FACTORI DE PROGNOSTIC ÎN TUMORILE OSOASE MALIGNE LA COPIL Conducător Științific CONF. DR. ARGHIRESCU SMARANDA T i m i ș o a r a 2 0 1 6 II CUPRINS… [600291]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„VICTOR BABEȘ” DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
Departamentul de Pediatrie
Disciplina Pediatrie III

DORIS E. REIMER

LUCRARE DE LICENȚĂ

Conducător Științific
CONF. DR. ARGHIRESCU SMARANDA

T i m i ș o a r a
2 0 1 6

I
UMFVBT

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
Departamentul de Pediatrie
Disciplina Pediatrie III

DORIS E. REIMER

LUCRARE DE LICENȚĂ

FACTORI DE PROGNOSTIC ÎN TUMORILE OSOASE MALIGNE LA COPIL

Conducător Științific
CONF. DR. ARGHIRESCU SMARANDA

T i m i ș o a r a
2 0 1 6

II
CUPRINS

INTROD UCERE…………………………………………………………….1

PARTEA GENERALĂ ……………………………………………………..2

I.OSTEOSARCOMUL ………………………………………………………… ….2
I.1.Definiție…… ……………………………………………………………………… …..2
I.2.Epidemiologi e…………………………………………………………………….… …2
I.3.Localizare ……………………………………………………………………………. ..4
I.4.Simptomatolog ie……………………………………………………………………… .4
I.5.Factori de risc ………………………………………………………………………… ..5
I.6.Diagnostic pozitiv și di ferențial…………………………………………………… …..7
I.7.Tratament, prognostic și urmărire……………………… …………………… …… ….11

II.SARCOMUL EWING ……………………………………………………..14
II.1.Definiție…… …………………………………………………………………………14
II.2.Epidemiologi e…………………………………………………………………….….14
II.3.Localizare ………………………………………………………………………….…15
II.4.Simptomatolog ie……………………………………………………………………..15
II.5.F actori de risc …………………………………………………………………………16
II.6.Diagnostic pozitiv și dife rențial………………………………………………………16
II.7.Tratament, prognostic și urmărire……………………………………………………18

PARTEA SPECIALĂ ………………………………………………………20

I.SCOP ȘI OBIECTIVE …………………………………… ……………… .…….20

II.MATERIAL ȘI METODĂ ……………………………………………………..20
II.1.Constituirea loturilor de studiu pentru Osteosarcom și sarc om Ewing……………… …..20
II.1.1. Criterii de includere………………………………………………………… ……………………. ……20
II.1.2. Criterii de excludere……………………………………………………….. ……………………… ….21
II.2. Analiza fișelor pacienților (studiu retrospectiv)…………………………………… ..21
II.3. Analiza statistică a dat elor………………………………………………………….. .21

III.REZULTATE ……………………………………………………… .……… …21
III.1.Incidența bolii ……………………………………………………………… .…… ….21
III.2.Distribuția pe sexe …………………………………………………………… ………….. ………….. …..21
III.3.Distribuția pe grupe de vârstă …………………………………………………… ….22
III.4.Mediul de prove niență…………………………………………………………… …23
III.5.Localizarea tumorii primare………………………………………………………. …24

III
III.6.Perioada debut – diagnostic………………………………………………………. ..27
III.7.Volumul tumoral…… ……………………………………………………………. …27
III.8.Existența metastazelor la debut…………………………………………… ………. ……………. ….28
III.9.Semne și simptome la debut…………………………………………………….. ….29
III.10.Diagnos tic histopatologic și stadializare………………………………………… ..31
III.11.Tipul de intervenție chir urgicală………………………………………………… ..33
III.12.Chimioterapi a…………………………………………………………………… …35
III.13.Radioterapia aplicată… ………………………………………………………… ….38
III.14.Complicații ale tratam entului…………………………………………………… …39
III.15.Frecvența recid ivelor………………………………………………………………41
III.16.Prezența metastazelor la distanță și a mali gnităților secundare……………………42
III.17.Rata de supraviețuir e…………………………………………………………… ….43

IV.CON CLUZII…………………………………………………………….48

V.PROPUNERI DE ÎMB UNĂTĂȚIRE A PROGNOSTICULUI…………49

BIBLI OGRAFIE……………………………………………………………50

ANE XE……………………………………………………………………..53

IV

LISTA DE ABREVIERI ȘI SIMBOLURI

CT – Computer Tomograf
FA – Fosfataza alcalină
Gy – Gray (unitatea de măsură pentru doza absorbită în radioterapie)
LDH – Lactatdehidrogenaza
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
PET-CT – Tomografie prin emisie de pozitroni
RMN – Rezonanță magnetică nucleară
SEER – National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and End Results
VSH – Viteza de sedimentare a hematiilor

V

Mulț umesc d oamnei Conf. Univ. Dr. Arghirescu Smaranda
pentru sprijinul acordat în studiul tu morilor osoase maligne la
copil și pentru coordonarea lucrării mele de licență.

1
INTRODUCERE

În urma stagiilor efectuate pe secția de Oncohematologie a Spitalului de Urgență
pentru Copii “Louis Țurcanu” în cadrul programei universitare am rămas impresionată de
incidența cazurilor de copii cu cancer, motiv pentru care am decis a efectua ulterior
voluntar iat pe această secție. Astfel, am observat o incidență crescută în raport cu
așteptările mele a tumorilor osoase maligne și am fost intrigată de rata de supraviețuire
scăzută a acestor pacienți, motiv pentru care am decis a aborda această temă în redactare a
lucrării mele de licență.
În fapt, această patologie este foarte actuală în ceea ce privește studiile ce se
realizează, în special pentru determinarea factorilor de risc ce duc la apariția bolii și a celor
ce înrăutățesc prognosticul celor deja diagnost icați cu acest tip de neoplazie. În România,
incidența tumorilor osoase maligne variază între 1.5 și 2.5 cazuri/100.000 de copii, iar
majoritatea acestor tumori sunt osteosarcom sau sarcom Ewing – 76% din cazuri (7).
Anual,un număr de 37 copii și adolescen ți sunt afectați în România de această boală (9).
Având în vedere aceste fapte, scopul meu a fost să urmăresc ce factori de risc
determină un prognostic mai slab al pacienților cu tumori osoase maligne (osteosarcom și
sarcom Ewing) și care ar putea fi meto dele de a împiedica participarea acestor factori la
prognosticul acestor copii, în vederea îmbunătățirii prognosticului.
Demn de menționat este faptul că în ciuda eforturilor depuse de personalul medical și a
respectării unor terapii standardizate multimod ale,conform protocoalelor internaționale,
rata de supraviețuire a pacienților pediatrici cu tumori osoase maligne internați în Spitalul
de Urgență pentru Copii “Louis Țurcanu” stagnează în ultimii ani, precum la nivel
național, unde supraviețuirea este de aproximativ 70% (7). Spre exemplu, de la momentul
introducerii chimioterapiei asociate cu radioterapia pentru tratamentul sarcomului Ewing,
în anii 1960, nu s -a mai observat o creștere a ratei de supraviețuire, înaintea acestui an rata
de supraviețuire a p acienților cu sarcom Ewing fiind de 10% (25). Acest fapt este cu atât
mai semnificativ cu cât procentul de pacienți cu sarcom Ewing dintre cei ce s -au prezentat
la spital cu tumori osoase a fost de 41%, în timp ce în literatura românească se
consemnează o frecvență de 16% a acestei tumori în rândul tumorilor osoase maligne la
copil (9).

2

PARTEA GENERALĂ

I.OSTEOSARCOMUL
I.1.DEFINIȚIE
Tumorile osoase maligne primare sunt rare , reprezentând mai putin de 0,2% din
tumorile maligne înregistrate in baza de date EUROCARE. Cel mai adesea, acestea sunt
tumori secundare, metastaze provenite de la neoplaziile de sân, pulmonare sau de prostată.
Situația aceasta este însă intâlnită la vârsta adultă, în timp ce osteosarcomul și sarcomul
Ewing sunt apanajul copiilor și adolescenților; acestea reprezintă sarcoame ale osului, care,
alături de condrosarcoame, alcatuiesc o categorie de tumori care, deși rare, însumează 20%
din totalitatea malignităților osoase(1).
Osteosarcomul sau sarcomul osteogenic este cea mai frecve ntă formă de tumoră
osoasă malignă primitivă (excluzând mielomul multiplu) și provine din divizarea aberantă
a celulelor osoase imature, osteoblastele, cu rol în formarea de țesut osteoid. Astfel, deși și
alte tipuri celulare pot fi prezente, marca histolo gică a acestuia e reprezentată de țesutul
osteoid malign.

I.2.EPIDEMIOLOGIE
Osteosarcomul reprezintă aproximativ 2% din malignitățile copilului, apărând în
special între vârstele 10 și 20 de ani – 75% apar înaintea vârstei de 20 de ani, iar pentru a
acope ri o categorie mai largă de vârstă cu incidență maximă, putem lărgi intervalul la 10 –
30 de ani. Cu toate astea, osteosarcomul poate apărea la orice vârstă – doar 10% din cazuri
apar la persoane de peste 60 de ani. Vârsta medie de diagnostic este de 16 ani( 4).
”Preferința” acestui tip de neoplasm de a apărea preponderent la copii și adolescenți
este explicată prin faptul că aceștia au o rată rapidă de dezvoltare scheletală, prin depunere
de material osteoid, astfel că un copil aflat în puseu de creștere are un risc mai înalt de
apariție a neoplaziei. Acest lucru explică și situarea preponderentă a tumorii la nivelul
extremităților distale ale oaselor(5). În timpul dezvoltării osoase, la nivelul osteoblastelor

