Finantarea Sistemului de Sanatate

Finanțarea unui sistem de sănătate se referă la modul în care sunt

colectate fondurile necesare desfășurării activității în sectorul sanitar, precum și

la modalitatea în care aceste fonduri sunt alocate și apoi utilizate. Modalitatea de

finanțare aleasă, combinată cu tipul de organizare a sistemului sanitar, determină

cine are acces la îngrijirile de sănătate, costul acestor îngrijiri, eficiența

productivă și nu în ultimul rând calitatea serviciilor oferite.

În România, precum în multe alte țări în curs de dezvoltare, sistemul de sănătate se

confruntă cu unele provocări majore, cum ar fi îmbătrânirea populației, progresul

tehnologic, migrația medicilor, creșterea costurilor cu îngrijirea sănătății, pandemiile

și bolile determinate de stilul de viață. În aceste condiții, identificarea unor

resurse financiare suplimentare și utilizarea eficientă a resurselor limitate existente

ar trebui să reprezinte preocupări majore pentru orice factor de decizie din sistemul

de sănătate din România. Scopul lucrării este de a evalua nevoile de finanțare

ale sistemelor de sănătate din România și de a recomanda soluții durabile de

finanțare menite să asigure accesul tuturor cetățenilor la serviciile de sănătate.

Pe parcursul ultimelor două decenii, România a introdus o serie de

reforme în sectorul sănătății, în contextul schimbărilor politice, sociale

și economice[2]. Reformele s‐au axat pe finanțarea sistemului de

sănătate, furnizarea de servicii de sănătate, managementul sistemului

sanitar, precum și pe dezvoltarea resurselor (Anton & Onofrei, 2012).

Comparativ cu alte noi țări membre ale Uniunii Europene (UE),

rezultatele acestor reforme au fost slabe (Anton, 2012). Prin urmare performanța sistemului de sănătate românesc (măsurată în termeni de

rezultate/output), precum și accesul la serviciile de sănătate este încă

scăzut comparativ cu cel raportat pentru alte țări din Europa Centrală și

de Est (ECE), cât și pentru țările industrializate. Sectorul de sănătate din

România poate fi caracterizat prin nivele mai scăzute ale productivității,

rezultate (output) mai slabe decât cele obținute de către alte state

membre ale UE, precum și de o subfinanțare cronică a sistemului. România are cel mai scăzut nivel al cheltuielilor totale cu sănătatea

pe cap de locuitor la paritatea puterii de cumpărare (PPC) din toate

țările UE. Nivelul acestui indicator în 2010 (811 USD) este de două ori

mai mic decât media pentru țările UE‐12 (1,601.79 USD) și de patru ori

mai mic decât media pentru UE‐27 (3,230.14 USD), așa cum este

reflectat în lucrarile si studiile de specialitate.

Pentru finanțarea oricărui sistem de sănătate este necesar să se

colecteze bani de la populație pentru a putea contracta furnizorii de servicii

medicale. Obiectivul principal al sistemelor este acela de a repartiza costurile

serviciilor medicale între persoanele bolnave și cele sănătoase și de modulare a

lor în funcție de resursele de care fiecare individ dispune. Acest mecanism de

solidaritate reflectă consensul care se întâlnește în cadrul Uniunii Europene

conform căruia sănătatea nu poate fi abandonată mecanismelor pieții.

Performanța unui sistem de sănătate (OMS) se axează în jurul a trei piloni

fundamentali:

o ameliorarea sănătății;

o creșterea capacității de răspuns față de așteptările

populației;

o asigurarea echității în ceea ce privește contribuția financiara.

Capacitatea unei țări de a mobiliza fonduri, folosind diferite modalități de

finanțare, este strâns legată de venitul acesteia pe cap de locuitor. Acesta

determină capacitatea fiecărei gospodării de a plăti pentru sănătate și implicit

cererea pentru aceste servicii.

Țările sărace se confruntă, din punct de vedere al colectării fondurilor, cu

o problemă majoră, reprezentată de dezvoltarea economiei subterane care,

conform estimărilor economiștilor, poate ajunge la 50% din produsul intern brut,

în timp ce în țările bogate, aceasta ajunge la ~ 10%.

Performanța unui sistem de sănătate (OMS) se axează în jurul a trei piloni

fundamentali:

– ameliorarea sănătății;

– creșterea capacității de răspuns față de așteptările populației;

– asigurarea echității în ceea ce privește contribuția financiara.

Soluția ideală de finanțare ar putea fi un sistem de îngrijiri de sănătate cu

trei niveluri:

– pentru bunuri și servicii publice de sănătate cu impact major asupra stării de

sănătate , respectiv finanțarea prin impozitare generală;

– pentru serviciile de sănătate necesare, derivate din riscul individual de

îmbolnăvire, prin finanțarea publică prin impozitare specială sau asigurarea

socială de sănătate;

– pentru servicii cu necesitate redusă (cu eficiență nedovedită, de lux, la cererea

pacientului etc.) pe baza finanțării private a sănătății sau plata directă.

Sistemele de sănătate pot fi susținute prin intermediul a cinci modalități

principale de finanțare:

I. finanțarea de la bugetul de stat;

II. finanțarea prin asigurările (sociale și/sau private) de sănătate;

III. finanțarea prin plăți directe;

IV. finanțarea comunitară.

I. FINANȚAREA DE LA BUGETUL DE STAT

Prin această modalitate de finanțare, fondurile sunt colectate la bugetul de

stat, fiind apoi alocate sectorului sanitar. Acoperirea populației este generală,

persoanele contribuind în funcție de venit și nu în funcție de riscul individual.

Modalități de finanțare pentru sistemul public de sănătate – prezent și perspective 5

Există mai multe surse de proveniență a fondurilor:

♦ impozite generale;

♦ taxe cu destinație specială pentru sănătate;

♦ alte venituri bugetare.

Impozitele generale provin din trei surse principale:

♦ taxe de import/export;

♦ impozite aplicate agenților economici;

♦ impozite pe salarii, precum și pe venitul global.

Fondurile astfel colectate nu constituie, de multe ori, o sursă stabilă de

finanțare a sănătății deoarece pentru unele guverne, sănătatea nu reprezintă un

domeniu prioritar, ceea ce, combinat cu instabilitatea economică a țărilor în

tranziție, conduce la o criză a fondurilor alocate sectorului sanitar.

Donațiile și împrumuturile externe pot proveni de la organizații

internaționale, cum sunt OMS, UNICEF, Banca Mondială, care asigură sprijin

financiar și logistic destinat sectorului sanitar din țările sărace. Motivul pentru

care sunt cuprinse în această secțiune este acela că rambursarea creditelor se

realizează de la bugetul de stat.

Indiferent de tipul de sistemde sănătate, bugetul de stat reprezintă o

sursă de finanțare. Atunci când aceasta este însă principala metodă de

finanțare, vorbim despre sisteme naționale de sănătate.

