Fig. 1 G. Dupuytren [301448]

Introducere

DDH reprezinta o patologie a copilului ce a suscitat interes si controverse in lumea medicala inca din peroada lui Hipocrate. Si in prezent aceasta leziune continua sa reprezinte o [anonimizat]. Asistenta sanitara primara a nou-nascutului a evoluat de-a [anonimizat], permitand depistarea si tratamentul precoce a [anonimizat].

[anonimizat], metodelor diferite de diagnosticare ( [anonimizat], echografica sau prin RMN), varsta diferita a populatiei examinate ( nou-nascut, 1luna, 3 luni, 6 luni) studiilor efectuate pe populatii diferite. In prezent diagnosticarea si tratamentul DDH se efectueaza in functie de experienta clinica a examinatorului, [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat] "restitutio ad integrum". In prezent diagnosticul DDH se efectueaza la varsta de 6 luni pe baza radiografiei de bazin. [anonimizat] o [anonimizat]-nascut.

[anonimizat]. [anonimizat] a societatii din care face parte. Nu e [anonimizat] , ci este necesar sa convingem populatia de valoarea si rentabilitatea preventiei. Unele societati pe baza studiilor efectuate pe perioade mari de timp au ajuns la concluzia ca a preveni decat a [anonimizat], sociale si psihice pentru pacient.

[anonimizat] (390 BC) are descrieri despre o forma de luxatie congenitala de sold.

Primul care descrie aceasta leziune a fost Guillame Dupuytren in 1832 si a denumit-o luxatie congenitala de sold. A [anonimizat], [anonimizat].

Fig. 1 G. Dupuytren

In 1846 [anonimizat]; aceasta este o [anonimizat], marele trohanter si tuberozitatea ischiatica. [anonimizat], [anonimizat].

In 1840, Ambroise Pare este primul care sugereaza importanta dezvoltarii neadecvate a acetabulului in aparitia DDH.In 1847 Pravaz initiaza tratamentul DDH prin metode de tractiune longitudinala.

Fig. 2 Aparat de tractiune pentru tratamentul DDH( dupa Ch. Pravaz)

In 1885 Adolf Lorenz introduce conceptul de reducere inchisa si imobilizare gipsata. Deoarece aceasta forma de tratament presupunea metode agresive de reducere si contentie a fost denumit " tatal necrozei avasculare"[2]

Descoperirea in 1895 a razelor X de Roentgen a deschis o noua era in diagnosticul si cunoasterea DDH. In 1908 Ludloff este primul care efectueaza reducerea sangeranda prin abord medial.

In1912 LeDemany descrie "signe de ressaunt "care va preceda descrierea manevrei Ortolani. In 1935 , Ortolani descrie metoda care ii poarta numele, de depistarea asoldului luxabil. Prezenta de "segno d'all scatto"[3], reprezinta temeli\ tabloului clinic la nou-nascut.

Craig descrie in 1955 tractiunea continua transscheletica, iar in 1960 P. Petit si E. W. Somerville descriu un protocol de tratament pentru DDH combinand tractiunea continua, tenotomia de adductori si imobilizari gipsate seriate.

Introducerea in 1957 de catre A. Pavlik a hamurilor care ii poarta numele a reprezentat un moment important in tratamentul DDH.

In 1968 E. Fettweis introduce imobilizarea in "human position"[2], ce scade riscul de necroza avasculara.

Introducerea in 1980 a echografiei de sold de catre R. Graf reprezinta un moment important in evolutia DDH, aducand elemente noi in diagnosticul precoce si schimband viziunea asupra patologiei nu doar a medicilor dar si a societatii.

Fig. 3 Prof. Graf

De-a lungul timpului aceasta patologie a suscitat interes pentru ortopezi, pediatri, neonatologi, iar evolutia domeniului medical a permis o conoastere mai buna aconditiilor de aparitie a leziunii, a depistarii precoce si a formelor optime de tratament.

Datorita dezvoltarii metodelor imagistice ce au permis investigarea articulatiei coxo-femurale, informatiile despre aceasta leziune sunt mereu reinnoite, motiv pentru care comunitatea medicala organizeaza frecvent congrese si conferinte pentru indrumarea personalului medical.

2006- Societe francaise d'Ortopedie Pediatrique – La luxation congenitale de la hanche

2015 – al VIII lea congres al Asociatia Romana a Traumatologilor si Ortopezilor Pediatrici – Screeningul displaziei de dezvoltare a soldului.

Embrilogia articulatiei coxo-femurale

De-a lungul timpului comunitatea medicala a incercat sa coreleze o patologie specifica cu dezvoltarea embrionara a fetusului. Importanta studiilor embriologice deriva din faptul ca furnizeaza informatii esentiale pentru punerea la punct a unor strategii de ingrijire medicala, care conduc la obtinerea unor rezultate superioare.Factorii care actioneaza in perioada prenatala au numeroase efecte care influenteaza starea de sanatate atat pe termen scurt cat si pe termen lung[4,5].

Kolliker descrie in 1861 embriologia extremitatilor si afirma ca „dezvoltarea tuturor structurilor osoase de la nivelul extremitatilor porneste de la o singura structura nediferentiata. Cand incepe formarea tesutului cartilaginos, aceasta structura se va organiza in zone diferite din care se vor dezvolta cartilaje si tesut osos”. [6]

Sistemul scheletic se dezvolta din mezodermul paraxial si din creasta neurala . De fiecare parte a tubului neural mezodermul paraxial determina aparitia unor blocuri tisulare denumite somite situate in regiunea cefalica si caudala

Originea mugurelui membrului inferior. La embrionul de 3-4 mm ( aproximativ ziua 39 de amenoree) apare pe partea anterioara si laterala a embrionului o mica excrescenta cu originea probabil dintr-un mezoblast dorsal nesegmentat. Aceasta structura contine toate elementele din care ulterior se vor dezvolta structuri osoase , sinoviala, ligamente, muschi, tendoane, vase sangvine si structuri nervoase.

Fig. 4 – Embrion de 6,75mm Fig.5 – Embrion de 10 mm

Femurul- portiunea superioara a femurului se individualizeaza dupa multiplicarea blastomerilor. In acest moment al dezvoltarii , aspectul femurului este de” haltera”. La capatul superior apar zone de condensare ce vor forma marele si micul trohanter. La embrionul de 70 mm incepe si formarea vaselor sangvine prin procesul de condensare/ dezintegrare activa pentru a forma vasul sangvin.

Acetabulul- este vizibil pentru prima data la embrionul de 14-15 mm, sub forma unui sir de celule de densitate diminuata, iar ulterior apare sub forma unui platou situat in vecinatatea capului femural. Aceasta structura se dezvolta avand aspect de hemisfera, iar pentru a mentine aceasta forma, un rol important il detine presiunea exercitata de capul femural.

La embrionul de 15 mm prima diferentiere a pelvisului osos apare la nivelul osului iliac. Acesta are o dezvoltare intarziata in toate stadiile comparativ cu diferentirea femurului. Dupa aparitia nucleului osos iliac, in apropierea acetabulului apare o zona de condensare din care se va dezvolta pubisul si ulterior unul pentru ischion. A ceste 3 zone se diferentiaza in precartilaj apoi in cartilaj si fuzioneaza. Iar la nivelul blastemelor nediferentiate se contureaza litera „Y” care va deveni cartilajul triradiat.

Labrumul glenoid si ligamentul acetabular transvers. In momentul dezvoltarii acetabulului apare la periferia depresiei viitorului acetabul o condensare de blasteme ce va forma labrumul acetabular. In evolutie, secundar dezvoltarii oaselor pubis, ischion si iliac , labrumul se plaseaza in exterior , peste capul femural.

Ligamentul transvers acetabular apare la embrionul de 30 mm ca o condensare celulara cu orientarea spre cavitatea glenoida.

Capsula articulara si sinoviala.Capsula articulara este identificata pentru prima data la embrionii de 20-25 mm, intre primordia musculara si labrumul acetabular, si fuzioneaza cu pericondrul femural distal. Structura este bine definita la embrionul de 167 mm. Din marginea interioara a capsulei se va dezvolta ulterior sinoviala articulatiei. Aceasta structura este individualizata la embrionul de 237 mmm.

Ligamentul teres femural La embrionul de 23 mm apare prima sugestie de aranjare ordonata a celulelor din zona ligamentului teres. Ulterior acestea converg spre foveea centralis. Dezvoltarea ulterioara presupune largirea si cresterea in lungime. Separarea ei pentru a forma o masa libera in interiorul articulatiei se produce simultan cu deschiderea restului articulatiei.

Cavitatea articulara.Deschiderea cavitatii articulare este un proces degenerativ si mecanic. Dovezile degenerarii se observa la embrionul de 23 mm, unde exista o crestere a spatiilor intercelulare in zona capului femural , a ligamentului teres si a acetabulului.

Extinderea spatiului articular distal spre colul femural se produce astfel incat acesta sa depaseasca pericondrul , iar capsula reflectata sa depaseasca retinaculul lui Weitbrecht.

Vascularizatia. Formarea vascularizatiei apare la embrionul de 36-70 mm, la nivelul 1/3 medie si reprezinta pentru o lunga perioada de dezvoltare singurul vas sangvin din interiorul pericondrului si periostului.[7]

Fig. 6 – Embrion de 30 mm cu structura articulatiei coxo-femurale diferentiata

Elementul caracteristic pentru DDH este dezvoltarea deficitara a acetabulului si a capului femural. Aceasta insuficienta se produce in perioada fetala chiar daca exprimarea clinica se face in tardiv, in perioada neo-natala sau de sugar.

Anatomia articulatiei coxo-femurale

Articulatia coxo-femurala este o articulatie sferoidala tipica avand o mare importanta in statica si locomotie.

Topografic corespunde regiunii fesiere care este limitata superior de creasta iliaca, inferior de pliul fesier, lateral de verticala coborata prin spina iliaca antero-superioara, iar medial ajunge la pliul interfesier.

Suprafetele articulare sunt:

capul femural

acetabulul , la nivelul caruia se descriu suprafata articulara semilunara si fosa acetabulului.