3
apar erori in structura ADN -ului care duc la depu nerea unui material osteoid malign la
nivelul centrelor de creștere osoasă, atât de active de -a lungul pubertății.
În Statele Unite ale Americii, 0,2% din totalitatea cancerelor diagnosticate sunt
tumori osoase maligne,acestea reprezentând 10% din malignit ățile copilului și ale
adolescentului. În fiecare an sunt descoperite aproximativ 800 de cazuri noi de
osteosarcom, dintre care 400 apar la copii și adolescenți(6). Incidența osteosarcomului este
de 4,8 per milion pe an, cu un vârf în a doua decadă de viaț ă(7), în intervalul de vârstă 15 –
19 ani, interval în care incidența este de 8 -11 per milion pe an și în care osteosarcomul
reprezintă mai mult de 10% din toate tumorile solide(8).
În fond, putem vorbi despre existența unui osteosarcom primar sau a unui
osteosarcom secundar, în funcție de perioada de apariție, aceasta fiind corelată cu
preexistența unor condiții favorizante. Astfel, există și un al doilea vârf de incidență
crescută: în a șasea decadă, sau chiar mai târziu, de obicei în urma degenerării malig ne a
unei boli Paget, în urma unor infarcte osoase extinse, post -radioterapie sau pe fondul unui
osteocondrom sau osteoblastom(4) – aproximativ 10% dintre osteosarcoame apar la
persoane de peste 60 de ani(6).
În Uniunea Europeană, incidența brută a osteosa rcomului este de
0,3/100.000/an(1). În România, tumorile osoase maligne afectează în fiecare an 37 de
tineri, în 60% din cazuri fiind vorba despre osteosarcom, restul de procente fiind acoperit
de sarcomul Ewing (24%) și de alte tipuri de sarcoame, mai rar e ca frecvență (16%).
Vârful de incidență maximă este, de asemenea, situat între 10 și 20 de ani, fără a fi exclusă
existența unor cazuri atât sub vârsta de 5 ani, cât și peste 50 de ani(9). Valorile incidenței
în România sunt situate între 1,5 -2,5/100.00 0 copii și adolescenți(7).
Incidența apariției osteosarcomului este ușor crescută la sexul masculin față de
sexul feminin – 5,2 per milion pe an față de 4,5 per milion pe an, conform unor studii
prezentate de National Cancer Institute Surveillance, Epidemi ology and End
Results (SEER)(10). Există însă și articole ce prezintă situația invers vis -à-vis de sexe:
raportul fete/băieți este de 1,4; o incidență superioară în cazul fetelor ar putea fi explicată
prin ritmul alert de creștere în înălțime al acestora, l a un moment dat(11). Mai mult decât
atât, de multe ori pacienții diagnosticați cu osteosarcom sunt mai înalți decât media pe
vârstă, deși pacienții de vârstă adultă astfel diagnosticați au o înălțime medie(10).
Mici diferențe se înregistrează și între rasa neagră (afroamericani, hispanici) versus
albă (caucazieni): 5,2 cazuri per milion pe an față de 4,6 cazuri per milion pe an. La copiii
mici, incidența osteosarcomului este foarte scăzută – 0,5 cazuri per milion pe an la vârste

4
sub 5 ani, existând o crește re a acesteia direct proporțională cu înaintarea în vârstă, ce
devine semnificativă în perioada adolescenței, când există un puseu de creștere. Astfel,
împărțind cazurile pe grupe de vârstă, incidența bolii este:
-între 5 și 9 ani – 2,6 cazuri/milion/an (r asa neagră) sau 2,1 cazuri/milion/an (rasa albă)
-între 10 și 14 ani – 8,3 cazuri/milion/an (rasa neagră) sau 7 cazuri/milion/an (rasa albă)
-între 15 și 19 ani – 8,9 cazuri/milion/an (rasa neagră) sau 8,2 cazuri/milion/an (rasa
albă)(10).
I.3.LOCALIZARE
Osteosarcomul se localizează cel mai frecvent la nivelul metafizelor oaselor lungi,
adesea în proximitatea articulațiilor genunchiului, sau, pe locul al doilea, la extremitatea
superioară a humerusului, în apropierea articulației scapulo -humerale, întrucât acestea
reprezintă zone de creștere rapidă a oaselor. Scheletul axial și oasele viscerocraniului pot fi
și ele afectate, dar mai rar și cu preponderență la adulți(14). Astfel, 65% din cazuri au
localizare la nivelul extremităților, dintre care 60% au loca lizare la nivelul
genunchiului(4), celelalte apărând la persoanele vârstnice, adesea la nivelul pelvisului
datorită localizarii preponderente în acest loc a bolii Paget.
Astfel, femurul distal este afectat în 40% din cazuri, tibia proximală în 16% din
cazuri, humerusul în 15% din cazuri, fibula, pelvisul, mandibula, maxila și vertebrele fiind
mai rar afectate(4). Alte studii alocă valori procentuale în urmatorul fel: 42% la nivelul
femurului (dintre care 75% la nivel distal), 19% la nivelul tibiei (din care 80% la nivel
proximal), 10% la nivelul humerusului ( din care 90% la nivel proximal), 8% la nivelul
craniului si maxilarului, 8% la nivelul pelvisului, sau 30%, 15%, respectiv 10% pentru
femur, tibie, respectiv humerus(11).
Nu întotdeauna osteosarcomul a pare în mod solitar, există cazuri în care, în
decursul a 6 luni, acesta se dezvoltă în multiple sedii, purtând, în acest caz, denumirea de
osteosarcom sincron. Dacă perioada de apariție a acestor multiple localizări este mai lungă
de 6 luni, vorbim despre osteosarcom metacron. Aceste osteosarcoame multifocale sunt o
raritate, iar apariția lor tinde să se facă la pacienții mai tineri de 10 ani(5).
I.4.SIMPTOMATOLOGIE
Simptomatologia poate fi prezentă cu săptămâni sau luni înaintea diagnosticării în
cazul os teosarcomului. Primul simptom care atrage atenția este durerea locală, însă, din
păcate, la momentul semnalării acesteia, leziunile histopatologice prezintă deja o evoluție
de 2-3 ani. Aceasta apare inițial intermitent, brusc, sincronizat uneori cu efortul fizic, sau

5
pe timpul nopții, cauzând uneori insomnie, pentru ca ulterior să devină constantă și din ce
în ce mai intensă. Adesea, ea e interpretată de către părinți sau pacient ca fiind consecința
unor simple traumatisme minore, comune perioadei copilărie i, sau e asociată cu așa -zisele
dureri de creștere. Localizarea preponderentă în proximitatea articulațiilor poate duce la
apariția unor poziții antalgice(9).
Momentul apariției tumefacției, la câteva săptămâni distanță de apariția durerii, este
corelat cu prezentarea pacientului la medic și reprezintă un semn de progresie a tumorii,
întrucât tumefacția apare doar dacă tumora a progresat dincolo de nivelul corticalei osoase
și a determinat distensia periostului. La câteva luni, are loc modificarea aspectulu i
tegumentului local – acesta devine lucios, subțire, edemațiat, cu desen vascular accentuat și
temperatură locală crescută, diagnosticul diferențial putându -se face, în acest caz, cu
osteomielita. Rareori, se poate palpa existența unor pulsații. Odata cu creșterea în
dimensiuni a tumefacției, apare limitarea mobilității articulare, chiar impotență funcțională,
și atrofie musculară. Implicarea limfonodulilor regionali nu este uzuală(9).
În 13% din cazuri apar fracturi pe os patologic – dar acestea nu sunt s pecifice, cu
excepția osteosarcomului telangiectatic, caz în care are loc o scădere semnificativă a
densității osoase. În stadiile avansate, starea generală alterată, apatia și inapetența își fac
simțită prezența, iar existența metastazelor pulmonare se po ate traduce prin semne de
insuficiență respiratorie(9).
Deși adeseori în antecedentele personale ale pacientului se întâlnește un traumatism
ușor, nu există evidență reprezentativă pentru o eventuală asociere între traumatismul
preexistent si osteosarcomul curent diagnosticat. Perioada de timp medie scursă de la
apariția simptomatologiei până la momentul diagnosticării este de 4 luni, existând, desigur,
un grad de variabilitate(15).
I.5.FACTORI DE RISC
Deși cauza exactă a apariției osteosarcomului este necunoscută, iar apariția acestuia
este sporadică ( la persoane fără un istoric familial de cancer osos), o serie de factori de
risc au fost identificați.
a) Creșterea rapidă în înălțime asociată cu creșterea în lungime a oaselor
predispune pacientul la apari ția acestui tip de neoplazii, fapt susținut de incidența crescută
a acestuia în perioada adolescenței, de incidența crescută în rândul câ inilor de rasă mare
(Marele Danez, Saint Bernard, German Shepherd) și de localizarea tipică la nivelul
metafizelor oase lor lungi(10).
b) Displaziile osoase precum boala Paget (sau osteita deformantă), în care există o

6
rată a turnover -ului osos accelerată, cu formare și rezorbție osoasă crescute, displazia
fibroasă, encondromatoza și exostozele multiple ereditare reprezintă de asemenea factori
de risc. Incidența transformării maligne a bolii Paget este de aproximativ 1%, relativ
neschimbată de -a lungul ultimelor studii. Deși aspectul histologic este asemănător cu cel al
osteosarcomului de novo, cele dezvoltate pe o boală Paget se dovedesc a avea o ameliorare
insignifiantă în urma (și în ciuda) tratamentului adjuvant modern. Asocierea bolii Paget cu
osteosarcomul este în fapt datorată unei predispoziții genetice ce implică pierderea
heterozigozității cromozomului 18(15).
c) Un rol îl joacă și predispoziția genetică, întruc ât retinoblastomul este, și el,
asociat cu un risc crescut, în special atunci când există asocierea mutației genei RB (genă
supresoare tumorală resposabilă de apariția retinoblastomului germinal în cazul mutației
acesteia) și se efectuează radioterapie. La pacienții purtători de mutație a acestei gene,
osteosarcomul este a doua cea mai comună malignitate după retinoblastom și apare cu o
incidență de 500 de ori mai mare față de restul populației(15). În general, mai mult de 70%
din toate osteosarcoamele prezintă o formă de mutație a genei RB.
d) Însă nu doar radioterapia crește acest risc, ci și tratamentul cu agenți alchilanți.
Un studiu efectuat pe 108 pacienți cu sarcoame secundare, care au supraviețuit mai multor
tipuri de neoplazii în perioada copilăriei, plasează osteosarcomul pe locul doi ca și
frecvență, cu un număr de 31 dintre 100 de tumori clasificabile. Asocierea a fost atribuită
unei doze cumulative mari de radiații, precum și unor doze mari de agenți alchil anți sau
antracicline. Inclusiv pacienții supraviețuitori în urma unui sarcom primar prezintă risc
crescut de dezvoltare ulterioară a unui osteosarcom secundar, fapt dovedit de un studiu
efectuat pe 3482 de cazuri de către SEER, dintre care 10% au dezvolta t osteosarcom
secundar(15). Osteosarcomul asociat radioterapiei apare în mod obișnuit la 7 -15 ani de la
tratamentul tumorii primare.
e) O serie de sindroame par a fi asociate cu un risc crescut de dezvoltare a
osteosarcomului. Un prim exemplu este sindromul L i-Fraumeni (cauzat de o mutație
germinală a genei supresoare tumorale p53 de pe cromozomul 17), pacienții cu acest
sindrom dovedindu -se a dezvolta osteosarcomul în procent de 12%. Per total, asocierea
cazurilor de osteosarcom cu mutația p53 se întâlnește r ar, în pediatrie întalnindu -se doar în
aproximativ 3% din cazuri(15). Un alt exemplu este sindromul Rathmund -Thomson (
având și denumirea de poikilodermia congenitală, boală autozomală recesivă datorată unei
mutații a genei RECQL4 ce cuprinde defecte osoas e congenitale, displazii epiteliale,
hipogonadism și cataractă)(10). Deși cazurile de osteosarcom primar/sporadic nu s -au

