Finantarea Institutiilor Publice din Domeniul Sanatatii Prin Trezoreria Statului
Cuprins
Cap.1. Organizarea și funcționalitatea instituțiilor publice din domeniul sănătății (Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan”- Iași)
Instituțiile publice reprezintă entități patrimoniale ce desfășoară activități, de regulă sociale , în folosul comunității. Ele au ca obiect servirea interesului public al cetățenilor având un rol complex și totodată o responsabilitate de asumat în raport cu dezvoltarea comunității în care sunt localizate. Aportul instituțiilor publice este deosebit de important în buna desfășurare a activității economico-sociale, ele fiind producătoare de bunuri și servicii publice care se distribuie în cea mai mare parte gratuit urmărindu-se totodată și satisfacerea nevoilor sociale ale contribuabililor la un preț mai scăzut decât dacă ele ar fi oferite de sectorul privat. Având în vedere aceste lucruri, instituțiile publice din domeniul sănătății asigură cetățenilor servicii și bunuri de natură medicală asigurând totodată și un nivel optim al stării de sănătate al acestora.
1.1. Locul instituțiilor publice din domeniul sănătății (pe exemplul Spitalului Clinic de Urgențe “Sf. Ioan”- Iași) în sistemul instituțiilor publice
Conform Legii 500/2002 privind finanțele publice, publicată în Monitorul Oficial, partea I, nr. 597 din 13/08/2002, instituțiile publice reprezintă organismele prin care Statul își exercită funcțiile și serviciile sale, în diferite domenii de activitate. În ceea ce privește definiția instituțiilor publice, sursele sunt numeroase. Astfel în concepția Tatianei Moșteanu, instituțiile publice reprezintă acele instrumente prin intermediul cărora, Statul asigură satisfacerea nevoilor colective ale membrilor societății și participă la producerea și prestarea de bunuri și servicii publice.De asemenea în lucrarea sa, Nicolae Craiu consideră că orice instituție care este producătoare de bunuri și servicii cu caracter general, utilizate în folosul comunității, de cele mai multe ori gratuit, este o institutie a sectorului public, deci implicit o instituție publică. În urma analizei efectuate pe baza diferitelor surse care definesc conceptul de instituție publică, în concepția mea aceasta reprezintă un prestator de bunuri și servicii publice, aduse în folosul și sprijinul cetățenilor care prin activitatea pe care o desfășoară în diferite domenii are impact asupra vieții economico-sociale a comunității pe teritoriul căreia se află.
În funcție de scopul pentru care acestea furnizează servicii și bunuri publice, instituțiile publice sunt specializate pe mai multe domenii de funcționare. Cele mai importante dintre aceste domenii sunt: domeniul social-cultural, domeniul apărării naționale, domeniul ordinii publice, domeniul autorității publice, domeniul economic. În cadrul domeniului social-cultural sunt cuprinse mai multe ramuri: învățământ, sănătate, cultură și religie, sport și tineret, asistență socială. O importanță deosebită în cadrul acestui domeniu se acordă sănătătății. Ca domeniu de activitate, sănătatea are ca principal scop ocrotirea populației și îmbunătățirea stării de sănătate a acesteia precum și prevenirea îmbolnăvirilor. Ea nu desfășoară doar o activitate curativa ci și una preventivă. Latura preventivă se regăsește în aplicarea programelor naționale de sănătate și a campaniilor efectuate pentru depistarea și prevenirea unor boli.
Activitatea instituțiilor publice din domeniul sanitar se desfășoară având la bază unitățile din sistemul sanitar care sunt grupate în:
dispensare și policlinici;
spitale;
sanatorii;
preventorii;
creșe;
centre de sănătate;
alte instituții cum ar fi leganele de copii, centrele de transfuzii sanguine, servicii de ambulanță.
Nu toate din aceste unități sanitare sunt toate subordonate Ministerului Sănătății sau a Direcțiilor de Sănătate publică, ci pot fi subordonate și unor ministere sau autorităti publice centrale, care sunt denumite generic ministere de resort.
Un rol important în cadrul instituțiilor publice din domeniul sănătății îl au spitalele, ele reprezentând unitatea sanitară cu paturi, publică sau privată, cu personalitate juridică, care asigură servicii medicale de specialitate, preventive, curative, de recuperare și reabilitare a persoanelor aflate în îngrijire.
Spitalele reprezintă componenta cheie a sistemului de îngrijiri de sănătate, ele aflându-se în centrul procesului de reformare a sistemului sanitar. Această reformă este necesară deoarece spitalele trebuie să se adapteze mereu la schimbările survenite atât în interiorul lor cât și în interacțiunea cu sistemul îngrijirilor de sănătate și cu mediul economico-social. Spitalele trebuie să se adapteze naturii schimbătoare a cercetării medicale și a tehnologiei pentru a putea oferi servicii de calitate din punct de vedere al actului medical. Ele joacă un rol important în mediul în care ele există putând să ajute la o dezvoltare economică în zonă sau din contra determinând un decline din acest punct de vedere în cazul închiderii lui .
În cartea profesorului doctor Alexandru Popescu spitalele sunt împărțite în mai multe categorii ,în funcție de amplasarea lor geografică, astfel :
Tipul I : Spitalul rural nediferențiat (pe specialități);
Tipul II: Spitalul rural diferențiat (pe specialități);
Tipul III: Spitalul general unificat (integrat) cu unitățile de asisitență ambulatorie din localități mici;
Tipul IV : Spitalul general unificat (integrat)
Tipul V : Spitalul general unificat din capitale de județ;
Tipul VI : Spitalul general unificat din cenntrele universitare;
Tipul VII : Spitalul de supraspecialitate, institutul de specialitate.
Spitalele mai pot fi organizate în funcție de specificul patologiei în: spitale generale sau spitale de specialitate care au în structură secții și compartimente destinate pentru tratamentul și îngrijirea bolnavilor cu afecțiuni acute, cronice sau pentru recuperare. În funcție de această clasificare spitalul de urgențe este un spital de specialitate care asigură servicii medicale de urgență precum și spitalizarea cazurilor extreme de grave. Pentru ca un spital să îndeplinească funcția de spital de urgență trebuie să aibă în structura sa mai multe specializări medicale, dotare cu aparatură medicală corespunzătoare personal specializat, unitate de primire urgențe și de asemenea trebuie să aibă amplasament și accesibilitate pentru teritorii extinse.
Având în vedere toate elementele prezentate pot spune că unul din cele mai importante spitale din regiunea Moldovei este Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan “ din Iași. Acesta este un spital clinic de categoria a V-a care are în structura sa 195 de paturi, pentru acordarea asistenței medico-chirurgicale de înaltă specialitate în urgențe de acest gen în profilele de Chirurgie Generală, Chirurgie Plastică, reconstructivă și arși, Medicină Internă, Ortopedie- traumatologie, Anestezie și Terapie Intensivă. În structura Spitalului de Urgențe “Sf. Ioan” funcționează obligatoriu departamentul de urgență care, în funcție de necesități, poate avea și un serviciu mobil de urgență – reanimare și transport medicalizat.
Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan“ din Iași este singurul centru din Moldova care tratează arsuri, plăgi grave și pacienți care ingeră diverși compuși toxici. Pe lângă sarcinile spitalicești spitalul are și atribuții în învățământul superior (universitar și postuniversitar), de cercetare științifică și de îndrumare metodologică în unitățile sanitare din județul Iași și din alte județe ale Moldovei arondate Universității de Medicină și Farmacie din Iași.
Spitalul Clinic de Urgențe „Sf.Ioan” din Iași, are profile de activitate cu caracter unic și recepționează permanent toate plăgile indiferent de localizare, politraumatisme, urgențe digestive și vasculare periferice, arsuri, traumatisme ale mâinii, replantări și revascularizări în cazul amputațiilor de membre, intoxicații acute, traumatisme osteo-articulare, accidente de circulație și cazuri grave. Primește de asemenea, în limita paturilor libere, bolnavi cu afecțiuni cronice la cererea acestora, bolnavi transferați din alte spitale din municipiul și județul Iași și din alte județe pentru tratament sau care necesită control medical periodic în interesul afecțiunii lor sau în interes științific.Întrega activitate a spitalului se bazează pe criterii profesionale recunoscute ,de profilaxie ,diagnostic ,tratament și management a căror eficacitate este permanent evaluată și aliniată la standarde naționale și internționale .
În cadrul unității, ca urmare a desfășurării activității pentru care a fost autorizată, se urmărește îndeplinirea unor obiective prioritare, care justifică necesitatea instituției în plan teritorial, dar și național, contribuind și la realizarea obiectivelor prevăzute în programele naționale de sănătate. Astfel, printre obiectivele urmărite se numără și: prestarea de servicii medicale de calitate, respectarea normelor de etică și dentologie medicală, derularea unor programe de pregătire, perfecționare și specializare a cadrelor medicale atât în țară cât și în străinătate, derularea și coordonarea unor programe de colaborare cu unități sanitare din alte județe sau țări în scopul îmbunătățirii practicii medicale, scăderea numărului de îmbolnăviri la nivelul populației precum și a ratei de mortalitate .
1.2. Organizarea instituțiilor publice din domeniul sănătății (pe exemplul Spitalului Clinic de Urgențe „Sf. Ioan” din Iași)
Instituțiile publice din România sunt organizate ca entități cu personalitate juridică, fiind persoane de drept public, create pentru a se asigura satisfacerea interesului general. În cadrul domeniului sanitar nu toate unitațile au personalitate juridică, acesta fiind și cazul unor cabinete medicale din cadrul gradinițelor, a școlilor. Una din instituțiile publice din domeniul sănătății care are personalitate juridică este spitalul. Conform legii clasificarea spitalelor are la bază trei criterii importante:
1. Criteriul teritorial: în funcție de acesta, spitalele pot fi regionale, județene sau locale (municipale, orășenești sau comunale);
2. Specificul patologiei spitalului: spitalele sunt grupate în spitale generale, spitale de urgență, spitale de specialitate și spitale pentru bolnavi cronici.
3. Regimul proprietății: grupează spitalele în spitale publice organizate ca instituții publice, spitale private organizate ca persoane juridice de drept privat și spitale publice în care funcționează și secții private. Acest criteriu al regimului proprietatii contribuie la clarificarea aspectelor pe care le implică organizarea și funcționarea unui spital ca și instituție publică sau ca și persoană de drept privat.
Structura organizatorică a spitalelor trebuie să fie concepută astfel încât să permită aplicarea strategiilor corporative sau funcționale în concordanță cu misiunea și obiectivele, permițând în permanență adaptarea la noutătile din domeniul medical precum și la legislația care reglementează activitatea din acest domeniu. Modul în care este organizat un spital este foarte important pentru buna desfășurare a actului medical și pentru asigurarea unui mediu sigur și curat. Spitalul poate furniza servicii medicale numai dacă funcționează în condițiile stabilite în autorizația de funcționare.
Organizarea spațial-funcțională a spitalelor în ansamblu, ca și cea a fiecăruia din sectoarele și compartimentele componente, se face ținand seama de: categoriile de utilizatori, specificul activităților, condiționări tehnologice impuse de aparatura medicală și echipamentele (instalațiile) utilizate și criterii de igienă și asepsie.
Spitalele pot fi organizate după caz în: secții, laboratoare, servicii de diagnostic și tratament, compartimente, servicii sau birouri tehnice, economice și administrative, serviciu de asistență prespitalicească și transport urgențe, structuri de primiri urgențe și alte structuri aprobate prin Ordin al Ministrului Sănătății Publice. Structura organizatorică, reorganizarea,restructurarea ,schimbarea sediului și a dei și a denumirii pentru spitalul public se aprobă prin Ordinul Ministerului Sănătății Publice la propunerea conducerii spitalului, prin Autoritatea de Sănătate Publică cu avizul consiliului județean sau local, după caz. Astfel toate spitalele sunt înființate sau desființate numai cu avizul sau prin hotărârea Ministerului Sănătății Publice iar Comisia Națională de Acreditare a Spitalelor este cea care garantează faptul că spitalul funcționează la standarde adecvate de calitate.
Organizarea internă a spitalelor se face în funcție de specificul acestuia și în concordanță cu prevederile legii. Astfel spitalele de urgență se înființează și funcționează numai ca spitale publice și trebuie să aibă obligatoriu ambulatoriu de specialitate precum și unitate de primire urgențe. În organizarea spitalului trebuie să existe structuri care să asigure diagnosticul și tratamentul bolnavilor în îngrijirile spitalicești, care să asigure calitatea serviciilor prestate.
În urma analizei efectuate la Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan“ din Iași am putut constata amplasarea pavilionară a acestuia, el funcționând într-un fost palat boieresc al familiei Ghica Brigadir construit la jumătatea secolului al XIX-lea, precum și structura sa organizatorică care conține următoarele secții (anexa 1):
Secția Clinică Chirurgie Generală;
Secția Clinică Chirurgie Plastică, Microchirurgie Reconstructivă;
Secția Clinică Medicină Internă;
Secția Clinică Ortopedie –Traumatologie;
Secția Anestezie și Terapie Intensivă;
Secția primire urgențe (U.P.U);
Ambulatoriu de specialitate.
Pe lângă aceste secții spitalul mai are o farmacie și mai multe laboratoare de specialitate.
În plan administrativ, după cum se poate observa și din organigramă (anexa1) la conducerea Spitalului Clinic de Urgențe „Sf. Ioan” din Iași se află un manager care îndeplinește și funcția de director general al spitalului, el fiind reprezentat de un medic primar. Directorul spitalului este numit de către Consiliul de Administrație (Consultativ) prin concurs. Atribuțiile managerului vizează diferite aspecte ale activității spitalului, printre care și:
supravegherea asupra manierei în care se realizează prestarea serviciilor medicale;
elaborarea propunerile cu privire la bugetul de venituri si cheltuieli;
asigurarea implementarii programelor de sănătate avizate în cadrul spitalului.
De asemenea managerul spitalului are atribuții de ordonator principal de credite bugetare și răspunde de modul de utilizare al fondurilor, numai pentru nevoile unității pe care o conduce, potrivit prevederilor din bugetul de venituri si cheltuieli aprobat si în condițiile stabilite prin dispozițiile bugetare. În sprijinul managerului spitalului la luarea deciziilor sunt constituite Comitetul Director și Consiliul Consultativ, el însuși fiind membru al Comitetului Director care are în compoziția sa și un director medical cu funcția de medic primar și un director financiar contabil cu funcția de economist. Consiliul de Administrație (Consultativ) este format din mai mulți membrii, numărul lor depinzând de complexitatea spitalului. La Spitalul Clinic de Urgențe „Sf. Ioan”, Consiliul Consultativ este format dintr-un reprezentant al Ministerului Sănatății, doi reprezentanți numiți de consiliul județean sau local, un reprezentant al Finanțelor Publice Locale, un reprezentant al Colegiului Medicilor din Români, un reprezentant al Ordinului Asistenților Medicali din România și Directorul general. Tot în cadrul spitalului este organizat și un Consiliu Medical, format din medicii șefi de secție, șefi de departamente, laboratoare sau compartimente, care are obligația de a consemna și a ține evidența activității pe ramurile de specialitate ale acestuia.