Pentru ca in patogenia DDH un rol important il are si colul femural si axul anatomic al femurului, voi prezenta si date anatomice ale extremitatii superioare ale femurului.

Capul femural are forma sferica si reprezinta 2/3 dintr-o sfera, central are o depresiune denumita foveea centralis ce este locul de insertie al ligamentului rotund.Colul femural continua capul femural , si formeaza cu diafiza un unghi de aproximativ 120 grd. la adulti. Acest unghi cervico-diafizar are valorea de 150 grd la nastere, si se inchide spre pubertate. De asemenea la nou nascut se evidentiaza si o antetorsiune a intregii extremitati superioare a femurului in relatie cu diafiza. Aceste modificari de ax determina frecvent dificultati in tratamentul conservator al DDH.

Colul femural prezinta doua fete: anterioara si posterioara , iar demarcatia dintre cele doua este reprezentata lateral prin linia intertrohanteriana, si medial prin creasta intertrohanteriana. Delimitarea colului de diafiza se realizeaza prin marele trohanter situata proximal si micul trohanter situat inferior si medial.

Acetabulul este o cavitate profunda , emisferica care se articuleaza cu capul femural. La formarea acestuia contribuie corpul celor 3 oase constitutive ale coxalului. Circumferinta acetabulului este proieminenta si ascutita si se numeste spranceana cotiloida.Ea este intrerupta de 3 incizuri, situate la locurile de sudura dintre cele 3 piese initiale ale coxalului, cea mai profunda este incizura acetabului situata in partea inferioara la unirea ischionului cu pubele. La momentul nasterii, forma acetabulului este ovalara dar devin treptat sub actiunea stimului(capul femural) sferica. Portiunea osoasa reprezinta doar 1/3 din cotil , restul de 2/3 fiin reprezentat de limbusul cartilaginos. De aici rezulta si posibilitatea de remodelare maxima a acetabului, in cazul dezvoltarii insuficiente a acestuia. Forma de sfera se dobandeste lent, spre varsta de 5-7 ani, cand si adancimea acestuia ajunge la 2,2 cm iar grosimea limbusului cartilaginos scade la 0,7 cm. La varsta de 9-12 ani, profunzimea cotilului este de 4 cm si acopera capul femural in proportie de 2/3.[8,9]

Suprafata interioara a acetabulului prezinta suprafata semilunara articulara, situata la periferia cavitatii si fosa acetabulului, nearticulara , de forma patrulatera , incadrata de suprafata semilunara.

Fig7. Acetabulul

Mijloacele de unire ale articulatiei sunt:

capsula articulara

ligamente intracapsulare si extracapsulare

labrumul acetabular

muschii periarticulari

zona orbicularis

Capsula articulara are forma de trunchi de con cu baza mare inserata pe coxal si baza mica pe femur. Insertia pe osul coxal se face pe fata externa a labrului acetabular si pe spranceana acetabulara. La nivelul incizurii acetabulare se prinde pe fata laterala a ligamentului transvers. La nivelul colului femural insertia se face astfel: pe linia intertrohanteriana, pe fata posterioara a colului la unirea 1/3 laterala cu 2/3 mediale. Capsula articulatiei soldului este foarte rezistenta si este formata din 2 feluri de fibre : unele longitudinale (superficiale) si altele circulare (profunde). Cele superficiale se grupeaza formand fascicule de intarire ale capsulei, cele profunde se condenseaza constituind un fascicul circular denumit zona orbiculara.

Zona orbicularis, ocupa fata profunda a capsulei, este formata din doua tipuri de fibre: unele cu insertie osoasa, altele proprii. Cele cu insertie osoasa pornesc de sub spina iliaca antero-inferioara si formeaza un inel ce inconjoara colul femural. Cele proprii formeaza inele complete sau aproape complete in capsula. Aceasta zona are o reala importanta in sustinerea colului.[10,11]

Ligamentele articulare sunt:

A.Extraarticulare – sunt zone condensate ale capsulei si au o mare importanta in asigurarea stabilizarii articulatiei, atat in mers cat si in ortostatism si sunt reprezentate de 3 ligamente:

ligamentul iliofemural –este cel mai puternic ligament al articulatiei, are forma unui evantai situat pe fata anterioara a articulatiei. Varful se insera pe spina iliaca antero-inferioara, iar baza pe linia intertrohanteriana. In grosimea acestui ligament se disting doua fascicule, unul lateral si altul medial ce dau uneori aspect de „Y” ligamentului. Intre cele doua fascicule capsula este subtiata.

ligamentul pubofemural este situat pe fata anterioara a articulatiei. Se insera pe eminenta iliopubiana, creasta pectineala si ramura superioara a pubisului.

ligamentul ischiofemural se gaseste pe fata postero-inferioara a articulatiei. Se insera pe ischion si de aici se indreapta in sus si in afara spre femur. O parte din fibre se continua cu cele ale zonei orbiculare, altele se fixeaza la baza marelui trohanter.

B.Ligamentele intraarticulare-ligamentul teres (ligamentul rotund) este o lama fibroasa, intraarticulara, de forma triunghiulara. Baza se insera pe ligamentul transvers si spranceana acetabulara, iar varful se insera in foveea centralis. Acesta este un ligament puternic de stabilizare interna a articulatiei.[10,12,13]

Fig.8 – Ligamente extraarticulare

Labrumul acetabular este o structura fibrocartilaginoasa dispusa ca un inel la periferia acetabulului si are rol de a-i mari profunzimea, astfel acetabulul cuprinde 2/3 din capul femural . Labrumul are pe sectiune forma prismatica cu 3 fete: baza se insera pe spranceana acetabulara , fata externa e in raport cu capsula articulatiei, fata interna priveste spre interiorul articulatiei, venind in raport cu capul femural. Datorita faptului ca circumferinta libera este mai mica decat cea aderenta , contribuie si la contentia capului femural in cavitate. La nivelul incizurii acetabulului , labrumul devine ligamentul transvers al acetabulului.[10,14,15]. Labrumul acetabular are un rol important in tratamentul DDH. Datorita portiunii libere, acesta se poate eversa in timpul manevrelor de reducere ortopedica si reprezinta una din cauzele principale de esec in reducerea inchisa a DDH.

Fig. 9 – Articulatia soldului

Musculatura periarticulara este formata din:

stratul profund format din: muschiul piriform, obturator intern, patratul femural si gemenii superior si inferior

stratul superficial are mai putine raporturi cu articulatia:muschii fesieri ( mare, mijlociu si mic), si tensorul fasciei lata

anterior: muschiul croitor si drept femural

medial: obturator extern, adductor longus, brevis, magnus, gracilis si pectineu

Fig. 10- Muschii articulatiei coxo-femurale

Vascularizatia articulatiei coxo-femurale este obtinuta din:

arcul arterial extraarticular al colului femural format din ramuri ce pornesc din arterele circumflexefemurale

ramuri ascendente cervicale

artera ligamentului rotund

Din artera femurala profunda porneste artera circumflexa mediala, care ocoleste iliopsoasul spre inapoi si in afara si trimite spre zona postero-interna a capsulei arterele ascendente cervicale mediale si spre zona postero-externa arterele ascendente cervicale posterioare.

Artera circumflexa femurala laterala trimite spre zona anterioara a capului arterele ascendente cervicale anterioare. Arterele circumflexe laterala si mediala alcatuiesc cercul arterial extracapsular si se anastomozeaza in spatiul dintre marele trohanter si fata anterioara a bazei colului, la nivelul fosetei trohanteriene posterioare.[10,13,16]

Arterele cervicale ascendente anterioare , postero-mediale si laterale , perforeaza capsula articulara in apropierea insertiei capsulare , la baza colului femural si realizeaza reteaua arteriala intracapsulara subsinoviala. Aceasta apare mai bogata medial si lateral decat anterior si posterior.

Artera ligamentului rotund provine din artera obturatoare si este un ram accesor inconstant.

Inervatia articulatiei coxo-femurale este dominata de inervatia musculaturii periarticulare formata din : nervul femural. obturator, fesier superior si inferior, obturator intern, nervi perforanti.[10,17]

Prezenta cartilajului de crestere confera tesutului osos la copil , particularitati morfo-functionale ce nu le intalnim la adulti.Cartilajul de crestere al femurului proximal este impartit in trei zone: cefalica, intermediara si al marelui trohanter. Cartilajul de crestere al femurului participa la cresterea in lungime a capului femural si al colului , iar prin orietariles patiale diferite contribuie la dezvoltarea axelor anatomice ale femurului.

Acetabulul este format prin convergenta celor 3 oase ale coxalului, iar in centrul sau se gaseste cartilajul triradiat sau "in Y". Acesta are 3 brate: unul anterior intre ilion si pubis, unul posterior intre osul iliac si ischion , si unul vertical intre pubis si ischion. Cartilajul triradiat este responsabil pentru cresterea in diametru a acetabulului. Acesta se ingusteaza in timpul pubertatii si se inchide la 15-18 ani.Dezvoltarea acetabulara si modelarea sa in forma de hemisfera este dependenta de cartilajul triradiat si de presiunea capului femural. Lezarea unui brat al cartilajului triradiat in timpul osteotomiilor de reorientare de bazin determina micsorarea inegala a acetabulului cu scaderea profunzimei.[18]

Biomecanica articulatiei coxo-femurale

La nivelul articulatiei coxo-femurale se pot efectua urmatoarele miscari:

flexie-extensie

abductie-adductie

circumductie

rotatie interna-externa

Miscarea de flexie-extensie se executa in jurul unui ax transversal care trece prin varful marelui trohanter. In flexie partea anterioara a capsuleisi ligamentul iliofemural se relaxeaza. Limitarea acestei miscari este efectuata de catre musculatura posterioara a coapsei. Amplitudinea miscarii de flexie depinde de pozitia genunchiului. Astfel cu genunchiul in extensie , flexia coapsei pe bazin este de 90 grd. iar cu genunchiul in flexie, amplitudinea miscarii ajunge pana la 130 grd. Miscarea de extensie este opusa miscarii de flexie. In efectuarea miscarii de flexie sunt implicati urmatorii muschi: psoas, iliac, dreptul femural, tensorul fasciei lata, mare adductor si lung adductor. La efectuarea miscarii de extensie participa urmatorii muschi: marele fesier, biceps femural, semimembranos, semitendinos, fesier mijlociu.