7
dovedit a avea vreo legătură cu această mutație, osteosarcomul secundar se dezvoltă în
până la 32% din pacienții cu acest sindrom(15).
Gene din familia RECQ sunt implicate și în sindroame precum sindromul Bloom (
RECQL2 – boală recesivă autozomală ce presupune înălțime scăzută, voce ascuțită și
probleme de fertilitate) și sindromul Werner ( RECQL3 – boală cu transmitere tot recesiv
autoz omală, purtând și numele de Progeria, cauzată de o mutație a genei responsabile de
diviziunea celulară, caracterizată prin îmbătrânire precoce cu debut în adolescență, talie
mică, albirea și căderea părului, osteoporoză, diabet zaharat)(10). Ambele sindroa me sunt
asociate cu o mare varietate de neoplazii, inclusiv osteosarcomul.
Anemia Diamond -Blackfan, purtând și denumirea de anemia hipoplastică
congenitală, aplazia eritrocitară congenitală pură, eritrogeneza imperfectă sau
eritroblastopenia congenitală, reprezintă o disfuncție în producerea hematiilor în măduva
osoasă asociată cu deformări ale degetelor care a fost citată ca factor de risc în apariția
osteosarcomului(10).
Cu toate acestea, majoritatatea osteosarcoamelor se dezvoltă pornind de la o
mutație de novo în ADN -ul osteoblastelor sau din cauza radioterapiei efectuate pentru
diferite tumori solide care favorizează apariția unei a doua neoplazii, dintre care
osteosarcomul e cel mai posibil sa apară în primele două decade de viață.
I.6.DIAGNOSTIC POZI TIV ȘI DIFERENȚIAL
Pacientul cu suspiciune de osteosarcom cu o durere locală în zona metafizară a
oaselor lungi trebuie supus unei anamneze amănunțite, unui examen fizic atent efectuat și
unei examinări imagistice pentru stabilirea unui diagnostic orientat iv ce urmează a fi
confirmat prin biopsie. Radiografia efectuată astfel încât să cuprindă osul implicat și
ambele articulații adiacente permite localizarea, aprecierea dimensiunii, formei și
agresivității tumorii. Cu mici excepții – osteosarcomul telangiec tatic poate fi confundat cu
un chist anevrismal osos, fiind adesea chistic – această tumoră are un aspect radiologic
destul de caracteristic: în primă fază, datorită distrugerii osteoblastelor, în zona metafizară
dispare structura trabeculară, astfel încât se creează o zonă lacunară dispusă excentric, cu
contur anfractuos. În stadiul intermediar, încep să apară în interiorul imaginii lacunare
centre radioopace de diferite dimensiuni, ce reprezintă zonele de formare de țesut
neoplazic. Când tumora se extinde extraosos, pe imaginea radiologică observăm
întreruperea corticalei osoase, iar invadarea periostului induce reacție periostală cu
formarea unor spiculi, care dau un aspect specific de „răsărit de soare” sau „ierburi de
foc”(9); prin întinderea periostulu i se formează la periferie un pinten periostic ce apare pe

8
radiografie sub forma așa numitului „triunghi Codman”, vârfurile periostului brusc
întrerupt ridicându -se; acesta apare în 60% din cazuri și mai este denumit și „arsură
solară”(16). Rareori, apare o reacție multilamelară de formare a periostului sub forma
„foilor de ceapă”.
Examenul radiologic poate evidenția și existența unei fracturi suprapuse zonei de
osteoliză. În plus, alternanța zonelor de osteoliză cu cele de osificare sau calcificare dă un
aspect de „nor” care se extinde sub forma unei mase vizibile radiologic și la nivelul
țesuturilor moi adiacente; leziunile pot fi însă și pur osteolitice (30% din cazuri) sau pur
sclerotice (45% din cazuri)(5).
Radiografia toracică trebuie realizată pent ru descoperirea eventualelor metastaze
pulmonare, acestea fiind tipice; însă, ocazional, pot surveni metastaze osoase unice (skip
metastasis – tumori intramedulare fără contact cu leziunea primară) în același os sau în alte
oase, sau metastaze viscerale (1 5-20%)(1).
Examenul computer -tomograf (CT) evidențiază distrucția osoasă din jurul tumorii,
delimitează cu precizie mai mare zona de eroziune corticală, aspect ce permite un
diagnostic diferențial față de tumorile benigne. CT -ul este o explorare utilă pr in faptul că
oferă informații privind integritatea corticalei și mineralizarea osoasă, invazia cartilajului și
a epifizei, aceasta putând fi păstrată în cazul în care cartilajul de creștere nu e invadat.
Metastazele pulmonare sunt de asemenea mai ușor de detectat cu ajutorul CT -ului. Acestea
apar de obicei la periferia ariei pulmonare, sub forma unor noduli mici, bine delimitați și
de densitate crescută. Ideal, scanarea CT se face înaintea prelevării biopsiei, pentru a evita
ambiguitatea interpretării ce p oate apărea datorită atelectaziei postanestezie(5). Avantajul
acestei investigații constă și în faptul că permite vizualizarea unor zone mici de
mineralizare în interiorul unor leziuni litice ce nu pot fi observate prin radiografie. Nodulii
sub 5 mm nu pot fi vizualizați, astfel încât repetarea examenului CT pentru aprecierea
modificărilor este recomandată după 6 -12 săptămâni(9). Însă examinarea prin palpare a
metastazelor din timpul toracotomiilor s -a dovedit a permite identificarea metastazelor în
până la de trei ori mai multe cazuri, fiind superioară CT -ului.
Dacă diagnosticul de afecțiune malignă nu poate fi exclus cu certitudine pe
radiografie, se poate recurge și la efectuarea unui RMN al osului afectat împreună cu
articulațiile adiacente pentru ident ificarea unor posibile tumori de tip skip. Această
investigație arată extinderea tumorii spre țesuturile moi, gradul de invadare neurovasculară,
extinderea intramedulară și gradul de necrozare, astfel încât se poate face o stadializare
locală și o aprecier e a limitelor de rezecție necesare. Vorbim astfel despre două stadii: T1 –

9
țesuturi moi, slab implicate, calcificări minore, edem peritumoral redus și T2 – țesuturi moi,
puternic implicate și edem peritumoral vizibil. Imaginile RMN permit de asemenea
recunoa șterea fenomenului rar de extindere a tumorii la nivelul articulațiilor proximale, în
cazul genunchiului acest fapt datorându -se creșterii tumorale de -a lungul ligamentelor
încrucișate, și documentarea răspunsului tumorii la tratamentul chimioterapic, când se
efectuează post terapie(9).
În 40% din cazuri apare fosfataza alcalină (FA) crescută, iar în 30% din cazuri
lactatdehidrogenaza. O valoare permanent scazută a FA a fost asociată cu o supraviețuire la
5 ani crescută (67% față de 54% din pacienți) și o perioadă până la recurență mai lungă (25
de luni față de 18 luni). În plus pacienții cu nivel crescut al fosfatazei prezintă o posibilitate
mai mare de a avea metastaze pulmonare, iar, în absența acestora, prognosticul este mai
prost(15). În ciuda acestor lucruri, utilitatea tehnică a acestor markeri e discutabilă.
Scintigrafia cu Tecnețiu (Tc) demaschează existența tumorală, ce prezintă o intensă
vascularizație și o activitate metabolică crescută, și permite depistarea metastazelor și
extinderea tumorii l ocale într -un mod discontinuu, atunci când e efectuată concomitent cu
CT. Angiografia poate da informații mai exacte decât RMN -ul în ceea ce privește raportul
tumorii cu axul vasculo -nervos și permite măsurarea dimensiunii tumorii active (cu vase de
neofor mație, în faza arterială precoce). Faza venoasă tardivă evidențiază dimensiunea
totală a tumorii, care apare sub forma unei „tumori roșii”(9).
Tomografia prin emisie de pozitroni (PET -CT) este de mare importanță în stabilirea
stadiului osteosarcomului pri n evidențierea celulelor maligne din întregul organism și
monitorizarea evoluției postoperatorii. Prezența metastazelor poate pune medicul în situația
delicată de a explica pacientului necesitatea amputației.
Biopsia și examenul histopatologic, care evide nțiază stromă sarcomatoasă francă,
țesut osteoid neoplazic și conglomerate de osteoid pun diagnosticul de certitudine. Biopsia
incizională permite prelevarea unui țesut în cantitate destul de mare, motiv pentru care se
bucură de cea mai mare rată de succes a diagnosticării – 96%. Biopsia cu ac core prezintă o
acuratețe a diagnosticului de 74 -88%, în timp ce aspirația cu ac fin nu permite vizualizarea
arhitecturii histologice și nu e recomandată pentru diagnosticarea osteosarcomului primar.
Putem vorbi despr e mai multe tipuri histologice de osteosarcom, conform OMS:
-osteosarcomul convențional , comun în copilărie și adolescență, subîmpărțit în osteoblastic
(cu predominența țesutului osteoid), condroblastic (cu predominența cartilajului hialin cu
grad crescut de diferențiere) și fibroblastic ( cu predominența celulelor fusiforme cu grad
crescut de diferențiere)

