), urmat de CMF.
3) Chimioterapia de inducție -este aplicată pentru distrugerea cât mai rapidă și pe cât posibil a unui numar cât mai mare de celule maligne concomitent cu pãstrarea celulelor normale și restaurarea rapidă a hematopoiezei. Este utilizată în scopul micșorării dimensiunilor tumorii, pentru a putea fi supusă unui act terapeutic cu intenție de radicalitate.
4) Chimioterapia de intreținere-are drept scop menținerea rezultatelor obținute prin chimioterapia de inducție.
5) Chimioterapia adjuvantă-se utilizează în scopul distrugerii metastazelor microscopice după înlăturarea chirurgicală radicală a tumorii și adenopatiei regionale, sau după radioterapie, cu același scop. Pentru atingerea scopurilor trebuie aplicată precoce chiar imediat după tratamentul loco-regional.
6) Chimioterapia paleativă-urmărește încetinirea procesului de dezvoltare tumoral, cât și înlăturarea unor simptome apărute ca rezultat al complicațiilor neoplaziilor.
În practică este aplicată polichimioterapia care face posibilă omorârea unui număr cât mai mare de celule neoplazice și scade frecvența posibilității de selecționare a clonelor mutante rezistente. (54,55)
SUBCAPITOLUL 4: HORMONOTERAPIA
Majoritatea cancerelor mamare exprima fie receptorul de estrogen (ER) fie receptorul de progesterone (PR) și sunt, prin urmare, sensibile la o mare varietate de terapii endocrine.
Dacã este recomandata și chimioterapia, hormonoterapia începe, de obicei, dupã chimioterapie. Dacã este folositã radioterapia, hormonoterapia începe concomitant sau dupã radioterapie.
Principalele metode terapeutice hormonale utilizate în cancerul de sân sunt:
A)Hormonoterapia ablativă-suprimarea secreției hormonale ovariene prin tratamentul chirurgical sau iradiant este urmată de raspuns în 65-75% din cazurile de cancer mamar în special în cancerele avansate normal sau în prezența metastazelor osoase pleuro-pulmonare și de parți moi.
B) Hormonoterapia aditivă-utilizează hormoni sexuali și derivații lor de sinteză sau compusi nesteroidieni. Progestativele au efecte antitumorale semnificative la bolnavele cu cancer mamar.Sunt utilizate la bolnavele cu cancer mamar avansat după ce în prealabil s-a administrat aminoglutetimida la care nu se mai înregistreazã un raspuns favorabil, ele blochează sinteza receptorilor estrogenici și stimulează activitatea estriol 17B-dehidrogenazei ce scade activitatea estriolului transformându-l în estrona. Doze:
-Medroxiprogesteron acetat 100-200mg/zi, 3 luni; -Depoprovera 150 mg/zi, 3 luni;
-Farlutal 100-1000mg/zi în 3 prize.
Estrogenii, sunt din ce în ce mai rar folosiți în tratamentul cancerului mamar metastazant la menopauză; în doze fiziologice stimulează creșterea tumoralã iar în doze farmacologice suprimă creșterea tumorală. Dietilstilbestrolul se folosește în cancerul mamar în doze de 15mg/zi. Androgenii sunt utilizați în mod exceptional în tratamentul cancerului glandei mamare din cauza rezultatelor modeste și a efectelor secundare.
C) Hormonoterapia competitivă-antiestrogenii sunt compuși nesteroidici care antagonizează proprietãțile estrogenilor prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor și stimulează eliberarea gonadotrofinei hipofizare; ei leagă receptorul estrogenic citoplasmatic și îl introduc în nucleu, unde este reținut o perioadă lungă de timp.Tamoxifenul este cel mai utilizat antiestrogenic în hormonoterapia cancerului mamar exercitându-și efectul prin inhibarea competitivă a fixarii estrogenului la receptorii specifici. Metabolitul sau 4-hidroxitamoxifenul prezintă o afinitate mai mare pentru receptori estrogenici.Se utilizează în doze de 20mg/zi, oral 3 ani.
. Studiile au raportat cã, folosirea de tamoxifen pentru cinci ani a determinat redeucerea cu 31% a deceselor femeilor cu cancere care exprimã receptori pentru estrogen.
Deși cele mai multe femei tolereazã bine tamoxifenul, existã efecte adverse grave rare care include carcinomul endometrial la femeile în post-menopauzã, tromboza venoasã profundã, accident vascular cerebral și cataracta.
Tratamentul timp de 5 ani cu tamoxifen ramâne standardul terapiei endocrine în pre-menopauza la femeile cu receptor estrogenic și/sau progesteronic pozitiv.
D) Hormonoterapia inhibitivă – se apelează la ea în eșecul terapiei cu tamoxifen, aminoglutetimida, realizând o suprarenalectomie medicamentoasă prin inhibarea clivãrii lanțurilor de colesterol, etapã initială în producerea hormonilor steroizi suprarenali și blochează aromatizarea periferică a estrogenilor prin inhibiția aromatazei.
( 56)
SUBCAPITOLUL 5: TERAPIA BIOLOGICÃ
Terapia molecularã contribuie tot mai mult la tratamentul cancerului de sân.
Principiul de baza al terapiei moleculare a fost de a identifica anomaliile fenotipice sau genetice ale tumorii care conduce la creșterea sa si apoi proiectarea unui medicament care vizeazã in mod specific aceastã anomalie, minimizând astfel, teoretic, efectele secundare asupra țesutului normal.
Trastuzumab, un anticorp fata de oncogenele HER2 este o terapie țintã foarte eficientã. HER2 este amplificat sau supraexprimat în 15-20% din cazurile de cancer de sân si este asociat cu un prognostic prost și recurențe sistemice precoce. Studiile au indicat o reducere cu 50% a riscului de apariție a recurențelor, în asocierea dintre chimioterapie si Trastuzumab.
Trastuzumab este acum terapia standard pentru femeile cu tumori mamare HER2 pozitive mai mari de 1 cm.
Toxicitatea majorã a trastuzumabului este de disfuncție cardiacã, cu insuficiențã cardiacã congestivã simptomaticã.
Durata adecvatã a tratamentului cu trastuzumab este incertã. Un studiu în care trastuzumabul a fost folosit doar 9 sãptãmâni a arãtat o reducere a riscului recurențelor și a deceselor comparabil cu folosirea trastuzumabului pentru un an întreg.
(56)
CAPITOLUL I
INTRODUCERE
I.1 MOTIVAȚIA ȘI OBIECTUL LUCRĂRII
Prezenta lucrare analizeazã cazurile de neoplasm mamar sancționate chirurgical și tratate în Cadrul Clinicii de Chirurgie condusã de Prof. Univ. Dr. Octavian Dumitru Unc din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgențã Constanța, în perioada 1 ianuarie 2011- 31 decembrie 2013.
Abordarea acestui aspect al patologiei mamare, pornește de la faptul că incidența neoplasmului de sân cunoaște o creștere progresivã de la an la an. O parte dintre aceste cazuri fiind diagnosticate ca forme particulare ale cancerului de sân.
Lucrarea de fațã studiazã neoplasmele mamare și atitudinea lor terapeuticã pe un lot format din 190 pacienți diagnosticați în perioada 2011-2013.
I.2 MATERIAL ȘI METODÃ
Lucrarea de fațã reprezintã analiza clinico-statisticã a unui lot de 190 de pacienți internați în perioada 2011- 2013 în cadrul Clinicii Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgențã Constanța, cu diagnosticul de neoplasm mamar. Pentru documentare am folosit o fișã tip, datele fiind extrase din protocoalele operatorii.
Parametrii urmãriți :
Vârsta ;
Sex ;
Localizarea tumoralã ;
Diagnostic clinic ;
Diagnosticul histopatologic ;
Intervenția chirurgicalã efectuatã.
CAPITOLUL II
REZULTATE
Distribuția pe ani a cazurilor incluse în acest studiu
Acest studiu reprezintã o analizã statisticã retrospectivã a unui lot constituit dintr-un numãr de 190 de cazuri ce au fost diagnosticate cu neoplasm mamar, în perioada 2011-2013 în Clinica II Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgențã Constanța. Distribuția pe ani a cazurilor incluse în acest studiu este prezentatã în tabelul și graficul urmãtor:
Tabel nr. 1: Repartiția pe an
Neoplasmul de sân reprezintã 1,59% din numãrul total al internãrilor în perioada 2011-2013 si 1,64% din totalul operațiilor efectuate în aceeași perioadã în cadrul Clinicii II Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgența Constanța.
