Fibroza pulmonară, mecanism fiziopatologic [604059]

Universitatea Ovidius din Constanța, România
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
Fibroza pulmonară, mecanism fiziopatologic

Îndrumător :
Conf. Dr. Loredana PAZARA
Absolvent: [anonimizat]
2017

Universitatea Ovidius din Constanța, România
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
Fibroza pulmonară, mecanism fiziopatologic

Îndrumător :
Conf. Dr. Loredana PAZARA
Absolvent: [anonimizat]
2017

CUPRINS
Partea general ă

Partea specială

Bibliografie

PARTEA GENERAL Ă

Capitolul 1. Anatomia și rolul aparatului respirator

Anatomia sistemului respirator const ă anatomia căilor aeriene și anatomia plămânului.
Căile aeriene la rândul lor pot fi subdivizate in urmatoarele două segmente :
 Căile aeriene extratoracice(superioare), care include regiunea supraglotic ă, glotic ă si
infraglotic ă.
 Căile aeriene intratoracice (inferioare), care include traheea, bronhiile intrapulmonare și
bronh iole care se divid in multiple generații de bronhiole (cu rolul princi pal de conducere
a aerului pâna la suprafața alveolară)
Plămanii conțin o parte din sistemul de conducere al aerului și au rolul principat de a
realiza, la nivel alveolar, schimbul gazos dintre aer si sânge. În anatomia plămânului e inclus
parenchimul pulm onar, care conține o parte din sistemul de conducere al aerului, dar care are
ca rol principal schimbul de gaze la nivel alveolar . Parenchimul pulmonar este subdivizat în lobi
si segmente.
Traheea este un tub catilaginos și fibromuscular care se extinde de la porțiunea
inferioara a cartilajului cricoid (la nivelul celei de -a cincea vertebre toracice). Lungimea sa este
de 3cm la naștere si 10 -12cm la adulți (din care 2 -4 cm sunt extratoracici si 6 -9cm intratoracici).
Diametrele traheei au o variație largă, 13 -25mm (în plan frontal) la bărbați și 10 -21mm(în plan
frontal) la femei. Forma traheei intr atoracice se schimba in timpul ex spirului ca rezultat al
invaginării peretelui posterior, cauzând până la 30% reducere a diametrului
anteroposterior(văzut dinamic la examen CT)

Aspect CT dinamic al unui pacient: [anonimizat].
Aspect CT dinamic al aceluiași
pacient: [anonimizat]. A se observa diametrul anteroposterior al traheei cum se micșoreaza
datorită colabării peretelui posterior.

Peretele traheeal are 4 pere ți: mucoasa, submucoasa, tunica musculară sau
cartilaginoasă și adventiția. Peretele posterior al traheei nu prezint ă cartilaj, dar în schimb este
sustinut de un strat subțire de mușchi n eted.
Bronhiile sunt ramifica ții ale traheei care au inelele cartilaginoase complet închise.
Traheea se continuă cu două bronhii principale (de ordinul I) , dreaptă și stângă, care se ramifică
în cinci bronhii secundare (de ordinul II) sau lobare, două b ronhii secundare pentru plămânul
stâng și trei bronhii secundare pentru plămânul drept. Bronhiile lobare se continuă cu bronhiile
segmentare (de ordinul III) , în număr de 8, care se divid in bronhiole lobulare , acest ea
corespund lobulilor pulmonari și se ramifica intralobular formand bronhiole le terminale ,
ramificații care nu mai conțin cartilaj.
Bronhiile sunt alcătuite din țesut cartilaginous ș i elemente fibromusculare, dar distincția
dintre aceste elemente este mai puțin clară decat la trahee, în special in regiunile distale.
Grosimea peretelui arborelui bronșic este aproximativ propor țională diametrului căii aeriene,
până la nivelul ramurilor segmentare. Pentru căile aeriene mai mici de 5mm în diametru,
peretele va măsura o șesime până la o zec ime din diametru.
Vascularizația traheei si arborelui bronșic este asigurată de ramuri din arterele tiroidiene
inferioare, arterele intercostale și arterele bronșice (ramuri aortice). Aceste artere (cu excepția
arterei tiroidiene) formeaza plexul peribro nhial care urmează calea arborelui bronșic în interiorul
parenchimului pulmonary asigurând și nutriția pleurei viscerale și a pereților arterelor și venelor
pulmonare (vasa vasorum)
Plămânii. Există o oarecare simetrie intre plămânul drept si cel stâng. A mbii se divid in
lobi. Unitatea functionala a plămânului se numeste segment si are o relație strânsă cu bronhiile
segmentare descrise anterior. Plămânul drept are 10 segmente: 3 în lobul superior drept
(apical, anterior si medial), 2 in lobul mijlociu drep t (medial și lateral) și 5 in lobul inferior drept
(superior, medial, anterior, lateral și posterior). Plămânul stâng prezintă 8 segmente : 4 în lobul
superior stâng (apicoposterior, anterior, lingula – împărțită la randul ei intr -o porțiune superioară
si una inferioară), și 4 lobul inferior stâng (superior, anteromedial, lateral, și posterior).
Pe suprafața plămânului se afla pleura viscerală, care este continuarea pleurei parietale
după ce aceasta se reflecta de pe fața medială a mediastinului. Pleura vis cerală formeaza
invaginări in interiorul suprafeței pulmonare, numite fisuri. Plămânul drept prezinta 2 fisuri
complete, iar cel stâng o fisură completă si una incompletă ; aceastea separă plămânii in lobi.

