Florentina Severin Doctorat V16 [624877]

TEZĂ DE DOCTORAT
PROBLEME DE DIAGNOSTIC, REZOLVARE
TERAPEUTICĂ ȘI MEDICO -LEGALE LA
PACIENȚII CU TRAUMATISME COMPLEXE ALE
CĂII AERO DIGESTIVE CERVICALE

Candidat: [anonimizat],
prof. dr . Dan Mihail COBZEANU

2018

ii
CUPRINS
LISTĂ DE ABREVIERI ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. v
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. vi
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII ………………………….. ………………………….. ……………………….. 1
CAPITOLUL I. ELEMENTE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ CERVICALĂ, EPIDEMIOLOGIE
ȘI ETIOPATOGENIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 1
I.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ PRI VIND REGIUNEA CERVICALĂ ……………… 1
I.1.1. Anatomia laringelui ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 3
I.1.2. Anatomia hipofaringelui ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 6
I.1.3. Anatomia esofagului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 6
I.1.4. Anatomia traheei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 6
I.2. CONSIDERAȚII ANATOMO – CHIRURGICALE ALE STRUCTURILOR
EXTRACAVITARE CERVICALE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 7
I.2.1. Anatomia structurilor vasculare cervicale ………………………….. ………………………….. ………….. 7
I.2.2. Anatomia structurilor nervoase cervicale ………………………….. ………………………….. …………… 8
I.2.3. Anatomia structurilor musculofasciale cervicale ………………………….. ………………………….. … 9
I.2.4. Anatomia tiroidei ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 10
I.2.5. Anatomia glandei submandibulare ………………………….. ………………………….. ………………….. 11
I.3. CONSIDERAȚII EPIDEMIOLOGICE, ETIOPATOGENICE PRIVIND TRAUMATISMELE
CERVICALE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 11
I.3.1. Date epidemiologice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 11
I.3.2. Mecanisme fiziopatologice ale diferitelor tipuri de traumatisme ………………………….. ……… 12
CAPITOLUL II. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC CLINIC, PARACLINIC, TRATAMENT,
COMPLICAȚII, EVOLUȚIE, PROGNOSTIC ………………………….. ………………………….. ……………….. 16
II.1. MANIFESTĂRI CLINICE, PARTICULARITĂȚI CLINICE ALE TRAUMATISMELOR
COMPLEXE CU PENETRARE ÎN ORGANELE VISCERALE(FARINGE, LARINGE, TRAHEE,
ESOFAG), GLANDA TIROIDĂ ȘI GLANDE SALIVARE ………………………….. ……………………… 16
II.1.1. Semnele și simptomele traumatismelor cervicale penetrante ………………………….. …………. 16
II.1.2. Semnele și simptomele traumatismelor laringo -traheale ………………………….. ……………….. 17
II.1.3. Semnele și simptomele traumatismelor esofagiene ………………………….. ………………………. 17
II.1.4. Semnele și simptomele trauma tismelor vasculare și neurologice ………………………….. ……. 17
II.1.5. Semnele și simptomele traumatismelor salivare ………………………….. ………………………….. . 18
II.1.6. Semnele și simptomele traumatismelor tiroidiene ………………………….. ………………………… 18
II.2. INVESTIGAȚII PARACLINICE ………………………….. ………………………….. ………………………… 18
II.2.1. Examinarea clinică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 18
II.2.2. Examinarea paraclinică și imagistică ………………………….. ………………………….. ……………… 19
II.3. CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN TRAUMATISMELE CERVICALE ANTERIOARE
COMPLEXE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 23

iii
II.3.1. Conduita terapeutică inițială ………………………….. ………………………….. …………………………. 23
II.3.2. Conduita terapeutică lezională specifică ………………………….. ………………………….. …………. 24
II.4. COMPLICAȚIILE TRAUMATISMELOR CERVICALE COMPLEXE ………………………….. . 29
II.5 EVOLUȚIE, PROGN OSTIC, REINSERȚIE SOCIALĂ ………………………….. …………………….. 31
CAPITOLUL III. ELEMENTE ETICE ȘI MEDIO -LEGALE ÎN TRAUMATOLOGIA COMPLEXĂ
AERODIGESTIVĂ CERVICALĂ. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 33
III.1. ELEMENTE ETICE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 33
III.2. EXPERTIZA MEDICO -LEGALĂ A TRAUMATISMELOR COMPLEXE ALE CĂII
AERODIGESTIVE CERVICALE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 39
PARTEA PERSONALĂ. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 41
CAPITOLUL IV. MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIUL UI ………………………….. ………………… 41
CAPITOLUL V. STUDIUL CLINICO -EPIDEMIOLOGIC ȘI MORFOPATOLOGIC AL
LEZIUNILOR TRAUMATICE CERVICALE. ANALIZĂ RETROSPECTIVĂ ȘI PROSPECTIVĂ
(2012 -2016) ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 42
V.1. INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 42
V.2. OBIECTIVELE STUDIULUI ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 42
V.3 MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 42
V.4 REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 43
V.5 DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 58
V.6 CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 62
CAPITOLUL VI. MODALITĂȚI DE ABORDARE TERAPEUTICĂ, EVOLUȚIE, PROGNOSTIC
ÎN PATOLOGIA TRAUMATICĂ CERVICALĂ ………………………….. ………………………….. …………… 63
VI.1 INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 63
VI.2 OBIECTIVELE STUDIULUI ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 63
VI.3 MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 63
VI.4 REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 64
VI.5 DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 91
VI.6 CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 97
PREZENTĂRI DE CAZ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 98
CAZ 1 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 98
CAZ 2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 100
CAZ 3 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 103
CAZ 4 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 108
CAPITOLUL VII. STUDIUL FACTORILOR IMPLICAȚI ÎN DETERMINISMUL
PROGNOSTICULUI NEGATIV ÎN TRAUMATOLOGIA CERVICALĂ COMPLEXĂ ……………. 112
VII.1 INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 112
VII.2 OBIE CTIVELE STUDIULUI ………………………….. ………………………….. …………………………. 112
VII.2 MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 112

iv
VII.3 REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 113
VII.4 DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 120
VII.5 CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 122
CAPITOLUL VI II. CONCLUZII GENERALE ………………………….. ………………………….. …………….. 124
CAPITOLUL IX. PERSPECTIVE. ELEMENTE DE ORIGINALITATE ALE TEZEI ……………….. 126
CAPITOLUL X. DIFICULTĂȚI ȘI LIMITE ALE CERCETĂRII ………………………….. ……………….. 127
Bibliography ………………………….. ………………………….. …………………………. Error! Bookmark not defined.

v
LISTĂ DE ABREVIERI

T – vertrebre toracale
C – vertebre cervicale
NV – nervul trigemen
NVII – nervul facial
NIX – nervul glosofaringian
NX – nervul vag
CRASH PLAN
ATLAS – Advance Trauma Life Support
CT – computer tomograf
RMN – Rezonanță Magnetică Nucleară
Angio – CT – Angiografie computer tomograf
ORL – oto-rino-laringolog
OMF – oro-maxilo -facial

vi
INTRODUCERE
Traumatismele cervicale complexe reprezint ă o component ă important ă a patologiei
otorinolaringologice, cu o inciden ță în cre ștere, reprezent ând 10% din totalul traumatismelor
și cu o rat ă a mortalit ății de 3 – 6%. Modalit ățile de prezentare clinic ă sunt multiple, evolu ția
este variabil ă și implic ă efectuarea unui management terapeutic multidisciplinar. Cre șterea
ratei traumatismelor devine o pr oblem ă de sănătate public ă și impune studiul epidemiologic al
acestora, precum și implementarea unor strategii de control.
Regiunea gâtului este caracterizat ă printr -o densitate mare de organe cu caracter vital
situate într -o regiune anatomică neprotejată, ceea ce o face una dintre cele mai vulnerabile
zone ale corpului pe ntru toate tipurile de leziuni.
Leziunile traumatice cervicale atât cele î nchise , cât și cele deschise, sunt asociate cel
mai frecvent cu acte de violență cu caracter hetero sau autoprovocat . Acestea se întâlnesc, de
asemenea, în accidente rutiere, sportive și profesionale. Precizarea mecanismului de penetrare
este important în determinarea gra vității lezionale și a conduitei terapeutice.
Managementul traumatismelor cervicale a fost de -a lungul anilor un subiect , care a
generat controvers e. Unii specialiști opteaz ă pentru explorarea chirurgical ă a tuturor
traumatismelor gâtului , care dep ășesc pl atysma, în timp ce al ții resping aceast ă abordare
terapeutic ă, citând o rat ă înaltă de explor ări negative și propun o adordare de management
selectiv conservator. Optimizarea sistemului medical de urgen ță, dar și a explor ărilor
paraclinice imagistice au du s la îmbun ătățirea statisticilor globale , privind mortalitatea și
morbiditatea acestei patologii.
Indica ția clinic ă universal ă pentru explorarea chirurgical ă în urgen ță a pacientului cu
traumatism cervical complex cons tă în prezen ța urm ătoarelor simptome: semne vitale
instabile, s ângerare important ă pulsatil ă, hematom cu cre ștere important ă în dimensiuni, șoc,
obstruc ția căii respiratorii, plag ă deschis ă a căilor respiratorii, hematemez ă sau hemoptizie.
În ceea ce privesc traumatismele cervicale complexe pr oduse prin mecanism autolitic,
agresiune sau accidental, în care exist ă sau nu o patologie psihiatric ă diagnosticat ă în
antecendente, un rol important în recuperarea și reinser ția social ă îl joac ă evaluarea și
dispensarizarea psihologic ă și psihiatric ă.
În acest context, am considerat utilă cercetarea prevalenței traumatismelor cervicale
complexe aero -digestive într -un centru medical universitar de referință, alături de analizarea
caracteristicilor pacienților sub diferite aspecte (demografic, morfopatologi c, clinic,
paraclinic, terapeutic) , precum și evaluarea factorilor , care intr ă în determ inismul
prognosticului negativ.
Cu înaltă considerație și gratitudine , doresc să mulțumesc domnului prof. dr. Dan
Mihail Cobzeanu, conducătorul științific al tezei mele de doctorat pentru șansa și privilegiul
acordat în activitatea de cercetare științifica desfă șurată, pentru tot ajutorul, îndrumarea și
rabdarea acordate pe parcursul întregii perioade de cercetare și elaborare a tezei de doctorat.
Totodată , aș dori s ă îi mulțumesc doamnei prof. dr. Diana Bulgaru – Iliescu pentru sprijinul
acordat în vederea colect ărilor datelor din arhiva Institutului de Medicin ă Legal ă, Iași, precum
și îndrumarea în ceea ce privesc aspecte etice și medico -legale ale patologiei traumatice
cervicale complexe .

1
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
CAPITOLUL I. ELEMENTE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ
CERVICALĂ, EPIDEMIOLOGIE ȘI ETIOPATOGENIE

I.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ PRIVIND REGIUNEA CERVICALĂ
Regiunea cervical ă este regiunea anatomic ă situat ă între cap și torace. Nu exist ă o altă
zonă anatomic ă, în corpul uman , atât de bogat ă în elemente anatomice viscerale aerodigestive ,
endocrine , vasculare și nervoase cu importan ță vitală. (1)
Topografic, limita superioar ă a gâtului o reprezint ă osul hioid. De la acest nivel ,
porne ște o linie imaginar ă spre conturul mandibulei, de la unghiul acesteia este direc ționat ă
spre conturul conductului a uditiv extern, ap oi spre linia nucal ă superioar ă și protuberan ța
occipital ă. Limita inferioar ă este re prezentat ă de către marginea superioar ă a manubriului
sternal, clavicul ă, procesul acromian al scapulei p ână la apofiza spinoas ă a vertebrei cervicale
C7. Prin marginea posterioar ă a mu șchiului trapez, r egiunea cervical ă se divide în regiunea
cervical ă anterioar ă și regiunea cervical ă posterioa ră.
Regiunea cervical ă anterioar ă este împărțită în triunghiul anterior și posterior .
Triunghiul anterior este delimitat între marginile anterioare ale mu șchilor
sternocleidomastoidieni și marginea inferioar ă a madibulei. În acest triunghi , sunt identificate
două regiuni: suprahioidian ă și subhioidian ă. Triunghiul posterior este delimitat de marginea
posterioar ă a mu șchiului stern ocleido -mastoidian, de marginea anterioar ă a mu șchiul trapez și
de marginea superioar ă a por țiunii mijlocii a claviculei . (Figura 1.1. și Figura 1.2)

Figura 1.1. (A) Regiunea sternocleidomastoida ; (1) Fosa supr aclaviculară; (B) Regiunea posterioară
cervicală; (E) Regiunea suboccipitală ; (C) Regiunea cervicală laterală; (2) Triunghiul occipital; (3)
Triunghiul subclavicular; (D) Regiunea cervicală anterioară; (4) Triunghiul submandibular; (5)
Triunghiul submental; (6) Triunghiul carotidian; (7) Triunghiul omohioidian
sursă foto: Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur, Clinically Oriented Anatomy , Eight
Edition, Wolters Kluwer, 2018

2

Figura 1.2. (A) Regiunea sternocleidomastoid iană; (B) Regiunea posterioară cervicală; (C) Regiunea
cervicală laterală; (D) Regiunea cervicală anterioară
sursă foto: Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur, Clinically Oriented Anatomy , Eight
Edition, Wolters Kluwer, 2018
Din punct de vedere anatomi c, chirurgical și al evalu ării clinic e, în cazul
traumatismelor cervicale, regiunea cervi cală este divizat ă în trei zone de risc , prin trasarea
unor planuri imaginare la nivelul marginii superioare a sternului, pri n cartilajul cricoidian și
prin unghiul mandibulei. (Figura 1.1.) Zona I este situat ă între marginea superioar ă a
sternului și cartilajul cricoid , fiind alc ătuită din: trahee și esofagul cervical, v ârful pulmonar,
artera subclavicular ă, por țiunea proximal ă a arterei carotide primitive, artera ve rtebral ă,
tiroida. (Figura 1.2) Zona II este delimitat ă între planurile trecute prin cartilajul cricoid și prin
unghiul mandibulei. Elemente anatomice identificate sunt reprezentante de: laringe,
hipofaringe, nervul vag, nervul recurent, venele jugulare, artera carotid ă și ramurile sale,
artera vertebral ă. (Figura 1. 3) Zona III este zona ce a mai greu accesibil ă și este situat ă între
unghiul mandibulei și baza craniului. Structurile cu risc vital con ținute la acest nivel sunt:
nervii cranieni, glanda paroti dă, porțiunea distal ă a arterei carotide și vertebrale, faringele. (1)

Figura 1.3 Zonele gâtului
sursă foto: surgery.utoronto.ca

3

Figura 1.4 Zonele gâtului
sursă foto: surgery.utoronto.ca
I.1.1. Anatomia laringelui
Laringele este un organ important a l sistemului respirator și este parte component ă a
căilor respiratorii superioare. Configura ția sa valvular ă îi asigur ă o func ție tripl ă: func ția de
valvă deschis ă în respira ție, valvă parțial închis ă cu capacitatea de modula ție în timpul
fonației și valvă închis ă, cu rol protector al traheei și bronhiilor , în timpul degluti ției.
Anatomic, laringele este plasat în compartimentul visceral al g âtului, la nivelul
triunghiului cervical anterior, triunghi delimitat de planul osului hioid, marginile anterioare
ale mu șchilor sternocleidomastoidi eni și incizura sternal ă. Cranial, respectiv caudal, acesta
este localizat între dou ă planuri trecute prin v ârful epiglotei și marginea inferioar ă a
cartilajului crico id, planuri care au proiec ția la nivelul coloanei cervicale între vertebrele C4 –
C6.
Poziția laringelui variaz ă în func ție de pozi ția capului față de g ât, având o mare
importan ță chirurgical ă. Poziția optim ă de abord chirurg ical deschis este asigurat ă prin
extensie, care determin ă proiec ția anterioar ă a laringelui prin contrac ția mu șchilor
suprahioidieni. În schimb, în interven țiile chirurgicale endoscopice, poziția optim ă este
asigurat ă prin flexia g âtului, care proiecteaz ă laringele posterior prin relax area mușchilor
subhioidieni. În cadrul manevrelor de laringoscopie direct ă, bronhoscopie rigid ă și în intuba ția
orotraheal ă este necesar ă o poziție particular ă, denumit ă poziția Boyce -Jackson , și care
presupune alinierea în ax a orificiului bucal, orofarin gelui și vestibulului laringian. (2)
Clinic, anatomic și chirurgical, laringele este împărțit în trei etaje de importan ță
major ă: supraglotic, glotic și subglotic. (3) Etajul supraglotic este localizat în planul superior
glotei și cuprinde urm ătoarele elemente anatomice: aditusul laringian (orificiul superior
laringian) , ventriculi i laringieni, benzile ventriculare , fața laringian ă a epi glotei, cartilajele
aritenoide ș i repliurile ariepiglotice. (2), (3), (4), (5)
Etajul glotic cuprinde cele dou ă corzi vocale și orificiul glotic delimitat de acestea . (3)
Orificiul glotic este reprezentat în dou ă treimi anterioare de glota membranoas ă,
format ă de corzile vocale, respectiv de o treime posterioar ă, glota cartilaginoas ă, alcatuit ă din
cele dou ă apofize vocale aritenoidiene. Diametrul sagital mediu este de 17 m ilimetri la femei
și de 23 m ilimetri la bărbați. (2), (6), (7), (8), (3)
Etajul subglotic este situat în spa țiul cuprins între planurile trasate la un centimetru
sub marginea liber ă a corzilor vocale și prin marginea inferioar ă a cartilajului cricoid. Acest

4
etaj este compus din membrana cricotiroidian ă și din fa ța intern ă a cartilajului cricoid ian. În
cazul traumei laringiene sau intuba ției prelungite, lezarea acestor structuri reprezint ă un risc
înalt de cicatrizare tisular ă, proces care reprezint ă baza morfopatologic ă a stenozelor
subglotice . (2)
Scheletul laringian este format din elemente cartilaginoase, interconectate prin
structuri ligamentare și membrane fibroase. (9)
Elementele cartilaginoase sunt reprezentate de c ătre cartilajele singulare: epiglota,
tiroid ul, cricoid ul sau cartilaje perechi: cartilajele aritenoide și cele accesorii. Sunt clasificate
în funcție de structura cartilaginoas ă în fibroelastice (epiglota) și hialine (restul cartilajelor).
Laringele este suspendat de osul hioid prin membran a, ligamentele și mu șchii
tirohioidieni. Os cu amplasare special ă, fără a fi articulat direct cu nicio alt ă suprafa ță osoas ă,
este legat de mandibul ă și limb ă prin mu șchii suprahoidieni ( genioglos, hioglos, milohioi dian
și omohioidian ), prin ligamentul stilohoidian de apofiza stiloid ă și prin mu șchiul constrictor
mijlociu de faringe. (2)
Cartilajul epiglotic, cartilaj sub țire fibroelastic, de forma unei frunze, este a șezat în
partea posterioar ă a bazei limbii, form ând partea anterioar ă a vestibulului laringian . (3) Se
ancoreaz ă la osul hoid prin membrana hioepiglotic ă, se fixeaz ă la nivelul cartilajului tiroid
prin extremitatea sa distal ă, pețiolul, prin intermediul ligamentul tiroepiglotic , iar cu
cartilajele aritenoide prin repliul ariepiglotic . (3), (2), (10)
Cartilajul tiroidi an, cel mai mare cartilaj laringi an, este constituit din dou ă lamine
patrulatere, angulate la extremitatea anterioar ă cu 90 grade la b ărbați și 130 grade la femei.
Extremitatea posterioar ă a laminelor prezint ă două cornuri, unul superior pe care se inser ă
ligamentul tirohioidian și unul inferior care se articuleaz ă cu cartilajul cricoidian. Cornul
superior al cartilajului tiroidian este un important reper anatomo -chirurgical, la 1 centimetru
superior de acesta este locul unde pachetul vasculo -nervos laringian superior perforeaz ă
membrana tirohioidian ă pentru a p ătrunde la nivel endolarigian. (2), (10)
Proiec ția structurilor endolaringiene pe suprafa ța cartilajului tiroidian este de mare
importan ță chirurgical ă. Fixarea ligamentului Broyle , la nivelul acestui cartilaj, împarte
suprafa ța acestuia în jumat ăți egale : superioar ă și inferioar ă. La nivelul acestui punct,
marginea liber ă a corzii vocale are un traiect paralel cu marginea inferioar ă a cartilajului
tiroidian și împarte aripa acestuia în dou ă treimi superioare și o tremie inferioar ă. (3), (10),
(11)
Cartilajul cricoidian este singurul cartilaj circumferen țial al c ăii respiratorii cu forma
specific ă de inel cu pecetea situat ă posterior. Acesta se articuleaz ă cu cartilajele aritenoide în
porțiunea postero -superioar ă prin cavit ăți sinoviale. Pe fe țele anterioar ă și posterioar ă ale
acestuia sunt cuprins e repere anato mo-chirurgicale de o mare importan ță. Fața anterioar ă este
locul de elec ție pentru efectuarea în urgen ță a cricotiroidotomiei, loc unde membrana
cricotiroidian ă este cel mai superficial punct al c ăii respiratorii. Fa ța posterioar ă prezint ă
urmă toarele repere anatomice: este acoperit ă de mu șchiul cricotiroidian posterior și de
mucoasa hipofaringelui, reprez entând locul de inser ție al sfincterului esofagian superior.
Cartilajele aritenoide sunt situate pe marginea superioar ă a cricoidului în por țiunea
posterioar ă, articul ându-se cu acesta prin intermediul unor cavit ăți sinoviale. Mi șcările
efectua te din aceast ă articula ție sunt, de fapt , mișcările corzilor vocale, adduc ție și abduc ție.
Pe suprafa ța acestor cartilaje se identific ă reliefuri cu rol de repere anatomo -chirurgicale.
Superior se identific ă proeminen ța cartilajelor corniculate. Relieful anterior poart ă numele de
proces vocal și reprezint ă locul de inser ție al ligamentului vocal și al mu șchiului tiro –
aritenoidian. Pe fa ța posterioară a cartilajului , se identific ă procesul muscular cu inser ția
mușchilor crico -aritenoidieni posterior și lateral.
Cartilajele accesorii sunt reprezentate de cartilajele perechi: corniculate și cuneiforme,
cu localizare la extremitatea superioar ă a cartilajelor aritenoidiene, respectiv în grosimea

5
repliu rilor ariepiglotic e, a căror func ție const ă în asigura rea unui suport suplimentar acestor
repliuri. (2)
Elementele scheletului laringian sunt conectate prin ligamente și membrane fibroase.
(2) Aceste elemente laringiene sunt clasificate în structur i interne și externe. Structurile
externe sunt reprezentate de ligamentele neperechi : tirohioidian, cricotiroidian, cricotraheal;
iar cele interne sunt membrane perechi : cricovocale (con elastic) și membrana patrulater ă. (3),
(12), (4)
Musculatura laringian ă are rolul de a asigura func ția și mobilitatea acestuia, fiind
împărțită în grupe musculare extrinseci și intrinseci. Grupele musculare extrinseci ancoreaz ă
laringele de structurile învecinate și asigur ă mișcarea pe vertical ă a acestuia în timpul
degluti ției, respira ției și fona ției, în timp ce grupele intrinseci asigur ă mobilit atea structurilor
endolaringiene și modificarea calibrului orificiului glotic . (3), (9), (13) Aceștia sunt
reprezenta ți de mușchii: tirohioidian, sternohioidian, sternotiroidian, omohioidian și
constrictor inferior al faringelui. (2) Mușchii intrinseci sunt responsabili de modificarea
lungimii, tonusului, formei și pozi ției în spa țiu a glotei , având drept rezultat modificarea
acesteia în timpul respir ației, fona ției și degluti ției. (3), (4) În funcție de ac țiunea efectuat ă la
nivel glotic , aceștia se clasific ă în mu șchi adductori (tiroaritenoidian, cricoaritenoidian lateral
și interaritenoidian), abductori (cricoaritenoidian posterior) și tensori ( cricotiroidian).
Mușchiul cricoaritenoidian posterior este reperul de baz ă în procedura chirurgical ă de
adduc ție aritenoidian ă. (2)
Vasculariza ția arterial ă este reprezentat ă de artere le laringian ă superioar ă și inferioar ă,
care provin din artera carotid ă extern ă prin artera tiroidian ă superioar ă și din artera
subclavicular ă via trunchiul tirocervical. Returul venos este asigurat superior prin vena
tiroidian ă superioar ă în vena jugular ă intern ă și inferior prin vena tiroidian ă inferioar ă în
trunchiul venos brahiocefalic. (2)
Drenajul limfa tic al laringelui este delimitat de spațiul glotic în două grupuri, superior
și respectiv inferior. Gru pul limfatic superior acompaniaz ă venele laringiene superioare,
traverseaz ă membrana tirohioidian ă și se dreneaz ă în ganglionii limfatici cervicali super iori.
Grupul limfatic inferior însoțește venele laringiene inferioare și se dreneaz ă în ganglioni
cervicali inferiori, prelaringieni și pretraheali. (14)
Nervul vag asigur ă inerva ția senzitiv ă, motorie și vegetativ ă a laringelui prin cele dou ă
ramuri: laringeu superior și laringeu inferior . Nervul laringian superior se desprinde din
nervul vag, chiar sub ganglionul stelat și încruci șează artera carotid ă pe fa ța dorsal ă înainte de
împărțirea în două ramuri. Ramura extern ă, motorie, trece profund de artera tiroid iană
superioară pentru a inerva mușchiul cr icotiroidian. Ramura internă străpunge membrana
tiroioidă împreună cu vase le laringiene superioare , care trebuie distri buite la nivelul laringelui
și mucoas ei de deasupra corzilor vocale . (3) (15)
În timpul interven țiilor chirurgicale , care necesit ă excizie total ă sau par țială a tiroidei,
exist ă riscul lez ării ramului extern al nervului laringian superior, av ând drept consecin ță
scăderea în intensitate a fona ției din cauz a efectului de diminuare a ac țiunii mu șchiului
cricotiroidian asupra corzii vocale. Acest risc inoportun se poate evita prin ligaturarea fiec ărui
ram al vaselor tiroidiene superioare la intrarea în polul superior al lobului tiroidian. (2)
Nervii laringieni recurenți au un traiect diferit pe fiecare parte. Nervul recurent st âng
își are originea din nervul vag, sub arcul aortic, în grosimea ligamentum arteriosum , având
traiect ascend ent spre trahee, pozi ționându-se în șanțul traheo -esofagian, fiind însoțit de
pachetul vascular tiroidian inferior. Nervul recurent drept are originea d in nervul vag, anterior
de artera subclavicular ă, trece profund și posterior de aceasta, urmeaz ă un traiect ascendent
față de artera carotid ă comun ă dreapt ă și apoi trece în șanțul traheo -esofagian drept. Pe
traiectul s ău trimite ramuri c are asigur ă inerva ția traheei și esofagului . Ramificația terminală
laringiană inferioară este predominant motorie și asigur ă inerva ția mușchi lor intrinseci ai

6
laringelui, cu excepția mușchiului cricotiroidian. (16) Cunoa șterea pozi ției anatomice a
nervului recure nt în func ție de cornul cartilajului tiroidian joac ă un rol important în chirurgia
laringian ă și tiroidian ă. (3) Nervul laringeu recure nt drept trece prin mu șchiul constrictor
inferior al faringelui pentru a intra în laringe posterior d e articula ția cricotiroidian ă. Nervii
recuren ți însoțesc pachetul vascular tiroidian inferior, drept consecin ță orice traumatism la
acest nivel , care implica ligaturarea pachetul ui, poate det ermina și lezarea nervului.
Ligaturarea proximal ă a pedicului poate salva nervul , însă poate determina hipoparatiroidism
secundar . (2) Anastomoza dintre cei doi nervi laringieni are loc prin ansa Galen, situat ă între
cei doi mu șchi interaritenodieni și sub mucoasa hipofaringelui. Prezen ța acestei anastomo ze,
ilustreaz ă posibilitatea variabilit ății pozi ției corzilor vocale în paralizia acestora de cauză
nervoasă . (3), (17), (18), (19), (20), (21)
I.1.2. Anatomia hipofaringelui
Hipofaringele, p orțiune inferioar ă a faringelui, urm ând rino- și orofaringelui, este
legat ă anatomic, func țional și patologic de laringe. Organ tubular , care are forma de trunchi de
con, cu axul vertical de 5 centimetri , cu diametru l bazei superioare de 4 centimetri și al celei
inferioare de aprox imativ 1,5 centimetri, r aportat la nivel laringian , este situat între planurile
trasate cranial prin marginea superioară a epiglotei ș i caudal prin marginea inferioară a
cartilajului cricoidian. Anterior comunic ă cu laringele și, de asemenea , delimitat prin aditusul
laringian și structurile posterioare ale acestuia. Lateral este separat de pachetul vasculonervos
al gâtului prin mu șchiul constrictor inferior al faringelui și sinusurile piriforme. Acela și
mușchi constrictor inferior se interpune pe fa ța posterioar ă a hipofaringelui între fascia
prevertebral ă și corpurile vertebrelor C3 – C6. Inferior se continu ă cu esofagul prin sfincterul
esofagian superior. Hipofaringele prezint ă trei regiuni de importan ță major ă: peretele
posterior al faringelui, hipofaringele și zona retrocricoidian ă. (2)
I.1.3. Anatomia esofagului
Esofagul este un organ tubular , muscular , căptușit cu mucoas ă, care leag ă faringele de
stomac. Acesta este împărțit topografic în trei regiuni: cervical ă, toracic ă și abdominal ă.
Partea cervicală a esofagului ( pars cervicalis esofagi ) are o lungime de aproximativ 5
centim etri și se întinde p ână la planul trecut prin incizura jugular ă, situat ă la nivelul sternului
(incisura jugularis sterni), care corespunde proiec ției vertebrei toracale T2. Orificiul superior
al esofagului cervical și prima sa por țiune sunt situate pe linia median ă în spatele traheei și,
apoi, tranzi ționând spre torace exist ă o deviere la st ânga a acestuia.
Vasculariza ția arterial ă a esofagului cervical este asigurat ă prin ramuri esofagiene ale
arterei tiroidiene inferioare. Drenajul venos este efectuat prin venele esofagiene, tributare
venelor brahiocefalice, iar drenajul limfatic este realizat spre lan țul ganglionar cervical
profu nd. (22)
I.1.4. Anatomia traheei
Traheea este un organ tubular , alcătuită din 16 – 20 cartilaje în form ă de potcoav ă
interconectate de ligament e inelare. În por țiunea posterioar ă cartilajele semicirculare sunt
unite prin por țiunea membranoas ă a peretelui traheal. Traheea este divizat ă în dou ă segmente:
porțiunea cervical ă și porțiunea toracic ă. Por țiunea corespunz ătoare g âtului este situat ă între
două planuri trasate prin vertebra C6 și vertebra T2, respectiv apertura toracic ă superioar ă.
Direc ția traheei cervicale este din anterior și superior spre inferior și posterior, prin urmare
primul s ău cartilaj este la 1,5 – 2 centimetri de planul cutanat și, respectiv , cel inferior cervical
la 4 centimetri profunzime. Din acest motiv, traheostomia superioară din punct de vedere
tehnic este mai ușoară decât traheostomia inferioară.
Vasculariza ția arterial ă a traheei cervicale este asigurat ă prin ramurile traheale ale
arterei tiroidiene inferioare. Returul venos este efectuat prin venele omonime , care sunt

7
tributare venelor brahicefalice. Drenajul limfatic este complex , fiind asigurat de ganglionii
prelaringieni paratraheali, tiroidieni și laterocervicali profunzi.
Porțiunea cervical ă a traheei este inervat ă prin ramuri ale nervului lari ngeu recurent și
filete nervoase ale plexului simpatic cervical . (22)
I.2. CONSIDERAȚII ANATOMO – CHIRURGICALE ALE STRUCTURILOR
EXTRACAVITARE CERVICALE
I.2.1. Anatomia structurilor vasculare cervicale
Sistemul vascular arterial al regiunii cervicale provine din sistemul vascular
carotidian. Artera carotidiană comună își are originea în cavitatea toracică, din trunchiul
brahiocefalic pe partea dreaptă și din arcul aortic pe partea stângă. Traiectul acesteia este
vertical și crani al, trecând prin apertura toracică superioară spre zona gâtului, plasându -se la
nivelul feței anterioare ale proceselor transverse al vertebrelor cervicale, lateral de trahee și
esofag și medial de mușchiul sternocleidomastoidian. Este însoțită de vena jug ulară internă,
aflată în partea laterală și de către nervul vag, care este plasat în unghiul diedru alcătuit de
cele două vase. (23)
La nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian, artera carotidă comună se
împarte în două ramuri terminale: artera carotidă externă și artera carotidă internă. Artera
carotidă externă are un traiect vertical spre superior, trecând posterior de mușchii digastric și
stilohioid spre corpul glandei parotide, în spațiul retromandibular. La aces t nivel, artera se va
divide în cele două ramuri terminale: artera maxilară și artera superficială temporală. Pe
traiectul său, artera carotidă externă va da 4 grupuri de ramuri colaterale, care vor asigura
vascularizația elementelor viscerale cervicale și extracraniene cefalice: grupul frontal (artera
tiroidiană superioară și artera linguală), grupul posterior (artera sternocleidomastoidiană,
artera auriculară posterioară), grupul medial (artera faringiană ascendentă) și grupul de
colaterale terminale (art era temporală superficială și artera maxilară). (22).
Artera carotidă internă urmează traiectul arterei carotide primitive, fiind plasată în
prima porțiune în lateral și posterior față de artera carotidă externă și medial față de vena
jugulară internă. Apoi, în traiectul său spre baza craniului, artera este situată între faringe și
glanda parotidă, separată de mușchii stiloglos și stilofaringian. În porțiunea sa cervicală, artera
carotidă internă nu emite ramuri vasculare și pre zintă expansiunea carac teristică sinusului
carotidian. (22) (Figura 1.5)
Aflate la baza gâtului, arterele subclaviculare pot fi interesate în traumatismele
cervicale penetrante ale zonei I. Acestea își au originea în trunchiul brahiocefalic pe partea
dreapt ă și direct din arcul aortic pe partea stângă. Importanța acestor artere situate în regiunea
cervicală constă și în faptul că vor emite în primul lor segment artera vertebrală. Aceste două
elemente arteriale sunt elemente cu r isc vital în afectarea traumatică cervicală. (22)
Sistemul venos cervical este alcătuit din venele jugulare externe, venele jugulare
interne și venele brahiocefalice. Vena jugulară externă ia naștere la nivelul unghiului
mandibulei din confluența venei posterioare auriculare și vena retromandibulară, asig urând
returul venos al zonei cervicale posterioare. Vena jugulară internă începe la nivelul
foramenului jugular, în continuarea sinusului sigmoid. Dintr -o origine dilatată, bulbul jugular,
vena are traiect din superior spre inferior la nivel cervical în te aca carotidiană. Posterior față
de capătul sternal al claviculei, care se unește perpendicular cu vena subclaviculară, formând
originea venei brahiocefalice. Venele jugulare anterioare au traiect cervical anterior subfascial
și asigură drenajul venos al zo nei. (24). Venele subclaviculare stângă și dreaptă colectează
sângele venos de la nivelul extremității cefalice, a gâtu lui și al membrelor superioare. (22)

8

Figura 1.5 Vascularizația arterială a regiunilor orală și faringiană
sursă foto: At las de anatomie umană, Ediția a treia. Editor dr. Gh. P. Cuculici, Frank H. Netter, M.D.
Editura Callisto
I.2.2. Anatomia structurilor nervoase cervicale
O mare parte a inervației mo torii și senzoriale cervicale este asigurată de plexul
cervical nervos. De asemenea, p erechile de nervi cranieni V II, IX, X, XI, XI și XII joacă un
rol important. În plus, inervație simpatică a gâtului este deservită prin trunchiul simpatic
cervical.
Plexul cervical se formează din ramurile ventrale ale rădăcinilor nervoase C1 – C4 și
iese din coloana vertebrală între mușchii scaleni anteriori și posteriori. Ramurile cervicale ale
plexului sunt dispuse în ramuri senzitive și motorii. Ramurile senzitive deservesc diverse
regiuni cutanate cervicale și sunt reprezentate de următorii nervi: occipital mic, auricular
mare, cervical transvers și supraclavicular. Ramurile motorii sunt profunde și asigură inervația
musculaturii striate cervicale. Fibrele de la C 1 sunt asociate nervului hipoglos și se distribuie
mușchilor tirohioidian și geniohioidian. Fibrele din grupul C1 formează rădăcina superioară
din ansa cervicalis , pe când fibrele din C2 și C3 se alătură pentru a forma rădăcina inferioară,
distrubuția nerv ilor formați la acest nivel este către mușchii subhioidieni (sternotiroid,
sternohioid și omohioid). Din plexul cervical se naște și nervul frenic, care inervează
mușchiul diafragm, iar restul nervilor motori vor inerva mușchii scal eni, lung ai capului și
gâtului. (22)
Nervii cranieni cu traiect cervical asigură atât inervația motorie, cât și vegetativă.
Nervul trigemen (V) are traiect în triunghiul submandibular și se distribuie mușchilor
milohioidian și digastric anterior. Ner vul facial (VII) își are originea aparentă la nivelul

9
foramenului stilomastoidian, inervează motor mușchiul platysma și secretor parasimpatic
glanda submandibulară. Nervul glosofaringian (IX) iese din craniu împreună cu nervul vag
(X) prin foramenul jugula r și asigură inervația baro – și chemoreceptorilor de la nivel
carotidian cu rol important în reglarea tensiunii arteriale. Nervul vag (X) este poziționat la
nivel cervical în unghiul diedru făcut de către artera carotidă și vena jugulară internă. Din
acest a se vor desprinde ramurile nervoase laringiene superioare și inferioare, care vor asigura
inervația motorie, senzitivă și senzorială a viscerelor aerodigestive cervicale. Pe lângă nervii
IX și X, și nervul spinal (XI) își are originea la nivelul foramenul ui jugular și inervează motor
mușchii sternocleidomastoidian și trapez. Ultima pereche de nervi cranieni, nervul hipoglos
(XII) își are originea aparentă la nivelul canalul hipoglos și asigură inervația motorie a
mușchilor limbii, excepție făcând mușchiul palatoglos. (25)
Lanțul simpatic cervical are traiect ascendent, fiind situat în fascia prevertebrală, de -a
lungul mușchilor lung al capului și gâtului. Este alcătuit din ganglionii cervicali inferior,
mijlociu și superior, din care vor emerge structuri nervoase, care asigură inervația vegetativă a
structurilor cutanate și vascular e cervicale. (23)
I.2.3. Anatomia structurilor musculofasciale cervicale
Mușchii superficiali ai gâtului sunt platysma , care se află în țesutul subcutanat al
gâtului, la care se adaugă sternocleidomastoidianul și trapezul . Mușchiul
sternocleidomastoidian este un reper cheie, deoarece împarte gâtul în regiuni anterioare și
laterale (triunghiuri anterioare și posterioare). (Figura 1.6)
Regiunea musculară anterioară poate fi subîmpărțită în mai multe regiuni. Mușchii din
regiunea anterioară sunt dispu și în grupurile suprahioidian și subhioidian, cu o singură
excepție, to ți sunt atașati la osul hioid. Mușchii suprahioidieni , care conecteaz ă osul hioidian
la mandibulă și baza craniului , sunt: milohoidian, stilohioidian și digast ric. Mușchii
subhoidieni interconectează osul hioid, sternul, clavicula și omoplatul și sunt dispuși în două
planuri, superficial și profund. Planul muscular superficial este alcătuit din mușchii
sternohioid și omohioid, pe când cel profund este reprezenta t de mușchii sternotiroid și
tirohioid.
Mușchii regiunii posterioare fac parte din mușchii prevertebrali. Aceștia pot fi
împărțiți în trei zone: anterioară, laterală și posterioară, flancând pe aceste direcții coloana
vertebrală cervicală. Mușchii zonelor anterioară și laterală sunt reprezentați de: mușchii lungi
ai capului și gâtului, mușchii drepți anteriori și laterali, scaleni anterior, median și posterior.
Zona musculară posterioară, dispusă în două planuri musculare, superficial și profund,
aparține regiunii anatomice nucale. Această zon ă cuprinde mușchii intrinseci ai acestei
regiuni, dar și mu șchii extrinseci, care fac legătura între membrul superior și scheletul axial.
(26)
Toate structurile cervicale musculare, viscerale, vasculare și neurologice sunt cuprinse
în structuri fasciale. Prima str uctură este fascia superficială în care este cuprins mușchiul
platysma. Fascia cervicală profundă este condensată în diferite regiuni pentru a forma
următoarele substraturi: fascia pretraheală, fascia prevertebrală și teacă carotidiană. Funcția
fasciei profunde este aceea de a asigura izolarea mușchilor și viscerelor în compartimente.
Aceasta are următoarea dispoziție: se atașează de marginea anterioară a ligamentul nucal,
înconjurând complet gâtul, formând tecile mușchilor sternocleidomastoidian și trapez;
superior de la nivelul osului hioid se repliază , formând loja glandei submandibulare. Apoi, are
traiect de -a lungul mandibulei, resfrângându -se și formând fascia glandei par otide, se continuă
cu inserția pe procesul mastoid și osul occipital. Inserția sa inferioară este de -a lungul
manubriului sternal, claviculei și acromionului. Fascia pretraheală formează o teacă de formă
tubulară, care înconjoară mușchii subhioidieni, sepa rat înconjoară traheea, glanda tiroidă și
esofagul, unindu -se lateral cu teaca carotidiană. Fascia prevertebrală are traiect
circumferențial anterior coloanei vertebrale, cuprinzând în interiorul ei toți mușchii

10
prevertebrali, trunchiurile și ganglioni cer vicali simpatici. Fascia carotidiană conține arterele
carotide primitiv ă și intern ă, nervul vag, vena jugular ă intern ă, ganglioni limfatici cervicali
profunzi, fibre nervoase simpatice și fibre ale sinusului carotidian. (23), (27), (28)

Figura 1.5. Regiunea cervicală și triunghiurile. Incidență anterolaterală
sursă foto: Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur, Clinically Oriented Anatomy , Eight
Edition, Wolters Kluwer, 2018
I.2.4. Anatomia tiroidei
Glanda tiroid ă este o gland ă endocrin ă plasat ă în regiunea cervical ă anterioar ă, între
planurile trecute prin vertebra cervical ă C5 și prima vertebr ă toracal ă. Aceasta este inclus ă în
spațiul pretraheal și este acoperit ă de fascia cervical ă profund ă. Din punct de vedere structural
este alcatuit ă din doi lobi de form ă conic ă, stâng și drept, uni ți printr -un istm îngust situat
median. Ancorarea ti roidei la nivel laringian se face prin ligamentul tiroidian (ligamentul lui
Berry).
Suprafa ța extern ă a tiroidei este acoperit ă de mu șchii sternotiroidian și sternohoidian,
venele jugulare anterioare și apoi stratul cutanat. Posterior, glanda are raportur i superior cu
faringele, venind în contact p ână la nivelul mu șchiului constrictor inferior, iar inferior,
mușchiul cricotiroidian o separ ă de cartilajele tiroid și cricoid. În ace astă regiune are raport
intim cu nervul laringian superior și nervul recurent. Suprafața posterolaterală a glandei
tiroide este aproape de teaca carotidei și se suprapune peste artera carotid ă comun ă. (29)
Vasculariza ția arterial ă a glandei tiroide este asigurat ă de arterele tiroidiene superioare
și inferioare, și uneori de artera tiroidian ă ima cu origine în trunchiul brahiocefalic sau arcul
aortic. Rela ția dintre artera tiroidian ă inferioar ă și nervul laring eu recurent este foarte
variabi lă și de i mportanță clinică considerabilă, știind că leziuni le iatrogenice recuren țiale
reprezintă o complicație majoră a i ntervenției chirurgicale tiroidiene . (30) Drenarea venoasă
este realizata prin venele tiroidiene superioare, mijlocii și inferioare. Aceste vene se dispun
într-un plex venos pretraheal și se vars ă în venele brahiocefalice de fiecare parte. Vasele
limfatice tiroidiene comunică cu plexul traheal și se dreneaza în ganglionii limfatici
prelaringieni, pretraheali și paratraheali.
Glanda tiroidă primește inervația de la nivelul lan țului ganglionar cervical superior,
mijloci u și inferior. Fibre postganglionare din ganglionul cervical inferior formeaz ă un plex în
jurul arterei tiroidiene inferioare, care comunic ă cu nervul laringeu recurent și cu ramura
extern ă a nervului laringian superior. (26)

