Factori Prognostici In Aparitia Hepatocarcinomului pe Un Ficat Ciroticdocx

=== Factori prognostici in aparitia hepatocarcinomului pe un ficat cirotic ===

Universitatea de Medicină și Farmacie

,,Victor Babeș“ Timișoara

Facultatea de medicină generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Prof.Univ.Dr Sporea Ioan

Absolvent:

Urezeanu Mihaela

2016

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

,,VICTOR BABEȘ”, TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

FACTORI PROGNOSTICI ÎN APARIȚIA HEPATOCARCINOMULUI PE UN FICAT CIROTIC

COORDONATOR:

PROF.UNIV.DR.SPOREA IOAN

Absolvent :

Urezeanu Mihaela

TIMIȘOARA,2016

CUPRINS

I. Partea Generală……………………………………..

I.1. Introducere…………………………………………………

I.2. Epidemiologie…………………………………………

I.3.1 Factori de risc pentru CHC……………………………..

I.3.2 Histologie…………………………………………..

I.4 Screeningul si stadializarea CHC…………………….

I.4.1Screeningul pentru CHC ………………………….

I.4.2 Stadializarea hepatocarcinomului………

I.5 Metode de tratament………………………………….

I.5.1 Tratament chirurgical……………………

I.5.2 Terapii ablative………………………

I.5.3 Injectarea percutană cu etanol………….

I.5.4 Radioterapia externă în CHC………….

I.5.5 Iradierea internă în CHC…………………

I.5.6 Tratamentul sistemic……………………..

II.Partea speciala……………………………………………

III.Concluzii………………………………………………..

IV.Bibliografie……………………………………

I.1. INTRODUCERE

Cancerul reprezintă o patologie a cărei răspândire este strâns legată de evoluția umană,respective obiceiurile mai mult sau mai puțin culturale dezvoltate de-a lungul timpului și în consecință de expunerea repetată la mulți factori de risc,cum ar fi: creșterea numărului de fumători în populație (cu precădere la sexul feminin),revoluțiile industrial,dezvoltarea clasei mijlocii care a dus la transformarea cancerului în ,,boala secolului”.Procesul neoplazic a fost pentru mult timp o patologie nedepistată, dar progresul medical din secolul XX a permis elaborarea diagnosticului prin noi tipuri de investigații paraclinice,explicând în prezent incidența crescută a acestei patologii în lume.

Patologia canceroasă a fost conform OMS,responsabilă de decesul a 8,2 milioane de pacienți din lume,în anul 2012(1),reprezentând ce-a de-a doua cauză de mortalitate după grupul bolilor infecțioase(2). Carcinomul hepatocelular rămâne o importantă problemă medicală, cu impact social și economic, prin incidența în continuă creștereși o mortalitate ridicată. Cu excepția stadiilor incipiente și foarte incipiente, carcinomul hepatocelular este rareori vindecabil.

Studii prospective au confirmat incidența crescută a CHC la pacienții cirotici,aceasta fiind cuprinsă între 3-6% pe an.Obiectivele testelor screening este acela de a depista precoce formațiunile tumorale hepatice,mai ales când acestea sunt unice și de dimensiuni mici,în vederea aplicării tratamentului curativ.

Scopul acestei lucrări este acela de a efectua un studiu prospectiv,de screening,în aria noastră geografică ,pentru identificarea factorilor de risc clinici și biochimici implicați în apariția hepatocarcinomului la un pacient cu ciroză hepatică și eficacitatea metodelor de screening(dozarea AFP și ultrasonografia ) în vederea depistării precoce a CHC.

I.2.EPIDEMIOLOGIE

Carcinomul hepatocelular este responsabil de moartea anuală a aproximativ 250.000 persoane(6),fiind considerată a doua cauză de mortalitate prin cancer în lume și a 5-a neoplazie ca și frecvență la bărbați .La femei este cea de-a 7-a cea mai frecventă localizare și cea de-a 6-a cauză de deces prin cancer.(7) CHC reprezintă 80-90% din tumorile hepatice primare(8).

Figura 1. –Distribuția geografică a carcinomului hepatocelular

În România este cea de-a 10-a neoplazie ca și incidență sic ea de-a 7-a ca și mortalitate(4).Din păcate ,majoritatea pacienților sunt diagnosticați cu CHC când boala se află deja în stadii avansate.Incidența este in continuă creștere,în timp ce supraviețuirea la 5 ani continuă sa rămână sub 10% datorită imposibilității aplicării unui program de screening efficient pentru pacienții ce prezintă factori de risc pentru CHC.