Miscarea de adductie-abductie se executa in jurul unui ax sagital ce trece prin centrul capului femural. Limitarea miscarii de abductie se face prin ligamentul pubo-femural. Adductia este miscarea prin care coapsa este adusa medial, iar limitarea acesteia este data de catre ligamentul iliopretrohanterian. Miscarea de abductie se produce datorita muschiului mijlociu si mic fesier, tensorul fasciei lata. In miscarea de adductie sunt implicati urmatorii muschi: muschiul adductor magnus, brevis si lung, pectineu, gracilis, psoas si iliac.Abductia se masoara in grade si are valoare de 45 grd. cu soldul in extensie si 80-90 grd cu soldul in flexie, aceasta fiind si metoda preferata de examinare a soldului la copil.Adductia are valoare de 15 grd.

Fig.11- Abductia cu soldul in flexie Fig. 12 – Abductia cu soldul in extensie

Miscarea de rotatie interna-externa se realizeaza in jurul unui ax vertical ce trece prin capul femural. Amplitudinea maxima a rotatiei interne este 45 grd. iar a rotatiei externe de 45 grd. Limitarea rotatiei externe este data de ligamentul iliopretrohanterian, iar a rotatiei interne de ligamentul ischiofemural. Muschii responsabili de efectuarea rotatiei interne sunt: tensorul fasciei lata , fesierul mic si mijlociu; iar rotatia externa se efectueaza cu ajutorul marelui fesier.

Fig. 13 – Rotatia interna si externa

Circumductia este miscarea ce rezulta din alternarea miscarilor de flexie/extensie si abductie/adductie in realizarea acesteia intervin toate grupele musculare, capul femural se roteste in acetabul, epifiza femurala inferioara descrie un cerc, iar diafiza un con.[19]

Definitia DDH. Terminologie. Clasificare

Displazia de dezvoltarea a soldului este o afecțiune care cuprinde un spectru larg de anomalii mergând de la simplă instabilitate cu hiperlaxitate ligamentara, până la completa deplasare a capului femural în afară cavității cotiloide anormal dezvoltate. DDH este o patologie cu potențial evolutiv. Structurile articulației coxo-femurale care sunt normale în timpul embriogenezei devin patologice. Academia Americană de Pediatrie definește DDH ca o patologie în care capul femural nu mai păstrează relațiile anatomice normale cu acetabulul.

In incercarea de a surprinde caracterul dinamic al leziunii si sa includa multitudinea de variante clinice, denumirea s-a schimbat in timp. Academia Americana a Ortopezilor, Societatea Ortopezilor Pediatrici din America de Nord au schimbat denumirea din Luxatie Congenitala de sold in Displazia de Dezvoltarea a soldului[20,21].

Dupa nastere la nivelul soldului pot exista mai multe variante de leziuni:

luxatia teratologica in care leziunea s-a produs precoce in perioada intrauterina, frecvent leziunea apare in cadrul unor sindroame malformative (artrogripoza, mielomeningocel)

instabilitatea coxo-femurala sau soldul luxabil, reprezinta o articulatie coxo-femurala cu relatii normale intre componentele articulare, dar secundar unor forte mecanice se produce dislocarea soldului. Tipul acesta de leziune se asociaza hiperlaxitatea ligamentara si creeaza probleme de diagnostic

displazia acetabulara , reprezinta o insuficienta acetabulara cu pastrarea contactului cap-cotil

subluxatia prezinta pierderea partiala a contactului dintre capul femural si cotil cu modificari anatomice semnificative.

luxatia sau dislocatia reprezinta pierderea completa a contactului dintre cap si acetabul , care in funtie de momentul producerii luxatiei, prezinta modificari adaptative periarticulare diferite.

Incidenta DDH

DDH reprezinta o patologie ortopedica a nou-nascutuluipentru care se manifesta multiple interese internationale si nationale.

Incidenta DDH in Europa Centrala ( Germania, Austria, Suedia , Italia) a fost in anii 1970 aproximativ 2-4 % , ulterior dupa introducerea screeningului de depistare a scazut la 0,5-1% . Darmonov a efectuat in 1996 un studiu pentru Bulgaria si a evidentiat o incidenta a DDH de 6,1 %o . Studiul efectuat in 1976 in Polonia de Sambroska si Lembrych a aratat o incidenta de 11%o. Studiul din 1973 efectuat de Polika pentru Cehia a evidentiat o incidenta de 113,2 %o, iar cel din 2009 (dupa introducerea screeningului echografic) efectuat de Vencalkova si Janta estimeaza o incidenta de 25,9%o. Studiul lui Tomas din 1989 arata o incidenta de 44,9%o pentru Slovacia.[2]

Tabel 1- Studiul incidentei DDH[2]

Multitudinea de studii efectuate arata interesul comunitatii medicale pentru DDH si necesitatea cunoasterii tuturor factorilor ce contribuie la patogehia DDH.

In Romania incidenta displaziei de sold este necunoscuta . Se efectueaza un sceening clinic de rutina de catre medicul neo-natolog si de medicul de familie, dar adesea examinarea clinica este neconcludenta.Necunoscandu-se incidenta DDH nu se cunoaste amploarea problemei.Singura referire in literatura a incidentei DDH in Romania, este de 1%o in nord-vestul Transilvaniei, dar nu este precizat anul studiului. Studiile internationale au evidentiat ca o incidenta crescuta a DDH la caucazienii dim Europa de Est, deci putem concluziona ca tara noastra se afla intr-o zona endemica pentru DDH.

Etiopatogenie

Displazia de dezvoltare a șoldului (DDH) este o boala multifactorială, a cărei etiologie este încă neprecizată în prezent. În timp au fost evocate mai multe teorii etiologice , unele au fost infirmate, altele explică incomplet modificările apărute in DDH.

Teoria traumatică este cea mai veche, emisă de Hipocrate, care susține că un traumatism intrauterin produce luxația coxo-femurală. Teoria a fost abandonată pentru că nu explică modificările apărute la nivelul acetabulului și a capului femural.

Teoria musculară sugerează că DDH ar fi secundară contracturilor musculare, în special a mușchiului psoas, contracția acestuia postnatal ar determina apariția luxației de șold.

Teoria antropologică Le Demany, este legată de condițiile anatomice și de dezvoltarea articulației șoldului pentru stațiunea bipeda. La 4 luni capul femural este bine centrat dar progresiv condițiile mecanice se degradează , colul femural devine mai anteversat, cotilul mai puțin adânc , capsula mai laxa , luxația fiind expresia evoluției rasei umane. La popoarele evoluate , creșterea volumului encefalului și a craniului, ar determina modificări de statică a bazinului, ce ar duce în final la hipoplazia cotilului. Deși fundamentată pe observații reale, concluziile sunt discutabile și incidența scăzută a acestei patologii la rasa neagră și galbenă se datorează altor factori.

Teoria inflamatorie Sedillot, sugerează că inflamația sinovialei articulare și producerea de hidartroza ar determina luxația coxo-femurală.

Teoria opririi în dezvoltare a articulației șoldului, sugerează ca DDH este consecința unei opriri în dezvoltare a regiunii într-un anumit moment al vieții intrauterine, care poate fi agravată de o serie de factori ca : poziția in flexie si rotație externă a coapselor in timpul vieții intrauterine sau diferiți factori postnatali. Aceasta este teoria cea mai agreată[22,23].

În viața intrauterină există 3 perioade în care șoldul prezintă riscul de a se luxa:

în jurul săptămânii a 12 a, este momentul când are loc prima schimbare de poziție a membrelor inferioare, care se rotează medial folosind articulația coxo-femurala drept punct de pivotare. Capsula articulara este slabă opunând rezistenta scăzută deplasării laterale a capului femural; iar colul este scurt și retroversat. Defectele de sincronizare a dezvoltării unităților neuro-musculare duc la forțe anormale musculare care asociate cu insuficienta rebordului cotiloidian vor duce la un șold instabil, care nu rezistă la rotația internă a membrului inferior. Șoldul se va disloca, rămânând astfel până la naștere, deoarece introducerea capului femural în cotil în timpul vieții intrauterine nu este posibilă. Datorită creșterii rapide toate elementele șoldului devin repede anormale: cotilul devine mai aplatizat, capsula se destinde, capul femural și marele trohanter devin mici, se dezvolta neo-cotil.

perioadă a 2a are loc în jurul săptămânii 18, când musculatura șoldului este complet dezvoltată și încep mișcările active. Dacă există instabilitate anatomică a șoldului datorită hiperlaxitatii ligamentare, forțelor musculare anormale, aplatizării acetabulului, capul femural va fi expulzat din acetabul; în această perioadă forța iliopsoasului este dominanta și va determina deplasarea anterioară a capului femural.

a 3 a perioada de risc se situează în ultimele 4 săptămâni de gestație când articulația șoldului și toți mușchii ce o acționează sunt complet dezvoltați. Factorii care pot acționa în această perioadă sunt forțele mecanice anormale datorate unei malpoziții intrauterine a fătului cum ar fi: prezentația pelviană sau oligohidramnios[24,25].

Teoria hiperlaxității ligamentare. Hiperlaxitatea ligamentară este primul factor de risc menționat în toate studiile de etiopatogenie pentru DDH . Aceasta poate fi ereditară, hormonală sau mecanică. Andren a demonstrat hiperlaxitatea ligamentară a pelvisului la nou-născutul cu luxație de șold , prin lărgirea simfizei pubiene , față de nou-născutul normal luat ca martor. Nivelul de hormoni estrogeni al mamei este crescut imediat în perioada perinatală pentru a produce relaxarea fiziologică a ligamentelor pelvisului matern în vederea nașterii. Andren si Wilkinson au constatat ca noi-născuții de sex feminin sunt în mod particular afectați de aceste modificări hormonale . Fredesborg a studiat cordonul ombilical al nou-născutilor cu luxație congenitala de șold in comparație cu cel al copiilor normali și a constatat ca maturația colagenului nou format este blocată de excesul de estrogeni. Deficitul de maturație al colagenului produce hiperlaxitate capsulo-ligamentară . Andren si Borglin au studiat tabloul hormonal al nou-născuților cu luxație de șold și au constatat creșterea excreției urinare de estronă și estradiol 17 în primele 3-4 zile de viață.

