Farmacologie Sem 2 Gligor R [630168]

1

MEDICAMENTE CU ACȚIUNE ASUPRA SNC

Medicamentele care acționează asupra SNC se clasifică în funcție de sensul acțiunii în
inhibitoare (deprimante) ale SNC și stimulante (excitante) ale SNC.
Inhibitoarele SNC sunt reprezentate de anestezice g enerale, hipnotice, sedative,
tranchilizante, neuroleptice, analgezice, anti convulsivante, antiparkinson iene, miorelaxante centrale
etc., iar stimulantele SNC de psihostimulante, stimulante bulbare, medulare etc.

ANESTEZICE LE GENERALE

Anestezicele generale sunt inhibitoare nespecifice ale SNC, care, în doze terapeutice produc
deprimarea descendentă progresivă și reversibilă a SNC manifestată prin pierderea conștienței și
somn profund, analgezie, pierderea sau diminuarea unor reflexe și relaxarea musculaturii stri ate.
Introducerea lor în terapeutică a constituit un progres remarcabil în medicină, făcând posibilă
efectuarea marilor intervenții chirurgicale.

Anestezicele generale se clasifică, în funcție de calea de administrare, în:
I. Anestezice inhalatorii:
1. Gaze – protoxid de azot;
2. Lichide volatile:
– Halotan;
– Enfluran;
– Isofluran;
– Sevofluran
– Metoxifluran;

II. Anestezice intravenoase:
1. Barbiturice:
– Tiopental;

2
– Metohexital.
2. Nebarbiturice:
– Ketamina;
– Etomidat;
– Propofol;
3. Benzodiazepine
– Midazolamul
4. Opioide
– Fentanyl

Mecanismul de acțiune al anestezicelor generale

Deși s -au făcut progrese mari în tehnica anesteziei, modul de acțiune al anestezice lor
generale nu este complet elucidat.
Ipoteza liposolubilității consideră că există o corelație între liposolubilitatea anestezicelor
generale (majoritatea sunt liposolubile) și potența lor anestezică, ele acționând asupra me mbranelor
celulare din creier . În acest sens pledează următoarele:
a) substanțe inerte chimic, cu un grad de liposolubilitate au efect anestezic și
b) potența acțiunii anestezice depinde de afinitatea pentru lipide în prezența lipidelor
organismului.

Date recente sugerează că acțiunea anes tezicelor ge nerale se explică mai degrabă prin fixarea
lor pe proteine spe cifice sau sinapse și în mai mică măsură prin fixarea lor pe lipidele SN.
În plus, unele anestezice generale intravenoase (tiopentalul) acționează prin potențarea
inhibiție i GABA -ergice . GABA (acidul gama -amino butiric) fiind un aminoacid inhibitor.
În ceea ce privește efectul analgezic al anestezicelor generale (ex. protoxidul de azot) acesta
poate fi mediat prin inducerea eliberării enkefalinelor.

Proprietățile anestezicel or generale

Utilizarea anestezicelor generale are următoarele obiec tive: abolirea conștienței, analgezie și
relaxare musculară. Acestea se realizează mai ales printr -o asociere de medicamente („anestezie
echilibrată”), deoarece, nici un anestezic general nu are toate proprietățile necesare diverselor
intervenții chirurgicale.
Teoretic, anestezicul general ideal trebuie să îndeplinească următoarele condiții:
 să producă un grad de pierdere a conștienței, controlabil și rapid reversibil;
 să dea o inducție ra pidă, ușoară și plăcută; excitația să fie foarte scurtă și trezirea din
narcoză să decurgă ușor;
 doza terapeutică să fie mult îndepărtată de doza toxică;
 să nu aibă efecte adverse asupra aparatului cardiovascular și asupra ficatului;

3
 să nu fie iritant al c ăilor respiratorii (dacă este administrat pe cale inhalatorie) sau la loc ul
injectării (dacă este injectat intravenos);
 relaxarea musculară să fie cât mai completă, permițând intervenția chirurgicală în condiții
optime;
 să fie ușor de mânuit, neinflamabil, neexplozibil;
 să nu aibă interacțiuni nedorite cu alte medicamente ce pot fi administrate înainte și în
timpul anesteziei;
 să fie rapid metabolizat și/sau excretat.

Etapele anesteziei generale

Anestezia generală (narcoza) se caracterizează prin supri marea conștienței, a sensibilității și
reflexelor, cu menținerea optimă a funcțiilor vitale.
Se desfășoară în patru etape (ușor de identificat în cazul anesteziei cu eter, dar foarte dificil în
cazul anesteziilor intravenoase) :

I. Stadiul de analgezie (încep e din momentul administrării anestezicului până la pierderea
conștienței) – bolnavul nu mai percepe senzațiile dureroase; în acest stadiu sunt permise intervenții
de mică chirurgie, stomatologie.
Se explică prin inhibiția corticală și a neuronilor din sub stanța gelatinoasă a măduvei, cu
întreruperea transmisiei în tractul spinotalamic.
II. Stadiul de excitație (durează din momentul pierderii conștienței și până începe anestezia
chirurgicală) – se carac terizează printr -o intensă activitate motorie involuntară.
Se explică prin inhibiția neuronilor inhibitori și eliberarea mediatorilor excitatori.
Este periculos și durata sa se scurtează prin medicația preanestezică.
Aceste două prime stadii constituie faza de inducție.
III. Stadiul de anestezie chirurgicală (subdiviz at în patru etape, în funcție de profunzimea
anesteziei) evoluează progresiv spre relaxarea musculaturii striate, abolirea reflexelor
osteotendinoase și cutanate, tendința la hipotensiune arterială, puls accelerat, respirație predomin ant
diafragmatică, pup ile miotic e, reflex conjunctival abolit. Î n acest stadiu este inhibat întreg SNC, cu
excepția centrilor bulbari (circulatori și respiratori). Este stadiul în care se desfășoară intervențiile
chirurgicale de amploare mare.
IV. Stadiul de paralizie bulbară – este stadiul care nu trebuie atins, fiind rezultatul
supradozării sau o complicație a hipoxiei; necesită luarea imediată a măsurilor de resuscitare.

ANESTEZICE INHALATORII

Potența acestor anestezice se exprimă prin concentrația minimă alveolară (C.M. A.);
aceasta reprezintă concentrația minimă alveolară a unui anestezic (la 1 atm), care determină
pierderea mișcărilor la 50% din subiecții expuși la un stimul nociv.
Concentrația anestezicului inhalator în sânge sau țesuturi este rezultatul solubilității sale și a

4
presiunii parțiale.
Solubilitatea unui anestezic este exprimată obișnuit prin coeficientul de partiție sânge/gaz sau
țesut/sânge.
Un anestezic cu coeficient de partiție sânge/gaz = 2 va atinge o concentrație dublă, atât în
faza sanguină, cât și î n faza gazoasă, când presiunea parțială este aceeași în ambele faze (ex. la
echilibru). Anestezicele foarte solubile (ex. eter) au un coeficient de partiție sânge/gaz > 12; cele
relativ insolubile (protoxid de azot) au coeficientul < 1. Micșorarea coeficie ntului de partiție sânge –
gaz al unui anestezic determină o inducție mai rapidă a anesteziei cu acel anestezic, deoarece, solu –
bilitatea sanguină crescută, micșorează constant presiunea gazoasă alveolară.

Majoritatea anestezicelor inhalatorii au aceeași so lubilitate atât în sânge cât și în țesuturi,
astfel încât coeficientul de partiție țesut/sânge este deseori aproximativ 1.

PRINCIPALELE ANESTEZICE INHALATORII

PROTOXIDUL DE AZOT (N2O) – este un gaz anorganic, incolor, neiritant, cu miros slab,
neinflamabil, liposolubil, care se păstrează comprimat în tuburi de oțel.
Are efect anestezic slab , induce anestezia rapid, în 2 – 3 minute; nu produce o relaxare
musculară optimă și de aceea se asociază cu decontracturante; revenirea din narcoză este rap idă,
gazul fiind eliminat rapid, nemodificat prin plămâni.
Are un puternic efect analgezic (probabil datorită eliberării unor substanțe endogene „opioid –
like” denumite enkefaline) și anxiolitic, chiar în doze subanestezice.
Se administrează pe cale inhalat orie în amestec cu O 2 (20%) pentru a evita hipoxia tisulară. Se
asociază frecvent cu alte anestezice generale (halotan, enfluran, tiopental) și cu opioide (pentru
suplimentarea analgeziei).
Se întrebuințează pentru analgezii obstetricale și în sto matologi e. Produce grețuri și vărsături
postoperator, activează S.N. simpatic când se asociază cu anestezice inhalatorii puternice (crește
presiunea sanguină și rezistența periferică vasculară), inactivează vitamina B 12 (este contraindicat în
anemia per nicioasă).

HALOTANUL (Fluothane) – este o hidrocarbură polihalogenată. Se prezintă ca un lichid
incolor, volatil, cu miros dulceag, neinflamabil, neexplozibil. Se conservă în flacoane brune,
deoarece, se descompune în prezența luminii.
Se absoarbe și se elimină, pr edominant pulmonar, netrans format, parțial se metabolizează în
ficat.
Este un anestezic general puternic, potența sa anestezică fiind de patru ori mai mare decât a
eterului. Induce anestezia rapid, în 2 – 3 minute; trezirea se produce relativ rapid. Dă o analgezie
slabă, relaxare musculară bună, de obicei; dacă e necesar se asociază cu relaxante musculare. Scade
secrețiile salivare și bronșice, dilată bronhiile.
Se administrează, în amestec cu N 2O și O 2, în concentrație de 2 – 3% pentru inducție și 0,5 –
2% pentru menținerea anesteziei.

5

În caz de supradozaj poate determina o deprimare a centrilor respiratori și vasomotori, urmată
de tahipnee super ficială, apnee, bradicardie (care poate fi tratată cu atropină i.v.) și scăderea
presiunii arteriale. Se nsibilizează inima la cate colamine, cauzând aritmii (extrasistole ventriculare –
care pot fi
controlate cu practolol i.v. 5 mg). Rar, poate produce hepatită halotanică, probabil prin mecanism
imunologic.

ENFLURANUL (Ethrane) – este un eter halogenat (CHF 2-O-CF2CFCIH) folosit pentru
anestezii de scurtă durată în sto matologie.
Este metabolizat hepatic în proporție de 2,5%, aproximativ 80% eliminându -se nemodificat.
Acțiunea sa anestezică generală este asemănătoare cu a halotanului. Are următoarele avantaje
față de halotan:
 risc scăzut de producere a aritmiilor;
 inducție foarte rapidă, este completă într -un minut și jumătate;
 trezire mult mai rapidă;
 relaxare musculară mult mai bună.
Principalul său dezavantaj îl constituie deprimarea puter nică a respirației.

ISOFLURANUL (Forane) – este un anestezic puternic, izomer ale enfluranului (CHF 2-O-
CHCICF 3).
Produce anestezie generală cu inducție rapidă și revenire lentă; relaxarea musculară este
bună.
Avantaje:
 deprimă respirația mai puțin decât enfluranul (totuși mai mult decât halotanul);
 efectele cardiace sunt minime;
 dilată coronarele;
 nu produce leziuni hepatice.
Are utilizări limitate în neurochirurgie, obstetrică, din cauza costului ridica t.

SEVOFLURANUL – produce anestezie generală cu inducție și trezire rapid ă; nu irită căile
aeriene. Poate fi folosit ca unic agent pentru inducția anesteziei la copii.

METOXIFLURANUL – este un eter halogenat (CI 2CH-CF2-OCH 3); se prezintă ca un lichid
puțin volatil, incolor, cu miros caracteristic, de fructe, neinflamabil.
Este cel mai activ anestezic general inhalator , având o foarte mare liposolubilitate. Anestezia
se instalează lent (analgezia în 10 minute și somnul anestezic în 20 – 30 minute), iar trezirea se face
lent, din cauza acumulării în țesutul adipos. Dă o relaxare musculară bună.
Ca și halotanul produce deprimare cardiovasculară și respiratorie, aritmii cardiace; este însă
analgezic mai eficace.
Are întrebuințări limitate, deoarece, poate fi nefrotoxic după doze mari sau după administrare
îndelungată (datorită fluo rurii rezultate din metabolizarea sa).

6
ETERUL DIETILIC – este un lichid volatil, inflamabil; actualmente este foarte puțin
întrebuințat, deși este un anestezic general complet, din cauza numeroaselor dezavantaje (inducție
foarte lungă , trezire lentă, risc de bronhopneumonie).

ANESTEZICE INTRAVENOASE

TIOPENTALUL (Nesdonal®) – este un derivat barbituric, larg întrebuințat în
anesteziologie.
Injectat i.v. produce pierderea conștienței în 10 – 20 se cunde, timp necesar ca sângele cu
moleculele de anest ezic să ajungă la creier. Instalarea rapidă a acțiunii se explică prin
liposolubilitatea sa (care permite străbaterea barierei hematoencefalice) și prin bogăția fluxului
sanguin cerebral (care asigură pătrunderea sa rapidă în creier). Realizează o anestezi e de scurtă
durată (15 – 20 minute) datorită redistribuției sale hemodinamice din creier spre alte țesuturi mai
puțin vascularizate.
Revenirea din anestezie se face rapid. Nu produce analgezie (și de aceea în cazul procedurilor
dureroase se asociază cu ana lgezice opioide) și relaxare musculară; produce amnezie.
Este utilizat pentru inducția anesteziei înaintea aneste zicelor inhalatorii sau pentru realizarea
intervențiilor de scurtă durată în stomatologie.
Se prezintă ca pulbere (1 g și 0,5 g/fiolă); se inj ectează i.v. lent, soluție 2,5 – 5%, preparată
extemporaneu.

Dezavantaje:
 deprimă respirația chiar la doze mici;
 produ ce spasm laringian;
 diminuă forța de contracție a inimii și debitul cardiac, scade presiunea arterială, mai ales în
cazul injectării rapi de;
 este iritant: produce durere și necroză tisulară, în cazul injectării paravenoase (ceea ce
necesită infiltrație locală cu procaină și hialuronidază), iar în cazul injectării accidentale
arteriale produce spasm și chiar gangrenă (când se impune injectar ea imediată a unui
vasodilatator – fentolamina – și anticoagulante).

METOHEXITALUL (Brevitalul sodic) – este un barbituric de 2,5 ori mai activ decât
tiopentalul, dar cu durată de acțiune foarte scurtă.
Este folosit pentru inducția anesteziei generale sau pentru menținerea unei anestezii generale
foarte ușoare, necesară pentru îndepărtarea celui de -al treilea molar.
Se recomandă ca metohexitalul să fie utilizat numai de acei stomatologi care au o pregătire de
cel puțin un an în domeniul anesteziologiei, de oarece, acest barbituric deprimă puternic SNC.
Se administrează i.v. în doze progresiv crescânde: se începe cu 1 mg (doză care produce
anestezie pentru mai multe minute), apoi (pentru a menține sedarea profundă sau o anes tezie
generală foarte ușoară) se c ontinuă injectarea în cantități mici (se injectează maximum 200 mg
pentru o interventie de 20 minute).
O altă metodă de utilizare a metohexitalului implică admi nistrarea de diazepam și meperidină

7
(pentru realizarea unui nive l bazal al sedării conștiente), urmată de injectarea unor cantități mici de
metohexital.
Poate să producă mișcări involuntare și sughiț.

KETAMINA – este un anestezic nebarbituric cu acțiune rapidă.
Produce așa -numita „anestezie disociativă”, manifestată prin desprinderea de mediu,
analgezie intensă și somn superficial.
Eficacitatea sa în chirurgia orală este comparabilă cu cea a fentanilului. Crește presiunea
arterială și frecvența cardiacă, nu relaxează musculatura striată.
Este indicată pentru mici intervenții chirurgicale, mai ales l a copii; injectată i.m. în doză de 3
mg/kg (1/3 din doza anes tezică) produce sedare, eficace pentru 15 minute.
Durata acțiunii poate fi dublată prin asocierea cu un anxiolitic și cu N 2O și O 2; necesită
asocierea și cu un antisialagog pentru reducerea secr ețiilor salivare.
Are întrebuințări limitate la adulți, deoarece produce halu cinații, delir și tulburări de
comportament în timpul trezirii (aces tea pot fi combătute cu diazepam).

PROPANIDIDUL (Epontolul) – este un anestezic general nebarbituric cu ac țiune ultascurtă
(2 – 6 minute); se injectează i.v. pentru anestezii de scurtă durată sau pentru inducția anesteziei cu
halotan.

ETOMIDATUL – este un derivat de imidazol, care produce rapid somn anestezic
superficial; revenirea este rapidă.
Se injectează i.v.; poate da mișcări involuntare.

PROPOFOLUL – este un anestezic general cu induție foarte rapidă (30 secunde) și revenire
mai rapidă decât în cazul tiopentalului; se folosește pentru inducția și menținerea anesteziei, chiar
în condiții ambulatorii, de oarece are o durată scurtă de acțiune.

MIDAZOLAMUL – este un derivat de benzodiazepină cu acțiune mai intensă decât
diazepamul. Produce o anestezie foarte bună și este utilizat pentru inducția anesteziei și ca
medicație preanestezică.

FENTANILUL – este u n puternic analgezic opioid. Injectat intravenos, în doze mici are
efect analgezic, iar în doze mari determină o stare asemănătoare anesteziei generale, cu pierderea
conștienței și analgezie intensă, care permite efectuarea unor intervenții chirurgicale. S e poatea
asocia cu droperidolul (în cadrul așa numitei neuroleptanalgezii ), cu droperidolul și tiopentalul sau
cu protoxidul de azot. Poate să producă o deprimare intensă și persistentă a respirației.

8

MEDICAȚIA PREANESTEZICĂ

 Se administrează cu 2 4 – 48 ore înaintea intervenției chirurgicale în următoarele scopuri:
 combaterea anxietății;
 scăderea excitabilității neuro -vegetative a bolnavului;
 realizarea unei inducții rapide, plăcute, cu excitație minimă;
 întreținerea analgeziei;
 diminuarea salivați ei și a secrețiilor bronșice;
 reducerea dozei de anestezic general și deci a toxicității;
 protejarea față de unele posibile efecte adverse ale anestezicelor.

Cuprinde:
 sedative hipnotice barbiturice (ex. ciclobarbitalul);
 opioide (morfina, fentanyl) – utile în cazul anestezicelor cu potență mică (ex. combinația de
N2O și tiopental);
 derivați de fenotiazină (ex. prometazina);
 tranchilizante (diazepam, hidroxizin) pentru sedare preoperatorie și amnezie;
 anticolinergice (atropina, scopolamina, glicopirolat) pentru reducerea salivației,
laringospasmului și bradicardiei reflexe.

MEDICAȚIA ASOCIATĂ NARCOZEI include:

Blocantele neuro -musculare periferice:
• Competitive:
– d-tubocurarina;
– Flaxedil;
– Pavulon.
• Depolarizante:
– Succinilcolina

Se injectează i.v. p entru relaxarea musculaturii scheletice în intervenții chirurgicale,
intubație, reducerea fracturilor;

Antiemetice (antihistaminice, scopolamina) – reduc riscul vărsăturilor postanestezice;

Un n euroleptic (Droperidol) în asociere cu un analgezic putern ic (Fentanyl -ul) – o
anestezie disociativa cunoscuta sub denumirea de neuroleptanalgezia (cele două medicamente pot
fi incluse într -un singur preparat – Innovar). Combinarea acestora cu N 2O și O 2 reprezintă
neuroleptanestezia.

9

ANALGEZICE OPIOIDE

Analgezicele opioide, atenuează sau suprimă durerea prin acțiunea atât la nivelul căilor
nervoase ale sensibilității spino -talamice, cât și asupra centrilor superiori de integrare a durerii din
cortexul parietal ele fiind destinate durerii intense.
Conform ,,Asociației I nternaționale pentru Studiul Durerii ” durerea este o experiență
senzorială și emoțională neplăcută asociată cu o leziune tisulară reală sau potențială sau descrisă în
termenii unei asemenea leziuni.

Natura sa este foarte subiectivă, durere a având două componente și anume una senzorială
(somatică) și una psihologică (afectivă). Componenta afectivă a durerii joacă un rol important în
percepția acesteia. Celulele din substanța gelatinoasă a cornului posterior al măduvei spinării
răspund la sti mulii nociceptivi care intră și reglează transmisia impulsurilor nociceptive la alte căi
în interiorul SNC pe calea tractului spinotalamic .
Durerea are mai multe etiologii și transmisia impulsurilor nociceptive din diverși nociceptori
se produce prin difer ite fascicule de fibră. Astfel, prin fibrele AS, care sunt mielinizate și intră în
cornul posterior din oricare punct al sistemului ascendent al tractului spinotalamic sunt trasmiși
rapid stimulii dureroși intenși, iar prin fibrele C nemielinizate care de asemenea intră în cornul
dorsal și fac sinapse la nivelul neuronilor tractului spino -talamic sunt transmise lent impulsurile
nociceptive, cu producerea unei senzații atenuate. Ambele tipuri de fibre sunt activate de
mecanoreceptori, ca și de acei nocicept ori care răspund la căldură și substanțe chimice.
În ge neral, schema de tratament a durerii se bazează pe tipul de durere, aceasta putând fi
acută sau cronică. Durerea acută este un simptom în cadrul unei boli, care dispare odată cu
vindecarea bolii și ră spunde la analgezicele obișnuite; ea poate fi de origine superficială (provocată
de stimuli termici, iritante chimice) sau poate fi de origine somatică, profundă (provocată de
exemplu de ischemie miocardică). Deseori, durerea acută de origine viscerală est e însoțită de
inflamație.
Durerea cronică este asociată deseori cu boli ca artrite sau cancer , persista 1 – 6 luni, în funcție de
timpul de vindecare a leziunii dureroase și nu răspunde la analgezicele obișnuite.
Analgezicele opioide nu numai că blocheaz ă semnalele nociceptive care intră în creier, dar, de
asemenea acționează la nivelul centrilor cerebrali superiori, care controlează componentele afective
ale durerii.

Se clasifică, după modul de obținere, în trei grupe:
 naturale;
 semisintetice;
 sintetice .

ANALGEZICELE OPIOIDE NATURALE – se extrag din opiu, care este sucul uscat
obținut din capsulele imature de mac alb (Papaver somniferum album); acesta conține aproximativ

10
25 alcaloizi, grupați în 2 clase:
 fenantrenici (Morfina, Codeina);
 benzilizochinole inici (Papaverina, Narcotina).

MORFINA – reprezintă principalul alcaloid din opiu.
Farmacocinetica. Absorbția variază considerabil, dup ă injectarea subcutanată sau i.m., din
cauza diferențelor în circu lația tisulară; acțiunea maximă se instalează d upă 45 – 90 de minute.
Se fixează în proporție de 53% pe proteinele plasmatice. Este distribuită rapid în țesuturi;
trece prin bariera fetoplacentară, producând dependență la nou -născut. Este metabolizată hepatic
prin glucurono -conjugare. Se excretă prin f iltrare glomerulară.
Acțiunea farmacodinamică – constă în:
– Efecte centrale:
 efect analgezic – manifestat prin creșterea pragului percepției dureroase și prin diminuarea
componentei psihoafective a durerii;
 efecte psihice: sedare și în doze puternice somn; toleranță (= creșterea progresivă a dozelor
pentru menținerea efectului), dependență psihică și fizică;
 efecte respiratorii: deprimarea centrilor respiratori în doze mici (inversată prin Naloxonă, un
antagonist opioid); acțiune antitusivă;
 efect asupra ir isului: mioză prin activarea neuronilor constrictori ai nervului oculomotor –
comun;
 efect asupra centrilor vomei – activare la prima doză;
 efect hipotalamic: modificarea secreției mai multor factori eliberatori.
– Efecte periferice:
 constipație – prin diminua rea marcată a peristaltismului și hipertonia sfincterelor;
 bronhoconstricție;
 vasodilatație.
Mecanismul de acțiune – constă în activarea receptorilor opioizi, morfina fiind agonistă față
de receptorii μ și K.
Utilizări terapeutice – în durerea severă de or igine stoma tologică (numai sub supraveghere
sau la pacienți în stadiul terminal), în infarct miocardic; se injectează s.c. 10 – 15 mg la 4 – 6 ore.

CODEINA (metilmorfina) – are efect antitusiv central și efect analgezic slab; pentru efectul
analgezic se poate utiliza în practica stomatologică, în asociere cu aspirina, fiind analgezicul de
elecție în durerea de origine stomatologică (inflamatorie).
Se administrează oral 15 – 20 mg la 4 – 6 ore; deprimă mai puțin respirația (comparativ cu
morfina) și produc e foarte rar dependență.

DERIVAȚII SEMISINTETICI A I MORFINEI – sunt repre zentați de hi dromorfon,
hydrocodon și oxycodon.

HIDROMORFONUL (Dilaudid) – este un analgezic mai puternic decât morfina, efectul a 2

11
mg hidromorfon fiind apro ximativ egal cu efe ctul a 10 mg morfină.
Se injectează s.c. 1 – 2 mg în durerile acute, de scurtă durată; utilizarea sa în stomatologie
este foarte limitată.

DERIVAȚII SINTETICI AI MORFINEI

MIALGINUL (Petidina) – este folosit ocazional în practica stomatologică; produ ce
analgezie – utilă în durerea moderată și severă de origine dentară.
Se poate administra oral, s.c., i.m., doza uzuală fiind de 50 – 100 mg. Produce deprimarea
respirației, dependență. Este contraindicată asocierea sa cu IMAO, deoarece produce reacții se vere
și imediate (excitație, rigiditate, hipertensiune arterială).

SINTALGONUL (Metadona) – are aceleași efecte farma cologice și adverse, ca și morfina;
se utilizează în durerea severă (10 mg s.c.) și pentru tratamentul dependenței la morfină (în timpul
dezintoxicării).

FENTANYLUL este un derivat de meperidină cu acțiune analgezică puternică, rapidă și de
scurtă durată, folosit în anestezie.

TRAM ADOLUL – este un opioid de sinteză cu efect analgezic comparabil cu al codeinei;
este indicat în dureri acute moderate și severe. Se poate administra oral (capsule) sau injectabil
i.m. sau i.v.

IMPLICAȚII TERAPEUTICE

Opioidele pot interacționa cu alte medicamente . Astfel, opioidele administrate parenteral,
interacționează cu deprimantele SNC (neuroleptice fenotiazinice) potențând acțiu nea acestora și
producând deprimarea respirației și hipotensiune ortostatică.

De asemenea, ele pot intensifica acțiu nea anticoagulantelor orale. Î n ceea ce privește
asocierea cu anes tezicele locale există risc de creștere a toxicității acestora numai în caz de
supradozaj (când opioidele produc acidoză care favorizează pătrunderea anestezicelor locale în
SNC).

ANTAGONIȘTII OPIOIDELOR

Sunt substanțe cu structură chimică asemănătoare cu a opioidelor, care antagonizeaz ă

12
deprimarea produsă de acestea.

NALOXONUL (Narcan) – împiedică deprimarea respi ratorie, hipotensiunea și sedarea la
persoanele intoxicate acut cu morfină; se comportă ca antagonist pur față de toți receptorii
opioidelor (antagonizează endorfinele și enk efalinele).
Poate precipita sindromul de abstinență dacă se injectează la pacienți cu dependență la
morfină; este inclusă în trusa de urgență în unele servicii stomatologice, unde se utilizează
analgezice opioide.

Naloxon , structura chimică

NALORFINA (Allylnormorphine) – înlătură deprimarea respiratorie în intoxicația morfinică
acută și declanșează sindromul de abstinență la cei dependenți la morfină, consecutiv blocării
competitive a receptorilor endorfinici; se comportă ca agonist față de receptorii K.

PENTAZOCINA (Fortral) – este antagonist competitiv al receptorilor μ, dar agonist parțial
pe receptorii K și σ. Injectată i.m. are efect analgezic intens.
Poate fi utilizată pentru durerea dentară, atunci când codeina și analgezicele neopioide sunt
ineficace.
În doze mari produce anxietate, halucinații; declanșează sindromul de abstinență la cei cu
dependență la morfină.

13

ANALGEZICE NEOPIOIDE (NENARCOTICE)

În general , durerea este tratată mai întâi cu analgezice neopioide , deși sunt mai puțin eficiente
decât cele opioide, pentru că ele nu produc toleranță și dependență.
Înlăturarea durerii (acțiune analgezică) produsă de aceste medicamente se explică prin
inhibiția sintezei și eliberării , în inflamație, a unor prostaglandine care sun t implicate în producerea
durerii prin stimularea terminațiilor senzitive și prin favorizarea efectului mediatorilor algogeni
periferici (histamina și bradikinina).
Efectul lor antipiretic constă în scăderea temperaturii anormal ridicate din sindromul febr il; în
acest sindrom, pirogenii exogeni (bacterieni) determină sinteza și eliberarea din neutr ofile a
pirogenilor endogeni (leucocitari) care determină funcționarea centrilor termoreglatori din
hipotalamus la un nivel superior celui normal, fiziologic.
Acțiunea antiinflamatorie, care este mai redusă decât în cazul medicamentelor
corticosteroide, se datorește inhibiției sintezei și eliberării unor prostaglandine cu rol în crește rea
permeabilității vasculare și migrarea leucocitelor în focarul inflamator (PGE 1, PGE 2, PGA 2).
Acțiunea a nalgezicelor neopioide se explică prin inhibiția unei enzime denumită
prostaglandin -sintetaza sau ciclooxigenaza (COX). Această enzimă favorizează conversia acidului
arahidonic în prostaglandine (PG), prostaciclină (PGI 2) și tromb oxan (TxA 2); ea se prezintă sub 2
izoforme: COX -1 și COX -2 (ultima descoperită în anul 1991 ). COX -1 este izoforma constitutivă;
ea este prezentă în toate țesuturileși intervine în biosinteoza unor prostaglandine protectoare și
anume PGI 2 (citoprotectoare, antitrombogenă) și PGE 2 (citoprotectoare gastrică și natriuretică.
COX -2 este izoforma constitutivă numai în unele țesuturi și este implicată în biosinteza
prostaglandinelor cu rol inflamator și hiperalgic (PGF 1α și PGE 1); ea este inductibilă în toate
țesuturile de către stimuli externi proinflamatori (microorganisme, leziuni tisulare traumatice.
Se consideră că beneficiul terapeutic major al inhibitoarelor COX este dat de blocarea
enzimei inductibile COX 2, iar efectele secundare majore ale acestor medicame nte se datoresc
inhibiției COX -1.
Analgezicele neopioide s unt medicamente simptomatice, cu importanță majoră în practica
stomatologică, deoarece pot controla multe dureri dentare.

Prezintă următoarele caracteristici generale :
 înlătură durerea (îndeosebi d urerea cronică, de natură inflamatorie), producând doar o
ușoară modificare a conștienței;
 acționează mai ales la nivelul terminațiilor nervoase periferice;

 inhibă sinteza prostaglandinelor [prin inhibiția ciclooxigenazei (prostaglandin sintetaz ei)] și
produc efectul lor anal gezic -antiinflamator prin mecanism periferic, iar cel antipiretic prin
mecanism central;
 sunt utile în terapia stomatologică, deoarece afecțiunile stomatologice sunt însoțite de obicei
de inflamație;
 nu produc dependență și toleranță în cazul folosirii cronice; au un grad redus de toxicitate.

14

Analgezicele neopioide se clasifică în:

I. Medicamente predominant analgezice -antipiretice:

1. Derivați de para -aminofenol.
2. Derivați de pirazolon.

II. Medicamente predominant antiinflamatorii (AINS):

1. Derivații acidului propionic.
2. Derivații acidului acetic:
a). derivații acidului indolacetic (Indometacin, Sulindac, Tolmetin);
b). derivații acidului fenilacetic (Diclofenac).
3. Derivații acidului fenamic.
4. Pirazolo ni.
5. Oxicami.
6. Salicilați.
7. Coxibi

MEDICAMENTE CU EFECT PREDOMINANT ANALGEZIC –
ANTIPIRETIC

DERIVAȚII DE PARA -AMINO -FENOL

PARACETAMOL (ACETAMINOFEN ) – are acțiune anal gezică și antipiretică
aproximativ egală cu a aspirinei, dar acțiune antiinflamatorie mai mică, nesemnificativă clinic
(inhibă sinteza prostaglandinelor – PG mai mult în SNC, decât la periferie).
Se absoarbe rapid și complet din tractul gastrointestinal, atingând nivelul plasmatic maxim
(„peak -ul”) în 1 – 3 ore. După dozel e tera peutice este excretat cu un t½ de 1 – 4 ore.

Este metabolizat de enzimele microzomiale hepatice; după doze mari este transformat într -un
metabolit intermediar toxic (N -acetil -p-benzochinonă).

15
Acetaminofenul se utilizează ca medicament de alternati vă pentru aspirină (la pacienții cu
hipersensibilitate la aspirină sau cu ulcer gastric) pe cale orală 1 comprimat (500 mg) o dată; maxi –
mum 4 g în 24 ore.
Efectele adverse includ: necroza hepatică (după doze mari) și nefrotoxicitatea (nefrită
interstițial ă, consecutivă trata mentului prelungit cu doze mari) . În practica stomatologică
nefrotoxicitatea nu constituie o problemă semnificativă, deoarece, analgezicele sunt utilizate, de
obicei, pentru scurt timp.

FENACETINA – are acțiune analgezică -antipiretică , ca și acetaminofenul, fiind inclusă în
diferite specialități antinevralgice.

DERIVAȚII DE PIRAZOLON

FENAZONA (Antipirina) – are acțiune analgezică -antipiretică slabă, iar în aplicații locale
acțiune hemostatică (oprește hemoragiile capilare). Se folos ește mai ales în asociații antinevralgice
cu alte medicamente asemănătoare.

METAMIZOLUL SODIC (Algocalmin+) – este indicat mai ales ca analgezic, pe cale orală
sau intramusculară; prezintă risc de agranulocitoză.

MEDICAMENTE PREDOMINANT ANTIINFLA MATORII
(ANTIINFLAMATORII NESTEROIDIENE (AINS)

Acțiuni farmacologice – AINS au următoarele acțiuni:
 antiinflamatorie: prin inhibiția sintezei PG și a altor mediatori ai inflamației; în plus, pot
inhiba migrarea leucocitelor și enzimele lizozomiale;
 analg ezică și antipiretică.

Mecanism de acțiune – AINS inhibă ciclooxigenaza, rezultând o diminuare a formăr ii
precursorilor PG și trombo xanilor din acidul arahidonic.
Aspecte farmacocinetice (tabelul 3 ) – AINS realizează concentrația plasmatică maximă î n
aproximativ 1 – 2 ore; sunt metabolizate în ficat (rezultă met aboliți activi, în cazul sulin dacului); se
excretă prin rinichi.

16
Farmacocinetica AINS
Denumirea
medicamentului
Peak (ore)
t 1/2 Doza
analgezică
(mg) Intervalul
între doze
Deriv. acid. propionic
Ibuprofen
Naproxen
Ketoprofen
1 – 2
2 – 4
0,5 – 2
1,8 – 2,5
1,2 – 1,5
2 – 4
400
500

4 – 6
6 – 8
Deriv. acid. acetic
Indometacin
Sulindac
Tolmetin
1 – 2
1 – 2
0,5 – 1
4,5 -6
7,8 (16,4)
1 – 1,5
–
–
–
–
–
–
Deriv. acid. f enamic
Acid mefenamic
2 – 4
2 – 4
500; 250
–
Pirazoloni
Fenibutazona
Oxifenbutazona
25
6
84
7,2
–
–
–
–
Oxicami
Piroxicam
3 – 5
30 – 86
Salicilați
Aspirina
Diflunisal
2
2 – 3
2 – 15
8 – 12
2000
1000; 500
4 – 6
–

Întrebuințări terapeutice – AINS sunt indicate în osteoar trite, artrite reumatoide, gută, febră,
dureri dentare; utilizarea lor tot mai frecventă în tratamentul multor dur eri dentare implică
cunoașterea precisă a acestor medicamente. Ele se vor admi nistra întotdeauna cu apă sau/și cu
alimente, dacă s -a produs iritația gastrică;

Efecte adverse :
 gastrointestinale: durere, hemoragie, ulcer gastric datorită interfer ării cu mecanismele
protectoare normale (PG stimulează hipersecreția de mucus citoprotector și reduc secreția
gastrică acidă);
 renale: insuficiența renală, cresc incidența infecțiilor tractului urinar;
 deprimarea SNC;
 stomatite ulcerative și ulcerații gingivale;
 reacții alergice.
AINS sunt contraindicate în astm bronșic, boli cardiovas culare cu edeme, coagulopatii, ulcer
peptic și colită ulceroasă.

SALICILAȚII

Din această grupă fac parte: acidul acetilsalicilic (aspirina), salicilatul de Na, salicilat ul de
Mg și diflunisalul.

17
ACIDUL ACETIL SALICILIC – este medicamentul cu cea mai largă utilizare în
terapeutică, inclusiv în practica stomatologică.
Farmacocinetica – Se absoarbe bine digestiv – sub formă neionizată – mai ales la nivelul
intestinului subț ire. Realizează concentrația plasmatică după două ore de la administrare. Timpul
său de înjumătățire variază cu doza: este între 2 – 3 ore la doze mici și între 15 – 30 ore la doze mari
(pentru că enzima care îl metabolizează este saturată).
Difuzează în ț esuturi, pătrunde în lichidul sinovial, străbate bariera placentară.
Este metabolizat hepatic, acidul gentisic fiind metabolitul cel mai important.
Excreția sa renală este crescută prin alcalinizarea urinii (pentru că este transformată în forma
ionizată, g reu absorbabilă).
Acțiune farmacodinamică – Aspirina și medicamentele înrudite prezintă următoarele efecte:
 antiinflamator – de intensitate medie – prin mecanism periferic: împi edică sinteza și
eliberarea PGE 1, PGE 2 și PGA 2, prostaglandine implicate în cre șterea permeabilității
vasculare și în migrarea leucocitelor în focarul inflamator;
 analgezic – moderat – evident în durerea din inflamații; acest efect se explică prin acțiunea
asupra SNC și mai ales prin reducerea stimulării nociceptive a terminațiilor n ervoase din
focarul inflamator în urma inhibiției sintezei PGE 2 și PGF 2A (prostaglandine implicate în
durere);
 antipiretic, de reducere a temperaturii ridicate – prin mecanism central (inhibă sinteza PGE 2
în hipotalamus); în plus, determină pierderea de că ldură prin vasodilatație cutanată și
transpirații profunde;
 uricozuric, de creștere a secreției de acid uric și dimi nuare a concentrației sale plasmatice
(după doze mari de aspirină);
 antiagregant plachetar – aspirina prelungește timpul de sângerare, chia r în doze terap eutice,
deoarece inhibă (aceti lează) ciclooxigenaza plachetară și consecutiv reduce formarea
tromboxanului A 2 (TxA 2), un puternic agregant plachetar.

Mecanismul acțiunii constă în inhibiția ciclooxigenazei (prin acetilarea serinei din struc tura sa)
și implicit a sintezei prostaglandinelor, lipide cu rol important în patogenia inflamației.
Utilizările terapeutice includ:
 tratamentul simptomatic al febrei;
 tratamentul durerilor ușoare și moderate (nevralgie dentară, cefalee, artralgii);
 tratam entul artritei reumatismale.
Se poate administra oral ca atare (Acid acetil salicilic – comprimate a 0,5 g, 2 – 4 g/zi) sau ca
săruri de Na, Ca sau lizină (Aspirină solubilă, tamponată sau efervescentă), intrarectal (supozitoar e)
sau injectabil i.m., i.v. (Acetil salicilat de lizină).
Efectele adverse pot fi digestive (iritație digestivă, microhemoragii, agravarea ulcerului
gastroduodenal preexistent), alergice, hemoragice.
În doze mari poate să producă salicilism cu cefalee, stare confuzională.

DIFLUNISAL UL (Dolobis®) – derivat salicilic cu acțiune analgezică de 4 ori mai intensă
decât a aspirinei și mai per sistentă; se administrează oral inițial 1 g, apoi câte 0,5 g la 8 -12 ore în
osteoartrite, mialgii, dureri postoperatorii în chirurgia stomatologică. E ste mai puțin iritant gastric și
influențează puțin funcțiile plachetare.

18
DERIVAȚII ACIDULUI PROPIONIC

Sunt reprezentați de Ibuprofen (Brufen, Paduden), Naproxen, Ketoprofen. Se caracterizează
prin eficacitate în artritele cronice și în durerile postop eratorii și prin toleranță digestivă relativ
bună.
Posedă acțiune antiinflamatorie, analgezică și antipiretică; prelungesc timpul de sângerare.

IBUPROFENUL are efect antiinflamator similar aspirinei, dar efect analgezic mai puternic
decât al aspirinei sa u para cetamolului.
Mecanismul acțiunii implică inhibiția ciclooxigenazei și lipooxigenazei, respectiv a formării de
prostaglandine și leucotriene.
Utilizările terapeutice se bazează atât pe efectul antiinfla mator, cât și pe cel analgezic.
Ibuprofenul est e medicamentul de elecție în tratamentul durerii dentare atunci când este necesar un
AINS; de asemenea, se recomandă înaintea intervențiilor stomatologice în vederea întârzierii
instalării durerii după ex tracția celui de -al 3-lea molar. Se administrează o ral câte 400 mg (1 drajeu)
la 4 – 6 ore; se poate aplica și local.

ALTE AINS

INDOMETACINA – compus cu acțiune antiinflamatorie puternică (superioară aspirinei),
antipiretică și analgezică, utilizat în artrita reumatoidă, osteoartrite; produce în 30% di n cazuri
efecte adverse gastrointestinale, oculare, cefalee frontală severă.

DICLOFENACUL (Voltaren) – este un antiinflamator deosebit de eficace, analgezic și
antipiretic cu potență mare, are o tole ranță digestivă mai bună.

PIROXICAMUL – are acțiune an tiinflamatorie marcată și este relativ bine suportat; are un
timp de înjumătățire lung, administrându -se o dată/zi.

ACIDUL FLUFENAMIC – este un antiinflamator și antipiretic cu potență mare, dar cu
efect analgezic mai slab; produce relativ frecvent tulbur ări dispeptice și diaree.

FENILBUTAZONA – are efect predominant antiinflamator, fiind recomandată în bolile
reumatice severe.

CELECOXIBUL (CELEBREX) – este un inhibitor selectiv al COX -2, eficace în
poliartrita reumatoidă și osteoartrite; poate produce e rupții alergice, edeme și hipertensiune
arterială.

19
ASPECTE TERAPEUTICE

În durerea din nevralgia de trigemen (durere acută, paro xistică, deseori insuportabilă) se
administrează anticonvulsivante de tipul fenitoinei sau carbamazepinei (Tegretol). Ace ste me –
dicamente acționează probabil prin reducerea răspândirii exci tației și responsivității neuronilor în
creier, influențând celulele corticale senzitive și motorii. Nu sunt analgezice și nu au efect după
începerea crizei dureroase. Dacă carbamazepina produce efecte adverse severe (ataxie) se poate
controla nevralgia de trigemen prin administrarea de clonazepam (o benzodiazepină
anticonvu lsivantă).
În durerea din herpesul zo oster (care poate fi confundată cu o durere dentară atunci când
afectează ramuri le terminale ale nervului trigemen) se administrează analgezice neopioide și
antivirale de tipul acyclovirului sau idoxuridinei.
În durerea din migrenă se administrează aspirină (1 – 4 comprimate/zi) și cofedol (1 – 2
drajeuri/zi).

