Flavia Andreea POPESCU [615177]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Aspecte genetice în etiopatogeneza și evoluția
tiroiditelor

Îndrumător:
Conf. Dr. Radu Anghel POPP
Absolvent: [anonimizat] – Andreea POPESCU

2017

1
Cuprins
Introducere ………………………………………………………………………… ….2
I. Parte a generală …………………………………….. ………………………… ….3
1.Epidemiologie și etiologie multifactorială ……………………… ………….3
1.1.Tiroiditele autoimune ………………………………………………………….3
1.1.1.Tiroidita Hashimoto ………… ………………………………………………. 4
1.1.2.Boala Basedow -Graves …………………………………………………… 5
1.2.Tiroidita subacuta ……………………………………………………………… 6
2.Factorii ge netici implicați în pato geneza și evoluția tiroiditelor …….7
2.1.Tiroiditele autoimune …………………………………………………………. 7
2.1.1.Tiroidita Hashimoto …………………………………………………………. 8
2.1.2.Boala Basedow -Graves …………………………………………………. 10
2.2.Tiroidita subacuta …………………………………………………………….1 7
3.Metode de evaluare genetică a tiroiditelor ……………………….. …….17
4.Metodologia analizelor sistematice ………………………………………. 22

II.Parte a specială ………………………………………. ………………………… .24
5.Introducere: obiectivele studiului ………………………………………….. 24
6.Materiale și metode ……………………………………………………………. 24
6.1.Criterii de includere …………………………………………………………. 26
6.2.Criterii de xcludere ………………………………………………………….. 26
6.3.Populația de studiu …………………………………………………………. 26
6.4.Analiza datelor …………………………………………………. ……………. 27
7.Rezultate ………………………………………………………………………….. 27
8.Discuții …………………………………………………………………………….. 40
9.Concluzii ………………… ……………………………………………………….. 44
Bibliografie ………………………………………………………………………….. 45

2
Introducere

Afecțiunile tiroidiene autoimune, precum boala Basedow -Graves și
tiroidi ta cronică Hashimoto, sunt probleme majore de sănătate, atât din
punct de vedere patologic, cât și epidemiologic, incidența acestora fiind din
ce în ce mai înaltă. Determinismul genetic al acestora este pe cale de a fi
elucidat, eforturi facându -se în aces t sens în ultimii 15 ani. Din pacate,
polimorfismele genetice implicate sunt diverse, nu se cunosc în totalitatea
lor, mecanismul lor de activare a bolii nu este pe deplin cunoscut și, mai
ales, modelarea lor multifactorială, poligenică și de mediu, este d ificil de
înțeles.
În lucrarea de față ne -am propus să trecem în revistă polimorfismele
genetice studiate științ ific până în prezent și să le oferim o valoare
compara tivă vorbind despre riscul pe care îl conferă și despre populațiile
aflate la acest risc.
Doresc să mulțumesc , în deschidere, îndrumătorului acestei lucrări,
Conf. d r. Radu Anghel Popp , pentru sfatur ile avizate pe care mi le -a dat în
domeniul geneticii și pentru susținerea științifică și morală. De aseme nea,
soțului meu, Asist. univ. d r. Georg e Dorin Pop, pentru ajutorul în domeniul
endocrinologiei și încurajarea permanentă pe parcursul redactării lucrării.

3
I. Parte a generală

1.Epidemiolog ie și etiologie multifactorială

1.1.Tiroiditele autoimune

Afecțiunile autoimune ale tiroidei reprezintǎ un subiect major de
îngrijorare din punct de vedere epidemiologic, luând în considerare
prevalența și incidența crescute ale acestor boli. Chiar dacă se întâlnesc
mai des în anumite zone ( teoria multiplelor var iații etn ice și geografice,
precum și etiologia multifactorială ), prezența acestui tip de afecțiuni este în
creștere. Atât Boala Basedow -Graves, cât și tiroidita Hashimoto, cele mai
obișnuite expresii clinice ale bolii autoimune, înregistrează un număr tot mai
mare de cazuri și se crede cǎ un procent de 5% din populația generală este
afectat ă. Distribuția în funcție de sex es te importantă, prevalența hipo – și
hipertiroidismului fiind de 10 ori mai frecventă la femei decât la bărbaț i. (1)
Un alt detaliu epidemiologic ne arată că, dintre cele doua forme
clinice amintite anterior, tiroidita Hashimoto ( cauzând hipotiroidism ) este cea
mai frecventă, incidența crescând odată cu vârsta, aceeași tendință
reflectându -se și in cazul anticorpilor tiroidieni.
Tiroidita autoimună este cea mai des întâlnitǎ afecțiune autoimunǎ în
sectorul pediatric. În cele mai multe cazuri, pacienții sunt asimptomatici,
fetițele fiind mai afectate. Cei mai multi pacienți au și un isoric familial de
tiroiditǎ autoimunǎ (rude de gradul I). (2)
Mulți pacienți prezintǎ asociat și alte boli autoi mune (de exemplu
Diabet zaharat de tip 1 ). Un procent mǎrit de apariție a tiroiditelor autoimune
este pus pe seama geneticii, momentul declanșǎrii tinând de factorii de
mediu. In cazul pacienților pediatrici, simptomele devin de obicei evidente la
pubertate. Dia gnosticul este deosebi t de important, î ntrucât s -a observa t o
legatură intre tiroidita autoimunǎ aparutǎ în copilǎrie si carcinomul papilar
dezvoltat în perioada adultǎ. (2)

4

1.1.1.Tiroidita Hashimoto

Tiroidita Hashimoto a fost descrisǎ pentru prima data de medicul
japonez Hakaru Hashimoto, în 1912. Este cea mai comunǎ afecțiune
titoidianǎ autoimunǎ, ce rezultǎ din distrugerea țesutului glandular tiroidian
prin infiltrarea cu limfocite. (3)
Boala r eprezintǎ rezultatul mai multor factori cauzatori ; substratul
genetic este prezent aproape întotdeauna, expresia clinica apǎrând în
funcție d e diverși factori ambientali. (4) Studiile recente au evidențiat
prevalența î n continuă creștere, precum și a socierea frecventă cu alte boli
autoi mune, de exemplu diabet de tip I, artrita reumatoidă, viti ligo, boala
celiacă. (3)
Deși mulți autori pun această prevalență crescută pe seama noilor
tehnici de diagnostic ( de ex. punctia – biopsie ecoghidata), datele
epidemiologice sunt variabile î n funcț ie de factorii geografici ș i politicile de
screening și diagnostic. (3) Studiul Wickham, publica t de Tunbridge et al,
1997, (5) unul dintre cele mai bune studii epidemiologice de prevalență a
tiroiditelor, a arătat o prevalență a hipotiroidismului de 1,5% la femei și mai
puțin de 0,1% la bărbați. Alte studii au demonstrat o rată mai mare a
hipotiroidismului subcl inic, care, comparat cu variant a clinică, poate avea o
prevalență de 15 ori mai ma re. (3)
In populația pediatrică, hipotiroidismul variază în funcție de vârstă,
sex, studiile aplicate, dar, cu siguranță, este cea ma i comună afecțiune
întâlnitǎ la copii ș i adolescenți . (6,7)
Tiroidita Hashimoto la copii este diagnosticatǎ tot mai des dat oritǎ
dezvoltǎrii tehnicilor de diagnostic, îmbunǎtǎțirii programelor de screening si
numeroaselor studii publicate pe aceastǎ temǎ. O prevalențǎ crescutǎ este
raportată în cazul unor boli genetice ca sindrom Down, sindrom Turner,
sindrom Klinefelter.

5
Nere cunoașterea bolii poate duce la retard mental și
musculoscheletal sever, mai ales in cazurile in care debutul este in copilărie.
(8)

1.1.2.Boala Basedow -Graves

Boala Basedow -Graves reprezintă cea mai răspândită forma clinic ă
a hipertiroidismului (60 -80% din cazuri). Hipertiroidismul se traduce printr -o
sinteză și prezență crescute a hormonilor tiroidieni. Etiologia este
multifactorială, ducând la un răspuns imun aber ant, din care rezultă o
hiperstimulare a celulelor foliculare tiroidiene. Această hiperst imulare
favorizează o productie crescută de hormoni tiroidieni. ( 9)
Hipertiroidi smul clinic este caracterizat prin nivele scăzute de TSH și
nivele crescute de T3, respectiv T4, în vreme ce hipertiroidismul sublinic
prezintă nivele scă zute de TSH și nivele normale de T3/T4. (10)
Prevalența bolii variază in funcț ie de disponibilitatea iodului, in
Europa între 0,5 – 0,8%, respectiv în Statele Unite ale Americii – 0,5%.
Incidenț a altor forme de boală (hipertiroidismul subclinic, hipertiroidismul în
forma moderată) este și ea mai crescută în zonele cu deficit de iod, uneori
fiind nevoie doar de o suplimentare cu iod pentru ca situația să se
îmbunătățească. ( 10)
Predispozitia unui individ de a dezvolta boala basedow Graves este,
se pare, o combinație între factori genetici, ambientali si endogeni, cu
mecanisme de acțiune încǎ n ecunoscute în totalitate. (11)
Boala apare cu precădere la femei, vârsta de debut situân du-se in
decadele 4 -5-6, dar și copiii sau adolescenții pot fi afectați. ( 9) Incidența la
copii este de 10 -15%. (8,12) Studii din Danemarca, de exemplu, raportează
un număr de 8 cazuri la 1 milion de oameni, în grupa de vârstǎ 0 -5 ani. (13)
La originea bolii stau factori genetici și de mediu. Indivizii predispuși
din punct de vedere genetic, așa cu m s-a demonstrate în studii pe familii cu

6
un substrat bogat, dar si la gemenii monozigoti, au un risc crescut î n
anumite condiții de me diu: stress, sex, fumat, sarcină , diverse infecții. (14)
Majoritatea copiilor afectați nu suferǎ modificǎri majore pe ter men
lung, decât dacǎ diagnosticul este pus cu întârziere. Din punct de vedere
clinic, boala se poate manifesta ca la adulți, dar în aceeași măsură poate
duce la o dezvoltare deficitară a sistemului nervos central, la un nivel
anormal de maturitate scheleta lă cu craniostenoză , respectiv la performanțe
școlare slabe. Vâsta medie de debut a bolii Basedow Graves la copii este în
jur de 10 -15 ani, sexu l feminin fiind mai afectat. (12,8)
Rǎspunsul imun la estrogen este un factor major de risc pentru
apariția bolii la femei. Factorii de mediu (precum evenimentele stresante)
sunt cunoscuți pentru precipitarea bolii și pentru debutul evenimentelor
clinice conexe. Alți factori de mediu, cum ar fi suplimentarea cu iod în zone
cu deficit de iod, sunt vinovați de apariția bolii (fenomenul Jod – Basedow).
Lithiul este si el implicat in producerea hipertiroidismului printr -un proces
imunologic rezultat din administrarea medicamentului, fiind asociat si cu
gușa și hipotiroidism. Anumite medicamente anti -retrovirale determinǎ
debutul bolii prin modificǎri aduse asupra funcției CD -4, la pacienții cu
HIV/SIDA. Fumatul este legat de oftalmopatia din boala Basedow Graves,
nu și de hipertiroidism. (11)

1.2.Tiroidita subacută

Tiroidita subacută (de Quervain sau granulomatoasă) este o boală
inflamatorie tiroidiană a cărei cauză este postulată ca fiind virală. Ea este
frecvent spontan remisivă și parcurge în mod tipic faze tranzitorii succesive
de hipertiroi dism, hipotiroidism și eutiroidism. Incidența pare a fi în jur de 4,9
cazuri/100.000/an. Hipotiroidismul întâlnit tardiv în unele cazuri ar putea fi
explicat printr -o activare autoimună consecutivă distrugerii celulare, cu
dezvoltarea de anticorpi antitiroidieni blocanti, întâlniți inconstant în studiile
epidemiologice efectuate. (15)

7

2. Factorii genetici implicați în patogeneza și evoluția tiroiditelor

2.1.Tiroiditele autoimune

Bolile autoimmune tiroidiene sunt boli multifactoriale, în care exis tǎ o
interacțiune între predispoziția geneticǎ și factorii de mediu. Mai multe studii
scot în evidențǎ importanța predispoziției genetice ca factor principal în
declanșarea acestor conditii medicale (figura nr.1) . Factorii de mediu, spre
exemplu dieta boga tǎ în iod, au un rol important în i nstalarea procesului
patologic.

