Factori de Risc Cardio Metabolic. Studiu Epidemiologic Intr O Zona Rurala din Judetul Bihor

Prefață

Prin elaborarea tezei de doctorat intitulată Factori de risc cardio-metabolic. Studiu epidemiologic într-o zonă rurală din județul Bihor, am încercat să aduc un aport în identificarea factorilor de risc cardiometabolic și impactul acestora la nivel populațional rural și individual. Conceptul de factor de risc cardiometabolic implică strategia populațională aplicată populației generale, dar și strategia aplicată individualizat, celor cu risc crescut. Această strategie aplicată la nivel național poate fi aplicată și la nivel local, comunitar. Bolile cardiometabolice au o prevalență crescută pe plan mondial, iar profilaxia acestora prin intervenția asupra factorilor de risc au ca rezultat scăderea morbidității și mortalității prin boli cardiometabolice.

Prin mai buna cunoaștere a stilului de viață a pacienților ce îi am în grijă, aduc un aport în profilaxia bolilor cardiometabolice.

Țin să mulțumesc pe această cale, cu deosebită recunoștință domnului Prof. univ. Dr. Amorin Remus Popa pentru sprijinul permanent și îndrumarea competentă, pentru informațiile și sugestiile oferite ce mi-au fost de un real folos în abordarea și dezbaterea unei teme atât de vaste și complexe.

Mulțumesc colegilor de la cabinetul medical din Curtuișeni pentru ajutorul acordat în obținerea datelor necesare prezentului studiu.

Îi aduc mulțumiri doamnei Lia Drâmbărean, Daianei Debucean, Carinei Florin pentru sprijinul și profesionalismul de care au dat dovadă în prelucrarea statistică a datelor și tehnoredactarea tezei.

CUPRINS

Introducere

Bolile cardiometabolice reprezintă în prezent una din principalele cauze de morbiditate și mortalitate la nivel global, dar cel mai îngrijorător este faptul că rata de morbiditate și mortalitate prin boli cardiometabolice este în continuă creștere.

În condițiile societății moderne, în special în țările foarte industrializate, dar și în cele în curs de dezvoltare se constată în ultimele decenii o modificare a stilului de viață, însușirea unor deprinderi comportamentale nedorite, în special în rândul populației tinere care constituie factori de risc pentru afecțiuni cardiometabolice. Modificarea stilului alimentar, sedentarismul, stresul, caracteristice ale vieții din mediul urban se pare că, în ultima perioadă, cuprind și populația din mediul rural, observându-se o creștere a afecțiunilor cardiometabolice la această populație.

Factorii de risc cardiometabolic, datorită importanței pe care o au în declanșarea și evoluția patologiei cardiometabolice, implică o preocupare semnificativă din partea cercetătorilor și personalului medical, fapt dovedit prin numeroasele studii epidemiologice, moleculare și genetice publicate în literatura de specialitate. Prin intervenția asupra factorilor de risc, ameliorarea stării pacientului este vizibilă și salutară, fiind demonstrat faptul că în bolile metabolice și cardiovasculare optimizarea stilului de viață are un rol major.

Dacă asupra unor factori de risc (vârstă, sex, ereditate) medicul nu poate interveni, prin înlăturarea sau ameliorarea obiceiurilor alimentare și comportamentale nesănătoase, prevenirea și tratarea afecțiunilor care constituie ele însele factori de risc, medicul contribuie la ameliorarea stării de sănătate populațională dar și individuală.

Cunoașterea, identificarea precoce și intervenția asupra factorilor de risc din partea corpului medical, dar mai ales a medicului de familie permite pe termen lung îmbunătățirea calității vieții și scăderea riscului de boală.

Obezitatea, în special cea abdominală, hipertensiunea arterială, dislipidemiile și disglicemiile sunt factori de risc ai sindromului metabolic. Cauza acestor factori de risc, alături de cea genetică, este stilul de viață.

Obezitatea abdominală, care în ultima perioadă are o răspândire pandemică, asociată cu insulinorezistența și hiperinsulinismul compensator, sunt componente ce definesc sindromul metabolic.

Hipertensiunea arterială, dislipidemiile sunt factori de risc major cardiovascular, dar participă și la mecanismele patologice intermediare ce au ca urmare apariția bolilor metabolice.

Diabetul zaharat, dar mai ales diabetul zaharat tip 2, la fel ca alți factori de risc, are o prevalență crescută și în continuă creștere, stă împreună cu hipertensiunea arterială la baza celor 18 milioane de decese de cauză cardiovasculară ce se înregistrează anual și constituie una din principalele cauze de morbiditate metabolică.

Mecanismele fizio-patologice complexe prin care factorii de risc declanșează și agravează bolile cardiometabolice, la faza de ipoteză sau certitudine, arată corelația între influența mediului înconjurător asupra individului sau populației și interrelația dintre factorii de risc- apariția afecțiunilor cardiometabolice.

Partea I-a

STADIUL CUNOAȘTERII

Capitolul I

FACTORI DE RISC CARDIOMETABOLIC

1.1. Definiție

Factorii de risc cardiometabolic se pot defini ca fiind acei factori care, individual sau interdependent, indică gradul de risc la care este supusă o persoană de a dezvolta boli cardiovasculare, inclusiv infarct miocardic acut (IMA) și accident vascular cerebral (AVC), dar și diabet zaharat tip 2. Riscul de a dezvolta boli cardiometabolice crește atunci când un individ este supus acțiunii mai multor factori de risc.

Interacțiunea între factorii ambientali obezogeni, asociați sau nu cu insulinorezistență și hiperinsulinism compensator, și factorii genetici sau alți factori conduce la apariția anomaliilor metabolice din ce în ce mai prezente în rândul populației.

1.2. Descriere

Factorul genetic se presupune că poate determina doar o susceptibilitate metabolică, apariția bolilor cardiovasculare și metabolice fiind determinată de acțiunea mai multor factori: mediu, vârstă, factori hormonali. Genele responsabile pentru apariția sindromului metabolic nu au fost însă evidențiate. Studiile ce fac referire la asocierea unor polimorfisme genetice pot prezice dezvoltarea a cel puțin trei din componentele sindromului metabolic, dar niciunul din aceste polimorfisme studiate individual nu pot fi cauzatoare decât a cel mult două din componentele sindromului metabolic.

Se pare că factorul genetic ar avea o influență mai mare asupra dislipidemiilor cu HDL (lipoproteine cu densitate înaltă)-colesterol scăzut și o influență mai scăzută asupra hipertensiunii arteriale.

Modificarea activității PPARγ (peroxisome proliferator- activated receptor γ), împreună cu alte anomalii genetice, determină modificări în metabolismul glucidic și lipidic și induce insulinorezistența.

Stilul de viață nesănătos, caracterizat prin alimentație hipercalorică, sedentarism, stres, fumat, consum de alcool în exces, reducerea duratei somnului este un factor de risc important pentru insulinorezistență, modificare metabolică ce presupune că stă la baza apariției diabetului zaharat tip 2 și a sindromului metabolic.

Lipsa activității fizice are o putere predictivă pentru apariția bolilor cardiovasculare, iar exercițiul fizic scade riscul de mortalitate prin afecțiuni cardiovasculare și metabolice. Modul de viață sedentar este asociat cu hipertrigliceridemie, scăderea HDL-colesterolului, obezitate, în special obezitate androidă, hipertensiune arterială și hiperglicemie la persoanele cu predispoziție genetică.

Alimentația hipercalorică, consumul crescut de băuturi carbogazoase îndulcite sunt factori de risc importanți în patogeneza diabetului zaharat de tip 2. Ipoteza „inflexibilității metabolice” explică relația dintre alimentația bogată în lipide și rezistența la insulină. Când cantitatea de acizi grași liberi crește, posibilitatea organismului de a stimula consumul de lipide la nivel celular și mitocondrial este limitată, iar asocierea cu o posibilitate diminuată de a oxida postprandial glucoza ca sursă preferențială de energie explică ipoteza „inflexibilității metabolice”.

Nutriția incorectă a femeii gravide poate determina dezechilibre homeostatice, modificarea expresiei unor gene și a diferențierilor tisulare la embrion sau făt. Astfel, la vârsta adultă, aceste anomalii pot provoca supraponderalitate sau obezitate, afecțiuni glomerulare responsabile pentru creșterea tensiunii arteriale, defecte ale metabolismului lipidic și ale celulelor β pancreatice. Subnutriția fătului (greutate mică la naștere – sub 2,5 kg) poate provoca defecte enzimatice responsabile mai târziu de apariția afecțiunilor metabolice.

S-a constatat că îmbătrânirea reprezintă un factor de risc cardiometabolic, fapt demonstrat prin studii ce arată interdependența dintre sindromul metabolic și înaintarea în vârstă. Americanii cu vârsta peste 50 de ani sunt afectați într-un procent de 44%, iar, în funcție de sex, femeile peste 50 de ani sunt afectate în proporție mai mare decât bărbații de aceeași vârstă, fapt explicat prin modificările hormonale survenite. La femeile post-menopauză, datorită scăderii de hormoni estrogeni, se poate instala obezitatea abdominală și creșterea rezistenței la insulină.

Prin creșterea țesutului adipos crește și secreția hormonilor secretați de țesutul adipos (leptină, adiponectină), demonstrând relația dintre supraponderalitate sau obezitate androidă și sindromul metabolic.

Sindromul ovarului polichistic. Persoanele care au fost diagnosticate cu sindromul ovarului polichistic prezintă risc cardiometabolic deoarece excesul de hormoni androgeni secretați intensifică insulinorezistența.

Supraponderalitatea sau adipozitatea centrală este un factor de risc pentru sindromul metabolic, dar și pentru alți factori de risc cardiometabolic: hipertensiunea arterială, diabetul zaharat tip 2, insulinorezistență, dislipidemie. Deși obezitatea androidă este un factor de risc foarte important, insulinorezistența este prezentă și la unele persoane normoponderale și, în prezent, este cea mai acceptată cauză a sindromului metabolic.

Rezistența periferică crescută la acțiunea insulinei este însoțită încă de la debut de hiperinsulinemie postprandială, urmată de hiperinsulinism și în timpul repausului alimentar și apoi de hiperglicemie.

Surplusul de acizi grași liberi către ficat are drept urmare creșterea plasmatică a trigliceridelor, ceea ce indică prezența fenomenului de insulinorezistență.

Scăderea HDL-colesterolului, o altă caracteristică a sindromului metabolic, are o relație probabil indirectă cu insulinorezistența, datorându-se scăderii de ester colesteril din molecula lipoproteinei în prezența hipertrigliceridemiei.

LDL-colesterolul (lipoproteine cu densitate joasă) este crescut în cazul hipertrigliceridemiei prezente în insulinorezistență. LDL-colesterolul, prin toxicitatea sa pentru endoteliu și capacitatea de a traversa membrana bazală a endoteliului datorită densității mici, este mai aterogen decât alte lipoproteine, astfel se poate explica riscul crescut pentru ateroscleroză la cei cu insulinorezistență și sindrom metabolic.

Lipodistrofiile, atât cele genetice, cât și cele dobândite, sunt asociate cu insulinorezistența și constituie factor de risc pentru sindromul metabolic.

Diabetul zaharat, inclus în definiția sindromului metabolic, este factor de risc cardiometabolic important. Aproximativ 75% din bolnavii cu diabet zaharat tip 2 sau intoleranță la glucoză prezintă sindrom metabolic, iar aceste persoane au un risc crescut pentru bolile cardiovasculare comparativ cu bolnavii care prezintă doar diabet zaharat tip 2 sau intoleranță la glucoză.

Modificarea glicemiei bazale sau a toleranței la glucoză în condițiile unor defecte ale acțiunii insulinei în sensul creșterii cantității de glucoză la nivelul ficatului și rinichiului și scăderea consumului periferic al glucozei este urmată de apariția diabetului zaharat.

În condiții fiziologice, insulina are acțiune vasodilatatoare și crește reabsorbția sodiului la nivel renal. În prezența insulinorezistenței, efectul insulinei la nivel renal se păstrează, dar efectul vasodilatator se diminuează. Insulinorezistența este asociată cu hipertensiune la populația albă într-o anumită variabilitate, dar nu și la alte populații, deoarece reabsorbția sodiului la nivel renal nu crește la populația africană sau asiatică. Insulina stimulează activitatea sistemului nervos simpatic chiar și în condiții de insulinorezistență, datorită dezechilibrului între sinteza de oxid nitric și endotelină-1.

Boala coronariană poate constitui un factor de risc al sindromului metabolic deoarece s-a constatat că un procent de 50 din cei cu boală coronariană sunt predispuși la apariția sindromului metabolic. Aproximativ 37% din cei cu boală coronariană cu debut sub 45 de ani și mai ales de sex feminin sunt predispuși la instalarea sindromului metabolic.

În ultima perioadă, microalbuminuria este asociată cu un prognostic nefavorabil la pacienții cu diabet zaharat tip 2, dar și cu boala cardiovasculară și mortalitatea prin boală cardiovasculară. Insulinorezistența și hiperinsulinismul ar putea fi cauza asocierii microalbuminuriei cu afecțiunile cardiovasculare, explicată prin prezența în concentrație mare a peptidului C și hipertrigliceridemie la bolnavii cu microalbuminurie.

În condiții de hiperinsulinemie, la nivelul celulelor hepatice crește sinteza de PAI (Plasminogen Activator Inhibitor)-1, astfel crescând concentrația plasmatică a inhibitorului activatorului de plasminogen, fiind favorizată tromboza. Niveluri crescute de PAI-1 sunt prezente la pacienții cu diabet zaharat tip 2, obezitate, boli cardiovasculare.

Fibrinogenul este crescut la pacienții cu microangiopatie diabetică, considerat factor de risc major și independent pentru ateroscleroză, creșterea sa plasmatică fiind legată de vâscozitatea sanguină și hiperinsulinism.

Creșterea producției acidului uric sau scăderea eliminării sale este asociată cu hiperinsulinismul, valori crescute ale acidului uric întâlnindu-se în obezitate, hipertrigliceridemie, diabet zaharat, consum crescut de alcool și hipertensiune arterială.

Obezitatea abdominală și rezistența la insulină conduc la eliberarea adipokinelor proinflamatorii, la stimularea mecanismelor imunologice prin activarea macrofagelor și a limfocitelor T, la prezența în cantități crescute a interferonului γ. Astfel se explică de ce infiltrarea cu macrofage a țesutului adipos la obezi este mai mare decât la normoponderali, de ce riscul aterosclerozei este crescut la obezi și de ce limfocitele T sunt printre primele celule care provoacă modificări ale metabolismului glucidic.

Sistemul nervos simpatic este activat la persoanele obeze datorită hiperinsulinemiei, hiperleptinemiei, stresului, având ca urmare creșterea tensiunii arteriale și a bolilor cardiovasculare.

Radicalii liberi, prezenți în exces, astfel încât în obezitate capacitatea antioxidantă a organismului este depășită, arată efectul nociv al stresului oxidativ, constituind factor de risc pentru bolile cardiovasculare, metabolice și cancer.

Stimularea în exces a sistemului endocanabinoid determină multiple modificări metabolice ale rezistenței la insulină.

1.3. Factorii de risc cardiovasculari

1.3.1. Definiție

Factorii de risc cardiovascular și, în general, factorii de risc, pot fi descriși ca acele particularități ale unei persoane sau ale mediului înconjurător (fizic sau social) care se asociază frecvent și într-o proporție crescută cu apariția unor afecțiuni, în particular cu afecțiunile cardiovasculare.

În general, factorii de risc cardiovascular au o distribuție și un impact variabil la diferite populații, au un caracter de probabilitate, valoarea lor rezultând din asocierea lor statistică.

Din interacțiunea a doi sau mai mulți factori de risc se poate trage concluzia că riscul cardiovascular crește odată cu numărul factorilor implicați.

1.3.2. Clasificare

Clasificarea, abordarea, interpretarea factorilor de risc cardiovascular pot prezenta diferențe americano-europene, dar semnificativ este faptul că importanța lor a fost recunoscută de toate autoritățile științifice competente în domeniu.

Factorii de risc cardiovascular se pot clasifica astfel:

factori de risc majori: fumatul, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia totală sau creșterea LDL-colesterolului, scăderea HDL-colesterolului, diabetul zaharat, înaintarea în vârstă

factorii de risc condiționali: hipertrigliceridemia, creșteri ale nivelurilor altor lipoproteine aterogenice, hiperhomocisteinemia, nivelurile crescute de PAI-1 și fibrinogen, markerii inflamației (în special proteina C reactivă)

factorii de risc predispozanți: supraponderabilitatea, obezitatea (în special cea androidă), sedentarismul, sexul masculin, antecedente familiale de cardiopatie ischemică prematură, rezistența la insulină, factorii psihosociali (statusul socio-economic, afecțiuni psihice asociate, factorul psihologic și comportamental, stresul)

factorii de risc de susceptibilitate: hipertrofia ventriculară stângă

alți factori de risc: hiperuricemia, modificări ale hematocritului, creșterea frecvenței cardiace în repaus, infecțiile, particularități ale mediului (apa, radioactivitatea, nivelurile scăzute de crom, magneziu, seleniu)

factori considerați de protecție pentru afecțiunile cardiovasculare: valori normale sau crescute de HDL-colesterol, agenții antioxidanți, alcoolul consumat în cantitate mică, hormonii estrogeni.

1.3.3. Descriere

Fumatul. Datorită marii prevalențe a fumatului în lume, extinderii sale la ambele sexe și diferite vârste, cu o creștere îngrijorătoare la tineri, acest obicei reprezintă un factor de risc major pentru bolile cardiovasculare, dislipidemii, sindrom metabolic și cancer, deci o evidentă și importantă problemă de sănătate publică.

În anul 1990, la nivel global au fost înregistrate 3 milioane de decese anuale datorate fumatului, conform datelor OMS, iar pentru anul 2025 se estimează că aproximativ 10 milioane de decese se vor datora fumatului.

Efectul nociv al fumatului crește proporțional cu consumul, iar riscul este estimat diferit în funcție de sediul vascular; se consideră că fumatul reprezintă risc maxim pentru arteriopatia cronică obliterantă, mediu pentru boala coronariană și anevrismul aortic și minim pentru accidentul vascular cerebral. De asemenea determină rezistență la insulină și scăderea nivelurilor de HDL-colesterol și este un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare. În asociere cu alți factori de risc, tensiune arterială crescută, dislipidemie, crește semnificativ riscul de boală cardiovasculară.

La nivel populațional, interacțiunea fumatului cu alți factori de risc arată că: la populațiile cu risc scăzut de boli cardiovasculare, asocierea fumatului cu aceste boli este slabă. Astfel, la populațiile fără dislipidemii (japonezi), chiar dacă prevalența fumatului este mare, boala coronariană nu are cote ridicate. Rol important ca factor de risc cardiovascular se manifestă mai ales la populațiile cu prevalența crescută a aterosclerozei.

Nicotina, unul din constituenții tutunului, stimulează sistemul nervos simpatic determinând creșterea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale. Determină de asemenea disfuncție endotelială, vasoconstricție coronariană. Împreună cu alți compuși ai tutunului influențează factorii de coagulare, funcțiile plachetare, având efecte nedorite asupra plăcii de aterom, cu posibilitatea apariției afecțiunilor coronariene acute.

Asupra lipidelor, compușii tutunului determină creșteri ale trigliceridelor, LDL-colesterolului, scăderi ale HDL-colesterolului, creșteri ale acizilor grași liberi.

Prin scăderea eliberării de oxid nitric, a disfuncției endoteliale, dislipidemia poate induce insulinorezistență, fiind astfel un factor de risc nu numai cardiovascular, ci și cardiometabolic.

Hipertensiunea arterială este un factor de risc cardiovascular major și independent. Între valorile tensionale crescute și decesele prin boli cardiovasculare există relații demonstrate prin studii epidemiologice.

Bolile cardiace ischemice în proporție de aproximativ 45 ar avea drept cauză creșterea tensiunii arteriale, iar în cazul bolilor cerebrovasculare proporția ar fi de 51.

Cardiopatia ischemică are ca factor de risc important și independent hipertensiunea arterială. Este demonstrat faptul că riscul hipertensiunii arteriale pentru evenimentele cardiovasculare este independent de vârstă, rasă, sex, statut socio-economic, fumat și alte anomalii metabolice: diabet zaharat și hipercolesterolemie.

Indiferent de ce valoare a tensiunii este crescută (sistolică/diastolică), riscul cardiovascular al hipertensiunii se păstrează. Majoritatea indivizilor prezintă valori medii ale tensiunii arteriale, astfel că la nivel populațional riscul este mai mare la aceste valori medii, deși riscul relativ la valori foarte mari este mult crescut.

Hipertensiunea arterială asociată cu alți factori de risc are ca urmare creșterea riscului absolut pentru afecțiunile cardiovasculare (ateroscleroză, hipertrofie ventriculară stângă, cardiopatie ischemică, arteriopatie cronică obliterantă, AVC, boli renale). Hipertrofia ventriculară stângă, ateroscleroza sunt factori de risc consacrați ai cardiopatiei ischemice, iar conform unor studii recente „ateroscleroza este un factor de risc în traumatismele toraco-abdominale”, crescând astfel riscul de mortalitate.

La persoanele obeze este mai frecventă creșterea tensiunii arteriale decât la cele normoponderale.

Asocierea hipertensiunii arteriale cu obezitatea reprezintă o comorbiditate dovedită pentru cardiopatia ischemică. Mecanismele fiziopatologice sunt reprezentate de rezistența la insulină, creșterea retenției de sodiu și a activității sistemului nervos simpatic ce implică alterarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Prin pierdere ponderală se reduce riscul cardiovascular, probabil prin reducerea rezistenței vasculare, a volumului sanguin și a debitului cardiac, ameliorarea activității sistemului nervos simpatic și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron și a ameliorării insulinorezistenței.

Dislipidemia este un factor de risc important al aterosclerozei, cardiopatiei ischemice și a evenimentelor coronariene acute. Dacă nivelul colesterolului total, al lipoproteinelor cu densitate joasă este crescut, iar nivelul lipoproteinelor cu densitate înaltă este scăzut, riscul bolii ischemice coronariene este crescut.

Nivelurile crescute ale lipidelor circulante sau fracțiunilor de lipoproteine se datorează încărcăturii genetice sau factorilor de mediu care afectează metabolismul lipoproteinelor plasmatice. În apariția aterosclerozei, lipoproteinele au rol important, în funcție de compoziția lor: astfel, VLDL (lipoproteine cu densitate foarte joasă) și LDL au o mare aterogenitate, iar HDL are efecte cardioprotectoare.

Studiile arată că un nivel mediu crescut al colesterolului total la populațiile cu hipercolesterolemie ridicată este însoțit de o mortalitate cardiovasculară crescută.

Valorile crescute ale LDL-colesterolului sunt asociate cu riscul cardiovascular. Femeile până la 50 de ani, comparativ cu bărbații de aceeași vârstă, prezintă valori mai scăzute ale LDL-colesterolului. Peste 50 de ani însă, LDL-colesterolul este mai crescut la femei comparativ cu bărbații. Se consideră că raportul LDL/HDL prezintă un risc mai scăzut la femei, iar LDL-colesterolul este mai puțin aterogen decât în cazul bărbaților.

Femeile în premenopauză au niveluri mai scăzute de apolipoproteina E (APOE) față de bărbați și femeile în menopauză. Apolipoproteina E modelează nivelul colesterolului total și al LDL colesterolului.

Incidența infarctului miocardic crește atunci când nivelul LDL-colesterolului este crescut și există o relație directă între raportul nivelului trigliceridelor și nivelul LDL-colesterolului.

Există discuții privind rolul trigliceridelor în patogeneza aterosclerozei și cardiopatiei ischemice, deoarece în placa de aterom nu există trigliceride iar nu toate anomaliile ce presupun creșteri ale trigliceridelor sunt asociate cu creșterea incidenței cardiopatiei ischemice. Lipoproteinele cu conținut crescut de trigliceride sunt aterogene, iar riscul aterogen crește dacă acestea au un conținut crescut de small LDL și scăzut de HDL-colesterol. Riscul crescut de ateroscleroză în hipertrigliceridemii se datorează și acțiunii protrombotice și inducerii sau agravării insulinorezistenței, independent de colesterol.

Există însă multe studii care demonstrează predictivitatea creșterii trigliceridelor și small LDL pentru cardiopatia ischemică. Mortalitatea prin cardiopatie ischemică în cazul hipertrigliceridemiilor este crescută, dar la un nivel normal al trigliceridelor și creșteri ale HDL-colesterolului scade riscul pentru infarctul miocardic și moartea subită. Persoanele cu hipertrigliceridemie, LDL-colesterol crescut și HDL-colesterol scăzut, suprapondere sau obezitate au un risc crescut pentru hipertensiune arterială și diabet zaharat.

Sinteza crescută de VLDL are efect protrombotic prin stimularea factorilor procoagulanți, crescând riscul pentru ateroscleroză.

Particulele small LDL pătrund rapid și în cantitate mare în peretele arterial, fiind reținute ușor în matricea extracelulară comparativ cu moleculele mai mari de LDL-colesterol.

HDL-colesterolul are efect cardioprotector prin îndepărtarea colesterolului din peretele arterial și împiedicarea formării plăcilor noi de aterom, prin împiedicarea oxidării LDL-ului și scăderea expresiei particulelor de aderență, împiedicând lezarea endoteliului vascular. Creșterile nivelului de HDL-colesterol sunt asociate cu scăderea riscului apariției cardiopatiei ischemice, mai ales la femei. Fumatul, creșterea nivelului trigliceridelor, sedentarismul, obezitatea și hormonii steroizi pot determina scăderea nivelului HDL-colesterolului.

Dacă nivelul apolipoproteinei crește, scade riscul apariției infarctului miocardic fatal, atât la femei, cât și la bărbați.

Lipoproteina cu greutate moleculară mai mare (apoBH sau apoB100) are afinitate crescută pentru receptorii de la nivelul plăcii aterosclerotice, iar creșterea nivelului plasmatic de apoBH este un factor de risc pentru ateroscleroză.

Lipoproteina (a) are acțiune proaterogenă. Nivelurile sale crescute sunt asociate cu valori predictive ale infarctului miocardic și bolii coronariene, iar dacă există și creșteri ale LDL-colesterolului crește și riscul de boală coronariană.

Diabetul zaharat este factor de risc major pentru bolile cardiovasculare. Cele două tipuri de diabet zaharat sunt însoțite de risc crescut pentru ateroscleroză și boală coronariană, la pacienții cu diabet zaharat tip 1 riscul este manifest după 20-30 de ani de la diagnostic, iar în cazul celor cu diabet zaharat tip 2 riscul este crescut din momentul stabilirii diagnosticului.

În cazul diabetului zaharat tip 1 riscul este și mai mare, iar instalarea diabetului în cazul femeilor scade protecția cardiovasculară în premenopauză.

Studiile epidemiologice, alăturându-se celor moleculare și genetice, descriu noi modele fiziopatologice prin introducerea rezistenței la insulină, hiperinsulinismului, obezității, dislipidemiilor, activității fizice și factorilor coagulării în mecanisme fiziopatologice explicative comune pentru diabetul zaharat și bolile cardiovasculare.

Perturbările metabolice care definesc diabetul zaharat sunt asociate cu risc crescut de hipertensiune arterială, ateroscleroză și boală aterosclerotică cardiovasculară, atât la nivelul comorbidității, cât și la nivelul factorilor de risc concomitenți.

Anomaliile metabolice implicate în patogenia diabetului zaharat – rezistența la insulină, creșterea trigliceridelor în asociere cu particule mici dense LDL, creșterea activității inhibitorului activatorului de plasminogen (PAI-1) pot declanșa afecțiuni cardiovasculare. Alterarea toleranței la glucoză (IGT) și glicemia bazală modificată (IFG) reprezintă markeri și nu factori de risc cardiovasculari reali.

Insulinorezistența este implicată direct în aterogeneză prin efectele insulinei asupra sintezei lipidelor, acțiunii asupra căilor metabolice ale LDL și sterolilor în celula musculară netedă și creșterii activității macrofagelor. În aterogeneză intervin și nivelul crescut al glucozei plasmatice, trigliceridelor și fibrinogenului, modificări prezente în diabetul zaharat.

Hiperglicemia poate provoca boli cardiovasculare prin efectul toxic al glucozei asupra structurilor celulare, stimulării crescute a secreției de insulină, asocierea cu alți factori de risc cardiovascular: dislipidemia, obezitatea androidă, hipertensiunea arterială, afectarea renală, anomalii ale sistemului coagulării.

Mecanismele prin care nivelul crescut de glucoză participă la apariția bolilor cardiovasculare ar consta în:

apariția albuminuriei și disfuncției endoteliale datorită albuminei glicozilate

scăderea flexibilității membranelor eritrocitare glicozilate

LDL glicozilate participă la formarea celulelor spumoase

HDL glicozilat are capacități reduse pentru transportul colesterolului

homeostazia vasculară este influențată negativ de fibrina glicozilată

AGE (advanced glycation end products) se depozitează în pereții vasculari și pot provoca ateroscleroză prin modificarea funcției endoteliale

formarea radicalilor liberi

creșterea metabolismului glucozei spre calea diacilglicerol are ca efect alterarea permeabilității vasculare, creșterea celulară vasculară, contracția celulei musculare netede și sinteza prostaglandinelor, urmată de activarea proteinkinazei C.

Secreția insuficientă de insulină are drept urmare inițierea mecanismelor fiziopatologice implicate în patogeneza bolii aterosclerotice, afirmație susținută de următoarele observații:

pacienții cu diabet zaharat au risc cardiovascular crescut, iar insulino-terapia reduce riscul sau cel puțin nu îl crește.

persoanele hipertensive și supuse și la alți factori de risc cardiovascular prezintă rezistență la acțiunea antilipolitică a insulinei, iar scăderea secreției insulinice stimulează transportul acizilor grași liberi spre ficat, stimulând creșterea nivelului trigliceridelor.

persoanele cu boli cardiovasculare au niveluri crescute ale proinsulinei și al produșilor de scindare, markeri posibili ai celulelor β disfuncționale

unii bolnavi cu boli cardiovasculare prezintă rezistență la insulină, iar pentru normalizarea nivelului glicemiei secretă cantități crescute de insulină. Astfel, hiperinsulinismul este urmat de epuizarea celulelor β și instalarea diabetului zaharat.

Secreția anormală de insulină este asociată cu hipertensiunea arterială, hipertrofia ventriculară stângă, scăderea HDL-colesterolului, creșterea trigliceridelor, fibrinogenului, inhibitorul activatorului fibrinogenului, creșterea retenției de sodiu la nivel renal, sensibilizarea celulei musculare netede la efectul presor al angiotensinei II, activarea sistemului nervos simpatic și eliberarea crescută de noradrenalină.

Conceptul ”obezității metabolice normoponderale” este asociat hiperinsulinismului pentru că există persoane neobeze (după criteriile antropometrice) dar care prezintă hiperinsulinemie, rezistență la insulină, predispoziție spre diabet zaharat tip 2, creșteri ale trigliceridelor, cardiopatie ischemică prematură. Indivizii cu IMC (indice de masă corporală) 20-27 kg-m² și care prezintă creșteri ușoare a greutății corporale (2-10 kg) în timpul vieții pot prezenta diabet zaharat tip 2 și boli cardiovasculare deoarece prezintă celelalte anomalii metabolice care definesc sindromul metabolic.

Rolul hiperinsulinismului în bolile cardiovasculare nu este încă pe deplic clarificat, există studii epidemiologice în care hiperinsulinismul nu poate fi considerat un factor important pentru bolile cardiovasculare, unii pacienți cu insulinoame nu prezintă boli cardio-vasculare, insulinoterapia intensivă din diabetul zaharat tip 1 sugerează un risc scăzut pentru ateroscleroză.

Hiperinsulinismul ca factor de risc pentru ateroscleroză și cardiopatie ischemică este atestat, dar și subiect de controversă deoarece unele studii transversale sau de biologie celulară și experimentale (la animale) confirmă asocierea hiperinsulinismului cu bolile cardiovasculare, altele însă furnizează rezultate contradictorii, probabil datorate impactului cumulativ al altor factori de risc cardiovascular care ar diminua efectul hiperinsulinismului în timp.

Obezitatea și supraponderea sunt asociate cu hipertensiunea arterială, rezistența la insulină, dislipidemia și cardiopatia ischemică, asociere dovedită prin multiple studii experimentale și epidemiologice.

