Formarea Si Dezvoltarea DE Biofilm Microbian PE Suprafetele Materialelor DE Amprenta Utilizate In Reabilitarea Implanto Protetica

CUPRINS

Introducere

Până la relativ recenta descoperire a vaccinurilor și a antibioticelor, societatea umană a fost asaltată de boli infecțioase epidemice acute, cauzate de celule planctonice ale unor patogeni specializati, cum ar fi Vibrio cholerae si Yersinia pestis. Infecțiile acute din era modernă pot fi tratate efectiv cu antbiotice (cu excepția cazurilor de infecție cu tulpini rezistente la antibiotice) și nu sunt considerate, ca implicând biofilme bacteriene. Mai mult de jumatate dintre bolile infecțioase, implică însă specii bacteriene, care trăiesc comensale pe, sau în organismul uman sau în mediul inconjurător, cauzând infecții cronice devastatoare la indivizi compromiși immunologic [Costerton si colab., 1999]. Microscopia electronică aplicată pe suprafața dispozitivelor medicale sau pe țesuturile preluate din cazuri de infecții cronice, neasociate dispozitivelor medicale, au arătat de asemenea, prezența biofilmelor bacteriene, înconjurate de o matrice de exopolizaharide [Khoury si colab., 1992]. Aceste infecții determinate de biofilme bacteriene, pot fi cauzate de o singură specie sau un ansamblu de specii bacteriene sau fungice, aceste biofilme fiind implicate în 60-85% din infecțiile apărute în țările dezvoltate.

I. PLACA DENTARA MICROBIANA – FACTOR DE CONTAMINARE AL AMPRENTELOR IN REABILITAREA IMPLANTO-PROTETICA

1. Placa bacteriana dentara – biofilm natural

Placa bacteriana gingivo-dentara este constituita dintr-un biofilm natural. Placa bacteriana nu se cantoneaza exclusiv la nivel dentar, ci si pe alte zone din cavitatea bucala, cum ar fi: materiale de obturatie, proteze fixe sau mobile, aparate ortodontice sau implante.

Biofilmele sunt comunitati microbiene care adera la un substrat cu anumite proprietati structurale si functionale.

Un biofilm este alcatuit din bacterii atasate si aderente la substrat, cu legaturi complexe intre ele si continute intr-o matrice polimerica elaborata tot de acestea.

Structura unui biofilm este una tridimensionala, complexa, relativ stabila si se afla intr-o continua schimbare, dinamica.

Un biofilm are legaturi metabolice complexe si se realizeaza intre bacterii si substrat, cat si intre bacteriile ce formeaza biofilmul.

Bacteriile aderente biofilmului, sesile, au caracteristici deosebite fata de bacteriile libere, planctonice, ale aceleasi specii. Ele pot prezenta o rezistenta crescuta fata de actiunea antibioticelor, dezinfectantelor. Bacteriile sesile pot prezenta o rezistenta deosebita si fata de factorii de aparare ai macroorganismului. Unele specii bacteriene prezente in biofilm pot produce factori de rezistenta care sunt apoi difuzati in structura acestuia si protejaza astfel si alte specii care nu sunt capabile sa produca acesti factori.

Aceste caracteristici pot fi dobandite de bacteriile biofilmului atat prin mecanisme de agregare, cat si prin mecanisme genetice de variabilitate. In organismul uman astfel de biofilme se regasesc in mod natural la nivelul mucoaselor respiratorii, digestive, urogenitale.

Placa bacteriana dentara indeplineste toate conditiile unui biofilm veritabil atat prin mecanisme de constituire, cat si prin functionalitate.

Formarea placii bacteriene se realizeaza prin mecanisme complexe de aderenta bacteriana la substrat prin intermediul peliculei. Bacteriile atasate si aderente realizeaza agregate bacteriene inglobate intr-o matrice polizaharidica care provine din organismul propriu si din mediul salivar. Biofilmul care se realizeaza astfel va evolua prin inglobarea de agregate a bacteriilor cu mecanisme de virulenta complexe, care elibereaza factori cu actiune directa asupra tesuturilor invecinate sau indirecta cu penetrarea tesuturilor adiacente.

Placa bacteriana contine agregate bacteriene si componente ca mucina si alte proteine salivare si serice, celule epiteliale, celule fagocitare, produce se metabolism si componente anorganice. Matricea organica este o structura polimerica de natura polizaharidica.

Placa bacteriana, in compozitia sa, cuprinde 70-80% bacterii (pana la 500 de specii diferite) care formeaza un continut de aproximativ 100.000.000 de microorganisme. Printre aceste microorganisme se afla si micoplasme, protozoare si fungi, intr-un procent mai mic.

2. Etapele formarii placii bacteriene

2. a. Formarea peliculei

Dupa aproximativ o ora dupa periaj, pe suprafata dintilor incepe depunerea unor depozote organice din saliva care alcatuiesc pelicula. Aceasta are in compozitia sa in cea mai mare parte carbohidrati si glicoproteine. Grosimea sa este de 100 nμ la 2 ore si 500-1000 nμ la 24-48 de ore. Mecanismul de depunere al peliculei este explicat prin absorbtia proteinelor salivare pe suprafata hidroxiapatitei, ca urmare a interactiunii electrostatice dintre ionii de calciu su gruparile fosfat cu macromolecule salivare incarcate in sens contrar.

2. b. Aderenta si atasarea bacteriana

La scurt timp de la formarea peliculei, un numar de coci, celule epiteliale si polimorfonucleare adera pe suprafata ei. Dupa aceasta, depozitul bacterian creste prin atasare si colonizare bacteriana.

Aderenta bacteriilor are diverse mecanisme: prin mecanisme electrostatice, prin mecanisme hidrofobe, prin structuri bacteriene specializate, prin receptori de suprafata si enzime.

Mecanismele electrostatice constau intr-o incarcatura electrostatica negativa la suprafata bacteriilor si cationii de calciu cu dubla legatura din suprafata peliculei intre care este posibila formarea de legaturi.

Mecanismele hidrofobe sunt explicate de suprafata hidrofobica a unor bacterii orale datorate acidului lipoteichoic din structura peretelui bacterian.

Aderenta prin structuri bacteriene specializate are loc datorita prezentei diferitelor strcturi in membrana bacteriana: pili, fimbrii. Acestea au fost descrise la cocii gram-pozitivi care adera pe suprafata dintilor. Acestea sunt primele bacterii care realizeaza aderarea la suprafata peliculei, fiind denumite bacterii pioniere, si fac parte din grupul streptococilor orali. O alta modalitate de atasare se realizeaza intre streptococi si bacteriile filamentoase.

Aderenta prin receptori de suprafata si enzime are la baza studii recente care arata prezenta unor situsuri biochimice pe suprafata bacteriei, care reactioneaza specific cu suprafata peliculei dentare. Aceste situsuri sunt denumite “adezine”. Prezenta lor a fost demonstrata la Streptoccocus mutans. Acesta elaboreaza enzima GTF (glicoziltransferaza), care este adeziva si se absoarbe pe suprafata dintilor unde se produce glucan, cand este expusa la sucroza, si determina o colonizare bacteriana care depinde de sucroza. Adezinele sunt prezente si la bacteriile parodontopatogene care sunt implicate in constituirea biofilmului placii bacteriene dentare.

2. c. Multiplicarea bacteriana si formarea matricei

Aderarea bacteriana activa la pelicula sau atasarea unor bacterii in mod pasiv, prin intermediul altora, determina o acumulare bacteriana care este urmata de cresterea si multiplicarea bacteriana, ce duce la eliberarea a numerosi metaboliti anorganici si organici cu numeroase legaturi. Se realizeaza o coagregare ce determina realizarea unei matrice interbacteriene, ceea ce corespunde maturarii placii supragingivale si structurii in biofilm.

Continutul chimic al matricei este complex. Componenta chimica este constituita din complexe polizaharide-proteine produce de microorganismele din placa. Glucidele provin din metabolizarea zaharurilor de catre streptococi si sunt folosite fie ca sursa de energie, fie ca elemente de aderenta si coagregare bacteriana. Proteinele matricei provin din glicoproteine salivare si din bacteriile lizate, si intervin in aderentele bacteriene. In matrice sunt continute substante cu actiune toxica locala si inflamatorie, ca: enzimele litice, endotoxinele, metabolitii toxici cu greutate moleculara mica. Lipidele sunt prezente in cantitate micasi provin din endotoxinele bacteriene prin liza acestora. Substantele anorganice sunt si ele prezente, dar in cantitate redusa: saruri de calciu, fosfor, potasiu, sodiu. Daca concentratia acestor substante anorganice creste atunci placa evolueaza spre tartru.

2. d. Metabolismul placii bacteriene

Este un alt factor care contribuie la formarea matricei. Metabolismul placii bacteriene primeste influente din dieta. Aportul de carbohidrati determina crestere proceselor fermentative cu scaderea pH-ului, iar acest lucru favorizeaza dezvoltarea bacteriilor care produc acid uric (streptococi, lactobacili). Unele bacterii pot lega glicogenul si prelungesc producerea de acid uric, chiar dupa epuizarea celor alimentari. Exista bacterii fermentative care formeaza acizi lactici (Veillonella, Neisseria).

Germenii aerobi, streptococii, lactobacilii, multiplicati la pH acid, duc la un consum exagerat de oxigen si determina acumularea de anioni, superoxid, peroxid de hidrogen, apa oxigenata, radicali oxidril, produsi toxici pentru membrana celulara si enzimele bacteriene, si astfel, se creeaza conditii de anaerobioza favorabile dezvoltarii speciilor stric anaerobe.

Produsele metabolice ale placii bacteriene determina multe interactiuni de nutritie bacteriana. Streptococii si Actinomyces produc, in prezenta factorilor salivaridin carbohidrati prin fermentare acida, lactat folosit de Veillonella care produce metaboliti la randul ei. Acestia sunt folositi de Campylobacter si Bacteroides. Tot streptococii si Actinomyces produc fumarat care este folosit de fusobacterii si unele specii de Bacteroides, care, la randul lor, produc dioxid de carbon. Acesta favorizeaza speciile de Capnocytophaga, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens si alte bacterii deosebit de patogene.

3. Clasificarea placii bacteriene

Principalul criteriu in clasificare este constituit din localizarea fata de structurile dento-gingivale, si anume raportul cu marginea gingivala libera. Dupa acest criteriu placa bacteriana poate fi placa supragingivala si placa subgingivala si prezinta caracteristici diferite.

Dupa criteriul constituirii fata de timp, placa bacteriana poate fi inpartita in placa “tanara” a carei formare incepe la o ora dupa periajul dentar si placa “matura” care se realizeaza dupa o acumulare maxima de aproximativ 30 de zile in functie de influenta unor factori ca: alimentatia, igiena bucala, incongruenta dento-alveolara cu inghesuire, ocluzia deschisa, malpozitii dentare.

3. a. Placa bacteriana supragingivala

Localizarea este pe suprafetele dentare vestibulo-orale, aproximale si fosetele suprafetelor ocluzare.

Flora microbiana predominanta este cea aeroba si gram-pozitiva.

Placa bacteriana supragingivala este scaldata de saliva si expusa unor mecanisme de dezagregare prin masticatie, deglutitie, si este accesibila in mod direct procedurilor de igiena bucala.

