Finantarea Serviciilor Sanitare Romanesti

INTRODUCERE

În partea generală a lucrării mi-am propus să fac o prezentare a modalităților de finanțare a sistemului de sănătate din România.

În partea specială am realizat corelație între afecțiunile cardiace și costul spitalizării, care include proceduri specifice afecțiunilor menționate, din cadrul clinicii de cardiologie a Spitalului Clinic de Urgență ”Sf Ioan”.

În cadrul cercetării am dorit să evidențiez situația actuală din cadrul Clinicii de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgență ”Sf Ioan” în ceea ce privește îngrijirea pacienților cu afecțiuni cardiace. Totodată mi-am propus să demonstrez că se pot obține rezultate maxime cu un cost minim, aceasta depinzând de un management bazat pe cunoașterea unor noțiuni de eficiență atât din punct de vedere financiar, cât și medical.

Propunerea mea pentru realizarea acestei cerințe, cost-eficiență crescute este crearea unor protocoale în care să fie încadrat fiecare pacient internat cu afecțiuni cardiace. Astfel, este esențial ca toți pacienții să fie sfătuiți să-și investigheze eventualele patologii cronice asociate în sistem ambulator și să urmeze tratamentul prescris.

În sistemul de stat plata serviciilor sanitare se face pe caz rezolvat, pe serviciu medical, pe pachet servicii medicale sau pe tarif pe spitalizarea de zi.

Bolile cardiovasculare reprezină cea mai mare cauză la nivel mondial. Procentul deceselor premature de cauză cardiacă ,,variază de la 4% în țările cu venituri mari, la 42% în țările cu venituri mici”1.

Dintre bolile cardiovasculare, insuficiența cardiacă este o afecțiune cu prevalență mare, în continuă creștere, fapt ce se datorează procesului de îmbătrânire a populației.

Insuficiența cardiacă constă în alterarea funcției de pompă a inimii. Este un sindrom și nu o boală ce duce la incapacitatea inimii de a asigura un debit corespunzător nevoilor metabolice tisulare și nu poate asigura un debit eficient decât prin creșterea excesivă a presiunii diastolice.

_______________________________________

1 http://wikipedia.org/wiki/Boli_cardiovasculare- accesat 02.04.2015

Insuficiența cardiacă afectează, în mod frecvent persoanele peste 65 de ani, vârsta medie pentru suferinzii de insuficiență cardiacă fiind în jur de 75 ani.

Insuficiența cardiacă reprezintă modalitatea posibilă de evoluție finală a oricărei afecțiuni cardiace. Apare secundar afectării organice și funcționale a structurii cardiace și suprasolicitării extracardiace care alterează structurile inimii.

Capitolul I

Modalități de finanțare a serviciilor sanitare românești

1.1. Sistemului sanitar în România – evoluția finanțării

,,În România există mai multe surse de proveniență a fondurilor”2:

– finanțare prin impozitare generală;

– taxe speciale dedicate sănătății;

– plata asigurărilor de sănătate

Până în 1992 finanțarea sistemului sanitar românesc se baza pe un sistem de asigurări obligatorii rezultat prin impozitare generală. Statul, prin intermediul Ministerului de Finanțe se ocupa de colectarea de taxe și impozite generale. Din sumele care au rezultat în urma colectăriilor, Guvernul alături de Parlament decideau ce sumă se aloca Ministerului Sănătății, ordonatorul principal de credite, fiind terț-plătitorul.

Prin instituțiile sanitare din subordine, Ministerul Sănătății era singurul furnizor de îngrijiri de sănătate. Astfel exista un sistem de sănătate integrat în care principalul actor era Ministerul Sănătății împreună cu organismele sale teritoriale.

Această modalitate de finanțare a avut două principale consecințe:

– percepția populației că furnizarea îngrijirilor de sănătate este un proces care nu se plătește și direct răspunzător fiind statul;

– lipsa unei definiri exacte referitor la îngrijirile de sănătate de care puteau beneficia cetățenii a ,,dus la percepția că orice fel de îngrijire poate fi furnizată dacă sunt resurse necesare pentru ea”3.

