Factorii de Risc Ai Nasterii Premature

Economie

Factorii de Risc Ai Nasterii Premature

Byadmin ianuarie 1, 2024

LUCRARE DE LICENȚĂ

Studiu privind factorii de risc ai

nașterii premature

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ

1. MOTIVUL ALEGERII TEMEI

2. ARGUMENTARE TEORETICĂ

2.1. Sarcina

2.1.2. Diagnosticul de sarcină

2.1.3. Stabilirea vârstei sarcinii

2.1.4. Data aproximativă a nașterii

2.2. Nașterea

2.2.1. Semnele premonitorii nașterii

2.2.2.Perioadele nașterii

2.2.3. Declanșarea nașterii

2.2.4. Modalități de dirijare a travaliului și a nașterii

2.3. Nașterea prematură

2.3.1. Date din literatura de specialitate

2.3.2 Factorii etiologici și patogenici ai nașterii premature

2.3.3. Amenințarea de naștere prematură și travaliul prematur

2.3.4. Evaluare și diagnostic

2.3.5. Ruperea prematură a membranelor

2.3.6 Conduită profilactică

2.3.7. Conduita în amenințarea și iminența de naștere prematură

2.3.8. Conduita în nașterea prematură

2.4. Nou-născutul prematur

2.4.1. Măsuri de îngrijire nou-născutului prematur

2.4.2. Complicațiile prematurității

II. PARTEA SPECIALĂ

1. OBIECTIVE

2. MATERIAL ȘI METODĂ

3. CHESTIONAR

4. REZULTATE

5. DISCUȚII

6. CONCLUZII

7.BIBLIOGRAFIE

I. PARTEA GENERALĂ

1. MOTIVUL ALEGERII TEMEI

Sarcina și nașterea unui copil este unul din cele mai importante momente din viața unei femei, venirea pe lume a unui nou membru fiind de cele mai multe ori un motiv de bucurie pentru majoritatea familiilor.

Uneori, din motive cunoscute sau mai puțin cunoscute, o sarcină nu poate fi dusă până la termen și acest fapt împiedică dezvoltarea normală a copilului. Nașterile care au loc înainte de vârsta gestațională de 37 de săptămâni complete de amenoree poartă numele de nașteri premature și din păcate este o mare problemă la nivel global deși medicina face progrese an de an; crescând numărul mortalității și morbidității în rândul nou-născuților, deseori nou-născuții prematuri suferind de diverse anomalii și complicații din cauza faptului că sunt născuți înainte de termen.

Prin tema aleasă încerc să stabilesc principalii factori care determină nașterile premature. În funcție de răspunsurile primite la întrebările din chestionar doresc să pun în evidență cele mai cunoscute și comune cauze în funcție de media de vârstă, patologiile antecedente sau asociate sarcinii ale pacientelor, de trecutul obstetrical al acestora dar și de cauzele socio-economice care participă și influențează declanșarea travaliului prematur și care duc la nașterea fătului înainte ca acesta să atingă vârsta gestațională ideală pentru a se naște.

Deoarece consider că nașterea prematură reprezintă o adevărată problemă în sistemul medical, cred că stabilirea riscurilor care duc la amenințarea sau chiar la declanșarea unei nașteri premature din timp poate favoriza speranța de viață a nou-născuților prematuri și chiar scăderea numărului acestora, având în vedere faptul că România este una din țările fruntașe ale Europei în ceea ce privește numărul de nașteri premature într-un an.

2. Argumentare teoretică

2.1. Sarcina

Generalități:

Sarcina reprezintă dezvoltarea produsului de concepție și starea fiziologică în care se află femeia începând din momentul fecundației până în momentul explulziei produsului de concepție, trecând prin diferite stadii de dezvoltare(trimestre-perioade de trei luni); fiecărui trimestru atribuindu-i-se anumite schimbări specifice atât femeii gestante cât și fătului.

Sarcina poate fi unică (când se dezvoltă un singur făt) sau multiplă (când în același timp se dezvoltă în uter doi sau mai mulți feți). Cea mai frecventă sarcină de tip multiplu fiind cea gemelară, cu o incidență de aproximativ 12 la 1000; sarcina cu tripleți având o incidența doar de 1 la 7000-10000 de nașteri.[1]

Perioada de sarcină are o durată de aproximativ 270-280 de zile, echivalentul a 40 de săptămâni sau 9 luni calendaristice și se calculează începând din prima zi a ultimei menstruații. [3]

Sarcina trebuie privită ca o stare absolut normală, fiziologică, însă femeia însărcinată trebuie să fie în permanentă legătură cu medicul ginecolog, care îi va supraveghea evoluția, riscurile și apariția unor afecțiuni apărute în perioada de gestație.

Trebuie făcută o serie de consultații și analize de laborator prin care se urmărește felul în care este tolerată sarcina și modul în care aceasta evoluează. Se fac examinări ale diferitelor aparate și sisteme (inima, plămânii, rinichii, ficatul) în special gravidelor care au antecedente personale patologice. Din seria analizelor de laborator, se urmărește hemoleucograma completă (dozarea cantității de hemoglobina fiind foarte importantă pe tot parcursul perioadei de sarcină, evitându-se apariția anemiilor care afectează atât starea de sănătate a gravidei, cât și cea a fătului), urocultura (pentru detectarea bacteriilor cauzatoare de infecții urinare), enzimele hepatice (TGO,TGP pentru evaluarea hepatică), grupul sanguin și Rh-ul (evită riscul izoimunizării), VDRL, hemoglobina glicozilată precum și alte analize care pot da informații prețioase privind starea de sănătate a gravidei dar și anticorpii pe care aceasta îi are, ca urmare a contactului cu o anumită patologie la un moment dat (amintim TORCH, HIV/SIDA, anticorpii infecțiilor virale precum hepatita virală B și C).

Analizele secrețiilor vaginale la gravide fac parte dintre analizele obligatorii. Se pot detecta astfel, infecții cu diferiți gonococi sau ciuperci care pot complica sarcina sau nașterea.[1], [2]

2.1.2. Diagnosticul de sarcină

Diagnosticul de sarcină în trimestrul I:

Se bazează pe semnele clinice, anamneză, diagnosticul de laborator dar ajută și la înlăturarea altor cauze posibile de amenoree precum lactația, climacteriul, tulburări endocrine, cașexie, șocuri emoționale sau convalescența în boli prelungite.

Diagnosticul clinic al sarcinii:

Amenoreea: se insistă asupra datei ultimei menstruații, deși uneori pot persista mici sângerări până în luna a IV-a, caracterul ciclurilor menstruale (dacă sunt regulate sau neregulate, numărul de zile intre menstre, câte zile durează menstruația);

Prezența manifestărilor funcționale:

tulburările digestive (grețuri, vărsături matinale, constipație, sialoree);

tulburările neuro-psihice (fatigabilitate, emotivitate, labilitate psihică);

renale (polakiurie);

Modificarile organelor genitale:

modificări ale sânilor (congestie mamară, rețea venoasă mamară, hiperpigmentarea areolei, hiperpigmentarea mamelonului, mărirea sânilor);

la inspecție se constată vulva, vaginul, colul uterin violaceu; apariția leucoreei abundente;

la palpare se observă modificări ale colului uterin (moale, catifelat); uter globulos, moale, păstos (la sfârșitul lunii a III-a fundul uterin se poate palpa, depășește simfiza pubiană);

Diagnosticul de laborator al sarcinii:

Testele de sarcină se bazează pe determinarea prezenței βHCG în sângele sau urina femeii gestante; acesta [nr.βHCG] are valori peste 8-10 UI/L în cazul prezenței unei sarcini. Reacții fals pozitive pot apărea în cazul unui avort recent sau în cazul prezenței a unei tumori secretante de βHCG; iar cele fals negative pot apărea la vârste mici a sarcinii sau cand tehnica este efectuată greșit.

Diagnosticul ecografic al sarcinii:

Se efectuează cu ajutorul sondei endovaginale, oferind informații mai precise decât cea transabdominală, sarcina fiind incipientă; ecografia evidențează prezența sau absența sacului ovular, identificarea embrionului, numărul feților, prezența sau absența activității cardiace a fătului, lungimea cranio-caudală, dar și evaluarea uterului și a anexelor fetale;[2], [4], [5], [6].

Diagnosticul de sarcină în trimestrul II:

Semnele generale și locale sunt mai accentuate in al doilea trimestru spre deosebire de primul trimestru, însă semnele funcționale diminuă și dispar după saptămâna a 12-a de gestație, elementele clinice fiind aceleași ca și în primul trimestru.

