Fiziologia pancreasului endocrin pag. 8 [617195]

2 CUPRINS
Capitolul I Introducere pag. 3
Capitolul II Istoric pag. 4
Capitolul III Anatomia pancreasului endocrin pag. 6
 Fiziologia pancreasului endocrin pag. 8
 Vascularizația și inervația pancreasului endocrin
pag.11
 Capitolul IV Diabetul zaharat – boală cu impact social
pag. 14
 Definiție ….v.. pag. 15
 Frecventă pag. 15
 Clasificare pag. 15
 Etiologie pag. 17
 Anatomie patologică pag. 19
 Fiziopatologie pag.20
 Simptomatologie . pag.22
 Diagnostic pag.23
 Forme clinice pag.26
 Evoluție pag.27
 Complicații pag.28
 Tratament pag.34
 Igiena diabeticului pag.46
 Prognostic pag.48
 Profilaxie și educație sanitară pag.49
Capitolul V Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavului
cu
diabet zaharat pag.52
Tehnici în îngrijirea bolnavului cu diabet zaharat
pag.58
Capitolul VI Prezentarea cazurilor pag.65
Bibliografie pag.89

3 CAPITOLUL I

Introducere
Pentru a se bucura de viață și pentru a da maximum de
randament, omul în activitatea sa, are nevoie în primul rând
de sănătate.
Această calitate poate fi păstrată doar prin conștiința
omului față de sine însuși, de cunoașterea propriului
organism și a parametrilor și calităților acestuia, păstrarea
lor cât mai bine pentru o durată cât mai lungă de viață și
activitate.
Pentru acestea omul trebuie să cunoască foarte bine
condiț iile și metodele de păstrare a sănătății, cum ar fi:
Respectarea igienei – alimentelor, îmbrăcămintei,
cunoașterea normelor sanitare de păstrare a sănătății și
modul de transmitere a bolilor, având în vedere combaterea
cât mai precoce a acestora; în cazul unor simptome de
boală prezentarea la un cabinet medical sau la un cadru
medical calificat, nicidecum tratarea prin metode empirice
sau cu ajutorul unor persoane neavizate în acest domeniu,
cunoașterea regulilor de alimentație rațională și
respectarea aces tora, pe cât posibil, cunoașterea și punerea
în aplicație a metodelor de călire și păstrare a rezistenței
organismului de la cea mai fragedă vârstă și pe toată durata
vieții.
Viața trebuie păstrată deci așa cum ne -a fost hărăzită
cu toate calitățile ei și încercând să depășim greutățile și
defectele ce pot apare pe parcursul acesteia, cunoscându -i
bine caracteristicile.

CAPITOLUL II

Istoric
Indicii despre diabetul zaharat se găsesc încă de acum
3000 de ani în celebrele documente găsite în Teba. Aractius
din Capadocia este primul care izolează, acum peste 2000
de ani, diabetul ca boală. Ulterior, Avicenna, Thomas Willes
și Claude Bernard, circumscriu treptat simptomatologia
clinică și biologică a bolii. în 1869, Langerhans descrie
existența în pa ncreas a unor formațiuni de celule cu aspect
particular față de restul țesutului pancreatic, care au fost
denumite ulterior insulele "Langerhans". Mai târziu s -a
descoperit că acestea au rolul unor glande de tip endocrin și
sunt formate din mai multe tipur i de celule.
In 1885 se demonstrează că diabetul nu apare atâta
vreme cât insulele "Langerhans" rămân intacte; deci la
originea diabetului se găsește distrugerea insulelor
"Langerhans", mai precis distrugerea celulelor (3 ce secretă
insulina.
O contribuție deosebită care face din el descoperitorul
insulinei, o aduce în anul 1921 savantul român Paulescu,
care reușește să extragă din pancreas o substanță numită
"pancreină" care are acțiune de scădere a glicemiei în
sânge.
La 10 aprilie 1921, Paulescu a obținu t brevetul de
invenție intitulat "Pancreina și procedura fabricării sale".
Paulescu descoperise insulina și făcuse cunoscută lumii
descoperirea sa.
Tot în 1921, chirurgul Banting și studentul la fiziologie
Best încep să lucreze experimental în scopul desco peririi
"Hormonului cu acțiune hipoglicemiantă" secretat de
pancreasul endocrin, cunoscut la început sub numele de
"insletină" denumire schimbată apoi în "insulină" de către
McLeod.
In 1923, Banting și Mcleod primesc premiul Nobel
pentru descoperirea insul inei, făcându -se astfel o mare
nedreptate celorlalți doi cercetători, Paulescu și B est.

5 Descoperirea insulinei a însemnat o adevărată
revoluție în observarea evoluției și tratarea diabetului
zaharat.
Deci, o boală considerată mortală, a devenit, de la
această descoperire, compatibilă cu o viață cvasi -normală,
în condițiile respectării indicațiilor de regim (de viață și
alimentar) și de tratament.
între anii 1948 -1956 Sân ger descoperă formula insulinei.

Generalități. Epidemiologie.
Incidență
Diabetul z aharat este una dintre cele mai importante
probleme de sănătate, care afectează toate vârstele și toate
categoriile sociale, cu care se confruntă populația globului.
Incidența diabetului zaharat este în continuă creștere în
întreaga lume în raport cu situația existentă înaintea celui
de-al doilea război mondial. Astfel în SUA înainte de război
morbiditatea prin diabet zaharat se întâlnea la 0,52%, în
timp ce astăzi se întâlnește la 5% din populație.
După cercetătorii americani, incidența diabetului
crește în SUA cu 6% pe an. In Franța și Anglia se întâlnește
la 4% din populație, în Spania la 1,97%, în Turcia la 1,58%,
în mediul rural și 3,93% în mediul urban, în Egipt la 2,15%,
în Finlanda la 1,5% în m ediul rural și 3,5% în mediul urban,
în Austria la populația alba 2 -3% iar la aborigeni 19%.
Creșterea morbidității se însotește și de o schimbare în
însăși evoluția clinică a bolii. Dacă înainte de era insulinică,
moartea bolnavului cu diabet zaharat surv enea în proporție
de 83% prin coma diabetică și într -un procent neglijabil prin
angiopatie diabetică, astăzi mortalitatea prin coma
diabetică a scăzut la 0,5 -1%, în schimb mortalitatea prin
micro și macroangiopatie diabetică a crescut la 70 -80%.
Diabeticii fac de 25 ori mai frecvent cecitate decât
nediabeticii, de 17 ori mai frecvent boli renale, de 5 ori mai
frecvent gangrena ce conduce la amputație și de două ori
mai frecvent boli cardiace.
Toate acestea sunt datorate creșterii duratei de
supraviețuire a diabeticilor datorită posibilităților
terapeutice moderne precum și a posibilităților de depistare

precoce a existenței diabetului precum și a eventualelor
complicații.
Studiile făcute în țara noastra în ultimii ani fixează
prevalența diabetului zaharat în România la un procent de
3% din populație cu variații în mediul urban de 4 -4,5% și în
mediul rural de 1,4 -2,8% față de 0,2% înainte de cel de -al
doilea război mondial, mai mare la bărbați (4,4%) și mai
mică la femei (3%) crescând paralel cu vârsta 0,6% la
25-30 de ani; 6,6% la 61 -65 de ani.

7 CAPITOLUL III

A) ANATOMIA Șl FIZIOLOGIA
PANCREASULUI
a) Anatomia pancreasului:
Pancreasul, glandă anexă a tubului digetiv, este așezat în
partea profundă a cavității abdomin ale, înaintea coloanei
lombare și începutul stomacului, între duoden și splină.
Fiind traversat de rădăcina mezocolonului transvers, el este
situat în ambele compartimente ale cavității abdominale,
cea mai mare parte rămânând însă în etajul
supramezocolic. Impreună cu ficatul, pancreasul s -a
dezvoltat din peretele duodenului și neavând loc în acest
perete, a luat în cursul dezvoltării un drum propriu în jurul
duodenului. Locul de deschidere a celor două conducte
excretoare (canalul Wirsung și canalul hepato coledoc) arată
punctul de unde au migrat mugurii embrionari, hepatic și
pancreatic. Prin situația lui topografică, pancreasul este un
organ cu mobilitate redusă. El este fixat prin peritoneul
parietal posterior care -l acoperă pe fața sa anterioară, prin
legăturile pe care le are cu duodenul (conductul său
excretor) și prin pediculii vasculari.
Configurație externă si raporturi:
Pancreasul are o formă alungită asemănătoare literei "J". El
se compune din mai multe porțiuni, și anume capul, gâtul
sau colul și coada.
Capul pancreasului reprezintă extremitatea dreaptă a
glandei, așezată în scobitura potcoavei duaodenale. El are o
față anterioară, o față posterioară și o circumferință. Fața
anterioară este traversată de rădăcina mezocolonului
transvers.
Colul pancreasului face trecerea între cap și corp. El are un
șanț superior, numit șanțul duodenal și un șanț inferior,
numit șanțul sau incizura mezenterică prin care trec
vasele mezenterice superioare.
Coada pancreasului este mobilă, fiind cuprinsă într -o
formațiune peritoneală, numită ligamentul
pancreaticosplenic. Această porțiune prelungește corpul

pancreasului spre stânga până la splină și rinichiul stâng.
Prin așezarea lui orizontală, fața posterioară a pancreasului
vine în raport, de la dreapta la stânga, cu următoarele
formațiuni anatomice mai importante: canalul coledoc,
aorta și vena cavă inferioară, vena portă și artera
mezenterică superioară, artera și vena splenică.
Structură internă
Pancreasul este alcătuit din două tipuri de țesuturi: un țesut
care asigură secreția internă a glandei, numit pancreasul
endocrin și un țesut care asigură secreția exocrină, numit
pancreasul exocrin.
Pancreasul endocrin este alcătuit din niște insule de
celule cu structură de glandă endocrină răspândite în
interiorul lobu lilor pancreasului exocrin, numite insulele lui
Langerhans. Aceste insule sunt alcătuite din cordoane
celulare care se anastomozează formând o rețea, în
ochiurile căreia se găsesc capilare sanguine. Celulele
endocrine și pereții capilarelor sunt susținuți de o rețea de
reticulină.
Cordoanele glandulare se compun din două tipuri de celule:
a și 0. Celulele a se găsesc în centrul insulei. Ele secretă
hormonul numit glucagon, cu rol în metabolismul
glucidelor. Celulele p, mai mici și mai numeroase decât
celule le a, se găsesc în zona periferică a insulelor și secretă
hormonul numit insulină, cu rol esențial în metabolismul
glucidic. Insulele Langerhans sunt separate de țesutul
pancreatic exocrin printr -o capsulă conjunctivă foarte fină.

b) Fiziologia pancreasul ui endocrin
Pancreasul este o glandă cu secreție dublă, exocrină și
endocrină. Secreția exocrină este asigurată de glandele
tubuloacinoase, iar cea endocrină de insulele lui
Langerhans. Pancreasul endocrin secretă doi hormoni:
insulina, elaborată de celule le p și glucagonul de celulele a.
Insulina , hormon cu structură polipeptidică, are masa
moleculară 6000. Ea este atacată de enzimele existente în
tubul digestiv, fapt pentru care nu poate fi administrată pe
cale digestivă.
Principala acțiune a insulinei este aceea de a scădea
concentrația glucozei din sânge. Astfel, ea stimulează

9

funcția glicogenetică a ficatului, favorizând transformarea
glucozei și a altor monozaharide în glicogen, care se
depozitează în celulele hepatice. în același timp, i nsulina
stimulează metabolizarea glucozei până la C0 2 și H 20.
Acțiunea biologică a insulinei se realizează deci tocmai prin
aceste efecte și anume polimerizarea glucozei în glicogen și
descompunerea glucozei până la termenii finali ai
metabolismului glucid ic. în afară de efectul hipoglicemiant,
insulina mai are și alte acțiuni biologice, ca de exemplu
stimularea sintezei de proteine și grăsimi din ficat.
Mecanismul de acțiune a insulinei este foarte complex. Se
consideră că acest hormon acționează în primul rând asupra
membranelor celulare, accelerând transportul glucozei și al
galactozei din lichidul interstițial în celule. De asemenea
insulina intervine în transportul altor substanțe, ca de
exemplu, potasiul și aminoacizii. Favorizarea transportului
aminoa cizilor în celule și al ARN -ului nuclear spre
citoplasmă explică stimularea biosintezei proteice de către
insulină.
Reglarea secreției de insulină se face atât pe cale umorală,
cât și nervoasă. Mecanismul umoral constă în declanșarea
secreției de insulină ca urmare a creșterii concentrației
zahărului din sânge, care stimulează în mod direct procesul
de elaborare de insulină la nivelul celulelor p. Așadar,
factorul umoral de reglare a secreției hormonului este
tocmai glucoza sanguină. Mecanismul nervos de re glare se
află sub dependența nervului vag. Centrul nervos care
trimite impulsuri se găsește în hipotalamusul anterior. între
acest centru și nucleul de origine al fibrelor vagale există
anumite conexiuni.
Glucag onul este un hormon tot de natură polipeptidi că,
dar cu o masă moleculară mai mică decât a insulinei.
Acțiunea biologică constă în creșterea concentrației
zahărului din sânge prin descompunerea glicogenului
hepatic. Acțiunea hiperglicemiantă a glucagonului este
similară cu cea a adrenalinei, ea const ând în stimularea
procesului de glicogenoliză. Glucagonul stimulează, de
asemenea, formarea de glucoză din âminoacizi
(gluconeogeneza). O altă acțiune a acestui hormon constă
în aceea că el scade ritmul biosintezei acizilor grași și îl

11 crește pe cel al bio sintezei corpilor cetonici la nivelul
celulelor hepatice. Reglarea secreției de glucagon se află și
ea sub dependența concentrației de glucoză din sânge.
Astfel, scăderea glucozei din sânge declanșează secreția de
glucagon.
Hiposecretia de insulină produce boala numită
diabet zaharat, care se caracterizează prin creșterea
concentrației glucozei din sânge (hiperglicemie) și
eliminarea acesteia prin urină (glicozurie). Corectarea
acestor tulburări se poate realiza prin injecții cu soluții de
insulină.
Hipersecretia de insulină . întâlnită îndeosebi în
unele tumori ale insulelor lui Langerhans, produce
tulburarea numită hiperinsulinism, caracterizată prin
scăderea concentrației glucozei din sânge și prin
manifestări nervoase care pot merge până la pierder ea
stării de conștientă, deoarece celulele nervoase sunt foarte
sensibile la lipsa de glucoză din sânge.