Frecvența cea mai mare a neoplasmului de sân se înregistreazã în anii 2011 și 2012, când s-a înregistrat un procent de 1,92% și respectiv 1,85% comparativ cu anul 2013, când procentul înregistrat al neoplasmelor de sân a fost de 1,16%.
De remarcat, este inciența scãzutã a neoplasmelor mamare de la an la an, astfel au fost înregistrate 82 de cazuri în 2011, 62 de cazuri în 2012 și doar 46 de cazuri în 2013.
Grafic nr.1: Frecvența neoplasmului mamar
II. Repartiția pe sexe
Tabel nr.2: Repartiția în funcție de sex
Repartiția în funcție de sex aratã o predominențã netã a sexului feminin -95,26%, sex ratio fiind de F:B = 20,10:1
Grafic nr.2: Repartiția pe sexe
III. Incidența neoplasmului de sân la bărbații diagnosticați în perioada 2011-2013 în Clinica II Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgențã Constanța
Raportând procentual la numarul total de neoplasme de sân sancționate chirurgical în perioada 2011-2013, bãrbații cu neoplasm de sân reprezintã doar 4,74% pe când femeile reprezintã 95,26%.
Tabel nr.3: Incideța neoplasmului la bãrbat
Grafic nr.3: Incideța neoplasmului de sân la bărbat
IV. Repartiția neoplasmului de sân pe grupe de vârstã:
4. a) Repartiția pe grupe de vârstã la sexul feminin:
Repartiția pe grupe de vârstã la sexul feminin scoate în evidențã cã incidența maximã s-a obținut în decada a-V-a (51-60 ani – 35, 36%) dupã care urmeazã decada a-VI-a (61-70 ani – 20, 99%).
De remarcat procentul important de cazuri întalnit la vârstele tinere – aproximativ 6% sub vârsta de 30de ani.
Tabel nr.4A : Repartiția în funcție de vârsta sexului feminin
Grafic nr.4 A: Repartiția în funcție de vârstă la sexul feminin
4. b) Repartiția pe grupe de vârsă la sexul masculin:
Din studiul repartiției pe grupe de vârstã rezultã o creștere a numãrului de cazuri odatã cu vârsta, cu un maximum în grupele de vârstã 41-50 ani, 51-60 ani și 61-70 de ani. În decadele de vârstã a 4 -a, a 5 -a și a 6 -a numãrul cazurilor se situeazã la egalitate.
La sexul masculin majoritatea cazurilor s-au încadrat în intervalul de vârstã 41 – 70de ani – 66,66%.
Tabel nr. 4B : Repartiția în funcție de vârstã a sexului masculin
Grafic nr.4B : Repartiția în funcție de vârstă a sexului masculin
V. Localizarea tumoralã
Din totalul de 190 de paciente, 82, respectiv 43,16 % au prezentat neoplasm mamar la sânul drept și 98, respectiv 51,58% la sânul stâng, valori crescute, semnificativ pentru pentu cel stâng.De remarcat este prezența celor 10 cazuri de neoplasm mamar bilateral.
Datele acestor trei ani confirmã statisticele din literaturã care aratã cã sânul
cel mai afectat este cel stâng , farã sã se poată demonstra o corelație evidentã
între aceastã localizare și vârsta pacientei , statusul hormonal sau forma histologicã.
În ceea ce urmeazã vom prezenta distribuția neoplasmelor de sân de la nivelul glandelor mamare.
Tabel nr.5: Distribuția neoplasmului de sân funcție de localizare
Grafic nr.5: Distribuția neoplasmului de sân în funcție de localizare
Se observã o incidențã ridicatã pentru localizarea stângã a neoplasmului mamar, respectiv 51,58%, comparativ cu localizarea dreaptã, respectiv 43,16% și doar 5,26 % pentru localizarea bilateralã a neoplasmelor mamare.
VI. Intervenții Chirurgicale Efectuate
Tipurile de intervenții chirurgicale utilizate sunt prezentate în urmãtorul tabel. Analizând aceste date se constatã cã cea mai frecventã intervenție chirurgicalã practicatã a fost de mastectomie radicalã modificată cu limfadenectomie axilarã tip Madden, urmatã de intervenția conservatoare, și de mastectomie cu limadenectomie tip Patey.
Tabel nr6: Tipul intervției chirurgicale
Grafic nr.6: Intervenții chirurgicale
Din studiul tipului de intervenție chirurgicalã efectuatã pentru eradicarea neoplasmului de sân, în cazul celor 190 cazuri sancționate chirurgical pe parcursul celor 3 ani, pe care s-a efectuat prezentul studiu, rezultã o incidențã crescutã a mastectomiei radicale modificate cu limfadenectomie axilarã tip Madden (156 cazuri), respectiv 82,11%, urmatã de intervenția de tip conservatoare (16 cazuri), respectiv 8,43%, mastectomie cu limfadenectomie tip Patey (12 cazuri), respectiv 6,32%, și mastectomie de curãțire (6cazuri), respectiv 3,16%.
Cazurile de mastectomie de curãțire cuprind acele paciente la care în protocolul operator nu a mai fost menționatã realizarea limfadenectomiei sau pacientele cu recidive tumorale neoplazice.
VII. Diagnosticul histopatologic
În literaturã, se descriu patru grupe mari de entități histopatologice: tumori maligne epiteliale (carcinom "in situ", carcinoame invazive: ductale, carcinoide și boala Paget ), tumori maligne neepiteliale (sarcoame Phyllodes, angiosarcoame,limfoame maligne nonhodgkiniene primitive ale sânului ),tumori cu malignitate variabilã ( tumori maligne cu celule granuloase, tumori mioepiteliale) și metastaze mamare, fiecare grupã cu potențial diferit de evolutivitate și tratament particularizat.
Pe baza examenului bioptic extemporaneu și anatomopatologic, s-a realizat o clasificare a tipurilor histologice de cancer mamar pentru lotul de paciente studiat în perioada 2011-2013.
Tabel nr.7: Diagnosticul histopatologic
Grafic nr.7: Diagnosticul histopatologic
Carcinomul ductal invaziv prin cele 169 de cazuri (88,95%) tradează astfel, stadiile tardive de diagnosticare a cancerului de sân.
Destul de scãzut este și procentul formelor histopatologice aparte (boala Paget 2 cazuri, sarcom 2 cazuri, angiosarcom 1 caz).
Tabel nr.8 :
Grafic 8 :
VIII. Forme particulare ale neoplasmului mamar
8. 1) Incidența cancerului de sân la femeile tinere și vârstnice
Organismul femeilor mai în vârstã luptã mai bine cu cancerul mamar în timp ce, la femeile tinere acesta devine foarte agresiv, rãspunde greu tratamentului și acționeazã cu rapiditate spre distrugerea celulelor sãnãtoase,astfel din studiul efectuat, în cadrul Clinicii a II-a Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgențã Constanța am intâlnit 11 cazuri de cancer mamar la femei <30 ani. Am intâlnit 60 de cazuri la femei >65 ani datoritã diagnosticului tardiv al cancerului de sân, iar o mare parte dintre pacientele din cadrul studiului personal, din aceastã categorie au amânat mult prezentarea pentru sancțiunea chirurgicalã.
Tabel nr.8.1 : Incidența neoplamului mamar la femei
Grafic nr.8.1: Incidența neoplamului mamar la femei
8.2) Incidența neoplasmelor de sân ulcerate
Din prezentul studiu efectuat, de-a lungul celor 3 ani (2011-2013), se poate obsevã o incidențã relativ micã a neoplasmului de sân ulcerat (23 cazuri din cele 190 diagnosticate și sancționate chirurgical în cadrul Clinicii II Chirurgie), respectiv 12,10%.
Tabel nr.8.2: Incidența neoplasmelor de sân ulcerate
Grafic nr.8.2: Incidența neoplasmelor de sân ulcerat
8.3) Incidența neoplasmelor de sân bilateral
Din totalul de 190 de paciente, reprezentând 180 femei și 9 bãrbați,98 cazuri au prezentat neoplasm mamar la sânul stâng, 82 la cel drept și doar 10 cazuri de neoplasm mamar bilateral înregistrat doar la femei.
Tabel nr.8.3: Incidența neoplasmulul de sân bilateral
Grafic nr.8.3: Incidența neoplasmulul de sân bilateral
DISCUȚII
FORME PARTICULULARE ALE
NEOPLASMULUI DE SȂN
În lotul de 190 cazuri de pacienți incluși în prezentul studiu, diagnosticate cu neoplasm mamar, au existat diferite forme histologice motiv pentru care am propus realizarea studiului cu titlul prezentei lucrãri.