I.3.1.FACTORI DE RISC

Factorii de risc modifică șansele de a dezvolta cancerul.Unii factori de risc,cum ar fi fumatul,pot fi modificați.Alții,cum ar fi vârsta sau factorii genetici,nu pot fi schimbați niciodată.Cu toate astea,factorii de risc nu reprezintă totul,deoarece având unul sau mai mulți factori de risc, nu înseamnă neapărat dezvoltarea cancerului.

Cei mai importanți factori pentru CHC sunt:

1.Sexul- CHC este mai frecvent la sexul masculin,cu un raport de B/F care variază de la 2/1 până la 6/1.(9)

Figura 2.- Incidența CHC în România în funcție de sex

2.Vârsta- vârsta de apariție a HCC este în medie de 60-65 de ani pentru bărbați și cu 5 ani mai puțin pentru sexul feminin.Aceasta depinde de momentul în care a apărut infecția virală primară și coexistența factorilor de risc.(10)

3. Hepatita virală cronică – în toată lumea cea mai comună cauză de CHC o reprezintă infecția cronică cu virus hepatitic B(HBV) sau cu virus hepatitic C(HCV) deoarece aceste infecții duc la dezvoltarea și apariția cirozei hepatice.Alți viruși ,cum ar fi virusul hepatitic A sau E pot să cauzeze de asemenea hepatită,dar care nu se cronicizează si nu dezvolta ciroză hepatică,deci,nu prezintă un risc crescut de apariție al hepatocarcinomului.(11)

4.Ciroza hepatică-Prevalența cirozei hepatice, indiferent de etiologia acesteia, variază între 80%-90% la pacienții cu HCC.

4.Consumul cronic de alcool(evaluat subiectiv prin anamneză> 80 g/zi, 10 ani) crește de 5 ori riscul de apariție al CHC. Alcoolul este

cofactor de risc pentru HCC în hepatitele cronice virale: în hepatita B alcoolul accelerează hepatocarcinogeneza, iar în hepatita C precipită apariția cirozei hepatice.(12)

5.Tutunul -prin potențialul carcinogenetic al diferitelor componente care se metabolizeazăîn ficat determinăo incidențăde 3 ori mai mare pentru HCC la fumătorii cronici comparativ cu nefumătorii.(13-14)

6.Canabisul(Marijuana, Cannabis sativa) este un factor independent de precipitare a fibrozei , cu precîdere la pacienții infectați viral C (14)

7. Aflatoxinele alimentare -au rol în carcinogeneza hepatică probabil prin acțiune mutagenă; această acțiune se amplifică în special la persoanele infectate cu virus B.

8. Antioxidantele din dietă(selenium, retinoizi) inhibă experimental cancerul hepatic

9. Obezitatea, DZ tip II și insulino-rezistența- 90% din persoanele obese (IMC>30 Kg/m2) au variate forme de ficat gras,de la steatoză hepatică simplă până la steatoză hepatică și ciroză hepatică.Evolutiv,CHC în aceste situații reprezintă stadiul terminal al steato-hepatitei non-alcoolice non-virale la rândul său consecința obezității.Steatoza hepatică este prezentă în proporție de 90 % la pacienții obezi și poate asocial și alte caracteristici ale sindromului X metabolic: DZ tip II, dislipidemie, HTA. CHC care apare pe fond de ciroză criptogenetică are o incidență mai mare a sindromului X metabolic față de CHC care apare la pacienții cu ciroză hepatică de altă etiologie.Alcoolul,tutunul si obezitatea sunt factori de risc independenți pentru hepatocarcinom,dar care acționează sinergic în procesul de hepatocarcinogeneză.(16)

10.Boli autoimune ale ficatului, Hemocromatoza,Boala Wilson

11. Thorotrast®(substanță de contrast radiologică) (17)

I.3.2 HISTOLOGIE(19)

A.Tumorile beninge

Tumorile benigne ale ficatului,rar întâlnite în practica medicală,pot fi adenoame sau hemangioame.

Adenomul hepatic

Reprezintă tumora beningnă a hepatocitelor și pare să se dezvolte doar la femei tinere,după administrarea de anticoncepționale orale.Tumora,îmbrăcând aspectul unor nodule unici sau multipli,de dimensiuni variabile,este bine delimitată,încapsulată,uneori poate prezenta focare de hemoragie pe suprafața de secțiune.

