Fenobarbitalul In Epilepsie

Fenobarbitalul în epilepsie

CAPITOLUL I.

Noțiuni teoretice despre epilepsie

I.1.Istoric

Denumirea de epilepsie provine din limba greacă și derivă din cuvântul epilambanein, care înseamnă după unii autori: a fi apucat sau a convulsiona. Alți autori spun că termenul de epilepsie înseamnă surpriză, probabil de la modul neașteptat de instalare a crizei.

Grecii erau convinși ca principala cauză a epilepsiei este un fenomen supranatural, o manifestare a forței divine în om. Susțineau concepții false despre aceste crize, credeau că este atacul unor demoni sau viziuni trimise de zei. Din această cauză epilepsia era denumită și “Boala Sacră” sau “Boala Sfântă”. În antichitate pacienții care sufereau de epilepsie erau stigmatizate sau vânate.

În unele zone din Africa, chiar și azi este pusă în relație epilepsia cu vrăjitorie, otrăvire, spirite malefice, fiind considerată contagioasă. (Jilek-Aall L. Morbus sacer in Africa: some religious aspects of epilepsy in traditional

cultures. Epilepsia 1999 Mar;40(3):382-6.)

În Roma antică, epilepsia era denumită ca Morbus Comitialis, fiind considerată un blestem al zeilor.

Hipocrate (460-357 î.e.) a fost primul care a afirmat că “epilepsia va înceta să fie considerată divină în ziua în care va fi înțeleasă”. El precizează că această boală este suferința creierului și nu este supranaturală, deci poate fi tratată cu mijloace naturale. Tot el diferențiază crizele epileptice de cele isterice.

Alături de Hipocrate, numeroase personalități cunoscute din istorie progresează privind noținea de epilepsie: Galen descrie aura senzitivă. Erasmus și Charles de Poid explică aura având cauză cerebrală. Tissot descrie crizele minore (petit mal) iar Calmeil cele de absență. Hughlins Jackson clasifică epilepsiile în motorii, senzitive și psihice, el descrie și noțiunea de crize focale precizând că din leziuni cerebrale pot rezulta diverse forme de epilepsie. Hans Berger măsoară activitatea electrică cerebrală, apărând EEG-ul. Gibbs și Lennox descriu crizele grand mal, petit mal și cele psihomotrii.

În terapie se utilizează fenobarbitalul (1912) și hidantoina (1936).

Apar primele școli create de Penfield și Jasper în Montreal și de Gastaut în Marsilia.

În țara noastră apare Școala de neurologie creată de Gh. Marinescu, iar la Târgu-Mureș tot Școală de neurologie creată de L. Popoviciu. Este respectabil și dr. Ig. Roman, care și-a dedicat activitatea profesională electroencefalografiei, iar R. Rogozea introduce prelucrarea computerizată a traseului EEG în epilepsie.

(RADU ROGOZEA, SANDA MĂGUREANU, DUMITRU CONSTANTIN- ACTUALITĂȚI ÎN EPILEPSIE, ED. TEHNICĂ, BUCUREȘTI, 1998, PAG. 11-13)

I.2.Definiția epilepsiei

Epilepsia reprezintă un sindrom, care se cracterizează prin repetarea descărcărilor de impulsuri anormale, frecvente, bruște ale unor grupuri de neuroni modificând electroencefalograma (EEG-ul). De obicei, aceste episoade includ și alterarea stării de cunoștință, sunt însoțite sau nu de atacuri convulsive, apar și dispar repede, având durată variabilă.

Convulsiile sunt contracții repetate și violente musculaturii striate, fiind provocate de descărcări de impulsuri ale neuronilor cerebrali. Convulsiile sunt de două tipuri: cele clonice se caracterizează prin contracții bruște, scurte fiind coordonate mușchii agoniști și antagoniști, convulsiile tonice se mai numesc și tetanice sunt caracterizate prin contracții generalizate violente, neexistând coordonarea între mușchii agoniști și antagonști.

