Finantarea Programelor Nationale de Sanatate In Romania

=== final ===

FINANȚAREA PROGRAMELOR NAȚIONALE DE SĂNĂTATE ÎN ROMÂNIA

CUPRINS

Introducere

Capitolul 1. Finanțarea sistemului de sănătate din România

1.1.Situația actuală a finanțării sistemului de sănătate din România

1.2 Surse și modalități de colectarea fondurilor destinate sănătății

Finanțare de la bugetul de stat

Finanțare prin asigurări de sănătate

Finanțare prin plăți directe

Finanțare comunitară

1.3 Metode de alocarea fondurilor în sănătate

Capitolul 2 – Programe naționale de sănătate din România

2.1. Ce sunt programele de sănătate

2.2. Clasificarea programelor de sănătate

2.3. Principalele programe de sănătate din România

Capitolul 3. Studiu de caz

Concluzii

Bibliografie

INTRODUCERE

Finanțarea oricărui sistem de sănătate are în vedere în principal colectarea diverselor fonduri ce sunt necesare pentru derularea tuturor activităților din sectorul sanitar, ca și modalitățile prin care aceste fonduri pot fi alocate și implicit folosite.

Modalitățile de finanțare alese, ca și tipul organizării sistemului financiar pot determina nu doar domeniul de acces la diversele îngrijiri de sănătate, ci și costul aferent acestor îngrijiri și implicit eficiența și calitatea serviciilor ce le sunt oferite persoanelor.

În cadrul procesului complex de finanțarea unui sistem de sănătate se impune și colectarea de la populație a diverselor sume atent stabilite prin intermediul legislației, prin intermediul acestora reușindu-se contractarea diverșilor furnizori ai serviciilor medicale.

Principalul obiectiv al sistemelor constă în repartizarea costurilor dedicate serviciilor medicale între persoanele sănătoase și persoanele ce prezintă diverse afecțiuni, în paralel cu modularea acestor costuri, avându-se în vedere diversele resurse financiare aflate la dispoziția persoanelor vizate.

Mecanismul solidarității, ce se remarcă pe întreg cuprinsul Uniunii Europene, reflectă modul în care sănătatea este percepută la nivelul tuturor statelor membre, acestea ajungând la acordul comun conform căruia nu se impune abandonarea domeniului sănătăți diverselor mecanisme ale pieței libere.

Este bine cunoscut faptul că performanța oricărui sistem de sănătate are în vedere obiective fundamentale, respectiv :

Ameliorarea sănătății populației

Creșterea capacității complexe de răspuns în raport cu diversele așteptări percepute din partea populației

Asigurarea unei echități în domeniul contribuției financiare

Conform specialiștilor, finanțarea ideală a sistemului dedicat îngrijirilor de sănătate ar trebui să se realizeze pe mai multe nivele, respectiv:

Finanțare prin impozitare generală – dedicată bunurilor și serviciilor de sănătate publică, ce au un impact deosebit asupra stării de sănătate a populației

Finanțare publică, fie printr-o impozitare specială, fie prin intermediul asigurării sociale de sănătate – dedicată diverselor servicii de sănătate ce derivă dintr-un risc de îmbolnăvire individual

Finanțare privată ori plată directă – dedicate serciviilor ce au o necesitate diminuată, serviciile de sănătate de lux, ce se realizează în majoritatea cazurilor la solicitarea pacienților

În general, susținerea sistemelor de sănătate se poate realiza prin intermediul :

Finanțării de la bugetele de stat

Finanțării prin intermediul asigurărilor sociale de sănătate

Finanțării prin intermediul asigurărilor private de sănătate

Finanțării prin plățile directe

Finanțării comunitare

În ceea ce privește capacitatea unui stat de mobilizarea diverselor fonduri dedicate sănătății, prin intermediul modalităților diverse de finanțare, aceasta este în strânsă dependență cu veniturile populației, respectiv cu venitul minim/locuitor. Acest criteriu depinde de capacitatea fiecărei familii/gospodării de a contribui la finanțarea sistemului de sănătate, implicit de a genera cereri dedicate serviciilor aferente acestuia.

În cadrul statelor cu o economie mai puțin dezvoltată se remarcă desoeri dificultăți majore în domeniul colectării fondurilor, mare parte dintre acestea datorându-se în principal fenomenului economiei subterane, ce în unele situații poate să atingă chiar nivelul de 50% din P.I.B. (Produsul Intern Brut).

Prezenta lucrare, „Finanțarea programelor naționale de sănătate în România” este structurată în trei capitole, la finalul cărora sunt prezentate CONCLUZIILE ce s-au desprins prin analizarea tuturor aspectelor esențiale implicate de tema aleasă.

În primul capitol al lucrării, capitol ce a fost denumit „Finanțarea sistemului de sănătate din România” este prezentată actuala situație a finanțării sistemului de sănătate din țara noastră, cu menționarea surselor și a modalităților de colecatrea fondurilor diverse ce sunt destinate sistemului de sănătate românesc.

De asemenea, tot în cadrul acestui capitol se va realiza o prezentare a metodelor privind alocarea fondurilor de sănătate în țara noastră, cu evidențierea punctelor forte reprezentative fiecăreia.

Cel de-a doilea capitol al lucrării, capitol numit „Programe naționale de sănătate din România”, încearcă să prezinte o delimitare conceptuală a programelor de sănătate din țara noastră, realizând și o clasificare a acestora. Ulterior, se va realiza și o prezentare a principalelor programe de sănătate din țara noastră, cu sublinierea domeniului de acțiune a acestora și evidențierea rolului deținut în cadrul stării de sănătate a populației.

Ultimul capitol al lucrării, capitol dedicat studiului de caz, are în vedere realizarea unei comparații între modul de finanțarea diverselor programe de sănătate din România și modalitățile de finanțare a programelor de sănătate diverse de la nivelul Uniunii Europene.

CAPITOLUL 1. FINANȚAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA

Situația actuală a finanțării sistemului de sănătate din România

Spre deosebire de alte state din zona Europei estice ori din centrul Europei, țara noastră a conferit serviciilor medicale, de-a lungul timpului, resurse destul de limitate. Astfel, în perioada regimului comunist, cheltuielile dedicate sistemului sanitar românesc se poziționau sub valoarea de 3% din produsul intern brut, valoare ce era de aproape două ori mai redusă decât cea alocată de restul statelor socialiste precum Cehoslovacia, Bulgaria, Unguaria ori Polonia.

Această situație s-a menținut și în anii după caderea regimului comunist, abia în ultima vreme remarcându-se o creștere a resurselor dedicate sistemului de sănătate din România:

Cheltuielile înregistrate cu sistemul sanitar românesc în perioada 2012-2014

După cum se poate remarca din graficul anterior, realizat pe baza datelor oficiale date publicității de C.N.A.S. (Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate) și M.F.P. (Ministerul Finanțelor Publice) cheltuielile totale cu sistemul sanitar au înregistrat o creștere considerabilă în perioada 2012-2013 (respectiv cu 0.4% din PIB), în perioada 2013-2014 remarcându-se un regres în domeniu cu aproape 0.30% din PIB.

Același trend ascendent/descendent s-a semnalat și în domeniul cheltuielilor publice cu sănătatea, care au crescut în 2012-2013 cu 0.5% din PIB, în anul următor acestea reducându-se cu aceeași valoare ca și în cazul cheltuielilor totale dedicate sistemului sanitar, respectiv 0,3% din PIB.

Sursă figură – prelucrare EUROSTAT

Sistemul sanitar românesc continuă să fie subfinanțat, decalajele semnalate în comparație cu restul sistemelor de sănătate din Uniunea Europeană fiind deosebite, după cum ne arată EUROSTAT în graficul anterior.

Așa cum se poate remarca cu ușurință, conform datelor date publicității de EUROSTAT în domeniul sănătății, media noilor state ale Uniunii Europene depășește valoarea de 7% (per capita, la paritatea dedicată puterii de cumpărare) în vreme ce țara noastră se poziționează pe ultimul lor, valoarea cheltuită în anul 2012 fiind aproape ½ din media valorii cumulate a șase state din Europa Estică în cursul anului 2004 (respectiv cu opt ani anterior realizării cercetării).

În România, finanțarea diverselor servicii medicale se realizează din surse publice (în procent de 80%) și din surse private (20%), structura aferentă contribuțiilor private nefiind încă exact definită, cifrele raportate fiind de tip estimativ, cu o magnitudine a plăților informale necunoscută în totalitate.

În ciuda diverselor intenții declarate ale oficialităților din ultimii ani, ponderea asigurărilor private în sănătate continuă să fie destul de redusă, mare parte din cheltuielile private fiind sub forma plăților directe, a tarifelor pe servicii, a coplăților ori a abonamentelor la diverși furnizori.

Conform datelor oficiale, doar jumătate din totalul veniturilor dedicate serviciilor medicale din țara noastră provin din cadrul contribuțiilor asigurărilor de sănătate, fondurile nereușind finanțarea minimă a cheltuielilor F.N.U.A.S.S. (Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate).

Astfel, sunt transferate de către Guvern diverse resurse provenite din impozitarea generală, resurse ce, împreună cu cheltuielile directe aferente M.S. ajung la valoarea de ¼ din totalul surselor de venituri.