B) VASCULARIZAȚIA Ș INERVAȚIA
PANCREASULUI
Arterele care asigură nutriția pancreasului sunt: artera
pancreaticoduodenală superioară (ramură a arterei
gastroduodenale) și artera pancreaticoduodenală inferioară
(ramură a arterei mezenterice superioare). De asemenea,
pancreasul mai primește ramuri și din artera splenică.
Venele se revarsă în vena mezenterică superioară și vena
splenică. Limfocitele dreneaz ă limfa în ganglionii regionali
(pancreaticosplenici, hepatici, mezenterici).
Nervii sunt fibre simpatice și parasimpatice care vin din
plexul celiac. Ei pătrund în glandă odată cu vasele.

12
CAPITOLUL IV
Diabetul zaharat – boală cu impact
social
Pentru om, cel mai important lucru este păstrarea sănătății,
de aceea, când află pentru prima dată că are diabet, o boală
care nu se mai vindecă toată viața, poate resimți dintr -o
dată tristețea că și -a pierdut acest bun (sănătatea) dacă nu
are posibilitat ea să cunoască adevărul despre boala sa.
Problema este cu atât mai importantă cu cât diabetul
zaharat a devenit o boală din ce în ce mai frecventă.
Se estimează că în întreaga lume, există actualmente peste
50-60 milioane de diabetici. în țara noastră se o bservă
același fenomen. Odată cu creșterea și îmbunătățirea
condițiilor de trai, cu dezvoltarea și modernizarea vieții se
constată o creștere paralelă a frecvenței acestei maladii.
Dacă în 1940 diabetul se întâlnea într -o proporție de numai
0,2%, r 1947 a crescut la 0,5%; în 1955 la 0,7%, în 1962 la
1,2%, în 1969 la 1,9%, iar între 1971 -1979 la 2,1% (3,7%
în mediul urban și 1,44% în mediul n*al) urmând în
continuare o curbă ascendentă. Din totalul diabeticilor, o
proporție de 1 -3% (după unele statistici 3 -5 %) este
reprezentată de copiii cu diabet juvenil, care poate apare
până la vârsta de 20 de ani.
lată de ce trebuie să ne adresăm tocmai acestui grup lar g de
bolnavi care necesită o anumită îngrijire, bine înțeleasă și
respectată pentru toată viața lor. De modul cum diabeticul
înțelelege să -și respecte regimul și tratamentul depinde
întreaga evoluție a bolii.
Definiție
Boală metabolică genetică sau câștiga tă, caracterizată prin
tulburarea inițial a metabolismului glucidic (hiperglicernie și
glicozurie) și secundar a celui lipidic, proteic și mineral,
datorită unei insuficiențe relative sau absolute de insulină,
cu evoluție cronică stadială și complicații de generative și
infecțioase.
Frecventă
Diabetul zaharat este cea mai răspândită boală metabolică.
Morbiditatea prin diabet zaharat este în continuă creștere, –

13 incidența generală fiind de 4%, în S.U.A. de 5%, iar în
România de 3% (Mincu și colaboratorii), mai crescută în
mediul urban decât în cel rural. Se întâlnește ta orice vârstă
și la ambele sexe, dar predominant între 40 -60 ani la
bărbați.
– lezarea pancreasului endocrin, prin factori diverși:
infecții : parotidită epidemică, hepatită virală, rubeolă,
virusul Coxsackie, scarlatină
intoxicații: alcool, C0 2
ds. – ateroscleroza vaselor pancreatice, scăzând
permeabilitatea pereților vasculari împiedică trecerea
insulinei în circulație, cu apariția secundară a diabetului.
Este cazul diabetului apărut la persoanele vârstnice;
dg – folosirea pe perioade mari și în doze necontrolate a
unor medicamente de tip derivați cortizonici sau diuretici.
Toți acești factori de mediu "declanșatori" trebuiesc luați în
serios, afecțiunile trebuiesc corect tratate, cu precădere la
indivizi cu risc "genetic".
Etiopatogenia diabetului de tip II exclud e asocierea
terenului genetic (care se întâlnește uneori) cu perturbările
sistemului HLA. In cazul diabetului de tip n, secreția
insulinică este conservată, dar acțiunea ei își pierde efectul
fiind greșit utilizată la nivel celular. 5.2 Clasificarea
diabet ului zaharat
De-a lungul timpului s -au propus și folosit numeroase
clasificări ale diabetului zaharat care țineau seama de
factori etiologici sau clinico evolutivi. In lucrarea de față
facem uz de ultima și cea folosită azi în lumea medicala.
Astfel:
Diabetul zaharat tip I (insulino -dependent) formele de
diabet cărora le sunt comune următoarele caracteristici
clinico -biologice:
scăderea până la dispariție a secreției de insulină
tendința de acidoză
necesitatea absolută a tratamentului insulinei
debut î n copilărie sau la adultul tânăr
In ceea ce privește elementele etiologice și ale
mecanismului lor de acțiune, așa cum s -a văzut, deja, sunt
implicate tulburări ale sistemului HLA, asociate cu factori de
risc din mediu, apărute pe terenul genetic susceptib il.

Lucrare de diplomă 12 Acestea conduc la alterarea cronică autoimună, direcționată
împotriva celulelor beta – debutând cu mult înaintea
apariției elementelor clinice amintite prin anticorpi anti –
celulă beta insulară.
Diabetul zaharat tip II (insulino -independent) formule
cărora le sunt comune următoarele caracteristici
chimico -biologice:
nu au tendiță la acidoză și nu necesită tratament insulinic,
valori normale sau chiar crescute ale insulinemiei, apariția
după 40 de ani, 60 -90% dintre pacienți sunt actuali sau
foști obezi, antecedente familiale puternic încărcate cu
diabet;
etiologia incomplet cunoscută, dar se remarcă asocierea
importantă cu obezitatea, având evoluție lentă, mult timp
nedescoperită a sindromului hiperglicemic. O categorie a
acestor forme de diabet o
consti tuie diabetul de tip II insulino -necesitant formule
perfect incadrabile în forma tipic cunoscută a diabetului de
tip II, dar care într -un moment al evoluției, datorită unor
factori conjuncturali de agresiune a organismului
(microbiană, virotică, stres), ne cesită tratamentul insulinic;
diabetul zaharat tip II cu debut în tinerețe (MODY), cu
caracteristica că nu necesită pentru echilibrare tratament
insulinic, nu prezintă instabilitate și accidente
acidocetozice.
Diabetul zaharat secundar, categorie în care i ntra
formele de diabet apărute în următoarele condiții
patologice:
asociat altor boli pancreatice – pancreatite, neoplasme
pancreatice, rezecții pancreatice;
asociat unor hiperfuncții glandulare – acromegalie, sindrom
Cusing;
asociat unor medicamente sau t oxine diabetogene
(diuretice, tiazidice, cortizon, beta -blocante, psihotrope,
unele citostatice și imunosupresoare, unele pesticide)
Toleranța anormala la glucoza – sau ceea ce unii autori
în practica curentă denumesc diabet chimic – care poate fi
cu obezi tate sau fară obezitate.
Diabetul zaharat șestanțial – definește diabetul apărut la
femeile gravide ca și anomaliile de toleranță la glucoza

Lucrare de diplomă 12 apărute în această perioadă. Aceasta este o formă
heterogenă pentru că include atât diabet de tip I, cât și tip
II, care pot dispărea după naștere sau se pot permanentiza.
5.3 Clinica diabetului zaharat tip I
Stadiile premergătoare ale diabetului zaharat de tip I rămân
de cele mai multe ori nedescoperite, nevoia de insulină
apărând brusc și nu rareori prin coma inaugur ală, cu
precădere la copii.
De obicei data debutului este greu de precizat, acesta fiind
adesea insidios, scăderea toleranței la glucoză
instalându -se treptat. 5.3.1 Tabloul clinic
în forma sa completă include numeroase senine și
simptome relevatoare pentr u diagnosticul diabetului
zaharat.
Patru dintre ele alcătuiesc "patrulaterul" caracteristic clasic
simptomatic sugerativ al diabetului zaharat: polidipsie,
poliurie, polifagie, scădere ponderală.
Atunci când ele apar în cazul copilului, adolescentului sau a
adultului tânăr, pot fi impresionante și costituie elemente
importante ale diagnosticului clinic al diabetului de tip I.
Polidipsia – setea accentuată reprezintă adesea primul
simptom al declanșării clinice a bolii. Se instalează treptat
sau brusc. Ea poate fi foarte intensă, predominând noaptea
și se caracterizează prin faptul că nu dispare ca senzație
după ingestia de apă.
Poliuria – este supărătoare, poate însuma mai mulți litri în
24 de ore.
Din punct de vedere al vârstei avem :
Diabetul copilului mic, atunci când apare între 0 -4 ani;
Diabetul infantil: când apare între 5 -14 ani;
Diabetul adultului tânăr: când apare între 21 -70 ani;
Diabe tul senil: apare tardiv în decursul vieții și are o
evoluție și caracteristici apropiate de formele
insulinodependente. Apare ca urmare a sclerozării vaselor
pancreasului prin procesul de arterioscleroză cu
împiedicarea insulinei de a trece în circulație.
Etiologia
Enumerăm o parte dintre factorii cei mai importanți:
Alimentația : Mulți autori au discutat rolul pe care l -ar avea
în geneza diabetului o alimentație bogată în glucide rafinate

18 (zaharuri, dulciuri). Se consideră mai important factorul
supraalimen tației indiferent de natura alimentelor, factor ce
se găsește și la originea obezității.
Profesiunea si mediul : Profesiunile cele mai afectate de
diabet: bucătar, cofetar, ospătar (se pretează la
supraalimentație). De asemenea este întâlnit și la cele
sedentare sau care reclamă o permanentă suprasolicitare
psihică (funcționari, intelectuali, tehnicieni), mai ales când
se adaugă și obezitatea.
Diabetul este mai frecvent la oraș decât la sat. Viața
trepidantă, sferesantă a orașelor ar explica această
deosebir e.
Leziunile inflamatorii pancreatice acute sau cronice
sunt de menționat printre cauzele diabetului.
Pancreatitele acute chirurgicale : pot duce la apariția
diabetului fie imediat după vindecarea bolii, fie la câțiva ani
după. Apariția diabetului după panc reatită acută depinde de
cantitatea de pancreas restant.
Pancreatitele acute medicale : Dintre bolile infecțioase
care pot duce la diabet menționăm:

s hepatita epidemică (5% d in cazuri)
parotidita urliană
scarlatina
febra tifoidă, etc
Traumatismele sistemului nervos : Felix găsește șocul
traumatic li antecedentele a 3% dintre bolnavii cercetați.
Ateroscleroza pancreasului : este considerată factor
etiologic în «fabetul zaharat al vârstnicilor.
Cercetări electronooptice evidențiază și îngroșări aie
membranei bazaie din capilarele insulelor Langerhans și ale
spațiilor existente între «membrana celulei p și capilarul
sanguin.
Diabet ul senil recunoaște și o diminuare a numărului de
celule p dvi insulele Langerhans, cu scăderea cantității de
insultnă secretată de saMele p restante.
Afecțiunile glandelor endocrine :
sindromul Cushing
acromegalia
boala Basedow
Sunt rar întâlnite ca factor i etiologici ai diabetului zaharat.
Diabetul iatrogen : se întâlnește destul .de frecvent ca o
consecință a unui tratament prelungit cu corticoizi, tiazide,
etc. Aceste ftame de diabet sunt în general trecătoare și au
un caracter benign în cea -nai mare par te din cazuri.
j) Ereditatea : este factorul predispozant cel mai important
în diabetul zaharat. Este vorba de o predispoziție morbidă
ereditară, întrucât ș antecedentele heredo -colaterale ale
bolnavilor se constată prezența tiabetului într -o proporție
de aproape 45%. Această predispoziție ereditară șposta
imprima, mai rar, un caracter direct de transmitere a bolii
de la șBoendenți ia descendenți, dar de cele mai multe ori
această transmitere sere de la o generație la alta
(bunic-nepot) sau ia un caracter colateral șncN-nepot).

19 Anatomia patologică
Nu în toate cazurile de diabet zaharat examenul anatomo –
kiologic al pancreasului arată modificări macro sau
microscopice.
Macroscopic : s-au descris în pancreas discrete leziuni de
atrofie și glandei, procese de scleroză care îi dau o
consecință mărită sau o pieștere a țesutului adipos. In 50%
din cazuri aceste modificări lipsesc.
Anomaliile microscopice se pot evidenția în multe cazuri la
nivelul Bpuielor Langerhans. în mod normal în insulele
Langerhans se pot pferenția celulele a situate central și
celulele p situate la periferie. La un șrâvid sănătos
proporția este de 20% celule a și 80% celule p. Celulele a
șpoduc glucagonul, iar celulele p insulina.
în diabetul zaharat, numărul celulelor p este aproape
întotdeauna ș^xnuat, în timp ce celulele a se găsesc mărite
și în număr crescut.

ește numărul și mărimea insulelor Langerhans. Numărul
insulelor poate
Din punct de vedere histologic s -au descris modificări în
ceea ce
izut față de normal, iar mărimea variabilă.
Dintre celelate organe, rinichii prezintă modificări
caracterizate W/F. depozitarea de glicogen și
degenerescență grasă la nivelul epiteliilor txuare. Mai
importante sunt leziunile de glomeruloscleroză intercapilară
. ște observă frecvența unor depozite hialine între ansele
glomerulare.
Au mai fost descrise alterații în sistemul nervos central, la
nivelul nofizei, suprarenalelor și tiroidei. Ficatul poate fi
crescut de volum și pzztă, mai ales la copii, infiltrații
grăsoase.
Inima prezintă leziuni produse prin alterații vasculare: i
pscardoscleroză, scleroză coronariană ș i infarct miocardic.