Pe lângă departamentele de conducere, în Spitalul Clinic de Urgențe „Sf. Ioan” din Iași întâlnim diferite birouri, dintre care cele mai importante sunt: Biroul RUNOS; Biroul de Statistică și Informatică Medicală; Biroul Financiar – Contabil; Biroul Aprovizionare, Transport și Achiziții Publice; Biroul Tehnic, Administrativ; Biroul Relații cu Publicul, Biroul Juridic.
Biroul RUNOS are atribuții ce vizează activitatea personalului din spital: asigură și răspunde de aplicarea prevederilor legale privind salarizarea personalului în funcție de pregatire, specialitate, precum și plata sporurilor, a premiilor; verifică legalitatea concediilor de medicale și de odihnă; întocmesc lucrări de pensionare, redistribuire și disponibilizare, cu respectarea Codului Muncii și organizează concursuri în cadrul spitalului pentru ocuparea posturilor disponibile .
La nivelul Biroului de Statistică și Informatică Medicală se prelucrează documentele, precum și informațiile de statistică cu privire la numărul de internari, numărul de bolnavi, numarul de angajați și specificul postului și alte elemente de natură medicală din cadrul spitalului. Aici are loc și centralizarea indicatorilor pe baza carora funcționează spitalul precum si gradul în care acestia au fost îndepliniți.
Biroul Financiar-Contabil este obligatoriu în orice instituție publică sau unitate care gestionează valori materiale și bănești, scopul sau fiind organizarea și conducerea gestiunii financiare. Acest birou este condus de un economist sau contabil care este subordonat ierarhic managerului spitalului și intră în interacțiune cu toate celelalte birouri din structura spitalului. În cadrul acestui birou se întocmește bugetul de venituri și cheltuieli, realizează bilanțul, statele de plată, balanța de verificare, notele contabile, registrul de casă și alte documente privind operațiunile de casă. Una din atribuțiile primordiale ale biroului este cea de a urmării permanent circulația documentelor atât în cadrul spitalului cât și în circuitele externe. În cadrul acestui birou se află și casieria. Caseria se ocupă cu eliberarea diferitelor documente de plată în schimbul încasării diferitelor taxe.
Biroul de Aprovizionare, Transport și Achiziții Publice are ca obiectiv principal aprovizionarea regulată a spitalului cu medicamente și materiale sanitare, în conformitate cu planurile elaborate și aprobate, privind necesarul în cadrul unității, asigurând astfel funcționarea eficientă atât din punct de vedere administrativ cât și medical.Biroul trebuie să supravegheze de asemenea modul de depozitare a bunurilor și este direct răspunzător de păstrarea în condiții optime a acestora în cadrul magaziilor. El intră în relații atât cu secțiile,serviciile și laboratoarele din cadrul spitalului, cât și cu furnizorii de materiale sanitare și medicamente.
Biroul Tehnic, Administrativ se ocupă cu rezolvarea problemelor administrative din cadrul spitalelor. Aceste probleme administrative se referă la funcționarea în perfectă regulă a aparatelor și instalațiilor din cadrul spitalului precum și la cele cu privire la organizarea activității pe secții, compartimente, laboratoare.
Biroul Relații cu Publicul reprezintă puntea de legătură dintre spital și populație. Aici se pot găsi informații de ordin general cum ar fi: programul de funcționare al spitalului, despre personalul medical, despre secțiile de specialitate din cadrul unității, despre concursurile sau campaniile organizate de spital și multe altele care pot ajuta la informarea comunității .
Având în vedere că spitalul Clinic de Urgențe „Sf. Ioan” este organizat ca o entitate cu personalitate juridică este obligatoriu ca în structura sa organizatorică să se înființeze un Birou Juridic. Acest birou are ca atribuții principale apărarea intereselor spitalului în fața instanțelor judecătorești asigurând reprezentarea unității, în baza delegației primite din partea conducerii acesteia, precum și asigurarea respectării punerii în aplicarea a actelor normative în vigoare. El participă și la negocierea și încheierea contractelor pe care spitalul le realizează cu diferite persoane fizice sau juridice.
Sructura organizatorică a spitalelor poate suferi unele modificări, de exemplul înființărea unor noi departamente, acest lucru fiind datorat necesității soluționării unor probleme din ce în ce mai diverse și într-un număr din ce în ce mai mare, într-o perioadă de timp cât mai scurt.
1.3. Funcționalitatea instituțiilor publice din domeniul sănătății (pe exemplul Spitalului Cinic de Urgențe „Sf. Ioan” din Iași)
Cum am precizat și în subcapitolul anterior funcționarea spitalelor se realizează cu acordul Ministerului Sănătății Publice și cu acreditarea Comisiei Naționale de Acreditare a Spitalelor, iar pentru buna funcționare a acestora și respectarea condițiilor de funcționare, organele de conducere trebuie să asigure atât în interiorul instituției cât și în relațiile cu terții, o bună comunicare și un acces rapid la diverse date referitoare la activitatea desfașurată în cadrul instituției.Spitalul trebuie să funcționeze ca un sistem unitar.
Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan” din Iași este o instituție publică finanțată integral din venituri proprii și funcționează pe principiul autonomiei financiare. Funcționalitatea în cadrul acestuia se desfășoară pe două planuri: unul intern și unul extern. Relațiile din interiorul spitalului se referă la interacțiunea dintre diferitele departamente precum și la contactul stabilit de organele de conducere cu diferitele categorii ierarhice subordonate din cadrul instituției. Întreaga responsabilitate pentru calitatea serviciilor prestate revine conducerii de vârf precum și fiecărui compartiment, fiecărui angajat ale cărui activități influențază direct sau indirect calitatea acestora. Astfel pentru buna desfășurarea a activității medicale este esențială stabilirea responsabilității și autorității individuale .
Analizând Diagrama de relații interne a spitalului Clinic de Urgențe „Sf. Ioan” rolul principal îi revine Managerului(Directorului General). Managerul are rolul principal în îndeplinirea acțiunilor care să determine o bună finanțare a spitalului, dar sunt activități în care managerul trebuie să implice întreg Comitetul Director, astfel încât și directorul medical cât și directorul financiar-contabil să-și îndeplinească atribuțiile, competențele și responsabilitățile postului pentru atingerea obiectului propus prin delegarea lor în cadrul diferitelor strategii.
Directorul general și Comitetul Director elaborează proiectul bugetului de venituri și cheltuieli a spitalului, pe baza indicatorilor specifici și a altor elemente. Apoi acest buget de venituri și cheltuieli este trimis la Biroul financiar-contabil care îl va supune spre aprobare Consiliului de Administrație (consultativ). După analizarea acestuia, Consiliul aprobă sau nu bugetul instituției. Directorul general trimite decontul de cheltuieli, primește și retrimite documente de avizare, primește procesul verbal în scopul aprobării și semnării bilanțului contabil, primește în scopul semnării raportul de gestiune, planului financiar. De o importanță deosebită este Biroul Financiar-Contabil care prin funcțiile și atribuțiile pe care le îndeplinește, intră în relații directe cu celelalte compartimente și departamente din cadrul unității, situându-se în centrul diagramei de relații interne. Pe de o parte acest birou întocmește o serie de documente, pe care le transmite spre celelalte departamente și pe de altă parte, primește informații și documente de la celelalte compartimente, în vederea reflectării veniturilor și a cheltuielilor. Prin prisma acestui birou se asigură un circuit al documentelor care sta la baza tuturor înregistrărilor în contabilitate indispensabile unități.
Relație existentă între Biroul de Resurse – Umane și cel Financiar -Contabil, se realizează după cum urmează: la nivelul primului birou se realizează consemnările informaționale din care rezultă încadrarea fiecărui salariat pe locul de muncă (aspecte privind studiile, vechimea în muncă), în regim de contract individual sau colectiv, astfel fiind stabilite drepturile salariale ale personalului ;ceste informații sunt corelate cu cele primite din compartimentele lucrative (prin intermediul fișelor de pontaj), privind munca prestată efectiv (numărul de ore lucrate, evidența gărzilor) și apoi trimise la Biroul Financiar-Contabil unde se va elabora statul de plată a salariilor, aferent pentru o grupă de salariați dintr-un anumit compartiment organizatoric.
Biroul Financiar-Contabil are relații de asemenea și cu Biroul de Statistică și Informatică Medicală de la care primește situațiile statistice cu privire la indicatorii de funadamentare a veniturilor și cheltuielilor bugetare .
Relația cu Biroul Juridic este importantă în contexul unor aspecte care privesc participarea acestuia la încheierea, respectiv rezilierea unor contracte cu furnizorii de materiale sanitare și medicamente. Acest departament asigură respectarea legislației în vigoare în ceea ce privește organizarea evidenței contabile, cu impact asupra gestiunii financiare a spitalului. De asemenea Biroul Juridic avizează la cererea unității, acele acte care pot angaja răspunderea patrimonială a spitalului, precum și alte acte care produc efecte juridice.
Biroul de Aprovizionare, Transport și Achiziții Publice în urma achiziționării de materiale și medicamente cu numerar emite facturi, pe care le transmite Biroului Financiar-Contabil, dupa care face decontul și îl predă spre aprobare aceluiași birou. La intrarea bunurilor în magazie întocmește împreună cu comisia de recepție, nota de recepție și constatare diferențe, actul de primire în custodie pe care le înaintează Biroului Financiar – Contabil. De asemenea ține la zi evidența tehnico-operativă a gestiunii și predă în termen documentele de contabilitate. În acest scop Biroul Financiar-Contabil emite balanțe de verificare pe gestiuni, jurnal de cumpărări de materiale pentru activitatea de bază și pentru activitatea de investiții, note contabile, facturi de ieșire.
O strânsă legătură există și cu Casieria de unde se primesc chitanțe, dispoziții de plăți și încasări, precum și registrul de casă, pe baza cărora Biroul Financiar-Contabil întocmește Balanțele de verificare, Registrul Cartea Mare și Bilanțul contabil.
Un aspect definitoriu atât în relațiile din interior cât și în cele cu exteriorul îl au atribuțiile dar și drepturile pe care le are fiecare spital. Prin urmare unele dintre cele mai importante obligații ale spitalelor sunt:să acorde servicii medicale de specialitate respectând în același timp criteriile stabilite de Colegiul Medicilor, să încheie contracte de furnizare de servicii medicale cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate precum și cu alte case de sănătate private, să realizeze bugetul de venituri și cheltuieli proprii și să-l transmită tuturor instituțiilor implicate în procesul de finanțare, sa respecte toate normele prevazute în lege. Pe lângă aceste obligații spitalul beneficiază și de anumite drepturi după cum urmează: să primească contravaloarea serviciilor medicale realizate conform contractului-cadru încheiat cu C.N.A.S. precum și cele stipulate în actele adiționale încheiate cu aceasta, să-și realizeze bugetul de venituri și cheltuieli, să beneficieze de programele de sănătate elaborate de Ministerul Sănătății Publice.
Diagrama relațiilor interne din Cadrul Spitalului Clinic de Urgențe “Sf.Ioan” din Iași
aprobare BVC
Realizare propunere BVC
În plan extern, Spitalul Clinic de Urgențe „Sf. Ioan” din Iași are relații cu: Ministerul Sănătății Publice, Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate, Casa Județeană de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor, Autoritatea de Sănătate Publică, Trezorerie, Furnizori, BCR.
Ministerul Sănătății Publice (M.S.P.) stabilește prioritățile naționale de sănătate publică; elaborează și implementează programele naționale de sănătate finanțate de la bugetul de stat și din venituri proprii precum și din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, prin instituțiile din subordine; elaborează și avizează reglementări în domeniul sanitar;evaluează periodic indicatorii stării de sănătate a populației, indicatorii programelor naționale de sănătate, precum și indicatorii de performanță ai managementului spitalelor publice și prezintă informări periodice Guvernului; coordonează, implementează și monitorizează proiectele finanțate în cadrul fondurilor comunitare. Dintre atribuțiile Ministerului Sănătății Publice care au directă legătură cu spitalul pot enumera: elaborarea normativelor de personal, aprobarea structurii organizatorice a instituției precum și reorganizarea sa, centralizarea trimestrială și anuală a situației financiare a spitalului, asigură repartizarea și distribuirea echilibrată a medicilor, pe baza comunicării de către autorităților administrației publice locale a posturilor neocupate și a excedentului de medici, potrivit normelor.
Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate (C.N.A.S.) este o instituție publică, autonomă, de interes național,cu personalitate juridică, care administrează și gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vederea aplicării politicilor și programelor Guvernului în domeniul sanitar ea subordonându-se Ministerului Sănătății. La nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate se repartizează creditele bugetare aprobate, pentru bugetul propriu și pentru bugetele instituțiilor publice subordonate, ai căror conducători sunt ordonatori terțiari de credite, în raport cu sarcinile acestora, potrivit legii. Spitalul este ordonator terțiar de credite bugetare și se subordonează acesteia care este ordonator secundar. Spitalul are obligația să furnizeze caselor de asigurări de sănătate informațiile medicale care au stat la baza contractelor de furnizare de servicii medicale.
Casa Județeană de Asigurari de Sănătate (C.J.A.S.) este subordonată C.N.A.S.Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan “din Iași este un ordonator terțiar de credite care se subordonează Casei Județeană de Asigurări de Sanătate Iași și care încheie cu aceasta pe baza indicatorilor din bugetul de venituri și chletuieli contractul de furnizare de servicii medicale contra cost. În conformitate cu Legea 95 / 2006 privind reforma în sănătate, Casa de Asigurări de Sănătate Iași este o instituție publică, cu personalitate juridică, cu buget propriu, în subordinea Casei Naționale de Asigurări de Sănatate. Casa Județeana de Asigurări de Sănătate are obligația să colecteze contribuțiile la fond pentru persoanele fizice să administreze bugetul propriu; să înregistreze, să actualizeze datele referitoare la asigurați și să le comunice C.N.A.S; să elaboreze și să publice raportul anual și planul de activitate pentru anul următor; să administreze bunurile casei de asigurări, conform prevederilor legale; să negocieze, să contracteze și să deconteze serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în condițiile contractului cadru; să monitorizeze numărul serviciilor medicale furnizate și nivelul tarifelor acestora.
