Forme de Recuperare Si Tratament In Coxartroza

Diverse

Forme de Recuperare Si Tratament In Coxartroza

Byadmin ianuarie 1, 2024

Argument

Am ales lucrarea FORME DE RECUPERARE SI TRATAMENT IN COXARTROZA pentru că, așa cum este specificat și în literatura de specialitate, consider că recuperarea medicală denumită și medicina a treia , pentru a sublinia legătura și continuitatea indisolubilă cu medicina profilactică și medicina terapeutică , este cea mai nouă formă de asistență medicală , apărută și dezvoltată în ultimii ani

Ținând cont de faptul că, kinetologia profilactică cuprinde totalitatea materialelor și mijloacelor kinetologice care se adresează menținerii și întăririi stării de sănătate deci prevenirii stării de boală, un alt aspect care m-a determinat să aprofundez pe larg subiectul acestei teme a fost acela că am dorit să îmi însușesc în mod evident informații în ceea ce privește tratamentul recuperator ce se aplică în coxatroza ,pentru o recuperare eficientă.

Făcând referire la subiectul temei , argumentez faptul că doresc să îmi exercit meseria în spitalul de recuperare,ca urmare a considerentelor personale ,ținând cont că meseria de kinetoterapeut este o profesie nobilă menită să vină în ajutorul pacienților implicând în mod direct ample cunoștințe de specialitate.

În urma orelor de practică ,efectuate în spitalul de recuperare,ca o constatare personală ,doresc să evidențiez faptul că în ultimul timp coxatroza este tot mai frecventă în rândul pacienților indiferent de sex sau mediul de proveniență.

Concluzionând acest argument pot afirma că diagnosticarea coxatrozei și aplicarea tratamentului recuperator în timp util,pot preveni eventualele complicații.

CAPITOLUL 1

ANATOMIE

0.1.Anatomia șoldului

Șoldul (articulația coxofemurală)- a doua mare culație a corpului (16 cm2)- este structurat pentru sprijin în ortostatism și mers (faza de propulsie) și pentru oscilație (faza de pendulare).În anumite situații se poate sacrifica mobilitatea șoldului,dar niciodată stabilitatea lui.Această stabilitate este asigurată de:

●Factori osoși ,care asigură stabilitatea verticală: coaptarea aproape perfectă a suprafețelor articulare și,de asemenea,oblicitatea axului colului femural ,care are rol de pârghie.

Corpul femural este triunghiular pe secțiune iar în partea inferioară marginea posterioară se bifurcă, secțiunea devenind patrulatera pentru că la nivelul bazei femurului să apară ca un trunchi de piramid .Din punct de vedere anatomo-funcțional,genuchiului i se poate distinge patru tipuri de structuri:portante;de fixare;de alunecare;care participă la mișcările active ale genunchiului.

Extremitatea superioară a femurului este format de un cap articular ,un gât și o mică tuberozitate .(figura 3 fața anterioară si figura 4 fața posterioară)

Extremitatea inferioară a femurului prezintă o trohlee(Facies patellaris) ce se desparte în doi condili divergenți(condylus lateralis și medialis) care se sprijină pe două platouri tibiale (facies articularis superior) de unde comparația cu trenul de aterizare al avionului.

Anterior ,trohleii îi corespunde suprafața articulară posterioară a rotulei. Condilul femural medial este mai divergent,mai lung ( măsoară 10 mm,deci cu 2 mm mai mult decât cel lateral) și coboară mai jos (2-7 mm) decât cel lateral,astfel încât femurul,așezat cu cei doi condilii pe un plan orizontal,va lua o direcție oblică în sus și în afară.

Epifiza femurală distală are două sisteme trabeculare:

-unul pleacă de la corticala medială și se pierde în parte ,în condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune)și în parte ,în condilul contralateral( pe traiectoria tensiunilor de tracțiune);

-al doilea pornește de la corticala laterală și realizează o dispoziție simetrică.

Traveele dispuse pe traiectoria tensiunilor de tracțiune se încrucișează spre diafiza femurală.Structura epifizei tibiale superioare este asemănătoare,prezentând tot două sisteme trabeculare care pleacă de la corticală laterală și medială și se termină la platoul omo și contralateral.Travee orizontale unesc cele două cavități glenoide.Sistemele trabeculare ale epifizei superioare tibiale reprezintă o continuare a celor din epifiza femurală inferioară.

Structurile de fixare au rolul de a menține în contract extremitățile osoase,permițând mișcările fără pierderea raporturilor reciproce dintre suprafețele articulare.Ele sunt reprezentate de o capsulă foarte rezistentă putând suporta tracțiuni de peste 300 kg,care,alături de ligamente,asigură stabilitatea genunchiului.Când genunchiul este în extensie completă, capsula se află sub tensiune; când începe flexia ,ea se întinde în partea anterioară,dar se relaxează posterior (O,Donoghue-1970) realizând și o stabilizare a mișcărilor de rotație a gambei (Slocum și Larson-1978).

Mijloace de unire

Suprafețele articulare sunt menținute de un contact prin sinovială ,capsulă articulară întărită de ligament și musculature periarticulară ( figura 5 )

Sinoviala îmbracă fața profundă a capsule articulare și se reflectă la inserțiile coxale și femurale ale capsule înconjurând suprafețele articulare.

Figura 5.Secțiune frontal a articulației coxofemurale

Ea se inseră de partea cotiloidiană pe fața externă a bureletului ,iar de partea femurală,pe porțiunea intraarticulară a colului între inserția capsule și suprafața cartilaginoasă a capului femoral.Sinoviala reflectată pe colul femoral este ridicată de fasciculele recurente ale capsule și formează cu acestea repliuri ,variabile ca număr și importanță,numite frenulal capsulare .Dintre acestea mai important este repliul inferior pectiunea foveal.

Capsula se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase : femurul ,tibia și patela .În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inseră .

Inserția femurală a capsulei are următorul traiect : pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili .

Aceștia rămân extracapsulari .De acolo , capsula se afundă în fosa intercondiliană , unde se confundă cu ligamentele încrucișate .

Structura capsulei . Este constituită din fibre longitudinale ,mai evidente de părțile marginale .

Ca și consecințe practice dacă aceste repliuri aderă unele de altele în caz de imobilizări prelungite ,flexia genunchiului este limitată deoarece genunchiul nu este o articulație extrem de stabilă din punct de vedere al osului .Pentru stabilirea sa un rol important îl au ligamentele .

●Factori ligamentari,care asigură stabilitatea anterioară prin ligamentul iliofemural,nepermițând căderea posterioară a trunchiului

Ligamentul ilio-femural sau ligamentul Bertin ,are formă de evantai care acoperă fața anterioară a capsule articulare și se inseră la nivelul osului coxal puțin dedesubtul spinei iliace antero inferioare ,iar de partea femurală pe linia intertrohanteriană ,prin două porțiuni bine distinct :fasciculul superior ilio- trohanterian și fasciculul inferior ilio-trohanterian.

Ligamentul colateral fibular ( lig.collaterale fibulare ) ,se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului,iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei ,înaintea vâfului capului .În extensie acest ligament este întins ; în flexie este relaxat

Ligamentul colateral tibial (lig.collaterale tibiale).Comparativ cu precedentul acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula .El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului ,iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei.

Ligamentul pubo-femural ,situate pe fața inferioară a capsule se inseră în sus pe eminența ilio-pecțiune și pe marginea anterioară a șanțului subpubian de unde fibrele sale merg în jos ,în afară și puțin posterior fixându-se pe partea anterioară a depresiunii petrohanteriene .

Ligamentul ischio-femural ,situate pe fața posterioară a capsule articulare pornește de la nivelul gutierei subcotiloidiene de unde se îndreaptă în sus și înafară,oblic ,pe fața posterioară și se inseră înaintea fosetei digitale a marelui trohanter.

