Factori Predictivi In Pancreatita Acuta Biliara

=== 3c63703eecf52c89df65dcbdf149914cd8ae4fbe_73991_1 ===

I.PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Pancreatita acută este o afecțiune particulară caracterizată printr-un proces de autodigestie a pancreasului și țesuturilor din jur prin activarea enzimelor sub acțiunea diverșilor factori etiologici.

Pancreatita acută biliară,care este o complicație evolutivă a litiazei biliare,reprezintă principala formă etiologică de pancreatită acută și singura formă de pancreatită acută ce beneficiază de tratament patogenic.

Pe parcursul stagiilor efectuate pe secția de gastroenterologie,am întâlnit pacienți cu diferite afecțiuni printre care pot spune că se numărau și pacienți cu pancreatită acută,fapt ce m-a determinat să aleg ca viitoare temă pentru lucrarea de licență ,FACTORII PREDICTIVI ÎN PANCREATITA ACUTĂ BILIARĂ.

Am constat că în mare parte, recidivele din pancreatita acută se datorau bolnavilor, aceștia nerespectând indicațiile medicale și în special regimul igieno dietetic impus de medic.

În lucrare este prezentat planul de cercetare al bolnavilor unde s-a urmărit pas cu pas evoluția bolii de la internare ,pe perioada internării și până la externare .

Modul de preluare al datelor atât în partea generală cât și în cea specială este concis, rezultatele și discuțiile au prezentat contribuția personală.

Din concluzii reiese faptul că boala are elemente definitorii în procesul de diagnosticare și îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei de asistent medical este precis și dorește ca evoluția bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil.

Bibliografia este vastă și de actualitate și acoperă toate capitolele din lucrare dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată la sesiunea de licență din anul 2017 .

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PANCREASULUI

1.1.Noțiuni de anatomie

Pancreasul este o glandă voluminoasă cu dublă secreție- externă și internă-anexată duodenului.Prin exterior și prin structura sa,pancreasul prezintă asemănări cu glandele salivare,motive pentru care i s-a dat și numele de ,,glandă salivară abdominală”.

Forma pancreasului este neregulată. El este alungit în sens transversal și are o extremitate dreaptă mai voluminoasă iar porțiunea stângă mai subțiată,ascuțită.Este turtit în sens antero-posterior și este aplicat pe peretele posterior al abdomeniului.

Figura 1.Pancreasul –imagine peransamblu (L.Buligescu,A Ribert-Bolile Pancreasului)

Situație anatomică.Pancreasul este un organ retroperitoneal împins în convexitatea coloanei vertebrale la nivelul lui L1-L2,axul său mare fiind orientat oblic,în sus și la stânga,de la duodenul II până la hilul splinei;el este situat deasupra mezocolonului transvers și înapoia bursei omentale.Cea mai mare parte a pancreasului este fixă,acolată de peretele abdominal posterior prin facia Treiz la dreapta și prin fascia Toldt la stânga. Numai coada pancreasului este mobilă la nivelul epilonului pancreatico-splenic.

Vascularizație

Arterele.Pancreasul este un organ bogat vascularizat ,sângele arterial fiind furnizat de trunchiul celiac și artera mezenterică superioară.Vascularizația regiunii cefalice este constantă,în timp ce irigația corporeocaudală este foarte variabilă.La nivelul capului există două arcade pancreatico-duodenale,superioară și inferioară,ambele trecând înapoia regiunii cefalice.Aceste două arcade realizează prin intermediul arterelor gastroduodenale o importantă anastomoză între sistemele celiac și mezenteric superior.Vascularizația corpului și corzii este mult mai variabilă.Ea se poate face în exclusivitate din artera splenică prin ramurile ,,în ploaie”.

Inervația este dublă:fibre simpatice provenite din plexurile solare și mezenterice superiorare și fibre parasimpatice provenite din pneumogastric.

1.2.Noțiuni de fiziologie

Sucul pancreatic.Rolul sucului pancreatic esteesențial pentru aparatul digestiv.Pancreatectomia,în afara tulburărilor metabolismului glucidic pe care le provoacă, determină alterarea profundă a funcțiilor digestive și malabsorbție secundară cu steatoree șicreatoree.Fistulele pancreatice permanente,din care derivă totalitatea secreției pancreatice,antrenează reducerea importantă a lichidelor extracelulare,cu acidoză.

Secreția hidroelectrolitică.Omul adult secretă 1500-4000 ml de suc pancreatic pe zi.Acesta este incolor, apos și prezintă o fluiditate invers proporțională cu debitul secretor.Compoziția anionică este din contră foarte variabilă.În perioada secretorie,ionul bicarbonat este cel mai abundent,până la 145 mEq/l,ceea ce explică alcalinitatea sucului.

Secreția enzimatică.Componenții organici principali ai secreției pancreatice sunt proteinele,a căror concentrație variează de la sub 1 g/l la peste 30 g/l.Aceste proteine reprezintă un amestec al compoziției de enzime ,care joacă rol fundamental în digestie.

1.3.Reglarea secreției pancreatice

Reglarea secreției pancreatice se exercită în cadrul unui sistem neuro-endocrin complex ,alcătuit din antru gastric,duoden,pancreas,ficat și nervii pneumogastrici.Această reglare este în primul rând sub dependența a doi hormonide origine duodenală: secretina și colecistochinina.

A.Secretina este un polipeptid cu greutate moleculară 3500,conținând 27 aminoacizi de două tipuri diferite ,dispuși într-un singur lanț. Niciun fragment din aceste molecule nu este activ din punct de vedere fiziologic ,spre deosebire de ceea ce se întâmplă cu gastrina.Acțiunea secretinei asupra secreției enzimatice a pancreasului este foarte particulară.Hormonul antrenează un fenomen de spălare.

B.Colecistochina–pancreozimina (CCK-PZ). Este un polipeptid alcătuit din 33 de aminoacizi a cărui extremitate N-terminală este formată din lizină și C-terminală din fenilatanină-NH2.Terapeptina C-terminală este identică cu cea a gastrinei.Pe lângă această înrudire chimică,există înrudire imunologică,acestea explicând caracterele asemănătoare ale celor doi hormoni și relațiile lor în ceea ce privește acțiunea pe diferiți efectori.

C.Alți hormoni și peptide vasoactive.Gastrina endogenă elaborată de mucoasa antrală în cursul prânzului ar avea acțiune stimulantă asupra secreției pancreatice.Printre ceilalți hormoni trebuie citați glucagonul,care posedă acțiune inhibitorie asupra secreției enzimatice,proprietate ce stă la baza aplicării sale în tratamentul pancreatitei acute.

D.Reglarea nervoasă.Stimularea extremității distale a vagului declanșează o secreție pancreatică bogată în special în enzime.Realitatea unei faze cefalice a secreției pancreatice,în cursul căreia pneumogastricul transmite organului efector comanda secretorie pornită de la nivelul cortexului,nu poate fi contestată. La 2 minute după prânzul fictiv există un răspuns secretor pancreatic care devine maximă după 10 minute.

ANATOMIA CĂILOR BILIARE

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioară și răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului. Pe viu el se proiectează pe peretele abdominal anterior, în punctul unde linia ombilico-auxiliară dreaptă întâlnește arcul costal. Este învelit în peritoneu și are o mare mobilitate.Fig.2

Fig.2. Fundul veziculei biliare

Corpul veziculei biliare este partea aderentă la fața viscerală a ficatului. El se îngustează treptat spre col, ultima parte a sa este denumită infundibul. Vine în raport în partea de sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers și cu duodenul.

Fața superioară aderă slab la ficat printr-un țesut conjunctiv străbătut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi ușor în cursul operației de extirpare a veziculei.

Fața inferioară e acoperită de peritoneu și legată de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic.

Colulformează extremitatea profundă și ascuțită a veziculei biliare. Are formă conică și se continuă fără o limită precisă cu canalul cistic. În sus și în stânga vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte, iar în jos cu porțiunea superioară a duodenului. Colul este liber,nu aderă la ficat și este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic.Între foițele acestei prelungiri trece artera cistică ( raport chirurgical de mare importanță).În sus și la stânga,colul vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte,iar în jos cu porțiunea superioară a duodenului (sau cu flexura duodenală superioară).

Mijloacele de fixare.Vezica biliară este menținută pe fața inferioară a ficatului de către peritoneu.Corpul ei aderă la ficat prin tracturi conjunctive.

