Farmacoterapia Ulcerului Peptic Si a Refluxului Gastro Esofagian

Farmacoterapia ulcerului peptic și a refluxului gastro-esofagian

INTRODUCERE

CAPITOLUL I. Date anatomice

I.1. Esofagul

I.1.1. Localizare. Raporturile esofagului. Structura

I.2. Stomacul

I.2.1. Localizare. Structura. Subîmpartirea stomacului

I.3. Duodenul

I.3.1. Localizare. Structura

CAPITOLUL II. Noțiuni de fiziologie

II.1. Deglutiția. Timpul esofagian

II.2. Digestia gastrică.

II.2.1. Fazele digestiei

II.2.2. Sucul gastric

II.3. Refluxul gastroesofagian

II.3.1. Cauze

II.3.2. Factori de risc

II.3.3. Tablou clinic

CAPITOLUL III. Ulcerul peptic

III.1. Ulcerul peptic- definiție

III.2. Tablou clinic

III.3. Etiopatogenie

III.3.1. Factori de apărare

III.3.2. Factori agresivi

III.3.3. Factori genetici

III.3.4. Rolul infecției cu Helicobacter pylori

CAPITOLUL IV. Complicațiile ulcerului peptic

IV.1. Hemoragia digestivă superioară

IV.2. Perforația și penetrația

IV.3. Stenoza pilorică

IV.4. Malignizarea ulcerului

CAPITOLUL V. Diagnostic diferențial

V.1. Reflux gastroesofagian

V.2. Cancer gastric

V.3. Cancer duodenal

V.4. Parazitoze intestinale

V.5. Afecțiunile bilio-pancreatice cornice

V.6. Sindrom Zollinger- Ellison

CAPITOLUL VI. Profilaxie

VI.1. Profilaxia primară

VI.2. Profilaxia secundară

CAPITOLUL VII. Farmacoterapia ulcerului peptic și a refluxului gastroesofagian

VII.1. Strategia terapeutică

VII.1.1. Tratamentul crizei dureroase

VII.1.1.1. Tratamentul igieno- dietetic

VII.1.1.2. Tratamentul medicamentos

VII.1.1.2.1. Medicamente care reduc agresivitatea clorhidropeptică

VII.1.1.2.1.1. Antiacide

VII.1.1.2.1.2. Antihistaminice H2

VII.1.1.2.1.3. Anticolinergice

VII.1.1.2.1.4. Inhibitori ai pompei de protoni

VII.1.1.2.1.5. Inhibitori competitive ai gastrinei

VII.1.1.2.2. Medicamente care cresc rezistența mucoasei

VII.1.1.2.2.1. Citoprotectori

VII.1.1.2.2.2. Prostaglandine

VII.1.1.2.3. Medicamente antiinfecțioase

VII.1.1.2.3.1. Antibiotice

VII.1.1.2.3.2. Chimioterapice imidazolinice

VII.1.2. Tratamentul complicațiilor

VII.1.3. Tratamentul chirurgical

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Prezenta lucrare de licență tratează „Farmacoterapia ulcerului peptic și a refluxului gastro-esofagian” fiind structurată în șapte capitole, fiecare conținând aspecte deosebit de importante cu titlul ales.

Astfel, primul capitol prezintă „Date anatomice” despre esofag cu localizarea, raporturile și structura acestuia, despre stomac cu localizarea, structura și subîmpartirea stomacului, despre duoden cu localizarea și structura acestuia.

Al doilea capitol tratează „Noțiuni de fiziologie”. Capitolul debutează cu deglutiția și timpul esofagian, se continuă cu digestia gastrică în interiorul căreia se menționează fazele digestiei și sucul gastric. Capitolul se încheie cu refluxul gastroesofagian care prezintă cauzele, factorii de risc, tabloul clinic și mecanismul fiziopatologic.

Capitolul al treilea aduce în discuție „Ulcerul peptic” prin care se evidențiază definiția ulcerului peptic, tabloul clinic, etiopatogenie. În cadrul acestei ultime secțiuni se prezintă factorii de apărare, factorii agresivi, factorii genetici și rolul infecției cu Helicobacter pylori.

Capitolul al patrulea denumit „Complicațiile ulcerului peptic” tratează hemoragia digestivă superioară, perforația și penetrația, stenoza pilorică și malignizarea ulcerului.

Al cincilea capitol intitulat „Diagnosticul diferențial” evidențiază refluxul gastroesofagian, cancerul gastric, cancerul duodenal, parazitoze intestinale, afecțiunile bilio-pancreatice cronice și Sindromul Zollinger- Ellison.

Următorul capitol din prezenta lucrare face referire la „Profilaxie” fiind de două tipuri profilaxie primară și profilaxie secundară.

Ultimul capitol tratează întocmai titlul temei „Farmacoterapia ulcerului peptic și a refluxului gastroesofagian” în care sunt prezentate multe aspecte cu privire la subiectul abordat. Capitolul prezintă strategii terapeutice în care se evidențiază tratamentul crizei dureroase, tratamentul complicațiilor și tratamentul chirurgical.

Boala ulceroasă reprezintă actualmente o patologie frecvent întalnită în cadrul tuturor grupelor de vârstă ale populației în general și, în mod spcial, în rândul populației tinere. În contextual socio – economic actual, sub presiunea din ce în ce mai acută a “pandemiei” de stress cotidian la care în mod inevitabil majoritatea populației este expusă, putem considera că această patologie ocupă un rol important în ansamblul componentelor sănătății publice.

Ulcerele peptice sunt eroziuni ale mucoasei gastrice sau a porțiunii inițiale a intestinului subțire – duodenul. Ele rezultă în urma digestiei mucoasei gastrice de către un exces de acid gastric și pepsina secretate în stomac.

Ulcerul peptic continuă să fie o problemă medicală majoră, provocând dureri puternice și tulburări digestive la aproximativ 10% din populație, în anumite perioade ale vieții lor, iar în urma unor complicații severe, ca hemoragia, pot constitui, chiar în zilele noastre, cauza unei morți premature. În Romania predomină ca frecvență ulcerul duodenal, în raport de trei la unu față de cel gastric. Până la 15 la sută din populația țărilor dezvoltate va prezenta la un anumit moment al vieții o ulcerație gastrică, iar totodată s-a observat că bărbații prezintă un risc mai mare de dezvoltare a unui ulcer, decât femeile.

Pană în anii 1980 se credea că stresul și mâncarea codimentată sunt cele care produc ulcerul în mod direct, dar acum se știe că toți pacienții cu ulcer duodenal și cel puțin 80 la sută din cei cu ulcer gastric prezintă o infecție bacteriană la nivelul stomacului. Bacteria incriminată este Helicobacter pylori. Descoperirea ei a reprezentat probabil unul din cele mai mari progrese înregistrate de medicina ultimelor decenii și a revoluționat tratamentul ulcerului peptic.

Se estimează că cel putin 50% din populația de peste 50 de ani a țărilor dezvoltate este infectată cu H. pylori, iar acest procent crește odata cu varsta. De aceea cauzele principale ale ulcerelor peptice sunt considerate a fi: infecția cu H. pylori, medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene cum ar fi aspirina (acestea au mai multe efecte dăunatoare, ca de exemplu producerea de hemoragii la nivelul ulcerelor preexistente, iritația mucoasei gastrice și diminuarea formării de factori de protecție în stomac), fumatul și consumul masiv de alcool care accentuează simtomele și stresul.

Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit să țină sub control secreția gastrică acidă, era tratamentul chirurgical, în diferitele lui variante. Intervențiile chirurgicale nu erau întotdeauna reușite, pacientul ramânând adesea un infirm, incapabil să se alimenteze în mod obișnuit.

În ultimele decenii cercetările au fost îndreptate spre folosirea mijloacelor moderne de explorare a tubului digestiv, de mare utilitate în diagnosticul precoce și în aplicarea unui tratament eficient. Explorarea radiologică minuțioasă cu substanța baritată, endoscopia sau endobiopsia au intrat tot mai des în cercetările gastroenterologice.

Eradicarea lui H. pylori este universal acceptată în prezent ca tratament general de primă alegere în ulcerele peptice. Ulcerele cauzate de H. pylori sunt tratate cu o combinație de medicamente care să distrugă bacteria, să diminueze secreția acida gastrică și să protejeze mucoasa gastrică. Folosite individual aceste medicamente au un efect redus asupra bacteriei, combinarea lor fiind cea care dovedește eficiența.

Consecințele și înțelegerea mecanismelor de producere a ulcerului au căpătat o extindere rapidă și este de presupus că în urmatorii ani vom fi martorii unei noi revoluții în terapia antiulceroasă.

CAPITOLUL I. Date anatomice

I.1. Esofagul

I.1.1. Localizare. Raporturile esofagului. Structură

Esofagul este un canal musculo – membranos prin care bolul alimentar trece din faringe spre stomac. Limita lui superioară corespunde vertebrei C6, iar cea inferioară orificiului cardia prin care esofagul se deschide în stomac. În traiectul său străbate regiunea cervicală, toracală, diafragma și ajunge în abdomen, terminându-se în stomac. Esofagul descrie, în traiectul său, curburi, unele în plan sagital, altele în plan frontal. Lungimea sa este de 25 centimetri.

Figura I.1. Esofagul

Raporturile esofagului. În regiunea cervicală vine în raport anterior cu traheea, posterior cu coloana vertebrală, iar lateral cu lobii laterali ai glandei tiroide și cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului (artera carotidă comună, vena jugulară internă și nervul vag). În regiunea toracală, are raporturi diferite anterior. „Deasupra vertebrei T4 (locul de bifurcare al traheei în cele 2 bronhii) vine în raport cu traheea, iar sub T4 cu pericardul. Lateral, esofagul toracic vine în raport cu plămânii, acoperiți de pleurele mediastinale, iar posterior cu coloana vertebrală. În abdomen vine în raport, la stanga, cu fundul stomacului, la dreapta și anterior cu ficatul, iar posterior cu aorta. În traiectul său, esofagul are raporturi cu aorta descendentă, care inițial e la stânga, iar in partea inferioară se așează posterior de el”.

Structura esofagului . De la suprafață spre interior distingem 4 straturi:

Adventitia este o tunică conjunctivă care se continuă în sus cu adventitia faringelui. Are în structura sa țesut conjunctiv lax;

Tunica musculară este formată dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior și un strat de fibre circulare la interior. În treimea superioară a esofagului, fibrele musculare sunt striate, în timp ce în treimea inferioară fibrele striate sunt înlocuite de fibre netede;

Tunica submucoasă este bine dezvoltată la nivelul esofagului și conține glande esofagiene de tip acinos, ce secretă mucus care ușurează înaintarea bolului alimentar;

Tunica mucoasă are culoare albicioasă și prezintă cute longitudinale care se șterg prin distensia esofagului, cauzată de trecerea bolului alimentar. Mucoasa esofagului are în structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat, specializat pentru funcția de transportor. .

„Arterele esofagului provin din arterele tiroidiene, aorta, arterele diafragmatice și artera gastrică stângă. Sângele venos al esofagului abdominal se varsă în vena portă, a esofagului toracic în sistemul azygos, iar a esofagului cervical în vena jugulară. La nivelul esofagului abdominal există anastomoze foarte importante între sistemul port și cel cav superior și care sunt implicate în apariția varicelor esofagiene, în cadrul unui sindrom de hipertensiune portală”.

Limfaticele esofagului cervical ajung în ganglionii cervicali ai esofagului toracic în ganglionii traheo-bronsici și mediastinali posteriori, iar ai esofagului abdominal în ganglionii gastrici.

Nervii provin din simpatic și parasimpatic, formând un plex în stratul muscular și altul în stratul submucos.

I.2. Stomacul

I.2.1. Localizare. Structură. Subîmparțirea stomacului

Stomacul reprezintă o porțiune dilatată a tubului digestiv, fiind situat în regiunea supramezocolică a cavității abdominale, între splină și ficat. În stare de umplere are 25 cm, iar gol 18 cm. Capacitatea lui este de 1300 – 1500 cm3 . Stomacul are forma literei „J”, cu o porțiune verticală mai lungă și cu una orizontală mai scurtă. Prezintă o față anterioară și alta posterioară, 2 margini denumite curburi (curbura mică la dreaptă – concavă și curbura mare la stânga – convexa) și două orificii (cardia si pilorul ). Cele două fețe ale stomacului sunt acoperite de peritoneu care, ajuns la nivelul curburilor, se reflectă pe organele vecine, formând ligamente.

Figura I.2. Anatomia stomacului

De pe mica curbură, prin reflexia peritoneului se formează micul epiploon ( ligamentul gastro – duodeno – hepatic) care leagă mica curbură de fața interioară a ficatului. De pe marea curbură, prin reflectarea peritoneului, se formează ligamentele: gastro – diafragmatic, care leagă marea curbură de diafragm, ligamentul gastro – splenic, înt structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat, specializat pentru funcția de transportor. .

„Arterele esofagului provin din arterele tiroidiene, aorta, arterele diafragmatice și artera gastrică stângă. Sângele venos al esofagului abdominal se varsă în vena portă, a esofagului toracic în sistemul azygos, iar a esofagului cervical în vena jugulară. La nivelul esofagului abdominal există anastomoze foarte importante între sistemul port și cel cav superior și care sunt implicate în apariția varicelor esofagiene, în cadrul unui sindrom de hipertensiune portală”.

Limfaticele esofagului cervical ajung în ganglionii cervicali ai esofagului toracic în ganglionii traheo-bronsici și mediastinali posteriori, iar ai esofagului abdominal în ganglionii gastrici.

Nervii provin din simpatic și parasimpatic, formând un plex în stratul muscular și altul în stratul submucos.

I.2. Stomacul

I.2.1. Localizare. Structură. Subîmparțirea stomacului

Stomacul reprezintă o porțiune dilatată a tubului digestiv, fiind situat în regiunea supramezocolică a cavității abdominale, între splină și ficat. În stare de umplere are 25 cm, iar gol 18 cm. Capacitatea lui este de 1300 – 1500 cm3 . Stomacul are forma literei „J”, cu o porțiune verticală mai lungă și cu una orizontală mai scurtă. Prezintă o față anterioară și alta posterioară, 2 margini denumite curburi (curbura mică la dreaptă – concavă și curbura mare la stânga – convexa) și două orificii (cardia si pilorul ). Cele două fețe ale stomacului sunt acoperite de peritoneu care, ajuns la nivelul curburilor, se reflectă pe organele vecine, formând ligamente.

Figura I.2. Anatomia stomacului

De pe mica curbură, prin reflexia peritoneului se formează micul epiploon ( ligamentul gastro – duodeno – hepatic) care leagă mica curbură de fața interioară a ficatului. De pe marea curbură, prin reflectarea peritoneului, se formează ligamentele: gastro – diafragmatic, care leagă marea curbură de diafragm, ligamentul gastro – splenic, între marea curbură și splină și ligamentul gastro – colic, între marea curbură și colonul transvers ce se leagă de marele epiploon.

Fața anterioară a stomacului prezintă o porțiune superioară care corespunde peretelui toracic și una inferioară care corespunde peretelui abdominal. Porțiunea toracală vine în raport cu diafragma și cu coastele 5 – 9 din partea stanga, iar porțiunea abdominală vine în raport cu lobul stâng al ficatului și cu peretele muscular al abdomenului.

Fața posterioară a stomacului, prin intermediul unui diverticul al cavității peritoneale, numit bursa omentală, vine în raport cu rinichiul stâng, suprarenală stangă, corpul și coada pancreasului, splina și artera splenică.

La nivelul curburii mari se află arcul vascular al marii curburi format din artera gastro – epiploică dreaptă și din artera gastro – epiploică stangă precum și ligamentele gastro – diafragmatic, gastro – splenic și gastro – colic.

La nivelul curburii mici se află arcul vascular al micii curburi format din artera gastrică stângă și artera gastrică dreaptă cât și micul epiploon ( ligamentul gastro- duodeno-hepatic) care leagă stomacul de ficat.

Prin orificiul cardia stomacul comunică cu esofagul, iar prin orificiul pilor stomacul comunică cu duodenul.

Structura stomacului. De la suprafață spre interior distingem:

„Tunica seroasă reprezintă stratul extern al peretelui gastric fiind format de peritoneul visceral;

Tunica musculară reprezintă stratul care asigură motilitatea stomacului fiind formată din fibre longitudinale, fibre circulare și fibre oblice;

Tunica submucoasă conține țesut conjunctiv lax și plexul nervos submucos;

Tunica mucoasă învelește suprafața internă și formează cute longitudinale la nivelul corpului și cute transversale la nivelul antrului”.

Figura I.3. Structura stomacului

Subîmpărțirea stomacului. Trecând un plan prin incizura gastrică situată la nivelul micii curburi, împărțim stomacul în două porțiuni:

Porțiunea verticală situată deasupra planului care la randul său are două părți: fundul stomacului și corpul stomacului;

Porțiunea orizontală situată sub acest plan prezintă o zonă mai dilatată care continuă corpul stomacului (antrul piloric) și o zonă care se continuă cu duodenul denumită canal piloric.

Figura I.4. Vascularizația stomacului

La interior, stomacul prezintă numeroase plici ale mucoasei: longitudinale, transversale sau oblice, dintre care două, situate în dreptul micii curburi, delimitează canalul gastric prin care se scurg lichidele.

Vascularizația stomacului este asigurată de toate cele trei ramuri ale trunchiului celiac: artera hepatică, gastrică stangă și splenică. Artera splenică irigă marea curbură a stomacului prin artera gastro – epiploică stangă, care mai primește și ramuri din artera gastro – duodenală (artera gastro- epiploică dreaptă) provenită din artera hepatică comună. Artera gastrică stângă irigă mica curbură a stomacului împreună cu artera gastrică dreaptă din artera hepatică proprie. Sângele venos ajunge în vena portă. Inervația stomacului este asigurată de fibre parasimpatice provenite din nervul vag și din fibre simpatice provenite de la plexul celiac. Fibrele nervoase formează în peretele stomacului două plexuri: plexul mienteric (în tunica musculară) și plexul submucos (în tunica submucoasă).

I.3. Duodenul

I.3.1. Localizare. Structura duodenului

Intestinul subțire este porțiunea din tubul digestiv cuprinsă între stomac și intestinul gros. În funcție de mobilitatea sa, intestinul subțire are o primă porțiune fixă, numită duoden și o a doua, mai lungă și mobilă, numită jejuno – ileon.

Duodenul, prima porțiune a intestinului subțire, începe de la nivelul pilorului până la flexura duodeno – jejunală. Are forma de potcoavă cu concavitatea în sus, în care se află capul pancreasului și lungimea de 25 de cm.

I.5. Duodenul

De la nivelul pilorului până la flexura duodeno – jejunală distingem patru porțiuni:

Porțiunea superioară, între pilor și vezica biliară, vine în raport superior și anterior cu ficatul și vezicula biliară, posterior cu canalul coledoc și vena portă, iar inferior cu capul pancreasului;

Porțiunea descendentă, între vezica biliară și polul inferior al rinichiului drept, vine în raport anterior cu colonul transvers, posterior cu rinichiul drept, medial cu capul pancreasului și lateral cu colonul ascendent;

Porțiunea transversă ține de la polul inferior al rinichiului drept până la flancul stâng al coloanei vertebrale. Posterior vine în raport cu vena cavă inferioară, coloana vertebrală și aorta, iar anterior cu mezenterul și cu artera și vena mezenterică superioară aflate între cele două foițe ale mezenterului;

Porțiunea ascendentă continuă porțiunea precedentă și sfârșește la flexura duodeno – jejunală; vine în raport medial cu aorta și lateral cu rinichiul stâng.

În partea medială a porțiunii descendente se gaseste plica longitudinală a duodenului, determinată de trecerea canalului coledoc prin peretele duodenal. În partea interioară a acestei plici se află papila duodenală mare, în care se deschide canalul coledoc împreună cu canalul principal al pancreasului (canalul Wirsung) la 2 – 3 cm. Deasupra se află papila duodenală mică, în care se deschide canalul accesor al pancreasului (canalul Santorini).

Structura duodenului. Duodenul prezintă:

Tunica seroasa se află pe toată circumferința duodenului, la nivelul părții superioare, în imediata vecinatate a pilorului;

Tunica musculară este formată din fibre longitudinale și circulare ca și celelalte părți ale tubului digestiv;

Tunica submucoasă conține rețeaua vasculară și plexul nervos submucos și diferit de submucoasa altor segmente ale tubului digestiv, în ea se află și glande care vin din mucoasă (glandele Brunner);

Tunica mucoasă se continuă la nivelul pilorului cu mucoasa gastrică și se aseamănă ca structură cu mucoasele jejunală și ileală.

Vascularizația dudenului este dată de ramuri duodeno – pancreatice din artera gastro- duodenală, ramură a arterei hepatice comune, și din artera mezenterică superioară. Sangele venos ajunge în vena portă. Limfaticele ajung în ganglionii hepatici și în ganglionii celiaci, situați în jurul trunchiului celiac.

Inervația asigurată de fibre simpatice și parasimpatice provine din plexul celiac.

CAPITOLUL II. Noțiuni de fiziologie

II.1. Deglutiția. Timpul esofagian

Deglutiția este un proces complex constituit dintr-o secvență rigid ordonată de reflexe, grație cărora conținutul bucal străbate faringele și esofagul ajungând în stomac. În timpul alimentării, conținutul bucal este reprezentat de alimente, iar între mese de către salivă. Procesul deglutiției are loc de 500 – 1 200 ori pe zi, din care de 50 ori în timpul somnului și numai de 200 ori în timpul meselor, fiecare deglutiție avînd durata de câteva secunde.