11
I.2.5. Anatomia glandei submandibulare
Glanda submandibulară este a doua cea mai mare glandă salivară majoră. Glanda este
situată în triunghiul submandibular, care are o limită superioară formată de marginea
inferioară a man dibulei și limitele inferioare sunt reprezentate de bur țile anterioare și
posterioare ale mușchiului digastric. În interiorul triunghiului sunt con ținuți ganglionii
limfatici submandibulari, artera și vena facială, mușchiul milohioidian, nervii linguali și
hipoglosali. Mare parte din co rpul glandei submandibulare se află posterolateral fa ță de
mușchiul milohioidian. (31) Stratul mijlociu al fasciei cervicale adânci acoperă glanda
submandibulară. Această fascie este relevantă din punct de vedere clinic deoarec e ramura
mandibulară marginală a nervului facial este superficială fa ță de aceasta și de aceea în timpul
interven ției chirurgicale , pe aceast ă gland ă, trebuie asigurat ă integritatea nervului. Glanda
salivar ă se dreneaz ă în cavitatea bucal ă prin canalul Wharton, care prezinta orificiul situat
lateral de frenul lingual. Acesta are o lungime de aproximativ 4 – 5 centimetri , se
intersecteaz ă cu nervul hipoglos, în timp ce este situat inferior canalului lingual. (32)
Artera facială, ramur ă a arterei carotide externe, este principala surs ă de vasculariza ție
arterială a glandei submandibulare. Ea are traiect medial până la burta posterioară a
mușchiului digastric și apoi intr ă în profunzimea glandei. Artera iese din parenchimul
glandular la limita superioară a glandei, form ând la nivelul marginii inferioare a mandibulei,
incizura facială . În timpul rezecției glandulare, artera trebuie să fie ligaturat ă de două ori, mai
întâi la ma rginea inferioară a mandibulei și apoi la nivelul porțiunii superioar e a mușchiului
digastric. Glanda submandibulară este în principal drenată venos de vena facială anterioară,
care are traiect adiacent a rterei faciale. Poziția profundă a acesteia fa ță de ramura marginală
mandibulară a nervului facial, impune ligaturarea și retragerea superioară a venei faciale
anterioare pentru conservarea acestei ramuri a nervului facial în timpul interven țiilor
chirurgicale efectuate la acest nivel. Vena facial ă iese din triunghiul submandibular pentru a
se vărsa în vena jugular ă intern ă. Ganglionii limfatici ai glandei submandibulare se află între
glandă și fascia ei, în apropierea arterei și venei faciale , dar nu sunt înglobate în țesutul
glandular. Inerva ția glandei su bmandibulare este asigurat ă de fibrele secretomotoare ale
nervului facial și de nervul lingual, ram al nervului trigemen. (33)
I.3. CONSIDERAȚII EPIDEMIOLOGICE, ETIOPATOGENICE PRIVIND
TRAUMATISMELE CERVICALE
I.3.1. Date epidemiologice
Traumatismele pot fi închise sau deschise, au diferite grade de severitate, rate de
incidență, prevalență sau mortalitate, cu variații în prezența factorilor demografici. Diferitele
tipuri de leziuni traumatice au un anumit tipar de apari ție în func ție de criterii legate de sex,
vârstă, consum de alcool și factori socio -demografici. Cre șterea ratei traumatismelor devine o
problem ă de s ănătate public ă și este necesar studiul epidemiologic al acestora și
implementarea unor strategii de contro l. (34)
Din perspectiva sănătății publice, traumatismele nu sunt considerate un accident, ci
mai degrabă o boală, precum neoplaziile sau bolile de inimă. (34)
Epidemiologia este studiul modelelor de apari ție a bolii în populați ile umane și al
factorilor care le influențează. Epidemiologia descriptivă se referă la distribuția bolii în timp,
loc și în interiorul sau între anumite subgrupe d in popula ție. Aceasta e ste important ă pentru
înțelegerea impactului traumatologiei într -o populație și identificarea oportunităților pentru
intervenție. În schimb, epidemiologia analitic ă se referă mai mult la studiu l detaliat al
factorilor determinanți ai distribuțiilor observate de boală în ceea ce privește factorii cauzali.
(34)
Există o serie de factori de confuzie , care pot influența rezultatele și, mai critic,
interpretarea și concluziile din analizele epidemiologice traumatologice. Acestea includ etnia,

12
cultura, statutul socio -economic, accesul la îngrijirea medicala, sănătatea mintală, consumul
de alcool și alte medicamente. D in cauza număr ului și a multitudinii acestora, un control
adecvat pentru oricare dintre factor i este dificil de realizat . Prin urmare, se recomandă
prudență în a face generalizări cu privire la unele constatări epidemiologice. (35)
Regiunea gâtului conține o densitate mare de structuri vitale de organe într -o regiune
anatomică relativ mică și neprotejată, cee a ce îl face una dintre cele mai vulnerabile zone ale
corpului pentru aproape toate tipurile de leziuni. (36) Leziunile la nivelul gâtului pot fi atât
închise, cât și deschise , superficiale și penetrante. (37) Traumatismele cervicale penetrante
sunt prezente la aproximativ 10% dintre toți pacienții cu traumatisme. (38) (39) În timp ce
leziunile traumatice deschise la nive lul gâtului sunt asociate cel mai frecvent cu acte de
violență, acestea se întâlnesc, de asemenea, în accidente rutiere, sportive și profesionale.
Mecanismul de penetrare este important în determinarea gravitatii lezionale și a conduitei
terapeutice. În mo d inevitabil, leziunile vasculare reprezintă cea mai frecventă complicație a
traumatismelor penetrante de la nivelul gâtului, care apar în aproximativ un sfert din toate
cazurile și care au o mortalitate de aproape 50%. (40) Traumatismele laringo -traheale au loc
în o zecime de cazuri, iar mortalitatea în aceste cazuri se apropie de 20%. (41) (42)
În prezent, se crede că traumatismele penetrante a gâtului au o rată a mortalității de 3 –
6%. (43) Lydiatt a arătat că, în Statele Unite, cele mai multe astfel de traumatisme în rândul
populației adulte sunt secundare agresiunilor, urmând apoi accidentele rutiere și căderea pe
obiecte ascuțite. T raumatismele penetrante accidentale sunt mai puțin frecvente și incidența
lor reală nu este raportată. La nivel internațional, rata traumatismelor penetrante de la nivelul
gâtului este, de obicei, strâns legată de rata violenței și de existența conflictelo r militare dintr –
o anumită țară. Astăzi, rata de mortalitate pentru leziunile traumatice penetrante ale gâtului
este de 3 – 6%, cu 50% dintre decese cauzate de leziunile vasculare hemoragice. Acestea
determină complicații în 40% dintre cazurile de traumati sme cervicale, iar 10% dintre pacienți
au o leziune a arterei carotide. Leziunile tractului aerodigestiv apar la 23 – 30% dintre
pacienții cu traumatisme cervicale anterioare penetrante, iar leziunile esofagiene sunt asociate
cu rate de mortalitate de 11 – 17%. (44) (45) Structurile neurologice cu risc de lezare în
traumatismele cervicale penetrante includ: măduva spinării, nervii cranieni VII – XII, lanțul
simpatic, rădăcinile și plexul brahial. Lez iuni ale măduvei spinării apar rar (mai puțin de 1%),
în special în cazul leziunilor produse prin înjunghiere. (46)
În ciuda faptului că leziunile țesuturilor moi cervicale sunt foarte frecvente în
traumatismele cervicale de orice etiologie, leziunile izolate ale glandei tiroide sunt extrem de
rare, putând fi identificate la 1 – 2% dintre cazuri. În marea majoritate a cazurilor au loc pe
patologie tiroidiană prexistentă, gușă difuză sau multinodulară. (47)
I.3.2. M ecanisme fiziopatologice ale diferitelor tipuri de traumatisme
Leziunile traumatice ale gâtului pot fi clasificate în funcție de existența unei soluții de
continuitate tegumentară în: închise și deschise . Traumatismele închise sunt determinate de
lovituri directe cu și de corpuri contondente și de asfixiile mecanice (spânzurare, strangulare
și sugrumare). Traumatismele deschise sunt produse de obiecte cu caracter tăietor și prin arme
de foc. (48) (49)
Traumatismele închise sunt cel mai frecvent produse în urma accidentel or rutiere.
Inciden ța acestui tip de leziune este în scădere datorit ă obligativit ății purt ării centurilor de
siguran ță, dot ării cu airbag, limit ărilor de vitez ă și a legisla ției prinvind conducerea
automobilelor sub influen ța băuturilor alcoolice. Mecanismul producerii const ă în propulsia
anterioar ă a șoferului cu g âtul în hiperextensie, în timpul deceler ării rapide. Aceast ă poziție
implic ă pierderea protec ției os oase oferite de c ătre mandibul ă, expune laringele for țelor de
strivire și lovirea acestuia de volan sau bordul ma șinii. Leziunile produse prin strangulare sau
sugrumare sunt determinate de compresiune a cervical ă manual ă sau prin strangulare cu

13
obiecte moi, în circumstan țe de agresiune și prin sp ânzurare în tentativele autolitice. Inspec ția
clinică identific ă leziuni specifice de abraziune ( șanț de sp ânzurare/ șanț de strangulare) și ca
simptomatologie predomină disfonia. (48)
Leziunile traumatice rezultate prin asfixia mecanic ă produs ă prin compresie cervical ă
implic ă un mecanism complex. Acest mecanism va determina obstruc ția căii aeriene pe cale
mecanic ă la nivel faringo -laringian și reflex ă prin comprimarea centrilor vitali cervicali:
nervul vag, nervul laringeu superior și zona sino -carotidian ă. (50) Aspectul lezional tisular
este variabil în func ție de timpul și tipul în care s -a efectuat compresia cervical ă. (48)
Infiltratele sanguine sunt prezente la nivelul șanțului, a țesutului celular subcutanat, în masa
mușchiul sternocleidomastoidian, glanda tiroidă, glanda submandibular ă. (50) Traumatismele
externe închise pot duce la apari ția: l eziuni lor țesuturilor endoluminale, fracturi lor
cartilaginoase, rupturi ale ligamentelor laringiene, laringo -traheale și traheale, leziuni
combinate ligamentare, cartilaginoase și ale țesuturilor moi . (49)
Omuciderea prin stra ngulare poate cauza separa ție laringotraheal ă și traumatisme
neurovasculare, î n compara ție cu strangularea suicidar ă. Toate leziunile produse prin
strangulare pot duce la diminuarea c ăii aeriene prin edemul laringian , care are loc la ceva timp
după evenimentul cauzator , deși la examinarea ini țială sunt identificate minime modific ări.
Leziunile laringiene pot fi confundate cu calcificarea cartilajelor, care începe din decada a
treia și cresc predispozi ția la fracturi cartilaginoase. (51)
Fracturile laringiene sunt relativ rare, datorit ă propriet ăților elastice și mobile ale
laringelui , dar și datorit ă protec ției conferite de c ătre mandibul ă și stern. În traumatologia
închis ă, în func ție de for ță lezional ă, laringele este comprimat pe coloana cervical ă și apoi
proiectat spre anterior, mai ales în cazul pacien ților tineri, spre deosebire de v ârstnici,
calcifierea acestuia poate duce la sf ărâmare sub impactul forț ei. Traumatismele î nchise pot
cauza hemoragii la nivelul mucoas ei și al s tructurilor profunde cu existența posibilității
smulgerii și rup turii tisulare. Avâ nd drept consecință, edemațierea, sângerarea și fragmentarea
tisulară în lumenul laringian. Când forța este aplicată la nivelul unghiului cartilajului tiroidian,
tendonul comisurii anterioare este rupt împreună cu ataș amentul petiolului epiglotei, corzile
vocale se vor retrage , iar epiglota se pr ăbușește peste orifiul glotic, bloc ând calea aerian ă. În
cazurile cele mai severe, se poate produce separarea laringo -traheală la nivel cricoidian. (42)
În traumatolgia complex ă cervical ă, trebuie acordat ă atenție faptului c ă, pe l ângă
leziunile laringo -traheale, alte structuri pot fi lezate, cum ar fi coloana cervical ă fracturat ă,
leziuni esofagiene sugerate prin disfagie cu odinofagie. Importan ța acestui aspect const ă în
faptul c ă leziunile laringo -traheale pot fi subdiagnosticate în prezen ța unor leziuni complexe ,
care le pot masca pe cele aeriene, conduc ând la consecin țe severe pentru pa cient. (42)
Traumatismele deschise ale gâtului pot fi clasificate în func ție de criteriul de interesare
al mu șchiului platysma în: penetrante și nepenetrante. (52) Traumatismele penetrante sunt
într-o continu ă ascensiune din cauza creșterii ratei agresiuni lor fizice. Pot fi produse prin arme
de foc sau prin înjunghiere. Cu țitele, fragmente de sticl ă, lama de b ărbierit determin ă în mod
obișnuit un traiect mai previzibil al pl ăgilor penetrante . (53)
Armele de foc determin ă leziuni foarte extinse și sunt produse de traiectoria
proiectilului , dar și a țesuturilor moi adiacente din cauza transferului de energie kinetic ă.
Leziunile produse prin obiecte t ăietoare sunt limitate doar la traiectul acestora prin țesuturi,
traiect estimat între orificiul de intrare și cel de ie șire. (48) Armele de foc sunt clasificate în
funcție de: tipul proiectilului, viteza și calibrul acestuia. Pr oiectilele cu viteză mai mare de
610m/s sunt considerate a fi de mare viteză , iar cele situate între 210 și 600m/s, viteză mică.
(53)
Esen țialul în înțelegerea impactului diferitelor tipuri de proiectile în țesuturi const ă în
faptul c ă exist ă o energi e kinetic ă eliberat ă de către acestea. O dată avut impactul tisular ,
aceast ă energie se transfer ă în corpul uman. (54) (55) Efectul și mișcarea proiectilului în

14
punctul de im pact poart ă numele de balistică terminală . Dac ă traiectoria proiectilului face ca
punctul de impact s ă fie perpendicular cu suprafa ța corpului, acesta va avea orificiul de intrare
și traiectoria bine delimitate. Dac ă proiectul are mi șcare rotatorie la impact, punct ul de intrare
va avea o suprafa ță mult mai mare, iar viteza și transferul de energie spre țesuturi vor fi mai
mari. (54) (56) Severitatea și extensia leziunilor tisulare balistice , în punctul de impact ,
depind de: viteza proiectilului în punctul de intrare și ieșire, distan ța de la care este tras focul
de arm ă, de tipul și num ărul de proiectile utilizate, zona anatomic ă unde este impactul,
existen ța unui obiect intermediar pe traiectori a proiectilului, stabilitatea proiectilului la
impact, prezen ța unei patologii la locul de impact. (54) (57) Traiectoria proiectilului prin
țesuturi este precedat ă de o und ă de șoc, care le va îndep ărta de c ătre acesta și va duce la
formarea unei cavit ăți cu o înaltă presiune negativ ă. Aceast ă mișcare dinamic ă determin ă
formarea dup ă trecerea proiectilului a unei cavit ăți cu vacuum , care va atrage în plag ă resturi
tisulare. (54) Leziunea final ă este rezultatul cavit ății permanente create de trecerea
proiectilului, a cavit ății temporare determinate de energia aceastuia și de c ătre obstacolele în
care acesta a rico șat. (57) Managementul ini țial al leziunilor balistice implic ă: imaginarea unei
traiectorii posibile și care ar putea cuprinde ș i elementele viscerale lezate în func ție de locul
de intrare, întotdeauna trebuiesc cuantificate orificiile de intrare și iesire, precum și num ărul
posibil de proiectile. Este importantă verificarea acestei ipoteze prin radiografii simple , care
pot identifica eventualele proiectile blocate intratisular. Existen ța suspiciunii unor leziuni
silen țioase, cum ar fi cele de tract digestiv trebuiesc men ținute p ână la confirmare sau
infirmare dup ă exploarea chirurgical ă. În ceea ce prive ște tratamentul leziunilor, acesta
trebuie axat pe gravitatea lezional ă și nu pe tipul de proiectil cauzator. (54) (58)
În func ție de severitatea și prezența sau absența politraumatismelor și a
comorbidităților, traumatismele cervicale anterioare se mai clasifica în: majore / complicate și
minore / simple . (59)
Exist ă multiple modalit ăți de clasificare a traumatologiei laringiene și traheale : (42)
1. Anatomic ă – supraglotic ă, glotic ă, subglotic ă;
2. Mecanism de producere – închis sau penetrant ;
3. Zonala – zona I (clavicul ă – cartilaj cricoid), zona II (cartilaj cricoid – unghiul
mandibulei), zona III ( între unghiul mandibulei și baza craniului).
Leziunile laringiene și traheale sunt incluse în zonele I și II. Descrierea apartenen ței
zonale a leziunilor traumatice ajut ă clinicianul s ă înțeleag ă simptomatologia și natura
structurilor afectate, dar și aprecierea extensiei lezionale în multiple zone, mai ales în
traumatologia penetrant ă. (56) Traumatismele laringelui și traheei au o etiologie heterogen ă.
Afectarea traumatologic ă a laring elui nu este comun ă datorit ă protec ției osoase, asigurat ă
anterior de c ătre mandibul ă și posterior de c ătre coloana vertebral ă, chiar și așa aspectul
lezional al laringelui este caracteristic mecanismului de producere. For ța determinant ă poate fi
intern ă, endoluminal ă sau extern ă. Traumatismele produse prin mecani sme penetrante produc:
lacer ări ale laringelui, traheei precum și ale p ărților moi ale g âtului, dispnee, aspirare,
embolism aerian sau pneumothorax, fistule traheoarteriale sau traheoesofagiene. (49)
Traumatismele laringiene pot fi clasificate în cinci cl ase bazate pe sistemul Schaefer –
Fuhrman, în func ție de gravitatea lezional ă: (59)
1. hematom mic în mucoasa laringiană, fără fractură evidentă ;
2. hematom , edem și leziuni mici ale mucoasei, dar fără expunerea cartilajului,
fractură identificat ă la scanarea CT, dar f ără deplasare;
3. edem sever, ruptu ri în mucoasa laringian ă, expunerea cartilajului și imobilitatea
corzilor vocale ;
4. toate elementele de mai sus, cu mai mult de două leziuni laringiene implicate,
lacerații severe de mucoas ă;
5. separarea totală a laringelui de trahee.

15
Traumatismele esofagiene pot să apară izolate sau asociate cu alte traumatisme.
Traumatismele închise ale g âtului pot determina rareori afectare esofagian ă, însă aceasta
poate ap ărea ca o consecin ță a unei afect ări severe laringiene, perfora ția esofagian ă fiind
cauzat ă de fragmentele fracturilor cartilaginoase sau de leziuni ale coloanei vertebrale . (48)
Traumatismele glandei tiroide se clasific ă în leziuni traumatice deschise și închise.
Leziunile deschise sunt produse prin acelea și mecanisme ca în cazul tuturor traumatismelor
deschise cervicale, put ând fi provocate de agen ți cu caracter t ăietor și prin arme de foc, dac ă
traiectul lor lezional este în zona cervical ă de proiec ție a glandei tiroide. În ceea ce prive ște
traumatismele închise tiroidiene acestea pot fi produse prin mecanisme de hiperextensie,
hiperflexie, decelerare, r otație ale gâtului, dar și prin lovire direct ă cu/de obiecte contondente.
Poziția anatomic ă a glandei , într-un plan apropiat celui cutanat , o face vulnerabil ă în cazul
traumatismelor cervicale anterioare. (47) Traumatismele închise tiroidiene solitare sunt foarte
rare. Cele survenite pe tiroid ă indemn ă sunt mai pu țin întâlnite (60), (61), (62) decât cele pe o
tiroid ă patologic ă (gușă difuz ă sau polinodular ă). Datorit ă vasculariza ției extrem de
abundente, cea mai frecvent ă leziune identificat ă este hemoragia intratiroidian ă cu formarea
unui hematom cu caracter compresiv asupra axului respirator superior. (63)
Leziunile glandelor salivare sunt grave și sunt frecvent asociate cu morbiditate
ridicată . Din păcate, ele sunt adesea trecute cu vederea sau subestimate la pacienții care au
suferit traumatisme multiple. Evaluarea aprofundată și gestionarea corespunzătoar e a acestor
leziuni poate preveni sechelele costisitoare și neplăcute, deoarece tratamentul acut este de
obicei mult mai puțin dificil decât managementul târziu. Traumatismele singular ale glandelor
salivare sunt foarte rare. De regul ă, acestea sunt asocia te traumatologiei complexe faciale și
cervicale sau pot trece neobservate, fiind identificate retrospectiv prin sechelele lezionale.
Mecanismele de producere ale traumatismelor glandulare pot fi închise și deschise.
Traumatismele închise sunt produse prin lovituri cu obiecte contondente în special în
circumstan țe de agresiune fizic ă. Adesea, traumatismele glandulare deschise s au penetrante
sunt produse prin obiecte cu caracter t ăietor sau prin arme de foc. Morfopatologic pot fi
identificate urm ătoarele aspe cte lezionale: dilacer ări sau tumefieri ale țesuturilor moi pe
proiec ția glandular ă, hematoame glandulare, plaga s ângerand ă cu secre ții salivare sau aspect
al fistulei salivare cutanate sechelare. (64)
Leziunile vasculare pot fi cauzate at ât de traumatisme cervicale închise , cât și deshise.
Aspectele lezionale pot include ocluzia vascular ă parțială sau complet ă, disecția,
pseudoaneurismul, extravazarea sângelui sau formarea fistulei arterio – venoase. (65), (40)

16
CAPITOLUL I I. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC CLINIC,
PARACLINIC, TRATAMENT, COMPLICAȚII, EVOLUȚIE,
PROGNOSTIC

II.1. MANIFESTĂRI CLINICE, PARTICULARITĂȚI CLINICE ALE
TRAUMATISMELOR COMPLEXE CU PENETRARE ÎN ORGANELE
VISCERALE(FARINGE, LARINGE, TRAHEE, ESOFAG), GLANDA TIROIDĂ ȘI
GLANDE SALIVARE
II.1.1. Semnele și simptomele traumatismelor cervicale penetrante
Pacienții, cu traumatisme penetrante la nivelul gâtului, se prezintă cu simptome și
semne vizibile, severe, moderate sau asimptomatic fără semne de leziuni aerodigestive sau
vasculare. Prezentarea unui pacient, cu simptome sau semne notabile, variază în fu ncție de
zona cervicală implicată. În zona I , o leziune vasculară provocată de un traumatism penetrant
poate provoca hemoragie externă sau intrapleurală. O leziune penetrantă în zona II sau
întreruperea bruscă a joncțiunii cricotraheale poate duce la afect area căilor respiratorii și
asfixierea timpurie. Este posibil să apară interesarea căilor respiratorii secundar prezenței unui
hematom extensiv . Hemoragia activă rar din artera carotidă sau din vena jugulară internă în
zona II poate fi exteriorizată și să ducă la exsanguinare sau hemoragie internă în asociere cu
un traumatism penetrant al căii aeriene, care determină aspirație și asfixiere. Leziunile din
zona III sunt mai puțin frecvente, exsanguinarea poate apărea de la o leziune a arterei
carotide interne la baza craniului. Se pot prezenta pacienți cu simptome sau semne moderate
ca: răgușeală, disfagie sau odinofagie, crepitații tegumentare palpabile, sugerând leziuni ale
laringelui, traheei sau faringo -esofagului. Un pacient asimptomatic va avea o penetra re a
mușchiului plat isma sau contuzii tegumentare, dar nu va avea simptome sau semne de
afectare a tracturilor aerodigestive, a structurilor vasculare cervicale, a coloanei vertebrale sau
a măduva spinării . (66)
Semnele și simptomele afect ării traumatologice cervicale penetrante se clasific ă în:
1. Respiratorii : insuficien ță respiratorie, stridor, cianoz ă, hemoptizie, disfonie,
devierea traheei, emfizem subcutanat, plag ă suflant ă.
2. Vasculare : hematom, sângerare persistent ă, deficit neurologic, puls periferic
absent, deficit neurologic, șoc hipovolemic, trill ascult ător, tulbur ări de
sensibilitate .
3. Neurologice : hemiplegie, tetraplegie, com ă, deficit pe traiectul nervilor
cranieni, tulbur ări de sensibilitate, disfonie .
4. Digestiv e: emfizem subcutanat, disfagie, odinofagie, hematemez ă, hemoptizie,
tahicardie, febr ă. (53)
Semnele și simptomele prezenta te de către pacientul cu leziuni traumatice la nivelul
gâtului au fost împărțite în semne u șoare și semne severe , cunoscute sub numele de criteriile
Rosen , utilizate ca un ghid pentru planificarea managementului optim a pacientului. Semnele
ușoare sunt: secreții salivare colorate cu sânge , hemoptizie și / sau hematemeză , stridor sau
dispnee , disfonie și disfagie, emfizem subcutanat, contuzie cutanat ă sau hematom stabil,
deficit neurologic focal și pneumothorax / pneumomediastin . (59)
Dacă există dovezi de instabilitate hemodinamică sau ceea ce alte centre de
traum otologie se referă la a fi semne severe de lezare ale a structurilor vitale ale gâtului,
pacientul ar trebui să treacă prin explora rea chirurgical ă, investigarea imagistic ă fiind trecut ă
pe un p lan secundar. Aceste semne sunt : șoc, sângerare pul satilă sau hematom expan siv, trill
palpator, cale aerian ă compromis ă, plag ă suflant ă, emfizem subcutanat , stridor , răgușeală ,
dificultate sau durere la înghițire , deficite neurologice. (67), (68), (69)

17
II.1.2. Semnele și simptomele traumatismelor laringo -traheale
Sunt trei mari simptome care sugereaz ă o leziune traumatic ă la nivelul c ăii aeriene :
disfonia, dispneea și disfagia. For ța și mecansimul leziunii vor dict a leziunile ap ărute, a căror
expresie clinic ă variaz ă în func ție de gravitatea acestora. U șoara disfonie și durere la nivelul
gâtului, stridor, tuse seac ă sau productiv ă, hemoptizie, sunt simptome care pot traduce leziuni
laringiene de la un simplu edem al m ucoasei p ână la fracturi cartilaginoase. Semnele traumei
laringie ne sunt: contuzie tegumentar ă, indura ție tisular ă local ă, emfizem cervical, deformarea
conturului laringian sau granula ții la nivelul cartilajului laringian lezat . (42), (49)
Modifică rile f uncționale prod use de trauma laringelui variază de la ușoara disfonie
până la afonie. Func ția fonatorie este afectat ă de modific ările arhitecturale laringiene.
Hematoamele corzilor vocale produc alterarea frecven ței vibratorii ale acestora. O voce
scazut ă în intensitate poate fi cauzat ă de către sec ționarea nervului laringeu recurent sau prin
dislocarea articula ției cricoartenoidiene. Alterarea sever ă a respira ției poate fi produs ă prin
separarea laringo -traheal ă. În fistula laringo -cutanat ă respira ția poate fi men ținută în ciuda
leziunilor supraglotice și glotice, o asemenea leziune nu va fi niciodat ă acoperit ă sau
comprimat ă până când calea aerian ă nu va fi securizat ă. Stridorul poate fi produs prin
paralizia vocal ă bilateral ă, imobilitate sau edem unilateral hemilaringian. Aspira ția laringian ă
este posibil ă în urma paraliziei vocale uni sau bilaterale. (48)
În ceea ce privesc semnele și simptomele traumatismelor larin giene asociate cu
fracturi cartilaginoase, Greene (70) a evaluat și sistematizat o clasificare î n func ție de
localizarea anatomic ă. Leziunile situate supraglotic se caracterizaeaz ă prin prezen ța
emfizemului cervical, obstruc ția progresiv ă a căii aeriene, palparea cartilajului ti roidian
deformat, disfagie și disfonie. Spre deosebire de leziunile supraglotice, cele situate subglotic
nu sunt însoțite cu tulbur ări ale degluti ției, ci prin prezen ța hemoptiziei și a aerului în
țesutur ile moi. (70) (71)
II.1.3. Semnele și simptomele traumatismelor esofagiene
Detectarea timpurie a traumatismelor penetrante esofagiene prin intermediul
simptomatologiei specifice este destul de dificil ă. Prezen ța clinic ă a disfagiei, odinofagiei,
hipersaliva ției și hematemezei sunt posibi le în propor ție de 80% , cu sugerarea unei leziuni
esofagiene. (70), (71) Durerea cervical ă, deși nespecific ă, este prezent ă în anumite grade de
intensitate. (48)
II.1.4. Semnele și simptomele traumatismelor vasculare și neurologice
Detectarea semnelor și simptomelor traumatismelor vasculare este o provocare pentru
orice medic, prin faptul c ă în func ție de amploarea acestora se decide caracterul vital sau de
urgen ță al explor ării chirurgicale. Acestea se clasific ă în ușoare și severe. Semnele și
simpomele u șoare sunt mai pu țin predictibile pentru leziunile vasculare și nu impun
explorarea chirurgical ă. În aceast ă categorie intr ă: hipotensiunea și șocul, hematom stabil,
deficit neurologic central sau periferic, proximitate lezional ă față de o structur ă vascular ă
major ă. Prezen ța semnelor și simptomelor severe sau ale instabi lității hemodinamice indic ă o
explorare în urgen ță și un prognostic nefavorabil. Trilul palpabil este patognomonic pentru
prezen ța unei fistule arterio -venoase posttraumatice care necesit ă interven ție chirurgical ă în
urgență . La aceast ă caracteristic ă a leziunilor vasculare se adaug ă și urmatoarele aspecte:
deficitul de puls, hematom expansiv și hemoragie sever ă pulsatil ă. (71) (72)
La u n pacient cu traumatologie cervical ă anterioar ă complexă, care la prima
examinare nu prezint ă afectare neurologic ă, pot fi prezente semne și simptome vasculare,
instalarea ulterioar ă a deficitelor neurologice , impun ând reexaminarea vascular ă (73). De
asemenea, trebuie avută în vedere identificarea criteriilor de risc înalt pentru leziuni
cerebrovasculare. Acestea sunt: leziune produsa prin mișcări de hiperextensie, hiperflexie sau
rotație a gâtului, leziune penetrant ă semnificant ă sau hematom expansiv cervical anterior,

18
suspinciunea fracturii coloanei cervicale, epistaxis masiv corespondent fistulei carotidiene la
nivelul sinusul cavernos, trill vascular, semne de ischemie cerebral ă, manifest ări neurologice
inexplicabile și suspiciune de fracturare a bazei craniului. (74), (75), (76)
II.1.5. Semnele și simptomele traumatismelor salivare
Leziuni le traumatice de la nivelul glandelor salivare pot fi identificate în zona III de la
nivelul gâtului. Din p ăcate, majoritatea leziunilor pot fi pierdute în timpul evaluării inițiale
traumatologice în favoarea leziunilor mai grave . Glandele salivare majore (parotid a,
submandibular a și sublingual a) pot fi lezate în traumatism ele penetrante , atât la nivelul
parenc himului gland ular, ductului , cât și la nivelul structurilor care le inerveaz ă. Se identific ă
clinic aspectul de plag ă cu scurgeri salivare, aspectul de sialocel glandular în leziunile de
canal sau uscăciune și dificultăți în masticare în leziunile nervoase. (77)
II.1.6. Semnele și simptomele traumatismelor tiroidiene
Din cauza poziției anatomice, cervicale anterioare, glanda tiroid ă poate fi lezat ă în
traumatismele cervicale închis e sau penetrante ale zonelor I și II. Traumatismele solitare ale
glandei tiroide sunt , de obicei, î nsoțite de afectarea axului aerian în vecin ătatea c ăreia este
situat ă. Semnele și simptomele afect ării traumatice tiroidiene variaz ă de la m ărci traumatice
tegumentare, fie escoria ții sau plag ă, asociate cu indura ții sau crepita ții pe topografia
glandular ă, creșterea în circumferin ța cervical ă progresiv ă în cazul hematomului intratiroidian
sau plag ă deschis ă cu exteriorizare tisular ă tiroidian ă. La acestea se asociaz ă semne și
simptome ale afect ării căii res piratorii, determinate de lezarea direct ă a acesteia sau prin
efectul compresiv al leziunilor tiroidiene. Acestea variaz ă de la o u șoară disfonie p ână la
semne de insuficien ță respiratore acută, cum ar fi î n cazul hematomului tiroidian compresi v.
(60), (61), (47)
II.2. INVESTIGAȚII PARACLINICE
II.2.1. Examinarea clinică
În cazul pacien ților cu traumatisme cervicale se recomand ă evaluare a clinic ă rapid ă,
pentru c ă leziunile cervicale pot fi elemente ale unei politraume. Se recomand ă a se aplica
protocolul CRASH PLAN. Acest protocol implic ă evaluarea următoarelor funcții : func ția
cardiac ă – cardiac function (asculta ție cardiac ă, măsurarea tensiunii arteriale și a frecven ței
cardiace), func ția respiratorie – respiratory movements (se urm ăresc mi șcările respiratorii
toracice și asculta ția pulmonar ă), func ția circulatorie – arteries (identificarea existen ței,
originii și hemostaza lezi unilor vasculare), leziunile spinale și medulare – spine , leziunile
extremit ății cefalice – head , leziunile traumatice ale pelvisului – pelvis și ale extremit ăților –
limbs , examinarea abdominal ă complet ă – abdomen , examinarea neurologic ă a motricit ății și
sensibilit ății – nerves . (78), (79)
După aplicarea CRASH PLAN și identificarea caracterelelor lezionale, urm ătoarea
etapă const ă în aplicarea protocolului ATLS (Advance Trauma Life Support): Airway
(stabilizarea și securizarea c ăii aeriene, utiliz ând intuba ție orotraheal ă sau traheotomie, dup ă
caz), Breathing (identificarea și tratarea pneumo – sau hemotoraxului), Circulation
(restabilirea echilibrului hemodinamic din punctul de vedere al freceven ței cardiace, tensiune
arterial ă și hemostaz ă), Disability: neurologic status (poziționarea capului în hiperextensie,
evaluarea st ării neurologice și a reflexelor pupilare), Exposure, environmental control
(examinarea complet ă cervico -facial ă și identificarea leziunilor viscerale aerodigestive,
salivare, endocrine, vasculare, nervoase, osoase și musculofasciale). (80), (78)
Examen ul clinic conform protocoalelor este piatra de temelie a diagnosticului și a
management ului terapeutic . Examinarea ar trebui să fie sistematică și să evalueze sistemul
vascular, tractul aerodigestiv și plămânii, și nu în ultimul rând, sistemul nervos.

19
Standardul European de diagnostic al traumatismelor cervicale complexe inclu de:
istoric ul personal al traumei , inspec ție, palpare , explorare endoscopic ă rigid ă sau flexibil ă,
microlaringoscopie sau traheobronhoscopie . (49)
Gâtul este inspectat pentru identificarea abraziunilor sau contuziilor tegumentare,
locul de intrare sau ie șire al traumatismelor penetrante înjunghiate sau balistice ; șanțul de
strangulare. Palparea regiunii cervical e poate identific a îndurarea tegumentelor cervicale,
crepita ții gazoase ale țesuturilor moi, crepita țiile lar ingiene sau modific ări evidente ale
anatomiei regionale . Laringele este palpat și mobilizat în plan orizontal anterior corpi lor
vertebrali, urm ărindu -se a se identifica prezen ța sau absen ța cracmentelor laringiene. Inspec ția
laringian ă include urm ărirea mi șcărilor acestuia în plan vertical în timpul deglutiț iei. Plăgile
nu sunt explorate instrumental s au sondate din cauza riscului disloc ării cheagurilor sau
provoc ării unei s ângerari masive. (51), (48), (81)
Un pacient cu traumatism cervical anterior va beneficia de toate etapele și manevrele
examin ării otorinolaringologice: otoscopie, rinoscopii, orofaringoscopie și laringoscopie
indirect ă. Cu ajutorul tehnicilor directe sa u indirecte de vizualizare laringian ă vor fi examinate
următoarele structuri: baza limbii, fa ța lingual ă și laringian ă a epiglotei, repliurile
ariepiglotice, aritenoizii, corzile vocale și benzile ventriculare. Zonele postcricoidiene și
sinusurile piriform e nu sunt subiect de examinare p rin tehnici indirecte. (81)
II.2.2. Examinarea paraclinică și imagistică
Standardul procedurilor de investigare și explorare în cazul traumatologiei cervicale se
aplic ă în func ție de prezen ța sau nu a criteriilor de stabilitate hemodinamic ă și neurologica.
(49) Pacientul ui instabil i se va asigura calea respiratorie concomit ent cu tratarea șocului și
explorarea chirurgical ă cervical ă; obținerea postoperatorie a stabilit ății hemodinamice și
neurologi ce va permite efectuarea investiga țiilor endoscopice și imagistice suplimentare . Un
pacient stabil este un pacient care poate prezenta simptomatologie lezional ă cervical ă sau un
pacient asimptomatic. Pacientul stabil simptomatic este supus investiga țiilor endoscopice,
imagistice și interven ționale angiografice pentru deteminarea bilan țului lezional și stabilirea
ulterioar ă a conduitei terapeutice. În cazul pacientului asimptomatic, se va efectua explor area
endoscopic ă aerodigestiv ă și, apoi, în func ție de rezultate se vor adopta m ăsuri suplimentare
de diagnostic sau o conduit ă conservatoare de management. (78)
II.2.2.1. Examinarea endoscopic ă aero-digestiv ă
Laringoscopia indirect ă efectuat ă cu ajutorul endoscoapelor rigide și flexibile confer ă
o vizualizare superioar ă a structurilor endolaringiene, fiind considerate gold standard în
examinarea de rutin ă a laringelui. Telescoapele rigide cu angula ție de 70 sau 90 și cu diametru
de 9 mm sunt optime pentru examinarea adultului , fiind utilizate în aceea și maniera ca în
cazul laringoscopiei indirecte. Laringoscopia indirect ă cu fibr ă optic ă flexibil ă oferă avantajul
utiliz ării, spre deosebire de cea rigid ă, la pacien ții neco mplian ți care au patologii severe,
demen ță, patologii psihiatrice sau cu reflex exagerat de v ărsătură. Elementele componente ale
dispozitivului , cu caracter essential, sunt: tija nu trebuie s ă fie mai lung ă de 30 cm, sursa de
lumin ă trebuie s ă fie separat ă și de mare intensitate , iar pentru a fi facilitat ă dezinfec ția ar fi
ideal s ă fie un canal suplimentar în tijă pentru aspirarea secre țiilor. Tehnica acestei manevre
implic ă abordul prin cavitatea nazal ă, dup ă ce în prealabil aceasta a fost anesteziat ă și
decongestionat ă, înaintarea tijei se realizeaz ă pe plan șeul fosei p ână la nivelul rinofaringelui,
unde pacientul va respir a pe nas , iar tija se flecteaza spre inferior p ână se ajunge la baza limbii
și se vizualizeaz ă structurile supraglotice și glotice. (81)
Examinarea fibroscopic ă va examina totodat ă și mucoasa oro – și hipofaringelui pentru
identificarea leziunilor . Mucoasa laringian ă este investigat ă pentru determinarea dilacerarilor
sau hematoamelor și, în particular , localizarea acestora : pe marginea liber ă a corzilor vocale
sau în comisura anterioar ă. Tulburarea mobilit ății aritenoidiene poate fi prezent ă și se va

20
stabili etiologia acesteia . De multe ori, aceasta poate fi deteminat ă de o leziune structural ă
posttrauma tică a nervului recurent. (51) sau de c ătre o dislocare articular ă a cartilagelor . (48)
Aspectul lezional identificat , în examinarea endoscopic ă laringian ă, asociat cu
simptomatologia respiratorie au fost coroborate în clasificarea Schaefer , privind leziuni le
acute ale c ăii respirator ii: (42)
– Gradul 1 : simptome respiratorii minore ; examinarea local ă relev ă hematoame
minime, mici rupturi ale mucoasei, f ără fracturi detectabile;
– Gradul 2 : simptomele relev ă compromiterea aerien ă; local se observ ă prezen ța
edemului, hematoame, întreruperi mucoase minore, f ără expunere de cartilaj; se
vor efectua larigoscopie d irectă cu esofagoscopie.
– Gradul 3 : simptome de insuficien ță respiratorie; examenul local relev ă edem,
rupturi ale mucoasei, cartilaj expus, paralizie corzi vocale; se vor efectua
laringoscopie direct ă cu esofagoscopie,
– Gradul 4 : simptome de insuficien ță respiratorie sever ă, local se eviden țiază edem
masiv, ruptur i semnificativ e ale mucoasei, cartilaje expuse, para lizia corzi lor
vocale, se impune examinare prin larigoscopie direct ă cu esofagoscopie .
Bronhoscopia se poate efectua cu ajutorul unei tije rigide sau flexibile. În cazul
traumatologiei cervicale, bronhoscopi a rigid ă este de recomandat ă datorit ă existen ței la
nivelul tijei a unui canal de aspira ție mult mai ef icient în cazul unei s ângerari aeriene
importante dec ât în cazul bronhoscopiei flexibile, dar și pentru c ă prin intermediul lui se poate
asigura calea respiratorie și efectua intuba ția traheal ă ghidat ă. (82)
Esofagoscopia rigid ă este considerat ă a fi mai sensibil ă decât explorarea esofagian ă cu
tranzit baritat, însă necesit ă personal medical instruit și anestezie general ă. (48) Exist ă o
continu ă dezbatere , privi nd modalitatea de investigare a leziuni esofagiene prin tranzit
esofagian cu substan ță de contrast , esofagoscopie rigid ă sau flexibil ă sau o combina ție a
acestora. Weigelt și colab . au recomandat ca pacien ții să fie supu și tranzitului esofagian cu
substan ță de contrast și dac ă aceasta este negativ ă, se va continua cu esofagoscopie rigid ă sau
flexibil ă, citând o sensibilitate de 100%. (83), (84), (85)
II.2.2.2. Radiografia cervical ă simpl ă
Radiografiile anterioare și laterale ale gâtului, precum și cea toracic ă sunt recomandate
oricărui pacient stabil cu traumatism situat la nivelul gâtului. (53)
Rezultatele relevante ob ținute în urma explor ării radiologice sunt: identificarea
hematoamelor importante, voalarea sinusurilor pir iforme, emfizemul subcutanat și
perivisceral, fracturil e osoase și cartilaginoase, cât și prezența corpilor străini. La aproximativ
15% dintre pacienții cu traumatism penetrant cervical , există un pneumotorax sau hemotorax
asociat care poate fi identificat pe radiografia toracic ă simpl ă și se impune rezolvare
terapeutic ă în urgen ță. (86)
II.2.2.3. Tranzitul esofagian cu substan ță de contrast (esofagograma)
Esofagograma este o i nvestiga ție radiologic ă în care este asociat ă radio grafia cervical ă
față și profil și administrarea per os a unei substan țe de contrast radioopac ă, de preferat
hidrosolubil ă. Ar trebui să fie luată în considerare în cazul pacien ților cu traumatisme
cervicale penetrante care prezint ă emfizem subcutanat, odi nofagie, hematemez ă și
identificarea computer -tomografic ă a unui tract lezional în apropierea tractului digestiv.
În practica medical ă este frecvent completat ă de esofagoscopi ă rigid ă sau flexibil ă.
(85), (86).
II.2.2.4. Ecografia cervical ă Doppler
Explorarea ecografic ă Doppler este o investigație excelentă , mai ales la pacienți i cu
traumatisme cervicale care sunt stabili hemod inamic, atunci când sunt suspiciuni pentru

21
leziuni vasculare. Combina ția între examinare a fizică și aceast ă explorare ultrasonografic ă
este un lucru sigur și o alternativă rentabilă la angiografie. (87), (88) Aceasta p oate furniza
informații privind permeabilitatea vascular ă, precum și viteza fluxului și poate oferi imagini
de înaltă rezoluție a peretelui arterial . Este neinvazivă, poate fi efectuată la patul bolnavului ,
are o sensibilitate și o specificitate ridicată; este relativ ieftin ă. Cu toate acestea, avantaje le
evidente sunt umbrite de limitările acestei modalități de investigare în diagnosticul
traumatismelor penetrante ale gâtului . (89) Este dependent ă de medicul care o efectueaz ă și
are unele limitări în vizuali zarea arterei carotide interne în apropierea bazei craniul, unele
secțiuni ale arterei vertebrale din canalul vertebral, por țiunea proximal ă a vasel or
subclaviculare st ângi și la pacien ții obezi. Prezența emfizemului subcutanat și a bandajelor ,
care pot limita ferestrel e, de asemenea, limite ază semnificativ vizualizarea vascula rizației
subiacente. Mai mult, nu poate fi utilizat ă în evaluarea căilor aeriene superioare, a esofagului
și a coloanei vertebrale. Dacă explorarea Doppler este neconclude ntă atunci este indicat ă
explorarea computer -tomografic ă angiografic ă. (86), (90), (91), (92), (93), (94)
II.2.2.5. Examinarea computer tomografic ă
În patologia acut ă traumatic ă și posttraumatica cervical ă, examinarea computer –
tomografic ă este metoda imagistic ă de elec ție utilizat ă în evaluarea arhitecturii laringiene și a
țesuturilor moi cervicale. (95)
În cazul pacien ților fă ră semne de instabilitate hemodinamic ă, explorarea computer –
tomografic ă este indica ția de elec ție pentru stabilirea rapid ă a traiectului lezional și pentru
explorarea tractului aerodigestiv și a structurilor vasculare. Este evident că în cazul
pacientului cu simptome amenin țătoare de vitale, care includ: cale aerian ă compromis ă,
hematom masiv și expansiv, s ângerare fudroaiant ă se impune explorare chi rurgical ă în
urgen ță și nu explorare imagistic ă. (96)
Examinarea computer -tomografic ă este indicat ă la pacien ții cu iminen ța obstruc ției
căii aeriene dup ă ce aceasta a fost securizat ă și la pacien ții cu cale aerien ă stabil ă, la care
examinarea fibroscopic ă nu a identificat leziuni endolaringiene majore. Aceasta poate fi
amânată la pacien ții fără istoric îngrijo rător ș i cu leziuni locale minore. (51)
Explorarea imagistic ă permite studiul neinvaziv a l arhitecturii cartilaginoase
laringiene, evit ându-se în acest mod explorarea chirurgical ă inutil ă și realiz ându-se selec ția
pacien ților care pot evolua favorabil fără tratament chirurgical, fiind supu și observa ției clinic e
și tratamentului conservator . La acei pacien ți cu fracturi deschise cartilaginoase expuse și
dilacer ări extinse de mucoas ă, care vor necesita reconstruc ție chirurgical ă, investiga ția
computer -tomografic ă aduce un mic surplus de informa ții fa ță de examinarea clinic ă
preoperatorie. Prin ur mare , aceasta trebuie recomandat ă cu prec ădere cazurilor cu suspiciune
clinică de fractură laringiană fără indicaț ie clară de explorare chirurgicală. Se includ pacienții
care prezintă: ușoară disfonie și minime modifică ri ale examenului clinic. De asemenea , poate
fi utilizată la ide ntificarea fracturilor anterioare ale cartilajului tiroidian cu minimă deplasare
și cu ușoară simptomatologie, care lăsată netratată poate avea consecințe pe termen lung în
ceea ce privește funcția fonatorie laringiană din cauza afectării sistemului de ventilare. În
situația î n care sunt identificate hematoame sau edeme masive endolaringiene, iar explorarea
tomografică nu identifică fracturi cartilaginoase, se va i mpune efectuarea traheostomiei și
observarea clinică a pacientului, fără a fi necesară explorarea chirurgicală deschisă . (48)
O altă indicație a examinării computer tomografice constă în diagnosticarea
complicaț iilor postoperatorii tardive . Stenozele laringiene ș i trahea le sunt documentate prin
această explorare și în funcț ie de aceasta , stabilindu -se conduita terapeutică ulterioară.
Aceasta se datorează posibilității vizualizării și diferențierii ț esutul ui de granulație, sinechiilo r
și țesutul de cicatrizare. (95)

