Fenomenologia Schizofreniei

ARGUMENTUM

Existența morbidității este cauzată în general de prezența unor boli de natură psihică, una dintre acestea fiind și cea a schizofreniei.

Afirmația corespunde atât unor realități din trecut cât și celor actuale, prin modificările impuse de transformările de natură tehnică, de natură socio-demografică și psihoculturală.

Această morbiditate generată de bolile psihice este în prezent generalizată expansiv la nivel global cu toate că eforturile conjugate ale specialiștilor din domeniu sunt remarcabile în tendința lor modernă de a estompa evoluțiile nefaste și recăderile frecvente.

Psiho-farmacologia secolului XXI are parte de certe beneficii în folosul pacienților cu schizofrenie dar specialiștii din interiorul domeniului sunt totuși tentați să aprofundeze aspectele bolii, în ceea ce are ea esențial, ținând cont de individualitatea subiecților reunoscuți drept „scindați psihic”.

*Pinel a impus în așezămintele de tratare a bolnavilor psihici o abordare umană, fără note de agresivitate și violențe, fapt ce a determinat ca și eforturile ulterioare ale medicilor, psihologilor, sociologilor, geneticienilor să fie centrate pe găsirea unor modalități de tratament complex, nu doar farmacologic, fapt care a permis structurarea ideii de echipă.

Interesul clinico-psihologic și practico-aplicativ față de această sensibilă entitate este generat de dificultatea gradului de abordare și de obținere a unor soluții viabile, menite ca această categorie de alter-ego-uri umane să fie sprijinită și susținută din perspectiva științifico-inter-disciplinară a însăși esenței psihopatologice a bolii.

Cunoașterea etiologiei schizofreniei a fost și va rămâne un proces amplu și complex, în continuă evoluție și schimbare de accepții.

Cercetările din urmă cu trei – patru decenii au încercat și au reușit să impună concepții și termeni, precum și clasificări psihopatologice /inclusiv în schizofrenie, fapt pentru care specialiștii domeniului au depășit accepțiile și limitările obiective ale corifeilor psihiatriei clasice, reprezentate prin *Bleuler, *Krestchmer sau *Kraepelin.

Această „imbatabilă triadă” de medici specialiști și atenți observatori ai fenomenologiei psihiatrice a avut merite incontestabile.

Specialiștii perioadei actuale și-au concentrat atenția asupra subiecților, comparând rezultatele psiho-farmacologiei cu elementele de modificare comportamentală, ambele subordonate și condiționate modelelor psihoterapeutice.

Rezultatele psiho-farmacologiei, ale biochimiei creierului, ale psihologiei sănătății, ale psihiatriei copilului și adolescentului, ale psihodiagnozei clinice au lărgit foarte mult aria de cercetare și de modificare a reactivității ample și contorsionate a pacienților cu schizofrenie. Au rămas totuși o serie de controverse lingvistice, de non-accepții terminologice între specialiștii din zona medicinii, psihologiei, biologiei, geneticii sau sociologiei.

Important în plan teoretic, metodologic și practic este utilizarea largă a DSM IV R . Acest instrument este parțial contestat, în funcție de orientările psiho-patologice și a datelor pe care le dețin specialiștii din diverse zone ale globului.

Evoluția generală a societății umane nu a adus doar beneficii în plan tehnic, demografic, social, cultural dar și-a pus amprenta pe modul de a înțelege și a percepe realitatea, pe eforturile de a găsi soluții viabile pentru sine și pentru alții, crescând exponențial în special speranțele, expectațiile individuale și de grup ale celor sănătoși dar și a celor bolnavi.

În secolul nostru domină, aproape unanim, ideile și dorințele de mai bine, de eficientizare maximă, de realizări mereu superioare, suma acestor tendințe fiind acceptate ca posibile programe genetice anticipante ale structurii umane însăși, de aici și strădaniile medicilor, psihologilor și sociologilor de a cunoaște, măcar parțial, un „flash” din Universul uman. Un Univers ce pare greu de descifrat în paradoxul său intuitiv și cognitiv dar un Univers cert provocator și tentant în a-l percepe și a încerca descifrarea întregii lumi plăsmuite de pacienții cu psihoză, singuri sau cu familia, depistați timpuriu sau tardiv, tratați în echipe complexe de tip interdisciplinar.

Schizofrenia a fost și este una dintre bolile care au suscitat interes permanent în decursul timpului nu doar pentru cadrele medicale dar și pentru psihologii clinicieni și psihoterapeuții, specialiști din domeniul științelor umaniste.

În vederea comprehensibilizării mecanismelor sale de funcționare, a extragerii unor legități care să poată explicita schimbările de personalitate la nivelul psihicului s-au întreprins numeroase studii și cercetări.

Cu toate acestea a fost dificil de surprins și cuantificat imprevizibilul, fiind aproape imposibil de măsurat nivelul de sciziune al psihicului uman.

Cercetarea prezentă încearcă să realizeze un mixaj competent a unor aspecte importante din spectrul studiilor de profil, mai puțin abordate științific.

Cercetările multiple s-au axat pe surprinderea unor aspecte specifice ale bolii și a impactului asupra nivelului personal și social, scopul declarat fiind cel al identificarii factorilor cu importanță definitorie ce pot duce la cauzele manifestării bolii cu schizofrenie.

O altă gamă a cercetărilor s-a orientat asupra metodelor calitative de cercetare.

Analiza manifestărilor fazice a bolii și a trăirilor intime ale pacienților s-au asociat în scopul surprinderii a cât mai multor aspecte în legătură cu psihopatologia schizofreniei.

Există astfel posibilitatea certă de a oferi mai multe puncte de vedere în radiografierea și evidențierea acestui domeniu extrem de mult abordat dar cu inconstanțe si nonaccepții.

Esența temei este aceea de a aprofunda, într-o viziune modernizată și creativă, modalitățile de proiecție a simptomaticii în desenele pacienților diagnosticați cu schizofrenie.

Am optat în același timp și pentru un studiu retrospectiv al unei baze de date pre – existente pentru o mai mare acuratețe în recoltarea și evidențierea informațiilor psiho-clinice ale pacienților.

Literatura de specialitate a pătruns în domeniul artei psihopatologice prin studii calitative pe termen lung, axate pe observarea modificărilor în expresia plastic-artistică, mai ales în momentele de trecere dintr-o fază în alta a bolii.

Observațiile au permis extragerea unor elemente caracteristice uneia sau alteia dintre fazele bolii încadrate în taxonomii, în funcție de diagnostic și de evoluția prognostică.

Studiul actual se folosește de aceste interpretări ale rezultatelor, pledând în favoarea valorii bogat-descriptive a desenului în raport cu patologia bolii, mai mult observându-se importanța proiecției prin desen ca decriptare a modului de acțiune al trăirilor delirante, al angoasei și emoțiilor brute impuse pacienților în lipsa cenzurii conștiente

Desenul – devine o reprezentare materială a Eului pe care sunt grefate aspectele patologice.

În prezenta lucrare se dorește sublinierea aportului specialistului din domeniul psihologiei clinice și al psihoterapiei în intervențiile din cadrul unităților în care au loc programele de recuperare a bolnavilor psihotici, a familiilor lor, a aparținătorilor care îi ajută efectiv, atât pentru responsabilizarea cât și pentru sensibilizarea celorlalți membrii ai echipei de intervenție asupra importanței evaluării longitudinale a pacienților.

Lucrările realizate s-au selectat la intervale de timp diferite pentru a putea demonstra studiul longitudinal al evoluției / involuției pacienților în perioada propusă dar mai ales pentru a identifica elementele care să sugereze complexitatea stării lor în mai multe ipostaze.

În abordarea psihodinamică a producțiilor pacienților s-a ținut cont și de întreaga gamă de conexiuni, de rememorări și de emoțiile suscitate și generate de imaginația acestora.

A înțelege și a putea percepe astfel lumea interioară a pacienților servește scopului principal, acela de a obține o mai bună înțelegere a manifestării bolii, oferind valențe noi conduitei bolnavilor diagnosticați cu schizofrenie.

Studiul poate fi un pas important în abordarea unor perspective de profunzime asupra acestei problematici controversate, luând în calcul deopotrivă atât unicul cât și generalul.

Art-terapia folosește arta ca modalitate de expresie pentru comunicarea gândurilor, atitudinilor, conflictelor, emoțiilor și sentimentelor, ca atare, activitățile care sunt parte integrantă a intervenției psihoterapeutice se desfășoară eficient numai în cadrul unor echipe interdisciplinare de intervenție în grup.

Este acceptat unanim că desenul și pictura nu sunt doar modalități de autocunoaștere și autodezvoltare ci și mijloace de comunicare, de relaționare cu alte persoane.

Culorile alese, tipul de instrumente folosite la desen, modul în care sunt abordate aceste activități, suprafața efectiv ocupată pentru exprimarea trăirilor și emoțiilor, toate reflectă detalii foarte importante pentru cunoașterea subiecților care se circumscriu temei abordate.

Exprimarea artistică îi ajută pe aceștia să comunice, să accepte, să se revolte sau să coopereze cu medicul, psihologul, cu familia (când aceasta există) sau cu colegii din grup.

Specialiștii din domeniul artelor plastice dar și cei aparținând sferei psiho-clinice, interesați de surprinderea unor aspecte de finețe a trăirilor bolnavilor consideră că există o corespondență între culori și trăiri, emoții și dorințe, nevoile și gândurile unei persoane.

Interesant este însă faptul că nu există un limbaj universal al culorilor, fiecare având un sens, o semnificație unică și individualizată.

Asocierile sunt rezultante ale experiențelor fiecărei persoane și a structurii sale interne.

Prin creațiile artistice realizate, membrii grupului au ocazia să-și reamintească întâmplări petrecute anterior, să retrăiască evenimentele conflictuale cu cei apropiați, vizualizându-le chiar dintr-o nouă perspectivă.

Desenul și pictura se constituie și ca mijloace de explorare în timp printre amintiri, aducerea la lumină a acelor situații neacceptate sau chiar neînțelese în trecut.

În zilele noastre art-terapia este utilizată cu succes atât în diagnosticarea și tratarea tulburărilor psihice cât și pentru optimizarea și dezvoltarea personală.

Una dintre funcțiile majore ale art-terapiei expresive este încurajarea și dezvoltarea unor relații interpersonale mai bune, odată cu intensificarea comunicării interpersonale.

Artele vizuale ajută bolnavii,incluzând și pe cei diagnosticați cu schizofrenie, să se integreze într-o situație socială corespunzatoare, să coopereze și chiar să poată interrelaționa. în grup.

FENOMENOLOGIA SCHIZOFRENIEI

Schizofrenia își continuă traiectoria sa controversată, de nebuloasă investigată multiplu, ce impune pregnant nevoia de surprindere a mecanismelor prin care se desfășoară, a legităților care o definește, fiind subliniată dorința finală a specialiștilor de a descoperi un numitor comun, unicul, variabilul, incomprehensibilul.

Cercetarea bolii schizofreniei, cu manifestările clinice dramatice și profund invalidante, se situează în centrul preocupărilor psihiatrilor contemporani în sensul unei cât mai precoce diagnosticări și a descoperirii unor tratamente eficiente și de durată.

Boala este percepută din perspectiva reducerii contactului inter-relaționar, a conformismului impus, pentru eficientizarea maximă în plan socio-profesional, a pierderii comunicării autentice. toate acestea fiind caracteristici ale unei societăți dezvoltate.

Dovezile istorice atestă că boala /acest grup de entități, a fost observată încă din antichitate.

Recent, alte concepții precum anti-psihiatria, merg până la a nega existența bolii psihice.

De mai mult timp, societatea umană este percepută ca fiind patologică în sine, ceea ce transformă schizofrenia într-o adaptare firească – în contextul dat.

Contextul social deși cu rol marcant în evoluția schizofreniei, nu este „condiție princeps”.

Orice teorii luate separat pot fi unilaterale, de aceea este necesar ca ele să se inter-coreleze, să se completeze și să se constituie în sisteme abordate dinamic multidimensional – interdisciplinar, cu atât mai mult cu cât, chiar prin manifestările din psihoza de tip „skizein”, sunt relevate mecanismele abisale ale funcționării ființei umane.

Etimologic, termenul înseamnă scindare, disocierea minții – din limba greacă „schizien” – a despica, a scinda iar „phren” – minte, suflet /termen introdus de către *E. Bleuler (1911). Abordarea conceptului din perspectiva istorică va reliefa mai bine conținutul și va justifica misterul care învăluie acest tip de comportament.

Există contradicții între psihiatrii, ideile divergente pornind chiar de la noțiunile de „tulburare” sau „grup de tulburari” și continuând cu întreg setul de criterii diagnostice.

Majoritatea autorilor, în concordanță cu sistemele de clasificare nosologică operante în prezent, preferă ideea unui grup de afecțiuni de tip schizofren

Acest grup de boli cu etiologii diferite sunt caracterizate clinic prin asocierea unor anumite semne și simptome care trebuie să prezinte un anumit pattern de evoluție și durată.

Ele afectează totalitatea funcțiilor psihice, modificând profund capacitatea de testare a realității și influențând negativ funcționarea socială în toate aspectele ei.

Caracteristică este prezența unor manifestări psihopatologice majore, cum sunt halucinațiile, delirurile, tulburările formale de gândire, tulburările afective, tulburările de comportament iar pe plan global dezorganizarea personalității.

Conform ICD 10, tulburările de tip schizofren sunt definite de prezența unor distorsiuni fundamentale și specifice ale gândirii, percepției și ale afectelor care nu sunt adecvate momentului conjunctural /bizarerii.

Câmpul de conștiință clar și capacitatea intelectuală sunt de obicei menținute, deși unele deficite cognitive se pot instala și de-a lungul timpului.

În DSMIV, schizofrenia este prezentată ca fiind o tulburare care durează cel puțin 6 luni și conține cel puțin o lună de simptome ale fazei active, incluzând și o serie de condiții: idei delirante, halucinații, limbaj dezorganizat, comportament flagrant dezorganizat sau catatonic, simptome negative.

Astfel, o serie de autori consacrați, preocupați de acest complex subiect, au încercat definiri și elucidări specifice profilului clinic al bolii cu schizofrenie.

*C. Gorgos (1985) a considerat că: „schizofrenia reprezintă un grup de psihoze predominant endogene, cu debut în special în adolescență și tinerețe, care evoluează episodic sau continuu printr-o simptomatologie centrată în jurul sindromului disociativ, diminuând eficiența unor funcții principale ale psihismului, reflectându-se global în scăderea nivelului personalității”.

*V. Predescu (1976, 1989) a arătat că „schizofrenia este cunoscută în general ca o afecțiune psihică cu evoluție îndelungată, continuă, cu intermitență sau remitență a cărei expresivitate clinică complexă și polimorfă are drept caracteristică esențială disocierea autistă a personalității”.

În fapt, schizofrenia este una din cele mai grave afecțiuni din clinica de psihiatrie, având repercusiuni grave atât pentru pacienți cât și pentru grupul de aparținători, deoarece nu se poate anticipa care va fi evoluția bolii în ciuda tratamentelor noi și moderne care au modificat radical prognosticul de profil în ceea ce privește delimitarea pe plan social a bolnavilor cu schizofrenie.

PERSPECTIVA ISTORICĂ ȘI DELIMITĂRI CONCEPTUALE

Antichității i se atribuie semnalarea primelor elemente simptomatologice prin fragmentele din AyurVeda și prin datele din trilogia simptomatico-descriptivă a lui *Areteu din Capadochia.

Sunt evidențiate: stupiditatea , absența, contemplarea, delirul mistic, delirul de negație. Este sesizată disociația funcțiunilor psihice /„boala disociativă” și se face distincția între bolile mintale care se pot vindeca și psihozele care au tendințe spre cronicizare.

Următoarele date sunt semnalate de *Esquirol(1776), care a făcut deosebirea dintre „idioția dobândită” și cea înnăscută, consemnând prezența stereotipiilor iar *Morel (1851), a descris grupa bolnavilor cu „stupiditate” care evoluează către „demența precoce”.

Demența precoce – a fost considerată drept „degenerescență ereditară”, pentru prima dată susținându-se ideea că bolile psihice pot fi clasificate și separate în entități specifice, el propunând criterii definitorii catalogate de: evoluție, simptomatologie și cauzalitate.

De interes deosebit este și menționarea contribuției specialiștilor școlii germane, unul din reprezentanții ei *Kahlbaum(1863), elaborând „principiul clinic al evoluției”, ce face deosebirea între modelul bolii de bază și manifestările din perioada acută.

Delimitarea cadrului nosologic al schizofreniei a fost realizată pentru prima dată în istorie de *Emil Kraepelin ( 1855-1926), prin introducerea noțiunii de „Dementia Praecox”, el fiind considerat ca fondatorul nosografiei psihiatrice moderne, prin separarea entității clinice a demenței precoce de psihoza maniaco-depresivă rezultând conceptele: hebefrenia și catatonia. Acesta descrie clinic boala și precizează că aceasta apare pe fondul unei conștiințe clare ce se caracterizează prin „distrugerea” unității personalității.

Ulterior a evidențiat în tratatul său de psihiatrie patru forme ale „dementia praecox": hebefrenică, paranoidă, catatonică și simplă.

Autorul particularizează ca simptome specifice: absența uneori a activității intelectuale, detașarea de realitate, imposibilitatea de răspuns spontan la stimuli, precizând totodată că există semne și simptome importante pentru diagnostic care se manifestă doar pe durate scurte și deci nu pot fi considerate cardinale.

Ideile delirante sau halucinațiile senzoriale sunt frecvente dar apar neregulat și pot dispărea fără ca trăsăturile definitorii ale afecțiunii să se modifice. Kraepelin, a insistat în a identifica unele caracteristici ale demenței precoce, predominant în sfera afectivă față de cea intelectuală, definind sindromul de deficit, dezvoltat ulterior de Carpenter.

Hecker (1871), a descris la tineri „hebefrenia” caracterizată prin incoerențe, manierisme, acțiuni paradoxale, tendințe repetitiv-iterative, tulburări de scris și de limbaj, toate evoluând în faze succesive, cu agravări progresive spre o „stare demențială”, stare care se va suprapune mai târziu schizofreniei hebefrenice.

Tot Kraepelin (1891), a evidențiat entitatea paranoidă în opoziție totală cu psihoza periodică sau cu cea maniaco-depresivă, ulterior autorul reunind catatonia, hebefrenia și demența paranoidă în cadrul demențelor precoce.

În 1899 sintetizează în conceptul de demență precoce și paranoia fantastică halucinatorie ca formă paranoidă a schizofreniei superpozabilă parafreniei, tot el aducând în 1906, o altă suită de remanieri cu privire la conceptul de demență precoce, apreciind acest grup de entități ca fiind caracterizat prin simptomul esențial al „infectivității”.

Cunoscutul psihiatru elvețian *Eugen Bleuler (1911), a publicat o monografie numită „Demența precoce” sau „Grupa schizofreniilor”.

În această lucrare el introduce termenul de schizofrenie pe care îl definește ca „un grup de psihoze ce evoluează fie cronic fie în puseu ce se pot stabiliza sau retroceda în orice stadiu”. Această denumire de schizofrenie a fost mai târziu adoptată în toate țările, ea fiind caracterizată de Bleuler „o alterare a gândirii, a afectivității și a relațiilor interumane”.

Concepția sa mult mai elaborată aduce următoarele completări:

prognosticul general al subgrupelor nu se suprapune întotdeauna peste realitatea clinică;

schizofrenia, ca proces patologic, nu distruge decât puține formațiuni cerebrale dar poate produce simptome primare;

modul și interferențele psihologice sunt cele care produc simptomatologia secundară / aplatizarea afectului, catatonia, mutismul sau negativismul;

aspectul psihologic important este cel al slăbirii asociațiilor și pierderii caracterului logic;

majoritatea pacienților nu suferă de demență severă;

menopauza este o perioadă de vulnerabilitate pentru re-declanșarea schizofreniei.

Însemnătatea studiilor sale constă și în formularea primei teorii asupra formării simptomelor:

simptome primare – tulburările de asociație a ideilor, fenomenele confuzionale, stările maniacale și depresive, tendințele la stereotipii și halucinații, semnele somatice;

simptome secundare – disociația gândirii, autismul, ambivalența, tulburările de memorie și de orientare, delirul și halucinațiile.

*Bleuler, a considerat simptomele primare drept consecință directă a bolii cerebrale schizofrenice iar la simptomele secundare erau valorizate de concepțiile lui S. Freud.

Atât Bleuler cât și Kraepelin, sunt adepții bazei organice a bolii, care presupunea existența unor leziuni pe ariile frontale și temporale, Bleuler pledând și pentru psihogenie, mai ales în cazul unui psihism deja afectat /influențat fiind de teoriile apărute din acea perioadă în domeniul psihanalizei.

Termenul de schizofrenie este adoptat și de psihiatrii francezi care începând din 1912 unesc toate formele clinice descrise, nu sub denumirea de schizofrenie ci sub aceea de psihoză discordantă, denumire folosită și în literatură de specialitate ca sindrom discordant sau stare discordantă, accentul punându-se în acest caz pe necesitatea direcționării discuțiilor asupra unor delimitări conceptuale cu privire la schizofrenie.

*Stransky (1904) și K.Schneider, au subliniat și ei existența tulburărilor de afectivitate în schizofrenie, vorbind despre „nebunia afectiva” în care pacienții nu reacționează la emoții și au un comportament inadecvat.

Considerând realitatea clinică a schizofreniei în lumina psihopatologiei dinamice și făcând abstracție de criteriile de evoluție cronică și demență afectivă, Bleuler a stimulat extensiunea aproape nelimitată a noțiunii de schizofrenie.

*H. Ey, a afirmat că pentru Bleuler toate maladiile mentale, cu excepția nevrozelor, psihozelor maniaco-depresive, epilepsiilor și bolilor psihice organice, sunt asimilate grupei schizofreniilor, suprapunerea bolii accentuând extinderea exagerată a limitelor ei.

Delimitarea „granițelor” schizofreniei va deveni o preocupare fundamentală a primelor decenii ale secolului trecut și va rămâne un obiectiv prioritar și în prezent.

Incertitudinea delimitării unei realități incomensurabile cum este boala cu schizofrenie a dus totuși la conturarea unor variante acceptate, cel puțin la nivelul teritorial al fiecărui autor.

În final s-au delimitat stările schizoforme, reacțiile schizofrene și psihozele schizoide.

O concepție originală este aceea a lui *E. Minkowski (1885-1972), care influențat de Bergson, a propus conceptul de gândire autistă /alterarea contactului vital cu realitatea – ca element cheie în schizofrenie.

În acord cu realitatea clinică la schizofreni se observă lipsa sentimentului de armonie cu sine și cu însăși existența lor, ei trăind după ideile proprii ca puncte de fixare, acestea constituind câmpul lor de acțiune ce eludează realul.

Analizând gândirea pacienților, Minkowski a elaborat noțiunile de raționalism morbid / adoptarea unui sistem propriu rigid al gândirii și de geometrism morbid /gândirea folosește elemente de spațialitate cantitative, matematice și abstracte.

*Dide și Guiraud, au descris la pacienții schizofreni o tulburare afectivă numită „athymhormie”, reprezentând un „defect de dinamism vital instinctiv și timic”, care stă la baza slăbirii asociațiilor și a delirului, atribuind fenomenul unui deficit funcțional subcortical.

*Delay, tratând în același sens hipotimia asociată cu tulburările din sferă gândirii se oprește la sindromul paranoid cu ideație delirantă nesistematizată din sindromul catatonic. Cel care a făcut diferențierea între psihozele reactive și schizofrenie a fost *Jaspers (1920) iar *Langfeld(1960) a subliniat problema delimitării schizofreniei de alte psihoze schizoforme. Apare totodată un nou aspect, cel al pseudo-schizofreniei sau al psihozei schizoforme (Mayer-Gross,Conrad,Peters) ca rezultantă a unor elemente cerebrale ca și în schizofrenie.

*Școală germană / Kleist, Wernicke, Leonhardt / clasifică fenomenul în funcție de evoluția bolii, astfel dacă acesta în 5-6 ani se remitea nu se putea vorbi de schizofrenie ci de o stare marginală/ borderline iar dacă era periodică, atunci schizofrenia era considerată „atipică”.

Privind criteriile de diagnosticare, trebuie să arătăm că până în 1960 existau divergente.

În Europa se foloseau cele ale lui Schneider, în timp ce în SUA diagnosticarea se făcea prin analiză mecanismelor psihice. În urma studiului UȘ-UK Diagnostic Project (1972) în Marea Britanie s-a observat o extindere a conceptului unde în multe cazuri schizofrenia s-a diagnosticat ca tulburare de personalitate, depresie sau mânie.

Actualmente, în SUA se folosesc manualele diagnostice DSM-IV-TR iar în Europa ICD-10 care oferă un diagnostic multiaxial și diferențial dar acestea, deși riguroase, nu pot include realitatea nosografica în mod exact.

Conceptele de schizofrenie în sistemele moderne de clasificare sunt evidentiate astfel:

*ICD-10 /"International Classification of Diseases" a Org. Mondiale a Sănătății – WHO;

*DSM-IV /Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed.IV /1994.

Ambele sunt bazate pe teoriile tradiționale, contribuind la stabilirea unui consens internațional și precizând cele mai moderne rezultate ale cercetărilor și necesitatea operaționalizării diagnosticului în psihoterapiei.

În DSM-IV-TR schizofrenia apare ca un cluster de tulburări psihotice, incluzând tulburarea schizofreniforma, tulburarea schizoafeciva, tulburarea delirantă, tulburarea psihotică scurtă, tulburarea psihotică indusă datorată unei condiții medicale, tulburarea psihotică datorată unei substanțe și tulburarea psihotică fără altă specificație.

Alt obiectiv al acestei lucrări este acela de a evidenția în mod eficient procesualitatea și caracteristicile simptomatologiei precum și efectele lor la nivelul psihismului uman ce pot duce la o restructurare a personalității paciențlor.

Este totodată o încercare de a surprinde personalitatea rezultată în dinamica bolii și în specificitatea ei, o abordare a fenomenului schizofreniei cu principalele sale subtipuri în scopul obținerii unei imagini mai aproapiate de realitatea psiho-clinică.

ANALIZA ISTORICĂ A FOLOSIRII OPERELOR DE ARTĂ ÎN DIAGNOSTICAREA ȘI TERAPIA PACIENȚILOR CU SCHIZOFRENIE

Producțiile artistice ale pacienților cu boli mintale au stârnit interesul efectiv al psihiatrilor încă de la începutul secolului XX, fapt consemnat în numărul mare de cercetări multidisciplinare. În literatură întâlnim mai ales patografii care oferă fie o analiză a operelor unor pictori care s-au îmbolnăvit mintal fie una explicativă a fundalului (background-ul) psihologic al operei lor din punct de vedere psihoanalitic.

Concluzii asupra diagnosticului privind relația dintre simptomele bolii și calitatea operelor mai pot fi deduse din: (Andreoli 1966, Bader 1968, Bruckmann 1932, Delay, Volmat și Pichot 1959, Dracoulides 1953, Drobec și Strotzka 1951, Dupre și Devaux 1910, Evlachow 1937, Gomirato și Gamna 1954, Kretschmer 1941, Lalo 1943, Mandolini 1925, Möbius 1901, Neimarevic 1969, Roux și Laharie 1997, Schnier 1950, Szilagyi 1992).

Mulți autori au studiat din punct de vedere al schimbării de stil operele lui Van Gogh, precum *Jaspers (1922) și *Riese (1926).

Viețile și operele creatoare ale artiștilor sunt subiecte de actualitate permanente transpuse în mod paralel cu tot ce înseamnă și cercetarea psihologică asupra acestora.

Publicațiile temelor respective nu se mai numesc patografii, ele putând fi desemnate ca „meta-biografii”, sugestiile lui Gedo și Oremland descriind în amănunt trăsăturile psihologice subiective și obiective ale artiștilor și a operelor lor de artă.

O încercare de listare a autorilor și a artiștilor pe care aceștia îi descriu ar putea fi exemplificată astfel: DiGiovanni(1990) despre Giorgia Oa-Keefe; Digiovanni și Mcintire-Mango (1991) despre Bonard; În Deer Beck(1975) despre Vincent van Gogh și James Ensor; Foy (1991) despre Giorgio de Chirico; Gedo (1980) despre Picasso; Lewis și Mclaughlin (1991) despre Leonardo da Vinci; Rhi (1994) despre Lee Choong Sup; Stannard (1991) despre Toulouse-Lautrec; Volmat(1910 despre van Gogh; Zebre (1990) – Berthe Morrisot.

Cea mai recentă patografie care poate fi desemnată ca „meta-biografie”, este intitulată „Art et Folie au Moyen Age”, de Roux și Leharie (1997), aceasta oferind informații foarte interesante despre Opicinus de Canistris, un călugăr din secolul al XVI lea.

Biografia sa, descrierea și analiza operei sale unice de artă sunt rezultatul unor cercetări intensive a desenelor mistice aflateî n arhivele bibliotecii apostolice a Vaticanului.

*Morgenthaler (1921, 1942),*Kris (1933) și *Arnheim (1968) sunt printre pionierii acestei științe cu background atât în psihiatrie cât și în artă.

Opera lui *Simon (1888) a precedat opera lui *Prinzhorn (1922) iar *Rush a menționat încă din 1812 în publicațiile sale despre exprimările grafice a pacienților cu probleme psihiatrice.

După primele descrieri extensive și după interpretările picturilor /desenelor, bolnavilor făcute de *Prinzhorn(1922), a urmat un lung interval de timp până când atenția specialiștilor s-a concentrat pe expresia grafică a producțiilor artistice realizate de bolnavii cu schizofrenie.

Monografii și articole jurnalistice conținând biografii extinse referitoare la acest subiect sunt acum disponibile grație eforturilor unor „împătimiți” ai artei, ai medicinei și ai psihologiei, dintre care evidențiem autori ca: *Anastasi și Foley (1941), *Aubin (1970), *Bender (1952), *Dracoulides (1953), *Jakab (1956), *Kris (1933), *Naumburg (1950), *Plokker (1962), *Rennert (1966), *Stern (1923) și *Volmat (1956).

Totodată *Macgregor(1989), în articolul „Descoperirea artei nebuniei”, a detaliat câteva colecții importante, făcând un istoric al primelor încercări de recunoaștere a acesteia.

Întrebarea despre existența relaționării desenelor și picturilor bolnavilor mintali cu arta oamenilor primitivi și cu tendințele artei moderne a fost formulată în timp și de alți autori.

Expresioniștii au folosit conform lui *Kretschmer(1941) mecanisme similare celor din procesele de gândire a oamenilor primitivi și a pacienților cu schizofrenie, trăsăturile ce se manifestau în expresiile artistice fiind: ambivalența, condensarea și deplasarea.

Articole din literatura de specialitate tratează și suprarealismul în comparație cu desenele și picturile bolnavilor mintali (Conrad 1953,Delay 1952, Drobek și Strozka1951, Ewald 1952, Ey 1948, Fernandes 1933, Lehel 1926, Morgenthaler 1921,1942, Pfeifer 1923, Roy 1953, 1958, Schmidt- Heinrich 1953, Weigandt 1925, Wyss 1950, Zeldenrust 1951.În aceași idee *Werner(1952), scrie despre pictura suprarealistă că este una a viselor și de aceea pot fi explicate mai ușor și mai profund de către psihanaliști. Identificarea suprarealismului și artei primitive cu schizofrenia pe de o parte și a artei viselor pe de alta nu este acceptabilă pentru Schmidt-Heinrich(1953).

*Ehrenzweig (1948), a stabilit că în arta clasică formele negative /fundalul, au doar o influență inconștientă iar în arta modernă spațiul liber are o semnificație înaltă.

Conform autorului alegerea figurilor super-impuse este lăsată la alegerea privitorului, interpretarea fără „Gestalt” fiind exprimarea modului artistic de a privi și înțelege lumea.

Pot fi observate anumite asemănări între arta bolnavilor mintali și expresionism sau suprarealism, pictorii elaborând materiale vizuale generate de la funcții inconștiente, specifice viziunilor și viselor.

*Baudouin (1929), a arătat că trăsăturile îmbinate ale viselor și produselor artistice proiectează fantezii, diferențierea făcându-se în planul dorinței de comunicare a creatorului operei de artă. Valoarea conținutului viselor și a asociațiilor libere generate de producerea acestora este mai puțin semnificativă din punct de vedere estetic, în raport cu rolul ei de a înțelege în sine pe creatorul operei respective.

Înainte de începutul secolului XX, cu câteva excepții, nici psihiatrii, nici istoricii din domeniul artei nu au fost interesați de colecționarea operelor de artă a pacienților, faptul în sine neeliminând posibilitatea ca și unii dintre pictorii timpurii a căror artă este necondiționat admirată și respectată să fi fost afectați de specificitatea sindromului supus prezentei analize.

În perioada gotică monștrii erau adesea reprezentați în opere de artă cum ar fi „Les chimeres” din catedrale sau în picturile lui Hieronymus Bosch.

*Baranyai (1978), a încercat să dovedească că H. Bosch a folosit cunoștințele sale de anatomie și de structura ochiului pentru a reprezenta o multitudine de fețe în picturile sale. Autorul, de profesie oftalmolog, aduce ilustrații convingătoare în cărți de anatomie și in detalii mărite din picturile lui Bosch.

Întrebarea care rămâne în dubiu este dacă acești monștrii au fost inspirați fie de expresia concepțiilor religioase ale timpului sau au fost reprezentări ale unor viziuni, dilema nefiind elucidată până în prezent.

În literatura recentă, opere ale pacienților au fost studiate din punct de vedere psihiatric.

Ample în conținut sunt cărțile clasice ale lui Prinzhorn din 1922(ediție nouă :1968), Bieber și Herkimer (1947,48), Emery (1929), Ferdiere (1947a,b,1951), Paneth (1929), Reitman (1948), Ueberschlag (1939) și Yahn (1950) toți aceștia publicând analizele picturilor și desenelor bolnavilor mintal din punct de vedere artistic.

Monografia lui *Volmat (1956), este bazată pe analiza operelor de artă psihiatrice, prezentată la Congresul Mondial de Psihiatrie – Paris din 1956, accentul principal fiind axat pe valoarea psihoterapeutică a operelor pacienților.

*Tenyi și *Trixler (1992) au publicat o colecție de poeme scrise de pacienți ai Spitalului Universitar de Psihiatrie și Neurologie din Pecs – Ungaria.

Varietăți ale terapiei prin poezie sunt folosite și în terapia prin artă formală – (Harrower 1972, Peto 1997, Tayal 1968, Tenyi și Trixler 1992).

Terapia prin muzică este de asemenea practicată cu succes, adepți ai teoriei fiind autori precum *Hanser (1997), *Sakaue (1997) sau *Yoshida (et al. 1994) dar și români cunoscuți dintre care amintim pe *Albu Mihai și *Ana Caterina Bedivan.

Picturile și desenele sunt cel mai des folosite ca expresii artistice ale pacienților cu schizofrenie, alte forme de artă, cum ar fi poezia, muzica și sculptura, fiind mai puțin folosite de către aceștia.

Arheologii folosesc artefacte, desene /desene din peșteri și alte ritualuri, expresii grafice ale oamenilor primitivi și resturi ale diferitelor construcții arhitecturale în interpretarea și înțelegerea culturilor trecutului și stilurilor de viață.

Similar, putem folosi dezvoltarea și schimbarea de stil din operele de artă a pacienților psihotici, artefacte psiho-arheologice /serii de opere produse de-a lungul timpului de aceeași persoană, prin care trecutul poate fi reconstruit, prezentul poate fi înțeles și viitorul tratament poate fi planificat cu mai multă acuratețe.

Înțelegem astfel procesele psihopatologice ale persoanelor adulte prin revederea desenelor din copilărie păstrate în timp de către membrii familiei (Jakab 1996).

Artiștii au fost preocupați de exprimarea sentimentelor puternice, a emoțiilor morbide și distorsionate, cu mult înainte ca psihiatrii să descopere utilitatea produselor artistice în înțelegerea unor astfel de sentimente la pacienții lor.

Încă din 1937 tablourile intitulate „Femei plângând” pictate de Picasso (Elgar și Maiullard 1956) exprimă emoția puternică vizualizată în mod ideografic. Liniile întrerupte ale contururilor și figurilor, lacrimile uriașe, ochii disproporționați, poziționați în altă parte, sunt elemente stranii pentru cei obișnuiți cu normalul unei simple reproduceri fotografice a trăsăturilor.

La perceperea artistică a tabloului „Femei plângând” toate elementele sunt subscrise scopului producerii efectului emoțional, distorsiunile și dibăciile exagerate redând posibila intensitate și forța dezintegratoare a psihicului uman.

Preocupări de acest gen găsim și în gravurile în cupru din 1514 ale lui Albrecht Dürer intitulate „Melancolie”, despre care *Hamman (1935) spunea ca înfățișează cel mai perfect psihic starea de disperare, fără speranța, a unei femei deprimate.

Exemplificările pot fi continuate cu alte creații a unor titani ai artei secolului XIX, astfel: „Bătrânul îngrijorat” al lui Vincent van Gogh, *Shapiro(1958) afirmând că reprezintă un om în vârstă ce stă pe un scaun, aplecat, capul fără păr odihnindu-se în pumnii strânși, cu fața îngropată în aceștia, întreaga imagine proiectată pe fundalul unui zid din cărămizi.Suferința singuratică este exprimată de poziția corpului și de lipsa oricărui detaliu, de lipsa mișcării sau acțiunii care să „îndulcească” acest efect de aparentă non existență.

În pictura intitulată „Premoniția Războiului Civil”, Salvador Dali realizează o combinație suprarealistă a ființelor și obiectelor, fapt ce oferă o reprezentare ideografică puternică a emoțiilor și ideilor, *Roy (1953).

Într-o litografie din 1945,*Kokoschka (Bultman 1960) îl reprezintă pe Hristos coborând de pe „Cruces pre copii”, inscripția de pe cruce fiind relevantă : „În memoria copiilor Europei care trebuie să moară de foame și frig Crăciunul acesta”, sentimentele puternice ale pictorului fiind exprimate în operă să nu numai prin mijloacele de comunicare tradiționale în pictură ci și prin mesajul adăugat.

Metoda este adesea folosită și de pacienți când simt că nici cuvintele nici expresia grafică în sine nu pot dezvălui și înțelege sentimentele lor de către alții, familie sau specialiști.

Aberațiile verbale ale pacienților cu schizofrenie sunt simptome recunoscute în declanșarea schizofaziei sau ecolaliei.

Trăsăturile diagnosticelor în expresia lor grafică sunt uneori paralele cu exprimările verbale patologice (Assael 1990, Badder 1971, 1972, În Der Beeck 1966, Jakab 1969a, Muller-Thalheim 1975, Navratil 1965, 1978, Rennert 1966, Roux 1991, Tokuda 1986).

*Billig and *Burton-Bradley (1975) au descris criteriile speciale pentru semnalarea diagnosticului în arta pacienților cu schizofrenie, analizând structura spațială a operelor de artă ei găsind analogii cu relațiile realității dezintegrante cauzate de boala lor.

*Moussong-Kovacs (1992) a atras atenția asupra orientării temporal-spațiale în expresia pictorială ca și criteriu de diagnosticare.

O analiză a artei pacienților din punctul de vedere al criteriilor operei în sine, relevă o dimensiune diferită în evaluarea lor prin înțelegerea criteriilor folosite, aplicate unei analize formale a stilului, produselor operelor ce nu au o atracție estetică sau o mare valoare artistică.

Printre elementele esențiale pentru activitățile specific pictoriale, stilul, linia, compoziția, contrastele sunt folosite ca reguli în evaluarea producțiilor artistice ale pacienților (Jakab 1956). Atitudinile pictorilor profesioniști în raport cu cele ale pacienților schizofreni diferă esențial într-un punct important definit ca „animarea unei figuri create”, în schimb pacienții își tratează operele de parcă ar fi însuflețite, atitudine destul de diferită față de intenția unor artiști moderni de a lasă emoțiile să le ghideze mâinile și să vadă mai târziu ce au realizat.

*Jackson Pollock, ca artist, lasă fluxul liber al inconștientului să-i conducă expresia pictorială, la pacienții cu schizofrenie însă adesea puterea ghidării picturilor lor în reprezentarea unor obiecte sau a unor persoane, sunt ca o slavă pentru creația realizată.

Un echilibru pictorial al obiectelor, elementelor decorative sau figurative și culorile armonizate cu acestea caracterizează picturile cu valaore artistică în artele frumoase.

Lipsa acestui echilibru evidențiază diferențele majore dintre arta „normală” și cea „patologică”.

Conținutul artei pacienților poate fi interpretat cel mai bine în colaborare cu pacientul. .

Artiștii experimentează conștient culorile, folosind fie culori „reci” fie „calde”, urmărind prin manipularea luminii, puternice sau blânde, accentuarea și evidențierea prim planului subiectului.

Pacientul instabil emoțional tinde adesea instinctiv spre „cea mai potrivită” culoare urmărind să producă un impact crescut asupra privitorului, accentuând cu ajutorul culorii emoțiile exprimate.

Culorile folosite de copiii deprimați în desenele lor spontane sunt mov, gri și maro închis, în timp ce negrul este folosit în desenele adulților deprimați (Jakab 1967).

*Riese (1959) a studiat chiar și procesul îmbătrânirii din punct de vedere al culorii psihologice.

*Volmat, Wiart și Usal (1969), au descris deseori folosirea culorii ca informație și comunicare.

*Emery (1929), a discutat interpretarea culorii în terapia ocupațională.

ABORDĂRI ȘI ACCEPȚII RECENTE ÎN DOMENIU

Studiul grupurilor speciale de pacienți a produs cercetări asupra stilului și conținutului desenelor, înțelegerea acestor lucrări atât ca expresie a rolului societății culturale cât și a artei timpului prezent putând fi asimilată cu criteriul stabilit de Billig și Burton-Bradley (1978) despre rolul și caracteristicile artei tribale în țări mai puțin dezvoltate, acești autorii clarificând diferența dintre arta tribală și arta produsă de pacienții nativi /bolnavi cu schizofrenie într-o stare psihotică.

*Billig și *Burton-Bradley(1975), în „Studii inter culturale ale graficii psihotice”, au contribuit la înțelegerea psihopatologiei vestice și a celei non vestice.

Studiul artei psihopatologice are un avantaj specific din punct de vedere al „lipsei de influențe exterioare” din moment ce există o izolare culturală aproape completă, datorată poziției geografice a unor țări, unde satele și orașele sunt izolate de restul lumii „Sate învecinate nu pot comunica unele cu celelalte deoarece oamenii din fiecare sat pot vorbi între ei 700 de limbi diferite / limbi – nu dialecte”!

Billig și Burton-Bradley, au explicat faptul că dificultatea inerentă în înțelegerea limbajului pacienților schizofreni este în creștere dacă este necesară traducerea „limbajului” local distorsionat de dezintegrare psihotică.

La debutul psihozei, deziluziile legăturilor culturale pot fi dificil de diferențiat de credințele culturale predominante. „Controlul” ființelor spirituale și a conceptelor magice pot fi o parte a deziluziei paranoide și a credinței culturale, diagnosticul de schizofrenie fiind dat de structura bolii și nu de conținutul deziluziei (Billig și Burton-Bradley 1968, Billig și Burton-Bradley 1978).

Atât psihoterapia verbală cât și terapia prin artă sunt produse ale secolului nostru, ambele fiind mijloace în tratamentul pacienților cu schizofrenie, fiind definite de boală în sine.

Valoarea terapeutică a artei a fost recunoscută încă de Pinel (citat din MacGregor 1989). El a sfătuit personalul a două spitale de psihiatrie din Paris /Bicetre – pentru femei și Salpetriere – pentru bărbați, să încurajeze pacienții să deseneze și să le ofere materiale pentru a se exprima artistic în scopul calmării și însănătoșirii acestora.

Folosirea terapeutică a artei a fost recomandată de psihiatrii și de psihologi din toată Europa.

În Franța – psihanaliștii freudieni, în Elveția – adepții lui Jung și Jacob (1964, 1969, 1971) au publicat o colecție vastă de picturi, discutându-se /conform interpretării Jung-iene, visele pacienților și asocierea liberă – ca metodă de cunoaștere a inconștientului.

În Statele Unite noua mișcare „Terapia prin Arta” a apărut în secolul XX *Kramer (1974), *Naumburg (1950, 1953), *Ulman (1971).

Terapia prin artă este realizată de terapeuți special antrenați, care au experiență atât în artă cât și în psihologie, colegiile oferind cursuri pentru obținerea unor diplome în acest domeniu.

Revista Jurnalul American al Terapiei prin Artă se dedică exclusiv articolelor despre terapia prin artă fiind o sursă importantă în acest domeniu. În septembrie 1997, primul număr al Jurnalului Internațional despre Terapia prin Artă a fost publicat sub patronatul Asociației Mondiale de Psihiatrie.

Continuarea congreselor naționale și internaționale organizate de – Societatea Americană de Psihopatologie a Expresiei” reflectă dezvoltarea „la zi” a cercetării diagnosticului prin artă și a terapiei prin artă, de-a lungul ultimelor decade noi metode fiind dezvoltate și noi grupuri de pacienți cu statut special fiind considerați beneficiari ai psihoterapiei prin artă.

Psihoterapia verbală a progresat de la terapia esențialmente individuală la terapia de grup, la rândul său, terapia prin artă a evoluat de la evaluarea diagnosticului individual la aplicarea terapeutică a artei, atât în cazurile individuale cât și ca metodă a terapiei de grup.

Medicii din clinici au dezvoltat tehnici diferite:

metoda Ikebana – de sculptură cu flori *Nucho (1986);

metoda desenelor compozite *Ijuin (1992);

teatrul de păpuși *Irwin și *Shapiro (1975);

tehnica montajelor de peisaje *Kaito (1994).

În aceste accepții *Tokuda (1997), a făcut o analiză mai largă asupra toposurilor terapeutici și dinamica backgroundului lor.

Terapia prin artă în familie este actualmente o nouă formă de terapie prin artă, practicată de *Kwiatkowska (1971), *Rubin și *Irwin (1975) iar alți autori au raportat despre munca lor cu grupuri speciale de pacienți, semnificativi fiind:

*Steward (1968), a studiat percepțiile estetice tactile la copiii orbi.

*Tenyi și *Trixler (1996), au găsit carecteristici unice în desenele țiganilor unguri care au arătat atât anumite credințe culturale magice cât și gândire magică patologică.

*Laing (1975), a revelat trăsături tipice în picturile sado-masochiștilor.

*Jakab (1990), a folosit terapia prin artă video pentru diagnostice prin arta în familie, cu un plus de rafinament etnic, în acest caz evaluarea fiind condusă cu ajutorul sesiunilor de vizionare a casetelor video.

Sesiunile constau în vizionarea în reluare a unei casete video de către membrii familiei, urmărindu-se interacțiunea lor și înțelegerea produsului artistic, ulterior acesta fiind interpretat. Diagnosticul și intervenția terapeutică s-au bazat pe vizionarea a trei casete de 90 de minute de către subiect și familia acestuia.

Pacienta, o tânără de 16 ani, era diagnosticată ca bolnavă cu schizofrenie. Familia era compusă din tatăl, mamă și fratele de 21 de ani, retardat mintal și autist. În timpul primei sesiuni de 90 de minute au fost folosite mai multe coli de hârtie de diferite culori, creioane colorate și plastelină. S-a cerut reprezentarea următoarelor teme:

Prima ședință: subiect liber – desenați orice doriți / desenați o persoană / desenați o persoană de sex opus, desenați-vă pe voi înșivă / desenați-vă familia.

A două ședință: desenați fericirea /desenați tristețea /desenați dragostea / desenați ura / desenați mânia.

La sfârșitul acestei sesiuni, familia a realizat o pictură murală pe hârtie maro lipită pe un perete. Au ales ca subiect peisajul de lângă un râu unde au făcut un picnic în trecut și și-au trasat unul altuia sarcină de a desena diferite detalii.

A treia ședință:

S-a reluat vizionarea unei casete de 60 de minute, o versiune editată a primelor două sesiuni, timp în care s-au explicat atât sensurile și semnificațiile produselor artistice cât și posibilele relaționări ale acestora cu membrii familiei, discuția având certă valoare terapeutică.

Subiectele desenelor și ordinea în care au fost cerute au fost determinate de *I. Jakab (1990). Pentru a facilita interacțiunea verbală și a ajunge la anumite interpretări, Jakab împreună cu asistentul său (Rubin) au făcut comentarii în timpul sesiunii, au pus întrebări referitoare la desenele afișate, fiecare membru al familiei comentând atât propriul desen cât și pe cele ale celorlalți. Acestă tehnică a dus în final la observații pline de relevanță.

*Halbreich (1978), a folosit un dialog non-verbal în tratarea pacienților cu schizofrenie. El își bazează metoda pe presupunerea lui Naumburg (1966), că aproape orice individ are o capacitate latentă de a-și proiecta conflictele interioare în formă vizuală.

Desenul dialogului dintre soți este descris de Wadeson, în consilierea matrimonială.

*Lilla Hardi (1992), a descris desfășurarea psihanalizei văzută în picturile pacienților săi.

*Rubin, Magnussen și Bar (1975), au relevat o perioadă de tratament de doi ani a unui tânăr cu disfluență /gângăvit, bâlbâială. Ei au insistat asupra diagnosticului și valorii terapeutice a artei, a „simbolurilor familiei”.

Au folosit mai multe modalități în secvența: diagnosticul prin artă, terapia prin artă în grup, sesiuni mamă – copil, evaluări prin artă în familie și terapie prin artă în familie.

*Assael (1990), a folosit picturi spontane ca mijloc de comunicare în terapia prin artă, iar în grup și împreună cu Gabbay și Roseman (1975) au descris metoda desenului spontan în grup pentru pacienții cu talent artistic și cu eșec în comunicare, facilitând atât procesul de stabilire a contactului cu realitatea cât și obținerea resocializării.

*Muller-Thalheim (1975), a reliefat mecanismele reglatoare activate în schizofrenie care servesc la reconstrucția ego-ului.

Întrebarea sa esențială era „dacă aceste reglări de menținere sau reconstructive a echilibrului psihic ar putea fi omniprezente constituind una dintre sursele creativității”. Când discută despre tendințele de auto vindecare ale creativității el descria și procesul de auto vindecare ca fiind „ordonat, lejer și plăcut pe întreaga întindere a creativității”.

*Muller-Thalheim (1975), l-a citat pe *Bader (1972): „Totul îi pare ființei creatoare ca un ritual de exorcizare fără sfârșit, în timp ce încearcă să îndure și să supraviețuiască tensiunilor de nesuportat din condiția sa.”

*Lucas (1991), a descoperit între multiplele tipuri de psihoterapie, Psihoterapia prin Artă în Grup – PAG – aceasta devenind în timp una dintre cele mai atractive și interesante metode.

*Materazzi (1990), a folosit psiho-cine-ul ca o modalitate de a ajuta pacienții să producă filme care să conțină teme relevante despre problemele lor personale. Pacienții din grup selectează subiectul, scriu scenariul și produc un film pe care tot ei îl regizează și în care interpretează o partitură scenică. Ei pot obține asistență tehnică în faza de producție. Procesul îi ajută să obțină atât integrarea egoului, cât și integrarea socială.

*Bader (1972), a arătat că la producerea filmelor de către pacienți aceștia pot mixa jocul cu personaje animate, metoda ușurând simptomele și coeziunea pacienților în grup.

*Rubin și Irwin (1975), în lucrarea lor „Arta și teatrul: părțile unui puzzle”, au descris folosirea artei și teatrului în interviuri de diagnosticare cu copii și adolescenți. Aceste metode combinate oferă oportunități pentru înțelegerea mai deplină a copiilor.

*Stone (1975), a folosit producții grafice și secvențiale ale structurilor globale. Subiecților li se cere să producă câteva desene în succesiune rapidă, în timp ce împărtășește activitatea cu terapeutul prin artă.

Dintre picturile create spontan este aleasă una ca „pictura – stimul”, simbolizând un posibil conflict latent sau anxietate. Pacienții vor desena rapid, în câteva minute, alte picturi într-o secvență care să înfățișeze tema sau o posibilă acțiune sugerată de prima pictură.Se pune accentul pe necesitatea ca un punct final culminant sau o soluție să fie desenate pentru a se extinde sensul problemei prezentate inițial. Se completează structura globală incompletă și se determină conflictele îndelungate.

În final, subiectul este pus să plaseze întreaga structură grafică astfel ca finalizată să fie studiată și discutată în cadrul unui dialog scris a principalelor simboluri și figuri. Pacientul va scrie pentru toți subiecții un dialog la persoana I singular și la prezentul simplu, dialog esențial în finalitatea sentimentelor și înțelesurilor personale proprii.

Desenul, în secvențe grafice accelerate, i-a ajutat pe subiecți să-și recâștige încrederea și stăpânirea de sine emoțională atât asupra viselor amenințătoare, a coșmarurilor cât și a anxietăților anterioare.

În psihoterapia verbală, interacțiunea verbală este esențială între pacient și terapeut.

În terapia și psihoterapia prin artă, interacțiunea este extinsă la legătura dintre produsul artistic, pacient și psihiatru.

În anumite situații, fără o interpretare, pacientul poate experimenta catarsis-ul în timpul producerii operei de artă, după reprezentarea grafică pacienții simțindu-se ușurați de anxietatea și teama „persecutorului” lor, de coșmarurile și halucinațiile anterioare.

În momentele stresante se observă că mulți oameni recurg la mâzgălituri ca un mecanism spontan de ușurare a tensiunii (Halliday 1981), fapt ce poate fi asimilat și definit ca un mic catarsis și autoterapie (Jakab 1990 a) deci și în terapia prin artă poate fi obținut catharsisul.

Cu toate acestea, în anumite cazuri, lucrul cu memoria evenimentelor care au cauzat stres major ar putea duce la creșterea anxietății.

*Van der Kolk et al. (1985), a descoperit că psihoterapia pacienților cu stres post-traumatic nu este eficientă tocmai din cauza creșterii anxietății.

Operele de artă sunt văzute de mulți terapeuți ca mijloc de comunicare.

Comunicarea cu ajutorul artei are loc între doi poli: „comunicatorul” /pacientul, care intenționează /sau nu, să comunice cu „recipientul”/ terapeutul, care înțelege sau își asumă înțelegerea mesajului intelectual și emoțional al pacientului.

*I.Jakab (1986), a cerut desene de la un pacient cu transplant cardiac și de la familia acestuia, ca o formă de comunicare specială a sentimentelor lor anterioare din timpul și de după transplant, desenele aducând în conștiința lor sentimente pe care nu le-au perceput clar în timpul momentului de stres major când au făcut față unei situații „de viață și de moarte”.

Efectele unor evenimente majore pot fi reflectate și în desenele și picturile supraviețuitorilor.

*Brauner și Brauner (1994), au descris desene și picturi ale copiilor care au supraviețuit holocaustului și atrocităților războaielor din diferite țări.