Magendie (1847) a descris 3 etape (timpi) ale deglutiției: bucală, faringiană și esofagiană. Dintre aceste etape, prima poate fi declanșată și oprită voluntar, dar după ce bolul alimentar a trecut de istmul bucofaringian transportul său până în stomac se face reflex și inconștient.

Etapa bucală constă din modificările dinamice care au ca rezultat împingerea bolului alimentar din gură în faringe și este inițiată voluntar sau reflex. Această etapă, în cazul alimentelor solide, este precedată de masticație, insalivarea particulelor alimentare, desprinderea unui fragment din conținutul bucal cu limba și constituirea bolului alimentar, care este adus pe suprafața posterodorsală a limbii în poziție pregătitoare.

Procesul deglutiției începe cu închiderea orificiului bucal prin contracția orbicularului buzelor, masticația se oprește, mandibula este stabilizată prin contracția fasciculelor posterioară ale temporalului, respirația este sistată. Apoi, vârful limbii se apasă pe bolta palatină înapoia incisivilor superiori prin contracția milohioidienilor, porțiunea bazală a limbii retractată se ridică de asemenea înspre palatul dur, prin contracția mușchilor hiogloși și stilogloși, iar maseterii se contractă, aducând în contact arcadele dentare. Astfel, bolul alimentar, situat pe fața dorsală a limbii, este comprimat și împins dinainte înapoi, prin contracția musculaturii intrinseci a limbii, iar istmul buco-faringian se lărgește prin ridicarea vălului palatin și relaxarea musculaturii stâlpilor vălului, permițând bolului să treacă în faringe.

Înregistrările presiunii intrabucale în timpul acestei etape a deglutiției au arătat că în partea anterioară a gurii în vecinătatea incisivilor presiunea ajunge la – 300 cm apă, iar în partea posterioară a gurii, ca urmare a contracției puternice a musculaturii linguale pe bolta palatină, presiunea ajunge la +100 cm apă. Durata etapei bucale a deglutiției este de aproximativ 0,2 secunde.

Etapa faringiană, extrem de scurtă (0,1 secunde), este foarte complexă, deoarece faringele, fiind o răspântie a căilor digestive și respiratorii, în timpul cât bolul alimentar străbate acest organ trebuie să fie închise atât orificiile posterioare ale foselor nazale cât și glota, pentru a împiedica pătrunderea particulelor alimentare în căile respiratorii. Stimularea receptorilor buco-faringieni de către bolul alimentar declanșează o serie de reflexe, coordonate de centrul bulbar al deglutiției, care închid căile respiratorii și bolul alimentar nu poate lua decât calea esofagiană. Dovadă importanței stimulării receptorilor buco-faringieni, în declanșarea modificărilor dinamice ale acestei etape, este faptul că anestezierea acestor structuri abolește reflexele deglutiției.

Bolul alimentar ajuns în faringe nu se mai poate reîntoarce în gură, bolul alimentar declanșează o serie de reflexe, coordonate de centrul bulbar al deglutiției, din cauză că musculatura linguală se menține contractată, presiunea în partea posterioară a gurii este încă ridicată și contracția mușchilor faringopalatini și glosopalatini apropie stâlpii anteriori ai faringelui, micșorând istmul buco-faringian.

Orificiile faringiene ale foselor nasale sunt închise prin ridicarea vălului palatin, datorită contracției ridicătorilor și a tensorilor vălului, dar și prin împingerea mecanică a vălului spre peretele posterior al faringelui de către bolul alimentar. În cazul paraliziei musculaturii vălului palatin, sau a unui defect structural al acestuia, alimentele pătrund în nasofaringe și deglutiția se tulbură sau devine chiar imposibilă.

Pătrunderea alimentelor prin glotă în căile respiratorii este prevenită și prin oprirea respirațiilor, dar mai ales prin ridicarea laringelui sub rădăcina limbii, datorită contracției mușchilor tirohioidieni, prin apropierea coardelor vocale ca urmare a contracției mușchilor aritenoizi și, parțial, prin aplicarea epiglotei pe glotă, consecutiv deplasării limbii înapoi și a laringelui înainte. Dar epiglota acoperă glota doar parțial și are rolul mai mult de a devia bolul alimentar lateral de orificiul glotic, iar în cazul deglutiției de cantități mari de lichide poziția orizontală a epiglotei face ca lichidele să se scurgă în cascadă peste capătul epiglotic.

Concomitent cu aceste reflexe de protejare a căilor respiratorii, acționează și mecanisme reflexe, care asigură progresiunea rapidă a bolului alimentar înspre esofag. Când bolul ajunge la baza limbii, are loc o mișcare a limbii în jos și înapoi, concomitent cu deplasarea în sus și înainte a laringelui, având ca rezultat accelerarea deplasării bolului. Ajungerea bolului în faringe produce o conntracție puternică a constrictorului faringian superior, declanșând o undă peristaltică ce se deplasează rapid aboral, împingând înaintea ei bolul alimentar sub o presiune de 70 – 100 cm apă. Deplasarea bo1ului alimentar este ajutată și de scurtarea hipofaringelui, ca urmare a contracției mușchilor palatofaringieni și stilofaringieni. Prin studii cinefluoroscopice s-a constatat că viteza de deplasare a bolului alimentar în apropierea faringelui este de aproximativ 3 m/sec., în timpul străbaterii faringelui viteza de deplasare crește progresiv până la 9 m/s, apoi scade la 4 m/s și când trece în esofag ajunge sub 2 m/s.

Joncțiunea faringo-esofagică. Împins de unda peristaltică, bolul alimentar ajunge rapid la orificiul superior al esofagului — joncțiunea faringo-esofagiană — închis între deglutiții, ca urmare a contracției tonice a sfincterului esofagian superior (hipofaringian), constituit din mușchiul cricofaringian, prelungire a constrictorului faringelui, din benzi de fibre circulare faringiene și esofagiene, în realitate un sfincter mai mult funcțional decât anatomic. Această zonă, situată la om la 15 – 20 cm de arcadele dentare și având lungimea de 3 – 4 cm, este caracterizată printr-o presiune intraluminală bazală ridicată (în medie 40 cm apă), separând zona faringiană, unde presiunea este egală cu cea atmosferică, de corpul esofagian, unde presiunea este negativă.

„Înregistrările manometrice intraesofagiene au arătat că la aproximativ 0,5 sec de la inițierea deglutiției presiunea intrasfincteriană bazală crește ușor, timp de câteva zecimi de secundă, ca urmare a creșterii tonusului mușchiului cricoesofagian sau a ridicării laringelui, apoi presiunea scade profund sub nivelul bazai, devenind obișnuit negativă față depresiunea atmosferică. Negativarea presiunii intrasfincteriene coincide cu creșterea presiunii faringiene rezultată prin contracția constrictorilor faringelui (superior și mijlociu) și durează 0,7 până la 1.0 sec. După ce bolul alimentar a depășit joncțiunea faringo-esofagiană, presiunea intrasfincteriană crește, depășind nivelul bazai, creștere care se înregistrează ca o undă pozitivă de presiune, reprezentând continuarea undei peristaltice faringiene. Această creștere împiedică reîntoarcerea bolului în faringe sub influența presiunii crescute intraesofagiene determinată de unda peristaltică. Revenirea presiunii intrasfincteriene la nivel bazal are loc după 3 – 4 sec. Concomitent cu revenirea tonusului sfinicterului superior, se deschide glota și se reia respirația, mandibula și osul lichid coboară și limba revine la poziția inițială”.

Etapa esofagiană urmează celei faringiene și durează până ce bolul alimentar a ajuns în stomac, durata fiind diferită în funcție de constituția bolului.

Corpul esofagian este un tub muscular, la om având lungimea de peste 20 cm, care conectează faringele cu stomacul. Tunica musculară a esofagului, formată din 2 straturi, unul extern longitudinal și celălalt intern circular, este constituită în primii 2 – 6 cm exclusiv din fibre musculare striate. Urmează o zonă de tranziție, în care proporția fibrelor musculare striate scade progresiv în favoarea fibrelor musculare netede, care ajung să constituie elementul structural exclusiv al tunicii musculare în 2/3 distale ale esofagului. Cu toate acestea, mișcarea undei peristaltice produsă de deglutiție este similară de-a lungul esofagului, având aceleași caracteristici în ambele segmente și deplasându-se fără întrerupere peste joncțiunea dintre cele 2 segmente musculare esofagiene. Probabil că acest fapt este posibil și pentru că mușchiul striat esofagian se comportă similar celui neted, contractându-se lent, rămânând contractat o secundă și apoi relaxându-se tot lent, procesul în totalitate având o durată de aproximativ 3 secunde.

Presiunea intraesofagiană în condiții de repaus este similară cu cea întratoracică și suferă variațiile ritmice ale acesteia, fiind în medie de 5 cm apă, diminuând în inspirație și crescând în expirație cu o amplitudine de 6,5 cm apă. Această presiune negativă din lumenul corpului esofagian este menținută prin contracția tonică a celor 2 sfinctere de le extremitățile organului.

Deglutiția declanșează o activitate motorie esofagiană, care are ca rezultat transportul bolului alimentar de la nivelul joncțiunii faringo-esofagiene până la cardia. Transportul bolului se realizează prin unde peristaltice, care se propagă de-a lungul esofagului provocând obliterări ale lumenului de 4 – 8 cm, în esofagul proximal și de 10 – 13 cm, în cel distal.

În concluzie, „deglutiția este un proces neuromuscular complex, inițiat conștient și continuat prin integrarea impulsurilor aferente și a comenzii aferente a centrilor nervoși supeririori în centrul deglutiției. Tubul prin care are loc transportul bolului alimentar este constituit din musculatură striată și netedă, iar deglutiția poate fi considerată ca o relaxare a tubului pentru a primi materialul înghițit, urmată de contracția musculară peristaltică cu direcție caudală care împinge bolul înaintea ei. Relaxarea este mai importantă în segmentele cu tonus crescut bazal (sfincterele), iar undele peristaltice sunt cele mai importante în restul segmentelor cu tonus scăzut”.

II.2. Digestia gastrică

Rolul stomacului în digestie și absorbție. În stomac — segment dilatat al tractului digestiv superior — alimentele se depozitează și, după amestecul cu sucul gastric, sunt transformate mecanic, sub influența puternicelor mișcări peristaltice, într-o suspensie neomogenă foarte acidă (chim gastric). Rolurile fundamentale ale stomacului în cadrul proceselor digestive constau în acumularea alimentelor, prelucrarea lor mecanică și mai ales evacuarea lor ritmică în duoden, în măsura posibilităților prelucrării lor de către enzimele intestinale. Funcția digestivă a stomacului este destul de redusă, din cauza importanței inegale a enzimelor sucului gastric, HC1 și enzimele gastrice, în special pepsinele, realizând doar pregătirea alimentelor pentru digestia intestinală. În stomac au loc de asemenea și procese minime de absorbție hidro-electrolitică și a unor substanțe liposolubile.

II.2.1. Fazele digestiei

Faza buco-faringo-esofagiană a digestiei este caracterizată prin modificările fizice pe care le suferă alimentele introduse în gură. Masticația și insalivația alimentelor au rolul de a favoriza fragmentarea și apoi conglutinarea fragmentelor prin mucus și formarea bolului alimentar, a cărui propulsie până în stomac se realizează prin actul deglutiției. Mecanismele reflex condiționate și stimularea receptorilor buco-faringo-esofagieni prin contactul cu bolul alimentar și cu constituenții alimentari dizolvați în salivă, amplifică și întrețin secreția salivară și îi influențează compoziția și în acelasi timp activează funcțiile segmentelor digestive subiacente.

Afecțiunile care alterează cele 3 procese ce au loc în această etapă (masticația, salivația și deglutiția) vor avea consecințe diferite asupra digestiei. Tuburile masticației, urmate de deglutiția unor fragmente alimentare insuficient prelucrate fizic nu exercită de obicei influențe nocive asupra etapelor următoare ale digestiei. În schimb, tulburările secreției salivare, în special hipo – sau asialia, îngreunează deglutiția sau chiar o fac imposibilă. Tulburările funcționale sau leziunile organice ale canalului faringo-esofagian pot determina alterări ale progresiei bolului alimentar, care pot ajunge până la imposibilitatea hrănirii bolnavului pe cale orală.

Faza gastrică a digestiei, care începe odată cu ajungerea bolurilor alimentare în stomac, este caracterizată atât prin modificări fizice cât și chimice. În timpul ingestiei alimentelor stomacul se destinde activ, prin mecanisme nervoase și hormonale, stocând alimentele ingerate – relaxarea adaptativă. Apoi se declanșează contracții peristaltice care disociază bolurile alimentare și amestecă îndelung fragmentele alimentare cu sucul gastric, până ce se constituie o masă semilichidă – chimul gastric. În acest timp acționează enzimele hidrolitice ale sucului gastric, în special asupra proteinelor, acțiunea lor fiind mai mult pregătitoare pentru adevărata digestie, care are loc în intestinul subțire. Rolurile fundamentale ale stomacului în digestie constau, deci, în stocarea alimentelor, continuarea transformării lor fizice, impregnarea cu suc gastric și evacuarea fracționată și ritmică a chimului acid în duoden. Funcția digestivă a stomacului apare a fi de importanță secundară, deoarece pierderea activității gastro-secretorii nu este urmată de consecințe nocive semnificative asupra digestiei.

Patologia gastrică este dominată de inflamațiile acute și cronice ale mucoasei gastrice și mai ales de ulcerele peptice, care produc atât tulburări secretorii cât și motorii. Mecanismele patogenetice ale ulcerelor (gastric sau duodenal) nu sunt încă elucidate, de altfel existând încă divergențe de opinii dacă este vorba de o singură boală sau de boli care au în comun leziunea ulceroasă, dar diferă între ele prin multe aspecte etiopatogenetice. Patologia gastrică frecventă și complexă poate provoca alterări ale etapei gastrice a digestiei prin tulburările secretorii și motorii, prin regimul și tratamentul medicamentos prescris și prin alterarea desfășurării fazei intestinale a digestiei.

Faza intestinală a digestiei, cea mai importantă și mai complexă, debutează în lumenul intestinal și se continuă la nivelul membranei „în perie“ a enterocitelor și chiar în interiorul acestor celule. Digestia intraluminală se realizează sub acțiunea enzimelor pancreatice, care, în prezența sărurilor biliare și în mediul alcalin intestinal, degradează succesiv diverșii polimeri alimentari și produșii de digestie rezultați prin acțiunea enzimelor care au acționat în etapele precedente, până la stadiul de oligomeri (dizaharide, oligopeptide, di- și monogliceride etc.). Digestia sub acțiunea enzimelor pancreatice continuă și în timpul cât acești compuși străbat glicocalixul și se desăvârșește la nivelul marginii „în perie“ a enterocitelor, sub acțiunea enzimelor atașate feței luminale a membranei plasmatice, iar unele oligopeptide, absorbite ca atare, sunt scindate de către enzimele intracitoplasmatice enterocitare. Constituenții simpli rezultați ai proceselor de digestie ajung prin mecanisme complexe, specifice și/sau nespecifice, să străbată epiteliul mucoasei intestinale și să intre în economia organismului pe cale sanguină și limfatică.

Procesele de digestie, strâns corelate cu cele de absorbție, continuă de-a lungul întregului intestin subțire, chimul care ajunge în colon fiind aproape lipsit de substanțe energogenetice și plastice, dar conținînd încă o cantitate apreciabilă de apă și electroliți care se va resorbi în colonul proximal. Resturile alimentare nedigerabile, împreună cu detritusuri celulare și o mare cantitate de germeni sunt compactate și stocate în colonul distal, până când, sub influența mișcărilor de transport în masă, vor fi propulsate până în rect și, declanșând reflexul defecației, vor fi evacuate.

Faza intestinală a digestiei, asociată cu absorbția, poate fi dereglată, uneori consecutiv unor afecțiuni care tulbură funcțiile motorii și secretorii gastrice, dar cel mai frecvent se tulbură din cauza unor afecțiuni ale ficatului, pancreasului sau intestinului. Scăderea sintezei de săruri biliare, creșterea eliminării sau distrugerii lor intraluminale și colestaza intra – sau extrahepatică sunt mecanisme care tulbură profund digestia și absorbția lipidelor și în mai mică măsură și a protidelor. Insuficiența enzimatică pancreatică, prin modificări de secreție, excreție, diluție, sau distrugere intraluminală, va avea aceleași consecințe nocive. Cauzele cele mai frecvente de tulburare a etapei intestinale a digestiei sunt însă afecțiunile intestinale de diverse etiologii, sau afectările intestinale în cadrul unor boli sistemice, care alterează parțial sau global funcțiile de digestie, absorbție, timpul de contact al chimului cu mucoasa intestinală, sau transportul substanțelor absorbite în circulația sanguină și limfatică.

Fazele secreției gastrice. Secreția gastrică bazală, nestimulată, testată obișnuit după postul nocturn, prezintă mari variații cantitative interindividuale și chiar la același subiect, în funcție de bioritmul circadian. La om, secreția bazală este normal redusă, reprezentând în general 5 – 10% din valoarea secreției stimulate, aparent intermitentă sau periodică, perioadele de aclorhidrie temporare fiind obișnuite. Valorile secreției bazale variază între 0 – 5 mEq/h, rezultat al diverselor influențe vegetative și umorale, cu acțiuni stimulatoare sau inhibitoare, care se exercită permanent asupra stomacului.

Stările emoționale influențează secreția bazală a stomacului la om, depresiunile fiind însoțite de paloarea mucoasei și hiposecreție, iar agresivitatea de hiperemia mucoasei și hipersecreție. Probabil că în condiții fiziologice reflexele condiționate dețin atât la om cât și la animale, un rol important în producerea secreției gastrice bazale.

Secreția gastrică postalimentară, declanșată încă înainte ca alimentele să fi ajuns în stomac, crește progresiv după umplerea gastrică și apoi începe să diminueze, revenind la nivelul bazal după 6 – 8 ore, în funcție de cantitatea și calitatea alimentelor ingerate. Pe baza cercetărilor experimentale Pavlov a împărțit perioada postalimentară a secreției gastrice, în funcție de localizarea receptorilor stimulați, în 3 faze: cefalică, gastrică și intestinală. Cu toate că aceste faze se suprapun parțial, descrierea fazelor secretorii gastrice și-a păstrat încă importanța.

Faza cefalică, predominant stimulantă, este declanșată prin mecanisme reflexe condiționate și necondiționate (faza reflex complexă), cărora li se adaugă rapid mecanismul gastrinic. Astfel, vederea sau mirosul alimentelor, precum și zgomotele legate de pregătirea mesei, discuțiile, gândul la anumite mâncăruri apetisante sau factori mai complecși (cronologie, obiceiuri etc.), declanșează secreția gastrică prin mecanisme reflex condiționate. Excitarea receptorilor bucali de către anumite calități ale alimentelor introduse în gură, masticația și deglutiția determină de asemenea secreția gastrică, însă prin mecanisme reflexe necondiționate, deoarece persistă și după ablație corticală.

Stimularea secreției gastrice în faza cefalică este obișnuit asociată cu senzație de foame, iar inhibiția acestei senzații prin factori emoționali sau factori de mediu reduce sau abolește stimularea vagală, determinând prelungirea procesului de digestie. Prin cercetări experimentale s-a demostrat că, în aceeași regiune hipotalamică unde se află centrii care controlează ingestia de alimente, sunt și centrii care reglează secreția gastrică. La șobolani, câini și maimuțe nenarcotizate stimularea nucleilor ventromediali ai hipotalamusului, cu electrozi implantați cronic, determină reducerea atât a ingestiei de alimente cât și a secreției gastrice acide. Aceste corelații dintre centrii superiori vegetativi explică inhibiția secreției gastrice în timpul acțiunii unor stimuli nocivi, situații în care un rol probabil dețin și catecolaminele.

Cu toate că nu are o durată prea mare și în cadrul secreției postalimentare, faza cefalică are o importanță fiziologică deosebită, deoarece alimentele ajungând în stomac găsesc o cantitate de suc gastric cu activitate puternică clorhidro – peptică, sucul de apetit, și ca urmare vor fi supuse imediat proceselor de digestie, eliberându-se produși de degradare hidrolitică ce vor contribui la stimularea fazei următoare a secreției.

Faza gastrică începe odată cu pătrunderea alimentelor în stomac, durează 3 – 4 ore și este caracterizată inițial prin acțiuni stimulatoare ale secreției și mai târziu prin acțiuni inhibitoare.

II.2.2. Sucul gastric

Sucul gastric este un amestec al secrețiilor produse de multiplele elemente celulare ale mucoasei gastrice, organizate în structuri glandulare cu morfologie și funcții diferite în diversele zone topografice ale stomacului. Sucul gastric este produs de mai multe celule, iar diferitele tipuri celulare produc mai mulți componenți ai sucului gastric. Sucul gastric este constituit din amestecul secrețiilor acestor celule, la care se adaugă transsudatul plasmatic rezultat prin difuziunea în lumenul gastric a apei, electroliților și a unor mici cantități de proteine plasmatice.