Se percep primele mișcări fetale: din săptămâna 18 la multipare și din săptămâna 20 la primipare.

Se poate palpa fătul și ausculta bătăile cordului fetal cu o frecvența de 140-160 de bătăi/minut, zgomote diferite de pulsul matern.

Începând din luna a V-a, abdomenul bombat devine vizibil, apar vergeturile de sarcină și deplisarea cicatricii ombilicale.[2], [4], [5], [6].

Diagnosticul de sarcină în trimestrul III:

În ultimul trimestru nu mai există suspiciuni privind diagnosticul pozitiv al sarcinii, aceasta fiind evidentă; este pus cu ușurința pe baza examenului clinic.

Inspecția evidențează:

modificările pigmentare caracteristice sarcinii;

modificările la nivelul sânilor (măriți în volum, rețea venoasă Haller accentuată);

apariția de vergeturi violacee;

apariția varicelor;

apariția edemelor (în special la nivelul membrelor inferioare);

Palparea:

stabilește prezentația și poziția fătului;[2], [4], [5], [6].

2.1.3. Stabilirea vârstei sarcinii

Stabilirea vârstei sarcinii se face uzual ținând cont de data ultimei menstruații (DUM) astfel: DUM+10/12 zile+zilele scurse până în ziua controlului.

Mai poate fi utilizat și data raportului fecundant (DRF), dacă este unic în perioada respectivă: DRF+zilele scurse.

Data perceperii primelor mișcări fetale: 4 ½ luni la primipare și 4 luni la multipare.

Folosind o panglică metrică se măsoară înălțimea fundului uterin (uterul crește în medie cu 4 cm pe lună) și se calculează ÎFU (în raport cu simfiza pubiană): 4+1.

Ecografic: se poate stabili vârsta sarcinii prin aprecierea sacului gestațional, al lungimii cranio-caudale, diametrului biparietal, lungimii femurului, circumferinței craniene sau circumferinței abdominale a fătului. [2], [5], [6], [7].

2.1.4. Data aproximativă a nașterii

Pentru a calcula data aproximativă a nașterii, în practică se adaugă 10 zile de la data primei zile a ultimei menstruații si se mai adaugă 9 luni calendaristice sau se scad 3 luni de la ultima menstruație.

Alte metode de a calcula data aproximativă a nașterii:

Data primelor mișcări fetale + 4 ½ luni la primipare sau +5 luni la multipare.

Data raportului fecundant + 273 de zile (când coitul fecundant este unic în perioada respectivă);

Rigle de calcul. [5], [7].

2.2. Nașterea

Generalități:

Nașterea este definită ca fiind eliminarea spontană, naturală a fătului și a anexelor la sfârșitul evoluției sarcinii, datorită unui ansamblu de fenomene mecanice și funcționale, active și pasive. [6], [7], [8].

Mecanismul nașterii poate fi de mai multe tipuri: normală (eutocică) sau patologică (distocică); la termen (la sfârșitul celor 9 luni de gestație) sau prematură (apărută în decursul lunilor VII, VIII, IX); spontană sau provocată; unică (un făt) sau multiplă (2 sau mai mulți feți); naturală sau chirurgicală (cezariană). [6], [7], [8].

2.2.1. Semnele premonitorii nașterii

Semnele fazei de latența a nașterii (pretravaliul) care indică începerea fenomenului de naștere sunt: apariția contracțiilor uterine dureroase (CUD), cu sediul durerii lombo-abdominal, care la debut apar la 20-30 de minute, devenind progresiv mai frecvente și mai dureroase, ritmice, regulate, la sfârșitul dilatației se succed la 2-3 minute; pierderea dopului gelatinos – cu apariția la nivelul vulvei a unor secreții muco-gelatinoase care au în componența lor striuri sanguinolente; ruptura pungii apelor care se manifestă prin scurgerea spontană a unei cantități de lichid amniotic la nivelul vulvei, scurgere care poate persista în următoarele ore; modificarea colului uterin cu ștergerea și dilatarea peste 2-3 cm. [6], [8], [9]

2.2.2.Perioadele nașterii:

I. Perioada de ștergere și dilatație a colului uterin- cu durata între 8-10 ore la primipare și 6-8 ore la multipare.

II. Perioada de expulzie a fătului- durată de 1-2 ore la primipare și 30 minute-1 oră la multipare.

III. Delivrența anexelor (expulzia placentei și a anexelor)- care poate avea o durată de la 15 minute la 1 oră;

IV. Consolidarea hemostazei- cu o durată de aproximativ 2 ore de la finalizarea delivrenței; [13], [11]

2.2.3. Declanșarea nașterii

În unele cazuri, când starea de sănatate a mamei este pusă în pericol, există semne clare de suferință fetală, se la 2-3 minute; pierderea dopului gelatinos – cu apariția la nivelul vulvei a unor secreții muco-gelatinoase care au în componența lor striuri sanguinolente; ruptura pungii apelor care se manifestă prin scurgerea spontană a unei cantități de lichid amniotic la nivelul vulvei, scurgere care poate persista în următoarele ore; modificarea colului uterin cu ștergerea și dilatarea peste 2-3 cm. [6], [8], [9]

2.2.2.Perioadele nașterii:

I. Perioada de ștergere și dilatație a colului uterin- cu durata între 8-10 ore la primipare și 6-8 ore la multipare.

II. Perioada de expulzie a fătului- durată de 1-2 ore la primipare și 30 minute-1 oră la multipare.

III. Delivrența anexelor (expulzia placentei și a anexelor)- care poate avea o durată de la 15 minute la 1 oră;

IV. Consolidarea hemostazei- cu o durată de aproximativ 2 ore de la finalizarea delivrenței; [13], [11]

2.2.3. Declanșarea nașterii

În unele cazuri, când starea de sănatate a mamei este pusă în pericol, există semne clare de suferință fetală, se urmărește prevenirea eventualelor complicații și când se dorește dirijarea nașterii se poate interveni pe cale medicală sau chirurgicală. [13]

Printre situațiile în care se recurge la declanșarea și dirijarea nașterii, se află urmatoarele cazuri:

Cauze obstetricale:

preeclampsia (insuficiență placentară; patologie a ultimei perioade de sarcină, cu hipertensiune arterială, afecțiune renală, afectare fetală );

abruptio placentae (dezlipirea placentei);

corioamniotita;

ruptura prematură de membrane;

Cauze fetale:

întârzierea în creșterea fetală,

semne de suferință fetală;

hipotrofie fetală;

malformații fetale;

Cauze materne:

afecțiuni cronice (hipertensiune arterială, diabet zaharat,lupus eritematos sistemic);

incompatibilitate de Rh; [6], [8], [9].

2.2.4. Modalități de dirijare a travaliului și a nașterii

Ruptura artificială a membranelor: în majoritatea cazurilor, prezentația trebuie să fie fixată pentru a evita procidența de cordon. După efectuarea acestei tehnici se verifică întotdeauna ca bătăile cordului fetal să nu se modifice, lichidul amniotic să fie opalescent și să nu existe o procidență de cordon.

Medicamente folosite în travaliu: substanțe care stimulează activarea contracției uterine (tocogene)- cel mai des folosite fiind oxitocina (perfuzii intravenoase cu debit lent), prostaglandinele (injecții intravenoase, ovule pentru administrarea intravaginală, supozitoare pentru administrare intrarectală), alcaloizi din secară cornută (Ergomet)-folosit doar în dirijarea expulziei placentei.

Epiziotomia: incizie chirurgicală a perineului, este indicată în prevenția rupturii de perineu în timpul expulziei și facilitează ieșirea nou-născutului; fiind utilizată în cazul în care fătul este voluminos, dacă prezentația este pelviană, la primipare și când este folosit forcepsul pentru extragerea fătului. [8], [10], [11], [15].

2.3. Nașterea prematură

Definiție: „Nașterea prematură se definește ca fiind o naștere ce survine între 26 (vârsta gestațională la care fătul este considerat viabil) și 37 de săptămâni complete de amenoree. Travaliul care precede nașterea prematură fiind numit travaliu prematur”. [16]

Generalități:

Vârsta viabilității fetale definește vârsta gestațională la care un făt poate supraviețui în afara organismului matern.[16]

Expulzia fetală care are loc înaintea atingerii vârstei viabilității fetale poartă denumirea de avort spontan și de cele mai multe ori are loc în primul trimestru al sarcinii.