Segmentația plămânului
.
Poza 4, aspect CT în plan frontal.
Sagețile albastre indica fisurile minore, cele roșii indica fisurile adânci.
Vascularizați pulmonară
Între arborele bronșic și anatomia vascularizației pulmonare există o relație strânsă, care constă in mare
parte din ar terele si venele pulmonare. Arterele pumonare principale au originea in ventriculul drept si
se divid in 2 ramuri. Artera pulmonară dreaptă trece posterior aortei și venei cave superioare, ieșind

lateral atriului si anterior -inferior bronhiei principale. S pre deosebire, originea arterei pulmonare stângi
este situată anterior bronhiei principale stângi. Arborizația arterelor pulmonare se divide in artere
lobare, segmentare și subsegmentare, in general urmarind arborele bronșic.
Venele pulmonare iși au ori ginea in alveolele pulmonare, dar primesc si aferente de la ramurile
bronhiale și pleurale. După confluenta ramurilor mici in ramuri din ce in ce mai mari, două vene
pulmonare, superioare și inferioare, se formează în fiecare plămân. Acestea, tipic, se un esc înainte de
intrarea în atriul stâng, intrapericardic.
Sistemul limfatic pulmonar începe cu vase limfatice ce se varsa în limfaticele
intraparenchimale, care apoi drenează în ganglionii limfatici peribronhiali, ca în sfârșit să ajungă
în cei subcari nali, traheobronhiali si paratraheali. Limfaticele eventual comunica cu sistemul
venos via trunchiul limfatic bronhomediastinal și ductul toracic sau prin ganglionii profunzi
inferiori cervicali(scaleni). Cu toate acestea, exista variații ale sistemului li mfatic cu importanță
majoră in diseminarea neoplasmelor pulmonare.
Anatomie microscopică . Traheea este format ă din mai multe straturi. Mucoasa este
alcătuită din epiteliu cilindric ciliat pseudostratificat si numeroase celule secretoare de mucus
așezate pe membrana bazală pe lamina propria (formată în mare parte din țesut colagenos).
Submucoasa conine glande seromucoase. Adventiția este alcătuită din inele cartilaginoase
interconectate cu țesut conjunctiv. Inelele cartilaginoase sunt formate din țesut hia lin si au forma
literei “C”, deschise posterior. Peste capetele deschise trece o banda de țesut fibroelastic si
fibre musculare netede.
Epiteliul bronhiilor este cilindric ciliat pseudostratificat si conține celule secretoare de
mucus. Epiteliul face tran ziția mai întâi in țesul epitelial cilindric ciliat, apoi in țesul epitelial cubic
pe măsura ce avansează in arborele bronșic. Suportul cartilaginos eventual dispare, atunci
cand diametrul bronhiolar atinge diametrul de 0.5 -1.0 mm. La acest nivel devine do minant
țesutul muscular neted și fibrele elastice. Mucoasa poate forma falduri datorită lipsei de suport
cartilaginos.
Bronhiolele terminale sunt considerate zona respiratorie a plămânilor (suprafata de
schimb gazos). Se divid în bronhiole respiratorii, care se continuă in cu ductele alveolare care
sunt tapetate în totalitate cu alveole și saci alveolari. Plămânul uman con ține peste 300 de
milioane de alveole, fiecare acoperită de o rețea complexă de capilare(ramuri ale arteriolelor
pulmonare). Zona respiratorie reprezintă marea majoritate a volumului pulmonar(2.5 -3L).
Epiteliul bronhiolelor respiratorii este în principal a lcătuit din celule cubice, unele dintre ele fiind
ciliate, celulele secretoare de mucus sunt absente. Suprafața pe care se afla acesta este