Figura nr.1 – Mecanisme de reglare a autoimunității tiroidiene. Dupa
McLachlan, 2014. (16 )

8
Studiile genetice au identificat anumite gene despre care se crede
ca sunt responsabile de apariția, în mod specific, bolii Basedow Graves sau
a tiroiditei Hashimoto. De asemenea, s -a putut demonstra faptul cǎ, la
originea acestor boli, stau atât gene care țin de autoimunitate în general (de
exemplu, HLA, CTLA -4), cât și gene specific pentru tir oidite (de exemplu,
TSHR, Tg). Cu foarte mare probabilitate, aceste gene contribuie în egalǎ
mǎsura la declanșarea bolilor, influențând și expresia clinică și gradul de
severitate ale acestora. Mai mult decât atât, reacția imunologicǎ este
amplificatǎ și d e mutatii genetice ale receptorilor autoanticorpilor
antitiroidieni: anti -tiroperoxidaza, anti -tirogl obuli na și anti -tirotropina. (17,18 )

2.1.1.Tiroidita Hashimoto

In ceea ce privește tiroidita Hashimoto, polimorfismul HLA -DR (cu
precǎdere HLA -Dr3,4,5 la caucazieni) are implicații serioase în apariția bolii,
fiind cel mai bine descris factor de risc genetic. O altǎ asociere descrisǎ
este cea dintre polomirfismele CTLA -4 și tiroidita Hashimoto. Faptul ca se
remarcă o mai mare prevalențǎ la femei poate fi legat de anumite influențe
ale sexu lui asupra rǎspunsului imun. (19)
Au fost studiați și diferiți factori de mediu, precum aportul de seleniu,
consumul de tutun și vitamină D, însǎ nu s -au putut lega de patofiziologia
tiroiditei Hashimoto. Pe de altǎ part e, se pare cǎ dieta bogatǎ în iod poate
precipita sau exacerba bo ala la indivizii predispuși. (20)
Din punct de vedere patogenetic, tiroidita Hashimoto este
caracterizatǎ de un puternic infiltrat limfocitar cu celule B și T, care induc
necroza celulară, r ezultând hipotiroidismul. Aceste celule produc citokine,
proces ce duce la o mai mare predispoziție pentru apoptozǎ. Prezența
anticorpilor împotriva tiroperoxidazei, respectiv tiroglobulinei au un rol
indirect in patogeneza bolii . (19)

9
Genele predispozan te pentru tiroidita Hashimoto

Polimorfismele Tg sunt asociate cu autoimunitatea tiroidiană la om.
(21) Legătura dintre polimorfismele TPO și autoimunitatea tiroidiană sunt
bănuite, însă nu confirmate. ( 18)
PTPN22, cunoscută pentru riscul major autoimun, l ocalizată pe
cromozomul 1p13, codifică LYP (lymphoid thyrosine phosphatase), care
este un reglator puternic al activării celulelor T. ( 22) Unele studii au arătat
atât legătura cu boala Graves, cât și cu tiroidita Hashimoto, precum și cu
alte boli autoimune (lupus eritematos sistemic). (23,24)
Într-un studiu al genelor SH2B3 (SH2B adaptor protein 3) si PDE8B
(phosphodiesterase 8B) au fost identificate 2 variante genetice asociate cu
tiroidita Hashimoto: rs3184504 în gena SH2B3 (p = 0.0135, OR = 0.74, 95%
CI = 0.57 –0.95) și rs4704397 în gena PDE8B (p = 0.0383, O R = 1.32, 95%
CI = 1.01 –1.74). V arianta genetică a SH2B3 a fost asociată și cu nivel ele
anti-TPO (p = 0.0163, β = −0.46), iar rs4979402 al genei DFNB31 (whirlin) a
fost asociat cu nivelele anti -Tg (p = 0.0443, β = 0.41). Studiul a inclus 200
cazuri de tiroidită și 304 martori caucazieni . (25)
Într-un alt studiu efectuat asupra unei popul ații chineze , incluzând
1013 pacienți și 2998 martori, s -a efectuat o conexiune între variantele
genetice ale SEPS1 și tiroidita Hashimoto: SNP rs28665122 a fost asociat
semnificativ cu boala, atât în subpopulația feminină (p alelic=0.002644 și p
genotipic =0.010326) cît și în populația totală (p alelic =0.000518 și p
genotipic =0.002731). În plus, un haplotip combinând doua SNP -uri,
rs2009895 –rs28665122, a fost și el asociat cu tiroidita în populația mixtă
(p=0,0036) și în cea feminină (p=0.0162), dar nu și în cea masculină. (26)
Studiul de mai sus a venit ca răspuns la un studiu asupra unui grup
caucazian de 481 pacienți cu tiroidită și 516 martori ce studiase și
demonstrase legătura între rs28665122 a genei SEPS1 (SEPS1 -105G/A
SNP) . În acest studiu, genotipurile SEPS1 -105 GA and AA au conferit risc
pentru tiroidita Hashimoto, cu OR=2,24 (CI=1.67 -3.02) respectiv OR 2.08,

10
(CI 1.09 -3.97). Purtătorii alelei A au fost mai numeroși în populația cu
tiroidită (OR=2,22 – CI 1,67 -2,97) și în r ândul bărbaților (OR=3,94). (27)
Mai multe alte variante genetice au fost postulate a conferi un risc de
dezvoltare a unei tiroidite autoimune, fără însă a se face deosebirea între
riscul de tiroidită Hashimoto și cel de boală Basedow -Graves.

2.1.2.Boala Basedow -Graves

Este deja cunoscut faptul că predispoziția genetică pentru boala
Basedow Graves este reprezentată de multiple gene cu efecte foarte
modeste asupra pacienților. Majoritatea locusurilor deja identificate conferă
doar un risc scăzut de boală (aproximativ 1,2 -1,5) și este posibil ca alte
locusuri cu efecte și mai slabe să fie descoperite în viitor. (28) In mod
paradoxal, boala Basedow Graves are o asemǎnare imunologicǎ cu tiroidita
Hashimoto in ceea ce privește anticorpii. Faptul ca anumiți ant icorpi
acționeazǎ împotriva altora cauzează o legatură disproporționată din punct
de vedere serologic intre titrurile anticorpilor si titrurile hormonilor tiroidieni.
Cele mai importante caracteristici morfopatologice ale bolii sunt hipertrofia,
respectiv hipersecreția tiroidei, care suferǎ modificǎri histologice (modificări
ale structurii celulare și scǎderea volumului coloidal). Rezultatul modificărilor
celulare este hipertrofia difuză a glandei. Infiltratul limfocitar stǎ la originea
acestor auto anticorp i. (29 )
Mecanismul de legare a anticorpilor de receptorul pentru tirotropinǎ
nu este complet cunoscut, cu excepția faptului cǎ aceastǎ legǎturǎ este
produsǎ în spațiul extracelular. Sinteza imunglobulinelor este reglatǎ de
cǎtre celulele T. Hiperfuncția r ezultǎ dintr -o producție crescutǎ de c -AMP.
Celulele tiroidiene în boala Graves au de asemenea un rol specific nu numai
prin producerea hormonilor tiroidieni și ca țintă pentru autoanticorpi, dar și
prin exprimarea m oleculelor imunomodulatoare. (11 ) Celule le inflamatorii
infiltrate produc citokine care induc expresia moleculelor de adeziune
(CD54), a moleculelor de reglare (CD 40) și a moleculelor HLA de clasă II

11
care activează la rândul lor celulele inflamatorii. Aceste citokine stimulează,
de asemenea, ce lulele tiroidiene pentru a produce alte molecule care ajută
la continuarea procesului inflamator. Medicamentele anti -tiroidiene utilizate
pentru tratarea acestei afecțiuni acționează în principal în reducerea sintezei
citokinelor tiroidiene diminuând infla mația și, în cele din urmă, inducând
remiterea bolii. (11)
O altǎ caracteristicǎ a bolii este oftalmopatia, care rezultǎ din
edemul și i nflamația mușchilor extraorbitar i, respectiv din extinde rea
țesutului conjunctiv orbitar . Infiltrația este și ea cauzatǎ de infiltratul cu
limfocite și macrofage. În acest caz, receptorul tireotropinei este exprimat
prin preadipocitele fibroblastelor orbitare. ( 11)
La gemenii monozigoți, rata de concordanță pentru această boală
este de aproximativ 20%, iar la dizigoți este chiar mult mai mică, ceea ce
presupune că contribuția genetică pentru această boală este destul de
modestă. Există asociații bine cunoscute ale al elelor genelor HLA și non –
HLA. (11)

Gene predispozante pentru boala Basedow

HLA (Antigenul Leucocitar Uman)

Genele de sensibil itate pentru moleculele implicate în prezentare a
antig enilor pot juca un rol în toleranța central ă, precum și în capacitatea
celulelor imunitare periferice de a răspunde la autoantigenii tiroidieni. (16)
Moleculele HLA sunt importante pentru funcția sistemului imunitar,
deoarece leagă fragmente de antigene sub formă de peptide, pe care le
prezintă limf ocitelor T. Majoritatea bolilor autoimune, inclusiv boala
Basedow Graves, prezintă asociații puternice cu variantele HLA. (30) O
analiză detaliată a moleculei MHC clasa II HLA -DR3 a demonstrat
importanța înlocuirii alaninei sau glutaminei cu arginină în po ziția 74 a MHC.
(31) La pacienț ii cauc azieni cu boala Basedow -Graves, este de obicei

12
observată prevalența crescută a haplotipului DRB1*03 DQA1*05 DQB1* 02,
ceea ce sugerează că anumite gene codificate acolo cresc riscul de
dezvoltare a bolii de 2 -3 ori. (32) În prezent nu este clar care locus este
responsabil pentru această asociere. Asocierea dintre boala Graves ș i
locusurile HLA din haplotipul menționat este bine documentată la
caucazieni , însă absentă la alte grupuri etnice . In ceea ce privește populația
asiatică, se remarcă faptul că gena HLA-DPB1*05: 01 este genă puternic
predispozantă pentru boala Graves în rândul chinezilor Han, cu OR = 2,3 și
cu un risc atribuabil populației de 48%. Alte variante de susceptibilitate cu
efecte independente includ B*46: 01, DRB1* 15:02 și 16:02, în timp ce
DRB1* 12:02 și DQB1*03: 02 conferă protecție. (33)
În concluzie, deși regiunea HLA conține în mod clar gene
predispozante pentru boala Basedow Graves, identitatea exactă a
variantelor implicate sau chiar a locusurilor rămâ ne necunoscută. Studiile au
ajuns la un acord cum că, la caucazieni, cel puțin unele dintre aceste gene
se găse sc pe haplotipuri comune DRB1* 03, în timp ce la asiatici se
postuleaz ă un rol al variantelor DPB1 . (28)

PTPN22

Tirozin -fosfataza limfoidală (LYP), codificat ă de tirozin -fosfataza
proteică PTPN22, a fost demonstrată a crește riscul p entru o serie de boli
autoimune incluzând boala Basedow Graves (34),artrita reumatoidă (RA),
artrita idiopatică juvenilă (JIA) și boala Addison autoimună (AAD) . (35)
În multe boli autoimune, PTPN22 reprezintă al doilea locus cu cele mai
puternice asocieri după HLA. PTPN22 este implicat în limitarea răspunsului
adaptiv la antigen prin defosforilarea și inactivarea kinazelor asociate cu
receptorul de celule T (T CR) și a substraturilor lor. Cea mai bună asociere
documentată a variantelor PTPN22 cu tulburări autoimune (incluzând boala
Graves) este rs2476601 (C1858T). SNP C1858T asociat cu boala, care
codifică o substituție a Arg cu Trp în reziduul 620 (R620W), este localizată

13
în locusul P1 bogat în prolină al PTPN22. Experimentele in vitro au arătat că
celulele T care exprimă alela W620 pot fi hiperresponsive și, prin urmare,
purtătorii acestei alele ar pu tea fi predispuși la autoimunitate. (36)
Asocierea dintre po limorfismul PTPN22 620W și boala Basedow –
Graves a fost demonstrată în numeroase studii aplicate populației
caucaziene, cu o valoare OR=1,5 -1,9 (34,37 -39), ceea ce face ca această
variantă genică să fie unul dintre cei mai importanți factori genetici cunoscuți
pentru predispoziția la boli autoimune. Acest polimorfism nu a fost însă
identificat la populațiile studiate în Japonia. (28) Totuși, și a lte polimorfisme
ale genei PTPN22 pot fi relevante , rezultatele dispo nibile indicând faptul că
PTPN22 conține variante , importante din punct de vedere funcțional, ce
conferă protecție. Identitatea acestor variante rămâne necunoscută.