Nașterea prematură este considerată una din cele mai complexe și dificile probleme ale medicinii, chiar și în ziua de azi. Complică între 5-12 % din numărul total de sarcini, reprezentând principala cauză de mortalitate și morbiditate perinatală la nivel mondial. [16], [15].

Chiar dacă supraviețuirea prematurilor a fost net îmbunătățită, cu progrese făcute de medicina materno-fetală și terapia intensivă neo-natală, nu s-a reușit o scădere satisfăcătoare în privința ratei complicațiilor specifice prematurității pe termen lung.

Aproximativ 70-85% din decesele și morbiditatea nou-născuților este reprezentată de nașterea prematură.

În România, în ultimii ani a crescut rata de supraviețuire a feților născuți prematur, la 25 de săptămâni rata fiind de 25% și peste 92-95% la o vârstă gestațională de peste 28 de săptămâni. [6], [16].

Din cauza nașterii premature, fătul nu dispune de suficient timp de dezvoltare și maturizare în uter, având astfel un risc letal mai mare de 120 de ori față de nou-născutul la termen. Chiar dacă nașterea prematură este inevitabilă, câteva zile în plus în uter pot fi definitorii în ceea ce privește starea de sănătate a nou-născutului prematur. [17],[16]

2.3.1. Date din literatura de specialitate:

„Nașterea prematură este definită ca întreruperea sarcinii înainte de săptămâna 37 de gestație și după săptămâna 28 de gestație, cu obținerea unui produs de concepție mai mare de 1000 grame (definiție conform legistației din România, anul 2003), sau înainte de săptămâna 37 și după săptămâna 20 de gestație, indiferent de greutatea produsului de concepție (SUA, 2003).

Termenul de naștere prematură instituit inițial în pediatria și obstetrica clasică, avea o sferă de semnificație destul de largă, dar destul de vagă în același timp, referindu-se la copii născuți înainte de 37 de săptămâni gestaționale, sau cu o greutate la naștere sub 2500 grame.

Termenul a persistat ca atare până în prezent în literatura românească de specialitate, dar pe măsură ce conceptele patologice de naștere prematură și de restricție de creștere intrauterină au devenit bine cristalizate și individualizate, în obstatrica modernă a generat numeroase confuzii.”[18]

Conform datelor statistice oferite de Ministerul Sănătății, în urma studiului efectuat de Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului ”Alfred Rusescu”, în România 1 din 10 copii se naște prematur.[19]

Campanii destinate copiilor născuți prematuri:

În anul 2013, ”Dorna” a lansat alături de campania ”Salvați copii”, campania ”Grijă pentru copii”. În urma campaniei s-a contribuit la dotarea a 15 maternități din România cu echipamentele de specialitate pentru îngrijirea nou-născuților prematuri. [19]

Comunicat de presă:

București, 30 Iulie 2014:- Rețeaua de sănătate Regina Maria a înregistrat o nouă premieră pentru sistemul medical privat din România. Echipa departamentului de neonatologie din cadrul Spitalului Băneasa a gestionat cu succes cazul a doi bebeluși gemeni, născuți la doar 23 de săptămâni și 6 zile.

În urmă cu 3 luni, s-au născut la 570 de grame, respectiv la 600 de grame(…); cei doi bebeluși sunt bine și au o evoluție favorabilă, atât datorită medicilor neonatologi, cât și aparaturii de ultimă generație cu care este dotată secția de neonatologie a Spitalului Băneasa.[21]

2.3.2 Factorii etiologici și patogenici ai nașterii premature

Factori generali și socio-economici:

nivel scăzut de igienă individuală;

status socio-economic precar;

profesii solicitante fizic, sau care predispun la intoxicații profesionale

carențe alimentare;

gestații multiple sau sarcină nedorită;

contact sexual excesiv pe parcursul sarcinii (îndeosebi trimestrul II și III);

vârstă maternă scăzută (sub 18 ani) sau peste 35 de ani;

vârstă paternă peste 45 de ani;

fumatul, drogurile, alcoolismul în timpul sarcinii;

câștigul ponderal deficitar în sarcină (mai puțin de 5 kg) sau greutate sub limite normale a gravidei înainte de sarcină;

traumatisme abdominale sau intervenții chirurgicale; [6], [20], [22], [23], [24], [25].

Factori nutriționali:

anemia;

carențe de micronutrienți(vitamine, calciu, zinc, cupru, seleniu, magneziu, iod);

status nutrițional sărac în proteine, glucide, lipide; [6]

Factori care țin de istoricul ginecologic și obstetrical ai gravidei:

nașterea prematură în antecedente;

avorturi, chiuretaje uternie multiple;

interval scăzut (sub 6 luni) sau crescut (peste 10 ani) între sarcini; [6], [8]

Cauze materne generale:

afecțiuni cardiace cronice (hipertensiune arterială, cardiopatii);

boli pulmonare acute (pneumonie);

boli infecțioase (infecții acute severe însoțite de febră, infecții urinare);

boli digestive acute (gastro-enterită, colecistită, apendicită);

boli virale;

boli renale (pielonefrite);

boli ale sistemului endocrin (diabet zaharat, hipo/hipertiroidii, diabet insipid, feocromocitom);

boli dobândite în cursul sarcinii (eclampsia, preeclampsia, diabet zaharat gestațional); [8], [22], [25], [27].

Cauze materne locale:

malformații uterine congenitale (uter septat,bicorn) sau dobândite (fibroame, cicatrici uterine);

incompetență cervico-istmică (incontinența colului favorizează ștergerea și dilatarea acestuia datorită modificărilor intrinseci locale);

vaginoza bacteriană (fragilizează membranele, ducând la ruptura spontană prematură); [6], [15], [28], [30]

Cauze fetale:

sarcina multiplă (10 % din nașterile premature: sarcina gemelară are un risc de 20-50%, sarcina cu mai mult de 3 feți având un risc de 100%);

moartea fetală (moartea fătului în uterus este urmată de cele mai multe ori de travaliu spontan);

malformațiile fetale (defectele de tub neural);

întârzierea de creștere intrauterină și alte afecțiuni fetale (suferință fetală, izoimunizarea Rh);

prezentații distocice, care pot favoriza ruptura prematură de membrane; [4], [6], [8], [27].

Cauze anexiale:

anomalii placentare(anomalii anatomice placentare, placenta praevia, abruptio placentae, insuficiență vasculară placentară);

hidraminosul(25% din nașterile premature se asociază cu hidraminos, datorită creșterii excitabilității uterine, a hiperdistensiei uterului și favorizarea rupturii premature a membranelor);

corioamniotita(infecția intraamniotică este responsabilă de aproximativ 40% dintre nașterile premature); [17], [22], [23], [30].

2.3.3. Amenințarea de naștere prematură și travaliul prematur

Amenințarea de naștere prematură poate surveni între săptămânile 28 și 36 de gestație și este caracterizată prin simptome care pot să atragă atenția asupra gravidelor ce urmează să nască prematur cu câteva zile sau chiar săptămâni înaintea instalării travaliului; acestea fiind: crampe suprasimfizare asemănătoare durerilor menstruale, dureri lombare constante sau care au caracter colicativ, contracții uterine dureroase care pot da modificări ale regiunii cervicosegmentare uterine (se observă la examenul local obiectiv), secreții vaginale abundente, uneori pierdere redusă de sânge pe cale vaginală.[6], [16], [29].

Această stare este reversibilă în aproximativ 50% dintre cazuri, după dispariția contracțiilor uterine dureroase (sub terapie tocolitică) sarcina urmându-și cursul și putând fi dusă până la termen.[6],

Travaliul prematur poate să apară între 28-36 de săptămâni complete de amenoree și se caracterizează prin apariția durerilor lombare, suprasimfizare, intense, cu contracții uterine dureroase care au o frecvența de 4 la 20 de minute, însoțite de senzație de presiune perineală; la examenul obiectiv local se evidențiază colul uterin scurtat, cu orificiul extern deschis, cu o dilatație mai mare de 1 cm și ștergerea colului mai mare de 80%. [8],[16]

Se va face diagnosticul diferențial cu falsul travaliu. În cazul unui fals travaliu, contracțiile sunt neregulate, nu cresc progresiv în durată, frecvență, intensitate și nu produc modificări de col după ce gravida este ținută sub observație 2-3 ore; iar durerile provocate de contracții se remit la administrare de tocolitice. [6], [8], [16].

