Final Teza Ene Camelia. 2016 [303589]

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

„Evaluarea clinică și dermatoscopică a leziunilor pigmentate simulatoare de melanom”

Coordonator științific

Prof. univ. Dr. Olga Simionescu

Îndrumător

Asist. univ. Dr. [anonimizat]

2016

INTRODUCERE

Melanomul cutanat reprezintă cancerul cu cea mai rapidă creștere a incidenței în rândul populațiilor de culoare albă. La fiecare 10-20 [anonimizat]. [anonimizat] 75% din totalul deceselor prin cancer de piele. Supraviețuirea la 5 ani a [anonimizat]. Recunoașterea precoce a melanomului cutanat este esențială pentru o vindecare completă.

Această formă de cancer se poate dezvolta pe o piele normală sau pe nevi preexistenți. [anonimizat] a pacienților asimptomatici este crucială în depistarea precoce a leziunilor suspecte.

[anonimizat], dar trebuie avut în vedere și faptul că unele leziuni benigne ( [anonimizat]) [anonimizat]. [anonimizat], în scopul evitării terapiilor agresive.

De cele mai multe ori este dificilă diferențierea clinică între o [anonimizat], o [anonimizat] 50%.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

MELANOMUL

Definiție

Melanomul este o [anonimizat] a [anonimizat](1,2,).

Localizare

De obicei este o [anonimizat] ( exemplu: orală, conjunctivală, vaginală ), precum și la nivelul tractului uveal al ochiului și la nivelul leptomeningelui ().

[anonimizat] a [anonimizat] a toracelui posterior . [anonimizat], urmate de trunchi sunt cele mai comune localizări ale melanomului . Aceste zone expuse intermitent la soare sunt cele mai predispuse de a dezvolta melanom la persoanele tinere. [anonimizat], [anonimizat]-[anonimizat](4).

[anonimizat], [anonimizat](). Creșterea anuală a [anonimizat] s-a estimat a fi între 3% – 7% ().Aceste estimări prezic o dublare a ratelor la fiecare 10-20 [anonimizat] a incidenței în rândul populațiilor de culoare albă(1).

[anonimizat] a [anonimizat]-[anonimizat] 30-60 cazuri la 100.000 locuitori pe an (,4).

[anonimizat] mare rată de incidență s-a observat în țările Scandinave, iar cea mai mică rată de incidență în țările Mediteraneene (). O explicație ar fi fototipul pielii de culoare neagră ( tipul III-IV), întâlnit la populația Mediteraneană ().

În SUA, melanomul este cel mai frecvent tip de cancer la adulții tineri din grupa de vârstă 25-29 ani. Incidența crește odată cu vârsta, în special la bărbați (4).

„ Peste 35% dintre melanoame se întâlnesc la persoane < 45 de ani„ (4).

Incidența melanomului este redusă până după pubertate, copiii rareori prezentând melanom congenital sau dobândit(2). Melanomul congenital poate apărea din cauza transmiterii transplacentare de la o mamă afectată, ca o leziune primară intrauterină, ca un melanom care apare pe un nev congenital în uter sau ca leziuni metastatice prenatale din melanoza neurocutanată(2).Toate acestea au un prognostic prost(2). La copii, melanoamele apar pe o piele preexistentă normală sau se dezvoltă pe un nev preexistent ascuns într-un nev congenital gigant(2).

În timpul sarcinii, nevii pigmentați, frecvent devin închiși la culoare în mod uniform și se pot extinde simetric(2). Receptorii pentru estrogen și progesteron se dezvoltă pe melanocite și aceste schimbări sunt probabil induse hormonal(2). În cazul apariției unor modificări precum: pigmentarea neuniformă sau creșterea asimetrică, se recomandă efectuarea unei biopsii(2).

„În SUA 2010, 1 din 50 de născuți riscă să dezvolte melanom invaziv în timpul vieții (1:39 sex masculin și 1:58 sex feminin)„ (). Melanomul invaziv este de 5 ori mai frecvent la bărbați și de 6 ori mai frecvent la femei, reprezentând 5% din totalul cazurilor de cancer nou-diagnosticate (4).

Melanomul este responsabil de 75% din totalul deceselor prin cancer de piele.Vârsta medie de diagnostic este de 52 ani(4).

În Europa, rata de mortalitate continuă să crească la persoanele vârstnice(5).

În SUA, rata de mortalitate prin melanom, la femei este constantă, în timp ce la bărbați este în continuă creștere(4,5).

Factori de risc

Factori genetici:

-istoric familial de melanom cutanat

-piele deschisă la culoare

-tendința la arsură solară, imposibilitatea de bronzare

– păr roșcat

– defecte de reparare a ADN-ului ( exemplu: xeroderma pigmentosum) (,2).

Factori de mediu :

– expunere solară intensă, intermitentă

– expunere solară cronică

– reședința în zona ecuatorială

– PUVA

– bronzare utilizând solarul orizontal, în special la vârsta < 35 de ani

– imunosupresie iatrogenă sau dobândită ().

Factori fenotipici (reflectă atât susceptibilitatea genetică cât și expunerea la mediu):

– nevi melanocitari și lentiginoza solară

,,Creșterea numărului total al nevilor melanocitari dobândiți (MN): >100 MN, crește riscul relativ de aproximativ 8-10 ori (1),,

,,Nevi melanocitari atipici (AMN): > 5 AMN, riscul relativ crește de aproximativ 4-6 ori (1),,

,,Lentiginoza solară: riscul relativ crește de aproximativ 3-4 ori (1),,

,,Riscurile relative sunt multiplicative : de exemplu o persoană cu >100 MN +

>5 AMN + SL are un risc relativ de aproximativ 10 x 5 x 3 = 150 ori mai mare (1),,

– antecedentele personale de melanom cutanat (1).

Administrarea de Levodopa la pacienții cu boala Parkinson, s-ar asocia cu apariția melanomului cutanat, această ipoteză nefiind încă demonstrată ().

Tipuri de melanoame primare

Melanomul superficial extensiv

Reprezintă 60-70% din totalul melanoamelor cutanate, fiind cel mai răspândit tip de melanom în rândul indivizilor cu piele deschisă la culoare (,). Frecvent este diagnosticat între 40-60 ani(1).

Poate apărea de novo sau pe un nev preexistent, oriunde pe suprafața corpului, cel mai frecvent fiind localizat la nivelul trunchiului la bărbați și la nivelul picioarelor la femei(1,4).

Inițial se dezvoltă ca o maculă brun-neagră, asimptomatică, neuniform colorată, cu margini neregulate (,4,39). Urmează o fază de creștere lentă, orizontală sau radială, limitată la epiderm, sau focală, în interiorul dermului papilar și o fază de creștere mult mai rapidă, orientată vertical, care se prezintă clinic cu dezvoltarea unei papule sau unui nodul(1,40).”Melanoamele superficiale extensive pot avea diametrul ≤ 5 mm ()”.

În două treimi dintre tumori, regresia unei porțiuni din leziune, observată ca o zonă cenușie, hipopigmentată sau acromică, reflectă interacțiunea sistemului imun al gazdei cu progresia tumorală (1,4).

„Conform datelor din literatură, între 25% și 50% dintre melanoamele superficiale extensive se pot dezvolta pe un nev preexistent, deși probabilitatea progresiei nevului spre melanom este încă o problemă mult discutată (1)”.

Melanomul nodular

Este al doilea tip de melanom cutanat ca frecvență în rândul indivizilor cu piele deschisă la culoare, fiind diagnosticat cel mai frecvent în decada a șasea de viață (1,4).

„Reprezintă 15-30% din totalul melanoamelor cutanate(1,4)”.

Poate apărea oriunde pe suprafața corpului, dar cel mai frecvent este localizat la nivelul trunchiului, capului și gâtului (1,4). Este observat cel mai frecvent la bărbați decât la femei (1). Melanomul nodular apare de novo, ca o tumoră cu fază de creștere verticală, fără faza de creștere orizontală preexistentă care caracterizează alte tipuri histologice (1,4 ).

Se prezintă de obicei ca un nodul albastru-negru, dar uneori roz-roșu, care poate fi ulcerat sau sângerând (1,40). Leziunile timpurii sunt lipsite de asimetrie, sunt uniform colorate și au margini regulate (4).

Melanomul nodular poate îmbraca aspect amelanotic, 5 % din totalul melanoamelor nodulare fiind amelanotice (4). Leziunile amelanotice pot fi confundate cu carcinomul bazocelular, granulomul piogenic sau hemangiomul, în timp ce leziunile pigmentate pot fi confundate cu nevii albaștri sau carcinoamele bazocelulare pigmentate, leziunile kaposiene (4).

Acest tip de melanom tinde să fie diagnosticat într-un stadiu mult mai avansat, fiind asociat cu un prognostic foarte prost (1).

Melanomul malign dezvoltat pe lentigo malign

Reprezintă aproximativ 10% din totalul melanoamelor cutanate, fiind diagnosticat cel mai frecvent în decada a șaptea de viață (1,4). Apare pe pielea deteriorată, expusă cronic la soare, cel mai frecvent la nivelul feței, având o predilecție pentru nas și obraz; gât, scalp și urechi la bărbați (1,4).

De obicei, melanomul malign lentiginos are o creștere lentă, asimetrică, dezvoltându-se ca o maculă brun-neagră, cu variații ale culorii, margini neregulate și identate(1,4).

Melanomul malign dezvoltat pe lentigo malign, are originea într-o leziune precursoare numită lentigo malign (melanom in situ la nivelul pielii deteriorate, expusă cronic la soare)(1,4).

„Conform datelor din literatură, s-a estimat că 5% dintre leziunile de lentigo malign progresează spre melanom invaziv (1)”.

Deoarece lentigo malign se dezvoltă pe o piele expusă la soare, sever afectată, poate fi dificil de diferențiat histologic lentigo malign de hiperplazia melanocitară atipică întâlnită la nivelul pielii sever afectate, expusă la soare (1).

La evaluarea dermatoscopică, lentigo malign prezintă următoarele caracteristici: deschiderile foliculare sunt hiperpigmentate la nivel facial ( cerc într-un cerc), puncte pigmentate neregulate în jurul foliculilor (model granular inelar), de asemenea pot fi observate structuri romboidale (1).

Melanomul lentiginos acral

Este un tip rar de melanom cutanat, fiind diagnosticat cel mai frecvent în decada a șaptea de viață (1). Reprezintă 5% din totalul melanoamelor, la negrii fiind diagnosticat în proporție de 70 % , iar la Asiatici 45% (1).

Este localizat de obicei la nivelul palmelor, plantelor, în interiorul și în jurul aparatului unghial (1,4). Se prezintă ca o maculă asimetrică, brun-neagră, cu variații ale culorii și margini neregulate (1,4).

Melanomul matricei unghiale se poate prezenta ca melanonichie longitudinală sau ca o hiperpigmentare extinsă pe hiponichium sau la distanță de repliul lateral și proximal unghial (semnul Hutchinson) (1,4). Posibilitatea existenței melanomului trebuie luată în considerare pentru toate benzile unghiale pigmentate la indivizii cu piele deschisă la culoare, în special dacă ele sunt întunecate, au o pigmentare neuniformă sau/și au o dimensiune ≥ 3 mm (1).

Melanomul lentiginos acral prezintă multiple modificări genetice, diferite de alte tipuri de melanoame cutanate, care pot activa mutațiile KIT în exonii 11, 13 și 17, făcând tumora sensibilă la medicamentele inhibitoare ale KIT-ului ( exemplu: imatinib ) (1).

Alte tipuri de melanoame

Melanomul amelanotic

Melanoamele lipsite de pigment evident clinic sunt denumite amelanotice (1). Melanoamele lentiginoase acrale amelanotice pot fi confundate cu verucile sau carcinoamele bazocelulare sau cu celule scuamoase (1).În ceea ce privește prognosticul și terapia, melanoamele amelanotice nu diferă de melanoamele pigmentate(1).

Melanomul spitzoid

Această variantă prezintă caracteristici histologice și clinice asemănătoare cu nevul Spitz, dar clinic leziunea tinde să fie mai mare, asimetrică, neuniform colorată (1,4). Este reprezentată de un nodul dermic constituit din melanocite epiteloide, care nu se extinde progresiv în dermul profund (1). Aspectele histologice sugestive de melanom sunt straturile de melanocite atipice localizate în derm și figurile mitotice de la baza leziunii (1). Diferențierea între melanomul spitzoid și nevul Spitz benign se realizează prin tehnici de imunohistochimie, hibridizare fluorescentă in situ (FISH) , hibridizare genomică comparativă (CGH) (1).

Melanomul desmoplastic

Este diagnosticat cel mai frecvent în decada a șasea sau șaptea de viață, fiind localizat la nivelul zonelor tegumentare expuse la soare, în special la nivelul capului și gâtului (4).

În timp ce acest tip de melanom este definit histologic, leziunea clinică este reprezentată de un nodul sau o placă de culoare roșie sau brun-neagră, de obicei în locurile expuse la soare (1). Se poate dezvolta de novo, dar de obicei apare coroborat cu lentigo malign, melanomul lentiginos acral sau melanomul mucos în faza de creștere radială (1). Metastazele ganglionare limfatice sunt rare, dar tumora este extrem de infiltrativă și agresivă local, recurența fiind frecvent întâlnită în cazul unei excizii incomplete (1). În timp ce aceste tumori au un potențial ridicat de metastazare la distanță, stadializarea tumorală convențională tinde să supraaprecieze probabilitatea de metastazare a acestor tumori, care sunt destul de avansate în momentul diagnosticului (1).

Sarcomul cu celule clare ( Melanomul părților moi )

De cele mai multe ori este localizat la nivelul extremităților distale la adolescenții și adulții tineri (1). Tumorile se dezvoltă în legătură cu tendoanele și aponevrozele, fiind alcătuite din celule ovale – fusiforme, dispuse în cuiburi si fascicule, având nuclei veziculari , nucleoli bazofili și citoplasmă eosinofilică – clară (1).Celule gigante multinucleate și melanina pot fi frecvent observate (1). Studiile imunohistochimice, prezența melanozomilor la microscopie electronică și profilarea genei susțin clasificarea sarcomului cu celule clare ca subset al melanomului (1). Patogenia sarcomului cu celule clare diferă de cea a altor subtipuri de melanom prin prezența frecventă a translocației reciproce t(12;22)(q13;q12), care duce la fuziunea genelor EWS și ATF1 (1). Evoluția clinică a acestor leziuni se aseamănă cu cea a altor sarcoame de părți moi, având un risc ridicat de metastazare regională și la distanță (1).

Nevul albastru malign

Este o tumoră melanocitară dermică rară, localizată cel mai frecvent pe cap, în special la nivelul scalpului (1). Se prezintă ca un nodul albastru –negru, profund situat, având un diametru >1 cm (1). Histologic, elementele caracteristice nevului albastru benign sunt asociate cu zone nodulare de melanocite atipice fusiforme, melanocite dendritice bipolare, figuri mitotice, necroză și melanofage (1). Evoluția clinică se caracterizează printr-o rată ridicată de recurență și metastazare (1).

Melanomul ocular

Melanoamele oculare primare, care sunt relativ rare (5% din totalul melanoamelor) pot fi divizate în melanoame conjunctivale și melanoame uveale ( iris, coroidă, corp ciliar ) (1). În 80-85 % dintre melanoamele uveale au fost identificate mutații somatice ale GNA11 sau GNAQ (1). Aceste gene codifică subunitatea α a proteinei G și de aceea, proteina rezultată joacă un rol în reglarea semnalizării celulare (1,6). Proteinele G heterotrimerice sunt implicate în medierea semnalelor între GPCRs ( receptori cuplați cu proteina G) și efectorii în aval (1). Mutațiile GNAQ, mai frecvent decât GNA11 au fost detectate în nevii albaștri, dar nu în melanoamele cutanate (1). Mutații cromozomiale de importanță prognostică au fost descrise, incluzând monosomia 3 și modificări ale 8q și 6p (1).

Radioterapia cu fascicule de protoni a înlocuit enucleerea globului ocular ca tratament standard pentru melanomul uveal (1).

Melanomul mucos

Este o leziune rară, putând fi localizată pe suprafețele mucoase ale capului și gâtului (conjunctivală, intranazală, sinusală și cavitățile orale), vulvară, anorectală, vaginală, chiar și mucoasa uretrală (1,4). Reprezintă aproximativ 1 % din totalul melanoamelor și tinde să apară în apropierea joncțiunilor cutaneo-mucoase ale epiteliilor scuamos și columnar (1). Leziunea are o fază de creștere radială, prezentându-se ca o maculă pigmentată (4). Aproximativ 35% dintre melanoamele mucoase sunt amelanotice, făcând dificil diagnosticul clinic (1). Aceste tumori tind să fie diagnosticate într-un stadiu avansat, fiind asociate cu un prognostic prost (1). Melanoamele pe mucoase poartă mutații și/ sau un număr crescut de KIT ( receptorul pentru tirozin kinază), fiind sensibile la medicamente inhibitoare ale KIT-ului (1,7).

CAPITOLUL II

Dermatoscopia

Aspecte generale

Dermatoscopia, de asemenea cunoscută sub numele de microscopia suprafeței pielii sau microscopie de epiluminiscență, este o metodă clinică non-invazivă, utilizată pentru diagnosticarea leziunilor pigmentate ale pielii și pentru recunoașterea melanomului cutanat (1,4,38). Sensibilitatea diagnosticului clinic al leziunilor melanocitare este sporită semnificativ prin utilizarea dermatoscopiei, iar diagnosticul corect de melanom este îmbunătățit cu aproximativ 50 % prin utilizarea acestei tehnici diagnostice (1).

În dermatoscopia de contact se utilizează un sistem de lentile măritoare, combinat cu o interfață lichidă, în scopul eliminării reflexiei suprafeței pielii (1,4,38). De asemenea se pot folosi lentile de mână sau camere echipate cu lentile, cuplate cu sisteme de formare a imaginii digitale (1). Pe piele se aplică un mediu reprezentat de ulei de imersie, gel de ultrasunete sau alcool etilic, având rolul de a face stratul cornos transparent, în timp ce o placă de sticlă reprezentată de obiectivul dermatoscopului vine în contact direct cu suprafața pielii (1,4,). Această tehnică permite vizualizarea structurilor morfologice din cadrul epidermei, joncțiunii dermo-epidermale și dermului superficial (1).

O formă alternativă de dermatoscopie folosește lumina polarizată pentru a elimina reflexia de suprafață, astfel încât nu este nevoie de interfața lichidă sau contactul direct cu pielea (1,4).

Puterea de mărire a acestor instrumente variază de la 6 până la 100 de ori, dar cel mai utilizat dermatoscop pe scară largă oferă o putere de mărire de 10 ori, fiind suficientă pentru evaluarea de rutină a leziunilor cutanate pigmentate (1).

Dermatoscopia digitală oferă posibilitatea stocării imaginilor macroscopice și dermatoscopice, fiind necesare dermatologului pentru monitorizarea periodică și comparativă a leziunilor cu potențial de transformare malignă (4). Performanța acestei metode constă în aprecierea precoce a riscului de malignizare a diferitelor leziuni (8). În cazul pacienților cu multiple leziuni nevice se poate realiza o hartă nevică dermatoscopică digitală (8).

Microscopia confocală de scanare cu lumină laser și dermatoscopia digitală multispectrală sunt noi tehnici imagistice aflate în curs de evaluare pentru depistarea precoce a melanoamelor(4).

Evaluarea dermatoscopică a leziunilor cutanate pigmentate implică două etape (1,10). În primul rând, observatorul stabilește dacă leziunea în curs de investigare este de origine melanocitară sau nu (1,10). Pentru a fi de origine melanocitară, o leziune trebuie să aibă cel puțin una dintre următoarele structuri sau caracteristici dermatoscopice: rețea pigmentară, striuri , globule, pigment albastru omogen sau un model paralel ( leziuni acrale) (1). Dacă leziunea nu posedă niciuna dintre caracteristicile menționate anterior, atunci trebuie evaluată în continuare pentru a stabili dacă are vreo caracteristică dermatoscopică compatibilă cu alte entități, cum ar fi : keratoza seboreică, dermatofibromul sau carcinomul bazocelular pigmentat (1). Cea de –a doua etapă presupune diferențierea între nevul melanocitar benign și melanom (1,10). În acest scop, multiplii algoritmi au fost creați, incluzând analiza modelului dermatoscopic, regula ABCD, metoda Menzies, lista de verificare a celor 7 puncte, ajutând medicul să decidă care leziuni necesită o biopsie (1,4,10).

Criteriile dermatoscopice majore pentru melanom pot fi grupate în: caracteristici globale (pattern-ul global) și caracteristici individuale (criterii individuale) (1).

Caracteristicile globale ale melanomului includ: asimetria dermatoscopică și prezența mai multor culori (1). Modelele (pattern-urile) vizualizate utilizând dermatoscopia includ: reticular, globular, reticular-globular, omogen, reticular-omogen, starburst (1,10). Cele mai des întâlnite pattern-uri în melanom sunt: modelul multicomponent ( prezintă 3 sau mai multe modele arhitecturale dermatoscopice distribuite asimetric), modelul asimetric starburst și modelul nespecific (1). Prezența caracteristicilor locale ar trebui să constituie motive de îngrijorare pentru melanom: rețea atipică, striuri, puncte atipice sau globule, vase de sânge neregulate, structuri de regresie și vălul albastru-alb (1,10).

CAPITOLUL III

Leziuni cutanate melanocitare simulatoare de melanom

Nevii displazici

Definiție

Sunt nevi melanocitari, având un diametru ≥ 5 mm, margini neregulate sau difuze și cromatică variabilă, bogată (5).