Placa bacteriana supragingivala este implicata direct in patogenia proceselor carioasa dentare. Este o placa rezistenta si poate fi usor transmisa pe alte substraturi cum ar fi amprentele.

3. b. Placa bacteriana subgingivala

Aceasta are ca localizare substraturile de sub marginea gingivala libera. Flora microbiana dominanta este cea anaeroba si gram-negativa. Placa subgingivala este in contact cu lichidul santului gingival si nu e supusa, in mod obisnuit, fortelor mecanice de dezagregare si este greu accesibila masurilor de igiena uzuale.

Placa bacteriana subgingivala tanara contine flora gram-pozitiva, coci si bacili. Dupa cateva zile in placa incep sa apara bacteriile gram-negative, coci, bacili, filamente si fusobacterii. Catre ziua a noua apar si spirochete si creste si flora gram-negativa. Dupa un interval mai indelungat, de aproximativ 21 de zile, flora devine polimorfa si contine coci gram-pozitivi, bacterii gram-negative dezvoltate foarte mult, Actinomyces, Veillonella si treponeme. Au fost identificate ca fiind prezente in aceasta etapa specii precum: Eikenella, Fusobacterium, Capnocytophaga, specii asociate cu parodontitele marginale. Pginale. Prezenta acestora reprezinta o agravare a starii tesuturilor parodontale. Hipertrofia protejaza bacteriile de mecanismele de autocuratire si curatire mecanica si lasa placa sa se dezvolte si mai mult. Aceste contitii extrem de favorizante determina o crestere a numarului de bacterii in zona subgingivala, cat si in lichidul santului gingival si astfel se pot forma pungi gingivale false.

Placa bacteriana supragingivala protejaza placa subgingivala si permite stabilirea si dezvoltarea unor noi specii, creeaza conditii de anaerobioza care duce la cresterea numarului de celule descuamate, celule fagocitare si sporesc produsele de metabolism.

Nissengard imparte placa bacteriana subgingivala, in functie de aspectul determinant al acesteia la microscopul electronic, in tre zone distincte:

Placa bacteriana subgingivala asociata suprafetei dentare

Are o structura apropiata de cea a placii supragingivale, bacteriile acopera suprafata radacinii dentare. Flora dentara este gram-pozitiva, coci, bacili si coci gram-negativi. Marginea apicala a placii asociata dintelui este la distanta fata de epiteliul jonctional, iar intre placa si epiteliu se interpune un numar relativ mare de leucocite. In portiunea apicala, depozitul bacterian este format dominant din bacili gram-negativi.

Placa bacteriana subgingivala asociata epiteliului santului gingival

Aceasta se extinde pana in zona jonctiunii gingivo-dentare si se afla in santul gingival. Compozitia sa este dominata de flora gram-negativa, bacili si cuprinde un mare numar de bacterii flagelate si spirochete. Speciile care alcatuiesc placa adiacenta epiteliului colonizeaza in functie de conditiile oferite de parodontiul gazdei. Placa adiacenta epiteliului sulcular este foarte dezvoltata in formele de imbolnavire parodontala rapid progresiva, ca si in forma de parodontita juvenila localizata, si contine aproape exclusiv bacili gram-negativi mobili, in timp ce placa asociata dintelui poate sa fie slab dezvoltata. Aceste studii releveaza faptul ca bacilii gram-negativi asociati epiteliului sulcular reprezinta factorii de progresie in adancirea leziunilor parodontale si implicit a bolii. S-au observat, la microscopul electronic, arii distincte de acumulare bacteriana, care se prelungesc in epiteliu. Acestea pot determina un raspuns puternic din partea gazdei, rezultand o reactie inflamatorie de proportii cu zone hemoragice si ulceratii. Conditiile ulterioare oferite de gazda pot determina colonizarea bacteriilor specifice cu favorizarea penetrarii in tesuturi a unor bacterii subgingivale.

Placa bacteriana subgingivala asociata gingiei

Formele de penetrare in tesuturile gingivale sunt descrise in parodontitele juvenile localizate, cat si in gingivostomatitele ulcero-necrotice.

4. Enumerarea speciilor bacteriene cu patogenitate ridicata

Actinobacillus actinomycetemcomitans

Aceasta bacterie este un patogen parodontal major, fiind prezent mai ales in parodontitele agresive cu forme avansate de distructie tisulara. Se prezinta sub forma de cocobacili gram-negativi si prezinta structural toate caracteristicile bacteriilor gram-negative: spatiu periplasmatic, membrana externa, lipopolizaharid, microcapsula polizaharidica. Este facultativ anaeroba, crescand si pe mediile de cultura, fiind un candidat la transferul pe amprente din cavitatea bucala (este favorizat de atmosfera cu continut de dioxid de carbon 5-10%). Coloniile pe mediu geloza-sange au un aspect caracteristic: translucide, circulare, structura neregulata cu aspect stelat. Prezinta o variatie antigenica cu cinci tipuri distincte, notate: a,b,c,d,e. Serotipul b este cel mai virulent si prezent frecvent in cavitatea bucala. Serotipul a este prezent in formele cronice de afectare parodontala.

Patogenitatea este data de factorii de structura, exotoxici si enzimatici.

Capsula polizaharidica antifagocitara contine antigene capsulare. Lipopolizaharidul stimuleaza productia de IL-1β si TNF-α de catre macrofage cu efect proinflamator si rol in resorbtia osoasa. Factorii enzimatici sunt eliberati de bacterii ca si la Porphyromonas Gingivalis sub forma unor vezicule care difuzeaza in tesuturi de la nivelul membranei externe. Enzimele actioneaza ca proteaze tripsin-like si de asemenea este produsa o citokina cu actiune nociva asupra fibroblastilor, precum si o enzima colagenolitica.

Leucotoxina este o proteina din familia RTX care actioneaza prin formare de pori in membrana unor celule imunitare. Acest lucru inseamna o rezistenta foarte mare impotriva fagocitarii prin toxicitatea lor asupra leucocitelor.

Actiunea patogena a Actinobacillus actinomycetemcomitans se manifesta astfel complex prin efectul antifagocitar si prin efectele citotoxice si de stimulare a resorbtiei osoase, rezultand distructii tisulare insemnate.

Biofilm de Actinobacillus actinomycetemcomitans pe placuta Petri

Porphyromonas gingivalis

Specia dominanta cea mai numeroasa in parodontitele agresive cu progresie rapida, juvenile, ulcero-necrotice, cronice avansate. Specia este cultivabila. Sunt bacterii imobile, prezinta o microcapsula si ca factori de aderenta: fimbrii. Pe frotiu sunt cocobacili gram-negativi. Cresc doar in conditii de anaerobioza stricta si necesita adaos de vitamina K si hemina, lucru care le face sa nu fie un bun candidat la transferul din cavitatea bucala pe o amprenta si sa reziste in timp.

Potentialul patogen al speciei este accentuat de sinergismul cu alte specii patogene. Patogenitatea este data de factorii de structura si enzimele cu rol de agresiune in tesuturi.

In peretele bacterian se afla lipopolizaharidul (LPS) su rol de endotoxina si factor antigenic ca in structura tuturor bacteriilor gram-negative, avand insa caractere specifice deosebite. Lipidul A din structura LPS are o toxicitate mult mai mare decat la alte bacterii gram-negative (enterobacterii). LPS are o actiune complexa: inhiba chemotactismul, activeaza osteoclastele, activeaza producerea de citokine precum TNF-α, IL-2, IL-4, IL-6, dar si producerea de metaloproteinaze de catre fibroblasti si macrofage si, astfel, amplifica procesul inflamator.

Microcapsula polizaharidica asigura protectia bacteriana si este si un factor antifagocitar.

Bacteria mai prezinta organite anexe de tipul fimbriilor cu rol in adeziunea la substrat. Fimbriile sunt structurate din fimbrilina si sunt sub controlul unei singure gene Fim A. Fimbrilinele asigura aderenta bacteriei de placa bacteriana prin legarea de hidroxiapatita. Alte adezine distincte de fimbrilina asigura aderenta de alte structuri cum ar fi: fibroblaste, colagen, fibronectina, precum si alte bacterii (aderare interbacteriana).

Un alt mecanism de patogenitate este asigurat de producerea de enzime de tip proteaza. Acestea sunt eliberate la nivelul membranei externe sub forma unor vezicule care prin structura si enzimele continute au rol atat de factori de aparare ai bacteriei, cat si de factori de invazie in tesuturile bucale. Proteazele sunt de trei tipuri: cistein proteaze, aminopeptidaze si colagenaze. Actiunea acestora este manifestata in special impotriva complementului, imunoglobulinelor (IgA) si colagenului.

Efectul patogen se manifesta astfel prin actiuni antifagocitare, leucopenice, toxicolitice asupra celulelor epiteliale, fibroblasti, macrofage.

Biofilm de Porphyromonas gingivalis

Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus)

Alaturi de Porphyromonas gingivalis este considerata un patogen major.

Aspectul pe frotiu este de bacil gram-negativ, ca niste mici fusuri, cu capete filate, uneori avand aspect filamentos. Bacteriile sunt imobile, nesporulate. Cultivarea este dificila deoarece necesita medii cu supliment de acid muramic sau cultivare concomitenta cu specia Fusobacterium nucleatum, in stricta anaerobioza. Coloniile sunt mici, aparand dupa 7-11 zile de incubare.

Patogenitatea este data de factori de structura si enzimatici. Elaboreaza o enzima proteaza (tripsin-like).

Este prezenta in formele agresive de afectare a tesuturilor din cavitatea bucala cu evolutie spre parodontopatii profunde cu penetrare tisulara.

Treponema denticola

Genul treponema cuprinde bacterii spiralate cu localizare preferentiala pentru santul gingival.

Treponemele sunt bacterii gram-negative cu o structura deosebita. Ele prezinta o sarcolema aranjata in spire su smocuri de flageli la capete si acoperita de o teaca. Flagelii fac ca treponemele sa fie niste bacterii mobile cu miscari variate si complexe, chiar si in medii vascoase, precum mediul oral, saliva transferata pe amprente.

Treponema denticola se cultiva in stricta anaerobioza si este dependenta de fier ca factor de crestere.

Patogenitate este datorata elaborarii de factori enzimatici: proteaze, hemolizina, hemaglutinina. Cu ajutorul proteazelor se fixeaza de celule eucariote cu efecte citotoxice asupra fibroblastilor, celulelor epiteliale, fibrinogenului si colagenului. Hemolizinele produc hemoliza hematiilor cu scurgerea de hemoglobina necesara furnizarii de fier indispensabil cresterii bacteriene.

Treponemele sunt prezente in cantitate foarte mare in formele severe de parodontopatii.

Fusobacterium nucleatum

Bacteriile speciei sunt prezente constant in flora subgingivala si se izoleaza frecvent in formele progresive de boala.

Aspectul este de bacil gram-negativ, cu forma de fus si cu extremitatile ascutite si centru balonizat, dispus izolat, perechi sau in snopi. Prezinta niste incluziuni granulare.

Creste pe medii anaerobe sub forma unor colonii care au forma asemanatoare feteo ocluzale a unui molar.