Clusterul de diferențere CD40

CD40 este o moleculă de suprafață a familiei TNFR (receptor al
factorului de necroză tumorală) exprimată pe diverse celule din sistemul
imunitar, incluzând celulele prezentatoare de antigen (APC) și celulele B.
(40)
Genotipul CD40 asociat cu predispoziția pentru boala Basedow –
Graves crește expresia proteinei CD40, ceea ce duce la răspunsuri ale
anticorpilor TSHR sporite și o formă mai severă de hipertiroidism. (16)
Clusterul de diferențere CD40 a fost asociat cu boala Basedow –
Graves pe baza unui studiu GWAS care a presupus că regiunea
cromozomială 20q11, desemnată ca GD -2, are locus de susceptibilitate la
boală . Un SNP potențial funcțional în g ena CD40 este polimorfismul C/T
(rs1883832). Alela C a r s1883832 a oferit o valoare OR=1.6 pentru boală la
caucazieni . (41,42)
Asocierea dintre genotipul CC rs1883832 și boala Basedow Graves
a fost confirmată într -o meta -analiză, aplicată pe 1961 pacienți caucazieni,

14
respectiv 1960 martori, precum și 132 de pacienți și 164 de martori din
Coreea (OR = 1,22, 95% CI:1.08 -1.38). (43)

Factorul asociat limfocitelor T citotoxice – CTLA4

CTLA -4 acționează ca un reglator negativ puternic al răspunsului
celulelor T (44), iar variante ale CTLA4 au fost asociate în mod constant cu
numeroase afecțiuni autoimune. (45) Cele mai importante asocieri ale
CTLA4 cu boala Basedow Graves s-au găsit la trei polimorfisme, primul fiind
polimorfismul AT -microsatelit (ATn) la regiunea 3'nontranslatată (3'UTR) a
genei. (46,47) Al doilea polimorfism cauzator este rs231775, un SNP
(A49 G) din peptida semnal provocând o substituție Thr cu Ala. (47 -54)
Al treilea polimorfism studiat este rs3087243, loca lizat în aval de 3'UTR al
CTLA4, cunoscut și ca CT60. (55-57)
Într-o meta -analiză efectuată de Kavvoura et al. au fost studiate
polim orfismele A49G și CT60 printre asiatici și caucazieni. Au fost 28 de
studii care au raportat date pentru polimorfismul A49G și 7 pentru CT60, cu
un total de 4848 de cazuri Basedow -Graves genotipate pentru A49G și
3047 pentru CT60, respectiv 7314 și 3741 ma rtori sănătoși. Pentru A49G,
OR a fost estimat la 1,49, în ceea ce privește purtătorii alelelor G, dar
heterogenitate a dintre studii a fost statistic semnificativă. Alela G a
polimorfismului CT60 a crescut riscul pentru boala Basedow -Graves
(OR=1.45), dar, la fel ca în cazul A49G, heterogenitatea dintre studii a fost
semnificativă. (58)
Până în prezent nu se cunoaște în mod clar mecanismul din spatele
asocierii CTLA4 cu boala Basedow -Graves. Cu toate acestea, CTLA4 este
printre polimorfismele cel mai consis tent asociate cu boli autoimune
tiroidiene în majoritatea populațiilor.

15
TSHR

Receptorul de tir otropină (TSHR) este un receptor cuplat la proteina
Gs care leagă tirotropina (hormonul stimulator tiroidian – TSH). Studiul
GWA a sugerat un locus de susceptibilitate pentru boala Basedow -Graves
în regiunea cromozomală 14q31. ( 59) Prima dovadă a unei legături dintre
TSHR și Basedow -Graves la caucazieni a fost în studiul oferit de Dechairo
et al. , cel mai puternic asociat SNP (rs2268458) fiind localizat în intronul 1 și
conferind o valoare OR=1.31. ( 60)
În studiile efectuate pe o populație din Marea Britanie, cel mai
puternic semnal a fost la rs179247 (OR= 1,53), respectiv rs12101255
(OR= 1,55) (61), dar studiul corelațiilor genotip -fenotip nu au furnizat dovezi
clare de asociere între rs12101255 și caracteristici clinice ale bolii Basedow –
Graves.
Deși cea mai puternic asociată subregiune a genei TSHR este
diferită la caucazieni (intron 1) (60-62) față de asiatici (intronul 7)) , există
probabil o anumiți factori de predispoziție genetică comuni între aceste
populații , postulați de către asocierile descoperite în studii izolate asupra
unor populații din Japonia și Singapore, unde s -au găsit asocieri între SNP –
uri ale intronului 1 și boala Basedow -Graves: SNP rs2268474, respectiv
rs2239610. (63,64 )
Există o dovadă directă a unei legături între toleranța centrală și
TSHR SNP rs179247 care predispune la boala Basedow -Grav es. Indivizii
homozigoți sau heterozigoți pentru acest SNP au substanțial mai puține
transcripții timice TSHR mARN decât cei homozigoți pentru alela
protectoare. ( 65) Cel mai probabil, o expresie intratimică scăzută a TSHR
duce la o reducere a toleranței centrale și la un risc crescut de
autoimunitate.

16
Tiroglobulina – Tg

Anticorpii anti -Tg nu sunt specifici și se găsesc la 80 -90% dintre
pacienții cu tiroidita Hashimoto, respectiv la 50 -70% di ntre pacienții cu boala
Basedow -Graves. Gena pentru Tg a fost identificată pe cromozomul 8q24.
Există dovezi că polimorfismele Tg sun t asociate cu predispozi ția generală
pentru boli autoimune tiroidiene și separat pentru tiroidita Hashimoto. (66-
71)
Din păcate, aceste rezultate nu au putut fi uniform reproduse. (72)
Prin urmare, studiile genetice susțin ideea că Tg poate fi o genă de
sensibilitate pentru bolile autoimune tiroidiene în general și nu un marker
specific pentru boala Basedow -Graves sau pentru tiroidita Hashimoto.

FCRL3 (FC Receptor -like-3)

FCRL3 este un receptor cu funcție necunoscută. Alela C a
rs7528684 localizată în poziția -169 în promotorul genei FCRL3 (FC
receptor -like-3) a fost puternic asociată cu boala Basedow -Graves
(OR=2,15, P= 0,00000085) într -o populație japoneză. (73) Asocierea dintre
boală și FCRL3 a fost reprodusă și în două studii din din Marea Britanie.
(74,75 ) Într-unul din ele , s-a găsit o asocier e mai puternică (P= 1,6×10-5) cu
un alt SNP , rs11264798, l ocalizat în intronul 8 al FCRL3 . (74) Un studiu
ulterior asupra a 2504 de pacienți și a 2688 de martori din Marea Britanie a
sugerat insă că rs11264798 nu ar fi varianta etiologică, deoarece efectul
alelei G de risc al acestui SNP a fost dependent de haplotip, fiind evident
numai atunci când este prezent împreună cu alela rs10489678 C. În
general, datele disponibile sugerează că polimorfismul genetic pent ru
Graves există în regiunea FCRL3, dar variantele asociate rămân a fi
descoperite. (76)

17
Secretoglobin 3A2 (SCGB3A2) Gene Encoding Secretory
Uteroglobin -Related Protein1 (UGRP1)

Variante ale promotorului genei SCGB3A2 au fost asociate cu boala
Basedow -Graves într -un studiu asupra a 2811 pacienți cu boala Basedow –
Graves versus 2807 pacienți -martor din populația chineză , raportându -se o
OR=1,28 pentru SNP rs1368408 . (77) Asocierea dintre Basedow -Graves și
alela A a rs1368408 (OR=1,18; p=0,007) a fost conf irmată în mod
independent într -un studiu de cohortă din Marea Britanie. (78) Dovezi
suplimentare privind asocierea dintre rs1368408 și Basedow -Graves au fost
furnizate și printr -un alt studiu de cohortă desfășurat în Rusia (aproximativ
1500 de cazuri și ma rtori, valori ale OR=1,33; p = 2,9×10-5). (79)
Un alt studiu din China a identificat legături cu o IL-3 nsSNP
(rs40401), sugerând că și IL -3 ar putea fi și ea o genă predispozantă pentru
Graves în regiunea respectivă. (80)
În prezent, nu este clar modul în care variantele SCGB3A2
predispun la boala Basedow -Graves.

2.2.Tiroidita subacuta

Tiroidita subacuta este o afecțiune inflamatorie cu remisie spontana.
Ei I s -a găsit o asociere semnificativă, în câteva studii clinice, cu antigenul
leucocitar uman HLA -B35, ipoteza etiopatogenetică fiind cea a ind ucerii
virale a bolii la persoanel e predispu se genetic. (81). Ipoteza este susținută
și de un studiu care a descris boala la gemeni identici cu HLA-B35 in formă
heterozigotă. (82 )

18
3. Metode de evaluare genetic ă a tiroiditelor

a) Mutații le genetice
În ciuda măsuri lor de siguranță împotriva greșelilor , replicarea ADN –
ului nu este un proces perfect . Câtedată pot apărea erori care afectează
una sau mai multe perechi d e baze. A genții externi, cum ar fi diverse
substanțe chimice , lumină ultravioletă, radiații sau compuși radioactivi , pot
modifica permanent secvența de nucleotide a unei molecule de ADN. O
modificare a materialului genetic se numește mutație. Un agent care induce
mutații este un agent mutagen. În lipsa oricărei dovezi a unui efect mutagen,
o mutație naturală este considerată spontană. Gradul de mutație poate
merge de la o schimbare într-o singură pereche de baze – punct de mutație
– la alterarea unei regiuni mai mar i a unui cromozom – aberație
cromozomială . Aproximativ 95% din ADN -ul uman nu codează produse
genetice. A stfel, multe mutații nu au nici un efect asupra fenotipului,
deoarece acestea sunt situate în regiun i ale genomului care nu au nici un
impact asupra func țiilor celulare. Prin contrast, o mutație într -un exon al unei
gene structurale poate modifica funcționarea produsului genei și provoacă o
schimbare fenotipică vizibilă.
Întelegerea bazei biologice a unei erori de genetică depinde de
caracterizarea genei r esponsabile și determinarea consecințelor mutațiilor
acestei a. În momentul în care apar mutații genetice în celulele care nu dau
naștere la gameți, ele sunt numite mutații somatice și nu au niciun risc de a
fi transmise la descendenți. Mutațiile în ADN -ul liniei celulelor germinale
(mutații germinative) pot fi transmise prin gameți la generația următoare .
(83,84)
Există trei tipuri diferite de mutații care implică nucleotide unice
(punct de mutație): substituție (de schimb), eliminare (pierdere) și inserție
(adăugare) . (84) Consecința substituției depinde de modul în care un codon
a fost modificat. Se descriu două tipuri de substituție: tranziție (schimbul de

19
o purina pentru o altă purină s au a unei pirimidine pentru altă pirimidină ) și
transversie (schimbul unei purinie pentru o pirimidină, sau invers ). (85)
O substituție poate modifica un codon, astfel încât un aminoacid
greșit să fie prezent în acel locus, dar nu are nici un efect asupra cadrului de
citire (mutația missense), în timp ce o deleție sau inserție determină o
modificare a cadrului de citire (mutație frameshift). Astfel, secvențele care
urmează nu mai codifică un produs de gen ă funcțională (mutație nonsens).
(85)

b) Polimorfismele ADN -ului
Polimorfismul genetic se referă la existența unor variante în ceea ce
privește poziția genei pe cromozom , o structură cromozomia lă (de exemplu,
mărimea heteroc romatinei centromerice), un produs de genă ( variante ale
activității enzimatice sau afinitatea de legare), sau un fenotip. Termenul de
polimorfism al AND -ului se referă la o gamă largă de variații în compoziția
nucleotide lor, la numărul de repetări de nucleotide, sau la variante unice de
nucleotide. Polimorfismele ADN -ului sunt importante ca markeri genetici
pentru a identifica și distinge alelele în poziția unei gene și pentru a
determina originea lor parentală . (85)
Polimorfismului unei singure nucleotide (SNP) se referă la o variantă
alelică într -o singură nucleotidă di ntr-o anumită poziție. Cel puțin una dintr -o
mie de baze ale ADN -ului diferă între indivizi. Detectarea SNP nu necesită
electroforeză în gel. Acest lucru ușurează detectarea pe scară largă. Un
SNP poate fi vizualizat într -o analiză S outhern blot ca polimorfismul lungimii
fragmentelor de restricție (RFLP), în cazul în care diferența dintre cele două
alele corespunde unei diferențe în situsul de recunoaștere a unei enzime de
restricție . (83)
Polimorfismul lungimii de secvență simplă (SS LP) se referă la o
variantă alelică de se distinge prin numărul de secvențe scurte de
nucleotide repetate în tandem ADN noncodificatoare. Repetările în tandem
scurte (RTS) sunt formate din unități de 1, 2, 3 sau 4 perechi de baze