Colegiul Medicilor este o instituție de interes public , neguvernamentală, apolitică și fără scop patrimonial, fiind totodata autonomă în raport cu orice altă autoritate publică .El are obligația de a supraveghea permanent modul în care este exercitată profesia de medic în cadrul spitalului, verifică modul de aplicarea legilor și regulamentelor care organizează și reglementează exercițiul profesiei, reprezentarea intereselor profesiei de medic și păstrarea prestigiului acestei profesiuni în cadrul vieții sociale. Spitalul Clinic de Urgențe este periodic evaluat de către Colegiului Medicilor din România prin intermediul Comisiei Colegiului Medicilor din Teritoriu care urmărește pe lângă celelalte obiective și protejarea intereselor bolnavului stimulând inițiativa medicului în interesul bolnavului.
Autoritatea de Sănătate Publică din Iași este reprezentanta Ministerului Sănătății în teritoriu. Autoritatea de Sănătate Publică Iași, este o instituție cu personalitate juridică înființată prin reorganizarea Autoritățiii de Sănătate Publică în baza Ordonanței de Urgență a Guvernului nr. 227/2008. Are atribuții cu privire la evaluarea stării de sănătate a populației din teritoriul arondat ;identificarea principalele probleme de sănătate publică; implementarea strategiilor de dezvoltare ale sistemului de sănătate; coordoneaza activitatea unitatilor sanitare din teritoriu. Spitalul Clinic de Urgențe “Sf.Ioan” din Iași are obligația de a prezenta orice modificare din bugetul de venituri și cheltuieli, orice investiție dorită de a fi realizată, Autorității de Sănătate Publică din Iași spre aprobare, care are în același timp sarcina de a realiza controlul de audit intern precum și raportul aferent acestuia cu privire la activitatea din cadrul unității.
În cadrul Spitalului Clinic de Urgențe „Sf. Ioan”din Iași toate fluxurile bănești, atât încasările, cât și plățile, pentru serviciile prestate sau solicitate se derulează numai prin intermediul Trezoreriei Finanțelor Publice. Spitalul are la trezorerie două tipuri de conturi deschise, și anume: contul de alocații bugetare și contul de venituri proprii. Importanța legăturii dintre Trezorerie și spital este prezentată pe larg în cadrul capitolelor următoare din lucrarea prezentă, odată cu explicarea procesului de finanțare, deschiderii și repartizării de credite bugetare și a fluxurilor informaționale determinate de acestea.
Relațiile unității cu furnizorii de materiale și servicii sunt stabilite pe baza normelor primite de la Ministerul Sănătății Publice și pe baza Contractului-Cadru încheiat cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Achizițiile de materiale medicale se fac fie pe bază de licitație cu plic închis, fie prin sistemul public de achiziții electronice. Aceste licitații au drept scop obținerea unui preț de achiziție cât mai mic, realizându-se în acest fel economii importante la acest tip de achiziții. Achizițiile au loc în funcție de necesități, dar și de sumele disponibile pentru acestea, sume care sunt negociate, la începutul fiecărui an cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate, și sunt trecute în Contractul – Cadru, semnat la începutul fiecărui an.
Relațiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale și casele de asigurări sunt de natură civilă, se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract care se încheie anual. În situația în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate și stipulate în acte adiționale.
Cap.2. Finanțarea instituțiilor publice din domeniul sănătății
Finanțarea este definită ca procesul de asigurare a unor fonduri bănești necesare desfășurării unor activități ale unei întreprinderi, instituții publice sau ONG.Finanțarea se poate realiza apelând la surse proprii sau la surse externe. Cele două tipuri de finanțare prezintă atât avantaje cât și dezavantaje. Dacă se apelează la sursele proprii,instituția sau întreprinderea respectivă își va păstra independență și autonomia financiară, deoarece nu se creează obligații suplimentare cum ar fi dobânzile sau garanțiile. În acest caz , dezavantajul ar fi că unitațile dispun de fonduri mai reduse pentru a investi în alte activități mai profitabile decât activitatea care a generat excedentul financiar. Pe de altă parte , sursele externe de finanțare care pot fi credite bugetare sau fonduri nerambursabile pot completa sursele proprii cele două tipuri de finanțare putând fi combinate pentru obținerea unor sume mai mari de bani. Creditele bugetare pot fi accesate în orice moment și cu posibilitatea de a negocia condițiile de rambursare dar presupun unele obligații suplimentare din partea unitații care are nevoie de ele, precum și îndeplinirea unor formalitați obligatorii cum ar fi întocmirea unor rapoarte periodice, documentații suplimentare cu privire la activitatea desfășurată. În cazul finanțării nerambursabile care prevede subvenții guvernamentale, programe de finanțare nerambursabilă publice sau private avantajele constă în posibilitatea susținerii activitații fără să se consume resursele proprii sau să se contracteze credite, pastrându-se în același timp independență și autonomia financiară.
2.1. Repere teoretice privind finanțarea instituțiilor publice din domeniul sănătății
Finanțarea unui sistem de sănătate se referă la modul în care sunt colectate fondurile necesare desfășurării activității în sectorul sanitar precum și la modalitatea în care aceste fonduri sunt alocate și apoi utilizate. Cheltuielile publice pentru sănătate sunt acele cheltuieli făcute de administrația publică în scopul ocrotiri sănătății.
Ele sunt destinate plății personalului din sistemul medical, întreținerii,funcționării și dotării dispensarelor medicale, policlinicilor, spitalelor și sanatoriilor, centrelor de diagnostic și tratament stațiilor de salvare, leaganelor de copii, finanțării acțiunilor antiepidemice precum și investițiilor pentru largirea și modernizarea bazei tehnico-materiale, precum și unor acțiuni de prevenire a îmbolnăvirilor, evitare a accidentelor și de educație sanitară. Modalitatea de finanțare aleasă, combinată cu tipul de organizare a sistemului sanitar, determină cine are acces la îngrijirile de sănătate, costul acestor îngrijiri, eficiența productivă și nu în ultimul rând calitatea serviciilor oferite. Toate aceste rezultate intermediare determină la rândul lor rezultatele finale ale oricărui sistem de sănătate: starea de sănătate a populației, protecția financiară contra riscurilor și gradul de satisfacție a consumatorilor.
Dimensiunea cheltuielilor publice pentru sănătate este determinată de o serie de factori dintre care cei mai importanți fiind: factorii demografici, factorii sociali, gradul de modernizare al aparaturii medicale precum și gradul de instruire al personalului precum și de o serie de indicatori specifici cu privire la numărul de spitale, numărul de paturi, număr mediu anual zile spitalizare pe un pat, cheltuieli medii anuale pe un pat, alocația medie zilnică de hrană pe un pat și celelalte elemente comune planificării activității economico-sociale.
Sistemul de ocrotire a sănătății include un sector public si un sector privat.Finanțarea diferă între cele doua sectoare ,pentru cel privat fiind numai din tarifele percepute de la beneficiarii serviciilor dar și din valorificarea brevetelor de cercetare, de tehnica medicală, ca și donații sau subvenții.
În practica internațională se cunosc două sisteme principale de finanțare a sănătății: sistemul german (Bismark ) și sistemul englez (Beveridge ).
Sistemul Bismark este practicat în mai multe țări din Uniunea Europeană, în care finanțarea privată este secundară, cea predominantă fiind cea prin cotizații. Cotizațiile sunt plătite atât de salariați cât și de întreprinderi, ele fiind gestionate de casele de asigurări de sănătate. Aceste cotizații acoperă toate cheltuielile de îngrijire medicală indiferent că sunt prestate de medici din sectorul public sau din cel privat, statul suportând salariile peronalului medical angajat în cadrul celui din urmă.Pe lângă aceste cotizații o pondere redusă o au și asigurările de sanătate private .
Sistemul Beveridge este practicat în Anglia și prevede ca finanțarea să se facă din impozite, gestiunea banilor fiind în sarcina Ministerului Sănătății. Finanțarea predominantă este cea bugetară fiind completată de cotele plătite de bolnavi din contravaloarea medicamentelor .
Pe lângă aceste două sisteme de finanțare mai există și sistemul American, practicat în SUA bazat în principal pe asigurările private de sănătate, statul finanțând asistența medicală pentru persoanele de vârsta a treia (peste 65 ani) și cele cu venituri sub pragul minim.
Având în vedere aceste aspecte,putem aprecia că sistemul de finanțare bazat pe asigurările sociale de sănătate practicat în România este un sistem de tip Bismark. Asigurarile sociale de sănătate sunt administrate prin intermediul caselor de asigurări de sănătate publice sau private. Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii în România. Atât persoanele fizice cât și cele juridice sunt obligate să plătească lunar prima corespunzatoare. Contribuțiile colectate de la ei sunt destinate Fondului unic de asigurări de sănătate. După reforme repetate ale sistemului sanitar, în România asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanțare a ocrotirii sănatății populației ,care asigură accesul la un pachet de servicii de bază pentru asigurat ,obiectivele acestui sistem fiind protejarea asiguraților față de costurile serviciilor medicale în caz de boală sau accident. Majoritatea instituțiilor publice din domeniul sanitar se finanțează din venituri proprii în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Aceste venituri proprii sunt reprezentate de sumele încasate de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate, obținute în urma serviciilor medicale furnizate pe baza contractelor încheiate cu aceasta. Unitățile sanitare pot încheia contracte de prestării servicii și cu casele de asigurări private.
Deoarece spitalul este o instituția publică autonomă, finanțată integral din venituri propriu, el are dreptul de a-și realiza propriul buget de venituri și cheltuieli. Proiectul bugetului este elaborat de către comitetul director pe baza propunerilor șefilor de secție și este aprobat de către ordonatorul de credite. Conducători instituțiilor bugetare, care sunt instituiți ca ordonatori de credite ai instituțiilor sanitare, au obligația să întocmească anual planul de cheltuieli pe lângă planurile de venituri, cu respectarea cadrului general și al celui comun al clasificației generale de cheltuieli. Atât la realizarea proiectului de buget cât și la execuția bugetului trebuie să se țină cont de repartiția pe secțiile și compartimentele din structura spitalului. Planificarea cheltuielilor pentru sănătate se efectuează pe subcapitolele clasificației bugetare, pe titulari de plan, din cadru general, și pe articolele și aliniatele cadrului comun, ținându-se cont că nici o cheltuială nu poate fi înscrisă în bugetul de venituri și cheltuieli sau finanțată prin acesta dacă nu este reglementată printr-un act normativ, fiind, deci, necesară o bază legală a cheltuielilor.
Finanțarea instituțiilor publice , indiferent de domeniul din care acestea fac parte nu se poate realiza decât cu participarea ordonatorilor de credite bugetare. Pentru ordonatorii de credite bugetare sunt importante relațiile lor ierarhice din cadrul ramurei sau a domeniului în care se regăsesc.
Ordonatorii de credite bugetare reprezintă persoane fizice ce se află la conducerea instituțiilor publice finanțate de la buget. Aceștia pot fi: ordonatori principali, secundari și terțiari. Între acești ordonatori de credite bugetare există o ierarhie atât în plan administrative, pe domenii de activitate cât și în cadrul procesului de finanțare .Această subordonare a ordonatorilor de credite bugetare poate fi reprezentată astfel:
1
1
2
Ordonatorii principali de credite sunt conducătorii instituțiilor publice , ce nu sunt în subordinea altor instituții .Din aceasta categorie fac parte ministrii,conducătorii altor instituții nesubordonate, conducătorii instituțiilor publice autonome,președinții consiliilor județene, primarii.
Ordonatorii secundari de credite bugetare sunt conducătorii unor instituții publice ce se află în subordinea altor instituții ce pot fi conduse de ordonatori principali de credite și care au la rândul lor instituții în subordine, conduse de ordonatori terțiari de credite. Ordonatorii terțiari de credite bugetare sunt conducătorii instituțiilor publice aflate în subordinea celor conduse de ordonatori secundari sau terțiari, care nu au alte unități în subordinea lor.
Ținând cont de aspectele precizate mai sus cu vedere la modul de ierarhizare a ordonatorilor de credite bugetare, am ajuns la concluzia că spitalul este un ordonator terțiar de credite bugetare prin intermediul managerului care ocupă funcția de director al acestuia.
Ca sistem de finanțare, instituțiile publice pot fi:
finanțate integral din venituri bugetare, situație în care veniturile pe care le realizează au obligația să le verse în totalitate în bugetele din care au fost finanțate.
finanțate din mijloace extrabugetare (venituri proprii), cu completare din fonduri bugetare, sub forma subvențiilor sau transferurilor bugetare (bugetul de stat sau bugetele locale). În aceasta situație, veniturile proprii pe care le realizează instituțiile în cauză se rețin pentru autofinantare, iar cele nefolosite până la sârșitul anului se repartizează pentru anul următor.
finanțate integral din mijloace extrabugetare, situatie în care de asemenea soldul acestora de la sfârșitul anului se reporteaza pentru exercițiul din anul următor;
finanțate integral din fonduri speciale. Soldul acestora de la sfârsitul perioadei se reportează, de asemenea, pentru exercitiul financiar urmator.
Spitalele pot primi finanțare de la :
– Bugetul Asigurărilor Sociale de Sănătate (B.A.S.S.);
– Bugetul de Stat;
-Bugetele Locale;
-din alte tipuri de venituri proprii ce sunt considerate a fi venituri extrabugetare.
desch.și repartiz.
de credite bug.
Alimentarea cu fonduri
B.V.C B.V.C.
Desch.și repartiz. de credite bug.
Contract de furnizare
de serv.medicale
decontarea serv.medicale
plată directă
process-verbal
Tipurile de finanțare a instituțiilor publice din domeniul sanitar (cu exemplul Spitalului Clinic de Urgență “Sf. Ioan” din Iași)
2.2. Finanțarea instituțiilor publice din domeniul sănătății din Bugetul Asigurărilor Sociale de Sănătate (B.A.S.S.)
Sursa principală de finanțare bugetară a spitalelor este reprezentată de sumele transferate de la Bugetul Asigurărilor Sociale de Sănătate (numit și Bugetul Fondului Unic de Asigurari Sociale de Sănătate). Temeiul legal al constituirii Bugetului Fondului pentru Asigurări Sociale de Sănătate este Legea 145/1997 publicată în Monitorul Oficial nr. 178 din 1997 modificată și completată prin Ordonanță de Urgență nr. 30/1998, prin Ordonanța de Urgență nr. 155/1999 și prin Ordonanță de Urgență nr. 180/2000. Acest buget este administrat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, aflată în ipostaza de ordonator principal de credite bugetare, prin casele județene de asigurări de sănătate și ce a municipiului București. El se aprobă de către Parlament la propunerea Guvernului ca anexă la Legea Bugetului de Stat și are ca scop ocrotirea sănătății populație. La baza funcționării lui se află sistemul de asigurări sociale de sănătate din România. Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii și funcționează descentralizat pe principiul solidarității și subsidiarității în colectarea și utilizarea fondurilor obținute , precum și a dreptului alegerii libere de către asigurați a medicului, a unității sanitare și a Casei de Asigurări de Sănătate.