2.3.4. Evaluare și diagnostic

Evaluarea gravidelor cu risc crescut pentru nașterea prematură

Mijloace de diagnosticare a gravidelor cu travaliu prematur:

Diagnosticul de travaliu prematur se va pune în prezența a doua din următoarele condiții:

Obligatoriu: contracții uterine obiectivate de medic, cu o durată minimă de 30 de secunde, care apar într-un interval de 20 de minute de cel puțin 4 ori sau cel puțin 6 contracții într-un interval de 60 de minute.

Și una din următoarele:

membrane rupte cu modificări de col;

membrane intacte și ștergerea colului cu peste 80%;

membrane intacte și dilatație de peste 2 cm;

membrane intacte, cu modificări de col apărute în timpul perioadei de observație, obiectivate prin examen clinic. [8], [16].

Mijloace diagnostice pentru identificarea gravidelor cu risc crescut pentru nașterea prematură:

Medicul care urmărește evoluția sarcinii trebuie să evalueze gravida și să identifice existența factorilor de risc pentru nașterea prematură:

anamneza: cu rolul de depistare a factorilor de risc matern, cu identificarea patologiilor de care suferă gravida sau a patologiilor din istoricul acesteia;

examenul obstetrical cu identificarea insuficienței cervicoistmice, a prezentațiilor distocice, a anomaliilor placentare;

examinarea ecografică transvaginală: pentru evaluarea lungimii cervicale și modificărilor al orificiului cervical intern între 16-24 de săptămâni;

efectuarea examenului bacteriologic al secrețiilor vaginale: cu identificarea prezenței vaginozei bacteriene până la 20 de săptămâni;

determinarea fibronectinei fetale (FNF) din secreția cervicală: între 22-24 de săptămâni; o valoare crescută, egală sau mai mare de 50 ng/ml semnalează un risc crescut; absența FNF-ului exclude debutul travaliului în următoarele 7-10zile. [6], [16], [26], [32]

Conduita în timpul travaliului prematur:

internare într-o unitate spitalicească adecvată și monitorizarea gravidei;

menținerea dinamicii uterine adecvate (terapie tocolitică);

menținerea membranelor integre;

auscultarea bătăilor cordului fetal și efectuarea testului non-stres (TNS); [6],[16], [26], [33].

2.3.5. Ruperea prematură a membranelor

Reprezintă un accident grav, fiind unul din factorii de risc ai nașterii premature, afectarea fetală fiind cu atât mai mare, cu cât vârsta gestațională este mai mică. [8]

Datorită complicațiilor apărute în urma rupturii premature a membranelor, morbiditatea și mortalitatea nou-născuților prematuri este în creștere. Nou-născuții prematuri pot suferi de afecțiuni precum: infecții neonatale, boala membranelor hialine (55% din decesele neonatale asociate cu ruptura prematură a membranelor), hipoplazie pulmonară (apare la feți menținuți peste 35 de zile, cu membranele rupte și sub antibioterapie în cavitatea uterină, la o sarcină cu vârsta mai mică de 26 de săptămâni); riscurile fiind cu atât mai mari în cazul unei prezentații pelviene. [ 31]

În cazul în care se produce ruptura spontană prematură a membranelor, se vor lua măsuri în funcție de vârsta sarcinii.

Dacă vârsta depășește 34 de săptămâni, se va declanșa travaliul, de preferat în primele 24 de ore, în cazul eșecului poate apărea suferința fetală, indicată fiind operația cezariană.[35]

Dacă vârsta gestațională este mai mică de 34 de săptămâni și nu există semne de infecție sau suferință fetală, se va urmări evoluția și starea gravidei, cu monitorizarea ecografică și cardio-tocografică a fătului, și se vor efectua recoltări vaginale repetate pentru bacteriologie. Profilactic, se va administra un antibiotic cu spectru larg și se va efectua corticoterapie pentru accelerarea maturării pulmonare fetale (în maxim 7 zile fiind nevoie să se producă nașterea). [35]

Dacă este pus diagnosticul de corioamniotită se va declanșa nașterea, de preferat pe cale vaginală, indiferent de vârsta gestațională.[6], [8], [16], [31], [34].

2.3.6 Conduită profilactică

În cazul în care gravida prezintă un risc de naștere prematură în urma datelor culese de medicul obstetrician și a examenelor obiective clinice și paraclinice, se recurge la următoarele metode terapeutice profilactice:

consulturi periodice la medicul de familie și medicul obstetrician, cu o atentă observare a evoluției sarcinii;

repaus la pat, diminuarea activităților fizice și psihice intense, repaus absolut la pat a gravidelor cu risc înalt de naștere prematură (sarcinile multiple, insuficiență cervicoistmică);

evitarea actului sexual între săptămânile 20-36;

tratamentul vaginozei bacteriene și a altor infecții (urinare, dentare, pulmonare);

tratamentul patologiilor asociate sarcinii (anemie, boli cardio-vasculare, boli cronice, controlul adecvat pentru depistarea timpurie a diabetului zaharat gestațional și ținerea valorilor glicemice în limite normale);

administrarea de preparate progestative (Utrogestan 200-400 mg/zi, Duphastan 20-40 mg/zi; gravidelor cu risc înalt se recomandă 17α-hidroxiprogesteron-caproat injectabil din trimestrul al II-lea de sarcină, sau progesteron natural intravaginal);

efectuarea cerclajului cervical profilactic între săptămânile 14-18 în insuficiența cervicală evidențiată clinic sau în cazul în care gravida are în antecedente nașteri premature, avorturi de trimestru II;

efectuarea testelor pentru depistarea Mycoplasmei hominis și a ureaplasmei la gravidele cu antecedente de naștere prematură;

corectarea deficiențelor nutriționale.[8], [16], [26], [30], [32], [33], [35]

2.3.7. Conduita în amenințarea și iminența de naștere prematură

Pentru gravidele aflate în acest stadiu, care duce la instalarea travaliului prematur se indică:

repaus total la pat;

hidratare parenterală;

antibioterapie profilactică având în vedere faptul că travaliul prematur este de cele mai multe ori declanșat de infecții, însă nu influențează prognosticul fetal și nu prelungește sarcina (metronidazol, clindamicină, penicilină G, în funcție de agentul patogen);

terapie tocolitică pentru stoparea contracțiilor uterine:

substanțe β2-agoniste care acționează pe receptorii adrenergici β2 adrenergici de la nivelul celulelor miometriale, determinând inhibarea contractilității uterine(ex: salbutamol, terbutalina, hexaprenalina);

blocanți ai canalelor de calciu- acționează prin blocarea canalelor de calciu, determinând vasodilatație arterială(nifedipina);

săruri de magneziu- mecanism competitiv al calciului (gluconat de magneziu, oxid de magneziu);

inhibitori ai sintezei prostaglandinelor- inhibă producerea de prostaglandine- antiinflamatoarele nesteroidiene(indometacin);

antagoniștii oxitocinei(atosibanul);

corticoterapia – (dexametazonă, betametazonă) se recomandă între 24 și 34 de săptămâni, efectul fiind cel dorit dacă nașterea survine la peste 24 de ore și înainte de 7 zile de la inițierea tratamentului.[6], [8], [16], [17], [28].

2.3.8. Conduita în nașterea prematură

Nașterile premature trebuie să se desfășoare în unități spitalicești cu sală de nașteri și terapie intensivă neonatală dotate corespunzător, cu personal medical calificat, obligatoriu în prezența unui medic neonatolog, pentru a se putea acorda îngrijirile necesare nou-născutului prematur. Dacă nu este posibil acest lucru, după naștere prematurul va fi transportat de urgență într-o unitate abilitată pentru a oferi îngrijirile specifice nou-născuților prematuri.

În cursul travaliului se va urmări:

evitarea distociilor;

în cazul prezentației craniene, nașterea se va desfășura natural, pe cale vaginală; preferându-se nașterea prin operație cezariană în cazul prezentației pelviene;

travaliul poate fi dirijat prin mijloace farmacologice (administrare de oxitocină), dar în doze mici;

menținerea integrității membranelor, dacă acestea nu s-au rupt, până la o dilatație cât mai mare;

monitorizarea cardiotocografică continuă;

se vor institui gravidei perfuzii intravenoase cu ser glucozat, vitamine din grupul B, vitamina C; și se va administra oxigen;

pentru nașterea pe cale vaginală se recomandă epiziotomia profilactică, pentru a scurta durata expulziei și a evita comprimarea craniului de musculatura peritoneală;

pensarea și secționarea cordonului ombilical se vor face mai târziu, după un interval de 45-60 secunde, pentru ca nou-născutul să primească sânge placentar, acest lucru favorizând hemodinamica fetală;

după delivrență se va efectua controlul manual sau instrumental al cavității uterine datorită riscului mare de retenție de fragmente placentare;

decelarea condițiilor patologice uterine care pot explica nașterea survenită înainte de termen, de tipul malformațiilor uterine, a fibroamelor uterine, a anomaliilor placentare.[3], [8], [10], [15], [16], [26].

