Fatetarea Directa Versus Fatetarea Indirecta
LUCRARE DE DIPLOMĂ
Fațetarea directă versus fațetarea indirectă
PLANUL LUCRĂRII
1. INTRODUCERE
2. PARTEA GENERALĂ
2.1. Noțiuni de estetică dento – facială
2.2. Culoarea și arta fotografică
2.3. Modalități de restaurarea a dinților frontali utilizând tehnica fațetării directe
2.3.1. Rașini compozite utilizate
2.3.2. Adeziunea la structurile dentare
2.4. Modalitați de restaurare a dinților frontali utilizând fațete laminate
2.4.1. Materiale ceramice utilizate
2.4.2. Cimenturi de fixare
PARTEA PERSONALĂ
Studiu longitudinal asupra comportării în timp a celor două tipuri de fațetari din punct de vedere al rezistenței și al costurilor
3.2. Studiu clinic a cinci situații rezolvate prin fațetare directă
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
INTRODUCERE
Estetica dentară este considerată știința care se ocupă cu studiul categoriilor și legilor artei, considerată ca cea mai înalta formă de creație și receptare a frumosului, având ca scop analiza, conceperea și realizarea “zâmbetului perfect”.
În anul 1872, White menționa faptul că în profesia de stomatolog este necesară “corelarea aspetului estetic cu vârsta, temperamentul și conturul facial. Iar în anul 1936, E.L.Pilkington menționa faptul că stomatologia este “știința de a copia și armoniza munca noastră cu natura și a face arta noastră inobservabilă”.
Unul dintre visurile tenace ale omului este de a face să coincidă personalitatea cu fizionomia. De-a lungul veacurilor s-a încercat o legatură între semnele corpului și caracterul individului. Pentru Lusterman și Brochere: “Fața influențează și fasonează personalitatea și comportamentul. Interracțiunea dintre estetic și fiziologie nu mai trebuie sa fie demonstrate”.
Evoluția în timp a omenirii nu a ocolit stomatologia restauratoare și estetica, aceste aspecte fiind tatonate cu mai mult de un mileniu înaintea erei noastre, la un nivel empiric. Pornind de la aceste preocupari, oamenii de știință au fost intr-o continuă cercetare și au dorit mereu îmbunatațirea materialelor descoperite anterior. O etapă importantă a stomatologiei estetice , sustinută de cercetarile în domeniul fizicii și chimiei, o reprezintă restaurarile adezive, acest concept fiind inițiat de catre Buoncuore in 1955, astfel amalgamul dentar și aurul folosite cu success, au fost înlocuite cu materiale de culoarea dinților naturali, biocompatibile ,precum compozitul și ceramica dentară.
Stomatologia moderna, impulsionată de nevoia de infrumusețare a oamenilor, se perfecționează în realizarea unor restaurații estetice, nu bazate pe intuiție, ci pe o analiză obiectiv argumentată științific a principiilor iluminării, culorii și formei pentru a crea iluzia de armonie dorită și toate aceste principii trebuie îmbinate corect pentru a păstra în limite normale sănătatea orală.
Scopul urmarit prin această lucrare a fost de a compara două materiale diferite, implicit tehnicile de realizare, folosite pentru restaurarea dinților frontali folosind fațetele, din punct de vedere al rezistenței și al costurilor, trecând în revistă proprietațile, avantajele, dezavantajele, indicațiile și modul de lucru pentru fiecare tip de material. Pentru exemplificarea unor situații am folosit o serie de fotografii.
2. PARTE GENERALĂ
2.1. Noțiuni de estetică dento-facială
Estetica dinților trebuie vazută în ansamblul esteticii faciale alături de: frunte, ochi, nas, gură, barbie, obraji, buze, urechi și păr, însă și dinții independent de față însumează o serie de caracteristici care îi conferă individualitate.
Pentru a analiza un pacient din toate punctele de vedere și pentru a stabili un plan de tratament corect încă de la inceput, odată cu prezentarea în cabinetul dentar, trebuie să realizăm o analiză amanunțită atât din normă frontală cât și din normă laterală.
2.1.1. Analiza facială
Din normă frontală putem evalua:
Forma feței, ce poate fi: (Fig 1.)
– rotundă, ovală, patrată, alungită, triunghiulară;
Fig 1.
Proporția etajelor: (Fig 2.)
– Etajul superior: Trichion-Glabella
– Etajul mijlociu: Glabella-Subnazale
– Etajul inferior: Subnazale-Gnation
Fig.2
Simetria față de linia mediana (Fig 3.)
Fig.3
Din normă laterală putem evalua:
Planul Frankfurt = Planul care unește marginea inferioară a orbitei cu marginile superioare ale conductelor auditive externe (porion).
Forma profilului: drept, concav, convex (Fig 4.)
Fig. 4
Treapta buzelor: buza superioară trebuie să depașească buza inferioară cu 0.5 mm.
2.1.2. Analiza dentară
Forma dinților (fig.8)
Reprezintă o caracteristică importantă în definirea unei personalitați, în stabilirea unui plan de tratament și în definirea aspectului estetic. Forma incisivilor este de trapez, centralii fiind mai drepți iar cei laterali mai rotunjiți. Caninii au o formă bine conturată ei fiind robuști, puternici cu marginea incizală în formă de V. Forma feței a fost des utilizată ca reper în alegerea dinților mai ales în cazul pierderii tuturor dinților, iar în cazul pierderii unui singur dinte frontal, se ia ca reper omologul.
Forma este dată de raportul dintre înalțimea și lățimea dintelui, de marginile libere, limitele proximale și linia coletului, percepția vizuală a lor fiind influențată de înclinarea lor față de axele de referința în cele trei planuri.[45]
Aspectul dinților a fost corelat frecvent cu constituția generală:
– dinții alungiți caracterizează tipul longin;
– dinții de dimensiuni mai mici caracterizează tipul robust.
Fig.8
Dimensiunea dinților
Dimensiunile variază de la pacient la pacient și se consideră în limite normale atunci când sunt proportionale între ele, această proporționalitate care definește “numărul de aur” este definită ca un etalon al frumuseții. Acest raport poate fi regăsit la persoanele considerate “frumoase” astfel: lățimea albului ochilor – distanța dintre albul celor doi ochi, lățimea nasului-lățimea gurii. [27,42]
Restrângerea teoriei proporției de aur la nivelul zâmbetului perfect, se consideră că un raport ideal între inălțimea și lățimea ambilor incisivi centrali este de 1/1.618. ( Fig.9)
Fig.9
Când se discută despre formă și dimensiuni trebuie amintit rolul iluziei vizuale în percepția unei imagini. Iluzia optică este fenomenul prin care ochiul percepe o imagine diferită fața de realitate. Odată fixat acest fenomen el poate deveni un atuu în practica stomatologică, un medic experimentat putând crea estetică deosebită jucându-se cu lumina și alternanța alb/ negru. Ca un exemplu se poate vedea grilajul lui Herman Helmholtz. (Fig.10)
Fig.10
Liniile mediene
Simetria este un element cheie al noțiunii de frumos. Numeroase studii au demonstrat însă că nu există simetrie absolută. Chipurile, chiar și cele perfecte, au mici așimetrii față de linia mediană. Una din tehnicile cele mai utilizate de analiză a simetriei faciale folosește linia mediană drept reper, imaginea feței se imparte în 2 jumatați egale care sunt ulterior reaplicate și asezate în oglindă. Cu cât diferențele sunt mai mici cu atat mai multe elemente respectă simetria. Linia mediană devine astfel un reper important în estetica facială și, implicit, dentară. Situația normală presupune alinierea liniilor interincișive cu linia mediană a feței.
Marginea liberă incizală, linia labială inferioară
Marginea liberă a grupui frontal maxilar este un element cheie al zâmbetului perfect. Datorită dimensiunilor diferile ale dinților din această zonă, marginile incizale se situează pe o linie cu 2 curburi: concavă la nivelul incisivilor centrali, convexă la nivelul incisivilor laterali, revenind la forma inițială la canini. Fața de linia buzei inferioare trebuie să existe contact ușor cu incisivii centrali și caninii, iar incisivii laterali la distanță de aproximativ 0,5-1mm. Se analizează și simetria acestor repere față de linia mediană. În analiza globală a surâsului se consideră că linia incizală este o curbă continuă, concavă superior, care trebuie să aibă o direcție paralelă cu linia buzei inferioare.(Fig.11)
Fig.11
Textura suprafețelor dentare
Diferă de la un individ la altul, astfel suprafețele vestibulare pot prezenta mici concavitați, convexitați, fisuri, striații. Geografia suprafeței dentare are un rol important în reflexia luminii și percepția culorilor, astfel trebuie atenție sporită în cazul recontrucțiilor dentare pentru refacerea, pe cat posibil, a acestor particularități individuale .(fig.12)
Fig.12
2.2. Culoarea și arta fotografica
Alături de parametrii de culoare propriu-ziși propuși de Munsell, nuanța, saturația și luminozitatea trebuie avute în vedere și transluciditatea (caracteristică smalțului), opacitatea (caracteristică dentinei), opalescența și fluorescența.
Raportându-ne la cele trei valențe ale culorii descrise de Munsell, trebuie făcute câteva specificări:
Nuanța (“Hue”) – de obicei este exprimată prin termenul general de “culoare”, fiind generată de lungimile de undă ale radiațiilor reflectate de obiecte: roșii, verzi, albastre, galbene. Nuanța este determinată de dentină, iar în cazul dinților vitali, sănătoși această nuanță se situează în spectrul culorii galben-roșiatic. Dacă ne raportăm la cheia de culori Vitapan standard, nuanța suprafețelor dentare este încadrată în secțiunea A, cu un procentaj scăzut in B.
Saturația (“Chroma”) – este determinată tot de dentină, însă este influențată de transluciditatea și grosimea smalțului. Cu cât stratul de smalț este mai gros cu atât nivelul de saturație este mai scăzut, având caracteristicile unei saturații difuze. Saturația culorii dintelui crește odată cu înaintarea în vârstă. Reducerea gradului de saturație al dintelui se poate realiza prin eliminarea sau reducerea pigmentului cromatic, iar creșterea se realizează prin folosirea tehnicilor de fotopolimerizare a rașinilor compozite în mai multe straturi.
Luminozitatea (“value”) – este determinată de calitatea și grosimea smalțului. În zonele cu strat gros de smalț, efectele optice se caracterizează prin valori mari ale luminozitații dinților. În general, cu cât saturația culorii unui obiect este mai mare, luminozitatea se reduce.
Transluciditatea= caracteristica unui corp de a permite trecerea difuză a razelor luminoase.
Opacitatea= proprietatea unui corp de a bloca trecerea razelor luminoase. Astfel în restaurarea cu materiale compozite alegerea gradului de transluciditate sau opacitate poate fi mai importantă decât alegerea caracteristicilor cromatice.
Opalescența= caracteristică a smalțului dentar de a reflecta și imprăștia razele luminoase de culoare alb-albăstrui, această caracteristică poate fi evaluată în cazul marginii incizale la dinții tineri ce este constituită numai din smalț.
Fluorescența= caracteristica dentinei de a reflecta radiațiile cu lungime de undă din spectrul UV sub formă de radiație vizibilă.
Reușita tratamentelor ce au ca scop restaurarea cu materiale directe sau prin mijloace protetice are la bază analiza caracteristicilor optice ale structurilor dentare care se poate realiza vizual sau cu ajutorul unor instrumente.
2.2.1. Analiza vizuală
Presupune comparația suprafețelor dentare cu eșantioanele unor chei de culori. Ca referiță se poate utiliza dintele ce trebuie restaurat dacă acesta prezintă leziuni minime sau omologul său. Cele mai utilizate chei de culori sunt: Vita Classical (1956) și Vitapan 3D Master (figura 13.) cea din urmă fiind formată din 29 derescența= caracteristica dentinei de a reflecta radiațiile cu lungime de undă din spectrul UV sub formă de radiație vizibilă.
Reușita tratamentelor ce au ca scop restaurarea cu materiale directe sau prin mijloace protetice are la bază analiza caracteristicilor optice ale structurilor dentare care se poate realiza vizual sau cu ajutorul unor instrumente.
2.2.1. Analiza vizuală
Presupune comparația suprafețelor dentare cu eșantioanele unor chei de culori. Ca referiță se poate utiliza dintele ce trebuie restaurat dacă acesta prezintă leziuni minime sau omologul său. Cele mai utilizate chei de culori sunt: Vita Classical (1956) și Vitapan 3D Master (figura 13.) cea din urmă fiind formată din 29 de eșantioane încadrate în șase grupe de luminozitate descrescatoare.
Analiza vizuală este cel mai des folosita in Romînia și trebuie luată în considerare câteva criterii atunci când se realizează acest lucru:
– determinarea culorii se realizează la lumină naturală;
– dintele nu trebuie sa fie uscat, deshidratat;
– alegerea culorii se face înaintea începerii manoperei de restaurare;
– distanța de analiză a culorii trebuie să fie între 25-35 cm;
– se îndepartează urmele de ruj, machiaj ce ar altera alegerea culorii;
– aprecierea se realizează în primele 5 secunde.
Fig.13
2.2.2.Analiza cu ajutorul instrumentelor
Această metodă prezintă o serie de avantaje alegându-se culoarea cea mai apropiată de situația clinică și comunicând spre laborator în cazul executării unei lucrari protetice, culoarea exactă. Un astfel de aparat îl reprezintă spectrofotometrul Vita Easyshade ce permite analiza culorii globale dentare a culorii pe trei arii –cervicală, mijlocie, incizală- .Totodată se pot folosi și camerele digitale intraorale prevăzute cu programe speciale de alegere a culorii (Sopro 717).
Această tehnică prezintă și o serie de inconveniente: prețul de cost foarte ridicat, manualitatea necesară , tehinică dificilă.
În concluzie toate metodele se pot folosi cu același succes atâta timp cât se ține cont de proprietațile culorilor, de dorințele pacienților, de tipul de restaurare, iar această abilitate se dobândește în timp.
2.2.3. Arta fotografică
În cazul restaurărilor dentare fotografia ocupă un loc important în analiza dentară a pacientului, analiza facială, transmiterea către cabinetele de tehnică dentară a unor detalii, reprezintă document medico –legal și nu în ultimul rând pe această fotografie se pot realiza viitoare demonstrații ale unor lucrări protetice . În ultimul timp tehnologia a avansat foarte mult și au apărut aparate digitale performante cu care se pot realiza sute de fotografii, se pot descărca foarte usor și ele pot fi prelucrate cu programe speciale.
Pentru a realiza fotografii de bună calitate trebuie să avem o lumina buna, depărtătoare, oglinzi și o setare bună a dispozitivului, iar poziția pacientului în fotoliul dentar trebuie să fie una corespunzătoare.
Pentru o bună evidență a pacienților, aceste fotografii se stochează pe un calculator într-un fișier pentru fiecare pacient. Fiecare pacient va avea fotografii înainte și după tratament. Aceste fotografii se realizează astfel:
Fotografii extraorale:
Imagine portret atât din normă laterală cât și din normă frontală cu buzele relaxate și în timpul surâsului
Zâmbet din normă frontală și din normă laterală
Fotografii intraorale:
Vedere frontală cu dinții ușor depărtați
Vedere macroscopică anterioară(dinții frontali în intercuspidare maximă)
Vedere în oglindă a arcadei dentare maxilare
Vedere în oglindă a arcadei dentare mandibulare
Vedere lateral stânga/dreapta în I.M cu vedere directă și indirectă
Vedere frontală în I.M
Fotografii ale unor modele, piese protetice.[30]
2.2.3.1.Setarile standard ale aparatelor Digitale tip DSLR
– mod de lucru: manual
– diafragma: f/22 ( indică mărimea orificiului din mecanismul cu diafragmă din obiectivul aparatului de fotografiat. Cu cât se alege o diafragmă mai mare, cu atât va intra o cantitate mai mare de lumină la nivelul senzorului într-un timp dat. Toate aparatele SLR au opțiunea de a seta mărimea diafragmei. Pentru definirea mărimii deschiderii diafragmei se utilizează o serie de numere f/… Cele mai frecvente trepte de diafragmă sunt f/1.4, f/2, f/2,8, f/4, f/5.6, f/8, f/11, f/16. Deschizând diafragma cu o treapta f/stop de exemplu de la f/8 la f/5.6 – suprafața deschiderii va fi de două ori mai mare și va permite trecerea unei cantitați duble de lumină. Cu cât numărul este mai mare cu atat diafragma este mai închisă și cu cât numărul este mai mic diafragma este mai deschisă. Pentru a fotografia în stomatologie este important să se folosească o diafragmă cât mai închisă, dar fără să afecteze foarte mult claritatea. De aceea, diafragma folosita pentru fotografiile realizate în cavitatea orală care să ne ofere o profunzime de câmp suficient de mare și o claritate acceptabilă este de f/22.
– timp de expunere: 1/250 s ( acesta determină timpul cât va rămane deschisă perdeaua din aparatul foto. Cu cât timpul de expunere este mai mare cu atât mai multă lumină va atinge senzorul. Acest timp de expunere este exprimat în secunde sau fracțiuni de secundă. Câteva din aceste valori includ urmatoarele, de la încet la rapid : 1 sec, 1/2, 1/4, 1/8, 1/15, 1/30, 1/60, 1/125, 1/250, 1/500, 1/1000 dintr-o secunda.
Un timp de expunere mai crescut de 1/60 de cele mai multe ori necesită utilizarea unui trepied pentru că altfel imaginea va fi mișcată. De aceea, în stomatologie este indicat să se folosească un timp de expunere de 1/250 pentru claritatea imaginii.
– ISO 100 ( (International Standard Organization) indică viteza filmului ( sau la aparatele digitale viteza senzorului), respectiv sensibilitatea sa față de lumină. Cu cât acest număr este mai mare cu atât filmul este mai sensibil. De exemplu un film ISO 800 va necesita o cantitate mică de lumină pentru a fi expus corect, iar un film de ISO 100 va necesita o cantitate de lumină de 8 ori mai mare pentru aceeași luminozitate a filmului. La ora actuală, aparatele foto digitale dau o luptă pentru a avea un ISO cât mai mare, dar nu întotdeauna ele se comportă la ISO mare chiar așa cum se spune. Altfel spus, un senzor care se comportă bine la un ISO mare are zgomot de imagine foarte redus – adica acele distorsiuni de diferite culori ce apar pe imagine sunt în număr redus. Deci, vom utiliza un ISO cât mai mic în fotografia de stomatologie pentru a avea o calitate a imaginii cât mai buna. În plus, un ISO ridicat nu se justifică pentru că aproape întotdeauna se va folosi un blitz, deci există suficientă lumină.