Din anul 1992 apare o nouă modalitate de finanțare ,,și anume Fondul Special pentru Sănătate. Acest fond avea rolul de a completa resursele financiare de care beneficia Ministerul Sănătății”4. Recesiunea economică începută în anul 1990 aducea statului o penurie de resurse financiare.

________________________________

2 http://advocacy.ro/sites/advocacy.ro/files/files/pagina-audiere/alte_documente/2013-04/01._28._modalitati_de_finantare_a_sistemelor_de_sanatate.pdf; accesat 12.04.2016

3; 4 http://documents.tips/documents/piata-ingrijirilor-de-sanatate-final; accesat 06.04.2016

Constituirea Fondului avea la bază contribuția ,,angajatorilor de 2% raportat la fondul de salarii, plus colectarea unor taxe specifice pentru produsele considerate nocive sănătății”5.

La înființare, Fondul se constituia la Ministerul Sănătății și avea ca destinație principală compensarea prețurilor la medicamentele eliberate în ambulatoriu. Această finanțare s-a adăugat celei deja existente, reprezentând aproximativ 20% din sumele totale cheltuite pentru finanțarea sistemului de îngrijiri de sănătate.

,,Efectele produse de introducerea Fondului special de sănătate au fost:

– creșterea resurselor de colectare pentru finanțarea îngrijirilor de sănătate;

– sensibilizarea angajatorilor asupra faptului că, prin sumele plătite, contribuie direct la îngrijirile de sănătate acordate salariaților, acest efect a fost umbrit de noua taxă care s-a adăugat celei deja existente pentru fiecare angajator”6.

În anul 1997 a fost adoptată legea asigurărilor sociale de sănătate, modificată și completată ulterior. În 1999 finanțarea sănătății s-a făcut predominant prin colectarea unor taxe speciale ce proveneau direct de la angajatori, angajati, liber profesionioști etc. Acest mod de finanțare a fost dublat de înființarea Caselor de Asigurări, instituții publice ce nu sunt subordonate Ministerului Sănătății.

Noua modalitate de finanțare a avut urmări imediate:

– evidențiarea faptului că banii pentru îngrijirile de sănătate provin din veniturile fiecărui cetățean;

– separarea sistemului de sănătate care finanțează (casele de asigurări) de cel care furnizează servicii de sănătate (Ministerul Sănătății) și stabilirea între cei doi actori a unor relații contractuale;

– ,,creșterea fiscalității pentru angajatori de la 2% la 5%, apoi la 7% până în 2001”7, ,,urmând să scadă la 5,5% în 2008”8.

__________________________________

5; 6 http://documents.tips/documents/piata-ingrijirilor-de-sanatate-final; accesat 06.04.2016

7 Țurlea, E- Managementul și organizarea asigurărilor sociale de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007/2008, pg. 30-31

8 Raportul Comisiei Prezidențiale pentru analiza și elaboararea politicilor din domeniul sănătății publice din România „Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetățeanului”, București, 2008, pg. 16

Introducerea finanțării prin asigurări sociale nu a desființat finanțarea prin taxe generale, ci a dus la definirea domeniilor de activitate din sistemul ,,sanitar, care vor fi acoperite prin cele două metode principale de finanțare: asigurări sociale de sănătate și asigurarea publică, gestionată de Ministerul Sănătății”9.

1.2. Asigurări sociale de sănătate

Primul pas în reorganizarea sistemului medical l-a constituit Legea nr 154/197 privind asigurările de sănătate, care a garantat asigurarea cererii serviciilor medicale și, totodată s-au stabilit responsabilitățile pe fiecare nivel organizatoric.

,,În România principalul sistem de finanțare a sănătății, este reprezentat de asigurările sociale de sănătate reprezintă conform O.U.G. nr. 150/2002 , actul normativ care reglementează organizarea și funcționarea sistemului de asigurări de sănătate din România”10.

Aceste asigurări sociale sunt obligatorii și funcționează descentralizat pe baza următoarelor principii:

– subsidiaritate și solidaritate în colectarea și utilizarea fondurilor;

– alegerea liberă a medicului, a unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate, de către asigurați;

– ,,acordarea unui pachet de servicii medicale de bază”11, în mod echitabil și nediscriminatoriu oricărui angajat;

– ,,transparența activității sistemului de asigurări sociale de sănătate”12.

Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS) se realizează din contribuția asiguraților (5,5% din venitul acestora) și a persoanelor fizice și juridice care angajează ___________________________________

9 Țurlea, E- Managementul și organizarea asigurărilor sociale de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007/2008, pg. 31

10 Țurlea, E- Managementul și organizarea asigurărilor sociale de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007/2008, pg. 36

11 Declarația Universală a Drepturilor Omului;

12 Țurlea, E- Managementul și organizarea asigurărilor sociale de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007/2008, pg.38

personal salariat (5,5% din fondul de salarii) și reprezintă 75% din totalul resurselor de finanțare în sistemul sanitar din România.

Alte resurse de finanțare a sistemului sanitar românesc sunt reprezentate de surse de la ,,bugetul de stat, precum și taxa pe viciu, aplicată din 2006 și fondurile alocate de la ministerele și agențiile cu rețea de sănătate proprie ca Serviciile de Informații, Ministerul Apărării Naționale, Ministerul Internelor și Ministerul Transporturilor”13.

Putem menționa ca numărul contribuabililor a scăzut cu aproximativ 4 milioane în 2009 față de anul 2000, ajungându-se astfel ca în 2015, 4,7 milioane de cetățeni să contribuie la finanțarea unui sistem de care beneficiază întreaga populație a țării.

1.3. Casa Națională de Asigurări

Casa Națională de Asigurări de Sănătate este o instituție publică autonomă, de interes național, cu personalitate juridică, în coordonarea Ministerului Sănătății, ce administrează și ,,gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vederea aplicării politicilor”14 și programelor în domeniul sanitar.

,,Casa Națională de Asigurări de Sănătate are ca principal scop asigurarea funcționării unitare și coordonarea sistemului de asigurări sociale de sănătate din România și are în subordine casele de asigurări de sănătate județene, Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, Casa Asigurărilor Locuinței, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești”15.

,,Una dintre cele mai importante atribuții ale CNAS este elaborarea anuală a proiectului contract-cadru ce reglementează condițiile asistenței medicale și anume:

– lista serviciilor medicale acordate asiguraților;

– parametrii calității și a eficienței serviciilor medicale;

_______________________________

13 Raportul Comisiei Prezidențiale pentru analiza și elaborarea politicilor în domeniul sănătății publice din România „Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetățeanului”, București, 2008, pg.16

14 http://www.cnas.ro/page/rapoarte-de-activitate- accesat 06.04.2016

15 idem 14

– criteriile și modul de plată a serviciilor medicale;

– nivelul costurilor, modul de decontare și actele necesare decontării;

– acordarea asistenței medicale primare;

– internarea și durata internării;

– asigurarea tratamentului spitalicesc și măsurile de îngrijire și recuperare;

– condiții generale și specifice de acordare a tratamentului în ambulatoriu de specialitate;

– prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare și procedurilor terapeutice, a protezelor, ortezelor și dispozitivelor medicale;

– condițiile de plată a serviciilor stomatologice;

– îngrijirea corespunzătoare a bolnavilor.

Alte atribuții ale Casei Naționale de Asigurări de Sănătate sunt:

– administrarea FNUASS și prezentarea Ministerului Sănătății a unor rapoarte trimestriale și anuale privind execuția bugetară;

– negocierea împreună cu Colegiul Medicilor din România a criteriilor privind acordarea asistenței medicale;

– participarea anuală la elaborarea listei de medicamente eliberate cu sau fără contribuție personală pe baza prescripțiilor pentru persoanele asigurate;

– participarea la licitații naționale organizate de Ministerul Sănătății pentru achiziția de medicamente și materiale specifice pentru realizarea programelor de sănătate și încheierea și derularea contractelor de achiziții publice pentru acestea”16.