*Yamanaka (1986), a publicat studiile unui caz dramatic ale unor copii care au supraviețuit marelui cutremur Hanshin și care au exprimat sentimentele lor în desene.

*Terapia prin artă în grup cu supraviețuitorii bombei atomice de la Hiroshima este de asemenea prezentat de Yamaguchi (1995, 1997), în conținutul unui film documentar.

Desenele și picturile pacienților care au suferit abuzuri personale severe /agresiuni sau abuz sexual, au fost descrise de Irwin (1981) și Jakab (1994b).

Importanța unor factori socio-culturali generali în psihopatologie au fost subliniați de Jilek (1995) iar Nucho (1986) vorbește despre influența schimbărilor sociale asupra artei în Letonia după destrămarea Uniunii Sovietice.

Adesea terapia verbală poate fi condusă de o persoană diferită de cea care face terapie prin artă dar este necesar ca aceste terapii să se coordoneze.

Scopul tratamentului, în analiza lui Jakab (1968), este de a releva expresii și sentimente inconștiente, cerințe care se pot realiza atât prin exprimarea asociațiilor libere ale terapiei verbale cât și prin exprimarea grafică propriu- zisă.

TENDINȚE DE CERCETARE ȘI APLICAȚII VIITOARE

Este evident că dezvoltarea teoriilor psihologice și psihiatrice despre psihopatologie au avut impact în folosirea artei pacienților psihotici sau nevrotici la diagnosticarea și aplicarea unor metode adecvate de tratament.

În a doua jumătate a secolului trecut dezvoltarea tehnologiei și-a adus o contribuție esențială asupra științelor medicale dar și asupra artelor.

Una din realizările remarcabile a fost și folosirea tehnicilor de laborator rafinate atât în genetică cât și în alte domenii medicale de diagnosticare.

Folosirea razelor X în domeniul artei este de asemenea un procedeu adesea aplicat în dezvăluirea diferitelor straturi ale operelor de artă supra-pictate. Analiza spectrometrică a culorilor, a pigmenților și materialului de fond este acceptată în cercul criticilor de artă și a evaluatorilor ca o metodă științifică menită a duce la descoperirea falsurilor.

Din acest punct de vedere se poate face o comparație și pe plan psihologic între falsul în artă și falsul în expresia artistică a pacienților diagnosticați cu schizofrenie.

Când vorbim despre falsul în artă de obicei ne referim la faptul că un artist, cu un oarecare talent, copiază / imită operele unor artiști consacrați destul de bine ca să pară originale, încercând astfel să reproducă stilul, conținutul și culorile picturii imitate. Metodele tehnologice moderne pot identifica cu ușurință asemenea falsuri.

În produsele artistice ale pacienților, falsul are însă un alt sens.

Cu siguranță intervine disimularea simptomelor în fals, pacienții folosind deliberat expresia artistică pentru a dezvălui sau a exprima sentimente pe care nu le au, dorind să pară mai bolnav sau mai puțin bolnav decât în realitate, observațiile de acest gen fiind valabile la pacienții cu o anume sofisticare în expresia artistică și în psihologie, care intuiesc ce va vedea terapeutul în operele lor artistice și de aceea produc ceva ce vor ca terapeutul să vadă.

Exemplificativ este cazul unui pacient care dorind să rămână spitalizat după recuperare a creat „desene ca cele ale schizofrenilor”, deși el nu mai avea simptoame de psihoză.

Pentru că problemele din viața sa erau prea mari el s-a simțit îndreptățit și securizat să fie ținut în spital, fapt pentru care a produs un număr de desene foarte asemănătoare cu cele ale pacienților cu schizofrenie pe care le văzuse anterior la Camera de Gardă.

Compozițiile includeau totuși semnalmente patologice introduse la întâmplare, ce păreau străine de întreg ansamblul de desene anterioare, pacientul dovedindu-se a fi doar un simplu falsificator, intentiile lui fiind dezvăluite nu numai de desene imitate ci și de comportamentul său, copiile producțiilor altor pacienți psihotici reali nereușind să dea impresia de autenticitate sau să inducă în eroare personalul clinic specializat.

Observația creației artistice trebuie să meargă natural și în paralel cu observația clinică și cu interpretarea exprimarii verbale, ambele ca parte a comportamentului total al subiectului.

Pacienții depresivi tind să disimuleze în momente din timpul tratamentului atunci când nivelul lor de energie și activitatea psihomotorie sunt crescute.

Existând posibilitatea reală și periculoasă de a reuși în tendințele lor negative este absolut necesar ca schimbările lor bruște din creațiile artistice, senzori inducătoari de erori, să fie foarte bine și atent evaluate critic și profund profesionist de către specialiștii din domeniu.

Dezvoltarea tehnologică în medicină dar și în psihiatrie a progresat în sensul folosirii sistemelor expert – computerizate, adjuvante în luarea deciziilor privind diagnoza și tratamentul. Aceste sisteme sunt folosite ca și „consultanți” în evaluarea diagnosticului.

Primul sistem expert artificial inteligent în psihiatrie a fost creat pentru interpretarea computerizată a testului Inventarului Personalității Multi-Fazice Minnesota (MMPI). A existat un mare interval de timp înainte ca evaluările computerizate să fie acceptate în diagnosticările psihiatrice iar în prezent sistemele experte psihiatrice sunt rar folosite.

Este logic ca un sistem expert computerizat bine realizat, centrat strict pe interpretarea creațiilor artistice, analizând științific compoziția, stilul, conținutul și gama cromatică a culorilor să poată fi folosit eficient la stabilirea unui diagnostic artistic folositor analiștilor.

În paralel ar putea fi util și prin punerea lui la dispoziția profesioniștilor din medicina generală precum și în domeniul psihologiei unde nu există cotidian o formare simplă în domeniul interpretării artistice sau a terapiei prin artă, precum și ca instrument de diagnosticare pentru medicii generaliști sau pentru echipele multi-disciplinare de intervenție.

Aceste sisteme expert pot ajuta însă doar ghidarea în diagnosticarea și stabilirea unor tratamente, decizia umană aparținând în final profesioniștilor în sănătate mentală.

Ele nu sunt create pentru a înlocui profesioniștii ci pentru a servi drept „consultanții”, fiind de mare ajutor, reali sfătuitori, folositori în diagnosticarea și aplicarea tratamentelor viitoare.

În 1987 și 1992, Hoffman a descris un mod interesant de a folosi rețelele neurale în simulări computerizate ale sistemelor neurale complexe, care reprezintă un model de memorie asociativă în căutarea gestalt-ului /structurii globale – din timpul percepției.

Fascinant este că perturbațiile impuse de asemenea simulări computerizate au cauzat dereglări catastrofice în funcționarea rețelei neurale – dereglările cognitive – care ca rezultat au luat două forme: – una „asemenea schizofreniei” și – cealaltă „asemenea mâniei/nebuniei”.

Forma asemănătoare schizofreniei este indusă de supra-încărcarea memoriei, generând percepții false, stări de procesare parazitare care controlează fluxul asociațiilor.

Forma asemănătoare mâniei a fost cauzată de hazardul crescător al activității neurale ce a indus salturi de la un gestalt la altul. Relația dintre acest model diferențiat de dereglări psihotice și alte studii ale schizofreniei și mâniei a fost explorată de autor, modelul rezultat putând să ajute la înțelegerea mecanismelor de acțiune din creierul uman în momentele când asemenea dereglări psihiatrice se manifestă clinic.

Psihiatria ar putea fi creditată cu un „tratament pentru computerele nebune”, folosită în disfuncțiile anilor din urmă sub numele de „tratament cu șocuri electrice” /TSE. În prezent, la aproape opt decenii după ce Cerletti și Bini (1938) au introdus șocurile electrice încă nu știm cu siguranță de ce starea bolnavilor cu schizofrenie se îmbunătățește și depresia scade după aplicarea acestui procedeu aparent depășit și chiar barbar!

Inevitabilul progres al tehnologiei și științei nu ar trebui să fie substitute pentru continuarea abordării pacienților cu sensibilitate, creativitate, multă intuiție și înțelegere. Profesia de vindecător, presupune multă responsabilitate, atenție deosebită la relațiile umane și grijă aparte pentru fiecare dintre pacienți. Datoria specialiștilor este de a folosi tehnologia strict în interesul pacienților.

Urmărirea cercetărilor clinice de bază și aplicarea lor în domeniu este esențială pentru rafinarea competențelor de diagnosticare pentru tot șirul crescând de intervenții terapeutice.

Trecutul a avut o eră de pionierat în diagnosticarea prin artă și terapia prin artă, esențial fiind faptul că studiul creativității conținea intrinsec esența expresiei artistice.

Prezentul poate reprezenta rafinarea metodelor de diagnosticare, prin cercetarea sistematică a activităților terapeutice, prin introducerea familiei în terapie și în terapia în grup precum și variațiile lor în teatru și psiho- cinema.

Impactul terapiei prin artă este sporit în grupurile omogene de subiecți, diferențierile fiind în funcție de natura exprimată de tulburările lor specifice: pacienți alcoolici, pacienții non-comunicativi sau pacienții cu talent artistic dar cu disfuncții de comunicare verbală.

Viitorul deține potențial de cercetare în toate aspectele acestui domeniu. Pentru acest timp există potențial continuu de dezvoltare a noi abordări, de utilizare a noi tehnologii a sistemelor experte, valabile în plan mai amplu decât simpla consultație de la persoană la persoană, fapt ce va menține interesul psihologilor pentru aceste domenii.

Valoarea specială a operelor se regăsește în observațiile pe termen lung ale cursului clinic al bolii pacienților și a operei lor artistice, atât în timpul cât și după spitalizare, mulți dintre ei fiind internați ani de zile sau chiar decenii, înainte de apariția medicației psihotrope.

PRINCIPALELE TIPURI DE DIAGNOSTIC ÎN SCHIZOFRENIE

Întregul complex de tulburări, sunt catalogate în funcție de etiologie pentru a se putea face o diferențiere științifică a tipului de diagnostic identificat, toate având ca element comun categoria de psihoză.

DSM-IV-TR precizează că termenul de „psihoză” nu se referă doar la eludarea limitelor sau la deteriorarea flagrantă a testării realității ci și la simptomatologia pozitivă /experiențele halucinatorii, dezorganizarea limbajului, comportamentul dezorganizat – catatonic.

Termenul psihotic denumește o constelație de simptome ce variază în limitele și spațiul nediferențiat al tuturor categoriilor de diagnosticare.

Schizofrenia se definește ca grup de tulburări heterogene din punct de vedere etiologic ce afectează planul cogniției, al afectivității și al comportamentului, ea având o evoluție episodică, cu simptome susceptibile să dureze șase luni, ce pot fi prezente într-o secvență semnificativă, timp de o lună sau să aibă drept repercusiuni invalidarea socio-profesională.

Diagnosticul se realizează în funcție de șase criterii /după DSM-IV-TR:

a. Simptome caracteristice :

Sunt semnificative atunci când cel puțin două dintre ele se întind pe parcursul unei perioade de o lună /sau mai puțin în cazul în care sunt tratate eficient, fiind enumerate ca: Idei delirante/ Halucinații / Limbaj dezorganizat – deraieri frecvente sau incoerență / Comportament catatonic dezorganizat / Simptome negative – aplatizare afectivă, alogie. Este necesar doar un singur simptom de la criteriul A atunci când ideile delirante sunt bizare sau halucinațiile constau într-o „voce” care „discută” continuu comportamentul sau gândurile persoanei sau existența a două sau mai multor „voci” care „comentează” între ele.

b. Disfuncția socială sau profesională marcată:

O parte semnificativă de timp de la debutul tulburării, în ceea ce privește una sau mai multe categorii majore de funcționare cum ar fi: relațiile interpersonale /serviciul sau auto îngrijirea. Când debutul bolii are loc în copilărie sau adolescență este relevantă neputința de a atinge nivelul așteptat de realizare profesională, școlară și interpersonală.

c. Durata: Semnele continue ale perturbării persistă timp de cel puțin șase luni.

Perioada include cel puțin o lună de simptome care satisfac criteriul /simptomele fazei active dar poate include și perioade de simptome prodromale sau reziduale /semnele perturbării.

d. Excluderea tulburării schizoafective și a tulburării afective cu elemente psihotice:

Sunt excluse deoarece nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active /1 ori 2 / iar dacă au survenit, durata lor a fost mai scurtă în raport cu durata fazei active și reziduale.

e. Excluderea unei substanțe sau condiții medicale generale:

Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe /droguri sau abuz de medicamente și nici unor condiții medicale generale.

f. Relația cu o tulburare de dezvoltare pervasivă:

Când există un istoric de tulburare autistă sau altă tulburare de dezvoltare , diagnosticul adițional de schizofrenie este confirmat numai dacă ideile delirante sau halucinațiile proeminente sunt prezente timp de cel puțin o lună.

Se poate aplica și o clasificare longitudinală dar numai după trecerea unui an de la debutul inițial al simptomelor fazei active:

Episodică – cu simptome reziduale interepisodice : episoadele sunt caracterizate de reapariția simptomelor psihotice proeminente, caz în care se va specifica dacă simptomatologia negativă este accentuată;

Episodică – fără nici un fel de simptome interepisodice;

Continuă – simptomele psihotice proeminente sunt prezente pe toată durata perioadei de observație, fiind specificat dacă există simptome negative proeminente;

Episod unic în remisiune parțială – dacă apar simptome negative evidente;

Episod unic în remisiune completă;

Alt pattern sau un pattern nespecificat.

Simptomele caracteristice /primul criteriu, se pot divide în două categorii care sunt complementare: pozitive și negative.

Simptomele pozitive arată un exces, un surplus sau o distorsionare a funcțiilor normale. Acest tip de simptome au la rândul lor două dimensiuni:

-dimensiunea psihotică – include halucinațiile și ideile delirante;

-dimensiunea dezorganizării – lipsa de organizare comportamentală și de limbaj.

Simptomele negative reflectă diminuarea, atenuarea sau pierderea funcțiilor cognitive.

Concepția bipolarității simptomatice în boala schizofreniei percepe simptomele pozitive ca atribut al unui proces psihopatologic activ și productiv. Simptomele negative devin în timp rezultatul cronicizat al reacției societății la simptomele pacientului schizofren sau reflectarea unui proces psihopatologic primar ca rezultat dintr-o experiență particulară.

*Crow și *Andreasen pun în 1980 bazele clinicii dimensionale a schizofreniei, încercând să elaboreze noi modele clinice ale bolii pe care să le coreleze cu date ale cercetării din domenii ca: neuroanatomia, genetica, neuropsihologia și psihofarmacologi. Descrierea bolii în context bipolar este ilustrată în mod: reactiv-procesual; activ-rezidual; secundar-primar; productiv-deficitar; acut-cronic.

Multitudinea de termeni utilizați precum și demersul analitic în tratarea problematicii pot îngreuna înțelegerea în profunzime a datelor necesare exprimării unui diagnostic corect.

De aceea insistăm în prezentarea unora dintre modelele clinice dinamice, astfel:

*Crow, distinge două sindroame în cazul bolii:

– sindromul de tip I, echivalent al schizofreniei acute, caracterizat clinic prin simptome pozitive /ideație delirantă, halucinații, tulburări de gândire;

– sindromul de tip II, echivalent al stării deficitare, caracterizat prin simptome negative.

Aceste două sindroame au la bază mecanisme fiziopatologice distincte: – tipul I este reversibil și sensibil la neuroleptice iar – tipul II este relativ ireversibil și asociat cu anomalii de structură ale creierului *Johnston, Owen (1976-1978) .

Autorul apreciază că sindromul de tip I poate evolua spre un sindrom de tip II dar sindromul de tip II nu poate evolua spre sindromul de tip I din cauza persistenței și ireversibilității simptomelor. El plasează schizofrenia de tip II la extremitatea unui continuum evolutiv, având la bază leziuni severe ale creierului sau leziuni localizate, greu de compensat.

*Andreasen, a propus două tipuri de schizofrenie pe baza caracteristicilor cognitive, fiziopatologice și farmacologice. El nu susținea ipoteza unui deficit funcțional de dopamină, reversibil, ca stând la baza simptomelor negative, delimitându-le astfel:

Schizofrenia pozitivă – Halucinații marcate – domină tabloul clinic; Idei delirante / Incoerența și divagări ale unei gândiri ilogice / Comportament bizar sau dezorganizat. Niciunul din celelalte simptoame nu trebuie să fie prezente în mod proeminent: tulburări de atenție / retragere sau sărăcire afectivă / alogie / apatie / avolitie / anhedonie / retragere socială.

Schizofrenia negativă – cel puțin două din următoarele criterii trebuie să fie prezente la un nivel accentuat: retragerea sau sărăcirea afectivă / alogia anhedonia-retragerea socială/ avoliția / tulburări de atenție /apatia.

În tabloul clinic nu trebuie să fie dominant nici un criteriu de: comportament bizar / idei delirante/ halucinații /tulburări formale ale gândirii.

Schizofrenia mixtă – unde sunt cuprinși pacienții care nu prezintă simptome semnificative din nici una dintre formele prezentate mai sus.

Modelul lui Carpenter (1988) apreciază nevoia de a distinge clar între simptomele negative și tulburările relaționale (Strauss și colab. 1974).

Problemele de inter-relaționare nu sunt simptome negative, ele putând fi doar consecința unui ansamblu de simptome negative, mixte sau pozitive, interferând cu factori de personalitate, mediu social sau factori culturali.

Simptome considerate ca fiind negative /anergia, avolitia, anhedonia, pot fi la rândul lor secundare sau primare, tratamentul medicamentos sau depresia generându-le.

Modelul reușește să aducă în prim-plan prezența unor indicatori ai depresiei, studiile arătând că mai mult de 50% dintre pacienții aflați în fază acută a bolii prezintă simptome depresive care coexistă cu simptomatologia negativă.

Concepția bipolară asupra schizofreniei este una acceptată dar aceasta nu reușește să acopere întreg tabloul simptomatic, fiind acceptată și o a treia dimensiune, a dezorganizării.

Cercetările întreprinse de *Liddle (1989-1992), au validat existența a trei sindroame, fiecare cu lezare distinctă la nivelul creierului: sindromul distorsionării realității, sindromul sărăciei psihomotorii și sindromul dezorganizării.

În clinica bolii schizofreniei se evidențiază procentul diferit pe care îl au simptomele în procesul diagnosticării, decizia asupra unui diagnostic implicând multă responsabilitate.

Clasificarea simptomelor după semnificație poartă denumirea de diagnostic pozitiv. Simptomele schizofreniei sunt clasificate în teoriile unor personalități recunoscute *Schneider, *Mayer-Gross, *Bleuler, ca factori ai funcționării psiho-sociale fiind subliniate:

Simptomele primare, de rang I: Tulburări de gândire, inclusiv delir primar /Apariția senzației de influență /Delirul de relație cu aspect primar /Aplatizarea afectivă /Comportamentul catatonic /Sonorizarea propriilor gânduri.

Accesorii de rang II: Calitatea contactului cu pacienții și interesul lor față de sine și de cei din jur / Neconcordanța trăirilor afective a proceselor ideative cu conținutul mimicii, pantomimicii și a actelor motorii.

K.Schneider, a clasificat simptomele schizofreniei în:

Simptome de prim rang:

Sonorizarea propriilor gânduri / Halucinațiile auditive cu caracter antagonist, cu aspect de ambivalență și excludere reciprocă / Halucinații somatice interoceptive, lipsă de independență interioară / Halucinații auditive cu caracter de comentariu al comportamentului pacientului / Acțiunea de influență asupra gândurilor / Influența asupra sentimentelor și trăirilor emoționale / Acțiunea de influență asupra impulsiunilor și motivațiilor / Influența în acțiuni și atitudini / Denudarea gândurilor cu fenomene de citire sau ghicire / Ruperea fluxului ideației, împiedicarea cursului ideativ /baraj -Sperrung / Delirul senzitiv de relație și percepția delirantă. Simptome de rangul doi: Tulburări de asociație, idei, judecăți/Aplatizarea.

*G. Langfeldt (1972), a propus criterii de diagnoză legate de transformarea personalității, dezintegrarea și deteriorarea acesteia catalogate astfel:

Dezintegrarea personalității – în planul căreia se presupune: Pierderea psihotică a contactului cu realitatea / Prăbușirea sistemului conceptual integrativ individual / Ambivalența / Derealizarea / Perplexitatea / Falsele recunoașteri / Alienarea.

Deteriorarea personalității – în planul căreia se presupune: Modificarea asociațiilor / afectelor / Deliruri / Halucinații auditive / Simptome catatonice / Deteriorarea progresivă / Întreruperea dezvoltării personalității cu specificații concrete de debut insidios / Retragerea socială / Scăderea randamentului /Comportamentul neobișnuit / Personalitatea schizoidă.

Bleuler, a definit criteriile în : simptome primare/fundamentale și secundare/accesorii.

Simptome primare – fundamentale:

Funcții simple: Tulburări ale asociațiilor ideative, incluse fiind :
Degradarea cursului gândirii / Interceptarea (barajul) gândirii / Perseverările / Stereotipiile verbale / Condensarea gândirii / Neologismele / Gândirea dirijată sau impusă Furtul gândirii / Rigiditatea gândirii / Ambivalența ideativă.

Tulburările afectivității, cuprind :
Indiferența afectivă sau tocirea afectivă / Iritabilitatea exagerată / Sentimentele „impuse”/ Rigiditatea afectivă / Paratimiile / Ambivalența afectivă.

Funcții compuse :
Autism – pierderea contactului cu realitatea sau gândirea dereistă / Tulburările de voință : abulia, apatia, ambivalența voinței, trăirile de influențare a voinței / Tulburările de personalitate: trăirile de transformare corporală, trăirile tranzitive, apersonalizarea.

Simptome secundare sau accesorii:

Simptome psihice, incluse fiind :

– Ideile delirante – persecuție, influența corporală, otrăvirea, megalomania, erotismul, prejudiciul, posesiunea, metamorfoza; Halucinațiile /senzoriale /auditive /extracampine /olfactive /gustative /tactile /motorii; Iluziile.

– Simptomele catatonice – clasificate: – Catalepsia sau flexibilitatea ceroasă / Stupoarea / Hiperkinezia / Manierismele / Stereotipiile; – Negativismul sau „opoziționismul”; Automatismele: motorii, verbale, afective; – Impulsivitatea: crizele de furie /descărcările agresive /rătăcirile și fugile; -Tulburări de memorie: amnezii, hipermnezii / iluzii mnezice/déjà-jamais vu; -Tulburări ale limbajului: mutism / „salata” de cuvine /perseverări stereotipii verbale repetarea continuă a unor fraze stereotipe / neologisme /manierisme;

Tulburări ale limbajului scris: omisiuni /folosirea nepotrivită a majusculelor /repetarea obsesivă a unor producții grafice / scriere în oglindă / manierisme; – Tulburări ale personalității: perplexitatea trăirilor de depersonalizare sau față de trăirile de derealizare.

TEORII ETIOLOGICE ȘI FORME DE DEBUT

Repartiția pe sexe arată că bărbații au o rată mai crescută a îmbolnăvirii, debutul producându-se la vârste mai precoce, aceasta fiind și una din cauzele pentru care ei rămân celibatari. La femei debutul bolii este mai tardiv, ele trec de obicei printr-un proces de divorț și rămân singure după un număr de ani de evoluție a bolii.

Prognosticul bolii este mai favorabil la femei decât la bărbați. Vârsta medie de debut este de 24 de ani la bărbați și între 25-34 la femei *Sartorius (1983).

În ceea ce privește incidența bolii, aceasta este mai crescută în zonele puternic industrializate dar și în grupurile cu niveluri subculturale.

Studiile efectuate în România *Ivan, *Ionescu, *Teodorovici (1981) au arătat că incidența este evaluată la 0, 5-1,5 % anual iar după criteriile DSM IV prevalența se situează aproximativ în jurul a 0.2 – 2%.

Prevalența schizofreniei în funcție de sex

Diferențele de la o țară la alta sunt date de modul în care schizofrenia este definită și percepută în funcție de fiecare stat în parte, clinicienii și cercetătorii europeni folosind criterii mai puține în diagnosticarea schizofreniei față de cei de pe continentul american *Gottesman (1991).

Diferențele culturale în exprimarea schizofreniei contribuie esențial la evidențierea unor compararații în funcție de specificitatea fiecărui popor. Pentru a stabili dacă un individ a manifestat un afect nepotrivit, vor trebui luate în considerare normele culturale de exprimare afectivă, contactul vizual și limbajul corpului.

Există deosebiri între popoare și în ceea ce privește atingerea obiectivelor, acestea complicând evaluarea motivației, în aprecierea unui limbaj dezorganizat sau producerea unui discurs sărac fiind importante atât barierele de limbaj dintre evaluator și subiect cât și normele socio-culturale.

Un studiu epidemiologic din Statele Unite a descoperit o rată mare a schizofreniei la afro-americani, o rată mai scăzută la albi și cea mai scăzută rată printre hispanicii americani.

Aceste diferențe etnice s-au diminuat atunci când a fost luat în considerare și statutul socio-economic al acestora, studiile asupra persoanelor spitalizate pentru tulburări mentale severe arătând că afro-americanii sunt predispuși la a fi diagnosticați cu schizofrenie, ei suferind de fapt de alte tulburări severe *Griffith & Baker (1993).

Există dovezi că schizofrenia apare mai des la bărbați decât la femei dar criteriile de diagnosticare în funcție de sex nu sunt în totalitate acceptate ca și certitudini *Goldstein (1995), *Hambrecht, *Maurer, *Hafher &*Sartorius(1992).

Bărbații sunt predispuși a manifesta simptome negative severe precum retragerea, reducerea afectivității sau lipsa motivației.

În urma acestor tulburări ei pot dezvolta mai ușor probleme legate de consumul de alcool sau de medicamente, acestea generând ulterior adevărate dependențe.

Femeile sunt predispuse mai mult la halucinații auditive, delir cu teme de persecuție, vină, moralitate sexuală sau simptome emoționale, anxietate severă sau lipsă de speranță.

Femeile diagnosticate cu schizofrenie tind să aibă antecedente pre-morbide, ceea ce la bărbați este foarte rar, ele își pot să finaliza cu succes studiile, pot să se căsătorească, să-și întemeieze o familie, să-și dezvolte aptitudini sociale bune, toate acestea deoarece boala apare relativ mai târziu, în jurul vârstei de 30 de ani, la bărbați aceasta instalându-se la 20 de ani sau și mai devreme.

Debutul se poate manifesta brusc – acut, cu simptomatologie pozitivă sau insidios dar majoritatea pacienților prezintă o fază prodromală caracterizată prin lipsa interesului pentru școală sau locul de muncă, retragere socială, comportament ciudat, explozii violente, lipsa igienei și auto-îngrijirii.

Familia constată aceste comportamente și presupune că ele se datorează unor stări de epuizare psihică și fizică, apariția simptomelor de fază activă marcând evident tulburarea.

Vârsta debutului bolii poate fi corelată cu sexul, cu forma clinică a bolii, cu anomaliile structural- cerebrale, cu tulburările cognitive și prognosticul bolii.

Înainte de 18 ani debutul precoce acoperă o arie între 12-20% *Bleuler (1972), *Huber (1980), debutul între 14 -18 ani arată un prognostic deficitar la subiecții de sex masculin, mai ales dacă terapia s-a aplicat tardiv.

Debutul precoce este mai frecvent la pacienții de sex masculin cu adaptare socială pre-morbidă mai redusă, aceștia având realizări educaționale mai scăzute, semne negative mai accentuate, afectare cerebrală mai evidentă și prognostic potențial negativ.

La femei debutul acut este de bun augur dacă se asociază cu o adaptare pre-morbidă bună.

Debutul insidios și progresiv

În etapa pre-schizofreniei sunt incluse și o serie de forme de debut insidios, una din acestea fiind „Debutul pseudonevrotic”- fenomen de transformare progresivă a unei nevroze în schizofrenie, fiind exprimat prin:

debutul histrionic – evidențiat prin trecerea de la seria tulburărilor nevrotice de conversie la simptome discordante, pasajul psiho-nevrotic sau schizo-nevrotic;

formele obsesionale – apar mai rar, caracterizate prin trecerea de la un comportament inteligibil, sistematizat și ritualizat la unul straniu, expresie a fenomenologiei delirante. Aceste forme se regăsesc la o treime din cazuri și îmbraca forma clinică a diferitelor simptome clinice nespecifice, caracteriale și nevrotice.

Scăderea progresivă a activității intelectului se evidențiază prin diminuarea ideației, stări de oboseală și de încetinire a activității intelectuale, toate ducând la imposibilitatea de a desfășura un efort susținut și constant.

Bizareria intelectuală – caracterizată printr-un interes particular pentru o problemă filozofică fără legătură cu practică. La acestea se adaugă un mutism relativ și un comportament de izolare, o indiferență afectivă, bizarerii comportamentale, ambivalente față de mediul familial, apatie, neglijență corporală, vestimentară și verbală, perplexitate;

Manifestările nevrotice – sunt obsesive, isterice, fobice și hipocondrice;

Preocupările obsesive – constau în convingeri bizare și imperative ce se impun spiritului și corpului, cu multă tentă sexuală, însoțite de ritualuri obsesive complicate și de conduite exprimate cu detașare, printr-un zâmbet discordant;

Fobiile – au un caracter particular, fiind vorba de dismorfii, interesând propriul corp, o stare de anxietate majoră – nasul deformat, dinții și bărbia modificate, părul împletit ciudat;

Manifestările hipocondrice – senzații de dominare, de straniu corporal, de posedare demonică;

Tulburările de afectivitate și de caracter – exprimate printr-un dezinteres și o indiferență față de mediu, inversiune afectivă, cu manifestări paradoxale, sentimente de inadaptare, pasiune pentru persoane sau obiecte care de fapt nu prezintă niciun interes, fanatism, capricii pasagere, lipsă de respect a normelor și cutumelor sociale, comportament sexual nedisimulat.

Debutul pseudonevrotic – apare frecvent și este compus din trăiri aparent autentic nevrotice, iar în formele cu debut lent se recunosc și tablouri clinice cu aspecte subacute în care se introduc atât unele dintre tablourile cu debut afectiv atipic cât și unele forme de debut paranoid fără interferențe confuzive. Apar preocupări legate de funcționarea unor organe sau de integritatea corporală precum și manifestări hipocondriace.

*Obsesiile – proiectate pe funcțiile organelor interne, duc la simptome morbide care nu sunt decât mijloace de apărare împotriva angoasei psihotice și a disocierii. Indiferent de aspectul insidios sau subacut aceste forme au o serie de trăsături comune: Tulburarea atitudinii față de sine și față de cei din jur, față de spiritul și corpul propriu / Modificarea sensului conștiinței propriului Eu / Modificarea semnificației lumii externe prin destructurarea conștiințelor psihice Apartenența la Eu /Senzația penibilă a pierderii libertății interioare / Fenomene incipiente de disociere exprimate prin acte comportamentale bizare, neadecvate /Diminuarea interesului pentru instruire, educare și performanțe.

*Sensibilitatea diminuată – legată de trăirea conștientă a pierderii rezonanței emoționale, exprimată psihic în anestezia psihică dureroasă, la care bolnavii deplâng incapacitatea lor de a vibra emoțional, atât în ceea ce privesc împlinirile, reușitele , decepțiile și frustrările morale cât și pe plan material, evidențiate fiind tendințele de raționalizare sistematică a relațiilor interpersonale și a tuturor evenimentelor din jurul lor.

Debutul brutal prin episoade acute.

Acesta se poate stabili prin stări melancolice sau maniacale atipice, confuzii mintale, impulsuri adolescentine sau accese delirant-halucinatorii acute.

*Accesele delirant-halucinatorii – se constituie într-o experiență primară a schizofreniei, această experiență putând constitui starea premorbidă de debut a acesteia. Stările melancolice sau maniacale atipice pot constitui debutul unei schizofrenii.

*Melancolia este exprimată prin simptome cu tablou clinic variat, stări de impulsivitate și mânie dar este și bun mecanism de apărare contra anxietății și a sentimentelor de depersonalizare, stereotipiilor, ideilor de persecuție, tentativelor de automutilare sau halucinațiilor, modul în care această stare evoluează sau involuează fiind decisiv pentru viitorul bolnavilor.

Debutul prin stări psihotice acute reprezintă până la 40% din formele de debut, ele fiind clasificate astfel: Debutul hiperacut și hipertoxic confuziv / Debutul acut propriu- zis / Debutul subacut – insidios.

Debutul hiperacut și hipertoxic – se exprimă clinic prin fenomenologia delirului acut azotemic cu modificarea conștiinței de tip delirant-oniric, cu agitație mare psihomotorie.

Debutul acut – are următoarele forme:

– Crizele delirante și halucinatorii acute, care izbucnesc sub forma unui bufeu delirant, fiind caracterizate prin apariția surprinzătoare a unui delir tranzitoriu, în general polimorf, în expansivitatea și temele sale;

– Stările de excitație maniacală atipică exprimate prin asocierea unor elemente disociative cum ar fi fenomene de negativism, simbolizarea excesivă, introversia, fenomenele paratimice;

– Stările depresive atipice exprimate prin ambivalență emoțională, obtuzie, anestezie psihică dureroasă sau fenomene paratimice;

– Stările confuzo-onirice de tipul unor reacții exogene sau al unor psihoze toxi-infecțioase cu tulburări de conștiință de tip oniric, delirant sau crepuscular.

Formele ciclice de debut au drept caracteristică instalarea în valuri progresive, adesea la persoane schizoide sau schizo-nevrotice. Accesele psihotice acute apar intermitent în primii trei ani, după care se poate instala o evoluție cronică, de la a treia criză *Mauz (2000).

Tematica puseelor psihotice poate fi diferită: schizo-maniacală, depresivă sau catatonică.

În formele cu debut afectiv atipic și formele ciclice se pot identifica o serie de variante ale schizofreniei afective, caracterizate prin evoluția remitentă sau ondulantă de obicei cu prognostic mai bun decât în toate celelalte forme.

Formele mono-simptomatice pot fi considerate un debut medico-legal al schizofreniei, fiind un debut caracterizat prin săvârșirea unor acțiuni imprevizibile, extrem de grave, fără niciun fel de, plecări sau fugi nemotivate, toate asimilate schizofreniei.

Polimorfismul tipurilor de debut al schizofreniei, lipsa de specificitate și a semnelor patognomonice fac deseori dificilă certitudinea diagnosticului.

Confuzia mentală din mâniile atipice este rară în bufeele delirante ale bolii.

La adolescenți ele pot lua forma unor crize comportamentele aberante – crizele de plâns și râs, excentricități vestimentare, sexuale, claustrații de impulsuri sub formă de fugi – bruște și repetate, pe perioade scurte sau îndelungate, ajungându-se uneori și la automutilări. Alte date se referă la relaționarea și integrarea socială, fiind acceptat faptul că numărul bolnavilor cu schizofrenie celibatari este de două ori mai mare.

După studiile lui *Garonne 74% dintre bolnavii schizofreni sunt în mod oficial singuri. Inserția profesională este de asemenea marcată de boală, după studiile aceluiași autor.

42% din subiecți au o activitate aproape obișnuită, 26% nu au nicio activitate,16% sunt casnici iar 15% se află în ateliere terapeutice.

Deși s-au făcut anchete notabile, rezultatele nu au relevant o legătură indestructibilă nici între factorii clasici ai apariției schizofreniei, nici între transmiterea unui pattern afectiv, cognitiv sau pulsional și nici între manifestările clinice .

Factorii importanți remarcați au fost: Personalitatea premorbidă / Evenimentele pshio-traumatizante / Bolile fizice și nașterea.

Aspectul cel mai important în evoluția favorabilă după debut îl constituie pattern-ul familial, climatul dar și atitudinile familiale, esențiali fiind factorii de interacțiune familială dar și acei patterni predispozanți pentru manifestarea bolii.

Bolnavii cu schizofrenie care încă din tinerețe au fost observați cu unele comportamente retrase, izolate, autiste sau cu alte asemenea atitudini bizare sunt analizați în diagnosticarea lor prin prisma acestui cumul de deviații, pentru a stabili dacă toate acestea sunt expresii simple a unor dispoziții de moment sau reprezintă deja debutului insidios al bolii.

Studiile asupra familiilor, a personalității pre-psihotice și a tabloului psihotic după un puseu psihotic au fost relevate de *Kretschmer în seria schizofrenie-schizoidie-schizotimie.

*Schizotimia – este văzută ca o variantă caracterială în limitele normalului, schizoidia fiind o stare de graniță între a fi bolnav și a fi sănătos.

Trăsăturile de caracter ale schizoizilor sunt grupate în trei categorii:

Nesociabili, liniștiți, lipsiți de umor, rezervați, serioși / Timizi, sfioși, delicați, sensibili, nervoși, excitați, iubitori ai naturii și cărților / Docili, blânzi, calmi, lipsiți de afectivitate.

Prima grupă a fost asociată de *Kretschmer cu automatismul descris de Bleuler, celelalte două reprezentând bipolaritatea între răceală și hipersensibilitate, toate cumulate constituind o proporție psihestezica între hiperestezie și anestezie.

Psihoza apare preponderent după o psihotraumă dar în cazul unor anamneze consistente se descoperă adesea faptul că semne ale bolii apar de obicei și înaintea traumei psihice. Psihoza poate debuta între trei săptămâni și șase luni de la acțiunea principalului factor stresor *Brown, *Birley (1968), *Paykel (1978).

Factorilor psihologici le revine un rol declanșator sau precipitant important, conținutul psihotic, mai ales în halucinații și deliruri, exprimă frustrări, situații traumatizante, aspirații nerealizate, într-o formă alienată față de realitate.

În ultimele decade numeroase studii și cercetări s-au centrat pe studiul factorilor psihologici, fiind remarcați cei dedicați familiei sau cei apropiați bolnavilor schizofreni.

Studiile efectuate în Statele Unite ale Americii explică ponderea formulărilor psihanalitice ca fiind în corelație directă cu aspectele de natură sociologică a inter-relaționării cu toți ceilalți, aceste relații fiind interpretate prin prisma teoriei comunicării, cunoștințelor despre achiziția logicii și limbajului de către copii. Cercetările nu au urmărit numai o clasificare etiologică a schizofreniei ci și fundamentarea într-o anumită măsură a unei psihoterapii a familiei.

Un grup de psihiatrii conduși de *Lidz au găsit numeroase caracteristici în familiile bolnavilor cu schizofrenie, dintre care sunt evidențiate:

Eșecul în formarea unei familii nucleare – unul dintre copii rămânând atașat părinților;

Caracterul schismatic sau divergent;

Atmosfera irațională, paranoidă, sau incestuoasă;

Izolarea socio-culturală – prin handicaparea copilului în dobândirea identității sexuale;

Dificultățile de identificare în formarea propriei personalități.

Concluzia este că schizofrenia este o boală manifestată și prin deficiență emoțională.

A fost emisă și ipoteza conform căreia originea tulburărilor schizofrene de comunicare are o dublă legătură – mesajele de tip „double-bind”, această relație fiind stabilită între două sau mai multe persoane dintre care una este victimă.

Comportamentul psihotic este conceput ca o încercare de adaptare la aceste situații de dublă legătură, de transpunere și îndeplinire a ambelor roluri, copilul învățând și perpetuând acest model de comunicare / comunicarea în orb, ce poate rezulta din scindarea psihopatologică iar cei care vor evolua ulterior spre boala cu schizofrenie vor manifesta încă din copilărie inabilitate socială sau pattern-uri cognitivi și interactivi defectuoși.

Acești copii sunt mai puțin sensibili și afectivi față de mamele lor, unii fiind devianți din copilărie iar alții mai lenți în achiziționarea abilităților etapelor de dezvoltare față de normal. Ei au obținut performanțe mai slabe la testele verbale și non-verbale încă de la vârsta de 8 ani și au avut IQ-ul mai scăzut decât copiii din lotul de control *Johnes și colab. (1994).

În acest context familia poate juca un important și definitoriu rol patogen.

Mama hiperprotectivă, supraimplicată , „schizofrenogenă” *Fromm,*Reichman, poate genera o atmosferă conflictuală distructivă în familie, eșecurile, fenomenul de divorț sau abandonul fiind corelate cu vulnerabilizarea unei structuri predispuse la această afecțiune.

Credințele că aspectele negative ale bolii exteriorizate comportamental sunt trăsături de personalitate ale bolnavilor / ei fiind conștienți de boală dar neputincioși în privința ameliorării ei, subliniază în plus atitudinile critice și ostile ale familiei față de aceștia. Eșecurilor repetate de integrare socio- profesională și de definitivare a educației determină mulți părinți să își manifeste dezamăgirea față de ei, senzație ce transmite o întreagă gamă de conținuturi emoționale negative, influențându-le grav recăderile. Identic acționează și privarea de orice independență și inițiativă personală chiar și atunci când bolnavii sunt deja relativ stabilizați.

*Brown, *Birley și *Wing (1972), au realizat un studiu pornind de la accepția generală că bolnavii cu schizofrenie își pot controla mai bine existența dacă locuiesc separat de părinții lor.

Conceptul are conotația unei judecăți de valoare în sensul că familiile se tem că „povara” îngrijirii unei rude cu schizofrenie va cădea pe umerii lor și atunci dezvoltă defense nevrotice manifestate prin supra-implicare emoțională, culpabilizare și autoculpabilizare, ostilitate, critică simplă, critică generalizată, reactivitate emoțională disproporționată precum și ambivalență.

CLASIFICAREA ȘI SIMPTOMATOLOGIA PRINCIPALELOR

SUBTIPURI DE SCHIZOFRENIE

Ierarhizarea clasică dar și cea mai utilizată este aceea a criteriului mecanismului subiacent de evoluție – propusă de *Kraepelin.

Autorul distinge : schizofrenia hebefrenică / schizofrenia catatonică /schizofrenia paranoidă / la care Bleuler adaugă forma simplă.

Alte clasificări includ forme ca: schizofrenia afectivă / schizonevroză / formă pseudonevrotică / schizofrenia tardivă /oneirofrenia /depresia postpsihotică /schizofrenia nediferențiată și grefată.

Principalele subtipuri sunt relevante sub raportul incidenței și manifestărilor specifice:

Forma paranoidă

Este poate cea mai „floridă” din punctul de vedere al diversității simptomelor și al conținuturilor decompensate, devenind practic un prototip al schizofreniei, ea având și prognosticul cel mai favorabil – în cazul în care pacienții au avut șansa unui tratament corespunzător, în special în ceea ce privește funcționarea profesională și capacitatea de a duce o viață independentă (DSM-IV-TR).

Aceste persoane prezintă de obicei deteriorări minore sau inexistente la testarea neuropsihologică sau la alte tipuri de testări precum:

Ideația delirantă persistentă, cu tematică constant, persecutorie / Manifestările halucinatorii congruente / Aplatizarea dispozițională / Simptomatologia negativă.

Este forma cea mai ușoară sub aspectul severității, cu debutul cel mai tardiv, cu o evoluție continuă și îndelungată, unde menținerea în societate este păstrată timp îndelungat.

Debutul tinde a fi mai tardiv decât la celelalte subtipuri de schizofrenie iar caracteristicile sale sunt mai stabile de-a lungul timpului, boala apărând fie după vârsta de 20 de ani fie după 25 ani / cel mai frecvent/ dar nu se exclude nici posibilitatea apariției sale după 30 de ani sau mai mult, debutul tardiv devenind stabil când s-a atins deja apogeul dezvoltării psihice și fizice, personalitatea fiind deja stabilă. Primului episod se poate manifesta sub formă acută, subacută sau ca trăiri de depersonalizare.

Factorii care pot facilita instalarea bolii sunt fie reactivi, somatici, endocrini, traumatisme cranio-cerebrale, fie perioade critice legate de pubertate sau de alte evenimente traumatice.

Toate acestea sunt însoțite de trăiri de tensiune, de suspiciozitate, de reticență și prudență, ei devenind ostili și violenți dacă sunt contraziși de cei din jur, lumea lor interioară fiind invadată de pericolele pe care le trăiesc în realitatea lor unică.

Individual se pot comporta în manieră emfatică, formală, superioară, în situațiile în care delirul este centrat în jurul temei de grandoare iar spre deosebire de structura paranoică, acest tip de pacienți nu luptă pentru realizarea ideilor lor delirante, fiind mai puțin virulenți, revendicativi sau procesomani. În delirul lor se regăsesc note de absurd și incomprehensibil. Temele de persecuție pot predispune individul la tentative de suicid iar combinarea elementelor de persecuție și grandoare cu furia îi predispun la alte acte cu conotație violentă.

În centrul tabloului clinic stă acest nucleu paranoid, construit din trăirile halucinatorii delirante, de regulă monotematice – delirul monotematic de grandoare sau de urmărire și persecuție congruente cu dispozițiile afective.

Apar ideile de influență, ele fiind atât ermetice / rezistente la orice formă de critică sistematizată cât și incomprehensibile, constatând halucinații la nivelul tuturor analizatorilor : Auditive – de obicei sub forma vocilor comentative sau imperative / Vizuale Olfactive și gustative – legate de idei de otrăvire, de moarte / Cenestezice – mulți pacienți descriind torturile organice la care i-au supus „persecutorii”(Hipocondriace).

Scindarea vieții psihice se manifestă atât în plan comportamental cât și al activității și gândirii, toată gama de componente fiind caracterizată prin ambivalență, autism și inversiune.

Unii autori consideră aceasta ca fiind o etapă în evoluția spre schizofrenie paranoidă ea încheindu-se odată cu instalarea pseudo-halucinațiilor, a sindromului Kandinski-Clearambault / automatismul mintal și a automatismului ideo verbal / senzorial sau motor.

Prognosticul pentru ei este mai bun decât pentru cei care suferă de alt tip de schizofrenie. Aceștia pot fi independenți, pot păstra un loc de muncă, făcând astfel dovada unei funcționări cognitive și sociale mai bună (McGlashan & Fenton, 1990).

Studiu de caz al unui pacient cu schizofrenie paranoidă *A.Romila:

„Cei care controlează mintea folosesc anumite frecvențe ale cuptorului cu microunde care se transmit creierului, creând un câmp de forță electromagnetică de unde se emite energia electrochimică care este preluată de telecomandă și este decodată de microcipuri în întreg sistemul de comunicații”.

Stimularea electronică „forțează creierul să elibereze toată memoria”, „distorsionează percepția”, „implică stări de hipnoză”, „provoacă dureri de cap”, „face să sune urechea”, „orice tip de boală psihosomatică imaginabilă”, creează starea necesară pentru a transmite „sugestii” sau „comenzi” victimelor, acestea devenind impresii puternice ale minții sale. „

”Vocile” – „îi vor schimba personalitatea controlând orice fel de sugestie care ajunge la nivelul memoriei involuntare, pentru a controla ceea ce simte că va fi folosit ca tehnici speciale în timpul acestei spălări ale creierului. Medicamentele psihotrope sunt date victimelor care <discern vocile> față de alte sunete pentru a-i face să ignore realitatea dilemei lor și să intensifice reacția chimică a creierului.

„Iisus Hristos este un prizonier politic!”.

Acest caz prezintă diverse tipuri de delir, toate având teme paranoide:

Delirul poate fi controlat / Gândurile pot fi luate și expuse /Anumite idei pot fi impuse;

Delirul poate fi legat de o boală psihosomatică.

Tipic delirului sunt și accesele de grandomanie maximă, culminând cu închipuirea supremă că este posibil ca ei sa-l intruchipeze chiar si pe Iisus iar cand subiecții vorbesc despre experiențele în care importante sunt halucinații auditive / vocile și tonurile pe care le cred implantate în creier, comportamentul lor devine incoerent.

Persoanele care suferă de schizofrenie paranoidă nu prezintă un limbaj și comportament dezorganizat, componente intrinseci la cei diagnosticați cu schizofrenie de o altă natură.

Aceștia pot fi lucizi și articulați, cu povești elaborate despre cum cineva pune ceva la cale împotriva lor, tendința fiind aceea de a se manifesta continuu irascibili și nervoși.

Ei opun permanent rezistență oricărui argument legat de delirul lor și pot deveni foarte iritați când cineva se ceartă cu ei, pot fi aroganți și se cred superiori celorlalți sau pot rămâne la nivelul de suspiciune. Combinația delirului de grandoare cu cel de persecuție poate duce la tendințe de suicid sau violență față de ei sau față de alții.

Forma hebefrenică

Această formă este descrisă de *Hecker (1871) ca fiind o demență cu tulburări afective maniacale, ea având procesualitate insidioasă și perioada de debut încă din anii pubertății. Pacienții suportă fenomene disociative în gândire, irascibilitate, grimase, comportament pueril, euforie și uneori stări depresiv-anxioase *Jeican (2005, apud *Mayer-Gross).Se observă o gândire simbolistă cu neologisme, parapragmatisme, dislogii și disgrafii.

Persoanele sunt sensibile la contrarieri, dau impresia de obrăznicie și infatuare, par a avea tulburări de comportament iar manifestările hetero și autoagresive sunt frecvente.

Schizofrenia hebefrenică, dezorganizată are cel mai înalt grad de incomprehensibilitate, perplexitate și stranietate.

Aici sunt cel mai elocvent subliniate: Comportamentul dezorganizat / Incoerența ideo-verbală / Dispoziția expansivă inadecvată / Grimasele / Bizareriile comportamentale / Excentricitățile comportamentale – acestea debutând în adolescență având o evoluție continuă și remisiuni de scurtă durată.

Forma hebefrenică este forma cea mai severă, cu cel mai înalt grad de invalidare. Pacienții pot avea preocupări abstracte, fără sens sau fără scop, ideile delirante devenind erotice, de reformă, de invenție, de fixație sau chiar mixte.

Când trăirile afective sunt mixte / dispoziții anxios-depresive care coexistă cu cele euforice, tematica delirantă poate fi polimorfă, implicând și teme de persecuție sau urmărire. Această formă de schizofrenie poate fi confundată la primul episod cu o criză pubertară.

Din tabloul clinic se mai distinge activismul pacienților folosit în forme neconstructive: Lipsa unui scop / Răspunsuri emoționale inadecvate exprimate prin grimase și rictusuri incongruente / Dispoziții detașate, acontextuale sau amuzante /Aspecte vestimentare neglijente, bizare, corelate cu conduite de protest sau manieriste.

Disocierea gândirii este pregnantă, mergând până la dezorganizarea ei ireversibilă. Dezorganizarea și incoerența limbajului precum și ideația delirantă pot fi și ele fragmentate, dificil de organizat, condensate într-o singură temă.

În manualele de diagnoză psihiatrică această formă este denumită schizofrenia dezorganizată, în care pacienții regresează de obicei la un stadiu anterior de dezvoltare, comportamentul lor caracterizându-se prin dezinhibiție și primitivism, deteriorarea performanței fiind marcată atât la testele cognitive cât și la cele neuropsihologice.

Acest subtip se asociază cu o personalitate pre-morbidă săracă – în unele cazuri punându-se problema existenței unui retard mintal anterior sau a unei psihoze infantile evolutive. Evoluția este continuă, fără remisiuni semnificative iar prognosticul este negativ si grav.

Spre deosebire de pacienții cu schizofrenie paranoidă, cei cu schizofrenie hebefrenică nu au halucinații iar delirurile sunt foarte bine conturate, gândurile și comportamentul lor fiind puternic dezorganizate, incoerente cu înclinații spre bizar, cu comportamente stereotipe – grimase sau bătutul din palme. În cazul în care sunt lăsați singuri pot fi atât de dezorganizați încât uită chiar să facă baie, să mănânce sau să se îmbrace.

Experiențele lor emoționale sunt îngrijorătoare, de multe ori nu au reacții minime față de nimic sau acestea sunt neobișnuite și nepotrivite pentru anumite evenimente – râsul necontrolat la o înmormântare – iar când vorbesc exprimă emoții care nu au legătură cu momentul respectiv.

O femeie bolnavă diagnosticată cu schizofrenie hebefrenică a răspuns la întrebarea despre cum se simte mama ei ce fusese recent spitalizată pentru o boală gravă: „Mama e bolnavă / chicoteală / bolnavă, bolnavă, bolnavă / chicoteală. Am lovit odată un doctor, știai? Vreau să port mâine rochia albastră. Îmbrăcă-mă / chicoteală. „

Schizofrenia catatonică.

Aceasta corespunde unei forme de evoluție în pusee, unde în fazele de decompensare apare un sindrom psihomotor iar în fazele compensate simptomele sunt mai mult sau mai puțin estompate, tipul de schizofrenie de acest gen având trăsăturile tuturor tipurilor.

Pacienții cu schizofrenie catatonică prezintă o varietate de comportamente și modalități de comunicare care sugerează lipsa de răspuns la stimulii exteriori.

Criteriile de diagnosticare implică două dintre următoarele simptome: Stupoarea catatonică / Excitarea catatonică / Postura catatonică / Manierismele caudale – precum grimasele sau bătutul din palme și ecolalia – repetarea involuntară a unor cuvinte sau ecopraxia – repetarea involuntară a mișcărilor altor persoane.

Simptomele activității psihomotorii sunt exprimate in principal prin :

Rigidizarea / Flexibilitatea ceroasă / Starea stuporoasă sau agitația catatonică / Negativismul – alimentar, verbal, sfincterian /Expresivismul / Posturile particulare – insolite, incomode sau bizare /Stereotipiile motorii sau verbale / Ecolalia și ecopraxia / Manierismele și grimasele.

Trebuie specificat că în timpul stuporului sau excitației catatonice severe ei trebuie să beneficieze de îngrijiri atente pentru a nu se lovi sau a-i răni pe alții, riscurile potențiale putand fi: Epuizarea fizică / Subnutriția / Febra /Leziunile autoprovocate.

În sindromul catatonic conștiința poate fi tulburată prin asocierea unei stări oniroide. Pacienții se găsesc într-o poziție fetală ore în șir fără a-și modifică poziția, refuzând alimentația, cu retenție de urină și fecale, tulburări vegetative și edeme. Stările de stupor și excitație se pot succeda rapid, raptusurile apărând pe fondul unor blocaje motorii îndelungate. Manifestările impulsive pot apărea în legătură cu ideația delirantă dar pentru a se pune acest diagnostic este necesar îndeplinirea tuturor criteriilor pentru schizofrenie.

Sindromuri foarte rar întâlnite dar și foarte grave sunt: catatonia periodică – manifestată prin episoade stuporoase și de excitație nespecificată în DSM; catatonia mortală Stauder – catatonia pernicioasă – periculozitatea vitală, având bază exogena și debut brusc cu idei delirante, halucinații, raptusuri autodistructive, tulburări neurovegetative sau de conștiință.

Schizofrenia reziduală și nediferențială

Schizofrenia reziduală poate fi limitată în timp și reprezintă trecerea de la un episod pe deplin dezvoltat la remisiunea completă dar poate avea și o prezență continuă, timp de mai mulți ani, fără evidențierea unor exacerbări acute, simptomele clinice psihotice predominante fiind evidențiate ideile delirante, halucinațiile, limbajul sau comportamentul dezorganizat, toate confirmând evoluția continuă a tulburării.