Obezitatea abdominală este asociată cu mortalitatea și morbiditatea prin boli cardiovasculare. Incidența cardiopatiei ischemice crește cu cât crește surplusul ponderal. Obezitatea moderată are un efect controversat asupra mortalității cardiovasculare. Fumatul, preexistența unor boli care se asociază cu o greutate corporală normală sau scăzută și cu o mortalitate crescută, tind să subestimeze asocierea dintre greutatea corporală și mortalitatea cardiovasculară.

Mecanismele prin care obezitatea participă la inducerea și agravarea proceselor de aterogeneză sunt:

modificarea metabolismului lipidic

penetrația crescută a LDL-colesterolului în peretele arterial, crescută prin mecanism imunologic

hiperinsulinism, diabet zaharat

hipertensiune arterială, hipertrofie și dilatare a ventriculului stâng

sedentarism și afecțiuni osteoarticulare secundare

hiperuricemie

insuficiență respiratorie prin hipoventilație, hipoxie cu afectare endotelială datorate amplitudinii reduse a mișcărilor respiratorii

asocierea cu tulburări hormonale care intervin în procesul aterosclerotic (hormoni tiroidieni, glucocorticoizi)

asocierea cu tulburări psihice (de regulă depresii) care modifică comportamentul alimentar.

Sedentarismul. Schimbarea dietei s-a produs cu mult timp în urmă, pe când schimbarea stilului de viață activ în stil de viață inactiv s-a produs în ultimul secol. Literatura epidemiologică arată efectele importante ale activității fizice asupra reducerii evenimentelor coronariene și influența pozitivă asupra factorilor de risc cardiovascular.

Riscul de a dezvolta boli cardiovasculare sau deces coronarian este crescut la persoanele sedentare comparativ cu cele care depun activitate fizică. Riscul cardiovascular scade cu cât crește în intensitate, frecvență și timp activitatea fizică, beneficii superioare obținându-se la niveluri superioare de activitate fizică. Beneficii importante se obțin și la practicarea activităților fizice de intensitate moderată, cel puțin 30 de minute pe zi, preferabil exercițiul fizic să fie efectuat zilnic.

Factorii psihosociali studiați în prezent prin epidemiologia comportamentală și psihologia cardiacă includ aspecte multiple implicate în patologia coronariană.

Stresul psihic este definit ca o stare de disconfort și tensiune datorată agenților afectogeni cu semnificație negativă. Datorită dificultăților de evaluare (caracterul subiectiv, variabilitatea testelor psihometrice, costul ridicat al evaluării și monitorizării în timp), stresul psihic este un factor de risc greu de investigat și argumentat științific. Poate interveni prin disfuncție endotelială și adeziune plachetară în evenimentele acute cardiovasculare, dar poate avea și un efect cronic și cumulativ în inițierea și agravarea aterosclerozei.

Vârsta, sexul și istoricul familial sunt factori de risc nemodificabili, vârsta fiind factor de risc cauzal, iar sexul și istoricul familial fiind considerați factori de risc predispozanți. Vârsta înaintată, atât la bărbați, cât și la femei, crește mortalitatea prin cardiopatie ischemică iar ateroscleroza are o incidență crescută la sexul masculin, în special datorită dislipidemiei, care are o rată crescută în rândul bărbaților comparativ cu femeile.

Rudele de gradul I ale unei persoane cu afecțiuni coronariene au un risc crescut de a dezvolta o boală coronariană, încărcătura genetică asociindu-se și cu alți factori de risc: hipertensiunea, dislipidemiile, diabetul zaharat, obezitatea, la rândul lor aceste comorbidități prezentând gene susceptibile.

Înainte de instalarea menopauzei femeile au tensiunea arterială mai mică decât bărbații de aceeași vârstă, iar prevalența hipertensiunii arteriale este mai scăzută la femei în premenopauză. Studiile au arătat că pe fiecare grupă de vârstă, până la 59 de ani, femeile au o presiune arterială mai mică decât bărbații.

Studiile experimentale au arătat că testosteronul intervine în apariția diferențelor tensionale la femei și bărbați. După instalarea pubertății la băieți, aceștia au o tensiune arterială mai mare decât fetele de aceeași vârstă. Băieții postpubertari nu au aceeași diminuare nocturnă fiziologică a tensiunii arteriale ca și fetele de aceeași vârstă.

Hormonii androgeni reglează activitatea reninei plasmatice și concentrația plasmatică a reninei și stimulează expresia renală a angiotensinogenului. Prin modularea sistemului renină- amgiotensină participă la reglarea tensiunii arteriale.

Testosteronul inițiază, prin stimularea sistemului renină-angiotensină, reabsorbția renală a sodiului, având ca urmare creșterea presiunii arteriale. Există și un mecanism direct prin care hormonii androgeni, acționând la nivelul receptorilor androgenici din tubul proximal, stimulează reabsorbția sodiului.

Testosteronul prin intermediul norepinefrinei a cărei metabolism îl influențează, activează sistemul nervos simpatic iar ca urmare crește presiunea arterială. De asemenea, hormonii androgeni reglează tonusul vascular diminuând durerea anginoasă prin vasodilatație coronară.

Excesul de hormoni androgeni din sindromul ovarelor polichistice este un factor de risc cardiovascular la femeile cu această patologie, atât înainte cât și după instalarea menopauzei.

Scăderea nivelurilor de estradiol după instalarea menopauzei și creșterea tensiunii arteriale la numeroase femei în menopauză, arată rolul modulator al hormonilor estrogeni asupra presiunii arteriale.

În timpul sarcinii scade tensiunea arterială, fapt ce susține ipoteza efectului hipotensor al estradiolului.

Studii experimentale in vivo arată efectul protector al hormonilor estrogeni în procesele de remodelare vasculară, de asemenea estradiolul scade eliberarea reninei și reduce sinteza de angiotensină II. Estradiolul scade nivelul homocisteinei la femeile în menopauză. Inhibă vasoconstricția prin inhibarea endotelinei-1 și influențează factorii implicați în coagulare și fibrinoliză, realizându-și astfel efectul cardioprotector.

Estradiolul intervine și în metabolismul lipidic, scăzând colesterolul seric total, LDL colesterolul și crescând nivelul de HDL colesterol.

Interacțiunea genă-genă și genă-mediu contribuie la apariția aterosclerozei și afecțiunilor coronare. În funcție de asocierea genotipurilor, riscul cardiovascular are valori diferite.

Studiile asupra persoanelor care au emigrat dintr-o zonă cu incidență scăzută a cardiopatiei ischemice într-o zonă cu incidență crescută au arătat creșterea riscului cardiovascular la aceste persoane. Incidența mare a cardiopatiei ischemice din ultima perioadă nu poate fi explicată doar de factorii genetici, ci și de interacțiunea genă-mediu.

În prezent markerii inflamatori studiați pentru implicarea lor în procesul aterogenetic și a evenimentelor coronariene acute sau secundare sunt considerați factori de risc sau markeri ai proceselor cardiovasculare. Mecanismele imunologice care susțin ”ipoteza inflamatorie” a procesului aterosclerotic sunt umorale și celulare. Procesul inflamator este implicat în inițierea, creșterea și complicațiile plăcii aterosclerotice.

Proteina C-reactivă (PCR) participă la patogeneza aterosclerozei și a evenimentelor coronarine prin:

legarea sa de membranele plasmatice lezate

LDL, VLDL plasmatic se leagă de moleculele agregate de PCR și astfel participă probabil la procesul de aterogenză

activarea probabilă a sistemului complement local

în infarctul miocardic acut sunt prezente depozite de PCR și complement activat

stimularea sintezei de factori tisulari de către macrofagele în vitro

creșterea efectelor proinflamatorii ale altor mediatori

implicarea probabilă în destabilizarea plăcii ateromatoase prin reducerea expresiei eNOS (endothelial nitric oxide synthase) la nivelul celulelor endoteliale

stimulează expresia celulelor endoteliale și a macrofagelor pentru moleculele de adeziune, chemokine și selectine

efect procoagulant.

Studiile recente arată că unele stări metabolice și nu inflamația sunt implicate în relația PCR-aterogeneză/evenimente cardiovasculare. Valori crescute ale PCR sunt prezente la supraponderali și obezi, iar pierderea ponderală reduce nivelurile de PCR. Niveluri crescute de PCR sunt prezente în insulinorezistență, sindrom metabolic și diabet zaharat, fapt ce arată că celulele țesutului adipos produc IL-6 (interleukina-6) care influențează expresia genei ce controlează producția hepatocitară de PCR plasmatică. Astfel, markerii inflamatorii reflectă statusul metabolic proaterogen care prezintă risc pentru afecțiunile cardio-vasculare. Indivizii cu niveluri crescute de PCR au un risc crescut de diabet zaharat, independent de factorii de risc cardio-vascular tradiționali. Asocierea cu factorii de risc cardiovascular (vârstă, fumat, obezitate, diabet zaharat, hipertensiune arterială) arată implicarea PCR ca agent cauzal sau marker în ateroscleroza subclinică și în apariția bolilor cardiovasculare. Unele studii însă nu au arătat o asociere între nivelurile PCR și extinderea procesului aterosclerotic dovedit prin ecografie.

Este presupus rolul de prognostic al PCR în angina pectorală stabilă. Persoanele care prezintă dureri precordiale dar nu și modificări EKG (electrocardiogramă) sau enzimatice au un risc crescut spre infarct miocardic acut dacă prezintă niveluri crescute ale PCR.

Hiperhomocisteinemia are efecte asupra unor factori implicați în tromboză și ateroscleroză. În tromboză hiperhomocisteinemia stimulează factorii de creștere endoteliali, inactivează factorii anticoagulanți, are efect procoagulant, proagregant plachetar și vasoconstrictor. În ateroscleroză provoacă toxicitate entotelială, scade producția de oxid nitric, crește producția de radicali de oxigen prin autooxidare, oxidarea LDL, inhibă vasodilatația și activitatea enzimelor antioxidante celulare (glutathion peroxidaza), stimulează sinteza de colagen, mitogeneza în celula musculară netedă.

Se consideră că hiperhomocisteinemia este implicată în mecanismele trigger ale afecțiunilor cardiovasculare dar și direct în procesul aterogenetic. Există și ipoteza ”cauzalității inverse”: prezența bolii cardiovasculare determină hiperhomocisteinemie. Hiperhomocisteinemia are un rol scăzut în patogeneza sau manifestarea clinică a aterogenezei.

Agenții infecțioși sunt considerați factori de risc a căror valoare este în curs de stabilire. Asocierea bolilor cardiovasculare cu anumiți agenți infecțioși (chlamidia pneumoniae, virusul citomegalic, helicobacter pylori) prin studii la animale și oameni nu este semnificativă. Implicarea agenților infecțioși în aterogeneză ar simplifica patogenia aterosclerozei la relația cauză- efect iar boala ar putea fi prevenită și tratată prin vaccino- și antibioterapie. Deși rolul cauzal al agenților infecțioși nu este susținut cu precizie, implicarea lor nu este exclusă.

Alți factori de risc cardiovacular, considerați condiționali sunt PAI-1, factorul VII, factorul V, fibrinogenul.

Nivelurile crescute de PAI-1 sunt asociate cu hipertrigliceridemia, insulinemie și obezitate. La rudele de gradul I nediabetice ale persoanelor cu diabet zaharat tip 2 s-au înregistrat niveluri crescute de PAI-1. În insulinorezistență PAI-1 are niveluri crescute reprezentând elementul trombotic al factorilor de risc cardiovascular. Hipertrigliceridemia, marker important al insulinorezistenței și factor de risc cardiovascular, are ca urmare creșterea sintezei hepatice de PAI-1.

Valorile crescute ale factorului VII sunt prezente la persoanele diabetice și au fost găsite și în infarctul miocardic fatal. Nivelurile crescute ale factorului VII sunt prezente atunci când fibrinoliza este inhibată datorită creșterii nivelurilor de PAI-1 în prezența hipertrigliceridemiei, asocieri aterotrombotice reale care în prezența insulinorezistenței cresc riscul cardiovascular.

Creșterile fibrinogenului sunt asociate cu nefropatia diabetică. Pacienții diabetici cu microalbuminurie și funcție renală normală cât și cei cu alterare renală prezintă risc crescut pentru infarctul miocardic. Microalbuminuria este asociată cu un risc crescut cardiovascular la persoanele nediabetice, dar riscul este mult crescut la cei diabetici. Astfel, hiperfibrinogenemia și microalbuminuria nu sunt într-o relație directă ci par a fi legate de hemoglobina glicozilată și/sau glicemie.

Moleculele de adeziune celulară ICAM-1 (intercellular adhesion molecule) și VCAM-1 (vascular adhesion molecule) au rol în inițierea și stimularea procesului inflamator la nivelul plăcii ateromatoase prin atragerea leucocitelor. Creșterea nivelurilor de ICAM-1 și VCAM-1 a fost raportată la persoanele cu diabet zaharat tip 2 și la persoanele obeze cu insulinorezistență, hipertensiune arterială și dislipidemie. VCAM-1 are valoare prognostică, niveluri ridicare de VCAM-1 aduc informații cu privire la stabilitatea plăcii de aterom, are valoare prognostică în prevenția bolilor cardiovasculare la persoanele sănătoase sau suferinde dar și în decesul celor cu sindroame coronariene acute.

1.4. Factorii de risc socio-economic

Factorii de risc socio-economic implică particularitățile societății în care persoana trăiește și gradul acesteia de dezvoltare, cuantificat prin pragul de sărăcie, în corelație cu educația, ocupația, nivelul economic al familiei, percepția personală asupra nivelului socio-economic și inechitatea statusului socio-economic, prezentă într-o societate.

Asupra stării de sănătate a individului acționează, în afara factorilor de risc socio-economic, și stresul, depresia, anxietatea, care, cumulați sau individual, cresc riscul de boală.

Într-o societate cu nivel socio-economic scăzut, indivizii au posibilități restrânse de a evita factorii de risc ambiental. Stilul de viață nesănătos (fumatul, alcoolul consumat în cantități mari, alimentația necorespunzătoare, lipsa exercițiului fizic) asociat cu nivelul educațional scăzut, care implică practicarea unor obiceiuri dăunătoare, reprezintă unul din mecanismele care cresc riscul bolilor cardiometabolice. Unele studii situează mortalitatea prin boli cardiovasculare la persoanele fără adăpost pe primul loc, astfel statusul economic este un factor predispozant sau chiar determinant important.

Dieta necorespunzătoare, prin consumul alimentelor de calitate inferioară datorită prețurilor accesibile al acestora, lipsa posibilităților pentru practicarea activității fizice reprezintă un factor de risc pentru obezitate, boli cardiovasculare și sindrom metabolic.

Expunerea prelungită sau frecventă la stresul socio-economic (suprasolicitare, posibilități financiare reduse) cu posibilitatea diferențiată a individului de adaptare, realizată de anumite trăsături de personalitate ale individului, cresc riscul pentru obezitate, insulinorezistență, boli cardiovasculare.

Constrângerile de ordin financiar, profesional, discriminarea (din punct de vedere socio-economic sau de rasă) pot acționa ca factori predispozanți pentru afecțiunile cardiometabolice.

Relația dintre statutul socio-economic și bolile cardiometabolice este diferită în societățile cu nivel economic scăzut față de societățile dezvoltate. Prevalența obezității în țările mai puțin dezvoltate este mai crescută, în special la bărbații cu venituri economice crescute, comparativ cu țările dezvoltate. Cei cu venituri ridicate au acces nelimitat la hrană, un mod de viață sedentar, pe când cei cu venituri reduse efectuează mai ales muncă fizică, au posibilități reduse de a procura hrană în exces și un mod tradițional de viață.

În țările din Europa Centrală și de Est, țări cu un PIB (produs intern brut) mai scăzut, prevalența riscului de obezitate este mai ridicată la femei comparativ cu bărbații, se estimează un risc aproape dublu. Numeroase studii arată că obezitatea și riscul de boli cardiometabolice sunt mai crescute la femeile din comunitățile sărace.

Studii recente arată că hipertensiunea arterială, alt factor de risc cardiometabolic, afectează aproximativ un miliard de oameni în lume, independent de venitul economic al acestora. Totuși, în țările mai puțin dezvoltate, unde venitul pe cap de locuitor este mai scăzut, crește riscul de mortalitate datorat hipertensiunii arteriale, comparativ cu SUA (Statele Unite ale Americii), unde, din 1972, decesele prin IMA (infarct miocardic acut) au scăzut cu aproximativ 60%, iar prin boli coronare cu aproximativ 50%.

Datorită factorului economic și nivelului educațional, accesul la sistemul medical este diferențiat, astfel, persoanele care beneficiază de un pachet de servicii medicale de bază, o educație care să informeze despre ameliorarea nutriției și renunțarea la deprinderile nesănătoase ar dezvolta un risc mai mic de boli cardiometabolice.

1.5. Corelația activitate fizică – risc cardiometabolic

Activitatea fizică are un rol protector important pentru apariția bolilor cardiovasculare și scade riscul mortalității la persoanele cu sindrom metabolic.

Stilul de viață sedentar, caracterizat prin absența activității fizice zilnice se asociază cu creșterea glicemiei la cei cu sensibilitate genetică, creșterea țesutului adipos, hipertensiune arterială, dislipidemie.

Persoanele care lucrează la calculator sau petrec timpul mai mult de 4 ore la televizor au un risc crescut de a suferi de sindrom metabolic, boli cardiovasculare sau cancer.

În timpul efortului fizic de intensitate redusă și durată lungă este activat sistemul aerob pentru a putea fi furnizată energia necesară organismului.

Dacă posibilitățile sistemului aerob sunt depășite (efortul fizic crește în intensitate sau în durată), intervine sistemul anaerob (sistemul energetic al fosfaților și sistemul glicogen-acid lactic).

În primele faze ale activității fizice, țesutul muscular utilizează glicogenul ca sursă de energie. Dacă efortul fizic persistă, rezervele de glicogen muscular sunt consumate, iar fibrele musculare utilizează glucoza și acizii grași liberi. În această fază a efortului fizic, insulina și glucagonul reglează glicogenoliza hepatică și gluconeogeneza, iar glucagonul stimulează și lipoliza hepatică și metabolizarea aminoacizilor.

La nivel celular, în timpul exercițiului fizic crește transportul transmembranar al glucozei (prin activarea GLUT4 (glucose transoprter-4) de către AMP(activated protein kinase), astfel că utilizarea intracelulară a glucozei se face fără aportul insulinei.

În cazul persoanelor cu diabet zaharat tip 2, independent de insulinorezistența prezentă, crește consumul glucozei în timpul și după activitatea fizică. Exercițiul fizic stimulează insulinosensibilitatea și consumul glucozei, dependent de insulină, conform teoriei ce susține că activitatea fizică stimulează transcripția genei hexokinazei II.

Există dovezi care arată că, în timpul activității fizice moderate, crește consumul AGL (acizi grași liberi) la nivelul țesutului grăsos, utilizarea crescută a trigliceridelor și scăderea re-esterificării trigliceridelor sub acțiunea insulinei și a catecolaminelor. Totuși, în cazul pacienților cu diabet zaharat tip 2 și obezitate abdominală, consumul acizilor grași liberi este scăzut în timpul exercițiului fizic, dar crește consumul trigliceridelor . La pacienții cu diabet zaharat tip 2 și neobezi, acest mecanism nu este prezent.

În cazul efortului fizic intens, producția de glucoză crește datorită creșterii nivelului adrenalinei și noradrenalinei. După încheierea efortului fizic intens, nivelul insulinei crește, reglând nivelul glicemiei, cu excepția persoanelor cu diabet.

După încetarea activității fizice, sub acțiunea insulinei, glucoza este în continuare preluată de țesuturi. Insulinosensibilitatea crescută după exercițiul fizic nu se datorează stimulării receptorilor pentru insulină, ci creșterii activității GLUT4, hexokinazei și glicemiei, atât la nivel muscular, cât și hepatic. Totodată este stimulată sinteza de proteine, prin activarea MAP (Mitogen-activated protein kinase) kinazei și protein kinazei B.

Coactivatorul 1-α al PPARγ are rol important în adaptarea metabolismului în timpul exercițiului fizic regulat, în special la nivelul mușchiului scheletic și miocard. Este activat de stresul metabolic. Prin intermediul factorilor de transcripție (PPARγ, PPAR β/δ (peroxisome proliferator- activated receptors β/δ), PPAR α (peroxisome proliferator-activated receptor α), NFR’s (nucleosome dree region)) stimulează biogeneza mitocondrială, fosforilarea oxidativă, secreția de insulină, reduce insulinorezistența, crește gluconeogeneza și termogeneza adaptativă.

Mersul pe jos zilnic, aproximativ două ore într-o săptămână, și reducerea ușoară a aportului energetic previn rezistența la insulină și apariția bolilor cardiovasculare la obezi, la cei cu diabet zaharat tip 2 sau la diabeticii obezi. Protecția față de insulinorezistență se realizează și la persoanele sănătoase care practică activitate fizică regulată.

Reducerea rezistenței la insulină, datorată antrenamentului fizic, se explică prin creșterea GLUT4 în celula musculară scheletică, activarea MAP kinazei și PI3 (phosphatidylinositol 3) kinazei.

În cazul persoanelor antrenate, sensibilitatea la insulină este crescută comparativ cu persoanele sedentare, deoarece celula musculară scheletică în activitate extrage și consumă acizii grași liberi sau îi depozitează intramuscular, fără ca aceste depozite lipidice să crească insulinorezistența.

Exercițiul fizic intervine și în ameliorarea inflamației cronice prezente la persoanele obeze, cu diabet zaharat tip 2 sau ateroscleroza. Se pare că exercițiul fizic intens prin intermediul IL-6 reglează metabolismul glucidic și lipidic în timpul efortului. IL-6 are efect antiinflamator și prin inhibarea eliberării de IL-1 (interleukina-1) și TNF-α (tumor necrosis factor- α) produse la nivelul adipocitelor și care au un rol proinflamator dovedit.

Ameliorarea disfuncției endoteliale prin activitate fizică reduce inflamația sistemică. Prin efort fizic regulat se poate obține reducerea vasoconstricției coronariene și stimularea producției de oxid nitric. Deși exercițiul fizic intens produce stres oxidativ, în timp mecanismele antioxidante își cresc la rândul lor activitatea, stimulând oxidarea LDL colesterolului.

Capitolul II

DIABETUL ZAHARAT

2.1. Patogeneză

Patogeneza diabetului zaharat tip 1

Apariția diabetului zaharat de tip 1 are loc atunci când aproximativ 70-80% din celulele β pancreatice au fost distruse printr-un proces imun la persoanele susceptibile genetic, declanșat de un factor de mediu (viral, toxic, alimentar).

Susceptibilitatea genetică presupune prezența mutațiilor la nivelul genelor HLA (Human Leucocyte Antigen) de pe brațul scurt al cromozomului 6 responsabil de reglarea răspunsului imun. Cele mai frecvente locusuri de susceptibilitate HLA sunt alelele DR3 și/sau DR4. Această moștenire genetică este întâlnită și la alți oameni care nu vor dezvolta diabet zaharat tip 1 niciodată. Persoanele ce prezintă alelele DQA1*0102, DQB1*0602 dezvoltă foarte rar boala; se presupune că aceste gene protectoare sunt dominante față de genele de susceptibilitate.

Distrucția autoimună a celulelor β pancreatice este prezentă la majoritatea pacienților cu susceptibilitate genetică la diabet zaharat tip 1, dar alții nu prezintă markeri imunologici sau genetici, deși dezvoltă boala. Acești pacienți, îndeosebi afro-americani sau asiatici, sunt predispuși la cetoză, iar scăderea secreției de insulină se datorează mecanismelor non-imune.

Indivizii predispuși genetic expuși la un factor de mediu declanșator (virusuri, toxine, alimente) dezvoltă un proces imun exagerat ce modifică structura proteinelor celulelor β pancreatice, astfel vor fi produși anticorpi, iar celulele pancreatice vor fi distruse gradat. Această distrucție este discontinuă și variază de la un individ la altul, putând fi rapidă sau lentă. După apariția factorului declanșator, markerul imunologic este prezent, dar boala nu se manifestă clinic. În timp ce secreția de insulină scade treptat datorită distrucției gradate a celulelor β pancreatice, toleranța la glucoză se păstrează în limite fiziologice. Doar când aproximativ 80% din celule sunt distruse, boala se manifestă clinic.

Studiul diabetului la gemenii monozigoți arată o rată de concordanță sub 50% și nu una de 100%, dacă diabetul zaharat ar fi o boală pur genetică. Astfel este necesar un factor de mediu declanșator.

Există și alte gene responsabile de susceptibilitatea apariției diabetului zaharat tip 1, nu doar antigenele HLA. Se presupune implicarea genelor localizate pe cromozomul 2, 6, 11, 15.

Mecanismul transmiterii genetice a bolii este autosomal dominant, recesiv și mixt. Riscul de apariție al bolii este crescut în unele familii, dar agregarea familială este rară. Studiile arată o prevalență scăzută (3-4%) pentru rude de gradul I și 5-15% pentru alte rude.

Diabetul zaharat tip 1 poate să apară exclusiv printr-un factor de mediu, fără implicații genetice (rar). De asemenea, diabetul zaharat tip 1 poate fi pur genetic, declanșarea bolii să nu fie influențată de factori de mediu.

La pacienții cu diabet zaharat tip 1 care prezintă o predispoziție genetică pentru boală și care sunt supuși factorilor de mediu apare procesul de insulită. Aceasta constă în distrucția autoimună a celulelor β pancreatice ca urmare a procesului inflamator. Ceelulele insulare sunt infiltrate de monocite, macrofage și limfocite T activate. Celulele α, delta sau PP nu sunt distruse. În ser apar markeri imunologici: anticorpi anti-insulinici, antitisulari citoplasmatici, anti-GAD (glutamic acid decarboxilază). Se consideră că celulele β sunt distruse de limfocite, celule natural killer, macrofage și mastocite, prin citokinele eliberate (interleukina 1, factorul α de necroză tisulară, interferon γ). Citokinele eliberează radicali liberi, iar celulele β pancreatice au puține limfocite capabile să neutralizeze radicalii toxici.

Histologic, celulele β pancreatice sunt lipsite de granule insulinice, celulele insulare prezintă infiltrate de tip imun, iar după mai mulți ani de evoluție, celulele secretoare de insulină lipsesc aproape complet, în timp ce alte celule secretoare ale pancreasului sunt prezente. Prin dispariția celulelor β apare procesul de fibroză, apar depuneri de amiloid și de scleroză în țesutul acinar preinsular.

În cazul diabetului juvenil de tip adult MODY apar mutații la nivelul cromozomului 20 (MODY1), la nivelul genei glucokinazei de pe brațul scurt al cromozomului 7 (MODY2) sau la nivelul cromozomului 12 (MODY3).

Patogeneza diabetului zaharat tip 2

Comparativ cu diabetul zaharat de tip 1, în diabetul zaharat de tip 2 masa celulelor secretoare de insulină este intactă, dar celulele α sunt în număr mai mare decât celulele β, astfel defectul ar fi la nivelul celulelor β, ceea ce susține ipoteza că o anomalie genetică împreună cu rezistența la insulină determină hiposecreția celulelor β.

În cazul diabetului zaharat de tip 2, ereditatea este importantă, astfel concordanța la gemenii monozigoți este între 70 și 90%. Transmiterea genetică este poligenică, multifactorială, fiind implicate genele de la nivelul cromozomilor 11,19,20, gene mitocondriale, gena amilinei.

În patogenia diabetului zaharat de tip 2 intervin cei doi factori: insulinorezistența și secreția anormală de insulină. Se presupune că insulinorezistența apare înaintea insulinodeficienței, dar boala se instalează doar când secreția de insulină este scăzută. Aceste considerății se referă la persoanele cu descendență europeană. În cazul altor grupuri populaționale (asiatici, africani, latino-americani) se întâlnește diabetul zaharat predispus la cetoză (frecvent la persoanele obeze) sau rezistent la cetoză (mai des la pacienții slabi).

La început apare insulinorezistența, manifestată printr-un consum scăzut de glucoză în țesuturile periferice, în timp ce activitatea celulelor pancreatice este normală. Este implicat factorul genetic: în țesutul muscular se diminuează activitatea glicogensintetazei, iar în celulele ficatului, cea a hexokinazei. Astfel apare hiperinsulinismul funcțional, care la unele persoane poate produce hipoglicemie, ingestie crescută de alimente și creștere ponderală.

Rezistența la insulină poate fi cauzată de defecte la nivel de pre-receptor, receptor și postreceptor.

Defecte în legarea și neutralizarea insulinei sau secreția anormală de insulină, degradarea crescută a insulinei, prezența anticorpilor insulinici sau a antagoniștilor hormonali sunt considerate defecte posibil cauzatoare de insulinorezistență la nivel de pre-receptor. La nivel de receptor poate scădea afinitatea insulinei față de receptori, poate scădea activitatea tirozinkinazei sau a numărului de receptori. La nivel de postreceptor pot apărea defecte enzimatice sau ale transportorilor glucozei.

În fazele inițiale ale diabetului zaharat de tip 2, pe lângă rezistența la insulină, hiperinsulinism, obezitate androidă se poate constata: întârzierea răspunsului secretor din partea celulelor β pancreatice, scăderea activității transportorului intracelular de glucoză (GLUT4), producție crescută de glucoză la nivel hepatic ca urmare a hiperglucagonemiei, oxidarea crescută a lipidelor în locul oxidării glucozei, scăderea fazei precoce a insulinei plasmatice după administrare intravenoasă de glucoză, ce duce la scăderea răspunsului celulelor β pancreatice la hiperglicemie.

Unele studii consideră că insulinorezistența s-ar datora lipogenezei hepatice crescute și creșterii transportului lipidelor, ducând la depozite crescute la nivelul țesutului muscular. Utilizarea acestor lipide ar scădea preluarea glucozei și utilizarea acesteia.

Se știe că cei mai mulți pacienți cu diabet zaharat tip 2 sunt obezi, fiind demonstrat faptul ca obezitatea abdominală poate fi însoțită de insulinorezistență.

Obezitatea abdominală nu este însă singura cauză a rezistenței la insulină, deoarece rudele normoponderale, slabe sau supraponderale ale pacienților obezi cu diabet zaharat tip 2 pot dezvolta insulinorezistență și hiperinsulinemie . Totodată, scăderea în greutate de cele mai multe ori determină un control îmbunătățit al glicemiei la obezii cu diabet zaharat tip 2.

Obezitatea abdominală este un factor important în patogenia diabetului zaharat tip 2. Țesutul adipos, crescut în obezitate, cu localizare viscerală centrală, produce acizi grași liberi în exces, care sunt lipotoxici.

Adipocitele secretă adipokine cu rol în reglarea apetitului și consumului energetic, intervenind în reglarea greutății corporale și influențarea sensibilității la insulină.

Unele adipokine, împreună cu acizii grași liberi produși în exces, pot cauza insulinorezistență la nivel hepatic și muscular. Secreția adiponectinei, care crește sensibilitatea la insulină, este scăzută la persoanele obeze, ceea ce poate duce la insulinorezistență.

Proteina C reactivă, IL-6, TNF-α sau alți markeri ai inflamației, crescuți în cazul obezității abdominale, sunt prezenți deseori și în cazul diabetului zaharat tip 2.

Diabetul zaharat de tip 2 este foarte frecvent la persoanele obeze, dar pentru ca boala să se manifeste clinic trebuie să fie prezentă insulinorezistența și scăderea secreției insulinice. Unii indivizi obezi cu rezistență crescută la insulină au toleranță normală la glucoză.

Lipotoxicitatea (datorată nivelului crescut de acizi grași circulanți) sau hiperglicemia ar putea cauza o disfuncție metabolică la nivelul celulelor pancreatice. Ar putea fi implicat în patologia diabetului zaharat de tip 2 și un defect genetic ce ar determina o scădere a producției de insulină.

Se consideră că rezistența la insulină apare inițial, fiind apoi urmată de hiperinsulinemie, deoarece organismul încearcă să compenseze starea de rezistență. Dar este posibil ca hipersecreția de insulină să producă insulinorezistență.