1.4. Drepturile și obligațiile asiguraților

Asigurații au următoarele drepturi:

– ,,să aleagă furnizorul de servicii medicale, precum și casa de asigurări de sănătate la care se asigură, în condițiile prezentei legi și a contractului-cadru;

___________________________________

16 Țurlea, E- Managementul și organizarea asigurărilor sociale de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007/2008, pg.50-51

– la solicitare, să se înscriși pe lista unui medic de familie, dacă îndeplinesc toate condițiile prezentei legi, suportând cheltuielile de transport dacă opțiunea este pentru un medic din altă localitate;

– posibilitatea schimbăriisă medicului de familie numai după expirarea a cel puțin șase luni de la data înscrierii pe listele acestuia;

– să beneficieze de îngrijiri medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii;

– să efectueze controale de prevenșie, în condițiile stabilite prin contractul-cadru;

– să beneficieze de servicii de asistență medicalăpreventivă și de promovare a sănătății, inclusiv pentru depistarea precoce a bolii;

– să beneficieze de servicii medicale în ambulatoriu și în spitale aflate în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate;

– să beneficieze de servicii medicale de urgență;

– să beneficieze de unele servicii de asistență stomatologică;

– să beneficieze de tratament fizioterapeutic și de recuperare;

– să beneficieze de dispozitive medicale;

– să beneficieze de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;

– să li se garanteze confidențialitate datelor, în special în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul;

– să aibă dreptul la informație în cazul tratamentelor medicale;

– să beneficieze de concedii și indemnizații de asigurări sociale de sănătate în condițiile legii”17.

Obligațiile asiguraților sunt următoarele:

– ,,să se înscrie pe lista unui medic de familie;

– să anunțe medicul de familie de fiecare dată când apar modificări în starea lor de sănătate;

– să se prezinte la controalele periodice de prevenție stabilite prin contractul-cadru;

_________________________________

17 Țurlea, E- Managementul și organizarea asigurărilor sociale de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007/2008, pg.42

– să anunțe în termen de două săptămâni medicul de familie asupra modificărilor datelor de identitate sau modificărilor legate de încadrarea lor într-o categorie de asigurați;

– să respecte indicațiile și tratamentul medicului;

– să aibă un comportament etic față de personalul medico-sanitar;

– să achite contribuția către fondul de asigurări de sănătate;

– să prezinte instituțiilor care le oferă servicii medicale documente ce atestă calitatea de asigurat”18.

În scopul prevenirii îmbolnăvirilor și al păstrării sănătății, asigurații vor fi informați în permanență de către casele de asigurări de mijloacele prin care aceștia își pot păstra sănătatea, pot reduce sau evita cauzele îmbolnăvirilor și vor beneficia de informații privind pericolele la care se expun consumând alcool, droguri și tutun.

,,Serviciile medicale profilactice suportate de CNAS sunt:

– monitorizarea evoluției unei sarcini, indiferent de statutul de asigurat al viitoarei mame;

– urmărirea dezvoltării fizice și psihomotorii a sugarului și copilului;

– controale periodice pentru depistarea anumitor boli ce pot avea consecințe majore în ce privește morbiditatea și mortalitatea;

– servicii medicale acordate în cadrul programului național de imunizări;

– servicii de planificare familială,oricare ar fi statutul de asigurat al femeii.

Serviciile medicale stomatologice preventive care se suportă de casele de asigurări sunt:

– trimestrial pentru copii până la 18 ani, fie individual, fie prin formarea de grupe de profilaxie, la grădiniță sau la instituțiile de învățământ preuniversitar

– de două ori pe an pentru tinerii de la 18 ani la 26 ani, dacă aceștia sunt elevi, ucenici”19 sau ,,studenți și dacă nu realizează venituri din muncă”20.

,,Serviciile medicale care nu sunt decontate de CNAS, costul lor fiind suportat de asigurații sau de unitățile care le solicită sunt:

___________________________________

18 idem 17

19 http://www.casmb.ro/asigurati_servicii- accesat 06.054.2016

20 Țurlea, E- Managementul și organizarea asigurărilor sociale de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007/2008, pg. 43

– servicii medicale acordate în cazul bolilor profesionale, accidentelor de muncă și sportive, asistență medicală la locul de muncă, asistența medicală a sportivului;

– unele servicii medicale de înaltă performanță:

– unele servicii de asistență stomatologică;

– servicii hoteliere cu grad înalt de confort;