10
-osteosarcomul telangiectatic , întâlnit în adolescență și la începutul perioadei de adult
-osteosarcomul paraostal , care ia naștere din cortexul osos, a re prognostic intermediar și e
întâlnit în adolescență și perioada adultă
-osteosarcomul periostal , care apare imediat sub periost, la copii, și de cele mai multe ori
vizează tibia(5).
Clasificarea histologică a OMS împarte osteosarcoamele în osteosarcoam e centrale
(medulare) – osteosarcomul central clasic, telangiectatic, intraosos bine diferențiat (low
grade) și cel cu celule mici (high grade) – și osteosarcoame superficiale (periferice) –
osteosarcomul paraosos bine diferențiat (low grade), periosos (lo w grade și intermediate
grade) și cel superficial (high grade).
Osteosarcomul central clasic e cel mai întâlnit subtip (80% din cazuri), având o
incidență maximă între 10 -25 ani și o localizare frecventă în regiunea metafizară, mai ales
la extremitatea di stală a femurului și la cea proximală a tibiei(9). Acesta se caracterizează
prin prezența celulelor maligne mezenchimale fusiforme sau poliedrice, cu nuclei
pleiomorfi, arii de necroză, mitoze atipice frecvente și țesut osteoid malign.
Osteosarcomul clas ic cu celule mici e o variantă rară, apărând în 1,5% din cazuri, și
se localizează la nivelul femurului distal. RMN -ul relevă un aspect asemănător sarcomului
Ewing, cu extensie în formă de cerc în țesuturile moi. Celulele sunt mici, rotunde, pozitive
pentr u CD99 (ca și sarcomul Ewing), ceea ce face diagnosticul diferențial dificil. Uneori,
diagnosticul e stabilit după identificarea imagistică a unei metastaze cerebrale,
simptomatologia acesteia fiind singura prezentă sau cea mai zgomotoasă. Un studiu susțin e
că dintr -o cazuistică de osteosarcoame, 4 din 10 pacienți cu acest tip de tumoră au avut la
prezentare metastaze cerebrale cu tumoră primară asimptomatică(9).
Osteosarcomul periostal (juxtacortical) se dezvoltă în relație cu periostul și în
contact strâ ns cu țesuturile din jur și e rar întâlnit (2% din cazuri). Gradul de diferențiere al
celulelor e intermediar, iar celulele sunt dispuse într -o matrice cartilaginoasă cu părți
calcificate, țesutul osteoid apărând în cantitate mică(9).
Osteosarcomul telang iectatic apare sub 18 ani, în 3% din cazuri și e de malignitate
crescută, cu modificări chistice și necrotice ce predispun la fracturi patologice, cu care 4
din 10 pacienți se prezintă la medic. Histopatologic se observă numeroase cavități
hematice, țesut osteoid redus și mitoze în septuri, celule gigant (diagnostic diferențial cu
stadiul malign al tumorii cu mieloplaxe) și celule sarcomatoase cu grad înalt de diferențiere
în septuri(9). Acesta se aseamănă radiologic cu un chist osos anevrismal sau cu o tum oră
cu celule gigante și beneficiază de același tratament ca și cel clasic.

11
Osteosarcomul endostal are un grad scăzut de malignitate și metastazează tardiv.
Radiologic, leziunea osteolitică nu are caracter agresiv, existând riscul de confuzie cu
displazia fibroasă, însă caracterul eroziv asupra corticalei se observă pe CT/RMN(9).
Cel mai favorabil prognostic îl au osteosarcomul intraosos bine diferențiat și
osteosarcomul paraosos, întrucât pot fi vindecate doar prin excizie radicală, în timp ce
osteosarcom ul periosos are un prognostic intermediar(5).
Societatea Tumorilor Musculoscheletale realizează o stadializare din punct de
vedere chirurgical, inițial descrisă de către Enneking: tumorile sunt low grade sau high
grade (I sau II) în funcție de gradul de m alignitate, intracompartimentale sau
extracompartimentale (A sau B/T1 sau T2) în funcție de extensie, sau metastatice (III)(15).
Majoritatea osteosarcoamelor sunt stadializate ca fiind IIB(8). O tumoră e
intracompartimentală atunci când un singur os, un si ngur spațiu intraarticular ori un alt
spațiu bine delimitat de o fascie e atins. Unele părți ale corpului sunt considerate prin
definiție drept extracompartimentale: fosa antecubitală, regiunea inghinală, spațiul
popliteu, spațiul intrapelvin și paraspinal .
Conform clasificării TNM, clasificare folosită de Comitetul American pentru
Studiul Cancerului, putem vorbi despre T0 (tumora primară nu poate fi evaluată), T1
(tumoră ≤ 8 cm), T2 (tumoră > 8 cm), T3 (tumori discontinue la nivelul localizării osoase
prim are), Nx (limfonodulii regionali nu pot fi evaluați), N0 (limfonoduli regionali
neafectați), N1(limfonoduli regionali afectați), Mx (metastazele la distanță nu pot fi
determinate), M0 (fără metastaze la distanță), M1a (metastaze pulmonare), M1b (alte
metas taze viscerale), Gx (gradul de malignitate nu poate fi determinat), G1 și G2 (grad
scăzut), G3 și G4 (grad înalt)(6). Gruparea pe stadii va arăta astfel: TABEL 1 umf iasi
Diagnosticul imunohistochimic evidențiază prezența sau absența unor molecule
caracte ristice, precum anticorpii antivimentină pozitivi sau anticorpii anti P100 negativi,
ajutând și la infirmarea diagnosticului de osteosarcom din start, atunci când anumite
molecule sunt pozitive: citokeratina, antigenul leucocitar comun (limfoame), enolaza
neuronal specifică (neuroblastoame), actina (rabdomiosarcoame), factorul VIII
(angiosarcoame)(9).
Diagnosticul diferențial se poate face cu osteomielita, leziuni metastatice, sarcomul
Ewing și chistul osos anevrismal.
I.7.TRATAMENT, PROGNOSTIC ȘI URMĂRIR E
Înaintea utilizării chimioterapiei (care a început în 1970), osteosarcomul era tratat
exclusiv prin rezecție chirurgicală (de obicei amputație). În ciuda controlului local riguros,

12
peste 80% din pacienți dezvoltau boală recurentă sub formă de metastaze pulmonare, ceea
ce a indicat existența micrometastazelor sub formă de boală subclinică. De aceea,
chimioterapia adjuvantă (postoperatorie) este critică în tratarea pacienților cu osteosarcom.
Chimioterapia neoadjuvantă (preoperatorie) s -a dovedit a facili ta înlaturarea
chirurgicală a tumorii și a ajuta oncologii pediatri în aprecierea riscului, în funcție de
răspunsul la tratament, observat la examenul histopatologic: de exemplu, existența zonelor
de necroză în mai mult de 95% din țesutul examinat se asoci ază cu un prognostic mai bun
față de cei ce nu dezvoltă necroză extinsă (5).
Tratamentul chimioterapic reduce dimensiunea tumorii primare, scade edemul și
distruge micrometastazele oculte și microextensiile locale, nedecelabile imagistic sau
intraoperator . Astfel, se folosesc multiple chimioterapice, pentru a evita chimiorezistența:
metotrexatul în doze mari, bleomicină, ciclofosfamidă și dactinomicină, terapia variind în
funcție de tipul histologic al osteosarcomului și efectuându -se 6-12 luni(9). De asem enea,
se folosesc doxorubicină, cisplatină, ifosfamidă și etoposidul și se încearcă și modularea
imună cu agenți precum interferonul și muramil tripeptidă postoperator(14).
Pentru a evita înțepăturile venoase repetate și crearea de leziuni ale țesuturilor din
jur de către medicamente, se preferă administrarea printr -un cateter venos central. Însă
există efecte toxice ce nu pot fi evitate: toxicitatea medulară (un semnal de alarmă este
febra pe un fond de neutropenie, care necesită antibioterapie), alopecia , vărsăturile,
mucozita, toxicitatea hepatică (metotrexatul), cistita hemoragică (ifosfamida), toxicitatea
renală și acustică (cisplatina) și cardiotoxicitatea (adriamicina)(19).
Monitorizarea concentrației plasmatice a metotrexatului este importantă pentru
administrarea unei doze corespunzatoare de calciu leucovorin și prevenirea efectelor toxice
secundare ale acestuia, mai ales că acesta se elimină întârziat, existând riscul de a se ajunge
la hemoliză, în caz de supradozare(18).
Intervenția chirurgi cală se realizează la aproximativ 3 săptămâni de la ultima doză
de chimioterapie. La 2 săptămâni postoperator se începe administrarea chimioterapiei
adjuvante, timp de aproximativ 1 an, care va fi la fel cu cea preoperatorie, în cazul în care
tumora rezeca tă este necrozată mai mult de 95%(9).
Intervențiile chirurgicale au ca obiectiv salvarea vieții pacientului, salvarea
membrului afectat, menținerea funcționalității membrului și egalizarea membrelor.
Amputația era metoda de elecție realizată în România p ână în anii `70, azi
efectuându -se doar pentru osteosarcoamele care invadează axul neurovascular sau când
biopsia arată o contaminare extensivă a țesuturilor limitrofe (mușchi, țesul celular

13
subcutanat sau chiar piele). Limita de rezecție e considerată la 1-2 cm distanță de marginea
superioară a „tumorii roșii” decelate angiografic.
Rezecția oncologică în bloc cu reconstrucție osteoplastică sau endoprotezare
medulară este metoda actuală cea mai utilizată, necesitând uneori și rezecție articulară.
Aceasta e indicată și la pacienții la care tumora nu poate fi excizată în limite oncologice
fără a sacrifica o epifiză, fiind contraindicată în caz de invazie neurovasculară, infecții
bacteriene și contraindicațiile generale ale intervențiilor chirurgicale majore(9 ).
Radioterapia are un rol limitat în tratarea osteosarcomului și poate fi folosită doar
în cazul tumorilor inoperabile sau a localizărilor axiale, unde chirurgia radicală e posibil să
nu fie fezabilă(8). Se poate face, de asemenea, și pentru decompresie paliativă la pacienții
cu osteosarcom vertebral și sindrom de compresie medulară, sau în scopuri paliative
analgezice(19).
Urmarirea se face la fiecare 3 luni până la 3 ani de la terminarea tratamentului, apoi
la 6 luni până la 5 ani și ulterior la 8 -12 luni până la 10 ani. 5 ani postterapie, se consideră
supraviețuire pe termen lung(1).
Ratele de supraviețuire pe termen lung după tratamentului chirurgical și
chimioterapie variază de la un autor la altul –între 60 și 80%, ajungând până la 91% la 5
ani pe ntru pacienții cu sarcom paraostal și la 83% la 10 ani pentru sarcomul periostal.
Prognosticul depinde de localizarea și dimensiunea tumorii, existența metastazelor, tipul
histologic, existența bolilor genetice, răspunsul la chimioterapie, îndepărtarea chi rurgicală
cu margini de rezecție negative, existența recurenței mai devreme de 2 ani de la
diagnostic(20). Alți factori de prognostic nefavorabil sunt: localizarea în afara
extremităților (pelvin, coloană vertebrală), metastazele detectabile la momentul
diagnosticului sau recidivă locală, valori mari ale FA și LDH, răspunsul redus la
chimioterapia preoperatorie. Pacienții cu boală multifocală au un prognostic prost (cu rate
de supraviețuire sub 25%), în timp ce pacienții cu răspuns histologic bun la chimiot erapie
neoadjuvantă au prognosticul cel mai bun(10).
Un alt factor de prognostic bun este biomarkerul p16(INK4a), în timp ce miR –
148a(5) și glicoproteina P170(19) din sângele periferic se asociază cu prognostic prost.
Adăugarea muramil tripeptidei ca agen t imunomodulator a crescut rata de supraviețuire la
6 ani de la 70 la 80% pentru boala localizată(10).
În prezent, se cercetează efectul administrării la pacienții cu boală metastatică de
imunomodulatoare, anticorpi monoclonali (Her2neu), agenți antiangi ogenici, radioizotopul
samarium și virusuri oncolitice(10), tratarea acestor pacienți reprezentând o provocare.