Accesul convulsiv este reacția creierului, care primește excitații de diferite intensități, acestea depășind pragul convulsivant. .(AURELIA NICOLETA CRISTEA, TRATAT DE FARMACOLOGIE, EDIȚIA I, EDITURA MEDICALĂ, 2006)

Epilepsia are diferite etiologii, se datorează descărcărilor neuronale excesive, cu caracter paroxistic, tranzitor, intermitent, manifestându-se prin crize bruște cu tulburarea intermitentă a unor funcții cerebrale (motorii, senzoriale, vegetative sau psihice) și cel mai des este înoțită de tulburarea conștienței. (PETRU MIHANCEA 2002, NEUROLOGIE, ED. CRICAN, P.139)

O criză epileptică unică, crizele epileptice accidentale (convulsii febrile, convulsii eclampsice) sau repetarea unor crize epileptice în cursul unor afecțiuni acute nu constituie o boală epileptică. Putem declara că epilepsia și crizele epileptice nu sunt sinonime. Deci epileptici activi sau propriu-ziși sunt pacienții care au suferit minim 2 crize epileptice care n-au fost declanșate de febră, ingestia de alcool și sunt tratați cronic cu antiepileptice. (RADU ROGOZEA, SANDA MĂGUREANU, DUMITRU CONSTANTIN- ACTUALITĂȚI ÎN EPILEPSIE, ED. TEHNICĂ, BUCUREȘTI, 1998, PAG.14-15)

Din populația globului 5-6% suferă de epilepsie iar 1 din 50 de copii prezintă această boală. (PETRU MIHANCEA 2002, NEUROLOGIE, ED. CRICAN, P.139)

I.3.Etiologia epilepsiei

Descărcările neuronale în epilepsie se datorează descărcării unei mici populații neuronale situate în arii cerebrale numite focare primare. Anatomic, ariile cerebrale pot apărea perfect normal.

În general cauza epilepsiei nu se poate identifica, deși ariile cerebrale care funcționează anormal pot fi stimulate de către modificările diferiților factori ambientali, inclusiv alterarea gazelor sanguine, pH, electroliti sau disponibilitatea glucozei.

În funcție de etiologie, epilepsia poate fi primară și secundară.

Epilepsia primară. În cazurile în care nu se poate identifica nici o cauză anatomică specifică a epilepsiei, sindromul este numit idiopatic sau epilepsie primară. Aceste accese epileptice pot fi produse de către o anomalie a sistemului nervos central moștenită genetic. Pacienții sunt tratați cronic cu medicamente antiepileptice, tot cursul vieții.

Epilepsia secundară. Se mai poate numi și simptomatică. Tulburări reversibile (traumatisme craniene, tumori, infecție meningeală, hipoglicemie, accident cerebrovascular sau întreruperea bruscă a consumului de alcool la un alcoolic) pot declanșa accesele convulsive. Medicementele antiepileptice se administrează până când cauza primară a accesului epileptic este corectată. Aceste accese pot deteriora ireversibil sistemul nervos central. (LIPPINCOTT-WILLIAMS AND WILKINS, FARMACOLOGIE ILUSTRATA, ED. MEDICALA CALLISTO, PAG.143-145)

I.4.Clasificarea epilepsiei

Atacurile epileptice sunt clasificate în două grupuri majore: parțiale și generalizate.

Epilepsiile parțiale (locale, focale): aceste convulsii se pot transforma în convulsii tonico-clonice generalizate și pot fi:

Convulsii parțiale simple (epilepsie Jacksoniană): Acestea sunt cauzate de neuroni hiperactivi, care au activitate anormală, nediseminând tulburarea electrică. Pacientul este treaz, nepierzând starea de cunoștință, prezentând în general contracții la nivelul unui singur membru, care se află sub controlul regiunii cerebrale unde se petrece tulburarea. Unii pacienți pot distorsiona simțurile senzoriale. Accesele epileptice pot să apară la orice vârstă.

Convulsiile parțiale complexe: Aceste atacuri epileptice sunt caracterzate prin halucinații, delir, perderea cunoștinței. Pacienții pot prezenta mișcări masticatorii, diaree, micțiune și cel mai mare parte a pacienților (80%) cu acest tip de epilepsie suferă primul acces convulsiv înainte de vârsta de 20 de ani.