Istoria naturală

Evoluția naturală a unui nev dobândit benign presupune o proliferare melanocitară până când nevul ajunge la un diametru de 5 mm, apoi proliferarea joncțiunii dermo-epidermale încetează (5).Celulele nevice migrează la nivelul dermului, luând astfel naștere un nev celular dermic (5).

Într-un nev atipic (displazic), proliferarea melanocitară continuă astfel încât nevul crește în dimensiune, depășind-o pe cea obișnuită, iar componenta proliferativă joncțională poate prezenta anumite caracteristici reamintind de un melanom precoce, evidente clinic ca neregularități de formă și culoare (5). O proporție din acești nevi continuă să crească putând evolua spre faza de creștere radială a melanomului (5). Deși majoritatea nevilor displazici se comportă într-un mod benign, sunt priviți ca leziuni care prezintă un fenotip proliferativ mai accentuat decât nevii dobândiți comuni, fiind prin urmare, markeri de risc pentru melanom și leziuni precursoare de melanom (2,5).

Incidență și epidemiologie

Din punct de vedere tehnic, termenul atipic se referă la o descriere clinică, iar displazia este determinată histologic. Deși un nev atipic clinic nu prezintă în mod obligatoriu displazie la nivel histologic și invers, acești termeni adesea au fost folosiți interschimbabili, deși această atitudine nu este recomandată în prezent (5).

Nevii displazici sunt întâlniți de obicei la populația cu piele albă (fototipuri melanocompromise) (5). Prevalența este variabilă, fiind explicată de diferențele între tipul de piele, vârsta persoanelor studiate și probabil diferențe între definițiile clinice sau variabilitatea observatorilor (5). Deși sunt obișnuiți, în general cei mai mulți indivizi au un număr mic de nevi displazici, unul sau doi (2,5).

Nevii atipici sunt fără îndoială indicatori ai unui risc crescut de melanom(5).Cele mai multe studii au constatat că aproximativ 20% dintre melanoamele cutanate provin dintr-un nev displazic (37). De asemenea, ei sunt markeri de risc pentru melanom (5). Se presupune că nevii displazici sunt determinați genetic, deși există dovezi că arsura solară este de asemenea importantă (2,5). Cu toate că nevii displazici sunt markeri de risc și leziuni precursoare de melanom, majoritatea indivizilor care au un număr mic de nevi displazici nu prezintă istoric personal sau familial de melanom (5). În cazul sindromului de nevi displazici, riscul relativ de a dezvolta melanom este de 6 -10 ori față de indivizii care au foarte puțini nevi (5).

Caracteristici clinice

Criteriile clinice și histopatologice necesare stabilirii diagnosticului de nev displazic, au fost stabilite cu acuratețe (12).

Nevii displazici sunt leziuni cu diametrul ≥ 5 mm, margini neregulate, pigmentare neuniformă și un grad de inflamație (5). Se prezintă ca o maculă care poate ocupa întreaga leziune, dar frecvent înconjoară un centru papular (2). Se caracterizează printr-o colorație brună, roz, nuanțele de roz fiind observate de obicei în porțiunea maculară a nevului (2). Din punct de vedere clinic, nevii displazici prezintă asimetrie și au un aspect pestriț . Dimensiunea nevilor displazici este mai mare decât cea a nevilor comuni. Semnul „ugly duckling„ prezentat de nevii displazici, identificat la inspecția clinică, este de obicei confirmat prin examinare dermatoscopică (12). În timp, aspectul nevilor displazici tinde să se modifice în direcția de compactare mai mare a celulelor (12). Diagnosticul de nev displazic obligă la o educare a pacientului asupra riscului de evoluție al acestor nevi, a factorilor de risc care îi influențează și la ce să fie atent pacientul atunci când se autoexaminează (5). De asemenea, este foarte importantă distingerea între nevul displazic și melanomul incipient (5). Nevii displazici sunt simulatori importanți ai melanomului (12). Sunt markeri de risc pentru melanomul malign familial (12). În opoziție cu melanomul, nu există nicio dovadă de regresie parțială în nevii displazici (12).

Patologie

Caracteristicile patologice specifice, descrise în nevii atipici pot fi divizate în caracteristici arhitecturale, citologice și caracteristici care indică un răspuns gazdă pentru celulele nevice (5).

Caracteristicile arhitecturale sunt reprezentate de hiperplazia melanocitară lentiginoasă, fuziunea cuiburilor individuale de nevomelanocite și asociat, alungirea crestelor epidermice (2,5).

Anomaliile citologice sunt reprezentate de creșterea raportului nucleu/citoplasmă a melanocitelor individuale, intensificarea colorației nucleare și prezența ocazională a figurilor mitotice normale în melanocite (5). S-au descris întâmplător atipii ușoare până la moderate, macronuclei, celule nevice epitelioide și celule cu pigment întunecat dispuse împrăștiat (5). De cele mai multe ori, diagnosticul nu se stabilește doar pe baza caracteristicilor arhitecturale, atipia citologică melanocitară fiind o caracteristică importantă pentru diagnostic (5).

Cele trei caracteristici patologice care indică un răspuns al gazdei sunt reprezentate de infiltratul limfocitar, un grad de fibroplazie a colagenului din dermul papilar și o creștere relativă a vascularizației dermului profund (5). Prezența acestor transformări într-un nev displazic care a evoluat într-un melanom, pot cauza confuzie, cu posibila prezență a regresiei (5).

Dermatoscopia

Este o tehnică non-invazivă, utilă pentru examinarea leziunilor (4).Criteriile utilizate pentru diferențierea nevului displazic de melanom includ: analiza pattern-ului, regula ABCD, metoda Menzie, lista de verificare a celor 7 puncte și algoritmul CASH ( culoare, arhitectură, simetrie, omogenitate ) (4). Imaginile dermatoscopice ale leziunilor sunt urmărite în timp și numai dacă se observă modificări, atunci se efectuează excizia (4). Diferențierea dermatoscopică a nevului displazic de melanomul incipient este adesea dificilă, în asemenea situații biopsia excizională fiind obligatorie.

Criteriile dermatoscopice

Din punct de vedere dermatoscopic, există un spectru foarte larg de nevi displazici, care pot fi clasificați în două grupuri (10) :

Modelul „ benign” al nevilor displazici

La examinarea clinică și dermatoscopică, nevii displazici pot prezenta parametrii specifici regulii ABCD, folosită în diagnosticarea melanomului(10). La examinarea dermatoscopică se observă frecvent arii omogene, puncte, globule, arii negre astructurate, rețeaua pigmentată, modele vasculare, iar culorile pot varia în cadrul leziunii (10). Spre deosebire de nevul melanocitar comun, banal, în nevul displazic apare asimetria, bogăția cromatică și de elemente structurale (10). Un indiciu important în diferențierea diagnostică a nevului melanocitar congenital și nevului displazic, este lipsa hipertricozei și a tentei albastre în nevul displazic (10).

În sindromul nevilor displazici se întâlnesc 5 modele structurale globale benigne (de exemplu, la pacienții care prezintă triada : ≥ 100 nevi melanocitari, cel puțin un nev cu diametrul ≥ 8 mm și cel puțin un nev displazic ) (10) .

Aceste modele sunt:

model de rețea difuză

model de rețea neuniformă (pattern reticular neregulat)

model de rețea periferică cu hipopigmentare centrală

model de rețea periferică cu hiperpigmentare centrală

model de rețea periferică cu globule uniforme centrale (pattern reticular-globular)

În fiecare dintre aceste 5 modele, rețeaua trebuie să fie uniformă și estompată la perimetrul leziunii (10).

Modelul nespecific, nedeterminat al nevilor displazici

La evaluarea dermatoscopică, nu este posibilă diferențierea leziunii, de melanom(10). Modelul nespecific, nedeterminat al nevilor displazici constă într-un spectru extins de atipii dermatoscopice (10). La un capăt al spectrului se află nevi displazici care prezintă caracteristici minore, acestea permițând urmărirea atentă, clinică și dermatoscopică, secvențială a leziunilor (10). La celălalt capăt al spectrului, sunt leziunile de nevi displazici imposibil de diferențiat dermatoscopic de melanomul precoce (10). Deși rar, în nevii displazici pot fi observate: cicatrici albe asemănătoare regresiei, pseudopode, văl albastru-alb, regresie, prezența a 5 sau mai multor culori (maro închis/deschis, negru, cenușiu, albastru sau roșu ) (10).

Fotografierea totală a corpului

Este utilă pentru urmărirea în timp a leziunilor nevice displazice (4). Harta nevică dermatoscopică constă în înregistrarea imaginilor dermatoscopice ale leziunilor nevice displazice, în format electronic, acestea putând fi comparate la intervale regulate de timp pentru monitorizarea periodică (4).

Noi tehnici imagistice

Noile tehnici imagistice îmbunătățesc capacitatea de diferențiere între nevul displazic și melanomul precoce, acestea incluzând: microscopia confocală, imagistica multispectrală, tomografia în coerență optică, ecografia și spectroscopia Raman (4).

Tratamentul

Nevii displazici sunt în majoritatea cazurilor, leziuni stabile, benigne (5). Ei pot fi lăsați pe loc, deși pacientul trebuie să fie educat despre monitorizarea apariției unor astfel de nevi, în timp (2,5). Când nevul prezintă trăsături importante de atipie, în special cand un singur asemenea nev este prezent, acesta ar trebui să fie îndepărtat în întregime, cu o marjă de siguranță de 2 mm și supus unui examen patologic pentru a exclude un melanom in situ (2,5). Acești nevi niciodată nu ar trebui să fie biopsiați prin puncționare sau incizional, această tehnnică putând omite un melanom incipient (5). Indicațiile pentru îndepărtarea unei leziuni includ: creșterea în diametru, extindere focală, puncte negre periferice și agregare în cadrul rețelei pigmentare, prezența de arii albastre-cenușii, asimetria, hiperpigmentația excentrică (2).

Sindromul de nevi displazici se caracterizează prin prezența de nevi multiplii, dintre care, mulți pot fi clinic atipici (5). Majoritatea nu au istoric familial de melanom (5). La acești pacienți fenotipul este un marker de risc, risc care nu poate fi îndepărtat prin eliminarea nevilor (5). Pacienții diagnosticați cu un astfel de sindrom ar trebui să evite arsurile solare, atât ei cât și copiii lor și să fie învățați cum să se autoexamineze lunar și să se prezinte la dermatolog, semestrial sau uneori trimestrial în funcție de tipul nevilor întâlniți(2,5).

Nevul Spitz /Reed

Epidemiologie

Prevalența nevului Spitz în populația generală nu a fost documentată cu precizie (). Cu toate acestea, printre leziunile melanocitare care au fost excizate chirurgical, aproximativ 1 % au prezentat caracteristici histologice ale nevului Spitz (1,4). În Australia, s-a estimat că incidența nevului Spitz este de 1,4 cazuri la 100 000 locuitori, în comparație cu incidența anuală a melanomului cutanat care este de 25,4 la 100 000 de locuitori (1,4). Marea majoritate a nevilor Spitz sunt dobândiți, însă aproximativ 7% pot fi congenitali (1). Nevii Spitz se întâlnesc la toate grupele de vârstă, fiind mai puțin frecvenți la grupa de vârstă 40-50 de ani (1). Nu există nicio predilecție pentru sex (1). Se crede că 50% dintre nevii Spitz apar sub vârsta de 14 ani, 25% între 14 -30 ani și 25 % peste 30 ani (5).

Etiologie și Patogenie

Se presupune că nevul Spitz derivă din aceleași celule progenitoare care dau naștere melanocitelor epidermice și nevomelanocitelor (4). Spre deosebire de nevii congenitali și dobândiți, mutația BRAF nu pare a fi implicată în apariția nevului Spitz (4). Nu s-au identificat factori etiologici specifici, responsabili de modificările histologice întâlnite la nevul Spitz (1). Erupția de nevi Spitz a fost asociată cu infecția HIV, boala Addison, chimioterapia, sarcina, pubertatea și traumatismele (1). Asocierea erupției de nevi Spitz cu sarcina și pubertatea, sugerează faptul că nevii aflați în stare de latență pot fi activați hormonal (1).

Anamneza

Rata de creștere, perioada de stabilizare și rata de regresie a nevilor Spitz nu sunt cunoscute (4). Înainte de prezentarea la medic, evoluția unui nev Spitz solitar este mai mică de 9 luni (4). De-a lungul timpului, s-a remarcat o creștere radială a dimensiunilor leziunilor, treptat sau brutal (4).

Caracteristici clinice

Nevii Spitz variază în dimensiune de la 2 mm la > 2 cm, având un diametru mediu de aproximativ 8 mm (1,4). De obicei se prezintă ca leziuni papuloase sau nodulare, în formă de cupolă, bine delimitate, variind în culoare de la roz la cafeniu la maro închis (1,4). În general, culoarea este omogenă iar marginile sunt bine definite (1). Suprafața leziunii poate fi netedă sau verucoasă (1,4). De asemenea, s-au descris și morfologii plane, polipoide și pedunculate (1). Ocazional, leziunile pot prezenta eroziuni sau cruste, în timp ce altele pot fi rigide din cauza sclerozei semănând cu dermatofibromul (1,4). Frecvent se observă telangiectazii la nivelul leziunii (1). Nevii Spitz sunt de obicei asimptomatici, uneori putând determina prurit , sensibilitate și sângerare (4). În unele cazuri de nevi Spitz se poate asocia haloul de depigmentare (4).

Nevii Spitz pot fi localizați oriunde pe suprafața corpului, în special la nivelul gâtului și capului – aproximativ 42 % dintre leziuni (1). De cele mai multe ori există un istoric al unui debut recent, doar un procent mic de nevi fiind prezenți de mai mulți ani (1). Nevii Spitz multiplii pot să apară grupați sau diseminați (1,4).

În forma diseminată, nevii Spitz erup brusc, sunt de ordinul sutelor și implică întreg tegumentul, exceptând palmele, plantele și mucoasele (1,4). Papulele tind să fie polimorfe, afectează adulții, regresând spontan pe parcursul mai multor ani (1).

Până în prezent nu au fost raportate cazuri de degenerare malignă a nevilor Spitz diseminați sau grupați, deși nevii Spitz diseminați au fost asociați cu convulsii (1).

În forma grupată, nevii Spitz au o distribuție localizată sau segmentară, dezvoltându-se pe o piele normală din punct de vedere clinic (1). Leziunile dezvoltate pe un fundal cafeniu au fost denumite nevi Spitz grupați (1). Totuși, aceste leziuni ar fi denumite cel mai bine, nevi Spitz într-un nev spilus ( nev lentiginos pătat ) (1). Proliferările de celule fusiforme sau epitelioide, solitare sau multiple, dezvoltate într-un nev congenital întins, pot prezenta caracteristici ale nevului Spitz tipic (1).

Nevii Spitz multiplii erup după o anumită perioadă de timp, etiologia fiind necunoscută (5).Unii autori au sugerat că arsura solară ar fi un factor declanșator (5). În aceste cazuri este important diagnosticul diferențial cu melanomul metastatic epidermotrop (5).

Nevii Spitz atipici prezintă una sau mai multe caracteristici care se abat de la cele convenționale ale nevilor Spitz (1). Aceste caracteristici pot include: dimensiune mare (> 1 cm în diametru ), asimetrie, implicare profundă a dermului sau subcutanat, ulcerație, mitoze dermice ușor de găsit ( >2 -3 /mm² ) în special profund, răspândire pagetoidă semnificativă, confluență proeminentă și densitate celulară mare a melanocitelor din derm, lipsa maturizării (1). În subgrupuri care prezentau nevi Spitz s-au efectuat studii, care utilizând tehnicile de hibridizare genomică comparativă și hibridizarea fluorescentă in situ, au identificat creșteri ale numărului de copii ale cromozomului 11p, uneori fiind însoțite și de mutații HRAS ( HRAS este localizată pe 11p ) (1,4). Anomalii cromozomiale suplimentare (câștigul de 1p) au fost descoperite în tumorile Spitz atipice (1,4).

Un subtip rar al nevului Spitz este nevul desmoplazic (nevul Spitz desmoplazic), întâlnit cel mai frecvent la adulți (5). Această leziune este fermă, poate prezenta sau nu pigmentare melanocitară vizibilă clinic sau poate să apară ca un nodul roz sau roșu, ferm, reliefat (5).

Nevii Spitz maligni sau metastazanți sunt leziuni extrem de rare, având caracteristici ale nevilor Spitz atipici și care pot duce la o singură metastază regională a ganglionilor limfatici (1).

Dermatoscopie

Nevii Spitz au un aspect dermatoscopic caracteristic, cel mai frecvent fiind modelul „starburst„ în timp ce alți nevi au un model dermatoscopic globular sau multicomponent (5).

Modelul globular

Patternul globular simetric constă din globule maro sau puncte (10). Globulele mari, simetrice pot fi observate de obicei la periferia leziunii, formând un model asemănător celui în „explozie stelată” (10). În centrul leziunii pot fi văzute culorile gri-albastru simetrice și ocazional vase punctate (10).

Modelul „starburst„

Peste tot, în jurul periferiei se observă linii pigmentate, pseudopode sau globule dispuse circumferențial (10). Acest aranjament a fost comparat cu imaginea unei stele care explodează (10). În unele leziuni, doar o porțiune a marginii periferice prezintă modelul „explozie solară“ , ceea ce face dificil diagnosticul diferențial cu melanomul (10).

Modelul reticular

Poate fi observată o rețea îngroșată, proeminentă, de culoare brun-închis spre negru (10).

Modelul omogen

Poate fi întâlnită o pigmentare omogenă, de culoare maro-deschis până la roșcat, fără nicio structură (10). În cazul unei tumori omogene, de culoare roșcată, cu sau fără vase vizibile trebuie să se facă diagnosticul diferențial cu melanomul (10).

Modelul atipic

Unii nevi Spitz/Reed au caracteristici dermatoscopice comune cu melanomul, constând în asimetrie și diferite culori, cu cromatică neagră, maro sau gri-albastră (10). De asemenea, pot fi găsite diferite structuri precum zone focale proeminente de rețea, globule, zone omogene și pseudopode (10). Mai mult decât atât, vase sangvine sub forma unor pete pot fi observate (10). În prezența unor asemenea caracteristici atipice, este imposibilă diferențierea dermatoscopică între tumorile cutanate benigne și maligne (10). Astfel, diagnosticul final va fi stabilit în urma analizei histopatologice a tumorilor cutanate, examenul histopatologic rămânând regula de aur în diagnosticarea lor (10). Unii nevi Spitz prezintă un model dermatoscopic de rețea negativă, cu zone luminoase care alcătuiesc grilele rețelei și zone întunecate care umplu ochiurile rețelei (10).

Histopatologie

Nevul Spitz tipic este o leziune simetrică, bine definită (5). Există un grad de acantoză epidermică suprapusă celulelor nevice (5). Melanocitele joncțiunii dermo-epidermale sunt de obicei separate de dermul subiacent printr-o fantă și pot fi asociate cu globule roz amorfe (5). Aceste globule sunt de fapt keratinocite degenerate și sunt numite corpi Kamino (5).Corpii Kamino sunt observați frecvent în nevii Spitz, dar prezența lor nu este total sensibilă și specifică pentru aceștia, deoarece acești corpi pot fi întâlniți și în melanomul precoce (5).

De obicei, aceste leziuni se prezintă sub forma unor cuiburi de celule epitelioide mari, celule fusiforme sau ambele, care se extind din epiderm în dermul reticular (1). Atât celulele epitelioide gigante mononucleate cât și cele multinucleate, pot fi observate (1,4). Aceste celule se extind în dermul subiacent atât ca celule solitare cât și dispuse în cuiburi sau fascicule (1). Are loc o infiltrație ordonată a colagenului dermic de către aceste cuiburi celulare sau de celule maturate ( adică diminuarea progresivă a dimensiunilor nucleare și celulare) (1,4). Celulele au de obicei o citoplasmă abundentă care se colorează ușor albăstrui sau roz și nuclei cu modele de cromatină deschisă (1). Nucleoli uniformi sunt de asemenea observați (1). Ocazional, caracteristici citologice bizare, celule necrotice și figuri mitotice se găsesc chiar și în cele mai banale leziuni (1).

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial include: alți nevi melanocitari, în special nevii dermici, hemangioame, granulomul piogenic, veruci, molluscum contagiosum, xantogranulomul, dermatofibromul și mastocitomul (1). Cea mai importantă este diferențierea histologică între nevul Spitz și melanomul cutanat spitzoid (1,36).

Tratament

Din cauza dificultății diagnostice în clasificarea acestor leziuni, evaluarea histologică a întregii leziuni este recomandată (1,4). În cazul leziunilor incomplet excizate s-a observat o rată de recurență este de 7-16 % (1,4). Excizia completă cu margini libere a tumorii este recomandată pentru toți nevii Spitz (1). Marginile de aproximativ 1 cm se recomandă variantelor atipice sau ambigue histologic (1). Pacienților cu leziuni atipice li se recomandă o evaluare periodică, la 6-12 luni (1). Marginile de excizie ar trebui să fie de 1 cm pentru tumorilor mai mici de 2 mm grosime și de 2 cm sau mai mult în cazul în care grosimea este de 2 mm sau mai mare (5). Deși controversată, biopsia ganglionului santinelă poate fi practicată în cazul leziunilor nevice spitzoide atipice cu o grosime tumorală ≥1 mm (1), însă celulele nevului Spitz nu indică neapărat malignitate, ele putând fi prezente în ganglionii limfatici regionali (4).

