. Fiziologia Intestinului Gros. Morfopatologia Cancerului Rectocolonic

CAPITOLUL I

ANATOMIA INTESTINULUI GROS

Intestinul gros reprezintă ultima parte a tubului digestiv fiind format din: cec, colon si rect. El începe în fosa iliacă dreaptă unde se termină ileonul și se întinde până la anus, având în medie o lungime de 1,60-1,70 metri.

În capitolul ce urmează vom insista în special asupra unor aspecte de anatomie chirurgicală ale cecului, colonului si rectului, a căror patologie tumorală malignă constituie subiectul acestei lucrări.

GENERALITĂȚI

DIVIZIUNILE INTESTINULUI GROS

Anatomo-topografic se deosebesc următoarele porțiuni :

ceco-apendicele

colonul ascendent

unghiul hepatic al colonului

colonul transvers

unghiul splenic al colonului

colonul descendent

colonul ileo-pelvin sau sigmoidian

rectul

Anatomo-chirurgical se disting patru segmente:

colonul drept, format din cec, colon ascendent și jumătate din colonul

transvers;

colonul stâng, alcătuit din jumătatea stângă a colonului transvers si colonul

descendent;

colonul ileo-pelvin;

rectul.

Din punctul de vedere al mobilității, există două diviziuni :

intestinul gros fix : colonul ascendent, colonul descendent și rectul; 

intestinul gros mobil : cecul, colonul transvers și colonul sigmoidian.

În manevrele de decolare ale acestor segmente colonice fixe, în vederea unor colectomii nu trebuie pierdute din vedere raporturile posterioare cu ureterele și vasele iliace precum și cu duodenul, în cazul segmentului ascendent al colonului, care în condiții patologice, pot fi aderente la colon, existând riscul lezării lor.

MORFOLOGIA INTESTINULUI GROS

Intestinul gros are forma literei « U » , cu concavitatea inferioară. Măsoară 1,20-1,80 metri, cu variații foarte mari, circumferința variind intre 14-28 centimetri.

Conformația exterioară :

– bandelete- panglici musculare care pornesc de la nivelul apendicelui vermiform, fiind in număr de trei la nivelului colonului ascendent, transvers si descendent, două la nivelul colonului sigmoid și se transformă in tunica musculară la nivelul rectului;

– boseluri și șanțuri care diminuă dinspre cec spre colonul pelvin;

– apendice epiploice, având vase proprii sau mascând uneori vasele colice, care trebuie evitate.

Conformația interioară :

– boselurile de la suprafața devin „cavități ampulare",

– șanțurile devin „plici falciforme”.

CONSTITUȚIA INTESTINULUI GROS

Peretele intestinului gros prezintă patru tunici suprapuse de la suprafață spre profunzime : seroasa, musculara, submucoasa și mucoasa.

Astfel :

– tunica seroasă este formată din peritoneu;

– tunica musculară cuprinde fibre dispuse în două straturi, longitudinal și circular. Fibrele longitudinale formează teniile musculare care sunt destul de groase, pe ele efectuându-se suturile chirurgicale iar fibrele circulare formează în anumite zone sfinctere vizibile la radioscopia cu bariu.

– tunica submucoasă conține o rețea densă de fibre conjunctive, fiind astfel cel mai rezistent strat la efectuarea suturilor;

-tunica mucoasă este netedă secretând mucus și având o mare capacitate de absorbție.

VASCULARIZAȚIA INTESTINULUI GROS

Irigația arterială a intestinului gros este asigurată de două artere : mezenterica superioară care vascularizează cecul, colonul ascendent si jumătatea dreaptă a colonului transvers si mezenterica inferioară care vascularizează jumătatea stângă a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoidian si o parte din rect. Porțiunea inferioară a rectului mai primește sânge din artera hemoroidală mijlocie care este ramura a arterei iliace interne și din artera hemoroidală inferioară care este ramura a arterei rușinoase interne ce provine din artera iliacă internă.

Artera mezenterică superioară trimite spre cec și colonul drept următoarele ramuri :

– artera ileo-biceco-colo-apendiculară cu ramurile sale :

– artera colică dreaptă inferioară;

– artera ileală;

– artera cecală anterioară;

– artera cecală posterioara;

– artera apendiculară;

– artera colică dreaptă mijlocie, prezentă in 25% din cazuri;

– artera colica dreapta superioara, sau artera unghiului drept al colonului, are o ramura descendenta care se anastomozează cu artera colica stânga superioara sau cu artera colica mediana formând “arcada lui Riolan”.

Artera mezenterică inferioară vascularizează colonul stâng și o parte a rectului, având următoarele ramuri:

– artera colică stângă superioară;

– artera colică stângă mijlocie care formează adesea un trunchi comun cu arterele sigmoide;

– trunchiul arterelor sigmoide destinat colonului ileo-pelvin;

– artera sigmoidă superioară (stângă) care încrucișează anterior ureterul si vasele genitale stângi;

– artera hemoroidală superioară care este arteră terminală a mezentericei inferioare sau artera principală a ampulei rectale;

Uneori se întâlnește o a doua arteră colică stângă cu originea în artera mezenterică superioară, care formează în aceste cazuri o “anastomoză centrală intermezenterică” (Huard)

Arterele sigmoidiene au originea în mezenterică inferioară, frecvent printr-un trunchi comun. Sudeck susține ca singura anastomoză dintre artera sigmoidiană inferioară și artera mezenterică inferioară sau ramura ei terminală, artera rectală superioară, se realizează numai prin artera sigmoidea ima. Aceasta anastomoză a fost numită și punctul critic descris de Sudeck deoarece o ligatură a rectalei superioare sub ea ar produce ischemia și necroza părții superioare a rectului. Ligatura efectuată pe artera mezenterică inferioară, deci deasupra anastomozei, permite o bună irigație pentru rect, cu sursa de sânge din artera sigmoidiană inferioară, care trece mai departe, prin anastomoza la rectala superioară. Pentru păstrarea unei bune irigații este necesară ligaturarea arterelor sigmoidiene cât mai aproape de origine și să evite deperitonizarea arcadelor paracolonice și a arterei, care rămâne ca sursa de aport sanguin în rezecțiile de rect și coborârea colonului sigmoid. De aceea Gregoire vorbea despre existența, în această regiune, nu a unui punct critic ci a unei zone critice.

Vena mezenterică inferioară adună sângele din jumătatea stânga a intestinului gros și din o mare parte a ampulei rectale. Începe prin două ramuri dispuse anterior si posterior față de ampula rectală si devine vena hemoroidală superioară. Se termină anastomozându-se cu vena splenică pentru a forma trunchiul spleno-mezenteric ce se varsă in vena portă.

Ramurile ce se varsă în vena mezenterică inferioară sunt :

– vena hemoroidală superioară;

– trunchiul venelor sigmoide;

– vena colică stângă inferioară;

– vena colică stângă mijlocie;

– vena colică stângă superioară ce participă la „arcada venoasă a lui Riolan”.

Limfaticele intestinului gros 

Din mucoasa colonului, vasele limfatice se aduna într-o rețea musculară și apoi într-o rețea subperitoneală. Din rețeaua paracolică sau marginală pornesc vase limfatice aferente ce conduc la limfonodulii intermediari, centrali, preaortici, retropancreatici și portali.

Ganglionii din lungul arterei și venei colice drepte sunt mai reduși la număr, în timp ce ganglionii de pe traiectul venei colice medii sunt numeroși și se continua aproape direct cu grupul ganglionilor centrali mezenterici superiori. Acest fapt explică posibilitatea de metastazare mult mai rapidă și prognosticul mai rezervat al cancerului flexurii colonice drepte în comparație cu cancerul cecal și al părții inițiale a colonului ascendent, cu metastazare mai lentă.

INERVAȚIA INTESTINULUI GROS

Inervația simpatică

Cecul, colonul ascendent și colonul transvers (porțiunea dreaptă) primesc filete nervoase din plexul mezenteric superior și din nervul vag.

Colonul transvers (porțiunea stângă), unghiul splenic al colonului, colonul descendent si colonul ileo-pelvin sunt inervate de ramuri din plexul mezenteric inferior.

Inervația parasimpatică

Intestinul subțire si colonul drept sunt inervate de parasimpaticul cranian.

Colonul stâng și terminal sunt inervate de parasimpaticul sacrat.

RECTUL

Rectul este segmentul terminal al tubului digestiv, deschizându-se la exterior prin orificiul anal. Este prevăzut cu un sistem de suspensie format din mușchii ridicători anali și cu un sistem de continență alcătuit din sfincterele anale.

Rectul este divizat prin inserția mușchilor ridicători anali în două segmente :

-rectul pelvin, larg ca o ampulă dispus în concavitatea sacrului;

-rectul perineal sau canalul anal scurt si strâmt.

Are o lungime de 12-14 centimetri și o cavitate virtuală ce poate ajunge până la 8 centimetri în starea de plenitudine.

Rectul prezintă patru tunici :

– teaca sero-fibroasă;

– tunica musculară formată din fibre longitudinale și circulare;

– tunica submucoasă ce conține plexul hemoroidal;

– tunica mucoasă.

Vascularizația arterială este asigurată de următoarele trei trunchiuri ce se distribuie segmentar:

– artera hemoroidală superioară provine din artera mezenterică inferioară;

– artera hemoroidală mijlocie provine direct din artera iliacă internă;

– artera hemoroidală inferioară ia naștere din artera rușinoasă internă.

Venele sunt:

– vena hemoroidală superioară care se varsă în venă mezenterică inferioară și în vena portă in final;

– venele hemoroidale mijlocii cu vărsare în vena hipogastrică, vena iliacă comună și apoi în vena cavă inferioară;

– venele hemoroidale inferioare se adună în vena hipogastrică și în final în vena cavă inferioară.

Drenajul limfatic se realizează atât in bazinele pelvine cât și la nivel inghino-crural.

Inervația este realizată de nervii care au o dublă origine: medulară și simpatică. Nervii rahidieni sunt reprezentați de ramurile ce alcătuiesc plexul rușinos si plexul sacrococcigian. Nervii simpatici sunt reprezentați de ramurile ce pornesc din ganglionul simpatic al lui Latarjet

RAPORTURILE INTESTINULUI GROS CU ORGANELE INVECINATE

Cecul si apendicele :

– anterior : peretele ventral al abdomenului si marele epiploon;

– posterior : peritoneul, țesutul celulo-grăsos subperitoneal, fascia iliacă, mușchiul ilio-psoas si ramuri din plexul lombar (nervul crural si nervul femuro-cutanat);

– extern : fascia iliacă sub care se observă mușchiul iliac și nervul femuro-cutanat, creasta iliacă și mușchii largi ai abdomenului;

– intern : ansele ileale terminale, marele epiploon (extremitatea inferioară dreapta), mușchiul psoas si vasele iliace externe;

– inferior : arcada crurală, inelul crural și orificiul profund al canalului inghinal.

Colonul ascendent :

– anterior : ansele intestinului subțire și marginea externă a marelui epiploon. Când e destins de gaze sau materii solide și lichide se află în contact direct cu peretele abdominal anterior;

– posterior : mușchiul iliac, creasta iliacă, marginea externă a mușchiului pătratul lombelor, jumătatea inferioara a feței anterioare a rinichiului drept si mușchiul transvers;

– medial: mușchiul psoas, ureterul drept, vasele genitale și ansele intestinului subțire;

– lateral: peretele abdominal și spațiul parieto-colic drept.

Unghiul hepatic al colonului:

– anterior: fața inferioară a ficatului, vezicula biliară, extremitatea dreaptă a marelui epiploon;

– posterior: polul inferior al rinichiului drept si duodenul;

– superior: fața inferioară a ficatului (lobul drept);

– inferior si intern: ansele intestinului subțire.