20 Leziunile vasculare sunt localizate pe arterele coronare,
peorae, renale, retiniene, caracterizate prin leziuni de
arteroscleroză, ! mm\ 9 ii Mi i a

21 Fiziopatoloaie
Mecanismul de acțiune a insulinei la nivelul țesuturilor
(muscular, ad ipos, miocardic, hepatic) nu este pe deplin
elucidat. Cercetări recente au evidențiat receptori specifici
pe suprafața externă a membranelor celulare, care au rolul
de a recunoaște și transporta insulina intracelular –
receptorii insulinei (Rl). Acțiunea m etabolică a insulinei ar
consta în inhibarea fosfodiesterazei în prezența AMP C și
ATP. Nivelul normai al îisulinei circulante este menținut prin
mecanism feed -back.
Insulinorezistența (hiperinsulinemie cu hiperglicemie) este
consecința scăderii numărului sau sensibilității Rl, iar în
unele cazuri datorită prezenței anticorpilor antiinsulinici sau
anti-RI.
în diabetul zaharat, inițial se produce tulburarea
metabolismului Iiidrocarbonatelor, urmată de
hiperglicemie, datorită di minuării secreției de șBulină de
către celulele p din insulele pancreatice Langerhans sau
excesului de hormoni contrainsulari, care au efect
hiperglicemiant prin creșterea glicogenolizei hepatice
(insuficiență insulinică).
Creșterea glucozei sanguine peste 160 -180mg / 100ml
depășind capacitatea maximă de reabsorbție a tubului renal
proximal (TmG), determină apariția glicozuriei. Glucoza,
eliminânclu -se prin urină cu o cantitate crescută de apă,
explică poliuria și polidipsia (deshidratarea celulară), iar
neutralizarea glucozei de către celule, polifagia.
Pentru completarea nevoilor energetice ale organismului
este simulată neoglicogeneza, prin creșterea catabolismului
proteic fhiperaminoacidurie și denutriție) și lipidic (cresc
acidul {3 -hidroxibutiric, ace til-acetic și acetona).
Cetonuria, la rândul ei, antrenează pierderea Na+ și K+ cu
scăderea rezervei alcaline (RA) și a pH sanguin (acidoză
metabolică).
I FAZA ANAEROBĂ (Glicogenolîtică)

22

METABOLISMUL INTERMEDIAR AL HIDROCARBONATELOR
oimptumaiuiuuia
Atipică
Tipică
Simptomatologia atipică : boala este descoperită
întâmplător, cu ocazia unui examen clinic sau a unei
analize. Alteori bolnavul se adresează medicilor pentru
diverse afecțiuni sau tulburări (dermatite,
\ furunculoze, nevralgii), care în acest caz sunt compl icații
ale diabetului.
Simptomatologia tipică : această manifestare este
caracteristică bolii. Bolnavul prezintă triada clinică
specifică: polifagie (foame exagerată)
t – uneori adevărată bulimie, poliurie și polidipsie. Polifagia
apare deoarece țesuturile sunt într -o "foame" permanentă
de glucoză, pentru că aceasta nu poate fi consumată ca
urmare a lipsei de insulină. Poliuria se datorează
\ glucozei crescute în sânge, care va trebui eliminată.
Eliminarea glucozei
ș
& prin urină se face cu ajutorul apei car e provine din
țesuturi. Așa se explică poliuria (5 -7 I în 24h) și polidipsia

23 (senzația de sete), care este continuă, I ciumă și nocturnă.
Polifagia contrastează cu scăderea ponderală.
I Simptomatologia diabetului zaharat de tip I
(insulino -dependent)
Se echilibrează numai cu insulină. Apare la 15 -20% dintre
cSabetici, în special sub 40 ani, slabi (poate apărea și după
40 ani), fc Debutul este de obicei brutal. Poate apărea și la
copil (diabet juvenil), la adolescent, dar și la vârstnici peste
60-65 ani (diabet senil). Cauzele mai u fcecvente sunt
ereditatea și infecții virale. Debutează uneori prin comă,
afteori prin slăbirea progresivă, apetit exagerat, sete
intensă, cu ingestie [ exagerată de lichide și eliminarea de
urină mult crescută (până la 15 -20 I pe zi). Pierderea în
greutate variază de la 5 -6 kg la 20 -30 kg în timp relativ [
scurt Se asociază astenia fizică și psihică, anxietatea etc.
Bioumoral, L apare hiperglicemia și gl icozuria, iar corpii
cetonici sunt prezenți în sânge fi urină.
constituie diabetul de tip II insulino -necesitant formule
perfect incadrabile în forma tipic cunoscută a diabetului de
tip II, dar care într -un moment al evoluției, datorită unor
factori conjuncturali de agresiune a organismului
(microbiană, virotică, stres), necesită tratamentul insulinic;
diabetul zaha rat tip II cu debut în tinerețe (MODY), cu
caracteristica că nu necesită pentru echilibrare tratament
insulinic, nu prezintă instabilitate și accidente
acidocetozice.
Diabetul zaharat secundar , categorie în care intra
formele de diabet apărute în următoare le condiții
patologice:
asociat altor boli pancreatice – pancreatite, neoplasme
pancreatice, rezecții pancreatice;
asociat unor hiperfuncții glandulare – acromegalie, sindrom
Cusing;
asociat unor medicamente sau toxine diabetogene
(diuretice, tiazidice, co rtizon, beta -blocante, psihotrope,
unele citostatice și imunosupresoare, unele pesticide)
Toleranța anormala la slucoza – sau ceea ce unii autori
în practica curentă denumesc diabet chimic – care poate fi
cu obezitate sau fără obezitate.

Lucrare de diplomă 12 Diabetul zaharat s estanțial – definește diabetul apărut la
femeile gravide ca și anomaliile de toleranță la glucoza
apărute în această perioadă. Aceasta este o formă
heterogenă pentru că include atât diabet de tip I, cât și tip
II, care pot dispărea după naștere sau se pot permanentiza.
5.3 Clinica diabetului zaharat tip I
Stadiile premergătoare ale diabetului zaharat de tip I rămân
de cele mai multe ori nedescoperite, nevoia de insulină
apărând brusc și nu rareori prin coma inaugurală, cu
precădere la copii.
De obicei data debutului este greu de precizat, acesta fiind
adesea insidios, scăderea toleranței la glucoză
instalându -se treptat. 5.3.1 Tabloul clinic
In forma sa completă include numeroase semne și
simptome relevatoare pentru diagnosticul diabetului
zaharat.
Patru din tre ele alcătuiesc "patrulaterul" caracteristic clasic
simptomatic sugerativ al diabetului zaharat: polidipsie,
poliurie, polifagie, scădere ponderală.
Atunci când ele apar în cazul copilului, adolescentului sau a
adultului tânăr, pot fi impresionante și costituie elemente
importante ale diagnosticului clinic al diabetului de tip I.
Polidipsia – setea accentuată reprezintă adesea primul
simptom al declanșării clinice a bolii. Se instalează treptat
sau brusc. Ea poa te fi foarte intensă, predominând noaptea
și se caracterizează prin faptul că nu dispare ca senzație
după ingestia de apă.
Poliuria – este supărătoare, poate însuma mai mulți litri în
24 de ore.
Polifagia – accentuată în special la tineri, instalată într -un
timp scurt, individul observă că slăbește deși cantitativ el
ingeră mult. Pe lângă aceste semne clinice "cardinale" și cu
valoare numai în contextul creat de ele mai pot aparea:
astenia fizică și psihică
anxietate
impotența sexuală
crampe musculare
prurit genital
infecții genitale fără răspuns la tratamentele obișnuite
Diagnostic clinic

Lucrare de diplomă 12 Toate aceste semne clinice sugerează diagnosticul clinic al
existenței diabetului zaharat, care ținând seama că diabetul
este de fapt o boală endocrino -metabolică, trebuie
completat cu elemente de diagnostic de laborator.
Diagnosticul de laborator
Specifice ca semne de laborator sunt creșterea glicemiei și
glicozuriei.
glicemia este analiză relevatoare pentru diagnosticarea și
conducerea tratamentului diabetului zaharat
Metoda de laborator cea mai folosită în tara noastra este
cea colorimetrică (cu ortoluidină) care are o tehnică simplă
și rapidă. Valorile normale sunt de 60 -110 mg% glucoză. In
afară de aceste metode clasice de l aborator, determinarea
glicemiei se mai poate face prin folosirea testelor
(bandalete, stripsuri) reactive. Acestea sunt metode rapide
ușor de manevrat ce folosesc metoda enzimatică cu
glucozoxidoza (reacție specifică pentru glucoză),
determinarea facându -se din sângele capilar.
glicozuria sau prezența glucozei în urină, este mai puțin
specifică pentru diagnosticul diabetului zaharat luată izolat.
Aceasta pentru că există afecțiuni (diabetul renal) care se
însoțesc de prezența glicozuriei.
Glicozuria are va loare în diagnosticul diabetului zaharat
numai atunci când se asociază cu o creștere concomitentă a
glicemiei.
acetonuria – prezența corpilor cetonici în urină are valoare
mai ales î n stabilirea gradului de dezechilibru al
metabolismului glucidic.

23 " Simptomatologia diabetului zaharat de tio II
(insulino -independent)
Este forma cea mai frecventă (60 -70%). Apare după 40 ani,
mai șales ia persoane obeze. Debutul este insidios și
evoluția progresivă. I Tabloul clinic nu este zgomotos.
Uneori este imposibil de stabilit precoce, ș«iagnosticul.
Dimineața, pe nemâncate se recoltează sânge venos pe
fluorură

Na și se dozează glucoza.
Glicemia â jeun normală este de 80 -120 mg/ 100 ml
(metoda
fcgedorn Jensen). Glicemia â jeun >= 120 mg / 100 ml
indică diabet wmarat.
Alteori, diagnosticul este stabilit întâmplător, sau datorită
unor I fcomplicații (prurit vulvar, balanită, astenie genitală,
tulburări menstruale, Ikzemă sau piodermită etc). Foarte
adeseori, diagnosticul este revelat de Ikmplicații grave
(arterită cu sau fără gangrenă, afecțiuni coronariene,
șșcridente vasculare cerebrale, afecțiuni oculare, renale
etc). Acestea se Waioresc acțiunii îndelungate a
hiperglicemiei asupra vaselor și organelor. I |r general este
vorba despre un bolnav obez, care mănâncă mult, care se
0e gras de ani de zile. Tabloul de laborator arată
hiperglicemie și uneori j pcozurie. între starea brutală de
debut și modul insidios de evoluție apar ktie tulburări care
pot atrage atenția: astenie, apetit capri cios, sete mare,
kbire nemotivată. Manifestările descrise sunt de obicei
semne tardive. Tot ș tipul II se înscrie și diabetul iatrogen.
Acesta apare după tratamentul jpraftjngit cu cortizon, sau
după diuretice tiazidice (Nefrix). De obicei, șșmele
iatrogen e sunt tranzitorii. Din cele prezentate mai sus,
reiese Utigativitatea efectuării probei hiperglicemiei,
provocate în orice puspiciune de diabet zaharat.
Pentru diagnosticul diabetului zaharat se efectuează
âtoarele teste :
1 ș Glicemia â jeun (bazală)

24 Testul tolerantei la glucoză pe cale orală (TTGO)
Glicemia â jeun se administrează 75 g glucoză pulvis. Se
recoltează sânge venos timp de 2 ore la intervale de 30
minute.
Glicemia normală la 2 ore după încărcare este <= 200 mg
/100
ml.
Glicemia la TTGO >= 200 mg / 100 ml caracterizează
diabetul
zaharat.
Testul cortizon – glucoză (testul Fajons – Conn).
TTGO obișnuit la care cu 12 și 2 ore înainte de efectuare se
administrează 50 mg de Cortizon acetat sau 100 mg
Prednison.
Normal, glicemia la 2 ore <= 140 mg /100 ml.
Glicemia >= 140 mg / 100 ml sugerează diabet zaharat
latent, până la 40 ani, cu TTGO normal sau neinterpretabil.
Testul cu Tolbutamid intravenos
Se administrează intravenos 1 g Tolbutamid (Rastinon); se
recoltează sânge venos la intervale variabi le de timp de 3
ore.
Normal, glicemia scade cu 30 -35%, revenind la valoarea
inițială după 2 ore. în diabetul zaharat glicemia scade cu
20-25% față de valoarea inițială, revenind rapid la normal.
Glicozuria : Se determină în urina din 24 ore după metode
diferite (Fehling, Benedict, Nillander etc.).
în diabetul zaharat glicozuria ajunge până la 70 -80 g pe 24
ore.
Cetonuria : Corpii cetonici se determină în urina din 24 ore
cu ajutorul reactivului Legal (metodă c alitativă). Cetonuria
cantitativă normală este de 1,5 -3,5 mg /100 ml.
Corpii cetonici în urină sunt prezenți în diabetul zaharat
decompensat (cetoacidoză).
Rezerva alcalină : Valori normale de 27 mEq /I. Rezerva
alcalină scade în diabetul zaharat decompensa t.
L/ICIUI lUOlILrU) [JUZ.IIIV .
în formele tipice se bazează pe triada clinică simptomatică:
polifagie, poliurie, polidipsie. Glicemia crescută peste 1,20 g
%o,TTGO >= 200 mg % și glicozuria confirmă diagnosticul.

25 în formele cu simptomatologie atipică, pro bele de laborator
– glicenrlia și glicozuria – lămuresc problema.
Diagnosticul diferențial : are în vedere deosebirea
diabetului zaharat de o serie de alte stări morbide
asemănătoare și anume:
Glicozuria renală, numită și "diabetul renal": glicemia este
normală, TTGO normal, dar bolnavul are glicozurie, pentru
că pragul renal de eliminare a glucozei este scăzut.
Glicozuriile paradiabetice, numite și glicozurii alimentare,
se observă în supraalimentație, în obezitate, la hipertensivi,
în unele discrinii ( hipofizare, tiroidiene, suprarenale,
ovariene) sau uneori în insuficiente hepatice (ciroze).
Bolnavii nu prezintă semnele clinice ale diabetului.
Glicozuria nu depășește 10 g %», iar glicemia nu trece de
1,25 g %o dimineața. Aceste stări sunt numite de uni i autori
și stări "prediabetice", urmând a sugera că ele pot evolua
spre un diabet adevărat. Alții le numesc "diabete
extrainsulare", adică diabete prin tulburări în mecanismul
de glicoreglare.
Diabetul insipid : este o afecțiune care poate crea confuzie
cu diabetul zaharat. Semnul caracteristic în diabetul insipid
este poliuria excesivă (10 -20 I /24 h). Tulburarea este
datorită hormonului antidiuretic secretat de lobul posterior
al hipofizei în cantități reduse. Diferențierea de diabetul
zaharat se bazează pe absența hiperglicemiei și a glucozei
în urină și pe densitatea urinei care este scăzută, sub
1001-1002; TTGO normal. în diabetul zaharat, urina are o
densitate mare (1025 -1028), din cauza prezenței glucozei.
Lactozuria de sarcină : apare la sfârșitul sarcinii și în
perioada de alăptare, glicemia și TTGO sunt normale, iar în
urină este prezentă lactoza.