20
repetate de la 3 până la a proximativ 10 ori. Repetările în tandem scurte
tipice sunt CA de la a 5 -a la a 3 -a catenă, adică alternând perechi de baze
CG și AT în catena dublă. Fiecare alelă este definită de num ărul de CA
repetată, de exemplu 3 și 5. Diferențele de mărime datorită numărului de
repetări se pot determina prin reacție de polimerizare în lanț (PCR) și
reprezintă numărul variab il de repetări în tandem (VNTR). (85)
SNP-urile se pot detecta prin analiza hibridizării oligonucleotidelor .
Porțiuni scurte de oligonucleotide , aproximativ 20 de nucleotide cu o
secvență complementară la ADN monocatenar c are urmează să fie
examinate, vor hibridiza complet numai dacă se potrivesc perfect. În cazul
în care există o diferență de cel puțin o bază, cum ar fi dat orită unu i SNP,
nepotrivire a care rezultă poate fi detectată , deoarece hibridul ADN este
instabil și nu dă nici un semnal .
Repetările scurte în tandem (RTS) pot fi detectate prin reacție de
polimer izare în lanț . Regiunile alelice ale unui ADN sunt amplificate,
fragmentele de ADN de dimensiuni diferite rezultate sunt supuse
electroforezei iar apoi sunt de terminate dimensiunile acestora. (85)

c) Abordări metodologice

Analiza lincării
Analiza lincării permite evaluarea co -segregării unei variante
genetice cu boală , bazându -se pe studiul familiilor . Probabilitatea lincării
dintre o boală și un marker genetic este d ată de șansa calculată ca raportul
probabilității unei anumite distribuții de geno tipuri într -o familie în care
asumarea lincării se raportează la asumarea segregării aleatorii . Acest
raport de probabilitate este tipic prezentat ca un logaritm în baza 10 și este
numit scor LOD (logaritm ul șansei ). O dovadă semnificativă a l incării apare
atunci când un scor LOD este mai mare de 3,3 și este reprodus cel puțin în
două studii separate . (86)

21
Analiza de asociere
Analiza de asociere este o metodă mai sensibilă decât analiza
lincării și cea mai des utilizată actualmente pentru a detecta factorii de risc
slabi din punct de vedere gen etic. Analiza asocierii se bazează pe
compararea frecvenței unei var iante la un lot caz și la unul martor potrivit
etnic. Dacă se observă o diferență statistic semnificativă în frecvența unei
variante între caz uri și martori, se deduce că această variantă este asociată
cu boala. Puterea și direcția unei asociații sunt exprimate ca rata șansei –
OR (odds ratio) , care este un parametru aproximativ egal cu riscul relativ
(RR) dacă boala este relativ rară (<10%), ce ea ce este spre exemplu cazul
bolii Basedow -Graves. Recent, datorită progreselor înregistrate în
tehnologiile de genotipare de mare capacitate, a fost posibilă efectuarea
studiilor de asociere la nivel genomic (GWA S – genome -wide association
studies ), adic ă studiile de asociere care utilizează sute de mii de markeri
care permit scanarea întregului genom și nu doar locusurile candidate
sugerat e de către ipoteze predefinite . (87)

Studiul de asociere la nivel genomic (GWA S – genome -wide
association study)
În genetică, un studiu de asociere la nivel de genom (studiul GWA
sau GWAS), cunoscut și sub numele de studiu de asociere a genomului
întreg (WGA sau WGAS), este o examinare a unui set genomic de variante
genetice la diferite persoane pentru a vedea dacă o va riantă este asociată
cu o trăsătură/boală. Când sunt aplicate datelor umane, studiile GWA
compară ADN -ul participanților cu fenotipuri diferite pentru o anumită
trăsătură sau boală. Acești participanți pot fi pacienți care prezintă semne
de boală (cazuri) și subiecți similari fără semne de boală (martori) sau pot fi
pacienți cu fenotipuri diferite pentru o anumită trăsătură. Fiecare persoană
dă o mostră de ADN, din care se citesc milioane de variante genetice
folosind matrice de SNP. Dacă un tip de variantă (o alelă) este mai
frecventă la persoanele cu boală, se consideră că varianta este asociată cu

22
boala. Studiile GWA investighează întregul genom, spre deosebire de
metodele care testează în mod specific un număr mic de regiuni genetice
pre-specificate. Stu diile GWA identifică SNP -urile și alte variante ale ADN –
ului asociate cu o boală, dar ele nu pot specifica singure ce gene sunt
cauzatoare. (88,89 )

4. Metodologia analizelor sistematice

Analizele sistem atice ale cazurilor și meta -analizele sunt folosite tot
mai mult pentru a rezuma literatura medicală și pentru a identifica domeniile
în care este necesară continuarea cercetării . (90) Acestea c onferă
posibilitatea unei evaluări standardizate și solide a stu diilor disponibile pe
diferite teme și au câștigat progresiv un loc important în cercetarea
biomedicală, precum și în alte domenii științifice . (91)
Prin meta -analiză întelegem un adevăr comun în spatele tuturor
studiilor științifice, conceptual similare, dar care a fost măsurat cu o anumită
eroare în cadrul studiilor individuale . (92 ) Meta -analiza reprezintă
instrumentul statistic care obține o medie ponderată din rezultatele studiilor
individuale (93), cu toate că unele tehnici implică proceduri statisti ce cu un
grad de complexitate tehnică mult mai mare decât cea suger ată de
calculare a mediei ponderate. Ponderea variază în funcție de m etoda aleasă
pentru meta -analiză, i ar studiile cu estimări mai precise au întotdeauna
atribuită o pondere mai mare . (94)
Meta-analiza are capacitatea de a pune în contrast rezultatele din
diferite studii și de a identifica sursele de dezacord între aceste rezultate .
(88) În mod ideal , meta -analiza ar trebui să se bazeze pe evaluarea tuturor
dovezilor disponibile asupra unui anumit subiect, iar strategia de căutare să
fie cuprinzătoare pentru a minimiza eroarea . (95)
O mare parte din analizele sistematice publicate nu includ o
metaanaliză, fie din cauza faptului că sinteza statistică a r ezultatelor nu este
recomandat ă (atun ci când studiil e nu sunt considerate suficient de similare

23
sau rezultatele lor sunt heterogene), fie nu este posibilă, în cazul în care
informațiile necesare nu sunt disponibile sau sunt furnizate în diferite tipare
în funcție de studiu . (92)

24
II. Part ea specială

5. Introducere: obiectivele studiului

Cercetarea noastră și -a propus să evalueze sistematic datele
publicate în literatura de specialitate cu privire la genele ce conferă risc
suplimentar în patogeneza și evoluția tiroiditelor autoimune – boala
Basedow -Graves și tiroidita cronică Hashimoto.

Obiective le studiului au fost:
1. identificarea polimorfismelor genice (SNP) cu risc confirmat pentru
bolile autoimune tiroidiene;
2. evaluarea sistematică a ratei șansei (OR – Odds ratio) atribuite
polimorfismelor genetice cu risc;
3. compararea populațiilor din studiile publicate, ținând cont de
originea etnică a acestora.

6. Materiale si metode

Am condus cercetarea folosind ca punct de plecare studiile de
sinteză (review) publicate î n ultimii 10 ani referitor la predispoziția genetică
la tiroidite autoimune și catalogul GWAS ( http://www.ebi.ac.uk/gwas/ ). Am
selectat variantele genetice punctuale a căror legătură cu tiroiditele
autoimune a fost descrisă în cel puțin un studiu original. Nu au fost luate în
studiu variantele HLA cu risc sau protecție pentru tiroidite, din cauza
heterogenității numeroaselor studii și susceptibilității predominant poligenice
la boală date de această regiune cromozomială (6p21).
Genele selectate au fost intr oduse sub for mă de cuvinte -cheie în
motorul de că utare al platformei PUBMED
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) (tabel nr. 1 ). Denumirea genei a fost

25
însoțită de sintagma “and thyroiditis ” pentru tiroidita Hashimoto și de
sintagma “and Graves ” pentru bo ala Graves .

Tabel nr 1: numărul publicațiilor prezente în motorul de căutare
PUBMED conform cuvintelor cheie aplicate în scopul cercetării (H=tiroidita
Hashimoto, G=boala Graves)

Motor
de căutare

Cuvinte cheie

Nr. Studii
identificate

Nr. Studii
reținute

PUBMED H G
H
G
1 rs2476601 (C /T) R620W 7 10 4 7
2 rs1883832 (C/T) 1 3 0 3
3 3'UTR (ATn) 10 21 2 4
4 rs231775 (A49G) 3 6 2 4
5 rs3087243 4 9 1 8
6 rs2268458 1 4 1 2
7 rs179247 1 10 0 3
8 rs12101255 2 7 0 3
9 rs7528684 0 3 0 1
10 rs1368408 0 3 0 3
11 rs40401 0 2 0 2
12 rs3184504 1 0 1 0
13 rs4704397 1 0 1 0
14 rs28665122 2 0 2 0
Total studii Nr.polimorfisme investigate
14 14 35

Din totalul articolelor rezultate au fost selectate pentru analiză cele
tratând în mod specific subiectul tiroidite autoimune.

26
Ulterior, d in publicațiile selectate am individualizat studiile care să
respecte următoarele criterii de includere și de excludere:

6.1. Criterii de includere
– studii originale de tip caz -martor în care a fost descrisă asocierea
genei urmărit e cu prezența bolilor autoimune tiroidiene la adulți ;
– studii în care populația este descrisă din punct de vedere al originii
etnice și al numărului de subiecți incluși;
– studii comparând o populație afectată de boală cu o populație
control neafectată;
– studii în care OR și semnificația statistică a acesteia a fost
calculată.

6.2. Criterii de excludere
– studii referitoare la gene candidate;
– studii ce nu au prezentat toate datele cerute prin criter iile de
includere;
– studii ce nu au fost disponibile în motoarele de căutare folosite
– studii tip recenzie (review) .

6.3. Populația de studiu

Am selectat, după aplicarea criteriilor de excludere și pe a celor de
includere, un număr de 43 studii potrivite pentru analiza sistematică , ținând
cont că unele studii au fost selectate pentru mai multe variante genice în
același timp .
Populația totală astfel evaluată a fost de 27.183 cazuri și 34.572
controale , dintre care 23.552 cazuri și 26.245 controa le în studiile
referitoare la boala Basedow -Graves , 3.279 cazuri și 7 .738 controale în
studiile referitoare la tiroidita cronică Hashimoto și 352 cazuri și 589
controale în studiile privind variantele genice comune de ri sc.

27

6.4. Analiza datelor

Datele obținute din publicațiile reținute pentru analiza sistematică au
fost prelucrate prin gruparea populațiilor de studiu în funcție de varianta
genetică studiată, pe de o parte, și de originea etnică, pe de altă parte. A
fost descrisă talia populațiilo r studiate , numărul studiilor disponibile și riscul
atribuit variantelor genetice în funcție de originea etnică a populațiilor
studiate.