SEDATIVE HIPN OTICE

Hipnoticele (somniferele) sunt deprimante neselective ale SNC care forțează sau favorizează
instalarea unui somn asemănător cu cel fiziologic. Ele se folosesc în tratamentul tulburărilor de
somn și anume în insomn ie. Insomnia este o ,,plângere” subiectivă referitoare la dificultatea de a
adormi, de a meține somnul și dea a nu avea senzația de odihnit, în ciuda unei posibilități suficien te
de a dormi. Această ,,plângere” se însoțește de oboseală, mialgii, scăderea capacității de
concentrare în cursul zilei. De obicei, tinerii se plâng de întârziere în instalarea somnului, iar
bătrânii de treziri nocturne și de scurtarea duratei somnului.
Somnul este o stare de repaus a organismului care alternează periodic cu starea de veghe. În
cursul său se produc m odificări cantitative ale funcțiilor psihice, motorii și vegetative ; creierul
generează o activitate ritmică care poate fi monitorizată cu ajutorul electroencefalogramei (EEG).
Somnul începe cu somnul cu unde EEG mari și lente; acesta ocupă aproximativ 75% din durata
totală a somnului și este divizat în 4 – 6 cicluri de câte aproximativ 90 minute, fiecare ciclu fiind
întrerupt de o fază, de somn profund, caracterizată prin unde EEG ra pide (asemănătoare cu cele din
starea de veghe), mișcări rapide ale globi lor oculari, vise și ocazional cu contracturi ale unor grupe
musculare față de o atonie generală a musculaturii striate. Această fază ocupă aproximativ 25% din
durata totală a somnului și apare în 3 – 5 episoade de 10 – 30 minute.

20

Acțiunea medicamente lor sedative hipnotice variază în funcție de doza folosită și anume: în
doze mici au efect sedativ (produc calmare, deprimare psihomotorie), în doze mijlocii au efect
hipnotic (produc somn asemănător celui fizio logic), iar în doze mari produc anestezie ge nerală.

Se recomandă pentru calmarea și relaxarea pacienților anxioși (situație în care și comportarea
corespunzătoare a stomatologului este importantă) precum și pentru tratamentul insomniei (ca
unică medicație dacă insomnia este datorată anxietății sau asociate cu un analgezic dacă insomnia
este cauzată de durere).

Se clasifică în 2 grupe:
 sedative – hipnotice barbiturice;
 sedative – hipnotice nebarbiturice.

SEDATIVE HIPNOTICE BARBITURICE

Barbituricele utilizate în terapeutică sunt derivați a i acidului barbituric sau ai acidului
tiobarbituric. în funcție de durata acțiunii pot fi:
 barbiturice cu durată scurtă (2 ore) – Ciclobarbitalul;
 barbiturice cu acțiun e intermediară (3 – 5 ore) – Dormitalul;
 barbiturice cu acțiune lungă (peste 6 ore) – Fenobarbitalul

Aspecte farmacocinetice – Barbituricele se absorb bine după administrarea orală, intrarectală sau
injectabilă. Ajunse în sânge se fizează reversibil pe proteinele plasmatice. Se distribuie uniform î n
tot organismul; pătrund în creier, trec pr in placentă.
Sunt metabolizate hepatic sub acțiunea enzime lor micro somiale.
Se excretă pe cale renală. .
Acțiune farmacodinamică – Barbituricele oferă stoma tologului avantajul unui răspuns terapeutic
previzibil și siguranță în utilizarea de scurtă durată. Principala acțiune este cea hipno tică,
barbituricele producând somn asemănător cu cel fiziologic, dar cu durată mai scurtă a somnului
paradoxal; dozele mai mici provoacă sedare, cu diminuarea performanțelor psihomotorii.
Au și acțiune anticonvulsivantă ( utilă în epilepsie) și acțiune inductoare enzimatică.
Mecanismul acțiunii – barbituricele deprimă reversibil, neselectiv, SNC, prin intensificarea
inhibiției mediate de acidul γ-aminobutiric (GABA), consecutiv fixării pe receptorii GABA -ergici;
ele pot i nhiba un sistem neuronal de captare pentru GABA sau pot stimula eliberarea GABA.

Utilizări terapeutice – limitate (din cauza efectelor adverse) în:
 insomnie – pentru inducerea somnului (Ciclobarbital) sau pentru menținerea lui
(Fenobarbitalul);
 epilepsie ;

21
 stări de agitație;
 preanestezie, înaintea intervenției stomatologice; barbi turicele de elecție pentru
stomatologie sunt cele cu durată scurtă de acțiune pentru că acțiunea lor se instalează în 30
minute – 1 oră și persistă 3 – 4 ore, timp mai mult decât suficient pentru majoritatea
procedurilor stomatologice.

Se administrează oral, sub formă de comprimate, iar fenobarbitalul și injectabil i.m.
Efectele adverse – constau în: somnolență reziduală, erupții cutanate și stare de excit ație la
bătrâni; abuzul de bar biturice duce la dependență (în practica stomatologică nu există acest risc
pentru că în această situație se utilizează cantități limitate, pentru perioade scurte de timp).
Pot interacționa cu alte m edicamente, mai ales prin in ducție enzimatică.
În caz de supradozaj (după o doză de 5 – 10 ori mai mare ca doza hipnotică) se produce
intoxicație acută ; tratamentul acesteia implică s upravegherea continuă a pacientului, men ținerea
respirației, a temperaturii corpului și a funcției renale, creșterea elimin ării medicamentului prin
forțar ea diurezei cu manitol sau alcalinizante, dializă peritoneală și hemodializă.

SEDATIVE HIPNOTICE NEBARBITURICE

Fac parte din clase chimice diferite:

1 . BENZODIAZEPINE (vezi și anxiolitice) – medicamente care suprimă anxietatea și
consecutiv induc somnul, anticonvulsivante.
În prezent, nu este precizat dacă proprietățile lor antian xioase sunt distincte de efectele
sedative -hipnotice.
Sunt considerate cele mai sigure sedative -hipnotice dispo nibile; de asemenea, sunt si ngurele
care își păstrează eficacita tea dacă sunt utilizate 14 zile consecutiv în tratamentul insomniei.
Pot să potențeze efectele etanolului, chiar dacă acesta este consumat în ziua următoare nopții
în care s -au luat benzodiazepinele, datorită transformă rii acestora în metaboliți cu acțiune de lungă
durată.
Se deosebesc între ele prin durata și intensitatea acțiunii.

NITRAZEPAMUL (Mogadon) – produce somn profund, de lungă durată, intensificat de
acțiunea anxiolitică. Are un t ½ de aproximativ 24 ore, acț iunea sa sedativă persistând și ziua
următoare.
Se administrează 2 – 4 comprimate seara, în insomnia condiționată de anxietate.

FLURAZEPAMUL (DALMANE) – produce somn cu o durată de 6 – 8 ore efectul
instalându -se după aproximativ 30 de minute, de la admin istrarea unei doze orale de 1 – 2 mg.

TRIAZOLAMUL (Halcion) – are acțiune hipnotică de scurtă durată; poate cauza anxietate
în timpul zilei și insomnie rebound.

22

2. ALDEHIDE – reprezentate de cloral hidrat și triclofos.

CLORAL HIDRATUL – are acțiune hipnot ică, consecutiv transformării sale într -un
metabolit activ – tricloretanolul; în doze mici produce sedare.
Poate fi utilizat în insomnie într -o singură doză hipnotică (0,5 g – 2g) cu 30 minute înainte de
culcare sau în stomatologie, pentru sedarea preopera torie a copiilor.
Ca sedativ se poate administra în asociere cu hidroxizinul (0,01 g – 0,075 g), sau cu
protoxidul de azot și oxigenul, cu prometazina sau cu un analgezic de tipul mialginului.
Poate produce dependență, alergie, hipotensiune arterială, irit ație gastrointestinală.

TRICLOFOS (Hipnogal) – are acțiuni similare cloral hidratului, dar este mai bine tolerat,
mai ales de copii și bătrâni.

3. DERIVAȚII DE PIPERIDINA – au acțiuni asemănătoare barbituricelor.
GLUTETIMIDA (Noxyron) – este un sedativ hipn otic, cu efecte anticolinergice, mai ales la
nivelul ochiului; produce xerostomie. Nu are indicații stomatologice și în general are utilizări
limitate din cauza efectelor adverse (osteomalcie, porfirie, urticarie, excitație paradoxală).

4. Noile sedative h ipnotice sunt reprezentate de Zolpidem și Zopiclona .

ZOLPIDEM -ul are acțiune hipnotică de scurtă durată; se comportă ca un agonist selectiv al
receptorilor benzodiazepinici centrali. Ameliorează calitatea somnului fără să -i modifice
semnificativ stadiile. Este indicat în insomnii tranzitorii sau cronice; se administrează oral, 1
comprimat (10 mg) seara la culcare. Are avantajul că nu produce obișnuință în cazul tratamentului
cronic. Produce somnolență diurnă, iar în doze mari deprimă moderat respirația.

ZOPICLONA are un profil farmacologic foarte asemănător cu al benzodiazepinelor
(propri etăți anticonvulsivante, miore laxante și anxiolitice); acționează probabil prin legarea la
recep torii centrali benzodiazepinici. Este folosit ca hipnotic, mai ales la băt râni și la cei cu
intoleranță la benzodiazepine. Poate să producă un gust metalic. Provoacă somnolență diurnă, mai
ales la vârstnici; dezvoltă obișnuință.

IMPLICAȚII TERAPEUTICE

Sunt necesare precauții speciale în cazul pacienților vârst nici (care au t endința de a elimina
mai lent medicamentele) sau al pacienților cu funcția hepatică alterată.
Este contraindicată utilizarea medicamentelor sedative -hipnotice la pacientele gravide, mai
ales în cursul primului trimestru.
Se vor administra în doze minime e ficace și numai atunci când este absolut necesar la
persoanele cu un abuz de medi camente în antecedente.
Se pot asocia cu analgezice atunci când durerea contribuie la anxietate, mai ales în cazul
folosirii barbituricelor, care măresc sensibilitatea pacien ților la stimulii dureroși.

23

TRANCHILIZANTE LE

Tranchilizantele sunt medicamente care diminuă activitatea mintală și tonusul psihic.
Sunt de două categorii:
 tranchilizante minore;
 tranchilizante majore.

TRANCHILIZANTELE MINORE (ANXIOLITICE)

Aceste medicamente îndepărtează emoțiile și anxietatea fiind utile în practica stomatologică
ca premedicație, pentru pacienții anxioși.
Anxietat ea este o stare emoțională cauzată de obicei de perceperea unei primejdii reale sau
posibile, care amenință siguran ța unei persoane. În fața unei situații stresante oricine poate să treacă
printr -o anumită stare de teamă, dar obișnuit, răspunsul este rațional și ada ptat și implică un
mecanism de control care permite revenirea la o stare fiziologică normală.
În condițiile patologice (boli medicale și psihiatrice), însă, anxietatea se manifestă frecvent și
cu intensitate mare, fiind un simptom cardinal în aceste condiț ii.
Medicamentele anxiolitice s unt reprezentate de:
 derivați de benzodiazepină;
 derivați de difenilmetan;
 propandioli;
 buspirona.

BENZODIAZEPINELE – constituie anxiolitice de elecție în stomatologie; principalii
reprezentanți sunt: Diazepamul, Na potonul, Oxazepamul, Medazepamul, Midazolamul și
Temazepamul.

Aspecte farmacocinetice – în genera l, absorbția este bună, atât din tractul gastrointestinal, cât
și după injectarea i.m., dar variabilă: rapidă în cazul diazepamului, lentă în cazul napotonului. La
pH-ul fiziologic, benzodiazepinele se găsesc în forma neionizată, foarte liposolubilă, care
traversează cu ușurință bariera hemato -encefalică. Au un volum de distribuție foarte mare, legat
direct de cantitatea de țesut adipos disponibilă.
Sunt metabolizate h epatic prin dezalchilare, hidroxilare și glicuronoconjugare; se elimină pe
cale renală.
Acțiunea farmacodinamică – constă în:
 atenuarea stării de anxietate, cu favorizarea instalării somnului;
 prevenirea sau oprirea crizelor de epilepsie (prin depri marea difuzării subcorticale a
descărcărilor convulsivante);
 relaxarea musculaturii striate (probabil prin deprimarea controlului facilitator al substanței
reticulare asupra măduvei motorii);

24
 potențarea altor deprimante ale SNC (alcool).

Mecanismul acțiunii – benzodiazepinele favorizează trans misia sinaptică GABA -ergică,
crescând afinitatea receptorilor membranari tip GABA a pentru GABA, cu deschiderea canalului de
clor și hiperpolarizare (se comportă ca agoniști).
Utilizări terapeutice: în stomatologie, pentru reducerea tensiunii preoperatorii și a anxietății, în
nevroza anxioasă, insomnie, epilepsie.
Se preferă diazepamul oral – comprimate de 10 mg – câte ½ – 1 comprimat, cu două ore
înainte de intervenția stoma tologică.
Efecte adverse: în general sunt bine su portate; pot să producă sedare cu diminuarea
performanțelor psihomotorii (ceea ce implică prudență în utilizarea lor la șoferi), iar în cazul adm i-
nistrării cronice – dependență.

HIDROXIZINUL – este un derivat de difenil metan, dotat cu următoarele efect e: anxiolitic,
antihistaminic, antispastic și antiemetic.
Poate fi folosit în practica stomatologică pentru sedarea preoperatorie: administrat oral în
doză de 25 – 50 mg (1 – 2 drajee) cu o oră înainte de intervenția stomatologică reduce semnificativ
anxie tatea manifestată de unii pacienți.
În cazul folosirii cronice diminuă performanțele psihomotorii și produce obișnuință.

MEPROBAMATUL (dicarbamat al propandiolului) – are acțiune anxiolitică, însoțită de
creșterea timpului de reacție; este indicat în div erse stări anxioase și în insomnie.
Poate fi utilizat ca antianxios și în stomatologie, doza eficace fiind de 400 mg (1 comprimat),
administrată seara, înaintea intervenției stomatologice.
În doze terapeutice produce foarte rar efecte adverse (alergie, hip otensiune la vârstnici); în
doze mari diminuă perfor manțele psiho -motorii.

BUSPIRONA (Buspar) – este un anxiolitic „anxioselectiv” (nu are și acțiuni hipnotice,
anticonvulsivante și miorelaxante); efectul anxiolitic este comparabil cu al diazepamului ș i este,
probabil, rezultatul interacțiunii cu receptorii serotoninei (5 -HT 1A).
Se recomandă în stări anxioase cronice, pe cale orală.
Produce relativ frecvent efecte adverse (cefalee, amețeli, excitație).
În anxietatea cu hiperactivitate simpatică (cu palp itații, tremor, senzație de gură uscată ) poate
fi util propranololul, iar în crizele de panică -clonidina.

DIAZEPAMUL se injectează i.v. lent, de obicei, în doză de 10 – 15 mg, în funcție de
răspuns. Se poate asocia cu un anes tezic local pentru a împiedi ca mișcările involuntare (faciale, mai
ales) la durere. Cu dozele obișnuite, pacientul rămâne sedat ½ – 1 oră și nu -și amintește ce s -a
întâmplat din momentul începerii injecției (amnezie anterogradă). Deși diazepamul este în general
un medicament bine sup ortat, poate să producă după injectarea i.v. următoarele efecte adverse :
 deprimarea respirației și chiar apnee, în cazul injectării rapide;

25
 hipotensiune posturală;
 întârzierea trezirii (datorită transformăr ii într -un metabolit activ, cu t ½ = 200 ore și da torită
intrării în circuitul entero -hepatic): determină așa -numitul „second peak -effect” când pa –
cientul adoarme brusc după aparenta trezire (de aceea nu trebuie să conducă mașina timp de
12 ore);
 tromboflebită sau, în cazul injectării accidentale intraar teriale, spasm și leziuni tisulare.

MIDAZOLAMUL – are următoarele avantaje față de dia zepam: acțiune mai puternică,
metabolizare foarte rapidă, nu lezează peretele vascular.
În scopul realizării „analgeziei relative” se utilizează protoxidul de azot în a sociere cu oxigen
(30%). Prin diminuarea anxietății și creșterea pragului percepției durerii, pacientul rămâne conștient
și liniștit, suportând cu calm intervenția. Deși revenirea este aproape imediată, este bine ca
pacientul să fie urmărit aproximativ 15 minute pentru a fi siguri că revenirea este completă.

TRANCHILIZANTELE MAJORE (NEUROLEPTICE)

Neurolepticele reduc tulburările psihotice productive (agi tație, halucinații, delir) constituind
un mijloc terapeutic impo rtant în tratamentul psihozelo r. Psihozele (schizofrenia, paranoia, mania)
sunt tulburări de ordin calitativ ale proceselor psihice.
Aceste medicamente pot să inducă manifestări neurologice, neurovegetative sau endocrine.
Sunt reprezentate de:
 derivați de fenotiazină;
 derivați de butir ofenonă;
 tioxantene;
 antipsihotice cu structură chimică diversă.

DERIVAȚII DE FENOTIAZINĂ – includ Clorpromazina (Clordelazin, Largactil),
Trifluoperazina, Flufenazina ș.a.

Aspecte farmacocinetice – Toate fenotiazinele se absorb bine după administrarea orală și
parenterală. O proporție în semnată intră în circuitul enterohepatic, fiind eliberate lent în c irculație,
ceea ce explică t ½ lung al acestor compuși. Se distribuie în țesuturi; se metabolizează mai ales prin
hidroxilare, urmată de conjugarea cu acidul glucuronic. Se elimină sub formă de metaboliți prin
urină și fecale.
Acțiunea farmacodinamică – Acțiunea centrală a fenotiazinelor include o diminuare a

26
răspunsurilor emoționale la stimuli externi (cu suprimarea halucinațiilor și delirului) – neuro –
lepticele fenotiazinice fiind „antiproductive”, sedare în doze mari, inhibiția activității hipotalamice
cu hipotermie și hipotensiune arterială, deprimarea centrului vomei. Potențează acțiunea altor
deprimante ale SNC (alcool, barbiturice, analgezice), pot ențarea analgezicelor fiind importantă
terapeutic pentru durerea severă.

De asemenea, fenotiazinele relaxează musculatura sche letică și blochează acțiunile
catecolaminelor.
Mecanismul acțiunii antipsihotice – constă în blocarea receptorilor dopaminergi ci cerebrali
D1 și D 2.
Utilizări terapeutice – în psihoze acute, vărsături de diverse etiologii, potențarea anesteziei.
Administrarea orală (50 – 400 mg/zi clorpromazina) sau i.m.
Efecte adverse : hipotensiune ortostatică, tulburări extrapi ramidale (tremor, mișcări faciale
involuntare, dischinezie tardivă), pigmentația mucoasei cavității bucale, diminuarea salivației,
alergie.

DERIVAȚII DE BUTIROFENONĂ (Haloperidol, Droperidol și Triperidol) – sunt
neuroleptice antiproductive sau reducătoare ca și fenotiazi nele piperazinice (Trifluoperazină), fiind
active asupra simptomelor productive de tipul halucinațiilor și delirului, ca și asupra agitației,
hiperkineziei.

HALOPERIDOLUL – este prototipul acestor derivați, având acțiune antipsihotică puternică;
de asemen ea, este un antiemetic activ și sedativ moderat. Produce frecvent tulburări motorii
extrapiramidale intense.
Este utilizat în chirurgie, ca premedicație, pentru comba terea nevrozei anxioase, precum și în
unele tehnici de sedare în stomatologie; este efica ce în psihoze.
Se administrează oral (comprimate, sirop) sau injectabil i.m.

DROPERIDOLUL – se asociază deseori cu un analgezic puternic (Fentanyl) pentru a
produce neuroleptanalgezia.

DERIVAȚII TIOXANTENICI – au acțiune antipsihotică asemănătoare fenoti azinelor (ex.
Clorprotixenul); utilizate în psihoze, stări de agitație; pot produce hipotensiune ortostatică.

SULPIRIDA (Dogmatil) – compus de sinteză cu structură heterociclică; este un neuroleptic
„dezinhibitor” sau „incisiv”, acționând ca antipsihotic mai ales asupra simptomelor deficitare (cum
ar fi pierderea inițiativei, indiferență afectivă, lentoare psihomotorie). Util în psihoze, tulburăr i
nevrotice, sindrom psiho -vegetativ. Este relativ bine suportat.

RISPERIDONUL – este un neuroleptic atipic, ca re acționează prin blocarea receptorilor D 2 și
a celor serotoninergici 5 -HT 2; are potență mare, fiind foarte eficace asupra simptomelor
schizofreniei și îndeosebi asupra autismului.

Are avantajul unui risc foarte scăzut de tulburări motorii extrapiramid ale. Se administrează

27
oral, inițial 1 mg 2 ori /zi și se continuă cu 4 – 8 mg /zi, în 1 – 2 prize. Poate să producă cefalee,
agitație, creștere ponderală.

IMPLICAȚII TERAPEUTICE

După tratamentul prelungit cu antipsihotice neuroleptice se produc manife stări
extrapiramidale și îndeosebi dischinezie tardivă, ale cărei manifestări încep la musculatura oro –
facială.

De asemenea, utilizarea prelungită a fenotiazinelor poate produce o scădere a numărului de
leucocite care, frecvent, predispune pacienții l a infecții și candidoză orală. Î n plus, redu cerea
fluxului salivar cauzată de proprietățile anticolinergice ale fenotiazinelor poate duce la xerostomi e
și creșterea incidenței cariilor dentare.

28

MEDICAMENTE CARE MODIFICĂ DISP OZIȚIA (TIMIA)

Medicamentele care influențează pozitiv dispoziția (starea timică, tonusul afectiv) s unt
reprezentate de sărurile de litiu și de antidepresive.

SĂRURILE DE LITIU (Carbonatul de litiu) – sunt regla toare psihice, corectând dispoziția
patolo gică în psihozele maniaco -depresive.
Acțiunea lor se datorește ionului de litiu, care pătrunde în neuroni prin canalele de sodiu;
reduc turnoverul serotoninei cerebrale și al dopaminei.
Sunt utilizate în manie și în episoadele maniacale ale psihozelor mani aco-depresive; se
administrează oral sub con trolul litemiei.
Este necesară monitorizarea nivelului sanguin al litiului, deoarece creșterea concentrației sale
sanguine poate duce la efecte adverse (vărsături, diaree, poliurie și chiar diabet insipid,
hipot ensiune, aritmii cardiace).
În caz de supradozaj se impune oprirea imediată a admi nistrării sale și administrarea de
diuretice osmotice, care îi cresc eliminarea.
Nu se utilizează la pacienții cu regim hiposodat sau care sunt tratați cu diuretice.

IMPLI CAȚII TERAPEUTICE

Relativ frecvent, sărurile de litiu determină un gust metalic, care alterează gustul alimentelor,
și disfuncții ale glandelor salivare cu scăderea fluxului salivar și consecutiv polidipsie.
De asemenea, ele pot să producă spasme și par alizii temporare ale feței, iar în cazul
administrării la gravide – efecte teratogene.
Se va evita asocierea lor cu AINS, deoarece, acestea le scad eliminarea renală și duc la
concentrații plasmatice crescute de litiu.

ANTIDEPRESIVELE – sunt stimulant e psihice care acțio nează asupra dispoziției:
ameliorează dispoziția afectivă alterată, înlătură inhibiția depresivă și pesimismul.

Acțiunea lor se explică prin creșterea depozitelor de catecolamine (noradrenalină) și
serotonină, iar mai recent prin scă derea adenilatciclazei.
Sunt utilizate în psihoze afective (melancolie , depresie ).
Depresia este o afecțiune care se manifestă prin pierderea interesului pentru activitățile
obișnuite , prin sentimentul de vină, de nedreptate , prin anorexie și pierderea în greutate, insomnie
sau hipersomnie, agitație sau lentoare psihomotorie, dificultați de concentrare, gânduri de moarte,
de suicid. Ea se explică prin funcționarea insuficientă a sistemelor ,,monoaminergice” din creier .

29
Medicamentele antidepresive i nclud tr ei grupe:
 Antidepresive triciclice (tipice) ;
 Antidepresive atipice (inhibitorii recaptării selective a serotoninei) ;
 Inhibitorii de mono -amino -oxidază (IMAO)

ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE (imipraminice) – sunt medicamente de elecție în
tratamentul stăril or depresive endogene.
Au acțiune antidepresivă, consecutivă inhibiției recaptării unor mediatori chimici
(noradrenalină, dopamină, serotonină) în terminațiile presinaptice și creșterii concentrației lor în
fanta sinaptică cu intensifi carea stimulării rece ptorilor. În plus, s -a constatat o scădere a reactivității
adrenergice în sistemul limbic.
Pe lângă acțiunea antidepresivă, imipramina (Antideprin) are acțiune stimulantă, producând
insomnie, iar amitriptilina (Laroxil) are acțiune tranchilizantă.
Ambele s e administrează oral, în doze progresiv cres cânde până se obține efectul optim, apoi
se administrează doza eficace timp de mai multe luni, în priză unică.
Produc efecte adverse: uscarea gurii, constipație, hipotensiune posturală, aritmii cardiace,
tremor fin al extremităților, rar reacții de hipersensibilizare.

MAPROTILINA (L UDIOMIL )- are acțiune antidepresivă, asemănătoare compu șilor
triciclici clasici; intensifică acțiunile mediatorilor cerebrali și a re toxicitate mai redusă (a re efecte
parasimaticoliti ce și cardio -circulatorii).

DOXEPINA – are proprietăți antidepresive și sedative; este indicată în stările de depresie
însoțite de anxietate și insomnie .

ANTIDEPRESIVELE ATIPICE – sunt reprezentate de medicamentecu acțiune
antidepresivă care inhibă în mod specific recaptarea neuronală a serotoninei (de unde și denumirea
de inhibitori i selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Spre deosebire de antidepresivele triciclice
produc mai puține efecte anti -colinergice și au un grad mai redus de toxicitate ca rdiacă.

FLUOXETINA (PROZAC) – este eficace în depresia majoră, când se administrează oral
(capsule). Poate să producă insomnie, tulburări în sfera sexuală, convulsii.

TRAZODONUL – are proprietăți antidepresive, sedative și hipnotice, fiind indicat în
depresiile cu agitație și insomnie.

INHIBITOARELE MONOAMINOOXIDAZEI (IMAO) – sunt reprezentate de Fenelzină
și Tranilcipromină; au acțiune antidepresivă mai slabă decât compușii triciclici. Acțiunea lor se
explică prin creșterea can tității catecolaminelor și sero toninei, în creier, consecutiv inhibiției mono –
amino -oxidaze lor (MAO -A și MAO -B enzime care oxidează catecolaminele și serotonina).

30
Au utilizări limitate din cauza interacțiunilor medicamen toase și efectelor adverse
(hipotensiune ortostatică, insom nie, convulsii, delir).

MOCLOBEMIDA – este un medicament mai nou din această grupă, care acționează prin
inhibiția selectivă a MAO -tip A (care metabolizează mai ales serotonina și noradrenalina); este bine
tolerată , are efect psihotonic, fără efect sedati v sau anxiolitic, cu eficacitate comparabilă cu a
imipramin elor. Se administrează oral (comprimate) în episoade depresive majore. Rar, produce
insomnie.

IMPLICAȚII TERAPEUTICE

Medicamentele antidepresive și îndeosebi cele triciclice pot să producă efect e adverse
anticolinergice (xerostomie), motiv pentru care se va evita asocierea lor cu medicamentele anti –
colinergice.

De asemenea, se va evita asocierea lor cu deprimante ale SNC (anxiolitice, barbiturice) din
cauza riscului prelungirii și intensificării deprimării SNC și se vor utiliza cu grijă anestezicele
locale care conțin vasoconstrictoare, deoarece, în cazul injectării intravasculare accidentale, se pot
produce aritmii, hipo tensiune sau hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă (antidepresivele au
efecte cardiotoxice și potențează adrenergicele).

31

EXCITANTELE SNC

Excitantele SNC stimulează activitatea diferitelor for mațiuni ale SNC, fie direct, fie printr -un
mecanism reflex.
În general, aceste medicamente nu sunt pr escrise de stomatologi; ele pot, însă, să
interacționeze cu alte medicamente, atunci când pacienții fac abuz de amfetamine sau consumă
cantități mari de cafeină sub formă de cafea.
Sunt clasificate în trei grupe:
 excitante corticale;
 excitante bulbare;
 excitante medulare.

EXCITANTELE CORTICALE (Stimulantele psihomotorii) – stimulează activitatea psihică
și motorie, înlătură oboseala.

1. XANTINELE (Cafeina, Teofilina și Teobromina) – au aceleași efecte farmacologice, dar
de intensitate diferită.

CAFEINA constituie prototipul acestor substanțe, având următoarele efecte:
– intensifică procesele corticale, legate de funcțiile motrice, psihice și senzoriale, susține
efortul intelectual; în doze mari excită centrii bulbari și medulari.
Are utilizări terapeutice – limitate: în intoxicația acută cu alcool și în migrenă (în asociere cu
ergotamina – în preparatul Cofedol).
Se injectează s.c. sau i.m. (fiole cu 0,25 g cafeină/ml).

Utilizarea cronică a cafeinei produce intoxicație cronică (insomnie, hiperexcitabilitate,
aritmii, acufene), iar supradozajul poate genera intoxicație acută (cu iritabilitate, convulsii,
tahicardie, dispnee, hipertensiune arterială).

2. AMFETAMINELE (“Amine de trezire ”) – de tipul Benzedrinului – au efecte
neuropsihice (stimulare intelectuală și fizică, diminuarea senzației de oboseală) și simpatomimetice
indirecte (vasoconstrucție periferică, stimulare cardiacă, bronhodilatație, midriază).
Utilizate în narcolepsie și sindrom hiperkinetic la copii (efect paradoxal de tip sedativ).
Este contraindic ată asocierea cu antidepresive (IMAO sau antidepresive triciclice) și
medicamente vasopresoare.
Produc frecvent efecte adverse (cefalee, amețeli, stare confuzională, delir).

IMPLICAȚII TERAPEUTICE

Rareori, un pacient care consumă stimulante ale SNC (ca feina) sub formă de cafea, ridică
probleme semnificative stomatologului. El poate să fie hiperexcitabil, să prezinte tremurături sau s ă
fie hiperactiv la stimulii periferici; de asemenea, poate să răspundă necorespunzător la acțiunea

32
unei doze terapeutice de anxiolitic sau sedativ hipnotic.
Pacienții care iau amfetamine pot să prezinte o stare de deprimare accentuată, după
stimularea inițială excesivă a SNC, mai ales dacă primesc în această perioadă deprimante ale SNC.

EXCITANTELE BULBARE – se mai numesc ș i analeptice respiratorii, deoarece, pot să
înlăture deprimarea respirației produsă de alte medicamente; au utilizări terapeutice limitate din
cauza indicelui terapeutic mic.

DOXAPRAMUL – acționează asupra centrilor respiratori bulbari, atât direct, cât ș i reflex prin
acționarea chemoreceptorilor carotidieni; este utilizat ca stimulant respirator; analeptic pentru
trezirea după anestezia generală.

STRICNINA – alcaloid natural, excitant medular; acțio nează prin mecanism de competiție cu
glicina, un inhibi tor postsinaptic în măduva și trunchiul cerebral.

33

MEDICAȚIA ANTICONVULSIVANTĂ

Anticonvulsivantele (antiepilepticele) sunt deprimante ale SNC, care se adresează
predominant epilepsiei; ele previn sau răresc crizele de ep ilepsie și micșorează intensitatea lor. În
plus, anticonvulsivantele liniștesc accesele convulsive cu etiologie diferită (febră – la copii ,
meningită, encefalită, tumori cerebrale, traumatisme craniocerebrale etc.).
Este necesară cunoașterea acțiunii acest or medicamente și mai ales a reacțiilor lor adverse
(care pot influența tratamentul stomatologic); în plus, fiind administrate timp îndelungat, pot
interacționa cu alte medicamente (de exemplu, benzodiazepine) prescrise de medicul stomatolog.

Se clasifică după structura chimică în următoarele grupe:

1. Barbiturice și derivați înrudiți:
– Fenobarbitalul;
– Metilfenobarbital (Mephobarbital);
– Metilbarbital (Methabarbital);
– Primidone (Mysolin).
2. Hidantoine: – Fenilhidantoina (Etotoin);
– Difenilhidantoina (Fenitoin).
3. Derivați ai benzazepinei: – Carbamazepina (Tegretol).
4. Succinimide – Ethosuximida (Zarontin).
5. Acidul valproic.
6. Benzodiazepine: – Diazepam;
– Clonazepam.
7. Oxazolidine: -Trimethadiona (Trepal).
8. Alte antiepileptice: – Lamotrigin
– Topiramat
– Vigabatrin

FENOBARBITALUL – este un anticonvulsivant eficace în toate formele de epilepsie, cu
excepția crizei minore; acționează prin creșterea recaptării GABA din fanta sinaptică.
Se administr ează singur sau în asociere cu hidantoinele. Se începe cu o posologie mai redusă,
apoi se crește treptat până la doza eficientă (2 – 3 mg/Kg corp/zi, oral). Utilizarea sa s -a redus în
ultimii ani din cauza dezavantajelor pe care le prezintă; astfel fenobar bitalul poate să producă:
 sedare excesivă;
 hiperexcitabilitatea cortexului motor și accese severe în cazul opririi bruște a tratamentului;
 excitație paradoxală la unii copii;
 inducție enzimatică.

METILFENOBARBITALUL – acționează ca antiepileptic datorită metabolizării sale în
fenobarbital; nu are avantaje.

PRIMIDONA – este indicată în toate formele de epilepsie, exceptând criza minoră; poate
să producă osteomalacie și anemie megaloblastică în cazul tratamentului de durată.

34

FENITOINA – este indicată îndeosebi în criza majoră de epilepsie și poate să producă
numeroase efecte adverse digestive, vizuale, erupții cutanate, anemie pernicioasă; produce inducție
enzimatică.

CARBAMAZEPINA – este antiepileptic util în criza majoră de epilepsie; se folosește și
ca antidepresiv în nevralgia de trigemen.

ETOSUXIMIDA – este un antiepileptic indicat în crizele minore de epilepsie; este relativ
bine suportat

ACIDUL VALPROIC – este un antiepileptic foarte eficace în toate formele epilepsie, dar
este hepatoto xic, necesitând controlul enzimelor hepatice

DIAZEPAMUL – este un anxiolitic cu efect anticonvulsivant, indicat în starea de rău
epileptic (când crizele epileptice se intrică).

LAMOTRIGINUL – este indicat mai ales în crizele majore ; produce efecte ad verse
(vertij , tulburări de vedere ș.a.) în cazul asocierii cu alte antiepileptice

TOPIRAMATUL – este un anticonvulsivant cu spectru larg, eficace în criza minoră și
majoră.

VIGABATRINUL – este util în epilepsia refractară la tratamentele obișnuite.

IMPLICAȚII TERAPEUTICE

Se recomandă tratarea cu atenție a pacienților epileptici ale căror crize nu pot fi bine
controlate, pentru a reduce emoțiile care pot declanșa aceste crize.
În plus, trebuie avute în vedere interacțiunile și efectele adverse p e care le pot genera
medicamentele anticonvulsivante. Astfel, ele pot produce un grad de deprimare a SNC, care se
poate însuma cu efectul deprimant al medicamentelor folosite în stomatologie (anxiolitice,
anestezice, analgezice opioide); de asemenea, pot p roduce discrazii sanguine (care măresc suscepti –
bilitatea acestor pacienți la infecții) precum și modificări în meta bolismul mineral (care pot duce la
anomalii în dezvoltarea dinților).
Unele efecte adverse specifice anticonvulsivantelor sunt relevante cl inic medicului
stomatolog; este vorba, îndeosebi de hiperplazia gingivală indusă de fenitoină (care din punct de
vedere histologic este caracterizată prin proliferarea țesutului conjunctiv, mai ales în spațiile
interdentare, la nivelul incisivilor). Aceast ă hiperplazie poate ascunde parțial sau total coroana
dentară, ceea ce împiedică curățirea convenabilă a dinților, este inestetică și necesită rezecția
periodică.
Un efect advers mai neobișnuit este durerea gingivală localizată, produsă de primidonă, care
poate sugera o etiologie stomatologică, pentru precizarea etiologiei sale fiind necesară o anamneză
riguroasă.
Este posibilă și interacțiunea dintre medicamentele anticonvulsivante și inductorii enzimatici

35
(fenobarbital); de asemenea, unele antiepileptice (carbamazepina) pot induce enzimele
microzomiale hepatice, ceea ce diminuă acțiunea antimicrobiană a unor antibiotice metabolizate
hepatic (ex. tetraciclină).

MIORELAXANTELE CENTRALE

Miorelaxantele centrale sunt medicamente care diminuă tonusu l musculaturii striate și inhibă
contractura acesteia.
Spre deosebire de curarizante (care acționează la nivelul sinapselor neuromusculare
periferice) miorelaxantele centrale acționează asupra SNC (blochează neuronii de asociație din:
măduva spinării, trun chiul cerebral și neuronii subcorticali), reducând reflexele polisinaptice.
Majoritatea au acțiune sedativă și antianxioasă. Au efica citate terapeutică modestă; se
întrebuințează pentru tratamentul contracturilor musculaturii striate (în tetanos, tumori c erebrale,
accidente cerebro -vasculare) și pentru relaxarea musculaturii în chirurgie. Efectele adverse constau
în: somnolență, vertij , cefalee, vedere încețoșată, grețuri, vărsături.

Principalii reprezentanți sunt:

CLORZOXAZONA (Paraflex) – derivat de benzoxazo lonă – are acțiune miorelaxantă
slabă; acțiunea poate fi crescută prin asocierea cu paracetamol sau aspirină; se folosește în spasme le
musculare reactive, de natură reumatică sau posttraumatice; se administrează oral 1 comprimat
(250 mg) de 3 – 4 ori pe zi; este bine suportată.

BACLOFENUL – derivat al GABA – acționează asupra măduvei inhibând eliberarea
mediatorilor chimici excitatori la nivelul neuronilor intercalari și alfa -motori; blochează canalele
calciului; se administrează oral la bolnavii cu paraplegie prin scleroză în plăci; produce frecvent
sedare.

DIAZEPAMUL – are acțiune miorelaxantă datorită creș terii inhibiției presinaptice spinale,
probabil printr -o acțiune GABA -mimetică indirectă; este eficace, pe cale orală, în stări spastice
generate prin leziuni spinale.

DANTROLENUL – miorelaxant care acționează direct asupra musculaturii striate.

36

MEDICAȚIA ANTIPARKINSONIANĂ

Este reprezentată de medicamente cu acțiune simpto matică, care corectează tulburările
funcționale ale maladiei Pa rkinson (această maladie este asociată cu scăderea dopa minei în
ganglionii bazali și dec i cu reducerea transmisiei dopa minergice și creșterea reciprocă a transmisiei
colinergice):

Se clasifică în următoarele grupe:
1. Agoniștii dopaminei: – Levodopa;
– Bromocriptina.
2. Agoniștii indirecți ai dopaminei: – Deprenyl;
– Amantadina.
3. Anticolinergicele: – Trihexifenidil (Romparkin, Artan);
– Benzatropina;
– Orfenadrina;
– Prociclidina.

LEVODOPA – (L-Dopa) este precursorul dopaminei.
Administrată pe cale orală, se absoarbe bine și pătrunde în creier, unde este transformat ă în
dopamină, sub influența dopa decarboxilazei.
Ameliorează simptomatologia parkinsonismului și îndeosebi, influențează akinezia: bolnavii
imobili pot să -și reia mersul spontan în câteva zile. Este eficientă mai ales în cazul dozelor mari,
care produc și efecte adverse (hipotensiune posturală, tahicardie); aceste efecte pot fi reduse prin
administrarea simul tană de inhibitori periferici ai decarboxilazei, ca de exemplu, carbidopa.
Frecvent produce diskinezie și modificări comporta mentale; eficiența sa s cade după 3 – 4 ani de
tratament, deoarece, se reduce transportul său la creier (probabil intervine un meca nism de
competiție pentru transportor). Se poate obține o di minuare a efectelor sale adverse prin
întreruperea administrării timp de câteva săptămâ ni (așa -numita „drug holidays”).

Tratamentul cu L -dopa trebuie individualizat; se începe cu doze mici (500 mg) în 4 prize,
ajungându -se la 3 – 4 g/zi.

BROMOCRIPTINA – este un alcaloid care stimulează receptorii dopaminergici; este rar
folosită în cazuri le rezistente la L -dopa.
Poate să producă grețuri, hipotensiune posturală, mișcări involuntare.

DEPRENYLUL – este un inhibitor selectiv al monoaminoxidazei B (o formă a enzimei care
metabolizează preferențial dopamina); crește concentrația dopaminei.

AMA NTADI NA – antivirotic cu activitate antiparkinsoniană (influențează bradikinezia).
Acționează probabil prin eliberarea dopaminei din terminațiile dopaminergice din creier. Se
adminis trează în caz de intoleranță la L -dopa, pe cale orală (capsule).
Produce rar efecte adverse: insomnie, tulburări digestive, mioclonie.

37

TRIHEXIFENIDILUL – (Romparkin) este un anticolinergic (parasimpatolitic) cu acțiune
centrală și periferică.
Acționează probabil prin blocarea acetilcolinei la sinapsele din trunchiul cerebral ș i prin
deprimarea formațiilor extrapira midale; de asemenea, blochează receptorii muscarinici la peri ferie.
Diminuă rigiditatea, tremurăturile și secreția salivară.
Reprezintă medicamentul de elecție în pseudoparkinsonismul provocat de neuroleptice.
Se adm inistrează pe cale orală (comprimate).
Produce efecte adverse de tip atropinic: uscarea gurii, midriază și cicloplegie, retenție de
urină.

38

ANESTEZICELE LOCALE

Anestezicele locale sunt substanțe medicamentoase , capabile să producă pierderea reversibilă
a sensibilității dure roase, într -un teritoriu restrâns, consecutiv introducerii lor în vecinătatea
formațiunilor nervoase.
Ele sunt indispensabile în practica stomatologică (multe proceduri stomatologice complex e
fiind de neconceput fără controlul eficace al durerii) și de aceea trebuie cunoscută atât eficacitat ea,
cât și toxicitatea lor.
În cazul intervențiilor stomatologice sau chirurgicale netraumatice sau în traumatisme minore
se utilizează anestezice locale cu durată de acțiune scurtă.
Structura chimică – majoritatea anestezicelor locale au molecula formată dintr -un nucleu
aromatic (R1) conectat printr -o legătură esterică sau amidică cu un lanț alifatic, care conține o
grupare amino secundară sau terțiară .
Cu excepția cocainei, anestezicele locale sunt compuși de sinteză care se formează prin
atașarea diferitelor grupări chimice la nucleul aromatic, lanțul alifatic sau gruparea amino.
Toate anestezicele locale sunt baze și formează cu acizii săruri clorhidrice hidrosolubile
(bazele sunt liposolubile, neioni zate și pot să străbată țesutul nervos).

Clasificarea anestezicelor locale se face după structura chimică în:

I. Esteri
1. Esteri ai acidului benzoic:
– Cocaina
– Benzocaina
– Butacaina
– Hexylcaina (Cyclaine)
– Piperocaina (Metycaina)

2. Esteri ai acidului meta -aminobenzoic:
– Cyclomethycaina (Surfacaina)
3. Esteri ai acidului para -aminobenzoic (PAB):
– Procaina (Novocaina)
– Cloroprocaina (Nesacaina)
– Proparacaina (O phthlaine)
– Tetracaina (Pontocaina)

II. Amide
1. Derivați de xilidină:
– Lidocaina (Xylocaina, Xilina)
– Mepivacaina (Carbocaina)

39
– Etidocaina (Duranest)
– Bupivacaina (Marcaina).
2. Derivați de toluidină:
– Prilocaina (Citanest).
3. Dibucaina (Nupercaina).