Structura căilor biliare extrahepatice.

Ductele hepatice au peretele format dintr-o tunică internă,mucoasă și o tunică externă,fibromusculară.Mucoasa este formată dintr-un epiteliu intestinal–cu platou striat și rare celule caliciforme-și din corion.

Structura veziculei biliare: la exterior este acoperită de peritoneu (tunica seroasă).Sub acesta se zărește un strat subseros bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă. Urmează tunica fibro-musculară, formată din țesut colagen și fibre elastice, în care sunt cuprinse fibre musculare netede formând mănunchiuri orientate oblic. Împreună cu fibrele longitudinale și circulare, acestea formează o rețea în care fibrele cu orientare diferită se continuă unele cu altele. La interior vezicula este căptușită de tunica mucoasă formată dintr-un epiteliu simplu și dintr-un corion. În regiunea colului se găsesc glande de tip mucos, al căror produs se amestecă cu bila. Corionul este format din țesut conjunctiv lax și reticular. Epiteliul este impermeabil pentru pigmenții biliarii. Celulele sale participă la procesul de resorbție a apei (concentrarea bilei) și la elaborarea unor constituenți biliari (grasimi și colesterol).

Vascularizarea veziculei biliare este legată de vascularizarea ficatului :

-Artera cistică, este parte a ramurii drepte a arterei hepatice și pătrunde în veziculă la nivelul gâtului unde se împarte în ramurile dreaptă si stângă.

-Venele cistice (două) sunt satelite arterei și se varsă în ramura dreptă a venei porte.

-Limfaticele drenează în limfonoduluii gâtului și limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici.[4,pg.166]

Inervația veziculei biliare este realizată de fibre vegetative (simpatice și parasimpatice) care vin în plexul hepatic anterior.

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

PANCREATITA ACUTĂ BILIARĂ

Pancreatita acută este o afecțiune caracterizată,anatomopatologic,prin inflamație edematoasă sau necrotico-hemoragică a pancreasului iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut ,însoțit uneori de stare de șoc și modificări locale.

2.1.Cadru etiopatogenic

Boala apare la orice vârstă, dar cu precădere la vârsta adultă și la bătrâni( 30-70 de ani).Nici copiii nu sunt scutiți de pancreatită acută – mai ales de origine traumatică sau cea apărută pe fondul parotiditei epidemice.Mai afectate sunt femeile, raportul dintre femei și barbați fiind de 3/2.Principalii factori care intervin în etiologia pancreatitei acute sunt:

Afecțiunile căilor biliare.Litiaza biliară și îndeosebi cea a canalului coledoc,se situează pe primul plan.Asociația frecventă dintre afecțiunile căilor biliare și pancreatita acută nu este pe deplin lămurită însă.

Obstrucția canalului pancreatic și a ampulei lui Vater.Poate fi organică (calculi coledoceni,calculi pancreatici,calcinoza pancreatică,neoplasme,stricturi inflamatorii,inflamația sfincterului Oddi) sau funcțională.Se consideră că obstrucția căilor pancreatice de dimensiuni mai mici determină mai frecvent pancreatita acută,decât obstrucția celor de dimensiuni mai mari.Retenția de suc pancreatic este urmată de congestia organului ,de ruptura canaliculelor pancreatice și de pătrunderea tripsinogenului în țesutul pancreatic.

Modificările vaselor pancreatice.Embolizările ateromatoase ,tromboza capilarelor și venulelor ,ca urmare a fenomenului Schwartzmann și Arthus ( tipuri de reacție anafilactică locală,constând dintr-un răspuns inflamator în urma reacției antigen-anticorp) pot determina,în asociație cu alți factori,pancreatita acută hemoragică.

Infecțiile joacă un rol redus în etiologia pancreatitei acute.Se consideră că bacteriile prezente în bilă ar fi responsabile de activarea enzimelor pancreatice care inițiează procesul inflamator și autoliza organului.

2.1.1.Mecanisme patogenice

În producerea pancreatitei acute se disting mai multe etape.Factorii etiologici enumerați,ca și alții necunoscuți,acționând prin diferite mecanisme,determină primele leziuni ale pancreasului,caracterizate în esență prin: edem,alterări ale vaselor sanguine ,rupturi ale canaliculelor pancreatice ,ca și leziuni ale acinilor pancreatici.Odată instalate aceste leziuni ,se creează condiții pentru instalarea celor două procese fundamentale ale patogeniei pancreatitei acute,și anume: activitatea intrapancreatică a proenzimelor și autodigestia glandei pancreatice sub acțiunea enzimelor digestive active.Autodigestia determină în final leziuni caracteristice de citosteatonecroză și leziuni hemoragice intrapancreatice ( pancreatita acută necrotico- hemoragică).

Activarea intrapancreatică a proenzimelor .Pancreasul secretă enzime proteolitice ( tripsina ,chimotripsina ,elastaza ,kalicreina),enzime lipolitice (fosfolipaza A ,lipaza) și enzime amiolitice (amilaza). În procesul de autodigestie,intervin numai enzimele proteolitice și lipolitice.În activarea intrahepatică a proenzimelor ,tripsina activă are un rol cheie,deoarece ea are capacitatea de a activa celelalte proenzime care intervin în procesul de autodigestie și anume: chimiotripsinogenul, proelastaza și profosfolipaza.Este posibilă o autoactivare a tripsinogenului, în anumite condiții de pH ,după cum este posibilă intervenția refluxului de conținut duodenal și de bilă în interiorul canalelor pancreatice ,în transformarea tripsinogenului în tripsină.

Autodigestia glandei pancreatice.Alterările structurale caracteristice pancreatitei acute sunt rezultatul acțiunii enzimelor proteolitice și lipolitice active,care atacă diferitele structuri ale glandei pancreatice.Tripsina are ca rol principal activarea celorlalte proenzime,dar experimental,poate produce și ea proteoliză,exprimată prin edem,lichefierea țesuturilor și hemoragie.Chimiotripsina are o acțiune proteolitică asemănătoare tripsinei,participând la autodigestia glandei.Elastaza provoacă dizolvarea fibrelor elastice,în special a celor din pereții vaselor,jucând un rol esențial în determinismul hemoragiilor intrapancreatice.Kalicreina eliberează,în procesul de proteoliză, bradichinină și kalidină,substanțe care cresc permeabilitatea capilară,responsabilă în mare parte de edemul inflamator.Fosfolipaza A distruge membranele celulare prin degradarea fosfolipidelor din structura acestora. Unul dintre produșii de degradare,și anume lisolecitina,participă prin el însuși la necroza pancreatică.Lipaza pancreatică,secretată de pancreasul exocrin,sub formă activă atacă grăsimile neutre (trigliceridele) care se găsesc depozitate în celulele grăsoase ,provocând necroza țesutului adipos (grăsos).

Acizii grași,eliberați prin degradarea grăsimilor,favorizează procesul de lipoliză și necroză (citosteatonecroză) prin efectul lor asupra membranei celulare (scad tensiunea superficială intramoleculară).Procesul de necroză se extinde și în țesuturile din jurul pancreasului,inclusiv peritoneul.

Leziunile vaselor sanguine constau în principal în dilatații și rupturi capilare ,care duc la hemoragii.La acestea se mai adaugă tromboze,care accentuează procesul de necroză al glandei pancreatice.Canalele pancreatice tributare lobilor necrozați și hemoragici prezintă leziuni variabile,până la necroză.

2.2.Semiologie clinică

Anamneza este etapa esențială a examenului clinic,deoarece ea evidențiează simptomele funcționale a căror cunoaștere exactă permite de cele mai multe ori orientarea diagnosticului.Ne informează de asemenea asupra obiceiurilor alimentare ale bolnavului,asupra existenței intoxicației etilice,asupra utilizării de medicamente,noțiuni importante în raționamentul diagnostic.Debutul bolii este de cele mai multe ori brusc,în plină stare de sănătate aparentă ,de obicei după un exces alimentar sau după un abuz de băuturi alcoolice.Simptomul principal este durerea abdominală ,la care se adaugă alte simptome.