Consultând literatura de specialitate am constatat cã existã mai multe criterii în funcție de care putem sã discutãm despre forme particulare ale neoplasmului de sân, astfel dacã pornim de la sex ratio prezența neoplasmului de sân la bãrbați poate sã fie consideratã în sine ca o formã particularã a cancerului de sân.
Existã, apoi, diferite forme histologice, unele mai rare, pe care le putem considera deasemenea cã forme particulare ale neoplasmului de sân, sau chiar în cadrul aceleiași forme histologice, care sã ne facã, sã afirmãm cã este o formã aparte de cancer de sân. Același lucru putem sã-l discutãm dacã ne referim la vârstã, și existã forme particulare de cancer la femeia tânărã sau la femeia în vârstã.
Vom detalia în continuare câteva din formele particulare ale cancerului de sân.
1. CANCERUL DE SȂN LA FEMEILE TINERE
Cercetãtori din întreaga lume cautã un rãspuns la întrebarea:”de ce femeile tinere au un risc mai crescut în a dezvolta tumori maligne mamare?”
Cercetând celulele canceroase, studiul, a ajuns la concluzia cã organismul femeilor mai în vârstã luptã mai bine cu cancerul mamar în timp ce, la femeile tinere acesta devine foarte agresiv, raspunde greu tratamentului și acționeazã cu rapiditate spre distrugerea celulelor sãnãtoase.
În aceastã categorie, am inclus pacientele sub vârsta de 30 de ani, paciente care pentru lotul studiat au fost în numar de 11 de cazuri.
În discutie am inclus categoria de paciente cu neoplasm de sân deoarece ele prezintã anumite particularitãți.
Vârsta în sine are diferite implicații îndeosebi în plan psihic pentru cã au fost paciente sub < 20 de ani, paciente în jurul vârstei de 20 de ani și paciente, femei tinere între 25-30 de ani.
În categoria pacientelor de 20 de ani, s-a înregistrat o situție neașteptatã deoarece a constituit una din acele cazuri prezentate la medic pentru formațiuni tumorale, iar preoperator cu mari șanse de diagnostic benign, dar care în urma examenului histopatologic au fost diagnosticate fie ca și carcinoame "in situ", fie ca asocieri de leziuni benigne cu celule atipice sau celule cert maligne.
Pacientele grupei 20-25de ani pentru lotul studiat au cuprins persoane despre care putem prezenta câteva considerații :
– una din paciente a urmat tratamentul conservator ce a constat în tumorectomie cu urmãrire periodicã deoarece diagnosticul histopatologic a fost un diagnostic controversat;
-o altã pacientã, a suferit o intervenție radicalã- mastectomie radicalã stângã modificatã cu limfadenectomie axilarã.
Ca și forme histopatologice aceste paciente au fost diagnosticate atât cu cancere ″in situ″ cât și cu cancere microinvazive sau chiar invazive. Pentru carcinoamele ″in situ″ de multe ori s-a pus problema alegerii variantei terapeutice și anume un tratament conservator, modern sau un tratament clasic de mastectomie radicală într-una din variantele cunoscute.
Aceastã categorie de paciente tinere prin faptul că au beneficiul unui diagnostic precoce sunt pacientele care se preteazã cel mai bine pentru un tratament conservator al cancerului de sân. Rãmâne încã, o problemã în discuție opțiunea chirurgului și a echipei senologice, privind tratamentul conservator.
2. CANCERUL DE SȂN LA VȂRSTNICI
Am prezentat aceastã categorie de paciente ca o formã particularã a cancerului de sân deoarece putem face câteva comentarii legate de aceste femei mai în vârstã la care s-a diagnosticat neoplasmul mamar.
Un aspect care poate sã fie discutat este acela al diagnosticului tardiv al cancerului de sân.
O mare parte dintre pacientele din cadrul studiului personal, din aceastã categorie au amânat mult prezentarea pentru sancțiunea chirurgicalã.
Timpul de prezentare la medic din momentul descoperirii este pentru majoritatea pacientelor în medie de doi ani, dar și cu niste limite extreme ce pot ajunge pană la 10-11 ani.
Aspectul pe care l-am prezentat subliniazã douã elemente :
-unul îl reprezintã diagnosticul tardiv și îndeosebi pasiv al cancerului de sân;
-celãlalt este reprezentat de evoluția cancerului de sân în perioada aceasta de luni sau ani de zile fãrã tratamente oncologice.
Menționãm cã destule paciente din aceastã categorie invocã și teama de intervenția chirurgicalã, teama cã ar putea sã disemineze cancerul în momentul în care s-ar interveni chirurgical.
Am putea discuta referitor la aceste paciente în vârstã despre potențialele incidente și accidente intraoperatorii sau de riscul anestezico-chirurgical, dar menționãm cã pentru lotul studiat nu s-au înregistrat decese pe masa de operație sau complicații fatale imediate.
Cancer de sân la femeia vârstnicã
Cancer de sân la femeia vârstnicã
3. CANCERUL DE SȂN ȘI SARCINA
Cancerul de sân apare cu o frecvența de 1 la 3.000 de sarcini.Cancerul de sân este uneori descoperit la femeile însãrcinate sau care tocmai au născut. La acestea, cancerul de sân apare cel mai frecvent între 32 și 38 de ani. Poate fi dificil de descoperit cancerul de sân în stadiu incipient la femeile însãrcinate sau care alãpteazã, deoarece sânii acestora sunt adeseori sensibili și destinși de volum. Din această cauzã, e posibil ca micii noduli să fie dificil de detectat, ceea ce poate duce la întârzieri în diagnosticul cancerului de sân. Din cauza acestor întârzieri, la aceste femei, cancerele sunt adesea descoperite într-un stadiu avansat.
DIAGNOSTIC
Examinarea sânului trebuie să fie o parte a îngrijirilor prenatale și postnatale.Pentru a descoperi precoce un eventual cancer de sân, femeile însãrcinate și cele care alãpteazã trebuie să-și autoexamineze sânii. Ele ar trebui, de asemenea, sã fie examinate clinic de rutinã la fiecare control prenatal sau postnatal. Examinarea glandei mamare prin inspecție și palpare este folositã pentru a diagnostica de timpuriu orice modificare care poate reprezenta un stadiu incipient al cancerului de sân. Dacã e descoperitã o astfel de modificare, unul sau toate din urmatoarele teste pot fi folosite: ultrasonografia, mamografia – poate fi executatã cu riscuri mici pentru fetus, biopsia.
STADIALIZARE
Dupã ce s-a stabilit diagnosticul de cancer mamar, testele ulterioare sunt efectuate pentru a evalua gradul de extindere al celulelor canceroase la nivelul glandei mamare sau în alte pãrți ale corpului. Metodele folosite pentru a stadializa cancerul pot fi modificate pentru a le face mai sigure pentru produsul de concepție. Metodele standard care dau imaginile scanate pot fi modificate, astfel încât fetusul sã fie expus unei cantitați mai mici de radiații. Testele care masoarã concentrația de hormoni din sânge se pot folosi, de asemenea, în procesul de stadializare.
PROGNOSTIC
Rata de supraviețuire la femeile însãrcinate care au cancer mamar poate fi mai micã decât la femeile care nu sunt însãrcinate, pentru cã diagnosticul este cel mai adesea întârziat și cancerul e descoperit de obicei într-un stadiu mai avansat. Cancerul diagnosticat într-un stadiu tardiv este mai dificil de tratat cu succes.
TRATAMENT
Pentru femeia însarcinatã, opțiunile de tratament depind de stadiul bolii și de vârsta produsului de concepție. Sunt folosite trei tipuri de tratament standard: chirurgical, radioterapia și chimioterapia. Alte tipuri de tratamente sunt încã testate, printre acestea este inclusã și terapia hormonală. Încheierea sarcinii nu pare sã îmbunãtãțeascã șansele mamei de supraviețuire și nu e de obicei o opțiune de tratament. În cazul în care cancerul trebuie tratat cu chimioterapie și radioterapie care pot dăuna fetusului, terminarea sarcinii este, uneori, luatã în considerare. Aceastã decizie depinde de stadiul cancerului, de vârsta fetusului și de șansele mamei de supraviețuire.
Tratament chirurgical
Majoritatea femeilor însãrcinate care suferã de cancer mamar sunt operate pentru a extirpa sânul bolnav. Tipurile de operații utilizate pentru a înlãtura sânul bolnav includ: mastectomia simplã, mastectomia radicalã modificatã.