III. Alte anestezice locale:
– Dyclonina;
– Articaina (Ultracaina).

Mecanism de acțiune
Acțiunea anestezicelor locale se produce prin stabilizarea membranelor neuronale și inhibiția
influxuril or ionice necesare pentru inițierea și conducerea impulsurilor; instalarea acțiunii
anestezice depinde de capacitatea anestezicelor locale de a difuza prin țesutul conjunctiv și nervos .
Majoritatea anestezicelor locale sunt aproape complet în formă ionizat ă (proporția de substanță
ionizată depinde de pKa -ul său și de pH -ul soluției).
Odată injectată soluția de anestezic, intervine capacitatea de tampon și pH -ul țesutului (7,4)
care modifică echilibrul dintre forma ionizată și neionizată, în favoarea bazei l ibere neionizate
permițând astfel o mai mare penetrare tisulară (injectarea în țesuturile inflamate, cu un pH scăzut,
diminuă cantitatea de molecule neionizate, micșorând eficacitatea). După penetrarea fibrei
nervoase, în axoplasmă se ajunge la un echilibr u între cele două forme ale anestezicului local.
Forma ionizată, cationică, este cea care se fixează pe receptorii specifici (situați în apropierea
canalelor de sodiu) și care închide canalele pentru ionii de Na+, în porțiunea lor internă, dinspre
axoplasm ă, blocând astfel influxul ionilor de sodiu .
Împiedicarea influxului ionilor de sodiu stabilizează mem brana fibrelor nervoase, făcând -o
mai puțin excitabilă și blocând astfel conducerea influxului nervos .
Farmacocinetica – Absorbția anestezicelor locale e ste legată de suprafața pe care se aplică și de
durata aplicării. Ele se absorb bine prin mucoase, mai ales când sunt inflamate; injec tate în țesuturi
pătrund în circulația sistemică proporțional cu efectul lor vasodilatator și cu vascularizația țesut ului
respectiv.
Adăugarea unui vasoconstrictor reduce distribuția anestezicului în circulație.
Anestezicele locale sunt distribuite preferențial în organele cu vascularizație bogată: creier,
ficat, plămâni, rinichi; se metabolizează diferit: esterii sunt hidro lizați în plasmă de colinesteraza
plasmatică, iar amidele sunt metabolizate în ficat și plămâni; sunt excretate prin rinichi
nemodificate sau ca metaboliți.
Acțiuni farmacologice – Anestezicele locale blochează reversibil conducerea nervoasă periferică
în fibrele vegetative, apoi în cele ce conduc diferitele sensibilități și în cele din urmă în fibrele
motorii somatice. Consecutiv, apare mai întâi senzația de căldură (datorită paraliziei fibrelor
simpatice vasoconstrictoare), apoi dispare sensibilitatea (du reroasă, termică, tactilă și
proprioceptivă) și ultima, dispare funcția motorie.
Cele mai sensibile fibre nervoase la acțiunea anestezicelor locale sunt cele cu diametru mic
(care au o suprafață de contact mare) și cele nemielinizate sau slab mielinizate ( anestezicele locale
nu pot străbate teaca de mielină, în cazul fibrelor mielini zate acționând numai la nivelul nodurilor
Ranvier).
De asemenea, anestezicele locale relaxează muscula tura netedă (probabil prin deprimarea
receptorilor senzitivi), producând dilatație arteriolară și efect spasmolitic pe mușchii netezi
intestinali și bronșici.

40
Au și acțiune anticonvulsivantă (lidocaina, procaina în doze mici), datorită deprimării SNC.
Acțiunea anestezicelor locale depinde de tipul aneste zicului, de concentra ția și volumul
soluției, de calea de adminis trare precum și de starea țesutului cu care vin în contact (în ceea ce
privește vascularizația și integritatea sa).
Durata anesteziei locale pulpo -dentare este cu mult mai mică decât durata anesteziei
țesuturilo r moi, în schimb timpul de inducție pentru anestezia pulpară este întotdeauna mai lung
decât timpul de inducție pentru anestezia țesuturilor moi.

Modalități de administrare a anestezicelor locale

Instalarea acțiunii anestezice locale, ca și durata și calita tea sa depind foarte mult de
modalitatea de administrare folosită:

1. Aplicarea anestezicului pe mucoase sau tegumente (= anestezie de suprafață sau de
contact) sub formă de soluție apoasă sau spray (pentru anestezia unei suprafețe mari) și sub formă
de unguent sau gel vâscos (pentru anestezia unei supra fețe mici); doza necesară în aplicarea topică
nu trebuie să depășească o pătrime din doza maximă folosită pentru infiltrații (deoarece există
riscul absorbției rapide a anestezicului prin tegumente sau mucoase).
Se pot utiliza (la nivelul cavității orale) în aplicații topice următoarele anestezice:

BENZOCAINA – utilă pentru anestezia unor suprafețe mari din cavitatea orală, deoarece,
fiind greu solubilă în apă, nu se absoarbe și tinde să r ămână la locul de aplicare; în plus, prezintă un
grad redus de toxicitate. Se aplică sub formă de pulbere, pastă (5 – 10%), soluție (10%) sau gel
(20%).

TETRACAINA – este unul dintre anestezicele locale foarte eficace în aplicare topică la
nivelul cavităț ii orale, dar utilizarea sa trebuie făcută cu multă grijă din cauza toxicității; se
folosește în combinație cu benzocaina, sub formă de soluție, gel și unguent 2% (preparatul
Cetacaina).

XILINA – este eficace ca anestezic local topic sub formă de soluție (5 – 10%), pastă (5%), gel
(5%), unguent (5%) și spray (10%).

2. Injectarea soluției anestezice în vecinătatea nervilor periferici sau a plexurilor nervoase ,
proximal de suprafața care urmează să fie anesteziată (= anestezie prin bloc nervos, tr onculară sau
plexală) sau în spațiul subarahnoidian, în lichidul cefalo -rahidian – LCR (= rahianestezie), precum
și în spațiul epidural în afara durei mater (= anestezie epidurală).

3. Injectarea soluției anestezice în țesuturi, strat cu strat (= anestezie p rin infiltrație).
Efecte adverse :
 sistemice – evidente în supradozaj interesează SNC (inițial tremurături, convulsii, apoi
somnolență, comă) și aparatul cardiovascular (tahicardie și hipertensiune arterială urmate de
bradicardie, scăderea forței de contra cție a cordului).

41
 reacții alergice: urticarie, rar șoc anafilactic.

În tabelul următor este prezentată toxicitatea unor anestezice locale, precum și dozele maxime
recomandate.

Toxicitatea și doza maximă recomandată a unor anestezice locale

Medicament Toxicitate Potența absolută Doza maximă Concentrație (%)
folosită Absolută Relativă mg ml
Procaina
Lidocaina
Mepivacaina
Prilocaina
Tetracaina
Propoxicaina
Bupivacaina 1+
1,5
1,5
1+
10
10
< 6 1+
1,5
1,5
1+
1
2
1,2 1+
2+
2+
2+
10
10
8 400
300
300
400
30
30
90 20
15
15
10
20
7,5
– 2
2
2
4
0,15
0,4
0,5

Întotdeauna trebuie avută în vedere posibilitatea reacțiilor adverse, pentru a lua măsurile
necesare.

XILINA (lidocaina, xylocaina) este un anestezic local de sinteză cu structură amidică.
Acțiunea aneste zică locală se instalează rapid, în apro ximativ 2 minute (deoarece difuzează ușor
în țesuturi) și este de durată medie (90 de minute, fără adrenalină); este metabolizată în ficat sub
acțiunea enzimelor microsomiale hepatice, transformându -se în metaboliți activi, 2% se elimină în
urină netrans formată. Produce o ușoară vasodilatație necesitând asocierea unui vasoconstrictor
(adrenalina), care îi prelungește acțiunea la locul injectării.

Utilizări clinice:
 anestezic:
1. de suprafață (soluție 2 – 4 %),
2. pentru infiltrații (soluție 0,5%) pentru blocarea trunchiurilor nervoase
(soluție 1 – 2%) și
3. pentru rahianestezie (soluție 4 – 5%);
 antiaritmic în tratamentul aritmiilor cardiace (injectată i.v.);
 pentru deprimarea reflexelor laringiene ș i faringiene;
 pentru reducerea pruritului din icter;
 pentru controlul unor aspecte din status epilepticus;
 în stomatologie și chirurgia orală și maxilo -facială : xilină soluție 2% (pentru anestezia
plexală, tronculară periferică și tronculară bazală, și pen tru infiltrații, în asociere cu
adrenalina 1:50 .000 sau 1:100 .000), unguent 5% și spray 10%.

Ca efecte adverse xilina provoacă relativ frecvent som nolență și vertij, rar reacții alergice (de
aceea se utilizează în cazurile de intoleranță la procaină); su pradozarea sau injectarea i.v. rapidă
determină efecte toxice generale, xilina fiind de două ori mai toxică decât procaina.
Este contraindicată în afecțiuni grave hepatice și renale, în stări febrile, la epileptici, în
cardiopatii decompensate și în hipe rtensiunea arterială severă.

42
Prezentare: fiole a 10 ml și 20 ml soluție apoasă 1%, fiole a 2 ml 2% și 4%; xilină soluție 1%
pentru uz cardiologie fiole a 5 ml conținând lidocaină 50 mg, indicată în infarctul de miocard
(tulburări severe de ritm, extrasisto le ventriculare) și în intoxicația digitalică. Xilină și adrenalină
fiole a 2 ml cu lidocaină 2% și adrenalină 1/200 .000 indicată pentru anestezie locală îndeosebi în
intervenții stomatologice și de chirurgie buco -dentară.

MEPIVACAINA (Carbocaina) – are acțiune anestezică similară ca intensitate și durată
xilinei.
Se folosește în stomatologie pentru infiltrații (soluție 0,5%) și pentru anestezie tronculară
(soluție 1 – 2%); nu este eficientă ca anestezic de suprafață.

BUPIVACAINA (Marcaina) – este un a nestezic local de 4 ori mai activ decât xilina și cu
durata de acțiune mai lungă.,
Este indicată în intervențiile stomatologice prelungite când este necesară o anestezie pulpară
de 1 ½ oră sau când există riscul durerilor postoperatorii (în chirurgia endod ontică și periodontică).
în doze mici nu produce reacții adverse.
Se utilizează numai la pacienții sănătoși, fără afecțiuni cardiace sau ale SNC -ului; prezintă
risc de cardiotoxicitate în caz de supradozaj.

PRILOCAINA (Citanest) – este un anestezic local mai puțin activ decât xilina și cu o durată
de acțiune puțin mai lungă; în doze mari poate produce methemoglobinemie.

PROCAINA (Novocaina) – este un anestezic local de profunzime, cu potență și toxicitate
mai redusă decât xilina; acțiunea sa se instaleaz ă lent (10 minute) și durează 45 – 60 minute: se
asociază cu adrenalina pentru prelungirea acțiunii și reducerea hemoragiei locale.

Are acțiuni sistemice:
 analgezică,
 vasodilatatoare,
 antispastică (relativ slabe),
 antiaritmică și
 trofică generală (a melio rează troficitatea tisulară și atenuează procesul de îmbătrânire).
Se utilizează pentru anestezia prin infiltrație (sol. 1%), anestezie de conducere (0,5 – 2%),
anestezie epidurală (2%) sau rahianestezie (soluție 8%).

Prezentare: fiole a 20 ml 1%, fiole a 2 ml 4% și 8%, procaină cu adrenalină fiole a 2 ml 4%
(indicată în anestezie prin infiltrații și de conducere, îndeosebi pentru intervenții stoma tologice și
chirurgie buco -dentară).

43
TETRACAINA (Dicaina) se utilizează pentru anestezie topică (prep aratul Gingicain -spray
pentru anestezia de suprafață a mucoasei bucale). Necesită prudență în administrare având o
toxicitate foarte mare.

COCAINA anestezic local natural, singurul care produce vasoconstricție. Este inclusă în
soluția Bonain, folosită pe ntru anestezia dentinei sau pulpei dentare. Are întrebuințări limitate,
deoarece produce toxicomanie.

44

ANTISEPTICE Ș I DEZINFECTANTE

Antisepticele și dezinfectantele sunt antimicrobiene incluse în categoria substan țelor aplicate
local, utilizate atât pentru tratamente , cât și pentru steri lizarea instrumentelor și dezinfectarea
cabinetului de stoma tologie.

Antisepticele distrug sau împiedică proliferarea germenilor patogeni, existenți la suprafața
organismului sau în interiorul unei cavități naturale, pe când dezinfectantele distrug microbii aflați
în afara organismului, fiind utile pentru sterilizarea instrumen telor, produselor biologice și a
cabinetului de stomatologie.
Nu există o demarcație netă între antisept ice și dezinfec tante, deosebirea esențială dintre ele
constituind -o locul de aplicare.
Uneori (de exemplu, în tratamentul canalului radicular) dezinfectantele pot fi utilizate ca
antiseptice.
În general, antisepticele sunt toxice celulare (în concentrații mari) neacționând specific asupra
microorganismelor.

Pentru a limita afectarea celulelor organismului antisepti cele se aplică superficial, acolo unde
epiteliul integru are rol protector sau la nivelul țesuturilor dure dentare, rezistente la substanțe
chimice. Totuși unele antiseptice, se utilizează pentru irigarea plăgilor, dar numai în soluții diluat e
și dacă nu produc efecte toxice când se absorb.
Antisepticele se deosebesc net de antibiotice, care acțio nează în concentrații mici, selectiv
asupra micr oorganismelor, fiind eficace și inofensive în cazul administrării sistemice.

Mecanismul de acțiune. Antisepticele pot acționa prin următoarele mecanisme:
 precipitarea proteinelor bacteriene (ex. fenolul, aldehidele);
 inhibiția proceselor enzimatice vitale ale microorga nismelor sau distrugerea enzimelor
celulare (ex. halogenii);
 oxidarea proteinelor sau a unor aminoacizi (ex. halogenii, metalele grele);
 scăderea tensiunii superficiale la nivelul membranelor celulare și ruperea acestora, urmată
de grave tul burări în meta bolism (ex. agenții tensioactivi).

Eficacitatea antisepticelor utilizate în cabinetul de stoma tologie depinde de următorii factori:
 natura chimică a substanței, concentrația sa la locul de acțiune și timpul de contact;
 temperatura și pH -ul mediului;
 speciile de microbi, ciuperci și virusuri asupra cărora acționează;
 prezența substanțelor organice inhibitoare: puroi, sânge, salivă, țesuturi necrozate.

Unele antiseptice sunt relativ instabile chimic, pierzându -și în timp acțiunea antibacte riană.

În general, antisepticele au următoarele dezavantaje :

45
 acțiune neselectivă asupra celulelor și necesitatea apli cării lor în concentrații relativ înalte;
 necesită un interval mare de timp (de obicei multe ore) pentru a distruge un număr
semnificativ de bacterii;
 majoritatea sunt inhibate de substanțe organice (sânge, puroi) și sunt ineficace asupra
sporilor.

Clasificarea acestor substanțe se face în funcție de struc tura lor chimică în:
 fenol și derivați
 halogeni și compuși halogenați
 alcooli
 aldehi de
 compuși tensioactivi
 agenți oxidanți
 coloranți

FENOLII – au acțiune antibacteriană consecutivă denaturării proteinelor bacteriene; spectrul
lor de acțiune include bacterii, levuri, virusuri.

FENOLUL
 acțiune bactericidă (chiar în prezența puroiului, s ângelui și salivei) și anestezică locală (are
afinitate mare pentru filetele nervoase);
Utilizări:
 ca standard față de care se evaluează intensitatea de acțiune a derivaților fenolici;
 ca antiseptic și anestezic local [soluții 1,4% în ape de gură, gargari sme, colutorii
(Oxythymoline)]:
– în pulpita gangrenoasă și abcese parodontale (prepa ratele Bonain și Clumschi);
– în gingivita ulcero -necrotică (soluție 95%) pentru efectul cauterizant;
 ca dezinfectant (soluții 5 -10%);
 nu se recomandă pentru sterilizarea instrumentelor în chirurgie; este foarte iritant pentru
țesuturi și toxic pentru SNC dacă pătrunde în sânge.

DERIVAȚII DE FENOL

CREZOLII (METILFENOLII) ȘI PARACLORFENOLUL
 acțiune antiseptică de 3 ori mai puternică decât fenolul;
 toxicita te mai mică (ex. paraclorfenolul nu irită țesuturile periapicale);
 utilizări – paraclorfenolul – ca medicament endodontic pentru dezinfecția canalelor
radiculare;
 crezolii – în gangrena pulpară (preparatul Tricrezolformalină) și pentru dezinfectarea
podele lor (Sudol, Hycolin).

46
EUGENOLUL
 compus fenolic, obținut din uleiul volatil de cuișoare (Aetheroleum caryophylli);
 acțiune antiseptică, anestez ică locală, antiinflamatorie și analgezică, stimulează
dentinogeneza;
 utilizări: ca material de obturație provizo rie sau de durată (în combinație cu oxidul de zinc);
 ușor iritant pentru parodonțiul marginal de înveliș.

HEXACLOROFENUL
 antiseptic activ mai ales față de stafilococul auriu;
 utilizat pentru spălarea preoperatorie a mâinilor în chirur gia stomatologic ă (soluție 2%);
poate fi încorporat în săpun sau folosit ca o cremă detergent (Phisohex);
 nu este iritant, rar produce sensibilizare.

TIMOLUL reprezintă partea activă a unui ulei volatil (Aetheroleum thymi);
 acțiune bactericidă, fungicidă, astringentă și anestezică locală (anesteziază dentina),
stimulează regenerarea epiteliului mucoaselor;
 intră în compoziția gargarismelor, apelor de gură și pastelor de dinți.

RESORCINA
 antiseptic slab și anestezic de suprafață;
 inclusă în gargarisme.

HALOGENII
 au acțiune antimicrobiană datorită oxidării constituenților celulari și inhibării enzimelor
metabolice cheie.

CLORUL ȘI DERIVAȚII – manifestă acțiune bactericidă asupra multor bacterii Gram
pozitive și Gram negative.
Se comportă ca oxidanți indirecți: se dizo lvă în apă for mând acidul hipocloros, care se
descompune generând oxigen atomic și clor; oxigenul atomic oxidează substanțele organice,
inactivând grupările tiolice ale proteinelor.
Prezintă un miros caracteristic dezagreabil și potențial ridicat de coroz iune a metalelor.

HIPOCLORITUL DE SODIU
 sare a acidului hipocloros, instabilă chimic, cu miros înțepător;
 bactericid cu spectru larg (bacterii, virusuri, bacii Koch);
 utilizat ca soluție Dakin (0,5%) în gangrena pulpară, permițând o curățire rapidă a can alului
dentar (îndepărtează pulpa necrozată în 1 -2 minute); soluția 2% este recomandată pentru
curățirea suprafețelor de lucru, acolo unde este risc de contaminare prin virusul hepatitei;

47
 este puternic corosiv (poate toci unele instrumente de oțel inoxidab il); foarte iritant pentru
mucoase (nu trebuie să rămână mult timp în contact cu acestea).

CLORAMINA B
 antiseptic eficace, fără risc de necroză tisulară;
 utilizată pentru gargarisme (4 comprimate la 1 l apă), asepsia mâinilor și dezinfectarea
obiectelor metalice (10 compri mate la un litru apă).

CLORHEXIDINA (Peridex, Hibitane, Plak Out)
 compus organic de clor (clorfenilbiguanidă) utilizat mai ales ca gluconat;
 inhibă formarea plăcii bacteriene, reduce procesele inflamator ii în gingivite și parodontite,
împiedică formarea tartrului și a cariilor; are acțiune fungicidă și bactericidă asupra
bacteriilor Gram pozitive și Gram negative (se leagă de grupările anionice de pe suprafața
bacteriilor – probabil grupări fosfat – ceea ce duce la creșterea permeabilit ății membranelor
celulare și conse cutiv la scurgerea conținutului citoplasmic; în plus, în concentrații mari,
precipită proteinele plasmatice; de asemenea, datorită proprietăților cationice, se leagă
electrostatic de hidroxiapatita dentară, formând o peli culă la nivelul plăcii, ca și al mucoasei
bucale). Acțiunea sa depinde de biodisponibilitatea preparatului folosit, de concentrația și
volumul soluției, de frecvența aplicării;
 utilizată în stomatologie ca soluție 0,1% sau ca gel 0,2% și în chirurgie pentr u spălarea
mâinilor ca soluție 4%; indicațiile clinice includ:
 aplicații de scurtă durată, mai ales la pacienți în faza de vindecare, după intervenții
chirurgicale orale sau periodontale și la cei cu gingivită ulcero -necrotică acută;
 aplicații intermitente (de 3 – 4 ori pe an) de scurtă durată la cei cu stomatite repetate, la cei
cu risc crescut de carii sau la handicapați fizic (pentru a limita formarea plăcii și gingivită);
 aplicații de lungă durată – la pacienții compromiși medical (cei cu agranulocitoză , leucemie,
hemofilie, boli renale, alergie, SIDA), la cei cu risc iatrogen (tratați cu citostatice, imunosu –
presive), la handicapați fizic (artrită, sclerodermie) sau mental;
 ocazional colorează dinții în galben -brun și alterează senzația de gust; nu păt runde în
pungile subgingivale.

IODUL Șl COMPUȘII DE IOD
 Iodul este un halogen cu luciu metalic și miros caracteristic.
 Are acțiune bactericidă (mai ales față de stafilococul auriu și colibacil), fungicidă,
amebicidă și chiar virulicidă. Pătrunde cu ușuri nță în profunzime, datorită liposolubilității.
 Este utilizat îndeosebi ca antiseptic fiind destul de bine suportat de către țesuturi; la unele
persoane poate da reacții de hipersensibilitate.

SOLUȚIA ALCOOLICĂ IOD -IODURATĂ („tinctura de iod”)
 se utilize ază ca antiseptic pentru mâini și câmpul operator;
 se aplică numai pe tegumente integre și uscate.

48

IODOFORMUL (HCI 3)
 este o pulbere cristalină, galbenă, cu miros caracteristic;
 are efect antiseptic intens și prelungit, diminuă secrețiile plăgilor, favori zează procesul de
granulație și cicatrizare al acestora;
 utilizat în stomatologie, ca meșe cu iodoform sau pastă iodoformată (conține 16,5%
iodoform); pasta iodoformată consti tuie materialul de elecție pentru obturarea canalelor la
dinții temporari infect ați; de asemenea, este indicată pentru obturații mixte la dinții
permanenți cu leziuni periapicale voluminoase sau ca pansament de durată în cazul unor
secreții persistente.
 administrat repetat, se poate acumula în organism, producând cefalee, anxietate, i nsomnie,
inapetență, vărsături, tahicardie.

IODOFORM (iod solubilizat în compuși tensioactivi sau în compuși cuaternari și
macromoleculari);
 au o mare putere bactericidă și virulicidă; sunt mai puțin iritanți tisulari decât compușii
anorganici de iod;
 principalele preparate pe bază de iodofori sunt: Septosolur (utilizat în soluție 10% ca
antiseptic al tegumentelor și mucoa selor) și Povidone -iod® (utilizat ca antiseptic
preoperator în cavitatea bucală și ca soluție de irigare în pericoronită).

METALELE G RELE
 preparatele care conțin metale grele (mercur, argint) au acțiune antimicrobiană, datorită
capacității lor de a bloca grupările sulfhidril (SH) ale enzimelor bacteriene esențiale. Sunt
foarte iritante pentru țesuturi și pot fi toxice în cazul ingerării .

COMPUȘII ANORGANICI DE MERCUR (biclorura de Hg, oxicianura de Hg și oxidul
galben de Hg);
 au întrebuințări foarte limitate din cauza toxicității lor extreme.

COMPUȘII ORGANICI DE MERCUR (fenilborat de Hg)
 au acțiune bacteriostatică slabă, dar sunt mai puțin iritanți; eficacitatea lor este scăzută în
prezența substanțelor organice.

Nici unul din compușii mercurului nu este activ împotriva sporilor bacterieni și nu poate fi
folosit pentru sterilizarea instru mentelor.

AZOTATUL DE ARGINT
 are acțiune bac tericidă, datorită faptului că în soluție eliberează ionii de argint, care
precipită proteinele bacteriene; de asemenea ar e acțiune astringentă și caustică, denervând
termi națiile nervoase senzitive, ceea ce explică utilizarea sa (în soluție 10%) în trata mentul
ulcerațiilor cavității bucale (leziuni recurente aftoase și herpetice).

49

ALCOOLII

ETANOLUL (70%) și ISOPROPANOLUL (alcoolul isopropilic) (90%) în soluție apoasă
sunt folosiți pentru acțiunea fizică de îndepărtare a microorganismelor; în plus, au și acțiune
bactericidă, rezultat al capacității lor de a denatura proteinele bacteriene. Au eficacitate mai mar e
dacă rămân mai mult timp în contact cu aria care va fi dezinfectată; de aceea alcoolii care se
evaporă rapid nu se recomandă pentru sterilizare a instrumen telor stomatologice. Sunt ineficienți
asupra mucoasei cavității bucale. Se asociază frecvent cu aldehidele pentru a le mări eficacitatea
antimicrobiană. De asemenea, se utilizează pentru asepsia tegumentelor (pentru injecții) și a
mâinilor. Au avantajul unei toleranțe bune.

ALDEHIDELE
 includ: formaldehida, succinaldehida, glutaraldehida și glioxalul;
 au un spectru de acțiune larg: bacterii, micobacterii, levuri, virusuri, spori;
 se recomandă pentru dezinfecția suprafețelor și instru mentarului .

FORMALDEHIDA și GLUTARALDEHIDA
 sunt dezinfectante cu efect sporicid prin precipitarea proteinelor celulare;
 sunt utilizate în stomatologie pentru sterilizarea instru mentelor operatorii, timpul de contact
necesar fiind de 6,75 – 18 ore la temperatu ra camerei. Se folosește mai ales glutaraldehida,
care are acțiune mai puternică și este neiritantă, nealergică și necorosivă; este inclusă în
preparatele: Cidex (conține glu – taraldehidă activată prin adăugarea de bicarbonat de sodiu
0,3%), Sporocidin și Incidinperfekt. Deoarece irită țesuturile, se recomandă ca
instrumentele să fie bine spălate cu apă, înaintea utilizării în cavitatea bucală.

AGENȚII TENSIOACTIVI
 sunt compuși de sinteză cu acțiune bactericidă și de curățire; acțiunea antibacteriană es te
rezultatul modificărilor proprietăților fiziologice ale membranelor bacteriene; datorită
structurii lor dipolare (au un radical hidrofil și un radical lipofil) se concentrează la
suprafața celulei bacteriene (distrugând mem brana celulară) și ajută la î ndepărtarea fizică a
formelor bacteriene.
 acțiunea lor este puternic inhibată de prezența puroiului, sângelui și sputei.
 sunt două categorii de agenți activi de suprafață: agenți anionici și agenți cationici.

AGENȚII ANIONICI (detergenții anionici)
 sunt reprezentați de laurilsulfatul sodic și de săpunuri;
 au acțiune bactericidă slabă (asupra florei bacteriene Gram pozitive) și mai ales au acțiune

50
de curățire (înlătură lipidele, care rețin bacteriile de pe suprafața tegumentelor, o dată cu
spuma care se fo rmează);
 laurilsulfatul sodic este utilizat îndeosebi ca agent de emulsionare în pastele de dinți.

AGENȚII CATIONICI (detergenții cationici)
 sunt derivați de amoniu cuaternar;
 sunt utilizați în practica medicală pentru acțiunea lor bactericidă (asupra ba cteriilor Gram
pozitive, ca și asupra unor bacterii Gram negative), antifungică și virulicidă; scad tensiunea
superficială și lizează celulele bacteriene, inhibă unele sisteme enzimatice.

BROMURA DE CETILPIRIDIU
 este un detergent cationic cu proprietăți b actericide și de curățire;
 Bromocet – soluție 0,1 – 1 % pentru asepsia tegumentelor din jurul plăgilor, a mâinilor și
câmpului operator;
 Soluție contra aftelor bucale – apă de gură, soluție 0,1% pentru reducerea plăcii dentare,
gingivite, infecții minore a le mucoasei bucale și faringelui.
 Compușii de amoniu cuaternar nu se recomandă pentru sterilizarea instrumentelor în
stomatologie.
 Pot să producă iritația tegumentelor și mucoaselor dacă se aplică în concentrații mari, mult
timp.

AGENȚII OXIDANȚI DIRECȚI
 sunt substanțe capabile să elibereze oxigen atomic la temperatura obișnuită a mediului
ambiant; acționează ca anti septice prin oxidarea sistemelor enzimatice ale germenilor;
posedă și proprietăți astringente și hemostatice locale.

PEROXIDUL DE HIDROG EN
 are acțiune antibacteriană slabă și grăbește procesul de vindecare prin curățirea și
debridarea plăgilor la nivelul cărora se aplică;
 poate fi utilizat ca antiseptic în gingivita ulcero -necrotică acută, de obicei în asociere cu
glicerina (Gly -oxidul) ca re îi mărește stabilitatea și eficiența și ca spălături bucale cu
peroxid de hidrogen salin (H 2O2 3%) în candidoza orală.

COLORANȚII – sunt compuși organici cu acțiune bactericidă, realizată prin eliberarea unor
cationi deosebit de activi.

RIVANOLUL – are acțiune bactericidă, nu este inactivat de substantele organice. Poate fi
utilizat în gingivite și stomatite, în soluție 0,5 – 1%.

51

ANTIBIOTICE – CHIMIOTERAPICE

Termenul de antibiotic a fost introdus în 1942 de Waksman (co -descoperitorul s treptomicinei)
pentru a defini o substanță produsă de microorganisme, care suprimă dezvoltarea altor
microorganisme. Ulterior, sensul acestui termen s -a extins, deoarece s -au obținut antibiotice și prin
semisinteză și sinteză, în felul acesta nemaifiind o distincție clară între antibiotice și chimioterapice.
Termenul de chimioterapie a fost folosit inițial pentru substanțele antimicrobiene obținute prin
sinteză, în laborator; actualmente are un sens mai larg, incluzând substanțele care (indiferent de
calea de obținere) afectează celule și structuri diferite de celulele normale ale organismului. Astfel,
pot fi chimioterapice antimicrobiene, antifungice, antivirale, antiprotozoare, antiparazitare,
antineoplazice.
Antimicrobienele pot avea efect bactericid (omo ară bac teriile) sau bacteriostatic (inhibă sau
întârzie multiplicarea sau creșterea bacteriilor), acționând prin următoarele mecanisme:
 modificarea metabolismului energetic în citoplasmă;
 modificarea sintezei sau metabolismului acizilor nucleici;
 inhibiți a sintezei peretelui celular;
 distrugerea membranei citoplasmice;
 inhibiția sau modificarea sintezei proteice.

SULFAMIDELE BACTERIOSTATICE ȘI TRIMETOPRI MUL

Sunt chimioterapice de sinteză, antagoniș ti ai acidului folic , care interferă metabolismul
celul ar bacterian.

SULFAMIDE

Majoritatea sulfamidelor utilizate în terapeutică sunt deri vați de sulfanilamidă.
Ele sunt grupate în sulfamide:
 Cu acțiune sistemică:
– rapidă:
– Sulfafurazol (Neoxazol)
– intermediară:
– Sulfametoxazol
– prelungită:
– Sulfametoxidiazina (Sulfametin)
 Cu acțiune intestinală:
– Ftalilsulfatiazolul
– Salazosulfapiridina

52
 Cu utilizare topică:
– Sulfacetamida;
– Sulfadiazina argentică

Sulfanilamida și sulfacetamida – structurile chimice

Mecanism de acțiune – Sulfamidele se comportă ca antimetaboliți; ele împiedică sinteza
acidului dihidrofolic bacterian, component esen țial al unor sisteme enzimatice: datorită asemănării
structurale cu acidul paraaminobenzoic (APAB) se substituie acestuia și inhibă dihidropteroat
sintetaza, enzima care încorporează APAB în acidul dihidrofolic (precursor al acidului folie).
Acest mecanism de acțiune explică de ce sulfamidele:
 sunt administrate la început în doze mari (pentru a deplasa competitiv APAB, ele trebuie să
realizeze concentrații sanguine crescute);
 au acțiune bacteriostatică și nu bactericidă (bacteriile au nevoie de APAB pentru creștere,
dar nu mor în absența acestuia);
 sunt aproape netoxice pentru oameni și animale, deoa rece aceștia nu își sintetizează singuri
acidul folie, fiind depen denți de aportul alimentar de acid folic (deci, pentru ei sulfamidele
nu sunt antimetaboliți ).

Sulfadiazina și sulfamethoxazol – structurile chimice

Spectrul de acțiune – Sulfamidele sunt bateriostatice față de multe bacterii Gram pozitive și
unele Gram negat ive; sunt ineficace împotriva Streptococului viridans, dar sunt active față de
Chlamydii, Actinomyces și Nocardia.

Farmacocinetica – Cantitatea de sulfamidă absorbită variază cu solubilitatea sa. Sulfamidele

53
care se absorb ușor sunt folosite pentru efectele lor sistemice. Unele sulfamide care produc
concentrații urinare crescute sunt folosite pentru trata mentul infecțiilor tractului urinar, iar cele
relativ insolubile sunt folosite în tratamentul colitei ulcerative (au efect local pentru că se abso rb
puțin).
După absorbție, sulfamidele sunt distribuite în tot orga nismul inclusiv în lichidul cefalo –
rahidian ( LCR ).
Sunt metabolizate în ficat prin acetilare sau glucuronoconjugare; se excretă urinar, nemodificate sau
sub formă de metaboliți puțin hidrosolubili.
Indicații terapeutice – Utilizarea sulfamidelor a scăzut foarte mult din cauz a creșterii
numărului bacteriilor rezistente și din cauza dezvoltării antibioticelor mai eficace. Actualmente,
monoterapia cu sulfamide este indicată numai pentru trahom (o infecție oculară cu Chlamydia
trachomatis). Sulfamidele pot fi date în combinație c u trimetoprimul sau tetroxoprimul pentru
diferite infecții bacteriene, precum și cu pirimetamina, pentru toxoplasmoză și malarie rezistentă l a
clorochină.
Sulfamidele folosite sistemic se administrează oral, com primate (cu 0,5 g) doza, variind în
funcție de rata eliminării.
Utilizări în stomatologie
Sulfamidele pot fi folosite pentru tratamentul infecțiilor stomatologice numai atunci când
antibioticele sunt ineficace sau nu pot fi folosite (foarte rar).
Nu pot fi folosite topic, pe leziunile orale (risc de alergie).
Pacienții cu cardită reumatismală pot lua sulfamide pentru profilaxia de durată a endocarditei
bacteriene (sulfadiazină oral, 1 g/zi, minim cinci ani). Utilizarea lor extrem de limitată în
stomatologie se explică prin eficacitatea redusă și risc ul crescut de rezistență al microorganismelor
din cavitatea orală.
Efecte adverse – Sulfamidele pot genera:
 reacții alergice (urticarie, febră, dermatită exfoliativă, sindrom Stevens -Johnson, eritem
nodos);
 manifestări digestive (grețuri, vărsături);
 agran ulocitoză, trombocitopenie, anemie hemolitică;
 hepatită;
 deprimarea funcției renale: cristalurie (se previne prin administrarea sulfamidelor cu o
cantitate mare de lichide și bicarbonat de sodiu).

TRIMETOPRIMUL

Este un derivat sintetic (diaminobenzil pi rimidină) cu ac țiune antibacteriană și antimalarică.
Inhibă puternic dihidrofolat reductaza bacteriană blocând astfel o etapă din procesul
metabolic esențial (reducerea dihidrofolatului la tetrahidrofolat), care succede imediat pe aceea, l a
nivelul căreia interferează sulfamidele. Ținând seama de acest fapt s -a preconizat asocierea
trimetoprimului (0,08 g) cu sulfametoxazolul (0,4 g) în preparatul Bactrim (Cotrimoxazol,
Biseptol) și a trimetoprimului cu sulfadiazina în preparatul Cotrimazină.

54
Aceste as ocieri au următoarele avantaje:
 intensificarea efectului;
 întârzierea instalării rezistenței bacteriene;
 lărgirea spectrului de acțiune, comparativ cu monoterapia sulfamidică.

Spectrul antibacterian al trimetoprimului este practic identic cu al sulfamidel or.
Trimetoprim -sulfametoxazolul este indicat în tratamentul infecțiilor tractului urinar, uretritei
gonococice și a unor infecții respiratorii (pneumonia cu Pneumocystis carinii) și gastro -intestinale;
în otita medie la copii.
Combinația trimetoprim -sulfa diazină este folosită exclusiv pentru infecții urinare și
respiratorii.
Efectele adverse sunt similare cu cele ale sulfamidelor.

ACIDUL NALIDIXIC ȘI ALTE CHINOLONE, NITROFURANII Ș I METENAMINA

Sunt chimioterapice de sinteză (denumite și „antisep tice urinare) care realizează concentrații
active în urină, fiind eficace în infecțiile urinare.

CHINOLONELE

Chinolonele sunt derivați de 4 -chinolonă cu proprietăți antibacteriene; se mai numesc și
inhibitori ai girazei, deoarece inhibă subunitatea A a A DN-girazei. Se cunosc 3 generații de
chinolone:
 Generația I:
– Acidul nalidixic
 Generația a II-a:
– Acidul oxolinic
 Generația a III-a:
– Norfloxacina (Nolicin)
– Ciprofloxacina (Cirpoxin)
– Ofloxacina (Tarivid)
– Peflox acina (Abactal)
– Fleroxacina (Quinodis)
– Rosoxacina (Eradacin)

Farmacocinetica – Chinolonele se absorb rapid după administrarea orală; antiacidele (Mg,
Al) diminuă absorbția fluorochinolonelor. Se leagă de proteinele plasmatice.
Acidul nalidixic se distribuie puțin în organism; se elimină prin urină, unde realizează
concentrații crescute.
Fluorochinolonele se distribuie în toate compartimentele, inclusiv în L CR; realizează
concentrații înalte în lichidul interstițial și în secreți a salivară.
Se excretă prin filtrare glomerulară și secreție tubulară.

55

Acțiune – Chinolonele din generația I se caracterizează printr -un spectru de acțiune relativ
îngust și prin dezvoltarea rapidă a rezistenței; ele au acțiune bactericidă, inhibând (la concentrațiile
urinare realizate) multe enterobacteriacee; nu sunt active asupra Proteusului și Pseudomonasului.
Fluorochinol onele se caracterizează printr -un efect mai puternic și spectru de acțiune mai
larg; ele sunt bactericide asupra enterobacteriacee lor ca și asupra altor germeni Gram po zitivi și
Gram negativi aerobi, inclusiv Stafilococ, Enterococ, Pseudomonas aeruginosa și Salmonelle. De
asemenea, spectrul lor de acțiune include Mycoplasma, Chlamydia și Legionella.
Acțiunea lor este mai puternică, datorită prezenței fluorului, care permite o mai bună
penetrare în celulele bacteriene.
Mecanism de acțiune – inhibă ADN -giraza, o ADN -topoizomerază II, implicată în replicarea,
transcripția, recombinarea și refacerea ADN -ului bacterian.
Indicații terapeut ice – Chinolonele din generația I sunt folosite în tratamentul infecțiilor
tractului urinar.
Fluorochinolonele se utilizează atât în tratamentul infecțiilor urinare, cât și neurinare cu
enterobacteriacee și Pseudomonas aeruginosa; în cazul infecțiilor cu Pseudomonas se recomandă
asocierea lor cu aminoglicozide pentru a se întârzia dezvoltarea rezistenței. Ele sunt indicate și î n
tratamentul gastritei cronice și ulcerului duodenal, deoarece sunt active și asupra Helicobacter
pylori.
Utilizări în stomatologie
Actualmente, chinolonele nu sunt indicate pentru trata mentul infecțiilor stomatologice.
Singura chinolonă utilizată în infecțiile cavității orale este ciprofloxacina (250 – 750 mg la fiecare
12 ore), deoarece este activă și asupra unor microorganisme pat ogene din cavitatea orală.
Se administrează oral sau parenteral.
Efectele adverse – includ manifestări digestive (grețuri, vărsături), alergice, neurologice
(cefalee, insomnie – explicate prin competiția dintre aceste medicamente și GABA, pentru situsul
de legare al GABA, asociat cu canalul de clor), fotosensi bilizare, tulburări vizuale.
Rezistența bacteriană se dezvoltă rar. Există o rezistență încrucișată în cadrul
fiuorochinolonelor; deseori, bacteriile rezistente la acidul nalidixic, sunt sensibile la
fluorochinolone.

NITROFURANII

Nitrofuranii sunt chimioterapice de sinteză care conțin în structura lor nucleul nitrofuran;
principalii reprezentanți sunt: nitrofurantoin, furazolidon și nitrofurazon (Nitrofural). Ca anti septic
urinar este utilizat nitro furantoinul, care are următoarea structură.
Farmacocinetica – Nitrofurantoinul se absoarbe rapid din tractul gastro -intestinal, dar nu
determină concentrații plasmatice antibacteriene pentru că este excretat rapid (t ½ este mai mic de o
oră). Se poate acum ula, producând manifestări neurotoxice, atunci când funcția renală este
compromisă.
Acțiune – Nitrofurantoinul are acțiune bactericidă și bacteriostatică față de numeroși germeni
patogeni urinari (Colibacil, Klebsiella), cu excepția Pseudomonasului. Furazo lidonul este activ
predominant asupra germenilor enterici, fiind util în entente, dizenterie bacilară.
Mecanism de acțiune – inhibă numeroase sisteme enzimatice bacteriene.

56

Indicații terapeutice – Nitrofurantoinul se prescrie mai ales în infecțiile geni to-urinare,
cauzate de germeni sensibili, iar furazolidonul în infecții digestive și urinare. Se administrează o ral,
comprimate. Nitrofurantoinul este destinat aplicării locale, în infecții cutanate; prezintă risc cre scut
de dermatită de contact.
Ca efecte adverse – s-au înregistrat grețuri, vărsături, diaree, reacții alergice și hematologice.

METENAMINA

Metenamina este un antiseptic urinar care acționează prin eliberarea formaldehidei în urina
acidă. Se poate asocia cu acidul hipuric sau cu acidul mande lic, în scopul acidifierii urinii.
Se administrează oral, în infecții urinare; poate să producă tulburări digestive, alergie.

ANTIBIOTICELE

Antibioticele pot fi definite ca substanțe cu acțiune antimicrobiană specifică, produse de
celule vii sau obț inute sintetic.
Controlul infecției constituie una dintre cele mai importante probleme în cabinetul
stomatologic, deoarece infecțiile orale se pot răspândi rapid, producând îmbolnăviri severe, uneori
fatale.
În prezent, antibioticele constituie clasa de me dicamente cu cea mai largă utilizare în
terapeutică, putând fi indicate atât în scop t erapeutic, cât și profilactic. Î n general, antibioticele se
recomandă atunci când:
 este prezentă o infecție capabilă să răspundă la anti biotice (nu este virală);
 infecți a este suficient de severă pentru a justifica tra tamentul;
 antibioticele constituie cel mai bun tratament (comparativ cu tratamentul chirurgical);
 pot preveni o infecție severă (ex. endocardita infecțioasă).

ALEGEREA UNUI ANTIBIOTIC

 se va face numai după izolarea agentului cauzal și testarea sensibilității sale;
 în infecții grave care amenință viața (celulită submaxilară) se va face numai pe bază clinică;
ulterior, după iden tificarea agentului cauzal, se schimbă antibioticul, dacă este necesar;
 nu ne cesită confirmarea bacteriologică în unele infecții cu tablou clinic clar și care răspund
sigur la antimicrobiene specifice (ex. gingivita ulcerativă acută Vincent);
 poate fi sugerată, în unele infecții, de localizarea lor (ex. infecțiile acute de origine dentară
sunt de obicei sensibile la penicilină).