Nevii combinați

Introducere

Nevul melanocitar combinat se referă la prezența simultană a cel puțin două componente nevice distincte într-un singur neoplasm melanocitar (1). Se poate întâlni orice combinație de nev obișnuit, nev albastru sau nev Spitz (1). Una dintre cele mai comune combinații este un nev obișnuit plus o populație de melanocite lărgite, pigmentate, poligonale sau epitelioide și/sau melanocite fusiforme din cadrul dermului, în asociere cu melanofagele (1).

Epidemiologie

S-a estimat că incidența nevilor combinați este de aproximativ 1 % din toți nevii melanocitari selecționați pentru examinarea histopatologică (1).

Caracteristici clinice

Caracteristicile clinice depind de componentele nevice prezente (1).Nevii combinați pot apărea în orice loc, având însă o predilecție pentru regiunea capului și gâtului (mai ales cei cu componente ale nevului albastru ), urmat de trunchi (1).

Se prezintă de obicei ca o papulă sau un nodul neted, pigmentat de la albastru-gri la albastru-maro la albastru-negru sau ca un nev banal cafeniu sau brun cu un centru de culoare maro-închis spre negru (1).Unii autori consideră ca ultimul ar fi un nev clonal (1).

Histopatologie

Caracteristicile histologice de asemenea variază în funcție de tipurile nevilor implicați(1). Atunci când există o extensie în dermul profund sau în țesutul adipos subcutanat, se aplică termenul de nev profund penetrant sau de nev plexiform cu celule fusiforme pigmentate (1).

Diagnosticul diferențial și tratamentul

Atât din punct de vedere clinic cât și histopatologic, prezența a două sau mai multe componente într-o leziune melanocitară, inclusiv o singură componentă prezentă într-un nev ridică posibilitatea de melanom (1). Din punct de vedere clinic, diagnosticul diferențial include: nevul albastru, nevul Spitz pigmentat, carcinomul bazocelular pigmentat, tumori vasculare benigne, varianta hemosiderotică a dermatofibromului și în primul rând melanomul primar și cel metastatic(1).

Nevul albastru combinat, localizat la nivel plantar poate simula melanomul. Clinic se prezintă ca o papulă ovală, albăstruie. Examinarea dermatoscopică arată un model de creste paralele (parallel ridges), simulând melanomul. Melanomul cu localizare plantară prezintă la examinarea dermatoscopică un pattern de creste paralele. Examinarea histopatologică stabilește diagnosticul final de nev albastru combinat (35).

Este necesară o examinare histologică atentă pentru a exclude diagnosticul de melanom (1). Dacă leziunea este înalt suspectă, se recomandă efectuarea unei biopsii (1).

Nevii lentiginoși

Epidemiologie

Frecvența acestor nevi la copii și adulți nu a fost determinată (4). Nu pare să fie o predilecție rasială sau de gen (1,4). Leziuni izolate pot fi prezente la naștere, mai frecvent la nou-născuții de rasă neagră decât la cei albi (1). Aceste lentigo-uri pot crește în număr în timpul copilăriei sau pubertății și uneori pot apărea într-o formă eruptivă numită lentiginoză (1).

Maculele melanotice orale sunt întâlnite la adulți cu vârsta de peste 40 de ani (1). Unii autori raportează o ușoară predilecție pentru sexul feminin, în timp ce alții susțin că ambele sexe sunt afectate în mod egal (1). Cele mai comune localizări sunt: vermilionul, gingia, mucoasa bucală și palatul (1). La Caucazieni, până la 30 % dintre melanoamele cavității orale sunt precedate de melanoză cu câteva luni / ani înainte (1). La japonezi, 2/3 dintre melanoamele orale infiltrative apar în asociere cu melanoza orală (1). Maculele melanotice labiale ( la nivelul buzelor ) apar între a doua și a patra decadă de viață, în special la femeile Caucaziene (1).

Incidența melanozei conjunctivale este necunoscută, dar se presupune că melanoza primară dobândită este o leziune precursoare a melanoamelor conjunctivale, mai ales că un număr semnificativ de melanoame se asociază cu ea (1). Lentigo simplex se poate dezvolta în interiorul cicatricilor post excizie chirurgicală a melanoamelor cutanate (1).

Patogenie

Un număr crescut de melanocite din stratul bazal al epidermei conduc la o creștere a producției de melanină, rezultând macule hiperpigmentate (1). Lentigo-urile acrale ar putea fi influențate de factori genetici, mai ales la rasa neagră (1).

Când lentigo simplu crește, el devine un nev melanocitar lentiginos joncțional, în care melanocite solitare sau dispuse în cuiburi sunt observate de-a lungul joncțiunii (11). Când sunt întâlnite câteva cuiburi de melanocite în derm, se dezvoltă un nev melanocitar lentiginos compus (11). Unii nevi lentiginoși se dezvoltă printr-o extensie laterală a componentei joncționale, creând umărul leziunilor compuse, corespunzând unei neregularități clinice, chiar dacă lipsesc atipiile celulare (11).

Caracteristici clinice

Lentigo-urile simplex sunt macule pigmentate omogen, de la maro deschis la negru, care apar oriunde pe corp, inclusiv la nivelul membranelor mucoase și pielii palmo-plantare, fără nicio predilecție pentru zonele expuse la soare (1). Aceste leziuni sunt bine delimitate, au margini regulate, sunt rotunde sau ovale și un diametru <5 mm ( uneori < 3mm) (1).

Lentigo-urile simplex pot fi leziuni solitare sau multiple (1). Lentigo –urile generalizate pot fi un fenomen izolat fără vreo boală preexistentă, pot fi prezente la naștere sau apar în timpul copilăriei sau maturității sau reprezintă un semn al unor tulburări genetice (1).

Leziunile de pe membranele mucoase au margini neregulate, sunt prost delimitate, pigmentate neomogen, împestrițat, cu zone lipsite de pigment (1). Au diametrul de câțiva centimetrii și pot semăna cu melanomul precoce (1). Leziunile pot crește lent în dimensiuni, în decurs de luni sau ani, cu sau fără modificări ale gradului de pigmentare (1).

Nevii lentiginoși arată o combinație de componente maculare lentiginoase plane, având o nuanță mai închisă decât pielea din jur, prezentând și leziuni centrale lentigo-like întunecate (11).

Forme speciale și sindroame asociate

Lentigo multiplu poate sau nu poate fi asociat cu alte manifestări sistemice (1). În sindromul LEOPARD ( sindromul lentiginozelor multiple, lentiginoză cardiomiopatică progresivă, sindromul cardiocutanat ), acronimul se referă la lentigo, defecte de conducere electrocardiografică, hipertelorism, stenoză pulmonară, anomalii ale organelor genitale, întârzierea creșterii și surditate (1,34). Lentigo-uri multiple sunt prezente la naștere sau apar devreme, în timpul perioadei de sugar și pot crește în număr în timpul copilăriei (1). Leziunile sunt generalizate, apar atât la cei expuși cât și la cei neexpuși la soare, inclusiv la nivelul organelor genitale, palmelor și plantelor (1).

Complexul Carney este un sindrom autozomal dominant, caracterizat prin lentigo-uri multiple și multiple neoplazii incluzând: mixoame ale pielii, atriale, ale sânului, schwannoame melanotice psammomatoase, nevi albaștri epitelioizi ai pielii și mucoaselor, adenom pituitar, tumori testiculare (1).Componentele complexului Carney au fost descrise ca NAME ( nevi, mixom atrial, neurofibrom mixoid, efelide ) și LAMB ( lentigo, mixom atrial, mixom cutaneomucos, nevi albaștri ) (1).

Sindromul Peutz-Jeghers este o tulburare autozomal dominantă, caracterizată prin lentigo-uri cutaneomucoase care sunt prezente la naștere sau apar în perioada copilăriei, în combinație cu polipoza intestinală (1). Leziunile cutanate au o distribuție acrofacială, în special în regiunea periorală (1). Leziunile mucoase pot afecta palatul, limba, mucoasa bucală și conjunctiva (1). Diagnosticul diferențial se face cu sindromul Laugier-Hunziker (1).

Lentiginoza unilaterală parțială face referire la o grupare de lentigo-uri unilaterală, segmentară (1). Debutul este în timpul copilăriei, iar leziunile sunt bine delimitate, având diametrul între 2-10 mm (1). Pacienții cu leziuni faciale pot avea o afectare oculară (1).

Dermatoscopie

Examinarea dermatoscopică a nevilor lentiginoși arată caracteristici ale lentigo sau ale nevilor compuși (11). Caracteristicile dermatoscopice ale lentigo simplu includ: o rețea de pigment tipică, maro deschis, ochiurile rețelei fiind regulate și puncte negre regulate ( corelate cu agregate de pigment în stratul cornos ) dispuse în centrul leziunii (11).

Histopatologie

Lentigo simplex prezintă un număr crescut de melanocite în stratul bazal al epidermei (1). Frecvent se observă creșterea melaninei în straturile bazal și superioare ale epidermei și de asemenea în stratul cornos (1). În dermul superficial sunt prezente melanofage și un infiltrat inflamator ușor (1).

Leziunile de pe mucoase, inclusiv buzele prezintă acantoză cu sau fără alungirea crestelor rete (1). Se poate observa o hiperplazie melanocitară ușoară, hiperkeratoză, telangiectazii, fibroblaști și melanocite dendritice mari (1). Unele leziuni acrale și mucoase prezintă atipii citologice melanocitare (1). Ultrastructural s-a remarcat prezența macroglobulelor de melanină în melanocite, keratinocite și melanofage (1).

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al lentigo simplex solitar implică forma joncțională a nevului melanocitar, lentigo solar, efelidele, melanomul cutanat, nevul celular fuziform pigmentat, hemoragia intracorneană (1). Lentigo simplex este deosebit de lentigo solar prin dimensiunea sa mică, simetrie, pigmentarea uniformă și lipsa relației cu regiunile tegumentare expuse la soare (1).

Tratamentul

În general, nu este necesară tratarea unui lentigo simplex (1). În cazul leziunilor acrale și mucoase care prezintă atipii clinice, se recomandă efectuarea unei biopsii în scopul studierii atipiilor melanocitare (1). Pacienții cu lentiginoză localizată sau generalizată ar trebui investigați cu atenție pentru a exclude boli sistemice (1).

Nevii congenitali

Introducere

Nevii congenitali sunt nevi melanocitari prezenți la naștere (1). Aceste leziuni constau în proliferări melanocitare benigne care pot fi intraepidermice, dermice sau ambele (1). De asemenea, leziunile nevice care apar după naștere până la vârsta de 2 ani sunt considerate ca fiind nevi congenitali, aceștia fiind denumiți nevi congenitali tardivi (1). Unii nevi melanocitari congenitali pot avea câțiva milimetrii în dimensiune, fiind imposibil de diferențiat clinic de nevii comuni dobândiți (1).

În general, nevii melanocitari congenitali sunt clasificați din punct de vedere al dimensiunii ca fiind : mici, intermediari sau medii, mari sau giganți (1). Din motive practice, nevii congenitali mici au < 1,5 cm în diametrul maxim, cei medii au între 1,5 și 19,9 cm, iar cei mari sau giganți >20 cm ( la adulți; 9 cm pe scalp și 6 cm pe trunchi la nou-născuți ) (1). Nevii congenitali giganți adesea acoperă zone mari ale corpului, cum ar fi braț, scalp sau întreaga suprafață dorsală de la scalp până la picioare (1). Unii autori fundamentează distincția între mici, intermediari sau mari prin ușurința lor de îndepărtare (1). Astfel, nevii congenitali mici pot fi îndepărtați prin excizie simplă, cei intermediari necesită excizii secvențiale pentru închidere, iar cei giganți de cele mai multe ori nu pot fi îndepărtați sau necesită excizii treptate (1).

Melanoza neurocutanată de asemenea cunoscută ca melanocitoză neurocutanată, este un sindrom congenital rar, caracterizat prin : prezența fie a unui nev melanocitar congenital gigant (>20 cm ) sau a unor nevi congenitali mici, multiplii ( mai mult de trei ), ( sau ambele situații ), în asociere cu melanoza meningeală sau melanomul.

Epidemiologie

Estimările privind incidența nevilor congenitali sunt imprecise, deoarece deosebirile între nevii congenitali mici și nevii dobândiți nu sunt bine definite, iar modelele histologice variază considerabil printre nevii melanocitari congenitali (1). Atunci când confirmarea histologică este un criteriu, incidența poate fi de 0,6% iar în cazul criteriilor clinice, incidența poate fi de 2,5 % (1). Nevii congenitali giganți sunt leziuni rare, incidența fiind de 0,005 % (1 la 20 000) (1). Pacienții cu nevi congenitali giganți au adesea nevi mici multiplii (leziuni satelite), un număr mare fiind corelat cu un risc crescut de a dezvolta melanoză neurocutanată (1). Agregarea familială a nevilor congenitali a fost ocazional raportată (1).

Patogenie

Patogenia exactă a nevilor melanocitari congenitali nu a fost stabilită (1). Se pare că ar fi implicate mutații ale NRAS (1). Melanocitele individuale încep să apară în pielea fetală înainte de 40 de zile de gestație (1). Având în vedere observația că nevii congenitali apar la nivelul pleoapelor iar acestea se deschid pe parcursul celei de-a șasea luni de gestație, s-a presupus că nevii melanocitari congenitali s-ar dezvolta tot în aceeași perioadă (1). Pacienții cu nevi congenitali mari sau leziuni multiple satelite, pot avea o boală sistemică, celulele nevice fiind întâlnite la nivelul pielii, SNC și retroperitoneului (1).

Caracteristici clinice

Nevii melanocitari mici și medii sunt de obicei, rotunzi sau ovalari și destul de simetrici (1). Nevii congenitali mici sunt definiți ca leziuni mai mici de 2 cm în diametru iar cei medii între 2-20 cm (2). La naștere, aceste leziuni sunt reliefate și cafenii (1). Ele pot fi asociate sau nu cu hipertricoza și prezintă hipo/hiperpigmentări perifoliculare (1). Unii nevi melanocitari congenitali pot avea suprafețe rugoase sau „de pietriș„ (1). Leziunile care sunt ușor reliefate la început, cu vârsta devin și mai reliefate, culoarea închisă și aspectul verucos sunt de asemenea caracteristice (1). După o închidere inițială la culoare în cursul primului an de viață, unii nevi melanocitari congenitali pot deveni mai deschiși la culoare, putând să fie de asemenea asociate și leziuni satelite (1). La unii nevi congenitali se poate întâlni fenomenul de halou, iar ocazional, unii nevi regresează complet fără să formeze halou (1). În timp, nevii congenitali sunt supuși schimbării, putând prezenta asimetrie și variație de culoare, dezvoltându-se papule sau noduli (1).

Nevii pigmentați giganți apar ca pete întinse, de culoare închisă, cu margini bine delimitate și hipertricoză (2,33). La nou-născuți, se prezintă ca macule sau leziuni elevate, având o colorație mai deschisă și pot avea sau nu câțiva foliculi piloși (33). Ei pot fi însoțiți adesea de nevi congenitali sateliți (1,2). Suprafața nevilor giganți poate fi papuloasă, rugoasă, verucoasă sau cerebriformă (2,33). Aceste leziuni sunt localizate de obicei la nivelul trunchiului, în special în partea superioară sau inferioară a spatelui (2). Unii pacienți care prezintă leziuni satelite multiple în absența unui nev congenital gigant, au un risc crescut de a dezvolta melanoză neurocutanată (1).

Dermatoscopie

La evaluarea dermatoscopică a nevilor congenitali se pot întâlni următoarele structuri :globule, pigmentație omogenă, chisturi milia – like, hipertricoză, pattern reticular pătat și modificări de pigment perifolicular (1). Cele mai frecvente modele sunt : reticular, globular, reticular-globular, multicomponent și pigmentare brună difuză (1). În cazul modelului multicomponent este dificil să se facă distincția de melanom, necesitând monitorizare sau biopsie (1).

Cele mai frecvent întâlnite structuri dermatoscopice ale nevului congenital sunt :

aspectul reticular este reprezentat de un pigment brun-negru dispus sub forma unei rețele de tip fagure – like (10).

Caracteristici ale rețelei:

calitate: fină sau groasă;

distribuție : complet omogenă, complet pestriță sau periferică;

tipul specific: fragmente liniare (linii hifa-like sau linii ramificate) (10).

globulele sunt agregate rotunde sau ovale de pigment brun –negru (10).

Caracteristici:

-calitate: mici sau mari;

-distribuție: uniformă, centrală sau periferică;

-tipul specific: piatră de pavaj (cobblestone) sau țintă (10).

fundal difuz pigmentat: distribuție difuză a pigmentului brun care alcătuiește fundalul (10).

Caracteristici:

în general, fără structură, dar uneori resturi de elemente structurale pot fi observate;

fragmente de rețea reticulară;

câteva globule (10).

Alte caracteristici dermatoscopice observate la nevul congenital:

chisturi milia-like : structuri albe sau galbene, rotunjite, de cele mai multe ori neclare, care seamănă cu semințele mici sau meii diferitelor cereale;

hipertricoza : creșterea numărului firelor de păr mai groase;

modificările pigmentului perifolicular : hipo/hiperpigmentare în jurul foliculilor piloși (10).

Modele dermatoscopice

După identificarea caracteristicilor dermatoscopice individuale, devine necesară identificarea modelelor dermatoscopice globale specifice:

reticular

globular

reticulo-globular : aspect reticular periferic în conjuncție cu dispoziția centrală a globulelor (simetrică)

pigmentare brună difuză (pattern omogen): în primul rând se remarcă un model lipsit de structuri, difuz, cu sau fără fragmente reticulare, și/sau resturi de globule

multicomponent : prezența globulelor, rețelei pigmentate, punctelor, vălului blue-white, structurilor de regresie, liniilor ramificate, structurilor vasculare și/ sau zonelor astructurate (10).

Dermatoscopia are un rol extrem de important în diagnosticul și urmărirea nevilor melanocitari congenitali. Nevii congenitali care prezintă un model multicomponent trebuie urmăriți îndeaproape sau excizați profilactic (10).

Melanoza neurocutanată

Melanoza neurocutanată poate fi simptomatică sau asimptomatică. (1). Forma simptomatică a melanozei neurocutanate include semne și simptome datorate creșterii presiunii intracraniene, de multe ori din cauza hidrocefaliei sau efectului de masă, fiind asociată cu un prognostic nefavorabil (1).

Deși nevii melanocitari congenitali de toate dimensiunile pot fi asociați cu melanomul , riscul de a dezvolta melanom a fost exagerat din cauza diagnosticării greșite a leziunilor melanocitare atipice care se dezvoltă în nevii melanocitari congenitali ca fiind melanom (1). Riscul potențial este probabil legat de dimensiunile nevilor melanocitari congenitali, astfel, cu cât este mai mare nevul cu atât riscul de a dezvolta melanom este mai ridicat (1). În prezent se crede că riscul de a dezvolta melanom, asociat cu nevii melanocitari congenitali mici este scăzut și nu mai mare decât cel asociat cu nevii dobândiți (1).

Sunt studii care au sugerat că nevii congenitali de dimensiuni mici sau medii nu sunt asociați cu un risc semnificativ crescut de a dezvolta melanom (1,2).

Pe de altă parte, mai multe studii au remarcat că nevii congenitali mari sau giganți (>20 cm) se asociază cu un risc ridicat de a dezvolta melanom (1). Incidența melanoamelor dezvoltate din nevi congenitali giganți este de 2-15% (2). Aproximativ 60 % dintre aceste melanoame apar în prima decadă de viață, majoritatea dezvoltându-se mai ales în derm sau țesutul subiacent decât la nivelul joncțiunii dermoepidermice (2). Aproape 40% dintre melanoamele maligne întâlnite la copii, au apărut pe nevi congenitali mari (2). Toți pacienții care au dezvoltat melanoame, au avut nevi melanocitari congenitali cu localizare axială ( cap, gât și/sau trunchi ) (1,2). Nu au fost raportate melanoame asociate cu nevi congenitali sateliți sau localizați la nivelul extremităților (1). Atunci când un melanom cutanat se dezvoltă într-un nev congenital mic, acesta apare de obicei la nivelul joncțiunii dermo-epidermice într-un mod similar cu cel al melanoamelor convenționale (1). Aproximativ 2/3 dintre melanoamele cutanate dezvoltate în nevii congenitali mari, apar la nivelul dermului, grăsimii subcutanate sau chiar mai profund ca nodul distinct (1). Rareori, alte tumori maligne se pot dezvolta în nevii congenitali, precum sarcoame neurogene, fibrosarcoame, leiomiosarcoame, rabdomiosarcoame, sarcoame osteogenice și liposarcoame (1).

Melanoamele leptomeningeale pot apărea la pacienții cu melanoză neurocutanată și implică cel mai frecvent lobii frontal și temporal, având un prognostic foarte prost (1,2).

Histopatologie

Nevii congenitali pot infiltra dermul reticular inferior, grăsimea subcutanată, fascia sau chiar mai profund (1,2).Celulele nevice pot înconjura sau infiltra pereții vaselor de sânge, structurile anexiale cum ar fi foliculii de păr și glandele sudoripare, nervii cutanați (1,2). Ele pot fi găsite în papilele și epiteliul foliculilor piloși, glandele sebacee, mușchii piloerectori și în ductele exocrine ale dermului inferior (1). Celularitatea este de obicei diminuată în dermul profund (1).