Patogenitatea sa se datoreaza lipopolizaharidului din structura peretelui gram-negativ, excretarii insemnate de acid butiric ca metabolic toxic, dar si sinergismul cu Porphyromonas gingivalis, ceea ce determina distructii tisulare insemnate. O mare importanta a speciei o reprezinta structurile adezinice de mare variabilitate. Bacteriile din specia Fusobacterium nucleatum pot prezenta adezine care recunosc receptorii a mai mult de 10 specii bacteriene bucale. Astfel, bacteria este considerata a avea un rol cheie in formarea placii bacteriene si, implicit, in evolutia acesteia, cat si in mentinerea acesteia. Datorita capabilitatilor de a realiza aderente interbacteriene, Fusobacterium nucleatum este considerata o bacteri “punte”, “de legatura”, avand rolul de formare a complexului rosu de patogenitate intensa care contine: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis si Treponema denticola.

Biofilm de Fusobacterium nucleatum

Prevotella intermedia (Bacteroides intermedius)

Sunt cocobacili, cresc pe medii anaerobe si formeaza colonii mici, rotunde, umede, pigmentate in negru. Fermenteaza carbohidratii cu forme de acid acetic si succinic.

Patogenitatea este datorata lipopolizaharidului din structura peretelui care activeaza macrofagele. Prezinta efecte toxice pe celule epiteliale. Prezinta o microcapsula polizaharidica cu rol antifagocitar si secreta enzime litice.

Speciile de Prevotella s-au dovedit a dobandi rezistenta la antibioticele β-lactamice prin mecanism biochimic adaptativ cu producerea de β-lactamaze.

Biofilm de Prevotella intermedia si Porphyromonas gingivalis

Micromonas micros (Peptostreptococcus micros)

Specia prezinta bacterii sub forma de coci gram-pozitivi, asezati izolati sau in lanturi.

Cultivarea se realizeaza pe medii anaerobe.

Se asociaza cu alti patogeni in leziuni parodontale, numarul lor fiind crescut in leziuni severe, avansate.

Campilobacter rectus (Wolinella recta)

Sunt bacterii gram-negative cu aspect helicoid. Sunt foarte mobile deoarece au un cil polar. Se cultiva in conditii de anaerobioza si formeaza colonii cu aspect diferit dupa compozitia mediului de cultura.

Se izoleaza frecvent in placa bacteriana subgingivala in distructii tisulare avansate. Este bacteria dominanta la bolanvii SIDA cu parodontopatie marginala.

Alte specii cultivabile, izolate in cavitatea bucala cu potential patogenic sunt: Eubacterium nodatum (cocobacili, gram-pozitivi), Capnocytophaga (bacili, gram-negativi, rezistenti la metronidazol), Eikenella corrodens (bacili, gram-negativi).

Polimerase chain reaction (PCR) a permis identificarea unor specii necultivabile, dar patogenitatea acestora nu a putut fi stabilita.

II. Tipuri de amprente si materiale de amprenta utilizate in reabilitarea implanto-protetica

Ultimele tendinte in protetica fixa arata ca protezarea pe implante castiga teren din ce in ce mai mult. In Europa aproximativ 20% dintre pacienti aleg ca metoda de protezare implantul.

Amprentele pe implante necesita fidelitate ridicata, cat si stabilitate mare, intrucat orice variatie in aceasta etapa de lucru va duce ulterior la o tensiune a implantului exercitata de catre fortele aplicate asupra partii protetice a acestuia, iar, in final, implantul se va mobiliza si va ceda. Intregul act terapeutic va fi nul atat din punct de vedere medical, cat si financiar, iar pierderile vor fi totale. De aceea, etapa de amprentare este fundamentala in continuarea reabilitarii folosind implante.

Amprentarea pe implante pare sa fie testul suprem in ce priveste materialele de amprenta. Astfel materialele de amprenta trebuie sa indeplineasca caracteristici precum: fidelitate, stabilitate dimensionala si rigiditate.

Conform unui studiu publicat in anul 2000 de A.G. Wee de la College of Dentistry, The Ohio State University, Columbus, in cadrul The Journal of Prosthetic Dentistry, s-au facut teste pentru a vedea care materiale de amprenta ofera caracteristicile cele mai bune pentru amprentarea pe implante. Testul a fost realizat “in vitro” si compara necesarul de forta aplicat unui bont de transfer rectangular pentru a fi rotit in interiorul amprentei. S-a folosit un microscop pentru a fi masurate abaterile diferitelor materiale. Elastomerii polieterici au avut cea mai mare stabilitate in opunerea fortelor de rotatie, fiind urmati de elastomerii siliconici de aditie si elastomerii polisulfurici.

A. Materiale de amprenta

Elastomerii de sinteza Sunt materiale elastice ireversibile cu fidelitate, elasticitate, stabilitate dimensionala excelente.

Clasificare:

-elastomeri polisufurici

-elastomeri siliconici

-elastomeri polieterici

1. Elastomerii polisulfurici (tiocauciucuri / tiocoli)

Forma de prezentare:

-pasta – lichid

-pasta – pasta

Pasta se livreaza in tuburi metalice, frecvent de culoare alba. Catalizatorul este un peroxid al plumbului si manganului si este livrat in flacoane cu dozator sau in tuburi metalice.

Compozitie:

-Pasta de baza: polisulfura de cauciuc 79,7%

-Masa inerta: oxid de zinc 5%, sulfat de calciu 15,4% (rol de liant si plastifiant), acid stearic si acid oleic (plastifiant, inhibator de vascozitate), oxid de titan (confera culoarea), silice fina (creste elasticitatea si rezistenta mecanica).

Acceleratorul (catalizatorul): peroxid de plumb 78% (initiator), sulf 3,5%, ulei 16,8% (plastifiant)

Dozare si preparare:

Predozat (rar)

Extemporaneum: pasta + catalizator = 1/1

-pe hartie cerata

-pe placute de sticla

Se inglobeaza tot catalizatorul in pasta si se patuleaza rapid pana la 1 minut pana rezulta o pasta vascoasa. Aceasta se aplica in portamprenta si apoi pe campul protetic. Mentinerea pe camp mai mult decat timpul indicat mareste gradul de elasticitate. Timpul de lucru scade in conditii de temperatura ambientala ridicata (vara), temperatura crescuta a catalizatorului, supradozare de catalizator.

Reactia de priza:

Mercaptan + peroxid de plumb => vulcanizare (etape: initiere, propagare, intrerupere). Reactia este exoterma. Rezulta o polisulfura de cauciuc si apa. La palpare este un gel coloidal hidrofob.

Proprietati:

-insolubili in apa si solventi (pretabili electrodepunere)

-vascozitate mare si rapida cu reactia de vulcanizare

-nu pierd apa (sinereza), nu se imbiba cu apa

-stabilitate dimensionala foarte buna -> in prima ora contractia atinge 0,25% (se recomanda turnarea modelului cat mai rapid)

-> la 24 de ore se contracta mai mult decat elastomerii siliconici de aditie, mai putin decat cei de condensare, si mai putin decat elastomerii polieterici

-nu au efect toxic (peroxidul de plumb se consuma in reactie)

-au miros dezagreabil

Indicatii:

-amprenta functionala la edentatul partial pentru proteza scheletata

-amprenta functionala la edentatul total

-amprenta pentru incrustatii, coroane, punti

-turnare de modele multiple

Recomandari:

-turnarea modelului in prima ora

-mentinerea produsului inchis ermetic si la loc uscat

-respectarea dozajului si timpului de lucru

Denumiri comerciale:

Permalastic (Kerr), Unilastic (Kerr), Neo-Flex (Surgident), Coe-Flex (Coe)

2. Elastomerii siliconici

Au fost sintetizati ca o reactie la dezavantajele elastomerilor polisulfurici (deformarile remanente, miros neplacut, timp de priza crescut, patare)

Forma de prezentare:

Siliconi de condensare si de aditie

Sistem: pasta – lichid, pasta – pasta (siliconii de aditie)

Se livreaza in tuburi metalice si flacoane.

Elastomerii siliconici de condensare

Compozitie:

-substanta de baza: xiloxan = masa organica + siliciu si masa anorganica (35-37% pentru cei medii si fluizi si 75% pentru cei chitosi)

siliciul si bioxidul de titan le confera vascozitate si rigiditate

-catalizatorul: suspensie de ortosilicat de etil, octoat de staniu, oxid de crom, oxid de paladiu

Reactia de priza:

Octoat de staniu + polidimetil xiloxan + ortosilicat etil => cauciuc siliconic + produsi secundari (alcool)

Proprietati:

-geluri hidrofobe; nu se dizolva in apa sau solventi

-vascozitate crescuta

-stabilitate dimensionala buna

-nu pierd apa (nu sinereza)

-se contracta mai mult decat elastomerii polisulfurici

-degaja hidrogen in prima ora => bule in model

-nu au efect toxic local

Elastomerii siliconici de aditie

Rezulta in urma unei reactii de poliaditie.

Catalizatorul este acidul cloroplatinic.

Reactia de priza:

Polivinil xiloxanul + xiloxan + acid cloroplatinic => silicon de aditie

Dozare si preparare: pasta – pasta: 1/1

Semifluizi si fluizi: Extemporaneum pe hartie cerata sau placute de sticla. Spatulare energica, circulara timp de 45-60 de secunde rezultand o pasta omogena ce se aplica intr-un conformator chitos sau intr-o seringa. Exista si sitemul automixing reprezentat de cartuse cu cele doua paste atasate la un pistol de amestec.

Chitosi: Extemporaneum manual se amesteca cele doua paste pana la obtinerea unei paste vascoase ce se aplica intr-un conformator sau interdentar.

Timpul de priza este de aproximativ 6-8 minute.

Proprietati:

-geluri hidrofobe; nu se dizolva in apa sau solventi

-vascozitate crescuta

-stabilitate dimensionala buna

-nu pierd apa (nu sinereza)

-contractia la 24 de ore este de doar 0,05% (cei mai fideli)

-modul de elasticitate cu valori maxime la 15 minute

-rezistenta mare la tractiune

-flexibilitate mare

-nu au efect toxic local

Indicatii (comune):

-apmrentare in protetica fixa

-amprente funcionale in edentatia partiala pentru proteza scheletata

-amprente funcionale in edentatia totala

-inlay, onlay (NU siliconi de condensare)

Recomandari:

-contraindicate la persoane alergice (alergene)

-primul model turnat este cel mai fidel

-se contraindica siliconii de condensare pentru protezele foarte precise

-modelul ar trebui turnat la 1 ora de la amprentare

Denumiri comerciale: Exaflex (Fuji), President (Coltene), Permagum (Espe), Imprint (3M), Optosil (Bayer), Xantopren (Bayer), Coltoflex (Coltene), Oranwash (Zermach)

3. Elastomerii polieterici

Forma de prezentare: pasta – pasta

Compozitie:

Substanta de baza: tetrametilenglicol

Catalizatorul: ester al acidului sulfuric (paratoluen sulfonat de metil), masa inerta, plastifiant.

Are loc o reactie exoterma de reticulizare si rezulta un cauciuc polieteric hidrofil si tixotrop.