Teoria genetică. Studiile efectuate au arătat că antecedentele heredocolaterale pozitive cresc cu 10% riscul de dezvoltare a patologiei.[26,27,28]

Concluzia acestor teorii ar fi că etiologia DDH este multifactorială și este influențată de factori hormonali, genetici si de mediu.

Anatomie patologica

Stimulul pentru dezvoltarea normala a acetabulului este reprezentat de presiunea exercitata de capul femural asupra cartilajului articular si invers,dezvoltarea capului femural este conditionata de includerea acestuia in cotil. In momentul cand se pierde contactul dintre celedoua elemente, nu doar ca dezvoltarea este deficitara, dar apar modificari la nivelulstructurilor adiacente: capsula, tendoane, muschi.

Severitatea leziunilor difera in functie de momentul la care s-a produs luxatia (o luxatie veche va prezenta modificari anatomo-patologice severe, ce se vor corecta dificil), de tipul de displazie si de malformatiile asociate ( un pacient cu hipertonie musculara va prezenta contracturi musculare ce vor amplifica leziunile articulare).

Aproape de momentul nașterii capsula articulară este destinsă și elastică, astfel că după naștere capul femural poate părăsi cotilul. Dacă depistarea se face în perioada neo-natală precoce, reducerea este ușoară și menținând componentele articulare în limite normale, există posibilitatea ca elementele capsulo-ligamentare să revină la conformația normală, iar șoldul să devină stabil.[1,29]

Soldul luxabil si subluxabil reprezinta formele cu modificari anatomo-patologice minore , care depistate precoce si corectate pot evolua catre restabilirea formei anatomice corecte. Acest tip de leziune este frecvent dominat de hiperlaxitatea ligamentara ce determina alungirea in sens cranio-caudal a capsulei articulare si a ligamentului rotund, labrumul este hipertrofiat si poate fi si eversat. Capul femural isi poate pierde sfericitatea, devenind usor aplatizat in partea postero-mediala.Axele normale ale extremitatii superioare ale femurului sunt exacerbate astfel ca vorbim de antetorsiune femurala exagerata a colului femural.

Fig. 14 Aspect normal al soldului [2] Fig. 15 Sold luxabil [2]

Soldul luxat prezinta modificari anatomo-patologice cu atat mai importante cu cat luxatia s-a produs precoce , sau depistarea a fost tardiva. Modificarile sunt atat la nivelul structurilor ligamentare cat si la nivel osos, acestea facand ca videcarea sa fie indelungata si grevata de complicatii. In luxatia veche, musculatura se scurteza si determina deplasarea craniala si laterala a capului femural.

Acetabulul in absenta stimulului fizilogic are dezvoltare deficitara, devine displazic. Capul femural este inlocuit cu pulvinar in exces. Capsula articulara se largeste lateral si anterior, apoi este comprimata de tendonul ilio-psoasului, iar inferior de acesta se mareste in zona de insertie paracotiloidiana, rezultand astfel aspectul tipc de "clepsidra".

La nivelul aripii iliace deasupra sprancenei acetabulare deficitare, datorita presiunii excesive a capului femural se formeaza neocotilul sau "falsa articulatie" la nivelul careia capsula articulara adera.Presiunea excesiva asupra labrumului produce inversarea acestuia cu pozitionarea intraarticulara, aceasta situatie constituie un element ce se opune reducerii.

Fig. 16 – Sold luxat[2]

Tablou clinic

Tabloul clinic la nou-nascut si sugar este sarac,frecvent precizarea diagnosticului depinde de experienta medicului examinator si de factorii de mediu din momentul examinarii pacientului.

Manifestarile clinice variaza in functie de varsta pacientului, tipul de leziune ( sold luxat luxabil, subluxabil), de momentul in care s-a produs luxatia si de patologia generala asociata.Temelia examenului clinic al nou-nascutului este reprezentata de manevra Ortolani si testul Barlow. Aceste manevre constituie si baza screeningului clinic in depistarea DDH.

Pentru a contura deficienta tabloului clinic in DDHla nou-nascut trebuie evidentiate cateva aspecte:

cu cat copilul este mai mic cu atat tabloul clinic este mai sarac in elemente

DDH este o leziune nedureroasa, neimpacietand parintii, care amana vizita la medic, astfel ca uneori leziunea este descoperita tardiv la 6 luni sau cand copilul incepe sa mearga

nu exista un semn patognomonic pentru diagnosticul DDH

Manevra Ortolani a fost descrisa de acesta in 1936 si pune in evidenta un sold luxat dar reductibil.Pentru executare corecta a manevrei , nou-nascutul trebuie sa fie linistit iar camera de examinare sa fie incalzita si linistita. Medicul examinator se va pozitiona la picioarele nou-nascutului, iar mama la capul acestuia in incercarea de a-l mentine linistit. Medicul va prinde membrul inferior drept in mana stanga, si membrul inferior stang in mana dreapta. Mediusul este pozitionat pe marele tohanter, palma este plasta pe fata anterioara a genunchiului, iar policele pe micul trohanter. Soldul este flectat la 90 grd. iar genunchiul la 90grd. sau mai mult. Se incepe miscarea din pozitia de neutralitate, impimandu-se soldului o miscare de abductie si usoara tractiune. Cu ajutorul mediusului se aplica pe marele trohanter o usoara presiune spre medial si caudal. Prin aceasta manevra se obtine reducerea unui sold luxat, aceasta este o senzatie proprioceptiva resimtita de examinator ca un "clik" auditiv produs in momentul in care capul femural trece peste limbusul acetabular si patrunde in cotil. Secundar acestei manevre se observa o alungire a coapsei in momentul reducerii luxatiei [1,30,31]

Examinarea continua cu pozitionarea soldului in zona neutra , incetarea fortelor asupra marelui trohanter avand drept consecinta luxarea soldului.

Aceasta manevra se poate executa unilateral, examinand fiecare sold separat, o manastabilizeaza pelvisul iar cealalta executa manevra. Dimeglio sustine ca examinarea simultana are acuratete mai mare datorita posibilitatii de a efectua simetric miscarile, de a efectua comparatii in timp real si scade timpul de examinare neiritand nou-nascutul[32].

Literatura sugereaza ca manevra Ortolani nu mai poate fi efectuata din momentul in care se instaleaza contractura musculara. Intre saptamanile 8-12, hiperlaxitatea ligamentara dispare apare contractura musculara, iar manevra este negativa indiferent de pozitia capului femural. In cazul luxatiilor teratologice aceasta manevra este negativa.

Fig. 17 – Manevra Ortolani[33]

In afara clikului produs de pasajul capului femural, mai exista si clik-uri "inocente", care sunt percepute auditiv la efectuarea manevrei Ortolani dar nu au osemnificatie patologica si pot aparea din alte cauze:

fenomenul de vacuum in articulatia soldului

pocnete ligamentare sau mio-fasciale prin trecerea sub tensiune a tendonului mijlociului fesier sau a tractusului ilio-tibial peste marele trohanter

sunetul poate proveni de la genunchi datorita unei subluxatii rotuliene, a unui menisc discoid lateral sau pocnet ligamentar al articulatiei genunchiului.

Testul Barlow este un test provocativ, in care se evidentiaza un sold instabil, normal la nastere dar luxabil in anumite conditii. Prinderea coapsei se efectueaza in acelasi mod ca la manevra Ortolani, si la fel manevra se poate efectua separat pentru fiecare sold sau simultan, in aceleasi conditii de examinare.Dimeglio imparte testul Barlow in doi timpi.

In primul timp , de provocare a luxatiei, se aplica cu policele o presiune usoara asupra micului trohanter ,inspre lateral si cranial,iar palma care este plasata pe genunchi impinge capul femural spre posterior. In acest moment se produce luxatia soldului perceputa ca un "clik". Tachdjian propune ca, coapsa sa fie plasata in usoara adductie, pentru ca in aceasta pozitie soldul devine instabil[2].

Timpul doi al testului este manevra Ortolani de reintegrare a capului femural in cotil. Tachdjian sugereaza ca simpla incetare a fortelor provocative poate determina reintegrarea capului femural in acetabul.

Fig. 18 – Testul Barlow [33]

Daca initial cele doua manevre pot fi considerate usor de efectuat si interpretat, datorita succesiunii unor miscari diferite ,executate simultan la un nou-nascut, aceste manevre pot fi o adevarata provocare. Efectuarea si interpretarea lor, depind de multe variabile ce pot determina rezultate eronate cu consecinte dramatice. Aceste manevre trebuie efectuate de unpersonal antrenat, in conditii de examinare optoma. Perceptia clik-ului este una subiectiva si poate frecvent determina rezultate fals-pozitive.

Desi de aproximativ 50 ani , cele doua manevre stau la baza examinarii clinice a soldului la nou-nascut, proba timpului a demonstrat ca cele doua manevre sunt subiective, dau frecvent rezultate fals-pozitive sau pot fi absente chiar in cazul pacientilor cu DDH. Astfel timpul a demonstrat ca examenul clinic la nou-nascutul cu DDH este frecvent neconcludent, si poate pune in dificultate si medicii experimentati ducand frecvent la erori de diagnostic.

Aparitia echografiei de sold, a permis realizarea precoce a unei corelatii intre modificarile clinice si investigatiile paraclinice. Astfel studiile au putut demonstra specificitatea si senzitivitatea scazuta a acestor manevre. Studiile efectuate de Jiminez au evidentiat o senzitivitate de 26,3% si specificitatea de 84,3%. Tonnis gaseste in studiul sau osenzitivitate de 34,4% si specificitate de 65,6%, iar studiul efectuat de Venbroks arata o specificitate de 75%[35,36,37]

Pentru precizarea cu acuratete a diagnosticului clinic, examinarea in dinamica poate creste senzitivitatea si specificitatea manevrelor clinice. Dar aparitia unor elemente clinice noi, este secundara aparitiei unor modificari adaptative cap-cotil cu consecinte asupra metodelor de tratament.