reprezentata de muschi netezi si țesut colagenos. Alveolele au aspectul unor mici buzunare
care intrerup continuitat ea peretelui ductelor. Ele sunt cea mai mica si numeroasa subdiviziune
a sistemului respirator. Septul interalveolar prezintă orificii de 10 -15μm cu rolul de a egaliza
presiunea între alveole. Peretele alveolar este foarte subțire (25 μm) si format din epi teliu
scuamos acoperit de un film subțire de lichid surfactant bogat in fosfolipide hidrofile secretate de
celulele septale. Rolul surfactantului este de a preveni colabarea alveolelor prin reducerea
tensiunii superficiale care apare intre două suprafețe o puse ale acestora.
Epitelium respirator este compus în mare parte de pneumocite de tip 1, în proporție de
98%, restul fiind pneumocite de tip 2. Lamina bazală este in contact intim cu capilarele
sistemului vascular pulmonar, favorizând transferul de oxig en eritrocitelor si el iberarea de dioxid
de carbon în alveolă.

http://anatomie.romedic.ro/arborele -traheo -bronsic
http://emedicine.medscape.com/article/1884995 -overview#a2
https://en.wikipedia.org/wiki/Bronchus
http://seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/aparatul_respirator_ –
_suport_de_curs.pdf

Capitolul 2. Fibroza pulmonară idiopatică.
http://www.pilotforipf.org/resources/PILOT_monog raph.pdf
http://emedicine.medscape.com/article/301226 -overview

Date generale . Fibroza pulmonară idiopatică este definită ca o formă specifică
de pneumopatie interstițială fibroasă cr onică, progresivă, cu cauză necunoscută, care
apare în special la adulții în vârstă, limitată la plămâni și asociată cu modelul
histopatologic și / sau radiologic al pne umoniei interstițiale obișnuite.
Din cele șapte pneumonii interstițiale idiopatice listate de American Throacic Society /
European Respiratory Society (fibroză pulmonară idiopatică, pneumopatie interstițială

nespecifică, pneumopatie organizatoare criptogenă, pneumopatie interstițială acut ă,
pneumopatie interstițială desc uamativă, pneumo patie interstițială asociată bronșiolitei
respiratorii, pneumopatie interstițială limfoidă ), fibroza pulmonară idiopatică este cea
mai comună. Fibroza pulmonară idiopatică prezintă o prognoză slabă și, până în
prezent, nu sunt disponibile terapii eficiente pentru tratamentul fibrozei pulmonare
idiopatice dincolo de transplantul pulmonar.
Majoritatea pacienților cu fibroză pulmonară idiopatică prezintă un debut progresiv,
adesea mai mare de șase luni, cu dispnee și / sau de tuse neproductivă. Simptomele
preced adesea diagnosticul cu o medie de unu până la doi ani. Radiografia toracică
prezintă, de obicei, opacități reticulare difuze. Cu toate acestea, îi lipsește specificitatea
diagnosticului. Rezultatele to mografie i computerizate de înaltă rezoluție (HRCT) sunt
semnificativ mai sensibile și specifice pentru diagnosticul fibrozei pulmonare idiopatice.
Pe imaginile HRCT, pneumonia interstițială uzuală se cara cterizează prin prezența
opacitățil or reticulare ade sea asociate cu bron șiectazia de tracțiune. Pe măsură ce
fibroza pulmonară idiopatică progresează, structura specifică de fagure devine mai
proeminent ă. Testele funcționale pulmonare indică deseori o deteriorare restrictivă și o
capacitate redusă de difuzi e a monoxidului de carbon.
Datele disponibile sugerează că nici un agent etiologic unic nu servește drept
eveniment comun incitant în patogeneza fibrozei pulmonare idiopatice. În ultimii 15 ani,
teoria patogenezei inflamației generalizate care progresea ză spre fibroza parenchimală
larg răspândită a devenit mai puțin populară. Mai degrabă, se crede că leziunile
epiteliale și activarea în focare a fibroblaste lor sunt evenimente le cruciale primare care
declanșează o cascadă de schimbări care duc la reorgani zarea compartimentelor
tisulare pulmonare.
Caracteristica patologică distinctă a pneumoniei interstițiale obișnuite este un aspect
heterogen și variat, cu zone alternante de plămân sănătoși, inflamație interstițială,
fibroză și modificări de fagure. Fibro za predomină asupra inflamației.