3
26 Diagnosticul cu certitudine : în cazurile de dubiu ni -l dă
proba de laborator numită hiperalicemia provocată.
Pentru aceasta, începând cu trei zile înainte de efectuarea
testului, pacientul va ingera un regim glucidic în cantitate
normală (minimum 250 g glucide pe 2i). Cu 12 ore înai nte
de începerea testului, pacientul va păstra un post absolut,
iar în timpul testului fumatul este interzis.
Se recoltează sânge prin punctie venoasă pentru
determinarea glicemiei "â jeun", se administrează apoi per
os o pulbere de glucoză dizolvată în 25 0 ml de apă, soluție
pe care bolnavul o va ingera în decurs de 30 minute. Se
recoltează sânge pentru dozarea glicemiei la intervale de
30, 60, 90 și 120 de minute.
Testul este negativ dacă la o oră valoarea glicemică nu
depășește 150 mg % sau la două ore n u depășește 120 mg
%.
Testul este pozitiv dacă la o oră valoarea glicemică este mai
mare de 200 mg % și dacă această valoare se menține la
încă un test.
jt Forme clinice
Diabetul zaharat manifest prezintă două forme principale
(după OMS 1980):
Diabet zahar at insulinodependent (20%). Apare
înainte de 40 ani, adesea debut prin comă cetoacidozică,
este prezentă denutriția azotată (diabet astenic) și necesită
administrare de insulină.
Diabetul zaharat juvenil – este o formă particulară de diabet
zaharat insulin odependent, până la 18 -20 ani, prezintă
mare instabilitate clinico -biologică (come, hiper și
hipoglicemie repetate) și complicații Wecțioase frecvente
(tuberculoza pulmonară).
Diabet zaharat insulinoindependent (80%): Se
instalează după 40 ani, debut mai insidios, rar acidoză, fără
denutriție azotată (diabet stenic) și răspuns la antidiabetice
orale.
horme clinice ae aiabet zanarat insuiinodependent
Se descriu:
diabetul tranzitoriu al nou -nâscutului
diabetul permanent al nou-născutului

27 diabetul copilului mic
diabetul adolescentului
diabetul juvenil propriu -zis Acesta din urmă
apare între 16 -20 ani, este mai stabil, iar
complicațiile sunt mai rare. O formă clinică
particulară este diabetul femeii Însărcinate. în acest caz
diabetul poate să dispară odată cu sarcina, sau poate
deveni definitiv. La femeia diabetică cu diabet tip I,
la început, scade nevoia de insulină, care ulterior
crește (sarcina agravează diabetul). RartSftatea femeii
nu este modificată. La femeia care nu a avut diabet în
!' primele 28 de săptămâni, crește sensibilitatea la
infecții și apare F ttsgravidia. în aceste cazuri o
atenție sporită trebuie acordată semnelor de șpwjJîabet.
Evoluție
Diabetul zaharat este o boală cronică, nevindecabilă.
Cu un n=Sament condus corect, viața bolnavului este
identică cu a oamenilor normali. în asemenea situații,
diabetul rămâne mai mult o infirmitate decât o I ioa ă.
Evoluția stadială a diabetului zaharat primar :
în primele trei stadii, preclinice, glicemia â jeun este
normală.
1. Prediabet : Sunt prezente numai date anamnestice
(rude de gradul I – părinți și frați, diabetici, gravide cu
glicozurie sau nașteri de feți mperponderali), glicemia â
jeun și TTGO sunt normale.
2. Diabet zaharat latent : Testul cortizon – glucoză
(Fajons – Conn)
30Zitiv.

Lucrare de diplomă 12 5.4 Complicațiile diabetului zaharat tip I
Se descriu două categorii de complicații care pot surveni în
cursul evoluției diabetului p.4.1 Complicații acute
acidocetozele – care apar în cazul formelor de debut ale
diabetului de tip I, dacă simptomele descrise mai sus nu
sunt luate în considerație sa u dacă diabeticul de tip I nu -și
respectă corect tratamentul
hipoglicemiile – complicații acute specifice diabetului
cunoscut și tratat incorect
Acidocetozele reprezintă stări grave de dezechilibru ale
diabetului ce pot fi de diverse grade: ț – incipiente
moderare
precomă
comă diabetică
Se caracterizează prin creșterea glicemiei și a glicozuriei în
diverse grade, paralel cu apariția corpilor cetonici ca urmare
a unor dezechilibre metabolice complexe, antrenate de
dezechilibrul diabetului.
Ca urmare a lipsei sau cantității neadecvate de insulină în
organism, glucoza nu mai este metabolizată în celule ci
rămâne în circulație crescând glicemia peste valorile sale
normale, uneori chiar foarte mult. în același timp însă,
celulele organismului ne maiputând utiliza glucoza pentru
satisfacerea nevoilor energetice vor recurge la lipide și
proteine. Din arderea lipidelor în proporție crescută duce la
apariția unor compuși intermediari de tipul corpilor cetonici
(acidul acetilacetic, acidul beta hidroxi butilic, acetona).
Corpii cetonici se produc în mod normal în organism dar în
cantități foarte mici și sunt metabolizați fără a produce
tulburări în organism. Pericolul apare la diabetic datorită
proporției crescute în care sunt produși fără o metabolizare
concomitentă și în același ritm. Aceste substanțe fiind acizi
determină modificări profunde ale echilibrului acido -bazic
din organism, cu apariția stării cunoscute sub numele de
acidoză metabolică.
Imposibilitatea metabolizării corpilor cetonici se datore ază
faptului că acest proces necesită prezența glucozei.
In diabetul dezechilibrat însă, glucoza nu ajunge în celulă
datorită lipsei insulinei și astfel corpii cetonici trec în
circulație crescând cetonemia (concentrația în sânge), apoi

3 Lucrare de diplomă 16 se elimină prin uri na (cetonurie) și prin respirație (acetona
cu miros caracteristic de mere putrede).
îngrijirea bolnavului cu diabet zaharat
Toate acestea duc la instalarea progresivă în intensitate a
semnelor clinice ale acido -cetozelor, care culminează cu
instalarea come i diabetice. Inițial bolnavul se plânge de
oboseală, lipsa poftei de mâncare, sete, poliurie, astenie
fizică, uscăciunea buzelor, grețuri, vărsături (acidocetoza
moderată), semnele se accentuează, astenia este marcată,
bolnavul se mișcă cu greutate, răspun de greu la întrebări,
se trece într -o stare de torpoare, se instalează o respirație
caracteristică amplă, profundă – respirație Kusmaul sau
respirație acidotică – cu miros caracteristic de mere putrede
— de acetonă. Bolnavul este deshidratat (limba și
muco asele uscate, pielea uscată) concomitent prezintă o
diureză abundentă cu glicozurie și acetonurie.
în sânge apare pe lângă hiperglicemia și cetonemia,
tulburări ale echilibrului acido -bazic (evidențiabile prin
metoda de dozare Astrup), tulburări hidroelect rolitice
(evidențiabile prin determinarea ionogramei).
Temperatura scade sub 36 C datorită scăderii proceselor de
oxidare celulară chiar dacă la declanșarea acedocetozei a
contribuit o infecție. Febra apare odată cu reechilibrarea
bolnavului. Acesta este s tadiul de precomană diabetică .
In stadiul de coma diabetică se accentuează
simptomatologia stării precedente. Bolnavul devine palid,
cu extremitățile reci, violacee, cu respirația tip Kussmaul
accentuată.
Se accentuează tulburările de cunoștință progresiv,
bolnavul devine somnolent, obneobifat, apoi trece treptat la
comă profundă – senine de deshidratare sunt foarte intense,
facies emaciat, nas subțiat, globii oculari înfundați în orbite,
diureza este scăzută, tensiunea arterială scăzută, tahicardie
(>100/' ), glicemie foarte crescută (peste 400 -600), corpi
cetonici intens prezenți în urină și în sânge. Ceilalți
parametri (ASTRUP, rezerva alcalină, ionograma) simt
profund alterați.
în această stare bolnavul trebuie internat de urgență într -un
spital cu servic iu de reanimare sau în clinici specializate.

Lucrare de diplomă 12 Tratamentul acido-cetozelor incipiente și moderate cu
toleranță digestivă păstrată, are în vedere depistarea și
înlăturarea cauzei aparente a declanșării dezechilibrului
acido-bazic. De obicei la un diabetic cun oscut vor fi căutați:
abateri alimentare
scheme și doze improprii de tratament insulinic
episoade intercurente
diverse stări fiziologice
Se vor corecta schemele terapeutice, se va institui
tratament cu insulină rapidă în 4 prize pe zi, se vor
suplimenta do zele de insulină cu administrări fracționate
intravenos sau subcutanat în funcție de valoarea glicemiei și
de rapiditatea cu care dorim să se instaleze efectul.
îngrijirea bolnavului cu diabet zaharat
Lichidele se vor administra per os în cantități mici și
repetate (cu lingurița sau cu paiul) pentru a menaja
toleranța digestivă. Se vor administra hidrați de carbon
(HC) sub formă ușor digestibilă (semi – lichide, lichide) sub
formă de lapte, sucuri de fructe, fructe pasate și făinoase.
în acido -cetozele medii și severe (precomă – comă) de
regulă fara toleranță digestivă se efectuează numai
tratament perfuzabil.
Tratamentul vizează
reechilibrarea hidroelectrolitică și acido -bazică,
administrându -se în funcție de estimările pierderilor
digestive și urinare (la c are se adaugă eventual cele
cutanate – febra), respiratorii (Kussmaul) în general:
2 1 în primele 2 h 2 1 în următoarele 4 h 11 tot în fiecare 8
h
Tipul soluțiilor de perfuzat vor fi: ser fiziologic, soluții
alcaline, soluții glucozante, soluții de clorură de K în ritmul
și secvența impusă de starea clinică și nevoile acoperirii
pierderilor. Durata perfuziilor va fi dictată de reluarea
toleranței dig estive.
acoperirea nevoii de insulină folosind insulina cu acțiune
rapidă administrată inițial pe cale intravenoasă,
completându -se cu insulină subcutanat (odată cu începutul
rehidratării organismului) în doze variabile impuse de
variația valorilor glicemi ce

3 Lucrare de diplomă 16 restabilirea și menținerea echilibrului – hemodinamic, ce
urmărește combaterea colapsului cardiovascular ce se
realizează consecutiv unei rehidratări corecte, uneori prin
adaos de soluții macromoleculare și tonicardiace
în cazul în care este cunoscută o cauză declanșatoare
medicală (viroze, infecții) se trece la tratamentul ei
concomitent
hipoglicemia – complicație acuta reductibilă, ce poate
apărea în cursul tratamentului insulinic, atunci când
valoarea glicemiei scade sub valoarea de 50 mg/dl însoțită
de semne și simptome clinice caracteristice care dispar
după administrarea de glucoză.
Condițiile în care pot apărea hipoglicemiile sunt
următoarele: excesul de insulina
ingestia incompletă de hidrați de carbon sau lipsa ingestiei
de glucoză consum excesiv de alcool
întârzierea degradării insulinei în organism
necunoașterea (nerecunoașterea) semnelor de
hipoglicemie.

Lucrare de diplomă 12 în formele ușoare hipoglicemiile se manifestă prin:
transpirații profunde, amețeli, astenie, foame. In formele
grave bolnavul devine inconștient, agitat, prezintă
fenomene nervoase, contracturi, parestezii la nivelul
buzelor, limbii, degetelor, modificări de vedere, tulburări de
comportament (comportament agresiv). Fenomenele
culminează prin instalarea comei profunde. în funcție de
durata episodului hipoglicemic pot apărea modificări ale
sistemului nervos central ce pot culmina în hipoglicemii
severe și prelu ngite cu afectarea ireversibilă a sistemului
nervos.
Tratamentul hipoglicemiilor – dacă fenomenele
hipoglicemice sunt minore se administrează o cantitate
anumită de hidrați de carbon (HC) din alimente ușor
absorbabile (suc de fructe, fructe, lapte). Dacă f enomele
sunt ceva mai accentuate, dar persoana are păstrată starea
de constiență, i se vor administra lichide îndulcite cu zahăr.
Imposibilitatea deglutiției sau pierderea stării de constiență
obligă la administrarea de urgență a tratamentului cu
glucoză i njectabilă. Se folosesc soluții de glucoza 20% sau
10%. Odată cu revenirea stării de constiență și reluarea
alimentației orale, se vor ajusta ritmul alimentației și ritmul
administrării insulinei în funcție de evoluția succesivă a
valorii glicemice. 5.4.2 Complicații cronice
Prin descoperirea tratamentului insulinic, prin
perfecționarea mijloacelor de control și autocontrol
metabolic, durata de viață a persoanelor cu diabet zaharat a
crescut foarte mult. Acest fapt a permis urmărirea evoluției
persoanelor c u diabet zaharat și obiectivarea complicațiilor
cronice date de evoluția îndelungată și de regulă defectuos
controlată.
Astfel s -a putut constata că aceste complicații cronice au ca
substrat un proces de îmbătrânire precoce, mai ales la
nivelul vaselor san ghine arteriale, proces cu atât mai grav
cu cât sunt interesate teritorii circulatorii vitale: cerebral,
coronarian, renal. Lezarea vaselor mari este generic numită
macorangiopatie diabetică, iar lezarea vaselor mici
denumită microangiopatie diabetică .
în felul acesta s -a stabilit rolul major al diabetului zaharat
respectiv al hiperglicemiei alături de ceilalți factori

38 "inevitabili": ereditatea, hiperlipemia, HTA și a celor
evitabile: obezitatea și sedentarismul, fumatul, alimentația
bogată în sare, în eti opatogenia aterosclerozei.
Prin leziuni de "macro și microangiopatie" apar leziuni la
nivelul sistemului nervos central și periferic retinei,
rinichiului, coronarelor – exteriorizate și exprimate clinic
prin:
arteriopatie diabetică
neuropatie diabetică (ce ntrală, periferică sau vegetativă)
retinopatie diabetică
nefropatie diabetică
coronaropatiile diabetice
Tratamentul diabetului zaharat
Tratamentul diabetului zaharat se efectuează -toată viața și
constă mn următoarele mijloace: dietoterapia,
insulinoterapia, antidiabetice orale, [exercițiul fizic, cura
balneoclimaterică iar recent transplantul pacreatic și
șpancreasul artificial.
Tratamentul trebuie să fie ind ividualizat, adaptat la evoluția
bolii, care se poate ameliora, agrava, complica sau asocia
cu multe alte Wecțiuni.
A Tratamentul dietetic
împreună cu tratamentul medicamentos (substanțe orale
ifcpoglicemiante și insulină), regimul reprezintă condiția
esențială a penținerii vieții diabeticului cât mai aproape de
normal.
Alcătuirea regimului alimentar în diabetul zaharat cuprinde
kmătoarele etape:
stabilirea toleranței la glucide;
completarea necesarului de calo rii;
Stabilirea tolerantei la glucide:
Timp de 3 zile consecutiv se administrează bolnavului o
dietă cu boo g / zi hidrați de carbon (HC) și se determină
glicozuria pe 24 de ore. pe face media glicozuriilor care se
scade din cantitatea de glucide (administ rate. De exemplu:
200 – 50 = 150 g glucide.
Dacă toleranța la glucide este de 150 g, este suficient numai
Kgimul dietetic, dacă toleranța este mai mică, dietoterapia
se va asocia cu Ledicația hipoglicemiantă (insulină sau
antidiabeti ce orale / în funcție de feui diabetului zaharat).