2.4. Nou-născutul prematur

Generalități:

Aspectul nou-născutului prematur este caracteristic, iar complicațiile și problemele majore pe care aceștia le au sunt determinate de imaturitatea morfo-funcțională poliviscerală. [8]

Nou-născuții prematuri sunt clasificați în funcție de greutatea la naștere astfel:

Nou-născut cu greutate extrem de mică la naștere- sub 1000 grame;

Nou-născut cu greutate foarte mică la naștere- între 1000-1500 grame;

Nou-născut cu greutate mică la naștere- între 1500-2500 grame; [8]

La naștere, prematurul prezintă capul mare în raport cu restul corpului(1/3 din talie), fontanele deschise larg, torace mic,slab dezvoltat, cu perimetru toracic variat între 25-31 de centimetri. Datorită hipotoniei musculare și a volumului hepatic mare, abdomenul este lățit pe flancuri și poate prezenta hernii inghinale. Membrele sunt subțiri, slab dezvoltate muscular; prezintă vernix caseosa abundent, lanugo pe față,membre și spate;, tegumente subțiri, pliuri palmare și plantare puține și superficiale. Pavilionul urechii fiind parțial format, la băieței testiculele sunt necoborâte, iar în cazul fetițelor labiile sunt mici și proeminente. Prematurii având tonusul muscular și reactivitatea scăzute.[5], [6], [8], [23], [37], [41], [42].

Principalele complicații pe care le prezintă nou-născutul prematur sunt determinate de afectările aparatelor și sistemelor următoare:

pulmonar: sindromul de detresă respiratorie datorită secreției de surfactant scăzut de la nivel pulmonar, prezentând crize de apnee din cauza imaturității centrului respirator;

cardio-vascular: persistența canalului arterial, hemoragii intraventriculare și periventriculare, deficit de factor de coagulare, hipoprotrombinemie, hiperbilirubinemie;

imunologic: risc crescut de infecții prin imaturitatea sistemului de apărare antiinfecțios și datorită manevrelor multiple pentru susținerea funcțiilor vitale ale prematurului (ventilație, intubație, linie venoasă centrală, alimentație);

renal: prin imaturitatea funcțiilor rinichiului apar dezechilibre în eliminarea ureei, a fosfaților, a clorurilor, cu încărcare de radicali acizi;

digestiv și nutrițional: incapacitatea de hrănire, cu alimentație dificilă, capacitate gastrică scăzută, prezintă hipoglicemie, hipocalcemie.[10], [31], [36], [39],[42]

2.4.1. Măsuri de îngrijire nou-născutului prematur

Aparat respirator:

Apare sindromul de detresă respiratorie și atelectazia pulmonară din cauza surfactantului secretat deficitar; adăugându-se și atelectazia pulmonară secundară care apare ca urmare a reflexelor de tuse și deglutiție imature și a aspirării lichidelor și secrețiilor nazo-faringiene.

Rolul asistentului medical în combaterea deficitului respirator:

dezobstruarea căilor respiratorii, cu aspirația secrețiilor nazo-faringiene;

alternarea pozițiilor de decubit;

aspirarea conținutului gastric pentru a facilita mișcările diafragmului(respirație de tip abdominal);

oxigenoterapie și administrarea stimulantelor medicamentoase a centrilor respiratori, la indicația medicului; [5], [6], [8], [23], [17], [40],

Termoreglarea:

Termogeneza prematurului este scăzută, cu pierderi mari de căldură și termoliza favorizată de suprafață corporală mare și de țesutul subcutanat scăzut.

Rolul asistentului medical în combaterea deficitului de termoreglare:

se înfașă în scutece calde după naștere;

se plasează în incubator imediat după naștere; la o greutate de 1000 grame temperatura incubatorului va fi setată la 34 grade Celsius și pentru fiecare 250 grame în minus se crește temperatura cu 1 grad Celsius;

se urmărește temperatura și umiditatea din interiorul incubatorului (situată între 50-65%); [5], [8], [23], [26], [36].

Riscul infecțios:

Riscul infecțios este crescut, prematurul fiind predispus la infecții în primul rând din cauza imaturității sistemului imunitar dar și procedurile medicale pentru îngrijirea nou-născutului prematur crește riscul de infecții.

Rolul asistentului medical în prevenirea infecțiilor:

plasarea nou-născutului în secțiile cu saloane și personal cu circuit închis;

respectarea măsurilor de asepsie și antisepsie la fiecare tehnică;

schimbarea sondelor, a cateterelor la nevoie, cu reguli stricte de asepsie;

spălarea mâinilor înainte și după manipularea nou-născutului;

folosirea mănușilor de protecție și sterile, în funcție de necesitate;

dezinfecția riguroasă și sterilizarea lenjeriei, a instrumentarului, tubulaturii, incubatoarelor;

dezinfecția umidificatoarelor și barbotoarelor de oxigen și schimbarea lichidului din acestea zilnic; [5], [8], [23], [26].

Alimentația nou-născutului prematur:

Necesarul caloric, de lichide, de proteine, lipide și glucide este mare în contrast cu funcțiile de digestie și absorbție, care sunt imature. Se preferă hrănirea încă din prima zi de viață cu lapte matern, după câteva zile adăugându-se preparate adaptate de lapte, formule speciale pentru prematur, pentru aport suplimentar de proteine.

Rolul asistentului medical în alimentația prematurului:

prematurii născuți la o vârstă gestațională sub 33 de săptămâni vor fi alimentați prin gavaj, cu înlocuirea sondei nazogastrice la 2-3 zile;

atenție sporită la hrănirea cu biberonul, pentru a evita aspirația pulmonară;

numărul meselor va fi între 8-10, crescând cu cât greutatea prematurului este mai mică. [5], [8], [17], [22], [23].

2.4.2. Complicațiile prematurității

Sindromul de detresă respiratorie:

Semne:

– geamăt expirator;

– tahipnee,

– diminuarea mișcărilor ventilatorii, bătăi ale aripilor nazale;

– stare generală alterată;

Tratament:

– pentru îmbunătățirea schimburilor gazoase

– CPAP(continuous positive airway pressure);

– ventilație mecanică;

– administrare de surfactant; [6], [8], [22], [39], [40]

Hemoragia intraventriculară:

Semne:

– crize de apnee, bradicardie, stop respirator;

– hipotonie generalizată;

– convulsii;

– comă;

Tratament (profilactic):

– manevrare minimă a prematurului;

– menținerea unei temperaturi adecvate nevoilor;

– tratarea corectă a sindromului de detresă respiratorie pentru a evita apariția hipoxiei; [6], [39], [40], [41].

Retinopatia de prematuritate:

Semne:

– spasme ale arterelor retiniene urmată de dilatație, edem și hemoragie, conducând la dezlipirea de retină.

Tratament:

– menținerea presiunii oxigenului între 50-90 mm Hg(profilactic);

– control oftalmologic;

– laserterapie(eficient în stadiile incipiente și fără dezlipire de retină). [6], [39], [40]

II. Partea Specială

1. Obiective:

Obiectivul studiului a fost analizarea și compararea celor mai importanți factorilor de risc care sunt implicați în nașterea prematură, la gravidele cu o vârstă gestațională cuprinsă între 28 și 37 de săptămâni, spitalizate în perioada mai-iulie 2014 la Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie ”Dr. Ioan Aurel Sbârcea” din Brașov cu datele din literatura de specialitate.

Studiul urmărește media de vârstă a femeilor care nasc prematur, cele mai importante patologii asociate sarcinii care sunt responsabile de nașterile premature, precum și factorii favorizanți predominanți în amenințarea și declanșarea nașterii premature.

2. Material ȘI metodă

Studiul efectuat pentru realizarea lucrării a fost de tip retrospectiv, pe un eșantion de 140 de paciente internate în perioada mai-iulie 2014, cu risc de naștere prematură, dar și paciente care deja au născut înainte de termen; folosind un chestionar bazat pe 24 de întrebări închise și deschise.

Materialele folosite în scopul atingerii unor concluzii care să indice pricipalii factori predispozanți sunt noțiunile teoretice despre sarcină și nașterea prematură; și uneltele de cercetare de tipul chestionarului la Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie ”Dr. Ioan Aurel Sbârcea” din Brașov cu prelucrarea datelor.