57

REZISTENȚA LA ANTIBIOTICE

Rezistența este proprietatea unor germeni patogeni de a nu fi influențați în dezvoltarea și
multiplicarea lor de către antibioticul administrat în concentrație terapeutică. Rez istența se poate
manifesta față de un anumit antibiotic sau față de o întreagă familie, când poartă denumirea de
rezistență încru cișată; poate fi naturală sau dobândită. Rezistența dobândită se poate produce prin
două mecanisme:
 mutație, urmată de selecți e;
 transmiterea unui factor de rezistență.

Rezistența care apare în urma unei mutații este denumită și mutație cromozomică, deoarece
depinde de modificările cromozomului bacterian; rezistența se poate transmite de la o bacterie la
alta și prin elemente ex tracromozomiale (episomi), constituite din ADN.
Prevenirea rezistenței se face prin administrarea corectă a antibioticelor (în doze și ritm
susținut) sau prin asocierea lor (ex. în tuberculoză, endocardită infecțioasă).

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR – se poate face după spectrul antibacterian, după intensitatea
de acțiune sau după structura chimică.

După SPECTRUL ANTIBACTERIAN , se cunosc:
 antibiotice cu spectru antibacterian restrâns (ex. peni cilina G, eritromicina, cicloserina);
 antibiotice cu spectru antibacterian larg (ex. cloramfe – nicol, tetracicline).

După INTENSITATEA DE ACȚIUNE se divid în:
 bactericide (ex. penicilinele, cefalosporinele);
 bacteriostatice (ex. tetraciclinele, macrolidele).

Potrivit CONSTITUȚIEI CHIMICE, se disting:
 Beta-lactami ne
 Aminoglicoside;
 Fenicoli;
 Tetracicline;
 Antibiotice polipeptidice;
 Macrolide;
 Diverse:
 Vancomicina;
 Acidul fusidic;
 Fosfomycin.

58

BETA -LACTAMINELE

Beta lactaminele constituie un important grup de antibiotice, care au structura de bază
comună, repre zentată de ciclul beta -lactamic.
Beta-lactaminele au un mecanism de acțiune antimicrobian comun și manifestă proprietăți
farmacologice și farmacocinetice asemănătoare. Se deosebesc prin spectrul de acțiune și prin
sensibilitatea lor la enzimele inactivatoare p roduse de microorganisme.
Sunt reprezentate de:
 Peniciline;
 Cefalosporine;
 Carbapenemi;
 Monobactami.

PENICILINELE

Penicilinele reprezintă antibioticele cu cea mai largă utilizare atât în practica medicală, cât și
în stomatologie.
Toate penicilinele au o structură chimică fundamentală (acidul 6 -aminopenicilanic, alcătuit
dintr-un inel beta -lactamic și un ciclu tiazolidin ).
Diferitele peniciline au diferiți substituenți atașați la această structură, ceea ce modifică
activitatea lor antimicrobiană, spec trul și într -un anumit grad proprietățile farmacocinetice și toxi –
citatea.
Mecanismul de acțiune – este comun tuturor antibioticelor β-lactamice și constă în împiedicarea
formării peretelui bacterian (în faza de multiplicare).
Acesta este alcătuit din peptido glicani și este indispensabil pentru viața bacteriilor (în absența
sa bacteriile sunt distruse de v ariațiile presiunii osmotice), β-lactaminele intervin în faza finală a
sintezei peretelui bacterian, inhibând transpeptidaza, enzima cu rol în realizarea pun ților de legătură
dintre lanțurile de pepti doglicani. Ele se fixează electiv asupra receptorilor specifici situați la
nivelul membranei interne citoplasmice bacteriene („proteinele de fixare a penicilinelor” – P.B.P.).

Penicilinele pot fi divizate în trei subgrupe:

I. Peniciline cu spectru îngust, sensibile la β-lactamază,
1. Benzilpenicilina și sărurile corespunzătoare:
– Penicilina G;
– Benzatin -penicilina;
– Proca in-penicilina
2. Peniciline orale:
– Penicilina V;
– Propicilina

59
II. Peniciline rezistente la β-lactamază (izoxazolil peniciline):
– Oxacilina;
– Cloxacilina;
– Dicloxacilina;
– Flucloxacilina

III. P eniciline cu spectru larg, sensibile la β-lactamază:
1. Aminopsniciline:
– Ampicilina;
– Amoxicilina;
– Epicilina
2. Acilaminopeniciline:
– Azlocilina;
– Mezlocilina;
– Piperacilina;
– Apalcilina;
– Mecilinam
3. Carboxipeniciline:
– Carbenicilina;
– Ticarcilina;
– Temocilina

PENICILINE NATURALE SENSIBILE LA β-LACTAMAZĂ

PENICILINA G (benzilpenicilina) – este prima penicilină utilizată practic.

Farmacocinetica – Administrată oral, penicilina G, este slab absorbită din tractul gastro –
intestinal, fiind distrusă în mare parte de aciditatea gastrică. După injecți a intramusculară reali zează
concentrația plasmatică maximă în 30 de minute, iar în cazul injectării intravenoase în 5 minute;
concentrația eficientă se menține câteva ore.
Difuzează rapid în toate țesuturile vascularizate, dar foarte puțin în secrețiile g landulare
(inclusiv salivă) și LC R și țesut osos. Totuși, penicilina este prezentă în exudat în țesuturile
inflamate, fiind eficace, de exemplu, în gingivita ulcerativă acută.

Se elimină rapid pe cale urinară, îndeosebi prin secreție tubulară.
Excreția renală poate fi întârziată, prin administrarea concomitentă de probenecid, un
medicament care intră în competiție cu penicilina pentru transportorii tubulari. În insuficiența
renală clearanceul este redus.
Acțiune – Penicilina G are acțiune bactericidă, fi ind medicamentul de elecție pentru orice
infecție stomatologică severă (în absența alergiei la penicilină).
Spectrul antibacterian al penicilinei G cuprinde coci Gram pozitivi (unele tulpini de Stafilococ
care nu produc penicilinază, Streptococi, Pneumococ i) și Gram negativi (Meningococ, Gonococ),

60
Treponema pallidum, spirochete res ponsabile de angina Plaut, Actin omicete, Bacilul tetanic,
difteric și cărbunos, anaerobi (Clostridia).
Penicilina G nu este activă față de bacterii Gram negative, virusuri, ricket tsii, baci l Koch,
protozoare sau fungi.
Indicații terapeutice – Penicilina G, în absența alergiei, constituie tratamentul inițial de elecție
pentru unele infecții stomatologice severe datorită efectului său bactericid, absenței toxicității ș i
spectrului de acțiune care include germenii ce produc aceste infecții.
Principalele sale indicații sunt: celulita submaxilară (angina Ludvig), care necesită doze mari
de penicilină i.m. și osteomielita acută a maxilarului (dar ambele afecțiuni sunt rare acum).
Ocaziona l, penicilina poate fi dată în abces alveolar acut, dar numai dacă extracția trebuie să
fie întârziată sau dacă rezistența pacientului este foarte scăzută (de exemplu, prin tratament
imunosupresor).
De asemenea, penicilina este medicamentul de elecție pent ru profilaxia specifică a
endocarditei bacteriene la pacienții nealergici, care au în antecedente cardită reumatismală, precum
și în multe infecții stomatologice cu anaerobi, în actinomicoză (unde este necesar un tratament de 6
sau mai multe săptămâni) și în general în toate infecțiile cu germeni sensibili (mastoidită,
osteomielită, infecții peri odontale, artrită supurativă). Î n gingivita ulcerativă acută a fost înlocuită
de metronidazol.
Prezentare și administrare – Penicilina G, sare sodică sau potasică, se prezintă sub formă de
pulbere cristalină, în flacoane cu 400 .000 UI, 1 milion UI și 5 milioane UI .
Se dizolvă în ser fiziologic în momentul întrebuințării (100 .000 UI/1 ml ser fiziologic). Se
injectează i.m., rar i.v. sau în perfuzie i.v. Doza terapeuti că variază în funcție de gravitatea
afecțiunii (de obicei între 2 – 5 milioane U I/zi); în endocardita bacteriană și septicemii, se pot da 10
– 20 milioane UI /zi; doza zilnică se fracționează în prize la 2 – 12 ore.
Efecte adverse – Penicilina G, ca și cele lalte (β -lactamine, are o toxicitate redusă asupra
organismului, deoarece enzimele care intervin în transpeptidare nu sunt prezente în celulele
eucariote. Penicilina G poate să prod ucă reacții alergice variate [urticarie, șoc anafilactic, mai ales
datorită unui produs de degradare (peniciloilamida) ].
De asemenea, poate produce reacția Herxheimer (după doze mari, la începutul tratamentului
în sifilis).
Rezistența bacteriană survine după doze mici și aplicații locale (bacteriile devin rezistente la
penicilină prin producerea unei β -lactamaze care inactivează medicamentul); recent s -a introdus
acidul clavulanic, un inhibitor al acestei enzime, pentru a neutraliza acest mecanism al rezistenței .
În plus, dozele mari de penicilină G potasică pot determina hiperpot asemie la cei cu
insuficiență renală.

PENICILINE ORALE SENSIBILE LA β-LACTAMAZĂ

Aceste peniciline sunt reprezentate de fenoxipenicilină și propicilină; ele au o eficacitate mai
redusă decât benzilpenicilina (aproximativ o jumătate sau un sfert din efi cacitatea acesteia), dar au
avantajul administrării orale.

PENICILINA V (fenoximetilpenicilina) – este o penicilină naturală, rezistentă la aciditatea
gastrică; se absoarbe în pro porție de 65% după administrarea orală; nu realizează con centrații

61
plasmat ice înalte așa de rapid și ușor ca penicilina G.
Sarea de potasiu a penicilinei V (penicilina V potasică) este mai solubilă decât acidul liber și se
absoarbe mai bine după admi nistrarea orală.
Penicilina V are un spectru de acțiune aproape identic cu al p enicilinei G și poate fi folosită în
infecțiile stomatologice, obișnuite, cauzate de coci Gram pozitivi și anaerobi (este anti bioticul oral
cel mai prescris în stomatologie). Se administrează oral, 1 – 2 comprimat e (a 400 .000 UI ) la 4 – 6 ore.
Poate să pr oducă sensibilizare, diaree, grețuri, vărsături.
Penicilina V, ca și penicilina G, nu se folosește în trata mentul infecțiilor orale cauzate de
germeni producători de penicilinază sau în infecții periodontale cauzate atât de germeni Gram
pozitivi, cât și d e germeni Gram negativi (în primul caz se recomandă o penicilină rezistentă la
penicilinază, iar în al 2 -lea caz o penicilină cu spectru larg: ampicilină sau amoxicilină).

PENICILINE RETARD

Penicilinele retard sunt săruri stabile, puțin solubile ale pe nicilinei G cu baze organice
(precum benzatina și clemizolul), caracterizate printr -o acțiune prelungită.
Au același spectru și mecanism de acțiune ca și penicilina G.

BENZATIN -PENICILINA ( MOLDAMIN ) – este un preparat retard cu t ½ mai mare de 24
ore.
După injectarea i.m. se eliberează lent de la locul injectării, realizând concentrații sanguine
joase, dar persistente (3 – 4 săptămâni).
Este utilizată îndeosebi pentru profilaxia endocarditei bacteriene, la cei cu cardită
reumatismală în antecedente.
Se pre zintă ca pulbere cristalină în flacoane cu 600 .000 U I și 1.200.000 U I; se dizolvă în apă
distilată sterilă (3 ml pentru flaconul de 600 .000 UI); suspensia obținută se injec tează i.m. profund,
folosind un ac gros, câte 600 .000 U I la șapte zile (la copii) s au câte 1 .200.000 U I la 4 – 7 zile (la
adulți).
Poate să producă febră, dureri și indurații la locul injectării, erupții cutanate.

PROCAIN -PENICILINA – are acțiune mai slabă decât benzatin penicilina. După injectarea
i.m. realizează concentrația maximă î n 2 ore; concentrația eficientă persistă 12 – 24 ore (suspensia
se prepară în momentul întrebuințării, folosind 4 – 6 ml apă distilată sterilă sau ser fiziologic).
Este inclusă în preparatul Efitard, alături de penicilina G potasică.
Poate da efecte advers e alergice sau toxice în caz de supradozaj.

PENICILINE REZISTENTE LA β-LACTAMAZĂ

Sunt peniciline semisintetice, rezistente la acțiunea hidrolitică a penicilinazei, beta -lactamază
secretată de Stafilococii rezistenți la penicilina G; mai sunt denumite ș i peniciline antistafilococice.
Aceste antibiotice sunt stabile în mediul gastric, putând fi administrate oral (se administrează
cu o oră înainte sau cu o oră după mâncare, deoarece alimentele pot interfera cu absorbția lor).

62
Se fixează puternic (95 – 98%) pe proteinele plasmatice.
Epurarea lor se face atât prin metabolizare, cât și prin eliminare renală.
Au acțiune bactericidă electivă asupra Stafilococilor aurii producători de penicilinază; sunt
mai puțin eficiente asupra celorlalți germeni sensibili la p enicilina G.
Sunt indicate în infecțiile cu Stafilococi producători de penicilinază; foarte rar sunt utilizate în
stomatologie, infecțiile orale fiind ocazional cauzate de acești germeni.
Se va evita utilizarea lor ca medicamente de rutină, obiș nuite, pen tru că au acțiune
antibacteriană mai redusă decât penicilina G și pentru că pot induce elaborarea penicilinazei de
către microorganisme (în special atunci când realizează con centrații subinhibitorii).

OXACILINA+ se administrează fie oral, 1 – 2 capsule l a 6 ore (0,250 g – 0,500 g), fie
injectabil i.m. sau i.v., în infecții grave.

CLOXACILINA+ și DICLOXACILINA sunt cele mai efi ciente; se absorb foarte bine după
administrarea orală; se pot administra atât oral cât și intramuscular.

FLUCLOXACILINA are pot ența asemănătoare cloxacilinei, dar acțiunea sa este mai
persistentă. Se administrează oral sau intramuscular, 0,5 g -1 g la 8 ore.
În general, penicilinele antistafilococice produc relativ rar reacții adverse: gastro -intestinale,
renale; alergie (încruciș ată cu alte peniciline).

PENICILINE CU SPECTRU LARG SENSIBILE LA β-LACTAMAZ Ă

AMINOPENICILINELE – sunt peniciline semisintetice active față de bacteriile Gram pozitive
și Gram negative, dar inactive față de Stafilococii penicilinazo -pozitivi.

AMPICIL INA – este o penicilină rezistentă în mediul acid, putându -se administra și oral.
Absorbția sa intestinală este diminuată de prezența ali mentelor; se elimină rapid prin bilă și
mai ales prin urină, unde realizează concentrații mari.
Are acțiune bactericid ă; spectrul antibacterian este larg, cuprinzând atât germenii sensibili la
penicilina G cât și bacili Gram negativi (Coli, Proteus, Salmonele și mai ales Haemophilus
influenzae). În cazul asocierii cu sulbactamul, un inhibitor de β-lactamază (ex. preparatu l Unasyn)
acțiunea sa se ext inde și asupra altor germeni (Stafilococ auriu rezistent la peniciline, Bacteroides
fragilis, gonococ).
Sunt rezistenți la ampicilină: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Serratia și
toate microorganismele producăt oare de penicilinaze.
Se întrebuințează în tratamentul infecțiilor respiratorii cauzate de H. influenzae, al infecțiilor
urinare (cauzate de E. coli) și biliare, în otita medie și septicemie.
Se administrează oral, 1 – 2 capsule (0,25 g) la 4 – 6 ore sau i njectabil i.m.; în cazuri grave se
pot da 6 – 12 g/zi în prize la 4 – 6 ore.

63

PIVAMPICILINA și BACAMPICILINA sunt pro -medicamente (precursori ai ampicilinei),
care acționează prin eliberarea rapidă a ampicilinei în organism. Comparativ cu ampicilina au
proprietăți farmacologice ameliorate și absorbție digestivă mai bună (95%), ceea ce permite
obținerea unor concentrații plasmatice superioare.

AMOXICILINA – are proprietăți aproape identice cu ampi cilina și același spectru
antibacterian.
Este rezistentă la acidul clorhidric, realizează concentrații sanguine de două ori mai mari
decât ampicilina; absorbția sa nu este influențată de prezența alimentelor.
Constituie medicamentul de elecție pentru profilaxia endocarditei infecțioase (produsă de
Streptococul v iridans) de cauză stomatologică (extracții dentare). Se recomandă la persoanele
nealergice la penicilină o doză de 3 g amoxicilină oral, cu o oră înainte de intervenție, sub
supravegherea stomatologului.

AUGMENTIN -ul – preparat ce conține amoxicilină asoc iată cu clavulanat de pota siu (un
inhibitor puternic al ( β-lactamazei) – este util în infecțiile cu Stafilococ auriu penicilinazo -pozitiv (1
– 2 comprimate la 8 ore, maximum două săptămâni).

EPICILINA – o dihidroampicilină – este absorbită doar în proporț ie de 30 – 50%; nu are
avantaje față de ampicilină.

CARBOXIPENICILINE

CARBENICILINA – penicilină semisintetică cu spectru larg, bactericidă, activă mai ales față
de Pseudomonas aeru ginosa, Coli, Proteus. Se injectează i.m., în tratamentul infecțiilor cu germeni
sensibili.

TICARCILINA (Ticarpen) – este activă față de Pseudo monas și Proteus; nu este stabilă în
prezența β-lactamazei și în mediu acid. Se asociază cu clavulanatul de potasiu.

TEMOCILINA – este activă față de multe bacterii Gram negative, exceptând Pseudomonasul;
bacteriile Gram pozitive sunt rezistente la temocilină.

ACILAMINOPENICILINE

Aceste antibiotice sunt reprezentate de ureidopeniciline și amidinopeniciline.

UREIDOPENICILINELE – constituie un grup mai recent de β -lactamine cu spectrul
antibacterian asemănător carboxipenicilinelor; sunt active mai ales față de Pseudomonas
aeruginosa. Acțiunea lor se explică îndeosebi prin pătrunderea intracelulară rapidă și afinitatea

64
crescută pentru proteinele țintă.
Sunt instabile în mediul ac id și de aceea se administrează numai parenteral.

AZLOCILINA – este folosită în infecții cu Pseudomonas, precum și în infecții grave cu
bacterii necunoscute (în combinație cu o cefalosporină stabilă față de β-lactamază).

MEZLOCILINA – este mai puțin acti vă decât azlocilina asupra Pseudomonasului, dar are un
spectru mai larg, care include și bacterii Gram negative, fiind utilă în infecțiile cu acești germen i.

PIPERACILINA – combină proprietățile azlocilinei și mezlocilinei; actualmente este cel mai
eficac e antibiotic cu spectru larg.

APALCILINA – are efect asemănător piperacilinei față de Pseudomonas, dar este mai puțin
activă asupra Enterococilor și bacteriilor Gram negative anaerobe.

AMIDINOPENICILINELE – au ca prototip Mecilinamul, un
compus semisinte tic, activ mai ales față de Klebsielle.
Se administrează oral în infecții urinare cu germeni sensibili.
Poate produce reacții alergice și tulburări digestive.

COMBINAȚII AL E PENICILINELOR CU INHIBITORI AI β-LACTAMAZELOR

β-lactamazele sunt enzime for mate de numeroase bacterii, informația genetică pentru
formarea lor fiind prezentă atât în cromozomi, cât și în plasmidele rezistente.
Ele contracarează efectul antibacterian al antibioticelor prin ruperea inelului β-lactamic. în
funcție de specificitatea substra tului, β -lactamazele pot fi divizate în penicilinaze, cefalosporinaze
și β-lactamaze cu spectru larg care hidrolizează atât penicilinele, cât și cefalosporinele.
Subdivizarea β-lactamazelor în diferite clase se face co respunzător cu spectrul și lo calizarea
informației genetice .
Bacteriile Gram pozitive producătoare de β-lactamază eliberează enzima în mediul
înconjurător (ceea ce constituie „protecția de grup” pentru aceste bacterii), în timp ce bacteriile
Gram negative eliberează enzima în spațiul periplasmatic („pro tecție individuală” pentru bacteriile
Gram negative).
Inhibitorii β-lactamazelor sunt reprezentați de acidul clavulanic (un analog structural al
acidului penicilanic, cu structură de oxapenam), sulbactamul și tazobactamul (la care atomu l de sulf
al structurii penam este oxidat la sulfo na corespunzătoare). Ei inhibă β-lactamazele de tip II – IV și
sunt activi mai ales față de p -lactamazele care sunt cedate prin plasmide. Efectul se ba zează pe
legarea la centrul activ al β-lactamazei și d eschiderea inelului β-lactamic cu acilarea concomitentă
a enzimei; rezultă esteri care sunt hidrolizați foarte lent.
Acești inhibitori sunt denumiți „inhibitori sinucigași”, deoa rece o dată cu inactivarea enzimei
sunt descompuși și ei.
Se pot combina cu a ntibiotice β-lactamice s ensibile la β-lactamază; actualmente sunt

65
disponibile 3 combinații: amoxicilină -clavulanat de potasiu (Augmentin), ticarcilină -clavulanat de
potasiu (Timentin) și ampicilină -sulbactam (Unasyn). Aceste combinații lărgesc spectrul
antibacterian al celor 3 peniciline (Stafilococ aureus penicilinazo -pozitiv, E. coli, N. gonorrhoeae,
H. influenzae și B. fragilis).

CEFALOSPORINELE

Cefalosporinele sunt p -lactamine care au ca structură de bază acidul 7 -aminocefalosporanic
(7 A. C.A.) con stituit dintr -un inel β-lactamic și un ciclu dihidrotiazolidinic .
Au utilizare largă în medicină, fiind antibioticele cele mai folosite pentru profilaxie la
pacienții chirurgicali spitalizați.
Se cunosc 3 generații de cefalosporine: generația clasică: (Cefalotina, Cefradina, Cefalexin),
generația a 2 -a (Cefamandol, Cefaclor) și generația a 3 -a (Cefotaxime, Latamoxef).
În funcție de proprietățile lor farmacocinetice și farmacodinamice cefalosporinele se clasifică
în următoarele grupe:

I. CEFALOSPORINE PENTRU ADMINISTRARE PARENTERALĂ – care pot fi:

1. CEFALOSPORINELE PUȚIN STABILE LA β-LACTAMAZĂ (Cefalosporinele
clasice, de bază)

Ele au un spectru de acțiune similar ampicilinei, dar sunt active și asupra Stafilococilor
producători de penicilinază și a Kl ebsiellei. Sunt inactivate de β -lactamazele bacteriilor Gram
negative. Cea mai veche este Cefalotina (Keflin), iar cea mai importantă din acest grup este
cefazolinul (Kefzol), care este mult mai activ pe bacteriile Gram negative și are un timp de
înjumătăț ire de aproximativ 2 zile.

2. CEFALOSPOR INE CU STABILITATE CRESCUTĂ LA β-LACTAMAZĂ
(CEFALOSPORINELE DE TRANZIȚIE)

Sunt reprezentate de cefamandol (Mandol), cefuroxima (Zinacef) și cefotiam, care au un efect
crescut asupra bacteriilor Gram negative și în sp ecial Hemophilus influenzae. Sunt similare
cefalosporinelor clasice în ceea ce privește efectul lor asupra cocilor Gram pozitivi; sunt insensibile
la β-lactamază.

3. CEFALOSPORINE ACTIVE FATĂ DE ANAEROBI ȘI CU STABILITATE
CRESCUTĂ LA β-LACTAMAZĂ (Cefoxitina, Cefotetan, Latamoxef)

66

Aceste cefalosporine manifestă o rezistență crescută la β-lactamază, inclusiv la cea produsă
de bacteriile anaerobe (ex. Bacteroides). Activitatea lor față de bacteriile Gram pozitive și față d e
Hemophilus este mai mică decât a cefa losporinelor clasice.

4. CEFALOSPORIN E CU SPECTRU LARG ȘI STABI LITATE CRESCUTĂ LA β-
LACTAMAZĂ

Din acest grup fac parte: cefotaxima (Claforan), ceftriaxona (Rocephin), ceftizoxima,
cefmenoxima și cefoperazona; ele au un spectru antibacterian foarte larg și sunt foarte active
împotriva bacteriilor Gram negative. Se deosebesc între ele prin efica citatea față de Pseudomonas și
stafilococi.
Astfel, ceftazidima este foarte activă față de Pseudomonas aeruginosa, dar puțin activă față de
Stafilococul auriu; cefope razona este puțin activă față de unele bacterii Gram negative
(Enterobacter), dar foarte activă față de Pseudomonas.

5. CEFALOSPORINE CU SPECTRU ÎNGUST (CEFSULODINA) ACTIVE NUMAI
FAȚĂ DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA

II. CEFALOSPORINE PENTRU ADMINISTRARE ORAL Ă

1. CEFALOSPORINE PUȚIN STABILE LA β-LACTAMAZĂ (CEFALOSPORINE
VECHI): (Cefalexina, Cefaclor, Cefradina).

Au un spectru similar cefalotinei (cefaclorul inhibă Hemophilus influenzae), dar activitatea
antibacteriană este mai redusă decât a cefalosporinelo r parenterale.

2. CEFALOSPORINE CU STABILITATE CRESCUTĂ LA β-LACTAMAZĂ
(CEFALOSPORINE RECENTE: Cefra -doxil, Cefuroxima -axetil, Cefotaxim -hexitil)

Farmacocinetică. Se absorb puțin după administrarea orală, exceptând cefalosporinele orale.
Majoritatea se adminis trează injectabil i.m. sau i.v. Se leagă în proporție variabilă de proteinele
plasmatice. Difuzează în lichidele organismului și în țesuturi; cele din generația a 3 -a pătrund și în
LCR. Cefa losporinele care conțin o grupare acetil (cefalotina și c efaloxima) sunt metabolizate
hepatic prin dezacetilare. Majoritatea se elimină netransformate prin urină, unde realizează
concentrații mari. în insuficiența renală eliminarea multor cefalosporine este prelungită.
Acțiune – Cefalosporinele acționează asupra bacteriilor în faza de multiplicare, fiind
„bactericide nepermanente”.
Mecanism de acțiune – similar cu al penicilinelor: se fixează electiv asupra receptorilor specifici
situați la nivelul membranei interne citoplasmice bacteriene („penicillin -binding proteins”), inhibă
sinteza peretelui celulei bacteriene prin blocarea transpeptidării peptido -glicanilor și activează
enzimele autolitice în peretele celular bacterian.

67
Utilizările terapeutice – Cefalos porinele din generația I și a II -a, spre deosebire de ce le din
generația a III -a, sunt consi derate ca medicamente de primă alegere.

Ele pot fi utilizate în tratamentul infecțiilor stomatologice în următoarele situații:
 infecții cu germeni sensibili la ampicilină, ca alternativă pentru aceasta (dar nu în sto matita
Vincent sau în alte infecții cauzate de spirochete);
 infecții cu stafilococi producători de penicilinază la pa cienții alergici la penicilină;
 infecții severe (osteomielita) cu germeni sensibili;
 profilaxia endocarditei bacteriene la pacienți care n u pot tolera penicilina sau eritromicina
(se preferă o cefalosporină orală și anume se administrează 1 g cu o oră înainte de
procedura stomatologică și apoi 0,5 g după 6 ore).

Efectele adverse includ: manifestări alergice, suprainfecții cu Candida albican s, tendință la
hemoragii.
Rezistența se poate datora secreției unor β-lactamaze bacteriene sau incapacității de a
interacționa cu receptorii specifici bacterieni.

AMINOGLICOZIDELE

Aminoglicozidele (oligozaharidele) constituie cele mai importante medica mente pentru
tratamentul infecțiilor cauzate de bacteriile Gram negative.
Sunt reprezentate de 4 grupuri:
 grupul streptomicinei:
– Streptomicina;
– Dihidrostreptomicina;
 grupul kanamicină -gentamicină:
– Kanamicină;
– Amikacină;
– Gentamicină;
– Tobramicină;
– Sisomicină;
– Netilmicină;
 grupul neomicinei:
– Neomicină;
– Paromomicină;
 spectinomicină.

Aminoglicozidele au în structura lor aminozaharuri (al căror număr și tip va riază de la un
medicament la altul) legate de un nucleu de hexoză (streptidină sau dezoxistreptamină) printr -un
lanț glicozidic.

Farmacocinetica – Aminoglicozidele sunt compuși hidrosolubili; nu se absorb după

68
administrarea orală (pe această cale sunt efi cace numai local), difuzează puțin în țesuturi; se
distribuie în spațiul extracelular, acționând exclusiv asupra bacteriilor localizate extracelular. D upă
injectarea i.m. se absorb rapid și aproape complet; concentrația maximă se obține în 1 – 2 ore. Se
elimină renal prin filtrare glomerulară; au timpii de înjumătățire de aproximativ 6 ore.

Acțiune – bactericidă, diminuată de prezența puroiului și a mediului acid.
Spectrul de acțiune – cuprinde bacili Gram negativi (E. coli, Proteus, Pseudomonas,
Enterobac ter, Salmonella, Shigella, Klebsiella), bacilul Koch și coci Gram pozitivi (S. aureus).
Mecanism de acțiune – Aminoglicozidele se acumulează în celulele bacteriene, parțial prin
transport dependent de oxigen și se fixează pe receptorii specifici de pe subu nitatea ribosomială 30
S. Efectele lor asupra sintezei proteice includ: blocarea inițierii formării peptidelor, citirea gre șită a
codului genetic și scindarea polizomilor în monozomi.
Indicații terapeutice – Aminoglicozidele sunt medi camente de bază pentr u tratamentul infecțiilor
cu bacterii Gram negative.

STREPTOMICINA are întrebuințări limitate: fie împotriva streptococilor (în asociere cu
penicilina), fie împotriva bacilului Koch (în asociere cu alte antituberculoase); se injectează intra-
muscular 0,5 – 1 g/zi.

KANAMICINA și NEOMICINA – sunt puțin utilizate (excep tând aplicațiile locale) din cauza
rezistenței și respectiv a poten țialului toxic.

GENTAMICINA (= o mixtură de 3 antibiotice cu spectru larg: gentamicina C1, C1a și C2,
produse de micromon ospori) este indicată pentru infecții severe (septicemie, endocardită,
osteomielită) cauzate de bacterii Gram negative. Se admi nistrează deseori în asociere cu un
antibiotic p -lactaminic si nergie (de ex. azlocillin sau piperacillin sau o cefalosporină cu spectru
larg); doza zilnică este de 2 – 3 mg/kg. De asemenea, se poate utiliza pentru tratament local în
infecții cutanate și oculare.

AMIKACINA (un derivat semisintetic al kanamicinei) este folosită pentru tratamentul
infecțiilor cu germeni insensibili la gentamicină (Pseudomonas aeruginosa, Proteus) 15 mg/kg,
maximum 10 zile.

TOBRAMICINA (similară structural kanamicinei) este indicată îndeosebi în infecțiile cu
Pseudomonas aeruginosa.

SISOMICINA și NETILMICINA – au proprietăți similare gentamicinei.

SPECTINOMICINA este folosită pentru tratamentul gonoreei la pacienții alergici la
penicilină (dacă nu sunt preferate cefalosporinele stabile la β-lactamază sau chinolonele); se
injectează i.m. 2 g într -o singură administrare.

69
FENICOLII
Fenicolii sunt derivați ai acidului dicloroacetic; datorită structurii lor chimice foarte simple se
obțin prin sinteză.

CLORAMFENICOLUL este principalul reprezentant.

Farmacocinetica – Cloramfenicolul poate fi administrat oral sau parenteral. Se absoarbe bine
după admi nistrarea orală. Difuzează în țesuturi, inclusiv în SNC, deoarece este foarte liposolubil
(traversează cu ușurință bariera placentară). Este metabolizat la nivelul ficatului (prin conjugare cu
acid glucuronic (acest proces lipsește la nou -născuți), se elim ină prin urină, unde realizează
concentrații eficiente.

Acțiune – bacteriostatică, iar față de Haemofilus influ enzae – bactericidă.
Spectrul de acțiune – este foarte larg, cuprinzând Chlamidii, Micoplasme, Rickettsii, coci Gram
pozitivi și Gram negativi, bacterii anaerobe (B. fragilis), Brucele, Salmonelle, Shigelle, E. coli,
Proteus. Nu este activ asupra unor specii de Pseudomonas, asupra fungilor și virusurilor.
Mecanism de acțiune – Cloramfenicolul se leagă de receptorii de pe subunitatea ribosomială 5 0
S și inhibă sinteza proteinelor bacteriene prin blocarea peptidiltransferazei.
Indicații terapeutice – Cloramfenicolul este un antibiotic valoros, fiind foarte activ asupra
germenilor rezistenți la alte antibiotice; totuși este utilizat ca antibiotic de rezervă, exclusiv în
infecții grave, când nu există altă alternativă, îndeosebi în febra tifoidă, infecții cu anaerobi,
meningită (cu H. influenzae). Nu se utilizează în stomatologie; a fost inclus în unele paste pentru
canalul radicular.
Administrare – Oral (capsule, drajeuri a 0,125 g și 0,250 g) 20 – 60 mg/kg zi la 4 – 8 ore (durata
tratamentului nu trebuie să depășească 14 zile); se poate da și i.v. sau se poate aplica local (ungu ent,
soluție oftalmică).
Efecte adverse – Cloramfenicolul poate să producă efecte adverse severe:
 deprimarea hematopoezei cu pancitopenie, probabil alergică;
 nevrită optică;
 suprainfecții (candido ză oro -faringiană și entero -colită stafilococică acută);
 „sindrom cenușiu”, deseori fatal, la nou -născuți, mai ales prematuri (explica t prin
imaturitatea mecanismului de conjugare hepatică și prin excreția inadecvată).
Rezistența la cloramfenicol este mediată plasmidic și duce la producerea unei enzime care
inactivează antibioticul; se dezvoltă încet, după tratamente îndelungate; se poat e manifesta și față
de tetraciclină.

TIAMFENICOLUL – un analog al cloramfenicolului, este mai puțin eficace. Poate să scadă
eritropoieza, dar nu produce anemie aplastică.

TETRACICLINELE

Tetraciclinele sunt antibiotice bacteriostatice cu spectru larg d e acțiune; toate au în structura
lor un nucleu policiclic naftacencarboxamidic .

70

Principalele tetracicline sunt:
 Tetraciclină;
 Demeclociclina;
 Oxitetraciclina;
 Doxiciclina (Vibramycin);
 Minociclina;
 Rolitetraciclina.

Farmacocinetica – Tetraciclinele se a dministrează de obicei pe cale orală. Absorbția lor din
tractul gastro -intestinal variază foarte mult de la o tetraciclină la alta. Astfel, doxiciclina și
minociclina se absorb în proporție de 90 – 95%, celelalte în proporție mai mică. Absorbția poate fi
diminuată de alimente și cationi divalenți (calciu). Rolitetraciclina se administrează exclu siv
parenteral.
Tetraciclinele difuzează foarte bine în țesuturi, atât intra – cât și extracelular.
Se pot acumula în oase, dentină și smalțul dentar. Intră în circu itul entero -hepatic.
Sunt metabolizate, aproximativ 20% în ficat; restul se elimină sub formă activă prin urină sau
prin bilă și scaun. Au un timp de înjumătățire variabil: 5 – 10 ore (tetraciclinele vechi), 12 – 24 ore
(doxiciclina și minociclina).
Propri etățile farmacocinetice și posologia tetraciclinelor sunt prezentate în tabelul urmator:

Proprietățile farmacocinetice și posologia teraciclinelor

Medicamentul
Rata
absorbției
(%) Efectul
alimentelor
asupra
absorbției Efectul
cationilor
asupra
absorbț iei
Legarea de
proteine
Excreția
urinară (%)
Doza zilnică
medie (g)
Tetraciclină 80 + ++ 24-65 50-60 1
Oxitetraciclină 60 + ++ 20-35 40-70 1
Demeclociclina 60 + ++ 41-90 30-40 1
Doxiciclina >90 – (+) 80-95 40 1
Minociclina >90 – + 75 11 0,2
Rolite traciclina 50 50 0,3

Acțiune, mecanism de acțiune -Tetraciclinele au acțiune bacteriostatică; se fixează pe receptorii
de pe subunitatea ribozomială 30 S și inhibă sinteza proteinelor bacteriene prin împiedicarea legări i
aminoacizilor de ARN -ul ribozo mial. Pentru realizarea acțiunii este necesară acumularea lor
intracelulară.
Spectrul de acțiune – Tetraciclinele sunt antibioticele cu spectrul cel mai larg; ele sunt active și
asupra unor bacterii anaerobe implicate în infecțiile cavității orale. Spectru l lor de acțiune include:
Coci Gram pozitivi și Gram negativi, Bacili Gram pozitivi și Gram negativi, Rickettsii, Chlamidii,
Spirochete, Micoplasme și chiar unele virusuri. Numeroși germeni au devenit rezistenți:
Stafilococi, Proteus, Colibacili, Enterobac ter, Pseudomonas aeruginosa și mai ales Streptococul A
și Pneumococii.
Indicații terapeutice; administrare – Tetraciclinele sunt medicamente de elecție în infecțiile
produse de Mycoplasma pneumoniae, Chlamidii și Rickettsii și sunt medicamente de alternati vă
pentru tratamentul gonoreei și sifilisului; ele sunt utile în tratamentul pneumoniei interstițiale ș i al

71
episoadelor acute ale bronșitei cronice. Doxiciclina este indicată mai ales în enterite bacteriene, iar
minociclina în infecțiile cu Meningococ.

IMPLICATII TERAPEUTICE

Utilizarea tetracic linelor î n tratamentul infecțiilor stoma tologice este limitată, ele fiind
antibiotice de linia 3 -a, după peniciline, eritromicină, cefalosporine și clindamicină. Totuși,
tetraciclinele, constituie o alternativă b ună pentru penicilină, la pacienții cu gingivită ulcero –
necrotică acută. De asemenea, sunt utile în tratamentul anumitor tipuri de boli periodontale, ca
periodontita juvenilă, cauzată de Actinobacillus actinomyce -temcomitans, unde opresc pierderea
osoasă r apidă asociată cu această boală. în formele avansate de periodontită care nu răspund la
terapia convențională singură, s -au obținut rezultate bune cu tetraciclină, câte 0,250 g la fiecare șase
ore, timp de două săptămâni. Eficacitatea tetraciclinelor în bo lile periodontale se explică prin faptul
că acestea realizează concentrații crescute în lichidul gingival.

O altă indicație a tetraciclinelor în stomatologie o constituie profilaxia endocarditei
bacteriene, consecutive bacteriemiei cu A. actinomycetemcom itans (rezistent la penicilină) din
cursul procedurilor stomatologice; în cazul acestor pacienți cu risc, se recomandă o cură completă
cu tetraciclină, timp de câteva săptămâni, înaintea tratamentului stomatologic.
Tetraciclină poate fi utilizată și în tra tamentul ulcerațiilor herpetice, aftei recurente și
lichenului plan eroziv (sub formă de spălături orale), deși folosirea topică implică producerea
suprainfecțiilor și candidoză. Un preparat util este Mysteclin (sirop), o asociere de tetraciclină ș i
amfote ricină.

Efecte adverse – Tetraciclinele pot produce:
 tulburări digestive (anorexie, grețuri, vărsături, diaree, col ită pseudomembranoasă cu C.
dificile) legate de dezechilibrul florei intestinale;
 leziuni hepatice (după doze mari, injectate i.v.);
 sindro m Fanconi (tetraciclină învechită);
 suprainfecție micotică (în special cu Candida albicans);
 reacții fototoxice (mai ales demeclociclina, care se concentrează în tegumente);
 reacții alergice: erupții cutanate, edem angioneurotic, șoc anafilactic (survin ra r);
 malformații și discromii dentare. Tetraciclinele admi nistrate în timpul calcificării, se pot
încorpora în oase și dinți, consecutiv legării lor de sărurile de calciu. La început, când erup,
dinții se colorează în galben, apoi devin cenușii sau maro; c olorația este permanentă și
foarte inestetică (atât colorația, cât și hipoplazia smalțului dentar depind de cantitatea de
tetraciclină administrată și nu de durata tratamentului). Prevenirea acestui efect advers se
face prin evitarea administrării tetracic linelor în timpul sarcinii și la copii sub 6 – 8 ani.

S-a descris și o colorație cenușiu -maronie a coroanei dentare la adulți, indusă de minociclină,
care realizează con centrații crescute în salivă și lichidul gingival (probabil prin formarea unor
comple xe cu moleculele de fier, care cauzează pigmentația dinților permanenți).
Rezistența poate să survină după doze mici sau după tratament cronic (se instalează lent și se
datorește modificărilor de permeabilitate ale învelișului celulelor bacteriene); se tra nsmite prin

72
plasmide și este încrucișată în cadrul grupului.
Contraindicații – Tetraciclină nu se asociază cu peni cilinele; nu se administrează la gravide în
ultimele 4 luni, la copii sub opt ani, precum și la cei cu afecțiuni hepatice sau insuficiență r enală.

ANTIBIOTICE POLIPEPTIDICE

Antibioticele polipeptidice sunt molecule foarte complexe și foarte mari, alcătuite din lanțuri
de aminoacizi. Principalii repre zentanți sunt: polimixina E (Colistina, Colimicin), polimixina B,
bacitracina și tirotric ina.
Farmacocinetica – Administrate pe cale orală nu trec bariera intestinală, deci nu se absorb,
având o acțiune locală.
Administrate pe cale injectabilă, se metabolizează în proporție de 50%, restul de 50% fiind
eliminat urinar sub formă activă.
Mecanism de acțiune – Polimixinele au acțiune bac – tericidă, consecutiv alterării membranei
citoplasmice bacteriene; sunt bactericide permanente.
Spectrul de acțiune – Polimixinele au un spectru îngust, fiind active asupra bacililor Gram
negativi: E. Coli, Klebsie lla, Shigella, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae,
Enterobacter.
Indicații terapeutice, administrare :

COLIMICINA – este indicată în infecții digestive, precum și în septicemii și endocardite cu
H. influenzae, E. Coli, Pseudomonas. Se injectea ză i.m. sau i.v. în perfuzie, 150 .000 U I/kg, corp/zi;
se poate da oral comprimate, sau se poate aplica local în otite, infecții oculare sau cutanate.

POLIMIXINA B – este utilizată în infecțiile intestinale și pentru pregătirea preoperatorie în
intervenții le chirurgicale pe colon.
Efecte adverse – Polipeptidele sunt toxice pentru rinichi și SNC; pot să producă alergie.

BACITRACINA este un complex polipeptidic, care are un spectru de acțiune similar
penicilinelor (coci Gram pozitivi și negativi, Hemophilus, spirochete și amibe). Acționează prin
inhibiția biosintezei peretelui celular. Se folosește numai local în infecții cutanate și ale mucoas elor.

TIROTRICINA (constă din tirocidine – 80% și gramicidine – 20%) acționează asupra
bacteriilor Gram pozitive pri n alterarea membranei citoplasmatice. Se folosește numai pentru
infecții superficiale (este foarte toxică: are proprietăți hemolitice).

ANTIBIOTICE MACROLIDICE

Macrolidele sunt antibiotice care au în structura lor un inel lactonic de dimensiuni mari.

ERITROMICINA este cel mai important reprezentant al acestui grup de antibiotice.

73

Farmacocinetica – Se absoarbe bine după administrarea orală, se distribuie în țesuturi,
exceptând SNC. Se elimină mai ales prin bilă, unde realizează concentrații mari.
Acțiune – bacteriostatică sau bactericidă, în funcție de concentrație și de specia microbiană.
Mecanism de acțiune – Se fixează pe subunitatea ribozomială 50 S, blochează reacțiile de
transpeptidare și împiedică formarea de polipeptide.