7. Rezultate

Variantele genice , descrise și confirmate în prezent și luate în
evidență în studiul nostru , ce conferă risc de dezvoltare a unei forme de
tiroidită autoimună , sunt în număr de 14. Riscul de apariție a bolii Basedow –
Graves este amplificat de către 7 gene, cel al tiroiditei Hashimoto de catre 5
gene, iar riscul de a se dezvolta nediferențiat una sau alta din cele două
patologii de către 2 gene. Unele dintre aceste gene presupun mai multe
variante ce conferă risc suplimentar (tabel nr . 2, 4, 6 )

a) Variante genetice în boala Basedow -Graves

Tabel nr. 2: Genele implicate în patogeneza bolii Basedow -Graves și
riscul conferit de către acestea în studiile publicate
Gene SNP Studiu OR* (CI95%)
PTPN22 rs2476601
(C1858T)
R620W Lopez -Cano et al. (96 )
Alkhateeb et al. (97 )
Lee et al. (98 ) 4,3 (p=0,004)
NS
NS

28
Ichimura et al. (99)
Xue L et al. (100 )
Skorka A et al ( 37)
Velaga et al. (38) NA
NA
1,7
1,88 (1.39-2.55)
CD40 rs1883832
(C/T) Tomer et al (41)
Kurylowicz A (43) 1,6
NS 1,21 (0.96-
1.53)
CTLA4 3'UTR (ATn) Hiromatsu et al (101 )
Yang et al ( 102)
Chen et al. (103 )
Kouki et al (51) NS
NS
NS
OR>1
rs231775
(A49G) Kimkong et al ( 104)
Cho et al (105 )
Kouki et al (51)
Ting et al. (106 ) NS
NS
OR>1
1,50 (1,21 -1,84)
rs3087243
(CT60 ) Kimkong et al (104 )
Cho et al (105 )
Ban et al. (57)
Petrone et al. (56)
Pawlak -Adamska et al .
(107)
Ting et al. (106 )
Fang et al. (108 ) NS
NS
2,0
1,82
1,41 (1,08 -1,84)

1,63 (1,27 -2,09)
1,84 (1,38 -2,46)

29
Takahashi et al. (109 ) 2,97 (1,29 -6,87)
TSH-R rs2268458 Dechairo et al. ( 60)
Yin et al (110 ) 1,31 (1,12 -1,53)
1,5
rs179247 Ploski et al. (62)

Bufalo et al. (111 )
Brand et al. (61) 1,43 (1,23 -1,65)
1,38 (1,27 -1,49)
2,82 (1,59 -4,99)
1,53 (1,32-1,78)
rs12101255 Ploski et al. (62)

Brand et al. (61)
Liu et al. (112 ) 1,57 (1,34 -1,84)
1,49 (1,37 -1,61)
1,55 (1,33 -1,81)
1,40 (1,11 -1,78)
FCRL3 rs7528684 Zhao et al. (113 ) 1,19 (1,11 -1,27)
SCGB3A2 rs1368408 Song et al. (77)
Simmonds et al. (78)
Chistiakov et al. (79) 1,28 (1,17 -1,40)
1,18 (1,05 -1,33)
1,33
IL-3 rs40401 Chu et al. ( 80)
Zhu et al. (114 ) 1,63
1,18 (1,02 -1,36)
*) OR=rata șansei/riscului ; NS=nesemnificativ statistic ; NA=SNP
inexistent

Studiile referitoare la boala Basedow îi conferă risc variabil, chiar și
în situația abordării aceluiași polimorfism genetic. PTPN22 rs2476601 are
un risc atribuabil între 1,7 și 4,3, însă doar la populații caucaziene, mutația
fiind rară sau absentă la populațiile asiatice sau arabe publicate. SNP
rs3087243 prezintă un risc similar între populațiile caucaziene și cele

30
asiatice (OR=1,41 -1,84), în să unele studii nu reușesc să identifice acest risc
la anumite grupuri asiatice.
Variantele TSH -R par să fie cele mai constant reproduse în studii,
cu rata șansei de boala Basedow -Graves între 1,31 și 2,82, în funcție de
SNP-ul studiat.
Variantele FCRL3, SCGB3A2 și IL-3 conferă în general un risc
moderat pentru afecțiunea autoimună tiroidiană (OR=1,18 -1,63).
SNP 3'UTR (ATn) al CTLA4 este neclar ca factor de risc; studiile la
caucazieni nu sunt relevante, cele la asiatici nu îl arată decât sporadic.

Fig.nr.2: Valoarea ratei șansei în funcție de SNP -ul și populația
studiată 0,000,501,001,502,002,503,003,504,004,505,00
OR caucazieni
OR asiatici
OR arabi
OR latino-americani

31
Cele mai mari OR pentru fiecare etnie sunt reprezentate în figura
nr. 2. PTPN22 rs2476601 conferă cel mai mare risc de boală Basedow –
Graves la caucazieni, iar CTLA4 rs3087243 cel ma i mare risc la asiatici.
Latino -americanii sunt puțin studiați în acest sens, riscul cel mai important
finnd la ei conferit de către SNP rs179247 al TSH -R.

Tabel nr. 3: Genele implicate în patogeneza bolii Basedow -Graves și
loturile de pacienți studiate, în funcție de originea etnică
Gene SNP Studiu Lot
tiroidită Lot
control Etnie*
PTPN22 rs2476601
(C1858T)
R620W Lopez -Cano et
al.(96 )
Alkhateeb et al.(97 )
Lee et al. (98)
Ichimura et al. (99)
Xue et al. (100)
Skorka et al. (37)
Velaga et al. (38) 89

204
84
414
1442
290
549 336

216
225
231
1468
310
429 C

Ar
A
A
C
C
C
CD40 rs1883832
(C/T) Tomer et al . (41)
Kurylowicz A (43) 154
556 118
611 C
C
CTLA4 3'UTR
(ATn) Hiromatsu et al (101 )
Yang et al . (102)
Chen et al . (103 )
Kouki et al (51) 329
128
60
120 226
115
95
80 A
A
A
A
rs231775 Kimkong et al . (104) 132 153 A

32
(A49G) Cho et al . (105)
Kouki et al . (51)
Ting et al. (106 ) 278
120
289 472
80
1058 A
A
A
rs3087243
(CT60 ) Cho et al . (105)
Kimkong et al . (104)
Ban et al. (57)
Petrone et al. (56)
Pawlak -Adamska et
al. (107)
Ting et al. (106 )
Fang et al. (108 )
Takahashi et al. (109 ) 278
132
264
150
172

289
288
240 472
153
179
301
389

1058
290
378 A
A
A
C
C

A
A
A
TSH-R rs2268458 Dechairo et al. ( 60)
Yin et al . (110) 1366
200 1061
118 C
A
rs179247 Ploski et al. (62)

Bufalo et al. (111 )
Brand et al. (61) 115
737
279
768 197
879
296
768 C
C
Am
C
rs12101255 Ploski et al. (62)

Brand et al. (61)
Liu et al. (112 ) 52
338
768
255 107
482
768
189 C
C
C
A
FCRL3 rs7528684 Zhao et al. (113 ) 3655 3385 C

33
SCGB3A2 rs1368408 Song et al. (77)
Simmonds et al. (78)
Chistiakov et al. (79) 2811
2504
1474 2807
2688
1619 A
C
C
IL-3 rs40401 Chu et al. ( 80)
Zhu et al. (114 ) 428
751 690
748 A
A
*) – C=caucaziană, A=asiatică, Ar=arabă , Am=latino -americană

În funcție de originea etnică, se observă că studiile efectuate asupra
caucazienilor tind să înroleze populații mai numeroase . Cazurile de boală
înrolate sunt reprezenta te, proporțional, în figura nr.3 .

Fig nr.3 : repartiția cazurilor de boală Graves în studiile analizate, în
funcție de originea etnică

b) Variante genetice în tiroidita Hashimoto

Pentru studiul SNP implicate în patogeneza tiroidit ei Hashimoto au
fost selectate 14 studii tratând 8 SNP-uri a 6 gene: rs2476601 pentru gena
PTPN22, 3'UTR (ATn), rs231775 și rs3087243 pentru gena CTLA4,
caucazieni
asiatici
arabi
latino-americani

34
rs2268458 pentru gena TSH -R, rs3184504 pentru gena SH2B3, rs4704397
pentru gena PDE8B și rs28665122 pentru gena SEPS1. Rata șansei pentru
rs3184504 a fost 0,74 (CI95%= 0,57-0,95), conferind protecție. Celelalte
SNP-uri au conferit risc semnificativ statistic (tabel nr. 4) . SNP rs2268458 ,
studiat doar la populația asiatică, nu a fost confirmat ca fiind un factor ce să
influențeze riscul de tiroidită Hashimoto.

Tabel nr. 4: Genele implicate în patogeneza tiroiditei Hashimoto și
riscul conferit de către acestea în studiile publicate
Gene SNP Studiu OR* (CI95%)
PTPN22 rs2476601
(C1858T) R620W Lee et al. (98 )
Alkhateeb et al.(97 )
Criswell et al.(115 )
Ban et al.(116 ) NS
NS
1,63 (1,24 -2,17)
NA
CTLA4 3'UTR (ATn) Yang et al. (102)
Alfadhli et al. (117 ) NS
2,13 (1,26 -3,58)
rs231775 (A49G) Narooie -Nejad et al.
(118)
Patel et al. (119 ) NS

5,33 (2,04 -13,9)
rs3087243
(CT60) Patel et al. (119 ) 4,85 (1,36 -17,3)
TSH-R rs2268458 Yin et al. (110 ) NS
SH2B3 rs3184504 Barić et al. (25) 0,74 (0,57-0,95)

35
PDE8B rs4704397 Barić et al. (25) 1,32 (1,01 -1,74)
SEPS1 rs28665122
Li et al. (26)
Santos et al. (27) 1,28 (1,03 -1,57)
2,24 (1.67 -3,02)
*) OR=rata șansei/riscului

Riscul cel mai mare pare a fi dat de SNP rs231775 (figura nr. 4 ).

Fig.nr. 4: Valoarea ratei șansei în funcție de SNP -ul și popul ația
studiat ă

Studiile tratând problema SNP rs28665122 au regrupat un total de
1494 cazuri și 3514 martori, majoritatea de etnie chineză (han). Celelalte
variante genetice cu risc, în special cele ale PTPN22 și CTLA4, identificate
la etnicii caucazieni, nu au fost identificate și la etnicii asiatici. (tabel nr. 5).
0,001,002,003,004,005,006,00
OR caucazieni
OR asiatici
OR arabi
OR hidusi

36
Tabel nr. 5: Genele implicate în patogeneza tiroiditei Hashimoto și
loturile de pacienți studiate, în funcție de originea etnică
Gene SNP Studiu Lot
tiroidită Lot
control Etnie*
PTPN22 rs2476601
(C1858T)
R620W Alkhateeb et al.(97 )
Lee et al.(98 )
Criswell et al.(115 )
Ban Y et al.(116 ) 204
128
194
334 216
225
2064
179 Ar
A
C
A
CTLA4 3'UTR (ATn) Yang et al (102 )
Alfadhli et al. (117 ) 38
135 115
135 A
Ar
rs231775
(A49G) Narooie -Nejad et al.
(118)
Patel H et al. (119 ) 82

49 104

62 Ar

H
rs3087243
(CT60) Patel H et al. (119 ) 49 62 H
rs2268458 Yin et al. (110 ) 83 118 A
SH2B3 rs3184504 Barić et al. (25) 200 304 C
PDE8B rs4704397 Barić et al. (25) 200 304 C
SEPS1 rs28665122
Li et al. (26)
Santos et al. (27) 1013
481 2998
516 A
C
*) – C=caucaziană, A=asiatică , Ar=arabă, H=hindusă.

37
Dacă se iau cazurile din studiile prezentate, î n total, etnicii asiatici
(N=1596 ) sunt mai bine reprezentați în studiile efectuate relativ la tiroidita
Hashimoto decât etnicii caucazieni (N=1 075) sau cei arabi (N=421)
(fig.nr.5).

Fig nr.5: repartiția cazurilor de tiroidită Hashimoto în studiile
analizate , în funcție de originea etnică

c) Variante genetice influențând ambele tiroidite autoimune

Unele studii au analizat polimorfimele genetice în bolile autoimune
tiroidiene fără a face o delimitare între boala Basedow -Graves și tiroidita
Hashimoto. Am selectat aceste studii și am notat riscul conferit în populațiile
analizate (tabel 6 și figura 6 ).