Diagnosticul fibrozei pulmonare idiopatice se bazează pe clinicianul care integrează
datele clinice, de laborator, radiologice și / sau patologice pentru a face o corelație
clinico -patologică patologică care să susțină diag nosticul fibrozei pulmonare idiopatice.

Fiziopatologie. Teoria anterioară privind patogeneza fibrozei pulmonare
idiopatice a fost aceea că inflamația generalizată progresează spre fibroza
parenchimală. Totuși, agenții antiinflamatori și modulatorii sistemului imuni ar s-au
dovedit a fi minim eficienți în modificarea cursului natural al bolii. Se crede că fibroza
pulmonară idiopatică este o boală epitel io-fibroblastică, în care stimulii endogeni sau de
mediu , necunoscuți , distrug homeostazia celulelor epiteliale alveolare, ducând la
activarea celulelor epiteliale difuze și la reparația celulară epitelială aberantă.
În ipoteza actuală privind patogeneza fibrozei pulmonare idiopatice, expunerea la un
agent de instigare (de exemplu, fum, poluanți de mediu, praf de mediu, infecții virale,
boală de reflux gastroesofagian, aspirație cronică) a unei gazde susceptibilă poate duce
la leziunea epitelială alveolară inițială . Restabilirea unui epi teliu intact după leziune este
componenta cheie a vindecării normale a injuriilor . În fibroza pulmonară idiopatică, se
crede că după o leziune, activarea aberantă a celulelor epiteliale alveolare provoacă
migrarea, proliferarea și activarea celulelor mezenchimale cu formarea focarelor
fibroblastice / miofibroblastice, conducând la acumularea exagerată de matrice
extracelulară cu distru cția ireversibilă a parenchimul ui pulmonar.
Celulele epiteliale alveolare activate eliberează citokine fibrogetice puternice și factori
de creștere. Acestea includ factorul de necroză tumorală -α (TNF -α), factorul de creștere
transformator -β (TGF -β), factorul de creștere derivat din trombocite (PDGF) , insuli n-like
growth factor 1 (IGF -1) și endotelina -1 (ET -1). Aceste citokine și factorii de creștere sunt
implicați în migrarea și proliferarea fibroblastelor și transformarea fibroblastelor în
miofibroblaste. Fibroblastele și miofibroblastele sunt celu le efecto are cheie în
fibrogeneză , iar miofibroblastele secretă proteine matrice i extracelulare.