Intervențiile chirurgicale conservatoare sunt procedee de a înlãtura tumora, dar nu și sânul însuși, și pot consta în urmatoarele: extirparea tumorii, mastectomia parțialã.
Radioterapia
Radioterapia este un tratament care foloseste razele X sau alte tipuri de radiații pentru a distruge celulele canceroase. Există două tipuri de radioterapie: externă și internă. Alegerea tipul de radioterapie depinde de stadiul și tipul de cancer care este tratat. Radioterapia nu trebuie sã fie recomandată femeilor însãrcinate cu cancer mamar în stadiul incipient (stadiul I sau II), deoarece poate face rãu fetusului. Pentru femeile cu cancer mamar în stadiul avansat (stadiul III sau IV), radioterapia nu trebuie recomandatã în timpul primelor 3 luni de sarcină.
Chimioterapia
Tipul de chimioterapie recomandat depinde de stadiul și tipul de cancer, chimioterapia nu trebuie recomandatã în timpul primelor 3 luni de sarcinã, după aceastã perioadã, chimioterapia nu dãuneazã în mod normal fetusului, dar poate cauza declanșarea travaliului și greutatea micã la naștere.
Terapia hormonalã
Eficacitatea terapiei hormonale în tratamentul cancerului mamar la femeile însãrcinate, singurã sau în combinație cu chimioterapia, nu este încã cunoscutã. Femeia tratatã pentru cancer de sân poate să-și planifice o sarcinã, cu condiția respectãrii unui interval de 2 ani după terminarea tratamentului, pentru supravegherea evoluției bolii. Fetusul nu pare sã fie afectat dacã mama a avut înainte cancer mamar.
ALÃPTAREA ȘI CANCERUL MAMAR
Lactația și alimentația la sân, trebuie întrerupte dacã intervenția chirurgicalã și chimioterapia sunt planificate. Dacã operația e planificatã, alimentația la sân trebuie întreruptã pentru a reduce fluxul sangvin în glanda mamarã și a-i reduce astfel dimensiunile. Femeile care fac chimioterapie nu trebuie să alăpteze. Oprirea lactației nu îmbunãtãțește rata de supraviețuire a mamei.
Din experiența destul de redusã cât și a numarului de paciente, vis-á-vis de cancerul de sân și graviditate putem sã subliniem un singur aspect și anume acela al agresivitãții deosebite evolutive a neoplasmului de sân pentru pacientele care prezintã o sarcinã.
În cadrul lotului studiat nu a existat nici o pacientã care sã prezinte aceastã formã de cancer mamar.
4. CANCERUL DE SȂN LA BÃRBAT
Cancerul mamar la bãrbați este o boalã în care celulele maligne se formează în țesuturile sânului. Bărbații pot dezvolta cancer mamar la orice vârstã, dar de obicei e descoperit la cei cu vârstă cuprinsă între 60 și 70 de ani. Cancerul mamar la bãrbați formeazã mai putin de 1% din toate cazurile de cancer mamar.
În statistica personalã de-a lungul celor 3 ani, s-au înregistrat un numãr
de 9 cazuri de neoplasm mamar la bãrbat, ceea ce ar însemna raportând procentual cele 9 cazuri la totalul de 190 cazuri, aproximativ 4,74%.
Limitele de vârstã ale lotului personal au variat între 21-70 ani.
Din motive necunoscute, la bãrbat, cancerul de sân apare de regulã, la vârste mai înaintate decât la sexul feminin.
Repartiția pe categorii de vârstã a cazurilor a arãtat cã incidența maximã s-a situat în decadele 51-60 de ani și 61-70 de ani.
Vârsta medie se situeazã în jurul a 60 de ani, vârstã cu aproximativ 5 ani mai mare decat media incidenței bolii la sexul feminin.
PREDISPOZIȚIA EREDITARÃ
Predispoziția ereditarã în apariția cancerului de sân este prezentã atât la femei cât și la bãrbați. Deși la sexul masculin ea este mai putin evidentã, existã rapoarte în literaturã referitoare la cancerul de sân la bãrbat , familial apãrut atât la frați cât și la alte relații de familie.
Printre pacienții cu neoplasm de sân și istoric familial de cancer de sân, s-a constatat o incidențã semnificativ mai mare a cancerelor primare multiple.
EXPUNEREA LA RADIAȚII IONIZANTE
Asocierea dintre expunerea la iradiere și dezvoltarea cancerului de sân a fost confirmatã de studiile efectuate asupra supraviețuitorilor exploziilor datorate bombei atomice.
Au fost citate cazuri de cancer de sân la bãrbat dupã tratamente iradiante pentru:
Limfoame mediastinale, eczeme, ginecomastie;
Hipertrofie a timusului ;
Sarcom osteogenetic metastatic.
AFECȚIUNILE TESTICULARE
Asocierea neoplasmului mamar la bãrbat cu suferințe testiculare reprezintã,
din punct de vedere etiologic, un interes deosebit, deși nu existã, încã, date statistice semnificative.
Ȋn diferite studii, cancerul de sân la bãrbat a fost relatat în legãturã cu :
– orhita, mai ales cea urlianã;
– cura chirurgicalã a herniei inghinale;
– testiculul ectopic.
ANOMALII HORMONALE ENDOGENE
1) Pofilul endocrin al bărbaților cu neoplasm de sân.
Numeroase studii sugereazã unele perturbãri în fiziologia endocrină a pacienților cu neoplasm de sân dar, în general, se referã la un numar mic de cazuri.
Dozarea excreției urinare de estrogeni a relevat niveluri crescute ale celor 3 metaboliți majori. Paternitatea metabolismului estrogenic a fost diferențiatã la subiecții cu neoplasm fațã de cei normali, la cei dintâi constatându-se mult mai multã conversie spre estriol.
Nivelurile plasmatice de androgeni nu au fost semnificativ diferite la bolnavii cu neoplasm de sân, fațã de subiecții normali.
2) Sindromul Klinefelter
Pacienții cu sindrom Klinefelter au o secreție mai redusã de testosteron și o producție relativ crescutã de estrogeni, existând, astfel, un timp lung de expunere a sânului la excesul estrogenic, fãrã opoziția unui nivel androgenic adecvat. Faptul cã stimularea excesivã apare în timpul pubertãții poate fi de relevanțã particularã, asa cum s-a propus a fi estimat rolul factorilor hormonali în etiologia neoplasmului de sân la femeie.
Relația endocrină este explicată de prezența cromozomului suplimentar X, care poate modifica rãspunsul fiecarei celule, în mod individual, la stimularea estrogenicã.
Asocierea cu neoplasmul de sân este suficient de frecventă pentru ca bărbații cu sindrom Klinefelter sã necesite o urmărire foarte atentã.
Din aceste motive, bãrbaților cu neoplasm de sân este recomandabil să li se efectueze cariotipul.
3) Hiperprolactinemia are rol indiscutabil în etiologia cancerului de sân la bãrbat.
Hiperprolactinemia, rãspunzatoare de producerea cancerului de sân la bãrbat, poate fi la rândul ei indusã de:
– prolactinoame;
– traumatisme craniene;
– droguri care cresc prolactinemia;
În numeroase rapoarte, hiperprolactinemia indusã de prolactinom a fost rãspunzãtoare de producerea cancerului de sân la bãrbat.
GINECOMASTIA
Ȋn literatura de specialitate, ginecomastia a fost pusã în legaturã cu dezvoltarea cancerului de sân la bãrbat din urmãtoarele motive:
– frecvența observãrii ginecomastiei printre pacienții cu neoplasm de sân;
– asocierea ginecomastiei cu hiperplazia epitelialã (potențial teoretic de malignizare) în unele cazuri;
Cu toate acestea nu existã, încã, elemente convingãtoare referitoare la tranziția de la ginecomastie la cancer.
EXPUNEREA LA HORMONI ENDOGENI
Administrarea de estrogeni la bãrbați provoacã dezvoltarea la nivelul sânului de acini și lobuli identici cu cei din glanda mamarã a femeii mature.
Numeroase observații de cancer de sân la bãrbat, apãrute dupã un tratament cu estrogeni pentru cancer de prostatã, s-au dovedit a fi de fapt, ulterior, metastaze ale tumorii primare într-un sân modificat hormonal.
Totuși, au fost descrise neoplasme de sân la bãrbații tratați cu estrogeni pentru adenocarcinom de prostatã, dar acestea nu au fost frecvente.