Melanoza neurocutanată este definită ca o proliferare benignă a “celulelor melanotice” ( termen utilizat pentru a evita o denumire mai precisă, cum ar fi melanocitar sau melanoblastom ) în meninge (1). Melanoza poate implica convexitățile și baza creierului, suprafețele anterioare ale punții și bulbului, coloana vertebrală cervicală superioară și lombosacrală (1).

Diagnostic diferențial

Nevii melanocitari congenitali giganți pot fi confundați cu neurofibroamele plexiforme, acestea din urmă având hiperpigmentare și hipertricoză (1). În privința nevilor congenitali mici, diagnosticul diferențial se face cu hamartomul fibrelor musculare netede, nevii atipici și melanomul (1). Pentru nevii congenitali medii, diagnosticul diferențial include melanoza lui Becker (1). Diagnosticul diferențial cu melanomul se face pentru orice zonă atipică din punct de vedere clinic dintr-un nev congenital (1).

Tratamentul

Tratamentul nevilor congenitali are în vedere două aspecte: riscul crescut de progresie spre melanom și aspectul estetic desfigurant (1). Decizia de a îndepărta un nev congenital este individualizată, bazându-se pe riscul de a dezvolta melanom, vârsta individului, localizarea anatomică ( în proximitatea structurilor vitale), prezența sau absența melanozei neurocutanate, rezultatul estetic și complexitatea îndepărtării (1). Excizia de rutină a nevilor congenitali de dimensiuni mici sau medii nu mai pare justificată datorită riscului scăzut de a dezvolta melanom (1). O alternativă pentru excizia chirurgicală este reprezentată de fotografierea macroscopică și dermatoscopică a leziunii, educația pacientului și examinarea regulată a leziunii în funcție de caracteristicile leziunii nevice (1).

Problematic este tratamentul nevilor congenitali giganți, având în vedere că riscul de a dezvolta melanom este prezent încă de la naștere (1). Dacă astfel de nevi giganți vor fi excizați, se recomandă întârzierea procedurii cel puțin 6 luni, pentru a scădea riscul anesteziei generale (1). Având în vedere că prognosticul melanozei neurocutanate simptomatice este foarte prost, se recomandă amânarea îndepărtării chirurgicale a nevilor congenitali mari (1). Pentru pacienții cu melanoză neurocutanată asimptomatică, se indică scanări repetate și îngrijiri individualizate (1).

În trecut se practica dermabraziunea, rezultând nevi congenitali mai puțin pigmentați și reliefați (1). Mult mai recent, în Europa, se practică chiuretaje repetate, încă din primele săptămâni de viață ( atunci când există un plan de clivaj în dermul superior), conducând la rezultate similare (1). Dezavantajele sunt reprezentate de cicatrizarea și vindecarea prelungită în cazul leziunilor mari (1). Laserele au fost de asemenea utilizate pentru tratarea nevilor congenitali, însă există riscul de reapariție a pigmentării (1).

Atunci când un melanom se dezvoltă într-un nev congenital mare, acesta poate implica componenta dermică sau subcutanată, fiind greu de depistat precoce (1). Melanoamele cutanate care se dezvoltă în nevi congenitali mici, încep de obicei în epiderm, putând fi detectate mai ușor (1).

Managementul nevilor congenitali giganți la copii

Excizia chirurgicală versus examinarea clinică pe termen lung

se temporizează excizia chirurgicală a nevului cel puțin 6 luni, cu scopul de a evita riscurile anesteziei generale în această perioadă;

dacă nu se practică excizia sau în caz de excizie parțială, examinarea pe tot parcursul vieții a nevului (inclusiv palparea ) la 6-12 luni, plus fotografierea aspectului macroscopic și dermatoscopic al leziunii;

examinarea histologică în cazul extinderii formațiunii papulonodulare și a noilor zone de indurație sau ulcerație (1).

Examinare IRM a capului și coloanei pentru detectarea melanozei neurocutanate

factorii de risc pentru melanoza neurocutanată : leziuni multiple satelite (>20) , nev congenital gigant (>40 cm ca dimensiune ) localizare axială posterioară;

la pacienții fără factori de risc și semne neurologice, examinarea IRM nu este necesară;

la pacienții asimptomatici cu cel puțin un factor de risc, IRM –ul ar trebui luat în calcul, având o mare sensibilitate înaintea vârstei de 4-6 luni;

la pacienții asimptomatici cu risc intermediar (<10-20 leziuni satelite și nevul < 20-40 cm ) IRM-ul poate fi efectuat de la caz la caz;

repetarea IRM-ului și evaluarea neurodezvoltării, bazată pe constatările inițiale și simptomele neurologice;

pacienții cu melanoză neurocutanată simptomatică și cu noduli multiplii care captează gadolinium nu ar trebui să se supună exciziei chirurgicale a nevului congenital gigant, din cauza prognosticului foarte prost (1).

Nevul albastru

Epidemiologie

Nevii albaștri sunt de obicei dobândiți, debutând în copilărie sau adolescență, deși 1/4 dintre nevi apar la adulții de vârstă mijlocie (1). Nevul albastru congenital comun este neobișnuit, dar 25% dintre nevii albaștri celulari sunt congenitali (1).

Patogenie

Nevii albaștri reprezintă tumori benigne ale melanocitelor dermice (1). În general, melanocitele dispar din derm în a doua jumătate a perioadei de gestație, însă unele celule reziduale producătoare de melanină rămân în scalp, regiunea sacrală și partea dorsală a extremităților distale (1). Acestea sunt localizările frecvente ale nevilor albaștri (1). Colorația albastră văzută la dermatoscopie, a acestor nevi este rezultatul fenomenului Tyndall (1). În 65-75 % dintre nevii albaștri au fost detectate mutații somatice în GNA11 și GNAQ (1). Prin urmare , activitatea intrinsecă a GTP-azei subunităților α devine blocată și proteina G rămâne fixată în legătura GTP (1).

Caracteristici clinice

Nevii albaștri comuni

Sunt papule bine delimitate, în formă de cupolă, de culoare albastră, albastru-gri sau albastru-negru (1). De obicei au diametrul între 0.5 -1 cm (1). Aceste leziuni pot apărea oriunde , însă 50 % se întâlnesc la nivelul fețelor dorsale ale mâinilor și picioarelor, feței și scalpului (1). Nevii albaștri au fost descriși și în vagin, cervix, prostată, cordon spermatic și nodulii limfatici (1). În timp poate apărea o hipopigmentare centrală în interiorul nevului albastru comun (1). Sunt leziuni solitare, dar pot fi și multiple, grupate sau pot apărea împreună cu un nev Spitz sau ca o placă nevică albastră (1). Au fost descrise leziuni asemănătoare unei ținte, cu pigmentație concentrică (1).

Nevii albaștri celulari

Sunt noduli sau plăci, de culoare albastră, albastru-gri sau negru, având diametrul de 1-3 cm , uneori și mai mare (1).Suprafața lor este netedă dar uneori poate fi și neregulată (1). Sunt localizați cel mai frecvent la nivelul feselor, regiunii sacrococcigiene, scalpului, feței și picioarelor (1).

Nevii albaștri epitelioizi

Aceste leziuni nevice au fost raportate mai întâi ca fiind o caracteristică a complexului Carney (1). Apar sporadic, având o predilecție pentru trunchi și extremități și rareori pentru mucoasa orogenitală (1). Din punct de vedere histologic nu se pot distinge de melanocitomul epitelioid pigmentat (1).

Melanocitomul epitelioid pigmentat

Acest termen controversat a fost propus în scopul unificării nevilor albaștri epitelioizi și leziunile raportate ca melanoame “ tipul animal” , “melanofagic”, “sintetizare de pigment “ (1). Acestea din urmă sunt caracterizate printr-o producție marcată de melanină și asemănarea cu anumite tumori producătoare de melanină , întâlnite la animale (1). Au un grad scăzut pentru metastaze regionale (1).

Nevii albaștri maligni

Sunt forme rare de melanom cutanat care se dezvoltă cel mai frecvent într-un nev albastru celular(1). Au un aspect multinodular sau de placă, tind să crească progresiv în dimensiune , măsurând câțiva cm în diametru (1). Localizarea cea mai obișnuită a nevilor albaștri maligni este la nivelul scalpului iar ganglionii limfatici sunt site-ul comun pentru metastaze (1). Nevii albaștri maligni pot apărea într-un nev albastru celular anterior benign, într-un nev Ota sau Ito sau de novo (1).

În timp ce nevii albaștri comuni și celulari sunt entități bine definite, distincția dintre nevii albaștri celulari atipici și nevul albastru asemănător melanomului rămâne o provocare diagnostică (32).

Patologie

Nevul albastru comun este alcătuit din melanocite alungite și ușor ondulate, cu dendrite lungi, ramificate (1). Melanocitele cu axul lor lung paralel cu epiderma , se află grupate sau în legătură cu dermul superior și mijlociu (1).Ocazional, ele se extind în țesutul subcutanat sau se apropie de epidermă, fără să o modifice (1). Cele mai multe melanocite sunt pline cu numeroase granule fine de melanină (1). Macrofage încărcate cu melanină sunt de asemenea prezente (1).Cantitatea de colagen este crescută, dând leziunii un aspect fibrotic (1).

În nevul albastru celular se pot întâlni melanocite dendritice pigmentate, dispuse profund, cuiburi și fascicule de celule fusiforme cu citoplasmă abundentă pală, conținând puțină melanină sau deloc (1). Agregatele de celule fusiforme pot fi dispuse în fascicule care se intersectează în diverse direcții, o dispoziție asemănătoare cu modelul storiform al neurofibromului (1). Se remarcă frecvent infiltrarea țesutului subcutanat cu insule celulare rotunjite , bine definite (1). Unele celule pot fi atipice, remarcându-se un pleomorfism nuclear, fiind însoțite de celule gigante multinucleate, mitoze rare și infiltrate inflamatorii (1).

Ocazional, ganglionii limfatici care drenează site-ul anatomic al nevului albastru celular conțin celule atipice (1). Focarele, găsite fie în sinusurile marginale, fie în capsulă, sunt mici, discrete și localizate periferic (1). Aceste ,, metastaze benigne ,, sunt găsite în 5% dintre cazurile raportate de nevi albaștri celulari (1). Microscopia electronică relevă faptul că celulele fusiforme ce intră în alcătuirea nevilor albaștri celulari conțin melanozomi cu sau fără melanizare (1).

Nevii albaștri celulari atipici prezintă una sau mai multe caracteristici comparativ cu nevii albaștri celulari comuni: dimensiune mai mare (> 1-2 cm), asimetrie, ulcerație, caracteristici de infiltrare, atipie citologică, mitoze și necroză (1). Aceste caracteristici sunt asociate cu metastazele în ganglionii limfatici și evoluția către un melanom evident (1).

Nevii albaștri epitelioizi și melanocitoamele epitelioide pigmentate sunt caracterizate de prezența unor agregate de melanocite epitelioide lărgite, care conțin macrogranule de melanină și nucleoli proeminenți, fiind situate dermic (rareori joncțional) (1). Pot fi prezente atipii citologice și mitoze dermice (1).

Dermatoscopie

Nevul albastru comun se caracterizează printr-o pigmentare omogenă, de la albastru-cenușiu la albastru-negricios (1,10). Se remarcă absența rețelei, punctelor, globulelor, liniilor ramificate, vaselor, regresiei, și/sau culorilor suplimentare (10). Prezența uneia dintre aceste structuri suplimentare ar trebui să ridice suspiciunea unui melanom nodular primar sau metastatic care poate mima dermatoscopic nevul albastru (10).

Nevii albaștri pot suferi fibroză focală, prezentând zone cicatriceale alb-marmorate în cadrul leziunii (10).

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al unui nev albastru comun include: tatuajul traumatic, nevul combinat, leziuni vasculare incluzând lacul venos și angiokeratomul, hemangiomul sclerozant, melanomul primar și metastatic, nevul combinat, nevul atipic, dermatofibromul, carcinomul bazocelular pigmentat popular, keratoze seboreice (1).

Pentru nevul albastru celular, în special cu leziuni satelite, diagnosticul diferențial se face cu nevul albastru malign și când nevul albastru celular este localizat pe față diagnosticul diferențial se face cu nevul Ota (1).

Histologic, nevii albaștri epitelioizi și melanocitoamele epitelioide pigmentate ar trebui diferențiate de melanomul primar și metastatic, precum și de melanoza tumorală ca urmare a regresiei complete sau aproape completă a melanomului (1).

Tratament

Nevii albaștri cu diametrul <1 cm, stabili clinic, fără caracteristici atipice, localizați într-un site anatomic tipic, nu necesită îndepărtare (1). Leziunile care au apărut de novo, multinodulare sau dispuse în plăci sau cele care au suferit modificări, trebuie evaluate histologic (1).

Nevii albaștri celulari atipici sau melanocitoamele epitelioide pigmentate, trebuie rezecate complet în scopul prevenirii recurenței leziunilor și datorită riscului crescut de transformare malignă și metastazare (1).

În cazul nevilor celulari tipici, dificil de monitorizat, din cauza localizării la nivelul scalpului, trebuie luată în considerare excizia leziunilor (1).

Nevii recurenți

Epidemiologie

Sunt studii care au arătat o creștere a prevalenței nevilor recurenți în rândul pacienților tineri, în special în cazul persoanelor tinere de sex feminin (1).Nevii melanocitari recurenți sunt localizați cel mai frecvent pe trunchi, urmat de regiunea capului și gâtului (1). Există o creștere a recurenței după îndepărtarea nevilor recurenți prin shave-excizie, de 10-30% ( 1). Aproximativ 50 % dintre recurențe au apărut în termen de 6 luni de la procedura chirurgicală (1).

Patogenie

Recurența nevilor melanocitari reflectă o proliferare indraepidermică a melanocitelor reziduale, originare din ductele glandelor sudoripare sau foliculii piloși (1). Factorii trofici care determină migrarea și/sau proliferarea melanocitelor, ar putea fi legați de mecanismele de vindecare ale rănilor sau de formare a cicatricilor (1).

Caracteristici clinice

Nevii recurenți de asemenea numiți și nevi persistenți sau pseudomelanom se caracterizează printr-o hiperpigmentare circumscrisă într-o cicatrice, datorată unei proceduri chirurgicale anterioare de îndepărtare a unui nev (1,10). Leziunea este de cele mai multe ori maculară, prezentând margini neregulate și pigmentare neuniformă (1). Se poate remarca uneori , un aspect punctat, pestriț al leziunii și o distribuție perifoliculară (1). Nevii recurenți măsoară 2-5 mm în diametru (1). În cele mai multe cazuri, nevii recurenți sunt stabili ani de zile după apariție și apoi se pot estompa (1). Nevii recurenți nu se asociază cu un risc crescut de a dezvolta melanom (1).

Dermatoscopie

Caracteristicile dermatoscopice ale nevilor persistenți sunt dificil de diferențiat de melanom (1). Ca o regulă generală, în nevii recurenți, pigmentul nu se va extinde dincolo de cicatricea albă (1). Criteriile dermatoscopice ale nevilor recurenți includ: asimetrie, margini nete, pattern omogen sau multicomponent, rețea pigmentată atipică, linii neregulate, puncte negre, globule, culori albastru-gri și roșu (10). Caracteristicile dermatoscopice ale nevilor persistenți sunt de asemenea întâlnite în melanomul primar (10). În cazul pigmentării reactive, postinflamatorii a cicatricilor, globulele sunt întotdeauna absente (10).

Histopatologie

Proliferarea melanocitară intraepidermică este limitată la zona de deasupra cicatricei dermice (1). Celulele conțin melanină abundentă și au nuclei uniformi (1). Ocazional, se remarcă un grad scăzut de atipii citologice (1). Frecvent există celule nevice dermice reziduale , sub cicatricea dermică superficială (1).

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al nevilor recurenți include: proliferarea melanocitară lentiginoasă, iar dermatoscopic liniile pigmentate, ambele se dezvoltă în cicatricile post-excizie chirurgicală (1). De asemenea, diagnosticul diferențial mai include: nevii traumatizați, nevii melanocitari atipici recurenți și melanomul recurent (1).

În general, nevul melanocitar recurent se limitează la zona de cicatrice chirurgicală, apare în termen de 6 luni de la intervenția chirurgicală și prezintă o imagine histologică banală (1,10).

Nevii recurenți atipici prezintă o proliferare melanocitară intraepidermică dezordonată (model pagetoid ) și mai multe atipii citologice decât nevii recurenți tipici (1).

Caracteristicile clinice care sugerează melanomul includ: pigmentare neuniformă, extindere progresivă, extindere dincolo de limitele cicatricei chirurgicale și un interval de timp mai lung înainte de recurență (> 6 luni) (1,10).

Pigmentarea reactivă sau hiperpigmentarea postinflamatorie poate să apară în interiorul oricărei cicatrici chirurgicale, fiind independentă de existența/ lipsa anterioară a unui nev (10). Această pigmentare nu este cauzată de persistența celulelor nevice (10).

Tratamentul

Excizia unui nev recurent nu este necesară decât dacă sunt prezente caracteristici clinice anormale, de exemplu extinderea leziunii dincolo de cicatricea chirurgicală și există un diagnostic histopatologic anterior de nev atipic (1).

Nevii traumatizați

Unii dintre cei mai frecvenți simulatori clinici ai melanomului sunt nevii melanocitari traumatizați (13). Orice modificare a aspectului clinic al unui nev preexistent ar trebui să alerteze clinicianul, în vederea excluderii posibilității de transformare malignă (13). Tendința la schimbare fiind o trăsătură a leziunilor melanocitare maligne, în primul rând. Uneori acești nevi traumatizați capătă un aspect targetoid, din cauza echimozei care se dezvoltă în jurul lor (nevul hemosiderotic targetoid) (13).

Nevii banali

Nevii banali, de asemenea cunoscuți și sub denumirea de alunițe, sunt nevi melanocitari benigni sau nevi nevocelulari, tind să crească ca număr în primele trei decade de viață (2).

Apar ca macule net delimitate, apoi unii se transformă în papule, aceștia din urmă treptat dobândesc un aspect catifelat și își pierd pigmentul (2).

Pe zonele expuse la soare se remarcă o creștere a numărului de nevi melanocitari benigni (2). Populația Australiei are mai multe alunițe decât Europenii (2). De asemenea, persoanele cu un fototip deschis au mai mulți nevi banali decât cele cu fototip închis (melanocompetent) (2). La femei, cei mai mulți sunt localizați pe gambe, iar la bărbați pe trunchi (2). Populația de culoare are cei mai mulți nevi pe palme, plante, conjunctivă și patul unghial (2). Erupția nevilor se poate produce în asociere cu boli buloase, arsuri solare severe și imunosupresie (2).

Pacienții cu fenotipul leopard au mai mult de 100 de macule uniform pigmentate de la brun închis la negru, cu dimensiuni de 4 mm sau mai mici (2). Evaluarea pacienților este dificilă, mai ales că anumite leziuni similare clinic precum nevii joncționali, pot evolua histologic spre melanom (2).

Leziunile melanocitare cu componentă joncțională sunt cel mai frecvent îndepărtate în lunile de vară, ca urmare a modificărilor vizibile clinic apărute în aceste leziuni (2).

Caracteristici clinice

Nevii banali sunt rotunzi sau ovali, cu dimensiuni de 6 mm sau mai puțin, margini uniforme, pigmentați uniform, monocromatici, cu suprafață flască și netedă (2). Nu își modifică dimensiunea și culoarea (2).

Nevii joncționali sunt macule brune, netede, cu diametrul între 1 și 6 mm (2). Apar de obicei între vârsta de 3 și 18 ani (2). În perioada adolescenței și a maturității, unii nevi joncționali devin compuși sau intradermici (2).Orice leziune melanocitară joncțională apărută pe o piele afectată de soare, ar trebui privită cu suspiciune în special la adulți și vârstnici(2).

În majoritatea nevilor benigni nu există melanocite deasupra joncțiunii dermoepidermice (2). Melanocite individuale împrăștiate în „buckshot„ prin epiderm, sunt tipice melanomului extensiv în suprafață și mai pot apărea în nevii Spitz și în unii nevi congenitali (2). Acest model de dispersare a melanocitelor în epiderm poate fi întâlnit și în nevii benigni arși de soare sau în porțiunea centrală a nevilor acrali sau Spitz (2). Dacă un nev palmar benign este secționat peste dermatoglife, cuiburile de melanocite vor apărea rotunde sau ovale (2). În cazul aceleași leziuni, dacă se efectuează o secțiune paralelă cu dermatoglifele, cuiburile de melanocite vor fi elongate, simulând melanomul, ca un artefact de secțiune(2).

Modificări neoplazice

Aproape jumătate dintre melanoamele cutanate se dezvoltă pe nevi preexistenți, creșterea numărului de nevi reprezentând un factor de risc pentru dezvoltarea melanomului (2). În cazul nevilor pigmentați, transformarea neoplazică se manifestă prin: creștere recentă în dimensiune, margini neregulate și digitate, asimetrie, modificări sau variații ale culorii ( în special roșu, alb sau albastru), modificări ale suprafeței ( eroziune, exudație, cruste, ulcerație sau sângerări), îngroșare palpabilă, semne ale inflamației sau apariția unei pigmentări satelite (2). Simptomele pot include durere, prurit sau sensibilitate (2).

Semnul „ugly duckling„ se referă la faptul că în general, nevii unui individ au un aspect similar, iar nevul care nu îndeplinește aceleași caracteristici ar trebui biopsiat (2).

