Flora Vaginala Normala
CUPRINS
Partea generală
Introducere
Stadiul cunoașterii
Capitolul I. Flora vaginală normală
1.1. Generalități
1.2. Flora rezidentă
1.3. Flora flotantă
1.4. Implicațiile florei bacteriene aerobe și anaerobe în patologia genitală
Rolul diferitelor specii în biocenoza vaginală
1.6.I nterrelații ale microorganismelor vaginale
1.7. Homeostazia biocenozei vaginale
1.8. Relațiile microorganismelor din ecosistemul vaginal cu nișele învecinate
1.9. Aspecte ale patologiei infecțioase privind sfera genitală
Capitolul II. Infecțiile genitale
2.1. Infecțiile genitale joase
2.2. Infecțiile genitale înalte
Capitolul III. Staphylococcus aureus
3.1.Generalități
3.2. Epidemiologie
3.3. Factorii de patogenitate ai Staphylococcus aureus
3.4. Caractere morfologice
3.5.Caractere de cultură
3.6. Caractere biochimice
Capitolul IV. Escherichia coli
Generalități
4.2. Epidemiologie
4.3. Factorii de patogenitate ai E. coli
Caractere morfologice
4.5. Caractere de cultură
Caractere biochimice
Capitolul V . Rezistența la antibiotice
5.1. Determinismul genetic al antibiorezistenței
5.2. Principalele fenotipuri de rezistență și mecanisme de dobândire a rezistenței la antibiotice
5.3. Strategii de prevenție a răspândirii rezistenței la antibiotice
Capitolul VI. Mecanisme de rezistență ale bacteriilor la antibiotice
Capitolul VII. Antibioticele în sarcină
Capitolul VIII . Metodologia studiului și lotul studiat
8.1. Scopul studiului
8.2. Obiectivele cercetării
Capitolul IX. Material și metodă
Criteriile de includere în studiu
9.2.Criteriile de excludere din studiu
9.3. Studiul clinic și de laborator
9.3.1. Infecțiile vaginale cu S. aureus și E. coli la gravidele de trimestru III
9.3.2. Infecțiile vaginale cu S. aureus și E. coli la lehuze în primele trei zile postpartum…
9.4. Recoltarea produselor patologice
9.5. Izolarea S. aureus și E. coli
9.6. Identificarea S. aureus și E. coli
9.6.1. Identificarea S. aureus
9.6.1.1. Caractere de cultură
9.6.1.2. Caractere morfologice
9.6.1.3. Caractere metabolice
9.6.2. Identificarea E. coli
9.6.2.1. Caractere de cultură
9.6.2.2. Caractere morfologice
9.6.2.3. Caractere metabolice
9.7. Antibiograma
9.7.1. Modul de lucru
9.7.2. Interpretarea
9.7.3. Antibiotice și chimioterapice folosite pentru testarea sensibilității S. aureus și E. coli…
9.7.3.1. S. aureus
9.7.3.2. E. coli
9.7.4. Corectarea erorilor de tehnică
9.8. Analiza statistică și prelucrarea datelor
Capitolul X. Rezultate
10.1. Statistică generală
10.1.1. Repartiția pacientelor în funcție de mediul de proveniență
10.1.2. Repartiția pacientelor pe grupe de vârstă
10.1.3. Repartiția pacientelor pe grupe de studii
10.1.4. Repartiția pacientelor în funcție de numărul de avorturi
10.1.5. Repartiția cazurilor la gravide și lehuze
10.1.6. Repartiția cazurilor în funcție de tipul nașterii
10.2. Statistica infecțiilor vaginale cu S. aureus la gravide de trimestru III
10.2.1. Repartiția cazurilor în funcție de cele 3 perioade ale trimestrului III de gestație
10.2.2. Antecedentele personale patologice ale gravidelor de trimestru III cu infecții vaginale cu S. aureus
10.2.3. Complicațiile infecțiilor vaginale cu S. aureus la gravidele de trimestru III
10.2.3.1. Febra
10.2.3.2. Leucoreea
10.2.3.3.Infecția de tract urinar
10.2.3.4. Simptomatologia gravidelor de trimestru III cu infecții vaginale cu S. aureus
10.3. Statistica infecțiilor vaginale cu E. coli la gravide de trimestru III
10.3.1. Repartiția cazurilor în funcție de cele 3 perioade ale trimestrului III de gestație…
10.3.2. Antecedentele personale patologice ale gravidelor de trimestru III cu infecții vaginale cu E. coli
10.3.3. Complicațiile infecțiilor vaginale cu E. coli la gravidele de trimestru III
10.3.3.1. Febra
10.3.3.2. Leucoreea
10.3.3.3.Infecția de tract urinar
10.3.3.4. Simptomatologia gravidelor de trimestru III cu infecții vaginale cu E. coli
10.4. Statistica infecțiilor vaginale cu S. aureus la lehuze
10.4.1. Repartiția cazurilor în primele trei zile ale lehuziei
10.4.2. Antecedentele personale patologice ale lehuzelor cu infecții vaginale cu S. aureus …
10.4.3. Complicațiile infecțiilor vaginale cu S. aureus la lehuze
10.4.3.1. Febra
10.4.3.2. Leucoreea
10.4.3.3.Infecția de tract urinar
10.4.3.4. Simptomatologia lehuzelor cu infecții vaginale cu S. aureu
10.5. Statistica infecțiilor vaginale cu E. coli la lehuze
10.5.1. Repartiția cazurilor în primele trei zile ale lehuziei
10.5.2. Antecedentele personale patologice ale lehuzelor cu infecții vaginale cu E. coli
10.5.3. Complicațiile infecțiilor vaginale cu E. coli la lehuze
\10.5.3.1. Febra
10.5.3.2. Leucoreea
10.5.3.3.Infecția de tract urinar
10.5.3.4. Simptomatologia lehuzelor cu infecții vaginale cu E. Coli
10.6. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice
10.6.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravide de trimestru III
10.6.1.1. La gravide cu infecții cu S. aureus în antecedente
10.6.1.2. La gravide fără infecții cu S. aureus în antecedente
10.6.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide de trimestru III
10.6.2.1. La gravide cu infecții cu E. coli în antecedente
10.6.2.2. La gravide fără infecții cu E. coli în antecedente
10.6.3. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuze
10.6.3.1. La lehuze cu infecții cu S. aureus în antecedente
10.6.3.2. La lehuze fără infecții cu S. aureus în antecedente
10.6.4. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuze
10.6.4.1. La lehuze cu infecții cu E. coli în antecedente
10.6.4.2. La lehuze fără infecții cu E. coli în antecedente
Discuții
Concluzii
Bibliografie
ABREVIERI
E.coli – Escherichia coli
S.aureus – Staphylococcus aureus
Ps. Aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa
MRSA – Staphylococcus aureus meticilino-rezistent
MSSA – Staphylococcus aureus meticilino-sensibil
CMI – concentrația minimă inhibitorie
CMB – concentrația minimă bactericidă
BLSE – beta-lactamaze cu spectru extins
PLP – proteine de legare a penicilinelor
PBP – penicillin binding proteins
Sulfat de Ba – sulfat de bariu
PCR – Polymerase chain reaction
SCC mec A – staphylococcal cassette chromosome mecA
CNF1 – factor citotoxic necrozant 1
CNF2 – factor citotoxic necrozant 2
H2S – hidrogen sulfurat
ADN – acid dezoxiribonucleic
ARN – acid ribonucleic
AMP – ampicilină
CN – gentamicină
SAM – ampicilină-sulbactam
CXM – cefuroxim Na
CPZ -cefoperazonă
IPM – imipenem
SXT – trimetoprim-sulphametoxazole
CAZ – ceftazidim
CIP – ciprofloxacin
Pen G – penicilina G
Ox – oxacilină
E – eritromicină
CLR – claritromicină
CLY – clindamicină
FOX-30 – cefoxitin
CTX – ceftriaxonă
CRO –
ATB – antibiograma
CO2 – dioxid de carbon
NaCl – clorura de sodiu
HIV – Human Immunodeficiency Virus (Virusul Imunodeficienței Umane)
HVB – virus hepatitic B
HVC – virus hepatitic C
PMN – polimorfonucleare
VT(SLT) – verotoxine
TSST – toxina sindromului socului toxic
hVISA – hetero-vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus
LPS – lipopolizaharidul
Fimbriile PAP – pyelonephritis-associated pili
LCR – lichid cefalo-rahidian
PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE
Problema rezistenței la antibiotice preocupă multe categorii profesionale din domeniile sanitar, social și economic din întreaga lume cu implicatii majore in morbiditaeta si mortalitatea prin sepsis la nivel international.O inițiativă europeană de sănătate care furnizează o platformă și suport pentru campaniile naționale legate de utilizarea cu discernământ a antibioticelor a fost luată în 2010 când s-a stabilit ca în fiecare an ziua de 18 noiembrie să fie “Ziua Europeană a Informării despre Antibiotice “ deoarece rezistența la antibiotice este o problemă de sănătate publică globală și este în mare parte produsă de utilizarea inadecvată a antibioticelor. Date noi furnizate de Rețeaua Europeană de Supraveghere a Rezistenței la Antibiotice (EARS.Net) arată că rezistența la antibiotice este în creștere în multe țări din Europa și reprezintă o amenințare crescândă pentru eficacitatea antibioticelor.
Get Smart About Antibiotics Week stabilită în săptămâna din jurul zile de 18 noiembrie în SUA este de asemenea o inițiativă având drept scop educarea continuă și aderența la utilizarea adecvată a antibioticelor.
Cunoașterea și monitorizarea profilelor locale de rezistență a bacteriilor la antibiotice permit folosirea adecvată a terapiei empirice inițiale cu antibiotice. România este singura de pe continentul european în care s-a extins rezistența la meticilină a Staphylococcus aureus (MRSA – Meticilin-resistant Staphylococcus aureus) în 2011, comparativ cu anul anterior. S-a accentuat rezistența deja existentă a acestei bacterii la trei clase de antibiotice: cefalosporine fluorochinolone, și aminoglicozide. Actualmente tulpinile de Escherichia coli au devenit și ele rezistente la tratament. In plus, structura lor particulară le face rezistente la antibioticele care pot distruge bacteriile Gram pozitiv.
Infecțiile genitale reprezintă una din principalele cauze de morbiditate la femeie care determină destul de frecvente consultații ginecologice și care au profunde implicații în starea de sănătate, viața socială, morbiditate perinatala si neonatala. Astfel, vaginitele pot avea serioase consecințe prin manifestările locale (arsuri, usturimi, prurit, durere, leucoree),vulvodinie ,dispareunie, disconfort sexual cu consecințe nefaste familiare si socio-economice.
Simptomatologia vulvara persistenta convinge pacienta de necesitatea consultului de specialitate dar diagnosticul poate apartine altei specialitati: diabetologie, boli infectioase sau infecto-contagioase, autoimune si de tract urinar(pielonefrite, nefropatii cronice , infectii urinare si urogenitale) (Copiat)
De asemenea, infecțiile genitale afectează adesea și starea funcțională a întregului aparat reproductiv (viscere pelvine sau parietale), iar la femeia gravidă sunt implicate frecvent în ruptura prematură a membranelor, amniotită, nașterea prematură sau nou-născut subponderal. O infecție cervico-vaginală netratată poate determina complicații postoperatorii septice atât la femeia gravidă, cât și la negravidă, cu mult mai frecvente.
In infecțiile genitale nou-născuții prematuri sunt mai expuși riscurilor decât nou-născuții la termen, putând dezvolta focare septice tip pneumonic,cerebral și sistemic. Nu se cunoaște încă dacă toate mamele cu infecții genitale transmit infecția la făt dar cu siguranta o relatie de interdependenta exista si genereaza deseori sepsis puerperal materno-fetal.
Actualmente s-au realizat mari progrese în ceea ce privește tratamentul infecțiilor genitale prin aparația a numeroase chimioterapice antibacteriene active pe germenii patogeni izolați din flora vaginală, precum și prin adâncirea cunoașterii mecanismelor patogenice și fiziopatologice ale infecțiilor în general și genitale în special. Variantele terapeutice sistemice sau locale se stabilesc functie de caz.
Conform datelor OMS (anul 2003), în țările în curs de dezvoltare infecțiile materne și perinatale sunt cauza principală a morbidității și mortalității. În majoritatea acestor țări resursele pentru ocrotirea sănătății mamei și a copilului sunt foarte limitate și, luând în considerație situația economică precară, problema în cauză rămâne nesoluționată.
Această teză prezenta un studiu asupra infecțiilor genitale cu Staphylococcus aureus și Escherichia coli efectuat în clinica de Obstetrică și Ginecologie a Spitalului clinic nr 2 Craiova întrucât acești germeni sunt tot mai frecvent incriminați în etiologia acestor infecții. Totuși, Staphylococcus aureus și Escherichia coli au căpătat rezistență de-a lungul timpului la numeroase antibiotice și este extrem de important tratamentul corect al infecțiilor determinate de bacteriiBP – penicillin binding proteins
Sulfat de Ba – sulfat de bariu
PCR – Polymerase chain reaction
SCC mec A – staphylococcal cassette chromosome mecA
CNF1 – factor citotoxic necrozant 1
CNF2 – factor citotoxic necrozant 2
H2S – hidrogen sulfurat
ADN – acid dezoxiribonucleic
ARN – acid ribonucleic
AMP – ampicilină
CN – gentamicină
SAM – ampicilină-sulbactam
CXM – cefuroxim Na
CPZ -cefoperazonă
IPM – imipenem
SXT – trimetoprim-sulphametoxazole
CAZ – ceftazidim
CIP – ciprofloxacin
Pen G – penicilina G
Ox – oxacilină
E – eritromicină
CLR – claritromicină
CLY – clindamicină
FOX-30 – cefoxitin
CTX – ceftriaxonă
CRO –
ATB – antibiograma
CO2 – dioxid de carbon
NaCl – clorura de sodiu
HIV – Human Immunodeficiency Virus (Virusul Imunodeficienței Umane)
HVB – virus hepatitic B
HVC – virus hepatitic C
PMN – polimorfonucleare
VT(SLT) – verotoxine
TSST – toxina sindromului socului toxic
hVISA – hetero-vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus
LPS – lipopolizaharidul
Fimbriile PAP – pyelonephritis-associated pili
LCR – lichid cefalo-rahidian
PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE
Problema rezistenței la antibiotice preocupă multe categorii profesionale din domeniile sanitar, social și economic din întreaga lume cu implicatii majore in morbiditaeta si mortalitatea prin sepsis la nivel international.O inițiativă europeană de sănătate care furnizează o platformă și suport pentru campaniile naționale legate de utilizarea cu discernământ a antibioticelor a fost luată în 2010 când s-a stabilit ca în fiecare an ziua de 18 noiembrie să fie “Ziua Europeană a Informării despre Antibiotice “ deoarece rezistența la antibiotice este o problemă de sănătate publică globală și este în mare parte produsă de utilizarea inadecvată a antibioticelor. Date noi furnizate de Rețeaua Europeană de Supraveghere a Rezistenței la Antibiotice (EARS.Net) arată că rezistența la antibiotice este în creștere în multe țări din Europa și reprezintă o amenințare crescândă pentru eficacitatea antibioticelor.
Get Smart About Antibiotics Week stabilită în săptămâna din jurul zile de 18 noiembrie în SUA este de asemenea o inițiativă având drept scop educarea continuă și aderența la utilizarea adecvată a antibioticelor.
Cunoașterea și monitorizarea profilelor locale de rezistență a bacteriilor la antibiotice permit folosirea adecvată a terapiei empirice inițiale cu antibiotice. România este singura de pe continentul european în care s-a extins rezistența la meticilină a Staphylococcus aureus (MRSA – Meticilin-resistant Staphylococcus aureus) în 2011, comparativ cu anul anterior. S-a accentuat rezistența deja existentă a acestei bacterii la trei clase de antibiotice: cefalosporine fluorochinolone, și aminoglicozide. Actualmente tulpinile de Escherichia coli au devenit și ele rezistente la tratament. In plus, structura lor particulară le face rezistente la antibioticele care pot distruge bacteriile Gram pozitiv.
Infecțiile genitale reprezintă una din principalele cauze de morbiditate la femeie care determină destul de frecvente consultații ginecologice și care au profunde implicații în starea de sănătate, viața socială, morbiditate perinatala si neonatala. Astfel, vaginitele pot avea serioase consecințe prin manifestările locale (arsuri, usturimi, prurit, durere, leucoree),vulvodinie ,dispareunie, disconfort sexual cu consecințe nefaste familiare si socio-economice.
Simptomatologia vulvara persistenta convinge pacienta de necesitatea consultului de specialitate dar diagnosticul poate apartine altei specialitati: diabetologie, boli infectioase sau infecto-contagioase, autoimune si de tract urinar(pielonefrite, nefropatii cronice , infectii urinare si urogenitale) (Copiat)
De asemenea, infecțiile genitale afectează adesea și starea funcțională a întregului aparat reproductiv (viscere pelvine sau parietale), iar la femeia gravidă sunt implicate frecvent în ruptura prematură a membranelor, amniotită, nașterea prematură sau nou-născut subponderal. O infecție cervico-vaginală netratată poate determina complicații postoperatorii septice atât la femeia gravidă, cât și la negravidă, cu mult mai frecvente.
In infecțiile genitale nou-născuții prematuri sunt mai expuși riscurilor decât nou-născuții la termen, putând dezvolta focare septice tip pneumonic,cerebral și sistemic. Nu se cunoaște încă dacă toate mamele cu infecții genitale transmit infecția la făt dar cu siguranta o relatie de interdependenta exista si genereaza deseori sepsis puerperal materno-fetal.
Actualmente s-au realizat mari progrese în ceea ce privește tratamentul infecțiilor genitale prin aparația a numeroase chimioterapice antibacteriene active pe germenii patogeni izolați din flora vaginală, precum și prin adâncirea cunoașterii mecanismelor patogenice și fiziopatologice ale infecțiilor în general și genitale în special. Variantele terapeutice sistemice sau locale se stabilesc functie de caz.
Conform datelor OMS (anul 2003), în țările în curs de dezvoltare infecțiile materne și perinatale sunt cauza principală a morbidității și mortalității. În majoritatea acestor țări resursele pentru ocrotirea sănătății mamei și a copilului sunt foarte limitate și, luând în considerație situația economică precară, problema în cauză rămâne nesoluționată.
Această teză prezenta un studiu asupra infecțiilor genitale cu Staphylococcus aureus și Escherichia coli efectuat în clinica de Obstetrică și Ginecologie a Spitalului clinic nr 2 Craiova întrucât acești germeni sunt tot mai frecvent incriminați în etiologia acestor infecții. Totuși, Staphylococcus aureus și Escherichia coli au căpătat rezistență de-a lungul timpului la numeroase antibiotice și este extrem de important tratamentul corect al infecțiilor determinate de bacteriile respective, motiv pentru care analiza acestor infecții este completată cu un studiu asupra rezistenței la antibiotice a celor două bacterii izolate.
Primul capitol al studiului are rol inițiator pentru subiectul în cauză întrucât aici este prezentată flora vaginală normală, lucru foarte important pentru înțelegerea mecanismelor fiziopatologice în producerea infecțiilor genitale.
Întrucât infecțiile genitale sunt clasificate în infecții genitale înalte și infecții genitale joase, capitolul II descrie fiecare tip de infecție, cu caracteristicile sale. De asemenea, au fost trecute în revistă si o serie de date esențiale privind inflamațiile vulvovaginale, din literatura de specialitate actuală, subliniind că infecțiile locale produse de diferiți agenți au in mod sigur un rol important în favorizarea avortului spontan, ruperea prematură a membranelor, nastere prematură, infecție amniotică etc.
Capitolele III și IV prezintă cele două bacterii, Staphylococcus aureus și Escherichia coli, cu caracterele lor de cultivare, factorii de patogenitate și celelalte caracteristici utile înțelegerii mecanismului lor de acțiune și elaborării unei scheme de tratament corect.
Întrucât utilizarea tot mai frecventă a antibioticelor fără o antibiogramă în prealabil a dus la apariția unor tulpini bacteriene rezistente la antibiotice, capitolul al V-lea prezintă determinismul genetic al antibiorezistenței, principalele fenotipuri de rezistență și mecanismul de dobândire a acestora, precum și strategii de prevenție a acestui fenomen.
Capitolul VI prezintă mecanismele moleculare de rezistență ale bacteriilor la antibiotice, cu referiri speciale la Staphylococcus aureus și Escherichia coli.
În capitolul VII este descrisă utilizarea antibioticelor în sarcină, cu încadrarea lor în grupele de subiect foarte important întrucât aceste medicamente pot avea efecte adverse foarte grave asupra fătului. Antibioticele sunt încadrate în categoriile de risc de teratogenitate sau toxicitate în sarcină de către FDA.
Partea de cercetări personale începe cu capitolul VIII. El are rol inițiator pentru studiul prezent, întrucât descrie scopul, obiectivele cercetării.
In capitolul IX sunt prezentate materialele și metoda folosită
Se continuă mai amănunțit
Capitolul X
Mulțumiri
STADIUL CUNOAȘTERII
Prevalența înaltă a infecțiilorle perinatale vagina impune în întreaga lume ca fiecare pacientă simptomatica să fie atent investigată. Fără îndoială, pentru femeia gravidă, prima consultație medicală este cea mai importantă. Cercetarea cu meticulozitate a antecedentelor personale fiziologice și patologice în cursul consultației, vor permite o planificare a supravegherii sarcinii în măsură să evite problemele ulterioare.
Cele mai multe elemente care, din păcate, și astăzi amenință sănătatea femeii gravide și ulterior a lehuza și a copilului sunt de origine socio-economică și deci, greu de influențat. Sărăcia, lipsa educație, pot fi, cauza unei alimentații deficitare în timpul sarcinii, dar pot și crea condițiile apariției unor infecții genitale, ulterior, factori de risc pentru făt. In timpul sarcinii bacterii patogene care nu sunt comune habitatului vaginal pot cauza infecții cum sunt: cervicite, corioamniotite, infecții intra-amniotice. Folosirea antibioticelor în al doilea sau în al treilea trimestru de sarcină, profilactic sau curativ, poate preveni nașterea prematură sau ruptura precoce a membranelor.
De la prima consultație ginecologică trebuie stabilită cu precizie starea de nutriție a pacientei. O stare de denutriție crește riscul apariției unui făt cu greutate mică la naștere, fapt ce se asociază cu o creștere a morbidității și mortalității neonatale.
Nu trebuie scăpată din vedere eventualitatea unor tratamente medicametoase. Trebuie să ne informăm dacă pacienta a utilizat tratament medicamentos cu sau fără prescripție medicală (chiar și vitamine, aspirină, antiacide, etc). Aceasta ne va permite să evaluăm eventuală tendință de automedicație și să detectăm eventualele abuzuri.
Având în vedere prevalența bolilor venerice la tinerele fete, indiferent de nivelul social, va trebui interogată pacienta în legătură cu eventuale tratamente pentru boli cu transmitere sexuală.
Dacă în antecedentele femeii există o infecție cu Chlamydia trachomatis există pericolul conjunctivitei și pneumoniei la nou-născut.
Dacă în antecedentele femeii vom găsi un herpes genital, pentru protecția fătului de riscul contaminării herpetice în timpul trecerii sale prin filiera pelvigenitală se preferă nașterea prin operație cezariană. Virusul herpes simplex și citomegalovirusul, aflate in stare latentă, se pot reactiva in timpul sarcinii și pot determina infecție la făt.
Sarcina survenită la fete cu vârstă de sub 16 ani este în mod special considerată sarcină cu risc crescut deoarece la această vârstă organismul este insuficient dezvoltat, nereușind să asigure nevoile necesare creșterii și dezvoltării fătului.
Pe de altă parte, tot o sarcină cu risc este cea la femeile de peste 35 de ani. Viitoarea mamă este predispusă la diferite complicații pe parcursul sarcinii, dar si fătul.
Starea de graviditate face femeia mult mai receptivă la apariția infecțiilor vaginale, cel mai adesea produse de fungi – Candida albicans. Acesta este găsit în mod normal în vagin într-un procent de până la aproximativ 16% dintre femeile negravide și la 32% din cele gravide. Nu întotdeauna se manifestă simptomatic și necesită tratament numai dacă determină simptomatologie ca: prurit, durere și edem, sau o leucoree abundentă, caracteristică. Este mai întâlnită la a doua sarcină sau la următoarele, în trimestrul III, în timpul lunilor de vară, după tratamente cu antibiotice și la femeile diabetice. Infecțiile genitale cu Escherichia coli sau Staphyloccocus aureus sunt mai frecvent întâlnite la purtătoarele nazale de S. aureus sau apar în cazul unor spitalizări prelungite sau repetate la pacientele cu factori de risc multipli.
In patologia infecțioasă în domeniul obstetrical sau ginecologic Escherichia coli poate funcționa ca patogen monoetiologic producând infecții urinare sau corioamniotită sau poate fi izolat în infecții polimicrobiene (de exemplu avort septic, endometrită postpartum sau infecții ale plăgilor). Atât infecțiile monoetiologice cât și cele polimicrobiene pot determina septicemie [Gilles RG Monif, 2004]. Escherichia coli este cel mai comun organism la toate vârstele, chiar la vârste peste 60 de ani.
MONIF RG GILLES, BAKER A DAVID, cap. 34 Escherichia coli. INFECTIOUS DISEASES IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY FIFTH EDITION, The Parthenon Publishing Group, 2004, 374- 379
Stafilococii coagulazo-pozitivi, constituienți importanți ai florei microbiologice de pe piele, pot juca un rol important în infecții ale plăgilor. Abilitatea lor de a se replica în condiții aerobe și anaerobe și capacitatea lor de a sintetiza bacteriocine și substanțe asemănătoare bacteriocinelor crește recunoașterea acestui organism ca o cauză a infecțiilor plăgilor deși anaerobii care sunt concomitent implicați adesea scapă recunoașteri. Staphylococcus aureus funcționează ca un copatogen în gangrenă progresivă a țesuturilor moi [Gilles RG Monif, 2004].
MONIF RG GILLES, BAKER A DAVID, cap. 34 Escherichia coli. INFECTIOUS DISEASES IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY FIFTH EDITION, The Parthenon Publishing Group, 2004, 403-415
Staphylococcus aureus este cel mai prevalent agent patogen vaginal și rămâne unul germenii cei mai implicații în infecții, incidență ce este constant în creștere. Colonizarea mucoasei vaginale cu acest germene poate predispune la șoc toxicoseptic [Mumtaz S. 2008]
Shamim Mumtaz, Mumtaz Ahmad, Irum Aftab, Naeem Akhtar, Masood ul Hassan,
Abdul Hamid AEROBIC VAGINAL PATHOGENS AND THEIR SENSITIVITY PATTERN J Ayub Med Coll Abbottabad 2008;20(1), 113-117
CAPITOLUL I
FLORA VAGINALĂ NORMALĂ
1.1. Generalități
Tractul genital feminin este reprezentat de trompele uterine, uter, vagin și vulvă. În raport cu colonizarea bacteriană, există două zone distincte ale tractului genital feminin:
Vulva, vaginul și exocolul uterin care sunt normal colonizate bacterian, imediat după naștere. Porțiunea distală a endocolului reprezintă o zonă de tranziție. Flora bacteriană de la acest nivel este calitativ și cantitativ mai săracă decât flora vaginală.
Uterul și trompele uterine sunt normal sterile, datorită prezenței mucusului cervical care conține lizozim, lactoferină și imunoglobuline și datorită macrofagelor prezente în cavitatea uterină.
Flora normală a tractului genital feminin inferior este complexă dar foarte puțin cunoscută în detaliu. Flora vaginală normală conține un spectru larg de bacterii dar este alcătuită în principal din lactobacili (90-95%) și alte specii bacteriene întâlnite în procente extrem de mici.
Majoritatea femeilor prezintă la nivel vaginal o singură specie dominantă și sunt colonizate de o singură specie de lactobacili. Lactobacillus crispatum și Lactobacillus jensenii sunt cel mai frecvent întâlniți la rasă albă. Lactobacilii mențin ecosistemul vaginal normal inhibând creșterea, adeziunea și expansiunea potențialilor patogeni (Tabelul nr.1.1.) .[1,2,3]
Flora microbiană normală a vaginului constituie un factor important în apărarea antiinfecțioasă a acestui ecosistem. Ea inhibă dezvoltarea S. aureus, a bacilului piocianic, a Candidei albicans, a Salmonellei și a bacilului Friedlander.
Flora bacteriană a vaginului poate fi clasificată în funcție de două aspecte :
1. Adaptabilitatea la condițiile abiotice ale ecosistemului vaginal. După adaptabilitatea la condițiile abiotice ale ecosistemului vaginal, flora vaginală poate fi împărțită în: floră rezidentă și floră flotantă.
Potențialul patogen. După potențialul patogen, flora vaginală, se clasifică în: floră saprofită, floră condiționat patogenă și floră patogenă.
Flora saprofită (normală sau” indigenă”) este reprezentată de specii microbiene nepatogene care populează în mod normal tegumentele și mucoasele.
Flora condiționat patogenă este alcătuită din specii și tulpini bacteriene saprofite care, în anumite condiții favorizante pot deveni patogene. Tocmai datorită existenței patogenității condiționate, termenul de floră “normală” tinde azi să fie înlocuit cu cel de floră “indigenă”, termen care implică posibilitatea ca din această floră să se selecteze indivizi bacterieni condiționat patogeni.
Flora patogenă este reprezentată de speciile de microorganisme care nu se găsesc în mod normal în ecosistemul vaginal. Pătrunderea în vagin a acestor specii determină tulburarea echilibrului ecosistemului și deci, apare infecția, cu manifestări mai mult sau mai puțin intense.[4,5,6]
Tab. Nr 1.1. Frecvența (%) a lactobacililor identificați în vagin: flora normală și dezechilibrată (cultură și identificare prin ADNt PCR ) (să refaci tabelul în limba română.)
Verhelst, R., H. Verstraelen, G. Claeys, G. Verschraegen, L. Van Simaey, C. De Ganck, E. De Backer, M. Temmerman, and M. Vaneechoutte. 2005. Comparison between Gram stain and culture for the characterization of vaginal microflora: Definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. BMC Microbiol. 2005, 5: 61.
1.2. Flora rezidentă
Astăzi încă se cunoaște puțin despre consituienții și menținerea unui sistem ecologic sănătos în flora microbiologică a tractului genital femenin comparativ cu cunoașterea infecțiilor tractului genital la femeie.
Flora rezidentă cuprinde acele microorganisme bine adaptate la condițiile ecosistemului vaginal, destul de constantă în speciile componente și caracteristică acestuia și se întâlnește în vagin de la pubertate până la menopauză (Tabelul nr.1.2).
Componența florei rezidente este reprezentată de acele microorganisme selecționate și adaptate filogenetic la condițiile oferite de epiteliul mucoasei vaginale. Aceasta floră rezidentă este practic indiferentă (în anumite limite) la acțiunea unor factori mecanici, fizici și chimici cum ar fi: acțiunea mecanică a spălatului și acțiunea chimică a antisepticelor slabe. În condiții normale de sănătate și igienă, aceste bacterii sunt incapabile să inițieze alterări care să le permită pătrunderea în organism, sunt deci, nepatogene, dar, pătrunse accidental în țesuturi și umori, cele mai multe sunt ușor distruse de fagocite și de factorii umorali de apărare.[7]
Între gazdă și flora sa rezidentă se stabilesc frecvent relații de simbioză. Datorită idealei adaptări la dezvoltarea pe mucoasa vaginală, flora rezidentă împiedică popularea vaginului cu alte specii mai agresive. Acțiunea principală a acesteia este deci, antipatogenă.
Tabel nr.1. 2. Reprezentanții florei rezidente[8]
1.3. Flora flotantă
Flora flotantă este reprezentată de acele specii bacteriene neadaptate sau puțin adaptate ecosistemului vaginal, deci, este vorba de specii cu persistență temporară, variabilă. În condiții normale de sănătate, aceste microorganisme sunt contracarate eficient, prezența lor pe suprafața epiteliului mucoasei vaginale fiind nemanifestă.
Flora vaginală normală este dinamică, prezentând numeroase fluctuații pe tot parcursul vieții unei femei, sub influența hormonală, a activității sexuale și a bolilor asociate (diabet zaharat, infecții cu HIV, HVB, HVC, neoplazii).
Dintre diferitele clasificări ale florei vaginale o menționăm pe ce a lui Schroder și Chappaz:
Floră gradul I: prezența exclusivă a bacilului Doderlein;
Floră gradul II: bacili Doderlein, coci și bacili în diferite proporții;
Floră gradul III: floră asociată, abundentă, polimorfă, fără bacili Doderlein.
Flora bacteriană a vaginului se găsește la femeia sănătoasă într-un echilibru labil. Această stare de echilibru a florei microbiene normale este cunoscută sub denumirea de eubacterie.
Biocenoza vaginală are o serie de particularități în funcție de vârstă și starea de sănătate a organismului dar și în funcție de diferitele stări fiziologice ale femeii adulte.
La fetița nou-născută, vaginul este “steril”. După 10-24 de ore apar bacilii Doderlein care dispar între zilele 13-15 de viață. [9,10,11]
Începând din jurul zilei 20, vaginul este invadat de diferiți germeni cum ar fi: colibacili, enterococi, corinaebacterium, streptococi, stafilococi, deci, floră de gradul III. Aceasta floră apare ca urmare a dispariției hormonilor materni din organismul fetiței și ea va persista până la pubertate. La pubertate se pare că bacilii Doderlein reapar căci vaginul devine receptiv la acțiunea hormonilor estrogeni. La fetița prepuberă, în mod brusc, flora se modifică în câteva zile și de la gradul III trece la gradul I. După apariția menstrei, biocenoza vaginală se modifică ciclic datorită modificărilor ciclice ale condițiilor abiotice. Flora microbiană trece în gradul II. Se produc schimbări progresive, treptate, ciclice ale biocenozei vaginale fără înlocuirea unui tip de biocenoză cu altul. [12] Imediat după menstruație, se constată, în produsul prelevat din vagin, lipsa bacililor Doderlein și rari coci Gram pozitivi.