Tabel nr. 6: Genele implicate în patogeneza ambelor tiroidite
autoimune și riscul conferit de către acestea în studiile publicate
Gene SNP Studiu OR*
PTPN22 rs2476601
(C1858T) Tavares et al.
(120) 2,61 (1.19 -5,73)
caucazieni
asiatici
arabi
hindusi

38
R620W
CTLA4 rs231775 (A49G) Tavares et al.
(120) NS (1,15)
rs3087243
(CT60 ) Ban et al. (57) 1,60
*) OR= rata șansei/riscului

Fig.nr. 6: Valoarea ratei șansei în funcție de SNP -ul și popul ația
studiată

PTPN22 este gena care conferă cel mai mare risc de boală
autoimună tiroidiană. Studiile sunt puține și necesită alte studii de
confirmare, la populații de aceeași etnie și de etnie diferită, chiar dacă
majoritatea studiilor se concentre ază în prezent asupra definirii riscului
specific pentru una sau cealaltă dintre cele două boli autoimune tiroidiene.
0,000,501,001,502,002,503,00
PTPN22 rs2476601 CTLA4 rs3087243 CTLA4 rs231775OR latino-
americani
OR asiatici

39
Tabel nr. 7: Genele implicate în patogeneza ambelor tiroidite
autoimune și loturile de pacienți studiate, în funcție de originea etnică
Gene SNP Studiu Lot
tiroidită Lot control Etnie*
PTPN22 rs2476601
(C1858T)
R620W Tavares et
al. (28) 44 205 Am
CTLA4 rs231775
(A49G) Tavares et
al. (28) 44 205 Am
rs3087243
(CT60 ) Ban et al.
(57) 264 179 A
*) A=asiatică, Am=latino -americană

Fig nr.7: repartiția cazurilor de tiroidită autoimună în studiile
analizate, în funcție de originea etnică

Loturile studiate sunt descrise în tabelul nr.7. În studiile prezentate,
etnicii latino -americani (N=410) predomină față de etnicii asiatici (N=179)
(fig.nr.7).

latino-americani
asiatici

40
8. Discuții

Rezultatele studiului de față prezintă comparativ cercetarea științifică
bogată din domeniul geneticii bolilor tiroidiene autoimune. Acestea sunt boli
cu etiologie și patogeneză multifactorială, cu o baza genetică și autoimună
modelată de către numeroși factori de mediu. În acest context,
polimorfismele genetice descrise nu pot fi interpretate ca factori
determinanți, ci cel mult ca factori predispozanți și astfel înțelese ca atare.
Chiar dacă cercetarea noastră tratează doar pr edispoziția conferită
de variante genetice la tiroidite autoimune, predispoziție genetică a cărei
existență este până la urmă bine stabilită, s-a încercat în numeroase alte
studii analiza corelațiilor genotip -fenotip , însă acestea rămân controversate .
Studiile de asociere fiabile ar trebui să cuprindă seturi de date mari, valori
mici ale semnificției p, polimorfisme funcționale și o re productibilitate
independentă. De exemplu, m area majoritate a studiilor care analizează
susceptibilitatea genetică la oftalm opatia din boala Basedow -Graves sunt
mici și subevaluate, având ca rezultat un risc ridicat de rezultate fals pozitive
și fals negative. Studiile de replicare nu au putut confirma nici asocierea
inițială dintre polimorfismele g enelor imunoreg latoare și oftalmopati a din
boala Basedow -Graves.
Unele studii au sugerat o asociere între polimorfismele genelor
candidate și evoluția hipertiroidismului: vârsta de debut a bolii Basedow
Graves, rata de recădere după tratamentul cu medicamente antitiroidiene
și/sau nivelul anticorpilor antitiroidieni. Cu toate acestea, aceste constatări
nu au putut fi unanim confirmate . Prin urmare, c orelațiile genotip -fenotip în
boala Basedow -Graves rămân să fie elucidate în viitor, prin studii adecvate
și bine concepute. (26)
Genel e notabile implicate în patogeneza bolii Graves sunt PTPN22,
CTLA4, TSHR, CD40 sau SCGB3A2 . Ele pot prezenta mai multe
polimorfisme, separat sau concomitent, ceea ce le face dificil de cuantificat
ca factor de risc cu aplicabilitate practică. Nu ne -am prop us sa prezentam

41
frecvența alelelor cu risc în populație, ci doar natura acestora și riscul
conferit statistic. O analiză a frecvenței alelelor de risc ar putea eventual
permite o mai bună orientare a eforturilor de screening într -o populație bine
caracteri zată genetic prin studii epidemiologice. În prezent, niciunul dintre
polimorfisme nu justifică testarea genetică pentru a orienta terapia sau
măsurile de prevenție.
CTLA4 este prima asociere non -HLA identificată pentru Basedow –
Graves , fiind, de asemenea, asociată și cu alte boli autoimune . (18, 28) În
studiul nostru, asocierile prezentate reflectă heterogenitatea studiilor, în
special celor asupra populațiilor asiatice. În total, polimorfismele genei
CTLA4 trebuie luate în considerare ca factor i de risc al bolii Graves (risc
suplimentar de aproximativ 50%) , însă par să necesite încă numeroase
studii de replicare a rezultatelor.
PTPN22 SNP rs2476601 nu a fost factor de risc în studiile asiatice
iar în unele dintre ele nici măcar identificat. Chiar dacă în po pulațiile
caucaziene a fost demonstrat ca factor de risc, nu a fost confirmat , de
exemplu, nici la populația iordaniană, într-un s tudiu publicat în care
frecvența alelei în cauză a fost redusă la cele 204 cazuri și 216 martori,
acest lucru putând explica l ipsa asocierii statistice. (97)
Variantele TSH -R par să fie cele mai constant reproduse în studii,
cu rata șansei de boală Graves între 1,31 și 2,82, în funcție de SNP -ul
studiat . (60, 61, 110, 111)
Dacă pentru boala Graves cele mai multe polimorfisme gene tice au
fost caracterizate prin numeroase studii de replicare, pentru tiroidita
Hashimoto studiile par încă timide și contradictorii. Polimorfismele genetice
la risc pentru tiroidita Hashimoto descrise în studiul nostru implică genele
PTPN22, CTLA4, SEPS1, SH2B3 și PDE8B. Dacă pentru CTLA4
polimorfismele A49G și CT60 conferă un risc de 4 -5 ori mai mare de a
exista boala la caucazieni (119) , la asiatici acest risc nu a putut fi
demonstrat în mod consistent în studii de cohortă. Totuși, pentru CT60, o
metaanaliză (124) a găsit un risc și la asiatici, cu OR=1,45 (95%CI 1,19 –

42
1,76). În mod asemănător, SNP rs2476601 al PTPN22 a fost confirmat ca
factor de risc doar la caucazieni, iar 3 ‟UTR doar la arabi.
Dacă se discută despre asocierile de boli autoimune ș i predispoziția
la acestea, tiroidita Hashimoto apare, pe lângă studiile asupra caucazienilor,
și în unele studii la asiatici ca avînd SNP rs3087243 al CTLA4 ca factor de
risc, și anume cand este asociată cu diabetul zaharat tip 1 la japonezi. (126)
Comple xitatea asocierilor bolilor autoimune este ilustrată și de studiile care
arată că mutațiile AIRE (gene reglatoare autoimună) nu sunt ele însele gene
susceptibile pe ntru autoimunitatea tiroidiană (121,122 ); cu toate acestea,
50% din pacienții APECED (polien docrinpatie autoimună candidoză distrofie
ectodermală), cu mutații în gena AIRE, din sudul Italiei , au prezentat
anticorpi pentru tiroglobulină , și în special pentru tiroperoxidază , și
hipotiroidism. ( 123)
Populația totală evaluată în studiul nostru provine în marea ei
majoritate din studii privind boala Graves. Cunoscându -se că prevalența
bolii Graves este mai redusă decât cea a tiroiditei Hashimoto, reiese că
tiroidita Hashimoto ori nu este indeajuns studiată genetic, ori că majoritatea
studiilor ef ectuate asupra ei nu au putut fi replicate și confirmate.
Spre exemplu, SNP rs28665122 a genei SEPS1, confirmată în două
studii mai sus menționate (26,27 ), nu a fost însă factor de risc pentru
tiroidita Hashimoto într -un studiu foarte recent, unde OR pentru tiroidită a
fost de 1.325 (CI%=0.904 –1.943) cu p=0.148 nesemnificativ statistic , la 668
cazuri și 1688 martori s ănătoși . (125 ) De unde importanța efectuă rii a mai
multe studii de confirmare asupra un or populații diverse genetic. SNP
rs3184504 pentru gena SH2B3, rs4704397 pentru gena PDE8B (25) sunt
polimorfisme deocamdată neconfirmate prin alte studii.
În ceea ce privește etniile studiate, populațiile înrolate sunt
heterogene ca efective de lucru. Pentru boala Graves, populațiile studiate
sunt majori tar caucaziene; pentru tiroidita Hashimoto, majoritar asiatice.
Etniile arabă, latino -americană, hindusă sunt slab reprezentate, iar pentru
etniile africane nu am gasit niciun studiu efectuat.

43
Avantajele acestei lucrări constau în juxtapunerea dovezilor și
compararea ratei șansei pentru diferite variante genetice la diferite etnii,
luându -se în considerare majoritatea studiilor importante. Dezavantajul,
inerent oricărui material de sinteză, este imposibilitatea comparării eficiente
a datelor, din cauza dife renței de construcție a studiilor analizate, și de
asemenea imposibilitatea acoperirii complete a studiilor efectuate la nivel
internațional. Studii complementare, de tip metaanaliză, ar putea aduce o
înțelegere mai bună a aplicabilității practice a datelo r obținute.

44
9. Concluzii

 În boala Basedow -Graves, cel mai mare risc genetic este
conferit de polimorfismele genelor PTPN22, CTLA4 și TSHR;

 În tiroidita Hashimoto, cel mai mare risc genetic este conferit
de polimorfismele genelor CTLA4 și SEPS1;

 Boala Graves și tiroidita Hashimoto recunosc mecanisme
genetice ce se intersectează în numeroase puncte;

 Boala Graves este mai consistent studiată din punctu l de
vedere al varia ntelor SNP decât tiroidita Hashimoto ;

 Există numeroase diferențe genetice înt re etniile studiate; ele
ar putea fi datorate și heterogenității studiilor publicate;

 Aspectele genetice ale bolilor tiroiiene autoimmune nu sunt
studiate la etniile africane ;

 În prezent, niciunul dintre polimorfisme nu justifică testarea
genetică pentru a orienta terapia sau măsurile de prevenție;

 Studiile izolate care identifică variante genetice de risc
trebuie întărite prin mai multe studii de confirmare asupra
unor populații genetic diverse .

45
Bibliografie

1.Orgiazzi J. Thyroid autoimmunity. Presse Med. 2012; 41:e611 –
e625 .
2.Brown R. Autoimmune thyroiditis in childhood. J Cli n Res Pediatr
Endocrinol. 2013; 5(1):45 -49.
3.Parvathaneni A, Fischman D, Cheriyath P. A New Look at
Hypothyroidism [Internet]. InTech Open Access Publisher; Hashimoto's
Thyroiditis; [cited 2016 May 03]; Available from:
http://www.intechopen.com/book s/a-new-look-at-hypothyroidism/ hashimoto –
s-disease .
4.Caturegli P, Remigis DA, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: Clinical
and diagnostic criteria. Autoi mmun Rev. 2014;13(4): 391 -397.
5.Vanderpump M P J, Turnbridge W M G, Frencht J M, Applwtont D,
Batest D, Clark F et al. The incidence of thyroid disorders in the community:
a twenty -year follow -up of the Whickham S urvey. Clinical Endocrin.
1995; 43(1): 55 -68.
6.Zois C, Stavrou I, Kalogera C, Svarna E. High prevalence of
autoimmune thyroiditis in school children after elimination of iodine
deficiency in nort hwestern Greece. Thyroid. 2003; 13:485 –9.
7.Inoue M, Taketani N, Sato T, Nakajima H. High incidence of
chronic lymphocytic thyro iditis in apparently healthy school children:
epidemiological and clini cal study. Endocrinol Jpn.1975; 22:483 –8.
8.Zdraveska N, Kocova M. Hashimoto thyroiditis in childhood –
review of the epidemiology, genetic susceptibility and clinical aspects of the
disease . Maced J Med Scien. 2012;5(3): 336-45.
9.Bona G, De Luca F, Monzani A. Thyroid diseases in childhood:
recent advances from basic science to c linical practice. Ed. Springer. c2015.
Chapter 16, Autoimmune thyroiditis; 181-94.
10.Agrawal N K, Prakash V, Sha rma M. Thyroid hormone [Internet].
InTech Open Access Publisher. 2012. Thyroid Hormone Excess: Graves‟

46
Disease; [cited 2016 May 17]; Available from:
http://dx.doi.org/10.5772/47864 .
11. Weetman AP. Graves ‟disease. New Engl J Med. 2000; 343(17):
1236 -48.
12.Bauer A J. Approach to the Pediatric Patient with Graves‟
disease: when is definitive therapy warranted?. J Cli n Endocrinol Metab.
2011 March; 96(3):580 -8.
13.Han Ho Y, Chung Cho E, Park S -A. A 3 -year-old girl with Graves‟
disease with literature review. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2014;19:154 –
8.
14.Hemminki K, Li X, Sundquist J, Sundquist K. The epidemiology of
Grave‟s disease: evidence of a genetic and an environmental contribu tion.
Journ of Autoimmun. 2010; 34: J307 -13.
15.Fatourechi V., Aniszewski J. P. Clinical Features and Outcome of
Subacute Thyroiditis in an Incidence Cohort: Olmsted County, Minnesota,
Study .J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(5):2100 –2105 .
16.McLachlan S.M, Rapoport B. Breaking Tolerance to Thyroid
Antigens: Changing Concepts in Thy roid Autoimmunity. Endocrine Reviews.
2014; 35(1):59 –105.
17.Wiersinga WM. Thyroid Autoimmunity. E ndocr Dev. Basel,
Karger. 2014; 26: 139 -157.
18.Brand OJ, Gough SC. Immunogenetic mechanisms leading to
thyroid autoimmunity: recent advances in identifying susceptibility genes
and regions. Curr Genomics . 2011;12: 526 –541.
19.Jameson JL. Harrison‟s Endocrinology. 3rd ed. McGraw -Hill
Education / Medical; 2013. Section I, P ituitary, Thyroid and Adrenal
Disorders; p. 84.
20.Ajjan RA, Weetman AP. The pathogenesis of Hashimoto‟s
thyroiditis: Further developments in our understanding. Horm Metab Res.
2015 Ap ril;47: 702 -710.