Nevii cu mici puncte întunecate care nu sunt situate simetric, ci sunt excentrice sau se extind dincolo de marginea leziunii, pot reprezenta un melanom care se dezvoltă în asociere cu un nev preexistent (2). Hipopigmentarea perifoliculară este o caracteristică comună nevilor benigni și trebuie diferențiată de regresia din melanom(2).

În sarcină sau în cazul utilizării contraceptivelor orale, nevii devin mai întunecați (2).

Pacienții care dezvoltă un nou nev pigmentat la vârsta de peste 35 ani, trebuie evaluați atent, pentru nu a omite un melanom care este posibil în acest context (2). Pacienții care nu prezintă sindromul nevilor displazici, de obicei nu dezvoltă un nou nev la această vârstă (2).

CAPITOLUL IV

Leziunile non-melanocitare

Keratoza seboreică

Caracteristici clinice

Keratoza seboreică este cea mai frecventă tumoră epidermică benignă care afectează în mod egal ambele sexe și apare după vârsta de 50 ani (14).

Keratoza seboreică este foarte des întâlnită, fiind reprezentată de leziuni multiple (2). Se prezintă sub formă de papule sau plăci ovale, reliefate sau nu, de culoare cafenie sau brun spre negru, net delimitate, având diametrul sub 3 cm, localizate de obicei pe zonele expuse la soare (2,14). Aceste leziuni apar ca fiind „lipite„ pe piele (2). Sunt localizate frecvent pe toracele anterior și posterior, dar și pe scalp, față, gât, extremități și inframamar (2). Ocazional pot fi observate și leziuni genitale (2). Palmele și plantele sunt cruțate (2).

Suprafața acestor leziuni, de obicei devine friabilă, ca o crustă care atârnă (2). Atunci când este îndepărtată, se observă o bază umedă, cu aspect de „carne vie „ (2). Keratoza seboreică se poate asocia cu prurit (2).

Epidemiologie

Unii pacienți pot avea sute de leziuni pe torace (2). Keratoza seboreică apare în decada a patra sau a cincea de viață (2). În Australia, prevalența keratozei seboreice a fost de 20 % la sexul masculin și de 25 % la sexul feminin cu grupa de vârstă 15-25 ani (2). Leziunile tipice de pe torace se întâlnesc mult mai des la rasa albă, în timp ce dermatoza papuloasă neagră – localizată în zona centrală a feței, este comună afro-americanilor și asiaticilor (2).

Patogenie

Patogenia keratozei seboreice este necunoscută (2). Clinic, aceste leziuni apar de novo sau inițial ca lentigo (2). O erupție bruscă de leziuni keratozice seboreice poate urma o eritrodermie exfoliativă, un psoriazis eritrodermic sau o erupție eritrodermică la medicamente (2). Aceste leziuni pot fi trecătoare (2).

Dermatoscopie

Chisturi milia-like

Sunt structuri rotunde, albicioase sau gălbui, care corespund chisturilor intraepidermale umplute cu keratină (10). Aceste structuri sunt observate în keratoza seboreică, dar unele chisturi mici milia-like pot fi întâlnite în nevii melanocitari congenitali și rar în alte tumori melanocitare (10).

Deschideri comedo-like (cripte, deschideri pseudofoliculare)

Sunt structuri rotunde, brune spre negru, alteori brun-gălbui, observate în primul rând în keratoza seboreică sau în unele cazuri rare, în nevii melanocitari papilomatoși, nevii congenitali (10).Corespund histopatologic invaginațiilor epidermice umplute cu keratină (10).

Fisurile și crestele (aspect cerebriform )

Fisurile sunt depresiuni liniare, neregulate, umplute cu keratină (10). Mai pot fi întâlnite și la nevii melanocitari congenitali și dermici (10). Fisurile multiple pot da leziunii un aspect cerebriform (10). Acest model a mai fost numit și „giri sau șanțuri„ sau „model de munte și vale„ (10). Crestele hipo sau hiperpigmentate au fost numite „ degetele grase „ (10).

Structuri fingerprint-like

Unele keratoze seboreice plane pot prezenta linii subțiri, brune, parelele, asemănătoare amprentelor digitale (10).

Marginea mâncată de molii

Unele keratoze seboreice plane ( în special pe față ) au o margine concavă astfel încât pigmentul se termină cu o adâncitură curbată, contur concav, care a fost comparată cu o haină mâncată de molii (10). Aspectul este de asemenea specific keratozelor seboreice plane.

Vasele de sânge în ac de păr

Vasele de sânge în ac de păr pot fi întâlnite în keratoza seboreică pigmentată (10).În cele mai multe cazuri, vasele de sânge în ac de păr sunt grupate, fiecare vas fiind înconjurat de un halou albicios, gruparea căpătând aspectul de „ciorchine„ (10). Acestea corespund capilarelor lungi buclate, observate cel mai adesea în tumorile keratinizate, găsindu-se la periferia leziunii (10).Vasele de sânge în ac de păr, atipice, sunt observate și în melanoamele infiltrative (10).

Structuri de tip rețea

Keratozele seboreice pigmentate pot avea structuri asemănatoare unei rețele pigmentate ( reticularea) (10). Această „reticulare„ este diferită de rețeaua pigmentată clasică și nu corespunde pigmentului de melanină din keratinocitele sau melanocitele joncțiunii dermo-epidermale (10). Din acest motiv s-a propus termenul de „structuri de tip rețea„ (10).Grilajele acestor structuri de tip rețea sunt mult mai mari decât cele observate într-o rețea pigmentată tipică, iar găurile nu corespund vârfurilor papilelor dermice (10). Rețeaua apare datorită structurilor umplute cu keratină (fisuri, deschideri comedo-like ) (10).

Marginea netă

Apare ca urmare a întreruperii bruște a pigmentului la nivelul marginii (10). Se întâlnește în 90 % dintre keratozele seboreice (10).

Testul Wobble ( Testul pendulării) este negativ

În timpul examinării dermatoscopice a oricărei leziuni cutanate, dermatoscopul trebuie plasat pe suprafața leziunii (10). Cu toate acestea, dispozitivul poate fi deplasat în plan orizontal, paralel cu suprafața leziunii, adăugându-se astfel o abordare dinamică (10). În leziunile papuloase, partea superficială a leziunii rămâne lipită de placa dermatoscopului, care se deplasează înconjurând papula, creând semnul pendulării (10). Keratozele seboreice se pare că au un model specific al pendulării: leziunea urmează mișcarea plăcii dermatoscopului, lăsând înapoi pielea din jur și imaginea statică a keratozei seboreice nu se modifică , componenta papuloasă nu poate fi deplasată separat de suprafața leziunii în sine (10). Semnul reflectă consistența leziunii, care este destul de fermă și rigidă în comparație cu nevii dermici (10).

Histopatologie

Histologic, cele mai multe keratoze seboreice prezintă acantoză, grade variate de papilomatoză, hiperkeratoză și uneori acumulări de keratină în epidermul acantotic (2). Celulele epidermice sunt lipsite de atipii citologice, exceptând variantele lezionale cu iritații, când mitoze tipice pot fi întâlnite (2). Se disting 6 tipuri histologice: hiperkeratotic, acantotic, adenoid sau reticulat, clonal, iritat și melanoacantom (2). Există o slabă corelație între caracteristicile clinice și cele histologice, exceptând keratoza foliculară inversată, dermatoza papuloasă neagră și keratoza Stucco, ale căror caracteristici clinice se potrivesc cu cele histologice (2). Melanoacantomul se deosebește de keratoza seboreică prin prezența a numeroase melanocite dendritice în epidermul acantotic (2). Melanoacantomul oral numit și melanoacantoză, este din punct de vedere clinic, o leziune pigmentată reactivă, întâlnită mai ales la tinerii de rasă neagră (2). Keratoza foliculară inversată reprezintă keratoză seboreică iritată (2).

Conform datelor din literatură, într-un studiu retrospectiv s-au analizat caracteristicile clinico-histopatologice a 271 de biopsii cutanate, clinic diagnosticate drept keratoze seboreice și a 206 biopsii cutanate diagnosticate drept keratoze seboreice în urma analizei caracteristicilor histopatologice . În urma studiului s-a demonstrat că cel mai frecvent subtip histopatologic a fost acantotic, urmat de subtipurile: mixt, hiperkeratotic, melanoacantom, iritat și adenoid. S-a observat un procent mare al melanoacantomului (9.2%). Subtipul acantotic a fost mai frecvent întâlnit în zonele expuse la soare decât în zonele neexpuse (p=0.028). Leziunile premaligne și maligne au reprezentat împreună 24.2% dintre nepotrivirile clinicopatologice (nepotrivire între diagnosticul clinic și cel histopatologic). Ca urmare a procentului ridicat al neconcordanțelor clinico -histopatologice, ar trebui efectuată biopsia leziunilor keratozice situate în zonele expuse la soare pentru a exclude alte boli premaligne sau maligne (14).

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial nu crează în general probleme, exceptând leziunile atipice clinic (2). Este dificil de diferențiat mai ales pentru non-dermatologi, keratoza seboreică solitară neagră de melanom (2). Keratoza seboreică trebuie diferențiată de melanom, ca orice altă leziune cutanată pigmentată, știind faptul ca melanomul este un mare imitator, putând îmbrăca inclusiv un aspect verucos. Evaluarea dermatoscopică poate fi utilă în acest caz , dar trebuie amintit faptul: keratoza seboreică poate prezenta caracteristici dermatoscopice care să sugereze natura melanocitară, iar prezența chisturilor cornoase (milia-like) nu exclude diagnosticul de leziune melanocitară (2).

Keratoza seboreică clonală prezintă cuiburi intraepidermale sugestive pentru epiteliomul intraepidermal Jadassohn (2). Diagnosticul diferențial mai include: boala Bowen , carcinomul spinocelular, carcinomul bazocelular sau melanomul (2).

Tratament

Keratoza seboreică este ușor îndepărtată cu nitrogen lichid, prin curetaj, sau utilizând ambele metode evitând astfel anestezia locală pentru a practica chiuretarea sau electrocauterizarea (2). Sprayul îngheață leziunea, făcând-o suficient de friabilă pentru îndepărtarea ușoară cu chiureta (2). Fulgurația, shave sau vaporizarea cu laserul CO2 sunt metode de asemenea acceptate (2).

Semnul Leser-Trelat

Apariția bruscă a numeroase leziuni de keratoză seboreică la un adult , poate fi un semn cutanat al unei malignități interne (2). Cele mai întâlnite neoplasme sunt : 6% adenocarcinoame ( în special gastric ), limfoame, neoplasm mamar, neoplasm pulmonar (2). Pentru a fi încadrate ca manifestare de tip semnul Leser-Trelat, keratozele ar trebui să apară în același timp cu dezvoltarea neoplasmului și să parcurgă aceleași etape în ceea ce privește progresia și remisiunea (2). Leziunile keratozice seboreice Leser-Trelat sunt de obicei pruriginoase și pot fi asociate cu acanthosis nigricans. (2).

Keratoza actinică pigmentată

Keratoza actinică este o displazie in situ care este favorizată de expunerea la soare (2). Este localizată pe suprafețele expuse cronic la soare, incluzând fața, urechile, scalpul alopecic, fața dorsală a mâinilor și antebrațele (2). Keratoza actinică se caracterizează prin formarea de arii keratotice, papule sau plăci cu scuame superficiale și bază roșie, fiind clasificate de obicei după caracteristicile histologice (15). Leziunile sunt de obicei multiple, discrete, plane sau reliefate, verucoase sau keratotice, roșii, pigmentate sau de culoarea pielii (2). De obicei, suprafața este acoperită de scuame aderente, dar uneori este netedă și strălucitoare (2). La palpare, suprafața este aspră, ca șmirghelul și uneori leziunile sunt mai ușor de simțit la palpare decât de văzut (2). De obicei, leziunile sunt asimptomatice, însă uneori pacientul se poate plânge de sensibilitate când leziunea este frecată sau rasă cu un aparat de ras, sau de prurit (2 ,15). Leziunile sunt de obicei relativ mici, având diametrul între 3 mm și 1 cm, majoritatea fiind mai mici de 6 mm (2). Rareori, leziunile pot ajunge la 2 cm, dar o leziune mai mare de 6 mm este considerată keratoză actinică numai dacă este confirmată prin biopsie sau se rezolvă complet cu terapie (2).Tipul hipertrofic care poate duce la formarea cornului cutanat, este localizat cel mai frecvent pe fața dorsală a antebrațelor și mâinilor (2).

Keratozele actinice sunt cele mai frecvente leziuni epiteliale precanceroase (2).În timp ce leziunile apar de obicei la persoane de peste 50 de ani, keratozele actinice pot apărea la persoane de 20-30 de ani, care locuiesc în zone cu mare iradiere solară și au pielea deschisă la culoare (2). Pacienții cu keratoze actinice au risc de a dezvolta tumori maligne cutanate (2). Keratoza actinică poate fi prevenită prin aplicarea regulată de protecție solară (2).

Pot fi recunoscute histologic 6 tipuri de keratoze actinice: hipertrofic, atrofic, bowenoid, acantolitic, pigmentat sau lichenoid (2).Epidermul poate fi acantotic sau atrofic (2). Maturarea keratinocitelor poate fi dezordonată, uneori se poate suprapune parakeratoza (2).Celulele bazale sunt de cele mai multe ori displazice, deși în leziunile mai avansate, displazia poate fi văzută în întregul epiderm, simulând boala Bowen (keratoza actinică bowenoidă ) (2).

Diagnosticul clinic al keratozei actinice este de obicei simplu (2). Leziunile precoce ale lupusului eritematos cutanat și ale pemfigusului foliaceu sunt uneori confundate cu keratoza actinică (2). Keratoza seboreică chiar și în absența pigmentării este mult mai fixată și mai clar delimitată decât keratoza actinică (2). Este dificilă distincția între keratoza actinică hipertrofică și carcinomul scuamos (2). Keratoza actinică prezentă sub forma unor pete roșii nu poate fi ușor deosebită de boala Bowen sau de carcinomul bazocelular superficial (2). Orice leziune mai mare de 6 mm sau care nu s-a remis cu terapie pentru keratoza actinică, ar trebui biopsiată (2).

Prezența anumitor caracteristici clinice, precum dimensiunea mare, ulcerația sau sângerarea, infiltrarea, sugerează un risc crescut de progresie a keratozei actinice (16). Riscul crește ca urmare a expunerii cronice la soare, a vârstei înaintate sau imunosupresiei(16). Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat pot diminua riscul progresiei keratozei actinice spre carcinom scuamocelular invaziv (16).

Keratoza actinică pigmentată este rar raportată, fiind dificil de diferențiat de alte leziuni pigmentate benigne sau maligne, incluzând keratozele seboreice, melanomul in situ (tipul lentigo malign) și melanomul dezvoltat pe lentigo malign (17).Se localizează în special pe zonele expuse la soare, având dimensiunea >1.5 cm (17). În mod tipic, leziunea se răspândește lateral (17). Din punct de vedere patologic, leziunea seamănă cu keratoza actinică clasică, cu creșterea melanizării bazale (17). Potențialul malignizant nu a fost pe deplin elucidat, însă este recomandată crioterapia (17).

Keratoza actinică pigmentată poate fi asociată cu melanomul in situ adiacent. Prin urmare diagnosticul de keratoză actinică pigmentată crește suspiciunea coexistenței unui melanom(17).

Tratamentul keratozei actinice include mai multe modalități terapeutice (2). Crioterapia cu nitrogen lichid este cea mai eficientă, fiind practicată când există un număr limitat de leziuni (2). Aplicarea de 5-FU 0,5 % timp de 1 săptămână, înaintea efectuării crioterapiei, îmbunătățește răspunsul la crioterapie (2). Pentru leziunile extinse sau numeroase se recomandă chimioterapia locală (2). Orice leziune care ar putea reprezenta un neoplasm cutanat nonmelanocitar, trebuie biopsiată înaintea aplicării chimioterapiei topice pentru keratozele actinice (2). Cele două chimioterapice topice folosite sunt: crema cu 5-FU 0.5-5 % sau crema cu Imiquimod 5% (2). Tretinoinul aplicat local și Adapalenul nu sunt la fel de eficiente ca cele două chimioterapice menționate anterior, însă pot fi utilizate pentru lungi perioade de timp și reprezintă o opțiune pentru pacienții cu leziuni puține și precoce (2). Gelul cu 3% diclofenac și 2.5 % acid hialuronic, folosit timp de 60 de zile, poate fi eficient în tratarea keratozei actinice (2).

Keratoza lichenoidă

Keratoza lichenoidă benignă este o leziune papuloasă, pigmentată de la roșu-închis la violaceu, de obicei solitară, asimptomatică, având diametrul până la 1 cm, uneori fiind și mai mare (2,19). Poate avea suprafața rugoasă sau cu scuamo-cruste (19). Este localizată în porțiunea distală a antebrațelor, mâinilor, sau la nivelul toracelui anterior, la femeile albe, de vârstă medie (2).

De obicei leziunea este biopsiată, din cauza caracteristicilor clinice identice cu cele ale carcinomului bazocelular superficial (2,19). O ușoară nuanță violacee sau prezența unui lentigo solar adiacent, pot ridica suspiciunea unui lichen plan (2). Leziunile multiple pot simula o fotodermatoză, așa cum este lupusul eritematos cronic(2).

Histologic, keratoza lichenoidă nu se poate diferenția de lichenul plan idiopatic (2).În timp ce lichenul plan idiopatic rareori prezintă parakeratoză, celule plasmatice sau eozinofile, aceste componente pot fi prezente într-o keratoză actinică lichenoidă (2). De asemenea, pot fi văzute la periferie, rămășițele unui lentigo solar (2). Aceste caracteristici histologice corelate cu cele clinice, contribuie la un diagnostic corect (2). Corelarea clinică este esențială, mai ales că aceste caracteristici histopatologice pot fi întâlnite și într-o erupție lichenoidă postmedicamentoasă, în lupusul eritematos acral și în regresia lichenoidă a melanomului (2).

Keratoza lichenoidă reprezintă o leziune epidermică regresivă, fie un lentigo solar sau o keratoză seboreică (18). Simulează din punct de vedere clinic melanomul (19). La examinarea dermatoscopică este dificil de diferențiat melanomul in situ de keratoza lichenoidă în toate stadiile de regresie, în special dacă leziunea este localizată pe față, din cauza structurii epidermice unice (19). La finalul procesului de regresie, keratoza lichenoidă prezintă din punct de vedere dermatoscopic un pattern granular difuz, caracterizat prin prezența unor puncte cenușii împrăștiate(18). Dacă regresia este avansată, leziunea rămasă poate fi insuficientă pentru a pune diagnosticul definitiv, utilizând dermatoscopia (19). Această afecțiune poate simula melanomul cu regresie, fiind astfel dificil de stabilit diagnosticul și prognosticul(18). Regresia totală a unui melanom poate avea loc, putând duce la situația rară dar posibilă de melanom metastatic cu leziune primară necunoscută (18).

Crioterapia cu nitrogen lichid este eficientă în tratarea keratozei lichenoide (2).

Dermatofibromul

Aspecte clinice

Dermatofibromul ( Histiocitomul fibros ) este o leziune papuloasă sau nodulară, solitară, rotundă sau ovalară, roșiatică spre brun, uneori prezintă o nuanță gălbuie, având diametrul între 0.5- 1 cm (2). Nodulul bine circumscris este mai evident la palpare decât la inspecție (2). Leziunile mari pot prezenta o elevare abruptă la nivelul marginii, pentru a forma o tumoră exteriorizată, sprijinită pe o bază sesilă (2).

Dermatofibromul poate fi reliefat sau ușor deprimat(2). Partea rigidă a leziunii aderă la epiderm, astfel încât aceasta poate fi deprimată în urma efectuării unei presiuni laterale, rămânând o depresiune la nivelul nodulului (2,20). În unele cazuri doar depresiunea este observată, astfel încât palparea va identifica adevărata natură a leziunii (2). Fitzpatrick a propus termenul de „ semnul adânciturii „ pentru depresiunea creată pe un dermatofibrom, când este prins ușor între police și index (dimple sign sau semnul Fitzpatrick) (2).

Aspectul acestei leziuni cutanate este suficient pentru a permite diagnosticul clinic (2).

Dermatofibromul rareori apare la copii, fiind întâlnit mai ales la adulții de vârstă mijlocie (2). În general, dimensiunea leziunii variază între 4 și 20 mm, deși există și leziuni gigante, ale căror dimensiuni depășesc 5 cm (2). După atingerea acestei dimensiuni, procesul de creștere încetează, leziunea rămânând staționară (2). Principalele localizări includ : extremitățile inferioare, coatele și toracele (2). S-a presupus că multe dermatofibroame sunt declanșate de injurii la nivelul pielii, precum înțepături de insecte sau contuzii (2).

Dermatoscopie

Evaluarea dermatoscopică a dermatofibromului evidențiază o maculă albă centrală (scar-like), constând dintr-o zonă astructurată, albă, care corespunde porțiunii fibrotice a tumorii (10) .Se mai pot observa uneori globule de formă inelară, formate prin hiperpigmentarea și aplatizarea crestelor rețelei (10). În centrul zonei maculare albe pot fi văzute vase de sânge (10). În leziunile mari, macula albă centrală poate fi înlocuită de o reticulare albă centrală (10). La periferia leziunii se observă o rețea delicată de pigment cafeniu – brun sau cenușiu, generată de pigmentarea stratului bazal (10). În unele cazuri pigmentarea brună este difuză, iar reticularea nu poate fi văzută (10). Mai puțin frecvent, se poate întâlni un pattern atipic, incluzând: o rețea de pigment periferică atipică, eritem, structuri vasculare, o zonă centrală omogenă albăstruie-roșiatică, iar la dermatoscopia în lumina polarizată se observă elemente de tip crisalidă (20).