În domeniul surselor de cheltuieli din sistemul de sănătate românesc, conform datelor oficiale ale instituțiilor abililitate, se remarcă în perioada 2012-2014, următoarea distribuție:

Sursă grafic – prelucrare: http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2012.pdf,

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2013.pdf, http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/Buget_2014.pdf,

Sursă grafic – prelucrare: http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2012.pdf,

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2013.pdf, http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/Buget_2014.pdf,

Repartiția pe ani este următoarea:

Sursă grafic – prelucrare: http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2012.pdf,

Sursă grafic – prelucrare:

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2013.pdf

Sursă grafic – prelucrare:

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/Buget_2014.pdf,

În domeniul cheltuielilor, se remarcă următoarea situație:

Sursă grafic – prelucrare: http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2012.pdf,

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2013.pdf, http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/Buget_2014.pdf,

Sursă grafic – prelucrare: http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2012.pdf,

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2013.pdf, http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/Buget_2014.pdf,

Repartiția cheltuielilor pe ani este următoarea:

Sursă grafic – prelucrare: http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2012.pdf,

Sursă grafic – prelucrare:

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2013.pdf, ,

Sursă grafic – prelucrare:

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/Buget_2014.pdf,

După cum se poate remarca, în domeniul dedicat cheltuielilor, pe întreaga perioada vizată se distinge ponderea deosebită a F.N.U.A.S.S., Fondul finanțănd între 68%-70% din totalul valorii serviciilor de sănătate ce sunt prestate în România.

La polul opus se află Ministerul Sănătății cu un procent între 9%-11% alocat diverșilor furnizori de servicii de sănătate, restul (19%-22%) fiind dedicat plăților private directe, ce sunt achitațe de către pacienți.

Astfel, se distinge rolul deosebit deținut în cadrul pieței serviciilor de sănătate din țara noastră de C.N.A.S. (Casa Națională de Asigurări de Sănătate), aceasta administrând F.N.U.A.S.S. Prin intermediul tuturor caselor de asigurări ce îi sunt coordonate, CNAS reușește să contracteze la nivel național zeci de mii de furnizori, în acest fel instituția având capacitatea de a influența nu doar comportamentul diverșilor furnizori, ci și calitatea și cantitatea serviciilor medicale ce sunt prestate în România.

Surse și modalități de colectarea fondurilor destinate sănătății

Susținerea sistemelor de sănătate, respectiv colectarea fondurilor dedicate sănătății poate fi realizată prin :

Finanțare de la bugetul de stat

Finanțare prin asigurări de sănătate

Finanțare prin plăți directe

Finanțare comunitară

În țara noastră, finanțarea sistemului de sănătate se realizează din surse financiare publice (predominant) și private, un procent de 85% din totalul surselor financiare publice fiind administrat de către FNUASS.

Asistența medicală în România este finanțată din cadrul bugetului FNUASS, prin completarea cu sumele venite de la bugetul de stat, ca și cu sumele din cadrul bugetului asigurărilor de stat sociale.

În cazul resurselor financiare private, marea majoritate dintre acestea provin din cadrul plăților directe, cum ar fi coplățile ori tarifele pentru diverse servicii.

În situația îmbolnăvirilor ce se datorează unor accidente de muncă ori unor boli profesionale, acestea se acoperă din bugetul asigurărilor de stat sociale (Fondul de risc dediat accidentelor de muncă și bolilor profesionale), buget ce este gestionat de către Casa Națională de Pensii.

Veniturile publice ce sunt dedicate sistemului sanitar în țara noastră sunt reprezentate de contribuțiile asigurărilor sociale de sănătate, în cursul anului 2011 valoarea acestora ajungând la valoarea de 2,6% din Produsul Intern Brut.

În plus, sistemul de sănătate public beneficiază, pe lângă aceste asigurări sociale, și de veniturile din contribuțiile claw-back, ca și din veniturile obținute pe „taxa de viciu”, respectiv accizele instituite pe produsele din tutun și respectiv pe băuturile alcoolice.

Sistemul de sănătate românesc, pe lângă veniturile cu destinație specială, se mai finanțează și din subvențiile de la bugetul de stat, respectiv impozitarea generală. De altfel, aceasta a avut o importanță deosebită în perioada premergătoare crizei economice ce s-a manifestat virulent și în țara noastră, în perioada 2010-2011 prin intermediul subvențiilor de la bugetul de stat reușindu-se o acoperire a deficitului de buget al FNUASS (aproximativ 15% din totalul veniturilor).

În țara noastră, din bigetul de stat sunt finanțate doar anumite servicii cum ar fi acțiunile de prevenție (luându-se în calcul cauzele ce generează nevoia serviciilor medicale ori prevenirea), bolile obișnuite, bolile profesionale ori accidentele de muncă, serviciile de urgență (unele dintre acestea) ori componente ale acestora.

În ciuda faptului că principala sursă de finanțarea sistemului de sănătate românesc este reprezentată de resursele financiare publice, sursa principală a veniturilor publice este reprezentată de contribuțiile asigurărilor sociale de sănătate.

Finanțare de la bugetul de stat

Prin intermediul finanțării de la bugetul de stat sunt alocate domeniului sănătății fondurile colectate de la bugetul de stat, populația României contribuind la acestea în funcție de venitul realizat, fără a se lua în calcul riscul individual. În ceea ce privește sursa fondurilor, aceasta poate fi:

Din impozitele generale, ce provin din:

Taxele de import, taxele de export

Impozitele ce le sunt aplicate diverșilor agenți economici

Impozitele pe salarii

Impozitele pe venitul global

Din taxele cu destinație specială domeniului sănătății

Din alte venituri de tip bugetar

Deseori, aceste fonduri nu pot constitui surse stabile de finanțarea sănătății, în principal datorită faptului că deseori domeniul sănătății nu reprezintă o prioritate pentru guvernanți. Astfel, pe fondul unei instabilități în domeniul economic, se poate sesiza probleme majore la nivelul fondurilor ce sunt alocate domeniului sanitar,

În România, ca și în alte state ale Uniunii Europene, o influență deosebită în cadrul distribuirii fondurilor către domeniul sănătății o au decidenții politici, motiv pentru care deseori seremarcă alocarea unor fonduri pe criterii discreționare, în funcție de diversele sfere de influență existente într-un anumit moment.

În ceea ce privesc donațiilor, ca și împrumuturile externe, acestea pot să provină de la diverse organizații internaționale, cum ar fi Banca Mondială, U.N.I.C.E.F., Organizația Mondială a Sănătății (O.M.S.), etc, acestea fiind cele care asigură atât sprijin financiar cât și sprijin logistic în domeniul sectorului sanitar în state mai puțin dezvoltate. Demn de menționat este faptul că, în cazul contractării unor credite, acestea se rambursează din bugetul de stat.

Este bine cunoscut faptul că oricare ar fi tipul sistemului de sănătate, o sursă de finanțare este reprezentată de către bugetul de stat. În cazul sistemelor naționale de sănătate, bugetul de stat reprezintă principala metodă de finanțare – precum sistemele din Marea Britanie, din Irlanda, Canada, din Grecia, Irlanda, Spania, etc.

Finanțare prin asigurări de sănătate

În țara noastră, asigurările sociale de sănătate constituie sistemul principal de finanțarea ocrotirii sănătății la nivelul populației, ce le asigură persoanelor asigurate un acces garantat la pachetul serviciilor de bază, obligatorii pentru toate persoanele ce au cetățenia română și domiciliul în România, ca și în cazul cetățenilor străini al apatrizilor ce solicită și obțin o prelungire a dreptului șederii temporare ori care au domiciliul pe teritoriul țării noastre și care dovedesc plata contribuției la respectivul fond.

În vederea dobândirii calității de asigurat, orice persoană trebuie să aibă o contribuție la bugetul Fondului Național Unic al Asigurărilor Sociale de Sănătate, contribuția materializându-se prin aplicarea cotelor aferente asupra veniturilor realizate.

Contribuțiile asigurărilor sociale de sănătate sunt stabilite pentru fiecare persoană în parte, în funcție de venit (nu și de risc), cu existența unui plafon al veniturilor de obligativitatea contribuțiilor. În ceea ce privește diferența dintre cuantumul contribuției efective ce îi revine unei persoane, aceasta se determină avându-se în vedere mărimea veniturilor pentru care este calculată cota de contribuție.

Conform principiului constituțional privind ajustarea sarcinilor fiscale în suportarea cheltuielilor de tip public, se impune o diferențiere a contribuției persoanelor ce realizază niște venituri mai mari, cota de contribuție, în pricent, fiind unică, fără un caracter de tip progresiv.

În ultimii ani s-a remarcat o diminuare a nivelului procentual aferent contribuției ce este datorate bugetului fondului. Respectiv dacă în perioada 1999-2002 respectiva contibuție datorată atât de persoana fizică, cât și de angajatorul acesteia a fost de 7%, în perioada 2003-2006 această valoare s-a diminuat în cazul persoanelor fizice (6.5%), ea rămânând constantă pentru angajatori (până în luna mai 2006, când s-a realizat egalarea celor două valori).

În cursul anului 2007 s-a realizat o nouă diminuare a contribuției datorate de angajator (a ajuns la valoarea de 6%), în anul următor contribuțiile fiind diminuate în două rânduri:

Contribuția pentru persoanele fizice a scăzut de la valoarea de 6,5% la valoarea de 5,5%

Contribuția pentru angajatori s-a diminuat de la valoarea de 6% la valoarea de 5,2%

În cursul anului 2012, ca urmare a prevederilor legislative, contribuția dedicată angajatorilor a fost stabilită la valoarea de 5,2 %, în cazul restului categoriilor de persoane ce datorează plata contribuției direct ori din diverse surse fiind stabilită valoarea de 5,5%.

În cazul persoanelor, ce în mod facultativ asigură cota de contribuție la asigurările sociale de stat, valoarea acesteia a fost stabilită la 10,7%.

În vederea beneficierii de pachetul serviciilor de bază, în situația unei afecțiuni ori a unui accident, persoanele ce sunt asigurate în cadrul sistemului de asigurări de sănătate românesc sunt obligate să achite, începând cu prima zi a afecțiunii ori a producerii accidentului, contribuția asigurării sociale de sănătate, ca și suma reprezentată de co-plată, în conformitate cu condițiile ce sunt stabilite prin intermediul contractului cadru, dar și cu normele aplicării acestuia.