Colonul transvers :

Segmentul drept :

– superior : fața inferioară a ficatului de care e legat adesea prin ligamentul hepato-colic;

– inferior: anse ale intestinului subțire;

– anterior: peretele abdominal ventral, uneori se interpune marele epiploon;

– posterior: rinichiul drept, porțiunea a doua a duodenului si capul pancreasului;

Segmentul stâng:

– superior: răspunde marii curburi a stomacului prin intermediul epiploonului gastro-colic;

– inferior: ansele intestinului subțire;

– anterior: peretele abdominal ventral;

– posterior: inserția mezocolonului transvers care-l fixează de pancreas, a treia și a patr-l fixează de pancreas, a treia și a patra porțiune a duodenului, fața anterioară a rinichiului stâng, unghiul duodeno-jejunal

Unghiul splenic al colonului:

– anterior: fața dorsală a marii curburi a stomacului;

– posterior: sinusul reno-parietal stâng și fața ventrală a rinichiului stâng;

– superior și extern: fața colică a splinei.

Colonul descendent:

– anterior: ansele intestinului subțire și marele epiploon;

– posterior: porțiunea externă a mușchiului pătratul lombar, mușchiul transvers al abdomenului și digitațiunile inferioare ale diafragmului;

– intern : rinichiul stâng;

– extern : peretele abdominal și spațiul parieto-colic stâng.

Colonul sigmoid ( ileo-pelvin):

Segmentul iliac:

– anterior: peretele antero-lateral al abdomenului, ansele intestinului subțire, marele epiploon;

– posterior: peretele posterior al abdomenului, fascia lui Toldt, fascia iliacă, mușchiul iliac, vasele genitale și circumflexe iliace, mușchiul psoas, nervul genito-crural, vasele iliace externe.

Segmentul pelvin:

– anterior: perete abdominal, domul vezicii urinare și ansele intestinului subțire;

– posterior: aripioara sacrată, marea scobitură sciatică, ureterul, vasele iliace interne și externe stângi;

– inferior: vezica, ureterele, ligamentele largi, trompele, ovarele, ampula rectală si fundul de sac Douglas.

Rectul :

Porțiunea pelvină:

– anterior: fundul de sac Douglas, fundul vezicii urinare, ampulele canalelor deferențiale, veziculele seminale, la femei vaginul;

– posterior: artera sacrată mijlocie, ganglionii limfatici ai lui Gerota, sacrul și coccigele;

– lateral : recesurile lui Waldayer și lamele sacro-recto-genito-pubiene

Porțiunea perineală :

– anterior : bulbul uretrei, mușchiul transvers superficial al perineului, uretra membranoasă, vârful prostatei (la bărbat), peretele posterior al vaginului (la femeie);

– posterior : ridicătorii anali, rafeul ano-coccigian, glomusul coccigian;

– lateral: fosa ischio-rectală cu grăsimea abundentă și cu pachetul vasculo-nervos rușinos.

CAPITOLUL II

FIZIOLOGIA INTESTINULUI GROS

1) SECREȚIA INTESTINALĂ. REGLAREA SECREȚIEI INTESTINULUI GROS

Produsul de secreție al colonului este un lichid redus cantitativ, lipsit de enzime, alcalin (pH=8-8,4) datorită conținutului crescut de bicarbonat, izotonic și conținând o mare cantitate de mucus. Bicarbonatul este secretat în lumen prin antiporterul Cl -HCO3 și este folosit pentru neutralizarea componentelor acide produse de către activitatea bacteriană locală.

Mucoasa intestinului gros nu conține vilozități. Glandele colonului sunt scurte invaginări ale mucoasei, care secretă mucus. Mucusul este o secreție vâscoasă, compusă din apă, electroliți și mucopolizaharide.

Rolurile mucusului sunt următoarele :

– favorizează aderarea particulelor din conținutul intraluminal și constituirea bolului fecal;

– protejează mucoasa de traumatismele mecanice si chimice;

– prin proprietățile lubrifiante permite deplasarea conținutului colonic, fara a se produce escoriații ale mucoasei;

– protejează celulele mucoasei de acțiunea toxinelor, enzimelor si a acizilor organici elaborați de flora bacteriană.

Secreția de mucus este stimulată la contactul celulelor glandulare cu conținutul colonului. Secreția bazală nu este influențata nici din punct de vedere nervos, nici hormonal. Există însă și o secreție adițională, produsă prin răspuns reflex local prin intermediul nervilor pelvici si splahnici. Stimularea simpatică reduce secreția colonului, în timp ce activarea căilor colinergice mărește această secreție.

În condițiile unor grave iritații ale mucoasei colonice, celulele mucoasei vor secreta cantități crescute de mucus, apa și electroliți, care vor dilua factorii iritanți și vor stimula transportul conținutului intraluminal către anus.

În colon se absoarbe potasiu în mod activ, prin ATP-aza H+/K+ determinând secreția de H+ în lumen și transportul de K+ in celulă.

Secreția potasiului în lumenul intestinal se realizează prin :

– mucus (K+ este o componentă a mucusului);

– difuziune pasivă pe baza gradientului electrochimic;

– canale de potasiu de pe membrana luminală si bazolaterala a enterocitelor, activate de creșterea AMPc si de creșterea calciului citosolic

Aldosteronul activează pompa Na+/K+ de pe membrana bazo-laterala si indirect determină secreția de K+ în lumenul intestinal. De asemenea, aldosteronul acționează pe celulele colonului stimulând sinteza canalelor de Na+ luminale si a pompei Na+/K+ crescând astfel absorbția neta a Na+ si a apei. Același efect îl au și glucocorticoizii, adrenalina, somatostatina și substanțele opioide. În plus, ultimele două amintite mai au câteva funcții secundare, cum ar fi : somatostatina inhibă secreția intestinală prin scăderea nivelului AMPc celular și prin suprimarea acțiunii secretomotorii a neuronilor enterici iar substanțele opioide prin delta receptorii intestinali stimulează absorbția NaCl și a apei, inhibând motilitatea intestinală printr-un alt subtip de receptori.

Reglarea nervoasă a absorbției și secreției se realizează cu ajutorul sistemului nervos enteric, sistemului nervos parasimpatic și sistemului nervos simpatic astfel :

-sistemul nervos enteric : neuronii secretomotori din submucoasă stimulează net secreția, prin eliberarea de acetilcolină și/sau VIP (peptidul intestinal vasoactiv). Reflexele secretomotorii pot fi amplificate prin distensia luminală, prin prezența în lumen a glucozei, prin pH acid, săruri biliare, etanol, toxina holerică. Toți acești stimuli induc reflex amplificarea secreției asociată cu creșterea motilității intestinale.

-sistemul nervos parasimpatic stimulează secreția intestinală și diminuă fluxurile absorbante;

-sistemul nervos simpatic induce creșterea netă a absorbției, catecolaminele si agenții alfa-adrenergici inhibă puternic secreția intestinală indusă de toxine.

Reglarea absorbției si a secreției prin sistemul imun gastro-intestinal : celulele sistemului imun gastro-intestinal (mastocite, fagocite, limfocite) conțin numeroși mediatori care influențează activitatea tractului gastro-intestinal. Astfel, histamina, serotonina, prostaglandinele, tromboxanul, leucotrienele, speciile reactive ale oxigenului, monoxidul de azot, endotelina sunt substanțe care cresc net secreția de apa și electroliți

Mediatorii eliberați din mastocite sau alte imunocite cresc secreția prin:

– acțiunea directă asupra epiteliului intestinal de stimulare a secreției si inhibare a absorbției;

– acțiunea pe neuronii enterici pentru a crește activitatea circuitelor secretomotorii.

2) MOTILITATEA INTESTINULUI GROS

La nivelul colonului, tunica musculară longitudinală este dispusă în benzi sau tenii musculare – în număr de trei la nivelul colonului ascendent, transvers și descendent și în număr de două la nivelul colonului sigmoid- separate printr-un strat subțire de fibre longitudinale. În contrast, la nivelul rectului și canalului anal, tunica longitudinală este continuă și bine reprezentată, realizând în timpul defecației scurtarea rectului și ridicarea acestuia deasupra bolului fecal.

Tunica musculară circulară determină segmentarea colonului în porțiuni dilatate-haustre și porțiuni contractate la nivelul cărora lumenul colonului poate fi redus sub cel al intestinului subțire. La nivelul segmentului terminal al intestinului gros, fibrele circulare, situate profund, se întind pe toata suprafața rectului si realizează la nivelul canalului anal sfincterul anal intern, separat prin fibre musculare netede longitudinale de sfincterul anal extern, striat.

ACTIVITATEA ELECTRICĂ MUSCULARĂ A INTESTINULUI GROS

La nivelul fibrelor circulare se descriu două clase de celule generatoare de ritm care sunt celule interstițiale aparținând plexului mienteric. Cele situate la nivelul marginii interne a tunicii circulare generează « unde lente » ritmice, cu frecvența de 6 cicli/minut, cu amplitudine redusă și un aspect asemănător cu « undele lente » gastrice. La nivelul marginii externe a tunicii circulare se găsesc celule interstițiale care generează potențiale oscilatorii cu amplitudine mai mare și mai frecvente, dar fără descărcări de potențiale vârf. Agenții agoniști ca acetilcolina, eliberată de neuronii motori excitatori ai plexului mienteric, cresc contractilitatea colonului prin creșterea duratei « undelor lente ».

Musculatura longitudinală prezintă potențiale oscilatorii, care în contrast cu cele ale tunicii circulare, pot descărca potențiale vârf. Agoniștii de tip acetilcolină cresc contractilitatea colonului prin creșterea frecvenței de descărcare a acestor potențiale.

B) ACTIVITATEA CONTRACTILĂ A INTESTINULUI GROS

Colonul primește 500-1500 ml de chim intestinal pe zi din care absoarbe apa și mineralele, astfel încât materiile fecale conțin între 50-100 ml de apă.

Contracțiile colonului proximal sunt adaptate funcției de absorbție a apei si de omogenizare a chimului intestinal semisolid iar contracțiile colonului distal asigură propulsarea conținutului intestinal în rect prin mișcări peristaltice si mișcări de transport „în masă”.

În general activitatea contractilă a colonului este lentă și se caracterizează prin patru tipuri de mișcări :

– mișcările de tip I reprezintă o contracție locală, nepropagată, a fibrelor circulare, care echivalează cu mișcările pendulare ale intestinului subțire. Sunt mișcări de amestec și sunt frecvente la nivelul cecului și colonului ascendent.

– mișcările de tip II sunt contracții circulare mai desfașurăte numite si haustratii, care se propaga de o parte si de alta a punctului de unde iau naștere, funcția lor principală fiind de a favoriza absorbția apei.

Mișcările de tip I si II sunt mișcări segmentare cu frecvența de 2-4/minut, care asociate cu contracția teniilor longitudinale pot obstrua complet lumenul intestinal și pot deplasa conținutul pe distante scurte.

– mișcările de tip III sunt variații lente ale tonusului bazal, pe care se grefează mișcările de tip I si II, precum și mișcări peristaltice, asemănătoare celor din intestinul subțire, dar cu frecvența mai redusă, de 3-12 cicli/minut. Ritmul contractil peristaltic crește progresiv dinspre cec spre colonul sigmoid și asigură progresiunea conținutului intestinal spre rect.

– mișcările de tip IV sau mișcările de tip transport  « în masă » sunt mișcări cu un puternic efect de evacuare a conținutului intestinal, caracteristice intestinului gros. Aceste contracții apar de trei, patru ori pe zi și dezvoltă o presiune de 100 mmHg în zona de producere. Mișcările « în masă » sunt declanșate prin reflexe lungi vaso-vagale (reflexele gastro-colic și duodeno-colic), prin reflexe locale (reflexul colono-colonic) la distensia colonului și sunt puternic influențate de emoții și excitanți conditionați.

C) REGLAREA MOTILITĂȚII INTESTINULUI GROS

Activitatea contractilă automată este sub controlul plexului mienteric. Colonul proximal are o autonomie mai mare, putând să-și efectueze aproape normal funcția motorie în condițiile vagotomiei bilaterale, în timp ce colonul distal prezintă în acest sens posibilități reduse.

Inervația extrinsecă parasimpatică stimulatoare, este reprezentată de nervul vag pentru colonul proximal și de nervii pelvici sacrați (S2-S4) pentru colonul distal. Inervația simpatică, inhibitoare, este reprezentată de fibre din plexul celiac (T5-T12) și mezenteric superior (T12-L1) pentru jumătatea dreapta a colonului și de fibre din plexul mezenteric inferior (L2-L3) pentru jumătatea stângă a colonului. Ambele componente actioneaza la nivelul neuronilor plexurilor intramurale.