Pentru vindecarea normală a leziunilor , miofibroblastele trebuie să fie supuse
apoptozei. Eșecul apoptozei duce la acumularea de miofibroblaste, producția excesiva
de proteine ale matrice i extracelulare, la contracția țesutului restant și la formarea
cicatricilor patologice. S-a demonstrat că TGF -β promovează un fenotip antiapoptotic în
fibroblaste .
Excesul de apoptoză al celulelor epit eliale alveolare și rezisten ța fibroblaste lor la
apoptoză sunt de asemenea considerate a contribui la fibroproliferarea di n fibroza
pulmonară idiopatică. Cercetările au demonstrat că deficitul de prostaglandină E2, în
țesutul pulmonar al pacienților cu fibroză pulmonară, are ca rezultat creșterea
sensibilității celulelor epiteliale alveolare la apoptoza indusă de ligandul FAS, dar
induce rezistența fibrobl astelor la apoptoza indusă de ligandul F AS. Prin urmare,
rezistența la apoptoză în fibroblaste și miofibroblaste care participă la repararea
epiteliului alveolar poate contribui la fibroza persistentă și / sau progresivă în fibroza
pulmonară idiopatică.
Se acumulează dovezi pentru influența genetică din fibroza pulmonară idiopatică. S-a
descris că telomeraza mutantă este asociată cu fibroza pulmonară idiopatică familială.
Telomeraza, denumită și transferază terminală, este o ribonucleoproteină care adaugă
o secvență de repetare la capătul 3telomerilor dependentă de specie. Telomerii
protejează capătul cromozomului de deteriorarea ADN -ului sau de fuziunea cu
cromozomii învecinați [https://en.wikipedia.org/wiki/Telomerase] . Acest lucru ajută la
compensarea s curtării capătului ADN -ului care apare în timpul replicării . TGF-β
reglează negativ activitatea telomerazei. Reducerea telomeri lor are loc odata cu
îmbătrânirea și poate fi de asemenea și achiziționată. Această scurtare a telomerilor ar
putea promova pierde rea celulelor epiteliale alveolare, ducând la repararea aberantă a
celulelor epiteliale și, prin urmare, ar trebui considerată ca un alt potențial contribuitor la
patogeneza fibrozei pulmonare idiopatice.
În plus, o variantă comună a genei care codifică m ucina 5B (MUC5B ) a fost asociată cu
dezvoltarea atât a pneumoniei interstițiale familiare, cât și a fibrozei pulmonare
sporadice. Expresia MUC5B din plămân a fost raportată a fi de 14,1 ori mai mare la

subiecții care au avut fibroză pulmonară idiopatică față de subiecții sănătoși . Prin
urmare, expresia mutantă a MUC5B în plămân poate fi implicată în patogeneza fibrozei
pulmonare.
În cele din urmă, caveolin a-1 a fost pr opus ca regulator de protecție față de fibroza
pulmonară . Caveolin a-1 limitează producț ia de proteine din matricea extracelulară
indusă de TGF -β și restaurează procesul de reparare epitelială alveolară . S-a observat
că expresia caveolin ei-1 este redusă în țesutul pulmonar al pacienți lor cu fibroză
pulmonară idiopatică și că fibroblastele au niveluri scăzute de exprimare a caveolin ei-1.
Recunoașterea factorilor menționați mai sus a condus la dezvoltarea unor noi abordări
în tratarea fibrozei pulmonare idiopatice.

Epidemiologie
Statele Unite
Nu există studii pe scară largă privind incidența sau prevalența fibrozei pulmonare
idiopatice din care s ă se facă estimări oficiale.
Un studiu de cohortă pe bază de populație a fost finalizat în Olmsted, Minnesota, între
1997 și 2005, cu intenția de a actualiza și descrie incidența și prevalenț a fibrozei
pulmonare idiopatice. Consensul American Thoracic Society/ European Thoracic
society a fost de a se folosi caracteristicile decelate la probele de biopsie pulmonară
chirurgicală sau imagine computer tomografica de înaltă rezoluție și anume cea a unei
pneumopatii interstițiale obișnuite.
Rata incidenței ajustată la vârstă și în funcție de sex a ratei de incidență a fibrozei
pulmonare idiopatice la persoanele cu vârsta de 50 ani sau mai în vârstă variază de la
8,8 cazuri la 100 000 de persoane pe a n (criterii înguste) la 17,4 cazuri la 100 000
persoane -ani (criterii generale) .

Rata prevalenței ajustată la vârstă și în funcție de sex la persoanele cu vârsta de 50 de
ani sau mai în vârstă variază de la 27,9 cazuri la 100.000 de persoane (criterii de
restricție) la 63 de cazuri la 100.000 de persoane (criterii generale).
Este neclar dacă incidența și prevalența fibrozei pulmonare idiopatice sunt influențate
de factori geografici, etnici, culturali sau rasiali .
Internațional
La nivel mondial, inci dența fibrozei pulmonare idiopatice este estimată la 10,7 cazuri la
100.000 de cazuri pe an pentru bărbați și 7,4 cazuri la 100 000 de cazuri pe an pentru
femei. Prevalența fibrozei pulmonare idiopatice este estimată la 20 de cazuri la 100.000
de persoane pe an pentru bărbați și 13 cazuri la 100.000 de persoane pe an pentru
femei.