Dozare si preparare: pasta – pasta: 1/1

Semifluizi si fluizi: Extemporaneum pe hartie cerata sau placute de sticla. Spatulare energica, circulara timp de 35-55 de secunde rezultand o pasta omogena ce se aplica intr-un conformator rigid sau intr-o seringa. Exista si sitemul automixing reprezentat de cartuse cu cele doua paste atasate la un pistol de amestec.

Chitosi: Extemporaneum manual se amesteca cele doua paste pana la obtinerea unei paste vascoase ce se aplica intr-un conformator sau interdentar.

Timpul de priza este de aproximativ 5-6 minute.

Proprietati:

-hidrofile, tixotropice

-vascozitatea cea mai mare dintre elastomerii de sinteza

-stabilitate dimensionala buna (mai mica decat a siliconilor de aditie)

-flexibilitate redusa (cea mai mica dintre elastomeri)

-iritant local datorita catalizatorului

Recomandari:

-uscare impecabila a campului protetic

-aplicare in portamprente cu retentii

-contraindicata clorura de zinc in evictiunea gingivala

-pregatirea si aplicarea rapida pe campul protetic cu presiune uniforma

-nu se conserva in mediu umed

-turnarea modelului la 1 ora

-dezinsertie lenta apoi energica la final, in acelasi ax

b. tipuri de amprenta

Modul de amprentare pentru o lucrare dentara pe implanturi este diferit fata de amprentarea pentru lucrarile clasice si se realizeaza cu ajutorul unor bonturi de transfer care ii dau tehnicianului detalii despre pozitia exacta a implanturilor dentare in os cat si despre grosimea gingiei din jurul implantului, tehnicianul urmand sa simuleze in laborator inclusiv gingia pacientului dintr-un cauciuc cu rezilienta asemanatoare gingiei naturale.

Obiective:

-sa reproduca exact forma, detaliile si dimensiunile campului protetic

-sa redea cat mai fidel limita cervicala a implantului

-sa inregistreze exact rapoartele campului protetic

-sa reproduca fidel ceilalti dinti de pe arcada, cat si crestele edentate

1. Amprenta de spalare (Wash)

Este o tehnica in 2 timpi care foloseste materiale de consistente diferite, unul de consistenta medie si altul de consistenta fluida. In primul timp se ia amprenta cu materialul de consistenta medie, iar in al doilea timp se corecteaza prima amprenta cu materialul fluid.

Etape:

a) Inlaturarea capacelor de vindecare si uscarea perfecta a campului

b) Montarea bonturilor de transfer

c) Proba lingurii individuale degajate in dreptul bonturilor de transfer

d) Injectarea primului material de consistenta fluida si priza acestuia (pentru a nu reflua se pune un baraj de ceara inspre lingual)

e) Proba lingurii peste materialul pozitionat

f) Injectarea celui de-al doilea material de consistenta medie (suruburile trebuie sa ramana vizibile)

g) Indepartarea amprentei si insurubarea implanturilor analog

h) Fabricarea in laborator a gingiei artificiale

2. Amprenta de spalare H & H (hidraulica si hidrofobica)

Sistemul H&H este o tehnica bimaxilara care utilizeaza proprietatile hidraulice si hidrofobe ale siliconilor. Succescul acestei metode depinde de duritatea primului material folosit, care trebuie sa fie crescuta pentru a nu distorsiona sau flexa cand al doilea material este pozitionat. Simplitatea tehnicii ajtuta la cresterea comfortului pacientului si la scaderea timpului de lucru al medicului.

Etape:

a) Implantele pozitionate, fara operculi de vindecare

b) Bonturi de transfer mobilizabile de inaltimea dintilor vecini

c) Departatoare pozitionate pentru a se urmari pozitionarea corecta a portamprentei si intercuspidarea maxima

d) Primul material cu rigiditate crescuta si mentinerea manuala a mandibulei

e) Pacientul deschide gura, amprenta ramanand pe arcada opusa. Bonturile de transfer se extrag si se repozitioneaza. Al doilea silicon este introdus.

f) Amprenta inlaturata cu bonturile de transfer incluse

III. Contaminarea microbiana a materialelor de amprenta

Este o realitate de necontestat în reabilitarea implanto-protetică, faptul că amprentele, modelele de lucru, șabloanele de ocluzie, pot vehicula agenți infecțioși în multiplele lor traiectorii, din clinic în laboratorul de tehnică dentară și invers. În felul acesta, atât personalul medical din clinic și laborator, cât și pacienții, în orice moment al tratamentului implanto-protetic pot deveni potențiale surse și potențiali receptori a numeroase agresiuni microbiene.

În acest context prezint acest studiu microbiologic privind gradul de contaminare microbiană a unor materiale de amprentă și a modelelor rezultate din aceste amprente.

Procedura specifică pentru examenul clinic și microbiologic al amprentelor și al modelelor rezultate în practica implanto- protetică.

1.Obiect. Scopul acestei proceduri este de a prezenta modul de organizare și desfășurare a etapelor examenului clinic și microbiologic al materialelor de amprentă folosite în practica implanto-protetică, în conformitate cu cerințele impuse de normele în vigoare, în vederea demonstrării prezenței contaminării acestora cu germeni patogeni sau condiționat patogeni.

2.Domeniu de aplicare. Această procedură cuprinde metodele de determinare a etiologiei bacteriene în infecțiile din practica implanto-protetică.

3.Echipamente utilizate. Pentru desfășurarea acestor studii, este nevoie de 2 faze distincte:

– o fază care cuprinde mai multe etape clinico-tehnice;

– o fază de laborator de microbiologie.

A fost testată contaminarea microbiană a mai multor tipuri de materiale de amprentă: hidrocoloizi ireversibili sau alginate (Phase Cromatic, Zhermack), siliconi de condensare de consistență chitoasă (Zeta Plus, Zhermack) și fluidă (Oranwash, Zhermack), precum și paste de oxid de zinc-eugenol sau paste ZOE (Repin, Spofa Dental). Prelevarea de probe de pe suprafața materialelor de amprentă a fost realizată în următoarele situații:

1.pentru hidrocoloizii ireversibili prelevarea pentru examenul microbiologic, a fost făcută astfel:

de pe suprafața alginatului preparat, înainte de introducerea în cavitatea bucală;

de pe suprafața amprentei cu alginat după îndepărtarea din cavitatea bucală, înainte de spălare;

de pe suprafața amprentei cu alginat, după spălarea acesteia sub jetul de apă dela timp de 15 secunde, și după uscare cu jetul de aer ;

de pe suprafața modelului de ghips, rezultat după turnarea pastei de ghips în amprenta cu alginat.

pentru siliconii de condensare (este vorba despre amprenta în dublu amestec), prelevarea pentru examenul microbiologic, a fost realizată în felul următor:

– de pe suprafața siliconului chitos preparat, înainte de introducerea în cavitate bucală;

de pe suprafața siliconului fluid preparat, înainte de introducerea în cavitate bucală;

de pe suprafața amprentei compuse silicon chitos + silicon fluid), după îndepărtarea din cavitatea bucală, înainte de spălare;

de pe suprafața amprentei compuse, după spălarea acesteia sub jetul de apă de la robinet timp de 15 secunde, și după uscare cu jetul de aer;

de pe suprafața modelului de ghips, după turnarea pastei de ghips în amprentă.

pentru pastele tip ZOE, prelevarea pentru examenul microbiologic, a fost realizată astfel:

de pe suprafața pastei ZOE, înainte de aplicarea acesteia în cavitatea bucală;

de pe suprafața amprentei cu pastă ZOE, după îndepărtarea din cavitatea bucală, înainte de spălare;

de pe suprafața amprentei cu pastă ZOE, după spălare sub jetul de apă de la robinet timp de 15 secunde, urmată de uscarea cu jetul de aer;

de pe suprafața modelului de ghips, rezultat după turnarea pastei de ghips în amprenta cu pastă ZOE.

Pentru realizarea unui examen microbiologic cât mai corect, a fost nevoie ca prelevarea de probe să fie realizată într-un singur cabinet implanto-protetic, și într-un singur laborator de tehnică dentară, pentru a exista condiții de lucru identice pentru fiecare pacient (condițiile de igienă, gradul de contaminare microbiană al aerului și al apei utilizate să fie aproximativ identice).

Au fost testați un număr de 36 de subiecți de sexe diferite, cuprinși în intervalul de vârstă de 55-75 de ani, cu indici de igienă bucală asemănători. Fiecare pacient prezenta în cavitatea bucală, atât lucrări protetice conjuncte, lucrări protetice adjuncte clasice și pe implanturi. Studiul a fost făcut aleator.

Recoltarea s-a făcut folosind metoda tamponului, procedeu care constă în ștergerea cu un tampon de vată steril, umezit, a suprafeței de cercetat, urmată de clătirea acestuia într-un lichid diluant, și punerea în evidență a germenilor pe mediile de cultură adecvate.

Recoltarea probelor în vederea analizei microbiologice se face întotdeauna cu respectarea prescripțiilor de asepsie, în așa fel încât să se evite orice posibilitate de contaminare suplimentară a acestora.

Transportul probelor de laborator s-a făcut rapid, în maximum 4 ore din momentul recoltării.

A fost urmărită prezența de enterobacterii, stafilococi coagulazo-pozitivi, streptococi hemolitici și fungi. Determinările s-au realizat folosind mijloacele specifice laboratorului de microbiologie.

Situația valorilor procentuale ale contaminării microbiene pentru enterobacterii, stafilococi coagulazo-pozitivi, streptococi hemolitici, precum și pentru fungi obținute în final pentru HI., siliconii de condensare și pastele ZOE, sunt prezentate în tabelul 14.

Tabel . 14.

Observații și concluzii

După ce s-au realizat deteminările microbiologice, s-a făcut izolarea și identificarea germenilor și s-au calculat valorile procentuale ale acestora, se pot face face mai multe observații extrem de importante, și de asemenea se pot trage o serie de concluzii:

în primul rând, conform tabelului nr. 144, se observă că cele mai mari procente privind încărcătură microbiană în final, pe suprafața modelelor, o găsim după amprentarea cu hidrocoloizii ireversibili. Acest lucru este explicat de textura foarte poroasă a acestor materiale de amprentă, ce rețin o cantitate foarte mare de microorganisme;

la polul opus se situează pastele ZOE, cu cea mai mică încărcătură microbiană la final, lucru explicat de prezența eugenolului (care este un puternic antiseptic), în compoziția acestor materiale de amprentă;

ca o ultimă constatare, trebuie precizat faptul, că Streptococcus viridans, pe care noi l-am găsit frecvent pe suprafața amprentelor imediat după îndepărtarea acestora din cavitatea bucală și care dispare după spălare, este o prezență obișnuită în compoziția lichidului bucal.