Cantitatea totală de suc gastric secretat în 24 de ore este de aproximativ 1 200 – 1 500 ml, cu variații în funcție atât de dietă, cât și de alți factori care influențează secreția gastrică. Studii asupra variațiilor secreției gastrice au precizat că secreția este maximă în fazele digestive și minimă în cele interdigestive; de asemenea, s-a arătat că secreția gastrică variază în funcție de masa celulelor parietale, fiind mai mare la bărbat decât la femeie, atingând un maxim între 20 – 30 de ani și apoi diminuând, concomitent cu atrofia mucoasei.

Cercetări efectuate la om au evidențiat variații ale compoziției ionice a sucului gastric în funcție de rata secreției, pe măsură ce crește activitatea secretorie, diminuează concentrația Na+ și crește cea a H+, iar concentrațiile CI- și K+ rămân aproape nemodificate

Aceste variații ionice pot fi explicate prin 3 ipoteze:

1) Majoritatea autorilor admit că lichidul acid secretat de către celulele oxintice ar avea o compoziție electrolitică constantă, deși acest fapt nu a fost încă dovedit direct. Apare mai probabil ca lichidul secretat să aibă o compoziție relativ constantă, variațiile de compoziție ale sucului gastric fiind rezultatul intervenției celorlalte două mecanisme.

2) Alte celule ale mucoasei gastrice (celulele epiteliale de acoperire, celulele principale de la colul glandelor etc.) secretă mici cantități de lichid cu compoziție similară celei a unui ultrafiltrat plasmatic, rata secreției, vor fi deci rezultatul amestecului unui lichid cu compoziția ultrafiltratului plasmatic, secretat la o rată constantă, cu sucul acid secretat la o rată variabilă.

3) Retrodifuziunea H+ secretați, prin schimb cu Na+, pe măsură ce sucul gastric se scurge pe mucoasă, are ca urmare un transfer de H+ din sucul gastric în mucoasă și un transfer de Na+ din lichidele extracelulare în sucul gastric.

Ipoteza dublei secreții a stomaccului preconizată de Pavlov, dezvoltată ulterior de Hollander și confirmată mai recent de Makhlouf, este acceptată actualmente de cei mai mulți gastroenterologi. Conform acestei ipoteze celulele parietale ale glandelor fundusului și corpului gastric secretă componenta acidă (parietală) a sucului gastric, având următoarea compoziție ionică: H+ până la 170 mM/1, K+ – 15 mM/1, Cl- – 165 mM/1. Celulele parietale secretă de asemenea factorul intrinsec. Secreția parietală are compoziție constantă, debitul secretor fiind dependent direct de intensitatea stimulului declanșator. Componenta alcalină (nonparietală) este produsul de secreție al celulelor principale și mucoase, prezente predominant în glandele fundice și în cele pilorice, la care se mai adaugă fracțiunea extracelulară (interstițială). Compoziția electrolitică a componentei nonparietale este similară celei a lichidelor interstitiale: Na+ – 140 mM/l, K+ – 5 mM/1, CI- – 120 mM/1, HCO3 – 33 mM/1, la care se adaugă enzime și mucosubstanțe de origine celulară. Secreția nonparietală are compoziție și debit constante în timpul stărilor secretorii stabile.

Cele două secreții primare, acidă și alcalină, se amestecă liber în lumenul gastric, ele fiind într-un echilibru dinamic reglat de mecanisme complexe neurocrine, endocrine și paracrine. Cu toate că determinarea cantitativă precisă a celor două componente ale sucului gastric întâmpină mari dificultăți metodologice, se admite că augmentarea secreției acide are loc concomitent cu scăderea secreției alcaline și invers. Amestecul celor două secreții realizează un lichid ușor hipoton față de plasmă (10 mOsm), dovadă că electroliții sucului gastric sunt secretați inițial și apa trece pe baza gradientului osmotic. Creșterea debitului secretor se datorează augmentării componentei parietale și, deoarece H+ se găsesc numai în această componentă și Na+ numai în componenta nonparietală, concentrațiile celor doi ioni se modifică în sens invers, în timp ce concentrația Cl- (165 mEq/1 în componenta parietală și 120 mEq/1 în componenta nonparietală) va crește doar ușor. Conținutul lumenului gastric este într-un permanent schimb ionic, atât axial prin comunicarea cu esofagul și duodenul, cât și transmucos, cu interstițiul peretelui gastric, procesele de difuziune a Na+ și Cl- și de retroresorbtie a H+ fiind într-un echilibru complex. Corelația matematică a concentrațiilor și debitelor acestor electroliți este deosebit de exactă în vederea menținerii echilibrului ionic, ea fiind pozitivă pentru H+ și Cl- și negativă pentru Na+ și HCO3.

O altă ipoteză este cea a componentei simple cu retrodifuziune (Teorell). Conform acestei ipoteze glandele mucoasei gastrice produc o secreție primară izoosmotică cu plasma, conținând HC1 și în concentrație practic constantă KCl, iar ulterior o parte din H+ secretați retrodifuzează în plasmă, fiind schimbați cu Na+. În sprijinul acestei ipoteze sunt datele experimentale care au evidențiat relații caracteristice între concentrația H+ și cele ale Na+ și Cl- la câini, la care concentrațiile acide depășesc 50 mM.

O variantă a acestei ipoteze, bazată pe argumente structurale, susține că celulele principale, situate în 1/3 inferioară a glandelor gastrice, secretă un lichid precursor conținând NaCl în concentrație de 155— 150 mEq/1 și, pe măsură ce secreția crește, compoziția ionică a lichidului secretat este modificată de către celulele parietale prezente în părțile mijlocii și superioare ale glandelor gastrice, prin schimbul H+ cu Na+. Ipotezele unei componente unice a secreției gastrice, diametral opuse celei a dublei componente, nu pot fi complet excluse, cele două mecanisme putând coexista, cel puțin atunci când aciditatea sucului gastric depășește 50 mM și când trebuie admisă parțial și retrodifuziunea.

Sucul gastric este un lichid incolor, opalescent sau clar, în funcție de cantitatea și calitatea mucusului, izoton cu plasma, cu densitate între 1 001 – 1 010, pH între 0,9 – 1,2, constituit în proporție de 99,4% din apă și 0,6% substanțe anorganice care constau din HC1, NaCl, KC1, fosfați de calciu și magneziu etc. și substanțe organice ale sucului gastric, care sunt reprezentate de enzime (pepsinogenul și pepsinele, lipaza, renina, gastrixina, catepsina, anhidraza carbonică și lizozimul), mucus și factorul intrinsec.

II.3. Refluxul gastro – esofagian

II.3.1. Cauze

Refluxul gastro-esofagian, caracterizat prin fluxul retrograd al conținutului gastric în esofag, este considerat ca o manifestare fiziologică, la sugari și chiar la adulți se întâlnesc cazuri în care refluxul nu se însoțește de manifestări clinice și de leziuni esofagiene. Prezent după înlăturarea chirurgicală a sfincterului esofagian distal, refluxul gastro-esofagian este obișnuit consecința alterării mecanismelor esogastrice antireflux, la care se asociază frecvent și incompetența mecanismelor pilorice antireflux. Rezultatele refluxului gastroesofagian sunt, deci, consecința efectelor nocive ale unui amestec în proporții variate de HC1, pepsină, săruri biliare și enzime pancreatice și constau în esofagită peptică, ulcer esofagian și chiar stenoză esofagiană, leziuni care contribuie la agravarea refluxului.

Condiții care cresc riscul apariției refluxului gastro-esofagian: obezitatea, hernia hiatală, fumatul, astmul, diabetul zaharat golirea întârziată a stomacului, boli de țesut conjunctiv, precum sclerodermia, sarcina, Sindromul Zollinger Ellison.

II.3.2. Factori de risc

Sindromul este greu de definit, deoarece, în afara faptului că uneori refluxul evident radiologic nu se însoțește de manifestări clinice și esofagită de reflux, frecvent bolnavii acuză temporar pirosis și regurgitarea unui lichid acru sau amar în gură, mai ales în clinostatism, dar uneori și în ortostatism, manifestări neînsoțite de semne endoscopice de esofagită și cu mucoasa esofagiană de aspect normal. Aceste constatări dovedesc că refluxul gastrosofagian nu este suficient pentru a produce esofagită de reflux, aceasta fiind o afecțiune multietiologică, la producerea căreia, în afara refluxului, intervin și alți factori.

Rezistența mucoasei esofagiene, constituită dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, la acțiunea peptică a sucului gastric este redusă, mai rezistente dovedindu-se straturile profunde ale mucoasei, ceea ce explică raritatea ulcerelor și a perforațiilor esofagiene. Secrețiile esofagiene sunt reduse, deci, capacitatea lor de tamponare a acidității gastrice este mică, în schimb, mucoasa este impermeabilă pentru H+, la fel ca și cea gastrică.

Factorii agresivi sunt prezenți în lichidele gastrice refulate în esofag. Acidul clorhidric, dacă se găsește în concentrații care scad pH-ul esofagian sub 2, poate produce leziuni ale mucoasei, frecvența esofagitei crescând la cei cu hipersecreție acidă gastrică. Cu toate acestea, la pacienții cu sindrom Zollinger-Ellison, la care există secreție foarte acidă, extrem de rar s-a observat esofagită. Adăugarea pepsinei în lichidul refluat mărește agresivitatea acestuia, deoarece: la pH 2 pepsina are activitatea proteolitieă maximă. Sărurile biliare potențează de asemenea efectele nocive ale acidului clorhidric și pepsinei, deoarece măresc permeabilitatea membranelor celulelor mucoasei esofagiene pentru H+ și alterează diferența de potențial electric transmucosal. Un rol nociv au și enzimele pancreatice.

Factorii de apărare sunt multipli și foarte eficienți. Constituenții salivari, bicarbonatul și polizaharidele sulfatate, tamponează HC1 și, respectiv, inactivează pepsina, având probabil un rol important protector. Un mecanism extrem de util de apărare este scurtarea timpului de contact al mucoasei esofagiene prin mecanismele de clearance fiziologic, în special prin declanșarea undelor peristaltice secundare, care evacuează rapid în stomac lichidele refluate. De altfel mulți pacienți cu esofagită de reflux prezintă anomalii ale motilității esofagului distal, din cauza unei scleroze sistemice progresive, a unei neuropatii diabetice ete., situații în care contracțiile esofagiene sunt slabe, repetitive, nonprogresive și, deci, ineficiente. Dar chiar inflamația mucoasei esofagiene produsă de reflux contribuie la agravarea refluxului, accentuând incompetența sfincterului gastro-esofagian, prin faptul că determină alterări ale motricității esofagului inferior, care diminuează efieiența mecanismelor de clearance. Refluxul gastroesofagian depinde în mare măsură de amplitudinea secreției gastrice, de evacuarea gastrică și de refluxul duodeno-gastric, explicând frecvența crescută a refluxului după vagotomia chirurgicală sau farmacologică, precum și în cazurile de reflux al conținutului duodenal în stomac.

Mecanismele morfofuncționale gastro – esofagiene antireflux dețin un rol fundamental în realizarea competenței sfincterului esofagian distal, în condițiile existenței unui gradient de presiune pozitiv de-a lungul joncțiunii gastroesofagiene. În trecut, în cadrul acestor mecanisme s-a atribuit o importanță mai mare factorilor de rezistență mecanică, printre care menționăm: unghiul cardio-esofagian (Hiss), ligamentul freno-esofagian, ligamentele marii tuberozități a stomacului, mecanismul diafragmatic de valvă, rozeta formată de faldurile mucoasei gastrice, presiunea paraesofagiană a segmentului intraabdominal etc. (Fig. II.1).

Fig. II.1 – Condiții anatomice ale refluxului gastroesofagian. 1. Elemente antireflux: A – membrana freno-esofagiană, B – sfincter esofagian, C – mușchiul constrictor al cardiei, D – artera coronară a stomacului, E – ligamentul gastro-frenic, F – presiunea abdominală, G – unghiul Hiss. 2. Dispariția segmentului abdominal al esofagului, deschiderea unghiului Hiss (reprodusă după Fouet, p. 1974).

Cercetările mai recente, fără a nega rolul factorilor mecanici menționați, subliniază că rolul principal în prevenirea refluxului gastro-esofagian aparține sfincterului esofagian, reprezentat la om de o zonă de 2 – 5 cm situată la joncțiunea esogastrică. Această zonă, neindividualizată anatomic, este caracterizată în condiții de repaus printr-o contracție tonică, asigurând la omul normal o presiune cu 12—30 cm Hg superioară presiunii intraabdominale, care se opune refluxului. Cercetările in vitro au arătat că musculatura sfincterului esofagian distal necesită o întindere pasivă mai redusă pentru a atinge lungimea la care dezvoltă tensiunea activă maximă ca răspuns la un stimul, se contractă la o doză prag mai mică și ajunge la o tensiune activă maximă mai ridicată atunci când este stimulată cu gastrină, acetilcolină sau norepinefrină, prezintă un răspuns neurogen inhibitor specific la stimularea electrică etc., caracteristici care o diferențiază atât de musculatura corpului esofagian cât și de cea gastrică.

Tonusul bazal al sfincterului esofagian distal este controlat de factori hormonali și nervoși. Dar s-a susținut și intervenția unor factori mecanici, presiunea sfincterului esofagian distal putând fi corelată cu diametrul lumenului esofagian, în condițiile unui hiatus diafragmatic de dimensiuni normale mușchiul circular al sfincterului având lungimea optimă pentru a genera tensiune, iar atunci când hiatusul este lărgit mușchiul sfincterului putând fi alungit peste lungimea optimă și presiunea bazală putând fi diminuată.

Deși cei mai mulți autori admit existența unui sfincter funcțional al esofagului distal, cu rol major în prevenirea refluxului gastroesofagian, reglarea tonusului bazal al sfincterului și modificările sfincteriene la stimuli fiziologici nu sunt încă suficient elucidate.

Refluxul gastro-esofagian, prezent într-o serie de condiții fiziologice și etiologice cunoscute, alteori nu poate fi atribuit nici unei cauze decelabile.

Patogenie. Refluxul gastro-esofagian idiopatic, a cărui frecvență este în scădere pe măsura perfecționării metodelor de diagnostic, este atribuit obișnuit unei tulburări primare a competenței sfincterului esofagian distal.

Asocierea pirosisului și a altor manifestări ale refluxului cu hernia hiatală prin alunecare, a făcut ca mulți autori să atribuie refluxul herniei, care modifică unii din factorii rezistenței mecanice: unghiurile cardioesofagiene din ascuțite devin obtuze, reducând rezistența 1a reflux a joncțiunii gastro-esofagiene, contracția ligamentului freno-esofagian lărgește lumenul joncțiunii gastro-esofagiene, apoziția faldurilor interdigitante ale mucoasei gastrice generează în mod normal forțe adezive, în timp ce în hernia hiatală aceste falduri nu se mai ating ete. Cercetări mai recente au precizat însă că relațiile dintre refluxul gastro-esofagian și hernia hiatală nu sunt simple, dovadă fiind și faptul că, în timp ce până la 50% din populația generală prezintă hernie hiatală, numai 5% acuză simptomatologia refluxului. Pe baza unui material bogat clinic și experimental, se admite că hernia hiatală nu provoacă reflux gastroesofagian, pentru că nu modifică presiunea sfinteterului esofagian distal, competența gastroesofagiană depinde de tonusul intrinsec sfincterian și nu de sediul supra- sau subdiafragmatic al sfincterului și, mai ales, pentru că nu s-a putut stabili o corelație între prezența herniei și simptomatologia atribuită ei, frecvent pirosisul și alte manifestări ale refluxului fiind prezente în lipsa herniei hiatale sau a altor tulburări clinice.

Incompetența sfincterului esofagian distal, independentă de mecanisme extrinseci, rămâne cea mai probabilă cauză a refluxului gastro-esofagian, dar nu și singura, la aproximativ 20% din pacienți refluxul fiind prezent cu presiune sfincteriană normală. Deși este posibil ca refluxul să nu fi fost prezent în momentul când s-a făcut înregistrarea presiunii sfineteriene, sau ca presiunea să prezinte fluctuații spontane și să fie redusă o parte din timp, sau în sfîrșit ca refluxul să varieze cu poziția, conținutul și presiunea intragastrică, cu toate acestea la 80 – 100% din pacienți presiunile sfincteriene au fost sub 10 mm Hg.

În refluxul gastro-esofagian s-au evidențiat 3 tulburări funcționale ale sfincterului esofagian distal și anume:

incompetență sfincteriană în condiții bazale, datorată unor tulburări ale proprietăților funcționale ale mușchiului circular al sfincterului. Operațiile antireflux efectuate la acești pacienți normalizează proprietățile lungime-tensiune ale sfincterului în absența unei ameliorări a funcției sfincteriene. Competența sfincteriană poate fi diminuată și din cauza diminuării factorilor circulanți excitatori sau a creșterii factorilor inhibitori ai sfincterelor. La mulți pacienți cu reflux s-a demonstrat scăderea gastrinemiei bazale, dar mai frecventă este constatarea creșterii prostaglandinelor eliberate de către mucoasa esofagiană inflamată. Deși la pisici administrarea de indometacină corectează incompetența sfincteriană consecutivă esofagitei, la om acest mecanism nu pare a deține vreun rol, deoarece vindecarea esofagitei nu normalizează presiunea sfincteriană;

diminuarea responsivității sfincterului esofagian distal la creșterea presiunii intraabdominale, la normali creșterea presiunii intraabdominale mărește de 2 ori presiunea sfincteriană printr-un mecanism nervos, în timp ce la cei cu incompetență sfincteriană creșterea este doar aproximativ jumătate din cea a presiunii abdominale, de aceea apare reflux în timpul activității fizice sau când se produce distensie gastric;

diminuarea modificărilor presiunii sfincteriene în timpul alimentației, pacienții cu incompetență sfincteriană eliberând cantități mai mici de gastrină postprandial și ca urmare creșterile presiunii sfincteriene fiind mai mici. La aceiași pacienți stimularea directă a sfincterului esofagian distal cu pentagastrină sau agenți colinergici a produs o scădere absolută a răspunsurilor sfincteriene.

Refluxul gastro-esofagian secundar este observat în diverse condiții patologice, dar și în unele stări fiziologice.

Sclerodermia se complică frecvent cu leziunii esofagiene, obișnuit asociate și cu fenomene Raynaud. În cursul evoluției bolii, pirosisul sau disfagia sunt prezente la 1/2—1/3 din pacienți, radiologia evidențiază refluxul bariului printr-o joncțiune gastro-esofagiană lărgită, iar esofagul în cele 2/3 distale prezintă tulburări de motilitate sau chiar aperistaltism, manometria intraluminală înregistrează în aceeași zonă contracții slabe, adesea nonprogresive, iar presiunea sfincteriană este diminuată sau absentă. Din cauza refluxului abundent și a alterării mecanismului de clearance esofagian, esofagita este severă și frecvent se complică cu stenoză esofagiană.

Lezarea musculaturii netede viscerale în sclerodermie a fost atribuită unui defect neurogen, pe baza faptului că leziunile morfologice, caracterizate prin atrofie musculară și depuneri moderate de colagen, sunt precedate de tulburări funcționale, injecția intraarterială de rezerpină inversează unele din tulburările esofagiene menționate și, în sfîrșit, pentru că în fazele precoce ale bolii răspunsul sfincterului esofagian distal la stimularea directă cu metacolină este nemodificat, în timp ce răspunsul la gastrină și la un inhibitor al acetilcolinesterazei (edrofonium) este diminuat.

Intervențiile chirurgicale efectuate pe cardia (cardioplastia, operația Heller), gastrectomiile polare superioare, care suprimă cardia și vagotomia tronculară sunt cauzele unor refluxuri gastro-esofagiene grave. Aspirația gastrică postoperatorie prelungită provoacă relaxarea cardiei și un reflux care poate avea consecința supărătoare. Vagotomia medicamentoasă prin droguri blocante colinergice (atropina) scade presiunea sfincteriană, deprimă responsivitatea sfincterului la agenții neuroendocrini și produce reflux gastroesofagian.

Neuropatia diabetică și alcoolică determină afectări ale sistemului vegetativ și tulburări motorii esofagiene, uneori chiar incompetența sfincterului esofagian distal.

Calazia sugarului este considerată ca o stare de dezvoltare normală. Se cunoaște de mult faptul că sugarii prezintă frecvent regurgitații și reflux gastroesofagian, ca urmare a presiunii scăzute a sfincterului esofagian distal.

Cercetări efectuate pe opossum, al cărui esofag este similar ca structură și funcție celui uman, au arătat că presiunea sfincteriană este redusă la naștere, atât din cauza masei musculare scăzute, cât și a responsivității scăzute la stimulii neurohormonali. Pe măsură ce animalul crește, se mărește și presiunea sfincteriană precum și responsivitatea la stimulii fiziologici, aceleași constatări fiind făcute și la sugari. De aceea, se recomandă ca intervențiile chirurgicale antireflux să fie amânate, dacă e'ste posibil, până la maturarea sfincteriană. Refluxul gastro-esofagian a fost implicat în unele cazuri de moarte subită a sugarului.

Sarcina, mai ales în ultimul trimestru, se însoțește în 30—50% din cazuri de pirosis prin reflux gastro-esofagian, datorită reducerii presiunii sfincterului esofagian distal. După naștere presiunea sfincteriană se normalizează și manifestările clinice dispar, cu toate că uneori s-au descris stenoze esofagiene.