39 ournpieiarea necesarului ue uaiurn:
Rația alimentară a diabeticului nu se deosebește de
alimentația rațională a omului sănătos, dar cu unele
corective:
să fie echilibrată în principii alimentare, cuprinzând 40 –
50% glucide, 35 – 40% lipide și 15 – 20% proteine, dintre
care 50% de origine animală. 1
să fie adaptată la nevoile energetice ale organismului, încât
să asigure: 20 – 25 cal / kg corp pentru repa us la pat; 30 –
35 cal / kg corp pentru munca sedentară; 35 – 40 cal / kg
corp pentru munca medie și 40 – 45 cal / kg corp pentru
munca grea. j
să fie adaptată bolilor asociate, de exemplu: obezitatea
(hipocalorică) , bolilor cardio -vasculare (hipolipidică ),
bolilor digestive (de cruțare) etc.
Regimul bolnavului se alcătuiește și în funcție de: vârstă,
sex, înălțime, greutate, condiții de viață și muncă.
Alimente permise la discreție sunt: legume cu conținut
mic în glucide (varzăj conopidă, spanac, ștevie, vinete,
roșii, ridichi, dovlecei, fasole verde, ardei gras) alimente cu
5% hidrați de carbon.
Alimente consumate cu cântarul : pâine (50% HC);
făinoase (20% HC); fructe și legume (10% HC); lapte (4%
HC).
Alimente interzise sunt cele care conțin hidrați de c arbon
în concentrație mare (zahărul, dulciuri concentrate,
smochine, curmale, struguri, banane, prune uscate).
Repartizarea pe mese a hidraților de carbon se face astfel:
-15% HC – dimineața -10% HC -la ora 10
35 – 40% HC – la prânz
5 -10% HC -la ora 17
20 – 25% HC – seara -10% HC – la ora 22
Repartiția alimentației în cursul zilei va fi fracționată în 5 -6
mese.
în diabetul cu diverse complicații, regimul va fi prescris de la
caz la caz, în raport cu maladia supraadăugată.
B Insulinoterapia

40 Insulina rămân e unul din mijloacele cele mai bune de
echilibrare a metabolismelor intermediare în diabetul
zaharat la peste 25 – 35% dintre bolnavi.
Există mai multe tipuri de insuline sintetizate în ultima
vreme. Ele se pot împărți în următoarele categorii:
Insuline cu acțiune rapidă;
Insuline cu acțiune intermediară;
Insuline cu acțiune lentă;
a) Insulina cu acțiune rapidă folosită la noi în țară este
insulina ordinară (sau obișnuită), care este o soluție de
insulină cristalină ce se găsește în flacoane de 5 ml,
conțin ând 200 u. pe flacon. Se află sub formă de soluție
limpede. Este un extras din pancreas de vacă sau porc.
Acțiunea ei diferă după modul de administrare. în
administrarea subcutanată, aceasta începe să acționeze la
20-30 minute, are acțiune maximă la 2 ore și dispare la 6 -8
ore de la injectare. în administrarea intravenoasă, acțiunea
sa începe imediat, este maximă la 30 -60 minute și se
termină în 90 minute.
Cantitatea de insulină prescrisă zilnic este în raport de
toleranța individuală la glucide, de cantitatea de glucide
administrată și de sensibilitatea la insulină a diabeticului. Se
injectează cu 15 minute înainte de fiecare masă.

41 Sunt necesare următoarele reguli:
-1 u. insulină obișnuită echilibrează 2 g de glucide. Pentru a
evita e ventualele hipoglicemii terapeutice este indicată
menținerea unei glicozurii de control de 10 -15 g în urina
din 24 ore.
administrarea prizelor de insulină ordinară să se facă
înaintea fiecărei mese principale: dimineața (să fie mai
mare sau egală cu cea d e la prânz și mai mare decât cea de
seară), prânz și seara.
când cantitatea de insulină ordinară necesară echilibrării
diabetului depășește 70 – 80 u.i.o., este indicat să se
recurgă la înlocuirea sa cu formele lente de insulină.
Insuline cu acțiune interm ediară :
Izophan – Insulina, care se găsește în flacoane de 5 ml,
conținând 200 u. insulină. Acțiunea sa începe la o oră de la
injectare, are un efect maxim de acțiune între 3 -8 ore și
dispare la 12 -14 ore.
Komb – Insulina este preparată din pancreas de vacă sau de
porc. Este compusă din o parte insulină ordinară și două
părți insulină intermediară. Acțiunea sa debutează la 45 -60
minute de la injectare, are un efect maxim între 1 1/2 și 4
ore și dispare între 9 -12 ore. Se injectează cu 1>4 – }k oră
înainte de masa de dimineață și seara.
HG – Insulina este o soluție limpede de insulină bovină, al
cărei efect de acțiune întârziat este obținut prin adăugarea
de globulină wnană bine purif icată. Debutul acțiunii este la o
oră, atinge maximum între 3-7 ore și o durată de acțiune
de 12 -16 ore. Se injectează cu % – 1 oră liaintea meselor de
dimineață și seara.
Insuline cu acțiune prelungită de 24 ore :
Protamin – Zinc – Insulina – soluție cu pH ușor alcalin.
Acțiunea sa apare la 3 ore de la injectare, este maximă la 10
-14 ore și dispare după 24 ore.
Insulina Novo – Lente (Insulina – Zinc – mixtă) se prezintă
sub formă de flacoane de 10 ml, conținând 400 u. insulină
precipitată cu zinc. Acțiunea sa începe la 1 Vz oră de la
administrare, are un efect maxim între 7 -14 ore și o durată
de acțiune de până la 22 -24 ore.
Long – Insulina este un amestec de insulină cristalizată și
insulină amorfă de porc. Acțiunea sa debutează la o oră de

42 la injectarea s ubcutanată , are un efect maxim de 3 -8 ore
după injectare și o durată de acțiune de 18 -24 ore. Se
administrează sub forma unei singure injecții, în doze ce pot
să ajungă până la 80 u./zi, dimineața sau cu o oră înaintea
mesei. Se prezintă în formă de flaco ane de 10 ml, conținând
400 u. insulină pe flacon.
în ultimii ani , în tratamentul cu insulină al bolnavilor
diabetici s -a introdus o categorie de insuline care poartă
numele de "Monocomponente". Dintre acestea menționăm:
Actropid – insulină porcină de tip insulină obișnuită
monocomponentă, cu o durată de acțiune de 6 -7 ore și
maximum de efect hipoglicemiant între 2 Vz – 5 ore după
injectare. Se găsește în flacoane de 10 ml dozate la 40
u.i./ml. Se administrează subcutanat (de 3 ori pe zi tiaintea
meselor p rincipale) și intravenos.
Insulina semilentă MC (suspensie neutră de insulină de porc
amorfă). Are o durată de acțiune între 1 Vz – 16 ore, cu
maximum de efect titre 5 -10 ore de la injectare. Se
administrează de 2 ori pe zi (dimineața și seara).
Monocompon ent lent – insulina este novo -lent insulina
preparată în mod special; are același mod de activitate ca
novo-lent îisulina.
Monotard – insulina este o soluție neutră de insulină de
porc, 30% în stare amorfă și 70% în formă cristalină; se
administrează o sin gură dată pe zi, având o durată de
acțiune între 2-22 ore de la injectare, cu un maximum de
efect hipoglicemiant între 7 -15 ore.
– Rapitard MC – insulina este un amestec de insulină de tip
actropid cu insulină semilentă de origine bovină. Are o
durată de acțiune care începe la Vz oră de la injectare și
durează 18 -20 ore. Se pot face una sau două prize pe zi.
Reguli în tratamentul cu insulină
insulinele vor fi p ăstrate la rece (4 -7°C), în locuri uscate,
ferite de îngheț;
insulinele se agită înainte de folosire;
insulina trasă în seringă se injectează imediat;
singura insulină care se poate injecta intravenos în caz de
comă este insulina ordinară; toate celelalte numai
subcutanat;
insulinele cu zinc .nu se pot amesteca decât între ele;

43 amestecul de insuline este bine să se facă în momentul
injectării;
seringa se fierbe zilnic, cel puțin o dată timp de 30 minute
din momentul când apa începe să fiarbă;
între o injec ție și alta seringa poate fi păstrată în alcool, însă
pentru fiecare injecție acul folosit trebuie să fie sterilizat
prin fierbere;
păstrată în alcool, seringa va fi spălată cu apă distilată;
bolnavul se va spăla pe mâini înainte de fiecare injecție; va
șterge bine cu alcool medicinal locul de injectare (lăsându -l
să se usuce prin evaporare), după care va injecta s.c.
cantitatea necesară de insulină. Locul de injectare este bine
să fie schimbat în permanență (sau insulină asociată cu
hialuronidoza).
Efectel e secundare ale tratamentului cu insulina
1. Reacții alergice: se manifestă sub două forme:
papulă eritematoasă
nodul indurat subcutanat, care poate duce la lipodistrofii

44 Se mai descriu: urticarie pe pleoape și față, greață,
vărsături, dureri abdominale, tulburări respiratorii, tulburări
cardiovasculare (tahicardie, palpitații).
Insulinele bovine sunt mai alergizante decât cele porcine,
sau
umane.
Insulino -rezistenta : starea de hi posensibilitate la
insulină. Pfeiffer consideră că dacă necesarul de insulină
depășește 60 u.i.o. zilnic, este vorba de o
insulino -rezistență.
Hipoglicemia: cel mai frecvent accident provocat de
insulină la
diabetici.
Lipodistrofia insulinică: frecvent întâlnită.
Tulburări de vedere : sunt reversibile într -un timp de 10
-12 zile.
C Tratamentul cu antibiotice orale
Se folosește în diabetul zaharat tip II
(insulinoindependent). Sunt folosite fie sulfamide
hipoglicemiante, fie biguanide.
a^ Sulfami de hipoglicemiante
Indicații : au indicație majoră în diabetul zaharat stabil al
adultului care a debutat după 40 ani și în special în formele
insulino -independente. Udeseori, chiar dacă sunt active la
început, după o perioadă ce variază fttire 3 și 10 ani, SH
devin inactive. Un lucru este cert: pentru ca acestea să
acfoneze, prezența pancreasului este necesară.
Contraindicatiile SH : diabet juvenil, diabetul
insulino -dependent al huiului tânăr sau chiar al celui trecut
de 40 ani, diabetul cu acidoză, pabet c u insuficiență renală
sau hepatică gravă, diabetul la femeia fcsărcinată, diabet
asociat cu hipertiroidie sau insuficiență ovariană,
Posologie : SH se administrează singure sau în combinație
cu tegjanidele, care le potențează și le prelungesc acțiunea.
înainte de începerea tratamentului este preferabil să se
testeze sensibilitatea la SH. Aceasta se face prin
administrarea a 3 g Tolbutamid dimineața pe nemâncate, la
un bolnav care nu a făcut înainte acest tratament. înainte și
după ce a ingerat Tolbutamid, se recoltează sânge pentru

45 dozarea glicemiei (â jeun, la 2 și la 4 ore după ingestia de
Tolbutamid). Dacă glicemia scade cu 40% față de glicemia â
jeun, acțiunea sulfamidei este bună; dacă scade între 30 și
40% este dubioasă, dacă scade sub 30% sulfamida est e
ineficientă.
Doza de întreținere variază în raport cu forma de diabet
zaharat, toleranța la glucide și cu sulfamida întrebuințată.
La Tolbutamid -»0, 5- 2g pe zi; la Carbutamid 0, 5 – 1g pe
zi; la Diaperos -> 0, 5 – 1g pe zi.
Glibenclamida (Daonil, Euglu con, Benclamid) este
hipoglicemiant în doze cu mult mai mici decât celelalte
sulfamide hipoglicemiante (5 mg Daonil =1g Tolbutamid =
0,5 g Carbutamid = 0,250 g Diaperos).
Doza de întreținere la Glibenclamid variază: 5-10 mg/zi
(1-2 tb), administrate dimine ața și seara după mese (rar se
dau 15 mg/zi).
Preparate : Grupele de antidiabetice orale
Generația I:
Tolbutamida -» Rastinon, Dolipol, Orinase, Tolbutamid;
Clorpropamida Diabinese, Diabetabo; Fenbutamida
Diaperos; Acetohexamida Dymelor;
Generația II: Tolcyclamid Cicloral, Diaboral; Tolazamide
Norlycin;
Glibenclamid -» Daonil, Euglucon, Benclamid, Maninil;

46 Incidente :
hipoglicemii, care uneori merg până la comă hipoglicemică;
tulburări cutanate alergice: urticarie, eczeme;
accidente digestive: inapetență, greafă;
scăderea leucocitelor;
b) Biauanide
Mecanism de acțiune :
sunt active și în absența pancreasului, atunci când se
introduce insulină exogenă;
nu au acțiune hipoglicemiantă la omul sănătos;
nu au acțiune insulinosecretoare (spre deosebire de SH);
acțiune anorexiantă, observată la obezii diabetici;
acțiune fibrinolitică, important în retinopatia diabetică.
Posoloaie : Biguanidele se administrează singure,
concomitent cu
SH sau insulina.
Doza de întreținere pentru Glucophage, Meguan:1 – 3 g (2 -6
tb/zi). Dozele se cresc treptat. Se poate începe cu 2 tb/zi
până la 6 tb/zi. Pentru Diabotin ->75-150 mg/zi (3 -6 tb/zi).
Pentru Silubin sau Silubin -retard 2 -6 tb / 24 h, sau 1 -2 tb
Silubin -retard (câte 100 mg 1 tb).
Efecte secundare :
inapetență, greață, vărsături, diaree;
producerea excesivă de cetone.
Preparate :
Dimetilbiguanida: Glucophage, Meguan, Metformin;
Feniletilbiguanida: Fenformin, Dibotin, Isoral, Dibetin;
Bktilbiguanîda: Buformi n, Silubin;
Indicații :
hipoglicemiante;
asociate cu insulina, permit uneori o echilibrare mai bună a
diabetului, iar alteori o scădere a dozei de insulină;
potențează și prelungesc activitatea SH;
la obezi reduc și apetitul.
Contraindicații :
coma și precoma diabetică;
toate complicațiile infecțioase;
în cursul intervențiilor chirurgicale;
sarcina la femeia diabetică;