Bugetul se formează din :
1. Venituri fiscale (care au o pondere de aproximativ 98% în veniturile totale):
contribuții de asigurări sociale de sănătate datorate de angajatori, printr-o cota de 7% aplicată fondului brut de salarii;
contributii de asigurări sociale de sănătate datorate de asigurați , printr-o cotă de 6,5% aplicata asupra salariilor brute;
contribuții facultative ale asiguraților;
alte contribuții pentru asigurări sociale datorate de asigurați.
2. Venituri nefiscale sub forma „Veniturilor din proprietate”- restituiri de fonduri din finanțarea bugetară a anilor precedenți.
3. Sumele primite de la bugetul de stat, ce reprezintă echivalentul contribuțiilor persoanelor scutite de lege de la plata acestora (persoanele care satisfac stagiul militar în termen, persoanele care execută o pedeapsă privativă de libertate).
4. Sume de la bugetul asigurarilor sociale de stat prin contribuții pentru persoane aflate în concediul de maternitate, concediul medical.
Veniturile bugetului rămase la finele anului se reportează în anul următor.
Colectarea acestor contribuțiilor se face de către casele de asigurări în contul unic deschis pe seama C.N.A.S. Sumele primite prin Casa Natională de Asigurări de Sănătate reprezintă peste 60% din veniturile proprii ale unui spita ldin care sunt finanțate următoarele cheltuieli cu privire la :
materiale și prestări de servicii cu caracter funcțional;
cheltuieli cu salariile;
cheltuieli cu contribuțiile spitalului pentru asigurările sociale de stat, fondul de șomaj;
plata medicamentelor și a serviciilor medicale prestate;
cheltuieli de administrarea și funcționare în cota maximă de 5%;
fond de rezervă în cotă de 5% .
Finanțarea cheltuielilor din Bugetul Asigurări Sociale de Sănătate se asigură pe bază de contracte încheiate între furnizorii de servicii medicale (Spitalul Clinic de Urgență “Sf. Ioan” din Iași) și Casa Județeană de Asigurări de Sănătate lunar, până la data de 10 ale lunii, când se achită integral suma aferentă lunii expirate. Pentru celelalte prestații, spitalul emite facturi la sfârșitul lunii pentru luna expirată, facturi cu valoarea serviciilor prestate. C.J.A.S. virează banii (contravalorea facturii) în termen de 5 zile de la data înaintării documentelor de plată. Facturile sunt însoțite obligatoriu de documentele specifice de raportare pentru fiecare tip de asistență medicală. Contractul încheiat între spitale și casele de asigurări de sănătate poartă numele de “contractul de furnizare de servicii medicale” sau “contract-cadru”. Aceste servicii medicale sunt decontate pe baza bugetului de venituri și cheltuieli a spitalului. Astfel veniturile vor fi detaliate pe surse de venit iar cheltuielile pe destinații.
Banii proveniți de la C.N.A.S. reprezintă principala sursă de finanțare a spitalului public. În cadrul acestui contract–cadru sunt specificați anumiți indicatori și alte elemente în funcție de care se face finanțarea. Acești indicatori sunt de două feluri: calitativi –care se referă la gradul de complexitate a serviciilor medicale prestate, numărul de infecții nozocominale raportate la numărul total de externari și cantitativi care se referă la numărul de personal din cadrul spitalului, numărul de paturi, numărul mediu de spitalizări pe zi, numarul de cazuri externate, durata optimă de spitalizare.
O particularitate a contractului-cadru se referă la sistemul de finanțare bazat pe caz rezolvat. La implementarea sistemului DRG au participat mai multe instituții din sistemul de sănătate: spitale, Ministerul Sănătății, Casa Națională de Asigurări de Sănătate și Casele de Asigurări de Sănătate, Direcțiile de Sănătate Publică, Institutul Național de Cercetare – Dezvoltare în Sănătate și Centrul de Calcul și Statistică Sanitară. Sistemul grupelor de diagnostice (DRG) reprezintă un sistem de clasificare a pacienților în funcție de diagnosticul de externare. În cadrul fiecărui grup de diagnostice sunt incluși pacienții cu patologie și costuri de tratament asemănătoare, obținându-se o mai bună corelare între serviciile medicale și resursele utilizate de spital. Acest sistem realizează o creștere a transparenței în ceea ce priveste activitatea spitalului. Astfel alocarea resurselor financiare are la bază rezultatele spitalului și mai puțin structura acestuia.
DRG este un mecanism în care furnizorul sau organizația primește o plată fixă, stabilită în prealabil, fiind egală cu costurile medii sau asteptate pe un diagnostic anume.Prin finanțarea în sistem DRG, spitalele ce vor avea costuri pentru un anumit DRG mai mari decât tariful stabilit vor pierde resurse la acea categorie de pacienți, iar cele cu costuri, pentru un anumit DRG, mai mici decât tariful stabilit vor câștiga resurse la acea categorie de pacienți. Astfel spitalele sunt stimulate să păstreze costurile la un nivel inferior tarifelor pe fiecare tip de pacient, pentru a putea economisi resurse și a le folosi pentru dezvoltare și ameliorarea calității serviciilor.
Finanțarea prin DRG se poate face fie retrospectiv (rambursarea spitalului pentru fiecare tip de pacient externat), fie prospectiv (stabilirea unui buget global având la bază negocierea numărul și tipului de pacienți care vor fi spitalizați). Alegerea uneia din aceste modalități depinde de modul în care se dorește împărțirea riscului financiar între finanțator și spital.
2.3. Finanțarea instituțiilor publice din domeniul sănătății din Bugetul de Stat
Finanțarea de la bugetul de stat reprezintă o resursă relativ stabilă, cu caracter universal și ușor de colectat, a cărei proporție variaza de la o țară la alta. Prin aceasta modalitate de finanțare, fondurile sunt colectate de la bugetul de stat, fiind apoi alocate sectorului sanitar prin intermediul Ministerului Sănătății. Sumele acordate de la bugetul de stat sunt cuprinse în bugetul Ministerului Sănătății sau a ministerelor de resort și reprezintă 25%-35% din sursele de finanțare a spitalelor.
Fondurile bugetului de stat provin din :
1. Venituri curente : – venituri fiscale (impozite directe și indirecte)ș
– venituri nefiscale (venituri din dividende, varsaminte de la instituțiile publice si din profitul net al regiilor autonome).
2. Venituri de capital: – venituri din valorificarea unor bunuri ale statului;
– venituri din valorificarea unor stocuri de la rezerva de stat.
Fondul special pentru sănătate se constituie în cadrul bugetului de stat pe seama unor taxe percepute asupra activităților dăunătoare sănătății de la persoanele juridice care realizează încasări din acțiuni publicitare la produsele din tutun și bauturi alcoolice (10% din valoarea acestor încasări precum și din vânzarea acestora 1%).
De la bugetul de stat se asigură finanțarea cheltuielilor curente și de capital, cum ar fi :
– modernizarea, transformarea, îmbunătățirea și extinderea construcțiilor existente, precum și efectuarea de reparații capitale;
– consolidarea clădirilor afectate de fenomene naturale extreme sau de seisme;
– realizarea de investiții legate de construirea unor noi unități;
– procurarea de echipament și de aparatură medicală; derularea unor activități de cercetare și perfecționare; realizarea unor activități care corespund obiectivelor din progremele naționale de sănătate.
Finanțarea de la bugetul statului se conturează prin tehnica deschiderii și repartizării de credite bugetare, în acest sens sunt fiind implicați: ordonatorii de credite bugetare, cei responsabili cu gestiune bugetelor publice și Trezoreria Finanțelor Publice. În cadrul finanțării de la bugetul de stat, al Spitalului Clinic de Urgențe „Sf. Ioan” din Iași ordonatorii de credite bugetare în ordinea lor ierarhică sunt: Ministerul Sănătății Publice (ordonator principal de credite bugetare ), Autoritatea Județeană de Sănătate Publică (ordonator secundar de credite bugetare ) și spitalul (ordonator terțiar de credite bugetare). Ordonatorilor principali de credite bugetare li se subordonează ordonatorii secundari care primesc credite bugetare prin repartizare de la aceștia, atât pentru nevoile proprii cât și pentru activități sau acțiuni aflate în sfera lor de competență. Ordonatorii secundari repartizează la rândul lor credite bugetare,ordonatorilor terțiari. Acestia din urmă folosesc creditele obținute pentru acoperirea cheltuielilor specificate în bugetul de venituri si cheltuieli. Pentru ca o instituție publică din domeniul sănătății să poată beneficia de credite bugetare atât bugetul de venituri și cheltuieli al acesteia cât și activitatea ei să respecte următoarele condiții: cheltuielile pot fi înscrise și efectuate din bugetele publice numai dacă sunt prevăzute în mod expres în acte normative ori autorizări specifice date în baza Legii Finanțelor Publice; trebuie exercitat un control preventiv, periodic și detaliat cu privire la necesitatea, legalitatea și oportunitatea cheltuielilor efectuate; necesitatea justificării sumelor acordate anterior și în raport cu nivelul de realizare a indicatorilor bugetari pe parcursul acordarii fondurilor.
2.4. Finanțarea instituțiilor publice din domeniul sănătății din bugetul local (pe exemplul Spitalului Clinic de Urgențe “Sf. Ioan” din Iași)
Fiecare unitate administrativ-teritorială își întocmește un buget propriu, în regim de autonomie. Administrația bugetelor locale se asigură de către consillile locale, funcția de ordonator de credite fiind îndeplinită de către primar sau după caz de președintele Consiliului Județean. Spitalele în funcție de importanța și complexitatea lor sunt subordonate fie Primariei, fie Consiliului Județean. Ținând cont de acest criteriu Spitalul Clinic de Urgențe “Sf.Ioan” din Iași este subordonat Consiliului Județean.
Cheltuielile din bugetele locale sunt acoperite de venituri proprii sau transferuri de la bugetul de stat care vin în sprijinul echilibrării bugetului local respective.
Sumele primite de la bugetul local sunt folosite pentru :
pentru cheltuieli de întreținere, gospodărire, consolidări și modernizare;
unele cheltuieli pentru finalizarea construcțiilor noi și pentru realizarea de reparații curente și capitale;
dotarea cu aparatură medicală.
Finanțarea din bugetele locale are drept expresie de tehnica bugetară “alimentarea cu mijloace banesti “sau “alocarea de fonduri”. Spre deosebire de finanțarea din bugetul de stat, aici acoperirea cheltuielilor se face în limita disponibilitaților aflate în conturile deschise la Trezorerie; ”astfel unitățile administrative teritoriale au deschise conturi de disponibilități în care se consemnează încasările din venituri proprii și cele provenite pe seama veniturilor de echilibrare, la Trezorerie.”
Spitalul Clinic de Urgențe”Sf. Ioan”din Iași are conturi distincte deschis la Trezoreria Județului Iași în care se consemnează încasările din veniturile proprii și cele provenite pe seama veniturilor de echilibrare .
2.5. Finanțarea instituțiilor publice din domeniul sănătății din venituri extrabugetare (pe exemplul Spitalului Clinic de Urgențe “Sf. Ioan”- Iași)
Veniturile extrabugetare ale spitalului sunt reprezentate de veniturile proprii ale acestuia obținute în urma încasării unor taxe de la pacienți , donații sponsorizări , asocieri investiționale, închiriere de spații medicale, echipamente sau aparatură, editarea și difuzarea unor publicații cu caracter medical; servicii medicale, hoteliere sau de altă natură furnizate unor terți, servicii de asistență medicală la domiciliu, contracte de cercetare , fonduri externe speciale , fondul special de sănătate , organizații non- profit , servicii spitalicești contra -cost de tipul intervențiilor de chrurgie plastică.
Aceste venituri extrabugetare se încasează și contabilizează de instituția spitalicească potrivit normelor pentru finanțele publice, fără a se efectua vărsăminte la bugetul de stat și la bugetul local dacă legea nu prevede astfel .Rezultatele obținute la sfârșitul exercițiului financiar, respectiv soldurile anuale obținute din execuția bugetului acțiunilor finanțate din veniturile extrabugetare, se preiau ca venituri în anul următor.Sumele obținute din donații și sponsorizări, neconsumate la finele anului, sunt înregistrate în contabilitatea trezoreriei în conturile de disponibilități și sunt purtatoare de dobăndă. Sumele obținute în urma sponsorizării de către o firmă, a spitalului se acordă de către aceasta în baza unui contract de publicitate, cu condiții și clauze bine stabilite pe care acesta din urmă trebuie să le respecte. Spitalul poate primi sponsorizări atât în bani cât și în produse utile spitalului. De exemplu de la o firmă producătoare de obiecte sanitare, spitalul poate beneficia fie de sume de bani fie de materiale sanitare specifice obiectului de activitate a firmei, în urma încheieri unui contract de sponsorizare cu aceasta, astfel spitalul obligându-se să facă reclamă firmei și produselor ei, în schimbul sponsorizării.
Împrumuturile externe pot proveni de la organizații internaționale OMS, UNICEF, Banca Mondială care asigură sprijin financiar destinat sectorului sanitar din țarile slab dezvoltate și sărace .
Fondurile externe nerambursabile se acumulează într-un cont distinct și sunt cheltuite numai în limita disponibilităților existente în acest cont și în scopul în care au fost acordate. Aceste fonduri externe sunt contractate pentru completarea finanțării unor proiecte de interes național care nu pot fi susținute doar din resurse interne (campanii de vaccinari la nivel național). Fondurile externe nerambursabile sunt folosite în special la cofinanțarea unor programe care vin în sprijinul aderării României la U.E.