II. FINANȚAREA PRIN ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

În general, asigurările îndeplinesc două roluri importante: pun laolaltă

riscurile individuale ale unui număr mare de persoane, fiecare dintre acestea

având o probabilitate mică a unui eveniment nedorit, iar pe de altă parte, oferă

posibilitatea fiecărei persoane incluse de a-și transfera riscul financiar asupra

societății de asigurări, prin plata unei prime în contul căreia asigurătorul acceptă

să plătească anumite beneficii, atunci când se produce un eveniment nedorit și

care este prevăzut în polița de asigurare.

Asigurarea de sănătate este o modalitate prin care multe din țările cu

venituri medii sau mari își acoperă într-o proporție semnificativă cheltuielile din

sectorul sanitar.

Există două mari tipuri de asigurări de sănătate: asigurarea socială,

respectiv asigurarea privată.

Asigurarea socială de sănătate

Două caracteristici importante diferențiază asigurarea socială de

asigurarea privată. În primul rând, asigurarea socială este obligatorie. Fiecare

persoană din grupul eligibil trebuie să se înscrie și să plătească prima

corespunzătoare. În al doilea rând, primele și beneficiile prevăzute prin

asigurarea socială sunt stabilite prin legislația în vigoare, motiv pentru care

acestea pot fi modificate cu mai multă ușurință decât cele incluse în asigurarea

privată, care fac obiectul unui contract cu valoare juridică semnat de comun

acord între părți.

Faptul că asigurarea socială este obligatorie ar putea genera confuzii

legate de diferențele dintre sistemul asigurărilor sociale de sănătate și sistemul

finanțării prin fonduri guvernamentale.

Deosebirile cele mai importante dintre acestea sunt următoarele:

♦ asigurarea socială nu este un drept al tuturor cetățenilor, ci doar al acelora care

sunt eligibili și își plătesc contribuția;

♦ asigurații percep faptul că ei plătesc o primă în schimbul serviciilor de care ar

putea beneficia la un moment dat, devin deci conștienti că „sănătatea costă”;

♦ contribuțiile sunt destinate fondului asigurărilor sociale de sănătate, fiind astfel

separate de fondurile guvernamentale, obținute, așa cum am arătat, prin

impozite și taxe. Aceasta ar trebui să conducă, cel puțin teoretic, la

imposibilitatea deturnării acestor fonduri, ele neputând lua o altă destinație decât

cea pentru care au fost colectate;

♦ valoarea primelor de asigurare, precum și pachetul de servicii prevăzut nu pot fi

schimbate printr-o decizie unilaterală a executivului. Aceste prevederi pot fi

modificate doar prin intermediul legislației, lucru care presupune punerea de

acord a tuturor părților interesate;

♦ spre deosebire de sistemul finanțării prin fonduri guvernamentale, sistemul

asigurărilor sociale de sănătate este obligat să își mențină solvabilitatea prin

mijloace proprii. Cei care îl administrează sunt răspunzători pentru colectarea și

gestionarea fondurilor, existând deci o mai mare transparență față de

contribuabili.

Finanțarea sistemului asigurărilor sociale de sănătate se realizează prin

contribuții obligatorii, de obicei în părți egale, din partea angajaților (sub forma

unui procent din salariu) și a angajatorilor. În unele țări, în scopul includerii și a

celor care lucrează în afără sectorului oficial, contribuția poate fi calculată ca

procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori). În cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, guvernul contribuie

cu fonduri de la bugetul de stat, în scopul finanțării unor obiective precise, care

nu sunt suportate de asigurări: programe de sănătate de interes național,

construcții și reabilitări în sectorul sanitar, dotarea cu aparatură de înaltă

performanță, etc. Tot în sarcina guvernului ar trebui să cadă și grupurile

defavorizate care nu sunt incluse în asigurările sociale de sănătate. Tipuri de asigurări sociale de sănătate

Din punct de vedere al administrării fondurilor, există două mari tipuri de

asigurări sociale de sănătate:

Modalități de finanțare pentru sistemul public de sănătate – prezent și perspective 8

♦ asigurări sociale de sănătate administrate de către guvern, prin agenții

guvernamentale;

♦ asigurări sociale de sănătate administrate de către casele de asigurări, publice

sau private.

Asigurările sociale de sănătate administrate prin agenții

guvernamentale sunt cele in cazul cărora guvernul stabilește nivelul

contribuției, precum și pachetul de servicii oferite. Unitățile sanitare incluse în

planul de asigurări pot fi exclusiv în proprietatea guvernului, sau pot fi mixte,

guvernamentale sau private, în acest ultim caz asiguratul având libertatea de

alegere. Este evident că primul model, cel al monopolului statului asupra

furnizorilor de servicii, are multe dezavantaje, printre care birocrația și absența

libertății de alegere din partea beneficiarului, ambele ducând la scăderea calității

actului medical.

Dezavantajul major al acestui tip de sistem ar fi legat de presiunile politice

la care este supus. Acestea afectează alocarea resurselor, precum și modalitățile

de plată a furnizorilor de servicii medicale. Pe de altă parte, politicienii pot

promite, în schimbul sprijinului electoral, pachete de servicii nerealiste, care pe

fondul îmbătrânirii populației și a creșterii continue a costurilor în sectorul sanitar,

vor constitui o povară greu de suportat pentru generațiile viitoare. Exemple de

asemenea sisteme de asigurări sociale de sănătate întâlnim în țările Americii

Latine.

Asigurări sociale de sănătate administrate prin intermediul caselor

de asigurări de sănătate, publice sau private (modelul Bismarck)

În cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara

asigurarea obligatorie pentru toate persoanele eligibile. Cetățenii au libertatea de

a alege între mai multe fonduri de asigurări, publice sau private. În multe țări,

aceste fonduri se numesc „fonduri de boală”, ele putând fi organizate și de către

marile consorții industriale sau de către sindicate.

Organizarea acordării îngrijirilor de sănătate poate varia în funcție de

diferitele scheme de asigurare socială. De exemplu, în Japonia, majoritatea

specialiștilor din asistența terțiară sunt salariați ai spitalelor, în timp ce în Germania și Franța, plățile sunt efectuate separat pentru medici, respectiv

spitale, de către fondurile de asigurări. Aceasta conduce la o integrare redusă a

serviciilor spitalicești, precum și la o coordonare mai slabă între medici și

conducerea spitalelor, având ca rezultat o scădere a eficienței.

Avantajele acestui tip de sistem, comparativ cu cel al asigurărilor sociale

de sănătate administrat de către guvern, ar fi urmatoarele:

♦ neamestecul politicului;

♦ reducerea birocrației;

♦ competiție între fondurile de asigurări, ducând la creșterea calității actului

medical. Totuși, problemele cu care se confruntă acest tip de sistem sunt legate de

apariția selecției adverse, fondurile de asigurări încercând să atragă persoanele

sănătoase în detrimentul celor bolnave, pe tineri în detrimentul vârstnicilor.