Simptomele negative sunt evidente: Tocirea emoțională / Retragerea socială / Gândirea ilogică cu pierderea moderată a asociațiilor.

Forma reziduală este un ansamblu de simptome negative cuprinse în aria:

-Psihomotricității – reducerea amplitudinii ritmului și armoniei manifestărilor motorii;

-Cogniției – scăderea ritmului și fluxului ideativ, supleții și flexibilității ideo-verbale;

-Dispoziției – slaba capacitate de rezonanță afectivă, detașare, tendințe de izolare.

Pacienții cu schizofrenie nediferențiată prezintă simptome specifice – delir, halucinații, comportament și limbaj dezorganizat sau catatonie, boala de acest tip aparând devreme, va devini cronică, dificilă și greu de tratat *McGlashan&*Fenton(1990), bolnavii manifestând cel puțin un episod din simptomele pozitive dar și semne ale tulburării generate de simptomele negative. Simptomele reziduale pot fi prezente timp de mai mulți ani.

Schizofrenia afectivă.

Exprimă decompensarea, urmată de perioade libere cu evoluție bună, simptomele maniacale sau depresive coincid cu cele schizofrene, ambele găsindu-și explicația în antecedentele familiale. Autismul și bizareriile nu sunt pregnante în tabloul clinic iar remisiunile sunt caracterizate prin scăderea energiei și restrângerea ariei de interes. Delirul și halucinațiile pot fi congruente cu dispozițiile iar aplatizarea afectivă este înlocuită de hipertimia pozitivă sau negativă din perioadele floride.

Forma simplă

Este o psihoză care debutează lent, insidios și are ca semn caracteristic modificarea comportamentului, sesizată de anturaj.

Pierderea interesului față de activitățile profesionale și școlare și chiar față de propria persoană fac izolarea mai accentuată, marcând eșecul interpersonal, afectele aplatizate siind dublate de diminuarea pulsională și de cea a tuturor funcțiilor cognitive, rezultând astfel reducerea progresivă a capacității de testare a realității, comportamentul va deveni ciudat și bizar.

Perseverațiile în acțiuni care nu mai au sens conform reperelor realității vor deveni greu de controlat, bolnavii ajungând la un stadiu în care își neglijează până și simpla igienă personală.

Numeroase cazuri acute de schizofrenie simplă sunt diagnosticate abia la ani distanță atât datorită manifestării atipice cât și „dispariției” persoanelor specializate din palierele sociale.

Manualele de diagnostic psihiatric subliniază dificultățile lipsei decompensărilor psihotice cu simptome pozitive – halucinații sau idei delirante și dezorganizarea psihică.

Gândirea devine mai lentă și prezintă uneori mutism sau baraje verbale, dispărând orice interes pentru acțiunile obișnuite, pentru obținerea oricăror performanțe.

Sensurile existențiale și sistemele valorice deja existente se anulează lăsând loc absurdului și ambivalenței, întreaga personalitate transformându-se ireversibil, disocierea fiind manifestată în întreagă lor conduită socială sau personală.

EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL TULBURĂRII

Principalul semn distinctiv al evoluției schizofreniei este tendința progresivă a accentuărilor simptomatologice urmate apoi de perioadele de remisie.

Aprecierea evoluției bolii este problematică deoarece criteriile de stabilire a diagnosticului diferă iar boala prezintă mereu alt tablou clinic specific fiecărui pacient.

După ani de evoluție schizofrenia se constituie ca un sindrom deficitar iar „absența deteriorării după un număr de 10 ani sau mai mult ridică problema revizuirii diagnosticului” *Kleist (1937), *Langdfeld (1943 apud Mayer-Gross).

Studiile realizate de *Kraepelin, *Mayer-Gross și *Bleuler au relevat că formele cu debut insidios și evoluție progresivă /evoluție apar de la 1-2 ani, în cazul formelor hebefreno-catatonice grave și la 3-5 ani pentru alte forme, 50% din cazuri ajungând la o stare deficitară, prin disocierea psihismului, slabă intercomunicare, dezagregarea personalității, inerția activității, atitudini și limbaj bizar și opoziționism.

*Mayer-Gross enumeră drept criterii clinice pentru o evoluție favorabilă:

Debutul brusc al bolii / Evoluția clinică / Lipsa tulburărilor de personalitate în antecedente / Caracterul oneiroid al delirului și halucinațiilor pe fondul unor stări de conștiință estompată. Halucinațiile sunt descrise mai mult ca un scenariu nu ca și când ar fi fost trăite.

Procentual modalitățile de evoluție până la vindecare sau deficit sunt redate astfel:

25% din cazuri prezintă vindecare totală după o singură decompensare;

22% prezintă mai multe decompensări și mai multe remisiuni;

33% se cronicizează după mai multe episoade psihotice;

20% evoluează cronic de la prima decompensare psihotică.

Remisiunile se instalează în primii doi ani de la debut și nu după acesta iar 47% din decompensările cu simptomatologie pozitivă nu evoluează ulterior spre schizofrenie, formele real schizofrenice evoluând în 53% din cazuri spre deficit, motiv pentru care este riscant să se formuleze diagnosticul după un prim puseu psihotic.

*Sereiski realizează o corelație între tipul remisiunii și aspectele socio-profesionale astfel:

– Remisiunea care permite reinserția în familie, societate și profesie – vindecarea;

– Remisiunea care permite reinserția pacienților în familie, societate și reîncadrarea în muncă, aceasta făcându-se insă la un nivel inferior celui anterior îmbolnăvirii; – Remisiunea care permite reinserția pacienților în familie unde vor fi supravegheați și îngrijiți fiind astfel accesibilă ergoterapia;

– Remisiunea care constă în stabilizarea simptomelor, fără posibilitatea de reintegrare în familie și societate, pacienții necesitând îngrijiri în spectrul profilului de boli cronice, unde terapia ocupațională este inaccesibilă.

*Huber clasifică remisiunile finale sub aspect clinic astfel:

– Remisiunile totale fără simptome reziduale – în 22,1% din cazuri;

– Reducerea minimală a potențialului energetic – în 11% din cazuri;

– Fenomene reziduale ușoare, cu defect „pur” mai evident – în 9.2% din cazuri.

Prognosticul schizofreniei este dificil de estimat.

Au fost identificați factori care influențează în mod negativ sau pozitiv prognosticul bolii.

Factori de prognostic pozitiv sunt considerați a fi:

Debutul acut al bolii / Vârsta mai înaintată la debut / Existența factorilor precipitanți ai bolii / Durata scurtă a fazei active a bolii /Simptomele reziduale minime / Lipsa semnelor neurologice și a semnelor cerebro-organice /Asocierea tulburărilor afective și prezența acestora în antecedentele heredocolaterale / Remisia inter-episodică bună și absența schizofreniei în aceasta *Jeican Rodica (2005).

Se iau de asemenea în considerare, atât în sens pozitiv dar și negativ:

Constituția picnic / Forma clinică catatonică, paranoidă / Lipsa tulburărilor de personalitate /Familia cooperantă /Tratamentul corect.

Relația dintre vârsta debutului și prognosticul nefavorabil este direct proporțională. Cu cât debutul apare mai aproape de vârsta copilăriei cu atât evoluția va fi mai invalidantă – boala influențând dezvoltarea intelectuală a subiecților, performanțele școlare, comportamentul și activitatea acestora, debutul acut, mai ales forma onirică, confuzională și cea catatonică sau paranoidă are o evoluție mai bună comparativ cu celelalte forme clinice.

Tipul constituțional astenic și cel displastic / bolta palatină foarte bombată și craniul disproporționat, se asociază cu un prognostic grav al bolii, pe când la tipul picnic prognosticul este mult mai bun și mai ușor de diagnosticat.

Încărcătura ereditară nu este un factor sigur pentru o prefigurare prognostică, acest factor fiind reprezentativ mai mult pentru dezvoltarea și evoluția bolii decât pentru prognosticul negativ.

Personalitatea de tip schizoidal este considerată de prost augur atunci când ea preexistă procesului morbid și dimpotrivă când personalitatea pre-morbidă individuală este stabilă și matură, cu o bună inserție familială, socială și profesională, s-au observat evoluții favorabile. Prezența factorilor somatogeni și psihogeni care decompensează boala sunt caracteristici pentru un prognostic pozitiv.

Formele clinice de tip schizo-afectiv – în care afectivitatea este modificată spre depresie sau mânie, sindroamele asociate celor discordante sunt de bun augur iar la rândul lor formele clinice cu tulburări de conștiință au un prognostic pozitiv asemeni formei catatonice;Formele nediferențiate și cele dezorganizate au un prognostic negativ.

Pentru pacienții cu o evoluție bună, tratamentul terapeutic medicamentos prescris, se axează pe psihoterapia de grup, de suport și ocupațională, includerea grupului familial într-un program de terapie și de informare asupra bolii, toate putând duce la creșterea remisiunilor, la diminuarea ratei depresiei secundare, la scăderea numărului de sinucideri – dublu față de cel al populației normale.

*Carpenter și *Strauss (Tignol et al.1993) au descris trei etape în evoluția bolii :

Înainte de 30 de ani – când boala este urmată de o lentă deteriorare/ Între 30-35 de ani până la 55 de ani – când se observă o stabilizare / Peste 55 de ani – când urmează o ameliorare.

Autorii mai sintetizează evoluția astfel :

20- 25% evoluție bună / 20-25% evoluție gravă – deficitară, degradare intelectuală, necesitând spitalizare permanentă / 50% episoade recurente cu ameliorări alternante, cu grade variabile de adaptare socială dar cu evoluție global favorabilă.

Evoluția schizofreniei a mai fost evaluată și în funcție de subtipurile clinice prevalente: Paranoid /Hebefrenic / Nediferențiat *Kender și colab./ *Deister și *Mameros (1993). În opinia acestora forma paranoidă are astfel cel mai bun prognostic.

Se observă totuși în DSM III R că gradul de incidență a acesteia descrește în favoarea formei reziduale sau nediferențiate CIM-10, prognosticul formei hebefrenice fiind deficitar și marcat de numeroase decompensări pe fondul unei evoluții insidioase.

Formele nediferențiate prezintă inițial un prognostic intermediar, evoluțiile lor depinzând de formele paranoide și cele hebefrenice.

Diagnosticul pus unei forme a bolii nu este fix, fapt pentru care aceasta tinde în timp să împrumute caracteristicile alteia și chiar să „migreze” către aceasta.

Numai după mai mulți ani de la cronicizarea afecțiunilor și odată cu dispariția semnelor pozitive, schizofrenia paranoidă poate, prin bogăția simptomelor negative, să se suprapună peste o schizofrenie simplă.

ASPECTE PSIHOLOGICE ALE MANIFESTĂRII BOLII.
TEORII ȘI DIRECȚII PSIHOTERAPEUTICE SPECIFICE SCHIZOFRENIEI

O ierarhizare a manifestării schizofreniei și a particularizării acesteia la nivelul fiecărui proces psihic sau al subsistemelor, devine un demers pur didactic concentrat pe individualizarea unui prototip medical al acestei boli cunoscută ca lăsând urme imprevizibile la fiecare caz în parte.

Șocant la un pacienții cu schizofrenie este evidențierea acută a personalității acestora, un „ceva” universal care nedumerește la fiecare încercare de încadrare într-un anumit tipar.

Personalitatea -„devenită” Eul sculptat de boală în locul scindării inițiale dă impresia unui „vitraliu” care conține toate bucățelele de geam multiplu colorat, deci este complet, doar că acestea sunt aranjate fără sens, având ca unică regulă de compunere hazardul. Detaliile despre halucinații, iluzii și alte tulburări ale psihismului sunt de importanță majoră, ele fiind elemente componențe intrinseci ale delirului. Abordarea acestora necesită obiectivitate și dinamică, în paralel fiind evidențiate mecanismele și consecințele acestora, corelațiile dintre ele.

Psihismul – în sfera normalității are coerență și independență interioară, el se desfășoară fluid și natural, conferind senzația de libertate a gândurilor și acțiunilor, încorporate corect și natural în realitate.

Gândirea, afectivitatea, voința și activitatea acționează sincron și fluent, în continuă inter-relaționare logică, toate fiind create conform unor reflectări interioare și a unor concepții existențiale, adaptate în mod adecvat la această realitate, in principal prin conștientizarea propriului Eu, a granițelor sale, a raporturilor cu un alter permanent.

Psihismul schizofren – este caracterizat de lipsa coerenței vieții psihice, care devine stranie, inaccesibilă și absurdă. Eul pare distorsionat iar trăirile persoanei sunt rupte de realitatea înconjurătoare.

Retrași în această realitate proprie, din care nu încearcă să evadeze, bolnavii își vor crea un sistem propriu de valori într-o lume care le este proprie, gândirea lor va deveni incoerentă, bizară, bazată pe propriile percepții delirante.

Ei nu mai respectă legătura dintre forma cuvântului și sensul lui real, rezultând în acest fel o gândire unică, dereistă și simbolică în mod clar particulară schizofreniei.

Intervine astfel o modificare a atitudinii față de sine, o schimbare atât a sensului conștiinței Eului cât și a provenienței acestuia. Pacienții nu mai disting clar granița dintre Eu și Non Eu, își simt modificat corpul și psihicul, experimentând din debut o senzație de modificare atât interioară cât și exterioară. Unitatea Eului este scindată, ea fiind observată în acțiunile proprii și în relațiile interpersonale.

*Școala franceză și germană de psihiatrie consideră disociația și discordanța ca tulburări fundamentale ale bolii (P. Deniker, T. Lamperiere, J. Guyotat, G. Lanteri Laura, L. del Pistoia), *Bleuler exprimând prin „Spaltung” dezagregarea, defectul unității gândirii și al personalității activității mentale.

Fenomenul de disociație – a fost definit de *Stranschi astfel : „alterarea relației dintre temă și neopsihic constituie semnul cardinal al demenței precoce”.

Disociația nu inhibiția este cea care duce în final la slăbirea afectivă și intelectuală. Disociația se poate manifesta în toate domeniile vieții psihice iar nivelul gândirii ea se caracterizează prin baraje, fading mintal, perturbări de concentrare sau tulburări de limbaj.

Discursul se face cu tendințe de abstractizare și explicații pseudo-științifice.

Apare „raționalismul morbid”/*Minkowski, în care bolnavii cu schizofrenie își clădesc propriul lor tipar comportamental conform unei logici personale, bazată în principal pe abstractizare. La nivel afectiv simptomele se manifestă prin pierderea elanului vital, relaționarea interpersonală dificilă, indiferență și ambivalență afectivă. Intervine o discordanță între conținutul gândirii și cel al dispoziției iar în sferă motorie, între mimică, timie și delir, sindromul catatonic va exprima cel mai elocvent acest fapt, prin negativism și sugestibilitatea paradoxală.

Comportamentul schizofren apare nenatural el coexistând la același pol cu neobișnuitul. Prin disociație apare clivajul dintre real și planul propriei personalități astfel că însăși semnificația lumii se modifică în totalitate.

Observați din afară bolnavii par reci, detașați afectivi, inabordabili, autiști și impenetrabili dar în producțiile gândirii afectate de delir se observă lentoarea judecăților, abstracțiile fără suport obiectiv/ *Barison, tendințele accentuate spre filozofări sterile.

Mult mai gravă este însă depersonalizarea – pierderea identității și a continuității existențiale, trăirile și acțiunile fiind resimțite ca străine, induse de forțe externe.

Pacienții simt uneori dureros transformarea, se identifică cu altcineva sau chiar pot percepe, înlăuntrul lor două sau mai multe persoane, au impresia unele forțe sunt capabile de a le „fura și răspândi gândurile” împreună cu toată gama de intimități presupuse de acestea.

Ei își pierd în mod real autonomia, nu mai fac delimitarea corectă Eu / Non-Eu, aceasta dispărând pur și simplu, astfel că, în totalitatea lor ajung să treacă pe lângă realitate.

Din acest motiv este necesară intervenția psihoterapeutică, însoțirea psihologică a pacienților, explorarea bolii în sensul identificării și determinării corecte a elementelor rămase intacte, adaptarea și re-racordarea lor la realitatea și normalul celorlalți semeni ai lor.

Este evident că soluția terapiei medicamentoase constituie condiție sine qua non pentru ameliorarea și eliminarea simptomelor, forme ale elementelor de psihoterapie venind în completarea tratamentelor medicamentoase subordonate re-inserției în societate și familie. Aplicabilitatea se realizează pe perioade nedeterminate, condiția necesară a eficienței psihoterapiei fiind aceea de a nu se aplica în cazul pacienților în faza acută a bolii.

Psihoterapia va lua în considerare sensul larg, acela care include tratamentele psihosociale dar mai ales programele de suport social, în paralel ținându-se cont și de psihoterapia de inspirație psihanalitică, de psihoterapiile cognitiv-comportamentale de lungă durată, de terapiile de familie.

Strategiile de tip „coping skills” funcționează în virtutea teoriei factorilor stresori care vulnerabilizează persoanele la psihoză:

„modelul stres- diateză” *Zubin și colaboratorii

„modelul competenței de apărare față de vulnerabilitate și stres” *Liberman.

Factorii de stres pot fi considerați ca fiind legați și de relațiile de familie, de muncă, de situația vieții trăite, de sărăcie și stigmatizare, de alte evenimente acute sau cronice, de starea biologică, de uzul de alcool sau droguri, de boli somatice grave sau de starea socială în sine.

Literatura de specialitate vorbește de antrenamentul abilităților sociale ce vizează creșterea factorilor de protecție odată cu scăderea expunerii și a impactului cu factorii de risc.

Activitățile se organizează atât în grup cât și interpersonal, sens în care sunt învățate precizarea scopului, al rolului jucat, al antrenamentului cu teme de casă, al activităților zilnice, al managementului relațiilor și al stresului.

Obiectivul principal se regăsește în necesitatea extinderii suportului social și al facilitării adaptării subiecților și familiilor acestora la realitațile bolii.

Abilitățile de a face față -„coping skills" dau ocazia subiecților să rezolve problemele evenimentelor de viață cu factorii stresori, permițându-le accesul la suportul social.

Sunt incluse aici abilitățile profesionale, cele ce privesc rutina zilnică, abilitățile de planificare, de rezolvare a dificultăților sau a conflictelor.

Alte abilități s-au dezvoltat înainte de debutul bolii, fiind influențate de dezvoltarea psihologică, astfel că dacă o persoană se îmbolnăvește de schizofrenie de timpuriu, are o evoluție lungă a perioadei psihotice / fără remisiuni sau are suprapusă o tulburare de personalitate, accesul la mecanismele de coping și la abilitățile sociale este sever limitat, aproape nul.

Prin suport social se înțelege anturajul profesional, familial sau cercul de prieteni, toate având ca și componentă esențială suportul comunitar. Nu toți pacienții pot beneficia însă de suportul comunitar, instituționalizarea făcându-se pe termen mediu, mulți nefiind capabili să aibă o viață normală în societate.

Programele de suport sunt adeseori insuficiente, prezintă vâscozități, motive pentru care accesul pacienților este dificil, acestor cauze adăugându-se realitatea concretă și tristă, a scăderii continue a personalului competent pentru asistența necesară de specialitate.

Psihoterapia se va desfășura în context relațional, atât cu grupul de suport cât și cu grupul familial și instituțional favorabil, deoarece „există familii și instituții care fac imposibilă sau inutilă orice tentativă de cură analitică” *Recamier (1984).

Un ritm constant și de durată al ședințelor garantează stabilitatea și permanenta analiză, asigurând și securitatea pacienților.

*Escand (1991) a aratat că: „Alianța terapeutică și continuitatea relației terapeutice sunt mai importante și mai de efect decât o psihoterapie intensivă”.

Un alt specialist preocupat de virtuțile tratamentelor non medicamentoase a fost și *M. Raclot (1986), care a identificat următoarele obiective ale terapiei analitice:

Conștientizarea propriului istoric al bolnavilor pe măsura structurării personalității/ Identitatea sexuală și afectivă/ Libertatea relațională – dependența față de mamă sau de un personaj substituit în plan social.

Dată fiind pierderea unității Eului, bolnavii de schizofrenie nu au acces la situația oedipiană triangulară care determină structurarea identității.

Aici are loc un proces regresiv, spre Eul infantil, cu fenomenele de clivaj ale vieții psihice și nu se fac referiri la conflictele dintre diferite instanțe psihice spre mecanismele de apărare specifice, deoarece relațiile lor cu realitatea sunt incoerente.

În ansamblu cura analitică implică: Transferul; Rezistențele și Conținuturile inconștiente.

Pe parcursul curei analitice se au în vedere următoarele:

-Realizarea schimbului de informații dintre psihoterapeut și bolnavi, relația având loc în raport cu gradul de distorsionare a Eului, cu intensitatea trăirilor subiective;

-Psihoterapeutul va contura acea „trăire primară”- patogenă care a avut o mare influență asupra traiectoriei ulterioare a pacienților;

-Se va stabili dimensiunea alienării, a semnificației ei în istoricul individual.

Analistul trebuie să fie recunoscut ca atare de pacienți, fiind necesar ca ei să accepte defensele, culpabilitatea, rezistențele care decurg din psihoză dar ambivalențelor bolnavilor nu se va răspunde tot cu ambivalențe.

Dificultățile reale de realizare a psihoterapiilor determină necesitatea atenționării privind legăturile obișnuite dintre fenomene.

Terapeutul va interveni în mecanismele ce sunt accentuate excesiv, acelea a identificărilor proiective și de încorporare, încercând totodată conștientizarea proiecțiilor pe care pacienții le fac față de analist.

Tehnica psihoterapeutică va folosi atât asociațiile libere cât și expresiile verbale, nonverbale sau jocul liber al cuvintelor.

Identificarea cu analistul trebuie să se realizeze pentru că numai prin aceasta se pot rezolva unele identificări proiective precoce și se pot reduce clivajele și angoasele primitive.

Ca obiective ale curei analitice sunt enumerate:

Reducerea clivajului intern / Restructurarea personalității în măsura posibilului Conștientizarea alienării – ceea ce apreciază pacienții în raport de suferința psihică și îi eliberează de tensiunile generate de prezența bolii / Eliberarea Eului din rețeaua de senzații imaginare cu conștientizarea semnificațiilor acestora/Elaborarea situației oedipiene/ Diferențierea și recunoașterea instanțelor – Eu „Sine” Supra-Eu / Crearea relațiilor afective cât mai apropiate de natural / Reducerea ambivalenței angoasei / Diminuarea disociației gândirii / Delimitarea fenomenelor de investire a lucrurilor și cuvintelor.

Pacienții trebuie susținuți pentru a recunoaște și înțelege specificul manifestării bolii.

Ei trebuie să-și asume responsabilitatea tratamentului și să-și poată controla stresul cauzat.

Psihoterapeutul încearcă să ofere sfaturi virtuale la problemele de viață ale pacienților dar nu poate oferi soluții miraculoase către o anume finalitate fericită. Asistați competent de terapeuți ei vor învăța să-și reducă izolarea socială, să inițieze activități, să observe factorii care îi înrăutățesc sau îi ameliorează simptomatologia bolii.

Metodele psihoterapeutice cognitiv-comportamentale se referă la modelele de tratament ale informației, la posibilele alterări ale comunicării precum și a celor ale condițiilor opozante . ”Conferința asupra Strategiei Terapeutice pe Termen Lung în Psihozele Schizofrenice” (1994).

Intervențiile de specialitate își statuează baza teoretică în modelul vulnerabilitate – stres al psihozelor cronice, unde simptomele psihotice sunt consecințe a două influențe conjugate:

Vulnerabilitatea psihobiologică / Stresul din mediu.

Autorii *Chambon și *Cardine (1994) au identificat trei etape structurale în procesul cognitiv:

Automatismul gândirii / Dihotomia cognitivă / Schemele disfuncționale.

Abordarea comportamentului bolnavilor în psihoterapia individuală sau de grup cuprinde în primul rând antrenamentul pentru evidențierea abilităților sociale, pentru asimilarea cunoștințelor necesare rezolvării nevoilor exprimate prin cerințe, refuzuri, conversații sau critici.

Pacienții trebuie să-și dezvolte acel „savoir faire” social, să-și depășească neîncrederile în sine și să-și conștientizeze consecințele comportamentului lor social, toate ducând în final la aprecierea și îmbunătățirea stimei asupra propriei lor persoane.

Accentul prioritar trebuie pus pe reducerea incapacității de exprimare cauzate de manifestările intrinseci ale bolii, în funcție de ideație, bolnavii se pot vedea ca ființe inferioare sau se pot supraestima.

Prin crearea grupurilor de conversație se urmărește ca obiectiv prioritar eliminarea dizabilității de inter-relaționare iar prin dezvoltarea tehnicilor de autocontrol al simptomelor ei vor deprinde o ușoară recunoaștere a unei noi decompensare și vor „acționa” profilactic.

Obiectivele au în vedere programe ca: „Educația pentru Tratamentul Neuroleptic” și „Programul de control al simptomelor”, ele fiind abordate pe module ce includ caietele de sarcini, înregistrările video și manualele pentru terapeut. Evaluarea se va face periodic prin intermediul chestionarelor, a interviului, a scalelor de evaluare a simptomelor, toate în scopul aprecierii și stabilirii progresiei sau regresiei terapeutice.

Cele mai importante tehnici sunt jocul de rol și rezolvarea de probleme.

În jocul de rol – se creează de obicei o situație ce implică punerea în practică a unei abilități sociale și se axează pe dizabilitatea cea mai pregnantă însușită prin exersare și interacțiune.

Tehnica rezolvării problemelor ocupă o poziție intermediară între psihoterapia comportamentală și cea cognitivă, principiul de bază constând în rezolvarea de probleme de către pacienți atunci când răspunsul celor din jur este altul decât cel așteptat, prin această metodă ei fiind invitați să gândească, să acționeze stereotip și repetitiv, atunci când sunt sub influența emoțiilor sau a impulsurilor. Ei vor învăța cum să analizeze cu calm situația, atât pe termen lung dar și pe termen scurt, ulterior fiind discutate și consecințele sociale negative.

Tehnica se folosește în grup pentru ca prin intermediul interacțiunilor sociale se fluidizeze gândirea și să se extindă paleta de soluții.

La baza acestei tehnici stă analizarea gândurilor pacienților, analiză asociată anumitor probleme și emoțiilor generate de acestea, accentul urmând a fi pus pe eliminarea blocajelor care au stopat până atunci soluționarea problemelor.

Rezolvarea problemelor parcurge obligatoriu următoarele etape:

Orientare spre problemă / Identificarea problemei / Definirea problemei / Căutarea soluțiilor / Aprecierea consecințelor pe termen scurt și lung a soluțiilor.

In continuare sunt analizate emoțiile și gândurile în ceea ce privește problematica discutată. Psihoterapiile cognitive și psihoterapiile aplicate pe termen lung urmăresc redarea unor semnificații personale asupra halucinațiilor, a ideilor delirante și a altor simptome, toate urmând a fi corelate cu istoricul pacienților, precum și cu antecedentele lor patologice, în măsura în care aceștia devin cooperanți și reacționează corect acceptând ajutorul sau acționând pozitiv singuri.

Se urmăresc schimbările cogniției individuale vis-a-vis de trăirile proprii sau a altora pentru ca în final acestea să fie transformate într-unele de natură pozitivă.

Pacienții suferă în legătură cu trăirile lor psihotice mai ales dacă acestea intervin în activitățile obișnuite, cauză pentru care se încearcă o conștientizare a limitelor trăirilor patologice față de realitatea obiectivă.

Se utilizează schema cognitiv-afectivă – ce reprezintă o structură mentală, parțial inconștientă, care include totalitatea atitudinilor individului despre el însuși, despre un alter și în general despre lume.

Schema acționează ca un fel de filtru sau ca un model de raportare simplificată la lume, ea ghidând atenția, afectivitatea, percepția și funcția mnezica, provocând gânduri automate, reacții funcționale și comportamentale într-un model personal – legat de stima de sine.

Schema cognitivo-afectivă <self-schema> este o constelație specifică de preconcepții și cunoștințe dobândite de fiecare individ, fiind totodată și o rezultantă a experiențelor de relaționare precoce.

După concepția cognitivă instabilitatea psihologică este cauzată de prezența schemelor inadecvate și puternic ancorate asemeni convingerilor extreme, imperativelor rigide.

Acestea au predispoziții genetice dar mai pot rezulta și din expunerea sistematică la realități ce țin de diverse relații nepotrivite, dure și umilitoare.

Schemele sunt activate automat de aspectele cognitive, cauzând gânduri automate asemeni monologului intern spontan, știut fiind faptul că psihismul tratează selectiv informațiile întotdeauna unele în defavoarea altora.

Ceea ce stă în centrul schemei sunt convingerile fundamentale și concepțiile legate de sine.

Analizând schemele cognitive ale bolnavilor cu schizofrenie se observă caracterul disfuncțional, uneori dificil de identificat, al multitudinilor de distorsiuni cognitive ale conceptului despre sine și despre lume.

Ideile lor sunt fie mecanice, rigide, categorice, de invincibilitate /„am capacități de a schimba omenirea” de incapacitate, amenințare, respingere „nu am legături cu alții pentru că nu pot fi iubit sau plăcut”.

Schemele cognitive sunt fixe, bine structurate și rezistente la schimbare dar acționează automat motiv pentru care sunt foarte slab conștientizate și numai mărirea capacităților de auto-observare, de conștientizare a modului de funcționare a schemei, va putea duce și la schimbarea distorsiunilor .

Dificultățile de atenție și concentrare sunt cauze pentru care aceste tratamente pot fi de lungă durată fiind necesară aplicarea de multiple exemplificări ale experiențelor trăite anterior.

Etapele parcurgerii terapiei de sinteză sunt următoarele:

a.Crearea unei alianțe terapeutice prin evaluarea și conceptualizarea cognitivă, pentru identificarea schemelor cognitive și gândurile cele mai importante din istoricul subiecților;

b.Împărtășirea unui model al maladiei – stres/vulnerabilitate și argumentarea folosirii neurolepticelor prin recunoașterea faptului că realitatea trebuie să se facă într-un cadru colaborativ, accentul punându-se pe aplicarea unor tratamente diferite, multifuncționale;

c.Intervenția cognitivă asupra halucinațiilor și apoi a delirului, cunoscut fiind faptul că bolnavii de cele mai multe ori proiectează în exterior cauzalitatea producerii acestora; Se va proceda prin atribuirea unui ”focus of control intern” – disfuncții ale creierului sau a personalității schizoide, fiind aplicat constant „examenul faptelor și al dovezilor”, sens în care este obligatoriu un travaliu psihoterapeutic intens datorită obstacolelor legate de critică.

d.Munca la nivel de scheme și discutarea convingerilor disfuncționale, fază în care sunt abordate schemele cognitive, alte elemente esențiale privind dificultățile de adaptare, totalitatea lor urmând a fi abordată prin metode progresive de repunere în situație, apelând la programele de activități, cuplate cu experiențele de plăcere și de stăpânire.

e.Urmărirea și prevenirea recidivelor, categorii în care sunt incluse:

– Explicarea simptomelor precursoare recăderii;

– Intervenția urgentă a terapiei la apariția semnelor recăderilor;

– Identificarea emoțiilor și a situațiilor ce pot stimula o decompensare;

– Întărirea adeziunii la terapia neuroleptică;

– Strategii cognitive de autocontrol a simptomelor psihotice persistente sau exacerbate.

Intervențiile cognitive sunt eficiente în atenuarea și chiar anularea persuasiunilor delirante dar este necesară și corelarea acestora atât cu gradul de invalidare și anxietate cât și cu cel al elementelor depresive secundare, rezultatele fiind durabile au fost estimate la maxim șase luni.

Teorii biologice ale schizofreniei

Existența de asemănări în simptomele și prevalența bolii schizofreniei la toate popoarele fac să nu ne surprindă faptul că factorii biologici au un rol major în dezvoltarea acestei boli.

Există trei teorii de bază ale schizofreniei:

* Transmiterea schizofreniei pe cale genetică – geneticienii neexplicând clar cine anume moștenește această tulburare și mai ales în ce condiții;

* Anormalități structurale și funcționale – plasate în zonele specifice ale creierului;

*Teoria dopaminei – care susține că nivelul ridicat de transmitere al dopaminei joacă un rol important în schizofrenie.

Teorii psihosociale privind schizofrenia

Profesioniștii în sănătatea mentală cunosc mai multe aspecte despre rădăcinile biologice ale schizofreniei decât ale altor psihopatologii, cunoscut fiind faptul că vulnerabilitatea fundamentală la bolnavii cu schizofrenie este biologică astfel că factorii psihosociali contribuie la apariția ei, mai ales la cei cunoscuți ca fiind labili din acest punct de vedere.

Persoanele cu schizofrenie, vulnerabile biologic dar care sunt crescute într-un mediu familial cu elemente pozitive în plan educațional, moral și social și care nu sunt expuse la factori stresori nu vor dezvolta această formă de tulburare.

Persoanele cu schizofrenie, cu vulnerabilitate biologică dar care trăiesc într-un mediu stresant, neavând acces la atenție și protecție, vor dezvolta întreg sindromul schizofreniei.

Stresul psihosocial contribuie la episoadele psihotice ale persoanelor cu schizofrenie. Cele mai bune terapii implică atât contributorii biologici cât și pe cei psihosociali.

Psihologii și psihiatrii care susțin teoriile psihosociale ale schizofreniei au fost acuzați că blamează acești bolnavi pentru ceea ce de fapt este o simplă tulburare biologică ce nu are legătură directă cu părinții sau familiile lor.

Nu s-au identificat încă factori psihologici care să provoace schizofrenia la oamenii sănătoși dar cu toate acestea există dovezi puternice că și factorii psihosociali, în anumite condiții, pot provoca episoade psihotice, cu rol major în determinarea severității tulburărilor, mai ales la cei cu vulnerabilitate biologică .

Terapia medicamentoasă controlează simptomele schizofreniei dar este practic imposibilă tratarea simptomelor specifice fără intervențiile și asistența specialiștilor psihosociali.

Medicamentele nu pot reabilita total viața unei persoane, exemplele cazuistice fiind relevante.

Despre cum poți deveni „nebun”:

*„Medicamentul nu a provocat nebunia ci doar a făcut-o posibilă”;

*„Nebunia a venit încetul cu încetul dintr-o realitate externă, adesea fără înțeles, într-o realitate interioară, care era plină de înțelesuri”;

*„Nebunia însemna alegerea realității care nu era reală și speranța că într-o zi alegerea va merita toată spaima de care ai parte atunci „*Anonim, 1992, apud *Hoeksema, S.N (1998).

Multe persoane din această categorie își pot controla simptomele psihotice acute eliminând o parte din simptomele negative, îndeosebi lipsa motivației și a interacțiunii sociale. Intervențiile psihosociale scot în evidență abilitățile sociale, atenuând izolarea și imobilitatea, ele fiind de un real ajutor persoanelor cu schizofrenie și familiilor în reducerea stresului cauzal și a situațiilor conflictuale, reducând și riscul apariției stărilor de psihoză.

Intervențiile psihosociale pot fi un adjuvant pentru ca aceste persoane să-și înțeleagă și să-și accepte, măcar parțial, tulburarea, nevoia de a lua medicamente pentru a face astfel față mai ușor efectelor secundare ce apar din cauza severității tulburărilor, nereușita unui loc de muncă permanent, dificultăți financiare, ale asigurării traiului zilnic, îngrijirii medicale și psihiatrice.

Terapii comportamentale, cognitive și sociale

Mulți experți sprijină un procedeu comprehensiv care se referă la deficiențe comportamentale, cognitive și sociale ce sunt specifice fiecărui individ în parte (Liberman, 1994, apud Hoeksema, S.N.,1998). Aceste tratamente ce completează medicația pot crește funcționarea zilnică și reducerea riscului de apariție a stărilor psihotice(Benton & Schroeder, 1990).

A.Intervențiile comportamentale – asupra bolnavilor cu schizofrenie sunt bazate pe teoria învățării sociale și includ obligatoriu:

– Folosirea condiționării și învățării operante pentru a-i obișnui cu anumite deprinderi;

– Menținerea unei minime și simple conversații cu cineva;

– Solicitarea de ajutor sau de informații de la medici și asistenți;

– Persistarea într-o activitate normală pe care să o desfășoare în mod curent.

B.Intervențiile cognitive – includ ajutarea persoanelor cu schizofrenie în scopul recunoașterii atitudinilor demoralizatoare pe care le au vis-a-vis de boală și a modalităților în care se poate schimba această atitudine, atât prin solicitarea de ajutor când au nevoie cât și prin participarea la diverse alte activități sociale specifice.

C.Intervențiile sociale – includ accentuarea contactului dintre grupul pacienților cu schizofrenie și întrajutorarea lor prin participarea la întâlnirile comune. Aceste grupuri de suport sunt constituite pentru a discuta despre impactul tulburărilor asupra vieții lor, frustrarea de a încerca și a nu reuși să-i facă pe ceilalți să le înțeleagă tulburarea, frica de recăderi, experiențele cu diferite medicamente precum și alte griji pe care unii le au zilnic.

Terapia de familie în schizofrenie

Terapia familială constituie o indicație clasică la pacienții schizofreni, mai ales în situații ca: Vârsta tânără a pacientului / Urmarea unei decompensații recente / Existența unei forme clinice paranoide sau simple / Existența unei cauze evidente care a facilitat decompensarea / Păstrarea unei capacități relativ bune de comnuicare / Reacții emoționale prezente / Simptomatologie pozitivă prezentă / Recunoașterea minimă a unui conflict / Modificări minime ale climatului afectiv.

Situațiile în care toate acestea se pot aplica sunt relativ limitate.

Contraindicațiile se referă la alte situații la fel de delicate cum ar fi:

Lipsa cooperării familiei /Refuzul participării pacienților /Prezența unor boli somatice severe sau formele deteriorative cu decompensări hebefrenice sau catatonice anterioare / Prezența personalității paranoice interpretative sau pasionale (*Lemaire -1985).

Terapia familială se integrează între toate celelalte forme ale psihoterapie.

Cunoscând familiile pacienților psihologul clinician poate corela evoluția bolii cu situațiile familiale conflictuale, pacienții instituționalizați beneficiind de psihoterapia de cooperare și de supravegherea echipei medicale, structura familială rămânând deosebit de importantă:

Familiile monoparentale cu părinții divorțați;

Familiile reconstituite sau cele cu frați și surori care locuiesc separat.

Toate acestea nu constituie medii propice remisiunilor îndelungate.

Metodologic, majoritatea școlilor de profil recomandă reuniunea tuturor membrilor familiei, obligatorie fiind participarea cel puțin a unui membru din fiecare generație.

Se recomandă delimitarea familiei de tip nuclear de cea extinsă și integrarea noilor membri la ședințele de terapie, centrarea pe simptom fiind preocuparea prioritară, vizându-se rezistența la schimbare *Mc Farlane, 1983, *Adolfi și colab.(1982).

Rezultatele vor fi dificil de estimat atâta timp cât aceste activități se desfășoară concomitent cu alte mijloace terapeutice, având și un caracter discontinuu cauzat de nivelul evoluției cu decompensări ale pacienților în cazul unor boli procesuale grave psihanaliștii familiali organizează un proces terapeutic de lungă durată, estimat între 3 și 10 ani, cu o frecvență a ședințelor la 8 sau la 15 zile, *Berger.

Regresia emoțională va explora abisul psihotic cu trăirile bizare și emoțiile violente.

La începutul ședințelor va apărea un clivaj între membrii familiei și pacienți, părinții vor evoca nelămuririle și nemulțumirile referitoare la manifestările acestora, precum și la criticile adecvate situațiilor respective, urmând ca pentru fiecare situație deosebită sau sensibilă psihoterapeutul să intervină cu tact și empatie dând explicații pertinente.

Interpretările psihanalistului vor viza de asemenea dezvoltarea capacității de corelare și sinteză a conținutului imaginar, descifrând mai concret manifestările bolnavilor.

Problemele specifice în derularea travaliului terapeutic constau în:

Rezervele legate de spitalizare / Sentimentele de rivalitate ale părinților față de terapeut / Sentimentul de „furt al copilului” / Imposibilitatea reînscrierii pacienților restabiliți.

Putem să exemplificăm citându-i pe autorii *H. Vitrtahen și *M. Keinamen (1989), care au realizat un studiu privind efectele terapiei la 8 ani de la debutul bolii, constatând existența unor rezultate deficitare în familiile în care se manifestă nevoi masochiste de sacrificiu sau în familiile cu imobilitate și rigiditate la orice schimbare.

Rezultate bune s-au obținut în schimb la cazurile în care s-a realizat:

Un bun transfer terapeutic / Mariaj fuzional / Când boala e privită în familie ca un „accident excepțional” sau considerată ca „făcând parte în stilul nostru de viață”.

Rezultate optime a avut și inserția concomitentă în diferite asociații unde își puteau dezvolta înclinațiile și talentele, asociații atașate cumva la un spital de profil.

Psihanaliștii recunoscuți precum *Freida Fromm-Reichmann (1948) și *Silvano Arieti (1955) au descris stilurile parentale ale mamelor ca posibile generatoare a schizofreniei la copii, ele având un comportament dominant și rece, practic prin atitudinea lor, menținând copiilor un mediu constant ostil.

Cercetările recente au comparat stilul parental al mamelor de copii bolnavi cu schizofrenie cu cel al mamelor cu copii care nu prezintă tulburări, rezultatele finale neconfirmând teoria de mai sus, în unele publicații aceasta fiind numai „acceptată” tacit.

O altă teorie psihosocială mai recentă a fost propusă de *Gregory Bateson și colegii.

Conform acesteia părinții – în special mamele copiilor care sufereau de schizofrenie își puneau copiii în situația confuză de a primi mesaje contradictorii de la părinți *Bateson, *Jackson, *Haley & *Weakland (1956), un astfel de tip de mamă și-ar putea susține copiii într-o situație grea dar în același timp ar putea fi critică și ostilă față de ei.

Expuși unor situațiilor contradictorii acești copii nu dobândesc încrederea în sine și nici percepții corecte asupra lumii, astfel că ei vor avea o imagine distorsionată atât despre ei cât și despre ceilalți – atribute clare ale diagnosticului schizofren.

Cu toate aceste date, cercetările empirice nu au susținut predicțiile specifice ale teoriei.

*Margaret Sînger și *Lyman Wynne (1965) au descris comunicarea precară în familiile persoanelor cu schizofrenie ca fiind vagă și nedefinită, greșit interpretată, această comunicare folosind cuvinte nelalocul lor, fiind fragmentată, discontinuă și slab integrată.

Interacțiunea în cadrul familiilor persoanelor cu această tulburare are un grad mare de discontinuitate *Miklowitz et al.(1991).

Tiparele de comunicare nu par să aibă efecte severe și de lungă durată la copiii în ale căror familii nu există cazuri de schizofrenie *Gottesman (1991), concluzia fiind că totuși schizofrenia se dezvoltă cu precădere acolo unde copiii au în familie asemenea situații iar comunicarea este cert discontinuă și precară *Goldstein (1987).

Stilul de interacțiune în familie descris de către cercetători ai bolii cu schizofrenie se referă și la modul în care afectivitatea este exprimată.

Familia cu afectivitate evidentă manifestă protecție și implicare față de membrii bolnavi, au chiar atitudini de sacrificiu față de ei dar pot fi în același timp ostili și critici față de aceștia *Brown, *Birley & *Wing, 1972, *Vaughn & *Leff (1976).

Critici ai literaturii de specialitate susțin că ostilitatea în familiile persoanelor cu schizofrenie poate fi rezultatul simptomelor subiecților și nu un contribuitor la „declanșarea episoadelor psihotice” *Parker, *Johnston & *Hayward (1988).

Familiile, deși sunt imune la simptomele pozitive, considerate incontrolabile, nu pot trece peste acestea, apreciind că persoanele cu schizofrenie le pot controla singuri *Brewin, *MacCarthy, *Duda & *Vaughn (1991), *Hooley, *Richters, *Weintraub & *Neale (1987). Pacienții cu schizofrenie care prezintă mai multe astfel de simptome pot manifesta afectivitate negativă față de familiile lor.

Relația dintre afectivitatea exprimată în familie și apariția episoadelor psihotice poate fi explicată prin faptul că membrii familiei care manifestă afectivitate puternică au și ei anumite modificări și disfuncții cu forme psihopatologice *Goldstein et al.(1992).

Șansele ca persoanele cu schizofrenie din aceste familii să aibă episoade psihotice mai dese sunt mari, ele au o încărcare genetic de psihopatologie mai consistentă. Intervențiile care reduc afectivitatea exprimată în familie vor diminua și procentul de recăderi al episoadelor psihotice.

Comunicarea deficitară și afectivitatea precară manifestate în familie pot accentua riscul de apariție a unor stări psihotice. Riscul ridicat a determinat cercetătorii să examineze eficacitatea terapiilor aplicate bolnavilor cu schizofrenie în cadrul familiei lor.

Terapiile tind să combine educația de bază în domeniul schizofreniei cu pregătirea membrilor familiei în scopul acceptării comportamentului neobișnuit al bolnavilor și al impactului pe care tulburarea o are asupra vieții lor *Beels & McFarlane (1982),*Brooker & *Graham-Hole (1992), *Halford & *Hazes (1991), *Hogarty (1986), *Hogarty et al.(1991), *McFarlane et al. (1995), *Falloon, *Randolph, Eth, & *Glynn (1994).

În partea de educație a acestei terapii se oferă informații despre cauzele biologice ale tulburării, simptomele sale și medicamentele neuroleptice cu efectele lor secundare.

Informațiile urmăresc să reducă vina pe care și-o asumă familia, să dezvolte toleranță față de simptomele necontrolabile ale tulburării și să monitorizeze modul în care pacienții își vor însuși tratamentul medicamentos.

Membrii familiei vor fi în situația de a învăța noi modalități de comunicare și de atitudine vis-a-vis de bolnavi, încercând astfel să reducă interacțiunile conflictuale cu aceștia. De asemenea ei vor fi familiarizați cu tehnicile comportamentale de a încuraja un comportament potrivit și a descuraja unul nepotrivit pe care l-ar putea experimenta pacienții.

Cultura, genul și integrarea bio-psiho-socială în schizofrenie.

Schizofrenia este boala cu evoluția cronică cea mai relevantă dintre toate tulburările mentale.

Între 50% și 80% dintre cei spitalizați pentru un episod schizofren vor fi mai devreme sau mai târziu din nou spitalizați pentru un alt episod (Eaton et al., 1992).

În accepția lui *McGalshan (1988),viața unui schizofren este cu cel puțin 10 ani mai scurtă decât a celor care nu suferă de această maladie.

Persoanele bolnave cu schizofrenie suferă totodată într-un procent mai mare de infecții și boli ale circulației sanguine, față de cele sănătoase iar în jur de 10% dintre acestea fiind pasibile să manifeste tendințe de suicid *Hendin (1995).

Starea de relativă normalitate a persoanelor bolnave cu schizofrenie se poate îmbunătăți odată cu trecerea timpului prin descoperirea unor tratamente care să le ofere stabilitate, prin atitudini pozitive ale familiilor, prin depistarea simptomele într-o fază incipientă și administrarea unui tratament complex și corespunzător.

Cercetări recente arată că diferențele culturale în interacțiunile familiale pot afecta impactul terapiilor care sunt destinate ajutării familiilor persoanelor diagnosticate cu schizofrenie.

Totodată se acceptă că terapiile comportamentale care deși sporesc comunicarea nu vor avea succes în unele familii hispanice, probabil pentru că acestea manifestă o afectivitate mai scăzută iar aceste tehnici vin în contradicție cu normele culturale legate de interacțiunea în familie, *Telles et. al.(1995).

De exemplu, un membru al unei familii prezente într-un recent studiu a arătat disconfort în timpul exercițiilor care-i solicitau să stabilească un contact vizual cu anumite persoane autoritare, acesta fiind considerat nepoliticos față de ceilalți membrii ai familiei.

Psihoterapeutul ia în considerare și elementele care definesc mediul cultural și social. În mai multe culturi femeile care dezvoltă schizofrenia prezintă o evoluție favorabilă a bolii, spre deosebire de bărbați *Hambrecht, *Maurer, *Hafner, & *Sartorius (1992).

Femeile sunt spitalizate mai rar decât bărbații și pentru perioade mai scurte. Ele au simptome negative mai ușoare, care se manifestă între perioadele de exprimare a simptomelor pozitive acute, adaptând-se ușor din punct de vedere social *Goldstein (1995).

Aceasta se datorează faptului că femeile tind să dezvolte schizofrenia la o vârstă mai înaintată decât bărbații și cu cât debutul schizofreniei este mai târziu cu atât este mai favorabilă posibilitatea ameliorării evoluției tulburării *McGalshan (1988).

DIMENSIUNEA EXISTENȚIALĂ A STRUCTURII SCHIZOFRENE

DELIRUL ȘI NATURA LUI – PROCESUALITATE – TEMATICĂ

Delirul este un fenomen psihopatologic primar, ce apare ca formă de cunoaștere și interpretare inversată a realității, ca o alterare a judecății logice, delirul prezentând idei pe care o persoană le consideră adevărate dar care sunt puțin probabile.

Oamenii care sunt afectați de delir vor căuta dovezi pentru a susține ceea ce cred, vor încerca să-i determine pe ceilalți să creadă și ei în aceste idei și să reacționeze în acest sens. Cei care au astfel de idei vor recunoaște în cele din urmă că sunt greșite, în vreme ce oamenii cu delir sunt reticenți la argumentele care pot contrazice conținutul delirului lor. Argumentele venite din exterior sunt percepute ca și o conspirație de a-i reduce la tăcere sau ca o probă pentru a releva adevărul convingerilor lor.

Termenul de delir are mai multe niveluri sau grade de semnificație *Enăchescu C:

O convingere fermă – extraordinară pentru bolnavi / O certitudine personală – subiectivă/ Este imprevizibil – în raport cu celelalte experiențe ale bolnavilor / Conținutul tematic – este inacceptabil și imposibil de demonstrat în raport cu realitatea logică / Are un caracter ireductibil – fiind imposibil de corectat cu argumente logice.

Din punct de vedere metodologic delirul poate fi analizat sub mai multe aspecte:

-Din punct de vedere fenomenologic – ca pe o experiență;

-Din punctul de vedere al performanțelor psihologice – ca pe o tulburare de gândire;

-În sens psihopatologic – ca pe o creație mintală morbidă;

-În raport cu psiho-biografia bolnavilor – ca un accident ontologic sau ca o stare de regresie.

Conceptele de „realitate” și de „cunoaștere logică” ale palpabilului stau la baza nucleului psihopatologiei delirului, el fiind expresia scindării raporturilor dintre persoane și adevăr.

*J.Sutter a arătat că „fiecare persoană are în ea tot ceea ce-i trebuie pentru a putea construi un delir”, caz în care se poate vorbi despre o „potențialitate delirantă”.

Același autor credea că un delir nu apare niciodată în mod spontan ci este precedat în evoluția sa de o stare pre-delirantă, în cursul căreia se pregătește „geneza delirului”, aceasta reprezentând „anticipația delirantă”.

*H. Ey, a evidențiat în geneza delirului ca esențiale două elemente ca bază a cunoașterii:

– Experiența realității trăite de persoane cu istoricul lor individual;

– Construcția logică a realităților lumii în raport cu adevărul realităților enunțate.

Tot *J. Sutter este cel care a numit „anticipația delirantă” ca o etapă intermediară între gândirea logică și gândirea delirantă, anticipația având incluse trei forme pre-delirante”: *Delirul de vis – în cursul căruia realitatea nu mai este percepută cu claritate ; *Delirul trăit – „bufeele delirante”- considerate ca „experiențe delirante primitive” de către K. Jaspers sau „momente fecunde” de H.Ey ; *Delirul construit – o formă de cunoaștere falsă, aparent logică, cu valoare de convingere fermă.

În ceea ce privește structura delirului se regăsesc două aspecte:

Ideile și temele delirante / Stările și experiențele delirante.

Ideile și temele delirante pot avea o tematică unică sau multiplă.

– Ideile delirante polimorfe sunt specifice, au o tematică multiplă și incompletă în timp.

– Ideile delirante sistematizate prezintă o tematică unică, precisă și sunt bine organizate.

Temele ideilor delirante pot fi sintetizate în trei grupe principale:

Ideile de persecuție, de prejudiciu moral, social, profesional, de influența corporală sau psihică, idei de relație;

Ideile de satisfacție și grandoare / megalomania, exprimă ambiția, superioritatea intelectuală sau fizică, puterea, bogăția, misticismul, gelozia, idei reformatoare sau mesianice.

Ideile delirante melancolice cu tonalitate afectivă depresivă, tristă, penibilă.

Sunt idei de autoacuzare, ruină, negație, de inferioritate sau de culpabilitate.

Se disting mai multe aspecte psihopatologice în ceea ce privește mecanismul ideilor delirante, modul de formare și dezvoltare a structurilor delirante, astfel:

Percepția delirantă sau „delirul halucinator” – reprezentând o percepție anormală, halucinatorie;

Interpretarea delirantă – expresia falsității gândirii, fals asimilat fenomenelor reale, acceptabile moral, contrare adevărului și imorale;

Intuiția delirantă – interpretarea delirantă a realității în virtutea unor tendințe proprii;

Fabulația sau delirul de imaginație cu caracter productiv.

Ideile delirante, după *H.Ey, nu pot fi izolate de ansamblul personalității bolnavilor, de structura lor mentală, de experiențele trăite de aceștia, de viața lor afectivă.

Toate aceste aspecte contribuie la formarea convingerii delirante a bolnavilor respectivi, în virtutea lor ordonându-și reacțiile, acțiunile și comportamentul exterior.

În ceea ce privesc stările delirante, *H. Ey distinge următoarele două aspecte:

Experiențele delirante acute – reprezintă o disoluție de diferite grade, temporară, a personalității și cunoștinței cu eliberarea unor imagini similare celor din cursul visului;

Organizările delirante cronice ale personalității. În cadrul acestora sunt evidențiate unele stări specifice: – Cronicizarea unui episod oniric; – Predispoziția ereditară; – Tulburarea primară a personalității.

*A. Porot în privința etiopatogeniei delirurilor cronice menționează:

Concepțiile psiho-genetice – delirul derivă dintr-o atingere mai profundă și dificilă de explicat a personalității bolnavilor;

Concepțiile organo-genetice, biologice și dinamice – asemănate cazurilor de „automatism mental” când delirul este considerat ca o producție parazitară a unor factori afectivo- perceptivi.

Orice ierarhizare a delirurilor este contrazisă de concepțiile psihopatologice ale unora dintre autori, motiv pentru care în timp s-au structurat mai multe puncte de vedere, astfel:

Clasificarea delirurilor are în vedere două aspecte principale:

Aspectul structural – care consideră delirul ca fiind o tulburare logică a gândirii;

– Aspectul conținutului tematic – care se reflectă în mod dominant în raționamentul delirant-ilogic, element ce determină și criteriile de desemnare a formelor clinice.