Factorii umorali cu rol în stimularea motilității intestinului gros sunt gastrina ( care participă la reflexele gastro-colic și duodeno-colic ), serotonina si colecistokinina.

D) TRANZITUL DIGESTIV LA NIVELUL INTESTINULUI GROS

Reprezintă timpul de pasaj prin tractul intestinal și reflectă eficiența activității enzimo digestive, de absorbție și motilitate a tractului digestiv intestinal.

În mod normal, din momentul prehensiunii alimentelor și a ingestiei lor până la eliminarea fecală este nevoie de aproximativ 24 de ore.

În cec și colonul ascendent se face digestia microbiană a celulozei și a glucidelor nedigerate. Apare acidul lactic și alți acizi organici care vor da conținutului cecal o reacție ușor acidă. Bilirubina este transformată în stercobilinogen și apoi în stercobilină. Rezultă o masă păstoasă, grunjoasă, de culoare galben portocaliu, ușor acidă. Se evidențiază prezența amoniacului și a numeroase bacterii iodofile. Din colonul transvers până în sigmoid, conținutul începe sa ia caracter fecal, se va transforma într-o masă păstoasa galben-bruna, conținând stercobilina. Amidonul este absent, iar reacția este neutră. În colonul sigmoid scaunul este format.

Porțiunea terminală a colonului va fi evacuată prin actul defecației, care se desfășoară în două faze, colica-de expresie și rectală-de evacuare. Distensia colonul sigmoid declanseaza contracții „ în masă” ce propulsează materiile fecale în ampula rectală, fiind excitați astfel mecanoreceptorii locali care produc „ apelul pentru defecație”. Sunt transmise impulsuri aferente la nivelul măduvei sacrate (S2-S4) de unde pe calea nervilor pelvici se comandă contracția peristaltică a rectului și relaxarea concomitentă a sfincterului anal intern. Centrul ano-spinal funcționează sub control cortical, care este complet după a 15-a lună de viață. În mod obișnuit defecația are loc numai dacă individul consimte.

CAPITOLUL III

DEFINIȚII ȘI TERMINOLOGIE

Cancerul este o boala genetică a celulelor somatice care se manifestă printr-o acumulare de celule ca rezultat a unei expansiuni clonale și o boală a diferențierii celulare, aceste celule rămânând imature funcțional, ieșind de sub controlul mecanismelor care în mod normal reglează funcția și structura țesuturilor organismului.

Caracteristicile fenotipului tumoral sunt: proliferarea, comportamentul migrator anormal, invazia locală, metastazarea, diversitatea genetică.

Sub denumirea de cancer recto-colonic sunt grupate toate tipurile de tumori maligne localizate la nivelul colonului si rectului. După tipul de celulă din structura peretelui intestinal care proliferează malign se disting doua categorii de tumori maligne:

Epiteliale – carcinoamele, cu originea in celulele epiteliului monostratificat intestinal numite adenocarcinoame sau cu originea in celulele epiteliului pluristratificat anal numite carcinoame epidermoide

Nonepiteliale – care se dezvolta din:

Celulele mezenchimale rezultând sarcoamele

Celulele imune rezultând limfoamele

Celule enterocromafine rezultând tumorile carcinoide

La nivelul colonului au fost descrise si metastaze cu originea in cancere de sân, ovar, prostata, plamin si stomac sau de la melanoame maligne, leiomiosarcoame sau limfoame extra intestinale.

Cea mai mare frecventa o au adenocarcinoamele colorectale, ele reprezentand peste 95% din total, motiv pentru care se încadrează in denumirea generica de cancer acolo-rectal.

CAPITOLUL IV

EPIDEMIOLOGIE

Incidența ( numărul de cazuri noi intr-un interval de timp ) variază in diferite zone geografice. Astfel, in Nigeria apar 3,4 cazuri la 100 de mii de locuitori iar in statul american Connecticut sunt raportate 35,8 cazuri la 100 de mii de locuitori ( De Vita 1997).

In Noua Zeelandă, Australia si zone din Europa de Nord si de Vest exista o incidența crescuta a acestei afecțiuni.

In Marea Britanie cancerul colorectal reprezintă cea de a doua forma de cancer ca frecventa ( 33 de cazuri la 100 de mii barbati si 24,9 cazuri la 100 de mii femei ) după cancerul bronho-pulmonar la barbati si cancerul de sân la femei.

Japonia reprezintă o excepție interesanta, deși e o tara puternic industrializata se citează o incidența relativ scăzuta a cancerului colorectal, in special in mediul rural, 17,9 cazuri la 100 de mii de barbati si 13,8 cazuri la 100 de mii de femei.

Mari variații ale incidenței intre mediul urban si cel rural se citează in Polonia unde in urban, rata cancerului este de 21 cazuri la 100 de mii de barbati si 16,1 cazuri la 100 de mii de femei, iar in rural aceste rate coboară la 10,8 cazuri la 100 de mii de barbati si respectiv 7,8 cazuri la 100 de mii de femei.

In tarile mai slab industrializate incidența cancerului colorectal este mai mica. Astfel in Senegal rata este de 2 cazuri la 100 de mii de barbati si 1,7 cazuri la 100 de mii de femei, in Inia aceste rate ating 8 cazuri la 100 de mii de barbati si respectiv 6 cazuri la 100 de mii de femei, pe când in Columba, incidența cancerului este aproximativ aceeași la barbati si la femei: 7,9 la 100 de mii de barbati si respectiv 7,7 la 100 de mii de femei.

Ca o tendința generala, în Australa intre 1972 si 1993 proporția cancerelor localizate la nivelul peretelui colonic sau eventual extinse spre ganglionii limfatici regionali au fost in creștere, in timp ce cazurile cu metastaze viscerale au fost in scădere.

Cancerele colorectale reprezintă 13% din toate cancerele din Statele Unite, ocupând locul II după cancerul pulmonar, si al treilea loc printre neoplasmele maligne primitive atât la barbati cat si la femei. Incidența creste progresiv de la decada a doua de vârsta spre decada a noua, 90% din cancere fiind diagnosticate la persoane de 50 de ani si peste. In ce privește localizarea rectala, întrece cele doua sexe o incidența mai mare apare la sexul masculin.

În România în 1993 incidența cancerului rectocolonic a fost de 11,7 la 100 de mii de locuitori situându-se pe primul loc in cadrul patologiei maligne digestive. Mortalitatea prin cancer rectocolonic depinde de incidența si de eficienta depistării in stadii precoce. La noi in tara mortalitatea este de 13,25 la 100 de mii de locuitori, cu valori peste medie in județele Arad, Timis, Bihor sau in București si sub medie in județele Gorj, Vaslui, Teleorman si Harghita.

Diferente semnificative intre rase au fost găsite la populațiile care trăiesc in Hawaii. Astfel, incidența cancerului colonic este mai mica la hawaieni si filipinezi, in raport cu caucazienii care trăiesc in același teritoriu. Barbatii japonezi prezintă o incidența apropiata de cea a caucazienilor in timp ce la barbatii chinezi rata incidenței este mai mare. In ceea ce privește femeile, ratele cele mai ridicate ale incidenței se întâlnesc la caucaziene urmate de chinezoaice si de japoneze.

Diferentele etnice si rasiale constatate in legătura cu incidența cancerului de colon au readus in actualitate conceptul potrivit căruia, unii dintre factorii de mediu joaca un rol important in etiologia cancerului colonic. Pentru evaluarea acestor factori studiul populațiilor care au migrat are o valoare deosebita. Aceste studii au demonstrat ca incidența cancerului colorectal reflecta in mod curent localizarea geografica si nu tara de origine. Concluzia este ca factorii de mediu sunt mai importanți decât orientarea genetica, astfel încât pacienții cu risc crescut moștenit pot fi luați împreuna cu cei care au risc mai scăzut.

Studii efectuate mai ales in SUA si Canada releva o tendința de modificare a incidenței topografice a tumorilor maligne colorectale in sensul scăderii frecventei acestor tumori la nivelul colonului distal si al rectului si creșterii frecventei localizărilor proximale ale unghiului splenic. Un studiu efectuat de Obrand si Gordon pe un lot de 2169 pacienți in Canada intre 1979 – 1994 releva o creștere de la 24% la 35% a cancerelor situate proximal de unghiul splenic si o scădere de la 70% la 60% a celor situate distal.

Fleshner si colaboratorii au evidențiat faptul ca vârsta medie a pacienților cu cancer de colon drept este mai mare decar a acelora cu localizare tumorala pe colonul stâng.

După unii autori, una dintre explicațiile acestor modificări topografice ale cancerului colonic ar consta intr-o imbunatatire a depistării, cu ajutorul colonoscopiei a polipilor situați la nivelul colonului stâng si a indepartarii in timp util a acestora.

Pe de alta parte, Offerhaus si colaboratori evidentiaza creșterea incidenței adenoamelor la nivelul colonului drept concomitent cu o scădere a incidenței acestora la nivel colorectal. Acesta modificare a incidenței topografice a cancerului de colon s-ar putea explica prin schimbarea obiceiurilor alimentare in sensul consumului crescut de grăsimi si ingestiei in cantitati scăzute de fibre vegetale.

CAPITOLUL V

ETIOPATOGENIE

1) CARCINOGENEZA

Exista mai multe teorii ale carcinogenezei acceptate in prezent. Astfel:

Teoria mutației genetice, atribuie originea cancerului unor anomalii structurale ale genelor care reglează creșterea si diferențierea celulara. Argumente:

celula canceroasa prezintă anomalii cromozomiale

raportul direct proporțional intre mutagenitate si carcinogenitate (cu cat un agent este mai mutagen cu atât posibilitatea de a fi carcinogen este mai mare)

influenta constituției genetice in apariția cancerului (trisomia 21 se asociază cu leucemie, cromozomul Philadelphia apare constant in leucemia mieloida cronica, existenta cancerelor ereditare).

Teoria diferențierii aberante (teoria epigenetica)

Aceasta teorie considera originea cancerului secundara unor tulburări funcționale ale mecanismelor de reglare genetica. Multe experimente cu celule tumorale de diverse origini, introduse intr-un mediu fetal, au demonstrat posibilitatea reluării procesului de diferențiere de către celulele tumorale cu pierderea fenotipului malign. Conform acestei ipoteze, fenotipul malign poate fi considerat ca fiind rezultatul unui deranjament reversibil al reglării genetice si nu obligatoriu o modificare structurala. Diferențierea spontana a unor tumori maligne I forme benigne (neuroblastom-neurinom, carcinom embrionar testicular-teratom) este un argument in favoarea acestei ipoteze.

Teoria virotica

Infecția virotica prin integrarea propriei informații genetice in genomul celulei gazda, poate iniția carcinogeneza prin exprimarea directa a propriilor gene sau prin transformarea protoncogenelor normale in oncogene.

Teoria selecției celulare

Conform acestei teorii cancerizarea este rezultatul selecției unei populații celulare cu autonomie si malignitate crescânda datorita unor mutații care intervin insa pe toata durata existentei procesului neoplazic.

TEORIA MULTISTADIALĂ ACTUALĂ A CARCINOGENEZEI

Carcinogeneza este un proces multistadial, intre stimulul carciogenic inițial si manifestarea finala a cancerului existând mai multe etape: inițiere, promoție, progresie.

INITIEREA este procesul prin care o celula in urma acțiuni unor agenți chimici, fizici, biologici prezintă o alterare ireversibila a materialului genetic, având potențialitate de a dezvolta o clona de celule neoplazice. Astfel virusurile isi integrează propriile gene in genomul celulei gazda iar celula devine independenta fata de factorii de creștere, cu antigene de suprafața modificate, cu motilitate crescuta.

Radiațiile si substanțele chimice din cursul metabolizării produc leziuni ale ADN-ului care pot sa duca la moarte celulei, pot declanșa procesul de carcinogeneza sau in cel mai fericit caz pot sa ramana fara efect. Repararea ADN-ului este un proces foarte eficient, care poate reface structura lezata. Daca celula se va divide înaintea reparării complete apare un risc crescut de mutații. Daca repararea nu este posibila celula moare, dar prin scăderea inhibiției de contact se produce o stimularea a creșterii celulelor învecinate, proces denumit hiperplazie reactiva. Rezultatul final al acestor procese este apariția unei celule cu material neoplazic alterat, celula inițiata.