Aceste fonduri externe se contractează de către Guvern în numele ministerelor beneficiare (Ministerul Sănătății), care preia și obligațiile de gestionare a împrumuturilor, inclusiv de rambursare și plată a dobânzilor și a comisioanelor. Spitalele pot beneficia și de un fond de dezvoltare destinat dotării spitalului. Acest fond de dezvoltare se constituie regulat și are următoarele surse:
cotă-parte din amortizarea calculată lunar și cuprinsă în bugetul de venituri și cheltuieli;
sume rezultate din valorificarea bunurilor disponibile;
20% din excedentul bugetului înregistrat la sfârșitului anului financiar;
sume rezultate din închirieri.
În cazul unor activități medicale sau farmaceutice pentru care spitalul nu are specialiști competenți, se poate încheia un contract cu un furnizor, un cabinet sau o altă unitate sanitară cu competență în domeniul respectiv. Atât la realizarea bugetului cât și la execuția bugetului trebuie să se țină cont de secțiile și compartimentele din structura spitalului.
Din inițiativa conducerii și a angajaților Spitalului Clinic de Urgențe "Sf. Ioan" Iași a fost înființată Asociația Medicală "Sf. Ioan" Iași fundație non-profit prin intermediul căreia se pot face donații și sponsorizări. Începând din 2008, persoanele care doresc să sprijine activitatea unității sanitare vor avea posibilitatea de a direcționa 2% din impozitul anual pe venit către contul asociației. Sumele obținute vor fi donate către spital și utilizate pentru investiții în dotări și alte lucruri de strictă necesitate. Sumele strânse de către această organizație non-profit poate fi cedată spitalului prin cere scrisă, de către conducere cu titlul de donație ori de banii aceia se pot cumpăra anumite aparate necesare spitalului, care nu au fost aprobate în cererile de investiții și date acestuia cu proces verbal de înstrăinare.
Cu ajutorul și susținerea mai multor instituții printre care și Colegiul Medicilor, Universitatea de Medicină și Farmacie "Gr. T. Popa" Iași, Asociația Națională Antidrog, Inspectoratul de Poliție Județean, Penitenciarul Iași, Centrul Zonal de Combatere a Crimei Organizate, Facultățile de Psihologie și de Stiințe Politice din cadrul Universității "Al. I.Cuza", organizații ale studentilor, Ordinul Asistenților Medicali din România a fost lansat un proiect, unic de acest fel, în cadrul Spitalului Clinic de Urgențe „Sf. Ioan” din Iași, CIRTITA – Centru integrat regional de tratamente intoxicatii, traume și arsuri ce include și Centrul de excelență în suicidologie.
Spitalul Clinic de Urgențe „Sf. Ioan” din Iași este singurul centru din Moldova care tratează arsuri, plăgi grave, pacienți care ingeră diverși compuși toxici și din cauza suprasolicitării era necesar acest centru specializat pentru asemenea cazuri.
Un alt fond special de care beneficiază Spitalul Clinic de Urgențe „Sf. Ioan” din Iași este F.E.D.R. – Fondul European de Dezvoltare Europeană, care este unul dintre Fondurile Structurale Europene. Acesta finanțează Programul Operațional Regional (P.O.R.) al cărui obiectiv este de sprijinire și promovare a dezvoltării locale durabile, atât din punct de vedere economic cât și social. Consiliul județean din Iași mai multe proiecte cu impact favorabil asupra economiei regionale care se încadrează în domeniile eligibile ale acestui program european, printre care și proiectul numit „Ambulatorul integrat al Spitalului Clinic de Urgențe „Sf.Ioan”-Iași”.
Obiectivul acestui proiect constă în: reabilitarea, extinderea și refuncționalizarea ambulatorului integrat al spitalului în vederea îmbunătățirii accesului cetățenilor la servicii medicale de calitate.
Cap.3. Implicarea Trezoreriei Statului în finanțarea instituțiilor publice din domeniul sănătății
Trezoreria ca administrație reprezintă serviciul public însarcinat cu gestiunea fondului public, în sensul casierie dar mai ales are rolul de a echilibra permanent încasările generatoare de lichidități și plăți exigibile, dintre veniturile publice și cheltuielile publice, cu finanțarea deficitului bugetar Trezoreria Statului execută două tipuri de operațiuni:operațiuni bancare și operațiuni de trezorerie. Operațiunile bancare pe care le realizează Trezoreria stau la baza implicării acesteia în operațiunea de finațare a instituțiilor publice. Printre aceste operațiuni se numară: încasarea veniturilor bugetare; păstrarea fondurilor bănești realizate din venituri încasate până la scadența cheltuielilor bugetare; eliberarea fondurilor bănești necesare efectuării acestor cheltuieli conform normelor privind execuția părții de cheltuieli a bugetului de stat; încasarea veniturilor extrabugetare și realizarea plăților din acesta; gestionarea datoriei publice interne și externe.
Trezoreria reprezintă banca la care instituțiile publice își au deschise conturile de încasări și plăți, realizând astfel gestionarea disponibilităților bănești ale sectorului public și integrarea acestora în politica de lichidități a bugetului.
Prin contul general al Trezoreriei Statului sunt derulate plăți ce sunt determinate de cheltuielile publice cu privire la investițiile și acțiunile economice de interes public: învățământul, ocrotirea și asigurările sociale, sănătatea, cultura,tineretul și sportul, ordinea publică și siguranță națională, finanțarea administrației publice locale și centrale si a altor cheltuieli prevăzute de lege.
În cadrul Spitalului Clinic de Urgență din Iași toate fluxurile bănești, atât încasările, cât și plățile, pentru serviciile prestate sau solicitate se derulează numai prin intermediul Trezoreriei Finanțelor Publice cu execpția fluxului rezultat în urma achiziționării de aparatură medicală care nu poate fi plătită păna la finele anului. În cazul acesta spitalul, precum și furnizorul au deschise conturi la banci comerciale. Ministerul Sănătății aprobă bugetul în care este prevazută această investiție și ca urmare achiziționează în numele spitalelor și cumpără în urma unei licitații mai multe aparate medicale la prețuri mai mici decât pe piață, cu avizul Ministerului Finanțelor Publice. După achiziționarea el le distribuie spitalelor. Banii pentru aceste aparate vor fi depuși în conturi la Trezorerie de către Ministerul Sănătății. Aceste sume vor fi virate la o bancă comercială care după o licitație valutară va dispune un acreditiv la dispoziția furnizorului. Furnizorul va putea încasa banii din cont numai în momentul în care apratul medical a ajuns în posesia spitalului si dupa ce acesta a fost pus în funcțiune și probat.
Spitalul are la trezorerie două tipuri de conturi deschise, și anume: contul de alocații bugetare și contul de venituri proprii. Creditele bugetare alimentează contul de la Trezorerie prin ordin de plată, emis de Direcția Medicală a Ministerului Sanătații Naționale, ca ordonator de credite secundar.
Prin trezorerie se efectuează operațiuni de eliberare de numerar, la cererea instituției publice, din conturile acesteia, în vederea efectuării de plăți pentru salarii, drepturi de asigurări sociale și deplasări, prin casieria proprie a instituției. Viramentele și ridicarea cu foaie sau carnet C.E.C. a banilor lichizi sunt eliberate de către Trezorerie cu respectarea legilor.
Plățile efectuate de către spital către prestatorii de servicii presupun un transfer din contul pe care spitalul îl are deschis la trezorerie, către contul societății.
3.1. Implicarea Trezoreriei Statului în finanțarea bugetară a instituțiilor publice din domeniul sănătății (cu particularizare pe Spitalul Clinic de Urgențe „Sf. Ioan” din Iași)
Fluxul finanțării cheltuielilor bugetare prin Trezoreria Statului cuprinde două faze: deschiderea și repartizarea creditelor bugetare și angajarea și utilizarea lor. La rândul ei tehnica de deschidere și repartizare a creditelor bugetare poate fi abordată în două etape succesive: deschiderea de credite bugetare și reapartizarea creditelor bugetare.
Creditul bugetar reprezintă limita maximă până la care se pot ordonanță și efectua plați în cursul anului bugetar. Finanțarea de la bugetul de stat și de la bugetele locale se conturează distinct prin tehnica deschiderii și repartizării de credite bugetare. Participanții la această tehnică sunt :ordonatorii de credite bugetare, cei ce au responsabilitatea gestiunii bugetelor publice și Trezoreria Finantelor Publice.
Deschiderea de credite bugetare este obligatorie pentru toate instituțiile publice finanțate din fonduri bugetare, respectiv de la Bugetul de Stat, Bugetul Asigurarilor Sociale de Stat, Bugetul Fondului de Asigurări Sociale de Sănătate, Bugetul Asigurărilor pentru Șomaj și Bugetele Locale. Deschiderea de credite bugetare reprezintă autorizarea dată de către finanțător către Trezoreria Municipiului București, prin care se dispune ca o anumită sumă de bani care are titlul de credit bugetar, să treacă din contul bugetar în cel al ordonatorului principal de credite bugetare, numai la solicitarea acestuia. În acest sens la Trezoreria Municipiului București sunt deschise conturi pentru ordonatorii de credite bugetare și pentru fiecare buget public al statului.
Repartizarea creditelor bugetare se face după deschiderea de credite bugetare, pe baza dispozitiilor bugetare.
După cum precizam și la începutul acestui subcapitol, a doua fază a fluxului finanțării bugetare prin Trezoreria Statului a instituțiilor publice din domeniul sănătății este reprezentată de angajarea și utilizarea creditelor bugetare. După deschiderea și repartizarea de credite bugetare, ordonatorii de cerdite bugetare pot dispune de mijloace banești. În cadrul spitalului efectuarea de cheltuieli presupune respectarea unor reguli, ca urmare a respectării legislației finanțelor publice. În primul rând, fondurile primite trebuie să fie utilizate în conformitate cu destinația stabilită prin bugetul de venituri și de cheltuieli, în limita creditelor bugetare aprobate pe an și pe trimestru. Efectuarea chetuielilor este posibilă numai cu avizul conducătorului departamentului financiar-contabil.
Utilizarea creditelor bugetare se realizează prin plăți în numerar și în conturile bancare (fără numerar). Astfel:
– în numerar, se derulează prin caseria spitalului și constau în salarii, burse, avansuri în contul cheltuielilor de deplasare, alte drepturi cuvenite personalului;
– prin decontarea din cont, în favoarea furnizorilor care au livrat mărfuri, alimente, materiale, combustibil, au prestat servicii sau executat lucrări.
În general ordonatorii de credite pot dispune plăți din creditele bugetare deschise sau repartizate astfel:
– în conturile lor, pentru efectuarea cheltuielilor aprobate prin bugetul propriu de venituri și cheltuieli, cheltuieli materiale și prestări de servicii;
– în conturile instituțiilor din subordine pentru cheltuieli de capital.
În vederea efectuării plăților prin Trezorerie se folosesc următoarele instrumente de plată:
cecul pentru eliberarea numerarului;
ordinul de plată prin care ordonatorul de credite dispune efectuarea de plăți din conturile sale în favoarea agenților economici sau a bugetelor publice;
factura cu dispoziție de încasare întocmită de furnizori pentru o instituție publică, ca urmare a livrării mărfurilor, combustibilului, energiei electrice, prestări de servicii și executări de lucrări.
Documentele de plăți prin trezorerie se întocmesc și se înregistrează în conturile deschise ale instituțiilor publice pe capitole de cheltuieli cu desfășurarea pe categorii de cheltuieli aprobate. La aceste documente, ordonatorul de credite are obligația de a prezenta și înscrisuri cu privire la necesitatea și oportunitatea cheltuielilor propuse.
Fluxul operațiunilor de plăți ce se derulează prin Trezorerie constă în transmiterea documentelor de plată de către furnizorii și creditorii cu conturi la bănci către instituțiile publice ce au conturi deschise la Trezorerie.
Fluxurile financiare determinate de plăți fară numerar au o pondere destul de mare în cadrul activitații Trezoreriei, constituind principalele fluxuri financiare create de executarea bugetului de stat, bugetului asigurărilor sociale de stat, bugetelor locale, bugetele instuțiilor publice, bugetele fondurilor speciale. Aceste operațiuni de plăți fară numerar se derulează prin contul curent al Trezoreriei care este deschis la Banca Națională pe seama Direcției de Trezorerie Municipiului București.
Ordinele de plată trebuie să conțină date referitoare la identificarea instituției plătitoare, codul fiscal al acesteia, suma, beneficiarul sumei, banca beneficiarului, obiectul plății, actele care stau la baza cestei decontari precum și semnaturile autorizate. Înscrisurile din ordinele de plată sunt verificate de către personalul Trezoreriei operative, precum și de către biroul administrării contului curent din cadrul Direcției de Trezorerie a Municipiului București. Dacă ordinul de plată a fost acceptat se aplică ștampila de control, se datează și se semnează.
Ordinele de plată care nu corespund cerințelor prezentate mai sus nu sunt incluse în circuitul bancar. După prezentarea ordinului de plată compartimentul care se ocupă cu verificarea, în cadrul trezoreriilor operative, analizeză dacă suma specificată se încadrează în nivelul creditelor bugetare disponibile sau în suma soldului contului de disponibilități din care se va face plata. După acceptarea ordinului de plată, acesta se operează în contul de cheltuieli indicat și totodată are loc și notificarea datei înregistrării lui. Exemplarul roșu al ordinului de plată se atașează la documentele justificative ce au fost predate serviciului de contabilitate secția decontări.
Fluxurile financiare determinate de plăți în numerar sunt determinate în cea mai mare măsură de plata sectorului bugetar, și într-o măsură mai mică de plățile ce reprezintă achiziții de materiale, prestari servicii. Eliberarea de numerar către instituțiile publice se face prin casele de plăți și casele de tezaur ale trezoreriilor operative. Numerarul existent la trezoreriile operative poate fi păstrat și în seif, în limita plafonului stabilit de Banca Națională a României. Plățile în numerar se efectueaza la cererea instituției publice sau a persoanelor fizice pe baza cecului, a ordinului de plată, a cecului cu limita de sumă și a facturii de dispoziții de încasare. Pentru a se elibera numerar, casierul platitor prezintă documentele de plată la biroul de control si evidență a cheltuielilor, unde vor fi înregistrate în evidență. De aici documentele sunt predate caselor de plată, pe baza unui borderou, care efectuează eliberarea de numerar. În cazul plății prin cec, casierul are obligația de a completa monetarul aflat pe verso-ul acestuia, suma de plată. Abia dupa aceea poate efectua plata, care se face numai către persoana înscrisă în document, care va semna pentru primirea banilor. Atunci când plata se face prin ordin de plată, Trezoreria locală verifică acest document cu linia de credit deschisă.