Deși cunoașterea structurilor și patternurilor dermatoscopice specifice dermatofibromului facilitează recunoașterea sa clinică, patternurile atipice pot crea dificultăți în diferențierea de leziunile melanocitare, inclusiv melanomul (20).

Histopatologie

S-au descris câteva tipuri histopatologice ale dermatofibromului, incluzând: tipul celular, hemosiderotic/anevrismal, atipic, epitelioid și histiocitomul fibros profund (20).

Examinarea histologică a dermatofibromului reflectă prezența unei mase dermice constituită din spire dese de țesut conjunctiv în care se găsesc numeroase celule fusiforme și histiocite (2).Celulele au caracteristici ale fibroblaștilor și miofibroblaștilor, dar probabil sunt de origine mezenchimală (2). Studiile imunohistochimice au arătat că majoritatea celulelor sunt pozitive pentru factorul XIIIa și negative pentru MAC387, S-100 și CD34 (2).Tumora nu este bine circumscrisă și se poate extinde în structurile adiacente, înconjurând fasciculele individuale de colagen, la periferie (2). Mai poate fi observată acantoza, dar și modificări asemănătoare carcinomului bazocelular (2). Histiocite mari, atipice, hemosiderină, celule spumoase și depozite lipidice pot fi întâlnite (2). Prezența celulelor gigante Touton conținând hemosiderină, este patognomonică pentru dermatofibrom (2).

Aspectul clinic al leziunii, localizarea mai ales la nivelul extremităților inferioare, sunt specifice (2). Diagnosticul diferențial include : tumora cu celule granulare, dermatofibroza lenticulară diseminată, acantomul cu celule clare și melanomul (2). Extinderea progresivă cu 2-3 cm în diametru, sugerează un histiocitom fibros malign sau un dermatofibrosarcom, fiind indicată o biopsie excizională (2).

Dermatofibromul hemosiderotic este un simulator clinic și dermatoscopic al melanomului (20). Clinic, dermatofibromul hemosiderotic se poate prezenta ca o maculă neagră, asimptomatică, margini neregulate, cu închiderea progresivă a culorii (20). Cele mai multe dermatofibroame hemosiderotice sau anevrismale prezintă la examinarea dermatoscopică un pattern multicomponent, incluzând zone centrale omogene albăstrui sau roșiatice (20). De asemenea se pot observa crisalide corespunzând colagenului dermic și pete sau globule asemănătoare inelului, putând fi corelate cu crestele aplatizate și hiperpigmentate (20).La examinarea histopatologică se pot observa numeroase vase de sânge mici, eritrocite extravazate și depozite hemosiderotice intra- și extracelulare (20,21). Se consideră că dermatofibromul hemosiderotic este un precursor în dezvoltarea dermatofibromului anevrismal (20). Acest stadiu incipient poate rezulta din extravazarea lentă a unei cantități mici de sânge din capilare, ceea ce duce la acumularea de hemosiderină în interiorul tumorii (20).

Patternurile dermatoscopice atipice pot crea dificultăți în diferențierea de leziunile melanocitare, iar datorită prezentării polimorfe și asemănării cu melanomul, diagnosticul final de dermatofibrom hemosiderotic poate fi pus în urma examinării histopatologice (20).În acest scop se recomandă efectuarea unei excizii complete (20).

Dermatofibromul este o leziune asimptomatică și nu necesită tratament (2).Involuția se poate produce după mulți ani, dacă leziunea este lăsată în pace (2).

Hemangiomul

Hemangiomul infantil (Hemangiomul capilar)

Este cea mai frecventă tumoră benignă a copilăriei, fiind prezentă la naștere în 1/3 dintre cazuri (2). Restul apar la scurt timp după aceea (2).

60% dintre hemangioame sunt localizate pe cap și gât, dar pot apărea oriunde (2). Leziunea este în formă de cupolă, poate fi lipsită de strălucire sau de un roșu aprins, iar atunci când involuția începe pot fi observate dungi sau insule albicioase (2). Hemangiomul are margini clare, este moale și ușor de comprimat (2). În general, această leziune crește în primul an de viață, apoi rămâne stabilă o perioadă de câteva luni, iar apoi, spontan involueză încet (2). Aproximativ 30% dintre hemangioame se rezolvă până la vârsta de 3 ani, 50% până la 5 ani iar 70 % la vârsta de 7 ani (2). După involuție, pielea poate avea un aspect normal, dar de cele mai multe ori sunt prezente atrofia și telangiectaziile(2). Majoritatea hemangioamelor apar sporadic, fiind implicată atât transmiterea autozomal dominantă cât și malformațiile vasculare (2). Aproximativ 7% dintre hemangioame pot apărea în asociere cu malformații structurale (2). Sindromul PHACE denotă prezența malformațiilor de fosă craniană posterioară, hemangioame, anomalii arteriale, coarctația de aortă , defecte cardiace și anomalii oculare (2). În acest caz, hemangioamele tind să fie mari, asemănătoare unei plăci, localizate facial, implicând frecvent mai mult de un dermatomer (2). Hemangioamele solitare segmentare se pot asocia cu hemangiomatoza viscerală, implicând ficatul, tractul gastro-intestinal, plămânii, creierul și mediastinul: 40 % au sindromul PHACE (2).

Hemangioamele multiple, cu dimensiuni între 1 și 10 mm, pot apărea în primele săptămâni până la luni de viață, fiind în număr mare (2). Dacă sunt pur cutanate involuează fără a lăsa sechele (2).

Hemangioamele cherry sunt tumori cutanate foarte comune (10). Leziunile sunt de obicei localizate la nivelul trunchiului (10). Acestea au un aspect variabil , variind de la macule roșii, mici ca dimensiune, la papule de dimensiuni mari, în formă de cupolă sau polipoide (10). Culoarea tipică a leziunilor este roșul cireșiu strălucitor, dar unele pot avea și un aspect violaceu (10). În cazuri rare, tromboza parțială a angiomului apare clinic ca o modificare focală de culoare neagră, putând semăna clinic cu melanomul (10). În plus, leziunile nodulare profunde, roșii sau violacee, pot simula clinic melanomul nodular primar sau melanomul metastatic (10). În general, diagnosticul hemangioamelor cherry este clinic (10). Dermatoscopia poate fi utilă în diferențierea leziunilor suspecte clinic, de melanom (10).

Dermatoscopia

La evaluarea dermatoscopică a hemangiomului cherry pot fi prezente următoarele structuri :

structuri rotunde sau ovalare, bine delimitate, multiple, pigmentate de la roșu la albastru-roșu sau albastru-negru la maro, numite lacune (10); lacunele pot varia ca dimensiune și culoare într-o anumită leziune, putând fi strâns grupate sau vag diseminate (10); De obicei, aceste structuri lacunare sunt situate pe un fond roșu –albăstrui sau albicios(10);

absența rețelei de pigment, a globulelor și a liniilor ramificate (10);

hemangioamele care dezvoltă o tromboză parțială, pot prezenta o modificare focală de culoare, devenind albastru-negricios, simulând melanomul (10).

Hemangiomul glomeruloid

Este o tumoră vasculară benignă, descrisă la pacienții cu POEMS (polineuropatie, organomegalie, endocrinopatie, gamapatie monoclonală și modificări cutanate), cu sindrom Crow-Fukase și boala Castleman (2).

În sindromul POEMS, hemangioamele se prezintă sub forma unor papule roșii spre violacei, de mici dimensiuni, ferme, localizate pe torace și extremitățile proximale (2).

Hemangiomul microvenular

Este o tumoră vasculară benignă dobândită (2). Se prezintă ca o leziune asimptomatică, roșiatică, având dimensiunea între 0.5-2 cm, are o creștere lentă și este localizată pe antebrațe sau în alte locuri, întâlnită la tineri și adulți de vârstă mijlocie (2).

Diagnosticul diferențial se face cu sarcomul Kaposi (2).

Hemangiomul hemosiderotic targetoid (în țintă)

Este o leziune vasculară benignă, rară, având origine limfatică (22). Histologic poate mima malignitatea (23). Patogenia exactă a acestei leziuni este necunoscută, se consideră însă că principala cauză a aspectului în țintă este trauma (23).

Clinic se prezintă ca o leziune solitară, mică, în țintă, roșie –violacee spre brună, înconjurată de un halou hemoragic în faza acută, care se extinde centrifug (23). În etapele ulterioare, haloul poate dispărea, lăsând doar papula centrală (23). Afectează tinerii și indivizii de vârstă medie, neexistând predilecție pentru un anumit sex (23). Localizarea de elecție este pe trunchi sau extremități (23). Variațiile mari ale aspectului clinic, în special referitoare la colorație, explică de ce această leziune poate fi confundată clinic cu melanomul (23). Hemangiomul hemosiderotic targetoid este un simulator al melanomului (22).

Examinarea dermatoscopică este utilă mai ales în diagnosticarea leziunilor care prezintă patternuri nontargetoide, de alte leziuni, precum melanomul (22).Caracteristicile dermatoscopice ale hemangiomului hemosiderotic targetoid includ: o lacună centrală roșie sau de culoare închisă și o zonă periferică circulară, omogenă, roșie-violacee (22). Arii negricioase pot fi de asemenea observate dermatoscopic, reprezentând cruste hemoragice (23).

Boala Kaposi la debut

Sarcomul Kaposi este o boala angioproliferativă generată de infecția cu HHV-8 (30,31). Moritz Kaposi a descris în 1872 acest neoplasm vascular și l-a numit sarcom cutanat pigmentat idiopatic multiplu (2,30).

Există 4 subtipuri de sarcom Kaposi:

sarcom Kaposi clasic : este nedureros, întâlnit la bărbații de vârstă mijlocie din Europa Estică și Sudică / zona Mediteraneană (1,2);

sarcom Kaposi cutanat african (forma endemică) : proces agresiv local, care afectează Africanii de vârstă mijlocie din Africa tropicală (1,2);

sarcom Kaposi asociat cu SIDA (forma epidemică) (1,2) ;

sarcom Kaposi asociat cu imunosupresia iatrogenă (postransplant sau terapie imunosupresoare (1,2) .

Caracteristici clinice

Sarcomul Kaposi clasic :

Leziunile recente sunt reprezentate de macule sau pete roșiatice, violacee sau albăstrui-negre, care se răspândesc și fuzionează pentru a forma noduli sau plăci (1,2). Sunt localizate de obicei la nivelul degetelor de la picioare sau plantelor (2). Aceste leziuni au o consistență elastică(2). Se asociează adesea cu limfedemul piciorului afectat (2).Macule sau noduli pot apărea mai târziu la nivelul brațelor și mâinilor și rareori se pot extinde la nivelul feței, urechilor, trunchiului, organelor genitale sau cavității bucale, în special palatul moale (2). Evoluția bolii este lent progresivă, duce la o mărire a extremităților inferioare ca urmare a limfedemului (2).

Sarcomul Kaposi cutanat african:

Poate fi clasificat în 4 subtipuri: nodular, florid, infiltrativ și limfadenopatic (1).Se caracterizează prin prezența de mase vasculare, nodulare, infiltrative, localizate mai ales la nivelul extremităților, întâlnite mai ales la bărbați cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani (2). Această formă de sarcom Kaposi este endemică în Africa tropicală, este agresivă local, dar indolentă sistemic (2). Forma nodulară seamănă cu sarcomul Kaposi clasic, atât ca aspect cât și ca evoluție, iar formele floridă și infiltrativă sunt agresive biologic (1).Sarcomul Kaposi limfadenopatic african se caracterizează prin afectare tumorală primară a nodulilor limfatici, cu sau fără leziuni cutanate, putând să apară la copii cu vârsta sub 10 ani (1,2). Evoluția bolii este agresivă, decesul survenind în 2 ani de la debut (1,2).

Sarcomul Kaposi asociat cu SIDA( forma epidemică ):

Afectează cel mai frecvent persoanele infectate HIV cu deteriorare imună avansată, numărul de limfocite T CD4+ fiind sub 500 celule/ mm³ (1). Caracteristicile clinice ale sarcomului Kaposi la pacienții infectați HIV sunt variabile (1).

La debut, leziunile cutanate pot fi unice sau multiple macule roșii sau roșii-violacee, evoluând rapid către papule, noduli sau plăci (2). Nodulii pot avea o culoare violet-neagră (1). Au o predilecție pentru cap, gât, trunchi și membranele mucoase (2). Maculele și plăcile pot fi ovale sau lanceolate și se dispun de-a lungul liniilor de clivaj ale pielii (1). Macule albăstrui-violacee, plăci și tumori se pot dezvolta și în cavitatea orală (1). Plăcile și tumorile pot ulcera și se pot infecta secundar (1). Evoluția poate fi fulminantă sau progresivă, cu implicare ganglionară și sistemică (2).

Sarcomul Kaposi asociat cu imunosupresia iatrogenă (posttransplant)

În general, din punct de vedere clinic, seamănă cu sarcomul Kaposi clasic, localizarea fiind mult mai variabilă (1,2). Se poate rezolva complet, după suprimarea terapiei imunosupresoare (1).

În bolile sporadice, leziunea unică aflată în stadiul incipient, este un simulator al melanomului, practicându-se în acest caz excizia chirurgicală, dar și melanomul metastatic poate îmbraca aspect de boală Kaposi (25).

Examinarea dermatoscopică

Relevă o colorație albăstruie-roșiatică, zone multicolore prezentând diferite culori ale spectrului curcubeului și uneori mici globule brune (24).

Lentigo solar

Lentigo solar ( lentigo senil ) se întâlnește în proporție de 90 % la populația Caucaziană cu vârsta peste 60 ani, incidența crescând cu înaintarea în vârstă (1). Se poate întâlni și la persoanele tinere, după expunerea acută sau cronică la soare (1). Lentigo solar este mult mai frecvent la caucazieni, dar se întâlnește și la asiatici (1).

Caracteristici clinice

Lentigo solar se prezintă sub formă de macule bine delimitate, rotunde, ovale sau de formă neregulată, care variază în culoare de la cafeniu la brun- închis sau negru (1). Leziunile ușor pigmentate sunt omogene iar cele mai închise au un aspect pestriț (1). De obicei, leziunile sunt multiple, variază ca dimensiune de la 3 mm la 2 cm, au margini neregulate și pot conflua (1).

O formă particulară de lentigo solar este forma hipermelanotică sau „în pată de cerneală„ are un aspect stelat și o culoare neagră(1,10).

Se localizează pe zonele expuse la soare, în special pe fața dorsală a mâinilor și antebrațelor, față, porțiunea superioară a toracelui anterior și posterior (1). Pot să apară la orice vârstă și se pot estompa ușor cu vârsta sau după încetarea expunerii la UV (1). De cele mai multe ori, acest tip de leziuni persistă timp nelimitat (1).

Lentiginozele solare pot fi examinate cu lampa Wood, atunci când nu sunt vizibile în lumină naturală (1).

Apariția ocazională a atipiilor citologice melanocitare, sugerează posibila relația între lentigo solar și lentigo malign, însă nu s-a stabilit o progresie clară spre lentigo malign (1).

S-a dovedit că lentigo solar este un factor de risc independent pentru dezvoltarea melanomului (1).

Lentigo asociat PUVA ( Psoralen + UVA) este o maculă bine delimitată, hiperpigmentată, întâlnită la pacienții care au efectuat PUVA pe termen lung (1). Peste 50 % dintre pacienții tratați cu PUVA, dezvoltă lentigo după 5-7 ani de fotochemoterapie (1). Frecvența și severitatea leziunilor este pozitiv corelată cu numărul mare de ședințe de fototerapie, vârsta la care s-a început fototerapia și sexul masculin (1). Există o asociere negativă cu fototipurile V și VI (1). Leziunile sunt mai intens pigmentate și au un aspect stelat comparativ cu lentiginozele solare tipice (1). Persistă ani după întreruperea terapiei PUVA (1). Pacienții tratați cu PUVA ar trebui monitorizați pentru dezvoltarea melanomului cutanat (1).

Evaluarea dermatoscopică

Caracteristicile dermatoscopice ale lentigo solar includ :

zonă lipsită de structuri, difuz pigmentată maro deschis;

rețea de pigment ștearsă (10);

margini net delimitate sau „mâncate de molii„ (1,10);

structuri „fingerprinting –like„ (1,10 );

pattern reticular cu linii subțiri, uneori fiind scurte și întrerupte (1);

falsă rețea observată în lentiginozele situate pe față și scalp (10).

La examinarea dermatoscopică a lentigo „în pată de cerneală„ , se poate remarca prezența unei rețele de pigment, tipică, proeminentă, neagră, îngroșată, extinsă peste întreaga leziune (10). În unele cazuri rețeaua pare să aibă un aspect tridimensional (10).

Melanoza genitală

Incidența melanozei zonei genitale feminine este mai mare decât cea raportată (1). Cele mai multe leziuni sunt localizate pe labia minoră, însă pot apărea și pe labia majoră, introitusul vaginal, colul uterin, periuretral, perineal și perianal (1). Melanoza zonei genitale feminine este o afecțiune benignă (1). Atipiile sunt mai puțin frecvente, iar progresia spre melanom nu a fost raportată (1).

În literatura de specialitate, vârsta pacienților cu melanoză peniană, este între 15-75 ani (1). Leziunile sunt localizate atât la nivelul glandului cât și la nivelul prepuțului penian (1).

Etiologia melanozei genitale este neclară (5).Au fost incriminați mai mulți agenți etiologici, precum factorii hormonali, traumatismele, eliberarea de interleukine 1 și 6 , factorul de necroză tumorală α , precursorii inflamatori asociați cu prezența pruritului, însă niciunul nu a fost clar recunoscut (5,11).

Maculele din melanoza genitală nu sunt leziuni preneoplazice, comportamentul lor ar trebui considerat indolent, deoarece tind să rămână stabile și neschimbate o lungă perioadă de timp (11). Sunt leziuni nonmelanocitare, caracterizate printr-o hiperpigmentare a keratinocitelor stratului bazal, numărul melanocitelor fiind normal sau ușor crescut (5, 11).

Aspecte clinice

Melanoza genitală este reprezentată de macule melanotice, imprecis delimitate, cu margini neregulate, neuniform pigmentate, având un aspect pestriț, cu zone lipsite de pigment (1 ,2). Leziunile zonei genitale sunt mai închis pigmentate decât cele localizate la nivelul buzelor (2). Maculele întâlnite în melanoza genitală sunt mai întunecate(5).

Se pot extinde lent, radial, putând atinge un diametru de câțiva centimetrii (>2 cm), sunt multiple, distribuite neuniform, dezvoltă o pigmentare brună neomogenă, margini neregulate, semănând cu melanomul precoce (1,11). În ciuda comportamentului său benign, aspectul clinic al melanozei genitale prezintă caracteristici comune cu melanomul malign (11). În stadii incipiente, melanomul vulvar poate mima melanoza vulvară și prin urmare diagnosticul este adesea tardiv, prognosticul fiind nefavorabil (28). Pe de altă parte, melanomul moderat avansat al mucoasei genitale poate avea un aspect benign, înșelător (11). În acest caz, diagnosticul clinic este nesigur, fiind necesară efectuarea unei biopsii și a unui examen histopatologic (11). Diagnosticul de melanom trebuie exclus prin biopsie, melanomul zonei genitale debutând cu o faza prelungită in situ (5). În general, aspectul histologic al melanozei genitale este banal, uneori se asociază cu o creștere subtilă a numărului de melanocite tipice, aranjate ca unități solitare la nivelul joncțiunii dermo-epidermice a epidermului hiperpigmentat (5,29).

Evaluarea dermatoscopică este foarte utilă, putând diferenția leziunile melanocitare cu risc crescut de a progresa spre melanom și care ar trebui monitorizate, de leziunile pigmentate nonmelamocitare benigne, care nu evoluează, cum este melanoza (11). Examinarea dermatoscopică a maculelor melanotice arată o pigmentare difuză, fără alte caracteristici dermatoscopice (pattern omogen) sau o pigmentare întinsă, cu linii paralele și dungi curbilinii, cu variații ale culorii de la maro deschis la maro închis (11). De asemenea, la examinarea dermatoscopică a leziunilor melanotice, se pot remarca pattern-uri globulare și reticulare(26). Vălul albastru-alb poate fi întâlnit în melanoză, deși este mult mai frecvent întâlnit în melanom(26). Prin urmare, leziunile pigmentate vulvare care prezintă la examinarea dermatoscopică vălul albastru-alb ar trebui excizate sau biopsiate, pentru a exclude melanomul (26).

Carcinomul bazocelular pigmentat

Carcinomul bazocelular este cea mai frecventă tumoră malignă, reprezentând aproximativ 75% dintre toate cancerele cutanate (27). Este întâlnit într-o proporție mai mare la bărbați decât la femei (1,5-2 /1 ) (1,5). În ultimii 30 de ani, incidența a crescut între 20% și 80 % (1). Incidența carcinomului bazocelular crește odată cu vârsta, vârsta medie de diagnosticare fiind de 68 ani (1).

Caracteristici clinice

Carcinomul bazocelular este o tumoră malignă, cu originea în keratinocitele stratului bazal (5). Apare pe pielea deteriorată de soare, rar se dezvoltă pe palme, plante și mucoase (1). Din punct de vedere clinicopatologic, se identifică următoarele forme de carcinom bazocelular: nodular, superficial, morfeiform și fibroepitelial, ulcerat, chistic (1). În timp ce toate formele de BCC pot ulcera, ulcerația este observată mai ales în forma nodulară de BCC (1). Cantități variabile de melanină sunt prezente în toate aceste forme, deși majoritatea carcinoamelor bazocelulare sunt amelanotice (1). BCC pigmentat este întâlnit mai ales la persoanele cu fototip mai închis (1,2).