Exemple de sisteme de asigurări sociale de sănătate de tip bismarckian întâlnim

în Germania, Franța, Japonia, Benelux, Austria și, de curând, în România. Asigurarea de sănătate privată, voluntară

Asigurarea privată de sănătate este oferită de companii de asigurare nonprofit

sau for profit, pe baze individuale sau de grup. În ceea ce privește

asigurarea privată individuală, prima este calculată în funcție de riscul propriu de

boală. Valoarea contribuției depinde, de asemenea, de pachetul de servicii care

vor fi furnizate, la care se adaugă cheltuielile administrative, precum și marginea

de profit. Ultimele două reprezintă aproximativ 40-50% din valoarea primei de

asigurare. Costurile administrative mari se explică, în principal, prin costurile de

marketing foarte ridicate, necesare pentru a vinde asigurarea cât mai multor

indivizi.

Asigurarea privată poate fi oferită și unor grupuri de persoane, de obicei

salariați ai aceluiași angajator sau membri ai unor sindicate. În scopul minimizării

selecției adverse, companiile de asigurări adesea solicită ca un procent minim de

indivizi (~75%) să intre în asigurare. În ultimii ani, în lumea întregă se remarcă o creștere a interesului pentru

asigurările private, văzute indiscutabil ca un mijloc de creștere a veniturilor

Modalități de finanțare pentru sistemul public de sănătate – prezent și perspective 10

pentru sănătate. Totuși, implementarea unui asemenea sistem pe o piață a

îngrijirilor de sănătate, ridică o serie de probleme, cum ar fi dacă asigurarea ar

trebui gândită pentru indivizi sau pentru grupuri de indivizi, dacă societățile de

asigurare să fie for-profit sau non-profit.

Cele mai importante aspecte sunt însă legate de rolul guvernului. Sarcina cea mai importantă a acestuia este de a stabili cadrul legislativ fără de care nici o

societate de asigurări nu poate funcționa.

De asemenea, executivul se poate implica într-o serie de probleme, cum

ar fi: constituirea unor fonduri de rezervă ale companiilor de asigurări,

asemănătoare celor din sistemul bancar, în scopul prevenirii oricărei fraude. Se

pune intrebarea dacă autoritățile ar trebui să exercite vreun control asupra

relațiilor dintre asiguratorii privați și furnizorii de servicii de sănătate, asupra

regulilor de stabilire a primelor, sau dacă ar trebui să se implice în combaterea

fenomenului selecției riscurilor. Asigurările private reprezintă într-adevăr o sursă suplimentară de venituri

pentru sănătate. Totuși, ele ridică probleme legate de costurile administrative

ridicate, precum și probleme de echitate. Implementarea asigurărilor private

necesită reglementări precise, însoțite de o supraveghere atentă și constantă,

cerințe pe care multe țări nu sunt în măsură să le respecte.

Singurul stat din lume care are un sistem de sănătate bazat majoritar pe

asigurările private sunt SUA, consecința puternicelor interese politice de grup și

al lobby-ului susținut al comunității medicale, ca și al societăților de asigurări.

Chiar și aici, guvernul asigură asistență medicală grupurilor defavorizate, prin

intermediul a două programe: Medicaid, destinat celor foarte săraci, și Medicare,

destinat vârstnicilor și persoanelor cu handicap. Ultimul program acoperă cam 38

de milioane de persoane, iar 15% din americani nu au nici o formă de asigurare

medicală. III. FINANȚAREA PRIN PLĂȚI DIRECTE

Există mai multe tipuri de plată directă:

♦ plata în totalitate a serviciilor;

♦ co-plata (o sumă fixă pentru fiecare vizită medicală);

♦ co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei).

Plata directă, în totalitate, a serviciilor medicale se realizează de regulă în

sectorul privat, în timp ce co-plata și co-asigurarea sunt întâlnite cu precădere în

sectorul public al furnizării serviciilor medicale.

Efecte pozitive ale acestor modalități de plată ar putea fi:

♦ reducerea serviciilor non-necesare, prin responsabilizarea atât a pacienților, cât

și a medicilor;

♦ creșterea calității servicilor;

♦ creșterea eficienței alocative.

Problemele care apar însă sunt legate de faptul că, populația săracă sau

vârstnică, principala beneficiară a serviciilor medicale, și-ar putea reduce

consumul de îngrijiri necesare datorită imposibilității de a plăti.

În ciuda aparențelor optimiste, studiile efectuate au arătat că introducerea

modalităților directe de plată nu a condus la o creștere semnificativă a fondurilor

pentru sănătate, creștere estimată la mai puțin de 10%. Mai mult decât atât, nu

s-a constatat nici o îmbunătățire vizibilă a calității serviciilor furnizate.

În concluzie, deși în ultimul timp se remarcă o tendință de introducere a

plății directe, există multe posibile efecte negative ale acestei metode de

finanțare. Este prin urmare important să se înțeleagă care sunt limitele metodei,

precum și impactul sau, mai ales în contextul specific al fiecărei țări.

IV. FINANȚAREA COMUNITARĂ

Este o metodă care se poate aplica în general comunităților rurale. Ea

presupune ca membrii unei comunități să plătească în avans o contribuție în scopul obținerii unui pachet de servicii medicale, atunci când acestea vor fi

necesare. Contribuția acoperă de regulă o parte a costurilor, restul fiind

subvenționat de către guvern. Contribuții se pot obține și din industria locală,

acolo unde aceasta există. Finanțarea comunitară își propune, de cele mai multe

ori, să acopere costurile îngrijirilor primare, costurile cu medicamentele, precum

și o parte din cheltuielile de spitalizare.

Finanțarea comunitară are la bază două principii: cooperarea între

membrii comunității și încrederea dintre aceștia. Recunoscând îngrijirile pentru

sănătate ca pe o necesitate de bază, ca și faptul că prin eforturi conjugate poate

fi obținută bunăstarea economică și socială a membrilor comunității, aceștia sunt

mobilizați în scopul finanțării, organizării și conducerii îngrijirilor de sănătate.

Finanțarea comunitară poate fi susținută și încurajată de guvern prin inițiative

legislative, asistență tehnică și financiară. Totuși, ideal este ca organizarea

finanțării comunitare să fie independentă de autoritățile locale sau centrale. Statele membre ale UE-27 ar putea fi împărțite în trei categorii

distincte, în funcție de modalitatea predominantă de finanțare a sistemului

de sănătate, după cum urmează:

1. Țări care își finanțează sectorul de sănătate majoritar prin contribuții la

asigurările sociale: Austria, Belgia, Cehia, Estonia, Franța, Germania, Ungaria,

Lituania, Luxemburg, Olanda, Polonia, România, Slovacia și Slovenia.