Atribuit inițial creșterii presiunii intraabdominale, de altfel inexact deoarece creșterea presiunii intraabdominale mărește suplimentar presiunea sfincteriană, refluxul gastro-esofagian este consecința modificărilor hormonale caracteristice sarcinii. S-a demonstrat că reducerea presiunii sfincteriene se corelează cu modificările secreției de estrogeni și progesteron, iar la femeile care iau contraceptive orale s-a evidențiat scăderea tonusului sfincterian, modificare ce poate fi provocată și la femei negravide, precum și la animale după administrare de estrogeni și progesteron. In vitro estrogenii, progesteronul și, mai ales asocierea lor, alterează responsivitatea la gastrină și agenți colinergici a fragmentelor de mușchi neted din sfincterul esofagian. Aceste rezultate dovedesc că modificările tonusului sfincterului esofagian distal reflectă probabil un răspuns generalizat al musculaturii netede la hormonii feminini.

II.3.3. Tablou clinic

Manifestările clinice ale refluxului gastro-esofagian, când există, constau la început în pirosis, o durere arzătoare retrosternală, cu iradiere spre cap și accentuare în poziție culcată. De obicei pirosisul dispare prin ingestia de alcaline și de aceea bolnavul nu consultă medicul decât atunci când suferința se agravează. Alte manifestări sunt regurgitațiile de lichid acru sau amar în gură, frecvent însoțite de tuse și uneori de aspirație de lichide. Disfuncția motorie a esofagului distal se manifestă prin disfagie, atât pentru solide cât și pentru lichide. Refluxul gastroesofagian puternic provoacă esofagită de reflux, care agravează situația prin declanșarea unor tulburări ale dinamicii esofagiene și provoacă disfagie permanentă pentru solide, ceea ce face ca bolnavul să se alimenteze puțin și deci să piardă în greutate. Intensitatea manifestărilor clinice în esofagita de reflux nu este proporțională cu volumul refluxului sau cu gravitatea leziunilor histologice, ci mai degrabă cu timpul de contact între mucoasa inflamată și conținutul gastric refluat.

Leziunile histologice inițiale ale mucoasei esofagiene constau în subțierea epiteliului pavimentos și creșterea înălțimii celulelor bazale. Apoi, apare o infiltrare inflamatorie, ulcerații și stenoza. O complicație a refluxului cronic este un răspuns metaplazic la inflamație, caracterizat printr-un epiteliu de tranziție de tip cilindric în esofagul distal și mijlociu (epiteliul Barrett), considerat ca o leziune precanceroasă, deoarece uneori se transformă în adenocarcinom.

Tratamentul inițial constă în dietă antiacidă și suspendarea medicamentelor care reduc presiunea sfincteriană. Se vor restrânge în dietă lipidele, ciocolata și alcoolul care scad presiunea sfincterului, cafeaua, sucurile de citrice și condimentele care produc durere. Se vor administra antiacide, care ameliorează simptomatologia în 60 – 70% din cazuri. De asemenea, se prescriu medicamente care măresc presiunea sfincteriană (betanecol, metaclopramidă) și antagoniști ai receptorilor H2 (cimetidină). Aproximativ 3 – 10% din bolnavi necesită intervenția chirurgicală, fundoplicaturarea produce ameliorări în aproape 90% din cazuri, mărește presiunea bazală sfincteriană și proprietățile lungime-tensiune ale sfincterului și ameliorează răspunsul sfincterian la presiunea abdominală, face să retrocedeze leziunile mucoasei esofagiene.

CAPITOLUL III. Ulcerul peptic

III.1. Ulcerul peptic- definiție

Ulcerul peptic este, prin definiție, o leziune profundă care întrerupe muscularis mucosae a peretelui gastric sau duodenal. În trecut, gastritele și ulcerul peptic erau considerate entități distincte, dar în ultimii ani s-a înțeles că aceste două afecțiuni sunt strâns legate între ele. Gastritele și ulcerul peptic sunt divizate în două mari categorii, anume primare și secundare, atât din punct de vedere al etiologiei, dar și al modifi cărilor histopatologice, clinicii și evoluției. Majoritatea cazurilor de ulcer peptic primar apare în asociere cu gastrita cronică, difuză sau antrală. Semnificația acestei asocieri a căpătat o nouă interpretare după descoperirea, în 1983, a unei bacterii spiralate ce coloniza mucoasa gastrică.

III. 2. Tablou clinic

Clinic boala se însoțește de dureri intense preombilicare sau mai mult în partea stângă și cu tendință de iradiere la spate. Se calmează după mese, dar uneori pot avea un caracter continuu. Durerile se însoțesc destul de des de diferite tulburări dispeptice (grețuri, balonări, vărsături).

Hemoragiile oculte sau manifeste sunt frecvente și contribuie la realizarea anemiei la care contribuie însă și malabsorbția fierului.

III.3. Etiopatogenie

Ulcerul gastro-duodenal reprezenta pâna nu de mult o boală cu evoluție cronică și ciclică, în care factorul peptic era incriminat. În această patologie, ultimii ani au schimbat foarte mult conceptele, transformând ulcerul dintr-o boală în care secreția acidă era cvasiobligatorie (“No acid, no ulcer”), într-o boală cauzată de un agent infecțios (Helicobacter Pylori). În literatura de specialitate afecțiunea mai este denumită ulcer peptic sau boală ulceroasă.

Se cunoaște că aproximativ 10% din populația adultă suferă sau a suferit de ulcer peptic. Care este cauza acestei afecțiuni foarte răspândite? Helicobacter Pylori – acest germen ce afectează peste 2 miliarde de oameni. Infectarea cu acest germen se produce pe cale fecal-orală sau poate oral-orală, iar ea se produce foarte precoce în statele slab dezvoltate (la vârsta de 20 ani aprox. 70% din oameni sunt infectați cu HP) și mai târziu în statele dezvoltate (la aceeași vârsta doar 15-20% sunt infectați). Gradul general de infectare a populației depinde de asemenea de condițiile de viață (30-40% din adulții țărilor dezvoltate și peste 80% din cei ai țărilor slab dezvoltate sunt pozitivi).

Infecția, o dată achiziționată, rămâne pentru tot restul vieții, în absența unor măsuri terapeutice speciale. Infecția acută cu HP se manifestă ca o gastroduodenită acută, care se autolimitează. Rămâne însă o gastrită cronică, ce va fi implicată în geneza ulceroasă. În cazul gastritei (inflamației) antrale, aceasta va duce la creșterea secreției de gastrină și implicit la hipersecreție acidă. Ca răspuns la excesul secretor acid, care va ajunge în duoden, se va produce o metaplazie gastrică în duoden, o etapă obligatorie a ulcerogenezei duodenale. În cazul unei gastrite a corpului gastric, aceasta va scădea rezistența mucoasei la factorii de agresiune, putând genera un ulcer gastric.

Prevalența infecției cu HP în ulcerul duodenal este de până la 70-80% (considerându-se că, în restul de 20-30%, ulcerele gastro-duodenale sunt generate de consumul de antiinflamatorii nesteroidiene sau, eventual, mai rar, un sindrom Zollinger-Ellison) și de aprox. 50-70% în ulcerul gastric.

III.3.1. Factori de apărare

În mod didactic, ei se grupează, după topografie, în trei grupe de factori:

a) Preepiteliali, reprezentați de:

– Mucusul de suprafață, care are o funcție de protecție a mucoasei gastrice și duodenale, formând stratul „neclintit” de mucus vâscos, ce se opune retrodifuziei ionilor de H și de lubrifiere a mucoasei.

– Secreția de ioni bicarbonic (HCO3-), care creează un gradient de pH neutru 7 la nivelul epiteliului, față de cel acid din lumenul gastric.

b) Epiteliali, reprezentați de integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, care are o mare rezistență, joncțiuni intercelulare strânse și o capacitate ridicată de regenerare.

c) Postepiteliali sunt de natură vasculară, capilarele având un rol nutritiv de aport de ioni de bicarbonat și de preluare a ionilor de H+.

III.3.2. Factori agresivi

Acești factori sunt crescuți în geneza ulcerului peptic. Există trei factori importanți de agresiune:

a) Infecția cu Helicobacter Pylori (HP) HP este un microb spiralat și flagelat gram negativ. Cel mai probabil mecanism de transmitere este fecal-oral, sursa de infecție în țările subdezvoltate fiind apa. Localizarea lui în stomac este la interfața între membrana apicală și stratul de mucus, fiind astfel bine adaptat la mediul acid din stomac. Factorii săi de patogenitate sunt enzimele și citotoxinele pe care le secretă: ureaza (scindează ureea cu eliminare de amoniu, care creează un pH alcalin), fosfolipaza și proteaza (digeră mucusul și mucoasa apicală gastrică și duodenală), citotoxina vacuolizantă.

Ulcerogeneza indusă de HP se face prin acțiune directă asupra mucoasei gastroduodenale și indirect prin creșterea secreției clorhidro-peptice. Mecanismul direct este determinat de procesul inflamator inițiat de toxinele HP, care declanșează o gastrită acută, ce ulterior se cronicizează.

HP nu crește pe mucoasa duodenală, ci doar pe plajele de metaplazie gastrică în duoden; acestea apar ca o reacție de apărare a mucoasei duodenale la creșterea secreției acide. Mecanismul indirect al HP se realizează prin secreția de urează și crearea unui mediu alcalin în jurul celulelor secretoare de gastrină, fiind astfel stimulată secreția de gastrină și deci hipersecreția acidă.

b) Hipersecreția clorhidro-peptică – atât UG cât și UD nu pot apărea fără secreție acidă, rolul cel mai mare având în cazul UD. Cauzele cele mai importante ale hipersecreției de HCl sunt: creșterea numărului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau prin hipergastrinemie, hipertonia vagală, hipersensibilitatea celulelor parietale la stimuli vagali, tulburări de motilitate gastrică (crescută în UD, cu bombardarea în permanență a duodenului cu acid, și scăzută în UG, cu stază gastrică).

Pe lângă creșterea secreției de HCl este crescută și secreția de pepsină, enzimă proteolitică.

c) Acizii biliari: aceștia constituie un alt factor agresiv, având un efect ulcerogen, prin mecanismul de detergent asupra lipidelor din celulele mucoase.

III.3.3. Factori de mediu și genetici

Factorii de mediu considerați ulcerogeni sunt:

a) Fumatul: este un factor cert, care intervine prin scăderea secreției alcaline pancreatice și anularea mecanismelor inhibitorii ale secreției acide.

b) Medicamente cu potențial ulcerogen sunt: aspirina și AINS, care acționează direct, prin pătrunderea prin membrana apicală a epiteliului gastric, eliberând H+, și indirect, prin inhibiția ciclooxigenazei și blocarea sintezei PG (prostaglandina) E2, F2 și I2. Corticosteroizii în doze mai mari de 1 g de hidrocortizon/zi pot avea o acțiune ulcerogenă, mai ales la administrarea orală, prin afectarea mucusului și a sintezei de prostaglandine.

c) Alți factori, deseori incriminați, dar fără dovezi statistice convingătoare sunt: stresul, consumul cronic de alcool și diverse regimuri alimentare.

Factorii individuali sunt genetici, existând studii clare care arată agregarea familială (creșterea prevalenței la gemeni sau la rudele de gradul I) și existența unor markeri genetici (grupul sanguin O și în special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin în salivă).

III.3.4. Rolul infecției cu Helicobacter pylori

Ulcerul peptic este o boală multifactorială în geneza careia Helicobacter pylori deține rolul principal; dezechilibrul dintre factorii de apărare și agresiune asupra mucoasei gastrice, intervenția unor factori genetici și psihogeni se alătură infecției bacteriene în producerea afecțiunii. Motilitatea bacteriei, aderență la epiteliul gastric precum și producerea de enzime și toxine (urează, toxina vacuolizantă vacA și proteina citotoxică asociată cagA), alături de inducerea unui răspuns imun local și sistemic și modificările secreției gastrice sunt principalele mecanisme de acțiune ale H. pylori. Ancheta familială minuțioasă poate evidenția existența unor antecedente de boală ulceroasă dar există ipoteze conform cărora poate exista o transmitere intrafamilială a H. pylori, fie prin contact direct, fie prin expunere la aceeași sursă de contaminare. Antigenul Lewis b ar putea fi un receptor pentru H. pylori. Stresul psihic poate modifica răspunsul imun la infecția bacteriană. Vaccinarea antihelicobacter, cu rezultate promițătoare ale studiilor preliminare, ar putea reprezenta modalitatea eficientă de a preveni infecția și bolile asociate acesteia.

În 1983, Warren și Marshall descoperă o bacterie Gram negativă, spiralată, în fragmente de biopsie gastrică prelevate endoscopic (2). Denumit inițial Campylobacter pyloridis își capătă denumirea de Helicobacter pylori în 1989. Bacteria colonizează nu numai epiteliul gastric, dar și ariile de metaplazie gastrică duodenală, esofagul Barrett și mucoasa gastrică ectopică (diverticul Meckel) (5). H. Pylori este implicat în producerea gastritei cronice, a ulcerului gastric (UG) și duodenal (UD), a cancerului gastric precum și a limfomului de tip MALT.

H. pylori este prezent în mucoasa antrală la peste 90% dintre copiii cu ulcer duodenal (la adulți – 80%). Eradicarea H. pylori din mucoasa gastrică duce la vindecarea pe termen lung a ulcerului peptic la adulți și copii. H. pylori a fost clasificat ca și carcinogen de grup 1 de către OMS. Riscul de a dezvolta cancer gastric este de 2,3-8,7 (x) mai mare la adulții infectați . A fost semnalată și implicarea bacteriei în limfomul gastric de tip MALT.

Există studii care susțin asocierea între prezența infecției cu H. pylori și dezvoltarea limfoamelor gastrice non-Hodgkin; de asemenea, studii extinse arată că 66% dintre limfoamele gastrice la adult ar putea fi atribuite infecției cu H.pylori. Au fost raportate cazuri de limfoame gastrice la copil și există cel puțin un caz la care a fost prezentă concomitent infecția cu H.pylori.

Există observații care susțin afi rmația că speciile Helicobacter ar putea aparține florei indigene gastrice din cele mai vechi timpuri și că ar fi fost prezent chiar și la primate. Astfel, s-au găsit antigene H. pylori în materiile fecale prelevate de la mumii din America de Sud datând de cca. 1700 de ani; în același timp s-a raportat existența infecției cu H. pylori și H. heilmanii la populații care trăiesc în deplină izolare față de civilizația modernă.

Au existat dispute în ceea ce privește încadrarea bacteriei ca și patogen sau comensal; o posibilitate ar fi ca H. pylori să posede ambele caracteristici.

Câteva ipoteze au fost formulate pornind de la observația că a existat o creștere a incidenței bolii peptice în secolul XIX și începutul secolului XX; astfel, achiziționarea unor tulpini de H.pylori aparținând unor alte zone geografice (ex. tulpini izolate în India asemănătoare celor izolate în Anglia), dobândirea unor tulpini H.pylori de la persoane din anturaj și nu din familie ca rezultat al dezvoltării economice și urbanizării, colonizarea aceluiași individ cu mai multe tulpini, selecționarea unor tulpini mai virulente ca efect al creșterii sanitației și diminuării numărului de membri dintr-o familie, ar putea explica modificările survenite în incidența bolii peptice.

Infecția cu H.pylori este dobândită în copilărie, în general sub vârsta de 5 ani, iar în absența tratamentului infecția durează toată viața. Adulții se infectează rar cu H.pylori, la o rată a seroconversiei cuprinsă între 0,33-0,5%/persoană/an.

Factorul major de risc pentru infecție este reprezentat de condițiile socio-economice precare. În țările în curs de dezvoltare prevalența infecției este >80% la copii sub 10 ani; alți autori raportează o prevalență de 50-100%.

Ca factori adiționali de risc pentru infecție se citează dormitul în paturi comune și existența unor familii numeroase .

Prevalența infecției crește cu vârsta, de la 10% la vârsta de 10 ani, la 60% la 60 ani în țările dezvoltate.

Studii încrucișate în țări dezvoltate și în curs de dezvoltare, indică faptul că pacienții de vârstă mică sunt cei mai susceptibili; ei ar putea prezenta de asemenea eradicare spontană a infecției urmată de o nouă reinfecție, acest fapt fiind demonstrat de testări repetate prin UBT la copii sub 2 ani.

Modalitatea de transmitere a H.pylori nu este pe deplin elucidată. Rezervorul cunoscut este stomacul uman. Posibilitățile de transmitere sunt fecal-oral, oral-oral sau gastric-oral. Transmiterea prin apă a fost studiată în țările în curs de dezvoltare.

Dovada transmiterii prin vectori este bazată pefaptul că muștele de laborator pot purta H.pylori pe corp și în intestin. Studii recente la copil vorbesc despre o rată de reinfecție ce variază între 2-2,4% la copiii peste 5 ani.

Factorii de virulență bacteriană sunt: motilitatea, aderența la mucoasa gastrică, producerea de enzime și toxine.

Flagelii conferă motilitate bacteriei, permițându-i deplasarea în stratul de mucus. Există cel puțin 40 de proteine în genomul bacteriei care sunt implicate în reglarea secreției și asamblarea arhitecturii flagelilor (fl aA, fl aB, sigma 28, sigma 54, etc.).

H.pylori folosește cel puțin cinci adezine diferite pentru a se lega de celulele epiteliului gastric. Una dintre ele, HpaA (HPO797) fusese anterior identificată ca lipoproteina învelișului flagelar și membranei externe; în afară de aceasta s-au mai identificat alte 19 lipoproteine.

Virulența tulpinilor de H.pylori a fost comparată în funcție de capacitatea lor de a produce proteină citotoxică asociată (cagA) și toxina vacuolizantă (vacA). Antigenul cagA este conținut în așa numita insulă de patogenicitate cag (cag – PAI), alcătuită din 29 de gene. Majoritatea genelor cag sunt implicate în asamblarea aparatului secretor dar 5 dintre ele, HPO524 (virD4), HPO525 (virB11), HPO527 (virB10), HPO528 (virB9) și HPO544 (virB4/cagE) sunt principalii constituienți ai acestui aparat; toate aceste gene cu excepția HPO524 sunt asociate cu producerea de IL8. După fosforilarea tirozinei are loc legarea SHP2, o fosfatază încadrată în grupul oncoproteinelor, implicată în creșterea și motilitatea celulară; astfel, alterările SHP2 de către cagA sunt un mecanism important al carcinogenezei.

Există 2 tipuri de cagA și anume: cagA Est-Asiatică și cagA Vestică. Aceste două tipuri posedă situsuri de legare ale SHP2 denumite EPIYA-D și respectiv EPIYA-C. Gradul de inflamație, de activitate a gastritei și de atrofie sunt semnificativ mai mari la pacienții infectați cu tulpina Est-Asiatică cagA pozitivă comparativ cu cei infectați cu tulpina Vestică cagA pozitivă sau cu tulpini cagA negative. Mai mult, prevalența infecției cu tulpina Est-Asiatică cagA pozitivă se asociază cu rata mortalității prin cancer gastric în Asia.

Printre tulpinile pozitive pentru cagA Vestică, numărul de situsuri EPIYA-C se corelează direct cu nivelul fosforilării tirozinei, activitatea de legare a SPH2 și transformările morfologice consecutive.

Toxina vacuolizantă, vacA, un polipeptid cu greu tatea de 95kDa, prezintă variații alelice ale secvenței semnal (alelele s1a, s1b, s1c și s2) și/sau ale regiunii mijlocii (alelele m1 și m2). Diferitele combinații dintre regiunile m și s determină activitatea citotoxică a proteinei.

În afară de producerea de vacuole în citoplasma celulei-gazdă, toxina vacA mai are și alte funcții: inhibarea prezentării antigenelor de către MHC de clasa II, inducerea apoptozei în celulele epiteliale, modificarea prezentării antigenelor de către limfocitul B, inhibarea activării și proliferării limfocitelor T și modularea răspunsului la citokine mediat de celulele T.

Se mai citează și stimularea exprimării factorului de creștere a endoteliului vascular (VEGF) în celulele epiteliului gastric de către tulpinile vacA pozitive.

Recent a fost descrisă așa numita „zonă deb plasticitate“ care include și un nou tip de aparat secretor de tip IV (descoperit de Kersulyte și col.), precum și un nou marker de patogenicitate, JHP947; gene virulente recent identificate sunt și iceA1, iceA2 și babA2. Hardin, în 2002, descrie adenosintrifosfataza P, cu rol în prevenirea alcalinizării excesive de către urează a micromediului din jurul bacteriei.

Cel mai important factor de virulență este ureaza, esențială pentru colonizarea stomacului (experimente pe animale au arătat că mutanții ureazănegativi nu pot coloniza mucoasa stomacului). Ureaza protejează bacteria împotriva acidității gastrice, iar amoniacul generat de urează este necesar pentru sinteza proteinelor bacteriene, dar are efect toxic pentru celulele epiteliului gastric, care vor suferi un proces de vacuolizare.

Consecutiv infecției cu H.pylori, gazda dezvoltă RI local și sistemic. Determinarea IgA antiH.pylori la copil nu reprezintă un indicator fidel al colonizării gastrice (Czinn și colaboratorii: doar 45% dintre copiii infectați au IgA specifice crescute). De asemenea, IgM antiH.pylori nu prezintă creșteri semnifi cative la copiii cu gastrită cu H.pylori. Răspunsul în anticorpi de tip IgG se instalează într-o perioadă de aproximativ 60 zile. Acești anticorpi sunt specifici pentru antigenele bacteriene cu greutate moleculară mică (15-30KDA). Nivelele serice diferă în funcție de vârstă, fiind semnificativ mai scăzute la copiii mici față de copiii mari și adulți. Titrul anticorpilor serici poate să nu atingă nivelul maxim la copiii sub 7 ani. De aceea testele serologice utilizate în pediatrie trebuie standardizate, folosindu-se ser de la copii; dacă se folosește ser de la adulti mai puțin de 50% dintre cazuri vor fi diagnosticate deoarece valoarea prag este mult mai ridicată la adulți. În orice caz, testele serologice disponibile nu au sensibilitate și specificitate la copiii sub 12 ani; chiar testele de generația a 2-a diagnostichează corect doar 80% dintre copiii sub 10 ani.