În pancreasul pacienților vechi cu diabet zaharat tip 2 s-au găsit depozite crescute de amilină. Amilina este eliberată împreună cu insulină. La animale, amilina produce insulinorezistență, iar la oameni întârzie golirea stomacului, inhibă secreția digestivă și produce hipoglicemie. Depozitele de polipeptid amiloid insular s-ar datora supraproducției de insulină datorată insulinorezistenței. Nu este încă stabilit dacă depozitele de amilină s-ar datora hipersecreției insulinice ca eveniment primar sau doar secundar hipersecreției insulinice datorate insulinorezistenței.

Când diabetul zaharat de tip 2 este clinic manifest prin hiperglicemie persistentă, este prezentă deficiența în secreția de insulină. Inițial, secreția de insulină este aparent crescută comparativ cu persoanele nondiabetice. Este vorba de fapt de un hiperinsulinism relativ (în realitate este hipoinsulinism) manifestat prin creșterea glicemiei sanguine, sinteza crescută de glucoză hepatică și scăderea consumului de glucoză în periferie.

Hiperglicemia cronică și solicitarea crescută a celulelor pancreatice secretoare de insulină au ca urmare reducerea descărcării pulsatorii a insulinei, secreție insulinică întârziată față de hiperglicemie, iar la administrarea intravenoasă de glucoză se constată absența răspunsului insulinic, iar în final se instalează secreția inadecvată de insulină. Aceste modificări se regăsesc la indivizii obezi unde, la început, există hiperinsulinemie, apoi o aparentă secreție normală de insulină, iar în final hipoinsulinism clar.

Când boala se manifestă clinic, pancreasul, ficatul și țesuturile periferice sunt implicate în balanța glicemică.

La nivelul pancreasului scade secreția de insulină și crește secreția de glucagon (responsabilă și de apariția complicațiilor diabetului). Modificarea raportului dintre secreția de glucagon și cea de insulină, în sensul creșterii secreției de glucagon, este urmată de decompensare metabolică și apariția, de exemplu, a neuropatiei diabetice.

La nivelul ficatului, rezistența la insulină arată că secreția crescută de insulină nu poate inhiba gluconeogeneza. Astfel, scad depozitele de glicogen din ficat postprandial, iar glicemia à jeun este crescută.

Gluconeogeneza hepatică apare repede în cursul bolii, dar după apariția insulinorezistenței musculare și a modificărilor de secreție insulinică. Datorită insulinorezistenței din țesutul grăsos se intensifică lipoliza în adipocite, sunt eliberați acizii grași liberi în exces, ceea ce are ca urmare hipertrigliceridemia. (Robinson, Karpe).

Dislipidemia prezentă în diabetul zaharat tip 2 constă în hipertrigliceridemie, LDL colesterol crescut, HDL colesterol scăzut. În țesuturile periferice și în special în mușchiul scheletic apare scăderea preluării și consumării glucozei, datorate dezordinii secretoare dintre insulină și glucagon, asociată unor anomalii metabolice controlate genetic.

2.2. Factorii de risc ai diabetului zaharat

Factorii de risc ai diabetului zaharat de tip 1 pot fi grupați în factori genetici, imunologici și de mediu, iar în cazul diabetului zaharat de tip 2 pot fi grupați în factori genetici și de mediu.

Se consideră că mai mulți factori de mediu pot declanșa procesul autoimun la persoanele predispuse genetic la diabet zaharat de tip 1. Niciunul dintre factori nu poate fi incriminat deoarece nu poate fi asociat cu certitudine cu diabetul, pentru că agentul care provoacă procesul autoimun poate acționa cu mult timp înainte de debutul bolii.

Sunt incriminați virușii hepatitei virale, enterovirusurile, virusurile coxsackie, parotiditei epidemice, mononucleozei infecțioase, rubeolei, compușii nitrozureici sau albumina bovină din laptele sau produsele de vacă administrate sugarului. Rubeola congenitală poate fi asociată cu aproximativ 20% din bolnavii cu diabet zaharat tip 1. Se presupune că infecția virală poate declanșa diabetul prin două mecanisme: distrugerea celulelor insulare printr-un proces inflamator direct sau apariția procesului imun. Se presupune că albumina bovină administrată sugarului predispune la boală prin mecanismul de mimetism molecular.

În cazul diabetului de tip 2, transmiterea genetică este mai bine exprimată decât în diabetul de tip 1. Riscul descendenților și fraților cu diabet zaharat tip 2 este mai mare decât la tipul 1.

Factorii de mediu asociați unei persoane cu ereditate diabetogenă cresc riscul de boală.

Obezitatea abdominală este un factor de risc important pentru diabetul zaharat de tip 2. Pierderea în greutate este urmată de îmbunătățirea toleranței la glucoză. Persistența obezității sau creșterea ponderală are drept urmare scăderea toleranței la glucoză, având ca rezultat agravarea diabetului instalat sau trecerea diabetului chimic la boala clinic manifestă.

Modificarea dietei și intensificarea activității fizice scad insulinorezistența, având un efect favorabil asupra toleranței la glucoză.

Activitatea fizică crește insulinosensibilitatea și toleranța la glucoză. În schimb, sedentarismul are efecte opuse. Se consideră că efortul fizic are acțiune protectoare la cei cu încărcătură genetică diabetogenă sau cu toleranță scăzută la glucoză, prin scăderea insulinorezistenței și prevenirea apariției obezității.

În prezent, efortul fizic este tot mai scăzut, datorită modificărilor survenite în activitatea de zi cu zi: profesiile care presupun efortul fizic sunt înlocuite cu profesii sedentare, televiziune, computere, urcatul scărilor sau mersul pe jos se fac din ce in ce mai rar sau deloc. Factorii mediului ultimelor decenii sunt factori de risc ai obezității, diabetului zaharat și al complicațiilor acestuia.

Stilul alimentar din ultima perioadă este și el modificat. Alimentația variată accesibilă a dus la modificarea preferințelor alimentare și la creșterea preferințelor pentru alimente rafinate, cu densitate calorică mare și sărace în fibre alimentare. Cumularea în timp a modificărilor alimentare se asociază cu obezitate, insulinorezistență, solicitarea în exces a funcției pancreatice, urmate de hipoglicemie, dislipidemie, hiperuricemie, hipertensiune arterială, toate acestea fiind factori de risc suplimentari ai diabetului și complicațiilor acestuia.

Anumite clase medicamentoase (unele antiinflamatoare nesteroidiene, cortizonicele, β-blocantele, unele antibiotice, diureticele) pot contribui la apariția diabetului zaharat tip 2.

Substanțele chimice utilizate în agricultură sau cele utilizate pentru prepararea și conservarea alimentelor ajung în organism, fiind considerate posibili factori diabetogeni.

Stresul determină hipersecreție hormonală, decompensând metabolismul glucidic, iar în prezența susceptibilității genetice, ar putea fi un factor declanșator al bolii.

În timpul sarcinii, unele femei pot dezvolta intoleranță la glucoză datorită modificărilor metabolice ce produc rezistență la insulină și necesitatea secreției crescute de insulină. Postpartum, toleranța la glucoză este normală, dar riscul de a dezvolta boala în următorii 10–20 de ani rămâne în procent de 35–60.

Bolile cronice ale pancreasului exocrin, după disfuncția masivă a celulelor insulare, pot fi însoțite de diabet zaharat. Fibroza chistică este asociată cu diabetul zaharat.

Bolile endocrine (boala Cushing, hipo- sau hipertiroidia, acromegalia) pot reprezenta factori de risc ai diabetului zaharat.

Sindromul metabolic reprezintă un factor de risc pentru diabetul zaharat chiar mai mare decât pentru bolile cardio-vasculare, coronare sau cerebro-vasculare.

Alți factori de risc ai diabetului zaharat și ai complicațiilor sale ar putea fi alimentația de natură religioasă, care impune o anumită conduită alimentară, mai exact o privare a organismului de aportul energetic necesar prin restricționarea meselor (așa-numitul post) sau restricționarea aportului nutritiv și de lichide necesar prin interdicția consumului de carne și al lichidelor. Aceste cutume asociate cu un nivel educațional scăzut și lipsa informațiilor sau a interesului pentru o dietă sănătoasă pot reprezenta un factor de risc pentru diabet, iar la cei la care boala este instalată pot declanșa sau agrava complicațiile.

Studiile au arătat că, pentru pacienții cu diabet, postul prezintă un risc potențial de hipo- și hiperglicemie, cetoacidoză diabetică și tromboză.

Se știe că populația arabă, în timpul Ramadanului, se alimentează doar la apusul și răsăritul soarelui. Astfel, complicațiile ce pot apărea constau în apariția hipoglicemiei severe, atât la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, cât și la cei cu tip 2. Studiile au arătat și o creștere a incidenței hiperglicemiei severe în post la cele două tipuri de diabet.

Hiperglicemia severă, mai ales la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, prezentă înaintea postului, este un risc crescut pentru cetoacidoză.

Deshidratarea datorată lipsei aportului de lichide devine și mai severă în climatele umede și în rândul persoanelor ce depun efort fizic. Astfel, la aceste persoane se poate constata o scădere a tensiunii arteriale.

Subnutriția poate fi un alt factor de risc pentru complicațiile diabetului. Se cunoaște faptul că diabetul zaharat este mai grav la persoanele subnutrite comparativ cu cele obeze.

Diabetul zaharat este o cauză importantă de mortalitate. În anul 2007, în SUA, diabetul zaharat a fost a șaptea cauză de deces. Se consideră că în anul 2010 a fost a cincea cauză de deces la nivel global.

2.3. Epidemologia diabetului zaharat

Studiile epidemiologice din diferite țări arată că prevalența diabetului este în continuă creștere, în paralel cu creșterea standardului de viață. La nivel mondial, prevalența celor două tipuri de diabet înregistrează o curbă ascendentă; diabetul zaharat de tip 2 are o ascensiune mult mai rapidă față de tipul 1, cauza probabilă fiind industrializarea prezentă în tot mai multe țări, însoțită de un număr tot mai mare de persoane obeze, îmbătrânirea populației prin scăderea natalității și creșterea vârstei la momentul decesului.

În ultimele două decenii, prevalența diabetului a crescut de la aproximativ 30 milioane de cazuri în 1985 la 285 milioane în anul 2010. Federația Internațională a Diabetului estimează o creștere de până aproximativ 438 milioane de persoane care vor suferi de diabet în anul 2030. Cea mai mare incidență a diabetului zaharat de tip 1 se înregistrează în Peninsula Scandinavă. În Japonia și China există cea mai mică incidență a diabetului zaharat de tip 1, iar în SUA și Europa de Nord este de 8–20/100.000 de locuitori pe an. În România, conform studiului PREDATORR (Studiul Național privind Prevalența Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezității, Dislipidemiei, Hiperuricemiei și Bolii Cronice de Rinichi) , în anul 2013, diabetul zaharat diagnosticat la grupa de vârstă 20-39 de ani era de 2,7%, la 40-59 de ani de 10,1%, iar la 60-79 de ani de 17,6%; distribuția pe sexe la grupa de vârstă 20-79 de ani era mai scăzută la gemei (7,4%) și mai crescută în rândul bărbaților (10,2%), prevalența crescând prin urmare cu vârsta. Pe regiuni geografice, prevalența este crescută în Moldova, Oltenia, Muntenia (între 13,39% și 10,44%), mai scăzută în Banat (8,2%) și centrul Transilvaniei (9,99%), iar în regiunea de Vest, Nord-Vest a Transilvaniei, de 11,69%.

În județul Bihor, în anul 2013, conform datelor raportate de Centrul de Diabet al Spitalului Județean Oradea, numărul bolnavilor cu diabet zaharat tip 2 era de 28266 persoane. În mediul urban, numărul pacienților cu această afecțiune este mai crescut decât în mediul rural cu 4878 persoane. Pacientele de sex feminin cu diabet zaharat tip 2 sunt cu 3716 mai numeroase decât bărbații.

La grupa de vârstă 15-64 de ani, au fost raportați 19783 pacienți cu diabet zaharat tip 2, dintre care 4613 non-insulinodependenți și 15170 insulinodependenți. La 65 de ani și peste, în județul Bihor există 8448 diabetici, din care 1899 non-insulinodependenți și 6549 insulinodependenți. Diabetul juvenil (0-14 ani) este prezent la 35 de pacienți, dintre care un singur caz este insulinodependent.

În anul 2010, numărul pacienților cu diabet zaharat era de 26084, mai crescut în mediul urban și la sexul feminin, iar persoanele insulinodependente erau mai multe comparativ cu cele non-insulinodependente. La grupa de vârstă 0-14 ani au fost înregistrate 36 de persoane cu diabet juvenil, din care una singură era insulinodependentă.

În decursul celor trei ani constatăm o creștere a numărului de pacienți cu diabet zaharat tip 2 de 2182 persoane, cu o creștere la grupa de vârstă 15-64 de ani și o scădere de 1480 de persoane la grupa de 65 de ani și peste. În funcție de sex, se observă o creștere de 1326 pacienți de sex masculin și doar 856 de persoane de sex feminin.

Riscul mare al diabetului zaharat de tip 1 s-ar datora riscului crescut de transmitere ereditară la anumiți indivizi aparținând unor grupări etnice din anumite zone geografice, fiind implicate genele alele, gena HLA de pe brațul scurt al cromozonului 6.

În Europa, conform studiilor epidemiologice, intoleranța la glucoză crește cu vârsta mai ales după 50 de ani. După 70 de ani, femeile cu intoleranță la glucoză sunt mai numeroase probabil și datorită faptului că supraviețuiesc mai mult decât bărbații. Media glucozei plasmatice bazale este mai mare la bărbații cu vârstele cuprinse între 30- 69 de ani comparativ cu femeile de aceeași vârstă, iar după 70 de ani este mai mare la femei.

Riscul de diabet în Europa este de 30-40%, crescând cu vârsta la ambele sexe.

Cea mai mare incidență a diabetului zaharat tip 2 se găsește în insulele Pacificului și Orientul Mijlociu.

În Europa (conform IDF Atlas sixth edition), Federația Rusă, Germania și Turcia au un număr mare de pacienți cu diabet zaharat, iar România are o prevalență de 5,1 conform aceleiași surse. Studiul PREDATORR arată o prevalență de 11,6% în România în anul 2014 la grupa de vârstă 20-79 de ani.

În SUA, în funcție de vârstă (peste 20 ani, în perioada 2007-2009), incidența diabetului zaharat este crescută la hispanici și la populația de culoare nonhispanică (11–12%). Într-un procent de aproximativ 7-7,5 a fost înregistrată prevalența la populația americană de origine asiatică și albi nonhispanici.

Diabetul zaharat de tip 2 debutează la o vârstă mai mică în unele grupări etnice cu excepția albilor nonhispanici.

În Asia, diabetul debutează la o vârstă mai tânără și la un indice de masă corporală mai mic, dar o obezitate abdominală mai pronunțată și hipoinsulinism comparativ cu tipul de diabet întâlnit în Europa și SUA.

Prevalența celor două tipuri de diabet este în creștere, dar diabetul zaharat tip 2 are o prevalență crescută mai importantă, probabil din cauza creșterii numărului de persoane obeze, sedentarismului datorat urbanizării și industrializării marcate din ultimele decenii. În afară de creșterea ratei prevalenței, se înregistrează scăderea vârstei la care se dezvoltă boala: copii, adolescenți și tineri.

Modificarea stilului alimentar, mai ales la populația tânără (fast-food-ul ca unul din preferințele alimentare, consumul de alimente hipercalorice cu conținut mare de glucide rafinate și grăsimi), asociat cu lipsa activității fizice datorită preocupărilor actuale care necesită muncă de birou în detrimentul celei fizice, a modului de a petrece timpul liber (calculator, televizor), afectează în principal sănătatea tinerilor și ar constitui o explicație a faptului că diabetul zahart tip 2 este din ce în ce mai prezent în rândul tinerilor.

Capitolul III

OBEZITATEA – FACTOR DE RISC CARDIOMETABOLIC

Este demonstrat faptul că obezitatea abdominală reprezintă un risc cardio-metabolic crescut comparativ cu obezitatea de tip ginoid [1].

Obezitatea ginoidă are mai frecvent complicații boala varicoasă și cea artrozică [2, p.336].

3.1. Mecanismul central și periferic al reglării homeostaziei energetice

Una din cauzele apariției obezității este perturbarea echilibrului între aportul și consumul energetic. Ingestia de alimente este coordonată de sistemul nervos central, de componentele sistemului neuroendocrin, de produșii secretați de celula adipoasă. La nivel central, comportamentul alimentar este influențat de hipotalamus, trunchiul cerebral, cortexul prefrontal. Centrii nervoși superiori sunt influențați la rândul lor de informații sosite de la periferie și de hormonii sintetizați la nivelul stomacului, intestinului, țesutului adipos, glandelor endocrine. Centrii nervoși sunt influențați direct de nivelul glucozei în sângele circulant și alți metaboliți ai alimentelor. Aportul de alimente este influențat la nivel psihic de mecanismul satisfacție-răsplată, plăcere-neplăcere [2, p.340]. Mecanismul central prin care se reglează ingestia de alimente nu este încă pe deplin cunoscut. Se presupune că nucleul arcuat, situat în zona periventriculară a hipotalamusului, nucleul paraventricular situat în zona medială a hipotalamusului, hipotalamusul lateral și aria prefornicală, precum și nucleul tractului solitar, sunt implicați în reglarea homeostaziei ingestie de alimente – consum energetic.

Există neuropeptide, neurotransmițători și hormoni secretați la nivelul hipotalamusului cu efect orexigen care au acțiune anabolizantă și care stimulează consumul de alimente și creșterea greutății corporale.

De asemenea, există neuropeptide, hormoni și neurotransmițători secretați la nivelul hipotalamusului și în periferie cu efect anorexigen care au acțiune catabolizantă și inhibă consumul de alimente, ducând la scăderea greutății corporale și diminuarea lipidelor depozitate la nivelul celulelor țesutului adipos [3][4][5][6].

Peptide, hormoni și neurotransmițători cu efect orexigen

Neuropeptidul Y (NPY) stimulează apetitul, insulinorezistența, secreția de leptină (care, prin mecanism de feed-back scade descărcarea talamică de NPY), stimulează secreția de hormon luteinizant, corticoizi, stimulează activitatea parasimpatică, are efect antianxios și antiepileptic [7].

Studiile arată că NPY inițiază senzația de foame, ducând la hiperfagie și creșterea în greutate. S-a demonstrat că NPY poate modifica apetitul atât cantitativ, cât și calitativ, intervine în metabolismul carbohidraților, crescând preferința pentru aceștia [8][9].

NPY stimulează secreția de insulină, stimulează activitatea hipotalamo-pituitaro-corticosuprarenală, determinând hipercorticosteronemie [8]. Prin administrare prelungită de NPY în ventriculul III sau PVN (nucleu paraventricular) crește lipogeneza hepatică și secreția de insulină și scad procesele de oxidare [8]. Ca urmare, apare hiperfagia, scade termogeneza în special la nivelul țesutului adipos brun, apare hiperinsulinemia rezistentă la insulină și depunerea crescută a lipidelor în țesutul adipos [8]. Pentru apariția hiperfagiei și în final a obezității nu este necesar un nivel crescut de NPY; obezitatea apare chiar și la niveluri scăzute de NPY [9].

O altă neuropeptidă orexigenă este agouti-related protein (AgRP), produsă de neuronii ce conțin NPY. Rolul său este de a stimula apetitul și de a încetini metabolismul, limitând consumul energetic. AgRP este unul din cei mai durabili și puternici stimulenți ai apetitului [10].

Hormonul de concentrare a melaninei (MCH) are efect orexigen mai scăzut decât NPY și stimulează comportamentul alimentar [8].

În cazul orexinelor A și B, implicațiile lor fiziopatologice nu sunt încă bine cunoscute [11]. Rolul lor constă în creșterea cantității de hrană consumată prin întârzierea apariției senzației de sațietate. Neuronii care eliberează orexinele sunt stimulați de lipsa hranei, de nivelul scăzut al glucozei din sângele circulant, astfel încât orexinele eliberate stimulează senzația de foame, participând la reglarea nevoilor homeostatice ale organismului (între metabolismul periferic și controlul central al aportului alimentar). Au efect orexigen mai scăzut decât NPY și MCH. Orexina A are efect orexigen mai puternic decât orexina B [12].

Opioidele endogene (encefaline, endorfine, dinorfine) stimulează apetitul și hiperfagia, cresc senzația de foame și ingestia de lipide și proteine. Acțiunea lor este de scurtă durată și mică din punct de vedere cantitativ comparativ cu efectul exercitat de NPY [13].

Endocanabinoizii, produși ai adipocitelor, stimulează apetitul prin receptorii săi CB1 de la nivelul sistemului nervos central. Activarea receptorilor CB1 (receptori canabinoizi tip 1) prezenți și în periferie determină creșterea numărului de adipocite, scade nivelul de adiponectină, crește lipogeneza hepatică. Nivelul circulant al endocanabinoizilor crește atunci când apare fenomenul de insulinorezistență, ceea ce are ca urmare creșterea apetitului [14][15][16].

Rolul galaninei este mai scăzut decât cel al NPY, dar are efect orexigen prin stimularea apetitului pentru lipide [17].

Somatocrinina este sintetizată în nucleul arcuat și eliberată pulsatoriu prin sistemul port hipotalamo-hipofizar la nivelul hipofizei anterioare, stimulează secreția hormonului de creștere și apetitul, iar descărcarea de somatocrinină în doze mari are efect inhibitor asupra ingestiei de alimente [18].

Acidul γ-aminobutiric (GABA) este sintetizat în diferite arii hipotalamice și stimulează apetitul [19].

Dopamina este un neurotransmițător din grupul catecolaminelor, exercitându-și rolul orexigen prin stimularea receptorilor hipotalamici la dopamină D1 și prin stimularea eliberării de noradrenalină [20].

Grelina este secretată la nivelul stomacului și intestinului. Secreția sa crește înaintea meselor și se diminuează la finalul actului alimentar. Stimulează apetitul, fiind un peptid orexigen, prin activarea neuronilor NPY/AgRP [21].

Peptidul YY are de asemenea efect orexigen [8][21].

Peptide, hormoni și neurotransmițători cu efect anorexigen

Există peptide, hormoni și neurotransmițători cu efect anorexigen care determină scăderea greutății corporale prin inhibarea consumului alimentar [13][22].

Cocaine and amphetamine-related transcript (CART) sau peptida ce intervine în transcrierea ARNm (acid ribonucleic mesager) reglată de amfetamină și cocaină funcționează ca neurotransmițător, are efect anorexigen important, intervenind în menținerea homeostaziei greutății corporale [13][22].

Din prohormonul proopiomelanocortină (POMC) derivă melanocortinele α-MSH și β-MSH (hormoni stimulanți ai melanocitelor). α-MSH (hormonul stimulant al melanocitelor α) are rol în inhibarea apetitului [22].

Corticoliberina (CRH) sau hormonul de eliberare a corticotropinei are rolul de a regla secreția de ACTH (hormonul adeno-corticotrop) la nivel hipofizar, de a interveni în răspunsurile comportamentale endocrine legate de stres și de a inhiba apetitul [23].

Urocortina este o peptidă anorexigenă puternică care face parte din familia factorilor eliberatori de corticotropine. Scăderea în greutate s-ar datora efectului stresului asupra apetitului, de care se presupune că urocortina ar fi responsabilă [23].

Tireoliberina reglează secreția hormonilor tiroidieni, cunoscuți ca fiind hormoni catabolizanți [19].

Dopamina, serotonina și neurotensina inhibă ingestia alimentară și induc senzația de sațietate [19].

Leptina este secretată de adipocit și deține importante funcții în procesele metabolice și în homeostazia aport/consum energetic astfel: scade apetitul, stimulează catabolismul prin stimularea oxidării acizilor grași la nivel hepatic, pancreatic și la nivelul mușchilor scheletici, stimulează insulinosensibilitatea, intervine în gluconeogeneza hepatică, influențează funcția celulelor β pancreatice, stimulează secreția adiponectinei, a TNFα și a IL-6. Ajunge la nivelul hipotalamusului traversând, printr-un proces activ, bariera hematoencefalică, unde se leagă de receptorii α-melanocortini și își exercită efectul anorexigen [24][25].

Adiponectina este produsă de adipocit, stimulează secreția de insulină, de TNFα și IL-6, stimulează oxidarea acizilor grași la nivelul ficatului și a mușchilor scheletici, inhibă gluconeogeneza hepatică, reglează aportul de alimente și a cheltuielilor energetice și este implicată în patogenia sindromului metabolic [25].

Insulina are efect anorexigen la nivel central, scăzând aportul alimentar și greutatea corporală. Este secretată de celulele β pancreatice, intervine în metabolismul glucidic și lipidic [25].

Efecte anorexigene au și peptidele secretate la nivelul sistemului digestiv: amilina, polipeptidul pancreatic (PP), glucagon-like peptide-1 (GLP-1), colecistokinina, oxintomodulina, bombesina [6][21].

Interrelația peptide orexigene și anorexigene

Între peptidele orexigene și anorexigene există un mecanism de feedback prin care se realizează homeostazia aportului de alimente – consum energetic.

Nivelul crescut de grelină activează neuronii secretori de NPY/AgRP, ceea ce face ca apetitul să fie stimulat, în timp ce nivelul scăzut de grelină de la sfârșitul ingestiei alimentare face să scadă activitatea neuronilor NPY/AgRP.

Leptina, insulina și PYY3-36 (polipeptidul YY3-36) inhibă secreția de NPY/AgRP. La nivel central ajung astfel informații legate de cantitatea țesutului adipos din organism și compoziția nutrimentelor ingerate.

În cazul unei cantități insuficiente de neuropeptid Y secretat, apetitul și greutatea corporală se reglează prin creșterea secreției melanocortinelor, orexinelor și AgRP, apetitul fiind stimulat tot pe căi NPYergice.

Dacă scade nivelul de glucoză din sângele circulant, neuronii NPY/AgRP sunt stimulați, crește secreția de NPY/AgRP, este stimulat apetitul și scade secreția de POMC, precursor al α, β și γ MSH și ACTH. Hormonul α MSH are efecte de inhibare a apetitului la nivelul receptorilor Mc4r (Melanocortin receptor 4), dovedindu-se astfel interconexiunile existente între neuropeptidele hipotalamice. Nivelurile crescute de leptină și insulină stimulează secreția melanocortinelor, peptide anorexigene, și inhibă apetitul.

Neuronii care eliberează orexinele sunt stimulați de nivelul scăzut al glicemiei și descărcarea lor produce senzația de foame, asigurând legătura dintre metabolismul periferic și mecanismele centrale.

Spre deosebire de orexine, hormonul de concentrare al melaninei (MCH) nu este sensibil la concentrația glucozei.

AgRP este secretat împreună cu NPY și se presupune că acționează în același fel, dar pe căi paralele. AgRP inhibă receptorii melanocortinei și blochează semnalele anorexigene.

NPY reglează eliberarea de CART, probabil prin mecanisme asemănătoare cu cele prin care NPY reglează secreția de POMC și orexine. Astfel se realizează echilibrul între semnalele orexigene și cele anorexigene.

Neuronii NPY/AgRP și neuronii melanocortinici influențează secreția de oxytocină, de CRH (hormon eliberator de corticotropină) și TRH (hormon eliberator al hormonului tireotrop), inhibând astfel aportul alimentar și creșterea metabolismului bazal.

Se presupune că sistemul endocanabinoizilor scade acțiunea leptinei la nivel central.

De la nivelul sistemului digestiv, ajung informații la nivel central și local, care reglează echilibrul aport/sațietate.

Diminuarea secreției de insulină și scăderea glicemiei stimulează secreția de NPY, ceea ce explică mecanismul de feedback prin care se realizează raportul ingestie/sațietate.

Perturbarea mecanismului de reglare a aportului alimentar-consum energetic

Perturbarea acestor mecanisme fiziologice de reglare a aportului de alimente – consum energetic determină apariția obezității. Mecanismele fiziologice pot fi modificate de diverși factori: genetici, epigenetici și intrauterini, stil de viață nesănătos, fumat, întreruperea fumatului, factori ambientali, psihologici, socio-economici, tulburări în comportamentul alimentar, factori endocrini și hipotalamici, factori infecțioși, microflora intestinală, anumite medicamente, factori fiziologici (sarcină, lactație, menopauză) [7][8][9].

La nivelul sistemului nervos central și în special la nivelul hipotalamusului, ajung semnale aferente ce aduc informații despre depozitele energetice din organism și semnale imediate despre constituenții alimentari ingerați. Atunci când aceste semnale nu sunt transmise sau nu sunt percepute la nivel central apare obezitatea sau starea de denutriție. Afectarea controlului afectiv și cognitiv, a mecanismelor de recompensă din cortexul prefrontal prin informațiile senzoriale din interior sau exterior și prin implicarea informațiilor emoționale de la nivelul sistemului limbic reprezintă un factor de risc al obezității și totodată un factor de risc cardio-metabolic [2, pag.340][10][11].

Leptina, adiponectină secretată de celula adipoasă, este în strânsă corelație cu cantitatea de țesut adipos; astfel, cele mai multe persoane obeze au o concentrație crescută de leptină [6]. Leptina are rol anorexigen, iar concentrația crescută ar trebui să inhibe aportul alimentar, ceea ce la majoritatea persoanelor obeze nu se întâmplă, astfel încât se consideră că se dezvoltă fenomenul de rezistență la leptină și nu un defect al adipocitelor de a produce leptina [3]. Fenomenul de rezistență la leptină intervine și în cazul sistemului de recompensă – se presupune că leptina determină sentimentul de recompensă la cantități mici de alimente, dacă accesul la alimente ar fi limitat; în cazul unei alimentații abundente, însă, leptina nu modifică mecanismul recompensei [11][6].

Mecanismul de recompensă este influențat de dopamină [12]. Perturbările survenite în mecanismele dopaminergice, în sensul eliberării crescute de dopamină din timpul alimentației, asigură senzația de plăcere [12]. Există teorii care susțin că persoanele obeze au mai puțini receptori pentru dopamină la nivelul centrilor de recompensă, astfel obezii tind să mănânce mai mult pentru a simți senzația de plăcere [12].

Eliberarea endocanabinoizilor determină inhibarea semnalelor de sațietate [8][13]. Astfel, alimentele palatabile vor fi consumate chiar dacă există semnale că s-a realizat necesarul caloric. Suprastimularea sistemului endocanabinoid printr-un aport continuu de alimente determină creșterea țesutului adipos [14].

Insulina, hormon important în reglarea balanței energetice, acționează la nivelul sistemului nervos central prin receptorii săi, având rol anorexigen [15] Prin perturbarea mecanismelor de acțiune la nivel central, care nu sunt deocamdată exact precizate, se dezvoltă fenomenul de rezistență la insulină, care, împreună cu rezistența la leptină, pot fi considerați factori de risc în apariția obezității, diabetului zaharat și, implicit, în apariția sindromului metabolic [14][16].

Fenomenul de rezistență la insulină apare și în periferie, la nivelul celulei musculare, adipoase, hepatice, tradus prin scăderea consumului periferic de glucoză, ceea ce duce la hiperglicemie și apariția diabetului zaharat și a sindromului metabolic [15][17][18].

Nivelurile de grelină și GLP-1 sunt reduse la persoanele obeze datorită hiperfagiei cronice – această ipoteză însă nu este susținută de toate studiile [4].

3.2. Obezitatea abdominală – mecanism intermediar în patogeneza sindromului metabolic

Repartiția țesutului adipos în organism se asociază cu niveluri diferite de factori de risc cardio-metabolici[23].

Obezitatea abdominală, prin excesul de țesut adipos la nivel visceral, este un factor de risc în apariția sau agravarea bolilor cardio-metabolice [1][23][24]. Se cunoaște faptul că țesutul adipos visceral produce adipokine și substanțe vasoactive care, secretate în exces, determină apariția diabetului zaharat, a bolilor cardiovasculare, a sindromului metabolic [10][17]. Este de asemenea cunoscut faptul că fenomenul de insulinorezistență și cel de rezistență la leptină sunt mai frecvente la persoanele care au circumferința abdominală crescută, independent de IMC, datorită țesutului adipos visceral acumulat în exces [25][24].

Studii statistice au arătat asocierea dintre obezitatea androidă și bolile cardiovasculare, cu creșterea riscului pentru boală coronariană și scăderea riscului cardiovascular în cazul obezității ginoide [24][1]. Alte studii au arătat că scăderea circumferinței abdominale poate duce la scăderea insulinemiei, a trigliceridelor, a tensiunii arteriale la femei [24]. La femeile peste 45 de ani, creșterea țesutului adipos visceral determină scăderi ale HDL-colesterolului și creșteri ale trigliceridelor și LDL-colesterolului, precum și a gradului de insulinorezistență [26][27][28].