Contribuțiile personale sunt datorate la toate nivelele asistenței medicale, expetând nivelul asistenței medicale primare, ca și structurile dedicate urgențele prespitalicești și a celor spitalicești. Iar sumele ce sunt încasate din co-plată reprezintă venituri pentru furnizorii serviviilor medicale, ele fiind folosite la o îmbunătățire a calității diverselor servicii medicale.

În cazul persoanelor ce beneficiază de o asigurare de sănătate, fără realizarea plății contribuției asigurării de sănătate, contribuția suplimentară nu este datorată, acestea fiind scutite de co-plată.

1.2.3 Finanțare prin plăți directe

În domeniul plăților directe se remarcă :

Plata serviciilor medicale în totalitate

Co-plata – pentru fiecare vizită medicală este alocată o sumă fixă

Co-asigurarea – din costul vizitei se alocă un anumit procent

Plata serviciilor în totalitate este realizată, în general, în cadrul sectorului privat, co-plata, ca și co-asigurarea fiind remarcate în special în cadrul sectorului public dedicat furnizării diverselor servicii medicale.

Finanțarea prin plăți directe prezintă unele avantaje, respectiv:

O diminuare a diverselor servicii ce sunt non-necesare, cu responsabilizarea pacienților, ca și a cadrelor medicale

O creșterea calității diverselor servicii medicale

O dezvoltare a eficienței alocative

Trebuie menționat faptul că există posibilitatea diminuării consumului de îngrijiri necesare în cazul populației vârstnice ori a celei cu venituri reduse (principalele beneficiare ale serviciilor medicale) din cauza imposibilității realizării plăților.

De altfel, numeroasele studii ce au fost realizate de-a lungul anilor în domeniu au evidențiat faptul că prin intermediul modalității directe de plată nu se realizează p devoltare deosebită a fondurilor dedicate sistemului sanitar, creșterea remarcată fiind sub nivelul de 10%.

De asemenea, ca urmare a acestei finanțări, nu s-a reușit identificarea îmbunătățirii calității dedicate serviciilor medicale furnizate către populație. Astfel, în ciuda tendințelor privind introducerea sistemului finanțării prin plăți directe, se impune remarcarea diverselor dezavantaje ale acesteia.

Finanțare comunitară

Finanțarea comunitară poate fi aplicabilă cu precădere în cadrul comunităților rurale, aceasta presupunând plata în avans de către membrii acestora a unei anumite contribuții, în vederea obținerii pachetului de servicii medicale ulterioare (când se va impune).

De regulă, această contribuție are capacitatea de a acoperi un anumit procent din totalul costurilor, restul cheltuielilor fiind subvenționate de guvern. De asemenea, contribuții pot fi obținute și din cadrul industriilor locale (în situația în care acestea există).

Prin intermediul finanțării de tip comunitar sunt acoperite costurile dedicate ăngrijirilor primare, o parte din totalul cheltuielilor de spitalizare, ca și costurile cu diversele medicamente.

Prin intermediul diverselor inițiative legislative, ca și a asistențelor financiare și tehnice, guvernul poate susține finanțarea comunitară, ce se bazează pe două principii, respectiv cooperarea între diverșii membrii ai unei comunități, ca și încrederea stabilită între aceștia. Se remarcă recomandarea ca finanțarea comunitară să fie organizată în mod independent de autoritățile centrale, ori autoritățile locale.

1.3 Metodele de alocarea fondurilor în sănătate

În domeniul alocării fondurilor în sistemul de sănătate se remarcă mai multe modalități de plată, respectiv :

În cazul medicilor :

Per capita – Sumele nu sunt dependente de numărul serviciilor medicale furnizate, ele putând să varieze în funcție de diverse caracteristici precum sexul ori vârsta pacienților. Principalul avantaj constă în acoperirea mare a serviciilor medicale primare la nivelul populației, cu încurajarea eficienței alocării resurselor și nestimularea unei supra-oferte a serviciilor. În categoria dezavantajelor intră riscurile financiare ce sunt suportate de către furnizorii de servicii medicale, tendința furnizării unui număr diminuat de servicii oferite pacienților, ca și tendința de minimizare (cream skimming, cu diminuarea accesibilității persoanelor ce suferă de diverse afecțiuni).

Per serviciu – Furnizorii diverselor servicii medicale primesc după furnizarea serviciilor rambursabile anumite plăți/tarife, ce pot fi utilizare pentru renumerarea personalului ori plata organizației. Aceste plăți/tarife sunt direct dependente de numărul serviciilor medicale furnizate, având utilitate în domeniul asistenței de specialitate în cadrul ambulatoriului, al unor servicii din spitale ori din medicina primară. Printre avantaje se remarcă plata furnizorului realizată proporțional cu diversele servicii medicale ce sunt prestate, diversele stimulente economice în vederea realizării unor servicii de calitate, imposibilitatea selectării pacienților sănătoși, eliminarea riscului financiar (acesta îi revine plătitorului în mod integral), ca și minimizarea diverselor costuri ale resurselor ce sunt utilizate. În categoria dezavantajelor sunt incluse tendința realizării unui număr mare de servicii medicale, compromiterea eficienței alocative, preluarea tarifului stabilit de furnizori de către asiguratori, ca și sistemul punctelor/serviciu.

Prin salariu – Prezintă avantajele predictibilității și lipsei unei dependențe de cantitatea, respectiv calitatea serviciilor medicale furnizate pacienților. Printre dezavantaje se pot enumera lipsa încurajării eficienței medicale, imposibilitatea conferirii stimulentelor în vederea creșterii calității serviciilor acordate pacienților, ca și posibilitatea constrângerii acordării serviciilor medicale unui număr mai mare de beneficiari.

În cazul unităților spitalicești :

Bugetul global (ce poate fi alocat istoric ori prospectiv) – Bugetul este stabilit în avans, pentru perioadă definită, prin intermediul criteriilor istorice, a numărului serviciilor medicale ce sunt acordare, a patologiei, a populației deservite, etc. Principalul avantaj constă în eficientizarea limitării costurilor (în situația stabilirii în avans bugetului), ca și libertatea de folosirea fondurilor (ce poate fi limitată în situația constituirii bugetului în cadrul liniilor de cheltuieli). În categoria dezavantajelor, pot fi incluse restricționarea capacității de alocarea fondurilor din diversele resurse (cu diminuarea eficienței, ca și a performanței manageriale), imposibilitatea stabilirii legăturii directe între volumul activității și plata furnizorilor (chiar dacă este asigurat controlul costurilor), ca și stimularea furnizorilor de servicii medicale de a diminua, în detrimentul calității serviciilor medicale, a riscurilor ce privesc serviciile medicale, numărul internărilor, durata spitalizării ori costul/serviciu.

Plata/zi de spitalizare – Furnizorii serviciilor medicale primesc pentru fiecare zi spitalizare o sumă fixă, ce acoperă totalitatea serviciilor oferite, aceasta fiind deseori combinată cu unele plăți suplimentare dedicate îngrijirilor scumpe, ca și onorariile dedicate medicilor și respectiv medicamentelor. Pe lângă simplitate, această plată generează o diminuare a numărului serviciilor medicale acordate per caz. În categoria dezavantajelor se pot include nestimularea diminuării duratei de spitalizare, nestimularea unei analize a costurilor și implicit a contabilității stricte, o supradimensionare a unităților spitalicești, imposibilitarea delimitării a gradelor de severitate, ca și preluarea riscurilor financiare de către furnizorii serviciilor medicale.

Plata/caz rezolvat – DRG- La fiecare tratare a unui pacient ce este inclus în cadrul unui grup de diagnostic este alocată o sumă fixă (anterior stabilită), ce nu variază în funcțiile de serviciile medicale ce sunt acordate. Aceasta alocare a finanțării permite o clasificare a tuturor pacienților ce sunt internați în cadrul D.R.G. (respectiv diagnostic related groups), stabilirea tarifelor dedicate fiecărei grupe putându-se calcula la nivel local ori importa și ulterior ajusta pe plan local. Printre avantaje se pot enumera încurajarea eficienței tehnice (furnizorii serviciilor medicale rețin diferențele dintre costurile reale ale tratamentului și plățile/caz), minimalizarea costurilor totale, controlul costurilor. În categoria dezavantajelor se pot menționa riscurile asociate costurilor tratamentelor pentru fiecare caz de către furnizorii serviciilor medicale, tendința creșterii numărului pacienților internați, o manipulare a diagnosticelor (respectiv clasificarea, în vederea maximizării rambursărilor), ca și transferul costurilor (un număr redus al serviciilor medicale ce sunt furnizate/tratamente insuficiente).

CAPITOLUL 2. PROGRAMELE NAȚIONALE DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA

2.1. Ce sunt programele de sănătate ?

Prin programe naționale de sănătate se înțelege totalitatea activităților și serviciilor ce sunt instituite și organizate în condițiile legii ăn vederea prevenirii, ca și a tratării diverselor afecțiuni ce pot avea consecințe deosebite asupra stării de sănătate generale a populației. Atât activitățile profilactice, cât și tratamentele specifice acestor afecțiuni sunt finanțate atât din bugetul statului, cât și din cadrul Fondului Național Unic al Asigurărilor Sociale, în limitele ce sunt stabilite în fiecare an prin intermediul prevederilor Legii Bugetului de Stat.