2. Țări care își finanțează sănătatea prin impozite: Danemarca, Finlanda,

Irlanda, Italia, Malta, Portugalia, Spania, Suedia și Regatul Unit al Marii Britanii și

Irlandei de Nord.

3. Țări care încă își finanțează sectorul sanitar predominant din plăți directe:

Bulgaria, Cipru, Grecia și Letonia.

Există țări cu un volum ridicat al cheltuielilor cu sănătatea, cum ar fi

Suedia și Irlanda, precum și țări ale căror cheltuieli reale cu sănătatea se

situează în intervalul 2000-3000 euro/cap de locuitor anual: Finlanda, Elveția,

Olanda și Franța. Nu se poate stabili însă o corelație între nivelul acestor

cheltuieli și tipul sistemului de sănătate existent în țările. respective.

România se află pe penultima poziție a acestui clasament, alocând anual

sub 200 euro/cap de locuitor acestui sector, depășind doar Bulgaria, cu sub 100

euro/cap de locuitor. Astfel,cheltuielile pentru sănătate scot și mai mult în

evidență nivelul de dezvoltare al unei țări.

Cercetările întreprinse în toate țările membre ale Uniunii Europene relevă

deci o certă insatisfacție vis-a-vis de modalitățile de finanțare și furnizare a

serviciilor medicale.

Principalele probleme comune – care ocupă diverse locuri în ordinea

preocupărilor naționale – le reprezintă carențele lor în materie de echitate și

egalitate la accesul serviciilor medicale, de control asupra cheltuielilor, de

utilizare eficientă a resurselor și de control a calității serviciilor medicale. Aceste

preocupări comune conduc la strategii convergente sau specifice de caz. Putem conchide că, asupra planului de stabilitate socială, prioritatea

constă în garantarea îngrijirilor medicale pentru persoanele în vârstă, mai bine

adaptate la nevoile lor, privilegiată fiind cercetarea unui echilibru între îngrijirile la

domiciliu, îngrijirile comunitare și serviciile spitalicești.

Deoarece îmbătrânirea populației se traduce printr-o progresie de

afecțiuni cronice, acest fapt conduce la mai multe eforturi pentru prevenirea

bolilor ușor evitabile cu sau fără îngrijiri medicale. Îngrijirile preventive constituie

o potențială alternativă economică a îngrijirilor medicale bazate pe tehnologii

costisitoare, respectiv creșterea accentului pus pe medicina alternativă.

Adevărata economie de resurse se realizează prin prevenire și informare.

Am văzut că toate statele membre pun în practică politicile de stăpânire a

cheltuielilor pentru îmbătrânirea populației, analizând implicațiile financiare de

dezvoltarea tehnologică comparativ cu așteptările crescânde ale consumatorilor

ce apar în mod neprevăzut asupra sistemelor de sănătate. Raționalizarea și

optimizarea serviciilor de sănătate se echivalează prin mai multe îngrijiri șirezultate sanitare pe un euro cheltuit, printr-un mai bun raport cost-eficacitate.

În România, până în 1997 a funcționat un sistem național de sănătate,

bazat pe colectarea fondurilor prin impozite. Ulterior a fost adoptată Legea

Asigurărilor Sociale de Sănătate (L.A.S.S.), moment care a marcat trecerea la un

nou sistem, cel al asigurărilor sociale de sănătate. Acesta a început efectiv să

funcționeze abia din 1999.

În România există două surse principale de venituri pentru sănătate și

anume fondurile asigurărilor sociale de sănătate, completate cu bani de la

bugetul de stat .

Nivelul redus al cheltuielilor publice alocate pentru sănătate în România

a afectat întreținerea sistemului, managementul, investițiile în echipamente și

accesul la servicii a persoanelor cu venituri reduse – din care fac parte

majoritatea persoanelor vârstnice. Procentul din PIB al cheltuielilor publice

alocate pentru sănătate în România,în perioada 2000-2009, a fost :

Anul 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

% 3,7 4,0 4,0 4,1 3,8 3,7 3,3 3,5 3,9 3,7

Se poate constata o variație a procentului din P.I.B. destinat sănătății în

jurul valorii de 3% – 4%, printre cele mai mici din Europa. Nu sunt disponibile

date privind cheltuielile de sănătate pe categorii de vârstă, dar este cert că

acestea cresc la categoriile de vârstă înaintată întrucât îngrijirea medicală a

vârstnicilor implică tehnologii mai scumpe, spitalizare îndelungată, îngrijiri și

supraveghere mai costisitoare. 2.1. SURSE DE FINANȚARE

Finanțarea prin asigurările sociale de sănătate (A.S.S.)

Constituirea fondurilor A.S.S. constă în principiu din contribuția în

procente din partea angajaților și a angajatorilor. Fondurile sunt destinate plății

furnizorilor de servicii medicale, deși în ultima vreme s-a constatat și o tendință

Modalități de finanțare pentru sistemul public de sănătate – prezent și perspective 16

de împovărare a asigurărilor de sănătate cu obiective care ar trebui să fie

finanțate de la bugetul de stat (programe naționale de sănătate, plata unor drepturi salariale).

Finanțarea de la bugetul de stat

Suplimentar față de sistemul asigurărilor sociale de sănătate, funcționează

în continuare și un sistem al impozitării directe (pe venit, pe profit) și indirecte

(T.V.A., accize).

Destinația sumelor provenite de la buget, conform L.A.S.S. :

♦ construcția sau repararea unităților sanitare;

♦ achiziționarea de aparatură medicală performantă;

♦ activitatea de diagnostic, curativă, reabilitare de importanță națională,

recuperarea capacității de muncă. Pe lângă aceste două modalității principale de colectare a veniturilor

pentru sănătate (asigurări sociale de sănătate, bugetul de stat ), mai pot exista și

alte surse de bani :

♦ plăți directe ale pacienților către furnizorii de servicii medicale (clinici private,

costuri ale unor servicii ce nu sunt decontate de către casele de asigurări și care

sunt prevăzute în Contractul Cadru) ;

♦ coplăți ;

♦ contribuții voluntare, în viitor, odată cu apariția caselor de asigurări private.

Problemele sistemului românesc sunt legate în principal de dificultățile

intervenite în colectarea fondurilor. Pe fondul absenței unor prevederi legale

clare, casele județene de asigurări întâmpină mari greutăți în strângerea banilor

(marile întreprinderi de stat, în mod tradițional datoare, atât la bugetul de stat, cât

și la fondul asigurărilor sociale de sănătate) .

2.2. ASIGURĂRILE SOCIALE DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA:

CARACTERISTICI

Sistemul de asigurare a sănătății în România a fost până în 1989 și câțiva

ani după aceea, un sistem caracterizat prin centralism și limitarea libertății de

opțiune. Legat de acest aspect, scopurile declarate ale reformei au vizat:

 creșterea eficienței în folosirea resurselor;

 îmbunătățirea relației medic-pacient;

 îmbunătățirea stării de sănătate a populației;

 creșterea nivelului de satisfacție a pacienților și a furnizorilor de

servicii medicale.