Spectrul de acțiune – Eritromicina are un spectru de acțiune îngust, similar cu al penicilinei
(dar nu identic); este activă asupra cocilor Gram pozitivi (mai ales Stafilococi producători de
beta-lactamază) și Gram negativi, bacililor Gram pozitivi, Spirochetelor, Chlamidiilo r,
Rickettsiilor și H. influenzae.

Eritromicina poate fi utilizată ca antibiotic de alternativă pentru penicilină .
Efectele adverse – includ fenomene de iritație digestivă și foarte rar hepatită.
Eritromicina poate interacționa cu alte medicamente luate simultan de pacientul și anume,
cu digoxina (eritro micina crește concentrația plasmatică a digoxinei pentru că ea distruge flora
gastro -intestinală, care transformă o parte din digoxină în metaboliți inactivi), cu teofilina și
anticoagulantele orale (eritromicina le mărește concentrația plasmatică și tisulară, probabil prin
inhibiția metabolismului hepatic al acestor medi camente).

SPIRAMSCINA (Rovamycine®), un antib iotic macrolidic asemănător eritromicinei, este
eficace în periodontite.

Alte antibiotice macrolidice asemănătoare eritromicinei sunt: TROLEANDOMICINA și
ROXITROMICINA (Rulid), un antibiotic de ultimă generație, activ pe cale orală (comprimate)
și cu o fo arte bună tolerabilitate digestivă.

CLINDAMICINA și LINCOMICINA – sunt antibiotice înru dite cu eritromicina; ele
constituie medicamente de elecție în unele infecții severe cauzate de germeni rezistenți la alte
antibiotice.
Au acțiune bacteriostatică sau bactericidă, în funcție de concentrație.
Mecanismul lor de acțiune este similar cu al eritromicinei și identic cu al
cloramfenicolului (se leagă de subunitatea 50 S a ribozomilor bacterieni și în felul acesta inhibă
sinteza proteinelor bacteriene).
Spectr ul de acțiune corespunde cu cel al eritromicinei, dar nu include Chlamydia,
spirochetele, Rickettsia, Mycoplasma și multe bacterii aerobe Gram negative. Î n schimb, sunt
mult mai active față de unele tulpini de Stafilococ auriu și față de bacteriile anaerob e Gram
pozitive și Gram negative (mai ales Bacteroides fragilis), implicate în multe infecții
stomatologice.

Au utilizări limitate în tratamentul infecțiilor severe, produse de germeni sensibili
(streptococi, stafilococi, pneumococi sau anaerobi), reziste nți la alte antibiotice (penicilină,
eritromicină); se folosesc mai ales în tratamentul infecțiilor osoase. Se preferă clindamicina,
deoarece se absoarbe bine după administrarea orală și pătrunde cu ușurință în țesutul osos și

74
fibros; ea este utilă în stom atologie, în osteita purulentă și în infecțiile produse de Bacteroides
fragilis. De asemenea, poate fi recomandată ca o alternativă a penicilinei în prevenirea endo –
carditei infecțioase.
Preparatele disponibile sunt: Lincocin (fiole) și Cleocin (capsule d e 0,150 g -1 capsulă la
6 ore – sau fiole).
Efecte adverse – Printre cele mai frecvente efecte ad verse produse de aceste antibiotice
sunt cele digestive (diaree severă și colită pseudo -membranoasă, mai ales după admi nistrarea
orală); de asemenea, pot pro duce suprainfecții cu fungi în cavitatea orală (glosită, stomatită) și
tractul intestinal, modi ficări hematologice și erupții cutanate.

ANTIBIOTICE DIVERSE

RIFAMPICINA – este un antibiotic semisintetic, larg utilizat în tratamentul tuberculozei.

Farmacocinetica – se absoarbe bine după administrarea orală, difuzează în țesuturi (îndeosebi în
țesutul pulmonar) și în LCR; se elimină prin bilă și urină.
Spectrul de acțiune al rifampicinei include germeni Gram po zitivi, unii germeni Gram negativi,
bacilu l Koch și bacilul Hansen.
Mecanism de acțiune – Rifampicina este un antibiotic bactericid nepermanent; inhibă sinteza
proteică a germenilor microbieni prin inhibiția polimerazei ARN.
Indicații terapeutice – tuberculoză, lepră, stafilococii rezistente la pe nicilină, infecții urinare cu
coli, meningită.
Se administrează oral 10 mg/kilocorp; este obligatorie asocierea sa cu alte tuberculostatice în
tratamentul tuberculozei pentru prevenirea rezistenței bacteriene.
Efecte adverse: digestive, alergice; colorarea în roșu -brun a salivei, urinei; poate fi toxică pentru
ficat în cazul administrării prelungite.

VANCOMICINA – este un antibiotic bactericid eficace numai împotriva bacteriilor Gram
pozitive.
Nu se absoarbe intestinal, de aceea trebuie administrată paren teral, pentru tratamentul
infecțiilor sistemice.
Este foarte iritantă când se injectează i.m. sau i.v., de aceea se administrează în perfuzie i.v.,
foarte diluată.
Vancomicina are acțiune bactericidă, prin interferarea sintezei peretelui bacterian.
Spectru l său antibacterian este îngust și include strepto coci, pneumococi, stafilococi și anaerobi
(Clostridia și alți anaerobi din cavitatea orală), precum și tulpini de Stafilococ auriu, rezis tente la
alte antibiotice.
Este un antibiotic de rezervă, fiind uti lizat numai în infecții severe cu stafilococi, endocardită
infecțioasă (streptococică); administrat oral (0,125 g la 6 ore, timp de 7 – 10 zile), poate controla
colita pseudo -membranoasă, produsă de clindarrticină sau alte antibiotice.
În stomatologie vancomicina se recomandă pentru profi laxia endocarditei bacteriene la
pacienții cu proteze valvulare cardiace, alergici la penicilină. Această utilizare are la bază
următoarele argumente:

75
 riscul crescut de producere a endocarditei, la acești pacienți, ca rezu ltat al bacteriemiei de
origine dentară;
 acțiunea bactericidă a vancomicinei;
 creșterea rezistenței microorganismelor din cavitatea orală la penicilină și eritromicină și
păstrarea sensibilității lor la vancomicină;
 sensibilitatea bacteriilor aerobe și ana erobe din cavitatea orală la vancomicină;
 lipsa alergiei încrucișate între peniciline și vancomicină.

În acest caz, se administrează în perfuzie i.v., lent, 1 g (Vancocin – flacoane a 0,5 g)
aproximativ o oră, începând cu o oră înainte de procedura stomat ologică.
Produce frecvent reacții adverse, uneori grave și anume ototoxicitate și nefrotoxicitate (dar nu
atunci când se utilizează profilactic pentru o perioadă scurtă de timp).
De asemenea, poate produce durere și necroză tisulară, după injecția i.m., tr omboflebită (după
injecția i.v.), erupții cutanate, febră.

ACIDUL FUSIDIC

Acidul fusidic este bacteriostatic mai ales față de sta filococi; acțiunea sa se bazează pe
inhibiția sintezei proteinelor bacteriene.
Este indicat în tratamentul infecțiilor staf ilococice, atunci când nu este posibil tr atamentul cu
alte antibiotice. Î n cazul infecțiilor cutanate se aplică local sub formă de unguent sau gel 2%.
Poate să producă tulburări gastro -intestinale și afectare hepatică, după administrarea
sistemică.

FOSFO MICINA

Fosfomicina, un antibiotic bactericid cu spectru larg, se deosebește structural de restul
antibioticelor.
Spectrul său de acțiune include stafilococi, streptococi și unele microorganisme Gram negative.
Mecanismul de acțiune constă în inhibiția bios intezei peretelui celular în prima etapă a sintezei
peptidoglicanilor în citoplasmă.
Fosfomicina este folosită ca antibiotic de rezervă pentru anumite infecții, ca de exemplu
infecțiile stafilococice.
Ca efecte adverse poate produce: iritație gastro -intest inală, cefalee, flebită și reacții alergice.

MUPIROCINA

Mupirocina are acțiune bacteriostatică asupra stafilococilor și streptococilor, consecutivă
blocării sintezei proteinelor bacteriene.
Este implicată pentru tratamentul local al infecțiilor cuta nate cu bacterii sensibile.

76

CHIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOASĂ

Chimioterapia antituberculoasă este constituită din medi camente care acționează asupra
Mycobacterium tuberculosi.
Ele se clasifică în funcție de relevanța terapeutică și de efecte adverse în:
1. Tuberculostatice majore sau de „primă linie”:
a. Izoniazida;
b. Etambutol;
c. Rifampicina;
d. Streptomicina;
2. Tuberculostatice minore sau de „linia a 2 -a”:
a. Pirazinamida;
b. Etionamida;
c. Cicloserina;
d. Kanamicina;
e. Terizidona.

Tratamentul cu aceste medica mente este de durată și se face întotdeauna prin asocierea a
două sau mai multe substanțe, pentru a preveni instalarea rezistenței și a intensifica acțiunea
antimicobacteriană.
Pentru a fi eficient, tratamentul trebuie făcut în funcție de particularitățile bacilului Koch (se
multiplică lent, devine ușor rezistent, este protejat de un înveliș lipidic, se poate localiza
extracelular – în cavități – și intracelular – în macrofage) și de caracteristicile țesuturilor îmbolnăvite
(vascularizație săracă, permeabil itate scăzută la medicamente).
În faza inițiată a tuberculozei pulmonare este necesară o combinație de cel puțin trei
medicamente (izoniazidă, rifampicină, etambutol) până când sputa se negativează. Alternativ, se
poate folosi o combinație de patru medicam ente, în care se include pirazinamida, iar etambutolul
este înlocuit cu streptomicină. Această combinație are avantajul administrării orale (exceptând
streptomicină) și al reducerii dozelor. Cele mai bune rezultate s -au obținut atunci când doza zilnică
totală s-a administrat dimineața.
După faza inițială, de 2 – 3 luni, tratamentul se continuă, în faza stabilizată a bolii, cu două
medicamente: izoniazida și rifampicina; în această fază fiind posibilă terapia intermitentă,
bisăptămânală.

IZONIAZIDA (HIN) – este hidrazida acidului izonicotinic.
Farmacocinetica – Izoniazida se absoarbe bine după administrarea orală, difuzează rapid în
țesuturi, pătrunzând și intracelular, precum și în LCR, lichidul pleural și ascitic; este metaboliza tă
hepatic prin acetilare , aceasta prezentând variații determinate genetic (unele persoane sunt
acetilatori „lenți”, iar altele acetilatori „rapizi”); se elimină urinar.
Acțiune – bacte ricidă selectivă și in tensă asupra bacilului Koch, consecutiv inhibiției sintezei
peretelui cel ular micobacterian.
Mecanismul de acțiune este (probabil după conversia sa la nivelul peretelui bacterian, în acid

77
izonicotinic și încorpo rarea în ADN, în locul acidului nicotinic) reprezentat de inter ferența sa în
sinteza acidului nucleic și a acidului micolic din structura peretelui bacterian.
Indicații terapeutice – Izoniazida este inclusă în schemele de tratament polichimioterapic al
tuberculozei; este indicată în tuberculoza pulmonară și extrapulmonară și pentru profilaxie la copii
cu risc de tubercu loză. Complicațiile tratamentului includ: afectarea toxică a ficatului, nevrită
periferică (poate fi prevenită prin administrarea vitaminei B6), uscăciunea gurii, constipație,
alergie.

ETAMBUTOLUL – este un bacteriostatic cu acțiune elec tivă asupra M. t uberculosis în faza de
multiplicare; acționează atât extracelular cât și intracelular.
Se întrebuințează în tratamentul tuberculozei, întotdeauna în asociere cu alte chimioterapice,
pentru a preveni instalarea rezistenței.
Se administrează oral, fiind bine absorbit din intestin.
Poate să producă nevrită optică, manifestată prin scăderea acuității vizuale, discromatopsie,
îngustarea câmpurilor vizuale; de obicei este reversibilă (necesită monitorizarea oftalmologică
regulată a pacientului).
Antituberculoasel e minore sunt indicate numai atunci c ând Mycobacterium tuberculosis este
rezistent la antituberculoasele majore, ele fiind mai puțin eficace și mai toxice.
Actualmente, tratamentul tuberculozei este stabilit de „Programul Național Antituberculos ”,
conform căruia se face o chimioterapie inițială cu 2 regimuri și o schemă de retratament.
Regimul de tratament antituberculos I este aplicat în caz de tuberculoză pulmonară și
extrapulmonară și durează 6 – 7 luni.
Regimul de tratament antituberculos II se aplică în formele ușoare de tuberculoză pulmonară
și extrapulmonară timp de 4 – 6 luni.
Retratamentul se aplică în caz de recădere sau eșec al chimioterapiei inițiale (are durata 8
luni).

78
MEDICAȚIA ANTIFUNGICĂ

Antifungicele sau antimicoticel e sunt substanțe medica mentoase care inhibă evoluția
diferitelor specii de ciuperci (fungistatice) sau le distrug (fungicide).
Ele pot fi utilizate de stomatologi pentru tratamentul micozelor superficiale localizate în
cavitatea bucală sau în jurul aceste ia. Aceste micoze, cauzate frecvent de Candida albicans, sunt
de obicei benigne, dar uneori pot indica o imunodeficiență (micozele oportunistice întâlnite la
bolnavii de SIDA, leucemie sau la cei tratați cu imunosupresive sau antibiotice cu spectru larg).
Antifungicele se clasifică după locul de acțiune în 2 grupe:
A. sistemice, cu acțiune generală:
 Amfotericina B;
 Fluorocitozina;
 Griseofulvina;
B. locale:
 Nistatinul;
 Compușii de imidazol.

NISTATINUL (Stamicinul) – este un antibiotic polienic cu efect fungistati c sau fungicid,
în funcție de concentrație.
Este activ față de o serie de fungi și mai ales față de Candida albicans; acționează prin
legarea de ergosterolul mem branei celulare fungice și formarea unor canale prin care mole culele
intracelulare părăsesc c elula.
Este eficace numai local, deoarece nu se absoarbe prin tegumente și mucoase; se utilizează
în tratamentul aftelor, stomatitelor candidozice, precum și în variate candidoze cutaneo –
mucoase. în candidozele bucale se administrează oral suspensie 1 .000.000 – 5.000.000 U de 4
ori/zi, la adult; se poate aplica și sub formă de unguent (100 .000 U/g).
Produce rar efecte adverse.

AMFOTERICINA B este tot un antibiotic polienic, cu efect fungistatic sau fungicid, în
funcție de concentrația sa, de pH -ul mediului și de fungusul implicat.
Este eficace față de câțiva fungi patogeni și îndeosebi față de Candida; acționează prin
același mecanism ca și nistatinul.
Administrată oral (comprimate) sau topic (loțiune, un guent, cremă 3%) poate fi utilă în
tratamentul candi dozelor cutaneo -mucoase (în candidoza orală se aplică local, soluție 2%); nu se
absoarbe, fiind practic lipsită de toxicitate.
Poate fi dată în perfuzie i.v. în infecții fungice sistemice severe (endocardita candidozică),
dar este foarte toxică pentru rini chi (pe această cale).

ANTIFUNGICELE IMIDAZOLICE – se deosebesc de poliene prin faptul că sunt
eficace atât în dermatofiții superficiale, cât și în multe micoze profunde sau sistemice
(endocardită).
Ele acționează prin inhibiția sintezei ergosterolului î n fungii patogeni, urmată de creșterea
permeabilității membranare și pierderea constituenților intracelulari. Î n cazul protozoarelor și
bacteriilor la care ergosterolul nu este un constituient membranar important, antifungicele

79
imidazolice inhibă transport ul purinei, interferează cu respirația mitocondrială și alterează
compoziția lipidelor membranare nesterolice.
Principalii reprezentanți sunt: ketokonazolul, miconazolul și clotrimazolul.

KETOCONAZOLUL – este un antimicotic cu spectru larg; activ față de numeroși fungi
și levuri.
Este indicat în tratamentul candidozei cutaneo -mucoase cronice, în infecții cutanate cu
Microsporum, Tricophiton; de asemenea este util în tratamentul candidozei orale mai ales la
persoane cu imunitate deprimată. Se preferă în inf ecțiile cronice pentru că acțiunea se instalează
lent.
Se administrează oral, timp de 1 – 5 luni, în funcție de indicație; poate să producă leziuni
hepatice, uneori severe, mai ales după tratament prelungit, cu doze mari.

MICONAZOLUL – este un fungicid cu spectru larg (activ față de Candida, dermatofiți,
variate specii de Histoplasma, Blastomyces și Aspergillus), util mai ales în candidoza orală; se
administrează oral, comprimate sau se aplică local sub formă de gel.
Poate fi utilizat și în tratamentul sto matitei angulare, când infecția este mixtă cu candida și
stafilococi.

CLOTRIMAZOLUL – înrudit cu miconazolul, are aceleași proprietăți ca și acesta.

FLUCITOZINA – este un derivat pirimidinic cu acțiune antifungică (scade sinteza ADN -ului
în celulele fung ice sensibile). Este eficace mai ales în candidoza urinară. Dezvoltă rapid rezistență,
de aceea în infecțiile severe sistemice (septicemie sau endocardită candidozică) se asociază cu
amfotericina B.
Se poate administra oral sau în aplicații locale; în cazu ri grave se dă în perfuzie i.v.
Este mai puțin toxică decât amfotericina, totuși deprimă măduva hematogenă și produce
hepatomegalie.

GRISEOFULVINA – antibiotic fungistatic activ față de Tricophyton, Microsporum și Acorion;
acționează prin interfe rarea si ntezei acizilor nucleici.
Are afinitate crescută față de keratina din piele la nivelul căreia se depozitează.
Se administrează oral, în dermatofițiile regiunilor păroase și în epidermomicoze.
Este teratogenă; produce relativ frecvent cefalee.

80

MEDICAȚ IA A NTIVIROTICĂ

Cuprinde ansamblul preparatelor medicamentoase, menite să sisteze activitatea virusurilor,
consecutiv inhibiției diferitelor etape ale replicării virale.
Principalii reprezentanți sunt:
 Amantadina;
 Analogii purinici și pirimidinici:
– Idoxuridina;
– Acyclovir;
– Metisazona;
 Zidovudina;
 Interferonii.

AMANTADINA – compus de sinteză cu acțiune antivirotică specifică asupra virusurilor
influenzaei A. Acționează ca și γ-globulinele prin blocarea primei etape a replicării viral e
(adsorbția și penetrarea particulelor virale în celule). Este eficace pe cale orală, în profilaxia gripei cu
virus A. Î n general este bine suportată dacă se administrează scurt timp; poate produce insomnie,
ataxie.

IDOXURIDINA – pirimidină halogenată activă față de virusurile ADN, mai ales virusul herpes
simplex. Acționează consecutiv fosforilării și încorporării sale în ADN -ul viral, pe care îl alterează.
Este folosită ca agent topic în kerato -conjunctivita cu herpes simplex, în stadiul inițial, când
este interesat numai epiteliul cornean; se administrează sub formă de colir 0,1% și unguent 0,5%.
Poate fi utilizată și în tratamentul herpesului labial și herpesului zoster, în soluție 5%; uneori
produce macerarea pielii, în această concentrație.

ACYCLOVI RUL – nucleozid aciclic derivat de guanină, eficace împotriva herpesului
simplex și zoster. Pentru a acționa este fosforilat, inițial de către timidino -kinaza herpetică, apoi de
kinazele celulelor gazdă; rezultă acyclovir -trifosfatul care inhibă specific A DN-polimeraza virală și
este înglobat în molecula de ADN, blocând astfel producerea ADN -ului viral.
Poate fi utilizat în tratamentul herpesului labial, în stadiul inițial (în aplicare topică) și în
herpesul zooster trigeminal (în doze mari, oral). De aseme nea, este indicat în infecția cutaneo –
mucoasă, în herpesul genital sau profilactic la cei cu imunitatea compromisă. Se poate injecta i.v. în
infecțiile herpetice severe; injectat paravenos produce iritație locală, iar dozele mari i.v. pot af ecta
rinichiul

ZIDOVUDINA este o nucleozidă sintetică cu acțiune antivirală față de virusul HIV,
consecutiv inhibiției sintezei ADN -ului viral. Crește numărul limfocitelor helper, reduce frecvența
infecțiilor în SIDA și prelungește viața. Utilizarea sa este limitată de efectele toxice: deprimare
medulară (anemia este primul semn), dureri musculare, insomnie.
Alte antivirale recomandate în SIDA: ganciclovir (în infecțiile severe cu citomegalovirus), ribavirin și
alfa-interferon (în combinație cu zidovudina).
Interferonii sunt proteine antivirale p roduse de leucocite umane (IFN -α), fibroblașt i (IFN -β) și
celule imune (IFN -γ).
Exercită acțiuni multiple care afectează sinteza ARN și ADN; induc formarea unor enzime,

81
care inhibă transplantarea ARN -ului mesager viral în sinteza proteică.
Posibilele întrebuințări clinice includ: prevenirea herpesului zo oster la canceroși, suprimarea
viremiei cu virusul hepatitei B și tratamentul cancerului. Ca efecte adverse s-au semnalat: iritație
gastrointestinală, oboseală și anemie.

METRONIDAZOLUL

Metronidazolul este un chimioterapie de sinteză, derivat de nitroimidazol, cu acțiune
bactericidă.
Spectrul său de acțiune include bacterii anaerobe (Bacteroides fragilis, Campylobacter,
Clostridium, Fusobacterium) și protozoare (Giardia lamb lia, Trichomonas vaginalis și Entamoeba
histolytica). Nu are acțiune asupra bacteriilor aerobe și asupra fungilor.
Medicamentul pătrunde în celulele bacteriene sensibile, care reduc enzimatic gruparea nitro;
se pare că metabolitul său hidroximetilat este f orma activă.

Metronidazolul reacționează cu ADN -ul bacterian pro ducând inhibiția replicării ADN -ului,
fragmentarea ADN -ului existent și, în doze mici, mutația genomului bacterian.
Administrat oral se absoarbe bine și complet, se distribuie larg în organi sm, inclusiv în LCR;
se elimină mai ales urinar, dar apare și în salivă.
Metronidazolul este unul dintre medicamentele cele mai eficace și mai utilizate în infecțiile
severe cu anaerobi, când se injectează i.v.
Indicațiile sale terapeutice includ: endocard ită și abcese cerebrale cu B. fragilis, colită
pseudomembranoasă (atunci când tratamentul cu vancomicină nu este posibil), infecții chirurgicale
și ginecologice, infecții intestinale cu Giardia lamblia, trichomoniază, amoebiază.

82

CHIMIOT ERAPIA ANTICANCEROASĂ

Cuprinde substanțe capabile să distrugă celulele tumorale sau să blocheze proliferarea lor.

Principiile tratamentului anticanceros :
 instituirea tratamentului cât mai precoce;
 asocierea chimioterapiei anticanceroase cu radioterapia, imunoterapia și tratamentul
chirurgical;
 individualizarea tratamentului în funcție de tipul tumorii și de stadiul evolutiv;
 asocierea de chimioterapice cu mecanisme de acțiune diferite și în doze optimale;
 administrarea medicamentelor prin procedee care să permită obținerea unei concentrații
maxime în țesutul tumoral (de exemplu în cancerul avansat al gurii).

Principalele grupe de medicamente utilizate în terapia antineoplazică sunt:
 agenți alkilanți
 antimetaboliți
 antibiotice
 alcaloizi toxici ai fusului d e mitoză
 hormoni
 enzime

AGENȚII ALKILANȚI – sunt substanțe care produc alkilarea unor grupări nucleofile din
moleculele țintă; acționează ca anticanceroase prin alkilarea macromoleculelor de ADN și
împiedicarea funcțiilor acestuia.
Au următoarele indic ații terapeutice:
Ciclofosfamida – în: limfoame, mielom și unele carcinoame;
Clorambucilul (eficace oral) – în limfoame, leucemie cronică limfocitară, boala Hodgkin;
Busulfanul – în leucemie cronică granulocitară și policitemia vera;
Carmustina – în tumori cerebrale;
Streptozotocina – în cancerul pancreatic insular;
Cisplatina – complex anorganic de platină, înrudit cu agenții alkilanți – în cancerul
testicular, cancerul ovarian și cancerul de vezică urinară.

ANTIMETABOLIȚII – sunt analogi structur ali ai compușilor endogeni care acționează ca
antagoniști ai acidului folie (metotrexatul) purinelor (mercaptopurina) sau pirimidinelor
(fluorouracilul, citarabina); blochează sinteza acizilor nucleici împie dicând diviziunea celulară.
Indicații terapeutic e:
Metotrexatul – inhibitor al dihidrofolat -reductazei – în boala Hodgkin și leucemia limfocitară

83
acută a copilului;
Mercaptopurina – în leucemia limfocitară acută a copilului;
Citarabina – în leucemia acută mielogenă.

ANTIBIOTI CELE ANTITUMORALE – sunt substanțe cu proprietăți anticanceroase,
produse de bacterii sau fungi. Au întrebuințări limitate din cauza toxicității.
Principalul reprezentant este actinomicina , care acționează prin blocarea sintezei ARN –
ului mesager și împiedi carea sintezei proteinelor. Este indicată în: coriocarcinomul metastatic,
cancerul testicular metastatic, sarcoame.

ALCALOIZII TOXICI AI FUSULUI DE DIVIZIUNE – sunt anticanceroase care
blochează mitoza; sunt mai puțin toxice asupra celulelor normale (co mparativ cu alte
anticanceroase), deoarece împiedică diviziunea celulară, care este mult mai activă la celulele
neoplazice decât la cele normale.
Principalii compuși din acest grup sunt alcaloizii din Vinca roșea: vinblastina și
vincristina; ei acționează prin oprirea diviziunii celulare la stadiul de metafază, consecutiv
împiedicării mișcării cromozomilor pe axul mitotic.
Indicațiile principale sunt: boala Hodgkin și limfoamele nehodgkiniene (vinblastina) și
leucemia limfoblastică acută, mai ales la copii (vincristina).

HORMONII folosiți în chimioterapia anticanceroasă sunt steroizii: glucocorticoizii și
hormonii sexuali.
 Glucocorticoizii (prednison, hidrocortizon) manifestă citotoxicitate electivă față de
limfocite fiind indicați în diferite cancere lim fatice .
 Estrogenii (stilbestrolul) sunt indicați în carcinomul de prostată și în carcinomul de sân,
după menopauză.
 Tamoxifenul – un antagonist al estrogenilor (blochează receptorii estrogenici în organele
țintă) – este medicamentul de elecție pentru cance rul de sân metastatic, după menopauză.

RADIAȚIILE X și alte forme de radiații au o acțiune com plexă asupra diviziunii
celulare, fiind folosite pentru tratamentul unei mari varietăți de carcinoame; ele au înlocuit
aproape în întregime chirurgia în can cerul cavității bucale.

Complicațiile chimioterapiei antineoplazice :
 digestive: anorexie, grețuri, vărsături, diaree;
 leucopenie (în special granulocitopenie), anemie și trombocitopenie, consecutiv
suprimării diviziunii celulare la nivel medular;
 efect im unosupresiv prin inhibiția diviziunii celulare în țesutul limfoid și prin acțiune
destructivă asupra limfocitelor circulante; are drept consecință producerea infecțiilor virale

84
și fungice. De obicei, aceste infecții se localizează în primul rând la nivelul cavității bucale,
deoarece, bacteriile orale devin pato – genice cauzând ulcerații orale sau septicemie.
 efect teratogen;
 sterilitate;
 căderea părului;
 dezvoltarea de noi tumori.

Complicațiile orale ale tratamentului citotoxic:
 ulcerații ale cavității buc ale, uneori foarte severe, necesi tând întreruperea tratamentului;
deseori constituie primul semn de toxicitate (metotrexatui, antibioticele și alte citotoxice);
 infecții ale cavității bucale cu Candida albicans, stafilococi și bacili Gram negativ
(citotox icele);
 hemoragii gingivale excesive, purpură mucoasă (medi camentele care induc
trombocitopenie);
 dezvoltarea de neoplasme, mai ales limfoame, la nivelul cavității bucale (citotoxicele);

Infecțile cavității bucale pot fi controlate prin:
 igienă riguroasă ;
 îndepărtarea plăcii bacteriene;
 administrarea de antibiotice asociate cu antifungice (ex. preparatul Mysteclin – o asociere de
tetraciclină și amfotericină).

Complicațiile orale ale radioterapiei cancerului
Iradierea constituie tratamentul de elecție în tumorile orale maligne, care sunt în majoritatea
cazurilor carcinoame cu celule scuamoase radiosensibile.
Consecutiv iradierii se pot produce leziuni aie glandelor salivare, ale mucoasei și musculaturii
orale ca și ale osului alveolar; aceste leziuni gene rează, direct sau indirect o serie de consecințe
clinice: xerostomie, numeroase carii, stomatită, pierderea gustului, osteoradionecroză, infecții și
trismus.
În cazul xerostomiei induse de radiații, tratamentul este paleativ și implică utilizarea apelor
de gură și a înlocuitorilor de salivă, care conțin carboximetilceluloză, sorbitol și sare (produc
acoperirea și lubrefierea mucoasei orale).

Xerostomia este urmată inevitabil de carii dentare (în decurs de 3 luni după radioterapie),
deoarece, privează din ții de o apărare naturală importantă prin înlocuirea microorganismelor
noncariogenice cu microfloră foarte cariogenică și prin scăderea intensă zilnică a electroliților
salivari carioprotectori și a imuno -proteinelor. Prevenirea cariilor dentare se poate f ace prin apli –
carea zilnică de fluorură de sodiu 1 % sau de gel 0,4% cu fluorură de staniu; gelul trebuie menținut
în contact cu dinții 5 – 10 minute, iar apoi timp de 30 minute este contraindicat consumul de lichide,
clătirea gurii sau periajul dinților.
Pentru obținerea unui efect maxim, acest tratament, com binat cu o igienă orală riguroasă
zilnică, trebuie instituit la începutul radioterapiei și continuat în fiecare zi, ceea ce implică
cooperarea pacientului.

85

HORMONII

Hormonii sunt substanțe biolo gic active secretate de glan dele endocrine și transportate prin
sânge la organele țintă.

MECANISM DE ACȚIUNE

Mulți hormoni cu structură peptidică (calcitonina, hor monul paratiroidian ș.a.) acționează printr –
un mecanism comun.
Ei interacționează cu rec eptorii specifici de pe suprafața membranelor celulare, legați de
adenilatciclază. Prin stimularea acestei enzime crește rata sintezei AMPc, care acționează ca un
„mesager secund”; ei activează proteinkinazele pentru a fosforila constituenții celulari. La rândul
lor, acești constituenți celulari modifică rata la care se continuă unele procese celulare. în acest fel,
hormonii reglează unele procese ca: sinteza proteică, secreția, permeabilitatea celulară, activarea
enzimatică și contracția sau relaxarea musc ulară.
Hormonii steroizi (corticosteroizii și hormonii sexuali) acționează printr -un mecanism diferit. Ei
se atașează la recep torii celulari și sunt transportați sub forma unui complex receptor -hormon la
cromatina nucleară. Aici, ei stimulează sinteza uno r proteine specifice, care exprimă direct
informația conținută în aparatul genetic.
Hormonii tiroidieni, deși nu sunt steroizi, posedă un mecanism similar cu cel al steroizilor.
Alți hormoni produc efectele lor prin modificarea captării, eliberării și dist ribuției intracelulare
a ionilor de calciu.

1. HORMONII HIPOFIZARI

HORMONII HIPOFIZEI ANTERIOARE

Hipofiza anterioară secretă următorii hormoni: hormonul de creștere (somatotropina, STH),
tirotropina (TSH, hormon tireostimulant), corticotropina (ACTH , hormon adrenocorticotrop),
hormonul luteinizant (LH), hormonul foliculostimulant (FSH) și prolactina.

HORMONUL DE CREȘTERE – favorizează creșterea țesuturilor și organelor; stimulează
indirect (prin intermediul unor peptide tisulare denumite somatomedin e) creșterea osoasă
endocondrală și periostală, crește mobilizarea acizilor grași din țesutul adipos și utilizarea lor p entru
energie, scade utilizarea glucozei.
Se recomandă terapeutic ca medicament de substituție în cazuri selecționate de nanism

86
hipofiza r.
PROLACTINA – inițiază și menține lactația; determină creșterea și dezvoltarea sânilor în
timpul sarcinii și alăptării. Concentrația sa crește în timpul sarcinii și este maximă în timpul
nașterii.
FSH – stimulează dezvoltarea foliculilor ov arieni, iar la bărbat stimulează spermatogeneza.
LH – este important în reglarea ovulației și în producerea androgenilor. Aceste gonadotropine
sunt utilizate terapeutic pentru stimularea ovulației și în tratamentul criptorhidiei.
TSH – regleaz ă secreția hormonilor tiroidieni și este utilizat pentru diagnosticul diferențial al
hipotiroidismului primar și secundar.
ACTH – stimulează secreția de corticosteroizi în corticosuprarenală. Este utilizat în
diagnosticul unor forme de insufi ciență suprar enală, în tratamentul unor forme de insuficiență
suprarenală, precum și în tratamentele îndelungate cu corticoste roizi (în scopul menținerii
funcționalității corticosuprarenalei).
Alte substanțe secretate de hipofiza anterioară sunt: beta și gama lipotrop inele, care influențează
metabolismul lipidic; hormonii melanocitostimulatori (MSH), care controlează pigmentarea pielii; și
endorfinele și enkefalinele, care au proprietăți farmacologice similare opioizilor.

HORMONII HIPOFIZEI POSTERIOARE

Hipofiza post erioară secretă hormonul antidiuretic (ADH, vasopresină) și oxitocina.
ADH (vasopresina) – afectează balanța electrolitică prin stimularea reabsorbției apei în tubii
colectori renali. Principalii stimuli fiziologici pentru secreția de ADH sunt: creșterea o smola – rității
plasmei și scăderea volumului extracelular. Când lichidele organismului sunt foarte concentrate, ele
stimulează nucleii supraoptici hipotalamici, care transmit impulsuri la hipofiza posterioară pentru
secreția ADH. Apoi ADH -ul crește permea bilitatea tubilor colectori renali pentru apă, ceea ce va
duce la creșterea reabsorbției tubulare a apei și la pierderea urinară a electroliților. în felul ac esta
lichidele extracelulare vor fi diluate și readuse la normal.
În afara acțiunii renale, dozele mari de vasopresină cresc presiunea arterială prin
vasoconstricție generalizată.
Terapeutic, ADH este folosit pentru tratamentul diabetului insipid, sensibil la vasopresină.
Preparatul de elecție este desmopresina, un analog al vasopresinei, administrat î n instilații nazale;
poate să producă iritație locală și hipersensibilitate.

OXITOCINA – controlează contractilitatea uterină; stimu lează atât frecvența cât și forța de
contracție a mușchiului neted uterin, mai ales la sfârșitul gestației. Stimulează eje cția laptelui din
canalele galactofore prin contracția celulelor mioepiteliale.

2. HORMONII TIROIDIENI

TIROXINA (T4) și TRIIODOTIRONINA (T3) sunt homoni sintetizați de glanda tiroidă. Ei
provin din aminoacidul tirozină și din iod. Sinteza lor c omportă 4 etape:
 captarea iodului în celulele tiroidiene;
 legarea iodului de tirozină;
 cuplarea iodotirozinei și

87
 secreția hormonilor.

Captarea iodului se face printr -un mecanism de transport activ (care poate fi inhibat de
tiocianat și de percloratul de K ). După intrarea sa în glandă, iodul este oxidat rapid și apoi
reacționează cu moleculele de tirozină pentru a forma mono -iod-tirozina (MIT) și di -iod-tirozina
(DIT). Acestea se cu plează pentru a forma T3 și T4, care sunt eliberați în sânge, unde se leagă de
proteinele plasmatice (TBG – globulina de legare a tiroxinei și TBPA – prealbumina de legare a
tiroxinei). în felul acesta hormonii sunt protejați de metabolizare și excreție, având un timp de
înjumătățire de 6 – 7 zile (pentru T4).
Funcția tiroidei es te reglată prin eliberarea de TSH din hipofiza anterioară. Secreția de TSH,
la rândul său este controlată de cantitatea de hormon tiroidian din circulație.
Acțiunile hormonilor tiroidieni – constau în: stimularea creșterii și dezvoltării, maturarea SNC,
creșterea oaselor și a metabolismului baza l – efect calorigen. Majoritatea acestor efecte sunt
exercitate prin controlul sintezei proteice (inclusiv a sinte zei unor proteine enzimatice). Î n plus,
hormonii tiroidieni cresc absorbția intestinală și utilizarea tisulară a glucozei, scad colesterolemia.
Utilizări terapeutice – Hormonii tiroidieni sunt indicați ca meditație de substituție în hipofuncția
tiroidiană.
În terapeutică se utilizează tiroida pulbere, levotiroxina sodică (Euthyrox) și liotironina sodică
(Tiroton). Preparatele care asociază (4:1) levotiroxina și liotironina (Thyrolar) nu au avantaje față
de levotiroxină.
Pentru prevenirea unui mare număr de hipotiroidii este obligatorie suplimentarea apei și
alimentației lipsite de iod cu iodură de potasiu.

INHIBITORII TIROIDIENI

Inhibitorii tiroidieni sunt reprezentați de:
 Antitiroidiene de sinteză;
 Inhibitorii ionici;
 Iodul;
 Iodul radioactiv.

ANTITIROIDIENELE DE SINTEZĂ – sunt printre medica mentele cu care se poate întâlni
practicianul stomatolog. Admi nistrate la bolnavii cu hipertiroidism, readuc funcția tiroidei la
normal.
Ele interferează direct cu sinteza hormonilor tiroidieni prin inhibiția iodării tirozinei și a
cuplării iodotirozinelor. Pot fi folosite cu tiroidectomia .
Principalele antitir oidiene sunt: metiltiouracilul, propiltiouracilul, carbimazolul și
metimazolul (Tapazole).

PROPILTIOURACILUL – se administrează inițial 100 mg de 3 ori pe zi, apoi 25 – 50 mg de 3

88
ori/zi.

CARBIMAZOLUL – se administrează în doză de atac de 10 mg de 4 ori /zi și în doză de
întreținere de 5 mg de 1 – 3 ori/zi.

METIMAZOLUL – metabolit activ al carbimazolului, se administrează în aceleași doze ca
acesta, într -o singură priză/zi.
Pot să producă reacții adverse: leziuni orale ulcero -necrotice, infecții orale , parestezie facială;
rar – agranulocitoză.

INHIBITORII IONICI – acționează prin blocarea mecanismului de transport al iodului; nu
sunt utilizați din cauza toxicității crescute.

IODUL ȘI IODURILE
Iodurile în concentrații mari au următoarele acțiuni: inhibă mecanismul transportor care
asigură iodocaptarea tiroidiană, împiedică sinteza compușilor organici de iod și blochează elibe –
rarea hormonilor tiroidieni.
Se administrează ca iodură de potasiu – tablete și soluție Lugol.
Pot să producă durere gingivală, hipersalivație și sialadenită.
Iodul radioactiv (I131) – se acumulează în glanda tiroidă și determină distrugerea unor celule
glandulare; se utilizează în tratamentul unor forme de tirotoxicoză.

CALCITONINA
Calcitonina (tirocalcitonina) este un hormon p olipeptidic secretat de celulele c din tiroidă
(parafolicular). Secreția sa este reglată de nivelul plasmatic al calciului: nivelul crescut de calc iu
stimulează secreția de calcitonină, iar nivelul scăzut o inhibă.
Calcitonina este principalul hormon hipog licemiant al organismului, antagonist al paratirinei.
Inhibă oseoliza și elibe rarea calciului din oase, prin diminuarea activității osteoclaștilor; crește
formarea de os nou prin stimularea activității osteoblaștilor. Aceste efecte sunt mai pronunțate la
copiii în creștere.

89

Acțiunea calcitoninei și a PTH

Se utilizează pentru scăderea hipercalcemiei în hiperparatiroidism, supradozajul vitaminei D,
metastaze osoase osteolitice și boala Paget. Se folosește mai ales calcitonina de somon, injectabil.
Poate să p roducă grețuri și urticarie.

3. HORMONUL PARATIROIDIAN (PTH)

Hormonul paratiroidian (paratirina) este un hormon cu structură peptidică, secretat de
paratiroide. Intervi ne, alături de calcitonină și vitamina D, în echilibrul calciulu i și fosforului în
organism . Secreția sa este controlată de nivelul calciului plasmatic: scăderea calciului provoacă
creșterea sintezei și eliberării sale, pe când creșterea calciului are un efect invers.

PTH contribuie la menținerea calciului plasmat ic în jur de 10 mg/100 ml prin acțiune asupra
oaselor, intestinului și rini chiului. Principala sa acțiune constă în mobilizarea calciului din oase cu

90
creșterea concentrației calciului plasmatic pe socoteala celui osos. Crește absorbția intestinală a
calciului, prin po tențarea vitaminei D; de asemenea, crește reabsorbția tubulară a calciului.
Hipofuncția paratiroidiană este caracterizată prin hipocalcemie, care poate să ducă la
tetanie, hipoplazia emailului dentar, hipodonție, defecte radiculare și candido ză orală foarte
rezistentă.
Hiperfuncția paratiroidiană se manifestă prin hipercalcemie, depozitarea calciului în
țesuturile moi, calculi renali, dureri osoase și articulare, inflamații gingivale și mobilitate exce sivă a
dinților.
PTH este rar folosit în t erapeutică din cauza antigenității sale poate fi injectat i.v. pentru
diagnosticul tulburărilor paratiroidiene.

4. HORMONII PANCREATICI

Principalii hormoni pancreatici sunt insulina și glucagonul.

INSULINA ȘI ANTIDIABETICELE DE SINTEZ Ă

BAZE FIZIOPATOLOGICE:

Diabetul zaharat este un termen care descrie o serie de tulburări metabolice complexe,
cronice caracterizate prin intoleranță simptomatică la glucoză.
Tradițional, diabetul zaharat a fost clasificat în diabet zaharat insulino -dependent sau diabet
zaharat tip 1 (denumit pe vremuri diasbet zaharat juvenil (debut până la 20 ani) și diabet zaharat
non-insulino -dependent sau diabet zaharat tip 2 (denumit pe vremuri ca diabet zaharat al adultului
(debut peste 40 ani). Caracteristicile acestor două tipuri de di abet sunt prezentate în tabel ul urmator:

Caracteristicile DZ tip 1 și tip 2 (după Craig CR, Stitzel RE)
Caracteristici Tipul 1 Tipul 2
Instalare (vârstă)
Tipul instalării
Statusul nutrițional
Simptome clinice
Cetoza
Insulină endogenă
Terapia cu insulină
Hipoglicemiante orale De obicei < 30 ani
Brusc
Deseori slab
Polidipsie, poliurie, polifagie
Prezentă
Absentă
Necesară
De obicei ineficace De obicei > 40 ani
Treptat
Deseori obez
Deseori asimptomatic
De obicei absentă
Variabilă
Uneori
Deseori eficace

91
Patogeneza diabetului tip 1 este destrucția autoimună a celulelor pancreasu lui; în contrast
diabetul tip 2 nu este un proces autoimun și poate sau nu poate fi insulino -dependent.
Simptomele clasice ale diabetului zaharat 1 includ poliurie (urinare excesivă), polidipsie (sete
crescută) și polifagie (apetit crescut cu aport caloric crescut).
Această boală de metabolism se caracterizează prin hiperglicemie (creșterea glucozei
sanguine peste 100 mg/100 ml) și pe măsură ce glicemia cre ște scade capacitatea renală de
reabsorbție a glucozei, aceasta fiind eliminată în urină (= glicozurie) și acționând ca un diuretic
osmotic. Deoarece glucoza nu poate fi transportată complet în celule se d eclanșează ,,senzația de
foame” care induce polifag ia. Ace ste simptome se instalează rapid și sunt obișnuite în diabetul tip 1
înainte de pierderea în greutate.
Tulburările metabolismului glucidic antrenează și dereglări ale metabolismului lipidic; în
sânge se acumulează corpi cetonici, ceea ce determină s căderea rezervei alcaline și a pH -ului
sanguin.