ALTE CAUZE INCRIMINATE CA PUTȂND INDUCE CANCERUL DE SȂN LA BÃRBAT :
– boalã transmisã sexual;
– obezitatea la tineri;
– expunerea la factori profesionali;
– expunerea la câmpuri magnetice;
– diabetul zaharat;
– asocierea cancerului de sân la bãrbat cu infecția H.I.V.
SEMNE ȘI SIMPTOME
Cel mai frecvent simptom este apariția unei mase la nivelul sânului. Aceasta este de obicei de consistență fermã, nedureroasã și cu dispoziție subareolară, datoritã distanței reduse fațã de mamelon, frecvent pot apãrea retracția mamelonarã, ulcerații sau distrucții. Secrețiile la nivelul mamelonului, seroase sau sangvinolente, sunt anormale și trebuie investigate citologic, galactografic sau prin biopsie. Într-un anumit tip de cancer mamar, boala Paget, se poate instala o iritație la nivelul mamelonului. Biopsia este necesarã pentru a pune diagnosticul.
HORMONO DEPENDENȚA
Ȋn literaturã se specificã cã, dozarea receptorilor hormonali estrogenici (ER) și progesteronici (PR) a relevat un grad înalt de hormonodependențã a cancerului de sân la bãrbați,procentul de pozitivitate situându-se la aproximativ 80% pentru ER și 70 % pentru PR.
Unele studii relevã faptul cã neoplasmul de sân la bãrbat este hormonodependent într-un grad mai înalt decât cancerul de sân de la sexul feminin.
Ȋn contrast cu neoplasmul de sân la femeie (la care rata de pozitivitate ER crește cu vârsta), statusul hormonal la bãrbat pare să fie independent fațã de vârstã.
Ȋn ultimul timp au început să fie cercetați și receptorii androgenici (AR). Ei sunt prezenti la 80-90% din cazurile de cancer de sân la bãrbat.
Deși, cancerul de sân la bãrbat este caracterizat printr-un procentaj crescut al reactivitãții ER, el este asociat slab cu markerii oncologici, care la femei sunt sub control estrogenic. Ȋn cazul cancerului de sân la bărbat s-a constatat o mai bunã pozitivitate a markerilor aflați sub control androgenic.
DIAGNOSTIC CLINIC
Cei mai mulți autori subliniazã faptul cã bãrbații se prezintã la medic mai târziu decât femeile, aceasta în ciuda absenței altor țesuturi care ar putea face dificilã palparea tumorii într-un sân cu țesut mamar situat foarte superficial.
În general, aspectul clinic al cancerului de sân la bãrbat diferă de neoplasmul întâlnit la sexul feminin prin faptul că, volumul glandei fiind mic, leziunile sunt întotdeauna localizate în imediata vecinãtate a regiunii areolomamelonare.
Semnele clinice mai importante sunt :
– masã tumoralã retroareolarã nedureroasã;
– scurgerea mamelonarã în special sero-sanghinolentă;
-semne locale areolo-mamelonare și tegumentare (ulcerație, edem, retracție) ;
-durerea ;
-adenopatia axilarã ;
-semne clinice sugestive pentru existența metastazelor la distanțã.
În ceea ce privește lotul personal, de la debutul clinic al afecțiunii și pânã în momentul diagnosticului histopatologic, s-a scurs un interval important de timp, care a variat între 6 și 35 luni, cu o medie de 16 luni.
În toate cazurile studiate, debutul bolii a fost insidios.
În 4 din cazuri, semnul inițial a fost reprezentat de o masă tumorală retroareolarã nedureroasã.
Datoritã intervalului mare de timp scurs de la debut la prezentarea la medic, în 2 cazuri pacienții prezentau ulcerația tegumentelor și/sau a areolei.
Într-un singur caz, semnul clinic de debut nu a fost masa tumoralã, primul simptom fiind reprezentat de scurgerea mamelonarã sero-sanghinolentã.
La examenul obiectiv local, 8 din 9 pacienți prezentau tumoră palpabilã. În aceste cazuri tumorile aveau caractere clinice de malignitate.
In ceea ce priveste dimensiunile tumorilor, acestea au fost (în diametrul cel mai mare): între 2-3 cm= 3 observații ; cu diametrul de 5 cm și peste= 6 observații;
Se remarcă predominența bolnavilor cu tumori de mari dimensiuni (peste 5 cm) din categoria T3 și T4.
În 2 cazuri, areola și/sau tegumentele supraiacente tumorii erau ulcerate.
Cancerul de sân ocult cu adenopatie axilarã revelatoare la bãrbat este întalnit excepțional.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Este susținut de :
Mamografie (s-a realizat pentru toate cele 9 cazuri) – prima explorare paraclinicã ce trebuie practicatã atunci când examenul clinic ridicã bãnuialã unei leziuni maligne.
Ultrasonografie – importantã pentru screening-ul unei mase tumorale prezentã în sânul bãrbatului.
Citologia aspirativã cu ac fin – capabilã sã recolteze țesut pentru decelarea celulelor neoplazice. Acestea apar izolate sau în grupuri. Este capabilã să diferențieze cancerul de sân la bãrbat de ginecomastie și de metastaze.
Examenul citologic al secrețiilor patologice – poate fi folosit în diagnosticul cancerului de sân la bããrbat. (s-a realizat doar pentru 1singur caz).
Biopsia cu examen histopatologic – (a fost investigația determinantã pentru diagnosticul de certitudine în toate cazurile), ea trebuie practicatã ori de câte ori leziunile par suspecte de malignitate pentru a confirma diagnosticul.
Examenul CT – important pentru definirea exactã a masei tumorale (a fost realizat în 2 cazuri), evidențierea metastazelor la distanțã; diagnosticul carcinomului inflamator.
Explorãri radiologice, ecografice și scintigrafice pentru diagnosticarea metastazelor la distanțã.
DIAGNOSTICUL POZITIV ȘI DIFERENȚIAL
Diagnosticul pozitiv a fost sugerat de anamnezã și de examenul clinic, fiind precizat prin biopsie urmatã de examen histopatologic la parafinã.
Diagnosticul diferețial pentru pacienții pe care i-am inclus în lotul nostru a implicat identificarea elementelor specifice neoplasmului de sân comparativ cu:
Ginecomastia – apare la vârste tinere sau după tratament cu estrogeni în antecedente. Este de obicei bilateralã, moale la palpare.Tumorile excentrice și rãu delimitate, la bãrbatul în vârstã, sunt de regulã carcinoame. În contrast, leziunile bine delimitate, centrale, plate, sunt caracteristice ginecomastiei.
Cancerul metastatic de altã origine – situație rar întâlnitã; clinic și radiologic, tumorile metastatice pot mima cancerul de sân la bãrbat.
Afecțiuni inflamatorii:
-tuberculoza sânului este rarã, iar la sexul masculin a fost descrisã excepțional ;
-abcese subareolare ;
-ectazii ductale.
EVOLUȚIA
Evoluția și diseminarea cancerului de sân la bãrbat au fost asemãnãtoare cu cele ale neoplasmului cu aceeași localizare întâlnitã la sexul feminin.
TRATAMENTUL
Este complex: chirurgical, radioterapic, hormonal, chimioterapic și imunologic.
PROGNOSTICUL
Factorii anatomici responsabili pentru un prognostic mai puțin bun la bãrbat sunt :
– sãrãcia țesutului glandular;
– proximitatea tumorii fațã de piele și mamelon, care faciliteazã diseminarea limfaticã dermalã și metastazarea precoce, atât regionalã, cât și la distanțã.
Factorii care influențeazã prognosticul sunt:
– mãrimea tumorii și statusul ganglionilor limfatici axilari;
– stadiul clinic;
– statusul receptorilor hormonali;
– tipul histologic;
– grading-ul histologic;
– factorii patogenici;
– întârzierea diagnosticului ;
– vârsta.
Cancer de sân la bãrbat
Cancer de sân la bãrbat
5.2 BOALA PAGET A SȂNULUI
Boala Paget a sânului
Deoarece în lotul studiat au existat 2 cazuri de Boalã Paget considerãm cã putem sã discutãm despre aceastã entitate nosologicã a patologiei mamare fãcând câteva aprecieri comparativ cu datele din literaturã.
Se știe cã Boala Paget a sânului este o formã particularã de neoplasm mamar, cu punct de plecare în epiteliul canalelor galactofore terminale, ce se extinde epidermotrop la mamelon.
De cele mai multe ori, leziunea corespunde unei eroziuni eczematiforme, care evolueazã lent, centrifug, fiind însoțitã, de obicei, de prurit intermitent.
În timp, prin progresiunea procesului neoplazic, se produce infiltrarea regiunii areolare, retracția și ulcerarea mamelonului.