*P. Berner distinge trei categorii specifice ale structurii delirului:

Grupa de pereche „logic-paralogică” – care se referă la faptul că două elemente de judecată exprimate, corespund sau nu unei gândiri logice;

Grupa „organizat-neorganizată” – care urmărește constatarea a cât de mult este delirul cuprins într-o construcție de tip sistematizat sau nesistematizat;

Grupa delirurilor care se referă la „raporturile cu lumea”.

În cazul delirului sistematizat, lumea reală este „reinterpretată”, în sensul raporturilor conflictuale dintre „persecutat- persecutor”, denumite de *Heinrich: „comunicări eclectice ale mediului înconjurător”.

În formă „juxtă” este vorba de atașarea lumii reale la Universul delirant al bolnavilor. La delirul autist orice contact cu lumea realității externe este complet suprimat.

Același*A.Porot face clasificarea delirurilor după criteriul evoluției clinice și originea lor:

Delirurile cronice de aparență primitivă – în care la rândul lor sunt incluse:

Delirul de interpretare /Serieux și Capgras / Delirul paranoic de persecuție sau revendicativ / Delirul de imaginație – Dupres / Delirul halucinator de influență / Delirul cu bază afectivă – pasional – erotomaniac.

Delirurile cronice secundare și reziduale – care cuprind următoarele:

Delirul post-confuzo-oniric (toxic – infecțios) / Delirul cronic al alcoolicilor – delirul post encefalic / Delirul secundar din cursul PGP.

Delirurile cronice cu bază demențială – demențele paranoide și parafrenii.

Cel mai utilizat tip de clasificare al delirurilor este cel care vizează în principal tematica acestora, această tematica fiind importantă, atât în ceea ce privește diagnosticul clinic pentru precizarea cadrului psihozei cât și din punct de vedere strict psihopatologic.

Analizele „tematicilor delirante” sunt întâlnite în literatura științifică de specialitate la majoritatea autorilor *R.Tolle, *P.Berner, *H.J.Wietbrecht, *Genil-Perrin, *E.Kretschmer, *N.Rettersol și *H.Ey. Concret, aceste clasificări sunt structurate astfel:

Delirul de persecuție – bolnavii văd ceea ce se petrece în jurul lor, interpretând aceste evenimente ca pe ceva îndreptat direct împotriva lor. Ei devin suspicioși, bănuitori, fiind convinși că cineva „din afară” vrea să-i facă să sufere, să-i minimalizeze chiar să-i distrugă. Delirul de persecuție apare în cursul psihozelor pre-senile și la paranoici.

Delirul de relație – bolnavii cred că ceea ce se petrece în jur este îndreptat împotriva lor, interpretând în mod ostil totul – emisiuni radio- tv, sau articole din ziare. Ei consideră că toate sunt legate de persoana lor iar această convingere se extinde la întreaga societate sau comunitate, tipul de delir descris fiind frecvent întâlnit în schizofrenie, fiind studiat îndeosebi de *R.Gaupp, *E.Kretschmer -„delirul senzitiv de relație”, *Kc.Jaspers și S.Freud.

Delirul senzitiv de relație – are la bază o triadă reprezentată de caracter, viață și mediu.

Caracterul – o structură personală de tip senzitiv cu rețineri afective, cu contraste între astenie și stenie, fragilități afective cu tendință la răzbunare și manifestări ale impulsurilor sexuale.

Viața – sunt acceptate studiile despre oameni inteligenți dar imaturi afectiv.

Mediul – trăirile favorizează dezvoltarea delirantă prin conflictele morale care pun indivizii într-o stare de inferioritate.

Este pregnant sentimentul de culpabilitate în relațiile bolnavilor cu ceilalți, manifestate printr-o imaturitate afectivă cu dificultăți de adaptare și integrare socială, motiv pentru care circumstanțele pot favoriza declanșarea delirului.

Delirul de urmărire in care bolnavii manifestă exagerat o stare de suspiciune nejustificată, urmată apoi de convingerea certă că sunt urmăriți, că „a fost pregătit un complot sau o acțiune de distrugere” împotriva lor.

Se adâncesc stările tensionate și anxioase, aceștia având chiar convingerea și teama că vor fi uciși cu brutalitate, oamenii din jurul lor devenind „urmăritori ostili”, care nu fac altceva decât să-i supravegheze. Acest delir este specific manifestărilor cu schizofrenie.

Delirul erotic – bolnavii au impresia delirantă că sunt iubiți de persoane reale sau imaginare. În timp, delirul se dezvoltă în sfera relațiilor erotice și este mai frecvent la femei decât la bărbați. Femeia se crede iubită de un anumit bărbat care însă nu lasă să se vadă acest lucru. În general aceste persoane nu se cunosc și nu au avut niciodată relații directe sau personale dar în convingerea lor deformată trăiesc ca și în realitate aceste sentimente, fiind convinse că ele sunt împărtășite identic de ipoteticul iubit /iubită.

Delirul de gelozie – este specific bolnavilor care trăiesc în cadrul unei relații de parteneriat, de regulă sunt căsătoriți sau au o relație de prietenie de lungă durată. Este mai frecvent la bărbați decât la femei și se manifestă concret prin aceea că bolnavii își suspectează partenera de infidelitate, chiar dacă nu există dovezi în acest sens. Ei își acuza soția / partenera sau chiar o agresează pentru bănuieli total nefondate. Delirul de gelozie apare în schizofrenie însoțit de regulă de psihozele pre-senile sau de alcoolismul cronic.

Delirul de grandoare / megalomania – este forma de delir în cursul căreia pacienții își supraestimează propria lor persoană, importanța acesteia, capacitățile și posibilitățile lor. Conținutul delirului se poate manifesta în domeniul posibilităților sau poate rămâne numai la nivelul mental al gândirii.

Bolnavii trec la reprezentări expresive de putere fizică gigantică, de bogăție nemăsurată, etalând capacități și planuri pentru a revoluționa lumea, anunțând descoperiri importante dar inexistente. Ei cred că au o „chemare” sau că sunt „predestinați” pentru realizarea acestor scopuri nobile. Delirul de acest tip apare în special pe parcursul evoluției clinice a psihozelor organice cerebrale sau în stările crepusculare și în PGP.

Delirul de inferioritate – este un tip de delir cu o tematică și un conținut emoțional-afectiv contrar delirului de grandoare. Bolnavii se imaginează ca fiind scheletici, personaje pierdute, putând ajunge la formă „delirului nihilist” în care ei își auto-infirmă până și sinele. Ei afirmă că nu mai există, că practic nici nu mai trăiesc, totul fiind doar o aparentă înșelătoare. Este specific melancoliei, schizofreniei și psihozelor organice cerebrale. Semnificativ acestui tip de delir este delirul ipohondriac, centrat pe starea de sănătate care constă în impresia sau chiar convingerea delirantă de „a fi bolnav cu orice preț” sau de a suferi de afecțiuni cronice grave și incurabile, finalul acestora fiind întotdeauna fatal.

Delirul expansiv-procesiv – acest tip pune în evidență o structură psihică specifică prin „tulburări de personalitate de tip procesiv”. Subiecții acționează puternic și conștienți, fiind în același timp foarte sensibili și suspicioși, ușor de rănit, extrem de sensibili la frustrări, unii dintre ei manifestând chiar trăsături hipertimice.

Impulsul acțiunii procesive este legat de un eveniment prin care se consideră nedreptățiți însă mijloacele de demonstrare a justeții cauzei pentru care luptă se dovedesc a fi lipsite de orice suportlogic, critica fiind ignorată.

Caracteristicile psihopatologice ale acestui delir sunt următoarele:

Supraaprecierea propriului Eu;

O părere sau convingere absolută în ceea ce ei consideră „dreptatea proprie”;

Convingerea că sunt frustrați în drepturile lor;

Lupta îndârjită împotriva celorlalți, fie persoane fie instituții sau chiar împotriva întregii societăți, luptă subordonată scopului principal de a-și obține „drepturile” lor chiar dacă acestea sunt absolut imaginare;

Acuzarea lumii și societății ca fiind „nedrepte și ostile”față de propriile lor probleme;

Lupta permanentă pentru stabilirea dreptății și a spiritului de justiție.

În profilarea acestui tip de delir, au o deosebită importantă structura personalității și „încărcătura ereditară” care pot da o anumită predispoziție bolnavilor cu schizofrenie.

Delirul surzilor -„bolnavii realizează înțelegerea prin comunicarea verbală alterată, fapt ce poate genera situații de tip delirant sau tulburări ale relațiilor interumane.

Ei înțeleg eronat expresiile verbale pe care le aud, le denaturează iar în spatele acestora încep să bănuiască observații ironice sau să creadă că sunt ridiculizați.

Vor începe să interpreteze sau să creadă că anumite gesturi sunt îndreptate împotriva lor, considerându-se ținta unor ridiculizări sau chiar a unor comploturi ostile, personalitatea lor fiind evident pre-morbidă de tip sensibil, înclinată către suspiciuni. Tipul de delir în cauză este caracteristic bătrânilor sau cazurilor de demențe pre-senile.

Delirul simbiotic – denumit și „delir în doi”- bolnavii deliranți se lovesc de o atitudine de neînțelegere, de respingere sau de ostilitate agresivă, de izolare din partea celor din jur. Rareori acești bolnavi deliranți obțin accesul unei persoane apropiate din anturaj de participare activă la viața lor delirantă care în final să ducă la însușirea convingerilor acestora, pactizând cu ei și trăind pe viitor în „normalitatea” lor. Există situații în care se produce „delirul simbiotic”, așa zisul „delir în doi” sau „delir indus”, acest „delir comunicativ” având la bază un mecanism de inducție sugestivă ce proiectează o activitate delirantă, comună ambelor persoane.

Specifice acestui tip de delir sunt:

Predispoziție la afecțiunea respectivă;

Rolul inductor, principal-determinant al unuia dintre indivizii acestui „cuplu”;

Stare marcată de sugestibilitate ce apare datorită coabitării îndelungate și apropiate;

Persoana indusă să aibă un Eu slab, ușor de dominat în raport cu Eul tare și dominant al inductorului bolnav, astfel că în final să se lase influențat de acesta din urmă.

Stările delirante trebuiesc considerate ca niște „experiențe particulare de viață”, specifice bolnavilor psihici, înscrise în ordinea ontologică a existenței acestora, explicit comprehensibile, unde cunoașterea experienței delirante se impune să fie realizată prin analiza „istoriei vieții personale” a bolnavilor, precum și a psiho- biografiei acestora.

Sunt remarcate următoarele aspecte caracteristice oricărei forme de experiențe delirante:

Existența unui „teren psihologic” pe fundalul căruia se dezvoltă starea delirantă;

Existența unei stări prelungite de tensiune emoțională intra-psihică cu întoarcerea individului către sine însuși;

Plasarea bolnavilor într-o situație-limită;

Obligativitatea bolnavilor de a găsi „soluții” de ieșire din situația-limită, de regulă iraționale, prin interpretarea eronată a „limitelor” care le sunt impuse;

Întoarcerea în trecut, ca formă de regresiune a gândirii dar mai ales a afectivității, a conduitelor și a contactelor cu lumea externă;

Proiecția asupra „celorlalți” și a „lumii” a propriilor probleme sufletești conflictuale;

În conturarea „personalității delirante” se disting trei tipuri de alienare delirantă:

Dezvoltarea delirantă a persoanei – menționată de K.Jaspers în cursul delirurilor pasionale și a paranoia, în care prevalează mecanismele de intuiție și cele de interpretare;

Proliferarea imaginativă – extraordinar de luxuriantă, „delirul de imaginație”*E.Dupre sau ,,parafreniile”*E.Kraepelin, în care predomină tendința de a substitui o concepție fantastică de tip baroc despre lumea reprezentărilor colective ale realității;

Tipul sau grupa schizofreniilor în care predomină – existența de factură autistă, Eul fiind impenetrabil și haotic, reprezentând o „veritabilă lume pe dos”.

Ca elemente constitutive ale delirului sunt enumerate tulburările la nivelul tuturor proceselor și componentelor psihice :

Tulburările de percepție – cele calitative, extrem de importante în diagnosticul schizofreniei.

Pragul percepției senzoriale este modificat, pacienții fiind apatici și indiferenți față de stimuli. Când acest prag este ridicat sau senzațiile hiperestezice frizează cenestopatia și au intensitate delirantă sunt evidențiate mai pregnant formele hipocondriace ale schizofreniei.

Tulburările calitative de percepție caracteristice sunt iluziile și halucinațiile.

Ele apar în formele paranoide și au un caracter mai acut și mai frecvent dar pot fi evidențiate și în alte forme ale schizofreniei.

Halucinațiile – percepțiile false, sunt mai ales auditive, bolnavii ”aud” voci, conversații întregi, primesc ordine cu note directive și imperative. Halucinațiile pot apărea și în sfera auditivă, olfactivă / mirosuri urâte sau corporale / senzații fizice de modificare a unor organe.

Iluziile vizuale și cele de schimbare a schemei corporale sunt mai frecvente.

Iluziile viscerale sau interoceptive constau în perceperea greșită a funcționării unor organe. Dintre iluziile vizuale se întâlnesc:

Iluzii de deformare a obiectelor și iluziile prin interpretări imaginative / pareidoliile.

Iluziile mai frecvent observate sunt cele exprimate prin:tulburări calitative de memorie sau recunoașteri false / recunoașteri eronate ale unor persoane, fenomenele de „jamais vu”, „jamais vecu”, sau „deja vu”, „deja vecu”.

Iluziile de modificare a schemei corporale sunt cele în care pacienții simt că s-au produs modificări ale greutății, formei, dimensiunii, poziției corpului sau numai a unei părți.

Apar în trăiri de depersonalizare atunci când aceștia își simt propriul corp schimbat.

Iluzia dezvoltă o stare de tensiune, mai ales la debutul bolii putând fi asociată cu ideația delirantă de tip hipocondriac

Iluziile gustative și olfactive se deosebesc greu între ele din cauza vecinătății lor cu analizatorii celor două simțuri. Mai facil sunt de depistat interpretările delirante ale unor gusturi sau mirosuri, simțuri percepute ca atare dar li se acordă o semnificație eronată.

Halucinațiile nu sunt cauzate de privarea de somn sau de tratamentele medicamentoase, ele sunt reprezentări fără obiect si pot fi clasificate astfel

Halucinațiile auditive – conversațiile sau muzica sunt cele mai comune.

Bolnavii pot „auzi voci” care îi acuză de fapte rele sau care îi amenință. Vocile le pot indica de asemenea să facă rău anumitor persoane sau să desfășoare acțiuni negative, chiar periculoase, care pot atrage acțiunea legii penale. Ei pot „vorbi” cu aceste voci la fel cum ar vorbi cu oamenii normali din jurul lor. Halucinațiile auditive sunt analizate după intensitate, complexitate și continuitate. Pacienții cu schizofrenie „aud” voci care au caracter imperativ și directiv.

Halucinațiile vizuale – sunt puțin frecvente la adulți, ele fiind caracteristice în general copiilor sau adolescenților în debuturile acute de schizofrenie.

O persoană îl poate vedea pe Satana stând lângă patul său dar îl poate și auzi pe acesta spunându-i că „este blestemat” și că „trebuie să moară”. Ideile delirante, de persecuție și intoxicare au specific faptul că pacienții pot prezenta halucinații gustative sau olfactive, ei pretinzând că „simt” mirosul și gustul substanțelor și otrăvurilor care le vor face rău.

Persoanele care suferă de schizofrenie pot experimenta mirosuri urâte atunci când nimeni altcineva nu le simte, pot avea un gust metalic în gură sau pot „simți” insecte urcând pe spatele lor, acestea fiind adesea înspăimântătoare, având uneori caracter chiar terifiant.

Halucinațiile olfactive și gustative sunt experimentate simultan cu alte tipuri de halucinații dar mai ales cu delirul, ele putând fi simple sau elaborate, celor elaborate fiindu-le atribuite semnificații cu caracter delirant.

Halucinațiile autostopice – sunt perturbări ale percepției propriului corp. Percepția modificată este acea a proiecției spațiale a propriului corp, practic o dedublare a Eului. Percepția poate fi a întregului corp, a unei părți din corp sau doar a unui singur organ.

Halucinațiile tactile – apar la pacienți asemeni unor senzații de atingere a suprafeței cutanate, realizând trăiri diferite – senzații de rece, de arsură, înțepături sau curent electric.

Halucinațiile viscerale – fac parte din grupa halucinațiilor interoceptive prin perceperea „modificării” poziției sau transformării unor organe sau părți ale corpului sau prin perceperea unor ființe străine în propriul corp.

Halucinațiile kinestezice sau motorii – sunt percepții de mișcare sau deplasare ale întregului corp sau a unei părți a corpului.

Fără „libertatea interioară” a trăirii, apare sentimentul de caracter exogen/obligat, aceste halucinații fiind mai exact pseudo-halucinații iar când se produc ele pot fi:

-Pseudohalucinații psihomotorii verbale – realizează automatismul verbal /vorbirea impusă;

-Pseudohalucinații motorii grafice – pacienții scriu sub influența unor forțe exterioare;

-Pseudohalucinații kinestezice – pacienții se deplasează datorită unei forțe exterioare.

Pseudo-halucinațiile se referă la: Halucinațiile psihice sau halucinații „false”*C.F.Miclea / Halucinații aperceptive *K.L.Kahlbaum / Halucinații psihomotorii verbale *J.Seglas sau Pseudohalucinații *Hagen.

Halucinațiile psihice descrise de *J.Baillarger ca „percepții pur intelectuale” au ca punct de plecare exercițiul involuntar al memoriei și imaginației, ele fiind simțite adesea de bolnavi ca percepții senzoriale. Vocile interioare sunt percepute în creier, în laringe, în stomac, oriunde în corp, inclusiv în organele genitale *J.Seglas.

Termenul de „voce” este practic impropriu, fiind vorba despre un limbaj interior asupra căruia pacienții au pierdut orice acțiune voluntară, în automatismul mental pierzându-se total sau parțial întreaga libertate a cogniției.

Halucinațiile psihice pot avea forme diverse:

Pacienții ne spun că aud „voci în cap” / Că aud cu „urechile minții”/ Că aud ecoul gândirii proprii / Că percep mai multe voci ce le comentează gândurile și comentariile.

Ei de fapt pot percepe doar senzații stranii de pierdere a gândirii proprii sau chiar fenomene telepatice de transmitere a gândirii, pseudo-halucinațiile fiind trăite în contextul unui delir de influență ca și cum ar exista în realitate niște forțe independente de ei ce induc sau fac să dispară propriile gânduri.

Astfel, se conturează sindromul de automatism mental descris de *Kandinski-Clerambault prin: Caracterul necunoscut al senzațiilor transmise / Caracterul impus / Trăirea anxietății și a straniului.

Pseudohalucinațiile sunt semnificative pentru diagnosticul psihozelor schizofrenice.

Halucinațiile pot afecta toate organele de simț dar cele auditive sunt probabil cele mai specifice pentru clinica schizofreniei, evidențiate de vocile familiare sau nefamiliare ce sunt percepute ca distincte față de propriile gânduri, conținutul putând fi divers dar vocile peiorative și cele ostile rămân cele care sunt mai caracteristice.

Anumite tipuri de halucinații auditive sunt considerate specifice schizofreniei și au fost incluse printre simptomele de rangul I aparținând lui *Schneider, halucinațiile trebuind să apară pe fondul unei conștiințe clare.

Experiențele izolate de genul auzirii numelui cuiva / strigat sau experiențele cărora le lipsesc calitatea de percepție externă / țiuitului din cap, nu sunt halucinații caracteristice.

Halucinațiile și ideile delirante nu sunt patognomonice pentru schizofrenie, ele apărând totuși frecvent, adesea odată cu manifestările comportamentale, fiind astfel greu de diagnosticat dar răspund în general la tratamentul neuroleptic, fiind transmise într-o modalitate semi-independentă față de alte simptome ale schizofreniei și necorelate clar cu evoluția și prognosticul general al bolii.

Halucinațiile pot să intervină și simultan, pe canale senzoriale diferite, de aceea recunoașterea prezenței acestora este obligatorie, obligatorie fiind și identificarea trăirilor repetitive, a experiențelor halucinatorii ale bolnavilor concomitent cu stabilirea cât mai exactă a acelor trăiri asociate cu tipul de halucinație specifică, toate menite a duce la formarea convingerii specialistului că prezența lor este certă și reală.

Există o reținere a pacienților de a vorbi despre trăirile lor halucinatorii, motiv pentru care este indicat să existe o cât mai bună relație de confidențialitate cu subiecții.

Diagnosticarea lor trebuie reținută în conformitate cu remarca lui *H.Hecaen și *M.L.Abert: „Este evident că orice analiză a fenomenelor halucinatorii care depinde de relatările pacientului, poartă riscul dublei interpretări: a pacientului și a examinatorului”.

Tulburări în sfera atenției

Atenția este o sferă a psihismului, modificată în mod secundar autismului, inhibiției psihomotorii și a disocierii funcțiilor psihice.

La schizofrenia simplă, catatonică sau paranoidă, atenția este hipoprosexică sau aprosexică.

În formele schizoafective cu decompensări maniacale, atenția are alură hiperprosexică.

Atenția nu este afectată în mod primar, ca în tulburările organice.

Lipsa de spontaneitate, introversia, autismul, detașarea de realitate, își pun amprenta pe funcționalitatea corectă a atenției iar ca și funcție psihică de orientare și concentrare asupra unui grup limitat de obiecte și fenomene, este influențată în mod secundar de prezența halucinațiilor sau pseudohalucinațiilor.

Trăirea acestor tulburări determină pacienții să-și orienteze atenția înspre ele, realizându-se astfel o hiperprosexie atât asupra obiectelor cât și a evenimentelor reale consumate cu certitudine în sfera proprie înconjurătoare.

*Brown și *White consideră că afectarea atenției ar putea reprezenta cauza tulburărilor de gândire și vorbire, atenția fiind responsabilă de selecția și inhibiția semantică a cuvintelor.

Consecințele acestei tulburări, în special perturbarea procesului de selectare a informațiilor, constă în selectarea unor cuvinte nepotrivite situației care nu au legătură cu ceea ce bolnavii cu schizofrenie doresc să comunice.

Tulburările din sfera memoriei

La bolnavii cu schizofrenie, memoria nu este afectată pe fond, faptul fiind confirmat ca atare de orientarea corectă în timp și spațiu a acestora.

Surprinzător este faptul că deși nu sunt ancorați în realitate, sunt introvertiți, singuratici, cu experiențe halucinatorii delirante și cu o gândire scindată, ei știu mereu unde se află și sunt orientați relativ corect din punct de vedere temporal iar existența totuși a unor hipomnezii este cauzată de dezinteresul față de prezent, de tendințele de rupere de realitate.

Evocările hipermnezice pot apărea însă și în formele schizoafective maniacale, asemeni unei forme hebefrenice, situații în care autismul este slab marcat.

În schizofrenie se pot întâlni tulburări calitative de memorie, ele fiind cauzate uneori de producții imaginative sau de intuiții delirante alteori de trăirile de derealizare.

Pacienții evocă false amintiri / pseudoamnezii sau prezintă cofabulații și false recunoașteri.În formele confuzionale ale schizofreniei, pot apărea amnezii lacunare ce sunt caracteristice oricăror stări confuzionale.

Mimica, privirea și atitudinea lor semnifică orientarea atenției asupra trăirilor halucinatorii, neputința de a activa și focaliza atenția face parte din sindromul de dezorganizare, alături de dezorganizarea comportamentului și a vorbirii”, *Liddle.

Tulburări în sfera gândirii și limbajul dezorganizat

Acest tip de tulburări are la bază deficiențe ale atenției și ale memoriei, fiind caracterizate de încetinire, gândire haotică, precipitată și discontinuă, de pierderea coeziunii, a armoniei și a eficienței, realizându-se astfel o adevărată ataxie intra-psihică. Adeseori apare barajul iar debitul se termină brusc fără ca bolnavii să pară că-și dau seama. După această eclipsă a gândirii se revine la conversația cu aceeași temă sau pe teme diferite. Gândirea este cețoasă, neconturata, risipindu-se înainte de a se finaliza / fading mental.

Tulburările logicii sunt evidente în gândire și în vorbire, observându-se o gândire pre-logică, dorința subordonând totul, cu abstracții incomprehensibile.

Gândirea lor este regresivă, dominată de exigențele afective, exprimate prin necesitatea de a schimba realitatea, toate fiind însă în afara legilor obiective ale logicii.

Este o gândire arhaică, magică, dominată de animismul primitiv, impermeabilă la experiențe ce aderă la valori metaforice sau la arhetipuri simbolice, o gândire derealizată, paralogica, simbolică și sintetică ce poate folosi un concept științific sau filozofic fals cu scopul de a construi o teză absurdă sau un proiect fără însemnătate.

Alogia – considerată un simptom negativ, se referă la tulburările din procesul de gândire, manifestate ca o diminuare a stocului de idei cu reflectare concretă prin scăderea fluenței și productivității limbajului, prin răspunsuri laconice, scurte și seci.

Tulburări de conținut ale gândirii precum și ideile delirante pot fi considerate simptome pozitive și pot lua forme diferite asemeni celor de persecuție, de urmărire, de otrăvire sau de referință, suspiciunile de control a gândurilor, a acțiunilor sau senzațiilor, de către forțe și persoane exterioare generând idei inventive sau mistice.

Tulburările formale ale gândirii au fost descrise prima dată de *Bleuler în 1911 ca: „alterări ale proceselor asociative” unde logica și coerența ideilor specifice discursului normal nu mai există.

Dialogul este util și necesar să se desfășoare timp mai îndelungat pentru a putea surprinde la un moment dat modul în care se realizează disocierea gândirii dar uneori disocierea este atât de cert evidențiată încât comunicarea devine imposibilă și inutilă. Problematic este atunci când aceasta este fină, apare rar, este abia sesizabilă și fără putere de convingere, situații ce necesită obligatoriu repetarea examinării și chiar cercetarea unei patografii ca modalitate certă de depistare a prezenței acestui fenomen.

Barajul produce oprirea fluxului ideativ iar fading-ul diminuarea progresivă a vigorii gândirii.

Perseverările observate în gândire arată că temele revin în prim plan indiferent de context. Digresiunile evocărilor de abandon se înserează în două părți, atât atunci când frazele sunt organizate dar și când răspunsurile sunt eronate, cu mult „pe alături” iar răspunsurile nu au nicio legătură logică cu întrebările.

În accepția lui *Kraepelin, toate aceste fenomene culminează cu blocajul gândirii, căruia autorul îi acordă o semnificație importantă în diagnostic.

Formal, gândirea bolnavilor se desfășoară cu lentoare, cu poticniri, realizând astfel un baraj dus până la mutism, încetinirea fluxului ideativ facilitând fading-ul mental sau mutismul, prezența lor fiind sesizată în toate formele cu schizofrenie: simplă, catatonică și paranoidă.

În formele schizoafective cu decompensări maniacale fluxul ideativ este rapid, cu derulare accelerată iar tulburările formei gândirii sunt diferite și deosebit de importante în stabilirea diagnosticului, mutismul, barajele sau alterarea funcțiilor logice fiind specifice. Tulburările formale ale gândirii au fost structurate astfel:

Tulburări ale ritmului ideativ:

-Accelerarea ritmului ideativ – unde fluxul ideativ este accelerat iar asocierile de idei se fac prin criterii facile sau la întâmplare, apar în formele schizoafective de model maniacal, unde coerența este afectată uneori până la „salata de cuvinte”, cuvinte în șir fără logică; – Încetinirea ritmului ideativ – unde lentoarea ritmului ideativ este îmbinată cu bradipsihia, hipoprosexia și scăderea imaginativă; – Fading-ul mental – încetinirea a fluxului ideativ; -Mutisml – unde întreruperea fluxului ideativ este completă.

Modificări ale coerenței și logicii structurii formale a gândirii:

Slăbirea asociațiilor logice – conexiunile logice între idei lipsesc sau sunt obscure. Interlocutorii pierd brusc sensul celor spuse de pacienți;

Logica de model primitiv – apar raționamentele de distorsionare a gândirii logice, excluderea din sfera logicii simple a unor informații esențiale, supraestimarea informațiilor abstracte;

Alterarea raportului concret / abstract – apar tendințe spre abstractizări sterile, deteriorări ale acestor capacități, interpretarea ideilor abstracte devenind distorsionată, înțelegerea sensului artistic al metaforelor și comparațiilor fiind mult mai stranie și irațională, amplificându-se imperativ folosirea simbolurilor și a abstractizărilor.

Conținutul gândirii este descris prin discordanță, bizarerie și autism, prin disociație și incoerență, indiferența la valorile logicii formale / *Bleuler și a gândirii acestora transformă în nonsens, construcțiile sintactice total agramate și fără un conținut inteligibil.

Prin nerespectarea relațiilor de cauzalitate, de contradicție sau identitate, bolnavii cu schizofrenie realizează o gândire dereistă, total deosebită de gândirea logică a normalității, cu un caracter profund, cufundat într-un abis magic, fără nicio legătură cu realitatea.

Dimensiunea actuală luată în considerare în aprecierea simptomelor schizofreniei este „ezorganizarea”, separată de orice alte dimensiuni, ea nefiind altceva decât evocarea unor simptome fundamentale ale lui Bleuler, termenul de „dezorganizare a gândirii” reprezentând de fapt o simplă preluare de la vechii autori.

*Wemicke (1906), a introdus termenul de sejuncție prin care înțelegea „un proces de relaxare, o pierdere a unor funcții asociative”.

După acest autor – demența derivă din procesul de sejuncție căci urmărind cazurile o putem defini ca o oprire sau o diminuare a funcțiilor de asociație”, autorul abordând demență precoce după un model dihotomic și catalogând simptomele ca provenind din fenomene de excitație / halucinații sau din fenomene de sejuncție / cele deficitare.

*Mayer Gross a introdus termenul de „demență sejunctivă” în locul „demenței precoce”, acordând fenomenului de sejuncție o și mai mare importanță decât stării de demență în sine, demonstrând că aceasta este mai mult prezentă în fazele de debut a bolii și mai pregnantă în fazele sale acute, comparativ chiar cu formele subacute sau cu cele cronice.

Bolnavii cu schizofrenie folosesc întâmplător semnificațiile reale ale cuvintelor, realizând conexiuni ilogice între ele fapt pentru care gândirea lor nu se racordează cu a celorlalți, ei rămânând niște însingurați, de multe ori chiar autiști.

Deseori tendințe de filozofare și abstractizare au o tematică banală, lipsită de importanță fiind prelucrate îndelung și de cele mai multe ori fără niciun sens logic, lipsindu-le vigoarea și claritatea precum și elemente esențiale, posibil aglutinate de disociere, până la granița incoerentă a conținutului în sine.

Cercetările au vizat și modificările structurilor logice.

Autori precum*E.von Domarus, *W.A.White, *L.S.Vigotsky, *J.S.Kasanin și în special *S.Arieti – au dezvoltat păreri privind asemănarea logicii bolnavilor cu cea primitivă sau a copilului, demonstrând în cercetările lor existența unor modificări ale sistemului de logică. Chiar dacă nu pot generaliza concluzii asupra tuturor cazurilor, autorii precizează că procesele de extensiune și comprehensiune apar în măsură mai mică la acest tip de bolnavi. Creșterea verbalizării a fost remarcată în paralel cu tendința eliminării principiului identității și excluderii, prin menținerea numai a principiului cauzalității intenționale.

Dezorganizarea gândirii este numită și tulburare de formă a gândirii, una dintre cele mai comune forme de dezorganizare fiind tendința de a trece de la un subiect la altul în mod incoerent, fără existența prealabilă a unor conexiuni.

Bolnavii cu schizofrenie pot răspunde la chestionări, oferind însă unele răspunsuri care nu au legătură cu întrebările adresate.

Limbajul este câteodată atât de dezorganizat și lipsit de coerență încât totul pare un haos de cuvinte, de asociații între cuvinte, în funcție de sunetele acestora și nu în funcție de conținut, gândirea și limbajul dezorganizat fiind asociate cu numeroase deficiențe cognitive.

Încă de la Kraepelin și Bleuler specialiștii în domeniu au considerat că o problemă fundamentală în schizofrenie este aceea care are loc odată cu desfășurarea și controlul proceselor de atenție *Nuechterlein et al. (1992).

Problemele de atenție pot să-i copleșească atât pe copii cât și pe adulți în exercitarea abilităților acestora, în încercările lor de a face față stresului și a altor obligații zilnice. *Erlenmeyer-Kimlmg & Comblatt, 1992; *Erlenmeyer-Kimling et al(1995).

Deficitul de atenție poate fi o sursă de vulnerabilitate în desfășurarea fenomenelor care duc la instalarea schizofreniei fiind de folos și la observarea simptomelor specifice, ele putând contribui și la pierderea coerenței limbajului.

Majoritatea subiecților au tendința de a se gândi în același timp la mai multe lucruri.

În timp ce citesc o carte, atenția lor poate fi distrasă de alte detalii mai puțin importante, acestea neavând legătură cu acțiunea propriu-zisă din romanul aparent lecturat. Distincția se face între gândurile relevante pentru situațiile actuale și cele care sunt irelevante.

Spre deosebire de cei care nu suferă de schizofrenie cei care au o asemenea traumă nu pot face diferența între un semnal și un zgomot.

Momentul în care ar trebui să răspundă la o întrebare simplă despre cum se simte, este depășit cu indiferență, gândurile sale fiind direcționate spre emisiunea vizionată aleator, fără a conștientiza că instinctiv a trecut de la un subiect la un altul, irelevant discuției anterioare.

Dificultatea constă în încercarea păstrării și menținerii unor discuții coerente deoarece ei nu reușesc efectiv să se concentreze pentru o perioadă mai mare de timp.

Tulburări în sfera afectivă

Cunoscutul psihiatru *Kraepelin a denumit tulburările afective, „demența afectivă”.

În decscrierea manifestărilor acestui tip de tulburare el arată că practic bolnavii cu schizofrenie elimină afectivitatea din viaț lor, trăind o reală discordanță afectivă sub formă de răceală, indiferență, insensibilitate, alături de o discordanță intelectuală.

Aplatizarea afectivă – reprezintă principalul simptom negativ al schizofreniei, fiind extrem de frecventă, caracterizată prin faptul că facies-ul persoanei pare a fi imobil și indiferent, cu contact vizual redus și cu reducerea limbajului corporal.

Gama expresivității lor emoționale este diminuată în cea mai mare parte a timpului, sunt reci și indiferenți față de ceilalți, cu sărăcie și lentoare în reacțiile emoționale, exprimările sunt inadecvate, labile / emoționale, ambivalente și cu intensitate afectivă.

Debutul bolii relevă adesea o pierdere a simpatiei față de membrii familiei, un semn semiologic distinctiv, o diminuare a rezonanței sufletești combinată cu diminuarea modulațiilor personale în raport cu starea afectivă de normalitate.

Disociația în sfera afectivă este un simptom fundamental în schizofrenie.

Exprimarea neadecvată a afectelor, aplatizarea și labilitatea afectivă sunt descrise ca fiind esențiale în aprecierea unui diagnostic cât mai aproape de realitatea subiectului bolnav.

Debutul bolii se manifestă cu stări euforice, depresive, disforice sau mixte și după ce se instalează aplatizarea afectivă apare indiferența schizofrenă, acesta fiind inclusă în autism. *Bleuler a descris și ambivalență afectivă ca o latură a ambivalenței schizofrenice / tendințe contradictorii ale sentimentelor, bolnavii putând avea și trăiri simultane.

Tonalitatea afectivă de fond se poate caracteriza prin apatie, ostilitate, insensibilitate față de evenimente, indiferentism afectiv și impenetrabilitate afectivă.

Gândirea schizofrenă este disociată, afectivitatea este modificată atât în sensul rezonanței afective mult scăzute cât și a modulațiilor slabe, a inversiunii sau a aplatizării.

Scăderea modulațiilor afective duc la rigiditate afectivă, fiind prezente în același timp manifestări, atât în incitațiile pozitive cât și în cele negative.

Nu există o modulație afectiv – coerentă între trăirile afective manifeste, între ideile cu conținut pozitiv sau negativ și aspectul mimicii / paratimia, de aceea este recunoscut că exteriorizările pacienților sunt de cele mai multe ori nenaturale.

Rezonarea umană, afectiv firească și naturală față de manifestările acestor bolnavi, nu reușește o retransmitere corespunzătoare a trăirilor, asemeni stărilor din normalitatea cotidiană, ei nereușind să transmită nimic din spectrul afectiv – uman, fiind etichetați drept autiști, închiși în sine, cu modulații afective slabe ce merg până la totală indiferență afectivă.

O manifestare afectivă frecventă este și inversiunea afectivă.

Tulburări în sfera voinței.

În formele inhibate dar mai ales în cele catatonice intențiile de exprimare la pacienții cu schizofrenie sunt adeseori modificate spre hipobulie sau chiar abulie. Trăirile halucinatorii și pseudo-halucinatorii sunt de obicei puternice, atât de puternice încât uneori influențează până și voința subiecților în acțiunea de control a comportamentului lor.

Caracterul de exogenitate, de „impus” al pseudo-halucinațiilor precum și faptul că ei acționează sub influența unor forțe exterioare, fiind incapabili să „învingă” aceste influențe, voința lor fiind practic paralizată, acțiunile le devin reflexe, limitate la ce li se impune.

În contextul trăirii delirului de influență, pacienții prezintă modificări și în sfera voinței în sensul exercitării de acte volitive ce nu le aparțin.

Chiar dacă realizează anumite acțiuni ei au impresia că acestea sunt impuse prin telepatie de către anumite forțe exterioare, astfel că modificarea voinței se înscrie în sindromul de automatism mental *Kandinski-Clerambault.

Anumite izbucniri violente precum raptusurile din sfera impulsurilor dure – omorul / suicidul, heteroagresivitatea, apar la bolnavii cu schizofrenie având o motivație incomprehensibilă.

Ambivalența lor se manifestă și în sfera voinței. *E.Bleuler, a vorbit de ambitendința în care „în fața unei acțiuni există simultan și da și nu”.

Disabulia ca dificultate manifestată în sfera voinței este capacitatea de trecere de la o acțiune la alta fiind regăsită în stările de inhibiție, de stupoare sau catatonice schizofrene.

Momentele de insuficiență volițională, însoțite de modificări în sfera motorie – spasme / ticuri, realizează parabulia de asemenea des întâlnită în această boală.

Avoliția este un simptom negativ reprezentând incapacitatea pacienților de a iniția și a persista în activități orientate spre un anume scop, sens în care ei nu manifestă nicio dorință sau pot manifesta un interes slab pentru muncă și educație sau pentru alte activități sociale.

Frecvente sau nu caracteristicile acesteia sunt: Lipsa de inițiativă / Lipsa de interes / de energie.

Abulia ca simptom negativ reflectă incapacitatea de a mobiliza funcțiile psihice pentru realizarea unor activități coerente și necesare, mergând până la neglijarea igienei corporale, și a decăderii generale din punct de vedere social.

Tulburările psihomotorii

Specifică acestui tip de tulburări este starea de catatonie reprezentată de negativism, imobilitate corporală, stereotipii gestuale sau verbale, automatisme și mutism, simptomele atingând un nivel dramatic în starea de stupor catatonic, stare în care ei par total imobili, nu vorbesc, tonusul muscular este crescut cu o consistență ceroasă „flexibilitas cerea”.

Comportamentul catatonic dezorganizat

Acest tip de comportament poate provoca teamă, bolnavii manifestând agitație neașteptată, pot striga sau înjura, remarcându-se și prin comportamente sociale neadecvate, precum masturbarea în locuri publice, adesea sunt murdari sau poartă haine subțiri când este frig și haine groase când este cald de aceea în discuții se va insista pe necesitateaa purtării de îmbrăcăminte decentă și adecvată, precum și procurării unei alimentații corespunzătoare. și re.

Catatonia este o formă specifică de comportament dezorganizat care exprimă lipsa de reacție la stimulii externi cu întreaga lor complexitate prezentată anterior.

O persoană cu stupoare catatonică nu este conștientă de ce se întâmplă în jur și va rămâne nemișcată ore în șir dacă este lăsată singură, pe când la alte persoane manifestarea posturii catatonice se exprimă prin poziționarea ciudată a corpului cu menținerea acestei poziții o perioadă lungă de timp.

Simptomele prodromale și reziduale

Fiecare grup de simptome sunt caracterizate de prezența unor percepții, gânduri sau comportamente neobișnuite. Aceste simptome sunt considerate simptome pozitive ale schizofreniei sau Tipul 1 de simptome. Nu sunt pozitive în sensul de a fi dorite ci pentru că ele sunt de fapt experiențe ieșite din comun.

Simptomele negative ale schizofreniei sau Tipul 2 au deficiențe în anumite domenii.

Patru tipuri de simptome negative sunt recunoscute de DSM-IV ca simptome principale:

Anhedonia – reducerea severă sau absența completă a afectivității față de mediu;

Aplatizarea afectului – chipurile devin imobile, fără emoții, fără un contact vizual cu cineva iar limbajul corpului nu reacționează la ceea ce se întâmplă în jur;

Alogia – reducerea comunicării, aceasta sugerând implicit și reducerea gândirii; Subiecții nu pot iniția o conversație, la întrebări răspunzând scurt și foarte simplu.

Abulia – reprezintă incapacitatea de a-și atinge obiectivele la locul de muncă, școală sau acasă. Subiecții nu pot finaliza anumite activități, sunt dezorganizați, nepăsători și aparent complet nemotivați, putând să stea zile întregi fără să facă nimic.

Simptomele negative ale schizofreniei sunt mai puțin speciale decât cele pozitive dar ele fac parte totuși din principalele cauze ale schizofreniei.

Simptomele negative sunt vizibile în fazele prodromale și reziduale ale tulburării, persoanele pot fi retrase și dezinteresate de muncă sau de activitatea școlară, pe durata fazei prodromale membrii familiei sau prietenii îi percep pe aceștia ca „alunecând” spre patologic.

Simptomele negative răspund mai greu la medicație decât simptomele pozitive.

Pacienții cu schizofrenie pot trece peste halucinații sau delir cu ajutorul medicamentelor dar nu vor putea trece peste expresiile emoționale reduse ca alogia și abulia. Ei vor rămâne nemotivați, nu vor putea să răspundă stimulilor externi, se vor izola social chiar și atunci când nu este vorba de o psihoză acută.

Simptomele negative ale schizofreniei nu pot fi diagnosticate cu maximă exactitate, ele implicând absența anumitor comportamente, devenind astfel mult mai dificil de detectat.

Simptomele pozitive – implică comportamente bizare ce pot fi cauzate și de alți factori decât cei schizofreni ca: Depresia/Izolarea socială / Efectele secundare ale unor medicamente.

Simptomele negative se regăsesc la granița dintre normal și patologic și împreună cu cele pozitive dau împreună naștere la faza acută a bolii.

Pacienții cu schizofrenie nu sunt întotdeauna în fază acută, ei prezentând uneori forme ușoare ale simptomelor pozitive și negative denumite simptome prodromale și reziduale.

Simptomele prodromale – sunt prezente înainte ca oamenii să intre în fază acută iar Simptomele reziduale – sunt prezente la ieșirea lor din faza acută a schizofreniei.

În timpul fazelor prodromale și reziduale bolnavii își exprimă convingerea că ei nu delirează ci doar sunt „un pic” neobișnuiți sau ciudați, față de restul grupului sau a mediului, ei pot avea parte de experiențe perceptuale ciudate, ei „simt” prezența unei persoane în cameră, ei pot vorbi oarecum dezorganizat fără a-și pierde coerența iar comportamentul lor poate fi ciudat – de exemplu, poate implica strângerea unor bucăți de hârtie – dar nu într-o manieră dezorganizată.

PERSONALITATEA SCHIZOFRENĂ

Este unanim acceptat faptul că schizofrenia produce unele schimbări persistente ale funcțiilor psihice, unice sau multiple, modificări dificil de sesizat în procesul diagnosticării.

Modificându-se personalitatea, ștergându-se granițele dintre Eu și non-Eu, pacienții nu-și mai recunosc nici propriile lor trăiri, sentimente și senzații, nu-și mai identifică limitele propriei personalități, observându-se astfel fenomene de depersonalizare, uneori severe. Formele severe de boală includ și instalarea autismului stare ce reprezintă prevalența absolută a vieții psihice asupra celei reale și pe care de regulă pacienții o ignoră, fară a aprecia critic și competent tulburările în cauză.

Aceste simptome erau considerate de autorii clasici ca reprezentând un „defect" iar autorii moderni le apreciază ca fiind „simptome reziduale".

Caracteristicile acestor simptome reziduale se referă la modificările funcțiilor cognitive, a voinței, a comportamentului, a afectivității și personalității, toate având ca finalitate diminuarea capacității de adaptare și funcționare socială a subiecților.

Cele mai frecvente simptome reziduale sunt reprezentate de o serie de simptome negative: Lipsa de înțelegere / Lipsa de inițiativă / Lipsa voinței / Aplatizarea afectivă / Anhedonia.

Bolnavii au tendința să se izoleze, să-și diminueze capacitatea de comunicare și relaționare socială, fază în care tulburările de percepție riscă să devină cronice. Ideile delirante au tendința de sistematizare și de sărăcire a conținutului lor. Faza reziduală relevă faptul că limbajul poate fi adecvat sau inadecvat, ciudat, tangențial în evoluțiile grave dar și incoerent.

Comportamentul în faza reziduală depinde de calitatea remisiunii, astfel că în cazul unei remisiuni de proastă calitate ei pot prezenta ciudățenii, manierisme sau chiar anumite comportamente din sindromul catatonic, stereotipiile de mișcare sau de poziție precum și fenomene ecopatice.

Manifestările lor pot lua forma agresivității, irascibilității și mai rar a raptusurilor auto sau heteroagresive, astfel încât capacitatea de auto-îngrijire va scădea în timp și treptat nu-i vor mai interesa igiena personală, îmbrăcămintea vor deveni inadecvati sau murdari. Izolarea socială poate să devină cvasitotală dar secundară instalării autismului. Fondul rezidual rezultat va naște exacerbări acute, fiind necesară asistența terapeutică.

Conform analizei existențiale boala cu schizofrenie nu este doar o stare, un pattern simptomatic, o proprietate care odată instalată se va manifesta numai într-un anumit fel ci este și o veritabilă și reală „criză existențială”, o formă certă de organizare, o ontologie a proriei ființei. Elementele însumate converg spre îngustarea existențială a vieții și trăirilor celor afectați, toate plasate pe fondul continuității manifestărilor specifice.

„Lumea” schizofrenă oferă un material bogat și amplu pentru analiza profundă a fenomenului, blocajul existențial, distorsiunea schizofrenă sunt prezentate ca o prefigurare a morții, un refugiu în eternitate, o eviscerare a existenței / *Biswanger.

Statutar în această atmosferă va deveni experiența delirantă continuă, moment în care bolnavii vor renunța la orice proiect legat de lumea înconjurătoare, pentru a se auto-îngrădi într-un perimetru propriu și a se închide practic în lumea lor bizară, sinistră și terifiantă. Delirul se înscrie astfel într-un Univers abisal și întunecat care este reprezentat asemeni conținutului unui roman criptat scris de Kafka, unde condiția umană poate fi redusă la expresia ei cea mai schematică și cea mai dezumanizantă, prefigurându-se practic direcția antropologică existențială a bolnavilor de schizofrenie.

*H.S Sullivan, a afirmat că starea de culpabilizare este evidențiată și de drama existențială disimulată sub carapacea complexității gamelor de simptome, scenariu unde psihoza apare ca o luptă fantasmică în care sunt folosite la maxim toate resursele pentru rezolvarea finală a conflictelor interioare .

Ceea ce a preocupat cercetările psihopatologice ale lui *Bleuler, *Wirsch, *Minkowski și *Biswanger a fost teleologia care afirmă în unele teorii finalitatea existenței schizofrene. Sunt cunoscute lucrările : „Descrierea proiectului existențial” /„Daseinanalyse”, care concretizează prim planul „destinului schizofren” și posibilitatea construirii autiste a lumii lor, substituția și suprapunerea devenind realități obiective aplicate unei lumi imaginare.

*Bleuler a descris autismul și concepțiile, ideile și credințele delirante, ca reprezentând o lume a imaginilor subordonate principiilor plăcerii, astfel ca ele să satisfacă dorințele de evadare din realitatea socială și nevoile de procurare a unei alte realități proprii.

„Eigenwelt”, după *J.Wirsch, (1949), a pus accentul pe caracterul constructiv al persoanelor din lumea schizofrenă, procesul germinativ generat făcând posibilă dezvoltarea experiențelor delirante până la nivelul instituirii unui „ Eigenwelt” autist, ce va avea un sistem propriu de valori ilogice și ireale.

*Minkowski, a propus analiza „lumii formelor” în schizofrenie precum și a elementelor pe care pacienții le folosesc în scopul populării lumii lor interioare.

Ceea ce rezultă însă din lucrările executate de bolnavi, nu reușește însă întotdeauna să ofere o viziune concludentă, dinamică și evolutivă asupra problematicii în sine. Aceasta va trebui să se dezvolte prin implantarea existențială a resurselor, a nevoilor și dorințelor, a ceea ce rămâne intact și specific personalității pacienților și care poate ajuta în final la ameliorarea condiției lor.

Termenul de „destin” poate fi înlocuit cu „proces”, acceptând posibilitatea unei reversibilități care să nu accentueze morbiditatea și fatalismul în abordarea problematicii specifice.

La *H. Ey, „Procesul schizofren” este alternativ, exprimat prin nevoie sau prin neputință.

A deveni schizofren este o condiție negativă, endogenă sau exogenă, unde neputința conduce la ruptura necesității de comunicare cu un altul și unde autismul existent la suprafață, este dinamic exprimat prin: proces primar / lume simbolică / delir.

Baza, „umbra” și incomprehensibilul alimentează delirul printr-un halou de tulburări formale.

Alte perspective definesc bolnavii ca fiind niște vizionari, prodigioși magicieni ai interpretărilor viitoare, situați deasupra coordonatelor temporale și spațiale.

Un „supra – normal” a căror expresii și producții sunt datorate în fapt dezorganizării psihice ce pot accede și pot folosi fără cenzură imaginația, obținând chiar și o autonomie existențială.

Psihanaliza a început să dea credit ideii conform căreia realitatea cu ponderea cea mai mare de credibilitate este realitatea percepută de alții astfel că se ajunge la situația ca realitatea externă a unei persoane să se confunde cu realitatea internă a alteia, ceea ce dezvoltă teoria relațiilor cu obiectul și a relațiilor cu alt mental.

Normalitatea unei persoane poate da sens actelor și gândurilor sale, le poate codifica și emite pentru a fi înțelese de un întreg grup, înțelesurile personale, bazate pe experiența întâlnirii cu alte „minți”, fiind conectate la un „sistem extra-personal de sensuri”.

*Bion, a înclinat spre vizualizarea nucleului psihozei ca o problemă structurală, ca o incluziune a conținutului psihotic în personalitatea normală /studiul legat de „funcția-alpha” concept mintal ce descrie formarea unei minți individuale prin experiența cu un alter.

Structura devine un element sistemic, fiind definită ca „ansamblu de transformări care prezintă legi în calitate de sistem și care se conservă sau se îmbogățește prin însuși jocul transformărilor sale, fără a ajunge în afara frontierelor elementelor exterioare” *Piaget (1970).

La intervale diferite de timp unul din conținuturi – cel psihotic sau cel normal – va prelua controlul asupra celuilalt, astfel încât conținutul normal să se lege de realul fizic stabil, consistent și obiectiv și să se subordoneze principiului realității.

În accepția lui *Lacan (1968), contrastul va menține însă lumea interioară a subiecților cu vasta lor gamă de impulsuri, vise, procese afective, acte ratate și cuvinte de spirit.

Specifice bolnavilor de schizofrenie sunt și interpunerile defenselor psihotice. Existența altor „minți” nu este percepută real, ei nu pot experimenta întâlnirea cu acestea, astfel că nu pot percepe nici o altă realitate în afara celor plăsmuite în subconștientul lor.

*Baron- Cohen (1999) numește „mindblindnes” /orbire a minții, eșecul dezvoltării unei minți care să poată concepe și delimita un alter, în fapt aceasta fiind esența autismului.

Afectarea schizofrenă este asimilată degenerării structurii mentale, decompensării vizibile la care s-a ajuns datorită inadaptării, a dezorganizării profunde și fixe instalate deja în viețile subiecților, circumstanțele noi, interioare sau exterioare, devenind mai puternice decât mijloacele de protecție de care dispun la un moment dat bolnavii *Bergeret (1974).

Conform concepției lui *Abreham, cea mai arhaică structurare psihotică ar fi cea de tip schizofrenic și apoi cea de tip paranoic /situată între stadiul de rejecție și cel de retentive.

Vectorul dominant în structurile psihotice este Sinele, în permanent conflict cu realitatea. Relația de obiect este mai mult sau mai puțin fuzională cu mama, în funcție de varietatea de psihoze, subiecții prezentând angoase profunde, centrate pe fragmentare, distrugere și moarte. Angoasa fragmentării presupune retragerea și disperarea, recurgându-se în încercarea de conservare, la defense: clivajul Eului și negarea realității.

*Bergeret (1974), a plasat structurarea psihotică în decursul primei părți a debutului bolii, punctul de pornire fiind cel al frustrării timpurii, originare în raport cu celelalte.

Eu-ul suferă fixații importante sau ulterior regresează, la acest nivel el se „pre-organizează”, în conformitate cu direcția structurală nevrotică, excepțională fiind numai acea situație în care o categorie de adolescenți pot abandona direcția psihotică de structurare, pentru o structurare definitivă de tip nevrotic.

Pe acest fond sunt conturate : ambivalența / bizareria / impenetrabilitatea / detașarea / tonalitatea afectivă bazală / tulburările pulsionale / tulburările emoțiilor și sentimentelor.

Exteriorizarea lor în plan comportamental se realizează sub forma: manierismelor / teatralismelor / conduitelor simbolice / automutilării / suicidului și replierii sinelui.

Fenomenele apar atât în planul cogniției sau în cel afectiv cât și în plan comportamental.

Ambivalența se referă la scăderea capacității de sinteză în gândire ce se răsfrânge în sfera afectivă, sub forma unor neputințe de a discerne corect aspectele din polul opus: bine, rău, plăcut sau neplăcut, trăirile vor avea loc simultan, vor fi opuse ca sens *Bleuler (idem) și vor putea fi etalate într-un plan de analiză spectrală a întregii game a tendințelor sentimentale.

Bizareria afectivă presupune paratimii, manifestări afective paradoxale și adesea deconcertante, ce pot apărea în legătură cu orice și se pot transforma radical imediat după manifestare, detașarea afectelor conferindu-le un caracter permanent, arbitrar și ermetic. Stările pasionale precum și alte expresii emoționale pot eluda uneori realitatea acestei lumi dar nu vor putea să deschidă granițele stricte ale manifestărilor specifice bolii și nici să obțină o eliberare definitivă spre un orizont în care întreaga problematică să dispară pur și simplu.