47 intoleranță digestivă.
0 Rolul efortului fizic în diabetul zaharat
Efortul fizic este o componentă importantă a tratamentului
diabetului, alături de regim și medicație. Efortul fizic
acționează crescând în principal utilizarea periferică a
glucozei, scade necesarul de insulină, scade trigliceridele și
colesterolul circulant, crește capacitatea de efort, scade
greutatea, ameliorează funcția respiratorie și
cardiovasculară, reduce stările depresive. Nu se recomandă
exerciții fizice grele. Exercițiul fizic moderat se realizează
prin plim bări, alergări, înot, călărit etc. Solicitările fizice
ușoare ca statul în picioare, îmbrăcatul, dezbrăcatul,
scrisul, cusutul etc. nu pun probleme. Un exercițiu fizic chiar
moderat, datorită efectului său hipoglicemiant, necesită ca
bolnavul să ia cu el 1 0-20 g glucide pentru prevenirea
hipoglicemiei. Este bine ca diabeticul să folosească în aceste
împrejurări glucide ușor absorbabile și să practice exerciții
fizice după masă. Exercițiile fizice sunt cu atât mai
necesare, cu cât combat și sedentarismul sau obezitatea,
când este cazul, factori pavorizanți ai aterosclerozei.
Vârstnicii trebuie să evite exercițiile fizice obositoare, dar
mișcările, plimbările, diferite îndeletniciri sunt
indispensabile.
E Cura balneoclimaterică .
încheie arsenalul terapeutic a l diabeticului. Este
contraindicată la diabeticul decompensat, la copilul și
tânărul până la 20 ani și vârstnicii după 65 ani precum și la
diabeticii cu complicații cardiace, hepatice sau renale. Se
recomandă ape carbogazoase (Bodoc), alcaline clorurate
(Sângeorz), sulfuroase (Olănești, Călimănești),
carbogazoase (Vatra -Dornei, Covasna) etc.
F Transplantul pancreatic si pancreasul artificial încă
nu a depășit stadiul experimental.
Prognosticul diabetului
Viitorul bolnavului este dependent de complicațiile ce pot
surveni; acestea, la rândul lor, sunt strâns legate de modul
de tratament. înainte de era insulinică, majoritatea
diabeticilor mureau în comă diabetică; de la introducerea
insulinei, media de supraviețuire a crescut, cons iderabil și –

împreună cu aceasta – posibilitatea apariției complicațiilor
cronice, dominate de macro și microangiopatie.
Un rol important în schimbarea prognosticului îl au și
antibioticele, care pot fi administrate în unele din
complicațiile diabetului, cum ar fi: tuberculoza pulmonară.
Prognosticul funcțional și capacitatea de muncă sunt de
asemenea subordonate numărului și gravității
complicațiilor. Un diabetic corect tratat, menținut în
echilibru metabolic, fără complicații, poate desfășura o
viață normală și familială apropiată de a individului normal.
Ca în nici o altă boală, prognosticul ține în di abet, în egală
măsură, de sfatul competent al medicului și de cumințenia
bolnavului, care aici se cheamă disciplină.
Profilaxie și educație sanitară
Problema profilaxiei diabetului este astăzi destul de dificilă,
având în vedere că factorii etiologici și m ecanismele de
producere a bolii nu sunt încă total descifrate. Se poate
acționa totuși, cel puțin pe verigile deja cunoscute. Astfel,
cunoscând rolul obezității în producerea diabetului,
combaterea ei înseamnă implicit și o reducere a
posibilităților de ev oluție a acesteia spre diabet. Prevenirea
obezității este, de fapt, cel mai important mijloc practic ce
ne stă la dispoziție în profilaxia diabetului. în acest sens, o
importanță deosebită revine cunoașterii și aplicării de către
masa largă a populației a normelor alimentației raționale.
Aici se întâlnesc, de regulă, direcțiile profilactice ale multor
boli cu extindere în masă ca: ateroscleroza, dislipidemiile,
diabetul zaharat și obezitatea.
Cunoscând rolul unor infecții pancreatotrope în apariția
diabetul ui, este indicat ca în cursul acestor boli să se evite
abuzul de glucide și să se acorde o atenție deosebită
evoluției bolii infecțioase, mai ales în cazul copiilor.
Acolo unde factorul genetic stă pe primul plan se ridică
problema adaptării regimului de v iață, activitate și
alimentație astfel încât ele să nu favorizeze apariția bolii.
în general căsătoriile între diabetici trebuiesc evitate în
cazul în care aceștia își doresc copii, dat fiind riscul destul de
crescut de a aduce pe lume copii diabetici. Chi ar în cazul în
care există o asemenea situație, totuși se poate preveni
apariția diabetului la copil prin anumite măsuri de protecție.

49 Profilaxia complicațiilor diabetului se poate face printr -un
ttatament corect și permanent, printr -o urmărire periodică.
Este indispensabil ca atât bolnavul, cât și familia sa să
posede un bagaj suficient de cunoștințe asupra diabetului.

50 Cunoașterea modului cum se alcătuiește și se păstrează
regimul, înțelegerea principiilor ce stau la baza acestuia,
învățarea felului cum se calculează valoarea calorică și în
glucide a rației alimentare, cunoașterea a ceea ce este
permis și interzis în alimentația sa, sunt deosebit de
importante.pentru orice diabetic.
Alimente fără restricție: carnea slabă de vacă, pui , vițel;
pește slab; legume; fructe cu conținut mic de glucide (sub
5%); ouă; toate brânzeturile fermentate (cașcaval,
brânzeturi topite).
Alimente ce trebuiesc consumate numai cântărite: pâinea,
făinoasele, toate derivatele de cereale, fructele și legumel e
cu conținut în glucide de peste 5%, brânza de vaci, iaurtul.
Alimente interzise: zahărul și toate produsele zaharoase,
strugurii, perele, curmalele, stafidele, smochinele, toate
băuturile alcoolice, mustul, înghețata, bananele.
Alimentele fără restricție se vor consuma în conformitate cu
normele alimentației raționale, pentru a realiza un echilibru
între factorii nutritivi.
O atenție deosebită se va acorda legumelor și fructelor
proaspete care sunt bogate în fibre de celuloză. Fibrele de
celuloză vor ofer i senzația de sațietate durabilă și evită
constipația. Exemple: legume și fructe crude, cu coajă,
pâine integrală, fasole, mazăre, cartofi, cereale etc.
Lichidele consumate sunt cuprinse între 1,5 -21 /zi.
Diabeticul va consuma zilnic produse de origine ani mală ce
aduc proteine cu valoare biologică mare (carne, lapte,
brânzeturi, ouă). Se vor folosi ca metode în prepararea
acestora: fierberea și coacerea. în al doilea rând,
alimentația va cuprinde alimente de origine vegetală:
pâine, derivate de cereale și o bligatoriu legume și fructe.
Prepararea sosurilor se va face Iară făină (se folosesc
legumele trecute prin sită).
Diabeticii dependenți de insulină vor trebui să învețe să și -o
administreze singuri. în același timp, bolnavul trebuie să
cunoască toate regul ile ce privesc condițiile de sterilitate în
care se vor efectua injecțiile și pe cele legate de modul de
păstrare a flaconului de insulină.
Se recomandă diabeticului și o disciplină în ceea ce privește
modul de organizare a vieții sale; importantă în acest sens

51 este crearea unei obișnuințe privind repausul și somnul
regulat.
Este bine să fie exclusă folosirea cronică a alcoolului și
tutunului mai ales în cazul prezenței unor complicații
arteriale sau cardiace.
Copilul diabetic presupune, de asemenea, o aten ție sporită,
atât din partea părinților cât și a lui însuși; trebuie convins
să nu se considere ca un bolnav cu multiple interdicții, ci să
i se permită să ducă o viață cât mai normal posibilă.
Vârsta școlară, mai ales perioada adolescenței, când începe
să observe că este diferit față de ceilalți, care pot duce o
viață neregulată, în timp ce el este legat în mod riguros de
ceas, este una din perioadele grele în viața copilului
diabetic.
De asemenea orientarea profesională este o problemă de
care trebuie ținut seama. în momentul alegerii profesiei
este important ca acesta să se consulte cu medicul pentru a
se ști care sunt domeniile și profes iile care nu sunt
recomandate diabeticului.
îngrijirea bolnavului cu diabet zaharat
6. îngrijiri acordate pacienților cu diabet zaharat tip I
Diabetul zaharat – boală extrem de răspândita în întreaga
lum'e în timpurile actuale, cu numeroase implicații soci ale,
ridică numeroase probleme de urmărire și îngrijire cadrelor
medicale.
Acestea se referă atât la tratamentul medical
propriu -zis cât și la problemele ce țin de educarea și
instruirea pacientului printr -un proces continuu, sub
diferite forme, în care ro lul principal îl joacă asistenta
medicală specializată. Aceasta individualizează un program
educațional ce urmărește: 1. Antrenarea pacientului în
cunoașterea activă a noii sale situații metabolice a bolii sale,
în conducerea tratamentului și controlul său .
Asistenta medicală specializată, este aceea care în
momentele de disperare, atunci când pacientul tânăr află că
are diabet zaharat și primește câteva informații
descurajante de la anturaj, îi explică de fapt că el este un
om sănătos, căruia pancreasul îi secretă mai puțină insulină
și că pentru o bună viețuire are nevoie de o suplimentare a
acestei insuficiențe secretorii prin insulină exogenă

Lucrare de diplomă 30 administrată prin injecții clinice, la care se adaugă o
schimbare în modul de viață și alimentație, care de fapt
rămân superpozabile cu cele ale unui om normal de aceeași
vârstă.
Menținerea unui program regulat de alimentație coordonat
cu cel insulinic are drept scop evitarea complicațiilor acute –
hipo și hiperglicemiilor.
Pentru acoperirea nevoilor calorice ale dia betului de tip I
precum am văzut specific copiilor, adolescenților și adulților
tineri, regimul alimentar va cuprinde ca proporție optimă
între principiile alimentare: 50 -55% glucide, 12 -15%
proteine, 30 -35% lipide.
De asemenea, regimul alimentar va ține s eama de toleranța
individuală la glucide a pancreasului precum și de exercițiul
fizic, stările fiziologice sau patologice eventual apărute.
Rația alimentară zilnică va fi repartizată în 6 mese zilnice
(trei mese principale și trei gu stări) repartizate la trei ore
interval. Asistenta medicală va face calcul repartizat pe
mese a hidraților de carbon și a alimentelor urmărind
schema fixată de medic și va ajusta felul alimentației după
programul pacientului, felul și preferințele alimenta re ale
acestuia. îi va explica pacientului importanța respectării
programului de alimentație, atât în ceea ce privește
repartiția alimentelor, cât și a respectării meselor care
trebuiesc luate la aceeași oră. Odată cu aceasta va prezenta
o lista cu conținu tul în hidrați de carbon a principalelor
alimente uzuale, pentru ca pacientul să poata proceda la
anumite modificări ale compoziției în hidrați de carbon a
meselor în vederea înlăturării monotoniei alimentare.
Asistenta va asigura pacientul că regimul alim entar pe care
trebuie să -1 urmeze se apropie de regimul echilibrat
rațional al omului sănătos. Cantitatea de glucide ușor
diminuată în alimentație față de aceasta, nu

îngrijirea bolnavului cu diabet zaharat constituie
un impediment în desfășurarea activită ții cotidiene și a celei
profesionale a unui bolnav care duce o viață obișnuită și
prestează o muncă obișnuită.
Asistenta medicală va arăta pacientului ca în completarea
regimului alimentar tratamentul insulinic este singurul care
poate suplini insuficienț a de secreție proprie și sfătuiește
bolnavul să fie convins de imensul ajutor dat organismului
sau prin injectarea insulinei prescrisă ca tip și cantitate de
medicul diabetolog. Ea va face pacientului o expunere a
tipurilor de insuline cunoscute și folosit e, făcând o încadrare
a tipului de insulină recomandat lui.
Va arăta că cele mai noi insuline umane semisintetice, care
după modul de acțiune pot fi cu acțiune scurtă (rapidă),
prelungită (intermediară) și lungă sau foarte lungă precum
și insuline în amest ec.
Se va referi la tipul prescris bolnavului în cauză, la curba
acțiunii sale, la ora injecției și ora mesei, la modul de
injectare și păstrare a insulinei.
Insulinele se administrează în funcție de această dinamică a
acțiunii lor, obligând la aranjarea r egimului alimentar în
funcție de aceasta, realizându -se o concordanță între
administrarea de insulină și repartizarea meselor și a
cantităților de glucide pe fiecare masă. O dată cu aceasta se
va mai ține seama de activitatea fizică, efortul cotidian și ce l
profesional, programul impus, pe care diabeticul le
efectuază în timpul aplicării schemei terapeutice (regim –
insulină).
Asistenta este cea care asigura o "informare tehnică"
completă în legătură cu păstrarea, manipularea și
injectarea insulinei. Astfel ea va spune bolnavului că:
insulinele se păstrează la frigider la 2 -8°C;
flaconul de insulină va fi scos din frigider cu aproximativ o
oră înainte pentru a putea fi adus la temperatura camerei,
apoi va fi încălzit în mână pentru aducerea la temperatura
corpului;
flacoanele de insulină intermediară sau lente au aspect
lactescent (cele r apide sunt limpezi) și vor trebui agitate
înaintea folosirii;

Lucrare de diplomă 30 administrarea insulinei se face cu seringi speciale din
plastic, gravate în unități de insulină – fiecare diviziune
(liniuță) corespunzând la 1 u. insulină – toată seringa având
1 ml, adică 4 u. insulină, sau cu seringi automate speciale
tip "stilou" Penfil;
suprafața tegumentară folosită pentru injectarea insulinei
subcutanat sunt regiunea deltoidiană, peretele abdominal
inferior, fața anterioară a coapselor, regiunea fesiera.
Practic va aranja ca prima priza de insulină efectuată
individual s -o facă în prezența asistentei, după ce asistenta
i-a făcut demonstrația teoretică a modului de administrare:
se agită flaconul de insulină și se încălzește în palmă; se
scoate operculul de protecție; Lucrar e de diplomă
29
îngrijirea bolnavului cu diabet zaharat se șterge
cu soluție alcoolică capacul de cauciuc – se lasă să se
evapore; se dezinfectează zona anterioară a tegumentelor
coapsei; se desface o seringă de plastic pentru insulină;
se trag unitățile de insulină indicate;
se introduce subcutanat acul anexat seringii, în zona
dezinfectată, se introduce insulina;
se retrage acul; se aruncă seringa.
Asistenta îi va atrage atenția pacientului asupra necesității
păstrării condițiilor de asep sie, spălarea mâinilor,
manipularea corectă.
2. Un alt obiectiv al activității medicale și care de fapt este
consecința eforturilor de instruire a diabeticului este
implicarea sa conștientă în conducerea
tratamentului.
Asistenta va trebui sa convingă pacie ntul că prin însușirea
tuturor regulilor explicate prin respectarea corectă a lor,
prin cunoașterea bolii și a tuturor manifestărilor ei, va putea
deveni propriul supraveghetor calificat "medicul propriului
organism".
Pacientul va fi informat asupra simpto melor speciale care
anunță sau definesc o hipoglicemie. Astfel el va ști că dacă
nu respectă ora indicată de masă, dacă în timpul ei nu a
consumat cantitatea prescrisă și calculată necesară de
glucide, dacă și crește efortul fizic sau dacă intervine o star e
de boală care îi împiedică alimentarea (greață, vărsături)