– corecții estetice efectuate persoanelor cu vârstă peste 18 ani;

– unele medicamente, materiale sanitare și tipuri de transport;

– eliberarea actelor medicale solicitate de autorități care, prin activitatea lor au dreptul la cunoașterea stării de sănătate a asiguraților;

– fertilizare în vitro;

– transplantul de organe și țesuturi, cu excepția cazurilor prevăzute în contractul- cadru;

– asistența medicală la cerere;

– costul anumitor materiale necesare corectării văzului, auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;

– cota- parte din costul protezelor și ortezelor;

– servicii medicale legate de eliberarea actelor medicale solicitate de asigurat”21.

– ,,unele tratamente de recuperare și de fizioterapie”22.

Suma maximă privind coplata pe asigurat pe un an calendaristic este de 600 lei. După atingerea acestei sume , serviciile medicale pentru care se încasează coplata sunt acordate fără coplată.

Sumele reprezentând coplata plătite de asigurat sunt asimilate primelor de asigurări voluntare de sănătate și sunt deductibile conform legislației financiar-fiscale. Sumele încasate din coplată constituie venituri ale furnizorilor de servicii medicale și se utilizează pentru îmbunătățirea calității servciilor medicale.

________________________________

21 http://www.casmb.ro/asigurati_servicii

22 Țurlea, E- Managementul și organizarea asigurărilor sociale de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007/2008, pg. 44-45

CAPITOLUL 2

Modalități de plată a furnizorilor de servicii medicale

O.U.G. nr 150/2002 actualizată stabilește următoarele modalități de plată pentru serviciile medicale:

– ,,în asistența medicală primară și din ambulatoriu de specialitate plata se face prin tarif pentru persoana asigurată, prin tarif pe serviciu medical și/sau sumă fixă negociată pe pachet de servicii medicale, după caz;

– în asistența medicală în afara celor ambulatorii cum ar fi spitale și alte unități plata se face prin tarif pe caz rezolvat (sistemul DRG), tarif pe zi de spitalizare și/sau pe serviciu medical;

– prin tarifele pentru anumite servicii stabilite prin contractul-cadru;

– prin stabilirea prețului de referință prevăzut în lista medicamentelor cu și fără contribuție personală;

– prin stabilirea prețului de referință prevăzut în lista de materiale sanitare și de dispozitive medicale”23.

2.1. Plata pe serviciu medical

,,Plata pe serviciu este un mecanism de plată prin care un furnizor de îngrijiri de sănătate sau o organizație primește o plată de fiecare dată când oferă un serviciu rambursabil (consultație, procedură chirurgicală, proceduri de diagnosticare etc).

Plata pe serviciu medical este specifică mai ales în cadrul asigurărilor private atunci când compania de asigurări decontează anumite servicii medicale furnizorilor în funcție de contractul încheiat cu asiguratul și în cadrul plății directe de către consumator.

Plata este făcută numai după furnizarea serviciului și plățile totale depind direct de numărul de servicii furnizate. Plata pe serviciu încurajează eficiența tehnică, prim minimizarea costurilor în

efectuarea unui serviciu, furnizorul fiind plătit de fiecare dată când efectuează un serviciu.

__________________________________

23 Litu, M.- Managementul contractării serviciilor de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007-2008, pg. 45

Dezavantajul acestui tip de plată este că reprezintă un stimulent de a oferi mai multe servicii decât ar fi necesar, determinând compromiterea eficienței lor.

În mod tradițional intermediarii financiari, de obicei instituțiile de asigurări, au avut tendința să preia prin rambursarea prin plata per serviciu tarifele stabilite de către furnizor, atât timp cât aceste tarife erau apropiate de o valoare medie a tarifelor practicate de majoritatea furnizorilor dintr-o anumită zonă. Asiguratorii mai mari, în special cei publici și cei aflați într-o poziție de monopol își pot permite totuși să se implice activ în controlul costurilor, inclusiv să încerce să stabilească tarife pe baze mai obiective cum ar fi costul efectiv al producerii serviciilor în condiții de eficiență și de competență minim necesară furnizării acestora”24.