Toate programele naționale de sănătate sunt proiectate de Ministerul Sănătății, acesta fiind cel care se ocuăă și de implementarea și respectiv coordonarea acestora. În domeniul obiectivelor programelor naționale de sănătate, acestea intră în sfera de atribuții a Ministerului Sănătății, împreună cu C.N.A.S., cu Colegiul Medicilor, cu Camera Federativă a Medicilor, ca și cu diverșii reprezentanți ai clinicilor universitare, asociații profesionale medicale, unități de cercetare, organizații neguvernamentale, patronate, sindicate, populație, etc. În ceea ce privește derularea acestor programe, ea se realizează în conformitate cu prevederile incluse în Titlul II al Legii nr. 95/2006 vizând reforma în sănătate, ce includ totalitatea activităților ce se derulează anual în diversele domenii considerate prioritare sănătății publice din România.

Atât structura programelor de sănătate din România, cât și obiectivele acestora și termenele și condițiile ce sunt necesare pentru implementarea și derularea în perioada actuală se află menționate în cadrul prevederilor Hotărârii de Guvern nr. 206/2015, ca și a normelor tehnice, aprobate prin Ordinul Ministrului Sănătății nr. 386/2015, respectiv cu Ordinul C.N.A.S. nr.185/2015, privind programele de sănătate curative.

Toate programele de sănătate au o acoperire națională, de acestea beneficiind toate persoanele ce își au domiciliul în țara noastră, oricare ar fi calitatea acestora de asigurat (pentru programele de sănătate curativă se impune beneficiarilor calitatea de asigurat).

În domeniul implementării programelor naționale de sănătate, aceasta este realizată prin intermediul unităților de specialitate ce sunt selectate avându-se în vedere criteriile ce sunt aprobate în cadrul normelor tehnice privind realizarea acestor programe de sănătate, a furnizorilor de servicii medicale (furnizori publici și furnizori privați), etc.

2.2. Clasificarea programelor de sănătate

În funcție de sursa finanțării, programele naționale de sănătatese clasifică în:

Programe de sănătate publică, ce sunt finanțate din bugetul M.S. – programele ce au o acoperire națională, acestea răspunzând diverselor nevoi din sănătatea publică precum cele incluse în domeniul

Prevenirii, supravegherii & controlului diverselor boli transmisibile

Monitorizării diverșilor factori determinați din cadrul mediului de viață, respectiv al muncii

Procedurilor dedicate transplanturilor de organe, celulelor ori țesuturilor

Prevenirii, supravegherii & controlului diverselor boli netransmisibile

Promovării stării de sănătate și a stilului de viață sănătos

Asigurării diverselor servicii ale sănătății publice, ce sunt dedicate copiilor, ca și gravidelor și lehuzelor

Programe de sănătate curative, ce sunt finanțate din cadrul bugetului F.N.U.A.S.S.

Conform Ordinului Nr. 386/ 31.03.2015 vizând aprobarea diverselor Norme tehnice de realizarea programelor de sănătate, în conformitate cu Hotărârea de Guvern nr. 206/2015, programele de sănătate naționale au următoarea delimitare:

Programe naționale de boli transmisibile

Program național de vaccinare

Program național de supraveghere și de controlul bolilor transmisibile considerate prioritare

Program național de prevenire, de supraveghere și de controlul infecției HIV

Program național de prevenire, de supraveghere și de controlul tuberculozei

Program național de supraveghere și de controlul infecțiilor nosocomiale, ca și de monitorizarea utilizării antibioticelor, ca și a antibiotico-rezistenței

Program național de monitorizarea factorilor determinanți din cadrul mediului de viață și de muncă

Program național de securitate transfuzională

Programe naționale de boli netransmisibile, ce includ:

Program național de depistarea precoce activă, prin screening organizat, a cancerului, cu subprogramul:

Depistării active a cancerului de col uterin

Depistării precoce active a cancerului colorectal

Depistării precoce a cancerului de sân

Program național de sănătate mintală, ca și de profilaxie în cadrul patologiei psihiatrice

Program național pentru transplantul de organe, de țesuturi și de celule de origine

Program național de boli endocrine

Program național de tratament dietetic, dedicat bolilor rare

Program național de managementul registrelor naționale

Program național de evaluarea și promovarea sănătății și a educației pentru sănătate, cu subprogramele de :

Evaluarea și promovării sănătății și a educației pentru sănătate

Prevenirea și combaterea consumului de tutun

Program național de sănătatea femeii și a copilului, cu subprogramele de:

Ameliorarea stării nutriționale a mamei și a copilului

Sănătatea copilului

Sănătatea mamei

2.3. Principalele programe de sănătate din România

Structura principalelor programe naționale de sănătate ce se derulează din România, ca și obiectivele acestora sunt menționate în cadrul Anexei H.G. nr. 206/2015. Astfel, se remarcă :

Programele naționale de sănătate publică, ce sunt finanțate din cadrul bugetului Ministerului Sănătății, în structura cărora intră:

Programe naționale de boli transmisibile , ce includ:

Programul național de vaccinare -al cărui principal obiectiv îl constituie protejarea sănătății populației contra principalelor afecțiuni transmisibile ce pot să fie prevenite prin atât prin vaccinarea populației la vârsta ce este prevăzută în cadrul calendarului național de vaccinare, ca și prin vaccinarea grupelor de populație de risc

Program național de supravegherea și controlul bolilor transmisibile considerate prioritare – cu obiectivul de depistare precoce, respectiv asigurarea unui diagnostic etiologic aferent bolilor transmisibile, cu scopul implementării diverselor măsuri de limitarea răspândirii acestora.

Program de prevenirea, supravegherea și controlul infecției H.I.V. – cu obiectivele de reducerea răspândirii acestei infecții, printr-o depistare precoce a diverselor persoane ce au fost infectate, al depistării precoce a persoanelor ce sunt infectate cu HIV asimptomatice, ca și al reducerii morbidității ce este asociată cu infecția, printr-o asigurare a unui tratament corespunzător tuturor persoanelor infectate cu H.I.V.

Program național de prevenirea, supravegherea și controlul tuberculozei, ce urmărește:

O diminuare a prelevanței, ca și a mortalității tuberculozei

Un tratament adecvat pacienților diagnosticați cu tuberculoză

Menținerea ratei depistării cazurilor noi

Menținerea unei rate de succes terapeutic în cazurile noi depistate

Program național de supravegherea și controlul infecțiilor nosocomiale, ca și monitorizarea utilizării antibioticelor, antibiotico-rezistenței – cu scopul creșterii calității diverselor servicii medicale în cadrul unităților sanitare ce dispun de paturi, printr-o reducere a riscului dezvoltării infecțiilor nosocomiale

B . Program național de monitorizarea factorilor ce sunt determinanți din cadrul mediului de viață și de muncă – are ca obiectiv o protejare a sănătății publice prin intermediul prevenirii îmbolnăvirilor ce sunt asociate factorilor de risc considerați determinanți în cadrul mediului de viață și de muncă

C.Program național de securitate transfuzională – are scopul asigurării cu sânge și cu componente sangvine, numai în condiții de siguranță maximă și maxim cost-eficiență

D.Programe naționale boli netransmisibile, ce includ:

Program național de depistarea precoce a cancerului prin intermediul screening-ului organizat – are scopul de a rduce povara cancerului în rândul populației, prin depistarea acestuia încă din fazele incipiente ale afecțiunii. În cadrul acestui program se remarcă mai multe sub-programe, respectic suprogramul :

Depistării active precoce a cancerului colului uterin, prin intermediul testărilor Babeș-Papanicolau în cadrul populației feminine ce este eligibilă regimului screening

Depistării precoce a cancerului colonrectal

Depistării precoce a cancerului la sân

Program național de sănătate mintală, profilaxia în patologia psihiatrică, ce are ca obiective :

O prevenire a depresiei, ca și a suicidului

Promovarea la locurile de muncă a sănătății mintale

Asigurarea unui acces total la diversele programe de sănătate mintală ce sunt specifice atât copiilor, cât și adolescenților

Dezvoltarea sistemului de abordarea problematicii consumului de alcool prin intermediul elaborării și implementării intervențiilor specifice

Program național de transplant organe, celule de origine comună și țesuturi – ce are ca și obiective :

O creștere a numărului donatorilor vii, ca numărului donatorilor ce se află în moarte cerebrală, ca și a numărului donatorilor ce nu au activitate cardiacă

Coordonarea diverselor activități de transplant

O asigurare a testării imunologice, ca și a testării virusologice a diverșilor potențiali donatori, ca și a receptorilor

O asigurare a supleerii fiziologice a diverselor organe ce se aflată în insuficiență cronică de tip ireversibil și/sau o înlocuire a țesuturilor nefuncționale prin intermediul transplantului de organe, celule și țesuturi

O evaluare periodică a diverșilor pacienți transplantați, ca și a donatorilor vii

Generarea și implicit generarea bazei de date pe teritoriul statului român privind persoanele ce și-au exprimat acceptul donării celulelor stern hematopoietice

Un tratament al infertilității cuplului

În cadrul acestui program se remarcă următoarea structură de subprograme, respectiv subprogramul :

Transplantului de organe, de țesuturi și de celule ce au origine umană

Transplantului de celule stern hepato-poietice centrale și periferice

Fertilizării în vitro și al embrio-transferului

Program național de boli endocrine – ce are ca obiectiv o îmbunătățire a depistării diverselor afecțiuni endocrine ce au un impact major la nivelul stării de sănătate, în vederea diminuării morbidității datorate gușei (carența de iod)

Program național de tratament dietetic al bolilor rare – ce urmărește tratamentul dietetic al diverșilor pacienți diagnosticați cu afecțiunile rare ce sunt menționate în normele tehnice

Program național de managementul registrelor naționale – urmărește atât dezvoltarea registrelor naționale dedicate bolnavilor cronici, cât și implementarea și implicit managementul acestora

Program național de evaluarea și promovarea sănătății și a educației pentru sănătate – are ca obiectiv o îmbunătățire a stării de sănătate prin intermediul promovării stilului de viață sănătos, ca și a combaterii principalilor factori considerați ca fiind de risc. În structura acestui program se remarcă mai multe suprograme, respectiv suprogramul:

Evaluării și primovării sănătății și educației pentru sănătate

Prevenirii și a combateri consumului de tutun.