Lucrare de diplomă 30 sau mărește tranzitul digestiv (diaree) pot apărea
fenomene de hipoglicemie care trebuiesc sesizate din faza
incipientă pentru a putea opri evoluția lor spre comă
hipoglicemică.
Astfel simptome i ncipiente, ușoare ale hipoglicemiei pot fi:
transpirații profunde, amețeli, astenie, foame – în formele
mai grave bolnavul devine agitat, poate prezenta fenomene
nervoase: parestezii, contracturi, modificări de vedere,
tulburări de comportament (comportame nt agresiv),
fenomene ce culminează prin instalarea comei
hipoglicemice, în cazul în care nu se recurge la singurul
remediu – administrarea de glucoză.
Asistenta insistă în a explica și a învinge "frica de zahăr" a
pacientului. Este necesar încă din cele m ai de început faze,
mai întâi să suplimenteze rația de glucide prin glucide ușor
absorbabile (finețe, suc de fructe) apoi completate cu
glucide lent absorbabile (pâine), iar apoi dacă fenomenele
nu se remit să -și administreze fără rețineri zahăr (2 -3
lingurițe sau chiar mai mult) până la dispariția fenomenelor.
De asemeni, trebuie să atenționeze pacientul asupra
consecințelor hipoglicemiilor, mai ales asupra sistemului
nervos central, cel care suferă în primul rând de lipsa de
glucoza circulantă mergând pân ă la leziuni organice
restante.
îngrijirea bolnavului cu diabet zaharat In egală
măsură, trebuie sfătuit bolnavul să -și respecte regimul de
viață și alimentație, să -și I reajusteze dozele de insulină
atunci când recunoaște abateri de la el, pentru a nu se
ajunge la I dezechilibrări acidocetozice putând culmina cu
comă diabetică.
Simptomele clinice care anunță un dezechilibru al diabetului
prin hiperglicemie pot fi: senzația I de sete intensă, foame
sau inapetență, poliurie, slăbire ponderală marcată în timp
scurt, apoi în fazele I avansate: facies emaciat, cefalee
intensă, halena acetonemică, dureri epigastrice, grețuri,
vărsături.
Pentru preîntâmpinarea ambelor situații de urgență,
alcoolul trebuie exclus din alimentația I diabeticului, mai
ales pentru creș terea riscului de hipoglicemie, efectul

Lucrare de diplomă 30 hipoglicemiant al alcoolului I fiind asociat tratamentului
insulinic.
în măsura în care bolnavul va acumula suficiente noțiuni și
cunoștințe despre boală, va putea să – și analizeze reacțiile
și stările, va putea inte rveni fie prin reglarea regimului, a
dozelor de insulină sau a [ tratamentului de urgență. Numai
dacă fenomenele nu se rezolvă, va apela la medic sau
asistenta | specializată.
In felul acesta se va putea evita și apariția complicațiilor
cronice ale diabetu lui zaharat ale căror debut și evoluție se
știe că sunt legate de nivelul de echilibru a diabetului, atât
pe timp scurt (24 h) cât și constant de durată.
Alt obiectiv este sfătuirea pacientului de a -și procura, de a
ști să manevreze aparatura modernă de tr atament și
control. Astfel asistenta îi va sfătui pe pacienți să -și procure
un "glucometru" sau numai a unor teste pentru
determinarea glicemiei pentru a -și determina secvențial
valori glicemice în cursul a 24 ore, așa -zisul "profil glicemic"
în funcție de care se ajustează necesarul de insulină.
Pacientul va înțelege că, cu ajutorul acestor determinări, nu
se va aștepta apariția de exemplu a fenomenelor clinice de
hipoglicemie, pentru a se corecta în consecință cantitatea
de insulină. Asistenta va explica tehnica folosirii unui astfel
de aparat. De asemenea, va explica modul de folosire a
seringilor automate sistem Penfill la pacienții care le
folosesc.
Bolnavului i se vor pune la dispoziție broșuri și materiale
informative de documentare în legătură cu boa la și
tratamentul.
Una dintre cele mai importante activități ale asistentei
medicale rămâne instruirea pacientului în legătură cu
controlul diabetului și al sectoarelor din organism care pot fi
afectate de complicații, în vederea tratării lor incipiente.
Astfel, în cazul în care pacientul nu mai are posibilitatea
să-și procure un glucometru propriu, el va fi sfătuit să -și
efectueze o glicemie "â jeune", cel puțin o dată pe lună,
însoțită de glicozurie sau ori de câte ori consideră necesar,
în funcție de sta rea sa clinică sau de apariția concomitentă a
unor afecțiuni.
îngrijirea bolnavului cu diabet zaharat

Lucrare de diplomă 30 De asemeni, bolnavul cu diabet zaharat, insulinodependent
tip I, fără complicații trebuie sfătuit să -și efectueze cel puțin
o dată pe an, un control oftal mologie, cardiologie (inclusiv
oscilometric) și analize generale de laborator. In cazul unui
diabet la care se schițează o complicație – să zicem o
retinopatie diabetică – cel puțin de două ori pe an examen
oftalmologie.
O sarcină uneori dificilă în activi tatea asistentei medicale de
specialitate, este consecința faptului că diabeticul tânăr,
recent descoperit se consideră un condamnat, îi este frică
de suferința sa, are jenă de societate și în general încearcă
să ascundă faptul că are diabet sau că -și admi nistrează
insulină. Asistenta medicală, cu blândețe și înțelegere
trebuie să explice pacientului că nu -i nici o rușine să ai o
boala ca oricare, că nu este condamnat, că în cazul în care
respectă indicațiile de regim și tratament, va putea duce o
viață nor mală, fără implicații sociale sau profesionale. El își
va putea continua activitatea profesionala, va putea face
sport (nu de performanță), va putea conduce autoturismul,
se va putea căsători, va putea avea copii – într-un cuvânt va
putea duce viața normal ă dinainte, cu grijile impuse de
regim și tratament. Asistenta va căuta să -i remonteze prin
aceasta psihicul, eventual îi va sfătui să consulte un
psiholog.
Tot asistenta medicală îi va sfătui să se înscrie în Asociația
Diabeticilor, pentru cunoașterea drepturilor și a facilităților
tehnice moderne actuale și pentru procurarea lor.
Iată deci importanța remercabilă a activității asistentei
medicale, atât profilactică în vederea evitării a pariției
complicațiilor acute sau cronice ale diabetului, cât și
curativă, cu reale implicații și consecințe psihosociale.
6.1 Rolul asistentei medicale în educația pentru sănătate a
populației privind diabetul zaharat
Măsuri de profilaxie primară
Măsurile vizează reducerea numărului de cazuri noi de
îmbolnăvire; acestea constând în:
dispensarizarea persoanelor cu factori genetici potențiali
diabetogeni (în antecedentele familiale, diabet zaharat la
rude de gradul I);

Lucrare de diplomă 30 dispensarizarea persoanelor cu infecții pancreatotrope
(virus urleian, virusul hepatitei); educarea întregii populații
pentru a reduce din alimentație glucidele rafinate, excesul
de glucide; educarea populației pentru a combate
supraalimentația și obezitatea, stresul, factori ce
favorizează dia betul zaharat de maturitate;
educarea femeilor care au născut feți cu greutate de peste 5
kg să reducă glucidele din alimentație;
CAPITOLUL V
Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnav ilor cu
diabet zaharat
" Rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta
persoana bolnavă sau sănătoasă să -și mențină sau
recâștige sănătatea (sau să -l asiste în ultimele clipe) prin
îndeplinirea sarcinilor pe care le -ar fi îndeplinit singur, dacă
ar fi avut forța, voința sau cunoștințele necesare. Asistenta
medicală trebuie să îndeplinească aceste funcții astfel încât
pacientul să -și recâștige independența cât mai rapid
posibil."
Virginia Henderson – "Principii fundamentale ale îngrijirii
bolnavulu i" Funcțiile asistentei medicale sunt:
de natură independentă;
de natură dependentă;
de natură interdependentă;
Funcțiile de natură independentă :
Asistenta medicală asistă pacientul din proprie inițiativă,
temporar sau definitiv în:
îngrijiri de confort, atunci când el nu -și poate îndeplini
independent anumite funcții;
stabilește relații de încredere cu persoana îngrijită și cu
apropiații;
ascultă pacientul și îl susține;
Funcțiile de natură dependentă:
La indicația medicului aplică metodele de observație, de
tratament sau readaptare, observă la pacient modificările
provocate de boală sau tratament și le transmite medicului.
c) Funcțiile de natură interdependentă:
Asistenta colaborează cu alți profesioniști din domeniul
sanitar, social, educativ, administra tiv și participă la
activități interdisciplinare.

53 Exemplu: – acțiuni de depistare a tulburărilor de ordin fizic,
psihic sau social;
Rolul asistentei medicale constă în a o ajuta pe persoana
bolnavă să -și recâștige sănătatea prin respectarea unui
regim de v iață (alimentar și medicamentos) pentru
recâștigarea independenței cât mai curând posibil.
Asistenta medicală ajută bolnavul să respecte prescripțiile
terapeutice ale medicului și ca membru al echipei sanitare,
ea ajută totodată ceilalți membri ai societăț ii, așa cum
aceștia, la rândul lor o pot ajuta în elaborarea și efectuarea
programului, indiferent că este vorba de ameliorarea
sănătății, vindecarea sau sprijin în cazul muribundului.
în cazul diabetului zaharat, asistenta medicală are obligația
să răspundă bolnavului la întrebările puse în legătură cu
boala sa, să -i explice mecanismul de producere și
modificările ce intervin în decursul bolii. Asistenta medicală
explică factorii de risc pentru boala sa, creează un cadru
optim de discuții cu bolnavul, supraveghează bolnavul
permanent după internare, urmărind funcțiile vitale și
vegetative, având obligația să le noteze în foaia de
observație.
La indicația medicului, asistenta medicală recol tează
produsele biologice necesare pentru confirmarea
diagnosticului și însoțește bolnavul la serviciile de
investigație specifice, pregătindu -l psihic și fizic.
în cazul diabetului zaharat, asistenta medicală va recolta
sânge venos pentru: glicemie, uree, creatinină,
hemoleucogramă, ionogramă, VSH, probe de
disproteinemie, colesterol, transaminază, rezervă alcalină,
astrup. Recoltează de asemenea urină pentru determinarea
glucozei, corpilor cetonici etc. în urină, măsoară zilnic
diureza și notează în foaia de temperatură; măsoară
greutatea corporală, talia; evaluează manifestările de
deshidratare: aspectul pielii și mucoaselor; pulsul;
tensiunea arterială, ridică moralul pacientului dându -i
exemple de pacienți cu evoluție favorabilă; explică
necesitatea unu i regim alimentar.
Asistenta medicală va administra bolnavului tratamentul
prescris de medic respectând dozele, căile de administrare
și orele indicate de acesta. Folosește seringă specială,

54 gradată în unități de insulină; ace și seringi de unică
folosință ; ține seama că alcoolul inactivează produsul.
Respectă cu strictețe măsurile de asepsie. Alternează locul
de injectare pentru a preveni lipodistrofiile. Administrează
medicația orală hipoglicemiantă, și urmărește efectele
secundare ale acestora (grețuri, vărsături, epigastralgii,
inapetență). Administrează medicația adjuvantă:
vitaminoterapia, KCI.
îngrijirea bolnavului în comă diabetică:
în cursul comei diabetice glicemia crește la valori ridicate și
în urma metabolismului intermediar viciat se acumulează în
organism corpi cetonici, scade rezerva alcalină și pH -ul
sanguin, care produc o stare de autointoxicație.
Concomitent se produc și alte tulburări electrolitice cu
scăderea potasiului, clorului și sodiului sanguin,
deshidratare masivă cu creșterea conse cutivă a ureei.
Coma apare de obicei la diabeticii cunoscuți anterior
diagnosticați. Totuși se întâmplă ca la tineri coma să apară
ca primă manifestare necunoscută a bolii. Coma se
instalează de obicei în urma neglijării dietei, a nerespectării
dozelor de medicamente antidiabetice, sau dacă toleranța
organismului scade în urma unei boli intercurente,
intervenții chirurgicale, nașteri. Instalarea comei se face
progresiv și de la apariția primelor simptome până la
pierderea totală a cunoștinței se parcurg de obicei câteva
zile.
Starea precomatoasă se caracterizează prin oboseală,
slăbiciune, somnolență sau agitație, inapetență, grețuri,
vărsături, diaree însoțite uneori de dure ri abdominale.
Pulsul devine frecvent. Numărul leucocitelor se ridică, în
urină se pun în evidență acidul acetil acetic și acetona.
Concomitent aerul expirat primește un miros de acetonă.