Nivelul leptinei și al proteinei C reactive a fost corelat cu cantitatea totală de țesut adipos, ceea ce arată că atât distribuția, cât și cantitatea de țesut adipos reprezintă factori de risc cardio-metabolic [27][28].

Obezitatea abdominală este corelată și cu modificarea valorilor normale ale lipidelor, în sensul creșterii trigliceridelor, LDL-colesterolului peste valorile normale și scăderea HDL-colesterolului sub valorile de referință [27][29].

Hipertrigliceridemia prezentă când țesutul adipos visceral este în exces s-ar datora fluxului crescut de AGL (acizi grași liberi) eliberați de adipocite. Este demonstrat de asemenea faptul că adipocitele viscerale hipertrofiate sunt hiperlipolitice și rezistente la acțiunea antilipolitică a insulinei, iar disfuncția mitocondrială apărută prin lipotoxicitate contribuie la producerea și menținerea nivelurilor crescute de AGL, ca urmare adipocitele, prin creșterea fluxului de AGL, determină intensificarea gluconeogenezei hepatice [27][31].

Carbohidrații în exces ajunși în organism prin aport alimentar stimulează producția hepatică de VLDL și LDL la unele persoane obeze, crescând riscul aterosclerozei și al bolilor coronariene [30][29].

Insulinorezistența, factor de risc cardio-metabolic care apare în cazul obezității abdominale, este considerată o consecință a hiperproducției hepatice și musculare de lipoproteine și a incapacității țesutului adipos de a stoca surplusul de calorii datorat alimentației hipercalorice și sedentarismului [18].

Circumferința abdominală crescută poate fi însoțită de creșterea tensiunii arteriale și a glicemiei, constituind un factor de risc pentru apariția diabetului zaharat de tip 2 [23][24].

Țesut adipos. Adipocit. Adipokine. Riscul cardio-metabolic determinat de obezitate este mai crescut atunci când țesutul adipos este dispus în jurul organelor periabdominale decât în regiunea subcutanată, datorită diferențelor de structură și funcție a adipocitelor [20, vol.2, p.59]. Produșii de secreție ai adipocitelor au rol endocrin și paracrin.

Țesutul adipos subcutanat conține mai multe adipocite tinere, mici, sensibile la insulină, care se încarcă cu AGL și trigliceride, mărindu-și volumul și devenind disfuncționale. În condițiile unei alimentații hipercalorice și a sedentarismului, țesutul adipos subcutanat depozitează excesul de acizi grași liberi și glicerol sub formă de trigliceride [20, vol.2, p.61].

Țesutul adipos visceral conține un număr mare de adipocite mari insulinorezistente, rezistente la efectul antilipolitic al insulinei și hiperlipolitice [30].

Când posibilitatea țesutului adipos subcutanat de a produce adipocite este depășită (factori genetici, stres) sau este supraîncărcat cu trigliceride, depozitele adipoase se vor localiza perivisceral. Secreția crescută de cortizol în condițiile unui stres cronic determină creșterea țesutului adipos visceral [32][9].

Creșterea țesutului adipos visceral este determinată și de alți factori: vârstă, sex, hormoni androgeni și estrogeni, scăderea secreției hormonului de creștere [27][33][29].

Între adipocitele celor două tipuri de țesut adipos există diferențe de număr și structură a receptorilor. La nivelul adipocitelor țesutului adipos visceral sunt prezenți mai mulți receptori ai hormonilor glucocorticoizi și androgeni [33]. Pentru hormonii estrogeni, receptorii de la nivelul adipocitelor au o densitate mai mare în țesutul adipos subcutanat, sunt în număr mai mare la femei decât la bărbați, determină apariția obezității ginoide și creșterea țesutului adipos visceral post-menopauză la femei [33].

Între produșii de secreție ai adipocitelor există implicații fiziopatologice diferite ce explică de ce anume obezitatea abdominală este un factor de risc cardiometabolic [25].

Țesutul adipos secretă adipokine, AGL, proteine pro-inflamatorii, hormoni, citokine și alte molecule [25].

Leptina, adipokină anorexigenă, scade apetitul, stimulează lipoliza, crește catabolismul, poate crește tensiunea arterială [28][5]. Este prezentă în cantitate crescută la majoritatea persoanelor obeze, astfel încât prin efectul său de creștere a tensiunii arteriale face ca obezitatea să reprezinte un factor de risc cardiovascular, stimulează secreția adiponectinei și insulinosensibilitatea la nivel hepatic și muscular. Modifică gluconeogeneza hepatică și funcția celulelor pancreatice [3].

Adiponectina este implicată în patologia sindromului metabolic, fiind un precursor al steatozei hepatice și diabetului zaharat de tip 2. Este anorexigenă, stimulează secreția de insulină și are un nivel scăzut la persoanele care prezintă insulinorezistență. Adiponectina este scăzută în sindromul metabolic. Relația dintre scăderea adiponectinei la persoanele obeze și în sindromul metabolic și creșterea producției de proteine proinflamatorii este încă neclară [25].

Rezistina are un nivel crescut în obezitate și diabet, iar datorită rolului său (crește sinteza hepatică de trigliceride și scade insulinosensibilitatea) face ca obezitatea și diabetul să fie factori de risc cardiovascular [20, vol.2, p.486].

În obezitate și insulinorezistență crește secreția de apelină a adipocitelor. Țesutul adipos visceral produce visfatină, omentină și vaspină în cantitate mai mare decât cel subcutanat. Vaspina inhibă secreția de leptină, rezistină și TNF-α și stimulează secreția de adiponectină [21][34].

Alte adipokine (chemerina, proteina 4 de legare a retinolului) intervin în metabolismul glucidelor și lipidelor [34].

Acizii grași liberi. AGL sintetizați în citosolul adipocitelor, pornind de la acetil CoA formată în mitocondrii au un nivel crescut în obezitate și diabetul zaharat de tip 2 datorită numărului mare de adipocite, cunoscându-se faptul că diabetul zaharat de tip 2 este însoțit de regulă de obezitate abdominală. AGL cresc sinteza hepatică de trigliceride și conținutul în lipide la nivelul organelor, determinând hipertrigliceridemie și acumularea depozitelor ectopice de trigliceride [26].

AGL cresc stresul oxidativ implicat în patogeneza sindromului metabolic, aterosclerozei, diabetului zaharat și a complicațiilor acestuia, ”scad insulinosensibilitatea hepatică, musculară, scad clearance-ul insulinei și funcția beta-celulară” [20, vol. 2, p.63].

Se cunoaște faptul că în obezitate și mai ales în obezitatea abdominală apare hiperproducția de trigliceride, ceea ce duce la depozitarea acestora și în alte țesuturi: ficat, mușchi, pancreas, miocard [30][26]. Alimentația bogată în hidrați de carbon determină hipertrigliceridemie prin creșterea glicemiei ca urmare a aportului alimentar în exces și reducerea efortului fizic. Sinteza trigliceridelor este influențată de insulinemie, fiind un marker al rezistenței la insulină [30][37].

AGL liberi sintetizați în exces de celulele adipoase din obezitatea abdominală sunt transformați în trigliceride [31][30]. Ca urmare a apariției depozitelor ectopice de trigliceride apare insulinorezistența, reducerea secreției de insulină la nivelul pancreasului, disfuncția mușchiului inimii ducând la apariția bolilor cardiace [27][29][10].

Disfuncția sistemului endocanabinoid. Endocanabinoizii sunt secretați de celula adipoasă și acționează la nivelul sistemului nervos central, țesutului adipos, hepatocitului, prin receptorii CB1, iar la nivelul sistemului imunitar prin receptorii CB2 (receptori canabinoizi tip 2). Receptorii endocanabinoizi sunt inhibați de leptină, dopamină, glucocorticoizi și stimulați de glutamat [14]. Endocanabinoizii stimulează apetitul, având rol orexigen la nivel central, iar la nivel periferic reduce utilizarea glucozei în mușchiul scheletic, stimulează lipogeneza hepatică, creșterea numărului de adipocite și scăderea nivelurilor de adiponectină. Insulina inhibă acțiunea lor la nivelul țesutului adipos, iar insulinorezistența crește nivelul circulant al endocanabinoizilor, stimulând astfel la nivel central apetitul [8][13][15].

Proteinele pro-inflamatorii. Proteinele pro-inflamatorii (proteina C reactivă, TNF-α, IL-6) sunt în cantitate crescută în obezitate, fapt dovedit prin numeroase studii [27]. Efectele pro-inflamatorii reprezintă un risc pentru ateroscleroză [27][35]. Secreția de IL-6 și TNF-α este stimulată de leptină, adiponectină, rezistină și visfatină. TNF-α determină producerea de citokine care sunt responsabile de apariția rezistenței la insulină, inhibă receptorii pentru insulină, modifică lipoliza, determinând eliberarea AGL, ceea ce are ca urmare insulinorezistența [21]. Deși prezintă rezistență la insulină, majoritatea acestora nu dezvoltă diabet zaharat, dar obezitatea este totuși un factor de risc pentru diabet, deoarece 80% din bolnavii de diabet zaharat de tip 2 sunt obezi [22, pag. 242].

Markerii inflamației sistemice (proteina C reactivă, IL-6, TNF-α) prezenți în cantitate mare în cazul obezității cuantifică riscul cardiovascular și reprezintă o parte a mecanismului patogenetic al consecințelor obezității, aterosclerozei, diabetului zaharat și al sindromului metabolic [36][24]. Citokinele (IL-8, Monocyte chemoattractant protein-L, CSF(colony stimulating factor)) contribuie la menținerea inflamației cronice la nivelul țesutului adipos, demonstrând mecanismul fiziopatologic prin care obezitatea este factor de risc cardiometabolic [24][30].

IL-6 este eliberată de macrofagele prezente în țesutul adipos. Activarea macrofagelor se realizează de către necroza adipocitară, mai crescută la obezi decât la normoponderali, care atrage macrofagele în jurul adipocitelor necrotice [36].

Proteine cu efect protrombotic. Alte molecule secretate de adipocite (catepsina S, PAI-1, VEGF (vascular endothelial growth factor), HGF (hepatocyte growth factor)) au efect protrombotic, fiind implicate în apariția aterosclerozei [20, vol.2, p.488].

Adipocitul secretă factori de angiogeneză (VEGF și HGF) și hormoni corticoizi. Aceștia din urmă au un nivel crescut în țesutul adipos al persoanelor obeze, cresc glicemia, tensiunea arterială, insulinorezistența și mărimea adipocitelor [33].

Interferonul γ (IFN-γ) se găsește în cantități crescute la bolnavii obezi. Are efecte proaterogene, fiind implicat în patogeneza aterotrombozei și în sindromul metabolic [41].

Disfuncția endotelială și stresul oxidativ

Disfuncția endotelială, stresul oxidativ și inflamația vasculară este asociată cu apariția hipertensiunii arteriale și aterosclerozei sistemice [27][38][39]. Oxidul nitric este cel mai puternic vasodilatator endogen și este produs de celulele endoteliale [39]. Generarea de oxid nitric este stimulată de insulină, care crește activitatea sintezei de oxid nitric. Stresul oxidativ și lipotoxicitatea au ca efect inhibarea sintezei oxidului nitric, activarea receptorilor de tromboxan, de angiotensină II și generarea de endotelină-I, având ca rezultat vasoconstricția, creșterea tensiunii arteriale și apariția în timp a aterosclerozei sistemice [38][28].

Mecanismul imunologic. Țesutul adipos conține (în afara adipocitelor, țesutului conjunctiv, vascular, nervos) macrofage, limfocite T, pre-adipocite și fibroblaști. Studiile recente pe șoarecii obezi au demonstrat că țesutul adipos al acestora conține mai multe limfocite T decât cel al șoarecilor normoponderali și limfocitele T sunt primele care contribuie la alterarea metabolismului [36][40].

Disfuncția PPARγ. PPARγ (peroxisome proliferator activated-receptor) este un factor important de transcripție care influențează diferențierea celulelor preadipocitare în celule adipocitare. Are și rolul de a inhiba transcripția transportorului GLUT-4 care reglează preluarea glucozei la nivelul celulelor [35][19]. Transcripția genelor promotoare ale PPARγ este inhibată de FOXO1 (forkhead box class 0), care au rol în gluconeogeneza hepatică. Insulinorezistența este dată și de disfuncția PPARγ, defecte genetice, eliberarea de TNFα, fosforilarea serinei la nivelul substratului receptorului de insulină și inhibarea fosforilării tirozinei la nivelul substratului receptorului de insulină [35][19]. Proteina 4 de legare a retinolului RBP4 are efect incert asupra insulinorezistenței la oameni [19] [20, vol.2, pag.486].

Activarea sistemului nervos simpatic. Sistemul nervos simpatic este activat în obezitate și are drept consecințe hipertensiunea arterială, insulinorezistența, disfuncția renală, microalbuminuria, apariția bolilor cardiace, disfuncția endotelială și hiperreactivitatea plachetară [42][19][43]. Activarea sistemului nervos simpatic se produce prin: hiperinsulinemie, hiperleptinemie, stres, polimorfismul receptorilor β adrenergici, prezența sindromului de apnee obstructivă [43].

Consecințe patologice ale fenomenului de insulinorezistență. În condiții fiziologice, insulina are efect vasodilatator și stimulează reabsorbția sodiului la nivel renal [17]. În prezența insulinorezistenței, efectul vasodilatator se pierde, dar reabsorbția sodiului se păstrează, ducând la creșterea tensiunii arteriale la persoanele de rasă caucaziană, dar nu și la cei de rasă africană sau asiatică [22, p. 256]. Insulina stimulează activitatea sistemului nervos simpatic, insulinorezistența având efect similar. Deteriorarea semnalizării fosfatidilinozitol-3-kinazei determină rezistența la insulină, ceea ce face ca la nivelul endoteliului să apară dezechilibrul între producția de oxid nitric și secreția endotelinei-L, ducând la scăderea fluxului sanguin [39]. Aceste mecanisme pot stimula apariția hipertensiunii, dar rezistența la insulină are o contribuție mică [22, p. 256][38].

În condiții de insulinorezistență poate apărea microalbuminuria cauzată de alterarea fiziopatologiei endoteliale datorată creșterii dimetilargininei asimetrice care inhibă sinteza oxidului nitric [44][19][45].

Modificarea acțiunii insulinei la nivelul tubilor renali, în condițiile insulinorezistenței, are drept urmare scăderea reabsorbției acidului uric și apariția hiperuricemiei [22, p. 257][46].

S-a demonstrat că rezistența la insulină este mai severă la pacienții care prezintă apnee obstructivă de somn decât la pacienții cu aceeași greutate. Apneea obstructivă de somn este asociată cu obezitatea, hipertensiunea arterială și sindromul metabolic [43].

3.3. Factori de risc ai obezității și bolilor cardiometabolice

Factorul genetic poate fi considerat un risc pentru obezitate și implicit pentru apariția sindromului metabolic [9]. Este însă dificil de diferențiat influența factorilor de mediu de rolul genelor. Există studii care atestă implicarea genetică în apariția obezității și a sindromului metabolic, dar defectele genetice pot doar favoriza apariția obezității și a sindromului metabolic, apariția bolilor fiind determinată de acțiunea factorilor din mediul înconjurător. În condiții de foamete, indivizii predispuși genetic la obezitate nu dezvoltă boala [9].

Factorul cultural, stilul de viață nesănătos (alimentație hipercalorică, sedentarism) cresc riscul apariției obezității, diabetului zaharat de tip II și a sindromului metabolic [37][29]. Dietele necorespunzătoare, bogate în grăsimi și carbohidrați, determină apariția țesutului adipos în exces, afectarea metabolismului lipidic și defecte glomerulare care au ca urmare apariția hipertensiunii arteriale [22, p. 260].

Privarea de somn, flora intestinală și infecțiile virale sunt de asemenea implicate în apariția obezității. Îmbătrânirea crește și ea riscul obezității, diabetului zaharat de tip II și a sindromului metabolic [27][8].

Partea a II-a

CERCETĂRI PROPRII

Capitolul IV

IPOTEZA DE LUCRU. SCOP ȘI OBIECTVE

4.1. Ipoteza de lucru

Cercetările epidemiologice arată impactul individual și populațional crescut al factorilor de risc cardiometabolic: obezitatea (care, prin creșterea alarmantă a prevalenței sale a devenit o problemă de sănătate publică), hipertensiunea arterială, dislipidemia, disglicemia (din ce în ce mai frecventă), laolaltă cu antecedentele heredo-colaterale și un stil de viață nesănătos.

Studiile epidemiologice, cardiometabolice recunosc caracterul epidemic al bolilor cardiovasculare și metabolice, iar factorii de risc cardiometabolic pot fi evaluați prin studii statistico-matematice și clar definiți, fiind prevalenți și măsurabili. Cercetarea epidemiologică permite dezvoltarea medicinei preventive. Prevenția cardiometabolică se adresează atât pacienților cu boli metabolice și cardiovasculare manifeste, cât și persoanelor cu risc cardiometabolic.

Factorii de risc cardiometabolic (obezitatea abdominală, dislipidemia, disglicemia și hipertensiunea arterială) pot fi identificați cu ușurință la nivelul cabinetului medicului de familie. Cauza acestor factori este în primul rând stilul de viață al individului.

Definiția consensuală a sindromului metabolic cuprinde prezența oricăror trei din cei cinci factori de risc pentru bolile cardiovasculare și diabet zaharat: disglicemia, hipertensiunea arterială, creșterea trigliceridelor, scăderea HDL-colesterolului și obezitatea abdominală. În studiul de față ne dorim să stabilim prevalența sindromului metabolic în populația luată în studiu.

Asocierea mai multor factori de risc la o singură persoană determină implicit și creșterea riscului apariției bolilor cardiovasculare. Studiile în specialitate indică triplarea riscului de evenimente coronariene la persoanele care prezintă trei factori de risc asociați și dublarea riscului de mortalitate, persoanele care prezintă 4 sau 5 factori de risc având un risc de 5 ori mai mare de evenimente coronariene.

Asocierea obezității, hipertensiunii arteriale, dislipidemiilor cu mortalitatea poate să varieze în funcție de distribuția țesutului adipos, vârstă, sex, etnie, factori genetici. Studiile genetice efectuate au arătat că ereditatea poate avea un rol predispozant în declanșarea sindromului metabolic și a anomaliilor metabolice care intră în definiția sa, mai ales în cazul afecțiunilor manifestate prin scăderea HDL-colesterolului și cel mai puțin poate influența apariția hipertensiunii arteriale. Astfel, tulburările genetice favorizează susceptibilitatea, iar factorii de mediu sunt nemijlocit responsabili.

Factorii de mediu nefavorabili care au impact asupra apariției sindromului metabolic sunt: sedentarismul, alimentația necorespunzătoare, creșterea ponderală și mai ales obezitatea abdominală, deprinderile și obiceiurile individuale care nu se încadrează într-un stil de viață pro-sănătate.

Comportamentele și deciziile individuale care influențează starea de sănătate pot constitui stilul de viață al individului. Un stil de viață sănătos este considerat anti-risc pentru starea de sănătate, pe când stilul de viață pro-risc este asociat cu creșterea riscului pentru bolile cronice.

4.2. Scopul lucrării. Obiective

Studiul epidemiologic realizat își propune să contribuie cu date referitoare la riscul cardiometabolic și prevalența sindromului metabolic la nivelul populației dintr-o zonă rurală din județul Bihor.

Pentru realizarea acestui scop am conturat următoarele obiective ale cercetării, astfel:

identificarea factorilor de risc pentru sindromul metabolic

prevalența sindromului metabolic în comunitate

influența stilului de viață asupra prevalenței sindromului metabolic

În urmărirea acestor trei obiective, am derulat cercetarea în trei etape, astfel:

În prima etapă, intitulată Identificarea factorilor de risc cardiometabolic, am urmărit identificarea anumitor patologii și deprinderi comportamentale nesănătoase care constituie factori de risc în declanșarea și menținerea sindromului metabolic. Pentru aceasta, am aplicat un chestionar elaborat în acest scop, am realizat consultul clinic al pacienților, recoltarea probelor biologice și interpretarea rezultatelor analizelor de laborator.

În etapa a treia, Prevalența sindromului metabolic în comunitate, am analizat factorii de risc ai sindromului metabolic în funcție de vârstă, sex, influența stilului de viață și a antecedentelor heredo-colaterale și asocierea acestor factori de risc, care duce la declanșarea sindromului metabolic.

În cea de-a doua etapă ne-am axat asupra Influenței stilului de viață asupra prevalenței sindromului metabolic, corelând frecvența unor deprinderi comportamentale nesănătoase cu prevalența sindromului metabolic

Capitolul V

MATERIAL ȘI METODE

5.1. Material

Populația luată în studiu în perioada 2011 – aprilie 2014 este domiciliată într-o zonă rurală din județul Bihor – comuna Curtuișeni, de care aparțin două sate (Curtuișeni și Vășad) cu o populație de aproximativ 3768 persoane, din care 2356 adulți. Din lotul nostru de studiu au făcut parte 2289 de adulți, diferența până la populația totală adultă (67) fiind reprezentată de adulții plecați la lucru în străinătate. La acest studiu observațional descriptiv au răspuns invitației 1101 bărbați și 1288 de femei. Mobilizarea s-a făcut în ordinea crescătoare a numerelor de casă, fără a se ține cont de medicul de familie pe lista căruia se află înscris pacientul.

5.2. Design-ul studiului

Pe parcursul celor trei etape, pacienții au beneficiat de trei vizite medicale:

La prima vizită:

au fost informați asupra studiului, s-a obținut acordul scris liber consimțit de a participa la studiu (vezi Anexa 1). S-a creat un climat relaxat, pacientul a fost informat și intervievat ulterior cu răbdare, s-a folosit un limbaj accesibil, subliniindu-se avantajele participării la studiu (evaluarea acurată a stării de sănătate) și lipsa dezavantajelor, asigurând totodată pacientul că nu va fi evaluat sau judecat, nici criticat, ci doar informat asupra eventualului risc cardiometabolic, a adoptării unei eventuale conduite terapeutice și beneficiilor modificării stilului de viață, dacă este cazul. De asemenea, a fost informat cu privire la necesitatea de a răspunde exact și sincer la toți itemii chestionarului (vezi Anexa 2), de acest lucru depinzând și exactitatea evaluării stării sale de sănătate.

s-a completat chestionarul ce conține: datele personale (inițialele numelui și prenumelui, vârsta, decada de vârstă în care se încadrează, sex, naționalitate, religie, stare civilă, nivel de studii, ocupație), antecedentele heredo-colaterale, antecedentele fiziologice și elemente ale stilului de viață

au fost informați despre conținutul celei de-a doua ședințe: pregătirea pentru recoltarea probelor biologice, examenul clinic

s-a făcut programarea pentru cea de-a doua ședință

La a doua ședință:

s-au recoltat probele biologice (sânge)

s-a efectuat consultul clinic (examenul de bilanț)

s-a făcut programarea pentru cea de-a treia vizită

La a treia ședință:

pacienților li s-au comunicat rezultatele analizelor de laborator și afecțiunile nou depistate cu această ocazie, dacă a fost cazul

s-a instituit tratament adecvat sau, după caz, au fost îndrumați spre un consult medical de specialitate

s-a oferit consiliere cu privire la factorii de risc cardiometabolic la care sunt expuși și cu privire la modificarea stilului de viață, pentru adoptarea unor comportamente sanogene.

5.3. Metode

Am definit stilul de viață ideal folosind următoarele criterii:

1. Tipul regimului alimentar:

Consum săptămânal de carne grasă/slabă

Consum ocazional de grăsimi saturate

Consum ocazional de fast-food

Fără exces de sare

Consum zilnic de legume

Consum zilnic de fructe.

2. Consum de lichide:

– consum zilnic de apă de peste 1500 ml

– consum ocazional de băuturi carbogazoase îndulcite

3. Consum cafea – ocazional sau cel mult 2 cești/zi

4. Consum de alcool:

– ocazional sau zilnic <200 ml

5. Fumatul:

– nefumător sau fost fumător

6. Activitatea fizică:

– efort fizic mediu

– mers zilnic pe jos minim 30 minute

sau activități sportive.

Stilul de viață sănătos îndeplinește cel puțin 10 dintre cele 13 condiții ale stilului de viață ideal.

Datele obținute în urma discuțiilor cu pacienții și completarea fișei-chestionar în ceea ce privește antecedentele heredo-colaterale, antecedentele fiziologice și elementele stilului de viață, precum și cele obținute în urma interpretării rezultatelor analizelor de laborator au fost prelucrate și au constituit materialul pentru prezentul studiu cu cele trei etape intercorelate cuprinse în această teză de doctorat.

Identificarea factorilor de risc cardiometabolic. Am identificat factorii de risc prin aplicarea unui chestionar elaborat în acest scop, am efectuat consultul clinic al pacientului, recoltarea probelor biologice și interpretarea rezultatelor analizelor de laborator.

Primul pas a fost recoltarea probelor de laborator (glicemie, hemoglobină glicozilată, colesterol seric total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride). Toate probele au fost prelucrate la același laborator de analize medicale, acreditat RENAR în conformitate cu ISO SR EN 15189: 2008.

Ne-am asigurat că pacientul nu a consumat alimente sau băuturi și nu a luat niciun fel de medicament cu cel puțin 8 ore înainte de prezentarea la recoltare. Pacientul a fost așezat pe un scaun, i s-a explicat pas cu pas ce anume urmează să se facă: descoperirea brațului, aplicarea garoului, dezinfectarea locului puncției, puncția venoasă propriu-zisă, scoaterea acului și aplicarea unui pansament compresiv pe locul puncției, timp de cel puțin 5 minute.

S-a recoltat sânge venos, prin puncție venoasă, în tuburi colectoare VACUTAINER.

În pasul 2, pentru fiecare pacient am completat o fișă tip chestionar prin care am urmărit strângerea următoarelor date: variabile demografice (inițialele numelui și prenumelui, vârsta, decada de vârstă în care se încadrează, sex, naționalitate, religie, stare civilă, nivel de studii, ocupație), antecedente heredo-colaterale, antecedente fiziologice, stil de viață.

În etapa următoare am realizat consultul clinic și completarea în chestionar a datelor obținute în urma acestuia. Astfel, s-au măsurat:

înălțimea (I), exprimată în centimetri, cu ajutorul unui taliometru standard; a fost măsurată în ortostatism, cu subiectul îmbrăcat în haine ușoare, fără pantofi

greutatea (G), exprimată în kilograme, cu ajutorul cântarului calibrat; a fost măsurată în ortostatism, cu subiectul îmbrăcat în haine ușoare, fără pantofi

circumferința abdominală (CA), exprimată în centimetri, cu ajutorul unui centimetru de croitorie; subiectul s-a aflat în ortostatism, iar centimetrul de croitorie s-a aplicat circular la nivelul pielii, la jumătatea distanței dintre rebordul costal și creasta iliacă

calculul IMC (Indicele de masă corporală) s-a efectuat după formula consacrată G(kg) / I2(m)

tensiunea arterială (TA), exprimată în mmHg, s-a realizat cu un tensiometru cu manometru cu manșetă standard aplicată pe braț, cu subiectul în șezut, după 5 minute de repaus

De asemenea, s-au completat în chestionar antecedentele personale patologice privind existența diabetului zaharat și tipul său, precum și a altor boli cronice și comorbidități.

Valorile de referință pentru parametrii măsurați sunt după cum urmează:

Indicele de madă corporală (IMC). O valoare a IMC situată sub 18,5 indică faptul că subiectul este subponderal. Subiectul normoponderal are IMC situat între 18,5 și 24,9. peste această valoare vorbim de abateri de la normalitate, astfel: supraponderal IMC între 25 și 29,9, obezitate gradul I IMC între 30 și 34,9, obezitate gradul II IMC între 35 și 39,9, iar valorile de peste 40 indică obezitate morbidă.

Circumferința abdominală. Valori ale circumferinței abdominale egale sau mai mari de 80 cm, la femei, respectiv 94 cm la bărbați sunt considerate valori patologice, echivalente ale obezității.

Glicemia bazală. Valoarea de referință a laboratorului care a efectuat analiza probelor biologice recoltate este 110 mg/dl, care reprezintă totodată și valoarea de referință dată de OMS. O valoare cuprinsă între 110 și 125 mg/dl indică prediabetul, iar peste 126 mg/dl vorbim despre diabet zaharat.

Hemoglobina glicozilată. Intervalul de referință a laboratorului este de 4-6%, pentru persoanele fără diabet. Valorile situate în intervalul 6-6,5% arată un risc crescut pentru apariția diabetului zaharat, iar valori de peste 6,5% indică existența diabetului zaharat.

Colesterolul seric total. Valoarea de referință a laboratorului este sub 200 mg/dl. Între 200-239 mg/dl avem valoarea de graniță, iar peste 240 mg/dl vorbim de nivel crescut de colesterol.

LDL-colesterolul. În funcție de riscul asociat și de patologia fiecărui pacient, se stabilește un grad de risc căruia îi corespunde o anumită valoare considerată normală a LDL colesterolului. Astfel, valoarea de referință a laboratorului este de până la 100 mg/dl. Nivelul optim la limită este 100-129 mg/dl, borderline crescut între 130 și 159 mg/dl, crescut 160-189 mg/dl, iar peste 190 mg/dl este considerat un nivel foarte crescut.

În practică, laboratorul recomandă interpretarea rezultatelor ca fiind optime după cum urmează:

sub 130 mg/dl pentru majoritatea persoanelor

sub 100 mg/dl dacă pacientul prezintă risc de a dezvolta o boală cardiacă

sub 70 mg/dl dacă riscul de a dezvolta o boală cardiacă este foarte dezvoltat.

HDL-colesterolul. Valoarea normală trebuie să fie de peste 60 mg/dl. Pe sexe, se consideră că valorile situate sub 40 mg/dl la bărbați și 60 mg/dl la femei sunt riscante.

Trigliceridele. Valorile normale se situează sub 150 mg/dl. Între 150-199 mg/dl vorbim despre valori de graniță, între 200 și 499 mg/dl avem valori crescute, iar peste 500 mg/dl – foarte crescute.

Între colesterolul seric total, LDL-colesterol, HDL-colesterol și trigliceride, ținta principală care trebuie obținută este valoarea normală a LDL-colesterolului.

Tensiunea arterială

Capitolul VI

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Datele obținute în urma completării itemilor referitori la antecedentele heredo-colaterale (AHC) și cele obținute în urma interpretării rezultatelor analizelor de laborator au condus la următoarele rezultate:

6.1. Prevalența factorilor de risc cardiometabolici

6.1.1. Prevalența AHC

Am luat în studiu acele antecedente heredo-colaterale care pot influența parametrii ce definesc sindromul metabolic. De asemenea, am studiat și filiația antecedentelor heredo-colaterale, latura masculină, feminină sau ambele.

Tabel 1. Distribuția cazurilor în funcție de AHC (rude de gr.I)

Prezența AHC s-a înregistrat la 77,68% dintre subiecți, procent mai ridicat în cazul bărbaților (81,12% vs 75,00%) (p=0,117).

În ceea ce privește antecedentele heredocolaterale se observă, pe categorii că:

AHC de boli cardiovasculare au cea mai crescută prevalență 66,06% în procent mai crescut la bărbați (70,63) decât la femei (62,5)

În ceea ce privește filiația observăm că la femei dubla încărcare (25%) este mai mare decât încărcătura pe o singură linie: masculină 14,67%, feminină 22,83%

La bărbați observăm că dubla încărcare are procentual exact aceeași prevalență ca și încărcarea pe latura masculină (25,87), iar încărcarea pe latură feminină fiind sensibil mai mică (18,88)

AHC de dislipidemie au o prevalență de 35,78% în populația studiată, mai mare la bărbați (39,86) decât la femei (32,61%)

În ceea ce privește încărcătura genetică procentul de încărcarepe latura feminină este aproape identic cu cel pe ambele linii (13,59% vs. 13,85%)

Distribuția pe sexe ne arată că dubla încărcare are prevalență mai puternică decât încărcarea pe o singură linie, atât la bărbați cât și la femei

AHC de obezitate arată că linia masculină are o prevalență mult mai scăzută decât încărcarea feminină sau dubla încărcare

AHC de diabet zaharat, aici observăm impactul nesemnificativ al dublei încărcări

Studiile în domeniu sugerează rolul predispozant al factorilor genetici pentru apariția sindromului metabolic și al afecțiunilor ce definesc sindromul metabolic. Până în prezent genele ce definesc sindromul metabolic nu au fost precizate, presupunându-se că anomaliile genetice conferă doar cadrul favorizant, iar apariția sindromului metabolic se datorează factorilor de mediu.