– balansul de alb- flash (în fotografie balansul de alb este o ajustare globală a intensității culorilor (de obicei a culorilor roșu, albastru, verde – culorile primare). Scopul principal al acestei ajustări este de a reda culorile specifice – de obicei culorile neutre – corect; prin urmare, această setare se mai numește și balansul de gri, balansul neutru sau balansul de alb. Altfel spus, balansul de alb modifică mixtura globală a culorilor dintr-o imagine în scopul corectării acestora.
O culoare redată corect este aceea care se apropie cât mai mult de culoarea obținută la lumina zilei.
– blit – setat pe funtia TTl. [1]
2.3. Modalități de restaurare a dinților frontali utilizând fațetarea directă
Tehnica modernă de fațetare se descrie și se folosește în special în zona frontală a arcadelor, acestea având proprietăți limitate pentru zona laterală. Arcadele dentare se împart în trei segmente: unul frontal și două laterale(stânga, dreapta). Segmentul frontal cuprinde șase dinți, 2 incisivi centrali situati de o parte și de alta a liniei interincisive, 2 incisivi laterali poziționați distal față de incisivii centrali și câte un canin pe fiecare hemiarcadă, care va ocupa poziția a 3-a de la linia mediană.
Particularități morfologice coronare :
1. Coroanele dinților frontali prezintă patru fețe laterale (vestibulară, orală, mezială, distală) și o muchie incizală rezultată din aplatizarea în sens vestibulo-oral în cele 2/3 libere;
2. Fețele vestibulare și orale ale incisivilor au o formă dreptunghiulară, iar ale caninului au o formă pentagonală, datorită marginilor incizale care au un traiect în forma literei “V” deschis spre cervical, în timp ce fețele proximale au forma unui triunghi isoscel, cu vârful spre incizal;
3. Fiecare coronă prezintă câte doi lobi de creștere, poziționați unul oral și celălalt vestibular, constituit la rândul lui din trei lobuli de creștere, delimitați de două șanțuri longitudinale sub forma unor ușoare depresiuni;
4. Dinții frontali superiori sunt din punct de vedere dimensional mai mari față de frontalii inferiori. [18]
Particularități morfologice radiculare :
1. Dinții din segmentul frontal sunt monoradiculari, cu un singur canal radicular;
2. Rădăcinile sunt aplatizate în sens mezio-distal;
Caractere clinico-terapeutice ale dinților frontali:
Valoarea parodontală mai redusă față de dinții din zona laterală;
La nivelul grupului frontal se pot stabili contacte de tip psalidodont sau labiodont;
Au rol determinant în fonație și fizionomie, prin culoare, formă, dimensiune și aranjament;
Realizează a doua grupă de stopuri ocluzale cu rol în mișcarea de propulsie a mandibulei;
Susceptibilitate crescută cariogenetică;
Poziția anterioară pe arcadă este benefică în cadrul tratamentelor stomatologice, vizibilitatea fiind maximă;
Restaurarile estetice la acest nivel impun un nivel estetic deosebit, simetria fiind un factor de succes al tratamentului. [18]
Tehnicile adezive directe de restaurare cu materiale bazate pe rașini compozite reprezintă o modalitate de restaurare estetică și minim invazivă a dinților frontali care poate fi începută și finalizată în cabinetul dentar într-o singură ședință de lucru fără participarea laboratorului de tehnică dentară.
Printre indicațiile restaurărilor directe ale dinților frontali amintim:
– afecțiuni cu etiologie carioasă (caria simplă la dinții vitali)
– afecțiuni cu etiologie necarioasă : – leziuni de uzură (atriție / abraziune / abfracție / eroziune)
– leziuni traumatice (localizare coronară fără afectarea organului pulpar)
– leziuni distrofice (amelare / dentinare)
– dinți indemni la care dorim să le modificăm forma, dimensiunea, orientarea spațiala.[23]
Avantajele restaurărilor directe:
– estetic : restaurarea fizionomiei;
– mai puțin invazive față de restaurarile indirecte cu fațete laminate;
– timp redus de lucru, se efectuează în cabinet într-o singură sedință;
– cost redus pentru pacient;
– nu necesită laborator;
– poate fi mai exactă față de metoda indirectă;
– pericol mai mic de reducere a rezistenței dintelui;
-adeziunea amelo-dentinară confera retenția restaurării și calitatea închiderii marginale (previne microinfiltrația și dislocarea)
– nu este necesară protezarea provizorie;
– medicul are controlul complet asupra rezultatului final;
-reparațiile, recondiționările sunt mai ușor și mult mai rapid de efectuat în comparație cu restaurările indirecte.[15, 35]
Dezavantajele restaurărilor directe:
– din punct de vedere fizionimic rezistența lor coloristică în timp este mai puțin stabilă față de cele realizate din porțelan;
– este dificil de realizat protecția punctului de contact;
– au rezistență mecanică mai mică;
– impun o manualitate bună din partea medicului;
– finisare imperfectă la nivel cervical – pot determina gingivite;
Contraindicațiile restaurărilor directe:
– igiena precară;
– respirația orală;
– vestibulo-poziții – necesită o preparare accentuată;
– leziuni coronare extinse;
– ocluzii nefavorabile (cap la cap);
– bruxism.
Examinarea preoperatorie
Este necesară examinarea atentă a grupului frontal în vederea restaurării directe cu materiale compozite, în cazul în care această metodă este indicată după ce se efectuează o anamneza amănunțită, se vor explica pacientului timpii operatori și se vor efectua fotografii. Înainte de începerea tratamentului se vor prezenta avantajele, dezavantajele metodei, se vor prezenta precauțiile care trebuiesc îndeplinite după finalizarea tratamentului și se va alege culoarea.
Alegerea culorii materialului compozit se realizează pe un dinte omolog indemn umezit în prealabil pe care se aplică compozit direct pe suprafața smalțului negravat, la lumina zilei. Se poate folosi atât o cheie de culori cât și un aparat special pentru alegerea culorii (spectrofotometrul). Alegerea culorii se realizează de medic împreună cu pacientul și cu o altă persoană din cabinet, aceasta trebuie aleasă pentru cele trei zone ale dintelui, cervical, mediu, incizal. [35]
Tehnica de realizare a restaurărilor directe cu materiale compozite
“Pentru obținerea adâncimii necesare unei fațete din compozit se utilizează freze speciale cu limitator, cu benzi active diamantate și inactive, netede, cu care se fac în smalț șanțuri transversale sau verticale cu grosimea cerută, ce nu va depăși profunzimea de 0,3-0,5 mm la dinții vitali după care, șanțurile astfel obținute se desființează cu o freză diamantată flacără cu vârful rotunjit sau cu o freză flacără obișnuită. De preferință se lucrează fără anestezie pentru a putea controla sensibilitatea dentara” . [35]
Dinții în vestibulo-poziție necesită șlefuirea unui strat mai mare de smalț, pentru a reduce bombarea exagerată a feței vestibulare în timp ce pentru dinții în palato-poziție se poate folosi tehnica NO-Prep pentru a reduce grosimea stratului de compozit.
Marginile proximale ale preparației trebuie să se extindă suficient pentru a permite mascarea zonei afectate, dar pe cât posibil, e bine să se păstreze punctul de contact intact, având în vedere că el este dificil de realizat ulterior.
Limita cervicală a preparației vestibulare se va realiza cu prag și aici reducerea stratului de smalț este de 0,3 mm și în concordanță cu aspectul mucoasei gingivale. Această limită cervicală poate fi plasată supragingival, subgingival sau de preferabil la nivelul gingiei libere.
Marginea incizală va fi la nivelul crestei incizale și în această zonă se va șlefui un strat de 0.5 de smalț. Când este necesară în același timp și o alungire a dintelui, șlefuirea se extinde peste marginea incizală spre lingual și se va termina cu prag lingual rotunjit.
TIMPI OPERATORI
1.Alegerea culorii;
2. Dintele se spală, se degresează și se izolează cu aspirator și digă. Aceasta trebuie menținută pe toată durata tratamentului;
3. Smalțul se demineralizează timp de 15s, dinții vecini se pot izola cu benzi de celuloid, astfel substanța demineralizantă va acționa doar pe dintele respectiv;
4. Suprafața gravată se spală cu jet de apă timp de 15 s;
5. Se usucă complet după care se umezește suprafața dentară cu o buleta de vată umezită în apă distilata sau se face de la inceput o uscare incompetă a dintelui;
6. Se aplica adeziv amelo-dentinar cu ajutorul unui aplicator, se usuca fin cu spay-ul și se fotopolimerizează 20 de secunde;
7. Se trece la aplicarea materialului compozit fie strat cu strat fie în capă.
Fațetarea directă strat cu strat
– Se aplică materialul compozit cu ajutorul unei spatule bucale și pentru evitarea aderării aceastuia de spatulă se poate folosi rașină de modelat compozitul. Straturile se aplică succesiv, iar în cazul unor colorari exagerate ale dintelui se va aplica înca de la inceput un strat opacifiant. După fiecare strat aplicat se fotopolimerizează atât dinspre palatinal cât și dinspre vestibular câte 20 de secunde.
– Materialul nu trebuie aplicat în exces, iar straturile trebuie să țină cont de proprietațile smalțului și ale dentinei.
– După terminarea aplicării compozitului aceasta se va finisa și modela în conformitate cu dintele omolog;
– Se vor folosi freze efilate cu granulații fine, roșii, galbene, discuri, cupe, periuțe cu pastă abrazivă.
– La final dintele trebuie să se înscrie în curbura normală a arcadei dentare.
Indicatii postoperatorii:
– igiena trebuie să fie riguroasă;
– evitarea acțiunilor mecanice la nivelul muchiilor incizale;
– control periodic.
Fațetarea directă în capă
Necesită folosirea unei cape transparente care va fi adaptată la colet și proximal pe suprafața preparată, înainte de realizarea demineralizării.
Dacă dinții sunt foarte închiși la culoare se pot utiliza, pentru mascarea acestor culori, fie agenți opacifianți, care împiedică trecerea luminii datorată oxidului de titan și a altor pigmenti opaci pe care îi conțin, fie coloranți destinați să modifice culoarea fațetei [35]. Aceste substanțe se pot prezenta sub forma de:
– lacuri volatile care se pensuleaza pe suprafața dentară pregătită, în grosime minimă;
– siropuri, care se aplică prin pensulare însă au tendința de a se acumula în zonele cu concavități;
– geluri care se aplică prin pensulare sau cu ajutorul unui instrument din material plastic.
Peste preparația dintelui se aplică o cantitate de compozit cu ajutorul unei spatule bucale după care capa coronară este umplută cu material compozit și va fi aplicată pe dinte în poziția stabilită. Se fotopolimerizează 60 de secunde vestibular și oral și se indepartează excesul.
Finisarea se va realiza cu freze efilate de diferite granulații, cu discuri, periuțe cu pasta abrazivă și va fi verificată în mișcările funcționale: propulsie, lateralitate și în ocluzie.
Această metodă prezintă o serie de avantaje față de fațetarea strat cu strat:
– se realizează mai rapid;
– metodă mai comodă pentru medic;
– contracția de priză a compozitului mai redusă.
2.3.1. Rașini compozite utilizate
Materialele de restaurare coronară a dinților au constituit și constituie încă obiectul unor ample cercetări, ce urmăresc îmbunătățirea calităților lor fizice, chimice și biologice. Actual, odontoterapia restauratoare nu dispune de un material ideal, utilizabil din toate punctele de vedere ca material de restaurare a substanței dure dentare.
De la introducerea în 1871 a primului material de obturație cu aspect fizionomic, cimentul silico-fosfatic, de către Fletcher, s-au făcut cercetări și studii pentru realizarea unor materiale care să îmbine atăt cerințele fizionomice, de adeziune, cât și cele de rezistență la uzură, în tentativa de a găsi un înlocuitor cât mai bicompatibil pentru țesuturile dure dentare.
Cu apariția rășinilor compozite, a început o nouă epocă în ceea ce privește cosmetica dentară, ele putând restaura dinții cu procese carioase, dar și leziunile cu pierdere de substanță dură dentară de etiologie necarioasă. Au apărut apoi cimenturile ionomeri de sticlă, care din momentul introducerii lor pe piață, au suferit multiple îmbunătațiri devenind astăzi un material foarte important în odontoterapia restaurărilor și nu numai.
Rășinile compozite sunt foarte populare ca material de restaurare. Când sunt folosite corect, asigură atât o redare a esteticii /culorii excelentă prin existența unei game largi de nuanțe și opacități, cât și proprietăți fizice bune. Rășinile compozite sunt considerate potrivite, în special, pentru restaurările în care estetica este cel mai important factor.
Materiale de obturație fizionomică, rășinile compozite, cunoscute și sub denumirea de rășini diacrilice, au intrat în practica stomatologică în anul 1960, atunci când chimistul de origine americană Bor a sintetizat așa numita rășină Bor (Schmidseder). Bor și-a propus îmbunătățirea proprietăților fizice a unui material plastic, metacrilatul de metil – MMC, cunoscut încă din 1933. Din anul 1940 se cunoștea polimerizarea la rece a acestei rășini și în 1951 apare primul compozit comercializat. Bor. prin încercările sale, a obținut un material de obturație din rășini polimerizate, întărite cu adaos de particule din siliciu .Aceste rășini cu umplutură au stat la baza rășinilor compozite din zilele noastre.
Din anul 1960 și până astăzi, materialele compozite au suferit o serie de modificări structurale, menite să le îmbunătățească performanțele clinice, prin ameliorarea proprietăților fizice și chimice.
În zonele laterale supuse forțelor masticatorii, compozitele sunt folosite deja de mai multe decenii ca alternativă estetică la restaurările metalice, frecvența crescând foarte mult în ultimii ani.. Primele date clinice referitoare la restaurările din compozit ale dinților laterali, datând de la începutul anilor 1980, nu au fost încurajoatoare mai ales datorită proprietăților mecanice. Rezistența scăzută la abraziune a compozitelor acelei vremi conducea la pierderea contururilor obturației. Fracturile, precum și fisurile marginale ca urmare a contracției de polimerizare au constituit alte cauze care limitau durata de viață a obturațiilor.
Aceste inconveniente au putut fi diminuate în ultimii ani în special prin dezvoltarea materialelor compozite și a sistemelor adezive, chiar dacă efectele negative ale contracției de priză constituie și la ora actuală cea mai mare problemă a materialelor compozite.
În funcție de tipul și mărimea particulelor anorganice de umplutură, compozitele se pot împărți în :
compozite convenționale cu macroparticule;
compozite cu microumplutură;
compozite hibride.
Odată cu introducerea derivaților inovatori ai compozitelor (compomere, ormocere, compozite condensabile și fluide) în special în ultimii 10 ani, s-au impus alte clasificări, spre exemplu, după cantitatea materialului de umplutură (influențează văscozitatea compozitului), respectiv a diferențelor matricii metacrilate clasice, metacrilate modificate acid, ormocere, ormocere cu matrice de legătură anorganică-organică.
2.3.1.1. Compoziția chimică
Rașinile compozite sunt materiale restaurative complexe, trifazice ce prezintă în compoziția lor:
– o fază organică polimorfă, ce constituie matricea;
– o fază minerală dispersată formată din particule de umplutură;
– agentul de cuplare ce realizează unirea componentei organice cu cea minerală.
Faza organică
Este formată dintr-un amestec de monomeri și aditivi(5%).
Monomerii principali de regulă monomeri aromatici constituiți în majoritatea materialelor compozite au vascozitate scazută. Primul monomer utilizat a fost MMA ,descoperit în 1940. Acesta prezenta o serie de dezavantaje: nu era rezistent la abraziune, se colora în timp, nu prezenta o bună etanșeizare de aceea 11 ani mai târziu la acest monomer de baza se adaugă particule de umplere din Al2O3, pentru a reduce contracția de priză în momentul polimerizarii.
Monomerii principali au masa moleculară mare, contracție de priză mică, datorită structurii voluminoase, capacitate bună de umectare a țesuturilor dure dentare. Dezavantajele sunt reprezentate de modificarea coloristică în timp și de toxicitatea față de organul pulpar.
În anul 1960, Bowen obține monomerul de bază BisGMA prin legarea extremității unei molecule de bisphenol cu un grup glycidylmethacrylat, însă de-a lungul timpului acest monomer a fost supus schimbărilor și înlocuirilor totale sau parțiale.
Proprietățile cerute monomerilor de bază:
– contracție minimă de polimerizare;
– vâscozitate mică;
– absorbție minimă de apă;
– aderența la țesuturile dure dentare;
– toxicitate minimă pentru pulpa dentară.
Monomerii de diluție au rolul de a dilua monomerul de bază. Ei au masa moleculară mai mică decât monomerii principali și au fost introduși în compoziția fazei organice pentru a le reduce vâscozitatea și a permite manipularea facilă a materialului.
Aceștia sunt:
TEG-DMA, triethylen glycol dimethacrylat
EG-DMA, etylen glycol dimethacrylat
HEMA, hidroxiethyl methacrylat
Aditivii, în proporție de 5% din componența fazei organice a compozitelor, diferă în raport cu modul de polimerizare astfel:
Rașinile compozite chimioco-polimerizabile au în componență următorii aditivi:
– inițiatorul de polimerizare, peroxidul de benzoil, sau un derivat de acid sulfinic înglobat în pasta catalizator;
– acceleratori ai polimerizării, amine aromatice terțiare, N,N-dietanol-p-toluidina înglobată în pasta de bază.
Rașinile compozite monocomponente au în componență urmatorii aditivi:
– fotosensibilizatori, care au scopul de a iniția fotopolimerizarea, eterul etilic.
Faza anorganică
Este cunoscută și sub denumirea de umplutură și conține ,în general, substanțe minerale, compuși de siliciu, silicat de litiu-aluminiu, săruri de bariu, zinc, zirconiu.
Primele compozite apărute conțineau cuarț, astăzi majoritatea compozitelor conțin ca umplutură sticlă de silice cu conținut de bariu, silicat de aluminiu/litiu, siliciu amorf coloidal, fluorură de bariu, fibre de sticlă, etc.
Particulele ce formează umplutura se deosebesc atât prin compoziția chimică cât și prin marimea particulelor care pot fi:
-megaparticule (mai mari de 100 microm)
-macroparticule (intre 10-100 microm)
-midiparticule (intre 1-10 microm);
-miniparticule (intre 0,1-1 microm);
-microparticule (intre 0,01-0,1 microm);
-nanoparticule (intre 0,001-0,01 microm).
În funcție de mărimea particulelor de umplutură există mai multe materiale compozite ce pot fi folosite la restaurarile directe.