PROMOTIA este stadiul in care alterarea cronica a expresiei informației genetice a celulei inițiate duce la apariția uneia sau mai multor procese neoplazice, celule capabile de creștere autonoma. In aceasta etapa sunt cuprinse toate condițiile si situațiile care favorizează sau forteaza proliferarea celulelor inițiate. Promoția este un fenomen reversibil cel puțin parțial, capabil de modulare prin alimentație, factori hormonali, factori de mediu.

PROGRESIA unei celule neoplazice intr-o tumoare maligna este ultimul stadiu a cancerogenezei, care se desfasoara pana la moartea gazdei sau pana la vindecarea bolii. Materialul genetic se alterează progresiv, care fenotipic se manifesta prin ritm rapid de proliferare, invazivitate, metastazare, modificări biochimice si morfologice. Caracteristica esențiala este instabilitatea cariotipului care permite tumorii sa găsească răspunsuri adecvate la variate constrângeri terapeutice.

3) CLASIFICAREA CANCERULUI COLORECTAL DIN PUNCT DE VEDERE ETIOPATOGENIC

Din punct de vedere patogenic cancerele rectocolonice se împart in:

Cancer rectocolonic polipos – apărut la nivelul unui polip benign (tubular sau vilos) preexistent

Cancer rectocolonic nonpolipos – carcinomul apare direct din mucoasa normala

Cancer rectocolonic – care complica evoluția afecțiunilor inflamatorii colonice nespecifice (rectocolita ulcero-hemoragica si boala Crohn)

Cancer rectocolonic – după intervenții pe tractul gastro-intestinal

A) CANCERUL RECTOCOLONIC POLIPOS

Prezintă doua forme: ereditar si nonereditar

Cancerul rectocolonic polipos nonereditar

Factorii etiologici

Factori alimentari – este posibil ca aceștia sa nu aibă efecte mutagene ci doar ”iritante” asupra epiteliului colo-rectal, conducând la stimularea regenerării tisulare ceea ce are ca efect creșterea șansei de apariție a alterărilor genice.

Aceștia sunt:

Consumul crescut de lipide de origine animala se asociază cu o incidența crescuta a cancerului de colon si de sigmoid, prin creșterea secreției de acizi biliari. S-a constatat ca unii metaboliți ai colesterolului (3-cetosteroizii) reprezintă inițiatori sau promotori tumorali potențiali

Alimentata săraca in fibre

Efectul protector al fibrelor vegetale este explicat printr-o serie de acțiuni posibile:

Creșterea masei de materii fecale cu diluarea consecutiva a carcinogenilor si favorizarea eliminării lor

Scăderea timpului de tranzit intestinal si reducerea duratei de contact a mutagenilor fecali cu mucoasa

Scăzând concentrația acizilor biliari secundari in intestin diminua activitatea enzimelor bacteriene cu rol in activarea carcinogenilor

Legarea directa de unele substanțe toxice si anularea efectelor lor

Formarea de acizi grași cu lanț scurt care scad pH-ul colonic inhibând carcinogeneza

Aportul insuficient de calciu

Calciul actioneaza prin:

reducerea ratei proliferării celulelor epiteliale colonice

inhibarea activitatii ornitin-decarboxilazei implicata in mitogeneza

formarea de săruri de calciu insolubile cu acizii grași si acizii biliari

Carcinogenii fecali:

fecapentenii (produși de microflora intestinala)

produșii de piroliza (prezenți in carnea intens prăjita)

vitaminele si microelementele: vitaminele A, C, E si sărurile de seleniu au efect protector

pH-ul fecal alcalin – este un factor favorizant incriminat in aceasta neoplazie

Factori nealimentari – sunt puțin cunoscuți si studiați, in prezent este dovedit doar rolul AINS (sulindac, aspirina) in regresia polipilor adenomatosi.

Cancerul rectocolonic polipos ereditar

Leziunile premaligne sunt polipii colonici caracteristici fenotipului unor sindroame ereditare:

Sindroamele ereditare de polipoza adenomatoasa colonica, transmise dominant autosomal care constau in prezenta a sute sau mii de adenoame colonice cu risc de malignizare de 100% după vârsta de 50 de ani.

Cele mai frecvente sunt:

polipoza adenomatoasa familiala care cuprinde doua forme: sindromul adenoamelor plate si polipoza adenomatoasa familiala atenuata

sindromul Gardner

sindromul Turcot I (asocierea cu meduloblastoame)

2) Sindroamele de hamartomatoza colonica ereditara

Polipii hamartomatosi se transforma malign in cazuri foarte rare. Exista unele sindroame in aceasta categorie cu risc crescut de apariție a cancerului rectocolonic:

sindromul Peutz-Jeghers: malignizarea se realizează la nivelul epiteliului adenomatos din polipii hamartomatosi

polipoza juvenila familială: malignizare la nivelul polipilor micști adenomatosi-hamartomatosi sau al celor adenomatosi sincroni

Cancerul rectocolonic polipos discret ereditar

Include doua tipuri de pacienți :

membrii unor familii in care au fost diagnosticate adenoame colonice solitare si tumori maligne rectocolonice

pacienții cu cancer rectocolonic de tip „familial”, adică indivizi cu istoric familial pozitiv pentru rudele de gradul I, riscul de malignizare fiind semnificativ crescut pentru polipii adenomatosi mari (peste doi centimetri), pentru cei cu displazie severa si pentru cei de tip vilos.

B) CANCERUL RECTOCOLONIC NONPOLIPOS

Prezintă de asemenea doua forme: ereditara si sporadica (nonereditara)

Cancerul rectocolonic nonpolipos ereditar

Termenul „nonpolipos” se refera la prezenta unui număr mic de polipi colonici ( de cele mai multe ori solitari, dar oricum sub o suta).

Cuprinde mai multe forme:

sindromul Lynch I cuprinde pacienții cu risc crescut de dezvoltare a cancerului rectocolonic

sindromul Lynch II cuprinde pacienții care asociază un risc crescut de apariție a unor cancere extracolonice (cel mai adesea cu localizare endometriala sau la nivelul ovarului) precum si la nivelul pancreasului, sânului, caii biliare, stomacului sau la nivel urologic.

Sindromul Muir-Torre având ca principale manifestări extracolonice cancerele cutanate

Sindromul Turcot II care asociază oligopolipoza cu oligoblastoame.

Cancerul rectocolonic nonpolipos nonereditar

Este puțin diagnosticat la noi in tara, se mai numește „tipul subdenivelat/plat” al cancerului rectocolonic, cu etiopatogenie necunoscuta, apărând „de novo” la nivelul mucoasei colonice.

C) CANCERUL RECTOCOLONIC ASOCIAT AFECȚIUNILOR INFLAMATORII COLONICE

rectocolita ulcero-hemoragica prezintă un risc crescut de malignizare la zece ani de la debut si depinde de doi factori:

durata bolii – 30% din pacienți prezintă cancer rectocolonic la 25 de ani de la debutul rectocolitei ulcero-hemoragice

extensia leziunilor colonice – riscul relativ este de 10 ori mai mare la pacienții cu pancolita decât la cei cu proctita

asocierea cu boala Crohn – este caracteristica vârstei tinere si prezintă o frecventa mare a carcinoamelor mucinoase.

D) CANCERUL RECTOCOLONIC ASOCIAT INTERVENȚIILOR PE TRACTUL GASTRO-INTESTINAL SAU ASOCIAT ALTOR CONDIȚII PATOLOGICE

iradierea pelvina (in cadrul terapiei tumorilor de endometru, col uterin sau vezica urinara) creste riscul de apariție al tumorilor sigmoidiene

colecistectomia, gastrectomia si vagotomia – prin creșterea concentrației colonice de produși inițiatori sau promotori

ureterosigmoidostomia – prin alterarea echilibrului florei intestinale a colonului, cu efecte secundare asupra substraturilor endogene reprezentate fie de acizii biliari fie de nitrați

pacienții cu cancer rectocolonic in antecedente – au un risc semnificativ crescut de a dezvolta un al doilea cancer rectocolonic. Acesta poate coexista cu prima malignitate (carcinom SINCRON), sau poate fi ulterior (carcinom METACRON).

CAPITOLUL VI

MORFOPATOLOGIA CANCERULUI RECTOCOLONIC

Se poate vorbi despre o primă abordare macroscopică a tumorilor maligne colorectale, configurațiile putând fi împărțite în: conopidiformă (exofitică), ulcerativă, stenozantă, și circumferențială (constrictivă). Aproximativ două treimi din tumori sunt ulcerate în timp ce o treime reprezintă tumorile exofitice. Neoplasmele de la nivelul colonului drept sunt în mod obișnuit exofitice, cu tendința de a crește înspre lumen și extensie de-a lungul peretelui. Tumorile localizate în colonul stâng cresc în grosimea colonului cu aspect circumferențial, având un aspect tipic de „cotor de măr” la examenul radiologic cu bariu.

Este in general considerat ca majoritatea adenocarcinoamelor intestinului gros apar la nivelul adenoamelor preexistente. Adenoamele si carcinoamele pot fi considerate ca stadii ale unei boli continue, cauzate de acumularea treptata de erori genetice.

1) ADENOMUL

Este definit ca o tumora neoplazica formata dintr-o proliferare epiteliala benigna care prezinta grade diferite de displazie. Histopatologic, conform clasificarii OMS adenoamele se divid in trei subtipuri: tubulare (75%), viloase (5%) si tubulo-viloase (20%).

Tranzitia polip (adenom) – cancer are loc printr-un proces numit displazie, fiind definit ca un ansamblu de anomalii celulare si arhitecturale care face tranzitia intre o leziune benigna si una maligna. Displazia se imparte histologic in trei grade:

displazie simpla – leziunile pot ramane nemodificate un timp îndelungat (mai mulți ani)

displazie medie

displazie severa – cu risc crescut de malignizare

In examinarea unui adenom (polip) malignizat sunt urmariti următorii parametri:

mărimea carcinomului (daca este limitat la corp sau a invadat pediculul)

gradul histologic al carcinomului

starea marginilor de rezecție

prezenta sau absenta invaziei limfatice

Polipul hiperplazic si polipul juvenil nu prezinta risc de malignizare. Se vorbește de polipoza recto-colonica atunci când la un examen inițial sunt descoperiți mai mult de 5 polipi, iar la examinările ulterioare se constata apariția de noi formațiuni, semnificând potențialul polipogen al mucoasei rectocolonice. Se disting doua tipuri de polipoze: clasice cu caractere genetice si leziunile dobândite, nefamiliale.

Polipozele glandulare clasice genetice sunt:

polipoza rectocolonica familiala caracterizata prin prezenta de numeroși polipi adenomatosi sau viloși, pediculați sau sesili,, având dimensiuni variabile

sindromul Gardner care cuprinde:

polipoza intestinala

anomalii ale țesuturilor moi (chiste epidermoide si sebacee, leiomioame, lipoame, fibroame, tumori desmoide)

anomalii osoase (ingrosari ale corticalei oaselor lungi si coastelor, osteoame, dinți supranumerari, formațiuni chistice dentare)

sindromul Peutz-Jeghers manifestat prin:

polipoza difuza in tot tractul digestiv

leziuni lentiginoase peri-orificiale.

Malignizarea este excepționala, semnalându-se doar 15 cazuri in literatura mondiala de specialitate pana in anul 1985.

polipoza juvenila – cu debut precoce intre 7 si 15 ani, caracterizata prin existenta a numeroși polipi juvenili (intre 30 si 300) localizați la nivelul colonului, dar mai ales la nivelul rectului. Poate evolua spre diferite grade de displazie si chiar malignizări.

Boala Cowden sau sindromul hamartroamelor multiple ce cuprinde un sindrom dermatologic la care se asociază in 45% din cazuri leziuni gastrointestinale

2) TUMORILE EPITELIALE MALIGNE ALE INTESTINULUI GROS

ADENOCARCINOMUL reprezintă peste 80% din totalul carcinoamelor intestinului gros.