47

21.Tomer Y, Greenberg DA, Concepcion E, Ban Y, Davies TF.
Thyroglobulin is a thyroid specific gene for the familial autoimmune thyroid
diseases. J Clin Endocrinol Metab . 2002;87:404 –407.
22.Cohen S, Dadi H, Shaoul E, Sharfe N, Roifman CM. Cloning and
characterization of a lymphoid -specific, inducible huma n protein tyrosine
phosphatase. Lyp. Blood 1999 ;93:2013 – 24.
23.Begovich AB, Carlton VE, et al. A missense single -nucleotide
polymorphism in a gene encoding a protein tyrosine phosphatase (PTPN22)
is associated with rheumatoid arthritis. Am. J. Hum. Genet. 2004 ;75:330-7.
24.Kyogoku C, Langefeld CD, et al. Genetic association of the
R620W polymorphism of protein tyrosine phosphatase PTPN22 with human
SLE. Am. J. Hum. Genet. 2004 ;75:504-7.
25.Barić A, Brčić L, et al. Association of established
hypothyroidis m-associated genetic variants with Hashimoto‟s thyroiditis. J
Endocrinol Invest. 2017. Apr 5. doi: 10.1007/s40618 -017-0660 -8. [Epub
ahead of print]
26.Li M, Liu B, et al. Association studies of SEPS1 gene
polymorphisms with Hashimoto‟s thyroiditis in H an C hinese. J Hum Genet.
2015;60: 427-433.
27.Santos LR, Durães C, et al. A polymorphism in the promoter
region of the selenoprotein S gene (SEPS1) contributes to Hashimoto's
thyroiditis susceptibility. J Clin Endocrinol Metab. 2014. Apr;99(4):E719 -23.
28.Plos ki R, Szymanski K, Bednarczuk T. The genetic basis of
Graves' disease. Curr. Genomics. 2011; (12) 542 -563.
29. Srinivasan S, Misra M. Hyperthyroidism in children. Pe diatr in
Rev. 2015 June; 36(6): 239-48.
30.Gough SC, Simmond MJ . The HLA Region and Autoimmun e
Disease: Associations and Mechanisms of Action. Curr. Genomics 2007 ;
8:453-65.

48
31.Ban Y, Davies TF, Greenberg DA, et al. Arginine at position74 of
the HLA -DR_1 chain is associated with Graves‟ disease. Genes Immun .
2004;5:203 –208.
32.Simmonds MJ, Gough S C. Unravelling the genetic complexity of
autoimmune thyroid disease: HLA, CTLA -4 and beyond. Clin. Exp. Immunol.
2004 ;136:1-10.
33.Chen PL, Fann CS -J, et al. Comprehensive genotyping in two
homogeneous Graves„ disease samples reveals major and novel HLA
association alleles. PLoS ONE 2011 ; 6:e16635.
34.Smyth D, Cooper JD, et al. Replication of an association between
the lymphoid tyrosine phosphatase locus (LYP/PTPN22) with type 1
diabetes, and evidence for its role as a general autoimmunity locus.
Diabetes 2004 ;53:3020 -3.
35.Lee YH, Rho YH, et al. The PTPN22 C1858T functional
polymorphism and autoimmune diseases –a meta -analysis. Rheumatology
2007 ;46:49-56.
36.Bottini N, Musumeci L, et al. A functional variant of lymphoid
tyrosine phosphatase is associated with type I diabetes. Nat. Genet.
2004 ;36:337-8.
37.Skorka A, Bednarczuk T, Bar -Andziak E, Nauman J, Ploski R.
Lymphoid tyrosine phosphatase (PTPN22/LYP) variant and Graves' disease
in a Polish population: association and gene dosedependent correlation with
age of onset. Clin. Endocrinol. (Oxf) 2005 ;62:679-82.
38.Velaga MR, Wilson V, et al. The codon 620 tryptoph an allele of
the lymphoid tyrosine phosphatase (LYP) gene is a major determinant of
graves' disease. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004 ;89:5862 -5.
39.Zhebrun D, Kudryashova Y, et al. Association of PTPN22
1858T/T genotype with type 1 diabetes, Graves' disease but not with
rheumatoid arthritis in Russian population. Aging (Albany.NY) 2011 .
40.Caux C, Massacrier C, et al. Activation of human dendritic cells
through CD40 cross -linking. J. Exp. Med. 1994 ;180:1263 -72.

49
41.Tomer Y, Concepcion E, Greenber DA . A C/T Single -Nucleotide
polymorphism in the region of the CD40 gene is associated with Graves'
Disease. Thyroid 2002 ;12:1129 -35.
42.Jacobson EM, Concepcion E, Oashi T, Tomer Y. A G raves'
disease -associated kozak sequence single -nucleotide polymorphism
enhances the efficiency of CD40 gene translation: A case for translational
pathophysiology. Endocrinology 2005 ;146:2684 -91.
43.Kurylowicz A, Kula D, et al. Association of CD40 gene
polymorphism (C -1T) with susceptibility and phenotype of Graves' disease.
Thyroid 2005 ;15:1119 -24.
44.Walunas TL, Bakker CY, Bluestone JA . CTLA -4 ligation blocks
CD28 -dependent T cell activation. J. Exp. Med. 1996 ;183:2541 -50.
45.Gough SC, Walker LS, Sansom DM. CTLA4 gene polymorphism
and autoimmunity. Immunol. Rev. 2005 ;204:102-15.
46.Yanagawa T, Hidaka Y, Guimaraes V, Soliman M, DeGroot LJ .
CTLA -4 gene polymorphism associated with Graves' disease in a
Caucasian population. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995 ;80:41-5.
47.Donner H, Rau H, et al. CTLA4 alanine -17 confers genetic
susceptibility to Graves' disease and to type 1 diabetes mellitus. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 1997; 82:143-146.
48.Chistiakov DA, Savo st'anov KV, Turakulov RI, Efremov IA,
Demurov LM . Genetic analysis and functional evaluation of the C/T( -318)
and A/G( -1661) polymorphisms of the CTLA -4 gene in patients affected with
Graves' disease. Clin. Immunol. 2006 ;118:233-42.
49.Hewa rd JM, Allahabadia A, et al. The development of Graves'
disease and the CTLA -4 gene on chromosome 2q33. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 1999 ;84:2398 -2401.
50.Chistyakov DA, Savost'anov KV, et al. Complex association
analysis of Graves disease using a set of polymorphic markers. Mol. Genet.
Metab. 2000 ;70:214-18.

50
51.Kouki T, Gardine CA, Yanagawa T, DeGroot LJ . Relation of three
polymorphisms of the CTLA -4 gene in patients with Graves' disease. J.
Endocrinol. Invest. 2002 ;25:208-13.
52.Ban Y, Concepcion ES, Villanueva R, Greenberg DA, Davies TF,
Tomer Y . Analysis of immune regulatory genes in familial and sporadic
Graves' disease. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004 ;89:4562 -8.
53.Furugaki K, Shirasawa S, et al. Association of the T -cell
regulatory gene CTLA4 with Graves' disease and autoimmune thyroid
disease in the Japanese. J. Hum. Genet. 2004 ;49:166-8.
54.Vaidya B, Imrie H, et al. The cytotoxic T lymphocyte antigen -4 is
a major Graves' disease locus. Hum. Mol. Genet. 1999 ;8:1195 -9.
55.Daroszewski J, Pawlak E, et al. Soluble CTLA -4 receptor an
immunolo gical marker of Graves' disease and severity of ophthalmopathy is
associated with CTLA -4 Jo31 and CT60 gene polymorphisms. Eur. J.
Endocrinol. 2009 ;161,:787 -93.
56.Petrone A, Giorgi D, et al. CT60 single nucleotide polymorphisms
of the cytotoxic Tlymphocy te- associated antigen -4 gene region is
associated with Graves' disease in an Italian population. Thyroid 2005 ;15:
232-8.
57.Ban Y, Tozaki T, Taniyama M, Tomita M, Ban Y. Association of a
CTLA -4 3' untranslated region (CT60) single nucleotide polymorphis m with
autoimmune thyroid disease in the Japanese population. Autoimmunity
2005 ;38:151-3.
58.Kavvoura FK, Akamizu T, et al. Cytotoxic Tlymphocyte associated
antigen 4 gene polymorphisms and autoimmune thyroid disease: a meta –
analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007 ;92:3162 -70.
59.Tomer Y, Ban Y, et al. Common and unique susceptibility loci in
Graves and Hashimoto diseases: results of whole -genome screening in a
data set of 102 multiplex families. Am. J. Hum. Genet. 2003 ;73:736-47.

51
60.Dechairo BM, Zabaneh D, et al. Association of the TSHR gene
with Graves' disease: the first disease specific locus. Eur. J. Hum. Genet.
2005 ;13:1223 -30.
61.Brand OJ, Barrett JC, et al. Association of the thyroid stimulating
hormone receptor gene (TSHR) with Graves' disease. Hum. Mol. Genet.
2009 ;18:1704 -13.
62.Ploski R, Brand OJ, et al. Thyroid stimulating hormone receptor
(TSHR) intron 1 variants are major risk factors for Graves' disease in three
European Caucasian cohorts. PLoS ONE 2010 ;5:e15512.
63.Hiratani H, Bowden DW, et al. Multiple SNPs in intron 7 of
thyrotropin receptor are associated with Graves' disease. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 2005 ;90:2898 -2903.
64.Ho SC, Goh SS, Khoo D H. Association of Graves' disease with
intragenic polymorphism of the thyrotropin receptor gene in a cohort of
Singapore patients of multi -ethnic origins. Thyroid 2003 ;13:523-8.
65.Colobran R, Armengol Mdel P, Faner R, et al. Association of an
SNP with intrathymic transcription of TSHR and Graves‟ disease: a role for
defective thymic tolerance. Hum Mol Genet . 2011;20:3415 –23.
66.Collin s JE, Heward JM, Carr -Smith J, Daykin J, Franklyn JA,
Gough S C. Association of a rare thyroglobulin gene microsatellite v ariant
with autoimmune thyroid disease. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003 ;88: 5039 –
42.
67.Ban Y, Greenberg DA, Concepcion E, Skrabanek L, Villanueva
R, Tomer Y. Amino acid substitutions in the thyroglobulin gene are
associated with susceptibility to huma n and murine autoimmune thyroid
disease. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2003 ;100:15119 -24.
68.Maierhaba ME, Zhang JA, et al. Association of the thyroglobulin
gene polymorphism with autoimmune thyroid disease in Chinese population.
Endocrine 2008 ;33:294-9.