Predispoziția genetică influențează cel mai mult nivelul lipidelor (în special HDL-colesterol) și cel mai puțin tensiunea arterială. Și în prezentul studiu, antecedentele heredo-colaterale de dislipidemie, s-au întâlnit la un număr mare de participanți (819), iar prezența antecedentelor heredo-colaterale de boli cardio-vasculare este identificată la cei mai mulți. (1512).

Grafic nr.1. Distribuția cazurilor în funcție de AHC

Bolile cardiovasculare au fost cel mai des întâlnite în AHC (66,06%), slab semnificativ mai frecvente în rândul bărbaților (70,63% vs 62,50%) (p=0,052).

Diabetul zaharat a avut o frecvență în AHC de 8,87%, procent nesemnificativ mai mare în rândul bărbaților (11,19% vs 7,07%) (p=0,191).

Grafic nr.2. Distribuția cazurilor în funcție de sex și AHC

Dislipidemia în AHC a avut o frecvență de 35,78%, procent nesemnificativ mai mare în rândul bărbaților (39,86% vs 32,61%) (p=0,139).

Obezitatea în AHC a avut o frecvență de 26,61%, procent nesemnificativ mai mare în rândul femeilor (28,26% vs 24,48%) (p=0,379).

6.1.1.1. Prevalența AHC asociate

Tabel 2. Distribuția cazurilor în funcție de nr. AHC asociate

Asocierea mai multor AHC s-a înregistat la 42,95% dintre subiecți, procentul fiind mai mare în rândul bărbaților (45,46% vs 40,99%). Nu există diferențe semnificative între femei și bărbați în ceea ce privește numărul AHC asociate (p=0,328).

Grafic nr.3. Distribuția cazurilor în funcție de AHC asociate

În prezent se consideră că polimorfismul genetic este implicat în dezvoltarea a cel puțin trei din afecțiunile cardiometabolice ce contribuie la definirea sindromului metabolic, dar niciunul din aceste polimorfisme studiate separate nu a fost implicat în apariția a mai mult de două din componentele sindromului metabolic.

Cercetătorii, analizând contribuția factorilor genetici și ai celor de mediu asupra apariției sindromului metabolic și asupra componentelor sindromului metabolic au aproximat implicarea factorului genetic pentru sindromul metabolic la 0,42.

S-a estimat implicarea factorului genetic pentru componentele sindromului metabolic între 0,13 și 0,64, cea mai mare implicare fiind pentru circumferința abdominală.

Dacă luăm în considerare faptul dovedit că AHC de dislipidemie, diabet zaharat tip 2, obezitate și hipertensiune arterială sunt factori de risc pentru apariția bolilor la descendeți, asocierea a două sau mai multe antecedente heredo-colaterale crește riscul apariției afecțiunilor cardiometabolice.

Grafic nr.4. Distribuția cazurilor în funcție de sex și AHC asociate

Prezența AHC s-a înregistrat la 77,68% dintre subiecți, bolile cardiovasculare fiind cel mai des întâlnite (66,06%). Diabetul zaharat a avut o frecvență în AHC de 8,87%, modificări ale profilului lipidic de diferite tipuri de 35,78%, iar obezitatea în AHC a avut o frecvență de 26,61%. Asocierea mai multor AHC s-a înregistat la 42,95% dintre subiecți, procentul fiind mai mare în rândul bărbaților (45,46% vs 40,99%).

6.1.1.2. Influența AHC asupra obezității

Tabel 3. Prevalența obezității în funcție de existența AHC de obezitate

La subiecții cu antecedente heredo-colaterale de obezitate, prevalența obezității a fost semnificativ mai mare decât în cazul subiecților fără aceste antecedente (35,63% vs 16,25%) (p<0,001), atât la femei, cât și la bărbați (36,54% vs 18,94%, respectiv 34,29% vs 12,96%).

Prevalența obezității la femeile cu AHC de obezitate a fost nesemnificativ mai mare decât la bărbați (36,54% vs 34,29%) (p=0,635) și slab semnificativ mai mare la femeile fără AHC de obezitate (18,94% vs 12,96%) (p=0,054).

Grafic nr.5. Prevalența obezității în funcție de existența AHC de obezitate

Riscul de obezitate la populația cu antecedente heredo-colaterale de obezitate este de 2,2 ori mai mare decât la populația fără AHC (RR=2,193, RA=0,194), riscul fiind mai mare în cazul bărbaților decât al femeilor (RR=2,645, RA=0,213, respectiv RR=1,929, RA=0,176). Putem astfel presupune că ereditatea joacă un rol important în apariția și menținerea obezității.

Obezitatea este întâlnită de multe ori în genealogia unei familii. De cele mai multe ori gemenii monozigoți au valori asemănătoare ale indicelui de masă corporală, indiferent dacă sunt crescuți împreună sau separat. De asemenea indicele de masă corporală la gemenii identici au valori mult mai apropiate comparativ cu gemenii dizigoți. S-a constatat asemănarea cu părinții biologici în ceea ce privește surplusul ponderal al copiilor adoptați.

Dacă unul din părinți este supraponderal riscul copilului de a fi supraponderal este în proporție de 40, iar dacă ambii părinți sunt supraponderali riscul se dublează. Adulții obezi reprezintă astfel un real risc pentru descendenți.

Este greu de diferențiat rolul factorului genetic de cel de mediu, deoarece este dovedit faptul că în condiții de foamete cel mai predispus individ nu prezintă surplus ponderal. Creșterea recentă a prevalenței obezității este prea rapidă pentru a fi cauzată de modificarea substratului genetic comun. În studiul nostru constatăm un procent crescut pentru prevalența obezității în rândul persoanelor cu obezitate în antecedente (35,63), dar putem vorbi oare de moștenire ereditară sau de o perpetuare a unui mod de viață, a unor tradiții și obiceiuri alimentare, sau am putea spune că obezitatea ar putea avea un impact semnificativ în apariția și menținerea obezității?

6.1.1.3. Influența AHC asupra dislipidemiei

Tabel 4. Prevalența dislipidemiei în funcție de existența AHC de dislipidemie

La subiecții cu antecedente heredo-colaterale de dislipidemie, prevalența dislipidemiei a fost semnificativ mai mare decât în cazul subiecților fără aceste antecedente (63,13% vs 49,59%) (p=0,007), atât la femei (69,29% vs 51,15%) (p<0,001), cât și la bărbați (56,64% vs 47,34%) (p=0,056).

Prevalența dislipidemiei la femeile cu AHC de dislipidemie a fost semnificativ mai mare decât la bărbați (69,29% vs 56,64%) (p=0,006), și nesemnificativ mai mare la femeile fără AHC de dislipidemie (51,15% vs 47,34%) (p=0,445).

Grafic nr.6. Prevalența dislipidemiei în funcție de existența AHC de dislipidemie

Riscul de dislipidemie la populația cu antecedente heredo-colaterale de dislipidemie este de 1,3 ori mai mare decât la populația fără AHC (RR=1,273, RA=0,135), riscul fiind mai mare în cazul femeilor decât în cel al bărbaților (RR=1,355, RA=0,181, respectiv RR=1,196, RA=0,093). Rezultatele noastre confirmă studiile existente, care arată un impact mediu al eredității asupra apariției și menținerii dislipidemiei.

Riscul apariției dislipidemiilor la persoane cu antecedente de dislipidemie este mai crescut decât la cei fără antecedente dar crește și riscul bolilor cardiometabolice.

Tabel 5. Prevalența dislipidemiei aterogene în funcție de existența AHC de dislipidemie

La subiecții cu antecedente heredo-colaterale de dislipidemie, prevalența dislipidemiei aterogene a fost slab semnificativ mai mare decât în cazul subiecților fără aceste antecedente (43,47% vs 35,47%) (p=0,057). La femei diferența a fost semnificativă (52,62% vs 40,67%) (p=0,015), iar la bărbați diferența a fost nesemnificativă (33,83% vs 27,57%) (p=0,161).

Prevalența dislipidemiei aterogene la femei a fost semnificativ mai mare decât la bărbați atât la populația cu AHC de dislipidemie (52,62% vs 33,83%) (p<0,001), cât și la cea fără AHC de dislipidemie (40,67% vs 27,57%) (p=0,003).

Grafic nr.7. Prevalența dislipidemiei mixte în funcție de existența AHC de dislipidemie

Riscul de dislipidemie mixtă la populația cu antecedente heredo-colaterale de dislipidemie este de 1,2 ori mai mare decât la populația fără AHC (RR=1,231, RA=0,082), riscul fiind mai mare în cazul femeilor decât în cel al bărbaților (RR=1,294, RA=0,120, respectiv RR=1,227, RA=0,063).

Dislipidemia arată un risc crescut pentru diabetul zaharat de tip 2.

Studiile arată importanța transmiterii genetice pentru un nivel crescut de LDL-colesterol și scăzut de HDL-colesterol, indicând și risc de ASC și cardiopatie ischemică.

Studiul nostru nu contrazice rezultatele altor studii în ceea ce privește ereditatea dislipidemiilor, înregistrându-se valori mai crescute la cei cu AHC de dislipidemie, mai ales la femei.

S-a stabilit cu certitudine implicarea în proporție de 50 a factorului genetic în apariția dislipidemiilor. Dislipidemiile apărute la vârste tinere presupun o implicare mai mare a factorului genetic (aproximativ 50% din lipoproteinele plasmatice sunt condificate genetic) iar dislipidemiile vârstnicilor au ca și cauză în procent crescut factorii dobândiți (50% din lipoproteinele plasmatice depind de stilul de viață). Cu cât sunt mai exprimate modificările lipidice de diferite tipuri cu atât factorul genetic are o împlicare mai crescută.

6.1.1.4. Influența AHC asupra HTA

Tabel 6. Prevalența HTA în funcție de AHC de boli cardiovasculare

La subiecții cu antecedente heredo-colaterale de HTA, prevalența HTA a fost slab semnificativ mai mare decât în cazul subiecților fără aceste antecedente (21,50% vs 14,86%) (p=0,061). La femei diferența a fost nesemnificativă (20,96% vs 16,33%) (p=0,210), iar la bărbați diferența a fost semnificativă (22,11% vs 12,50%) (p=0,004).

Prevalența HTA la femei a fost semnificativ mai mică decât la bărbați atât la populația cu AHC de HTA (20,96% vs 22,11%) (p=0,781), cât și la cea fără AHC de HTA (16,33% vs 12,50%) (p=0,247).

Grafic nr.8. Prevalența HTA în funcție de existența AHC de HTA

Riscul de HTA la populația cu antecedente heredo-colaterale de HTA este de 1,4 ori mai mare decât la populația fără AHC (RR=1,447, RA=0,066), riscul fiind mai mare în cazul bărbaților decât în cel al femeilor (RR=1,768, RA=0,096, respectiv RR=1,284, RA=0,046).

Ereditatea are un rol semnificativ în apariția și menținerea HTA, așa cum arată și alte studii de specialitate.

Antecedentele heredo-colaterale de HTA arată risc crescut pentru apariția hipertensiunii arteriale și bolilor cardiovasculare la descendenți, în unele studii, iar altele nu pot stabili relația cauză-efect (la fel și studiul nostru).

Studiul ATP (angina treatment pattern) desfășurat în anul 2001-2004 a arătat că la noi în țară prevalența factorilor de risc cardiovascular este de 81% hipertensiune arterială, 65% dislipidemie, 35% obezitate, 21% diabet zaharat, 9% fumat, 67% sedentarism, 45% antecedente heredocolaterale de cardiopatie ischemică, deci o prevalență crescută a factorilor de risc cardiovascular față de celelalte țări participante la studiu unde valorile au fost mai scăzute, de exemplu, 71% hipertensiune arterială, 58% dislipidemie, 24,5% obezitate.

Copiii ai căror părinți au boli cardiovasculare pot dezvolta un risc crescut cardiovacular. Studiile arată că afroamericanii sunt mai afectați de creșterea tensiunii arteriale comparativ cu europenii, dezvoltând un risc crescut cardiovascular. Din cauza diabetului și obezității hispanicii, amerindienii și nativii din Hawai au un risc mare pentru bolile cardiovasculare.

Bolile cardiovasculare la tineri (în special infarctul miocardic acut) au un prognostic nefavorabil. Prezența hipertensiunii arteriale în rândul tinerilor care au avut un infarct miocardic în antecedente, are consecințe nefaste.

În țările dezvoltate, în ultimii 20 de ani a scăzut mortalitatea prin bolile cardiovasculare, în țările însă cu nivel socio-economic scăzut mortalitatea și morbiditatea prin boli cardiovasculare se menține pe primul loc.

6.1.1.5. Influența AHC asupra hiperglicemiei și a diabetului zaharat (DZ)

Tabel 7. Prevalența hiperglicemiei și a diabetului zaharat în funcție de AHC de diabet

La subiecții cu antecedente heredo-colaterale de DZ, prevalența diabetului și prediabetului a fost semnificativ mai mare decât în cazul subiecților fără aceste antecedente (22,17% vs 14,62%) (p=0,036). La femei diferența a fost semnificativă (23,08% vs 12,28%) (p=0,001), iar la bărbați diferența a fost nesemnificativă (21,43% vs 17,77%) (p=0,338).

Prevalența diabetului și prediabetului la femei a fost nesemnificativ mai mare decât la bărbați la populația cu AHC de DZ (23,08% vs 21,43%) (p=0,688), și nesemnificativ mai mică la cea fără AHC de DZ (12,28% vs 17,77%) (p=0,151).

Grafic nr.9. Prevalența diabet sau prediabet în funcție de existența AHC de DZ

Riscul de diabet sau hiperglicemie la populația cu antecedente heredo-colaterale de DZ este de 1,5 ori mai mare decât la populația fără AHC (RR=1,516, RA=0,075), riscul fiind mai mare în cazul femeilor decât în cel al bărbaților (RR=1,879, RA=0,108, respectiv RR=1,206, RA=0,037).

Antecedentele familiale de diabet zaharat de tip 2 (părinți sau frați) cresc riscul de diabet zaharat tip 2 la descendenți, lucru observat și în studiul nostru, mai ales la femei.

În cazul diabetului zaharat de tip 2, comparative cu diabetul zaharat de tip 1, factorul genetic are un rol important, fapt dovedit la gemenii monozigoți la care concordanța este de 70-90%, pe când concordanța gemenilor monozigoți cu diabet zaharat tip 1 este de sub 50%, deoarece genele protectoare sunt dominante față de cele de susceptibilitate.

Riscul de apariție al diabetului zaharat tip 1 este crescut în unele familii dar agregarea familială este rară. Studiile arată o prevalență scăzută pentru rudele de gradul I (3-4%) și 5-15% pentru alte rude.

În cazul diabetului zaharat tip 2 factorul genetic este implicat prin diminuarea activității glicogensintetazei în țesutul muscular și a hexokinazei în celulele hepatice, fenomene responsabile pentru apariția insulinorezistenței.

Prezența AHC de diabet zaharat crește riscul apariției diabetului zaharat tip 2 în rândul persoanelor susceptibile față de cele în a căror anamneză nu se regăsește în antecedente diabetul zaharat tip 2.

6.1.2. Prevalența obezității

Tabel 8. Prevalența obezității

Calcularea IMC a relevat o prevalență a obezității de 21,41%, mai scăzută decât media pe țară, de 31,4% (conform studiului PREDATORR prezentat în 2014). La nivelul populației adulte a comunei, avem un procent mai ridicat la femei, dar fără diferențe semnificative față de bărbați (23,91% vs 18,18%) (p=0,137).

La nivel național, conform studiului PREDATORR obezitatea grad I este de 21,5%, comparativ cu 13,76 % în cazul populației luate în studiu; obezitatea gradul II este de 7,2%, în studiul nostru este de 4,9%; obezitatea de gradul III este de 2,7% procent aproximativ egal cu cel din studiul nostru care este de 2,75%; supraponderea este 34,6%, comparativ cu studiul nostru unde este de 33,64%.

În ultimul deceniu, numărul de cazuri nou depistate de diabet zahart tip 2 s-a triplat, 82% din aceștia prezentând obezitate sau supragreutate. Aproximativ 2,5 milioane de personae obeze sau supraponderale prezintă risc pentru apariția diabetului zaharat tip 2, 7% prezintă risc pentru boli cardiovasculare și 6% pentru cancer.

Grafic nr.10. Prevalența obezității

Diferențe semnificative între femei și bărbați există din punct de vedere al gradului de obezitate, la femei obezitatea de gr.II și III întâlnindu-se la 10,87%, în timp ce la bărbați procentul este 3,50% (p<0,001). Supraponderea a avut o prevalență de 33,64%, semnificativ mai mare la bărbați decât la femei (40,56% vs 28,26%) (p=0,012).

În SUA, obezitatea are o prevalență crescută în rândul femeilor, în rândul celor cu status socio-economic scăzut, la persoanele de culoare și la hispanici.

În Europa de Vest, prevalența crescută din ultimii ani s-a înregistrat mai mult la bărbați comparativ cu femeile, iar în Europa Centrală și de Est prevalența este mai crescută în rândul femeilor.

Morbiditatea și mortalitatea asociate obezității este crescută în Europa, anual cel puțin 7% din decese se datorează excesului ponderal (70% cauză cardiovasculară, 20% cauză neoplazică). Diabetul zahart tip 2 se datorează în proporție de 80 obezității. Obezitatea este responsabilă de apariția cardiopatiei ischemice 30% și hipertensiunii arteriale 50%.

În SUA s-a constat o creștere, superpozabilă cu cea a obezității, a incidenței diabetului zaharat tip 2 și prevalenței sindromului metabolic.

În Europa prevalența cazurilor de cancer atribuite obezității este în creștere.

Datorită afecțiunilor (diabet zaharat, boli cardiovasculare, cancer) pentru care obezitatea reprezintă un factor de risc, impactul la nivel individual scade speranța de sănătate, scade calitatea vieții și a speranței de viață, afectează relațiile interpersonale, determină reacții negative emoționale și chiar discriminare socială.

Grafic nr.11. Prevalența obezității în funcție de sex

Excesul de țesut adipos abdominal, calculat în funcție de circumferința abdominală, a fost prezent la 48,32% dintre subiecți, fiind semnificativ mai mare la femei decât la bărbați (59,24% vs 34,27%) (p<0,001). Procentul ridicat al excesului de țesut adipos abdominal indică un risc crescut de diabet zaharat, boli cardiovasculare și sindrom metabolic.

La nivel global, prevalența obezității este în continuă creștere, diferă de la o țară la alta, de la o regiune la alta în limitele aceleiași țări, fiind diferită în funcție de vârstă, sex, rasă, etnie și status socio-economic.

În prezent, creșterea greutății ponderale la nivel global are o prevalență mai mare decât subponderea. În studiul nostru, doar 105 persoane au fost identificate ca subponderale, iar 1260 persoane ca obeze și supraponderale.

În China, Japonia și unele state africane obezitatea are o prevalență de sub 5%, în SUA de aproximativ 30% iar în țările Orientului Mijlociu de 60%. În insula Nauru din Pacificul de Sud peste 82% din populație este supraponderală și obeză.

Grafic nr.12. Prevalența obezității abdominale

6.1.3. Prevalența dislipidemiei

Tabel 9. Prevalența dislipidemiei

Prevalența dislipidemiei a fost de 54,43%, nesemnificativ mai mare la femei decât la bărbați 57,07% vs 51,05%) (p=0,228). Conform rezultatelor studiului PREDATORR, la nivelul României, prevalența dislipidemiei este mult mai mare, de 81%.

Dislipidemia are o prevalență crescută la nivelul populațiilor cu consum crescut de lipide saturate care au și o prevalență crescută a obezitării și a altor factori de risc cardiovascular, frecvența sa fiind influențată de factorii de mediu, încărcătura genetică și nivelul economic.

Pentru obținerea rezultatului final, am luat în calcul orice modificare a profilului lipidic (creșterea valorilor colesterolului seric total, ale LDL-colesterolului, trigliceridelor, scăderea valorilor HDL-colesterolului și orice combinație a acestor parametri).

Alimentația nesănătoasă, sedentarismul, obezitatea sunt cauze dovedite ale hipercolesterolemiei. În țările cu venituri economice crescute parametrii lipidici, împreună cu alți factori de risc au o incidență mai mică comparativ cu țările unde veniturile economice sunt reduse.

În anumite țări Portugalia, Cipru, Germania studiile epidemiologice au înregistrat valori crescute ale hipercolesterolemiei (în Germania chiar de 76%) și mai scăzute în Tunisia (29%), sau Iran (35,4%). În SUA studiile arată că hipercolesterolemia este mai crescută la bărbați comparativ cu femeile.

La noi în țară dislipidemia este în jur de 30%, iar în anul 2008 conform studiului SEPHAR s-a înregistrat o prevalență a hipercolesterolemiei de 40% la nivelul populației adulte.

Grafic nr.13. Prevalența dislipidemiei

Dislipidemia aterogenă a fost prezentă la 38,23% din populație, prevalența fiind semnificativ mai mare la femei (44,57% vs 30,07%) (p=0,002).

Grafic nr.14. Prevalența dislipidemiei aterogenă

În anul 2013 conform studiului PREDATORR prevalența dislipidemiei ce include doi sau mai mulți parametri lipidici cu valori patologice era de 60,7%.

Dislipidemia indică risc pentru diabetul zaharat tip 2, ateroscleroză, sindrom metabolic.

6.1.4. Prevalența hipertensiunii arteriale

Tabel 10. Prevalența hipertensiunii arteriale

Prevalența hipertensiunii arteriale a fost de 18,96%, nesemnificativ mai mare la femei decât la bărbați (19,02% vs 18,88%). La nivelul populației României, prevalența este de 62,8%, cu diferențe nesemnificative între bărbați și femei (64,5% vs 61,5%). Se constată că populația luată în studiu se situează mult sub media națională a prevalenței HTA.

Hipertensiunea arterială prezintă variabilități între diferite populații, dar valorile tensionale cresc progresiv cu vârsta. În SUA prevalența generală a hipertensiunii arteriale este de aproximativ 20%. În România studiul SEPHAR arată o prevalență de 40,1% raportat la aproximativ 22 de milioane de locuitori, astfel putem spune că la noi în țară trăiesc 8,8 milioane de hipertensivi. Se constată o dublare a prevalenței hipertensiunii arteriale de la 20% prezentă în trecut față de anul 2005 când s-a desfășurat studiul SEPHAR.

Hipertensiunea arterială reprezintă un risc crescut pentru morbiditatea și mortalitatea prin boli cardiovasculare.

Grafic nr.15. Prevalența hipertensiunii arteriale

Dintre subiecții hipertensivi, majoritatea au avut valori crescute ale tensiunii sistolice (59,68%). Tensiunea diastolică a fost crescută la 14,52% dintre participanții la studiu, iar ambele valori au fost crescute la 25,81% din subiecți.

Indiferent de ce valoare a tensiunii este crescută (sistolică/diastolică), riscul cardiovascular al hipertensiunii se păstrează. Majoritatea indivizilor prezintă valori medii ale tensiunii arteriale, astfel că la nivel populațional riscul este mai mare la aceste valori medii, deși riscul relativ la valori foarte mari este mult crescut.

Se consideră că riscul bolii coronariene crește la 1 la TAs (tensiune arterială sistolică) de 120 mmHg, TAd (tensiune arterială diastolică) de 80mmHg la 3,23 când TAd este de 100 mmHg și la 4,19 când TAs este de 160 mmHg. O scădere cu 1 mmHg a valorii TAd reduce riscul mortalității cu 2-3%.

Hipertensiunea arterială este un factor de risc cardiovascular major și independent. Între valorile tensionale crescute și decesele prin boli cardiovasculare există relații demonstrate prin studii epidemiologice.

Bolile cardiace ischemice în proporție de aproximativ 45 ar avea drept cauză creșterea tensiunii arteriale, iar în cazul bolilor cerebrovasculare proporția ar fi de 51.

Cardiopatia ischemică are ca factor de risc important și independent hipertensiunea arterială. Este demonstrat faptul că riscul hipertensiunii arteriale pentru evenimentele cardiovasculare este independent de vârstă, rasă, sex, statut socio-economic, fumat și alte anomalii metabolice: diabet zaharat și hipercolesterolemie.

Grafic nr. 16. Distribuția subiecților hipertensivi în funcție de tipul HTA

În ceea ce privește tipul de HTA există diferențe semnificative între femei și bărbați (p<0,001). Astfel, HTA sistolică se regăsește la 74,07% dintre bărbații hipertensivi, în timp ce la femei la 48,57%, iar cea diastolică la 3,70%, dintre bărbați, iar la femei la 22,86%.

Grafic nr. 17. Distribuția subiecților hipertensivi în funcție de sex și tipul HTA

6.1.5. Prevalența hiperglicemiei și a diabetului zaharat

Tabel 11. Prevalența hiperglicemiei și a diabetului zaharat

Hiperglicemia a avut o prevalență de 11,62%, nesemnificativ mai mare în rândul bărbaților (13,29% vs 10,33%) (p=0,383).

Grafic nr.18. Prevalența hiperglicemiei

Diabetul zaharat s-a înregistrat la 3,67% dintre subiecți, procent semnificativ mai mare la bărbați (4,90% vs 2,72%) (p=0,047).

Aceste procente sunt sub media județului Bihor, de 4,91%, raportul femei-bărbați fiind de 5,6% vs 4,6%. Studiul PREDATORR a arătat o prevalență la nivel național de 5,3%, la bărbați 10,2%, iar la femei 7,4%.

Grafic nr.19. Prevalența diabetului zaharat

Comparând datele studiului PREDATORR și rezultatele obținute în studiul nostru obținem urnmătoarele rezultate: în ceea ce privește hiperglicemia la nivel național se regăsește în procent de 18,4, în studiul nostru 11,62, iar diabetul zaharat este la nivel național de 11,67, iar în studiul nostru este de 3,67. Detaliind în funcție de sex hiperglicemia la femei este conform studiului PREDATORR în procent de 19, în studiul nostru 10,33%, iar la bărbați la nivel național 16,9%, în studiul nostru 13,29%; diabetul se regăsește în studiul PREDATORR la sexul feminin în procent de 7,4%, în studiul nostru este de 2,72, iar la sexul masculin în procent de 10,2% față de 4,90% în studiul nostru.

Studiile clinice au confirmat riscul crescut de boli cardiovasculare la persoanele cu diabet zaharat tip 2. Studiile epidemiologice arată că pacienții cu diabet zahart tip 2 au un risc cardiovascular de 3 ori mai mare decât persoanele fără diabet. Diabetul zahart tip 2 este un factor de risc independent dar poate influneța apariția altor factori de risc, ceea ce explică excesul de risc cardiovascular al diabetului zaharat tip 2.

Diabetul zaharat este considerat un factor de risc pentru bolile cardiovasculare, iar bolile cardiovasculare sunt asociate cu diabetul sau prediabetul.

Hiperglicemia și bolile cardiovasculare sunt interconectate, pentru creșterea cu 1% a hemoglobinei glicozilate crește riscul bolilor cardiovasculare. La bolnavii cu diabet zaharat manifest, riscul de boli cardiovasculare este crescut de 2-3 ori la bărbați și de 3-5 ori la femei, comparativ cu cei fără diabet. Anomaliile glucometabolice prezintă un risc crescut pentru morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară, în special la femei, iar în general dublează riscul de infarct miocardic și accident vascular cerebral.

Un studiu efectuat în Finlanda, care a comparat riscul de mortalitate a persoanelor cu diabet zaharat tip 2 sau cu boli cardiovasculare (infarct miocardic), cu ambele boli sau fără cele două afecțiuni, a arătat că femeile și bărbații cu diabet zaharat tip 2 au rate ale mortalității asemănătoare, dar mortalitatea coronară în rândul bărbaților este mai mare.

De asemenea, s-a constatat că riscul mortalității datorat diabetului este mai mare la femei, iar la bărbați infarctul miocardic este un risc crescut pentru mortalitate, dar putem trage concluzia că asocierea diabetului zaharat cu infarctul miocardic are prognostic nefavorabil.

Alterarea homeostaziei glucozei și decesele prin boală cardiovasculară este dovedită prin numeroase studii și arată că, indiferent de etnie, diabetul crește riscul bolilor cardiovasculare.

Diabetul zaharat prezintă un risc oncogen semnificativ, fiind un factor independent pentru cancerul de pancreas, colorectal și sân. Din unele studii reiese că diabetul zaharat prezintă un risc scăzut pentru cancerul de prostată.

Diabetul zaharat crește morbiditatea și mortalitatea prin boli cardiovasculare, crește riscul de dislipidemie, microalbuminurie, macroalbuminurie, tromboze.

Majoritatea diabeticilor sunt sub tratament cu ADO (antidiabetice orale) (60,71%), insulinodependenții reprezintă 39,29%, din care terapia mixtă 13,10%.

Studiile în domeniu precum și metaanalizele recente arată că diabetul zaharat tip 2 poate fi factor de risc pentru cancerul de pancreas 50%, cancerul de colon 30%, cancerul de sân 20%.

Terapia antihipergliceminată este și ea asociată cu creșterea sau scăderea riscului de cancer. Rezultatele studiillor carea arată asocierea tratamentului antihiperglicemiant cu riscul oncogen nu au convins, existând și opinii bine documentate științific care arată că nu există dovezi care să confirmă că insulina provoacă apariția cancerului, unele dovezi arată că sub tratament cu insulină riscul de cancer ar scădea. Și în cazul tratamentului cu antidiabetice orale există controverse.

Grafic nr.20. Distrbuția subiecților diabetici în funcție de tratament

6.1.6. Stilul de viață

6.1.6.1. Nutriția

Tabel 12. Distribuția cazurilor în funcție de nutriție

Consumul de carne. Peste 75% dintre subiecți (77,98%) consumă zilnic carne, în proporții aproape egale, slabă și grasă (39,45%, respectiv 38,53%). Am întâlnit 7 cazuri care nu mănâncă deloc carne (0,31%). Consumul săptămânal de carne s-a înregistart la 97,43% dintre subiecți, în proporții aproape egale de carne slabă și grasă (51,51%, respectiv 45,92%).

Nu există diferențe semnificative între femei și bărbați în ceea ce privește consumul de carne (p=0,569).

Consumul de grăsimi saturate. Consumul zilnic de grăsimi saturate a fost înregistrat la 41,28% dintre subiecți, mai mult la bărbați (43,36%) decât la femei (39,67%), dar fără a exista diferențe semnificative (p=0,457).

Grafic nr. 21. Distribuția cazurilor în funcție de nutriție

Excesul de sare. O treime dintre subiecți consumă zilnic alimente cu exces de sare, procentul fiind nesemnificativ mai mare la femei decât la bărbați (33,70% vs 32,87%) (p=0,859).

Alimente fast-food. Având în vedere că în mediul rural magazinele fast-food sunt în număr foarte redus, consumul zilnic de alimente de acest gen este redus (5,50%), procentul fiind slab semnificativ mai mare la femei decât la bărbați (7,61% vs 2,80%) (p=0,056).

Consumul de legume. Consumul zilnic de legume s-a înregistrat la peste 90% dintre subiecți (93,58%), în procente aproape egale la femei și bărbați (94,02% vs 93,01%) (p=0,692).

Consumul de fructe. Având în vedere zona rurală în care s-a desfășurat studiul, este surprinzător procentul de sub 40% al consumului zilnic de fructe (37,92%). Nu există diferențe semnificative între femei și bărbați în ceea ce priveșete consumul de fructe (9,67% vs 35,66%) (p=0,402).

Grafic nr.22. Distribuția cazurilor în funcție de sex și nutriție

6.1.6.2. Consumul de lichide

Tabel 13. Distribuția cazurilor în funcție de consumul de lichide

Consumul zilnic de de peste 1500 ml de lichide/apă a fost declarat de 76,76% dintre subiecți, procent slab semnificativ mai mare la bărbați decât la femei (79,02% vs 71,20%) (p=0,054).

Grafic nr.23. Distribuția cazurilor în funcție de consumul de lichide

Băuturile carbogazoase îndulcite sunt consumate zilnic de 19,57% dintre subiecți, procentul fiind semnificativ mai mare la femei decât la bărbați (22,83% vs 15,38%) (p=0,038).