Infecția acută cu H.pylori este asociată cu o hipoclorhidrie tranzitorie ce poate persista câteva luni (studii pe animale și voluntari). Această hipoclorhidrie ar putea facilita transmiterea infecției.

Localizarea antrală cu producerea gastritei cronice antrale determină inhibarea celulelor S și ca urmare o „dezinhibare“ a secreției de gastrină ce va duce la hipersecreție acidă.

CAPITOLUL IV. Complicațiile ulcerului peptic

IV.1. Hemoragia digestivă superioară

Hemoragia digestivă este una dintre complicațiile acute pe care le prezintă ulcerul peptic.

Hemoragia digestivă reprezintă pierderea de sânge de la nivelul tubului digestiv (esogag, stomac, duoden, intestine subțire, colon).

Clasificarea hemoragiilor digestive:

În funcție de locul unde s-a produs sângerarea:

-hemoragia digestivă superioară (sângerare de la nivelul esofagului, stomacului și o parte din duoden);

-hemoragie digestivă inferioară (sângerare de la nivelul intestinului subțire, colonului).

În functie de severitatea sângerării:

-hemoragie digestivă acută;

-hemoragie digestivă cronică (aceasta este frecvent întâlnită. Fiind o sângerare redusă cantitativ,  poate să treacă neobservată de pacient care, poate fi depistat ulterior cu anemie feriprivă).
Hemoragia digestivă superioară se exteriorizează prin:

1. Hematemeza: reprezintă eliminarea de sânge pe gura prin efort de vărsătură. Atunci când sângerarea este în cantitate mare, sângele eliminat pe gură este roșu deschis, eventual cu cheaguri; când sângerarea este redusă cantitativ, aspectul sângelui eliminat pe gură este de “zaț de cafea” (sângele a stat mai mult timp în stomac și a fost digerat).

2. Melena: apare atunci când sângerarea digestivă are un debit nu foarte mare, sângele eliminat prin anus fiind digerat. Melena reprezintă emisia unui scaun moale, lucios, negru ca păcura, aderent la vasul WC.

3. Hematochezia: reprezintă eliminarea de sânge roșu prin anus și apare atunci când sângerarea de la nivelul tubului digestiv superior este abundentă, cu un debit mare. Este o urgență medicală.

4. Anemia feriprivă apare în cazul sângerărilor cronice, intermitente, reduse cantitativ.

Hemoragia digestivă inferioară se exteriorizează prin:

1. Recoragia: se definește prin eliminare de sânge prin anus. Dacă sângerarea este joasă (cel mai frecvent din hemoroizi) sângele este roșu curat, la sfârșitul scaunului, “stă” pe scaun/se ia pe hârtia igienică. Dacă sângerarea este mai înaltă, dar tot de la nivelul colonului, sângele este mai vișiniu și poate fi amestecat cu materiile fecale.

2. Anemia feriprivă: apare în situația unei hemoragii digestive cronice, în cantitate mică, intermitentă, care cel mai adesea trece neobservată.

IV.2. Perforația și penetrația

Perforația este o complicație acută a ulcerului peptic.

Perforația poate fi:

penetrația: pentru ulcere duodenale posterioare: pancreas (clinic, pacientul prezintă durere abdominală cu iradiere “în bară”), căi biliare: (clinic, pacientul prezintă icter);

perforația acoperită (de un organ de vecinătate) care se poate complica cu peritonită generalizată în 2 timpi: I. peritonită localizată și II. peritonită generalizată;

perforația liberă în peritoneu: peritonită generalizată (clinic: semne de ulcer și semne de iritație peritoneală).

IV.3. Stenoza pilorică

Complicație cronică a bolii ulceroase și poate fi funcțională sau organică. Evoluează în două faze:

I. Faza compensată: din punct de vedere subiectiv este caracterizată clinic prin colici cu ritm alimentar, cu caracter peristaltic:

– durerea are caracter colicativ: – colici/ crampe repetitive;

– durerea are caracter alimentar (apare la 1-3 ore după masă și durează pană la evacuarea completă a stomacului);

– durerea are caracter peristaltic , ritmic + garguimente;

– bolnavii sunt ușurați de o vărsătură alimentară.

Din punct de vedere subiectie, faza compensată se caracterizează prin:

Inspectie: S. Küsmaull: se văd undele peristaltice care coincid cu durerile, declanșate de ingestia de alimente;

Palpare: se palpează (± clapotaj) undele peristaltice;

Ascultatie: S. Bouveret: se percep garguimente ce însoțesc undele peristaltice

II. Faza decompensată din punct de vedere subiectiv se caracterizează prin:

dureri care devin mai vagi, (nu mai au caracter colicativ și nici caracter peristaltic);

sunt dureri de distensie, plenitudine (incomode dar mai ușor de suportat);

durerea este diminuată (“ușurată”) de vărsături abundente care expulzează conținut gastric vechi, cu alimente îndelung stagnate (ingerate de mai multe zile), cu caracter fetid; sunt dese la inceput, dar se răresc în timp;

senzația de sațietate care apare la o ingestie minimă de alimente.

Din punct de vedere obiectiv, faza decompensată se caracterizează prin:

Inspectie: balonare, meteorism epigastric, distensie abdominală supramezocolică;

Palpare: clapotaj permanent;

Ascultație: autosenzația de clapotaj – la mers, la schimbarea poziției;

Percuție: hipersonoritate atonă (senzaie de “burduf”);

Semne neurologice: – parestezii, furnicaturi, tetanie;

Tulburari cardiace, EKG (diselectrolitemie, (Δ K, Ca, R.Alcalină).

Context clinic: Trecut ulceros îndelungat (în general cunoscut)

Radiologic: (± Nișa) + stenoză pilorică

Stomac: – faza I (stenoză compensată): peristaltică vie (de “luptă”)

– faza II: – stomac dilatat, aton, stomac „in chiuveta” (în care cade Bariu asemănător “fulgilor de zăpadă”)

Laborator:În stenoza pilorică apare: Sindromul Darrow – alcaloză, hipocloremie, hipokaliemie și uremie extrarenală.

IV.4. Malignizarea ulcerului

Malignizarea ulcerului este cea mai gravă complicație cronică a bolii ulceroase. Malignizarea ulcerului reprezintă transformarea sa benignă în tumoare malignă.

CAPITOLUL V. Diagnostic diferențial

V.1. Reflux gastroesofagian

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde totalitatea simptomelor produse de refluxul conținutului gastric în esofag.

Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezintă fenomenul de pasaj al conținutului gastric în esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic (ER) când mecanismele antireflux sunt depășite.

În cadrul esofagitei de reflux (ER) leziunile esofagiene induse de RGE, nu sunt întâlnite în toate cazurile. BRGE este o entitate clinică relativ frecventă în practica clinică și are un tablou simptomatic adesea polimorf.

Prevalența. ER este de 4% în populația generală, crescând odată cu vârsta. Tendința actuală este de sporire a acesteia.

Etiopatogenie. Se descriu două mari cauze care determină ineficiența mecanismului antireflux:

A. Cauze de ordin fiziologic

1. Scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). În condiții normale, presiunea SEI este de 20-25 mmHg și nu dispare decât în momentul deglutiției. RGE apare fie când SEI se relaxează tranzitoriu în afara deglutiției, fie când presiunea bazală a SEI scade sub 6 mmHg, permițând trecerea conținutului gastric în esofag. Presiunea SEI poate fi redusă de factori medicamentoși (anticolinergice, aminofilina, nitriți, benzodiazepine, blocanți ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolata, grăsimi, ceapa, citrice, suc de roșii, produse mentolate), cafeaua (prin derivați xantinici), fumatul, alcoolul (crește și secreția gastrică acidă).

2. Scăderea motilitații gastrice cu întărzierea golirii gastrice.

3. Afectarea clearance-ului esofagian de conținutul gastric acid refluat. Acest clearance împreună cu saliva înghițită au rol de a tampona acidul refluat.

B. Cauze de ordin mecanic

1. Hernia hiatală produce o scădere a tonusului SEI care favorizează refluxul.

2. Creșterea presiunii intraabdominale duce la lărgirea hiatusului diafragmatic, explicând apariția RGE la gravide, obezi, pacienți cu tumori abdominale gigante sau ascită.

3. Lărgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag și stomac este de obicei foarte ascuțit, având rolul unei supape la intrarea în stomac. La obezi el se lărgește și își pierde rolul fiziologic.

4. Relaxarea pensei diafragmatice. Această pensă este formată de diafragmul crural, fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace în abdomen. Relaxarea se produce când crește presiunea intraabdominală sau volumul cavității toracice (emfizem).

5. Sclerodermia. Tulburările motorii esofagiene sunt cauzate de proceselor de fibroză și atrofie a musculaturii netede, așa-zisul „esofag de sticlă”.

Dezvoltarea și severitatea esofagitei de reflux sunt condiționate de prezența a 3 condiții:

– creșterea frecvenței refluxului;

– creșterea duratei refluxului;

– efectul agresiv al conținutului gastric pe mucoasa esofagiană.

Tabloul clinic. Este relativ tipic, traducându-se prin regurgitații acide sau pirozis cu caracter continuu sau discontinuu. Simptomele pot fi doar ocazionale, dar uneori cvasipermanente.

Durerea retrosternală sau disfagia sunt destul de rare. Prezența acestor două ultime simptome trebuie să ne facă să ne gândim eventual la o patologie mai severă. Mai rar, în formele atipice, simptomele pot mima o patologie cardiacă cu durere de tip anginos sau declanșarea unor crize astmatice.

Pirozisul este senzația de arsură retrosternală ce urcă spre gât. Este accentuat de manevre ce cresc presiunea intraabdominală (aplecarea înainte, ridicarea de greutăți, culcare imediat după masă), fiind însoțit uneori și de regurgitații acide Dacă incompetența SEI este majoră, se pot regurgita și alimente.

Durerea retrosternală pune deseori probleme de diagnostic diferențial cu patologia cardiacă. Poate apărea izolat, neînsoțind pirozisul.

Odinofagia (deglutiția dureroasă) apare în cazul contracției spastice a SEI.

Disfagia este definită ca și deglutiția dificilă.

Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturnă, crize de astm) sau ORL (laringita, parestezii faringiene, disfonie) sunt datorate regurgitației conținutului acid refluat și al aspirației.

Explorări paraclinice. Investigațiile necesare pentru evaluarea refluxului gastroesofagian vor cuprinde: esogastroscopia, ph-metria și manometria esofagiană. Pe care din aceste teste să le facem și când? În încercarea de a nu fi prea invazivi, dar dorind să nu scăpăm leziuni grave, este destul de dificil a decide mijloacele de diagnostic.

Endoscopia digestivă superioară. În prezența unor simptome esofagiene supărătoare, persistente (dar mai ales când avem durerea sau disfagia) se va efectua eso-gastroscopia.

Ea va releva eventualele leziuni esofagiene (esofagita, stenoza) sau le va exclude. Va pune în evidență totodată o leziune gastro-duodenală asociată sau chiar cauzatoare de simptome. Prezența unei hernii hiatale poate fi evidențiată. Tot prin endoscopie o leziune descoperită poate fi biopsiată (punerea în evidență a unui epiteliu Barrett).

Consecința cea mai tipică a refluxului gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezintă o lezare (denudare) a mucoasei esofagiene, sub efectul refluxului acid sau alcalin.

Severitatea leziunilor endoscopice se apreciază prin clasificarea Los Angeles.

Conform acestei clasificări esofagita poate avea mai multe grade (A-D):

A) Una sau mai multe zone de pierdere de substanță mai mici de 5 mm.

B) Cel puțin o pierdere de substanță mai mare de 5 mm, dar neconfluentă.

C) Cel puțin o pierdere de substanță extinsă între 3 sau 4 pliuri de mucoasă, dar necircumferențială.

D) Pierdere de substanță circumferențială.

Ph-metria esofagiană cu o durată de 24 de ore (de obicei ambulatorie), este foarte utilă pentru a descoperi durata refluxului, timpul petrecut de esofagul inferior la un pH sub 4 (acid). Folosește totodată la corelarea dintre simptomele clinice și pH -ul acid, sau corelează simptomele atipice (dureri presternale, crize astmatice) cu refluxul. Impedimentele sunt legate de prețul aparatului și de accesibilitatea lui destul de redusă.

Manometria esofagiană cuplată de obicei cu pH-metria esofagiană, permite decelarea tulburărilor motorii esofagiene și eventual cuplarea lor cu simptomele clinice. Este o metodă mai veche.

Bariu pasajul (cu o utilitate discutabilă în această afecțiune) poate evidenția tulburările motorii esofagiene (acalazia, spasmul difuz esofagian), o eventuală stenoză esofagiană, o hernie hiatală (în poziție Trendelenburg). Evidențierea leziunilor de esofagită nu este posibilă, deci examinarea are valoare foarte limitată.

Diagnostic. Diagnosticul bolii, este unul clinic, dar trebuie confirmat paraclinic. Avem două situații deosebite: diferențierea între refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort și esofagita de reflux ca o consecință a refluxului. La majoritatea pacienților care au reflux esofagian ocazional, explorările nu vor arăta leziuni. În caz de reflux persistent (permanent), leziunile morfologice esofagiene vor exista.

Evoluția este de lungă durată cu perioade bune și mai puțin bune, ce țin în general de alimentație, stilul de viață.

Complicațiile ce apar în boala de reflux sunt:

esofagita de reflux, în diverse grade, mergând până la ulcerul esofagian și stenoza esofagiană (situații excepțional de rare la noi, unde predomină esofagita de grad A și B în clasificarea Los Angeles).

Epiteliul Barrett (endo-brahi-esofagul) este o metaplazie epitelială cilindrică a mucoasei malpighiene normale, ca o consecință a vindecării bolii de reflux, după expunerea la acid și reprezintă o condiție premalignă pentru cancerul esofagian. Endoscopic, mucoasa Barrett metaplazică apare roșie, spre deosebire de mucoasa roz – esofagiană. Topografic, poate fi circular, sub formă de limbi sau de insule.

Se descriu două forme de esofag Barrett:

lung – este prezent mai mult de 3 cm deasupra joncțiunii esogastrice;

scurt – este situat în primii 2-3 cm deasupra joncțiunii esogastrice. Diagnosticul de certitudine este histopatologic – metaplazie de tip intestinal.

Din anul 2004 există o nouă clasificare a epiteliului Barrett – clasificarea Praga. În această clasificare există doi parametrii: Barrett-ul circumferențial și Barrett-ul maxim (c și m, ambele în centimetrii).

Problema esențială a esofagului Barrett este riscul său crescut de malignizare, de 30-125 de ori mai mare decât la restul populației; în medie, se cancerizează anual unul din 125 de subiecți cu esofag Barrett.

Conduita terapeutică în vederea depistării precoce a apariției malignizării esofagului Barrett se face în funcție de aspectul histologic:

metaplazie de tip intestinal, fără displazie – tratament medical cu supraveghere endoscopică și biopsie la 2 ani;

displazie de grad scăzut – tratament medical și supraveghere anuală cu biopsii;

displazie de grad înalt – tratament chirurgical sau endoscopic (muco-sectomie endoscopică sau destrucție prin radioablație). Dacă nu, atunci tratament medical, cu biopsii seriate la 3-6 luni.

hemoragia digestivă superioară (hematemeza și/sau melena) este o complicație rară. De obicei apare sub formă de melenă, căci hemoragiile sunt ușoare sau moderate, produse de ulcer sau esofagită severă.

V.2. Cancer gastric

Cancerul gastric reprezintă ca frecvență până la 1/3 din totalitatea tumorilor maligne și aproape jumătate din totalitatea cazurilor de cancer visceral (al diferitelor organe interne). Frecvența mare a bolii face ca, în unele regiuni de pe glob, morbiditatea prin această localizare a cancerului să treacă de 50%.

Frecvența mai mare a bolii în anumite familii a dus la rolul ce se acordă astăzi factorului ereditar în cancerul gastric. Diferiți alți factori ca alimentația, conținutul în anumite minerale al solului, ca și unii agenți infecțioși au fost de asemenea incriminați. Mai importante par însă să fie, din punct de vedere practic, unele leziuni sau boli ale mucoasei gastrice (ca aclorhidria, atrofia mucoasei gastrice, ulcerul gastric etc.), considerate ca reprezentând stări precanceroase sau „factori locali de risc“. Infecția cu Helicobacter Pylori: este tot mai mult demonstrată ca participând la etiopatogeneza neoplasmului gastric. HP a fost încadrat de OMS drept carcinogen de ordinul I, recunoscându-i-se astfel implicarea în etiopatogenia acestui neoplasm. Intervenția HP se realizează prin inducerea gastritei atrofice cu metaplazie intestinală, ceea ce reprezintă un potențial evolutiv spre displazie și neoplazie.

Sub orice formă s-ar prezenta cancerul gastric (papilar, ulcerativ sau infiltrativ), are în stomac anumite zone preferate care în ordine descrescândă sunt: segmentul prepiloric, curbura mică, cardia, corpul stomacului și cu totul excepțional curbura mare.

Simptomatologia în perioada inițială a bolii constă din semne clinice necaracteristice și care se instalează lent. În cadrul formei așa-zise dispeptice bolnavii acuză balonări, dureri vagi postprandiale, grețuri, vărsături, inapetență (în special față de carne) și se plâng de o stare de oboseală generală. Uneori, boala se anunță printr-o hemoragie digestivă, sub formă de hematemeză (pe gură) sau melenă (prin scaun). O anemie accentuată se poate instala treptat, iar tulburările de tranzit intestinal (constipație sau diaree) sunt adeseori prezente. Într-o fază mai avansată, în perioada de stare a bolii, toate simptomele amintite se intensifică progresiv. Durerea devine mai vie, inapetența poate deveni totală, vărsăturile mai frecvente, iar eructațiile vin cu alimente ce au un miros fetid. Când procesul este localizat în apropierea cardiei, pot apărea și tulburări de deglutiție (disfagie), iar când este localizat în regiunea pilorică, se însoțește de vărsături alimentare mai abundente.

Complicațiile cancerului gastric, pe lângă metastazele obișnuite în această boală, mai pot fi date de perforații, hemoragii, tromboflebite etc.

Pentru diagnosticul cancerului gastric, putem să beneficiem într-o oarecare măsură și de pe urma semnelor clinice, deși la început, așa după cum am văzut, nu sunt prea caracteristice. Diagnosticul de certitudine al bolii rezultă dintr-o serie de alte explorări, la care apelează astăzi medicul. Astfel, pe lângă examenul obiectiv al bolnavului, cu care ocazie se poate palpa în zona epigastrică o rezistență oarecare, de un real folos în diagnosticul cancerului gastric sunt chimismul gastric, examenul citologic al sucului gastric, examenul radiologie, gastroscopia și mai ales biopsia. Viteza de sedimentare a hematiilor crescută este de asemenea semnificativă, deși nu sunt rare cazurile care evoluează cu o V.S.H. normală.

Tratamentul cancerului gastric rămîne cel chirurgical.

Intervenția făcută în timp util, înaintea prinderii ganglionilor regionali poate duce la supraviețuiri de peste 5 ani la 60% din cazuri. În cazurile mai avansate de boală, inoperabile, se va recomanda un regim alimentar corespunzător și se vor administra calmante. Bolnavii chiar în situații de acest fel trebuie să se bucure de atenția binevoitoare a mediului și de îngrijirea celor din jur.

V.3. Cancer duodenal

Cancerul intestinului subțire, cancerul duodenal (duoden, jejun și ileon) este rar. Numărul total al cazurilor de cancer al intestinului subțire, înregistrat până în 1955, era sub o mie (786).

La nivelul duodenului, în cazurile în care poate apărea un cancer, acesta se localizează în bulb, ampula Vater sau în porțiunea transversă.

În cancerul, de exemplu, al ampulei Vater, pe lângă unele semne dispeptice, bolnavii prezintă un icter accentuat, iar în cancerul porțiunii transverse, simptomul important îl constituie vărsăturile bilioase.

V.4. Parazitoze intestinale

Parazitozele intestinale sunt afecțiuni ale aparatului digestiv, datorate prezenței în organism a diverși paraziți, cum ar fi: Ambiaza, Ankilostomiaza, Ascaridioza, Balantidioza, Botriocefaloza, Chistul hidatic (Hidatidoza sau Echinococoza), Fascioloza hepatică (Distomatoza hepatică), Giardoza (Lambliaza), Himenolepidoza, Oxiuriaza (Enterobioza), Strongiloidoza, Teniaza (Taenia saginata), Teniaza (Taenia solium), Trichineloza (Trichinoza), Tricocefaloza.