Ligamentul rotund.Considerat ca vestij ontogenic al mușchilor ambieni,ligamentul rotund se prezintă ca o lamă fibroasă lungă de aproximativ 3 cm care se întinde de la foseta capului femoral la scobitura ischio pubiană a osului coxal.

●Factori musculari,în special pentru stabilitatea posterioară ( căderea în față) și cea laterală.

Pelvitrohanterienii ,cu direcție orizontală, fixează capul femural în cotil ,în timp ce musculatura longitudinal ( de exemplu adductorii ) are tendința de a luxa capul femoral.

În stațiunea unipodală echilibrul bazinului este menținut de adductori (fesierul mijlociu) în cadrul balanței Pauwels (figura 6),iar în bipedism,de activitatea antagonist a abductorilor și adductorilor șoldului ( figura 7).

Modificările raportului dintre brațul forței și brațul rezistenței (normal 1/3),prin scăderea primului ( ca în coxa valga),va necesita creșteri importante ale forței abductorilor pentru a menține echilibrul bazinului ( în cadrul balanței Pauwels) în noile condiții.

În același timp va crește și presiunea pe capul femoral (pe punctual A de sprijin): în mod normal ea reprezintă de 4 ori greutatea corpului ,iar odată cu scăderea brațului AB,al forței,poate ajunge săreprezinte de 5-7 ori greutatea corpului ,când balanța Pauwels are brațele într-un raport de 1 /4 sau 1/6.La această presiune intermitentă articulară se mai adaugă presiunea permanent a tonusului muscular periarticular ,mai ales determinată de adductori ,abductori și flexori .Contractura unora dintre aceștia va mări deci presiunea articulară ,putând favoriza și atitudini vicioase.

Inervația șoldului.Inervația senzitivă a capsule articulare este dependent de trei teritorii nervoase :

-ramura profundă a nervului obturator,care prin unu până la trei filete nervoase se distribuie feței antero-interne a capsule

-nervul cruel,dă ramuri articulare la fața antero superioară a capsule

-nervul sciatic,prin trunchiurile nervoase ale mușchiului gemen inferior și ale pătratului crural inervează fața posterioară a capsule

0.2.Biomecanica șoldului

Cea mai fiziologică poziție a șoldului ,în care presiunile intraarticulare vor fi cele mai mici, este poziția de extensie ușoară,abducție și rotație internă-poziția în care coaptarea suprafețelor articulare este cea mai perfectă și deci presiunea pe cm2 cea mai mică.Poziția vicioasă cea mai frecventă în care se fixează șoldul este tocmai cea inversă- de flexie,adducție și ,rotație externă-de unde se deduce cu ușurință că accentual la posturare și mobilizare se va pune pe extensie-abducție-rotație internă.Mobilitatea șoldului este realizată ,ca și în cazul scapulohumeralei, în toate direcțiile ,dar desigur va fi amplitudine mai mică; această amplitudine,însă ,este mărită de mișcarea coloanei lombare .

Șoldul este articulația cu mașele muscular cele mai mari,capabile să asigure stabilitatea și deplasarea în mers,chiar pe teren accidentat și în pantă, concomitant cu o încărcătură suplimentară.Există în present numeroase studii asupra modului exact de funcționare a musculaturii șoldului .

●Psoasiliacul este flexor al coapsei,dar și un ,,lordozant,, al coloanei lombare ,ca și un slab participant –indiferent de poziția coapsei- la rotația internă,dar mai ales la cea externă.

-iliacul participă foarte puțin ( sau deloc) la flexia șoldului între 0 și 300,dacă flexia se execută liber, fără încărcare.

Dacă flexia trunchiului se execută din decubit dorsal (în fond este flexia CF),iliacul intră intens în activitate pe toată amplitudinea mișcării datorită rezistenței date de trunchi.

-psoasul are un rol important în menținerea posturii ortostatice,fiind desigur ,în primul rând ,flexor al coapsei,indifferent în ce circumstanțe se execută această flexie .

Se înregistrează în mușchi o slabă activitate și în timpul abducției,ca și în rotația externă.

●Fesierul mare este extensor și rotator extern al coapsei,dar și abductor când coapsa este flectată la 900 și se opune o contrarezistență,precum și adductor când coapsa este în abducție și se execută o cotrarezistență la mișcare .Ca abductor ,doar fibrele superioare ale lui au acest rol ,fesierul mare fiind considerat ca ,,o rezervă,, pentru abducția de forță,dar nu și pentru postura unipodală.

Fesierul mijlociu și cel mic sunt abductori,prevenind apariția semnului Ttrendelenburg,și rotator interni.Sunt active în mers,dar au o contribuție minimă la pedalajul pe bicicletă.Fesierul mijlociu participă și ca flexor al coapsei din poziție ortostatică în primele grade de flexie.

●Tensorul fasciei lata este activ în rotația internă,abducția și flexia coapsei.Rolul de rotator este slab,deși este implicat în executarea rotației,indifferent de poziția membrului inferior.

Spre deosebire de fesieri,tensorul fasciei lata are un important rol în pedalajul pe bicicletă,dovedind că devine mai activ când șoldul este flectat.

●Adductorii au reprezentat un grup de mușchi puțin studiați ca activitate ,motiv pentru care părerile erau contradictorii.

În postura unipodală nu intră în joc,dar în mers sunt activați de mai multe ori în diverse faze.Există un grup de mușchi care,,sar,, articulațiile șoldului și genunchiului,cum sunt:croitorul, dreptul intern,ischiogambierii,dreptul anterior.

●Dreptul intern acționează ca flexor al șoldului doar când genunchiul este extins.Flectarea șoldului cu genunchiul flectat nu dezvoltă activitate electric în m.gracilis.Ca flexor al șoldului,are acțiune mai ales în prima parte a mișcării; este și un adductor,și un rotator intern.

●Croitorul,datorită variațiilor individuale de inserție,poate înregistra o activitate contractilă în diverse situații.

Este un flexor al șoldului și al genunchiului .Contracția cea mai intensă o dezvoltă doar când una dintre aceste articulații execută mișcarea.

●Dreptul anterior este mușchiul a cărui acțiune este implicată în concomitența flexiei șoldului cu extensia genunchiului,dar care este activ și în mișcările respective isolate.Există însă și alte păreri: ar acționa ca extensor al genunchiului numai dacă șoldul este stabilizat ;mișcarea liberă de extensie a genunchiului nu ar active dreptul anterior.

Patologia șoldului este alcătuită din leziuni osoase, articulare și periarticulare,ceea ce a dus la clasificarea suferințelor acestei articulații pe baza structurii sale:

a.Șoldul osos:displazii congenital ,tumori,fractui, tulburări metabolice ,tulburări ischemice, stări postoperatorii.

b.Șoldul articular:procese inflamatorii specific sau nespecifice, acute sau cornice ,leziuni degenerative ,luxații ,etc.

c.Șoldul periarticular :bursite ,tendomiozite,hematoame muscular,paralizii neuromusculare.

Toate aceste afecțiuni pot determina pierderi de diferite grade ale controlului motor al șoldului ,pe unul sau pe toate cele patru aspecte ale acestui control.

0.3.Sisteme osteoarticulare

Cavitatea cotiloidă privește înainte ,în afară și în jos.Ea este limitată de un rebord ascuțit,sprânceana cotiloidă care prezintă trei scobituri.Aceste scobituri corespund punctelor de joncțiune ale celor trei piese osoase care constituie osul coxalOsul coxal este format din sudarea a trei oase diferite: ilionul,ischionul și pubisul.Aceste oase sunt articulate între ele prin cartilaje pana la vârsta de 15-16 ani,când încep să se osifice și ele,astfel că la adult cele trei oase sunt complet sudate între ele,formând un singur osCoxalul este un os pereche,așezat pe partea laterală a bazinului,prezentând o formă neregulată.Din alcătuirea sa menționăm:O față externă ;O față internă ; Și patru muchii:superioară,inferioară,anterioară, și posterioară

Fața externă se mai numește fața laterală sau față fesieră.