Enigmatice pentru un alter, ele sunt în realitate detașate de subiecții analizați, ele erup chiar din profunzimile ființei și contrastează puternic cu ambivalența și simplitatea. Storring vede „umorul schizofren” ca o bază a distorsiunii relaționării cu un alter.

Impenetrabilitatea este diferită de absența afectivității, prin caracteristicile sale clinice. Specifică prin reacțiile afective imprevizibile și distinct de natura expresiilor obișnuite ale afectivității, impenetrabilitatea șochează prin exploziile emoționale dar și prin aparentul calm sau chiar prin inerția și efuziunile inoportune.

Finalitatea și motivația acestor acte nu pot fi decriptate, fapt ce va permite specialiștilor accesarea unei permanente arii de studiu, aspectele bazale ale afectivității conținând conceptele polare de inerție și opoziție.

Indiferentismul afectiv și dezinteresul coincid cu epuizarea „forțelor vii”, cu athymhormia.

Organismul, în totalitatea sa, pare că și-a pierdut elanul și viața, persoanele își pierd inițiativa, curiozitatea și nu mai reacționează nici la stimulii afectogeni, viața în sine se deruleză cu o monotonie egală și lentă, indiferentă și non-existențială , întreruptă uneori de emoții inexplicabile și dezadaptative.

Simptomele clinice includ anhedonia morală *Ribot, analgezia morală, dezinteresul pentru activități, lentoarea reacțiilor iar tulburarea dispozițiilor bazale este incusă constitutiv în negativism /tendința instinctivă de a înfrunta orice solicitare venită din exterior. Atitudinea este antitetică, pe de-o parte fiind situată ființa pasivă/ inertă – care rămâne înghețată la orice stimul, închisă în carapacea ei solidă iar pe de altă parte este evidențiată ființa activă care se apără și răspunde cu ostilitate la orice interacțiune externă .

Refuzul realității obiective și teama că bolnavii să nu devină simple obiecte pentru alții sunt prezentate în corelație /*A. K. Evrard, opozabilitatea reducându-se doar la rigidizarea emoțiilor fără exprimări de forme extreme.

Ironia poate fi folosită ca defensă în contactele inter-umane, ea impunând distanțarea, în paralel cu minimalizarea și detașarea de un potențial pericol, atitudinile asociate remarcante mai putând fi exprimate prin falsa condescendență jovială, ranchiună, rezistența la critici sau neputința de a simți simpatia.

Afectivitatea pacienților din această categorie pendulează atât între formele aparent normale, rafinate de sentimente cât și a tendințelor monstruoase, brutale sau chiar violente.

Pe fondul apatiei negativiste erup și constelații ideo- afective /în mod normal sublimate, controlate voluntar, în special sub forma raptusurilor impulsive.

Manifestarea bizară și ambivalența lor este des combinată cu timiditatea, cu lipsa cenzurii a cinismului și a exaltării, regresia afectivă observându-se numai în conduitele sexuale, unde transpare sistemul pulsional infantil ce va oscila între fixațiile autoerotice și cele narcisisiste, ajungându-se la proiecții oedipiene și homosexuale *H. Ey, ibidem. Existența lor comportă un proces de erotizare, statuat de libido, ceea ce dă stranietate actelor.

Dispariția sentimentelor morale lasă loc liber egoismului, perversiunilor, devenind anormal de puternice, fiind identificate prin fanatismul religios și spiritul extrem de sacrificiu. Relaționarea, în special cea familială, devine distorsionată, depinzând de actualizarea întregului context reprezentând proiecția fantasmelor primelor stadii ale dezvoltării libidinale.

Fantasmele vor guverna ulterior legea devenirii schizofrene. Fixația narcisică va genera introversie, egoism, autoerotism, bolnavii respectivi repliindu-se atât de mult în sine încât vor ajunge să devină obiectul propriei iubiri!

Problemele nerezolvate în stadiul oedipian, cele legate de frustrări, culpabilizări și frici, interpun între bolnavi și părinți imagini vii legate de incest, homosexualitate și castrare. Inversiunea caracteristică a sentimentelor, ostilitatea, ura sistematică pentru mamă, gelozia vis-a-vis de frați, sunt asimilate cu violența accentuată și primitivă, toate constituind motive puternice pentru a concluziona că bolnavii cu schizofrenie nu vor avea cu adevărat o viață de familie sau sexuală normal *H. Ey, ibidem.

*J. Wirsch (1936), a afirmat că acești bolnavi sunt capabili de simpatii și de alte forme de raportare la un alter dar că însăși experiența propriilor trăiri conține ceva denaturat /falsificat.

Falsificarea constituie un aspect specific discordanței *Rotondo (1953), astfel că atitudinile lor sunt legate de problemele existențiale și nu diferă fundamental de cele ale oamenilor „normali”, la ei diferind doar expresiile existențiale exprimate prin trăirile cotidiene.

Drama relației cu obiectul este proiectată și asupra sentimentelor de simpatie, a celor de aversiune ce stau la baza relaționării interumane.

Aceasta este o rădăcină afectivă a falselor recunoașteri, a conglomeratului de personaje, a inadvertențelor sistematice, a pasiunilor non-moderate, a capriciilor și paradoxurilor care satisfac exigențele întregului complex afectiv-inconștient.

Dogmatismul și stranietatea raporturilor sociale rezidă din pulsiunile proiectate, din multitudinea de nuanțe ce duc la identificarea libidinală cu obiectul dorit sau respins. Personaje fantasmatice, pe jumătate reale pe jumătate imaginare, iau naștere imaginativ personificând obiectul iubirii și urii, toate subordonându-se capriciilor proiecțiilor bolnavilor.

Așa cum a observat și *H. Faure (1953), în timp, fixațiile simbolice dispar, se detașează de obiectul lor primitiv lăsând locul investirii delirant-afective asupra unor obiecte materiale.

Majoritatea conduitelor schizofrene îmbracă formele ezitării și abuliei. Sistemul de tendințe /„ambitendințe” oscilează permanent între execuția și suspendarea acțiunilor, impulsiunile motrice fiind în mod constant inhibate de pulsiunile contradictorii.

Incapacitatea de a se direcționa către scop pentru a-1 atinge se reflectă atât printr-o „ataraxie akinetică” /dacă subiectul se resemnează și nu dorește să continue cât și prin „perplexitate” / dacă resimte dureros incapacitatea de decizie.

Conduitele sunt însoțite adesea de expresivitatea facială, acestea deși separate, dobândind totuși atributele afectelor specifice, în așa fel ca diferitele părți ale feței să se compună într-un ansamblu, fragmentat de emoții, ce interacționează chiar la limita expresivității /paramimiile.

Disocierea nu apare doar la nivelul elementelor sistemului mimic, existând inadecvențe între mimică și emoție /„surâsul discordant”, pentru caracterizarea mimicii fiind folosită expresia.

Automatismul, văzut de *H. Ey în actele sociale complexe, poate lua forma „comportamentelor ambigue” , a „acțiunilor de contrast” ori a „acțiunilor contradictorii”, comună fiind ambivalența.

Actele bizare se manifestă mai ales în conținutul comportamentelor sociale, a melanjurilor de efuziuni și de note agresive, a demonstrațiilor de devotament intempestiv metamorfozate în violente crize de furie, uneori dificile de temporizat și controlat. Interesant de observat la acest „contradictio în acto” este și existența unui element specific deconcenrant al „opoziției- sugestibilitate”.

Absurdul apare cu semne alarmante la debutul psihozei și se elaborează pe fondul bizareriei fiind axat pe cele două componente ale sale : manierismul și teatralismul. Conduitele specifice conțin indiferență la valorile morale și sociale și se manifestă prin acțiuni șocante și indecente. Evaluarea este dificilă deoarece se desfășoară în virtutea unui simbolism propriu pacienților, fiind lipsite de sens pentru spectator, actele devenind nerezonabile, nesubordonate unui scop anume, șocante prin încărcătura lor agresivă sau sfidătoare asemeni unui joc ce exprimă aparent nevoia de descărcare a unei pulsiuni sexuale.

După cum remarcă *Homburger (1932), baza calitativă a acestor tulburări de mișcare și de acțiune este constituită din bizar, grotesc și manierism, finalitatea și armonia fiind pierdute într-o serie de derivări, de asocieri și disocieri paralele, toate identice în paradoxul lor.

Manierismele sunt artificiale și alterate prin imprimarea gesturilor, atitudinilor și mimicii, realizându-se astfel un stil comportamental personal dar delirant.

Combinarea jocului, cu snobismul și rafinamentul, cu exagerarea, cu cochetăria și bufoneria, duce la afectarea încărcărilor gestuale, la fandoseli, la evidențierea unor elemente de prețiozitate. Expresiile motrice: – balansări; – mâini contorsionate; – mimici alambicate; – saluturi ceremonioase; – ridicări ale degetului mic; – gesturi încifrate; – accente străine în vorbirea curentă, sunt în totalitate împrumutate fie din moda curentă, fie din diverse ceremonialuri de politețe, esența fiind însă rece, inutilă și sterilă.

Delicatețea stranie și afabilă contrastează grosier și caricatural cu un comportament în general dezorganizat și inadaptat social, *Reboullachaux și*R. Back (1939), integrând manierismul satisfacției libidinale în formă patologică a artificialismului.

*F. Barison (1953), a subliniat sensul profund al manierismului devenit o necesitate pentru bolnavi, nevoia de a face pe „marioneta”, de a asculta mecanic și unilateral de formalismele unei „birocrații absolute”, de a-și teatraliza și juca existența pentru recompunerea părților lipsă.

Artificialul din limbaj, din gândire și conduită, teatralismul sunt factori ce determină pacienții să participe „în direct” la o „comedie” față de ceilalți și față de ei înșiși. În accepția lui *Kahlbaum, tendința acestei expresii dramatice – „Patheticismus”, face parte din tendința primară, profundă de a se juca cu realitatea în loc de a se adapta la ea.

Clowneria și melodrama se împletesc dar acest „teatralism” nu este expansiv sau demonstrativ, ironia și derizoriul determinând interpunerea unui interval faptic, real și dureros între bolnavi și realitate, comportamentele dramatice devenind astfel accesorii la delirul și în bizareria existenței schizofrene.

Conduitele simbolice fac din pacienți enigme vii, ei fiind pe rând claustrați și clandestini, păstrătorii unor secrete mitice, mereu predispuși la logoree, angrenați continuu în decodificarea „misterului”, celelalte elemente ca deambulările, ținuta zilnică, stilul de mers, stilul vestimentar, toate raportate la atitudinea față de terapeut, neavând ca rezultat concret decât apofundadrea sentimentelor de insecuritate și înstrăinare.

Ruptura penetranței psihologice e agravată și de „impulsiunile” schizofrenice, elocvente fiind în acest sens actele marcate de lipsa de constrângere, așa numitele „acte bizare”.

Acestea sunt derulate „la rece”, lăsând senzația îndeplinirii unui act solemn și de mare ținută, unde delirul este elementul prim în dictarea semnificațiilor pentru excentricitatea conduitei.

Frecvent conduitele sunt spontane, scurt-circuite declanșate rapid, fără avertizare, fără angoase, inexplicate ulterior nici măcar cele în care chiar subiecții neputincioși, impasibili și muți, asistă din culise, ca spectatori, la o piesă de teatru jucată pe scena propriilor lor vieți.

Cazurile extreme ale acestor conduite sunt exprimate prin raptusuri impulsive ce pot duce la violențe terifiante. Aparent acestea se aseamană cu crimele premeditate, succedate violului, incestului, incendierilor, ele pot erupe brusc și fără vreun motiv explicit.

Apar pe fondul atmosferei delirante mistice, pseudo- științifice și sadice asemeni punerii în scenă a unor acțiuni înspăimântătoare.

Automutilările, castrarea sau suicidul pot fi de asemenea consecințe ale raptusurilor.

Acțiunile care nu au caracter de impulsiune sunt acțiunile automatizate sau forțate. Acestea sunt acte simbolice sau regresive în care se proiectează o deosebită încărcătură libidinală exprimată prin satisfacerea nevoilor instinctive, mai ales a necesităților sexuale.

„Psihicul schizofren este saturat de fantasme și se află în regresie, fiind și în dependență directă cu complexele ideo-afective primitive” / H. Ey, „Etudes sur la Schizophrenie”iar aceste fantasme se realizează, se descarcă, prin joc și prin conduitele simbolice.

*Abely (1930), a scris despre pacienții atrași obsesiv de propria lor imagine, despre fascinațiile ce îi convertesc în propriul lor obiect de satisfacție autoerotică, despre modul și frecvența în care se contemplă în oglindă /„semnul oglinzii”.

Tendințele sado-masochiste la nivelul stadiilor oro-anale sunt regresive, devin elocvente atât prin inițierea unor activități cu grad de cruzime ridicat, ce implică tortura animalelor cât și prin conduite fantasmice sau morbide de pregătire a suicidului, de vizualizare a întreg ritualului morții aplicat asupra lor însăși.

Regresul se poate defini și prin avariție, imoralitate, apetit excesiv pentru diverse alimente, prin manipularea și colecționarea de obiecte dezgustătoare, prin exprimarea unor plăceri infantile primare, expresii ale murdăriei sau pierderii controlului sfincterelor.

Replierea negativistă, detașarea și automatismele reprezintă tendințe fundamentale de întoarcere în lumea proprie și de deturnare a oricărui stimul exterior.

Tipurile acestor simptome corespund atât unor conduite negativiste cât și celor de inerție. Referirea se face strict asupra regresiei de subiectivitate pasivă evidențiată de cei doi poli aparținători exprimați fie prin refuzul oricărei exteriorizări fie prin prezentarea în exterior a formelor de activitate absurde și imposibil de adaptat.

Claustrarea, clinofilia, fuga din mediul familial sunt procedeele cele mai întâlnite.

Dintre toate metodele cea mai eficientă pentru a asigura îndepărtarea celorlalți este mutismul, liniștea care marchează retragerea spre un teritoriu propriu și inaccesibil celorlalți. Semnele minore de negativism se pot observa și în manifestările refuzării mâinii întinse, încăpățânării de a nu sta așezați, încrucișării ostentative a brațelor, închiderii pleoapelor. Pacienții refuză un contact față în față, atitudinea lor exprimând lupta interioară, întâlnirea privirilor provocând teamă, insecuritate, timiditate și angoasă.

Marile semne de negativism sunt dramatice, exprimate prin refuzul alimentelor, crize spastice, accese de furie, baricadări, fiind relevant caracterul continuu și instalarea sistematică a afectului fapt ce duce în final la separarea totală de exterior.

Autorii *Ostancow (1936) și *Brochado (1938), au stipulat că defensele gesticii corpului sunt cele care ies mai des în evidență, în special „semnul capișonului”, menționând că obișnuința de a ține capul acoperit, ca un mort în lințoliu sau poziția capului asemenea unui spânzurat /capul poate atârnă pe o parte, separat parcă de trup, generează senzația că imaginile respective sunt parte a unei unități corporale incoerente. Ca mișcare inversă bolnavii de schizofrenie arată în exterior mișcări sărace, automate, degradate.

Tabloul clinic cuprinde aproape întotdeauna inerție și tulburări de motricitate dar mișcărilor le lipsesc antrenamentul și vivacitatea, rezultând monotonii corespunzătoare stereotipiei, simbolismului steril, bizareriei și sentimentului de straniu.

În activitatea clinică sunt des întâlnite:

Stereotipiile mimicii – grimasele / șușotelile înfundate / tusea slabă / clipirea deasă sau blocarea pupilelor / ticuri și mișcări parazite – parakineziile spastice și ritmice;

Stereotipiile gestuale – automatisme simple /gesturile-tic / frecarea mâinilor / netezirea șuvițelor / frecarea nasului sau a frunții / automatisme complexe /saluturi reflexe / genuflexiuni / manifestări expresive ale durerii / nerăbdării /satisfacției prin mișcări ale brațelor și ale mâinilor;

Stereotipiile fonetico-verbale – modulații vocalice / litanii declamative / rime / expresii sau fraze repetate mecanic / vorbire cântată;

Stereotipiile de atitudine – claustrarea / staționarea în același loc zile întregi / deambulări mașinale / adoptare de poziții fetale;

Stereotipiile conduitelor complexe – ritualuri alimentare / plimbări / habitudini.

Același *Abely, evidențiază că întreaga gamă de elemente repetitive se întinde de la repetiții conștiente și sistematice la reiterații automate.

Potrivit lui *Klasi, în timp ce unele sunt integrate în semnificația delirului și exprimă exigent, altele nu sunt decât parakinezii reziduale golite de semnificație.

Totodată, *Guiraud a evidențiat „fixațiile invariabile”, adică întoarcerea la acte sub aceeași formă și „reiterații”, acte în serii continuate la diferite intervale de timp.

Într-o analiză amplă el distinge nu mai puțin de 12 atitudini, habitudini și mișcări stereotipe care însă trebuiesc înțelese ca atașate de stratul ideo- afectiv, în strânsă legătură cu necesități mai mult sau mai puțin conștiente pe care le satisfac simbolic.

ARTA ÎN SCHIZOFRENIE – ART – TERAPIA

Ce este și ce nu este art-terapia

La confluența dintre spontaneitatea și libertatea de exprimare artistică, dintre rigoarea metodologică și validitatea științifică a abordării psihologice, a luat naștere fenomenul art-terapiei unde arta în sine este recunoscută deja pentru valențele sale psihoterapeutice.

Cu mult timp înainte ca art-terapia să devină o abordare de sine stătătoare, oamenii de artă au explicat valențele psihoterapeutice ale procesului creativ, cu referire directă la propriile lor experiențe de viață și relevând modul în care acestea pot fi transpuse în creația artistică indiferent de domeniul de manifestare a acesteia, însă dualitatea originilor sale fac din art-terapie o abordare greu de definit.

În British Association of Art Therapists / BAAT, se afirmă despre art-terapie că este o formă de psihoterapie care utilizează mijloacele artistice ca modalitate de comunicare.

În mod normal și firesc, art-terapia este practicată de profesioniști – terapeuți specializați și certificați care lucrează cu copii, cu tineri, cu adulți sau bătrâni.

Destinația scopului aplicării art-terapiei este îndreptată spre un spectru larg și divers de dificultăți majore, manifestate pe planul problemelor emoționale, comportamentale sau de sănătate mintală, al corectării procesului educativ, a unor aptitudini fizice precare, a altor situații speciale de viață, afecțiuni ale creierului specifice neurologiei sau a unor disfuncții din gama domeniului psihologic, unde pragul clasicului diagnostic de remediere a fost depășit. Forma de terapie în sine se aplică în grup sau individual în funcție de nevoile pacienților.

Art-terapia nu este însă o acțiune recreativă sau o lecție de artă, chiar dacă în majoritatea momentelor ei poate fi o activitate acceptată și plăcută, pentru desfășurarea și aplicarea ei nefiind necesar ca subiecții să aibă o pregătire anume sau o experiență artistică anterioară.

Art-terapia este definită de The American Art Therapy Association ca fiind: „O formă terapeutică ce aplică procesul de creație artistică în interiorul unei relații profesionale condusă de oameni care experimentează boala / trauma, provocări ale vieții de către persoane care au ca scop auto-dezvoltarea.

Prin demersul artistic și prin raportarea la produsul și la procesul de producere al artei, oamenii își pot crește nivelul de conștientizare, de sine și de ceilalți, pot să descopere modalități de a face față simptomelor, stresului sau experiențelor traumatice, pot să-și dezvolte abilitățile cognitive și să se bucure de experiența de a crea artă.”

Art-terapia este domeniul sănătății mentale care folosește procesul creativ de realizare a artei pentru ameliorarea stării de sănătate fizică, mentală și emoțională indiferent de vârstă.

Ea se bazează pe credința că procesul creativ ce implică exprimarea prin anumite forme artistice poate ajuta în încercările de rezolvare a conflictelor și problemelor, poate dezvolta abilități interpersonale, poate reduce stresul, poate determina creșterea stimei de sine și a nivelului de auto-conștientizare, precum și pentru a obține insight-uri.

În cadrul art-terapiei, concepțiile despre dezvoltarea umană, artele vizuale și procesul creativ sunt integrate în metodele caracteristice ale psihoterapiei și consilierii.

Abordarea psihodinamică, a laturii umaniste, a celei psiho-educaționale, a modelelor terapiei sistemice de familie și a celei de grup simplă sau integrativă sunt doar câteva perspective pentru care art-terapia a fost concepută și pusă în aplicare.

Art-terapia este considerată o disciplină relativ nouă, apariția ei sa producându-se la mijlocul secolului XX în Anglia și în Statele Unite.

Rădăcinile art-terapiei din aceste spații geografice se regăsesc în domeniile educației artistice, în practicarea artei sub diverse forme și în psihologia dezvoltării.

În Anglia, *Adrian Hill este recunoscut că fiind primul artist care a folosit termenul de art-terapie pentru a descrie utilizarea terapeutică a creării de imagini artistice.

*Hill, a descoperit valențele terapeutice ale desenului și picturii în timp ce se refăcea în urma tuberculozei, afirmând ulterior că „Valoarea art-terapiei vine din implicarea totală a minții / a degetelor și din eliberarea energiei de către pacienți, care în mod frecvent este inhibat”.

Alți autori plasează nașterea art- terapiei între anii 1940-1950, când pictorul Adrian Hill a folosit munca artistică atât în recuperarea sa cât și a altor pacienți, activitate documentată apoi în volumul său „Arta versus Boala” (1945).

Aproximativ în aceeași perioadă, în Statele Unite, psihologi ca*Edith Kramer au început să folosească termenul de art-terapie iar *Margaret Nauburg, psihoterapeut de orientare psihanalitică și-a numit abordarea „art terapie orientată dinamic”.

Ea a fost prima care a demonstrat rolul artei ca fiind un agent primar și nu un instrument auxiliar deși în perioada respectivă nu era singura care utiliza și încuraja creația artistică, atât pentru stabilirea unui diagnostic, cât și pentru terapia în sine.

Formată ca pictor și apoi ca art-terapeut,*Elionor Ulman, a încercat să clarifice raportul dintre artă și psihoterapie în viziunea propriei sale abordări art-terapeutice, ea a observat că:

Procesul artistic necesită cea mai mare gamă de capacități umane”sens în care aceasta necesită integrarea mai multor elemente conflictuale inevitabile și obligatorii printre care: Impulsul și controlul /Agresivitatea și iubirea / Simțirea și gândirea / Fantasma și realitatea/ Inconștientul și conștientul.

Funcțiile artelor au fost explorate în termenii a numeroase teorii de factură și origine diferită, punctul comun de legătură a acestora fiind recunoașterea caracterului integrativ inerent al artelor, a puterii lor de a relaționa forțele contrarii din interiorul personalității și de a ajuta la reconcilierea nevoilor individului cu cerințele lumii exterioare.

Într-o manieră directă, *E. Ulman (1977), afirmă că: „Adevărata adaptare la sarcinile vieții depinde de libertatea disciplinară al cărui model ar putea fi găsit în procesul artistic”.

Art-terapia din perspectiva diverselor orientări terapeutice

Din perspectiva abordării psihodinamice și a psihanalizei accentul se va pune pe acțiunile de simbolizare și sublimare a procesului creației artistice în sine. Atât relațiile obiect cât și psihologia sinelui sunt aspecte de importanță majoră pe care aceste abordări le susțin în exprimarea sintetică: „A face inconștientul conștient”.

Identificarea și evidențierea experiențelor și evenimentelor de natură traumatică sau refulate devin obiective importante ale abordărilor psihodinamice. Obiectivele respective se realizează prin obținerea catharsisului și a reacției afectului înăbușit, modalități considerate anterior metode viabile în vindecarea sau ameliorarea bolilor nevrotice.

*Margaret Naumburg, a folosit producția spontană de imagini ca o modalitate de eliberare și de comunicare, considerând că singurul înțeles valid al artei cuiva se raportează la persoana acestuia, ea asimilând arta ca o formă a discursului simbolic *J.Rubin (2009).

Psihoterapia psihanalitică are drept scop descoperirea și dezvăluirea materialului refulat și susținerea pacienților la realizarea sensului comportamentului propriu, în virtutea acestor sentimente și idei necunoscute anterior, urmărind în finalitatea sa schimbarea în mai bine.

*Shapiro, a subliniat că înțelegerea și descifrarea nu se produc la un nivel intelectiv ci la unul profund fiind mai degrabă o conștientizare cu final acceptiv ce conferă sens și logică.

Conform teoriilor freudiene, sublimarea desemnează procese prin care nevoile primitive generate de Se sunt transformate de Eu în acte complexe care nu servesc gratificării instinctuale directe (apud J.Rubin).

Abordările analitice relevă că sublimarea implică stabilirea unor legături simbolice între nevoile primitive și ideile în sine, corelate cu acțiuni mai complexe ce pun în acțiune mecanisme specifice precum deplasarea, simbolizarea, neutralizarea energiei pulsionale, identificarea și integrarea, toate suprapuse unor anumite elemente de renunțare. În diverse studii profund competente,*E. Kramer, a subliniat că în art-terapie este necesar a se face o diferențiere între sublimare, catharsis, deplasarea simplă și reprezentările sexuale încărcate agresiv, des întâlnite în activitatea artistică a psihoticilor.

Ambianța contactului de suport și regresia în folosul Eului *Emest Kris (1952) sunt alte două aspecte importante în abordarea specifică a aplicării modelului art-terapeutic.

*Silvano Arieti (1976), a folosit termenul de „proces terțiar”, atrăgând atenția asupra riscului regresiei patologice sau al invalidării Eului, al disocierii și rupturii psihice, aceasta în situațiile în care Eul nu este suficient de puternic și nu face față presiunii generate de Sine.

*E. Kramer, a subliniat posibilitatea apariției de confuzii între artă și sublimare, existând situații în care acestea pot fi considerate identice, situații depășite de către specialiști prin apelarea la valențele terapeutice a altor funcții ale artei în ideea finală a diagnosticării corecte.

*Laurie Wilson, a menționat că simbolul și simbolizarea ocupă un loc important în art-terapie, imaginea vizuală, chintesența simbolismului, fiind materialul brut al art-terapiei. Producerea lucrărilor plastice este încurajată și susținută în dezvoltarea capacităților de a simboliza, capacități legate de funcțiile importante ale Eului (apud J. Rubin).

Simbolul, definit de *Beres ca „obiect reprezentant care poate fi evocat în absența unui stimul extern imediat”, devine astfel liantul dintre lumea reală, gândurile și fantasmele umane, realizarea imaginilor vizuale produse în art-terapie ajutând la formarea și redobândirea capacității de simbolizare deteriorate și implicit la rezolvarea funcționării defectuoase a Eului.

Psihanaliștii consideră că reprezentările mentale constituie bază inconștientă pentru toate celelalte activități conștiente, simbolul fiind cel care dă expresie esenței conștientului mental, având o funcție dublă, cea de adaptare și cea de comunicare.

Art-terapia oferă posibilitatea ca spațiul psihic, creat prin interacțiunea dintre doi indivizi, să fie reorganizat printr-un efect de oglindă sau prin complementaritate /oferind contrarii, spațiu comun cu ceea ce *Winnicott denumește „spațiu tranzițional”.

Forma artistică oferă o modalitate în plus de a lucra cu clivajele și polaritățile internalizate și de a le integra în noile întreguri și începuturi (apud J.Rubin).

*Heinz Kohut, a explicat empatia și introspecția ca fiind atribute absolut necesare intervenției psihanalitice, vindecarea, în cazul pacienților narcisici, producându-se datorită răspunsului empatic aparținător situației terapeutice respective. *Kohut, a considerat stadiul timpuriu de dezvoltare narcisică ca pe un stadiu al narcisismului primar în care deficiențele din îngrijirea maternă se răsfrâng inevitabil asupra echilibrului.

Imaginea de Sine grandioasă și exhibiționismul duc la înlocuirea perfecțiunii din relația anterioară, nealterată de tulburările specifice. Peste aceasta se suprapun, ulterior afectării sau chiar odată cu ea, Sinele grandios-arhaic sau imagini ale unui obiect al Sinelui omnipotent. Pacienții cu tulburări narcisiste de personalitate sunt supuși unei atenții speciale în cadrul intervențiilor de specialitate a terapeuților, aceștia acționând ca asupra unui obiect al Sinelui. Terapeutul și pacienții realizează în cadrul terapeutic o oglindire, o experiență empatică reparatorie prin care se încearcă reconstrucția unui sentiment coeziv al Eului.

Psihanaliza consideră reglarea tensiunilor proprii generate de tulburările psihice ca pe un pas important în însăși structurarea Eului.

Narcisismul primar, manifestat la un copil abia născut și ulterior abandonat, nu are altă modalitate de a elibera tensiunea interioară decât prin adaptarea sa la o „mamă suficient de bună” accesându-se un obiect tranzițional care să invoce mental imaginea mamei absente.

Activitatea artistică a fost privită de*Kohut și Winnicott, ca un mijloc de a face față durerii și tensiunii, drept un factor adjuvant pentru asigurarea mijloacelor de exprimare a acestora, ei introducând termenul de internalizare transmutativă sau de construire a structurii.

Arta și creativitatea sunt văzute de specialiștii din domeniu ca modalități de eliberare a tensiunilor, ca pârghii necesare și posibile de a constitui o forță a Eului care să fie suficientă pentru ameliorarea simptomelor.

Artiștii au exprimat întotdeauna modalități specific empatice de relaționare cu lumea, o lume a căror componente umane se pot percepe la fel de empatic ca și lucrările artistice realizate.

*Mildred Lachman-Chapin, a considerat că aceste lucrări artistice pot deveni „un obiect al sinelui”, subliniind astfel încă o dată importanța rolului major al art-terapiei. Generic art-terapeuții trebuie să își concentreze atenția mai mult asupra dezvoltării pre-oedipiene, asupra răspunsurilor adecvate referitoare la transferurile idealizante și de tip oglindă, art-terapia fiind mai eficientă în cazul pacienților narcisiști sau de tip borderline.

Empatia și susținerea, confruntarea și interpretarea sunt tehnici necesare pentru a fi folosite discriminativ, în funcție de nevoile și structura psihismului global al pacienților.

Autorul mai menționează că art-terapeuții au funcții empatice, prolifice și profilactice asupra persoanelor cărora le lipsește sentimentul de coeziune al Eului. Aceștia resimt nevoia să integreze în personalitatea lor și în sentimentul de sine întreaga gamă a dorințelor grandioase și exhibiționiste, precum și acele tendințe de a se autoexpune și de a capta atenția sau de a satisface așteptările supraestimate ale figurilor paterne.

Art-terapia analitică de orientare Jungiană

Art-terapia beneficiază și de elaborările conceptuale ale teoriei analitice jungiene. *Jung însuși este un exemplu de înțelegere profundă și depășire a situațiilor personale de criză prin intermediul travaliului artistic, în timpul crizelor personale el obișnuind să picteze, să deseneze și să sculpteze reprezentări ale experiențelor sale interioare. A acordat o atenție deosebită vieții sale interioare prin intermediul imagisticii corelate și ghidate într-un proces de creație artistic cu valențe deosebite.

*Jung, spre deosebire de *Freud, a atribuit o origine colectivă evenimentelor și imaginilor simbolice, inconștientul colectiv fiind structurat de arhetipuri iar inconștientul personal alcătuit din complexe motivaționale proprii și obsesive, transpuse ulterior prin mijloace în opere de artă. Pentru *Jung, imaginea simbolică nu este în întregime arhetipală dar nici total personală , ci este o rezultantă a celor două, ea făcând legătura între arhetipal și individual.

Același ilustru autor face și distincția între simbol și semn, considerând semnele ca imagini ce fac referiri la evenimente sau fantasme identificate în trecutul fiecărei persoane. Imaginile simbolice sunt cele care induc afecte puternice și sunt rezistente la interpretare. În art-terapie acest gen de imagini sunt expresii ale conexiunilor arhetipale (apud J.Rubin).

Tendințele de graduare a inconștientului au existat încă de la naștere, fiind prestructurate de arhetipuri, acestea structurând esențial evenimentele universale din viața fiecăruia: Nașterea / Debutul incipient al primului sentiment de dragoste / Căsătoria și Finalul! Procesul de art-terapie relaționat între terapeut și pacienți este mediat și condiționat de lucrarea artistică în sine, de modalitățile și domeniul în care aceasta se va manifesta.

Conclusiv, putem afirma în deplin acord cu autorii *M.Edwards / apud J.Rubin, că art-terapia va acționa ca un filtru, simbolurile aparținând trecutului dar și viitorului, imaginile fiind vizualizate ca extensii ale personalității, ca entități independente.

Pacienții, prin manifestările lor artistice, intră în dialog cu esența Eului personal și arhetipal, încercând să integreze aspectele necunoscute ale personalității, să acceseze un nivel superior de conștiință, în interiorul propriului mit, nu în trăirea reală a acestuia.

Specialiști din domenii diferite acceptă că grație percepțiilor vizuale fundamentale în artă se poate obține și un profund efect psihoterapeutic cu rezultate benefice în ameliorarea bolii în sine, arhetipul central fiind cel al Sinelui, acesta va avea o importanță definitorie și determinantă în procesul preventiv de ameliorare a bolii.

*Edith Wallace, lucrând într-o manieră analitică și folosind prioritar metoda imaginației active, a subliniat funcția reglatoare și de compensare a potențialelor dezechilibre pe care arhetipul Sinelui – „sursa creativa” ar putea să o aibă.

Procesul de individualizare și integrare a personalității situează în prim plan importanța motivării interioare a Sinelui, subliniind necesitatea asistenței psihoterapeutice, unde individul învață treptat să recunoască și să aibă încredere în vocea sa interioară.

Scopul art-terapiei este de a declanșa și exterioriza prin artă aspectele latente, conflictuale ale inconștientului, medierea mijloacelor de expresie artistică menite a restabilii stărea mentală.

Abordările umaniste în art-terapie

Fenomenologia specifică art-terapiei, așa cum apare ea definită de *Husserl, privește „lucrurile în sine” și își propune să readucă percepția fenomenelor la esența acestora, în principal prin realizarea unor lucrări artistice conținând reprezentările subiecților analizați. În abordarea fenomenologică, esențială este intenționalitatea și relaționarea acesteia cu unitățile corpului, emoțiilor, expresiilor și a sensurilor.

*Mârleau- Ponty, a considerat că „a privi un obiect înseamnă a veni să îl locuiești și să observi din interiorul lui toate celelalte lucruri” (apud J.Rubin) iar *Heidegger, a vorbit despre ființa situată pe planul existențial al lumii în sine.

*Dasein, a subliniat existența a două dimensiuni: una care nu se arată ontologică și alta care se arată ontică. Procesele inconștiente sunt ascunse în dimensiunea ontologică, fenomenologia putând aduce la suprafața aceste dimensiuni ascunse ale omului, art-terapia fiind cea care poate realiza aceste deziderate ale fenomenologiei de devoalare a aspectelor ascunse ale ființei.

Abordarea fenomenologică sau gestaltistă privind perspectiva rogersiană sau transpersonală, dovedește că reprezentările umaniste ale art- terapiei au ca elemente comune încrederea și optimismul în raporturile cu natura și condiția umană, acordând gir nelimitat capacităților de transformare și regenerare, de creștere și autorealizare, de împlinire plenară a ființei umane.

Componentele structurale ale creației artistice conțin și transmit receptorului calități expresive, esența lor fiind regăsită în conceptele gestaltiste despre calitățile formei bune, despre structură și calitățile întregului, despre izomorfism și legitățile percepției ce pot fi corelate cu anumite teorii care stau la baza psihologiei clinice și a testelor proiective. Acestea produc o înțelegere mai amplă a art-terapiei atunci când sunt interpretate într-o cheie fenomenologică specific umanistă.

Metoda fenomenologică a art- terapiei delimitează didactic mai multe secvențe / faze ale procesului de intervenție,*Mala Betensky, vorbind despre patru secvențe delimitate astfel:

Jocul pre-artistic, cu materialele artei și trăirea directă / Procesul realizării lucrării artistice / Crearea unui fenomen / Intuirea fenomenologică cu cele două faze ale sale:

Perceperea /etalarea vizuală, distanțarea, privirea intenționată;

Procedura / „ce vezi?”/descrierea și dezvăluirea fenomenologică.

Tot ceea ce este „văzut” este exprimat concret în expresia artistică respectivă și nu presupus, interpretat sau dedus dintr-o teorie prestabilită și în acest context rolul terapeutului este limitat la a aduce în discuție elementele, componentele și obiectele existente în manifestarea artistică și nu de a interpreta sau de a face supoziții anterioare;

Integrarea fenomenologică implică trei aspecte ale descoperirii de sine:

Reflecțiile pacienților asupra dezvoltării lucrării artistice;

Căutarea asemănărilor și diferențelor între lucrările artistice realizate în timp, a unor similitudini între lupta acestora în procesul exprimării artistice în raport cu eforturile depuse în scopul adaptării la realitățile cotidiene;

Trecerea de la funcționarea pre-intenționată la cea deplin- intenționată cu participarea activă la procesul artistic încă din fază inițială.(apud Rubin, 2009).

Din punctul de vedere al gestaltismului – experiența directă, fundamentul teoretic și practica art-terapiei în sine impun, atât terapeutului cât și pacienților, angrenarea în activități serios și profund motivate în care să se manifeste un nivel crescut al funcției cognitive.

*Rudolf Amheim, a considerat că cei care practică artele „gândesc cu simțurile”.

Pornind de la încrederea în capacitățile pacienților de a recunoaște acele forme care echilibrează și satisfac, art-terapeutul gestaltist își va asuma rolul prioritar de a le declanșa resursele perceptuale în consistența propriilor mesaje vizuale, nevoile și resursele personale.

Promotor al acestui tip de proces creativ în gestalt-terapie este *Joseph Zinker, el subliniind motivul pentru care desenul sau pictura pot fi terapeutice : „atunci când sunt trăite ca proces, permit artistului să se cunoască pe sine ca persoană întreagă în timp relativ scurt”. Nu numai că el devine conștient de mișcarea interioară către trăirea întregului dar primește și confirmarea vizuală de la desenele pe care le produce – *Zinker (1977, p.236)

Abordarea umanistă în art-terapie pornește de la trei principii de bază:

*Degrevarea pacienților de stigmatul etichetei bolii.

Bolnavii mintali devin astfel persoane care întâmpină dificultăți în efortul de adaptare la viața reală datorate conflictelor intra-psihice și unor dificultăți cauzate de mediu;

*Necesitatea depistării unor soluții viabile de auto-actualizare.

În diferite etape a vieții lor mulți nu au depistat căile optime de obținere a acestui deziderat. Crizele de identitate sunt asimilate unui fenomen natural ce apare în diferite momente ale vieții fiecăruia mai ales atunci când se confruntă cu o schimbare a stilului de viață.

Rolul terapeutului nu este acela de a elimina criza ci de a o integra într-un stil de viață creativ-expresiv, benefic schimbării /încurajând auto-actualizarea prin exprimarea creativă.

*Amplificarea dimensiunii spirituale a vieții prin stagnarea auto-actualizării la stadiul primar de sterilitate fără posibilitatea atingerii unui scop auto-transcendent.

Distinsul autor Buhler (1971), a vorbit despre principiile psihologiei umaniste subliniind faptul că există mai multe tendințe de bază ale vieții, fiind menționate următoarele:

-Necesitatea plăcerii, caracterizată prin satisfacerea prin sex, dragoste și recunoașterea Eului;

-Necesitatea de a aparține și de a găsi siguranță prin adaptarea auto-limitativă la societate;

-Necesitatea realizării unor activități creative.

Fiecare individ integrează în sine aceste trei tipuri de necesități într-un tipar caracteristic propriei identități, proces în care se confruntă cu nevoia de a echilibra tendințele conflictuale sau polaritățile din interiorul psihicului său. Același autor, atrage atenția că identitatea de-a lungul vieții este fluidă dar și stabilă, ființa umană fiind într-o continuă încercare de reconciliere și reintegrare a tendințelor polare și a necesităților personale (apud Rubin).

Atrași de teoriile holist-dinamice ale creativității, terapeuții de orientare umanistă consideră necesitățile umane înnăscute și independente ca atribute specific umane, nefiind de acord cu „teoriile compensării deficitului” ale altor orientări științifice asupra creativității.

Revenind la viziunea lui *Jung despre inconștientul colectiv, în care arhetipurile și simbolurile sunt incluse în gândirea umanistă, oamenii creativi fiind văzuți ca acei care extind conștiința umană și exprimă esența ființei în sine.

Umaniștii pun accentul pe dezvoltarea intuiției, a empatiei, a capacității de conștientizare, pe armonizarea implicării emisferei stângi și drepte în realitățile exterioare sau interne.

*Josef Garai, a sintetizat scopul abordării umaniste ca fiind exprimat definitoriu și sintetic de metaforele „mens sana in corpore sano” și „spiritus sano in mundo sano”. Tendința către acest mod de viață este proprie fiecărei persoane, rolul art-terapeutului umanist fiind acela de a conduce profesionist pacienții spre dezideratele căutărilor personale, a sensurilor reale și a împlinirilor de sine și pentru sine, procesul creativ devenind astfel, posibil vindecător!

Art-terapia de grup

Art-terapia de grup iese în evidență prin capacitatea ridicată a activității desfășurate în grup în scopul stimulării resurselor și a nevoilor de autoînțelegere a fiecărui membru în parte.

Principiile art-terapiei regăsesc în grupul art-terapeutic un mediu fertil de dezvoltare. În grup, participanții își prezintă propria istorie de viață, de stil comportamental personal, elemente ce se potențează gradual, generând și manifestări comportamentale ale celorlalți, precum și oportunități variate de diagnostic, de importante transformări individuale.

Grupul acționează ca un catalizator al acestor transformări accelerând și susținând procesul de schimbare personală al fiecărui membru, el fiind cel care observă și validează pentru prima dată aceste transformări, aplicate ulterior în viața membrilor participanți.

Despre importanța grupului, *Bion amintea încă din 1959, comparând corespondența dintre membrii grupului cu relaționarea care are loc între copilul nou născut și mamă. Totodată el a evidențiat și fenomenele de regresie care se pot manifesta în grup, credințele iraționale dezbătute, tendințele de luptă sau renunțare incipientă, dependențele de izolare experimentate de membri grupului la un moment dat.

Fenomenul de vizualizare care apare atât în cadrul grupului cât și în comunicarea la un nivel inconștient, reprezintă un element ce determină ca fiecare membru să devină la un moment dat o oglindă fidelă a celorlalți membrii ca ansamblu.

Conceptele abordărilor psiho-dinamice au un rol important în înțelegerea sistemică a grupului, în decodificarea produselor artistice create de bolnavii cu schizofrenie, a delimitării liderului, a rolului și importanței sarcinilor stabilite, a urmăririi modului lor de rezolvare, a limitelor care apar în viața grupului, ca sistem integrat sistemului social extins.

*D.Yalom, a pornit de la teoria existențialistă și de la teoria lui *Sullivan și a incearcat să explice specificitatea terapiei de grup, fiind evidențiați un set de factori terapeutici care stau la baza schimbării terapeutice în grup.

Factorii sunt manipulați specific orientărilor diferite ale psihoterapeuților și se referă la:

Inocularea speranței / Universalitate / Împărțirea informației /Altruism / Recapitularea corectivă a grupului familial inițial / Dezvoltarea tehnicilor de socializare / Imitare / Catharsis / Factorii existențiali / Coeziune / Învățarea interpersonală / I.D.Yalom (2008)

*Barbara Sobol și *Katherine Williams, au sintetizat specificitatea grupurilor de art-terapie:

Grupul bazat pe atelier / Grupul focalizat pe o temă sau pe o sarcină / Grupul orientat asupra procesului /*Rubin.

Autoarele au realizat o diferențiere a grupurilor în baza unor anumiți parametrii astfel:
Timpul alocat grupului / Locul de desfășurare / Caracterul închis sau deschis al grupului/ Lotul de diagnostic / Coeziunea grupului / Materialele folosite.

Alți autori au adus argumente pro și contra fiecăruia dintre aceste tipuri de grupuri.

Binecunoscut în planul activității psihologice,*Winnicott a observat că realizarea unei lucrări artistice în grup este ca o experiență de „a fi singur în prezența altcuiva”.

Autor de aceeași formative,*Wadeson a evidențiat faptul că pacienții experimentează deopotrivă anxietatea, rușinea dar și mândria când realizează o lucrare în interiorul grupului. Recunoașterea și explorarea materialului artistic, acceptarea lui ca parte a Sinelui, prezentarea creației astfel rezultate grupului sunt componente care contribuie la integrarea unor aspecte ale personalității, necunoscute sau respinse, la producerea unor schimbări personale pozitive.

Materialele folosite în cadrul art-terapiei

Indiferent de viziunea terapeutică care stă la baza art-terapiei, suportul material al intervenției specifice cuprinde o varietate de materiale și instrumente, practic, orice obiect putând fi transformat într- un mijloc de exprimare a lumii lor interioare, mijloc de lucru în art-terapie.

Hârtia și alte suprafețe pentru pictat sau desenat, culorile, culorile de apă, acrilicele, pastelurile, cărbunele, plastilină, materialele pentru colaje, lemnul, lutul, pietrele de diferite forme și dimensiuni, scoicile, frunzele, toate pot deveni modalități de exprimare artistică.

Includerea diferitelor obiecte în cadrul materialelor art- terapeutice ține de creativitatea și ingeniozitatea terapeutului, de capacitatea acestuia de a transforma un obiect, aparent nesemnificativ, într-un prilej de explorare și descoperire de sine.

Art-terapia și Outsider Art

Termenul de ”Outsider-Art” este echivalentul englezesc al termenului folosit de artistul francez Jean Dubuffet pentru a descrie arta creată în afara granițelor culturii oficiale. *Jean Dubuffet a fost cel care a utilizat termenul de ”Art-brut” pentru a denumi în special produsele artistice ale pacienților din azilele de boli mintale.

În limba engleză,”Outsider-Art” a fost introdus în 1972 de către criticul *Roger Cardinal.

Expresia are o accepțiune mai largă, în sensul că se referă la producțiile artistice ale unei persoane care nu are o pregătire artistică formată anterior, termen contestat ulterior datorită impactului avut asupra pacienților și asupra artiștilor.

Art- terapia a fost acuzată că nu acordă suficientă importanță valorii artistice a lucrărilor, considerându-le doar dintr-o perspectivă medicală iar ”Outsider-Art” a fost judecată într-un mod negativ din cauza etichetării artist/geniu – nebun.

Art-terapia rămâne o modalitate psihoterapeutică specifică, utilă persoanelor pentru a se cunoaște pe sine, pentru a face față dificultăților vieții cotidiene și pentru a le depăși. Datorită tehnicilor precum pictura, desenul, modelajul, sculptura, oricine este capabil să-și activeze potențialul creativ cu scopul de a explora și percepe optim emoțiile și sentimentele. Toate aceste „instrumente" sunt utilizate ca medieri creatoare (apud Preda V. 2006).

*Melanie Klein, a considerat că „art-terapia creativă se înscrie într-o mișcare de reântoarcere la corpul pierdut, față de inflația discursului, creația în terapie rezidând prin accesul la forma purtătoare de sens, ce constă în explorarea Sinelui decât a lumii"(1994).

Art-terapia se bazează în mare măsură pe valorificarea funcțiilor creative:

Funcția fizionomică / Funcția de manevrare și de generalizare a formelor / Funcția simbolică *V. Preda. *Rodriguez J, *Troll, G (2006, apud).

Funcția fizionomică – definește tot ceea ce oferă expresie și valoare emoțională anumitor forme, fiind de fapt vorba de antropomorfism, este cea care animă și uniformizează lumea străină și inertă, în afara existenței și manifestărilor ei specifice.

Este momentul în care lucrurile primesc o „față", exercitându-se funcția creativă fundamentală, redarea cea mai expresivă a reprezentării modalităților de deformare a schemelor convenționale, aplicată prin disproporție și prin dislocare /deplasarea elementelor.

Funcția de manevrare și de generalizare a formelor – se constituie prin:

Disjuncție/ Aglutinare/ Geometrizare și Reîntărire.

Acestă funcție are atributul că odată inițiată va produce reprimarea vieții primitive pur fizionomică făcând astfel posibilă conștientizarea semnificației unui simbol.

Forma organizează expresivitatea emoției dar și emoția poate furniza forme, fără de care ea nu s-ar putea exprima, demonstrând că omul este relativ.

Funcția simbolică – constă în rezumarea de imagini.

Această condensare este procesul primar al formării simbolurilor, fuzionarea imaginilor se constituie în forțe emoționale cu impact major, simbolisticii vizuale fiindu-i corespondente metafora din domeniul limbajului.

Fizionomizarea naște expresia iar simbolizarea creează semnificația, expresia fiind cea trăită pe când semnificația implică gândirea și conștiința.

Dintre funcțiile creative fundamentale ale ființei umane *Fivaz (1985), a menționat: Formalizarea / Uniformizarea / Simbolizarea.

Simetria în asociație cu formalizarea deschide calea spre fizionomizării și simbolizării. Formalizarea, fizionomizarea și simbolizarea sunt și elemente constitutive ale interacțiunii sociale fiind deplin aplicabile în art-terapie.

Conform lui *Lacan (1975),arta ar constitui locul de întâlnire a trei dimensiuni ale spiritului: Imaginarul/ Realul și Simbolicul. Conform acestora :

*Arta constă în crearea unor forme simbolice ale sentimentelor umane ce permit trecerea imaginii în simbol și a simbolului în imagine;

*Arta este un instrument-constructor ce permite persoanelor să realizeze conexiunea cu sine;

*Arta dezvoltă capacitățile de expresie, de comunicare și de relaționare.

Art-terapia presupune:

Să se lucreze asupra expresiei artistice și a modalităților de prelungire a acesteia;

Realizarea creațiilor produselor „artistice" pe traseul unui parcurs simbolic.

Drumul este punctat prin revelații /indicații de sens, care aparțin mai puțin conștientizării semnificațiilor, așa cum se cere în psihoterapiile clasice, cât mai ales transversalității.

Aceasta pune în evidență și corelează analogiile formale dintre figurile repetiției alienante și istoricul destinului fiecărui pacient, toate condiționate de relațiile cu art-terapeutul și obiectivizarea practică, a posteriorii, a acestora *Darrault-Harris, *Klein Melanie (1998).

Interesante sunt eforturile pozitive ale lui*Ledoux (1984), care a menționat posibilitatea ca „opera de artă” să dețină propria finalitate estetică, cognitivă dar să se manifeste și ca expresie a funcției catharsice generate de creația artistică.

Complementar,*Langer (1957), a perceput creațiile produse de subiecții specifici ca fiind atașate de formele simbolice ale emoțiilor umane, forma artistică determinând însăși structura polarităților opuse: Eu /Altul / Celălalt / Personal / Material / Cultural / Spiritual.

Ansamblul acestor structuri oferă prilejul celor care le aplică să accepte coexistența lor și să găsească mijloacele de a le integra.

Tot generic și relativ acceptată universal, art-terapia reprezintă o modalitate terapeutică de interes, originală, care are ca obiectiv principal reabilitarea și reinserția școlară, profesională și socială a persoanelor cu dificultăți datorate unor accidente, boli somatice cronice, psihice, neuro-psihiatrice, dependenței de alcool, de droguri sau a unor deficiențe ale tulburărilor comportamentale sau de conduită.

În art-terapie atenția nu este îndreptată numai asupra valorii estetice a creației artistice ci și asupra procesului psihoterapeutic presupus de acestea, asupra implicării personale în activitatea imaginativă/creativă, în perceperea și interpretarea produsului artistic rezultat. Scopul prioritar este acela al conștientizării trăirilor afective proprii dar mai ales a posibilității de a comunica aceste experiențe art-terapeutului.

Cu o activitate de pionierat în acest delicat domeniu,*Margaret Naumburg (1955), în lucrarea „Art-terapia orientată psihodinamic”, a subliniat posibilitatea integrării reale a ideilor lui Freud, referitoare la comunicarea prin imagistică în aplicarea terapiilor cu proiecții artistice.

Autoarea se bazează pe semnificațiile freudiene, acceptând totodată noțiunile lui Jung referitoare la simbolismul universal „inconștientul universal” dar și pe cele ale lui Sullivan despre „psihiatria interpersonală”, ulterior incorporându-le pe ambele în activitatea sa.

Ea a modelat abordarea folosirii artei în terapie în funcție și de efectele produse, încercând să stimuleze metoda asociației libere, metoda proprie lui Freud, prin practicarea cu profesionalism a rolului de terapeut, aplicând arta pacienților ca o formă de „discurs simbolic", rămânând însă mereu în interiorul cadrului de lucru comunicativ verbal al modelului.

În psihanaliză sau în terapia analitică metoda se referă la faptul că pacienții sunt încurajați să se exprime pe sine cât mai liber posibil.

Depășirea acestui moment va face ca terapeutul și pacientul să poată continua colaborarea, amplificând capacitatea celui din urmă de a funcționa în mod eficient, de a-și a atenua astfel conflictele interioare generate de întreaga gamă a tulburărilor specifice.

Transferul și contra-transferul sunt două instrumente importante.

*Transferul – căile simbolice prin care pacienții percep situația, răspunzând terapeutului. *Contratransferul „face trimiteri la căile simbolice prin care terapeutul percepe și răspunde.

Transferul ajută la identificarea percepțiilor distorsionate bazate pe acele conflicte din trecut rămase nerezolvate iar contra-transferul reprezintă ceea ce pacienții investesc cu încredere în terapeut, dezvăluindu-i intimitățile sufletelor și mintii lor. (Irene Jakab 1975).

Pe perioada terapiei analitice, pacienții sunt ajutați să accepte, să înțeleagă și să obțină control asupra surselor de suferință, necunoscute anterior.

Practic, se pun întrebări, se fac clarificări, se creează confruntări, se fac aprecieri,metoda fiind subordonată scopului descoperirii propriilor „interpretări".

Arta este folosită în scopul dezvăluirilor comprehensive, tipul de exprimare în planul art-terapiei fiind redutabil, încântător și uneori sublim.

Descoperirea unor aspecte ale sinelui, necunoscute anterior, uneori indezirabile, reprezintă un deziderat deosebit de important în activitățile specifice de clarificare diagnostică.

Important este impactul noutății dezvăluirilor atât datorită posibilității de exteriorizare a relevărilor cât și percepției legăturilor dintre ceea ce a fost cunoscut și ceea ce a fost ascuns.

Înțelegerea profundă în art-terapia analitică nu este doar de natură intelectuală fiind mai mult o expresie a conștientizării însuflețite ce permite ca diferite situații, inexplicabile în aparență, să capete consistență și sens.

Simțit în profunzime, integrat și acceptat, acest tip de înțelegere va permite și unele permutări interne ce vor putea produce în mod fericit schimbări veritabile, benefice și de o durată, cu adevărat uimitoare *Shapiro (1976).