Carcinomul bazocelular nodular

Este cel mai frecvent subtip, reprezentând 50 % dintre toate carcinoamele bazocelulare (1,4). Se prezintă ca o papulă sau nodul lucios, perlat, cu suprafață netedă și telangiectazii arborizate (1).În centru poate prezenta o depresiune, care poate fi ulcerată, cu cruste sau sângerândă (2). Sângerarea la traumatisme ușoare este un semn obișnuit (2). Cu timpul, tumora se poate mării și ulcera, însă marginea perlată reprezintă indiciul clinic pentru stabilirea diagnosticului (1). Localizarea de elecție este fața, în special obrajii, șanțurile nazolabiale, fruntea și pleoapele, însă carcinomul bazocelular nodular poate apărea în orice zonă cu păr a pielii (1). Poate simula melanomul cutanat, mai ales cel amelanotic, dar și forma melanotică (1,4).

Carcinomul bazocelular pigmentat

Carcinomul bazocelular nodular și cel superficial pot îmbrăca cromatică brun-albăstruie, negricioasă, uneori foarte dificil de diferențiat clinic și dermatoscopic. BCC nodular pigmentat se prezintă ca o papulă hiperpigmentată, translucidă, care poate fi erodată, diferențierea făcându-se cu MM nodular. BCC superficial pigmentat poate fi de asemenea pigmentat, punând probleme de diagnostic diferențial cu MM extensiv în suprafață(4). Latino-americanii, hispanicii și asiaticii dezvoltă acest tip de carcinom bazocelular (2). Carcinomul bazocelular pigmentat reprezintă 6% dintre toate carcinoamele bazocelulare (2). Principalul diagnostic diferențial include melanomul nodular (4). Culoarea BCC pigmentat este brună, în contrast cu cenușiul închis – brun al melanomului malign (5).

În cazul alegerii radioterapiei ca modalitate terapeutică, în cazul acestei forme de BCC, va rămâne o leziune reziduală pigmentată (2).

Evaluarea dermatoscopică

Este utilă pentru a identifica BCC pigmentat și pentru a-l diferenția de melanom (1,10).

Criteriile dermatoscopice pentru BCC includ: lipsa caracteristicilor sugestive de leziune melanocitară și prezența a cel puțin o caracteristică pozitivă pentru BCC (10).

Caracteristici negative: lipsa rețelei de pigment (10).

Caracteristici pozitive ( cel puțin una trebuie să fie prezentă) :

cuiburi mari, ovoidale, albastre-gri ( zone pigmentate, ovoide sau alungite, confluente, mai mari decât globulele, care nu sunt vizibil conectate cu corpul tumoral pigmentat );

globule albastre-gri, multiple ( sunt structuri rotunde, multiple, cenușii-albastre, mai mari decât punctele albastre );

zone asemănătoare frunzei de arțar (extensii bulboase brune sau albastre-gri, discrete, care formează un pattern asemănător frunzei . Niciodată nu se formează din rețeaua de pigment sau din zona pigmentată confluentă, adiacentă );

zone în spiță de roată (proiecții radiale, cafenii, uneori albastre sau gri, unite într-un punct central mai închis la culoare );

telangiectazii arborizate asemănătoare unui copac ( vase arborizate, groase, pe suprafața tumorală );

ulcerația ( zonă de piele denudată, acoperită de o crustă serosangvinolentă. În BCC superficial, sunt prezente eroziuni multiple, acoperite de cruste hematice negre ) (1,10).

Alte caracteristici comune întâlnite atât în BCC pigmentat cât și în cel nepigmentat sunt reprezentate de zone lipsite de structuri, roz-albe, strălucitoare (10).

PARTEA SPECIALĂ

I.MATERIALE ȘI METODE

Studiul efectuat privind evaluarea clinică și dermatoscopică a leziunilor pigmentate simulatoare de melanom este de tip analitic prospectiv. Scopul studiului constă în verificarea concordanței dintre diagnosticul clinic și cel histopatologic. A fost efectuat pe un lot de 42 de pacienți, în perioada ianuarie-aprilie 2016 în cadrul Secției de Dermatologie 1 a Spitalului Clinic Colentina, București.

Criteriul de includere în studiu a fost reprezentat de prezența leziunilor cutanate pigmentate simulatoare de melanom ( melanocitare și non-melanocitare), care au fost excizate chirurgical și examinate histopatologic.

Criteriile de excludere din studiu au fost reprezentate de prezența leziunilor cutanate nepigmentate, a leziunilor pigmentate care au fost electrocauterizate, astfel neputând fi supuse examinării histopatologice.

În studiu au fost incluși pacienți de sex masculin și feminin, cu vârste între 26 și 83 de ani, vârsta medie fiind de 54 de ani.

Datele au fost obținute din foile de observație și din buletinele histopatologice ale pacienților care au întrunit criteriile de includere în studiu.

În cadrul acestui studiu s-au urmărit următoarele aspecte:

distribuția pe gen a pacienților;

distribuția pe grupe de vârstă a pacienților;

mediul de proveniență;

antecedentele personale patologice ( prezența nevilor atipici, a melanomului sau a altor neoplazii);

numărul total de nevi;

parametrii clinici ai leziunilor ( dimensiunea, numărul de culori prezente macroscopic, existența traumatismului);

localizarea leziunilor;

evoluția leziunilor;

diagnosticul clinic;

diagnosticul histopatologic.

Toți pacienții incluși în studiu au primit servicii medicale în regim de spitalizare de zi.

Analiza statistică a fost realizată utilizând programul Microsoft Office Excel 2007.

Graficele au fost preluate în Microsoft Office Word 2007.

II. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Studiul „Evaluarea clinică și dermatoscopică a leziunilor pigmentate simulatoare de melanom„ a fost efectuat pe un lot de 42 de pacienți, în perioada ianuarie-aprilie 2016, în cadrul Secției de Dermatologie 1 a Spitalului Clinic Colentina, București.

1.Distribuția pe genuri a pacienților cu leziuni cutanate pigmentate, simulatoare de melanom.

Figura 1.Distribuția pacienților în funcție de sex

În lotul studiat 71% dintre pacienți au fost de sex feminin, proporție mult mai mare decât cea a pacienților de sex masculin 29%.

Predominanța genului feminin poate fi explicată printr-o preocupare mai mare asupra problemelor dermatologice și o conștientizare a importanței leziunilor pigmentate, precum și a riscului de melanom.

2.Relația dintre genul pacienților și diagnosticul clinic de melanom

Figura 2.Relația dintre sex și diagnosticul clinic de melanom

Cei mai mulți pacienți diagnosticați clinic cu melanom au fost de sex feminin (4), comparativ cu sexul masculin în lotul studiat(2).

3.Relația dintre sexul pacienților și diagnosticul histopatologic de melanom

Figura 3.Relația dintre sex și diagnosticul histopatologic de melanom

Dintre cei 12 pacienți de sex masculin, nu a avut niciunul diagnostic histopatologic de melanom.

Dintre pacienții de sex feminin, 1 pacient a fost diagnosticat histopatologic cu melanom.

4.Distribuția pacienților în funcție de vârstă și sex

Figura 4. Distribuția pacienților în funcție de vârstă și sex.

Cei mai mulți pacienți (14) s-au aflat în grupa de vârstă 61-65 de ani, remarcându-se existența unui număr mai mare de pacienți de sex feminin (9), comparativ cu cei de sex masculin (5). A doua grupă de vârstă cu un număr mare de pacienți (7) a fost între 36-40 de ani, observându-se prezența în acest caz doar a pacienților de sex feminin. Cel mai tânăr pacient a avut 26 de ani și a fost de sex feminin, iar cel mai vârstnic a avut 83 de ani, fiind tot de sex feminin.

5.Relația dintre diagnosticul clinic de melanom și vârstă, pentru pacienții de sex feminin

Figura 5.Relația dintre diagnosticul clinic de melanom și vârstă, pentru pacienții de sex feminin

Cei mai mulți pacienți de sex feminin, diagnosticați clinic cu melanom s-au situat în grupa de vârstă 31-35 de ani (2), iar cei cu diagnostic diferit de melanom s-au situat în grupa de vârstă 61-65 de ani (8).

Incidența melanomului la această grupă de vârstă tânără (31-35 ani) este scăzută, cunoscut fiind faptul că incidența melanomului crește odată cu vârsta.

6.Relația dintre diagnosticul clinic de melanom și vârstă, pentru pacienții de sex masculin

Figura 6.Relația dintre diagnosticul clinic de melanom și vârstă, pentru pacienții de sex masculin

Cei mai mulți pacienți de sex masculin din lotul studiat s-au aflat în grupa de vârstă 61-65 de ani.

Incidența melanomului la această grupă de vârstă (61-65 de ani) este crescută, cunoscându-se din literatură că incidența melanomului crește odată cu vârstă, în special la bărbați.

7.Distribuția pacienților în funcție de mediu în lotul studiat

Figura 7. Distribuția pacienților în funcție de mediu

În lotul studiat, 83.33% dintre pacienții care au prezentat clinic leziuni simulatoare de melanom au provenit din mediul urban, iar restul de 16.66%, din mediul rural.

Procentul mare al pacienților din mediul urban, se datorează unei accesibilități mai facile la serviciile de sănătate publică, comparativ cu cei din mediul rural, care în pofida expunerii cronice la soare au fost slab reprezentați în lotul studiat.

8. Relația dintre suspiciunea clinică de melanom și istoricul pacientului

Figura 8. Relația dintre suspiciunea clinică de melanom și istoric

Dintre cei 5 pacienți cu istoric personal de melanom, nev atipic sau alte neoplazii, doar 3 dintre aceștia au avut suspiciune clinică de melanom, iar la 2 dintre pacienți, suspiciunea clinică a fost absentă.

Dintre cei 37 de pacienți care nu au prezentat istoric personal de melanom, nev atipic sau alte neoplazii, doar 3 dintre aceștia au avut suspiciune clinică de melanom, iar la 34 dintre pacienți suspiciunea clinică de melanom a fost absentă.

9.Relația dintre istoricul personal și diagnosticul histopatologic de melanom

Figura 9. Relația dintre istoric și diagnosticul histopatologic de melanom

Dintre cei 5 pacienți cu istoric personal de melanom, nev atipic sau alte neoplazii, doar 1 pacient a fost diagnosticat histopatologic cu melanom, iar la 4 dintre pacienți, diagnosticul histopatologic de melanom a fost absent. Dintre cei 37 de pacienți fără istoric personal de melanom, nev atipic sau alte neoplazii, niciun pacient nu a fost diagnosticat histopatologic cu melanom.

10.Distribuția diverselor tipuri de leziuni din punct de vedere al diagnosticului clinic

Figura 10. Distribuția diverselor tipuri de leziuni din punct de vedere al diagnosticului clinic

În lotul studiat au fost incluse următoarele diagnostice clinice:

2 Hemangioame;

4 Nevi papilomatoși tip „ fried egg„;

1 Nev Spitz;

1 Nev albastru;

5 Keratoze actinice pigmentate;

3 Nevi melanocitari verucoși;

6 Melanoame;

4 Nevi atipici;

2 Carcinoame bazocelulare pigmentate;

13 Keratoze seboreice;

5 Nevi papilomatoși traumatizați.

11.Frecvența tipurilor de leziuni din punct de vedere al diagnosticului clinic

Figura 11. Frecvența tipurilor de leziuni din punct de vedere al diagnosticului clinic

Cele mai frecvente leziuni din punct de vedere al diagnosticului clinic, sunt următoarele:

Keratoza seboreică: 28.26%

Melanom:13.04%

Keratoza actinică pigmentată: 10.87%

Nev papilomatos traumatizat: 10.87%

Nev atipic: 8.70%

Nev papilomatos tip „fried egg„ : 8.70%

Nev melanocitar verucos: 6.52%

Carcinom bazocelular pigmentat: 4.35%

Hemangiom: 4.35%

Nev Spitz: 2.17%

Nev albastru: 2.17%

12.Distribuția diverselor tipuri de leziuni din punct de vedere al diagnosticului histopatologic

Figura 12.Distribuția diverselor tipuri de leziuni din punct de vedere al diagnosticului histopatologic

În lotul studiat s-au întâlnit următoarele diagnostice histopatologice:

1 Verucă vulgară;

1 Nev nevocelular intradermic;

1 Nev melanocitar joncțional lentiginos displazic;

9 Nevi melanocitari intradermici;

4 Nevi melanocitari verucoși;

2 Nevi displazici;

1Nev albastru comun;

1 Melanom extensiv în suprafață in situ;

1 Lentigo simplex;

13 Keratoze seboreice;

1 Keratoză actinică pigmentată KIN II-III;

1 Keratoză actinică pigmentată KIN III;

2 Keratoze actinice KIN II;

1 Keratoză actinică KIN I;

1 Hemangiom capilar lobular;

1 Hemangiom capilar cutanat;

1 Carcinom bazocelular pigmentat.

13.Concordanța dintre diagnosticul clinic și cel histopatologic pentru fiecare categorie de leziuni

Figura 13. Concordanța dintre diagnosticul clinic și cel histopatologic, pentru fiecare categorie de leziuni

Cele 2 diagnostice clinice de hemangiom au fost confirmate histopatologic (2:2);

Cele 4 diagnostice clinice de nev papilomatos tip „fried egg„ au fost confirmate histopatologic (4:4);

Dignosticul clinic de nev Spitz nu a fost confirmat histopatologic (1:0);

Diagnosticul clinic de nev albastru a fost confirmat histopatologic (1:1);

Cele 5 diagnostice clinice de keratoză actinică pigmentată au fost confirmate histopatologic (5:5);

Cele 3 diagnostice clinice de nev melanocitar verucos au fost confirmate histopatologic (3:3);

Dintre cele 6 diagnostice clinice de melanom, doar unul a fost confirmat histopatologic (6:1);

Dintre cele 4 diagnostice clinice de nev atipic, doar 2 au fost confirmate histopatologic (4:2);

Dintre cele 2 diagnostice clinice de carcinom bazocelular pigmentat, doar unul a fost confirmat histopatologic (2:1);

Dintre cele 13 diagnostice clinice de keratoză seboreică, doar 10 au fost confirmate histopatologic (13:10);

Dintre cele 5 diagnostice clinice de nev papilomatos traumatizat, doar 4 au fost confirmate histopatologic (5:4).

14.Concordanța dintre diagnosticul clinic de melanom, în cazul în care diagnosticul de melanom a fost între primele 3 diagnostice preoperatorii ridicate și diagnosticul histopatologic de melanom

Figura 14.Concordanța dintre diagnosticul clinic de melanom, în cazul în care diagnosticul de melanom a fost între primele 3 diagnostice preoperatorii și diagnosticul histopatologic de melanom

În cazul situării diagnosticului clinic de melanom între primele 3 diagnostice preoperatorii ridicate, concordanța între diagnosticul clinic și cel histopatologic a fost de 6:1. Prin urmare, din 6 diagnostice clinice de melanom, doar unul a fost confirmat histopatologic.

15.Frecvența suspiciunii clinice de melanom

Figura 15.Frecvența suspiciunii clinice de melanom

În lotul studiat, frecvența suspiciunii clinice de melanom a fost de 14.28%, spre deosebire de

celelalte diagnostice clinice, care au reprezentat 85.72%.

Toți pacienții incluși în studiu au avut sub 50 de nevi pigmentați, dar trebuie avut în vedere că studiul s-a axat pe leziunile simulatoare de melanom și nu au fost incluși pacienții cu suspiciune înaltă de melanom.

În cazul suspiciunii clinice de melanom, dimensiunile leziunilor au variat între 0.6/0.3 și 2/1 cm. Leziunea cu dimensiunea de 2/1 cm, a fost diagnosticată histopatologic ca melanom extensiv în suprafață in situ. Din fericire, a fost un melanom in situ, chiar dacă leziunea a fost de 2 cm diametru. Această discordanță între mărirea diametrului macroscopic și stadiul incipient al melanomului depistat, s-a însoțit și de discordanța dintre aspectul macroscopic și cel dermatoscopic, trăsăturile dermatoscopice fiind mai puțin alarmante (asimetrie ușoară, un pattern reticular păstrat, cu mici zone de hiperpigmentație excentrică).

16.Relația dintre tipurile de leziuni și numărul culorilor prezente macroscopic.

Figura 16.Relația dintre tipurile de leziuni și numărul culorilor prezente macroscopic

În lotul studiat, 28 de leziuni au prezentat 2 culori macroscopice, iar 18 leziuni au prezentat o culoare macroscopică.

Prezența unui număr mare de culori poate fi de asemenea un indicator de malignitate, alertând medicul asupra evaluării atente a leziunii, în vederea stabilirii conduitei terapeutice corecte ( excizia chirurgicală sau supravegherea la intervale de timp mai scurte, de exemplu 3 sau 6 luni).

Melanomul, carcinomul bazocelular pigmentat, se caracterizează prin bogăție cromatică, prezența unui număr mare de culori fiind asociat în general cu malignitatea, însă există situații în care bogăția cromatică este întâlnită și în leziunile benigne (nevi atipici, hemangioame, keratoze seboreice traumatizate).

17.Relația dintre tipurile de leziuni și semnul „ ugly duckling „

Figura 17. Relația dintre tipurile de leziuni și semnul „ugly duckling„

Semnul „ugly duckling„ a fost prezent la 34 de leziuni, fiind un parametru important, de care s-a ținut seama atunci când s-a optat pentru excizia leziunilor și evaluarea histopatologică a acestora.

18. Relația dintre tipurile de leziuni și prezența asimetriei dermatoscopice

Figura 18.Relația dintre tipurile de leziuni și prezența asimetriei dermatoscopice

Asimetria dermatoscopică a fost prezentă în 39 de leziuni și absentă în 7 leziuni. Asimetria dermatoscopică, pe una sau două axe, a fost prezentă în leziunile suspecte de malignitate ( carcinom bazocelular pigmentat, melanom, nevi melanocitari), dar a fost întâlnită și în leziunile benigne (keratoze seboreice). O leziune depistată cu asimetrie dermatoscopică va fi evaluată întotdeauna cu atenție pentru a nu omite melanomul.

19. Relația dintre tipurile de leziuni și prezența culorii cenușii (gray): brun-cenușiu, albastru-cenușiu.

Figura 19.Relația dintre tipurile de leziuni și prezența culorii cenușii (gray) dermatoscopice: brun-cenușiu, albastru-cenușiu

Culoarea cenușie (gray) a fost prezentă dermatoscopic în toate cazurile suspectate clinic de melanom și de carcinom bazocelular pigmentat. În cazul nevilor melanocitari, a fost prezentă doar la 5 dintre aceștia (nevi atipici, nev albastru, în suspiciunea de nev Spitz ,etc.).

Conform datelor din literatură, prezența culorii cenușii este un indicator important de malignitate în dermatoscopie, dar semnificația ei se va interpreta în contextul arhitecturii globale a leziunii.

20.Relația dintre tipurile de leziuni și numărul culorilor dermatoscopice

Figura 20. Relația dintre tipurile de leziuni și numărul culorilor dermatoscopice

În lotul studiat, trei culori dermatoscopice au fost întâlnite la următoarele leziuni: 4 melanoame, 2 carcinoame bazocelulare pigmentate, 9 keratoze seboreice, 3 keratoze actinice pigmentate, 9 nevi melanocitari.

Conform datelor din literatură, prezența unui număr mare de culori se asociază în general cu malignitatea, dar există situații în care bogăția cromatică este întâlnită și în leziunile benigne (hemangioame, keratoze seboreice traumatizate, nevi atipici).

21.Proporțiile leziunilor traumatizate și netraumatizate

Figura 21.Proporțiile leziunilor traumatizate și netraumatizate

În lotul studiat, leziunile netraumatizate sunt într-un procent mai mare (76.19%), comparativ cu cele traumatizate (23.81%).

Rolul traumatismului în apariția melanomului este pus în discuție, în prezent, ținând cont că majoritatea cazurilor de melanom apar de novo.

22.Distribuția leziunilor în funcție de localizare

Figura 22. Distribuția leziunilor în funcție de localizare

În lotul studiat, cel mai mare procent este reprezentat de leziunile situate în zone fotoexpuse (57.15%), spre deosebire de leziunile situate în zone acoperite (42.85%).

23.Relația dintre localizare și tipurile de leziuni

Figura 23.Relația dintre localizare și tipurile de leziuni

2 hemangioame, dintre care unul este localizat într-o zonă acoperită, iar altul într-o zonă fotoexpusă;

4 nevi papilomatoși tip „fried egg„ ,dintre care unul este localizat într-o zonă fotoexpusă, iar 3 sunt localizați în zone acoperite;

1 nev Spitz este localizat într-o zonă acoperită;

1 nev albastru este localizat într-o zonă fotoexpusă;

5 keratoze actinice pigmentate, localizate în zone fotoexpuse;

3 nevi melanocitari verucoși, dintre care unul este localizat într-o zonă fotoexpusă, iar 2 nevi melanocitari verucoși sunt localizați în zone acoperite;

6 melanoame , dintre care 3 sunt localizate în zone fotoexpuse, iar 3 sunt localizate în zone acoperite;

4 nevi atipici, dintre care 1 este localizat într-o zonă fotoexpusă, iar 3 sunt localizați în zone acoperite;

2 carcinoame bazocelulare pigmentate localizate în zone acoperite;

13 keratoze seboreice, dintre care 8 sunt localizate în zone fotoexpuse, iar 5 în zone acoperite;

5 nevi papilomatoși traumatizați, dintre care 4 sunt localizați în zone fotoexpuse, iar unul într-o zonă acoperită.