14
II.SARCOMUL EWING
II.1.DEFINIȚIE
Sarcomul Ewing, întâlnit și sub denumirea de angioreticulosarcom sau endoteliom
difuz, este o tumoră cu celule mici, nediferențiate, cu o histiogeneză îndelungat cercetată.
Tumora a fost descrisă pentru prima oară de James Ewing în 1921, care a denumit -o
endoteliom difuz sau mielom endotelial al osului, crezând că provine din celulele
endoteliale din vasele sanguin e intraosoase. Ulterior, în 1928, Charles Oberling, observând
o analogie histologică între sarcomul Ewing și reticulosarcomul amigdalei și al
ganglionilor limfatici, concluzionează că această formă de cancer osos este de origine
reticuloendotelială, cu pun ct de plecare în celulele reticulare imature ale măduvei osoase.
În fapt, actualmente se consideră că acest sarcom face parte dintr -o categorie de tumori cu
origine neuroectodermică, precum neuroepiteliomul, având ca punct de plecare creasta
neurală embri onară. Caracterele comune ale acestor tumori sunt susținute de studiile de
microscopie electronică, imunohistochimie și citogenetice: ele au antigene comune și
ambele prezintă o translocație reciprocă la nivelul cromozomilor 11 și 22 – t(11;22)(2).
Astfel, se consideră că acest sarcom face parte dintr -o familie a sarcoamelor Ewing, care
include și tumora primitivă neuroectodermală periferică, sarcomul Ewing al peretelui
toracic și sarcomul Ewing extraosos(3).
II.2. EPIDEMIOLOGIE
Sarcomul Ewing este al doilea cel mai frecvent cancer osos întâlnit la copii și
adolescenți, incidența este de 3 cazuri/milion/an(7), cu un vârf al primei diagnosticări situat
în adolescență și în perioada de adult tânăr, mai exact între vârstele 10 -20 de ani, cu o
proporție de 99% între 4 și 25 de ani(12). Împărțind cazurile diagnosticate pe decade de
viață, aflăm că 27% din cazuri apar în prima decadă, 64% în a doua și 9% în a treia (2).
Rata de apariție anuală de cazuri noi în Statele Unite ale Americii este de 2,9
cazuri/mil ion/an, luând în considerare grupa de vârstă 0 -20 de ani. Au fost raportate însă
cazuri la pacienți de până la 80 de ani, dar numărul lor este nesemnificativ(2).
În datele statistice din literatură, cel mai tânăr pacient diagnosticat cu sarcom
Ewing avea 7 luni, existând recent raportat în România și un caz la un sugar în vârstă de 4
luni(13). Însă, per total, frecvența maxima de apariție este situată între 10 și 15 ani, deci la
o vârstă mai mică decât în cazul osteosarcomului.
Sarcomul Ewing apare rar la r asa neagră și la populația asiatică, astfel încât
incidența la rasa albă este de 9 ori mai mare față de afroamericani și ușor mai mare față de

15
hispanici și asiatici(2), ceea ce contrastează cu datele despre osteosarcom, care are o
distribuție rasială destu l de echilibrată (14).
Incidența acestei neoplazii raportată la sexe conturează un raport în „favoarea”
sexului masculin: 3,3 cazuri/milion/an față de 2,6 cazuri/milion/an(2), sau chiar un raport
mai semnificativ, de 2 -3 la 1(13).
II.3.LOCALIZARE
Sarcomu l Ewing poate afecta toate segmentele scheletului. Conform unui studiu
statistic efectuat pe 528 de observații, procentele de localizare sunt următoarele: femur
25%, pelvis 15%, tibie 12%, humerus 10%, coaste 8%, cu o localizare mai rară la nivelul
altor o ase: scapulă 6%, fibulă 6%, oasele antebrațului 5%, claviculă 3%, craniu 3% și o
localizare excepțională la nivelul mâinii și piciorului. La copii, oasele lungi sunt mai
adesea afectate, comparativ cu adulții, la care preponderent este afectat pelvisul(12) . În
contradicție, articolul „Childhood Cancer Epidemiology” plasează pelvisul pe primul loc
ca localizare la copii (26%), urmat de femur (20%), tibie (10%) și torace (16%)(11).
Există studii efectuate pe baza imaginilor radiologice care acordă un procenta j de
45% membrului inferior, 20% pelvisului, 13% membrului superior, 13% coloanei
vertebrale și coastelor, cu preponderență în regiunea sacrococcigeană și 2% craniului. De
asemenea, se observă o localizare majoritară la nivelul oaselor lungi (50 -60%), comp arativ
cu oasele plate (40%), iar, în ceea ce privește oasele lungi, sarcomul Ewing se situează la
nivel diafizar (33%), metadiafizar (44%), metafizar (15%) și rar la epifiză (1 -2%)(13).

II.4.SIMPTOMATOLOGIE
Sarcomul Ewing se caracterizează, de asemenea, prin apariția unei dureri locale ce
se intensifică treptat în decurs de câteva săptămâni, ajungând să iradieze la nivelul
articulației adiacente sau în întreg membrul. Durerea localizată la nivel lombar poate indica
existența unei tumori paraspinale, retro peritoneale sau pelvine(12).
Simptomatologia sistemică, precum febra și scăderea ponderală indică existența
metastazelor. Metastazele în numar mare la nivelul măduvei osoase pot determina apariția
unor peteșii sau a purpurei, cauzate de trombocitopenia ind usă (prin defect de producere),
în timp ce pacienții cu metastaze pulmonare prezintă modificări ale murmurului vezicular,
raluri sau semne pleurale. Formațiunea tumorală poate da fenomene compresive nervoase,
astfel încât un examen neurologic vizând depist area unei slăbiciuni musculare asimetrice
sau a unor posibile parestezii este necesar(2).

16
Alte semne și simptome ce pot apărea sunt: angulări ale articulației adiacente,
redoare articulară antalgică, fracturi pe os patologic în cazurile avansate, durere de tip
sciatic cu parestezii,pareză în cazurile cu localizare la nivelul coloanei lombare, sufuziuni
pleurale în metastazele pulmonare sau în caz de afectare costală, tulburări de defecație și
micțiune în cazul afectării pelvine, exoftalmie în afectarea orbi tei(12).
Localizarea sarcomului Ewing la nivelul unui os superficial permite palparea, care
relevă o creștere a temperaturii locale, uneori dilatări venoase, și prezența formațiunii
tumorale, fixată de os, dură sau elastică și cu fluctuență, sensibilă la p alpare. Suspiciunea
unei localizări pelvine obligă efectuarea unui tușeu rectal sau vaginal, care poate permite
depistarea unei mase neregulate globuloase,elastice; localizarea pe osul iliac poate permite
chiar și palparea acesteia în fosa iliacă sau regiu nea gluteală.
Pentru BHANSALI, din 107 cazuri de sarcom Ewing, 87 au prezentat durere, 102
tumoră palpabilă însoțită de semne inflamatorii, 26 febră, 5 paraplegie, 15 metastaze la
prima examinare. Uneori, acest sarcom poate fi înșelător, ascuns de o altă a fecțiune precum
osteocondrita sau reumatismul articular acut sau confundat cu un proces infecțios(12).
Febra constantă, însoțită de anemie secundară, leucocitoză, VSH crescut, letargie și
scădere ponderală reflectă existența unei reacții inflamatorii și a neovascularizației
tumorale și prezice o evoluție fulminantă.
II.5.FACTORI DE RISC
Sarcomul Ewing nu este puternic asociat cu nici un fel de sindroame ereditare, boli
congenitale sau expunerea la radiații(3), însă anomalii ale genelor supresoare Rb și p53 pot
reprezenta factori de risc. În 95% din cazuri se întâlnește o translocație a genei EWSR1,
cea mai comună fiind t(11;22) -85% din cazuri, în care gena EWS de pe cromozomul 22 se
translocă pe gena ETS de pe cromozomul 11. Alte translocații întâlnite mai sunt: EWS –
ERG – t(21;22), EWS -ETW – t(7;22) și EWS -FEV – t(2;22) (2).
Cauza apariției acestui neoplasm rămâne însă necunoscută. Cazurile sunt sporadice,
deși s -a raportat existența unui risc crescut de tumori neuroectodermale și gastrice la rudele
pacienț ilor cu sarcom Ewing. În rare cazuri, el a apărut ca a doua malignitate după
tratamentul efectuat pentru un alt neoplasm(2).
II.6.DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIAL
În cazul sarcomului Ewing, semnele radiologice sunt caracteristice, însă nu
patognomonice. P rincipalele modificări sunt rarefierea spongioasei – această osteoliză
dând aspect de os „mâncat de molii” și perforarea corticalei adiacente. Mai pot apărea

17
deformație osoasă, neoformare a periostului care dă un aspect de „foi de ceapă” prin
apoziție peri ostală lamelară, iar zona de distrucție osoasă se poate continua cu o masă de
țesut moale, ceea ce presupune perforarea cortexului și răspândirea în țesutul moale din
jur(12).
Leziunile sclerotice pot apărea în 25% din cazuri. Deși poate invada corticala
osoasă, în 50% din cazuri se întâlnește o masă de țesut moale cu continuități în afara
osului, fără a exista distrucție corticală. Invadarea părților moi se face rapid, dând uneori
aspect de „foc de paie”, sau apărând ca o simplă opacitate necalcificată cu dislocarea
organelor învecinate(12). În funcție de stadiul tumorii, există aspecte radiologice
particulare:
-la nivelul oaselor late, elementul predominant este osteoliza și subțierea corticalei cu
existența unei opacități intratoracice (în caz de tumori costale) sau a deplasării organelor
învecinate ( tumori vertebrale, ale sacrului sau ale bazinului)
-oasele cu corticală subțire – claviculă, peroneu – apare distrugere a tramei osoase, din
incidență de față osul apărând ca fracturat
-oasele cu corticală g roasă – tumora poate fi diafizară centrală, întinzându -se în lungime,
diafizară corticală, adică o eroziune laterală cu reacție periostală, sau metafizară litică, pură
sau mixtă, cu zone de scleroză, invadând epifiza foarte rar(12).
CT-ul ajută la definir ea marginilor distrucției osoase, în special în asociere cu
substanță de contrast, metodă folosită și pentru evaluarea efectelor chimioterapiei. Însă
metoda preferată de diagnosticare și stadializare este RMN -ul, întrucât acesta evaluează
mai bine implica rea țesuturilor moi adiacente și raporturile tumorii cu organele învecinate.
Inconvenientul, însă, constă în necesitatea sedării copilului uneori, în cazul necooperării
acestuia, în vederea posturii nemișcate necesare pe parcursul investigației. Scintigraf ia cu
Tc99 determină hiperfixare și poate fi utilă în localizarea metastazelor la distanță și în
urmarirea de -a lungul tratamentului(17).
În mod excepțional, se poate face și o angiografie pentru a observa rapoartele
tumorii cu axele vasculare, ce pot nec esita excizie și reconstrucție cu grefon sau embolizări
preoperatorii(12) sau pentru a observa vascularizația tumorii pe durata chimioterapiei(17).
Însă, bineînțeles, diagnosticul de certitudine este dat numai de biopsie. Deși
majoritatea sarcoamelor Ewin g pot fi recunoscute cu ajutorul colorației clasice cu
hematoxilină -eozină (celule albastre, mici, rotunde) și al imunohistochimiei ( sarcomul
fiind PAS pozitiv, CD99MIC2 pozitiv)(14), detecția translocației EWS e obligatorie dacă
diagnosticul histologic e incert.