Aproape de mijlocul ei se găsește o cavitate articulară,cu contur aproape circular,care poartă denumirea de cavitate cotiloidă.În ea pătrunde capul femurului.Conturul cavității cotiloide prezintă,la partea de jos,o scobitură,incizura acetabulară.Scobitura anterioară ilio-pubiană și cea posterioară ilio- ischiatică sunt simple depresiuni adesea puțin vizibile.Scobitura inferioară,ischio-pubiană este largă și profundă.La extremitatea anterioară a sprâncenei cotiloide ,în vecinătatea suprafeței articulare se află o mică ridicătură numită tubercul precotiloidian de care se fixează fasciculele bandeletei suprapubiene.

Cavitatea cotiloidă prezintă două părți distinct: una central de formă patrulateră (deprimată),rugoasă,nearticulară numită fundul cavității cotiloide și care se continuă în jos cu scobitura ischio-pubiană; celaltă periferică,netedă ,articulară ,are formă de semilună ale cărei ramuri anterioară și posterioară,limitează scobitura ischio-pubiană ,orificiuovalar la bărbați ,neregulat.triunghiular la femei ( figura 1 si 2)

Axa condililor rămânînd în plan frontal,femurul și tibia vor suferi în cursul dezvoltării o serie de torsiuni,realizându-se anteversia colului femural și rotația în afară a axului articulației tibio-tarsiene. Eșaloanelor în lungul membrului inferior,aceste torsiuni se anulează reciproc,astfel încât axul articulației gleznei se găsește aproape în aceeași direcție cu axul colului femural.În timpul mersului, înaintarea membrului oscilant duce șoldul omolog înainte,bazinul pivotează,astfel încât axul piciorului este dirijat direct antero-posterior,ceea ce permite derularea optimă a pasului.

CAPITOLUL 2

PATOLOGIILE SOLDULUI

2.1.Traumatisme

Frecventa patologiei traumatice este in continua crestere ; cu toate masurile educative si preventive societatea plateste inca un tribut greu accidentelor de cele mai diferite tipuri.

Exceptand rarele situatii de mari calamitati natural,traumatismele in conditii de pace au ca factori etiologici obisnuiti.O proportie apreciabila din traumatisme afecteaza doua sau mai multe regiuni ale organismului,realizand leziuni complexe (biregionale,pluriregionale) care pun problem dificile de asistenta atat la nivelul primului ajutor cat si in ceea ce priveste tratamentul intraspitalicesc.Gravitatea prognosticului creste proportional cu numarul organelor afectate si cu importanta vitala a acestora.Recunoasterea traumatismelor si imobilizarea provizorie sunt esentiale pentru a evita agravarea leziunilor pe timpul transportului.

Semnele clinice care impugn diagnosticul de traumatism la nivelul membrelor sunt :

-pierderea continuitatii reliefurilor osoase palpabile in mod obisnuit;

-deformarea axului membrului

-netransmiterea miscarii de la segmental proximal la cel distal si mobilitatea anormala a focarului de fractura.Semnele de probabilitate sunt:durerea spontana si provocata ,edemulechimozele si scurtarea aparenta a membrului.

Mecanisme de producere.Sunt clasificate în :

●directe –forța mecanică acționează chiar în locul producerii fracturii ;

●indirecte-agentul traumatic acționează la o oarecare distanță

Modul în care acționează mecanismele indirecte este diferit :

Comportarea osului Rezistența mecanică a osului.În maladia de marmură, caracterizată print iv intraosos ,se produc traumatisme transversale pure, care mărturisesc o lipsă de elasticitate.Osul normal, fiind elastic,prezintă de obicei fracture oblice sau cu fragmente multiple.Procesele osteolitice (metastazate,chisturi) slăbesc rezistența locală în așa măsură încât chiar acțiunea și presiunea musculara normala pot produce.Oricând apare o slăbire a structurii funcționale (necroze osoase,periostoze mascând procese de osteoliză,rarefacții întinse) rezistența osului este apreciabil diminuată.În maladii de sistem,în care reconstrucția rămâne în urma distrucției (osteita fibroasă generalizată) sau în afecțiunile malacice rahitism,osteomalacie datorită unei lipse de mineralizare a osului nou format,el este mai puțin rezistent dar mai flexibil și se comport fața de traumatisme la fel ca osul copilului.(fracture închise sau descxhise

Îndoirea face ca osul să crape pe fața convexă și să formeze o pană pe fața concavă.Cu cât osul este mai lipsit de elasticitate,cu atât linia de fractură este mai transversală;cu cât osul este mai elastic și unarul sau radiusul mai rezistent, cu atât mai mult fractura ia aspectul de fractură.

Traumatisme prin șoc .După traiectul liniei, traumatismele prin șoc nu se pot deosebi de traumatismele de îndoire;în acest mecanism traumatismul începe cu o fisură transversală (datorită șocului) decolările epifizare prin șoc încep la fel, ca o fisură în cartilaj și sfârșesc cu o fisură oblică-prin îndoire- în spongiosa diafizei.

Tasarea produce concomitant o deformare prin îndoire.De aceea , fisurile longitudinale ,caracteristice tasării osului adult,se complică cu linii de traumatisme oblice stransversale,proprii mecanismului îndoirii.Combinarea efectului acestor două mecanisme asociate produce la nivelul epifizelor-mai elastic-fracturi în T sau Y,iar la nivelul diafizelor,mai rigide-fracturi cu fracmente multiple.Efectul tasării pure exprimat prin fisuri exclusive longitudinal ,este rar și uneori greu de perceput sau este trecut cu vederea .

Torsiunea.În caz de torsiune acest mechanism este asociat cu îndoire și tasare și produce traumatisme în spirala,cu traiect cu atât mai prelungit cu cât tasarea a fost mai accentuată.

Smulgeri de fragmente osoase se produc prin tracțiuni musculo-ligamentare neobișnuite;fragmentele sunt desprinse de la nivelul zonelor de inserție.Decolările epifizare pure sunt rare;cartilajul rămâne întotdeauna atașat epifizei.De obicei decolările sunt osteoepifizare,adică sunt însoțite de smulgeri și din spongioasa diafizară.

Simptomatologie funcțională sunt commune tuturor leziunilor traumatice:

Durerea este produsă prin iritarea direct a terminațiilor nervoase de către agentul vulnerabil.Intensitatea și caracterul durerii depend de natura și localizarea plăgii,precum și de tipul de activare nervoasă superioară.Durerea poate lipsi atunci când agentul traumatic a interrupt și căile aferente ale sensibilității dureroase;de asemenea,durerea lipsește la tabetici și răniții în stare de șoc traumatic.

Impotență funcțională este legată de durerea produsă prin mișcare și de întinderea leziunilor traumatice în suprafață și în profunzime.Uneori bolnavul acuză însă și alte tulburări,legate de leziunile vasculonervoase associate:Amorțeli ,Furnicături ,Senzația de cald sau rece în degete

Semene locale obiective ( fizice) .Primul semn local este soluția de continuitate la nivelul pielii și țesuturilor subcutanate,care se poate prezenta ca o simplă separare ( plăgi punctiforme,plăgi liniare nete) sau o pierdere tegumentară reală.Semenele locale obiective sunt legate direct de prezența soluției de continuitate osoasă :

Durere vie în punct fix

Întreruperea continuității osului

Mobilitate anormală

Netransmisibilitatea mișcării

Crepitații osoase

În ceea ce privește semenele generale ale traumatismelor,subliniez că ele reprezintă răspunsul organismului la impulsurile nervoase plecate din focarul de traumatism,resorbția produșilor de dezintegrare tisulară și infecția eventual a focarului .