24.Relația dintre durata de evoluție a leziunilor și diagnosticul clinic de melanom

Figura 24.Relația dintre durata de evoluție a leziunilor și diagnosticul clinic de melanom

Dintre leziunile diagnosticate clinic drept melanom, 5 au avut durata mai mare de 6 luni de evoluție și doar o singură leziune a avut durata mai mică de 6 luni, aceasta din urmă fiind confirmată histopatologic ca fiind melanom..

Dintre leziunile care nu au fost suspectate clinic de melanom, 33 au avut durata mai mare de 6 luni, iar 3 au avut durata mai mică de 6 luni.

III.CONCLUZII

În lotul studiat 71% dintre pacienți au fost de sex feminin, proporție mult mai mare decât cea a pacienților de sex masculin 29%, iar cei mai mulți pacienți (14) s-au aflat în grupa de vârstă 61-65 de ani.

83.33% dintre pacienții care au prezentat clinic leziuni simulatoare de melanom au provenit din mediul urban, iar restul de 16.66%, din mediul rural. Singurul pacient cu diagnostic histopatologic de melanom, a provenit din mediul urban.

Dintre cei 6 pacienți diagnosticați clinic cu melanom, 3 au avut istoric personal de melanom, nev atipic sau alte neoplazii. Singurul pacient diagnosticat histopatologic cu melanom a avut istoric personal recent de neoplasm pulmonar.

Toți pacienții incluși în studiu au avut sub 50 de nevi pigmentați, dar trebuie avut în vedere că studiul s-a axat pe leziunile simulatoare de melanom și nu au fost incluși pacienții cu suspiciune înaltă de melanom.

Leziunea cu dimensiunea de 2/1 cm, a fost diagnosticată histopatologic ca melanom extensiv în suprafață in situ. Această discordanță între mărirea diametrului macroscopic și stadiul incipient al melanomului depistat, s-a însoțit și de discordanța dintre aspectul macroscopic și cel dermatoscopic, trăsăturile dermatoscopice fiind mai puțin alarmante (asimetrie ușoară și un pattern reticular păstrat, cu mici zone de hiperpigmentație excentrică).

Leziunile netraumatizate s-au aflat într-un procent mai mare (76.19%), comparativ cu cele traumatizate (23.81%). Dintre pacienții cu leziuni simulatoare de melanom, netraumatizate, un pacient a fost diagnosticat histopatologic cu melanom. Rolul traumatismului în apariția melanomului este pus în discuție, în prezent, ținând cont că majoritatea cazurilor de melanom apar de novo.

Ultravioletele joacă un rol important în apariția leziunilor pigmentate melanocitare și non-melanocitare. În lotul studiat, cel mai mare procent a fost reprezentat de leziunile situate în zone fotoexpuse (57.15%), spre deosebire de leziunile situate în zone acoperite (42.85%). Cu toate acestea, singura leziune de melanom depistată a fost pe o zonă acoperită.

Tendința la evoluție este o trăsătură caracteristică leziunilor melanocitare maligne.

Singura leziune diagnosticată histopatologic drept melanom în acest studiu, a avut o durata de evoluție mai mică de 6 luni.

În cazul situării diagnosticului clinic de melanom între primele 3 diagnostice preoperatorii ridicate, concordanța între diagnosticul clinic și cel histopatologic a fost de 6:1.

Melanomul, carcinomul bazocelular pigmentat, se caracterizează prin bogăție cromatică, prezența unui număr mare de culori fiind asociată în general cu malignitatea, însă există situații în care bogăția cromatică este întâlnită și în leziunile benigne (nevi atipici, hemangioame, keratoze seboreice traumatizate).

Asimetria dermatoscopică pe una sau două axe a fost prezentă în leziunile suspecte de malignitate ( carcinomul bazocelular pigmentat, melanomul, nevii melanocitari), dar a fost întâlnită și în leziunile benigne (keratoze seboreice). O leziune depistată cu asimetrie clinică și dermatoscopică trebuie să fie evaluată cu atenție pentru a nu omite melanomul.

Culoarea cenușie (gray) a fost prezentă în toate cazurile suspectate clinic de melanom și carcinom bazocelular pigmentat. În cazul nevilor melanocitari, a fost prezentă doar la 5 dintre aceștia (nevi atipici, nev albastru, în suspiciunea de nev Spitz ,etc.).Prezența culorii cenușii este un indicator important de malignitate în dermatoscopie, dar semnificația ei se va interpreta întotdeauna în contextul arhitecturii globale a leziunii.

Depistarea leziunilor pigmentate care prezintă clinic și dermatoscopic semnul „ugly duckling„ , reprezintă un ajutor important în identificarea leziunilor melanocitare posibil maligne.

IV. CAZURI CLINICE

CAZUL I: Pacient în vârstă de 72 ani, cu DZII, s-a prezentat pentru o placă pigmentată, asimetrică, extrem de bogată cromatic, margini nete, contur neregulat, localizată la nivelul gambei .

Imaginea nr.25

Aspectul clinic a ridicat suspiciunea de melanom extensiv în suprafață.

Examenul dermatoscopic a confirmat asimetria pe două axe, cu cromatică bogată (brun-pal, negru-albăstrui, roșu, alb), cu elemente numeroase milia-like, cu vase sangvine multiple. Examenul dermatoscopic a pledat pentru diagnosticul de keratoză seboreică iritată, fără a putea exclude cu certitudine diagnosticul de melanom.

Imaginea nr.26

Imaginea nr.27

S-au efectuat două biopsii incizionale care au stabilit diagnosticul de keratoză seboreică, pacientul beneficiind în final de electrocuterizarea superficială a leziunii sub anestezie locală.

CAZUL II: Pacient în vârstă de 52 ani, s-a prezentat pentru evaluarea clinică și dermatoscopică a unei plăci ovalare roz pal, net delimitată, anamnestic cu evoluție de lungă durată (peste 20 ani??), localizată la nivelul omoplatului stg. Anamnestic, leziunea s-a modificat de-a lungul anilor, fapt constatat de soția pacientului. Aspectul clinic a fost mai puțin definit, iar prezența tendinței la schimbare a ridicat suspiciunea unei malignități și mai puțin a unui nev Spitz sau dermatofibrom.

Imaginea nr.28

Examenul dermatoscopic a identificat multiple vase sangvine lineare arborizate, dar și scurte și globule cenușii cu dispoziție relativ excentrică, orientând diagnosticul spre carcinom bazocelular pigmentat , fără a putea exclude cu certitudine un melanom hipomelanotic ținând cont de istoric.

Imaginea nr. 29

S-a practicat excizia chirurgicală, examenul histopatologic stabilind diagnosticul de carcinom bazocelular pigmentat.

CAZUL III: Pacientă de 61 ani, s-a prezentat pentru o placă pigmentată, brună, dezvoltată în ultimii ani la nivelul antebrațului dr. Aspectul clinic a ridicat suspiciunea de melanom extensiv în suprafață.

Imaginea nr.30 Imaginea nr.31

Examenul dermatoscopic a evidențiat existența unei asimetrii structurale și de cromatică, la orele 9 și respectiv 10 exista hiperpigmentare excentrică ce părea a fi generată de o rețea pigmentată atipică. Aspectul dermatoscopic a pledat pentru diagnosticul de melanom și mai puțin pentru o keratoză seboreică. deși leziunea a prezentat dermatoscopic margine netă și elemente comedo-like. S-a practicat excizie chirurgicală , examenul histopatologic precizând că era vorba de o keratoză seboreică.

CAZUL IV: Pacientă în vârstă de 46 ani, s-a prezentat pentru o pigmentație afectând mai multe unghii de la picioare, patologie asimptomatică, apărută în urmă cu 1-2 luni, anamnestic în absența oricărui traumatism. Aspectul macroscopic a pledat pentru pigmentație favorizată de un factor mecanic.

Imaginea nr.32 Imaginea nr.33

În contextul în care pacienta a negat factorul mecanic, s-a continuat consultul cu examinarea dermatoscopică, care a adus argumente pentru existența unor hemoragii subunghiale de vechime și severitate diferite. La nivelul lamei unghiale exista cromatică variind de la roșu negricios la roșu, albastru și respectiv brun-pal. Diagnosticul final a fost de hemoragie subunghială favorizată post-traumatic, recomandându-se pacientei efectuarea unei hemograme,(anamnestic nu prezenta hemoragii gingivale sau tendința la echimoze).

CAZUL V: Pacientă de 29 ani, cu istoric personal de nev displazic confirmat histopatologic, s-a prezentat pentru o evaluare clinică și dermatoscopică a nevilor, ocazie cu care pe lângă nevi melanocitari comuni (simetrici, monocromatici, majoritatea papilomatoși) a fost identificat un nev hiperpigmentat, plan, care se deosebea complet de ceilalți nevi (semnul ugly duckling pozitiv).

Imaginea nr.34

Examenul dermatoscopic a identificat un pattern reticular, ușor asimetric, cu hiperpigmentare centrală și arii de hipopigmentare perifoliculară.

Imaginea nr 35

Ținând cont de istoricul pacientei și de prezența semnului ugly duckling s-a optat pentru biopsia excizională, examenul histopatologic confirmând suspiciunea clinică și dermatoscopică de nev displazic.

CAZUL VI: Pacient în vârstă de 69 ani, s-a prezentat pentru evaluarea unei leziuni pigmentate apărute la nivelul urechii stg, pacientul având istoric de expunere solară excesivă. Vârsta pacientului și apariția recentă a leziunii, care inițial a fost interpretată de către acesta ca leziune post-traumatică, au impus examinarea dermatoscopică atentă pentru a nu omite o leziune malignă.

Imaginea nr.37 Imaginea nr.36

La examenul dermatoscopic s-a observat existența unei arii hiperpigmentate astructurate, ușor excentrică localizată la polul superior al leziunii, pentru ca la polul inferior să existe o arie cu schiță de pseudorețea având pigmentație brun-pală. Aspectul dermatoscopic a pledat pentru diagnosticul de keratoză seboreică sau keratoză actinică pigmentată și mai puțin de melanom pe lentigo malign. S-a prelevat punch biopsie din zona cea mai pigmentată și în același timp cea mai reliefată a leziunii, examenul histopatologic pledând pentru diagnosticul de keratoză actinică pigmentată.

CAZUL VII: Pacientă de 14 ani, s-a prezentat în clinică pentru evaluarea unei leziuni pigmentate dezvoltate în ultimii 2 ani. Istoricul recent și vârsta pacientei au orientat diagnosticul spre un posibil nev Spitz și mai puțin spre un nev displazic sau melanom extensiv în suprafață.

Imaginea nr.38

La examinarea dermatoscopică s-a stabilit asimetrie importantă pe o axă, schiță de pseudopode în periferie și existența unei hiperpigmentații negricioase-albăstrui centrale.

Imaginea nr.39

După examinarea dermatoscopică leziunea s-a păstrat ca fiind suspectă, cele 3 posibilități de diagnostic menționate mai sus păstrându-se. Pacienta a beneficiat de biopsie excizională, stabilindu-se histopatologic diagnosticul de nev displazic.

CAZUL VIII: Pacient de 35 ani, s-a prezentat pentru o leziune nodulară, brun-pal, dezvoltată în ultimii 5 ani. Aspectul clinic a pus probleme de diagnostic diferențial între un nev Spitz, dermatofibrom și un melanom nodular.

Imaginea nr.40 Imaginea nr.41

La examenul dermatoscopic s-a identificat o leziune relativ simetrică prezentând în periferie o rețea delicată, pe alocuri asociată cu puncte, iar central exista hipopigmentație difuză cu

mici arii brun-cenușii astructurate. S-a practicat biopsie excizională, examenul histopatologic

stabilind diagnosticul de nev Spitz.

CAZUL IX: Pacient de 31ani, care a beneficiat de excizia superficială a unui nev papilomatos situat la nivelul fosei antecubitale, s-a prezentat pentru apariția la aproximativ 3 luni după intervenție a unei macule brun-negricioase în centrul cicatricei postexcizie. Menționăm că examenul histopatologic efectuat cu ocazia exciziei superficiale a fost de nev melanocitar mixt.

Imaginea nr.43

Imaginea nr.42

Examenul dermatoscopic al noii leziuni pigmentate a evidențiat asimetrie importantă, hipopigmentare perifoliculară și schiță de pseudopode la polul inferior al leziunii. Pacientul a beneficiat de excizia chirurgicală a leziunii, examinarea histopatologică confirmând diagnosticul de nev recurent.

CAZUL X: Pacientă în vârstă de 29 ani, a fost depistată de medicul de familie cu o leziune pigmentată asimetrică, care a prezentat tendință importantă la schimbare în ultimele 6 luni. Pacienta descria existența unui prurit asociat. La examenul clinic s-a observat existența unei asimetrii importante, existând o suspiciune înaltă de melanom.

Imaginea nr.44 Imaginea nr.45

Examenul dermatoscopic a identificat asimetrie importantă pe două axe, existența în periferie de arii de rețea pigmentată regulată, dar central existau arii astructurate, brun-pal, altele discret albicioase. Aspectul dermatoscopic a pus probleme de diagnostic diferențial între un melanom și keratoza seboreică. S-a practicat biopsie excizională care a stabilit diagnosticul de nev Meyerson (nev asociat cu eczemă).

BIBLIOGRAFIE

Jean L Bolognia, Joseph L Jorizzo, Julie V Schaffer,Dermatology,Volume Two,Third Edition,Elsevier,2012, 616.5-dc22

William D James,Timothy G Berger,Dirk M Elston, Andrews’ Diseases Of The Skin-Clinical Dermatology, Tenth Edition, Elsevier , 2006

Klaus Wolff , Richard Allen Johnson , Fitzpatrick’s Color Atlas And Synopsis Of Clinical Dermatology,Sixth Edition,McGraw-Hill Medical ,2009

Lowell A. Goldsmith,Stephen I.Katz,Barbara A. Gilchrest,Amy S.Paller, David J.Leffell , Klaus Wolff , Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, Eighth Edition,McGraw-Hill Medical, 2012

Burns Tony , Breathnach Stephen , Cox Neil , Griffiths Christopher , Rook’s Textbook of Dermatology, Eighth Edition, Wiley-Blackwell, 2010

http://www.oncompass.ro/knowledge-base/genele-tumorale-examinate/

Vlădăreanu R. , Zamfirescu V., Gavril A. “Genital melanoma: a multidisciplinary approach for an invisible disease “ în Romanian Journal of Clinical and Experimental Dermatology 2014; 1(1):34-38

http://www.dermaclinic.md/ro/dermatoscopia-computerizata.html

Giuseppe Micali , Francesco Lacarrubba , Dermatoscopy in Clinical Practice –Beyond Pigmented Lesions ,Informa Healthcare, 2010

Malvehy Josep , Puig Susana , Braun P. Ralph , Marghoob A Ashfaq ,Kopf W Alfred , Handbook of Dermoscopy , Taylor & Francis , 2006

Lotti Torello , Dermatologic Clinics , Elsevier , 2007

Gérald E.Piérard , Claudine Piérard –Franchimont ,Philippe Delvenne, Simulants of malignant melanoma ,Oncology Reviews 2015;volume 9:278

Tomasini C, Broganelli P, Pippione M. Targetoid hemosiderotic nevus. A trauma-induced simulator of malignant melanoma. Dermatology.2005; 210(3):200-5

Nam Kyung Roh, Hyung Jin Hahn, Yang Won Lee, Yong Beom Choe, Kyu Joong Ahn , Clinical and Histopathological Investigation of Seborrheic Keratosis, Ann Dermatol 2016; Vol.28, No.2

Praven Chetty , Felix Choi, Timothy Mitchell, Primary Care Review of Actinic Keratosis and its Therapeutic Options: A Global Perspective Dermatol Ther (Heidelb)(2015) 5:19-35

Rigel DS., Stein Gold LF, The importance of early diagnosis and treatment of actinic keratosis , Journal of the American Academy of Dermatology, 2013 Jan; Vol.68, S20-27

Uhlenhake EE, Sanqueza OP, Lee AD, Jorizzo JL., Spreading pigmented actinic keratosis in Journal of the American Academy of Dermatology, 2010, Sep;63(3):499-506.

Moscarella E., Zalaudek I.,Pellacani G., Eibenschutz L., Catricala C.,Amantea A.,Panetta C.,Argenziano G., Lichenoid keratosis-like melanomas,in Journal of the American Academy of Dermatology, 2011, Sep;65(3):e85-e87

Ashley Hamstra, Michael Messina, Abel Torres, Benign lichenoid keratosis: an off-center fold case , Dermatology Reports 2011; volume 3:e25

André Laureano, Cândida Fernandes, Jorge Cardoso, Hemosiderotic dermatofibroma: clinical and dermoscopic presentation mimicking melanoma, in Journal of Dermatological Case Reports, 2015,Jun 30, v.9(2)

Scalvenzi M, Balato A, De Natale F, Francia MG, Mignogna C, De Rosa G., Hemosiderotic dermatofibroma: report of one case, in Dermatology, 2007;214(1):82-4

Zaballos P, Llambrich A, Del Pozo LJ, Landi C, Pizarro A, Vera A, Bañuls J., Dermoscopy of Targetoid Hemosiderotic Hemangioma: A Morphological Study of 35 Cases, in Dermatology, 2015;231(4):339-44

Priscila Kakizaki, Neusa Yuriko Sakai Valente, Daniele Loureiro Mangueira Paiva, Fernando Luiz Teixeira Dantas, and Sheila Viana Castelo Branco Gonçalves, Targetoid hemosiderotic hemangioma-Case report, in An Bras Dermatol. 2014;89(6):956-9

Hu SC , Ke CL, Lee CH, Wu CS, Chen GS, Cheng ST., Dermoscopy of Kaposi’s sarcoma: areas exhibiting the multicoloured ‘rainbow pattern’, in Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2009 Oct;23(10):1128-32

Russo A ,Unifocal skin location of Kaposi’s sarcoma, mimicking melanoma: the role of excisional biopsy for the timely identification of an unusual pathology with potential fatal prognosis in Il Giornale di Chirurgia, 2001 Aug-Sep;22(8-9):285-9

Fatma Pelin Cengiz, Nazan Emiroglu, Rainer Hofmann Wellenhof, Dermoscopic and Clinical Features of Pigmented Skin Lesions of the Genital Area, in An Bras Dermatol. 2015 Mar-Apr; 90(2): 178–183

Kiladze N, Shulaia T, Bulinska A, Abrahamovych L., Dermatoscopic features of pigmented and non-pigmented basal cell carcinoma, in Georgian Med News. 2015 Jan;(238):50-3

Cinotti E , Perrot JL, Labeille B, Adegbidi H, Cambazard F., Reflectance confocal microscopy for the diagnosis of vulvar melanoma and melanosis: preliminary results. Dermatologic Surgery  2012 Dec;38(12):1962-7

Sison-Torre EQ, Ackerman AB., Melanosis of the vulva. A clinical simulator of malignant melanoma, in The American Journal of dermatopathology,  1985;7 Suppl:51-60.

Gao SJ, Kingsley L, Hoover DR, et al. Seroconversion to antibodies against Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus-related latent nuclear antigens before the development of Kaposi's sarcoma. N Engl J Med 1996; 335:233.

Martin JN, Ganem DE, Osmond DH, et al. Sexual transmission and the natural history of human herpesvirus 8 infection. N Engl J Med 1998; 338:948.

Dai J , Tetzlaff MT, Schuchter LM., Elder DE., Elenitsas R., Histopathologic and mutational analysis of a case of blue nevus-like melanoma. in Journal of cutaneous pathology, 2016 May 6

Ana Carolina Leite Viana, Bernardo Gontijo, Flávia Vasques Bittencourt , Giant congenital melanocytic nevus. An Bras Dermatol. 2013 Nov-Dec; 88(6): 863–878

Rodríguez-Bujaldón A, Vazquez-Bayo C, Jimenez-Puya R, Galan-Gutierrez M., Moreno-Gimenez J, Rodriguez-Garcia A., Tercedor J., Velez-Garcia A., LEOPARD syndrome: what are café noir spots?, in Pediatric Dermatology, 2008 Jul-Aug;25(4):444-8

Panasiti V, Devirgiliis V, Borroni RG, Mancini M, Rossi M, Curzio M, Mastrecchia B., Bottoni U, Innocenzi D, Calvieri S., Dermoscopy of a plantar combined blue nevus: a simulator of melanoma, Dermatology, 2007;214(2):174-6

Amanda Filiberto, Christine Fuller, Jennifer Rhodes, Atypical Spitz Nevi: A Case Report and Review of the Literature, Eplasty. 2015; 15: e40

Alisa M. Goldstein and Margaret A. Tucker , Dysplastic Nevi and Melanoma, in Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013 April ; 22(4): 528–532

Robert H. Johr, H. Peter Soyer, Giuseppe Argentiano, Rainer Hofmann Wellenhof, Massimiliano Scalvenzi, DERMATOSCOPIE, Aspecte Esențiale, Editura Medicală CALLISTO, 2009

Dan Forsea, Raluca Popescu, Cătălin Mihai Popescu, Compendiu de dermatologie și venerologie, Editura Tehnică, 1996

Doina Rădulescu, Melanomul malign cutanat, Editura GAMA, Iași, 1996