Macroscopic:

Formele de creștere sunt polipoida, circumferentiala si infiltrativa. Ca o

complicație a rectocolitei ulcero-hemoragice sau a polipozei familiale mai

apare si creșterea difuza

se prezinta ca o masa tumorala cu dimensiuni variate, in care este greu de găsit un rest de adenom preexistent

culoarea este alb-cenușie pana la roz-cenușie

are consistenta ferma si prezinta o rezistenta scăzuta la sectionare. Suprafețele neulcerate prezinta un aspect granulat si pot fi friabile.

Tumora creste, invadează peretele intestinului si tinde sa înconjoare lumenul

Poate apare ulcerația precoce, cu margini proeminente si ferme

Proximal de obstrucția lumenului acumularea conținutului fecal poate fi asociata cu ulcerația mucoasei producând așa-numitele ulcere stercorale

Microscopic:

este format predominant din celule cilindrice

prezinta tipuri de celule care variază de la columnare la cuboidale cu dispunere neregulata si multistratificata

este divizat in trei grade distincte având drept criteriu de baza modul de dispunere al celulelor epiteliului glandular in structuri tubulare, acinoase sau papilare: gradul I (bine diferențiat, 15-20%), gradul II (moderat diferențiat, 60-70%) si gradul III (slab diferențiat, 15-20%)

Încadrarea celulelor maligne adenocarcinomatoase in diverse grade de diferențiere are ca finalitate apariția noțiunii de grading tumoral cu relevanta in prognostic: grading mic (diferențiere buna) înseamnă pronostic bun, in timp ce grading mare (diferențiere slaba) inseammna pronostic nefavorabil.

CARCINOMUL CU CELULE MICI

Este o varietate rara, reprezentand mai puțin de 1% din carcinoamele colorectale. Histologic este identic cu carcinomul cu celule mici (in „bob de ovăz”)al plămânului si are un pronostic extrem de prost, in toate cazurile având metastaze hepatice si ganglionare in momentul diagnosticării.

ADENOCARCINOMUL MUCINOS

Reprezintă aproximativ 10% din totalul carcinoamelor colorectale si se caracterizează prin prezenta la nivelul tumorii a zonelor cu mucus in proporție de cel puțin 50%.

Macroscopic:

aspectul este variabil, de la o tumora voluminoasa, vegetanta, gelatinoasa pana la leziuni asemănătoare linitei plastice, cu grad înalt de malignitate

pe secțiune prezinta o suprafața strălucitoare, având un aspect caracteristic de „fagure de miere”

Microscopic – exista doua tipuri de carcinoame mucinoase:

tipul extracelular, mai des întâlnit, caracterizat prin prezenta celulelor tumorale care plutesc liber in mari lacuri de mucus

tipul intracelular constituit din celule de obicei mici, sferoidale, cu origine in celulele caliciforme, cu acumulare de mucus intracitoplasmatica si nucleul împins la periferie (celule „in inel cu pecete”)

CARCINOMUL ADENOSCUAMOS

Sinonime: adenoacantom, adenocarcinom cu metaplazie scuamoasa, carcinom cu celule adenoscuamoase, epiteliom polimorf.

CARCINOMUL SCUAMOS

Este rar in tractul gastro-intestinal, cu excepția celui aparut la nivelul canalului anal.

La nivelul cecului se poate prezenta ca o masa dura, alb cenușie, ulcerata, care circumscrie complet lumenul si infiltrează întreaga grosime a peretelui, putând interesa si valvula ileo-cecala.

La nivelul anusului se poate evidenția un traiect fistulos vechi cu lungimea de 2,5cm si cu peretele granular, albicios.

ADENOCARCINOAMELE MULTIPLE

Pot fi divizate in doua grupe:

tumori multiple, sincrone sau simultane, in care unul sau mai multe carcinoame adiționale sunt găsite in momentul examinării inițiale

carcinoame multiple asincrone, sau nesimultane, metacrone, in care carcinoamele adiționale se dezvolta ulterior.

ADENOCARCINOMUL APENDICELUI

Este o entitate rara, sub 1%. Se localizează in partea proximala sau mijlocie a apendicelui si produce grade diferite de ingustare a lumenului si dilatarea distala a acestuia. Se extinde si invadează cecul prin continuitate directa spre deosebire de carcinomul cecal care rareori invadează apendicele.

TUMORILE CARCINOIDE

Sunt tumori care provin din celulele granulare Kuttschitky situate in profunzimea glandelor mucoase (criptele Lieberkuhn) de la nivelul intestinului.

Pot sa apară in orice porțiune a tractului gastro-intestinal care se întinde intre cardia si anus, inclusiv la nivelul diverticului Meckel. Majoritatea tumorilor carcinoide primare sunt situate la nivelul apendicelui, fiind cele mai frecvente neoplasme ale acestui organ. Localizarea la nivelul rectului este extrem de rara. In colon, localizarea de electie este la nivelul valvulei ileocecale.

Microscopic tumorile carcinoide sunt compuse din cuiburi si cordoane de celule argentafine tipice, monomorfe cele de la periferie având o dispoziție palisadica.

TUMORI ALE TESUTULUI LIMFOID CU LOCALIZARE COLONORECTALA

Limfoamele primitive reprezintă aproximativ 5% din tumorile colorectale, fiind mai rare decât limfoamele intestinului subțire sau stomacului.

Cel mai frecvent limfoamele regiunii colorectale sunt de tip MALT, 40-60% având un grad înalt de malignitate.

Polipii limfomatoși multipli reprezintă o entitate clinico-patologica distincta, cu o incidența de aproximativ 3% din limfoamele tractului gastro-intestinal. Procesul neoplazic poate cuprinde stomacul , intestinul subțire sau colonul. Evoluția este agresiva, cu o supraviețuire sub 3 ani.

Limfoamele Burkitt sau Burkitt-like cu localizare ileocecala sunt rare. Sunt asociate infecției cu virusul Epstein-Barr si au evoluție agresiva.

Limfoamele de tip folicular sunt rare la nivelul colonului.

Limfoamele asociate SIDA pot avea localizare primara in tractul gastro-intestinal, localizarea predilecta fiind in ordinea frecventei stomacul, colonul si intestinul subțire. Cel mai frecvent sunt descrise limfoame cu celule B de tip imunoblastic sau Burkitt-like.

TUMORI MALIGNE DE ORIGINE MEZENCHIMALA (SARCOAME) ALE INTESTINULUI GROS

Sunt tumori extrem de rare, cele mai frecvente fiind leiomiosarcoamele. Acestea reprezintă 0,4% din totalul tumorilor maligne ale colonului, iar la nivelul rectului același tip tumoral a fost înregistrat cu o frecventa de 0,2% din totalul tumorilor maligne rectale.

Alte tumori maligne de origine mezenchimala cu localizare la nivelul colonului sunt reprezentate de fibrosarcoame, hemangiosarcoame sau liposarcoame. Incidența acestora este extrem de rara.

DISEMINAREA CANCERULUI COLORECTAL

O mare parte din cunoștințele actuale se datorează studiilor de excepție ale lui Cuthbert Dukes. Multe din informațiile obținute de acesta în 1930 sunt folosite și astăzi pentru evaluarea invaziei locale și a implicării căilor limfatice.

Invazia locală . După creșterea inițială la nivelul mucoasei, creșterea tumorii se produce inițial înspre lumenul acesteia, consecutiv invazia fiind mai pronunțată transversal decât longitudinal, rezultând creșterea circumferențială.

Extensia limfatică se realizează în neoplasmul de colon prin căile limfatice de-a lungul arterelor mari cu 3 eșaloane de limfonoduli: pericolici, intermediari și principali. Localizarea tumorii între două trunchiuri vasculare duce la drenajul fie pe ambele vase fie la unul din ele. Un lucru important este faptul că blocarea drenajului normal are drept consecință curgerea retrogradă a limfei de-a lungul arcadelor marginale, proximale și distale.

Diseminarea hematogenă .Ficatul este localizarea primară a metastazelor hematogene, la 40 % din cadavrele studiate fiind singura localizare. Sistemul de drenaj este dual: portal, cu diseminarea în ficat și cav cu posibilitatea diseminării pulmonare.

Implantarea . Implantarea se referă la eliberarea celulelor tumorale de la nivelul tumorii primare și depunerea lor pe alte suprafețe. Implantarea se poate face atât în lumenul colonului cât și de pe suprafața seroasă în cavitatea peritoneală, studiile revelând în 26% din cazuri cancerul de colon transmural. Diseminarea intralumenală se poate produce și prin depunerea distală în abcese, fistule, sau hemoroizi.

CAPITOLUL VII

STADIALIZARE SI PROGNOSTIC.BOALA METASTATICĂ, SCREEENING

Încercarea de a găsi o corespondență în evoluția bolii, local și sistemic, pe de o parte și prognosticul probabil pe de altă parte a condus la apariția stadializărilor bolii neoplazice.

Clasificarea stadială a tumorilor maligne ale colonului

Clasificarea se aplică numai pentru carcinoame; fiecare caz va fi verificat histopatologic, cazurile neconfirmate vor fi raportate separat.

STADIALIZAREA CHIRURGICAL PATOLOGICA

Clasificarea Dukes si modificările sale

Cele mai utilizate sisteme de stadializare sunt sistemele rezultate in urma modificărilor stadializării lui Dukes, cu A (penetrarea in perete fara depasire), B (depășirea peretelui), C (invadarea limfonodulilor și extensia locală). Stadiul D, adăugat ulterior, semnifică plasarea cazului în afara resurselor chirurgicale.

Kirklin si colaboratorii au divizat stadiul A in noul stadiu A (doar mucoasa si submucoasa) si B1 (in – dar nu prin muscularis propria), schimbând stadiul B a lui Dukes in B2.

Stadializarea Astler-Coller, utilizata mult in chirurgie, permite separarea penetrației parietale si a statusului limfonodular. Dimensiunile limfonodulilor nu sunt relevante in prezenta metastazelor.

CLASIFICAREA TNM

Tumora primară

Tx – Tumora primară nu poate fi evaluata

T0 – Nu exista evidente ale tumorii in specimenul de rezecție

Tis – carcinom in situ (deasupra muscularis mucosa)

T1 – invadează submucoasa

T2 – invadează muscularis propria

T3-4 – depinde de prezenta seroasei

Seroasa prezenta

T3 – invadează prin muscularis propria in:

subseroasa

seroasa (dar nu o depaseste)

grăsimea pericolica intre foitele mezocolonului

Seroasa absenta (doua treimi distale ale rectului, colon drept sau stâng posterior)

T3 – invadează muscularis propria

T4 – invadează alte organe (vagin, prostata, ureter, rinichi)

Limfonoduli regionali

Nx – limfonodulii nu pot fi evaluați;

N0 – fără semne de invadare a limfonodulilor regionali;

N1 – cu semne de invadare a limfonodulilor regionali (prima stație din teaca rectului, a lui Gerota);

N2 – invazia celei de-a doua stații de la bifurcarea arterei rectale superioare („hilul Mondor”);

N3 – invazia celei de-a treia stații, de la rădăcina arterei mezenterice inferioare și a sigmoidienelor („axila limfonodulară a rectului Bacon”);

N2 – cu semne de invadare a limfonodulilor aortocavi și retropancreatici.

Limfonodulii regionali și juxtaregionali sunt:

limfonodulii regioinali: pracolici, limfonodulii sateliți ai arterelor ileo-colică, colică dreaptă, colică medie și mezetenterică inferioară;

limfonodulii juxtaregioinali sunt cei paraaortici și alți limfonoduli intraabdominali, subdiafragmatici.