Evoluția traumatismelor este influențată de starea locală și generală a organismului,de eventualele boli organice sau preexistente- diabet,afecțiuni cardiovasculare,pulmonare,hepatice,renale, deficiențe hormonale și enzimatice,alcoholism cronic –precum și de precocitatea și calitatea tratamentului.

2.2.Osteoporoza

Osteoporoza este un proces lent și difuz de diminuare a calciului din oase ( osteopenie ) și de modificări ale arhitecturii trabeculare .Procesul implică fenomene de eroziune în profunzime și fenomene de subțiere a pereților osoși. Este rezultatul ruperii echilibrului dintre activitatea osteoblastelor și osteoclastelor în favoarea celor din urmă .Cea mai clasică osteoporoză este osteoporoza de menopauză a femeilor ( osteoporoza de tip I ) fiind frecventă la femeile în postmenopauză, dar poate apare la orice persoană (inclusiv bărbați) cu dezechilibre hormonale, boli cronice sau tratamente osteopenizante.

Etiologie. Osteoporoza este considerată sindrom anatomo-radiologico-clinic, determinată de numeroase cauze.Foarte importantă este și calitatea osului nou format, în osteoporoză aparând un os cu structură modificată și fragilitate crescută.Osteoporoza este caracterizată prin reducerea paralelă a mineralelor osoase și matricei osoase, astfel încât osul este în cantitate scăzută, dar cu o compoziție normală procentual.Factorii care intervin în creșterea și remodelarea osului sunt :●vascularizație corespunzătoare, ●hormoni de creștere, ●hormoni sexuali, ●parathormonul, ●calcitonina , ●calciu , ●vitaminele D și C .

In apariția osteoporozei sunt incriminați următorii factori : afecțiuni endocrine-hipertiroidism, hiperparatiroidism, boala chusing, diabetul zaharat, hipogonadismul, afecțiuni nutriționale, scorbut, malnutriție severă, sindrom de malabsorbție, deficiența de calciu, medicamente – antiacide cu aluminiu, heparina, corticosteroizi , anticonvulsivante, abuzul de cafea, alcool, tutun, alte afecțiuni -mielom multiplu, insuficiența renală cronică, neoplasm diseminat, intoleranța la lactoză, inactivitatea fizică și imobilizare prelungită.Pacienții osteoporotici pot suferi fracturi și la nivelul humerusului, coastelor, pelvisului, gleznei sau claviculei (între 50 și 70% dintre acestea sunt fracturi de fragilitate în cadrul osteoporozei).

Etiopatogenie -Osteoporoza este importantă prin riscul fracturar pe care îl asociază și care prezintă o rată mare de morbiditate și mortalitate în special în rândul populației trecute de 60 ani. Fracturile osteoporotice implică cel mai adesea colul femural, corpurile vertebrale si antebrațul (circa 90% dintre fracturile cu aceste localizări sunt atribuite osteoporozei). Așa cum am menționat mai sus, riscul fracturar este în general mai mare la femei decât la bărbați, deoarece menopauza apare mai devreme – în jurul vârstei de 50 ani, și se caracterizează printr-o scadere brutala a nivelului estrogenilor, față de andropauză, care apare mai tardiv – la 70-80 ani și care nu asociază un declin hormonal sever (în condițiile în care hormonii sexuali – atât cei masculini cât și cei feminini – au un rol anabolizant osos important).

Clasificarea osteoporozei – I.Osteoporoze idiopatice (primare):

1.Osteoporoza idiopatică tip I (postmenopauză, presenilă ). Este întâlnită la femei în vârstă de 50-65 de ani, la un interval de 15-20 de ani de la instalarea menopauzei. Fracturile vertebrale, cele de radius (Pouteau Colles) și cele costale sunt cele mai întâlnite manifestări clinice ale acestui tip de osteoporoză.Sunt fracturi prin zdrobire care antrenează deformări osoase și dureri intense, locul de elecție al acestor fracturi este reprezentat de zone osoase, care conțin cantități mari de os trabecular. La persoanele cu osteoporoză de tip I, rata pierderii osoase a osului trabecular este de 2-3 ori mai mare decât cea normală, în timp ce rata pierderii la nivelul osului cortical depășește numai cu puțin normalul.În timpul acestei faze accelerate a pierderii osoase au loc perforații ale plăcilor trabeculare cu slăbirea structurii vertebrelor și cu o marcată tendință a acestora la colaps acut. În cazul osteoporozei de tip I, la majoritatea bolnavilor, turnoveru-ul osos este înalt, cu o resorbție osoasă accentuată și cu o formare osoasă compensatorie insuficientă.În ceea ce privește patogenia osteoporozei de tip I există unele particularități: majoritatea factorilor implcați în acest tip de osteoporoză sunt determinați de deficitul de estrogeni, menopauză, accelerarea pierderii de țesut osos, scăderea secreției de hormon paratiroidian, scăderea semnificativă a absorbției calciului, ceea ce sugerează pierderea osoasă.

2.Osteoporoza idiopatică de tip II (senilă, de involuție). Este întâlnită la persoanele de peste 70 de ani de ambele sexe, rezultând dintr-o pierdere lentă de țesut osos. Se manifestă mai ales prin fracturi de col femural, dar și prin fracturi vertebrale, ale humerusului, ale tibiei proximale și ale bazinului, fracturi vertebrale deseori multiple și realizând aspectul de vertebre cuneiforme – pot duce la o accentuată cifoză dorsală.

3.Osteoporoza idiopatică a adultului tânăr. Este rar întâlnită la ambele sexe, manifestându-se mai ales prin fracturi vertebrale, dar și prin fracturi de coaste sau ale oaselor periferice. Evoluția este uneori blândă, alteori severă, progresivă, refractară la tratamentul clasic al osteoporozei. Uneori ea apare la femei tinere în cursul sau după o sarcină, la unele dintre ele notându-se o scădere a fosfatazei alcaline în ser.

4.Osteoporoza idiopatică juvenilă. Mai rară decât osteoporoza adultului tânăr. Poate afecta băieți și fete în perioada prepubertară, între 8-14 ani. Are o evoluție zgomotoasă pentru 2-4 ani, cu dureri osoase și fracturi după traumatisme minime; după care se produce o remisie spontană, urmată de reluarea creșteii țesutului osos.

Manifestările clinice ale osteoporozei apar de obicei doar atunci când se produce o fractură și se caracterizează prin: o durere vie, apare de obicei după un efort, la nivelul vertebrei lezate-dorsală inferioară sau lombară, durerea este exacerbată de mișcări, de percutarea coloanei în zona respectivă, de tuse și strănut, dureri iradiate în teritoriul radicular corespunzând vertebrei lezate, incontinența de urină( rar ) .Tasarea vertebrelor poate duce la radiculită prin compresia fibrelor nervoase cu durere și reducerea mobilității. Prin imobilizarea pe care o produce, fractura de șold poate constitui cauza unei tromboze venoase profunde și ulterior a unui trombo-embolism pulmonar.Osteoporoza avansată se manifestă prin fracturi frecvente, ce pot surveni la un traumatism minim deoarece oasele cele mai susceptibile de a fi afectate de fracturi sunt cele ale încheieturii mâinii, ale șoldului și ale vertebrelor.

Complicații – Osteoporoza este o tulburare metabolica frecventă a osului caracterizată prin pierderea progresivă a densității osoase. Afectează predominant zonele toracică și toraco-lombară ale coloanei vertebrale și este un factor de risc în fracturile de șold. Osteoporoza face ca oasele sa devină fragile, slabe si susceptibile la fracturi. Aceasta poate determina o scădere în înalțime, cifoză și dureri severe. In majoritatea cazurilor slăbirea osului apare când există nivele scăzute de calciu, fosfor și alte minerale din os. Osteoporoza poate fi însoțită și de tulburări endocrine sau poate fi consecința utilizării abuzive a medicamentelor cum ar fi corticosteroizii.Deși uneori este numită o afecțiune a femeilor, osteoporoza poate afecta și bărbații.