Epilepsiile generalizate: Această formă epileptică apare local dar diseminează rapid și produce descărcări anormale la nivelul întregului creier. Atacurile pot fi convulsive sau non-convulsive, dar de fiecare dată pacientul își pierde starea de cunoștință. Pot fi:

Convulsii tonico-clonice(crize majore = marele rău epileptic sau grand mal): Sunt cel mai des întâlnite și reprezintă cea mai gravă formă de epilepsie. Prima dată apar convulsiile tonice apoi clonice, urmată de o stare confuzională și epuizare.

Convulsii absente (crize minore = micul rău epileptic sau petit mal): Pacientul prezintă o perioadă scurtă, limitată și abruptă de pierdere a cunoștinței. Această formă de epilepsie prezintă copiii cu vârsta între 3 și 5 ani, persistând până la pubertate. Pacienții au ca simptomatologie clipiri rapide cu privire imobilă de durată de 3-5 secunde.

Convulsii tonice: Pacientul își ia o postură opistotonică, pierde cunoștința manifestând independență, autonomie.

Convulsii atonice: Pacientul își perde tonusul postural cu aplecarea capului.

Convulsii clonice: Pacienul prezintă contracții clonice ritmice, manifestări autonomice pierzând cunoștința.

Convulsii mioclonice: Aceste convulsii se caracterizează prin perioade scurte de contracții musculare care pot să reapară timp de mai multe minute. Acest tip de epilepsie este rară dar poate surveni la orice vârstă. De obicei apare după afectări neurologice repetate sau permanente (hipoxie,encefalită, uremie, intoxicație medicamentoasă).

Convulsii febrile: În general copii mici manifestă acest tip de convulsie, în cazul bolilor care includ febră. La rândul ei este benignă pentru copil, nu afectează creierul și de obicei nu se tratează cu medicamente.

Starea de rău epileptic (status epilepticus): Atacurile sunt rapid recurente pe o perioadă îndelungată( mai mult de 30 de minute). Pacienții(15%) pot deceda din cauza convulsiilor, necesitând intervenție medicală.

(AURELIA NICOLETA CRISTEA, TRATAT DE FARMACOLOGIE, EDIȚIA I, EDITURA MEDICALĂ, 2006, LIPPINCOTT-WILLIAMS AND WILKINS, FARMACOLOGIE ILUSTRATA, ED. MEDICALA CALLISTO, PAG.143-145)

1. Fig. 2: Diferența dintre criza parțială și generalizată

http://www.romedic.ro/epilepsia

I.5. Diagnosticul epilepsiei

Diagnosticul se realizează în funcție de apariția crizei sau crizelor: prima criză neprovocată și epilepsia.

Diagnosticul primei crize neprovocate

Esențial este aspectul clinic care se caracterizează prin istoric, examen clinic și neurologic. Nu în ultimul rând se analizează manifestarea crizei prin:

simptome preictale: aura, tulburări comportamentale înaintea crizei

semne ictale: vocale(tulburări de vorbire), motorii(rigiditate, automatisme, mișcări anormale), respiratorii(apnee, cianoză), autonome(incontinență urinară, dilatarea pupilei, tulburarea ritmului respirator sau cardiac, hipersalivație, vărsături), pierderea cunoștinței, incapacitate de vorbire

semne și simptome postictale: pierderea memoriei din timpul crizei, confuzie, cefalee, astenie, durerea mușchilor, greață, vărsături, durerea limbii cauzată de mușcare, paralizie Todd)

Se iau în considerare și informațiile adiționale, cum sunt: vârsta, istoricul medical și familial, comportament, alți factori precipitanți(consumul de drog, alcool sau medicament). Aceste informații pot contribui la diferențierea dintre criza epileptică (prima manifestare) și:

criza unică (eveniment unic cu caracter benign, dar trebuie avut grijă să nu apară recurență)

crize acute: care însoțesc o suferință organică cerebrală (tromboflebită cerebrală, accident ischemic-hemoragic acut, encefalită).