55 Dacă starea precomatoasă nu este recunoscută din timp, ea
trece în c omă. Bolnavul devine inconștient, respirația este
de tip Kussmaul, aerul expirat are miros puternic de
acetonă, se deshidratează, pielea devine uscată, globii
oculari pierd tonicitatea, extremitățile devin reci. Pierderile
de apă la adulți pot să ajungă pâ nă la 8 -10-15 kg și la
cantități mari de săruri minerale.
îngrijirea bolnavului în comă diabetică trebuie făcută cu
maximă
urgență.
Bolnavul trebuie izolat într -o rezervă; temperatura camerei
se menține între 18 -20 °C; patul să fie perfect neted,
cearșaful absolut curat, călcat și uscat, bine întins; lenjeria
să nu prezinte cute, care ar putea provoca escare. Bolnavul
va fi așezat în pat în decubit dorsal, fără pernă, cu capul
într-o parte pentru a preveni căderea limbii spre glotă.
Protezele dentare vor fi îndepărtate. Bolnavii trebuie întorși
din oră în oră pentru a preveni escarele.
Dimineața și seara se face toaleta gurii cu un tampon de
vată, înmuiată în soluție cu acid boric 1%, iar limba, buzele
și gingiile se vor șterge cu glicerină boraxată, de 2 -3 ori pe
zi. Buzele vor fi unse cu vaselină, iar apoi peste gură se va
aplica un tifon îmbibat cu soluție de ser fiziologic.
Conjunctiva oculară va fi menținută în stare umedă prin
spălarea ochilor cu soluție cu acid boric 4% sau ceai de
mușețel călduț, acop erind apoi pleoapele cu câte o
compresă înmuiată în această soluție. Se va îistilaîn sacii
conjunctivali câte o picătură de vitamina A de 2 -3 ori pe zi.
Urina bolnavului este pusă la o parte pentru eventualele
analize de laborator.
în cazul comei profunde se pot instala tulburări respiratorii,
care se traduc prin cianoză, transpirație, scăderea tensiunii
arteriale. Acestea •ebuie semnalate de către asistentă
medicului. Aici se intervine prin odgenoterapie și la nevoie
prin respirație artificială.
Supraveghe rea bolnavului si prevenirea
complicațiilor generale :
Se controlează: temperatura, pulsul, respirația, tensiunea
arterială la intervale cerute de medic. Datele vor fi notate în
foaia de terapie intensivă. în caz de vărsături se vor lua

56 măsuri pentru a împi edica aspirarea conținutului stomacal
în căile aeriene. în timpul vărsăturilor capul bolnavului va fi
întors într -o parte, iar resturile alimentare și mucozitățile
vor fi șterse din gură pentru a nu fi aspirate.
Pentru a preveni complicațiile tromboembolice i se vor face
masajul extremităților și mișcări pasive.
Alimentarea si hidratarea bolnavului:
Dacă se mai păstrează reflexul de deglutiție, bolnavul va fi
alimentat pe cale bucală cu: ceaiuri calde, compoturi,
fierturi subțiate, lapte, zeamă de fructe, ținând seama
bineînțeles de regimul dietetic dictat de o afecțiune.
Administrarea alimentelor se va face cu lingurița.
Dacă reflexul de deglutiție nu mai este păstrat, alimentația
se va face prin sondă. Introducerea sondei se va face
printr -una din fosele nazale, cu mare atenție. Dacă bolnavul
varsă, hidratarea se va face pe cale rectală, iar alimentarea
pe cale venoasă.
Se va recolta imediat prin cateter, determinând pe loc
zahărul, acidul acetil acetic și acetona și repetând analizele
din oră în oră. în acest scop cateterul va fi menținut în
vezică. Concomitent se determină la laborator glicemia,
care se va repeta la 2 -3 ore. Până la obținerea rezultatelor,
asistenta pregătește perfuzoarele, aparatele pentru
spălătura stomacală și clisma evacua toare, seringă
obișnuită și de insulină, ace de injecții, insulină cristalină,
soluții perfuzabile de ser fiziologic, glucoză 5 -10-20%, ser
alcalin hipertonic și izotonic; ser bicarbonatat izotonic,
soluție de clorură de potasiu, medicamente analeptice,
preparate cortizonice injectabile, pe cale intravenoasă. I se
face o clismă evacuatoare, spălătură gastrică, care elimină
multe substanțe toxice din organism.
Pentru prevenirea colapsului vascular se va începe imediat
rehidratarea și remineralizarea. în prim ele 24 de ore
bolnavul va primi 3 kg de lichide. Se va începe cu ser
fiziologic (1kg în 20 minute), iar în 40 minute 1 kg de ser
alcalin hipertonic. După depășirea primelor 3 kg, hidratarea
se va face mai lent cu soluții glucozate hipertonice.
în funcție de puls și T.A. se dozează cantitățile de
medicamente analeptice și preparatele de cortizon în
lichidul de perfuzie, după indicația medicului.

57 Imediat după obținerea primelor rezultate de urină, se
administrează pe cale intravenoasă. 40 u.i. insul ină
cristalină. Apoi se continuă cu câte 20 u.i. din 2 în 2 ore
până la normalizarea respirației și apariția primelor semne
de cunoștință și dispariția corpilor cetonici din urină. Din
acest moment administrarea insulinei se face numai pe
baza datelor de l aborator în doze mici, repetate din 2 în 2
ore sau din 3 în 3 ore pe cale subcutanată.
Insulina se păstrează la frigider la temperatură de +2 +7
°C. înainte de injectare se încălzește la temperatura
corpului. Contactul cu alcool trebuie evitat. Dopul de
cauciuc și locul injecției, după curățire și degresare chimică,
vor fi spălate cu apă sterilă, pentru a îndepărta orice urmă
de alcool.
Bolnavul rămâne sub supraveghere clinică și de laborator.
Dacă urina timp de 24 de ore nu mai conține corpi cetonici,
se începe realimentarea cu o dietă lipsită de grăsimi și cu
cantități progresive de proteine, ajungând la regimul
obișnuit după 3 -4 zile.
Tehnici folosite în diabetul zaharat
I Tehnica injecției de insulină
Injecția cu insulină se face strict subcutanat.
Locul de elecție: – fața externă a brațului, 1/3 mijlocie;
fața anteroexternă a coapsei, 1/3 mijlocie
regiunea subclaviculară
flancurile peretelui abdominal
regiunea fesieră superoexternă
regiunea deltoidiană
regiunea supraspinoasă și subspinoasă a omoplatului
Materiale necesare:
– seringi sterile de unică folosință, speciale, gradate în
unități de
insulină;
ace sterile, de unică folosință, cu diametrul 6/10, 7/10 mm;
lungi de aproximativ 30 -50 mm, bizoul lung;
tampoane sterile din vată și tifon;
alcool, tăviță renală, garou din cauciuc, pile de metal. •
Pregătirea psihică si fizică a bolnavului:
se informează privind scopul și locul injecției;
se așează în poziție confortabilă în funcție de locul injecției.

58 Efectuarea injecției:
asistenta medicală se spală pe mâini cu apă și săpun;
verifică seringa, acele, flaconul de insulină (capacitate,
termen de valabilitate)
se îndepărtează ambalajul seringii și acului; se adaptează
acul la seringa pentru aspirat soluția, acoperit cu
protectorul și se așează pe o compresă sterilă;
se îndepărtează căpăcelul metalic al flaconului, se
dezinfectează dopul de cauciuc; se așteaptă evaporarea
alcoolului; se șterge cu apă sterilă;
se încarcă seringa cu o cantitate de aer egală cu cantitatea
de soluție ce urmea ză a fi aspirată;
se introduce acul prin dopul de cauciuc în flacon, până la
nivelul dopului și se introduce aerul;
se retrage pistonul sau se lasă să se golească singur
conținutul flaconului în seringă sub presiunea din flacon;
acul cu care s -a perforat d opul de cauciuc se schimbă cu
acul pentru injecție;
Apoi:
asistenta își spală mâinile cu apă și săpun;
dezinfectează locul injecției;
pentru injecția pe fața externă a brațului, poziția pacientului
este șezând, cu brațul sprijinit pe șold;
se prinde seringa pregătită, ca pe un creion, în mâna
dreaptă;
se face o cută a pielii între indexul și policele mâinii stângi,
care se ridică după planurile profunde;
se pătrunde brusc r cu forță la baza cutei, longitudinal 2 -4
cm;
se verifică poziția acului prin retragerea pistonului dacă nu
s-a pătruns într -un vas sanguin;
se injectează lent soluția medicamentoasă, prin apăsarea
pistonului cu policele mâinii drepte;
se retrage brusc acul cu seringa și se aplică un tampon de
vată steril și uscat;
Se strâng m aterialele folosite.
Accidente:
durere violentă prin lezarea unei terminații nervoase;
hematoame; flegmoane datorită nerespectării regulilor de
asepsie; reacții alergice, prezentate sub formă de roșeață la

59 locul injecției sau de urticarie generalizată înso țită de stare
de rău; lipodistrofia (de aceea se recomandă alternarea
locului de injectare).
II Tehnica de recoltare a sângelui pentru:
a) Glicemie : este o analiză de laborator care se face din
sângele recoltat dimineața pe nemâncate prin puncție
venoasă, de cele mai, multe ori de la plică cotului. Glicemia
se mai poate recolta și la orele 15, 17, și ori de câte ori este
nevoie.
Materiale necesare:
tăviță renală;
seringă sterilă, de unică folosință (10 cm);
ace sterile, de unică folosință (25 -30 mm; diametrul 6/10,
7/10,10/10);
mănuși sterile;
garou sau bandă Esmarcft;
eprubete sterilizate, uscate cu anticoagulant – fluorură de
sodiu;
tampoane de vată, alcool.
Pregătirea psihică si fizică a bolnavului:
se anunță bolnavul și i se explică necesitatea tehnicii;
se așează bolnavul în decubit dorsal;
se examinează calitatea și starea venelor având grijă ca
hainele să nu împiedice circulația de întoarcere la nivelul
brațului;
se așează brațul pe perniță și mușama în abd ucție și
extensie
maximă;
se aplică garoul la o distanță de 7 -8 cm deasupra locului
puncției, strângându -l astfel încât să oprească circulația
venoasă fără a comprima artera;
se recomandă pacientului să strângă mâna.
Executarea punctiei:
asistenta medicală se spală pe mâini cu apă și săpun;
îmbracă mănușile sterile;

60 dezinfectează tegumentele; K
se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4 -5 cm sub locul
puncției, e xercitând o ușoară compresiune și tracțiune în jos
asupra țesuturilor vecine;
se fixează seringa, gradațiile fiind în sus, acul atașat cu
bizoul în sus, în mâna dreaptă, între police și restul
degetelor;
se pătrunde cu acul transversal, în ordine, tegument ul- în
direcție oblică (unghi de 30°), apoi peretele venos –
învingându -se o rezistență elastică, până când acul
înaintează în gol. Se împinge acul de -a lungul venei 1 -1,5
cm;
se controlează pătrunderea în venă prin aspirație cu
seringa;
se trage încet pis tonul, aspirând 3 -5 ml sânge, se desface
garoul și bolnavul deschide pumnul;
se aplică un tampon de vată îmbibat în alcool pe locul unde
este acul și se retrage printr -o mișcare rapidă;
se comprimă locul puncției 1 -3 minute, brațul fiind în poziție
verticală;
se scoate acul de la seringă și sângele recoltat se scurge în
eprubeta cu fluorură de Na. Nu se agită.
Se adună instrumentele folosite; se etichetează eprubeta cu
datele personale ale bolnavului și se duce la laborator.
Accidente:
hematom (prin infiltrarea sângelui în țesutul perivenos);
Intervenția asistentei: se retrage acul și se comprimă locul
puncției 1 -3 minute;
străpungerea venei (perforarea peretelui venos);
Intervenția asistentei: se retrage acul în lumenul venei.
amețeli, paloare, lipot imie;
Intervenția asistentei: se întrerupe puncția, pacientul se
așează în decubit dorsal fără pernă; se anunță medicul.
Valorile normale ale glicemiei sunt între 0,80 g %o -1,20
g %o.

61 Creșterea glicemiei pe nemâncate peste 1,20 g %o se
numește "hiperglicemie", iar scăderea ei sub 0,80 g %o se
numește "hipoglicemie". Determinarea rezervei
alcaline:
are scopul de a stabili cantitatea de ioni alcalini existenți în
sânge pentru neutral izarea acizilor formați în organism. Cu
o oră inainte de efectuarea probei, bolnavul va rămâne în
repaus, apoi i se va recolta 10 ml sâhg.e, prin veno -puncție
fără stază, pe 0,5 gr oxalat de potasiu. Se agită ușbn și se
pune într -un tub de centrifugă.
III Tehnica de recoltare a urinei pentru:
urocultură;
glicozurie;
A) Urocultură stabilește prezența bacteriilor în urină.
Recoltarea se poate executa:
a) direct: la jumătatea micțiunii;
b) prin sondaj vezical;
c) prin puncție vezicală; Pregătirea psihică și fi zică a
pacientului:
se anunță și se instruiește privind folosirea bazinetului;
să știe să utilizeze numai recipientul gol și curat;
să urineze fără defecație;
să nu urineze în timpul toaletei;
să protejeze patul cu mușama și aleză;
se așează plosca sub pacient;
se face toaleta organelor genitale externe; Execuție:
a) Recoltarea urinei pentru urocultură la jumătatea
micțiunii: Se recoltează urina de dimineața (concentrație
mare de germeni) în absența unui tratament cu perfuzii
(efect de diluție).
Prima cantitate de urină emisă, aproximativ 50 ml, se
elimină la toaletă sau în bazinet, apoi fără să se întrerupă
jetul urinar, se recoltează aproximativ 5 ml urină într -o
eprubetă sterilă.
se flambează gura eprubetei înainte și după recoltare;
se astupă repede cu dopul;
se etichetează eprubetă cu datele personale ale bolnavului;
se transportă la laborator.
b) Recoltarea urinei prin sondaj vezical:

3
62 se utilizează atunci când recoltarea la jumătatea micțiunii
nu este posibilă și când punctia vezicală nu este dorită;
se folosesc sonde (catetere) cu o singură cale
unidirecțională (există risc de infecție externă).
asistenta medicală se spală pe mâini cu ap ă și săpun;
îmbracă mănușile sterile; evidențiază meatul urinar;
dezinfectează cu oxicianură de mercur orificiul uretral de
sus în jos în direcția anusului;
lubrifiază sonda cu ulei steril;
orientată cu vârful în sus, sonda se introduce în uretră 4 -5
cm;
paralel cu înaintarea sondei, extremitatea acesteia va fi
coborâtă printr -o mișcare în formă de cerc, pentru a -i ușura
trecerea în vezică;
primele picături se lasă să se scurgă în tăvița renală, apoi în
recipientul pregătit;
în caz de sondă vezicală permane ntă nu se recoltează urină
din punga colectoare, ci numai prin puncție în porțiunea
proximală a sondei după o dezinfectare atentă a suprafeței
acesteia.
îngrijire ulterioară:
ajută pacientul să se îmbrace;
se aerisește salonul;
B) Glicozuria se face prin r ecoltarea urinei pe 24h într -un
vas curat și suficient de mare pentru întregul volum al
urinei. Eliminarea zahărului nefiind aceeași în cursul zilei, se
face colectarea urinei într -un singur vas, omogenizând -o.
Din urina colectată se trimit la laborator nu mai 250 ml,
notându -se însă cantitatea totală.
Determinarea corpilor cetonici în urină : se efectuează
în toate cazurile de glicozurie. Proba Legal – Imbert se
folosește pentru determinarea acetonei. Proba Gerhard se
folosește pentru evidențierea acidului acetil – acetic.
Determinarea acidului acetil – acetic : se face în
aceleași condiții prin proba Gerhard. Se toarnă într -o
eprubetă 2 -3ml de urină și se adaugă câteva picături dintr -o
soluție de perclorură de fier. în prezența acidului acetil –
acetic, apa re o culoare roșie.
Determinarea acetonei : se face tot când urina conține
glucoză precum și la indicația specială a medicului.

63 Materiale necesare : o eprubetă, reactiv Legal – Imbert
(soluție de nitroprusiat de Na 10% în acid acetic glacial) și
soluție de amoniac. Se toarnă în eprubetă 5 -6ml de urină, la
care se adaugă câteva picături de reactiv. Se agită ușor,
apoi se prelinge pe marginea eprubetei 1ml amoniac, cu
grijă să nu se amestece cele două lichide. Dacă urina
conține acetonă se formează un disc vi olet, la limita de
separare a celor două lichide. Rezultatul se notează cu +
sau -.