În zilele următoare, cocii Gram pozitivi dispar și apar cocobacili Gram pozitivi dispuși în placarde, pericelular și intracelular. Aceștia reprezintă de fapt bacili Doderlein tip B (după Chappaz). Ei devin din ce în ce mai abundenți și iau formă de bastonaș cu lungimea de 5-6 microni. Este vorba de tipul A de bacili Doderlein. În ajunul menstrei, bacilii Doderlein tipul A, se transformă în pulbere fină pe care o găsim în protoplasma leucocitelor care intervin în acest moment.
La menopauză, în prima lună după dispariția menstrei, în vagin se află bacili Doderlein tipul A. Acest lucru se poate explica prin hiperfoliculinemia relativă. Cu timpul apare o floră microbiană abundentă, polimorfă, care conține stafilococi, streptococi, E. coli, Klebsiella, Proteus, Clostridii, Haemophylus vaginalis, mycoplasme.
Jirovee, Peter și Nalek clasificau flora vaginală în șase tipuri:[13,14,15]
Tipul I – floră normală cu bacili Doderlein;
Tipul II – bacili Doderlein rari, floră mixtă (coci și bacili Gram pozitiv și Gram negativ) moderată;
Tipul III – bacili Doderlein absenți, floră polimorfă (coci și bacili Gram pozitiv și Gram negativ) abundentă;
Tipul IV – Neisseria gonorrhoeae;
Tipul V – Trichomonas vaginalis;
Tipul VI – Candida albicans.
1.4.Implicația florei bacteriene aerobe și anaerobe în patologia genitală
Investigațiile bacteriologice efectuate la femeia complet sănătoasă evidențiază o gamă largă de germeni cum ar fi: S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, streptococi de grup B, peptostreptococi, E. coli si alte enterobacterii, neisserii negonococice, corynebacterii, actinomicete, Haemophilus vaginalis, clostridii, mycoplasme, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, precum și o serie de germeni anaerobi care, după Fleurette, se întâlnesc în vaginul femeii sănătoase cu o anumită frecvență (Tabelul nr.1.3.) [15,16,17].
Tabel nr.1. 3. Clasificarea florei vaginale după Fleurette [bibliografie]
S-au realizat diverse studii privind flora vaginală la femeia gravidă. Astfel, după Thadepall și Wachn, flora vaginală la femeia gravidă este reprezentată de coci Gram pozitivi, bacili Gram pozitivi și bacili Gram negativi (Tabelul nr.1. 4.).
Tabel nr. 1.4. Clasificarea florei vaginale la femeia gravidă, după Thadepall și Wachn [18,19]
După aceeași autori, anaerobii stricți care se găsesc în tractul genital feminin fac parte din trei genuri (Tabelul nr.1.5).
Tabel nr.1. 5. Anaerobii stricți aflați în tractul genital feminin
În apariția infecțiilor anaerobe sunt de menționat unele condiții predispozante sau asociate: sarcina, ruptura prematură a membranelor, travaliu prelungit sau hemoragii postpartum, avorturi spontane sau induse, cancerul, iradierea, actele chirurgicale obstetricale sau ginecologice, cauterizări cervicale, stenoza endocervicală sau vaginală, fibroame uterine, infecții secundare, salpingite vechi negonococice, dispozitivele intrauterine contraceptive.
Germenii anaerobi pot determina la nivelul tractului genital feminin, următoarele tipuri de infecții: endometrite, piometrite, parametrite, celulite, abcese intraabdominale, bartholinită cu sau fără șoc sau hemoliză intravasculară, peritonite, tromboflebite pelvine, abcese vulvare, abcese ale glandei Skene, vaginite, abcese paravaginale, salpingite, abcese tubare și tubo-ovariene, emfizem fetal, pneumonie intrauterină sau neonatală, corioamniotite, septicemii.
Foarte multe din infecțiile ginecologice cu etiologie anaerobă duc la septicemii (30-50%). Dintre acestea, aproximativ jumătate sunt urmarea unor infecții post-partum sau post-abortum. La nivelul uterului, infecțiile cu anaerobi au mai multe șanse de a produce septicemii decât infecțiile anaerobe de la nivelul altor organe. Frecvența anaerobilor în infecțiile ginecologice și obstetricale este foarte mare. Interesant este faptul că de obicei se întâlnesc infecții mixte, aero-anaerobe, ceea ce impune pentru efectuarea diagnosticului bacteriologic, obligativitatea însămânțării tuturor produselor patologice din tractul genital, atât pentru izolarea germenilor aerobi cât și pentru anaerobi.[20]
Anaerobii sunt germeni saprofiți, ei neputând deveni patogeni decât în anumite condiții speciale create de organismul uman și dependente de microorganismele biocenozei locale. Organismul uman oferă condiții locale și generale favorabile dezvoltării germenilor anaerobi. Condițiile locale sunt reprezentate de: prezența țesuturilor devitalizate, necrozate, prost irigate, de prezența corpilor străini sau a plăgilor anfractuoase. Toate acestea determină un potențial scăzut de oxido-reducere, factor principal pentru multiplicarea germenilor anaerobi. Condițiile generale cuprind boli organice cronice ca: alcoolismul, diabetul zaharat, neoplaziile, tratamentele imunosupresoare sau tratamentele antibacteriene prelungite.[20,21]
Bolile cronice scad puterea de apărare nespecifică a organismului și cresc susceptibilitatea la infecții, iar asocierea cu statusul obstetrical permite combinarea factorilor favorizanți diseminării microorganismelor. Germenii intervin prin elaborarea de toxine bacteriene. În timpul sarcinii, pe măsură ce aceasta se apropie de termen, toți germenii scad, cu excepția bacililor aerobi Gram pozitivi, iar în post-partum scad bacilii Gram pozitiv aerobi și bacilii Gram pozitiv anaerobi, în timp ce toți ceilalți germeni cresc în frecvență, saltul cel mai important fiind vizibil la bacilii anaerobi Gram negativ și abia la 6 săptămâni post partum flora vaginală începe să se apropie de aspectul celei dinaintea sarcinii. Explicația acestor modificări ale florei vaginale întâlnite în sarcină și lehuzie pare a ține de modificările vasculare și hemodinamice de la nivelul aparatului genital, determinate de starea de gestație, cu creșterea oxigenării celulare, scăderea potențialului redox, precum și de modificările metabolice tisulare și de funcționalitatea imunologică, drept urmare a influențelor endocrine. Virajul atât de brusc al florei microbiene în primele 3 zile ale lehuziei, caracterizat prin creșterea colonizării florei aerobe și anaerobe Gram pozitiv și Gram negativ pare a fi legat de schimbarea profilului hemodinamic vascular, metabolic și endocrin și de prezența lohiilor și fragmentelor necrotice deciduale.[21,22]
Investigațiile confirmă vechiul concept privind determinismul polimicrobian al infecțiilor puerperale precum și observația clinică potrivit căreia, ziua a treia a lehuziei reprezintă momentul clinic de declanșare a infecției puerperale.
1.5. Rolul diferitelor specii bacteriene în biocenoza vaginală
Speciile bacteriene care fac parte din biocenoza vaginală sunt diferențiate structural și funcțional. Această comunitate este compusă din microorganisme interdependente care posedă caractere apărute ca rezultat al interacțiunilor dintre diferite specii. Interdependența speciilor în cadrul biocenozei vaginale înseamnă adaptarea reciprocă a bacteriilor. Activitatea fiecărei populații microbiene este complexă, fiind legată de relațiile de nutriție, de apărare, de concurența cu alte specii și asocierea cu alte specii. Aceste relații multiple asigură integritatea și autoreglarea biocenozei și a întregului ecosistem vaginal.
Dominanta este un indice prin care se exprimă influența uneia sau mai multor specii bacteriene asupra structurii și funcționarii biocenozei. În ecosistemul vaginal, rol determinant are bacilul Doderlein.[23]
Abundența unei populații indică specia bacteriană dominantă iar într-o stare patologică se poate presupune că specia dominantă a determinat modificările. Bacilul Doderlein, fungii și flagelatul Trichomonas vaginalis, deși din punct de vedere al abundenței, deseori prezintă valori mai mici decât ale altor specii, imprimă caracterele ecosistemului.
Fidelitatea exprimă tăria legăturilor unor specii bacteriene cu ecosistemul. Astfel, există specii :
Caracteristice;
Preferențiale;
Întâmplătoare (străine);
Indiferente (ubiquitare).
1. Speciile caracteristice sunt strict legate de ecosistemul vaginal și nu se pot dezvolta în alte ecosisteme (bacilul Doderlein).
2. Speciile preferențiale se pot dezvolta și în alte ecosisteme dar îl preferă pe cel vaginal (Trichomonas vaginalis trăiește și în uretră, mai rar în vezica urinară, excepțional în uter sau trompele uterine dar preferă ecosistemul vaginal. Candida albicans preferă regiunea vulvară iar gonococul- vaginul, în premenarhă și climacteriu și uretra și endocolul la femeia adultă).
3. Speciile întâmplătoare sunt caracteristice altor ecosisteme, dar, ajunse în vagin pot avea un anumit rol în viața biocenozei: bacteriile de origine intestinală (E. coli, Klebsiella, Clostridium perfringens) și bacteriile de origine cutanată (streptococii).
4. Speciile ubiquitare sunt bacterii cu capacitate de adaptare la condiții foarte variate de mediu: Staphylococcus epidermidis și S. aureus care se constată pe toate mucoasele și pe tegumente dar și în tractul digestiv inferior.
1.6. Interrelații ale microorganismelor vaginale
Biocenoza apare ca o rețea de conexiuni între populațiile componente. Coabitarea a două specii bacteriene poate avea pentru fiecare dintre ele o influență:
Pozitivă (favorabilă)
2. Negativă (nefavorabilă)
3. Nulă (neutră)
Influența pozitivă
Comensalismul reprezintă o influență favorabilă. Relația este obligatorie pentru supraviețuirea comensalului în timp ce gazda nu este afectată de aceasta conviețuire (conviețuirea Neisseriei gonorrhoeae cu Trichomonas vaginalis. Trichomonas vaginalis prinde gonococul cu ajutorul flagelilor, formează o invaginare la suprafață, înfundă celula microbiană, reface membrana și formează fagozomul cu microorganismul înglobat, pe care-l protejează de acțiunea medicamentelor, permițându-i chiar și înmulțirea în timpul terapiei).
Cooperarea reprezintă asocierea a două specii, fiecare dintre ele putând trăi și izolat, dar, asocierea le creează un avantaj ( frecvența streptococilor, predominant nehemolitici crește gradul de infestare cu parazitul Trichomonas vaginalis). [24,25]
Sinergismul bacterian. Vaginita nespecifică este deseori determinată de un complex bacterian aerob-anaerob. Infecția este inițiată de germeni aerobi și facultativ anaerobi, fungi sau protozoare care penetrează mucoasa și creează condiții favorabile anaerobilor prin scăderea potențialul de oxido-reducere. În plus, se pare că eliberează și un factor de creștere pentru germenii anaerobi.
Influența negativă
Competiția interspecifică reprezintă interacțiunea a două populații bacteriene în care una o influențează nefavorabil pe cealaltă (în cazul infecției cu gonococ la fetițe și la femeia la menopauză, după pătrunderea gonococului în vagin, acesta produce o substituție aproape totală a florei vaginale normale).
Competiția intraspecifică se realizează atunci când numărul microorganismelor unei specii este crescut (când numărul bacililor Doderlein este mare, acidul lactic crește peste nivelul maxim tolerabil și joacă rol de factor ecologic limitant pentru lactobacili).
Amensalismul este o relație de competiție întâlnită în ecosistemul vaginal în care un component al biocenozei este inhibat de substanțele eliberate de alte microorganisme (bacilul lactic nu permite creșterea bacteriilor care nu pot tolera mediul acid; stafilococii limitează numărul bacililor lactici, aceasta fiind o necesitate pentru menținerea echilibrului în biocenoză; înmulțirea bacililor este inhibată de tulpini de germeni anaerobi ca: Bifidobacterium, Clostridium, Fusobacterium.
Neutralismul
Este reprezentat în ecosistemul vaginal de populații independente care nu au nicio influență una asupra celorlalte. Lactobacilul coexistă frecvent cu Haemophilus vaginalis și Leptotrix vaginalis.
1.7. Homeostazia biocenozei vaginale
Homeostazia biocenozei vaginale, trăsătura esențială a sistemelor biologice, se realizează prin:
1. Mecanisme proprii de reglare caracteristice fiecărei specii microbiene. Aceste mecanisme nu sunt suficient clarificate dar după majoritatea autorilor se pare că la baza acestor fenomene stau variațiile patologice ale condițiilor de mediu vaginal (sarcină trimestrul III, lehuzie, status postabortum), ceea ce atrage după sine multiplicarea haotică ce duce într-un timp mai scurt la apariția simptomelor clinice ale infecției
2. Mecanisme de reglare biocenotică, adică prin relațiile dintre speciile microbiene, relații enunțate anterior.
3. Condiții abiotice ale ecosistemului. Aceste condiții au o deosebită importanță pentru aspectul florei vaginale, cunoscut fiind faptul că activitatea metabolică și reproducerea germenilor necesită un schimb permanent de energie și materie cu mediul extern, căci menținerea vieții celulelor în general (deci și a bacteriilor) necesită un număr foarte mare de reacții chimice. Variațiile acestor condiții duc la schimbări care în mod direct sau indirect pot favoriza sau defavoriza o specie sau alta.[26,27,28,29]
4.Mecanisme de apărare.
Producerea acidului lactic de către lactobacilii din vagin reprezintă principalul mecanism de apărare împotriva infecțiilor vaginale. Totuși unele specii de Lactobacili produc peroxid de hidrogen (H2O2). Lactobacili care produc H2O2 predomină normal în vagin, dar s-au găsit în vagin și în cazul vaginozei bacteriene. H2O2 este cunoscut că inhibă creșterea unor bacterii și poate fi implicat în controlul microflorei normale (Pascual M. Liliana, 2006). Inhibiția creșterii bacteriene prin substanțe produse de alte specii de bacterii este caracterizat ca mecanism bacterian antagonist.
Pascual M. Liliana, María B. Daniele, Cristina Pájaro, Lucila Barberis. Lactobacillus species isolated from the vagina: identification, hydrogen peroxide production and nonoxynol-9 resistance. Contraception 73 (2006) 78– 81
1.8. Date actuale asupra florei microbiene din tractul genital obținute prin tehnici moleculare
Ronald F. Lamont descrie în 2011 în cadrul articolului „The vaginal microbiome: New information about genital tract flora using molecular based techniques” pe baza unor tehnici moleculare noi informații asupra florei microbiene vaginale și a permis identificarea organismelor anterior sub-detectate și, prin urmare, sub-apreciate precum Lactobacillus iners (izolat în 2002) și Atopobium vaginae. Tehnicile moleculare (genetice) nu sunt fără problemele lor, și nu vor înlocui tehnicile bazate pe culturi, dar, atunci când sunt utilizate în combinație, crește înțelegerea noastră asupra florei vaginale. În majoritate cazurilor, flora vaginală normală este dominată de specii de Lactobacillus. În lipsa lactobacililor, normalitatea poate fi menținută de alte bacterii producătoare de acid lactic mai greu de mulțumit. Conform cu teoriile „excluderea competitivă” și „interferențe bacteriene”, când lactobacilii domină flora vaginală, independent de tehnici de cultură s-a demonstrat că vaginul sănătos este, de obicei colonizat de doar una sau două specii dominante de Lactobacillus, în principal din L. crispatus, L. iners, L. jensenii și L. gasseri. Speciile dominante de Lactobacillus pot diferi din punct de vedere rasial sau geografic, dar principiul de dominare numerică persistă, și poate fi un important mecanism de apărare. Fără tehnici moleculare, identificarea fenotipică a lactobacililor este dificilă și se efectuaează numai la nivel de gen. Pentru a fi capabili să identificăm lactobacilii la nivel de specie, ar trebui să înțelegem rolul diferitelor specii de Lactobacillus, în special cu privire la capacitatea lor de a produce H2O2 și funcția lor ca probiotice (Lamont FR, 2011). .
Tehnicile moleculare indică faptul că există o diversitate mult mai mare de microorganisme asociate cu vaginita bacteriană decât a fost evidentă prin tehnici de cultivare. Aceste organisme diverse se acumulează pentru a forma comunități diferite sau profilurile care arată că vaginita bacteriană nu este o singură entitate, ci un sindrom cu compoziție variabilă care provoca o varietate de simptome, rezultând diferite fenotipuri, și poate avea ca rezultat un răspuns variabil la antibiotice. Unele organisme sau combinații de organisme au o specificitate înaltă pentru vaginoza microbiană astfel că în viitor folosind cuantificarea moleculară, se poate mai bine diagnostica fiecare subtip de vaginoză bacteriană și se poate adapta tratamentul adecvat. Informațiile cu privire la microbioma vaginală la femeile gravide sunt limitate în special la nașterile premature (Lamont FR, 2011). . Acestă cercetare, având în vedere importanța nașterii premature, problemă la nivel mondial, trebuie să devină o prioritate de cercetare și de finanțare. Înțelegând mai bine microbioma vaginală in timpul sarcinii, am putea anticipa și preveni unele mari sindroame obstetricale ca ruperea prematură a membranelor, nașterea prematură și prematuritatea, care se asociază cu infecții ca de exemplu corioamniotită, endometrită postpartum cu morbiditate maternă și mortalitatea infantilă semnificative (Lamont FR, 2011). Această înțelegere mai bună este iminentă, cu debutul de studii folosind tehnologii de secvențiere mult mai puternice.
Lamont F. Ronald, Jack D. Sobel, Robert A. Akins, Sonia S. Hassan, Tinnakorn Chaiworapongsa, Juan Pedro Kusanovic, Roberto Romero, The vaginal microbiome: New information about genital tract flora using molecular based techniques BJOG. Author manuscript; available in PMC 2012 April 1. 11April 2011. 118(5), 533-549.
Flora vaginală la femei sănătoase genital nu este dominată de lactobacili.
Folosind tehnici în afara culturii unii investigatori au demonstrat că o proporție semnificativă (7-33%) dintre femeile sănătoase au un număr apreciabil scăzut de specii de Lactobacillus în vagin care sunt înlocuite cu alte specii producătoare de acid lactic ca specii de Atopobium vaginae, Megasphaera and Leptotrichia. Absența lactobacililor sau prezența unor organisme ca G. Vaginalis sau specii de Peptostreptococcus, Prevotella, Pseudomonas și/sau Streptococcus, nu constituie o stare anormală. Această constatare este totuși încă neclară, deoarece studiile nu arată dacă o parte din femeile „sănătoase” sunt în tranzițe spre sau au o formă de vaginoză bacteriană sau dacă sunt forme asimptomatice de vaginoză bacteriană.
1.9. Relațiile microorganismelor din ecosistemul vaginal cu nișele învecinate
Ecosistemul vaginal subordonează ecosistemele vecine mai puțin perfecționate: glandele Bartholin, glandele Skene, colul uterin și uretra, transformându-le în subsistemele sale. Majoritatea microorganismelor din vagin au un potențial bioecologic ridicat (au capacitatea de a rezista factorilor variați de mediu) și au o plasticitate ecologică mare (se pot cantona în nișele vecine). Excepție face bacilul Doderlein care, având o plasticitate ecologică mică și un potențial bioecologic redus, nu poate ocupa alte ecosisteme [30,31].
Biocenoza vaginală și uretrală au legături strânse: flora microbiană din aria periuretrală a vulvei este constituită în special din: E. coli, enterococi, epidermoides, lactobacili, streptococi. În vulvovaginitele acute, la femeia adultă, uretra este constant interesată. În trichomoniază parazitul Trichomonas vaginalis este prezent atât în vagin cât și în uretră.
În infecția gonococică apare o secreție purulentă cu diplococi în endocol.
Mycoplasma hominis determină :- vaginită și exocervicită
– vaginită și endocervicită
În anumite condiții, microorganismele din vagin pot traversa colul și se pot înmulți în uter. Virusul citomegalic pătrunde din vagin în uter și lichidul amniotic.
La femeile cu avorturi, în cazul prezenței fragmentelor ovulare în uter care persistă timp suficient pentru a permite inocularea germenilor anaerobi, acestea constituie o nișă ecologică nouă ocupată de microorganisme. Nu toți microbii din vagin însă, reușesc să se instaleze în noul habitat. Glandele Bartholin și glandele Skene au o organizare mai simplă și o homeostazie mai slab pronunțată. La femeile cu bartholinite s-au izolat mai frecvent: peptostreptococi, Bacteroides, Fusobacterium, Propionilbacterium.[21,32,33]
Vaginul reprezintă un ecosistem dinamic care se modifică ca urmare a interacțiunii factorilor de biotă bacteriană nativă. La femeile adulte sănătoase, pH-ul vaginal normal este de 4.5. Speciile predominante de Lactobacillus mențin un pH-ul scăzut prin activitatea lor de fermentare, care protejează zona împotriva invaziei microorganismelor nedorite [2 Barbes C. 2000]. Producerea de acid lactic este considerată a fi mecanismul de major de protecție ai lactobacililor împotriva infectii vaginale. Cu toate acestea, unele specii de lactobacili, de asemenea, produc peroxid de hidrogen (H2O2). Lactobacilii producători de H2O2 predomină în vaginul normal, dar sunt rar găsiți în vaginul pacientelor cu vaginită bacteriană (BV). [Pascual M. Liliana, 2006] H2O2 este cunoscut că inhibă creșterea unor bacterii și poate fi implicat în controlul microflorei normale [3.Felten A, 1999]. Cred că nu trebuia sa traduc eu corect??????
2.Barbes C. Role played by lactobacilli in controlling the population of vaginal pathogens. Microbes Infect 2000;2: 543–546.
4.Pascual M. Liliana, María B. Daniele, Cristina Pájaro, Lucila Barberis. Lactobacillus species isolated from the vagina: identification, hydrogen peroxide production and nonoxynol-9 resistance. Contraception 73 (2006) 78– 81
3. Felten A, Barreau C, Bizet Ch, Lagrange PH, Phı´lippon A. Lactobacillus species identification, H2O2 production, and antibiotic resistance and correlation with human clinical status. Clin Microbiol 1999;37:729– 33.
Inhibarea bacteriilor prin acțiunea unor substanțe generate de alte specii de bacterii este un mecanism care caracterizează bacteriile antagoniste. Ca alte bacterii producătoare de acid lactic, lactobacilii sunt lipsiți de gruparea HEM și nu pot utiliza sistemul citocromului pentru terminarea oxidării. .Ei posedă flavoproteine, care transforma oxigen in H2O2. Acest mecanism, împreună cu lipsa hemoprotein catalazei generează H2O2 în cantități care depășesc capacitatea organismului de a-l degrada. S-a propus că producția de H2O2 poate explica succesul lactobacililor de a coloniza vaginul și că este un mecanism inhibitor care inhiba sau elimină alți membrii din microbiotă, în special a celor care au niveluri scăzute a enzimelor catalază sau peroxidază [4 Aroucheva A, 2001]. In vitro, lactobacilii producători de H2O2 au efect bactericid pe mai multe bacterii, inclusiv Gardnerella vaginalis și Neisseria gonorrhoeae. Prevalența lactobacililor în vagin scade colonizarea cu alte microorganisme, incluzând G. vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp. Și Mycoplasma hominis [5 McLean NW, 2000,6 Hawes SE, 1996]
Aroucheva A, Gariti D, Simons M, et al. Defense factors of vaginal lactobacilli. Am J Obstet Gynecol 2001;185:375–9.
[5] McLean NW, Rosenstein IJ. Characterisation and selection of a Lactobacillus species to recolonise the vagina of women with recurrent bacterial vaginosis. J Med Microbiol 2000;49:543–52.
[6] Hawes SE, Hillier L, Benedetti J, et al. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J Infect Dis 1996;174:1058– 63.
1.9. Aspecte ale patologiei infecțioase privind sfera genitală
Patologia infecțioasă actuală este dominată nu atât de infecții specifice (mai ușor de diagnosticat și tratat) ci mai ales de infecții nespecifice, cu germeni de largă răspândire, de multe ori saprofiți ai omului dar care sunt potențial patogeni. Se creionează astfel o nouă epidemiologie, nu a celor trei verigi clasice (sursă de infecție, cale de transmitere și masă receptivă) ci a cauzelor, care determină, pe de o parte schimbarea virulenței germenilor iar pe de altă parte, scăderea rezistenței organismului.
Referindu-ne în mod special la flora bacteriană care populează vaginul, putem spune că și aici, sub influența unor cauze variate, pot interveni schimbări în această floră.
Aceste schimbări se manifestă prin înlocuirea speciilor bacteriene normal prezente în vagin cu alte specii bacteriene sau prin schimbări cantitative ale reprezentanților florei normale a vaginului. Schimbările, în ansamblul lor, constituie starea de disbacterie [34,35].
Apariția în biocenoză a unor specii noi, poate determina o stare de disbacterie, cu transformări radicale pentru unele specii ale biocenozei, ducând la dereglări grave ale echilibrului ecosistemului (exemplu infecțiile determinate de Neisseria gonorrhoeae).
În ceea ce privește schimbările cantitative ale reprezentanților florei vaginale normale, de foarte multe ori, cauza acestor schimbări o reprezintă variația condițiilor abiotice din ecosistem care în mod direct sau indirect poate favoriza sau defavoriza o specie sau alta (modificări hormonale, rezistența tisulară scăzută la femeile cu diabet zaharat, infecție cu HVB, HVC sau infecție HIV, neoplazii, tratament cu antibiotice sau imunosupresoare). Preocupări pentru studiul aspectelor patologice ale florei microbiene din ecosistemul vaginal am găsit la diverși autori, cele mai multe referindu-se însă la starea de graviditate a femeii.
Studii în afara stării de graviditate sunt puține și din această cauză există destul de puține posibilități de comparare a rezultatelor unor cercetări și de a putea trage concluzii.
Gordon și Barr au observat corelația strânsă între creșterea gradului de infestare cu parazitul Trichomonas vaginalis și frecvența streptococilor [bibliografie]. Astfel, incidenta infecțiilor streptococice crește de la 12,8 % la femeile neinfestate la 64,5 % la femeile infestate cu T. vaginalis, cu leucoree abundentă. Martin a realizat o statistică pe circa 10 000 de prelevate pozitive din punct de vedere bacteriologic, studiind incidența germenilor anaerobi pe care i-a găsit în proporție de 49 %.[36,37,38]
De altfel, din materialele studiate, am observat o orientare a cercetărilor spre germenii anaerobi deoarece, se pare, că acești germeni s-au dovedit a fi o cauză frecventă a infecțiilor tractului genital feminin, deși multă vreme rolul lor a fost neglijat.
Și cercetătorii români au studiat flora vaginală în diferite circumstanțe patologice. Am găsit un studiu despre incidența germenului Bacteroides fragilis (G.C. Teodoru, A. Constantinescu, J. Bittner bibliografie). S-a constatat prezența acestui germen în proporție de 2% la femei fără sindrom infecțios aparent clinic și la 12,5 % la femeile cu afecțiuni inflamatorii vaginale [39].
De asemenea, a fost studiată prezența germenului Clostridium perfringens în vagin, studiu realizat de P. Sârbu, T. Ciuca, I. Ardeleanu, I. Teodorescu, I. Feldstein. [bibliografie Germenul a fost decelat în proporție de 3,36 % la femei sănătoase, cu exudat vaginal normal și în proporție de 9,66 % la femei cu vulvovaginite și cervicite. Rezultatele obținute în cursul cercetărilor au condus la concluzia că există trei tipuri de infecții cu germeni anaerobi din genul Clostridium:
1. Simplă contaminare: germeni prezenți în vagin în număr redus, ca bacterii saprofite, nemodificând echilibrul labil al biocenozei;
2. Germeni prezenți în vagin, care secretă o cantitate mică de exotoxină;
3. Germenii ce invadează miometrul producând gangrena uterină.
CAPITOLUL II
INFECȚIILE GENITALE
2.1. Infecțiile genitale joase
Infecțiile genitale joase sunt localizate la nivelul zonelor normal contaminate bacterian ale tractului genital feminin. Regiunea vulvară poate fi afectată de infecții bacteriene, virale, micotice sau parazitare care se pot manifesta fie izolat, fie asociate cu vulvovaginite. Porțiunea cutanată a vulvei poate fi sediul unor infecții comune cu cele tegumentare: foliculite, furuncule, piodermite. Dintre infecțiile specifice, vulvita cu Trichomonas vaginalis și cea micotică, cu Candida albicans însoțesc totdeauna o cervico-vaginită cu etiologie similară.
Factori ce pot favoriza apariția infecțiilor genitale joase
Există o multitudine de factori care țin de mediul extern și factori care țin de mediul intern.
Factorii favorizanți care țin de mediul extern sunt: frigul, umezeala,congestia pelvină, traumatismele sexuale sau de alta natură (care pot fi porți pentru pătrunderea agenților patogeni), eforturi fizice mari, ortostatism prelungit, oboseala, subnutriția [40,41].
Factorii favorizanți care țin de mediul intern sunt: menstruația (determină congestie pelvină, favorizează fixarea lactobacililor pe hematii), patologia organelor vecine (constipația cronică, afecțiunile hepatice), bolile infecțioase acute sau cronice care scad capacitatea de apărare a organismului.
Infecții genitale joase specifice
Infecția luetică se poate manifesta în stadiul primar prin prezența șancrului dur care, în forma tipică, nesuprainfectată, se prezintă ca o ulcerație unică, indoloră (mai rar ca ulcerații multiple) cu margini netede, indurate și suprafața curată, cu aspect lăcuit, însoțită de adenopatie inghinală. În stadiul secundar, pe vulvă pot apărea formațiuni proeminente (condiloma lată), constituite din coalescența unor leziuni papuloase.
Vulvita herpetică primară, determinată în special de virusul Herpes simplex tipul 2, cu transmitere sexuală, evoluează inițial sub forma unui buchet de vezicule plasate pe o zonă intens eritematoasă, însoțite de senzație de arsură, usturime, prurit. La scurt timp, prin ruperea veziculelor, apare o leziune ulcerativă dureroasă care durează aproximativ două săptămâni și, în final, se acoperă de crustă. Infecțiile recidivante au o expresie clinică mai atenuată și o durată mai scurtă.[42,43,44]
Condilomatoza veneriană (condiloma acuminata), determinată de unele tipuri de Papillomavirus (mai ales tipurile 6 și 11), evoluează ca leziuni papuloase, variate ca formă și dimensiuni, de culoare roz. Papule mici, cu diametrul de 1-5 mm, izolate sau grupate, cu centrul ombilicat, caracterizează infecția cu un poxvirus, Molluscum contagiosum. Mult mai rar pot să apară la nivelul vulvei leziuni papuloase date de Sarcoptes scabie. [45]
Infecții cu Neisseria gonorrhoeae și Chlamydia trachomatis
Glandele Bartholin sunt situate la joncțiunea dintre vulvă și vagin și pot fi sediul unor infecții cu Neisseria gonorrhoeae și Chlamydia trachomatis. Glanda este mărită de volum, dureroasă, iar prin presare, exprimă la nivelul orificiului de deschidere o secreție muco-purulentă. Blocarea printr-un proces inflamator a conductului glandular poate determina un abces, cauzat de cele mai multe ori de o floră microbiană mixtă, aerobă și anaerobă.
Forma acută a bartholinitei: abces al părții postero-inferioare a vulvei, cu rubor, tumor, calor, dolor, deformarea părții posterioare a labiei mari, fluctuența, +/- fistulizare spontană. Forma cronică: chist ce deformează 1/3 posterioară a vulvei.[46]
Vulvovaginite
Vaginul poate fi sediul unei inflamații difuze care cuprinde frecvent și regiunea vulvară și se însoțește de leucoree abundentă, cu aspect diferit, în funcție de etiologie. Există și o leucoree fiziologică ce trebuie cunoscută și diferențiată, secreția fiind constituită în acest caz din mucus secretat de glandele endocervicale asociat cu celule superficiale desprinse din epiteliul pavimentos stratificat al vaginului. Leucoreea este exacerbată în perioada ovulatorie și premenstrual, în sarcină sau sub efectul contraceptivelor orale. Această secreție nu provoacă tulburări funcționale.
Sub raport etiologic sunt descrise vulvovaginite specifice cauzate de fungi sau Trichomonas vaginalis și vulvovaginite nespecifice sau vaginoze.[47,48,49]
Vulvovaginită candidozică, determinată cel mai frecvent de Candida albicans (80% din cazuri), urmată de Candida glabrata (3-5 % din cazuri), apare de cele mai multe ori ca infecție endogenă. 15-20 % dintre femei au mucoasa vaginală colonizată cu diferite specii de Candida. Circumstanțele în care apare infecția simptomatică sunt reprezentate de modificări hormonale (sarcină, contraceptive orale), terapie cu antibiotice, corticosteroizi sau citostatice, diabet zaharat, stări de imunodepresie. Au mai fost incriminați ca factori declanșatori ai infecției candidozice: creșterea glicogenului în epiteliul vaginal, modificarea ecosistemului local, scăderea imunității mediate celular. În unele forme recidivante, când factorii predispozanți sunt absenți, cauza poate fi reprezentată de partenerul sexual care prezintă o balanită candidozică. În absența hormonilor ovarieni (prepubertar și la menopauză), vulvovaginitele micotice sunt rar întâlnite [50]. Clinic, vulvovaginita candidozică evoluează cu prurit intens, dispareunie, disurie, leucoree albicioasă, aderentă, cu aspect brânzos.