În marea majoritate a cazurilor, boala se manifestã ocult.Mai rar clinic, întâlnim aspectul unui carcinom ductal în parenchimul glandular.
Elementele histopatologice caracteristice bolii sunt:
Prezența celulelor paget (celule voluminoase, ovoidale, cu nucleu mare, hipercrom și citoplasmã clarã, vacuolarã) în epidermul mamelonar;
Un epiteliom glandular, fie intraductal, fie infiltrativ, care se dezvoltã în lungul canalelor galactofore, atât în spatele mamelonului, cât și în profunzimea glandei.
Ȋn statistica personalã efectuatã pe parcursul anilor 2011- 2013, urmãrind cazurile de neoplasm mamar sancționate chirurgical în cadrul Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic De Urgențã Constanța, din cele 190 cazuri de neoplasm mamar am întalnit 2 cazuri de Boalã Paget a sânului.Comparând datele obținute în urma studiului personal cu date din literatura de specialitate putem afirma cu certitudine cã incidența acestei forme particulare de cancer este micã.
În general, frecvența maladiei este micã, iar cifra raportatã din diferite statistici variazã între 1-4% din totalul carcinoamelor mamare.
Sexul
Ȋn cadrul cazurilor studiate în Clinica Chirurgie din Spitalul Clinic de Urgențã Constanța s-au înregistrat 2 cazuri de boalã Paget ambele la femei.
În literatura de specialitate se menționeazã cã sexul interesat este cu precadere cel feminin.Foarte rar au fost descrise și cazuri de boalã Paget a sânului la bãrbați.
Vârsta
În cazul studiului personal pot afirma cã cele 2 cazuri de boalã Paget concordã
cu datele din literatura de specialitate încadrându-se în limitele de vârstã 50-65 de ani (respectiv: 53 și 65 de ani).
În literatura de specialitate se specificã cã vârsta la care apare cu incidențã maximã boala este, în general, cuprinsã între 50-65 ani; media fiind de 55-60 de ani, cu 5-10 ani mai mare decât vârful de incidențã maxima al carcinomului de sân invaziv.Existã, mai rar și cazuri survenite sub 40 de ani.
TABLOU CLINIC
Ȋn statistca personala, intervalul de timp scurs de la debutul clinic la diagnosticul histopatologic a variat între 4 și 36 de luni.
Ȋn cazurile studiate de noi debutul bolii a fost insidios.
Ulcerația mamelonarã, pruritul, crustele, secreția patologicã (fetidã), sângerarea, retracția leziunii și jena dureroasã au fost semnele și simptomele care au apãrut de la debutul clinic al bolii.
Teoretic, boala Paget ar trebui sã fie forma clinicã de cancer de sân cea mai usor de diagnosticat, pentru cã prezinta precoce simptome și semne vizibile.
Cu toate acestea, aproape în totalitate, autorii cu experiențã subliniazã intervalul de timp foarte lung scurs între debutul clinc al afecțiunii și diagnosticul histopatologic.Aceastã constatare relevã, pe de o parte, necunoașterea bolii, iar pe de altã parte, ignorarea gravitãții acestei forme particulare de cancer mamar.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Pentru un diagnostic corect al afecțiunii, este absolut necesara o explorare paraclinica completã.
Mamografia-la vârsta incidenței maxime, bolnavele cu boala Paget prezintã, de obicei, aspectul de "sân adipos", cu opacitați conjunctive glandulare reduse sau chiar absente.Calcificãrile și condensãrile parenchimatoase anormale contrasteazã puternic cu aspectul clar al glandei.
Examenul citologic-util pentru diagnosticul bolii Paget care prezintã doar leziuni superficiale mamelono-areolare. Se poate practica fie examenul citologic al secrețiilor patologice, fie al amprentei pe lamã a leziunii areolo-mamelonare.
Indiferent de rezultat pacienta trebuie supusã unei biopsii în vederea examenului histopatoplogic.Examenul citologic are doar valoare orientativã.
Biopsia urmata de examenul histologic-stabileste diagnosticul de certitudine
Dozarea receptorilor hormonali
Studiile imunohistochimice
Investigații paraclinice obișnuite: examen radiologic toracopulmonar, radiografia cranianã, scintigrama osoasã, ecografia hepaticã etc.
DIAGNOSTICUL POZITIV ȘI DIFERENȚIAL
Pentru cele 2 cazuri cu boala Paget incluse în statisticã diagnosticul pozitiv a fost relativ usor de pus sugerat de anamnezã, bazat pe examenul clinic, mamografic și citologic și precizat în urma biopsiei urmata de examenul histopatologic.
Boala Paget este un tip de cancer mamar cel mai usor de detectat, evoluția ocultã fiind cu totul neobișnuitã pentru acest tip de neoplasm.Cu toate acestea, diagnosticul este frecvent tardiv precizat și tratamentul amânat, comparativ cu tipul obișnuit de cancer mamar.
Diagnosticul diferențial- pentru unul din cazuri diagnosticul diferențial al bolii Paget a avut în vedere eczema cronicã a mamelonului examenul histopatologic transând diagnosticul în favoarea bolii Paget: știm din literatura de specialitate cã ar fi putut sã intre în discuție:
– afecțiuni dermatologice :
1. eczema cronicã a mamelonului
2. fisuri mamelonare de alãptare
3. dermatita mamelonului și a areolei
4. psoriazisul areolei
5. pemfigusul vulgar al mamelonului
6. boala Bowen a pielii
7. șancrul sifilitic.
-tumori benigne:
1. papilomul intracanalicular benign al mamelonului
2. adenomul mamelonar
3. adenomatoza erozivã a mamelonului
4. syringocistadenomul papilifer
5. leiomiomul
6. limfocitomul benign cutanat
7. ectazia ductalã mamarã.
– tumori maligne:
1. carcinomul cu celule bazale
2. carcinomul schiros primitiv al mamelonului
3. carcinomul cu celule scuamoase
4. carcinomul de sân metastatic epidermotropic
5. melanomul malign
6. leiomiosarcomul
7. carcinomul sebaceu
8. carcinomul cu celule Merkel.
EVOLUȚIA
Pentru cazurile pe care le-am avut în studiu la fel ca și datele din literaturã, în care majoritatea autorilor susțin cã evoluția spontanã a bolii Paget nu difera de cea a celorlalte forme de neoplasm de sân în greneral, nu am constatat cã au fost diferențe evolutive deși alți autori sunt de pãrere cã potențialul evolutiv al bolii ar fi mai redus, comparativ cu alte forme clinice de neoplasm mamar, în special la pacientele vârstnice.
Neglijatã, leziunea cutanatã se întinde lent.Ulterior apar metastaze ganglionare și viscerale (plãmâni, ficat, oase, encefal, tegumente) și astfel se produce generalizarea bolii neolazice.
TRATAMENTUL
Am cãutat ca în cadrul schemei terapeutice oncologice complexe locul principal sã fie deținut de tratamentul chirurgical motiv pentru care am cãutat cazurile sancționate chirurgical la care s-a efectuat mastectomie radicalã urmatã de radioterapie, hormonoterapie și chimioterapie.
Orientarea actualã asupra tratamentului bolii Paget a sânului este influențatã de conceptele etiologice și mai ales de datele anatomo-patologice.
Elementele esențiale care influenteazã indicația terapeuticã în boala Paget a sânului sunt: stadiul clinic, forma clinicã, prezența adenopatiei axilare, hormonodependența leziunii neoplazice.
Trebuie avut în vedere cã acest tip de carcinom se dezvoltã în cadranul central, într-o zonã extreme de ″sensibilã″ din punct de vedere vascular, în special în ceea ce privește circulația limfaticã și venoasã.
PROGNOSTICUL
Elementele cele mai importante care influențeazã prognosticul bolii Paget a sânului sunt:
Forma clinicã a bolii (cu sau fãrã tumorã palpabilã)
Invazia ganglionilor limfatici axilari
În general, se admite cã:
în cazurile la care leziunea clinicã este limitatã doar la nivelul mamelonului, ganglionii axilari sunt invadați neoplazic la mai putin de 100% din cazuri, iar rata de supraviețuire la 5 ani va fi de 80-90%;
când alãturi de leziunea cutanatã se deceleazã și o tumorã palpabilã, 50-70% dintre paciente vor avea adenopatie axilarã neoplazicã, iar rata de supraviețuire la 5 ani se va situa sub 50%.