CREATIVITATE ȘI ARTA PATOPLASTICĂ

ACCEPȚII ȘI CONTROVERSE

Diferite teorii asupra naturii creativității au fost avansate în legătură cu crearea de opere de artă și cu exprimarea acestora în psihiatrie *Foy (1968, 1971, 1990), *Jakab (1979), fiind subliniată pregnant relația dintre talentul creator și starea psihotic – nevrotică.

Afirmația clasică conform căreia în artă are loc „un regres în favoarea ego-ului” *Kris (1952), reprezintă una din teoriile cele mai acceptate. Produsele artistice ale pacienților scot în evident faptul că realizarea artistică nu este produsă de psihoză dar exprimarea ei devine eficientă prin reducerea inhibițiilor.

Autor de profil,*Lonnie, a relatat despre un tânăr de 15 ani, cu severe psihoze limitative care s-a reprezentat ca un copac antropomorf în timp ce experimenta starea depersonalizării, dovedind că abilitatea creatoare i-a rămas neafectată. *I.Jakab și *Howard (1971).

O comparare a stilurilor și metodelor tehnice folosite de cei afectați psihic (Jakab,1996a) a relevat că ei folosesc modalități de exprimare a emoțiilor puternic distorsionate: Condensarea / Părți ale corpului deconectate / Figuri plutitoare;Perspective ierarhice / Transparența / Expresii psihomotoare directe / Exagerări / Antiteza elementelor / Abstracții non-figurative / Reprezentări stereotipe.

În mai multe cazuri, talentul creativ al pacienților cu schizofrenie părea să-și piardă originalitatea iar operele lor de artă să devină stereotipizate sau dezintegrate pe măsură ce boală progresa spre starea cronică *Dax(1953), *Ferdiere (1947a,b,1951).

Mergând mai în profunzime,*Dracoulides (1952), a stabilit corect că în artă talentul ar trebui să existe ca o condiție necesară pentru realizarea unor creații cu adevărat artistice.

*Rapaport (1968), a studiat arta persoanelor bolnave mintal și a încercat să explice contrastul dintre dezvoltarea mintală scăzută și deosebitele abilități artistice ale unor copii retardați, el a folosind termenul de „retardat dăruit” pentru toți cei a căror inteligență creativă depășește IQ-ul determinat de testele psihologice.

*Tyszkiewicz (1975), a descoperit valori neașteptate în arta copiilor retardați iar *Klager (1992,1993), a prezentat impresionante opere de artă ale unor persoane retardate mintal.

*Fischer (1969), a stabilit un model de creativitate biologică în care „normalitatea”, „creativitatea”, „schizofrenia”, reprezintă stări cu ascensiune crescândă fiind concepute ca părți ale unui continuum.

„Creativitatea este o stare exaltantă-excitantă de trezire, cu o creștere caracteristică atât în planul conținutului informațiilor cât și în cel al ratei de procesare a acestora”.

Starea creatoare duce la evoluția unor noi relații și sensuri în timp ce starea cu schizofrenie de „computer aglomerat” interferează /prin „inhibarea protectivă” și cu un câmp al atenției îngustat, cu o interpretare simbolică a individului, a activității propriului sistem nervos central”.

PERSONALITATEA PSIHOPATOLOGICĂ A BOLNAVULUI – ARTIST –

PROCESUL DE CREAȚIE ARTISTICĂ PSIHOPATOLOGICĂ

PRODUCȚIA PATO – PLASTICĂ

Producția artistică exprimată în domeniul lucrărilor plastice ale bolnavilor mintali, corelată cu aspectele clinico-psihiatrice /diagnostic, evoluție, prognostic, tratament, este denumită artă psihopatologică.

Primele cercetări și studii din acest domeniu au debutat cu peste o sută de ani în urmă observându-se că pacienții pictau sau scriau versuri, conținutul producțiilor având ca numitor comun bizareria și morbiditatea *A. Tardieu, *M. Simon, *C. Lombroso, *J. Seglas.

Delimitarea dintre geniu și nebunie s-a realizat în baza observațiilor efectuate asupra acestei categorii de bolnavi, analizarea conținutului operelor lor fiind menită a defini și explica criteriile definitorii ale personalității și operei artistului de geniu în sine. Contribuții competente la această temă și-au adus autori de prestigiu incontestabil precum: *C. Lombroso, *W.Lange-Eiehbauin și *W. Kurth, *E. Kretschmer.

Alți autori la fel de iluștri precum *E. Dupre, *W. Lange-Eichbaum și *W. Kurth, *W. Morgenthaler, *A. Bacler, *A. Kreyenbuhl, *W.Born, *R.Volmat, *L.Navratil, *H.Meige, *J.Hariga, *K.Jaspers, *J.Titcca și *L. Raymond, au analizat din punct de vedere psihopatologic personalitatea sau chiar operele unor artiști din domeniul creației plastice sau a celei literare, care pe parcursul vieții lor au prezentat diverse tulburări psihice, fapt deosebit de important, deoarece în acest mod a luat practic naștere patografia.

Au fost studiate în acest sens personalitățile și operelor pictorilor Van Gogh, A. Durrer, Goya, L. Soutter, Josephson, E. Munch, H. de Toulouse-Lautrec și K. Junker. În beletristică sunt cunoscute cazurile altor autori la fel de consacrați la nivel mondial ca: G. de Maupassant, Ch. Baudelaire, Musset, E. A. Poe, F. Dostoievski sau Kafka.

La aprofundarea studiului artei psihopatologice un aport deosebit a fost adus de reprezentanții școalii germane de psihiatrie care, asimilând principiile psihologiei formei – gestalt, le-au aplicat la arta psihopatologică, importanți de menționat fiind: *H. Prinzhorn, *H. Burger-Prînz, *J. Lencke și *H. Rennert.

Conform lui *H. Prinzhorn, motivațiile formei în artă derivă din cinci pulsiuni:

Tendința la joc / Tendința la înfrumusețare / Tendința la simbolizare / Tendința constructivă/ Tendința la imitare.

*H. Burger-Prînz și *H. Rennert, au analizat arta psihopatologică după criterii de conținut.

Aplicarea testelor proiective de desen /testul arborelui /al omului /testul casei /testul familiei /testul Rorschach, au avut rezultate inedite în relațiile „pacient-imagine-test" iar în condițiile experimentului psihopatologic, imaginile test au influențat în faza de experiment creativitatea după cum subliniau și autorii români*C. Enăchescu și *M. Covaciu.

Psihopatologia expresiei se referă la analiza expresiei /plastice, verbale, grafice, mimice. Ea se ocupă în special de analiza psihopatologică a acestor producții, de formă de expresie și de însemnătatea ei, în raport cu conținutul intrapsihic morbid al personalității bolnavilor. Expresia se încadrează în contextul general al „dialogului clinic" dintre „medic-pacient”, fiind înglobată în fenomenologia psihiatrică generală a bolii *J. Bobon și *G. Maccagnani.

Expresia plastică apare ca un tip caracteristic de limbaj care conservă în el conținutul psihopatologic al structurii dinamice a personalității bolnavilor.

Sunt subliniate două aspecte în procesul analizei tipurilor caracteristice:

-Tipul formal – care se adresează expresiei plastice în sine;

-Tipul de fond – care se referă la semnificația conținutului intra-psihic ca și vector al formei simbolice de exprimare plastică.

Alți autori de marcă precum:*J. Bobon ; *G. Maccagnani, *B. Calluu și *L. Frighi, *E. Minkowsi, *C.Trabucchi, *V. Andreoli, *R. Volmat, *I. Jakab, *H. Renner, au menționat că prin caracterul ei „arta psihopatologică" reunește eforturile psihologilor, psihiatrilor și psihoterapeuților dar și ale criticilor de artă, esteticienilor sau istoricilor artelor plastice.

Legăturile clinicii psihiatrice cu producțiile plastice sunt coexistențiale, exprimarea lor realizându-se în subsidiar prin aplicarea diagnosticului și metodelor de analiză a personalității, esența constând în faptul că producția artistică este specifică pentru fiecare entitate nosologică.

*R. Volmat, a considerat creația artistică a bolnavilor mintali că „se încadrează în toate celelalte activități ale lor, o integrare dinamică ce include afectele și conținutul pulsional”.

În opinia autorului „expresia plastică constituie o prelungire directă a personalității acestora, a naturii lor mentale, aceste expresii aparținând firesc fenomenologiei clinice .

Dacă bolnavul se exprimă total în opera sa, atunci opera exprimă în totalitate boala acestuia”. Influențat de psihanaliză, în privință artei psihopatologice, R.Volmat a mai afirmat:

„Arta este o proiecție a imaginarului în real, nu este identică visului, fiind incomunicabilă și prin esența ei ușor sesizabilă de ceilalți”.

În studiile sale,*I. Jakab, observă legătura puternică a artei psihopatologice cu clinica psihiatriei, subliniind nevoia de cooperare „medic-bolnav" în perceperea producțiilor patoplastice iar în privința aspectelor formal-estetice, aceeași autoare mai menționa:

„Bolnavii mintali se exprimă prin mijloace insuficiente făcând eforturi remarcabile de a se exterioriza diferit de principiile estetice și etice ale artei. Fără a ajunge la finalitatea operei de artă lucrările lor exprimă starea sufletească, permițându-ne să descoperim semnele bolii”.

Activitatea de creație a acestora se desfășoară în secțiile de artă psihopatologică și în cele de art-terapie din spitalele de psihiatre, acestea fiind locurile predilecte în care bolnavii pot manifesta interes spontan pentru creația plastică, executând concret lucrările de artă psihopatologică, activitatea de creație aflându-se sub o permanentă și directă supraveghere.

Ca manifestare psihopatologică spontană, în raport cu alt gen de manifestări, activitatea creatoare este mai rară, condițiile de obținere a expresiilor artistice fiind mai dificile. Desenul în sine este strict legat de posibilitățile de exprimare plastică fiind un atribut personal în raport cu celelalte forme ale expresiei / limbajul oral, scrisul, mimica sau gestica.

Scopul final nu este de a se obține obligatoriu opere de artă deosebite, ci acela de a realiza o analiză specific psihopatologică a creațiilor plastice ale bolnavilor mintali prin intermediul căreia să se poată determina mai aprofundat personalitatea acestora. Activitatea este direcționată în principal pe producerea de lucrări patografice libere, spontane, individuale, originale ca temă și compoziție, fără influențe tematice impuse sau sugerate.

Frecvența statistică a genurilor artistico-plastice abordate se rezumă la desene și schițe, picturi în ulei și în acuarelă, proporția statistică fiind situată la un procent maxim de 90%.

Cea mai bogată manifestare a creației aparține zonei schizofreniei, fiind urmată de nevroze și psihopatii, epilepsii, psihoze maniaco- depresive, paranoia, oligrofrenii, paralizie generală progresivă, alcoolism sau parafrenie.

Producția patografică a alienaților este specifică prin diversitate, complexitate, originalitate și prin manifestările psihopatologice.

Producția patoplastică este o formă directă și obiectivă de exteriorizare a conținutului intrapsihic, expresia globală a structurii și dinamicii personalității alienaților impunând analizarea ei în relația directă cu datele rezultate din observația clinică. Stilul, originalitatea, maniera tratării temelor și a compozițiilor plastic, a mijloacelor tehnice utilizate, constituie elementele de interpretare psihopatologică a personalității bolnavilor.

Arta psihopatologică nu poate fi însă capabilă să rezolve singură problemele diagnosticului clinic fiind necesară și o analiză directă și aprofundată a personalității acestora. Există totuși și situații în care apartenența sa marcantă la psihopatologie să rezolve de la sine acest aspect dar nu până la un nivel de generalizare.

Deosebită de arta normală, arta psihopatologică nu poate exista în afară artistului care a produs-o și cu care alcătuiește un tot unitar complex.

Expresia creației artistice în sine poate uneori să apară fragmentată, soluția de descifrare constând numai în răspunsurile explicative ulterioare ale bolnavilor sau în cunoașterea clinică profundă a personalității lor, aceste atribute conferind sens logic și pertinent exprimărilor artistice respective menite a ghida spre un corect și concret diagnostic clinico-psihiatric.

Interpretarea artei psihopatologice este posibilă numai după ce se realizează o cunoaștere clinică aprofundată și atentă a bolnavilor, a personalității intrinseci a acestora.

Arta psihopatologică reprezintă un limbaj prin care se comunică conținutul intrapsihic, imposibil de verbalizat de către pacienți, necunoscut și neânțeles de aceștia dar care este exteriorizat prin însăși expresia artei relevate. Apelând la sublimare și simbolizare subiecții realizează practic transcenderea unei suite de registre ale personalității lor, reconstituind în exterior modelul ideal al normalului.

Creația patoplastică reprezintă o gamă vastă de activități individuale ce pot genera conduite complexe, toate încadrate în dimensiunile temporale ale existenței bolnavilor. Simultană cu evoluția clinică, creația patoplastică urmează cu strictețe etapele prin care trec persoanele supuse atenției, având valoarea unui veritabil „barometru psihologic”, înregistrând toate oscilațiile psiho-dinamice ale personalității bolnavilor artiști.

Arta psihopatologică constituie o veritabilă diagramă a evoluției clinice a bolii, care poate să fie reanalizată, interpretată și comparată oricând în scopul redefinirii sau îmbunătățirii diagnosticului inițial.

Psihologia experimentală folosește în analizarea personalității teste proiective de desen. Pornind de la aceleași principii s-a încercat să se utilizeze arta psihopatologică ca experiment psihopatologic de psihodiagnostic.

Această metodă permite urmărirea variațiilor creației /proiecției și expresiei, la bolnavii mintali (*I. Jakab, *L. Navratil, *O. Wittgenstein, *K. Machower, *J. Stuchlik, *C. Enăchescu), important fiind fenomenul „neomorfizării testelor proiective” care apare la bolnavii psihici în experimentul psihodiagnostic cu testele TAT, Rorschach, testul pomului, testul casei, testul omului (*C. Enăchescu și *M. Covaciu).

Arta psihopatologică are un conținut complex ce implică diferite probleme a căror varietate nu pote fi investigată cu aceleași metode, ea având ca obiect de studiu personalitatea morbidă a artiștilor bolnavi, procesul de creație artistică patologică precum și opera de artă patografică.

Specificitatea esențială a personalității bolnavilor artiști constă în principal în existența unui dezacord atât pe plan structural cât și ontologic.

La baza acestuia stau stările complexuale ideo-afective:

Iluzii și halucinații / Delir și autismul / Discordanța și disocierea psihică / Bizareriile / Modificările conștiinței / Distoniile / Procesele de regresiune / Nedezvoltarea intelectuală.

Caracteristic este dezacordul morbid dintre Eu și lumea exterioară a normalității. Problematică este și modalitatea prin care se va putea obține o adaptare astfel încât conflictul în sine să nu se accentueze progresiv pe măsură alienării Eului, fiind necesară o delimitare pentru a nu se atinge un prag de disociere definitivă în care Eul să-și construiască o nouă realitate intrapsihică, alta decât cea exterioară reală.

Formele expresiei plastice ocupă un loc special în procesul de comunicare și manifestare a relațiilor interpersonale dintre „Eu – Lume”

Factorii psihopatologici vor modifica conduita generală a bolnavilor, poziția lor față de lume, de cultură și de sistemele axiologice, precum și de propria producție artistică.

Factorii morbigeni există și pe plan cosmologic, ei acționând global dar această consecință nu înseamnă că orice bolnav mental care pictează, desenează și sculptează, în mod liber sau spontan, va deveni un „caz" de studiu pentru arta psihopatologică, necesare fiind existența unor premise, legate de personalitate, pentru a iniția asupra lor acest gen de activități.

Dualismul „normal/patologic" aparține domeniului personalității în stare de alienație mentală. Faptul este semnificativ, existând situații în care bolnavii deși în aparență desenează sau pictează cu părțile normale ale personalității lor, în fapt ei exprimă producții morbide.

Boala mentală transformă și destructurează, ea nu este un proces creator de ameliorare menit a genera un progres vizibil ci din contra duce la regresiune.

Se impune o clasificare mixtă, după criterii psihopatologice a tipurilor de personalitate morbidă și a operelor de artă psihopatologică, stabilind o corespondență comună între personalitatea bolnavilor și producția lor patoplastică.

*G. E. Morselli și *E. Minkowski, au structurat modul în care ființa umană, normală sau bolnavă, își găsește o corespondență în raport cu spațiul și timpul.

Structura are un conținut mai larg, organo-biologic și psihologic, ea fiind de fapt (*P. Brînzei), o sinteză „bio-psiho-socială complexă”.

Elementele care structurează cadrul personalității sunt:

Substratul psiho-biologic;

Baza psihogenetică ereditară;

Elementele mediului social, al educației, culturii sau profesiei;

Relațiile interpersonale .

Se deosebesc următoarele variante tipologice ale structurii morbide:

Structura imatură /oligofreniile;

Structura nevrotică /nevrozele;

Structura caracteriopatică /psihopatiile;

Structura psihotică /psihozele endogene.

Structura psihotică introspectivă /psihozele delirante, parafrenia, paranoia;

Structura psihotică ectrospectivă /psihozele epileptice;

Structura psihotică ciclică /psihoza maniaco-depresivă;

Structura demențială /demențele.

Sistemele personalității exprimate în condițiile alienației mentale sunt legate intrinsec de aspectele psihopatologice, fiecare având un profil și o dinamică specific determinate. Creația plastică a bolnavilor psihici va fi în directă dependență de natura structurii lor, ea conținând totalitatea actelor mentale și motorii care concură la înfăptuirea operei de artă.

Creația patologică are două momente:

– Momentul Proiectictiv /conceptual-simbolic;

Momentul Expresiv / instrumental-simbolic.

Distincția dintre creația normală și cea psihopatologică coexistă în plan diferențial datorită condițiilor spirituale specifice precum și a modalităților pragmatice de realizare, importante fiind observațiile asupra tehnicilor de lucru și natura materialelor plastice utilizate.

Creația patologică, spre deosebire de creația artistică normală, are un caracter profund deschis și direct de „descărcare impulsionară imediată”, aparent de necontrolat în raport cu scopul urmărit și cu modul de a se „prezenta".

Ea se reprezintă ca fiind o manifestare morbidă și particulară a spiritului, subordonată unor tendințe imperative, aparent de necontrolat, care depășesc cenzura conștientă a pacienților, făcându-și drum „în afară” într-o formă brută și modelată insuficient.

Aspectul necontrolat este neordonat psiho-estetic și logic, prezentând lipsă de finalitate. Feed-back-ul va întreține dorința de eliberare a bolnavilor de tensiunea lor intrapsihică conflictuală și morbidă /halucinații onirice, obsesii, fobii, idei delirante, automatisme.

Repetările stereotipe ale creației /stereo-morfismele, sunt relevante prin manifestările specifice de încărcare compozițională, umplere a spațiului și dezorganizarea acestuia, aparenta atemporalitate a creației, lipsa de perspective, suprapunerile, fenomenele de transparență, bizareriile, absurdul, dezorganizarea formelor din procesul disolutiv-disociativ.

Suma acestora cauzează modificări ale valorilor prin însăși modificarea calitativă a relațiilor „Eu-Lume – în condițiile producerii transformărilor psihopatologice a personalității. Calitățile estetice vor avea un sens morbid prin înlocuirea lor cu altele, nedefinite.

Bolnavii au la îndemână: hârtie de desen, cartoane și pânză pentru pictură, creioane negre și colorate, ceracolor, carioca, acuarele, tempera, uleiuri și tuș, ei având libertatea nelimitată de a alege și a utiliza toate acestea în funcție de preferințele lor.

Refuzul unora de a accesa și utiliza materialele oferite a fost explicat prin dorință lor de a avea „un stil" și o „tehnică" morbidă proprie, corespunzătoare noilor gusturi pato-estetice.

Ritmul creației în arta psihopatologică are o valoare deosebit de semnificativă, exprimând în fapt ritmul interior al bolii, precum și variațiile spirituale adecvate acestor condiții.

Au fost evidențiate două tipuri ale ritmurilor generatoare de creație artistică:

Reacția creatoare – reprezintă creativitatea spontană și unică, de foarte scurtă durată, ce variază de la câteva ore la câteva zile, ce apare brusc și dispare în același mod, fiind însoțită adesea de o stare de agitație și de incoerență, lucrările astfel produse având un aspect superficial și dezorganizat, neterminate și cu un aspect neângrijit.

Comportamentul creativ – reprezintă activitatea creatoare cea mai frecventă, apariția ei manifestându-se treptat, este originală și se desfășoară pe perioade lungi de timp, de la câteva săptămâni, la mai multe luni sau chiar ani.

Ample și productive, cu tematici diverse, compozițiile sunt expresii aprofundate, bine construite și deosebit de îngrijite, lucrările finalizate, având un caracter spontan și original, ele fiind rezultante ale psihozelor cu evoluție cronică ce aparțin categoriilor de deliranții cronici, psihopaților cu decompensări frecvente, cu stări nevrotice prelungite.

Forma aceasta a producțiilor de artă psihopatologică se află în prim planul atenției cercetătorilor, reprezentând veritabile probe adjuvante în procesul terapeutic de vindecare.

Referitor la stil, *H. Rennert, a atras atenția asupra „schimbării stilului” mai ales în cazul pictorilor cunoscuți cu tulburări psihice specifice, confirmări relevate și de alți specialiști consacrați (*H. Meige, *R. Volmat, *A. Hariga, *A. Rader, *H.G. Dahlgren).

În creația patoplastică, marca stilistică este dată de forma de exprimare a alienației mintale.

Refuzul acceptării posibilității existenței unor specificități a producțiilor artistice nu înseamnă că acestea nu există, realitatea demonstrând că da fapt sunt chiar incluse în conținutul mărcii stilistice, psihopatologice, a personalității bolnavilor-pictori.

Nosologia psihiatrică a stabilit o graniță care delimitează bolile mentale, stilul fiind expresia artistică a acestora, aceeași specificitate putând fi evidențiată și în ceea ce privește arta psihopatologică în sine, precum și în exprimarea artistică a creațiilor subiecților.

Stilul nu reprezintă o individualitate absolută, invariabilă sau un unică dar originalitatea unei opere depinde însă în mare măsură de stilul, unic și propriu, al autorilor.

Grupele stilistice – constituie norme în funcție de care se fac diversele aprecieri.

Stilul artistic

Este individual iar stilul psihologic în artă aparține unui grup de persoane.

Stilul artistic se referă la aspectele tehnico-formale ale operei de artă:

Tușă / Maniere de aplicare a pastei cromatice / Preferințe pentru anumite palete cromatice a combinațiilor de culori /Intensitatea și direcția liniilor / Contururile / Umbrele / Fondul și detaliile / Tematica și modul de tratare a compoziției.

Exemplele demonstrative fac referiri la specificul tușelor și culorilor.

Galbenul unic din pictura lui Van Gogh / Galbenul ocru al lui Theodor Palladi / Combinațiile cromatice obținute prin suprapunerea pastei de culoare și a tușelor îngroșate din pânzele lui R. Schweitzer <Cumpăna> nuanțele de verde, roșu și galben.

Alungirea figurilor și siluetelor din compozițiile lui El Greco / Formele prelungite ale personajelor pictate de A. Modigliani / Pictura clar obscură a lui Rembrd / Formele pline și rotunde de o palpitantă vibrație vizual-senzuală ale lui A. Renoir / Căldura cromatică a uleiurilor lui C. Ressu / Cromatica, tușele și stilizarea imaginilor plastico-picturale inspirate din folclorul oltenesc din picturile lui I. Țuculescu.

Stilul psihologic

Conține combinații colective ale personalității cu trăsături de caracter comune, apte de a atinge gradual nivelul necesar de exprimare a modalităților în reprezentarea artistică comună dar nu într-o viziune strictă a execuției estetico-tehnice în sine, ci numai în privința semnificației și sensului operei de artă respective.

Stilurile în arta psihopatologică sunt catalogate astfel:

Stilul nevrotic – corespunde creației artistice nevrotice;

Stilul caracterologic atipic – corespunde creației artistice caracterologice atipice;

Stliul imatur – corespunde creației artistice imature;

Stilul psihotic – corespunde creației artistice psihotice ;

Stilul demențial – corespunde creației artistice demențiale.

Procesul creator este o formă de exprimare a personalității exprimând toate variațiile acesteia, astfel că orice schimbare a personalității se va reflecta iminent și în creația artistică. Aspectele morbide ale creației apar înaintea manifestărilor morbide ale personalității, aceasta având valențele unui „semnal de alarmă” în evoluția clinică a bolnavilor.

Dintre formele de tratament enumerate cea care este majoră pentru creația patoplastică este psihoterapia, activitatea artistică, în accepția altor iluștri autori ca: *M. Naunn burg, *E. Ulman, *K. Machower, *J.Obiols, *H.Y.Kwiat- Kowska, *R. Dellaert,*E. C, Dax, *I. Jakab,*R, Volmat, *J.Bobon, *R.W.Pickford și *Al.Marinov, având un important și definitoriu rol psihoterapeutic, indiferent de forma ei psihoterapia aducând o continuă ameliorare stării psihice, generând și o restructurare a activității și creației artistice în sine.

Teoretic și practic procesele sunt legate între ele, având aceleași mecanisme psihologice. Modificările creației patoplastice raportate la procedurile psihic-terapeutice arată că, în exterior, cele de natură intrapsihice sunt generate prin intermediul artei psihopatologice.

Aspectele cu formă originală de experiment ce acționează din exterior asupra unui fenomen firesc duc la schimbarea structurii și a regimului dinamic obținând o modelare a acestuia.

„Psihopatologia expresiei" este des uzitată dar acceptată rămâne „arta psihopatologică". Conținutul valoric dominant al artei psihopatologice este dat de psihologicul morbid, principalul rol al acestuia fiind cel de exteriorizarea expresiilor intrapsihice. Conținutul pato-estetic al artei patografice nu este negat dar el are o semnificație proprie în comparație cu arta normală

Acționând asupra personalității, aceste procedee produc atât o ameliorare a simptomatologiei psihiatrice cât și restabilirea echilibrului normal al indivizilor.

Rezultatele pot fi evidențiate și în producțiile patoplastice, concluzie la care au ajuns la unison autori recunoscuți ca: *Gh. Marinescu, *CI. Wiart, *J. Delay, *H. Volmat, *Al. Marinow, *F.Jaeggi, *E. C. Dax, *I. Hardi, *G. Coda, *G. Vallero, *G. Fiorini, *O.Bellucci, *B.Mazur, *H. Jonscher, *T. Kolakowska, *P. L. Luca sau *B. Sacchettini.

Evoluția producției plastice la bolnavii psihici a fost studiată și din perspectiva influenței procedurilor terapeutice /medicație psihotropă / terapia de șoc / psihoterapia / art-terapia. Modificările aspectelor și a evoluției producțiilor plastice în sine au fost mereu în concordanță cu modificările clinice ale personalității bolnavilor.

Producțiile plastice ale bolnavilor mentali sunt exprimate în formă artistică, după reguli de execuție tehnică împrumutate din artă care au valoare pato-estetică și care exprimă conținutul lor sufletesc morbid dar care sunt totuși catalogate drept artă psihopatologică.

Consolidarea aplicării acesteia are la bază două mecanisme psihologice esențiale: * Expresia și * Proiecția.

Psihologii și psihiatrii apreciază la unanim importanța majoră a conținutului psihopatologic al acestor producții precum și a aspectului lor pato-estetic.

Arta psihopatologică – ține cont de lipsa unor abilități speciale comune la bolnavii-creatori, generate de lipsa de intenție a acestora de „a face artă'' din producțiile lor. Arta psihopatologică prezintă o mare doză de polimorfism, de spontaneitate, de instabilitate și variație în raportul coexistențial cu arta normală privitor la anumite „canoane" artistice.

Frecvent, operele de artă ale alienaților au un aspect natural și normal, însă de multe ori aspectele normale sunt mixate cu cele morbide, acesta fiind momentul definirii dualismului „normal / patologic” al personalității bolnavilor, aspecte aparent normale mascând morbidul ce este pus în evidență de explicațiile acestora.

Rezultatul determinant – arată că opera de artă psihopatologică este în strânsă legătură cu personalitatea bolnavilor-artiști, între cele două componente nefiind posibilă independența.

Creația artistică – reprezintă o „prelungire exterioară” a structurii și a dinamicii personalității acestora, un fragment din Eul lor interiorizat și dificil de accesat.

*H. Prinzhorn, clasifică desenele și picturile bolnavilor ca fiind:

– Mâzgăleli dezordonate; – Desene cu caracter ludic și tendințe la ordonare; – Ornamente și desene puerile; – Desene cu caracter ludic predominant reproductive; – Fantezii expresive; – Producții cu caracter simbolic.

*O. Cesar, împarte producția patoplastică în următoarele grupe:

– Desene rudimentare și automate; – Arta simbolică și decorativă similară artei moderne; – Neoprimitivism; – Producții cu caracter academic.

Alți autori,*J.Bobon și *G.Maccagnani, au structurat creația patoplastica în trei grupe:

– Expresia plastică elementară: – mâzgălelile, stereotipiile parakinetice, graficele simple, formele geometrice simple, semnele plastice , desenul-semn, desenul elementar;

– Expresia plastică concretă: – naturalismul reprezentativ, naturalismul simbolic;

– Expresia plastică abstractă: abstractul prezentativ și abstractul simbolic.

Influențați de concepțiile lui S. Freud, alți autori consideră arta psihopatologică ca proiecția unor conflicte inconștiente.

Pe de altă parte,*R. Volmat și *I. Jakab, au clasificat aceste categorii astfel:

– Conținutul normal sau neintrinsec patologic;

– Conținutul cu sau fără explicare patologică;

– Conținutul simbolic.

*H. Rennert, a separat lucrările patoplastice după criterii de formă și de conținut, subliniind:

– Aspectul pato-estetic și

– Aspectul psihiatric.

ARTA PSIHOPATOLOGICĂ ÎN SCHIZOFRENIE

Arta psihopatologică a fost foarte mult studiată la bolnavii cu schizofrenie, autori reprezentativi mai recenți fiind: *H. Prinzhorn,*H. Rennert, *H. Burger-Prînz, *R.Volmat, *I. Jakab, *J. Bobon, *L. Navratil, *Y. Andreoli, *H. Delgado, *G. Padovani, *G. E. Morselli sau *G. Maccagnani.

Cadrul artei schizofrene ca parte a artei psihopatologice a fost stabilit în contextul numeroaselor precizări și studii efectuate de specialiștii din domeniu de-a lungul timpului. Determinismul artei schizofrene este foarte controversat existând idei și accepții multiple.

Remarcabile sunt bizareriile, stereotipiile, tendințele de stilizare și încărcare ornamentală a formelor, sindromul delirant-halucinator, ruperea contactului vital cu realitatea și înlocuirea acestuia cu trăiri fantastice și onirice ale bolnavilor, transformarea simbolică a structurilor logice ale gândirii, ale imaginației și expresiei.

La bolnavii cu schizofrenie activitatea de creație plastică apare ca un semn al evoluției clinice îndelungate, cu tendințe de fixare a fenomenologiei clinice.

Apariția acestora se produce înaintea debutului clinic al bolii devenind expresia unei „schizofrenii larvante", condiție în care arta anticipează, prin conținut, limbaj și temele tratate, declanșarea efectivă a viitoarei maladii.

Prin caracteristicile, polimorfismul și complexitatea ei, arta schizofrenă este mesajul unei „alte lumi sufletești", determinată de cauze și condiții psihopatologice anteriore.

Din observații rezultă următoarele trăsături caracteristice ale creației schizofrene:

Aspectul bizar, insolit;

Construcția rigidă, stilizarea, geometrizarea și reprezentarea ornamentală a formelor;

Tendințe de umplere a spațiului, „oroarea de vid" în compoziție;

Schimbarea stilului existent anterior îmbolnăvirii;

Cromatică rece, combinațiile bizare de culori;

Prezența neomorfismelor și paramorfismelor;

Tendința de mâzgăleală;

Tendința la reprezentare nonfigurativă și abstractă;

Prezența numeroaselor simboluri cu semnificație morbidă;

Compoziții cu conținut bizar, fantastic, dereiste, onirice, delirant-halucinatorii;

Originalitatea reprezentării și a construcției compoziției picturale, absența perspectivei, fenomenul de suprapunere a imaginilor cu transparentizarea planurilor;

Aspecte regresive, similare desenelor infantile sau primitive.

Particularitățile tematice ale creației psihopatologice în schizofrenie se pot ordona astfel:

Creații patoplastice bizare / Stereomorismele / Creații artistice stilizate / Mâzgăleli / Neomorfisme / Creații artistici simbolice / Producții abstracte / Creații fantastic-dereiste.

Arta în procesul de educație și psihoterapie

Psihoterapia generală și psihoterapia non-verbală

Psihoterapiile ocupă un loc aparte atât în tratamentul psihozelor cât și în ceea ce privește reabilitarea psiho-socială a bolnavilor, ele se folosesc de factorii psihologici cooperanți ai medicului, bolnavilor, familiei reunite, toți contribuind consensual la obținerea unor reabilitări a dezordinii mentale apărute. Ele reunesc totodată și diversele tehnici și procedee, vizând finalizarea dorită și sperată vindecării sufletului cu ajutorul sufletului.

O clasificare cuprinzătoare a psihoterapiilor este următoarea :

Psihoterapii individuale – utilizează la rândul lor: – Relația medic/bolnav și dialogul clinic bazat pe transfer și catharsis; – Psihoterapiile psihanalitice (*S. Freud, *C. G. Jung, *A. Adler); – Oniro-analiza și psihoterapia după metoda „reveveille" – Psihoterapia existențială /Dassein-analise; – Hipnoza și sugestia.

Psihoterapii colective – folosesc dinamica grupurilor de bolnavi, coeziunea și relațiile lor, o importanță deosebită având:

Psihodrama (*J. L. Moreno), Cult-terapia și Meloterapia.

Psihoterapii ocupaționale – au un caracter mai diferențiat, determinat de aspectul lor practic, ele fiind activități creative catalogate astfel:

Libere sau cu o tematică specifică, individuală sau colectivă/ artă, jocuri;

Art-terapia /arte plastice, literatură, poezie, broderie, ceramică, modelaj-sculptură;

Ludoderapia /activități libere, de joc;

Biblioterapia /lecturi și comentarii diferite individuale sau colective;

Ergoterapia /activități practice și lucrative diverse.

Psihoterapiile mai pot fi:

Verbale – utilizează cuvântul și alte forme de mesaje;

Non-verbale – cel mai mult folosite în psihoterapie fiind desenele /mesajele plastice.

Desenul este o creație care conține o informație psihologică.

Art-terapia este o psihoterapie non-verbală ce exprimă același sens atât în psihoterapie cât și în ergoterapiei, ca forme specifice ale psihoterapiei ocupaționale complexe și specifice.

Art-terapia este o metodă prin care producția artistică spontană sau dirijată devine o formă organizată, individuală sau colectivă de psihoterapie cu rezultate favorabile (*M. Naumburg, *E. Ulman, *A. Freud, *E.P. Mosse, *M. Bergeron, *R.Volmat, *J. Obiols, *I. Jakab, *C. Enăchescu).

*E. C. Dax, a afirmat că „Aplicarea art-terapiei în psihologia medicală a dus la o psihoterapie, ce folosește activitatea creatoare ca adjuvant al tratamentului psihiatric”. Această activitate de grup poate fi controlată iar rezultatele pot fi comparate cu martori, terapia ocupațională prin artă oferind sensul unei autosatisfaceri de ordin estetic și psihologic.

În prezent s-a obținut consensul psihologilor și psihiatrilor care recunosc că art-terapia este o formă de psihoterapie ce utilizează creațiile pato- plastice ale bolnavilor în scop reabilitant.

*M. Naumburg, a afirmat că art-terapia „își bazează metodele sale pe eliberarea inconștientului prin intermediul expresiei plastice spontane”.

Rezultatele sunt exprimate prin transferul relației dintre pacienți și psihoterapeut, fiind încurajată libera asociație, strâns legată de terapia psihanalitică. Tratamentul depinde de dezvoltarea relației de transfer și de efortul continuu de a obține de la bolnavi descifrarea desenelor lor simbolice, imaginile produse reprezentând o formă de comunicare ce se constituie intr-un veritabil limbaj simbolic.

*J. Seguin, Laurent, Briere de Brismont și Chomet, au folosit încă de la început tehnici de impunere a activităților artistice în tratamentul bolilor mintale, reprezentativă fiind pentru ei exprimarea prin muzică.

*A.Freud și ulterior Th. Freeman, au folosit la copii cu tulburări psihice desenul iar *J. L. Moreno, a introdus în psihoterapie jocul dramatic prin psihodramă.

*R. F. Shaw, E. P. Mosse și Flemming, au atașat art-terapia tehnicilor de psihoterapie analitică iar *Ziehn, a aplicat art-terapia la debilii mintali.

*H. Rorschach, a atras atenția asupra valorii simbolice a desenelor libere iar *C.G. Jung, J. Jacobi și J. Vinchon, au subliniat valoarea tratamentului psihoterapeutic prin artă.

*J. Obiols, a definit cinci mecanisme principale care stau la baza activității de art-terapie:

Calitatea activității de art-terapie și a artei de a exprima o idee, ea constituind un veritabil limbaj plastic cu o anumită organizare sintactică și o semnificație semantică precisă, legată de conținutul intrapsihic al bolnavilor;

Valoarea simbolică specifică a artei, în raport cu problematică bolnavilor respectivi;

Produsul patoplastic rezultat în cursul art-terapiei – este deosebit de bogat în conținuturi psihologice inconștiente pe care bolnavii nu le cunosc sau nu le pot verbaliza direct;

Creația artistică are o mare putere cathartică în raport direct cu intensitatea actului dinamic al creației și al stărilor de tensiune intrapsihică ce reflectată conflictele.

Opera de artă psihopatologică finită are valoare în sine, acționând centripet asupra personalității autorilor ei, pe care îi influențează în sensul reabilitării lor psihice.

*C. G.Jung, a arătat că utilizarea artei în psihoterapie duce la corectarea tulburărilor mintale printr-un proces caracteristic psihoanalitic de reechilibrare a bolnavilor.În accepția autorilor*O. Rank,*E. Kris,*F. Alexander,*G. Rosolato,*N.N. Dracoulides, procesul de creație plastică este asimilat cu o „cură” psihanalitică ce detensionează conflictele prin catharsis și sublimare. Interpretarea producțiilor patoplastice se face după aceleași metode utilizate de S. Freud în cazul analizei viselor vizând conținutul simbolic în raport cu trăirea stărilor conflictuale.

*R. Dellaerta, a demonstrat că expresia plastică liberă, constituie și o excelentă metodă de reabilitare psihică, tratamentul prin art-terapie indicând o existență autonomă ce generează un nivel optim al posibilităților de reintegrare socio-familiară, culturală și profesională.

*A. Hutton și *Bassett, au insistat asupra altor factori ai creației artistice:

Imaginația / Condițiile emoțional-afective / Cunoștințele tehnice și îndemânarea practică.

Aceași autori s-au referit și la alte funcții psihoterapeutice ale artei:

Realizarea simbolică a dorințelor / Întărirea Eului / Suprimarea anxietății prin comunicarea conținutului conflictual /Autosatisfacerea narcisică / Reintegrarea în viața socială a grupului.

Art-terapia dezvoltă legături dinamice noi, atenuează traumatismul internării, ameliorează comportamentul și favorizează aplicarea altor terapii psihotrope sau biologice.

Autorii, au specificat separat că mecanismele de acțiune ale art-terapiei sunt relevante datorită valorii sociale și personale privind gradul de ocupație și de distracție a bolnavilor, fenomenele de abnegație, de antrenare a resurselor acestora fiind subordonate scopului restabilirii Eului și a raporturilor normale cu realitatea externă.

Mecanismele care stau la baza acțiunii terapeutice ale artei sunt catalogate astfel:

Expresia artistică liberă și spontană – reprezintă conținutul intrapsihic morbid al personalității bolnavilor prin care se intră în contact direct cu aceștia în vederea stabilirii și inițierii unor psihoterapii adecvate;

Sensul simbolic al limbajului patoplastic – reprezintă cheia interpretării în psihoterapie a reprezentărilor, ideilor, tendințelor efective și comportamentale ale bolnavilor;

Comunicarea unor stări ideo-afective conștiente sau inconștiente – pe care bolnavii nu le cunosc dar care aduc o ușurare cathartica tensiunilor intrapsihice;

Activitatea de creație artistică – care utilizează mecanisme psihologice „liberatoare" pentru conținutul intrapsihic conflictual și tensional al bolnavilor /catharsis-ul, mimics-ul și sublimarea.

Acțiunea centripetă asupra autorului – unde opera de artă acționează ca atare având calitatea unui excitant ideo-afectiv specific, ajutând la înțelegerea propriilor trăiri, stabilind un „dialog clinico-psihologic" pozitiv, cu bune rezultate în ceea ce privește procesul de restaurare al Eului;

Dinamica grupului – dezvoltă relații interpersonale pozitive cu rol major în viitoarea readaptare psiho-socio-familială și cultural-profesională a bolnavilor;

Reacții pozitive noi și forme de reprezentare deosebită – sunt dezvoltate de artă în raport cu realitatea obiectivă, detașând bolnavii din izolarea și ostilitatea lor morbidă;

Contactul „medic-bolnav" – este amplificat de art-terapie prin „dialogul clinic", favorizând instalarea unui transfer pozitiv ce dezvoltă încrederea bolnavilor în psihoterapeut și în propriile resurse de însănătoșire, atenuând traumatismul internărilor îndelungate și permițând astfel aplicarea altor proceduri terapeutice;

Creația artistică – dezvoltă gusturi și atitudini noi, forme interesante de activitate pentru bolnavi prin însușirea și aplicarea practică a unor viitoare îndeletniciri.

Formele art-terapiei cele mai cunoscute și utilizate sunt:

Metoda desenului tematic – inspirată din tehnicile proiective care utilizează desenul / TAT, Rorschach, testul pomului, testul persoanei umane, testul familiei sau testul casei și care constau în executatarea unor teme plastice conform normelor prestabilite;

Metoda desenului după model – este o art-terapie ocupațională cu caracter ergo-terapeutic, o etapă de introducere a bolnavilor în activitatea creatoare liberă;

Metoda desenului liber – este propriu-zisă și specifică numai art-terapiei, unde bolnavii execută, într-un program de activitate regulată și supravegheată, lucrări tematice libere, originale;

Metoda picturii digitale /„finger painting"- este o variantă practică prin care bolnavii utilizează materialul pictural prin contact direct, senzo-digital;

Metoda art-terapiei familiale / *H.Y. Kwiatkowska – este o formă colectivă de art-terapie care se desfășoară în cadrul unui grup organizat reprezentat de bolnavi împreună cu membrii familiei lor;

Metodele mixte – reprezintă asocierea unora dintre formele de mai sus, în funcție de obiectivele urmărite de terapeuți;

Metoda activității colectiv-unice – constă în reunirea unui mic grup de 3-5 bolnavi în scopul executării aceleiași lucrări de mari proporții, concomitent fiecare executând câte un fragment.

Metoda asocierii – art-terapia este asociată cu tratamente biologice sau cu alte forme.

Metodele art-terapiei stimulează producerea creațiilor de artă psihopatologica, acestea reflectând trăirile morbide și stările conflictuale patologice cu care se confruntă pacienții.

*M. Bergeron și *R. Volmat au afirmat că „în formă ei colectivă terapia prin artă reunește avantajele unei ergoterapii ieftine, ușor de manevrat, furnizând un material clinic interesant”.

Tehnicile arte-terapiei sunt evidențiate în aplicarea lor prin următoarele metode:

Metoda asociativă – de inspirație psihanalitică ce constă în interpretarea conținutului simbolic al operei de artă psihopatologica, a semnificației acesteia în raport cu structura și dinamica psihopatologica a personalității bolnavilor creatori respectivi/ complexe ideo-afective, stări delirant-halucinatorii, tulburări ale afectivității și comportamentului, traume psihice;

Metoda nonasociativă – se adresează componentelor normale ale operei patoplastice în raport cu părțile rămase nealterate ale personalității bolnavilor-artiști, scopul urmărit fiind subordonat reabilitării acestora cu ajutorul propriilor resurse.

Metoda urmărește întărirea Eului printr-o satisfacere narcisică (*J. Pessin și *I. Friedmann), prin dexteritate (*M. Hunton) re-sintează estetică și etică spiritului (*H. B. Lee), oferind bolnavilor plăcerea și posibilitatea reintegrării progresive (*E. Zierer și *A. P. Bay);

Metoda mixtă – se aplică la grupurile heterogene de bolnavi, realizând combinarea tehnicilor de mai sus, în aceste cazuri un rol psihoterapeutic important având factori: Dinamismului grupului / Activități de jocuri / Ocupații de atelier / Plăceri.

Art-terapia este nelimitată în recomandările afecțiunilor psihice dar există și contraindicații în toate situațiile de:

Stări de mare agitație psihomotorie / Confuzii mentale /Forme de negativism accentuat / Demențe profunde / Arierație mentală gravă / Incapacități diverse / Dezinteres pentru metodă.

Atelierele de art-terapie își desfășoară activitățile specifice în secții special amenajate din cadrul spitalelor de psihiatrie, sub supravegherea și îndrumarea unui personal calificat.

Secția de art-terapie se compune din: – Atelierul de art-terapie; – Atelierul de desen-pictură și modelaj-sculptură; – Sala de recreație a bolnavilor în timpul pauzelor de lucru; – Cabinetele medicului și psihologului pentru examinarea bolnavilor și efectuarea propriu-zisă a psihoterapiei; – Sala de expoziție artistică; – Arhiva în care sunt păstrate lucrările bolnavilor.

Art-terapia prin desen și pictură se desfășoară ritmic prin metoda ședințelor libere sau tematice asistate de terapeut, coterapeut și o asistentă specializată în domeniu.

Parametrii clasici de analiză sunt reprezentați prin: – Relația reprezentare-spațiu; – Proporția; – Dinamica; – Perspectiva; – Alegerea culorilor; – Vigoarea tușei; – Semnificația cifrelor și a altor simboluri grafice.

De interes major în acest context este urmărirea și explicarea tematicii abordate a simbolisticii și a determinării acesteia în dinamică terapeutică.

Activitatea se desfășoară zilnic în grupe heterogene de bolnavi, compuse din 4-8 membri. Durata unei ședințe de lucru este de 3-4 ore zilnic în care sunt incluse și pauzele. Grupul se prezintă heterogen nosologic, limitele de vârstă fiind cuprinse între 18-65 de ani. Activitatea de art-terapie este dirijată de o „echipa terapeutică formată din medicul psihiatru, psihologul, psihoterapeutul, asistenta, instructorul de ergoterapie și infirmierul.

Bolnavii sunt selecționați în primul rând dintre cei care manifestă spontan dorința de a desena, picta sau sculpta, precum și dintre cei care răspund cu plăcere acestor inițiative. Cazurile sunt examinate clinico-psihiatric și supuse unui examen psihologic cu teste proiective de personalitate, grupul astfel constituit fiind introdus în atelierul de art- terapie. Echipa terapeutică are rol de supraveghere, direcționare dar mai ales de protecție. După fiecare ședința producțiile bolnavilor sunt catalogate, datate, consemnate numele, vârsta, sexul și diagnosticul clinic iar pe verso se va scrie titlul lucrării și explicațiile date desenelor de bolnavi, ele fiind ulterior discutate împreună cu medicul psihiatru și psihologul. Cele mai reprezentative lucrări sunt selecționate și prezentate în expoziția secției de art-terapie și sunt reânnoite periodic, în cadrul expoziției fiind organizate ulterior ședințe de psihoterapie de grup cu participarea tuturor celor implicați.

În activitatea de art-terapie pot apărea și „accidente” care prin natura și gravitatea lor îngreunează sau compromit procesul psihoterapeutic, activitatea în sine, având un caracter colectiv, se va ajunge și la posibilitatea afectării restului grupului.

„Accidentul” cel mai frecvent din cursul ședințelor de art-terapie este copierea negativă a unor atitudini refractare a altor participanți, reflectate prin comoditate și indiferență.

Neputința de a găsi teme originale îi determină pe unii bolnavi să copieze desenele de la vecini, caz în care se va urmări ca aceștia să fie orientați spre o altă activitate personală.

Pe parcursul desfășurării activităților din atelierele de art-terapie mai este posibilă și apariția fenomenului de rezistență colectivă /„greva bolnavilor”, manifestată prin ostilitatea unora din membrii grupului față de procesul de art-terapie în sine.

Cauza principală rezidă din oboseală apărută, din plictiseală și monotonia stereotipă, toate datorate stărilor de anxietate induse colectiv, de crizele de epilepsie survenite la unii dintre membrii grupului în cursul ședințelor de lucru precum și de unele fenomene de negativism. În această situație art-terapia este imediat întreruptă, sunt identificate și analizate cauzele ce au declanșat rezistența bolnavilor și refuzul lor de a mai lucra, aplicând măsuri în consecință.

Unii bolnavi după ce execută o operă patoplastică o distrug imediat, accident neplăcut ce stopează acțiunea de art-terapie, atenția în aceste cazuri fiind îndreptată spre prevenție.

Impedimentele blochează pe moment desfășurarea normală a acțiunii psihoterapeutice. Cauzele producerii lor vor fi eliminate prin acțiuni dinamice pozitive asupra grupului, prin dezvoltarea de relații interpersonale pozitive între bolnavi și echipa terapeutică.

Activitățile nu trebuie să obosească bolnavii, ele urmând a fi combinate cu unele recreative.

Art-terapia se desfășoară în etape, unele având caracter ocupațional-creativ prin producerea liberă a unor lucrări patoplastice iar altele utilizând aceste lucrări ca bază de discuție și interpretare între medicul psihiatru sau psiholog și bolnavii-artiști, toate fiind subordonate scopului final al reabilitării și al unei diagnosticări cât mai eficiente a bolnavilor cu schizofrenie..

CALITĂȚILE DE DIAGNOSTICARE ALE LUCRARILOR DE ARTĂ ALE BOLNAVILOR CU SCHIZOFRENIE

Diagnosticul clinic se bazează pe observarea simptomelor identificate în aceeași boală. Diagnosticarea pacienților bolnavi mintali prin apelarea la analiza desenelor și a picturilor a dovedit pe parcursul timpului o deosebită eficientă.

Lucrările executate de aceștia, deși fără un caracter artistic deosebit au ajutat în mod cert la interpretarea structurii speciale a personalității morbide, la depistarea mai facilă a acelor trăsături caracteristice care, relevate în creațiile respective, au dus la posibilitatea determinării unui diagnostic corect, apropiat de aplicarea unor tratamente adecvate scopului vindecării.

Existența unor tulburări mintale nu poate fi atribuită tuturor artiștilor chiar dacă aceștia produc opere ale căror conținut și exprimare artistică sunt bizare.

Exemplificative pot fi majoritatea elementelor din diverse lucrări *Weigandt (1926), unde sute de statui din marmură și calcar sunt reprezentări concrete a unor monștrii din basme. Statuile bizare respective nu au fost sculptate de bolnavi mintali, ele fiind realizate de artiști normali pentru plăcerea unor potentați ai timpului respectiv, bolnavi schizofreni paranoizi.

Calitățile artistice ale producțiilor plastice nu aveau nicio legătură cu eventuale boli mintale ale creatorilor lor, artiștii respectivi fiind simplii executanți a ceea ce s-a solicitat să execute. Explicația suportă suspiciuni fiind simplistă în raport cu marea varietate a caracteristicilor operelor de artă aplicate categoriilor și modalităților de exprimare a bolilor respective. Mecanismele psihologice au definite semnificații copleșitoare în conținutul bolii mintale, ele fiind absolut normale în condiții specific de manifestare a tulburărilor în sine.

*Prinzhorn (1922), a menționat că nu există semne pentru a distinge operele artiștilor bolnavi iar *Stavenitz (1939), a descoperit că este necesar a fi cunoscut istoricul social și individual al unei opere de artă pentru a decide dacă autorul este sau nu bolnav mintal.

*Zeldenrust (1951), a specificat că este imposibil de a stabilit boala unui artist, bazându-ne numai pe conținutul și forma de exprimare, fără a cunoaște artistul în sine.

*Delay (1952), a prezentat opere de artă aparținând unor bolnavi mintali la Congresul Mondial de Psihiatrie din 1950, demonstrând că la unele grupe de pacienți nivelul artistic a crescut după manifestările psihotice, în timp ce la alții a regresat, în comparație cu calitățile evidențiate anterior, trăgând concluzia că relația bolii cu calitatea lucrărilor este inconsistența.

*Paneth (1929) a folosit psihanaliza pentru a demonstra că operele abstracte sunt mai eficiente, ele nefiind legate formal de vreo reprezentare anume, nici măcar de cea a naturii. Valoarea psihanalitică a desenelor este mai mare la pacienții ale căror asociații verbale sunt inhibate făcând dificil de stabilit contactul cu ei, „în aceast stadiu de exprimare ei nu mint”.

*Bach (1952), a recunoscut, bazându-se pe faptul că operele de artă spontane reprezintă întreaga personalitate, valoarea de diagnostic și prognostic a picturilor bolnavilor mintali.

*Bieber și Herkimer (1947/48), au apreciat că structura personalității este facilitată de producția artistică, teorie demonstrată prin rezultatele obținute în timp.

*Kurbitz (1912), a exprimat opinia potrivit căreia cercetarea psihiatrică este eficientă dacă pot fi evidențiate aspecte ale expresiilor grafice caracteristice anumitor boli mintale. „Este posibil să găsești diferențe în prezentarea pictorială ceea ce este mai mult sau mai puțin tipic unei anumite boli, astfel oferind o valoare de diagnostic diferențiată”.

*Gilyarowski (1954), a publicat diverse desene ale bolnavilor mintali unde sunt evidențiate reprezentări bizare și sofisticate ale acestora, tușe violente și pline de energie, culori vii contrastante și șocante asemeni unor forme delirante de coșmar.

Analiza operelor de artă a bolnavilor mintali poate conclude că ele reprezintă, în limitele abilităților lor tehnice, o lume corespunzătoare conceptelor și senzațiilor acestora, ce se pot asemăna cu creațiile de artă ale artiștilor normali, dar nu pot nici pe departe să atingă valoarea artistică a acestora, decât în situații excepționale.

Natural, sentimentele bolnavilor mintali nu corespund întotdeauna cu stimulii senzoriali concreți ai mediului înconjurător, astfel că unele dintre reprezentările lor nu pot fi realiste. Ei folosesc în mod frecvent reprezentări simbolice caudate, dificile sau imposibil de înțeles. Înțelegerea acestor lucrări se face cu ajutorul explicaților pacienților sau nici măcar atunci. Metodele și compoziția expresiei tehnice, tipul de trasare, folosirea atingerii pensulei sau a creionului sunt similare la pacienții care aparțin aceleași categorii de diagnostic a psihozei.

*Burger-Printz (1932), au încercat să determine „comportamentul artistic” al pacienților cu schizofrenie, bazându-se pe simptomele fundamentale ale schizofreniei lui Bleuler (1911).