Program național al sănătății femeii și a copilului – urmărește o ameliorare a stării nutriționale a mamei și a copilului, diminuarea riscului mortalității infantile și a mortalității materne, ca și îmbunătățirea stării de sănătate a mamei, respectiv a stării de sănătate a copilului. Acest program are în structura sa mai multe subprograme, respectiv subprogramul :

Ameliorării stării nutriției mamei și a copilului

Sănătății copilului

2 Programele naționale de sănătate curativă, ce sunt finanțare din cadrul bugetului Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, în structura cărora intră următoarele programe:

Program național al bolilor cardiovasculare – principalul obiectiv urmărit constă în tratarea pacienților ce suferă de diverse afecțiuni cardiovasculare prin intermediul:

Procedurilor de cardiologie intervențională

Procedurilor de chirurgie cardiovasculară

Procedurilor de chirurgie vasculară

Procedurilor de cardiologie intervențională aplicate malformațiilor cardiace ale copiilor

Program național de oncologie – ce are ca și obiective :

Un tratament medicamentos aplicat bolnavilor ce suferă de diverse afecțiuni oncologice

O monitorizare a evoluției bolii la persoanelor diagnosticate cu afecțiuni oncologice

O reconstrucție mamară realizată după diversele afecțiuni oncologice – prin intermediul endoprotezării

Un diagnostic al leucemiilor acute

O radioterapie a pacienților ce suferă de diverse afecțiuni oncologice

În cadrul structurii acestui program se remarcă diverse subprograme, respectiv subprogramul:

Tratamentului medicamentos al pacienților cu afecțiuni oncologice

Monitorizării evoluției pacienților ce suferă de afecțiuni oncologice diverse prin P.E.T.-C.T.

Reconstrucției mamare după afecțiunile oncologice prin endo-protezare

Diagnosticului imunofenotipic, diagnosticului citogenetic, ca și a diagnosticului biomolecular al diverselor leucemii acute

Radioterapiei pacienților ce au fost diagnosticați cu diverse afecțiuni oncologice

Program național privind tratamentul surdității prin intermediul protezelor auditive implantabile (respectiv implantul cohlear și protezele auditive) – ce urmărește tratarea surdității prin intermediul protezelor auditive implantabile, respectiv implantul cohlear și protezele auditive

Program național de diabet zaharat – ce urmărește:

O prevenție secundară a diabetului zaharat, realizatp printr-o dozare a hemoglobinei glicozilate

Asigurarea unui tratament medicamentos dedicat pacienților ce au fost diagnosticați cu diabet zaharat, incluzând și dispozitivelor specifice (respectiv pompele de insulină, ca și materiale consumabile specifice acestora)

O automonitorizare a pacienților cu diabet zaharat ce sunt insulino-tratați

Program național de tratarea bolilor neurologice – ce are în vedere tratarea persoanelor diagnosticate cu scleroză multiplă

Program național de tratamentul hemofiliei și al talasemiei – urmărește tratatea pacienților diagnosticați cu hemofilie, ca și cu talasemie

Program național de tratamentul bolilor rare – urmărește tratamentul pacienților diagnosticați cu bolile rare ce sunt prevăzute în cadrul normelor tehnice

Program național de sănătate mintală – având ca scop o asigurare a tratamentului specific pacienților diagnosticați cu toxico-dependență, ca și a testării la aceștia a metaboliților stupefiantelor

Program național al bolilor endocrine – urmărește un tratament medicamentos al pacienților diagnosticați cu osteoporoză, cu gușă ce se datorează carenței de iod, ca și proliferărilor maligne

Program național de ortopedie, ce are ca obiective asigurarea tratamentului aferent :

Pacienților ce au diverse afecțiuni articulare prin intermediul endoprotezării

Pierderilor osoase de tip epifizo-metafizar, de tip tumoral ori netumoral printr-o endoprotezare articulară tumorală

Pacienților ce prezintă diverse diformități ale coloanei vertebrale, prin intermediul implantului segmentar al coloanei

Pacienților cu patologie tumorală, de tip degenerativ ori traumatic, prin intermediul chirurgiei spinale

Diverselor instabilități articulare cronice, prin intermediul implanturilor de fixare.

Program național de transplantul organelor, țesuturilor și al celulelor de origine umană, ce are ca obiective :

Tratarea în ambulatoriu a stării de post-transplant a pacienților ce au suferit un transplant

Tratamentul dedicat recidivei hepatitei cronice, virus hepatitic B pentru pacienții ce au suferit un transplant hepatic.

Program național de supleerea funcției renale pentru pacienții ce au fost diagnosticați cu o insuficiență renală cronică – urmărește să asigure serviciile de supleere renală, incluzând medicamentele, ca și materialele sanitare specifice, diversele investigații medicale paraclinice ce sunt specifice, un transport nemedicalizat al bolnavilor hemodializați prin intermediul hemodializei convențională ori al hemodiafiltrării intermitente on-line atât de la, cât și la domiciliul bolnavilor, un transport lunar al medicamentelor, ca și a materialelor sanitare ce sunt specifice dializei peritoneale de tip continuu ori automat, la domiciliul bolnavilor

Program național de terapie intensivă a insuficienței hepatice – ce urmăreșre un tratament al pacienților ce suferă de insuficiență hepatică prin intermediul epurării extra-hepatice

Program național de diagnostic și tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performanță – ale cărui obiective includ:

O asigurare a investigațiilor diagnostice, ca și a tratamentului diverselor afecțiuni complexe, prin intermediul diverselor dispozitive de înaltă performanță

Un tratament al pacienților ce suferă de maladia Parkinson prin intermediul implantării diverselor dispozitive de stimulare profundă

Un tratament al pacienților ce suferă de epilepsie rezistentă în fața tratamentului medicamentos prin diverse proceduri microchirurgicale ori prin implantarea stimulatorului nervului vag

Un tratament al bolnavilor ce suferă de hidrocefalie congenitală ori dobândită, prin intermediul implantării unor sisteme de drenaj de tipventriculo- peritoneal

Un tratament al durerii neuropate prin intermediul unui implant al neurostimulatorului medular

Un tratament de stimulare cerebrală profundă la bolnavii ce prezintă distonii generalizate ori distonii focale/distonii segmentare, ce sunt rezistente la terapiile cu toxină botulinică

În structura acestui program se remarcă mai multe suprograme, respectiv subprogramul:

Radiologiei intervenționale

Diagnosticului și tratamentului epilepsiei ce este rezistentă la tratamentul medicamentos

Tratamentului hidrocefaliei congenitale ori a hidrocefaliei dobândite la copii

Tratamentului durerii neuropate prin intermediul implantului neurostimulatorului medular

CAPITOLUL 3 STUDIU DE CAZ

În cadrul STUDIULUI DE CAZ al prezentei lucrări, denumite „Finanțarea programelor naționale de sănătate în România” se va realiza o comparație între modul de finanțare al programelor naționale de sănătate din România și finanțarea programelor de sănătate din Europa.

Este cunoscut faptul că în marea majoritate a statelor membre ale Uniunii Europene, sursa principală de finanțarea sistemului de sănătate este reprezentată de contribuțiile asigurărilor sociale de sănătate, locul al doilea fiind ocupat de plățile directe.

Din totalul dedicat finanțării sistemelor de sănătate, se remarcă o pondere mai mare a surselor realizate prin intermediul plăților directe în special în cazul statelor ce au intrat relativ recent în Uniunea Europeană, comparativ cu restul statelor europene.

În ceea ce privește nivelul asigurărilor voluntare de sănătate, acesta este unul destul de redus în marea majoritate a statelor europene, cauza principală datorându-se gamei vaste ce este acoperită din cadrul fondurilor asigurărilor de sănătate în care contribuția este una de tip obligatoriu.

În astfel de situații, se remarcă utilizarea asigurărilor de sănătate voluntare în cazul:

Acoperirii diverselor asigurări de sănătate din cadrul călătoriilor ce sunt realizate în afara statului

Nerezidenților ce au un loc de muncă în statul respectiv, ei nefiind însă acoperiți prin intermediul asigurării obligatorii de sănătate

Persoanelor ce intenționează să dispună de o protecție mai extinsă

În statele în care asigurarea de sănătate obligatorie nu generează o arie de acoperire vastă (cum este cazul Franței în cazul costurilor dedicate tratamentelor oftamologice ori a celor stomatologice) ca și în statele în care nivelul de coplată este semnificativ pentru marea majoritate a populației (cum ar fi exemplul Sloveniei), se remarcă o influență mult mai mare a asigurărilor de sănătate private.

Ca urmare a numeroaselor reforme ce au fost sesizate în ultimii ani la nivelul diverselor sisteme de sănătate din Uniunea Europeană, s-au sesizat modificări substanțiale și la nivelul dedicat ariei de acoperire dedicat persoanelor asigurate, un exemplu semnificativ în acest sens fiind reprezentat de Franța, stat în care s-a remarcat o extindere a gradului de acoperire gradual.

Astfel, dacă la început, de acest avantaj se bucurau numai persoanele salariate, cu trecerea timpului s-a remarcat extinderea avantajului și pentru studenți, pentru militarii de carieră, pentru fermieri, ca și pentru persoanele cu liberă practică.

În cazul persoanelor care nu aveau nici un fel de sursă de venituri ori acestea erau extrem de reduse, la finalul anilor 70 s-a inițiat programul voluntariatului în cadrul acoperirii medicale, prin intermediul plății unei prime, respectiv o sumă fixă minimă.