Evoluție și prognostic – osteoporoza netratată sporește riscul fracturilor și poate deveni cauza unor probleme de sănătate .

Diagnostic diferențiar – Depistarea precoce a bolii este o condiție importantă a succesului terapeutic. Există două strategii de depistare:

Strategia factorilor de risc: identificarea persoanelor cu risc înalt de boală și ulterior diagnosticarea bolii în principal prin DEXA;

Strategia descoperirii de caz: prin analiza simptomatologiei fracturilor de fragilitate cu diverse sedii și în prezența unor factori de risc se pune diagnosticul de osteoporoză care ulterior se poate certifica prin DEXA. ASPOR, ca asociație de reprezentare a bolnavilor cu osteoporoză consideră strategia factorilor de risc oportună de a duce la o depistare precoce. Standardul în diagnosticul osteoporozei rămâne dubla absorbțiometrie cu raxe X – DEXA, dar trebuie facută o distincție clară între diagnostic și decizia terapeutică. Decizia terapeutică trebuie luată numai după analizarea tuturor datelor anamnestice și clinice și în relație directă cu riscul de fractură.Valori săzute pot apărea și în osteopenie și osteomalacie, dar acestea sunt de fapt etape în dezvoltarea osteoporozei.Diagnosticul diferențial al osteoporozei comune cu celelalte forme de osteoporoză idiopatică (cea a adultului și cea juvenilă) este relativ usor, datorită diferențelor mari în vârsta pacienților.

Diagnosticul diferențial cu diverse tipuri etiologice de osteoporoză secundară trebuie facut în fața oricărui bolnav cu osteoporoză, mai ales dacă vârsta acestuia (sub 60 de ani) și sexul (masculin) nu reprezintă un argument suficient de puternic în favoarea afirmării unei osteoporoze comune.În unele cazuri diagnosticul de osteoporoza secundara si tipul acesteia este evident, cum este cazul atletelor amenoreice.Ostoporoza cortizonică poate fi determinată de corticoterapie (anamneză) sau se poate datora Sindromului Cushing ce poate fi demonstrat prin valorile crescute ale cortizonului în sânge și prin simptomele și semnele clinice caracteristice acestui sindrom. Diagnosticul diferențial cu alte osteopatii rarefiante: O primă problemă o pot pune bolnavii cu mielom multiplu sau cu metastaze osoase ale unor cancere viscerale care consultă pentru o fractură vertebrală.În favoarea unei afecțiuni maligne, pledează: stare generală alterată cu inapetență, pierdere în greutate, tulburări neurologice determinate de fractura vertebrală, anemie ,VSH accelerat , hipercalcemie , proteinurie , identificare clinică și radiologică a tumorii primare, identificarea unei componente monoclonale prin electroforeze în gel de agar a proteinelor serice, biopsia măduvei osoase, ce poate identifica elementele tipice mielonului (prezența în măduva hematopoetică a unui număr mare de plasmocite cu aspect atipic) sau, mai rar, celulele maligne corespunzătoare unei metastaze osoase.

Diagnosticul pozitiv al osteoporozei se referă în principal la diagnosticul osteoporozei comune tip I (postmenopauză) și tip II (senilă).

Diagnosticul tardiv. Este în primul rând clinic și are loc la o femeie care se găsește la un interval de aproximativ 15 ani de la instalarea menopauzei sau la o persoană cu vârsta de cel puțin 70 de ani de ambele sexe, care prezintă o fractură după un traumatism minim sau chiar în lipsa unui traumatism, alături de care mai există și o scădere în înălțime, accentuarea cifozei dorsale, sau dureri osoase.În cazul bolnavilor cu osteoporoză senilă, cele mai frecvente fracturi sunt cele de col femural.În cazul bolnavilor cu osteoporoză postmenopauză, fracturile vertebrale, costale sau de radius se întâlnesc mai frecvent.

Examenul radiologic confirmă fractura și osteoporoza.

Examenele cu ajutorul cărora se apreciază densitatea osoasă confirmă, o importantă scădere a masei osoase.

Examenele biochimice, și anume: dozarea în sânge a calciului, fosfatului, fosfatazei alcaline, hormonului paratiroidian, vitaminei D, dozarea în urină a calciului și hidroxiprolinei, sunt de regulă normale.Principalele modificări în această direcție sunt cele realizate de markerii biochimici ai formării osoase cum ar fi creșterea în ser a fosfatazei alcaline, osteocalcinei, etc, și de markerii biochimici ai resorbției osoase (creșterea excreției urinare de calciu, hidroxiprolină, etc ). Pentru indicarea turnover-ului osos al unui bolnav cu osteoporoză poate fi indicată puncția biopsie osoasă din creasta iliacă.

Diagnosticul pozitiv precoce al osteoporozei comune se realizează prin efectuarea densimetriei osoase cu diferite tehnici. Cu ajutorul acestora se poate realiza un diagnostic precoce al osteoporozei la persoanele cu risc, permițând efectuarea unui tratament profilactic, care să împiedice apariția fracturilor.

Explorari paraclinice – Diagnosticul de osteoporoză, bănuit clinic, este confirmat prin urmatoarele explorări paraclinice :

Examenul radiologic

●radiografia clasică a coloanei vertebrale reprezintă examenul cel mai accesibil, chiar dacă ea nu permite un diagnostic precoce al osteoporozei;

●puțin sensibil deoarece este necesară o reducere substanțială a masei osoase pentru a fi vizibilă pe radiografii;

Explorari paraclinice- Radiografia – pentru a fi vizibila o radiografie, pierderea osoasa trebuie sa depasească 30-40%. Utilitatea radiologiei conventionale în osteoporoza este dată de evaluarea aspectului trabecular al colului femural (index Singh), măsurarea lungimii axului femurului și evidențierea modificărilor corpilor vertebrali, care se corelează cu osteoporoza.Este o metoda rapidă (scanarea durează 10-15 minute), reproductibilă , cu iradiere mica (3-5 mRem), marja de eroare este de circa 2%, și se poate efectua la nivelul coloanei lombare (față sau profil), șoldului (colul femural, trohanter si femur proximal total), radiusului (triunghiul Ward) sau calcaneului. Principalul dezavantaj al metodei este că poate conferi rezultate fals-pozitive în cazul prezenței de producțiuni osoase marginale (osteofite, frecvent la nivelul coloanei vertebrale dar și la șold). Deoarece osteoporoza apare neomogen la nivelul corpului (în funcție de vârsta și cauza pierderii de masă osoasă ), discordanța între diferitele măsurători în zone diferite poate fi de pană la 15%.

Ultrasonometria osoasă este o metodă complementară de a masura densitatea osoasă, care are avantajele de preț scăzut, portabilitate și absența iradierii. Evaluarea ultrasonometrică se face de obicei la nivelul calcaneului, dar se poate efectua și la nivelul tibiei, patelei, radiusului distal și falangelor proximale. Este utilă mai ales ca metodă de screening; nu poate fi folosită în diagnosticul osteoporozei datorită sensibilitații scăzute.

Tomografia computerizată cantitativă este similară DXA în abilitatea de a cuantifica gradul de pierdere a masei osoase și de a aprecia cu acuratețe riscul fracturar. Metoda poate supraestima gradul de demineralizare osoasă asociată vârstei sau administrării de glucocorticoizi deoarece în aceste situații crește componența grasă a măduvei osoase.