18
Cea mai bună metodă de stadializare a sarcomul Ewing este stabilirea extensiei
tumorale la momentul investigației. După clasificarea Enneking (1980), există patru stadii:
I – tumoră solitară intraosoasă, II – tumoră solitară extraosoasă, III – tumoră solitară
multicentrică limitată la osul afectat și IV – metastaze la distanță.
Conform sistemului de stadializare a rabdomiosarcoamelor pediatrice, tumorile
Ewing extraosoase se pot împărți în trei grupe: I – complet excizabile, II – cu reziduu
micro scopic și III – cu reziduu voluminos(1).
Diagnosticul diferențial se poate face cu osteomielita, granulomul eozinofil,
osteosarcomul osteolitic, reticulosarcomul primitiv, tumorile osoase lacunare benigne,
neuroblastomul metastatic, leucemia cu determinare scheletică, mielomul multiplu și
carcinomul metastatic. Acestea intră în discuție când pe imaginea radiografică observăm o
imagine de osteoliză cu reacție periostală. În sprijinul diagnosticului de osteomielită ar
putea veni existența febrei și a semnelor locale de inflamație,iar incertitudinea
diagnosticului ne obligă la efectuarea unui examen bacteriologic. Granulomul eozinofil
poate intra în discuție doar dacă osteoliza e pură, fără reacție condensantă, iar localizarea e
diafizară, fără invazia părților moi(12).
II.7.TRATAMENT, PROGNOSTIC ȘI URMĂRIRE
Spre deosebire de osteosarcom, sarcomul Ewing este o tumoră radiosensibilă, fiind
necesară o doză de 55 -60 Gy (până la 70) pe o perioadă de 5 -7 săptămâni. Din păcate,
iradierea aduce cu sine numeroase riscuri: dermite, retracții musculo -tendinoase,
sterilizarea cartilajelor de creștere (cu atât mai accentuată cu cât iradierea s -a realizat la o
vârstă mai fragedă), atrofia unui hemibazin, fracturi patologice cu consolidare dificilă
ulterioară, apariția s arcoamelor induse (în 1 -9% din cazuri) chiar și la 20 de ani de la
tratament(12), motiv pentru care se încearcă limitarea indicațiilor radioterapiei.
Actualmente, radioterapia se folosește numai în combinație cu chimioterapia,
reprezentată de vincristin, actinomicină D, ciclofosfamidă, adriamicină, dar și ifosfamida,
metrotexatul, bleomicină, fluorouracil și procarbazina, asociindu -se câte 3 sau 4, timp de 4 –
8 săptămâni, sub formă de 3 -6 cicluri (tratament de inducție) și ulterior 8 -10 luni, sub
formă de 6 -10 cicluri, post terapie locală (tratament de întreținere)(12). Alte centre preferă
alternarea a 2 regimuri terapeutice: 1 – vincristin, doxorubicină și ciclofosfamidă și 2 –
ifosfamidă și etoposid. De asemenea, se administrează factori de stimulare a colo niilor
granulocitare (G -CSF = granulocyte -colony stimulating factor) pentru a menține un nivel
acceptabil al numărului de neutrofile, întrucât există riscul de febră pe fond de
neutropenie(2). Administrarea la un interval de 2 săptămâni se asociază, confor m unui

19
studiu, cu o rată de supraviețuire la 5 ani de 73%, comparativ cu cea de 65% la pacienții
cărora li s -a administrat la un interval de 3 săptămâni(2).
Pentru formele metastatice, se face apel la chimioterapie forte, uneori la iradierea
întregului or ganism și transplant de măduvă osoasă hematogenă autologă.
Chirurgical, se realizează amputații sau dezarticulări doar în cazul invadării
mănunchiurilor vasculonervoase sau a tegumentelor. În rest, se preferă operațiile de
rezecție -replantare (când segmen tul tumoral e rezecat segmentar, cilindric, iar partea
distală e replantată), sau, mai ales, chirurgia de salvare. Ea presupune rezecția oncologică
în bloc care depășește cu 6 cm marginea tumorală și este urmată de chirurgia
reconstructivă cu grefoane, aut ogrefe și/sau allogrefe osoase, și endoprotezare(12).
Intervenția chirurgicală e urmată de chimioterapie adjuvantă.
În trecut, rata supraviețuirii la 5 ani era sub 10%, crescând în ziua de azi datorită
diagnosticării precoce și asocierii dintre chimiotera pie, radioterapie și chirurgie. Factorul
principal de prognostic negativ este existența metastazelor la momentul diagnosticului;
aceștia au din start o rată de supraviețuire pe termen lung mai mică de 25%(2). Alți factori
de prognostic negativ sunt: febra la momentul diagnosticului – conform unui studiu, din 13
cazuri febrile, 7 au prezentat recidive, iar din 53 de cazuri afebrile, doar 8 au avut recidive
–, hiperleucocitoza, valori ridicate ale VSH -ului și LDH -ului, diametrul tumorii ( daca e
≤8cm, supravi ețuirea la 3 ani este de 82% și scade la 64% dacă diametrul este >8cm),
sediul tumorii (prognostic mai bun la tumori situate pe oase lungi – 76%, față de o
supraviețuire de 43% în cazul tumorilor situate pe oase late și trunchi), răspunsul inițial la
chimi oterapia neoadjuvantă (o regresie tumorală ≥ 50% corespunde unei supraviețuiri la 5
ani de 61%, o regresie <50% se asociază cu o supraviețuire de 19%), calitatea rezecției
chirurgicale(12), vârsta (pacienții sub 15 ani au un prognostic mai favorabil)(2). F ractura
patologică nu se asociază cu un prognostic nefavorabil, iar metastazele osoase multiple au
un prognostic mai nefavorabil decât metastazelor pulmonare/pleurale (supraviețuire la 5
ani de 20% față de 20 -40%)(14). Recidivele apărute la peste 2 ani de la diagnosticul inițial
au o evoluție mai favorabilă decât cele apărute anterior. Terapia cu doxorubicină nu mai e
adecvată din cauza dozelor cumulative atinse anterior(14).
Pacientul trebuie ulterior urmărit la intervale de 3 luni până la 3 ani, apoi de 6 luni
până la 5 ani și de 8 -12 luni până la 10 ani. Este ideală și urmărirea ulterioară datorită
riscului de toxicitate pe termen lung, riscul de 5% de apariție a celei de -a doua neoplazii, în
special leucemia acută mieloidă sau sarcoamele secundare(1).

20

PARTEA SPECIALĂ

I.SCOP ȘI OBIECTIVE
Scopul lucrării a fost analiza cazurilor de cancer osos diagnosticate și tratate în
Spitalul de Urgență pentru Copii „Louis Țurcanu” – compartimentul Oncohematologie, în
vederea stratificării factorilor de risc ce influențează prognosticul tumorilor osoase
maligne la copil.
Obiectivele studiului au fost analiza incidenței cazurilor de cancer osos aflate în
evidența unui singur centru oncologic, a datelor demografice ale pacienților, a modului de
debut și a localizării primare, a metastazării, prezentarea diagnosticului complet și a
stadializării, analiza terapiei aplicate și a complicațiilor acesteia, analiza supraviețuirii și a
cauzelor de deces, identificarea factorilor de prognostic și a măsurilor de îmbunătățire a
ratei de supraviețuire.

II.MATERIAL ȘI METODĂ
Lucrarea se bazează pe analiza unui total de 44 de pacienți cu tumori osoase care s –
au înrolat în studiu, prezentându -se în perioada 1994 -2010 la Spitalul Clini c de Urgență
pentru Copii „Louis Țurcanu”. După încadrarea în criteriile de includere, aceștia au fost
împărțiți în două loturi de studiu, a câte 20, respectiv 18 pacienți cu diagnosticele de
osteosarcom, respectiv sarcom Ewing, întrucât un număr de 6 paci enți nu a îndeplinit
aceste criterii. Metoda de cercetare folosită este de tip studiu retrospectiv, unicentric,
nerandomizat, realizat prin analiza foilor de observație și a fișelor oncologice ale
pacienților internați în Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Louis Țurcanu” , pentru a
urmări evoluția acestora după o perioadă de 5 ani de la data diagnosticării (supraviețuirea
la 5 ani).
II.1.Constituirea loturilor de studiu pentru Osteosarcom și sarcom Ewing
II.1.1.Criterii de includere – pentru crearea l otului de studiu în vederea
studiului factorilor de risc în prognosticul acestor pacienți, am folosit drept criterii de
includere în lot pacienți cu diagnosticul de osteosarcom, aflați în stadiile II, III și IV ale
bolii și care au avut vârsta cuprinsă înt re 1 și 25 ani. În ceea ce privește lotul de pacienți
necesar studiului factorilor de risc în prognosticul sarcomului Ewing, acesta s -a format,de

21
asemenea, în urma încadrării pacienților în criterii de includere precum diagnosticul de
sarcom Ewing, stadiul II, III și IV de boală și vârsta cuprinsă între 1 și 25 ani. Toți
pacienții incluși în studiu au fost supuși unei biopsii cu efectuarea ulterioară a examenului
histopatologic și au fost tratați la Spitalul de Urgență pentru Copii „Louis Țurcanu” cu
acelea și protocoale de tratament.
II.1.2.Criterii de excludere – pacienții care au prezentat alte forme de cancer sau
alte patologii asociate care ar fi putut influența rezultatul final au fost excluși din loturile
de studiu. Un alt criteriu pe care l -am urmări t a fost graviditatea, însă nu au existat cazuri
excluse din acest motiv.
II.2. Analiza fișelor pacienților (studiu retrospectiv) – următorii parametri au
fost notați: distribuția pe grupe de vârstă, mediul de proveniență, localizarea tumorii
primare, pe rioada debut – diagnostic, volumul tumoral, existența metastazelor la debut,
semne și simptome la debut, diagnostic histopatologic și stadializare, tipul de intervenție
chirurgicală, chimioterapia aplicată, radioterapia aplicată, complicațiile tratamentulu i,
frecvența recidivelor, apariția metastazelor la distanță în evoluție și a malignităților
secundare și rata de supraviețuire.
II.3. Analiza statistică a datelor
Metodele statistice utilizate au fost: calculul incidenței, realizarea unor curbe de
supraviețuire în funcție de diferiți factori de prognostic prin metoda Kaplan -Meier în
programul SPSS ( program de analiză statistică a datelor). Graficele au fost realizate cu
ajutorul Microsoft Excel.