În operele de artă se regăsesc semnele caracteristice ale bolii, putând fi enumerate:

– Răcirea vieții afective – se manifestă prin linii neaccentuate;

– Gândirea bizară – reflectată în compozițiile simbolice construite frecvent cu forme geometrice, caracterizate prin discordanța dintre subiectul exprimat și înțelesul latent;

– Pacienții cu schizofrenie – sunt caracterizați de stereotipii și manierisme iar trasările lor sunt afectate, neândemânatice și rigide, aceleași motive fiind des repetate, cu aceleași gesturi.

*Delay (1952), a recunoscut că desenele bolnavilor cu schizofrenie reflectă autism, ambivalență și o definitivă tendință spre abstractizare.

Cunoscuții autori *Vie și *Suttel (1994), plecând de la studiul broderiilor executate de femeile bolnave mintal și au distins două tipuri de tehnică morbidă constând într-o variantă a tehnicii normale și o tehnică proprie, la ambele însă elementul de noutate constând numai în alegerea materialelor sau a tehnicii aplicate .

*Ferenczy (1935), a descoperit că anomaliile din lucrul cu acul sunt similare cu unele caracteristici ale altor opere ale pacienților, detaliile individuale sunt izolate și nu constituie elemente constructive ale compoziției, el descriind trăsăturile ca fiind caracterizate de:

Negativism / Ambivalență / Probleme de ritm și agregare.

Disoluția motivelor originale și gradul de compatibilitate culminează în alegerea culorii. Armonia și folosirea logică a culorilor lipsește, ei fiind ghidați de impulsurile de moment. „Deci culorile diferite fragmentează elementele unite ale motivelor” (I.Jajab,1956)

*Ferdiere (1947), a subliniat caracteristicile desenelor pacienților cu schizofrenie și a analizat stereotipia care iese în evidență prin repetarea aceluiași desen timp de mai multe zile și săptămâni, cu mici variațiuni sau cu adăugarea unor detalii nesemnificative. *Ferdiere a descris această trăsătură folosind expresia lui Giraud (1936) „fixație invariabilă”.

*Morgenthaler (1942), în monografia sa ”Despre activitatea creatoare a unui pacient” menționează că acesta a repetat aceeași temă timp de mai mulți ani de zile. Repetiția stereotipă a reprezentărilor timp mai îndelungat, caracterizează producțiile acelor pacienți care repetă un subiect identic de câteva ori în timpul bolii . *Bergeron și Volmat (1952), stabilind, prin corelarea datelor obținute si de Yahn (1950), că tendința pacienților de a se repeat se amplifica odată cu cronicizarea bolii.

Exactitatea liniilor despărțitoare, fără funcție structurală, metodă minuțioasă și răbdătoare de a lucra la crearea până și a ramelor ornamentale, indică în desene o pedanterie morbidă, conținutul reprezentării halucinaților devenind patognostic al creațiilor artistice.

Valențe prognostice, diagnostice și terapeutice

În opinia autoarelor *R.Macrea și *I.Miclutia (2002), producțiile artistice ale pacienților psihiatrici au suscitat un interes major de-a lungul timpului, la început aceste producții impresionând prin exotismul lor pentru ca ulterior, ele să devină interesante și din punctul de vedere al creativității primordiale psihopatologice.

Mulți specialiști au utilizat expresia artistică a pacienților psihici ca mijloc de comunicare în procesul psihoterapeutic, în prezent existând noțiunea de „psihopatologia expresiei”.

Câteva vignette clinice prezente în studiul autoarelor mai sus menționate, atestă faptul că unii pacienți au ca obiectiv să demonstreze atracția lor pentru ședințele de art-terapie, relația evidentă între evoluția clinică și coerența tematică, aspectele formale ale desenelor. Seria producțiilor artistice a dovedit valoarea diagnostică, prognostică, terapeutică și destigmatizantă, aplicabilă cu eficientă maximă în asemenea cazuri.

Creativitatea bolnavilor psihici a fost evidențiată și atestată de însăși unele texte biblice. Studiile științifice referitoare la arta psihiatrică s-au conturat timid și mult mai târziu. Lucrările lui Tardieu, Lombroso, Simon au făcut primii pași abia la sfârșitul secolului XIX.

Prezentul, conține multiple și ample bibliografii din gama studiului „artei psihopatologice, rezultatele obținute impresionând profund iar nume celebre ale unor autori din domeniu ca: *Prinzorn, *Robert *Volmat, *Margarete Naumburg, *Leo Navratil, *Iolande Jacobi sau *Irene Jakab fiind mai mult decât consacrate.

Producțiile bolnavilor psihici, indiferent de valoarea lor propriu-zis artistică, prezintă un interes psihopatologic considerabil, oferind importante și viabile criterii diagnostice, prognostice și posibilități de terapii cu aplicare eficientă.

Dintre multiplele forme ale expresiei artistice desenul, ca limbaj de exprimare, prezintă un deosebit interes cu valoare de mesaj ce traduce și evidențiază aspectele globale intrapsihice, el depășind uneori alte modalități de comunicare.

Desesnul este cel care reușește să exteriorizeze simbolic atât stările lăuntrice intime, conținuturile ideo-afective sensibile chiar și pentru subiecți cât și tendințele profunde, toate printr-o exprimare directă, liberă ce contrastează cu limbajul oral /care poate fi imposibil la un moment dat, evitat, exteriorizat în mod incoerent, sublimat sau ratat.Utilizarea sa în investigarea psihodiagnostică a personalității se bazează pe funcția expresivă și proiectivă.

Mesajului plastic poate stabili un „dialog între examinator /psihiatru sau psiholog și bolnavi. Producțiilor plastice libere pot descifra starea sufletească prezentă precum și evoluția previzibilă dar mai ales prin adiționarea datelor furnizate de observația clinică. Valoarea psihodiagnostică coexistă esențial cu stimularea posibilităților de exprimare artistică a bolnavilor psihici, cele două componente constituind metode și tehnici eficiente aparținătoare art-terapiei, cu reale valențe psihoterapeutice.

Referitor la valoarea terapeutică a artei schizofrene, *R.Macrea afirma că aceasta poate fi acceptate ca un discurs simbolic de tip monolog sau de comunicare cu terapeutul.

Pacienții cu schizofrenie nu vizează de obicei creația în sine, ei încercând să se exprime pe sine, să dea sens unor trăiri inexprimabile, îndeosebi prin cuvinte, nefiind deosebit de preocupați de performanță estetică a creației lor, mai ales de reprezentarea acesteia prin artă.

Producțiile lor realizează o reprezentare externă a lumii lăuntrice proprii, greu accesibilă și pentru specialiști, acesta fiind punctual sensibil la deslușirii pregnante ale interiorității.

Autoarele consideră că mesajul plastic este încărcat de valențe terapeutice, exprimate prin:

– Eliberarea unor tensiuni intrapsihice prin mecanisme ca sublimarea și catharsis-ul; – Simplificarea comunicării conținutului intrapsihic prin depășirea unor bariere verbale; – Comunicarea unor teme pe care adesea bolnavii nu pot sau nu vor să le verbalizeze; –

Diminuarea anxietății prin întărirea Eului și a stimei de sine; – Antrenarea unor reacții la stimulii din mediu; – Ameliorarea comunicării interpersonale prin spargerea izolării morbide; – Depășirea nemotivării date de hospitalism; – Acceptarea și potențarea altor tipuri de terapii.

*Benedetti (1991), *Navratil (1992), și *Thomashoff (1999), au studiat producțiile artistice ale bolnavilor cu schizofrenie iar din multiplele forme de expresie creativă au acordat cea mai mare atenție picturilor și desenelor.

În multe cazuri a desena apare ca un mijloc de fixare a temerilor și de securizare a acestora prin exprimarea lor pe hârtie, modalitate prin care irealul este convertit în real. Actul de a comunica o teamă, chiar obscură, este suficient pentru a produce o detensionare.

„Teroarea”, din arta schizofrenă, provine de la teama de amenințare a necunoscutului. Exprimarea plastică favorizează regăsirea realului într-o lume ireală, picturile devenind reprezentări externe a unui pattern intern ce evidențiază nașterea concretului din abstract, arta schizofrenă devenind astfel, cu accesare simplă, un real și cert mijloc de auto-vindecare.

Pacienților le este permisă găsirea unei baze solide care să securizeze universul lor confuz.

Tehnica poate fi utilizată pentru a ajusta imaginea corporală disturbată, pentru a depăși dezadaptarea și a reconstrui Eul, scindat în raport cu realitatea înconjurătoare.

Modalitățile de observare a dinamicii pacienților cu schizofrenie, implicați în diverse forme de art-terapie, permit să se tragă concluzia că ședințele de grup sunt așteptate cu interes, ele răspunzând nevoilor de exprimare alternativă a sinelui, de comunicare într-un cadru securizat unde chiar și pacienții care inițial au fost reticenți și ezitanți reușesc frecvent să se redefinească, să se elibereze cathartic de spaimele și fantasmele lor terifiante.

Demersul secvențial terapeutic are menirea de a reasambla „puzzle-ul” sinelui dezintegrat de procesul maladiv, aspectele formale câștigând în claritate și coerență.

Conținuturile părăsesc haoticul fantastic și înfricoșător, abordând teme din realitatea proximă.

Demersul art-terapeutic întrunește multiple funcții:

Funcția comunicativă – în fazele inițiale sau incubatorii;

Funcția expresivă – de autodefinire și de raportare la ceilalți;

Funcția diagnostică și curativă – Relaxare / Securizare / Valorizare de către ceilalți.

Ambianța desfășurării ședințelor de art-terapie este antrenantă, contribuind în bună măsură și la creșterea complianței terapeutice.

CATHARSISUL ÎN ART-TERAPIE

Metoda catharsică este definită ca fiind „Orice metodă terapeutică care are ca scop să obțină o situații de criză emoțională astfel ca manifestarea critică să poată provoca o soluționare a problemei pe care criza a pus-o în scenă” (dex).

Aristotel a făcut din catharsis pivotul concepției sale despre tragedie, în accepția sa funcția tragică constând în „purificarea" pornirilor rele /frică, milă, prin implicarea lor în situațiile unor reprezentări de fapte „virtuoase și împlinite"

*J. Breuer și *S. Freud, au preluat această noțiune pentru a desemna prima lor tehnică psihanalitică, constând în posibilitatea retrăirii unei situații traumatice menite a elibera afectul „uitat", fapt ideal pentru restituirea către subiecți a mobilității propriilor pasiuni.

Catharsisul este legat de faptul că Freud a practicat hipnoza, dovada elocventă constând în susținerea unui sistem potrivit căruia aplicarea noțiunile de transfer și de asociere liberă devin motive de abandonare atât a hipnozei cât și a catharsis-ului.

În 1920, va admite acest abandon numai pentru situațiile în care paradoxul duce la noțiunea de catharsis, exprimat printr-o întrebare retorică „dacă orice retrăire a scenei determină o purificare, este elocvent că prin repetarea ei n-ar trebui să decurgă o simplificare cu atât mai mare?”

Cauza pentru care trăirea unei scene traumatice este condiția suprimării acesteia, nu a fost însă niciodată elucidată, ulterior depistarea presupusei motivații fiind abandonată.

Abandonarea noțiunii de catharsis a marcat insă adevărata naștere a metodei psihanalitice.

Art-terapia se bazează pe puterea cathartică, pe expresivitatea și relaționarea artei.

Emoțiile estetice pot contribui, alături de cele cognitive și morale, la restaurarea echilibrului psihic al unor persoane.

Pentru aceasta, art-terapia pune în scenă mijloace și metode specifice, ceea ce face ca arta în sine să obțină valențe terapeutice tocmai prin intermediul art-terapeuților profesioniști avizați.

ELEMENTE ALE SIMBOLULUI ÎN ART-TERAPIE

Art-terapia vizual-plastică este prin excelență o activitate simbolică în cadrul căreia subiecții pun între ei și terapeut un produs de esență artistică, o „operă" cu funcție dublă, de semnificare și de comunicare, ambele regăsite pe traseul unui joc transferențial și contratransferențial, subordonate scopului depistării conținutului psihic latent (*Porot, 1984). Art-terapia caută să dezvolte un limbaj simbolic al problematicii indivizilor ce poate lua forma metaforelor și simbolurilor prin intermediul expresiei artistice.

*Deac (1984), a arătat că simbolurile sunt sinonime cu metaforele vizuale, avându-le ca formă și modalitate de exprimare chiar pe acestea.

Culoarea amplifică sensurile simbolice ale subiectului picturii iar acesta determină coloritul. Culoarea are trei efecte: – Efectul „pur fizic"; – Efectul psihofiziologic; – Efectul psihologic.

*Van Gogh a afirmat despre culoare /citat de Elgar, 1994, că „este sugestivă pentru o anumită emoție", prin roșul și verdele specific pânzelor sale pictorul exprimând teribilele pasiuni umane.

Culoarea dobândește valoare de semn, adresându-se deopotrivă sufletului și ochiului.

*Elgar (1994), susține că ”pe pânzele lui Van Gogh culoarea refortifica desenul, face mai pronunțată forma, suscită ritmul, definește proporțiile și profunzimea”.

Van Gogh a emancipat culoarea, oferindu-i o maximă intensitate și o acută sonoritate.

*Kandinsky (1994), a opinat că la un nivel inferior al sensibilității sufletești: „Culoarea nu poate provoca decât un efect ce dispare instant după încheierea stimulării dar și în această situație efectul cel mai simplu nu este întotdeauna unul și același. Ochiul este atras de culorile cele mai deschise și mai calde. Roșul atrage și stimulează ca și flacăra pe care omul o privește cu speranță și lăcomie. Galbenul strident al lămâii, privit insistent și îndelung, provoacă ochiului durere, aceeași durere resimțită de ureche la perceperea sunetului înalt și strident al unei trompete. Ochiul se neliniștește și nu suportă deschiderea continuă, fără întreruperile benefice ale pleoapelor, căutând adâncul mut și odihna binefăcătoare din liniștea albastrului sau verdelui".

Capacitatea de a forma și de a utiliza simboluri face diferența între ființa umană și alte specii, „In locul definirii omului ca animal rațional ar trebui să-l definim ca animal simbolic. Prin aceasta putem desemna diferența lui specifică și putem înțelege noua cale deschisă omului „calea către civilizație". (*Wilson,*Cassirer- 2009 apud).

Imagistica vizuală – chintesența simbolismului, reprezintă materialul brut al art-terapiei. Încurajarea producerii de lucrări artistice duce implicit la dezvoltarea capacităților de a simboliza, capacitate legată de un număr de funcții ale Eului de maximă importanță

Capacitatea de a evoca un obiect absent necesită un nivel de funcționare cognitivă ce dă ocazia celui care realizează simbolul să înțeleagă și să mențină mental o imagine preferată.

*J.Piaget (1951), a atribuit termenul de „permanența obiectului" acestei capacități de a evoca un obiect absent, capacitate percepută ca un pas necesar pe calea, a ceea ce psihanaliză denumește ca fiind „constanța obiectului libidinal" *Fraiberg (1969).

*Beres (1965), a susținut că „Ceva care substituie altceva și este trăit ca egal cu obiectul original, nu este un simbol, putând servi ca semn sau semnal, dar simbolul trebuie să înlocuiască nu să fie dublura lucrului pe care îl reprezintă”. Tot el a accentuat faptul că simbolismul include mai mult decât un răspuns imediat la un anumit semnal, o parte importantă a acestei definiții afirmând că un simbol este „un obiect reprezentant care poate fi evocat în absența stimulului extern imediat".

Simbolul este un derivat al reprezentării mentale inconștiente pe care *S.Freud l-a numit „realitate psihică".

Există dovezi considerabile în ceea ce privește posibilitatea existenței unor reprezentări mentale inconștiente și organizate care ar putea fi descrise ca „simboluri inconștiente". Simbolismul conferă expresie conștientă conținutului mental inconștient și servește adaptării și comunicării *Beres (1968 ).

Reprezentarea mentală este cunoscută în art-terapie cu denumiri precum: Reprezentare de sine / Imagine corporală / Schema mnezică / Obiect intern / Lume reprezentantă.

*Beres și Joseph (1970), au afirmat că „o reprezentare mentală este o organizare psihică inconștientă, postulată, capabilă de evocare în conștiință, un simbol, o imagine, fantasmă, gând, afect sau acțiune”, ei considerând că ,,reprezentările mentale formează baza inconștientă pentru activitățile psihice conștiente, modelând percepția asupra realității”.

Noțiunea de obiect tranzițional, definită de *Winnicott (1953), face referire la tranziția de la un obiect substitut la un obiect simbolic.

Pentru a reliefa procesul de formare al simbolului, *Beres a afirmat că „procesul simbolic nu este prezent la naștere… se dezvoltă odată cu dezvoltarea funcțiilor Eului" (1965).

Funcțiile Eului trebuie să fie suficient de dezvoltate pentru ca formarea simbolului să fie posibilă prin accesarea percepției și memoriei, a învățării și conceptualizării, a funcțiilor de organizare și a celor care țin de realitatea înconjurătoare.

Funcțiile simbolice cele mai timpurii se exprimă într-o manieră sintetică și concretă iar mai târziu ele progresează către un mod conceptual abstract.

Ierarhia experiențelor perceptuale stă la baza tuturor funcționărilor mentale complexe, exprimate prin gândire și fantasmare iar când percepția devine independentă de stimularea imediată se formează o reprezentare mentală a ceva ce nu există în realitate, fiind prezent percepută numai pentru simțurile deformate.

Simbolismul este un tip decisiv de reprezentare mentală, constituind fundamental esența altor reprezentări mai complexe asemeni imaginilor, fantasmelor, gândurilor, conceptelor, viselor, halucinațiilor, simptomelor și limbajului.

Funcționarea psihică este mediată de reprezentările mentale ce duc la asamblarea unui concept fundamental al psihologiei psihanalitice.

Funcțiile Eului, pe măsură ce se dezvoltă, se apreciază și maturizează iar răspunsurile la stimuli devin mediate, exclusiv prin intermediul reprezentărilor mentale.

Funcționarea mentală își arondează majoritatea calităților caracteristice și unice ale omului, subordonate perceperii lumii exterioare, a afectelor și pulsiunilor interioare, toate fiind stocate mental de reprezentările psihice, către aceste reprezentări fiind direcționate energiile pulsiunilor instinctuale, într-un proces numit de psihanaliză „investire" *Beres (1960).

Simbolul este definit ca „Obiect reprezentant ce poate fi evocat în absența unui stimul extern imediat", el exprimând o legătură decisivă între lumea realității /care poate fi considerată stimul și comportamentul, gândul și fantasma umană / considerată ca răspuns.

Clinicienii psihanaliști acceptă ideea, majoritatea art- terapeuților fiind și ei de acord cu ea. Activitățile clinicianului sunt orientate în scopul decriptării sensurilor ascunse din spatele picturilor, a desenelor și a celorlalte producții realizate de pacienții.

Clinicianul acceptă și își însușește noțiunea de sentiment, de frică sau de fantasmă ascunsă, dezvăluită timid și temător în forma și conținutul lucrărilor artistice exprimate.

Experiența art-terapiei a demonstrat că la subiecții care au o funcție simbolică deteriorată, unde Eul funcționează defectuos, se poate accesa o stimularea de imagini vizuale menite a duce la amplificarea capacității de a simboliza, capacitate fundamentală a civilizației umane.

Ca sistem simbolic acceptat unanim, limbajul are rol central în dezvoltarea experienței. Limbajul dificil sau neadecvat, redat în practica simbolistă prin expresia unor imagini vizuale nocive, poate fi supus unor procese de corectare care să permită continuarea vindecării.

Pacienții cu deteriorări ale dezvoltării pot fi încurajați prin exersarea funcției vizual-motrică, ajungând astfel la un nivel acceptabil de funcționare și dezvoltarea a capacității de simbolizare, exprimată prin limbaj.

Art-terapeuții își însușesc continuu particularitățile formării simbolurilor și relaționarea acestora cu funcțiile Eului aflate în dezvoltare, atingându-se uneori un prag acceptabil menit a ajuta la eficientizarea diagnosticului aplicat pacienților.

Ca regulă generală, oamenii nu răspund la stimulii externi care inițiază percepția, preferând reprezentările mentale activate de aceștia.

Reprezentarea mentală nu o este o reproducere exactă a stimulului original ci produsul unor forțe de distorsionare și mediere, inclusiv sentimente, amintiri ale experiențelor din trecut sau ale unor stări cognitive proprii, „Realitatea psihică" a unui individ fiind dificil de determinat.

CARACTERISTICILE RELAȚIILOR DE OBIECT ÎN ART – TERAPIE

Spațiul psihic dintre doi oameni este creat prin interacțiunea realităților obiective și subiective, în interiorul acestui spațiu, trecutul și prezentul reunindu-se pentru a crea o dispoziție și o atmosfera unică, acesta fiind mediul unde iau naștere reprezentările interioare. Practic, întreg istoricul trecutului este exprimat de realizările artistice prezente. Spațiul este supravegheat în întregime de terapeut, care conceptualizează și își însușește, datorită pregătirii specifice, afectele, stările de dispoziție, atitudinile, reprezentate de imagini prin schițele sau tablourile ce vor umple în timp cabinetul de art-terapie.

Arta oglindește și aprofundează ceea ce deja se petrece în interiorul relației respective. În alte cazuri forma de artă poate oferi ceva diametral opus dialogului verbal. Această dimensiune diferită oferă o nouă perspectivă asupra relației interne.

Relații internalizate timpuriu au efect asupra realității curente personale, ele reprezentând esența teoriei relațiilor de obiect.

Teoria psihanalitică definește „obiectul” din teoria relațiilor de obiect ca fiind acel „cine” și „ce” nedefinit în care este investită total energia libidinală a unei persoane. „Energia libidinală" exprimă rezervorul constituțional de energie și viață / inclusiv sexuală, în expresia sa agresivă cea mai amplificată, combustibilul ce motivează curiozitatea și obținerea de răspunsuri la tot ceea reprezintă misterele lumii înconjurătoare.

Comportamentul uman este conceptualizat în interiorul sistemului tripărtit: Se / Eu / Supra-Eu, dezechilibrul potențial ducând la stări conflictuale manifestate printr-o largă gama de defense și simptome specifice nevrozelor.

Forțele Se-ului reflectă fantasmele primitive iar dorințele au tendința frecvența să se facă simțite, să-și obțină satisfacerea, derivate ale acestor forțe fiind simțite de-a lungul vieții sub forma viselor și fantasmelor, materialul cogniției din timpul procesului primar. Maturizarea Eului și Supra-Eului contracarează și modifică forțele brute ale Se-ului.

Eul, cu gândirea sa rațională, logică, de tipul procesului secundar, lucrează să integreze cerințele realității exterioare cu lumea interioară, pe când Supra-Eul, cu sistemul sau de credințe, constând în noțiuni ca: ideal, bun, rău și diabolic, influențează reacțiile Eului la Se. Apare un dezechilibru între aceste forțe când criza oedipiană nu este rezolvată cu succes.

In întalnirile terapeutice rezonanța importantă, art- terapeutul „oglindește" sau oferă un feed-back emoțional ce facilitează procesul empatiei, esențial în procesul tratamentului.

În spațiul psihic creat, terapeutul nu poate fi întotdeauna ceea ce pacienții au pierdut, doar prezența sa și actualizarea va ajuta la alinarea durerii și rezolvarea problemelor inițiale.

În acest spațiu terapeutul trăiește pierderile și problemele timpurii ale pacienților, identifică și organizează experiențele episoadelor traumatice, a dezamăgirilor și confuziilor acestora, încercând să le readucă la un nivel mai bun.

Confruntarea cu stări mentale mai primitive reprezintă pierderea limitelor și regresiei în cadrul stărilor fuzionale, ambele fiind testate și trăite în relația terapeutică.

Rolul artei în acest context poate avea un acceptant cu conținut profunt implicat sau un organizator care să reflecte atât relațiile interne de obiect cât și apărările sugerate în soluționarea problemelor de dezvoltare, relația oferind un cadru securizat în interiorul căruia se analizează și coexistă lumea obiectelor, astfel că forma de artă exprimată va expune nivelele variate ale definiției pe care o creează relația însăși.

Art-terapia oferă ocazia ca spațiul psihic să fie reorganizat prin oglindire sau complementaritate, acest spațiu având multe în comun cu ceea ce *D.W. Winnicott denumește „spațiu tranzițional”(2006).

Este o zonă de mijloc care nu este nici în afară nici înăuntru, dar care realizează o punte de legătură între realitatea subiectivă și cea obiectivă.

Prin extensie, spațiul patologic poate apărea fie în formă artistică fie în relaționare, mai ales atunci când expresia este îngreunată de defense tiranice, relațiile fiind trăite și programate să recreeze interacțiunile din copilărie unde spațiul patologic devine o dimensiune particulară a spațiului tranzițional.

În actul creativ, reprezentările variate ale lumii bolnavilor sunt conturate de forma artistică. Relația terapeutică interpersonală completază ceea ce se petrece în exprimarea artistică.

Debutul procesului în sine de aplicare a art-terapiei se manifestă prin aptitudinile terapeutului de a menține în fundal o relație sau o structură pozitivă și de susținere necondiționată. Spațiul patologic pune stăpânire pe interacțiune, situație în care devine utilă / necesară, ingeniozitatea / creativitatea pentru identificarea relațiilor de obiect ascunse, a formei artistice adecvate, a regenerării și restabilirii spațiului psihic necesar continuării activităților creative.

Art-terapia se referă la promovarea de noi nivele de organizare perceptuală ce implică schimbări majore în tiparele energetice.

Forma artistică oferă un mijloc de a lucra și integra clivajele și polaritățile internalizate.

Reprezentările din trecutul nostru sunt exprimate prin imagini și simboluri, ele amplificând limitele realității obiective, fiecare din imaginile respective fiind modelată de energii, de senzații și culori, în corelație directă cu propriul ritm, volum și greutate.

Fiind nonverbale în natură, aceste simboluri și imagini sunt deseori dificil de exprimat concret în formă lor verbală, devenind astfel pretabile pentru creația artistică.

Modificarea metaforei poetice în exprimarea artistică este tranzitorie spre lumea verbală, determinând, un sensul truismului, demonstrația potivit căreia deși materialul verbal este conectat puternic la realitate, nu întreaga realitate poate fi cuprinsă în cuvinte. Nivele diferite ale realității pot fi experimentate și percepute în contextul exprimării nonverbale, forma artistică fiind cea care va organiza relațiile de obiect și le va oglindi retrovizor către pacienții implicați în procesul de creație respectiv.

Fenomen psihologic complex, problema artei se întrepătrunde cu sfera perceptiv-afectivă a personalității care, devenită individualitate creatoare, se substituie timpului și vieții sociale. Valoarea psihologică a artei reprezintă unul din aspectele fundamentale ale acesteia. Arta este un proces complex în care, pe plan psihologic, conform autorilor consacrați, *R.Muller-Freinfelds, apar două categorii de factori:

Factori mentali /senzoriali, motorii, asociativi, intelectuali;

Factori emotionali /placere-nonplăcere, afect, caracter, toate aparținând aceleași personalități.

Aceste noțiuni conferă operei de artă caracterul de mesaj psihologic prin care se transmite conținutul psihic al unui moment sau a unei etape din viață artistului, a relațiilor sale cu mediul/ ca fond al lucrării /dar și a atitudinii față de propriile afecte, asocieri, orientări logice sau a altor aspecte ale realității obiective /ca formă a lucrării.

Metodele de psihoterapie au la baza factorul comun al acțiunii directe și concrete asupra bolii, prin apelarea continuă la mecanismele psihice ce urmăresc stabilirea unei relații intepersonale între medic și bolnavi.

*H. Ey, a arătat că după exprimare, rolul fundamental ce determină acceptarea valorii creative îl are „actul prin care spiritul vine să ajute spiritul într-o întâlnire de înțelegeri și restaurare”, metodă aplicată în sens larg încă din jurul anilor 1950, ea mai fiind abordată de de alți autori ca *Vinchon, *Emerz, *Baudouin, *Liss, *Muhl, *Erickson, *Kubie, *Schultye, *Segal, *Dax, *Bergeron,*Volmat sau *Obiols.

„Art-terapia” a fost definită ca „Totalitatea proceselor de educare și reabilitare” precum și „Psihoterapia care folosește expresia plastică”.

În forma ei colectivă terapia prin artă are avantajele unei ergoterapii necostisitoare și ușor de aplicat care furnizează material psihopatologic ce poate fi utilizat în procesul psihoterapeutic.

*Elinor Ulman, a arătat că ceea ce este comun acestor activități constă în folosirea „materialului artistic” în scopul unei integrări sau reintegrări a personalității.

*M. Bergeron și R. Volmat, disting trei metode principale de terapie prin artă:

Asociativă / Neasociativa / Mixtă (apud Romilă) explicându-le astfel:

a. Metodă asociativă – studiază lucrările spontane ale bolnavilor mentali, folosindu-le în cursul psihoterapiei individuale cu aceștia. Psihanaliștii recomandă să se insiste asupra elementelor simbolice, interpretate după regulile aplicate viselor prin exteriorizarea unui material psihologic profund /blocaje, rezistențe;

b. Metodă neasociativă – se adresează factorilor intacti ai personalității. *Pessin și Friedmarm, au subliniat că metoda urmărește întărirea Eului prin exprimări specifice: Aport de satisfacere narcisică / Reintegrarea în mediul socio-familial / Exprimarea mai coerentă a conflictelor pe care bolnavii nu pot sau nu vor să le verbalizeze. Art-terapia dezvoltă dexteritatea(*Hunton), re-sinteză estetică și etică a spiritului(*Lee) și duce către o reintegrare progresivă(*Zierer), la satisfacerea unor plăceri estetice (*Bay).

c. Metodă mixtă – este pur colectivă și se adresează unui grup eterogen unde un rol deosebit îl au: Dinamismul grupului / Ocupația în atelier / Locul / Plăcerea creatoare. Aplicarea metodei necesită organizarea unor condiții tehnice specializate /secții și ateliere.

Față de celelalte forme de terapie ocupațională arta este o formă de expresie liberă, strict personală, cu o semnificație bogată„în sine” care rezolvă necesitatea ofertei oricărui tip de activitate, de la cea mai complexă până la cea mai simplă, toate aceste elemente fiind subordonate cerințelor de distragere de la preocupările morbide.

Pentru buna eficientă și desfășurarea acestor activități sunt recomandate încăperi spațioase, suficient luminate și liniștitoare. Alăturat sălilor de lucru vor exista cabinete psihologice în care se vor face testări individuale ale bolnavilor care lucrează sau unde se vor interpreta lucrările acestora. Va exista și o cameră a arhivei artistice în care se vor păstra materialele obținute de la bolnavi în cursul ședințelor de art-terapie precum și o sală de expoziție permanentă ce va folosi piesele din arhivă cele mai semnificative în scopul expunerii și discutării acestora.

În art-terapie se vizează comportamentul creator și geneza operei plastice, poziția pacienților față de această și influența lucrării asupra bolnavilor spectatori.

În evoluția activității patoplastice a pacienților se va ține cont, pe lângă datele clinice, de profesia exercitată, de înclinații și de nivelul de cultură. Prezentă va fi și agenda unde se vor notă dificultățile pacienților, evoluția simbolisticii și a stilurilor de reprezentare grafică.

În interpretarea lucrării se va ține cont de (A. Romilă): Fișa medicală personală / Cronologia lucrărilor pacienților / Anamneză familială / Anchetă socială/ Examenul psihologic / Starea psihică de moment / Faza de tratament.

Talentul și nivelul de alfabetizare vor fi elemente importante și esențiale, chiar dacă nu se vor realiza aprecieri estetice pe marginea acestor producții.

Ședințele de art-terapie vor păstra o atitudine neutră, pur informativ-tehnică, fără omisiuni în privința scopului finalal al acțiunii (*Enăchescu).

Bolnavii trebuiesc convinși că în activitatea unde sunt angrenați nu este necesară obținerea unor opere de artă cu valoare estetică, scopul fiind acela de a le acorda un sprijin, tehnica aplicată atenuând tulburările și favorizând astfel vindecarea. Studiile empirice au arătat că art-terapia este o metodă eficace în combaterea sindromului neuroleptic, fiind o modalitate existențială originală ce poate oferi sugestii asupra structurii psihice morbide cu valoare diagnostica dar și prognostică, remisiunea urmând a se releva în produsele plastice finite.

Bolnavilor li se vor oferi materiale de desen, de pictură sau de sculptură, alese liber după vocație sau curiozitate, acestea având importanță, fiind o proiecție primară a realității.

Pentru sculptură, se va prefera argila, la solicitarea bolnavilor se vor pune la dispoziție și materiale tari / piatră sau lemn iar pentru desen, hârtie de desen /carton, creion negru, creioane colorate, cărbune, ceracolor, pasteluri, acuarele, tempera, tuș și uleiuri.

Metodele olandeze de art-terapie includ orice activitate creativă și de relaxare cu materiale ca metal, piatră, lemn, pentru sculptură iar în pictură „finger-painting-ul”(apud *A.Romilă).

Picturile realizate prin „finger-painting” îmbină calitatea expresivă plastică și gestuală. În cazul „finger-painting-ului”se observă o antrenare globală și efervescență a bolnavilor, crearea unor forme plăcute și directe de exteriorizare.

Antrenarea bolnavilor în această acțiune poate degenera în unele cazuri, într-o formă de „expresie dezordonată”/ „psihotică”, de reântoarcere prin opera creată la un tip de comportament reacțional morbid, această metodă având dezavantajul de a enerva și obosi.

Tensiunea interioară este graduală și se amplifică pe măsura eforturilor depuse de a o exterioriză (*C. Enachenscu), fiind posibil ca bolnavii să respingă orice fel de materiale oferite și să lucreze după un stil și după o tehnică proprie, corespunzătoare gustului personalității lor transformate. Astfel a fost subliniată nota morbidă prin creșterea forței expresivă în defavoarea comunicării și a catharsisului bolnavilor.

Valoarea psihoterapeutică a artei și mecanismele prin care acest proces operează este sintetizat de *J.Obiols prin evidențierea a patru factori:

a. Arta este un mijloc de expresie care are la baza dorința de a comunica, ea reflectând structura psihozei bolnavilor;

b. Expresia plastică are o bogată valoare simbolică fapt demonstrat de numeroși cercetători: *Morgenthaler, *Prizhorn, *Vinchon, *Volmat, *Mihkowslca, *Sechehaye, *Delaert, *Naumburg, *Ulman sau *Enăchescu, conținutului simbolic ținând cont de realitate în legătură directă cu psihodinamica morbidă.

*M.Naumburg, a sesizat că „imaginile produse sunt o formă de comunicare între pacienți și terapeut”, efectul terapeutic depinzând de „decodificarea acestui limbaj simbolic”;

c. Aspectul bizar neobișnuit, deseori impenetrabil, de o opacitate ocluzivă ce exprimă trăsăturile psihozei, situațiile conflictogene precum și „un mod de expresie al conținutului inconștient”. În viziunea orientării psihanaliste, metoda este în relație cu intensitatea actului dinamic pe care îl reprezintă, evidențiindu-i valoarea ei cathartică;

d. Acțiunea centripetă a lucrării asupra autorilor acesteia unde aspectelor principale descrise li se mai pot adăuga unele valențe secundare ale art- terapiei cum ar fi :

– Forma plăcută și utilă de ocupație care întărește Eul, ajutând la restructurarea personalității; – Desprinderea de peocuparile morbide; – Reabilitarea către o etapă pregătitoare /activitatea de grup; – Pregătirea reinserției în mediul familial și în societate; – Valoarea etică, estetică și anxiolitică; – Dezvoltarea reacțiilor afective pozitive.

Art-terapia se poate utiliza ca metodă de terapie ocupațională, de grup sau asociată altor tehnici de ergoterapie și psihoterapiedar și combinată cu terapia medicală de specialitate.

Observațiile clinice au arătat că aplicarea art-terapiei a dus la atenuarea „traumatismului spitalizării”precum și a tulburărilor de comportament iar prin diminuarea angoasei s-a obținut o mai bună adaptare la viață din spital.

Rezultatele pozitiv terapeutice atribuite metodei variază într-un procent de de 10-15%.

*J.Obiols a stabilit următoarele procente:

5% – vindecări / 10-25% – influențați favorabil / 60% – ușor influențați în bine /15-20% – rezultate negative prin eșecuri de adaptare sau rezistență la metodă.

Datele obținute reflectă necesitatea de a asocia mai multe metode terapeutice congruente pentru prevenirea si evitarea mai eficientă a recaderilor în întreg spectrul de diagnostic de specialitate.

EXPRESIA PLASTICĂ ÎN SCHIZOFRENIE

Primul care a discutat despre asemănarea artei moderne cu cea realizată de bolnavii psihici a fost *Morselli (1894), într-un studiu comparativ el semnalând că individualismul, simbolismul, idiografismul sunt atribute comune ambelor tipuri de artă.

Creația are nevoie de un anumit grad de „anormalitate” care însă nu se distanțează de normele folosite de grupul pictorilor nediagnostici psihiatric și nu interferează cu mesajul comunicat alter-ului de opera în sine.

Psihicul schizofren este distanțat de grup iar opera sa nu vizează transmiterea niciunui mesaj. „Compozițiile abstracte, profund simbolice dau impresia unui straniu sinistru dar și a unei poezii sublime”(*Burger – *Prinzhorn).

*Prinzhorn distinge „gestaltung-ul pur”- schizofren, de viziunea pictorilor consacrați prin aceea că pulsiunea se manifestă spontan, neafectată de tradițiile din arta plastică.

Bolnavii cu schizofrenie nu au o viziune conform căreia redau realitatea voluntar ci expun prin externalizare un episod de moment, o secvență a experienței lor. Gestaltung-ul poate fi văzut ca o matrice arhetipală latentă care prin intermediul manifestărilor bolii se activează și îi face pe bolnavi să creeze spontan.

*Van Laere (1967) , a pus accent pe studiul formei și conținutului picturii pentru a realiza un diagnostic diferențial, afirmând că operele realizate în faza acută sunt mult mai semnificative decât cele realizate în etapa de remisiune care pot fi numai pur estetice.

*Delay (1950), a atras atenția asupra diagnosticării din perspective multiple și nu doar pe baza produselor artistice.

*Volmat(1956), a extras cinci legi ale expresiei plastice specific schizofrene :

a. Bogația simbolică a desenelor – limitează regresia la o simbolistică personală ancestrală, obiectele însumând semnificații polivalente, deschise la interpretări multiple. *Jung (1916), a fost primul care a definit semnficația colectivă si arhaică a acestor lucrări. *Fr. de Saussure, a afirmat la rândul său că proiecția simbolică este direct proporțională cu regresia. Conținutul de „fugă” al obiectelor a fost subliniat de*Volmat și *Roumeguerre, ei explicând atât „fuga” dintr-un timp și spațiu dat cât și depersonalizarea și dedublarea;

b. Realismul intelectual – apare ca reproducere schematică a unei naturi deformate după o schemă internă ce se referă la un concept afectiv (apud Duqueker).

Bolnavii nu reproduc obiectul fotografic, ci schematic, ei înlocuind realitatea obiectivă cu cea subiectivă, rezultând ca atare o serie de caracteristici importante în produsele pacienților reflectate prin: – Transparență; – Etajarea planurilor și amestecarea acestora ; – Omisiunea unor părți indiferente afectiv și adăugarea altora; – Lipsa proporțiilor.

c. Tendința la stilizare – reprezintă un compromis între reproducerea exterioară și cerințele interne (apud Kretschmer), punând accentul pe reliefarea esențialului, pe tendința de simplificare a formei și pe repetarea unor figuri;

d. Tendința la repetiție – se manifestă atât prin simetria bilaterală cât și prin repetarea unui singur motiv pentru a umple pagina din „eroare de vid” (Ptister).

În umplerea compoziției pot apărea adnotații ornamentale, variațiile pe o temă dată, tendințe monumentale ce golesc conținutul de formele sale de exprimare.

e. Tendința la aglutinarea imaginilor – arată valența magică a gândirii schizofrene, lupta împotriva dezagregării prin unirea părților într- un întreg, chiar dacă sunt total nepotrivite.

*Bobon, face distincția între metonimie și metaforă în lucrările plastice psihotice.

Metonimia – menține vecinătatea semnificațiilor spațiale, temporale, cauzale și a raporturilor parte – întreg / conținător – conținut / simbolizant – simbolizat.

Ea sesizează practic conținutul manifest al producției.Specialistii au observat o reducere a expresiei prin transferul denumirii.

Metafora – rezultă din asemănarea semnificațiilor, proces în care analogiile se comprimă într-o serie de imagini care iau forma unor indentificari personale sau impersonale.

Procesul este asimilat transferului de noțiuni de la concret – concret / concret – abstract / abstract – concret și abstract – abstract.

Metafora relevă conținutul latent al lucrării.

Esența existenței artei normale sau patologice rămâne simbolul.

Ultima perspectivă se transformă într-o categorie a imaginarului, încorporând produsele fantastice și magice ale spiritului uman unic:

Miturile / Alegoriile religioase / Arta / Visele și Delirul.

MIJLOACE DE EXPRESIE TEHNICĂ

Linia

Linia este un mijloc de expresie artistic aflat la indemâna artiștilor cu ajutorul căreia ei pot realiza și schimba expresia reprezentărilor tematice, în funcție de inspirație, moment creator, de gradul influențelor și motivelor afective și logice.

Operele plastice definesc modalități neschimbate în folosirea și desenarea liniilor. Trasarea lor este caracterizată de /considerând linia ca o mișcare fixă / uniformitate dar și de o totală lipsită de accent și ritm, elemente cert individualizate în arta pacienților. Liniile uniforme ale artei schizofrene nu pot fi identificate în desenele copiilor sau în arta folclorică, deși creațiile bolnavilor mintali seamănă oarecum cu acestea.

Asemanarea este evidențiată mai ales între stările hipnotice, vise și unele stări psihotice.

*Pawlow (1926), a arătat că în starea hipnagogică echilibrul dintre stimul /excitație și reacție, este pierdut iar în rezultatul egalizării stimulii/excitatiile de diferite intensități, provoacă reacții similare, făcând posibil ca liniile uniforme și culorile diluate să fie cauzate de asemenea faze. În fazele paradoxale, un stimul de intensitate minimă poate avea mare importanță / un fapt care se vede în efectele bizare din desene.

Operele pacienților bolnavi cu schizofrenie sunt frecvent caracterizate de linii întrerupte. Plasa complexă și variată de linii exprimă în aceste lucrări o originalitate izbitoare, trăsăturile caracteristice devenind relevante și de neconfundat.

Pacienții pot atinge suprafața cu uneltele în același mod în care o face o persoană sănătoasă, condiția armoniei constând în necesitatea ca mișcarea prin care linia este produsă să exprime relevanța funcțiilor intelectuale dar și a celor afective, modificarea echilibrului în favoarea unuia sau altuia dintre acești factori producând un efect surprinzător.

Producția patoplastică, analizată în profunzime, suportă observații privitoare la modalitățile în care pacienții ajung să atingă suprafața, modalități dovedite a fi diferite de la o persona sănătoasă la una care deja prezintă tulburări, diferența fiind recunoscută în planul modului straniu în care sunt aplicate culorile, dar și în aplicarea activităților psihomotorii.

În lucrările pacienților factorul afectiv este predominant iar intensitatea afectului este extinsă pe o scară deosebit de largă, în final generând, prin determinare, impulsul cel mai puternic .

*Prinzhorn (1922), a stabilit că în cazul pacienților bolnavi mintali modul de a lucra nu este cauzat doar de lipsa lor de practică sau de antrenamentul artistic.

Spre deosebire de liniile considerate ca fiind anume potrivite pentru scopul artistului, mișcarea inițiată de afectivitatea morbidă / care aproape rupe hârtia sau abia o atinge / caracterizează expresia materialului grafic.

Caracteristicile linilor au relevat o asemănare de esență între observatile și concluzile lui *Breil(1953), bazate pe analiză grafologică a scrisului de mâna al bolnavilor, tot el afirmând că pentru aceștia există sunt două grupe de mișcări ale modului de a trasa linii:

Modul tipic al scrisului de mâna: Mărime anormal de mare a trasărilor sau anormal de mică / Mișcarea aritmică de trasare / Tensiunea psihologică și incapacitatea de a observa precum și răceală afectivă – atribute ale acestor trasări neregulate;

Modul conexiunilor ataxice și greșit direcționate și a liniile deraiate – regăsite în scrisul de mâna al celorlalți bolnavi mintali.

Crearea formei

Pacienții psihotici nu sunt preocupați de realizarea estetică sau tehnică a formelor și nici de metodele de a obține contactul dintre diferite suprafețe, formele fiind frecvent convenționale deși acestea pot exprima și moduri proprii de folosire individuală.Tendința de reprezentare schematică și folosirea formelor geometrice sunt individualizate constant la desenele reprezentând dealuri sau copaci, unde maniera de exprimare este strict stereotipă, asemeni design-ului ornamental.

Există și nenumărate exemple în care liniile conturului unei imagini fac parte din altă imagine iar la reprezentarea figurilor umane lipsa asemănării este mult mai contrastantă, caracteristică observată mai ales la pacienții aparținând diferitelor culturi și locații geografice.

Culorile și efectele luminii

Psihologia atribuie semnificații speciale culorilor individuale, caracteristcile culorilor în expresia de reprezentare a bolnavilor cu schizofrenie putând schimba sensurile prin folosirea lor într-un mod neobișnuit, imprevizibil și original.

Operele lor de artă ar putea avea un efect neobișnuit iar culorile nu au întotdeauna un rol important și determinant în acțiunea finală, aceea de a da formă obiectelor.

Rolul efectului luminii nu poate fi considerat identic cu cel cunoscut din operele de artă ale persoanelor normale unde lumina este cea mai importantă modalitate de modelare.

Mâinile pacienților produc o modelare nesigură în repartizarea suprafețelor luminoase cât și a celor întunecate, alegerea culorilor determinând creația finală a formelor individuale.

Spațiul

Conform lui *Roy (1958), pacienții cu schizofrenie intenționează să păstreze în lucrările lor imaginea unei lumi stabile, concomitent cu umplerea spațiului în care aceștia se exprimă. Operele plastice au în marea lor majoritate un caracter duo-dimensional, fără efectul adâncimii. Aspectul nu este surprinzător din moment ce folosirea perspectivei este necunoscută pacienților care nu au o pregătire specifică în domeniu, reprezentarea inadecvată a adâncimilor în desenele lor bazându-se pe problemele de percepție asupra nivelului de afundare în abisurile respective.

*Lamponi (1949), a demonstrat într-un experiment stereoscopic că percepția adâncimii / vederea în perspectiva, este prezentă doar la 50% dintre debilii mintal, la 53% dintre paranoici și numai la 16,6% în cazul celor cataleptici.

Problema reprezentării adâncimii se pune și la bolile organice ale creierului, a celor care suferă de apraxie constructivă (*Janota 1938,*Lhermitte și *Mouzon 1942).

Observațiile sunt semnificative, ele fiind subliniate și de alți autori în încercările lor de a caracteriza anumite forme ale schizofreniei în concordanță cu rezultatele unor experiențe obținute prin localizările corticale ale deficitelor neurologice.

Absența corelării dintre suprafață și adâncime le este caracteristică, aceasta contrastând în spectrul expresiv generat de echilibrul perfect dintre suprafață și adâncime.

Proporționalitatea corpului si mișcarea

Exprimarea artistică a pacienților bolnavi mintali nu respectă regulile normale ale proporțiilor, ele nu corespund cerințelor de bază ale reprezentărilor anatomice, aspect valabil atât pentru figurile staționare cât și pentru cele în mișcare.

Anatomia artistică nu le este cunoscută acestei categorii de pacienți dar defectele observate nu reprezintă un motiv de a nega opera lor ci doar calitatea acestora, atunci când ea există. Deficiențe similare sunt des remarcate și în arta populară.

Abilitatea de a reprezenta mișcarea și acțiunea lipsesc în creațiile bolnavilor cu schizofrenie.

*Morgenthaler (1942), a descoperit în studiile sale referitoare la creațiile schizofrene că acțiunile sunt „relativ rar reprezentate”, studii ulterioare conferind acestei observații un înțeles mai general, în sensul că reprezentări ale figurilor umane și a animalelor în poziție nemișcată sunt regăsite într-o categorie largă de reprezentări artistice, figurile în sine nereușind să dea impresia mișcării în evoluție, exprimând numai o mișcare stopată în momentul înregistrării ei.

Reprezentarea rigidă a acțiunilor își găsește explicația în manierismul pacienților schizofreni.

Maniacii plini de vigoare și mișcare își reprezintă figurile în atitudini înghețate, fapt ce produce o impresie statică în loc să creeze una de dinamică și de acțiune.

CARACTERISTICILE DESENELOR SI PICTURILOR PACIENȚILOR

DIN PUNCT DE VEDERE ARTISTIC

Abordarea punctului de vedere artistic aplicată asupra evaluării artei produse de bolnavii mintali nu a fost menționată până în anul 1956 în lucrările specialișitilor din domeniu.

*Anastasi și Foley (1941), au arătat că în literatură de specialitate se regăsesc rareori analize sistematice care să abordeze din punct de vedere artistic arta bolavilor cu schizofrenie, excepție făcând lucrarea publicată de *Volmat în 1956.

Autorii sunt preocupați de generalizarea calităților artistice ale lucrărilor. Schimbările de stil sunt cele care atarg atenția dar numai în cazurile în care sunt evidente. (*Ferdiere 1951, *Kaplan și *Sakheim 1955, *Meyer1954).

Alții se mulțumesc să indice doar originalitatea și folosirea culorilor.

*Prinzhorn(1922), a făcut referiri la acele cazuri unde culorile reduc din formele compoziției. Motivele formelor au fost folosite inițial ca reprezentații, ele depășind sensul original, atribuind un caracter ornamental conținutului operelor în sine.

*Ziese (1953), a analizat modul de trasare a liniilor, făcând referiri specifice la izolarea elementelor formale și la înlocuirea subordonărilor logice prin repetiții mecanice simple. Conform lui Ziese, în lucrările pacienților schizofreni, nu există „mișcare” și nici „nuanțe”. Culorile sunt așezate una lângă altă astfel că nu se obține armonia tranziției, ele producând un efect de separare.

*Reitman (1948), descrie următoarele caracteristici ale desenelor bolnavilor:

Condensarea /Simbolismul /Aglutinarea pictorială /Stereotipia și perseverența / Lipsa de integrare/ Organizarea haotică /Alegerea unor culori nepotrivite.

*Ferdiere (1947a, 1951), a analizat desenele pacienților din punct de vedere al formei și al modului de a trasa liniile și după părerea sa, cei care desenează pentru prima dată în stare de psihoză pot crea un stil nou, cu o tehnică morbidă și originală.

Pacienții se exprimă prin mijloace insuficiente dar sunt evidențiate eforturile remarcabile subordonate scopului prioritar, acela de a se exprima chiar în situațiile în care ei de fapt disprețuiesc regulile și principiile estetice ale artei.

Exprimarea lor se produce cu orice preț iar rezultatele, chiar și fără un stil specific și fără un scop artistic real, reprezintă o expresie emoționantă a eforturilor astfel depuse.

Totalitatea acestor lucrări oferă specialiștilor din domeniul psihopatologic o gamă largă a extinderii și aprofundării cercetărilor, toate subordonate scopului depistării incipiente a simptoamelor și a modalităților eficiente de ameliorare a acestora.

Conținutul

Studiul creațiilor de artă ale pacienților implică și necesitatea obținerii de răspunsuri la întrebări de esență, una din acestea fiind generate de curiozitatea existenței abordării în arta lor de subiecte care să nu fi fost deja exprimate în arta adevărată dar răspunsul rezultat în urma unor observații pertinente este unul negativ și încă de neânțeles.

Domeniul psihologic al operelor lor este mai restrâns decât cel al operelor de artă normale. Conținut îmbogățit al artei lor este totuși reliefat cu pregnanță în totalitatea situațiilor în care ei își reprezintă halucinațile și simbolismul bizar generat specific de iluziile lor.

Lucrările acestora au frecvent un conținut reprimat/latent, deghizat de subiectul vădit.

Conținutul evident

Temele sunt stereotipe, reprezentând peisaje în care figurile lipsesc sau în care chipurile umane există, dar acestea nu sunt reprezentate în mișcare iar scenele de acțiune sunt rare. Mișcarea lipsește și la acele picturi în care prezența chipurilor ar trebui să dea impresia de scene, ele producând efectul de „tablou viu” dar nu arată asemenea unor piese de acțiune. Varietatea și efectele șocante sunt produse de reprezentarea halucinațiilor, acestea explicându-se prin faptul că subiectul lor este mai distant de orice senzație experimentată, de orice persoană normală, fiind prezente numai elementele ce aparțin unei lumi apropiate de visele și fanteziile copiilor.

Conținutul simbolic

*Prinzhorn (1922), a relevat că desenele bolnavilor mintali sunt uneori asemeni hieroglifelor autistice iar cheia pentru a le descifra este deținută numai de aceștia.

*Delay (1952), a dezvoltat opinia care susține că nu putem interpreta simbolurile unui pacient dacă nu ne dă pacientul însuși informația despre ele.

*Uhlin (1969), a subliniat caracterul descriptiv al simbolurilor din arta produsă de o fată, probabil pacientă, care prezenta vizibile semne caracteristice schizofreniei.

*Pruyser (1968), a făcut referiri la artele frumoase, afirmând expresiv că acestea sunt interpretări a însuși simbolului Sfântului Duh și a emblemelelor sale.

Printre lucrările pacienților cu schizofrenie se regăsesc și câteva expresii simbolice care nu sunt comprehensibile cu ajutorul simbolurilor convenționale.

*Kretschmer (1941), a dat un exemplu impresionant de explicare a simbolurilor conținute în tablourile unor bolnavi, el observând că sinteză imaginilor are loc în sfera exterioară a minții conștiente a omului cultivat, în timp ce la bolnavii cu schizofrenie simbolurile au o semnificație diferită față de sensul convențional obișnuit.

*Muller-Suur (1954), a menționat că în simbolurile schizofrene sensurile normale se pierd, în timp ce sensurile anormale iau locul celor normale!

*Burstin (1946), a considerat simbolurile ca fi „conceptul gândirii afective”, servind ca bază a creațiilor artistice, „pot fi o creație originală și pot câștigă un înalt nivel psihologic”.

Este cazul creației poeților care indică de fiecare dată o sinteză nouă și armonică. Simbolul este „ceea ce cineva reușește să obțină din conținuturi”.

*Christoffel (1952), a arătat importanța rolului lumii mitice, a viselor și a artei. Modalitatea aceasta de gândire are în fapt un rol esențial în lumea pacienților bolnavi mintali.

*Caruso (1951), a menționat că simbolurile reprezintă elemente diferite ale personalității, fapt pentru care ele pot deveni deranjate în bolile psihiatrice.