Boala Paget a sânului
5.3 CANCERUL DE SȂN BILATERAL
Cancer de sân bilateral
Pare sã existe o probabilitate redusã de apariție a unui cancer primitiv independent la nivelul celuilalt sân la sexul masculin. Mai puțin de 2% din bărbații cu neoplasm de sân dezvoltã un cancer bilateral, comparativ cu incidența de 7-10% întâlnitã la sexul feminin.
Dezvoltarea cancerului de sân la bãrbat bilateral este ferm legatã de existența unor disfuncții endocrine majore: secreție în exces a estrogenilor și deficit marcat al androgenilor.
Existã un numar mic de cazuri raportate referitoare la cancerul de sân la bãrbat bilateral sincron.
În afara lipsei de educație și a neglijenței bolnavilor, o altã explicație a acestei întârzieri nejustificate a diagnosticului ar putea fi aceea cã, de regulã, cancerul de sân la bãrbat nu este descoperit la un examen medical de rutinã, probabil pentru cã sânii bãrbatului nu sunt prea des examinați.
În general, aspectul clinic al cancerului de sân la bãrbat diferã de neoplasmul întâlnit la sexul feminin prin faptul cã, volumul glandei fiind mic, leziunile sunt întotdeauna localizate în imediata vecinatate a regiunii areolomamelonare.
Semnele clinice mai importante sunt :
-masa tumoralã retroareolarã nedureroasã
-scurgerea mamelonarã în special sero-sanghinolentã
-semne locale areolo-mamelonare și tegumentare
-durerea
-adenopatia axilarã.
Din fericire a reprezentat un procent mic pentru lotul studiat.
Pacientele pe care le-am inclus în aceastã grupã nosologicã au reprezentat 2 categorii:
Într-una din grupe am inclus cele 6 paciente la care localizarea bilateralã a neoplasmului a fost metacronã, respectiv am înregistrat o perioadã "de liniște", care a variat de la 6 luni la 10 ani, între momentul sancțiunii chirurgicale a neoplasmului de sân și apariția unei tumori neoplazice în sânul controlateral.
A existat și o a doua categorie de paciente cu neoplasm de sân bilateral, de data asta sincron pentru care sancțiunea chirurgicalã s-a realizat în același timp operator, practicându-se în cele 4 cazuri mastectomii radicale modificate bilaterale.
Pentru lotul studiat nu am putut face corelații între intervalul de apariție al neoplasmului secundar cu diversi factori de mediu sau personali (hormonali, alimentatie, condiții de viațã etc.), neputând sã spunem ce determinã apariția cancerului metacron.El reprezintã însã o realitate și face parte din tabloul ce grupeazã pacientele cu neoplasm de sân.Pentru neoplasmul mamar bilateral sincron menționãm cã la pacientele din cadrul lotului studiat intervenția s-a realizat în acelasi timp operator practicând mastectomia radicalã bilateralã farã a avea incidențe sau accidente intraoperatorii sau postoperatorii imediate.Timpul intervenției nu a depasit limitele rezonabilului și apreciem pe baza cazurilor studiate cã pacientele suportã mult mai bine intervenția, atât din punct de vedere al constantelor biologice, a stãrii generale cât și în plan psihic.
Cancer de sân bilateral
5.6 CANCERUL METASTAZAT
Metastaza este deplasarea celulelor canceroase, fie prin sistemul circulator sau prin cel limfatic.Cancerul mamar metastatic apare când celulele canceroase trec din sân spre alte parți ale corpului și continuã sã se înmulțeascã în noua locație.Metastazarea în zone apropiate sânului, de exemplu în ã, este denumitã metastazare regionalã.Metastazarea în alte arii ale corpului, ca de exemplu în oase, ficat sau plãmân, este denumitã metastazare la distanțã.Cancerul metastatic poate fi prezent în momentului diagnosticului inițial sau poate apãrea luni sau ani mai târziu.
Gena responsabilã de apariția metastazei, în cazul cancerului de sân, care crește rezistența tumorilor la chimioterapie, a fost descoperitã de cercetatorii americani.
Gena numitã metadherin (MTDH) este situatã în cromozomul uman și este activã la 40% dintre pacientele bolnave de cancer.MTDH permite celulelor canceroase sã se ataseze de vasele sanguine ale altor organe din corp, favorizând astfel apariția metastazelor.De asemenea, aceastã genã ajutã tumorile maligne sã reziste la tratamentele cu chimioterapie folosite pentru distrugerea celulelor canceroase.
Potrivit cercetãtorilor, identificarea mecanismului genetic care produce metastazele în cazul cancerului de sân poate deschide calea cãtre un nou tratament împotriva acestei boli, care sã fie capabil să neutralizeze activitatea acestei gene și, astfel, sã reducã mortalitatea.
″Neutralizarea acestei gene la pacientele bolnave de cancer de sân permite atingerea simultanã a douã obiective importante: reducerea riscului de revenire a tumorii și evitarea metastazelor, cele mai importante cauze din care mor pacientele bolnave de cancer″.
Cancerul de sân este cea mai frecventã formã de cancer în rândul femeilor. În lume, la fiecare 14 minute, o femeie moare din cauza acestei boli. Depistat la timp, cancerul de sân este vindecabil.
Cancer de sân ulcerat
Cancer de sân ulcerat
DIAGNOSTIC
Cancerul mamar metastatic și cancerul recurent sunt diagnosticate folosind examinarea fizicã, mamografia, testele de sânge, radiografia toracicã, osoasã, ultrasunetele și scanarea CT sau RMN.Diagosticul de cancer mamar trebuie confirmat printr-o biopsie din regiunea suspicionatã.
INVESTIGAȚII
Boala metastatica este prezentã la femei în momentul diagnosticului în proporție de pânã la 5%.Cancerul mamar recidiveazã la 20% pânã la 30% dupã diagnosticul inițial.Rata recurenței este mai mare în primii 5 ani dupã tratament dar poate apãrea pânã la 30 de ani dupã diagnosticul inițial.
Urmãtoarele teste pot ajuta la determinarea cancerului mamar metastazat sau recidivat: ultrasonografia abdominalã, teste de sânge, radiografia toracicã, scanarea la tomograf computer CT sau RMN, scanarea osoasã, biopsia.
Testele care se pot efectua asupra celulelor canceroase sunt:
– statusul receptorilor pentru estrogeni și progesteron, pentru a determina dacã acești hormoni influențeazã creșterea tumoralã.
– statusul receptorului HER-2 pentru a determina dacã proteina care regleazã creșterea unor tipuri de cancer mamar este prezentã.
FACTORI DE RISC
Femeile care au avut cancer mamar au risc crescut de a dezvolta cancer mamar metastatic sau recurent.Factorii de risc cel mai frecvent asociați cu posibilitarea de a dezvolta cancer mamar sunt:
-vârsta: boala este neobișnuitã la femeile sub 35 de ani; toate femeile de 40 de ani și mai în vârstã au risc crescut de cancer mamar; majoritatea cancerelor apar le femeile peste vârsta de 50 de ani; riscul este, mai ales, crescut la femeile peste 60 de ani.
-rasa: cancerul mamar apare mai frecvent la femeile albe decât la cele negre
-genul feminin: deși cancerul mamar poate apãrea și la bãrbați, 99% din toate cancerele mamare sunt descoperite la femei.
CONSULTUL DE SPECIALITATE
Unele femei, cu cancer metastatic sau recurent nu prezintã simptome. Uneori,cancerul este descoperit înaintea apariției simptomatologiei, fie la o radiografie toracicã, fie în cadrul testelor de laborator folosite în stadializare sau în urmarirea bolii.
TRATAMENT
Tratamentul cancerului mamar metastatic depinde de locul unde a aparut și de cât de mult s-a rãspândit.Tratamentul poate include: chimioterapie,terapie hormonalã cu tamoxifen sau inhibitori aromatici ,terapie biologicã cu anticorpi monoclonali care blocheazã proteina HER-2,radioterapie, extirparea chirurgicalã a tumorii.
Deciziile asupa tratamentului cancerului mamar recurent sau metastatic se bazeazã pe o combinație de factori, care include informații specifice despre cancer, deciziile pacientei și starea generalã de sãnatate.Deși, majoritarea cancerelor mamare recurente sau metastatice nu pot fi vindecate, tratamentul poate imbunãtãți calitatea vieții și crește timpul de supraviețuire.
Tratament medicamentos
Cancerul mamar metastatic sau recurent este tratat cu o varietate de medicamente, incluzând chimioterapia sistemicã și hormonoterapia.