22
În ceea ce privește indicaț iile explor ării computer -tomografice în leziunile traumatice
digestive, ultimele studii demonstreaz ă tendinț a de supradiagnosticare. Identificarea aerului în
țesuturile moi din apropierea faringo -esofagului necesită investiga ții paraclinice suplimentare,
explo rare chirurgical ă sau ambele . (97), (98) În cazul pacien ților stabili cu leziuni penetrante
la nivelul gâtului cu suspiciune de afectare a tractului digestiv, dac ă exam inarea este negativă
și traiectoria traumatismului este departe de zona faringoesofagiană, nu mai continu ăm
investigatiile. Dacă exist ă însă potențial pentru leziuni faringo -esofagiane, se recomand ă
tranzitul esofagian cu substan ță de con trast. Un pacient cu o leziune important ă ar trebui să fie
dus imediat în sala de operații pentru repararea primară. Pacientul stabil sau care este deja
intubat sau a l cărui tranzit esofagian cu substan ță de contrast este negativ, examenul clinic și
computer -tomografia sunt sugestive pentru leziune faringo -esogian ă are indica ție pentru
endoscopie flexibil ă. (99), (45)
Avantajele utiliz ării acestei metode, comparativ cu rezonan ța magnetic ă nuclear ă,
porne ște de la faptul c ă durata explor ării este mult mai mic ă, achizi ția imaginilor laringiene
tomografice dureaz ă 20-30 secunde comparativ cu 20 -30 minute la RMN, datorit ă acestui
lucru imaginile ob ținute nu sunt influen țate de mi șcările respiratorii sau ale degluti ției. Un alt
motiv este cel al costurilor, tomografia este cu mult mai ieftin ă decât examenul RMN.
Avantajele explor ării prin rezonanță magnetică constau î n absen ța iradier ii cu radia ții
ionizante , iar contrastul țesuturilor moi oferit este net superior. (95)
II.2.2.6. Examinarea angiografic ă
Angiografia conven țional ă este explorarea care r ămâne standardul de referin ță în
studiul leziunilor arteriale ale gâtului. Aceasta nu asigur ă o explorare at ât de complet ă precum
angiografia prin computer -tomografie , iar rezultatele po zitive înregistrează o rată scăzută , 10-
30%. (100) , (87), (101) , (102) Compl icațiile angiografiei convenționale sunt rare ( 0,6 – 2%),
dar semnificative și includ : hematom la locul punc ției arteriale, tromboza vasului de acces și
tromboembolism la distan ță, spasm arterial, ischemie și disectie arterial ă. (103)
Angiografia computer -tomografică . Odată ce calea aeriană a fost securizată și
pacientul prezintă o sângerare cu potențial amenință tor, se impune efectuarea angiografiei.
Leziunile din zona I și III necesit ă efectuarea de rutin ă, preoperator, a angiografiei la pacien ții
stabili hemodinamic datorit ă abordului chirurugical dificil fa ță de leziunile din zona II. Dac ă
leziunile implic ă atâ t zona I , cât și III se impune o angiografie carotidian ă bilateral ă și
vertebral ă. (104) Indica țiile angiogramei pentru zona II sunt: pacient stabil cu hemoragie
persistent ă sau deficit neurologic asociat unei leziuni vasculare adiacente. De exemplu, un
sindrom Horner sau o disfonie poate indica o leziune a lojei carotidiene și integritatea
vascular ă trebuie verificat ă pentru a detecta o leziune arterial ă intimal ă sau un
pseudoanevrism. Pacien ții cu arteriografie negativ ă, dar cu simptomatologie clinic ă pozitiv ă
necesit ă explorarea chirurgical ă. Pentru pacien ții asimptomatici utilizarea angiografiei r ămâne
controversat ă, unele studii atest ă că nu exist ă beneficii substan țiale ale angiografiei
comparativ cu examinarea clini că, pe câ nd altele indic ă faptul că examinarea clinic ă este
suficient ă pentru a determina leziunile vasculare în condi țiile în care leziunea traumatică este
situată î n apropierea marilor vase. (53) Leziunile penetrante , care dep ășesc platysma în zona
de proiec ție carotidian ă, au indica ție pentru explorare angiografic ă, iar în cazul hemoragiilor
externe sau formarea de hematoame trebuie făcută explorare chirurgicală . (48) Aceasta
datorit ă faptului că hemoragia este principal a cauză de mortalitate în cazul leziunilor
penetrante ale g âtului, iar statusul neurologic și circulator trebuie monitorizat îndeaproape
pentru cel pu țin 48 – 72 de ore . (53)
Angiografia prin computer tomografie pare a fi singura modalitate imagistic ă care
poate exclude at ât leziunile a erodigestive , cât ș i cele vasculare. (105)

23
Angiografia prin rezonanta magnetic ă este un mijloc de examinare imagistic ă utilizat
pentru evaluarea arterelor gâtului. Deși , acest tip de angiografi e poate fi utilizat pentru a
diagnostica traumatismel e închise ale artere lor carotide și vertebrale , utilizarea ei în
traumatisme pen trante ale gâtului este limitată , în primul rând prin prezența potențială a
corpurilor străine metalice reținute, care pot servi ca o contrain dicați e de explorare prin
rezonanță magnetică . În plus, rolul imagistici i prin rezonanță magnetică în diagnosticarea
altor leziuni traumatice , în special cele aerodigestive, nu a fost explorat, astfel încât dovezile
nu sunt încă suficiente pentru a susține valoarea sa ca instrument de diagnostic eficient. (104) ,
(106) , (107) , (94)
II.3. CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN TRAUMATISMELE CERVICALE
ANTERIOARE COMPLEXE
Conduita terapeutică în traumatologia cervicală implică trei timpi esențiali.
Tratamentul inițial, efectuat în urgență, care vizează asigurarea și stabilizarea funcțiilor
cardio vasculare și respiratorii și tratamentul șocului, acesta trebuind a fi efectuat în etapa
prespitalicească și în unitatea de primiri urgențe. Apoi urmează tratamentul chirurgical
reconstructiv per primam al leziunilor identificate în urma bilanțului clinic și paraclinic. Iar în
cele din urmă, tratamentul chirurgical reconstru ctiv per secundam adresat corecției leziunilor
sechelare traumatice cu scopul îmbunătăț irii peformanțelor funcționale.
II.3.1. C onduita terapeutică inițială
În cazul pacienț ilor traumatiz ați, îngrijirile și transportul î n etapa de prespital sunt
vitale. Fiecare sistem de managem ent al traumatismelor trebuie să fie într -o constantă evoluție
și dezvoltare pentru a obține cele mai bune criterii de evaluare ș i de resurse medicale. Acestea
trebuie să țină cont de mecanismele de producer e ale traumei, de zona a natomică și starea de
conștiență . Efectua rea protocolului ATLS trebuie să nu implice prelungirea timpului prespital .
Pacienț ii, care au prioritate , sunt cei care prezintă stare de inconștiență, absența
respirației ș i a pulsului sau cu tahipnee. Criteriu an atom ic de traumatism penetrant al gâ tului
asociat sau nu cu alte traumatisme, se prezintă pacienț ii cu cel mai mare risc. (108) (109) În
timpul transportul ui rapid al pacientului traumatizat spre unitatea spitalicească, trebuie să se
asigure tratament simultan. P ersonalul medical poate schimba dramatic prognosticul acestuia,
transformându -l din muribund în salvabil. Personalul medical aflat î n echipajele , care asigură
evaluarea ș i transportul prespital, trebuie să ducă o luptă contratimp pentru a putea asigura
pacientului tratamentul definitiv adecvat oferit de o echipă multidisciplinară de medici. (110) ,
(111)
Se urm ăresc principiile generale ale traumatologiei: asiguarea căii respiratorii,
menț inerea per fuziei sanguine, identificarea ș i clasificarea severit ății ră nii, timp în care se
asigură protecția coloanei cervicale . Stabilitatea căii aeriene este i ndicată de istoricul
traumatic și de examinarea inițială . Calea aerian ă este asigurată prin: intubaț ie na zo- sau
orotraheal ă, cricotirotomie sau traheostomie. Un pacient cu stridor ș i disfuncț ie respiratorie la
prezentare ar trebui imediat supus efectuă rii traheotomiei sub anestezie locală. Multiplele
încercari de intubație oarbă pot agra va leziunile de sinus piriform ș i le pot exti nde iatrogenic
spre mediastin; în aceeaș i modalitate po t fi agravate și rupturile traheale prin îndepărtarea
capetelor proximale ș i distale. Dacă totuși este efectuată, este de dorit convertirea cât mai
timpurie î n traheostomie, cu scopul prevenirii pe termen lung a leziunilor laringiene . (51) Se
vor monta branule endovenoase de dimensiuni mari înainte ca pac ientul să fie hipotensiv. În
cazul sângeră rilor masive sau a hematoamelor expansive nu se recoma ndă clamparea prin
rană sau sondarea acestora , având riscul de sângerare necontrolată sau dizlocarea unor
cheaguri de sânge. Î nainte de transport ul pacientului la spital, calea aeriană și funcț ia
circulatorie trebuie stabilizate . (53) Mobilizarea coloanei vertebrale , în special manevra de
hipere xtensie a gâtului, este interzis ă până când nu sunt eliminate toate suspiciunile lezionale ,

24
montând un guler cervical . (51) În orice traumatism cervical ce implica o solutie de
continuitate tegumentara se va efectua profilaxia antitetanica.
Explorarea chirurgical ă în urgență, pentru real izarea bilanțului lezional direct, este
indicată în cazurile în care sunt prezente semne și simptome amenințătoare de viață , cum a r fi:
hemoragie masivă , hematom expansiv, hematom non -expasiv asoci at cu instabilitate
hemodinamică, hemomediastin, hemotorax sau ș oc hemoragic. (53) Aceasta este indicată a fi
efectuată sub anestezie generală, într -o unitate spitalicească, unde este disponibilă o echipă
multidisciplinară de medici ORL, OMF, chirurgie generală, chirurgie vasculară, ch irurgie
toracică, chirurgie plastică și serviciu de anestezie și terapie intensivă. (112)
II.3.2. Conduita terapeutică lezională specifică
II.3.2.1. Managementul terapeutic al leziunilor laringo -traheale
În literatura de specialitate, marea majoritate a autorilor folosesc în sistematizarea
conduitei terapeutice laringo -traheale, investigarea clinică și paraclinică suprapusă clasificării
Schaefer a leziunilor traumatice. În acest mod vor rezulta patru categ orii de tratamente
medicale și chirurgicale diferențiate. (113) , (114) , (115)
În prima categorie de pacienți, intră cei cu simptome minore res piratorii. Examenul
local relevă hematoame minim e, mici rupturi ale mucoasei, fără fracturi detectabile .
Management ul terapeutic este unul medical, conservator și implică : observaț ie,
oxigenoterapie, atmosfera umedă, corticosteroizi administrați pe cale generală sau în aerosoli.
(49) Pacien ții, care prezint ă un aspect normal endolaringian sau minime leziuni cu stabilitatea
cadrului laringian, cu cale aerien ă patent ă confirmat ă computer -tomografic , pot fi tratați
conservator. Aceasta presupune internare în spital pentru supravegehere pentru minim 24 ore,
examinare clinic ă și endoscopică seriată . Se v a admi nistra oxigen umidifiat pe mască,
extremitatea cefalică a patului pacientului va fi elevată pentru a se reduce formarea edemului.
Corticoizii se vor admi nistra , începând cu primele 24 ore, la care se vor asocia inhibitorii de
pompă de protoni și antibioticele cu spectru larg, în cazul existenței unei soluț ii de contact la
nivelul mucoasei . (51)
Categoria a doua de gravitate implică apariția clinică a diferitelor grade de
compromitere a căii aeriene, iar la nivelul laringelui se observă prezența edemului,
hematoame lor, întreruperi mucoase minore, f ără expunere de cartilaj . Se indică securizarea
căii aeriene prin efectuarea traheotomiei sub anestezie locală, examinare și tratament
endoscopic integral al căii aeriene la care se asociază terapie sistemică corticosteroidiană.
Decanularea se va efectua la 7 zile postoperator. Dacă pacientul prezint ă o dilacerare
mucosal ă minor ă, care nu implic ă comisura anterioar ă sau are o singur ă fractur ă fără
deplasare a cartilajului tiroid , fără afectarea mucoasei sau cartilaj expus, este indic ată
observa ția clinică și pozi ția toracelui ridicat ă. Corticoterapia este utilă dacă este indicat ă
timpuriu dup ă traumatism . (48)
Următoarea categorie de gravitate este caracterizată simptomatic de o disfuncție
respiratorie severă determinată de un aspect local lezional, care constă în: edem, rupturi ale
mucoasei, fracturi cartila ginoase expus e și deplasate , paralizi a corzi lor vocale. Din punct de
vedere terapeutic, se va efectua traheostomi a, apoi intubația și inducerea anesteziei generale
urmată de explorare deschisă și reconstruc ție chirurgical ă fără aplicare de stent endolaringian .
Se asociază terapie antibiotică și corticosteroidiană. (49) Decanularea se efectuează în funcție
de gravitatea și evoluția vindecării lezionale.
Ultima categorie lezională este caracterizată prin disfuncție respiratorie cu evoluție spre
asfixie. Examenul local evidențiază edem masiv, ruptur i semnificative și extensive ale
mucoasei, cartilaje expuse, dezinserții de corzi vocale. Managementul terapeutic impune
efectuarea traheo stomiei în urgență apoi explorare chirurgicală externă ș i reconstruc ție
chirurgical ă cu amplasare de stent. (42)

25
Pacien ții, care prezint ă leziuni extinse , necesit ă tratament chirurgical interven țional.
Timpul optim al momentului efect uării acestuia este un subiect de controversa t. Ideal ar fi
efectuarea în primele 12 ore, dar cu prelungire p ână la maximum 24 ore. Orice întârziere în
tratament poate conduce la formarea țesuturilor de granula ție și cicatricial, care reprezint ă
baza steno zelor laringiene , dar ș i a tulbur ărilor de vorbire. (51), (53)
Pacien ții cu leziuni mai severe au indica ție de explorare chirurgical ă. Exist ă
controverse între unii autori , privind timpul optim de efectuare al reconstruc ției. Sunt p ăreri
care consider ă oportun ă interven ția la 3 – 5 zile pentru a permite edemului s ă se retrag ă și
identificarea facil ă a leziunilor mucoasei. Chiar și așa, rezultate mai bune au fost ob ținute
după interven ția efectuat ă imediat pentru a sc ădea morbiditatea și contaminarea pl ăgilor
deschise. (48)
Toți pacien ții, care sunt tratați conservator , vor fi supu și microlaringoscopiei,
traheobronhoscopiei ș i esofagoscopiei directe. Într-o anumit ă propor ție, unii pacien ți pot
beneficia de tratament endolaringian definitiv efectuat endoscopic . Hematoamele pot fi
drenate, anumite lez iuni mucoase sau ale corzilor vocal e pot fi reparate, iar luxa țiile
cricoariten oidiene pot fi reduse. (51), (49)
Indica țiile pentru tratament chirurgical deschis sunt: fracturi instabile sau cominutive
ale cartilajelor laringiene, disjunc ție laringo -traheal ă, deta șarea comisurii anterioare sau
distrugere extensiv ă a mucoasei endolaringiene. (51), (48), (115)
Traheostomia sub anestezie local ă prezint ă numeroase avantaje. Pacien ții con știenți
vor încerca s ă își men țină patent ă calea aerian ă, dar administrarea de sedative vor induce
depresie respiratorie mai ales dac ă exist ă asocierea cu tentative e șuate multiple de intuba ție
endotraheal ă. Un alt avantaj îl constituie posibilitatea evalu ării leziunilor laringiene prin
tehnici endoscopice dup ă efectuarea traheotomiei, în schimb efectuarea intuba ției
endotraheale poate extinde leziunile , făcând imposibil ă efectuarea întregului bilan ț lezional
laringian. Ca principiu general, pacientul cu lez iuni minore p ână la moderate este transferat în
sala de opera ție, unde anestezistul va tenta intuba ția endotraheal ă; eșecul va impune
efectuarea de c ătre oto rinolaringologist a traheotomiei în urgen ță. Dac ă exist ă un dubiu în
privin ța pacien ților a c ăror s imptome cresc în intensitate , securizarea c ăii aeriene prin
intuba ție este o prioritate. (42), (112)
Reconstruc ția comisurii anterioare sau alte leziuni extensive endolaringiene sunt
abordate prin laringofisura anterioar ă vertical ă sau prin traiectul unei fracturi paramediane
anterioare. Hematoamele sunt evacuate, rupturile mucoasei sunt s uturate cu fire resorbabile de
5-0 sau 6 -0. Pierderile de mucoas ă pot fi reconstruite prin lambouri locale de mu coasă, iar
leziunile comisurii posterioare sunt indicate a fi reconstruite din mucoasa sinusului piriform
sau cea supraglotic ă, cu scopul de a preveni stenoza laringian ă. Extremit ățile anterioare ale
corzilor vocale sunt ata șate în unghiul anterior al cart ilajului tiroidian sau la pericondrul s ău
extern , utiliz ându-se suturi monofilament lent -absorbabile. Este foarte important ă restabilirea
adecvat ă a înălțimii corz ii vocale pentru a optimiza rezultatele asupra recuper ării fonatorii.
Imobilitatea corzilor vocale poate fi reparat ă prin reducerea dislocarii
cricoaritenoidiene pe cale endoscopic ă și dac ă etiologia este determinată de afectar ea nervului
recurent în urma unei separ ări laringo -traheale ar trebui luat ă în co nsiderare explorarea
acestuia. Anatomic, un nerv intact se poate regenera. Dac ă se impune repararea traiectului , se
va avea în vedere, absen ța suturilor în tensiune, eventuala grefare nervoas ă din nervul
auricular mare , nervul tibial sau c hiar din anastomoza ansa Galen. Aceast ă reconstruc ție nu va
restabili func ția motorie îndeplinit ă de către nervul recurent , ci va asigura suficient tonus
muscular c ât să se poata efectua fona ția.
Fracturile cartilaginoase laringiene f ără deplasare pot fi tratate prin expectativ ă. Orice
grad de deplasare trebuie redus și fixat; altfel pot ap ărea tulbur ări func ționale laringiene. În
cazurile în care probabilitatea dezvolt ării de adeziuni cicatriceale între dou ă zone

26
endolaringiene este ridicată , se indic ă amplasarea stentului endoluminal asociat cu o
traheostomie de protec ție. (42)
Fracturile scheletului laringian pot fi reparate , utiliz ându-se fire nonrezorbabile, pentru
evitarea efectu ării de leziuni mucoase suplimentare ace ste fire vor fi str ânse doar dup ă ce
toate fracturile vor fi reduse. Fracturile simple , fără deplasare , vor fi stabilizate prin suturi ale
pericondrului extern , utiliz ându-se fire nonrezorbabile. Leziunile mucoase vor fi meticulos
reparate prin suturi cu fire rezorbabile. În mare a majoritate a cazurilor lezunile sunt închise
prin mucoasa adiacent ă, însă în cazul leziunilor extensive cu pierdere de substan ță vor fi
utiliz ate lambouri de mucoas ă regional ă sau grefe cutanate. (48) Fracturile cartilajului
tiroidian pot fi reparate prin minipl ăci resobabile sau permanente. Fracturile arcului cricoidian
pot beneficia doar de reconstruc ție prin sutura fragmentelor. Acest lucru este posibil datorit ă
calcific ării par țiale cricoidiene. (51)
În timpul interven ției chirurgicale pentru disjunc ția cricotraheal ă, traheotomia este
efectuat ă sau mutat ă într-o por țiune inferioar ă integr ă a traheei înainte de efectuarea
anastomozei. Prin ori ficiul traheostomei este introdus o sond ă de intuba ție endotraheal ă și
apoi postoperator înlocuit cu o canul ă pentru traheostomie. Reconstruc ția va începe de pe
peretele posterior și vor fi util izate fire resorbabile sau nonresorbabile de calibru 3 -0, direc ția
de sutur ă va fi din posterior spre anterior, nodurile suturilor vor fi în exteriorul lumenului în
plan submucos. Țesutul devascularizat sau deteriorate va fi îndep ărtat. (53), (112)
Indica țiile amplas ării unui stent endolaringian sunt controversate, din cauza faptului c ă
necesitatea unui suport endolaringian trebuie s ă fie considerate împotriva poten țialului de a
genera leziuni mucoase ulterioare. Indica țiile primare sunt: fracturi cominutive semnificative,
prevenirea form ării sinechiilor comisurii anterioare în cazurile cu pierderi epiteliale anterioare
bilaterale sau imposibilitatea men ținerii în pozi ție a arhitecturii laringiene dup ă efectuarea
reducerii și fix ării externe a fracturilor . Acesta se îndepartez ă endoscopic sub anestezie
generală la 10 – 14 zile. Utilizarea stentului f ără repararea mucoasei, reducere extern ă și
fixarea fracturilor nu este satisf ăcătoare . (51), (48) Stenturile pot fi confec ționate din: degete
de manu șă de cauciu c umplute cu spum ă sau dispo zitive comerciale din silicon polimeric,
având o form ă asem anătoare endolaringelui . Materialul acestora nu trebuie s ă produc ă leziuni
mucoase suplimentare. Dimensiunea acestuia trebuie s ă fie situat ă între benzile ventriculare
până la primul inel traheal, pentru a conferi stabilitate și prevenirea ade rențelor
endolaringiene. Ideal, un stent trebuie să fie securizat într-o manier ă care s ă permit ă
extragerea facil ă prin tehnici endoscopice. Securizarea se efectueaz ă prin doua suturi cu fir
monofilament la nivelul vestibului laringian și membrana cricotiroidian ă și apoi sutur ă la
nivel cutanat. (48)
Leziunile treimii anterioare cricoidiene sau ale traheei pot fi reconstruite prin utilizarea
mușchiului sternohioidian și a fasciei adiacente. Pierderea treimii anterioare a cartilajului
tiroidian sau a hemiglotei poate fi reparat ă prin închiderea mucoasei peste un stent. Dac ă
nervul recurent este lezat, este indicat ă neurorafia capetelor afectate. Chiar dac ă funcția de
adduc ție –abduc ție nu poate fi recuperat ă prin reinervare, aceasta poate ajuta la men ținerea
tonusului muscular și, în consecin ță, a calit ății vocii. Dac ă reducerea extern ă și fixarea intern ă
nu sunt eficiente în restablirea arhitecturii laringiene, din cauza pierderii mari tisulare
laringiene, ar putea fi necesare efectuarea laringectomiei totale și par țiale. Decizia aplic ării
acestei m ăsuri chirurgicale este luat ă în aceea și măsură ca în protocoalele oncologice. (48)
Leziunile traheale ale pereților anteriori și laterali sunt reparate prin sutură întreruptă
cu fire resorbabile 3 -0. O leziune traheală cu pierdere de substanță poate fi acoperită, utilizând
capatul sternal al mușchiului sternocleidomastoidian, care este suturat circumferențial la
marginile lezionale. Pierderea unui segment traheal considerabil implică efectuarea
anasto mozei termino -terminale, după rezecarea țesuturilor dilacerate. Distrugerea importantă
a peretelui posterior membranos al traheei impune reconstrucția prin efectuarea unei

27
sternotomii mediane și construierea unui lambou longitudinal anterior de la nivelul
pericardului, care se va rot i superior pentru a acoperi lipsa de substanță. (116) , (117)
II.3.2.2. Explorare chirurgicală selectivă versus obligatorie
Managementul optim al traumatismelor cervicale, care penetrează platysma, este un
subiect care a generat discuții controversate. Unii optează pentru explorarea chirurgicală a
tuturor traumatismelor gâtului care depășesc platysma, în timp ce alții resping a ceastă
abordare terapeutică, citând o rată înaltă de explorări negative și propun o adordare de
management selectiv conservator. Adepții acestei abordări preferă observarea clinică seriată
asociată cu explorări paraclinice succesive pentru diagnosticul lez iunilor interne traumatice
cervicale. (118) , (119) Astăzi, când politica, privind costurile îngijirilor medicale, este foarte
importantă în țările dezvolatate, sunt tot mai mulți adepți ai managementului conservator
selectiv. Însă, în țările cu resurse materiale și umane reduse, această abordare este discu tabilă.
(120) Traumatismele cervicale penetrante se diferen țiază în dou ă categorii, în func ție de
momentul explor ării chirurgicale și î n func ție de criteriu l amenin țător de via ță. Simptomele ,
care definesc acest criteriu , sunt cele ale instabilității hemodinamice și respiratorii . Prezen ța
acestor simptome impun explorarea chirurgical ă în urgen ță, în schimb, în absen ța acestora ,
pacien ții pot fi supu și explor ărilor paraclinice imagistice pentru a se stabili extensia lezional ă.
Pentru pacientul stabil , explorarea chirurgical ă este controversat ă: explorare obligatorie în
toate traumatismele penetrante sau explorare selectiv ă și supraveghere medical. (53)
Postoperator, pacien ții cu leziunii traumatice l aringiene vor fi supuși r epaus ului vocal
cel pu țin 48 – 72 de ore , inser ția unei sonde na zo-gastrice în timpul interven ției chirurgicale și
menținerea acesteia p ână la efectuarea în siguran ță a degluti ției este necesară . Toți pacien ții
cu dilacer ări mucoase vor primi terapie antireflux gastro -esofagian și antibioterapie
profilactic ă. Extremitatea cefalic ă a patului va fi elevat ă, se va asigura îngrijirea standard a
traheostomei și se va încuraja deplasarea postoperatorie precoce. La pacien ții cu di sjunc ție
crico -traheal ă, gâtul va fi men ținut în flexie pentru cel pu țin 7 zile postoperator, pentru a se
preveni trac țiunea asupra ana stsomozei. Stenturile sunt îndep ărtate endoscopic la 10 – 14 zile
și pacientul este decanulat, încep ând cu ziua a 7 -a. Examinarea endoscopic ă seriat ă asigur ă
urmărirea evolu ției locale , dar și identificarea și excizarea țesuturilor de granula ție, cu scopul
de a preveni formarea țesuturilor cicatriceale stenozante. (51), (48)
II.3.2.3. Managementul terapeutic al leziunilor vasculare
În cazul leziunilor vasculare din zona I , abordul chirurgical se realizeaz ă prin
cervicotomie joas ă și cu ajutorul chirurgilor toracici, incizia se prelunge ște p ână la
mediastinostomie sa u toracotomie lateral ă. (53) La pacien ții cu leziuni vasculare identificate
în zona 1 prin angio -CT se va efectua , pentru controlul hemostazei , embolizarea angiografic ă
și/sau ligaturare chirurgical ă direct ă proximal ă sau distal ă. (83)
Accesul chirurgical al leziunii arterei carotide situate în zona III se face prin
craniotomie lateral ă sau prin mandibulotomie median ă, iar reconstruc ția lezional ă este
realizat ă prin șunt arterial cu sonda F ogarty. (53)
În zona II , accesul chirurgical este u șor în compara ție cu celelalte dou ă zone. Leziunile
venoase sunt cu u șurință rezolvate prin ligaturare, excep ție făcând leziunea ambelor vene
jugulare interne , care impune reconstruc ția măcar a uneia dintre ele. Leziunile arterei carotide
externe se pot rezolva prin ligaturare datorit ă circula ției colaterale foarte eficiente. Leziunile
arterei carotide interne pot fi rezolvate prin arteriorafie laterală. Ligatur a arterelor carotide
comune sau interne este rezervat ă leziunilor ireparabile cu pacien ți afla ți în comă cu midriaz ă
fixă. Este de preferat reconstruc ția arterelor prin tehnici de: anastomoz ă termino -terminal ă sau
graft autogen. (53)
În leziunile arterei carotide situate în zona II se vor putea efectua angioplastie primar ă
sau prin patch. Dac ă este pierdut un segment din artera carotid ă atunci este indicat ă efectuarea

28
de interpozi ție de graft sau de arter ă carotid ă intern ă sau extern ă. Leziunile arterei carotide din
zona III se pot repara prin ligaturare, bypass intra -extracranian , inserția unui sunt intraluminal
sau stentare angiografic ă. Leziunile venei jugulare pot fi rezolvate prin ligaturare. (83) (116)
Complica țiile reconstruc ției vasculare întârziate sunt: formarea de anevrism, anevrism
disecant sau fistul ă arteriovenoas ă. (53)
Recent, s -au dezvoltat tehnici de angiografie interven țional ă cu scopul de a opri
sângerarea din leziunile vasculare situate în zone greu accesibile, acestea constau în:
embolizare vascular ă, ocluzie parietal ă a leziunilor carotidiene intracraniene cu balona ș sau
monezi metalice; însă pot fi însoțite de compli cații care pot determina leziuni vasculare,
detașare inadecvat ă a balonului, formare de pseudoanevrism, evenimente ischemice și eșec
terapeutic. (53), (121)
II.3.2.4. Managementul terapeutic al leziunilor tractului digestiv
Hipofaringele și esofagul cervical sunt organele cele mai protejate ale g âtului și sunt
afectate în procent de 8% , în traumatismele penetrante de la acest nivel. Întârzierea în
identificarea și tratarea traumatismelor penetran te hipofaringo -esofagiene sunt descri se ca
fiind un factor independent de risc al mortalit ății. (83)
La pacientul cu suspiciune de leziune a tractului digestiv se indic ă de prim ă inten ție
tranzitul cu gastrografin pentru a decela dac ă exist ă extavaz ări ale substan ței înafara peretelui
oraganelor digestive. Un tranzit negativ impune efectuarea endoscopiei digestive flexibile,
însă exist ă riscul de a nu identifica perfora țiile de la nivelul hipofaringelui. Perfora țiile
neident ificate sunt cele mai frecvente complica ții târzii, care cresc mortalitatea și morbiditatea
prin apari ția mediastinitei. În situa țiile în care pacientul prezint ă emfizem cervical, da că
tranzitul cu gastrografin și endoscopia flexibil ă sunt negative, este recomandat ă explorarea
chirurgical ă. Dac ă toate aceste explor ări sunt negative , se indic ă repausul digestiv, montarea
unei sonde na zo-gastrice și supravegherea clinic ă. Apari ția febrei, tahicardiei și lărgirea
mediastinului pe radiogra fia toracic ă indic ă necesitatea repet ării explor ării endoscopice și
chirurgicale. (53)
Explorarea chirurgical ă a pacientului cu suspiciune de leziune traumatic ă digestiv ă se
indic ă în func ție de statusul hemodinamic și respirator. Prima indica ție o reprezint ă pacientul
cu semne de instabilitate hemodinamic ă și aerian ă, cu suspiciune de afectare vascular ă sau
laringo -traheal ă: sângerare activ ă, hematom expansiv, șoc, insuficien ță respiratorie, emfizem
subcutanat masiv. După explorarea și tratarea acestor leziuni , se impune evaluarea unor
posibile leziuni faringo -digestive. Identicarea acestora presupune efectuarea tratamentul
chirurgical reparator, dar dac ă pacientul prezint ă o stare de instabilitate marcat ă, se va monta
un drenaj și apoi se va explora în timpul chirurgical urm ător. (122) , (99) A doua indica ție se
aplic ă pacientului stabil hemodinamic , care necesit ă explorare chirurgical ă cu scopul
excluderii lezionale , care ar putea necesita repara ție prompt ă în sala de opera ție. În cazul
traumatismelor penetrante digestive , regula de baz ă este identificarea și tratarea c ât mai
prompt ă. Nu exist ă simptome acute specifice ale afect ării far ingo-esofagiene, dar istoricul
medical și examinarea clinic ă pot indica elemente ale interes ării traumatice digestive. Semne
și simptome ca: disfagie cu odinofagie și emfizem subcutanat asociat cu hematemez ă pot
indica și garanta indica ția chirurgical ă. (123) , (99)
Dacă este identificat ă o leziune mai mic ă de 2 c entimetri și care nu implic ă
sinususurile piriforme , aceasta va fi trat ă conservator prin administrare de antibioterapie cu
spectru larg și repaus digestiv. (83) În leziunile mai pu țin severe, tratamentul suportiv și
echilibrarea hidroelectolitic ă și volemic ă poate fi singura modalitate de management necesar ă.
Corticoizii pot fi indica ți, dar utilizarea lor este controversat ă. Dac ă este utilizat doar
managementul medical, explorarea endoscopic ă reevalueaz ă viabilitatea țesuturilor și dilat ă
eventualele stenoze formate. (48)

29
Dacă este identificat ă timpuriu o pe rfora ție esofagian ă, managementul impune sutura
acesteia în dou ă planuri , cu fire 3 -0 resorbabile , debridarea și lavajul plagii, apoi interpozi ția
unui lambou muscular pentru sc ăderea riscului dezvolt ării fistulei traheoesofagiene sau
eroziunii peretelelui areterei carotide comune. (53) (116) , (123)
În anumite cazuri , pentru a se evita tensiunea în peretele reconstruit , se vor folosi
tehnici de mobilizarea a faringelui de la nivel hioidian , iar în cazuri de traumatisme balistice
cu pierderi importante tisulare se va efectua esofagostomia cervical ă. (83) Acest ea trebuie
asociat e cu drenajul pl ăgii și repaus digestiv pentru 7 – 10 zile. Dac ă exist ă leziuni laringiene
asociate, traheostomia trebuie efectuat ă în detriment ul intuba ției pentru a evita provocarea
unor leziuni suplimentare. (48), (124) Nu există un standard de aur stabilit pentru îngrijirea
postoperatorie a unei reconstruc ții posttraumatice faringoesofagiene. Este de preferat
menținerea sondei nazo -gastrice în pozi ție și repausul digestiv timp de 10 – 14 zile. În acest
moment, se va efectua tranzit faring o-esofagian cu substan ță de contrast hidrosolubil ă cu
scopul de a evalua integritatea reconstruc ției parietale. Dacă aceasta este eficient ă, se va
suprima sonda nazo -gastric ă și se institui dieta cu lichide, cu avansarea spre o dietă moale,
pentru a se studia toleran ța acesteia. Păstrarea sondei nazogatrice în pozi ție este util ă pentru
furnizarea alimenta ției enterale. Adminstrarea acesteia începe, de obicei, în jurul zilei a doua
postoperatorii. Unii autori preferă o nutriție parenterală totală în perioada perioperatorie.
Sonda este îndepărtat ă atunci când esofagografi a de contrast este negativ ă. Antibioticoterapia
cu spectru larg este utilizat ă empiric până când pacientul nu mai prezintă semne clinice de
infecție (afebril, număr de celule albe normale), iar extravazarea extraluminal ă a fost exclusă
prin esofagografie. Unul din tre cele mai importante aspect ale îngrijirii postoperatorii este
drenajul plagii. Acesta trebuie să f ie bine fixat și întreținut până când pasajul esofagian cu
substan ță de contrast este negativ , iar dieta pentru disfagie este tolerat ă timp de 1 – 2 zile. (99)
II.4. COMPLICAȚIILE TRAUMATISMELOR CERVICALE COMPLEXE
Complicațiile traumatismelor laringo -traheale penetrante se împart în complica ții
imediate și complica ții pe termen lung. Complica țiile imediate sunt de ordin respirator și
circulator, iar complicatiile pe termen lung trebuiesc monitorizate și înlăturate. Acestea
includ: formarea de cicatrici și stenoze, alter ări ale vocii, degluti ției și respira ției. (49)
Complica țiile acute și morbiditatea pe termen lung a traumatismelor laringo -traheale
necesit ă abordare medicală multidisciplinar ă în cee a ce prive ște diagnosticul și tratamentul
lezional. Dacă abordarea terapeutică nu este efectuată contratimp, există un risc înalt al
dezvoltării unor complicații acute, precum: șocul, sepsisul sau decesul. Tratamentul ini țial
este concentrat asupra securiz ării c ăii aeriene și asupra func ției fonatorii. Interven ția
chirurgical ă va fi efectuat ă cât mai aproape de momentul producerii traumatismului cu scopul
minimiz ării complica țiilor pe termen lung cu caracter stenozant laringian și subglotic. (42)
Cele mai comune complicații perioperatorii sunt dehiscența plăgii, formarea fistulelor și
abceselor, precum și granuloamele gloto -subglotice. (125) , (126)
Complicațiile pe termen lung includ: stenozele laring o-traheale , tulbur ări ale fon ației
sau tulburări de aspira ție. Aceste leziuni pot s ă nu fie evidente p ână la 12 luni de la leziunea
inițială. Cea mai frecve ntă cauză a form ării țesutului de granulație laringo -traheal const ă în
prezen ța unui segment cartilaginos denudat de mucoasa in absenta stentului endolaringian.
(127) Orice traumatism , care duce la formarea unui hematom, organizarea conjunctiv ă a
acestuia determin ă forma rea fibrozei, cicatriciz ării sau stenozei. Prevenirea formării țesutului
de granulație include injectarea intralezională de corticosteroizi, stentare și iradiere. (42) Alți
factori determinanți ai stenozelor implică prezența cond ritei infecțioase și traheotomiei înalte
și prelungit e. (128) , (82)
Stenozele laringotraheale se împart în: supraglotice , glotice, cricoidiene și traheale.
(129) Stenozele supraglotice determin ă îngustarea aditusului laringian și managementul lor

30
terapeutic implic ă excizia țesutului cicatriceal clasic pe cale deschis ă sau prin laser CO 2.
Stenozele glotice pot fi: comisurale (anterioar ă, posterioar ă) sau complete. (82) Stenozele
glotice ale comisurii anterioare cu dimensiuni sub 5 mm impun excizie cu laser CO 2 și cele
care depășesc această dimensiune excizie chirurgical ă prin laringofisura și inser ție de stent.
Stenozele comisurii posterioare se clasific ă în cinci tipuri: tipul 1 – adeziune
interaritenoidian ă, tipul 2 – comisural ă posterioar ă, tipul 3 – comisurală posterioară și
anchiloză crico -aritenoidiană unilaterală și tipul 5 – comisural ă posterioar ă și anchiloz ă crico –
aritenoi diană bilateral ă. Tratamentul variaz ă în func ție de tipul stenozei și impl ică tehnici de
excizie laser, chirurgi e deschis ă cu sau f ără amplasare de stent. Stenozarea glotic ă complet ă se
trateaza prin tehnici de excizie cicatriceal ă asociat ă cu reconstruc ție prin grefe libere sau
lambouri de mucoas ă local ă sau din cavitatea bucal ă. (129) Esențial în aceast ă situație este
prevenirea transformării țesutului de granulație în țesut cicatricial, a cărui conduită terapeutică
este aproape în toate situațiile un compromis între menținerea vocii, degluției sau respiraț iei.
(51)
În cazul stenozelor subglotice, se vor evita efectuar ea procedurilor terapeutice timp de
6 – 12 luni, pentru a permite stabilizar ea cicatriz ării. În acest timp se menține canularea
endotraheală ș i cu ajutorul evalu ării periodice endoscopice laringo -traheale se vor stabili
gradul și momentul indica ției terapeutice chirurgicale. Managementul stenozelor implic ă
efectuarea în centre specializate a unor interven ții corectoare , care implic ă dilata ții progresive,
excizie laser CO 2, electro – și criochiru rgie, sau rezec ție chirurgical ă deschis ă și reconstruc ția
segmenului afectat. Dacă se identific ă un scurt segment traheal stenozat, cu di mensiuni de
până la 12,5 c entimetri , acesta se poate exciza și apoi se poate efectua anastomoz ă termino –
terminal ă asociat ă cu eliberarea sistemului musculo -ligamentar suspensor suprah ioidian și cu
disec ție mediastinal ă traheal ă. Lungimi le segmentului stenotic mai mar i de 12,5 c entimetri
necesit ă reconstruc ție, utiliz ând grefe cartilaginoase cricotraheale. (48)
Din punct de vedere clinic și func țional, stenozele laringo -traheale sunt evaluate în
funcție de gradul dispneei prezentate: nesemnificativ ă (apare modificarea respira ției doar la
efort), u șoară (afecteaz ă respira ția doar la mersul pe jos cu pas accelerat), sever ă (afecteaz ă
respira ția la mersul pe o suparafa ță fără obstacole) și grav ă (dispneea apare la orice mic ă
mișcare). (130)
Paralizia corzilor vocale determinate de afecta rea traumatic ă structurală sau a nervului
recurent conduce la îngustarea că ii respiratorii cu tulburări ale fonației și apariția aspiraț iei.
(42) Paralizia corzilor vocale trebuie evaluat ă clinic periodic pentru identificarea semnelor de
recuperare . Imobilitatea corzilor vocale, uni – sau bilateral ă, se însoțește de disfonie, afonie sa u
grade de insuficien ță respirat orie. În afara cazului c ând este demonstrat ă afectarea traumatic ă
a nervului laringeu recurent, nici o procedur ă nu trebuie efectuat ă pentru a compensa paralizia
pentru cel pu țin 6 luni, datorit ă efectului de recuperare întârziată. În acest interval, fona ția
poate fi ameliorat ă prin injec ții cu colagen sau țesut adipos intracordal . (51) După 6 luni – 1
an, dacă nu se observ ă recuperarea, în cazul paraliziei unilaterale , asociate clinic cu disfonie și
aspira ție, se va efectua procedeul de medializare a corzi vocale . Paralizia bilateral ă a corzilor
vocale necesit ă efectuarea aritenoidectomiei dac ă se dore ște decanularea pacientului, dup ă
excluderea imobilit ății corzilor vocale cauzate de c ătre o afectare a articul ației
cricoaritenoidiene . În cazurile rare de traum ă masiv ă, în care este imposibil ă decanularea
postoperatorie și persisten ța aspira ției, î n ciuda procesului de medializare efectuat este
indicat ă efectuarea laringectomiei totale cu scopul prevenirii aspir ației ulterioare . (48)
Pe lângă stenoza laringotraheal ă, incompeten ța laringian ă este una din tre complica țiile
de lung ă durat ă și afecteaz ă atât aspiraț ia, fonația și deglutiț ia. Incompeten ța glotic ă este
evident ă după resorb ția edemelor și hematoamelor laringiene. În multe situa ții, reflect ă
prezen ța unei fracturi cartiaginoase cu reducere incomplet ă. Alte cauze determinante sunt:
pierdere extensiv ă de țesut moale endolaringian, paralizia corzilor vocale sau anchiloza

31
laringian ă. Tratamentul acestei complica ții implic ă medializarea corzilor vocale prin tehnici
de fonochirurgie sau injectare intracordal ă de gr ăsime sau Gelfoam, precum și tehnici de
laringoplastie cu sau f ără medializarea cartilagelor aritenoidiene. (127) (131)
Complica ții perioperatorii ale traumatismelor penetrante faringo -esofagiene constau în
formarea de abcese cervicale, care pot evolua imprevizibil spre mediastin cu apari ția
mediastinitei, fi stulelor salivare și traheo -esofagiene, precum și tulbur ări ale degluti ției. (99)
Infec țiile cervicale pot ap ărea dup ă managementul conservator, dar și dup ă cel
chirurgical al acestor traumatisme și necesit ă efectuarea unui drenaj deschis corespunz ător, cu
scopul prevenirii evolu ției spre mediastinit ă. În cazul leziunilor tratate conservator , infec țiile
cervicale pot evolua direct spre sepsis sistemic cu exitus rapid, dac ă pacientul nu este urmărit
și evaluat corespunz ător clinic și paraclinic. (132)
Fistulele hipofaringo -esofagiene cervicale apar în circa 9% din tre cazurile cu
traumatisme esofagiene penetrante. Tratamentul conservator al acestora , cu vindecarea
spontan ă, implic ă controlul sepsisului prin antibioterapie, absen ța stenozei esofagiene distale
și repaus alimentar cu montare de sonda nazo -gastric ă, dar care poate ridica num ărul zilelor
de spitalizare la cel pu țin 30. În ceea ce prive ște tratamentul chirurgical, este ne cesar ă
efectuarea drenajului chirurgical, sutura parietal ă și interpunerea de lambou din mu șchiul
sternocleidomastoidian. Recent, au fost implementate tehnici endoscopice de management al
fistulelor digestive prin aplicarea unor stenturi cu caracter auto -expandabil. (133) , (134)
II.5 EVOLU ȚIE, PROGNOSTIC, REINSER ȚIE SOCIAL Ă
În traumatismele cervicale aero -digestive complexe, evoluția și prognosticul depind de
prezența leziunilor laringo -traheale asociate cu leziuni tisulare majore digestive, vertebrale
cervicale și a structurilor vasculare. Statusul de instabilitate hemodinam ică la internare este un
factor de prognostic negativ. (135) Leziunile asociate cele mai frecvente ale traumatismelor
cervicale sunt cele ale cavității toracice și extremității cefalice, care determină o evoluție și un
prognost ic negativ prin creșterea mortalității și morbidității pe termen scurt și lung. În ceea ce
privește momentul explorării chirurgicale, efectuarea acestuia la mai puțin de 24 de ore de la
producerea traumatismului este un factor de evoluție și prognostic fav orabil, cu consecințe
directe asupra recuperării funcției digestive, fonatorii și respiratorii. (136) , (137)
În traumatismele severe laringiene și traheale, marile vase ale gâtului pot fi
compromis e, afectând respirația și circulația, determinând o situație amenințătoare de viață. În
această situație cu simptomele progresive, securizarea funcțiilor vitale este obligatorie. Unii
pacienți decedează prin traumatisme laringo -traheale înainte de a fi tra tate. Pentru cei care
supraviețuiesc, diagnosticul și tratamentul imediat și exact aplicat asigură prognosticul.
Rezultatele dup ă un traumatism laringian depind de extensia leziunii ini țiale și de calitatea
reconstruc ției efectuate . Acestă reconstrucție va influența ușurința respirației, fonației și
calitatea vieții după decanulare. Schaefer și colaboratorii au identificat că severitatea leziunii
se corelează cu rezultatele obținute asupra fonației și nu asupra respirației. (49) În cazul
pacien ților care nu necesit ă interven ție chirurgical ă, prognosticul este excelent. (48)
Deși, traumatismele laringo -traheale sunt rare, acestea pot fi cu o s imptomatologi e
clinic ă absentă, iar coexisten ța altor traumatisme asociate poate masca existen ța acestora , care
se pot manifesta la ore distan ță sau dup ă un episod nereu șit de detubar e a pacientului , care a
suferit o interven ție chirurgical ă în alt segment anatomic. În contrast, în situa țiile cu
simptomatolog ie respiratorie sever ă manifestat ă prin stridor și insuficien ță respiratorie, se
impun e efectuarea de urgență a manevrelor de securizare a c ăii respiratorii chiar și de
personal necalificat medical. Chiar dac ă, se ob ține protec ția și reconstruc ția căilor r espiratorii,
riscul mobidit ății pe termen lung nu este exclus și poate afecta via ța personal ă, profesional ă și
forța de munc ă a acestor pacien ți. (42) Morbiditatea pe termen lung este cauzat ă de stenozele
laringiene, tulbur ări ale disfoniei sau de aspira ție. (51)