IV. Formarea si dezvoltarea de biofilm microbian pe materialele de amprenta.

Biofilmele bacteriene se dezvoltă preferențial pe suprafețe inerte sau pe țesuturi moarte și apar adesea pe dispozitive medicale, inclusiv pe dispozitivele protetice (tabelul 1). Ele se pot forma de asemenea, și pe țesuturi vii. Celulele bacteriene sesile eliberează antigene și stimulează producerea de anticorpi, dar acești anticorpi nu sunt eficienți în omorârea bacteriilor din biofilm și pot duce la formarea complexelor imune, care produc leziuni pe țesuturile integre. Chiar la persoane imunocompetente, infecțiile produse de biofilme, sunt rareori “rezolvate” de mecanismele de apărare ale gazdei. Terapia cu antibiotice reduce simptomele produse de celulele planctonice eliberate din biofilm, dar nu reușesc să distrugă biofilmul microbian. Din acest motiv, infecțiile asociate biofilmelor microbiene, prezintă simptome recurente, după cicluri de terapie cu antibiotice, până când populația bacteriană sesilă este îndepărtată chirurgical din organism [Costerton si colab., 1999].

Tabelul nr. 1. Infecții asociate biofilmelor bacteriene pe dispozitive medicale

A. Material și metodă:

Obiectivele acestui studiu sunt reprezentate de:

1. Constituirea unei colecții de tulpini virale, bacteriene și fungice din placa bacteriană dentară supra și subgingivală;

2. Determinarea capacității de aderență și de formare a biofimelor bateriene pe materiale de amprentă, comparativ cu alte materiale utilizate în medicina dentară.

În perioada septembrie 2006-decembrie 2006, a fost prelevată placă microbiană dentară supra și subgingivală de la un număr de 40 de pacienți, cu vârste cuprinse între 40 și 75 de ani. Prelevarea de placă dentară microbiană a fost realizată cu ajutorul instrumentarului de detartraj manual, probele recoltate fiind introduse în suspensii Tampon Fosfat Salin. Toți pacienții erau purtători de lucrări protetice adjuncte și conjuncte.

Materialele selecționate au fost: materiale de amprentă: hidrocoloizi ireversibili (Phase Cromatic, Zhermack), siliconi de condensare de consistență chitoasă (Zeta Plus, Zhermack) și de consistență fluidă (Oranwash, Zhermack), silicon de adiție fluid (Elite, Zhermack), polieteri (Impregum Penta, Espe), comparativ cu rășini diacrilice compozite pentru restaurări coronare (Herculite, Kerr), ciment fosfat de zinc (Adhesor, Spofa-Kerr Dental), rășini acrilice simple autopolimerizabile (Duracril Special, Spofa-Kerr Dental) și ciment fosfat de zinc (Adhesor, Spofa-Kerr Dental).

a) Izolarea tulpinilor microbiene din prelevatele de placă dentară supra și sub-gingivală

Din prelevatul ințtial (suspendat in Tampon Fosfat Salin), s-au însămânțat mediile de izolare primară, reprezentate de geloză-sânge și de mediu YPG, care s-au incubat la 35-37ºC, 24-48h, pentru a permite dezvoltarea germenilor cu creștere lentă. Din cultura obținută de 24-48h, s-au efectuat frotiuri Gram, pentru evidențierea tipurilor morfologice.

b) Identificarea tulpinilor izolate din placa bacteriană

S-a realizat pe baza caracterelor de cultură pe geloză-sânge/m. YPG/ : diverse tipuri de colonii, hemolitice/nonhemolitice, (non)pigmentate, tip R/S, umbonate, turtite, mucoide etc.; de caracteristicile morfotinctoriale: Gram + /-; bacili de diferite dimensiuni, sporulați/nesporulați, coci în lanțuri, izolați, etc. si prin evidențierea caracterelor biochimice, utilizând galerii API 20E, 20 NE, API 50 CH, API 20 AUX, cataloage de interpretare a rezultatelor testelor biochimice (Fig. 2).

c) Aprecierea cantitativă a gradului de formare și a dinamicii temporale a biofilmelor microbiene pe diferite substraturi inerte: materiale de amprentă (hidrocoloizi ireversibili, siliconi de adiție și de condensare, polieteri), rășini diacrilice compozite, rășini acrilice simple autopolimerizabile, ciment fosfat de zinc prin:

1) Aprecierea numărului de celule viabile, prin metoda microdiluțiilor zecimale, seriale

Numărul unităților formatoare de colonii (U.F.C./ml), se evidențiază prin însămânțarea diluțiilor zecimale de probă în spoturi duplicat (10 µl per spot) în plăci cu agar și incubare la 370C timp de 24h, urmată de numărarea efectivă a coloniilor crescute la fiecare diluție în parte. Se înregistrează doar diluția, la care numărul de colonii a fost a fost cuprins între 50 și 300. Din cultura de testat (în vârstă de 24h), se realizează o suspensie în A.F.S. (pH=7.2), standardizată corespunzător etalonului 0,5 din scara McFarland (1.5x108UFC/ml) și se pune câte 200µ în fiecare godeu cu câte 4 ml de bulion, având grijă de martor. Se va urmări aderența acestor tulpini la 8 diferitele tipuri de materiale utilizate în medicina dentară, comparativ cu martorul de plastic. Din godeurile Multiwell, incubate la termostat la 37 0C, în care s-au însămânțat în prealabil câte 200 µl suspensie bacteriană cu diferite tipuri de microorganisme izolate din placa bacteriană, în prezența celor 8 materiale din medicina dentară analizate, se iau la fiecare 24, 48, 72 și 96 de ore câte 50µl de probă și se realizează câte 10 diluții zecimale în apă fiziologică sterilă (AFS) (-1…..-10) de fiecare. Toate diluțiile (-1…..-10) au fost însămânțate în spoturi duplicat (10 µl per spot) în plăci cu agar. Plăcile Petri au fost incubate timp de 24 de ore la 37oC. După incubare, în cazul diluțiilor mari, numărarea coloniilor rezulate s-a putut realiza ușor, acestea generâd, prin creștere și multiplicare la distanță, colonii izolate de microorganisme. Se înregistrează doar diluția la care numărul de colonii a fost între 50 și 300 și se realizează graficele corespunzătoare pentru fiecare tulpină în parte. Se urmărește influența materialelor utilizate în stomatologie asupra dinamicii microorganismelor. Numărul total de germeni viabili s-a determinat utilizând formula:

U.F.C. / ml = n x 1/d x 10

unde:

– U.F.C. – unități formatoare de colonii;

– n (număr de colonii) ; pentru fiecare din cele 3 diluții analizate s-a calculat media aritmetică a numărului de colonii dezvoltate pe cele 3 placi Petri însămânțate; pentru fiecare diluție, media aritmetică s-a raportat la diluția de referință reprezentată de cea de-a doua diluție citită, obținându-se 3 numere teoretice de colonii; media aritmetică a celor 3 numere teoretice de colonii reprezintă n;

– d – diluția de referință;

– 10 – factorul de corecție a volumului.

2) Prin masurarea absorbantei suspensiei de celule aderate si colorate.

Tulpinile au fost cultivate pentru formarea biofilmelor în plăci Multiwell cu 6 godeuri, în prezenta unor fragmente de materiale utilizate în medicina dentară. Evidențierea biofilmelor dezvoltate în godeuri, s-a realizat prin fixare cu alcool metilic 15 min., colorare cu cristal violet 15 min și repunere în suspensie a celulelor aderate si colorate cu acid acetic glacial 33%, și prin măsurarea absorbanței suspensiei colorate la lungimea de undă corespunzătoare (490 nm).

3) Examinarea biofilmelor experimentale dezvoltate pe diferite materiale utilizate în medicina dentară prin microscopia confocală cu scanare laser

Probele au fost vizualizate folosind un CSLM TGS-SP Leica dotat cu PL FLUOTAR si un laser Ar-Fe reglat la 488nm. A fost obținută o rezoluție laterală de 200 nm. Software-ul Leica a fost folosit pentru examinarea topografiei suprafeței și pentru analiza statistică. CSLM se bazează pe principiul eliminării luminii directe din planurile din afara focalizării, prin intermediul unor aperturi confocale. Imaginile sunt obținute prin scanarea probei cu o sursă de lumină și înregistrând lumina reflectată de planul in-focus. Analiza topografiei este posibilă, prin înregistrarea unor serii de imagini pe axa z. Când este folosit pentru a vizualiza o suprafață, CSLM nu necesită o pregătire suplimentară pentru probe. Chiar dacă are o rezoluție limitată, datorită difracției luminii, are avantajul unei mari suprafețe de vizualizare a probei.

B. REZULTATE:

Identificarea tulpinilor microbiene izolate din placa dentară a relevat o mare diversitate a speciilor microbiene aerobe și aerobe facultativ anaerobe, reprezentate de: Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Serratia liquefaciens, Enterobacter cloacae, Eikenella corodens, Lactobacillus sp., Bacteroides sp., Candida albicans etc, care susține ipoteza plăcii bacteriene nespecifice, implicate in etiologia afecțiunilor parodontale (fig. nr.1).

ST 2 (Eikenella corodens)

ST 18 (Serratia liquefaciens)

ST 6 (Pseudomonas aeruginosa)

ST 17 (Burkholderia cepacia)

ST 5 (Candida albicans)

ST 22 (Lactobacillus sp.)

Fig.1. Rezultate ale testelor biochimice, obținute cu ajutorul galeriilor microtest tip API.

Rezultatele privitoare la dinamica temporală a biofilmelor formate de diferite tulpini pe diferite materiale utilizate în medicina dentară (materiale de amprentă, comparativ cu rășinile diacrilice compozite, rășinile acrilice simple autopolimerizabile, ciment fosfat de zinc) au fost demonstrate prin determinarea numărului de unități formatoare de colonii, pentru următoarele tulpini bacteriene (fig.2-10, tabel 2): Eikenella corodens (ST2), Candida albicans (ST5 albe și ST21), de Bacteroides sp.(ST27), Burkholderia caepacia (ST31, ST7 și ST17) Lactobacillus sp.(ST22),

Fig. 2. Dinamica temporală a biofilmelor formate de tulpina Eikenella corodens (ST2) pe suprafața diferitelor materiale utilizate în medicina dentară

Fig. 3. Dinamica temporală a biofilmelor formate de tulpina Candida albicans (ST5 albe) pe diferite materiale utilizate în medicina dentară

Fig. 4. Dinamica temporală a biofilmelor formate de tulpina de Bacteroides sp.( ST27) pe diferite materiale utilizate în medicina dentară

Fig. 5. Dinamica temporală a biofilmelor formate de Burkholderia caepacia (ST31) pe diferite materiale utilizate în medicina dentară.

Fig. 6. Dinamica temporală a biofilmelor formate de tulpina Candida albicans (ST21) pe diferite materiale utilizate în medicina dentară.

Fig. 7. Dinamica temporală a biofilmelor formate de tulpina Lactobacillus sp.(ST22) pe diferite materiale utilizate în medicina dentară.

Fig. 8. Dinamica temporală a biofilmelor formate de tulpina Burkholderia cepacia (ST7) pe diferite materiale utilizate în medicina dentară.

Fig. 9. Dinamica temporală a biofilmelor formate de tulpina Burkholderia cepacia (ST17) pe diferite materiale utilizate în medicina dentară.

Tabel. Nr. 2. Rezultatele A 490 nm (valorile absorbanței sunt direct proporționale cu densitatea suspensiei bacteriene rezultată în urma desprinderii biofilmului bacterian de pe materialul testat și colorare cu cristal violet)

Fig. 10. Reprezentarea grafică comparativă a capacității diferitelor tulpini izolate din placa dentară de a dezvolta biofilme pe diferite materiale utilizate în medicina dentară

C. Discuții:

Rezultatele privitoare la dinamica temporală a biofilmelor microbiene formate de diferite tulpini, pe suprafața mai multor materiale utilizate în medicina dentară, prin determinarea numărului de unități formatoare de colonii, au demonstrat faptul, că maturarea și evoluția în timp a biofilmului monospecific experimental, variază în funcție de tulpina microbiană și de materialul utilizat.