Testul Palmen reprezinta tot un test provocativ si consta in efectuarea unei miscari de rotatie interna usoara , concomitent cu apasare blanda spre posterior, coapsa fiind plasata in adductie. Acest test este folosit pentru cazurile cu sold subluxabil cand prin plasarea coapsei in flexie cat mai redusa si adductie se creeaza conditiile de cea mai mare instabilitate a soldului. Cand soldul este subluxabil se percepe o glisare craniala a capului.[2]

Testul Thomas evidentiaza disparitia contracturii in flexie a soldului si genunchiului in cazul soldului luxat.Copilul este plasat in decubit dorsal, cu o mana se fixeaza coapsa de planul patului, iar cealalta mana este plasata posterior pe gamba si se efectueaza extensia genunchiului. Aceasta apare pentru ca in cazul soldului luxat , insertiile musculare se apropie si muschiul isi pierde contractura fiziologica. In mod normal nou-nascutul prezinta o contractura la nivelul soldului si genunchiului care dispare in 8-12 saptamani.

Oblicizarea pelvisului apare la nou-nascutul cu sold luxat unilateral, datorita contracturii adductorilor soldului sanatos, si determina scurtarea aparenta a membrului inferior. Pe masura ce copilul creste , aceasta se evidentiaza prin semne de scurtare a membului inferior si de ascensiune a marelui trohanter.[1,2]

Semnul lui Klisic poate evinentia chiar si un sold luxat bilateral unde asimetria nu este evidenta.Medicul examinator plaseaza mediusul pe marele trohanter si indexul pe spina iliaca antero-superioara, linia ce uneste cele doua repere trece prin ombilic, iar in cazul soldului luxat trece mult pe sub acesta.

Factori de risc

In incercarea de a completa un tablou clinic sarac, se contureaza in prezent conceptul de ”sold cu risc". Acesta este un sold aparent normal la examinarea clinica , dar cu potential de a deveni displazic. In prezent sunt pe deplin recunoscuti un numar de factori de risc fetali si materni; desi acestia cresc riscul de DDH , majoritatea pacientilor confirmati cu DDH (73-90%) nu au factori de risc. Acestia reprezinta o modalitate de orientare a diagnosticului, si trebuie interpretate si in context clinic.

Sexul- patologia este mai frecventa la fete, rata fiind de 4/1 sau 6/1 dupa Dimeglio.[39].Aceasta apare datorita susceptibilitatii fetusului feminin la hormonii materni ( mai alesla relaxina), ce duce la laxitate ligamentara. Relaxina creste secretia de colagenaza si activator de plasminogen, doua enzime implicate in colagenoliza. Acestea duc la cresterea flexibilitatii si extensiei celulare. Studiile au aratat o corelare pozitiva dintre concetratia de relaxina din cordonul ombilical la nou-nascutul de sex feminin si anomaliile structurale de la nivelul soldului.

Prezentatia pelvina – este cunoscut ca, creste riscul de DDH. In prezentatia pelvina completa, coapsele sunt flectate pe abdomen, iar presiunea musculaturii uterului si a peretului abdominal forteaza capul femural spre posterior. De asemenea flexia permaneneta a coapselor duce la scurtarea iliopsoasului, ce reprezinta dupa nastere un element important in aparitia luxatiei. In prezentatia pelvina decompleta, genunchii sunt in extensie, ceea ce duce la tensiune crescuta la nivelul ischio-gambierilor, cu cresterea instabilitatii soldului. Studiile au aratat o incidenta crescuta la pacientii cu prezentatie pelvina nascuti pe cale vaginala (17,5%) comparativ cu cei nascuti prin cezariana(10,3%).[34]

Fig. 21 – Prezentatia pelvina[2]

3. Primiparitatea -primul nou-nascut are incidenta mai mare datorita particularitatilor gravidei primipare: lipsa de elasticitate a uterului, tonicitatea crescuta a musculaturii abdominale , oligohidramnios.

4.Sediul leziunii este mai frecvent pe stanga , pentru ca fetusul se pozitioneaza cu spatele spre partea stanga a mamei, iar coapsa este plasata pe sacrum si se pozitioneaza in flexie si adductie, crescand riscul de displazie. In prezentatia pelvina este mai expus soldul drept.

5.Antecedentele familiale. Studiile au aratat o incidenta o incidenta mai mare la gemenii monozigoti comparativ cu gemenii dizigoti, antecedente familiale pozitive pentru DDH creste cu 10% riscul de aparitie a patologiei.[2]

6.Greutatea mare la nastere. O greutate peste 4000-4500 g creste riscul de DDH.

7.Prematuritatea/postmaturitatea. Prematuritatea se pare ca are risc mai mic de DDH, decat postmaturitatea , aceasta sustinand teoria ca DDH apare tardiv in viata intrauterina.

8.Tulburari de tonus muscular. Hipertonia musculara precoce, poate determina progresia lenta capului femural in cotil.

9.Piciorul stramb congenital. Desi initial s-a considerat ca piciorul varus equin asociaza DDH, studiile au aratat ca metatarsus adductus si piciorul talus valgus asociaza in proportir de 20% DDH.

10.Pozitia postnatala. Infasarea nou-nascutului cu fixarea membrelor inferioare in extensie si adductie este o practica inca folosita. Dar in aceasta pozitie instabilitatea coxo-femurala este maxima si asociata cu o hiperlaxitate ligamentara se creeaza toate conditiile de dezvoltare a DDH. In Japonia in 1975 secundar unui studiu , evitarea infasarii nou-nascutului a redus la jumatate incidenta DDH.

Fig.22 – Pozitie postnatala

11. Oligohidramnios

12. Gemelaritatea este un factor de risc ce sustine teoria mecanica a aparitiei DDH.

13. Zona geografica si etnia

14. Torticolisul asociaza in 15% din cazuri DDH.

Asocierea mai multor factori de risc creste exponential riscul de aparitie a DDH dupa Dimeglio[34].

Investigatii paraclinice

De-a lungul timpului, medicii au avut nevoie de investigatii paraclinice care sa le confirme suspiciunile clinice si cu ajutorul carora sa poata documenta eficienta tratamentului. Depistarea DDH este diferita in functie de varsta pacientului.

I.Radiografia de bazin

Simptomele radiologice sunt diferite in functie de aparitia nucleului de crestere. La nou-nascut radiografia are elemente putine si imprecise, pentru ca reperele osoase nu sunt bine individualizate. Varsta minima la care radiografia poate furniza elementele necesare pentru a permite afirmarea diagnosticului de displazie de dezvoltare a soldului este de 6 saptamani.

Pentru a obtine informatii corecte radiografia trebuie facuta cu membrele inferioare in extensie completa, plasate in axul corpului si cu rotulele la zenit, iar planul frontal al bazinului sa fie paralel cu planul mesei radiologice. Uneori plasarea membrelor inferioare in rotatie externa, duce la intreruperea arcului cervico-obturator, inclinarea bazinului spre posterior scade unghiul acetabular, iar inclinarea spre anterior duce la crestera valorii acestuia.La nou-nascut datorita hiperlaxitatii ligamentare , luxarea si reducerea capului femural, se face cu usurinta, si se poate intampla ca in momentul radiografiei sa nu fie nici un semn radiologic de displazie.

Nucleul de osificare cefalic apare in mod normal la varsta de 4 luni la 66% din copii, la 7 luni fiind prezent la 90 % din copii. In cazul soldului luxat nucleul apare cu intarziere si este hipoplazic.[1,2]

Inaintea aparitiei nucleului de osificare cefalic se pot studia urmatoarele repere:

Cadranele lui Ombredanne se formeza prin intersectarea liniei lui Hilgenreiner ( orizontala ce trece prin marginea superioara a cartilajului triradiat) cu linia lui Perkins (verticala coborata din portiunea cea mai externa, osificata a plafonului cotiloidian si este perpendiculara pe linia Hilgenreiner). Marginea mediala osificata a metafizei femurale proximale este plasata medial de linia lui Perkins; daca este situata lateral soldul este considerat luxat sau subluxat.Daca este aparut nucleul de crestere acesta trebuie sa fie plasat in cadranul infero-intern, alte localizari sunt considerate patologice.

Schema lui Hilgenreiner se traseaza linia lui Hilgenreiner si linia lui Putti ( verticala care trece prin punctul cel mai medial osificat al colului femural, normal taie plafonul cotiloidian spre jumatatea sa)

Fig.22- Cadranele Ombredanne[2]

Unghiul acetabular al lui Kleiberg-Lieberman este format intre linia Hilgenreiner si linia care uneste cartilajul triradiat cu marginea osificata cea mai laterala a plafonului cotiloidian, desi nu masoara panta adevaratului acetabul cartilaginous , ci inclinatia osului iliac adiacent reprezinta mijlocul cel mai folosit in aprecierea adancimii cotilului. Acest unghi are la nou-nascut valoari de 27-30 grd. La varsta de 2 ani valoarea unghiului scade la 20 grd. Soldul luxat are un index acetabular mai mare de 30grd traducand displazia cotiloidiana.

Fig.23 – Coxometrie radiologica[2]

Tot in cadrul schemei Hilgenreiner se calculeaza distantele d si h:

Distanta h reprezinta portiunea dintre punctul cel mai inalt osificat al metafizei femurale proximale si linia Hilgenreiner. Ea apreciaza deplasarea proximala a femurului.

Distanta d apreciaza deplasarea laterala a femurului proximal

Aceste distante se masoara comparativ cu partea sanatoasa si necesita pozitionare perfecta a pelvisului pentru a evita erorile.Deoarece realizarea acestor conditii este dificila se accepta variatii de pana la 3 mm. Scaderea distantei h si cresterea distantei d sunt sugestive dar nu sigure pentru diagnosticul de displazie de dezvoltare a soldului.

Ca reper pentru deplasarea laterala se mai pot folosi linia medio-sacrata, marginea interna a marginii in picatura sau marginea laterala a ischionului; folosind acest ultimo reper o distanta mai mare de 6 mm este semn sigur de luxatie.