Rasă
Datele epidemiologice de la populații mari, pe arii geografice diferite sunt limitate și, prin
urmare, aceste date nu pot fi utilizate pentru a determina cu exactitate e xistența unei
predilecții rasiale pentru fibroza pulmonară idiopatică.
Sex
Folosind datele obținute dintr -o bază de date americană amplă privind problemele de
sănătate, incidența și prevalența fibrozei pulmonare idiopatice este mai mare la bărbații
în vâ rstă de 55 de ani sau mai mult, comparativ cu femeile de aceeași vârstă.
Vârstă

Fibroza pulmonară idiopatică afectează în principal persoanele cu vârsta de 50 de ani
sau mai mult. Aproximativ două treimi dintre persoanele diagnosticate cu fibroză
pulmonară idiopatică au vârsta de 60 de ani sau mai mult la momentul diagnosticului.
Folosind datele obținute dintr -o bază de date privind cererile de asistență medicală din
Statele Unite, incidența fibrozei pulmonare idiopatice a fost estimată la o valoar e
cuprinsă între 0,4 -1,2 cazuri la 100000 persoane -ani pentru persoanele cu vârsta
cuprinsă între 18 și 34 de ani. Cu toate acestea, incidența estimată a fibrozei pulmonare
idiopatice la persoanele cu vârsta de 75 ani sau mai mult a fost semnificativ mai m are și
a variat de la 27,1 -76,4 cazuri la 100 000 de persoane pe an .

Prognoză
Fibroza pulmonară idiopatică prezintă un prognostic prost, cu o supraviețuire medie
estimată de 2 -5 ani de la momentul diagnosticării. Ratele mortalității estimate sunt 64,3
decese la un milion la bărbați și 58,4 decese la un milion la femei.
Ratele mortalității la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică cresc odată cu vârsta și
sunt în mod constant mai mari la bărbați decât la femei și prezintă variații sezoniere, cu
cele mai mari rate de deces care apar fiind în timpul iernii, chiar și atunci când cauzele
infecțioase sunt excluse.
Se estimează că 60% dintre pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică mor din cauza
fibrozei pulmonare idiopatice, spre deosebire de o moarte ca uzată de altă patologie.
Dintre acei pacienți care mor cu fibroza pulmonară idiopatică, cel mai frecvent este
după o exacerbare acută bolii. Cele mai frecvente cauze de moarte la pacienții cu
fibroză pulmonară idiopatică includ exacerbările acute ale fibro zei pulmonare idiopatice,
sindroamele coronariene acute, insuficiența cardiacă congestivă, cancerul pulmonar,
cauzele infecțioase și boala tromboembolică venoasă.
Se poate aștepta la un prognostic mai rău în funcție de diverși parametri clinici, de
facto ri fiziologici, de descoperiri radiografice, de descoperiri histopatologice, de

descoperiri în laborator și de lavaj bronhoalveolar. Du Bois și alții au evaluat un sistem
de notare pentru a prezice riscul individual de mortalitate. Ei au folosit un model d e
riscuri Cox proporționale și date din două studii clinice (n = 1.099) pentru a identifica
predictorii independenți ai mortalității de 1 an în rândul pacienților cu fibroză pulmonară
idiopatică. Rezultatele au arătat că 4 predictori ușor de stabilit (vârs ta, istoricul
spitalizării respiratorii în ultimele 24 de săptămâni, procentul din capacitatea vitala
forțată și schimbarea de 24 de săptămâni în capacității vitale forțate ) ar putea fi utilizate
într-un sistem de punctare pentru a estima mortalitatea de 1 an. Cu toate acestea, acest
sistem de notare trebuie validat în alte populații de pacienți cu fibroză pulmonară
idiopatică .
Ley și colaboratorii au folosit modele de regresie a riscurilor concurente pentru a
examina retrospectiv predictorii potențiali a i mortalității într -o cohorta de derivație a
pacienților cu FPI (n = 228). Ei au identificat un model format din 4 predictori (sex,
vârstă, capacitate vitală forțată estimată procentual și procentul de DL CO prezis). Pe
baza acestor 4 predictori, ei au dezvoltat un model simplu de punctaj și un sistem de
stadializare care a fost validat retrospectiv într -o cohorta separată de pacienți cu FPI (n
= 330).