Analizele de laborator sunt utile în evaluarea turnoverului osos prin determinarea unor markeri de osteoformare și osteoresorbție și în precizarea cauzei secundare de osteoporoză.Pentru depistarea cauzei secundare de osteoporoză se recomandă efectuarea urmatoarelor analize: 25-hidroxi-D3, calciu total și ionic, fosfor seric, uree și creatinina, proteine totale și albumină; PTH, TSH, VSH, hormonii sexuali (estradiol, testosteron), cortizol seric și urinar (și eventual alte teste dinamice pentru hipercorticism), echilibrul acido-bazic, imunoelectroforeza proteinelor serice și urinare.Examenul fizic începe prin măsurarea cu acuratețe a înalțimii pacientului si compararea cu o valoare precedentă (optim cu valoarea maximă din tinerețe) – o scădere de peste 5 cm este un indicator fidel de tasare vertebrală.

Tratamentul osteoporozei – În cele ce urmează se va prezenta tratamentul osteoporozei în general, insistându-se asupra tratamentului osteoporozei comune (osteoporoza idiopatică postmenopauză și senilă).

Tratamentul profilactic include prevenirea căderilor, respectiv prevenirea poticnirilor, luminarea suficientă a locuinței, supravegherea medicamentelor (neuroleptice, miorelaxante, somnifere, tranchilizante), folosirea unui baston pentru sprijin, evitarea unei flexiuni mari a trunchiului și a purtării de greutăți și mai ales prevenirea fragilității osoase prin.

În tratamentul preventiv al osteoporozei trebuie luat în considerare faptul că la o anumită vârstă, deci riscul de fractură este determinat de : masa osoasă maximă+, vârsta la care masa osoasă începe să scadă și ritmul în care se produce această scădere. Dacă unii factori de care depinde masa osoasă maximă nu pot fi modificați, cum sunt rasa, sexul, unii factori ereditari, există și factori ce pot accentua depunerea de os în timpul creșterii și consolidarii, astfel încât să contribuie la crearea unei mase osoase cât mai mari. Principalii factori sunt : exercițiul fizic, alimentația cu un conținut adecvat de calciu și factorii hormonali; de asemenea pot fi avute în vedere și alte mijloace: vitamina D, calcitonina și bifosfonații.

Tratamentul medicamentos al osteoporozei influențează în mod favorabil procesul de formare și remodelare osoasă, oprind pierderea osoasă și stimulând creșterea masei osoase cu mineralizarea osteoidului. La acest tratament se adaugă frecvent și un tratament simptomatic. Medicamentele folosite în tratarea osteoporozei se împart în două clase, în funcție de mecanismul lor de acțiune:Medicamente antiresorbtive care inhibă resorbția osoasă: estrogenii, calcitonina, bifosfonații; Medicamente care stimulează formarea osoasă: fluorura de sodiu și androgenii anabolozanți. În tratamentul osteoporozei se mai folosesc în afară de cele prezentate mai sus, calciul, diureticele tiazidice, vitamina D.

Profilaxia osteoporozei – ca definiție a profilaxiei am putea spune că reprezintă însumarea mijloacelor și metodelor necesare evitării producerii bolii și oprirea exinderii sale. Pentru realizarea acestui lucru este foarte important ca orice persoană să aibă acces la informațiile caracteristice bolii pentru a diminua riscurile declanșării acesteia. Cea mai bună soluție de a lupta împotriva acestei maladii o reprezinta prevenția

2.3.Coxatroza

Etiopatogenie .Coxatrozele se observă mai ales la subiecții de peste 40 de ani,iar frecvența lor crește odată cu vârsta .Ele ating aproape în egală măsură ambele sexe.

O analiză a cauzelor care produc apariția ei permite distingerea a două grupe de coxatroze :coxatroze secundare și coxatroze primitive numite și idiopatice.

Coxatrozele secundare se dezvoltă de regulă,pe o malformație coxofemurală.Nu rare sunt coxatrozele consecutive unei leziuni traumatice articulare,unor coxite ,unor transformări pagetice ale oaselor bazinului ,leziunilor de osteonecrozare aseptic ale capului ale șoldului.Rolul turburărilor staticii bayinului au fost frecvent invocate în determinismul coxatrozelor.

Etiologie.Frecvența factorilor etiologici care au produs o serie de cazuri studiate de Lequesne se prezintă astfel:coxatroză pe malformații subluxate (40 %), coxatroză pe protruzie acetablară (7 %) coxatroză pe maladie PAGET (4 %), coxatroză pe coxite (2 %),coxatroză de origine traumatic 3 %, coxatroză maladia MORQUIO 1 % coxatroză pe coxa vara sau coxa plana 1 %,coxatroze primitive 42 %

●Malformația subluxantă a șoldului,mai frecventă la femei ,unde poate îmbrăca un caracter ereditar și familiar ,este o formă minoră a luxației congenitale a șoldului ,între ele existând multiple forme intermediare .Malformația subluxantă congenitală este frecvent bilaterală;în acest caz coxatreoza are tendința de bilateralitate rapidă,spre deosebire de cazurile unilaterale când coxatroza în general rămâne unilaterală.Malformația subluxantă a șoldului la unele cazuri este evidentă la unele cazuri este evidentă la nivelul cotilului sau capului femural.În formele ei inițiale comportă o subluxație supero-externă a capului femural .cotilul se ovalizează ,conturul său devine oblic în sus și în afară făcând cu orizontala un unghi mai mare de 100 deschis în sus.

●Osteocondrită disecantă a șoldului,afecțiune caracterizată prin leziuni de osteo-necroză subcondrală,evoluează obișnuit spre coxatroză.

●Coxitele infecțioase subacute și cronice,prin leziunile cartilaginoase și osteocartilaginoase pot genera coxatroza.De asemenea, coxitele reumatismale cronice ,cele din poliartrita cronică reumatismală,de exemplu,se pot complica cu reacția artrozică secundară.

Cauze favorizante .În afară de aceste cauze generatoare de coxatroză se mai pot lua în considerație unele cauze favorizante cum ar fi:

-profesiunea ;

-dezechilibrele statice ale bazinului consecutive inegalității membrelor inferioare,genuvalg esențial sau varum,scoliozele lombare care prin turburarea mecanicii articulare pot antrena dezvoltarea coxatrozei;

-este de remarcat și faptul că toate afecțiunile unei articulații coxofemurale determină un surmenaj funcțional al articulației opuse,expusă la o uzură prematură.

Coxatrozele primitive numite și idiopatice de o frecvență diferit ,atât datorită dificultăților în aprecierea criteriilor morfologice ale șoldului normal,cât și faptului că așa zisele forme la limită sunt clasate ca forme secundare malformațiilor secundare congenitale.Când nici o cauză nu poate fi invocată la originea sindromului ,se admite că, coxatroza este ,, primitivă,, sau ,, esențială ,,Studiile critice ale statisticilor demonstrează că în această categorie factori displazici importanți ca,gradul de antetorsiune al colului sau prezența unei epifizolize larvate au fost frecvent neglijate.Cu toate acestea ,se admite că coxatroza ,, esențială,,, reunește cazurile în care stadiul ,,preartrozic,, a fost ignorat sau rămâne încă necunoscut și în care ele sfârșesc printr-o dezmembrare progresivă și ineluctabilă a tuturor formelor zise în patologie ,,idiopatice ,, .Coxatroza primitivă debutează în general în jurul vârstei de 60 ani ,frecvent este bilaterală ,se asociează cu artroza ale altor articulații și radiologic se prezintă ca formă centrală,ascendentă sau axială.Aceste coxatroze sunt cauzate de factorii generali încă puțin cunoscuți,care alterează metabolismul cartilajului articular și dau leziuni de senescență prematură ,prin uzura precoce a articulațiilor supuse la maximum de efort, articulațiile vertebrale ,șoldul și genunchii .

Manifestări clinice.