Sintetizate, principiile care ghidează sistemul de asigurări sociale de

sănătate din România implică:

 alegerea liberă a Casei de Asigurări de Sănătate: asiguratul nu este legat de

comuna, orașul sau județul în care locuiește, banii și informațiile îl vor urma

indiferent de alegerea pe care o face;

 solidaritatea și subsidiaritatea în colectarea și utilizarea fondurilor;

 participarea persoanelor asigurate, a statului și a angajatorilor la

managementul fondului național unic de asigurări sociale de sănătate;

 concurența rezultată din libertatea alegerii, medicii care dau dovadă de

profesionalism fiind avantajați, solicitați de asigurat;

 acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil și

nediscriminatoriu, oricărui asigurat;

 confidențialitatea actului medical.

Funcțiile sistemului asigurărilor sociale de sănătate reunesc:

colectarea fondurilor, administrarea și utilizarea acestora.

Plățile directe îmbracă trei mari forme: plata serviciilor care nu sunt

acoperite prin pachetul de beneficii de bază acordat; coplățile pentru anumite

servicii acoperite doar parțial prin pachetul de stat și, desigur, plățile informale.

Sistemul de sănătate românesc răspunde în continuare ineficient

problemelor majore de sănătate ale românilor, inclusiv ale vârstnicilor, modelul

actual punând accentul pe asistență curativă și preponderent pe cea

spitalicească, în defavoarea celei ambulatorii și de asistență primară. Câteva

considerații critice privind reforma sistemului de asigurare a sănătății în România

vizează:

– subfinanțarea sistemului sanitar;

– utilizare arbitrară a resurselor;

– lipsa de integrare a serviciilor de sănătate;

– managementul deficitar al informațiilor din sănătate;

– lipsa unui sistem viabil de asigurare a calității serviciilor de sănătate.

Găsirea de soluții urgente, trebuie să ia în calcul următoarele recomandări

cu privire la finanțarea sistemului asigurărilor sociale de sănătate din România :

– creșterea nivelului de finanțare pentru sectorul de sănătate din România;

– dezvoltarea unui sistem de alocare a resurselor în sănătate bazat pe criterii

transparente și pe evidențe medicale;

– introducerea și susținerea mecanismelor de plată bazate pe eficiența și

calitatea actului medical.

Asigurãrile voluntare de sãnãtate reprezintă o potențială alternativã la

sistemul de asigurãri sociale de sănătate. Prin contractul de asigurare voluntară

de sănătate, cei asigurați în sistemul privat vor avea garanția unor servicii

medicale de calitate. În plus, vor avea parte de "acces real" la toate categoriile

de servicii pentru care se asigură. În prezent piața românească a asigurărilor

voluntare de sănătate înregistrează un nivel modest datorită lipsei de

educație financiară și sanitară, salariilor mici, lipsei stimulentelor fiscale și

recenta criză financiară.

Reforma sistemului de sănătate din România, este dependentă de

reforma sistemului economic, de transformarea lui prin descentralizarea

proprietății, consolidarea și dezvoltarea proprietății private, ca resursă și centru

motric. Strategia de reformă a sănătății în România, demarată în 1998 și care

continuă încă, a vizat domenii precum:

– organizarea structurală și conducerea sistemului;

– finanțarea sistemului;

– asigurarea serviciilor necesare sănătății populației;

– utilizarea rațională a resurselor fizice și umane.

Cu privire la finanțarea sistemului asigurărilor sociale de sănătate din

România, recomandările propuse de reformare a sistemului sunt axate pe

creșterea nivelului de finanțare pentru sectorul de sănătate, dezvoltarea unui

sistem de alocare a resurselor bazat pe criterii transparente și evidențe medicale și respectiv introducerea și susținerea mecanismelor de plată bazate pe eficiența

și calitatea actului medical.

Totodată, studiile întreprinse au conturat ca și o soluție alternativă viabilă

dezvoltarea pieței asigurărilor voluntare de sănătate.

Când finanțarea publică a sectorului sanitar prin asigurări sociale de

sănătate întâmpină dificultăți în anumite perioade actuala criză economică

acutizându-le (ex. perioade cu rate crescute ale șomajului, când numărul

contribuabililor este redus, etc.) este necesară intervenție de la bugetul statului.

Pe de altă parte cu toate alternativele de finanțare existente, necesitatea

existenței unui sistem public de servicii medicale în România nu poate fi, cel

puțin deocamdată, pusă la îndoială. Iar contribuția fiecărei persoane active –

direct și prin intermediul angajatorului – la formarea fondului de asigurări sociale

de sănătate este obligatorie. În prezent, numărul celor care și-au făcut asigurări

private de sănătate este destul de redus. Pe lângă aceștia, mai există o

categorie, ceva mai extinsă, a celor care au abonamente de sănătate.

Ca regulă generală, la baza elaborării execuției bugetare stau

principiile universalității, publicității, unității, anualității, specializării

bugetare și unității monetare.

Privitor la elaborarea și execuția bugetului Fondului Național Unic de

Asigurări Sociale de Sănătate prezentăm mai jos specificitatea acestora:

– principiul universalității implică cuprinderea în bugetul Fondului a

veniturilor și cheltuielilor acestui sector de activitate cu sumele lor totale

(integrale). Acest principiu presupune că toate veniturile și toate cheltuielile de

asigurări sociale de sănătate să se realizeze numai în cadrul bugetului Fondului.

Elaborarea bugetului Fondului cu aplicarea acestui principiu are avantajul

că permite cunoașterea, cât mai exactă și reală, a volumului total al veniturilor și

al cheltuielilor în sume brute, precum și a corelației ce există între anumite

venituri și cheltuieli care sunt în conexiune strânsa.

– principiul publicității bugetare instituie cerința ca bugetul și contul

anual de execuție a Fondului să fie aduse la cunoștință opiniei publice prin

Modalități de finanțare pentru sistemul public de sănătate – prezent și perspective 20

mijloace de publicitate. În timpul dezbaterilor parlamentare, cifrele proiectelor de

buget sunt examinate și comentate de presă, radio și televiziune.

Dupa ce a fost adoptat, bugetul Fondului este publicat, ca anexă la Legea

bugetului de stat, în Monitorul Oficial al României sau în culegeri legislative.

– principiul unității bugetare implică înscrierea într-un singur act

(document) a tuturor veniturilor și cheltuielilor de asigurări sociale de sănătate.

Un buget unitar, care cuprinde toate veniturile și cheltuielile Fondului asigură o

prezentare de ansamblu și deci, o cunoaștere clara a surselor de venituri, a

destinației cheltuielilor și a naturii echilibrate sau deficitare a bugetului. Totodată,

permite exercitarea unui control al Parlamentului asupra politicii guvernului

privind perceperea contribuțiilor și modul de cheltuire a fondului de asigurări

sociale de sănătate, precum și asupra unității și oportunității măsurilor din acest

domeniu, pe care le inițiază.