Capitolul 3. Fibroza pulmonar ă nonidiopatică

Pneumopatiile inters tițiale difuze fribrozante(PIDF) cuprind un grup heterogen de
tulburări. Datele clinice, fiziologice, radiografice și patologice ale pacienților cu aceste
afecțiuni sunt variate. Cu toate acestea, o serie de caracteristici comune justifică
includerea lor î ntr-o singură categorie de boală.
PIDF poate fi idiopatică, o ilustrare clasică a căreia este fibroza pulmonară idiopatică
(FPI), discutată în capitolul precedent. Histopatologia de bază a FPI este pneumopatia
interstițială uzual. Alte forme histopatologi ce majore ale pneumoniilor interstițiale
idiopatice includ următoare le: pneumonie interstițială descuamată , bronșită respir atorie

pulmonară interstițială , pneumonie interst ițială acută, cunoscută și sub numele de
sindrom Hamman -Rich, pneumonie interstițial ă nespecifică , și pneumonie interstițială
limfocitară .
Unele forme de PIDF sunt legate de expunerea profesională, de mediu, de droguri și /
sau radiații, precum și de boli sistemice cum ar fi boal ile vasculare de colagen. O altă
categorie de PIDF include forme granulomatoase, cum ar fi sarcoidoza și p neumonia
de hipersensibilitate . În final, există o serie de forme foarte rare de PIDF, inclusiv
histiocitoza celulară Langerhans, scleroza tuber culoasă, limfangioleiomiomatoza și
sindromul Hermansky -Pudlak.
Fiziopatologie
O fiziopatie comună a fost postulată pentru aceste tulburări. Se crede că aceasta
începe cu leziuni acute la parenchimul pulmonar, ducând la inflamația interstițială
cronică, apoi la activarea și proliferarea fibroblastelor și, în cele din urmă, progresând
către afecțiunea comună a fibrozei pulmonare și distrugerii țesuturilor. Cercetările
curente indică faptul că inflamația este mai puțin importantă în FPI, care pare să fie în
primul rând o tulburare a activării și proliferării fi broblastelor ca răspuns la unii stimuli.
PIDF se manifestă de obicei cu debutul insidios al simptomatologiei respiratorii, deși
debutul poate fi acut și rapid progresiv, ca în pneumonia organizată criptogenică sau
pneumonita interstițială acută.
Din punct de vedere patologic, toate PIDF se manifestă histologic, cu boală în mare
parte în compartimentul interstițial al plămânului. Cu toate acestea, arhitectura alveolară
și a căilor respiratorii poate fi, de asemenea, perturbată în grade diferite. Modelele
histologice ale pneumonitei insterstițiale uzuale, penumonitei descuamative interstițiale,
pneumonitei interstițială nespecifică , pneumopatie de hipersensibilitate , pneumonie
interstițială limfocitică , pneumonia organizată criptogenică , pneumonita c elulară
gigantică și pneumonita granulomatoasă sunt cele mai frecvente și se prezintă
modificări în sept urile alveolar e, în arhitectura lobulară și lobară, afectând alveolele, și
vascularizația pulmonară.

Semne și simptome
Etiologiile variate fac ca generalizarea rezultatelor examenului fizic să fie dificilă pentru
pacienții cu PIDF. Cu toate acestea, rezultatele constatărilor clinice observate la
pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică sunt frecvent observate la pacienții cu alte
PIDF. Rețineți urm ătoarele:
 Pacienții sunt frecvent în dispnee, care poate fi mai pronunțată la efort și în
general este asociată cu o tahipnee însoțitoare.
 Cianoza centrală poate fi prezentă dacă sunt prezente hipoxemia și desaturarea
arterială a oxigenului.
 Ralurile fi ne pulmonare de inspirație finală sunt o descoperire comună și pot fi
dificil de distins de cele auscultate la pacienții cu insuficiență cardiacă
congestivă. Sarcoidoza pulmonară și alte tulburări granulomatoase sunt adesea
o excepție.
 Se pot auzi wheezing .
 A fost descrisă o tulburare pulmonară asemănătoare pneumopatiei de
hipersensibilitate .
 Poate fi prezent un galop pe dreapta (S 3 ), un accentuat al doilea sunet (P 2 ).
Acestea indică prezența cor d pulmonar .
 Hipocratismul digital poate însoți multe dintre aceste tulburări .
Constatările specifice bolii includ următoarele:
 Limfadenopatia generalizată apare adesea cu sarcoidoză.
 Constatările cutanate și articulare sunt asociate cu boala reumatologică.
 Evenimentele gastrointestinale apar cu boa la inflamatorie a intestinului .