III.REZULTATE

III.1.INCIDENȚA BOLII
Din totalul de 939 de cazuri de cancer nou diagnosticate la Spitalul de Urgență
pentru Copii „Louis Țurcanu” în perioada 1994 -2010, un procent de 4.69% au fost tumori
osoase maligne, iar 4.05% din cazuri au fost reprezentate de pacienți diagnosticați cu
osteosarcom sau sarcom Ewing.

III.2 . DISTRIBUȚIA PE SEXE

Analizând numărul de cazuri de sex feminin, respectiv numărul de cazuri de sex
masculin din totalul de 44 de pacienți, am constatat o pondere mai mare a pacienților de

22
sex masculin față de cei de sex feminin. Ma i exact, 29 dintre ei sunt de sex masculin, în
timp ce 15 sunt de sex feminin, ceea ce procentual se traduce printr -o diferență remarcabilă
de 65.9% – cazuri de sex masculin – față de 34.1% – cazuri de sex feminin.

Fig.1. Repartiția tumorilor osoase în fu ncție de sex

III.3 . DISTRIBUȚIA PE GRUPE DE VÂRSTĂ

a) OSTEOSARCOMUL
Lotul de pacienți din cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii „Louis
Țurcanu ” se încadrează în majoritate în intervalul de vârstă 10 -20 de ani, cu excepția unor
vârste aflate în afara intervalului: doi pacienți în vârstă de 9 ani și unul în vârstă de 8 ani.
Raportând momentul prezentării pacienților în clinică la grupe de vârstă, observăm că
avem următoarele date: între 0 -1, 1-3 și 4 -7 ani nu s -au prezentat pacienți cu tumori osoa se
care ulterior sa se dovedească a fi din punct de vedere histologic osteosarcoame; în schimb,
pentru intervalul de vârstă 8 -14 ani s -au prezentat 11 pacienți, pentru intervalul 15 -18 ani
s-au prezentat 6 pacienți, iar 3 pacienți au avut vârsta de peste 1 8 ani. Astfel, 55% au avut
între 8 și 14 ani, 30% între 15 și 18 ani, iar 15% peste 18 ani.

Fig.2. Repartiția pe grupe de vârstă – osteosarcom
Aceste valori sunt în concordanță cu cele din literatură, conform cărora vârsta
majoritară de apariție a bolii se în cadrează între 10 și 20 de ani, într -un procent de 75%,
vârsta medie de diagnostic fiind 16 ani (4).

66%34%
sex masculin
sex feminin
0%10%20%30%40%50%60%
8-14 ani 15-18 ani >18 ani

23

b) SARCOMUL EWING
În ceea ce -i privește pe pacienții care s -au prezentat la Spitalul Clinic de Urgență
pentru Copii „Louis Țurcanu” cu o tumoră de tip sarcom Ewing, am observat că 6 pacienți
din cei 18 se află în afara intervalului de 10 -20 ani, respectiv 33.3%, având vârsta de 2, 5,
8, 23, respectiv 2 cazuri de pacienți în vârstă de 9 ani.
Analizând foile de obs ervație ale pacienților în vederea stabilirii grupei de vârstă
din care pacientul face parte, observăm că nici un pacient cu vârsta de 0 -1 ani nu a fost
diagnosticat cu sarcom Ewing, în schimb au existat: 1 pacient cu vârsta cuprinsă în
intervalul 1 -3 ani, de asemenea 1 pacient cu vârsta cuprinsă între 4 -7 ani, 11 pacienți cu
vârsta între 8 -14 ani, 4 pacienți care se încadrează în intervalul 15 -18 ani și un pacient în
vârstă de peste 18 ani. Acest lucru se traduce procentual prin valorile de 5.55% pentru
grupele de vârstă 1 -3, 4-7, respectiv peste 18, 61.11% pentru grupa de vârstă 8 -14 ani și
22.22% pentru cea de 15 -18 ani.

Fig.3. Repartiția pe grupe de vârstă – sarcom Ewing
Din punct de vedere statistic, în literatură este consemnat că sarcomul Ewing apar e, de
asemenea, preponderent în perioada de adolescență și de adult tânăr,între 10 și 20 de ani,
cu o proporție de 99% între 4 și 25 de ani(12).

III.4 . MEDIUL DE PROVENIENȚĂ
Se observă că din totalul de 44 de pacienți ce s -au prezentat cu tumori osoase,
30 provin din mediul urban,adică 68.18%, iar 14 din mediul de viață rural, adică 31.82%.
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%
1-3 ani 4-7 ani 8-14 ani 15-18 ani >18 ani
mediul
urban
68%mediul
rural
32%

24
Fig.4. Mediul de proveniență
a) OSTEOSARCOMUL
Din cei 20 de pacienți cu osteosarcom, 13 provin din mediul urban, iar 7 din mediul
rural, ceea ce procentual se traduce prin valorile de 65%, respectiv 35%. Județele de
proveniență ale acestora sunt: Timiș – 4 cazuri, Arad – 3 cazuri, Caraș – 4 cazuri, Mehedinți
– 2 cazuri, Hunedoara – 1 caz, Bihor – 1 caz, Sibiu – 1 caz, Mureș – 1 caz, Vâlcea – 1 caz,
Harghita – 1 caz și Iași – 1 caz.
b) SARCOMUL EWING
12 din cei 18 pacienți diagnosticați cu sarcom Ewing provin din mediul urban, în
timp ce 6 dintre aceștia provin din mediul rural, ceea ce reprezintă 66.66%, respectiv
33.33%. Județele lor de origine sunt: Timiș – 5 cazuri, Ar ad – 2 cazuri, Bihor – 6 cazuri,
Mehedinți – 1 caz, Hunedoara – 2 cazuri, Caraș – 1 caz, Ilfov – 1 caz.

Fig.5. Mediul de proveniență – osteosarcom Fig.6. Mediul de proveniență – sarcom Ewing

III.5 . LOCALIZAREA TUMORII PRIMARE
În cele ce urmează voi vorbi despre localizarea primară a tumorii în momentul
prezentării pacientului la spital. Voi exclude din calcule cazurile care ulterior s -au dovedit
a nu se încadra în criteriile de includere în loturile de studiu, întrucât diagnosticul
histop atologic a fost unul diferit de cele două tipuri de tumori analizate. Mai exact, două
tumori au fost condrosarcoame localizate la nivelul extremității proximale a humerusului,
respectiv la nivelul aripii iliace, o tumora a fost osteom la nivelul humerusulu i, iar alte trei
au fost histiocitoză X la nivel temporal drept și costal.
a) OSTEOSARCOMUL
Cele mai multe osteosarcoame au avut ca localizare a tumorii primare extremitatea
distală a femurului , în număr de 6, fiind urmate de cele localizate la nivelul tibiei
proximale, în număr de 4. Pe locul 3 se situează localizarea la nivelul extremității
superioare a humerusului, unde 3 pacienți au prezentat tumora primară. Au mai existat câte
un caz pentru fiecare din următoarele localizări: articulația scapulo -humerală, radius – la
nivel pandiafizar, pelvis, extremitatea proximală a femurului, extremitatea distală a tibiei,
mediul
urban
65%mediul
rural
35%
mediul
urban
67%mediul
rural
33%

25
extremitatea proximală a peroneului și calcaneu. Procentual, acest lucru se traduce prin
valori de 35% din cazuri – la nivelul femurului (din care 85% la nivelul treimii distale),
25% din cazuri la nivelul tibiei (din care 80% la nivelul treimii proximale), 20% la nivelul
humerusului (humerusul proximal sau articulația scapulo -humerală) și 5% din cele 20 de
cazuri la nivelul radiusului, pelvisului, peroneului și calcaneului.
Cu excepția localizării unice de la nivel radial și a celei de la nivelul calcaneului,
observăm că toate celelalte cazuri sunt situate la nivelul extremităților osoa se sau
periarticular. Astfel, am observat că un procent de 85% din pacienți au avut tumora
primară localizată la nivelul extremităților osoase, iar dintre aceștia 58% au avut tumora
primară localizată în jurul articulației genunchiului (10 cazuri). Dezvol tarea
osteosarcomului la nivelul metafizo -diafizar al oaselor lungi se explică prin faptul că
acestea reprezintă zone de creștere rapidă a oaselor și deci un risc crescut de transformare a
osteoblastelor în celule maligne.