Descrierea unor parazitoze:

Amibiaza este un prtozor, Entamoeba dysenteriae (E. Histolytica), de dimensiuni microscopice – 20-40 μ, din clasa rizopodelor. Se întâlnește sub formă de cazuri rare, în unele regiuni temperate; boala este frecventă cu caracter endemic, în regiunile calde. Calea de pătrundere, în general, este cea orală. Durata perioadei de incubațieeste variabilă, uneori, durează 2 – 3 zile, alteori 3 – 4 săptămâni;

Giardioza este un protozor de dimensiuni microscopice (10 – 20 microni), cunoscut sub numele de Giardia sau Lamblia (Giardia intestinalis, sin. Lamblia intestinalis, sin. Giardia-Lamblia), din clasa flagelatelor; se prezintă sub formă chistică de rezistență (infecțioasă) așa cum se găsește in scaune. Omul parazit (bolnav sau purtător sănătos) care elimină chisturile infecțioase ale parazitului, odată cu dejecțiile, constituie rezervorul de infecție al bolii. Transmiterea bolii se face direct (de la om la om), sau indirect prin alimentele (fructe, zarzavatururi, etc.) pe care au ajuns (prin muște, mâini nespălate, vânt, praf, etc.) chisturile infecțioase ale parazitului;

Oxiuriaza este un parazit de formă cilindrică, oxiurul (Enterobius vermicularis, sin. Cxyuris vermicularis), din clasa nematodelor. Masculul are în lungime 2 – 5 mm, iar femela mai mare, până la 1 cm în lungime și cu extremitățile drepte. Sursa de infecție o constituie oul parazitat. Ouăle parazitului sunt depuse de femela acestuia în regiunea anală, unde devin infecțioase în câteva ore. Transmiterea bolii se face prin intermediul acestor ouă, care, împrăștiate în mediul exterior, ajung să fie ingerate de către alte persoane, odată cu alimentele contaminate. Infestarea se face pe cale digestivă, sau, în cazul retroinfecției, pe cale anală. Perioada de incubație durează două săptămâni.

Teniaza (Taenia saginata) este un parazit în formă de panglicăcunoscut sub numele de tenie sau panglică (Taenia saginata) din clasa cestodelor. Parazitul este format din cap (scolex), gât și corp (strobila). Corpul este constituit dintr-o înșiruire de 1000 – 2000 proglote și măsoară în lungime până la 8-10 m. Sursa de infecție o constituie omul purtător al teniei adulte adulte care elimină spontan sau odată cu dejecțiile proglotele sau ouăle parazitului. Transmiterea bolii la o altă persoană nu se face direct, ci printr-o gazdă intermediară. Astfel, ouăle parazitului ingerat în cazul acestei tenii de către bovine, evoluează în organismul acestora până la stadiul de cisticerci (Cisticercus bovis). Infestarea omului se face prin consumarea unei asemenea cărni de vită, parazitată de cisticerci și insuficient prelucrată termic (fiartă sau friptă). Infestarea are loc pe cale digestivă. Localizarea se face în intestinul subțire. În cazuri excepționale se poate fixa și în alte organe ( apendice, vezicula biliară, etc.). Durata de incubație este între 1 – ½ – 3 luni.

Trichineloza este un parazit, trichina sau trichinela (Trichinella spiralis), din clasa nematodelor. Adultul ca mascul, măsoară în lungime 1,5 – 2 mm, iar femela, mai mare, poate să ajungă până la 3 – 4 mm. Sursa de infecție pentru om o constituie carnea de porc și mai rar a altor animale (mistreț, urs, câine, etc.). Consumarea, în stare crudă sau insuficient tratată termic, a unei cărni provenite de la un porc care a avut trichinoză va duce la infestarea omului. Infestarea se face pe cale digestivă. În intestin, din larvele ajunse aici se formează adulți: masculi și femele. Femela după acuplare se îngroapă în grosimea peretelui intestinal și depun larve. Acestea pe cale sanguină se răspândesc în tot organismul, fixându-se în mușchii cei mai activi (diafragm, mușchii intercostali, masticatori, etc.). Durata perioadei de incubație clinică este în medie de 10 – 20 zile, putându-se întinde între limite care variază de la 2 – 3 zile până la peste 30 de zile.

Simptomatologia parazitozelor: prurit anal și nazal, dureri abdominale, o serie de tulburări digestive, grețuri, vărsături și tulburări de tranzit intestinal, diaree sau constipație, balonări. Unii bolnavi pot acuza o lipsă totală a poftei de mâncare, în timp ce alții au o poftă de mâncare exagerată.

Diagnosticul parazitozelor poate fi stabilit cu ajutorul examenului coproparazitologic atunci când paraziții adulți, fragmente ai acestora (proglote), ouăle sau chisturile lor sunt eliminate spontan în scaun. Pentru excluderea unei ipotetice parazitoze se cer minimum trei examinări negative consecutive ale scaunului, la intervale de 5-7 zile între determinări.

Există în ultimul timp tendința de a exagera nivelul infestării parazitare în populație. Această tendință poate fi benefică doar în cazul accentuării profilaxiei sau în cazul în care suspiciunea parazitozei excluse de examenul coproparazitologic este totuși investigată în continuare prin mijloacele moderne pe care le oferă laboratoarele și anume: detectarea diverselor antigene parazitare din materiile fecale sau a anticorpilor antiparazitari din sânge. Urmărind numărul examinărilor coproparazitologice efectuate într-un laborator în decursul unei luni s-a observat că doar 5-10% din totalul lor sunt pozitive. Aceasta ar putea avea mai multe explicații:

existența unui timp de latență între intrarea parazitului în organism și momentul în care acesta începe să elimine ouă, chisturi sau porțiuni din parazit (proglote);

eliminarea intermitentă de ouă, larve și chisturi în materiile fecale. Există paraziți care, în funcție de ciclul lor biologic, elimină ouăle sau chisturile la interval de 3 zile, altele la 5 sau 7 zile;

există paraziți care nu elimină ouă sau chisturi în materiile fecale (Trichinela, Toxoplasma, agentul chistului hidatic,etc.) sau apariția de ouă în materiile fecale se face accidental sau când infestarea este masiva. (Este cazul Oxiurozei, în care femelele migrează și depun ouăle la nivelul orificiului anal, mai ales în cursul serii și nopții, declanșând prurit anal și perianal, iar în urma gratajului ouăle ajung pe lenjeria sau degetele celui infestat);

suspiciunea de parazitoză intestinală nu se susține.

Atunci când suspiciunea de parazitoză este tratată și mai ales tratată repetitiv, fără a avea confirmarea laboratorului, poate fi total contraproductiv deoarece toate medicamentele antiparazitare convenționale sunt hepatotoxice (în diferite grade). Astfel, administrarea repetată și nejustificată a antiparazitarelor (practicată de mamele “hiperprotectoare”) poate dăuna mai grav sănătății copiilor (hepatite cronice postmedicamentoase) decât ar dăuna parazitul în sine. Atragem atenția, pe această cale, celor care folosesc antiparazitarele pe post de profilaxie că nu aceasta este soluția.

Măsuri de profilaxie și combatere a parazitozelor intestinale. Depistarea și tratarea celor parazitați. Persoanele parazitate vor respecta cu strictețe regulile de igienă individuală pentru a preveni heteroinfestarea sau autoinfestarea. Evitarea contaminării mediului înconjurător prin folosirea corectă a closetelor și dezinfecția lor periodică. Controlul veterinar al cărnii date în consum trebuie făcut cu grijă.

V.5. Afecțiunile bilio – pancreatice cronice

Pancreatita cronică este o afecțiune cronică a pancreasului, care are mai puțin caracterul de proces inflamator și mai mult de fibroză a acestui organ („ciroză pancreatică").

Cauzele pancreatitelor cronice sunt variate. Se pare că, unele dintre ele survin după pancreatitele acute. Diferite boli ale organelor abdominale de vecinătate, traumatismele abdominale, infecțiile bacteriene, anumiți, factori alimentari, alcoolismul ș.a., ar face parte din factorii etiologici ai pancreatitei cronice.

Clinic, simptomatologia bolii constă în esență din, tulburări dispeptice, nervoase și nutritive.

Dintre tulburările dispeptice fac parte în primul rând durerea bruscă care apare mai frecvent după mese copioase sau după ingerarea de cantități mai mari de băuturi alcoolice, fructe crude; cafea neagră etc. Durerea are tendințe la iradiere într-o parte sau alta, după sediul pe care-1 ocupă leziunea de-a lungul pancreasului. Cedează în urma pozițiilor pe care le ia bolnavul (ghemuire, apăsarea zonei dureroase etc.) și mai ales în urma injecțiilor cu preparate de efedrină. Un loc important printre tulburările dispeptice îl ocupă apoi balonările, puseurile explozive de diaree (cu scaune păstoase, de culoare închisă) și regurgitațiile de lichide sau alimente.

Bolnavii pot prezenta destul de frecvent, în cazurile mai grave, pe lângă nevralgii sau parestezii, stări depresive sau de agitație, idei obsesive și o astenie generală.

Tulburările de digestie duc bolnavii la denutriții severe, cu pierderi ponderale până la 25 kg sau mai mult.

Boala are, în general, o evoluție favorabilă. Nu sunt însă excluse și unele complicații ca hemoragiile, ascita, icterul ș.a.

Tratamentul pancreatitei cronice se va face în procesele acute ale bolii, ca și în pancreatita acută. Repausul la pat, regimul alimentar sever, cu limitarea în special a grăsimilor, vor trebui avute în primul rând în vedere. Un tratament medicamentos, făcut de asemenea la prescripțiile medicului, va consta din vitamine, Acidopeps, Triferment (sau alte preparate similare), iar în puseurile acute și din antibiotice. Pentru combaterea durerilor, se administrează papaverină și Scobutil.

Tratamentul fizioterapic local, poate fi util. Intervențiile chirurgicale se justifică numai în caz de complicații.

În profilaxia pancreatitelor cronice se recomandă combaterea greșelilor de alimentație și a alcoolismului și tratamentul corect al afecțiunilor organice, ca și al bolilor microbiene sau virotice pancreatotrope. Printre urmările nefaste ale abuzului de băuturi alcoolice sunt și suferințele pancreatice. Un argument în plus ca să pledăm pentru combaterea alcoolismului, și pentru un regim alimentar rațional, fără excese de cafea, grăsimi sau condimente.

V.6. Sindrom Zollinger- Ellison

Sindromul Zollinger-Ellison (S.Z-E). Asocierea tumorilor pancreatice cu hipersecreția gastrică acidă a fost semnalată de Seiler și Zinninger (1946) apoi de Forty și Barret (1952), dar primii care au presupus existența unui factor pancreatic ulcerogen au fost Zollinger și Elli'son în anul 1955. Studiile ulterioare, efectuate de Gregory și Tracy, au demonstrat că acest factor este gastrinia, extrasă din țesutul tumoral sub multiple forme moleculare, hormon ce poate reproduce toate elementele S.Z-E: hipersecreția gastrică acidă, ulcerele gastro-duodenale severe, recidivante și diareea profuză. Ulterior, s-au acumulat o serie de date fiziopatologice, imunologice și histopatologice, permițând caracterizarea mai exactă a S.Z-E. În lumina acestor rezultate, S.Z-E se definește prin existența tumorii sau hiperplaziei celulelor endocrine secretoare de gastrină, de regulă cu sediul pancreatic (existând însă și alte localizări), evoluând clinic cu hipersecreție gastrică acidă, ulcerații gastro-duodenale severe, atipice ca număr, localizare, dimensiuni, răspuns terapeutic, cu tendință exprimată la recidivare si diaree de intensitate variabilă, asociată sau nu cu steatoree. Considerat inițial ca o raritate, prin ameliorarea mijloacelor de diagnostic s-a ajuns ca în anul 1978 să fie publicate peste 2 000 de cazuri. Sindromul este mai frecvent la bărbați decât la femei, raportul fiind de 6 bărbați la 4 femei și a fost observat la toate grupele de vârstă, predominând însă între 30-40 ani. Diagnosticul S.Z-E se poate face astăzi relativ precoce, uneori chiar și în absența ulcerațiilor, iar terapeutica, alături de gastrectomia totală, preconizată până nu de mult ca tratament radical, a impus recent mijloace medicamentoase, care s-au dovedit a avea efecte utile, cel puțin în tratamentele de scurtă durată.

Sindromul Zollinger-Ellison este consecința hipersecreției de gastrină. Studiile imunohistochimice au demonstrat că celulele care secretă gastrină (celulele G) sunt localizate la nivelul porțiunii medii a glandelor pilorice și antrale, numărul lor reducându-se progresiv în duodenul proximal și fiind rare în mucoasa jejunală. Aria oxintină a stomacului nu conține celule endocrine secretoare de gastrină, iar prezența normală a acestor celule la nivelul pancreasului este controversată.

Hipergastrinemia este frecvent consecința unor tumori secretante de gastrină (gastrinoame). Dar nu toate hipergastrinemiile au origine tumorală, hiperplazia și/sau hiperfuncția celulelor G antrale pot de asemenea determina creșteri importante ale gastrinemiei, realizând tabloul clinic al S.Z-E. De aceea, unii autori clasifică S.Z-E în:

tipul I, realizat prin hiperplazia celulelor endocrine antrale, evoluând cu hiperaciditate gastrică și hipergastrinemie;

tipul II, realizat de prezența unei tumori secretante de gastrină.

Diferența între aceste două tipuri este de ordin morfologic, iar diferențierea lor clinică se face cu ajutorul testelor secretorii și imunologice. Unii autori susțin că hiperplazia celulelor G antrale este o entitate rară, putând reprezenta o formă particulară a ulcerului duodenal. În afară de gastrină, gastrinomul poate produce și alți hormoni, iar alte tumori endocrine pot produce și gastrină.

Gastrinomul, de cele mai multe ori, este localizat pancreatic, mai rar duodenal sau gastric și excepțional extradigestiv (mai ales când apare în cadrul adenomatozei endocrine multiple). Dimensiunile tumorii sunt variabile, de la câțiva mm la peste 20 cm diametru. În 30—50% din cazuri tumoarea este unică și se localizează la nivelul capului pancreatic; localizarea în corpul sau porțiunea caudală a glandei este mai neobișnuită. Structura histopatologică a gastrinoamelor este trabeculară sau nesistematizată, asemănătoare tumorilor carcinoide. Argirofilia nu este întotdeauna caracteristică histochimic, motiv pentru care se numesc și tumori carcinoide neargentafine. În ceea ce privește originea celulară, se admite că uneori tumoarea se dezvoltă din celulele pancreatice insulare non-beta (celulele delta), și de regulă, exceptând cazurile de asociere gastrinom-insulinom, nu conține insulină, fiind definită ca o tumoare insulară non-beta, iar alteori tumoarea derivă din celulele G antrale și duodenale, normal prezente la aceste niveluri. Celulele G antrale și delta pancreatice constituie două populații diferite. În privința comportamentului biologic, 2/3 din gastrinoame sunt maligne și metastazante. Metastazele, care sunt de asemenea secretante, interesează limfaticele regionale, splina, ficatul, peritoneul, diseminarea la distanță fiind posibilă dar rară.

Gastrina este produsul endocrin major al acestor tumori, alături de care s-a evidențiat în ultimul timp prezența altor secreții endocrine, datorită altor elemente celulare. Astfel, în unele cazuri s-a evidențiat prezența celulelor secretoare de somatostatină (celulele D), în 50% din cazuri există celulele producătoare de polipeptid pancreatic, celule secretoare de insulină sunt prezente în 20% din tumori, iar celulele care secretă ACTH în 33%. Mai rar, tumoarea poate conține celule secretoare de glucagon. Se consideră că în toate aceste cazuri, țesutul tumoral este constituit din celule imature, pluripotente.

Sindromul Zollinger-Ellison poate apare ca o entitate izolată, sau în cadrul adenomatozei endocrine multiple tip I, asociat cu alte tumori insulare sau cu hiperparatiroidismul.

CAPITOLUL VI. Profilaxie

VI.1. Profilaxia primară

Profilaxia primară constă în eliminarea factorilor de risc. În special la persoanele care provin din familii de ulceroși, care par să fie mai predispuse să facă ulcer peptic, se recomandă controale periodice și interzicerea interzicerea utilizării de către aceștia de medicamente ulcerogene sau toxice. Greșelile de alimentație, care se fac uneori în cursul unui tratament bine început, pot duce la apariția unei recidive.

Nu trebuie uitat că regimul în boala ulceroasă este un regim de ani de zile. Se vor evita mesele voluminoase, se vor evita cafeaua, ciocolata, băuturile carbogazoase, grăsimi, produse mentolate, alcoolul, fumatul, etc.

În general, printr-un mod de viată mai igienic, fără excese, și printr-un regim alimentar din care trebuie eliminat orice abuz, se poate adeseori preveni atât boala ulceroasă, cât și alte boli digestive.

VI.2. Profilaxia secundară

Profilaxia secundară constă:

în prevenirea esofagitei și a complicațiilor prin mijloacele terapeutice;

preîntâmpinarea factorilorilor de risc și ai celor ce pot provoca acutizările;

profilaxia infecțiilor intercurente ale tractului gastroinestinal și respirator;

micșorarea expunerii la stresuri;

măsuri educaționale privind combaterea tabagismului pasiv și active;

supravegherea bolnavilor cu gastrită și/sau duodenită.

CAPITOLUL VII. Farmacoterapia ulcerului peptic și a refluxului gastroesofagian

VII.1. Strategia terapeutică

Sunt recomandate două regimuri terapeutice:

a) step-up: antiacide + prokinetice + stil de viață blocanți→ ai receptorilor H2 + prokinetice→ inhibitorii pompei de protoni (jumătate din doza standard)→ inhibitorii pompei de protoni (în doză standard) inhibitorii pompei de protoni (doză dublă);

b) step-down: inhibitorii pompei de protoni (doză dublă)→ inhibitorii pompei de protoni (în doză standard)→ inhibitorii pompei de protoni (jumătate din doza standard)→ blocanți ai receptorilor H2 + prokinetice → antiacide + prokinetice + stil de viață.

VII.1.1. Tratamentul crizei dureroase

Primul ajutor în tratamentul crizei dureroase. Tratamentul bolii ulceroase trebuie să înceapă în perioadele dureroase cu un repaus de cel puțin 7 – 10 zile. Unele simptome cum sunt vărsăturile, durerile abdominale sub formă de crampe sau colici, scaunele diareice, sunt comune mai multor boli ale aparatului digestiv, dar ele pot apărea și în boli ale altor aparate și organe.

Uneori aceste simptome pot îmbrăca un caracter de gravitate deosebită, să devină alarmante pentru bolnav și pentru cei din jurul bolnavului și să necesite intervenția medicului, care va fi chemat de urgență.

În continuare vom prezenta ceea ce trebuie făcut în aceste cazuri de urgență, până la venirea medicului, în așa fel încât să nu dăuneze bolnavului și să nu agraveze starea lui prin aplicarea unor injurii necorespunzătoare.

Vărsăturile apar la bolnavii suferinzi de boli ale aparatului digestiv, dar pot fi și expresia unor afecțiuni ale rinichiului, inimii, ale sistemului nervos, a unui diabet zaharat sever, a unor infecții (mai ales la copii) sau apar după unele medicamente pe care bolnavul le ia în mod curent sau ocazional.

Indiferent de cauza care a provocat vărsăturile, dacă acestea se repetă la intervale scurte, devin supărătoare și pot duce la tulburări grave ale funcțiilor organismului prin pierderile de apă și săruri minerale.

Până la venirea medicului, bolnavul va rămîne culcat la pat, nu se vor da medicamente pe gură, se poate încerca administrarea de lichide reci cu lingurița (apă, ceai rece), o compresă umedă stropită cu alcool medicinal poate fi aplicată pe abdomen. Ca medicamente supozitoarele de emetiral sau scobutil pot ajuta bolnavul.

Este important ca până la venirea medicului să se urmărească aspectul vărsăturii, dacă bolnavul varsă numai lichid sau și alimente, dacă în lichidul de vărsătură sunt firișoare de șânge, bilă sau mucozități.

De asemenea să se măsoare cantitatea de lichid vărsată. Aceste date relatate corect de bolnav sau anturaj ajută medicul pentru precizarea cauzei vărsăturilor și pentru stabilirea atitudinii de urmat în continuare, tratament la domiciliu sau internarea într-un serviciu, spitalicesc.

Durerile abdominale pot fi date de multe cauze, intensitatea durerii nefiind totdeauna în concordanță cu gravitatea cauzei care o produce.

Durerile foarte intense, colicile, pot apărea în litiaza biliară, în litiaza renală, dar aceste boli nu periclitează viața bolnavului.

Din contră durerile mai puțin intense instalate progresiv pot fi sediul unei ocluzii intestinale sau subocluzie (încurcătură de mațe), boală care necesită intervenție chirurgicală pentru salvarea bolnavului. .

Din acest motiv orice durere abdominală instalată brusc și de intensitate mare necesită un examen medical, adică bolnavul trebuie să fie văzut, de medic.

Este foarte important ca durerea abdominală să fie descrisă corect, cum a început, care a fost punctul cel mai dureros, cum a iradiat (în ce parte s-a întins durerea), pentru că după o perioadă de timp tot abdomenul poate deveni dureros și este greu de stabilit punctul de plecare.

De asemenea trebuie observate simptomele asociate durerii — vărsături, sughiț, diaree, oprirea tranzitului (a vânturilor și scaunului), apariția unei hemoragii sau tulburări în eliminarea urinii; dacă odată cu durerea au apărut și frisoane sau febră și dacă durerea cedează în parte atunci când bolnavul se așază intr-o anumită poziție. Relatarea pozițiilor pe care le ia bolnavul pentru a-și calma durerile sunt importante pentru medic în orientarea spre diagnostic.