1.Durerea este simptomul cel mai frecvent.El nu are legătură cu orarul meselor,dar uneori o criză dureroasă intensă poate fi declanșată de un prânz abundent în grăsimi și însoțit de băuturi alcoolice. Ea este uneori ameliorată de către aspirină sau printr-o poziție antalgică proprie fiecărui bolnav.Durerea atinge rapid intensitatea maximă,după aceasta evoluând în platou timp de mai multe ore sau mai multe zile,cu intensitate variabilă de la greutate epigastrică,ce evocă o simplă dispepsie,până la o veritabilă criză solară.Ea este localizată în regiunea supraombilicală a abdomenului,cel mai adesea în epigastru,iradiind în centură și în spate.Durerea pancreatică poate să aibă sediul principal în hipocondrul stâng,cu iradiere în regiunea lombară stângă sau mai rar să simuleze ,în hipocondrul drept,o criză biliară.Evoluția în timp a crizelor dureroase este variabilă.Ea îmbracă în mod excepțional periodicitatea crizelor ulceroase,de cele mai multe ori manifestând tendința de reducere a intervalului liber și de agravare,obligând bolnavul la abuzuri de sedative,care îl poate transforma într-un toxicoman.

2.Steatoreea masivă,ușor de evidențiat la examenul macroscopic al scaunului,este expresia distrucției extensive a pancreasului,prezența ei fiind excepțională.Cel mai adesea este vorba de diaree cronică,mai mult sau mai puțin grasă,recunoașterea grăsimilor fiind posibilă numai la examenul chimic al scaunului.

3.Afectarea stării generale este un simptom constant în evoluția suferințelor pancreatice.În scăderile ponderale masive este de regulă încriminată originea pancreatică a acestora.Ele se datoresc anorexiei și mai ales dietei și insomniei provocată de dureri și abuzul de sedative majore.

4.Icterul.Este vorba de un icter prin obstrucție.Icterul din pancreatite însoțește episoadele evolutive dureroase,este mai puțin intens și în general cu evoluție regresivă.

5.Diabetul.Scăderea toleranței glucidice la testul hiperglicemiei provocate este adesea element decisiv de orientare către o suferință pancreatică.De cele mai multe ori este vorba de un diabet slab,cu evoluție benignă,rareori grevată de decompensări acido-cetozice.

2.3.Diagnosticul clinic,paraclinic și de laborator

Examenul clinic obiectiv pune în evidență,într-un număr important de cazuri grave,o stare de șoc (puls rapid și filiform,tensiunea arterială scăzută,tegumentele umede și reci).Icterul este prezent numai în rare cazuri și îndeosebi la bolnavii la care pancreatita acută complică evoluează concomitent cu o afecțiune a căilor biliare,îndeosebi litiaza.Apărarea musculară cu localizare în abdomenul superior este discretă,de obicei lipsește și numai excepțional de rar poate realiza abdomenul de lemn.

Semnele de laborator.Majoritatea testelor de laborator necesare diagnosticului sunt analize de rutină,dar de mare valoare.

•Hemoleucograma și VSH.În majoritatea cazurilor se constată o hiperleucocitoză,cuprinsă între 10 000-30 000, cu neutrofilie ,în jur de 80 % și limfopenie constantă.Hiperleucocitoza apare în primele ore de la instalarea pancreatitei acute și revine repede la normal,în caz de vindecare.

•Testele enzimatice.Amilaza serică (amilazemia),amilaza urinară (amilazuria),ca și amilaza din lichidul pleural și peritoneal,sunt crescute.Hipermilazemia este semnul de laborator cel mai valoros pentru diagnosticul pancreatitei acute.

•Glicemia,glicozuria și lipemia.În aproximativ 25-75 % din cazuri,se constată o hiperglicemie moderată (1,5-2 g%0) și tranzitorie,însoțită de glicozurie,într-o proporție de 8-35 % din cazuri.Hiperglicemia s-ar explica prin eliberarea de glucagon ( hormonhiperglicemiant) din celulele alfa ale pancreasului endocrin.

•Teste hepatice și de coagulare.În pancreatita acută,zisă ,,biliară” se constată o hiperbilirubinemie,în aproximativ 50 % din cazuri,ca și creșterea fosfatazei alcaline,paralelă cu cea a bilirubinemiei.În pancreatita acută zisă ,,alcoolică” în care boala este legată direct de ingestia de alcool,se constată,în afară de creșterea bilirubinemiei,alterarea și a altor teste funcționale hepatice.

•Ionograma serică.Modificarea cea mai frecventă în formula ionogramei este hipoglicemia serică,prezentă,începând cu a doua zi de evoluție,la aproximativ un sfert din bolnavii cu pancreatită acută.

Examenul radiologic.Nici unul din examenele radiologice nu ne furnizează semene directe de pancreatită acută.

•Radiologia abdominală pe gol este utilă din două considerente: punerea în evidență a unor semne indirecte de pancreatită acută,într-o proporție de 30-70 % din cazuri și excluderea semnelor directe de ulcer perforat ,ocluzie intestinală sau a unor semne sau alte afecțiuni.

•Radiografia toracică.Radiografia pulmonară poate pune în evidență semne de atelectazie supradiafragmatică bilaterală;prezența de revărsat pleural,îndeosebi la baza stângă mai rar bilateral;ridicarea hemidiafragmului stâng cu reducerea excursiilor respiratorii; opacități nodulare sau cu caracter de infarct pulmonar.

Electrocardioagrama.Înregistrarea EKG. în primele zile de evoluție a pancreatitei acute,arată,în unele cazuri,modificări care simulează infarctul miocardic acut:decalări importante ale segmentului ST și inversări de unde T.Când nu este vorba de un infarct miocardic acut coexistent sau de o complicație inflamatorie a pancreatitei acute,ca de exemplu o pericardită,modificările EKG. care sunt tranzitorii și sunt determinate de o multitudine de factori patogenici,printre care: stare de șoc,tulburări hidroelectroliticeetc.

Diagnosticul diferențial presupune excluderea acelor afecțiuni care generează sau care simulează abdomenul acut medico-chirurgical și anume: ulcerul gastroduodenal perforat,infarctul intestinal,colecistita acută,apendicita și diverticulita acută,ruptura de splină și infarctul miocardic acut,în special cel posteroinferior.

2.4.Tratamentul

Se consideră atât de către chirurg,cât și de către medicii interniști,că tratamentul trebuie să fie în primul rând medical și în al doilea rând chirurgical.

Îndepărtarea durerii abdominale.Durerea trebuie remisă cât de repede posibil,deoarece ea este cea care declanșează vasoconstricția nocivă pentru miocard și care,reducând fluxul sanguin pancreatic,favorizează evoluția pancreatitei acute edematoase,către forma necrotică sau hemoragică a acesteia.Morfina este contraindicată,deoarece produce spasmul sfincterului Oddi și agravează desfășurarea bolii.De aceea pentru calmarea durerii se va folosi Mialgin ,în doză de 100-150 mg,la interval de 3-5 ore,deoarece acesta prezintă avantajul de nu produce spasmul musculaturii netede (în măsura în care îl provoacă morfina).În tratarea pancreatitei acute trebuie să se țină seama de o serie de principii.Orice abdomen acut suspect de pancreatită acută se va interna în spital,chiar dacă este vorba numai de precizarea diagnosticului.

Pancreatita acută este o boală medico-chirurgicală. Tratamentul de fond este cel medical, dar trebuie făcut într-un serviciu de chirurgie,din urmatoarele considerente:nu există întotdeauna siguranța diagnosticului,de multe ori boala este asociată sau este urmarea unei colecistite acute,cazuri în care intervenția chirurgicală este obligatorie. Evoluția unei pancreatite poate duce la complicații în sensul supurației,eroziunii vasculare, rupturii de splină care impun tratament chirurgical medical.Este aplicat în faza inițială a pancreatitei acute,având următoarele obiective și metode de realizare:

Reducerea secreției pancreatitice prin post absolut,nutriție parenterală totală și aspirație nazogastrică prelungită este considerată ca metodă de prevenire a abceselor pancreatice .

Substituția volemică masivă poate determina îmbunătățirea perfuziei capilare și,ca urmare,diminuare ahipoxiei celulare,având ca rezultat reducerea extensiei necrozei pancreatice. Se face intravenos în funcție de starea generală,bilanțul hidroelectrolitic, și volemic,urmărirea diurezei,scăderea acidității gastrice prin introducerea pe sondă de bicarbonat de sodiu 10% ( 100-200 ml).După aspirația gastrică se administrează prafuri alcaline,câte o linguriță la 3-4 ore: magneziu.In primele 4-5 zile se interzice alimentarea pe cale orală.Odată cu normalizarea tranzitului intestinal se începe alimentația cu lichide în cantități mici 300-400ml/zi.