Compozite convenționale de prima generație
Primele apărute in medicina dentară, cele cu macroparticule de cuarț (cu dimensiuni ce puteau ajunge până la 100 μm) au ieșit din uz datorită unor neajunsuri:
duritate mare (cuarțul nu permite realizarea unor particule fine prin măcinarea sa);
suprafața neregulată, aspră după priză;
lipsă radiopacitate;
coeficient ridicat de expanșiune termică (mai mare decât al țesutului dur dentar);
modificări coloristice prin impregnare.
Compozitele convenționale moderne utilizează alte tipuri de umplutură, particule mai puțin dure decât cuarțul, care să permită obținerea prin măcinare a unor particule mai fine, care să genereze suprafețe mai netede, mai ușor de șlefuit. Au apărut astfel particule cu dimensiuni submicronice, de ordinul 0,1 -0,4 μm, realizate din silice coloidală. Ele permit o ameliorare importantă a aspectului estetic al restaurației permițând o finisare ce lasă în urmă suprafețe mai fine, mai netede.
Însă, datorită particulelor mici, nu poate fi asigurat un conținut suficient de mare de umplutură, ceea ce face ca proprietățile mecanice ale acestor tipuri de materiale compozite să nu fie foarte bune. Ele au:
vâscozitate ridicată ;
coeficient de expansiune termică mai mare decât celelalte rășini compozite;
modul de elsticitate scăzut;
vulnerabilitate mai mare la abraziune;
absorb apa.
S-au creat astfel noi tehnologii pentru ca umplutura să fie încorporată în matricea organică. S-au realizat:
particule omogene –obținute doar experimental. Dau un aspect fizionomic foarte bun, dar proprietățile materialului sunt slabe.
particule heterogene – cresc concentrația de microumplutură din compozit pentru a permite îmbunătățirea proprietaților mecanice.
La rășinile compozite condensabile s-a urmărit realizarea unor particule cu dimensiuni mai mari de 20 -30 μm denumite complexe, care să permită o împachetare mai densă, dar să și păstreze structura de microparticulă. Aceste complexe sunt dispersate în faza organică în care s-a dispersat șilice elicoidală. Aceste particule pot fi:
particule prepolimerizabile, sub formă de așchii;
particule prepolimerizabile sferice (permit condensarea optimă);
complexe de microparticule condensate.
Compozite cu microumplutură
În timp ce compozitele convenționale cu macroumplutură nu se mai utilizează astăzi din cauza dificultății de lustruire și a gradului ridicat de abrazivitate, compozitele cu microumplutură își găsesc încă utilitatea practică, în special în zonele frontale, datorită calităților excelente de lustruire și a păstrării acestui aspect lucios în timp.
Compozitele cu microumplutură conțin, datorită procedeului tehnologic de obținere prin piroliză, particule sferice de dioxid de siliciu cu o mărime medie a particulelor de 0,02 și 0,05. Cu toate acestea, particulele nu sunt libere, ele gășindu-se în formă aglomerată. Prin suprafața specifică mare a particulelor (raport dezavantajos suprafață/volum), odată cu adăugarea unei matrici organice, crește foarte mult vâscozitatea, astfel încât rezistența mecanică la solicitări va avea de suferit. Încercările de a mări conținutul particulelor de umplutură prin adaosul așa numitelor prepolimerizate, îmbunătățesc proprietățile fizice ale materialelor, nefiind însă suficient de rezistente pentru a suporta solicitările masticatorii din zonele laterale.
În cazul compozitelor cu microumplutură s-au observat, în comparație cu compozitele hibride, în special la cavitățile de clasa a II-a supuse unor solicitări mari, eșecuri prin fenomene de fractură. Utilizarea lor se limitează astfel la restaurarea cavităților care nu sunt supuse unor solicitări mari, în special în cazul leziunilor cervicale și a cavităților de clasa a III-a. În cazul restaurării unghiurilor incizale (clasa a IV-a) se observă după câțiva ani apariția fracturilor de tip "chipping", adică fracturi coezive ca semn clașic al “oboselii” materialului.
Compozite hibride
Compozitele hibride conțin un amestec de sticlă și cuarț măcinat cu particule micronice și microumplutură de dioxid de siliciu. Datorită îmbunătățirii continue a tehnicii de măcinare folosite pentru obținerea particulelor de sticlă, se diferențiază în prezent :
compozite hibride (dimenșiunea medie a particulelor<10micrometrii);
compozite hibride cu particule fine (dimenșiune medie a particulelor < 5 micrometrii);
compozite hibride cu particule foarte fine (dimenșiune medie < 3 micrometrii);
compozite hibride cu particule submicronice (dimenșiune medie < 1micrometru).
Pe baza tehnologiei particulelor de umplutură și a concentrației acestora, compozitele hibride posedă calitățile fizice și mecanice necesare pentru a realiza cu succes pe termen lung restaurări voluminoase ale dinților frontali, precum și ale cavităților de clasa I și a II-a supuse stresului masticator. Pentru aceasta, materialele trebuie să îndeplinească niște cerințe minime, discutându-se, spre exemplu, despre o rezistență la îndoire de 80-100 Mpa.
Pe de altă parte, particulele fine, foarte fine și submicronice din compozitele hibride pot fi lustruite, permițând obținerea unor suprafețe lucioase pe termen lung. De asemenea, sunt indicate în restaurarea majorității cavităților de tip Black, fapt pentru care mai sunt numite și compozite universale.
Compozite fluide
Prin variația cantității de particule anorganice la nivelul matricii organice putem influența reologia (vâscozitatea) compozitului. Ca derivate ale compozitelor hibride, au apărut compozitele fluide, care conțin cu 10% mai puțină umplutură, prezintă un modul de elasticitate mai redus și proprietăți bune de acoperire, fiind foloșite cu succes și devenind între timp indispensabile în cavități minimal invazive, șigilări lărgite, obturații cervicale, inserturi ceramice, strat inițial de circa 0,5mm sub stratul de compozit vâscos (“stress breaker”).
Acestea posedă un volum mai redus de filler decât materialele de restaurare convenționale. Vâscozitatea lor fiind mai joasă, adaptarea acestor compozite pentru restaurările din șanțuri și fosete este net superioară. Ele se contractă însă mai mult, duritatea lor este redusă, ceea ce determină o uzură sporită.
Aceste compozite fluide se folosesc pentru restaurări de clasa a V-a sau ca bază a compozitelor posterioare. Rășinile fluide nu reduc însă deficitul de închidere marginală cervical.
Există însă indicii, conform cărora glass –ionomerii modificați cu rășină și utilizați ca baze în cazul diferitelor obturații, reduc incidența cariilor secundare, probabil datorită eliberării de fluor. În concluzie, compozitele fluide sunt utilizate ca baze sub obturațiile posterioare din compozit.
Nanocompozite
Nanotehnologia se referă la cercetarea și dezvoltarea unei științe aplicate la niveluri atomice, moleculare sau macromoleculare, cunoscută și sub numele de inginerie moleculară. Prefixul “nano” este definit ca o unitate de măsură în care dimensiunea caracteristică este o miliardime dintr-o unitate.
Deși mulți producători utilizează acest termen pentru a descrie sistemele lor, puține sunt de fapt adevărate nanocompozite. Nanocompozitul este compus din două tipuri de componente de nanoumplutură: particule nanomerice și nanomănunchiuri. Particulele nanomerice sunt particule de silica de nanodimensiuni, monodispersate discret neagregate și neaglomerate, cu diametrul de 20-75nm. Există două tipuri de nanomănunchiuri. Primul constă din aglomerări sferice, formate din particule discrete de zirconia și silica ușor sinterizatoare, cu dimensiuni primare între 2-20nm. Cel de-al doilea tip este sintetizat din particule de silică primare discrete de 75nm și prezintă o largă distribuție secundară de particule, cu dimensiunea medie a particulelor de 0,6µm. Acest tip de compozit a fost conceput pentru utilizarea anterioară, dar și posterioară.[ 28]
Aceste nanoparticule de umplutură prezintă, în comparație cu particulele convenționale calități complet noi. Astfel, prezintă spre exemplu un comportament asemănător fluidelor, rezultatul constând în faptul că înglobate în matrice rășinoasă produc o creștere mai mică a vâscozității decât particulele de umplutură convenționale.
Compozitele modificate prin nanotehnologie constituie un rezultat interesant de ultimă oră a activității de cercetare științifică. Prezintă particule cu mărimi asemănătoare compozitelor cu microumplutură, fiind totodată șingurele nanomere aglomerate, răspândite mai uniform la nivelul matricii organice, conținutul particulelor de umplutură corespunzând celui al compozitelor hibride, pe ale căror proprietăți mecanice le și posedă.
Un nanocompozit pur, ale cărui particule de umplutură sunt formate din nanomere libere (20 – 75 nm) și nanoclustere aglomerate (mărimea clusterului 0,6 -1,4 nm în cazul unei mărimi singulare a particulei de 5 – 20 nm și 75 nm) este Filtek Supreme XT (3M Espe). Datorită tehnologiei umpluturii, acest compozit este perfect lustruibil, calitatea lustrului păstrându-se în timp.
În cazul produsului Grandio (Voco) este vorba despre un nano-compozit hibrid, care prezintă suplimentar față de nanoparticulele cu suprafața funcțională și particule mai mari obținute prin măcinarea sticlei ceramice.
Un compozit nanoceramic este Ceram-X (DeTrey Dentsplay) care conține nanoparticule metacrilice funcționalizate de 2-3nm, nanoumplutură metacrilat funcționalizată de cca 10nm mărime și particule de sticlă de cca 1micrometru. În această șituație este vorba de un compozit nano-hibrid. Compozitele modificate nanotehnologic sunt foloșite ca și compozite universale pentru restaurarea zonelor frontale și laterale.
Agenții de cuplare
Scopul agenților de cuplare este de a lega particulele de umplutură ale fazei anorganice cu monomerii fazei organice a materialelor compozite. Agenții de legătură cei mai folositi sunt silanii X-Si(OR)3, cu grupări polimerizabile X sau hidrolizabile R. Prin hidroliza rezultă silanolii.
Legatura între faza organică și cea anorganică a compozitului cu ajutorul silanilor se realizează mecanic și chimic. Recent, pentru realizarea unei legaturi mecanice mai bune, se încearcă realizarea unor particule cu suprafața neregulată ,rugoasă care permit o ancorare în porii acestora a rașinii de legătură.
Obținerea rezultatelor estetice asteptate este legată, fără echivoc, de alegerea și utilizarea corectă, conform indicațiilor a materialelor și tehnicilor de lucru adecvate fiecarei situații clinice. Valoarea unui material este legată de proprietățile optice, de manevrabilitate, posibilitatea unei bune lustruiri și reproducerea cât mai natural a culorii. Printre tipurile de materiale compozite utilizate în restaurarea estetica a dinților frontali amintim urmatoarele: materiale compozite cu microumplutura(“microfill”), acest tip de material răspunde în proporție de 80% la toate cerințele cerute de un material însă există o problemă legată de rezistența scazută la fractură sau uzură ceea ce le limitează utilizarea în zonele cu suprasolicitari crescute [31, 36]. Acest incovenient( proprietăți mecanice scazute) este redus la compozitele microhibride, însă cele din urmă prezintă calități estetice sub cele cu microumplutură. Cel mai recent intrate pentru utilizare curentă sunt rașinile compozite cu nanoparticule ce intrunesc toate calitatile, fiind utilizate universal. Pentru că exigențele pacienților au crescut se impune folosirea unor componente auxiliare de tipul: opacifianți și coloranți. Opacifianții sunt folositi pentru a masca o zonă discromică din interiorul preparației sau pentru a elimina zone de refracție inestetică a luminii prin materialul compozit. [16] Coloranții sunt utilizați pentru a accentua, după necesități, fie transluciditatea incizală, fie intensitatea din zona cervicală.
2.3.1.2. Proprietățile mecanice
1. Duritatea– se analizează folosind indicele Knoop. Materialele compozite cu macroumplutură și cele hibride au un indice de duritate mai mare. Această proprietate depinde de gradul de polimerizare și poate fi ridicat cu 2-4% prin polimerizare adițională.
2. Rezistența la uzura – uzura materialului poate să fie egală cu a smalțului din zona restaurată.
Uzura se asociază cu porozitatea suprafeței restaurației datorată zgârierii compozitului și pierderii particulelor de suprafață și datorită fricțiunii (la compozitele cu macroumplutură).
Importantă este și uzura smalțului dinților antagoniști care depinde de tipul compozitului utilizat. Cu cât particulele din compoziția compozitului sunt mai mari cu atât uzura este mai mare, atât a suprafeței restaurației cât și a dinților antagoniști. Compozitele cu particule de cuarț dau o uzură mai importantă a smalțului dinților antagoniști decât cele cu bariu.
3. Modulul de elasticitate – diferă în raport cu tipul materialului compozitului:
compozit cu microumplutură : 4 -8 Gpa;
compozit cu macroumplutură : 8 -19 Gpa.
Materialul de restaurare cu modul de elasticitate scăzut se deformează ușor sub acțiunea forțelor de masticație puternice.
4. Rezistența – se referă la rezistența materialului compozit la compresiune și tracțiune. Ea este inferioară amalgamelor. Rezistența la compresiune este mai mare față de cea la tracțiune.
Rezistența la fractură este importantă și se referă la energia necesară pentru propagarea unei fracturi în masa materialului compozit. Cu cât cantitatea de umplutură este mai mare , cu atât rezistența la fractură a compozitelor este mai mare.
2.3.1.3. Proprietăți fizice
1 .Coeficientul de dilatare termică – la rășinile compozite, coeficientul de dilatare termică este mult mai mare ca la dentină, acest lucru având o importanță clinică deosebită. La modificări de 1o C ale temperaturii, restaurarea de compozit își modifică dimensiunea de 3 ori mai mult decât dentina și etanșitatea închiderii marginiale se alterează.
2. Radioopacitatea – foarte importantă, deoarece permite depistarea cariilor secundare marginale, ce apar mai ales la nivel restaurator proximal , la marginea gingivală a acestora. Se obține prin adăugarea în masa compozitului a unor monomeri cu iod, bor sau a unor umpluturi anorganice radiopace cum ar fi sulfatul de bariu, fluorurile lantanidelor, care însa modifica proprietatilor rașinilor compozite.
3. Absorbtia apei și solubilitatea – în mediul bucal, rășinile compozite absorb apă, ceea ce le modifică proprietățile fizice și mecanice în sens negativ, al alterării, datorită scindării hidrolitice a silanului de legătură.
Rășinile cu microumplutură au o absorbție mai mare a apei, datorită cantității mai mari de rășină. O cantitate limitată de apă absorbită este totuși benefică obturațiilor mari pentru că va compensa într-o oarecare măsură contracția de priză.
Absorbtia apei și solubilitatea rașinilor compozite depind de:
– tipul și cantitatea de monomer de baza și diluanti;
– este invers proportionala cu cantitatea de umplutura a rașinii;
– interactiunea dintre monomer și particulele de umplutura;
– compozitia salivei, vascozitatea sa.
4. Degradarea în mediul bucal – pe parcursul timpului compozitul suferă un proces de degradare chiar dacă nu este supus forțelor masticatorii ci doar vibrațiilor chimice și termice. În acest proces sunt implicate:
– grupările metacrilat nereacționate, rămase după polimerizare;
– degradarea hidrolitică a bariului și stronțiului ce poate duce la apariția unei presiuni la interfața rășină / umplutură;
– apa sau atacul acid duc în timp la degradarea agentului silanic de cuplare.
5. Stabilitatea coloristică – restaurațiile fizionimice din rășini compozite suferă în timp modificări de culoare datorită unor cauze extrinseci, intrinseci sau ambele.
Colorațiile extrinseci pot vira de la galben până la negru și sunt determinate de alimente precum: ceai, cofeină, fructe inters pigmentate. Această colorare este favorizată de porozitatea sau rugozitatea suprafețelor restaurațiilor. Pe lângă alimente, bacteriile cromogene din placa bacteriană, de asemenea au rol important în colorarea suprafețelor.
Colorațiile intrinseci se datorează oxidarii aminelor în exces în sistemul de inițiere chimica a polimerizarii și în 1-3 ani apare o modificare de culoare spre galben a restaurației.
6. Contracția de polimerizare – proces ce afectează foarte mult legătura la interfața dinte-restaurație. La compozitele convenționale și la cele hibride contracția volumetrică este de 10 -25%, iar la cele cu microumplutură contracția de polimerizare are valori cuprinse între 20 -25%.
La compozitele fotopolimerizabile, cam 60% din contracția totală are loc în primul minut de fotoinițiere și prelungirea timpului de activare nu duce la creșterea contracției totale. Contracția acestor materiale este centrifugă, spre sursa de lumină, și astfel tinde să îndepărteze rășina de pereții cavității. La compozitele polimerizate chimic, contracția de polimerizare este mai lentă, spre centrul restaurării, ceea ce determină un stres mai redus la interfața restaurare-preparație, cu o oarecare concavitate a suprafeței libere a restaurării.
Întărirea materialului de restaurare duce la apariția de tensiuni de contracție de polimerizare, care se pot materializa prin fisuri în smalț, mai ales între linia medie și cervicală a dintelui și fracturi ale perețiilor cavităților. Cu cât volumul restaurării este mai mare cu atât poșibilitatea producerii fisurilor este mai mare.
Contracția de polimerizare are drept consecință colorația marginală la interfața preparație – restaurare și apariția unei sensibilități postrestauratoare a dintelui. [35]
2.3.1.4.Proprietăți biologice
Toxicitatea rășinilor compozite
Studii de citotoxicitate arată că rășinile compozite polimerizate pot produce iritații pulpare minime, reversibile la nivelul țesutului pulpar. Toxicitatea lor se poate pune pe seama existenței monomeriilor nepolimerizați prezenți în masa restaurației, dar și a complexelor active de suprafață, formate între componentele cu greutate moleculară mică, ale sistemelor de inițiere fotopolimerizabile.
Dacă restaurarea este voluminoasă, rășina poate rămâne nepolimerizată, dacă este aplicată în cavităti profunde, direct pe canaliculele dentinare deschise și toxicitatea sa asupra țesutului dentar va fi mare. De asemenea, rășinile polimerizate incomplet, mai ales cele cu conținut scăzut de umplutură, par a fi iritante pentru țesuturile gingivale. În absența eliberării de fluor , în aceste zone, formarea plăcii bacteriene este favorizată; orice rugozitate sau porozitate a materialului restaurator va determina acumularea de placă bacteriană care, la rândul său va accentua și mai mult iritația gingivală deja existentă.