Debutul:

În general, debutul este insidios și primele simptome sunt greu definite.O anamneză insistentă evidențiează dureri lejere apărute după eforturi considerabile ,localizate la nivelul șoldului ,în genunchi sau în regiunea fesieră și care se însoțesc de o oboseală articulară .Un examen atent poate decela o diminuare a mobilității articulare nesemnalată de bolnav.Mai târziu apare durerea de ,, demaraj,, semnalată dimineața,la primii pași.De multe ori primele dureri apar în genunchi și antrenează adesea erori de diagnostic sau pelerinaje prin cabinetele de reumatologie.Indiferent de sediu,algia fesieră,în regiunea adductorilor etc,durerile sunt semnalate la mers pe teren accidentat,la ortostatism prelungit,în trecerea de la poziție șezând la poziția verticală. În acest stadiu,de debut,un examen atent poate evidenția o ușoară limitare a abducției,a rotației interne și a extensiei șoldului.

Perioada de stare:

În această perioadă durerea capătă caracterul de claudicație,intermitentă articulară, dispare la repaus și reapare la efort.Sediul durerii poate fi inghinal ( durerea inghinală a lui DUVERNAY) mai rar în partea superioară a regiunii fesiere,în regiunea trohanteriană sau a adductorilor.Clasic durerea iradiează spre genunchi-gonalgia sau spre marginea anterioară a tibiei. Ea poate fi provocată prin presiunea regiunii inghinale ,presiunea inserției fesierului mijlociu sau a inserției superioare a adductorilor .Durerea nocturnă pare a fi caracteristică formelor geodice ale coxatrozelor.Percuția articulară prin intermediul talonului ( testul ANVIL),prin genunchi sau prin intermediul trohanterului ,frecvent ,este negativă.

Durerea funcțională,rezultat al contracturilor musculare ,al descentrărilor articulare ,fibrozei capsulare ,fibrozei capsulare ,deformațiilor capitale sau al scurtărilor membrului ,determină bolnavul să se ajute de baston sau cârje.Crepitația osoasă ,cracmentele articulare ,semnalate de bolnav și evidențiate de examenul clinic semnalează profunzimea leziunii osoase.Unii bolnavi semnalează senzația de ,, răcire,, a membrului afectat .FRANCOM ,WEISSEMBACH au constatat că la o treime din cazurile examinate indicele oscilometric era scăzut.

Semne fizice:

La mers ,schiopătarea devine manifestă,vizual și auditiv ( semnul geambașului);bolnavul scurtează timpul de sprijin pe șoldul dureros și înclină trunchiul de aceeași parte la fiecare pas.Membrul inferior se așează în rotație externă și piciorul în poziție externă.În ortostatism bolnavul se sprijină pe șoldul sănătos .Membrul inferior afectat este în ușoară flexie ,adducție și rotație externă .El prezintă o scurtare aparentă ,prin bascularea în sus a bazinului și scolioză concavă ,de partea afectată .Pliul fesier poate apărea șters prin hipotrofie musculară.În decubit dorsal,atitudinea de flexie a șoldului artrozic ,poate fi mascată prin accentuarea lordozei .

Perioada terminală:

Este dificilă trasarea unei linii de demarcație între stadiile coxatrozei datorită evoluției ei progresive spre stadiul invalidant,redoare articulară dureroasă dar niciodată anchiloză osoasă.

Semne biologice:

De obicei sărace și fără importanță clinică.Se poate constata,în coxatrozele secundare coxitelor inflamatorii cu evoluție lentă ,o mărire a VSH care pot fi un indiciu al evoluției conduitei terapeutice.Celelalte constante biologice,de regulă păstrează,fără alte alterări organice, limitele normalului sau aproape normalului .

Evoluție:

Evoluția coxatrozei este lentă și progresivă .De regulă este dificil de a aprecia debutul ,frecvent insidios ,uneori marcat prin pusee evolutive urmate de perioade de alcamie de câteva luni sau ani.

De obicei bolnavul se prezintă cu semne radiografice avansate ,dar odată instalată ,coxatroza evoluează lent,în ani ,spre agravare progresivă; distanțele de mers bolnavul le scurtează ,mișcările articulare se limitează ,atitudinile vicioase devin mai marcate, durerile devin insuportabile.Încercările terapeutice medicale și balneo-climaterice duc de multe ori la agravarea infirmității,mai ales acolo unde uzura șoldului normal nu este luată în considerație.

Cotații de apreciere a funcției articulare:

Încercările de apreciere obiectivă a funcției articulației șoldului au vizat criterii de comparație a cazurilor între ele,rapiditatea evoluției bolii la același bolnav sau criterii de apreciere pre șipostoperatorii.La baza aprecierilor clinice stau criterii care se referă la toleranța în procesul muncii ,durerea,mobilitatea ,mersul.

Sunt descrise:

1.Evaluarea TAPI- a luiVERHAEGEN și R.LEBEURRE care analizează capacitatea funcțională în funcție de: capacitatea travaliului,amplitudinea motricității ,amplitudinea la actele fiziologice ale vieții cotidiene și amplitudinea la indolență.

2.Cotația MERLE d`AUBIGNE este bazată pe criteriile:durere, mobilitate și mers,cifrează între 0-6 aprecierile fiecărei componente a cotației din tabelul 1.

3.Cotația BERTRAND

Durerea:

0-fără durere

1-durere mică,oboseală articulară

2-durere permanentă, calmată de repaus

3-dureri continue,ziua și noaptea

Diagnostic diferențial

Coxatroza incipientă .În faza incipientă,de debut,diagnosticul coxatrozei poate fi adesea dificil.Simptomul subiectiv cel mai precoce ,durerea ,de intensitate mică, oboseala la mers ,durerea primilor pași semnalată de bolnav în diverse regiuni ale șoldului sau la distanță ,nu prezintă decât un element de orientare .

Elementele diagnosticului pozitiv al coxatrozei sunt:

●clinice:vârsta pacientului ,durerea ,limitarea mobilității articulare ( limitarea abducției ,rotației interne și extensiei);

●radiologice:ușoară presare a interliniei articulare frecvent localizată;osteoscleroza precoce ,geodele osoase ;osteofitoza ( foveală și imaginea de fund dublu),de asemenea preexistența elementelor de preartroză.

●biologice: nu apar alterări ale testelor de laborator.

Coxatroza avansată.În cazurile avansate de coxatroză,diagnosticul clinic și radiografic este mult mai dificil și rare sunt erorile.

Diagnosticul diferențial între formele etiologice de coxatroză este foarte dificil ,în special atunci când afecțiunea este foarte avansată; imaginea radiologică în această fază devine nespecifică față de elementul cauzal inițial.

Examenul radiologic.Examinarea unei radiografii de față a bazinului ,cu cele două articulații în poziție simetrică ,este frecvent suficientă pentru na pune diagnosticul de coxatroză .Radiografiile de profil întregesc examenul radiologic.Un aspect radiologic al coxatrozei este alterarea structurilor osoase constând în osteoscleroze și geode ale extremităților articulare.

Tratamentul.menționat de la început că până în prezent nici un tratament conservator,ortopedic,fizioterapeutic sau medicamentos nu are pretenția de a vindeca coxatroza sau a-i stabiliza evoluția care,inevitabil,va merge spre o agravare progresivă.De aceea,tratamentul conservator poate fi recomandat numai dacă există contraindicații pentru tratamentul chirurgical.

Tratamentul conservator este pur simptomatic;el încearcă ameliorarea durerii sau a mobilității articulare.

Tratament medicamentos.Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai numai cu aspect mecanic (ortostatism și mers) ci apar și în repaus mai ales noaptea.Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic al coxatrozei .

Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .

●Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL,NUROFEN

● Derivații pirazolonici , PIRAMIDONUL – au efecte antipiretice și antalgice .

● Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ ,ALINDOR.IBUBOPROFEN,BRUFEN

● Corticoterapia pe cale generală are indicații bune în coxatroze fiind rezervată exclusiv puseurilor inflamatorii-PREDNISON 5 mg;HIDROCORTIZON 20 mg;METIL-PREDNISON 4mg ;TRIAMCINOLON 4mg ;DEXAMETAZON 1 mg;HEXADECADROL 1 mg . Infiltrația intraarticulară cu un corticoid rămâne discutabilă în coxatroză.

Este contraindicată în coxatroze fără proces reactiv inflamator corticoidul grăbind procesul degenerativ. Se poate recomanda infiltrația intraarticulară doar în puseele trenante inflamatorii, dar fără a depăși 4-5 infiltrații pe an.

●Tratamentul inflamator pe cale intraarticulară se va face cu HIDROCORTIZON în doză de 1-2 ml . De obicei se fac 3-5 injecții la interval de 1- 3 săptămâni

●Decontracturantele cele mai utilizate sunt cele care realizează inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase , prin blocarea sinapselor interneuronale-CLORZOXAZON ; MYDOCALM, MYOLASTAN ( la nevoie)

Medicamente cu acțiune lentă :Medicație de fond ,fără efecte antiinflamatorii ,dar care ar modifica evoluția procesului morbid .Este medicație pe termen lung ,de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3-6 luni .

Tratamentul chirurgical al coxatrozei este posibil cu câteva condiții:

●Stare general bună,mai ales în cazul persoanelor în vârstă.

●Voința de cooperare a pacientului pentru a începe o recuperare funcțională cât mai precoce,mai ales în intervențiile intraarticulare.

●Anestezie adecvată persoanelor vârstnice.Anestezia geriatrică a parcurs o evcoluție de aproape două decenii și problemele ei se află permanent în studiul medicilor de specialitate.Intervențiile chirurgicale utilizate în tratamentul coxatrozei sunt multiple:

●Operații care influențează condițiile de încărcare a articulației,cauzate de modificările survenite în axul membrului inferior. Ele se adresează coxatrozei cu predominanță la un singur compartiment articular femuro-tibial , însoțite de o deviație patologică.

●Operații ce se adrsează artrozei femuro- tibiale fără dezaxare . Sunt în marea majoritate intervenții intraarticulare sau operații ce se adrsează factorului vascular din evoluția artrozei .

●Operații ce se adrsează artrozei femuro-patelare , prin intervenții asupra rotulei.

Această împărțire este arbitrară,primele trei tipuri de operație putând fi associate și soluționate:

● în același timp operator (de exemplu emondaj+patelectomie , într-o coxatroză primitivă;

● sau în ședințe successive(osteotomie urmată de o evidare articulară sau patelectomie);

●iar ultima categorie se adrsează atât coxatrozei primitive, cât și celei secundare , ajunse însă într-un stadiu de accentuată degradare.

CAPITOLUL 3

FORME DE RECUPERARE SI TRATAMENT IN COXARTROZA

Obiectivele tratamentului recuperator urmărește :

●Combaterea simtomelor supărătoare ;

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Acestea permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării.

●Corectarea poziției vicioase,

● Recâștigarea mobilității membrului inferior

● Combaterea contracturilor, în cazul în care acestea sunt prezente

●Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii.

Tratamentul prin hidro-termoterapie Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

Tratamentul prin electroterapie . Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic .

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.

Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ.

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

Razele infraroșii .Se pot aplică prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată ,în radiații infraroșii și care este utilizată în terapeutică sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații infraroșii în terapeutică se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumină, proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux.

Tratamentul kinetic. Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. este partea importantă a tratametnului si recuperării pacientului cu lordoză.Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:

●Combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

●Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor;

●Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte ,poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție și tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității.

Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 ° c și mai rar 38-40 ° C . Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de technician

Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor .

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.

Tratamentul igieno-postural cuprinde repausul absolut în suferințele acute pe o perioadă de 4-5 zile. In formele comune se recomandă repaus pe pat tare. Și alimentația este importantă. Bolnavului supraponderal, de exemplu, i se recomandă un regim hipocaloric.

Masajul articulațiilor șoldului-reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.

Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene.

BIBLIOGRAFIE

E.Trașcă,M.Pătrașcu,M.Galbenu,D.Pătrașcu-Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009

G. floroiu- Coxatroza ,Editura All, București , 2000

Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în practica reumatologică,Editura Medicală,București,2000

Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

C.Baciu – Programe de gimnastica medicală, Editura Științifică,București 2006

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)

Kiss, I.,- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București, 1999

CUPRINS

ARGUMENT………………………………………………………………………………1

CAP 1 .Anatomie……………………………………………………………………………2

1.1. Anatomia șoldului ………………………………………………………………… 2

1.2Biomecanica șoldului……………………………………………………………………7

1.3.Sisteme osteoarticulare …………………………………………………………… 10

CAP. 2 .Patologiile soldului………………………………………………………………12

2.1.Traumatisme……………………………………………………………………………12

2.2.Osteoporoza ……………………………………………………………………………15

2.3.Coxatroza ………………………………………………………………………………23

CAP. 3.Forme de recuperare si tratament in coxartroza …………………………………..31

Bibliografie ………………………………………………………………………………35

Cuprins ……………………………………………………………………………………36

=== 1cb2247c1a5ea89fe699beca03e3922ce9701e9b_18275_1 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMIE

1.1.Sisteme osteoarticulare

Cavitatea cotiloidă privește înainte ,în afară și în jos.Ea este limitată de un rebord ascuțit,sprânceana cotiloidă care prezintă trei scobituri.Aceste scobituri corespund punctelor de joncțiune ale celor trei piese osoase care constituie osul coxalOsul coxal este format din sudarea a trei oase diferite: ilionul,ischionul și pubisul.Aceste oase sunt articulate între ele prin cartilaje pana la vârsta de 15-16 ani,când încep să se osifice și ele,astfel că la adult cele trei oase sunt complet sudate între ele,formând un singur osCoxalul este un os pereche,așezat pe partea laterală a bazinului,prezentând o formă neregulată.Din alcătuirea sa menționăm:O față externă ;O față internă ; Și patru muchii:superioară,inferioară,anterioară, și posterioară

Fața externă se mai numește fața laterală sau față fesieră.

Aproape de mijlocul ei se găsește o cavitate articulară,cu contur aproape circular,care poartă denumirea de cavitate cotiloidă.În ea pătrunde capul femurului.Conturul cavității cotiloide prezintă,la partea de jos,o scobitură,incizura acetabulară.Scobitura anterioară ilio-pubiană și cea posterioară ilio- ischiatică sunt simple depresiuni adesea puțin vizibile.Scobitura inferioară,ischio-pubiană este largă și profundă.La extremitatea anterioară a sprâncenei cotiloide ,în vecinătatea suprafeței articulare se află o mică ridicătură numită tubercul precotiloidian de care se fixează fasciculele bandeletei suprapubiene.

Cavitatea cotiloidă prezintă două părți distinct: una central de formă patrulateră (deprimată),rugoasă,nearticulară numită fundul cavității cotiloide și care se continuă în jos cu scobitura ischio-pubiană; celaltă periferică,netedă ,articulară ,are formă de semilună ale cărei ramuri anterioară și posterioară,limitează scobitura ischio-pubiană ,orificiuovalar la bărbați ,neregulat.triunghiular la femei ( figura 1 si 2)

Axa condililor rămânînd în plan frontal,femurul și tibia vor suferi în cursul dezvoltării o serie de torsiuni,realizându-se anteversia colului femural și rotația în afară a axului articulației tibio-tarsiene. Eșaloanelor în lungul membrului inferior,aceste torsiuni se anulează reciproc,astfel încât axul articulației gleznei se găsește aproape în aceeași direcție cu axul colului femural.În timpul mersului, înaintarea membrului oscilant duce șoldul omolog înainte,bazinul pivotează,astfel încât axul piciorului este dirijat direct antero-posterior,ceea ce permite derularea optimă a pasului

1.2.Anatomia șoldului