Metastaze la distanță

Mx – metastazele la distanta nu pot fi evaluate

M0 – fara metastaze la distanta

M1 – metastaze la distanta prezente

Corelarea dintre sistemul Dukes și TNM:

Dukes A T1, N0, M0

T2, N0, M0

Dukes B T3, N0, M0

T4, N0. M0

Dukes C Oricare T, N1, M0; Orice T, N2. M0

Dukes C2 Oricare T, N3, M0

Dukes D Oricare T, oricare N, M1

Gruparea pe stadii:

Stadiul 0: Tis N0 M0

Stadiul I: T1 N0, N1 M0

Stadiul II: T2 N1, N2, N3 Mo

Stadiul III: T3 N2, N3, N4 M0

Stadiul IV: orice T, orice N M1

Clasificarea postoperatorie și histopatologică pTNM:

pT: tumora primară: categoriile de pT corespund categoriilor de T la, la care se adaugă și gradul de diferențiere histopatologică G;

G1- grad crescut de diferențiere;

G2- grad mediu de diferențiere;

G3- grad scăzut sau lipsă de diferențiere;

GX- grad de diferențiere imposibil de evaluat.

pN: Adenopatia regională și juxtaregională: categoriile de pN corespund cu categoriile de N;

pM: Metastazele la distanță: categoriile de pM corespund cu categoriile de M.

FACTORI DE PROGNOSTIC

Vârsta – prognosticul este prost in neoplasmele pacienților sub 40 de ani. Cei sub 20 de ani se prezinta cu stadiu avansat , producție de mucina, grading mare si au o supraviețuire redusa.

Sexul – femeile au pronostic mai favorabil decât barbatii in termenii supraviețuirii

Simptomatologia – rata de supraviețuire la 5 ani este mai mare pentru pacienții asimptomatici (71%), comparativ cu cei simptomatici (49%)

Obstrucția si perforația – sunt complicații care in mod cert reduc supraviețuirea,

Hemoragia si perforarea rectala – sunt asociate cu un bun pronostic, datorita manifestărilor precoce intervenția terapeutica va fi precoce.

Localizarea tumorii primare – supraviețuirea la 5 ani este mai redusa in cazurile cu tumora localizata sub reflexia peritoneala ( rectosigmoid, rect) comparativ cu localizările superior de aceasta (colon).

Configurația tumorii primare – se raportează o supraviețuire mai buna la tumorile protruzionate in lumen decât la cele infiltrative sau intermediare.

Invadarea organelor învecinate – se intalneste in 10 % din cazuri, îndepărtarea acestora neimbunatatind supraviețuirea.

Invazia vasculara (vase sanguine si limfatice) – nu are importanta ca factor independent de pronostic, insa influenteaza semnificativ supraviețuirea la 5 ani, indiferent de tip.

Răspunsul imun la tumora primara – in 50-75% din cazuri se intalneste inflamația locala. Cel mai important factor il reprezintă infiltrarea limfocitara, fiind o buna caracteristica de prognostic.

Limfonodulii reactivi – răspunsul imunologic aparent este corelat cu o buna supraviețuire.

4) BOALA METASTATICĂ, SCREENING

Metastazele hepatice sincrone apar în 10 până la 15% din pacienții cu cancere colorectale, fiind întâlnit și debutul clinic prin simptomatologia hepatică:

Dureri hipocondrul drept, bază hemitorace drept,umăr drept, continuu sau episod acut;

Hepatomegalia- la un examen clinic de rutină la un pacient asimptomatic, fiind necesară evaluarea tractului gastrointestinal la un astfel de pacient.

Un procent de 50-70% din pacienții cu neoplasm colorectal dezvoltă metastaze hepatice. Din punctul de vedere al momentului depistării acestora, ele se împart în:

Metastaze sincrone;

Metastaze metacrone.

Studii recente evidențiază următoarele date privind metastazele în cancerele colorectale:

Tumora primară diseminează în primul rând în limfonodulii paracolici, ficat și suprafața peritoneală;

Metastazele pulmonare se dezvoltă după o progresie considerabilă a metastazelor hepatice sau limfonodulare, deci metacron;

La puțini pacienți se găsesc metastaze hepatice sincrone cu tumora primară (aproximativ 10-15%).

Modelul metacron al diseminării este susținut de studii de autopsie și de laborator. Preponderența metastazelor în primul pat capilar al drenajului di neoplasmul colorectal pledează în favoarea conceptului de metastazare ineficientă (distrugerea majorității celulelor circulante în vasele sanguine și limfatice) și constituie baza științifică pentru rezecția chirurgicală a acestor metastaze.

În cadrul demersului diagnostic al metastazelor hepatice, luarea în discuție a terapiei chirurgicale presupune, alături de alți parametri, și evaluarea rezervei funcționale hepatice, pe baza criteriilor lui Child:

Screening

Detecția precoce a neoplasmelor colorectale este asociată potențial cu reducerea dramatică a mortalității. Strategiile de screening sunt justificate de sensibilitatea înaltă a endscopiei și a irigografiei cu dublu contrast. Cresc și șansele detectării leziunilor premaligne.

Grupe de risc crescut

Istorie familială- screening la 35-40 de ani prin investigare test hemocult, colonoscopie la intervale de 3-5 ani.

Polipoza adenomatoasă familială- este recomandată colectomie totală și rectoscopie ulterioară la intervale de 6 luni pentru tot restul vieții.

Antecedente personale de neoplasm sau polip- supraveghere endoscopică la intervale de 1-3 ani.

Colita ulcerativă- rectocolectomie sau supraveghere endoscopică la intervale de 1-2 ani.

Strategii de screening pentru populația generală

Tușeul rectal- este componentă tradițională a examinării clinice anuale. Contribuie major la detecția cancerelor anale, de rect distal și de prostată. Se obține astfel și proba pentru testul de sângerare ocultă. Este dificil de demonstrat reducerea mortalității prin cancer rectal ca urmare a examinării digitale rectale, însă procedura trebuie să rămână parte a examinării obișnuite.

Sigmoidoscopie rigidă- este ieftină, însă este limitată de lungimea colonului examinat și de slaba cooperare a pacienților.

Colonoscopie flexibilă- endoscoapele sunt disponibile în lungimi de 25-30 cm sau 60-65 cm. Sursa de lumină este condusă distal prin fibre optice, cu vizualizare directă sau videoendoscopică. Orice pacient cu polip neoplazic trebuie să urmeze o examinare mai atentă și o supraveghere intensă ulterioară.

Testul de sângerare ocultă fecală- acest test este realizat în ideea că neoplasmele colorectale sunt asociate cu pierdere de sânge detectabilă intralumenal. Unele neoplasme sângerează intermitent iar altele deloc. Multiplele studii arată că 20-30% din pacienții cunoscuți cu cancer colorectal au testul sângerării oculte negativ.

Recomandările cele mai importante pentru screening rămân testul sângerării oculte anual și colonoscopia la intervale de 3-5 ani după vârsta de 50 de ani

CAPITOLUL VIII

DIAGNOSTICUL CLINIC

CANCERUL DE COLON NECOMPLICAT

In stadiile de evoluție in care leziunea este mica (aceste stadii nu sunt intotdeauna „incipiente”!), limitata la mucoasa, semnele clinice ale cancerului colonic pot lipsi. Apariția lor in general coincide cu extensia tumorala, dar exista si tumori mari, chiar metastazante care nu au corespondent clinic o perioada lunga de timp.

SEMNELE FUNCTIONALE

Valoarea acestora creste intr-un anumit context si in special când sunt corelate cu explorările paraclinice.

Tulburările de tranzit intestinal (constipație, diaree, alternanta constipație-diaree). Acestea prezinta importanta in doua situații: persoane care pana la prezentarea la medic aveau un tranzit intestinal regulat si persoane cu vechi tulburări ale tranzitului intestinal.

Pledează pentru diagnosticul de cancer următoarele:

constipația instalata recent, cu evoluție progresiva si refractara la tratament

alternanta constipație – diaree asociata cu dureri abdominale colicative care dispar după debaclu diareic

diaree persistenta, cu caracter dizenteriform (incontinenta valvulei ileo-cecale)

tenesme rectale, falsa diaree, scurgeri gleroase, diminuarea calibrului materiilor fecale

durerile ca manifestări ale cancerului de colon apar in stadii tardive si sunt condiționate de: gradul obstrucției, accentuarea reacției inflamatorii peritumorale si extensia tumorala cu invadarea trunchiurilor nervoase.

Sângerările sub forma de hemoragii oculte, care produc instalarea anemiei. Rareori apar manifestări sub forma de melena.

B) SEMNE GENERALE

Anemia – mai frecventa si mai bine exprimata in cancerul de colon drept

Febra – întotdeauna cancerul colonic este un cancer infectat, producându-se pe lângă necroza tumorii si o reacție inflamatori peritumorala. Exista „formele febrile” in care temperaturi de 38-38,5C pot fi singurul semn de cancer fiind cunoscut efectul pirogen al citokinelor maligne.

Scăderea ponderala

C) SEMNE FIZICE

Tumora însoțită de semne generale si sindrom subocluziv

Tușeul rectal poate decela: tumora, polipi, secreții patologice (sânge, puroi, glere)

Cancerul colonului drept

anemie, care deseori domina tabloul clinic

tumora palpabila in jumătatea dreapta a abdomenului

durerile nu sunt caracteristice, se pot asocia cu disconfort abdominal si cu eructații

tulburările de tranzit sunt mai rar întâlnite si uneori pot lipsi

alterarea stării generale, fatigabilitate, dispnee de efort, scădere ponderala progresiva, febra.

Cancerul colonului stâng

tulburările de tranzit intestinal sunt pe primul plan: constipație relativ recent instalata, cu evoluție progresiva, uneori cu debacluri diareice. Tumorile cu localizare joasa pot determina modificări de calibru ale materiilor fecale („scaune creionate”)

durerile colicative sau difuze la nivelul hemiabdomenului drept date de distensia supraiacenta tumorii sau de inflamația peritumorala

tumora este mai rar palpabila

sângerările uneori cu apariție brusca, cu sânge ros

Cancerul de colon transvers

tumorile sunt frecvent palpabile (in epigastru, mezogastru sau chiar hipogastru)

sindrom dispeptic post prandial, dat de plasarea tumorii in apropierea stomacului

Cancerul joncțiunii recto-sigmoidiene

simptomele care apar in cancerul de colon stâng la care se adăuga simptomele care apar in cancerul rectal

diaree, mai ales matinala, cu tenesme si cu senzație de evacuare incompleta

constipație rebela, progresiva

dureri colicative frecvente, calmate de emisia de gaze si materii fecale

hemoragii cu sânge ros, proaspăt

Cancerul colonic sincron

pentru a preveni erorile de diagnostic si atitudine terapeutica se recomanda in orice forma de cancer recto-colonic endoscopia întregului cadru colonic

CANCERUL DE COLON COMPLICAT

OCLUZIA

Este o complicație frecventa, având o incidența mai mare la nivelul colonului stâng.

Etiopatogenic ocluzia poate fi prin obstrucție sau prin strangulare (volvulus sau invaginația)

Debutul este insidios, progresiv, pe fondul unor tulburări de tranzit preexistente. In caz de strangulare este brusc, constituind un episod acut.

Semne funcționale :

durerea

vărsăturile

oprirea tranzitului intestinal

Semne obiective:

distensia abdomenului

miscarile peristaltice sunt rareori percepute

tumora este palpabila mai frecvent in hemiabdomenul drept

clapotajul – perceput in forme avansate, cu anse intestinale mult dilatate

starea generala depinde de mecanismul ocluziei

COMPLICATII SEPTICE

Sunt:

locoregionale (peritonitele, apendicita acuta paraneoplazica si supurațiile retroperitoneale)

la distanta (tromboze ale teritoriului portal sau ale axului venos ileofemural, abcese hepatice, abcese pulmonare, septicemie)

FISTULELE COLONICE

Sunt un mod de evoluție a unei supurații peritumorale, de obicei consecința unei perforații sau consecința invadării neoplazice a unui organ adiacent.

Clinica fistulelor este dependenta de tipul extern sau intern a fistulei.

Fistulele externe pot lua naștere prin deschiderea spontana a abcesului pericolic la tegumente, cu constituirea unei fitule piostercorale.

Fistulele interne apar ca o consecința a deschiderii unei colecții peritumorale intr-un organ cavitar care adera la focarul inflamator. Exista insa si posibilitatea ca fistula sa fie rezultatul invadării si perforării organului cavitar vecin de către procesul neoplazic. Posibilitatile de fistulizare sunt multiple: intestin subțire, colon, stomac, uter, vagin, vezica urinara, ureter.

SANGERARILE

Exista cazuri, in special cancerele cu topografie sigmoidiana sau rectosigmoidiana in care sângerarea poate avea caracterele unei complicații prin amploare. Sângele este ros, proaspăt cu cheaguri si poate antrena fenomene hemodinamice generale care impun hemostaza de urgenta.