*Storring (1955), a susținut observația de mai sus, în plus adăugând părerea să că iluziile și halucinațiile sunt posibil bazate pe constituția pacienților care au proprietăți eidetice. Psihonevrozele pacienților eidetici, conform aceluiași autor, sunt mai severe din cauza problemelor pre-existente de adaptare la realitate.

*Angyal (1941), a declarat că trăsăturile de personalitate premorbidă ale pacienților au rol determiant în construirea simptomelor schizofrene, mai ales în faza de debut a psihozei.

Compoziția

Problema compoziției și a „contrapunctului” este specifică operelor de artă iar în situația în care lucrarea aparține unui pictor neexperimentat problema relațiilor vizuale este aparentă.

Contrapunctul este o funcție a minții ce are scopul de a crea un echilibru care să includă părțile componente ale dinamismului artistic.

Creațiile pacienților obținute în timpul unui stadiu activ al exacerbării bolii nu pot constitui dovezi a acestei construcții conștiente, lipsa echilibrului fiind datorată dezintegrării personalității, moment în care contrapunctul poate echilibra relatiile vizuale însă totuși el nu va purea fi obținut în desenele cu un sistem de linii orizontale și verticale asemănător unei rețele, care numai dă sens echilibrului nu îl și realizează efectiv.

Desenele pacienților bolnavi cu schizofrenie sunt caracterizate prin faptul că ei acoperă întreaga suprafață pe care o au la dispoziție, fapt evidențiat de *Morgenthaler (1942) denumit „evacuarea ororii” sau de *Ferdiere (1947) „plinătate”, *Minkowska (1947), sugerând pentru același concept termenul de „umplutură”/a suprafeței-remplissage.

*Fay (1912), a explicat posibilitatea suprapunerii unor calități marcante peste unele defecte grosolane datorită lipsei criticii în cazul creațiilor de această natură, precum și a faptului că pacienții bolnavi reprezintă ceea ce vor să vadă decât ceea ce văd în realitate. Lipsa controlului intelectual generează elemente care nu există în arta adevărată.

Lipsa de tehnică contribuie la exprimări vizuale a creațiilor respective ce generează o vivacitate a culorilor și o prospețime care există însă numai în aparență.

Stilul

Operele bolnavilor, abordate din punctul de vedere al stilului pot fi clasificate diferit, în funcție de asemănările desenelor pacienților care suferă de aceeași boală, trăsăturile comune evidențiind numai anumite elemente specifice atribuite acestor picturi.

*Cesar (1951), a diferențiat patru categorii de picturi a caror element de referință este stilul: -Desene simbolice delimitate liniar / asemănătoare lucrărilor arhaice și celor ale copiilor; -Desene geometrice delimitate liniar / cu caracteristici generale similare operelor abstracte; -Desene freudiene – similare operelor de artă din Evul Mediu și din perioada Bizantină; -Desene întunecate-luminoase, cu caracter academic.

Arta bolnavilor psihici nu are legătură cu stilurile cunoscute ale artei adevărate dar pot exista anumite asemănări aparente, pacienții desenând obiecte din mediul lor, coafuri și haine sau automobile în stilul epocii dar acestea au numai un rol de accesorii ale stilului.

Reprezentarea imaginarului, monștrii sau alte ființe fantastice, își regăsesc corespondența în cele mai îndepărtate epoci ale istoriei artelor. *Bergeron și *Volmat (1952), *Cameron (1938), *Kaplan și *Sakheim (1955), *Meyer (1954, *Tompkins (1952), toți accesând producții literare, în care din cele mai îndepărtate timpuri s-a remarcat lipsa prezentărilor naturaliste la desenele făcute în stare psihotică.

Obiectele reprezentate în artele adevărate au identificat ușor un stil anume, care este caracteristic fie epocii, fie zonei geografice de origine, aspect imposibil de realizat la lucrările artistice ale bolnavilor cu schizofrenie.

Lucrările pacienților care suferă de același tip de psihoza sunt asemănătoare, fără a ține cont de epoca sau de locul de proveniență.

*Schottky (1936), a sesizat o schimbare de stil în lucrările unei profesoare de arte plastice. Pacienta, care suferea de o formă a shizofreniei și-a schimbat stilul de două ori. Lucrările produse la instalarea bolii au arătat un regres definitiv prin comparație cu operele de artă de dinaintea bolii.

Picturile realizate de bolnavi după instalarea bolii devin primitive,“schematice, constructive”, conținutul și forma lor fiind similare și atestând lipsa de orientare spre un scop anume. Suprafețele mari de culori curg unele spre altele uneori amestecându-se.

Zonele colorate nu sunt conținute în contururi dense, multe locuri ramanad necolorate. Operele realizate în stadiul acesta sunt că niște ilustrații convenționale. Metodă de folosire a culorilor și a formelor corespunde reprezentațiilor simbolice dar efectul de îmbogățire al psihozei asupra lucrărilor are un caracter temporar.

TIPURI DE COMPOZIȚII PICTURALE

Productivitatea plastică este deosebit de amplă și bogat exprimată, fiind în opoziție cu dezagregarea continuă și ireversibilă a ființei umane, diversitatea operelor făcând dificilă uneori depistarea și diagnosticarea simptomelor cu caracter general, demonstrând că variațiile nu pot fi incluse în categoriile delimitate ale noțiunii de schizofrenie.

Amprenta personală se păstrează până și la stadiile terminale avansate.

Clasificări ale materialelor produse de pacienți și ale trăsăturilor acestora au avut ca punct inițial de plecare premisa manifestării spontane a „impulsului creator” (*A.Romilă). Caracterele tematice ale creației psihopatologice în schizofrenie au fost evidențiate astfel: Creații patoplastice bizare / Stereomorfismele / Creații artistice stilizate / Mâzgăleli / Neomorfisme / Creații artistice simbolice / Producții abstracte / Lucrări delirante.

Creațiile artistice bizare – au un aspect neobișnuit și bizar care trezesc curiozitatea și nedumerirea privitorilor, compozițiile fiind diferite față de cele ale artei normale.

Creațiile artistice stereomorfine – prezentate în lucrările autorilor *J.Bobon, *G.Maccagnani, *C.Trabucchi,*V.Andreoli, *A.Passa, *R.Volmat, *I.Jakab) – sunt caracterizate prin repetarea stereotipă a imaginilor plastice în aceeași formă, fiind frecvent întâlnite în arta schizofrenă, având un aspect simplist, monoton, rigid, static, rece, plictisitor, de factură infantilă.

Caracteristică este repetarea stereotipă a imaginilor plastice în aceeași invariabilă formă. Repetiția ritmică constituie cel mai primitiv mecanism de rezistență la pulsiuni și emoții, fiind evidențiat un aspect simplist, monoton, rigid, static, rece, plictisitor, de factură infantilă.

Acest tip de repetiție poate fi mai mult sau mai puțin voită, ea se derulează cel mai adesea că un automatism îndreptat împotriva voinței subiecților, sentimentele fiind exprimate prin senzația lipsirii de libertate, de resimțire a unor influențe străine, de prezență continuă a unor forțe exterioare ce manipulează pacienții, le obturează gândirea sau le blochează accesul la exercitarea funcțiilor corporale proprii.

Ritualurile colective și realizările creatoare formale ale psihoticilor coexistă datorită unor corelationari care depind de o anume stereotipie, ce devine principiu fondator atât la nivel individual cât și la nivel colectiv.

Creații artistice stilizate – reprezintă tendința la stilizare în arta bolnavilor cu schizofrenie, autorii care s-au aplecat mai mult asupra subiectului fiind reprezentați de *E.Kretschmer, *E.Minkovski, *R.Volmat, *E.C.Dax, *J.Vinchon, *N.N.Dracoulides, *I.Jakab, *R.W.Pickford.

Stilizarea este legată de transformarea afectivității și exprimă răceală, rigiditate, inversiune afectivă, fiind remarcată stilizarea imaginilor plastice, reprezentarea lor simetrică sau „în oglindă”, simplificarea, geometrizarea, tendința la reprezentarea ornamentală.

Mâzgăleala – a fost mai puțin studiată în raport cu alte forme de creație schizofrene, deși frecvența ei este acceptată ca atare *H. Prinzhom, *J.Vinchon,*El.Rennert, *J.Bobon, *G.Maccagnani, *L.Navratil, *R.Suchenwirth, *L.Corman, *C.Enăchescu. Motivarea manifestării acesteia se datorează neliniștii, anxietății, disociației intrapsihice, incoerenței și fenomenelor catatonice, resimțite de bolnavi.

Grifonajului, aparent incomprehensibil, i se atribuie câteva din aspecte patoplastice precum desenele liniare simple, ornamentele stereotipe, semnele plastice, amestecul de desen și scris, diferite stilizări incomplete, mâzgăleli confuze și incomprehensibile.

Creațiile artistice abstracte/geometrizate – reprezintă lucrările abstracte ca ultima formă a simbolismului morbid, în cursul căreia se produce o dezorganizare și o transformare profundă a formelor naturale ale expresiei, în virtutea transformărilor delirant-simbolice ale gândirii și reprezentării bolnavilor, toate legate intrinsec de disocierea personalității lor.

Apropieri între arta schizofrenă și formele similare ale artei moderne au fost exprimate de *J.Titeca, *A.Calyi, *G.Maccagnani, *N.N.Dracoulides.

Geometrizarea a fost pusă în relație cu halucinațiile vizuale ale formelor geometrice care apar sub efectul halucinogenelor precum și a unor stări psihotice a căror realizare ajunge la extreme, tendința de geometrizare nefiind decât o altă formă a tendinței la repetiție și iterație, care se manifestă în cazurile de psihoză pe toate planurile vieții sociale.

Creațiile artistice neomorfîce – sunt specifice bolnavilor cu schizofrenie, având o amplă semnificație psihopatologică, neomorfismele fiind studiate aprofundat de autori ca:*A .Tanzi, *J.Seglas, *J.Bobon, *C.Trabucchi, *R.Volmat. *H.Rennert, *I.Jakab, *J.Stuchlik, *V.Andreoli, *L.Navratil, *C.Enăchescu.

Transformarea simbolică morbidă a gândirii este simbiotic legată de sfera reprezentărilor și a manifestărilor expresive, ele fiind explicate prin mecanisme similare formării imaginilor pe parcursul exteriorizării mentale a viselor.

Imagini realizate sunt compuse din contopirea mai multor secvențe primare, rezultând forme noi, asimilate celor secundare care vor avea alte semnificații, imaginile „secundare” vor fi recombinate ulterior formând imaginile „terțiare”, (*J.Bobon și *G.Maccagnani). Continuă va rămâne și deplasarea sensului imaginii,rezultatul generând o îndepărtare maximă în raport cu sensul primar /natural, ajungându-se la o schimbare completă a acestuia, la înstrăinarea lui, resimțit ca un eșec pe planul absurdului incomprehensibil, lipsit de sens.

Creațiile artistice simbolice – semnificația conținutului simbolic în creația patoplastică este profund atașată de transformarea delirantă a gândirii bolnavilor-pictori. Transformările simbolice ale gândirii delirante sunt structurate prin evidențierea: Presimbolurilor / Simbolurilor / Metasimbolurilor (apud Enăchescu, C.), ele reprezentând semnificația în sine producând, pe plan formal imagini plastice de tipul paraformii/presimboluri, neoformații /simboluri deformații /metasimboluri.

Simbolismul – incumbă produsele plastice ale bolnavilor și își exprimă esența în interpretare. Determinarea și descifrarea conținutului strict codat necesită aplicarea unor modalități specifice descifrării ulterioare a misterului creațiilor de artă respective.

Tehnic și practic se recurge fie la adresarea unor întrebări menite a obține explicațiile necesare de la pacienții în cauză, fie prin realizarea unor interpretări colective. Înțelegerea structurii și semnificației lumii formelor create de bolnatii cu schizofrenie în conținutul și esența creațiilor realizate ține seama de factorii coordonatori ai reflectării plastice: Spațiul / Timpul / Mișcarea și Culoarea.

Factorii sunt de fapt determinanți pentru întreaga structura a Universului cunoscut.

Timpul trăit este redat de simbolul spațial unde este statutat că în stângă este trecutul, la mijloc prezentul și la dreapta viitorul sau stânga-jos trecutul, mijloc prezentul, dreapta-sus viitorul. Mișcarea este legată de simbolurile spațiului și ale timpului, specific pentru cei cronici fiind rigiditatea și lipsa oricărei mișcări, care practic nu este percepută.

Simbolismul culorilor din picturile bolnavilor cu schizofrenie este interesant de descifrat, decriptarea fiind însă posibilă doar printr-o analiză a relațiilor dintre linie, formă și culoare precum și printr-o analiză a structurii și a conținutului picturii în sine.

Valoarea emoțională a culorilor este diferită ea fiind posibil deslușită și înțeleasă numai în funcție de situațiile existențiale concrete sau de stadiul de manifestare a bolii.

Culoarea roșie sau mov poate simboliza o stare de agitație, de iritabilitate, de agresivitate. Disoluția gândirii își poate găsi expresia în lipsa de concordanță dintre culoare și formă, dintre obiectele și fenomenele redate.

Subiecții utilizează culori neobișnuite, șocante, nespecifice pictorilor *V. Preda (2006).

Producțiile plastice investighează frecvența abordării obiectelor sau fenomenelor ce conțin o anume valoare simbolică, analizele de specialitate ale psihologilor clinicieni relevând că:

*Arborele ar putea fi proiecția emoțională a Eului; *Muntele o proiecție a masculinității; *Ochiul / frecvent reprodus de bolnavi, poate semnifică diferite tipuri de priviri, vizualizarea conștiinței sau chiar „ochiul lui Dumnezeu”.

Scenele și temele plastice prezente prioritar în creațiile artistice ale bolnavilor cu schizofrenie sunt reprezentate de peisaje sau portrete, scene sexuale, scene mistice, scene de mutilare sau scene de culpabilitate.

Scenele traumatice sunt asociate des și obsesiv cu simptomele psihice, cu peisaje sau portrete, acestea având valențe patologice numai dacă bolnavii le introduc în conținutul personalității lor delirante.

Scenele obscure, de doliu, de culpabilitate/mutilare, judecată, scenele fantastice sunt incluse în conținuturile cu semnificații mai pregnant patologice *Olaru (1970).

Creațiile artistice fantastice

Elementele fantastice imaginativ-ireale, cele ale fabulosului sunt frecvent întâlnite în picturile schizofrene, ele coexistând în raport direct cu fenomenele de dereism, de pierderea contactului vital cu realitatea obiectivă, în stările onirice și în ideile delirante. În virtutea acestor manifestări delirant-halucinatorii, bolnavii cu schizofrenie se detașează treptat de realitatea externă, experiențele lor din trecut fiind înlocuite cu unele noi ce au conotații negative, reflectate în expresiile trăirilor intrapsihice morbide, dominante în viitor.

Aspectele dereist-fantastice reprezintă cel mai fidel, amplu, intim și direct lumea și experiențele psihopatologice ale acestora.

Elementul fantastic nu este însă un factor permanent morbid, el fiind exponentul produsului natural al imaginației bolnavilor dar și un atribut esențial și definitoriu al acesteia.

Utilitatea sa este permanentă, atribut ce face posibilă distingerea normalului de morbid. Sursa de bază a imaginației fantastice este inconștientul în intimitatea căruia se regăsesc permanent pulsiunile, tendințele și instinctele primitive ale individului.

Fantasticul se insinuează din inconștient trecând prin filtrul imaginației creatoare asupra căruia acționează prin modelare și cenzură, încadrând-l în forme sublimate, subtile, menite a obține în final cele mai surprinzătoare opere creative ale spiritului.

Arta fantastică este caracterizată în principal prin însăși insolitul ei, prin caracterul ireal și magic, prin abisala și tainica atemporalitate a Universului în sine, distincția dintre normal și fabulos în artă fantastică fiind deosebit de dificil de realizat iar granița dintre normal și patologic este uneori imposibil de trasat în exprimarea fantasticului, acesta fiind guvernat de inconstanță și intempestiv.

Elementul fantastic, imaginativ-ireal, fabulosul este des întâlnit în pictura de tip schizofren, el coexistând în raport direct cu fenomenele de dereism, de pierderea contactului vital cu realitatea obiectivă, cu stările onirice și cu persistența ideilor delirante, în virtutea cărora, în timp se vor detașa total de realitatea externă.

Genurile artistice care își exprimă justificarea existenței lor în domeniul fantasticului sunt reprezentate de fabulă, basm, mit și tot ceea ce definește genul epic, incluse fiind și mitologiile. Concluzia științifică statuteaza că nu orice este fantastic este și morbid !

Fantasticul morbid este acela în care formele, imaginile, temele artistice nu mai sunt cenzurate, prelucrarea nu mai este suficient de sublimată, reprezentările fiind exprimate prin forme brute, în imagini ale unor stări complexuale, instincte primitive și delirante.

În arta schizofrenă fantasticul apare cel mai bine conturat, fiind remarcate scene ireale, neașteptate și bizare, temele expansive, mistice, obscene sau terifiante, exprimarea concretă a acestora alaturând creația artistică la granițele viselor, construcția în sine conținând aceleași mecanisme de condensare-aglutinare, de devierea sensului de tip regresiv.

În funcție de tendințele gestaltung-ului, *H.Prinzhorn a clasificat desenele și picturile: – Mâzgăleli fără obiect, dezordonate; – Ornamente și decorațiuni; – Desene cu caracter ludic predominant reproductive; – Fantezii expresive-simbolice.

*O.Cesar,la rândul sau a departajat producțiile patoplastice: Desene rudimentare și automate/ Arta simbolică și decorativă /arta modernă / Neoprimitivism /Producții cu caracter academic.

*Pentru J.Bobon și G.Maccagnani, creația patoplastică se diferențiază:

– Expresia plastică elementară – mâzgăleala, stereotipiile parakinetice grafice simple, formele geometrice simple, semnele plastice desenul-semn sau pseudoscrisul, desenul elementar; – Expresia plastică concretă – naturalismul reprezentativ și naturalismul simbolic; – Expresia plastică abstractă /abstractul prezentativ și abstractul simbolic.

Alți autori, pornind de la concepția lui S.Freud, consideră artă psihopatologică proiecția unor conflicte inconștiente, clasificând-o ca atare.

*R.Volmat s *I.Jakab, deosebesc: – Conținutul normal sau neintrinsec patologic / Explicit patologic și Conținutul simbolic.

Creația artistică psihotică din punct de vedere psihopatologic este cea mai vastă, deosebit de polimorfă, cu certe valențe de complexitate,ssemnificația sa profund morbidă, fiind considerată ca modelul perfect de artă psihopatologică.

Creația artistică psihotică (ap.Enăchescu) este structurată pe trei tipuri de manifestări:

a. Creația psihotică delirant-introspectivă /schizofrenia, parafrenia,paranoia – exprimă lumea insolită intrapsihica a bolnavilor și relațiile lor cu cosmologia. La baza ei stau delirul, halucinațiile și iluziile, autismul, fenomenele de automatism mintal discordanța și disociația personalității. Temele și compozițiile sunt bizare, fantastice, ireale, stereotipe, abstracte, cu un amplu și complicat conținut simbolic, adesea absurd – neomorfic;

b. Creația psihotică senzitiv-extrospectivă /epilepsia și psihozele alcoolice – exprimată prin teme și compoziții cu un conținut afectiv bogat, plin de rezonanță exterioară, cromatică caldă, în mișcare, scene onirice sau halucinatorii;

c. Creația psihotică mixtă-cicloidă – este caracteristică pentru psihoze maniaco-depresive. Se observă o alternanță periodică de:

* Faze maniacale: – activitate plastică bogată, dezordonată, variații tematice cu note de euforie, bună dispoziție, scene vesele, copilărești, erotice, cu o cromatică caldă și vie.

*Faze de melancolie: – activitate plastică redusă, absență, teme triste, paletă monocromatică săracă, rece și sumbră. Aceste tipuri de creații psihotice apar în 60% din cazuri.

Bazat pe concepția gestaltistă introdusă de *H.Prinzhom și de *H.Burger-Prinz în arta psihopatologică, *HJRennert la rândul său, a clasificat lucrările plastice schizofrene în funcție de criterii de formă și de conținut, punct de vedere împrumutat și din analiza viselor după S.Freud, deosebebind astfel: o formă / o semnificație /conținutul manifest /conținutul ocult.

Arta psihopatologică are și o formă plastică morbidă, datorată existenței unor „deformații”, abateri de la formă naturală a imaginii plastice și având semnificații de natură simbolică:

a.Valoarea expresivă – depinde de gestul grafic, temperament, natură reacțiilor, emoțiile și afectele tonico-sentimentale ale subiecților, gestul grafic lasând o urmă riguros convențională cu o specificitate dată de scopul pe care bolnavii pictori îl urmăresc în cursul exercitării actului de creație;

b.Valoarea proiectivă – constă în forța operei de a reda conținutul intrapsihic al personalității globale a autorilor, precum și imaginea fidelă a acestora;

c.Valoarea narativă – în prezența acesteia, privitorii sunt imediat sensibilizați, le este atrasă atenția asupra intereselor majore a subiecților, reprezentate de gust, alegerea temelor, particularitățile de figurație privind experiență personală, interesele proprii, amintirile intime, precum și întreg domeniul imaginarului personal, toate având o semnificație simbolică;

d. Valoarea asociativă – este legată de conținutul operei plastice, imaginea reprezentată fiind rezultatul unei condensări de semnificații, generate de producerea unor mișcări în urmă cărora un obiect apare reprezentat în locul altui obiect obișnuit, opera patoplastică în conținutul ei se apropiindu-se astfel de vise, având aceeași geneza psihologică.

Aprecierea pato-estetică se face pe baza analizei „imaginii artistice psihopatologice”, ea reprezentând un mesaj – simbol, în acest accept contând nu numai aspectul formal al imaginii plastice ci și cromatica acesteia.

Categoriile pato-estetice sunt clasificate în două grupe principale:

Categoriile pato-estetice sublimate – reprezentate de formele plastice compensatorii ale tendințelor, pulsiunilor, complexelor și a altor tipuri de conținut intrapsihic morbid. Bolnavii-pictori convertesc imagini acceptabile și comunicabile, realizând un catharsis pozitiv. Aceste categorii sunt exprimate de noțiunile de frumos, expansiv, simbolic, extatic, fantastic, erotic, oniric, bizar sau concret.

b. Categoriile pato-estetice ratate – reprezentate prin forme plastice eșuate exprimă: Nesatisfacția /Conflictele bolnavilor de natură personală /Dominarea personalității datorată acestor complexe /Traume psihice /Elemente tensionale /Reprezentări /și Trăiri intrapsihice morbide – delirul, halucinațiile.

Aceste categorii sunt clasificate în funcție de modul de percepere a expresivității lor: – Urâtul; – Depresivul; – Absurdul; – Angoasantul; -Terifiantul; – Obscenul; – Pseudologicul; -Teratologicul; – Abstractul.

COORDONATELE ÎN COMPOZIȚIE

Analizarea producției plastice trebuie să marcheze pregnant și prioritar personalitatea universală a bolnavulilor cu schizofrenie, fiind necesară explorarea plenară a dinamismul și determinismului în realizarea creației artistice.

Trebuie aplicată obiectiv și profesionist o anumită conduită caracteristică generatoare și complexă a motivației creației spontane și abordarea acesteia din multiple unghiuri de vedere.

Finalitatea interpretării datelor clinice va fi aceea a comprehensiunii umane(*Volmat,ib).

Evaluarea lumii formelor și structurilor mentale sunt potențial separate numai în plan didactic, în realitatea cotidiană imaginile și simbolurille fiind părți ale aceleeasi matrice.

Dequeker, a afirmat că se poate juca rolul de explorare funcțională a Eului în timp ce se explorează și perspectiva desenului.

Frecvent bolnavii au nevoie de un model pe care îl filtrează conform structurii lor proprii.

Distincția între percepție și reprezentare este abandonată, Eul fiind și el suprapus peste lumea exterioară, exprimată prin manifestările specifice ale Non-Eului.

Importantă devine necesitatea de a se extrage specificitatea coordonatelor din desenele psihoticilor pentru a releva structura deosebit de complexa a abordării realităților din lumea înconjurătoare cu tot întregul de forme existențiale și cu toată grandoarea momentele de evoluție din întreaga noastră istorie.

SPAȚIALITATEA ÎN COMPOZIȚIE

Spațiul este dat de suprafața pe care se pictează această fiind în mod normal bidimensională.

A treia dimensiune este dată în cazul picturilor de perspectivă și de umbre. Planul bidimensional se distinge prin planurile orizontal-vertical / stânga-dreapta, margini, centrul, diagonalele – fiecare având o simbolistică aparte.

Stânga e de obicei asociată cu planul matern /cu pământul și apa – feminin – stânga jos, cu inconștientul și cu resursele acestuia, cu trecutul și introversia.

Dreapta se asociază cu viitorul, cu autoritatea și relaționarea, cu aerul și focul – elemente masculine, paterne (apud. *Grunwald- Koch).

*O. Billing, a aratat că spațiul subiectiv este în relație cu starea de regresie, cu cât spațiul este mai dezorganizat cu atât regresia va fi mai profundă.

Prima diferențiere a spațiului este marcată de linia de separare (*Lowenfeld), apoi experiența personală a spațiului, unde reprezentarea plastică nu ține cont de limitele obiectelor.

Cea de-a treia dimensiune este inițiată prin schițarea mișcării și a planurilor multiple.

La bolnavii cu schizofrenie spațiul este divizat, el evidențiind prioritar trecutul. Reintegrarea spațială se asociază cu reintegrarea structurii Eului, în acest spațiu bi sau tridimensional fiind introduse ulterior figura și fondul.

*P. Guillaume, a menționat că raportul figura-fond are un rol semnifcativ în stabilirea ierarhiilor din câmpul perceptiv, el fiind de obicei neutru, facilitând identificarea obiectelor. Acțiunile nu pot fi posibile și nicio idee nu ar transpare dacă obiectele din câmp ar avea același nivel de diferențiere și ar încăpea în același plan al realului.

Raportul e deranjat și apare practic inversat sau total nediferențiat.

O altă formă de perturbare este reprezentată de distincția clară a figurii prin lipsa fondului, ea poate fluctua în ambele direcții până la asimilarea totală a figurii cu fondul, acesta dispărând.

Viziunile sunt deseori trunchiate, obiectele își pierd identitatea distinctă dintre ele și ambianța, fiecare devenind un simbol de sine stătător.

Pierderea noțiunii de ansamblu o antrenează pe aceea a „pragmatismului total (Volmat,1956).

Personalitatea și lumea exterioară își pierd limitele și se juxtapun, compoziția generând impresii de imensitate și de grandios. Decupajul stereotip și fragmentarea personalității reprezintă negarea spațiului trăit, substituit celui sacru, primordial, matern.

REPREZENTAREA TEMPORALITĂȚII ÎN DESENE

Studii dedicate acestei probleme sunt relativ restrânse deși volumul creativ din domeniul operelor exprimate în plan plastic furnizează un perimetru de analiză bogat.

*E. Minkowski este unul dintre autorii care a acordat o atenție specială factorului timp. Direcția de interes prioritară a fost îndreptată spre domenilul studierii variației temporalității în diferitele stadii morbide în funcție de răspunsul pacienților la tratament, observațiile relevând că bolnavii cu schizofrenie se plasează în exprimarea acțiunilor în timpuri imemoriale, ei mergând până la negarea completă a timpului prin ideile de imobilizare, de moarte, de vegetatizare sau prin imortalitate, în schimb psihopații sau hipomanii se plasează numai în prezent, fără legături cu trecutul sau viitorul.

Analizarea timpului trăit exprimat în artă se produce prin studierea simbolismului spațial. Stânga aparține trecutului, centrul prezentului iar dreapta viitorului.

*Dracoulides, conferă diagonalei ancestral – timp o percepție armonioasă, cu o continuitate ce poate avea și accelerări, încetiniri sau ruperi iar ceea ce este imobil este în afară timpului.

Studiul aprofundat și competent al desenului face proba actualizării sau a conflictelor. Delirurile paranoide pot conține atât conflicte primitive cât și elemente legate de modernitate: Instalarea de cipuri / Detectoare de emoții / Citirea gândurilor cu aparatură ultramodernă.

Tendința de raționalizare a discursului prin uzul datelor pseudo-științifice va determina ampilficarea exprimării creativ – artistice prin realizarea unor desene ce vor avea în conținutul insidios o mentalitate specific arhaică (*Volmat -1956).

Majoritatea lucrărilor bolnavilor cu schizofrenie nu sunt de actualitate, fapt ce demonstrează că ei nu rezonează la mișcările sociale importante, le ignoră sau chiar nu au cunoștință de ele.

Negarea istoriei este posibilă deoarece ei își neagă chiar propriul timp trăit, plasându-și existența într-un timp mitic, magic, plin de suspansuri atemporare, fantasme și sacralizări.

Ideile de imortalitate generate de delir vor reprezenta pictural simboluri ca : Pantheonul, Sfinxul sau alte creații megalomanne cu accepții de recunoaștere Planetară..

Stereotipia și repetiția acțiunilor și formelor poate fi un ritual de abolire periodică a timpului.

Ameliorarea se limitează la reconectarea la timpul real și la o reactualizarea a conflictelor.

FACTORUL MIȘCARE ÎN EXPRESIA PLASTICĂ

Factorul mișcare este conectat indisolubil la noțiunile de spațiu și timp, care la persoanele normale se conjugă armonios. Bolnavii diagnosticați cu schizofrenie a căror fază este cronică au ca specific absența oricărei indicații de mobilitate în exprimarea desenelor spontane, inflexibilitatea trăsăturii constituind un „monument decorativ și abstract, care se datorează ornamentalului excesiv, obligat la imobilitate” (*Volmat – 1956).

Alte elemente care disturbă kinestezia în desen se referă la:

– Rupturi; -Trunchieri; -Tușe accentuate; – Personaje pietrificate; – Schematizări.

Culorile „reci” scad din suplețea compoziției și reduc gradul de emoționalitate a cadrului.

Lucrările pacienților în faza floridă a bolii conțin componente kinestezice, dar ele sunt de obicei incontinue, apar accese de excitație în conținutul desenului ce exemplifică starea interioară, prezența mobilității și tentativele de integrare spațială și temporală fiind un indice optim de prognostic pentru ameliorare.

*F. Minkowska, descrie reprezentările kinestezice la mai multe categorii nosografice: Epilepsie Tulburare obsesiv-complusiva /Debilitate mintală /Psihoza maniaco-depresivă / Tulburare delirantă /Psihopatie.

În psihopatie /tulburarea obsesiv- compulsivă și tulburarea delirantă se observă pregnant în fixitatea, rigiditatea formală și în așa numitul „realism intelectual”.

*O. Billig, a demonstrat că în stadiul unui maxim de regresie apare lipsa totală de mișcare. Stadiul intermediar presupune o mișcarea trunchiată, unde apar decorațiunile exagerate.

Diferențele dintre principalele grupe nosografice intervin în raport cu redarea modului de percepere a mișcării, analizarea acestuia devenind problematică în situațiile în care dinamica este raportată la cazurile particulare.

Observatiile sugerează că odată cu dispariția sau ameliorarea simptomelor pozitive, se atenuează si imbogațirea gamei coloristice, actualizarile devin mai pertinente, conflictele sunt amânate, apariția kinesteziei este diminuată, mărcile coordonării spatio-temporale sunt mai eficiente iar îmbogațirea compoziției cu elemente de interacțiune mai consistentă.

SIMBOLISMUL CULORII

Lucrând frecvent cu pacienții din clinicile psihiatrice,(*Mohr-1940), a enunțat două concluzii asupra preferințelor bolnavilor cu schizofrenie pentru anumite culori „evoluția în utilizarea culpelor se realizează în paralel cu transformarea comportamentului afectiv al subiectului” și „semnificația culorii este întotdeauna bipolară”.

Roșul reprezintă la polul pozitiv puterea, determinarea, pasiunea iar la polul negativ semnifică distrugerea, violența și războiul.

*Reitman(1950), a arătat că la această categorie de bolnavi se constată preferințe pentru anumite culori, culori neagreate și neplăcute de către personele sănătoase psihic. Explicația ipotetică ar consta în existența unei sciziuni între formă și culoare, în acord cu destructurarea categoriilor conceptuale.

Testul specific elaborat de*Rorschach, a explicat că se pot produce șocuri la itemii – culoarea și incapacitatea de a da un sens petelor de culoare, formele generând posibitatea de a fi percepute separat de culorile clasice.

*Bieber și Herkimer (1948), au observat că stadiile de inhibiție și anxietate corespund culorilor reci, tonurilor închise /albastru, verde, maro, negru, în timp ce roșu e un indice marcant și expresiv pentru exprimarea liberă, celelalte culori putând exprima game intermediare între cele două interpretări.

*Billig, a subliniat că nuanțele culorilor pale sunt prezente pe suprafețe întinse, fără variații de nuanțe, ele exprimând vidul afectiv și impulsivitatea.

Folosirea tușelor în care apar mai multe culori vii corespunde clinic unei labilități marcante, aparținătoare și definitorii ciclotimiei, culorile reci indicând disforia iar uzul extensiv de culori calde reflectând euforia.

Conculzia ar fi că un spațiu integrat, cu variații de culoare adecvate, indică echilibrul interior.

Epilepticii au marcată și identificată pregnant o caracteristică dominantă a culorilor vii, calde, de o cromatică explozivă, uneori brutală și șocantă /roșu aprins, galben, oranj, verde.

Gama cromatică cea mai largă aparține însă nevroticilor și în linii generale ea nu se deosebește de cea a artiștilor normali, exprimând trăirile lor afective conflictuale.

Bolnavii cu schizofrenie cromatică au ca dominante senzațiile de rece / gri, albastru, negru, alb în alternanță cu tonurile calde sau cromatice, bizare și distonante /roșu, maro, mov.

Interpretările lucrărilor plastice ale bolnavilor cu schizofrenie descoperă simboluri ca : negru – ura / roșu – sânge, pasiune, teama de sexualitate / stacojiu – anxietate / bleu ciel – valori perene / verde – creștere, dezvoltare /brun – murdărie, culpabilitate.

Impulsiunile antodistructive sunt redate de folosirea predominantă a roșului și negrului. Semnificațiile, în accepția autorului (*Luscher), plasează culorile (ap. M. Georgescu, 2001), în următoarea prezentare acceptată:

*Albastrul – ca integrare pasivă – tradiționalism, sensibilitate, nevoia de atașament.

Dacă este folosit excesiv exprimă sentimentalism, dependență afectivă, autocompătimire.

*Verdele – definește poziția Eului, echilibrul acestuia, autonomia, autocentrism. Exacerbarea indică narcisism, egocentrism, dorința de manipulare.

*Roșul – este leagat de forță vitală, implicarea în acțiune, nivel emoțional ridicat.

La polul negativ se regăsesc: exaltarea, centrarea excesivă pe sine, tendința de a domină cu orice preț, nesiguranța.

*Galbenul – este culoarea izolării, a dezintegrării active. În plan fiziologic se traduce prin labilitatea funcțiilor vegetative, lipsa de inhibiții, schimbarea, speranța, noutatea.

Clinic relevă nevrotism, inconstanță comportamentală, iluzionare la contactul cu realitatea.

*Violetul – este o culoare a integrării /rezultată din roșu și albastru care reprezintă nevoia de înțelegere sensibilă, intuiția, empatia, relaționarea mistică cu mediul,nediferențierea de acesta.

*Maroul – se leagă de funcționarea concretă a organismului iar în plan psihologic de realism și orientarea spre materie. Preferința exacerbată arată anxietatea, nevoia de satisfacție senzorială.

*Negrul – este expresia exclusivă a absolutului și indică negativismul, abandonul, rigiditatea. Simbolistica poate fi modulată de asocierile cu alte nuanțe.

*Griul – marchează absența tendinței, zona de limită între ceea ce provoacă tensiunea și relaxarea, arată evitarea emoțiilor, a interacțiunilor externe, precauție, repliere pe sine.

Coordonatele prezentate au o imporanță definitorire activând scopul evidențierii factorilor comuni la analizarea finală a pacienților.

Simbolistica subiectivă este conferită și aprofundată de către pacienți fiecărei culori în parte.

Situațiile specifice pot modifica valența simbolică a unei culori sau a mai multora: „culoarea este expresia sentimentelor în situația dată” (*B. Cormierl).

Studiul relației dintre culoare, linie și formă devine esențial și preponderent în aprecierea echidistantă a stării mentale a bolnavilor cu schizofrenie și a plasării în realitate a acestora.

Există un stil tipic al alienării prezent în producțiile plastice spontane, acestea coexistând cu altele, corespunzător multiplelor aspecte psihopatologice.

Bariera certă impusă între reprezentările picturale normale și cele patologice, specifice desenului creativ, își regăsește explicația logică și științifică în însăși trăsăturile proprii de personalitate.

SIMBOLISTICA. PERSONAJE. TEMATICA LUCRĂRILOR

Conținutul de semnificare în mod specific patologic este recunoscut după reprezentările obscene sau de doliu, după cele care arată culpabilitatea /scene ale mutilării – de judecată, precum și după prezența scenelor fantastice sau a celor suprarealiste.

Conținutul simbolic formează substratul cel mai important al unei lucrări patoplastice. Simbolul se evidențiază în „accepțiunea sa dinamică, aceea de a da formă contururilor înșelătoare ale realității studiate”*Volmat (1956), (apud. Roumeguerre 1952-1953), el fiind studiat și de către psihologii *Delacroix, *Dumas sau *Meyerson.

*Freud a substituit conținutul manifest unuia latent, dar amplificat de structurile imaginare subiacente, el considera individul profund legat de trecut atât sub aspectul vieții infantile sau sexuale cât și celei fantasmatice.

Perspectiva psihanalizei ortodoxe relevă un simbolul care se atașează unui semnificant dar rămâne constant, polivalent și necesar semnificațiilor contrarii, succesive sau simultane. Elementele contigue /simbolice sau nu, din trecutul pacienților sunt implicate determinant în esența altor elemente-simbol cărora însăși persoanele în cauza le conferă această valoare.

Observațiile sunt menționate și pe plan viitor, ele urmând a actualiza simbolurile în comporamentele lor de manifestare ulterioare. Aspectul polivalent și dinamic al simbolului rezultă din stabilitatea aplicării schemei dinamice de comportament și structura sa în dimensiunile temporale cunoscute /trecut – prezent – viitor, ale personalității însăși. Perspectiva va oferi conținutului operei de artă patologice esență necesară a fi atribuită unui subiect care a fost exteriorizat în scopul reprezentării sale în totalitatea semnificațiilor personale, afective și simbolice ale temei supusă atenției.

Tema și simbolul apar uneori suprapuse, fiind evidență relația de sininimie.

Operele în sine pot fi clasificate astfel:

– Cele produse în timpul terapiei – exteriorizează amintiri, conținuturi latente;

– Conținuturile redate – nu au corespondență în viață subiecților, simbolurile pot fi constatate și interpretate dar nu din perspectiva istoricului acestora.

Ca simboluri întâlnite frecvent se enumeră: arborele, drumul, bariere /ziduri – obstacole de orice fel, munți, peisaje selenare, apa /marea – torentul – abisul, soarele, focul, fulgerul, florile, animalele terestre, păsările, animale acvatice, animale de pradă, ochiul, alte organele umane, reprezentări muzicale, toate urmând a fi analizate pe scurt (apud *Volmat).

*Arborele – este o proiecție emoțională a Eului iar în reprezentările bolnavilor cu schizofrenie va fi găunos, lipsit de viață, reprezentat schematic /sau stilizat, disproporționat, el fiind uneori desenat în colțul colii sau chiar tăiat la marginea de jos a acesteia. Aglutinarea pote conferi atribute umane sau animale în creația artistică schizofrenă.

*Drumul – este un element al separării și apare în cadrul unui peisaj, specific fiind faptul că în reprezentarea lui nu există personaje /oameni sau animale care să îl treacă și nici destinații finale exprimate prin case sau alte locuri știute. El poate fi discontinuu și blocat de vegetație / lăsând bolnavii dezorientați și confuzi. Acest simbol are semnificație tempo-spațială, drumul viitorului sau cel al regresiei. Remarcantă este și apariția temei barierei/ ziduri, obstacole,drumuri închise, poduri sfărmate, cuști, toate relevând atât blocajul emoțional, replierea și refuzul contactului cât și neputință Eului de a se concepe ca entintitate.

*Marea / torentul, abisul, elementul apă – este un element esntial al vieții ce suportă, în creația schizofrenă, aceeași ambivalența că cea a arborelui. Apa exprimă maternitatea, esența genezei primordiale, în desenele psihoticilor ea apare în două ipostaze, agitată, amenințătoare dar și sterilă, neagră, vâscoasă înșelătoare, pietrificată. Reprezentarea poate menționa în conținutul sau și elementul oglinzii, al reflectării, al inconștientului scos la suprafață . Marea, atunci când dă viață adăpostește animale ancestrale, monștrii /proiecții ale destructurării autorilor dar poate reprezenta și vapoare, simbol probabil al unor speranțe de evadare și meditație pe traseul unor itinerarii nesfârșite ale profundului albastru astfel reprezentat. Compozițional marea apare alături de far, copac și soare.

Muntele – este o proiecție a masculinității, o proiecție falică în natură /infantilizare, animism,gândire magică, el fiind măreț, dificil de urcat, impozant, împădurit, populat sau incapabil să susțină viață, stâncos, misterios sau amenințător.

Reprezentările acestuia pot avea conotații sacrale – muntele sfânt /Golgota, împletite cu cele ale imaginilor din basme impregnate de mister, temeri și fantasme dar poate constitui și un punct de observație supremă, de la înălțimile acestora orizontul fiind plat și fără relief.

Soarele / cercul – este un simbol vital pe care bolnavii cu schizofrenie îl reprezintă fie la apus, în eclipsă / teroarea primitivă, strălucind insuportabil, arzând ca într-o scenă apocaliptică, fie ca simbol al unei divinități ce pătrunde în sufletele oamenilor prin intermediul razelor. Raza poate avea o conotație atât pozitivă cât și negativă, ea constituind întotdeauna o cale de comunicare deschisă, o poartă prin care se revarsă energia. Pacienții cred, în momentele delirului de grandoare, că pot stăpâni soarele sau că îl pot folosi pentru a transmite celorlalți semeni un mesaj. În plan opus soarele este reprezentat arzând sau este neagru, stilizat ornamental, suspendat în spațiu, bolnavii trăind o existența dominată matern.

Focul – apare de sine stătător, reprezentat fie într-o scenă apocaliptică de purificare finală sau ca formă de tortură. Conotația distructivă este relevantă fiind în legătură cu planul organic. Senzația focului e resimțită corporal, rareori acesta face referiri reprezentative privitor la viață, la dragoste și atunci nu rănește corpul, ci rezonează cu acesta. Fulgerul are conexiune cu reprezentarea ochiului, reflectând arată comunicării cu divinitatea.

Florile – sunt adesea stilizate, sărace dar și exotice, înaripate sau umanizate. Fructele apar rar în desenele bolnavilor, ele exprimând senzațiile de vindecare și de reconectare.

Animalele – sunt o tema întâlnită la psihotici fiind evidențiate în creațiile lor atât cele reale / domestice și sălbatice cât și cele din planul fantasmelor mitologice. Alterările de schemă corporală determina reprezentări ale animalelor cu atribute de disproporționate și morbiditate, aflate în permanentă stare ofensivă. Unele sunt sacralizate, altele blestemate, accepția finală fiind aceea că ele pot aduce sfârșitul. Dintre acestea șarpele apare atât în sens biblic dar și ca proiecție falică / aduce viață. Monștrii sunt expresia delirului și sunt figurați cât mai sugestiv, având colți și gheare, balaurii sunt înspăimântători, demonici, personaje jumătate oameni – jumătate animale.

Casa – este desenată de obicei fără ferestre sau uși ca un tumul celtic /refuzul realității, element sepulcral care asigură „nirvana originară”. Există situații când apare sub formă unor figuri geometrice /de obicei într-un ansamblu de imobile dar care se interpun sau se suprapun.

Casa este un atribut al ilotemporalitati, bolnavii reprezentând pictural ruine, temple , clădiri care n-au fost niciodată construite. Prin analogie figura umană este câteodată redată fără organele de simț.

Ochiul atotputernic – este o tema care apare constant în universul plastic al bolnavilor, ea fiind cel mai elocvent determinantă în cazul celor obsesiv- paranoizi.

Reprezentat ca personaj propriu își va păstra semnificația și în cadrul portretului sau asociat cu alte simboluri/ oglinda, apa, farul, fulgerul.

Semnificațiile se referă la ambivalența – ochiul conștiinței / polarizarea bine – rău, „Ochiul lui Dumnezeu” sau „Ochiul Demonic”.

*Volmat, a propus să nu se facă o interpreatare diferită în privința ochiului redat de un bolnav cu schizofrenie față de cel al picturii suprarealiste dar a pus accentul pe mitologizarea acestuia și a celorlalte elemente prezente în creația respectivă. Ochii care reflectă angoasa și persecuția par marcați de ambivalența de a vedea și de a refuza să vadă, modalitatea de reprezentare fiind aceea a ochilor semi-închiși.

Motivul celui de-al treilea ochi apare într-o ipostază în care acesta este plasat în frunte / modulează fluxul gândurilor, captează formele superioare de informație. Producțiile plastice reprezintă ochii asemenea unor vigilentțe excesive menite a supraveghea reacțiile și manifestările observatorilor, generând senzația că aceștia sunt străpunși cu privirea.

Picturile schizofrene reprezintă ochii cu o profunzime vâscoasă și terifiantă.

Globurile oculare sunt dismorfice, cu aparență diagnosticare spre strabism iar irisurile sunt de culori diferite. Producțiile portretelor reproduc ochii asemeni celor ai animalelor iar goliciunea și vidul din priviri sugerează reprezentarea unei figuri ce poartă o mască.

Multiplicarea ochilor poate aparea și prin multiplicarea capetelor personajelor, fiecare având altă expresivitate dar și în situații în care un ochi este monstrous deschis iar altul hidos inchis.

Biblia evidențiază atât „mâna lui Dumnezeu”cât și „Ochiul Trinității”.

Orbirea, în conținutul unor mitologii se asociază și cu alte defecte iar în altele, orbul are un destin de împlinit, acest defect fiind o misiune în purificarea sa spirituală.

Poezia – Terapia prin poezie poate a fost cel mai elocvent definită de William Wordsworth care aprecia că ”Poezia este revărsarea spontană de sentimente unice, specifice și puternice”, în poezie, spunea același autor, „ Un suflet se adresează unui alt suflet”.

Terapia prin poezie este mai rar folosită, ea urmărind în principal realizarea unor echilibrări emoționale, personale, mărturisite pe un plan mai intim prin realizarea scrisului în sine. Muzica – este una din formele cele mai sensibile și delicate a exprimării artistice, fiind binecunoscută penntru efectele sale terapeutice, benefice pe planul inducerii unor legături speciale între oameni.

Exprimarea artistică prin muzică este deasupra altor activități specific umane, ea fiind unica artă care poate oferi senzații de bucurie plenetară, plăcerea și explozia emotivă a întregii sfere spirituale a ființei umane.

Prin muzică se fac rugăciunile, se exersează ritmurile, se crează momente unice de veselie și distracție, toate subordonate planului ameliorării efectelor negative a bolii în sine. Muzica poate ajuta enorm la rezolvarea conflictelor emoționale generate de simptomele bolii, la o mai bună gestionare a efectelor neplăcute dintr-o periadă sau alta mai dificilă a vieții. Ea poate avea o conotație magică /în dansurile de ritual dar poate exprimă și un delir prezent, indicând stabilitatea, vindecarea prin îmbogățirea experiențelor sensibile.

Peisajele – reprezintă reflectarea interiorului, motiv pentru care sunt reci, sărace, stereotipe, clădite din planuri succesive, suprapuse sau juxtapuse. Convenționale și artificiale peisajele reflectă vizual un decor de teatru cu aspectul sau amorf de nemișcare, reale în exprimarea artistică dar lipsindu-le elemental esențial – viața, reprezentările fiind situate în planul fantasticului, cu viziuni angosante, terifiante și ireale.

Portretele – sunt prezente, într-o factură inadaptată și stângace. Personajele sunt nemișcate, plasate într-un tablou renascentist sau parcă participante la o ședința foto, într-un cadru convențional și ambiguu. Relevante sunt fețele fetale, dismorfice, cu craniile alungite sau cu figuri dezintegrate. Altele sunt geometrizate sau schematizate fiind obținute parcă din bucăți de puzzle așezate nepotrivit, cu tendința este de a formă conținuturi geometrice bizare.

Personajele – sunt robotizate, fețele sunt imobile, încrâncenate fiind surprinse în ipostaze înspăimântătoare, obsesive și șocante în exprimarea lor. Dispariția simptomelor acute determina înclinații spre reproducerile unor opere reputate sau portretizarea altor personajelor ilustre (*A.Romilă).

Scenele sexuale – reprezintă un catharsis pentru nevoile reprimate, ele pot fi crude, perverse sau cu conținut patologic ce exprimă inhibările în speranțele neexprimate fizic.

Femeia este elementul reprezentat frecvent, ea este expusă mutilată, are organele extirpate sau are diverse alte diformități, expresii ale inhibării, dar și ale unor manifestări de răzbunare, prin creația artistică în sine, a tuturor neputințelor însușirilor intime neexprimate.

Sunt accentuate tentele vizualizării femininului prin reprezentarea unor sâni voluminoși, lăsați obsedant la vedere, simbol frustrant al neputinței atingerii unui real concret.

Importantă devine și exprimarea simbolistica sexuală-implicită, femeile sunt masculinizate iar bărbați accesorizați feminin sau cu organe feminine, cu reprezentări separate ale organelor sau prezentați cu un conținut indirect /șarpele, muntele, excavatia, scenele de căsătorie.

În aceste producții o persoană se poate căsători fie cu un element real – natural, fie cu un personaj mitologic sau fantastic, fabulous reprezentat în conținutul delirului mistic accesat. Pacientele femei pot reda chiar și o posibilă căsătorie proprie cu Dumnezeu.

Tematicile de mutilare și culpabilitate – sunt frecvente în faza acută a bolii și pot fi sugerate de obiecte contondente, de arme sau chiar de personajele care suferă acțiuni de amputare. Personajele apar deja lobotomizate, pacienții reprezentându-le fără cap, membre sau alte organe, important fiind faptul că personajul însuși realizează acțiunea.

Sadismul e înlocuit de culpabilitate, exteriorizată prin scenele de judecată și execuție, prin scenele mistice ale crucificării, cataclisme, apocalipsă sau moarte. Miturile prezintă și ele mutilări care predomină, practic neexistând mituri fără asemenea scene.

Negarea spațiului și a timpului – este legată de fugă ,”conținutul fugă al obiectelor reprezentate (*Roumeguere), traduse apoi prin evidențierea temei depersonalizării, a dublării, a măștii, a oglinzii, a vegetalizarii, a robotizării, a pietrificării și a abastractizarii.

Tema dezumanizării – ocupă un loc aparte în gândirea morbidă. Sentimentul de transformare a corpului și a lumii se combină cu cel al iluziei transformării în animal, în mașină, a vegetalizarii și a mineralizării.

Desenul exprimă reprezentările caricaturale, robotizările, măștile, pietrificările postuale, omul – animal, tendințele la abstractul brut, toate corespunzând unor arhetipuri cunoscute, reflectate în mituri sau basme, acolo unde apar imaginile de metamorfoză.

Fața umană – este dispărută sub masca diformității, a lipsei sau a deficitului de forme sau organe, trăsăturile fiind adesea geometrizate până când antonomia fetei se disipează în ornamental sau devine alungită până la o imagine diformă.

Complementar, tendința la simetrie și „monumentalul” servesc bolnavilor pentru a scapa de dezagregarea complete, evitând astfel „haosul” (*Francoise Minkowska /apud A. Romila).

SPONTANEITATEA ȘI PERIODICITATEA ACTIVITĂȚII ARTISTICE,

RELAȚIA LOR CU PSIHOZELE.

Întrebarea esențială care a fost pusă de către specialiștii din domeniu a fost aceea dacă în timpul bolii schizofrene un talent latent se poate dezvălui ca autentic, cu tot eventaiul conotațiilor reale de perfomanță și valoare, confirmate ulterior de criticii din sfera creației.

Conform lui *Kretschmer (1941), bazat pe conceptul lui *Schilder (1931), se apreciază că inspirația artistică intuitivă își poate extrage seva creatoare din „sfera conștiinței”/ periferice, „o persoană creativă și genială, mai ales artiștii și poeții… fac o analogie între realizări și vise… astfel putem considera această relație că un fapt conștient.”

Imaginea unui cuvânt poate produce o aglutinare cu ajutorul acestei sfere a conștiinței.

Afectul distorsionat al acestor pacienți, judecata lor ciudată și irațională pot avea un efect amplificat asupra creațiilor religioase artistice sau poetice (*Kretschmer-1941).

Stadiile „ușoare sau de limită”cresc productivitatea unor stări, facilitând asocierile de idei. *Zsako și *Jo (1931), au explicat că bolile schizofrene au influență asupra productivității din moment ce ea crește înclinația spre activități coerente și descresc inhibițiile. *Juda (1953), a neagat că boala schizofrenă poate mări dezvoltarea talentului creativ.

Boala în sine nu produce talent, nu îl generează și nu îl dezvoltă, creațiile rezultate nu ating nivelul de valoarea al celor bazate pe criterile artelor frumoase, *Ey (1948) apreciind că „Producțiile artistice patologice care iau naștere direct din bolile mintale sunt niște structuri speciale”, nefiind „opere de artă” ci „obiecte naturale de artă”.

Pacienții prefera desenul, ca mijloc de exprimare, acesta fiind mai accesibil decât discursul sau scrisul, explicația acestei cauze fiind relevată de faptul că expresia grafică oferă cel mai ușor și cel mai facil mod de a exprima simboluri.

Exprimarea grafică pare instinctivă și primitivă, dar ea devine ușor de exprimat și asimilat, scrierile în sine ale bolnavilor cu schizofrenie rămânând frecvent incoerente și de neînțeles.

*Delay (1952), a declarat că „Faptul însuși că mentalitatea bolnavilor mintali folosește o metodă de exprimare, este un semn că ei nu sunt total alienați că pot păstra o parte conștientă a psihicului lor care le permite să-și exprime specific boala însași”, desenul putând obține astfel valențele unui nou „limbaj”*Ueberschlag (1947) iar *Szecsi (1935), a exprimat părerea că bolnavii nu crează compoziții artistice, ci sunt conduși de necesitatea emoțională puternică de a exprimă conținutul sufletului lor.

*Emery (1929), a subliniat că picturile non obiective permit conținutului reprimat să intre în esența conștiinței, conținutul conștient devenind ulterior disponibil expresiei verbale, *Bieber și Herkimer (1947/48), au menționat și ei că desenul, ca mijloc expresiv, facilitează contactul cu lumea exterioară iar *Kempf (1920), a considerat producțiile artistice ca expresii ale unui limbaj simbolic, disponibil interpretărilor psihoanalitice.