32
În cazul traumatismelor penetrante hipofaringo -esofagiene, evoluția și prognosticul
sunt dictate de următorii factori: asocierea cu leziuni vasculare și respiratorii, prezența
complicațiilo r septice și fistulare. Neidentificarea unei leziuni traumatice parietale penetrante
digestive este un factor de prognostic negativ, cu influență directă asupra mortalității și
morbidității. (132)
În mod inevitabil, leziunile vasculare reprezintă cea mai frecventă complicație și un
factor de prognostic negativ în ceea ce privesc traumatismel e penetrante de la nivelul gâtului ,
având o mortalitate de aproape 50%. (40)
Recuperarea pacienților cu leziu ni traumatice începe imediat postoperator, prin
promovarea mobilizării cât mai precoce după momentul intervențional, efectu area igienei
personale, adaptarea și îngrijirea dispozitivelor medicale, care securizează căile respiratorii
sau digestive: traheostomie, sonda nazo -gastrică sau gastrostomie.
Tulburările de respirație și fonație întâlnite la pacienții cu leziuni traumatice, care
necesită purtarea pe o anumită perioadă postoperatorie a traheostomei, implică apariția unor
dificultăți de reinserție socială. Aceste dificultăți încep încă de la manevrele minore de igienă
și toaletare constantă a canulei traheale, necesitând înțele gere și suport din partea familiei. În
funcție de severitatea leziunii traumatice și prejudiciului funcțional respirator și fonator,
capacitatea de muncă a pacientului trebuie reevaluată pentru a stabili dacă este apt pentru
reînceperea activității profesi onale anterioare sau necesită reorientare. Tulburările de fonație
și deglutiție dezvoltate după traumatisme cervicale cu interesare neurologică implică
evaluarea deficitului funcțional și indicarea după caz a terapiilor vocale și exercițiilor
susținute pen tru recuperarea acestor funcții și reasigurarea prin această modalitate a reinserției
sociale și familiale. (138)
În ceea ce prive ște traumatismele cervicale complexe produse prin mecanism autolitic,
agresiune sau accident, în care există sau nu o patologie psihiatrică diagnosticată în
antecendente, un rol important în recuperarea și reinserția socială îl joacă evaluarea și
dispensarizarea psihologică și psihiatrică. Stresul posttraumatic acut, depresia reactivă,
anxietatea pot apare în urma traumatismelor penetrante prin agresiune, iar lipsa identificării și
tratării acestor situații pot avea repercursiuni pe termen lung în ceea ce privește sănătatea
mentală, relaționarea în colectivitate și reinserția socio -profesională. Pacie nții diagnosticați cu
patologii psihiatrice (depresii, tulburare bipolară, schizofrenii, demențe) înainte de
evenimentul traumatic, a căror decompensare sau lipsă de tratament asociată cu factori
agravatori addicționali (etilism, narcotice) necesită reeval uarea și tratarea competentă a
acestora. În funcție de rezultatele evaluării și expertizei psihiatrice se va stabili dacă pacientul
necesită terapie în regim instituționalizat sau se poate tenta reinserția socială.
Actual, în sistemele de sănătate din țări le dezvoltate și cu politici sociale bine
implementate, există așa numita “echipă de resuscitare posttraumatică”, concept utilizat în
recuperarea și reinserția socială așa cum este ultilizat protocolul ATLS în resuscitare. Această
echipă este alcatuită din : medicul care a tratat trauma implicită, fizioterapeut, terapeutul
ocupațional și vocațional, logoped, psiholog/psihiatru, dietetician și asistent social. Scopul
acesteia este evaluarea, tratarea și monitorizarea pacientului cu obținerea progresului
recup erării acestuia, pentru reintegrarea familială, comunitară și profesională. (138) , (139)

33
CAPITOLUL III. ELEMENTE ETICE ȘI MEDIO -LEGALE ÎN
TRAUMATOLOGIA COMPLEX Ă AERODIGESTIV Ă CERVICAL Ă.
III.1. ELEMENTE ETICE
Codurile etice și ghidurile își au originea încă de la începuturile practicării medicinei
în aproape toate civilizațiile. Dezvoltate de practicienii medicali în fiecare eră și cultură,
jurămintele și codurile îi obligă pe noii medici să pro feseze în acord cu principiile acestora și
respectând pacienții, colegii și societatea. Deși mai puțin cunoscute decât Jurământul lui
Hippocrates, organizațiile medicale din India antică, China secolului al VII -lea și societatea
evreiască aveau jurăminte s au coduri medicale pe care ucenicii jurau să le respecte la inițierea
în profesie. (140)
Etica este știința care se ocupă cu studiul teoretic al valorilor și condiției umane din
perspectiva principiilor morale, dar și cu rolul lor în viața socială și cuprinde totalitatea
normelor de conduită morală corespunzătoare. Dar acesta nu creează morali tate și
comportament moral. Scopul acesteia este să exploreze natura experienței morale,
universalitatea și diversitatea sa. Termenul de ”etică” provine din greaca veche – ethos =
obișnuință, moravuri, caracter – și are un dublu sens: pe de o parte, este o disciplină
științifică care are ca obiect de studiu normele de comportament, care reglementează relațiile
dintre oameni sau, altfel spus, este știinta despre morală, despre bine și rău; și, pe de altă
parte, este ansamblul normelor, care reglementează com portamentul oamenilor în societate și
cuprinde regulile, care trebuie aplicate în viață pentru a practica binele în opoziție cu răul. În
timp ce morala este considerată un fenomen real, care ține de comportamentul cotidian, de
viața practico – spirituală r eală a indivizilor și colectivităților umane, etica desemnează teoria,
care are ca obiect de studiu acest fenomen real. De -a lungul timpului, etica a cunoscut diferite
abordări. Sistemele etice au fost construite în jurul ideilor de: lege, datorie, obligaț ie, virtute,
fericire, principii, consecințe.
Lumea eticii are două concepte de bază: valoare și datorie. Valorile pot fi identificate
în rândul tuturor oamenilor și societăților și oferă identificatori unici ai acelor culturi, fiind
promovate de religii, tradiții culturale, istorie și reprezintă fundamentul multor altor concepte
derivate dintre ele, cum ar fi: principiile, normele, legile, virtuțile. În schimb, datoria
constituie normele de valorificare a valorilor.
Reflectând limitele logice a ceea ce contează ca parte a discursului moral, există
elemente universale , care nu se schimbă în moralitatea umană. De asemenea, există elemente
condiționate istoric și particulare. Iar din punct de vedere structural, moralitatea este
întotdeauna la fel, dar conți nuturile sale sunt, cel puțin într -o anumită măsură, variabile.
Etica a fost parte a profesiei încă de la începuturile practicii medicale . În anul 400 î.C.,
Hippocrates, medic din Grecia Antică , cunoscut ca fiind ”tatăl medicinei”, a scris un
jurământ, ca re curpinde îndatoririle morale ale unui medic. Numit ”Jurământul lui
Hippocrate”, acesta amintește despre importanța profesiei, despre nevoia de a -i învăța pe alții
și despre obligația de a nu face rău conștient unui pacient sau de a încălca confidențiali tatea.
Astăzi, principiile acestui jurământ se regăsec în multe dintre codurile de etică profesionale,
ca de exemplu în codul de etică al Societății Americane Medicale (American Medical
Association). (141)
Bioetica este știința care, utilizând metode pluridisciplinare, analizează
comportamentul uman în științele vieții prin prisma principiilor morale. Bioetica, ca
disciplină, este relativ nouă. Cu toate acestea, numeroase aspecte puse în discuție au existat
din timpuri străveche. Bioetica modernă a intrat în atenția publică, mai ales evoluției și
dezvoltării rapide a cercetării și tratamentelor medicale și care a readus în discuție problemele
etice. Dar, spre deosebire de alte domenii din biologie și medicină , bioetica atinge toate
aspectele atât din practica medicală, cât și din învățământul medical. Prin urmare, nu este o

34
disciplină cu o limită clar definită și cuprinde aproape toate problemele legate de sănătate și
umanitate. (142)
În secolul al XIX -lea, Jeremy Bentham (1748 – 1832) și John Stuart Mill (1806 –
1873) au pus în discuție principiul utilității. Aceștia susțineau că o acțiune este corectă în
măsura în care produce cea mai mare cantitate de fericire pentru cel mai mare număr de
oameni. Dar , pentru a decide cursul unei acțiuni , este necesară o analiză ”cost – beneficiu” , în
urma căreia să se știe care este cea mai mare cantitate de beneficiu, care poate fi obținută, la
cele mai mici costuri. De asemenea, consecințele acț iunii sunt importante, și mai puțin
acțiunea în sine.
Bioetica are la bază următoarele principii: non -vătămarea, principiul autonomiei,
principiul beneficiului și dreptatea și echitatea. A nu face rău este datoria oricui are în îngrijire
un pacient. Iar chirurgul trebuie să acționeze în așa fel încât să nu ca uzeze un rău inutil sau să
lezeze alte persoane cu sau fără intenție. Dar asta nu este o cerință pentru a face imposibilul.
Rezultatele tratamentelor pot fi incerte, bolile nu sunt cunoscute în totalitate, controlul
evoluției naturale a bolilor, în anumite situații, este limitată. Și totuși în cazul unei afecțiuni
grave, este justificată o manevră terapeutică riscantă, dar cu consimțământul pacientului sau al
familiei. Evident că riscurile inutile trebuiesc evitate sau pe cât posibil minimizate. În ceea ce
privește principiul autonomiei, întotdeauna trebuie avut în vedere că indivizii raționali au
dreptul la alegeri și decizii proprii. Kant considera că indivizii raționali sunt scopuri în sine și
nu mijloace pentru scopurile altora. De asemenea, pentru el in divizii au valoare intrinsecă, și
este datoria celorlalți să respecte această valoare și să evite a -i trata ca și cum ar fi simple părți
ale lumii, care pot fi manipulate după dorința altora. Respectul persoanei este fundamentul
relației medic – pacient și impune două cerințe: dreptul individului de a lua decizii legate de
îngrijirea medicală sau participarea la studii pe subiecți uman, care implică acordarea
consimțământului, și necesitatea de a îi proteja pe cei cu o autonomie redusă. Principiul
autonomie i îi ajută pe pacienți să realizeze și să obțină ceea ce își doresc; promovează starea
de sănătate; stimulează pacienții să -și asume responsabilitatea deciziilor și controlul asupra
propriilor vieți; dar nu în ultimul rând, este factor de reglare a medicin ei ca profesie liberală.
”Să ajuți sau cel puțin să nu faci rău” (Hippocrates) fundamentează principiul beneficiului.
Altfel spus, medicii trebuie să acționeze în așa fel încât să promoveze starea de bine a altor
persoane. Singer considera că ”dacă ne stă în puteri să prevenim răul fără a sacrifica nimic de
importanță morală comparabilă, atunci avem datoria morală să o facem”. În sistemul medical,
principiul beneficiului este o datorie.
În antichitate nu existau prevederi legate de consimțământul informat, iar medicul
ascundea pacientului detaliile cu privire la boală sau prognostic. Conform lui Thomas Percival
(1803), medicul avea datoria să dezvăluie doar anturajului date legate de boală și doar dacă
era necesar pacientul era informat. Primele prevederi l egate de cercetarea medicală sunt făcute
abia în 1947, în Codul de la Nuremberg și mai târziu, în 1964, în Declarația de la Helsinki.
Codul de la Nuremberg este primul document internațional, privind principiile etice în
cercetare și este centrat pe partic ipanți și drepturile lor și are ca scop conștientizarea atitudinii
care ar trebui avută față de cercetarea medicală. Acesta cuprinde trei principii care trebuiesc
respectate în cercetarea medicală: respectul pentru persoane; beneficiul și dreptatea. Abia î n
anii 1960 – 1970 apar primele mișcări, privind drepturile pacienților și începând cu anul 1970
se acordă o importanță deosebită consimțământului informat. Pacientul trebuie să fie informat
pentru a putea lua decizii în virtutea propriilor lui valori. De asemenea, acesta are dreptul
moral de a tări în conformitate cu propriile valori. Protejarea pacienților se realizează prin
minimizarea riscurilor și evitarea nedreptății. Trebuie să nu uităm că autonomia nu este doar
un drept, ci și o responsabilitate. Me dicul este un specialist în domeniul medical, iar pacientul
știe foarte bine care sunt preferințele, credințele și valorile sale. Un pacient poate refuza
recomandările medicului, dar nu are dreptul la tratament dincolo de standardele medicale

35
actuale și de disponibilitatea tratamentului. În concluzie, pacienții se bucură de autonomie și
pot lua decizii, bucurându -se de toată libertatea, dar trebuie să -și asume responsabilitatea
pentru consecințele deciziilor lor.
Prin consimțământ înțelegem un act prin car e pacientul ia decizii, privind conduita
terapeutică sau participarea într -o cercetare medicală pe baza informațiilor furnizate de medic.
Elementele de bază ale consimțământului informat sunt competența, furnizarea de informații,
înțelegerea informațiilor primite, decizia voluntară a pacientului. Competența de a decide
implică capacitatea de a îndeplini o anumită sarcină și este dependentă de tipul de decizie și
variabilă în timp și depinde de capacitatea de a înțelege informația, capacitatea de a judeca
informația, capacitatea de a lua voluntar o decizie. Aici nu trebuie să uităm de situațiile
particulare: minorii – la care în urma evaluării capacității de înțelegere și procesare a
informației putem avea acceptul lor, dar va trebui consimțământul părinților . De asemenea,
trebuie avuți în vedere cei care sunt în incapacitatea de a -și exprima voința, de a înțelege
informația sau de a lua o decizie rațională. Medicul trebuie să ofere informații suficiente și de
calitate pe toată durata terapiei și într -un limba j accesibil pacientului. Informațiile pe care le
va furniza medicul specialist trebuie să cuprindă și datele și motivele pentru care propune o
anumită alternativă terapeutică, riscurile și beneficiile acesteia. Bineînțeles că pot exista și
situații în care există limite în dezvăluirea informațiilor, ca de exemplu: urgențe; dezvăluirea
ar face rău pacientului; pacienții care își declină dreptul de a lua o decizie, delegând medicul
sau o altă persoană; pacienții care refuză să fie informați. Consimțământul nu poate fi cu
adevărat informat dacă pacientul nu înțelege informația sau decizia poate fi influențată de
starea sa de boală. Putem întâlni și situații particulare în care pacienții refuză să se implice în
luarea deciziei și, prin urmare, r evine medicului această responsabilitate. Nu trebuie să uităm
că informarea poate avea efecte negative asupra pacientului fie din cauza impactului pe care îl
pot avea informațiile furnizate, fie din cauza modului în care sunt furnizate informațile. În
conc luzie, principiul consimțământului se bazează pe principiul demnității umane și pe
drepturile omului și constituie o specificație practică a principiului autonomiei și
responsabilității individuale.
Deși obținerea consimțământului informat pentru o interv enție chirurgicală este un
exercițiu de rutină pentru orice chirurg, procesul de explicare a intervenției chirurgicale unui
pacient și solicitarea acordului pacientului pentru intervenția chirurgicală necesită mai mult
decât simpla transmitere a informații lor. În timpul acestui proces, medicul trebuie să inspire
suficientă încredere pacientului astfel încât, la final, acesta să fie dispus să -și lase bunăstarea
în mâinile medicului. Deși această nevoie a pacientului de a avea încredere în medic nu este
unică și nu se întâlnește doar în domeniul chirurgical, nivelul de vulnerabilitate pe care o
presupune intervenția chirurgicală și nivelul de risc la care se supune pacientul este mai mare
decât în alte specialități medicale. (142)
Dacă până acum, informația medicală aparținea celui care a fost investigat, el fiind
singurul care controlează difuzarea și circulația datelor, astăzi, regimul de protecție a datelor
biomedicale este fundamentat nu numai pe viața privată, dar și pe interes ul public și din acest
motiv secretul medical este înlocuit cu confidențialitatea. Protejarea și utilizarea adecvată a
informațiilor cu caracter personal, privat nu presupune un secret absolut, ci dezvăluirea
precaută a informațiilor în context medical. Pa cienții vor împărtăși medicului informații
personale, iar acesta are datoria de a respecta încrederea pacientului și de a păstra private
informațiile primite, restricționând accesul altor persoane la aceste informații. Astfel, se
asigură onestitatea pacien ților în timpul consultațiilor și tratamentelor și este generată
încrederea care este esențăală pentru eficacitatea relației medic – pacient și poate influența
comportamentul pacientului, complianța la tratament, prezentarea la controale.
Confidențialitate a se extinde asupra tuturor informațiilor personale legate de starea de sănătate
și conform Declarației Internaționale despre Datele Genetice Umane UNESCO ”toate datele

36
medicale, inclusiv datele genetice și datele proteomice, indiferent de conținutul apare nt al
informațiilor, trebuie tratate cu aceleași standarde ridicate de confidențialitate”.
Scopul oricărui tratament este să aducă un beneficiu și o îmbunătățire a calității vieții
acestuia decât ar fi avut fără niciun fel de intervenție. Datorită evoluției avansate a medicinei
din ultimii 50 de ani, medic ii sunt capabili să estimeze cu o preciz ie considerabilă dacă o
intervenție particulară va aduce un beneficiu net în viața unui pacient.
Medicul otorinolaringolosit necesită capacitatea de a interacționa și de a trata pacienții
care provin din diferite medii sociale și care ajung în nenumărate situații clinice. Prin urmare,
de multe ori se poat afla într -o situație în care îndeplinirea nevoii sau solicitării unui pacient
se află în conflict cu credințele etice ale medicului. În astfel de situații, medicul trebuie să
analizeze mai multe aspecte a le situației pentru a găsi cel mai potrivit mod de abordare. Cel
mai frecvent, situațiile care pot determina confuzi includ cele care implică pacienții cu
tentative de suicid, utili zarea resurselor și tratamentelor .
Fără îndoială că problema majoră în cazu l fiecărei intervenții chirurgicale este una
medicală: care sunt șansele de succes în fiecare caz? De fiecare dată, medicul trebuie să aibă
în vedere: calitatea vieții atât înainte de intervenția chirurgicală, cât și după aceasta;
capacitatea pacientului d e a-și da consimțământul; atitudinea medicului și capacitatea de a-și
asuma riscurile; consider ațiile economice, ca de exemplu: costurile intervenției chirurgicale și
îngrijirilor post -operatorii. (143) De cele mai multe ori, nu există răspunsuri general valabile
la aceste situații, ci medicul este nevoit să ia decizii în funcție de experiența pe care o are și
regulile după care își ghidează viața profesională.
Relația medic -pacient constituie contextul în care apar marea majoritate a dilemelor
etice. În ultima vreme, a apărut o schimbare de la paternalism către consumerism și în
domeniul medical. Pacienții sunt mai puțin complianți la ceea ce spune medicul fără a pune la
îndoială deciziile acestuia și a desea încearcă să îl determine pe acesta să acționeze așa cum
consideră ei că este bine. Medicii sunt văzuți ca nevoie necesare care pot și trebuie să le ofere
tratament pentru orice indispoziție. Asta pune medicul într -o poziție dificilă, punând în
balanț ă ceea ce pacientul are nevoie, dorește și chiar cere. Împreună cu acestă schimbare către
consumerism a crescut accentul pe autonomia individului și drepturile acestuia. Dar se poate
ajunge la un echilibru între paternalism și consumerism. Atât medicul, câ t și pacientul au
informații importante în orice situație medicală. Un model bazat pe parteneriat permite
pacientului să ofere informații despre starea și simptomele sale și, de asemenea, despre
preferințele și alegerile sale, în timp ce medicul pune la di spoziția acestuia cunoștințele sale,
aptitudinile, expertiza și experiența sa pentru fiecare caz în parte. Împreună ei pot alege cea
mai bună cale pentru fiecare situație în parte. Acest model se bazează pe o comunicare bună
de ambele părți și recunoaștere a și acceptarea rolului îndatoririlor și responsabilităților în
medicină. (144)
Atât din punct de vedere profesional, cât și etic, medicul are responsabilitatea de a nu
face rău. Un medic îi poate face rău unui pacient fie fiind neglijent, fie nerespectând
procedurile medicale. Pacienții cu traumatisme ale spațiului visceral și extrav isceral cervical
experimentează deja durerea și starea de rău, dar scopul oricărei manevre medicale este să
aducă vindecarea și îmbunătățirea calității vieții. Uneori răul este inevitabil și dacă medicul
poate îmbunătăți calitatea vieții sau rezolva o prob lemă medicală printr -o manevră medicală
mai puțin vătămătoare, atunci trebuie să o folosească. Pe termen lung beneficiile depășesc
disconfortul de pe termen scurt ale unei intervenții medicale. Intenția și motivația medic ului,
de asemenea , și rezultatele t ratamentului, sunt cruciale în evaluarea disconfortului creat
pacientului. Într -o oarecare măsură vătămarea pacientului nu poate fi evitată în scopul de a -l
vindeca și este justificată dacă binele pe care -l determină o depășește. Vindecarea nu este
posibil ă în toate cazurile. Dar atât medicii, cât și pacienții trebuie să accepte realitatea și
limitele medicinei. În anumite situații, limitarea vătămării/ disconfortului determinat de o

37
traumă poate fi singurul lucru bun pe care îl poate face medicul. Bineface rea se extinde
dincolo de vindecare și include grija pentru pacienți și tratarea lor cu respect și demnitate.
În ultimii ani s -a pus tot mai mult accent pe autonomia pacientului. Abilitatea și
libertatea pacientului de a lua propriile decizii este tot mai importantă. Dar sunt situații în care
autonomia pacientului este limitată. Autonomia este limitată dacă există riscul ca pacientului
să-și facă rău. Dacă un pacient este suicidal, poate fi oprit în a -și face rău. Libertatea și
autonomia unui individ poate fi limitată dacă riscul de a face rău și a -și face rău este mare.
Standaradul normal în medicină este consimțământul complet și informat dat de pacientul
care este mental competent. Consimțământul complet implică informațiile relevante și
complete oferite pacientului legate de opțiunile pe care le are și potențialele consecințe ale
tratamentului oferit. Unui pacient trebuie să -i fie oferite suficient de multe i nformații încât
decizia să fie luată fiind conștient de toate opțiunile pe care le are. Asta va v aria de la pacient
la pacient și medicii trebuie să se bazeze pe experiența profesională în ceea ce privește
detaliile pe care le oferă acestora. Sunt situații în care obținerea unui consimțământ este un
proces etic și practic dificil. În situațiile de urg ență, în care pacienții nu își pot da
consimțământul sau să refuze un tratament, medicii sunt obligați să acționeze pentru binele
pacientului. Ei au datoria etică și legală să ia măsurile necesare pentru a -i salva viața și starea
de sănătate. Acestea pot f i măsuri pe termen scurt, care să -i per mită pacientului să se
recupereze suficient încât să poată lua decizii pe termen lung legate de tratamentele viitoare.
(144)
Unii pacienți pot fi incompetenți sau să nu aibă capacitatea să ia propriile decizii.
Acești pacienți nu pot înțelege pe deplin natura, scopul, riscurile și beneficiile unui tratament
propus pentru a -și da consimțământul. Medicii nu trebuie să presupună că acești nu au
capacitatea de a -și da consimțământul fără să încerce să îi facă să colaboreze. Astfel de
pacienți trebuie încurajați să participe la deciziile legate de îngrijirea lor ori de câte ori este
posibil.
Pacienții au libertatea să refuze orice tr atament sau intervenție medicală oricând. Un
refuz valid necesită ca pacientul să înțeleagă semnificația și implicațiile alegerii sale. Baza
etică pentru această deicizie este respectul autonomiei. Pacienții sunt liberi să ia propriile
decizii în ceea ce p rivește starea lor de sănătate și chiar pot refuza intervențiile medicale care
le pot salva viața, indiferent dacă medicul este de acord sau nu cu ei. Datorită semnificației
potențiale a refuzului unui tratament, în realitate un refuz necesită un grad mai ridicat de
competență decât un acord pentru un tratament. Buna practică presupune ca doctorii să se
asigure că pacienții înțeleg pe deplin implicațiile refuzului unei manevre chirurgicale, a unui
tratament și trebuie documentat cu atenție.
Medici i au datoria să protejeze confidențialitatea și intimitatea datelor pacientului.
Confidențialitatea este importantă pentru că este baza încrederii dintre medic și pacient. În
practică, confidențialitatea poate fi înțeleasă diferit. Medicii au datoria de a spune adevărul
pacienților și de a nu -i minți. Pacienții așteaptă de la medic informații și sfaturi corecte . Există
moduri adec vate și inadecvate pentru a -i aduce la cunoștință pacientului adevărul. De
asemenea, există un echilibru care trebuie păstrat înt re a răspunde corect întrebărilor și a fi
sensibil la situația și anxietățile pacientului. Orice informație despre situația în care se află
trebuie dată mai întâi pacientului. (144)
Adesea medicii se concentrează pe aspectele fiziologice ale îngrijirii pacientului
deoarece au obligația morală de a promova sănătatea și de a -i menține în viață. Cu toate
acestea, pacienții au preocupări holistice care includ bunăstarea emoțională, socială, spirituală
și fizică. Dificultățile de com unicare sunt în prim -planul dilemelor etice, amplificate în
otolaringologie de multe patologii care împiedică pacienții să -și exprime consimțământul, ca
de exemplu, leziuni ale corzilor vocale, leziunile traiectului aero -digestiv etc. Astfel,

38
responsabilit atea medicilor revine asupra diseminării eficiente a informațiilor, consilierii în
ceea ce privește alegerile și clarificarea dorințelor pacienților. (145)
În concepția lor, Pellegrino și Thomasma probabil oferă cea mai bună soluție pentru ”a
face bine – încredere” prin care ei înțeleg ”faptul că medicii și pacienții au încredere cu scopul
de acționa în interesul celuilalt”. Aceștia descriu această relație ca fiind una fiduciară bazată
pe posibilitatea negocierii și care se ba zează pe abordarea holistică și se bazează pe
binefacere, dar nu una care poate deveni paternalistă, așa cum a fost inițial concepută. Această
binefacere asigură autonomia pacientului prin negociere și prin înțelegerea valorilor
pacientului. (146)
În situațiile de urgență, cu care adesea ne întâlnim în cazul pacienților cu traumatisme
complexe ale căilor aero -digestive, pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la
serviciile medicale disponibile și la modul în care sunt utilizate. De asemenea, are dreptul de a
fi informat asupra stării de sănătate, a intervențiilor medicale propuse, a riscurilor potențiale,
dar are și dreptul de a cere și de a obține o altă opinie medicală. Dacă este necesară o
intervenție medicală de urg ență, personalul medical are dreptul să deducă acordul pacientului.
La o intervenție medicală de urgență, consimțământul reprezentantului legal nu este necesar.
Când pacientul nu își poate exprima voința, dar este necesară o intervenție medicală de
urgență, personalul medical are dreptul să deducă acordul pacientului dintr -o exprimare
anterioară a voinței acestuia. Pacientul are dreptul să beneficieze de asistență medicală de
urgență, dar și dreptul la îngrijiri medicale continui până la ameliorarea stării de sănătate sau
vindecare. Intervențiile medicale se pot efectua numai dacă există condițiile de dotare
necesare și personal medical acreditat. Se fac excepții d oar în cazurile de urgență apărute în
situații extreme. În cazul pacientului competent obținerea consimțământului info rmat nu
ridică probleme majore. În schimb, pentru pacientul incompenent consimțământul va fi luat
de la membrii familiei, a reprezentantul ui legal sau de la comisie de medici. Desigur că și în
situațiile de urgență răspunderea medicală urmărește, pe de o parte, protejarea intereselor
bolnavului, pe de altă parte, valoarea profilactică, stimulând inițiativa medicului în interesul
bolnavului, evitând situațiile de urmărire a responsabilității. Și în aceste situații
responsabilitatea medicală necesită îmbinarea armoniasă a raționalului cu afectivul și a
prudenței cu determinarea. Declinul responsabilității poate limita comportamentul profesional
anticipativ. Prin urmare, se trece de la responsabilitatea bazată pe mijloace la o
responsabilitate contractuală și chiar la o responsabilitate bazată pe rezultat. Practica medicală
are aspecte neprevăzute, care generează noi riscuri și noi responsabilită ți pentru medic. În
astfel de situații pot să apară erori de fapt, care țin de natura actului medical, și nu sunt
imputabile, nu pot fi prevăzute și se produc în contextul unei activități perfect normale.
Eroarea de normă ține de lacune de atitudine profes ională, se omologhează cu greșeala și
poate fi comisivă, omisivă, certă, îndoilenică, ușorară sau gravă. Criteriile aprecierii
responsabilității în medicina de urgență se bazează pe principiul lui Cardozzo. Conform
acestuia riscul anunțat și perceput deter mină datoria și obligația asistențe i medicale indiferent
de relatarea solicitantului; îndoiala medicului sau riscurile în fața cărora se află medicul. De
asemenea, stările de necesitate, în care pericolul este actual, real și iminent, justifică
intervenția medicului chiar fără consimțământul bolnavului. În situațiile în care medicul este
chemat la două urgențe în același timp, acesta trebuie să aleagă în funcție de gravitate.
Refuzul de a răspunde la o solicitare de urgență poate fi calificat juridic ca un cumul de
infracțiuni: omisiunea de a acorda ajutor unei persoane aflate în pericol și refuzul de a face un
serviciu legalmente datorat.
Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenție medicală, asumându -și în
scris răspunderea pentru decizia sa, dar medicul are datoria să îi explice consecințele refuzului
sau ale opririi actelor medicale. În cazul în care se cere consimțământul reprezentantului legal,
pacientul trebuie să fie implicat în procesul de luare a deciziei atât cât permite capacitat e lui

39
de înțelegere. În situațiile în care furnizorul de servicii medicale consideră că intervenția este
în interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să își dea consimțământul, decizia este
declinată unei comisii de arbitraj de specialitate. C onsimțământul pacientului este obligatoriu
în cazul participării sale în învățământul medical clinic și la cercetarea științifică. De
asemenea, este obligatoriu consimțământul pacientului pentru recoltarea, păstrarea, folosirea
tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea stabilirii diagnosticului sau a
tratementului cu care acesta este de acord. Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la
serviciile medicale disponibile, precum la modul în care acestea sunt utilizate. Pacientu l are
dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a intervențiilor medicale propuse, a
riscurilor potențiale ale fiecărei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse,
inclusiv asupra neefectuării tratamentului și nerespectării recomandărilor medicale, precum și
cu privire la date despre diagnostic și prognostic. De asemenea, pacientul are dreptul de a
decide dacă mai dorește să fie informat în cazul în care informațiile prezentate de către medic
i-ar cauza suferință. Prin urmar e, pacientul are dreptul de a cere în mod expres să nu fie
informat și poate alege o altă persoană care să fie informată în locul său. Rudele și prietenii
pacientului pot fi informați despre evoluția investigațiilor, diagnostic și tratament numai cu
acordu l pacientului. Toate informațiile privind starea pacientului, rezultatele investigațiilor,
diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidențiale chiar și după
decesul acestuia. Informațiile cu caracter confidențial pot fi furnizate n umai în cazul în care
pacientul își dă consimțământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres. În cazul în care
informațiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditați, implicați în
tratementul pacientului, acordarea consimțământulu i nu mai este obligatorie. Pacientul are
acces la datele medicale presonale. Orice amestec în viața privată, familială a pacientului este
interzis, cu excepția cazurilor în care această imixtiune influențează pozitiv diagnosticul,
tratamentul ori îngrijiri le acordate și numai cu consimțământul pacientului. Sunt considerate
excepții cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau pentru sănătatea publică.
Tratamentul traumatismelor complexe ale căilor aero -digestive ridică probleme
interesante și dificile în termenii eticii medicale. Aceste probleme apar nu numai datorită
disfuncțiilor și leziunilor care adesea apar în timpul tratamentului, dar de asemenea din cauza
zonei anatomice implicate. Disfuncțiile și diformitățile sunt problematice din cauza grijilor
pentru aspect (aspectul personal) și de asemenea pot prezenta amenințări pentru pacient sau
pentru identitatea acestuia. Acestea sunt exacerbate atât de traumatisme, cât și de tratamentul
medical oferit. În tratamentul pacienților cu traumat isme ale căilor aero -digestive, o abordare
care include aplicarea principiilor cunoscute de etică medicală, o viziune nuanțată asupra
principiilor semnificative într -un caz particular și un echilibru atent al acestor principii ar
trebui să prevaleze într -o situație particulară. O integrare atentă a valorilor este necesară
pentru a stabili importanța relației medici – pacient, pentru a garanta aspectele acestei relații și
pentru a dezvolta și consolida rolul medicului care se ocupă cu soluționarea unor situații atât
de critice pentru pacient. Astfel, nu numai că este asigurată relația medic – pacient, dar se
pune accept și pe îngrijirea și responsabilitatea actului medical, concepte care au fos t mereu la
baza filosofiei medicinei. (146)
III.2. EXPERTIZA MEDICO -LEGALĂ A TRAUMATISMELOR COMPLEXE ALE
CĂII AERODIGESTIVE CERVICALE
Traumatismele cervicale complexe pot fi provocate de o mare diversitate de factorii
externi și reprezintă o tulburare a integrității anatomice și funcționale. Leziunile traumatice
din teritoriul ORL pot conduce la tulburări grave din punct de vedere funcțional digestiv sau
respirator și care pot avea repercursiuni pe plan psiho -afectiv, făcând di ficilă reintegrarea
socială a pacientului. (147)

40
Expertiza medico -legală în cazul acestor leziuni traumatice complexe implică:
demonstrarea realității traumatismului prin diagnosticarea leziunilor traumatice sau a
consecințelor acestora, aprecierea vechimii leziunilor morfopatologice, precizarea naturii
agentului traumatic și a mecanismului de producerea leziunilor, stabilirea legaturii și a
raportului de cauzalitate a traumatismul incriminat. Expertiza medico -legală se bazează pe
criterii anamnestice, etiologice, clinice, paraclinice și de specialitate. (147) (148)
Criteriile anamnestice și etiologice sunt utilizate în demonstrarea realității
traumatismului cervical aerod igestiv în antecedente, probabilitatea legăturii dintre traumatism
și leziunile fizice constatate, evoluția în timp a tulburărilor morfo -funcționale din momentul
actului traumatic incriminat și se vor exclude leziunile inflamatorii locale specifice și
nespecifice de la nivelul părților moi cervicale.
Din punct de vedere clinic se pot distinge criterii clinice generale și locale. Criteriile
clinice generale sunt utilizate pentru identificarea sau excluderea unei afecțiuni somatice
generale, care poate avea a fectare aero -digestivă cervicală, spre deosebire de criteriile clinic
locale, care susțin existența unui traumatism local recent, cu caracter de hetero -agresiune sau
auto-agresiune; traumatism vechi, netratat sau cu caracter sechelar. Se impune diferențier ea
leziunilor cronice de cele recente posttraumatice, în funcție de natura agentului determinant și
mecanismul de producer. (147)
În ceea ce privește explorarea paraclinică un rol important în expertiza medico -legală
îl are ex plorarea imagistică radiologică atât simplă, cât și computer -tomografică. Această
poate identifica diferite leziuni de părți moi cervicale și aero -digestive, pentru localizarea
diferitelor fracturi laringiene sau ale coloan ei vertebral e, precum și depistarea complicațiilor
stenozante.
Aceste criterii sunt utilizate în estimarea timpului de îngrijiri medicale necesare în
vederea vindecării leziunilor și a consecințelor acestora. Stabilirea acestui timp este de o
importanță deosebită , pentru că după a cest criteriu se pot încadra penal infracț iunile , care
implică lezarea integrității corporale și a sanătăț ii individului. (147) (148)
Timpul de îngrijiri medicale reprezintă timpul efectiv î n care p acientul cu leziuni
traumatice a fost sub directă sau indirectă supraveghere medicală ș i tratament de specialitate,
acesta incluzâ nd purtarea canulii traheale, sondă de alimentaț ie, cât consilierea fizio – și
psihoterapeutică în vederea recuperării morfo -funcționale și reintegră rii sociale.
În ultima etapă a expert izei medico -legale se precizează caracterul sechelar al
tulburărilor degluționale, disfonice ș i respiratorii posttraumatice, tratamentul necesar , cât ș i
prejudicial estetic. (147)

41
PARTE A PERSONAL Ă.
CAPITOLUL IV. MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI
Traumatismele cervicale complexe reprezintă , în prezent , una dintre urgențele
chirurgicale majore otorinolaringologice, în contextul creșterii frecvenței agresiunilor fizice si
accidentelor de diferite cauze. Traumatismele cervicale penetrante sunt prezente la
aproximativ 10% dintre toți pacienții cu traumatism e. (38) (39) Datele epidemiologice
evien țiază aceast ă patologie ca fiind o adev ărată problem ă de sănătate public ă. Mecanismele
lezionale cauzale cel mai frecvent întâlnite sunt: accidente rutiere și feroviare, accidente
balistice, lovituri corpuri contondente sau prin corpuri cu margini sau v ârfuri ascu țite (arme
albe, unelte agricole, cioburi de sticl ă) și leziuni prin strangulare/ sp ânzurare. Acestea
determin ă modific ări lezionale, at ât morfopatologice , cât și func ționale asupra elementelor
anatom ice situate în zona cervical ă, în diferite grade de gravitate.
Caracteristicile clinice, patologice și evolutive în asociere cu alte localiz ări traumatice,
precum și alte antecedente personale patologice relev ă complexitatea traumatismelor gâtului
sub aspe ctul diagnosticului și abord ării terapeutice. În plus , diagnosticul traumatismelor
asociate implic ă difere nțe, privind prognosticul și managementul terapeutic.
Datorit ă complexit ății regiunii anatomice a gâtului pot ap ărea interes ări traumatice ale
tuturor structurilor: aero -digestive, musculofasciale, vasculare, endocrine sau nervoase și din
acest motiv diagnosticul de certitutine al traumatismelor complexe cervicale constituie o
provocare și poate fi extrem de dificil. Prin urmare , trebuie avut în vedere că erorile de
diagnostic, întâlnite în anumite situa ții, se pot însoți de o evolu ție rapid ă nefavorabil ă spre
deces.
Chirurgul ORL , în managementul traumatismelor complexe cervicale , este implicat în
diagnosticarea clinic ă, solicitarea modalit ăților de inv estigare paraclinic ă, managementul
terapeutic în urgen ță sau reconstr uctiv , precum și în cel al prevenirii și trat ării complica țiilor
sechelare posttraumatice.
Implicarea multor aspectelor etiopatogenice și anatomo -patologice face ca aceast ă
patologie să aibă un impact multidisciplinar, cu interesarea specialităților oro -maxilo -facială,
otorinolaringologie, anatomopatologie, imagistică medicală, chirurgie vasculară, chirurgie
plastică, ortopedie și medicină legală. Succesul colabor ării dintre chirurgul ORL cu ceilal ți
speciali ști const ă în cunoa șterea acestei patologii, at ât din punct de vedere etiopatogenic, al
aspecte lor lezionale, clinic e și terapeutic e, cât ș i din punct de vedere al recunoașterii și
diagnosticării cât mai precoce a situațiilor amenințătoare de viață.
Traumatismele cervicale complexe reprezint ă o component ă important ă a patologiei
otorinolaringologice, cu o inciden ță în cre ștere (44) (45), cu forme de prezentare clinic ă
multiple, evolu ție variabil ă și cu necesitatea efectu ării unui manageme nt terapeutic
multidisciplinar.
Obiectivele studiului doctoral sunt urm ătoarele:
 stabilirea particularit ăților de ordin epidemiologic ale traumatologiei cervicale
complexe;
 determinarea profilului clinic și morfopatologic traumatic cervical
 stabililirea profilului explor ărilor paraclinice utilizate în diagnosticul
traumatismelor cervicale aero -digestive comple xe;
 identificarea modalit ăților de abordare terapeutic ă, evolu ției și prognosticului
în traumatolo gia cervical ă;
 stabilirea factoriilor de risc care au intrat în determinismul prognosticului
nefavorabil la pacienții cu tentative de suicid sau agresiune.