INSULINA este un hormon hipoglicemiant polipeptidic secretat de celulele beta ale insulelor
Langerhans din pancreas.
Sinteza sa se face din precursori în felul următor: preproinsulina se transformă în pro insulină,
la nivelul reticulului endoplasmic al celulelor beta; proinsulină este transferată în complexul Golg i
și depozitată în granule, unde este convertită în insulină. Eliberarea insulinei se face prin exocit oză
și este reglată de o serie de factori: g lucoza sanguină, gastrina, secretina, glucagonul, activitatea
vagală ș.a.
Acțiune farmacodinamică – insulina este indispensabilă pentru menținerea homeostaziei;
intervine ca reglator metabolic având următoarele acțiuni:
 inhibă producția hepatică de glucoză și crește utilizarea tisulară a glucozei prin favorizarea
pătrunderii sale în celule și stimularea transformării glucozei în glicogen la nivelul
hepatocitelor, celulelor musculare și adipocitelor, cu tendință de hipoglicemie;
 favorizează sinteza proteinel or prin creșterea încorporării aminoacizilor în proteine și
suprimarea gluconeogenezei din aminoacizi;
 crește anabolismul lipidic, prin creșterea disponibilului de acizi grași împiedică lipoliza
(inhibă lipaza din adipocite)
 stimulează Na+/K+-ATP-aza membr anară
 crește influxul celular al ionilor de potasiu.

Insulina reprezintă tratamentul etiopatogenic al diabetului zaharat, afecțiune care antrenează o
serie de manifestări buco -dentare (carii și paradontoze frecvente, micșorarea fluxului salivar, pioree
alveolo -dentară, tumefacție violetă, hemoragică a gingiilor). Insulina scade hiperglicemia, suprimă
glicozuria și poliuria, diminuă formarea corpilor cetonici și corectează acidoza, crește anabolismul
protidic și lipidic.
Utilizări terapeutice: diabet insuli no-dependent, diabet cu complicații degenerative , comă
diabetică.
Preparate de insulină – Terapeutic se utilizează insulina din pancreasul de bovine sau porcine
și insulină umană preparată predominant prin inginerie genetică și este produsă de tulpini
nepatogene de E . Coli la care s -a inserat gena specifică pentru insulină.

92
Sunt 3 tipuri de preparate: cu acțiune rapidă (Insulina ordinară, Actrapid M.C.), intermediară
(Izofan zinc insulina, Insulina Novo Semilente) sau prelungită (Insulină zinc protamină -suspensie,
Ultralente -insulin).
Se deosebesc prin momentul instalării acțiunii maxime (la una, două respectiv șapte ore și
durata acțiunii 10, 24 și respectiv 36 ore).
Se administrează injectabil subcutan, iar în comă intramuscular sau intravenos.
Efecte ad verse: hipoglicemie, în supradozaj (astenie, senzația de foame, transpirații profunde,
cefalee, tremurături, tulburări vizuale, iritabilitate, confuzie, apoi coma hipoglicemică) alergie,
leziuni distrofice, insulino -rezistență.

ANTIDIABETICELE ORAL E

Sunt compuși de sinteză cu acțiune hipoglicemiantă, care pot fi administrați pe cale orală.
Sunt reprezentați de sulfamidele antidiabetice, de deri vații biguanidici, de inhibitorii alfa
glucozidazei, de metaglinide și de inhibitorii dipeptidulpeptidaze i-4 (DDP 4).

SULFAMIDELE ANTIDIABETICE – majoritatea sunt derivați de sulfonil uree.
Determină hipoglicemie prin stimularea secreției pancreatice de insulină; acțiunea lor este
condiționată de prezența țesutului secretoriu pancreatic. Diminuă secreția de g lucagon.
Sunt indicate la diabetici adulți (diabet non -insulino -dependent), supraponderali. Ca efecte
adverse s -au semnalat: hipoglicemie, manifestări digestive, alergice, accidente hematologice. O
serie de medicamente (salicilații, fenilbutazona, barbitur icele) pot interacționa cu sulfamidele
antidiabetice crescând riscul hipoglicemiei.

TOLBUTAMIDA (Orinase) se utilizează în doze zilnice, orale, de 0,5 – 2 g/zi, înaintea
meselor în 1, 2, 3 prize/zi.

CLORPROPAMIDA (Diabinese) se administrează o dată/zi, înaintea micului dejun (are
efect de lungă durată).

GLIBENCLAMIDA (Daonil) – sulfamidă din 2 -a generație, cu durată de acțiune
intermediară între tolbutamidă și clorpropamidă; este eficientă în doze mici, în diabetul recent
descoperit.

DERI VAȚII BIGUA NIDINICI – sunt reprezentați de Metformin (Meguan) și Buformin.
Determină scăderea glicemiei cres cute a diabeticilor în condițiile păstrării unei funcționalități
limită a pancreasului insular. Acționează extrapancreatic: micșorează absorbția intestinală a
glucozei, ameliorează utilizarea sa tisulară, inhibă neoglucogeneza hepatică și stimulează glicoliza

93
extrahepatică. Au ca principală indicație diabetul non-insulinodependent la adultul obez (scad
apetitul). Produc relativ frecvent tulburări digestive; po t să producă acidoză lactică – foarte rară, dar
mortală în 30 – 50% din cazuri, favorizată de insuficiența renală, insuficiența hepatică, intoxicația
etilică.

INHIBITORII ALFAGLUCO ZIDAZEI – sunt reprezentați de acarboza. Aceasta inhibă
competitiv și re versibil alfa -glucozidazele intestinale, enzime ale marginii în perie a enterocitelor,
care hidrolizează poli zaharidele și dizaharidele în monozaharide absorbabile; în acest fel diminuă
hiperglicemia post prandi ală, în diabet zaharat de tip 1 și 2.

METAG LINIDELE (ex. Repaglinida) – au acțiune hipoglicemiantă puternică; ele
stimulează secreția de insulina de celulele beta ale pancreasului printr -un mecanism de acțiune
similar cu al derivaților de sulfonil uree ( închiderea canalelor potasice ATP – sensibil e).

INHIBITORII DIPEPTIDILPEPTIDAZEI – 4 (Sitagliptina) – reprezintă o nouă clasă de
antidiabetice o rale indicate în diabetul tip 2 pentru a ameliora controlul glicemiei, în asociere cu
metforminul, când regimul alimentar, exercițiul fizic și metforminu l nu permit obținerea unui
control adecvat al glicemiei.

5. HORMONII CORTICOSUPRARENALI

Hormonii corticosuprarenali (corticosteroizii) sunt grupați în trei categorii:
 glucocorticoizi;
 mineralcorticoizi;
 sexosteroizi.
Au ca structur ă comună nucleul de bază al colesterolului (nucleul steran); biosinteza lor
(Fig. 40) pornește de la colesterol. Acesta trece prin multiple etape intermediare, care se succe d sub
control strict enzimatic [bateriile enzimatice prezente în fiecare zonă a cor ticosuprarenalei (CSR)
realizând un anu mit tip de biosinteză hormonală ].

94

COLESTEROL
↓
Pregnenolon → 17 α-Hidroxipregnolon → Dehidroepiandrosteron
↓ ↓
Progesteron → 17 α-Hidroxiprogesteron →Androste ndion
↓ ↓ ↓
Dezoxicorticosteron → Dezoxicortizol Testosteron
↓ ↓↑
Corticoster on →Hidrocortizon Estradiol
↓
Aldosteron Glucocorticoizi Steroizi sexuali

Mineralocorticoizi

Principalele căi de biosinteză a corticosteroizilor

Controlul direct al secreției CSR se face de către ACTH, care stimulează zona fasciculată și
zona reticulată.
Majoritatea corticosteroizilor circulă în plasmă legați de proteine transportoare (ex.
cortisolul este legat de transcortină sau corticosteroid -binding -globulin – CBG), numai o cantitate
foarte mică circulân d sub o formă liberă. Sunt metabolizați hepatic, mai ales prin
glicuronoconjugare; se elimină urinar sub formă inactivă, iar o mică parte ca hormon liber.

GLUCOCORTICOIZII

Această grupă cuprind e steroizi:
 naturali – Hidrocortizon (cortizol)
– Corticosteron
 sintetici – Prednison
– Prednisolon
– Metilprednisolon
– Triamcinolon
– Fluocinolon
– Dexametazona
– Betametazona

95
Acțiuni farm acologice – Glucocorticoizii sunt indispen sabili pentru menținerea
homeostaziei în condiții de criză; ei au următoarele acțiuni:
– Metabolice de tip glucocorticoid:
 asupra metabolismului glucidic:
– neoglucogeneză pe seama proteinelor;
– micșorare a utilizării tisulare a glucozei;
– stimularea glicogenogenezei hepatice;
 asupra metabolismului proteic:
– creșterea catabolismului proteic;
– împiedicarea sintezei proteinelor din aminoacizi;
 asupra metabolismului lipidic:
– creșterea colesterolului s eric;
– Mineralocorticoide :
 asupra metabolismului hidro -mineral:
– reținere de sare și apă în organism;
– eliminare urinară de potasiu;
 antiinflamatorie, anticicatrizantă și antisclerogenă prin:
– diminuarea exudatului inflamator, hiperemiei și in filtrației;
– împiedicarea formării fibrelor de colagen;
– diminuarea permeabilității capilare;
 antiimunitară manifestată prin:
– reducerea reacțiilor hiperergice declanșate de conflictul antigen -anticorp;
– inhibiția sintezei histaminei și seroton inei
– stabilizarea membranelor lizozomale;
– scăderea producției de anticorpi prin lizarea limfocitelor și plasmocitelor cu
scăderea rezistenței organismului la infecții.

Glucocorticoizii – structura generală

96

Mecanism de acțiune – Glucocorticoizii se fixează pe receptorii citoplasmatici formând un
complex hormon -receptor care pătrunde în nucleu și stimulează formarea unor ARN mesageri
specifici; aceștia comandă sinteza unor proteine responsabile de efectele bi ologice (ex. lipocortina,
care inhibă fosfolipaza A2 și, ca urmare, împiedică formarea de prostaglandine și leucotriene).
Indicații terapeutice:
 insuficiență corticosuprarenală acută și cronică;
 poliartrita reumatoidă;
 reumatismul poliarticular acut;
 colag enoze;
 hepatită cronică activă severă;
 glomerulonefrită , sindrom nefrotic;
 astm bronșic;
 șoc anafilactic;
 afecțiuni dermatologice.

Principalele preparate:
– Hidrocortizon hemisuccinat – fiole a 5 ml cu 25 mg sau 100 mg;
– Prednison – comprimate a 1 mg ș i 5 mg;
– Supercortizol – comprimate a 5 mg prednisolon;
– Superprednol – comprimate a 0,5 mg dexametazonă.

Potența relativă a diferiților glucocorticoizi este prezentată în tabelul urmator .

Dozele antiinflamatorii echivalente ale glucocortic oizilor

Betametazonă
Cortizon acetat
Dexametazonă
Hidrocortizon
Metilprednisolon
Prednisolon
Triamcinolon 3 mg
100 mg
3 mg
80 mg
16 mg
20 mg
16 mg

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CU GLUCOCORTICOIZI

 utilizarea terapeutică diferențială a diferitelor prepa rate în funcție de particularitățile lor
farmacodinamice, farmacocinetice și farmaceutice;
 evitarea (pe cât posibil) a tratamentelor prelungite, mai ales cu doze mari;
 administrarea dozei de întreținere o dată pe zi, dimineața, pentru a imita ciclul diurn al secreției
de hidrocortizon;

97
 întreruperea treptată a corticoterapiei prin reducerea progresivă („pe paliere”) a dozelor;
 introducerea periodică a ACTH -ului (o zi pe săptămână) pentru a preveni atrofia CSR și
instalarea consecutivă a cortico -dependenței;
 administrarea de KCl, 1 – 3 g/zi;
 asocierea unor medicamente care să prevină efectele adverse; antibiotice, sedative SNC,
antiacide etc.
 regim alimentar hiposodat.

Efectele adverse – survin mai ales după doze mari și tratament prelungit;
 deprimarea fu ncției corticosuprarenale printr -un meca nism de feed -back; în condiții de stres
cortexul devine incapabil să producă cortizol și se produce colaps;
 oprirea creșterii la copii;
 agravarea unui diabet preexistent;
 ulcer peptic și hemoragie gastrică;
 osteopor oză;
 scăderea rezistenței la infecții;
 edeme și hipertensiune;
 oboseală musculară datorită pierderii de potasiu;
 modificări psihice.

HIDROCORTIZON
 la cei care fac frecvent ulcerații;
 2 – 3 cp/zi, care se țin în gură, pentru a se dizolva lent;
 timp d e 2 luni, maxim, urmat de o lună pauză;
 se poate repeta cura, dacă rezultatele sunt bune;
 nu reprezintă riscul deprimării CSR pentru că dozele sunt mici (7,5 mg/zi).


TRIAMCINOLON PASTĂ – atunci când leziunile sunt ușor accesibile, deoarece este
dificil de aplicat o cantitate extrem de mică exact la locul indicat;
– avantaj: formează un gel (prin reținerea apei) aderent, protector, care menține
corticosteroidul în contact cu leziunea.
În lichenul plan – pentru tratamentul leziunilor atrofice sau erozi ve se pot utiliza ambele
preparate, deși au efecte limitate. În cazuri severe de lichen oral se recomandă corticosteroizi sis te-
mici, iar în lichenul plan gingival (așa -numita gingivită descuamativă) se preferă pasta cu
triamcinolon.
În stomatita buloasă (pemfigus mucos) – se pot ad ministra:
 glucocorticoizi puternici (betametazona și beclometazona):
 local sub formă de spray;

98
 doza este de 100 mg/puf; se repetă până când se depune o cantitate suficientă pe leziune;
 când leziunile sunt limitate la nivelul gu rii;
 glucocorticoizi sistemici – când apar și bule oculare.

În pemfigusul vulgar, boală autoimună foarte gravă, se poate aplica un tratament
imunosupresiv, dar în doze foarte mari – (prednisolon 100 mg/zi); se preferă administrarea prelun –
gită a unei asoc ieri de prednisolon (40 – 60 mg/zi) și azathioprină (100 – 150 mg/zi).

HORMONII MINERALCORTICOIZI

Mineralcorticoizii sunt reprezentați de aldosteron, dezoxicorticosteron (DOC) și
fludrocortizon .
Acționează la nivelul tubului renal distal și determin ă o reabsorbție crescută de Na+ și
consecutiv de Cl- și eliminarea de K+ și H+. Reabsorbția crescută de NaCl determină reabsorbția
excesivă de apă, urmată de retenție hidroelectrolitică în sectorul extracelular.
Efectele aldosteronului pot fi antagonizate competitiv la nivelul receptorilor prin
spironolactonă; nu este utilizat ca medicament.

DEZOXICORTICOSTERONUL (precursorul natural al aldosteronului) are acțiune
mineralcorticoidă mai redusă decât aldosteronul; poate fi util în insuficiența suprarenală a cută.

FLUDROCORTIZONUL are acțiune glucocorticoidă; poate fi indicat ca terapie de
substituție după adrenalectomie.

ANTICORTICOIZII

Sunt medicamente care blochează sinteza corticosteroizilor.
METIRAPONA – împiedică formarea hidrocortizonului și aldo steronului, consecutiv
inhibiției 11 -beta-hidroxilazei. Este terapeutic în hiperaldosteronism secundar și primar, în
sindromul Cushing.

AMINOGLUTETIMIDA – inhibă producerea steroizilor în su prarenală și de asemenea,
blochează conversia androgenilor la es trogeni în diferite țesuturi și în tumorile mamare. Este
folosită ca un antagonist hormonal în tratamentul cancerului mamar, precum și în sindromul
Cushing.

99

HORMONII SEXUALI

Există trei grupe de hormoni sexuali:
 hormoni androgeni;
 hormoni estrogeni;
 progesteron.

Toți sunt hormoni steroizi, produși de gonadele masculine și feminine și într -o oarecare
măsură de CSR.

HORMONII ANDROGENI

TESTOSTERONUL și androgenii înrudiți sunt secretați în testicul, CSR și în grad mai mic,
în ovar. Testoste ronul este sintetizat din progesteron și dehidroepiandrosteron. În plasmă este legat
în proporție de 65% de o proteină transportoare – “sex hormone -binding globulin ” (SHBG). Este
transformat în multe organe în dihidrotestosteron, care este hormonul activ î n acele țesuturi.
Testosteronul administrat oral are efect redus din cauza metabolizării sale hepatice rapide, și de
aceea se administrează parenteral. Analogii săi (metiltestosteron, fluoximesteron) sunt activi pe cale
orală.

Acțiune – Testosteronul, ca și ceilalți androgeni, influen țează procesul de creștere, dezvoltând
masa somatică; are acțiune tonică asupra SNC; participă alături de hormonii gonadici, la definirea
caracterelor secundare la pubertate și declan șează instinctul sexual. El cauzează masc ulinizarea
femeilor când este folosit pentru proprietățile sale anabolizante.
Androgenii sunt hormonii anabolizanți proteici, stimulează osteogeneza, cresc absorbția
intestinală de calciu și fixarea lui pe trama proteică a osului.

Mecanismul acțiunii – Ca și alți hormoni steroizi, androgenii intră în celule și reacționează cu un
receptor citosolic. Complexul hormon -receptor intră în nucleu și se leagă de anumite locusuri de pe
cromozomi. Cresc activitatea ARN polimerazei și sinteza de proteine.

Utilizăr ile clinice ale androgenilor includ terapia de substi tuție în hipogonadism, stimularea
producerii hematiilor în unele anemii. Efectele anabolice sunt utilizate de atleți pentru creșterea
forței musculare.
Efecte adverse. Androgenii determină efecte mascul inizante, icter colestatic, creșterea SGOT și
rar carcinom hepatocelular.

100
ANTIANDROGENII

Cyproteron și derivatul său acetil sunt steroizi care inhibă competitiv testosteronul la nivelul
receptorilor săi. Pot fi folosiți pentru diminuarea acțiunii hormo nului endogen.

HORMONII ESTROGENI

Sunt hormoni secretați de către ovar și în mai mică măsură de zona reticulată a CSR; la femei,
la menopauză, CSR rămâne singura sursă de estrogeni.

Estradiol și estronă – structuri chimice

Principalul es trogen ovarian este estradiolul. Alți estrogeni folosiți terapeutic sunt: estriolul și
estriona (produși în alte țesuturi) precum și derivații sintetici (etinilestradiol, mestranol;
dietilstilbestrol, hexestrol).
Aproape toți estrogenii sunt legați în plas mă de o proteină transportoare – sex hormone –
binding globulin (SHBG). Estradiolul este activ pe cale orală ca terapie de substituție, dar are bio –
disponibilitatea mică din cauza metabolismului hepatic.

Acțiune – Estrogenii determină maturarea organelor s exuale, dezvoltarea caracterelor sexuale
secundare precum și comportamentul sexual feminin; declanșează proliferarea mu coasei uterine în
cadrul ciclului menstrual.
Au multe efecte metabolice: modifică nivelul proteinelor serice, scad resorbția osoasă.
Intensifică coagulabilitatea sângelui, cresc trigliceridele plasmatice, reduc colesterolul plasmatic.
De asemenea, diminuă secreția FSH hipofizar.
Mecanism de acțiune – Estrogenii, ca și progesteronul, acționează prin intrarea în celule și
legarea la un rece ptor citosolic, care îi transportă în nucleu, unde se fixează pe cromatină.
Consecutiv, cresc sinteza ARN și apoi produc replicarea ADN, cu stimularea multiplicării celulare.
Principalele utilizări terapeutice ale estrogenilor sunt: tratamentul hipogonadis mului și
tratamentul tulburărilor postme – nopauză. De asemenea, sunt incluse în anticoncepționalele orale.
Ocazional, sunt folosite ca tratament paleativ în carcinomul de prostată.
Efecte adverse: greață, anorexie, iritabilitate, tensiune mamară, sângerăr i intermenstruale; cresc
frecvența afecțiunilor trombo -embolice și a cancerului de endometru.

101
ANTI ESTROG ENII

Sunt substanțe care antagonizează estrogenii și determină o creștere a secreției de
gonadotrofine.
TAMOXIFENUL – acționează ca un inhibitor com petitiv nesteroidian al estrogenilor, fiind
utilizat în tratamentul paleativ al cancerului de sân, după menopauză.

PROGESTATIVELE

PROGESTERONUL este principalul progestativ la om. Este sintetizat în ovar, testicul și
CSR; este metabolizat hepatic rapid și are un t ½ scurt. În terapeutică se utilizează progestativele de
sinteză atât ca terapie de substituție cât și în anti concepționalele orale.
Acțiune – Progestativele determină dezvoltarea țesutului secretor mamar și maturarea
endometrului uterin.
Au un efect mai mic decât estrogenii asupra proteinelor plasmatice, dar afectează
semnificativ metabolismul glucidelor și stimulează depozitarea lipidelor.
Principala lor utilizare terapeutică este ca anticoncep ționale orale.

ANTICONCEPȚIONALELE ORALE

Cele mai eficiente anticoncepționale orale sunt repre zentate de preparatele care conțin o
asociere de estrogen -progesteron.
Ele acționează prin inhibiția ovulației consecutiv suprimării eliberării gonadotrofinei
hipofizare; de asemenea, cresc vâscozitat ea mucusului cervical și deprimă motilitatea tubulară și
dezvoltarea endometrială. Produc numeroase efecte adverse : grețuri, cefalee, agravarea diabetului,
tromboembolii, agravarea hepatitei, risc crescut de producere a bolilor cerebro -vasculare, a
tromboz elor venoase profunde și a infarctului miocardic.

102

MEDICAȚIA SÂNGELUI

MEDICAMENTE CARE INFLUENȚEAZĂ HEMATOPOEZA

Hematopoeza este procesul prin care se formează elementele figurate ale sângelui în funcție
de necesități ; ea depinde de fier, proteine și factori de maturare.
Producția de eritrocite (eritropoeza) este reglată de oxigenarea tisulară.
Hemoglobina din eritrocite, care este o proteină a cărei grupare prostetică este hemul (care
conține fier) transportă O 2 la țe suturi. În cazul carenței de fier, cauzate de pierderi mari
(hemoragii) aport insuficient (sindrom de malabsorbție) sau nevoi crescute (sarcină, perioadă de
creștere) scade sinteza de hemoglobină și se instalează anemia feriprivă.

Deficitul factorilor de maturare a eritrocitelor (vitamina B 12, acid folic – esențiale în sinteza
ADN – are drept rezultat formarea megaloblastilor și implicit a anemiei megaloblastice, o formă
particulară a acesteia fiind anemia pernicioasă . În acest tip de anemie se produce atr ofia mucoasei
gastrice care nu mai poate secreta factorul intrinsec, o glicoproteină cu care vitamin B 12 formeaza
un complex care permite absorbția ei la ni velul ileonului distal .

Antianemicele sunt medicamente capabile să corecteze anemiile prin deficit de factori
hematopoietici: fier, vitamina B 12, acid folic, eritropoetină.

Fierul – este un constituient tisular, cu rol în procesele de oxido -reducere.
Organismul adult conține 4 – 5 g fier repartizat astfel:
– fier heminic – în hemoglobină, mioglobin ă, fermenți celulari;
– fier neheminic – legat de transferină (o proteină tran sportoare) și de feritină și
hemosiderină (proteine de depozit).

Reglarea conținutului total de fier din organism se face prin modularea absorbției
intestinale; nu există un mecanism eficace pentru excreția fierului. Metalul este absorbit ca ion
feros (format sub acțiunea HC l gastric sau acidului ascorbic) și oxidat la forma ferică, în celulele
mucoasei intestinale; acest ion trivalent poate fi depozitat în mucoasă, ca feriti nă sau transportat în
altă parte a corpului ca transferină. Excesul de fier este depozitat ca hemo siderină în sistemul
reticulo -endotelial. Cantități mici de fier se pierd prin transpirație, salivă, celulele mucoasei
intestinale și prin celulele cutanate descuamate.

Carența de fier se produce, de obicei, la femei (din cauza pierderilor de sânge menstrual), la
vegetarieni și malnutriți; se manifestă prin: scăderea hemoglobinei (sub 12 g/100 ml), anemie
hipocromă microcitară, însoțită de scăderea rezervelo r de fier, stomatită angulară, aftă recurentă,
infecții cu candida albicans), care deseori constituie prima manifestare a anemiei.

103

Conținutul în fier al diverselor structuri

CONȚINUTUL DE FIER
(mg) BĂRBAȚI FEMEI
HEMOGLOBINA 3050 1700
MIOGLOBINA 430 300
ENZIME 10 8
TRANSPORT
(TRANSFERINA) 8 6
DEPOZIT (FERITINA ȘI
HEMOSIDERINA) 750 300
TOTAL 4248 2314

Administrarea terapeutică de fier este necesară în anemiile feriprive posthemoragice sau
consecutive sindroamelor de malabsorbție.
Administrare or ală:
 sub formă de săruri feroase (glutamat feros);
 după mâncare; timp de 4 – 6 luni;
 ameliorează simptomele clinice, reface hemoglobulina, crește sideremia, reface depozitele
de fier.

Administrarea parenterală:
intramuscular (fier polimaltozat) sau intrav enos (foarte rar);
numai în caz de malabsorbție sau colită ulceroasă.
Efecte adverse:
digestive: arsuri epigastrice, constipație;
înnegrirea dinților (se evită prin folosirea drajeelor);
dureri la locul injectării, reacții anafilactice (după injecții);
hemocromatoză (în supradozaj).

VITAMINA B12 (Cianocobalamina) este un cofactor esențial în sinteza normală a ADN –
ului, având rol în creșterea și multi plicarea celulelor cu proliferare intensă (hematii, mai ales).
Vitamina B 12 este esențială în două reac ții: conversia metilmalonil -CoA în succinil -CoA și
conversia homocisteinei în metionină.
Ca medicament este disponibilă sub două forme: hidroxocobalamina și cianocobalamina.
Carența de vitamină B 12 survine în cazul perturbării sintezei gastrice a factoru lui intrinsec
(necesar absorbției vitaminei B 12) și în sindromul de malabsorbție; se manifestă prin anemie ma –
crocitară, leziuni neurologice caracteristice și leziuni digestive (ex. glosita Hunter).
Se prescrie în anemia pernicioasă; se injectează i.m., la început de două ori pe săptămână,
apoi, după refacerea rezer velor, o dată pe lună, toată viața.
Acidul folic (acidul pteroilglutamic) este esențial pentru sinteza ADN -ului intervenind în
sinteza purinelor și a acidului timidilic.

104
Deficiența sa survin e în caz de aport insuficient sau prin malabsorbție. Anemia prin carență
de acid folic se tratează ușor prin suplimentarea orală de acid folic; în carența de vitamina B 12
corectează anemia, dar nu influențează leziunile neurologice.

MEDICAMENTE CARE I NFLUENȚEAZĂ HEMOSTAZA

Hemostaza este procesul fiziologic prin care se oprește spontan o hemoragie în urma lezării
vaselor sanguine.
Antihemoragicele sau hemostaticele sunt medicamente capabile să oprească hemoragiile
interne sau externe, legate de vasele mici. Ele acționează fie prin influențarea vaselor sanguine
(produc vasoconstricție, creșterea rezistenței capilare), fie prin favorizarea procesului de
coagulare. Se aplică local pe suprafețele sângerânde sau se administrează pe cale generală, pentru
efectul sistemic.
Cunoașterea acestor medicamente este foarte importantă în stomatologie, deoarece,
procedurile stomatologice (extracțiile dentare) produc frecvent hemoragii prelungite, greu de
controlat; aceste hemoragii pot fi de cauză locală (distrugere tis ulară
excesivă) sau de cauză sistemică (hemofilie).
Medicamentele pot acționa în două moduri:
 favorizează hemostaza, în cazul tendinței la hemoragii (în hemofilie, purpură);
 împiedică hemostaza, având acțiune antitrombotică:
– anticoagulantele;
– antiagr egantele plachetare;
– tromboliticele.

A se revedea “cascada” coagularii (fiziologie).

MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN SINDROAME HEMORAGICE

În cazul unei tendințe la hemoragii se pot utiliza urmă toarele medicamente:
 vitamina K1 (fitomenadiona) – intervine în sinteza protrombinei și proconvertinei; se
administrează i.m. profilactic la nou -născuți pentru a facilita sinteza hepatică a factorilor
coagulării;
 concentrate de factori ai coagulării (VIII și IX) i.v.
 fibrinogen – formează fibrina în contact cu trombina; se administrează în perfuzie i.v.
 antifibrinolitice (acid aminocaproic, acid tranexamic) – împiedică activarea plasmino –
genului în plasmină, acidul tranexa mic fiind de 6 – 10 ori mai potent decât acidul aminocaproic.

105

ACIDUL AMINOCAPROIC se administrează în doze de 0,20 – 0,30 g/kg corp i.v. și/sau
local, la hemofilici, cu 24 ore înainte de intervenție și apoi aceleași doze timp de 8 – 10 zile (1 fiolă
conține 2 g/10 ml); poate să producă cefalee, vertij, greață, diaree, hipotensiune ortostati că.
Este contraindicată în tromboze, hematurie și concomitent cu corticoterapia (crește riscul
hipercoagulabilității sanguine).

ACIDUL TRANEXAMIC (Exacyl) se administrează 2 – 4 g/24 ore, repartizate în 2 – 4
prize, oral sau injectabil (1 com primat ar e 0,5 g, iar o fiolă 0,5 g/5 ml).

În ultimii ani s -a acordat o atenție deosebită tratamen tului pacienților cu hemofilie.
Hemofilia reprezintă cea mai frecventă și cea mai gravă afecțiune constituțională a
deficitului plasmatic al coagulării, constând d in absența din plasmă a unor factori tromboplastinici:
factorul VIII (globulina antihemofilică A) , mai rar factorul IX ( Christmas ) în hemofilia B și
factorul XI (antecedentul tromboplastinic plasminic).
Hemofilia A este cea mai frecventă și cea mai severă ; ea se manifestă prin hematoame cu
diferite localizări, hemartroze, gingivoragii persistente, hematoame jugale și ale buzelor, limbii ș i
planșeului bucal.
Din punct de vedere terapeutic, în hemofilie, metodele preventive sunt cele mai
importante; totuși, de cele mai multe ori ele sunt iluzorii (adresabilitate stomatologică tardivă,
educație sanitară deficitară). Stomatologul are, însă, obligația să fie în deplină cunoștință de cau ză
(anamneză, consult, dispensarizare, tratament aplicat precoce).
Prevento donția constă în deprinderea igienei orale (copii, adulți) care evită manevrele
sângerânde, evitarea dulciurilor, gelurilor, utilizarea pastelor fluorurate, periaj blând cu perii m oi,
detartraj sub protecție antifibrinolitică.
Extracțiile dentare, care co nstituie un risc major pentru hemofilici, se efectuează fie
ambulator fie în spital, sub supra vegherea hematologului (mai ales în cazul extracțiilor multiple,
simultane, care necesită anestezie generală). Ele implică urmă toarele măsuri:
 evitarea utilizăr ii anestezicelor locale (riscul înțepării vaselor mici, cu producerea unui
hematom profund care poate amenința căile aeriene);
 analgezie cu protoxid de azot;
 efectuarea radiografiilor preoperator (pentru evidențierea unei eventuale boli care poate
complica situația);
 stabilirea severității bolii (prin explorarea funcțiilor he mostatice);
 pregătirea prealabilă de tip substitutiv prin transfuzie de sânge integral proaspăt (factorul
VIII și IX dispar în câteva ore – există risc de hepatită și SIDA) sau mai mod ern cu plasmă
integrală, proaspătă sau uscată, plasmă antihemofilică liofilizată, concentrate de factor
hemofilic și crioconcentrate sau crioprecipitate de globulină antihemofilică A (care sunt de
40 ori mai active decât plasma normală) și au un risc redus .

În hemofilia B se utilizează preparatul PPSB (protrombină, proconvertină, factor Stuart și
factor antihemofilic B).

În caz de anemie concomitentă (frecventă) se face o terapie preparatorie mai complexă
într-un serviciu specializat de hematologie.

106

Administrare de hemostatice: adrenostazin (cu 3 – 4 ore înainte de intervenție 1 fiolă și 2 –
3 zile postoperator); venostat (i.m., i.v., s.c., local – 1 – 2 fiole/24 ore timp de 2 – 3 zile); dicinon
(Etamsilat – 1 – 2 fiole timp 3 – 4 zile).
Administrarea de acid tranexamic cu 24 ore înainte de intervenție (25 mg/kg corp de 3 – 4
ori/zi, oral sau i.v.) și după intervenție timp de o săptămână (oral, de patru ori pe zi).
Tamponarea treimii apicale a orificiului postextracțional cu colagen microfibrilar sau cu
celuloză regenerată (neutralizată cu bicarbonat de sodiu) sau cu trombină.

ANTICOAGULANTE

Anticoagulantele (A.C.) sunt medicamente care împiedică coagularea sângelui, acționând
asupra factorilor plasmatici ai coagulării. Se clasifică după mecanis mul de acțiune în:

Anticoagulante directe – Heparina
Anticoagulante indirecte – Trombostop
– Warfarina

Proprietățile acestor medicamente sunt prezentate în tabelul urmator:

Proprietățile farmacologice ale heparinei și trombostopului

Proprietate Heparina Trombostop
Structura Polizaharid acid Deriva cumarinic
Instalarea acțiunii Foarte rapid, in vitro ca și in
vivo Lent, numai in vivo
Calea de administrare Injectabil i.v., s.c Activ pe cale orală
Mecanism Accelerarea formării
antitrombinei în sânge Scăderea sintezei
factorilor activi (VII, IX,
X, și II) în ficat
Intrebuințări Tratament acut Tratament cronic
(săptămâni sau luni)
Efecte adverse Hemoragii, osteoporoza Hemoragii, interacțiuni
medicamentoase

107

Indicații terapeut ice:
 heparina: prevenirea complicațiilor trombotice, mai ales în tromboze venoase profunde și
chirurgie cardiacă;
 trombostop: trombo -embolii venoase (curativ și profilactic).

Forme de prezentare: Heparina – fiole 5000 U I/ml; Calciparine – fiole 25 .000 UI; Fraxiparine
(heparină cu masa mole culară mică); Trombostop comprimate de 2 mg.

Tratamentul cu anticoagulante se face obligator sub controlul coagulării (timp de coagulare –
pentru heparină; timp de protrombină – pentru trombostop) pentru a preveni risc ul he moragiilor.
Antidot:
 sulfat de protamină (pentru heparină);
 vitamina K1 (pentru trombostop);

Interacțiuni medicamentoase: acțiunea trombostopului poate fi:
 diminuată de inductorii enzimatici (barbiturice);
 crescută – de sulfamide, aspirină.

ANTIAGREGANTE PLACHETARE

Antiagregantele plachetare împiedică agregarea trombocitelor în caz de leziune a peretelui
vascular produsă printr -un traumatism sau prin plăci ateromatoase; sunt reprezentate de aspirină și
alte AINS, dipiridamol, sulfinpira zona,dextran, abciximab, tirofiban.

Acțiunea lor constă în:
 prelungirea timpului de sângerare;
 împiedicarea adeziunii și agregării trombocitelor (pro vocată de adrenalină, colagen și
ADP);
 prelungirea vieții trombocitelor (mai scurtă în bolile arteriale t rombo -embolice).

Mecanism de acțiune:
 inhibă ciclooxigenaza și împiedică sinteza tromboxanului A 2 (ex. aspirina, sulfinpirazona);
 inhibă fosfodiesteraza cu creșterea cantității de AMP C în trombocite (ex. dipiridamolul,
prostaciclina);
 inhibă activarea rec eptorului pentru fibrinogen de pe membrana plachetară (ex. ticlopidina).
Se recomandă în profilaxia trombozelor arteriale.

108

MEDICAMENTE TROMBOLITICE

Medicamentele trombolitice (fibrinolitice) determină liza cheagului de fibrină; sunt
reprezentate de:
– enzime: – Urokinaza;
– Streptokinaza;
– Activatorul tisular al plasminogenului.

Se obțin din urina umană (urokinaza), din bacterii (streptokinaza) sau prin recombinare
genetică (activatorul tisular al plasminogenului).

Acțiune:
 urokinaza convertește direct plasminogenul în plasmină (= enzimă care intervine în
transformarea fibrinei în polipeptide solubile, reducând dimensiunile cheagului;
 streptokinaza formează cu plasminogenul un complex care catalizează ulterior conve rsiunea
plasminogenului în plasmină.
Activatorul tisular al plasminogenului acționează selectiv la nivelul trombusului, activând
preferențial plasminogenul legat de fibrină.
Utilizări terapeutice:
 embolie pulmonară (ambele medicamente, injectate i.v.);
 tromboză coronariană (streptokinaza, introdusă direct în coronare).
Toxicitatea – include riscul hemoragiilor (gingivoragii, hematoame).

SUBSTITUENȚII DE VOLUM PLASMATIC

Substituenții de volum plasmatic înlocuiesc temporar pierderile parțiale de masă ci rculantă.

Sunt reprezentați de: – Soluții saline;
– Substituenți polimerici.

Soluțiile saline (electrolitice) refac volemia, restabilesc dinamica circulatorie, dar pentru scurt
timp.

Soluția salină izotonă:
 denumită, impropriu, ser fiziologic
 este izoosmotică cu serul;
 crește rapid volumul plasmatic;
 utilă în șoc hemoragie, perfuzie i.v. (soluție 0,9 %).
Soluții echilibrate („fiziologice”):
 conțin principalii ioni în concentrații corespunzătoare celor din plasmă (ex. soluția
perfuzabilă Ringer).

109
SUBSTITUENȚII POLIMERICI DE PLASMĂ – sunt soluții ale unor substanțe
macromoleculare, inerte farmacologic, care determină expansiunea lichidului intravascular,
refăcând volemia.
Sunt rep rezentate de dextrani, gelatină și amilopectină.
Dextranii sunt polizaharide cu masa moleculară de 40 .000 (dextranul 40) sau 70 .000
(dextranul 70), utile în șocul hipovolemic. Determină creșterea volumului circulant cu creșterea
presiunii arteriale, a deb itului cardiac și a întoarcerii venoase și cu scăderea rezistenței periferice.

DEXTRANUL 40 (Rhemacrodex):
 crește volumul circulant (efect de volum) pentru 3 – 4 ore;
 desface pachetele de hematii care blochează microcirculația în șoc (efect antisludgin g);
 se administrează în perfuzie i.v., soluție 10%, doza fiind în funcție de valoarea volemiei.

DEXTRANUL 70 (Macrodex):
 are efect de volum prelungit;
 inhibă agregarea plachetară;
 se administrează în perfuzie i.v., soluție 6%.

În cazul utiliză rii acestor substituenți plasmatici se va evita supraîncărcarea circulației. Rar,
pot produce oligurie sau reacții alergice.

GELATINA PURIFICATĂ ca și unele preparate de amilo pectină pot fi folosite (ca
soluții polimerice) pentru substituirea plasmei în șocul hipovolemic.

110

DIURETICELE

Diureticele cresc excreția renală a apei și electroliților, diminuând volumul lichidelor
extracelulare. Sunt indicate, pentru tratamentul ede melor, în insuficiența cardiacă, ciroză hepatică ,
sindrom nefrotic, insufi ciență renală cronică, în sarcină.
Utilizarea corectă a diureticelor implică cunoașterea pre cisă a porțiunii nefronului în care ele
acționează, a duratei și intensității acțiunii.

Nefronul

Alegerea preparatului și a dozei se va face în funcție de:
 efectul urmărit;
 severitatea tabloului clinic;
 teren (riscuri mai mari la vârstnici);
 tratamente asociate (digitalice, laxative, AINS, IECA, săruri de potasiu, litiu);
 efecte adverse.

111

Tratamentul cu diuretice va fi supravegheat clinic (greutate, tensiune arterială , măsurarea
diurezei, cercetarea semnelor de deshidratare) și biologic (controlul kaliemiei, natriemiei, glicemi ei
și uricemiei).
Se va utiliza cea mai mică doză eficace și se va reajusta posologia (în trata mentul de durată)
dacă apar efecte adverse.
Principalele grupe de diuretice sunt reprezentate de:

ANTIALDOSTERONICE

– Diuretice tiazidice: – Hidroclorotiazida
– Diuretice asemănătoare tiazidelor (tiazide -like):
– Clorthalidon;
– Clopamida;
– Indapa mida;
– Diuretice de ansă: – Furosemid;
– Acid etacrinic
– Bumetanid
– Diuretice care economisesc potasiul:
– Spironol actona;
– Canrenona;
– Triamteren;
– Amilorid;
– Diuretice osmotice: – Manitol;
– Uree;
– Glucoză;
– Izosorbid;
– Inhibitoare ale anhidrazei carbonice:
– Acetalozamida;

DIURETICE TIAZIDICE ȘI ASEMĂNĂTOARE

Constituie categoria cea mai utilizată de diuretice; sunt denumite și saluretice, deoarece,
determină eliminarea unei cantități abundente de urină, bogată în sare.
Diferitele tiazidice se deosebesc între ele prin durat a și intensitatea acțiuni i, precum și prin
doza eficace ex. Politiazida (Renese) are efect prelungit, peste 24 ore; Ciclopentiazida (Navidrex)
este de 100 de ori mai activă decât hidrocloratiazida).

Acțiune farmacodinamică – Tiazidele au următoarele efect e:
 diuretic moderat:
– se instalează într -o oră;
– durează 8 – 24 ore, în funcție de preparat;

112
– constă în eliminarea unui volum mare de urină, con centrată (cu cantități mari de Na+, CI-,
K+ și Mg2+, dar reduse de Ca2+), alcalină (după doze mari); prin inhibiția reabsorbției Na+
din segmentul de diluție al ansei Henle, creșterea secreției distale de K+ și (după doze mari)
inhibiția anhidrazei carbonice;
 antihipertensiv – prin diminua rea DC, volumului extracelular și plasmatic și a rezistenței
periferice.

Indicații terapeutice:
 retenție hidrosalină din insuficiența cardiacă cronică, ciroză, boli renale cronice;
 hipertensiune arterială;
 diabet insipid, de origine renală;
 hipercalciuria idiopatică.
Cel mai utilizat diuretic tiazidic este Nefrixul (hidroclorotiazida) – comprimate de 25 mg; (se
administrează 1 – 2 com primate/zi), la început, apoi intermitent (3 zile pe săptămână).

Efecte adverse – survin după doze mari sau tratament cron ic:
 digestive: grețuri, vărsături, diaree;
 hipokaliemie (se suplimentează K);
 hiperglicemie;
 hiperuricemie;
 alergie;
 agranulocitoză.

CLORTALIDONA (Hygroton), CLOPAMIDA (Brinaldix) și INDAPAMIDA (Lozol)
au structura diferită de a tiazidelor, dar acțiune fo arte asemănătoare; sunt utile mai ales în
tratamentul hipertensiunii arteriale, deoarece, au acțiune persistentă.

DIURETICELE DE ANSĂ

Sunt cele mai puternice diuretice; acționează în întreaga porțiune ascendentă a ansei Henle,
de unde și denumirea de diuretice de ansă.