Medicație analgezică:Algocalmin, Piafen, Mialgin 50-100 mg la 4-6 ore; antispastice: Scobutil, Lizadon, Nos-pa. Efect antalgic poate avea și perfuzia cu glucoză și insulină ( inhibă lipaza țesutului gras ).

Medicație sedativă -contraindicație absolută pentru Morfină și sedative cerebrale deoarece provoacă spasm Oddian determinând agravarea bolii.Perfuzie venoasă cu Procaină (Novocaina) diluată sol. 1% sau infiltrații retroperitoneale.Pentru combaterea șocului se folosesc:soluții cristaloide: NaCl, K, Ca (la nevoie) ;soluții coloide (mențin volemia timp îndelungat) ;Soluții glucozate.In primele ore de evoluție are loc o fuga plasmatică considerabilă în regiunea retroperitoneală și în seroase. După 24 h, diminuarea masei sangvine poate atinge 40 %, hematocritul putând ajunge 55%.In următoarele 24 h hematocritul tinde să se normalizeze cu persistența unei hipovolemii foarte accentuate.Din ziua a 3-a, edemele încep să se resoarbă și apare compensarea, prin trecerea lichidelor din sectorul interstițial în cel intravascular. Este vorba deci de un șoc hipovolemic.In ziua a 3-a, edemele încep să se resoarbă și apare compensarea, prin trecerea lichidelor din sectorul interstițial în cel intravascular. Este vorba de un șoc hipovolemic.In primele ore se va corecta hipovolemia prin:perfuzie cu plasmă- perfuzie cu soluții macromoleculare ;(Macrodex, Rheomacrodex).

Medicație antienzimatică. Trasylol, Zymofren, Iniprol, Contraykol.Se mai folosește și perfuzii cu plasma proaspătă în lipsa antienzimelor, 300-600ml/zi,timp de 2-5 zile.EAC (acid epsilon aminocaproic) cu efect predominant antișoc de cantități enzimatice)

Antibioterapie- pentru prevenirea infectării zonelor necrozate se recomandă antibioterapia cu spectru lung și,în special,cea pentru anaerobi.Se mai recomandă antibiotice cu acțiune asupra florei intestinale (Neomicina,Metronidazol)administrate pe interval scurt (pot produce perturbări ale florei,care devine nocivă)

Medicație sedativă -contraindicație absolută pentru Morfină și sedative cerebrale deoarece provoacă spasm Oddian determinând agravarea bolii Perfuzie venoasă cu Procaina (Novocaina) diluată sol. 1% sau infiltrații retroperitoneale .

Medicație antienzimatică. Trasylol, Zymofren, Iniprol, Contraykol.Se mai folosește și perfuzii cu plasma proaspătă în lipsa antienzimelor, 300-600ml/zi,timp de 2-5 zile.EAC (acid epsilon aminocaproic) cu efect predominant antișoc de cantităti enzimatice)

Corticoizii – în doze mari 3-4 g la 24 ore administrați parenteral într-o priză probabil fără prea mare efect asupra leziunilor pancreatice

Radioterapie locală – 100-200 R/24 ore în 5-6 ședințe zilnic, cu acțiune inflamatorie,inhibă secreția pancreasului exocrin.Sub acest tratament bolnavul poate depăși faza gravă a primelor zile evoluând spre atenuarea simptomatologiei, în special în formele fără necroză întinsă.

Tratamentul pancreatitei acute – forma severă este precoce și agresivă, ades nespecifică, de suport, adaptat formei de severitate. Am văzut că pancreatita acută forma severă generează încă o mare mortalitate. Dacă în anii ’80 majoritatea bolnavilor cu pancreatită acută gravă mureau în prima săptămână de evoluție a bolii, datorită progreselor tratamentului în Terapie Intensivă s-a obținut o creștere a supraviețuirii pacienților cu sfârșit fatal și o scădere totală a mortalitații.

Tratamentul etiologic. Este posibil și indispensabil în pancreatita de origine biliară. El trebuie practicat cât mai precoce, în primele 72 de ore de evoluție. Tratamentul etiologic al pancreatitei biliare practicat în primele 24 ore de la internare a scăzut mortalitatea la ¼ comparativ cu cazurile neoperate. Mijloacele de tratament sunt sfincterotomia endoscopică efectuată în pancreatita biliară cu obstrucție a căii biliare principale și colecistectomia cu drenaj al căii biliare principale.

Tratamentul complicațiilor locale. Intervenția chirurgicală de urgență în pancreatita acută are doar două justificări: imediat după internare la cazurile atipice, pentru a exclude o afecțiune în care intervenția chirurgicală este salvatoare sau în cazul hemoragiei retroperitoneale amenințătoare a vieții, pentru hemostază. În rest, se evită intervenția chirurgicală atât timp cât necroza este sterilă, pentru că infecția postoperatorie apare la 25% din cazuri, iar mortalitatea crește la 80%. De aceea, indicațiile tratamentului chirurgical în pancreatita acută formă severă sunt: pancreatita biliară (când nu este indicată sau nu se poate face sfincterotomia retrogradă endoscopică, care e de preferat), pancreatita cu necroză sterilă și insuficiențe pluriviscerale ce nu răspund la tratamentul instituit precoce și agresiv și infecția pancreatică cu sepsis. Alegerea momentului operator este, iarași, subiect de dezbatere. Intervenția chirurgicală precoce (în primele 3 săptămâni de evoluție) trebuie evitată cu excepțiile specificate mai înainte. Datorită lipsei de demarcație a țesutului necrotic, intervenția în faza de flegmon al lojei pancreatice riscă să aibă o eficiență redusă, se însoțește de pierderi volemice mari și hemoragii greu de stăpânit și presupune riscul infecției postoperatorii. Practicată tardiv (după săptămâna a 3 – 6 a de evoluție) intervenția chirurgicală este eficientă datorită bunei demarcări a țesutului necrotic, ceea ce permite o eficientă necrectomie și drenajul abceselor. Uneori tratamentul chirurgical al pancreatitei acute

Tratamentul chirurgical

a.Indicații, contraindicații Se recomandă temporizarea intervenției pentru a permite echilibrarea biologică a bolnavului în vederea intervenției și delimitarea focarelor necrotice.Se practică laparotomie exploratorie în cazurile de incertitudine a diagnosticului, în prezența suspiciunii de abdomen acut (urgență chirurgicală).Dacă se găsește pancreatita, se face:

-infiltrație cu Procaină peripancreatic și retroperitoneal

-drenaj în vecinătatea focarelor pancreatice

Controlul căilor biliare, cu tratamentul unei eventuale litiaze biliare, sau cu drenajul extern al colecistului sau al căilor biliare principale.Dacă existența unor leziuni biliare este cunoscută, bolnavul având icter sau antecedente biliare confirmate, se face tratamentul leziunilor biliare care întrețin și agravează evoluția pancreatitei (colecistectomie, coledococolitotomie, colecistostoma) .Indicație de tratament chirurgical este și apariția semnelor complicației,precoce sau tardivă:

-hemorargie peritoneală sau digestivă (se face hemostaza și se instalează drenajul).

-perforația viscerală cu peritonita (sutura perforației, drenaj peritoneal) abces retroperitoneal (semnalat de apariția febrei, hiperleucocitoza,reagravarea stării generale, se intervine pentru plasarea unui drenaj) .

Se recomandă operația precoce de rezecție a zonelor pancreatice necrozate. Țesutul pancreatic este modificat, apare lichefacție, iar la nivelul spațiului retroperitoneal apar sfaceluri și puroi. In prezent nu există nici o modalitate diagnosticare să permită decelarea cu certitudine a necrozei pancreasului și în consecință, indicația intervenției chirurgicale se va formula pe criterii clinice.Importantă este și menținerea microcirculației, aceasta făcându-se prin menținerea volumului intravascular normal în acest fel combătându-se staza,ceea ce duce la prevenirea trombozei și îndepărtarea trombilor deja formați.Heparina este utilizată în funcție de datele clinice și de laborator pentru modularea coagulării.Trasylolul este folosit pentru acțiunea antienzimatică și pentru acțiunea sa de inhibiție a coagulării și lizarea cheagului.Medicație antiinflamatoare – se face cu Prednison 40 mg/zi, Superprednol.

Insuficiența circulatorie se va trata prin: HHC 100-200 mg/4 ore.