42
CAPITOLUL V . STUDIUL CLINICO -EPIDEMIOLOGIC ȘI
MORFOPATOLOGIC AL LEZIUNILOR TRAUMATICE CERVICALE.
ANA LIZĂ RETROSPECTIV Ă ȘI PROSPECTIV Ă (2012 -2016)
V.1. INTRODUCERE
Traumatismele cervicale complexe reprezintă o urgență otorinolaringologică cu o
incidența în continuă creștere, reprezentând 5 – 10% dintre cazurile care se prezintă în
unitățile de primiri urgență, și este însoțită de o mortalitate semnificativă. (149) Leziunile
traumatice, care pot apărea, pot fi închise sau deschise (penetrante / nepenetrant e), iar
mecanismul determinant variază de la autolitic, agresiune sau a ccidental. Factorii socio –
demografici, vârsta, sexul, antecedentele patologice, sănătatea mintală și accesul la îngrijirea
medicală sunt factori epidemiologici importanți ai evoluției și prognosticului traumatic, dar și
asupra rezultatelor analizei statist ice. (34)
Regiunea gâtului conține cea mai mare densitate de organe vitale condesantă într -o
zonă anatomică, care nu este protejată de un schelet osos și care o face vulnerabilă la agenți
traumatici. Diversitatea elementelor anatomice cervicale determin ă apariția a cel pu țin atâtor
tipuri lezionale. (35, 36)
Astăzi, rata de mortalitate pentru leziunile traumatice penetrante ale gâtului este de 3 –
6%, cu 50% dintre decese cauzate de leziunile vasculare hemoragice. (44)
În fața unei patologii complexe în continu ă creștere, cu evolu ție variat ă și sever ă,
chirurgul ORL trebuie s ă fie pregătit în ceea ce prive ște diagnosticarea și abordarea
terapeutic ă indiferent de mecanismul de producere, gravitatea lezional ă sau factori socio –
demografici.
V.2. OBIECTIVELE STUDIULUI
Scopul acestui studiu const ă în evaluarea caracteristicil or clinico -epidemiologice și
morfopatologice ale traumatologiei cervicale, incluz ând cerceta rea mecanismelor
traumatologice și patologii lor asociate cu caracter predispozant.
V.3 MATERIAL ȘI METOD Ă
Loturi de studiu
Grupul de studiu a fost constituit din 384 pacien ți proveni ți din toate jute țele
Moldovei, cu patologie traumatologică cervicală complexă, produsă prin diferite mecanime ,
precum accidente auto, acciden te casnice, agresiuni, traumatisme balistice, tentative
autolitice, spânzurare sau ștrangulare. Pacien ții cu date incomplete au fost excluși din studiu.
Dimensiunea eșantionului (n = 384) este reprezentativă pentru populația Moldovei,
regiunea de dezvoltare Nord –Est cu o populație de circa 3,302 milioane de locuitori (150) .
Eroarea de eșantionare a fost de ±5%.
Grupul de studiu a fost divizat în două loturi în funcție de clinica în care au fost
investigați pacienții , astfel:
 Lot 1 – 106 pacienți internați în Clinica ORL, Spitalul “Sf. Spiridon” Iași în
perioada 2012 – 2016 ;
 Lot 2 – 289 pacienți proveniți de la Institutul de Medicină Legală, deceda ți
prin patologie cervical ă complex ă în perioada 2012 – 2014.
Prelucrare statistică
Studiu l retrospectiv (2012 – 2014) și cel prospectiv ( 2014 – 2016) încerca să
stabilească împlicarea aspectelor etiopatogenice, anatomo -patologice și medico -legale, cu
impact mult idisciplinar, cu interesarea specialităților oro -maxilo -facială, otorinolaringologie,
anatomopatologie, imagistică medicală, chirurgie vasculară, chirurgie plastică, ortopedie și
implicit medicină legală. Pacien ții incluși î n studiu l retrospectiv au fost c ei internați în clinica

43
ORL a Spitalului „Sfântul Spiridon”, Iaș i, în perioada 2012 – 2014 , și cei care au decedat prin
patologie complexă cervicală și care au fost autopsiați la Institul de Medicină Legală, Iași, pe
când cei din studiul prospectiv au fost acei pacienți internați în Clinica ORL î n perioada 2014
– 2016.
Datele pacienților , colectate pentru acest studiu, au fost ținute confidențiale. Acest
studiu de cercetare a fost supus analizei și apoi aprobării de către Comisia de Etică a
Universităț ii de Medicină și Farmacie “ Grigore T. Popa”, Iași.
Informațiile selectate din foile de observație au fost din următoarele categorii: date
demografice, caracteristici epidemiologice, aspectul și mecanismul lezional, localizarea
cervicală corespunzatoare z onelor definite ale gâtului, tipul și extensia țesuturilor lezate,
investigații paraclinice efectuate, patologii asociate sau recidive, abordare terapeutică,
complicații dar și datele obținute din consulțiile perioadice efectuate la externarea din spital.
Datele au fost încărcate și prelucrate cu ajutorul func țiilor statistice din SPSS 18.0.
Criterii generale de excludere: vârsta sub 18 ani; refuzul pacientului de a participa,
prezenta traumatismului cervical in antecedente dar fara leziuni patologice sau d oar leziuni
superficiale fara a fi insotit de simptome.
Teste de semnificație utilizate
Testul ANOVA a constat în analiza dispersiei variabilei dependente: intra și
intergrupal.
În calculul diferenț ei semnificative dintre două sau mai multe grupuri, în fu ncție de
distribu ția seriilor de valori, la pragul de semnifica ție de 95%, pentru variabilele cantitative se
aplică:
– testul t -Student – test parametric care compară valorile medii înregistrate în 2
grupuri cu distribu ții normale;
– testul F (ANOVA) utilizat în situaț ia în care se compară 3 sau mai multe grupuri cu
distribu ții normale;
Testul 2 este un test neparametric , care compară 2 sau mai multe repartiții de
frecvențe provenite din aceeași populaț ie, se aplică când evenimentele aș teptate se exc lud.
Uneori când o frecvenț ă din formula de calcul este mic ă, se aplică Yates pentru corecția
formulei, pentru a obț ine o estimare mai mare a diferenț ei.
Corelaț ia Kruskall -Wallis compară variabile ordinale din 3 sau mai multe grupuri .
Coeficient de corel ație „Pearson” (r) reprezintă corelaț ia a 2 variabile continui din
același grup (corelaț ie directă/indirectă).
Tendinț a liniară (𝑦 = 𝑎𝑥 + 𝑏), evidențiază evoluția prevalenț ei unui eveniment după
o perioadă de monitorizare.
V.4 REZULTATE
Distribuția pe ani de studiu
În perioada 2012 – 2016 , în Clinica ORL a Spitalului „Sfâ ntul Spiridon” , Iași au fost
internați și diagnosticați un număr de 106 pacienț i cu traumatisme cervicale complexe.
Raportat la numărul total al cazurilor cu patologie traumatologică cervicală complexă,
cele 106 cazuri r eprezintă un procent de 27,6%.
În schimb, î n perioada 2012 – 2014 , la Institutul de Medicină Legală Iași au fost
identificați 289 pacienti decedați prin această patologie, reprezentâ nd 72,4% din numarul total
al grupul ui de studiu (Fig. 5.1)

44

Figura 5.1 Prevalența cazurilor cu patologie traumatologică cervicală complexă internate în Clinica
ORL, Spitalul “Sf. Spiridon” Iași
Distribuția cazurilor din grupul analizat, pe ani de studiu, se află în regresie liniară în
perioada 2012 – 2016 (y = 43,82 – 7,94 x).
Distribu ția procentuală pe ani de studiu, prezintă puternice diferen țe semnificative
între loturile de studiu (p=0,001), la pacien ții din lotul 1 s -a înregistrat cea mai mare frecven ță
în anul 2014 (27,4%), în timp ce la lotul 2 cea mai mare frecven ță s-a înregistrat în anul 2012
(39,9%). (Tabel V.1.)
La lotul 1, distribuția internărilor a evidențiat o tendință crescătoare în perioada 2012 –
2016 (y = 12,97 + 2,35 x), prognosticând pentru a nul 2018 un număr de aproximativ 30 de
cazuri noi cu patologie traumatolog ică cervicală complexă. (Fig. 5.2)
TABEL V.1. – Structura loturilor pe ani de studiu
An de studiu Lot 1 Lot 2 Tot grupul
n % n % n %
2012 13 12,3 111 39,9 124 32,3
2013 18 17,0 108 38,8 126 32,8
2014 29 27,4 59 21,2 88 22,9
2015 23 21,7 – – 23 6,0
2016 23 21,7 – – 23 6,0
La lotul 2, în cazul pacien ților cu patologie traumatologică cervicală complexă
prezenta ți la IML, s -a remarcat o tendin ță descrescătoare pentru perioada următoare (y =
59,30 – 13,73 x), cu un pronostic de aproximativ 5 cazuri per an, însă rezultatul poate fi
distorsionat prin lipsa cazurilor din perioada 2015 – 2016. (Fig. 5.2)
Distribuția pe sexe
Din lotul total de 384 pacienți, 87,2% sunt sex masculin și 12,8% de sex feminin. S -a
utilizat testul ANOVA pentru a compara cele două grupuri, obținându -se următoarele
rezultate: în ambele loturi de studiu predomină pacienții de sex masculin (89,6% vs 86,3%;
p=0,397 ). (Fig. 5.3)
28%
72% ORL IML

45
Distribuția pe grupe de vârstă
Pentru a caracteriza distribuția pe grupe de vârstă a celor 384 de pacienți incluși în
studiu, s -a realizat o analiză separată.
La lotul 1, alcătuit din 106 pacienți internați în clinica ORL, vârsta a variat între 17 și
78 ani, vârsta medie a fost 43 ani (abaterea standard = 15,67), înregistrând o valoare medie
ușor mai crescută la sexul masculin (43,41 vs 42,09 ani; p=0,793). (Tabel V.2, Tabel V.3, Fig.
5.4, Fig. 5.5).
La lotul 2, compus din 289 de pacienti proveniti de la IML, vârsta a variat între 14 ș i
91 ani, varsta medie a fost 47 ani (abaterea standard =17,53), fără diferențe semnificative între
sexe ale valorilor medii (47,28 vs 46,79 ani; p=0,872).
Comparativ între cele două loturi, vârsta medie a fost semnificativ mai crescută la
lotul 2 (43,27 vs 47,22 ani; p=0,043). (Tabel V .2, Tabel V.3, Fig. 5.4, Fig. 5.5).
Din punct de vedere statistic, pacienții din cele două loturi au fost împărțiți pe grupe
de vârstă. Prin urmare, s -au remarcat diferențe procentuale semnificative din punct de vedere
statistic (p=0,045), vârful de frecvență la lotul 1 a fost bimodal remarcat la grupele de vârstă
40 – 49 ani (23,6%) și 20 – 29 ani (22,6%), iar la lotul 2 la grup a 40 – 49 ani (19,8%). (Tabel
V.3, Fig. 5.5)

Figura 5.2 Distribuția internărilor pe ani de studiu comparativ pe loturi

32.3 32.8
22.9
6 6 y = -7.94x + 43.82
010203040
2012 2013 2014 2015 2016% Tot grupul
12.3 17 27.4
21.7 21.7 y = 2.35x + 12.97
010203040
2012 2013 2014 2015 2016% Lot 1
39.9 38.8
21.2
0 y = -13.73x + 59.3
01020304050
2012 2013 2014 2015% Lot 2

46

Figura 5.3 Structura loturilor pe sexe
TABEL V.2 Indicatori descriptivi ai vârstei (ani) comparativ pe loturi de studiu
N
Medie
Deviație
Std.
Eroare
Std.
Interval confidență
95% Min Max Test F
(ANOVA )
p -95%CI +95%CI
Lot 1
Masculin 95 43,41 16,26 1,67 40,10 46,72 17 78
0,793 Feminin 11 42,09 9,52 2,87 35,69 48,49 26 63
Total* 106 43,27 15,67 1,52 40,26 46,29 17 78
Lot 2
Masculin 240 47,28 17,36 1,12 45,08 49,49 14 91
0,872 Feminin 38 46,79 18,84 3,06 40,60 52,98 17 87
Total* 278 47,22 17,53 1,05 45,15 49,29 14 91
* p=0,043 Lot 1 vs Lot 2

Figura 5.4 Valori medii ale vârstei în funcție de sex comparativ pe loturi de studiu

0%20%40%60%80%100%
Lot 1 Lot 2 Total89.6 86.3 87.2 10.4 13.7 12.8
Feminin
Masculin
Lot 2 Lot 1100
80
60
40
20VarstaFemininMasculinSex

47
TABEL V.3 Structura loturilor pe grupe de vârstă
Grupa de vârstă Lot 1 Lot 2
n % n %
< 20 ani 3 2,8 15 5,4
20-29 ani 24 22,6 37 13,3
30-39 ani 18 17,0 45 16,2
40-49 ani 25 23,6 55 19,8
50-59 ani 15 14,2 54 19,4
60-69 ani 14 13,2 44 15,8
70-79 ani 7 6,6 17 6,1
≥ 80 ani – – 11 4,0

Figura 5.5 Distribu ția pacien ților pe grupe de vârstă comparativ pe loturi de studiu
Distribu ția pe medii de provenien ță
Pacien ții diagnostica ți cu t raumatisme cervicale complexe, împărțiț i pe cele dou ă
loturi prezint ă următoare a prevalen ță a mediului de proveniență : 56,6% dintre pacien ții din
lotul 1 și respectiv 74,1% dintre cei din lotul 2 au provenit din mediul rural (p=0,001), în timp
ce 43,4 % și respectiv 25,9% au provenit din mediul urban. (Fig. 5.6)
În concluzie, analiza comparativă a caracteristicilor epidemiologice ale pacienților cu
patologie traumatologică cervicală complexă a evidențiat următoarele aspecte:
– pacienții din clinica ORL provin mai frecvent din mediul rural (56,6%), predomină
la sexul masculin (89,6%), cu vârste sub 45 ani (55,7%);
– la pacienții selectați de la IML se constată predominanța mediului rural (74,1%), la
sexul masculin (86,3%), cu vârste peste 45 ani (56,1%). 2.8 22.6
17 23.6
14.2
13.2
6.6
0 5.4 13.3 16.2 19.8 19.4
15.8
6.1
4
0102030
< 20 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani ≥ 80 ani % Lot 1
Lot 2

48

Figura V.6 Structura loturilor pe medii de proveniență
Mecanismul lezional
La cazuistica studiată pe cei 384 de pacien ți s-au identificat trei mecanisme
predominante: autolitic, agresiune și accidental. Statistic, mecanismul determinant al
traumatismelor cervicale pe ambele loturi a fost cel autolitic cu un procent de 78,4 %, urmat de
agresiune în 14,8% din tre cazuri și nu în ultimul r ând, mecanismul accidental în procent de
6,8% (Fig. 5.7)
Comparativ pe loturi de studiu, s -a utilizat testul ANOVA pentru a evidenția
diferențele procentuale semnificative din punct de vedere statistic (p=0,001):
– la lotul 1 (n = 106), s -a remarcat mai frecvent mecanismul determinant lezional prin
agresiunea (39,6 %), urmată de mecanismul autolitic (39,6%) și mecanismul
accidental (22,6%); (Fig. 5.8)
– la lotul 2 (n = 289), la 93,9% dintre pacienți a fost prezent mecanismul autolitic, în
defavoarea agresiunii (5,4%) și a mecanismului accidental (0,7%). ( Fig. 5.8)

Figura 5.7 Distribuția cazurilor în funcție de mecanismul lezional
La pacienții din lotul 1 predomină agresiunea prin înjunghiere (39,6%) și mecanismul
autolitic prin spânzurare (22,6%). (Tabel V.4)
La pacienții din lotul 2, cel mai frecvent mecanism a fost autolitic prin spânzurarea
(91%) urmat de agresiune prin injunghiere (4,3%). (Tabel V.4.)
0%20%40%60%80%100%
Lot 1 Lot 2 Total43.4
25.9 30.7 56.6
74.1 69.3 Rural
Urban
78.4% 14.8% 6.8% Autolitic Agresiune Accidental

49

Figura 5.8 Structura loturilor în funcție de mecanismul lezional
Atât la lotul 1, cât și la lotul 2, se constată omogenitatea grupurilor între sexe, medii
de provenien ță și grupe de vârstă în func ție de mecanismul de producere al traumatismului
cervical, respect ându-se acelea și elemente ca în analiza epidemiologic ă comparativ ă a cel or
două loturi de pacienți . (Tabel V.5)
Aspectul lezional
În ceea ce privește aspectul lezional, pacienții din lotul 1 au fost analizaț i statistic ,
privind clasificarea tra umatismelor cervicale în închise/deschise ș i penetrante/nepenetrante.
Prin urmare, traumatismele cervicale deschise cu caracter penetrant au fost identificate î n
87,5% cazuri produse prin mecanism accidental ș i, respectiv , 66,7% din tre cazuri produse
prin agresiune. Se observă faptul că leziunile t raumatice nepenetrante/închise sunt prezente î n
procente de 65% (p=0 ,001) în cazul celor determinate prin mecanism autolitic. ( Fig. 5.9)
TABEL V.4. Tipuri de mecanisme identificate pe loturi de studiu
Mecanism Lot 1 Lot 2
n % n %
Autolitic
spânzurare 24 22,6 253 91,0
injunghiere 6 5,7 – –
Agresiune
înjunghiere 42 39,6 12 4,3
ștrangulare 6 5,7 7 2,5
Accidental
accident de muncă 7 6,6 – –
accidente casnice 3 2,8 1 0,4
accidente rutier 2 1,9 1 0,4
cădere de la înălțime 8 7,5 – –

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Lot 1 Lot 2 Total37.7 93.8
78.4 39.6 5.4
14.8 22.6 0.7
6.8
accidental
agresiune
autolitic

50

Figura 5.9 Distribuția cazurilor din lotul 1 în funcție de aspectul și mecanismul lezional

TABEL V.5 Corelația dintre mecanismul lezional și caracteristicile epidemiologice comparativ pe
loturi de studiu
Caracteristici Lot 1 Lot 2
autolitic
(n=40) agresiune
(n=42) accidental
(n=24) p autolitic
(n=261) agresiune
(n=15) accidental
(n=2) p
Masculin
n(%) 38
(95,0%) 36
(85,7%) 21
(87,5%) 0,326 232
(88,9%) 7 (46,7%) 1
(50,0%) 0,051
Rural
n(%) 22
(55,0%) 25
(59,5%) 13
(54,2%) 0,884 194
(74,3%) 11
(73,3%) 1
(50,0%) 0,763
≥ 45 ani
n(%) 18
(45,0%) 18
(42,9%) 11
(45,8%) 0,967 148
(56,7%) 7 (46,7%) 1
(50,0%) 0,739
Localizarea anatomic ă lezional ă
La pacienții din lotul 1, în funcție de mecanismul determinant al traumatismului
cervical s -a remarcat următoarea distribuție lezională pe cele trei zone zone a natomice
cervicale. (p=0,002) (Tabel V.6):
– în zona anatomic ă 1, cuprins ă între marginea superioar ă a sternului și claviculei,
până la cartilajul cricoid, au fost în total 10 pacien ți cu leziuni traumatice, respectiv
9,4% din num ărul total al pacienților incluși în studiu , dintre care mecanismul
lezional determinat a fost cel accidental, cu 7 pacien ți (16,7% din total);
– în zona anatom ică 2, situat ă între cartilajul cricoid și unghiul mandibulei, au fost în
total 78 de pacien ți cu leziuni traumatice, respectiv 73,6% din num ărul total, dintre
care mecanismul autolitic a fost cel determinant al leziunilor în 92,5% dintre cazuri
(37 pacien ți);
– în zona anatomic ă 3, situat ă între unghiul mandibulei și baza craniului, au fost în
total 11 pacien ți cu leziuni traumatice, respectiv 10,4% din num ărul total, dintre
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Autolitic Agresiune Accidental35 66.7 87.5 65 33.3 12.5
Nepenetrantă
Penetrantă

51
mecanismele determinante ale leziuni, cel accidental a fost predominant în 6 cazuri,
urmat îndeaproape de agresiune cu 5 cazuri;
– leziunile traumatice întinse pe mai multe zone anatomice au fost întâlnite la 7
pacien ți, 6,6% din num ărul total;
– 61,9% dintre pacienții cu agresiune prezentau leziunile în zona 2, iar 16,7% în zona
1 și 11,9% în zona 3;
– 92,5% dintre pacien ții cu leziuni autolitice au fost întâlnite în zona 2, 5% în zona 1,
0% în zona 3 și 2,5% în zone combinate;
– 62,5% dintre pacienții cu mecanism accidental prezentau leziunile în zona 2, iar 25%
în zona 3.
TABEL V .6 Corelația dintre mecanismul lezional și zona antomica la pacienții din lotul 1

Leziuni musculare
Leziunile țesuturilor moi cervicale, implicit leziunile structurilor musculare sunt cele
mai des întâlnite at ât în cazul traumatismelor închise , cât și deschise penetrante. Din punct de
vedere anatomic și statistic, am grupat structurile musculare lezate în: mu șchi cervicali
anteriori, sternocleidomastoidian și muschi cervicali posteriori. Au fost supu și spre analiz ă și
interpretare doar cazurile inclus e în lotul 1 de pacien ți.
Leziunile musculare cervicale anterioare s -au remarcat la 57,1% dintre traumatismele
produse prin agresiune și la 54,2% dintre cei cu mecanism accidental, în timp ce la pacien ții
cu mecanism autolitic ponderea a fost de 30% (p=0,0 3). (Fig. 5.10)
Leziunile mușchiului sternocleidomastoidian s -au remarcat cu precădere la pacienții
cu mecanism accidental (66,7%) și agresiune (40,5%), în timp ce la pacienții cu mecanism
autolitic ponderea a fost numai de 12,5% (p=0,001). (Fig. 5.10)
Leziunile mușchilor cervicali posteriori s -au întâlnit cu ponderi reduse atât în cazul
agresiunilor (11,9%) și mecanismului accidental (8,3%), cât și în cazul mecanismul autolitic
(2,5%) (p=0,230). (Fig. 5.10)
Leziuni viscerale aero -digestive
În ceea ce privește leziunile viscerale aero -digestive cervicale identificate la pacienții
din lotul 1, au fost supuse analizei statistice leziunile laringiene, traheale, faringiene și
esofagiene.
Leziunile laringiene al căror aspect variază de la hematoame mucoase, escoriații
mucosale până la fracturi cartilaginoase sau chiar disjuncție laringo -traheală, s -au remarcat cu
precădere la pacienții cu leziuni produse prin mecanism autolitic (47,5%) și agresiune
(28,6%), în timp ce la pacienții cu leziuni produse prin meca nism accidental ponderea a fost
numai de 16,7% (p=0,027).
Zona * Mecanism Crosstabulation
2 7 1 10
5,0% 16,7% 4,2% 9,4%
37 26 15 78
92,5% 61,9% 62,5% 73,6%
0 5 6 11
,0% 11,9% 25,0% 10,4%
1 4 2 7
2,5% 9,5% 8,3% 6,6%
40 42 24 106
100,0% 100,0% 100,0% 100,0%Count
% within Mecanism
Count
% within Mecanism
Count
% within Mecanism
Count
% within Mecanism
Count
% within MecanismZona 1
Zona 2
Zona 3
CombinatiiZona
TotalAutolitic Agresiune AccidentalMecanism
Total

52
Leziunile traheale au fost identificate in pondere reduse atât în cazul agresiunilor
(14,3%), cât și în cazul tentativelor aut olitice (5%) (p=0,041). (Fig. 5.11)
Leziunile faringiene au variat de l a mici escoriații ale mucoasei până la perforarea
întregului perete, remarcându -se la 14,3% dintre pacienții cu traumatisme cervicale produse
prin agresiune și la 20,8% dintre cei cu mecanism accidental, în timp ce la pacienții cu
mecanism autolitic ponder ea a fost de numai 2,5% (p=0,039). Pe cazuistica studiată nu s -au
identifica t leziuni esofagiene. (Fig. 5.11)

Figura 5.10 Distribuția cazurilor din lotul 1 în funcție de prezența leziunilor musculare
și mecanismul lezional
Leziunile vasculare venoase jugulare
Leziunile venelor jugulare anterioare au fost prezente la 14,3% din totalul de
pacienților cu leziuni produse prin agresiune și la 16,7% dintre cei cu mecanism accidental, în
timp ce la pacienții cu mecanism autolitic p onderea a fost de 17,5%, însă diferențele
procentuale nu au fost semnificative din punct de vedere statistic (p=0,920).
Cea mai mare pondere a leziunilor venei jugulare interne a fost asociata cu leziunile
produse prin agresiune (9,5%) în comparație cu me canismele accidentale (4,2%) sau autolitice
(2,5%) (p=0,362).
Leziunile venei jugulare externe s -au întâlnit cu ponderi reduse atât în cazul
agresiunilor (7,1%), mecanismului autolitic (7,5%), cât și cel accid ental (8,3%) (p=0,985).
(Fig. 5.12)
Leziunile vasculare arteriale
Leziunile arteriale tiroidiene au fost întâlnite numai la 2,4% dintre pacienții cu leziuni
traumatice cervicale produse prin agresiune (p=0,393).
Leziunile arterei carotide au fost întâlnite mai frecvent la pacienții cu leziuni produse
prin mecanism accidental (16,7%) în comparație cu un procent de numai 2,4% dintre pacienții
agresați (p=0,01).
Leziunile arterei spinale au fost întâlnite numai la 4,2% dintre pacienții cu leziuni
produse accidental (p=0,223).
Leziunile arterei faciale au fost prezente la 7,1% dintre pacienții cu leziuni traumatice
produse prin agresiune și la 4,2% dintre cei cu leziuni accidentale, în timp ce la pacienții cu
mecanism autolitic ponderea a fost de 2,5% (p=0,601). (Fig. 5.13)
Aspectul lezional al pacienților din lotul 2
La pacienții lotului 2 (n=289), care au decedat în urma traumatismelor cervicale
complexe, au fost identficate în urma cercetării rapoartelor necroptice următoarele aspecte
lezionale (Fig. 5.14):
– leziunile cutanate s -au întâlnit la 99,6% dintre pacienții lotului 2 (p=0,939);

AutoliticAgresiuneAccidental
020406080
30
12.5 2.5 57.1
40.5
11.9 54.2 66.7
8.3

53

Figura V.11 Distribuția cazurilor din lotul 1 în funcție de prezența leziunilor viscerale aero -digestive
și mecanismul lezional

Figura V .12 Distribuția cazurilor din lotul 1 în funcție de prezența leziunilor venelor jugulare și
mecanismul lezional determinant

Figura V.13 Distribuția cazurilor din lotul 1 în funcție de prezența leziunilor artere și mecanismul
lezional
– leziuni musculare prezentau toți pacienții cu leziuni produse prin agresiune și la 50%
dintre cei cu leziuni accidentale, în timp ce ponderea pacienților cu leziuni produse
prin mecanism autolitic a fost de 23,8% (p=0,001) ;
– leziuni faringiene s-au întâlnit cu pon deri relativ reduse atât în cazul agresiunilor
(46,7%) , cât și în cazul mecanismului autolitic (2,3%) (p=0,001) ;
AutoliticAgresiuneAccidental
01020304050
Faringe Laringe Esofag Trahee2.5 47.5
0 5 14.3 28.6
0 14.3 20.8 16.7
0 0
AutoliticAgresiuneAccidental
05101520
Vena jugulară
anterioarăVena jugulară
internăVena jugulară
externă17.5
2.5 7.5 14.3
9.5
7.1 16.7
4.2 8.3
AutoliticAccidental
01020
Arteră
tiroidianăArteră carotidă Arteră spinală Arteră facială0 0 0 2.5 2.4 2.4 0 7.1 0 16.7
4.2 4.2

54
– leziunile laringiene s -au remarcat la 73,3% dintre pacienții cu agresiune și 50%
dintre cei cu mecanism accidental, în timp ce ponderea pacienților cu mecanism
autolitic a fost de numai 2,7% (p=0,001) ;
– leziunile traheei au fost prezente la 46,7% dintre pacienții cu agresiune și la 50%
dintre cei cu mecanism accidental, în timp ce la pacienții cu mecanism autolitic
ponderea a fost de 2,3% (p=0,001) ;
– leziunile hioid s -au întâlnit la 50% dintre pacienții cu mecanism accidental și la
46,7% dintre cei cu agresiune, diferențe procentuale semnificativ mai crescute decât
în cazul mecanismului autolitic unde ponderea a fost de numai 7,7% (p=0,001).

Figura 5.14 Distribuția cazurilor din lotul 2 în funcție de prezența leziunilor și mecanismul lezional
Comorbidit ăți
Etilismul a fost identificat la 29,2% dintre pacienții lotului 1(n = 106), dintre care 16%
au fost diagnostica ți cu etilism acut și restul de 13,2% etilism cronic, dintre care 93,5% au fost
de sex masculin, 51,6% cu vârste sub 45 ani și 54,8% de proveniență rurală. (Fig. 5.15)
Corelarea etilismului cu mecanismul de producere a traumatismelor cervicale
complexe s -a obsevat semnificativ în cazul celui autolitic în proporție de 42,5 %, urmat de cel
prin agresiune 26,2% din cazuri și nu în ultimul rând 12,5% în cazul mecanismului accidental,
obținându -se după aplicarea testu lui ANOVA un p=0,028. ( Fig. 5.16)
Nivelul alcoolului în sange a fost măsurat obligatoriu la toți pacienții lotului 2 (n =
289) și acesta a variat în intervalul 0 – 3,85 g%o, înregistrând un nivel mediu de 0,93±1,02
g%o și mediana de 0,60 g%o, deviația standard 1,02, totuși testele Skewness (p = 0,697) și
Kurtosis (p = -0,773) sugerează normalitat ea seriei de valori. (Tabel V.7, Fig. 5.17, Fig. 5.18)

Figura 5.15 Caracteristici epidemiologice ale pacienților din lotul 1 cu etilism

AutoliticAgresiuneAccidental
020406080100
Cutanata Musculara Faringe Laringe Trahee Hioid99.6
23.8
2.3 2.7 2.3 7.7 100 100
46.7 73.3
46.7 46.7 100
50
0 50 50 50
050100
etilism93.5
6.5 51.6 48.4 45.2 54.8 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural

55

Figura 5.16 Distribuția cazurilor din lotul 1 cu etilism în funcție de mecanismul lezional

TABEL V.7 Date statistice ale alcoolemiei la pacienții din lotul 2
N Valid 278
Medie 0,93
Mediană 0,60
Dev.Std. 1,02
Varianță 1,05
Skewness 0,697
Std. Error of Skewness 0,146
Kurtosis -0,773
Std. Error of Kurtosis 0,291
Minimum 0
Maximum 3,85
Percentile 25 0
50 0,60
75 1,75
La cazuistica lotului 2 s -a constatat faptul că nivelul alcoolemiei a fost semnificativ
mai crescut la pacienții cu leziuni produse prin mecanism autolitic, valoarea medie fiind de
0,94 g%o cu deviație standard de 0,92 g%o, în timp ce la pacienții cu leziuni produse prin
mecanism accidental nu s -a detectat prezența alcoolului.
Autolitic Agresiune Accidental42.5
26.2
12.5 etilism

56

Figura 5.17- Histograma valorilor alcolemiei înregistrate la pacienții incluși în lotul 2
De remarcat faptul că și pacienții agresați prezentau un nivel destul de crescut al
alcool emiei cu o valoare medie de 0,84 g%o, cu o devia ție standard de 0,87 g%o. Asupra
valorilor celor trei grupuri de pacien ți s-a aplicat testul F ( ANOVA) , obținându -se un
p=0,048. ( Tabelu l V.8)
TABEL V.8 Indicatori descriptivi ai alcolemiei în funcție de mecanismul lezional
Mecanism N
Medie
Deviație
Std.
Eroar
e Std.
Interval
confidență 95% Min Max Test F
(ANOVA )
p -95%CI +95%CI
Autolitic 261 0,94 0,92 0,06 0,82 1,07 0 3,85
0,048 Agresiune 15 0,84 0,87 0,28 0,25 1,43 0 2,90
Accidental 2 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 0,00
TOTAL 278 0,93 0,72 0,06 0,81 1,05 0 3,85

Figura 5.18 Nivelul mediu al alcoolemiei la pacienții din lotul 2 în funcție de mecanismul lezional
4,00 3,00 2,00 1,00 0,00
g%o125
100
75
50
25
0FrequencyMean = 0,9289
Std. Dev. = 1,023
N = 278
Accidental Agresiune Autolitic
Mecanism4,00
3,00
2,00
1,00
0,00g%o

57
Din punct de vedere al sexului pacien ților din lotul 2, nivelul ridicat al alcoolemiei a
fost identificat la 55,4% dintre pacienții din totalul lotului, dintre care 90,9% au fost de sex
masculin, respectiv 9,1 % de sex femi nin. În ceea ce prive ște provenien ța, se observ ă un nivel
ridicat al a lcoolemiei la 77,9 % din tre pacien ții din mediul rural și doar 22,1% din mediul
urban. În lotul 2 s -a considerat mediana v ârstei 45 ani și în func ție de aceasta s -a obținut
următoarea dis tribu ție a valorilor alcolemiei: la pacien ții cu v ârste sub 45 ani au f ost 51,3 %
dintre pacienti și la cei cu v ârste de peste 45 ani, 48,7 %. (Fig. 5.19)

Figura 5.19 Caracteristici epidemiologice ale pacienților din lotul 2 cu etilism
În ceea ce prive ște mecanismul de producere al traumatismelor cervicale complexe,
etilismul s -a corelat cu mecanismul autolitic în procente de 56,3%, respectiv cu agresiunea în
46,7% din tre cazuri (p = 0,151), în schimb în cazul leziunilor traumatice accidentale nu a fost
identificat alcool în sange. (Fig 5.20)
Afecțiunile psihice au fost identificate la 27,4% din totalul pacienților din lotul ORL
(n = 106), cu următoarele caracteristici epidemiologice:
 93,1% au fost de sex masculin, respectiv 6,1% sex feminin, dintre care 65,5%
au avut v ârsta sub 45 ani;
 mediul de provenien ță este cu precădere urban în 62,1% dint re cazuri și 37,9%
de proveniență rural ă. (Fig. 5.21)

Figura 5.20 Distribuția cazurilor din lotul 2 cu etilism în funcție de mecanismul lezional
020406080100
etilism90.9
9.1 51.3 48.7
22.1 77.9 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental56.3
46.7
0 etilism

58

Figura 5.21- Caracteristici epidemiologice ale pacienților din lotul 1 cu tulburări psihice

Figura 5.22 Distribuția cazurilor din lotul 1 cu tulburări psihice în funcție de mecanismul lezional
Dintre principalele tulburări psihiatrice identificate la cazuistica studiată au fost:
 sindrom depresiv – 17 cazuri (16% din total lot 1);
 tulburări de personalitate – 8 cazuri (7,5% din total lot 1);
 câte 2 cazuri (1,9%) prezentau sindrom demențial, schizofrenie ,
agitație psihomotorie și retard mental.
Tulburările psihice s -au identificat la 62,5% dintre pacienții cu mecanism autolitic și
numai la 9,5% dintre cei cu agresiune, fără a se remarca și la pacienții cu m ecanis m accidental
(p=0,001). (Fig. 5.22).
Dintre comorbidități, cu frecvențe reduse, s -au mai identificat prezența hipertensiunii
arteriale la 8 pacienți (7,5%) și a diabetului zaharat la 3 pacienți (2,8%), însă numărul redus
de cazuri nu au permis aplicarea testelor de semnificație.
V.5 DISCU ȚII
Traumatismele cervicale sunt rare, în general, pot rezulta prin mecanisme închise,
deschise sau combinate. Chiar dac ă multe dintre aceste traumatisme sunt minore, anatomia
020406080100
tulb. psihice93.1
6.9 65.5
34.5 62.1
37.9 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental62.5
9.5
0 tulb. psihice

59
complex ă și vulnerabila a gâtului predispune la evenimente amenin țătoare de via ță atunci
când au loc traumatisme complexe sau atunci c ând apar complica ții. (151)
Burgess et al. afirm ă că în perioada 1990 – 2010 , în literatura engleză există un număr
redus de studii și publicații care abordează complet traumatologia cervicală complexă . (67) În
literatura românească a fost identificat un singur articol, Cobzeanu et al, privind elementele
epidemiologice și de managemen t terapeutic ale traumatismelor cervicale din perspectiva
chirurgului ORL. (152) Schaefer SD public ă în Laryngoscope în 2014, cel mai extins review
al literaturii contemporane din ultimii 90 ani, inclusiv peste 1400 de referin țe din PubMed ,
Google Scholar , plus baze de date civile ți militare. Scopul publica ției a fost evaluarea:
inciden ței și mecanismelor lezionale, managementul imediat al c ăii aeriene compromise
secundar traumei, evaluarea pacientului traumatizat și tratamentul definitiv. (115) Nason et a l.
și Nowicki et al. raporteaz ă că traumatismele cervicale penetrante reprezint ă 10% din total
traumatismelor. (38), (39). Cu privire la distribuț ia cazu rilor de traumatisme cervicale în
funcție de sexul pacienților, Sachdeva et al, arată într -un studiu asemănător, diferența
statistică î ntre afectarea sexului masculin de 82,7% spre d eosebire de cel feminin 17,6%. Î n
studiul nostru datele ob ținute sunt asemănă toare: 87,2% sunt de sex masculin ș i 12,8% de sex
feminin. (125) Sexul pacien ților este considerat un factor de risc în cadrul traumatismelor
cervicale, b ărbații fiind mai afecta ți dec ât femeile. (125) Într-un studiu efectuat pe 27 de
traumatisme cervicale complexe și publicat în 2013, s -a eviden țiat afectarea pacien ților de sex
masculin fa ță de cei sex feminin într-un raport de 3,5/1. (152) Onotai et al. au identificat , în
studiul efectuat , preponderen ța sexului masculin în distribui ția cazurilor traumatice cervicale
și au concluzionat c ă se datoreaz ă tulbur ărilor comportamentale, particip ării activ e și
implic ării în situa ții conflictuale violente. (153) Traumatismele cervicale complexe apar cel
mai frecvent între 18 – 65 ani, acest interval de v ârstă suger ând diferitele comportamente
predispuse la risc în rândul acestei populații . (154) Vârsta medie variaz ă: în USA , este în jurul
valorii de 30 de ani (154) ; Asia, î n intervalul 31+/ -9 ani (155) În studiul nostru, în lotul 1 (n =
106), intervalul de v ârstă a fost situat între 17 – 78 ani, cu v ârsta medie de 43 ani și cu
frecven ța de apari ție bimodal ă pe intervalele 20 – 29 ani și 40 – 49 ani.
Distribu ția pacien ților cu traumatisme cervicale complexe relev ă predominan ța
provenien ței din mediul rural față de mediul urban, în propor ții de 76,4% fa ță de 23,5 %,
evidențiind impactul nivelului socio -economic asupra determinismului traumatologiei
cervical e. (125) Rezultatele studiului nostru relev ă provenien ța rural ă în 56,6% din tre cazurile
lotului 1 și respectiv 74,1% din tre cazurile lotului 2.
În studiul efectuat de Al -Thani et al. mecanismul lezional determinat este reprezentat
în propor ție de 29% de accidente rutiere, 17,6% de înjunghiere, căderi accidentale 9,8% și
agresiune 7,8%. (155) Aich e t al. a raportat 67 de cazuri; 48 (71,6%) cazuri cu leziuni produse
prin agresiune, 12 (17,91%) cazuri leziuni accidentale și 7 (10,44%) cazuri cu tentative de
suicid. (153) În studiul efectuat, pe lotul 1 s -a remarcat mai frecvent mecanismul dete rminant
lezional prin agresiune (39,6%), urmat de mecanismul autolitic (39,6%) și mecanism
accidental (22,6%); respectiv pe lotul 2 , la 93,9% dintre pacienții a fost prezent mecanismul
autolitic, în d efavoarea agresiunii (5,4%) și m ecanismul accidental (0,7%). Mecanimele
accidentale au fost re prezentate de: accidente de muncă , acc idente auto, accidente casnice și
cădere accidentală .
Jayanth et al. au studiat modelul leziunilor traumatice cervicale determinate prin
înjunghiere în cazu ri de agresiune sau tentative de suicid. (157) În studiul de față, leziunile
prin înjunghiere sunt identificate în procente 39,6% la pacienții agresați ș i 15,1% la cei cu
tentative autolitice , iar în lotul 2 înjunghierea reprezintă 4,3% din cauzele de deces prin cauză
autolitică .
În studiul publicat în 2015 de că tre Dinesh Rao, pri vind analiza suicidului prin
spânzurare, s -a observat că pe un lot de 264 de cazuri, distribuția cazurilor în funcție de sexul

60
pacienților este aproximativ egală, intervalul de vârstă predominant a fost 31 – 40 ani, iar
mediul de proveniență fiind în proporț ie de 59,09% mediul rural. (158) Aceste date sunt în
concordan ță cu cele identificate, ex ceptând genul paciențilo r, în analiza pacienț ilor din lotul 2,
caracteristicile epidemiologice sunt: sexul masculin (86,3%), cu vârste peste 45 ani (56,1%) și
predominanț a celor din mediului rural (74,1%).
Sachdeva et al. Identific ă, într-un studiu , pacienț ii cu afecț iuni psihice la care
predomină schizofrenia (la 2 din 17 pacienți), urmată de halucinații. Acești pacienți au fost
tratați psihiatric din momentul internării, având indicaț ie de consiliere la externare. Nock et
al., de asemenea , sugerează că afecțiunile psihiatrice jo acă un rol important î n etiologia
traumatismelor cervicale. (159) Acelea și elemente de patologie psihiatric ă au fost identificate
în studiul efectuat , relev ând rolul important , ca factor etiologic predispozant , al patologiei
traumatice. Pacien ți cu leziuni traumatice cervicale produse prin tentative autolitice, indiferen t
de preexistenț a unei patologii psihiatrice diagnosticate în antecedente , trebuie s ă fie supus
evalu ării psihiatrice .
Herzog et al. , în studiul efectuat , clasifică leziunile traumatice cervicale pe cele trei
zone anatomice: zona I cuprinde leziunile situate între cricoid și clavicule, zona II între
cricoid și unghiul mandibulei, respectiv zona III, leziunile situate intre unghiul mandibulei și
baza craniului. (160) Având în vedere dispoziț ia leziunilor pe zone anatomice, î n acest studiu
s-au identificat aspecte lezionale pe toate cele trei zone.
În majoritatea studiilor efectuate, leziunile traumatice cervi cale au loc în zona II, din
cauza expunerii dire cte din punctul de vedere al acț iunii directe traumatice, dar din punctul de
vedere al rezolvării terapeutice prezintă avantajul că toate structurile anatomice au acces facil
chirurgical. (38) (97) (100) (119)
În studiul efectuat , datele obț inute sunt în concordanță cu cele din majoritatea
studiilo r, leziunile idntificate în zona II au fost în proporț ie de 73,6%.
Leziuni penetrante ale esofagului nu sunt frecvente în traumatismele penetrante ale
gâtului datorită poziției sale centrale cervicale și relațiilor de vecinătate cu structurile
înconjură toare. Studiile arată incidența acestora este de a proximativ 5% în cazurile de
traumatisme penetrante ale gâtului . (132) Pe cazuistica studiată nu s -au identificat leziuni
esofagiene.
Madsen et al. afirm ă, în studiul pr ospectiv efectuat pe 510 pacienț i cu leziuni
traumatice cervicale, că leziu nile vasculare au fost diverse și au constituit o provocare în
abordarea lor și au fost identificate în proporție de 17 %, dintre care 4% aveau mai mult de trei
leziuni vasculare . (161) Majoritatea leziunilor venoase jugulare izolate sunt considerate a fi
nerecunoscut e, acest lucru dator ându-se sistemului de joas ă presiune intraluminal ă. (162) Însă
prezenț a leziunilo r jugulare este un lucru comun î n majoritatea studiilor efectuate . (163) În
studiul de față, afectarea jugulară a implicat toate cele trei vene jugulare și a fost comun
identificat î n traumatismele penetrante.
Nason et al. identific ă în studiul efectuat, pe 134 de pacienț i cu traumatisme cervicale
penetrante , 2 cazuri de leziuni ale arterei vertebrale (1,5%), rezultate concordante și cu cele
ale cazuisticii studiate . (38)
Rao, în studiul efectuat pe un lot de 264 cazuri autopsiate de traumatisme cevricale
autol itice prin sp ânzurare , identific ă în 70,83% (n – 187) din tre cazuri prezența leziuni lor
fibrelor musculare ale gâtului și h emoragii la nivelul mușchiului s ternocleidomastoidian, iar la
52,27% (n – 138) de cazuri, artera carotidă internă a prezentat leziuni. În cazurile cu afectare
laringiană 99,42% (n – 248), cartilajul tiroidian a fost găsit intact , iar osul hioid a fost
deteriorat la 6,06% (n – 16) dintre victime. (158) Valor i asemănătoare s -au identificat și î n
analiza cazuisticii lotului 2 în cee a ce privesc leziunile musculare ș i hioidiene.
Akhtar et al. afirmă că pacienț ii de sex feminin au tendința de a avea gâtul mai longilin
și cu o circumferință mai redusă, predispunâ nd la leziuni laringiene supraglotice. Chiar și așa,

61
pacienț ii de sex masc ulin au tendinț a de a prezenta un procentaj foarte ridicat de leziuni
traumatice (77%), secundar practicării sporturilor violente și participării active î n conflicte
violente. (164)
Bhojani et al. , în studiul efectuat pe 71 de pacienț i cu leziuni traumat ice laringo –
traheale, identifică în grupul cu traumatisme închise urmă toarele mecanisme de producere:
47,4% accidente rutiere, 21,1% spânzurare, 10,5% strangulare; î n grupul cu lez iuni traumatice
penetrante 50% împuscare și 46,2% agresiune prin î njunghiere. (136) (137) S-au obținut date
diferite în studiul de față datorită accesului limitat la por tul de armă, precum ș i datori tă
normelor r utiere de conducere sub influența bă uturilor alcoolice.
Tse et al. descrie într -un studiu efectuat pe 100 de pacienți decedaț i prin traumatism
cervical autolitic produs prin spânzurare, relaț ia dintre nivelul sanguin al alcoolului și suicid.
În 38% din tre cazuri se identifică prezența alcoolului în sâ nge, dint re care 57,1% predominant
sub vârsta de 24 ani și cu evoluție invers proporțională cu vârsta; vârsta medie a fost
identicată în jurul valorii de 35,2 ani . (165) În cazuistica studiată a lotului 2 , valorile statistice
obținute sunt din aceeași gamă de valori și se observă aceeași descreștere liniară a nivelului
alcoolemiei , privind creșterea vâ rstei.
Texeira et al. , în 2016, (166) într-un studiu efectuat pe 181 de pacienț i cu traumatisme
cervicale complexe , identifică urmă toarele aspecte: din punct de vedere epidemiologic ,
pacienț ii sunt predominant de sex masculin, de proveniență din mediul rural , cu vâ rsta medie
de 26 ani; spre deosebire de studiul nostru , unde leziunile predominante sunt cu caracter
penetrant , produse prin agresiune – înjunghiere (76%), pe c ând în studiul de față leziunile
predominante au fost de tip autolitic produ se prin spâ nzurare. Din tre aceste leziuni traumatice
cu caracter de schis pene trant, au fost identificate 8 ( 25,8%) în zona I, 17 (54,8%) î n zona II ,
iar în zona III 6 leziuni , respectiv 19,4%, rezultate î n conco rdanță cu cele ob ținute în studiul
nostru. Î n ceea ce privesc leziunile vasculare cervicale identificate sunt semnalate
predominant cele ale venelor jugulare, urmate , apoi, de cele ale arterei carotide și vertebrale,
în procente de 22,6 %, valori apropiate d e cele identificate în studiul nostru. Situ ația se
schimbă î n cazul leziunilor lairngo -traheale , care î n acest studiu sunt identificate într -o
proporție triplă față de cele identificate în datele obț inute de noi, 77,4% versus 28,6%.
În studiul efectuat î n 2014 , despre tentativele autolitice prin î njunghiere, Bietry et al,
(167) , identifică preponderenț a pacien ților de sex masculin față de celor de sex feminin,
reflect ând tendința bărbaților de a alege ca metodă de sinucidere, o metodă agresivă, precum
strangularea, împu șcarea, î njunghierea sau accidentel e rutiere. Factorii predispozanți
identificaț i au fost consumu l de alcool și tulburările psihice în istoricul personal. Pacienții cu
tulburări psihice au tendința de autoprovocare a unor plăgi înjunghiate mai profunde ș i aleg cu
precadere cuțitul , ca obiect t raumatic. Acest studiu, precum și datele obț inute în cel de față,
sunt în concordanță cu datele obținute în literatura de specialitate î n ceea ce privesc
elementele de natură psihic ă și rolul lor î n traumatologia cervi cală.
În studiul efectuat de Herzog et al. (160) în perioada 1991 – 2002 , s-a evidențiat că 1
din 27 de pacienț i a fost identificat cu depresie sever ă, fiind tulburarea ps ihică considerată
drept un factor de risc suicidar, așa cum a fost menționată și î n alte studii. (168)
Datele din literatur ă relevă că dintre tulburarile psihice severe , cele psihotice
endogen e, precum tulburarile afective și schizofrenia, cauzează cele mai violen te tentative sau
chiar acte reuș ite de suicid. (169) Într-un studiu c lasic, Asberg et al. descrie corelaț ia dintre
severitatea boli i psihice, nivelul de serotonină în lichidul cefalorahidian și metoda suicidară
aleasă, relevând că pacienț ii cu patologii psihiatrice severe asocia te cu nivel scazut de
serotonină aleg să se sinucidă mai frecvent și să folosească cele mai violente modalităț i.
În literatura de specialitate, atât medico -legală, cât și psihiatrică, este semnalat faptul
că pacienții cu tulbură ri psihice au un tipar clasic al leziunilor traumatice penetrante cu
caracter autolitic. Traiectul lezional este oblic, începând de la unghiul mandibulei și

62
continuând în partea opusă a gâtului pe diagonală până î n punct ul supraclavicular, incizia
fiind caracterizată de multiple tăieturi nereușite și ezitante. Tentativele reușite de suicid prin
înjunghiere sunt caracteri zate printr -o leziune , care secționează arterele carotide ș i stucturi le
vitale , care prin sângerare cauzează decesul. (170) (171)
Într-un studiu efectuat numai pe cazuri de leziuni traumatice pen etrante cervicale
produse prin î njunghiere, Sasindran și Joseph, (172) identific ă elemente în concordan ță cu
literatura de specialitate în ceea ce prive ște traiectul previzibil al acestor leziuni în zona II.
Obiectul caracter t ăietor dup ă secționarea p ărților moi cervicale anterioare, poate aluneca de
la nivelul cartilajului tiroidian, perforând membrana tiro idiană, avâ nd drep t rezultate
sângerare în spațiul paraglotic și în consecință, obstrucția căii aeriene. Dacă alunecarea se
produc e spre membrana crico -tiroidiană , aerul va p atrunde din tractul respirator în ț esuturile
moi cervicale , rezultând emfizemul. S ângerarea poate umpl e spaț iul subglotic , producând
obstrucț ia respiratorie. Leziunile de la nivelul cartilajului tiroid depind de nivelul de
calcificare al acestuia. Cartilajul cr icoidian este cea mai importantă parte a scheletului
laringian. Prin urmare, o leziune produsă la acest nivel se va solda postopera tor cu un anumit
grad de stenoză a tractului respirator superior, grad direct proporțional cu capacitatea fiecărui
pacient de a produce ț esut conj unctiv. (173) Aceste tipuri lezionale sunt în concordanță cu
cele identificate la pacienții selectaț i pentru acest studiu la care s -au identificat leziuni
laringiene penetrante.
Leziunile penetrante ale hipofaringelui sunt o condiție clinică rară ș i pot fi produse
prin traumatisme î nchise sau de schise cu caracter penetrant atâ t direct , cât ș i indirect prin
leziuni ca rtilaginoase laringiene precum ș i leziuni ale coloanei vertebrale cervicale. Literatura
de specialitate susține că un istoric de traumă asociat cu semne și s imptome precum răguș eală,
durere, stridor, hemoptizie și emfizem subcutanat impune u n management promt al leziunilor
aero-digestive, precum și evaluarea ș i excluder ea leziunilor vasculare ș i vertebrale cervicale.
(174) Explorarea imagistic ă și chirurgical ă este esen țiala în identificarea sau excluderea
acestui tip lezional, din cauza riscului crescut de mortalitate și morbiditate pe termen lung
(175) din num ărul total al celor dou ă loturi de s tudiu și au fost asociate cu leziuni laringiene
cartilaginoase.
V.6 CONCLUZII
1. Traumatismele cervicale complexe apar cu predispozi ție la persoanele de sex
masculin , cu v ârsta medie de 43 de ani, respectiv 47 de ani, cu provenien ța din mediul rural.
2. Mecanismul de producere al traumatismelor cervicale este predominant
autol itic – spânzurare în 78,4% din num ărul total de cazuri, urmat în procent de 14,8% de
agresiunea prin înjunghiere.
3. Majoritatea traumatismelor g âtului, at ât închise , cât și deschise, s unt localizate
în zona anatomic ă II (73,6%).
4. Leziunile traumatice musculare și laringiene sunt determinate predominant
prin mecanism autolitic, în schimb cele vasculare și faringiene sunt produse prin înjunghiere.
5. Tulburarile psihice și nivelul sanguin al alcoolului sunt corelate cu
traumatismele cervicale complexe produse prin mecanism autol itic – spânzurare, put ând fi
considerate a fi factor predictiv al tentativelor suicidare.