Hemangiomul hepatic

Este cea mai frecventă tumoră beningnă a ficatului,care poate fi întâlnită la orice vârstă și la ambele sexe.Are de obicei dimensiuni reduse de circa 5cm diametru și este asimptomatică.

B.Tumorile maligne

Tumorile maligne ale ficatului pot fi tumori primare sau tumori secundare(metastaze) în cele mai multe cazuri.

Carcinomul hepatocelular este cea mai frecventă tumoră malignă primară a ficatului și se manifestă clinic prin creșterea în volum a ficatului,hepatalgii,ascită,tromboza venei porte,ocluzia venelor hepatice,varice esofagiene ,etc.Tumora atinge des dimensiuni considerabile înainte de a metastaza;metastazele sunt mai ales pulmonare și în limfonodulii periportali.

Colangiocarcinomul este tumora malignă a epiteliului ductelor biliare de orice calibru.Are în general evoluție lentă,cu tendința mai slabă la invazia venei porte și venelor hepatice.

Hepatoblastomul,tumoră malignă rar întâlnită la copiii sub 3 ani, poate atinge dimensiuni de >25 cm. diametru.Întotdeauna fatală în absența tratamentului, este de multe ori curabilă prin rezecție chirurgicală cu hepatectomie parțială.

Hemangiosarcomul se prezintă de obicei sub forma unor nodule hemoragici multipli,pe alocuri fuzionați.

Metastazele hepatice sunt cele mai frecvente tumori maligne ale ficatului și reprezintă circa 1/3 din totalitatea metastazelor canceroase.Cel mai frecvent metastazează în ficat canceru gastro-intestinal,mamar și pulmonar.Ca și semne clinice avem: pierderea în greutate,ascită,hemoragii gastro-intestinale,hipertensiune portală cu spenomegalie și adeseori icter sau insuficiență hepatică.

I.4 Screeningul si stadializarea CHC

I.4.1 Screeningul pentru CHC

Metode de screening

Scopul metodelor de screening este acela de a scădea mortalitatea,știut fiind faptul că un CHC în stadiul simptomatic are supraviețuirea la 5 ani între 0-10%,în timp ce CHC mici pot fi vindecate cu o frecvență apreciabilă.

Următoarele categorii de pacienți trebuie supravegheate pentru descoperirea în timp util a unui CHC(grad de evidență B)():

-ciroză hepatică virală B sau C

-hepatită cronică B și C

-ciroză hepatică alcoolică

-ciroză biliară primitivă

-hemocromatoza genetică

Nivele de evidență:

Nivel A-recomandări bazate pe metaanalize sau trialuri randomizate controlate

Nivel B-recomandări bazate pe trialuri controlate sau alte studii cvasi-experimentale

Nivel C-recomandări bazate pe studii descriptive,comparative,corelaționale,caz-control

Nivel D-recomandări bazate pe rapoarte,opinii,experiența clinică a experților

Teste de screening:

1.Alfa-fetoproteina(AFP) VN 10-20 ng/ml are o sensibilitate sub 60-70%.Valori 400 ng/ml sunt considerate patognomonice pentru HCC la pacienți cu risc.Cu toate astea 2/3 din HCC cu dimensiuni sub 4 cm pot avea valori pentru AFP sub 200 ng/ml și aproximativ 20% din HCC nu produc AFP chiar dacă au dimensiuni mari.(23)

2.Ultrasonografia –efectuată de un examinator cu experiență și un echipament echografic performant,poate pune în evidență cu ușurință leziunile mari.Ultrasonografia poate decela leziuni între 3-5 cm într-un procent de 85-95%.În mod obișnuit pe un ficat cirotic,neomogen,un nodul cu dimensiuni în jur de 1 cm (hipo,hiper,izoechogen sau echogenitate mixtă) este evidențiat greu.Metoda are o sensitivitate de 60-80% în detectarea leziunilor mici(între 1-2 cm) (22)

Figura 3.Aspect CHC hiperechogenic în US standard

Figura 4.Aspect CHC hipoechogenic în standard US

Combinarea dozării AFP cu examinarea ultrasonografică ar trebui să înbunătățească descoperirea timpurie a HCC.Ghidul american recomandă dozarea AFP ca și test screening dacă echografia nu este de înaltă performanță sau nu este accesibilă(grad de evidență B).(24)