După anul 2000, s-a trecut la extinderea asigurării pentru serviciile de bază în sănătate și pentru persoanele ce aveau venituri extrem de reduse (mai mici de 9.000 euro/an), acestea fiind scutite de la plata oricărei contribuții.

Ca urmare a acestei măsuri, în acest moment, marea majoritate a populației franceze de bucură de beneficiile conferite de acoperirea de sănătate, situație ce se remarcă de asemenea și în Cehia, Slovenia și Slovacia, state în cadrul cărora toate persoanele ce sunt rezidente beneficiază de accesul la asigurările de sănătate.

Demn de semnalat este cazul Olandei, stat în care toți cetățenii au obligația asigurării de sănătate (serviciile de bază), pachetul de bază al serviciilor fiind elaborat de către autoritățile centrale. În cazul minorilor, aceștia sunt asigurați în mod gratuit, cu condiția includerii lor în cadrul unei polițe de asigurare a părinților, cu mențiunea că în acest caz guvernul este cel care achită prima de asigurare.

De asemenea, tot în Olanda, toți cetățenii sunt obligați la asigurările de sănătate dedicate nevoilor cronice, ce presupun diverse îngrijiri de tip continuu (cum ar fi diversele dizabilități mentale ori dizabilitățile fizice congenitale).

În ceea ce privește sfera de acoperire dedicată servicilor ce sunt oferite de către asigurările de sănătate obligatorii, aceasta diferă de la un stat la altul, în funcție de listele speciale elaborate de autorități.

Cele mai multe decalaje se sesizează în cazul servicilor stomatologice, a serviciilor de chirurgie (cu precădere chirurgia plastică), a serviciilor medicinei neconvenționale, a tipurilor de medicamente (se impune a se menționa cazul Cehiei, stat în care medicamentele de tip O.T.C. le sunt oferite pacienților în mod gratuit, în situația în care acestea sunt prescrise de către un medic).

În ceea ce privesc listele ce definesc la nivel național aria acoperirii dedicată servicilor ce sunt oferite de către asigurările de sănătate obligatorii, acestea includ în marea majoritate a cazurilor :

Diversele proceduri de specialitate ce sunt oferite în mod gratuit în ambulatoriu

Diversele proceduri de specialitate care le sunt oferite pacienților în mod gratuit în spitale

O listă a medicamentelor ce sunt compensate

Lista materialelor ce nu sunt plătite de către pacienții asigurați

Lispa diverselor dispozitive medicale ce nu sunt plătite de pacienții ce dispun de o asigurare de sănătate obligatorie

În caul Italiei, pe lângă aceste elemente anterior menționate, listele ce definesc aria acoperirii dedicată serviciilor oferite de către asigurările de sănătate obligatorii include și așa numita „listă neagră”, ce conține diversele servicii medicale care sunt excluse din cadrul ariei de acoperire națională datorită faptului că fie ele nu reprezintă o necesitate, fie acestea și-au dovedit de-a lungul timpului ineficacitate, prin prisma clinicului.

În domeniul dedicat regimului entităților ce asigură diversele servicii de sănătate la nivel european se remarcă de asemenea o diversificare destul de mare. Astfel:

Olanda – pachetul de bază este oferit pacienților de către asiguratori privați, aceștia putând s concureze atât în domeniul calității serviciilor medicale, cât și în domeniul dedicat prețurilor corespunzătoare acestor servicii medicale. De asemenea, tot în acest stat toate persoanele asigurate au posibilitatea de a-și schimba asiguratorii anual

Slovenia, Slovacia, Cehia – persoanele ce sunt asigurate pot să își schimbe asiguratorii în fiecare an

Cehia – Nu se permite o selectare a pacienților în cadrul fondurilor de asigurare, avându-se în vedere riscul asigurților, fiind obligatorie acceptarea tuturor solicitanților

În ceea ce privește mecanismul colectării diverselor resurse dedicate sistemului de sănătate publică, acesta este specific fiecărui stat al Uniunii Europene, putând fi identificare mai multe modele.

Astfel, în cele mai multe dintre statele europene estice și centrale, în care contribuția principală la sistemul asigurărilor de sănătate obligatorii este calculată ca fiind un procent din cadrul veniturilor obținute de contribuabili, aceasta este plătită nu doar de angajat, ci și de respectivul său angajator, care, în marea majoritate a cazurilor, achită o contribuție superioară celei plătite de către angajatul său.

În Cehia, se remarcă faptul că din salariul brut al unei persoane, contribuția acesteia reprezintă un procent de 13,5%, valoare din 4,5% îi revine salariatului, 9% fiind plătit de către angajator, cu precizarea că s-a impus plafonul anual al contribuției, ce are valoarea a 48 de salarii lunare medii. Același procent este plătit și de către persoanele fizice autorizate, cu precizarea că în cazul lor contribuția este plafonată la valoarea de 50% calculată din cadrul profitului ce este obținut. În cazul diverselor persoane ce sunt considerate ca fiid inactive din punct de vedere economic (cum ar fi studenții, pensionarii, copiii, șomerii ori persoanele ce se află în concediul maternal legal) contribuția de 13.5% din cadrul salariului lunar mediu este redusă la o pătrime, aceasta fiind achitată de către Ministerul de Finanțe.

În cazul Slovaciei, salariaților le revin de plată un procent de 4 % din cadrul salariului brut lunar, angajatorii fiind obligați să achite o contribuție în valoare de 10% din salariul lunar brut al angajaților. În situația persoanelor fizice autorizate, valoarea contribuției este de 14%, Slovacia fiind statul în care se remarcă o rată a colectării deosebite, respectiv de 95% în cazul persoanelor salariate și de aproximativ 92% în cazul persoanelor fizice autorizate.

În cazul Sloveniei, se remarcă o contribuție a salariatului în valoarea de 6,36 % din salariul lunar brut, angajatorul acestuia având de achitat valoarea de 6,56 %, căreia i se mai adaugă procentul de 0,53 %, dedicat acoperirii diverselor accidente de muncă. În situația persoanelor șomere din Slovacia, contribuția este de 12,92 % din cadrul indemnizației de șomaj, aceasta fiind achitată de către I.N.O.F.M.., pensionarii având obligația de a achita valoarea de 5,96 % din cadrul pensiei brute, în vreme ce persoanele fizice autorizate trebuie să achite un procent de 13,45 %.

În cadrul statelor poziționate în zona centrală a Uniunii Europene s-a remarcat faptul că, urmare a diverselor reforme inițiate și implementate la nivelul sistemelor de finanțarea domeniului sanitare în ultimii ani, a fost înlocuit treptat mecanismul ce avea la bază diversele contribuții procentuale aferente venitului lunar (mecanism ce a fost preluat și de fostele state comuniste) cu diverse soluții de tip eclectic, ce au la bază obiective diverse.

Astfel, în Franța, s-a reușit implementarea unei contribuții sociale de tip general, ce are la bază nu doar veniturile salariale, ci veniturile totale, în acest fel încercându-se :

Dezvoltarea ariei de influență a bazei aferente finanțării sistemului de sănătate

Diminuarea dependenței stabilită între veniturile rezultate din fluctuațiile salariale și veniturile dedicate gradului de ocupare

Prin această metodă, angajatorului francez îi revine în continuare obligația de a achita cota de 13,1 % din venitul lunar brut al angajatului, angajat a cărui contribuție s-a diminuat de la valoarea de 6,8 % la valoarea de 0,85 % din cadrul veniturilor brute. În plus, se remarcă și apariția unor diverse alte contribuții, cum ar fi :

Contribuțiile din câștigurile de capital – 8,2 %

Contribuțiile din jocurile de noroc – 9,5 %

Contribuțiile din pensii – 6,6 %

Contribuțiile din beneficiile sociale – 6,2 %

De asemenea, se remarcă și contribuția industriei farmaceutice (un procent de 1 % din valoarea totală a cifrei de afaceri), taxa pe reclamă, taxa impusă vânzării medicamentelor, ca și taxa suplimentară în situația în care cifra de afaceri a unei companii depășește pragul stabilit la nivel național.

În plus, tot în Franța s-a impus și taxa dedicată activităților derulate de companiile considerate poluatoare, ca și taxa aplicabilă tuturor companiilor a căror cifră de afaceri depășește valoarea de 760 mii euro (în cuantum de 0,03 % din profit).

Un alt sistem interesant este remarcat în Olanda, unde mecanismul colectării este structurat în :

Asigurările de sănătate de bază – prima anuală a asigurării este stabilită de asigurator, ea fiind calculată avându-se în vedere riscul ce se impune a fi acoperit

Asigurările dedicate cheltuielilor medicale excepționale – este percepută o contribuție egală cu 12.15 % din venitul lunar brut

În Italia a fost instituit impozitul regional, ce este aplicat valorii adăugate pe care o produc companiile (procentul fiind de 4,25 %), dar și pe veniturile salariaților ce provind din sistemul public (un procent de 8,5%).

În cazul în care se înregistrează diverse deficite în cadrul bugetelor regionale dedicate asigurărilor de sănătate, se permite majorarea valorilor menționate anterior cu un punct procentual. În plus, finanțarea domeniului sănătății mai este realizată și prin intermediul:

Unei taxe regionale, adăugată la impozitul pe venit aferent persoanelor fizice

Impozitelor pe autovehicule

Alte impozite

Accizarea produselor petroliere – valoarea este de 0,13 euro/litru produs petrolier, cu precizarea că se permite majorarea valorii cu până la un plus de 0,026 euro/litru produs petrolier

În ultimii ani, s-au remarcat diverse fluctuații la nivelul mecanismelor de finanțarea sistemelor de sănătate de la nivelul Uniunii Europene, ca urmare a diverselor reforme ce au fost implementate în vedere eficientizării alocării diverselor resurse în domeniul sănătății.