Urmãtoarele medicamente pot fi folosite:
– terapia hormonalã cu inhibitori aromatici, tamoxifen, antiestrogeni
– chimioterapia: de obicei e folositã o combinatie de medicamente; cea mai folositã combinație e AC (care combinã Adriamicina și Cytoxan-ul) și CMF (care combinã Cytoxan, Metotrexat și 5-Floro-uracil (5-FU) ); alte medicamente care pot fi folosite pentru a trata cancerul mamar avansat sunt Taxol, Navelbine, Taxotere și Gemcitabine.
– terapia biologicã cu Herceptin pentru a bloca proteina HER-2
– corticosteroizi care se pot folosi dacã boala metastaticã intereseazã creierul
sau maduva spinãrii.
Alte tratamente
Cancerul mamar metastatic afecteaza adesea oasele sau creierul.
Radioterapia poate fi o bunã alegere pentru tratarea metastazelor cerebrale, pentru înlãturarea durerilor osoase și pentru a controla raspândirea cancerului.Tratamentul reduce durerea și poate controla rãspândirea cancerului mamar.Tipul și durata radioterapiei depinde de extinderea cancerului mamar, de aria din organism afectatã, de starea generalã de sanatate și de alte simptome pe care pacientul le-ar putea avea.Sunt în desfãșurare trialuri clinice pentru a testa alte tratamente pentru cancerul mamar metastatic sau recurent.
Radioterapia poate reduce efectiv durerea și controla rãspândirea cancerului mamar în oase sau creier.În timp ce radioterapia poate prelungi supraviețuirea, ea nu poate vindeca cancerul mamar metastatic sau recurent.
PROFILAXIE
Pacienții care au avut cancer mamar au un risc crescut de a dezvolta cancer mamar metastatic sau recurent.Tratamentul inițial chimioterapic poate ajuta în prevenirea recurentei.Tratamentul pentru o perioadă de 5 ani cu Tamoxifen, pentru femeile cu receptori pentru estrogeni pozitivi (ER+), poate, de asemenea, ajuta în prevenirea recurenței. Femeile dupã menopauză care sunt de asemenea ER+ au un beneficiu în plus dacã folosesc un inhibitor aromatic.
Cancerul mamar metastatic este, de obicei, o boalã progresivã. Perioada medie de supraviețuire dupã diagnosticul de cancer mamar metastatic este de 2 spre 3 ani. Totuși, cu noile tehnici de tratament, un numãr mic de femei au trăit 10 ani sau chiar mai mult. (57)
CONCLUZII
A.Concluzii statistice
1) Cancerul mamar este una din cele mai frecvente, dar și dintre cele mai curabile malignitãți umane.Incidența acestei boli oferã doar o estimare slabã a frecvenței cu care problemele legate de sân sunt aduse în atenția medicilor din toate specialitãțile.
2) Numãrul cazurilor de cancer de sân variazã în funcție de numãrul total al internãrilor în Clinica Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgențã Constanța. Astfel, este posibil ca numãrul scãzut de cazuri înregistate în anii 2011-2013 sã nu fie real, fiind influențatã de adresabilitatea la medic și actul diagnostic.
3) Repartiția pe sexe aratã o preponderențã femininã (95, 26% din totalul cazurilor), sex rațio fiind 20, 10:1.
4) Incidența cancerului de sân înregistreazã la sexul feminin o creștere a numãrului de cazuri odatã cu vârsta, cu un maximum în grupa de vârstã 40-70 de ani, reprezentând 87,85%, din totalul neoplasmului de sân sancționat chirurgical în cadrul Clinicii II Chirurgie Constanța.
Vârsta în sine are diferite implicații îndeosebi în plan psihic pentru cã au fost paciente sub <20 de ani, paciente în jurul vârstei de 20 de ani și paciente, femei tinere între 25-30 de ani.
5) Incidența cancerului de sân la femeile tinere <30 de ani, reprezintã 6,08% din totalul cancerelor de sân spre deosebire de 33,15%, incidența neoplasmului de sân la femeile >65 de ani.
6) Incidența cancerului de sân la bãrbați înregistreazã o creștere a numãrului o datã cu vârsta, cu un maximum în grupele de vârstã 51-60 ani și 60-70 ani, reprezentând proporțional 66,66% din totalul cazurilor de neoplasm de sân sancționat chirurgical în cadrul Clinicii a II -a Chirurgie Constanța.
7) Din punct de vedere topografic se observã o incidențã repartizatã aproximativ egalã a localizãrii stângi a neoplasmului de sân, respectiv 51,58% comparativ cu localizarea dreaptã, respectiv 43,16% și doar 5,26% pentru localizarea bilateralã a neoplasmelor mamare.
8) Din punct de vedre al datelor epidemiologice subliniem cã în inițierea și/sau favorizarea dezvoltãrii neoplasmului de sân pot fi implicați factori genetici, endocrini și de mediu.
9) Dintre elementele clinice, ulcerația mamelonarã, pruritul, crustele, secreția patologica (fetidã), săngerarea, retracția leziunii și jena dureroasã au fost semnele care au aparut încã de la debutul afecțiunii.
10) Exporarile imagistice s-au dovedit utile în stabilirea diagnosticului în peste 97% din cazuri cu ajutorul mamografiei și peste 40% cu ajutorul biopsiei plus examen histopatologic.
11) Examenul histopatologic a pus în evidențã predominanța netã a carcinoamelor ductal invazive (33,68%) înregistrându-se și forme particulare precum boala Paget (1,05%), tumora Bordeline (0,53%).
12) Din totalul de 190cazuri luate în studiu, s-a remarcat o scãdere considerabilã pe parcursul celor 3 ani, a cancerului de sân, datoritã depistãrii în stadiu precoce a bolii și a programelor naționale de screening.
13) Incidența neoplasmului de sân ulcerat este relativ micã 12,10% din totalul cazurilor.
14) Tratamentul chirurgical al cancerului de sân a cuprins în majoritatea cazurilor intervenții de tipul mastectomiei radicale modificate cu limfadenectomie axilarã tip Madden (71,05%).
15) Cancerul de sân la bãrbat, formã particularã, deși are o frecvențã micã 1% din totalul cancerelor de sân, reprezintã o formã gravã de manifestare a neoplasmului mamar.
16) Din experiența destul de redusã cât și a numãrului de paciente, vis-á-vis de cancerul de sân și graviditate putem sublinia cã, din punct de vedere evolutiv neoplasmul de sân este foarte agresiv, pentru pacientele care prezintã o sarcinã. Tratamentul chirurgical nu trebuie amânat din cauza sarcinii.În absența bolii metastatice poate fi executatã o mastectomie radicalã modificatã sau mastectomie totalã cu stadierea nodulilor axilari. Riscurile acestor proceduri sunt minime și incidența avortului ca urmare a mastectomiei este neglijabilã.
18) O mare parte dintre pacientele din cadrul studiului personal, din categoria femeilor vârstnice cu neoplasm mamar, au amânat mult prezentarea pentru sancțiunea chirurgicalã. Menționãm cã destule paciente din aceastã categorie invocã și teama de intervenția chirurgicalã, teamã ca ar putea sã disemineze cancerul în momentul în care s-ar interveni chirurgical.
19) Pentru lotul studiat ca forme particulare de neoplasm mamar menționez: cancerul de sân la femeile tinere (6,08%), cancerul de sân la femeile vârstnice (33,15%), cancerul de sân la bãrbat (4,74%), boala Paget (1,06%), cancerul de sân bilateral (5,26%).
B.Concluzie generalã
Neoplasmul de sân, constituie astãzi una dintre problemele diagnostice și terapeutice ale omenirii; cu o incidențã cresândã, și o mortalitate constantã procentual în ciuda eforturilor depuse.
Dincolo de formele particulare: cancerul de sân la femeile tinere, la vârstnici, la bãrbat, bilateral, cancerul de sân ocult,cancerul de sân metastazat, Boala Paget, elementele de actualitate în terapeutica neoplasmului de sân sunt constituite de:
– precocitatea diagnosticã – invazivitatea chimicã minimã;
– noi variante și combinații onco-terapeutice;
– reevaluare imuno-histochimicã și prin markeri tumorali ai prognosticului
și tratamentului;
– ameliorarea calitãții vieții prin oncochirurgie plasticã și alternative terapeutice în cadrul Clinicii Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgențã Constanța, regãsim toate aceste concepte moderne introduse sau utilizate pe o scarã mai mare sau mai micã, ceea ce determinã o ridicare a activitãții Clinicii Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgențã Constanța la standardele moderne.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Forme Particulare ale Cancerului de San. Optiuni Terapeutice (ID: 121291)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.