63
CAPITOLUL VI. MODALIT ĂȚI DE ABORDARE TERAPEUTIC Ă,
EVOLU ȚIE, PROGNOSTIC ÎN PATOLOGIA TRAUMATIC Ă
CERVICAL Ă
VI.1 INTRODUCERE
Managementul traumatismelor cervicale a fost dea lungul anilor un subiect de mare
interes , dar și de controvers ă. Politica explor ării obigatori i chirurgical a tuturor pl ăgilor
cervicale dateaz ă încă din timpul celor Dou ă Războaie Mondiale. Evoluția sistemului medical
de urgen ță și a explor ărilor paraclinice a contribuit la îmbunătățirea statisticilor globale ,
privind mortalitatea și morbiditatea acestei patologii.
În prezent, studii raportate de div erși autori arat ă mortalit ăți și morbidit ăți similare în
ceea ce prive ște abordarea prin supravegherea clinic ă și diagnostic nonexplorator î n cazuri
selectatate versus management chirurgical în toate cazurile. Indica ția clinic ă universal ă pentru
explorare chirurgical ă în urgen ță a pacientului cu traumatism cervical complex const ă în
prezen ța urm ătoarelor simptome: semne vitale instabile, s ângerare important ă pulsatil ă,
hematom cu cre ștere important ă în dimensiuni, șoc, obstruc ția căii resp iratorii, plag ă deschis ă
a căilor respiratorii, hematemez ă sau hemoptizie . (176)
Adep ții managementului chirurgical obligatoriu sus țin că orice plag ă, care penetreaz ă
mușchiul pielos al g âtului, trebuie explorat ă în sala de opera ție. În particular, zona II, mai ales
datorit ă conținutu lui bogat de structuri neurovasculare critice. Mortalitatea și morbiditatea
explor ărilor chirurgicale negative sunt rareori mai mari dec ât leziunile traumtice în sine,
singurul lucru modificat es te num ărul zilelor de spitalizare , cu media de 4,2 fa ță de 2,8 în
cazul pacien ților, care beneficiaz ă de arteriografie și panendoscopie, în detrimentul explor ării
chirurgicale . (177) (178) (179) (180) (181) (182) (183)
În schimb, în ultimii 5 ani curentul de opinie otorinolaringologic emite ipoteza, cu
deja destul de multi adep ți, în favoarea managementului chirurgical selectiv. Se impun
explor ări paraclinice , care includ: angiografia, esofagografia, panendoscopia și
computertomografia. Explor ări indicate doar în cazul pacien ților stabili hemodinamic și
respirator . Aceast ă strategie de man agement este de preferat a fi efectuat ă doar în unit ăți
spitalice ști cu logistic ă corespunz ătoare. (181)
VI.2 OBIECTIVELE STUDIULUI
 Stabililirea profilului explor ărilor paraclinice utilizate în diagnosticul
traumatismelor cervicale aero -digestive complexe;
 Identificarea modalit ăților de abordare terapeutic ă, a evolu ției și prognosticului
în traumatologia cervical ă;
 Stabilirea factoriilor de risc , care au intrat în d eterminismul prognosticului
nefavorabil la pacienții cu traumatisme cervicale complexe.
VI.3 MATERIAL ȘI METOD Ă
Lotul de studiu
Grupul de studiu a fost constituit din 106 pacien ți, internați în Clinica ORL, din
Spitalul “Sf. Spiridon” Iași , în perioada 2012 – 2016; cu patologie traumatologică cervicală
complexă, produsă prin diferite mecanime precum accidente auto, accidente casnice,
agresiuni, traumatisme balistice, tentative autolitice, spânzurare sau ștrangulare.
Acest studiu a fost par țial limitat d e faptul c ă informa țiile despre anumi ți pacien ți au
fost incomplete, din punctul de vedere al naturii retrospective a studiului și din cauza lipsei de
uniformitate în privinț a descrierii tehnicii operatorii și a rezultatelor investigaț iilor para clinice
efectuate asupra pacienț ilor, nefiin d existent un protocol standard ; situa ție care a r putea aduce
într-o oarecare m ăsură un prejudiciu datelor identificate pe aceasta cazuistic ă.

64
Prelucrare statistică
Datele au fost centralizate într -o bază de date SPSS 18.0 și prelucrate cu func țiile
statistice la care acestea se pretează, la pragul de semnifica ție de 95%. Prin intermediul
metodelor statistice specifice a fost posibilă calcularea valorii medii și a devia ției standard
(DS); variabilele cantitative au fost comp arate utilizând testul t Student, iar parametrii
cantitativi au fost evaluați prin testul Chi -pătrat.
Testul ANOVA s -a utilizat pentru evaluarea indicatorilor statistici descriptivi: minim,
maxim, medie, mediană, devia ție standard, eroare standard a medie i, varianța.
Metoda Skewness, Kurtosis ( -2 < p < 2) testează normalitatea seriei de valori. În
calculul diferen ței semnificative dintre două medii, testul t -Student ține cont de măsurarea
variabilită ții și ponderea observa țiilor. Testul F (ANOVA) utilizat pentru compara ția, în trei
sau mai multe grupuri, a valorilor cu distribu ții normale.
Testul 2 este un test neparametric , care compară două sau mai multe reparti ții de
frecven țe provenite din aceea și popula ție, se aplică când evenimentele a șteptate se exclud.
Testul Friedman și testul Kruskal -Wallis sunt teste neparametrice , care compară
intergrupal trei sau mai multe reparti ții de frecven ță.
Trasarea curbei ROC (Receiver Operator Characteristic), în care pe abscisă se pune
nivelul fals poz itiv (1 -specificitate) , iar pe ordonată nivelul adevărat pozitiv (sensibilitatea)
permite evaluarea balan ței sensibilitate/specificitate. Corela ția dintre valorile numerice s -a
realizat prin utilizarea testului de corelație pentru valori non -parametrice Pe arson.
Coeficientul de corelație Pearson a fost utilizat în vederea stabilirii existenței
corelațiilor și a intensității acestora între diverse variabile numerice studiate. Tipul corelației a
fost exprimat prin semnul coeficientului de corelație Pearson, iar intensitatea legăturii dintre
variabile s -a exprimat prin valoarea acestuia. Semnificația statistică a fost stabilită la pragul
de p<0,05 pentru un interval de încredere de 95%. Analiza univariată și multivariată prin
regresie logistică a fost utilizat ă pentru determinarea variabilelor corelate cu prezența,
respectiv absența evenimentelor studiate, identificându -se parametrii independenți
semnificativi statistic.
Criterii generale de excludere: vârsta sub 18 ani; refuzul pacientului de a participa,
prezența traumatismului cervical î n antecedente , dar fără leziuni patologice sau doar leziuni
superficiale fără a fi însoț it de simptome.
VI.4 REZULTATE
Pacien ții selecta ți pentru acest studiu au prezentat leziuni traumatice cervicale at ât
închise , cât și deschise cu caracter penetrant, cauzate prin mecanism autolitic, agresiune și
accidental.
Simptomele și semnele clinice identificate au variat în func ție de localizarea leziunii ș i
de structura visceral ă sau extraviscerala afectat ă, precum și existen ța concomitent ă a altor
traumastisme cu alte localiz ări. Disfonia, dispneea, diferite grade de insuficien ță respiratorie
acută, emfizem subcutanat cervical și o plag ă suflant ă medio -cervical ă sunt elemente
caracteristice interes ării axului laringo -traheal; af ectarea faringo -esofagian ă se caracterizeaz ă
prin disfagie, emfizem subcutanat; o plag ă descendent ă din zona I asociat ă cu detres ă
respiratorie acut ă, pneumo sau hemotorax, semne de tamponad ă cardiac ă sugereaz ă afectarea
vârfului pul monar și a vaselor de l a baza g âtului, atingerea nervoas ă de plex cervical sau de
nervi cranieni , care pot da diminuarea sensibilit ății și motilit ății membrelor superioare.
În paralel cu examinarea clinic ă, s-au m onitorizat constantele vitale respiratorii și
cardiace, prelevarea de probe sanguine și stabilirea indica ției, privind investiga țiile paraclinice
sau necesitatea explor ării chirurgicale în urgen ță în func ție de stabilitatea parametrilor
hemodinamici și respiratori.

65
Parametri sanguini
Sindromul infl amator s-a remarcat la 40,6% dintre pacienții din lotului de studiu, dintre
care 88,4% au fost de sex masculin, spre deosebire de sexul feminin unde a fost prezent în
procente de 11,6%, 67,4% cu vârste sub 45 ani și 53,5% de proveniență rurală, (Fig. 6.1)
În ceea ce prive ște mecanismul de producere al traumatismelor cervicale complexe, se
observ ă o apari ție a sindromului inflamator cu prec ădere la 44,2% dintre pacienții cu
mecanism autolitic, urmat ă de mecanismul agresional în 37,2% din cazuri și numai în
proporție de 18,6% la cei cu mecanism accidental, însă diferența procentuală nu a fost
semnificativă din punct de vedere statistic , când după aplicarea testului ANOVA s -a obț inut
un p=0,490. (Fig. 6.2)
Sindromul anemic a fost identificat la 19 ,8% dintre pacienții selectaț i, preponderent de
sex masculin (95,2%), cu vârste peste 45 ani (61,9%), care provin din mediul rural (61,9%).
(Fig 6.3). Sindrom anemic poate fi o consecință a hemoragiei produsă prin leziuni vasculare.
Repartiția sindromului anemic în funcț ie de mec anismul de producere a fost urmă toarea:
52,4% dintre pacienții cu agresiune și numai în proporție de 19% și , respectiv , 28,6% la cei cu
mecanism autolitic sau accidental. Aplicarea testului ANOVA pe cele trei grupuri de
mecanism lez ional identifică diferența statistică cu p=0,121. ( Fig 6.4)

Figura 6. 1 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților cu sindrom inflamator

Figura 6. 2 Distribuția cazurilor sindrom inflamator în funcție de mecanismul lezional
Parametri vitali
Comă hipoxica s-a remarcat la prezentarea în urgen ță a 25 dintre pacienț ii din lotul de
studiu (23,6%), mai frecvent la sexul masculin (25,3% ) față de 9,1% sexul feminin
(p=0,591 ), se observă că la grupa de vârstă peste 45 ani a fost identificată în procente de
020406080100
sdr. inflamator88.4
11.6 67.4
32.6 53.5 46.5 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental44.2
37.2
18.6 sdr. Inflamator

66
25,5%, pe când la eș antionul aflat sub 45 ani s -a întâlnit î n 22% de cazuri (p=0,674). În ceea
ce privește distribuția statistică, privind mediul de proveniență se observă predom inanța
mediului rural (15,2% vs 30%; p=0,071). (Fig. 6.5)

Figura 6. 3 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților cu sindrom anemic

Figura 6. 4 Distribuția cazurilor cu sindrom anemic în funcție de mecanismul lezional

Figura 6. 5 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților care s -au prezentat cu comă hipoxică
020406080100
anemie95.2
4.8 38.1 61.9
38.1 61.9 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental19 52.4
28.6 anemie
051015202530
comă hipoxistică25.3
9.1 22 25.5
15.2 30 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural

67
Din figura 6.6 se poate observa distribuția în funcție de mecanismele de producere a
traumatismelor c ervicale complexe, ilustrând prezenț a comei hipoxice semnificativ statistic la
pacienții cu mecanism lezional autolitic față de mecanismele accidentale sau
agresionale.(60% vs 0% și 4,2%; p=0,001). (Fig. 6.6)
Insuficiență respiratorie acută , consecin ță a lezării căii respiratorii pentru care se
impune securizarea acesteia, s-a remarcat la 14 pacienți studia ți din cazuistic ă, reprezent ând
13,2% din lotul total, mai frecvent la sexul masculin fa ță de cel feminin (13,7% vs 9,1%;
p=0,656), predominant la grupa de vârstă sub 45 ani (13,6% vs 12,8%; p=0,905) și mediul de
proveniență rural (6,5% vs 18,3%; p=0,045). ( Fig. 6.7)
Din datele ob ținute în urma studiului cazurilor selectate s -a remarcat prezen ța
insuficienței respiratorii mai frecvent întâlnită din punct de vedera statistic la pacienții cu
leziuni traumatice cervicale produse prin agresiune (21,4% vs 7,5% și 8,3%; p=0,044). (Fig.
6.8).

Figura 6. 6 Distribuția cazurilor cu comă hipoxica la internare in funcție de mecanismul lezional

Figura 6. 7 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților cu insuficiență respiratorie acută

Figura 6. 8 Distribuția cazurilor cu insuficiență respiratorie acută în funcție de mecanismul lezional
Autolitic Agresiune Accidental60
0 4.2 comă hipoxistică
05101520
insuficiență respiratorie acută 13.7
9.1 13.6 12.8
6.5 18.3 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental7.5 21.4
8.3 insuficiență respiratorie acută

68
Explorări paraclinice
În func ție de simptomatologia și examinarea clinic ă a pacien ților cu traumatisme
cervicale selecta ți pentru acest studiu , au fost utilizate ca metode de explorare paraclinic ă:
radiografia cervical ă și toracic ă, ecografia cervical ă Doppler și de p ărți moi, explora re
computer tomografic ă cranio -cerebral ă, cervical ă și toracic ă, angiografia computer
tomografic ă, explorare endoscopic ă nazo -faringo -laringian ă și digestiv ă superioar ă.
Radiografia cervical ă și toracic ă identific ă emfizemul cervical al p ărților moi, fract uri,
dilacerari de trahee, reten ția de corpi str ăini, hemotorax, pneumotorax , emfizem mediastinal,
hematom apical pleural.
Când se suspicioneaz ă leziuni complexe , se efectueaz ă explorarea computer
tomografi că, ecografie de p ărți moi cervicale și Doppler , angiografia sau tranzitul faringo –
esofagian cu substan ță de contrast.
Explorarea panendoscopic ă: laringian ă, faringo -esofagian ă și traheo -bronhoscopia este
utilizat ă în cazul leziunilor complexe de ax aero -digestiv. Folosirea endoscopului rigid este
super ioară celui flexibil în leziunile esofagiene.
Radiografia cervicală, în inciden ța față și profil, s -a efectuat la 40 dintre pacienții
selecta ți (37,7%), fără diferențe procentuale semnificative ale caracteristicilor epidemiologice
în urma aplicării tehnici i cross tabs și calculării testului χ (Fig. 6.9):
– 35,8% dintre bărbați și 54,5% dintre femei (p=0,232);
– 39% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 36,2% dintre cei cu vârste peste 45 ani
(p=0,766);
– 32,6% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 41,7% dintre cei din rural
(p=0,339).

Figura 6. 9 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților la care s -a efectuat radiografie cervicală
Indica ția efectu ării radiografiei cervicale în cele dou ă inciden țe nu s -a corelat
semnificativ cu mecanismul lezional traumatic cervical, totuși trebuie remarcat faptul că
aceasta explorare imagistic ă cervicală s -a efectuat la 45,8% dintre pacienții cu mecanism
accidental și la 40,5% dintre cei cu agresiuni, cu identific area unui p=0,399. (Fig. 6. 10)
Radiografie toracică s-a efectuat la 47 dintre pacienți din lotul de studiu (44,3%), mai
frecvent la sexul masculin, însă fără diferențe semnificative între grupele de vârstă sau mediul
de proveniență , în urma aplicării tehnicii cross tabs și calculării testului χ , (Fig. 6. 11):
– 46,3% dintre bărbați și 27,3% dintre femei (p=0,047);
– 50,6% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 36,2% dintre cei cu vârste peste 45 ani
(p=0,094);
– 41,3% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 46,7% dintre cei din rural
(p=0,581).
0204060
Radiografie cervicală35.8 54.5
39 36.2 32.6 41.7 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural

69

Figura 6. 10 Distribuția cazurilor la care s -a efectuat radiografie cervicală în funcție de mecanismul
lezional

Figura 6. 11 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților la care s -a efectuat radiografie toracică
Indica ția efectu ării radiografiei toracice nu s -a corelat semnificativ cu mecanismul
lezional, totuși trebuie remarcat faptul că aceasta investiga ție s-a efectuat la 45,8% dintre
pacienții cu mecanism accidental, 45,2% dintre cei cu mecanism prin agresiune și nu în
ultimul r ând mecanism autolitic în 42,5% (p=0,956). (Fig. 6.12)
Ecografie cervicală, de părți moi și Doppler, s-a efectuat la 10 dintre pacienți selecta ți
(9,4%), în urma aplicării tehnicii cross tabs și calculări i testului χ , fără diferențe semnificative
între sexe, grupe de vârstă sau mediul de proveniență (Fig. 6.13),
– 10,5% dintre bărbați și 0% dintre femei (p=0,129);
– 6,8% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 12,8% dintre cei cu vârste peste 45 ani
(p=0,296);
– 13% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 6,7% dintre cei din rural
(p=0,268).
Indica ția efectu ării ecografiei cervicale s -a corelat semnificativ cu mecanismul
accidental, urm at la mare distan ță procentual ă de mecanismul autolitic, iar în cazuri lezionale
produse prin agresiune nu s-a indicat (33,3% vs 5% și 0%; p=0,001). ( Fig. 6.14)
Autolitic Agresiune Accidental30 40.5 45.8 Rx cervicală
0102030405060
Radiografie toracică46.3
27.3 50.8
36.2 41.3 46.7 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural

70

Figura 6. 12 Distribuția cazurilor la care s -a efectuat radiografie toracică în funcție de mecanismul
lezional

Figura 6. 13 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților la care s -a efectuat ecografie cervicală

Figura 6. 14 Distribuția cazurilor la care s -a efectuat ecografie cervicală în funcție de mecanismul
lezional
Computer tomograful cranio -cerebral s-a efectuat la 41 dintre pacienți (38,7%), mai
frecvent la cei de sexul masculin, însă fără diferențe semnificative între grupele de vârstă sau
mediul de proveniență, în urma aplicării tehnicii cross tabs și calculării testului χ (Fig.6.15):
– 41,1% dintre bărbați și 18,2% dintre femei (p=0,05);
– 33,9% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 44,7% dintre cei cu vârste peste 45 ani
(p=0,258);
– 32,6% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 43,3% dintre cei din rural
(p=0,259).
Autolitic Agresiune Accidental42.5 45.2 45.8 Rx toracică
051015
Ecografie cervicală10.5
0 6.8 12.8 13
6.7 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental5
0 33.3 ECO cervicală

71

Figura 6. 15 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților la care s -a efectuat CT craniocerebral
Indica ția efectu ării CT cranio -cerebral s -a corelat statistic semnificativ cu mecanismul
autolitic, urmat apoi de mecanismul accidental și agresiune (60,0% vs 23,8% și 29,2%).
Aplicarea testelor comparative între cele trei grupuri de pacien ți identific ă un p=0,002. (Fig.
6.16)
Computer tomograf cervical s-a efectuat la 46 pacienți din cazuistica selectat ă respectiv
43,4%, mai frecvent la sexul masculin, însă fără diferențe semnificative între grupele de
vârstă sau mediul de proveni ență ( Fig. 6.17):
– 46,3% dintre bărbați și 18,2% dintre femei (p=0,042);
– 39,0% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 48,9% dintre c ei cu vârste peste 45 ani
(p=0,304);
– 39,1% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 46,7% dintre cei din rural
(p=0,437).
Indica ția efectu ării examenului computer tomograf cervical în func ție de mecanismul
determinant s -a efectuat semnificativ mai fr ecvent la pacienții cu mecanism autolitic, urmat
apoi în propor ții egale mecanismele accidental și agresiune (62,5% vs 31,0% și 33,3%;
p=0,008). ( Fig. 6.18)
Computer tomograf toracic s-a efectuat la 23 de pacienți din lotul de studiu(21,7%) ,
în urma aplicării tehnicii cross tabs și calculării testului χ , s-au ob ținut diferențe între sexe,
grupe de vârstă sau mediul de proveniență (Fig. 6.19):
– 23,2% dintre bărbați și 9,1% dintre femei (p=0,243);
– 20,3% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 23,4% dintre cei cu vârste peste 45 ani
(p=0,704);
– 19,6% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 23,3% dintre cei din rural
(p=0,640).

Figura 6. 16 Distribuția cazurilor la care s -a efectuat CT cranio -cerebral în funcție de mecanismul
lezional
01020304050
CT craniocerebral41.1
18.2 33.9 44.7
32.6 43.3 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental60
23.8 29.2 CT craniocerebral

72

Figura 6. 17 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților la care s -a efectuat CT cervical

Figura 6. 18 Distribuția cazurilor la care s -a efectuat CT cervical în funcție de mecanismul lezional

Figura 6. 19 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților la care s -a efectuat CT toracic
În cazuistica noastră indicația efectuă rii computer tomografului toracic nu s -a corelat
statistic semnificativ cu mecanismul lezional, totuși trebuie remarcat faptul că acesta s -a
efectuat la 25% dintre pacienții cu mecanism a ccidental, la 22,5% di ntre cei cu mecanism
autolitic ș i respectiv la 19 % din tre cazurile de agresiune (p=0,842). (Fig. 6.20)
01020304050
CT cervical46.3
18.2 39 48.9
39.1 46.7 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental62.5
31 33.3 CT cervical
0510152025
CT torace23.2
9.1 20.3 23.4
19.6 23.3 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural

73

Figura 6. 20 Distribuția cazurilor la care s -a efectuat CT torace în funcție de mecanismul lezional
Angiografia computer tomografica s-a efectuat numai la 5 pacienți din cazuistic ă
(4,7%), cu diferențe semnificative între sexe, grupe de vârstă sau mediul de proveniență (Fig.
6. 21):
– 5% dintre bărbați și 0% dintre femei (p=0,289);
– 6,8% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 2,1% dintre cei cu vârste peste 45 ani
(p=0,242);
– 4,3% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 5% dintre cei din rural (p=0,875).
Indica ția efectu ării acestei investiga ții paraclinice imagistice s -a corelat semnificativ
cu mecan ismul accidental (12,5%) , urmat ă cu 5% de mecanismul autolitic, ia r în cazul
traumatismelor produse prin agresiune nu a fost aplicat ă (0%); însă numărul redus de cazuri
nu permite extrapolarea rezultatelor cu p=0,0042. (Fig. 6.22)
Esofagoscopia rigida sau flexibila s-a efectuat la 11 dintre pacienț ii din lotul de
studiu (11,3%), fără diferențe semnificative între sexe, grupe de vârstă sau mediul de
proveniență (Fig. 6.23):
– 11,6% dintre bărbați și 9,1% dintre femei (p=0,800);
– 13,6% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 8,5% dintre cei cu vârste peste 45 ani
(p=0,410);
– 13% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 10% dintre cei din rural
(p=0,625).

Figura 6. 21Caracteristicile epidemiologice ale pacienților la care s -a efectuat cu angiografie CT
Autolitic Agresiune Accidental22.5
19 25 CT torace
02468
angiografie5.3
0 6.8
2.1 4.3 5 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural

74

Figura 6. 22 Distribuția cazurilor la care s -a efectuat angiografie în funcție de mecanismul lezional

Figura 6. 23 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților la care s -a efectuat esofagoscopie
În pelucrarea statistic ă a cazurilor în care s -a indicat efectuarea acestei proceduri,
esofagoscopia s -a corelat semnificativ cu mecanismul accidental, spre deosebire de celelalte
mecanisme lezionale (25% vs 5% și 9,5%; p=0,02). (Fig. 6.24)

Figura 6. 24 Distribuția cazurilor la care s -a efectuat esofagoscopie în funcție de mecanismul
lezional
Fibroscopia nazo -faringo -laringiana s-a efectuat în completarea examenului clinic
ORL la 48 pacienți din cazuistica studiat ă, care reprezint ă 45,3% din num ărul tota l al
pacien ților lotului, iar analiza epidemiologic ă fără diferențe semnificative între sexe, grupe de
vârstă sau mediul de proveniență( Fig. 6.25):
– 45,3% dintre bărbați și 45,5% dintre femei (p=0,990);
Autolitic Agresiune Accidental5
0 12.5 angiografie
051015
esofagoscopie11.6
9.1 13.6
8.5 13
10 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental5 9.5 25 esofagoscopie

75
– 49,2% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 40,4% dintre cei cu vârste peste 45 ani
(p=0,369);
– 39,1% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 50% dintre cei din rural
(p=0,264).
Din punct de vedere statistic indica ția de utilizare a fibroscopiei nu s -a corelat
semnificativ cu mecanismul lezional (45% vs 45,2% și 45,8%; p=0,998) fiind indicat ă în mod
egal indiferent de leziunea traumatic ă cervicala complex ă. (Fig. 6.26)

Figura 6. 25 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților la care s -a efectuat fibroscopia

Figura 6. 26 Distribuția cazurilor la care s -a efectuat fibroscopie în funcție de mecanismul lezional
Explorări chirurgicale
În acest studiu, cazurile , care au necesitat interven ție chirurgical ă, s-au caracterizat
prin leziuni complexe aero -digestive, tiroidiene, vasculare și politraumatisme. Astfel, au fost
identificate: sec țiunea membranei tirohioidiene cu interesarea hipofaringelui (11 cazuri),
fractura cartilajelor laringiene cu dilacerarea ep iglotei, a corzilor vocale și a sinusurilor
piriforme (14 cazuri), dilacerarari cu hematoame retrocricoidiene (5 cazuri), sec ționarea
membranei cricotiroidiene și interesarea par țială sau total ă a cartilajului cricoid (7 cazuri),
secționarea membranei cric o-traheale și a inelelor traheale (7 cazuri), sec ționarea venelor
superficiale jugulare (31 cazuri), interesarea venei jugulare interne (6 cazuri), interesarea
glandei tiroide (6 cazuri), interesarea glandei submandibulare (2 cazuri), politraumatisme prin
accidente rutiere sau c ăderi de la înălțime cu leziuni complexe toracice, abdominale, cranio –
faciale și ale membrelor (11 cazuri).
01020304050
fibroscopie45.3 45.5 49.2
40.4 39.1 50 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental45 45.2 45.8 fibroscopie

76
Cea mai importantă atitudine terapeutică, în traumatismele cervicale complexe, constă
în asigurarea securit ății căilor respir atorii, prin intuba ție orotraheala sau efectuarea
traheostomiei în urgen ță, controlul hemostazei, urmate de investigații clinice și paraclinice
precise, apoi de explorarea și tratamentul chirurgical reconstructiv.
În cazurile în care pacientul instabil hem odinamic nu a putut fi investigat paraclinic și
prezint ă leziuni traumatice cu caracter penetratant, s -a impus explorarea chirurgical ă în
urgen ță. Aceast ă explorare se poate face sub anestezie general ă cu intuba ție orotraheal ă sau
prin traheostom ă și sub anestezie local ă.
Pacien ții cu leziuni faringiene și laringiene u șoare au fost spitaliza ți și ținuți sub
observa ție cel pu țin 24 – 48 de ore (deoarece există un poten țial risc de instalare ulterioar ă a
disfunc ției respiratorii, prin extinderea edemului, în intervalul de timp , care urmeaz ă
traumatismului). Tratamentul a fost conservator, cu caracter suportiv medicamentos și a
constat în administrarea de antibioticoterapie, antiinflamatorii steroidiene, aerosoli,
oxigenoterapie și umidificarea aerului. Se ind ică efectuarea pe timpul spitaliz ării evalu ării
seriate at ât clinice , cât și prin fibroscopie nazo -faringo -laringian ă.
În cazurile cu leziuni aero -digestive complexe, s -a practicat traheotomie de urgen ță cu
anestezie locală. Efectuarea unui examen clinic atent, repausul digestiv cu aplica rea sondei
nazo -gastrogastrice și o reconstrucț ie chirurgicală cât mai rapidă (ideal în primele 6 – 8 ore de
la traumatism) sunt ideale pentru evitarea complicaț iilor postoperatorii supurative sau cu
caracter stenozant. De osebit de importantă este corectarea prompt ă a dezechilibrelor
metabolice ș i hidro -electrolitice în timpii pre -, intra-, post-operatori; precum administrarea
unei antibioticoterapii corecte.
În funcție de leziunea faringiană și laringo -traheală, cât ș i de extensia defectului
tisular, s -a practicat cervicotomia cu închiderea breș elor viscerale, cu sau fără folo sirea unui
lambou de reconstrucț ie, în vederea prevenirii fistulelor digestive cu deschidere cutanată sau
în axul respirator superior. Repausul diges tiv prin utilizarea sondei nazo -gastrice ș i cel
respirator prin traheotomie pentru 7 – 14 zile, reprezintă condiț ii impo rtante în reluarea unei
deglutiții, respirații ș i fonaț ii normale.
Leziunile esofagiene sunt periculoase , necesitând a fi recunoscute și rezolvate imediat .
Se poate f olosi un lambou muscular ca manșon , care separă esofagul de trahee pentru evitarea
fistulelor esotraheale .
Leziunile vasculare din z ona I au necesitat colaborarea cu dep artamement de chirurgie
toracică , cu efectuarea mediastin otomiei ș i toracotomiei în vederea efectuării hemostazei. În
zona III , leziunile au impus efectuarea unei mandibulotom ii mediane pentru expunerea
spațiului parafaringian. Leziunile venoase cervicale au fost rezo lvate prin ligaturare, cu
excepția situației în care au fost interesate ambele vene jugulare interne când s -a încearcat
restabilirea continuității uneia. Î n cazul leziunii ar terei carotide a fost importantă reface rea ei
prin anastomoză termino -terminală sau prin aplicar ea unei grefe, cu ajutorul cole gilor
specialiști în chirurgie vasculară .
Apariț ia postoperatorie a febrei, tahicardiei, durerilor toracice, lărgirea mediastinului
radiografic, emfizemul subcut anat, plaga sângerândă deficitelor neurologice sau dezvoltarea
unui hematom impun reexplorarea chirurgicală .
Explorarea chirurgicală sub anestezie generală s-a practicat la 42 dintre pacienții din
cei 106 totali ai lotului de studiu (39,6%), mai frecvent la sexul masculin (44,1% vs 27,3%;
p=0,656), grupa de vârstă sub 45 ani (40,7% vs 38,3%; p=0,803) și cu mediul de proveniență
rural (37% vs 41,7%; p=0,623). (Fig. 6.27)
În ceea ce priveș te mecanismul de produ cere al leziunilor traumatice, î n uma analizei
statistice se evidențiază că ultilizarea exploră rii chirurgicale prin anestezie ge nerală a fost mai
frecvent întâlnită la pacienții cu leziu ni penetrante produse prin agresiune și accidental (27,5%
vs 45,2% și 50%; p=0,05). (Fig. 6.28)

77

Figura 6. 27 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților cu explorare chirurgicala efectuata sub
anestezie generală

Figura 6. 28 Distribuția cazurilor explorate chirurgical sub anestezie generală în funcție de
mecanismul lezional
Explorarea chirurgicala a plagilor penetrante sub anestezie locală s-a practicat la 28
dintre pacienții din lotul de studiu (26,4%), mai frecvent la sexul feminin (36,4% vs 28,3%;
p=0,443), grupa de vârstă peste 45 ani (23,7% vs 29,8%; p=0,483) și mediul de proveniență
urban (34,8% vs 20%; p=0,688). ( Fig. 6.29)
Leziunile traumatice produse prin mecanism accidental au fost identificate a fi cele mai
explorate sub anestezia locală în propor ție de 45,8% , apoi urmează cazurile de agresiune și
autolitice (45,8% vs 12,5% și 28,6%; p=0,012). ( Fig. 6.30)

Figura 6. 29 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților cu explorare chirurgicala efectuata sub
anestezie locală
01020304050
anestezie generală44.1
27.3 40.7 38.3 37 41.7 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental27.5 45.2 50 anestezie generală
010203040
anestezie locală28.3 36.4
23.7 29.8 34.8
20 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural

78
Traheostoma s-a efectuat la 17 dintre pacienț ii din cazuistică (16%), fără diferențe
semnificative între sexe, grupe de vârstă sau mediul de proveniență (Fig. 6.31):
– 16,8% dintre bărbați și 9,1% dintre femei (p=0,480);
– 13,6% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 19,1% dintre cei cu vârste peste 45 ani
(p=0,437);
– 10,9% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 20% dintre cei din rural
(p=0 ,197).
Necesitatea securiz ării că ii aeriene prin efectuarea traheostomei nu s -a corelat
semnificativ statistic cu un mecanism specific lezional determinant al traumatismului cervical
(7,5% vs 23,8% și 16,7%; p=0,117). (Fig. 6.32)

Figura 6. 30 Distribuția cazurilor cu exlorare chirurgicala efectuata sub anestezie locală în funcție
de mecanismul lezional

Figura 6. 31 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților la care s -a efectuat traheostomă

Figura 6. 32 Distribuția cazurilor din lot la care s -a efectuat traheostomă în funcție de mecanismul
lezional

Autolitic Agresiune Accidental12.5 28.6 45.8 anestezie locală
05101520
traheostomă16.8
9.1 13.6 19.1
10.9 20 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental7.5 23.8
16.7 traheostomă

79
Leziunile traumatice penetrante complexe de la nivelul tractului aero -digestiv necesit ă
repaus local digestiv ș i aplicarea sondei nazo -gastrice . Sonda nazo -gastrică s-a aplicat la 15
pacienți din numă rul total (14,2%), semnificativ mai frecvent la pacienții de proveniență
rurală, însă fără diferențe semnificative între sexe și grupele de vârstă (Fig 6.33):
– 14,7% dintre bărbați și 9,1% dintre femei (p=0, 592);
– 11,9% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 17% dintre cei cu vârste peste 45 ani
(p=0,459);
– 6,5% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 20% dintre cei din rural (p=0,04).
Recomandarea aplic ării sondei nazo -gastrice nu s -a corelat semnificativ s tatistic cu
mecanismul lezional , care a produs leziunea traumatică penetrantă (15% vs 14,3% și 12,5%;
p=0,961). (Fig. 6.34)

Figura 6. 33 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților la care s -a indicat sondă nazo -gastrică

Figura 6. 34 Distribuția cazurilor din lotul la care s -a aplicat SNG în funcție de mecanismul
lezional
Managementul terapeutic conservator constituit din observare, examinare clinică
seriată, explorări paraclinice ș i tratament suportiv medicamentos, s-a efectuat la 38 dintre
pacienț ii selectaț i (35,8%), fără diferențe semnificative între sexe, grupe de vârstă s au mediul
de proveniență (Fig. 6.35):
– 35,8% dintre bărbați și 36,4% dintre femei (p=0,470);
– 37,3% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 34% dintre cei cu vârste peste 45 ani
(p=0,729);
– 28,3% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 41,7% dintre cei din rural
(p=0,151).
05101520
SNG14.7
9.1 11.9 17
6.5 20 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental15
14.3
12.5 SNG

80

Figura 6. 35 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților cu management conservator
Abordarea terapeutic ă conservatoare s -a corelat semnificativ statistic cu mecanismul
autolitic (60% vs 26,2% și 12,5%; p=0,001).(Fig. 6.36). Analiza este în concordanță cu datele
obținute în studiul precedent, care relevă predominanț a mecanismului traumatic determinat
autolitic.

Figura 6. 36 Distribuția cazurilor din lot cu indicatie de management conservator în funcție de
mecanismul lezional
Necesitatea administr ării de tratament medicamentos suportiv s-a identificat la 102
pacienți din lot (96,2%), fără diferențe semnificative între sexe, grupe de vârst ă sau mediul de
proveniență ( Fig. 6.37):
– 95,8% dintre bărbați și 100% dintre femei (p=0,344);
– 98,3% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 93,6% dintre cei cu vârste peste 45 ani
(p=0,204);
– 97,8% dintre pacienții proveni ți din mediul urban și 95% dintre cei din rural
(p=0,436).
Indica ția de administrare a tratamentului medicamentos suportiv s -a corelat
semnificativ statistic cu mecanismul prin agresiune și accidental (90% vs 100% și 100%;
p=0,018).( Fig. 6.38)
Complicațiile postoperatorii
Complicații postoperatorii s -au remarcat la 6 pacienți (5,7%), toți de sex masculin, 5
cu vârste peste 45 ani și 5 din mediu rural.(Fig. 6.39). Complica țiile postoperatorii identificate
au fost urmatoarele:
– Dehiscență parțială a plăgii postoperatorii ;
– Fistulă salivară parotidiană ;
01020304050
tratament conservator35.8 36.4 37.3 34
28.3 41.7 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental60
26.2
12.5 tratament conservator

81
– Infecția plăgii postoperator cu enterobacter ;
– AVC ;
– Pneumonie pneumococică ;
– Edem genian stâng post -traumatic ;
– Disfonie ;
– Torticolis.

Figura 6. 37 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților la care s -a administrat tratament
medicamentos

Figura 6. 38 Distribuția cazurilor din lot la care s -a administrat tratament medicamentos în funcție
de mecanismul lezional
Apari ția complicațiilor postoperatorii s-a corelat semnificativ statistic cu mecanismul
lezional accidental în 12,5% din tre cazuri, urmat ă în 7,5 % de agresiune și au fost absente în
tentative autolitice(12,5% vs 0% și 7,1%; p=0,04). (Fig. 6. 40)

Figura 6. 39 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților cu complicații postoperatorii
9092949698100
tratament medicamentos95.8 100
98.3
93.6 97.8
95 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental90 100 100 tratament medicamentos
024681012
Complicații postoperatorii 6.3
0 1.7 10.6
2.2 8.3 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural

82

Figura 6. 40 Distribuția cazurilor cu complicații postoperatorii în funcție de mecanismul lezional
TABEL VI.1 Date statistice ale duratei spitalizării
N Valid 106
Medie 7,12
Mediană 5,00
Dev.Std. 6,35
Varianță 40,26
Skewness 2,741
Std. Error of Skewness 0,235
Kurtosis 10,479
Std. Error of Kurtosis 0,465
Minimum 1
Maximum 42
Percentile 25 3
50 5
75 10
Durata de spitalizare
Numărul zilelor de spitalizare a va riat în intervalul 1 – 42 zile, înregistrând un nivel
mediu de 7,12 ± 6,35 zile și mediana de 5 zile. Valoarea mediană a numărului de zile de
spitalizare mult distanțată fa ță de valoarea medie a grupului, varianța amplă și rezultatul
testelor Skewness (p=2,741) și Kurtosis (p=10,479) sugerează că s eria de valori nu a fost
omogenă, deci nu se pot aplica teste de semnificație pentru variabile continuui ( Tab. VI.1,
Fig. 6.41).

Figura 6. 41 Histograma numărului zilelor de spitalizare
Autolitic Agresiune Accidental0 7.1 12.5 complicații postoperatorii
50 40 30 20 10 0
zile40
30
20
10
0%Mean = 7,12
Std. Dev. = 6,345
N = 106

83
Percentilele 50 și 75, respectiv 5 și 10 zile, vor reprezenta pragurile categoriale în care
se vor încadra numărul de zile de spitalizare.
La cazuistica studiată s -a constatat că 47,2% dintre pacienții din cazuistica selectat ă au
fost spitalizați 1 – 4 zile, iar 35,5% 10 zile și peste ( Fig. 6.42).

Figura 6. 42 Distribuția pacienților în funcție de numărul zilelor de spitalizare
Distribuția cazurilor în funcție de durata spitalizării nu a înregistrat diferențe
procentuale semnificative, la ambele sexe predomină pacienții cu o durată sub 5 zile de
spitalizare (47,4% vs 45,5%; p=0,814). (Fig. 6. 43)
Corelația dintre durata spitaliză rii și vârstă a fost directă, redusă ca intensitate, însă
rezultatul nu poate fi extrapolat la populația general ă (r = +0,155; p=0,112) ( Fig. 6. 44).

Figura 6. 43 Corelația dintre durata spitalizării cu sexul

Figura 6. 44 Corelația dintre vârstă și durata spitalizării
< 5 zile
47.2%
5-9 zile
27.4% ≥ 10 zile
25.5%
0%20%40%60%80%100%
Masculin Feminin47.4 45.5 26.3 36.4 26.3 18.2
≥ 10 zile
5-9 zile
< 5 zile
R² = 0.0241
0102030405060708090
0 10 20 30 40 50vârstă, ani
zile spitalizare

84

Figura 6. 45 Corelația dintre durata spitalizării si mediul de proveniență
La pacienții din mediul urban predomină categoria sub 5 zile de spitalizare (45,7%),
urmată de 5 -9 zile (34,8%), iar la pacienții din mediul rural predomină categoria sub 5 zile de
spitalizare (48,3%), urmată de categoria peste 10 zile (30%), însă diferențele procentuale nu
au fost semnificative din punct de vedere statistic (p=0,633) ( Fig. 6. 45).
În funcție de mecanismul traumatic nu s -au constatat diferențe procentuale
semnificative ale duratei de spitalizare, cu toate că se remarcă la pacienții cu agresiune sau
mecanism ac cidental frecvențe mai crescute ale spitalizării de peste 10 zile (15% vs 33,3% și
29,2%; p=0,079) ( Fig. 6. 46).

Figura 6. 46 Corelația dintre durata spitalizării si mecanismul lezional
Durata de spitalizare a fost mai mare de 10 zile la 83,3% dintre pacienții care au
prezentat complicații (p=0,001), la 85 dintre pacienții care au fost în comă (p=0,003) și la
40% dintre cazur ile cu deces (p=0,548) (Tab.VI.2 ).

Tabel ul VI.2 Corelația duratei de spitaliz are cu prognosticul nefavorabil
< 5 zile 5-9 zile ≥ 10 zile Kruskal
Wallis
test (p) n % n % n %
Complicații 0 0,0 1 16,7 5 83,3 0,001
Comă 18 72,0 5 20,0 2 8,0 0,003
Deces 2 40,0 1 20,0 2 40,0 0,548
0%20%40%60%80%100%
Urban Rural45.7 48.3 34.8 21.7 19.6 30
≥ 10 zile
5-9 zile
< 5 zile
Autolitic Agresiune Accidental60
38.1 41.7
25 28.6 29.2
15 33.3
29.2 < 5 zile 5-9 zile ≥ 10 zile

85
Evoluție
Din punct de vedere evolutiv, evoluția favorabilă s -a remarcat la 99 dintre pacienți
(93,4%), mai frecvent la sexul feminin (92,6% vs 100%; p=0,207), grupa de vârstă sub 45 ani
(96,6% vs 89,4%; p=0,134) și aproximativ egal pe medii de proveniență (93,5% vs 93,3%;
p=0,976). (Fig. 6.47)
Prognostic bun au înregistrat toți pacienții cu agresiune (100%) și 97,5% dintre cei cu
mecanism lezional autolitic, în schimb dintre pacienții selectati cu mecanism lezional
accidental numai 91,7% au avut un prognostic favorabil (p=0,022). (Fig. 6.48)
Prognostic negativ au avut 7 pacienți din cazuistica selectat ă, dintre care 5 au decedat.
Caracateristicile epidem iologice identificate la pacienții cu prognos tic negativ au fost: toți de
sex masculin; 3 pacien ți cu vârste pes te 45 ani; 3 pacien ți de proveniență din mediul rural ; 4
pacien ți cu traumatisme cervicale produse prin mecanism lezional autolitic.
Analiza multiplă a evidențiat faptul că vârsta poate fi un predictor semnificativ
(p=0,048) pentru un prognostic nefavorabil ( Tab. VI.3).
Aspect confirmat și prin trasarea curbei ROC , care a evidențiat faptul că vârsta, cu o
probabilitate de 71,6%, reprezintă un bun predictor al prognosticului nefavorabil (AUC =
0,716; IC95%: 0,521 -0,911) (fig. 6.49).

Figura 6. 47 Caracteristicile epidemiologice ale pa cienților cu evoluție favorabilă

Figura 6. 48 Distribuția cazurilor cu prognostic bun în funcție de mecanismul lezional

80859095100
Prognostic bun92.6 100
96.6
89.4 93.5 93.3 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental97.5 100
91.7 ptognostic favorabil

86
TABEL V I.3 Regresia liniară multiplă – variabilă dependent prognostic Model
R

R Square

Adjusted R
Square

Std. Error of
the Estimate
Change Statistics
R
Square
Chang
e
F
Change
df1 df2
Sig. F
Change
1 0,193(a) 0,037 0,028 0,246 0,037 40,008 1 104 0,048
2 0,211(b) 0,044 0,026 0,246 0,007 0,789 1 103 0,377
3 0,212(c) 0,045 0,017 0,247 0,001 0,076 1 102 0,784
4 0,232(d) 0,054 0,017 0,247 0,009 0,950 1 101 0,332
5 0,234(e) 0,055 0,007 0,249 0,001 0,059 1 100 0,809
a Predictors: (Constant), Varsta
b Predictors: (Constant), Varsta, Sex
c Predictors: (Constant), Varsta, Sex, Mediu d Predictors: (Constant), Varsta, Sex, Mediu, Mecanism
e Predictors: (Constant), Varsta, Sex, Mediu, Mecanism, Zona
f Dependent Variable: Prognostic

Figura 6. 49 Balanța sensibilitate/specificitate ale datelor epidemiologice în determinismul
prognosticului nefavorabil
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
1 – Specificity1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0SensitivityMecanismMediuSexVarstaSource of the
CurveROC Curve
A rea Under the Curve
,716 ,100 ,056 ,521 ,911
,444 ,103 ,624 ,243 ,645
,503 ,113 ,980 ,281 ,725
,380 ,129 ,291 ,127 ,633Test Result Variable(s)
Varsta
Sex
Mediu
MecanismArea Std. ErroraAsy mptotic
Sig.bLower Bound Upper BoundAsy mptotic 95% Confidence
Interv al
The test result variable(s): Varsta, Sex, M ediu, Mecanism has at least one tie between the positive
actual state group and the negativ e actual state group. Statistics may be biased.
Under the nonparametric assumptiona.
Null hy pothesis: true area = 0.5b.