În cadrul finanțării programelor dedicate medicinei primare, cele mai folosite metode constau în :

Realizarea plății prin intermediul sistemului capitației, avându-se în vedere numărul pacienților înscriși pe listele unui medic – exemplul Italiei, ca și al Bulgariei

Combinarea sistemului capitației cu sistemul ce are la bază tarifele impuse serviciilor medicale prestate – exemplul Olandei, Sloveniei, Slovaciei

Sistemul capitației și-a dovedit eficiența în cazul companiilor asigurărilor de sănătate, acestea reușind astfel să își controleze mult mai bine costurile (prin identificarea în avans a efortului de plată), el nereușind însă să realizeze o stimulare la nivelul medicilor generaliști în vederea realizării unor proceduri medicale considerate costisitoare.

De asemenea, se impune a fi menționat faptul că în unele state ale Uniunii Europene, acest sistem este integrat cadrului de funcționare, în vederea atenuării efectelor nedorite generate. Spre exemplu, în cazul Italiei, se remarcă faptul că atât nivelul plăților, cât și numărul maxim al pacienților, ca și obligațiile și responsabilităților medicilor generaliști sunt menționate în cadrul contractului colectiv ce se semnează periodic.

În cazul finanțării sistemului de sănătate dedicat specialității în ambulatoriu, în cele mai multe dintre statele europene aceasta se realizează avându-se la bază tarifele pe serviciile medicale prestate, remarcându-se :

Atașarea unui anumit număr de puncte fiecărei proceduri medicale – societățile de asigurare negociază cu diverșii furnizori al serviciilor medicale tariful aferent unui punct (de cele mai multe ori se realizează o negociere a volumului de puncte maxim, în acest fel reușindu-se eliminarea risipei din cadrul actului medical general) – exemplul Slovaciei

Stabilirea în cadrul unui interval, în care medicii generaliști și unitățile spitalicești pot negocia, a unui tarif uniform – exemplul Olandei

Agrearea unor tarife la nivel național – exemplul Franței

Este cunoscut faptul că la nivel de stat, nivelul cheltuielilor dedicate sistemului de sănătate reflectă gradul dezvoltării acestuia, în statele europene cu economii puternice și stabile fiind alocate resurse importante în domeniul finanțării sănătății.

În conformitate cu datele date publicății de raportul E.H.C.I. 2013 (Euro Health Consumer Index), țara noastră se situează în Europa pe penultimul loc din punct de vedere al perspectivei consumatorului serviciilor de sănătate, în corelare cu gradul de alocare financiară dedicat sănătății/cap de locuitor:

Sursă captură – Raportul E.H.C.I. 2013 – http://www.healthpowerhouse.com

Având în vedere datele furnizate de HFA Database 2013, cheltuielile dedicate domeniului sănătății de țara noastră au fost sub nivelul 1000 USD PPP/locuitor, ceea ce ne-a poziționat pe ante-penultimul între statele europene, înaintea Albaniei și respectiv Republicii Macedonia.

De altfel, în cadrul acestui context, în raportul E.H.C.I. 2013 privind analiza eficienței dedicată cheltuielilor cu sănătatea, analiză ce are în vedere o corelare a scorului E.H.C.I. cu diversele resurse financiare ce sunt alocate, reflectă nu doar insuficiența alocării fondurilor pentru sistemul de sănătate de către țara noastră, ci și poziționarea României pe o poziție net inferioară față de restul statelor europene, respectiv locul 31 din totalul celor 34 incluse în studiu.

Mai mult, în raportul E.H.C.I. 2013 se menționează și faptul că România a declarat în anul 2010 un nivel al finanțării publice dedicate sistemul de sănătate fără credibilitate, declarație ce ulterior a fost corectată :

Sursă capturi – Raportul E.H.C.I. 2013 – http://www.healthpowerhouse.com

O investigare a alocării diverselor resurse dedicate sistemului sanitar din țara noastră scoate la iveală un tipar consacrat deja în domeniu, respectiv cel al alocării resurselor finaniciare cu pondere dominantă de fonduri spre spitale și un procent infim dedicat asistenței extra-spitalicești.

Conform datelor date publicității de C.N.A.S, mai mult de 50% din totalul bugetului public dedicat sistemului de sănătate a fost consumat de către spitale, asistenței medicale primare revenindu-i doar un procent sub 7% (respectiv 6.6%), „model” ce pare că s-a perpetuat de-a lungul ultimilor ani :

Sursă captură – Raportul CNAS privind alocările F.N.U.A.S. pe tipuri de servicii medicale – http://www.cnas.ro/media/pageFiles/Raport%20de%20activitate%20pe%20anul%202012.pdf

Recentele evaluări în domeniul eficienței alocative a fondurilor dedicate sistemului sanitar, realizate de mai mulți experți internaționali, au evidențiat subfinanțarea de tip relativ a sectorului dedicat asistenței primare, ca și ambulatoriului, aspect ce generează nu doar diverse anomalii structurale și anomalii de finanțare, ci și „utilizarea insuficientă a asistenței medicale de tip primar”, în contextul „suprautilizării asistenței medicale spitalicești”.

În condițiile în care bugetul alocat domeniului sănătății a fost conform graficului :

Sursă captură – http://www.cnas.ro/page/bugetul-fnuass.html

S-a semnalat următoarea situație în domeniul veniturilor încasate:

Prelucrare informații publicate pe http://www.cnas.ro/page/bugetul-fnuass.html

Prelucrare informații publicate pe http://www.cnas.ro/page/bugetul-fnuass.html

Conform observațiilor ce au fost formulate de experții N.I.C.E., se remarcă o utilizare insuficientă a medicilor de la nivelul asistenței medicale primare, asistența medicală primară din România nebeneficiind de prioritatea ce se impune, în condițiile și unei finanțări insuficiente, în raport cu celelalte segmente ale asistenței medicale.

La acestea se adaugă și diverse constrângeri ce au rolul de a limita drastic capacitatea practicării în mod eficient și mai ales eficace a medicilor din asistența medicală primară.

În absența unor politici adecvate, ca și a sistemului național de asigurare modernizat, nu se poate înregistra performanța în domeniul asistenței medicale primare, performanță care să poată permite o corelare a modului de utilizare dedicat serviciilor de sănătate cu obținerea unor rezultate deosebite care să evidențieze impactul reflectat la nivelul stării sănătății populației.

Utilizarea excesivă a diverselor servicii spitalicești se datorează capacității diminuate a sectorului extra-spitalicesc, ca și eșecului înregistrat în cadrul procesului de asigurarea unui rol de „gate-keeping” asistenței medicale primare.

Ca urmare a eșecului înregistrat de asistența medicală primară în cadrul procesului de intervenție sănătate publică, respectiv medicină preventivă, s-a remarcat și diminuarea considerabilă a eficacității diverselor programe de sănătate publică ce au fost derulate în țara noastră.

Conform datelor publicate de Banca Mondială, 2/3 din cazurile ce sunt internate în spital nu prezintă un bilet de trimitere formulat de medicul de familie, în acceași situație aflându-se și 50% dintre pacienții ce sunt internați în spitale, în regim de urgență. Aceeași sursă menționează că aproape 30% din numărul persoanelor internate în spitale sunt diagnosticate cu afecțiuni ce pot fi tratate în ambulator, dar și de asistența medicală primară, respectiv hipertensiunea arterială, otita medie (copii), diabetul zaharat fără complicații, astmul bronșic, etc.

Numărul mare al medicilor specialiști existent în unitățile specialicești (cu precădere în domeniul cardiologiei și al ginecologiei), ca și cel al entităților ce generează trimiteri spre internare/acces la diverse servicii spitalicești reprezintă principalele cauze ale multiplicării nejustificate a spitalizărilor în România.

În domeniul eficienței asistenței medicale primare, se impune a se menționa și comportamentul medicilor de familie în domeniul trimiterilor, rata acestora reprezentând un procent de 9% la nivelul mediului rural și respectiv de 12% la nivelul mediului urban. Acest decalaj reflectă atât influența deosebită pe care o are cererea de servicii, cât și capacitatea diminuată a medicilor de familie în domeniul gestionării solicitărilor venite din partea pacienților.

Comparativ cu restul statelor europene, nivelul acestor trimiteri este net superior, principala cauză datorându-se și regulilor ce sunt impuse prin intermediul Contractului Cadru, reguli ce limitează considerabil dreptul prescrierii autonome de către medicii de familie a diverselor tratamente și investigații.

Din păcate, țara noastră are una dintre cele mai diminuate rate de utilizarea medicilor de familie, respectiv 2.7 consultații anuale (la populația adultă), comparativ cu 4.8 consultații anuale înregistrate la nivelul Uniunii Europene.

Un decalaj deosebit este sesizat în cazul populației cu vârste cuprinse în intervalul 40-65 ani, numărul consultațiilor anuale acordate în România fiind de 1,9, față de 4.1 cât se înregistrează la nivelul Uniunii Europene.

Specialiștii pun acest fenomen pe seama imposibilității măririi intervalului dedicat accesului orar la cabinetele medicilor de familie, aspect datorat în principal unei insuficiențe a spațiilor dedicate cabinetelor medicale, ceea ce face ca acestea să fie folosite „în ture” de marea majoritate a medicilor de familie din România.

În aceste condiții, la nivel național, în cadrul „Ariei strategice de intervenție – Serviciile de sănătate”, parte componentă a Strategiei Naționale de Sănătate 2014-2020, în domeniul creșterii eficacității serviciilor dedicate asistenței medicale primare, ca și a diversificării acestora, se pune un accent deosebit pe principalele obiective urmărite de către O.M.S. (Organizația Mondială a Sănătății).