Vulvovaginita cu Trichomonas vaginalis este cea mai frecventă infecție cu transmitere sexuală care evoluează simptomatic la 75-95% dintre femeile infectate. Trichomonas vaginalis este un parazit flagelat anaerob. Trichomonas vaginalis are abilitatea de a genera hidrogen care în combinație cu oxigenul creează un mediu înconjurător anaerob. Trichomonas vaginalis există sub 2 forme: forma flagelată – trophozoid (4 flageli liberi și o membrană ondulantă, mobil) și forma nonflagelată: rotundă, imobilă – forma de rezistență sau degenerare.[51]
Trichomoniaza vaginală însoțește adesea vaginoza bacteriană. Rata de transmitere a bolii este mare, 70% dintre bărbați se infectează de la femeia infectată după o singură expunere. Frecvența infectării femeii este în raport cu numărul partenerilor sexuali, putând evolua în asociație cu alte infecții cu același mod de transmitere. Manifestările clinice sunt asemănătoare cu cele din vulvovaginită candidozică, leucoreea având aspect galben-verzui aerat. Simptomele sunt exacerbate în perioada menstruală. [52]
Trichomonas vaginalis poate fi transmis de la mamă la fetița nou-născută în cursul traversării vaginului, manifestările la această vârstă fiind minore și autolimitate, dispariția lor fiind legată de eliminarea hormonilor sexuali materni. Receptivitatea mucoasei vaginale la infecția trichomonazică survine după vârsta de 10 ani, odată cu instalarea activității ovariene.
Vulvovaginite nespecifice sau vaginoze
Repreprezintă sindroame infecțioase neinflamatorii, caracterizate prin leucoree alb-cenușie, omogenă. Apar consecutiv unei perturbări a ecosistemului vaginal. Lactobacilii sunt înlocuiți printr-o asociație bacteriană sinergică între Gardnerella vaginalis, diverse specii anaerobe (Bacteroidess spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp.) și Mycoplasma hominis. Aceste specii fac parte din flora normală a vaginului, dar, în cazul vaginozelor, creșterea lor numerică este de până la 1000 de ori mai mare.
Modificările în ecosistemul vaginal (scăderea cantității H2O2 produse de Lactobacillus spp. și creșterea numărului de Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp.) pare a fi cauza majoră a vaginozei bacteriene. Vaginoza bacteriană este asociată cu complicații infecțioase la femeia gravidă și negravidă (Romanik MK et al, 2007).
Romanik MK, Ekiel AM, Tomana L, Martirosian G. The bacterial vaginosis–treatment problems. Wiad Lek. 2007;60(1-2):64-7
Gardnerella vaginalis, care inițial a fost considerată singurul agent etiologic al vaginozei, este specia cea mai constant prezentă, speciile anaerobe fiind foarte diverse și variabile. Mai frecvent întâlnită în perioadele cu activitate sexuală, această infecție poate evolua și la adolescente și preadolescente virgine [53,54,55]. După tratamentul cu antibiotice cu toate că simptomele dispar persistă un biofilm cu Gardnerella vaginalis detectabilă la biopsie vaginală și sursă de recidivă [SWINDSINSKI A, 2007, 2008]. In biofilm se poate găsi și Atopobium vaginae. De aceea în recidive efectul antibioticelor este redus.
SWINDSINSKI A and al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov 14
Swindsinski A et al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol, 2008 ; 198 : 97e1-6.
Dacă flora implicată în vaginita bacteriană este recunoscut ca polimorfă, se pare că Gardnerella vaginalis joacă un rol major având două forme genomice diferite: o forma comensală (ușor adezivă de celulele epiteliale), și o formă patogenă (puternic adezivă de celulele epiteliale). Modificările lactobacililor sunt, de asemenea, de luat în considerare: L. iners ar putea fi un marker de dezechilibru al florei vaginale, întrucât L. crispatus, în general, este întâlnit în flora vaginală normală [Bohbot JM,2012]. Aceste constatări ar putea influența componența probioticelor. Este recunoscut că vaginita bacteriana este implicată în riscul de prematuritate dar cuantificarea moleculară a G. vaginalis (și Atopobium vaginae) este mai sensibil pentru diagnosticul de BV, ceea ce ar putea îmbunătăți detectarea femeilor gravide cu risc ridicat[Bohbot JM,2012]. Tratamentul izolat cu antibiotice nu este foarte eficient în prevenirea recurențelor. Reechilibrarea florei vaginale este esențială. Utilizarea probioticelor este promițătoare și poate fi recomandată în completarea tratamentului antibiotic, chiar în cazul în care rezultatele studiilor clinice sunt încă prea eterogene[Bohbot JM,2012].
Bohbot JM, Lepargneur JP Bacterial vaginosis in 2011: a lot of questions remain. Gynecol Obstet Fertil. 2012 Jan;40(1):31-6. Epub 2011 Dec 22.
Diagnosticul de vaginoză bacteriană se stabilește ținând seama de următoarele criterii specifice propuse de Amsel:
Secreție vaginală alb-cenușie, omogenă;
pH vaginal mai mare de 4,5;
Degajarea unui miros de pește alterat din secreția vaginală când aceasta este tratată cu o soluție alcalină de KOH 10%, datorită prezenței aminelor anormale în fluidul vaginal;
Prezența de celule cu aspect morfologic specific, numite si celule indicatoare sau celule „clue” [Landers DV et al 2004].
LANDERS DV and al. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infections in women. Am J Obstet & Gynecol 2004 Apr; 190(4):1005-10
Vaginoza bacteriană este diagnosticată clinic, microscopic, enzimatic, cromatografic sau folosind metode de cultură cantitative sau semicantitative (Ronald F. Lamont, 2011). Astăzi, standardul de aur este scorul Nugent dar numărul de metode testate arată faptul că nici un test singur nu este ideal și că fiecare poate da rezultate fals pozitive sau fals negative. Constatările prin studii moleculare sunt acum evidențierea cu explicații plauzibile pentru ce diagnosticul de microscopie poate fi inconsistent și ce metode moleculare îl poate înlocui.
Scorul Nugent este un sistem de notare a colorației Gram pentru teste Papanicolau pentru diagnosticarea vaginitei bacteriene. A fost descris mai întâi în 1991 de RP Nugent. Scorul Nugent se calculează prin evaluarea prezenței de tulpini mari de bacterii Gram-pozitiv (scăderea morfotipurilor de Lactobacillus scor de la 0-4), tulpini mici Gram variabile (morfotipuri de Gardnerella vaginalis scor de la 0-4), și tulpini Gram variabile (morfotipuri de Mobiluncus spp. Scor de la 0-2) și poate varia de la 0 la 10. Un scor de 7-10 este în concordanță cu vaginita bacteriană (Nugent R et al 1991).
Nugent R, Krohn M, Hill ier S. Reliability ofdiagnosing bacterial vaginosis is improved by A standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol, 1991 ; 29 : 297-301.
Pentru că Atopobium Vaginae și G. Vaginalis sunt frecvent detectate în asociere în vaginoza bacteriană un număr de autori folosind tehnici moleculare au examinat posibilitatea combinării acestor două organisme ca măsură de diagnostic al vaginozei bacteriene (Ronald F. Lamont, 2011).
S. aureus este prezent în vagin la 5-10% dintre femeile sănătoase și poate determina în cazul imunodepresiei, leucoree purulentă [56,57].
Cervicitele
Sunt infecții ale colului uterin, determinate de: bacterii, virusuri si fungi. Cervicita primară afectează o mucoasă inițial normală. Este mai frecventă o cervicovaginită decât o endocervicită-endometrită. Cervicita secundară apare pe un col remaniat prin traumatisme sau infecții repetate și care prezintă alterări histologice ce favorizează o dezvoltare microbiană. Se disting 2 entități histologice:
Cervicovaginita: în care epiteliul glandular este conservat iar epiteliul pavimentos exocervical sau cel vaginal reacționează la agresiunea microbiană în 2 modalități: descuamare – mucoasa își pierde straturile superficiale și uneori și pe cele mijlocii; apare o dilatație vasculară în țesutul conjunctiv și un infiltrat limfoplasmocitar în corion; hiperplazie – mult mai rară. Se prezintă sub formă de papiloame sau condiloame. Mucoasa își crește numărul de straturi, maturația sa e mai puțin regulată iar celulele prezintă anomalii nucleare mai mult sau mai puțin marcate.Țesutul conjunctiv este sediul unui infiltrat limfo-plasmocitar, papilele se alungesc și supradenivelează epiteliul, iar capilarele sunt dilatate.
Cervicita propriu-zisă în care epiteliul glandular este afectat în mai multe faze succesive:
Congestie activă: atingerea țesutului conjunctiv cu vasodilatație, edem, infiltrat limfoplasmocitar;
Descuamare epitelială cu ulcerație putând ajunge până la țesutul conjunctiv;
Repararea ulcerației prin regenerarea mucoasei glandulare uneori sub formă de metaplazie pavimentoasă;
Dacă în țesutul conjunctiv infiltratul diminuă, el poate lăsa locul unei scleroze (sursă de chiști Naboth) sau o diminuare a capacității secretorii;
Persistența inflamației în jurul orificiilor glandulare poate evolua spre cronicizare;
Este de asemenea posibil ca fenomenele inflamatorii să prindă endocolul, endometrul, parametrele și mai ales trompele ca în cazul salpingitei cu Chlamydia sau gonococ.[57,58,59]
Factorii etiologici ai cervicitelor:
Factorul mecanic: dispozitiv intrauterin, prolaps, alungire hipertrofică de col, tampoane vaginale reținute timp îndelungat;
Factorul traumatic: cu ocazia unei nașteri, avort, act chirurgical sau investigație radiologică cu substanță de contrast (histerosalpingografie);
Factorul chimic: orice produs care modifică pH-ul normal al vaginului (acid = 4 unități pH): contracepția locală chimică sau produsele de toaletă. O creștere a pH-ului favorizează dezvoltarea următorilor germeni: E. coli, Enterococ, Trichomonas; o scădere a pH-ului favorizează dezvoltarea Candida albicans.
Exocolul uterin, acoperit cu un epiteliu pavimentos, asemănător cu cel al vaginului, este receptiv la infecții cu Trichomonas vaginalis și Candida albicans, care pot evolua ca cervico-vaginite. De asemenea, șancrul luetic poate fi localizat la nivelul exocolului. Papillomavirus, în special tipurile 16 și 18, infectează relativ frecvent colul uterin (aproximativ 1% din femei). Leziunile pot fi atât de plate încât pot să nu fie văzute cu ochiul liber, ci numai la examenul colposcopic sau depistate prin examen citologic. Papillomavirus a fost implicat în apariția neoplaziilor cervicale intraepiteliale [60,61,62].
Endocolul, parte anatomică de tranziție între mediul vaginal și cel endouterin, reprezintă cel mai reușit mediu de cultură natural la nivelul tractului genital inferior prin structura intimă a criptelor formate de pliurile epiteliului cilindric. Mucoasa endocervicală, constituită dintr-un epiteliu cilindric glandular, poate fi sediul unor infecții bacteriene sau virale cu tropism pentru această zonă, transmise prin contact sexual. În formele manifeste clinic este constant prezentă leucoreea.
Endocervicita gonococică poate evolua simptomatic cu secreții cervicale purulente sau muco-purulente numai la 30 % dintre femeile infectate, majoritatea celor cu infecții necomplicate fiind asimptomatice [63,64].
Examenul colposcopic vizualizează secreții vaginale și cervicale moderate sau excesive care pot uneori indica, după aspect, natura infecției:
În trichomoniază secreția este abundentă, galben-verzuie, spumoasă, aerată.
În candidoză secreția este albă, cu aspect brânzos, acoperind o mucoasă vulvo-vaginală puternic eritematoasă.
Infecțiile bacteriene se asociază cu o secreție seropurulentă, lichidă. Secreția poate fi urât mirositoare în caz de infecții cu anaerobi, vaginoză bacteriană, trichomoniază. Gonoreea determină o secreție vaginală și cervicală purulentă, galben verzuie [65,66,67].
Endocervicita cu Chlamydia trachomatis, serotipurile D-K, are manifestări clinice asemănătoare. Cervicita herpetică poate surveni în cadrul infecției primare cu virusul Herpes simplex tipul 2. Evoluează cu leziuni ulcerative endo și exo-cervicale, uneori putând sugera o neoplazie. Leziunile de la nivelul organelor genitale externe pot lipsi. Secreția endocervicală este de obicei mucoidă, dar poate avea uneori, aspect muco-purulent [68].
2.2. Infecțiile genitale înalte
În infecțiile genitale înalte pot fi implicate organele pelvine: uter, trompe uterine, ovare. Infecțiile localizate la nivelul mucoasei uterine poartă numele de endometrite. Când inflamația interesează și mușchiul uterin, apare endomiometrita. Formele acute survin în special postpartum sau postabortum, ruptura prelungită de membrane, nașterea prin operație cezariană. Vaginoza constituind un factor de risc.
Eliminarea ciclică a endometrului la femeia adultă îndepărtează eventualele focare inflamatorii superficiale permițând reacoperirea cu un endometru indemn. Infecțiile pot să apară după explorări sau intervenții endouterine (histerosalpingografie, implantare de sterilet).
Infecțiile genitale înalte evoluează în special ca infecții polimicrobiene, fiind implicate o varietate de specii bacteriene aerobe și anaerobe care fac parte din flora endogenă a vaginului: streptococi de grup B, enterococi, alți streptococi aerobi, microaerofili sau anaerobi, enterobacteriaceae, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis și alți bacili Gram negativi anaerobi, Mycoplasma hominis, posibil Clostridium perfringens, în special izolat din avort septic provocat sau Streptococcus pyogenes care determină infecții deosebit de grave [69].
La 10-20% dintre pacientele cu endometrită acută, infecția poate evolua bacteriemic. Endometritele cronice asociate cu endocervicite și salpingite pot fi determinate de bacterii cu transmitere sexuală, fiind documentată infecția cu C. trachomatis, prin propagare pe cale ascendentă. Endometrita tuberculoasă poate să apară prin însămânțare pe cale hematogenă cu Mycobacterium tuberculosis.
Expresia clinică a unei endometrite acute constă în dureri hipogastrice, febră, lohii sau secreții vaginale purulente. Uterul este mărit de volum și dureros la palparea bimanuală. Endometrita tuberculoasă evoluează mai puțin zgomotos, cel mai frecvent manifestându-se cu meno-metroragii de lungă durată, rezistente la tratamentul hormonal.
Inflamația epiteliului endotubar sau a trompei uterine în totalitate poartă numele de salpingită. Datorită vecinătății orificiului pavilionar cu ovarul, apar inflamații salpingo-ovariene. Interesarea în procesul inflamator a mezosalpinxului și a peritoneului ce acoperă ligamentul larg poartă numele de anexită [70,71].
Deoarece, din punct de vedere clinic, localizarea anatomică precisă a infecției este greu de stabilit, se utilizează denumirea de boala inflamatorie pelvină (acest diagnostic este posibil numai prin laparoscopie sau laparotomie).
Sub raport etiologic, în infecțiile genitale înalte sunt implicate trei grupe de bacterii: bacterii cu transmitere sexuală, bacterii de origine vaginală și M. tuberculosis, N. gonorrhoeae și C. trachomatis care intervin în etiologia salpingitelor în peste jumătate din cazuri. Aceste bacterii însămânțează mucoasa tubară prin propagare intracanaliculară, ca o complicație a endocervicitelor cu această etiologie, complicație care survine în 10-40% din cazuri.
Flora aero-anaerobă vaginală poate determina salpingite după endometrite postpartum sau postabortum. În afară sarcinii, existența unei vaginoze este considerată o condiție preexistentă. Infecția gonococică sau cu C. trachomatis se consideră a favoriza infecția ascendentă cu floră endogenă vaginală, putând evolua ca infecții asociate. Rolul mycoplasmelor (Mycoplasma homins) și ureaplasmelor (Ureaplasma urealyticum) în etiologia salpingitelor este discutabil. Tuberculoza genitală este mult mai rar întâlnită comparativ cu alte localizări extrapulmonare , trompele uterine fiind cel mai frecvent afectate în interesarea genitală a tuberculozei. În 2/3 din cazuri este interesată și mucoasa uterină [72].
Manifestările clinice de salpingită acută sunt foarte asemănătoare cu cele ale endometritei. Durerea pelvină, predominant în fosa iliacă, cu intensitate diferită, poate fi însoțită de leucoree, febră și semne de iritație peritoneală. Piosalpinxul și abcesul tubo-ovarian reprezintă complicații majore ale salpingitelor acute, ruperea spontană a abcesului determinând peritonita.
În boala inflamatorie pelvină cronică multe femei pot avea manifestări clinice minore sau pot fi asimptomatice [73].
CAPITOLUL III
STAPHYLOCCOCUS AUREUS
3.1. Generalități
S. aureus colonizează zona narinelor și colonul de unde poate contamina și tegumentul. Există starea de purtători sănătoși de S. aureus, fiind întâlnit mai ales portajul nazal, în proporție de 10-40% în colectivități și până la 40-70% la personalul medico-sanitar.
S. aureus este implicat mai frecvent în infecții ale tegumentelor și mucoaselor cu potențial de generalizare și cu formare de puroi (determină infecții supurative). Datorită prezenței unor adezine, a acidului lipoteichoic și a proteinei A, S. aureus aderă la mucoase, epitelii, endotelii, după care se multiplică, elaborează și eliberează enzime și/sau toxine, cu apariția unor sindroame caracteristice. S. aureus, germen oportunist, poate deveni patogen, fie prin multiplicare și invazivitate cauzând procese infecțioase de tip invaziv, fie prin multiplicare și toxinogenitate cauzând toxiinfecții.[74,75,76]
3.2. Epidemiologie
Rezervorul de infecție este reprezentat de omul bolnav și de purtătorul sănătos de S. aureus. Transmiterea se realizează: fie direct – prin picături nazo-faringiene, fie indirect – prin aer, praf, obiecte, mâini murdare. S. aureus poate pătrunde în organism pe orice cale; în funcție de poarta de intrare constituindu-se și patologia specifică.[75,76]
3.3. Factorii de patogenitate ai Staphylococcus aureus
Factorii de virulență ai Staphylococcus aureus sunt : antigene (capsula, adezine), enzime(coagulaza, lipaza, hialuroniadza, stafilokinaza, nucleaza) și toxine(α –toxina, β-toxina, δ-toxina, P-V leucocidina, enterotoxina, toxina exfoliatorie, toxina Sindromului șocului toxic).
Factorii structurali (endocelulari):
Proteine și/sau mucopolizaharide de suprafață – promovează colonizarea țesuturilor gazdei ( acidul teichoic care se atașează la fibronectină; coagulaza legată care se atașează la fibrinogen etc.) și/sau inhibă fagocitoza și pătrunderea antibioticelor (capsula).
Pigmenți carotenoizi localizați la nivelul peretelui celular (asigură supraviețuirea în fagocite). S aureus deține un pigment galben cu moleculă polinesaturată. Pigmenții carotenoizi reduc radicalii toxici de oxigen.
Atașarea S.aureus pe suprafața celulei gazdă este mediată de adezine. Majoritatea adezinelor S. aureus sunt proteine covalente ancorate de peptidoglicanii celulei. Aceste molecule recunosc multe componente ale matricei extracelulare sau ale plasmei inclusiv fibrinogen, fibrinonectină și colageni. Membrii tipici ai familiei de adezine numiți MSCRAMM sunt proteina A stafilococică (SpA), proteinele ce leagă fibrinonectina de tip A și B (FnbpA și FnbpB), proteina care leagă colagenul, și proteinele de aglutinare →factor clumping (Clf) A și B.
Factorii solubili (exocelulari):
Producerea de catalază – asigură supraviețuirea în fagocite prin reducerea radicalilor toxici de oxigen ( apa oxigenată);
Producerea de coagulază –S. aureus se îmbracă într-un strat de fibrină care îl apără, la nivel circulator, de atacul fagocitelor și antibioticelor. Când ajunge în țesuturi, fibrinolizina descompune fibrina și eliberează stafilococul, pentru a-și putea relua multiplicarea;
Invazine – promovează pătrunderea bacteriilor în țesuturi: leucocidina (citolitică), hialuronidaze (promovează invazia bacteriană prin hidroliza matricei conjunctive tisulare); lipaze – cu tropism pentru glandele sebacee și pentru țesuturile grăsoase etc.
Toxine cu activitate citolitică (determină leziuni ale membranei celulare eucariote) – hemolizine (a-hemoliză clară, J3- hemoliză incompletă de tip cald-rece, 0, y), leucotoxine, leucocidine – inclusiv leucocidina Panton-Valentine;
Exotoxine care lezează țesuturile gazdei sau provoacă simptome de boală (enterotoxine stafilococice SEA, SEB, SECn, SED, SEE, SEG, SEH, și SEI), TSST-l, epidermolizina sau toxina epidermolitică etc.) [77,78,79].
Hemolizinele, în număr de 4 (α, β, y, δ), sunt citotoxine cu numeroase activități biologice. Mai frecvent implicate în patologia umană sunt hemolizinele α și δ. Hemolizina α are efect letal pentru mai multe tipuri de celule, inclusiv pentru polimorfonuclearele (PMN) umane. Lizează eritrocitele umane și ale mai multor specii animale. Toxina α se leagă de receptorii celulari specifici și produce pori membranari. Efectul asupra eritrocitelor este litic, iar asupra monocitelor stimulant pentru eliberarea de citokine. Toxina α este cel mai important factor de patogenitate al S. aureus. Hemolizina δ este un peptid cu efecte citotoxice care inhibă absorbția apei în intestin și a fost incriminată în patogenia enterocolitelor post-antibioterapie.
Leucocidina este toxică pentru fagocite. În general doar 2% dintre tulpini produc leucocidină, dar tulpinile izolate din infecțiile dermonecrotice severe o eliberează în proporție de 90%. Panton-Valentine leucocidina (PVL) se inseră pe membrana citoplasmatică a celulei gazdă și formează un por prin care se scurg constituienții celulari, cu liza acesteia. PVL are afinitate mare față de leucocite.
Toxinele epidermolitice sau exfoliative sunt reprezentate de două proteine codificate plasmidic (A și B →ETA și ETB) care acționează la distanță de focarul infecțios. Rup desmozomii stratului granulos și determină formarea de bule epidermice cu pierdere de fluide prin epiderma lezată. Tulpinile care produc una sau ambele toxine reprezintă cauza "sindromului pielii opărite". Ambele toxine sunt antigenice iar anticorpii omologi au rol protector.
Peste 90% dintre tulpinile circulante de S. aureus produc una sau mai multe din cele șapte tipuri antigenice: A, B, C1, C2, C3, D și E. Enterotoxinele stafilococice rezistă la acțiunea enzimelor digestive și la fierberea timp de 30 de minute. Determină toxiinfecții alimentare după ingestia alimentelor în care au fost preformate. Cel mai frecvent implicate în patologia umană sunt enterotoxinele A și D. Enterotoxina B este posibil implicată în patogenia sindromului șocului toxic stafilococic ca și a enterocolitei stafilococice post-antibioterapie.[75,76]
Toxina 1 a sindromului șocului toxic stafilococic (TSST-1) sau toxina pirogenă a fost identificată la tulpinile de stafilococ implicate în etiologia acestui sindrom. Poate fi identificată prin: latexaglutinare, ELISA, imunobloturi pe coloană ș.a.
Enzimele implicate în patogenia infecției stafilococice sunt reprezentate de: hialuronidază, stafilokinază, coagulaze și lipaze.
Hialuronidaza hidrolizează matricea intercelulară mucopolizaharidică tisulară, determinând, mai ales în fazele inițiale ale infecției, diseminarea acesteia.
Stafilokinaza, produsă prin conversie lizogenică de stafilococi în fază staționară, este fibrinolitică prin activarea plasminogenului. Prin liza trombilor septici intravenoși ar putea realiza diseminarea infecției cu apariția metastazelor septice.
Coagulaza există sub două forme, liberă și legată.
Coagulaza liberă este o proteină extracelulară care formează cu protrombina un complex numit stafilotrombină. Acțiunea proteazică a trombinei devine efectivă, secundar activării ei la nivelul complexului, soldându-se cu transformarea fibrinogenului în fibrină.
Rolul patogen al coagulazei libere pare a fi dublu: de a îngloba cocii într-o tramă fibrinoasă care i-ar proteja față de fagocite și de a forma trombi implicați în patogenia tromboflebitelor supurate.
Coagulaza legată de peretele stafilococilor fixează fibrinogenul și determină aglutinarea cocilor ("clumping factor").
Obișnuit, cei doi factori coagulanți sunt prezenți simultan la aceeași tulpină. Cele mai multe tulpini de S. aureus (94%) produc coagulază. De aceea, testul coagulazei este foarte important pentru identificarea definitivă a acestei specii bacteriene.
Lipazele sunt active asupra lipidelor din plasmă și din sebum. Aceasta explică tropismul stafilococilor pentru unitatea pilosebacee. Virulența scade când sinteza lipazelor este reprimată în cursul găzduirii unor profagi. [74,76].
Tab. Nr…Factori de virulență selectați de Staphylococcus aureus (Rachel J. Gordon, Franklin D. Lowy, 2008).
(ACME, elementul mobil catalitic de arginină; CA-MRSA, community-acquired methicillin-resistant S. aureus meticilino-rezistent achiziționat de comunitate; CHIPS, proteina inhibitoare a chemotaxisului de către stafilococi; Eap, protein extracelulară de adrență; MSCRAMMs, moleculele de adezivitate recunoscând matrixul componente microbiene de suprafață; PVL, Panton-Valentine leukocidin).
Rachel J. Gordon, Franklin D. Lowy Pathogenesis of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection MRSA PathogenesisCID 2008:46 (Suppl 5) • S351
3.4. Efectele S. aureus asupra imunității gazdei
S. aureus secretă unele proteine care îl protejează față de sistemul imun înăscut și adaptativ:
-Proteina inhibitorie a chemotactismului a S. aureus (CHIPS),
-Complementul inhibitor stafilococic,
-Proteina care leagă fibrinogenul extracelular (Efb),
-Stafilokinaza,
-Proteina inhibitoae asemănătoare formyl peptide receptor-like-1 (FLIPr),
-Proteina de adrență extracelulară (Eap).
3.5. Caractere morfologice
Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, nesporulați, necapsulați, imobili. Pe frotiul efectuat din cultură de pe mediu solid, stafilococii apar dispuși în grămezi neregulate asemănătoare cu ciorchinii de strugure. Pe frotiul efectuat din cultură în mediu lichid sau din produs patologic, stafilococii sunt dispuși extracelular, în lanțuri scurte, în perechi sau izolați. [76]
3.6. Caractere de cultură
Stafilococii sunt germeni nepretențioși din punct de vedere nutritiv și pot fi cultivați pe medii nutritive simple, pe medii complexe ca și pe medii hiperclorurate (Chapman). Mediile se incubează timp de 18-24 ore, la temperatura de 35-37ºC, în aerobioză. Stafilococii cresc sub formă de colonii „S” pe medii solide; în mediile lichide produc tulburarea uniformă a mediului cu depozit moderat la fundul tubului. S. aureus produce un pigment nedifuzibil care colorează doar colonia bacteriană nu și mediul de cultură, de culoare galben-auriu. Pigmentogeneza (caracter variabil) este mai intensă la temperatura camerei și în prezența oxigenului. Pe mediile cu sânge apare hemoliză beta (datorată hemolizinei alfa) sau hemoliză de tip „cald-rece” (datorată hemolizinei beta).[80,81]
3.7. Caractere biochimice
Stafilococii sunt germeni catalazo-pozitivi, oxidazo-negativi. Fermentează glucoza, manitolul, lactoza, zaharoza, cu producere de acid. Hidrolizează proteinele animale native: hemoglobina, fibrina, cazeina, gelatina etc., descompun fosfolipoproteinele.[82]
CAPITOLUL IV
ESCHERICHIA COLI
4.1. Generalități
E. coli este o bacterie intestinală la mamifere, foarte comună la om. Făcând parte din familia Enterobacteriaceaelor, E. coli reprezintă 80% din flora aerobă a tubului digestiv al omului sănătos. De asemenea, este germenul cel mai frecvent responsabil de infecțiile la om și îndeosebi agentul principal al infecțiilor urinare. Această bacterie se află, de asemenea, la originea diareei călătorilor, cunoscută sub denumirea "tourista" [83].
4.2. Epidemiologie
Habitatul natural al E. coli este tractul gastrointestinal al animalelor cu sânge cald și al oamenilor. În intestinul omului, E. coli reprezintă flora dominantă a intestinului gros având un rol important în menținerea unei fiziologii normale a acestuia și în sinteza unor proteine din grupul B și K [84,85].
4.3. Factorii de patogenitate ai E.coli
În cadrul speciei se disting numeroase variante care exprimă caractere de patogenitate, variante numite patovaruri, patotipuri. E. coli este patogenă prin virulență și/sau toxinogeneză. Determinanții de patogenitate sunt variați. În funcție de determinanții de patogenitate pe care îi au, tulpinile de E. coli pot cauza diferite afecțiuni. Tulpinile uropatogene de E. coli posedă următorii factori de patogenitate: fimbriile P sau PAP, fimbrii tip 1, siderofori, hemolizine alfa și beta, antigenul K. Tulpinile de E. coli implicate în cazurile de meningită neonatală sunt patogene prin: antigenul capsular K-1, siderofori, endotoxină.[86]
Principalii factori de patogenitate ai E. coli sunt :
Antigenele de suprafață K, de natură polizaharidică. Aceste antigene au proprietatea de a proteja colibacilii față de complement și fagocite și de a favoriza aderarea lor la enterocite. Datorită stabilității la temperaturi ridicate, antigenele “K” se subdivid în antigene de tip A (termostabile), considerate antigene “capsulare adevărate”, antigene de tip L (termolabile) și B (relativ termostabile), ultimele două fiind considerate antigene “de înveliș”.
De regulă, la o tulpină există un singur antigen “K”. Excepție fac antigenele L, K88 și K99 care pot coexista cu alte antigene “K” și care sunt factori de adeziune la mucoasa intestinală, cu importante implicații în patogeneza enteritelor colibacilare.
Adezinele fimbriale, de natură proteică, facilitează aderarea strânsă a colibacililor la enterocitele jejunale și ileale evitând astfel evacuarea lor în intestinul gros, prin peristaltism. Adezinele fimbriale sunt notate cu F1, F2, F3, F4, F18, F41, F165 și altele, în curs de definitivare.
Primele 3 tipuri de adezine fimbriale par să fie specifice colibacililor patogeni pentru om. Antigenul F4 este sinonim cu K88, F5 sinonim cu K99, F6 sinonim cu 987P. Prezența adezinelor fimbriale se corelează cu proprietatea tulpinilor de a produce enterotoxine.
Enterotoxinele sunt exotoxine, elaborate de colibacili in vivo și in vitro. A fost identificată o enterotoxină termolabilă și imunogenă (LT) și două enterotoxine termostabile și imunogene (ST I și ST II).
Enterotoxinele sunt elaborate de tulpinile de E. coli care posedă K88 și K99 și alte antigene cu rol în colonizarea colibacililor. Capacitatea de a produce enterotoxine se evidențiază de obicei prin testul „ansei ligaturate” executat de preferință pe specia de animal de la care a fost izolată tulpina, dar, de regulă, se face pe iepure, precum și prin alte procedee in vivo, cum este administrarea intragastrică la șoarece sau in vitro, respectiv prin teste serologice.
Endotoxina, de natură lipopolizaharidică, prezentă și la alte bacterii Gram negative, favorizează diseminarea septicemică și participă la producerea șocului endotoxic. Se identifică cu antigenele somatice “O” și sunt determinante pentru încadrarea în serogrupe.
Semnificația patogenică a endotoxinei este bine stabilită numai pentru infecțiile extraintestinale (septicemii, infecții urinare).
Verotoxinele sau toxinele Shiga-like.
S-a constatat că anumite tulpini de E. coli produc o toxină analoagă cu toxina Shiga (produsă de Shigella dysenteriae tip 1 – agentul etiologic al dizenteriei umane), cu proprietăți citolitice pentru linia de celule Vero, motiv pentru care a fost denumită verotoxină. Citotoxina elaborată de tulpinile de colibacili patogeni pentru om, datorită analogiei cu toxina elaborată de Shigella, se numește tot toxină Shiga dar, până la stabilirea identității perfecte cu toxinele elaborate de tulpinile animale de E. coli s-a convenit ca, toxinele produse de aceasta să se numească Shiga-like (SLT) sau verotoxine (VT).
Au fost identificate trei tipuri de verotoxine: VT(SLT)1, VT (SLT)2, și VT (SLT)3. Sunt prezente în special la tulpinile din serogrupurile O157: H7, O126 și O111. Verotoxinele au capacitatea de a inhiba sinteza proteică la celulele animalelor infectate.
Hemolizinele alfa și beta au unele implicații în patogenitatea tulpinilor, acționând asupra integrității membranelor celulare. Sunt prezente obligatoriu la tulpinile incriminate ca agenți etiologici ai bolii edemelor, dar nu numai.
Sideroforii influențează acțiunea colibacililor enteroinvazivi ca urmare a competiției dintre celulele somatice și cele bacteriene, pentru utilizarea fierului biodisponibil.