În practica legislativă actuală, acest principiu este aplicat de Legea privind

finanțele publice, care consacră regula elaborării și adoptării unei legi bugetare

anuale, care prevede totalitatea veniturilor și cheltuielilor de asigurări sociale de

sănătate, precum și structura acestora.

– principiul anualității – înseamnă ca durată de timp, pentru care

Parlamentul autorizează Guvernul sa încaseze veniturile și să efectueze

cheltuielile bugetare este limitată, de obicei, la un an. Conform principiului

anualității, bugetul Fondului (și celelalte bugete care fac parte din bugetul public)

trebuie aprobat în fiecare an de către Parlament. Anualitatea oferă posibilitatea

Parlamentului să examineze proiectul de buget și, odată cu aceasta, să exercite

și un control asupra politicii executivului.

Exercițiul bugetar este, deci, anual și coincide cu anul calendaristic, așa

cum prevede legea privind finanțele publice.

În consecință, toate drepturile dobândite, operațiunile efectuate în cursul

unui an, inclusiv obligațiile și drepturile ce-i revin direct sau indirect unui buget în

perioada anului respectiv aparțin exercițiului corespunzator de execuție a

bugetului Fondului. Legea privind finanțele publice prevede ca pentru toți agenții economici

anul financiar are aceeași durată ca și exercițiul bugetar, adică de un an

calendaristic.

– principiul specializării bugetare, conform căruia veniturile și cheltuielile

bugetare se înscriu și se aprobă în buget, pe surse de proveniență și, respectiv,

pe categorii de cheltuieli, grupate după natura lor economică și destinația

acestora, potrivit clasificației bugetare.

– principiul unității monetare, presupune obligația ca toate operațiunile

bugetare să fie exprimate în moneda națională.

Etapele de elaborare a proiectului de buget al fondului național unic

de asigurări sociale de sănătate

În mod practic, elaborarea proiectului bugetului Fondului se realizează,

potrivit prevederilor legii privind finanțele publice, de către Ministerul Finanțelor

Publice, dar pe baza propunerilor ordonatorului principal de credite (calitatea de

ordonator principal de credite cu delegație pentru administrarea și gestionarea

fondului o are, conform legii, președintele CNAS). Atribuția de avizare a

proiectului bugetului Fondului și de supunere a acestuia spre aprobare

ordonatorului principal de credite cu delegație revine Consiliului de Administrație

al CNAS.

Bugetul de stat, bugetul asigurărilor sociale de stat și bugetele fondurilor

speciale se aprobă de Parlament pe ansamblu, pe părți, capitole, subcapitole,

titluri, articole, precum și alineate, după caz, și pe ordonatorii principali de credite

pentru anul bugetar.

Executarea bugetului fondului național unic de asigurări sociale de

sănătate

Exercițiul bugetar este anual și coincide cu anul calendaristic.

Execuția bugetară înseamnă încasarea integrală și la termenele legale a

tuturor contribuțiilor și a altor venituri de asigurări sociale de sănătate și

efectuarea cheltuielilor în concordanță deplină cu destinația stabilită.

Legea privind finanțele publice stabilește în mod concret atribuții

importante pentru Ministerul Finanțelor Publice, cum sunt cele cu privire la repartizarea pe trimestre a veniturilor și cheltuielilor din bugetul Fondului,

deschiderea de credite bugetare, introducerea unor modificări în

bugetul Fondului, pe baza dispozițiilor legale, anularea unor credite constatate

ca fără justificare, elaborarea lucrărilor privind contul anual de execuție a

bugetului Fondului, controlul preventiv și de gestiune asupra veniturilor și

cheltuielilor de asigurări sociale de sănătate, conducerea trezoreriei naționale.

Pentru organizarea execuției bugetului Fondului un rol important îl are

repartizarea pe trimestre a veniturilor și cheltuielilor bugetare stabilite prin legea

bugetara anuală.

Repartizarea pe trimestre a veniturilor și cheltuielilor de asigurări sociale

de sănătate are loc în funcție de:

– termenele legale de încasare a veniturilor;

– termenele și posibilitățile de asigurare a surselor de finanțare a

deficitului bugetar;

– perioada în care este necesară efectuarea cheltuielilor.

Prin repartizarea pe trimestre, cu respectarea prevederilor menționate mai

sus se asigură realizarea echilibrată a bugetului, deoarece prin ea se pot

surprinde eventuale disproporții dintre veniturile și cheltuielile anumitor trimestre

și se procedează la repartizarea cheltuielilor în funcție de proporția realizării

veniturilor în fiecare trimestru.

Execuția veniturilor presupune în primul rând respectarea

prevederilor din legea privind finanțele publice care stipulează că veniturile

cuprinse în buget sunt stabilite prin lege; încasarea de impozite, taxe sau alte

obligații de natura acestora este interzisă, daca acestea nu au fost stabilite prin

lege.

Nerespectarea termenelor de plată a sumelor datorate

bugetului Fondului atrage, obligația calculării și încasării majorărilor de

întârziere, al căror cuantum este stabilit prin lege. Totodată, în vederea efectuării controlului asupra sumelor cuvenite

bugetului Fondului, legea privind finanțele publice prevede obligația contabilizării

Modalități de finanțare pentru sistemul public de sănătate – prezent și perspective 23

operațiunilor patrimoniale, potrivit normelor legale privind sistemul contabil

unificat al economiei naționale. Suma aprobată prin buget, reprezentând limita maximă pâna la care se

pot ordonanța și efectua plăți în cursul anului bugetar pentru angajamentele

contractate în cursul exercițiului bugetar poartă denumirea de credit bugetar. Prin

legea bugetară anuală se aprobă creditele bugetare pentru cheltuielile fiecărui

exercițiu bugetar, precum și structura funcțională și economică a acestora, având

o destinație precisă și fiind repartizată pe titulari. Aceste credite bugetare se

repartizează pe trimestre și nu pot fi depășite.

Operațiunile specifice angajării, lichidării și ordonanțării cheltuielilor sunt în

competența ordonatorilor de credite și se efectuează pe baza avizelor

compartimentelor de specialitate ale instituției publice. Angajarea și ordonanțarea

cheltuielilor se efectuează numai cu viza prealabilț de control financiar preventiv

propriu, potrivit dispozițiilor legale.

Efectuarea plăților din bugetul Fondului în limita creditelor bugetare

aprobate, se face numai pe bază de acte justificative, întocmite în conformitate

cu dispozițiile legale, care să confirme primirea bunurilor materiale, prestarea

serviciilor și a altor drepturi banești, plata obligațiilor față de bugete, precum și a

altor obligații, potrivit legii. Față de cele prezentate, rezultă că execuția de casă a

bugetului Fondului presupune un proces bugetar complex, care constă în

încasarea, păstrarea și eliberarea resurselor bugetului în vederea efectuării

cheltuielilor.