3. Chestionar

„Bună ziua, numele meu este Ene Bianca și sunt studentă în anul IV, în cadrul Facultății de Medicină, specializarea Asistență Medicală Generală. În vederea realizării lucrării de licență, vă rog să îmi acordați câteva minute pentru completarea unui chestionar care are ca scop stabilirea principalilor factori responsabili pentru nașterea prematură.”

Tabelul 1. Chestionarul aplicat pentru elaborarea studiului

4. Rezultate

“1.Ce vârstă aveți?”

În urma răspunsurilor primite, am realizat următoarea diagramă:

Figura 2.1 Distribuția pacientelor pe vârstă

Din totalul celor 140 de paciente chestionate, 37 de paciente au vârstă sub 18 ani, 24 de paciente au o vârstă cuprinsă între 18 și 35 de ani, iar restul de 79 de paciente au peste 35 de ani.

„2. Mediul de proveniență?”

Am obținut următoarele rezultate pentru efectuarea diagramei:

Figura 2.2. Distribuția pacientelor pe mediul de proveniență

În urma răspunsurilor primite de la paciente, am aflat că 83 trăiesc în mediul urban, în timp ce restul de 57 trăiesc în mediul rural.

“3. Ce naționalitate aveți?”

În urma răspunsurilor primite am efectuat diagrama:

Figura 2.3 Distribuția pacientelor în funcție de naționalitate

În urma graficului am constatat că dintre pacientele chestionate 98 sunt de naționalitate română, 35 sunt de etnie rromă și restul de 7 au o altă naționalitate.

„4. Ce statut civil aveți?”

Am primit următoarele răspunsuri, cu ajutorul cărora am realizat următoarea diagramă:

Figura 2.4 Distibuția pacientelor în funcție de statutul civil

Am constatat în urma răspunsurilor primite faptul că 83 dintre pacientele chestionate sunt căsătorite, 42 dintre acestea afirmă faptul că au un alt statut civil (divorțat, concubinaj), în timp ce un număr de 15 paciente sunt necăsătorite.

„5. Câte persoane locuiți în același imobil?”

Diagrama următoare a fost realizată pe baza răspunsurilor primite la această întrebare:

Figura 2.5 Distribuția pe număr de persoane care locuiesc în același imobil

În urma răspunsurilor primite de la paciente la această întrebare, din totalul de 140 de paciente, 71 dintre ele afirmă faptul că locuiesc în același imobil între 4-6 persoane, 37 dintre acestea au răspuns că peste 6 persoane locuiesc împreună și doar 32 de paciente susțin faptul că în imobil conviețuiesc între 2-4 persoane.

„6. Ce venituri lunare aveți?”

Pe baza răspunsurilor primite, am efectuat figura următoare:

Figura 2.6 Distribuția pacientelor în funcție de veniturile lunare

După chestionarea pacientelor am aflat că un număr de 63 dintre ele au venituri de peste 1000 lei pe lună, 42 au venituri lunare sub 700 de lei, în timp ce 35 dintre paciente au pe lună un venit cuprins între 700 și 1000 lei.

„7. Pe parcursul sarcinii ați consumat alcool, nicotină sau droguri?”

Diagrama următoare este realizată pe baza răspunsurilor primite de la paciente la această întrebare:

Figura 2.7 Distribuția pacientelor în funcție de substanțele nocive consumate

Pe parcursul sarcinii din cele 140 de paciente chestionate, 92 afirmă consumul de substanțe nocive dintre care 66 au consumat nicotină și un număr de 26 au consumat alcool cel puțin odată; restul pacientelor în număr de 48 au negat faptul că ar fi consumat alcool, nicotină sau droguri. În același timp, niciuna dintre paciente nu au răspuns afirmativ în legătură cu consumul de droguri.

„8. Actuala sarcină este una dorită?”

În urma răspunsurilor primite am efectuat diagrama:

Figura 2.8 Distribuția pacientelor în funcție de dorința de a avea un copil

Pacientele internate care au răspuns la întrebările din chestionar au răspuns astfel: dorința de a rămâne însărcinate au avut-o un număr majoritar de 96, în timp ce restul pacientelor în număr de 44 nu și-au dorit sarcina actuală.

„9. Ați avut întreruperi de sarcini?(la cerere sau spontan)”

Am efectuat următoarea diagramă în funcție de răspunsurile primite la această întrebare:

Fig 2.9 Distribuția pacientelor în funcție de întreruperile de sarcini

Din totalul pacientelor chestionate, un număr de 95 afirmă faptul că au avut întreruperi de sarcină; dintre acestea 52 au suferit avort spontan, 43 au ales întreruperea de sarcină; restul pacientelor chestionate au negat întreruperi de sarcini în antecedente.

„10. Câte nașteri ați avut?”

În urma răspunsurilor primite am efectuat următoarea diagramă:

Figura 2.10 Distribuția pacientelor în funcție de numărul de nașteri în antecedente

În urma răspunsurilor primite la această întrebare am aflat că 70 dintre paciente nu au avut vreo naștere până în prezent, un număr de 55 au avut mai mult de 2 nașteri și o singură naștere au avut 15 paciente.

„11. Ați avut sarcini multiple?”

Diagrama următoare a fost efectuată pe baza răspunsurilor primite:

Figura 2.11 Distribuția pacientelor în funcție de sarcinile multiple avute

Dintre cele 140 de paciente, 128 nu au avut sarcini multiple în antecedente și doar 12 dintre acestea au confirmat existența în trecut a unor sarcini multiple.

„12. Dacă ați mai avut sarcini, au fost cu complicații?”

Ca rezultat al răspunsurilor primite am efectuat următoarea diagramă:

Figura 2.12 Distribuția pacientelor în funcție de complicațiile avute în

sarcinile antecedente

Un număr de 91 de paciente nu au avut complicații în sarcinile anterioare, 49 având complicații dintre care 33 au prezentat iminență de avort, un număr de 16 au suferit complicații datorită factorilor placentari.

„13. Nașterile anterioare au fost la termen?

„14. Pe ce cale ați mai născut?”

Următorul grafic a fost realizat pe baza răspunsurilor primite la cele două întrebări:

Figura 2.13 Distibuția pacientelor în funcție de calea de naștere și numărul de săptămâni la care s-a încheiat sarcina

Din totalul celor 70 de paciente care au avut sarcini urmate de nașteri 57 dintre acestea au dus sarcina la termen și 13 au născut înainte de termen. Au născut pe cale naturală un număr de 48 de paciente din cele 70, iar restul de 22 au născut prin operație de cezariană.

„15. Înainte de sarcină ați suferit de vreo boală cronică?”

Pe baza răspunsurilor primite la această întrebare am efectuat următoarea diagramă:

Figura 2.14 Distribuția pacientelor în funcție de afecțiunile cronice în antecedente

Din numărul total de 140 de paciente, la această întrebare au răspuns afirmativ 29 dintre ele; un număr de 3 paciente fiind diagnosticate în trecut cu diabet zaharat, 13 suferind de hipertensiune arterială, având afecțiuni endocrinologice 8 paciente și afecțiuni renale 7 dintre acestea. Restul de 112 paciente susțin faptul că nu au fost diagnosticate cu boli cronice sau nu au fost investigate pentru depistarea acestor afecțiuni patologice.

„16. Ați fost luată sub supraveghere de către un medic ginecolog după aflarea veștii că sunteți însărcinată?”

Am efectuat următoarea diagramă pe baza răspunsurilor primite:

Figura 2.15 Distribuția pacientelor în funcție de monitorizarea acestora de către un medic ginecolog

Deși am evoluat mult în ultimii ani în ceea ce privește informarea femeilor privind importanța luării sub observație de către un medic ginecolog pe parcursul sarcinii, un număr de 55 de paciente nu au fost luate sub supraveghere de către un medic specialist; doar un număr de 85 dintre acestea afirmă faptul că au fost monitorizate pe întregul parcurs al sarcinii de un doctor ginecolog.

„17. V-ați efectuat analizele obligatorii pe perioada sarcinii?”

Diagrama următoare a fost realizată pe baza răspunsurilor:

Figura 2.16 Distribuția pacientelor în funcție de efectuarea analizelor obligatorii

Din totalul celor 85 de paciente care au fost luate sub supraveghere în timpul sarcinii, doar 81 și-au efectuat analizele obligatorii, factorul principal fiind cel economic; astfel încât din totalul de 140 de paciente chestionate 59 nu și-au făcut analizele.