Pentru a obiectiva acest cost se poate folosi scala de valori relative în funcție de consumul de resurse (SVRCR). Această scală reprezintă mecanismul de plată a medicilor din sistemul Medicare din SUA.

,,Scala de valori relative în funcție de consumul de resurse ia în calcul:

– munca pentru un anumit serviciu – aceasta se determină luând în calcul durata și intensitatea muncii, avându-se în vedere următoarele elemente:

– durata desfășurării activității ;

– stress-ul;

– efortul intelectual;

– aptitudinile tehnice și eforul fizic;

– costul relativ de practică (costul desfășurării activității într-o anumită specialitate, cost ce include și asigurarea pentru malpraxis): include toate cheltuielile legate de desfășurarea activității, altele decât cele legate de plata medicului;

____________________________________

24 Litu, M.- Managementul contractării serviciilor de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007-2008, pg. 47

– costul de oportunitate al specialității (venitul pierdut pe perioada spitalizării): medicii din specialități diferite necesită un efort de pregătire diferit, astfel trebuie recompensat și în funcție de eforturile depuse pentru a se specializa într-o anumită specialitate pentru a nu descuraja investiția în specializare pe domenii în care durata pregătirii este mai îndelungată”25.

,,Ținând cont de cei trei factori menționați mai sus se calculează o valoare relativă pentru fiecare serviciu care, înmulțită cu un factor monetar de conversie, determină tariful pe care medicul îl primește pentru un anumit serviciu prestat. SRVCR a fost proiectat pentru a elimina inechitățile între veniturile diferitelor categorii de specicialiști. S-a urmărit o redistribuire a veniturilor între medici fără a fi afectat volumul cheltuielilor totale cu plata medicilor”26.

______________________________________

25 Litu, M.- Managementul contractării serviciilor de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007-2008, pg. 49

26 idem 25

Grafic 1

2.2. Plata pe diagnostic (Diagnostic related Groups- DRG)

,,Plata bazată pe diagnostic este un mecanism în care furnizorul sau organizația primește o plată fixă, stabilită în prealabil, de fiecare dată când tratează un individ cu un anume diagnostic specificat”27.

Ambele modalități de plată menționate pot fi folosite atât pentru ,,alocarea de fonduri către organizațiile de îngrijiri medicale, cât și pentru a remunera personalul dintr-o anumită organizație”28.

Prin finanțarea tip DRG se urmărește atingerea următoarelor scopuri:

– creșterea eficienței alocării de fonduri

– creșterea eficienței tehnice la nivelul spitalelor

– modelarea serviciilor medicale furnizarea în raport cu nevoile beneficiarilor

______________________________

27 Litu, M.- Managementul contractării serviciilor de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007-2008, pg. 52

În unitățile spitalicești din România, aceată modalitate de plată pentru serviciile medicale a fost recent implementată.

Datorită introducerii acestui sistem de plată, durata medie de spitalizare se prezintă astfel: în anul 2012 DMS este de 5,59, în anul 2013, 5,71, în anul 2014, 5,19, iar în anul 2015, 4,83.

Se observă o scădere a duratei medii de spitalizare de la 5,71 în 2013 la 4,84 în 2015.

Această durată medie de spitalizare este dependentă de complexitatea și gravitatea afecțiunilor tratate, capacitatea de diagnosticare și disponibilitatea serviciilor de reabilitare în perioada postacută.

,,Aspectul negativ al acestui mecanism de plată este că oferă posibilitatea pentru a trata doar anumiți pacienți. Astfel vor fi selectate pentru tratament doar cazurile mai puțin severe din categoriile de diagnostic, cazuri ce nu necesită prea multe servicii oferite pentru rezolvare, iar diagnosticele vor fi clasificate în așa fel încât să se maximizeze plățile asociate celor tratați”29.

Metoda DRG a fost dezvoltată la ,,sfârșitul anului 1960 în SUA ca instrument de măsurare a producției de servicii a spitalului și introdusă în 1983 de către programul Medicare ca instrument de plată”30.