Grafic nr.24. Distribuția cazurilor în funcție de sex și consumul de lichide

6.1.6.3. Consumul de cafea

Tabel 14. Distribuția cazurilor în funcție de consumul de cafea

Cafeaua este consumată zilnic de 67,58% dintre subiecți, în proporții aproape egale de femei și bărbați (67,93% vs 67,13%) (p=0,893). Există însă diferențe semnificative între bărbați și femei în ceea ce privește numărul de cafele consumate zilnic. Astfel, majoritatea femeilor consumă o ceașcă de cafea zilnic (56,80%), în timp ce bărbații minim 2 cești de cafea (54,17%) (p=0,028).

Grafic nr.25. Distribuția cazurilor în funcție de consumul zilnic de cafea

Grafic nr.26. Distribuția cazurilor în funcție de cantitatea de cafea consumată zilnic

Grafic nr.27. Distribuția cazurilor în funcție de sex și cantitatea de cafea consumată zilnic

6.1.6.4. Consumul de alcool

Tabel 15. Distribuția cazurilor în funcție de consumul de alcool

Consumul zilnic de alcool este declarat de 16,82% dinre subiecți, procentul fiind semnificativ mai mare în rândul bărbaților decât al femeilor (23,08% vs 11,96%) (p=0,008). Aproape 90% dintre consumatorii zilnici de alcool (89,09%) îngurgitează peste 200 ml, fără a exista diferențe semnificative între femei și bărbați (86,36% vs 90,91%) (p=0,113).

Grafic nr.28. Distribuția cazurilor în funcție de consumul zilnic de alcool

Grafic nr.29. Distribuția cazurilor în funcție de cantitatea de alcool consumat zilnic

Grafic nr.30. Distribuția cazurilor în funcție de sex și cantitatea de alcool consumat zilnic

Tabel 16. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de alcool consumat

În ceea ce privește tipul de alcool consumat zilnic cei mai mulți subiecți preferă combinațiile, adică bere și băuturi spirtoase (43,64%), urmate de băuturile spirtoase (34,55%) și bere (21,83%). Vinul este consumat zilnic doar în cazul în care se consumă și alte tipuri de băuturi alcoolice.

Grafic nr.31. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de alcool consumat zilnic

Există diferențe semnificative între femei și bărbați în ceea ce privește tipul băuturilor alcoolice consumate zilnic, mai ales în ceea ce privește consumul de băuturi spirtoase și combinații. Astfel, femeile preferă băuturile spirtoase (40,91% vs 30,30%), iar bărbații combinațiile (48,48% vs 36,36%) (p=0,033).

Grafic nr.32. Distribuția cazurilor în funcție de sex și tipul de alcool consumat zilnic

6.1.6.5. Fumatul

Tabel 17. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

Fumătorii au reprezentat 33,03%, fumatul fiind semnificativ mai frecvent în rândul bărbaților decât al femeilor (44,76% vs 23,91%) (p<0,001). În schimb nu există diferențe semnificative între femei și bărbați în ceea ce privește numărul țigărilor fumate zilnic (p=0,957), peste 70% declarând că fumează sub 20 țigări/zi. Procentul foștilor fumători este mai mare în rândul bărbaților (12,59% vs 9,79%), dar fără a exista diferențe semnificative (p=0,398).

Grafic nr.33. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

Grafic nr.34. Distribuția cazurilor în funcție de nr.de țigări fumate/zi

6.1.6.6. Activitatea fizică

Tabel 18. Distribuția cazurilor în funcție de activitatea fizică

Majoritatea persoanelor depun zilnic un efort fizic mediu (81,86%) și merg pe jos peste 30 minute (90,52%), dar activitățile sportive sunt înregistrate doar la 1,83% dintre subiecți.

Nu există diferențe semnificative între femei și bărbați din punct de vedere al efortului fizic (p=0,129), al mersului pe jos (p=0,817) sau al activității sportive (p=0,743).

Grafic nr.35. Distribuția cazurilor în funcție de activitatea fizică zilnică

Grafic nr.36. Distribuția cazurilor în funcție de sex și activitatea fizică zilnică

6.1.6.7. Stilul de viață nesănătos

Tabel 19. Distribuția cazurilor în funcție de stilul de viață

Stilul de viață sănătos s-a înregistrat la 35,47% dintre subiecți, procentul fiind nesemnificativ mai mare la femei decât la bărbați (36,41% vs 34,27%) (p=0,652).

Grafic nr.37. Ponderea stilului de viață sănătos

Tabel 20. Distribuția cazurilor în funcție de stilul de viață

Cel mai mare procent de subiecți cu stil de viață sănătos s-a întâlnit la vârste peste 70 ani (43,86%), urmat de grupa de vârstă 51-60 ani (42,37%) și la vârste sub 40 ani (36,28%).

Grafic nr.38. Ponderea stilului de viață sănătos în funcție de vârstă

La femei ordinea este aceeași, 50,00% la vârste peste 70 ani, urmat de grupa de vârstă 51-60 ani (43,75%) și la vârste sub 40 ani (37,04%).

La bărbați, cel mai mare procent de subiecți cu stil de viață sănătos s-a întâlnit la vârste cuprinse între 61-70 ani (47,06%), urmat de grupa de vârstă 51-60 ani (40,74%) și la vârste sub 40 ani (35,59%).

Nu există diferențe semnficative între femei și bărbați în ceea ce privește stilul de viață sănătos, cu excepția grupei de vârstă 61-70 ani, unde înregistrăm un procent de doar 16,67% la femei și 47,06% la bărbați (p<0,001).

Grafic nr.39. Ponderea stilului de viață sănătos în funcție de sex și vârstă

6.2. Prevalența sindromului metabolic

Definiția consensuală a sindromului metabolic cuprinde prezența oricăror trei din cei cinci factori de risc pentru bolile cardiovasculare și diabet zaharat: disglicemia, hipertensiunea arterială, creșterea trigliceridelor, scăderea HDL-colesterolului și obezitatea abdominală. În studiul de față ne dorim să stabilim prevalența sindromului metabolic în populația luată în studiu.

Asocierea mai multor factori de risc la o singură persoană determină implicit și creșterea riscului apariției bolilor cardiovasculare. Studiile în specialitate indică triplarea riscului de evenimente coronariene la persoanele care prezintă trei factori de risc asociați și dublarea riscului de mortalitate, persoanele care prezintă 4 sau 5 factori de risc având un risc de 5 ori mai mare de evenimente coronariene.

Coroborând rezultatele investigațiilor clinice și paraclinice efectuate în studiul anterior, am stabilit prevalența sindromului metabolic în comunitate, prelucrând statistic datele.

Tabel 21. Prevalența sindromului metabolic

Prevalența sindromului metabolic a fost în rândul populației studiate de 22,63%, semnificativ mai mare la femei decât la bărbați (28,80% vs 14,69%) (p<0,001).

Prevalența sindromului metabolic în comuniattea studiată este mai mică în comparație cu cea pe țară, studiul PREDATORR arată un procent de 38,44%, iar noi am constatat 22,63%.

La nivel național sindromul metabolic s-a înregistrat într-un procent mai mare la bărbați, iar în studiul nostru procentul a fost mai mare la femei.

Comparativ cu un studiu efectuat în județul Cluj, unde prevalența generală a sindromului metabolic a fost de 45,7%, în studiul nostru prevalența este mai scăzută aproape de două ori. În același studiu din județul Cluj, prevalența a fost aproape dublă la femei față de bărbați și în prezentul studiu prevalența este mai mare la femei.

În comparație cu un alt studiu efectuat la Clinica de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice din Timișoara în 2008 prevalența este aproximativ la fel 27,7% în studiul din Timișoara și 22,63% în studiul nostru, iar în funcție de sex procentul nostru diferă nesemnificativ față de Timișoara, 0,01% la femei dar sindromul metabolic în rândul bărbaților este mai scăzută în zona rurală din județul Bihor, comparativ cu studiul din Timișoara.

Prevalența sindromului metabolic variază pe glob în funcție de criteriile de diagnostic, de vârsta și etnicitatea loturilor studiate. Studiile epidemiologice susțin caracterul epidemic al sindromului metabolic, astfel se poate spune că are un important impact individual și epidemic atât la nivelul populației adulte, cât și la copii și tineri, dar prevalența crește cu vârsta.

Sindromul metabolic este un factor de risc important și de referință în inițierea și evoluția bolilor cardiovasculare, chiar dacă nu implică toți factorii de risc cardiovascular, dar, fiind o cauză importantă de morbiditate și mortalitate cardiovasculară, trebuie identificat precoce pentru ca intervenția terapeutică să reducă riscul cardiometabolic global.

În anul 2004, în Europa, în rândul adulților fără diabet zaharat prevalența sindromului metabolic era de 15%.

Riscul cardio-vascular este de 2-4 ori mai mare la persoanele cu sidnrom metabolic față de cei fără sindrom metabolic.

Sindromul metabolic se asociază cu un risc crescut de apariție a bolii ficatului gras non-alcoolic (de 4 ori la bărbați și 11,2 ori la femei). Steatoza hepatică non-alcoolică, caracterizată prin depuneri în cantitate crescută de trigliceride și inflamație, este prezentă la 2-3% din populație în SUA și țările vestice. Persoanele cu sindrom metabolic sunt predispuse la apariția bolii datorită reducerii nivelului de adiponectină prezentă în cadrul obezității sau supraponderii.

Sindromul metabolic este asociat cu creșterea riscului pentru cancer cât și cu evoluția acestuia. Sindromul metabolic crește riscul pentru cancerul colorectal, de sân și pancreatic prin componentele sale care se pare că stimulează procesele proliferative prin creșterea stresului oxidativ, a secreției și funcției hormonale, iar sub influența factorilor de mediu inhibă apoptoza.

Insulinorezistența din sindromul metabolic poate fi cauza creșterii acidului uric, prin creșterea reabsorbției sale tubulare și a microalbuminuriei prin disfuncția endotelială datorată inhibării sintezei oxidului nitric.

Femeile care sunt afectate de sindromul ovarelor polichistice au un risc de 2-4 ori mai mare pentru sindromul metabolic.

Apneea obstructivă de somn este asociată cu obezitatea, hipertensiunea, hiperglicemia, dislipidemia și insulinorezistența, iar studiile arată că la pacienții cu apnee obstructivă rezistența la insulină este mai crescută decât la cei care nu prezintă apnee în somn.

Grafic nr.40. Prevalența sindromului metabolic

6.2.1. Criteriile pentru sindromul metabolic

Tabel 22. Distribuția cazurilor în funcție de criteriile pentru SM

Cele mai frecvente criterii pentru sindromul metabolic au fost, pe lângă obezitatea abdominală (condiție sine qua non în criteriile IDF(International Diabetes Association)): hipertensiunea arterială și hiperglicemie neasociate sau asociate cu valori crescute ale trigliceridelor (20,27%, respectiv 14,86%), și hipertensiunea arterială asociată cu valori scăzute ale HDL-colesterolului (12,16%). La 10,81% dintre subiecți s-au întâlnit toate cele 5 criterii de diagnostic al sindromului metabolic.

În cadrul sindromului metabolic creșterea nivelului trigliceridelor se asociază cu alți factori de risc aterogeni și prin urmare crește riscul cardio-vascular.

Este îngrijorător faptul că un număr din ce în ce mai mare de persoane prezintă asocieri ale factorilor de risc, obezitatea fiind responsabilă pentru apariția altor factori de risc (dislipidemie, hipertensiune arterială, diabet zaharat tip 2).

Anomaliile metabolice ce intră în definirea sindromului metabolic constituie și factori de risc cardiovascular. Prezența unui singur factor de risc la o persoană este rar întâlnită, cel mai frecvent se întâlnesc asocieri ale factorilor de risc, aproximativ 70% dintre pacienți având diverse asocieri. Prin acțiunea lor sinergică, factorii de risc determină creșterea riscului cardiovascular.

În cazul prezenței unui singur factor, riscul de boală cardiovasculară este de 4 ori mai crescut decât la persoanele fără nici un factor de risc, iar prezența a 5 factori crește riscul de până la 60 de ori.

Diabetul zaharat în general și mai ales diabetul zaharat de tip 2 este un factor de risc al sindromului metabolic. Dar este dovedit faptul că unul din cele mai importante riscuri ale sindromului metabolic este apariția diabetului zaharat. Persoanele cu sindrom metabolic au un risc de 3,5 ori mai mare de a dezvolta diabet zaharat comparativ cu persoanele fără sindrom metabolic.

Grafic nr.41. Distribuția cazurilor în funcție de criteriile pentru SM

La femei cele mai frecvente criterii au fost HTA și hiperglicemie (20,75%) și HTA asociat cu HDL-colesterol scăzut (15,09%), restul criteriilor înregistrând procente de sub 10%.

La bărbați, cele mai frecvente criterii au fost HTA cu hiperglicemie neasociate sau asociate cu valori crescute ale trigliceridelor (28,57%, respectiv 19,05%), dar și asocierea tuturor criteriilor (19,05%).

Din punct de vedere statistic există diferențe semnificative între femei și bărbați în ceea ce privește criteriile pentru sindrom metabolic (p<0,001).

În studiul nostru asocierea a 3 elemente care definesc sindromul metabolic este în procent de 60,81 iar la nivel național conform studiului PREDATORR, asocierea celor 3 elemente este de 51,6%. Asocierea a 4 elemente în studiul nostru este de 24,36% iar la nivel național de 34%. Când sunt asociate 5 elemente prevalența în studiul nostru este mai mică decât la nivel național, 10,8% față de 14,3%.

Dintre componentele sindromului metabolic, circumferința abdominală are o incidență crescută în rândul femeilor, în timp ce la bărbați sunt mai frecvente hipertensiunea și hipertrigliceridemia.

Grafic nr.42. Distribuția cazurilor în funcție de sex și criteriile pentru SM

“Prezența mai multor factori de risc la aceeași persoană duce la o creștere sinergică a riscului apariției cardiopatiei ischemice. Studiile arată că trei factori de risc asociați crsc de trei ori evenimentele coronariene și de două ori mortalitatea, iar asocierea a patru sau cinci factori cresc riscul de cinci ori pentru evenimentul coronar.”

6.2.2. Prevalența sindromului metabolic în funcție de vârstă

Tabel 23. Prevalența sindromului metabolic în funcție de vârstă

Prevalența sindromului metabolic crește semnificativ până la vârsta de 60 ani (de la 3,54% la sub 40 ani, la 17,54% la 41-50 ani și la 40,68% la 51-60 ani), după care scade nesemnificativ la vârste peste 60 ani (39,02% la 61-70 ani, respectiv 35,09% la peste 70 ani).

Studiul NHANES în SUA, arată că prevalența sindromului metabolic este de 23-24% și crește cu vârsta, ajunge la aproximativ 50% la persoanele de peste 50 de ani. Odată cu creșterea vârstei crește obezitatea sau supraponderea, se reduce masa musculară și capacitatea secretorie a celulelor beta pancreatice ce reprezintă sursa de insulină endogenă. Prevalența crește foarte mult la cei cu diabet zaharat tip 2, în jur de 70%.

Pe plan mondial, incidența sindromului metabolic este în creștere, astfel studiile efectuate în SUA arată că între anii 1988-1994, la populația din grupa de vârstă 25-60 de ani, incidența era de 24%, iar în anii 1999-2000 a crescut la 27%, la populația de peste 60 de ani procentul fiind de peste 40.

Grafic nr.43. Prevalența sindromului metabolic în funcție de vârstă

În județul Cluj, în urma unui studiu transversal la un grup neselectat de persoane, prevalența sindromului metabolic este de 45,77%, fiind de două ori mai mare la femei (57,8%) decât la bărbați (28,8%). Aceste valori crescute ale prevalenței sindromului metabolic în acest județ se datorează prevalenței mari a două dintre criteriile de diagnostic ale sindromului: glicemia à jeun sau diabetul zaharat tip 2 (unde diferența între femei și bărbați este de aproximativ 10 procente în favoarea bărbaților) și hipertrigliceridemia (unde nu s-au înregistrat diferențe între sexe).

În studiul efectuat la Clinica de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice din Timișoara în anul 2008 s-a înregistrat o prevalență a sindromului metabolic de 27,7%, aproximativ egală la femei și bărbați.

La femei, prevalența sindromului metabolic crește semnificativ până la vârsta de 60 ani (de la 5,56% la sub 40 ani, la 28,13% la 41-50 ani și la 43,75% la 51-60 ani), după care scade nesemnificativ la vârste 61-70 ani (37,50%) și crește nesemnificativ la vârste peste 70 ani (42,86%).

La bărbați, prevalența sindromului metabolic crește semnificativ până la vârsta de 60 ani (de la 1,69% la sub 40 ani, la 4,00% la 41-50 ani și la 37,04% la 51-60 ani), după care crește în continuare nesemnificativ la vârste 61-70 ani (41,18%) și scade semnificativ la vârste peste 70 ani (13,33%).

În România, conform studiului PREDATORR-2014, sindromul metabolic la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20-79 ani are o prevalență de 38,44%, mai crescută la bărbați (42,65%) față de femei (34,48%). În grupa de vârstă 60-79 de ani, prevalența în funcție de sex este asemănătoare, în jur de 56%, cu o ușoară creștere la femei (cu 0,8%). În grupa de vârstă 20-59 de ani, prevalența este mai mare la bărbați.

În studiul nostru, prevalența între 60-79 de ani este mai crescută. 74,11%. Sub 40 de ani prevalența este mult scăzută 3,54% comparativ cu PREDATORR unde este de 19,44%, iar la grupa de vârstă 40-59 de ani prevalența este de 58,22%, comparativ cu nivelul național de 45,82%

Cea mai mare prevalență a sindromului metabolic este întâlnită la americanii nativi, mai ales la femeile de 45-49 de ani (60%) și bărbații de aceeași vârstă, dar într-un procent mai redus (aproximativ 45%). În SUA, sindromul metabolic este mai frecvent la femeile de origine mexicană și mai rar la bărbații afro-americani.

Studiile din Franța, la care au participat persoane între 30 și 60 de ani, indică o prevalență mai mică de 10% pentru fiecare sex, dar la persoanele între 60 și 64 de ani incidența este de 17,5%.

Grafic nr.44. Prevalența sindromului metabolic în funcție de vârstă și sex

Vârsta și modificările hormonale sunt factori de risc ai sindromului metabolic. Odată cu înaintarea în vârstă crește riscul sindromului metabolic, a componentelor sale și a diabetului zaharat tip 2.

La femeile postmenopauză diminuarea secreției estrogenice este urmată de creșterea ponderală și în special de apariția obezității abdominale.

6.2.3. Influența AHC asupra apariției sindromului metabolic

Tabel 24. Prevalența sindromului metabolic în funcție de AHC

La subiecții cu antecedente heredo-colaterale, prevalența sindromului metabolic a fost nesemnificativ mai mare decât în cazul subiecților fără aceste antecedente (23,88% vs 18,16%) (p=0,138). Ereditatea are importanță dar putem spune că influența altor factori are impact asupra prevalneței sindromului metabolic aproximativ la fel ca și ereditatea.

La femei diferența a fost semnificativă (31,16% vs 21,74%) (p=0,022), iar la bărbați diferența a fost nesemnificativă (15,52% vs 11,11%) (p=0,160). La femei ereditatea este mai importantă decât la bărbați (modul de viață mai nociv în rândul bărbaților, obezitate mai crescută la femei și ereditatea de obezitate mai crescută la femei).

Prevalența sindromului metabolic la femei a fost semnificativ mai mare decât la bărbați atât la populația cu AHC (31,16% vs 15,52%) (p<0,001), cât și la cea fără AHC (21,74% vs 11,11%) (p<0,001).

Studiile prospective și de agregare familială au arătat că ereditatea este mai bine exprimată asupra HDL-colesterol, dar cel mai puțin exprimată asupra tensiunii arteriale.

Grafic nr.45. Prevalența sindromului metabolic în funcție de AHC

Riscul de sindrom metabolic la populația cu antecedente heredo-colaterale este de 1,3 ori mai mare decât la populația fără AHC (RR=1,349, RA=0,062), riscul fiind mai mare în cazul femeilor decât în cel al bărbaților (RR=1,433, RA=0,094, respectiv RR=1,397, RA=0,044).

Tabel 25. Prevalența sindromului metabolic în funcție de nr.de AHC asociate

Din analiza prevalenței sindromului metabolic în funcție de asocierea patologiei de risc în AHC, a rezultat o creștere a acesteia în funcție de numărul AHC asociate. Astfel, prevalența SM la populația fără AHC a fost de 17,81%, ajungând la 4 AHC asociate la 29,09% din cazuri. Diferența devine semnificatvă începând au 3 AHC asociate (p=0,034).

Grafic nr.46. Prevalența sindromului metabolic în funcție de AHC asociate

Atât la femei, cât și bărbați prevalența sindromului metabolic crește cu cât numărul de AHC asociate este mai mare (de la 21,74% la 35,00% la femei și de la 11,11% la 25,71% la bărbați). Față de populația fără AHC, diferența devine semnificativă începând de la 2 AHC asociate în cazul femeilor (p=0,026) și de la 3 AHC asociate în cazul bărbaților (p=0,013).

Grafic nr.47. Prevalența sindromului metabolic în funcție de sex și AHC asociate

Indiferent de numărul AHC asociate, prevalența sindromului metabolic a fost semnificativ mai mare la femei decât la bărbați (p<0,001).

Tabel 26. Riscul sindromului metabolic în funcție de nr.de AHC asociate

Riscul de sindrom metabolic la populația cu AHC crește cu cât numărul de AHC asociate este mai mare, atât la femei, cât și bărbați. Astfel, față de populația fără AHC, la populația cu, la care există un singur AHC, riscul de SM este 1,3 ori mai mare, iar la cea cu 4 AHC asociate riscul este de 1,6 ori mai mare.

Grafic nr.48. Riscul de sindrom metabolic în funcție de AHC asociate

La femei, față de populația fără AHC, la populația cu, la care există un singur AHC riscul de SM (sindrom metabolic) este 1,4 ori mai mare, iar la cea cu 4 AHC asociate riscul este de 1,6 ori mai mare.

La bărbați, față de populația fără AHC, la populația cu, la care există un singur AHC, riscul de SM este 1,2 ori mai mare, iar la cea cu 4 AHC asociate riscul este de 2,3 ori mai mare.

Grafic nr.49. Riscul de sindrom metabolic în funcție de sex și AHC asociate

6.2.4. Prevalența sindromului metabolic în funcție de naționalitate

Tabel 27. Prevalența sindromului metabolic în funcție de naționalitate

Cea mai mică prevalență a sindromului metabolic s-a întâlnit la rromi (15,63%) slab semnificativ mai mică decât la subiecții de naționalitate română (23,86%, p=0,051) sau maghiară (23,19%, p=0,053).

Grafic nr.50. Prevalența sindromului metabolic în funcție de naționalitate

Studiile populaționale pe cohorte de diverse etnii pe perioade de timp între 2 și 10 ani au arătat că, indiferent de etnie sau de criteriul de diagnostic pentru sindromul metabolic, indivizii cu sindrom metabolic au un risc relativ de a dezvolta diabet zaharat între 3,53 și 5,17.

6.2.5. Prevalența sindromului metabolic în funcție de religie

Tabel 28. Prevalența sindromului metabolic în funcție de religie

Cea mai mare prevalență a sindromului metabolic s-a înregistrat la romano-catolici (35,48%), iar cea mai mică la cei de religie ortodoxă (20,22%).

Grafic nr.51. Prevalența sindromului metabolic în funcție de religie

6.2.6. Prevalența sindromului metabolic în funcție de studii

Tabel 29. Prevalența sindromului metabolic în funcție de studii

Sindromul metabolic a fost prezent la 14,29% dintre persoanle cu studii superioare și la 27,50% dintre cele cu studii gimnaziale. Prevalența sindromului metabolic a fost semnificativ mai mare la subiecții cu studii cel mult gimnaziale (25,70%), față de cei cu studii cel puțin profesionale (16,81%) (p=0,017).

Grafic nr.52. Prevalența sindromului metabolic în funcție de studii

6.3. Influența stilului de viață asupra apariției sindromului metabolic

6.3.1 Nutriția

Tabel 30. Prevalența sindromului metabolic în funcție de nutriție

Prevalența sindromului metabolic în rândul populației care consumă zilnic carne grasă este de 28,57%, semnificativ mai mare decât la cei care o consumă săptămânal sau ocazional (18,91%) (p=0,014). Riscul de SM este de 1,5 ori mai mare în rândul populației cu consum zilnic de carne grasă (RR=1,511, RA=0,097).

Prevalența sindromului metabolic în rândul populației care consumă zilnic carne slabă este de 27,69%, semnificativ mai mare decât la cei care o consumă săptămânal sau ocazional (19,34%) (p=0,035). Riscul de SM este de 1,4 ori mai mare în rândul populației cu consum zilnic de carne slabă (RR=1,432, RA=0,083).

Nutriția sănătoasă presupune un consum de 2-3 porții de pește pe săptămână, de preferință gras, și surse vegetale de acizi grași.

Se recomandă ca sursele de grăsimi necesare unui aport nutrițional optim să fie din grăsimi monosaturate conform Studiului Primary Prevention of Cardiovascular Diseases with a Mediteranian Diet.

Nu există diferențe semnificative între prevalența sindromului metabolic în rândul populației cu consum zilnic de carne grasă față de cei cu consum zilnic de carne slabă (28,57% vs 27,69%) (p=0,846).

Consumul ridicat de carne roșie este asociat cu prevalneța ridicată și încidența sindromului metabolic și de asemenea cu obezitate abdominală la persoanele cu risc crescut de apariție a bolilor cardiocasculare. Înlocuirea cărnii cu o sursă sănătoasă de proteine este asociată cu o rată scăzută de mortalitate.

Prevalența sindromului metabolic în rândul populației care consumă zilnic grăsimi saturate este de 26,88%, slab semnificativ mai mare decât la cei care le consumă săptămânal sau ocazional (19,64%) (p=0,056). Riscul de SM este de 1,4 ori mai mare în rândul populației cu consum zilnic de grăsimi saturate (RR=1,368, RA=0,072).

Carnea grasă și grăsimile saturate sunt consumate de un număr mare de persoane participante la studiu, ceea ce face să crească riscul pentru obezitate, inflamația cronică și intoleranța la glucoză, așa cum reiese și din studiile epidemiologice efectuate asupra populației vestice.

Programul „Evaluarea stării de sănătate” desfășurat în perioada 2007-2008 arată că 15,46% din populația țării are un consum crescut de carne și grăsimi saturate. În studiul nostru peste 75% din subiecți consumă zilnic carne, iar 41% grăsimi saturate.

Consumul excesiv de sare crește riscul de sindrom metabolic de 1,8 ori față de consumul normal (RR=1,754, RA=0,136), prevalența SM la consumatorii de sare în exces este semnificativ mai mare decât în cazul consumului normal de sare (31,72% vs 18,09%) (p<0,001).

Este recomandat un aport de sare limitat pentru a evita creșterea hipertensiunii arteriale. Este dovedit efectul benefic al regimurilor hiposodate în anumite patologii cardiovasculare și renale.

O metaanaliză publicată în anul 2012 arată asoceirea consumului crescut de sare și riscul de apariție a cancerului gastric, asociere mai pregnantă la populația japoneză.

În anul 2013 s-a publicat o altă metaanaliză, conform căreia consumul ridicat de sare este urmat de creșterea riscului pentru hipertensiune arterială, boli cardiace, obezitate, boli renale și cancer gastric, iar scăderea consumului de sare scade riscul incidenței bolilor cardiovasculare. Prin implementarea programelor naționale, 32 de țări dintre care 19 țări europene au reușit să reducă consumul de sare.

Concluziile programului „Evaluarea stării de sănătate” arată că 50% din populația țării consumă sare peste limitele admise. În studiul nostru o treime consumă sare în exces.

Față de consumul ocazional de alimente fast-food, consumul zilnic crește riscul de sindrom metabolic de peste 2 ori (RR=2,164, RA=0,248).

Nu există diferențe semnificative între prevalența sindromului metabolic la populația care consumă zilnic legume sau fructe față de cea care consumă ocazional (22,22% vs 28,57%, p=0,127, respectiv 20,97% vs 23,97%, p=0,493).

Grafic nr.53. Prevalența sindromului metabolic în funcție de nutriție

Riscul de sindrom metabolic este de 1,3 ori mai mare la populația cu consum ocazional de legume față de cea cu consum zilnic (RR=1,268, RA=0,063).

Nu putem aprecia că fructele consumate ocazional cresc riscul de sindrom metabolic față de consumul zilnic de fructe (RR=1,103).

Conform recomandărilor, legumele fac parte din dieta zilnică a marii majorități a persoanelor din studiu.

Lipsa diversificării alimentației (consum de carne grasă zilnic) crește riscul de obezitate și dislipidemie. Ca urmare, crește riscul de boli cardiovasculare și riscul oncogen.

Dietele recomandate de ghidurile internaționale subliniază necesarul unui raport caloric adecvat și o alimentație în care să predomine fructele, legumele, cerealele integrale și sursel e de proteice sărace în grăsimi.

Grafic nr.54. Riscul de sindrom metabolic în funcție de nutriție

Riscul de a dezvolta sindrom metabolic este mai scăzut când persoanele au o alimentație bazată pe fructe, legume, cereale integrale, nuci și pește.

Consumul de legume și fructe conform unor studii epidemiologice desfășurate în unele țări europene scade riscul pentru apariția diabetului zaharat tip 2.

Consumul de alimente fast-food crește riscul de obezitate și dislipidemie. Studiul nostru se desfășoară într-o zonă rurală unde ne-am aștepta ca să existe un consum scăzut de alimente fast-food. Contrar așteptărilor, rezultatele arată că există numeroase persoane care consumă zilnic produse fast-food, ceea ce arată un risc crescut de dezvoltare a sindromului metabolic.

Concluziile unui studiu din Spania publicat în anul 2013 arată că adulții tineri care consumă frecvent fast-food prezintă componnte ale sindromului metabolic (obezitate abdominală și hiperternsiune arterială).

Obiceiurile nutriționale specifice zonei rurale bihorene sunt cu precădere bazate pe aport excesiv, caracterizat prin consum crescut de grăsimi animale, lactate nedegresate, carbohidrați, băuturi spirtoase consumate înaintea meselor. În zona rurală, datorită conceptului estetic și percepției eronate, cauzată de lipsa de informații asupra stării de sănătate, excesul ponderal este considerat greșit „frumos și sănătos”. Astfel, în cele mai multe cazuri, femeile (persoane ce au frecvent rol decizional în alimentația familiei) pregăsesc alimentele în mod tradițional, fac eforturi pentru a convinge copiii să consume alimente în exces, li se satisfac nelimitat preferințele pentru dulciuri, astfel perpetuându-se un obicei alimentar nesănătos, din generație în generație, iar copiii astfel educați ajung la vârsta adultă să aibă deprinderi cu risc crescut pentru obezitate.

6.3.2. Consumul de lichide

Tabel 31. Prevalența sindromului metabolic în funcție de consumul de lichide

Consumul zilnic de apă sub 1500 ml crește riscul de sindrom metabolic de 1,2 ori (RR=1,244, RA=0,051), iar cel de băuturi carbogazoase îndulcite de 1,3 ori (RR=1,252, RA=0,054).

Grafic nr.55. Prevalența sindromului metabolic în funcție de consumul de lichide

Consumul de cel puțin 6-8 pahare de apă pe zi pentru o persoană adultă de aproximativ 70 de kg reprezintă o hidratare adecvată a organismului. Majoritatea persoanelor participante la studiul de față respectă recomandările regăsite în studiile internaționale.

Consumul de băuturi carbogazoase îndulcite cresc riscul apariției dibetului zaharat și sindromului metabolic. În studiul nostru consumul zilnic este regăsit la aproximativ o treime dintre participanți (27,1%), ceea ce arată un risc crescut pentru sindromul metabolic.

Lichidele îndulcite consumate în exces sunt asociate cu creșterea riscului pentru sindromul metabolic arată un studiu randomizat. Conform aceluiași studiu, înlocuind consumul de lichide îndulcite cu apă se obține scăderea greutății corporale.

6.3.3. Consumul de cafea

Tabel 32. Prevalența sindromului metabolic în funcție de consumul de cafea

Consumul zilnic de cafea nu reprezintă un risc pentru sindromul metabolic (RR=1,027). În schimb, există un risc de sndrom metabolic la subiecții care consumă mai mult de 2 cești/zi (RR=1,278, RA=0,062).