Fluxul generat de plata în numerar prin Trezorerie dintre o instituție sanitară și un furnizor
factura cu dispoz. de încasare
trimite cec
plătește în numerar
prezintă cec
Finanțarea instituțiilor publice din sănătate din Bugetul de Stat are ca tehnică deschiderea și repartizarea de credite bugetare. Deschiderea creditelor din bugetul de stat se efectuează la nivel de capitol de cheltuieli lunare, cu defalcare pe subdiviziunile clasificației bugetare.
O etapă premergătoare a deschiderii creditelor bugetare este cea a realizării bugetului propriu de venituri și cheltuieli a spitalului de către managerul acestuia împreună cu consiliul director și prezentării lui către consiliul administrativ spre aprobare. După aprobarea bugetului de către consiliul administrative, acesta este trimis către Autoritatea Sănătății Publice din Iași care îl va analiza și aproba, urmând să fie trimis mai departe către Ministerul Sănătății Publice. Acesta pe baza cheltuielilor înscrise în buget, va iniția deschiderea de credite bugetare pentru finanțarea lor.
Deschiderea de credite bugetare se realizează din inițiativa Ministerului Sănătății Publice care întocmește trimestrial “cererea de deschidere de credite bugetare” .Această cerere se realizează pentru fiecare capitol de cheltuieli aprobat în bugetul de venituri și cheltuieli, defalcat pe categorii de cheltuieli, în trei exemplare. Ea este trimisă către Direcția Generală de Trezorerie din cadrul Ministerului Finanțelor Publice, care aparține de Trezoreria Municipiului București, unde va fi analizată și verificată. În această cerere se precizează suma solicitată precum și capitolul la care se încadrează. Ea are menționat pe verso pe de o parte cheltuielile la nivel centralizat iar pe cealaltă parte cheltuielile pentru nevoile proprii; ambele fiind structurate pe cheltuieli curente și pe cheltuieli de capital.
Direcția Generală de Trezorerie verifică și analizează cererea de deschidere de credite bugetare urmărind încadrarea sumelor solicitate în cuantumul creditelor aprobate, completarea corectă a elementelor din formular, aplicarea ștampilei și a semnăturii persoanei autorizate, codificarea corespunzătoare a clasificației bugetare a cheltuielilor, verificarea notelor justificative. Această cerere de deschidere de credite bugetare trebuie trimisă Direcției Generale a Trezoreriei până în ziua de 20 din ultima lună a trimestrului. După analiza și verificarea acestor documente Direcția Generală de Trezorerie confirmă deschiderea de credite bugetare și dă avizul de deschidere pentru trimestrul respective, atât Ministerului Sănătății, cât și Trezoreriei Municipiului București și Trezoreriei Județului Iași, și procedează de asemenea la înregistrarea în contabilitatea proprie.
Concomitent cu depunerea cererilor de deschidere de credite bugetare, Ministerul Sănătății prezintă o “notă justificativă“, precum și o “dispoziție bugetară pentru repartizarea creditelor” atât pentru cheltuielile proprii, cât și pentru cheltuielile ordonatorilor aflați în subordine (C.J.A.S. și Spitalul Clinic de Urgențe “Sf.Ioan”), care de asemenea vor fi verificate de Direcția Generală de Trezorerie. Ea va verifica nota justificativă dacă conține informații cu privire la:
cheltuielile bugetare aprobate de la începutul anului;
creditele bugetare deschise de la începutul anului;
plățile de casă la finele lunii precedente celei în care se solicita deschiderea de credite bugetare;
cheltuielile previzionate pentru luna în curs.
De asemenea pentru a fi valabilă, dispoziția bugetară trebuie să îndeplinească mai multe condiții și să conțină informații cu privire la:
încadrarea sumelor solicitate în volumul creditelor aprobate pentru perioada pentru care se solicită aceasta deschidere;
completarea formularului trebuie să fie corectă, semnăturile autorizate trebuie verificate precum si corectitudinea codificării conturilor conform clasificatiei bugetare și a planului de conturi al Trezoreriei;
notele justificative pentru categoriile de cheltuieli din cererile de deschidere de credite trebuie verificate;
verificarea încadrării valorii totale a dispozițiilor bugetare în totalul creditului bugetar cât și pe subdiviziunile acestuia.
După verificarea tuturor acestor documente, Direcția Generală de Trezorerie reține 2 exemplare din “cererea de deschidere de credite bugetare”, un exemplar din “nota justificativă” și un exemplar din dispoziția bugetara de repartizare a creditului, pe baza căreia va consemna în evidență proprie deschiderea de credite. Apoi trimite un exemplar din “dispoziția bugetară de repartizare de credite” la Trezoreria Municipiului București și la Trezoreria Judetului Iași. Cel de-al treilea exemplar din “cererea de deschidere de credite bugetare” o înapoiază Ministerului Sănătății, confirmându-se astfel deschiderea creditului bugetar.
Documentele se transmit cu un borderou întocmit în dublu exemplar. Cel de-al doilea exemplar al borederoului se restituie Trezoreriei, confirmându-se astfel primirea documentelor respective. Odată cu primirea dipozițiilor bugetare, Terezoreria Municipiului București și Trezoreria Județului Iași verifică existență documentelor înscrise în acesta, semnează cel de-al doilea exemplar al borderoului și îl înapoiază Direcției Generale a Trezoreriei. Apoi Trezoreria Județului Iași grupează dispozițiile bugetare primite aferente fiecărei localități, trimite Trezoreriei municipale ,orășenești dispozițiile bugetare împreună cu borderoul întocmite pentru instituțiile publice și reține dispozițiile bugetare pentru instituțiile care au conturi deschise la sediul ei. La rândul lor Trezoreriile municipale, orășenești verifica aceste dispoziții bugetare ce au fost transmise în baza borderoului, semnează exemplarul doi al acestuia și îl returnează Trezoreriei Județene și Trezoreriei Municipiului București, pentru consemnarea dispozitiilor bugetare.
În alt plan, Ministerul Sănătății Publice după ce primește acordul de deschidere de credite, începe repartizarea acestora la nivelul Autorității Județene de Sănătate Publică Iași. Creditele deschise se înregistrează în contabilitatea Trezoreriei Centrale, a Trezoreriei Municipiului, București, a Trezoreriei Județului Iași și a Trezoreriei municipale, orășenești pe baza cererilor de deschidere și a dispozițiilor bugetare în contul din afara bilantului 01 ”Credite bugetare deschise și repartizate din bugetul de stat”.
Elementele de fundamentare a repartizarii creditelor bugetare sunt :necesarul de finanțat în limita creditelor aprobate si repartizate pe trimestre și disponibilul de credite rămase din perioadele precedente. Repartizarea creditelor bugetare se face în baza “dispoziție bugetară”ce trebuie să conțină informații cu privire la: denumirea instituției, conturile bugetare, trezoreria prin care își derulează operațiile de plăți, creditele bugetare repartizate atât în sumă totală cât și pe subdiviziunile clasificației bugetare. Acest document prezintă pe verso repartizarea creditelor bugetare pe conturi analitice .
În continuarea fluxului informațional, Autoritatea Județeană de Sănatate Publică Iași va folosi o parte din creditele bugetare obținute pentru nevoile proprii iar restul le va repartiza printr-o dispozitie bugetară, Spitalului Clinic de Urgențe “Sf.Ioan” din Iași pe baza bugetului de venituri și cheltuieli primit de la acesta, în conformitate cu prevederile cheltuielilor bugetare înscrise în el. Astfel are loc o deschidere și repartizare de credite bugetare între Autoritatea Județeană de Sănătate Publică Iași și spital. Abia după aceea spitalul are voie să dispună de mijloacele bănești pentru efectuare de cheltuieli bugetare înscrise în bugetul propriu.
Efectuarea plăților Spitalului Clinic de Urgențe „Sf.Ioan’’ prin Trezorerie, din creditele bugetare deschise și repartizate din bugetul de stat pot fi dispuse pentru achitarea cheltuielilor aprobate prin bugetul de venituri si cheltuieli propriu, pe subdiviziunile clasificației bugetare. Plățile din creditele bugetare deschise și repartizate după caz, se efectuează din inițiativa ordonatorilor de credite care sunt pe deplin răspunzători de utilizarea acestora în conformitate cu dispozițiile legale aflate în vigoare. Plățile spitalului din creditele bugetare obținute de la bugetul de stat pot fi dispuse în numerar, prin casieria acestuia , după ridicarea prin cec a sumelor din contul acestuia deschis la Trezorerie, sau prin decontare (virarea) din contul propriu, care se face pe bază de ordin de plată către Trezorerie pe suport hârtie, în favoarea furnizorilor spitalului care au livrat mărfuri, au prestat servicii sau executat lucrări în baza contractelor sau a comenzilor încheiate cu unitatea sanitară. Operațiunile de plăți efectuate prin virament, se efectuează în limita creditelor bugetare deschise și repartizate si evidențiate în conturi distincte la Trezoreria Statului pe bugete. Spitalul poate ridica din conturile de cheltuieli sau de disponibil pe care le are deschise la Trezorerie, sume pentru efectuare plăților în numerar. Aceste plăți vizează drepturile de personal și cheltuieli ce nu pot fi efectuate prin decontari.
Pentru dispunerea de plăți din creditele deschise și repartizate de la bugetul de stat, spitalul utilizează principalele documente: cecul, pentru eliberarea documentului din cont, ordinul de plată pe suport hârtie pentru Trezorerie și dispoziția de încasare cu factură anexată, întocmită de furnizor pe seama spitalului, ca urmare a livrării unor mărfuri, utilități casnice, prestării de servicii, în baza contractului încheiat cu acesta.Pe lângă documentele de plată care trebuie să fie completate în totalitate, corecte și semnate, spitalul este obligat să prezinte și documentele cu privire la necesitatea și oportunitatea cheltuielilor propuse pentru care se solicită acea dispunere de plată. Aceste dispuneri de plăți din creditele bugetare de la bugetul de stat, sunt verificate de compartimentul de decontari din cadrul Trezoreriei, care execută un control preventiv. Spitalul poate dispune pe baza documentelor de plată și a celor justificative, plăți din creditele deschise și repartizate ,pentru efectuarea de cheltuieli cu privire la: salarii, deplasări, materiale, subvenții pentru spital, transferuri către bugetele locale cheltuieli de capital.
În cadrul spitalului, în vederea ridicării sumelor necesare plății salariilor la sfârșitul lunii se prezintă la unitățile operative ale trezoreriei anumite documente: cecul pentru ridicarea din cont a sumelor nete de plată pentru salarii, indemnizații de asigurări sociale, dacă este cazul; ordine de plată pentru virarea din cont a impozitului pe salarii reținut, a contribuțiilor datorate către bugetul asigurărilor sociale de stat și asigurările sociale de sănătate; ordinul de plată însoțit de borderoul centralizator cu salariații pentru care se virează salariile nete la băncile comerciale, în sistemul plății prin carduri; situația recapitulativă a salariilor pe lună. După analiza și verificarea documentelor, compartimentul de control și evidența cheltuielilor din cadrul trezoreriei procedează astfel: mai întâi vizează cecul pentru suma care urmează fi ridicată de la casa plătitoare din cadrul trezoreriei, după care îl remite casieriei pentru eliberarea sumei, apoi reține ordinele de plată pentru înregistrarea și întocmirea formelor de decontare în bănci. La celelalte categorii de cheltuieli, plățile prin trezorerie impun mai întâi prezentarea documentelor justificative specifice destinației sumelor de bani către terți și apoi se aplică procedura de analiză și verificare a acestora.
Fluxul operațiunilor de plăți ce se derulează prin Trezorerie constă în transmiterea documentelor de plată de către furnizorii și creditorii cu conturi la bănci către instituțiile publice ce au conturi deschise la Trezorerie.
Fluxul finanțării Spitalului Clinic de Urgențe “Sf. Ioan” din Iași din Bugetul de Stat
Finanțarea din bugetul local, a spitalului are drept expresie tehnică alimentarea cu mijloace banești sau alocarea de fonduri. Deosebirea dintre finanțarea din bugetul de stat și cea din bugetele locale constă în faptul că în cazul celei de-a doua finanțare, acoperirea cheltuielilor se face în limita disponibilităților bănești existente în conturile deschise la Trezoreria Județului Alimentarea cu fonduri la Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan” din Iași se realizează din inițiativa Președintelui Consiliului Județan. Președintele Consiliului Județean stabilește lunar cheltuielile ce urmează a fi efectuate din bugetul propriu. Pentru acest lucru trebuie să țină cont de cheltuielile aprobate prin bugetul local, necesarul de cheltuieli, venituri proprii și transferurile din bugetul de stat pentru echilibrare, din care se acoperă plățile respective. El determină volumul creditelor bugetare în limita cărora urmează să se efectueze plăți prin Trezorerie, atât pentru activitatea proprie, cât și pentru instituțiile publice aflate în subordine, pe baza unei „note privind determinarea necesarului de credite bugetare”. La întocmirea acestei note se iau în calcul mai multe elemente, cum ar fi: soldul de la începutul anului; venituri proprii încasate de la începutul anului; venituri proprii prevăzute pentru a fi încasate la începutul anului cheltuieli efectuate de la începutul anului; cheltuieli ce urmează a se efectua în luna de referință; creditele bugetare deschise de la începutul anului; disponibilitățile din credite bugetare.
Acest document se întocmește în două exemplare la nivelul fiecărui capitol de cheltuieli aprobat în bugetul local. Verificare acestor documente se realizează de către compartimentul de coordonare a bugetului local din cadrul Trezoreriei Judetului Iași.
După verificarea documentului, Președintele Consiliului Județean întocmește către unitatea operativă a trezoreriei din localitate (Trezoreria Iași) „o comunicare de deschidere de credite” în care sunt precizate mai multe informații: luna pentru care se solicită; instituția de administrație publică pe seama căreia se face deschiderea de credite bugetare; suma solicitată ;capitolul de cheltuieli; contul în care urmează să apară suma.
Comunicarea de deschidere de credite bugetare se se întocmește în două exemplare la nivelul fiecărui capitol de cheltuieli aprobat în bugetul local și se prezintă până în ziua de 20 a fiecărei luni pentru creditele aferente lunii viitoare. De asemenea documentul se prezintă compartimentului de coordonare a bugetului local din cadrul Trezoreriei Județului Iași care are obligația de a verifica și analiza: încadrarea creditelor bugetare deschise în prevederile bugetelor locale,cu repartizarea pe trimestre; dacă aceste credite au acoperire din venituri proprii si subvenții ce urmează a fi alocate de la bugetul de stat în completarea veniturilor proprii pentru luna respectivă.
După analiză și verificare a documentului, acesta este vizat și trimis biroului de control și evidența a cheltuielilor, unde se va înregistra în contul din afara bilanțului 02 – „Credite deschise și repartizate pe seama ordonatorilor finanțați din bugetul local”.