Biofilmele microbiene formate și dezvoltate pe surafața acestor materiale inerte utilizate în medicina dentară cresc progresiv , chiar după primele 24 de ore. Prezintă dezvoltarea maximă la 72 de ore, după care urmează o fază de declin, cu scăderea drastică a numărului de celule viabile (Fig. 2-10).

Trebuie menționat faptul, că polieterii și siliconii de adiție promovează menținerea viabilității celulare, chiar și la valori crescute, și după 96 de ore, comparativ cu celelalte materiale testate (Fig. 2-10). Excepție fac tulpinile de Burkhlderia cepacia (ST7, ST17).

Cea mai slabă capacitate de formare a biofilmelor a fost observată pentru tulpinile ST7 si ST17, (ambele identificate ca fiind Burkhlderia cepacia), pentru absolut toate materialele testate.

În cazul siliconilor de condensare s-a constatat că:

pentru materialul siliconic de consistență fluidă, după 96 de ore s-a înregistrat absența biofilmelor microbiene, pentru tulpinile ST17, ST31(ambele identificate ca fiind Burkhlderia cepacia) și pentru ST27 (Bacteroides sp.) și capacitate redusă de menținere a viabilității celulare pentru tulpinile ST7 (identificată, ca fiind tot Burkhlderia cepacia) și ST2 (identificată ca fiind Eikenella corodens);

pentru siliconul de condensare de consistență chitoasă, după 96 de ore s-a înregistrat absența biofilmelor microbiene pentru tulpina ST7 identificată, ca fiind Burkhlderia cepacia) și capacitate redusă de menținere a viabilității celulare pentru tulpina ST2 (identificată ca fiind Eikenella corodens).

Explicația absenței sau capacității reduse de formare a biofimelor pe suprafața siliconilor de condensare după 96 de ore, poate fi aceea, că după încheierea reacției de polimerizare (condensare) a acestor materiale, persistă niște produși de reacție din clasa alcoolilor, care pot influența formarea și dezvoltarea acestor biofilme microbiene (Ionescu congres Gdansk)

Capacitatea de menținere a viabilității celulare pentru hidrocoloizii ireversibili după 96 de ore este foarte variabilă, deși aceste materiale au o structură extrem de poroasă (probabil datorită prezenței în compoziția acestui material a unei substanțe antiseptice, probabil clorhexidihină sau săruri cuaternare de amoniu-QAC (Ionescu Gdansk), anumite tulpini testate find sau nu sensibile la unul din aceste produse antiseptice):

– după 96 de ore s-a înregistrat absența biofimelor pentru ST17 și ST7 (ambele identificate ca fiind Burkhlderia cepacia);

– pentru ST21, ST5 (Candida albicans), ST31 (Burkhlderia cepacia), ST27 (Bacteroides sp.), și ST2 (Eikenella corodens);

– pentru ST22 (Lactobacillus sp.), după 96 de ore s-au înregistrat valori foarte mari.

În cazul celorlalte materiale testate (rășini diacrilice compozite, rășini acrilice simple și cimentul fosfat de zinc) rezultatele au fost de asemenea extrem de variabile, pentru toate tulpinile bacteriene testate: au fost înregistrate atât valori nule, valori medii cât și valori mari și foarte mari, după 96 de ore. Aceste valori, pentru toate cele 3 materialele au fost influențate, atât de textura acestor materiale, cât și de compoziția acestora.

V. Protocoalele de lucru privind decontaminarea amprentelor

Singura legatura, din punct de vedere al substratului, dintre cabinetul de medicina dentara si laboratorul de tehnica dentara o reprezinta amprenta. De aceea este necesara decontaminarea acesteia inainte sa paraseasca cabinetul. Personalul insarcinat cu aceasta indatorire sunt cadrele medicale si asistentele. Aceste din urma ar trebui instruite in mod expres de catre medic sa efectueze aceasta manopera de decontaminare / dezinfectare pentru fiecare amprenta realizata si sa instituie un protocol de lucru care sa faca parte din actul de reabilitare orala. Acest protocol trebuie sa aiba loc inainte de depozitarea amprentei pana la trimiterea acesteia spre laboratorul de tehnica dentara, si imediat dupa verificarea finala a acesteia de catre medic.

Decontaminarea amprentelor este necesara pentru prevenirea transmiterii infectiilor bacteriene, cat si virale din cabinet in laboratorul de tahnica dentara.

Protocol de lucru:

Imediat dupa indepartarea din cavitatea bucala amprentele vor fi clatite energic cu apa de la robinet in scopul indepartarii in totalitate a salivei si a eventualelor urme de sange.

Dupa verificarea definitiva si acceptarea amprentei da catre medic, aceasta trebuie decontaminata / dezinfectata.

Amprentele cu polieteri pot fi dezinfectate numai prin pulverizarea agentului dezinfectant pe suprafata lor. Dupa aceasta vor fi introduse intr-o punga etansa, timp de 10 minunte, pentru a lasa agentul dezinfectant sa isi faca efectul.

Amprentele cu siliconi se vor dezinfecta prin imersiune in solutii cu: compusi clorurati (solutii casnice de inalbitor 10%), hipoclorit de sodiu 1%, glutaraldehida 2%, combinatii glutaraldehida-fenol, combinatii alcool-fenol.

Acesti dezinfectanti se vor folosi conform tabelului urmator:

Amprentele cu siliconi se pot dezinfecta si prin pulverizare asemanator celor cu polieteri.

Amprentele cu alginate vor fi dezinfectate cu hipoclorit de sodiu 1% sau cu glutaraldehida 2%. Se pot aplica doua metode. Prima este prin imersiunea amprentei cu tot cu maner intr-un vas care contine una din cele doua substante mentionate mai sus, timp de 10 minute, iar a doua metoda este prin pulverizarea solutiei dezinfectante pe suprafata amprentei si introducerea acesteia intr-o punga etansa, timp de 10 minunte.

Exista si materiale alginate care au in componenta lor substante antimicrobiene (Jeltrate Plus, Caulk).

Dupa scurgerea timpului recomandat toate amprentele se clatesc cu multa apa si se scutura usor.

Recipientele in care se vor transporta amprentele spre laboratorul de tehnica dentara trebuie sa fie dezinfectate si ele asemanator amprentelor.

Concluzii

Deși accentul a fost pus mai mult pe materialele de amprentă, celelalte materiale fiind considerate un etalon, după finalizarea studiului se pot trage mai multe concluzii:

– prezența biofilmului microbian, chiar de la început pe suprafața materialelor de amprentă, impune decontaminarea și dezinfecția amprentei, imediat după îndepărtarea acesteia din cavitatea bucală (pentru protecția personalului medical: medic dentist, asistentă, tehnician dentar);

– elaborarea unor protocoale de lucru, în ceea ce privește decontaminarea amprentelor, pentru a nu se modifica parametrii fizici, chimici și biologici ai acestor materiale și de a se elimina riscul unor vătămări toxice sau alergice la personalul implicat în decontaminare, inclusiv pacienții purtători de proteze mobile, datorită persistenței substanței chimice decontaminante;

– în cazul celorlalte 3 materiale studiate (rășinile diacrilice compozite, rășinile acrilice simple și cimentul fosfat de zinc), sunt materiale care sunt menținute în cavitatea bucală pe o durată de timp nedefinită în contact permanent cu flora bucală. Dezorganizarea biofimelor microbiene de pe suprafața acestor materiale se realizează, prin menținerea unei igiene bucale extrem de riguroase (periaj dentar, clătiri cu ape de gură pe bază de antiseptice, etc).

bibliografie

Abour, M., et al .Physical properties of cast prepared from disinfected alginate. J. Prosthod. Reat. Dent. 1996;4(2): 87-91.

ADA Council on Dental Therapeutics: Infection control recommandation for the dental office and the dental laboratory. 1992. JADA (suppl.): 1-8

Altemeir, W.A.; Culbertson W.R., Surgical infection. IN: Moyer C., ed. Surgery, principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott. 1985

Association Dentaire Francaise. Les recommandation de hygiene et du asepsie au cabinet dentaire. 1996.

Becker, M.; Helmes, J.. Controlul infecțiilor în practica medicală. Products Report Europe. Sept. 2002.

Bergman, Bo. Disinfection of Prosthodontic Impression Materials: A Literature Review. The International Journal of Prosthodontics. vol 2,.no. 6, 1989, p. 537-541.

Binhas, E.,Matchou, P. Guide pratique du control de la infection au cabinet dentaire.Paris:CdP,1991.

Bîlbîe, V. și colab. Bacteriologie Medicală, vol II. Edit. Medic. 1988.

Bontemps, P.; Rotillon, G.. Le principe de precaution. In: Economie de lenvironement. Edition de la Decouverte. Paris. 1998: 106-112.

Brisset L.. Lecolier M.D:.Hygiéne et asepsie au cabinet dentaire. Paris: Masson, collection des Abreges d’Odonto-stomatologie. 1997.

Buic, D.; Neguț, M. – Tratat de Microbiologie Clinică. Editura Medicală, București, 1999.

Burlibașa, C. și colaboratorii. Chirurgie Orală și Maxilofacială. Editura Medicală, București. 2000.

Burlibașa, C.; Burlibașa, M.; Ionescu Ileana. Limitele intervențiilor de chirurgie dento-alveolară în cabinetul de stomatologie. Sibiul Medical. 2000; 2: 141-143.

Burlibașa, Liliana; Burlibașa, M. ;Ionescu Ileana. Microflora cavității bucale, posibil factor de risc infecțios în practica stomatologică. Sibiul Medical.2003; 1: 43-45.

Burlibașa, M. și colab. Unele aspecte privind contaminarea microbiană a amprentelor și a modelelor în practica stomatologică.Al VII-lea Congres Național UNAS, 9-12 oct 2003, București.

Burlibașa, M. și colab.: Decontaminarea Amprentelor în Practica Stomatologică și în Chirurgia Maxilo-Facială .Editura ARS Docendi, București, 2004.

Burlibașa, M. și colab: Ghid practic pentru prevenirea și controlul infecțiilor în asistența stomatologică, în ortodonție și în chirurgia maxilo-facială. Editura Ars Docendi, București 2004.

Burlibașa, M., Ionescu, Ileana, Popescu, Ș., Burlibașa Liliana. Prevenirea și controlul infecțiilor în practica stomatologică prin decontaminarea amprentelor. Editura Ars Docendi. 2003. București.

Burlibașa, M., Ionescu, Ileana. Principii generale privind decontaminarea amprentelor. Rev Naț de Stomat. 2003; 2:20-23.

Burlibașa, M., și colab.The Decontamination of the Impressions and the Casts in Prosthodontics. Prague Dental Days Congress, 22-25 oct. 2003.

Burlibașa, M.. Riscul infecțios în stomatologie cu referire la protetica dentară. Sibiul Medical.2000; 1: 33-34.