Insuficiența respiratorie eventuală se va corecta prin administrare de oxigen și prin evacuarea unui eventual revărsat pleural.Uneori este necesară chiar intubația sau traheotomia, când respirația egrav afectată.

Insuficiența renală eventuală se va trata cu perfuzii cu Manitol 5%. La nevoie se recurge la hemodializă sau dializă peritoneală.Acidoza se va corecta cu bicarbonat de sodiu 14%0

CAPITOLUL 3

PARTEA SPECIFICĂ

3.1.Internarea pacientului în spital

Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu pancreatita acută biliară, pe lângă aspectele comune nursing-lui în general, au și unele aspecte particulare, deoarece ceea ce caracterizează unbolnav cu pancreatita acută biliară, este imposibilitatea de se obișnui cu existența bolii.In caz de hiperactivitate, asistenta medicală, asigură mediul optim pentru bolnavi, reduce numărul de vizitatori, înlătură obiectele ce i-ar putea răni sau incomoda .Îngrijirile medicale se bazează pe desfășurarea a 5 etape :

Culegerea de date este primul pas de a culege informații despre pacient. Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.Culegerea de date se desfașoară conform unui plan :

●colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient;

●verificarea datelor obținute,

●comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.

Informațiile culese de asistenta despre bolnav pot fi :

● stabilite ( nume, prenume, vârsta, sex, buletin )

● instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continuă schimbare ( temperatura, tensiune arterială, diureza, durere, infecții ).Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la pacient sunt :

Observarea bolnavului- presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal activ. Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, de judecați preconcepute, de rutină și superficialitate și de lipsa de concentrație și continuitate;

Interviul este un instrument de cunoaștere a personalității. Este eficient dacă se ține cont de anumiți factori :

●alegerea momentului oportun pentru bolnav,

● respectarea orei de masă.

Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie.

In cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a i se menționa bolnavului.

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănatate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date.Etapa de analiză se desfășoară după un plan :

● Interpretarea datelor ( validarea datelor și ordonarea datelor prescrise ) – înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate.

Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului de îngrijire pentru că ea conduce asistența la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

● Colectarea datelor adiționale sau suplimentare după caz ;

● Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

● Determinarea confluențelor între nevoile pacientului și atitudinea membrilor sanitari .

Surse de informație – pot fi obținute de la bolnav sau de la aparținătorii acestuia.

Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență.

Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția bolnavului la o problemă de sănatate .

Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.

Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interveneții autonome.

Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă reală.Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .

Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire.Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele etape :

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor în raport cu obiectivul stabilit,

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavii despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.

Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde obiectivele de îngrijire și intervenție.

De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientului și poate fi evaluată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplica durată și continuitatea lor.

Pentru depistarea precoce a simptomelor asistenta sfătuiește bolnavii despre:

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor în raport cu obiectivul stabilit,

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavii despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.

De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiect ivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Aplicarea îngrijirilor are ca scop să ajute bolnavul să își mențină independența sau măcar un oarecare nivel de independență .

Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor.

In cadrul planului de îngrijire, planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubrică de intervenți.Această rubrică va cuprinde :

•cui i se adresează acțiunea, natura actiunii,

•orarul și intervenția nursei,

•nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște , efectul așteptat,

•se vor observa atent reacțiile bolnavului,

•se vor modifica intervențiile.

Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apara reacții ca:

●anxietatea (un sentiment de disconfort si tensiune),

●frică (sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau psihic),

●durerea (senzație neplăcută percepută în diferite părți ale organismului și însoțită de anxietate),

●depresie, singurătate, imobilitatea, înstrăinarea, sentimentul de neputință, modificarea schemei corporale.

Aceste situații pot fi atenuate de asistenta dacă dă dovadă de prezență umană și caldură fiind gata să ajute bolnavul. Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale bolnavului și poate fi influențat de vârsta acestuia, condiția în care se află, capacitatea sa fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile bolnavului, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.

Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute.Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, bolnavul cu pancreatită acută biliară nu își poate satisface singur aceste nevoi.

Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce bolnavul cu pancreatită acută biliară nu poate face singur, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute.

Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența bolnavilor în satisfacerea acestor nevoi.Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mental.

3.2.Asigurarea condițiilor de spitalizare

Principalele îndatoriri ale asistentei medicale în perioada spitalizării bolnavului cu pancreatită acută biliară constau în :

●menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și a componentelor existente,pregătirea patului, dezinfecția,

●igiena bolnavului, dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire,

●pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare,

●observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ( respirație, puls, T.A. etc ), prevenirea complicațiilor postoperatorii), asigurarea securității bolanvului.Camera să fie bine aerisită și ușor încălzită (20-220).

Poziția bolnavului este în funcție de starea lui de cunoștință,precum și de existența edemelor.Bolnavul trebuie învelit cu două pături de lână și este bine ca patul să fie bine încălzit.

3.3.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați

Pregătirea patului și accesoriilor lui .Mijlocul cel mai important al tratamentului conservator în pancreatita acută biliară este repausul la pat.În afecțiunile acute, bolnavul trebuie să respecte repausul absolut,fiind deservit la pat.Din aest motiv este important ca patul să fie prevăzut cu anexele necesare pentru a ușura viața bolnavului:rezemători adecvate,masă mobilă,semnalizator la îndemâna bolnavului,etc.Bolnavul păstrează repausul până la terminarea perioadei acute a bolii.

3.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Supravegherea bolnavilor cu pancreatită acută biliară prevede urmărirea febrei,felul și localizarea durerilor,tulburările de micțiune, precum, și unele manifestări psihice.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative se va face prin măsurarea temperaturii,respirație,puls,TA,diureză,scaun, greutate. Imobilizarea îndelungată la pat predispune bolnavul cu pancreatită acută biliară la o serie de complicații izvorâte tocmai din neactivitatea sa:

●încetinirea curentului sanguin favorizează apariția trombozelor

●ventilația deficitară a plămânilor duce la pneumonii hipostatice

•Presiunea exercitată asupra țesuturilor care acoperă proeminențele osoase cauzează escare de decubit.

3.5. Alimentația bolnavului cu pancreatită acută biliară

Pentru a funcționa normal celulele și organele au nevoie de un suport adecvat de nutriente.Acestea asigură: creșterea și diviziunea celulară; producția și activitatea enzimatica; sinteza de carbohidrați, lipide, proteine; contracția și relaxarea musculară; alte funcții celulare. În plus, nutrientele sunt în mod absolut necesare pentru procese fiziologice mult mai complexe cum ar fi:

●funcția imună;

●integritatea intestinală;

●vindecarea plăgilor.

Managementul nutrițional reprezintă parte integrantă în terapia pacientilor cu pancreatită acută biliară.

Hidratarea.Completarea pierderilor de lichide este elementul esențial al tratamentului și îngrijirii bolnavului cu pancreatită acută biliară.

La aportul de lichide se vor lua în considerare lichidele din băuturi,alimente,perfuzie și clismele picătură cu picătură,precum și apa formată în organism din țesuturile proprii ,numită apă endogenă,care se evaluează la aproximativ 200-400 g în 24 de ore.

Calea de administrare și compoziția lichidelor vor fi stabilite totdeauna de medic.Dacă bolnavul este conștient și nu are vărsături,hidratarea se face pe cale orală cu lichide zaharate.

Dacă bolnavul are vărsături,după aspirarea conținutului stomacul se va introduce sonda Einhorn în duoden și se va încerca hidratarea picătură cu picătură pe această cale.

3.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Asistenta medicală trebuie să respecte indicațiile medicului în aplicarea unui tratament corespunzător și să ofere toate indicațiile necesare în vederea continuării tratamentului din momentul în care bolnavul va părăsi spitalul.

Bolnavii îngrijiti în secția de chirurgie sunt tratati fie pe cale chirurgicală fie pe cale conservatoare.Îngrijirile pre și postoperatorii ale acestor bolnavi în esență nu diferă de îngrijirea bolnavilor operați pentru alte afecțiuni intraabdominale.

Ajutorul asistentei la examinarea bolnavilor operati de apendicita acuta ,poate este mai substanțial decât la alte categorii de îmbolnăvii.Ea efectuează după prescripția medicului tratamentul antibiotic,antalgic, ,hemostatic,anticoagulant roborant și proteinoterapia.Asistenta efectuează după prescripția medicului tratamentul antibiotic,antalgic.