„18. În urma recoltării secrețiilor vaginale, ați fost informată de faptul că prezentați infecții determinate de diferite specii de microorganisme?”

A fost efectuată următoarea diagramă în funcție de răspunsurile primite:

Figura 2.17 Distribuția pacientelor în funcție de germenii microbieni depistați la recoltarea secrețiilor vaginale

Un număr de 50 de paciente din totalul celor 81 care și-au efectuat analizele obligatorii au răspuns negativ la întrebarea aceasta, restul de 31 fiind diagnosticate cu infecții patologice provocate de diverse microorganisme. La consultarea foilor de observație s-a constatat faptul că la un număr de 11 dintre acestea s-au depistat micoplasme (Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma Hominis), la 9 dintre paciente s-a depistat Chlamydia, 7 fiind diagnosticate cu Herpes simplex și 4 paciente cu alți germeni microbieni.

„19. Ați fost diagnosticată de către medicul ginecolog cu afecțiuni cronice pe durata sarcinii?”

Următoarea diagramă a fost realizată în urma răspunsurilor primite la această întrebare:

Figura 2.18 Distribuția pacientelor în funcție de afecțiunile descoperite pe durata sarcinii

Dintre cele 85 de paciente care au fost monitorizate de către un medic ginecolog pe parcursul sarcinii, un număr de 51 de paciente au fost diagnosticate cu boli cronice asociate sarcinii; astfel un număr de 18 suferă de hipertensiune arterială, la 9 paciente s-a pus diagnosticul de diabet zaharat gestațional, 20 au fost diagnosticate cu anemie și 4 paciente cu alte afecțiuni. Din totalul celor 85 de paciente, 34 neagă faptul că ar fi fost diagnosticate cu afecțiuni asociate sarcinii.

„20. Ați fost diagnosticată cu anomalii uterine de către medicul ginecolog?”

Graficul următor a fost realizat având ca temei raspunsurile primite la această întrebare:

Figura 2.19 Distribuția pacientelor în funcție de anomaliile uterine congenitale/dobândite

Din numărul de 85 de paciente care au fost luate sub supraveghere de către un medic obstetrician pe parcursul sarcinii 63 dintre acestea nu au fost diagnosticate cu anomalii uterine, în timp ce un număr de 22 de paciente monitorizate afirmă faptul că au fost diagnosticate cu anomalii uterine congenitale sau dobândite. Din cele 22 de paciente la 9 paciente au fost depistate cicatrici uterine, 6 dintre acestea având malformații uterine de tipul uterului septat/bicorn și un număr de 9 paciente având fibroame uterine.

„21. Pe întreaga perioadă a sarcinii cât ați luat în greutate?”

Răspunsurile primite la această întrebare au contribuit la realizarea următorului grafic:

Figura 2.20 Distribuția pacientelor în funcție de greutatea câștigată pe parcursul sarcinii

Din totalul de 140 de paciente chestionate, cele mai multe dintre acestea-62 susțin faptul că au luat în greutate pe durata sarcinii peste 13 kilograme; 53 de paciente având un câștig ponderal adecvat- între 8 și 12 kilograme; și cu un câștig deficitar, sub 5 kilograme, un număr de 25 dintre pacientele internate.

„22. Sarcina actuală este multiplă?”

Următoarea diagramă reflectă răspunsurile primite la această întrebare:

Figura 2.21 Distribuția pacientelor în funcție de tipul sarcinii

Prezentând sarcină multiplă cu 2 sau mai mulți feți sunt internate în perioada studiului 7 paciente; restul de 133 de paciente având sarcină cu un singur făt din totalul celor 140 de paciente chestionate.

„23. Dumneavoastră ați fost născută la termen?”

A fost realizată următoarea diagramă pe baza răspunsurilor primite:

Figura 2.22 Distribuția pacientelor în funcție de nașterea acestora la termen

Din numărul total de 140 de paciente, doar 2 dintre ele afirmă faptul că au fost născute înainte de termen; 133 susținând faptul că au fost născute la o vârstă gestațională de peste 38 de săptămâni.

„24. Care este motivul pentru care v-ați internat la spital?”

S-a realizat următoarea diagramă pe baza răspunsurilor primite:

Figura 2.23 Distribuția pacientelor în funcție de motivele spitalizării

Dintre pacientele chestionate, în ceea ce privește prezentarea acestora la unitatea sanitară, 129 susțin faptul că apariția contracțiilor uterine dureroase a fost principala cauză, unele însoțite de ruperea membranelor; 88 dintre ele spun că pierderea unei cantități de lichid amniotic le-a determinat să se prezinte la spital; și 5 dintre aceste au prezentat simptome ale amenințării nașterii premature precum dureri lombare și/sau suprasimfizare, secreții vaginale abundente, însoțite sau nu de contracții uterine dureroase.

5. DISCUȚII

Raportând rezultatele obținute la datele din literatura de specialitate se confirmă ipotezele și studiile anterioare realizate privind factorii de risc ai nașterii premature.

Nivelul socio-economic precar, precum și alimentația necorespunzătoare, care este lipsită de nutrienții adecvați de care are nevoie o femeie pe parcursul sarcinii, care este influențată de lipsurile financiare pot duce la nașterea înainte de termen.

Astfel, faptul că veniturile pe o lună sunt scăzute, familiile care locuiesc în număr mare în aceeași locuința, pot afecta sarcina, determinând întârzieri ale creșterii fătului și influențează greutatea câștigată de gravidă pe parcursul sarcinii; dintre pacientele chestionate, mai mult de o treime prezentând acasă o situație financiară modestă. Acești factori fiind regăsiți în teoriile privind riscurile nașterii premature.

Tocmai din acest motiv, majoritatea nu se prezintă la un medic ginecolog în momentul în care își dau seama de faptul că sunt însărcinate. Pacientele intervievate induc motivul economic în ceea ce privește luarea acestora sub observație de către un doctor; neefectuându-și analizele care sunt foarte importante pe parcursul sarcinii din cauza faptului că doar unele sunt decontate de către CAS iar veniturile scăzute nu le permit acestora să își efectueze analizele contra-cost.

Pe de altă parte, se află dintre pacientele chestionate, cele care au un venit decent și un trai satisfăcător, dar care punând statutul economic mai presus, aleg să devină mame mai târziu, după 35 de ani luând această decizie și încercând să ramână însărcinate; vârsta fiind deja un factor bine cunoscut ca unul din principalele motive pentru care sarcinile nu pot fi duse până la termen.

Factorii obstetricali al unora dintre paciente confirmă teoria potrivit căreia avorturile în antecedente, complicațiile a unor sarcini avute în trecut, cicatricile uterine ca urmare a unor intervenții chirurgicale dar și alte anomalii uterine sau placentare în antecedente sau apărute în cursul sarcinii reprezintă o importantă cauză a apariției simptomatologiei declanșatoare a nașterii dar și a nașterii propriu-zise înainte de 38 de săptămâni.

Având în vedere teoriile care pun în evidență faptul că patologiile cronice de care suferă gravidele încă dinaintea sarcinii, reprezintă adevărate riscuri pentru ca o sarcină să fie dusă la termen, în chestionarul utilizat, am încercat să identific cele mai des întâlnite patologii care sunt asociate acestui fenomen. Bazele teoretice pun pe listă printre primele boli responsabile hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, boli endocrine; potrivit răspunsurilor primite, cele mai multe dintre pacientele care își cunosc antecedentele patologice suferă de hipertensiune arterială, dar au fost și paciente cu patologii precum cele regăsite în literatura de specialitate.

Printre datele culese din cărți, articole și alte publicații am regăsit ca factor de risc al declanșării premature a nașterii sarcinile multiple. În chestionarul efectuat, dintre pacientele internate în perioada studiului, cele mai multe au prezentat sarcini cu un singur făt, un număr mic din totalul pacientelor având o sarcină multiplă cu doi sau mai mulți feți. Totuși, acest lucru nu infirmă ipotezele și studiile făcute de-a lungul anilor, potrivit cărora sarcinile multiple nu sunt duse până dupa 37 de săptămâni.

Comparând toate datele culese din diverse surse cu rezultatele obținute în urma chestionarului, se poate observa faptul că deși studiul a fost făcut pe un eșantion exact de paciente într-un anumit interval, majoritatea cauzelor principale de risc amintite în capitolul de argumentare teoretică se regăsesc printre motivele pentru care pacientele sunt internate fie pentru a înlătura riscul unei nașteri înainte de termen și încercarea de a menține fătul în cavitatea uterină până în momentul potrivit nașterii, fie pentru că au dat naștere deja unui nou-născut prematur, prezentându-se poate prea târziu la unitatea sanitară pentru a se mai putea evita nașterea înainte de 37 de săptămâni de gestație împlinite.