Prin gravarea acidă a dentinei se îndepărtează stratul de smear-layer și se deschid canaliculele dentinare, ceea ce permite un flux pozitiv al limfei dentinare și determină umiditatea crescută a suprafeței dentinei. Acizii utilizați pentru gravarea acidă nu ajung la țesutul pulpar, dar pulpa deja iritată va fi supusă ulterior unor alte posibile injurii. Microfisurile marginale apărute ulterior vor permite accesul florei microbiene la pulpă și iritații pulpare consecutive, în situația în care placa dentinară ce va primi restaurația de compozit nu va supusă procesului de hibridizare.
De asemenea, lumina activatoare a fotopolimerizării poate produce o creștere a temperaturii locale cu 0,5 -10o C printr-un strat de dentină de 1 -2 mm grosime, și astfel poate duce la afectarea țesutului conjunctiv pulpar.[35]
2.3.2. Adeziunea dentara
Adeziunea debutează odată cu descoperirea în 1955 de către Buonocore a acidului fosforic 85% ce modifică suprafața smalțului pentru aderența rășinilor acrilice. Studiul său3 este cel de-al 17-lea cel mai citat manuscris publicat în publicația Journal of Dental Research din 1919 până astăzi, iar autorul este considerat „tatăl stomatologiei adezive” [6, 29]
Totuși, primul material dentar adeziv a fost elaborat, de fapt, de un chimist elvețian, Oskar Hagger, care în 1949 a introdus un produs adeziv dentinar numit Sevriton Cavity Seal [29]. Acest produs conținea un adeziv, dimetacrilatul acidului glicerofosforic, despre care se susținea că penetrează suprafața dentinei. Penetrarea acestui monomer în dentină forma, de fapt, ceea ce astăzi poartă denumirea de strat hybrid [29]. Din considerente istorice, stomatologia adezivă a fost inițiată de Oskar Hagger, iar dentina a fost primul substrat folosit pentru adeziune și nu smalțul.[5,6]
Adeziunea dentara diferă la smalț față de dentină datorită structurilor diferite ale celor doua țesuturi dure dentare, astfel:
2.3.2.1. Adeziunea amelară
Smalțul este constituit în proporție de peste 90% (din greutate) din substanță minerală, din care hidroxiapatita reprezintă cea mai mare parte și în proporție de 4% dintr-o matrice hidropoetică. [3]
Adeziunea amelară necesita o pregatire prealabilă prin gravare acidă, utilizându-se acid fosforic cu o concentrație 15-40% (Fig.14). Gravarea trebuie să dureze peste 15 secunde astfel obținându-se o adeziune superioară suficientă pentru a se opune forței de retracție de polimerizare. Prin gravarea acidă a smalțului se obtine o adeziune mecanică a materialelor de restaurare coronară, adeziune ce se realizează prin intermediul unei rașini lichide având un coeficient ridicat de umiditate. Agenții de lagatură amelari sunt reprezentați de rășini diacrilice ce se inclavează în microretențiile create prin gravare. Ei conțin aceeași monomeri pe care îi conțin și rășina compozită dar proporția monomerului de diluție este mai mare pentru a scădea vâscozitatea adezivului.
Fig.14
Etapele gravării acide ale smalțului:
– curățarea suprafeței ce urmează a fi gravată
– izolarea dintelui cu digă și aspirator
– aplicarea pe dintele uscat a acidului fosforic 30-35% timp de 15 secunde
– spălarea cu un jet de presiune și uscarea suprafeței dintelui
– suprafața gravată trebuie să aibă aspectul unei suprafețe cretoase
– suprafața gravată trebuie să se mențină uscată, ferită de contaminarea cu salivă
– în acest moment suprafața este pregătită pentru aplicarea adezivului.
2.3.2.2. Adeziunea dentinară
Dentina este alcătuită din aproximativ 70% (din volum) din substanțe anorganice, 20% substanță organică și 13% apă. Matricea organică este formată din colagen în cea mai mare parte , iar cea anorganică din hidroxiapatită sub formă de cristale mai mici față de cele din smalț. [24]
Mult timp s-a crezut că gravarea acidă a dentinei este toxică pentru pulpă, iar gravarea strict a smalțului este dificil de realizat fără a atinge dentina. Acum 40 de ani Fusayama a dezvoltat un sistem adeziv și o tehnică de adeziune ce poartă numele de „total etch” sau gravare totală. Odată cu descoperirea revoluționară, acum 20 de ani gravarea selectivă a smalțului a fost înlocuită cu gravarea totală, simultan pe smalț și dentină.
Adezivii dentinari au fost supuși schimbărilor, în timp ce sistemele adezive erau împărțite până în prezent în generații cronologice, destul de recent s-a ajuns la concluzia că această clasificare nu mai este de actualitate, mecanismul de acțiune și etapele de aplicare fiind mai importante decât momentul lor de introducere pe piață. In general un adeziv dentinar contine:
– acidul pentru demineralizarea dentinei ,ce elimină DDR
– primer
– rașina adeziva propriu-zisa.
Clasificarea adezivilor dentinari:
1. După modul de acțiune
=>I generatie (1950-1980)- adeziune chimică prin legături ionice sau covalente de stratul DDR
=>II generatie(1950-1980) – impregnează și modifică DDR
=>III generatie (1980) – are capacitate de adeziune și pe substrat ceramic și metalic
=>IV generatie (1990) – Perioada lui Fusayama –Total etch
=>V generatie(1995) – indepartare totală DDR, Gravaj acid total și gravaj acid separat: 2 componente( acid/ primer + rașina)
=>VI generatie(1999-2000)
2. După forma de prezentare și tehnica de lucru , corelată cu modul de acțiune
2.1Sisteme adezive de tip 1 – sunt sisteme de tip „etch-and-rinse”, în 3 etape de lucru: acid / primer / rășina, care apartin generației IV
2.2.Sisteme adezive tip II – sunt sisteme de tip „etch-and-rinse”, în 2 etape de lucru: acid / primer+rășina, care aparțin generației V
2.3. Sisteme adezive de tip III – sunt sisteme de tip „self-etch”, in 2 etape de lucru: acid+ primer / rășina, care aparțin generației VI ;ex: Ex: Hydrophobes Bond, AdheSE, Clearfil SE Bond, Clearfil Protect Bond, Resulcin Aauaprime + Monobond, One Coat SE Bond, Bond hidrofil: OptiBond Solo Plus SE, NRC+Prime&Bond NT
2.4. Sisteme adezive de tip IV – sisteme adezive de tip „self – etch”, intr-o singură etapă de lucru: acid+primer+rășina, care aparțin generației VII. Ex: iBond, Brush&Bond, G-Bond, Clearfil S3 Bond.
2.4. Modalități de restaurare a dinților frontali utilizând fațete laminate
Fațetele laminate reprezintă o metodă conservatoare de restaurare a dinților frontali, cu modificări de aspect și formă, de diferite cauze. Ele sunt piese protetice de mici dimensiuni ce se fixează adeziv pe fața vestibulară a incisivilor, caninilor, chiar și premolarilor.[40]
Astăzi, având în vedere că stomatologia estetică câstigă un loc important în ierarhia tratamentelor, ele sunt cele mai solicitate de către pacienți sau recomandate de catre medic , iar tehnicianul dentar impreună cu medicul și pacientul realizează cu maiestrie piesele protetice. Acest tratament este solicitat în special de sexul feminin pentru a obține un zâmbet frumos, cât mai aproape de perfecțiune datorită faptului că, la ora actuală, frumusețea este asociată cu reușita pe plan social, profesional, sentimental.
Fatele au câstigat un loc important deoarece ele îndeplinesc roluri fundamental superioare restaurarilor dentare prin coroane, astfel ele sunt mult mai conservatoare față de țesuturile dure dentare, ansamblul dinte-fațetă este rezistent în timp, chiar dacă fațetele laminate sunt foarte subțiri și casante, ele au o reușită estetică bună chiar și in cazul unor fațete unidentare și nu în ultimul rând au o stabilitate coloristică bună în timp, superioară celor din mase compozite.[20]
Fațelele au fost inventate în 1928 în California de către medicul Clarles Pincus și erau utilizate de către actori pe parcursul filmărilor pentru a le schimba temporar imfățișarea [34] ,9 ani mai târziu el a fabricat fațete acrilice ce se fixau adeziv însa ele erau cimentate doar provizoriu adeziunea fiind foarte slabă. Utilizarea fațetelor nu ar fi fost poșibilă fără descoperirea gravării acide de către Buonocore și fără descoperirea tratării ceramicii de către Rochette cu mult timp înainte. În anul 1982 Calamia a introdus termenul de” porcelain facial veneers” ,acest lucru fiind studiat de mulți alți medici de –a lungul timpului și consemnate în cărți și articole.[8, 9,]
Indicațiile fațetelor laminate
Fațetarea este indicată în cazul unor anomalii de amploare redusă – moderată, care interesează culoarea, poziția și/sau forma dinților. Dacă problemele estetice sunt limitate la conturul(forma) coroanelor dentare, remodelarea coronară în scop cosmetic se poate dovedi suficientă. În cazul modificărilor coloristice, trebuie avut în vedere și un tratament de albire. În cazul tulburarilor ce apar pe suprafețe izolate ale fețelor vestibulare, obturațiile cu material compozite reprezintă prima opțiune terapeutică. La nivelul dinților la care nu există o suprafață de smalț suficient de mare (minim 60% din întreaga suprafață a preparației) sau la cei la care calitatea stratului enamelar este afectată, ex: în amelogeneza/dentinogeneza imperfecta, capacitatea de a suporta gravajul acid și ulterior cimentarea adezivă sunt compromise; la fel și în cazul leziunilor extinse în suprafață și în profunzimea structurilor dentare, sunt de preferat coroanele de inveliș totale. Indicațiile fațetarii pot fi sistematizate astfel:
– tulburări ușoare de poziție dentară;
– dinte unic devitalizat, intens colorat;
– fracturi dentare la copii fără interesarea dentinei;
– tulburări de formă sau volum (dinți nanici, conici);
– anomalii de structură ale smalțului (distrofii);
– eroziuni ale feței vestibulare ce au avut anterior restaurare cervicală;
– modificări de culoare ce nu s-au rezolvat prin albire;
– pierdere importantă de substanță amelară;
– modificări de formă a arcadelor dentare de gravitate ușoară spre medie;
– inchiderea unor spații interdentare reduse (treme, diasteme);
– leziuni de uzură dentară;
-discromii date de tetraciclină, fluoroză;
– dinți afectați de multiple carii;
-fisuri, fracturi ale dinților anteriori.[ 15, 20, 40]
Contraindicațiile fațelor laminate
– modificări importante de poziție (rotații severe);
– pierderi mari de substanță dentară cu descoperirea dentinei;
– ocluzia cap la cap( există forțe importante ce ar putea disloca fațeta);
– pacienți cu bruxism, obiceiuri vicioase;
– discromii severe ce ar putea să transpară prin fațete;
– pacienți cu carioactivitate crescută
– igiena bucală necorespunzatoare.
Avantajele fațetelor laminate
– Tehnică restauratorie minim invaziva – implică o minimă preparare a structurilor dure dentare;
– În general nici una din etapele terapeutice nu presupune anestezie, ceea ce face acest tip de restaurare să fie bine acceptată de către pacienți;
– Fațetarea (exceptând dinții frontali mandibulari) păstrează raporturile și ghidajele ocluzale preexistente;
– Întinderea marginii cervicale a preparatiei, la nivelul căreia pot apărea frecvent erori de cimentare, este situata numai vestibular;
– Datorită plasării preparației în smalț nu apare ulterior hipersensibilitate sau răspuns pulpar;
– Cimentarea adezivă, cu rășini, asigură o închidere marginală eficientă;
– Parodonțiul marginal interproximal nu este afectat;
– Aderența scăzută a plăcii bacteriene la suprafața externă;
– Suprafață netedă și stabilitatea culorii;
– Ceramica este un material biocompatibil, fără a interacționa cu structurile învecinate;
– Rezistență la abraziune;
– Rezistență bună la deteriorarile produse de sovenți, medicamente;
– Radioopacitate.
Dezavantajele fațetelor ceramice
– Culoarea nu mai poate fi modificată odată ce fațeta a fost cimentată;
– Fațetele ceramice cer o experiență specifică din partea laboratorului de tehnică dentară;
– Experiență necesară din partea clinicianului datorită unor tehnici de preparare minutioase;
– Alegerea culorii viitoarei preparații este dificilă cu ajutorul cheilor obișnuite (datorită gradului mare de transparență pe care aceste lucrari protetice il au);
– Discromiile severe nu pot fi tratate doar prin fațetare;
– Risc de fractură în caz de bruxism și parafuncții;
– Preț de cost ridicat.[ 15, 40]
Intervenții preliminare preparațiilor pentru fațete:
– Echilibrare ocluzală cu îndepartarea contactelor premature și interferențelor în dinamica mișcărilor mandibulare;
– Tratarea leziunilor carioase preexistente;
– Se incearcă îndepartarea zonelor discromice izolate. După îndepartare rezultă o pierdere de substanta mai mare de 1 mm, se obturează cu un CIS de culoare adecvata sau se pot masca zonele discromice cu rășini opace;
– Tratamentul afecțiunilor parodonțiului marginal – gingivite preexistente, pungi parodontale, etc.
ALEGEREA CULORII
Culoarea dintelui reprezintă un important parametru estetic și un criteriu de bază în funcție de care, materialele dentare se clasifică în estetice și inestetice. Esențial pentru aceste restaurari protetice să fie considerate cu adevărat estetice, este ca, pe lânga parametrii geometrici, ele să reproducă cu acuratețe toate caracteristice cromatice ale dinților naturali. Percepția estetică a culorii presupune mai mult decât simpla comparare a acestora cu monstre de culoare standardizate din cheile de culori; acest lucru se datorează faptului că pe suprafața aceluiași dinte pot exista zone cu grade diferite de saturație și luminozitate, arii opalescente și fluorescente. Pentru reproducerea acestor caracteristici cromatice, medicul trebuie să parcurgă cel putin două etape de analiză cromatică și anume: analiza cromatică grosieră și analiza cromatică de finețe (nuanță , saturație, luminozitate, transluciditate).
Metoda clasică de determinare a culorii se bazează pe o analiză vizuală comparativă între culoarea unei probe standardizate (o mostră din cheia de culori) și cea a dintelui. Această metodă de determinarea a culorii trebuie să se realizeze în anumite condiții bine determinate. Analiza se face intotdeauna după sedința de igienizare (detartraj, periaj, air-flow), la interval de câteva zile în funcție de statusul parodontal. Pentru o bună determinare a culorii se îndepărtează machiajul și se acoperă hainele pacientului cu un câmp de culoare acromata (alb, gri), se analizează la lumină naturală (în zilele senine între 10-12 sau 14 – 16), cât și în lumină artificială difuză. Atunci când nu există o sursă de lumină corespunzatoare, determinarea se face în condiții de iluminare incandescent, cât și fluorescent; nuanța care corespunde cel mai bine în toate condițiile este cea potrivită. Distanța indicată pentru examinare este de 25- 30 de cm. Monstra de culoare trebuie plasată paralel cu dintele analizat, iar durata examinarii nu trebuie să depașească 5 secunde. Cele mai utilizate chei de culori în acest moment sunt: Vitapan Classical (VITA), Vitapan 3D Master, Vitapan Lumin Vacuum, Vintage Halo (Shofu Dental).
Dezvoltarea susținută din domeniul senzorilor optici și diversificarea aplicațiilor computerizate au determinat perfecționarea metodelor digitale de înregistrare și analiză a culorii. Principiul lor de functionare se bazează pe emiterea unei radiații luminoase spre suprafața dintelui ,urmată de captarea și analiza radiației luminoase reflectate. Colorimetrele- Chromascan (Sterngold, Stamford, Conn) au apărut în anul 1980 dar din cauza metodologiei greoaie au avut success limitat. ShadeEye MasterNCC ( natural color concept) lansat de firma Shofu Dental a reprezentat a doua generație de colorimetre dentare cu un success limitat. Camerele digitale au apărut la mijlocul anilor ’90, ele aveau o rezolutie maxima de 3 megapixeli. La ora actuală au apărut aparate digitale SLR moderne, ele având procesoare și dispozitive electrice foarte performante. Dispozitivele hibride- Șistemul ShadeScan (Monreal, Canada) combina tehnologia camerelor digitate cu analiza colorimetrica. Indiferent de tehnica de analiză a culorii aleasă, medicul trebuie să realizeze harta cromatica a dintelui, fie manual, fie este furnizată direct de softul specializat corespunzator instrumentului digital cu care s-a făcut determinarea.
Înainte de începerea tratamentului propriu-zis se poate șimula rezultatul final prin numeroase metode de la simple la complexe. Acest lucru se poate realiza în cabinetul dentar prin modificarea fotografiilor utilizând programe speciale, procesarea imaginilor facându-se în câteva minute. O altă tehnică de simulare a rezultatului final este mock-up-ul direct din rașini compozite realizat de medic intraoral: se poate modela din compozit într-o culoare asemenatoare rezultatului final.
Frecvent folosită este tehnica wax-up-ului realizat de către tehnician în laboratorul de tehnică dentară pe modelul preliminar. Se folosește o ceară specială, ceară ivoire care să permit redarea aspectul dinților naturali.(Fig.15.)
Fig.15
Cel mai frecvent folosită este tehnica mock-up-ului indirect realizat de medic in cabinet prin transpunerea wax-up-ului în cavitatea orală.Wax-up-ul este duplicat în laborator pe un nou model de gips pe care se vor realiza gutiere termoformate cu rol în obținerea unei previzualizări a rezultatului estetic propus din compozit, denumită APT aesthetic pre-evaluative temporaries sau mai simplu mock-up indirect. Este metoda cea mai eficientă, însă este consumatoare de timp.
Tehnica de preparare a dinților în vederea fațetării
Obiectivele preparării sunt următoarele:
– să se obțină loc necesar porțelanului, fără bombarea excesivă a feței vestibulare;
– să se obțină mascarea limitelor preparației;
– să se obțină un ax unic de inserare al preparației;
– în cazul în care este nevoie de cimenturi opacifiante, necesită un volum mai mare cu 0,2 pentru a crea spațiul necesar;
-să fie cat mai conservatoare pentru smalț.
Prepararea de bază în vederea restaurării cu materiale ceramice se efectueaza la nivelul feței vestibulare prin reducerea a aproximativ 0,5-0,7 mm de smalț. Limita cervicală și proximală trebuie să prezinte un șant de aproximativ 0,5 mm, aceste margini trebuie să fie plasate cât mai aproape de punctul de contact fără a-l desființa. Marginea incizală va fi scurtată cu 1-1,5 mm, iar limita palatinală se va termina cu un șant terminal palatinal.