Concomitent cu „comunicarea de deschidere de credite” către Trezoreria Județului Iași se transmite și „dispoziția bugetară”, pe baza careia se face repartizarea creditelor. Acest document se realizează pe capitole de cheltuieli cu defalcarea lor pe categorii de cheltuieli.
În final Președintele Consiliului Județean repartizează prin „dispoziția bugetară” creditele bugetare spitalului al cărui manager este un ordonator terțiar de credite bugetare. După deschiderea și repartizarea creditelor bugetare, spitalul au dreptul să dispună de mijloace bănești prin intermediul conturilor deschise la Trezoreria din teritoriu.
Pentru efectuare plăților de către spital, din credite finanțate din bugetul local, acesta are deschise la trezorerie conturi de credite deschise sau repartizate din bugetul local, în care înregistrează limita în care plățile se pot efectua și conturi de cheltuieli din bugetul local care este deschis pe fiecare subdiviziune a cheltuielilor bugetare, în care se înregistrează numa plățile dispuse pe baza documentelor justificative. Plățile din creditele bugetare deschise și repartizate din bugetul local se efectuează prin Trezoreria locală numai în limita creditelor bugetare evidențiate în bugetul local aprobat. Spitalul poate dispune de plăți în numerar prin casieria proprie după ridicarea din cont pe bază de cec, cât și prin decontare din cont în favoarea furnizorilor. Toate documentele care circulă în cadrul acestui flux financiar sunt verificate de compartimentele de specialitate aflate în cadrul trezorerie operative care ține cont de normele metodologice aprobate de Ministerul Finanțelor Publice în acest scop. Toate operațiunile ce vizează efectuare de plăți din creditele deschise si repatizate din bugetul local sunt înregistrate în contabilitatea Trezoreriei teritoriale. Atunci când plățile efectuate din aceste credite, depășesc veniturile realizate și înscrise în bugetul local se poate apela la sistarea plăților în conturile spitalului, până la crearea disponibilului necesar în contul de venituri al bugetului de stat.
informare
CDCB +solicitare
de fonduri
bvc DBR
informare
În cazul finanțării din Bugetul Asigurărilor Sociale de Sănătate, a Spitalului Clinic de Urgențe „Sf.Ioan” din Iași, ordonatorul principal de credite bugetare este Casa Națională de Asigurări de Sănătate, ordonatorul secundar este reprezentat de Casa Județeană de Asigurări de Sănătate iar ordonatorul terțiar este spitalul.Deschiderea și repartizarea de credite bugetare are loc între Casa Națională de Asigurări de Sănătate și Casa Județeană de Asigurări de Sănătate.Deschiderea și repartizarea de credite bugetare pentru cheletuieli aprobate din Bugetul Asigurărilor Sociale de Sănătate, se efectuează în limita cheltuielilor, potrivit destinațiilor legale și în raport cu gradul de utilizare a fondurilor puse la dispoziție anterior.
Ordonatorul principal de credite bugetare, reprezentat de președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate trimite o “cerere de deschidere de credite bugetare” către Ministerul Finanțelor Publice. Aceasta “cerere de deschidere de credite bugetare” va fi examinate de unitățile specializate din cadrul Ministerului, care o va viza și ștampila, confirmând astfel deschiderea și repartizarea acestor credite bugetare. După aprobarea creditelor bugetare, Casa Națională de Sănătate va întocmi în limitele acestora, “dispozițiile bugetare” pe care le va trimite Casei Județene de Sănătate Iași (ordonator secundar) pentru repartizarea în continuare a creditelor bugetare pe seama instituțiilor subordonate. Consemnarea deschiderii de credite la nivelul Direcției Generale a Trezoreriei din cadrul Ministerului Finanțelor Publice, se face prin “dispoziția bugetară”, care va fi trimisă și la nivelul Trezoreriei Județului Iași unde va avea loc același lucru.Trezoreria Statului va trimite o informare Casei Naționale de Asigurări de Sănătate cu privire la creditele deschise, iar Trezoreria Județului Iași va trimite o informare Casei Județene de Asigurări de Sănătate Iași.
Spitalul va primi sumele alocate de la C.J.A.S. prin decontarea serviciilor medicale stabilite în contractul de furnizare de servicii medicale, încheiat cu aceasta, pe baza bugetului de venituri și cheltuieli proprii. Dispozitiile bugetare vor fi trimise Trezoreriei Centrale, precum și la Trezoreria Municipiului București și la Trezoreria Iași, unde se vor consemna în evidența contabilă în contul 05 -“Credite deschise și repartizate/retrase din bugetul Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate”.
Fluxul determinat de finanțarea Spitalului Clinic de Urgențe „Sf. Ioan” din Iași , din B.A.S.S. prin Trezoreria Statului
Cec DBR + CDCB
Trez.Mun.Buc.
Confirmarea desch.cred.bug.
DBR
BVC
dis informare-cap de ch.
OP/CFSM
BVC doc de decontare DBR
informare
OP/CEC retragere numerar
Atât în cazul finanțării din bugetul de stat, a finanțării din bugetul local, cât și în cazul finanțării de la bugetul asigurărilor sociale de sănătate, în cazul în care în cursul execuției apar situații în care creditele deschise trebuie retrase în parte sau în totalitate, această operațiune se efectuează din inițiativa ordonatorilor principali de credite, a celor secundari, sau terțiari, după caz. În aceste situații, ordonatorii principali întocmesc „dispoziția bugetară pentru retragerea creditelor deschise”, pe care o prezintă Trezoreriei Centrale. După ce a fost transmisă ”dispoziția bugetară pentru retragerea creditelor deschise”, trezoreria la care instituția are cont deschis verifică existența disponibilităților de credite și se înregistrează reducerea creditelor deschise cu suma înscrisă în document. În vederea stabilirii sumei care urmează a fi retrasă din creditele deschise, ordonatorul principal de credite va comunica din timp unităților din subordine suma care se blochează din creditele deschise.
3.2. Implicarea Trezoreriei Statului în finanțarea extrabugetară a instituțiilor publice din domeniul sănătății (pe exemplul Spitalului Clinic de Urgențe „Sf. Ioan” din Iași)
După cum am prezentat în capitolul anterior, veniturile extrabugetare ale spitalului sunt reprezentate de veniturile proprii obținute din donații, sponsorizări, de la asociații non profit, din taxe percepute de la pacienți în schimbul serviciilor medicale. Sumele obținute din sponsorizări și donații au destinații exacte. Din veniturile extrabugetareale spitalului se asigură cheltuielilor cu implementarea diferitelor programe de sănătate, cheltuieli cu achiziționarea de aparatură și cheltuieli cu reparațiile curente. Spitalul are un cont la Trezoreria Iași deschis pentru venituri extrabugetare.
OP/proces -verbal
OP
Taxele percepute de la pacienți pentru diverse servicii medicale, sunt plăți directe si reprezintă costuri ale unor servicii care nu sunt decontate de casele de asigurări și care sunt prevăzute în contractul de furnizare de servicii medicale. Aceste taxe pot fi pentru intervenții chirurgicale de reconstrucție plastică, ecografii.
chitanță
numerar
fișă medicală
3.3. Analiza finanțării prin Trezoreria Statului a Spitalului Clinic de Urgențe “Sf. Ioan”din Iași
Situația în ansamblu a surselor de finanțare, precum și valorilor acestora, în cadrul Spitalului Clinic de Urgențe “Sf.Ioan” din Iași sunt prezentate și comentate în cele două tabele distincte pe venituri și cheltuieli de mai jos.
Situația cheltuielilor efectuate în ultimii trei ani la Spitalul Clinic de Urgențe “Sf.Ioan”din Iași
*RON
Pe baza analizei datelor din tabelul de cheltuieli bugetare efectuate de Spitalul Clinic de Urgenț “Sf.Ioan” în ultimii trei ani pot spune că evoluția acestora cunoaște creșteri semnificative la unele capitole de cheltuieli în ultimul an.
După cum se poate observa în tabelul de mai sus cheltuielile de personal scad un pic în anul 2007 față de anul 2006 și cresc brusc în anul 2008. Evoluția cheltuielilor de personal este determinată de fluctuațiile cheltuielilor cu salariile precum și a celor materiale. Prin urmare, scăderea cheltuielilor de personal în anul 2007 este determinată de scaderea cheltuielilor cu salariile, lucru care s-a produs datorită mai multor factori printre care și plecarea unor cadre medicale, neândeplinirea conditiilor pentru acordarea sporurilor de către tot personalul medical, reducerea numarului de deplasări în interes de serviciu. Acea creștere spectaculoasă din ultimul an s-a datorat din contră creșterii efectivului de cadre medicale, precum și datorită majorării salariale. În ceea ce privește cheltuielile cu contribuțiile spitalului acestea sunt un pic mai mari în anul 2006 decât în 2007 acest lucru fiind determinat de scaderea contribuțiilor pentru concedii medicale în anul 2007. La cheltuielile materiale creșterea de la an la an se face treptat, neânregistrându-se creșteri foarte mari și bruște. În cadrul acestor cheltuieli, cheltuielile cu bunurile și serviciile cresc gradual din 2006 până în 2008. Această creștere este proporțională cu creșterea prețurilor utilităților spitalului (încalzire, curent, apă); prețul acestora crescând de la un an la altul, puțin câte puțin, determină și creșterea cheltuielilor cu acestea. Reparațiile curente cunosc o scădere din 2006 până în 2008. În 2006 au valoarea cea mai mare din ultimii trei ani, deoarece atunci s-au efectuat niște reparații în cadrul spitalului, datorită stării de degradare în care se afla, sumele find folosite pentru repararea și îmbunătățirea grupurilor sanitare, precum și a saloanelor. Cheltuielile au scăzut în anii următori deoarece nu au mai fost necesare atâtea reparații ca în 2006.
Cheltuielile cu hrana pentru pacienți înregistrează o creștere ușor mai ridicată în anul 2008 față de ceilalți ani, deoarece spitalul a fost nevoit să închidă cantina proprie din cauza condițiilor precare în care se afla acesta și care nu corespundeau cu normele de igienă optime, fiind nevoit ca alternativă să apeleze la un serviciu de catering. Acest serviciu de catering implică costuri mai ridicate decât cele obținute în cazul furnizării hranei pacienților de către cantina proprie. În cazul cheltuielilor cu medicamentele și cu materialele sanitare, se observă o creștere semnificativă în 2007 și apoi o scădere în 2008. Creșterea din 2007 se datorează creșterii prețurilor la medicamente precum și a obiectelor de uz sanitar. Aceasta creștere s-ar putea datora și unei inițiative de refacere a stocului obligatoriu necesar spitalului. În anul 2008, Spitalul Clinic de Urgență “Sf.Ioan”, încheie un nou contract cu un nou furnizor de medicamente care oferă spitalului prețuri mult mai avantajoase atăt la medicamente precum și la obiectele sanitare necesare.
Atât dimensiunea cheltuielilor de personal, cât și cea a cheltuielilor materiale determină cuantumul de cheltuieli curente. Cheltuielile curente sunt influențate în funcție de creșterea sau scăderea celor dintâi; astfel la fel ca și la cheltuielile de personal, cheltuielile curente înregistrează o creștere usoară din 2006 în 2007 și una bruscă de 4.989.940 RON în 2008.
Cheltuielile de capital efectuate de către spital suferă creșteri importante pe parcursul celor trei ani prezentați. Dacă în 2007 nivelul cheltuielilor crește cu 62.450 RON, în anul 2008 acestea se ridică ca valoare cu 803.290 RON față de anul precedent. Aceste creșteri sunt explicate de execuția unor reparații capitale ale spitalului precum și de achiziționarea unor aparate medicale performante, mașini și utilaje de transport. În 2008 au fost achiziționate mai multe aparate medicale atăt din străinătate cât și din țară.
Situația veniturilor pe ultimii trei ani la Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan” din Iași
*RON
Veniturile la Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan”din Iași, pe parcursul ultimilor trei ani, înregistrează o evoluție inconstantă. Dacă în 2007 veniturile obținute de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate sunt mai scăzute decât în 2006, în anul 2008 ele înregistreaza o creștere care se datorează creșterii actului medical din punct de vedere calitativ și cantitativ, diversificării serviciilor medicale prestate precum și creșterea costurilor prestațiilor medicale. Finanțarea de la bugetul de stat în anul 2006 este foarte mică, în acel an nefiind propuse implementarea diferitelor programe de sănătate sau didactice și de cercetare, astfel în următorii doi ani subvențiile de la bugetul de stat cunosc o creștere uriașă, care s-a realizat în scopul derulării unor activități care corespund obiectivelor din progremele naționale de sănătate precum și pentru achiziționarea unor echipamente și aparatură medicală a cărei necesitate era primordială. Tot în ultimii doi ani s-au realizat campanii nationale împotriva fumatului, campanii de prevenire a malformațiilor la nou născuți, campania anti-sida, campania vaccinării împotriva cancerului uterin.
Cele mai fluctuante venituri sunt cele provenite de la bugetele locale. Dacă în anul 2007 fondurile de la bugetele locale erau aproape nesemnificative, în anul 2008 ele înregistrează o creștere fulminantă. Această creștere se bazează atât pe contractarea de fonduri europene cât și pe un factor politic, a cărui influență s-a făcut cunoscută datorită promovării în campania parlamentară a edililor. Veniturile extrabugetare ale spitalului înregistrează valori apropiate în anii 2006-2007, cunoscând o creștere de aproape trei ori în 2008. La această creștere impresionantă a veniturilor a participat în mod direct spitalul, prin contactarea unor fonduri europene, precum și prin înființarea unei asociații non profit. La stimularea veniturilor bugetare au contribuit și diversificarea serviciilor medicale acordate pacienților, contra cost, precum și atragerea de sponsorizări și donații prin intermediul activitații politice desfășurate în anul 2008 la nivel local. Aceste servicii contra-cost sunt reprezentate în special de interventiile de chirurgie plastică, care au fost posibile în număr mult mai mare în 2008 decât în anii precedenți, datorită achiziționării unei aparaturi performante.