FUROSEMIDUL (Lasilix, Lasix, Furantril) prezintă urmă toarele efecte:
 diuretic:
– de 2 ori mai intens ca al hidroclorotiazidei;
– rapid (se instalează în 3 – 15 minute după injectarea i.v. și în 20 – 60 minute după
administrarea orală);
– de durată relativ scurtă;
– constă în eliminarea unui volum mare de urină izotonă sau hipotonă (cu cantități mari de

113
Na+, K+, Cl‾, Ca2+, Mg2+), acidă;
– prin:
a. inhibiția reabsorbției Na+ și CI‾ în ansa ascendentă Henle;
b. inhibiția reabsorbției izoosmotice de Na+, CI‾ și H 2O în tubul contort proximal;
c. stimularea secreției K+ și H+ în tubul distal;
 micșorează presarcina și ușurează travaliul cardiac / munca in imii în edemul pulmonar acut
(produce
venodilatație);
 hipotensiv – tranzitor;

Indicații terapeutice:
 edeme (cardiace, cirotice, renale) grave, rezistente la tiazide;
 edem pulmonar acut.

Administrare:
 oral – comprimate a 40 mg; doza eficace 20 – 80 mg/zi, intermitent 2 – 3 zile/săptămână; cu
suplimentarea de K;
 injectabil i.v. sau i.m. 1 – 2 fiole (20 mg/2 ml) în urgențe, cazuri grave.

Efecte adverse:
 hipokalemie cu sau fără alcaloză;
 deshidratare și hiperazotemie;
 hiperglicemie și agravare a diabetului;
 hiperuricemie;
 surditate.

ACIDUL ETACRINIC (Edecrin) – diuretic de ansă, cu acțiune intensă, asemănătoare
furosemidului; se administrează oral, comprimate, sau injectabil i.v., în urgențe.

DIURETICE CARE ECONOMISESC POTASIUL

Au efect diuretic moderat (Na excretat/Na filtrat = 2%) și importanța lor rezidă în favorizarea
reținerii potasiului în organism. Sunt 2 tipuri:
 antialdosteronice competitive;
 diuretice care economisesc pota siul cu acțiune directă

ANTIALDOSTERONICELE COMPETITIVE – sunt repre zentate de spironolactonă
(Aldactone), canrenona (Phanuran) și canrenoatul de potasiu (Soludactone).
Acționează la nivelul tubului distal având un efect antimineralocorticoid: natriuretic moderat
și antikaliuretic.
Acțiunea se instale ază progresiv (24 – 72 ore) și persistă după oprirea lor (2 – 3 zile); se

114
manifestă numai în prezența aldosteronului ale cărui efecte le inhibă.
Diminuă aciduria și nu au efect asupra apei libere și filtrării glomerulare.
Indicații terapeutice : edeme cu hiperaldosteronism se cundar, rezistente la alte diuretice.
Efecte adverse : – hiperpotasemie;
– ginecomastie la bărbați;
– hirsutism la femei.

DIURETICE CARE ECONOMISESC POTASIUL , cu acțiune directă sunt reprezentate
de: amilorid (M odamide) și triamteren (Teriam)

Acționează direct asupra tubului distal în absența aldos teronului.
Au acțiune diuretică asemănătoare spironolactonei, dar mai rapidă (două ore) și de durată mai
scurtă 12 – 24 ore; cresc excreția de Na+, Cl și bicarbonat, interferând cu acidifierea urinii – scad
secreția de H+.
Utilizarea lor se face în asociere cu tiazidele, deseori în același preparat (ex. Moduretic) în
scopul reducerii riscului hipok aliemiei acestora și al creșterii efectului diuretic.
Toate diureticele care economisesc potasiul sunt con traindicate la bolnavii cu hiperkaliemie,
insuficiență renală acută, alergie.
Aceste diuretice pot interacționa cu β-blocantele și captoprilul (cresc incidența
hiperkaliemiei, mai ales în insuficiența renală.

DIURETICE OSMOTICE

Diureticele osmotice sunt reprezentate de substanțe care filtrează glomerular și rămân în
urină, unde rețin echivalentul osmotic de apă. Produc diureză predominant apoasă .
Prototipul acestor diuretice este manitolul, un polialcool derivat de manoză.
Acțiune farmacodinamică :
 crește diureza prin mecanism osmotic;
 crește osmolaritatea plasmei și
 mobilizează activ apa din țesuturi și alte compartimente lichidiene.

Indicații terapeutice:
 glaucom (tratament de scurtă durată; reduce volumul și presiunea umorii apoase);
 edem cerebral (diminuă presiunea intracraniană crescută);
 profilaxia insuficienței renale (ex. în traumatisme severe, tratament cu cisplatin).

115
Se administrează î n perfuzie i.v., soluție 10 – 20%, 500 ml/zi.

Ca efecte adverse , poate produce:
 tulburări electrolitice;
 hiperhidratare extracelulară (risc de edem pulmonar acut);
 aglutinarea hematiilor.
Este contraindicat în insuficiența cardiacă.

INHIBITOARE ALE ANH IDRAZEI CARBONICE

Sunt reprezentate de acetazolamidă, metazolamidă și diclorfenamidă.

ACETAZOLAMIDĂ (Ederen+, DiamoxR) este o sulfamidă heterociclică, care manifestă
următoarele efecte:
 diuretic slab:
– prin inhibiția anhidrazei carbonice din celulele tu bului contort proximal;
cu: – scăderea secreției H+ și a schimbului H+-Na+ și
– creșterea schimbului Na+-K+ și a secreției K+ în tubul distal;
– constă în eliminarea de urină alcalină cu cantități mari de N a+, K+, bicarbonat;
 antisecretor gastric;
 antiglaucomatos (scade presiunea intraoculară în glaucom);
 antiepileptic (inhibă focarele epileptogene probabil prin acidoza pe care o produce).

Indicații terapeutice : edeme terapeutice, cord pulmonar cronic.
Se administrează: oral 1 – 2 comprimate/zi, 4 – 5 zile, sub controlul pH -ului, rezervei alcaline,
kaliemiei.
Ca efecte adverse s-au semnalat: somnolență, amețeli, confuzie, parestezii, hipotasemie și
acidoză hipercloremică.
Este contraindicată în insuficiența renală, acidoză hiper cloremică, glaucom cu unghi închis și
alergie.

116

MEDICAȚIA APARATULUI DIGESTIV

MEDICAȚIA ANTIULCEROASĂ

Medicația antiulceroasă se folosește în tratamentul ulcerului gastric și duodenal pentru a
înlătura durerea, a grăbi vindecarea și a împiedica recurența ulcerului.
În ulcerul gastric și duodenal est e tulburat echilibrul dintre HCl coroziv și pătura protectoare
de mucus (care neutralizează HCl) cu p roducerea unei ,,auto -digestii” a mucoasei și expunerea
țesutului c onjunctiv. În plus, lezarea mucoasei poate fi favorizată de Helicobacter pylori, bacterie
care se găsește în mucusul gastric.
Se consideră că ulcerul gastric este consecința unui deficit al factorilor de protecție (mucus,
bicarbonat, PGE 2 citoprotectoare), iar ulcerul duodenal este rezultatul exacerbării factorilor agresivi
ulcerogeni (HCl, pepsină, acizi biliari).
Medicația antiulceroasă cuprinde substanțe care acțio nează fie prin scăderea acidității gastrice
(prin scăderea producției de H+), fie prin fav orizarea mecanismelor citoprotectoare (cu ajutorul
citoprotectoarelor), fie prin eradicarea bacteriei H . pylori.

Această medicație este grupată în 3 categorii:
 inhibitoare ale secreției gastrice de acid clorhidric;
 antiacide;
 citoprotectoare.

INHIBITOA RELE SECREȚIEI GASTRICE DE ACID CLORHIDRIC

Secreția gastrică acidă poate fi inhibată medicamentos prin:
 blocante H 2 – histaminergice:
– Cimetidina;
– Ranitidina;
– Famotidina;
– Nizatidina;
– Roxatidina;
 anticolinergice (PS litice);
 antigastrinice (P roglumida);
 inhibitoare ale anhidrazei carbonice (Acetazolamida);
 inhibitoare ale pompei prot onice (Omeprazol).

BLOCANTELE H 2 – histaminergice – constituie o medicație eficace în tratamentul bolii
ulceroase, deoarece, împiedică efectul excitosecretor gast ric al histaminei.

117

CIMETIDINA (Tagamet, Histodil) – este un compus de sinteză cu structură asemănătoare
histaminei (nucleu imidazolic).

Acțiune farmacodinamică – administrată oral la bolnavii cu ulcer activ, cimetidina înlătură
durerea în prima săptămână de tratament și grăbește vindecarea leziunii în ulcerul duodenal.
Acțiunea sa se explică prin inhi biția intensă a secreției de HCl și pepsină; inhibă atât secreția acidă
bazală, cât și cea stimulată prin histamină, cafeină și alimente. De asemenea, poate produce
remisiune clinică completă în sindromul Zollinger -Ellison.
Mecanismul acțiunii: cimetidina antagonizează com petitiv histamina, fixându -se pe
receptorii H 2-histaminergici de la nivelul polului circulator al membranei celulelor parietale
(implicați în secreția acidului clorhidric); consecutiv, este împiedicată creșterea cantității de AMP C
intracelular, respectiv acțiunea excitosecretorie gastrică.
Indicații terapeutice: ulcer duodenal și ulcer gastric (numai după confirmarea caracterului
benign al bo lii), sindrom Zollinger -Ellison (necesită doze mai mari decât în ulcer și o perioadă mai
lungă de tratament).
Administrarea – se face oral (comprimate a 200 mg); fie 2 x 400 mg/zi fie 800 mg seara la
culcare; pentru prevenirea recidivelor bolii ulceroase s e administrează doze de întreținere; se poate
da și injectabil.
Efecte adverse – rar, poate produce: grețuri, vărsături, diaree, cefalee, stare confuzională (la
bătrâni), ginecomastie; risc cancerigen datorită formării nitrozaminei.

RANITIDINA și FAMOTID INA – au acțiune asemă nătoare cimetidinei, dar mai intensă și
mai persistentă.

ANTICOLINERGICELE – în condiții experimentale, anticolinergicele de tipul atropinei,
blochează complet secreția gastrică provocată de substanțele parasimpatomimetice, dar in hibă doar
parțial secreția indusă de histamină. La bolnavii cu ulcer peptic, aceste medicamente reduc secreția
acidă bazală în proporție de 50%, iar secreția indusă de alimente în proporție de 30%; în plus, au ș i
efect antispastic.
Principalele medicamente utilizate sunt: propantelina și gastrozepin (Pirenzepin).

PROPANTELINA se administrează oral, câte un drajeu înainte de masă, plus două drajee
seara la culcare.

GASTROZEPINUL blochează selectiv receptorii muscarinici M1 din plexurile ganglionare
intramurale, având efect țintit antisecretor gastric. Se administrează oral, câte două compri mate,
dimineața și seara, înainte de masă.
În general, anticolinergicele, în dozele eficace terapeutic, produc frecvent efecte adverse:
uscăciunea gurii, tulburări de acomodare, constipație.

118
PROGLUMIDA (Milid) – este un antagonist specific al gastrinei.
Acțiune farmacodinamică – proglumida reduce semni ficativ secreția gastrică la ulceroși;
stimulează secreția de mucus protector.
Mecanismul acțiunii: împiedică fixarea gastrinei de receptorii celulari, inhibând specific
acțiunea excito -secretorie a acesteia.
Administrarea – oral – în ulcerul evolutiv 3 x 400 mg, (1 comprimat/zi); i.v. – în ulcerul de
stres.

ACETAZOLAMIDA (Ulcosilvanilul) – diminuă secreția gastrică, co nsecutiv inhibiției
anhidrazei carbonice (enzimă indispensabilă formării H+ din acidul clorhidric gastric) se
administrează oral.

OMEPRAZOLUL (Mopral, Losec) – are cea mai puternică și persistentă acțiune de inhibare
a secreției gastrice acide la ulcerași ; inhibă pompa protonică (H+-K+- ATP-aza din mem brana
celulelor parietale), care transferă ionii de hidrogen din citoplasmă în mediul extracelular.
Se utilizează în cazurile de ulcer duodenal, ulcer gastric și esofagită de reflux, rezistente la
medicația obișnuită.
Se administrează oral, capsule. Poate să producă diaree, greață, erupții cutanate.

ANTIACIDELE

Antiacidele sunt medicamente capabile să îndepărteze durerea gastrică asociată cu
hiperclorhidrie. Ele acționează prin neutralizarea acidului ga stric, consecutiv diminuând activitatea
proteolitică a pepsinei când pH -ul gastric crește peste 5.
După modul în care produc scăderea acidității conținutului gastric, se împart în:
 alcalinizante – Bicarbonatul de sodiu
 neutralizante – Compușii de magnezi u
– Hidroxidul de aluminiu
– Carbonatul de calciu

ANTIACIDELE ALCALINIZANTE – sunt substanțe cu acțiune generală, hidrosolubile, se
absorb ușor și pot modifica pH -ul sanguin.

BICARB ONATUL DE SODIU – reprezintă un antiacid cu acțiune rapidă, dar de scurtă
durată; suprimă prompt durerea gastrică, cauzată de hiperaciditate. Neutralize ază imediat HCl -ul,
eliberând CO 2 prin eructație; crește pH -ul sucului gastric la aproape 7,4.
Dacă se p rescrie în exces, bicarbonatul determină elibe rarea unei cantități crescute de CO 2,
care stimulează secreția de gastrină cu creșterea secundară a secreției acide (acțiune „rebound”).
Administrat frecvent poate produce alcaloză, deoarece, o parte din bicar bonat se absoarbe
intestinal; din cauza tendinței de a produce alcaloză sistemică, nu se recomandă pentru tratamentul
de durată a ulcerului peptic.

119
Se prescrie oral 0,5 – 4 g, de obicei, în asociere cu alte antiacide, PS litice sau pansamente
gastrice; nu se admi nistrează la cei care necesită un regim alimentar hiposodat.

ANTIACIDELE NEUTRALIZANTE – acționează local, nu se solubilizează, neutralizează
HCI prin reacții chimice, nu modifică pH -ul sanguin.

HIDROXIDUL DE MAGNEZIU – este o pulbere care (după ingestie) neutralizează HCI
gastric, formând clorura de magneziu. Acțiunea sa se instalează mai lent, dar este mai persistentă
(comparativ cu bicarbonatul de sodiu) pentru că fiind insolubil rămâne în stomac și formează un
rezervor de antiacid. O parte din clorura de Mg formată în stomac, trece neschimbată în intestin și
acționează ca un purgativ salin; majoritatea se trans formă în carbonat de Mg și se excretă. Nu
produce alcaloză sistemică, deoarece ionul de Mg este numai parțial absorbit din intestin.

OXIDUL DE MAGNEZIU – acționează ca antiacid, da torită transformării sale în mediu
gastric în hidroxid de magneziu. Doza uzuală este 0,5 – 1 g; în doze mai mari, având efect laxativ –
purgativ.

TRISILICATUL DE MAGNEZIU – are efect antiacid prelungit, adsorba nt și laxativ; este
inclus în preparatul Trisilicalm, comprimate.

HIDROXIDUL DE ALUMINIU – este un antiacid moderat și protector al mucoasei
gastrice. Acționează prin neutralizarea HCI gastric și formarea de clorură de aluminiu și apă; creșt e
pH-ul suculu i gastric la aproape 4; efectul său persistă câteva ore. Este inclus în preparatul Almagel
– comprimate (4 x 1 com primat/zi) și suspensie (4 x 5 – 10 ml/zi). Poate să producă constipație și să
precipite fosfații în intestin.

CARBONATUL DE CALCIU – este u n antiacid eficace, cu acțiune mai intensă și mai
persistentă decât a bicarbonatului de sodiu. Poate cauza constipație, un efect care poate fi ame liorat
prin asocierea sa cu oxid de magneziu; de asemenea, poate produce hipercalcemie, manifestată prin
efecte sistemice (în urma absorbției calciului). Se administrează oral 1 – 2 g/zi.
Antiacidele sunt indicate în ulcerul gastric și duodenal, în faza activă, dar și pentru prevenirea
recurențelor, în perioadele cu risc. Ele se administrează în 6 – 7 prize/zi, l a o oră după masă, pentru
a neutraliza acidul clorhidric postalimentar. Durata trata mentului este de 4 – 6 săptămâni.

ANTIULCEROASE CITOPROTECTOARE

Sunt medicamente care protejează mucoasa gastro -duodenală și leziunea ulceroasă de
agresiunea clorhid ropeptică, prin favorizarea mecanismelor citoprotectoare.

SUCRALFATUL (Ulcogant) – este un complex de hidroxid de aluminiu și zaharoză
sulfatată, care favorizează vindecarea ulcerului.
Acționează prin formarea unei pături protectoare, aderente la nivelul leziunii ulceroase, crește
secreția de PGE 2.

120
Este eficient mai ales în ulcerul gastric; se administrează oral 4 x 1 g/zi (înainte de mese și la
culcare) sau 2 x 2 g/zi, dimi neața și seara. Rar, poate să producă constipație.

CARBENOXOLONA (Biogastrone) – compus care favo rizează vindecarea ulcerelor
peptice.
Mecanismul acțiunii implică creșterea secreției și vâscozității mucusului intestinal, care
protejează mucoasa de atacul acidului clorhidric și al pepsinei.
Se administrează oral, 3 x 100 mg/zi, în prim a săptămână, apoi 3 x 50 mg (o capsulă)/zi, timp
de 3 săptămâni.
Are o acțiune aldosteron -like cu retenție de sodiu (cu edeme și hipertensiune) și
hipopotasemie.

SĂRURILE DE BISMUT sunt reprezentate de subcitratul de bismut coloidal, azotatul bazic
de bis mut și carbonatul bazic de bismut.

SUBCITRATUL DE BISMUT COLOIDAL (De-Nol) – acționează ca antiulceros prin
formarea unui strat protector la nivelul ulcerului (consecutiv formării oxiclorurii de bismut), prin
stimularea secreției de mucus și formarea PGE 2; în plus, are acțiune antimicrobiană față de
Helicobacter pylori.
Se administrează în ulcerul peptic, oral, sub formă de comprimate (câte 1 comprimat cu 1/2 -1
oră înainte de masă și la culcare).

AZOTATUL BAZIC DE BISMUT (bismut subnitric) și carbonatul b azic de bismut –
formează la nivelul mucoasei lezate un strat: aderent, protector, față de agresiunea clorhidro –
peptic ă; de asemenea neutralizează HCl , împiedică procesele de fer mentație și putrefacție. În
dozele uzuale (3 x 0,2 – 3 g/zi) produc constipaț ie și colorează scaunul în negru (prin sulfura de
bismut). În anumite condiții pot determina o intoxicație gravă (encefa lopatie mioclonică).

PROSTAGLANDINA E 2 (PGE 2), generată de celulele mucoasei gastrice, are rol în
protejarea acestei mucoase. S -a demo nstrat experimental că derivatul metilat al PGE 2, administrat
oral, poate favoriza vindecarea ulcerului peptic și a leziunilor gastrice induse de aspirină. Utiliz area
clinică este însă limitată de riscul producerii diareei.

ERADICAREA BACTERIEI HELIC OBACTER PYLORI

Pentru eradicarea acestei bacterii, care are un rol important în patogeneza ulcerului peptic, se
utilizează combinația unui antibacterian (amoxicilină, claritromicină sau metronidazol) cu
omeprazolul.
De-a lungul timpului au fost propuse di ferite variante de tratament pentru eradicarea
infectiei cu H. Pyloris. Tratamentul standard se face cu o combinatie de medicamente, frecvent
trei – triplaterapie . Aceasta se instituie pt. 10 -14 zile si consta din asocierea unui ihibitor de
pompa protonic a IPP cu amoxicilina si claritromicina. Daca pacientul este alergic la sau

121
peniciline se recurge la alta varianta de triplaterapie – IPP, claritromicina si metronidazol sau la
cvadrupla terapie cu bismut : IPP, bismut, metronidazol si tetraciclina. Deoare ce in ultimul timp
s-a constatat cresterea rezistentei microbiene la claritromicina s -a trecut la adoptarea unei terapii
secventiale , adica : in primele 5 -7 zile se administreaza PPI si amoxicilina, care se continua in
urmatoarele 5 -7 zile cu IPP, metronid azol si claritromicina.

STIMULANTELE ȘI SUBSTITUENTELE SECREȚIILOR DIGESTIVE
STIMULANTELE SECREȚIEI GASTRICE

Sunt substanțe care excită funcțiile digestive și ame liorează digestia. Se mai numesc și
eupeptice, deoarece stimu lează apetitul.

EUPEPT ICELE AMARE – substanțe cu gust amar, care stimulează reflex secreția salivară
și gastrică; se administrează sub formă de tincturi (ex. tinctura de china, tinctura de gențiana), c âte
15 picături într -o jumătate de pahar cu apă, cu 30 minute înaintea meselo r principale.

SUBSTITUENTELE SECREȚIILOR DIGESTIVE

Înlocuiesc componentele deficitare ale sucurilor digestive.

ACIDUL CLORHIDRIC DILUAT (10%) – este reco mandat ca tratament de substituție,
pentru atenuarea tulburărilor dispeptice la bolnavii cu aclo rhidrie; se administrează în timpul
meselor sub formă de soluție (2,5 – 10 ml în 200 – 250 ml) sau comprimate Acidopeps.

PEPSINA – enzimă proteolitică gastrică, activă doar în mediul acid; utilizată ca substituent
(sub formă de pulbere) în toate cazurile de hiposecreție clorhidropeptică.

PANCREATINA – preparat enzimatic purificat (conține enzime pancreatice proteolitice:
tripsină, lipază și amilază); se asociază uneori cu alte substanțe utile digestiei: bilă, hemicelulo ză.
Se recomandă ca substituent al fermenților pancreatici (în insuficiența pancreasului exocrin,
pancreatită), se administrează oral, în timpul meselor (Triferment, Panzcebil, Nutrizym, Digestal,
Festal).

122
COLAGOGE – COLERETICE

Colagogele (colecistochineticele) – sunt substanțe care produc sau favorizează evacuarea bilei
din căile biliare extrahepatice.
Pot acționa :
 direct – asupra musculaturii netede a veziculei biliare pe care o contractă, relaxând în același
timp sfincterul Oddy;
 prin stimularea secreției de colecistochinină;
 prin excitarea vagului.
Sunt indicate în atonii vezicale, dischinezii biliare, constipație.
Se pot utiliza:
 sulfatul de magneziu:
– are acțiune directă;
– se administrează oral (5 g);
 pulberea alcalină (Bourget):
– are efect colagog și coleretic;
– conține : sulfat de Na – 2 g, fosfat de Na – 4 g, bi carbonat de Na-6g;
– se dizolvă un pachet într -un litru de apă;
– se administrează oral, 1 – 2 pahare dimineața, pe nemâncate;
 citrat de magneziu.

COLERETICELE – produc creșterea secreției biliare. Acționeaz ă printr -un mecanism
osmotic, antrenând apa în canaliculele biliare (cresc filtrația apei și electroliților între capilar ele
sanguine și canaliculele biliare, datorită creșterii circulației sanguine în ficat).
Sunt indicate în colecistitele cronice, hepati te virale prelungite.
Principalele substanțe coleretice sunt:

ACIZII ȘI SĂRURILE BILIARE:
 au acțiune coleretică pentru că sunt secretate biliar, rețin apa în bilă și cresc fluxul biliar;
 intervin în absorbția grăsimilor;
 au întrebuințări limitate;
 se admi nistrează oral (Fiobilin – comprimate).

ANGHIROL – preparat de origine vegetală, are efect coleretic și diuretic slab;
 se administrează oral (drajee sau soluție – picături).

FENILPROPANOL (Carbicol) – compus de sinteză cu efect slab .

VOMITIVE – ANTIVOMITIVE

VOMITIVELE (emeticele)
Declanșează voma, acționând asupra centrului vomei, fie direct, fie în mod reflex. Sunt

123
recomandate în intoxicații și toxiinfecții alimentare; nu se utilizează în intoxicațiile cu substanț e
caustice.
Principalele substanțe vomitive sunt:

APOMORFINA: – vomitiv puternic, cu acțiune rapidă;
utilizat i.v., în urgențe;
– deprimă respirația, în doze mari.

PREPARATELE DE IPECA (infuzie):
 vomitive cu acțiune lentă, reflexă;
 expectorante, în doze mici.

ANTIVOMITIVELE (antiemeticele)

Atenuează senzația de greață și vărsăturile de diverse etiologii, acționând la diferite nivele ale
arcului reflex al vomei.
Vărsăturile care pot să survină în timpul unor proceduri stomatologice (ex. luarea
amprentelor) sunt, de obicei, cauzate de anxietate și pot fi prevenite prin administrarea de
diazepam.
Principalele antivomitive sunt:
 Parasimpatico liticele (Scopolamina, Atropină):
– acționează periferic , asupra receptorilor gastrici;
– utile în răul de mișcare.
 Derivații de fenotiazină (Clorpromazină, Emetiralul și Torecanul):
– antivomitive puternice cu acțiune centrală;
– activi în vărsăturile de cauze toxice și metabolice;
– torecanul este util în răul de mișcare și vertij;
– se administrează oral (drajee) sau injectabil;
– pot produce reacții extrapiramidale, somnolență.
 Antihistaminicele (Romergan, Ciclizina, Difenhidramina):
– au acțiune antiemetică centrală;
– utile în prevenire a răului de mișcare și în vertij.

 Metoclopramida (Reglan):
– acțiuni antiemetice centrale și periferice;
– previne vărsăturile de cauze toxice și metabolice;
– crește motilitatea gastrică și peristaltismul intestinului subțire;
– se administreaz ă oral (1 – 3 comprimate/zi) sau injectabil;
– produce reacții extrapiramidale, somnolență.

124
 Antagoniști ai serotoninei (Ondansetron, Tropisetron):
– antagoniști selectivi ai receptorilor 5 -HT 3;
– utili în vărsăturile produse de radioterapie sau de m edicamente citostatice;
– se administrează intravenos, iar tropisetronul și oral (capsule);
– produc cefalee, constipație.

LAXATIVELE ȘI PURGATIVELE

Laxativele și purgativele sunt substanțe care grăbesc tranzitul intestinal prin acțiune asupra
conținutului intestinal sau asupra peristaltismului. Favorizează eliminarea scaunului, care poate fi
moale și format (laxativele) sau de consistență semilichidă și lichidă (purgativele).
Se clasifică, după mecanismul de acțiune, în 4 grupe:
 Purgative osmoti ce;
 Purgative de contact;
 Laxative de volum;
 Laxative emoliente.

PURGATIVELE OSMOTICE (saline)

Sunt săruri care, administrate oral, au efect laxativ sau purgativ, în funcție de doză: atrag apa
în lumenul intestinal printr -un efect osmotic și au o acți une brutală.
Se recomandă în constipația acută și înaintea examenului radiologie sau înaintea
intervențiilior chirurgicale pe intestin. Cele mai utilizate sunt:

SULFATUL DE SODIU – în doză de 5 g (laxativ) sau de 10 – 15 g (purgativ), dizolvat în
multă apă, înainte de mâncare.

COMPUȘII DE MAGNEZIU: sulfat de magneziu, citrat de magneziu și oxid de
magneziu

PURGATIVE CARE STIMULEAZĂ MOTILITATEA IN TESTINALĂ (purgative
iritante)

Sunt denumite și purgative de contact pentru că acționează asupra muco asei intestinale; irită
mucoasa și cresc motricitatea intestinală, transportul apei și al electroliților la nivelul intestin ului
subțire și al colonului. Ele antrenează o întrerupere a continuității mucoasei intestinale cu altera re
celulară și descuamație; de aceea nu se prescriu în tratamentul constipației cronice.

125
Se utilizează în doză unică sau pentru perioade scurte pentru pregătirea preoperatorie,
examene radiologice sau în asociere cu antihelminticele.
PURGATIVELE ANTRACHINONICE – stimulează peri – staltismul intestinului gros prin
emodina și acidul crisofanic, eliberate sub influența florei intestinale; sunt fie produse vegetale
(pulbere de revent sau frangula (Laxatin, Cortelax), aloes, fie sintetice (Dantron).

FENOLFTALEINA (Ciocolax) și BISACODILUL (Dul colax) – sunt purgative iritante
asemănătoare antrachinonelor.

ULEIUL DE RICIN – acționează la nivelul intestinului subțire prin acidul ricinoleic.

LAXATIVELE DE VOLUM

Această grupă cuprinde coloizii hidrofili cu structură polizaharidică și fibr e vegetale
nedigerabile, care se îmbibă cu lichid intestinal și formează un gel vâscos, mărind astfel volumul
scaunului.
Cele mai utilizate (în constipația funcțională) sunt muci lagiile din carrageen (Galcorin),
geloza și metilceluloza. Pot să producă met eorism abdominal, la începutul tratamentului, sau
ocluzie, atunci când există o stenoză digestivă. Se vor administra cu apă (pentru a evita tulburăril e
de deglutiție).

LAXATIVELE EMOLIENTE

Aceste laxative favorizează progresiunea mai rapidă a conținutu lui intestinal (lubrefiază
mucoasa) și înmoaie direct conținutul acesteia; sunt recomandate la bătrâni, la cei cu hemoroizi.

ULEIUL DE PARAFINĂ, pentru uz intern, se admi nistrează în doze de 15 – 45 ml seara la
culcare. Folosit mult timp împiedică absorb ția vitaminelor liposolubile A, D, K. Este inclus în
preparatele: Agarol și Mil -Par.

DOCUSATUL SODIC (Sintolax) acționează ca agent tensioactiv; înmoaie scaunul prin
favorizarea pătrunderii apei și grăsimilor în bolul fecal; se administrează oral, draje uri. Favorizează
producerea unor efecte toxice hepatice.

MEDICAMENTELE ANTIDIAREICE

Se adresează sindromului diareic, acționând prin diverse mecanisme. Pot fi:
 Antidiareice specifice
 Antidiareice simptomatice

126
ANTIDIAREICELE SPECIFICE, etiologice, sunt repre zentate de chimioterapice și
antibiotice și anume: sulfamide (Ftalilsulfatiazol), antiseptice intestinale (Saprosan, Furazolidon),
antibiotice (Natamicina (Pimafucin), Nistatina (Stamicin), Neomicina (Negamicin) și Colimicina).
Pot fi utilizate în u nele tipuri de enterite (tifoidă, dizenterie amebiană, holeră), în gastro -enterite
severe, cauzate de camphylobacter.

ANTIDIAREICELE SIMPTOMATICE acționează asupra tranzitului intestinal
(antidiareice nespecifice) sau asupra mu coasei intestinale (antidia reice propriu -zise).

ANTIDIAREICELE NESPECIFICE – combat hipersecreția și hipermotilitatea intestinală,
calmează durerea; se utilizează:
 opioide: – tinctura de opiu;
– pulberea de opiu;
– codeina;
 derivați s intetici, înrudiți cu petidina:
– difenoxilatul;
– loperamida (Imodium);
 parasimpatolitice:
– atropina;
– preparate de beladona;
– scopolamina (Scobutil).

ANTIDIAREICELE PROPRIU -ZISE

ADSORBANTELE (Cărbunele medicin al, Pectinele și Caolinul și un silicat natural –
diosmectita (Smecta)) – fixează prin procese fizice excesul de gaze, secrețiile și produșii de
degradare din intestin și formează la suprafața mucoasei un strat protector.

ASTRINGENTELE (tanigen, pulbere d e ratania) – precipită proteinele de la suprafața
mucoasei intestinale; reduc secrețiile și motilitatea intestinală .

127

MEDICAȚIA HIPOLIPIDEMIANTĂ

Cuprinde substanțele capabile să readucă către valorile normale lipoproteine le și lipidele
crescute în plasmă.
Transportul lipidelor și colesterolului plasmatic se face sub formă de lipoproteine. Acestea
sunt complexe macromoleculare, formate din lipide (colesterol, esteri ai colesterolului, triglicerid e,
fosfolipide) și proteine specifice (apoproteine: A, B, C, D, E).

A se revedea s tructura lipoproteinelor (fiziologie)

Lipoproteinele sunt de 4 tipuri (în funcție de viteza de migrare în electroforeza și de
densitatea lor:
 chilomicroni – sunt particule foarte voluminoase, bogate î n trigliceride, care transportă
lipidele exogene; sunt degradați de lipoproteinlipaza din peretele vascular și de lipaza
hepatică
 lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL – „Very Low Density Lipoproteins ”) –
transportă trigliceride de origine endogenă; sunt sintetizate la nivelul enterocitelor și
ficatului
 lipoproteine cu densitate mică (LDL – „Low Density Lipoproteins ”) – conțin colesterol și
sunt metabolizate hepatic
 lipoproteine cu densitate mare (HDL – „High Density Lipoproteins ”) – transportă
surpl usul de colesterol din țesuturi.

A se revedea clasificarea lipoproteinelor (fiziologie)

Hipolipidemiantele sunt recomandate în tratamentul hiperlipoproteinemiilor, care, deseori
sunt asociate cu ateroscleroză; astfel în ateroscleroză pot fi:
 crescute: – lipoproteinele cu densitate mică (LDL );
– lipoproteinele cu densitate intermediară (IDL – „Intermediary Density
Lipoproteins”);
– trigliceridele;
 scăzute: – lipoprote inele cu densitate mare (HDL) .

Hiperlipoproteinemiile pot fi:
 primare: – datorite unor defecte ereditare monogenice sau poligenice;
– pot genera ateroscleroza și complicațiile sale;

128
– necesită tra tament dietetic și medicamentos;
 secundare, cu risc aterogen:
– sunt asociate diabetului, sindromului nefrotic, hipotiroidismului;
– necesită tratamentul bolii de fond.
Reglarea nivelului lipoproteinelor plasmatice implică un echilibru între dietă, procesele
hepatice și utilizarea în țesuturile periferice.

STATINELE (inhibitoarele HMG –CoA–reductaza) (Atorvastatina, Lovastatina,
Simvastatina, Pravastatina):
 sunt hipolipemiante obținute din anumite ciuperci sau pe c ale de sinteză
 inhibă HMG –CoA–reductaza, enzima implicată în sinteza hepatică a colesterolului care
catalizează transformarea HMG Co în acid mevalonic precursor al colesterolului
 scad colesterolul plasmatic și LDL
 se administrează oral
 sunt indicate în hip erlipopro teinemii cu hipercolesterolemie
 sunt relativ bine tolerate; rar produc rabdomioliză.
Măsurile dietetice constituie prima metodă de tratament, care poate fi suficientă pentru
reducerea lipoproteinelor; se recomandă o alimentație săracă în colestero l și grăsimi animale
saturate (deoarece sunt primii factori care contribuie la creșterea nivelului lipoproteinelor
plasmatice).

Medicamentele hipolipidemiante pot acționa prin dimi nuarea producerii de lipoproteine
aterogene (ex. Acidul nicotinic) sau p rin creșterea procesului de epurare a acestora (ex. Clofibratul
și Colestiramina).
Principalele medicamente hipolipidemiante și acțiunea lor, sunt prezentate în tabelul următor
tabel :

Acțiunea principalelor medicamente hipolipidemiante

Acțiune Prototip Alte substanțe importante
Scad nivelul plasmatic al
colesterolului și al LDL Simvastatina Lovastatina, Rosuvastatina
Fixează acizii biliari în
intestin Colestiramina Colestipol
Reduce formareaVLDL în
ficat Acid nicotinic –
Crește clearance -ul
lipoprotei nelor Clofibrat –
Scade lipoliza în țesutul
adipos Gemfibrozit –
Inhibă sinteza colesterolului Compactin
Probucol Mevinolin

129
Indicațiile terapeutice ale medicamentelor hipolipidemiante sunt prezentate în tabelul 15 (se
preferă întotdeauna primul medicam ent scris).

RĂȘINILE SCHIMBĂTOARE DE IONI (Colestiramina și Colestipol):
 sunt rășini polimerice neabsorbabile;
 fixează acizii biliari în intestin și cresc eliminarea lor prin scaun;
 scad colesterolul plasmatic și concentrația LDL;
 se administrează oral;
 produc frecvent efecte adverse digestive.

Indicațiile terapeutice ale medicamentelor hipolipidemiante

Hiperlipoproteinemii cu
hipercolesterolemie Monoterapie
Lovastatina Asocieri medicamentoase
Hipertrigliceridemie
familială – severă
– ușoară
Acid nicotinic
Clofibrat
Deficiență familială de
lipoprotinlipază Dietă –
Disbetalipoproteinemie Clofibrat – Acid nicotinic –
Hipertrigliceridemie Clofibrat – Acid nicotinic –
Hiperlipoproteinemie
familială d e tip multiplu Acid nicotinic – Clofibrat
LDL crescute Rășină – Acid nicotinic Rășină plus Acid nicotinic
VLDL și LDL crescute Rășină – Acid nicotinic Rășină plus Acid nicotinic
Hipercolesterolemie familială
Heterozigotică Rășină Rășină plus Acid nic otinic
Rășină plus Neomicină
Homozigotică Rășină plus Acid nicotinic
Hipercolesterolemie
poligenică Rășină, Acid nicotinic
Clofibrat

ACIDUL NICOTINIC

 este o vitamină din complexul vitaminelor B
 reduce nivelul plasmatic al VLDL și LDL în unele hip erlipoproteinemii;
 acționează probabil prin diminuarea formării VLDL în ficat sau creșterea clearanceului
VLDL;
 se administrează oral;
 produce frecvent efecte adverse (îi limitează utilizarea).

130
FIBRAȚII (GEMFIBROZIL, BEZAFIBRATUL, FENOFIBRATUL)

 scad VLD L și trigliceridele prin:
– creșterea clearanceului lipoproteinelor bogate în trigliceride, prin lipoprotein lipază
(clofibratul);
– scăderea lipolizei în țesutul adipos (gemfibrozilul);
 influențează diferit LDL (le c rește, le scade sau nu le influențează), în funcție de tipul
hiperlipoproteinemiei;
 cresc deseori HDL;
 efectele adverse includ: – tulburări digestive;
– mialgie cu creșterea creatinfosfokinazei musculare;
– interacționează cu anticoagulantele și hipoglicemiantele orale.

ALTE MEDICAMENTE HIPOLIPEMIANTE:

PROBUCOLUL – este un medicament cu structură difenolică
 reduce colesterolul plasmatic și LDL;
 acționează probabil prin i nhibiția sintezei colesterolului;
 are întrebuințări limitate (reduce HDL);
 poate produce aritmii cardiace;
 are t ½ foarte lung.

EZETIMIBE – este un medicament hipolipemiant nou
 scade LDL
 acționează prin inhibiția intestinală a fitosterolilor și a coleste rolului
 se poate asocia cu statinele

131

AUTACOIZII ȘI ANTAGONIȘTII ACESTORA

Autacoizii sunt compuși endogeni care acționează ca hormoni locali la nivelul țesuturilor sau
structurilor unde sunt sintetizați. Principalii autacoizi sunt:
 Histamina
 Serotonina
 Eicosanoidele
 Polipeptidele

HISTAMINA

Structural, histamina reprezintă o beta -imidazil -etil-amină, care rezultă din decarboxilarea
histidinei.
Mecanism de acțiune. Histamina stimulează două tipuri de receptori, care mediază acțiuni
fiziologice bine definite: receptorii H1 (implicați în producerea contracției musculaturii netede și
creșterea permeabilității capilare) și receptorii H2 (implicați în secreția gastrică acidă); recent s-a
identificat în SNC și un al 3 -lea receptor al histaminei, H3.
Histamina are următoarele efecte :
 contractă musculatura netedă (bronșică, intestinală, uterină);
 stimulează secrețiile exocrine (salivară, gastrică, intes tinală, bronșică);
 crește permeabilitatea capilară (la injecția intraderm ică apare triada lui Lewis);
 scade ușor tensiunea arterială, producând vasodilatație. Rolul său fiziologic în organism nu
se cunoaște precis; este implicată în unele procese patologice: inflamație și anafilaxie
(urticarie, bronhospasm, edem glotic, șoc ana filactic).
Nu este utilizată în terapeutică.

BLOCANTELE HISTAMINEI

Medicamentele care blochează (împiedică) efectele histaminei sunt foarte importante în
practica medicală. În funcție de receptorii asupra cărora acționează sunt de 2 tipuri: antihistamin ice
H1 și antihistaminice H2.

ANTIHISTAMINICELE H1 (BLOCANTE H1)

Antihistaminicele clasice, denumite și antagoniști H1, sunt compuși de sinteză care blochează
competitiv receptorii histaminergici de tip H1, împiedicând efectele caracteristice histaminei;
antihistaminicele recente (Terfenadina și Astemizolul) acțio nează, însă, printr -un mecanism
necompetitiv.

Se absorb bine după administrarea orală, acțiunea instalându -se în 30 – 60 minute.

132
Durata acțiunii este de obicei 3 – 6 ore; poate fi mai lungă, în cazul terfenadinei (12 ore),
meclizinei (24 ore) și astemizolului (care are un metabolit activ cu t ½ de aproape 100 ore).
Antihistaminicele recente, spre deosebire de cele clasice, nu pătrund ușor în SNC și de aceea
au un efect sedativ SNC mai redus.
În general, sunt metabolizate hepatic, metaboliții fiind eliminați prin excreție rena lă.

CLASA SUBSTITUENT LA X MEDICAMENTE TIPICE
ETILENDIAMINE N PIRIBENZAMINA
FENOTIAZINE N PROMETAZINA (ROMERGAN)
ALKILAMINE C CLORFENIRAMINA
PIPERAZINE C-N CICLIZINA, MECLIZINA
ETANOLAMINE C-O DIFENHIDRAMINA
(BENADRIL)
DIMENHIDRINAT
(DRAMAMINA)
CARBINOXAMINA

Mecanismul de acțiune constă în competiție cu histamina la nivelul receptorilor
histaminergici H1, antihistaminicele comportându -se ca antagoniști competitivi .

Spre deosebire de antihistaminicele recente, care blo chează selectiv receptorii H1, cele clasice
blochează și alți receptori și anume receptorii muscarinici (majoritatea antihistaminicelor), α
adrenergici și dopaminergici D2 (prometazina). Antihistaminic ele H1 au următoarele acțiuni:
 antihistaminică: împiedică efectele caracteristice histaminei (bronhostricția și efectele
circulatorii; permeabilizarea capilarelor și vasodilatația) protejând astfel față de simptomele
generate de eliberarea histaminei. Pe b aza acestei acțiuni, antihistaminicele pot fi utilizate ca:
– monoterapie – în reacții alergice ușoare, generate de histamină;
– auxiliar – alături de adrenalină – în reacții alergice severe, în care sunt implicați și alți
autacoizi , în afară de histamină;
 sedativă asupra SNC – de intensitate diferită, în funcție de medicament și bolnav;
 antiemetică – mai ales fenotiazinele – probabil și prin blocarea receptorilor dopaminei D2;
această acțiune este utilă mai ales în profilaxia răului de mișcare;
 anestezică locală – datorită blocării canalelor de sodiu, în membranele excitabile;
 antiparkinsoniană – probabil prin acțiune antimuscarinică;
 antitusivă (unele antihistaminice).

Majoritatea antihistaminicelor au efecte asemănătoare, deosebin du-se între ele prin
farmacocinetică și prin durata acțiunii.

Indicații terapeutice :
 afecțiuni alergice:
– rinită și conjunctivită alergică;
– urticarie acută și cronică, cu prurit;
– dermatită de contact ;
– înțepături de insecte;

133
– severe – ca adjuvante;
 stări de neliniște, agitație, insomnie;
 rău de mișcare;
 tulburări vestibulare (boala Meniere, vertij);
 preanestezie.

Din multitudinea de medicamente antihistaminice se va alege cel care este mai eficace și are cele
mai puține efecte adverse (ex. terfenadina).

Administrare:
PROMETAZINA (Romergan) – oral – drajeuri a 30 mg – de obicei 1 drajeu seara la culcare în
insomnie sau înaintea unei călătorii sau injectabil i.m. 1 fi olă (50 mg) în preanestezie;
FENIRAMIN – oral – drajeuri a 10 sau 50 mg – câte 25 – 50 mg de 3 ori/zi;
NILFAN – oral – drajeuri a 25 mg 2 – 4 drajeuri /zi;
CLEMASTINA (Tavegyl) – oral – comprimate a 1 mg 1 – 2 comprimate/zi; i.m. în urgențe.
CLORFENOXAMINA – oral – drajeuri a 20 mg – de 2 – 3 ori pe zi.
ASTEMIZOL (Hismanal) – oral – comprimate a 10 mg -1 comprimat pe zi.