Factorii de patogenitate toxici, cu efect necrozant CNF1 ȘI CNF2 au fost descriși la unele tulpini de E. coli izolate de la om dar și de la unele animale. [87,88,89]
4.4. Caractere morfologice
E. coli este un bacil Gram negativ care prezintă uneori forme filamentoase. Majoritatea speciilor prezintă cili peritrichi și sunt necapsulate. Există însă tulpini de E. coli imobile, unele prezentând capsulă. [85,87,88]
4.5. Caractere de cultură
E. coli este un germen bine adaptat mediului său de viață. Nu este pretențios din punct de vedere nutritiv. Crește pe medii simple în care glucoza este singurul constituent organic. Este un germen aerob, facultativ anaerob și poate avea deopotrivă metabolism fermentativ sau respirator. Pe mediile solide crește sub formă de colonii de tip „S” iar în mediul lichid determină tulburarea uniformă a mediului și un inel aderent pe peretele tubului.[87]
4.6. Caractere biochimice
E. coli fermentează glucoza și alți carbohidrați cu producere de acid și gaz. Majoritatea tulpinilor sunt oxidază negative, sunt capabile să reducă nitriții în nitrați. Nu produc urează, nu descompun proteinele cu formare de H2S, nu folosesc citratul ca unică sursă de carbon. Descompun lactoza cu eliberare de acid, descompun proteinele cu formare de indol, dau reacția la roșu metil pozitivă. [88,89,90,91,92]
4.7.Ciclul de dezvoltare a bacteriei Escherichia coli extraintestinale (ExPEC)
ExPEC poate trece din forma benignă ce colonizează tractul enteric și vaginal producând infecții urinare, septicemie și meningite. ExPEC colonizeazaă tractul urinar inferior determinând infecția acută a celulelor uroteliale ale vezici urinare, denumită cistită.
Pe când multe din ExPEC interalizate sunt imediat scoase din celula urotelială prin exocitoză, unele bacterii scapă și dezvoltă un stagiu citosolic de dezvoltare denumit o comunitate bacteriană intracelulară (IBC) [Ine Jorgensen1, Patrick C. 2012] .
Fig. Nr. 1. Ciclul de dezvoltare a E. coli extra intestinală (ExPEC). FimH se leagă de receptorii uroplakin de pe celulele superficiale ale vezicii urinare (1), rearanjarea ințială citoscheletală, invazie și activarea sistemului imun înăscut. Urmând scurgerii endozomale se produce trecerea de la creștere în comunități intracelulare (2-3) la forma filamentoasă (4), eliberarea din celula gazdă prin exfolierea și reinițierea ciclului infecțios. Ocazional ExPEC stabilește un rezervor în epiteliu bazal, servind ca rezervor pentru infecții recurente (5) [Ine Jorgensen1, Patrick C. How to Make It in the Urinary Tract: A Tutorial byEscherichia coli Seed PLOS Pathogens | www.plospathogens.org, October 2012, Volume 8, Issue 10, e1002907]
CAPITOLUL V
REZISTENȚA LA ANTIBIOTICE
5.1. Determinismul genetic al antibiorezistenței
Prin rezistența microbiană la antibiotice se înțelege calitatea unui germen de a se multiplica în prezența unui antibiotic, în condițiile de concentrație maximă obligatorie care se poate obține cu acel antibiotic in vivo.
Se deosebesc următoarele tipuri de rezistență:
a) Rezistența naturală este prezentă în mod constant și spontan la o specie microbiană, având un caracter genetic. Această rezistență, cu caracter de specie sau de tulpină, este în legătură cu modul de acțiune al antibioticului respectiv.
b) Rezistența câștigată se dezvoltă în mod secundar, în cursul terapiei cu antibiotice, printr-o selectare și multiplicare diferențială a unor mutante microbiene rezistente, existente în sânul populației microbiene.
c) Rezistența prin transfer apare ca rezultat al transferului de material genetic-purtător al factorului de rezistență față de unul sau mai multe antibiotice, de la o bacterie rezistentă la alte bacterii sensibile, din aceeași specie sau, chiar la bacterii din specii diferite. Acest tip de rezistență este considerat ca un fenomen de mare importanță în biologie. Deseori este vorba de o „multirezistență", aceasta apărând față de mai multe antibiotice. Apariția multirezistenței transmisibile este favorizată de abuzul de antibiotice și de spitalizările frecvente și îndelungate.[93,94,95,96,97,98,99]
5.2. Principalele fenotipuri de rezistență și mecanisme de dobândire a rezistenței la antibiotice
Fenotipul de rezistență este influențat de condițiile de habitat ale populației bacteriene, de existența și expresia determinanților de patogenicitate. Deși achiziția unor noi determinanți de virulență și/sau rezistență determină o creștere a costului fitness-ului bacterian, costul este compensat parțial prin plasticitatea genomului și numărul mare de populații mutante selectate. Achiziția sau expresia unor caractere are un efect negativ față de expresia altor determinanți. În practica clinică sunt limitate tulpinile multi-rezistente asociate cu o virulență crescută. E. coli multirezistentă determină în general cistite și nu pielonefrite.[100,101,102,103,104]
Stafilococii sunt germeni natural rezistenți la quinolone de prima generație, în schimb sunt sensibili la fluoroquinolone. Sunt descrise două mecanisme de rezistență: afinitate scăzută prin modificarea țintei, ADN giraza și eflux. Dobândirea rezistenței este legată de apariția mutațiilor cromozomiale în genele gyrA și parC care provoacă o diminuare a legării quinolonelor la țintele lor intracelulare, complexele ADN giraza și ADN topoimeraza 4.
Există 2 mecanisme de rezistență dobândită: prin mutații la nivelul ADN-ului endogen sau achiziții de material genetic exogen. Mutațiile sau achiziția de material genetic exogen sunt permanente, reflectând modificările ADN-lui bacterian. [105,106]
Mutații la nivelul ADN-ului bacterian
Mutațiile punctiforme sau extinse sunt responsabile de rezistența la peniciline, cefalosporine, fluoroquinolone, rifampicină. Mutațiile apar spontan, fie în genele structurale, determinând modificări ale moleculelor țintă sau sinteza enzimelor ce inactivează antibioticul, fie în genele reglatorii cu activarea în consecință a pompelor de eflux pentru antibiotic și/sau modificarea porinelor. Genele de rezistență sau represorii lor pot fi activați sau inactivați prin migrarea secvențelor de inserție. În patologia infecțioasă, acest tip de rezistență se întâlnește la tulpinile de S. aureus cu rezistență la oxacilină, mutațiile determinând modificări ale moleculelor țintă respectiv PBP-urile esențiale.[107,108,109,110]
Unele mutații ale genelor responsabile de sinteza clasicelor betalactamaze (TEM1, SHV1) au determinat apariția de betalactamaze cu spectru extins (ESBL), betalactamaze frecvent întâlnite în infecțiile nosocomiale. Rata mutațiilor este de 108 (105 – 1011) dar crește de 200x la tulpinile hipermutabile în condiții de stress oxidativ, în prezența antibioticelor. Acest fenomen se întâlnește la tulpinile de E. coli cu rezistență la quinolone. Datorită mutațiilor apare multirezistența prin eflux (MexAB-OprM, MexCD-Opr J, MexEF-Opr N) în asociere cu alterarea porinelor OprD sau modificări ale moleculelor țintă. În infecțiile cu bacili Gram-negativi, tratamentul cu cefalosporine selectează mutante derepresate, hiperproducătoare de betalactamaze de tip AmpC cu rezistență la toate cefalosporinele. [111,112,113]
Achiziția de material genetic exogen
Purtător al informației de rezistență (transferul genelor de rezistență între specii diferite sau intraspecie prin elemente mobile), transferul se realizează prin: transformare, transducție (mediat de bacteriofag) sau conjugare (prin pili de conjugare) de la un donor la un primitor și asigură bacteriei o capacitate nelimitată de a dezvolta și disemina rezistența. Achiziția de gene „R“ este urmată de recombinări, fie legitime (între specii înrudite), fie nelegitime (între specii sau genuri îndepărtate taxonomic). Astfel, are loc transferul genelor „R“ de la streptococii viridans la S. pneumoniae sau de la enterococii vancorezistenți la S. aureus meticilino-rezistent (MRSA). Elementele genetice mobile, extracromozomiale, implicate sunt: plasmidele, transpozonii, segmentele de inserție, integronii. Aceste elemente sunt responsabile de apariția tulpinilor multirezistente. Bacteriofagii transferă gena de rezistență mecA la stafilococi. Plasmidele și transpozonii vehiculează gene de rezistență pentru betalactamaze, gene cu caracter epidemic.[114,115,116,117]
5.3. Strategii de prevenție a răspândirii rezistenței la antibiotice
Creșterea prevalenței infecțiilor severe dar și a portajului cu tulpini rezistente sau multirezistente impune reducerea utilizării nejustificate a antibioticelor și utilizarea unor protocoale de supraveghere a rezistenței cu scopul de prelungire a duratei de viață a antibioticelor aflate în uz. Factorii de risc pentru infecțiile cu bacterii rezistente sau multirezistente sunt:
Tratamentul cu antibiotice cu cel puțin 90 zile anterior;
Spitalizări recente, în ultimele 3 luni (cu o durată mai mare de 2-5 zile);
Frecvența crescută a germenilor rezistenți în comunitate sau în spital;
Imunosupresia realizată prin terapie sau boli cu afectarea statusului imun;
Contact cu diverse servicii medicale (inclusiv servicii de îngrijire permanentă a pacientului);
Terapia intravenoasă ambulatorie (cu sau fără antibiotice);
Dializa cronică;
Membrii din familie purtători de germeni multirezistenți [118,119,120,121].
Strategia de reducere și prevenire a rezistenței include următoarele puncte cheie:
a. Prevenirea infecției: prin aplicarea vaccinurilor și utilizarea restrictivă a dispozitivelor intracardiace, intravasculare, articulare etc. Astfel, s-a constatat o creștere a prevalenței bacteriemiilor cu MRSA asociată utilizării dispozitivelor intracardiace și intravasculare, asociată cu procedurile invazive: 43% în 2002 în USA, 40% în Europa, îndeosebi în Anglia, Irlanda, Grecia, Portugalia, România. Tulpinile MRSA au origine fie comunitară (caseta SCCmecA-IV), fie sunt caracteristice infecțiilor nosocomiale (caseta SCCmecA I-II-III); în acest caz achiziția lor fiind corelată cu durata spitalizării, cu durata tratamentului antibiotic sau cu terapia neadecvată.[122,123,124]
b. Diagnostic bacteriologic rapid și corect, asociat cu un tratament antibiotic corect (atât de primă intenție cât și țintit): prin introducerea testelor rapide de diagnostic microbiologic cu acuratețe maximă (PCR), utilizarea markerilor genetici, inițierea cât mai rapidă a unui tratament antibiotic țintit și prevenirea complicațiilor septice care ar determina o durată mare de spitalizare și un consum crescut de antibiotice. În infecțiile severe cu bacterii rezistente, terapia adecvată se realizează fie cu antibiotice clasice, fie cu noi molecule de antibiotic, în funcție de prevalența rezistenței în arealul respectiv: pentru cocii Gram-pozitivi, vancomicina, teicoplanina, lipoglicopeptide de tip dalbavancin sau telavancin, linezolid, ceftobiprol, daptomicina (lipopeptida ciclică), tigeciclina (glicilciclina) iar pentru bacilii Gram-negativi și/sau anaerobi, carbapeneme, tigeciclina [125,126].
c. Utilizarea rațională a antibioticelor îndeosebi în spital: presupune existența unui comitet de control în utilizarea antibioticelor a cărui componență să includă infecționistul, farmacistul clinician, epidemiologul, microbiologul și reprezentanți manageriali. Acest comitet va elabora o politică clară, rațională de utilizare a antibioticelor bazată pe: cunoașterea prevalenței tulpinilor rezistente sau multirezistente în arealul respectiv, ciclizarea antibioticelor la anumite intervale de timp, diagnosticul corect de infecție cu germeni rezistenți (eliminând tratamentul incorect al colonizării sau contaminării cu bacterii rezistente), utilizarea restrictivă a unor antibiotice care se adresează țintit bacteriilor rezistente (glicopeptide) pentru a limita presiunea de selecție exercitată de antibiotic, utilizarea terapiei de dezescaladare în infecțiile severe, durata corectă a terapiei, adică stoparea terapiei când s-a obținut vindecarea sau dacă infecția este improbabilă.[127,128,129]
d. Prevenirea transmiterii tulpinilor rezistente se realizează prin colaborarea cu epidemiologul și vizează îndeosebi tulpinile de enterococi vancorezistenți, MRSA sau hVISA, bacili Gram-negativi multirezistenți (Ps. aeruginosa Klebsiella spp., Acinetobacter spp.). Prevenirea transmiterii tulpinilor multirezistente se referă inclusiv la tulpinile izolate la purtători, acestea reprezentând un risc de infecție nosocomială mai ales în secțiile de terapie intensivă. Screeningul portajului de tulpini multirezistente este un marker predictiv pentru infecțiile nosocomiale.[130,131,132,133,134]
CAPITOLUL VI
MECANISME DE REZISTENȚĂ ALE BACTERIILOR LA ANTIBIOTICE
Folosirea excesivă a antibioticelor la om și în sectorul veterinar a determinat dezvoltarea fenomenului de rezistență secundară, la majoritatea speciilor bacteriene. De fiecare dată când a fost descoperit și apoi folosit în practică un nou antibiotic, după un interval de timp, mai scurt sau mai lung, au apărut tulpini rezistente.
Clasificare:
Rezistența naturală – reprezintă un caracter de specie, contribuind la definirea spectrului inițial sau natural de activitate antimicrobiană a unui agent terapeutic;
Rezistența câștigată este un atribut de tulpină microbiană. Unele tulpini aparținând unor specii natural sensibile, devin rezistente în cursul folosirii agentului terapeutic, contribuind la definirea spectrului actual antibacterian. [74,91]
Mecanisme de rezistență naturală:
Permeabilitatea scăzută a structurilor de înveliș ale celulei bacteriene: rezistența micobacteriilor față de o serie de antibiotice active pe bacterii neacido-alcoolo-rezistente; rezistența bacteriilor Gram-negative față de glicopeptide;
Absența țintei de atac: rezistența mycoplasmelor față de antibiotice care inhibă sinteza peretelui celular; rezistența bacteriilor Gram-pozitiv și a anaerobilor față de aztreonam;
Inactivarea prin enzime constitutive.
Interacțiunea dintre rezistența microbiană și agenții antibacterieni apare într-o manieră directă si indirectă:
Direct – prin dezvoltarea rezistenței față de antibioticele utilizate sau față de agenții antimicrobieni care aparțin aceleeași clase: inducerea betalactamazelor atât de către bacteriile Gram-pozitiv, cât și Gram-negativ, dar și prin dezvoltarea rezistenței componenților din clase diferite față de antibioticul utilizat în terapie:pierderea susceptibilității la penicilină a Streptococcus pneumoniae, alături de pierderea simultană a sensibilității față de eritromicină și tetraciclină.
Indirect – rezistența microbiană se poate dezvolta prin selecția de microorganisme rezistente atunci când pacientul este tratat cu antibiotice, atunci când mediul este unul contaminat cu antibiotice (unități de terapie intensivă, secții de obstetrică-ginecologie). [74,91]
Rezistența dobândită reprezintă una dintre limitările majore ale chimioterapiei antibacteriene eficiente. Rezistența se poate dezvolta prin mutații ale genelor existente sau prin câștigarea de gene noi. Genele noi care mediază rezistența sunt transmise în general de la o celulă la alta prin elemente genetice mobile cum ar fi plasmidele, transpozonii și bacteriofagii. Populația bacteriană rezistentă se dezvoltă abundent în mediile în care se folosesc mult substanțele antimicrobiene, unde, prin selecție naturală, câștigă teren în fața populației sensibile.
Rezistența dobândită genetic constă în apariția și selectarea de germeni rezistenți la antibiotice. Poate să apară prin transfer cromozomial (fenomen mai puțin frecvent) sau prin transfer extracromozomial, prin achiziție de plasmide (cel mai frecvent mecanism de apariție a rezistenței). [74]
Rezistența prin transfer cromozomial are următoarele caracteristici:
Mutațiile cromozomiale survin spontan sau sunt induse de agenți mutageni;
Mutațiile în genomul bacterian apar prin schimbarea unui singur nucleotid din molecula de ADN sau prin transpoziția unor secvențe mai mari de nucleotide;
Se poate instala brusc (independent de concentrația antibioticului sau chimioterapicului) sau lent, prin mutații succesive (fenomen dependent de concentrația antibioticului sau chimioterapicului). [74,118]
Rezistența prin transfer extracromozomial are următoarele caracteristici: transmiterea se face prin intermediul plasmidelor, care sunt elemente extracromozomiale (molecule circulante de ADN bacterian autonom) prezente în citoplasmă bacteriană.
Transmiterea plasmidelor de la o bacterie la alta se face prin:
Conjugare – fenomen frecvent întâlnit la bacilii Gram-negativi (E. coli, Serratia, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa);
Traducere prin intermediul bacteriofagilor (S. aureus și unii colibacili);
Transformare (materialul plasmidic este preluat direct de alt microorganism în urma distrugerii unei bacterii).
Rezistența mediată plasmidic apare la următoarele grupe de antibiotice: beta lactamine (peniciline, cefalosporine), macrolide tip eritromicină și lincosamide, aminoglicozide, antibiotice cu spectru larg, sulfamide antibacteriene și trimetoprim.
Caracterul rezistenței poate fi încrucișat între grupe chimice diferite de antibiotice.
Rezistența de natură negenetică este dată de starea metabolică inactivă ( existența bacteriilor sub formă de „persisteri", care pot supraviețui în prezența chimioterapicelor bactericide deși, sunt sensibile la acestea (tuberculoză, lepră, bruceloză, infecții stafilococice) și de pierderea structurii țintă pentru un medicament ( trecerea bacteriilor în formă L –protoplaști, lipsite de perete celular, care pot apare în cursul tratamentului cu peniciline sau cefalosporine) [74,126].
S. aureus are capacitatea de a coloniza tranzitoriu pielea și mucoasele la majoritatea oamenilor, cu caracteristici clinice neobservate sau ușoare, și se estimează că 20% din populația lumii sunt transportori persistenți. Multe rapoarte au documentat că Staphylococcus aureus poate invada celulele gazdă și persistă intracelular pentru diferite perioade de timp în modele de cultură celulară. Cu toate acestea, nu este clar dacă persistența intracelulară a S. aureus, de asemenea, apare în infecții în organisme. Christian Garzoni and William L. Kelley în 2009 au asamblat într-un review dovezile că S. aureus are potentialul de a se internaliza și supraviețui în celulele gazdă, făcând antibioticele ineficiente.
Christian Garzoni and William L. Kelley. Staphylococcus aureus: new evidence for intracellular persistence Trends in Microbiology 2009, Vol.17 No.2, 59-65
Mecanismele biochimice ale rezistenței naturale și dobândite sunt următoarele:
Producerea de enzime care inactivează antibioticele – cel mai frecvent sunt întalnite enzimele inactivatoare numite betalactamaze care desfac inelul betalactam al betalactaminelor, anulându-le astfel acțiunea antibacteriană. Betalactamazele pot fi:
Exoenzime secretate de cocii Gram pozitivi (stafilococ), bacilii Gram pozitivi, cocii Gram negativi (inactivează penicilinele naturale, aminopenicilinele, carboxipenicilinele, ureidopenicilinele și cefalosporinele de generația I).
Endoenzime produse de bacili Gram negativi și care se împart în 6 clase : clasa I secretată de piocianic ( Pseudomonas aeruginosa), Enterobacter, Serratia; clasele II, III, IV, V – secretate de majoritatea celorlaltor bacili Gram negativi aerobi; clasa VI – secretată de Bacteroides fragilis.
Scăderea permeabilității bacteriei pentru antibiotic la nivelul peretelui bacterian sau membranei citoplasmatice care obstrucționează accesul antibioticului spre ținta de acțiune (blindajul celulei bacteriene). Acest lucru se întâlnește în cazul rezistenței dobândite față de carbapeneme a unor tulpini de Ps. aeruginosa prin modificarea numerică sau funcțională a unor porine; la alți bacili Gram-negativi, modificări la nivelul porinelor și lipopolizaharidelor (LPS) afectează pătrunderea în celula bacteriană a unor antibiotice ca: tetracicline, quinolone, aminoglicozide etc. Intervine cel mai frecvent în asociație cu alte mecanisme de rezistență, contribuind la realizarea unor nivele mai înalte de rezistență;
Producerea de enzime modificate (polimeraze, transpeptidaze, carboxipeptidaze), care limitează sau anulează acțiunea antibacteriană a antibioticului exercitată la nivelul enzimei „țintă";
Alterarea țintei extracelulare (prin modificarea proteinelor ribozomale);
Creșterea sintezei de APAB, care anulează efectul de inhibare competitivă a sulfamidelor. [74]
Unele bacterii sunt rezistente în mod intrinsec față de anumite clase de agenți antibacterieni (bacteriile strict anaerobe față de aminoglicozide și bacteriile Gram-negative față de vancomicină). Este clar că acești agenți nu pot fi folosiți singuri în tratamentul infecțiilor cauzate de bacteriile rezistente, în plus, chiar și bacteriile care sunt în mod normal sensibile la agenții antibacterieni pot dobândi rezistență.
Bacteriile dezvoltă rezistență la antibioticele β-lactamice printr-o varietate de mecanisme. Cel mai întâlnit este reprezentat de distrugerea medicamentului de către β-lactamază. Aceste enzime au o afinitate mai mare pentru antibiotic decât antibioticul pentru țintă. Legarea duce la hidroliza inelului β-lactamic. Genele ce codifică β-lactamaza au fost găsite în localizări cromozomiale și extracromozomiale atât la bacterii Gram-negative cât și la bacterii Gram-pozitive. Aceste gene sunt frecvente pe elementele genetice mobile.
O strategie pentru a preveni rezistența mediată de β-lactamază este combinarea β-lactamului susceptibil cu un inhibitor ce se leagă cu aviditate de enzima de inactivare, prevenind atacul acesteia asupra antibioticului. Din nefericire, inhibitorii ( acidul clavulanic și sulbactamul) nu leagă toate clasele de β -lactamaze și astfel, nu ne putem baza pe efectul lor de prevenire a inactivării antibioticelor β -lactamice de către toate β -lactamazele.
Nu s-a produs nici un antibiotic β -lactamic sau inhibitor enzimatic care să poată rezista tuturor P-lactamazelor care au fost identificate.
Un al doilea mecanism al rezistenței bacteriene la antibioticele β-lactamice este modificarea țintelor PBP, astfel încât PBP au o afinitate mult redusă pentru medicament. Această modificare poate apărea prin mutația genelor existente, dar mecanismul achiziționării de noi gene PBP (ca în cazul rezistenței stafilococilor la meticilină) sau de noi secvențe ale genelor PBP (ca în rezistența pneumococilor, gonococilor și meningococilor la penicilină) este mai important.
Ultimul mecanism al rezistenței este reprezentat de modificarea de către bacteriile Gram-negative a membranei lor externe, astfel încât aceasta își pierde permeabilitatea față de antibiotice. Mutațiile genelor ce codifică proteinele membranei externe, numite porine, mediază această alterare a permeabilității. [74,91,126]
Rezistența speciilor din familia Enterobacteriaceae la unele cefalosporine și cea a speciilor de Pseudomonas aeruginosa la ureidopeniciline sunt cele mai bune exemple ale acestui mecanism. De obicei coexistă două sau mai multe mecanisme de rezistență în aceeași celulă bacteriană.
O rezistență importantă din punct de vedere clinic la vancomicină a fost descrisă la enterococi în Franța, în 1988 [ 199 ]. Enterococii rezistenți la vancomicină s-au răspândit apoi în toată lumea. Genele ce codifică rezistența sunt transportate de plasmide care se pot transfera ele însele de la celulă la celulă.
Rezistența este mediată de enzime ce înlocuiesc o moleculă diferită de la aminoacidul terminal al peptidei stem a peptidoglicanului, astfel încât acesta nu mai este o țintă potrivită pentru legarea vancomicinei. Această modificare se pare că nu afectează totuși integritatea peretelui celular. Rezistența dobândită la vancomicină este deocamdată limitată le enterococi. Cei mai importanți stafilococi din punct de vedere clinic ( S. aureus si S. epidermidis ) rămân sensibili.
Cel mai frecvent mecanism de rezistență este inactivarea antibioticului. Enzimele ce modifică aminoglicozidul, de obicei codificate în plasmide, transferă radicalii fosfat, adenil sau acetil din moleculele intracelulare la grupările laterale hidroxil sau amino ale antibioticului. Antibioticul modificat este mai puțin activ, datorită transportului dificil prin membrana citoplasmatică și diminuării legării de ținta sa ribozomală. Astfel de enzime, ce pot inactiva orice aminoglicozid disponibil, au fost găsite atât la bacterii Gram-pozitive, cât și Gram-negative.
Un al doilea mecanism de rezistență, care este rar, dar identificat pe izolate clinice de Pseudomonas aeruginosa, este dat de reducerea captării antibioticului, probabil datorită modificării membranei externe.
Rezistența bacteriilor Gram-pozitiv, ținta obișnuită a macrolidelor și lincosamidelor, este datorată producției unei enzime – frecvent codificată în plasmide – ce metilează ARN-ul ribozomal, interferând cu legarea antibioticelor de ținta lor. Metilarea mediază rezistența la eritromicină, la macrolidele mai noi și la clindamicină.
Majoritatea bacteriilor rezistente la cloramfenicol produc o enzimă codificată în plasmide, cloramfenicol – acetiltransferaza, ce inactivează produsul prin acetilare.
Cel mai comun mecanism de rezistență a bacteriilor Gram-negativ este o pompă de eflux activ codificată în plasmide, care este inserată în membrana citoplasmatică și elimină antibioticul din celulă. Rezistența bacteriilor Gram-pozitiv este datorată fie efluxului activ, fie modificărilor ribozomale ce scad legarea antibioticului de țintă. Genele implicate în protecția ribozomală sunt găsite pe elemente genetice mobile.
Mecanismul de rezistență la sulfonamide și trimetoprim, cel mai răspândit, atât la bacteriile Gram-pozitiv, cât și la cele Gram-negativ, este achiziționarea de gene codificate plasmidic ce produc o țintă nouă, insensibilă la medicament. Bacteria produce o dihidrofolat – reductază insensibilă la trimetoprim și o dihidropteroat – sintetază modificată pentru sulfonamide.
Rezistența la noile fluoroquinolone s-a răspândit rapid printre speciile de Staphylococcus aureus și Pseudomonas aeruginosa după introducerea acestor agenți. Cel mai frecvent mecanism este dezvoltarea uneia sau mai multor mutații în ADN-giraza țintă, astfel încât agentul antibacterian nu mai intervine în activitatea acestei enzime. Unele bacterii Gram-negative capătă, de asemenea, mutații în porii membranei lor externe, astfel încât celula nu mai este permeabilă la medicament. Unele bacterii Gram-pozitive dezvoltă o mutație ce le permite să pompeze activ agenții antibacterieni în afara celulei.
Bacteriile devin rapid rezistente la rifampicină prin dezvoltarea de mutații în ARN-polimerază rezultând o enzimă incapabilă să lege antibioticul. Selecția rapidă a mutanților rezistenți limitează mult utilizarea acestui antibiotic împotriva unor stafilococi altfel sensibili și impune folosirea sa în combinație cu alți agenți antistafilococici.
Dobândirea rezistenței bacteriene la agenți antibacterieni multipli este tot mai răspândită. Cele două mecanisme majore sunt achiziționarea unor gene de rezistență multiplă neînrudite între ele și producerea mai multor mutații la o singură genă sau la un complex genic ce mediază rezistența la o serie de compuși neînrudiți. Dezvoltarea tulpinilor multirezistente, prin achiziționarea de gene multiple, apare prin pași secvențiali de transfer genetic și selecție de mediu, în zone caracterizate prin utilizarea frecventă a agenților antimicrobieni. Dimpotrivă, mutația unei singure gene poate fi realizată într-un singur pas. Printre bacteriile ce devin multirezistente prin achiziția de noi gene se numără bacterii Gram-negative asociate mediului spitalicesc, enterococi, stafilococi și tulpini de salmonele, gonococi și pneumococi dobândite în colectivitate. Dintre acestea din urmă, majoritatea au fost izolate inițial în alte țări dar, au devenit curente și în unele zone ale SUA.[74,91,118]
Mutațiile ce conferă rezistență la agenți antibacterieni multipli, neînrudiți, apar la nivelul proteinelor membranei externe (porine) ale bacteriilor Gram-negative. Aceste mutații afectează permeabilitatea acestor bacterii la P-lactami, quinolone, tetracicline, cloramfenicol și trimetoprim. Tulpinile bacteriene multirezistente pun probleme din ce în ce mai mari în spitalele din SUA. Au fost deja identificate tulpini rezistente la toate chimioterapicele antibacteriene disponibile. [74,118,126]
CAPITOLUL VII
ANTIBIOTICELE ÎN SARCINĂ
Utilizarea antibioticelor în timpul sarcinii se face cu mare prudență datorită existenței posibilității apariției unor efecte adverse pe care aceste medicamente le pot avea asupra fătului. Femeile însărcinate trebuie sa fie mult mai atente la medicamentele care li se administrează pe parcursul sarcinii, tratarea cu superficialitate a acestui aspect putând conduce la riscuri majore pentru sănătatea viitorului copil.
Un studiu realizat recent de cercetătorii de la Universitatea din Montreal, demonstrează că, deși sunt avertizate prin intermediul diverselor prospecte, numeroase gravide continuă să ia medicamente care dăunează fetușilor. [199]
Printre acestea se numără cele recomandate pentru epilepsie, pentru tratarea acneei severe sau anxietății, precum și o serie largă de antibiotice sau medicamente pentru probleme cardiace. [194,199]
Sarcina este o stare fiziologică care implică particularități farmacologice de mare însemnătate, evidențiate la nivelul embrionului, fătului, mamei sau care pot afecta nașterea.
Prima condiție ca un medicament să acționeze direct asupra embrionului/fătului este traversarea placentei. Permeabilitatea barierei placentare crește pe măsura progresării sarcinii, grosimea ei scăzând de peste 10 ori la sfârșitul sarcinii, în comparație cu perioada de început. [194] Majoritatea medicamentelor fiind lipofile și, având greutatea moleculară relativ mică, sunt capabile să traverseze placenta prin difuziune. Concentrația în sângele matern și în țesuturile fetale se echilibrează, obișnuit, în aproximativ o oră. Substanțele bazice cu pKa foarte mare și cele acide cu pKa foarte mică (care disociază mult la pH-ul fiziologic), ca și moleculele polare sunt, de regulă, greu difuzibile și trec puțin sau nu trec prin placentă. Legarea în proporție mare de proteinele din sângele mamei poate fi un alt factor limitant.
Parametrii farmacocinetici ai unității materno-fetale sunt puțin cunoscuți. În timpul sarcinii metabolizarea hepatică a medicamentelor de către mamă este mult redusă. În schimb, unele medicamente suferă transformări în placentă (care are un echipament enzimatic important, mai ales către sfârșitul sarcinii). De asemenea, ficatul fătului este capabil de anumite reacții metabolice, mai ales oxidări. Sunt certe, deși încă incomplet studiate, particularitățile la nivelul procesului de distribuție, ținând seama de complexitatea sistemului materno-fetal și de continua sa evoluție.
Medicamentele administrate la femeia însărcinată pot acționa toxic asupra embrionului/fătului sau nou-născutului. Unele au proprietăți dismorfogene, adică sunt capabile, în anumite condiții, să provoace defecte morfologice congenitale. Termenul de teratogen se referă la capacitatea de producere a unor malformații anatomice majore. Alte medicamente exercită asupra fătului acțiuni toxice asemănătoare celor produse la adult, care dăunează vieții intrauterine sau se manifestă ca reacții adverse la nou-născut.
Efectul dismorfogen, respectiv teratogen, caracterizează anumite medicamente, dar nu au putut fi stabilite relații între structura chimică și acest tip de toxicitate. El este condiționat de doză, de stadiul de dezvoltare al embrionului, de particularitățile genetice ale acestuia, de starea fiziologică sau patologică a mamei.
Ca orice efect toxic, teratogenitatea apare când medicamentul realizează concentrații mari în țesuturile țintă, respectiv embrion. Acest proces depinde în primul rând, de doza administrată la mamă – dozele mari și administrarea repetată sunt mai periculoase. De aceea, atunci când este necesar un tratament medicamentos la gravidă se recomandă dozele cele mai mici eficace și evitarea prelungirii nejustificate a tratamentului.
Faza în care se găsește procesul de reproducere este un alt factor important pentru dismorfogeneză. Acțiunea asupra gameților poate avea drept consecință mutații (cu o posibilă afectare ulterioară a fenotipului), diminuarea fertilității sau sterilitatea. Când oul începe să se segmenteze, dozele toxice omoară blastocistul. Efectele teratogene propriu-zise apar în perioada embrionară, caracterizată prin morfogeneză rapidă, dependentă de mecanisme inductoare complicate, care comandă și controlează formarea celor mai multe organe. La om, această perioadă se desfășoară în primele două luni de sarcină. Fragilitatea maximă pentru diferitele organe corespunde unui anumit interval: zilele 15-25 pentru creier, 24-40 pentru ochi, 20-40 pentru inimă, 24-36 pentru membre. Fătul este mai puțin sensibil decât embrionul. În timpul lunii a III-a și mai târziu pot fi generate anomalii în diferențierea tractului genital; de asemenea, în perioada fetală se pot dezvolta diferite tipuri de encefalopatie.
Dintre factorii fiziologici ce țin de mamă, vârsta foarte tânără sau, mai ales, anii dinaintea menopauzei favorizează efectele teratogene ale medicamentelor. Stările carențiale pot avea de asemenea consecințe dăunătoare. Bolile metabolice, îndeosebi diabetul zaharat, stările toxice, hipertensiunea arterială, colagenozele sunt probabil factori de risc suplimentar.
Malformațiile congenitale, minore și majore, au o frecvență probabilă de 2-5% (statistici internaționale), proporție îngrijorătoare în condițiile scăderii considerabile a mortalității infantile, care caraterizează civilizația modernă. Există agenți dismorfogeni multipli – agenți fizici (razele X), biologici (viroze, endotoxine) și chimici (toxice industriale și agricole, medicamente). [203]
Riscul dismorfogen al medicamentelor este probabil mic, deoarece, în condițiile folosirii terapeutice, probabilitatea sumării tuturor factorilor cauzali și condiționanți pentru dismorfogeneză este mică.