Preparația este limitată doar în smalț, astfel o anestezie ar fi inutilă. Înaintea preparării feței vestibulare a dintelui se introduce în șanțul gingival un fir de evicțiune ce va ramane în această poziție până la amprentă, acest fir ușurând realizarea unui prag subgingival. Reducerea feței vestibulare se realizează cu freze speciale de ghidaj cu care se pot realiza șanțuri verticale la o adâncime de 0,5 mm pentru a obține o reducere uniformă din grosimea feței vestibulare (Schwartz 2000). Șanțurile de ghidaj pot fi și orizontale, dar ele nu sunt indispensabile.[35]
Limitele proximale trebuie să se intindă spre zonele de contact interdentar pentru a masca limitele , iar în acea zona se va crea un șanț de ghidaj de 0,5 mm atât pe o parte cât și pe cealaltă pentru a ușura totodată și munca tehnicianului și munca medicului pentru a o insera mai facil.
La nivel gingival se va realiza un șanț de ghidaj cervical cu ajutorul unei freze cu vârful rotunjit. Scopul acestui șanț de ghidaj este de a ușura munca tehnicianului și pentru a reduce riscul de fractura a unor margini prea subțiri de ceramică.
La nivel incizal riscul de fractură al ceramicii este, după estimarile unor autori, de aproximativ 13 ori mai mare dacă fațeta vestibulară nu acoperă marginea liberă. Pentru a reduce acest risc este necesară scurtarea marginii libere incizale cu 1-1,5 mm și preparația trebuie să se termine pe fața orală a dintelui cu un șanț ce se realizează cu o freză diamantată cu partea terminală în formă de obtuz. Există situații când se dorește și o alungire a dinților restaurați prin fațete, în acest caz nu se mai reduce din marginea incizală, aceasta se nivelează și se realizează doar pragul pe fața orală. După preparare se finisează smalțul pentru a nu ramane vreo rugozitate , asperitate, iar firul se va menține în continuare la nivel gingival, același sau unul mai gros până la amprenta. (Fig. 16.)
Fig.16.
În anul 2000 Schwartz propune o nouă tehnică de preparare a dintelui în vederea acoperirii cu fațetă laminată , care înlătură toate incongruențele cu forma ideală a dintelui, redând un aspect cât mai estetic și mai natural fațetei ceramice, corectând în același timp defectele de structură existente și realizând o dimensiune mezio-distală, vestibule-orală si incizo-gingivală în armonie cu ocluzia funcțională. Tehnica a fost denumită “Tehnica de preparare cu prag vertical” și presupune o prealabilă identificare a elementelor anatomice primare ale dintelui restaurat. Aceste elemente care trebuie luate în considerare sunt
– joncțiunea cemento-amelară
-conturul cervical al feței vestibulare
– punctele de concavitate
– lobii de creștere longitudinală
– liniile proximale concave
– crestele proximale meziale și distale
– forma anatomică linguo-incizală.
Aceste elemente transmise tehnicianului dentar, îi permit acestuia să refacă forma naturală a dintelui.
Joncțiunea cemento-amelară, linia cervicală, punctele de concavitate și linia de contur marginal sunt repere anatomice care definesc limitele faciale, interproximale și cervicale la nivelul 1/3 cervicale.
Punctele de concavitate ale unui incisiv central se găsesc la nivel interproximal, puțin superior de intersectia 1/3 cervicale cu 1/3 medie, linia de supraveghere cum mai este numită, ce definește forma exterioară a dintelui. Privită dinspre oral, linia cervicală este creată de intersecția dintre joncțiunea amelo-dentinară, linia de contur cervical, punctele de concavitate și țesutul moale și se întinde de la mezial spre distal. Toate aceste repere anatomice realizează linia cervicală care la rândul său, determină forma marginii gingivale a fațetei laminate.
Marginea incizală este privită ca un factor de succes estetic al fațetelor laminate. Ele se realizează cu ajutorul unor freze diamantate cilindrice cu care se crează pe marginea incizală 3 șanțuri de ghidaj de 1,4 mm. Șanțurile se vor uni intre ele cu ajutorul unei freze cilindrice astfel incât să rezulte o suprafață plată. Reducerea incizală astfel obținută are 1-1,5mm permițând stabilirea unei grosimi anatomice corecte , de 2mm în sensvestibulo-oral la nivelul marginii incizale.
Pentru prepararea feței vestibulare se vor plasa 3 șanțuri de ghidaj de 0-7 mm adâncime pe suprafața vestibulară, peste lobii longitudinali de creștere, cu o freză cilindrică cu diametrul de 1,4 mm însă doar 0,7 acționând pe smalț. Aceste șanțuri se vor uni la final pentru a obține reducerea vestibulară.(Fig. 17)
Fig .17
Marginea incizală se prepară cu ajutorul unor freze cilindrice diamantate cu ajutorul căreia se vor realiza 3 șanțuri de ghidaj de 1,4 mm. Aceste șanțuri se vor uni intre ele pentru a obține o suprafață plană incizală.( Fig.18)
Fig.18
Pentru realizarea fețelor proximale se vor utiliza freze diamantate cu diametrul de 1-1,2 mm ce va fi plasată cu lungimea părții active perpendicular pe axul dintelui. Se începe de la unghiul mezio-incizal și freza se deplasează spre cervical, vestibular față de punctul de contact. Sub punctul de contact se realizează punctele de concavitate pătrând aspectul vertical al marginii în formă de prag. Componenta verticală a pragului se menține în timp ce se continuă preparația spre cervical. Această secvență se folosește și pentru prepararea regiunii distale a dintelui . Se vor realiza astfel praguri verticale în zona proximală dar și în zona cervicală a dintelui.
Preparația astfel obtinută se va finisa cu o piatra de Arkansas albă montată la contraunghi pentru a se obține suprafețe cât mai netede.[35]
Avantajele prepararii cu prag vertical
– permite crearea unui prag paralel cu axul lung al dintelui;
– realizarea unui prag vertical în 1/3 cervicală permite o refacere a formei anatomice în zona gingivală și o formă exterioară foarte estetică;
– pragul vertical se extinde și în 1/3 mijlocie a dintelui în spațiul său interproximal, sub punctul de contact, ceea ce permite realizarea unor curburi naturale ale dintelui în această zonă;
– această tehnică permite realizarea unei fațete cu o grosime suficientă, rezistentă la fractură datorită forțelor din timpul masticației. [35]
Datorită evoluției tehnicii adezive există la ora actuală multiple posibilități de realizare a unor restaurații ceramice de diverse forme, intr-o multitudine de variante clinice. Acestea nu trebuie să respecte rigorile preparațiilor clasice, astfel tipurile de fațete pot varia foarte mult:
– Fațete fără preparație (no-prep) indicate pentru dinții nanici, pentru grupul frontal retrudat ușor, abraziune pe fața vestibulară a smalțului;
– Micro- fațetele ce refac marginea incizală sau un unghi incizal fracturat;
– Micro – fațele proximale pentru inchiderea tremelor, diastemelor;
– fațete extinse lăsând liberă doar zona cingulară.
Modern Pascal Magne a publicat în cartea sa „Bonded Porcelain Restauration” că este inutil să clasificăm tipurile de fațete sau în general restaurările estetice datorită formelor complexe clinice, astfel acesta introduce termenul de BPR (Bonded Porcelain Restauration) în care sunt incluse toate restaurările ceramice fixate adeziv.[26]
Indiferent de tehnica pe care o adoptăm pentru a prepara suprafața vestibulară, urmează amprenta preparației. Pentru amprentă se folosesc materiale care să aibă rezistența necesară pentru nu a se deteriora la nivel interdentar, în timpul îndepărtării sale. Dacă este necesar să se amprenteze 2 preparații acest lucru se poate realiza cu o singură amprentă , permițând și amprentarea antagoniștilor.
Având în vedere progresele medicinii dentare estetice, după ce amprenta a fost realizată și până la sedința urmatoare pacientul poate beneficia de o restaurare provizorie realizată în cabinetul dentar de către medicul stomatolog. Astfel se pot folosi fațete vestibulare din compozit, efectuate prin metoda directă, se poate folosi o caă de celuloid transparentă adaptată pe modelul de studiu în care se introduce compozit de culoarea potrivită , se fotopolimerizează și se adaptează pe dinte sau se poate realiza pe modelul de studiu o fațeta de compozit ce va fi adaptată pe dinte și fixată.
Adaptarea și cimentarea fațetei laminate din ceramică
Fațetele laminate se realizează în laboratul de tehnică dentară din mase ceramice pe baza amprentei luate în cabinetul dentar. Odată ce ea este terminată este trimisă pentru probă și cimentare. In cabinetul dentar medicul verifică fațeta extraoral și intraoral. Extraoral aceasta se verifică pe model dacă este integră, adaptată marginal și dacă este conturată anatomic fața vestibulară. Pe fața externă aceasta este glazurată și pe fața internă este tratată cu acid hidrofluoric 7% in vederea gravării pentru fixarea adezivă.
Verificarea intraorală se face cu atenție cu ajutorul penselor speciale cu bumbac, aceasta fiind umectată cu apă pe fața internă pentru o bună „aderența”. Se verifică adaptarea marginală, conturul marginal și culoarea, iar când există mai multe fațete se alege ordinea în care acestea vor fi fixate și cimentate definitiv. După verificare dacă tot este în regula aceasta va fi fixată pe dinte, în caz că există modificari minore de făcut acestea se pot ajusta înainte sau după cimentare, iar dacă există erori mari de formă, culoare și adaptare aceasta va fi trimisă în laborator.
Micile defecte de culoarea pot fi corectate cu ciment special care poate schimba aspectul final al fațetei spre galben sau spre alb. Pot fi utilizate cimenturi speciale opace sau colorante care pot fi probate înainte de gravarea acidă în scopul obținerii unor culori asortate. Dacă trebuie plasate mai mult de 2 fațete ele trebuie verificate pe rând și la final în ansamblu, pentru a stabili ordinea de plasare. Fixarea se face după curațarea fațetei și gravarea acesteia cu acid fluorhidric 4% timp de 90 de secunde, după care aceasta este spălată cu apă caldă, neutralizare cu bicarbonat de sodiu în soluție apoasă, uscare și aplicarea silanului mono/bicomponent astfel rezultă o suprafață pregătită pentru cimentarea adezivă [21, 25]. Între timp se prepară și dintele care este spălat, uscat, izolat și gravat cu acid fosforic 37% timp de 15 s. După cele 15 secunde se indepartează prin spălare acidul se usucă și se aplică rășina adezivă, de preferinăa un adeziv tricomponent de generație a 5-a.
Fixarea propriu zisă se face prin aplicarea cimentului adeziv pe suprafața internă a fațetei ,uscare ușoara a acesteia și aplicare de ciment pe dintele pregătit anterior cu ajutorul unei seringi în strat foarte fin și are loc adaptarea fațetei pe suprafața vestibulară. În funcție de axul de inserție și numărul fațetelor se începe dinspre linia mediană spre distal, de preferintă cei doi incișivi centrali fiind cimentați simultan. Se polimerizeaza 1 secundă pentru a putea îndepărta excesul de la marginea fațetelor ce va ușura finisarea ulterioară după care se fotopolimerizează până la final astfel: câte 60 de secunde pe 3 direcții, vestibulo-cervical, vestibulo-incizal și linguo-incizal.
Finisarea acestora face parte din etapa de final și se realizează cu dificultate. Se îndepartează cu o chiuretă în caz ca există resturi de ciment pe suprafața fațetei vestibulare și cu ajutorul vârfului sondei și al firului de mătase se verifica dacă s-a îndepărtat excesul de ciment. Tot în această etapă se verifică ocluzia statică și dinamică.
Dispensarizarea și monitorizarea pacientului ce a fost restaurat prin fațele laminate este foarte importantă și face parte din tratament. Acesta trebuie să vină la controale periodice la 1 saptamană cel mai devreme pentru a se indepărta resturile de ciment inclavate subgingival. Daca tot este în regula acesta va veni la 6 luni. Pacientului i se va da o foaie cu recomnadari și precauții ale acestor fațete, despre îngrijire, dispensarizare și alimente contraindicate.
2.4.1. Materiale ceramice utilizate
Masele ceramice sunt singurele materiale descoperite până la ora actuală capabile să imite naturalețea dinților umani, fiind de asemenea cele mai biocompatibile materiale. Există însă și câteva inconveniente ale acestor materiale, restaurarile confecționate având o rezistență scăzută la fractură și procedeele de confecționare sunt complexe și consumatoare de timp.
Din punct de vedere etimologic termenul „ceramică” provine de la cuvântul grecesc KERAMOS, care constituie materia primă a olarilor (KERAMON= argile, KERAMIN= ceramica). Tot de origine greaca este și cuvântul porțelan care provine de la numele unei scoici „PORZELLANO CYPREA” a cărei cochilie are o suprafață sidefată și netedă asemanatoare unei ceramici glazurate.
2.4.1.1 Clasificarea maselor ceramice
În funcție de temperatura de sinterizare :
Cu temperatură înaltă de sinterizare, peste 1300 grade Celșius
Cu temperatură medie, 1100-1300
Cu temperatură joasă, 850-1100
Cu temperatură foarte joasă 680-780 grade Celsius .[11]
In funcție de compoziția ceramicii :
Ceramici vitroase (conțin în proporție mare silică)
Ceramici vitroase cu umplutură cristalină (leucit sau altă sticlă)
Ceramici cristaline (alumina) cu matrice de sticlă
Ceramici policristaline(alumina și zirconium).[19]
In funcție de obținere :
Prin depunere succesivă de straturi (Optec HSP, Vitadur)
Prin turnare (Cerapearl, Dicor)
Prin infiltrare și sinterizare (In- Ceram)
Prin presare (PS Empress, Cerestrore, Cerapress)
Frezare mecanică
Frezare computerizată (sistemul CAD/CAM-Computer Aided Design / Computer Aided Machining)
2.4.1.2 Structura și compoziția maselor ceramice
Ceramica este formată atât din elemente metalice (Al, Ca, Mg, K) cât și din elemente nemetalice (Și, O, B, F) care formează oxizi, nitriți sau silicați, precum și diferite amestecuri de aceste metale. Legăturile din masele ceramice pot fi de tip ionic sau covalent, proporția acestora determinând proprietațile mecanice ale acestora.
Majoritatea ceramicilor sunt obținute prin încalzirea unor pulberi sau a unui lichid până la o temperatură necesară realizarii unei mase solide, rezultând astfel materiale cu proprietăți specifice: temperaturi de topire ridicate, casante, dure, cu rezistență la abraziune, rigide, bune izolatoare termice și electrice.
Masele ceramice folosite uzual sunt ceramici argiloase care au în compoziția lor trei elemente: feldspatul (predomina 80% de tipul K2O, Al2O3), cuarțul, caolinul (4% – astăzi este eliminat din masele moderne). Alături de componentele de bază, în ceramica dentară sunt prezente și alte componente, de exemplu: pigmenți metalici anorganici care asigură culoarea masei ceramice (oxid de titan pentru nuanțele galben-maroniu ; oxid de mangan pentru violet ; oxizi de fier pentru maro ;oxizi de cobalt pentru albastru. [11]
În concluzie, ceramica dentară modernă are în compoziție două faze diferite: o matrice vitroasă amorfă- formată din structurile piramidale ale silicei în care se gasește faza cristalină , care determină proprietățile mecanice , fizice, chimice și optice ale ceramicii dentare. În general ceramica foloșită pentru sistemele integral ceramice conțin până la 90% fază cristalină pentru cresterea proprietăților mecanice.
2.4.1.3. Proprietățile ceramicii dentare
Proprietăți fizice :
Densitate medie = 1,0-3,8 g/cm3 (mai mică decât a unei lucrări metalice)
Temperatura de topire foarte înaltă
Coeficientul de expansiune termică are valori reduse 1-15 x 10-6/ grade Celsius în cazul lucrarilor integral ceramice rezultând un bun izolator
Proprietăți chimice :
Material inert în condițiile mediului oral
Ceramica nu suferă atacului acid din cavitatea bucală
Proprietăți mecanice :
Modul de elasticitate foarte ridicat – material rigid
Rezistență mare la compresiune (150-900 Mpa)
Rezistent la uzură
Rezistență mică la tracțiune (20-60 Mpa)
Material casant
Nu poate superi deformari plastice
Materiale extrem de sensibil la microfisurile de suprafață
Materialele ceramice de noi generații prezintă duritate asemanatoare smalțului dentar
Proprietati optice și biologice :
Materiale dentare cu o foarte bună biocompatibilitate
Ceramicile sticloase prezintă cele mai bune proprietați optice (Empress, Dicor)
2.4.1.4.Mase ceramice utilizate în tehnicile de fațetare
A)Tehnici aditive:
1.Depunere de straturi succesive de ceramică (tehnica stratificării)- Sistemele: Optec Hsp (Jeneric/Pentron, Sua), Vitadur (Vita, Germania), Duraceram LFC (Ducera, Germania;
2.Turnare- Sistemele: Cerapearl (Kyocera Bioceram), Dicor (DeTrey/Dentsply.Germania/Sua);
3. Infiltrare și sinterizare- Sistem: InCeram( Vita, Germania);
4. Injectare (presare) la termeratură scăzută sau înaltă Sisteme: IPS Empress (Ivoclar, Liechtenstein), Cerestrore (Coors Biomedical, Sua), Optec OPC ( Jeneric/Pentron, Sua), Cerapress (Schmidseder, Germania).
B) Tehnici Substractive
1.Strunjire (frezaj) Sisteme: Cerec (Șirona, Germania), Celay (Mikrona Technologie, Elvetia);
2. Electroeroziune
Sisteme aditive
Termenul de sistem aditiv cuprinde toate protezele care permit modelarea, elaborarea unor restaurări integral ceramice pornind de la un volum inițial mic până la atingerea morfologiei finale dorite. În această categorie sunt reunite mai multe tipuri de sisteme:
Sisteme realizate prin depuneri de straturi succesive;
Sisteme realizate prin turnare;
Sisteme realizate prin infiltrare și sinterizare;
Sisteme realizate prin presare.
Tehnica depunerii de straturi succesive – depunerea și sinterizarea în straturi pe un suport (folie de platină, model refractar, nucleu ceramic) este procedeul care permite cel mai bun control asupra morfologiei și aspetului final al restaurarii, fiind în prezent larg utilizată în tehnologia protezelor dentare. Această tehnică este utilizată de urmatoarele sisteme: Vitadur (Vita), Allceram (Degussa), Ceramco (Dentsply).