Sunt recomandate următoarele investigații în cazul primei crize epileptice:

EEG: privind procentul de anomalii detectate (27%) pentru a preveni recurența

Investigația imagistică – CT sau IRM cerebral

Teste biochimice (glicemie, HLG, ionograma sanguină, cu excepția examenului LCR și testelor toxicologice, care sunt recomandate doar în situații speciale)

Diagnosticul epilepsiei

Se realizează pe baza aspectului clinic, a investigațiilor de laborator și neuroimagistice.

Medicul specialist neurolog confirmă diagnosticul de epilepsie după ce apar minimum două crize cert epileptice neprovocate care sunt separate de un interval de timp de minim două săptămâni sau apare o criză epileptică cu istoricul altei manifestări epileptiforme.

Diagnosticul continuă cu determinarea formei sau tipului de criză și stabilirea conduitei terapeutice. Astfel medicul specialist neurolog identifică tipul de criză și-l încadrează conform clasificării de specialitate în:

crize parțiale(cu debut focal): având simptome specifice pentru localizarea focarului, dar fără pierderea conștienței sau afectarea acesteia, este prezentă anomalie focală EEG la debut, poate evalua către stare de rău epileptic focal

crize cu debut generalizat: caracterizate prin pierderea cunoștinței urmată de amnezia crizei, sunt prezente anomalii generalizate EEG, poate evolua către stare de rău epileptic generalizat motor sau non-motor.

Demersul continuă cu identificarea etiologiei epilepsiei prin: tehnici de monitroizare video și EEG, EEG cu teste de provocare, imagistică cerebrală prin IRM. Astfel epilepsiile se încadrează în: idiopatice, criptogene și simptomatice.

Deci, diagnosticul complet cuprinde:

certificarea bolii: epilepsie

etiologia: idiopatică, criptogenă sau simptomatică

forma semiologică a crizelor: parțială sau generalizată

descrierea crizelor: tonică, clonică, mioclonică

gradul de dizabilitate

Pacienții cu evoluție favorabilă nu necesită evaluare pe perioade mai mici de un an, cu excepția unor cazuri individuale(sarcină) iar în cazul pacienților cu evoluție nefavorabilă evaluările clinice și EEG sunt individualizate. (-Adams R.D., Victor M., Ropper A. H., Principles of neurology, ed.6, McGraw-Hill, 1997: 313-347; -Berg AT, Shinnar S. The risk of seizures recurrence following the first unprovoked seizure: a quantitative rewiev. Neurology 1991: 965-972)

Activările EEG în diagnosticul epilepsiei

Au valoare practică în facilitarea apariției într-un timp limitat pentru o anumită durată a unor anomalii care nu sunt înregistrate în mod spontan în cursul unor EEG standard. Efectele care se obțin prin aceste metode de activare nu sunt dăunătoare și sunt trecătoare.

Activările EEG se folosesc pentru diagnosticarea, precizarea și în principal, diferențierea formelor de crize epileptice de alte manifestări paroxistice cerebrale neepileptice.

Fig. 2: EEG-ul persoanelor sănătoase și persoanelor cu epilepsie http://www.helios-kliniken.de/klinik/schwerin/fachabteilungen/neurologie/patienteninformationen/epilepsie.html

Principalele metode de activare sunt:

hiperpneea: folosită pentru diagnosticarea epilepsiei petit mal, efectuându-se în poziție șezândă sau decubit dorsal, durează cel puțin trei minute.

stimularea luminoasă intermitentă (SLI): se efectuează cu ajutorul unui stroboscop care emite diferite frecvențe luminoase intense și scurte

activările senzorial-reflexe: se bazează pe reactivitatea cerebrală prin activare vestibulară, olfactivă, auditivă intermitentă

activările cu substanțe medicamentoase convulsivante: cardiazol(metrazol), bemegrid, cloraloza, dar sunt contraindicate în sincope, leziuni pulmonare și cardiac, la epileptic cu crize frecvente, unde există riscul de a declanșa un status epileptic

deprivarea de somn ca metodă de activare în epilepsie

alte metode de activare EEG: cu Hydergine, Haloperidol(5mL subcutan), prin comresia sinusului carotidian.

(C. Arseni, L. Popoviciu – epilepsiile, Ed. Științifică și enciclopedică București, 1984, pag. 197-204)