52
69.Caputo M, Rivolta CM, et al. Analysis of thyroglobulin gene
polymorphisms in patients with autoimmune thyroiditis. Endocrine 2010 ;37:
389-95.
70.Varela V, Rizzo L, et al. Association of the TGrI29 microsatellite
in thyroglobulin gene with autoimmune thy roiditis in a Argentinian
population: a case -control study. Endocrine 2010 ;38:320-7.
71.Ban Y, Tozaki T, Taniyama M, Tomita M, Ban Y. Association of a
thyroglobulin gene polymorphism with Hashimoto's thyroiditis in the
Japanese population. Clin. Endocrino l. (Oxf) 2004 ;61:263-8.
72.Collins JE, Heward JM, et al. Common allelic variants of exons
10, 12, and 33 of the thyroglobulin gene are not associated with
autoimmune thyroid disease in the United Kingdom. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2004 ;89:6336 -9.
73.Kochi Y, Yamada R, et al. A functional variant in FCRL3,
encoding Fc receptor -like 3, is associated with rheumatoid arthritis and
several autoimmunities. Nat. Genet. 2005 ;37:478-85.
74.Wellcome Trust Case Control Consortium, Australo -Anglo –
American Spo ndylitis Consortium (TASC) Association scan of 14,500
nonsynonymous SNPs in four diseases identifies autoimmunity variants.
Nat. Genet. 2007 ;39:1329 -37.
75.Simmonds MJ, Heward JM, Carr -Smith J, Foxall H, Franklyn JA,
Gough SCL. Contribution of single nucl eotide polymorphisms within FCRL3
and MAP3K7IP2 to the pathogenesis of graves' disease. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2006 ;91:1056 -106.
76.Simmonds MJ, Brand OJ, Barrett JC, Newby PR, Franklyn JA,
Gough S C. Association of Fc receptor -like 5 (FCRL5) with Grav es' disease
is secondary to the effect of FCRL3. Clin. Endocrinol. (Oxf) 2010 ;73:654-60.
77.Song HD, Liang J, et al. Functional SNPs in the SCGB3A2
promoter are associated with susceptibility to Graves' disease. Hum. Mol.
Genet. 2009; 18:1156 -70.

53
78.Simmonds MJ, Yesmin K, Newby PR, Brand OJ, Franklyn JA,
Gough SCL . Confirmation of association of chromosome 5q31.33 with
United Kingdom caucasian graves' disease. Thyroid 2010; 20:413-7.
79.Chistiakov DA, Voronova NV, Turakulov RI, Savost'anov KV. The
-112G > A polymorphism of the secretoglobin 3A2 (SCGB3A2) gene
encoding uteroglobin -related protein 1 (UGRP1) increases risk for the
development of Graves' disease in subsets of patients with elevated levels
of immunoglobulin E. J. Appl. Genet. 2011; 52:201-7.
80.Chu X, Dong C, et al. Polymorphisms in the interleukin 3 gene
show strong association with susceptibility to Graves' disease in Chinese
population. Genes Immun. 2009 ;10, 260 -6.
81.Kramer AB1, Roozendaal C, Dullaart RP. Familial occurrence of
subacute t hyroiditis associated with human leukocyte antigen -B35. Thyroid.
2004 Jul;14(7):544 -7.
82.Hamaguchi E , Nishimura Y, Kaneko S, Takamura T. Subacute
thyroiditis developed in identical twins two years apart. Endocr J. 2005 Oct;
52(5):559 -62.
83.Pasternak JJ. An introduction to human molecular genetics. 2nd
ed. Ontario: John Wiley & Sons; 2005.
84.Sandovici , Covic M, Ionel DS. Genetică Medicală. 2nd ed.
București: Polidrom; 2011.
85.Passarge E. Color Atlas of Genetics. 2nd ed. Stuttgart: Thieme;
2001.
86.Lander E, Kruglyak L. Genetic dissection of complex traits:
guidelines for interpreting and reporting linkage results. Nat. Genet.
1995 ;11:241-7.
87.Hirschhorn JN, Daly MJ . Genome -wide association studies
forcommon diseases and complex traits. Nat. Rev . Genet. 2005 ;6:95- 108.
88.Manolio TA, Guttmacher AE. Genomewide association studies
and assessment of the ris k of disease. N. Engl. J. Med. 2010;363(2): 166–76

54
89.Pearson TA; Manolio TA. "How to interpret a genome -wide
association study". JAMA. 299 (11): 1335 –44).
90.Crowther M, Lim W, Crowther MA. Systematic review and meta –
analysis met hodology. Blood Res. 2010 July;116:3140 -6.
91.Hunt M. How science takes stock – the story of meta -analysis
New York: Russell Sage; 1997.
92.J RK, Greenland Sadner LT. Modern Epidemiology Philadephia:
Lash T. Lippincott Williams and Wilkins; 2008.
93.P. A, Gillett R. How to do a meta -analysis. Br J Math Stat
Psychol. 2010 Nov; 63 665 –94.
94.Lunet N. Epidemiology – Current Perspectives on Research and
Practice Rijeka: InT ech; 2012.
95.Song F, Eastwood A, Gilbody S, Duley L, Sutton A. Publication
and related biases. Health Techn ol Assess. 2000 July; 4(10): 1-115.
96.López -Cano DJ, Cadena -Sandoval D. The PTPN22 R263Q
polymorphism confers protection against systemic lupus eryt hematosus and
rheumatoid arthritis, while PTPN22 R620W confers susceptibility to Graves'
disease in a Mexican population. Inflamm Res. 2017 Sep;66(9):775 -781.
97.Alkhateeb A, Marzouka NA, Tashtoush R. Variants in PTPN22
and SMOC2 genes and the risk of thyr oid disease in the Jordanian Arab
population. Endocrine. 2013;44(3):702 -9.
98. Lee HS, Kang J, et al. Susceptibility influence of a PTPN22
haplotype with thyroid autoimmunity in Koreans. Diabetes Metab Res Rev.
2011 Nov;27(8):878 -82.
99.Ichimura M, Kaku H, et al. Associations of protein tyrosine
phosphatase nonreceptor 22 (PTPN22) gene polymorphisms with
susceptibility to Graves' disease in a Japanese population. Thyroid. 2008
Jun;18(6):625 -30.
100.Xue L, Chunming P, et al. Genetic Heterogeneity of
Susceptibility Gene in Different Ethnic Populations: Refining Association

55
Study of PTPN22 for Graves‟ Disease in a Chinese Han Population. PLoS
ONE. 2013; 8(12): e84514.
101.Hiromatsu Y, Fukutani T, et al. Interleukin -12B gene
polymorphism does not confer susceptibility to Graves' ophthalmopathy in
Japanese population. Endocr J. 2006 Dec;53(6):753 -9.
102.Yang JM, Nagasaka S, et al. Interleukin -12p40 gene (IL -12B)
polymorphism and Type 1 diabetes mellitu s in Japanese: possible role in
subjects without having high -risk HLA haplotypes. Diabetes Res Clin Pract.
2006 Feb;71(2):164 -9.
103.Chen RH, Chen WC, Wang TY, Tsai CH, Tsai FJ. Lack of
association between pro -inflammatory cytokine (IL -6, IL -8 and TNF -alpha)
gene polymorphisms and Graves' disease. Int J Immunogenet. 2005
Dec;32(6):343 -7.
104.Kimkong I, Nakkuntod J, et al. Association between CTLA -4
polymorphisms and the susceptibility to systemic lupus erythematosus and
Graves' disease in Thai population. A sian Pac J Allergy Immunol. 2011
Sep;29(3):229 -35.
105.Cho HJ, Chung JH, et al. Lack of a genetic association between
the CTLA -4 gene and Graves' disease in Koreans. Thyroid. 2006
Mar;16(3):237 -41.
106.Ting WH, Chien MN, et al. Association of Cytotoxic T –
Lymphocyte -Associated Protein 4 (CTLA4) Gene Polymorphisms with
Autoimmune Thyroid Disease in Children and Adults: Case -Control Study.
PLoS ONE 11(4): e0154394. doi:10.1371/journal.pone.0154394.
107.Pawlak -Adamska E, Frydecka I, et al. CD28/CTLA -4/ICOS
haplotypes confers susceptibility to Graves‟ disease and modulates clinical
phenotype of disease. Endocrine. 2017;55:186 -9.
108.Fang W, Zhang Z, et al. Association of the CTLA4 gene
CT60/rs3087243 single -nucleotide polymorphisms with Graves' disease.
Biomed Re p. 2015;3:691 -696.

56
109.Takahashi M, Kimura A. HLA and CTLA4 polymorphisms may
confer a synergistic risk in the susceptibility to Graves' disease. J Hum
Genet. 2010 May;55(5):323 -6.
110.Yin X, Latif R, Bahn R, Tomer Y, Davies TF. Influence of the
TSH Recept or Gene on Susceptibility to Graves‟ Disease and Graves‟
Ophthalmopathy. Throid. 2008;18(11):1201 -6.
111.Bufalo NE, Dos Santos RB, et al. TSHR intronic polymorphisms
(rs179247 and rs12885526) and their role in the susceptibility of the
Brazilian population to Graves' disease and Graves' ophthalmopathy. J
Endocrinol Invest. 2015 May;38(5):555 -61.
112.Liu L, WU H, et al. Association between thyroid stimulating
hormone receptor gene intron polymorphisms and autoimmune thyroid
disease in a Chinese Han popul ation. Endocrine Journal. 2012;59 (8): 717-
23.
113.Zhao SX, Liu W, et al. A Refined Study of FCRL Genes from a
Genome -Wide Association Study for Graves‟ Disease. PLoS ONE. 2013;
8(3): e57758. doi:10.1371/journal.pone.0057758
114.Zhu W1, Liu N, Zhao Y, Jia H, Cu i B, Ning G. Association
analysis of polymorphisms in IL -3, IL -4, IL -5, IL-9, and IL -13 with Graves'
disease. J Endocrinol Invest. 2010 Nov;33(10):751 -5.
115.Criswell LA, Pfeiffer KA. Analysis of Families in the Multiple
Autoimmune Disease Genetics Consort ium (MADGC) Collection: the
PTPN22 620W Allele Associates with Multiple Autoimmune Phenotypes.
Am. J. Hum. Genet. 2005;76:561 –71.
116.Ban Y, Tozaki T, Taniyama M, Tomita M, Ban Y. The codon 620
single nucleotide polymorphism of the protein tyrosine phospha tase-22 gene
does not contribute to autoimmune thyroid disease susceptibility in the
Japanese. Thyroid (2005) 15:1115 –8.
117.Alfadhli S1, Almutawa Q, Abbas JM, Doi SA. Association of
Hashimoto's thyroiditis with cytotoxic T lymphocyte -associated antigen -4

57
(CTLA -4) and inducible co -stimulator (ICOS) genes in a Kuwaiti population.
Endocrine. 2013 Jun;43(3):666 -77.
118.Narooie -Nejad M, Taji O, Tamandani DMK, Kaykhaei MA.
Association of CTLA ‑4 gene polymorphisms ‑318C/T and +49A/G and
Hashimoto's thyroidits in Zahedan, Iran. Biomed Rep. 2017;6:108 -112.
119.Patel H, Mansuri MS, Singh M, Begum R, Shastri M, Misra A.
Association of Cytotoxic T -Lymphocyte Antigen 4 (CTLA4) and
Thyroglobulin (TG) Genetic Variants with Autoimmune Hypothyroidism.
2016. PLoS ONE 11(3): e0149441.doi:10.1371/journal.pone.0149441.
120.Tavares NAC, Santos MMS, et al. Association of TNF -α, CTLA4,
and PTPN22 polymorphisms with type 1 diabetes and other autoimmune
diseases in Brazil. Gen Molec Res. 2015;14(4):18936 -44.
121.Nithiyananthan R, Heward JM, Allahabadia A, Barnett AH,
Franklyn JA, Gough SC. A heterozygous deletion of the autoimmune
regulator (AIRE1) gene, autoimmune thyroid disease, and type 1 diabetes:
no evidence for association. J Clin Endocrinol Metab . 2000;85: 1320 –1322.
122.Meyer G, Donner H, Herwig J, Bohles H, Usadel KH,
Badenhoop K. Screening for an AIRE -1 mutation in patients with Addison‟s
disease, type 1 diabetes, Graves‟ disease and Hashimoto‟s thyroiditis as
well as in APECED syndrome . Clin Endocrinol (Oxf) . 2001;54:335 –338.
123.Perniola R, Filograna O, Greco G, Pellegrino V. High prevalence
of thyroid autoimmunity in Apulian patients with autoimmune polyglandular
syndrome type 1. Thyroid . 2008;18:1027 –1029.
124.Ni J, Qiu LJ, et al. CTLA -4 CT60 (rs3087243) polymorphism and
autoimmune thyroid diseases susceptibility: a comprehensive meta –
analysis. Endocr Res. 2014;39(4):180 -8.
125.Xiao L, Yuan J, et al. A case control study of selenoprotein
genes polymorphisms and autoimmune thyroid diseases in a Chinese
population. BMC Medical Genetics. 2017;18:54.

58
126.Awata T, Kawasaki E, et al. Association of type 1 diabetes with
two Loci on 12q13 and 16p13 and the influence coexisting thyroid
autoimmunity in Japanese. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Jan;94(1):231 -5.