Tehnica arderii prin infiltrare – infiltrarea unui substrat poros de oxid de aluminiu cu o striclă și sinterizarea sa consecutivă este un procedeu relative nou introdus în stromatologie de Michael Sadoun. Autorul a conceput împreună cu firma Vita sistemul In-Ceram, singurul care poate fi încadrat în această categorie. Sistemul In-Ceram este considerat succesorul sistemului Hi-Ceram. Principiul sistemului constă în realizarea într-o primă fază a unei cape ceramice cu conținut crescut în oxizi( AlO3), care se infiltrează ulterior cu o striclă de alumino-silicat de lantan. Introducerea de AlO3 în compoziția maselor ceramice limiteaza propagarea fisurilor, iar infiltrarea cu sticlă aluminosilicatică de lanthan reduce porozitatea nucleului.
Până în prezent se cunosc mai multe variante ale sistemului In-Ceram:
-In-Ceram Alumina – folosește pentru realizarea nucleului o ceramică cu conținut crescut de AlO3(85%).
– In-Ceram Spinell – diferă de In-Ceram Alumina prin adăugarea în compoziția masei ceramice a unei cantități de MgAl2C3. Aceasta permite obținerea unor restaurări cu aspect estetic mai bun, însă cu o rezistență mecanică mai scazută decât cele realizate cu In-Ceram Alumina.
– In-Ceram Zirconia – constă în înglobarea în matricea nucleului (capei) a 30% oxid de zirconium și 70% oxid de aluminiu, cu scopul îmbunătățirii parametrilor mecanici ai restaurării. Conținutul de oxid de zirconium al capei induce o anumită opacitate a acestuia.
Sisteme realizate prin presare – injectarea(presarea) unei mase ceramice plastifiate într-un tipar reprezintă o altă modalitate de realizare a protezelor integral ceramice. Ideea modelarii ceramicii în stare plastică a fost avansată înca din 1936 de către Scefelder. Etapele de realizare a restaurarilor integral ceramice prin injectare sunt asemanatoare cu cele intâlnite la turnarea aliajelor sau ceramicii. Într-o primă fază se modelează machete, apoi pe baza acesteia se obtine tiparul prin tehnica cerii pierdute, tipar în care se preseaza masa ceramică plastifiată.
În funcție de temperatura de plastifiere a ceramicii se disting 2 tipuri de sisteme:
– sisteme cu temperatură înaltă de injectare (IPS Empress – 1100 grade C);
– sisteme cu temperatură scăzută de injectare (Cerestore – 160 grade C). Cele mai răspândite sisteme sunt: IPS Empress(Ivoclar), Cerapress (Schmeidseder, Germania), Cerestrore (Johnson&Johnson, Sua).
Sisteme substractive
Termenul de sistem substractiv cuprinde acele tehnici care permit obținerea restaurărilor integral ceramice prin reducerea succesivă, dintr-un bloc ceramic de un anumit volum, până la atingerea formei finale a restaurării.
Sistemele substractive cuprind:
– Tehnicile de frezare computerizata CAD/CAM (Cerec, Procera);
– Tehnicile de frezare prin copiere exclusiv mecanică(Celay, Ceramatic).
Sistemele CAD/CAM – conceperea și lansarea sistemelor de frezare computerizată CAD/CAM a fost influențată decisiv de cercetările lui Francois Duret (1972), finalizate prin ceea ce cunoaștem astăzi sub numele de amprentă optică. Duret a urmarit cu tenacitate eliminarea amprentei clasice (chimico-manuală) cu una modernă-optoelectronică. Un astfel de sistem de realizare e restaurarilor, bazat pe amprenta optică, constă în 3 etape:
– măsurare și captare a formelor dentare (camera de amprentare optică);
– analiza și prelucrarea informației captate (computer sau procesoare specializate), care permit conceperea într-un timp cât mai scurt a formei restaurării;
– dispozitiv de frezare cu comandă numerică.
Sistemul Cerec – acest sistem este rezultatul colaborării dintre Werner H. Mormann și Marco Brandestini susținuti de firma Brains (Zurich, Elvetia). Sistemul Cerec a fost ulterior preluat, perfecționat și comercializat de către firma Siemens (Germania). Scopul inițial al celor doi cercetători a fost crearea unui sistem de realizare a restaurarilor protetice integral ceramice care să elimine pe cât posibil fazele de laborator. De asemenea s-a urmarit înglobarea tuturor componentelor sistemului într-o singură instalație, cât mai compactă. Începând cu anul ’89 acest sistem a fost folosit pe scară largă în cabinetele din toată lumea. Cerec cu cele două variante Cerec 1 și Cerec 2 este în prezent cel mai utilizat sistem CAD/CAM.
Frezare prin copiere (Celay) – Principiul sistemului Celay constă în frezarea pur mecanică a unei piese protetice integral ceramice deosebit de precise dintr-un bloc ceramic preexistent pe baza unei machete din rașină cu ajutorul unui profilometru.
Sistemul constă dintr-un aparat în care sunt înglobate două dispozitive care acționează simultan:
-Dispozitivul de scanare (profilometru)- o tijă metalică care urmarește conturul machetei realizate din rășina diacrilică (Celay-Tech).
– Dispozitivul de frezare – micromotor cu freze diamantate de diferite forme. Forma frezelor (globulară, efilată, disc) este corelată cu forma profilometrului, freza și profilometrul acționând simultan și pe aceeași direcție.
Actual dintre toate tehnicile cele mai folosite sunt: tehnica arderii în straturi succesive pe masă refractară sau folie de platină – fațetele feldspatice, tehnica frezării CAD/CAM realizată fie în cabinet, fie în laborator, tehnica presării – fațetele presate ( tehnica E.MAX Press, Ivoclar-Vivadent). Fațetele feldspatice reprezintă cea mai veche metodă de realizare și cea mai scumpă dintre cele trei variante fiind o metodă sofisticată, laborioasă, care oferă rezultate estetice perfecte, permițând tratarea unor cazuri ce aparent par dificile. Fațetele presate sunt cele mai “îndragite” deoarece sunt cel mai ușor de realizat prin tehnica cerii pierdute, necesita timp relativ mic de lucru și sunt foarte rezistente; se pot presa la o grosime de minim 0,3 mm, ceea ce le indică și în cazul fațetelor no-prep, dar și la o grosime de 0,8-1mm. Fațetele frezate CAD/CAM se bucură de o multitudine de avantaje: scannere intra-orale performante, realizarea de fațete, inlay-uri, onlay-uri direct în cabinet, reducerea ședintelor de lucru; totuși fațetele presate nu pot fi aplicate direct in cavitatea bucală fără încă o ardere finală pentru optimizarea esteticii și suprafeței. [41]
2.4.2. Cimenturi de fixare
Cimentarea este o etapă crucială în procesul de asigurare a retenției, a închiderii marginale și a durabilității restaurărilor indirecte [48].De la introducerea primelor fatete ceramice (la începutul anilor 1900) s-au utilizat diverse cimenturi pentru atașarea restaurarilor de porțelan la structura dentară. Inițial erau disponibile pentru utilizare numai cimenturi de lipire, care au generat eșecuri numeroase. Ulterior s-au adăugat cimenturile adezive, din care fac parte cimenturile rășinice. Cimenturile adezive trebuie să adere la o varietate de substraturi diferite, inclușiv la dentină și smalț, porțelan și alte ceramice, aur și alte aliaje metalice și la compozitele rășinice indirecte.[14]
Există o serie de caracteristici ale cimenturilor rășinice ce le asigură superioritatea clinică. Cimenturile rășinice pot prezenta forțe adezive crescute atât la structura dentară cât și la porțelan, rezistențe tenșile și compreșive crescute și cea mai redusă solubilitate dintre cimenturile disponibile [47]. Proprietățile flexurale – inclușiv modulul și forța – sunt importante pentru a preveni dezlipirea în timpul funcției, iar cimenturile rășinice au modul și rezistență crescută deopotrivă. De fapt, ele prezintă cea mai mare rezistență dintre cimenturile utilizate în prezent.[37, 38]
Dezavantajele cimenturilor rășinice se asociază cu senșibilitatea legată de tehnica de utilizare și dificultatea curățării. Cimenturile rășinice își pot schimba culoarea în timpul polimerizării și apoi, în timp. Aceasta poate reprezenta un factor crucial, îndeosebi pentru că estetica este o caracteristică importantă în cazul restaurărilor integral ceramice.Întrucât aceste materiale depind de adeziune, medicul trebuie să urmeze cu atenție toți pașii în ordinea corespunzătoare și cu timpul recomandat pentru fiecare etapă.[43]
2.4.2.Clasificarea cimenturilor rășinice
Cimenturile rășinice se pot clasifica în funcție de mecanismul lor de polimerizare în fotopolimerizabile, cu priză chimică și cu priză dublă (tabelul 1), sau în conformitate cu schema de adeziune: cu gravare totală, cu autogravare și autoadezive (tabelul 2) [7] . Cimenturile rășinice autoadezive se mai pot numi și cimenturi rășinice “all-in-one” sau cimenturi universal.[43]
Metodele de polimerizare reprezintă un factor important în impunerea unor potențiale utilizări ale cimenturilor. De exemplu, în cazurile în care fotopolimerizarea este impoșibilă sau foarte puțin posibilă, cimenturile cu priză chimică sunt o opțiune mai bună decât cimenturile cu priză dublă sau, desigur cele fotopolimerizabile.[43]
A. Clasificarea pe baza mecanismului de polimerizare
1. Cimenturi rășinice fotopolimerizabile
Cimenturile rășinice fotopolimerizabile utilizează fotoinițiatori activați de lumină. Abilitatea luminii de a penetra toate ariile și de activa fotoinițiatorii este importantă în cazul acestui tip de cimenturi. Un avantaj al cimenturilor fotopolimerizabile constă în faptul că dețin un timp de lucru mai lung comparativ cu celelalte tipuri de priză. Clinicianul are abilitatea de a îndepărta cimentul în exces înainte de polimerizare, reducând astfel timpul de finisare.[43]
Un alt avantaj al cimenturilor fotopolimerizabile îl reprezintă stabilitatea lor cromatică, spre deosebire de cimenturile rășinice cu priză dublă sau cu priză chimică [33]. De aceea, aceste cimenturi sunt potrivite pentru restaurări estetice și restaurări nemetalice.[2, 44]
Rășinile fotopolimerizabile se recomandă la cimentarea ceramicii subțiri și destul de translucente, care permite transmiterea luminii pentru a ajunge până la ciment. [48]
2. Cimenturi rășinice cu priză dublă
Cimenturile rășinice cu priză dublă sunt capabile să se polimerizeze pe cale chimică și cu lumină deopotrivă. Conțin inițiatorii autopolimerizării ce pot determina priza cimentului. În plus, se poate foloși o lampă de fotopolimerizare pentru a activa fotoinițiatorii prezenți de asemenea în ciment. [43]
Cimenturile rășinice cu priză dublă sunt indicate când ceramica este prea groasă sau prea opacă pentru a permite transmiterea luminii prin ea [32]. Studiile au demonstrat că pentru a atinge un grad înalt de polimerizare aceste cimenturi rășinice duale neceșită, totuși, fotopolimerizare [13,22]. Aceste materiale se utilizează în cazul restaurărilor nemetalice unde fotopolimerizarea se poate efectua cu scopul de a închide rapid marginile.
3.Cimenturi rășinice cu priză chimică
Cimenturile rășinice cu priză chimică se polimerizează prin intermediul unei reacții chimice, fiind denumite și „autopolimerizabile”. Aceasta presupune mixarea a două materiale pentru a iniția această reacție. Aceste cimenturi sunt utile îndeosebi în ariile unde fotopolimerizarea este dificilă. Câteva exemple includ restaurările metalice, pivoții endodontici și restaurările ceramice care împiedică lampa să fotopolimerizeze în mod corespunzător cimentul rășinic.
Cimenturile rășinice polimerizate pe cale chimică nu oferă o selecție generoasă în privința nuanțelor și a translucenței; de aceea, în acest sens cimenturile rășinice cu priză dublă pot fi mai benefice. În plus, ariile acceșibile beneficiază de pe urma fotopolimerizării cu cimenturile rășinice cu priză dublă.
B. Clasificare pe baza schemei adezive
1. Cimenturi rășinice cu gravare totală
Cimenturile rășinice cu gravare totală utilizează acidul fosforic 30-40% pentru a grava dentina și smalțul. Gravarea îndepărtează stratul de detritus dentinar, iar tubulii dentinari rămân deschiși. După gravare, adezivul se aplică pe preparație pentru a lega cimentul de dinte. Aceste cimenturi și adezivii utilizați pot fi fotopolimerizabili sau cu priză dublă.[14]
Cimenturile rășinice cu gravare totală au amplificat forțele adezive ale cimenturilor pe bază de rășini până aproape de nivelul adeziunii de smalț și au redus semnificativ microscurgerea. Această categorie oferă cea mai puternică adeziune între ciment și dinte, dar neceșită, de asemenea, cele mai multe etape de lucru pentru adeziunea dintre dinte și ceramică, rășină compozită sau metal. Această tehnică de aplicare în etape multiple este complexă și prin urmare poate compromite eficiența adeziunii, pentru că fiecare etapă reprezintă un posibil punct de contaminare.
2. Cimenturi rășinice autogravante
Sistemele autogravante presupun aplicarea unui primer autogravant pentru a pregăti suprafața dentară, urmată de cimentul mixat. Legăturile la structura dentară obținute prin utilizarea acestei categorii de cimenturi sunt aproape la fel de puternice ca cele ale cimenturilor cu gravare totală. [14]
Șistemele autogravante sunt populare în rândul medicilor dentiști fiind șimplu de utilizat. Demonstrează însă o forță adezivă la smalț mai redusă decât cea a șistemelor cu gravare totală. De aceea, șistemul adeziv cu gravare totală în trei etape, cu o vechime de 30 ani încă stabilește standardul în privința versatilității și predictibilității pe termen lung.
Cimenturile rășinice ce încorporează primerii autogravanți elimină unele etape în cursul aplicării cu scopul de a reduce erorile operatorii și senșibilitatea de tehnică, cu amplificarea concomitentă a ușurinței de aplicare. Cu toate acestea, în timpul cimentării adezive este imperios necesară respectarea instrucțiunilor producătorului, inclusiv utilizarea combinației de adeziv și ciment rășinic oferit de producător, pentru că cercetătorii au constatat incompatibilități între unele cimenturi rășinice cu priză dublă și șistemele adezive simplificate.
3. Cimenturi rășinice autoadezive
O serie de cimenturi rășinice au fost introduse pe piață ca „cimenturi adezive universale” monocomponente; se conșideră că prezintă forțe adezive bune la dentină, smalț și porțelan fără neceșitatea unor agenți adezivi separați. Cimenturile autoadezive se pot lega de suprafețe dentare netratate care nu au fost prelucrate prin microabraziune sau pre-tratate cu un agent de gravare, primer sau agent adeziv; astfel, cimentarea se realizează într-o șingură etapă.
Aceste cimenturi conțin acid fosforic grefat în rășină. Odată ce se inițiază mixarea, acidul fosforic reacționează cu particulele de umplutură și cu dentina în prezența apei, formând o adeziune. Rășina este polimerizată într-un polimer reticulat, ca și în cazul adeziunii rășinii composite.[44]
Datele oferite de către Burgess și colab (2010) arată că majoritatea acestor cimenturi aderă mai bine la dentină decât la smalț. În cazul celor mai multe cimenturi din această categorie, adeziunea la smalț este îmbunătățită când se aplică un agent de gravare și un adeziv. Această abordare prin „gravare selectivă” utilizează un demineralizant sau un primer autogravant înainte de aplicarea cimentului rășinic autoadeziv. Cu alte cuvinte, se poate încorpora „gravarea selectivă” a smalțului și/sau a suprafeței dentinare și a restaurărilor indirecte pentru a îmbunătăți adeziunea. Cu toate acestea, s-a demonstrat o forță adezivă mai slabă la dentină atunci când s-a practicat pre-gravarea cu acid fosforic.
Spre deosebire de smalț, când dentina este gravată cu acid fosforic și un agent de adeziune se aplică împreună cu aceste cimenturi, adeziunea se amplifică. Acest efect negativ al pre-gravării dentinei la adezivii autogravanți s-a demonstrat de mai multe ori în literatura de specialitate. Când s-au testat fără pre-gravare, cimenturile rășinice autoadezive au dovedit că produc adeziuni destul de puternice la dentină. Șimon și colab (2011) au concluzionat că cimenturile autoadezive sunt egale dpdv al valorilor observate în cazul cimenturilor rășinice, o poșibilă explicație fiind continua evoluție a cimenturilor autoadezive. De exemplu, testele mai vechi utilizau cimentul în formă capsulară. Cimentul a fost reformulat pentru a se adapta la noul șistem de livrare. Modificările privind forțele observate se pot datora îmbunătățirilor incrementale implementate de producători.
Considerații clinice și avantaje adiționale
Când se folosesc cimenturi pe bază de rășină, suprafața internă a restaurării trebuie tratată în mod diferit decât suprafața dentară, în funcție de tipul materialului (metal, ceramică sau zirconia) utilizat pentru restaurare. Suprafața dintelui poate neceșita tratarea cu acid fosforic, în timp ce suprafața restaurării poate impune tratarea cu acid hidrofluoric, sablare sau silanizare.[33]
Eficiența cu care cimenturile rășinice autoadezive se adaptează și închid marginile este decișivă pentru succes. Studiile au oferit rezultate contradictorii în privința analizei închiderii marginale și a microscurgerilor la cimenturile rășinice. Cu toate acestea, cimenturile rășinice autogravante și cu gravare totală tind să aibă o adaptare marginală adecvată comparativ cu ionomerii de sticlă, ionomerii de sticlă modificați cu rășini (RMGI) și cimenturile fosfat de zinc.
Întrucât cimenturile autoadezive aderă de structura dentară, cimentul în exces trebuie înlăturat înainte de priză pentru a evita distrugerea adeziunii timpurii mai slabe. Cimenturile autoadezive sunt cu priză dublă și, ca toate cimenturile duale, au forță adezivă redusă, stabilitate cromatică și rezistență la uzură doar în modul cu autopolimerizare exclusivă. De aceea, clinicianul trebuie să fotoactiveze toate cimenturile cu priză dublă la nivelul marginilor restauratoare accesibile pentru a îmbunătăți integritatea marginală și rezistența la uzură și pentru a reduce colorarea. [7]
TABELUL 1
Cimenturile rășinice în funcție de mecanismele de polimerizare
TABELUL 2
Cimenturile rășinice în funcție de schema adezivă
3. PARTE PERSONALĂ
3.1. Studiu longitudinal asupra comportării în timp a celor două tipuri de fațetări din punct de vedere al rezistenței și al costurilor
Există numeroase studii privind rezistența în timp a fațetelor directe și a celor laminate, în continuare voi prezenta câteva aspecte conform rezultatelor studiilor longitudinale din literatură.