Administrarea antibioticelor înainte de instalarea sarcinii, cu circa o lună și în primul trimestru, reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea normală a fetusului. Aproximativ 14% dintre mamele care au născut copii cu malformații au luat antibiotice în această perioadă.
Totuși, chiar în cazul penicilinei, pot apărea astfel de efecte, circa 4 la 1.000 de copii. Chiar și asa, riscul de malformații este în mod normal de 3%.
Clasa antibiotice beta-lactamice
Reprezintă medicația antiinfecțioasă de elecție în timpul sarcinii datorită efectului bactericid degenerativ și lipsei de teratogenitate. Ele sunt încadrate în categoria B de risc în sarcină de către FDA (cu excepția asocierii imipenem cilastatină care este încadrată în categoria C de risc. [201]
Ori de câte ori antibiograma arată un germene sensibil la beta lactamine în cazul femeii însărcinate se recurge la această clasă de antibiotice ca primă opțiune terapeutică. Singurul inconvenient dovedit este sensibilizarea fătului, cu risc ulterior, după naștere de alergie la beta- lactamine.
Peniciline
Penicilinele au fost atribuite clasei B de medicamente utilizate pe timpul sarcinii. Studiile la animale nu au evidențiat dovezi de fetotoxicitate sau teratogenitate și nici nu au fost raportate efecte adverse asupra fătului. Penicilinele par a fi sigure pentru utilizarea în timpul sarcinii.
Cefalosporine
Din această categorie fac parte: cefalexin, ceftriaxonă și sunt des administrate în sarcină, dar studiile la oameni nu au putut exclude posibilitatea unor afectări. Ar trebui utilizate în sarcină numai dacă sunt întradevăr absolut necesare.
Tabelul nr.9.1.Categoria de risc a antibioticelor beta lactamice în sarcină după FDA
Clasa macrolidelor
In timpul sarcinii reprezintă o alternativă la fel de sigură ca și antibioticele beta-lactamice. De asemenea pot fi o alternativă la gravidele cu alergie la beta-lactamine. După FDA eritromicina și azitromicina intră în categoria de risc B iar claritromicina în categoria C. [201]
Antibiotice glicopeptidice
Vancomicina reprezintă ultima alternativă în infecțiile grave cu Staphyloccocus aureus meticilină rezistent, când beneficiul pentru mamă depășește riscul fetal. Este încadrată de către FDA în categoria C de risc în sarcină. [201]
Aminoglicozide
Deși realizează concentrații plasmatice la nivel fetal ce reprezintă ½ din concentrația plasmatică maternă prezintă riscuri importante în timpul sarcinii:
-risc malformativ, demonstrat la animalele de laborator,
-risc nefro- și ototoxic fetal și neonatal.
Din această cauză aminoglicozidele sunt considerate antibiotice cu grad de risc ridicat pe perioada sarcinii, fiind incadrate de FDA în categoria de risc D. [201]
Din această grupă fac parte gentamicina, kanamicina, streptomicina, neomicina, amikacina. Toate aminoglicozidele sunt ototoxice și nefrotoxice. Streptomicina, gentamicina, kanamicina fac parte din medicamentele ototoxice (afectează auzul și echilibrul), ele putând trece prin placentă și distruge labirintul fetal (urechea internă).
Aminoglicozidele vor fi utilizate pe parcursul sarcinii numai dacă nu există un alt antibiotic de alternativă cu eficiență egală, iar gravitatea infecției la mamă justifică utilizarea. Totuși eficiența lor în tratarea bolilor ce pun în pericol viața gravidei poate precumpăni asupra riscurilor. Utilizarea locală în preparate topice este fără restricții, fiind lipsită de orice risc.
Deoarece infecțiile sunt principala cauză de mortalitate în perioada neonatală iar rezultatele culturilor pentru diagnosticul etiologic (hemocultură, urocultură, cultură LCR), se obțin după minim 48 de ore, se utilizează un tratament antibiotic inițial empiric care să acopere majoritatea agenților patogeni frecvent implicați în infecțiile apărute la această grupă de vârstă. Gentamicina este disponibilă pe scară largă și nu în ultimul rând ieftină, cu efect bactericid pe majoritatea microorganismelor aerobe Gram-negative și unele microorganisme Gram-pozitive, fiind adesea inclusă în schemele antibiotice empirice ca tratament de primă intenție în sepsisul neonatal.
Deoarece gentamicina este cel mai răspândit aminoglicozid folosit în perioada neonatală, cele mai multe studii legate de ototoxicitate se referă la ea. Atât doza inițială cât și ritmul de administrare al gentamicinei depind de greutate și vârsta gestațională. În ultimii ani s-a trecut de la administrarea la 12 ore (în cazul nou-născuților la termen) la administrarea unei doze mai mari o dată la 24 de ore. Timpul de înjumătățire al gentamicinei este mai mare la nou-născuți (în prima săptămână de viață 3 – 11,5 ore, respectiv 3 – 6 ore la 7 – 28 zile de viață) decât la adulți ( 2,5 ore), iar la prematuri se poate prelungi până la 14 ore. De aceea, nou-născuții normoponderali și prematuri necesită intervale mai mari între doze comparativ cu copiii mai mari sau cu adulții, corespunzătoare timpului de înjumătățire crescut. De asemenea, se recomandă o doză de 4 mg/kg o dată pe zi în infecțiile puerperale pentru a crește eficacitatea și a scădea toxicitatea. [202]
Antibiotice polipeptidice (polimixine)
Utilizarea căii injectabile este strict restricționată în timpul sarcinii datorită nefrotoxicității atât la mamă cât și la făt. Colistina este încadrată în grupa C de risc de către FDA. Se poate utiliza numai dacă nu există altă alternativă. [201]
Tetracicline
Sunt contraindicate în timpul sarcinii datorită riscului malformativ și riscurilor toxice fetale. [201]
Cloramfenicol
Are indicații de utilizare limitate datorită toxicității hematologice la gravidă. Conform clasificării FDA cloramfenicolul este inclus în categoria C, pe baza riscului neonatal. [201] Administrarea în perioada perinatală poate cauza sindromul cenușiu la nou născut. Nou-născutul nu îl poate metaboliza adecvat, rezultatul fiind colapsul circulator, care uneori poate fi fatal. Cloramfenicolul, deși are un spectru larg de acțiune, trebuie rezervat infecțiilor severe când alte antibiotice nu sunt la fel de eficiente sau sunt mai toxice, deoarece poate provoca, rar, anemie aplastică prin depresie medulară.
Sulfamide
Au acțiune bacteriostatică. Utilizarea lor în primul trimestru de sarcină este contraindicată datorită:
-potențialului malformativ, dovedit la rozătoare,
-acțiunii antifolice. Nu se poate administra acid folic deoarece anulează acțiunea antibacteriană a sulfamidelor.
In ultima perioadă a sarcinii sulfamidele au risc neonatal:
-icter neonatal sever
-anemie hemolitică.
Sulfamidele trec prin placentă. Ele pot deplasa bilirubina de pe locurile de legare dacă sunt administrate înaintea săptămânii 34 de sarcină. Placenta excretă eficient bilirubina, altfel, în apropierea nașterii, nou-născutul poate dezvolta icter.
O asociere de sulfametoxazol+trimetoprim o reprezintă Co-trimoxazol, asociere ce realizează efect bactericid.
Sulfamidele, ca și Co-trimoxazol, sunt încadrate în categoria C de risc în sarcină după FDA. [201]
Sub nici o formă sulfamidele nu se vor administra gravidelor aproape de termen și nou-născuților.
Quinolonele și fluoroquinolonele
Chinolonele (ciprofloxacin, norfloxacin) au o mare afinitate pentru țesutul osos și cartilagii, putând genera artralgii la copil. Totuși, după cum afirmă Nisbyl JR în 2008, nu s-a observat nici o malformație sau problemă musculoscheletală la nou născuți care au fost expuși în primul trimestru de sarcină la chinolone. Producătorul acestor antibiotice nu recomandă utilizarea quinolonelor în sarcină. [202]
Metronidazol
Sunt puține studii care să arate incidența defectelor congenitale la nou născuții din mame tratate cu metronidazol în timpul sarcinii. Nu a fost determinat risc la făt după 1387 prescripții de metronidazol la femeia gravidă. O meta-analiză din 1995 confirmă că nu există risc teratogen. [202]
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL VIII
METODOLOGIA STUDIULUI ȘI LOTUL STUDIAT
8.1. Scopul studiului
Infecțiile aparatului genital în perioada perinatală, reprezintă o cauză relativ frecventă de morbiditate întâlnită la aproximativ 1/3 din gravide. Ele se numără printre cele mai frecvente afecțiuni pentru care pacientele se prezintă la medicul obstetrician, solicitând ajutor în serviciul de urgență. Prezentarea tardivă la medic crește riscul de morbiditate materno-infantilă pe de o parte și de naștere prematură pe de altă parte. Utilizarea necorespunzătoare a antibioticelor a dus la apariția unor forme clinice atenuate ale infecțiilor genitale care s-au cronicizat, infecții cu germeni cu plurirezistență la antibioticele uzuale.
Scopul studiului nostru este de a prezenta particularitățile clinico – paraclinice și terapeutice în infecțiile genitale apărute antepartum și postpartum, determinate de Staphylococcus aureus și Escherichia coli prin studiul microbiologic al florei vaginale. De asemenea, studiul se va concentra și asupra optimizării și perfecționării tratamentului în infecțiile genitale determinate de cei doi germeni.
Infecțiile genitale afectează adesea și starea funcțională a celorlaltor părți ale aparatului reproductiv (viscere pelvine sau parietale) iar la femeia gravidă sunt implicate frecvent în ruptura prematură a membranelor, infecția amniotică, nașterea prematură, nou-născut subponderal la naștere. Complicațiile postoperatorii septice atât la femeia gravidă, cât și la negravidă sunt cu mult mai frecvente, dacă pacienta prezintă și o infecție genitală asimptomatică, premergătoare nașterii.
Gravida, reprezintă deci, pentru obstetrician, „nisipul mișcător” al balanței bacteriene.
Imunologia sarcinii, fenomen încă studiat și incomplet elucidat, permite exacerbarea unor infecții cu bacterii saprofite sau condiționat-patogene care să explodeze din tiparele simptomatologiei și a sensibilității la antibiotice.
8.2. Obiectivele cercetării
Studiul prezent se bazează pe experiența Clinicii de Obstetrică – Ginecologie I din cadrul Spitalului Filantropia din Craiova, având posibilitatea unei patologii numeroase și a unui colectiv de medici antrenați și preocupați de îmbunătățirea rezolvării acestui tip de patologie întrucât cei doi germeni patogeni, S. aureus și E. coli, izolați din culturi vaginale și/lohii, creează tot mai multe complicații.
Obiectivele cercetării sunt următoarele:
Studiul microbiologic al florei vaginale în infecțiile genitale antepartum și postpartum;
Studiul sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat în infecțiile genitale apărute perinatal;
Studiul sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat în infecțiile genitale apărute antepartum și/postpartum;
Evaluarea particularităților clinico – paraclinice și terapeutice pentru S. aureus și E. coli.
Pentru realizarea obiectivelor s-au efectuat următoarele:
Selecția pacientelor și includerea lor în loturi de studiu;
Folosirea unor protocoale clinice;
Corelarea rezultatelor de laborator cu starea clinică a pacientei;
Prelucrarea datelor culese și analiza lor din punct de vedere statistic;
Exprimarea rezultatelor și interpretarea lor;
Formularea concluziilor finale.
CAPITOLUL IX
MATERIAL ȘI METODĂ
Am inclus în acest studiu două grupe mari de paciente diagnosticate cu infecții vaginale cu :
►Staphylococcus aureus : 153 paciente
►Escherichia coli: 190 paciente
Studiul s-a desfășurat în perioada 1 ianuarie 2007 – 31 decembrie 2010. Pentru realizarea bazei de date am folosit criterii de includere și de excludere din studiu.
9.1. Criteriile de includere în studiu au fost reprezentate de :
Acordul pacientei pentru a fi inclusă in studiu;
Anamneză și/simptomatologie de infecție genitală;
Diagnostic de laborator pozitiv de infecție genitală cu S. aureus sau E. coli, infecție apărută antepartum sau postpartum;
Din 12 germeni izolați în culturi, i-am ales pe primii doi ca frecvență;
Sarcină peste 28 de săptămâni de gestație;
Paciente cu vârste cuprinse între 18 și 42 de ani.
9.2. Criteriile de excludere din studiu
Refuzul pacientelor de a fi incluse în studiu;
Infecții genitale apărute antepartum sau postpartum cu alți germeni patogeni.
9.3. Studiul clinic și de laborator
În funcție de momentul apariției infecției vaginale, am delimitat două categorii de paciente.
9.3.1. Infecția vaginală cu S. aureus și E. coli la gravide de trimestru III
În funcție de germenul responsabil de apariția infecției vaginale, pacientele au fost grupate în două loturi:
Lotul A a fost alcătuit din 66 gravide de trimestru III cu infecție vaginală cu S. aureus.
Sublotul A1
Sublotul A2
Lotul B a inclus 106 gravide de trimestru III cu infecție vaginală cu E. coli.
Sublotul B1
Sublotul B2
9.3.2. Infecția vaginală cu S. aureus și E. coli la lehuze în primele trei zile postpartum
În funcție de germenul implicat în etiologia infecției vaginale, pacientele au fost grupate în două loturi:
Lotul C a inclus 87 de lehuze cu infecție vaginală cu S. aureus.
Sublotul C1
Sublotul C2
Lotul D a fost alcătuit din 84 de lehuze cu infecție vaginală cu E. coli.
Sublotul D1
Sublotul D2
Pacientele au fost incluse în studiu după diagnosticarea infecției vaginale și după ce acestea și-au dat acordul.
9.4. Recoltarea produselor patologice
Produsele patologice recoltate au fost reprezentate de secreții vaginale și/ lohii.
Recoltarea secrețiilor vaginale și/lohiilor s-a realizat prin introducerea în vagin a două valve sterile, fără lubrifiant ( care poate avea efect antibacterian). Secreția acumulată în fundul de sac vaginal posterior a fost detașată cu ajutorul uneia dintre valve și recoltată pe trei tampoane destinate examenului microbiologic.
După scoaterea valvelor, secreția atașată pe suprafața acestora a servit la efectuarea a două teste preliminare, chiar în cabinetul de consultație:
►Determinarea pH-ului secreției vaginale cu ajutorul hârtiei indicator. O valoare ≥ 4,5 fiind întâlnită în infecția cu Trichomonas vaginalis și în vaginoze;
►Testul aminelor volatile („whiff test”) prin depunerea câtorva picături din soluția 10% KOH pe secreția vaginală de pe suprafața valvei. În vaginoze se degajă imediat un miros de pește alterat.
Cele 3 tampoane cu prelevatul vaginal au fost trimise imediat laboratorului de microbiologie.
Tamponul I a fost descărcat în 0,5 ml soluție salină izotonă sterilă, încălzită la 37 grd. C iar din omogenat s-a efectuat un preparat umed între lamă și lamelă care apoi a fost examinat microscopic.
Rolul preparatului umed a fost acela de a observa prezența/absența:
► reacției inflamatorii care este de regulă absentă în vaginoze;
► parazitului Trichomonas vaginalis;
►celulelor levurice înmugurite/pseudohifelor care apar în candidoza vaginală;
►de “clue cells”, celule vaginale superficiale cu contur mascat de o abundentă floră bacteriană prezentă pe suprafața lor, aspect sugestiv pentru diagnosticul de vaginoză.
Tamponul II a servit la efectuarea unui frotiu colorat Gram, pentru aprecierea mai exactă a florei vaginale. Colorația Gram a servit și la excluderea unor false „clue cells” cu lactobacili aderenți pe suprafața lor, mai greu de diferențiat în preparatul umed.
Tamponul III a fost folosit pentru însămânțarea pe medii de cultură în scopul izolării și identificării eventualilor germeni.
9.5. Izolarea S. aureus și E. coli
Izolarea germenilor a fost făcută prin însămânțarea produselor patologice pe următoarele medii de cultură:
►geloză-sânge ( geloză cu 5% sânge defibrinat de berbec);
►AABTL ( albastru de brom-timol lactozat).
După însămânțare, mediile de cultură au fost incubate 24-48 de ore la 37 grd. C.
9.6. Identificarea S. aureus și E. coli s-a făcut pe baza următoarelor caractere:
►de cultură;
►morfologice;
►metabolice.
9.6.1. Identificarea S. aureus
9.6.1.1. Caractere de cultură
Pe geloză-sânge, S. aureus a dezvoltat colonii cremoase, rotunde, cu diametru de 2-3 mm, margini regulate, suprafață netedă, bombată și lucioasă, de culoare alb-gălbui, înconjurate de o zonă de hemoliză de tip “cald-rece” determinată de hemolizina beta.
Pe mediul AABTL, S. aureus nu crește, deci, nu dezvoltă colonii.
9.6.1.2. Caractere morfologice
Pe frotiul din cultură, colorat Gram, au fost identificați stafilococii sub formă de coci sferici, dispuși în grămezi neregulate, asemănătoare ciorchinilor de strugure, Gram pozitivi.
9.6.1.3. Caractere metabolice
Pe mediul Chapmann, mediu selectiv pentru genul Staphylococcus, S. aureus a fermentat manita, rezultând acidifierea mediului, tradusă prin virajul culorii indicatorului de pH (roșu metil) în galben.
Testul coagulazei, efectuat cu ajutorul trusei STAPHY-test, a fost de asemenea pozitiv.
9.6.2. Identificarea E. coli
9.6.2.1 Caractere de cultură
Pe geloză-sânge, E. coli a dezvoltat colonii cu diametru de 2-3 mm, rotunde, bombate, umede, cu suprafața netedă și marginile regulate, uneori înconjurate de o zonă de hemoliză.
Pe mediul AABTL, E. coli a crescut sub formă de colonii rotunde, bombate, opace, galbene (lactozo-pozitive).
9.6.2.2. Caractere morfologice
Pe frotiul din cultură, colorat Gram, au fost identificați bacili Gram-negativi, nesporulați, necapsulați, drepți sau ușor încurbați.
9.6.2.3. Caractere metabolice
Caracterele metabolice au fost evidențiate folosind următoarele medii:
►TSI – E. coli a fermentat glucoza cu producere de gaz în cantitate moderată și a acidifiat partea înclinată a mediului, adică a fermentat și lactoza și zaharoza.
►MIU – a fost mobil, indol pozitiv și uree negativ.
►Simmons – E. coli a fost citrat negativ, deoarece E. coli nu folosește citratul ca unică sursă de atomi de carbon.
9.7. Antibiograma
9.7.1. Modul de lucru:
Pe mediul solid Muller-Hinton s-a însămânțat tulpina bacteriană care urma a fi testată, tulpină care provenea dintr-o cultură de pe mediu solid. S-au recoltat cu ansa sterilă 5-6 colonii care au fost suspendate în bulion Todd-Hewin și s-a ajustat la turbiditatea standard folosind etalonul nr. 5 din scala McFarland.
Depunerea inoculului s-a făcut cu ajutorul unui tampon de vată steril, îmbibat cu suspensia bacteriană;
Plăcile au fost lăsate timp de 5 minute, la temperatura camerei, cu capacul întredeschis, pentru adsorbția inoculului;
Apoi au fost depuse discurile cu antibiotice la o distanță de 15 mm de marginea plăcii și 30 mm distanță între centrele a 2 discuri vecine;
După repartizarea discurilor, plăcile au fost incubate imediat la 37° C timp de 18 – 24 de ore.
9.7.2. Interpretarea:
S-a realizat cu ochiul liber, după perioada de incubație;
S-a măsurat cu rigla gradată în mm diametrul zonelor de inhibiție completă și s-a raportat diametrul obținut la tabelele interpretative conform standardelor NCCLS 2009 ( Tabelul nr. 9.1 și Tabelul nr. 9.2 );
S-a urmărit eventuala prezență a coloniilor izolate în interiorul zonelor de inhibiție a creșterii, colonii care reprezintă mutante rezistente în interiorul unei populații bacteriene predominant sensibile;
S-a făcut repicarea acestor colonii acolo unde a fost cazul și apoi retestarea sensibilității la antibiotice;
Tabelul nr. 9. 1. Diametrul zonelor de inhibiție a tulpinilor de S. aureus
Tabelul nr. 9. 2. Diametrul zonelor de inhibiție a tulpinilor de E. coli
9.7.3. Antibioticele și chimioterapicele folosite pentru testarea sensibilității S. aureus și E. coli
9.7.3.1. S. aureus
Trusa de antibiotice și chimioterapice folosite a cuprins: Penicilină G (Pen. G), Ampicilină-sulbactam (SAM), Oxacilină (OX), Claritromicină (CLR), Gentamicină ( CN ) Clindamicină (CLY), Cefuroxim (CXM), Ceftriaxonă (CRO), Ciprofloxacin (CIP), Trimetoprim-sulphametoxazol (SXT).
9.7.3.2. E. coli
Antibioticele și chimioterapicele utilizate au fost reprezentate de: Ampicilină (AMP), Ampicilină-sulbactam (SAM), Gentamicină (CN), Cefuroxim Na (CXM), Cefoperazonă (CPZ), Cefotaxim (CTX), Cefoxitin (FOX-30), Imipenem (IMP), Ciprofloxacin (CIP), Trimetoprim-sulphametoxazol (SXT).
9.7.4. Corectarea erorilor de tehnică
Posibilele erori de tehnică, din antibiograma difuzimetrică, au fost eficient corectate prin utilizarea concomitentă a tulpinilor de referință (tulpini care nu au luat contact cu antibioticele și care nu au avut gazdă umană sau animală). Tulpinile de referință, martori de sensibilitate, au fost următoarele: Escherichia coli ATCC 25922 și Staphylococcus aureus ATCC 25923.
S-au măsurat diametrele zonei de inhibiție din jurul microcomprimatelor de antibiotice la ambele antibiograme. Tulpinile de referință au fost considerate „sensibile” la un antibiotic dacă zona de inhibiție din jurul microcomprimatelor a fost >25mm și „rezistente” dacă zona de inhibiție din jurul rondelei a fost <15mm.
9.8. Analiza statistică și prelucrarea datelor
În analiza datelor am utilizat metode statistice care au permis elaborarea unor concluzii privitoare la diferențe si/ sau asocieri semnificative din punct de vedere statistic.
Pentru efectuarea prelucrărilor statistice am folosit programele Excel si SPSS.
Prezentarea datelor a fost realizată sub forma tabelelor, graficelor, diagramelor. Am utilizat pentru realizarea acestora programul Excel.
La testele de comparare a mediilor, ca și la testele de dependență a factorilor, aplicate la tabelele de incidență, am folosit următoarea interpretare a rezultatului p, al testului.
P < 0.05, dependența între cei doi factori este semnificativă
P < 0.01, dependența între cei doi factori este înalt semnificativă
P < 0.001, dependența între cei doi factori este foarte înalt semnificativă
P > 0.05, dependența între cei doi factori este nesemnificativă.
Rezultatele testelor sunt furnizate numai prin probabilitatea p, nemaifiind necesară menționarea de fiecare dată a pragului de semnificație avut în vedere. În analiza datelor am utilizat metode statistice care au permis elaborarea unor concluzii privitoare la diferențe și/ sau asocieri semnificative din punct de vedere statistic.
CAPITOLUL X
REZULTATE
10.1. Statistică generală
Am studiat, din punct de vedere microbiologic, secrețiile vaginale/lohiile unui număr de 663 paciente, gravide și lehuze. Deoarece tulpinile bacteriene izolate cel mai frecvent au fost tulpinile de E. coli ( 190 tulpini; 28,65% din cazuri) și tulpinile de S. aureus ( 153 de tulpini; 23,07% din cazuri), am ales să studiem cazurile de infecție genitală cu cei doi germeni. Alături de tulpinile de S. aureus și E. coli, am izolat și identificat tulpini de Streptococcus gr. B, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., germeni anaerobi, Enterococcus și Candida spp., întâlnite cu o frecvență mult mai mică. ( Tabelul și Figura nr.10.1 ) Așa cum se poate observa din tabelul nr.1 , Candida spp. a fost izolată și identificată în 103 cazuri ( 15,08% ). Și Candida spp. a fost destul de frecvent izolată dar s-a decis a nu fi inclusă în studiu deoarece ne-am axat pe studiul bacteriilor și nu al fungilor.
Tabel nr. 10. 1. Tulpinile bacteriene izolate din secreții vaginale și lohii
Figura nr. 10.1.
10.1.1. Repartiția pacientelor în funcție de mediul de proveniență
Din totalul pacientelor incluse în studiu ( 343 paciente ), diagnosticate cu infecții genitale cu S. aureus și E. coli, 198 paciente ( 57,72% ) au provenit din mediul rural și 145 paciente ( 42,28% ) din mediul urban. Mediul de proveniență nu prezintă importanță medicală, dar, cu siguranță, are semnificație statistică în sensul frecvenței mai mari a infecțiilor genitale la femeile din mediul rural comparativ cu mediul urban. ( Tabelul și Figura nr.10. 2 )
Tabelul nr.10. 2. Repartiția pacientelor pe mediu de proveniență
Figura nr.10. 2.
Din cele 198 de paciente din mediul rural, 81 ( 40,9% ) de paciente au prezentat infecții genitale cu S. aureus și 115 paciente ( 58, 08% ) cu E. coli. Pacientele din mediul urban , în număr de 145, au prezentat infecții genitale cu S. aureus și E. coli, repartizate astfel: la 72 paciente ( 49,65% ) s-a identificat S. aureus în culturile din secrețiile vaginale/lohii iar la 75 (51,72% ) de paciente s-a izolat și identificat E. coli
Ca o consecință directă a mediului de proveniență al pacientelor, se pare că ,totuși, la pacientele din mediul rural a predominat infecția genitală cu E. coli ( 58,08% ) iar în mediul urban, proporțiile infecțiilor cu cei doi germeni au fost relativ egale, ușor în favoarea infecției cu E. coli, 51,72% față de 49,65% în cazul infecției cu S. aureus. ( Tabelul și Figura nr.10.3. )
Tabelul nr.10. 3. Repartiția infecțiilor genitale în funcție de mediul de proveniență al pacientelor
Figura nr.10. 3.
10.1.2. Repartiția pacientelor pe grupe de vârstă
Vârsta medie pe întreg lotul studiat a fost de 30 de ani. Limitele extreme sunt 18 și respectiv 42 de ani. Se observă că vârful de incidență al infecțiilor genitale este între 20-35 de ani( 229 de paciente; 66,76%). Cu alte cuvinte, mai mult de jumătate din cazurile de infecție genitală au fost diagnosticate în perioada de vârf a activității genitale feminine. ( Tabelul și Figura nr. 10.4) Acest fenomen se poate datora și cronicizării infecțiilor genitale din prima parte a vieții sexuale active, cu un pick la aproximativ 32 de ani ( la un debut al vieții sexuale la 18-22 de ani ). Simptomele deci, devin pregnante pe timpul sarcinii la o femeie cu aproximativ 10 ani de viață sexuală în antecedente.
Tabel nr.10.4. Repartiția pacientelor pe grupe de vârstă
Figura nr.10. 4.
Celelalte grupe de vârstă au procente net semnificative mai mici, totuși, cu un nivel ușor crescut peste 35 de ani ( 19,25% ). De remarcat extremele apariției infecțiilor genitale: 18 ani cea mai tânără și 42 de ani cea mai în vârstă pacientă.
La femeile sub 20 de ani, procentul infecțiilor genitale este relativ crescut ( 13,99% ), având în vedere faptul ca ele se află totuși la debutul vieții sexuale. Dar, trebuie menționat că, la mamele sub 20 de ani apar în mai mare măsură factori de risc ai infecției genitale, cum ar fi: un comportament sexual neadecvat și ignoranță, cu consecințele care decurg de aici : greutate redusă a nou-născutului, naștere prematură, traumatism la naștere, graviditate prelungită, anemii, toxemii, malformații congenitale într-o măsură mult mai mare decât la femeile adulte. Infecțiile apărute la aceste vârste sunt în general neglijate ceea ce poate conduce la cronicizarea lor și chiar la infertilitate.
Există și numeroase probleme de ordin social pe care le au mamele sub 20 de ani, spre deosebire de cele mature. De obicei, ele nu sunt căsătorite, suferă presiunea adulților, sunt forțate să-și abandoneze copilul și propria educație, au resurse financiare limitate și au în mai mare măsură tendința izolării, a stresului, a avorturilor nesigure, a lipsei unei informări adecvate asupra mijloacelor de contracepție și de protejare împotriva bolilor cu transmitere sexuală.
10.1.3. Repartiția pacientelor pe grupe de studii
Am clasificat pacientele diagnosticate cu infecții genitale cu S. aureus și E. coli, atât cele diagnosticate în timpul trimestrului III de gestație cât și pacientele diagnosticate în primele 3 zile ale lehuziei, din punct de vedere al ocupației. (Tabelul și Figura nr.10.5).
Tabelul nr.10. 5. Repartiția pacientelor în funcție de ocupație
Figura nr.10.5.
Grupa profesională care are incidența maximă a infecțiilor genitale este reprezentată de pacientele cu studii medii 38,77% ( 133 paciente ), datorită condițiilor inadecvate de muncă ( stres, umezeală, efort fizic mare/prelungit, expunere la substanțe chimice, expunere la frig sau căldură excesivă). Incidența minimă se constatată la femeile casnice 26,82% ( 92 paciente ).
Am considerat că această repartiție nu este eficientă întrucât ocupația nu este un factor de risc pentru infecțiile genitale, cel puțin, nu demonstrat.
10.1.4. Repartiția pacientelor în funcție de numărul avorturilor
Numărul de avorturi al pacientelor poate influența într-o anumită măsură frecvența infecțiilor genitale. Din acest motiv, am realizat și o repartiție a pacientelor în funcție de numărul avorturilor dar nici aici nu am constatat diferențe semnificative. ( Tabelul și Figura nr. 10.6 )
Tabelul nr. 10.6. Repartiția pacientelor în funcție de numărul avorturilor
Figura nr. 10.6.
Totuși, pacientele cu 1 avort în antecedente au avut un procent impresionant de infecții genitale pe trimestrul III de sarcină sau în primele 3 zile de lehuzie ( 40,81% ) față de cele cu două avorturi ( 22,44% ) sau cu niciun avort ( 29,73% ). Inexplicabil este fenomenul de procent mic de infecții genitale la pacientele cu mai mult de trei avorturi.
În acest studiu nu am făcut o separare a avorturilor spontane de cele la cerere, nefiind semnificativă acestă clasificare pentru subiectul studiat.
10.1.5. Repartiția cazurilor la gravide și lehuze
Cele 343 de cazuri de infecții genitale cu S. aureus și E. coli au fost identificate astfel: 172 ( 50,15% ) de cazuri la gravide de trimestrul III și 171 ( 49, 85% ) de cazuri la lehuze, în primele 3 zile ale postpartum. După cum se poate observa, atât la gravidele de trimestru III, cât și la lehuze, numărul cazurilor de infecții genitale cu cei doi germeni luați împreună este relativ egal. Diferențe importante apar atunci când vorbim de cei doi germeni luați separat și anume: la gravide s-a identificat S. aureus în 66 de cazuri ( 38,37% ) iar E. coli în 106 cazuri ( 61,63% ) iar la lehuze, s-a izolat și identificat S. aureus în 87 cazuri ( 50,88% ) și E. coli în 84 de cazuri ( 49,12% ). ( Tabelul și Figura nr.10.7 )
Tabelul nr. 10. 7. Repartiția infecțiilor genitale cu S. aureus și E. coli, antepartum și postpartum
Se pare că, antepartum a predominat infecția vaginală cu E. coli iar postpartum s-a identificat un număr relativ egal de tulpini de S. aureus și E. coli.
Figura nr.10.7.
10.1.6. Repartiția cazurilor în funcție de tipul nașterii
Din totalul de 343 de paciente incluse în studiu, 208 paciente ( 60,64% ) au născut natural, iar 135 paciente ( 39,36% ) au născut prin operație cezariană. ( Tabelul și Figura nr. 10.8 )
Se pare că, numărul mare de infecții genitale cu S. aureus și E. coli la gravidele de trimestru III a căror secreție vaginală a fost supusă studiului, a impus în unele cazuri nașterea prin operație cezariană, știut fiind faptul că, nou-născutul se poate contamina cu flora vaginală a mamei în timpul trecerii prin filiera pelvi-genitală, contaminare ce poate avea uneori grave consecințe asupra sănătății acestuia.
Tabelul nr. 10.8. Repartiția cazurilor studiate în funcție de tipul nașterii
Figura nr. 10.8.
În ceea ce privește pacientele care au născut natural, s-a constatat o frecvență mai mare a infecției genitale cu E. coli – 45 de cazuri ( 21,63% ) față de infecția cu S. aureus – 36 de paciente ( 17,30% ). La 39 de paciente ( 28,28% ) care au născut prin operație cezariană, s-a identificat în secreția vaginală E. coli iar la 51 de paciente ( 37,77% ) S. aureus. ( Tabelul și Figura nr. 10.9) După cum se poate observa din tabelul nr. 9, la lehuzele care au născut natural, a predominat infecția genitală cu E. coli iar la cele care au născut prin operație cezariană, pe primul loc s-a situat infecția cu S. aureus.
Tabelul nr. 10.9. Repartiția pacientelor cu infecții genitale cu S. aureus și E. coli în funcție de tipul nașterii
Figura nr. 10.9.
10.2. Statistica infecțiilor cu S. aureus la gravide
10.2.1. Repartiția cazurilor în funcție de cele 3 perioade ale trimestrului III de gestație
Am împărțit trimestrul III al sarcinii, pentru o mai bună analiză a cazurilor, în trei perioade, astfel:
prima perioadă: săptămânile 28-32;
a doua perioadă : săptămânile 32-36;
a treia perioadă: după săptămâna 36.