Burlibașa, M.; Carabela, M. Decontaminarea elastomerilor de sinteză. Sibiul Medical.2003; 2:189-191

Burlibașa, M.; Ionescu Ileana, Mircea, Luciana. Elemente de risc infecțios în protetica dentară. Viața Stomatologică. 2000; 2: 24-27.

Burlibașa, M.; Ionescu Ileana. Decontaminarea și dezinfecția amprentelor cu hidrocoloizi ireversibili în stomatologie. Revista Medicală Națională. 1999; 9-10: 85-90.

Burlibașa, M.; Ionescu, Ileana. Responsabilitate și adevăr în practica stomatologică și tehnica dentară. Sibiul Medical. 2002; 3: 305-307.

Burlibașa, M.; Ionescu, Ileana. Riscul infecțios în laboratorul de tehnică dentară – măsuri de prevenire. 2001; 2: 171-172.

Burlibașa, M.; Ionescu, Ileana; Burlibașa, Liliana. Studiul decontaminării unor materiale de amprentă contaminate artificial. Sibiul Medical. 2003; 1: 113-115.

Burlibașa, M.; Ionescu, Ileana; Mircea, Luciana. Câteva considerații legate de potențialul antibacterian al unor materiale de amprentă utilizate curent în cabinetul de stomatologie. Sibiul Medical. 2002; 2: 251-252.

Burlibașa, M.; Ionescu, Ileana; Mircea, Luciana. Sterilizanți chimici în stare lichidă care pot fi utilizați în practica stomatologică. Revista Națională de Stomatologie. 2001; 1: 51-54.

Burlibașa, M.; Pârvu, Daniela. Unele măsuri privind prevenirea riscului infecțios în laboratorul de tehnică dentară. Revista Medicală Națională. 1999; 9-10: 105-107.

Burlibașa, M.; Popescu Ș.; Ionescu Ileana. Unele criterii privind alegerea și utilizarea substanțelor chimice folosite pentru decontaminarea și dezinfecția amprentelor în stomatologie. Stomatologia. 2000; 1: 8-11.

Burlibașa, M.; Popescu, Ș.; Ionescu Ileana. Unele aspecte privind utilizarea substanțelor antiseptice și dezinfectante în practica stomatologică. Rev.Dento-Medica. 2000; 10: 47-51.

Burlibașa, M.; Popescu, Ș.; Ionescu, Ileana.. Unele aspecte legate de alegerea și utilizarea substanțelor chimice folosite pentru decontaminarea și dezinfecția amprentelor și modelelor în stomatologie. Revista Națională de Stomatologie. 1999; 3-4: 45-51.

Cara, M.,Miyasaki, Ching. Elemente clinice de stomatologie. Editura ALL Educational, București. 2001.

Carabela, M., Burlibașa, M. Elemente de risc infecțios în protetica dentară. Rev. Naț de Stomat. 2003; 2:29-31.

Carabela, M., Burlibașa, M.. Probleme majore privind intervențiile de chirurgie dento-alveolară practicate curent în cabinetul stomatologic. Rev. Naț de Stomat. 2003; 3:47-50.

Carabela, M., Burlibașa, M.: Igienă, asepsie, antisepsie în implantologia orală. Edit. Ars Docendi, 2006, București.

Centers for Disease Control and Prevention. Recomanded infection control practices for dentistry. MMWR. 1993; 42: 1-12.

Chardonnet, Yvette; Viac, Jaqueline; Schmidt, Daniel. Epitelium cellules de Langerhans et infections virales. Medicine Science. 1998;14: 404-411.

Chopin, C. Document technique interne. Elektra IGS. 1994.

Conseil supérieur d’hygiéne publique, section prophylaxie des maladies transmissible. Guide de bonnes practiques de désinfection des dispositifs médicaux. 1993.

Cosmidis V.; Martin L.; Durnet M.J.. Desinfectant de sols et surfaces:criteres des choix. Le Moniteur Hospitalier 1990; 27: 14-16.

Costerton, J.W., Geesey, G. G., Cheng, G.K.: How bacteria stick. Scient. Am., 238, p.86-95. 1976.

Costerton, J.W., Lappin-Scott, H.M.: Behavior of bacteria in biofilms, ASM News, 55, p. 650-654, 1989.

Costerton, J.W., Lashen, E.S.: Influence of biofilm on efficacy of biocides on corrosion causing bacteria. Nat. Assoc. of Corros. Engineers, p. 13-17, 1984.

Costerton, J.W., Lewandowski, Z., Caldwell, De.E., Korber, D.R.: Microbial Biofilms, Ann. Rev. Microbiol, 49, p.711-745, 1995.

Costerton, J.W., Steward, P.S., Geenberg, E.P.: Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science, 284, p. 1318-1322, 1999.

Cottone, J., A., Young, J., M. Disinfection strilization protocols recommented by manufactures of impression materials. Int. J Prosthod..1990;3:379-383.

Cottone, J.A. și colaboratorii. Practical infection control in dentistry. Ed.2. Media Pa. 1994. Lea and Febiger.

Council on dental materials, instruments and equipment, Council on dental practice, Council on dental therapeutics. Infection control recomandation for the dental office and the dental laboratory. J. Am. Dent. Assoc. 1996; 116: 241-248.

Council on scientific affairs and council on dental practice. Infection control reccomendation for the dental office and the dental laboratory. J. Am. Dent. Assoc. 1996; 127:672-680.

Crow, S.. Peracetic acid sterilisation: a timely development for a busy healthcare industry. Infect. Control Hosp. Epdidemiol. 1992; 13: 111-113.

Cserna, A., et al. Irreversible hydrocolloids: A comparison of antimicrobial efficiency. The Journal of Prosthetic Dentistry. vol. 71, no. 4, April ,1994, p. 387-389.

Cuculescu, M.. Prevenirea și controlul infecțiilor în stomatologie și tehnica dentară. Tehnica Dentară. 2002; 2(2): 26-29.

Darby and Walsh. Dental hygiene theory and practice. W.B. Saunders. 1995.

Denyer, S.P.. Mechanism of action of antibacterial biocides. Int. Biodet. Biodegrad. 1995; 36: 227-245.

Departament of Labor, Occupational Safety and Health Administration: 29 CFR Part 1910. 1030: Occupational exposure to bloodhorne pathogens, final rule. 1991; Federal Register 56 (235): 64004-64182.

DeWald, J., et al. Bond strengths between elastomeric impression materials and disinfected preliminary impression. The Journal of Prosthetic Dentistry .vol. 71, no. 4, April ,1994, p. 394-399.

Donovan ,Terry; W Che. Preliminary Investigation of a Desinfected Gypsum Die Stone. The International Journal of Prosthodontics. vol. 2, no. 3, 1989, p. 245-248.

Dracea O, Bleotu C., Cristea D, . Iordache C., . Lixandru M., Viziteu E., Bucur M., Larion C., Balotescu C., Lazar Z. – Studiul influentei infectiei virale asupra capacitatii de aderenta si invazie a substratului celular de catre tulpini bacteriene cu potential patogen. Al III-lea Simpozion Acad. N. Cajal, 28-29 Martie, Bucuresti, 2007

Druhle, M.. Comment misurer la sante. Esprit. 1997; 229: 56-62.

Dumitriu H.T.- Parodontologie –Ed.Viața Medicală Românească București 1999

European Comitee For Standardization. Chemical disinfectants and antiseptics – Basic bactericidal activity – Test method and requirements (phase 1). EN 1040, Brussels. 1997: 1-32.

Finkbeiner, B.L.;Johnson, C.A.. Mosby’s comprehensive dental assisting, St. Louis. 1995; Mosby.

Flanagan, D.A.; Palenik, C.J.; Muller C.H.. Antimicrobial activities of dental impression materials. Dent. Med. J.. 1998; 14:399-404.

Fleurette J.; Reverdi M.E.. Antisepsie et désinfection. Paris: ESKA. 1995: 529-533.

Fong Pak, G., John, Walters. The Effects of an Imersion Disinfection Regime on Rigid Impression Materials. The International Journal of Prosthodontics,.vol. 3, no 6, 1990, p. 522-526.

Foret, C.. Décontamination, nettoyage et désinfection des endoscopes en pratique de ville. Rev. Infectiologie du practicien. 1993; 8/9: 209-213.

Gardener, J.F.; Gray, K.J..1991. Chlorhexidine. p. 251-270. In S.S. Block (ed.), Disinfection, Sterilisation and Preservation, 4th ed. Lea and Febiger, Philadelphia, PA.

Georgescu, C. E.; Pătrașcu, I.. Dezinfecția chimică a amprentelor din alginat cu hipoclorit de sodiu. Medica. 2002; nr. 9.

Gerhardt, D.E.; Williams, H.N.. Factors affecting the stability of sodium hypochloryde solution used to disinfect dental impressions. Quintesence Int.. 1999; 22: 587-591.

Gilbert, P., Barber, J.; Ford, J.. Interaction of biocides with model membranes and isolated membrane fragments. Soc. Appl. Bacteriol. Tech. Ser. 1991; 27: 155-170.

Gilbert, P.; Brown, M.R.W.. Some perspectives on preservation and disinfection in the present day. Int. Biodeterior. Biodegrad. 1995; 36: 219-226.

Gillcrist, J.A.. Hepatitis viruses A,B,C,D,E and G: Implications for dental personnel. J. Am. Dent. Assoc.. 1999; 130:509-520.

Gorman, S.,P.. Microbial adherence and biofilm production. Soc. Appl. Bacteriol. Technol. Ser. 1991; 27:271-295.

Gorman, S.P.; Scott, E.M.. Uptake and media reactivity of glutaraldehyde solutions related to structure and biocidal activity. Microbios lett. 1991; 5: 163-169.

Gottardi, W.. The influence of the chemical of behavior iodine on the germicidal action of disinfectant solutions containing iodine. J. Hosp. Infect. 1985; 6 (Supp. A.): 1-11.

Greabu Maria – Biochimia cavității orale –Ed. Tehnică București 2001

Guignard J.P.; Glénat M.C.; Riodenet G.;Manillier P.; de Light H.; Le Carvorsin N.. Décontamination, bionettoyage, désinfection, sterilisation. Vincennes: Editions Hospitaliéres. 1994: 21-37.

Herman, D. A study of the antimicrobial properties of impression tray adhesives. The Journal of Prosthetic Dentistry. vol. 69,no 1, Jan ,1993, p. 102-105.

Hiuzing, K.L.; Palenik, C.J., Setcos, J.C.. A method to evaluate the anti-microbial abilities of disinfectant-containing gypsum products. QDT Yearbook. 1994; 17: 172-176.

Holton, James, , Olin. Dimesional stability of a Polyvinylsiloxane Impression following ethylene oxide and steam autoclave sterilization. The Journal of Prosthetic Dentistry. April, 1991, vol. 64, no. 4, p. 519-524.

Huttchings, M.L.; Vandewalle, K.S:; Schwartz, R.S.; Charlton, D.G… Immersion disinfecting of irreversible hydrocolloids impression in PH adjusted sodium hypochloride. Part 2: Effect on gypsum casts. Int. J. Prosth. 1996; 9: 223-229.