,,DRG face o clasificare pe tipuri de pacienți externați din spital. Versiunea cea mai utilizată conține 467 grupuri de pacienți ordonate în funcție de aparate în 23 de categorii de diagnostic. Clasificarea pacienților în DRG se realizează în funcție de diagnosticul principal, diagnosticul secundar (comorbidități sau complicații), proceduri, vârstă, sex și situația la externare.

___________________________________

28 Vlădescu, C –Sănătate publică și Management Sanitar, ed.Cartea Universitară, București, 2004, pg. 280

29 idem 28

30 idem 28

Grupurile sunt coerente din punct de vedere clinic și presupun un consum similar de resurse”31.

Sistemul DRG își propune ,,să crească eficiența tehnică prin obținerea unui rezultat dorit (cât mai multe cazuri rezolvate cu cel mai scăzut cost posibil) și cea de alocare. Eficiența de alocare se referă la beneficiul obținut prin alocarea de fonduri pentru un anumit tip de îngrijire”32.

În cazul spitalelor, mulți autori consideră că acestea tind să maximizeze atât numărul de pacienți, cât și serviciile oferite acestora. Această tendință este văzută ca o ineficiență în alocarea de resurse.

Sistemul DRG vine, tocmai ,,să restricționeze această alocare ineficientă, el stimulând o minimizare a resurselor utilizate pentru rezolvarea unui caz, crescând astfel și eficiența tehnică”33.

,,Au fost, de asemenea identificate și unele probleme legate de motode DRG:

– manipularea codificării: se pot crește veniturile alocate fără a avea o eficiență proporțională prin codificarea unui pacient astfel încât să treacă dintr-o grupă fără complicații într-una cu complicații sau prin alegerea dintre mai multe diagnostice secundare acela care încadrează pacientul într-o categorie cu prețul cel mai mare;

– manipularea mișcării pacienților: fiind posibil să se externeze un pacient pentru a-l reinterna peste cîteva zile, inconvenient care poate fi înlăturat prin neplata internării mai mică de

__________________________________________________

31 Litu, M.- Managementul contractării serviciilor de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007-2008, pg. 53

32 Litu, M.- Managementul contractării serviciilor de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007-2008, pg. 54

33 Litu, M.- Managementul contractării serviciilor de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007-2008, pg. 54-55

24 ore, totuși, în acest caz ar avea de suferit acei pacienți care, chiar necesită reinternare sau să se interneze pacienți care ar prezenta o patologie ce ar putea fi tratată în ambulatoriu.

– transferul costurilor: odată cu introducerea sistemului DRG s-a observat o scădere a costurilor per caz mai ales prin scăderea duratei de spitalizare; au apărut astfel pacienții considerați costisitori, adică acei pacienți pentru care îngrijirile spitalicești depășesc suma fixă stabilită pentru

diagnostic, acești pacienți au dificultăți de acces la serviciile medicale spitalicești, fiind trimiși spre alte unități de nivel superior sau pot fi externați mai devreme, apărând astfel un transfer al costurilor spre alte organizații (îngrijiri cumunitare, spitale pentru cronici)34.

Un alt subiect controversat legat de DRG este faptul ca tariful pe DRG reflectă cost mediu. ,,Nu există nicio certitudine că acele unități care stabilesc acest cost sunt cele mai abilitate pentru acest lucru”35.

,,Fapte care pledează în favoarea sistemului DRG:

– se asigură o descriere mai bună a rezultatului final al activității spitalicești, deci o mai bună reflectare a modului în care sunt cheltuiți banii pentru îngrijirile de sănătate;

– este un sistem ușor de utilizat și de ințeles, putând fi interpretat și de persoane fără o pregătire medicală;

– se poate realiza o evaluare a consecințelor financiare tratării diferitelor tipuri de pacienți și se poate compara nivelul de activitate prezent cu cel dorit, cei ce iau decizii având în acest fel acces la informații mai bune în legătură cu relația între activitatea unui spital și costurile sale”36.

_______________________________________

34 Litu, M.- Managementul contractării serviciilor de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007-2008, pg. 55-56

35 Litu, M.- Managementul contractării serviciilor de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007-2008, pg. 56

36 Litu, M.- Managementul contractării serviciilor de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007-2008, pg. 57

Grafic 2

2.3 Capitația (tarif pe persoană asigurată)

Capitația este ,,un mecanism de plată prin care o organizație primește o sumă fixă, specificată dinainte pe fiecare perioadă de timp (o lună, un an) pentru fiecare individ pentru care este răspunzătoare de satifacerea unor nevoi de servicii de sănătate definite”37.