Lotul A este alcătuit din 66 de gravide de trimestru III la care s-a identificat în secreția vaginală S. aureus. Dintre acestea, 17 tulpini ( 25,76% ) au fost izolate în prima perioadă a trimestrului III, 27 de tulpini ( 40,91% ) în a doua perioadă a trimestrului III și 22 de tulpini ( 33,33% ) în cea de-a treia perioadă.
Cel mai mare procent al cazurilor a fost descoperit între săptămânile 32-36 ( 40, 91% ) și cel mai mic procent între săptămânile 28-32 de sarcină ( 25,76% ). După săptămâna 36 de gestație au fost izolate 22 de tulpini ( 33,33% ), care reprezintă o medie a numărului de tulpini izolate în primele două perioade ale trimestrului III. ( Tabelul și Figura nr.10.10. )
Tabelul nr. 10.10. Distribuția cazurilor de infecție vaginală cu S. aureus la gravide
Figura nr. 10. 10.
10.2.2. Antecedentele personale patologice ale gravidelor de trimestru III cu infecții vaginale cu S. aureus
Din cele 66 de paciente ale lotului A, 27 de paciente ( 40,9% ) au avut antecedente personale patologice de infecții cu S. aureus certificate prin examen microbiologic, de tip: acnee-14 paciente ( 21,21% ), bartholinită-2 paciente ( 3,03% ), furunculoză 10 paciente ( 15,15% ) și skenită-1 pacientă (1,51% ). Din antecedentele personale patologice ale pacientelor este important de reținut că doar 27 (40,9% ) de paciente au prezentat în trecut cel puțin un episod de infecție stafilococică.
Din antecedentele personale patologice ale pacientelor gravide de trimestru III, s-a putut constata faptul că, frecvența cea mai mare a purtătoarelor de S. aureus o reprezintă pacientele cu antecedente personale patologice de tip acnee ( 21,21% ), urmate îndeaproape de pacientele care au avut furunculoză în antecedente ( 15,15% ). Se pare că infecțiile cronice cu S. aureus, ( acneea-21,21% ) localizate la distanță de zona genitală determină un număr mai mare de purtătoare de S. aureus comparativ cu infecțiile acute cu S. aureus localizate în zona genitală ( bartholinită 3,03% și skenită 1,51% ). (Tabelul și Figura nr. 10.11 ) Acneea juvenilă persistentă este totuși un factor de risc mai important decât infecțiile stafilococice din sfera genitală iar ca importanță secundară, furunculoza crește riscul femeii de a deveni purtătoare de stafilococ patogen.
Tabelul nr. 10. 11. Antecedentele personale patologice ale gravidelor cu infecții genitale cu S. aureus
Figura nr.10. 11.
10.2.3. Complicațiile infecțiilor cu S. aureus la gravidele de trimestru III
10.2.3.1. Febra
Din totalul de 66 paciente ale lotului A, 3 ( 4,55% ) au prezentat febră între săptămânile 28-32 de gestație, 7 ( 10,61% ) între săptămânile 32-36 și 5 ( 7,58% ) după săptămâna 36. Așa cum se poate observa din tabelul și figura nr.10.12 , cele mai multe paciente cu infecții vaginale cu S. aureus au făcut febră la mijlocul trimestrului III de gestație, între săptămânile 32-36.
Tabelul nr.10. 12. Febra la gravidele cu infecții vaginale cu S. aureus
Figura nr.10.12.
10.2.3.2. Leucoreea
Din cele 66 de gravide ale lotului A, diagnosticate cu infecție vaginală cu S. aureus, 21 de paciente ( 31,82% ) au prezentat leucoree între săptămânile 28-32 de gestație, 7 ( 10,61% ) între săptămânile 32-36 și 15 paciente ( 22,73% ) după săptămâna 36. ( Tabelul și Figura nr.10. 13 )
În ceea ce privește frecvența apariției leucoreei la gravidele de trimestru III cu infecții vaginale cu S. aureus, leucoreea a fost prezentă la un număr mai mare de paciente în prima parte a trimestrului III și anume, între săptămânile 28-32 de gestație și la un număr redus de paciente în cea de-a doua perioadă a trimestrului III. În cea de-a treia perioadă a trimestrului III, numărul pacientelor care au prezentat leucoree a crescut, comparativ cu perioadele anterioare.
Tabelul nr.10.13. Leucoreea la gravidele cu infecție vaginală cu S. aureus
Figura nr.10.13.
10.2.3.3. Infecția de tract urinar
Infecțiile de tract urinar au apărut la pacientele lotului A, diagnosticate cu infecții vaginale cu S. aureus cu o frecvență mai mare între săptămânile 32-36 de gestație, 12 cazuri ( 18,18% ), 8 cazuri ( 12,12% ) în prima perioadă a trimestrului III, săptămânile 28-32 și 6 cazuri ( 9,09% ) după săptămâna 36. ( Tabelul și Figura nr.10.14. )
Se pare că ponderea cea mai mare a infecțiilor de tract urinar s-a înregistrat în cea de-a doua perioadă a trimestrului III de gestație.
Tabelul nr.10. 14. Infecțiile de tract urinar la gravidele cu infecții vaginale cu S. aureus
Figura nr. 10.14.
10.2.3.4. Simptomatologia gravidelor de trimestru III cu infecție vaginală cu S. aureus
26 de gravide de trimestru III , cu infecție vaginală cu S. aureus, au prezentat între săptămânile 28-32 de sarcină, simptome de tipul: febră, leucoree sau infecție de tract urinar, astfel: din cele 21 paciente care au prezentat leucoree, 2 paciente ( 9,52% ) au prezentat concomitent și febră iar alte 4 ( 19,04% ) au avut atât leucoree cât și simptome sugestive pentru infecție de tract urinar, infecții confirmate ulterior prin culturi bacteriologice. Între săptămânile 32-36 de gestație, 3 ( 42, 85% ) din cele 7 paciente cu leucoree au făcut și febră iar 5 ( 71,42% ) au avut leucoree și infecție de tract urinar. În ultima perioadă a trimestrului III de sarcină și anume după săptămâna 36 de gestație, 1 ( 6,66% ) din cele 15 paciente cu leucoree a prezentat și febră iar toate cele 6 paciente ( 100% ) cu infecție de tract urinar au avut și leucoree. ( Tabelul și Figura nr. 10.15. )
Ceea ce a surprins foarte tare a fost faptul că, după săptămâna 36 de gestație, toate gravidele care au avut leucoree au fost diagnosticate și cu infecție de tract urinar, lucru explicat probabil prin scăderea marcată a imunității gravidei pe măsură ce sarcina se apropie de termen.
Tabelul nr. 10.15. Simptomatologia apărută la gravidele cu infecții vaginale cu S. aureus
Figura nr. 10.15.
10.3. Statistica infecțiilor cu E. coli la gravide
10.3.1. Repartiția cazurilor în funcție de cele trei perioade ale trimestrului III de gestație
Lotul B a fost alcătuit din 106 gravide de trimestru III diagnosticate cu infecție vaginală cu E. coli. Dintre acestea, la 42 de paciente ( 39,62% ) E. coli a fost izolat între săptămânile 28-32, la 30 de paciente ( 28,30% ) între săptămânile 32-36 și la 34 de paciente ( 32,07% ) după săptămâna 36 de gestație. ( Tabelul și Figura nr. 10.16 )
Se pare că cel mai mare număr de paciente au prezentat infecții vaginale cu E. coli în prima perioadă a trimestrului III de gestație.
Tabelul nr.10.16. Distribuția cazurilor de infecție vaginală cu E. coli la gravide de trim. III
Figura nr.10.16.
10.3.2. Antecedentele personale patologice ale gravidelor de trimestru III cu infecție vaginală cu E. coli
Din cele 106 paciente ale lotului B, 36 de paciente au avut infecții cu E. coli în antecedente și anume: infecții de tract urinar 28 de paciente ( 26,42% ), bartholinită o pacientă ( 0,94% ) și fenomene de pielonefrită 7 paciente ( 6,6% ). Am constatat, în acest caz, că cele mai multe paciente ( 26,42% ) cu antecedente personale patologice de tip infecție cu E. coli , au prezentat, la un moment dat, anterior trimestrului III de gestație,cel puțin un episod de infecție de tract urinar cu E. coli. ( Tabelul și Figura nr. 10.17 )
În cazul E. coli, se pare că, infecțiile de tract urinar au determinat un procent mai mare de purtătoare spre deosebire de fenomenele de pielonefrită.
Tabelul nr.10.17. Antecedentele personale patologice ale gravidelor cu infecții genitale cu E. coli
Figura nr.10.17.
10.3.3. Complicațiile infecțiilor vaginale cu E. coli la gravidele de trimestru III
10.3.3.1. Febra
12,26% ( 13 paciente ) dintre cele 106 paciente incluse în lotul B au prezentat febră între săptămânile 32-36 de gestație, 10, 38% ( 11 paciente ) au făcut un puseu febril după 36 săptămâni iar 8,49% ( 9 paciente ) între săptămânile 28-32 de gestație. ( Tabelul și Figura nr.10.18 )
Febra, ca și complicație a infecțiilor vaginale cu E. coli la gravidele de trimestru III a apărut cel mai frecvent între săptămânile 32-36 de gestație.
Tabelul nr.10.18. Febra în infecții vaginale cu E. coli la gravide de trimestru III
Figura nr. 10.18.
10.3.3.2. Leucoreea
21,70% ( 23 paciente ) dintre gravidele lotului B au prezentat leucoree între 32 și 36 săptămâni de gestație, 16,98% ( 18 paciente ) între săptămânile 28-32 și un procent de paciente 16,04% ( 17 paciente ) după săptămâna 36. ( Tabelul și Figura nr. 10. 19 )
Cele mai multe gravide cu infecții vaginale cu E. coli au prezentat leucoree în cea de-a doua perioadă a trimestrului III al sarcinii.
Tabelul nr.10.19. Leucoreea în infecțiile vaginale cu E. coli la gravide de trimestru III
Figura nr.10. 19.
10.3.3.3. Infecțiile de tract urinar
Infecțiile de tract urinar cu E. coli au făcut parte dintre afecțiunile întâlnite la gravidele lotului B și au avut următoarea distribuție, pe săptămâni: 16, 04% ( 17 cazuri ) între săptămânile 32-36, 10,38% ( 11 cazuri ) după săptămâna 36 și 8,49% ( 9 cazuri ) între săptămânile 28-32. ( Tabelul și Figura nr.10.20 )
Cea mai mare frecvență a infecțiilor de tract urinar la gravidele de trimestru III cu infecții vaginale cu E. coli s-a situat între săptămânile 32-36 de gestație.
Tabelul nr.10. 20. Infecțiile de tract urinar la gravidele cu infecții vaginale cu E. coli
Figura nr. 10. 20.
10.3.3.4. Simptomatologia gravidelor de trimestru III cu infecție vaginală cu E. coli
18 gravide ( 16,98% ), din cele 106 cu infecție vaginală cu E. coli au prezentat leucoree între săptămânile 28-32 de gestație. Dintre acestea, 4 ( 22,22% ) au prezentat și febră iar 7 ( 38,88% ) au avut leucoree și simptomatologie de infecție de tract urinar, certificată ulterior microbiologic. Între săptămânile 32-36, 23 de paciente ( 21,70% ) au avut leucoree iar dintre acestea, 5 ( 21,73% ) au făcut și febră iar 11 paciente ( 47,82% ) au prezentat leucoree și infecție de tract urinar. În ultima perioadă a trimestrului III de gestație, după săptămâna 36, mai mult de jumătate ( 52,94% ) dintre cele 17 paciente care au avut leucoree au prezentat și infecție de tract urinar iar 2 paciente ( 11,76% ) cu leucoree au avut și febră. ( Tabelul și Figura nr. 10.21 )
Tabelul nr. 10. 21. Simptomatologia apărută la gravidele cu infecții vaginale cu E. coli
Figura nr. 10.21.
10.4. Statistica infecțiilor genitale cu S. aureus la lehuze
12.4.1. Distribuția cazurilor de infecție genitală cu S. aureus la lehuze
Lotul C
Din cele 87 de paciente ale lotului C, la 22 de paciente ( 25,29% ) am izolat și identificat S. aureus în lohii în ziua 1 a lehuziei, la 35 de paciente ( 40,23% ) în ziua 2 iar la 30 de paciente ( 34,48% ) în cea de-a treia zi. Cel mai mare număr de lehuze cu infecție genitală cu S. aureus au fost diagnosticate în ziua 2 postpartum. ( Tabelul și Figura nr. 10.22 )
Tabelul nr.10.22. Distribuția cazurilor de infecție vaginală cu S. aureus la lehuze
Figura nr10.22.
12.4.2. Antecedentele personale patologice de tip infecție cu S. aureus la lehuze
1/3 dintre pacientele lotului C au prezentat în antecedente infecții cu S. aureus și anume: 17 paciente ( 19,54% ) au avut acnee juvenilă, 12 paciente ( 13,79% ) furunculoză și 2 paciente ( 2,3% ) infecții de tract urinar cu S. aureus.
Și în cazul pacientelor lotului C, ca și în cazul pacientelor lotului A am constatat că acneea juvenilă a determinat cel mai mare număr de purtătoare de S. aureus. ( Tabelul și Figura nr.10. 23 )
Tabelul nr.10. 23. Antecedente personale patologice de tip infecție cu S. aureus la lehuze
Figura nr.10. 23.
10.4.3. Complicațiile infecțiilor genitale cu S. aureus la lehuze
10.4.3.1 Febra
Aproximativ jumătate din pacientele lotului C au făcut febră în primele 3 zile de lehuzie, astfel: 15 paciente ( 17,24% ) au făcut febră în ziua 1, 7 ( 8,05% ) în ziua a doua și 19 ( 21,84% ) în ziua a treia. Cel mai mare procent al pacientelor lotului C, cu simptomatologie de tip febră s-a înregistrat în ziua 3 postpartum. ( Tabelul și Figura nr. 10. 24 )
Tabelul nr.10. 24. Febra în infecții genitale cu S. aureus la lehuze
Figura nr.10. 24.
10.4.3.2.Modificarea aspectului lohiilor
La 9 paciente ( 10,34% ) din Lotul C s-a constatat modificarea aspectului lohiilor în ziua 1, 16 paciente ( 18,39% ) au avut lohii modificate ca aspect în ziua 2 și 11 paciente ( 12,64% ) în ziua 3. ( Tabelul și Figura nr. 10. 25 )
Tabelul nr.10. 25. Modificarea aspectului lohiilor în infecții genitale cu S. aureus la lehuze
Figura nr.10. 25.
10.4.3.3. Disuria
83 ( 95,40% ) lehuze din cele 87 paciente incluse în lotul C nu au prezentat niciun simptom care să ridice suspiciunea unei infecții genitale. O pacientă ( 1,15% ) a prezentat disurie în ziua 1, 2 paciente ( 2,3% ) în ziua a doua de lehuzie și 1 pacientă (1,15% ) în cea de-a treia zi. ( Tabelul și Figura nr. 10. 26 )
Tabelul nr.10. 26. Disuria în ITU cu S. aureus la lehuze
Figura nr. 10. 26.
10.4.3.4. Simptomatologia apărută la pacientele lotului C
7 paciente ( 8,05% ) au avut un puseu febril în ziua 1, 15 paciente ( 17,24% ) în ziua 2 si 19 paciente ( 21,84% ) în cea de-a treia zi.
Modificarea aspectului lohiilor s-a produs în ziua 1 la 9 paciente ( 10,34% ) , in ziua 2 la 16 paciente ( 18,39% ) și în ziua 3 la 19 paciente ( 21,84% ).
1 dintre paciente ( 1,15% ) a prezentat disurie în ziua 1, 2 paciente ( 2,3% ) în ziua 2 si 1 pacientă ( 1,15% ) în ziua 3.
5 paciente ( 5,74% ) care au prezentat modificarea aspectului lohiilor în ziua 1 au făcut și un puseu febril în aceeași zi, 10 paciente ( 11,49% ) la care s-a constatat modificarea aspectului lohiilor în ziua 2 au avut și febră in ziua 2 și 8 ( 9,19% ) lehuze dintre cele care au avut lohii modificate ca aspect în ziua 3 au avut și febră.
Modificarea aspectului lohiilor și disurie concomitent, a prezentat o singură pacientă în ziua 2. ( Tabelul și Figura nr. 10. 27 )
Tabelul nr.10. 27 Simptomatologia la lehuzele cu infecții genitale cu S. aureus
Figura nr.10. 27.
12. 5. Statistica infecțiilor genitale cu E. coli la lehuze
12.5.1. Distribuția cazurilor de infecție genitală cu E. coli la lehuze
26 paciente ( 30,95% ) ale lotului D au fost diagnosticate cu infecție genitală cu E. coli în ziua 1 de lehuzie, 24 paciente ( 28,57% ) , în ziua 2 și 34 de paciente ( 40,48% ) în cea de-a treia zi. S-a constatat că cele mai multe paciente au făcut infecție genitală în ziua 3. ( Tabelul și Figura nr. 10.28 )
Tabelul nr.10.28. Distribuția cazurilor de infecție vaginală cu E. coli la lehuze
Figura nr. 10. 28.
12.5.2. Antecedentele personale patologice de tip infecție cu E. coli la lehuze
Mai mult de jumătate dintre pacientele lotului D ( 59,52% ) au prezentat la un moment dat, înaintea nașterii cel puțin un episod de infecție cu E. coli. 32 de paciente ( 38,1% ) din totalul pacientelor diagnosticate cu infecție genitală în primele 3 zile de lehuzie au avut în antecedente infecții urinare cu E. coli, 11 paciente ( 13,1% ) au avut manifestări de pielonefrită, 4 ( 4,76% ) au avut bartolinită cu E. coli și 3 paciente ( 3,57% ) au avut skenită. ( Tabelul și Figura nr. 10. 29 )
Se pare că, infecțiile de tract urinar și la lehuze ca și la gravide au determinat cel mai mare procent de purtătoare de E. coli.
Tabelul nr.10. 29. Antecedente personale patologice de tip infecție cu E. coli la lehuze
Figura nr. 10. 29.
12.5.3. Complicațiile infecțiilor genitale cu E. coli la lehuze
10.5.3.1. Febra
Febra a fost prezentă la pacientele lotului D la 9 cazuri ( 10,71% ) în ziua 1, la 4 ( 4,76% ) în cea de-a doua zi și la 13 paciente ( 15, 48% ) în ziua 3. Cele mai multe paciente au prezentat ascensiune febrilă în ziua 3 de lehuzie. ( Tabelul și Figura nr. 10. 30 )
Tabelul nr.10. 30. Febra în infecțiile genitale cu E. coli la lehuze
Figura nr. 10. 30.
10.5.3.2. Modificarea aspectului lohiilor
17 paciente ( 20,24% ) din lotul D au avut lohii modificate ca aspect în ziua 1 de lehuzie, 10 paciente ( 11,9% ) în ziua 2 și 15 paciente ( 17,86% ) în ziua 3. La cele mai multe paciente s-a constatat modificarea aspectului lohiilor în prima zi de lehuzie. ( Tabelul și Figura nr. 10. 31 )
Tabelul nr. 10. 31. Modificarea aspectului lohiilor în infecțiile genitale cu E. coli la lehuze
Figura nr.10. 31.
10.5.3.3. Disuria
O parte a pacientelor lotului D au prezentat disurie și anume: 14 lehuze ( 16, 67% ) în ziua 1, 8 ( 9,52% ) lehuze în ziua 2 și cele mai multe 19 ( 22,62% ) în cea de-a treia zi. ( Tabelul și Figura nr. 10. 32 )
Tabelul nr.10. 32. Disuria în infecțiile genitale cu E. coli la lehuze
Figura nr. 10. 32.
10.5.3.4. Simptomatologia pacientelor lotului D
9 ( 10,71% ) paciente din cele 84 lehuze ale lotului D au avut un puseu febril în prima zi a lehuziei, 4 paciente ( 4,76% ) în cea de-a doua zi iar 13 paciente ( 15,48% ) în ziua 3.
Modificarea aspectului lohiilor la pacientele acestui lot a avut următoarea frecvență: 17 ( 20,24% ) paciente au prezentat modificarea lohiilor în ziua 1, 10 paciente ( 11,9% ) în ziua 2 și 15 paciente ( 17,86% ) în ziua 3.
14 lehuze ( 16,67% ) au prezentat disurie în prima zi de lehuzie, 8 ( 9,52% ) în cea de-a doua zi iar 19 paciente (22,66% ) în ziua a treia.
Modificarea aspectului lohiilor însoțită de febră s-a constatat la 6 lehuze ( 7,14% ) în ziua 1, la 2 ( 2,38% ) în cea de-a doua zi și la 7 paciente ( 8,33% ) în ziua a treia.
Modificarea aspectului lohiilor și disurie au prezentat 10 lehuze ( 11,9% ) în ziua 1 de lehuzie, 4 lehuze ( 4,76% ) în ziua a doua și 12 lehuze ( 14,28% ) în ziua 3. ( Tabelul și Figura nr. 10. 33 )
Tabelul nr.10. 33. Simptomatologia apărută la lehuzele cu infecții genitale cu E. coli
Figura nr. 10. 33.
10.6. Testarea sensibilitatii la antibiotice si chimioterapice
10.6.1. Testarea sensibilitatii la antibiotice si chimioterapice a S. aureus izolat la gravide de trimestru III
Pentru a studia sensibilitatea la antibiotic și chimioterapice am împărțit pacientele lotului A în două subloturi:
-sublotul A1- alcătuit din 27 gravide de trimestru III cu infecții stafilococice în antecedente
-sublotul A2- care a inclus 29 gravide de trimestru III fără infecții stafilococice în antecedente
10.6.1.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravide de trimestru III cu infecții stafilococice în antecedente
Sublotul A1
Sensibilitatea tulpinilor de S. aureus la peniciline a fost scăzută și anume: la penicilina G a fost sensibilă 1 singură tulpină ( 3,7% ), la ampicilină-sulbactam 10 tulpini ( 37, 03 % ) iar la oxacilină 3 tulpini ( 11,11% ).
Sensibilitatea la macrolide și anume la claritromicină a fost de 48,14 % ( 13 tulpini ), ceva mai mare la aminoglicozide-gentamicină 55,55% ( 15 tulpini ). Sensibilitate scăzută s-a înregistrat la clindamicină-18,51% ( 5 tulpini ). Sensibilitatea cea mai mare s-a obținut la cefalosporine: Cefuroxim Na 70,37% ( 18 tulpini ) și Ceftriaxonă 66,66% ( 18 tulpini ). Cea mai mare sensibilitate s-a obținut însă la ciprofloxacin 74, 07% ( 20 tulpini ). O sensibilitate peste 50% ( 59,25% ) s-a obținut și la trimetoprim-sulfametoxazol ( 16 tulpini ). ( Tabelul și Figura nr. 10.34 )
Tabelul nr. 10. 34. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de S. aureus izolate la gravide cu infecții cu S. aureus în antecedente
Figura nr. 10.34.
10.6.1.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravide de trimestru III fără infecții stafilococice în antecedente
Sublotul A2
La pacientele sublotului A2 s-au constatat nivele de sensibilitate la antibiotice a tulpinilor izolate mai mari decât în cazul pacientelor sublotului A1 și anume: sensibilitatea la penicilina G 7,69% ( 3 tulpini ), la ampicilină-sulbactam 41,02 % ( 16 tulpini ) iar la oxacilină 15,38% ( 6 tulpini ).
Sensibilitatea la macrolide și anume la claritromicină a fost de 56,41 % ( 2 tulpini ), la aminoglicozide-gentamicină 61,53% ( 24 tulpini ). Sensibilitate scăzută s-a înregistrat la clindamicină-23,07% ( 9 tulpini ). Sensibilitate mare s-a obținut la cefalosporine: Cefuroxim Na 71,79% ( 28 tulpini ) și Ceftriaxonă 69,23% ( 27 tulpini ). Cea mai mare sensibilitate s-a obținut, ca și în cazul sublotului A1 însă la ciprofloxacin 76, 92% ( 30 tulpini ). O sensibilitate crescută 64,1% s-a obținut și la trimetoprim-sulfametoxazol ( 25 tulpini ). ( Tabelul și Figura nr. 10.35 )
Tabelul nr. 10. 35. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de S. aureus izolate la gravide fără infecții cu S. aureus în antecedente
Figura nr. 10. 35.
10.6.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide de trimestru III
Lotul B a fost împărțit în două subloturi:
-sublotul B1 care a inclus 36 gravide cu infecții cu E.coli în antecedente
-sulotul B2 care a fost alcătuit din 70 gravide fără infecții cu E. coli în antecedente
10.6.2.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide de trimestru III cu infecții cu E. coli în antecedente
Sublotul B1
În cadrul sublotului B1, sensibilitatea tulpinilor de E. coli izolate a fost următoarea: sensibilitatea la ampicilină 11,11% ( 4 tulpini ), la ampicilină-sulbactam 72,22% ( 26 tulpini ), la gentamicină 75% ( 27 tulpini ), Cefuroxim Na 69,44 ( 25 tulpini )%, Cefoperazonă 58,33% ( 21 tulpini ), Cefotaxim 50% ( 18 tulpini ), Cefoxitin 63,88% ( 23 tulpini ). La imipenem sensibilitatea a fost de 91,66% ( 33 tulpini ), la ciprofloxacin 77,77% ( 28 tulpini ) iar la trimetoprim-sulfametoxazol 80,55% ( 29 tulpini ). ( Tabelul și Figura nr. 10.36 )
Tabelul nr. 10. 36. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E. coli izolate la gravide cu infecții cu E. coli în antecedente
Figura nr. 10. 36.
10.6.2.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide de trimestru III fără infecții cu E. coli în antecedente
În cazul sublotului B2, sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E. coli a fost următoarea: sensibilitatea la ampicilină 12,85% ( 9 tulpini ), la ampicilină-sulbactam 75,71% ( 53 tulpini ), la gentamicină 78,57% ( 55 tulpini ), la cefuroxim Na 74,28% ( 52 tulpini ), la cefoperazonă 62, 85% ( 44 tulpini ), cefotaxim 54,28% ( 38 tulpini ), cefoxitin 64,28% ( 45 tulpini ) iar la imipenem 92,85% ( 65 tulpini ). Sensibilitatea la trimetoprim-sulfametoxazol a fost de 81,42% (57 tulpini ). ( Tabelul și Figura nr. 10.37 )
Tabelul nr. 10. 37. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E. coli izolate la gravide fără infecții cu E. coli în antecedente
Figura nr.10.37
10.6.3. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuze
Lotul C a fost împărțit în două subloturi:
-sublotul C1 care a fost alcătuit din 31 lehuze cu infecții stafilococice în antecedente
-sublotul C2 care a inclus 56 lehuze fără infecții stafilococice în antecedente
10.6.3.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuze cu infecții stafilococice în antecedente
Sublotul C1
Tulpinile de S. aureus izolate la pacientele acestui sublot au prezentat următoarea sensibilitate la antibiotice: la penicilină G 6,45% ( 2 tulpini ), la ampicilină-sulbactam 35,48 % ( 11 tulpini ) iar la oxacilină 12,9% ( 4 tulpini ).
Sensibilitatea la macrolide și anume la claritromicină a fost de 45,16 % ( 14 tulpini ), la aminoglicozide-gentamicină 51,61% ( 16 tulpini ). Sensibilitate scăzută s-a înregistrat la clindamicină-19,15% ( 6 tulpini ). Sensibilitate mare s-a obținut la cefalosporine: Cefuroxim Na 67,74% ( 21 tulpini ) și Ceftriaxonă 61,29% ( 19 tulpini ). Cea mai mare sensibilitate s-a obținut la ciprofloxacin 70, 96% ( 22 tulpini ). O sensibilitate de 54,83% s-a obținut și la trimetoprim-sulfametoxazol ( 27 tulpini ). ( Tabelul și Figura nr. 10.38 )
Tabelul nr. 10.38. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de S. aureus izolate la lehuze cu infecții cu S. aureus în antecedente
Figura nr. 10.38.
10.6.3.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuze fără infecții stafilococice în antecedente
Lotul C2
Tulpinile de S. aureus izolate la pacientele acestui sublot au prezentat sensibilitate la antibioticele și chimioterapicele folosite, după cum urmează: la penicilină G 8,92% ( 5 tulpini ), la ampicilină-sulbactam 44,64 % ( 25 tulpini ) iar la oxacilină 17,85% ( 10 tulpini ).
Sensibilitatea la claritromicină a fost de 60,71 % ( 34 tulpini ), la gentamicină 64,28% ( 36 tulpini ) iar la clindamicină-26,78% ( 15 tulpini ). Sensibilitate crescută s-a obținut la cefalosporine: Cefuroxim Na 73,21% ( 41 tulpini ) și Ceftriaxonă 71,42% ( 40 tulpini ). Sensibilitatatea la ciprofloxacin a fost de 78,57% ( 44 tulpini ) iar la trimetoprim-sulfametoxazol de 62,5% ( 35 tulpini ). ( Tabelul și Figura nr. 10.39 )
Tabelul nr. 10.39. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de S. aureus izolate la lehuze fără infecții cu S. aureus în antecedente
Figura nr. 10. 39.
10.6.4. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuze
Lotul D a fost împărțit în două subloturi:
-sublotul D1 care a fost alcătuit din 50 lehuze cu infecții cu E. coli în antecedente
-sublotul D2 care a inclus 34 lehuze fără infecții cu E. coli în antecedente
10.6.4.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuze cu infecții cu E. coli în antecedente
Sublotul D1
Tulpinile de E. coli izolate la pacientele sublotului D au prezentat următoarea sensibilitate la ampicilină 8% ( 4 tulpini ), la ampicilină-sulbactam 66% ( 33 tulpini ), la gentamicină 70% ( 35 tulpini ), Cefuroxim Na 74% ( 37 tulpini ), Cefoperazonă 56% ( 28 tulpini ), Cefotaxim 46% ( 23 tulpini ), Cefoxitin 64% ( 32 tulpini ). La imipenem, sensibilitatea a fost de 92% ( 46 tulpini ), la ciprofloxacin 72% ( 36 tulpini ) iar la trimetoprim-sulfametoxazol 74% ( 37 tulpini ). ( Tabelul și Figura nr. 10.40 )
Tabelul nr. 10.40. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E. coli izolate la lehuze cu infecții cu E. coli în antecedente
Figura nr. 10.40.
10.6.4.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuze fără infecții cu E. coli în antecedente
Sublotul D2
La pacientele lotului D2 am izolat 34 tulpini de E. coli care au prezentat următoarea sensibilitate la antibioticele și chimioterapicele testate: sensibilitatea la ampicilină a fost de 11,76% ( 4 tulpini ), la ampicilină-sulbactam 70,58% ( 24 tulpini ), la gentamicină 73,52% ( 25 tulpini ), Cefuroxim Na 76,47% ( 26 tulpini ), Cefoperazonă 58,82% ( 20 tulpini ), Cefotaxim 47,05% ( 16 tulpini ), Cefoxitin 64,7% ( 22 tulpini ). La imipenem sensibilitatea a fost de 94,11% ( 32 tulpini ), la ciprofloxacin 73,52% ( 25 tulpini ) iar la trimetoprim-sulfametoxazol 76,47% ( 26 tulpini ). ( Tabelul și Figura nr. 10.41 )
Tabelul nr. 10.41. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E. coli izolate la lehuze fără infecții cu E. coli în antecedente
Figura nr. 10.41.
BIBLIOGRAFIE
McGrath S, McLean M, Smith D, et al.: Maternal plasma corticotropin-releasing hormone trajectories vary depending on the cause of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 186:257-60, 2002.
Brosens Ivo: Diagnostics Imaging and Endoscopy in Gynecology – a practical guide, 2009.
Peteanu, V. și colab. – Examene și investigații în Ginecologie și Obstetrică, Constanța, Ed. Ponto, 1997, pg. 102.
Yen SS: Endocrine-metabolic adaptations in pregnancy. p. 947. In Yen SSC, Jaffe RB, Barbieri RL [eds.] Reproductive endocrinology: physiology, pathophysiology and clinical management. WB Saunders Company, Philadelphia, 1991.
Hutchinson KA, DeCherney AH: The endocrinology of pregnancy. pg. 105. In Reece EA, Hobbins JC [eds.] Medicine of the mother and fetus. JB Lippincott Company, Philadelphia, 1999.
Ancăr Virgiliu: Obstetrică, Editura Medicală, 1998, pg. 115-117.
Chung KW: Lippincott Williams & Wilkins; Gross Anatomy. 4th ed. Philadelphia, 2000, pg 456-467.
Mesiano S, Chan EC, Fitter JT, et al.: Progesterone withdrawal and estrogen activation in human parturition are coordinated by progesterone receptor A expression in the myometrium. J Clin Endocrinol Metab 87:2924-30, 2002.
Vârtej P. – Ginecologie, Ed. All, 1997, pg. 212-228.
Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007, pg. 223-300.
Woodward, Paula; Kennedy, Anne; Sohaney, Roya/ Obstétrique, Maloine, Paris, 2005, pg. 100-102.
Hricak, Hedvig; Reinhold, Caroline; Ascher, Susan/ Gynécologie, Maloine, Paris, 2005. pg
Giraud, Jean-Robert; ROTTEN, Daniel; BRÉMOND, Alain/ Gynécologie, Masson, Paris, 2002. pg
Johnatan S. B. Berek, Novak-Ginecologie, Ed. Medicală Callisto, 1999, pg. 497-506.
Badea Mihaela, Vîrtej Petrache, Sinopsis de patologie cervicală preinvazivă, Editura Medica, București, 2003. pg
Ardeleanu I: Obstet și Ginecol., 1984, 3, 211.
Costăchescu Gh., Infecțiile urinare în obstetrică, Editura Gh. Asachi, Iași, 1995, pg. 19-25: 1-15.
Martius J, Krohn MA, Hillier SL, Stamm WE, Holmes KK, Eschenbach DA. Relationship of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988; 71 : 89 – 95.