Sub aspectul tehnic-organizatoric execuția de casă a

bugetului Fondului se realizează prin serviciul de trezorerie care cuprinde toate

operațiunile bănești, financiare și bugetare efectuate de organele financiare de

asigurări sociale de sănătate și alte organe financiare pentru procurarea,

păstrarea, administrarea și utilizarea mijloacelor bănești necesare realizării

obiectivelor și funcționării sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Încheierea execuției bugetare are loc la data de 31 decembrie a fiecărui

an, întrucât, așa cum am văzut, exercițiul bugetar este anual și coincide cu anul

calendaristic.

Efectele încheierii exercițiului bugetar sunt foarte importante, atât cu

privire la venituri, cât și la cheltuieli. Ele sunt următoarele:

– orice venit neîncasat pâna la 31 decembrie se va încasa în contul

bugetului pe anul următor, în rezultatele căruia urmează a se reflecta.

– orice cheltuială angajată, lichidată și ordonanțată, în cadrul

prevederilor bugetare și neefectuată pâna la 31 decembrie se va

putea efectua numai în contul bugetului pe anul următor dacă,

desigur, acel buget va conține prevederi în acest sens.

Legea privind finanțele publice instituie obligația Guvernului de a

prezenta contul general anual de execuție a bugetului de stat și odată cu

acesta a bugetului Fondului.

În acest sens, ordonatorul principal de credite al bugetului Fondului, are

obligația de a întocmi și prezenta la Ministerul Finanțelor Publice un exemplar din

situația financiară trimestrială și anuală (dare de seamă contabilă) la termenele

stabilite de acesta.

Ministerul Finanțelor Publice, pe baza acestor situații financiare și a

conturilor privind execuția de casă a bugetului Fondului prezentate de CNAS,

elaborează lucrările privind contul general anual de execuție a bugetului de stat,

pe care îl prezintă Guvernului, odată cu celelalte bugete componente ale

bugetului public.

Guvernul este obligat să analizeze lucrările elaborate de Ministerul

Finanțelor Publice și să definitiveze contul general anual de execuție a bugetului

de stat și odată cu acesta a bugetului Fondului. Guvernul trebuie să prezinte

acest cont spre aprobare Parlamentului până la data de 1 iulie a anului următor

celui de execuție. Contul general anual de execuție a bugetului de stat și a

bugetului Fondului se aprobă prin lege, după verificarea de către Curtea de

Conturi. Competența de a aproba contul general anual de execuție a bugetului

aparține Parlamentului.

Nivelul cheltuielilor de sănătate dintr-o societate reprezintă o trăsătură

determinantă pentru nivelul acesteia de dezvoltare. Țările cu economii avansate

alocă resurse importante pentru finanțarea sectorului de sănătate, ca premiză

pentru o dezvoltare economică sustenabilă pe termen lung. În schimb, în țările

emergente din Europa în general, inclusiv România, nivelul cheltuielilor cu

sănătatea, ca procent din produsul intern brut (PIB) se situează la un nivel mult

sub media Europeană. România se situează pe ultimul loc din Uniunea

Europeană la capitolul ponderea în PIB a cheltuielilor cu sănătatea și

totodată avem slabe șanse de convergență pe planul calității sistemului

sanitar cu statele dezvoltate în viitorul previzibil.

Cheltuielile cu sănătatea au crescut în toate țările europene, într-un ritm

mai rapid decât creșterea PIB-ul,rezultând creșterea părții alocate din PIB

cheltuielilor cu sănătatea

Procentele cheltuielilor totale cu sănătatea în PIB1, în anul 2008, pentru

țările UE-27, au fost următorele:

%

Țara Austria Belgia Bulgaria Cehia Cipru Danemarca Estonia Finlanda Franța Germania Letonia

% cheltuieli

totale cu

sănătatea

în PIB 9,7 9,8 6,9 6,9 5,8 9,3 5,9 8,0 10,7 10,3 6,2

Țara Lituania Luxemburg Olanda Polonia Portugalia România Slovacia Slovenia Spania Suedia Ungaria

% cheltuieli

totale cu

sănătatea

în PIB 6,3 6,2 8,9 6,6 9,2 5,3 7,0 7,9 8,7 8,8 7,1

Prin comparație, rezultă în mod clar că România are cel mai mic procent

din PIB alocat pentru sănătate, situându-se pe ultimul loc,cu 5,3%, pe primele

poziții sunt Franța(10,7%), Germania (10,3%), Belgia (9,8%) și Austria(9,7%).

1Sursa: bazele de date Eurostat.Date disponibile 2007: Austria Belgia Danemarca Franța Letonia

Olanda și date disponibile 2006: Portugalia și Slovacia

Modalități de finanțare pentru sistemul public de sănătate – prezent și perspective 38

În România, finanțarea sănătății se face într-o măsură

disproporționat de mare de la bugetul public, ceea ce limitează drastic

posibilitatea creșterii finanțării în acest sector. La nivelul celorlalte țări din

Uniunea Europeană, participarea sectorului privat la cofinanțarea cheltuielilor de

sănătate se situează la un nivel mult mai ridicat decât în România. Ca urmare,

creșterea finanțării cheltuielilor de sănătate ar trebui să se bazeze într-o mai

mare măsură pe creșterea contribuției sectorului privat, lucru care ar duce și la

rezolvarea (parțială) a problemelor structurale existente în sectorul public de

sănătate din România.

Sănătatea nu pare să fi fost niciodată o prioritate de politică publică;

pe de altă parte, statul nici nu poate aloca mai mulți bani câtă vreme

România colectează mult mai puțin la buget decât oricare altă țară din UE.

Nivelul veniturilor bugetare consolidate în România este mult mai redus

comparativ cu media Uniunii Europene, lucru care înseamnă o constrângere

majoră în capacitatea guvernului de a finanța în mod corespunzător serviciile

publice. Nivelul veniturilor bugetare consolidate a fost în medie de 32,6% din PIB

în Romania între 2000 – 2009 în timp ce media UE-27 a fost de 44,5% din PIB în

aceeași perioadă. Acest lucru explică însă doar parțial de ce alocările resurselor

publice în România pentru finanțarea sectorului public de sănătate se situează la

un nivel foarte scăzut în comparație cu celelalte țări din Uniunea Europeană.

Dacă ne uităm cum se alocă banul public pe diferite priorități în țările din UE,

observăm că pentru sănătate în România se cheltuiau doar 10% din total

cheltuieli publice (2007), lucru care ne plasează pe ultimele locuri într-un

clasament al țărilor din Uniunea Europeană, înaintea doar a Letoniei și Estoniei .