Conform articolului A Review on Ceramic Laminate Veneers , Mathew C A , Sebeena Mathew , Karthik K S JIADS VOL -1 Issue 4 October – December,2010 |33|, există câteva avantaje și dezavantaje esențiale ale fațetelor laminate, cele mai importante fiind consemnate în publicație.
1.Avantajele fațetelor laminate din ceramică comparativ cu alte sisteme:
– Stabilitate coloristică: ele oferă un bun control în alegerea culorii, oferind un aspect natural al dintelui, având o bună stabilitate în timp.
– Adeziunea: Legatura oferită de agentul de cuplare împreună cu silanul, pe suprafața smalțului este net superioară altor sisteme.
– Sănătatea parodontală: Datorită lacului glazurat de pe suprafața fațetelor laminate, acestea oferă un avantaj, deoarece placa bacteriană nu aderă la acest nivel, de asemenea marginea cervicală a preparației poate fi plasată la distanță de marginea gingivală liberă.
– Rezistența la abraziune: rezistența la uzură și abraziune este extrem de mare în comparație cu rășinile compozite și acrilice.
– Proprietățile ceramicii: Fațeta din ceramică este fragilă studiată extraoral, însă odată cimentată pe smalt, restaurația dezvoltă rezistență mare la tracțiune și la forțele de forfecare. Legăturile din interiorul porțelanului sunt considerabil mai mari față de legaturile dintre particulele de umplutură ale rașinilor compozite.
– Estetica: Există o bună posibilitate de a controla culoarea și textura de suprafață a ceramicii față de alte materiale de restaurare. Porțelanul poate fi colorat intern cât și extern, oferind individualitate restaurației. Textura de suprafață poate simula forma dinților adiacenți, aceasta poate fi menținută pe o perioadă mare de timp.
– Conservarea structurilor dentare: Majoritatea preparațiilor se situează în smalț (reducere de 0,3 – 0,7 mm), cu implicarea sau nu a unghiurilor incizale. În cazul în care dinții pe care se vor aplica fațete sunt înclinați spre lingual, suprafața lor nu se va prepara.
– Transmiterea luminii: Ceramica permite transmiterea luminii ceea ce oferă un aspect natural restaurației. Statificarea ceramicii în timpul realizării acesteia în laborator poate reproduce toate caracteristicile naturale ale smațului: crăpături, fisuri, opalescența.
– Anestezia: În cazul în care preparația este situată doar în smalț, anestezia nu este indicată.
– Restaurarea provizorie a dintelui: Este necesară doar în cazul în care este implicată și dentina.
2. Dezavantajele fațetelor laminate:
– Timpul: În cazul în care planul de tratament include fațete laminate acestea sunt consumatoare de timp.
– Reparațiile: În cazul în care acestea necesită reparații, acestea sunt dificil de realizat când ele sunt cimentate pe smalț, ele trebuie șlefuite din aproape în aproape până la îndepărtare.
– Tehnică riguroasă: În cursul tratamentului trebuie urmați toți pașii într-o manieră secvențială, în cazul în care nu se face acest lucru, rezultatul poate fi unul dezastruos.
– Modificari de culoare: Odată cimentate pe dinte, nu se mai pot face modificări din punct de vedere coloristic.
– Fragilitate: Fațetele laminate sunt foarte fragile și greu de manipulat.
– Costuri: Costurile pentru o fațeta pot să fie egale sau mai mari față de o coroană de înveliș integral ceramică.
– Culoarea cimentului de fixare: Restaurația poate fi un eșec dacă nu se alege în concordanță cu aspectul cromatic al fațetei.
Trecând în revistă câteva avantaje și dezavantaje, în continuare voi prezenta câteva aspecte legate de rezistență, costuri ale fațetelor din materiale ceramice și ale fațetelor directe din rașini compozite.
În urma studiilor realizate de către Peumans M, De Munck J, Fieuws S, Lambrechts P, Vanherle G, Van Meerbeek B, A prospective ten-year clinical trial of porcelain veneers, publicate in revista J Adhens Dent din 2004, luna 6, 65-76, reies urmatoarele: Scopul studiului a fost evaluarea performanțelor clinice ale fațetelor laminate după 5 și 10 ani de la prezentarea în serviciile medicale. Optzeci și șapte de fațete de porțelan au fost plasate de un singur medic la 25 de pacienți din 1990 până în 1991. Fațetele au fost aplicate pentru a îmbunătăți estetica, înlocuind restaurații vechi decolorate sau uzate, înlocuind fațetele vechi sau pentru a corecta poziția dinților anteriori maxilari malformați, nealiniați. Doi evaluatori au studiat performanțele clinice din punct de vedere al esteticii, integrității marginale, retenției, cariilor, fracturilor, vitalității și satisfacția pacienților. Restaurațiile au fost împărțite din punct de vedere clinic în acceptabile și inacceptabile, iar cele inaceptabile la rândul lor au fost împartite în reparabile sau de înlocuit. Analiza statistică a arătat că procentul celor acceptabile a scăzut considerabil de la o medie de 92% la 5 ani pâna la 64% la 10 ani. Defectele mari marginale și fracturile au fost principalele motive de eșec. Marginile restaurațiilor din ceramică situate la nivelul restaurațiilor compozite preexistente au dus la colorari marginale și carii. În general doar 4 % dintre fațete nu au putut fi reparate și au necesitat înlocuire după 10 ani.
În urma studiului Aesthetic dentistry today, May 2009, Vol.3, Number. 3, elaborat de către Philip Newsome and Siobhan Owen reies urmatoarele: În urma numeroaselor studii despre fațetele ceramice ce sunt arătate în Tabelul 1., au fost demostrate rate de eșec de la 0% la 4 ani (Kihn 1998), la peste 50% după 5 ani (Shaini 1997). Aceste studii au diferite criterii pentru a analiza succesul și esecul, dar în general eșecul este văzut din prisma fracturii totale sau parțiale a fațetei ( Fig.1), ce necesită înlocuire. În plus față de aceste studii arătate în Tabelul. 1, o meta-analiză condusă în 1998 de către Kreulen ce a combinat mai multe studii clinice ale fațetelor de porțelan , a arătat că rata de supraviețuire a acestora este mai mare de 90% în 3 ani. Datete din revistele de specialitate din 2000 consemnate de catre Peumans au arătat o rată de eșec de la 0-5% în 5 ani.
Fig.1
Tabel.1
Un caz particular de discromie dată de tetraciclină, tratată cu fațete laminate, studiat în China: Clinical evaluation of 546 tetracycline-stained teeth treated with porcelain laminate veneers, de catre Chen JH, Shi CX, Wang M, Zhao SJ, Wang H a fost consemnat în revista J Dent. 2005 Jan;33(1):3-8. Acest articol a prezentat urmatoarele: Obiectivul studiului a fost evaluarea rezultatelor clinice a 546 de dinți cu discromii tetraciclinice restaurați cu fețete laminate ceramice (Cerinate, Den-Mat, USA), pacienții prezentându-se din motive estetice. Metoda de lucru: Toți dinții (546) au fost restaurați cu fațete ceramice și au fost cimentate cu rășina Ultra Bond. Pacienții au fost evaluați după jumătate de an, 1 an jumătate și respectiv 2 ani și jumătate. Folosind criteriile Ryge au fost evaluate adaptările marginale, interfața fațetă-dinte, cariile secundare, sensibilitatea postoperatorie și satisfacția pacientului prinvind culoarea. Rezultatele studiului au fost urmatoarele: 99% dintre fațete aveau o adaptare marginală excelentă și mai puțin de 1% dintre acestea au necesitat recimentare în primele 6 luni, culoarea acestora a fost acceptabilă la toți pacienții. 99% dintre ei erau foarte multumiți de culoarea restaurațiilor după 2 ani și jumătate. Concluzii: cercetările au demonstrat că restaurarea dinților cu colorații tetraciclinice utilizând fațete laminate din porțelan este o alegere extrem de potrivită.
În zilele noastre restaurarea dentară cu materiale compozite nu mai este doar de a înlocui țesuturile dure dentare afectate de carii sau traumă ci și de a corecta forma și culoarea dentară pentru o bună acceptare socială. În unele parți ale lumii se estimează că până la 50% dintre indivizi solicită servicii medicale doar pentru a-și modifica aspectul estetic. În medicina restaurativă, țesuturile dure dentare pot fi restaurate printr-un număr mare opțiuni de tratament. Pentru foarte mulți ani s-au considerat coroanele ca cel mai bun mijloc de restaurare, iar studiile de-a lungul timpului au estimat o rată de succes 95,6 % pentru coroanele metalo-ceramice și 87,5- 96,4% pentru coroanele integral ceramice după 5 ani de utilizare. Recent studiile bazate pe practică au demonstrat rezultate nefavorabile pentru 63% dintre coroanele metalo-ceramice și 48% pentru coroanele integral ceramice pe o perioadă de 10 ani.
Datorită progreselor importante în tehnologia adezivă, restaurațiile sub forma fațetelor, inlay-urilor, onlay-urilor ce pot fi cimentate pe smalț sau dentină, cu existența restaurațiilor compozite pe aceștia pot necesita o preparare minimă a dintelui, acest lucru favorizâd păstrarea smațului ce protejează în timp dentina și pulpa. În urmare coroanele dentare sunt considerate în prezent metode invazive de restaurare.
În cazul restaurărilor directe utizând materiale compozite și datorită posibilităților de demineralizare ale smațului și dentinei, medicul poate lega rășina compozită direct pe suprafața dentară utilizând tehnica statificării. Acest lucru necesită o preparare minimă sau se poare realiza fără a prepara dintele și poate fi realizată, finalizată într-o singură ședință fără a implica costurile laboratorului de tehnică dentară, lucru imposibil în restaurarile indirecte. Rășinile compozite conțin o matrice umplută cu diferite particule, în prezent mărimea acestora ajungând de la macro particule până la nanaoparticule. Amestecul dintre aceste particule duce la apariția unor compozite hibride sau micro-hibride ce îmbunătățesc proprietățile optice și mecanice. Cu toate acestea materialele compozite au o serie de limitări cum ar fi: contracția de polimerizare, infiltrarea coloristica, uzura și piederea luciului de suprafață. Recent dintre toate compozitele, cele micro-hibride, conform studiilor își păstrează luciul de suprafata de-a lungul timpului. Cele mai multe studii efectuate în ultimii ani se refera la fațetele ceramice, oferindu-se informații foarte puține despre performanța fațetelor directe din rășini compozite. Studiile disponibile arata o rezistenta in timp de la 78-94% la 3 ani de la aplicare.
Rezistența în timp a fațetelor directe și indirecte poate fi influențată de tipul de adeziune și de substratul dentar, studii efectuate în Olanda, 2011 de către, Marco M.M. Gresnigt, consemnate in lucrarea Clinical and Laboratory Evaluation of Laminate Veneers precizează următoarele: Pentru rezistența în timp a fațetelor directe și a celor indirecte, prezența smalțului dentar ca substrat este considerat mult mai bun decât dentina pentru asigurarea adeziunii. Cu toate acestea în anumite situații substatul poate să conțină pe lângă smalț și arii de dentină expusă după prepararea dentară. Mai mult decât atât, într-un studiu recent s-a arătat că 60% dintre fațete sunt cimentate peste o restaurare anterioară compozită. Este binecunoscut faptul că dacă s-ar îndepărta compozitul existent ar duce la subminarea structurii dure dentare, astfel încat toate restaurațiile acceptabile se păstrează, se recondiționează, nu se înlocuiesc. În aceste studii s-a arătat faptul că există defecte marginale la limita fațetă – material compozit existent, chiar dacă în prezent adeziunea compozit-compozit ulilizând un condiționant de suprafață s-a demonstrat a fi foarte bună. Pe de altă parte metodele individuale de condiționare existente pentru smalț, dentină și compozit nu pot funcționa la parametrii gândiți, deoarece prezența celor 3 substraturi unul lângă celălalt complică foarte mult protocolul de cimentare.
Conform aceluiași autor și publicației, putem adăuga urmatoarele: Ceramica este adesea materialul de elecție datorită proprietăților sale superioare față de materialele compozite cum ar fi: stabilitate în timp, rezistența la fractură și colorare. Acest tip de material de la momentul introducerii în practica stomatologică a fost îndelug ținta studiilor clinice raportându-se o rată de supraviețuire de 90% între 4 și 10 ani. Toate studiile au arătat că incidența unui eșec absolut rezultat din pierderea completă a fațetei ceramice este foarte scăzută. Cu toate acestea rata de supraviețuire tinde să scadă de la 92% la 5 ani până la 64% la 10 ani, eșecul fiind dat de mici detalii nemultumitoare, cum ar fi fractura unor unghiuri sau defectele marginale și nu de o pierdere în totalitate a fațetei.
Printre puținele studii despre fațetele directe , Esthetic rehabilitation of anterior teeth with thin porcelain Laminate Veneers and Sectional Veneers, ale , Marco M.M. Gresnigt, Mutlu Özcan, W. Kalk, publicate in Eur J Esthet Dent 2011;6:298-313 putem arăta urmatoarele: Restaurarea țesuturilor dure dentare folosind materiale directe, implică restaurari rapide și minim invazive. Această abordare este ieftină, ușor de reparat și poate oferi rezultate estetice acceptabile. Într-un studiu clinic , realizat prin plasarea la același pacient a 2 tipuri de fațete realizate din materiale și tehnici diferite, respectiv ceramică și compozit, satisfacția pacientului a fost aproximativ egală la vederea lor. Însă după 2 ani de la aplicare au fost observate diferențe mari între acestea, mulțumirea pacientului îndreptaâdu-se în favoarea ceramicii.
În alte studii rata de supraviețuire dintre cele 2 tipuri de restaurații a fost de 94% pentru cele din porțelan și doar de 70% pentru cele din compozit.
Din punct de vedere al costurilor între cele 2 tipuri de materiale, există o diferență foarte mare, fațetele indirecte având un preț aproximativ de 4 ori mai mare în România și de 7 ori mai mare în alte țări, deoarece implică și costuri de laborator, materiale mai scumpe.
Din punct de vedere al rezistenței putem concluziona că timpul a demostrat că cele din materiale ceramice sunt mult mai rezistente, eșecul lor survenind din fractură, descimentare, sau apariția unor dehiscente marginale, rata de succes al celor din materiale compozite fiind mult mai mică, datorită îmbătrânirii materialului în cavitatea bucală.
3.2.Studiu clinic a cinci situații rezolvate prin fațetare directă și fațetare indirectă
3.2.1 FAȚETARE DIRECTĂ
Situația 1
Dinți discromici, 1.2, 1.1 cu relieful feței vestibulare neregulat și fisuri pe suprafața smalțului
Fig.1 Aspect clinic inițial
Fig.2 Dinți șlefuiți in vederea fațerarii directe
Fig. 3 Etapă intermediară cu realizarea fațetei pe 1.1
Fig.4 Situația finală, nelustruiți, nefinisați
Fig.5 Aspectul final al fațetarii directe pe 1.2, 1.1
Fig. 6 Lampa și compozitul folosit
Fig.7 Instrumentar folosit pentru finisare și lustruire
Tehnica de lucru pentru Situația 1
Fixarea dinților în material de amprentă chitos
Periajul feței vestibulare și alegerea culorii( pentru această situație am ales culoarea ideală A1)
Prepararea feței vestibulare pentru obținerea adâncimii necesare unei fațete compozite. Prepararea s-a realizat în smalț de o profunzime de aproximativ 0,5 mm cu o freza cilindrică cu vârful rotunjit , de culoare albastră. La nivel aproximal am păstrat conformația anatomică, nedesfiintând zonele punctelor de contact. Limita cervicală este la nivelul materialului de amprentă. Marginea incizală este păstrată la 1.1 si modificată la 1.2.
După finisarea preparației am demineralizat smalțul timp de 15s cu acid fosforic 37% și am aplicat bondingul( de generatia V)( Fig.8.) și am fotopolimerizat.
Cu ajutorul spatulei bucale am realizat aplicarea compozitului (Charisma A1), abordând mai întai 1.1, ulterior cu ajutorul unei benzi de celuloid am realizat si fațeta pe 1.2, fotopolimerizând după fiecare strat aplicat, cu lampa Starlight Pro Mectron(Putere Led : 5W cu lungime de undă 440 și 480nm, sursa de lumină rece – fără sisteme de racire sau emisie de radiație calorică către țesuturi sau materialul de lucru, intensitate luminoasă: FO 8 mm: > 800 mW/cm2; FO 4,5 mm: > 1.300 mW/cm2 , Viață medie LED: 2,5 milioane cicluri a 10 secunde.
A rezultat după aplicare o suprafață neregulată
Am finisat suprafața fațetelor cu ajutorul unei freze fissure roșie și a discurilor cu granulație mare, ulterior cu granulație fină și la sfârșit am periat suprafața cu pastă abrazivă.
Fig.8
Situația 2
Dinți abrazați 1.2, 1.1, discromici, se dorește acoperirea lor cu fațete si o ușoară alungire
Fig.9 Situația inițială, fațetare directă NO-PREP
Fig.10 Etapă intermediară, modelarea lui 1.1
Fig.11 Etapă intermediară cu fațetarea lui 1.1
Fig.12 Aspectul dinților nefinisați, nelustruiți
Fig .13 Aspect final după lustruire și finisare
Tehnica de lucru pentru Situația 2
Fixarea dinților în material de amprentă chitos
Periajul feței vestibulare și alegerea culorii( pentru această situație am ales culoarea ideală A1)
Pentru această situație nu se prepară fața vestibulară
Am demineralizat smalțul timp de 15s cu acid fosforic și am aplicat bondingul( de generatia V)( Fig.8.) și am fotopolimerizat
Cu ajutorul spatulei bucale am realizat aplicarea compozitului (Charisma A1), abordând mai întai pe 1.1, ulterior cu ajutorul unei benzi de celuloid am realizat și fațeta pe 1.2, fotopolimerizând după fiecare strat aplicat, cu lampa Starlight Pro Mectron
A rezultat după aplicare o suprafață neregulată
Am finisat suprafața fațetelor cu ajutorul unei freze fissure roșie și a discurilor cu granulație mare, ulterior cu granulație fină și la sfârșit am periat suprafața cu pastă abrazivă.