Platz-Christensen JJ, Mattsby-Baltzer I, Thomsen P, Wiqvist N. Endotoxin and interleukin-1 alpha in the cervical mucus and vaginal fluid of pregnant women with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1161-6.
McGregor JA, French JI, Jones W, et al. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin cream. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1048-60.
McDonald HM, O’Loughlin JA, Vigneswaran R, Jolley PT, McDonald PJ. Bacterial vaginosis in pregnancy and efficacy of short-course oral metronidazole treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1994; 84: 343-8.
Gardner, H. L., and C. D. Dukes. 1955. Haemophilus vaginalis vaginitis. Am. J. Obstet. Gynecol. 69:962-976.
Hill, G. B., D. A. Eschenbach, and K. K. Holmes. 1985. Bacteriology of the vagina. Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. 86:23-39.
Holdeman, L. V., E. P. Cato, and W. E. C. Moore (ed.). 1974. Anaerob laboratory manual. Virginia Polytechnic Institute and State University, Blacksburg.
Holinka, C. F., and E. Gurpide. 1980. Peroxidase activity in glands and stroma of human endometrium. Am. J. Obstet. Gynecol. 138:599-603.
Johnston, M. A., and E. A. Delwiche. 1962. Catalase of the Lactobacillaceae. J. Bacteriol. 83:936-938.
Jong, E. C., W. R. Henderson, and S. J. Klebanoff. 1980. Bacteridical activity of eosinophil peroxidase. J. Immunol. 124:1378-1382.
Klebanoff, S. J. 1967. Iodination of bacteria: a bactericidal mechanism. J. Exp. Med. 126:1063-1076.
Soriano A, Martinez JA, Mensa J, et al. Reply. Clin Infect Dis 2000; 31:1311–3.
McCabe W, Jackson G. Gram-negative bacteremia. Arch Intern Med 1962; 110:847–55.
Dugoff L, Hobbins JC. Invasive procedures to evaluate the fetus. Clin Obstet Gynecol. 2002 Dec;45(4):1039-53.
Benson R. C. – "M anuale di Obstetrcia e Ginecologia", Piccin, Padova, 1986.
Candiani G. B., Danesino V., Gastaldi A. – "La clinica obstetrica e ginecologia", Ed. Masson, Milano, 1992.
Alessandrescu D. – Ghid terapeutic pentru unele urgențe obstetricale,
Ed. Medicală, 1988.
Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală, Ed. medicală 2003,
pg. 3142-3151.
Gavrilescu C. și colab. – Îndrumător practic de obstetrică și ginecologie, 1987, pg.122-128.
Bănceanu Gabriel: Ghid de urgențe în ginecologie – obstetrică, Editura Scripta, 1999.
Carlson, KJ, Skates, SJ, Singer, DE. Screening for ovarian cancer. Ann Intern Med 1994; 121:124.
Curtis T – Environmental Microbiology, 9(1), 1–11, 2007.
Cupsa A – Boli Infecțioase transmisibile; Ed. Med. Universitară Craiova, 2007, pag. 1.2-1.7.
Ley RE et al – The human microbiome: eliminating the biomedical/ environmental dichotomy in microbial ecology, Environmental Microbiology – Vol.9 Issue 1, Jan.2007, pag. 3-4.
Mazzulli T, Simor Ae, Low DE, Reproductibility of interpretation of Gram-staiend vaginal smears for the diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1990;28:1506-8.
Spiegel CA, Amsel R, Holmes KK. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct Grma stain of vaginal fluid. J Clin Microbiol 1983; 18:170-7.
Nugent Rp, Krohn MA, Hillier SL, Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29:297-301.
Huang Mei, Wang Jen-Hsien, Gram stain as a relapse predictor of bacterial vaginosis after metronidazol treatment, J Microbiol Immunol Infect, 2005; 38:137-140.
Platz-Christensen JJ, Sundstrom E, Larson PG. Bacterial vaginosis and cervical intraepizhelial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand 1994, 73:586-8.
Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, Reed BD, Hooton T, Soper D, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurent vulvovaginal candidiazis. N Engl J Med 2004;351:876- 83.
Sobel JD, Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efiicacy of maintenance ketocconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-8 (Level I).
Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analisys. Ann Emerg Med 1995;25:587-91. (Level II-3).
Minkoff H, Grunebaum A, (citat Ciucă Tr,), Amer J Obstet Gynecol, 1984, 150, 8, 965.
Fleury FJ.,Recurrent Candida vulvovaginitis. Chemotherapy 1982:28 Suppl 1:48-50.
Peeters F, Snawaert R,Van Cutsen J et al. Acontrolled trial with miconazole in the prevention of yeast infections occuring after treatment of vaginal Trichomonas. Eur.J Obstet Gynecol reeprod biol 1974; 4:95-99.
Hillier SL, Krohn MA, Rabe LK, Klebanoff SJ, Eschenbach DA. The normal vaginal flora, H2O2-producing lactobacilli, and bacterial vaginosi in pregnant women. Clin Infect Dis 1993;16:Suppl 4:S273-S281.
Gravett MG, Nelson HP, DeRouen T, Critchlow CW, Eschenbach DA, Holmes KK. Independent associations of bacterial vaginosis and Chlamydia trachomatis infection with adverse pregnancy outcome. JAMA 1986;256: 1899-903.
Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV, Savia E, Ylikorkala O. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1992;80:173-7.
Riduan JM, Hillier SL, Utomo B, Wiknjosastro G, Linnan M, Kandun N. Bacterial vaginosis and prematurity in Indonesia: association in early and late pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1993;169:175-8.
Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Ison C, Pearson J. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. BMJ 1994;308:295-8.
Holst E, Goffeng AR, Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in idiopathic premature labor and association with pregnancy outcome. J Clin Microbiol 1994;32:176-86.
Hillier SL, Martius J, Krohn MA, Kiviat NB, Holmes KK, Eschenbach DA. A case–control study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity. N Engl J Med 1988;319:972-8.
Silver HM, Sperling RS, St Clair PJ, Gibbs RS. Evidence relating bacterial vaginosis to intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1989;161:808-12.
Hillier SL, Krohn MA, Cassen E, Rabe LK, Eschenbach DA. The role of bacterial vaginosis and vaginal bacteria in amniotic fluid infection among women in preterm labor with intact fetal membranes. Clin Infect Dis 1995; 20:Suppl 2:S276-S278.
Krohn MA, Hillier SL, Lee ML, Rabe LK, Eschenbach DA. Vaginal Bacteroides species are associated with an increased rate of preterm delivery among women in preterm labor. J Infect Dis 1991;164:88-93.
Minkoff H, Grunebaum AN, Schwarz RH, et al. Risk factors for prematurity and premature rupture of membranes: a prospective study o the vaginal flora in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1984;150:965-72.
McDonald HM, O’Loughlin JA, Jolley P, Vigneswaran R, McDonald PJ. Vaginal infection and preterm labour. Br J Obstet Gynaecol 1991;
98:427-35.
Eschenbach DA, Nugent RP, Rao VJ, et al. A randomized placebo controlled trial of erythromycin for the treatment of Ureaplasma urealyticum to prevent premature delivery. Am J Obstet Gynecol 1991;164:734-42.
Hillier SL, Krohn MA, Nugent RP, Gibbs RS. Characteristics of three vaginal flora patterns assessed by Gram stain among pregnant women. A J Obstet Gynecol 1992;166:938-44.
Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.
Campbell S, Warsof SL, Little D, Cooper DJ. Routine ultrasound screening for the prediction of gestational age. Obstet Gynecol 1985;65:613-20.
Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. The association of occult amniotic fluid infection with gestational age and neonatal outcome among women in preterm labor. Obstet Gynecol 1992;79:351-7.
Amsel, R., P. A. Totten, C. A. Spiegel, K. C. S. Chen, D. Eschenbach, and K. K. Holmes. 1983. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiological association. Am. J. Med. 74:14-22.
Blackwell, A. L., A. R. Fox, I. Phillips, and D. Barlow. 1983. Anaerobic vaginosis (nonspecific vaginitis): clinical, microbiological and therapeutic findings. Lancetii:1379-1382.
Cowan, S. T. (ed.). 1974. Cowan & Steel's manual for the identification of medical bacteria. Cambridge University Press, London.
Increasing incidence of low birthweight — United States, 1981–1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994;43:335-9.
Sakoulas G, Moellering RC, Jr – Increasing Antibiotic Resistance among Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Strains; Clinical Infectious Diseases 2008;46:S360–S367.
Issam Raad, Hend Hanna et al – Comparative Activities of Daptomycin, Linezolid, and Tigecycline against Catheter-Related Methicillin-Resistant Staphylococcus Bacteremic Isolates Embedded in Biofilm Antimicrobial Agents and Chemotherapy, May 2007, p. 1656-1660, Vol. 51, No. 5.
Naber CK – Future strategies for treating Staphylococcus aureus bloodstream infections Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 2): 26– 34.
Hardie JM, Whiley RA: Classification and overview of the genera Streptococcus and Enterococcus, Soc Appl Bacteriol Symp Ser, 1997; 26: 1S-11S.
Martínez JL, Baquero F – Interactions among Strategies Associated with Bacterial Infection: Pathogenicity, Epidemicity, and Antibiotic Resistance; Clinical Microbiology Reviews, October 2002, p. 647-679, Vol. 15, No. 4
Chastre J – Evolving problems with resistant pathogens Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 3): 3–14
Klebanoff, S. J., and D. C. Smith. 1970. Peroxidase-mediated antimicrobial activity of rat uterine fluid. Gynecol. Invest. 1:21-30.
Klebanoif, S. J., and D. C. Smith. 1970. The source of H202 for the uterine fluid-mediated sperm-inhibitory system. Biol. Reprod. 3:236-242.
Kono, Y., and I. Fridovich. 1983. Isolation and characterization of the pseudocatalase of Lactobacillus plantarum: a new manganese-containing enzyme. J. Biol. Chem. 258:6015-6019.
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1990–May 1999, issued June 1999. Am J Infect Control 1999; 27:520–32.
Jehl F., Chomarat M., colab., 2003, De la antibiogramă la prescripție, Ediția a II-a, Editura Științelor Medicale București, 70.
Licker M., Moldovan R., colab., 2002, Rezistența la antibiotice, istorie și actualitate, Editura Eurostampa Timișoara, 85-87, 98.
Tran SH, Caughey AB, Musci TJ; Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep;189(3): 746-50.
Popa M.I.: Microbiologie generală și microbiologie specială: note de curs, Editura Concept Publishing House, 1999.
Carmeli Y, Samore MH, Huskins C: The association between antecedent vancomycin treatment and hospital-acquired vancomycin resistant enterococci: a meta-analysis, Arch Intern Med, 1999, 159(20): 2461-8.
Cunha BA: Antibiotic Essentials. Antibiotic Essentials. Physicians Press, Birmingham, Michigan 2002.
Gullberg RM, Homann SR, Phair JP: Enterococcal bacteremia analysis of 75 episodes, Rev Infect Dis, 1989, 11 (1): 74-85.
Matinca D., Șerban O., 2003, Mecanisme de apariție a mutantelor rezistente față de quinolone în cadrul tulpinilor de Escherichia coli, Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epuidemiologia, nr. 2-3, 169-170.
Cluff LE, Reynolds RC, Page DL, Breckenridge JL. Staphylococcal bacteremia and altered host resistance. Ann Intern Med 1968; 69:859–73.
Julander I. Unfavourable prognostic factors in Staphylococcus aureus septicemia and endocarditis. Scand J Infect Dis 1985; 17:179–187.
Herold BC, Immergluck LC, Maranan MC, et al. Community-acquire methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk. JAMA 1998; 279:593–8.
McClelland RS, Fowler VG Jr, Sanders LL, et al. Staphylococcus aureus bacteremia among elderly vs younger adult patients: comparison of clinical features and mortality. Arch Intern Med 1999; 159:1244–7.
DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control ClinTrials 1986; 7:177–88.
Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. BMJ 1997; 315:629–34.
Begg CB, Mazumdar M. Operating characteristics of a rank correlation test for publication bias. Biometrics 1994; 50:1088–101.
Gang RK, Sanyal SC, Bang RL, Mokaddas E, Lari AR. Staphylococcal septicaemia in burns. Burns 2000; 26:359–66.
Gentry CA, Rodvold KA, Novak RM, Hershow RC, Naderer OJ. Retrospective evaluation of therapies for Staphylococcus aureus endocarditis. Pharmacotherapy 1997; 17:990–7.
Gosbell IB, Duggan D, Breust M, Mulholland K, Gottlieb T, Bradbury R. Infection associated with central venous catheters: a prospective survey. Med J Aust 1995; 162:210–3.
Kuikka A, Valtonen VV. Improved outcomes of Staphylococcus aureus bacteremia. Infect Dis Clin Pract 1994; 3:282–7.
Levine DP, Crane LR, Zervos MJ. Bacteremia in narcotic addicts at the Detroit Medical Center. II. Infectious endocarditis: a prospective comparative study. Rev Infect Dis 1986; 8:374–96.
Lewis E, Saravolatz LD. Comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteremia. Am J Infect Control 1985; 13:109–14.
Marty L, Flahault A, Suarez B, Caillon J, Hill C, Andremont A. Resistance to methicillin and virulence of Staphylococcus aureus strains in bacteriemic cancer patients. Intensive Care Med 1993; 19:285–9.
Mizushima Y, Kawasaki A, Hirata H, et al. An analysis of bacteraemia in a university hospital in Japan over a 10-year period. J Hosp Infect 1994; 27:285–98.
Mylotte JM, McDermott C, Spooner JA. Prospective study of 114 consecutive episodes of Staphylococcus aureus bacteremia. Rev Infect Dis 1987; 9:891–907.
Mylotte JM, Aeschlimann JR, Rotella DL. Staphylococcus aureus bacteremia: factors predicting hospital mortality. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:165–8.
Mylotte JM, Tayara A. Staphylococcus aureus bacteremia: predictors of 30-day mortality in a large cohort. Clin Infect Dis 2000; 31:1170–4.
Tabak OF, Clark RA, Lepre D, Beilke M. Nosocomial central venous catheter–related infections in intensive care units. J La State Med Soc 1996; 148:399–402.
Topeli A, Unal S, Akalin HE. Risk factors influencing clinical outcome in Staphylococcus aureus bacteraemia in a Turkish University Hospital. Int J Antimicrob Agents 2000; 14:57–63.
Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13:818–29.
Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al. The APACHE III prognostic system: risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991; 100:1619–36.
Fowler VG Jr, Li J, Corey GR, et al. Role of echocardiography in evaluation of patients with Staphylococcus aureus bacteremia: experience in 103 patients. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1072–8.
Marc Lipsitch, Matthew H Samore – Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance: A Population Perspective. Emerg Infect Dis 2002 May;8(5):540.
David M Livermore – Betalactamase-mediated resistance and opportunities for its control; Journal of Antimicrobial Chemotherapy – 1998, 41, suppl.D: 25-41.
Ronald N Jones, Fernando Baquero, Gaetano Privitera et al – Inducibile β-lactamase-mediated resistance to third-generation cephalosporins. Clinical Microbiology and Infection – 1997,vol.3, suppl.1: S7-S18.
Paulette Charlier, Jacques Coyette, et al – Resistance bacterienne aux betalactamines; Medicine/sciences –1998, 14: 544-555.
S.G.B. Amyes, R.S.Miles – Extended-spectrum b-lactamases: the role of inhibitors in therapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy – 1998, 42:415-417.
Roden DM et al – Pharmacogenomics: Challenges and Oppotunitie, Annals of Internal Medicine, 21 November 2006, Vol. 145, Issue 10, Pag. 749-757.
Huang N, et al – Genetics of P450 oxidoreductase: Sequence variation in 842 individuals of four ethnicities and activities of 15 missense mutations; Proceedings of the National Academy of Sciences, February 5, 2008; 105(5): 1733–1738.
Baltz RH – Antibiotic discovery from actinomycetes: will a renaissance follow the decline and fall? SIM News 55, 186–196, 2005.
Hall BG, Barlow M – Evolution of the serine beta-lactamases: past, present and future. Drug Resist. Updat. 7, 111–123, 2004.
Tomasz A – Microbiology: Weapons of Microbial Drug Resistance Abound in Soil Flora. Science 2006, 311, 342–343.
Josephson J – The microbial resistome Enviromental Science & Technology, 2006, vol.40, iss.21, p.6531-6534.
Livermore DM – Bacterial Resistance: Origins, Epidemiology and Impact CID 2003:26, suppl.1, S11-S23.
Bauernfeind A, Chong Y, Lee K – Plasmid-encoded Amp blactamases: how far have we gone 10 years after the discovery? Yonsei Med J 1998; 39:520–5.
Philippon A, Arlet G, Jacoby GA – Plasmid-determined AmpCtype b-lactamases, Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:1–11.
Jenkins SG – Trends Associated with Glycopeptides: Heteroresistance, Tolerance, and Lack of Detection, Clinical Updates in Infectious Diseases, 2006, vol. III, issue 2, pag 1-6.
Galoisy-Guibal L et al – Screening for Multidrug-Resistant Bacteria as a Predictive Test for Subsequent Onset of Nosocomial Infection Infection control and hospital epidemiology november 2006, vol. 27, no. 11.
Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN – Comparison of mortality associated with methicillin- resistant and meticillin sensitive Staphylococcus aureus bacteriemia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 36:53-59.
Chaix C, Durand Z, Alberti C – Control of endemic methicillinresistant Staphylococcus aureus: a cost benefit analysis in an intensive care unit. JAMA 1999; 282: 1745-51.
Siberry GK et al – Failure of Clindamycin treatment of methicillinresistant Staphylococcus aureus expressing inducible clindamycin resistance in vitro. Clin Infect Dis 2003; 37: 1257- 1260.
Jehl F, Chomarat M, Weber M – De l antibiogramme a la prescription. Edition bioMerieux. 80-86.
Ghidul privind aplicarea procedurii de testare a sensibilitå¡ii la antibiotice conform standardului CLSI (NCCLS). Materialul Institutului Cantacuzino pentru laboratoarele de microbiologie din România.
Felten A, Bernadette G, Lagrange PH – Evaluation of three techniques for detection of low-level methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a disk diffusion method with cefoxitin and moxalactam, the Vitek 2 system, and the MRSA screen latex agglutination test. J Clin Microbiol 2002; 40: 2766-2771.
Van Griethuysen A, Pouw M, van Leeuwen N – Rapid slide latex agglutination test for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 1999; 37: 2789-2792.
Obstetrics & Gynecology, vol.107, No.5, May, 2006, ACOG, Practice Bulletin:Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, nr.72, may, 2006.
Ferrate JM., Maybew DY., Goldberg S, et al. Empiric treatment of minimally abnormal Papanicolaou smears with 0,75% metronidazole vagina gel, JABFP, Seotember-Octomber, 2002, vol.15, No 5.
Meas PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993, (2 Pt 2): 446-9.
Martius J, Krohn MA, Hillier Sl, Stamm WE, Holms KK, Eschenbach DA, Relationships of vaginal Lactobacilli species, cervical Chlamydia trchomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988; 71:89-95.
Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51 (RR-6):1-78.
Committee to Study the Prevention of Low Birth Weight, Division of Health Promotion and Disease Prevention, Institute of Medicine. Preventing low birthweight. Washington, D.C.: National Academy Press, 1985.
Infant mortality — United States, 1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42:926-30.
Armitage P, Berry G. Statistical methods in medical research. Boston: Blackwell Scientific, 1980:135-8.
Woolf B. On estimating the relation between blood group and disease Ann Hum Genet 1955;19:251-3.
Robbie MO, Sweet RL. Metronidazole use in obstetrics and gynecology: a review. Am J Obstet Gynecol 1983;145:865-81.
Burtin P, Taddio A, Arburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172: 525-9.
Dahiya, R. S., and M. L. Speck. 1968. Hydrogen peroxide formation by lactobacilli and its effect on Staphylococcus aureus. Dairy Sci. 51:1568-1572.
Diamond, L. S., D. R. Harlow, and C. C. Cunnick. 1978. A new medium for the anexic cultivation of Entamoeba histolytica and other Entamoeba. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 72:431-432.
Klebanoff, S. J. 1968. Myeloperoxidase-halide-hydrogen peroxide antibacterial system. J. Bacteriol. 95:2131-2138.
Klebanoff, S. J. Myeloperoxidase-mediated antimicrobial systems and their role in leukocyte function, p. 89-110. In J. Schultz (ed.), Biochemistry of the phagocytic process. North-Holland Publishing Co., Amsterdam. 1970.
Klebanoff, S. J., and M. E. Belding. 1974. Virucidal activity of H202-generating bacteria: requirement of peroxidase and a halide. J. Infect. Dis. 129:345-348.
Conterno LO, Wey SB, Castelo A. Risk factors for mortality in Staphylococcus aureus bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 32–7.
Craven DE, Kollisch NR, Hsieh CR, Connolly MG Jr, McCabe WR. Vancomycin treatment of bacteremia caused by oxacillin-resistant Staphylococcus aureus: comparison with beta-lactam antibiotic treatment of bacteremia caused by oxacillin-sensitive Staphylococcus aureus. J Infect Dis 1983; 147:137–43.
Cunney RJ, McNamara EB, al Ansari N, Smyth EG. Community and hospital acquired Staphylococcus aureus septicaemia: 115 cases from a Dublin teaching hospital. J Infect 1996; 33:11–3.
Fowler VG Jr, Sanders LL, Kong LK, et al. Infective endocarditis due to Staphylococcus aureus: 59 prospectively identified cases with followup. Clin Infect Dis 1999; 28:106–14.
French GL, Cheng AF, Ling JM, Mo P, Donnan S. Hong Kong strains of methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus have similar virulence. J Hosp Infect 1990; 15:117–25.
Murray, R.P., Rosenthal, K.S. Kobayashi, G.S., Pfaller, M.A. (Eds.): Medical Microbiology, 4th Edition, Mosby Company, St.Louis, 2002.
Grieble HG, Krause SL, Pappas SA, DiCostanzo MB. The prevalence of high-level methicillin resistance in multiply resistant hospital staphylococci. Medicine (Baltimore) 1981; 60:62–9.
Harbarth S, Rutschmann O, Sudre P, Pittet D. Impact of methicillin resistance on the outcome of patients with bacteremia caused by Staphylococcus aureus. Arch Intern Med 1998; 158:182–9.
Hecht SR, Berger M. Right-sided endocarditis in intravenous drug users: prognostic features in 102 episodes. Ann Intern Med 1992; 117: 560–6.
Hershow RC, Khayr WF, Smith NL. A comparison of clinical virulence of nosocomially acquired methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus infections in a university hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:587–93.
Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118:146–55.
Inoue Y, Kohno S, Fujii T, et al. Clinical evaluation of catheter-related fungemia and bacteremia. Intern Med 1995; 34:485–90.
Pujol M, Pena C, Pallares R, Ayats J, Ariza J, Gudiol F. Risk factors for nosocomial bacteremia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13:96–102.
Roghmann MC. Predicting methicillin resistance and the effect of inadequate empiric therapy on survival in patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Arch Intern Med 2000; 160:1001–4.
Romero-Vivas J, Rubio M, Fernandez C, Picazo JJ. Mortality associated with nosocomial bacteremia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 1995; 21:1417–23.
Selvey LA, Whitby M, Johnson B. Nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: is it any worse than nosocomial methicillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteremia? Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:645–8.
Soriano A, Martinez JA, Mensa J, et al. Pathogenic significance of methicillin resistance for patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2000; 30:368–73.
Sorrell TC, Packham DR, Shanker S, Foldes M, Munro R. Vancomycin therapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Intern Med 1982; 97:344–50.
Jousha Fierer, Donald Guiney – Extended-spectrum b -lactamases. JAMA –1999, vol.281, no.6: 563-564.
C.J.Soussy et al. – Comité de l‘antibiogramme de la Société francaise de microbiologie. Communiqué1999. Méd. Mal. Infect. – 2000, 30: 11-42.
European Antimicrobial Resistance Surveillance System. Internet: http://www.ears.rivm.ne/.
José L. Martínez and Fernando Baquero – Interactions among Strategies Associated with Bacterial Infection: Pathogenicity, Epidemicity, and Antibiotic Resistance, Clin. Microbiol. Rev. 2002 15: 647-679.
Marin H. Kollef, MD; Scott T. Micek, PharmD; R Phillip Dellinger, MD – FCCM Strategies to Prevent Antimicrobial Resistance in the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine 2005, vol.33, no.8.
Garantziotou D, Vris A, Dimitracopoulos G, Spiliopoulou I – „Methicillin – resistant Staphylococcus aureus producing Panton – Valentine leukocidin: a cause of acute osteomyelitis in children“; ECCMID 07, Abstract 0269.
Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, Johnson Cp – „Severe community – onset pneumonia in healty adults caused by methicillin – resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton – Valentine leukocidingenes“. Clin Infect Dis. 2005 1;40 (9): 1376-8.
Verena Schneider – Lindner, Delaney JA, Sandra Dial, Andre Dascal, Samy Suissa – ”Antimicrobial Drugs and Community – acquired Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus, United Kindom”; Emerging Infectious Diseases, www.cdc.gov/eid 2007, 13,7:994-1000.
Monina Klevens R., DDS, Melissa A. Morrison, Joelle Nadle – “Invasive Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus Infections in the United States”. JAMA, 2007; 298:1763-1771.
Demling R, Barbara Waterhouse – ”The Increasing problem of Wound Bacterial Burden and Infection in Acute and Chronic Soft – Tissue Wounds Caused by Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus.” Journal Of Burns and Wounds, 2007, 7: 87-97.
Monecke S, Slickers P, Ellington MJ, Kearns AM, Ehricht R – „High diversity of Panton – Valentine leukocidin – positive, methicillin – susceptibile isolates of Staphylococcus aureus and implications for the evolution of community-associated methicillin-resistant. Clin Microbiol Infect 2007;13:1157-1164.
Belkum van A, Tassios TP, Dijkshoorn L, Haeggman S, Cookson B, Fry NK, Fussing V, Green J, Feil E, Gerner-Smidt P – Brisse and Struelens M. for the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) Study Group on Epidemiological markers (ESGEM), “Guide for the validation and application of typing methods for use in bacterial epidemiology“.
Deurenberg RH, Vink C, Kalenic S, Friedrich AW, Bruggeman CA, Stobberingh EE – „The molecular evolution of methicillin – resistant Staphylococcus aureus“. Clin Microbiol Infect 2007;13:222-235.
MacKenzie FM, Bruce J, Struelens MJ, Goossens H, Mollison J, Gould IM – of the ARPAC Steering Group, „Antimicrobial drug use and infection control practices associated with the prevalence of methicillin- resistant Staphylococcus aureus in European hospitals“ Clin Microbiol Infect 2007;13:269-276.
Rozgonyi F, Kocsis E, Kristof K, Nagy K – Is MRSA more virulent than MSSA Clin Microbiol Infect 2007;13:843-845.
Dominguez MA – Emergence and dissemination of communityaquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe, Abstract ECCMID08_S22.
Kowalski TD, Berbari E, Osmon D – Epidemioloy, treatment, and prevention of Community- Aquired Methicillin Resistant Staphylococcus aureus infections. Mayo Clin Proc.2005;80(9):1201- 1208.
Nathwani D, Marina Morgan, Masterton R.G. et al – Guidlines for UK practice for diagnosis and management of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections presenting in the commuity. J Antimicrobial Chemotherapy 2008,61(5):976-994.
Tenover F – Community Meticilin – Resistant Staphylococcus aureus hypervirulet or just hype? – Abstract ECCMID08_K172.
Larsen AR, Stegger M, et al– Emergence and Dissemination of the Meticilin – Resistant Staphylococcus aureus – USA300 clone in Denmark (200-2005) – Eurosurveillance, 2007; 12: 22-24.
Farrell D, Shackolth J, et al – High Prevalence of Inducible Clindamycin Resistance amoung community – associated Meticilin – Resistant Staphylococcus aureus in Europe, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2007; 5: 1733-1316.
Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, Byers BD, Longo M, Wen T, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. Sep 2008;199(3):301.e1-6.
French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004.
Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol. Sep 2009; 114(3): 573-9.
Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010.
Tita AT, Hauth JC, Grimes A, Owen J, Stamm AM, Andrews WW. Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol. Jan 2008;111(1): 51-6.
Diekema DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ et al.: Survey of infections due to staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin America, Europe, and the Western Pacific Region for the Sentry Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999, Clin Infect Dis, 2001; 32 (Suppl. 2): S114-S132.
Donskey CJ, Chowdhry TK, Hecker MT, et al: Effect of antibiotic therapy on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of colonized patients. N Engl J Med, 2000, 343 (26): 1925-32.
Green M, Shlaes JH, Barbadora K, Shlaes DM: Bacteremia due to vancomycin-dependent Enterococcus faecium, Clin Infect Dis, 1995, 20(3): 712-4.
***FDA Classification of Drug Safety During Pregnancy. Briggs GG,Freeman RK, Yaffe SJ, Drugs in Pregnancy and Lactation 6th edition,Baltimore, MD: Williams & Wilkins,2002.
Niebyl R. Jennifer. Teratology and drugs in pregnancy.in Niebyl J, Simpson J. Global Library of Women’s Medicine. ISSN 1756-2228, 2008. DOI 10.3843/GLOWM.10096.
203.Wilson RD. Principles of Human Teratology: Drug, Chemical, and Infectious Exposure. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(11):911–917
204. Al-Masaudi SB, Day MJ, Russell AD. Antimicrobial resistance and gene transfer in Staphylococcus aureus. J Appl Bacteriology 1991;70:279-290
205. Calderon CB, Sabundayo CB. Antimicrobial Classificatio Drugs for Bugs. In: Schwalbe R, Steele-Moore L, Goodwin AC. Antimicrobial Susceptibility Testing Protocols, CRC, 2007, 7-52
206. Duckworth G. Controlling methicillin resistant Staphylococcus aureus: Time to return to more stringent methods of control in the United Kingdom? BMJ 2003; 327(7425):1177–1178
207. Shanson DC. Antibiotic-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 1981;2(1):11-36
208. Naidoo J, Noble WC. Acquisition of antibiotic resistance by Staphylococcus aureus in skin patiens. J Clin Pathol 1978;31:1187-1192
209. Shanson DC, McSwiggan DA. Operating theatre acquired infection with a gentamicin-resistant strain of Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 1980;i:171-172
210. Tenover FG, Hindler JF, Rosner E. Antimicrobial Susceptibility Testing: A self-study program. CDC 2002
211. Bell SM, Pham JN, Carter IW. Antibiotic Susceptibility Testing By The CDC Method: A Manual for Medical and Veterinary Laboratories 2009. Available from: URL: http://web.med.unsw.edu.au/cdstest/
212. Jehl F, Chomarat M, Weber M, Gérard A. De la antibiogramă la prescripție. 2th Edition, Editura Științelor Medicale 2003
213. Winn W, Allen S, Janda W, Koneman E, Procop G, Schreckenberger et all. Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2005
214. ***EARS-Net Annual Report 2009 Available from: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1011_SUR_annual_EARS_Net_2009.pdf
215. Bonomo RA, Tolmasky ME. Enzyme Mediated Resistance to Antibiotics: Mechanisms, Dissemination, and Prospects for Inhibition. ASM Press 2007
216. Gould1 FK, Brindle R, Chadwick PR, et al. Guidelines (2008) for the prophylaxis and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections in the United Kingdom. J Antimicrob Chemother 2009;63: 849–861
217. Hauschild T, Sacha P, Wieczorek P, Zalewska M, Kaczyńska K, Tryniszewska E. Aminoglycosides resistance in clinical isolates of Staphylococcus aureus from a University hospital in Bialystok, Poland. Folia Histochem Cytobiol 2008;46(2):225-228
218. Emaneini M, Taherikalani M, Estampour MA, et al. Phenotypic and Genotypic Evaluation of Aminoglycoside Resistance in Clinical Isolates of Staphylococci in Teheran, Iran. Microb Drug Resist 2009;15(2):129-132
219. Schmitz FZ, Fluit AC, Gondolf M, et al. The prevalence of aminoglycoside resistance and corresponding resistance genes in clinical isolates of staphylococci from 19 European hospitals. J Antimicrob Chemother 1999;43:253-259
220. merlino JI, Mangaloni MA. Complicated soft-tissue infections: Diagnostic approach and empiric treatement options. Cleve Clin J Med 2007;74(4):21-28
221. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Disease Society of America for Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Clin Infect Dis 2011;1-38
222. Templer SJ, Brito MO. Bacterial Skin and Soft Tissue Infections 2009 AvailablefromURL:http://www.turnerwhite.com/memberfile.php?PubCode=hp_mar09_bacterial.pdf
BIBLIOGRAFIE
McGrath S, McLean M, Smith D, et al.: Maternal plasma corticotropin-releasing hormone trajectories vary depending on the cause of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 186:257-60, 2002.
Brosens Ivo: Diagnostics Imaging and Endoscopy in Gynecology – a practical guide, 2009.
Peteanu, V. și colab. – Examene și investigații în Ginecologie și Obstetrică, Constanța, Ed. Ponto, 1997, pg. 102.
Yen SS: Endocrine-metabolic adaptations in pregnancy. p. 947. In Yen SSC, Jaffe RB, Barbieri RL [eds.] Reproductive endocrinology: physiology, pathophysiology and clinical management. WB Saunders Company, Philadelphia, 1991.
Hutchinson KA, DeCherney AH: The endocrinology of pregnancy. pg. 105. In Reece EA, Hobbins JC [eds.] Medicine of the mother and fetus. JB Lippincott Company, Philadelphia, 1999.
Ancăr Virgiliu: Obstetrică, Editura Medicală, 1998, pg. 115-117.
Chung KW: Lippincott Williams & Wilkins; Gross Anatomy. 4th ed. Philadelphia, 2000, pg 456-467.
Mesiano S, Chan EC, Fitter JT, et al.: Progesterone withdrawal and estrogen activation in human parturition are coordinated by progesterone receptor A expression in the myometrium. J Clin Endocrinol Metab 87:2924-30, 2002.