Până la venirea medicului bolnavul va rămâne în pat, se va aplica pe abdomen compresă umedă caldă, stropită cu alcool medicinal, se vor da algocalmin, scobutil sau papaverină sub formă de tablete sau supozitoare. Anturajul trebuie să se comporte cu înțelegere și grijă față de bolnav, să încerce să-l încurajeze și să-l liniștească; nu i-ar fi de folos bolnavului dacă se alarmează și creează stare de panică în jurul lui.

În caz că bolnavul prezintă și vărsături, se va întrerupe alimentația și se vor da numai lichide cu lingurița (apă, ceai, limonadă). Conținutul eliminat prin vărsături va fi eventual păstrat pentru a fi arătat medicului.

Dacă bolnavul are scaune diareice se va lua aceeași atitudine.

In caz de frison și febră se vor pune bolnavului la picioare sticle cu apă caldă, acesta fiind învelit în pături călduroase.

Examenul medical va fi acela care va hotărî în continuare ce atitudine trebuie adoptată: internare într-un serviciu de boli interne, de chirurgie sau tratament în continuare la domiciliu.

Hemoragiile digestive se manifestă prin vărsături cu sânge (hematemeză) sau prin eliminarea de scaune cu sânge negru (melenă) sau roșu (rectoragii). Sângele poate fi eliminat singur sau amestecat cu produse alimentare, suc gastric, mucozități sau materii fecale.

Orice hemoragie digestivă necesită internare într-un serviciu de spital, indiferent dacă este cauzată de o boală digestivă sau extradigestivă.

Dintre bolile digestive, hemoragii digestive pot produce bolile esofagului, ale stomacului și duodenului, ale intestinului subțire sau gros, ca și cirozele hepatice prin ruptura unor varice esofagiene.

La un bolnav la care apar vărsături cu sânge, prima atitudine pe care trebuie să o adopte cei din jurul lui este așezarea bolnavului la pat; se va aplica pungă cu gheață pe abdomenul superior sau, în lipsă, comprese reci, se va da bolnavului apă de la gheață sau cuburi de gheață pe care să le țină în gură.

Se va urmări cantitatea de sânge pe care o varsă, ca și aspectul vărsăturii (sânge curat sau amestecat cu alimente, suc gastric, mucozități); este important de urmărit și numărul de vărsături — eu cât sunt mai multe, cu atât este mai grav.

Dacă bolnavul este cunoscut cu ulcer gastric sau duodenal, se pot administra prafuri alcaline, pansamente gastrice, în amestec cu trombină (praf cu acțiune coagulantă). Bolnavul va fi transportat cu multă grijă, evitându-se orice mișcare bruscă.

Dacă hemoragia se manifestă numai prin scaune cu sânge negru (,,melenă“), scaun cu aspect de cremă de ghete neagră, scaune care de obicei sunt explozive și repetate, mai multe la interval scurt, bolnavul va fi menținut la pat, alimentația va fi formată numai din lichide dulci, lapte, supe de zarzavat.

Dacă bolnavul acuză sete, anxietate, agitație, paloare, acestea sunt semne că a pierdut o cantitate mai mare de sânge și se impune internarea de urgență.

Dacă hemoragia se manifestă prin scaune cu sânge roșu amestecat sau nu cu materii fecale sau mucozități, această pierdere de sânge, la început nu este resimțită în starea generală a bolnavului. Acesta, nu are amețeli, dureri de cap, paloare — dar nu trebuie așteptat să apară aceste manifestări. Orice pierdere de sânge, chiar în cantitate mică, dacă se repetă, necesită prezentarea bolnavului la medic pentru examen de specialitate, aceste „rectoragii“ puțând fi semnul de alarmă al unei boli grave care diagnosticată la începutul ei poate asigura bolnavului vindecarea.

VII.1.1.1. Tratamentul igieno – dietetic

Un loc important în tratarea bolii ulceroase îl deține regimul alimentar care trebuie instituit. Pe lângă respectarea diferitelor măsuri de igienă a alimentației, cu mese mai frecvente și la intervale regulate, se impune un regim alimentar rațional pe care bolnavul să-l poată respecta.

Alimentația joacă un rol important în prevenirea și mai ales în tratamentul bolilor digestive.

Este cunoscut faptul că o alimentație necorespunzătoare are consecințe imediate asupra aparatului digestiv, stomacul fiind cel care intră primul în conflict cu alimentul dăunător și numai după o perioadă mai lungă de timp, luni sau ani, vor apărea tulburări din partea altor organe sau aparate (cardiovascular, renal, endocrin).

Regimul alimentar pentru bolnavii cu ulcer este, fără îndoială, de o mare importanță, precizându-se faptul că indiferent de boală, numai singur tratamentul medicamentos nu este suficient și nu poate duce la vindecare.

Pentru a preveni îmbolnăvirea stomacului sau intestinului, este deosebit de important ca prânzurile alimentare să fie luate la ore regulate, să se mănânce în liniște, fără enervări și alimentele să fie bine masticate. Alimentele să fie gătite proaspăt, să se evite mâncărurile reîncălzite, gătite cu 1 – 2 zile în urmă. Bolnavilor digestivi le este interzis consumul de alimente sau băuturi fierbinți (peste 45— 50°C); de asemenea sunt interzise băuturile de la gheață.

La pregătirea mâncărurilor nu se vor întrebuința condimente (piper, boia) sau ceapă prăjită, nu se vor face rântașuri, de asemenea se vor evita grăsimile prăjite. Sunt contraindicate aluaturile dospite sau cu praf de copt, ca și pâinea caldă.

Dulciurile concentrate nu vor fi consumate ea atare și în nici un caz pe stomacul gol. Băuturile alcoolice vor fi excluse; cafeaua și ciocolata, care sunt excitante puternice ale secrețiilor gastrice, trebuie de asemenea îndepărtate din alimentația bolnavilor digestivi.

Regimul trebuie să conțină totuși toți principii alimentari: proteine, glucide, lipide, vitamine și săruri. Un regim restrictiv cu aport caloric insuficient nu poate fi admis decât pentru o perioadă scurtă (2 – 4 zile), în cazul afecțiunilor acute. Cum majoritatea bolilor digestive sunt boli cronice, regimul alimentar trebuie să fie echilibrat, cu aport caloric suficient, pentru că el trebuie respectat o perioadă de timp (luni, ani) și în aceste condiții un regim insuficient caloric sau lipsit de vitamine ar duce la tulburări de nutriție.

Fiecare bolnav digestiv trebuie să-și fixeze regimul și în funcție de toleranța individuală, pentru că deseori, în aceeași boală, un organism suportă bine un aliment (de exemplu, laptele) iar altul nu-1 tolerează. De asemenea este important ca un aliment (admis în foaia de regim alimentar) să nu fie exclus din alimentație după prima încercare de a fi consumat de bolnav; după câteva zile trebuie utilizat din nou și numai dacă la 2 – 3 încercări bolnavul se convinge că nu-1 tolerează să-1 șteargă de pe lista de alimentație.

Regim petru bolnavii de ulcer gastro-duodenal fără complicații (5 – 6 mese pe zi la ore fixe).

Alimente permise:

produse lactate: lapte dulce, iaurt, smântână dulce, frișcă, unt, brânză de vaci, urdă, caș, telemea;

făinoase: griș, orez, arpacaș, fulgi de ovăz, paste făinoase;

legume: fasole verde, mazăre verde, spanac, morcovi, cartofi, dovlecei, conopidă, sparanghel, salată, roșii fierte;

supe: supă de zarzavat, supe false;

ouă: ouă moi, ochiuri fierte;

carne: carne de vacă, pasăre, vițel, porc slab, fierte, grătar, înăbușite;

pește: șalău, știucă, calcan, lin, mreană, guvizi, păstrăvi, biban rasol, grătar;

prăjituri: budinci de griș, orez, macaroane, plăcintă cu mere, cu brânză, tarte, prăjituri uscate, sufleuri;

pâine: pâinie albă veche, biscuiți;

fructe: compoturi de fructe, mere coapte;

băuturi: ceaiuri slabe, mușețel, măceșe, ape minerale alcaline.

Alimente interzise:

produse lactate : brânzeturi fermentate, smântână acră, brânză de burduf, lapte acru, iaurt acru;

supe: supe de carne;

ouă: ouă tari, jumări, prăjite;

carne: carne de rață, gâscă, oaie, mititei, mezeluri, miel, afumături, slănină, vânat, conserve, pastramă;

pește: icre, nisetru, cegă, morun, saramură;

legume: fasole, mazăre, linte uscată, varză, ridichi, ceapă, usturoi, hrean, urzici, vinete, castraveți, ardei, ciuperci, bureți;

prăjituri: cu cremă, ciocolată, cacao, cafea, înghețată, prăjituri cu aluat dospit;

băuturi: vin, țuică, bere, licheur, cafea, ceai rusesc;

condimente: piper, ardei iute, oțet, boia de ardei, hrean, muștar;

fructe: nuci, migdale, alune.

VII.1.1.2. Tratamentul medicamentos

Terapia bolii ulceroase va consta din administrarea de:

A) Antisecretorii

– blocanți de receptori H2 histaminici: ranitidina 300 mg/zi, nizatidina (Axid) 300 mg/zi sau famotidina (Quamatel, Famodar) 40 mg/zi. Terapia aceasta a fost în mare parte înlocuită cu

– blocanți ai pompei H+/K+ ATP-aza (IPP): omeprazol (Losec, Omeran, Omez, Antra, Ultop) 40 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol (Lanzol, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol (Pariet) 20 mg/zi, esomeprazol (Nexium) 40 mg/zi. Tratamentul cu IPP este efectiv, ameliorând rapid simptomele dureroase. De aceea, IPP reprezintă terapia de elecție a ulcerului activ.

Durata terapiei antisecretorii va fi de 6-8 săptămâni, care este durata de vindecare a leziunii ulcerate.

B) Protectoare ale mucoasei gastrice

În cazul unui ulcer gastric se poate asocia o terapie de protecție gastrică cu sucralfat 4 g/zi (în 4 prize).

Un aspect complet nou apărut în ultimii ani este cel al eradicării HP. Dacă terapia antisecretorie rezolvă problema puseului dureros (dar cu recidive ulceroase frecvente în următorul interval), în momentul eradicării HP (la cazurile la care el a fost dovedit prin metode directe sau indirecte) riscul de recidivă ulceroasă scade foarte mult (sub 10%/an). Deci cheia bolii ulceroase pare a fi terapia de eradicare a HP.

Scheme de tratament al infecției cu Helicobacter Pylori

Indicațiile tratamentului de eradicare a HP sunt cuprinse în Consensul European de la Maastricht (1997), revăzut în 2000 (Maastricht II) și respectiv 2005 (Maastricht III), care indică ce categorii de pacienți vor fi tratați (indicație fermă sau opțională). Astfel, ulcerul gastroduodenal actual sau în trecut, reprezintă o indicație fermă de tratament anti-HP.

Deși este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro, experiența clinică a dovedit că este necesară asocierea medicamentoasă complexă, pentru a reuși eradicarea HP. Schemele ce conțin inhibitori ai pompei de protoni (esomeprazol, omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol), asociați cu două antibiotice, sunt indicate. Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o șansă de a eradica HP-ul de 80-95%).

Tripla terapie – prima linie conține:

OAM = omeprazol (2×20 mg/zi) + amoxicilina (2×1000 mg/zi) + metronidazol (3×500 mg/zi); sau ideală este asocierea:

OAC = omeprazol + amoxicilina (2000mg/zi) + claritromicina (macrolid în doză de 2×500 mg/zi

Cvadrupla terapie – linia a II-a este compusă din:

omeprazol (2×20 mg)+ bismut subcitric (De-Nol) (2×2 tb/zi)+ tetraciclină(3×500 mg/zi) + metronidazol (3×500 mg/zi).

În practică, se folosesc scheme de triplă terapie, iar în caz de insucces se trece la cvadrupla terapie. Terapia OAC sau OAM anti HP durează, conform Consensului de la Maastricht 7 zile (sau mai recent 10 zile), iar cvatrupla terapie se administrează 14 zile (omeprazol-De-Nol- tetraciclina-metronidazol).

Se consideră că 99% din pacienții tratați prin una sau mai multe scheme vor fi eradicați de HP.

Verificarea eradicării HP-ului se poate face prin endoscopie cu biopsie (în care se poate evidenția direct HP-ul) sau mai simplu prin teste indirecte (ideal este testul respirator sau eventual evidențierea HP în scaun). Verificarea eradicării infecției HP, se realizează prin teste indirecte, la cel puțin 30 de zile de la sfârșitul terapiei antibiotice și respectiv fără IPP.

Indicațiile absolute de eradicare a infecției cu H. Pylori conform Consensului Maastricht III sunt următoarele:

– Boala ulceroasă în puseu sau nu, inclusiv ulcerul complicat;

– Limfomul de tip MALT;

– Gastrita cronică atrofică;

– După rezecția gastrică pentru cancer gastric;

– Rudele de gradul I ale bolnavilor cu cancer gastric;

– La dorința pacientului (după avizul medicului curant).

VII.1.1.2.1. Medicamente care reduc agresivitatea clorhidropeptică

VII.1.1.2.1.1. Antiacide

Medicamentele din grupa antiacidelor sunt indicate în ulcerul gastric și duodenal, ulcerul peptic, gastrită hiperacidă și esofagită de reflux (RBG). Ele sunt reprezentate prin substanțe alcaline (magneziu, aluminiu) și diferite săruri minerale.

Compușii cu magneziu sunt neutralizanți (scad aciditatea): oxid de magneziu (magnesia usta), hidroxid de magneziu, carbonat bazic de magneziu, trisilicat de magneziu. Aceste medicamente neutralizează acidul clorhidric din sucul gastric. În doze mari antiacidele au acțiune laxativă.

Exemple de antiacide cu compuși de magneziu:

Maalox – comprimate masticabile și suspensie. Conțin hidroxid de aluminiu – 400 mg și hidroxid de magneziu – 400 mg și excipienți q.s.p. un comprimat. Este indicat în tratamentul simptomatic al durerilor determinate de afecțiunile eso-gastro-duodenale, însoțite de hiperaciditate, la adulți (peste 15 ani) și contraindicat în insuficiență renală severa, datorită magneziului. În momentul apariției durerilor sau manifestărilor de hiperaciditate, doza recomandată este de 1 – 2 comprimate masticabile Maalox. Comprimatele masticabile pot fi supte sau mestecate. Doza maximă recomandată este de 12 comprimate masticabile Maalox pe zi, administrate în 6 prize. Maalox este rezervat adulților (peste 15 ani). C

Gaviscon – comprimate masticabile și suspensie. Conține trisilicat de magneziu, carbonat basic de magneziu și carbonat de calciu. Este utilizat pentru tratamentul simptomelor refluxului gastro-esofagian, cum sunt regurgitația acidă, senzația de arsură în capul pieptului și indigestia (legate de reflux) care apar, de exemplu, după mese sau în timpul sarcinii sau la pacienții cu simptome asociate esofagitei de reflux. Doza recomandată este la adulți și copii în vârstă de peste 12 ani de 2 până la 4 comprimate după mese și la culcare (maxim de 4 ori pe zi).0

Compușii cu aluminiu sunt reprezentați de fosfatul de aluminiu și de hidroxid. Reduc cantitatea de acid clorhidric de la nivelul mucoasei gastrice. Medicmentele din această grupă sunt contraindicate în apendicită acută și sarcină, ex. Almagel, etc.

Compuși de calciu: carbonat de calciu: Dicarbocalm, Rennie, etc.

Dicarbocalm – este indicat în boala ulceroasă, în toate cazurile de hiperaciditate gastric. Se administrează în doză de 1 – 2 comprimate pe zi, la 1 – 2 ore după mesele principale. Este contraindicate la bolnavii cu insuficiență renală.

Dicarbocalm și Rennie se pot da și în timpul sarcinii.

Bicarbonatul de sodiu alcalinizează, dar nu în doze mari, întrucât poate da alcaloză.

VII.1.1.2.1.2. Antihistaminice H2

Antihistaminicele H2 acționează prin blocarea selectivă a receptorilor H2 din mucoasa gastrică, diminuând secreția gastrică de acid clorhidric, componentă importantă a sucului gastric și care are rolul principal de a favoriza întreținerea ulcerului.

Cele mai importante antihistaminice H2 sunt:

Ranitidina – comprimate ce conțin 150 mg de ranitidine sub formă de clorhidrat și excipienți. Se administrează după mesele principale, seara și dimineața. Contraindicații: hipersensibilitate la ranitidină, tulburări gastro-intestinale minore (stomac iritat). Nu se administrează copiilor sub 10 ani.

Famotidină – comprimate de 20, 40 mg și fiole de 5 ml. Este indicată în ulcerul gastric și duodenal. Reacții adverse: erupții cutanate, diaree, cefalee, hipertensiune arterial, estenie. Contraindicații: hipersensibilitatea la famotidină. Este contraindicată la copii, în sarcină și alăptare.

VII.1.1.2.1.3. Anticolinergice

Anticolinergicele sunt antispasmice care au efect neurotrop. Aceste medicamente au reacții adverse importante, fapt pentru care sunt contraindicate în glaucom, hipertrofie de prostată și retenție urinară.

Mebeverina:

Colospasmin – conține 100 mg clorhidrat de mebeverină. Acțiune terapeutică: este un antispastic musculotrop selectiv cu acțiune directă și specifică asupra musculaturii netede a colonului. Contraindicații: trebuie evitat în timpul sarcinii. Mod de administrare: 1 comprimat de 4 ori pe zi, cu 20 de minute înainte de mese și de culcare.

Duspatalin – capsule cu eliberare prelungită, conține 200 mg clorhidrat de mebevarină. Indicații: sindrom de colon iritabil, iritarea colonului asociată leziunilor organice ale tractului gastrointestinal. Administrare: 100 mg de 4 ori/zi; 200 mg de 2 ori/zi.

VII.1.1.2.1.4. Inhibitori ai pompei de protoni

Aceste medicamente opresc pompa care expulzează acidul clorhidric din celulele parietale, acționând prin prevenirea secreției gastrice de acid clorhidric.

Sunt indicate în ulcerul gastro-duodenal, eradicarea bacteriei Helicobacter Pylori, boala de reflux esofagian, leziuni gastro-duodenale apărute în urma tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.

Cele mai importante sunt: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol

VII.1.1.2.1.5. Inhibitori competitivi ai gastrinei

Cimetidina:

Fig. VIII. 1.1.2.1.4. 1 – Structura chimică a cimetidinei

  Farmacodinamie. Mecanismul acțiunii inhibitoare gastrice: antagonizarea competitivă a histaminei (care are functție excitosecretorie gastrică), la nivelul receptorilor H2 situați pe membrana celulelor glandulare parietale, acțiune urmată de scăderea concentrației de AMPc intracelular.

Actiunea inhibitoare gastrică:

– sunt inhibitoare potente ale secreției gastrice (volum, acid și pepsină);

– inhibă secreția gastrică acidă bazală și stimulată prin: histamină, pentagastrină, stimularea vagală și parasimpatomimetică (carbacolina), insulina, alimente, cafeina.

Durata acțiunii nocturne este medie (6-8 h).

Farmacocinetica:

absorbție p.o. rapidă, biodisponibilitate p.o., peste 50% (cca. 65%);

distribuție: difuzează prin bariera hemato-encefalică, prin placentă și în laptele matern;

epurare: – biotransformare hepatică parțială sub 50% (cca. 35%), catalizată de sistemele oxidazice microzomale (SOMH) dependente de citocromul P450; metabolitul principal este derivatul S-oxid;

– eliminare renală.

T ½ (eliminare) în administrare p.o., scurt (cca. 2h).

Induce inhibiție enzimatică a SOMH si inhibiție încrucișată, cu diminuarea metabolizarii de către SOMH, a medicamentelor asociate (ex. antidepresive triciclice, benzodiazepine tip diazepam, beta-blocante lipofile tip propanolol, carbamazepina, fenitoina, lidocaina, morfina, teofilina, blocante ale canalelor de calciu (tip nifedipin), anticoagulante cumarinice ca warfarina, sulfamide antidiabetice).

Farmacotoxicologie. Efect rebound cu perforații ale ulcerului, la intreruperea bruscă sau după tratament indelungat (consecința sensibilizarii receptorilor H2). Efecte secundare numeroase, dar reversibile și puține cu frecvență semnificativă (peste 5%).

Reactii adverse în ordinea descrescândă a frecvenței:

– digestive (greața, voma, diaree, constipație, uscăciunea gurii);

-endocrine antiandrogenice, prin blocarea receptorilor androgeni (ginecomastie, oligospermie și impotența sexuală), reversibile; evidente la doze mari și tratamente prelungite (peste 2 luni);

– discrazii sanguine (leucopenie, trombopenie);

– hepatice (creșterea transaminazelor serice, hepatită, icter);

– renale (nefrita interstițială);

– creșterea slabă a creatininei serice, prin competiție pentru excreția renală;

– cardiovasculare (bradicardie, bloc A-V, hTA);

– neuropsihice, în special la vârstnici și în insuficiența renală sau hepatică (somnolență sau agitație, anxietate, logoree, parestezii, dizartrie, confuzie, halucinații, delir, letargie, convulsii, coma).