Intervalul ideal de efectuare al acestor teste screening este de 6 luni(se pare că este intervalul în care tumora își poate dubla dimensiunile).(24) Dar cu toate acestea,supraviețuirea nu poate fi influențată dacă examinările se efectuează la 3,6 sau 12 luni.Este foarte important însă ca la pacienții cu risc crescut acest interval să nu fie redus.(grad de evidență C).(24)

3.Computer tomografia efectuată ca și test screening la 6-12 luni crește extrem de mult costurile screeningului și are ca și dezavantaje:iradierea pacientului și o sensitivitate care variază între 44-86%. (25)

4.Rezonanța magnetică nu este utilizată frecvent în screeningul hepatocarcinomului și are ca și dezavantaje iradierea pacientului și o sensitivitate ce variază între 33-77%.(26)

3

Bibliografie

1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet] Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2010. Accessed on Sep 13; 2014. Available from: http: //globocan.iarc.fr/

2. Principales causes de mortalité dans le monde Aide –mémoire N˚310 Juillet 2013.2014, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/fr/

3. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun M. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2007;57:42-66.

4. Cancer IAfRo. GLOBOCAN 2008. Available from: http://globocan.iarc.fr/.

5. Thomas MB, Zhu AX. Hepatocellular carcinoma: the need for progress. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005;23(13):2892-9.

6. Okuda K. [Epidemiology of hepatocellular carcinoma]. Gan to kagaku ryoho Cancer & chemotherapy. 1996;23(9):1105-15.

7. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90.

8. Clavien P-A. Malignant Liver Tumors – Current and Emerging Therapies: Blackwell Publishing Ltd; 2010.

9. Hashem B, El Serag. Epidemiology of Hepatocellular Carcinoma. Digestive

Disease Week, Sesion Handout Book, 2006: 302-303

10. http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-chirurgie-generala-ii/cancerul-hepatic-primitiv.pdf

11. http://www.cancer.org/cancer/livercancer/detailedguide/liver-cancer-risk-factors

12. Seitz et al. Alcohol and Cancer. Recent Developments in Alcoholism. The

Consequences of Alcholism. Galaterm ed, Plenune Press, New York, London 2004: 67-96

13. .Tanaka K et al. Hepatitis B virus, cigarette smoching and alcohol consumption in the developement of hepatocellular carcinoma: a case control study in Kukuoka, Japan. Int J Cancer 1992: 51: 509-514

14. Ariane Malcat et al , Tabac , cannabis et foie , Post ‘U FMG-HGE 2007 , pp 121-123.

15. Yu MW et al, Vegetable consumption, serum retinol level and the risk of hepatocellular carcinoma. Cancer Res. 1995;55:1301-1305

16. Marrero JA et al. Alcohol, tabaco, and obesity are synergistic risk factors for

hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology 2005; 42:218-224

17. Alberts RS, Goldberg RM. Gastrointestinal tract cancers. În: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology.5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004:185-232.

18. Fong Y, Kemeny N, Lawrence TS. Cancer of the liver and biliary tree. În: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1162-1187

19.Alis Dema,Sorina Tăban,Marioara Cornianu,Anca Mureșan,Codruța Lăzureanu,Remus Cornea,Mirela Grigoraș,Mihnea Derban,Adrian Văduva,Bogdan Bălinișteanu-Morfopatologie specială,Editura Eurobit,Timișoara,2013

20. Barlett DL, Carr BI, Marsh JW.Cancer of the liver. În: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:986-1008.

21. Carcinomul hepatocelular:Ghidul ESMO-ESDO de practică clinică pentru diagnosticare,

tratament și urmărire†C. Verslype1,2, O. Rosmorduc3 și P. Rougier4, din partea Grupului de Lucru ESMOpentru Ghiduri Terapeutice*

22. Okudak et al , Early recognition of Hepatocellular Carcinoma , Hepatology 1990 ,

12 : 680-7

23. Alperte, Human alpha -1 fetoprotein . Okudak et al , Hepatocellular Carcinoma ,

New York : Willey , 1976 : 353 : 67

24. Bruix J, Sherman M: Management of Hepatocellular carcinoma. AASLD Practice

Guideline. Hepatology 2005; 5: 1208-1236

25. Baron RL et al Computed tomographic imaging of Hepatocellular Carcinome.

Gastroenterology . 2004 ; 127( 5 Supl 1 ) : s133-143

26. Taouli B et al , Magnetic resonance imaging of Hepatocellular Carcinome

.Gastroenterology . 2004 ; 127 ( 5 Supl 1) : S 144-52