Triada lui Putti este un ansamblu de repere radiologice patologice care obiectiveaza displazia de dezvoltare a soldului. Ea este formata din:

Linia lui Putti taie plafonul acetabular aproape de marginea sa externa sau chiar trece in afara ei

Unghiul acetabular este crescut

Nucleul osos cefalic este hipoplazic

Pozitia capului femural neosificat este sugerata de directia femurului proximal fata de acetabul. La nou-nascut radiografia in pozitia Andren-von Rosen poate fi falsa deoarece abductia si rotatia mediala poate reduce luxatia . De aceea la aceasta varsta radiografia se face cu membrele inferioare in abductie 45 si rotatie laterala. Axul diafizei femurale trece normal prin rebordul cotiloidian, pe cand in cazul soldului luxat prelungirea sa trece in afara cotilului spre spina iliaca antero-superioara.

Fig.24 Andren-von Rosen[2]

Linia lui Shenton-Menard (arcul cervico-obturator) este intrerupta in luxatia de sold dar poate fi imagine de falsa intrerupere daca radiografia este efectuata cu femurul in adductie si rotatie externa.

Unghiul ME este considerat avand mare valoare diagnostica inaintea aparitiei nucleului de osificare. Acesta se formeaza intre linia lui Perkin si linia care uneste punctul osificat cel mai medial al metafizei femurale proximale cu marginea laterala osificata a plafonului cotiloidian. Normal acest unghi este pozitiv , cu cat acest unghi este mai mic sau daca se negativeaza , suspiciunea de excentrare a soldului este mai mare.

Unghiul ME este considerat avand mare valoare diagnostica inaintea aparitiei nucleului de osificare. Acesta se formeaza intre linia lui Perkin si linia care uneste punctul osificat cel mai medial al metafizei femurale proximale cu marginea laterala osificata a plafonului cotiloidian. Normal acest unghi este pozitiv , cu cat acest unghi este mai mic sau daca se negativeaza , suspiciunea de excentrare a soldului este mai mare.

Umbra radiologica in picatura sau ,,lacrima cotiloidiana” a lui Kohler este o imagine radiologica normala care apare la 3-4 luni si este bine conturata in jurul varstei de 2 ani. Intarzierea de osificare a lacrimii cotiloidiene sugereaza pierderea stimulului pe care il reprezinta prezenta capului femural in cotil. La copilul cu soldul luxat linia laterala este slab evidentiata , ea urmand sa apara cam la 6 luni de la reducerea luxatiei. Odata cu cresterea apare ingustarea progresiva a imaginii in picatura la soldurile normale si dimpotriva , o largire progresiva la soldurile luxate.

Fig. 25- Imaginea "in picatura"[2]

Imaginea a fost descrisa de Kohler si este mai mult o structura radiologica decat una anatomica si reprezinta sumarea proiectilor peretelui acetabular medial.

Structurile anatomice care determina aparitia radiologica a picaturii de lacrima sunt:

O linie laterala semicirculara care corespunde corticalei1/3 mijlocii a fosei acetabulare

O linie mediala dreapta formata de corticala peretelui intern a micului bazin (lama patrulatera)

O linie inferioara semicirculara care la uneste pe primele doua si reprezinta incizura cotiloida de la nivelul gaurii obturatorii.

Forma picaturii de lacrima a fost clasificata ca fiind in V sau U pe baza raportului dintre largimea ei in partea superioara , in dreptul cartilajului triradiat, si in portiunea inferioara , in dreptul gaurii obturatorii.

Forma de V a picaturii de lacrima , cu largire in partea superioara si ingrosarea peretelui acetabular medial , nu se intalneste la soldurile normale ci numai la cele cu subluxatie rezidula. Persistenta acestei forme de V este sugestiva de displazie reziduala si de prognostic clinic rezervat.

Hipoplazia piesei ,,in cleste de rac”

Dupa aparitia nucleului de osificare cefalic in afara elementelor clasice de atestare a luxatiei cum este plasareasa in alta parte decat cadranul infero-intern se constata excentricitatea nucleului fata de axa metafizei femurale proximale.

Sommerville si Scott au semnalat ca nucleul de osificare al capului femural se constituie din doua focare , medial si lateral care se unesc si formeaza nucleul osos vizibil radiologic. Ei considera ca in cazul luxatiei de sold focarul medial este lezat datorita presiunii permanente a capului cartilaginos pe peretele lateral al aripii iliace si in acest caz nucleul osos s-ar forma numai din focarul lateral.[1,2,24].

Datorita vechimii luxatiei displazia cotiloidiana instalata este prezenta in grade diferite, ea consta in reducerea adancimii cotilului cu aplatizarea deschiderii sale si accentuarea anteversiunii.Presiunea permanenta a capului femural pe suprafata externa a aripii iliace la un anumit nivel , determina aparitia in acest loc a neocotilului.

Fig.26- Luxatie de sold veche

II. Echografia de sold

Echografia a intrat tot mai mult in gama mijloacelor de investigatii paraclinice. Soldul nou-nascutului si al sugarului pana la varsta de 6 luni (dupa unii autori) sau 3-4 luni (dupa altii) este mai bine investigat cu ajutorul echografiei , decat prin examen radiologic, datorita predominentei partii cartilaginoase atat la nivelul acetabului cat si la nivelul capului femural.

Tehnicile echografice sunt statice sau morfologice prin care se evidentiaza structurile anatomice ale articulatiei si relatiile dintre ele (tehnica Graf si tehnica Couture), si tehnicile dinamice in care se evidentiaza miscarile capului femural in acetabul, cand aceste este mentinut in pozitia de reducere sau de maxima stabilitate.

Tehnica de echografie statica a fost imaginata si dezvoltata de Prof. Graf si consta in efectuarea a cate o imagine unica a fiecarui sold in parte . Copilul va fi plasat intr-un dispozitiv ce permite examinarea laterala a soldului. Pentru examinare se foloseste sonda plana, iar soldul va fi plasat in flexie 35-45 grd si rotat intern 10-15grd. Pozitionarea copilului in dispozitivul mentionat si utilizarea unui brat de ghidare a sondei, scade timpul de examinare si permite obtinerea unei echografii corecte. De asemenea se pot efectua si miscari la nivelul soldului examinat vizualizand relatiile dintre capul femural si acetabul.

Fig. 27-Sonofix

Se incearca obtinerea unui plan frontal , prin centrul acetabulului. Pentru a obtine o echografie corecta , interpretabila sunt necesare 3 elemente:

portiunea inferioara neosificata a osului iliac

labrumul

planul corect obtinut prin rectitudinea aripii iliace

Dupa obtinerea unei echografii corecte se identifica structurile anatomice.

Fig. 28 -Identificarea structurilor anatomice

Repliul sinovialei

Labrul

Cartilajul acetabular

Partea cea mai distala osificata a osului iliac

Ligamentul transvers

Ligamentul rotund

Foveea centralis

Pulvinar

Cartilajul triradiat

Pericondrul intern al osului iliac

Dupa identificarea structurilor anatomice se traseaza 3 linii:

Linia de referinta-o linie paralela la peretele lateral osificat al ileonului

Linia osoasa- o linie tangent la partea osoasa a plafonului acetabular

Linia cartilaginoasa- o linie de la marginea osoasa a acetabulului la labrum

Intre aceste linii se formeaza doua unghiuri:

Unghiul alfa , intre linia de referinta si linia osoasa,evalueaza planul osos al acetabulului

Unghiul beta , intre linia de referinta si linia cartilaginoasa, evalueaza acoperirea cartilaginoasa

In mod normal unghiul alfa este de 60 iar ungiul beta este de 77. Un unghi alfa mai mic de 60 si beta mai mare de 77, semnifica o modificare la nivelul soldului respective , care poate fi in functie de valorile celor doua unghiuri o subluxare sau o dislocare.

Fig. 30 -Masuratori dupa tehnica Graf[40]

Pentru quantificarea leziunilor la nivelul soldului Graf propune urmatoarea clasificare:

tipul 1 – sold normal

tipul 2 – soldul este concentric redus , dar este imatur si cu intarziere in osificare

tipul 3 – soldul este subluxat sau are un grad redus de dislocare

tipul 4 – soldul este dislocat[40]

Fig. 30 Clasificarea echografica a DDH dupa Graf[40]

Metoda dezvoltatea de Graf este utilizata ca metoda de screenig in depistarea DDH in Austria , Germania, fiind o metoda neinvaziva, usor de efectuat, reproductibila,care permite si monitorizarea tratamentului ortopedic.

Tehnica Couture este tot o metoda statica de depistarea a DDH dezvotata de scoala medicala franceza, care sugereaza ca planul obtinut prin metoda Graf sufera variatii de la o examinare la alta si de la un examinator la altul. Prin aceasta metoda se incearca obtinerea unui plan frontal extern, prin mentinerea soldului in flexie si adductie , deci in pozitia de maxima instabilitate.

Elementele esentiale pentru interpretarea radilogica sunt:

repere cartilaginoase: labrumul si nucleul femural

repere osoase: aripa iliaca, osul pubian si plafonul cotiloidian

La nivelul plafonului cotiloidian se evidentiaza 3 elemente: ligamentul rotund, pulvinarul si cartilajul nucleului femural. Prezenta osului pubian este esentiala pentru interpretarea echografica. Nucleul capului femural este inconjuratde cele 3 elemente osoase[41].

Dupa identificarea structurilor anatomice se efectueaza urmatoarele masuratori:

procentul de acoperire osoasa este reprezentat de un raport intre D-diametrul nucleului de crestere si d- orizontala ce trece prin aripa iliaca; raportul D/d trebuie sa fie peste 50%

distanta mediala reprezinta distanta dintre marginea mediala a nucleului de crestere si pubis, iar valoarea ei trebuie sa fie 4-5 mm

Fig. 31 -Masuratori dupa tehnica Couture[42]

Tehnica echografiei dinamice propusa de Novick, Harcke, Boal si Clarke ,presupune executarea de catre examinator de miscari la soldul copilului si urmarirea echografica a rezultatului obtinut; de fapt prin efectuarea manevrei Ortolani si a testului Barlow de reducere si producere a luxatiei se urmareste intrarea si iesirea capului femoral in cotil.