87
Trasarea curbei ROC în ceea ce priveș te efectu l leziunilor viscerale produse în urma
acțiunii traumatice asupra prognosticului identifică : leziunile musculare per total ( AUC =
0,793; IC95%: 0,334 – 0,747) ale mușchilor cervicali anteriori (AUC = 0,747; IC95%: 0,621 –
0,874) , leziuni ale mușchiului sternocleidomastoidian (AUC = 0,692; IC95%: 0,543 – 0,840)
și leziunile laringiene (AUC = 0,600; IC95%: 0, 278 – 0,722) , au rol î n determinismu l
prognosticului nefavorabil. (Fig. 6.50)
Prin trasarea curbei ROC în funcție de influența modificărilor parametrilor sanguini și a
patologiilor asociate s-a evidențiat faptul că prognosticul nefavorabil a fost influențat de
prezența anemiei (AUC = 0,606; IC95%: 0,424 – 0,788). (Fig. 6.51)

Figura 6. 50 Balanța sensibilitate/specificitate ale tipurilor de leziuni în determinismul
prognosticului nefavorabil
A rea Under the Curve
,540 ,106 ,722 ,334 ,747
,500 ,113 1,000 ,278 ,722
,793 ,056 ,010 ,684 ,902
,747 ,065 ,029 ,621 ,874
,692 ,076 ,091 ,543 ,840
,540 ,106 ,722 ,334 ,747
,500 ,113 1,000 ,278 ,722
,484 ,116 ,889 ,257 ,711
,600 ,100 ,377 ,404 ,797
,586 ,097 ,449 ,396 ,775
,530 ,108 ,789 ,320 ,741
,540 ,106 ,722 ,334 ,747
,505 ,112 ,964 ,285 ,725
,449 ,121 ,652 ,212 ,685
,505 ,112 ,964 ,285 ,725
,525 ,109 ,824 ,313 ,738
,515 ,110 ,894 ,299 ,732Test Result Variable(s)
LezTrahee
LezCutanate
LezMusculare
McervAnt
SCM
McervPost
LezEsofag
LezFaringiene
LezLaringiene
LezVJA
LezVJI
LezVJE
LezAT
LezAC
LezAS
LezAF
LezNerv oaseArea Std. ErroraAsy mptotic
Sig.bLower Bound Upper BoundAsy mptotic 95% Confidence
Interv al
The test result variable(s): LezTrahee, LezCutanate, LezMusculare, M cerv Ant, SCM , McervPost,
LezEsofag, LezFaringiene, LezLaringiene, LezVJA, LezVJI, LezVJE, LezAT, LezAC, LezAS, LezAF,
LezNerv oase has at least one tie between the positiv e actual state group and the negativ e actual
state group. Statistics may be biased.
Under the nonparametric assumptiona.
Null hy pothesis: true area = 0.5b.

88

Figura 6. 51 Balanța sensibilitate/specificitate ale comorbidităților și parametrilor sanguini în
determinismul prognosticului nefavorabil
În determinismul unui prognostic nefavorabil poate intra necesitatea explor ării
chirurgicale sub anestezie generală (AUC = 0,636; IC95%: 0,447 – 0,824) sau anestezia locală
(AUC = 0,641; IC95%: 0,473 – 0,809) și tratamentul medicamentos (AUC = 0,633; IC95%:
0,385 – 0,881) .(Fig. 6.52)
Pe cazuistica studiată, următoarele investigații au fost buni predictori ai prognosticului
favorabil (Fig. 6.53):
– CT cra niocerebral, cu o sensibilitate de 65% și o specificitate de 98% (AUC=0,828;
IC95%: 0,744 -0,923);
– CT cervical, cu o sensibilitate de 60% și o specificitate de 98% (AUC=0,80 3;
IC95%: 0,698 -0,908);
– radiografia cervicală, cu o sensibilitate de 62% și o specificitate de 75%
(AUC=0,680; IC95%: 0,478 -0,883);
– radiografia toracică, cu o sensibilitate de 58% și o specificitate de 75% (AUC=0,645;
IC95%: 0,440 -0,850);
A rea Under the Curve
,488 ,114 ,914 ,265 ,711
,606 ,093 ,350 ,424 ,788
,504 ,113 ,975 ,282 ,725
,494 ,114 ,954 ,270 ,717Test Result Variable(s)
SdrInflamator
Anemie
Etilism
TulbPsihiceArea Std. ErroraAsy mptotic
Sig.bLower Bound Upper BoundAsy mptotic 95% Confidence
Interv al
The test result variable(s): SdrInflamator, Anemie, Etilism, TulbPsihice has at least one tie between
the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.
Under the nonparametric assumptiona.
Null hy pothesis: true area = 0.5b.

89
– ecografia cervica lă, cu o sensibilitate de 70% și o specificitate de 55% (AUC=0,602;
IC95%: 0,361 -0,844).

Figura 6. 52 Balanța sensibilitate/specificitate ale metodelor de tratament în determinismul
prognosticului nefavorabil
Starea la externare
La cazuistica studiată s -a remarcat o pondere de 39,6% de pacienți vindecați
postoperator și 18,9% cu status de ameliorat la externare.
Controale
Recontroale s -au remarcat la 15 pacienți (14,1%), mai frecvent la sexul masculin
(14,2% vs 9,1%; p=0,592), grupa de vârstă peste 45 ani (13,6% vs 14,9%; p=0,845) și mediul
de proveniență urban (15,2% vs 13,3%; p=0,783). (Fig. 6. 55)
Frecvența recontroalelor a fost semnificativ mai mare la pacienții cu mecanism
lezional accidental (41,7% vs 5% ș i 7,1%; p=0,001). (Fig. 6. 56)

A rea Under the Curve
,636 ,096 ,232 ,447 ,824
,641 ,086 ,213 ,473 ,809
,509 ,112 ,934 ,290 ,729
,499 ,114 ,995 ,277 ,722
,310 ,103 ,093 ,108 ,511
,633 ,127 ,242 ,385 ,881Test Result Variable(s)
AG
AL
Traheostoma
SNG
TXcons
TratMedArea Std. ErroraAsy mptotic
Sig.bLower Bound Upper BoundAsy mptotic 95% Confidence
Interv al
The test result variable(s): AG, AL, Traheostoma, SNG, TXcons, TratMed has at least one tie
between the positiv e actual state group and the negativ e actual state group. Statistics may be
biased.
Under the nonparametric assumptiona.
Null hy pothesis: true area = 0.5b.

90

Figura 6. 53 Balanța sensibilitate/specificitate ale metodelor de diagnostic paraclinic în
determinismul prognosticului favorabil

Figura 6. 54 Distribuția cazurilor din lotul de studiu în funcție de starea la externare
A rea Under the Curve
,680 ,103 ,112 ,478 ,883
,645 ,104 ,201 ,440 ,850
,602 ,123 ,366 ,361 ,844
,828 ,048 ,004 ,734 ,923
,803 ,053 ,008 ,698 ,908
,537 ,117 ,746 ,308 ,765
,475 ,109 ,824 ,262 ,687
,516 ,116 ,889 ,289 ,743
,487 ,113 ,909 ,265 ,709Test Result Variable(s)
RxCervicala
Rxtoracica
ECOcervicala
CTcc
CTcervicala
CTtoracica
Angiograf ie
Esof agoscopie
FibroscopieArea Std. ErroraAsy mptotic
Sig.bLower Bound Upper BoundAsy mptotic 95% Confidence
Interv al
The test result variable(s): RxCervicala, Rxtoracica, ECOcervicala, CTcc, CTcerv icala, CTtoracica,
Angiograf ie, Esofagoscopie, Fibroscopie has at least one tie between the positive actual state
group and the negativ e actual state group. Statistics may be biased.
Under the nonparametric assumptiona.
Null hy pothesis: true area = 0.5b.
amelioratvindecat chirurgicaltransferexternat la cererefuga din spitaldeces
18.9 39.6 15.1 6.6 0.9 4.7

91

Figura 6. 55 Caracteristicile epidemiologice ale pacienților din lotul de studiu cu recontrol

Figura 6. 56 Distribuția cazurilor cu recontroale în funcție de mecanismul lezional
VI.5 DISCU ȚII
Managementul clinic al traumatismelor cervicale complexe s -a schimbat de -a lungul
timpului spre o abordare consevatoare. Chiar și așa necesitatea explor ărilor chirurgicale la
pacien ții cu leziuni traumatice penetrante ale tractului aero -digestiv sau ale vaselor mari ar
trebui bazat ă pe elementele clinic e, care sunt indicatori fiabili pentru indicarea unei explorari
deschise.
Num ărul specialita ților medicale și medico -chirurgicale , care sunt implicate și
abodarea diagnostic ă a pacien ților cu leziuni trauma tice ale gâtului , necesit ă dezvoltarea și
implementarea unui protocol institu țional multidisciplinar cu aplicabilitate na țional ă. Acesta
ar putea sus ține modalit ățile de indicare a procedurilor de diagnostic paraclinic, cum ar fi:
fibroscopia flexibila naz o-faringolaringienă, radiografia simplă, esofagografia, precum și
tomografia computerizată, dar și indicaț iile clare ale tratamentului chirurgical versus cel
conservator.
Încă de pe timpurile pe câ nd Ambroise Pare a li gaturat ambele artere carotide ș i vena
jugulară a unui soldat cu politraumatism cervical, în 1552, abordarea terapeutică a
traumatismelor cervicale complexe cu caracter penetrant a fost unul dintre subiectele
controversate ale chirurgiei traumatice și încă nu s -a ajuns la un consens în această privință.
Explorarea chirurgicală a tuturor leziunilor de la nivelul gâtului, care depășesc
mușchiul platisma a redus semnificativ mortalitatea în timpul celui de -al Doilea Razboi
Mondial (184) , dar 89% dintre intervenț ii nu au identificat leziuni profunde viscerale . (185) În
05101520
recontrol14.7
9.1 13.6 14.9 15.2
13.3 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural
Autolitic Agresiune Accidental5 7.1 41.7 recontrol

92
1969 , Monson et a l. au divizat regiunea cervicală în cele trei zone utilizate î n managementul
protocolului de diagnostic traumatic. (186) Angiogra fia a fost recomandată pentru leziunile
zonelor I și III, î n timp ce explorarea chirurgicală obligatorie a fost recomandată pentru zona
II din cauza densităț ii de structuri anatomice vitale. O rată redusă de explorări chirurgicale
negative a fost raportată în procent de 56 %. (187)
Legerwood et al. , în 1980 , (188) și Narrod et al. , în 1984 , (189) au arătat în studiile lor
că absenț a semnelor clinice seve re de instabilitate hemodinamică î n traumatismele pe netrante
ale membrelor exclude î ntr-un mod destul de clar leziunile arteriale , care necesită tratament
chirurgical . Au extrapolat acest raționament și î n cazul algoritmului de diagnostic ș i tratament
al traumatismelor cervicale cu afectare vasculară, relevând faptul că unele leziuni arteriale pot
fi pierdute din diagnostic ș i pot rezul ta accidente vasculare cu potenț ial amenințător de viață .
În anii 1990, două studii (100) (190) se concentrează asupra examinării clinice î n
totalitate , pentru a identifica semnele se vere de afectare vasculară î n traumatismele cervicale
situate în zona II și necesitatea indicației de explorare chirurgicală reparatorie. A fost relevat
că examinarea clinică are o acuratețe mai mare de 99% î n diagnost icarea acestor leziuni cu o
rată de rez ultate fals negative comparabilă cu angiografia. (190) Examinarea clinică este mai
rapidă, are un cost redus și imp lică mai puțin personal medical. Chiar și așa, este mai puțin
probabil că ar putea detecta lez iuni minore precum neregularităț ile intime i vasculare,
pseudoanevrismele ș i fistulele arteri o-venoase în comparație cu explorarea angiografică .
Majoritatea acesto r leziuni nu au semnificație clinică . (191) Costurile adiționale și
morbiditatea efectuă rii de rutină a angiografiei este prin urmare greu de justificat.
Unele studii chiar promovează politica exploră rii chirurgica le obligator ie a tuturor
plăgilor penetrante cervicale , bazându -se pe principiul morbidității scăzute ș i a reducerii
zilelor de spitalizare. Această abordare a fost catalogată ca fiind cost eficientă ș i caracterizata
printr -o acuratețe mai ridicată decâ t studiile imag istice cu substantă de contrast. (191)
Dovezi ale prezen ței aerului prevertebral pe radiografia cervical ă sau toracic ă,
inciden ța de profil sau extravazarea unei substan țe de contrast poa te confirma suspiciunea
unei perfora ții digestive cu sensibilitate , care variaz ă de la 48 la 100 %, cu rezultate mai s labe
pentru hipofaringe. (192) În studiul nostru, utilizarea radiografiilor cervicale sau to racice au
avut o sensibilitate și specificitate situată î n intervalul 58% – 75%, datele fiind în concordanță
cu studiile deja existente.
Imagistica Doppler a fost susținută ca a alternativă non -invazivă la arteriografia
convențională, cu o sensibilitate de 91% și o specificitate de 99% pentru detectarea leziunilor
vasculare într -un studiu alcatuit dintr -o serie de 82 de cazuri. (90) Limitările acestei modalități
includ faptul că performanța și interpretarea adecvată a unei explor ări ultrasonografice este
dependentă de operator , este puțin probabil să ofere informații utile cu privire la leziunile
structurilor non -vasculare sau traiectoria efectuat ă de un instrument de înjunghiere. Această
incidență scăzută poate duce la scăderea indicele de suspiciune și întârzierea ulterioară a
diagnosticului. Pre lungirea de la 12 la 24 de ore a diagnosticarii poate duce la creșterea
extrava zării de saliva, bacterii și reflux gastric, ducând la extensia lezionala . Atunci c ând
această explorare este efectuată de că tre un tehnician experimentat, sensibilitatea ecografiei
compa rativ cu explorarea angiografică convențională ca tehnică de referință este de 90% până
la 95% pentru leziunile , care necesită tratament intervențional. Această explorar e poate omite
leziuni cu flux păstrat, precum denudă ri intimale sau pseudoanevrisme. (193)
În cazuistica studiată , ecografia Doppler a avut o sensibilitate de 70% și o specif icitate
de 55% și a fost indicată la 10 pacienți din totalul de 106 ș i cu leziuni produse prin mecanism
accidental.
Mazolewski et al. a u evaluat rezultatele investigaț iilor tomografice comparativ cu
element ele identificate intraoperator ș i au concluzionat că tomografia computerizată are o

93
sensibilitate și specificitate înaltă de aprox imativ 100% , respectiv 91% pentru identificarea
leziunilor semnificative ale traumatismelor zonei II . (194)
Un alt studiu prospectiv a analizat utilizarea angiografiei computerizate ca metod ă
imagistic ă inițială de evaluare a pacien ților stabili cu traumatisme cervicale penetrante. Inaba
et al. au relevat c ă exist ă o sensibilitate de 100% și o specificitate de 93,5% î n identificarea
leziunilor de tract aerodigestiv și a celor vasculare. Datorită acestor caracteristici utilizarea
metodei im agistice a dus la descreșterea numărului de exploră ri chirurgicale cervicale de
rutină efectuate pacienț ilor stabili , care nu necesitau tratament chirurgical efectuat în urgență .
(98)
In 2008, Eastern Association for the Surgery of Trauma a elaborat un ghid de abordare
al traumatismelor penetra nte cervicale ale zonei II. După evaluarea literaturii de specialitate, a
fost rele vat un aspect foarte important în ceea ce privește importanț a managementului
chirurg ical selectiv a l acestei zonei ș i efectuarea angiografiei tomografi ce, ca metoda inițială
de diagnostic paraclinic. (121)
În studiu lor, Gonzalez et al au comparat utilizarea explorarea computer tomografic ă
urmat ă în mod obligatoriu de esofag ogramă și explorare chirurgicală pentru determinarea
leziunilor digestive posttraumatice cervicale . Două foarte mici leziuni î njungiate, cu
dimensiuni mai mici de 5 mm au fost pierdute atât de C T, cât și de stu diul esofagografiei cu
substanță de con strast, sugerând că explorarea computer tomografică nu a fost mai bună decât
esofagografia. (105)
Inaba et al, în studiile efectuate în 2006, respectiv î n 2012, au demonstrat că
explorarea imagistică computer tomografică , supradiagnostichează leziunile aerodigestive,
prin urmare la patru pacienți cu emfizem subcutanat , doi pacienți au avut leziuni excluse prin
esofagografie de contrast ș i endoscopie, ia r ceilalți doi au fost supuși unei explorări
chirurgical e negativ e. Majorita tea centrelor utilizează examinarea fizică împreună cu
explorarea CT pentru a evalua eventualele leziuni aerodigestive. Identificarea aerului în
apropierea tractului digestiv superior solicită necesitatea studiului suplimentar, explorării
chirurgicale sau amândouă. (97) (98)
În ceea ce privește rolul explorării imagistice tomografice în conduita diagnostică ,
Mahmoodie et al. recomandă examinarea fizică ș i explorarea computer tomografica la
pacienții stabili cu leziuni traumatice penetrante la nivelul gâtului. Dacă examinarea este
negativă și traiectoria traumatismului este departe de zona faringo -esofagiană, investigaț iile
sunt oprite . Dacă există încă potențial pentru leziuni digestive superioare , se recomandă
esofagrafia cu substanță de constast. Un pacient cu o leziune importantă ar trebui să fie dus
imediat în sala de operații pentru repararea primară. Endoscopia flexibilă este m odalitatea de
explorare indicată pacientului stabil sau care este deja intubat sau a că rui esofagografie a fost
negativă, dar examenul clinic ș i computer tomografic sunt sugestive pentru leziune faringo –
esogiană . (45)
În 2006 , Osborn et al, a publicat rezultatele unu i studiu retrospectiv efectuat î n
perioada 2000 – 2005, î n Trauma Center, Portland, Oregon, USA. Î n acest studio, relevă rolul
tomografiei computerizate ș i al angiografiei, în managementul pacienț ilor cu traumatisme
penetrante cervi cale în ceea ce priveș te indicaț ia tratamentul ui chirurgical . Angiografia
computerizată își dovedește specificitatea î n diagno sticarea leziunilor vasculare, î n timp ce
diagnosticarea leziunilor aero digestive s -a dovedit a fi plină de provocari. Prezenț a
emfizemului cervical și a crepitaț iilor sunt sugestive pentru leziuni de tract aerodigestiv
superior și necesită investigaț ii supli mentare. Examinarea CT cu sau fără laringoscopie directă
sau bronhoscopie este suficientă pentru diagnosticarea leziunilor larin giene sau laringo –
traheale. Î n mod clasic, leziunile digestive erau diagnost icate prin esofagografie, metodă cu
specificitate 70 – 80%, însă examinarea CT ș i angiografică relevă o sensibilitate ș i
specificitate de diagnosticare de aprox imativ 100%. Chiar dacă leziunile digest ive cervical e

94
traumatice sunt rare, ratarea diagnosticării acestora se însoțește de o mortalitate și morbiditate
semnificativă. Î n cazul suspiciunii leziunilor digestive cervicale produse pri n mecanism
balistic se recomandă pentru utilizarea investigaț iilor comput er tomografice, examinare fizică
și endosco pii rigide faringo -esofagiene. În acest studiu se observă că nu există o diferență
statistic ă vizibil ă între o metod ă preferată de securizare a căii aeriene în timpul efectuării
exploră rii c omputer -tomografice. Pacie nții au beneficiat de intubație orotraheală sau
traheostomie în modalitate egală în funcț ie de aspectul lezional. Indicația de explorare
chirurgicală a unui tra umatism cervical penetrant, după efectuarea CT preoperatorie, este o
abordare , care mai degrabă este legată de zona cervicală afectată și de leziunea descrisă cu
scopul evitării explorărilor chirurgicale formale ș i inutile. (121) Având î n vedere studiil e mai
sus expuse, comparative cu rezultatele obținute în cazul studiul ui nostru, utilizarea exploră rii
computer tomografice a înregistat o sensibilitate și specificitate de 60% ș i, respectiv, 98%,
încadrându -se în intervalul valoric al studiilor expuse.
Prezența unei leziuni va sculare este adesea suspectată î n baza examenulu i fizic, cu
semne de leziuni vasculare majore , care impun e explorarea chirurgicală î n urgență. Prezența
semnelor ușoare de a fectare vasculară nu justifică o intervenție chirur gicală imediată, ci fac
necesară realizarea de investigații suplimentare. Având î n vedere limitele angiografiei
standard, angiografia tomografică computerizată (CTA) este o posibilă alternative. (121)
(195) Avantajele includ disponibilitatea rapidă și invazia minimă în comparație cu
arteriografie convențională. Un CTA poate fi , de asemenea , efectuat rapid, cu cele mai multe
scanări între 2 și 3 minute. Spre deosebire de ecografia cervicală Doppler , CTA nu este
operator depend entă și produce imagini de înaltă calitate , care pot fi interpretate prin tratarea
personalului clin ic, precum și a radiologilor. Mai mult, CTA poate demonstra leziuni
structurilor separate de arborele arterial, cum a r fi ale tractului aerodigestiv. Traiec toria
rezultată în urma unui traumatism cervical pe netrant produs cu un dispozitiv de înjunghiere
poate fi, de as emenea, de multe ori vizualizată pe o scanare CTA, pentru a clarifica în
continuare structurile , care pot fi expuse riscului de lezare și , poate, prin urmare, necesită
investigații suplimentare.
Un studiu prospectiv, care a evaluat rolul CTA în explorarea inițială a leziunilor
penetrare ale gâtului , a demonstrat o sensibilitate de 100% a acestei modalități în detectarea
tuturor lez iunile vasc ulare și aerodigestive semnificative la 91 de pacienți asimptomatici, cu o
specificitate de 94%. (97) Un studiu, care a implicat 175 de pacienți , a stabilit, de ase menea, o
sensibilitate de 100% ș i o specificitate pentru CTA î n ceea ce privesc leziunile arteriale .
(195) Ambele studii a u remarcat că interpretarea imaginilor CTA ar putea fi limitată prin
fragmente metalice reținute în gât, cum ar fi gloanțe. Această tehnică de explorare imagistică
a fost utilizată doar 5 pacienț i din lotul de studiu, datele obț inute nu au putut fi utilizate, din
punct de vedere statistic, în calcule ș i trasarea curbelor ROC , privind sensibilitatea ș i
specificitatea.
Traumatismul extern digestiv este diagnosticat radio logic prin tranzitul cu substanță de
contrast sau explorare endo scopică. Endoscopia rigidă este considerată a fi mai sensibilă decât
tranzitul baritat, însă necesită personal medical instruit și anestezie generală . (48)
Există o continuă dezbatere , privind modalitatea de investigare a acestor leziuni prin
esofagografie, esofagoscopie rigidă sau flexibilă sau o combinație a acestora. Weigelt ș i
colab . au recomandat ca pacienții să fie su puși esofagografiei și dacă aceasta este negativă , se
va continua cu esofagoscopie rigidă , citând o sensibilitate de 100%. (84)
Srinivasan ș i colab . au ide ntificat esofagoscopia flexibilă ca fiind cu sensibilitate de
100% ș i specificitate de 92,4% . (85) În cazul suspic iunilor de leziuni penetrante, în cazuistica
studiată esofagoscopiile rigide ș i flexibile au fost utilizate la 11 pacienți, în procent de 11,3%
din totalul cazurilor , iar esofagografia nu a fost utilizată ca metoda diagnostic ă în acest studiu.

95
Kasbekar et al. , în studiul efectuat î n 2016 , identifică utilizarea fibros copiei nazo –
faringo -laringiene î n diagnosticul lezional a 50% dintre pacienț ii cu traumatisme cervicale.
Datele obț inute din studiu l nostru au fost de 45,3%, având valori appropriate cu cele din
studiile existente. (196)
Evaluarea pacienților cu suspiciune de leziune penetrant ă laringo -traheală implică o
atențiă sporită a examină rii clinice. Prezența disfoniei, stridorului, emfizemului s ubcutanat sau
a plagii suflante indică traumatisme ale tractului aerodigestiv superior. În astfel de cazuri,
prioritatea este asigurare a și menținerea compromisului că ilor respiratorii. O varietate de
mijloace de securizare a căilor respiratorii compromise au fost descrise în traumatismele
penetrante de la nivelul gâtului. Într -un studiu retrospectiv, efectuat pe un lot mare de 748
pacienți cu acest tip de traumatism , 58 dintre pacienți (11%) au n ecesitat controlul imediat al
căii respiratorii . (197)
Acest lucru s -a realizat prin intuba ție orotraheal ă cu induc ție rapid ă a anesteziei la 42
de pacienți. Cinci pacienți au fost inconștienți și au fost intuba ți orotraheal de prim ă inten ție
administrată cu intubație orală endotraheală orală de prima intentie , iar doi pacienți au
necesitat traheostomie. Într-un studiu canadian (198) , privind 19 pacienți cu leziuni traumatice
cervicale penetrante, controlul că ilor aeri ene a fost realizat prin intubație orotra heală cu
inducție sau fără în același număr de cazuri.
În cazul în care există o modificare semnificativă a anatomiei laringo -traheale atunci
este indicat controlul chirurgical al pl ăgii. Î n astfel de cazuri, tentarea securizarii căii aeriene
prin intubație orotraheală poate exacerba leziunile existente ș i se recomandă efectuarea
traheostomiei sub anestezie locală chiar ș i la locul accidentului . Atunci când se suspectează
leziuni ale tractului aerodigestiv superior se indică efectuarea evaluă rii endoscopice
superio are, fib roscopie nazo -faringo -laringiană ș i bronhoscopie. (199) În studiul de față,
necesitatea securizării căii aeriene î n traumatismele cervicale fie da torate leziunilor traumatice
directe, fie stărilor comatoase a fost în procent de 36,9 % în ceea ce privește intubația
orotraheală ș i resp ectiv efectuarea traheostomiei î n 16 % dintre cazurile studiate.
Metheny et al. consider ă că amplasarea ș i hrănirea prin sonda nazo -gastrică este mai
eficienta față de nutriția parenterală la majoritatea pacienților cu afec tare critică traumatică
aerodigestivă , deoarece păstrează integritatea intestinul ui și provoacă mai puține complicații
infecțioase. La fel ca alte terapii, totuși, hrănirea pe sonda nazo -gastri că a fost asociată cu
riscuri. Cea mai gravă complicație potențială este aspirația tra heobronșică a conținutului
gastric , existând riscul dezvoltă rii unei serii de microaspirații clinic silențioase . (200)
Experiența militară în cel de -al Doilea Război Mondial a dus la adoptarea a unei
politici de explorare obligatorie a gâtului pentru orice leziune traumatic ă, care dep ășea
platisma. (201) Ulterior, practica civil ă a arătat că această practică a fost asociată cu un număr
semnificativ de explorări negative ale gâtului, într -o lucrare bazată pe date din anii 1970, 56%
din explorarile chirurgicale ale gâtului au fost descrise ca neterapeutice . (119) Aceste
const ătări, împreună cu progresele t ehnologiei imagistice, au determinat multe centr e să
adopte o abordare selectivă a explorării gâtului. Î ntr-un studiu, 207 din tre cei 312 de pacienți
(66%) cu leziuni penetrante la nivelul gâtului au fost abordate în mod conservator, urmând
examinare a fizică aprofundată și angiografie / explorare esofagiană. Doa r unul dintre pacienți
gestionați conservator din această s erie a avut o leziune esofagiană ratată la examinarea
paraclinical ă iniț ială și a necesitat explorare repetată . Pacienții internați și trataț i conservator
au avut nevoie de 1,5 zile de spitalizare , contrastând cu 5,1 zile î n cazul celor care au suferit o
explorare chirurgicală negativă la nivelul gâtului. (119) Mediana zilelelor de spitalizare
calculate pe baza cazuistici selectate se încadrează î n intervalul de valori al studiilor
prezentate, fiind de 5 zile .
Nason et al. , într-un studiu prospectiv suplimentar al pacienților , care au suferit o
leziune traumatică penetrantă a gâtului, a demonstrat că 269 din tre 335 de astfel de p acienți

96
(80%) ar putea fi trataț i conservator fără rezultate negative. Numeroase studii suplimentare ,
din variate țări și instituții , au demonstrat rezu ltate la fel de bune pentru pacienții cu
traumatism e penetrante ale gâtului abordaț i terapeutic nechirurgical selectiv de primă intenț ie.
(202) (203)
Deși există avantaje clare pentru o politică de management selectiv non -operator a
traumatismelor cervicale penetrante, există desigur, anumite circumstanțe atunci când
explorarea operatorie imediată este necesară. Semne indicatoare al acestui tip de abodare sunt:
semne de leziuni majore ale căilor r espiratorii sau semne de leziuni vasculare majore. (191)
În 2011 , Burgess et al. (67) au efectuat un review al literaturii de specialitate , privind
modalitatea de management a leziunilor traumatice c ervicale cu caracter penetrant ș i
instituirea tratamentului chirurgical obligatoriu sau selectiv.
Aplicarea principiilor ATLS pune accentul pe o abordare sistematică a leziunilor
traumatice prin e valuarea și gestionarea oricărei forme semnificative de traumă . A de venit o
rutină primară abordarea ABCDE și în cazul leziunilor traumatice cervicale. Recent ,
conceputul evaluării C (circulaț ia), înaintea de ABCDE a evolut, datorit ă faptul ui că în zonele
de conflict armat , decesele apar în 50 % din tre cazuri î n urma leziunilor hemoragice masive,
care pot fi prevenite chiar și prin controlul digital simplu al plagii . (204)
Cerința , privind imobilizarea coloanei vertebrale în contextul traumatismelor
penetrante de la nivelul gâtului , este un subiect de controversa t. Un studiu retrospectiv a
demonstrat că rata de fractură a coloanei cervicale sau leziuni ale măduvei spinării cervicale
în contextul unui traumatism produs prin înjunghiere la nivelul gâtului a fost extrem de rară,
apărând la 11 din tre 7483 pacienți (0,15%). În plus, un studiu retrospectiv efectuat pe 199 de
cazuri de traumatisme penetrante cervicale , care au determinat im obilizarea coloanei
vertebrale cervicale , a fost asociat cu un risc crescut de deces (coeficientul de șanse 2,77, P
<0,02). Autorii speculează acest lucru prin mortalitatea asociată imobilizării ar putea fi
secundară întârzierii transportul pre -spital, exa minare clinic ă obscur ă, imposibilitatea intub ării
și reticența de a elimina gulerul cervical pentru a trata leziunile , care pot pune viața în pericol .
(46) (205)
Având în vedere lipsa de beneficii și, într -adevăr, posibilele pagube ale imobiliz ării
coloanei vertebrale cervicale în conte xtul unei leziuni penetrante a gâtului, protecția coloanei
vertebrale cervicale nu este susținută ca fiind parte a unei stabilizări inițiale. Excepțiile la
această or ientare includ o reacție neurologică focală, deficit la prezentare sau un indice ridicat
de suspiciune pentru leziuni ale coloanei vertebrale la un pacient inconștient sau puternic
intoxicat .
Traumatismel e cervicale pot fi clasificate în funcție de localiz area anatomică a
leziunii. Zona I este cuprinsă între stern și cartilajul cricoidian, zona II între cartilajul
cricoidian și unghiul mandibulei și zona III, respectiv, între unghiul mandibulei ș i baza
craniului. Evaluarea și managementul chirurgical al lez iunilor din zonele I și III sunt
complicate de proximitatea cavității toracice și a bazei craniului. Majoritatea leziunilor
penetrante apar în zona II cu toate acestea, în cazul în care structurile majore sunt relativ mai
accesibil chirurgical . (97) (202)
Madiba et al. public ă în 2003 un studiu, care relevă soluționarea cu succes a
pacienților cu leziuni penetrante digestive în mod conservator , utilizâ nd studiul esofagografi c
cu substanță de contrast hidrosolubilă , care arăta extravazare extraluminală difuză, dar fără
extensie mediastin ală. Până în prezent, nu există studii prospective, randomizate, care să
compare mangementul chirurgical și conservator pentru traumatismele pe netrante faringo –
esofagiene. Pe baza datelor retrospective, o abordare conservatorie pare fezabilă la un pacient
cu afectare faringian ă, care nu are alte indicații pentru explorarea chirurgicala a gâtului. (132)
Nel și Yugeros , de asemenea , au raportat retrospectiv succesul managementului
conservator al traumatismelor faringelui, dar fără a preciza localizarea precisă . (206) (207)

97
În cazul studiului nostru, toate traumatismele cervicale , care dep ășesc platisma, au fost
explorate ch irurgical sub anestezie generală sau locală cu identificarea și reconstrucția
chirurgicală lezională. Indicația exploră rilor imagis tice paraclinice a fost influențată de
statusul hemodina mic și de necesitatea securiză rii căii aeriene prin intubație orotraheală sau
traheostomie. Existenț a leziunilor complexe aero -diges tive a impus repausul digestiv ș i
amplasarea sondei nazogast rice, cu administrarea alimentației prin această cale sau asocie rea
cu administrarea parenterală a nutrienților necesari. Î n cazurile de complexitate redusă s-a
asociat managementul conservator și tratamentul medicamentos suportiv, al patologiei
traumatice și al patologiei asociate, dup ă caz.
Gilyoma et al. explic ă în studiul publicat în 2014 c ă prezența complica țiilor are un
impact important asupra vindec ării leziunilor traumatice penetrante. Cea mai frecvent ă
complica ție dezvoltat ă este infec ția pl ăgii postoperatorii, urmat ă de disfonie, pneumonie de
aspira ție, pers isten ța disfoniei și stenoza laringo -traheal ă. Aceast ă complica ție infec țioasă
local ă a fost asociat ă cu prezentarea întârziată la spital și zona anatomic ă afectat ă.
Recunoa șterea precoce și managementul complica țiilor pl ăgilor penetrante cervicale este
condiția esen țială în reducerea mortalit ății și morbidit ății acestor leziuni. Preven ția acestor
complica ții depind de ac țiunile terapeutice ini țiale de securizare a c ăii aeriene prin intuba ție
sau traheostomie, controlul prompt al s ângerarilor, protec ția capului și gâtului, diagnosticul
lezional corect și rapid, precum și tratamentul chirurgical în func ție de indica ție. (208)
Durata spitaliz ării a fost identificat ă ca un factor de prognostic negativ, privind
morbiditatea pa cienț ilor cu leziuni traumatice cervicale. Spitalizarea prelungit ă a fost asociat ă
cu utilizarea de multiple resurse medicamentoase , dar și de personal medical , precum și cu
accentuarea di zabilit ății pacientului. Durata spitaliz ării a fost cuprins ă între 1 și 72 zile cu o
median ă de 12 zile. Spre deosebire de studiul nostru în care interval ul de spitalizare a fost
situat î ntre 1 – 42 zile cu o mediană de 5 zile. Durata lungă a spitalizării a fost asociată în
ambele studii de apariția complicaț iilor po stoperatorii.
Tot î n acest studiu, au fost identificați 89,7% din pacienții selecționați cu vindecare
fără complicații, în timp ce în studiul nostru rata a fost de 94,3%, situându -se la valori
apropiate ș i cu alte studii. (208) (209)
În stu diul nostru, reevaluarea pacienților după externare a fost în proporț ie de 14,1%
spre deosebire de alte studii asemănătoare, î n care intervalul a fost situat i între 30 – 40%.
Datele incomplete ale pacienților din studiu în legătură cu reevaluarea pacienților au fost surse
de influențare a prelucră rii datelor finale, fiind un factor de limitare a cercet ării. (153) (208)
(209)
VI.6 CONCLUZII
1. În diagnosticul specific lezional , în traumatologia cervicală complexă este
indicată utilizarea te hnicilor de explorare imagistică de înaltă sensibilitate ș i specificitate,
precum: tomografia computerizată, radiografiile simple și ecografia cervicală .
2. Explorarea chirurgicală s -a efectuat î n toate cazurile de traumatisme
penetrante , care depășesc platisma, iar momentul indicaț iei c hirurgicale a fot direct
proporțional cu statusul hemodinamic ș i necesitatea stabilizării că ii aeriene.
3. Spitalizarea prelungită a fost corelată cu leziunile tra umatice produse prin
agresiune și cu apariția complicaț iilor postoperatorii.
4. Mortalitatea prin leziuni traumatice complex e cervicale a fost indentificată cu
precădere la pacienții sex masculin, cu vâ rsta de p este 45 ani, mediu de proveniența rural ș i
produse prin mecanism autolitic.
5. Utilizarea explorărilor paraclinice imagistice î n diagnosticarea leziunilor
traumatice este u n factor de prognostic pozitiv în evoluț ia acestei patologii.

98
6. Factorii d e progn ostic negativ identificați în patologia traumatică complexă a
gâtului sunt: vâ rsta (71,65%), leziunile musculare și laringiene, anemia și necesitatea
explorării chirurgicale.
PREZENTĂRI DE CAZ
CAZ 1
Pacient, T .V., sex masculin, în vârstă de 46 ani, cu provenienț a din mediul rural, se
internează în clinica ORL , în urgență, datorită unui accident rutier, produs în urma unui
impact frontal cu autoturismul, acesta ieșind prin parbriz în timpul coliziunii. Consultul
efectua t în urgență, decelează un traumatism cranio -cervico -facial, cu multiple plăgi
superficiale cranio -faciale și o p lagă profundă cervicală asociată cu un hematom compresiv
dispneizant. Prezența asociată a traumatismelor cranian, toraco -abdominal, membre infe rioare
a impus efectuarea unui consult interdisciplinar neurochirurgical, chirurgical și ortopedic. Se
decide internarea în clinica ORL , în vederea rezolvării hemoragiei și a insuficienței
respiratori i acute, iar starea hemodinamică și respiratorie instabi lă au impus efectuarea
explorării chirurgicale în regim de urgență .
Se practică traheotomia joasă , sub anestezie locală, apoi, s-a convertit în anestezie
generală cu intubație prin stoma traheală. Explorarea chirurgicală a plăgii evidențiază
secționarea venelor jugulare anterioare, a mușchilor subhioidieni, a membranei tirohioidiene,
sinusurile piriforme și parțial epiglota, superior a celor două glande submaxilare. Se
efectuează toaleta ri guroasă a plăgii, evacuarea hem atomului compresiv, debridarea
țesuturilor dilacerate, hemostaza eficientă, sutura și ancorarea epiglotei bilateral, ancorarea
aripilor hioidiene la cartilajul tiroid, cu restabilirea continuității membranei tirohioidiene .
Postoperator , evolu ția a fost favo rabilă sub tratament general antibiotic, antalgic, prot ector
gastric, repaus digestiv și alimentație pe sondă nazo -gastrică, menț inerea traheostomei pentru
protecț ia segmentului respirator reconstruit. S -a efectuat suprimarea sondei traheale la 7 zile
postoperator, a sondei naz o-gastrice la 10 z ile, cu reluarea alimentației orale, ablaț ia firelor de
sutură chirurgicale ș i închiderea per secundam a stomei traheale la 15 zile postoperator.

Figura 6. 57- Aspectul pl ăgii cervicale în momentul primirii în urgență din teritoriu în clinica ORL

99

Figura 6. 58 Explorarea plăgii cervicale cu evacuarea hematomului cervical anterior și ligatura
venelor jugulare anterioare bilateral

Figura 6. 59 Aspect intraoperator: interesarea membranei cricotiroidiene, a cartilajului tiroidian și
parțial a hipofaringe lui

100

Figura 6 .60 Aspect intraoperator: interesarea membranei cricotiroidiene, a cartilajului tiroidian și
parțial a hipofaringe lui

CAZ 2
Pacientul, U.S., de sex masculin, în vârstă de 58 ani, d in mediu rural, se prezint ă la
unitatea de primiri urgen țe a Spitalului “Sf. Spiridon” , în urma unui conflict interpersonal ,
care s -a soldat cu agresi une fizic ă cu un obiect contondent, determin ând un politraumatism
cranio -cervico -facial caracterizat prin sindrom cefalalgic, obnubilare, dispnee accentuat ă
asociat ă cu tulbur ări de degluti ție, epistaxis și hematoame cervico -faciale.
Stabilitatea hemodinamic ă a pacientului permite efectuarea preoperatori e a
explor ărilor paraclinice radiologice, computer -tomografice și endoscopice în vederea stabilirii
bilan țului lezional. Acesta eviden țiază un hematom retrocricoidian cu extensie spre sinusurile
piriforme și lărgirea spa țiilor fasciale cervicale și a mediastinului anterior, cu suspiciunea unei
penetr ări viscerale aero -digestive. Se practic ă explorarea chirurgical ă cu efectuarea în prim
timp a traheotomiei subistimice, cu scopul de securizare a c ăilor aeriene și care a permis
ulterior intuba ția traheal ă cu anestezie general ă. În timpul ulterior s -a indentificat și explorat
soluția de continuitate la nivelul membranei tiro -hioidiene, evacuarea hematomului
perivisceral hipofaringo -laringian, urmat de inser ția sondei nazo -gastrice și refacerea tractului
aerodigestiv superior.
Evolu ția postoperatorie a fost favorabil ă, cu reluarea degluti ției și a respira ției normale
a 12-a zi. Controlul periodic al pacientul a eviden țiat o recuperare f ără sechele postoperatorii
la distan ță.

101

Figura 6. 61 Radiografie cervical ă profil cu eviden țierea hematomului retrocricoidian și a fracturii
osului hioid.

Figura 6.62 Aspectul clinic al tumefierii regiunii
submandibulare Figura 6.63 Leziuni traumatice faciale
multiple, fractură oase proprii nazale și
epistaxis anterior bilateral tamponat

102

Figura 6. 64 Explorarea leziunii traumatice cervicale prin cervic otomie anterioară după efectuarea
traheotomiei de necesitate.

Figura 6. 65 Aspect intraoperator cu evidentierea leziunii cu interesarea membranei tiro -hioidiene,
dupa eliminarea hematomului compresiv situat in jumatatea superioara a regiunii cervicale
anterioare

103

Figura 6. 66 Aspect intraoperator al hematomului situat in regiunea submandibulara si tiro –
hioidiana.

Figura 6. 67 Aspect intraoperator al interesarii traumatice a membrane i tiro-hioidiene, hemostaz ă
prin ligaturarea venelor jugulare anterioare, polul inferior al glandei submandibulare st ângi
dilacerat.

CAZ 3
Pacient I. M., de sex masculin, în vârstă de 50 ani, cu patologie psihiatrică, se
internează în regim de urgență în clinica ORL, fiind transfe rat de la un spital din teritoriu unde
nu existau resursele necesare tratamentului de specialitate. Acesta prezenta o plagă tăiată
profundă în regiunea cervicală anterioară produsă în urma unei tentative de suicide cu o arm ă

104
albă (cuț it). Instabilitatea he modinamică marcată a impus explorarea chirurgicală în regim de
urgență, care identifică următoarele aspecte: la nivelul plăgii era introdusă o sonda traheală cu
balonaș, care a permis ventilarea pacientului pe timpul transportului spre Ia și. S-a practicat în
urgen ță traheotomia joas ă cu introducerea unei sonde de intuba ție și apoi anestezierea
general ă. Traiectul lezional era profund, dispus transversal în regiunea cerv icală anterioară pe
o lungime de 15 centimetri. Se practică o cervicotomie anterioară, în vederea explorării și
precizarii lezionale, prin urmare s -au observat: secționarea planurilor musculo -fasciale
superficiale, secțiunea arterei tiroidiene stângi, venelor jugulare anterioare bilateral,
secționarea completă a membranei tiro -hioidiene, epigl ota secționată parțial în treimea
inferioară cu extensie bilaterală spre sinusuri piriforme. S -a practicat toaleta riguroasă a
plăgii; debridarea țesuturilor dilacerate, hemostază eficientă, evacuarea unui hematom difuz
pretraheal și excizia țesutului glan dular tiroidian dilacerat, refacerea și ancorarea epiglotei,
sutura sinusurilor piriforme bilateral, ancorarea aripilor hioidiene la cartilajul tiroid, cu
restabilirea continuității membranei tiro -hioidiene. S -a introdus sonda nazo -gastrică, urmata
de sutura planurilor anatomice periviscerale și drenajul aspirativ. (Fig. 6.68 – 6.75)
Evoluția postoperatorie a pacientului a fost insidioasă cu instalarea unor stări de
agitație psiho -motorie datorate sevrajului etanolic și necesitatea administrării de tratament
antiepileptic, pacientul avand in antecedentele personale patologice epilepsie, monitorizarea
în dinamică a valorilor glicemice, care s -au menținut crescute, în jurul valorii de 300 mg/dl,
apariția sindromului feb ril și leucocitozei marcate a impus administrarea antibioterapiei cu
spectru larg. Echilibrarea clinico -biologică a pacientului a permis suprimarea canulei traheale
la 7 zile postoperator, a sondei nazo -gastrice la 10 zile, cu reluarea alimentației orale, sutura
per secundam a stomei traheale la 10 zile postoperator și posibilitatea externării cu o funcțiile
respiratorie, fonatorie și de deglutiție eficientă.
Particularitatea cazului: dificultățile de rezolvare a cazului din cauza coexistenței
tulburărilor psihice cu diabetul zaharat nou diagnosticat, decompensate, c ât și necesitatea
refacerii epiglotei sec ționate.

Figura VI.68 Aspect intraoperator al plăgii după evacuarea hematomului și efectuarea hemostazei.