Farmacoterapie:

Indicații:

– ulcer duodenal (dispariția durerilor în prima săptămâna și cicatrizarea nisei după 1 lună, în medie la cca. 75% bolnavi și după 2 luni la cca. 95%);

– ulcer gastric (efecte mai reduse; vindecarea ulcerației după 1 ½ – 2 luni, la cca. 80% cazuri);

– esofagită de reflux și sindrom Zollinger – Ellison (tumoare gastrică secretoare de gastrină);

– profilactic, pentru prevenirea recăderilor;

– asociere cu antiinflamatoare corticosteroidiene și nesteroidiene, pentru combaterea efectului advers ulcerogen (datorat blocării biosintezei de PGE2, prin inhibarea fosfolipazei A2 și respectiv a COX1);

– hirsutism androgen-dependent, la femei (efect atiandrogenic benefic, cu scăderea secreției de sebum).

Farmacografie

Posologie per os:

– ulcer duodenal, per os 800 mg o dată, seara sau 400 mg x 2 ori/zi, dimineața și seara (la Cl creatinina peste 30 ml/min);

– esofagitș de reflux și sindrom Zollinger–Ellison; doza zilnică dublă: per os 400 mg x 4/zi, timp de 2-3 luni;

– profilactic, pentru prevenirea recăderilor, o doză unică zilnică egală cu ½ din doza de tratament (per os, 400 mg seara), mai multe săptămâni după vindecare;

Posologia la copii peste 1 an: 20-30 mg/kg/zi în 2-3 prize.

Posologia redusă la vârstnici (cu 30%) și în insuficiența renală, funcție de clearence-ul creatininei, până la 200 mg x 2/zi, în caz de Cl (creatinina) = 0-15 ml/min.

Căi de administrare: per os, i.m., i.v.

Farmacoepidemiologie. CI: cancer gastric (intârzie diagnosticul), sarcină.

VII.1.1.2.2. Medicamente care cresc rezistența mucoasei

În cazul unui ulcer gastric se poate asocia o terapie de protecție gastrică cu sucralfat 4 g/zi (în 4 prize).

Un aspect complet nou apărut în ultimii ani este cel al eradicării HP. Dacă terapia antisecretorie rezolvă problema puseului dureros (dar cu recidive ulceroase frecvente în următorul interval), în momentul eradicării HP (la cazurile la care el a fost dovedit prin metode directe sau indirecte) riscul de recidivă ulceroasă scade foarte mult (sub 10%/an). Deci cheia bolii ulceroase pare a fi terapia de eradicare a HP.

VII.1.1.2.2.1. Citoprotectori

Sucralfat- 3x1tb între mese + 1 tb seara la culcare;

Bismutul:  efect anti Helicobacter Pylori (DENOL)

VII.1.1.2.2.2. Prostaglandine

Prostglandinele sunt metaboliți ai acidului arahidonic utilizați atât ca țintă terapeutică cât și ca mijoc terapeutic.

Ele sunt mediatori sintetizați pe calea acidului arahidonic, sub acțiunea ciclooxigenazelor. Există mai multe clase prostaglandine (PG) – E, F, I, G, H care mediază diferitele efecte: vasodilatația, contracția musculaturii netede digestive, creșterea fluxului sangvin renal (PGE2), efect protector gastric prin favorizarea secreției de mucus și bicarbonat și inhibarea secreției clorhidropeptice (PGE, PC), ocitocic (PGF, doze mici de PGE2) sau tocolitic (PGI2 sau doze mari de PGE2), bronhoconstrictor (PGF) sau bronhodilatator (PGE, PC), antiagregant (prostaciclină), proinflamator, pirogenic și algogen.

În terepeutică se folosesc atât analogi de prostaglandine, cât și inhibitori ai sintezei de prostaglandine.

Misoprostol este un analog al PGE1 cu efect citoprotector gastric: crește secreția de mucus și bicarbonat, scade secreția acidă gastrică și ameliorează fluxul sangvin local. Este indicat în ulcer indus de antiinflamatoare nesteroidiene. Analogii de PGE1 sunt contraindicați în sarcină, cu excepția cazurilor când sunt folosiți în scop avortiv (avort medicamentos cu misoprostol + mifepristonă în primul semestru de sarcină). Un alt reprezentant al acestei clase este gemeprost.

VII.1.1.2.3. Medicamente antiinfecțioase

În cadrul medicamentelor esențiale, antiinfecțioasele constituie cel mai numeros grup, iar în cadrul lor antibacterienele sunt cele mai numeroase. Se poate observa, contrar unei păreri răspândite, că din 175 de medicamente antiinfecțioase esențiale (aproape jumătate din total), numai 50 sunt antibacteriene. Din punct de vedere medical, multitudinea de medicamente dintr-o anumită grupă nu înseamnă eficiență terapeutică, ci contrariul ei. Într-adevăr, din cauza diversității etiologice a bolilor infecțioase, tratamentul acestora presupune multe tipuri de medicamente (cu diferite mecanisme de acțiune), iar fenomenul de rezistență microbiană ne obligă să avem o paletă largă de mijloace terapeutice, fapt care se regăsește și în compunerea listei OMS cu medicamente esențiale.

VII.1.1.2.3.1. Antibiotice

Antibioticele utilizate în tratamentul bolii ulceroase sunt folosite pentru eradicarea bacteriei Helicobacter Pylori. Scheme de tratament al infecției cu Helicobacter Pylori

Indicațiile tratamentului de eradicare a HP sunt cuprinse în Consensul European de la Maastricht (1997), revăzut în 2000 (Maastricht II) și respectiv 2005 (Maastricht III), care indică ce categorii de pacienți vor fi tratați (indicație fermă sau opțională). Astfel, ulcerul gastroduodenal actual sau în trecut, reprezintă o indicație fermă de tratament anti-HP.

Deși este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro, experiența clinică a dovedit că este necesară asocierea medicamentoasă complexă, pentru a reuși eradicarea HP. Schemele ce conțin inhibitori ai pompei de protoni (esomeprazol, omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol), asociați cu două antibiotice, sunt indicate. Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o șansă de a eradica HP-ul de 80-95%).

Tripla terapie – prima linie conține:

OAM = omeprazol (2×20 mg/zi) + amoxicilina (2×1000 mg/zi) + metronidazol (3×500 mg/zi); sau ideală este asocierea:

OAC = omeprazol + amoxicilina (2000mg/zi) + claritromicină (macrolid în doză de 2×500 mg/zi

Cvadrupla terapie – linia a II-a este compusă din:

omeprazol (2×20 mg)+ bismut subcitric (De-Nol) (2×2 tb/zi)+ tetraciclină(3×500 mg/zi) + metronidazol (3×500 mg/zi).

În practică, se folosesc scheme de triplă terapie, iar în caz de insucces se trece la cvadrupla terapie. Terapia OAC sau OAM anti HP durează, conform Consensului de la Maastricht 7 zile (sau mai recent 10 zile), iar cvatrupla terapie se administrează 14 zile (omeprazol-De-Nol- tetraciclina-metronidazol).

Se consideră că 99% din pacienții tratați prin una sau mai multe scheme vor fi eradicați de HP.

Verificarea eradicării HP-ului se poate face prin endoscopie cu biopsie (în care se poate evidenția direct HP-ul) sau mai simplu prin teste indirecte (ideal este testul respirator sau eventual evidențierea HP în scaun). Verificarea eradicării infecției HP, se realizează prin teste indirecte, la cel puțin 30 de zile de la sfârșitul terapiei antibiotice și respectiv fără IPP.

VII.1.1.2.3.2. Chimioterapice imidazolinice

VII.1.2. Tratamentul complicațiilor

Complicațiile posibile ale bolii ulceroase sunt:

– Hemoragia digestivă superioară (manifestată prin hematemeză și/sau melenă). Este cea mai frecventă complicație (~15%).

– Perforația ulceroasă cu apariția abdomenului acut. Penetrația este o perforație acoperită în organele din vecinătate.

– Stenoza pilorică (relativ rară după introducerea terapiei de tip modern).

– Malignizarea ulcerului (posibilă eventual în ulcerul gastric, dar niciodată în cel duodenal). Riscul de malignizare al UG este redus.

Tratamentul endoscopic se adresează unor complicații ale bolii ulceroase:

– Hemostaza endoscopică a ulcerelor hemoragice este metoda de elecție de tratare a HDS din ulcere. Se poate face prin: injectarea de adrenalină 1/10.000, urmată de termocoagulare bipolară de contact (heater probe), plasare de hemoclipuri sau coagulare cu plasmă cu argon (APC). Este o metodă neinvazivă, extrem de eficientă și cu puține complicații, salvând pacientul în majoritatea cazurilor de la intervenția chirurgicală.

– Hemostaza prin injectare de adrenalină 1/10.000 determină oprirea hemoragiei, prin efectul vasoconstrictor și prin efectul mecanic compresiv, rezultat prin injectare.

– Hemostaza prin plasare de hemoclipuri este o metodă prin care se plasează hemoclipuri pe cale endoscopică, la nivelul vaselor vizibile și la nivelul sângerărilor arteriale și venoase, având ca efect oprirea spectaculoasă a unor hemoragii cu debit mare.

Dilatarea endoscopică a stenozelor pilorice se poate face cu balonașe pneumatice, evitând astfel o intervenție chirurgicală traumatizantă.

Mucosectomia leziunilor ulcerate gastrice cu displazie sau chiar cu cancer gastric in situ. Este o metodă în plină expansiune, introdusă de endoscopiștii japonezi, care permite excizia în totalitate a unor leziuni premaligne sau maligne in situ. Are avantajul de a evita o intervenție traumatizantă chirurgicală, dar necesită o stadializare precisă preintervențională prin ecoendoscopie.

VIII. 1. 3. Tratamentul chirurgical

Opțiunea chirurgicală pentru tratamentul ulcerului a scăzut foarte mult, odată cu apariția tratamentului medicamentos actual. Indicațiile chirurgicale sunt extrem de selective și se adresează, în cazul UG, doar formelor refractare la un tratament corect de peste două luni, formelor penetrante, hemoragiilor cu risc vital, ce nu pot fi oprite endoscopic, sau ulcerelor la care biopsia relevă celule maligne. Pentru UD indicațiile sunt și mai limitate: hemoragii ce nu pot fi oprite endoscopic sau stenoze pilorice, care nu pot fi dilatate endoscopic. Bineînțeles că perforația și penetrația sunt indicații absolute de intervenție chirurgicală.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele prezentate în conținutul lucrării, se remarcă că ulcerul peptic este o afecțiune digestivă caracterizată prin arsuri (pirozis), localizate în mod clasic epigastric (imediat sub apendicele xifoid al sternului), ce apar la aproximativ 3 ore de la masa, însoțite de dureri abdominale, balonare, greața si vărsături abundente, iar în cazurile complicate cu hemoragii, sunt însoțite chiar de hematemeza (varsatura cu sânge digerat) sau melena (scaun negru, lucios, marca a unei hemoragii digestive superioare).

Netratat corespunzator sau ignorat, ulcerul peptic se poate complica cu perforație gastrică, situație care necesită intervenție chirurgicală de urgentă și care poate duce la apariția peritonitei chimice. După stabilirea unui diagnostic de ulcer peptic, specialistii recomandă pacienților două tipuri de tratament, ambele la fel de importante și fără de care nu poate să se obțină vindecare.

Prin ignorarea unuia dintre ele, pacientul se va confrunta cu o astfel de afecțiune foarte mult timp, aceasta evoluând și afectând chiar și mai mult starea de sănătate și confortul fizic al individului. Cele două tratamente sunt cel dietetic si cel farmacologic. Tratamentul dietetic presupune respectarea unui regim alimentar destul de rigid, evitarea sau limitarea consumului de alcool, renunțarea la fumat (daca este cazul), evitarea tratamentului conținând antiinflamatoare nesteroidiene (acesta fiind unul din principalii factori de risc pentru apariția ulcerului).

Tratamentul farmacologic se face în funcție de agentul etiopatogenic al ulcerului. În majoritatea cazurilor care necesită un astfel de tratament, este incriminată infecția cu Helicobacter pylori. H. pylori este o bacterie microaerofilă care trăiește în mucoasa stomacului și a duodenului și poate să determine inflamație cronică a acesteia. În ciuda faptului că multe din cazurile de ulcer peptic se datorează infecției cu bacteria aceasta, se aproximeaza ca peste 80% dintre indivizii infectați cronic (purtători) sunt asimptomatici și ea se găsește în mod natural la peste jumătate din populația adultă a lumii.

După ce prezenta Helicobacter este certificată prin investigații specifice (cu rezultate foarte exacte), masura terapeutică de primă intenție este eradicarea ei, ceea ce va oferi posibilitatea ulcerului să se vindece (aceasta este consolidată prin tratamentul igieno-dietetic). Schema terapeutică actuală, ce și-a dovedit eficiența în foarte multe situații este compusă din administrarea de antibiotice (2), a unui inhibitor de pompă de protoni și uneori a unui compus pe bază de bismut. Combinația alcătuită din cele 2 antibiotice și inhibitorul pompei de protoni se numește “triterapie” și constituie tratamentul standard, administrat timp de o săptămână.

BIBLIOGRAFIE

I. TRATATE, CURSURI, MONOGRAFII

Buligescu Lucian, Ioan Pușcaș, I. Teodorescu Exarcu, Fiziologia și patologia digestiei, Ed. Medicală, București, 1982.

Gherman Ion, Bolile digestive, Ed. Medicală, București, 1987.

Netter Frank H., Atlas de anatomie a omului Netter (editia a 5-a), Editura Callisto, 2013.

Niculescu Cezar Th., Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Carmen Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei, Anatomia si fiziologia omului – Compendiu, Editura Teora, București, 2009.

Rigutti Adriana, Atlas de anatomie umana, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2010.

Roșu Ionel, Monica Silvestru, Călin Istrate, Enciclopedia corpului uman, Editura Teora, București, 2009.

Papilian Victor, Anatomia Omului – Splanhnologia, Editia a XI-a, Editura All, București.

Sporea Ioan, Adrian Goldiș, Curs de Gastroenterologie și hepatologie, Ed. Victor Babeș, 2012.

Amălinei Cornelia – Histologie speciala, Editura Junimea, Colecția Esculap nr. 117, Iași, 2005;

Aubert F., Guittard P. – Esențial medical de buzunar, Editura Fundatiei Culturale, Colecția Hipocrates, Bucuresti, 2002;

Beers M. H., Berkow R. – Manualul Merck de diagnostic și tratament. Trad.: Rodica Chirculescu, Editura Bic All, București, 2002;

Chan P. D. – Outpatient and Primary Care Medicine, Current Clinical Strategies Publishing, 6th edition, 2005;

Cristea Aurelia – Tratat de farmacologie, Editura Medicala, ediția I, București 2006;

Fauci A. S., Braunwald E., Isselbacher K.J., Wilson J. D., Martin J. B., Kasper D. L., Hauser S. L., Longo D. L. – Harrison: Principiile medicine interne, editura Teora, 2002;

Gherasim L. – Medicina interna, Editura Medicala, editia a II-a, București 2004;

Hahn J. M. – Medicine Interne (Checklists de Medicine), editura Maloine Thieme, ediția a III-a, 2009;

Ungureanu G., Covic Maria – Terapeutica Medicala, Ediția a II-a, Editura Polirom, 2000;

Larousse, editura Univers Enciclopedic, București, 1998;

Medex 2008 – Editura Medicart, 2008;

Haulica I. – Fiziologie umană, Editura medicala, ediția a II-a, București, 2002

Katzung B. G. – Basic&Clinical Pharmacology, International edition, lang Medical Books/McGraw-Hill, eight edition, 2001;

Lϋllmann H., Ziegler A., Mohr K., Bieger D. – Color atlas of pharmacology, Thieme, second edition, Stuttgart, 200;

Matter F. – Van de Graaff: Human Anatomy, Mc Graw-Hill, 2001

Mc Donald P. – The Oxford Dictionary of Medical Quatations, Oxford Medical Publications, New York, 2004;

McPhee S. J., Lingappa V. R., Ganong W. F., Lange J. D. – Pathophysiology of Disease, second edition, 1995

Rusu V. – Dicționar Medical, Editura Medicala, Ediția a III-a, București, 2007;

Stroescu V. – Bazele farmacologice ale practicii medicale, Editura Medical, ediția a VI-a, București 1999;

Tierney L. M., McPhee S. J., Papadakis M. A. – Diagnostic și tratament in practica medicala, Editura Științelor Medicale, București, 2001

II. REVISTE DE SPECIALITATE

***Atlas de anatomie. Organe, sisteme, structuri (peste 600 de ilustratii), Editura Aquila, 2012.

II. PAGINI WEB

http://www.medica.ro

http://ruxandraposoiu.medlive.ro

http://www.clinicaanima.ro

http://www.umfiasi.ro

http://www.synevo.ro

http://old.ms.md

http://cv.umfcluj.ro

http://www.rasfoiesc.com

http://www.mymed.ro

http://www.viata-medicala.ro

www.pjonline.com

Commons.wikimedia.org/wiki/File:04913_Digital

www.cvpharmacology.com/…/digitalis.htm

www.stiinta.info/…/news/499/103/

www.medipedia.ro/Anatomie/tabid/70/articleTyp…

Zupernews.wordpress.com/2010/01/06/

www.vhlab.umn.edu/…/anatutorial3.sthml

www.nyha.org

http://ebooks.thieme.com/product/color-atlas-pharmacology

BIBLIOGRAFIE

I. TRATATE, CURSURI, MONOGRAFII

Buligescu Lucian, Ioan Pușcaș, I. Teodorescu Exarcu, Fiziologia și patologia digestiei, Ed. Medicală, București, 1982.

Gherman Ion, Bolile digestive, Ed. Medicală, București, 1987.

Netter Frank H., Atlas de anatomie a omului Netter (editia a 5-a), Editura Callisto, 2013.

Niculescu Cezar Th., Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Carmen Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei, Anatomia si fiziologia omului – Compendiu, Editura Teora, București, 2009.

Rigutti Adriana, Atlas de anatomie umana, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2010.

Roșu Ionel, Monica Silvestru, Călin Istrate, Enciclopedia corpului uman, Editura Teora, București, 2009.

Papilian Victor, Anatomia Omului – Splanhnologia, Editia a XI-a, Editura All, București.

Sporea Ioan, Adrian Goldiș, Curs de Gastroenterologie și hepatologie, Ed. Victor Babeș, 2012.

Amălinei Cornelia – Histologie speciala, Editura Junimea, Colecția Esculap nr. 117, Iași, 2005;

Aubert F., Guittard P. – Esențial medical de buzunar, Editura Fundatiei Culturale, Colecția Hipocrates, Bucuresti, 2002;

Beers M. H., Berkow R. – Manualul Merck de diagnostic și tratament. Trad.: Rodica Chirculescu, Editura Bic All, București, 2002;

Chan P. D. – Outpatient and Primary Care Medicine, Current Clinical Strategies Publishing, 6th edition, 2005;

Cristea Aurelia – Tratat de farmacologie, Editura Medicala, ediția I, București 2006;

Fauci A. S., Braunwald E., Isselbacher K.J., Wilson J. D., Martin J. B., Kasper D. L., Hauser S. L., Longo D. L. – Harrison: Principiile medicine interne, editura Teora, 2002;

Gherasim L. – Medicina interna, Editura Medicala, editia a II-a, București 2004;

Hahn J. M. – Medicine Interne (Checklists de Medicine), editura Maloine Thieme, ediția a III-a, 2009;

Ungureanu G., Covic Maria – Terapeutica Medicala, Ediția a II-a, Editura Polirom, 2000;

Larousse, editura Univers Enciclopedic, București, 1998;

Medex 2008 – Editura Medicart, 2008;

Haulica I. – Fiziologie umană, Editura medicala, ediția a II-a, București, 2002

Katzung B. G. – Basic&Clinical Pharmacology, International edition, lang Medical Books/McGraw-Hill, eight edition, 2001;

Lϋllmann H., Ziegler A., Mohr K., Bieger D. – Color atlas of pharmacology, Thieme, second edition, Stuttgart, 200;

Matter F. – Van de Graaff: Human Anatomy, Mc Graw-Hill, 2001

Mc Donald P. – The Oxford Dictionary of Medical Quatations, Oxford Medical Publications, New York, 2004;

McPhee S. J., Lingappa V. R., Ganong W. F., Lange J. D. – Pathophysiology of Disease, second edition, 1995

Rusu V. – Dicționar Medical, Editura Medicala, Ediția a III-a, București, 2007;

Stroescu V. – Bazele farmacologice ale practicii medicale, Editura Medical, ediția a VI-a, București 1999;

Tierney L. M., McPhee S. J., Papadakis M. A. – Diagnostic și tratament in practica medicala, Editura Științelor Medicale, București, 2001

II. REVISTE DE SPECIALITATE

***Atlas de anatomie. Organe, sisteme, structuri (peste 600 de ilustratii), Editura Aquila, 2012.

II. PAGINI WEB

http://www.medica.ro

http://ruxandraposoiu.medlive.ro

http://www.clinicaanima.ro

http://www.umfiasi.ro

http://www.synevo.ro

http://old.ms.md

http://cv.umfcluj.ro

http://www.rasfoiesc.com

http://www.mymed.ro

http://www.viata-medicala.ro

www.pjonline.com

Commons.wikimedia.org/wiki/File:04913_Digital

www.cvpharmacology.com/…/digitalis.htm

www.stiinta.info/…/news/499/103/

www.medipedia.ro/Anatomie/tabid/70/articleTyp…

Zupernews.wordpress.com/2010/01/06/

www.vhlab.umn.edu/…/anatutorial3.sthml

www.nyha.org

http://ebooks.thieme.com/product/color-atlas-pharmacology