Hutu, E. și colaboratorii. Edentația totală. Editura Național, București. 2000.

Institutul de Sănătate Publică București. Ghid Privind Curățenia, Dezinfecția și Sterilizarea în Unitățile de Asistență Medicală.

Institutul de Sănătate Publică București. Metode de analiză microbiologică a alimentelor.

Ionescu, Ileana; Burlibașa, M.. Actualități în sterilizarea și dezinfecția instrumentarului și a materialelor de uz stomatologic. Sibiul Medical. 2000; 4:455-456.

Ionescu, Ileana; Burlibașa, M.. Decontaminarea amprentelor cu paste de oxid de zinc-eugenol (ZOE). Dento-Medica. 2000; 3: 61-63.

Ionescu, Ileana; Burlibașa, M.. Igienă și asepsie în practica ortodontică. Revista Națională de Stomatologie și Chirurgie O.M.F..2002; 1: 20-23.

Iordache Carmen, Lixandru M.,Cristea D.,Bucur M., Larion C., Dracea O., Balotescu C., Savu B.,Bleotu C., Banu O., Israil A, Lazar V..- Investigarea rezistentei fenotipice la antibiotice a unor biofilme experimentale monospecifice de Pseudomonas aeruginosa si Staphylococcus aureus. A XI-a Reuniune Nationala de Microbiologie, Mamaia, 23-26 Iunie 2007

Ishida H., Nakara, J. The fungicidal effect of ultraviolet light on impression materials. The Jounal of Prosthetic Dentistry. vol. 64, no. 3, April ,1991, p. 532-535.

Johnson, G., Kellis, C. Dimensional stability and detail reproduction of irreversible hydrocolloid and elastomeric impression disinfected by immersio. The Journal of Prosthetic Dentistry. vol. 79, no 4, April ,1998, p. 446-453.

Jones, M.V. and al.. Resistance of „Pseudomonas aeruginosa” to amphoteric and quaternary ammonium biocides. Microbios. 1989;58.: 49-61.

Kaplan B., Goldstein, G. Effectiveness of a professional formula disinfectant for irreversible hydrocolloid. The Journal of Prosthetic Dentistry. vol . 71, no. 18, June ,1994, p . 603-605.

Kern ,M., Rothmer, D. Three-dimensional investigation of the accuracy of impression materials after disinfection. The Journal of Prosthetic Dentistry. vol. 70, no. 5, Nov., 1993, p. 449-455.

Kimondollo P. Guidelines for Developing a Dental Laboratory Infection – Control Protocol. The International Journal of Prosthodontics. vol 5, no 5, 1992, p. 452-456.

Knothe, J.; Wichmann, G; Mosig, A.. Beitrag zum Asepsis problem am Arbeitsplatz des HNO-Artztes. Laryngo-Rhino-Othol. Rev. 1989; 68; 160-162.

Kuang –Tan, Han . Effects of disinfecting irreversible hydrocolloid impression on the resultant gypsum casts – Part I Surface quality. The Journal of Prosthetic Dentistry. vol. 69, no. 3, March ,1993, p. 250-257.

Kuang-Tan, Han. Effects of disinfecting irreversible hydrocolloid impressions on the resultant gypsum casts – Part II Dimensional changes. The Journal of Prosthetic Dentistry. Vol. 70, no. 6, December ,1993 ,p. 532-537.

Legris V.; Housset C.; Peraro V; Descoutures J.M.; Sainlo C..Elaboration de protocoles des nettoyage décontamination et désinfection du matériel et des locaux. Pharmacie Hospitaliére Française 1992; 99: 1717-1724.

Leiss, W.; Chociolko, C.. Acceptable risk. In: Risk and responsability. Mc. Gill, Queen’s University Press. Quebec. 1994: 3-29.

Lepe, X., Johnson, G. Accuracy of polyether and addition silicon after long-term immersion disinfection. The Journal of Prosthetic Dentistry. vol. 78, no .3, Sept, 1997, p. 245-249.

Lepe, X., Johnson, G. Surface characteristics of polyether and addition silicone impression materials after long-term disinfection. The Journal of Prosthetic Dentistry. vol. 74, no 2, Aug ,1995, p. 181-186.

Marcov N. Principii de Control al Infecțiilor în Stomatologie. Edit. Cartea Universitară, București, 2003.

Michel, Laurent. Les prions: entre dogmes et realites. Medicine Science. 1998;14: 475-478. Microbiology Rev. Jan. 2000; 1: 147-179

Mihai, A., Carabela, M., Olteanu, I., Iorgulescu, D.: Implantele endoosoase osteointegrate în stomatologie. Edit. Sylvi, București 1995.

Mish, E.,C.: Dental implant prosthetic. Mosby, 2005.

Mish, E.C.: Contemporary Implant dentistry. Second Edition. Mosby, 2004.

Missika P,. Drouhet G. și colaboratorii. Hygiene, Asespsie, Ergonomie. Un defi permanent. Editions CdP, Paris. 2001.

Mitchell, D., Hairi, N. Quantitative study of bacterial colonization of dental casts.The Journal of Prosthetic Dentistry. vol. 78, no. 5, Nov, 1997, p. 518-521.

Molluquet M.; Bleicher P.; Irsa A.. Hygiéne, décontamination et stérilisation: les locaux et le gros matériel. Information Dentaire 1989; 3: 149-161.

Morton, M.V.; Burke, F.J.; Field, E.M.. Transmissible micro-organisms and dentistry. Dental Update. 24: Infection control supplement no. 2. 1997.

Mouton, C.; Bilok, R.; Michailesco, P.; Valcarel, J.. Les biofilms bacteriens de la cavité buccale. Bull. Soc. Fr. Microbiol. 1999; 14(2): 112-120.

Nechifor M-Terapia antibacteriană, antifungică și antivirală în stomatologie- Ed.Glissando Iași 2002.

Nolte, A.W..Oral Microbiology. The C.V. Moshy Company. 1982.

Omari Al, W.M.; Glyn, Jones; Hart, P.. The effect of disinfecting alginate and addition cured silicon rubber impression materials on the physical properties of impressions and resultant costs. J. Prosthod. Rest. Dent. 1998; 6: 103-109.

Ordinul M.S.F. Nr. 984/23.06.1994 pentru aprobarea Normelor privind organizarea supravegherii, prevenirii și controlul Infecțiilor Nosocomiale.

Ordinul Ministerului Sănătății și Familiei nr 185/2003, pentru “Aprobarea normelor tehnice privind asigurarea curățeniei, dezinfecției, efectuarea sterilizării și păstrarea sterilității obiectelor în unitățile de stat și private.”

Owen P., Goolam, R. Disinfection of Imerssion Materials to prevent Viral Cross Contamination. A Review of Protocol. The International Journal of Prosthodontics. vol. 6, no. 5, 1993, p. 480-494.

Park, J.B.. Effect of clorhexidine on the „in vitro” Herpes simplex virus infection. Oral Surgery. 1989; 67: 149-153.

Pătrașcu, I. și colaboratorii. Materiale dentare. Editura Horanda Press, București. 2002.

Pătrașcu,I.; Popescu, Ș.; Burlibașa, M.. Unele aspecte privind bolile profesionale la care sunt expuși tehnicienii dentari. Dento Medica. 2000; 3: 5-8

Petrini, Carbo. Principi di bioetica e prevenzione de rischi ambientali: possibili interpretazioni. Ann. Ist. Super. Sanita. 2000; vol. 36, no. 1: 117-130.

Pilar, M., Stein, S. Effect of chemical disinfectant solutions on the stability and accuracy impression complex. The Journal of Prosthetic Dentistry. vol. 76, no.4, April, 1996, p .356-362.

Popescu, Ș.; Burlibașa M.; Ionescu Ileana. Unele aspecte privind intervențiile de chirurgie dento-alveolară practicate curent în cabinetul stomatologic. Revista Medicală Națională. 1999; 9-10: 101-104.

Poulos, J., G., Antonoff, L. Disinfection of impression methods and effects on accuracy. N. Y. State Dent. J. 1997; 63(6): 34-36.

Power, E.G.M. and al..Emmergence of resistance to glutaraldehyde in spores of Bacillus subtilis 168. FEMS Microbiol. Lett. 2002; 50: 223-226.

Power, E.G.M.. Aldehydes and biocides. Prog. Med. Chem. 1995; 34: 149-201.

Rice ,C., Ed. Mark. Microbial contamination in four brands of irreversible hydrocolloid impression materials. The Journal of Prosthetic Dentistry. vol. 65, no. 3, March,1991, p. 419-423.

Rice C., Dykstra, M. Bacterial contamination in irreversible hydrocolloid impression material and gingival retraction card. The Journal of Prosthetic Dentistry . vol 65; no. 4; April, 1991; p. 496-499.

Rice C., Dykstra, M. Microbial contamination in two antimicrobial and four control brands of alginate impression material. The journal of Prosthetic Dentistry. vol. 67, no. 4, April ,1992 . . 535-540.

Rîndașu, I. Proteze Dentare, vol I. Edit. Medic. 1987. București.

Rîndașu, I. Proteze Dentare, Vol II. Edit. Medic. 1987. București.

Roman, Elena-Antoaneta; Mihai, A.: Sterilizarea și decontaminarea elementelor de implantde concepție proprie Spitalul Militar Central.Lucrare de Diplomă, UMF Carol Davila București, 1999.

Rulggeberg F., Beal, F. Sodium hypochloride disinfection of irreversible hydrocolloid impression material. The Journal of Prosthetic Dentistry. May ,1992, vol 67, no. 6, p. 628-630.

Setcos, J., C., Palenik, C., J. Antimicrobial abilities of disinfectant containing dental impression materials. J. Dent. Rest. 1990;69: 368-373.

Sîrbu, I. și colab: Curs practic de implantologie orală. Edit. CTEA, București 2006.

Sofou, A., Larsen, T. and al. Contamination level of alginate imp ression arriving at a dental laboratory. Clin. Oral Invest.2002; 6:161-165.

Sofou, A.; Larsson, T.; Avalle, B.; Tiehn, N.E.. In vitro study of transmission of bacteria from contamined metal models to stone models via impression. Clinical Oral Invest. 2002; 6:166-170.

Tat, M. Medicina Muncii. Edit. Viața Med. Rom. 1999. București.

Terrock, O., C., Englemier, R., L. Managing dental impression and casts of patients with communicable diseases. Gent Dent. 1989; 37: 490-495.

Thompson, G. et al . Effect of disinfection of custom tray materials on adhesive properties of several impression material system. The Journal of Prosthetic Dentistry. vol. 72, nr. 6, 1994, p . 651-656.

Timoșca, Sofia-Felicia. Microbiologie Stomatologică. Litografie IMF Iași. 1987.

Tschoerner, N. M.. Provocări privind controlul infecțiilor în secolul XXI. Dental Products Report Europe. Sept. 2002.

Țovaru, Ș. Patologie Medicală Stomatologică. Edit. Cerma .1999. București.

Wilkins, E.M.. Clinical Practice of the Dental Hygienist, eight edition. Lippincott Williams and Wilkins. 1999.

Wood, P., R. Cross infection control in dentistry. England: Wolfe Aylesbury; 1992.

Lazar, V.: Aderența microbiană. Editura Academiei Române, 2003.