3.7.Recoltarea produselor biologice și patologice

În produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize pentru a studia fie diversele substanțe care intră în compoziția lor,fie elementele figurate (celule,bacterii,paraziți) pe care le conțin.Recoltarea sângelui se face în general dimineța pe nemâncate.

Prelevarea produselor în vederea unui examen bacteriologic necesită precauții speciale de asepsie,pentru a nu contamina produsul cu germeni din mediul ambiant .

Bolnavul trebuie să urmeze instrucțiunile primite de la personalul medical când se recoltează,cum ar fi urina pentru urocultură.

Rezultatele pe care le furnizează analizele făcute în laborator se impart în două mari grupe:

●rezultate cifrice (ca ureea,glicemia, numărătoarea leucocitelor,timpul de protombină)

●descriptive,de cele mai multe ori imagini văzute la microscop,de interpretare subiectivă,dar foarte valoroase pentru stabilirea unor diagnostice.

Analizele cifrice pot avea erori datorită reactivilor,aparaturii sau executării defectuoase a tehnicilor.

3.8.Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

3.8.1.Tehnica injecției intramusculare.

Injecția intramusculară constituie introducerea unor soluții izotonice, uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atașat la seringă.

Scop – introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase

Locuri de elecție:

●Regiunea superexternă fesieră deasupra marelui trohanter

●Fața externă a coapsei, în treimea mijlocie

●Fața externă a brațului în mușchiul deltoid

Materiale necesare:

●tăviță renală/casoletă cu tampoane sterile sau comprese cu tifon, alcool

●seringi de unică folosință de mărime corespunzătoare cantității de administrat și 2-3 ace de unică folosință

●pile pentru desfacerea fiolelor și fiole cu substanțe de administrat

Tehnica:

●asistenta își spală mâinile și pregătește psihic bolnavul

●se așează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziție șezândă sau în picioare

●se degresează locul injecției cu un tampon de vată cu eter și se dezinfectează cu un alt tampon de alcool

●se invită bolnavul să își relaxeze musculatura și se înțeapă perpendicular pielea cu rapiditate și siguranță, cu acul montat la seringă

●se verifică acul, poziția acului prin aspirare și se injectează lent soluția

●se retrage brusc acul cu seringa și se dezinfectează locul

●se masează ușor la locul injecției pentru a activa circulația favorizând rezorția

●după injecție bolnavul se așează în poziție comodă, rămânând în repaus fizic 5-10 minute

Incidente accidente

●durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale

●paralizie prin lezarea nervului sciatic

●hematom prin lezarea unui vas (ruperea acului sau supurație septică)

●embolie prin injectarea accidentală într-un vas de sânge în suspensie

Intervenții

●retragerea acului, efectuarea injecției în altă zonă (se evită prin respectarea zonelor de elecție)

●extragerea manuală sau chirurgicală se previne prin folosirea unor ace mici pentru a pătrunde în masa musculară

De reținut

●injecția se poate executa și cu acul detașat de seringă respectându-se măsurile de asepție

●poziția acului se controlează, în cazul soluțiilor colorate, prin detașarea seringii de la ac, după introducerea acului în masa musculară

●infiltrația dureroasă a mușchilor se poate preveni prin alterarea locurilor injecțiilor

3.8.2.Tehnica perfuziei

Hidratarea organismului pe cale intravenoasă exclude deficiențele de resorbție,lichidul perfuzat ajungând direct în circulația sanguină.Introducerea lichidelor pe cale intravenoasă se face prin perfuzie.

După viteza de scurgere a lichidului, deosebim două forme de hidratare pe cale intravenoasă:

Hidratarea prin perfuzie rapidă prin injecții massive de lichide.Prin această metodă se introduce deodată cantități mari de lichide-până la 500-1000 ml- în sistemul venos,în jet continuu,fără întrerupere,administrarea lichidului fiind repetată,la nevoie,la intervalele fixate de medic.Această metodă se utilizează în cazurile în care hidratarea trebuie efectuată de urgență,pentru înlocuirea lichidului circulant și ridicarea tensiunii arteriale .

Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare-aparat de perfuzie .Tubul de perfuzie are intercalate ,de obicei ,în apropierea canulei ,un tub de sticlă,pentru a se putea controla dacă scurgerea lichidului este continuă și nu circulă vu bule de aer .

-ace pentru puncție venoasă pe cale transcutanată.Dacă venele bolnavului,nu sunt prea evidente,atunci se va lega în venă po canulă,de sticlă,sau mai bine,dintr-un material plastic,neascuțită,cu extremitatea umflată sub foemă de olivă. În acest caz vena trebuie descoperită pe cale chirurgicală și asistenta are sarcina de a pregăti instrumentele și materialele necesare:un bisturiu,2-3 pense hemostatice,o pensă chirurgicală și una anatomică,sondă canelată,foarfece ascuțite,material de sutură și de legătură,tampoane sterile,novocaină și seringă pentru anestezie locală;tubul de material plastic poate fi introdus în venă și prin lumenul canulei metalice cu care s-a pătruns în vena transcutanat și care apoi se retrage;

-o tăviță renală;

-benzi de leucoplast pentru fixarea acului și a tubului de cauciuc pe pielea bolnavului;

-o mușama și un prosop steril sub membrul în care se face perfuzia;

-lichidul de perfuzat în sticle RCT închise cu dop de cauciuc și armătură metalică,încălzit la baie de apă.

Pregătirea bolnavului și alegerea venei pentru administrarea lichidului.Administrarea intravenoasă a lichidelor se face în decubit dorsal,în una din venele bine vizibile și proeminente.

În vederea acestui scop se pot utilize venele de la plica cotului,vena safenă internă-dacă bolnavul nu este obez- venele maleolare. În stările de șoc,când venele sunt colorate,perfuzia intravenoasă se face prin puncția transcutanată a venei subclaviculare. Aceasta este totdeauna larg deschisă și datorită calibrului mare , nu opune rezistență jetului de lichid iar canula poate fi menținută pe loc timp îndelungat. Membrul în care se face perfuzia se duce în abducție,fiind sprijinit pe o măsuță sau de o pernă mai dură,acoperită cu o mușama și un prosop steril;se dezinfectează tegumentele după metoda obișnuită.

Dacă introducerea canulei va necesita descoperirea chirurgicală a venei,atunci locul inciziei va fi izolat prin câmpuri sterile,ca în cazul oricărei intervenții chirurgicale,iar instrumentele chirurgicale și materialele necesare pentru anestezie vor fi pregătite pe o măsuță acoperită cu un camp steril.

Tehnica perfuziei intravenoase.Aparatul montat și încărcat se evacuează de aer și lichidul rece din tub,după metoda cunoscută.Introducerea transcutanată a canulei se face la fel ca și în cazul injecțiilor intravenoase.

În cazul abordării chirurgicale a venei,se racordează tubul aparatului la canula legată în venă.

Apoi se deschide imediat pensa Hoffmann pentru a permite scurgerea lichidului din rezervor în venă. După ce s-a verificat că perfuzia lichidului se face fără obstacol ,asistenta va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului și porțiunea imediat vecină a tubului de pielea bolnavului,pentru a împiedica deplasarea canulei Viteza se controlează cu ajutorul ceasului,pe gradațiile rezervorului aparatului iar dacă aceasta nu este gradat,se va aplica la exteriorul lui,paralel cu axul vasului,o bandă de leucoplast,care va fi gradată cu ajutorul unor cantități cunoscute de lichid,introduse într-un alt vas,de formă și mărime identică. Întreruperea perfuziei se face înainte ca rezervorul să se golească,pentru a împiedica pătrunderea aerului în vene.Retragerea acului și oprirea hemoragiei de la locul puncției venoase se fac la fel ca și după orice injecție intravenoasă. Dacă perfuzia s-a făcut prin abordarea chirurgicală a venei,îndepărtarea canulei va fi făcută de medic.Administrarea lichidelor pe cale intravenoasă cu ajutorul a două seringi umplute în mod alternativ nu trebuie folosită,căci refluarea sângelui prin canulă,în timpul cât se schimbă seringile,face ca metoda să fie foarte migăloasă și însoțită de pierderi de sânge.