În acest sens, se impune ca întreg sistemul dedicat asistenței medicale primare să se transforme într-unul de tip comprehensiv, cu accesibilitate orientată la nivelul întregii populații, în corelare cu restul nivelurilor de îngrijire și avându-se în permanență în vedere o asigurare a continuității diverselor îngrijiri medicale ce le sunt acordate pacienților.

CONCLUZII

Finanțarea sistemelor de sănătate vizează colectarea eficientă a diverselor fonduri dedicate unei bunei derulării a diverselor activități din cadrul domeniului sanitar, ca și a modalităților modalitățile prin care aceste fonduri pot fi alocate și implicit folosite.

Modalitatea în care este finanțat un sistem de sănătate determină și sumele totale ce urmează a fi disponibile pentru diversele proiecte din domeniul sanitar, dar și instituția care urmează să suporte povara financiară, instituțiile ce controlează fondurile colectate, precum și capacitatea controlării unei potemțiale inflații a costurilor ulterioare.

Se remarcă faptul că capacitatea unui stat de mobilizarea diverselor fondurile dedicate finanțării programelor din sănătate este direct proporțională cu veniturile ce se înregistrează la nivel național, pe cap de locuitor.

O structură de finanțarea programelor din domeniul sănătății nu poate să fie aplicată la nivel uniform diverselor state, acest aspect datorându-se în principal diferențelor sesizabile dintre diversele sisteme de sănătat, ca și dezvoltării economice-sociale, specifice fiecărui stat în parte.

În cadrul domeniului dedicat finanțării diverselor programe derulate în sistemul de sănătate în statele aflate încă în perioadă de tranziție se remarcă diverse dificultăți majore, dintre care amintim:

O distribuire de tip inechitabil a diverselor fonduri ce sunt disponibile

O coordonare insuficientă sesizată între diversele surse de finanțare

O insuficientă atenție acordată costurile aferente

O insuficientă abordare a capitolelor vizând calitatea, dar mai ales eficiența unor programe din cadrul domeniului de sănătate

Marea majoritate a sistemelor de finanțare a diverselor programe din cadrul domeniului sănătății nu sunt de tip „put”, ele reprezentând un comul al diverselor modalități de finanțare, realizat pe baza specificului programului, ca și a principalului obiectiv ce este avut în vedere.

Experiența a demonstrat faptul că nici o metodă de finanțare a programelor de sănătate nu este eficientă în totalitate, în ciuda diverselor eforturi ce au fost derulate în domeniu.

În România, se remarcă o alocare dezechilibrată a resurselor aparținând F.N.U.A.S.S, în vreme ce C.N.A.S. nu are încă o capacitate de a gestiona cu promptitudine obiectivitatea procesului complex de finanțare, în ceea ce privește:

Repartizarea la nivelul caselor de asigurări

Repartizarea pe ramuri speciale de asistență

Repartizarea pe diverse arii terapeutice

În acest moment, în ciuda diverselor declarații publice ale autorităților, la nivelul F.N.U.A.S.S. nu există un management financiar adecvat, care să urmărească cu precădere o cuantificare a costurilor dedicate patologiilor frecvente, avându-se în vedere :

Traseele clinice

Diversele servicii ce sunt menționate în cadrul ghidurilor terapeutice

Se impune, atât la nivelul Ministerului Sănătății, cât și la nivelul CNAS, acordarea unei atenții mult mai mari asistenței financiare nerambursabile ce este oferită de Uniunea Europeană ori de diverse alte instituții.

De asemenea, este necesară o alocare adaptată a fondurilor dedicate caselor de asigurări, avându-se în vedere cu precădere profilul clinic al tuturor pacienților ce sunt beneficiarii serviciilor medicale, ca și a produselor medicale aflate în cadrul jurisdicțiilor respective.

În ceea ce privește utilizarea diverselor resurse ale F.N.U.A.S.S,, aceasta este direct proporțională cu sistemul tarifării, deseori sesizându-se situații în care furnizorii serviciilor medicale reclamau faptul că tarifele nu au capacitatea de a acoperi costurile reale.

Datorită acestui aspect, s-au remarcat diverse raportări ce au fost denaturate, ca și diverse comportamente de tip deviant, care la rândul lor au generat o restrângere deosebită a accesului diverșilor asigurați la serviciile medicale.

Se impune o adaptare a tarifelor existente în sistemul sanitar la costurile reale aferente diverselor servicii medicale oferite pacienților, în vederea redirecționării resurselor în compartimente în care acestea pot fi utilizate cu efectivitate, ca și pentru a promova diversele obiective avute în vedere în cadrul sănătății publice.

Se impune, atât la nivelul Ministerului Sănătății, cât și la cel al CNAS:

O cuantificare a costurilor frecvente înregistrate la serviciile medicale/procedurile medicale, în cadrul fiecărei ramuri de asistență

O reviziuire a valorilor relative aferente diagnosticelor, ca și procedurilor din cadrul sistemului D.R.G. în vederea reflectării costurilor reale

O susținere a diverselor tarife ce sunt plătite de către casele de asigurări, în cadrul unor nivele prestabilite de performanță, în așa fel încât să fie reflectate principalele obiective aferente sănătății publice

Identificarea sumelor ce sunt contractate cu unitățile spitalicești avându-se în vedere și costurile diagnosticelor ce se estimează a fi internate

Elaborarea și implementarea unor bugete de tip orientativ în relație cu diverși furnizori ai serviciilor medicale, avându-se în vedere prestațiile ce sunt estimate pentru anul în curs avut în vedere, cu luarea în considerare a profilului clinic aferent pacienților, ca și diversele caracteristici ale serviciilor ce au fost furnizate în cadrul anilor anteriori

BIBLIOGRAFIE

Autori români :

C. Doboș, Finanțarea sistemelor de sănătate în țările Uniunii Europene. România în context curopean”, București, Editura Academiei, Calitatea vieții, XIX, nr. 1-2, 2008

M. Ioncică, Economia serviciilor, București, Editura Uranus,2000

V. Rădulescu, Marketingul serviciilor de sănătate, București, Editura Uranus, 2008

D. Major, Asigurările sociale în România, Cluj Napoca, Editura Casa Cărții de Știință, 2009

L. Niță, Politica socială în Uniunea Europeană, Craiova, Editura Universitaria, 2004

Craiova, 2004

C. Vlădescu, Sănătate publică și management sanitar.Sisteme de sănătate, București, C.P.S.S. Publishing House, 2004

C. Vlădescu, C. Bușoi, Politici de sănătate în Uniunea Europeană, București, Editura Colegium Polirom, București , 2011

C. Vlădescu, Sănătate publică și management sanitar, București, Editura Cartea Universitară, 2004

Legislație consultată :

Legea nr. 339/2015 a bugetului de stat pe anul 2016

Legea 95/2006 vizând reforma în domeniul sănătății, cu toate modificările și completările ulterioare

Legea bugetului de stat 2012 nr. 293/2011

Ordinul Ministrului Sănătății Nr. 386/2015

Site-uri consultate :

http://www.euro.who.int/en/data-and-evidence/databases/european-health-for-all-database-hfa-db

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2012.pdf

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2013.pdf

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/Buget_2014.pdf

http://discutii.mfinante.ro/static/10/Mfp/buget2014/RAPORTBUGET_2014.pdf

http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Healthcare_statistics

http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Healthcare_statistics

http://www.ms.gov.ro/?pag=133

http://www.worldbank.org/projects/procurement/noticeoverview?lang=en&id=OP00015535&

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2012.pdf,http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2013.pdf, http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/Buget_2014.pdf

http://www.cnas.ro/page/bugetul-fnuass.html

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2012.pdf

http://discutii.mfinante.ro/static/10/Mfp/buget2014/RAPORTBUGET_2014.pdf

http://lege5.ro/Gratuit/geydamrugi/legea-nr-95-2006-privind-reforma-in-domeniul-sanatatii

http://discutii.mfinante.ro/static/10/Mfp/buget2014/RAPORTBUGET_2014.pdf

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2012.pdf,http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/buget_2013.pdf

http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/Buget_2014.pdf

http://lege5.ro/Gratuit/geydamrugi/legea-nr-95-2006-privind-reforma-in-domeniul-sanatatii

http://lege5.ro/Gratuit/ha4danrwgm/legea-nr-339-2015-a-bugetului-de-stat-pe-anul-2016

http://lege5.ro/Gratuit/geydamrugi/legea-nr-95-2006-privind-reforma-in-domeniul-sanatatii

http://lege5.ro/Gratuit/gyydsmjrhe/hotararea-nr-206-2015-privind-aprobarea-programelor-nationale-de-sanatate-pentru-anii-2015-si-2016

http://www.lexmed.ro/doc/Ordin_MS_386_2015.pdf

http://www.cnas.ro/post/type/local/ordin-nr-185-din-30-03-2015-pentru-aprobarea-normelor-tehnice-de-realizare-a-programelor-nationale-d.html

http://www.ms.gov.ro/?pag=133http://www.lexmed.ro/doc/Ordin_MS_386_2015.pdf

http://lege5.ro/Gratuit/gyydsmjrhe/hotararea-nr-206-2015-privind-aprobarea-programelor-nationale-de-sanatate-pentru-anii-2015-si-2016

http://www.lexmed.ro/doc/Ordin_MS_386_2015.pdf

http://lege5.ro/Gratuit/gyydsmjrhe/hotararea-nr-206-2015-privind-aprobarea-programelor-nationale-de-sanatate-pentru-anii-2015-si-2016

http://www.healthpowerhouse.com/files/ehci-2013/ehci-2013-report.pdf

https://www.nice.org.uk/guidance/cg138

http://www.worldbank.org/en/topic/healt

http://www.cnas.ro/media/pageFiles/Raport%20de%20activitate%20pe%20anul%202012.pdf

http://www.euro.who.int/en/data-and-evidence/databases/european-health-for-all-database-hfa-db