CAPITOLUL IX

EXPLORARI DIAGNOSTICE

EXPLORARI DESTINATE DIAGNOSTICULUI TUMORII PREVENTIVE

La pacienții cu simptome sugestive pentru cancerul colorectal, explorările diagnostice cuprind inspecția regiunii anale si tușeul rectal, sigmoidoscopia flexibila asociata cu irigografie cu dublu contrast sau colonoscopia totala.

Inspecția regiunii anale si tușeul rectal permit diagnosticul neoplasmelor anale si rectale distale, situate intr-o zona dificil examinate endoscopic, si pot releva prezenta sângelui in scaun.

Sigmoidoscopia flexibila cu endoscopul de 60 cm lungime poate diagnostica peste 50% dintre tumorile colorectale. Sensibilitatea este de 100% pentru polipii si cancerul colorectal cu diametrul de peste 1cm.

Irigografia este o metoda de diagnostic a cancerului colorectal a cărei valoare a fost validata de timp. Clisma baritata fara insuflație si dublu contrast este consierata actualmente inadecvata pentru diagnosticul cancerului colorectal si al polipilor colonici, metoda recomandata fiind Irigografia cu dublu contrast. Aceasta are avantajul explorării integrale a colonului. Asocierea sigmoidoscopiei flexibile este recomandata pentru creșterea sensibilitatii deagnosticului prin iriografie la nivelul rectului si sigmoidului. Aspectul irigografic poate fi de leziune polipoida sau plata, masa ulcerata, obstrucție completa sau leziune infiltrativ-stenozanta circumferentiala „in cotor de măr”. Irigografia cu dublu contrast are o sensibilitate de detecție a cancerului colorectal de aproximativ 83%.

Colonoscopia totala cu prelevare de biopsii reprezintă metoda esențiala („gold standard”) pentru diagnosticul cancerului colorectal, având cea mai mare sensibilitate de detectare dintre toate metodele de examinare disponibile (97%). Metoda permite prelevare de biopsii pentru diagnosticul histopatologic, precum si tratamentul endoscopic al adenoamelor coexistente la momentul colonoscopiei inițiale.

EXPLORARI DESTINATE STADIALIZARII

Stadializarea noninvaziva a cancerului rectocolonic este necesara pentru aprecierea prognosticului si stabilirea strategiei terapeutice. Metodele de stadializare in cancerul rectocolonic sunt reprezentate de tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, ecoendoscopia, imunoscintigrafia si markerii tumorali.

Aspectele tomografiei computerizate descrise sunt: ingrosarea peretelui intestinal, contur intern neregulat/cu spiculi, prezenta unei mase tumorale, prezenta adenopatiilor locoregionale cu un diametru de peste 3mm si prezenta leziunilor metastatice, îndeosebi hepatice. Examenul tomografic are o sensibilitate de 55% in evaluarea invaziei locale, 73% pentru evaluarea metastazelor ganglionare si 80% pentru detectarea metastazelor hepatice.

Evaluează inadecvat invazia microscopica a peretelui colonic si interesarea ganglionara si de aceea nu se corelează cu clasificarea Dukes, cu excepția stadiului Dukes D. Tomografia nu este utila pentru diagnosticul tumorii primitive fiind utila pentru identificarea complicațiilor (perforația, obstrucția), a leziunilor sincrone precum si a recidivelor post operatorii.

Tomografia computerizată spirală este o investigație de dată recentă, tot mai folosită în explorarea imagistică a colonului deoarece are avantajul neinvazivității, iar pe de altă parte marea acuratețe îi conferă o a doua denumire de „colonoscopie virtuală”.

Rezonanta magnetica nucleara are acuratețe similara tomografiei in evaluarea extensiei locale si a metastazelor ganglionare.

Ecoendoscopia are cea mai mare acuratețe in precizarea stadializarii invaziei tumorale (T) si metastazelor ganglionare (N) in cancerul rectal, fiind superioara tomografiei. Sensibilitatea ecoendoscopiei in stadializarea invaziei tumorale variază intre 82-95% , iar specificitatea intre 76-91%. In evaluarea metastazelor ganglionare sensibilitatea metodei este de 78-90%, iar specificitatea de 66-80%. Acuratețea sa este mai mare pentru stadiile T1 si T3 si mai mica pentru T2. Principalele dezavantaje ale stadializarii ecoendoscopice constau in dificultatea diferențierii modificărilor inflamatorii (îndeosebi postradioterapie) de invazia tumorala, situație care poate determina supraevaluarea stadiului T, precum si dificultatea aprecierii metastazelor ganglionare, conducând la supra- sau subevaluarea stadiului N. Utilizarea ecoendoscopiei in stadializarea preoperatorie a cancerului colonic are o importanta minora.

Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali împotriva antigenului carcinoembrionar (CEA) este utila in stadializarea preoperatorie a cancerului colorectal precum si pentru detectarea precoce a recidivelor post operatorii oculte. Acești anticorpi nu detectează metastazele hepatice, datorita preluării de către hepatocitele normale, dar sunt utili pentru detectarea metastazelor peritoneale, osoase sau suprarenaliene. Scintigrafia intraoperatorie cu anticorpi monoclonali anti-CEA marcați radioactivi este utila in cursul laparotomiei exploratorii la pacienții cu nivele crescute ale CEA post operator la care procedurile de diagnostic standard au eșuat in evidențierea recidivei. CEA nu are valoare in detectarea precoce a cancerului sau in diferențierea tumorilor rezecabile de cele nonrezecabile. Nivelul CEA peste 5ng/ml se corelează cu o supraviețuire redusa.

CAPITOLUL X

TRATAMENT

Abordarea terapeutica a cancerului colorectal trebuie diferențiata in raport cu localizarea anatomica a tumorii si extensia acesteia (invazie si metastazare):

tratamentul cancerului colonic in stadii curabile;

tratamentul cancerului rectal in stadii curabile;

tratamentul cancerului colorectal avansat local, cu sau fără metastaze decelabile;

tratamentului cancerului colorectal metastatic.

TRATAMETUL CANCERULUI COLONIC IN STADII CURABILE

EVALUAREA PREOPERATORIE A CANCERULUI COLONIC

Evaluarea preoperatorie necesita examinarea întregului colon, preferabil prin colonoscopie (in cazul in care aceasta nu este posibila datorita leziunilor stenozante, Irigografia cu dublu contrast reprezintă o varianta acceptabila), pentru diagnosticarea existentei unui eventual cancer sincron. Se va efectua de asemenea un examen computer-tomografic sau ecografic pentru detectarea metastazelor hepatice si o radiografie pulmonara pentru detectarea metastazelor pulmonare. Efectuarea hemogramei este necesara pentru detectarea anemiei hipocrome sideroprive care necesita corecție preoperatorie.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Cu excepția cazurilor in cancerul se dezvolta pe un polip fara sa invadeze pediculul si electrorezectia endoscopica este suficienta, in restul cazurilor, tratamentul chirurgical consta in rezecția segmentului de colon si a teritoriului limfatic care conțin tumoarea.

Deși tumoarea se extinde la nivelul peretelui colic pe o distanta de 1-3cm dincolo de marginea macroscopica, iar o distanta de 5 cm ar fi suficienta, chirurgia de rezecție a cancerului de colon trebuie sa respecte principiile radicalitatii oncologice, adică trebuie sa suprime si teritoriul limfatic susceptibil de a fi invadat neoplazic, cu ligatura pediculilor vasculari corespunzători.

Rezecția chirurgicala a cancerelor colonului se face in funcție de localizarea anatomica si de particularitatile topografice ale tumorii.

Pentru cancerele cecului si colonului ascendent operația indicata este hemicolectomia dreapta. Pentru aceasta este necesara extirparea ultimilor 10-12cm din ileonul terminal, a cecului, colonului ascendent si flexurii colice drepte, cu ligatura arterelor ileo-colica, colica dreapta si a ramurilor drepte ale arterei colice medii.

Pentru cancerele situate pe flexura colica dreapta este necesara extinderea hemicolectomiei cu ligatura arterei colice medii la origine.

Tranzitul digestiv se reface prin anastomoza ileonului terminal cu colonul transvers- ileo-transverso-anastomoza termino-terminala sau latero-laterala.

Pentru cancerele situate pe colonul transvers se pot efectua si rezecții mai limitate- rezecția segmentară de colon transvers cu anastomoza colo-colica. Aceste intervenții sunt indicate ca operații paliative – in caz de metastaze hepatice sau carcinomatoza peritoneala, sau la pacienții vârstnici, cu teren chirurgical deficitar, care nu tolerează o intervenție chirurgicala de amploare mai mare.

Pentru cancerele situate pe treimea distala a colonului transvers, pe flexura colica stânga sau pe colunul descendent, operația indicata este hemicolectomia stânga, care prevede extirparea hemicolonului stâng si a sigmoidului, cu ligatura la origine a arterei mezenterice inferioare. Tranzitul se reface prin anastomoza colonului transvers cu porțiunea superioara a rectului.

Pentru cancerele sigmoidiene, ca operație paliativa sau la pacienți tarați, se poate practica rezecția sigmoidiana segmentară cu ligatura arterei sigmoidiene la origine. Tranzitul digestiv se reface prin anastomoza colo-rectala, după mobilizarea flexurii colice stângi.

Pacienții cu cancer al colonului si metastaze ganglionare regionale pot fi inca vindecați prin tratament chirurgical. In felul acesta limfadenectomia nu folosește numai la stadializare, ci este si curativa. Limfadenectomia loco-regionala (ganglionii paracolici si cei mezenterici) se executa de rutina, dar nu exista inca un consens unanim pana la ce nivel central trebuie extinsa pentru a fi curativa. Rezecțiile limitate ale colonului si limfadenectomia paracolica sunt permise numai in stadiile avansate, cu metastaze hepatice sau carcinomatoza peritoneala. La restul cazurilor extensia limfadenectomiei va depinde de starea biologica a pacientului, conformația fizica si condițiile tehnice existente.

Sa dovedit ca celulele tumorale exfoliate intraluminal sunt viabile si capabile sa se implanteze si sa genereze o noua tumoare. Pentru a preveni diseminarea intraluminala se utilizează: izolarea intre ligaturi a segmentului de colon care conține tumoarea, irigarea acestui segment cu soluție de formaldehida, clorhexidina sau betadina, electrocauterizarea transelor de anastomoza colica, matarialul de sutura îmbibat in soluție iodata.

Datorita faptului ca pana la 10% dintre femeile cu cancer colo-rectal prezinta metastaze ovariene sincrone se recomanda ca in cazul decelării intraoperatorii a unor ovare de aspect patologic la o pacienta aflata la vârsta preclimaxului sau imediat după acesta sa se efectueze ovarectomie, chiar daca nu s-a stabilit concret ca aceasta intervenție adiționala creste rata supraviețuirii.

APRECIEREA REZULTATELOR

Supraviețuirea la 5 ani este semnificativ diferita in funcție de stadializarea bolii, care reprezintă variabila unica decisiva in orice apreciere prognostica.

Pentru pacienții fara metastaze ganglionare:

aproximativ 90% pentru cancerele localizate la mucoasa si submucoasa

aproximativ 80% pentru cancerele care invadează musculara

aproximativ 60% pentru cancerele care invadează tot peretele colonului

pentru pacienții cu metastaze ganglionare:

aproximativ 50% supraviețuire pentru cei cu 1-3 ganglioni invadați

aproximativ 30% supraviețuire pentru cei cu 4 sau mai mulți ganglioni invadați

POBLEME PARTICULARE

Cancerele obstructive

Majoritatea se situează pe hemicolonul stâng. Atitudinea clasica prevede o intervenție chirurgicala in trei timpi:

rezolvarea ocluziei intestinale printr-o colostomie de degajare proximal de tumoarea colica

rezecția tumorii după 10-14 zile, timp in care pacientul a fost explorat si s-au corectat dezechilibrele metabolice consecutive ocluziei intestinale

închiderea colostomiei

Daca ocluzia intestinala este la debut si starea pacientului este satisfăcătoare se poate practica operația Hartmann: se rezeca tumoarea, bontul distal al colonului se închide prin sutura si se abandonează in cavitatea abdominala iar bontul proximal al colonului se exteriorizează sub forma unei colostomii. După corectarea metabolica generala si reevaluarea pacientului se va reface tranzitul intestinal prin anastomoza celor doua bonturi colice. Daca exista contraindicații intervenția din timpul I va fi cea definitiva.