Tehnica de echografie dinamica simultana propusa de Suzuki consta in efectuarea simultana a echografiei ambelor solduri. In functie de imaginea obtinuta , Suzuki clasifica displazia de sold in 3 tipuri:

tipul A – capul femural este deplasat posterior si lateral , dar ramane in contact cu peretele intern al acetabulului

tipul B – capul femural este deplasat posterior si lateral, cu reducerea contactului cu peretele intern al acetabulului, dar cu pastrarea unui contact cu marginea posterioara a acestuia

tipul C – capul femural este deplasat din acetabul.[44]

III.Artrografia – este o metoda invaziva care are tendinta de a fi inlocuita cu metode modern, dar multi medici o mai practica pentru ca ofera cele mai bune date asupra capsule articulare. Metoda consta in introducerea unei substante de contrast in articulatia coxo-femurala si prin umplerea spatiilor libere , se demonstreaza prezenta si localizarea acestora. Astazi metoda este partial inlocuita de rezonanta magnetica nuclear care pune in evidenta partile moi cu o mai mare acuratete si este mai putin invaziva.

Artrografia se foloseste in prezent in cazul luxatiilor ireductibile, a unor reduceri neconcentrice sau ca etapa a investigatiilor preoperatorii. Ea pune in evidenta limitele capsulei articulare, profunzimea cotilului, grosimea cartilajului articular femural si acetabular precum si obstacolele intrinseci in calea reducerii concentric, cum ar fi limbusul inversat, ligamentul rotund hipertrofiat sau pulvinarul.

Capsula articulara este alungita in luxatia congenitala de sold permitand capului femural sa migreze postero-superior. In soldul subluxat substanta de contrast se acumuleaza medial fata de capul femural. Cand capul femural este redus concentric , apare o lama fina de substanta de contrast superior, medial si inferior conturand capul femural.

In cazul luxatiei, cand capsula este aderenta la peretele lateral al osului iliac, substanta de contrast se acumuleaza intr-o punga situata lateral de labrumul acetabular. Capsula are aspect de clepsidra datorita impresiei pe care o lasa tendonul iliopsoasului.Pulvinarul este evidentiat sub forma unui defect de umplere neregulat pe fundul cotilului[2,,43].

IV.Rezonanta magnetica nucleara permite o vizualizare excelenta a soldului la copil , dar nu se foloseste de rutina datorita necesitatii sedarii, necesitatii unui aparat si a unui personal medical antrenat in efectuarea si interpretarea unei astfel de investigatii.

Kasiwagi propune o clasificare a displaziei de sold bazata pe elementele obtinute la RMN astfel:

grupul 1 – are marginea acetabulara ascutita, iar toate soldurile sunt reductibile cu hamuri Pavlik

grupul 2 – are marginea acetabulara rotunjita si aproape toate soldurile sunt reductibile

grupul 3 – marginea este inversata si nici un sold nu se reduce.[45]

Elementele patologice care pot fi evidentiate pe RMN sunt : osul acetabular largit, plafonul posterior acetabular este deplasat superior si posterior. Cartilajul acetabular este hipertrofiat. De asemenea se poate efectua RMN pentru precizarea rezultatului dupa reducerea ortopedica a displaziei de sold.

V.Tomografia computerizata este utila pentru urmarirea evolutiei sub tratament conservator si mai ales pentru aprecierea defectelor geometrice atunci cand se urmareste chirurgia reconstructiva a sechelelor, este rar utilizata la nou-nascut si sugar datorita caracterului iradiant si necesitatea sedarii copilului.

Fig. 19- Semnul Klisic[2]

Asimetria pliurilor adductorilor (semnul Peter Bade) apare rar la nou-nascut, cand este prezent de obicei semnifica o luxatie teratologica. Pliurile adductorilor sunt evidentiate prin examinarea cu coapsele in flexie sau extensie. Sunt considerate asimetrice pliurile ce sunt inegale ca lungime si profunzime.Asimetria pliurilor este intalnita in proportie de 30-70% si nu are semnificatie patologica, apare datorita distributiei inegale a tesutului adipos. Schneider considera caasimetria pliurilor adductorilor asociata cu asimetria pliurilor fesierilor poate semnifica un sold patologic.

Limitarea abductiei( semnul Zatepin) apare de la 2-3 luni din momentul in care se produce contractuara musculara si este secundara contracturii tendonului lung adductor. Pacientul este plasat in decubit dorsal, se prinde genunchiul in palma examinatorului, se efectueaza flexia coapsei si a genunchiului si se incearca alipirea coapselor de planul patului, iar cu indexul se poate palpa tendonul lungului adductor, care este in tensiune limitand miscarea.

Fig. 20 – Limitarea abductiei[34]

In cazul limitarii bilaterale a abductiei , aceasta poate fi interpretata eronat de catre examinator ca fiind o varianta a normalului, cauzata de contractura musculara fiziologica. In astfel de cazuri poate fi un semn clinic incorect interpretat. Dar prezenta acestuia dupa varsta de 8 saptamani, ridica suspiciuni si trebuie continuate investigatiile.

Limitarea abductiei are o senzitivitate de 69% si specificitate de 54%, valoare predictiva pozitiva de 43% si o valoare predictiva negativa de 78%, dupa studiul efectuat de Castellin [38].

Tratament

Obiectivele tratamentului sunt de a reface relatiile articulare normale, pana ce modificarile adaptative dispar. Reducerea precoce a displaziei de sold, va duce la scurtarea duratei tratamentului, cu posibilitatea de ”restitutio ad integrum" bazandu-se pe capacitatea de remodelare maxima cap-cotil din primele 3 luni de viata. Intarzierea tratamentului va obtine o relatie satisfacatoare cap-cotil dar mobilitatea va fi modificata .

Obiectivele tratamentului displaziei de sold sunt doua:

obtinerea reducerii capului femural in acetabul

mentinerea acestei reduceri, pana dispar modificarile adaptative cap-acetabul.

Datorita potentialului evolutiv al patologiei si modificarilor articulare si periarticulare, tratamentul este diferit in functie de varsta pacientului si tipul de displazie.[1,2]

Perioada neo-natala. Initirea tratamentului in aceasta perioada duce la vindecare completa a leziunii si cu scaderea ratei complicatiilor.

Reducerea luxatiei in aceasta perioada se obtine usor , doar prin pozitionarea soldului in abductie si flexie, iar mentinerea reducerii se face in aparate de abductie. In prezent sunt o multitudine de astfel de aparate , utilizarea lor depinde de comoditatea cu care se monteaza, de permiterea unuioarecare grad de mobilitate a soldului, sa nu se insoteasca de fixarea rigida a soldului, imobilizarea sa nu fie prea laxa, iar aparatul sa nu necesite imobilizarea intr-o pozitie extrema ca in abductie maxima , ce sa determine necroza avasculara a capului femural.[1]

Soldul luxabil (testul Barlow pozitiv) se stabilizeaza frecvet spontan in cateva saptamani; se evita pozitionarea in adductie si extensie si se urmareste clinic, daca nu se obtine stabilizarea in 3-4 saptamani, se imobilizeaza in aparat de abductie.

Soldul cu risc este urmarit clinic si echografic.

Soldul luxat dar reductibil (Ortolani pozitiv) reprezinta o urgenta ortopedica neonatala pentru ca inceperea retractiilor partilor periarticulare va determina dificultati in reducerea luxatiei.

Dupa obtinerea reducerii, pozitionarea membrului inferior trebuie sa fie mentinuta in zona de securitate Ramsey. Pozitionarea in abductie maxima (sau pozitia Lorenz I) va creste riscul de necroza avasculara . Zona de securitate consta intr-un interval de abductie-adductie, in care soldul este corect redus, iar acest interval variaza intre 20-45 grd. Adductia pronuntata va determina luxatie posterioara iar abductia excesiva va determina luxarea capului femural spre anterior.

Fig. 32 – Zona de securitate[43]

Exista mai multe tipuri de aparate de mentinerea abductiei, cel mai utilizat este hamul Pavlik pentru ca:

permite o oarecare mobilitate a soldului

previne extensia soldului

este usor de manipulat de catre parinti

permite igiena perineala

este ajustabil pe masura ce nou-nascutul creste

Desi toate hamurile Pavlik au acelasi principiu de imobilizare , nu toate reusesc . In functie de tipul de material si de tipul de prindere, unele din hamuri pot crea adevarate probleme.[46].

Ingrijirea unui nou-nacut imobilizat in hamuri poate fi o adevarata provocare pentru parinti, iar necomplianta acestora reprezinta o cauza principala in esecul tratamentului.

Montarea aparatului trebuie efectuata de catre medicul ortopedimpreuna cu familia. Hamul Pavlik este compus dintr-o serie de curele cu rolul de a mentine pozitia soldului in abductie si flexie. Cureaua de fixare toracica este prima care se monteaza, si se fixeaza pe linia mamelonara; aceasta trebuie fixata ferm, dar intre curea si torace sa se poata insera doua degete. Membrul inferior este mentinut in pozitie cu ajutorul a doua curele de abductie: una anterioara si una posterioara. Acestea sunt pozitionate paralel cu gamba, una pe marginea interna si una pe marginea externa. Cureaua de abductie posterioara trebuie pozitionata de la nivelul omoplatului, iar ajustarea ei permite pozitionarea in "zona de siguranta". Cureaua de abductie anterioara mentine flexia soldului intre 90 si 110 grd, iar ele trebuie pozitionate la nivelul liniei axilare anterioare. Cele doua curele de abductie sunt fixate de gamba cu o curea de fixare, iar piciorul este plasat intr-o chinga de fixare cu ajutorul unei curele calcaneene.

Fig. 33 – Ham Pavlik

Dupa pozitionarea in ham pacientul este reexaminat la 24-48 ore pentru a verifica toleranta la pozitia de imobilizare si pentru a efectua diferite ajustari daca sunt necesare. Apoi se vor efectua controale clinice si echografice regulate la interva de 14-21 zile, pentru a verifica stabilitatea soldului si a reajusta aparatul ca urmare a dezvoltarii copilului.[47]

Hamul Pavlik este mentinut permanent in prima luna , apoi urmatoarele 2 saptamani se scoate 1-2 ore, iar ulterior dupa 2 saptamani perioada libera se dubleaza ajungand la 3-4 ore pe zi. Iar in luna a 3 a, hamul este mentinut partial doar pe timpul noptii, continuandu-se tratamentul pana la disparitia modificarilor displaziei acetabulare.[2,43,47]

Studiul efectuat de Grile a raportat o rata de succes de 95% pentru soldul displazic tratat cu hamuri Pavlik. Taylor si Clarke au efectuat un studiu pe 6 ani si raportat o rata de succes de 95,7%[43].