Cap.4. Soluții de îmbunătățire a finanțării instituțiilor publice din domeniul sănătății (Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan” din Iași)
Sistemul sanitar din România este în prezent mult rămas în urmă din punctual de vedere al reformării sale. Din aceasta cauza el nu a contribuit la cresterea calității îngrijirilor de sănătate, la largirea accesului populației la aceste servicii și la scăderea indicatorilor de morbiditate și mortalitate. O mare parte a populație rămâne în afara accesului efectiv al serviciilor medicale din cauza dificultăților financiare și de transport. O serie de indicatori specifici sănătății și demografici ne plasează în continuare pe poziții inacceptabile în clasamentul European.Astfel alocările bugetare pentru sănătate cât și chletuielile totale efectuate în România pentru sănătatea fiecărui locuitor ne situează pe ultima poziție între țările europene. Pe fondul acestei subfinanțări, managementul sistemului și entităților sanitare este de slabă calitate, cu efecte dramatice asupra eficienței cu care contribuțiile pentru sănătate ale populației sunt cheltuite. Domeniul sanitar “nu este un serviciu izolat, dimpotrivă el reflectă starea de dezvoltare socio-economică, valorile și standardele vietii unei societăți” și de aceea îi trebuie acordată multă atenție.
Îmbunătățirea sistemului de sănătate în România este corelată cu dezvoltarea economică a țării, fiind deci o problemă pe termen lung. În acest context, trebuie avute în vedere o serie de politici care să țintească prin implicarea financiară crescută, rezolvarea principalelor puncte slabe ale stării de sănătate în România. În domeniul sanitar rezultatele vizate sunt beneficiile în starea de sănătate pe termen lung a populației. Aceste rezultate depind de soluționarea problemelor existene la nivelul instituțiilor publice din domeniul sănătății.Aceste beneficiile din domeniul sanitar reflectă :
reduceri ale mortalității și morbidității;
îmbunătățirea accesului la îngrijirile medicale;
îmbunătățirea stării de sănătate și creșterea productivității muncii la nivelul societății;
creșterea nivelului de cultură sanitară;
îmbunătățirea calității vieții.
Astăzi spitalul este considerat cel mai mare consumator de fonduri publice. Îngrijirile spitalicești consumă în general 45% – 47% din resursele alocate îngrijirilor de sănătate. Finanțarea serviciilor spitalicești trebuie făcută în concordanță cu obiectivele și prioritățile acestora, stimulând furnizorii de servicii pentru a produce îngrijiri de calitate.Sectorul sanitar din România se confruntă cu dificultăți majore în ceea ce privește finanțarea sistemului de sănătate publică, fiind necesare investiții în domeniul infrastructurii sociale, pentru susținerea instituțiilor sanitare publice.
România trebuie să mărească eficiența cheltuielilor pentru serviciile de asistență medicală și cea mai importantă problemă în acest sens în sectorul de sănătate o constituie predilecția către sectorul spitalicesc. Aproximativ 53% din bugetul pentru sănătate al C.N.A.S. se cheltuiește pentru îngrijirile acordate prin spitalizare, față de 40% cât este media în țările din Uniunea Europeană. O importantă sursă de ineficiență o constituie numărul mare de cazuri spitalizate care ar trebui tratate în ambulatoriu. Acest lucru tinde să mărească costul asistenței medicale și cheltuielile pentru sănătate. Cheletuielile spitalelor depășesc de regulă veniturile curente ale acestuia, fapt care duce la lipsuri inutile și asistență medicală de slabă calitate, spitalele ajungând frecvent în situația în care nu mai au materiale sanitare, cerându-li-se pacienților să își cumpere ei aceste produse. Mărirea eficienței și îmbunătățirea activității s-ar putea realiza prin reducerea cheltuielilor și închiderea unor secții, prin îmbunătățirea metodelor de achiziții și prin aplicarea unor sisteme de cheltuieli mai raționale. Modul de stabilire a prețurilor medicamentelor ca și controlul volumului medicamentelor rambursate. Acest lucru ar fi posibil prin reanalizarea listei medicamentelor rambursate de către C.N.A.S. pe baza eficacității dovedite a acestora precum și reformularea metodelor de co-plată pentru medicamentele pe baza de rețetă. Creșterea concurenței pe piața medicamentelor din România ar putea contribui de asemenea la scăderea prețului medicamentelor.
Principalele probleme persistente în sistemele de sănătate sunt:
resursele limitate investite de unele guverne în asistența medicală si insuficiența resurselor pentru asisitența primară;
inechitatea în oferta de servicii medicale (mediul rural și mediul urban);
ineficiența de organizare și financiară în domeniul sanitar (programele specifice pentru diverse boli nu sunt integrate în sistemul general, într-un mod eficient);
calitatea serviciilor spitalicești prestate.
Măsuri pentru realizarea de economii în sectorul sanitar:
elaborarea de protocoale și ghiduri terapeutice care impun o anumită disciplină în modul de abordare a tratamentului, adică să se aplice tratamentul cel mai bun care are cele mai scăzute costuri;
revizuirea listelor de medicamente compensate și gratuite, fundamentarea unui alt mod de acordare a medicamentelor în ambulatoriu prin introducerea altor principii de compensare.
4.1. Soluții de îmbunătățire a finanțării bugetare a instituțiilor publice din domeniul sănătății (Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan” din Iași)
Deși finanțările din bugetul de stat sau din bugetele locale, pentru domeniul sănătății, au o tendință de creștere de la an la an, în România, acestea nu sunt totuși suficiente pentru a acoperi cheltuielile specifice lui. Cheltuielile publice pentru sănătate înregistrează și ele o tendință de creștere datorită unor factori precum: creșterea numărului populației, modificarea structurii demografice, accentuarea factorilor de risc, apariția unor noi tipuri de îmbolnăvire, creșterea costurilor prestațiilor medicale și creșterea duratei medii de viață. De aceea pentru a se încadra în limita fondurilor primite, institutiile publice din domeniul sanitar, trebuie să le utilizeze rațional, să le folosească în primul rând la nevoile urgente și chiar de multe ori trebuie să renunț la unele achiziții și investiții dorite a se realize.
Pentru a se putea găsi soluții cu privire la modalitățile de îmbunătățire a finanțării bugetare la nivelul spitalului, trebuie recurs la la schema de mai jos care se bazează pe:
Analiză Diagnostic Îmbunătățiri
Având în vedere activitatea spitalului, situația și performanța economico-financiară și medicală și realizând o analiză internă a unității spitalicești pot afirma că problemele majore cu care se confruntă Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan” din Iași sunt următoarele sunt atât de ordin intern, cât și de ordin extern. Cele de ordin intern sunt reprezentate de:
lipsa circuitelor funcționale;
insuficiența grupurilor sanitare;
supraaglomerarea saloanelor;
numărul insuficient de cadre medicale în special la unitatea de primire urgențe;
numărul insuficient de săli de operație;
lipsa unui spațiu optim de depozitare a materialelor sterile , obiectelor sanitare și lenjerie;
și în general imposibilitatea spitalului de a atinge standardele optime de funcționare.
La Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan” din Iași multe din prevederile Ordinului Ministerului Sănătății de organizare a spitalelor, în vederea obținerii autorizației de funcționare nu pot fi îndeplinite.
Fiecare din aceste probleme cu care se confruntă spitalul, generează efecte negative asupra desfășurării activității medicale. Lipsa existenței unor circuite funcționale, duce la pierdere de timp, la pierderea inutilă a unor sume de bani care ar putea fi folosite mult mai util în alte scopuri. Sistemul pavilionar al spitalului duce la imposibilitatea unor circuite funcționale care ar presupune ca fiecare clădire să aibă două intrări , același lucru aplicându-se și sălilor de operație asigurându-se astfel delimitarea mediului septic de cel aseptic. Deoarece acest lucru nu este posibil se cheltuie mai mulți bani pentru soluțiile de dezinfectare atât a aerului cât și a obiectelor din spital.
Conform normelor europene spitalul trebuie să aibă o sală de operație pentru fiecare specializare, pentru fiecare tip de intervenție aseptică sau septică, lucru care nu poate fi îndeplinit în acest caz. Insuficiența sălilor de operație duce la scaderea numărului de servicii spitalicești pe zi dar și de creșterea numarului de zile de spitalizare care duce implicit la o creștere a cheltuielilor cu hrana, medicamente. În prezent anesteziile se fac în sala de operații și din acest motiv toate demersurile inainte de operație precum și cele de după sunt întârziate: curățarea sălii, pregătirea ei pentru altă intervenție. Daca ar fi existat mai multe săli de operație s-ar putea realize mai multe intervenții chirurgicale pe zi acest lucru ducând la scaderea zilelor de spitalizare și totodata a cheltuielilor aferente.
Normele europene prevăd de asemenea un număr de doar maxim 8 paturi în salon și un spațiu de 7 mp pentru fiecare pacient din salon. De asemenea acest lucru nu este posibil la Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan “ din Iași din cauza lipsei de spațiu.
Lipsa de personal din cadrul spitalului se resimte mai ales la nivelul saloanelor, unde numărul de asistente și infirmiere este mult prea mic față de numarul de bolnavi dintr-un salon.
Criza de materiale sanitare cu care se confruntă majoritatea spitalelor din Romania este prezentă și la Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan” din Iași. Acest lucru se datorează amânării eșalonării facute de Casa de Asigurări de Sănătate si datorită intârzierii primirii fondurilor de la buget. Pentru soluționarea acestei probleme șeful spitalului a solicitat CJAS-ului o suplimentare a bugetului cu 2,8 milioane lei.
Deși în 2008 sănătatea ca domeniu general prin urmare și spitalele au primit mai mulți bani decât anul 2007 aceste sume au fost insuficiente pentru acoperirea unelor cheltuieli prevazute în buget. Surplusul din anul 2008 a fost utilizat pentru a acoperi creșterile salariale la angajați dar și creșterea prețurilor la medicamente, alimente și utilități.
După analiza problemelor existente la Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan” din Iași am ajuns la concluzia că problema prioritară este aceea de echilibru bugetar atât pe termen scurt cât și pe termen mediu.
Pe termen mediu soluționarea ar fi atragerea de sume suplimentare ca venit în bugetul de venituri și cheltuieli. Aceste sume se pot atrage numai realizând nivelul optim al indicatorilor specifici spitalului. Principalul indicator al realizării echilibrului bugetar, cel care poate reda starea optimă a bugetului este “prețul de echilibru”. Acest “preț de echilibru” asigură stabilitatea activitații, acoperirea cheltuielilor efective realizate, o finanțăre reală și adecvată, toate acestea formând premise veridice spre dezvoltare.
Odată cu creșterea calitativă și cantitativă și diversificarea serviciilor medicale prestate, numărul de zile de internare ar scădea considerabil, ajungându-se asfel la costul optim al cheltuielilor cu acest capitol.
Problemele externe pe care spitalul le are se datorează relației pe care acesta o are ca ordonator terțiar de credite bugetare cu Trezoreria Statului. Astfel pentru rezolvarea lor trebuie să găsească împreună cu M.F.P. soluții în legătură cu posibilitatea de utilizare a sumelor existente în Trezoreria Statului, provenite din excedentele anilor precedenți ale Fondului Unic de Asigurări Sociale de Sănătate. De asemenea în cadrul sistemului de asigurari sociale de sănătate o problemă o constituie obligativitatea depunerii de fonduri în conturile Trezoreriei, cu o dobândă de doar 10%. Această dobânda oferită este mult prea mică în comparație cu procentul de crestere al inflației.
Metodele de îmbunătățire a finanțării bugetare a spitalului pot fi :
creșterea sumei realizate ca venituri proprii din prestări de servicii către alte unități și persoane fizice;
negocieri cu CJAS Iași pentru contractarea pe ambulator și a altor servicii decât consultații;
sporirea calității actului medical;
înființarea unui nou department pentru rezolvarea problemelor administrative; de exemplu un birou de analiză a cheltuielilor strict cu medicamentele, de evidență a pacienților; un birou de audit intern (conform legii la unitățile cu nr. mai mic de 400 de paturi, controlul de audit intern este exercitat de A.S.P obligatoriu o data la 3 ani);
editarea unor noi publicații cu caracter medical cu privire la situația sănătății populației din județul Iași;
execuția bugetară în procent de 100% la finele anului;
alocarea prioritară a resurselor obținute în urma creșterii economice;
realocarea bugetelor în interiorul sistemului precum și înlăturarea acelor cheltuieli care nu aparțin sistemului sanitar ;
Suplimentarea cheltuielilor pentru sănătate poate avea ca surse : achitarea de la buget a sumelor pentru unitătile medico-sociale și pentru accidentele de muncă, creșterea bazei de impozitare, obligativitatea de a contribui la fondul de sănătate a celor care muncesc în strainătate, introducerea asigurărilor private de sănătate .
4.2. Soluții de îmbunătățire a finanțării extrabugetare a instituțiilor publice din domeniul sănătății (pe exemplul Spitalului Clinic de Urgențe “Sf. Ioan” din Iași)
Sumele extrabugetare de care Spitalul Clinic de Urgențe “Sf. Ioan “ din Iași beneficiază sunt cele care provin din plata unor servicii și intervenții pe care pacienții le plătesc (pentru intervenții de chirurgie plastică, unele analize).
Pentru ca fondurile extrabugetare să se înmulțească spitalul ar putea diversifica natura acestor servicii și intervenții. De asemenea ar putea înființa o nouă secție de chirurgie estetică a căror servicii ar fi contra-cost , precum și un cabinet de nutriție și alimentație.
Pentru îmbunătățirea finanțării extrabugetare spitalul a înființat o asociație non-profit, ”Asociația Medicală Sf. Ioan” Iași prin intermediul căreia se pot face donații și sponsorizări, persoanele doritoare putând direcționa 2% din impozitul pe venit în fondul acestei asociații. Sumele care se strâng la această fundație non-profit se folosesc pentru investiții în dotări și alte lucruri necesare spitalului.
O altă modalitate de a atrage fonduri extrabugetare ar fi încheierea unui acord de prestare servicii cu unele firme, în schimbul unor sponsorizări din partea acestora. Finanțările extrabugetare pot proveni și din Fonduri Europene, acestea utilizându-se la realizarea unor proiecte ale spitalelor.
Unul din aceste programe este P.O.R.( Program Operațional Regional ) care este finanțat prin unul dintre Fondurile Structurale ale Uniunii Europene – Fondul European de Dezvoltare Europeană (F.E.D.R.). Unul din aceste proiecte se numește “Ambulatoriu integrat al Spitalului Clinic de Urgențe Sf. Ioan – Iași “ și are ca scop reabilitarea și extinderea ambulatorului integrat al spitalului.
Posibilitatea de reportare a sumelor obținute din donații și sponsorizări neutilizate până la finele anului, pentru anul următor, lucru care deocamdată nu este posibil, ar duce la o creștere a sumelor provenite din finanțarea extrabugetară.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Finantarea Institutiilor Publice din Domeniul Sanatatii Prin Trezoreria Statului (ID: 134562)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.