Efecte adverse – De obicei antihistaminicele sunt bine suportate. Pot să producă:
 efecte antimuscarinice: – uscăciunea gurii;
– tulburări de vedere;
– disurie;
 somnolență;
 tulburări digestive (anorexie, constipație sau diaree);
 reacții alergice după aplicarea locală, topică;
 excitație par adoxală, la copii.

Contraindicații – „Antihistaminicele de noapte” (care au efect sedativ intens) sunt
contraindicate la șoferi și la cei care mânuiesc mașini; nu se asociază cu deprimantele SNC și cu
consumul de alcool (risc de potențare).

ANTIHISTA MINICELE H2 – sunt prezentate la medicația antiulceroasă.

SEROTONINA

Serotonina (5 -hidroxitriptamina -5HT) este o substanță endogenă, implicată în multe procese
fiziologice și fiziopatologice; joacă rolul unui neurotransmițător, în SNC și al unui hormon local, în
tractul gastro -intestinal.
 Este secretată în cantită ți mari de unele tumori maligne
 Acționează prin stimularea receptorilor specifici (notați de la 5 -HT 1 la 5-HT 4)
 Principalul său efect îl constituie contracția musculaturii netede
 Nu se utilizeaz ă în terapeutică.

134

AGONIȘTII SELECTIVI AI RECEPTORILOR SEROTONINEI:

Agoniștii selectivi ai receptorilor presinaptici 5 -HT 1 (mai ales 5 -HT 1D și 5-HT 1B sunt
reprezentați de triptani (Sumatriptan, Naratriptan). Ei reprezintă medicația bază în crizele de mi grenă
rebelă având proprietăți analgezice și antivomitive. Triptanii restabilesc fluxul sanguin intracrani an și
diminuă fenome nele inflamatorii induse de 5 -HT.
În plus, serotonina intervine în reglarea stării de somn și de veghe, a unor funcții vegetative și
endocrine, a activității neuromotorii și a funcțiilor senzitive și senzoriale, precum și în cont rolul
proceselor me ntale și ale afectivității.

BLOCANTELE SEROTONINEI

Se cunosc două tipuri de blocante ale receptorilor serotoninei:
 selective (Ketanser ina); aceasta blochează receptorii 5HT 2A și receptorii α1- adrenergici
 neselective (Metisergid și Ciproheptadina) – utilizate în tumora carcinoidă cu localizare gastro –
intestinală, iar cipro heptadina (Peritol) și în rinite alergice, urticarie și în anorex ie nervoasă sau
idiopatică (pentru stimularea apetitului).


PROSTAGLANDINELE ȘI ALTE EICOSANOIDE

Eicosanoidele, alături de factorul agregant plachetar, kininele plasmatice, oxidul nitric,
endotelinele și SRAA (sistemul renină angiotensină aldosteron) fac parte din grupul substanțelor
biologic active.
Eicosanoidele (prostaglandine, tromboxani și leucotriene), sunt derivați de acizi grași nesaturați
monocarboxilici, proveniți din fosfolipidele membranelor celulare.
Sunt sintetizate și eliberate la suprafaț a celulelor, ca răs puns la diverși stimuli (chimici, fizici,
hormonali și neuro -chimici). Sub acțiunea acestor stimuli este activată fosfolipaza A2, care determină
eliberarea acidului arahidonic, din lipidele membranare; acesta poate fi convertit în:
 derivați ciclizați (prostaglandine și tromboxani) prin acțiunea unei enzime membranare:
ciclooxigenaza) (PG sintetaza);
 derivați cu lanțuri liniare (leucotriene) prin acțiunea unei enzime din citozol (lipooxigenaza).

A se revedea metabolizarea acidului arahi donic .

Prostaglandinele nu sunt stocate în organism (exceptând lichidul seminal); ele sunt inactivate
foarte rapid la nivelul plămânilor (de aceea sunt dificil de izolat și studiat) – doar prostaciclina scapă de
metabolizarea pulmonară, putând să acționez e ca hormon circulant.
Cele mai importante eicosanoide sunt:
 prostaglandinele: PG1, PGE2, PGF2, PGI2 (prosta ciclina sau epoprostenol);
 tromboxanii: TxA2 și
 leucotrienele: LTB4, LTC4 și LTD2.

135
Prostaglandinele au efecte biologice multiple, acționând la niv el celular prin intermediul
sistemului nucleotizilor ciclici (AMPc și GMPc ); se fixează pe receptori membranari specific i.
Efectele principale ale unor eicosanoide sunt rezumate în tabelul următor tabel.

Efectele principale ale unor eicosanoide

EFECT PGE2 PGF2α PGI2 TxA2 LTB4 LTC4 LTD4
Tonusul
vascular ↓ ↓ sau ↑ ↓↓ ↑↑↑ – ↑↑↑ ↑↑↑↑
Tonusul
bronhiilor ↓↓ ↑ ↓ ↑↑↑ – ↑↑↑↑ ↑↑↑↑
Tonusul
uterin ↑↑ ↑↑↑ ↓ – – – –
Agregarea
trombocitelor ↓ sau ↑ – ↓↓↓ ↑↑↑ – – –
Antiulceros ↑↑ – – – – – –
Diuretic și
natriuret ic ↑ – ↑ – – – –

Legendă : ↑ – creștere ușoară ↓ – scădere ușoară
↑↑ – creștere moderată ↓↓ – scădere moderată
↑↑↑ – creștere intensă ↓↓↓ – scădere marcată
↑↑↑↑ – creștere f. intensă

Eicosanoidele par să joace un rol important atât în răspun surile tisulare normale, cât și anormale,
la mediatorii chimici, hormoni și traumatisme.
Rol în producerea unor boli:
 dismenoree primară (PGF2a), sp asme uterine;
 ocluzia arterelor coronare și cerebrale (TxA2 eliberat din trombocite);
 ischemia țesutului renal (TxA2);
 hipertensiune asociată cu boli renale cronice (TxA2);
 bronhoconstricție (LTC4 și LTD4 – componente impor tante ale mediatorilor anafilaxi ei);
 inflamații;
 generarea senzației dureroase;
 stimularea centrilor termoreglatori (PGE2).

Rol terapeutic – PG și mai ales derivații lor sintetici pot fi utilizați terapeutic pentru:
 inducerea travaliului [ PGE2 (Dinoprostine) și PGF2a (Carboprost) ];
 avort terapeutic [ PGF2a (Dinoprost) ];
 efectul antiagregant plachetar (PGI2);
 tratamentul ulcerului gastric [ PGE: PGE2 (Misoprostol); și analogii PG (Enprostil) ] reduc
secreția HCl gastric și stimu lează secreția de mucus protector;
 menținerea deschisă a canal ului arterial, până la re zolvarea chirurgicală în unele malformații
cardiace [PGE1 (Alprostadil) ];
 prevenirea bronhospasmului (Doxaprost – analog al PGE).

136

Blocarea producerii eicosanoidelor sau inhibiția efectelor unor eicosanoide este foarte
importantă în unele domenii ale terapeuticii. Astfel, inhibitorii sintezei (AINS) sunt utili în tra tamentul
inflamațiilor ca și al altor situații în care se produc PG și tromboxani; inversarea acțiunii leucot rienelor,
cu antagoniști fiziologici ca adrenalina, poate salva viața în șocul anafilactic și în astmul sever.

POLIPEPTIDELE

Polipeptidele constituie un grup de autacoide, în care se includ:
 hormoni: – angiotensina;
– glucagonul;
– vasopresina;
 peptide endogene care acționează ca agenți „transmițători”:
– endorfine;
– substanta P;
– VIP;
 peptide cu funcții necunoscute:
– bradikinina.

Angiotensina și bradikinina au acțiuni majore periferice.

ANGIOTENSINA

 cele mai importante efecte periferice sunt cele implicate în sistemul cardiovascular;
 participă la controlul: – volumului sanguin și presiunii sanguine;
 producerea sa este sub controlul reninei, enzimă produsă de rinichi:
– renina catalizează conversia angiotensinogenului în angiotensină I (decapeptid);
– enzima de conversie îndepărtează 2 peptide din angio tensina I transformând -o în
angiotensina II , un octopeptid activ;
– principalele acțiuni ale angiotensinei II sunt:
– stimularea eliberării aldosteronului;
– stimularea musculaturii netede arteriale și arteriolare.

Antagoniștii angiotensinei – acționează prin:
 blocarea accesului la receptori: saralazina (agonist parțial);
– inhibiția sintezei (I ECA);
– sunt utilizați în tratamentul hipertensiunii.

Alte polipeptide – BRADIKININA – este:
 unul din cele mai puternice v asodilatoare cunoscute;
 sintetizată din Kininogen prin enzima Kalicreina;
 degradată prin enzima de conversie;
 implicată în inflamație și leziuni tisulare (produce edem și durere);
 controlul unor glande exocrine.

137

POLIPEPTIDA VASOACTIVĂ INTESTINALĂ (VIP)
 este un puternic vasodilatator;
 importantă ca neurotransmițător;
 se găsește în SN și tractul gastro -intestinal.

SUBSTANȚA P
 este un neurotransmițător polipeptidic, puternic vaso dilatator;
 acționează ca și hormon local în tractul gastro -intestinal.

VITAMINELE

Vitaminele sunt substanțe biologic active, indispensabile pen tru formarea, în țesuturi, de
cofactori esențiali pentru metabolism.
Nevoile zilnice sunt asigurate prin aportul alimentar (ex ceptând vitamina K care este sintetizată
în intestin) și de obicei nu este necesară suplimentarea.
Deficitul vitaminic provoacă stări patologice caracteristice, care pot fi corectate specific prin
administrarea vitaminei cores punzătoare, c a medicament; poate rezulta din:
 malnutriție;
 alimentație ne corespunzătoare;
 tulburări de absorbție.
Datorită faptului că deficitul de vitamină C și B cauzează gingivită și stomatită, s -a presupus că
deficitul subclinic al acestor vitamine ar contribui la producerea bolilor cavității orale (dar nu s unt
dovezi în ac est sens).
Vitaminele cuprind 2 grupe;
 vitamine liposolubile: A, D, E și K;
 vitamine hidrosolubile: B și C.

VITAMINELE LIPOSOLUBILE

VITAMINA A

Vitamina A este reprezentată de:
 compuși naturali: – retinol (vitamina A1);
– retinal (vitamina A -aldehidă);
– acid retinoic (tretinoin);

138
 retinoizi de sinteză: – izotretinoin;
– etretinat.
Există și precursori ai vitaminei A denumi ți carotenoide (beta -carotenul).

Vitamina A și precursorii ei

Roluri fiziologice :
 formarea pigmenților fotosensibili din retină (retinalul);
 menținerea integrității și troficității epiteliilor (retinol, acid
retinoic);
 creșterea oaselor;
 rol în embrio geneză și în reproducere;
 menținerea permeabilității fiziologice a membranelor.
Hipovitaminoza – rezultă din: – carență alimentară;
– tulburări de absorbție;
– eliminare crescută.
– se manifestă prin:
– adaptare dificilă la întuneric;
– ulcerații corneene;
– keratomalacie;
– leziuni hiperkeratozice cronice ale gurii.

Indicații terapeutice :
– hemeralopie;
– dermatologie (acnee, psoriazis, ichtioză);
Administrare – oral sau injectabil i.m.
Preparate: Vitamina A (retinol): drajee, capsule, soluție uz intern, fiole.

VITAMINA D

Sub numele de vitamina D sunt cuprinși următorii derivați steroidici:
 ergocalc iferol (vitamina D2);
 colecalciferol (vitamina D3);

139
 calcifediol;
 calcitriol;
 dihidrotahisterolul (Tachystin) – analog de sinteză. Precursorii vitaminei D sunt 7 –
dehidrocolesterolul și ergosterolul.

Roluri fiziologice – Vitamina D este esențială pentru men ținerea concentrațiilor fiziologice de
calciu și fosfați, în interrelație cu hormonul paratiroidian și calcitonina:
 favorizează absorbția intestinală a calciului și fosfaților;
 crește reabsorbția calciului din tubii renali; produce retenție de fosfați;
 este indispensabilă pentru mineralizarea normală a oaselor și pentru răspunsul calcemic
fiziologic la hormonul paratiroidian.

Hipovitaminoza este datorată :
 expunerii insuficiente la soare;
 aportului insuficient;
 absorbției incomplete;
Se manifestă prin: – rahitism (la copii);
– osteomalacie (la adulți)

Indicații terapeutice : prevenirea și tratamentul rahi tismului și osteomalaciei.
Preparate:
 Vitamina A + D 2 – drajee, capsule, soluție de uz intern;
 Vitamina D 2: solu ție de uz intern, fiole;
 Vitamina D 3: fiole.

Supradozarea vit aminei D se manifestă prin:
 oboseală, cefalee;
 grețuri, vărsături, diaree;
 osteoporoză și hipercalcemie (prin mobilizarea calciului din oase);
 nefrolitiază și nefrocalcinoză;
 oprirea creșterii ( la copii).

VITAMINA E

Vitamina E (tocoferol acetat) are următoarele funcții:
 antioxidantă: – împiedică oxidarea acizilor grași nesa turați în peroxizi;
– previne oxidarea vitaminei A și a carotenilor;
 rol în metabolis mul acizilor nucleici și eritropoeză.

Deficitul de vitamina E:
 se produce în caz de deficit de absorbție a grăsimilor (abetalipoproteinemie).

140
 se manifestă prin – leziuni neurologice degenerative și
– leziuni retiniene la copii.
Indicații terapeutice: – deficit de vitamina E.
Preparate: vitamina E: capsule gelatinoase, fiole.

VITAMINA K
Principala sursă de vitamina K o constituie vitamina K sintetizată de microorganisme în intestin.
Rol fiziologic: – Vitam ina K este coenzima enzimelor microsomiale hepatice, implicate în
sinteza unor factori ai coagu lării: protrombină, factorul VII, IX și X.
Hipovitaminoza – frecventă în malabsorbție (ex. în icterul obstructiv);
Se manifestă prin diverse hemoragii.
Indicații terapeutice : hipovitaminoza K (hipoprotrombinemia noului -născut, după tratamente
îndelungate cu an tibiotice). Preparate: Vitamina K 1, fiole.

VITAMINELE HIDROSOLUBILE

VITAMINA C (Acidul ascorbic).
Acțiuni fiziologice – Vitamina C intervin e în procesele de oxido -reducere celulară și în alte
procese metabolice:
 menține normală substanța intercelulară a cartilagiului osos și dentinei;
 intervine în osteogeneză, dezvoltarea dinților și cica trizare (prin implicarea sa în sinteza
colagenului);
 scade permeabilitatea capilară;
 participă la transformarea dopaminei în noradrenalină;
 rol în biosinteza hormonilor steroizi corticosuprarenali;
 favorizează absorbția intestinală a fierului.

S-au semnalat unele acțiuni care ar putea fi utile în boala cance roasă.

Carența de vitamina C este relative rară (la bătrâni, alcoolici ) se manifestă prin:
 gingivită cu edeme și hemoragii;
 tulburări de dentiție;
 hematoame;
 osteoporoză;
 întârzieri în vindecarea plăgilor.

Indicații terapeutice:
 carență de acid ascorbic ;
 methemoglobinemie;
 anemie feriprivă.
Preparate: Vitamina C – comprimate; fiole.

141

GRUPUL VITAMINELOR B

VITAMINA B1 (tiamina)

Rol fiziologic: forma activă a vitaminei B1 are funcție de coenzimă în metabolismul glucidic (în
decarboxilarea cetoacizilor și în utilizarea pentozei în ciclul pentozofosfaților).
Deficitul de vitamina B 1 (RAR) ÎN:
 alcoolism cronic;
 consum de orez decorticat.
Indicații terapeutice : Carența de vitamină B1
Preparate: Vitamina B1 fiole; inclusă în Complex B.

VITAMINA B2 (ribofl avina)
Rol fiziologic: factor indispensabil în metabolismul celular (formele sale active constituie
coenzime ale flavoproteinelor importante pentru procesele de oxido -reducere).
Deficitul de vitamina B 2: (rar) – la alcoolicii cronici;
Se manifestă prin: – cheilită;
– stomatită;
– dermatită.
Indicații terapeutice: – deficit de vitamina B 2.

Preparate: Vitamina B 2 este inclusă în Polivitaminizant S, Complex B, Electovi t.

VITAMINA B 6 (piridoxina)
Rol fiziologic: funcție de coenzimă în unele procese legate de metabolismul aminoacizilor.
Deficitul de vitamina B 6: rar, în forme manifestate clinic.
Indicații terapeutice :
 carența de vitamina B 6 la etilici;
 profilaxia tulbu rărilor neurologice date de HIN.
Preparate: Vitamina B 6 – fiole, comprimate; este inclusă în
unele preparate complexe alături de alte vitamine.

VITAMINA PP
Sub această denumire sunt cunoscuți doi compuși: acidul nicotinic și nicotinamida.
Roluri fiziol ogice: formele active biologic (nicotinamid adenin dinucleotidul) – NAD – și
nicotinamid adenin dinucleotidul fosfat – NADP) sunt coenzime pentru numeroase dehidrogenaze,

142
esențiale pentru respirația tisulară.
Deficitul de vitamină PP (rar):
 prin carență al imentară sau tulburări metabolice;
 manifestat prin pelagră (glosită, dermatită, diaree, demență).
Indicații terapeutice : Pelagra
Preparate: Vitamina PP – comprimate, fiole.

143

IMUNOFARMACOLOGIA

Sistemul imu n are următoarele funcții biologice generale:
 rezistența față de infecții;
 rejetul grefelor;
 participarea la bolile autoimune;
 capacitatea de a produce leziuni la nivelul țesuturilor normale prin reacții de hipersensibilitate.

Răspunsul imun este specific și implică două procese:
 recunoașterea și memorarea;
 formarea de efectori specifici umorali și celulari care înlătură antigenii pătrunși în organism.

Etapa inițială (recunoașterea antigenului) implică fagocitele, care modifică antigenele în așa fel
încât devin mai ușor de recunoscut de către limfocite.
Limfocitele T recunosc antigenii și fac contactul cu ei: proliferarea și diferențierea lor duce la
imunitate celulară. Ce lulele T mediază reacțiile de hipersensibilitate întârziată și sunt importante în
rejetul grefelor de țesut (prin efecte citotoxice directe sau prin eliberare de limfokine); unele celu le T
păstrează o memorie imunologică.
Limfocitele B răspund la antigen prin proliferare, care este controlată de celule helper sau
supresoare; ele sunt resp onsabile de imunitatea umorală prin diferențierea în celule forma toare de
anticorpi specifici.
Proliferarea limfocitelor poate fi modificată de macrofage prin secreția de inhibitori (timidina și
PGE 2) sau de stimulante (factorii de creștere peptidici).
Limfocitele natural Killer, de origine necunoscută, pot să joace, de asemenea, un rol important
în mecanismele de apărare imună, inclusiv în rejetul tumorilor.

IMUNOMODULATOARELE
Imunomodulatoarele sunt medicamente care modulează sau influențează răspunsu rile imune.
Ele sunt indicate în boli autoimune, transplante de organe, în sindromul imunodeficienței dobândite
acute și în unele forme de cancer.
Modularea farmacologică a sistemului imun poate suprima răspunsul imun (imunosupresoare,
imunodeprimante) sa u îl poate activa specific (imunostimulante).

IMUNOSUPRESOARELE

Imunosupresoarele (imunodepresoarele) pot acționa în diferite etape ale răspunsului imun și
anume:

144
 recunoașterea antigenului:
– Globulina antilimfocitară;
– Imunoglobulina rH 0(D)
– Anticorpii monoclonali antilimfocite T;
 proliferarea limfocitelor: – Citotoxicele;
– Ciclosporina;
– Corticosteroizii;
– Interferonii;

Medicament Locul de acțiune
PREDNISON
CICLOSPORINA A
AZATIOPRIN
METOTREXAT
DACTINOMICINA
CICLOFOSFAMIDA
GLOBULINA ANTILIMFOCITAR Ă
IMUNOGLOBULINA
INTERFERON 2,6
2,3
2
2
2,3
2
1,2 – 3
1
2

 diferențierea celulară: – Ciclosporina;
– Dactinomicina;
 leziunea tisulară apărută în urma răspunsurilor imune: Corticosteroizii.
Ele sunt utilizate pentru tratamentul bolilor autoimune și pe ntru prevenirea respingerii grefei de
transplant sau a organului transplantat.

ANTICORPII CA IMUNOSUPRESIVI

Anticorpii antilimfocitari pot fi produși prin imunizarea animalelor cu limfocite umane sau prin
tehnologia hibridomului.

GLOBULINA ANTILIMFOCI TARĂ
Globulina antilimfocitară (GAL) blochează selectiv imuni tatea mediată celular; se leagă de
celule T, implicate în recu noașterea antigenului, inițiind distrugerea lor prin intermediul
complementului seric:
Se poate utiliza clinic pentru suprimarea re jetului grefelor de organe, de obicei în asociere cu
corticosteroizii și azatioprina.
Efecte adverse: – reacții anafilactice (explicate prin faptul că este o proteină animală) și
limfoame la locul injectării intramusculare.

IMUNOGLOBULINA Rh 0 (d)
Imunogl obulina Rh 0(d) este un preparat globulinic de IgG umană, ce conține anticorpi împotriva
antigenelor Rh 0 (sau D) eritrocitare; previne boala hemolitică a nou -născutului.

145
MEDICAMENTELE CITOTOXICE CA IMUNOSUPRESOARE

Chimioterapicele anticanceroase deprimă re acțiile imune, acționând asupra limfocitelor care
proliferează ca răspuns la stimulul antigenic. Ele sunt denumite citotoxice, atunci când sunt utiliz ate ca
anticanceroase – și imunosupresoare, atunci când sunt folosite pentru prevenirea rejetului de grefă sau
transplant. Ca imunosupresoare:
 au acțiune toxică selectivă și intensă asupra unui număr mare de celule, deoarece proliferarea
limfocitelor este sincro nizată (antigenul declanșează brusc un val de diviziune mitotică);
 se administrează:
– doze mici ( risc redus de toxicitate);
– continuu (blochează permanent imunoproliferarea)
 se utilizează:
– Agenți alchilanți: – Ciclofosfamida;
– Clorambucilul;
– Antimetaboliți: – Antipurine:
– Mercaptopurina;
– Azatioprina;
– Antifol ați: – Metotrexatul.

CICLOFOSFAMIDA (ENDOXANUL)

Ciclofosfamida este un agent alchilant cu acțiune imuno -depresivă marcată:
 diminuă producerea de anticorpi, mai ales IgG;
 prelungește viața transplantelor renale;
 favorizează prinderea grefei de măduvă și diminuă reacțiile grefon contra gazdă;
 eficace în boli autoimune: – poliartrita reumatoidă;
– granulomatoza Wegener;
– sindrom nefrotic la copii.

Se administrează oral în doze mici, continuu, în bolile
autoimune sau în doze mai mari în transplante, pentru a evita rejetul acestora.
Efecte adverse: – favorizează infecțiile;
– cistită hemoragică;
– pancitopenie;
– sterilitate;
– risc teratogen și cancerigen.

AZATIOPRINA (IMURAN)

Azatioprina reprezintă principalul agent citotoxic f olosit ca imunosupresor.
Are acțiune imunodepresivă intensă și prelungită:
 deprimă reacțiile imune celulare și umorale;
 inhibă enzimele care intervin în metabolismul purinelor, consecutiv transformării sale în 6 –

146
mercaptopurină și apoi în acid tioinozinic;
 prelungește supraviețuirea grefelor și transplantelor.
Indicații terapeutice:
 prevenirea rejetului organelor transplantate (rinichi);
 unele boli autoimune: – lupus sistemic;
– hepatita cronică activă;
– poliartrita reumatoidă severă.
Se administrează oral, obișnuit 2,5 mg/kgcorp și zi.
Efecte adverse: – depresia măduvei osoase;
– iritație gastro -intestinală;
– rash cutanat;
– afectare hepatică.

CICLOSPORINA

Ciclosporina (Sandimmune) este un antibiotic peptidic care acționează ca imunosupresor prin
inhibiția etapelor precoce ale diferențierii celulelor T, precum și prin scăderea proliferării limfocitelor.
Este unul dintre cele mai active medicamente imunosupresoare utilizate terapeutic:
 deprimă imunitatea mediată celular și foarte puțin imu nitatea umorală;
 intervine într -un stadiu precoce al stimulării antigenice a limfocitelor;
 inhibă preferențial limfocitele T, mai ales celulele T helper;
 împiedică producerea și eliberarea de limfokine:
 interleukine -2 (IL2) ;
 factorul de creștere al celulelor T.

Indicații terapeutice – este medicamentul de elecție pentru imunosupresie în:
 transplantul de organe;
 sindromul de grefă contra gazdă după transplante de măduvă;
 unele boli autoimune (poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic)

Se administrează: oral, soluție, înainte și după transplant;
 injectabil i.v.;
 de obicei în asociere cu prednison.
Avantaje: – incidența rejetului de grefă și infecțiile sunt mai reduse decât cu imunosupresoarele
convenționale;
Nu este toxică pentru măduva osoasă.

Efecte adverse:
– nefrotoxice
– hiperplazi e gingivală;
– hirsutism;
– limfoame.

147
GLUCOCORTICOIZII

Acțiunea imunosupresoare a glucocorticoizilor implică atât efectele lor antiinflamatorii, cât și
efectele asupra răspunsurilor imune.
Aceste efecte sunt rezultatul legării de receptori i intracelulari și al sintezei sau activării
lipocortinei.
Principalele mecanisme :
 inhibiția fosfolipazei A 2 și a eliberării acidului arahidonic din fosfolipide cu blocarea sintezei
leucotrienelor, prostaglandinelor, tromboxanului și prostaciclinei;
 deprim area producerii interleukinei -2 cu reducerea proli ferării limfocitelor T;
 diminuarea eliberării limfokinelor și a răspunsurilor la acestea.

Indicații terapeutice :
 boli autoimune (poliartrită reumatoidă, psoriazis)
 transplante de organe;
 reacții alergice;
 chimioterapia cancerului.

Efecte adverse – survin mai ales în cazul administrării cronice; sunt reprezentate de
suprainfecții, hiperglicemie, HTA, necroză osoasă, ulcerații gastro -intestinale, osteoporoză.

În ultimul timp au apărut noi medica mente imunosupre soare care permit un control imun mult
mai eficace și un grad mai redus de toxicitate; ele inhibă activarea limfocitelor prin inter ferarea IL -2
(Ciclosporina G, Rapamicina) sau se comportă ca antimetaboliți, inhibând proliferarea limfocit elor
(15-deoxispergualina, Nizoridina).

IMUNOSTIMULATOARELE

Aceste medicamente reprezintă un domeniu nou al imunofarmacologiei; ele pot acționa în
sensul creșterii răspunsului imun în tulburările de imunodeficiență, în bolile infecțioase sau în ca ncer.

TIMOZINA – este un hormon peptidic din timus;
 stimulează maturarea celulelor pre -T și favorizează formarea celulelor T din celulele T stem
limfoide obișnuite;
 utilizată în sindromul Di George, afecțiune caracterizată prin imunodeficiență primară.

FACT ORUL DE TRANSFER:
 este derivat din limfocitele umane;
 reprezintă molecule mici, specifice pentru un antigen dat;
 favorizează răspunsul imun acționând ca adjuvant sau „superantigen”;
 utilizat în candidoza cutaneo -mucoasă cronică.

148
LEVAMISOLUL este un antihe lmintic cu proprietăți imuno – stimulatoare:
 stimulează imunitatea celulară;
 favorizează diferențierea și maturarea limfocitelor T;
 reface activitatea fagocitară a macrofagelor;
 utilizat în poliartrita reumatoidă;
 poate produce: – ulcerații bucale;
– leucopenie, agranulocitoză;
– erupții cutanate.

BCG -ul (extract din bacilul Calmette -Guerin);
 este o tulpină vie atenuată de Mycobacterium tuberculosis bovis
 a fost mult timp utili zat pentru imunizare împotriva tu berculozei;
 activează macrofagele (Mf) și
 poate intensifica răspunsul imun la pacienții cu cancer.

ISOPRINOSIN – substanță de sinteză cu acțiune antivirală;
 crește numărul limfocitelor T și activitatea macrofagelor;
 a dat unele rezultate la pacienții neoplazici cu o pro nunțată imunodepresie.

AMFOTERICINA B – antibiotic antimicotic cu proprietăți imunostimulante, referitoare atât la
imunitatea umorală, cât și la cea celulară. Nu este precizată semnificația clinică a ac estor proprietăți.

CITOKINELE

O clasă promițătoare de agenți imunomodulatori, potenți terapeutic o constituie citokinele; ele
sunt proteine heterogene cu diverse roluri în funcția sistemului imun și în controlul hematopoezei.
Dintre citokine fac parte interferonii, interleukinele și unii factori de creștere celulară.

INTERFERONII

Se disting 3 tipuri de interferoni (IFN):
 IFN-α (interferon leucocitar) – produs de toate celulele sistemului limfatic (se cunosc cel puțin
15 tipuri de IFN -α);
 IFN-β (inter feron fibroblastic) – produs de fibroblaști și celulele epiteliale. Producerea acestor
interferoni (α și β) este indus ă de viruși și fragmente de bacterii și fungi;
 IFN-γ (imunointerferonul) – se formează în limfocite, după eliberarea IL -2, datorită expune rii
la antigenul specific.
Interferonii au acțiune antivirală , antiproliferativă și imunomodulatoare.
Ei inhibă (în grade diferite) proliferarea multor virusuri, indirect, prin activitatea unei enzime
citoplasmice, care blo chează biosinteza proteinelor v irale.

149
Interferonii, produși în celulele infectate cu virus și eliberați în spațiul extracelular, se leagă de
receptori pe suprafața ce lulelor neinfectate (și anume IFN -α și IFN -β se leagă de un receptor comun,
iar IFN -γ de un alt receptor). Consecutiv l egării, induc sinteza proteinkinazei, enzimă care inactivează
factorul de inițiere, necesar pentru legarea ARNt la ribozomi, ceea ce duce în cele din urmă la
încetarea translaț iei. În plus, cresc formarea 2' , 5'-oligoadelinat sintetazei, care activează o n uclează;
această nuclează ducând la degradarea ARN -ului.
Celulele adiacente celulelor infectate cu virus, pot fi pro tejate de interferoni, pe când celulele
infectate sunt distruse.
Acțiunea antiproliferativă a interferonilor se manifestă prin inhibiția cr eșterii celulare, îndeosebi
în țesuturile în creștere rapidă; IFN nu interferează o anumită fază a ciclului celular, ci reduc vi teza
trecerii prin toate fazele. Se pare că această acțiune se datorește, ca și cea antivirală, inhibiție i
translației.
De aseme nea, IFN au și acțiune imunomodulatoare : cresc activitatea macrofagelor, celulelor
Natural Killer și limfocitelor T; mai mult, ele intensifică exprimarea receptorilor FC și a antigene lor
HLA pe suprafețele celulare, astfel încât celulele străine pot fi det ectate mult mai ușor de sistemul
imun.
Acțiunea antiproliferativă și imunomodulatoare a interfe ronilor conduce la o acțiune
antitumorală, un mecanism adițional fiind inhibiția exprimării proto -oncogenelor.
Interferonii se administreză pe cale injectabilă; ei au un timp de înjumătățire variat: 24 de ore în
cazul IFN -α și IFN -β și 30 de minute în cazul IFN -γ.

Indicații terapeutice:
 IFN-α este indicat pentru tratamentul topic al keratitei herpetice, în asociere cu un medicament
antiviral, ca și pentru tratam entul sistemic al leucemiei cu celule păroase și al hepatitei non -A-
non-B.
 IFN-β este indicat pentru tratamentul sistemic al infecțiilor virale severe (encefalita virală,
varicela la pacienții imunocompromiși, zo oster generalizat) pentru cancer nazofaringi an și
tratament local în Condylomata acuminata.
 IFN-γ este folosit pentru tratamentul artritei reumatoide, rezistente la alte tratamente, dar
eficacitatea este discutabilă.

Efectele adverse includ febră (relativ frecvent) și modi ficări hematol ogice reversibile
(leuco penie și trombocitopenie). Aplica rea locală oculară este bine tolerată.

FACTORUL DE NECROZĂ TUMORALĂ (TNF) – influențează creșterea celulelor
producând o încetinire a creșterii tumorilor sau distrugerea lor; totuși, utilizarea l or terapeutică este
limitată din cauza efectelor adverse (leziuni endoteliale, leziuni hepatice și renale).

FACTORUL DE STIMULARE A COLONIILOR DE GRANULOCITE
MACROFAGE previne mielosupresia pro fundă, asociată tratamentelor citotoxice și prin aceasta
evită complicațiile infecțioase și hemoragice ale acestora.

150

BIBLIOGRAFIE SELECTIV Ă

1. ADRIANI J., NARAGHI M. – The pharmacologic principles of regional pain relief.
Annual review of pharmacology and toxicology, 17: 223 – 242, 1977.
2. Adverse i nteractions of drugs. Medical letter on drugs and therapeutics, 23:17-27, 1981.
3. ALLEN G. D. – Dental anesthesia and analgesia, Baltimore, The Williams Co., 1984.
4. CALHOUN N.R. – Dry socket and other postoperative complications. Dental clinics of
North Ameri ca, 15(2): 337 -348,1971.
5. Cardiovascular disease in dental practice. Dallas, American Heart Associa tion, 1986.
6. CAWSON R. A., SPECTOR R. G. – Clinical pharmacology in dentistry , Churchill
Livingstone, Fifth edition, 1989.
7. CLARK W. G., COL – Goth's medical p harmacology. 12th Edition, The C.V. Mosby
Company St. Louis, Washington, 1988.
8. Council of dental therapeutics of the American Dental Association. Ac cepted dental
therapeutics, Chicago, Ame rican Dental Associa tion, 1984
9. COVINO B. G., VASSALO H. G. – Local anesthetics – Mechanisms of action and
clinical use. New Yo rk, Grune & Stratton Inc., 1976
10. COOPER S. A. – The relative efficacy of ibuprofen in dental pain. Compendium of
continuing educatio n in dentistry, 7:578 -597, 1986
11. CRAIG CR, STITZEL RE – Modern pha rmacology, 3rd Edition, Little Brown and
Company, 1990
12. CRISTEA A .N. – Tratat de farmacologie , Ed. Medicală, București, 2005
13. CUPARENCU B., COLAB. – îndreptar de farmacologie și interacțiuni medicamentoase,
Ed. Dacia, Cluj -Napoca, 1984
14. DALE O., BROWN B. R. – Clinical pharmacokinetics of the inhalational anesthetics.
Clinical pharmacokinetics, 12:145 -167,1987.
15. DAVIES D. M. – Textbook of adverse drug reactions, 3rd Edition, Oxford University
Press, 1985.
16. **** – Die liste pharmindex ill/87 imp komunikation, Frankfurt -München.
17. DOBRESCU D. – Farmacologie practică, Vol. I, II, Ed. Medicală, București, 1989.
18. DRAGOMIR N. – Farmacologie. Lito IMT, 1980.
19. DUMITRESCU S., COL. – Curs de farmacologie, Partea I și a ll -a, Lito IMF Iași, 1981,
1985.
20. DUNCAN W. K., PRUHS R. J. – Chloral hydrate and other drugs used in sedating young
children: a survey of American Academy of Pedodontics Diplomates. Pediatric Dentistry, 5:
252-256,1985.
21. ELLISON S. A. – Oral bacteria and periodontal disease. Journal of Dental
Research, 49:198 -202, 1970.
22. EPSTEIN S.,SCOPP I. W. – Antibiotics and the intraoral abscess. Journal of
Periodontology, 48: 236 -238, 1977.
23. EVANS B. E., ALEDORT L. M. – Hemophilia and dental treatment Journal of the
American Dental Association, 96: 827 – 834,1978.
24. **** – Farmacope ea română. Ediția IX-a, Ed. Medica lă, București , 1976.
25. FELDMAN S. A., PATON W. – Drugs in anesthesia: mechanisms of action. London,
Edward Arnold & Co. Ltd., 1987.

151
26. FOLEY K. M. – Advances in pain research and therapy , New York, Raven Press, 1986.
27. FOREMAN P. A. – Control of anxiety/pain complex in dentistry: intravenuos
psyhosedation with techniques using diazepam. Oral surgery, oral medicine and
oral pathology, 37: 337 -349,1974.
28. FULGA ION – Farmacologie Ed. Medicală , București , 2004
29. GLIGOR Ș., GLIGOR R. – Breviar de farmacologie , Ed. Politehnica, Colecția „Corpore
Sano”, Timișoara, 2004
30. GLIGOR R., GLIGOR V. – Praxis de farmacologie – noțiuni teoretice și practice , Ed.
Politehnica, Colecția “Corpore Sano”, Timișoara, 2005
31. GLIGOR R., GLIGOR V. – Farmacologia si stemului nervos , Ed. Politehnica, Colecția
“Corpore Sano”, Timișoara, 2006
32. GLIGOR R., GLIGOR V. – Farmacologie specială , Ed. Politehnica, Colecția “Corpore
Sano”, Timișoara, 2006
33. GLIGOR V., GLIGOR R. – Introducere în farmacologie , Ed. Politehnica, Colecți a
“Corpore Sano”, Timișoara, 2006
34. GOODMAN L. S., GILMAN A. – The pharmacological basis of therapeutic. 7th Edition,
Ed. Amcmillan Publishing Co., Inc., New York, Toronto, London, 1985.
35. **** – Guide national de prescription des medicaments, Edition de Vidal , Paris, 1988.
36. HOLLISTER L. E. – Current antidepressants. Annual review of pharmacol ogy and
toxicology, 26: 23 -37, 1986.
37. HEALY T. E. J., ROBINSON J. S, VICKERS M. D. – Physiological re sponses to
intravenous diazepam as a sedative for conservative dentistr y. British Medical Journal,
3:10-13, 1970.
38. HOWELL R. M., GREEN J. G. – Prophylactic antibiotic coverage in den tistry: A survey
of need for prosthetic joints. General Dentistry, 33: 320 -323, 1985.
39. IVERSEN S. D. – Recent advances and future prospects . Oxfor d, Oxford University Press,
1985.
40. JACOB L. S. – Pharmacology, 3rd Edition, NMS (National Medical Series) from
Williams & Wilkins, Baltimore, London, Sydney, 1992.
41. JASTAK J. T., YAGIELA J. A. – Vasoconstrictors and local anesthesia: a review and
rationale f or use. Journal of the American Dental Association, 107: 623 -630, 1983.
42. KOSTIS J. B. – The pharmacological treatment of cardiovascular diseases. New York,
Elsevier Science Publishing Co. Inc., 1986.
43. KANNANGARA D. W. – Bacteriology and treatment of dental i nfections. Oral surgery,
oral medicine and oral pathology. 50: 103 -109, 1980.
44. KATZUNG B. G., TRVOR A. J. – Pharmacology: A review, Lange Medical Publications
Los Altos, California, 1985.
45. KATZUNG B. G. – Clinical pharmacology ; Ed. Appleton -Lange, Prentice -Hall
International Inc., 1988.
46. KATZUNG B. G. (RED.) – Basic and clinical pharmacology. 4th Edition, Appleton –
Lange East Norwalk, 1989.
47. LASKIN J. I., WALLACE W. R. – Use of bupivacaine hydrodoride in oral surgery –
Clinical study. Journal of oral surgery, 35: 25 -29, 1977.
48. LECHAT P. – Pharmacologie medicale. 5 Edition, Masson, Paris 1990.
49. LEUCUȚA S. E. – Farmacocinetica, Ed. Dacia , Cluj-Napoca, 1981.
50. LEUCUȚA S. E. – Farmacocinetica în terapia medicamentoasă, Ed. Medicală , București,
1989.

152
51. MAGYAR I. – Farm acologie, elemente de farmacologie fundamentală, farmacologie
clinică și toxicologie clinică, Ed. a IIIa, Ed. Universității din Oradea, Oradea, 2011
52. Management of dental problems in patients with cardiovascular disease. Council of dental
therapeutics, Amer ican Dental Association and American Heart Association Joint Report.
Journal of the Ame rican Dental Association, 68: 333 -342,1967.
53. MANDEL I. D., WOTMAN S. – The salivary secretion in health and disease. Oral
Science Reviews, 8:25 -47,1976.
54. MANOLESCU E. – Farmacologie, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1975.
55. MILLER K. W. – Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1986.
56. MIHĂILESCU M. – Farmacologie, Lito IMT, 1977.
57. MUTSCHLER E., DERENDORF H. – Drug actions. Basic principles and therapeutic
aspect s. Medpharm Scientific Publishers CRC Press, Stuttgart, 1995.
58. NECHIFOR M. – Farmacologie – Curs și lucrări practice, Lito IMF lași, 1989.
59. NEIDLE A. E., YAGIELA J. A. – Pharmacology and therapeutics for dentistry.
The C.V. Mosby Company, 1989.
60. **** – Nome nclatorul de medicamente și produse biologice de uz uman pentru anul
1992, Ministerul Sănătății, Ed. Medicală, Buc urești , 1992.
61. NEWCOMB G. M. – Contraindications to the use of catecholamine vasoconstrictors in
dental local analgesics, New Zeeland Dental Jo urnal, 69: 25 -30, 1973.
62. ORLAND M. J., SALTMAN R. J. – Manual of medical therapeutics, 25th Edition,
Little, Brown and Company, Boston, Toronto, 1986.
63. OLSON R. E., MORELLO J. A. – Antibiotic treatment of oral anaerobic infections,
Journal of Oral Surgery, 33: 619 -621, 1975.
64. PERSSON G. – General side effects of local dental anesthesia with spe cial reference to
catecholamine as vasoconstrictors and to the effect of some premedicant, Acta
Odontologica Scandinavica Supplement, 58:1 -60, 1969.
65. RANG H. P., DALE M . M. – Pharmacology, Churchill Livingstone 1987, Edinburgh,
London, New York.
66. SHULMAN GI, BARRETT EJ – Integrated fuel metabolism in Porte Dje , Sherwin Rseds –
Ellenberg -Rifkin's Diabetes Mellitus, 5th ed. Stamford CT, Aplleton -Lange 1997, 1 – 87
67. SOMERS N. – An apptoach to the management of temporo -mandibu/ar joint
dysfunction, Australian Dental Journal, 23: 37 -41, 1978.
68. STEINBERG S. E., LEVIN J. – Evidence that less replacement therapy is required for
dental extraction in hemophiliacs, American Journal of He matology, 16:1 -13, 1984.
69. STROESCU V. – Bazele farmacologice ale practicii medicale, Vol. 1 și 2, Ed. Medicală,
București , 1989.
70. STROESCU V. – Ghidul medicamentelor esențiale, Ed. Med icală, București , 1993.
71. VINCKIER F., VERMYLEN J. – Dental extractions in h emophilia: Reflec tions on 10
year' experience. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, 59: 6 -9, 1985.
72. ZALLEN R. D., BLACK S. L. – Antibiotic therapy in oral maxillo -facial sur gery. Journal
of oral surgery, 34: 349 -351, 1976.
73. WELCH PS, MARTIN BR – Opioid and nonopioid analgesics în CRAIG CR and STITZEL
RE –Modern Pharmacology with Clinical applications , 6th Edition 2003, Lippincott
Williams -Wilkins a Worters Klewer Company.
74. WINGARD L. B., COL. – Human pharmacology molecular to clinical, Ed. Mosby Year
Book, St. Louis, Baltimore, Boston, 1991.