Epidemiologie
Frecvență
Statele Unite
Ca grup, bolile interstițiale difuze ale plămânului sunt mai puțin frecvente. Bazându -se
pe datele din registrul Bernalillo County, NM, SUA publicate în 1994, incidența totală
estimată este de aproximativ 30 de cazuri la 100.000 de persoane pe an. Ratele de boli
pulmonare interstițiale sunt oarecum mai ridicate la bărbați decât la femei, iar
epidemiologia este afectată în mod semnificativ de vârstă și expuneri ocupaționale.
Dintre pacienții care fac referire la un pneumolog, aproximativ 10 -15% au un PIDF.
Internațional
Deși există puține date publicate care compară prevalența la nivel mondial, există
diferențe semnificative. Studiul Bernalillo County a estimat o prevalență de 8 0,9 cazuri
la 100 000 de oameni la bărbați și 67,2 cazuri la 100 000 de oameni la femei. În
comparație, un studiu japonez a estimat o prevalență de 4,1 cazuri la 100.000 de
locuitori; Un studiu din Republica Cehă a raportat 7 -12 cazuri la 100.000 de locuit ori; Iar
datele dintr -un registru finlandez au indicat 16 -18 cazuri la 100.000 de locuitori.
Mortalitatea / Morbiditatea
Istoricul natural al bolilor pulmonare difuze interstițiale variază între diferite entități de
diagnostic și printre indivizii cu ace lași diagnostic. Rețineți următoarele:
 Unele boli sunt insidioase la debut și graduale, dar neîncetate în progresie
(similar cu fibroza pulmonară idiopatică), în timp ce alte boli sunt acute în debut,
dar receptive la terapie (de exemplu, pneumonia organi zată criptogenic ).
 Bolile care aproximează cel mai mult FPI au o rată de mortalitate similară de
aproximativ 50% la 5 ani.

 În Statele Unite, mortalitatea atribuită tuturor tipurilor de PIDF este estimată la
10-15% din cea a bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC).
Rasă
Tulburările interstițiale difuze ale plămânilor prezintă uneori predilecții rasiale.
Exemplele includ sarcoidoza, care este mai frecventă în cazul celor din familia afric ană
din Statele Unite. În contrast , histioc itoza X, afectează în primul rând caucazieni.
Sex
Mai multe boli interstițiale difuze ale plămânilor prezintă predilecții sexuale. FPI
afectează bărbații mai mult decât femeile (la un raport de 1,5: 1), în timp ce
limfangioleiomiomatoza și scleroza pulmonară tuberculoasă afectează exclusiv femeile.
Studiul Bernalillo County a estimat o incidență de 31,5 cazuri la 100.000 / an la bărbați
și 26,1 cazuri la 100.000 / an la femei.
Femeile au mult mai multe șanse d e a dezvolta boli reumatologice / a țesuturi lor
conjunctive decât bărbații și astfel sunt mai predispuși la manifestări pulmonare ale
acestor boli. Cu toate acestea, atunci când sunt afectați, bărbații cu anumite boli
reumatologice (de exemplu, artrita reumatoidă) au mai multe șanse de a dezvolta
manifestări pulmonare decât femeile.
Pneumoconiozele (de exemplu, silicoza) sunt mult mai frecvente la bărbați decât la
femei, probabil datorită ratelor mai ridicate de expunere profesională.
Vârstă
Multe din tre PIDF se dezvoltă de -a lungul multor ani și, prin urmare, sunt mai răspândite
la adulții în vârstă. Alte forme de boală pulmonară interstițială, cum ar fi sarcoidoza,
limfangioleiomiomatoza , boala pulmonară asociată bolii țesutului conjunctiv și forme
moștenite de boli pulmonare prezente în primul rând la adulții mai tineri.

http://emedicine.medscape.com/article/301337 -overview
http://emedicine.medscape.com/article/301337 -clinical#b4
http://emedicine.medscape.com/article/301337 -overview#a6