Grafic nr.56. Prevalența sindromului metabolic în funcție de consumul de cafea

Consumul de cafea nefiltrată crește LDL-colesterolul. Consumul excesiv de cafea, în studiul nostru, crește riscul apariției sindromului metabolic. Este recomandată evitarea cosumului excesiv de cafea la persoanele hipertensive.

Într-un studiu efectuat pe 6594 de persoane, cu vârste cuprinse între 32 și 86 de ani a arătat că o cantitate prea mare de cafea are implicații negative asupra metabolismului, eliminând unele dintre beneficiile cunoscute ale cafelei. Bărbații care beau mai mult de 6 cești de cafea pe zi au risc de mortalitate scăzut cu 10%, iar femeile cu 15%, indiferent dacă beau cafea cu cofeină sau defcofeinizată.. Asocieri inverse au fost observate pentru decese datorate bolilor cardiace, bolilor respiratorii, diabetului, dar nu deceselor datorate cancerului.

Un procent de 56,8 consumă zilnic una sau două cafele, ceea ce nu constituie un risc pentru bolile metabolice.

6.3.4. Consumul de alcool

Tabel 33. Prevalența sindromului metabolic în funcție de consumul de alcool

Consumul zilnic de alcool crește riscul de sindrom metabolic de 1,2 ori (RR=1,213, RA=0,046).

Cel mai mare risc de sindrom metabolic îl reprezintă consumul zilnic de combinații (bere+vin+băuturi spirtoase) (RR=1,368, RA=0,079), urmat de consumul zilnic de bere (RR=1,199, RA=0,043).

De asemenea, consumul zilnic de alcool peste 200 ml crește riscul de sindrom metabolic de 1,4 ori (RR=1,361, RA=0,079).

Grafic nr.57. Prevalența sindromului metabolic în funcție de consumul de alcool

Consumul de alcool în cantități moderate este asociat cu un risc mai mic de boli cardiovasculare comparative cu cei ce consumă deloc sau consumatorii cronici.

Consumul crescută de alcool poate provoca hipertrigliceridemie și hipertensiune arterială.

Programul „Evaluarea stării de sănătate” arată că în perioada 2007-2008 s-a consumat alcool în exces la nivel național, preponderent bărbașii din mediul rural. În perioada 2001-2014 în care s-a desfășurat studiul nostru arată un consum zilnic la aproximativ 26,49% din populație. Aproximativ 90% din consumatorii de alcool zilnic consumă peste 200 de ml/zi. Consumul crescut de alcool crește riscul de boli cardiovasculare, hepatice, diabet zaharat tip 2. Acesta este risc și pentru obezitate datorită surplusului caloric. Consumul sunb 200 ml de alcool/zi scade riscul de boli cardiovasculare.

Consumul de alcool în rândul adulților la nivel național este de 14, 4 l pe cap de locuitor pe an, mai scăzut comparativ cu Belarus (17,1), Rusia (15,76), sau Republica Moldova (16,8), dar mai scăzut comparativ cu Ungaria (13,3). Cel mai mare consum îl constatăm la bere 50% comparativ cu vinul 28,9% sau spirtoase 21,1%. Berea se consumă în România aproape la fel ca în Germania, 53,6%, iar vinul se consumă în cantitate mult mai mică comparativ cu Franța 56,4%, sau Italia 65,6%. Băuturile spirtoase se consumă în procent de 21,1 mai puțin decât în Ungaria (34,3), Republica Moldova (64,5) sau Rusia (51).

6.3.5. Fumatul

Tabel 34. Prevalența sindromului metabolic în funcție de fumat

Față de nefumători, riscul de sindrom metabolic este este foarte mic la foști fumători (RR=1,132, RA=0,025), dar de 1,5 ori mai mare la fumători (RR=1,482, RA=0,093) și de 1,6 ori mai mare la fumătorii de peste 20 țigări/zi.

Grafic nr.58. Prevalența sindromului metabolic în funcție de fumat

Studiile arată că fumătorii au niveluri crescute ale lipidelor aterogene, acest obicei favorizând procesele de aterogeneză și complicațiile acestora, constituind risc de apariție a bolilor cardiovasculare și mai ales având risc oncogen.

Asocierea fumatului cu bolile cardiometabolice și oncologice este demonstrată de numeroase studii și metaanalize publicate în literatura medicală. Este dovedit faptul că valorile colesterolului seric total și al trigliceridelor sunt cu +3% respectiv +9,1% mai crescute la fumători, iar HDL-colesterolul este cu -5,7% mai scăzut comparativ cu nefumătorii.

Fumatul este responsabil și de apariția insulino-rezistenței și a obezității abdominale. Deși unele studii arată că IMC-ul fumătorilor este mai mic decât cel al nefumătorilor, prin excesul de cortizol și reducerea testosteronului la bărbați, fumătorii sunt mai predispuși la apariția obezității abdominale comparativ cu nefumătorii.

Studiile arată că riscul de apariție al scăderii toleranței la glucoză este cu 65% mai crescut la fumători, iar riscul apariției diabetului zaharat tip 2 este cu 41% mai crescut comparativ cu nefumătorii.

Riscul este crescut pentru diferite forme de cancer la cei ce fumează (pulmonar, esofagian, laringian, gastric). 80-90% din decesele prin cancer pulmonar și aproximativ 30% din decesele prin cancer în țările în curs de dezvoltare se datorează fumatului.

Renunțarea la fumat este recomandată de toate ghidurile și studiile medicale deoarece crește riscul de deces prematur și diabet zahat. Renunțarea la fumat scade riscul de boli cardiovasculare.

6.3.6. Activitatea fizică

Tabel 35. Prevalența sindromului metabolic în funcție de activitatea fizică

Cea mai mică prevalență a sindromului metabolic s-a întâlnit la subiecții cu efort mare (20,63%). Față de aceștia, riscul de sindrom metabolic este 1,2 ori mare la subiecții care nu fac efort deloc sau ocazional (RR=1,232, RA=0,048).

Grafic nr.59. Prevalența sindromului metabolic în funcție de activitatea fizică

Activitatea fizică este o componentă a modului de viață prosănătate care în populația studiată se menține la majoritatea ei.

Conform unui Eurobarometru desfășurat în anul 2009, pe 27 000 de persoane, a reieșit că 40 % dintre cetățenii UE desfășoară activități sportive cel puțin o dată pe săptămână, iar 65 % practică o formă sau alta de exerciții fizice. În schimb, 25 % sunt aproape complet inactivi.

Bărbații din Uniunea Europeană (UE) desfășoară mai des activități sportive și practică mai des exerciții fizice față de femei.Diferența este îndeosebi mai mare în grupul de vârstă 15-24 de ani.Studiul constată, de asemenea, existența unei corelații între statutul socioeconomic și activitatea fizică.64 % dintre persoanele care au abandonat studiile până la vârsta de 15 ani declară că nu desfășoară niciodată activități sportive, în timp ce acest indicator este de 24 % pentru cei care au abandonat studiile după vârsta de 20 de ani.

Efortul fizic ușor și mediu este mai întâlnit, ne referim aici la plimbare, dans sau grădinărit, un număr mai redus face sport în mod organizat. Un aspect îngrijorător din perspectiva sănătății publice este că 14 % dintre cetățenii UE declară că nu practică niciodată niciun fel de activitate fizică, în timp ce un alt procent de 20 % sunt activi doar „arareori”.

Studiile recente arată că înlocuirea activității fizice cu sedentarismul (petrecerea a mai mult de 2 ore în fața televizorului) crește riscul de decese prin boli cardiovasculare. Decesele de cauză cardiovasculară la persoanele care își petrec mai mult de 4 ore pe zi în fața televizorului/calculatorului, este în proporție de 80.

6.3.7. Stilul de viață

Tabel 36. Prevalența sindromului metabolic în funcție de stilul de viață

Stilul de viață nesănătos crește riscul de sindrom metabolic de 1,5 ori (RR=1,456, RA=0,080).

Grafic nr.60. Prevalența sindromului metabolic în funcție de stilul de viață

Capitolul VII

CONCLUZII

Prevalența obezității a fost de 21,41%, mai mare la femei, diferențe semnificative existând între femei și bărbați din punct de vedere al gradului de obezitate, la femei obezitatea de gr.II și III întâlnindu-se la 10,87%, în timp ce la bărbați procentul este 3,50%.

Obezitatea abdominală a fost prezentă la 48,32% dintre subiecți, fiind semnificativ mai mare la femei decât la bărbați (59,24% vs 34,27%) (p<0,001).

Prevalența dislipidemiei a fost de 54,43%, iar dislipemia mixtă a fost prezentă la 38,23% din populație.

Prevalența hipertensiunii arteriale a fost de 18,96%, nesemnificativ mai mare la femei decât la bărbați (19,02% vs 18,88%).

Prediabetul s-a înregistrat la 3,67% dintre subiecți, procent semnificativ mai mare la bărbați (4,90% vs 2,72%) (p=0,047). Diabetul zaharat a avut o prevalență de 11,62%, nesemnificativ mai mare în rândul bărbaților (13,29% vs 10,33%) (p=0,383).

Riscul de obezitate la populația cu antecedente heredo-colaterale de obezitate este de 2,2 ori mai mare decât la populația fără AHC, riscul fiind mai mare în cazul bărbaților decât al femeilor.

Circumferința abdominală patologică este mai frecventă la femei comparativ cu bărbații.

Riscul de dislipidemie la populația cu antecedente heredo-colaterale de dislipidemie este de 1,3 ori mai mare decât la populația fără AHC, riscul fiind mai mare în cazul femeilor decât în cel al bărbaților.

Riscul de dislipidemie mixtă la populația cu antecedente heredo-colaterale de dislipidemie este de 1,2 ori mai mare decât la populația fără AHC, riscul fiind mai mare în cazul femeilor decât în cel al bărbaților.

Riscul de HTA la populația cu antecedente heredo-colaterale de HTA este de 1,4 ori mai mare decât la populația fără AHC, riscul fiind mai mare în cazul bărbaților decât în cel al femeilor.

Riscul de diabet sau prediabet la populația cu antecedente heredo-colaterale de DZ este de 1,5 ori mai mare decât la populația fără AHC, riscul fiind mai mare în cazul femeilor decât în cel al bărbaților.

Peste 75% dintre subiecți (77,98%) consumă zilnic carne, în proporții aproape egale, slabă și grasă (39,45%, respectiv 38,53%), iar consumul zilnic de grăsimi saturate a fost înregistrat la 41,28% dintre subiecți, mai mult la bărbați (43,36%) decât la femei (39,67%).

O treime dintre subiecți consumă zilnic alimente cu exces de sare, procentul fiind nesemnificativ mai mare la femei decât la bărbați (33,70% vs 32,87%) (p=0,859).

Consumul zilnic de alimente fast-food este redus (5,50%), procentul fiind slab semnificativ mai mare la femei decât la bărbați (7,61% vs 2,80%) (p=0,056).

Consumul zilnic de legume s-a înregsitrat la peste 90% dintre subiecți (93,58%), în procente aproape egale la femei și bărbați, iar consumul zilnic de fructe este de întregistrat la 37,92%. Consumul zilnic de de peste 1500 ml de lichide/apă a fost declarat de 76,76% dintre subiecți, procent slab semnificativ mai mare la bărbați decât la femei (79,02% vs 71,20%) (p=0,054), iar băuturile carbogazoase îndulcite sunt consumate zilnic de 19,57% dintre subiecți, procentul fiind semnificativ mai mare la femei decât la bărbați (22,83% vs 15,38%) (p=0,038).

Cafeaua este consumată zilnic de 67,58% dintre subiecți, în proporții aproape egale de femei și bărbați (67,93% vs 67,13%) (p=0,893). Majoritatea femeilor consumă o ceașcă de cafea zilnic (56,80%), în timp ce bărbații minim 2 cești de cafea (54,17%) (p=0,028).

Consumul zilnic de alcool este declarat de 16,82% dinre subiecți, procentul fiind semnificativ mai mare în rândul bărbaților decât al femeilor (23,08% vs 11,96%) (p=0,008). Consumul de alcool depășește 200 ml zilnic, iar cei mai mulți subiecți preferă combinațiile, adică bere și băuturi spirtoase (43,64%), urmate de băuturile spirtoase (34,55%) și bere (21,83%).

Fumătorii au reprezentat 33,03%, fumatul fiind semnificativ mai frecvent în rândul bărbaților decât al femeilor (44,76% vs 23,91%) (p<0,001). Procentul foștilor fumători este mai mare în rândul bărbaților (12,59% vs 9,79%).

Majoritatea persoanelor depun zilnic un efort fizic mediu (81,86%) și merg pe jos peste 30 minute (90,52%), dar activitățile sportive sunt înregistrate doar la 1,83% dintre subiecți.

Stilul de viață sănătos s-a întâlnit în special la vârste peste 70 ani (43,86%), urmat de grupa de vârstă 51-60 ani (42,37%) și la vârste sub 40 ani (36,28%). Nu există diferențe semnficative între femei și bărbați în ceea ce privește stilul de viață sănătos, cu excepția grupei de vârstă 61-70 ani, unde înregistrăm un procent de doar 16,67% la femei și 47,06% la bărbați (p<0,001)

Stilul de viață, cel puțin în ceea ce privește nutriția, fumatul, consumul de alcool, nu a suferit modificări din perioada 2007-2008 până în perioada 2011-2014

Stilul de viață sănătos este frecvent întâlnit la vârstnici, tinerii sub 40 de ani, consecință a modernizării care ajunge și în mediul rural, au un stil de viață nesănător în procent de 36,28

Alimentele fast-food sunt consumate de nu număr mic de persoane

Legumele sunt consumate zilnic de peste 90% din persoane

Consumul zilnic de fructe este scăzut, întâlnit la doar 40% din persoane

Am constatat un risc crescut pentru sindromul metabolic la persoanele care consumă zilnic alcool, peste 200 ml, mai ales combinații (băuturi spirtoase+bere+ vin)

În rândul persoanelor intervievate s-a înregistrat un procent mare 44,76 de fumători, mai ales în rândul bărbaților

Consumul de apă se încadrează la majoritatea persoanelor în stilul de viață prosănătate

Stilul de viață sănătos s-a înregistrat la 35,47% din populația, procent mai crescut la femei și vârstnici ceea ce arată un risc mai crescut la bărbații tineri pentru sindrom metabolic, obezitate, diabet zaharat tip 2

Riscul de sindrom metabolic este crescut la persoanele cu nutriție nesănătoasă, comparativ cu cei cu o nutriție adecvată

Nu există o diferență între riscul apariției sindromului metabolic la cei cu consum zilnic de fructe față de cei care consumă fructe ocazional

Hidratarea adecvată a organismului scade riscul de sindrom metabolic

Consumul în exces de cafea crește riscul de sindrom metabolic

Riscul de apariție a sindromului metabolic la fumătorii de peste 20 de țigarete pe zi este de 1,6 ori mai mare față de nefumători

Riscul apariției sindromul metabolic este de 1,2 ori mai mare la subiecții sedentari comparativ cu cei ce fac efort mare

Prevalența sindromului metabolic este crescută în rândul femeilor comparativ cu bărbații, atât la persoanele de sex feminin cu antecedente heredocolaterale de sindrom metabolic cât și la cele fără antecedente de acest fel.

Prevalența sindromului metabolic crește începând cu două antecedente heredocolaterale asociate în cazul femeilor și cu trei antecedente heredocolaterale asociate în cazul bărbaților.

Cele cinci criterii asociate ce definesc sindromul metabolic s-au întâlnit la 10,8% din populație

Prevalența sindromului metabolic la populația de naționalitate română și maghiară este aproape identică: 23,86% vs. 23,19% . Prevalența sindromului metabolic la naționalitatea rromă este de 15,63%.

Prevalența sindromului metabolic este scăzută la persoanele de religie ortodoxă comparativ cu alte religii.

Prevalența sindromului metabolic este scăzută la persoanele cu studii superioare și crescută la cei cu studii medii.

În populația luată în studiu se constată o varietate de naționalități și religii, ceea ce presupune obiceiuri, tradiții și mod de viață diferit. Datorită conviețuirii îndelungate, obiceiurile, tradițiile s-au întrepătruns, au devenit aproape comune, astfel încât stilul de viață este asemănător, fără să putem afirma cu certitudine că persoanele de anumită naționalitate sau religie au o nutriție adecvată sau un stil de viață prosănătate.

Capitolul VIII

ROLUL MEDICULUI DE FAMILIE ÎN PROMOVAREA

UNUI STIL DE VIAȚĂ SĂNĂTOS ÎN MEDIUL RURAL

Responsabilitatea și rolul medicului de familie în general, dar mai ales într-o comunitate rurală, aflată la aproximativ 40 de km de o unitate spitalicească sunt foarte importante atât în urmărirea unui tratament deja instituit, cât mai ales în profilaxie, ținând cont de costurile financiare suplimentare pe care un pacient dintr-o zonă rurală îndepărtată le are comparativ cu un pacient din mediul urban, de exemplu, atunci când trebuie să apeleze la tratament specializat. La aceasta se adaugă și faptul că venitul financiar al unui pacient din mediul rural este mai scăzut decât în urban, iar numărul mare al persoanelor inactive economic din diverse motive (vârstă, lipsa locurilor de muncă, lipsa disciplinei muncii) face și mai dificilă deplasarea la medicul specialist.

Ținând cont de faptul că pacientul, de regulă, se adresează medicului specialist atunci când deja boala este instituită, rolul medicului de familie în profilaxie și educație medicală devine prioritar. Prin metodele profilactice pe care le promovează, medicul de familie vine în ajutorul pacientului său, împiedicând sau îndepărtând în timp apariția unor boli sau ale complicațiilor acestora. Totodată preîntâmpină supraaglomerarea unităților specializate, ambulatorii sau spitalicești și așa foarte mult solicitate.

Sindromul metabolic are o importanță atât individuală, cât și populațională, datorită numărului mare de persoane obeze, astfel, prevenția implică strategii individuale și populaționale. În acest context, rolul medicului de familie constă în:

Promovarea unui stil de viață sănătos

Identificarea persoanelor cu obezitate în vederea controlului și tratamentului acesteia

Identificarea și tratarea celorlalți factori de risc: hipertensiunea arterială, dislipidemiile, diabetul zaharat tip 2

Datorită complexității componentelor sindromului metabolic, medicul de familie trebuie să aibă o strânsă colaborare cu medicii specialiști.

Având în vedere că anomaliile care stau la baza sindromului metabolic se datorează în mare parte stilului de viață nesănătos, consider că promovarea unui stil de viață sănătos de către medicul de familie are o mare importanță, știindu-se faptul că optimizarea stilului de viață are rezultate deosebite în profilaxia și tratamentul bolilor metabolice.

Pentru a putea promova un stil de viață sănătos, medicul de familie trebuie să informeze pacientul asupra efectele benefice ale unei alimentații corespunzătoare, activității fizice, importanța unui somn adecvat ca durată și calitate. De asemenea, este necesar ca pacientul să fie informat asupra efectelor nedorite ale fumatului și ale consumului de alcool în exces. În măsura posibilităților, pacienții trebuie ajutați să se adapteze la stresul psihosocial și să se facă eforturi pentru a convinge pacientul să respecte indicațiile medicale atât pe termen scurt, cât și pe termen lung.

Informațiile și sprijinul pe care medicul de familie le oferă pacientului trebuie să se realizeze într-un limbaj simplu, adaptat nivelului educațional al pacientului, astfel încât acesta să înțeleagă riscurile la care se expune printr-un stil de viață nesănătos. Relația medic-pacient trebuie să fie amiabilă, să se ajungă la o interrelație de încredere. În măsura posibilităților, frecvența consultațiilor și timpul acordat pacientului trebuie să fie suficiente.este necesară identificarea aspectelor negative ale stilului de viață, stabilirea priorităților și obiectivelor urmărite.

În cazul în care există obstacole pentru optimizarea stilului de viață, medicul trebuie să le identifice și să își adapteze intervenția astfel încât acestea să poată fi depășite. Astfel, o educație deficitară și un venit economic scăzut face dificilă deprinderea unui stil de viață sănătos. Anumite tradiții și concepte prezente în special în mediul rural, care nu promovează un stil de viață sănătos, sunt de asemenea greu de schimbat, necesită timp, răbdare și o informare sistematică asupra anumitor riscuri. Stresul, izolarea socială sau anumite patologii asociate (depresie, anxietate) de asemenea fac dificilă intervenția medicului în promovarea stilului de viață sănătos. Dacă informațiile oferite de medic sunt insuficiente, neclare sau prea complexe, acesta ar putea înregistra un eșec în promovarea modului de viață sănătos.

Dacă pacientul este convins să devină cooperant, i se va recomanda în primul rând schimbarea stilului alimentar. Pacienții vor fi informați asupra a ceea ce înseamnă o nutriție sănătoasă: alimentele trebuie să fie cât mai variate, în cantitate suficientă pentru a asigura aportul caloric, dar limitată pentru a evita creșterea în greutate. Se va insista asupra celor trei mese regulate pe zi și două gustări, de preferință constând din fructe, iaurt, lactate degresate și evitarea gustărilor sub formă de dulciuri rafinate.

Persdoanele care consumă zilnic carne și în special carne grasă vor fi sfătuite să renunțe la acest obicei. Li se va recomanda să consume de două, maxim trei ori pe săptămână carne albă slabă și ocazional (lunar sau de două-trei ori pe lună) carne roșie sau carne grasă. Carnea poate fi înlocuită cu legume, brânzeturi, iaurt, cereale, paste.

Persoanele care consumă zilnic sau săptămânal grăsimi saturate vor trebui să încerce să se dezobișnuiască și să le înlocuiască cu cele nesaturate, dar și acestea din urmă să fie consumate cu moderație și nu zilnic, ci săptămânal.

Alimentele de tip fast-food vor fi evitate, chiar excluse dacă este posibil. Se recomandă ca alimentele să fie preparate proaspăt, să fie gătite, să se evite semipreparatele.

Promovarea alimentației sănătoase la persoanele obeze

În cazul în care neregulile în modul de nutriție au fost identificate la pacienții obezi, aceștia vor fi convinși asupra beneficiului unei diete hipocalorice, reducerii cantității de alimente, evitarea unei singure mese pe zi (cantitatea de alimente consumate la acea singură masă pe zi va fi fracționată și consumată dimineața, la prânz și seara), cu renunțarea la consumul chips-urilor, sticks-urilor, alunelor, bomboanelor, în general a făinoaselor și dulciurilor rafinate și grăsimilor. Se evită consumul de alcool înaintea meselor pentru a crește apetitul.

Va trebui modificat conceptul rural conform căruia ”dacă ești gras ești sănătos și frumos, doar cei bolnavi sunt slabi” și explicat populației că surplusul ponderal constituie un real pericol pentru sănătate. Persoanele obeze, dacă acceptă, vor fi îndrumate către medicul specialist în boli de nutriție, astfel lucrând în echipă medic de familie – medic specialist în boli de nutriție – pacient, beneficiul pacientului și rezultatul actului medical să fie maxime.

Populația rurală din comuna Curtuișeni va trebui să renunțe, în timp, la tradiția culinară de a prepara alimentele cu multă grăsime animală și vegetală pentru a obține gustul preferat cu care este obișnuită.

Promovarea alimentației sănătoase la persoanele cu dislipidemie

Dacă pacientul are dislipidemie, se impune un regim alimentar hipolipidic. În cazul dislipidemiilor ușoare și medii, acestea ar putea fi corectate doar cu un regim hipolipidic, rămânând la latitudinea medicului asocierea sau nu a unei medicații antilipemice. În cazul dislipidemiilor cu valori foarte crescute ale trigliceridelor și colesterolului seric total, medicația antilipemică este absolut necesară, în asociere cu dieta hipolipidică.

Grăsimile saturate vor fi reduse sau absente în alimentație, fiind înlocuite în măsura posibilităților cu uleiul de măsline sau semințe și cu consumul de pește gras. Se va recomanda consumul de legume, carne slabă, fructe, lactate degresate, cereale integrale.

Promovarea alimentației sănătoase la persoanele cu prediabet și diabet zaharat

Bolnavul cu prediabet sau diabet zaharat va fi convins asupra importanței alimentației în patologia sa. Ca urmare, dieta hipoglucidică și hipolipidică este absolut necesară. Dieta trebuie controlată nu numai calitativ, ci și cantitativ, pentru a se evita surplusul ponderal. Legumele și fructele cu conținut scăzut în glucide, carnea slabă, peștele și lactatele sunt binevenite în dieta diabeticului. Evitarea sau chiar absența dulciurilor, grăsimilor este foarte importantă.

Excesul de sare trebuie de asemenea evitat, mai ales de către persoanele hipertensive. Acestea trebuie să consume alimente proaspăt preparate, fără adaos de sare, și să evite alimentele conservate prin ținerea timp îndelungat în soluții hipersaline. Conservarea alimentelor este de preferat a se face prin congelare. Este de preferat consumul de pâine fără sare și evitarea consumului de mezeluri și brânzeturi sărate.

Alimentele fast-food conțin grăsimi în exces și uneori și sare în exces. Acestea trebuie consumate rar, o dată sau de două ori pe lună sau ocazional, iar persoanele obeze, cei cu dislipidemii, diabet zaharat sau hipertensive să le evite pe cât posibil.

Consumul de legume și fructe trebuie încurajat. Desertul, care cel mai adesea constă în dulciuri, să fie înlocuit cu fructe. Beneficiile unui consum adecvat de fructe și legume se va vedea în timp, prin scăderea riscului cardio-metabolic și oncogen. Legumele, fructele, verdețurile proaspete reglează tranzitul, asigură aportul de vitamine și electroliți. Trebuie promovat consumul legumelor și fructelor zilnic. Prepararea legumelor cu puține grăsimi, evitarea consumului în exces al cartofilor prăjiți este recomandat.

Promovarea consumului de lichide

Pentru o bună hidratare a organismului, este necesar să se consume aproximativ 1500 ml apă pe zi, consum ce poate fi crescut în sezonul cald sau în efortul fizic susținut. Băuturile carbogazoase îndulcite trebuie consumate cu moderație, rar, iar în dieta persoanelor obeze sau diabetice interzise.

Promovarea consumului scăzut de cafea

Un consum de până la 2-3 cești de cafea pe zi este acceptat la persoanele normotensive, dar nu și la cele cu hipertensiune arterială.

Promovarea consumului scăzut de alcool

Consumul de alcool în cantitate mare este o problemă importantă de sănătate. Pacientul trebuie convins să renunțe, este nevoie de suportul familial și al anturajului, iar în unele cazuri de suport specializat. Se acceptă limitarea la aproximativ 100 ml de băuturi spirtoase sau 300 ml vin sau 500 ml bere ocazional sau zilnic. La persoanele obeze se recomandă evitarea alcoolului din cauza surplusului caloric.

Promovarea statutului de nefumător

Fumatul, un obicei extrem de nociv, trebuie combătut cu cea mai mare seriozitate.tinerii vor fi informați asupra efectelor dăunătoare ale fumatului pentru a preveni instalarea obiceiului. Cei care fumează vor fi cu insistență convinși să renunțe și vor fi informați asupra riscului cardio-vascular și de cancer bronhopulmonar.

Promovarea activității fizice

Pacientului i se va explica efectul benefic al activității fizice asupra stării de sănătate. Va fi sfătuit să renunțe la sedentarism, să petreacă mai puțin timp în fața calculatorului sau a televizorului. Va fi ajutat să își organizeze mai bine timpul, astfel încât să aloce zilnic aproximativ 30 de minute unui efort fizic moderat sau crescut. Pentru a obține o complianță ridicată, pe termen lung, din partea pacientului, se vor identifica posibilitățile pe care le are de a practica o activitate fizică agreată sau dorită. Astfel, va fi sfătuit să efectueze zilnic plimbări de cel puțin 30 de minute, să urce sau să coboare scări; dacă starea pacientului permite, se recomandă zilnic sau de 2-3 ori pe săptămână mersul pe jos în pas vioi, săpatul în grădină, dansul, ciclismul sau, dacă există posibilitatea, cel puțin de două ori pe săptămână înotul, un program de fitness, ridicarea de greutăți, tăiatul lemnelor. Pacientul va fi convins asupra faptului că, practicând cu regularitate și timp cât mai îndelungat o activitate fizică, starea sa generală se va ameliora.

Promovarea unui somn eficient și a unei adaptări corespunzătoare la stres

Pentru ca pacientul adult să beneficieze de un somn reconfortant, odihnitor, durata acestuia trebuie să fie de 7-8 ore pe noapte, cu respectarea orelor stabilite de culcare și trezire. Se evită consumarea alimentelor cu aproximativ 4 ore înainte de culcare și mai ales a cafelei și alcoolului. Dacă sunt identificate afecțiuni care determină tulburări de somn, vor fi tratate și monitorizate, apelând și la ajutor specializat și medicamentos. Persoanele obeze vor fi informate și asupra efectului benefic al reducerii greutății corporale asupra somnului.

Pentru o mai bună adaptare la stresul cotidian, trebuie identificați factorii declanșatori, iar dacă este posibil, aceștia vor fi înlăturați; dacă însă acest lucru nu este posibil, pacientul va fi ajutat să aibă o adaptare corespunzătoare la situațiile de stres. Se încearcă implicarea familiei, prietenilor pentru a asigura un suport emoțional optim. Se recomandă practicarea activităților fizice, iar în cazul depresiei, anxietății, consult medical de specialitate și tratament corespunzător, chiar medicamentos.

Bibliografie

1. Hâncu N. Bolile metabolice și nutriționale, delimitări, particularități, importanță. În Diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice. Tratat 1. Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA, Editura Echinox, Cluj Napoca, pag 2-24, 2010.