3.2.2 FAȚETARE INDIRECTĂ
Situația 3
Pacienta D.N , 35 de ani
Motivul prezentării: Nemulțumirea aspectului estetic
Status dentar: Pacienta prezintă discromii dentare pe 1.3, 1.2, 2.2, 2.3 si 1.1, 2.1 coroane integral ceramice( Fig.15)
Pacienta dorește acoperirea cu fațete a dintilor 1.3, 1.2, 2.2, 2.3, schimbarea coroanelor 1.1, 2.1 și acoperirea cu coroană de inveliș 1.4 (nu face parte din studiul lucrării de față)
Se recomandă fațete E-Max din disilicat de litiu obținute prin tehnica presarii( Fig.14)
La prezentarea în cabinet, pacienta are, conform cheii de culori VITA , culoarea A2( Fig.16) și dorește și o schimbarea a acesteia în urma tratamentului.(Fig.17)
Se optează pentru aplicarea fațetelor fără a prepara fața vestibulară
Fig.14
Fig. 15 Aspect clinic inițial
Fig.16 Culoarea dentară la prezentare
Fig.17 Culoarea solicitată
Fig.18 Amprentă în vederea realizarii lucrărilor protetice folosind silicon de adiție pentru arcada superioara (GENIE) în 2 consistențe și silicon de condensare pentru amprenta antagonistilor(ZETA și ORANGEWASH)
Fig.19 Siliconul de adiție folosit, chitos și fluid
Fig.19 Modelul de lucru si aspectul lucrărilor la prima probă, extraoral
Fig.20 Proba Fațetelor intraoral, vedere vestibulară
Fig. 21 Proba intraorală, vedere incizală
Fig.23 Aspect final, vedere în ansamblu
Fig.24 Aspect final, vedere macroscopică, după cimentare
Situația 4
Pacienta M.O , 30 de ani
Motivul prezentării: nemulțumire față de aspectul dinților frontali
Se alege fațetarea grupului frontal superior și inferior cu fațete din disilicat de litiu (E-Max), obținute prin tehnica presării
Se prepara fața vestibulară
Fig. 25 Aspect clinic inițial
Fig. 26 Modelul de studiu
Fig. 27 Mock-up direct
Fig. 28 Mock-up direct
Fig. 29 Proba fațetelor intraoral
Fig.30 Modelul de lucru
Fig. 31 Aspect final după cimentare, vedere de ansamblu
Fig.32 Aspect final după cimentare, vedere macroscopică frontală
Fig. 33 Aspectul fațetelor după 3 ani
Fig. 34 Ortopantomogramă după 3 ani de la cimentarea fațetelor
Situația 5
Pacienta S.G., 40 de ani
Motivul prezentării: schimbarea aspetului estetic
Status dentar: diastemă superioară și inferioară, tremă 2.1, 2.2, prezența lui 5.3, 1.3 inclus
Plan de tratament: fațetare 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 din disilicat de litiu (E-Max), pentru închiderea spațiilor superioare, fără a se prepara dinții și inserare implanturi în locul lui 5.3 și pentru a închide diastema inferioară( nu fac obiectul studiului de față).
Fig. 35 Aspect clinic intraoral inițial
Fig. 36 Aspect clinic inițial, vedere macroscopică
Fig.37 Ortopantomograma inițială
Fig. 38 Mock-up vedere macroscopică
Fig. 39 Mock-up vedere de ansamblu
Fig. 40 Proba fațetelor și culoarea aleasă vedere din partea stângă
Fig.41 Proba fațetelor vedere din partea dreaptă
Fig. 42 Proba fațetelor vedere frontală
Fig.43 Rezultatul final după cimentare
Fig. 44 Rezultatul final din profil
Fig. 45 Ortopantomagrama de sfârșit de caz
4. CONCLUZII
Coroborând datele obținute din literatura de specialitate cu observațiile clinice care au fost efectuate în prezenta lucrare de diplomă, putem concluziona:
Tendința socială actuală referitoare la cosmetizarea aspetului estetic general uman și în special a celui dento-facial aduce în prim plan tehnicile de fațetare directă/ indirectă;
Fațetarea directă reprezintă o metodă conservativă de restaurare a dinților anteriori, iar împreună cu compozitele microhibride și nanohibride se poate obține o suprafață lustruită ce rivalizează cu cea a porțelanului;
Fațetarea indirectă folosind fațete laminate din ceramică reprezintă actual metoda de elecție pentru restaurare, datorită studiilor ce certifică o rată de supravietuire de până la 90% în 5 ani;
Fațetarea directă reprezintă o metodă rapidă și implică costuri mici pentru a schimba aspectul estetic într-o singură sedință de tratament;
Alegerea dintre cele 2 tehnici revine pacientului, medicul având obligația de a prezenta avantajele, dezavantajele fiecărui sistem în parte.
Principalele cauze de eșec ale restaurărilor indirecte o reprezintă fractura, descimentarea și defectele marginale;
Principala cauză de eșec a restaurărilor directe o reprezintă îmbătrânirea materialului în cavitatea bucală, piederea luciului și impregnarea coloristică;
Din punct de vedere al costurilor este indicată o fațetare directă, deoarece o fațetare indirectă poate să coste mai mult decât o coroană integral ceramică;
Succesul unei fațete indirecte este dat de ceramica folosită, de cimentul de fixare ales, de parcurgerea în ordine a etapelor tratamentului și de buna dispensarizare a restaurărilor;
Fațetele reprezintă astăzi o bună metodă de reabilitare estetică a grupului frontal superior si inferior, schimbând complet fizionomia;
Cele mai multe persoane ce solicită tratament cu fațete dentare sunt de sex feminin și prezintă fie diasteme, treme, fie multiple restaurări compozite modificate de culoare;
Posibilitățile tehnice actuale de previzionare a rezultatelor tratamentelor estetice prin fațetare sunt decisive atât pentru opinia medicului cât și pentru hotărârile pacientului în ceea ce privește planul acestor tratamente.
5. BIBLIOGRAFIE
Ahmed I: Dental Photography.Quinntessence Chicago, 2004.
Albers HF: Indirect bonded restoration supplement. In: Albers HF, Bonded Tooth Color Restoratives: Principles and Techniques. Santa Rosa, CA: Alto Books; 1989:1-42.
Andreescu C., Iliescu A. – Compoziția și structura țesuturilor dure dentare, Ed. Cerma, București, 1995.
Bratu D, Nussbaum R. Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe.Editura medicală, Bucuresti ,2009, 1073-1100.
Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res. 1955;34(6):849-853.
Buonocore, M.: A simple method of increasing the adhesions of acrylic filling materials to enamel surfaces. Journal of Dental Research, 1955; 34: 849-853.
Burgess JO, Ghuman T, Cakir D: Self-adheșive reșin cements. J Esthet Restor Dent. 2010;22(6):412-419.
Calamia JR.: Clinical evaluation of etched porcelain veneers. Am J Dent 1989:2:9-15.
Calamia JR: Etched Porcelain Veneers: The Current State of the Art, Quintessence International, Vol. 16 #1, January 1985.
Costa, C.: Compatibilidad Dentino-Pulpar de los Sistemas Adesivos. Odontologia Clinica a Fines del Milenio, 1997; 28: 221-228.
Craig RG, Powers JM. Restaurative Dental Materials. 11th Ed., Mosby, 2002.
Di Hipolito V., Chan D.C., Daronch M., Sinhoreti M.A.: SEM evaluation of contemporary self-etching primers applied to ground and unground enamel. Journal of Adhesive Dentistry, 2005; 7(3): 203-211.
el-Badrawy WA, el-Mowafy OM: Chemical versus dual curing of reșin inlay cements. J Prosthet Dent. 1995;73(6):515-524.
Ferracane JL, Stansbury JW, Burke JT: Self-adheșive reșin cements – chemistry, properties and clinical conșiderations. J Oral Rehab. 2011;38(4):295-314.
Forna N: Protetică Dentară. Editura Enciclopedica, București, 2011, 222-228.
Freedman G. Contemporary Esthetic Dentistry. Elsevier Mosby Inc., St.Louis, 2012, 214-243.
Fusayama, T.: New concepts in operative dentistry. Quint. Int., 1980; 13: 156.
Ghercic DL, Comaneanu RM: Morfologia aparatului dento-maxilar.Editura Printech, 2009, 93-98.
Giordano R, McLaren EA. Ceramical Overview: Clasification by Microstructure and Processing Methods.
Golstein RE. Esthetics in Dentistry. Second Ed., Vol 1., B.C. Decker Ink, Hamilton 1998.
Gurel G. The Art and Science of Porcelain Laminate Veneers. Ed. Quintessence, 2003.
Hasegawa EA, Boyer DB, Chan DC: Hardening of dual-cured cements under compoșite reșin inlays. J Prosthet Dent. 1991;66(2):187-192.
Hugo B: Esthetics with Resin Composite.Basics and Techniques. Quinntessence, London, Berlin, Chicago, 2009, 19-46.
Iliescu A, Gafar M: Cariologie și odontoterapie restauratoare. Editura Medicală, București, 2001.
Lasserre GF, Laborde G, Koubi SA, Lafargue H et all.:Restaurations ceramiques anterieures.Realites Cliniques.2010; 21(3): 183-195.
Magne P, Belser U.: Bonded Porcelain Restaurations in the anterior Dentition a biomometic approach. 1st Ed., Quinntessence Pub. 2002.
Mancuso A: Esthetic Dentistry and the Golden Proportion, Oral Health and Dental Practice Journal, Apr. 2004,p. 1-5.
Margeas R: Composite Resin: A Versatile, Multi-purpouse Restorative Material.Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(1), January,2012.
Mclean JW. Historical overview: the pioneers of enamel and dentin bonding. In: Roulet JF, Degrange M, eds. Adhesion: The Silent Revolution in Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2000:13-17.
Nimigean VR, Oltean D: Reabilitare Orală. Editura Cermaprint, București, 2013.
O’Brien WJ. Dental materials and their Selection. 4th ed., Quinntessence Publishing Co. Inc., Chicago, Tokio, 2008 : 114-133.
Pegoraro TA, da Șilva NR, Caevalho RM: Cements for use in esthetic dentistry. Dent Clin North Am. 2007;51(2):453-471.
Peumans M, Van Meerbeek BV, Lambrechts P, Vanherle G: Porcelain veneers: a review of the literature. J Dent. 2000;28(3):163-177.
Pincus CL."Building mouth personality" A paper presented at: California State Dental Association;1937:San Jose, California.
Popa MB: Estetica în odontoterapia restauratorie. Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2005, 65-78, 134-140, 152-160.
Powers JM, O’Keefe KL: Cements: How to select the right one. Dent Prod Rep. 2005;39:76-78,100.
Powers JM, Sakaguchi RL. Craig’s Restorative Dental Materials. 12th ed., Mosby Elsevier Inc., St.Louis, 2006: 189-212.
Powers JM, Sakaguchi RL: Craig’s Restorative Dental Materials. 12th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Publishing; 2006:479-511.
Quinn F, Mc Connell RJ.: Porcelain Laminates: A review, Br Dental J. 1986:161(2):61-65.
Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J.: Contemporary Fixed Prosthodontics, Mosby Elsevier, 2001, 329.
Sailer I, Feher A, Filser F, Gauckler LJ, Luthy H, Hammerie CH. Five –year clinical result of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. Int J Prosthodont 2007;20(4):383-388.
Singh R, Datta K: The golden proportion- God’s building block for the world, JIndian Prosthodont Society, March 2008, Vol.8,6-9.
Simon JF, Darnell LA: Considerations for proper selection of dental cements. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(1):28-36.
Șimon JF, de Rijk WG. Dental cements. Inșide Dentistry. 2006;2(2):42-47.
Traistariu T, Ionita S, Petre A: Aesthetic criteria in dentistry reported in literature. Revista Română de Stomatologie 2011, LVII(4).
Van Meerbeek B., De Munck J., Yoshida Y., Inoue S.: Adhesion to enamel and dentin: Current status and future challenges. Operative Dentistry, 2003; 28(3): 215-235.
Van Noort R: Introduction to Dental Materials. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002:257-278.
Vargas MA, Bergeron C, Diaz-Arnold A: Cementing all-ceramic restorations: recommendations for success J Am Dent Assoc. 2011;142 Suppl 2:20S-4S.
. BIBLIOGRAFIE
Ahmed I: Dental Photography.Quinntessence Chicago, 2004.
Albers HF: Indirect bonded restoration supplement. In: Albers HF, Bonded Tooth Color Restoratives: Principles and Techniques. Santa Rosa, CA: Alto Books; 1989:1-42.
Andreescu C., Iliescu A. – Compoziția și structura țesuturilor dure dentare, Ed. Cerma, București, 1995.
Bratu D, Nussbaum R. Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe.Editura medicală, Bucuresti ,2009, 1073-1100.
Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res. 1955;34(6):849-853.
Buonocore, M.: A simple method of increasing the adhesions of acrylic filling materials to enamel surfaces. Journal of Dental Research, 1955; 34: 849-853.
Burgess JO, Ghuman T, Cakir D: Self-adheșive reșin cements. J Esthet Restor Dent. 2010;22(6):412-419.
Calamia JR.: Clinical evaluation of etched porcelain veneers. Am J Dent 1989:2:9-15.
Calamia JR: Etched Porcelain Veneers: The Current State of the Art, Quintessence International, Vol. 16 #1, January 1985.
Costa, C.: Compatibilidad Dentino-Pulpar de los Sistemas Adesivos. Odontologia Clinica a Fines del Milenio, 1997; 28: 221-228.
Craig RG, Powers JM. Restaurative Dental Materials. 11th Ed., Mosby, 2002.
Di Hipolito V., Chan D.C., Daronch M., Sinhoreti M.A.: SEM evaluation of contemporary self-etching primers applied to ground and unground enamel. Journal of Adhesive Dentistry, 2005; 7(3): 203-211.
el-Badrawy WA, el-Mowafy OM: Chemical versus dual curing of reșin inlay cements. J Prosthet Dent. 1995;73(6):515-524.
Ferracane JL, Stansbury JW, Burke JT: Self-adheșive reșin cements – chemistry, properties and clinical conșiderations. J Oral Rehab. 2011;38(4):295-314.
Forna N: Protetică Dentară. Editura Enciclopedica, București, 2011, 222-228.
Freedman G. Contemporary Esthetic Dentistry. Elsevier Mosby Inc., St.Louis, 2012, 214-243.
Fusayama, T.: New concepts in operative dentistry. Quint. Int., 1980; 13: 156.
Ghercic DL, Comaneanu RM: Morfologia aparatului dento-maxilar.Editura Printech, 2009, 93-98.
Giordano R, McLaren EA. Ceramical Overview: Clasification by Microstructure and Processing Methods.
Golstein RE. Esthetics in Dentistry. Second Ed., Vol 1., B.C. Decker Ink, Hamilton 1998.
Gurel G. The Art and Science of Porcelain Laminate Veneers. Ed. Quintessence, 2003.
Hasegawa EA, Boyer DB, Chan DC: Hardening of dual-cured cements under compoșite reșin inlays. J Prosthet Dent. 1991;66(2):187-192.
Hugo B: Esthetics with Resin Composite.Basics and Techniques. Quinntessence, London, Berlin, Chicago, 2009, 19-46.
Iliescu A, Gafar M: Cariologie și odontoterapie restauratoare. Editura Medicală, București, 2001.
Lasserre GF, Laborde G, Koubi SA, Lafargue H et all.:Restaurations ceramiques anterieures.Realites Cliniques.2010; 21(3): 183-195.
Magne P, Belser U.: Bonded Porcelain Restaurations in the anterior Dentition a biomometic approach. 1st Ed., Quinntessence Pub. 2002.
Mancuso A: Esthetic Dentistry and the Golden Proportion, Oral Health and Dental Practice Journal, Apr. 2004,p. 1-5.
Margeas R: Composite Resin: A Versatile, Multi-purpouse Restorative Material.Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(1), January,2012.
Mclean JW. Historical overview: the pioneers of enamel and dentin bonding. In: Roulet JF, Degrange M, eds. Adhesion: The Silent Revolution in Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2000:13-17.
Nimigean VR, Oltean D: Reabilitare Orală. Editura Cermaprint, București, 2013.
O’Brien WJ. Dental materials and their Selection. 4th ed., Quinntessence Publishing Co. Inc., Chicago, Tokio, 2008 : 114-133.
Pegoraro TA, da Șilva NR, Caevalho RM: Cements for use in esthetic dentistry. Dent Clin North Am. 2007;51(2):453-471.
Peumans M, Van Meerbeek BV, Lambrechts P, Vanherle G: Porcelain veneers: a review of the literature. J Dent. 2000;28(3):163-177.
Pincus CL."Building mouth personality" A paper presented at: California State Dental Association;1937:San Jose, California.
Popa MB: Estetica în odontoterapia restauratorie. Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2005, 65-78, 134-140, 152-160.
Powers JM, O’Keefe KL: Cements: How to select the right one. Dent Prod Rep. 2005;39:76-78,100.
Powers JM, Sakaguchi RL. Craig’s Restorative Dental Materials. 12th ed., Mosby Elsevier Inc., St.Louis, 2006: 189-212.
Powers JM, Sakaguchi RL: Craig’s Restorative Dental Materials. 12th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Publishing; 2006:479-511.
Quinn F, Mc Connell RJ.: Porcelain Laminates: A review, Br Dental J. 1986:161(2):61-65.
Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J.: Contemporary Fixed Prosthodontics, Mosby Elsevier, 2001, 329.
Sailer I, Feher A, Filser F, Gauckler LJ, Luthy H, Hammerie CH. Five –year clinical result of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. Int J Prosthodont 2007;20(4):383-388.
Singh R, Datta K: The golden proportion- God’s building block for the world, JIndian Prosthodont Society, March 2008, Vol.8,6-9.
Simon JF, Darnell LA: Considerations for proper selection of dental cements. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(1):28-36.
Șimon JF, de Rijk WG. Dental cements. Inșide Dentistry. 2006;2(2):42-47.
Traistariu T, Ionita S, Petre A: Aesthetic criteria in dentistry reported in literature. Revista Română de Stomatologie 2011, LVII(4).
Van Meerbeek B., De Munck J., Yoshida Y., Inoue S.: Adhesion to enamel and dentin: Current status and future challenges. Operative Dentistry, 2003; 28(3): 215-235.
Van Noort R: Introduction to Dental Materials. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002:257-278.
Vargas MA, Bergeron C, Diaz-Arnold A: Cementing all-ceramic restorations: recommendations for success J Am Dent Assoc. 2011;142 Suppl 2:20S-4S.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Fatetarea Directa Versus Fatetarea Indirecta (ID: 121223)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.