_____________________________________

37 Litu, M.- Managementul contractării serviciilor de sănătate – suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007-2008, pg. 45-46

Suma de bani pentru fiecare persoană este stabilită în prealabil și nu variază cu serviciile oferite acesteia în perioada de timp. În acest fel ,,furnizorul suportă riscuri financiare semnificative”38.

,,Rata capitației este calculată prin evaluarea costurilor așteptate pentru satisfacerea nevoilor de îngrijire de sănătate ale potențialilor”39 beneficiari acoperiți de respectiva organizație.

Plata prin capitație are scopul de a plăti medicul pentru asigurarea de servicii și mai puțin pentru a furniza multe tratamente. Prin acest mod are loc o ajustare a capitației, individualizată pe pacient, ținând cont de vârsta acestuia.

O problemă frecvent întâlnită a capitației este selecționarea indivizilor sănătoși, ce nu au nevoie de îngrijiri de sănătate.

În România, capitația este utilizată ca sistem de plată în medicina primară, mai precis, medicina de familie.

Capitația este folosită eficient acolo unde populația este suficient de mare, astfel încât organizația responsabilă să poată amortiza eficient riscurile de îngrijire de sănătate din categoriile acoperite de respectiva organizație.

___________________________

38 Litu, M.- Managementul contractării serviciilor de sănătate- suport de curs Master ,,Managementul sistemului de sănătate”, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, București, 2007-2008, pg. 46

39 idem 38

Grafic 3

CAPITOLUL 3

Cercetare privind corelația între afecțiunile cardiace și costul spitalizării

3.1. Tema cercetării

Cercetarea este axată pe corelația între costul spitalizării și eficiența tratamentului aplicat pacienților cu diverse afecțiuni cardiace.

Consider că pentru a obține un rezultat mulțumitor pentru toți actorii implicați este importantă încadrarea încă de la internare a pacienților într-o anumită categorie conform patologiei existente și a eventualelor afecțiuni asociate. Odată stabilită această încadrare, procedurile aferente patologiei, își propune să aibă o eficiență maximă atât în ce privește costul spitalizării, cât și satisfacția pacientului.

3.2. Justificarea temei

În această cercetare doresc să evidențiez situația actuală existentă în cadrul Clinicii de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgență ,,Sf Ioan”, București în ce privește tratamentul afecțiunilor cardiace frecvent întâlnite în rândul persoanelor cu vârsta peste 18 ani și să corelez satisfacția pacienților cu costul spitalizării.

În funcție de această analiză ( costul spitalizării și satisfacția pacienților) consider că aș putea propune anumite soluții pentru a crește eficiența îngrijirilor aplicate.

3.3 Obiectivele cercetării

Prin cercetarea întreprinsă am încercat să realizez o analiză în ceea ce privește diagnosticarea, evaluarea și tratarea patologiilor cardiovasculare, în regim de spitalizare de zi și spitalizare continuă.

3.4. Universul cercetării

Cercetarea s-a efectuat pe pacienții internați în Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgență ,,Sf Ioan”, București, pe perioada 01.01. 2015- 31.12.2015.

3.5. Elaborarea ipotezelor

Adresabilitatea (motivația principală) pentru care pacienții au ales această instituție este competența profesională a personalului medical, dotarea cu echipamente medicale performante și calitatea serviciilor oferite.

Performanța clinicii se impune prin rezultate medicale de excepție, respectarea drepturilor pacienților și prin opțiunea pacienților de a se reinterna în această unitate.

3.6. Operaționalizarea conceptelor

3.7.Metode și tehnici de cercetare

3.8. Analiza și interpretarea rezultatelor obținute în urma cercetării

3.9. Concluzii privind cercetarea

CAPITOLUL 4

Concluziile lucrării

Modelele de finanțare în sistemul medical românesc au trecut, în ultimii 26 de ani prin mai multe etape. Astfel,