105

Figura 6. 69 Aspect intraoperator al interesă rii lezionale traumatice a ambelor sinusuri piriforme,
membrane tiro -hioidiene , cât și a glandei submaxilare stâ ngi.

Figura 6. 70 Evidențierea traiectului plăgii cervicale anterioare, razantă cu marginea superioară a
cartilajului tiroidian.

106

Figura 6. 71 Evidențierea traiectului plăgii cervicale anterioare, razantă cu marginea superioară a
cartilajului tiroidian.

Figura 6. 72 Aspect intraoperator al interes ării lezionale a polului inferior al glandei submaxilare
stângi cu efectuarea hemostazei.

107

Figura 6. 73 Aspect intraoperator al ancorării cu fire separate la nivelul cartilajului tiroid și osului
hyoid, cât și la nivelul hipofaringelui în vederea refacerii sinusurilor piriforme bilateral și a
continuității căii respiratorii.

Figura 6.74 Aspect intraoperator al ancor ării cu fire separate la nivelul cartilajului tiroid și osului
hyoid, cât și la nivelul hipofaringelui în vederea refacerii sinusurilor piriforme bilateral și a
continuit ății căii respiratorii.

108

Figura 6.75 Aspect intraoperator al suturilor efectuate celor dou ă sinusuri piriforme
CAZ 4
Un pacient, în vârstă de 52 ani, este adus în Unitatea de Primiri Urgențe a Spitalului
”Sf. Spiridon”, în martie 2015, cu leziuni complexe cauzate de o explozie accidentală a unui
proiectil de 76 milimetri din Al Doilea Război Mondial. La prima examinare, pacientul este
într-o stare gravă, intubat și ventilat mecanic, facies asimetric prin hematom periorbitar drept,
contururi osoase discontinue, mobilitate osoas ă anormală hemi facies drept, plagă contuză
regiune geniană dreaptă 1/3 superioară, indurarea tegumentelor și a planurilor subtegumentare
la nivel cervical posterior drept 1/3 superioară.
Computer -tomograful efectuat la internare relevă urmatoarele aspecte lezionale:
fracturi cominutive cu deplasare ale peretelui anterior și lateral sinus maxilar drept, arcada
zigomatică dreapta, perete lateral orbita dreaptă, apofiza pterigoidiană externă dreapta,
fractură ram drept ascendant mandibular. Corp străin metalic cu diametrul maxim de 34 mm,
localizat în părțile moi cervicale posterioare drepte în dreptul vertebrelor C1, C2, C3. Fractură
proces transvers atlas. Observație fractura canal carotic drept cu bule de gaz, colecție
lichidiană cu dimensiunile maxime 10,2 / 30.2 mm și e xtensie craniocaudală pe circa 55 mm,
localizată între mușchii cervicali posteriori semispinal și splenius al capului pe partea dreaptă.
Una dintre venele cervicale posterioare drepte, adiacente mușchiului splenius al capului, fiind
dilatată în porțiunea i nferioară și aparent interceptată superior de corpul străin metalic.
(Fig.6.76, Fig.6.77, Fig. 6.78).
Pacientul este evaluat multidisciplinar din punct de vedere al chirurgilor: ORL,
maxilo -facial, oftalmolog și neurochirurg. Într -un prim timp chirugical se efectuează
eschilectomie, reducere și imobilizare pe cale sinusală a peretelui orbitei și osteosinte za a
ramului ascendent mandibular drept de către chirurgul OMF. Postoperator, pacientul prezintă
sindrom confuzional, disfonie și disfagie înaltă marcata. Evaluarea ORL și examenul
fibroscopic decelează paralizia în adducție a corzii vocale drepte și staza salivară în sinusul
piriform drept, fără edem și hematom la nivelul oro și hipofaringelui. Consultul

109
gastroenterologic și endoscopia digestivă superioară exclud o cauză obstructivă intrinsecă sau
extrinsecă la nivel esofagian superior. Reevaluarea compute r-tomografică, pe lângă prezența
corpului străin și a colecției cervicale, evidențiază prezența unui edem parafaringian drept în
porțiunea superioară pe o distanță de 42 mm cu bombarea peretului faringian și obliterarea
planului grăsos la nivelul spațiului carotidian drept, fără extravazări perivasculare; vena
jugulară dreaptă comprimată în porțiunea superioară de la ieșirea din baza craniului, cu deficit
de umplere pe o distanță de 45 mm, inclusiv la nivelul foramenului jugular.
Al doilea timp chirurgical, a presupus o intervenție efectuată în echipa mixtă, ORL și
neurochirurgie. Intraoperator se observă colecția situată în spațiul paravertebral drept, în
dreptul C1 – C4, după aspirarea secrețiilor se evidențiază corpul străin cu o formă prismatica
de 3/ 2 /2,5 cm, natură metalică, culoare gri – cenușie. Corpul străin se extrage și se
explorează cavitatea restantă: intern – contact intim cu porțiunea laterală a C1 – C4, extern –
plan muscular, anterior pe o distanță de aproximativ 8 cm, continuându -se cu un traiect
dilacerat către spațiul parafaringian retrostilian drept. Toate planurile prezintă fasciita
necrozantă și se identifică o eschilă osoasă cu margini ascuțite de aproximativ 2 / 1,5 cm, care
se extrage (Fig.6.79) Toaleta chirurgicală a planurilor, la vaj cu soluție de Betadină diluată,
hemostaza, îndepărtarea sfacelurilor accesibile, plasarea unui dren în cavitate și sutura parțială
a plăgii. Sub tratament antibiotic general, antalgic, antiinflamator steroidian, protector gastric,
anticoagulant și supl iment nutritiv, toaleta și pansament local, evoluția a fost favorabilă,
permițând suprimarea drenului, sutura secundară a plăgii și externarea. Reevaluarea efectuată
la 3 luni arată îmbunătățirea mobilității corzii vocale drepte.
Particularitățile cazului expus constau în mecanismul determinant al traumatismului
cervical, explozia accidentală unui proiectil în afara unei zone de conflict armat și abordarea
terapeutică în echipe chirurgicale mixte pentru a se asigura o rată de înaltă de supraviețuire,
vindec are optimă cu prevenirea complicațiilor și a sechelelor postoperatorii.

Figura 6. 76 Corp străin metallic localizat în regiunea cervicală posterioară

110

Figura 6. 77 Aspectul computer tomografic al fracturii cu deplasare de la nivelul pereților anterior
și lat eral al sinusului maxilar drept

Figura 6. 78 Aspectul computer tomografic al corpului strain situat în regiunea cervicală și procesul
supurativ dezvoltat în urma retenției de corp străin.

111

Figura 6. 79 Aspect intraoperator în momentul extragerii corpului străin metalic

112
CAPITOLUL VII . STUDIUL FACTORILOR IMPLICA ȚI ÎN
DETERM INISMUL PROGNOSTICULUI NEGATIV ÎN
TRAUMATOLOGIA CERVICALĂ COMPLEXĂ

VII.1 INTRODUCERE
Traumatismele cervicale complexe reprezintă o cauză comună a morbidității și
mortalității la nivel mondial (210) (211) și o problemă reală a sănătății publice, în contextul
creșterii ratei de agresivitate, a încercărilor de sinucidere și a accidentelor rutiere . (211)
Leziunile la nivelul gâtului se datorează, în principal, traumelor accidentale provocate de
strangulare sau spânzurare (212) sau de leziunil e penetrante ca urmare a înjunghierilor sau a
asaltului cu arma. Mortalitatea traumatismelor î nchise este considerată a fi mai mare
comparativ cu trauma penetrantă . (213) Un fa ctor semnificativ de risc , cu mare impact asupra
mortalității traumatismelor cervicale c omplexe , este alcoolul, considerat o cauză majoră de
deces în rândul acestor subiecți . (214) (215) (216)
Alcoolul reprezintă unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru leziuni grave
și mortale (214) (215) (217) (218) fiind cel mai frecvent toxic cu efecte sociale și medicale .
(217) Datele epidemiologice arată asocieri semnificative statistic între consumul de alcool și
nivelul socio -economic . (216) (219)
Prin acțiunea l or reciprocă asupra personalității și comportamentului, cele dou ă sunt
factor i, care contribuie la leziuni intenționate sau neintenționate , care apar atât la consumatori,
cât și la cei din jur. Acest e leziuni includ violența în rândul persoanelor, sinuciderea,
omuciderea și accidentele legate de alcool. Frecvența consumului de alcool și cantitatea de
consum de alcool cresc riscul de traume, riscul de suicid și duce la o exacerbare a patologiilor
psihi atrice . (216) (220)
VII.2 OBIECTIVELE STUDIULUI
Studiul de cercetare prezent a fost conceput ca un demers extensiv practicat asupra
unui num ăr semnificativ de subiecți diferențiați după mai multe criterii: vârstă, sex, mediu de
proveniență , tipul d e traumatism cervical, supravieț uitori/ deceda ți, nivelul alcoolemiei. Dat
fiind că principalul tip de tra umatism cervical identificat atât la supravieț uitori , cât și la cei
decedaț i a fost traumatismul c ervical produs prin mecanism autoli tic, s -a pornit de la premisa
că pentru a înțelege ș i corecta ac eastă formă de sinucidere este necesar să se cerceteze în
primul râ nd factorii generatori, modalitățile de acțiune precum ș i consecințele imediate și
tardive ale acț iunii lor. Studiul își propune să stabilească factorii de risc , care au intrat în
determinismul prognosticului nefavorabil la pacienții cu tentative de suicid sau agresiune .
În acest sens investigațiile î nterpr inse asupra lotului de studiu își prop un analizeze
fenomenul sub următoarele aspecte: realitate ș i amploare, tipologia victimelor, fac torii
intricați în determinarea acestor conduite, consecințele imediate ș i tardive.
Analiza efectuată se doreș te a fi un studiu diagnostic, desc riptiv al indivi dului implicat
într-o situație traumatică cervicală , bazat pe valori calitative.
VII.2 MATERIAL ȘI METODĂ
Grupul de studiu a fost constituit din 3 95 pacienți proveniți din toate jutețele Moldovei, cu
patologie traumatologică cervicală complexă, produsă prin diferite mecanime precum accidente
auto, accidente casnice, agresiuni, traumatisme balistice, tentative autolitice, spânzurare sau
ștrangulare.
Grupul de studiu a fost divizat în două loturi în funcție de clinica în care au fost
investigați pacienții, astfel:

113
 Lot 1 – 106 pacienți internați în Clinica ORL, Spitalul “Sf. Spiridon” Iași în
perioada 2012 – 2016 ;
 Lot 2 – 289 pacienți proveniți de la Institutul de Medicină Legală, decedați
prin patologie cervicală complexă în perioada 2012 – 2016.
Informațiile selectate din foile de observație si rapoartele de necropsie au fost din
următoarele categorii: date demografice, caracteristici epidemiologice, aspectul și mecanismul
lezional si patologii asociate sau recidive .
Criterii generale de excludere : vârsta sub 18 ani; refuzul pacientului de a participa,
prezen ța traumatismului cervical în antecedente , dar fără leziuni patologice sau doar leziuni
superficiale f ără a fi însoț it de simptome.
Datele au fost încărcate și prelucrate cu ajutorul funcțiilor statistice din SPSS 18.0.
Teste de semnificație utilizate : testul t -Student , testul ANOVA, Testul 2, corelația
Kruskall -Wallis , coeficient de corelație „Pearson” (r) si tendința liniară .
VII.3 REZULTATE
La cazuistica studiată atât în grupul de pacienți cu prognostic nefavorabil , cât și în
grupul supraviețuitorilor, predomină pacienții de sex masculin (86,6% vs 89,1%; p=0,506).
Sexul nu a reprezentat un factor prognostic pozitiv cde are să determine un risc mai crescut de
deces (RR=0,94; IC95%: 0,80 -1,11) ( Fig. 7.1).

Figura 7. 1 Distribuția letalității pe sexe
În grupul de pacienți decedați, 56,2% aveau vârste peste 45 ani, în timp ce la
supraviețuitori ponderea a fost de 43,6% (p=0,029). Riscul calculat de deces la vârste mai
înaintate a fost de 1,45 ori mai crescut (RR=1,45; IC95%: 1,04 -2,04) ( Fig.7.2).

Figura 7. 2 Distribuția letalității pe grupe de vârstă
0%25%50%75%100%
Deces Supraviețuire 86.6 89.1 13.7 10.9
Masculin Feminin
0%25%50%75%100%
Deces Supraviețuire 56.2 43.6 43.8 56.4
≥45 ani <45 ani

114
În grupul de studiu au predominat pacienții proveniți din mediul rural: 73,9% sintre
pacienții decedați și 56,4% dintre supraviețuitori (p=0,001). Riscul estimat de deces la
pacienții d e proveniență rurală a fost de 1,74 ori mai crescut (RR=1,74; IC95%: 1,25 -2,42)
(Fig.7.3).

Figura 7. 3 Distribuția letalității pe medii de proveniență
În grupul de studiu au predominat pacienții consumatori de alcool: 74,2% sintre
pacienții decedați și 50,5% dintre supraviețuitori (p=0,001). Riscul estimat de deces la
pacienții consumatori de alcool a fost de 1,47 ori mai crescut (RR=1,47; I C95%: 1,20 -1,80)
(Fig.7.4).

Figura 7. 4 Distribuția letalității în funcție de consumul de alcool
În funcție de mecanismul lezional , în distribuț ia leta lității s-au constat următoarele
aspecte (p=0,001) (Fig. 7.5):
 la pacienții cu mecanism autolitic, rata de deces a fost de 93,6%, cu un risc
estimat de 2,62 ori mai crescut (RR=2,62; IC95%: 2,02 -3,42); alcoolul poate fi
considerat un factor de trecere la desavarsirea actului suicidar.
 agresiunea (RR=0,13; IC95%: 0,07 -0,22) și mecanismul accidental (RR=0,05;
IC95%: 0,01 -0,15) nu s -au corelat cu un risc estimat crescut de deces .
În funcție de mecanismul de producere al leziunii se constată următoarele aspecte
(Fig.7.6):
 90,5% dintre pacienții decedați și numai 19,8% dintre supraviețitori au avut ca
mecanism de producere al leziunii autolitic prin spânzurare (p=0,001), riscul
estimat de deces fiind de 4,57 ori mai mare ( RR=4,57; IC95%: 3,08 -6,78);
0%25%50%75%100%
Deces Supraviețuire 73.9
56.4 26.1
43.6
Rural Urban
0%25%50%75%100%
Deces Supraviețuire 74.2
50.5 25.8
49.5
Consum de alcool Nu

115
relevând faptul că sunt alese căi de sinucidere care înlătură posibilitățile de
supraviețuire, iar spânzurarea este cea mai facilă metodă în această situație.
 plăgile tăiate sau înjunghierile s -au remarcat semnificativ mai frecvent la
pacienții supraviețuitori (62,4% vs 4,2%; p=0,001);
 loviturile (agresiunea fizic ă) s-au remarcat sem nificativ mai frecvent la
pacienții supraviețuitori (0,4% vs 5,9%; p=0,002);
 numai 4 pacienți au fost victimele unor accidente rutiere sau de tren și nu au
supraviețuit niciunul dintre aceștia (1,4%);
 numai la 4% dintre pacienții supraviețuitori s -au întîl nit plăgi împușcate
accidentale (p=0,005).

Figura 7. 5 Distribuția letalității în funcție de mecanismul lezional

Figura 7. 6 Distribuția letalității în funcție de tipul leziunii
0%25%50%75%100%
Deces Supraviețuire 93.6
35.6 5.3
41.6 1.1
22.8
Autolitic Agresiune Acidental
0255075100
Deces90.5
19.8
3.2 6.9 4.2 62.4
1.4 0 0.4 5.9 0 4 0 1 0.4 0
Spânzurare Ștrangulare Plagă tăiată/ înjungiere
Accident rutier/ tren Lovituri Plăgi împușcate
Ingestie toxic Agresiune animal

116
Din total ul pacien ților selectaț i pentru studiu , ca mecanism autolitic de producere al
traumatismelor, s-a remarcat predominența mecanismului autolitic prin spânzurare (71,9%) ,
urmat de plăgile tăiate î n 19,5% din tre cazuri ș i doar 1% produs prin traumatism balistic.
Acest procent redus al traumatismelor balistice se datoarea ză în princ ipal accesului extrem de
redus în țara noastră la armele de foc datorită legislației armelor și munițiilor aflate î n vigoare .
(Fig.7.7).

Figura 7. 7 Ponderea cazurilor din total grup de studiu cu mecanism autolitic
La subiecții cu traumatisme cervicale produse autolitic, nivelul mediu al alcoolemiei a
fost de aproximativ 1,02 go/oo ± 0,94, în timp ce la subiecții agresati nivelul mediu al
alcoolemiei a fost de 0,84 go/oo ± 0,28, valori medii semnificativ mai crescute în comparație
cu subiecții cu traumatism accidental la care nivelul alcoolemiei a fos 0 go/oo (p=0,05)
(Fig.7.8). Aceste valori ale alcoolemiei coresp und st ării clinice de necoordonare ș i confuzie,
ilustr ând spontaneitatea gestului suicidar , cât și a celui de a înfă ptui agresiunea sub diverse
forme.

Figura 7. 8 Nivelul mediu al alcoolemiei în funcție de mecanismul de traumatism
Din totalul pacienților incluși în acest studiu, s -au identificat trei grupuri caracteristice
în funcție de mecanismul de producere. Grupul pacienților cu traumatisme produse prin
0 20 40 60 80Mecanism autolitic
71.9 19.5 1 plăgi împușcate
plăgi tăiate/înțepături
spânzurare
Accidental Agresiune Autolitic
Mecanism4,00
3,00
2,00
1,00
0,00g%o

117
mecanism autolitic prezintă următoarele aspecte: 89,7% dintre pa cienți sunt de sex masculin,
cu vârsta situată peste 45 ani cu alte patologii în antecedente, în 55,1% dintre cazuri,
proveniența este 71,8% cazuri din mediul rural (Fig. 7.9).

Figura 7. 9. Structura grupului de pacienți cu mecanism autolitic

Figura 7. 10 Structura grupului de pacienți cu mecanism prin agresiune
Grupul de studiu al pacien ților supusi agresiunilor fizice se eviden țiază prin
următoarele caracteristici: în marea majoritate, adică în procent de 75,4% sunt bărbați, cu
vârsta medie sub 45 ani î n 56,1% din tre cazuri, cu proveniența din mediul rural î n 63,2% spre
deose bire de 36,8% din mediul urban și doar î n procent de 13,3% au și alte afecțiuni medicale
în momentul producerii tr aumatismului (Fig. 7.10).

Figura 7. 11 Structura grupului de pacienți cu mecanism accidental
050100
autolitic89.7
10.3 44.9 55.1
28.2 71.8
14.6 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural APP
020406080
agresiune75.4
24.6 56.1
43.9 36.8 63.2
13.3 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural APP
020406080100
accidental84.6
15.4 53.8 46.2 46.2 53.8
0 %
Masculin Feminin <45 ani 45+ ani Urban Rural APP

118
Deși, traumatismele cervicale complexe s -au produs în num ăr redus prin mecanism
accidental, în urma datelor analizate, grupul de pacien ți conturat prezint ă următoarele
caracteristici: pacien ții sunt de sex masculin în 84,6% din tre cazuri, cu v ârsta medie sub 45
ani în 53,8 %, cu provenien ța de 53,8% din mediul rural, f ără patologii asociate în momentul
producerii traumei (fig. 7.11)
În sinteză, s -a conturat profilul sinugigașului cu prognostic nefavorabil astfel ( Tabel
VII.1):
– vârsta peste 45 ani;
– proveniență rurală;
– alcoolic;
– mecanism autolitic prin sp ânzurare.
Tabel ul VII.1 Profilul sinucigașului cu prognostic nefavorabil
Deces
(n=283) Supraviețuire
(n=101) chi2 p RR IC95%
n % n %
Caracteristici epidemiologice
Masculin 245 86,6 90 89,1 0,44 0,506 0,94 0,80-1,11
Vârsta≥45 ani 159 56,2 44 43,6 4,76 0,029 1,45 1,04-2,04
Rural 209 73,9 57 56,4 10,23 0,001 1,74 1,25-2,42
Alcoolic 210 74,2 51 50,5 18,15 0,001 1,47 1,20-1,80
Mecanism lezional
Autolitic 265 93,6 36 35,6 144,4 0,001 2,62 2,02-3,42
Agresiune 15 5,3 42 41,6 94,68 0,001 0,13 0,07-0,22
Acidental 3 1,1 23 22,8 52,20 0,001 0,05 0,01-0,15
Tip leziune
Spânzurare 256 90,5 20 19,8 180,4 0,001 4,57 3,08-6,78
Ștrangulare 9 3,2 7 6,9 1,77 0,183 0,46 0,18-1,20
Plagă tăiată/
înjungiere 12 4,2 63 62,4 156,4 0,001 0,07 0,03-0,12
Accident rutier/
tren 4 1,4 0 0,0 0,40 0,529 – –
Lovituri 1 0,4 6 5,9 10,05 0,002 0,06 0,01-0,49
Plăgi împușcate 0 0,0 4 4,0 7,81 0,005 – –
Pacienții cu patologie traumatologică cervicală complexă, internați în Clinica ORL,
Spitalul “Sf. Spiridon” Iași, au durata de supraviețuire de 3,80 ani bărbații (IC95%: 3,63 -4,37)
și 3,46 ani femeile (IC95: 3,47 -4,53). Probabilitatea de supraviețuire la 2 ani după leziune este
de aproximativ 80% la ambele sexe, dar scade la aproximativ 30% la sexul masculin și la
aproximativ 10% la sexul feminin la 4 ani după eveniment ( Fig.7.12).
Pe grupe de vârstă, durata estimată de supraviețuire a fost de 3,78 ani ( IC95%: 3,61 –
4,39) la pacienții cu vârste sub 45 ani și de 3,75 ani ( IC95%: 3,48 -4,52) la cei cu vârste peste
45 ani, la 4 ani post traumatism probabilitatea de supraviețuire scăzând sub 30% ( Fig.7.13)
Pe medii de proveniență, durata estimată de supraviețuire a fost de 3,67 ani ( IC95%:
2,40-3,60) la pacienții proveniți din mediul urban și de 3,83 ani ( IC95%: 3,63 -4,37) la
pacienții proveniți din mediul rural, la 4 ani post traumatism probabilit atea de supraviețuire
scăzând sub 30% ( Fig.7.14)
Probabilitatea de supraviețuire a pacienților cu mecanism accidental a fost mai mare în
primii 4 ani (80 -90%), cu o durată estimată medie de supraviețuire de 4,02 ani (IC95%: 3,60 –
4,40) , în timp ce la pacienții cu agresiune această probabilitate variază între 75 -45% în primii
4 ani post agresiune, durata estimată medie de supraviețuire fiind de 3,55 ani (IC95%: 2,30 –
3,70) ( Fig.7.15).

119

Figura 7. 12 Probabilitatea de supraviețuire a pacienților din Clinica ORL în funcție de sex

Figura 7. 13 Probabilitatea de supraviețuire a pacienților din Clinica ORL pe grupe de vârstă

Figura 7. 14 Probabilitatea de supraviețuire a pacienților din Clinica ORL
în funcție de mediul de proveniență
6 5 4 3 2
Ani Supravietuire1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0Cum SurvivalMasculinFemininSexSurvival Functions
6 5 4 3 2
Ani Supravietuire1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0Cum SurvivalUrbanRuralMediuSurvival Functions

120

Figura 7. 15 Probabilitatea de supraviețuire a pacienților din Clinica ORL în funcție de mecanismul
lezional
Probabilitatea de supraviețuire nu a diferit semnificativ între tipurile de leziuni
(Fig.7.16).

Figura 7. 16 Probabilitatea de supraviețuire a pacienților din Clinica ORL în funcție de tipul
leziunii
VII.4 DISCU ȚII
Aspectele statistice rezultate au tentat a eviden ția traumatologia cervicală complex ă în
amploarea sa. În analiza efectuat ă, am pornit de la realitatea existent ă, și anume c ă studiile
efectuate p ână în prezent, î n acest sens , sunt generice, iar datele oficiale nu reflectă decât într –
o mică măsură amploarea fenomenului.
Confor m estimărilor recente ale OMS, î n fiecare an , peste 5 milioane d e oameni din
întreaga lume mor î n urma unei leziuni traumati ce și se estimează că pentru fiecare deces 10 –
20 pacienți se internează în spital și 50 – 100 pacienț i primesc îngrijiri de urgență, indicând
sarcina enormă asupra resurselor țării. (221)
Analiza comparativă a studiilor medicale adresate pacienților traumatici p rin
heteroagresiune la nivel național, relevă faptul că agresiunile reprezintă o pondere de 10% din
totalitatea serviciil or de sanitate efectuate populaț iei. (222) (223) (224) (225) (226) (227)
(228) (229) (230) (231)
6 5 4 3 2
Ani Supravietuire1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0Cum SurvivalPenetrantaNepenetrantaLeziuneSurvival Functions

121
În acest studio, au fost incluși toți pacienți i, care au supraviețuit sau decedat î n urma
leziunilor traumatice complexe ale gâtului , pe o perioadă de 6 ani. În ambele loturi de pacienți
investigați, sexul masculin predomină față de cel feminin în raport de 7:1. Î n stud iul efectuat
de Rautela et al, î n 2016 , ponderea identificată a fost de 9:1. (232)
Comparativ cu studiul nostru, studiul efectuat de Dura et al , (233) , relevă că sexul
masculin este implicat în proporț ie du blă față de sexul feminin, î n acte de agr esiune. Acest
lucru se datorează inplicaț iei mai frecvente a bărbaților în conflicte violente, certificând faptul
că sexul masculin este un factor epidemiologic de risc , determinând creșterea riscului relativ
de deces . (234) La cazuistica studiată, atât în grupul de pacienți cu prognostic nefavorabil , cât
și în grupul supraviețuitorilor, predomină pacienții de sex masculin.
Datele din literatură sugerează faptul că locuitorii regiunilor rurale înregistrează rate
superioare ale agresiunilor (hetero și autogresiuni), dar și repercursiuni socio -medicale de
gravitate crescută. (234) (235) (236)
Datele studiului de fa ță atestă faptul că pacienții proveniț i din mediul rural sunt
majoritari atât în grupul supravieț uitorilor , cât și în cel al decedaț ilor, confirmând faptul că
provenienț a din mediul rural este un factor de prognostic negativ în evoluția pacienț ilor cu
traumatisme cervicale complexe produse prin diferite mecanisme , crescâ nd risc ul realativ de
deces cu 1,74%. În contradicție cu studiul de față, cercetarea efectuată de de Dura S . et al pe
perioada 2003 – 2012 se identific ă o distrib uție uș or mai ridicată în ceea ce priveș te
recurgerea de servicii medicale pentru patol ogia lezională, în cazul pacienților cu provenienț a
din mediul urban, care poate fi explicată în contextul în care accesul la serviciile de sănătate
este mai facil pentr u cei cu proveniență din mediul urban. Î n schimb, în mediul rural există o
toleranță mai mare față de actele violente fără consecinț e medicale semnificative. (233)
Lotul total de pacien ți a fost împărțit în trei gru puri de studiu în funcț ie de
mecanismele de producere a leziunilor tra umatice: autolitic, agresional și accidental,
identificâ ndu-se apoi factorii de prognostic negative, care cresc riscul relativ de deces.
Conform studiilor , vârsta medie de 45 ani indică faptul că sunt mai predispuși la
leziuni la nivelul gâtului, poate datorită indulgenței lor în acte de omucidere și de suicid, din
cauza stării lor psihologice și financiare proaste . (237)
Grupul pacienț ilor cu traumatisme pro duse prin mecanism autolitic prezintă
urmă toarele aspecte: 89,7% din tre pacienți sunt de sex masculin, cu vârsta situată peste 45 ani
în 55,1% din cazuri, cu proveniența în 71,8% cazuri din mediul rural ș i cu niv elul mediu al
alcoolemiei de aproximativ 1,0 2 go/oo ± 0,94. Aceste aspecte constituie elementele profi lului
epidemiologic al sinucigaș ului cu prognostic negativ.
Bărbații acceptă î n cazul tentativelor autolitice metodele dure de producere, de aceea
spânzurarea este cea mai des întâlnită modalitate de producere a tentati vei. Consumul de
alcool cronic ș i nivelul alcoolemiei favorizează efectuarea actului suicidar. Vârsta de peste 45
ani, conturată din profilul sinucigașului, relevă vârsta la care se confruntă cu probleme
sociale, economice ș i din punc tul de vedere al asigurării de sănă tate.
În grupul de studiu cu leziuni traumatice cervicale aero -digestive complexe produse
prin mecanism agresional , în marea majoritate, adică în procent de 75,4% sunt bărbați, cu
vârsta medie sub 45 ani, iar lite ratura de specialitate relatează faptul că mai mult de jumătate
din examinările patologiei traumatice agresi onale s -au efectuat persoanelor cu vârste între 20
– 59 ani, confirmând impactul so cial grav al fenomenului, relevând eș ecul po liticilor de
prevenire a vio lenței la nivel de societate și a consecinț elor acestora la nivelul categoriilor
sociale active, aș a cum afirmă datele statistice la nivel global. (235) (238)
Grupul de studiu cu leziuni traumatice cervicale complexe produse prin mecanism
accidental a fost de mici de dimensiuni, însă s-a caracterizat prin urmatorul profil: sex
masculin, vâ rsta sub 45 de ani și cu provenien ța din mediul rural. Accidentele au avut
următoarele etiologii: accidente rutiere, c ădere accidental ă pe obiecte ascu țite, acciden te de

122
munc ă și accidente produse în urma manevr ării utilajelor agricole. Rezultate asem ănătoare au
fost ob ținute și de Rautela et al în 2016 pe un studi u efectuat pe zona de nord -est a Indiei.
(232)
În grupul de studiu , au predominat pacienții consumatori de alcool: 74,2% dintre
pacienții decedați și 50,5% din tre supraviețuitori (p=0,001), î n schimb , în funcț ie de
mecanismul lezional , nivelul mediu al alcoolemiei a fost de aproximativ 1,02 go/oo ± 0,94 la
cei cu traumatisme autolitice, în timp ce la subiecții agresa ți nivelul mediu al alcoolemiei a
fost de 0,84 go/oo ± 0,28, valori medii semnificativ mai crescute în comparație cu subiecții cu
traumatism accidental la care n ivelul alcoolemiei a fost 0 go/oo (p=0,05).
Alcoolul și abuzul de substanțe sunt, în general, factori de risc pentru sinucidere, dar
foarte puțin se cunoaște despre efectul imediat în legătură cu metoda de sinucidere. Pe baza
informațiilor provenite de la 18.894 de investigații mortale medico -legale, inclusiv a
descoperirilor toxicologice și a modului de deces, Lundholm et al. a investigat influența
imediată a alcoolului și utilizarea unei maniere violente de sinucidere. (216) (239)
Cercetările din ultimii ani au demonstrat leg ătura dintre consumul de alcool și
creșterea frecvențe i leziunilor traumatice (216) (240) cu risc ridicat întâlnit în rândul violen ței
fizice, accidentelor sportive și de mașină. (216) (241) Studii legate de impactul sociologic al
consumului de alcool arată că, în 50% dintre cazuri le de mortalitate determinate de
traumatisme , apar în etapa de pre -spital datorită efectului de cre ștere a riscului de leziuni
traumatice severe și asupra protocolului de resuscitare . (216) (242) Diferite studii de laborator
au susținut ideea că alcoolul are potențiale și consecințe negative , ducând la cre șterea
predispoziție pentru o severitate mai mare a traumei, chiar și la cele mici doze.
Consumul de alcool constituie pe de o parte un factor f avorizant al traumei și pe de
alta, unul din tre factori i agravanți ai evoluț iei ulterioare a pacientului, prin modificarea
răspunsului fiziopatologic la trauma. Factorii predispozanț i ai consumului de alcool sunt:
presiunile anturajului (grupul de priet eni), procesul de socializare, aș teptările pozitive legate
de consumul de alcool, dependenț a psih ică și familia disfuncț ională a alcoolicului. Se pune
accentul pe rolul normelor sociale cu privire la consumul de alcool, costul ș i disponibilitatea
alcoolului, natura mediului unde se consumă alcool. În concordanță cu aceste modele,
legislația ș i politic a socială sunt principalii agenți de intervenț ie asupra consumului excesiv de
alcool, din punctul de vedere al sănătății publice, principalii agenți de intervenți e sunt
specialiș tii epidemiologi, care tre buie să pună accentul pe prevenția primară ș i secundară, prin
identificarea timpurie a tendinț elor de consum excesiv, înainte ca acestea să genereze
probleme de sănătate ireversibile. (243) (244)
Efectele consumului excesiv de alcool implic ă producerea unor probleme sociale de o
gravitat e deosebită, care afectează viața a numeroși oameni, așa cum sunt accidentele de
mașină, sinuciderile sau crimele, traumatis mele sau rănirile grave. (243) Dependen ța de alcool
conduce la deterio rarea legăturilor sociale ș i familial e, la pierderea locului de muncă și
alterarea stă rii psihice. (245)
Multiple studii sociale și medicale recunosc îns ă că relația dintre consumul de alcool și
agresiune (auto și heteroagresiune) nu este una de cauzalitate, alcoolul având, mai degraba, un
rol favorizant. (246) (247)
VII.5 CONCLUZII
1. Pentru întregul interval de studiu, numărul examinărilor adresate sexului
masculin a fost predominant , confirmând faptul că sexul masculin reprezintă un factor
demografic de risc în determinismul prognosticului negativ al traumatismelor complexe
cervicale;
2. Pacien ții proveniț i din mediul rural prezintă un risc relativ u șor mai ridicat
pentru evenimente traumatologice f ață de rezidenț ii din mediul urban;

123
3. Două treimi din cazuistica traumatică mecanică apar ține intervalului de vârstă
situat peste 45 d e ani, fapt care subliniază impactul social grav al consumului de alcool, al
tentativelor autolitice și al violen ței interpersonale la nivelul grupelor sociale active;
4. Rezultatele noastre au arătat că profilul pacientului cu prognostic negativ
implic ă: o c oncentrație ridicată de alcool din sânge, asociată cu o mortalitate mai mare la
traumatismele cervicale complexe produse prin mecanism autolitic, la un pacient de sex
masculin cu o vârstă medie de 45 de ani și mediul de provenienta rurală.
5. După cum sugerea ză acest studiu, există implicații semnificative ale factorilor
demografici și favorizanț i asupra mecanismului de traum ă. Aceste constatări pot provoca,
probabil, schimbări în politicile noastre de sănătate publică și, de aici, scăderea mortalității
legate de consumul de alcool pe traumatismele cervicale.
6. Îmbunătățirea legislației , privind consumul de alcool, precum și condițiile
socio -economice pot preveni vătămări corporale, tentativele suicidare și traumatismele
accidental e, prevenind , astfel, atât morbi ditatea , cât ș i mortalitatea acestor cazuri.

124
CAPITOLUL VIII. CONCLUZII GENERALE
Pornind de la obiectivele propuse în partea personală a tezei, raportându -ne la studiile
din literatura de specialitate, se pot formula următoarele concluzii ale acestei cercetarări
științifice:
1. Traumatismele cervicale complexe, atât închise, cât și penetrante, se
caracterizează printr -o diversitate de manifestări clinice, adesea heterogene și nespecifice,
fiind o patologie multisistemică, asociată cu mortalitate și morbid itate ridicată, devenind o
afecțiune cu o continuă creștere a incidenței și prevalenței. Afectează, cel mai frecvent,
pacienții de sex masculin cu proveniența din mediul rural. Aceste elemente au fost identificate
și în studiul nostru, ilustrând aspectele unei adevărate probleme de sănătate publică.
2. În situația actuală atât în zonele de conflict armat, cât și în exteriorul acestora,
creșterea agresiunilor fizice, a accidentelor rutiere și a suicidului, determină o continuă
transformare a circumstanțelor de apariție a patologiei. Adesea, traumatismele cervicale
complexe apar în contextual unui politraumatism și rareori sunt singulare.
3. Factorii predispozanți cu rol predictiv în producerea, mai ales a traumatismelor
cervicale complexe prin mecanism autolitic au fost asocierea tulburărilor psihice cu consumul
de alcool. Din punct de vedere, social și medical sunt necesare implementarea unor politici de
sănătate publică î n ceea ce prive ște preven ția cre șterii consumului de alcool în rândul
populaț iei de vârstă act ivă.
4. Din punct de vedere anatomic, localizarea cea mai frecventă a leziunilor
traumatice este zona II, fiind cea mai expusă agentului traumatic, totodată este zona cu cele
mai multe elemente anatomice cu risc vital, cu toate acestea este cea mai accesibilă din punct
de vedere al explorării chirurgicale.
5. Privind în ansamblu, marea majoritate a traumatismelor cervicale închise au
fost produse prin mecanism autolitic, tentativă de suicid prin spânzurare, urmate de
mecanismul accidental. În ceea ce privesc trau matismele cervicale complexe aero -digestive
penetrante, acestea au fost produse majoritar prin înjughiere atât în circumstanțe de agresiune,
cât și cu caracter autolitic.
6. Pleiada de manifestări clinice ale traumatismelor cervicale complexe, a variat
de la asimptomatic, la semne ușoare și severe, în funcție de care s -au stabilit abordarea
diagnostică paraclinică cât și multidisciplinară. Pentru diagnosticarea specifică lezională
complexă este indicată utilizarea metodelor de explorare paraclinică tomografice de înaltă
sensibilitate și specificitate.
7. Prima evaluare a traumatismelor cervicale complexe intră în protocolul
standard ATLS, elementar esențial de care depinde prognosticul vital, fiind constituit de
securizarea căilor aeriene fie prin intubație orotraheală, fie prin traheostomă. În timpul
prespital, acesta nu trebuie prelungit de efectuarea protocolului ATLS și implică echilibrarea
simultană a constantelor vitale, elemente care pot schimba dramatic prognosticul pacientului,
transformându -l din mu ribund în salvabil.
8. Un status hemodinamic instabil și o cale aeriană, care impune stabilizare în
urgență, au determinat efectuarea bilanțului lezional prin efectuarea explorării chirurgicale în
regim de urgență, apoi urmată de tratamentul chirurgical recon structiv în același timp operator
sau într -un timp secundar.
9. În studiul nostru, toate leziunile traumatice penetrante, care au depășit
mușchiul platisma, au fost explorate chirurgical fie sub anestezie generală, fie locală. În
curentul actual al literatur ii de specialitate, explorarea chirurgicală obligatorie este un subiect
controversat, unii pledând în favoarea ei, alții în detrimentul acesteia, propunând o abordare
selectivă conservatoare. Această abordare se bazează pe examinare clinică și explorări
paraclinice seriate asociate cu tratament suportiv medicamentos. Abordarea chirurgicală
selectivă se bazează pe următoarele argumente: rată înaltă de explorări negative, care

125
contribuie la creșterea morbidității și datorită aspectului, care implică costuri r idicate de
îngrijiri medicale, în ceea ce privesc resursele umane și materiale.
10. Tratamentul chirurgical reconstructiv a implicat o abordare multidisciplinară,
constând in refacerea filierei aero -digestive cu sau fără utilizarea unui lambou de vecinătate,
la care s -au adăugat tehnici de reconstrucție vasculară, a traiectelor nervoase, precum și
elemente din chirurgia oro -maxilo -facială, toracică și neurochirurgie.
11. Identificarea și tratamentul în timp util al leziunilor traumatice complexe aero –
digestive penetrante este deosebit de importantă în ceea ce privesc complicațiile postoperatorii
imediate septice și fistulare digestive, precum și a celor pe termen lung, cu caracter stenotic
laringo -traheal. Aceste aspecte cresc exponențial mortalitatea și morbidi tatea acestei patologii.
12. În cazul traumatismelor cervicale aero -digestive penetrante complexe, evoluția
și prognosticul sunt determinate de existența simultană a leziunilor vasculare și respiratorii.
Prezența leziunilor vasculare este însoțită de o mortali tate de peste 50%. În studiul nostru,
factorul de prognostic pozitiv a fost identificat ca fiind utilizarea explorărilor paraclinice în
bilanțul lezional, pe când factorii de prognostic negativ au fost: vârsta peste 45 ani, prezența
leziunilor laringiene ș i necesitatea explorării chirurgicale. Factorii adicționali agravatori
precum etilismul la care se adaugă tulburările psihice, necesită o evaluare competentă în ceea
ce privesc indicația de tratament instituționalizat sau în ambulatoriu, prevenția tentativ elor
autolitice repetate sau tentarea reinserției sociale.
13. Tulburările deglutiționale, respiratorii și de fonație, care pot fi dezvoltate după
traumatisme viscerale cervicale aero -digestive, în funcție de prejudiciul funcțional, necesită o
evaluare complex ă, privind capacitatea de reîncepere a activității profesionale și indicarea
după caz a terapiei de recuperare vocală, care pot asigura recuperarea acestor funcții și
reinserția familială, comunitară și profesională.

126
CAPITOLUL IX. PERSPECTIVE. ELEMENTE D E ORIGINALITATE
ALE TEZEI
Această lucrare științifică abordează spre cercetare o patologie de actualitate, cu
variate forme de prezentare clinică, care necesită tratament complex multidisciplinar și care
afectează semnificativ supraviețuirea pacienților di agnosticați și tratați.
Studiul elementelor de diagnostic, terapeutica și medico -legale ale traumatismelor
cervicale aero -digestive complexe diagnosticate în clinica ORL a Spitalului “Sf. Spiridon“ din
Iași este singurul studiu de acest tip efectuat în pop ulația din zona Moldovei.
Studiul clinico -statistic retrospectiv comparativ al pacienților cu traumatisme cervicale
complexe, diagnosticați și tratați în Cinica ORL a Spitalului “Sf. Spiridon“ și a celor decedați
și examinați la Institutul de Medicină Lega lă, Iași, este singurul studiu de această anvergură
realizat în țara noastră.
Progresele înregistrate în materie de înțelegere a mecanismelor fiziopatologice și
materializate în metode diagnostic paraclinice cu sensibilitate și specificitate superioare adu c
traumatismele cervicale aero -digestive complexe în prim -plan, studiile epidemiologice actuale
identificând cifre ale prevalenței mondiale în continuă creștere. Prin urmare, interesul pentru
aceast ă patologie a crescut simțitor în ultimele decade prin stu diile ample efectuate atât în zoe
de pace, cât și în zone de conflict armat. Studiile întreprinse în cadrul acestei cercetării
doctorale oferă informații despre epidemiologia acestei afecțiuni în partea de Nord -Est a
României.
Evaluând abordarea multidisci plinară, polivalentă aplicată pacienților diagnosticați cu
traumatisme cervicale aero -digestive cervicale complexe, am constatat rolul indispensabil al
securizării căii aeriene și al explorărilor paraclinice imagistice și implicit a tratamentului
chirurgic al aplicat de primă intenție sau în asociere cu tratamentul medicamentos suportiv.
Necesitatea aprecierii prognosticului pacienților imediat după stabilirea diagnosticului
de certitudine în urma examinării clinice și paraclinice, dar și necesitatea exploră rii
chirurgicale au condus la cercetarea valorii prognostice a acestor parametri asupra morbidității
și mortalității în traumatologia aero -digestivă.
Pentru aprecierea complexității și a prevalenței reale a traumatismelor cervicale aero –
digestive sunt nece sare studii multicentrice pentru optimizarea și standardizarea unui algoritm
național de diagnostic, tratament și management pe termen lung al pacienților, precum si un
protocol cu aspectele medico -legale ale acestei patologii, in vederea protectiei atat a medicilor
cat si a pacientilor. Acestea ar ușura și ar crea un cadru comun de abordare multidisciplinară a
diagnosticului.
De asemenea, este încurajată implicarea activă a medicilor ORL din teritoriu și chiar a
medicilor de familie, în managementul pacie nților cu traumatologie cervicală aero -digestivă
complexă, care necesită monitorizarea aderenței la recuperarea medicala și a reinserției
sociale.
Rezultatele acestei cercetări deschid orizontul unor studii mai ample, complexe pe
loturi mai mari de pacienți, chiar și la nivel național, urmăriți perioade mai lungi de timp, și
constituie un punct de plecare pentru constituirea unui algoritm de evaluare și management a
pacienților cu traumatologie cervicală complexa aero -digestivă. Publicarea rezultatel or acestor
studii vor fi de un real ajutor tuturor specialităților atât medicale, cât și chirurgicale implicate
în managementul terapeutic al acestei categorii de pacienți .

127
CAPITOLUL X. DIFICULTĂȚI ȘI LIMITE ALE CERCETĂRII
Pe timpul efectuării acestui st udiu de cercetare au fost întâmpinate dificultăți și limite,
care sunt inevitabile oricărei activități științifice.
Una dintre primele limitări a constat în faptul că populația cu traumatisme cervicale
aero-digestive complexe, selectată pentru acest studi u științific, a fost într -un număr relativ
redus. În pofida faptului că, deși foile de observație și baza de date informatică au fost
studiate cu atenție , au existat cazuri pierdute din evidența medicală. Acest lucru a dus
inevitabil la obținerea unui lot de studiu și mai redus. Implicit din punct de vedere statistic, în
unele cazuri s -au obținut diferențe semnificative, însă nu s -a putut obține un anumit nivel de
semnificație statistică.
O altă dificultate a cercetării de față, a fost lipsa coerenței în urmărirea continuă
pacienților înrolați în acest studiu. Acest fapt s -a datorat disponibilității și adresabilității
variate a pacienților, precum și din cauza evaluării limitate a parametri lor clinici, endoscopici
și imagistici. Urmărirea în timp a pacienților cu traumatisme cervicale aero -digestive
complexe aparține medicului otolaringolog, deși în multe dintre cazuri această patologie este
inclusă într -un politraumatism cu afectare multisi stemică, constituind o provocare pentru
medicul curant. Evoluția imediat postoperatorie este favorabilă, determinând în timp scăderea
complianței pacienților în ceea ce prive ște controalele periodice, ei fiind predispuși la
complicații pe termen lung deglu tiționale, respiratorii și fonatorii.
Din păcate, rezultatele studiului nostru nu pot fi generalizate și nu pot fi raportate ca
fiind valabile și pentru alte zone ale țării, ele particularizând doar regiunea de Nord -Est a
României.

128