Brien, Randolph si Zahiri au incercat ca pe baza unor masuratori radiologice sa prezica succesul sau esecul tratamentului cu aparate de abductie. Astfel au masurat distanta superioara(dintre metafiza proximala si linia lui Hilgenreiner) si distanta mediala(dintre ciocul metafizar si pubis). Autorii au concluzionat ca, daca distanta superioara este mai mica decat 3 mm si/sau distantamedialaeste mai mare de 10 mm, exista intre 92 si 94% sanse de esec[45].

Complicatiile aparute secundar utilizarii hamului Pavlik sunt:

luxatia inferioara secundara hiperflexiei soldului

pareza de nerv femural, apare prin comprimarea nervului datorita hiperflexiei soldului, se remite dupa indepartarea aparatului

paralizia de plex brahial apare datorita compresiunii curelelor de prindere de la nivelul umarului

subluxatia genunchiului

sindromul de contractura dureroasa a soldului, se manifesta prin crize de agitatie inexplicabile, miscari violente a membrului[48]

escare tegumentare

necroza avasculara a capului femural

In prezent dezvoltarea tehnicii medicale a determinat la aparitia a numeroase aparate de abductie, care incearca sa pastreze pozitia si sa ofere un minim de confort pacientilor dar si parintilor.

Aparatul Becker are la baza principiul pernutei Frejka de a mentine coapsele in flexie si abductie maxima. Trebuie indepartata pentru a efectua igiena locala, si astfel predispune la luxare, iar datorita pozitie de abductie maxima are o rata mare de necroza avasculara.

Fig. 34- Aparat Becker

Ortezele Tubingen permit o fixare corespunzatoare prin pozitionarea atelei de abductie la nivelul 1/3 medie a coapsei, iar lungimea acesteia stabileste gradul de abductie de la nevelul soldului.

Fig. 35- Aparat Tubingen[49]

Alte tipuri de aparate utilizate: atela von Rosen, aparatul Ilfeld pentru ca nu are suport lanevelul umerilor migraza frecvent caudal, ortezele Denis Browne sunt utilizate cand copilul a inceput sa stea in sezut, ortezele Lorach, aparatul Hipmed, etc[1]

Intre 6 luni-1 an. In aceaste perioada datorita dezvoltarii motorii a copilului, este dificil de mentinut in aparat de abductie, de aceea in aceasta categorie de varsta rata de esec este de 50 %[47]

Obiectivele sunt aceleasi ca in perioada neonatala doar ca modalitatile s-au schimbat. Reducerea luxatiei se poate efectua prin metode ortopedice sau chirurgicale , iar imibilizarea se efectueaza in aparat gipsat peivipedios tip Whitman.

Anterior reducerii luxatiei se foloseste tractiunea continua dupa procedeul Somerville-Petit, ce permite alungirea progresiva a partilor moi periarticulare, iar alungirea vaselor circumflexe scade riscul de necroza avasculara.

Instalarea tractiunii se face la copilul cu varsta de sub 1 an cu fixare tegumentara cu benzi de leucoplast, sau cu ajutorul unei brose Kirschner trecuta transosos, in plan frontal prin metafiza distala a femurului, apoi membrul inferior este conectat la un sistem de scripeti.Directia de aplicare a tractiunii (longitudinala sau la zenit), perioada de tractiune depind de tipul de displazie si raspunsul la tratament. In medie tractiunea se mentine 3-6 saptamani cu control radiologic periodic. Intre 7-14 zile se efectueaza tenotomia de adductori.

Datorita rezultatelor incerte si a lipsei unui suport stiintific , al acestui procedeu, multi medici sunt sceptici la rolul tractiunii continui in tratamentul DDH.

Dupa obiectivarea radiologica a pozitionarii capului femural la nivelul acetabulului se efectueaza reducerea ortopedica si imobilizarea gipsata. Reducerea ortopedica se efectueaza in sala de operatie sub anestezie generala. Capul femural este pozitionat in acetabul prin manevre de tractiune blanda, flexie si abductie. Reducerea capului femural este controlata cu ajutorul aparatului roentgen. Daca radiografia arata esecul reducerii se poate efectua o artrografie pentru a evidentia elementul ce se opune reducerii[47].

Cauzele imposibilitatii reducerii ortopedice a unei luxatii de sold sunt:

conformatia in clepsidra a capsulei datorita tendonului iliopsoas contractat

pulvinar in exces

hipertrofia limbusului cartilaginos ce poate fi si eversat

hipertrofia ligamentului rotund

aderenta capsulei la peretele lateral al osului iliac

contractura tendonului adductor

ligamentul transvers al acetabulului

Dupa obtinerea reducerii ortopedice imobilizarea se efectueza in aparat gipsat pelvi-pedios. Pozitia care minimalizeaza riscul de necroza avasculara si ofera maxima stabilitate este "human position" de 95 grd flexie a soldului si 40-45 grd de abductie. Chiar in cazurile unilaterale se prefera imobilizarea bilaterala pentru a conferi stabilitate pelvisului. Gipsul se pastreaza 6 saptamani, ulterior sub anestezie se indeparteaza se repozitioneza soldul sub control radiologic si se reimobilizeza in aceeasi pozitie pentru inca 6 saptamani[2]. In literatura perioada de 3 saptamani de imibilizare gipsata este acceptata de majoritatea medidicilor, dar conduita terapeutice ulterioara difera: unii prefera ulterior imobilizarea pentru 2 luni in tuburi gipsate cruro-gambiere de abductie[1], altii prefera utilizarea unui aparat de abductie pentru inca 2 luni[47].

Fig.36- Imobilizare in aparat gipsat pelvipedios

Daca nu se poate obtine reducerea ortopedica, singura solutie este reducerea chirurgicala . Se prefera la copii cu varsta sub un an abord intern Ludloff, iar la cei cu varsta peste un an abord pe cale antero-laterala Smith-Peterson.

Dupa varsta de 1 an tratamentul este unul chirurgical si cu atat mai dificil cu cat pacientul este mai mare.

Modificarile adaptative periarticulare , determina frecvent necesitatea nu doar a interventiilor pe partile moi, dar si interventii chirurgicale de remodelare artroplastica a intregii articulatii coxo-femurale.

Reducerea sangeranda se efectueza prin abord antero-lateral, pentru ca permite prin acelasi abord si acces la acetabul pentru efectuarea osteotomiilor de reorientare acetabulara.

La nivelul extremitatii superioare a femurului se efectueaza osteotomiidiafizare de scurtare, pentru a diminua presiunea excesiva de la nivelul capului femural, osteotomii de reorientare a colului femural pentru a optimiza contentia capului femural ( de varizare si de derotare externa)

La nivelul acetabulului se pot incerca diferite procedee de marire a profunzimii cotilului sau de orientare: osteotomia Salter, Dega, Pemberton, tripla osteotomie de bazin Steel, sau artroplastia Staheli, osteotomia Chiari. Aceste interventii se pot efectua simultan sau etapizat.

Rezultatele dupa interventiile chirurgicale sunt frecvent mediocre, grevate de multiple complicatii si cu impact psihic marcat asupra pacientului si familiei.

Sechele. Prognostic

DDH este o patologie cu evolutie imprevizibila , iar tratamentul ortopedic sau chirurgical poate determina sechele importante:

Necroza avasculara a capului femural este complicatia ce apare datorita manipularilor brutale in tentativele de reducere ortopedica sau prin imobilizari in pozitii extreme de abductie si rotatie interna cand artera circumflexa mediala este presata intre tendonul psoasului si tendonul adductorilor. Factorii care sunt corelati cu o rata crescuta de aparitei a AVN sunt: luxatiile inalte, luxatiile ce asociaza un labrum eversat si hipertrofiat,pacienti mai mari de 1an, imobilizarea in abductie mai mare de 60 grd, contentie deficitara a capului femural[47].Datorita cunoasterii aparitiei acestei complicatii , in prezent incidenta ei a scazut la 5%[47].

Kalamachi si MacEwen au efectuat o clasificare a AVN in functie de zona afectata din capul femural:

grupa I este afectata doar capul femural. Ocluzia arterei este extracapsulara si consecinta este intarzierea osificarii nucleului cefalic. Reosificarea epifizara este rapida iar deformarile sunt minore( coxa magna sau coxa plana)

grupa II cand este afectata portiunea laterala a capului femural si cartilajului de crestere. Cresterea asimetrica va determina la coxa breva si coxa valga cu tendinta la excentrare.

grupa III este afectata portiunea centrala acartilajului de crestere, ducand la coxa breva, hipercresterea marelui trohanter si scurtarea moderata a membrului inferior.

grupa IV este afectat intreg cercul arterial al capului femural , iar consecinta este o deformare severa cu osteoartrita degenerativa[50]

Fig.37- AVN grupa I[50] Fig.38-AVN grupa II[50]

Fig. 39 – AVN grupa III [50] Fig. 40 – AVN grupa IV[50]

Hipertrofia marelui trohanter determina apropierea capetelor de insertie a fesierului mijlociu, cu mers dizarmonios, cosit.

Artrita degenerativa este o consecinte redutabila , e secundara deformarii capului femural, displaziei cotiloidiene, excentrarii si incongruentei articulare. Este responsabila de limitarea miscarilor articulare si de durere, si condamna pacientul tanar la invaliditate.

Prognosticul DDH depinde de varsta la care s-a diagnosticat si s-a initiat tratamentul. Astfel ca depistata si tratata precoce pana la 6 luni, prognosticul este favorabil, cu vindecare "restitutio ad integrum"fara schele cu o viata activa normala. Diagnosticul tardiv presupune interventii chirurgicale complexe cu sechele redutabile ce vor transforma pacientul intr-un invalid pentru societate.