Accidente , incidente și complicații.Introducerea bruscă a unei mari cantități de lichide în circulație poate supraâncărca inima ,dând semne de insuficiență circulatorie,ca dispnee,dureri precordiale. În acest caz se întrerupe imediat curentul de lichid și se continuă cu un ritm mai lent,după ce au dispărut fenomenele supraâncărcării inimii .Pătrunderea aerului în cantitate mai mare în curentul circulator dă naștere la embolie gazoasă,însoțită de sincopă cardiacă.Ea se previne prin expulzarea aerului din tub înainte de introducerea canulei în venă și întreruperea perfuziei înainte de a se goli lichidul din rezervor și tub.

3.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

Îngrijirile pre și postoperatorii.În cazul bolnavilor cu pancreatită acută biliară se ivește de multe ori necesitatea unor intervenții chirurgicale de altă natură.

Pregătirea bolnavilor trebuie făcută cu cea mai mare minuțiozitate,deoarece ei intră foarte ușor în stare de șoc în cursul intervențiilor sau hemoragiilor.

Un rol deosebit de important îl are în aceste cazuri asistenta ,înlăturând frica pacientului de operație și liniștindu-l.

Cu toate măsurile luate ,în cursul sau după intervenție,asistenta trebuie să știe să liniștească bolnavul,pentru ca traumatismul psihic supraadăugat celui operator să nu-i declanșeze starea de șoc postoperator.

Mobilizarea în pat după intervenții chirurgicale se va face cu cea mai mare prudență.Ridicarea din pat se va aproba numai după câteva zile,mișcările de de plasare fiind înlocuite cu gimnastica terapeutică la pat ,pentru prevenirea stazei și a trombozelor venoase.

3.9. Educație pentru sănătate

În cazul bolnavilor cu pancreatită acută biliară, asistenta medicală trebuie sa își concentreze atenția asupra fiecărui bolnav de care răspunde, să cunoască bolnavul, să știe să asculte, să utilizeze puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acestuia.

Rolul asistentei medicale nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a bolnavului pentru a preveni apariția complicațiilor sau a agravării afecțiunii deja existente, prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.

3.10. Externarea pacientului

În acordarea îngrijirii trebuie să se țină cont de resursele bolnavului în vederea recâștigării independenței, conform obiectivelor fixate, asistenta medicală pregătește bolnavul pentru ieșirea din spital, informându-l asupra regimului de viață, alimentar, efort, riscuri, să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de sănătate.

CAPITOLUL 4

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

4.1.Actualitatea temei

Recuperarea pacienților cu pancreatită acută biliară este un domeniu de activitate complexă din punct de vedere medical , educațional și socio-profesional , prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacității funcționale , pierdută de un pacient diagnosticat cu această afecțiune .Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în cazul conceptelor actuale în ceea ce privește tratamentul pancreatitei acute biliare.

4.2.Obiectivele lucrării

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .La astfel de bolnavi se impun o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii lor cu o atenție deosebită din partea cadrelor sanitare.

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului de aplicare a tratamentului în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.În această idee obiectivele lucrării au fost:

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacienților în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

Obiective generale ale acestei lucrări au fost :

●Analiza criteriilor demografice ( în funcție de vârstă,sex,mediu de rezistență) al pacienților cu pancreatită acute biliare;

●Depistarea factorilor de risc pentru pacienții cu pancreatită acute biliară.;

●Combaterea durerii;

●Studierea metodelor de diagnostic;

●Analiza metodelor de tratament;

●Îmbunătățirea statusului emoțional;

●Bună inserție familială și socială ;

●Mărirea deficitului funcțional;

●Prevenirea recurențelor;

●Ameliorarea funcției de coordonare și control ;

●Formarea capacității de relaxare.

4.3.Ipoteza lucrării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:În ce măsură aplicarea tratamentului asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de recuperare totală sau parțială a pacienților cu pancreatită acută biliară.

4.4.Materiale și metode de lucru

Datele folosite în realizarea studiului  au rezultat din cercetarea retrospectivă a foilor de observație, precum și din evaluarea clinico-biologică a cazurilor de pacienți diagnosticați cu pancreatită acută biliară cu ocazia controalelor efectuate.Stabilirea diagnosticului de boală s-a facut conform unor criterii stricte, folosind datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice și evolutive la fiecare caz în parte

4.5.Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute .Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile care pot apărea la pacienții diagnosticați cu pancreatită acută biliară, și a modalităților de aplicare a tratamentului.

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei .

Metoda experimentului constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului ce prelucrează fapte provenite din observație.Experimentul presupune o stare activă a subiectului și implică o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele și grafice .

4.6.Durata și etapele cercetării

Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizat pe o perioadă de 5 ani.Studiul a inclus 166 pacienți internați cu pancreatită acută biliară,tratați în Spitalul din localitatea

în perioada .Perioada de urmărire a pacienților a fost de 5 ani.

Datele au fost culese din condicile de operații și din foile de observație ale pacienților aflate în arhiva spitalului.Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosit programul Microsoft Office Excel .Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Corelațiile între mai multe caracteristici patologice ale pancreatitei acute biliare, au fost evaluate folosind coeficientul de corelație Pearson .Nivelul de semnificație a fost stabilit la p≤0,05.Pentru prezentarea retzultatelor s-au folosit ,tabele, și graficul tip coloană.

Variabilele colectate în studiu au fost,data internării,sexul, vârsta , mediul de proveniență, ,manifestările clinice,medoda de diagnostic,metoda de tratament ,rezultatul tratamentului.Protocolul de investigații a cuprins examenul clinic, și metode imagistice ( ecografia).

Retroactiv am studiat cazul a 3 pacienți diagnosticați cu pancreatită acută biliară .

Cazul clinic nr. 1

Nume și Prenume : P. D.

Sexul : feminin

Vârsta :43 ani

Ocupația :casnică

Domiciliu .Urban

Data și ora internării 18.02.2017

Data externării 28.02.2017

Diagnostic principal (DRG Cod 1): Pancreatită acută biliară

Diagnostic formulare liberă: Pancreatită acută biliară ,tulburări hidro și electrolitce.

Motivele internării : Pacienta internată prin serviciul de urgență pentru dureri La indicația medicului specialist se internează pentru efectuarea tratamentului și a investigațiilor medicale .

Istoricul bolii: Pacientă în vârstă de 43 ani se prezintă în serviciul de urgență , al spitalului acuzând dureri epigastrice asociate cu greață, vărsături, icter sclero-tegumentar și febră (38,8ºC) cu debut de patru zile. La examenul clinic se constată abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare în epigastru și hipocondrul drept, fără semne de iritatie peritoneale. Pacienta se internează prin serviciul de urgență întrucât în urma investigațiilor clinice și paraclinice , și prin intermediul ecografului , i se pune diagnosticul de pcreatiă acută biliară .

Anamneză

Antecedente fiziologice : neagă orice informație,nu prezintă alergii medicamentoase,consumă băuturi carbogazoase în cantități excesive

Heredo-colaterale : tatăl a fost diaosticat cu pancreatita ac la 40 de ani , iar în prezent are Hepait cu virus C;

Anntecedente personale patologice : oreion in copilărie primul episod de pancreatită acută la vârsta de 30 de ani.

Factorii de risc legați de modul de viață :neagă orice informație

Comportamentul general-stare generală bună

Examen fizic generală-alterată

starea generală – alterată

tip constituțional – normostenic, poziție activă, facies expresiv

stare de nutriție – deficitară (inapetență)

sistem ganglionar limfatic – stare febrilă 380C, transpirații nocturne.

sistem osteo-articular și muscular- Integru

tegumente și mucoase vizibile uscate, slab colorate, conjunctive normal colorate

Aparatul respirator – tuse lătrătoare , torace normal comformat, murmur vesicular prezent ,amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral

Aparat vascular – cord în limite normale , șoc apoxian în spațiul V intercostar stg. Pe linia medioclavicular , se observă bătăi cardiace .

Aparat digestiv-abdomen suplu , mobil cu respirație , transit intestinal prezent .

Examen cardiologic – examen obiectiv în limite normale , TA-120/60mgHg

Radiografia abdominală pe gol nu decelează nivele hidroaerice, pneumoperitoneu sau ansă santinelă.

Radiografia toracică este în limite normale.

Ecografia abdominală decelează pancreas cu ecostructură neomogenă, cu zone sugestive pentru leziuni necrotice la nivelul pancreasului cefalic, canal Wirsung dilatat; colecist nelitiazic.

Examene de laborator:L=5,9;HB=14,2;hT=41,8;TR=277.000;

VSH=5;glucoză=101;uree=12;creatinină=0,83;TGP=10;TGO=20,ex.urinar –rare epitelii plate ,prezentă floră microbiană,rare leucocite.