Alocarea responsabilităților de finanțare din surse publice a sănătății

nu este foarte clară, existând adesea mai multe surse de finanțare pentru

aceeași acțiune sau program de sănătate. Asemenea suprapuneri sunt

rezultatul experienței finanțărilor istorice insuficiente și a planificării bugetare

imprecise, astfel că orice sursă potențială de fonduri este menționată în speranța

că nevoile de cheltuieli vor fi acoperite până la urmă. Din punct de vedere al

Modalități de finanțare pentru sistemul public de sănătate – prezent și perspective 39

eficienței în alocare, această practică este păguboasă deoarece permite oricărui

actor responsabil să se eschiveze invocând răspunderea altora.

În ultimii 4 ani, raportat la 2010, România a redus contribuțiile de

sănătate de la 13,5% la 10,7%, respectiv cu o cincime. Suplimentările ad-hoc

ale angajamentelor legale sau ale subvențiilor de la bugetul de stat au creat un

hazard moral în rândul furnizorilor de medicamente și servicii, precum și al caselor de asigurări de sănătate; aceștia au impresia că pot depăși cu impunitate

plafoanele alocărilor deoarece la un moment dat vor fi salvați de Guvern pentru

că ”sănătatea este indispensabilă și o prioritate națională”. În acest fel, România

a ajuns la stadiul în care consumă mai mult decât poate finanța.

Una dintre explicațiile standard și pentru inechitatea de acces o reprezintă

finanțarea necorespunzătoare a medicinii primare, lucru care face ca pacientul

din mediul rural să ajungă târziu la medic, necesitând tratament mai scump, iar

calitatea slabă a dotării medicului de familie la țară face ca pacientul din rural să

fie trimis la spital și să necesite spitalizare inclusiv ca serviciu hotelier (o analiză

simplă durând 3 zile, internare, analiză, așteptat rezultate). Întărirea asistenței

primare și construcția de stimulente adecvate pentru tratamentul efectiv la nivelul

medicului de familie (de pildă, plata într-o măsură mai mare după tratament

decât după număr de persoane înscrise) ar contribui la o mai mare echitate și

eficiență a sistemelor de sănătate.

Ineficiențele de alocare a banilor fac ca rezultatele la nivel macro să

fie mai slabe decât ar fi cazul, chiar proporțional cu nivelul de finanțare dat;

observăm că după acest criteriu stăm mai prost decât Bulgaria. O măsură a

eficienței cheltuielilor cu sănătatea într-o țară o reprezintă variabile de output

precum speranța medie de viață la naștere, sau indicatori privind starea de

sănătate a populației. Deși speranța medie de viață la naștere depinde și de

mulți alți factori, există o legătură între resursele financiare alocate de o țară

pentru sănătate și speranța medie de viață. Ca să măsurăm eficiența folosirii

unei anumite sume de bani, considerăm o țară eficientă dacă pentru un anumit

nivel de resurse utilizate (input), nu există altă țară care să obțină un rezultat

(output) mai bun. În cazul nostru, input-ul este dat de cheltuielile publice cu sănătatea la PPS în perioada 2003-2008. Output-ul este cuantificat prin speranța

medie de viață. Frontiera eficienței este o curbă convexă care reunește toate

combinațiile optime (în sensul descris mai sus) între intrări și ieșiri. Observăm că

România nu se plasează pe curba de eficiență. Bulgaria obține la un nivel mai

scăzut al cheltuielilor publice cu sănătatea un rezultat superior (speranță de viață

mai mare).

Echitatea în sistemul sanitar privește accesul la servicii medicale

indiferent de venit sau de starea socială; din acest punct de vedere,

sistemul românesc eșuează în a oferi servicii medicale de calitate

categoriilor celor mai defavorizate, în special persoanelor vârstnice. Asta, în

condițiile în care sistemele bazate pe solidaritate și echitate (cum se pretinde și

al nostru) au ca obiectiv tocmai accesul tuturor la pachetul de servicii medicale.

Din datele din anchetele bugetelor de familie, accesul la servicii medicale în România s-a ameliorat în ultimii ani, însă rămâne neuniform. Astfel, dacă în 1996

aproximativ 40% din populație nu a solicitat asistență medicală la nevoie (boală /

accidente / dizabilități), proporția a scăzut la sub 30% în 2008. Cu toate acestea,

accesul nu s-a îmbunătățit uniform pentru toate quintilele de venit: doar jumătate

din populația din quintila cea mai săracă are acces la servicii medicale, cam tot

atât cât în 1996, în timp ce accesul categoriei celei mai bogate a crescut de la

65% la peste 80% . Aceleași disparități se constată și între mediul urban și cel

rural, iar accesul la servicii medicale este mult mai prost decât media UE (Banca

Mondială, 2009). Motivele pentru care accesul categoriilor celor mai defavorizate la

servicii medicale este mai scăzut sunt diverse: gradul de informare, distribuția

inegală a resurselor și serviciilor medicale, distribuția personalului medical.

O sursă de inegalitate, caracteristică sistemelor bazate pe eficiență

economică dar nu celor bazate pe solidaritate, provine din nevoia de a plăti

din buzunar pentru servicii medicale, lucru care este accesibil doar într-o

mică măsură persoanelor vârstnice.

Sursa majoră a inechității din sistem o reprezintă excesul de cerere

(un pachet de servicii prea generos raportat la capacitatea sistemului de finanțare), iar sistemul sanitar românesc eșuează în a oferi acest pachet de

servicii supradimensionat tuturor. Serviciile medicale din pachetul asigurat

sunt detaliate într-un contract cadru încheiat de CNAS și furnizori și avizat de

Minister. Pachetul este întotdeauna definit în termeni generali și nu există

priorități. Deoarece pachetul depășește resursele, acest lucru duce la un exces

de cerere, adică pacienții intră în competiție pentru a obține serviciul respectiv.

BIBLIOGRAFIE

1. C. Vlădescu (coordonator), “Sănătate Publică și management sanitar.

Sisteme de sănătate”, București, CPSS Publishing House, 2004

2. Major, D. “Asigurările sociale în România”, Editura Casa Cărții de

Știință, Cluj-Napoca, 2009

3. Niță L. , “Politica socială în Uniunea Europeană”, Editura Universitaria,

Craiova, 2004

4. Cristina Doboș, “Finanțarea Sistemelor de Sănătate în Țările Uniunii

Europene. România în Context European”, Calitatea Vieții, XIX, nr. 1-2,

Ed. Academiei, 2008

[1] Cercetător post‐doctoral la Centrul de Bioetică și Politici de Sănătate ‐ Universitatea

de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași & Lector dr., Departamentul Finanțe,

Monedă și Administrație publică, Faculatea de Economie și Administrarea Afacerilor,

Universitatea “Al. I. Cuza”, Iași, Romania, 0232201450, [anonimizat]

[2] A se vedea Pîrvu, D. (2008) pentru o revizuire cuprinzătoare a reformelor în

sistemul de sănătate românesc.