Vârtej P. – Ginecologie, Ed. All, 1997, pg. 212-228.
Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007, pg. 223-300.
Woodward, Paula; Kennedy, Anne; Sohaney, Roya/ Obstétrique, Maloine, Paris, 2005, pg. 100-102.
Hricak, Hedvig; Reinhold, Caroline; Ascher, Susan/ Gynécologie, Maloine, Paris, 2005. pg
Giraud, Jean-Robert; ROTTEN, Daniel; BRÉMOND, Alain/ Gynécologie, Masson, Paris, 2002. pg
Johnatan S. B. Berek, Novak-Ginecologie, Ed. Medicală Callisto, 1999, pg. 497-506.
Badea Mihaela, Vîrtej Petrache, Sinopsis de patologie cervicală preinvazivă, Editura Medica, București, 2003. pg
Ardeleanu I: Obstet și Ginecol., 1984, 3, 211.
Costăchescu Gh., Infecțiile urinare în obstetrică, Editura Gh. Asachi, Iași, 1995, pg. 19-25: 1-15.
Martius J, Krohn MA, Hillier SL, Stamm WE, Holmes KK, Eschenbach DA. Relationship of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988; 71 : 89 – 95.
Platz-Christensen JJ, Mattsby-Baltzer I, Thomsen P, Wiqvist N. Endotoxin and interleukin-1 alpha in the cervical mucus and vaginal fluid of pregnant women with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1161-6.
McGregor JA, French JI, Jones W, et al. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin cream. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1048-60.
McDonald HM, O’Loughlin JA, Vigneswaran R, Jolley PT, McDonald PJ. Bacterial vaginosis in pregnancy and efficacy of short-course oral metronidazole treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1994; 84: 343-8.
Gardner, H. L., and C. D. Dukes. 1955. Haemophilus vaginalis vaginitis. Am. J. Obstet. Gynecol. 69:962-976.
Hill, G. B., D. A. Eschenbach, and K. K. Holmes. 1985. Bacteriology of the vagina. Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. 86:23-39.
Holdeman, L. V., E. P. Cato, and W. E. C. Moore (ed.). 1974. Anaerob laboratory manual. Virginia Polytechnic Institute and State University, Blacksburg.
Holinka, C. F., and E. Gurpide. 1980. Peroxidase activity in glands and stroma of human endometrium. Am. J. Obstet. Gynecol. 138:599-603.
Johnston, M. A., and E. A. Delwiche. 1962. Catalase of the Lactobacillaceae. J. Bacteriol. 83:936-938.
Jong, E. C., W. R. Henderson, and S. J. Klebanoff. 1980. Bacteridical activity of eosinophil peroxidase. J. Immunol. 124:1378-1382.
Klebanoff, S. J. 1967. Iodination of bacteria: a bactericidal mechanism. J. Exp. Med. 126:1063-1076.
Soriano A, Martinez JA, Mensa J, et al. Reply. Clin Infect Dis 2000; 31:1311–3.
McCabe W, Jackson G. Gram-negative bacteremia. Arch Intern Med 1962; 110:847–55.
Dugoff L, Hobbins JC. Invasive procedures to evaluate the fetus. Clin Obstet Gynecol. 2002 Dec;45(4):1039-53.
Benson R. C. – "M anuale di Obstetrcia e Ginecologia", Piccin, Padova, 1986.
Candiani G. B., Danesino V., Gastaldi A. – "La clinica obstetrica e ginecologia", Ed. Masson, Milano, 1992.
Alessandrescu D. – Ghid terapeutic pentru unele urgențe obstetricale,
Ed. Medicală, 1988.
Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală, Ed. medicală 2003,
pg. 3142-3151.
Gavrilescu C. și colab. – Îndrumător practic de obstetrică și ginecologie, 1987, pg.122-128.
Bănceanu Gabriel: Ghid de urgențe în ginecologie – obstetrică, Editura Scripta, 1999.
Carlson, KJ, Skates, SJ, Singer, DE. Screening for ovarian cancer. Ann Intern Med 1994; 121:124.
Curtis T – Environmental Microbiology, 9(1), 1–11, 2007.
Cupsa A – Boli Infecțioase transmisibile; Ed. Med. Universitară Craiova, 2007, pag. 1.2-1.7.
Ley RE et al – The human microbiome: eliminating the biomedical/ environmental dichotomy in microbial ecology, Environmental Microbiology – Vol.9 Issue 1, Jan.2007, pag. 3-4.
Mazzulli T, Simor Ae, Low DE, Reproductibility of interpretation of Gram-staiend vaginal smears for the diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1990;28:1506-8.
Spiegel CA, Amsel R, Holmes KK. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct Grma stain of vaginal fluid. J Clin Microbiol 1983; 18:170-7.
Nugent Rp, Krohn MA, Hillier SL, Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29:297-301.
Huang Mei, Wang Jen-Hsien, Gram stain as a relapse predictor of bacterial vaginosis after metronidazol treatment, J Microbiol Immunol Infect, 2005; 38:137-140.
Platz-Christensen JJ, Sundstrom E, Larson PG. Bacterial vaginosis and cervical intraepizhelial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand 1994, 73:586-8.
Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, Reed BD, Hooton T, Soper D, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurent vulvovaginal candidiazis. N Engl J Med 2004;351:876- 83.
Sobel JD, Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efiicacy of maintenance ketocconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-8 (Level I).
Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analisys. Ann Emerg Med 1995;25:587-91. (Level II-3).
Minkoff H, Grunebaum A, (citat Ciucă Tr,), Amer J Obstet Gynecol, 1984, 150, 8, 965.
Fleury FJ.,Recurrent Candida vulvovaginitis. Chemotherapy 1982:28 Suppl 1:48-50.
Peeters F, Snawaert R,Van Cutsen J et al. Acontrolled trial with miconazole in the prevention of yeast infections occuring after treatment of vaginal Trichomonas. Eur.J Obstet Gynecol reeprod biol 1974; 4:95-99.
Hillier SL, Krohn MA, Rabe LK, Klebanoff SJ, Eschenbach DA. The normal vaginal flora, H2O2-producing lactobacilli, and bacterial vaginosi in pregnant women. Clin Infect Dis 1993;16:Suppl 4:S273-S281.
Gravett MG, Nelson HP, DeRouen T, Critchlow CW, Eschenbach DA, Holmes KK. Independent associations of bacterial vaginosis and Chlamydia trachomatis infection with adverse pregnancy outcome. JAMA 1986;256: 1899-903.
Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV, Savia E, Ylikorkala O. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1992;80:173-7.
Riduan JM, Hillier SL, Utomo B, Wiknjosastro G, Linnan M, Kandun N. Bacterial vaginosis and prematurity in Indonesia: association in early and late pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1993;169:175-8.
Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Ison C, Pearson J. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. BMJ 1994;308:295-8.
Holst E, Goffeng AR, Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in idiopathic premature labor and association with pregnancy outcome. J Clin Microbiol 1994;32:176-86.
Hillier SL, Martius J, Krohn MA, Kiviat NB, Holmes KK, Eschenbach DA. A case–control study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity. N Engl J Med 1988;319:972-8.
Silver HM, Sperling RS, St Clair PJ, Gibbs RS. Evidence relating bacterial vaginosis to intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1989;161:808-12.
Hillier SL, Krohn MA, Cassen E, Rabe LK, Eschenbach DA. The role of bacterial vaginosis and vaginal bacteria in amniotic fluid infection among women in preterm labor with intact fetal membranes. Clin Infect Dis 1995; 20:Suppl 2:S276-S278.
Krohn MA, Hillier SL, Lee ML, Rabe LK, Eschenbach DA. Vaginal Bacteroides species are associated with an increased rate of preterm delivery among women in preterm labor. J Infect Dis 1991;164:88-93.
Minkoff H, Grunebaum AN, Schwarz RH, et al. Risk factors for prematurity and premature rupture of membranes: a prospective study o the vaginal flora in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1984;150:965-72.
McDonald HM, O’Loughlin JA, Jolley P, Vigneswaran R, McDonald PJ. Vaginal infection and preterm labour. Br J Obstet Gynaecol 1991;
98:427-35.
Eschenbach DA, Nugent RP, Rao VJ, et al. A randomized placebo controlled trial of erythromycin for the treatment of Ureaplasma urealyticum to prevent premature delivery. Am J Obstet Gynecol 1991;164:734-42.
Hillier SL, Krohn MA, Nugent RP, Gibbs RS. Characteristics of three vaginal flora patterns assessed by Gram stain among pregnant women. A J Obstet Gynecol 1992;166:938-44.
Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.
Campbell S, Warsof SL, Little D, Cooper DJ. Routine ultrasound screening for the prediction of gestational age. Obstet Gynecol 1985;65:613-20.
Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. The association of occult amniotic fluid infection with gestational age and neonatal outcome among women in preterm labor. Obstet Gynecol 1992;79:351-7.
Amsel, R., P. A. Totten, C. A. Spiegel, K. C. S. Chen, D. Eschenbach, and K. K. Holmes. 1983. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiological association. Am. J. Med. 74:14-22.
Blackwell, A. L., A. R. Fox, I. Phillips, and D. Barlow. 1983. Anaerobic vaginosis (nonspecific vaginitis): clinical, microbiological and therapeutic findings. Lancetii:1379-1382.
Cowan, S. T. (ed.). 1974. Cowan & Steel's manual for the identification of medical bacteria. Cambridge University Press, London.
Increasing incidence of low birthweight — United States, 1981–1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994;43:335-9.
Sakoulas G, Moellering RC, Jr – Increasing Antibiotic Resistance among Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Strains; Clinical Infectious Diseases 2008;46:S360–S367.
Issam Raad, Hend Hanna et al – Comparative Activities of Daptomycin, Linezolid, and Tigecycline against Catheter-Related Methicillin-Resistant Staphylococcus Bacteremic Isolates Embedded in Biofilm Antimicrobial Agents and Chemotherapy, May 2007, p. 1656-1660, Vol. 51, No. 5.
Naber CK – Future strategies for treating Staphylococcus aureus bloodstream infections Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 2): 26– 34.
Hardie JM, Whiley RA: Classification and overview of the genera Streptococcus and Enterococcus, Soc Appl Bacteriol Symp Ser, 1997; 26: 1S-11S.
Martínez JL, Baquero F – Interactions among Strategies Associated with Bacterial Infection: Pathogenicity, Epidemicity, and Antibiotic Resistance; Clinical Microbiology Reviews, October 2002, p. 647-679, Vol. 15, No. 4
Chastre J – Evolving problems with resistant pathogens Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 3): 3–14
Klebanoff, S. J., and D. C. Smith. 1970. Peroxidase-mediated antimicrobial activity of rat uterine fluid. Gynecol. Invest. 1:21-30.
Klebanoif, S. J., and D. C. Smith. 1970. The source of H202 for the uterine fluid-mediated sperm-inhibitory system. Biol. Reprod. 3:236-242.
Kono, Y., and I. Fridovich. 1983. Isolation and characterization of the pseudocatalase of Lactobacillus plantarum: a new manganese-containing enzyme. J. Biol. Chem. 258:6015-6019.
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1990–May 1999, issued June 1999. Am J Infect Control 1999; 27:520–32.
Jehl F., Chomarat M., colab., 2003, De la antibiogramă la prescripție, Ediția a II-a, Editura Științelor Medicale București, 70.
Licker M., Moldovan R., colab., 2002, Rezistența la antibiotice, istorie și actualitate, Editura Eurostampa Timișoara, 85-87, 98.
Tran SH, Caughey AB, Musci TJ; Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep;189(3): 746-50.
Popa M.I.: Microbiologie generală și microbiologie specială: note de curs, Editura Concept Publishing House, 1999.
Carmeli Y, Samore MH, Huskins C: The association between antecedent vancomycin treatment and hospital-acquired vancomycin resistant enterococci: a meta-analysis, Arch Intern Med, 1999, 159(20): 2461-8.
Cunha BA: Antibiotic Essentials. Antibiotic Essentials. Physicians Press, Birmingham, Michigan 2002.
Gullberg RM, Homann SR, Phair JP: Enterococcal bacteremia analysis of 75 episodes, Rev Infect Dis, 1989, 11 (1): 74-85.
Matinca D., Șerban O., 2003, Mecanisme de apariție a mutantelor rezistente față de quinolone în cadrul tulpinilor de Escherichia coli, Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epuidemiologia, nr. 2-3, 169-170.
Cluff LE, Reynolds RC, Page DL, Breckenridge JL. Staphylococcal bacteremia and altered host resistance. Ann Intern Med 1968; 69:859–73.
Julander I. Unfavourable prognostic factors in Staphylococcus aureus septicemia and endocarditis. Scand J Infect Dis 1985; 17:179–187.
Herold BC, Immergluck LC, Maranan MC, et al. Community-acquire methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk. JAMA 1998; 279:593–8.
McClelland RS, Fowler VG Jr, Sanders LL, et al. Staphylococcus aureus bacteremia among elderly vs younger adult patients: comparison of clinical features and mortality. Arch Intern Med 1999; 159:1244–7.
DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control ClinTrials 1986; 7:177–88.
Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. BMJ 1997; 315:629–34.
Begg CB, Mazumdar M. Operating characteristics of a rank correlation test for publication bias. Biometrics 1994; 50:1088–101.
Gang RK, Sanyal SC, Bang RL, Mokaddas E, Lari AR. Staphylococcal septicaemia in burns. Burns 2000; 26:359–66.
Gentry CA, Rodvold KA, Novak RM, Hershow RC, Naderer OJ. Retrospective evaluation of therapies for Staphylococcus aureus endocarditis. Pharmacotherapy 1997; 17:990–7.
Gosbell IB, Duggan D, Breust M, Mulholland K, Gottlieb T, Bradbury R. Infection associated with central venous catheters: a prospective survey. Med J Aust 1995; 162:210–3.
Kuikka A, Valtonen VV. Improved outcomes of Staphylococcus aureus bacteremia. Infect Dis Clin Pract 1994; 3:282–7.
Levine DP, Crane LR, Zervos MJ. Bacteremia in narcotic addicts at the Detroit Medical Center. II. Infectious endocarditis: a prospective comparative study. Rev Infect Dis 1986; 8:374–96.
Lewis E, Saravolatz LD. Comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteremia. Am J Infect Control 1985; 13:109–14.
Marty L, Flahault A, Suarez B, Caillon J, Hill C, Andremont A. Resistance to methicillin and virulence of Staphylococcus aureus strains in bacteriemic cancer patients. Intensive Care Med 1993; 19:285–9.
Mizushima Y, Kawasaki A, Hirata H, et al. An analysis of bacteraemia in a university hospital in Japan over a 10-year period. J Hosp Infect 1994; 27:285–98.
Mylotte JM, McDermott C, Spooner JA. Prospective study of 114 consecutive episodes of Staphylococcus aureus bacteremia. Rev Infect Dis 1987; 9:891–907.
Mylotte JM, Aeschlimann JR, Rotella DL. Staphylococcus aureus bacteremia: factors predicting hospital mortality. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:165–8.
Mylotte JM, Tayara A. Staphylococcus aureus bacteremia: predictors of 30-day mortality in a large cohort. Clin Infect Dis 2000; 31:1170–4.
Tabak OF, Clark RA, Lepre D, Beilke M. Nosocomial central venous catheter–related infections in intensive care units. J La State Med Soc 1996; 148:399–402.
Topeli A, Unal S, Akalin HE. Risk factors influencing clinical outcome in Staphylococcus aureus bacteraemia in a Turkish University Hospital. Int J Antimicrob Agents 2000; 14:57–63.
Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13:818–29.
Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al. The APACHE III prognostic system: risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991; 100:1619–36.
Fowler VG Jr, Li J, Corey GR, et al. Role of echocardiography in evaluation of patients with Staphylococcus aureus bacteremia: experience in 103 patients. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1072–8.
Marc Lipsitch, Matthew H Samore – Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance: A Population Perspective. Emerg Infect Dis 2002 May;8(5):540.
David M Livermore – Betalactamase-mediated resistance and opportunities for its control; Journal of Antimicrobial Chemotherapy – 1998, 41, suppl.D: 25-41.
Ronald N Jones, Fernando Baquero, Gaetano Privitera et al – Inducibile β-lactamase-mediated resistance to third-generation cephalosporins. Clinical Microbiology and Infection – 1997,vol.3, suppl.1: S7-S18.
Paulette Charlier, Jacques Coyette, et al – Resistance bacterienne aux betalactamines; Medicine/sciences –1998, 14: 544-555.
S.G.B. Amyes, R.S.Miles – Extended-spectrum b-lactamases: the role of inhibitors in therapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy – 1998, 42:415-417.
Roden DM et al – Pharmacogenomics: Challenges and Oppotunitie, Annals of Internal Medicine, 21 November 2006, Vol. 145, Issue 10, Pag. 749-757.
Huang N, et al – Genetics of P450 oxidoreductase: Sequence variation in 842 individuals of four ethnicities and activities of 15 missense mutations; Proceedings of the National Academy of Sciences, February 5, 2008; 105(5): 1733–1738.
Baltz RH – Antibiotic discovery from actinomycetes: will a renaissance follow the decline and fall? SIM News 55, 186–196, 2005.
Hall BG, Barlow M – Evolution of the serine beta-lactamases: past, present and future. Drug Resist. Updat. 7, 111–123, 2004.
Tomasz A – Microbiology: Weapons of Microbial Drug Resistance Abound in Soil Flora. Science 2006, 311, 342–343.
Josephson J – The microbial resistome Enviromental Science & Technology, 2006, vol.40, iss.21, p.6531-6534.
Livermore DM – Bacterial Resistance: Origins, Epidemiology and Impact CID 2003:26, suppl.1, S11-S23.
Bauernfeind A, Chong Y, Lee K – Plasmid-encoded Amp blactamases: how far have we gone 10 years after the discovery? Yonsei Med J 1998; 39:520–5.
Philippon A, Arlet G, Jacoby GA – Plasmid-determined AmpCtype b-lactamases, Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:1–11.
Jenkins SG – Trends Associated with Glycopeptides: Heteroresistance, Tolerance, and Lack of Detection, Clinical Updates in Infectious Diseases, 2006, vol. III, issue 2, pag 1-6.
Galoisy-Guibal L et al – Screening for Multidrug-Resistant Bacteria as a Predictive Test for Subsequent Onset of Nosocomial Infection Infection control and hospital epidemiology november 2006, vol. 27, no. 11.
Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN – Comparison of mortality associated with methicillin- resistant and meticillin sensitive Staphylococcus aureus bacteriemia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 36:53-59.
Chaix C, Durand Z, Alberti C – Control of endemic methicillinresistant Staphylococcus aureus: a cost benefit analysis in an intensive care unit. JAMA 1999; 282: 1745-51.
Siberry GK et al – Failure of Clindamycin treatment of methicillinresistant Staphylococcus aureus expressing inducible clindamycin resistance in vitro. Clin Infect Dis 2003; 37: 1257- 1260.
Jehl F, Chomarat M, Weber M – De l antibiogramme a la prescription. Edition bioMerieux. 80-86.
Ghidul privind aplicarea procedurii de testare a sensibilitå¡ii la antibiotice conform standardului CLSI (NCCLS). Materialul Institutului Cantacuzino pentru laboratoarele de microbiologie din România.
Felten A, Bernadette G, Lagrange PH – Evaluation of three techniques for detection of low-level methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a disk diffusion method with cefoxitin and moxalactam, the Vitek 2 system, and the MRSA screen latex agglutination test. J Clin Microbiol 2002; 40: 2766-2771.
Van Griethuysen A, Pouw M, van Leeuwen N – Rapid slide latex agglutination test for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 1999; 37: 2789-2792.
Obstetrics & Gynecology, vol.107, No.5, May, 2006, ACOG, Practice Bulletin:Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, nr.72, may, 2006.
Ferrate JM., Maybew DY., Goldberg S, et al. Empiric treatment of minimally abnormal Papanicolaou smears with 0,75% metronidazole vagina gel, JABFP, Seotember-Octomber, 2002, vol.15, No 5.
Meas PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993, (2 Pt 2): 446-9.
Martius J, Krohn MA, Hillier Sl, Stamm WE, Holms KK, Eschenbach DA, Relationships of vaginal Lactobacilli species, cervical Chlamydia trchomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988; 71:89-95.
Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51 (RR-6):1-78.
Committee to Study the Prevention of Low Birth Weight, Division of Health Promotion and Disease Prevention, Institute of Medicine. Preventing low birthweight. Washington, D.C.: National Academy Press, 1985.
Infant mortality — United States, 1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42:926-30.
Armitage P, Berry G. Statistical methods in medical research. Boston: Blackwell Scientific, 1980:135-8.
Woolf B. On estimating the relation between blood group and disease Ann Hum Genet 1955;19:251-3.
Robbie MO, Sweet RL. Metronidazole use in obstetrics and gynecology: a review. Am J Obstet Gynecol 1983;145:865-81.
Burtin P, Taddio A, Arburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172: 525-9.
Dahiya, R. S., and M. L. Speck. 1968. Hydrogen peroxide formation by lactobacilli and its effect on Staphylococcus aureus. Dairy Sci. 51:1568-1572.
Diamond, L. S., D. R. Harlow, and C. C. Cunnick. 1978. A new medium for the anexic cultivation of Entamoeba histolytica and other Entamoeba. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 72:431-432.
Klebanoff, S. J. 1968. Myeloperoxidase-halide-hydrogen peroxide antibacterial system. J. Bacteriol. 95:2131-2138.
Klebanoff, S. J. Myeloperoxidase-mediated antimicrobial systems and their role in leukocyte function, p. 89-110. In J. Schultz (ed.), Biochemistry of the phagocytic process. North-Holland Publishing Co., Amsterdam. 1970.
Klebanoff, S. J., and M. E. Belding. 1974. Virucidal activity of H202-generating bacteria: requirement of peroxidase and a halide. J. Infect. Dis. 129:345-348.
Conterno LO, Wey SB, Castelo A. Risk factors for mortality in Staphylococcus aureus bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 32–7.
Craven DE, Kollisch NR, Hsieh CR, Connolly MG Jr, McCabe WR. Vancomycin treatment of bacteremia caused by oxacillin-resistant Staphylococcus aureus: comparison with beta-lactam antibiotic treatment of bacteremia caused by oxacillin-sensitive Staphylococcus aureus. J Infect Dis 1983; 147:137–43.
Cunney RJ, McNamara EB, al Ansari N, Smyth EG. Community and hospital acquired Staphylococcus aureus septicaemia: 115 cases from a Dublin teaching hospital. J Infect 1996; 33:11–3.
Fowler VG Jr, Sanders LL, Kong LK, et al. Infective endocarditis due to Staphylococcus aureus: 59 prospectively identified cases with followup. Clin Infect Dis 1999; 28:106–14.
French GL, Cheng AF, Ling JM, Mo P, Donnan S. Hong Kong strains of methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus have similar virulence. J Hosp Infect 1990; 15:117–25.
Murray, R.P., Rosenthal, K.S. Kobayashi, G.S., Pfaller, M.A. (Eds.): Medical Microbiology, 4th Edition, Mosby Company, St.Louis, 2002.
Grieble HG, Krause SL, Pappas SA, DiCostanzo MB. The prevalence of high-level methicillin resistance in multiply resistant hospital staphylococci. Medicine (Baltimore) 1981; 60:62–9.
Harbarth S, Rutschmann O, Sudre P, Pittet D. Impact of methicillin resistance on the outcome of patients with bacteremia caused by Staphylococcus aureus. Arch Intern Med 1998; 158:182–9.
Hecht SR, Berger M. Right-sided endocarditis in intravenous drug users: prognostic features in 102 episodes. Ann Intern Med 1992; 117: 560–6.
Hershow RC, Khayr WF, Smith NL. A comparison of clinical virulence of nosocomially acquired methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus infections in a university hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:587–93.
Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118:146–55.
Inoue Y, Kohno S, Fujii T, et al. Clinical evaluation of catheter-related fungemia and bacteremia. Intern Med 1995; 34:485–90.
Pujol M, Pena C, Pallares R, Ayats J, Ariza J, Gudiol F. Risk factors for nosocomial bacteremia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13:96–102.
Roghmann MC. Predicting methicillin resistance and the effect of inadequate empiric therapy on survival in patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Arch Intern Med 2000; 160:1001–4.
Romero-Vivas J, Rubio M, Fernandez C, Picazo JJ. Mortality associated with nosocomial bacteremia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 1995; 21:1417–23.
Selvey LA, Whitby M, Johnson B. Nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: is it any worse than nosocomial methicillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteremia? Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:645–8.
Soriano A, Martinez JA, Mensa J, et al. Pathogenic significance of methicillin resistance for patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2000; 30:368–73.
Sorrell TC, Packham DR, Shanker S, Foldes M, Munro R. Vancomycin therapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Intern Med 1982; 97:344–50.
Jousha Fierer, Donald Guiney – Extended-spectrum b -lactamases. JAMA –1999, vol.281, no.6: 563-564.
C.J.Soussy et al. – Comité de l‘antibiogramme de la Société francaise de microbiologie. Communiqué1999. Méd. Mal. Infect. – 2000, 30: 11-42.
European Antimicrobial Resistance Surveillance System. Internet: http://www.ears.rivm.ne/.
José L. Martínez and Fernando Baquero – Interactions among Strategies Associated with Bacterial Infection: Pathogenicity, Epidemicity, and Antibiotic Resistance, Clin. Microbiol. Rev. 2002 15: 647-679.
Marin H. Kollef, MD; Scott T. Micek, PharmD; R Phillip Dellinger, MD – FCCM Strategies to Prevent Antimicrobial Resistance in the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine 2005, vol.33, no.8.
Garantziotou D, Vris A, Dimitracopoulos G, Spiliopoulou I – „Methicillin – resistant Staphylococcus aureus producing Panton – Valentine leukocidin: a cause of acute osteomyelitis in children“; ECCMID 07, Abstract 0269.
Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, Johnson Cp – „Severe community – onset pneumonia in healty adults caused by methicillin – resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton – Valentine leukocidingenes“. Clin Infect Dis. 2005 1;40 (9): 1376-8.
Verena Schneider – Lindner, Delaney JA, Sandra Dial, Andre Dascal, Samy Suissa – ”Antimicrobial Drugs and Community – acquired Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus, United Kindom”; Emerging Infectious Diseases, www.cdc.gov/eid 2007, 13,7:994-1000.
Monina Klevens R., DDS, Melissa A. Morrison, Joelle Nadle – “Invasive Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus Infections in the United States”. JAMA, 2007; 298:1763-1771.
Demling R, Barbara Waterhouse – ”The Increasing problem of Wound Bacterial Burden and Infection in Acute and Chronic Soft – Tissue Wounds Caused by Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus.” Journal Of Burns and Wounds, 2007, 7: 87-97.
Monecke S, Slickers P, Ellington MJ, Kearns AM, Ehricht R – „High diversity of Panton – Valentine leukocidin – positive, methicillin – susceptibile isolates of Staphylococcus aureus and implications for the evolution of community-associated methicillin-resistant. Clin Microbiol Infect 2007;13:1157-1164.
Belkum van A, Tassios TP, Dijkshoorn L, Haeggman S, Cookson B, Fry NK, Fussing V, Green J, Feil E, Gerner-Smidt P – Brisse and Struelens M. for the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) Study Group on Epidemiological markers (ESGEM), “Guide for the validation and application of typing methods for use in bacterial epidemiology“.
Deurenberg RH, Vink C, Kalenic S, Friedrich AW, Bruggeman CA, Stobberingh EE – „The molecular evolution of methicillin – resistant Staphylococcus aureus“. Clin Microbiol Infect 2007;13:222-235.
MacKenzie FM, Bruce J, Struelens MJ, Goossens H, Mollison J, Gould IM – of the ARPAC Steering Group, „Antimicrobial drug use and infection control practices associated with the prevalence of methicillin- resistant Staphylococcus aureus in European hospitals“ Clin Microbiol Infect 2007;13:269-276.
Rozgonyi F, Kocsis E, Kristof K, Nagy K – Is MRSA more virulent than MSSA Clin Microbiol Infect 2007;13:843-845.
Dominguez MA – Emergence and dissemination of communityaquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe, Abstract ECCMID08_S22.
Kowalski TD, Berbari E, Osmon D – Epidemioloy, treatment, and prevention of Community- Aquired Methicillin Resistant Staphylococcus aureus infections. Mayo Clin Proc.2005;80(9):1201- 1208.
Nathwani D, Marina Morgan, Masterton R.G. et al – Guidlines for UK practice for diagnosis and management of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections presenting in the commuity. J Antimicrobial Chemotherapy 2008,61(5):976-994.
Tenover F – Community Meticilin – Resistant Staphylococcus aureus hypervirulet or just hype? – Abstract ECCMID08_K172.
Larsen AR, Stegger M, et al– Emergence and Dissemination of the Meticilin – Resistant Staphylococcus aureus – USA300 clone in Denmark (200-2005) – Eurosurveillance, 2007; 12: 22-24.
Farrell D, Shackolth J, et al – High Prevalence of Inducible Clindamycin Resistance amoung community – associated Meticilin – Resistant Staphylococcus aureus in Europe, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2007; 5: 1733-1316.
Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, Byers BD, Longo M, Wen T, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. Sep 2008;199(3):301.e1-6.
French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004.
Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol. Sep 2009; 114(3): 573-9.
Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010.
Tita AT, Hauth JC, Grimes A, Owen J, Stamm AM, Andrews WW. Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol. Jan 2008;111(1): 51-6.
Diekema DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ et al.: Survey of infections due to staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin America, Europe, and the Western Pacific Region for the Sentry Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999, Clin Infect Dis, 2001; 32 (Suppl. 2): S114-S132.
Donskey CJ, Chowdhry TK, Hecker MT, et al: Effect of antibiotic therapy on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of colonized patients. N Engl J Med, 2000, 343 (26): 1925-32.
Green M, Shlaes JH, Barbadora K, Shlaes DM: Bacteremia due to vancomycin-dependent Enterococcus faecium, Clin Infect Dis, 1995, 20(3): 712-4.
***FDA Classification of Drug Safety During Pregnancy. Briggs GG,Freeman RK, Yaffe SJ, Drugs in Pregnancy and Lactation 6th edition,Baltimore, MD: Williams & Wilkins,2002.
Niebyl R. Jennifer. Teratology and drugs in pregnancy.in Niebyl J, Simpson J. Global Library of Women’s Medicine. ISSN 1756-2228, 2008. DOI 10.3843/GLOWM.10096.
203.Wilson RD. Principles of Human Teratology: Drug, Chemical, and Infectious Exposure. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(11):911–917
204. Al-Masaudi SB, Day MJ, Russell AD. Antimicrobial resistance and gene transfer in Staphylococcus aureus. J Appl Bacteriology 1991;70:279-290
205. Calderon CB, Sabundayo CB. Antimicrobial Classificatio Drugs for Bugs. In: Schwalbe R, Steele-Moore L, Goodwin AC. Antimicrobial Susceptibility Testing Protocols, CRC, 2007, 7-52
206. Duckworth G. Controlling methicillin resistant Staphylococcus aureus: Time to return to more stringent methods of control in the United Kingdom? BMJ 2003; 327(7425):1177–1178
207. Shanson DC. Antibiotic-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 1981;2(1):11-36
208. Naidoo J, Noble WC. Acquisition of antibiotic resistance by Staphylococcus aureus in skin patiens. J Clin Pathol 1978;31:1187-1192
209. Shanson DC, McSwiggan DA. Operating theatre acquired infection with a gentamicin-resistant strain of Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 1980;i:171-172
210. Tenover FG, Hindler JF, Rosner E. Antimicrobial Susceptibility Testing: A self-study program. CDC 2002
211. Bell SM, Pham JN, Carter IW. Antibiotic Susceptibility Testing By The CDC Method: A Manual for Medical and Veterinary Laboratories 2009. Available from: URL: http://web.med.unsw.edu.au/cdstest/
212. Jehl F, Chomarat M, Weber M, Gérard A. De la antibiogramă la prescripție. 2th Edition, Editura Științelor Medicale 2003
213. Winn W, Allen S, Janda W, Koneman E, Procop G, Schreckenberger et all. Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2005
214. ***EARS-Net Annual Report 2009 Available from: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1011_SUR_annual_EARS_Net_2009.pdf
215. Bonomo RA, Tolmasky ME. Enzyme Mediated Resistance to Antibiotics: Mechanisms, Dissemination, and Prospects for Inhibition. ASM Press 2007
216. Gould1 FK, Brindle R, Chadwick PR, et al. Guidelines (2008) for the prophylaxis and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections in the United Kingdom. J Antimicrob Chemother 2009;63: 849–861
217. Hauschild T, Sacha P, Wieczorek P, Zalewska M, Kaczyńska K, Tryniszewska E. Aminoglycosides resistance in clinical isolates of Staphylococcus aureus from a University hospital in Bialystok, Poland. Folia Histochem Cytobiol 2008;46(2):225-228
218. Emaneini M, Taherikalani M, Estampour MA, et al. Phenotypic and Genotypic Evaluation of Aminoglycoside Resistance in Clinical Isolates of Staphylococci in Teheran, Iran. Microb Drug Resist 2009;15(2):129-132
219. Schmitz FZ, Fluit AC, Gondolf M, et al. The prevalence of aminoglycoside resistance and corresponding resistance genes in clinical isolates of staphylococci from 19 European hospitals. J Antimicrob Chemother 1999;43:253-259
220. merlino JI, Mangaloni MA. Complicated soft-tissue infections: Diagnostic approach and empiric treatement options. Cleve Clin J Med 2007;74(4):21-28
221. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Disease Society of America for Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Clin Infect Dis 2011;1-38
222. Templer SJ, Brito MO. Bacterial Skin and Soft Tissue Infections 2009 AvailablefromURL:http://www.turnerwhite.com/memberfile.php?PubCode=hp_mar09_bacterial.pdf
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Flora Vaginala Normala (ID: 156739)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.