2. Gaiță D, Hâncu N. (coord). Ghidul ESC de Diabet, Pre-diabet și Boli cardiovasculare elaborat în colaborare cu EASD, Romanian Journal of Cardiology , Vol. 23 , Supplement D, 2013

3. Dorobanțu M, Darabon R, Ghiorghe S, Babeș K, Pop D, Toma D, Vasilescu M, Dobreanu M Tăutu OF. Profile of the Romanian Hypertensive Patient Data from SEPHAR II Study, Romanian Journal of Internal Medicine Nr. 04, 2012

4. Freitas, M.C., Ceschini, F.L., Ramallo, B.T., Resistência à insulin associado à obesidade: efeitos anti-inflamatórios do exercício físico, Revista Brasileira de Ciência e Movimento, Vol. 22, No 3, 2014

5. Pineda, C.A., Síndrome metabólico: definición, historia, criterios, Colombia Medica, vol.39, no.1, July 2013

6. Bala C, Niță C. Etiopatogeneza sindromului metabolic. În Diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice. Tratat 2. Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA, Editura Echinox, Cluj Napoca, pag 475- 494, 2010

7. Phillips, C.M., Tierney, A.C., Perez-Martinez, P., Defoort, C., Blaak, E.E., Gjelstad, I.M.F., Lopez-Miranda, J., Kiec-Klimczak, M., Malczewska-Malec, M., Drevon, C.A., Hall, W., Lovegrove, J.A., Karlstrom, B., Riserus, U., Roche, H.M., Obesity and body fat classification in the metabolic syndrome: Impact on cardiometabolic risk metabotype, Obesity Journal 2013, 21:E154-E161

8. Chopra I, Kamal KM, Candrilli SD, Kanyongo G. Association between obesity and therapeutic goal attainment in patients with concomitant hypertension and dyslipidemia. Europe PubMed Central, Postgraduate Medicine, 126(1): 66-77, 2014

9. Poti, J.M., Duffey, K.J., Popkin, B.M., The association of fast food consumption with poor dietary outcomes and obesity among children: is it the fast food or the remainder of diet?, Am J Clin Nutr January 2014, 99/1/162

10. Ang, M., Linn, T., Comparison of the effects of slowly and rapidly absorbed carbohydrates on postprandial glucose metabolism in type 2 diabetes mellitus patients: a randomized trial, Am J Clin Nutr September 2014, 100/4/1059

11. Rosini, T.C., da Silva, A.S.R., de Moraes, C., Diet-induced obesity: rodent model for the study of obesity-related disorders, Revista da Associação Médica Brasileira (English Edition), Volume 58, Issue 3, May–June 2012, Pages 383–387

12. Fesinmeyer, M.D., North, K.E., Ritchie, M.D., Lim, U., Franceschini, N., Wilkens, L.R., Gross, M.D., Bůžková, P., Glenn, K., Quibrera, P.M., Fernandez-Rhodes, L., Li, Q., Fowke, J.H., Li, R., Carlson, C.S., Prentice, R.L., Kuller, L.H., Manson, J.E., Matise, T.C., Cole, S.A., Chen, C.T.L., Howard, B.V., Kolonel, L.N., Henderson, B.E., Monroe, K.R., Crawford, D.C., Hindorff, L.A., Buyske, S., Haiman, C.A., Le Marchand, L., Peters, U., Genetic risk factors for BMI and obesity in an ethnically diverse population: Results from the population architecture using genomics and epidemiology (PAGE) study, Obesity, Volume 21, Issue 4, pages 835–846, April 2013

Jastreboff, A.M., Sinha, R.S., Lacadie, C., Small, D.M., Sherwin, R.S., Potenza, M.N., Neural Correlates of Stress- and Food Cue–Induced Food Craving in Obesity. Association with insulin levels, Diabetes Care February 2013vol. 36 no. 2 394-402

Sultan, A., Fabre, O., Fédou, C., Lambert, K., Dupuy, A.-M., Cristol, J.-P., Avignon, A., Mercier, J., Bisbal, C., P2110 L’insulinorésistance musculaire précède l’apparition d’une insulinorésistance dans le tissu adipeux: étude chez la femme obèse menopausée, Diabetes et Metabolism, Volume 39, Supplement 1, 26-29 March 2013, Pages A94

Rader DJ, Hobbs HH, Tulburările metabolismului lipoproteic. În Harrison. Endocrinologie Jameson JL, Editura All, pag. 317-341, 2014

Salvadó, L., Barroso, E., Gómez-Foix, A.M., Palomer, X., Michalik, L., Wahli, W., Vázquez-Carrera M., PPARβ/δ prevents endoplasmic reticulum stress-associated inflammation and insulin resistance in skeletal muscle cells through an AMPK-dependent mechanism, Diabetologia. 2014 Oct;57(10):2126-35

Shavonne Ross, J., He, W., Rosen, B., Snider, A.J., Obeid, L.M., Cowart, L.A., Sphingosine Kinase 1 is regulated by PPARα in response to free fatty acids and mediates skeletal muscle IL-6 production and signaling in diet-induced obesity, FASEB J., April 2013, 27 (Meeting Abstract Supplement) 813.18,

Freitas, M.C., Ceschini, F.L., Ramallo, B.T., Resistência à insulin associado à obesidade: efeitos anti-inflamatórios do exercício físico, Revista Brasileira de Ciência e Movimento, Vol. 22, No 3 (2014)

Maher, C.A., Mire, E., Harrington, D.M., Staiano, A.E., Katzmarzyk, P.T., The independent and combined associations of physical activity and sedentary behavior with obesity in adults: NHANES 2003-06, Obesity, Volume 21, Issue 12, pages E730–E737, December 2013

von Bibra, H., Wulf, G., St. John Sutton, M., Pfützner, A., Schuster, T., Heilmeyer, P., Low-carbohydrate/high-protein diet improves diastolic cardiac function and the metabolic syndrome in overweight-obese patients with type 2 diabetes, IJC Metabolic & Endocrine, Volume 2, March 2014, Pages 11–18

Bosse, J.D., Lin, H.Y., Sloan, C., Zhang, Q.-J., Abel, E.D., Pereira, T.J., Dolinsky, V.W., Symons, J.D., Jalili, T., A low-carbohydrate/high-fat diet reduces blood pressure in spontaneously hypertensive rats without deleterious changes in insulin resistance, American Journal of Physiology – Heart and Circulatory Physiology, 15 June 2013Vol. 304, no. 12, H1733-H1742

Garcia-Cardona, M.C., Huang, F., Garcia-Vivas, J.M., López-Camarillo, C., del Rio Navarro, B.E., Navarro Olivos, E., Hong-Chong, E., Bolaños, Jiménez, F., Marchat, L.A., DNA methylation of leptin and adiponectin promoters in children is reduced by the combined presence of obesity and insulin resistance, International Journal of Obesity, 19 February 2014

Gomez-Abellan, P., Gomez-Santos, C., Madrid, J.A., Milagro, F.I., Campion, J., Martinez, J.A., Lujan, J.A., Ordavas, J.M., Garaulet, M., Site-specific circadian expression of leptin and its receptor in human adipose tissue, Nutr Hosp 2011 Nov-Dec;26(6):1394-1401

Popa AR. Sindromul de rezistență la insulină (aspecte teoretice și practice), Editura Didactică și pedagogică, București, 2000

Karpe, F., Dickman, J.R., Frayn, K.N., Fatty Acids, Obesity, and Insulin Resistance: Time for a Reevaluation, Diabetes, October 2011 vol. 60 no. 10 2441-2449

Robinson, J.G., Ballantyne, C.M., Hsueh, W.A., Rosen, J.B., Lin, J., Shah, A.K., Tomassini, J.E., Lowe, R.S., Tershakovec, A.M., Age, abdominal obesity, and baseline high-sensitivity C-reactive protein are associated with low-density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B responses to ezetimibe/simvastatin and atorvastatin in patients with metabolic syndrome, Journal of Clinical Lipidology Volume 7, Issue 4, July–August 2013, Pages 292–303

Bayod, C., Villarroel, M.T., Peréz Lorenz, J.B., Puzo, J., Arteriosclerosis. Factores de riesgo cardiovascular, Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, Volume 11, Issue 40, October 2013, Pages 2383–2395

Perez-Quevedo, R.C., Papel del receptor low-density lipoprotein receptor-related protein 1 (LRP1) en la isquemia y fisiopatologia cardiovascular, teză de doctorat, coordonator dr. Vicenta Llorente Cortez, Universitatea din Barcelona, 2013, pag. 23-50

Yang, H., Li, X., The role of fatty acid metabolism and lipotoxicity in pancreatic â-cell injury: Identification of potential therapeutic targets, Acta Pharmaceutica Sinica B, Volume 2, Issue 4, August 2012, Pages 396–402, Diabetes and Obesity

Eckel RH. Sindromul metabolic. În Harrison. Endocrinologie Jameson JL, Editura All, pag. 253-260, 2014

Hirsch, S., Barrera, G., Leiva, L., de la Maza, M.P., Bunout, D., Variability of glycemic and insulin response to a standard meal, within and between healthy subjects, Nutr Hosp. 2013;28(2):541-544

Tahara, N., Yamagishi, Matsui, T., Takeuchi, M., Nitta, Y., Kodama, N., Mizoguchi, M., Imaizumi, T., Serum Levels of Advanced Glycation End Products (AGEs) are Independent Correlates of Insulin Resistance in Nondiabetic Subjects, Cardiovascular Therapeutics, Volume 30, Issue 1, pages 42–48, February 2012

Juanola-Falgarona, M., Salas-Salvadó, Ibarrola-Jurado, N., Rabassa-Soler, A., Díaz-López, A., Guasch-Ferré, M., Hernández-Alonso, P., Balanza, R., Bulló, M., Effect of the glycemic index of the diet on weight loss, modulation of satiety, inflammation, and other metabolic risk factors: a randomized controlled trial, The American Journal of Clinical Nutrition, June 2014, 100/1/27

Filippone, E.J., Gupta, A., Farber, J.L., Normoglycemic Diabetic Nephropathy: The Role of Insulin Resistance, Case Reports in Nephrology and Urology 2014 May-Aug; 4(2): 137-143

Sexton, D.J., Eustace, J.A., Insulin resistance in primary nephrotic syndrome; is kidney function truly normal?, Pediatric Nephrology, February 2014, Volume 29, Issue 2, pp 321-322

Wang, H., Vascular Endothelial Nitric Oxide, Insulin Signaling and Insulin Transport: A Delicate Balance, Endocrinol Metab Synd 2013, 2:2

Jenkins, N.T., Padilla, J., Martin, J.S., Crissey, J.M., Thyfault, J.P., Rector, R.S., Laughlin, M.H., Differential vasomotor effects of insulin on gastrocnemius and soleus feed arteries in the OLETF rat model: role of endothelin-1, January 1, 2014 Experimental Physiology, 99, 262-271

Mather, K.J., Steinberg, H.O., Baron, A.D., Insulin resistance in the vasculature, J Clin Invest. 2013;123(3):1003–1004

Sanchez, A., Contreras, C., Martinez, P., Muñoz, M., Martinez, A.C., Garcia-Sacristan, A., Hernandez, M., Prieto, D., Endothelin A (ETA) Receptors Are Involved in Augmented Adrenergic Vasoconstriction and Blunted Nitric Oxide-Mediated Relaxation of Penile Arteries from Insulin-Resistant Obese Zucker Rats, The Journal of Sexual Medicine, Volume 11, Issue 6, pages 1463–1474, June 2014

Badimon, L., Vilahur, G., Mecanismos de acción de los diferentes agentes antiplaquetarios. Mechanisms of action of antiplatelet agents, Revista Española de Cardiología Suplementos, Volume 13, Supplement 2, 2013, Pages 8–15

Knowles, J.W., Reaven, G., Hyperuricaemia: the unintended consequence of insulin resistance/compensatory hyperinsulinaemia. Philanthropy gone awry, Journal of Internal Medicine, Volume 276, Issue 2, pages 196–198, August 2014

Manzur, F., Alvear, C., Alayón, A.N., Papel de la proteína c reactiva en las enfermedades cardiovasculares / Role of C-reactive protein in cardiovascular diseases, Rev. colomb. cardiol;18(5):273-278, sept.-oct. 2011

Ying, W., Kanameni, S., Chang, C.-A., Nair, V., Safe, S., Bazer, F.W., Zhou, B., Interferon Tau Alleviates Obesity-Induced Adipose Tissue Inflammation and Insulin Resistance by Regulating Macrophage Polarization, PLoS ONE 9(6): e98835, June 2014

Eguchi, J., Kong, X., Tenta, M., Wang, X., Kang, S., Rosen, E.D., Interferon Regulatory Factor 4 Regulates Obesity-Induced Inflammation Through Regulation of Adipose Tissue Macrophage Polarization, Diabetes October 2013 vol. 62 no. 10 3394-3403

Ge, Q., Maury, E., Rycken, L., Gérard, J., Noël, L., Detry, R., Navez, B., Brichard, S.M., Endocannabinoids regulate adipokine production and the immune balance of omental adipose tissue in human obesity, International Journal of Obesity (2013) 37, 874-880

Labouèbe, G., Liu, S., Dias, C., Zou, H., Wong, J.C.Y., Karunakaran, S., Clee., S.M., Phillips, A.G., Boutrel, B., Borgland, S.L., Insulin induces long-term depression of ventral tegmental area dopamine neurons via Endocannabinoids, Nature Neuroscience 16, 300–308 (2013)

Grassi, G., Seravalle, G., Brambilla, G., Buzzi, S., Volpe, M., Cesana, F., Dell’Oro, R., Mancia, G., Regional differences in sympathetic activation in lean and obese normotensive individuals with obstructive sleep apnoea, Journal of Hypertension, February 2014, Volume 32, Issue 2, pp 383-388

Huby, A.C., De Chantemele, E.B., Leptin induced hypertension is independent of the sympathetic nervous system in obese female agouti mice (680.12), The FASEB Journal (The Journal of the Federation of American Societies for Experimental Biology), vol.28, no.1, Supplement 680.12

Lambert, E.A., Rice, T., Eikelis, N., Straznicky, N.E., Lambert, G.W., Head, G.A., Hensman, C., Schlaich, M.P., Dixon, J.B., Sympathetic Activity and Markers of Cardiovascular Risk in Nondiabetic Severely Obese Patients: The Effect of the Initial 10% Weight Loss, American Journal of Hypertension, 2014

Holt Piron G. Factorii de risc cardiovascular și cardiopatia ischemică, Editura Universității din Oradea, 2010

Mitu F, Roca M, Roca IC. Fumatul și riscul cardiovascular. În Progrese în cardiologie 2011, Deleanu D, Editura Media Med Publicis, pag. 125-146, 2011

Kumar, J., Epidemiology of hypertension, Clinical Queries: Nephrology, volume 2, issue 2, April-June 2013, pages 56-61

de la Serna, F., Novedades en el sistema renina-angiotensina, Insuficiencia cardiac, vol. 9, no.1, 2014: 16-24

Kelly, A.S., Dengel, D.R., Hodges, J., Zhang, L., Moran, A., Chow, L., Sinaiko, A.R., Steinberger, J., The relative contributions of the abdominal visceral and subcutaneous fat depots to cardiometabolic risk in youth, Clinical Obesity, Volume 4, Issue 2, pages 101–107, April 2014

Lambert, E.A., Rice, T., Eikelis, N., Straznicky, N.E., Lambert, G.W., Head, G.A., Hensman, C., Schlaich, M.P., Dixon, J.B., Sympathetic Activity and Markers of Cardiovascular Risk in Nondiabetic Severely Obese Patients: The Effect of the Initial 10% Weight Loss, American Journal of Hypertension, 2014

Ebbert, J.O., Jensen, M.D., Fat Depots, Free Fatty Acids, and Dyslipidemia, Nutrients 2013, 5, 498-508

van Nielen, M., Feskens, E.J., Rietman, A., Siebelink, E., Mensink, M., Partly replacing meat protein with soy protein alters insulin resistance and blood lipids in postmenopausal women with abdominal obesity, J Nutr. 2014 Sep;144(9):1423-9

Sitar-Tăut A, Pop D, Zdrenghea D, Mitu F. Particularități ale factorilor de risc cardiovascular la femei. În Progrese în cardiologie 2011, Deleanu D, Editura Media Med Publicis, pag. 162-176, 2011

Lin, S.X., Berlin, I., Younge, R., Jin, Z., Sibley, C.T., Schreiner, P., Szklo, M., Bertoni, A.G., Does Elevated Plasma Triglyceride Level Independently Predict Impaired Fasting Glucose? The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), Diabetes Care February 2013vol. 36 no. 2 342-347

Salazar, M.R., Carbajal, H.A., Espeche, W.E., Leiva Sisnieguez, C.E., Balbin, E., Dulbecco, C.A., Aizpurúa, M., Marillet, A.G., Reaven, G.M., Relation Among the Plasma Triglyceride/High-Density Lipoprotein Cholesterol Concentration Ratio, Insulin Resistance, and Associated Cardio-Metabolic Risk Factors in Men and Women, The American Journal of Cardiology, Volume 109, Issue 12, 15 June 2012, Pages 1749–1753

Jens, J., Obesity, insulin, and hypertension: why outliers count, Journal of Hypertension: April 2014 – Volume 32 – Issue 4 – p 740-741

Dimitriu AG, Dimitriu L. Factori de risc cardiovascular la copil și adolescent. Implicații în patologia adultului. În Progrese în cardiologie 2011, Deleanu D, Editura Media Med Publicis, pag. 205-228, 2011

Clapauch, R., Mourão A.F., Mecenas, A.S., Maranhão, P.A., Rossini, A., Bouskela, E., Endothelial Function and Insulin Resistance in Early Postmenopausal Women with Cardiovascular Risk Factors: Importance of ESR1 and NOS3 Polymorphisms, PLoS ONE 9(7): e103444, July 2014

Usha, SMR C.N., Shetty, H.V.R.R., A study of the components of metabolic syndrome in young adults, Biomedical Research 2014; 25 (1): 45-50

Landsberg, L., Arrone, L.J., Beilin, L.J., Burke, V., Igel, L.I., Lloyd-Jones, D., Sowers, J., Obesity-related hypertension: Pathogenesis, cardiovascular risk, and treatment – A position paper of the The Obesity Society and the American Society of Hypertension, Obesity, Volume 21, Issue 1, pages 8-24, January 2013

Mulvey, C.K., McNeill, A.M., Girman, C.J., Churchill, T.W., Terembula, K., Ferguson, J.F., Shah, R., Mehta, N.N., Qasim, A.N., Rickels, M.R., Reilly, M.P., Differential Associations of Oral Glucose Tolerance Test–Derived Measures of Insulin Sensitivity and Pancreatic β-Cell Function With Coronary Artery Calcification and Microalbuminuria in Type 2 Diabetes, Diabetes Care January 2014 vol. 37 no. 1 124-133

Morales-Villegas, E., Dyslipidemia, Hypertension and Diabetes Metaflammation: A Unique Mechanism for 3 Risk Factors, Current Hypertension Reviews, Volume 9, Number 4, November 2013, pp. 278-296(19)

Zhu X, Walton RG, Tian L, Luo N, Ho SR, Fu Y, Garvey WT. Prostaglandin A2 enhances cellular insulin sensitivity via a mechanism that involves the orphan nuclear receptor NR4A3, Horm Metab Res. 2013 Mar;45(3):213-20. doi: 10.1055/s-0032-1327619. Epub 2012 Oct 26.

Pfützner A, Forst T. Elevated Intact Proinsulin Levels Are Indicative of Beta-Cell Dysfunction, Insulin Resistance, and Cardiovascular Risk: Impact of the Antidiabetic Agent Pioglitazone, Journal of diabetes science and technology, 2011 May; 5(3): 784–793

Desmetz, C., Guzman, C., Lajoix, A., Rugale, C., Jover, B., PO5 Réponse immuno-inflammatoire cardiaque et effet bénéfique de la restriction sodée dans l’insulinorésistance avec hypertension chez le rat, Diabetes et Metabolism, Volume 40, Supplement 1, March 2014, Pages A22

Taverne, F., Richard, C., Couture, P., Lamarche, B., Abdominal obesity, insulin resistance, metabolic syndrome and cholesterol homeostasis, PharmaNutrition, Volume 1, Issue 4, October 2013, Pages 130–136

Lucassen, E.A., Cizza, G., The Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis, Obesity and Chronic Stress Exposure: Sleep and the HPA Axis in Obesity, Current Obesity reports, December 2012, Volume 1, Issue 4, pp 208-215

Lent, M.R., Eichen, D.M., Goldbacher, E., Wadden, T.A., Foster, G.D., Relationship of food addiction to weight loss and attrition during obesity treatment, Obesity, Volume 22, Issue 1, pages 52–55, January 2014

Teske JA, Billington CJ, Kotz CM. Mechanisms underlying obesity resistance associated with high spontaneous physical activity, Neuroscience. 2014 Jan 3;256:91-100. doi: 10.1016/j.neuroscience.2013.10.028. Epub 2013 Oct 22.

Corbould, A., Bhathal, P.S., Dixon, J.B., O’Brien, P.E., Interrelationships of serum androgens, omental adipose tissue metabolism, and nonalcoholic fatty liver disease in obese premenopausal women, Metab Syndr Relat Disord. 2014 Aug;12(6):311-9

Știrban A. Bazele metabolice ale aterogenezei. În Diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice. Tratat 2. Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA, Editura Echinox, Cluj Napoca, pag 571- 594, 2010

Niță C, Hâncu N. Nozologie, taxonomie, istoric, importanța actuală: dislipidemiile o problemă de sănătate publică. În Diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice. Tratat 2. Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA, Editura Echinox, Cluj Napoca, pag 232- 250, 2010

Franks P, Winters PC, Tancredi DJ, Fiscella KA, Do changes in traditional coronary heart disease risk factors over time explain the association between socio-economic status and coronary heart disease?, BMC Cardiovascular Disorders 2011, 11:28  doi:10.1186/1471-2261-11-28

Bala C. Etiopatogeneza, fiziopatologia, morfopatologia obezității. . În Diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice. Tratat 2. Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA, Editura Echinox, Cluj Napoca, pag 25- 76, 2010

Niță C, Rusu A, Hâncu N. Sindromul metabolic. În Tratat român de boli metabolice 2. Șerban V. Editura BrumaR, Timișoara, pag. 461-478, 2011

Hâncu N., Rusu A., Bala C. Stilul de viață și bolile metabolice. În Diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice. Tratat 1. Hâncu N, Roman G., Vereșiu IA, Editura Echinox, Cluj Napoca, pag 152- 202, 2010

Krause M, Rodrigues-Krause J, O'Hagan C, Medlow P, Davison G, Susta D, Boreham C, Newsholme P, O'Donnell M, Murphy C, De Vito G. The effects of aerobic exercise training at two different intensities in obesity and type 2 diabetes: implications for oxidative stress, low-grade inflammation and nitric oxide production, Eur J Appl Physiol. 2014 Feb;114(2):251-60, 2014

Roman G, Hâncu N. Mangementul clinic al controlului ponderal. În Diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice. Tratat 2. Hâncu N, Roman G., Vereșiu IA, Editura Echinox, Cluj Napoca, pag 158- 192, 2010

Virdis, A., Duranti, E., Rossi, C., Dell’Agnello, U., Santini, E., Anselmino, M., Chiarugi, M., Taddei, S., Solini, A., Tumour necrosis factor-alpha participates on the endothelin-1/nitric oxide imbalance in small arteries from obese patients: role of perivascular adipose tissue, European Heart Journal, February 2014

Powers AC. Diabet zaharat. În Harrison. Endocrinologie Jameson JL, Editura All, pag. 261-307, 2014

Mureșan A, Șerban V, Diaconu L. Pancreasul: modificări morfopatologice în diabetul zaharat. În Tratat român de boli metabolice 1. Editura BrumaR, Timișoara, pag. 133-142, 2010

Guja C. Factorul genetic în diabetul zaharat tip 1. În Tratat român de boli metabolice1. Șerban V. Editura BrumaR, Timișoara, pag. 149-158, 2010

Vlad A. Autoimunitatea în diabetul zaharat tip 1. În Tratat român de boli metabolice1. Șerban V. Editura BrumaR, Timișoara, pag. 159-168, 2010

Guja C. Predispoziția genetică în diabetul zaharat tip 2. În Tratat român de boli metabolice1. Șerban V. Editura BrumaR, Timișoara, pag. 179-184, 2010

Vlad A. Anomaliile secreției de insulină în diabetul zaharat tip 2. În Tratat român de boli metabolice1. Șerban V. Editura BrumaR, Timișoara, pag. 185-188, 2010

Șerban V, Roșu M. Rolul insulinorezistenței în diabetul zaharat tip 2. În Tratat român de boli metabolice1. Șerban V. Editura BrumaR, Timișoara, pag. 189-198, 2010

Timar R, Șerban V. Rolul obezității și al stilului de viață în diabetul zaharat tip 2. . În Tratat român de boli metabolice1. Șerban V. Editura BrumaR, Timișoara, pag. 199-212, 2010

Timar R, Diaconu L. Diagnosticul diabetului zaharat. În Tratat român de boli metabolice1. Șerban V. Editura BrumaR, Timișoara, pag. 219-228, 2010

Dinu FC, Moța M. Glucotoxicitatea și lipotoxicitatea. În Tratat român de boli metabolice1. Șerban V. Editura BrumaR, Timișoara, pag. 213-218, 2010

Meyer, L.K., Ciaraldi, T.P., Phillips, S.A., Adipose tissue depot and cell size dependency of adiponectin synthesis and secretion in human obesity, Adipocyte, oct 1, 2013; 2(4): 217-226

Mahadik, S.R., Lele, R.D., Mehtalia, S.D., Deo, S.S., Parikh, V., Regulation of Adiponectin Secretion in Human Subcutaneous and Omental Adipose Tissue : Effects of Pioglitazone and Endothelin-1 : A Pilot Study, JAPI, April 2013, vol.61, pages 244-248

Wei, Z., Peterson, J.M., Lei, X., Cebotaru, L., Wolfgang, M.J., Baldeviano, G.C., Wong, G.W., C1q/TNF-related Protein-12 (CTRP12), a Novel Adipokine That Improves Insulin Sensitivity and Glycemic Control in Mouse Models of Obesity and Diabetes, March 23, 2012, The Journal of Biological Chemistry, 287,10301-10315

Gaiță D, Hâncu N (coord). Prevenția bolilor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat. În Ghidul ESC de Diabet, Pre-diabet și Boli cardiovasculare elaborat în colaborare cu EASD, Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23 Supplement D, 2013

Botea V, Șerban V. Epidemiologia diabetului zaharat. . În Tratat român de boli metabolice1. Șerban V. Editura BrumaR, Timișoara, pag. 79-86, 2010

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Sixth edition. Accesat în 17 aprilie 2015 la

http://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf, 2013

Moța M, Moța E, Popa S. et al. The national study on the prevalence of diabetes mellitus, prediabetes, overweight, obesity, dyslipidemia, hyperuricemia and chronic kidney disease in Romania – final results. Acta Diabetologica Romana, Vol 40, Editura ILEX, București, 24-26, 2014 (Abstract)

Rajdeep D. Diabetes mellitus and Ramadan. A narrative review of literature. Italian Journal of Public Health – Year 9, Volume 8, Number 3, 2011

Timar R. Obezitate: definiție, epidemiologie, clasificare. În Tratat român de boli metabolice 2. Șerban V. Editura BrumaR, Timișoara, pag. 325-338, 2011

Coculescu M, Mocanu V, Gheorghiu ML. Etiopatogenia obezității. În Tratat român de boli metabolice 2. Șerban V. Editura BrumaR, Timișoara, pag. 339-362, 2011

[1] Phillips CM, Tierney AC, Perez-Martinez P et al. Obesity and body fat classification in the metabolic syndrome: Impact on cardiometabolic risk metabotype. Obesity (Silver Spring) 21: E154-E161, 2013.

[2] Bala C. Complicațiile obezității. În Șerban V. Tratat român de boli metabolice, vol. 2, p.379-86, Editura BrumaR, Timișoara, 2011

[3] Arnold AC, Diz DI. Endogenous leptin contributes to baroreflex suppression within the solitary tract nucleus of aged rats. Am J Physiol Heart Circ Physiol 307: H1539-H1546, 2014.

[4] Baggio LL, Drucker DJ. Glucagon-like peptide-1 receptors in the brain: controlling food intake and body weight. J Clin Invest 124: 4223-4226, 2014.

[5] Coculescu M, Mocanu V, Gheorghiu ML. Etiopatogenia obezității. În Șerban V. Tratat român de boli metabolice, vol. 2, p.339-363, Editura BrumaR, Timișoara, 2011.

[6] Shohamy D, Wimmer GE. Dopamine and the cost of aging. Nat Neurosci. 16: 519-521, 2013.

[7] Ge Q, Maury E, Rycken L et al. Endocannabinoids regulate adipokine production and the immune balance of omental adipose tissue in human obesity. Int J Obes (Lond) 37: 874-880, 2013.

[8] Labouèbe G, Liu S, Dias C et al. Insulin induces long-term depression of ventral tegmental area dopamine neurons via Endocannabinoids. Nat Neurosci.16: 300–308, 2013.

[9] Laque A, Zhang Y, Gettys S et al. Leptin receptor neurons in the mouse hypothalamus are colocalized with the neuropeptide galanin and mediate anorexigenic leptin action. Am J Physiol Endocrinol Metab 304: E999-E1011, 2013.

[10] Lee SJ, Verma S, Simonds SE et al. Leptin stimulates neuropeptide Y and cocaine amphetamine-regulated transcript co-expressing neuronal activity in the dorsomedial hypothalamus in diet-induced obese mice. J Neurosci 33: 15306-15317, 2013. 

[11] Pandit R, Luijendijk MM, Vanderschuren LJMJ, la Fleur SE, Adan RAH. Limbic substrates of the effects of neuropeptide Y on intake of and motivation for palatable food. Obesity (Silver Spring) 22: 1216-1219, 2014.

[12] Hilzendeger AM, Morgan DA, Brooks L et al. A brain leptin-renin angiotensin system interaction in the regulation of sympathetic nerve activity. Am J Physiol Heart Circ Physiol 303: H197-H206, 2012.

[13] Patarrão RS, Lautt WW, Macedo PM. Assessment of methods and indexes of insulin sensitivity. Rev Port Endocrinol Diabetes Metab 09: 65-73, 2014.

[14] de Luis D, Gonzales Sagrado M, Aller R, Izaola O, Conde R. Influence of G1359A polymorphism of the cannabinoid receptor gene on anthropometric parameters and insulin resistance in women with obesity. Metabolism 60: 272-276, 2011.

[15] Sundell J, Raitakari OT, Viikari J, Kantola I, Nuutila P, Knuuti J. Both BMI and waist circumference are associated with coronary vasoreactivity in overweight and obese men. Obes Facts 5: 693–699, 2012.

[16] Meyer LK, Ciaraldi TP, Henry RR, Wittgrove AC, Phillips SA.. Adipose tissue depot and cell size dependency of adiponectin synthesis and secretion in human obesity. Adipocyte 2: 217-226, 2013.

[17] Sultan A, Fabre O, Fédou, C et al. P2110 L’insulinorésistance musculaire précède l’apparition d’une insulinorésistance dans le tissu adipeux: étude chez la femme obèse menopause. Diabet Metab 39: A94, 2013 (Abstract)

[18] Bala C. Etiopatogeneza, fiziopatologia, morfopatologia obezității. În Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA. Diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice, Tratat 2, p. 25-76, Editura Echinox, Cluj Napoca, 2010.

[19] Hazlehurst JM, Gathercole LL, Nasiri M et al. Glucocorticoids fail to cause insulin resistance in human subcutaneous adipose tissue in vivo. J Clin Endocrinol Metab 98: 1631-1640, 2013.

[20] Guillemette L, Lacroix M, Battista MC et al. TNFα dynamics during the oral glucose tolerance test vary according to the level of insulin resistance in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab 99: 1862-1869, 2014.

[21] Jialal I, Devaraj S, Kaur H, Adams-Huet B, Bremer AA. Increased chemerin and decreased omentin-1 in both adipose tissue and plasma in nascent metabolic syndrome. J Clin Endocrinol Metab 98: E514-E517, 2013.

[22] Lin SX, Berlin I, Younge R et al. Does elevated plasma triglyceride level independently predict impaired fasting glucose? The multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA). Diabetes Care 36: 342-347, 2013.

[23] Robinson JG, Ballantyne CM, Hsueh WA et al. Age, abdominal obesity, and baseline high-sensitivity C-reactive protein are associated with low-density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B responses to ezetimibe/simvastatin and atorvastatin in patients with metabolic syndrome. J Clin Lipidol 7: 292–303, 2013.

[24] Taverne F, Richard C, Couture P, Lamarche B. Abdominal obesity, insulin resistance, metabolic syndrome and cholesterol homeostasis. PharmaNutrition 1: 130–136, 2013.

[25] Salazar MR, Carbajal HA, Espeche WE et al. Relation among the plasma triglyceride/high-density lipoprotein cholesterol concentration ratio, insulin resistance, and associated cardio-metabolic risk factors in men and women. Am J Cardiol 109: 1749–1753, 2012.

[26] Maher CA, Mire E, Harrington DM, Staiano AE, Katzmarzyk PT. The independent and combined associations of physical activity and sedentary behavior with obesity in adults: NHANES 2003-06. Obesity 21: E730–E737, 2013.

[27] Karpe F, Dickman JR, Frayn KN. Fatty acids, obesity, and insulin resistance: time for a reevaluation. Diabetes 60: 2441-2449, 2011.

[28] Bala C., Niță C. Etiopatogeneza sindromului metabolic. În Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA. Diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice, Tratat 2, p. 475-94, Editura Echinox, Cluj Napoca, 2010.

[29] Bojic LA, Burke AC, Chhoker SS et al. Peroxisome proliferator–activated receptor δ agonist GW1516 attenuates diet-induced aortic inflammation, insulin resistance, and atherosclerosis in low-density lipoprotein receptor knockout mice. Arterioscler Thromb Vasc Biol 34: 52-60, 2014.

[30] Mauer J, Chaurasia B, Goldau J et al. Signaling by IL-6 promotes alternative activation of macrophages to limit endotoxemia and obesity-associated resistance to insulin. Nat Immunol 15: 423–430, 2014.

[31] Scheele C, Nielsen S, Kelly M et al. Satellite cells derived from obese humans with type 2 diabetes and differentiated into myocytes in vitro exhibit abnormal response to IL-6. PLoS ONE 7: e39657, 2012.

[32] da Cunha NV, Pinge-Filho P, Panis C et al. Decreased endothelial nitric oxide, systemic oxidative stress, and increased sympathetic modulation contribute to hypertension in obese rats. Am J Physiol Heart Circ Physiol 306: H1472-H1480, 2014.

[33] Toda N, Okamura T. Obesity impairs vasodilatation and blood flow increase mediated by endothelial nitric oxide: An overview. J Clin Pharmacol 53: 1228–1239, 2013