6. Concluzii

Pe baza răspunsurilor primite și a datelor din fișele de observație am stabilit următoarele concluzii:

Majoritatea pacientelor chestionate au cetățenie română și provin din mediul urban.

Cele mai multe dintre ele au o vârstă de peste 35 de ani, vârsta având o semnificație importantă în riscurile nașterii premature; unele paciente afirmând faptul că au amânat momentul de a deveni mame datorită carierei sau datorită veniturilor considerate insuficiente.

Consumul de substanțe nocive pe durata sarcinii reprezintă un factor de risc major; cu toate acestea, un număr îngrijorător de mare au consumat sau continuă să consume substanțe de tipul nicotinei sau alcool, deși majoritatea pacientelor susțin faptul că sunt conștiente de faptul că nu au niciun beneficiu, ci dimpotrivă, le dăunează sănătății dar mai ales feților.

Nivelul socio-econimic scăzut precum și lipsa pacientelor de informare sunt unele din motivele pentru care acestea nu se prezintă la medic pe întreaga perioadă a sarcinii, astfel condiția de risc de naștere prematură neputând fi evitată în timp util.

Dintre pacientele monitorizate de către un medic obstetrician, un număr mare prezintă infecții datorită colonizării mucoasei vaginale cu diverși germeni care sunt cunoscuți ca fiind responsabili pentru apariția prematură a semnelor premonitorii nașterii (ruperea membranelor, contracțiile uterine dureroase).

Bolile cronice în antecedente, precum și istoricul obstetrical al pacientelor au un mare impact asupra vârstei gestaționale la care se naște fătul; majoritatea suferind în antecedente avorturi spontane dar și la cerere, multiparitatea de asemenea fiind un factor predispozant, mai ales în condițiile în care sarcina actuală se dezvoltă pe un uter cicatriceal, ca urmare al operațiilor de cezariană.

De asemenea, bolile asociate și care debutează după instalarea sarcinii sunt în număr mare și nu pot fi mereu ținute sub control, fapt care duce la apariția nașterilor înainte de termen.

Contracțiile uterine dureroase apărute, însoțite sau nu de ruperea membranelor ovulare cu pierderea unei cantități mai mari sau mai mici de lichid amniotic alarmează pacientele, fiind motivele principale pentru care se prezintă la spital.

Bibliografie

1. Alessandrescu D; Biologia reproducerii umane, Ed. Medicală, București, 1976, pg 189-196. [7]

2. Ancăr Virgiliu, Crîngu Ionescu, Obstetrică, Ed. Național 1999, pg 69-70; pg. 73-76; pg 101-105; pg 233-240. [8]

3. Arias F: Abnormal labor and delivery practical guide to high risk pregnancy and delivery, 1993; pg 103-105. [32]

4. Artal R: Premature rupture of the membranes, In Mishell Dr, Breuner PF: Management of common problems in obstetrics and gynecology, Blackwell Scientific Publications, Boston, 1994; pg: 204. [31]

5. Bănceanu G., Ghid de urgențe obstetricale, Ed. Scripta, București, 1998; pg 175-177. [35]

6. Basso O., Olsen J., Christensen K.: Risk of preterm delivery low birth weight and growth retardation, Int. J. Epidemial, 1998, pg. 642-646. [30]

7. Berkowitz GS, Blackmore-Prince C, Lapinski RH: Risk factors for preterm birth subtypes, Epidemiology, 1998, pg. 279-285. [27]

8. Crișan N., Nanu D., Obstetrică, Editura Metropol, București, 1995, pg. 97-102. [9]

9. Cunningham G., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Wenstrom K.- Williams Obstetrics, 21st ed., 2002, pg 321-326 [34]

10. Evans, Arthur T., Manual of Obstetrics, 7th edition, 2007 Lippincott Williams & Wilkins, pg 136-147. [10]

11. Ioan Munteanu, Tratat de Obstetrică, Ediția a 2-a Vol III, Editura Academiei Române, București 2006, pg. 281-295, pg. 342-345, pg. 439-444, pg. 497-510. [26]

12. Ioanid I., Mihăilescu A., Buțureanu Ș.: Prematuritatea- aspecte etiopatogenice și profilactice, ”Al X-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie”, Brașov 1989, pg. 125 [33]

13. Luca V., Sarcina cu risc crescut, Editura Medicală, București, 1991,pg. 56-60. [25]

14. Lupea I.: Neonatologie, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1994, pg. 61-66. [41]

15. Maiorescu M.: Tratat de pediatrie, vol. V, Editura Medicală București, 1986, pg.253-258. [36]

16. Marius Alexandru Moga, Obstetrică-Ginecologie, Brașov, Editura Universității ”Transilvania”, 2010, pg. 29-31, pg. 51, pg.57, pg. 106-109, pg. 151-156.[6]

17. Moga M., Nanu D., Șamanschi L.- Obstetrică- pentru asistente și studenți la Medicină, Ed. Știință și tehnică, București, 1994, pg. 101-108. [11]

18. Nanu D., Marinescu B., Moga M.- Obstetrică pentru moașe (capitole speciale), studenți și rezidenți de Obstetrică-Ginecologie, Ed. Universitară ”Carol Davila”, București, 2005, pg. 75-77. [12]

19. Negruț I., Rusu O., Ginecologie și Obstetrică, volumul I, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1981, pg. 58; [24]

20. Nicolae Râcă, Obstetrică, Editura Medicală Universitară Craiova, 2005, pg.86-94, pg.139-153, pg.165-167, pg.326-340. [15]

21. Pricop F., Buțureanu Ș.: Actualități privind conduita în nașterea prematură, Conferința Națională ”Nașterea prematură”, Baia Mare, 1995. [38]

22. Rogozea Liliana, Oglindă Tatiana, Îngrijirea pacienților, Vol. 4, Ed. Romprint, Brașov, 2004, pg. 6-10, pg. 64-65.[5]

23. Stamatian F., Obstetrică, volumul I, Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2003, pg.52-60. [13]

24. Vârtej P., Obstetrică fiziologică și patologică, Editura All, București, 1996, pg.84-87. [14]

25. Vlădăreanu R., Obstetrică și Ginecologie Clinică, Editura Universitară ”Carol Davila” București, 2006, pg. 113-117.[4]

26. http://www.csid.ro/family/sarcina-si-bebelusi/nasterea-prematura-mai-periculoasa-pentru-baietei-5185166/ [37]

27. http://www.nastereprematura.ro/?subpage=1 [18]

28. http://adevarul.ro/sanatate/medicina/nastere-prematura-iata-cauzele-1_50ad80937c42d5a663965796/index.html [28]

29. http://www.sfatulmedicului.ro/Nasterea/nasterea-prematura_8776 [17]

30. http://www.cdt-babes.ro/documente-medicale/protocol-conduita-nastere-prematura.pdf [16]

31. http://www.sfatulmedicului.ro/Evolutia-sarcinii/sarcina-intelegerea-procesului-de-conceptie_1088 [3]

32. http://biblioteca.regielive.ro/referate/medicina/ingrijiri-acordate-in-obstetrica-notiuni-elementare-despre-sarcina-si-nastere-283102.html [2]

33. http://www.topfeminin.ro/sanatate/sarcina/sarcina [1]

34. http://www.reginamaria.ro/stiri/premiera-in-sistemul-medical-privat-la-spitalul-baneasa-gemeni-nascuti-la-doar-24-de-saptamani-supravietuiesc-si-au-o-evolutie-favorabila-id-966-cmsid-235 [21]

35. http://sanatate.unica.ro/copiii-prematuri/1608/ [22]

36. http://www.romedic.ro/copilul-prematur-0C435 [23]

37. http://www.csid.ro/family/sarcina-si-bebelusi/cum-se-ingrijesc-copiii-nascuti-prematur-9359867/ [40]

38. http://emedicine.medscape.com/article/975909-overview [42]

39. http://www.nasterea.com/nastere-prematura.htm [29]

40. http://americanpregnancy.org/labornbirth/complicationspremature.htm [39]

41.

http://www.primatv.ro/stiri-focus/nascuti-prea-devreme-1.html [20]

42. http://grijapentrucopii.ro/despre-campanie.html [19]