Daca este posibil se va efectua operația de rezectie-anastomoza intr-un singur timp.

Daca tumora obstructiva este situata la nivelul hemicolonului drept se va efectua o derivație interna: ileotransversoanastomoza care rezolva ocluzia intestinala, iar in timpul următor se poate efectua rezecția colonului tumoral.

Cancerele perforate

Perforația apare prin necroza tumorii si poate evolua in doua moduri: prin formarea unui abces pericolic cu semne clinice de supurație localizata sau mai rar prin exteriorizarea conținutului intestinal in peritoneu producând peritonita fecaloida care poate evolua ologosimptomatic si este deosebit de grava. Intervențiile chirurgicale se vor adresa peritonitei – lavajul si drenajul larg al cavitații peritoneale, colostomie derivata proximal de tumoarea colica sau eventual o rezecție Hartmann.

Cancerele local avansate

In aproximativ 10% din cazuri cancerul colonului invadează organele vecine sau numai adera de acestea prin aderente inflamatorii. Intraoperator este recomandabil sa se efectueze rezecția „in bloc” a întregului complex tumoral. Asocierea la rezecția colonului a rezecțiilor multiviscerale poate fi uneori curativa, asigurând o supraviețuire la 5 ani de 30-50%. Aceste operații complexe insa sunt grevate de o morbiditate si o mortalitate ridicate, de aceea ele vor fi rezervate cazurilor bine selecționate.

Cancerele dezvoltate pe polipi

Se tratează de obicei prin polipectomie endoscopica. Riscul major in acest caz va fi sub stadializarea si dezvoltarea ulterioara a metastazelor ganglionare, care modifica semnificativ prognosticul.

Cancerul recidivat

Recidiva locala după tratamentul chirurgical potențial curativ al cancerului de colon apare la aproximativ 20%dintre pacienți, iar aceasta recidiva este unica la aproximativ 1/3 dintre cazuri.

Cancerul primar multiplu sincron

Apare in doua situații distincte:

pacienți cu polipoza ademonatoasa familiala sau sporadica – rezolvarea chirurgicala constând in recto-colectomie totala care are un rol atât curativ cat si profilactic prevenind apariția cancerului metacron (in primul caz) si rezecție urmata de cure repetate de polipectomie endoscopica pentru a preveni de asemenea apariția cancerului metacron (in cel de-al doilea caz).

Pacienți cu sindroame de cancer ereditar nonpopipos – rezolvarea chirurgicala va fi cea clasica, hemicolectomie dreapta sau stânga (daca tumorile sunt localizate pe acceasi zona topografica) sau colectomie subtotala respectiv totala (daca tumorile sunt localizate pe zone topografice diferite). Limfadenectomia va respecta principiile radicalitatii oncologice.

CHIMIOTERAPIA ADJUVANTA A CANCERULUI COLONIC

Are drept scop reducerea ratei recidivelor tumorale.

Exista un larg consens cu privire la recomandarea chimioterapiei adjuvante la pacienții in stadiul III (prezenta metastazelor ganglionare), la care se obține o scădere semnificativa a ratei recurentelor si este cost-eficienta. Chimioterapia adjuvanta nu este recomandata pacienților in stadiul I datorita ratei recidivelor tumorale sub 5% la 5 ani la aceștia. Chimioterapia adjuvanta in stadiul II este o problema controversata. Deoarece supraviețuirea la 5 ani in acest caz este de 75-80% iar beneficiul terapeutic al acestui tratament este modest, nu exista o recomandare consensuala cu privire la aplicarea lui.

In mod curent protocolul standard consta in administrarea de 5-Fluorouracil, Levamisol sau 5-Fluorouracil si Leucovorin timp de un an sau 5-Fluorouracil, Leucovorin si Levamisol timp de 6 luni. Tratamentul poate fi administrat saptamanal, zilnic, timp de 5 zile pe saptamana in fiecare luna, sau prin infuzie venoasa continua 5 zile lunar.

TRATAMENTUL CANCERULUI RECTAL IN STADII CURABILE

EVALUAREA PREOPERATORIE A CANCERULUI RECTAL

Adaptarea strategiei terapeutice corespunzătoare impune o stadializare preoperatorie adecvata prin colonoscopie/irigografie cu dubleu contrast (pentru aprecierea situației anatomice, a histologiei tumorale si a prezentei cancerelor sincrone sau metacrone), examen computer tomografic/ultrasonografic si radiografie pulmonara ( pentru detectarea metastazelor la distanta), iar acolo unde este posibil, ultrasonografie endorectala ce permite o detaliata apreciere a invaziei tumorale.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Pentru rezecția chirurgicala se considera ca rectul prezinta trei regiuni distincte, in funcție de distanta de la marginea anala – treimea superioara, cea medie si cea inferioara – fiecare dintre ele având 5 cm lungime.

Rezecția recto-sigmoidiana anterioara (operația Dixon)

Se practica in localizările cancerului pe treimea superioara a rectului si pe joncțiunea recto-sigmoidiana. Se va mobiliza rectul de pe planul sacrat iar uneori (daca se practica o rezecție joasa) poate fi necesara secționarea aripilor laterale care conțin arterele hemoroidale mijlocii. Se prefera ligatura arterei colice stângi asigurându-se astfel o limfadenectomie corespunzătoare si o vascularizație suficienta a bontului colic proximal. Înainte de rezecția propriu-zisa rectul este irigat cu o soluție antiseptica (clorhexidina sau betadina) pentru a evita implantarea celulelor tumorale exfoliate la nivelul viitoarei anastomoze. Continuitatea digestiva se restabilește prin anastomoza colorectala termino-terminala sau latero-terminala.

Amputația rectala (excizia abdomino-perineala a rectului sau operația Miles)

Este rezervata cancerelor rectului inferior si uneori mijlociu, tumorilor care invadează întreaga grosime o peretelui rectal, cancerelor rectale cu metastaze ganglionare loco-regionale, cancerelor nediferențiate sau mucosecretante, atunci când nu exista condiții tehnice sigure pentru efectuarea unei anastomoze.

Intervenția se executa in doi timpi, de acceasi echipa chirurgicala. In timpul abdominal rectul este izolat pana la nivelul planșeului pelvin, apoi sigmoidul este secționat si exteriorizat sub forma unei sigmoidostomii iliace stângi terminale definitive. Bontul rectal este ligaturat si abandonat iar cavitatea peritoneala se închide. Urmează timpul perineal, cu secționarea musculaturii perineale la distanta de rectul tumoral pentru a se evita pericolul recidivei locale. După extirparea rectului, plaga perineala se suturează sub protecția unui tub de dren.

Operația Hartmann

Este o rezecție recto-sigmoidiana anterioara dar fara a se executa o anastomoza colorectala. Bontul colic proximal este exteriorizat in fosa iliaca stânga sub forma unei colostomii terminale temporara sau definitiva. Bontul rectal este suturat cat mai distal in pelvis si abandonat. Aceasta operație se executa in doua împrejurări: ca procedeu paliativ atunci când tumoarea este invadata local sau prezinta metastaze si ca prim timp operator la cazurile cu complicații acute (hemoragie, ocluzie si perforație).

Rezecția recto-sigmoidiana cu conservarea aparatului sfincterian

După rezecția rectului tumoral, colonul proximal este „coborât” transanal si fixat la nivelul liniei dentate printr-o anastomoza mecanica sau este ancorat cu câteva fire de sutura la nivelul canalului anal si corectat după 10-14 zile.

Excizia locala

Se va aplica in cazuri foarte bine selecționate după următoarele criterii:

tumori rectale joase cu diametrul de 2-3cm

structura histologica bine diferențiata

invazie parietala limitata (T1,T2)

absenta metastazelor ganglionare (N0)

risc anestezico-chirurgical inacceptabil

TERAPIA ADJUVANTA

Din cauza barierei anatomice minime dintre rect si structurile pelvine si a drenajului limfatic abundent către sacru, probabilitatea recidivelor locale si la distanta este mult mai mare pentru cancerul rectal in stadiul II comparativ cu cancerul colonic in stadiul II. De accea radio- si chimioterapia adjuvanta cu 5-Fluorouracil constituie recomandarea standard pentru cancerul rectal in stadiile II si III.

Administrarea de 5-Flourouracil in bolus sau perfuzie continua ameliorează rata recidivelor locale si supraviețuirea pacienților cu cancer rectal.

Radioterapia preoperatorie ameliorează semnificativ rata operabilitatii cancerului rectal. Astfel aproximativ 50% dintre tumorile rectale fixate in pelvis, considerate nonrezecabile, sunt convertite in stadii curabile. Indicația standard pentru cancerul rectal in stadiile doi si trei o reprezintă radioterapia pre- sau postoperatorie asociata cu chimioterapia adjuvanta cu 5-Fluorouracil.

TRATAMENTUL CANCERULUI COLORECTAL AVANSAT LOCAL

În acest concept sunt incluse cazurile cu depășirea de către tumoră a seroasei (colon și rect peritoneal) și invazia țesuturilor învecinate, făcând imposibilă chirurgia de rezecție radicală limitativă. Determinările la distanță (hepatice sau cu altă localizare) pot fi prezente sau absente.

Din punctul de vedere al demersului diagnostic, această situație poate fi descoperită preoperator sau intraoperator. Descoperirea preoperatorie este apanajul examenului clinic, al tomografiei computerizate și al rezonanței magnetice nucleare.

Opțiunile intraoperatorii: – chirurgie de largă exereză, cu păstrarea caracterului radical prin asocierea la chirurgia colonului a îndepărtării țesuturilor invadate, până în țesut sănătos; – chirurgie paliativă cu profilaxia sau chiar rezolvarea obstrucției la care este ideală asocierea montării unui dispozitiv (Braun implant device) ce asigură chimioterapia intraarterială. În evoluție, protocolul include second-look cu reevaluare și chirurgie radicală dacă este posibil.

TRATAMENTUL CANCERULUI RECTOCOLONIC METASTATIC

Cancerului rectocolonic metastatic beneficiază de tratament chirurgical, chimioterapie (sistemica sau intraarteriala) si imunoterapie paliativa.

Tratamentul chirurgical reprezintă prima opțiune terapeutica atunci când metastazele locale sau la distanta se afla intr-o situație favorabila rezecției.

Aproximativ 1/3 dintre recidivele apărute după chirurgia curativa a cancerului rectocolonic afectează ficatul. Metastazele hepatice izolate (unice sau grupate intr-un singur lob), in absenta altor localizai metastatice extrahepatice, beneficiază de rezecție chirurgicala.

Chimioterapia sistemica cu 5-Fluorouracil asociata sau nu cu Leucovorin determina o rata de răspuns parțial de 15-20%, fara a ameliora semnificativ calitatea vieții sau supraviețuirea pacienților. Tratamentul cu irinotecan (CPT-11) , un inhibitor al topoizomerazei I, reprezintă astăzi recomandarea standard de tratament de a doua linie.

La pacienții cu metastaze hepatice nonrezecabile, chimioterapia intraarteriala reprezintă o alternativa pentru controlul creșterii tumorale. Administrarea intraarteriala de 5-Fluorodeoxiuridina se asociază cu o rata de răspuns tumoral superioara unei administrări sistemice.

Perspective terapeutice

Fluoropirimidinele orale include: uracilul si tegafur, capecitabina, eniluracil plus 5-Fluorouracil. Compararea acestor agenți cu regimul 5-Fluorouracil/Leucovorin a demonstrat eficienta similara, o toxicitate redusa si o mai convenabila modalitate de administrare. Oxaliplatinul, un nou derivat de platina, este eficient atât ca terapie de prima linie cat si pentru cancerul rectocolonic rezistent la 5-Fluorouracil. S-a constatat o creștere a ratei de răspuns tumoral la pacienții tratați cu oxaliplatin asociat cu 5-Fluorouracil si Leucovorin.