Examenul obiectiv relevă abdomen conformație normal,mobil cu respirația dureros spontan și la palpare,cu apărare muscular localizată.

Prescripții medicale la internare : Tratament :algocalmin , cmp.1/zi ;Pafen 1 / zi , No-spa 1 /zi , Se administrează soluție perfuzabilă , Glucoză 5 %, Ca gluconic 1 fiolă , papaverină

OBSERVAREA INIȚIALĂ

A respira : Dispnee ;Cauza :durere cu caracter colicativ.

A mânca , a bea : Inapetență ;Cauza: tulburari secretorii, pancreatice, grețuri vărsături.

A elimina : Problema: alterarea eliminării intestinale ;Cauza: digestie defectuasă datorată tulburărilor biliare și secretorii pancreatice.

A se mișca :Pacienta realizează mișcări pentru a ameliora durerea abdominală.

A dormi , a se odihni : Problema: agitație, frică de durere ;Cauza: durere socogenă.

A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacienta prezintă maturitate psiho-motorie, este ordonată, îi place să poarte haine curate tot timpul, în orice activitate este funcțională, estetica;

A-și menține temperatura în limite normale : Pacienta are temperatura menținută în limite normale (are 375 °C)

A fi curat , a-și proteja tegumentele :. Pacienta își face duș zilnic, are obiceiuri de igienă și curățenie ;foloseste produse cosmetice pentru menținere si înfrumusetare.

A evita pericolele : Problema: durere socogenă, amețeală, cefalee;Cauza: starea generală alterată datorată bolii.

A comunica :. Organele de simț ale pacientei sunt într-o stare de bună funcționare (acuitate vizuală, acuitate auditivă, finețe gustativă și olfactivă, sensibilitate tactilă și dureroasă), are un debit verbal ușor cu ritm moderat, folosește un limbaj clar, precis; își exprima clar gândurile.

A te recreea: Pacienta efectuează diverse tehnici de relaxare.

A învăța Pacienta are cunoștințe insuficiente despre boala sa, își dorește să afle mai multe amănunte despre acest lucru, este dornică de a acumula cunoștințe noi; nu cunoaște metode de a preveni infecțiile respiratorii la care este predispusă.

A-și practica religia : pacienta recunoaște că nu este pasionat de religie .

Plan de îngrijire

Cazul clinic nr.2

Nume și Prenume :L.J.P.

Sexul : Feminin

Vârsta :61 ani

Mediu: Urban

Profesia:Administrator

Data internării- 7.03.2017

Data externării – 15.03.2017

Dg. la internare : Pancreatită acută

Motivele internării : se internează pentru dureri abdominale în etajul superior abdominal asociate cu greață si vărsături cu debut de 24 de ore.

Istoricul bolii: Bolnava se prezintă în serviciul de urgență acuzând simptomele mai sus amintite.Din relatările bolnavei simtomele durează de 2 zile.

Anamneza

Facies -Anxios

Heredo-colaterale : fără importanță;

Personale fiziologice : apendicectomie la 25 de ani și adeidoctimie în copilărie

Personale patologice : reținem un episod de pancreatită colecistectomie la vârsta de 32 de ani (cu ocazia primului episod de pancreatitã acută) și diabet zaharat tip II diagnosticat

Factorii de risc legați de modul de viață : Nu prezintă alergii medicamentoase la vârsta de 40 de ani

Problemele pacientei-riscul alterării circulației și respirații, anxietate ,alterarea mobilitaăți fizice ,disconfort-durere ,dificultate în a se odihni,stări de lipotimie și dureri epigastrice repetate,

Examen fizic general

Tulburări neurovegetative- tulburări de ritm cardiac, tulburări de apetit, caracter neregulat al scaunelor, neliniște, lipotimie,cefalee persistentă.

Comportamentul general- irascibilitate, sociabilitate redusă, sentiment de frustrare

Examen obiectiv.

,stare generală –alterată,

stare de conștiență –bună ,

stare de nutriție-deficitară ,

tegumente și mucoase – normal colorate ,

țesut conjunctiv –normal reprezentat ,

țesut ganglionar –palpabil ,

sistem muscular-hipoton , hyperkinetic ,

Aparatul respirator- căi respiratorii permeabile , torace normal comformat , murmur vesicular present , amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral.

Aparat vascular – cord în limite normale , șoc apoxian în spațiul V intercostar stg. pe linia medioclavicular , bătăi cardiace ritmice , bine bătute ,TA- 145/ 70 mgHg

Aparat digestiv-manifestări digestive prezente prin amenoree ,galactoree, asociate din hiperprolacteinemie

Investigații paraclinice

Ecografia abdominală :descrie pancreas cu diametru cefalic de 40 mm cu un contur neregulat, ecostructurã neomogenã hipoecogenã, cu finã lamã de lichid pe conturul anterior al pancreasului. Evolutia este favorabilã sub tratament medical conservator pacienta externandu-se la 7 zile de la internare.

Radiografia toracică evidentiază ravărsat pleural stang.

Radiografia abdominală pe gol este în limite normale. Ecografia abdominală deceleazã pancreas cu ecostructura neomogenă.

Examen de laborator –, GLU-100 mg/dl, ALT-17,8 mg/dl , AST-21,2 mg/dl, CA- 6,98 mg/dl, Albumină- abs , Urobinogen – normal , Pigmenți biliari – absenți , Epitelii plate -rare , leucocite –rare , HLG- Completa -+, VSH- +, Transaminaze- +, Uree- + , Htc=45%,F=180MG% , U=27mg% ,A.U=2,67mg% C=0,92mg% creatinina serică 12 mg/dl, uree plasmatică 72 mg/dl

Tratament : papaverină , nos-pa , debridat , scobutil , algocalmin pentru diminuarea durerilor -1/zi , scobutil , nospa , papaverină

OBSERVAREA INIȚIALĂ

A respira : Dispnee; Cauza: durere cu caracter colicativ

A mânca , a bea : Problema: inapetență; Cauza: tulburari secretorii, pancreatice, grețuri vărsături

A elimina : Problema: alterarea eliminării intestinale. Cauza: digestie defectuasă datorată tulburărilor biliare și secretorii pancreatici

A se mișca Pacienta realizează mișcări pt a ameliora durerea abdominală

A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacienta prezintă maturitate psiho-motorie, este ordonată, îi place să poarte haine curate tot timpul, în orice activitate este funcțională, estetica.

A fi curat , a-și proteja tegumentele :. Pacienta își face duș zilnic, are obiceiuri de igienă și curățenie

A comunica :. Organele de simț ale pacientei sunt într-o stare de bună funcționare (acuitate vizuală, acuitate auditivă, finețe gustativă și olfactivă, sensibilitate tactilă și dureroasă).

A fi util : Pacienta este integră din punct de vedere fizic și psihic, funcțiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima.

A învăța Pacienta are cunoștințe insuficiente despre boala sa, își dorește să afle mai multe amănunte despre acest lucru, este dornică de a acumula cunoștințe noi; nu cunoaște metode de a preveni infecțiile respiratorii la care este predispusă

A dormi , a se odihni : Problema: agitație, frică de durere ;Cauza: durere socogenă.

A-și menține temperatura în limite normale : Pacienta are temperatura menținută în limite normale (are 375 °C)

A evita pericolele : Problema: durere socogenă, amețeală, cefaleeCauza: starea generală alterată datorată bolii.

Plan de îngrijire

Cazul clinic nr.3

CAPITOLUL 5

REZULTATE ȘI DISCUȚII

=== 3c63703eecf52c89df65dcbdf149914cd8ae4fbe_83406_1 ===

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN – Anatomia Omului, vol. II, editura didactica si Pedagogica, Bucuresti,1989

L.BULICESCU,A.RIBERT-Bolile căilor biliare și pancreasului , vol.II ,Editura Medicală,București ,2003

GHE. MOGOȘ, ALEXANDRU IONCULESCU – Mică enciclopedie de boli interne ,Editura Științifică și enciclopedică, București,2003

NICOLAE ANGELESCU-Pancreatita Acută, Editura Medicală, București, 2011

DIACONU B.,CIOBANU N.-Pancreatita acută și cronică,Editura Medicală, 2013

I. POPESCU, S. GEORGESCU, M. Al. – Atlas Supurațiile pancreatice și peripancreatice Editura medicală, București 2007