Fig.7. Localizarea tumorii primare – osteosarcom
Observăm că procentual valorile sunt asemănătoare cu valorile întâlnite în
literatură: aproximativ 42% din cazuri la nivelul femurului (dintre care 75% la nivel distal),
19% din cazuri la nivelul tibiei (dintre care 80% la nivel proxi mal), 10% din cazuri la
nivelul humerusului (dintre care 90% la nivel proximal), 8% la nivelul craniului si
maxilarului, 8% la nivelul pelvisului și alte localizări mai rare(11). De asemenea, faptul că
85% din pacienți s -au prezentat cu tumoră primară la n ivel metafizo -diafizar, iar 58%
dintre aceștia au prezentat tumora primară în proximitatea articulației tibio -femurale
concordă cu datele din literatură, conform cărora 65% din cazuri au localizare la nivelul
extremităților, dintre care 60% la nivelul genu nchiului(4).
b) SARCOMUL EWING
În cadrul celor 18 cazuri de sarcom Ewing, am observat că pe primul loc se află
femurul, la nivelul căruia am constatat 4 localizări, din care 2 la nivelul treimii mijlocii a
diafizei și câte una la nivel proximal, respectiv dis tal. Tumora s -a situat la nivelul osului
35%
25%20%5%5%5% 5% femur
tibie
humerus
radius
pelvis
peroneu
calcaneu

26
coxal în 3 cazuri: 2 la nivelul osului iliac și 1 la nivel ischio -pubian cu interesarea
tuberozității iliace și a colului femural drept. Tot 3 cazuri s -au prezentat cu tumori primare
la nivel vertebral, și anume la nivelul vertebrelor L2 -L3, cu extensie epidurală și liza
apofizelor spinoase, epidural paravertebral stâng la nivelul vertebrelor T6 -T9 și cervical.
Cazurile de localizare humerală au fost, de asemenea, în număr de 3, 2 pacienți cu sarcom
Ewing s -au prezen tat cu tumoră primară la nivelul tibiei, iar unul la nivelul peroneului. Au
existat și 2 cazuri de localizare a tumorii la nivelul oaselor craniene – la nivel temporal
drept și al calotei craniene. Aceste valori se pot reprezenta procentual astfel: 22.22% au
prezentat tumora primară la nivel femural, câte 16.66% la nivelul humerusului, coloanei
vertebrale, pelvisului și gambei, iar 11.11% la nivelul craniului.

Fig.8. Localizarea tumorii primare – sarcom Ewing
După cum observăm, aproape toate segmentele sc heletului au fost interesate, cu un
număr mai mare de localizări la nivelul membrului inferior (38.88%). Aceste date
concordă cu cele din literatură, care susțin posibilitatea localizării sarcomului Ewing la
orice nivel și care oferă date conform cărora 25 % din cazuri se situează la nivelul
femurului, iar 15% din cazuri la nivel pelvin. Interesantă este însă existența cazurilor cu
localizare la nivel cranian, în procent de 11.11%, în ciuda faptului că această localizare
este considerată în general una de ex cepție (2 -3%) (11).

Fig.9 . Osteosarcom la nivelul humerusului Fig.10 . Sarcom Ewing la nivelul fibulei

22%
16%
17%17%17%11%femur
humerus
coloana vertebrala
pelvis
gamba
craniu

27
III.6 .PERI OADA DEBUT -DIAGNOSTIC
a) OSTEOSARCOMUL
Timpul scurs de la apariția primelor simptome până la prezentarea pacientului la
spital și implicit stabilirea diagnosticului a fost unul lung, de peste 30 de zile. Mai exact,
11 din cei 20 de pacienți (55%) s -au prezentat după o perioadă cuprinsă între 30 și 60 zile,
5 dintre ei după o perioadă de 60 până la 90 de zile (25%), 2 după mai mult de 90 de zile
(10%), iar alți 2 după mai mult de 120 de zile (10%).
b) SARCOMUL EWING
În cazul sarcomului Ewing, situația este asemănătoare, întrucât perioada decursă de
la apariția simptomelor până la momentul diagnosticării depășește, de asemenea, în 100%
din cazuri, 30 de zile. Zece pacienți din cei 18 s -au prezentat la spital după o perioadă de
timp de 30 -60 de zile (55.55%), 2 după 60 -90 de zile (11.11%), unul după 120 de zile
(5.55%) , iar restul 5 după mai mult de 120 de zile, după o perioadă de până la u n an sau
chiar doi ani (27.77%).

Fig.11. Intervalul de timp până la diagnostic
Observăm că toți pacienții s -au prezentat la spital după o perioadă lungă sau foarte
lungă de timp de la apariția primelor simptome, ceea ce se asociază cu un prognostic
rezervat. Acest lucru este dovedit prin faptul că o mare parte din pacienți au fost
diagnosticați cu un stadiu de boală avansat (III sau IV), niciun pacient nefiind diagnosticat
cu stadiul I.

III.7 . VOLUMUL TUMORAL
a) OSTEOSARCOMUL
Un număr de 8 pacienți cu osteosarcom a prezentat un volum tumoral la momentul
diagnosticului de peste 200 cm3, ceea ce procentual reprezintă 40%, 45% din pacienți au
avut un volum tumoral nedeterminat, iar un procent foarte mic de pacienți a avut o tumoră
sub 200 cm3 (15% – 10% un volum cuprins între 50 -100 cm3, 5% între 100 -150 cm3). 0%10%20%30%40%50%60%
30-60 zile 60-90 zile 90-120
zile>120 zileOsteosarcom
Sarcom Ewing

28
Niciun pacient nu a prezentat o tumoră cu un volum mic, sub 50 cm3. Cel mai mare volum
determinat a fost de 9000 cm3, tumora având un diametru de 42 cm.

b) S ARCOMUL EWING
Un număr de 7 pacienți cu acest diagnostic a prezentat un volum de peste 200 cm3,
respectiv 38.89%. Un procent de 16.67% a avut un volum tumoral nedeterminat, iar un
procent de 44.44% au prezentat o tumoră cu un volum sub 200 cm3 (8 cazuri). Dintre
aceștia, 22.22% au a vut un volum sub 50 cm3,11.12% între 50 și 100 cm3, 5.55% între 100
și 150 cm3 și 5.55% între 150 și 200 cm3. Cel mai mare volum determinat a fost de 16 300
cm3.

Fig.12. Volumul tumoral

III.8 .EXISTENȚA METASTAZELOR LA DEBUT
a) OSTEOSARCOMUL
Un număr considerabil de pacienți a avut metastaze încă de la momentul prezentării
la spital, având în vedere prognosticul nefavorabil determinat de prezența acestora. În cazul
osteosarcomului, din cei 20 de pacienți, 4 au prezentat metastaze la debut: un pacient a
avut metastaze locale femurale, iar 3 pacienți au prezentat metastaze la distanță – 2 la nivel
pulmonar, ambii cu tumora primară la nivelul gambei, iar unul la nivelul femurului stâng,
oaselor bazinului și vertebrelor, cu punct de plecare femural. Aceste cifre pot fi traduse
procentual prin valoarea de 20% în ceea ce privește existența metastazelor încă de la debut.
0% 10% 20% 30% 40% 50%volum nedeterminat<50 cm50-100 cm100-150 cm150-200 cm>200 cm
Sarcom Ewing
Osteosarcom

29

Fig.13. Metastaze pulmonare în cazul unui osteosarcom

b) SARCOMUL EWING
Dintre cei 18 pacienți cu sarcom Ewing, un procent de 44.44 % au prezentat
metastaze la debut, adică numeric 8 pacienți. Acestea s -au dezvoltat la nivel local – 3
cazuri, pleuro -pulmonar – 3 cazuri (unul din acești pacienți, cu tumoră primară localizată
la peroneu prezentând și metastaze medulare), la nivelul ganglionil or regionali (cu punct
de plecare humerusul), sau al bazinului (cu punct de plecare calota craniană) – câte 1 caz.
Acest număr considerabil de pacienți diagnosticați cu metastaze de la debut se explică prin
prezentarea acestora tardivă la spital, adesea du pă o perioadă de peste 60 de zile de la
apariția simptomelor, și implică un diagnostic de stadiu IV.

*alte oase: femur, bazin, vertebre medulare

III.9 .SEMNE ȘI SIMPTOME LA DEBUT
a) OSTEOSARCOMUL
S-a observat că în majoritatea cazurilor de osteosarcom pacienții au avut ca motiv
de prezentare la spital existența unei tumefacții locale de curând apărute – mai exact, 18
5.0%10.0%5.0%0.0%0.0%
16.6%16.6%5.5%5.5%5.5%
regionalpleuro -pulmonaralte oase*ganglioni regionalimăduvăSarcom Ewing Osteosarcom

30
din cei 20 de pacienți au observat acest semn, sau procentual 90%. Cei 2 pacienți care nu
au acuzat apariția formațiunii tumorale au avut tumora primară la nivelul treimii distale a
femurului, cu simptomatologie reprezentată doar de durere, respectiv la nivel pelvin, cu
prezența durerii, a scăderii ponderale și a subfebrilităților ca și simptome.
Toți pacienții au acuzat existența durerilor locale, cu mențiunea că unul dintre ei
prezenta dureri nocturne la nivelul gambelor, tumora primară fiind femurală.
Un alt simptom descris de mulți dintre pacienți este impotența funcțională sau, dacă
nu, cel puțin scăderea mobilității membrului sau a arti culației în cauză. Astfel, 6 pacienți
au prezentat o impotență funcțională a membrului inferior, unul a membrului superior și
unul a articulației scapulo -humerale, în timp ce 3 pacienți au acuzat o mobilitate scăzută a
membrului superior sau inferior. Se î nsumează astfel un total de 11 din 20 de cazuri care
au reclamat acest simptom, adică un procent de 55%.
Pe lângă aceste trei acuze majore, au mai existat 2 cazuri ce au observat o scădere
ponderală în ultima perioadă asociate cu stare subfebrilă, respecti v astenie.
Putem concluziona că, în majoritatea cazurilor, pacienții au relatat existența
concomitentă a două acuze, durerea și prezența tumefacției locale, asociate uneori cu
impotență funcțională.
b) SARCOMUL EWING
Simptomele dominante cu care pacienții cu sarcom Ewing s -au prezentat la Spitalul
Clinic de Urgență pentru Copii „Louis Țurcanu” sunt reprezentate de durerea și tumefacția
locală. Mai exact, din cei 18 pacienți cu acest diagnostic, 14 au acuzat existența durerii,
adică un procent de 77.77%. Coresp unzător cu localizarea tumorii primare, aceasta s -a
manifestat cel mai adesea la membrul inferior și la articulațiile adiacente: ori la nivel
femural (7 cazuri) asociat uneori cu dureri pelvine, ale articulației coxo -femurale, ale
articulației genunchiului sau cu claudicație intermitentă, ori la nivelul gambei (3 cazuri)
asociat într -unul din cazuri cu dureri ale articulației gleznei. Durerea de la nivelul coapsei a
unuia dintre pacienți a fost una intermitentă și de iradiere, întrucât tumora primară a fost
situată la nivelul osului iliac. De asemenea, pacienții cu tumori humerale au avut dureri
locale (3 cazuri), precum și cei cu alte localizări – spre exemplu, la nivel cervical (1 caz).
Astfel, 38.88% din pacienții cu sarcom Ewing au prezentat dureri local e femurale, 16.66%
ale gambei, același procent au avut dureri humerale și 5.55% cervicale.
Al doilea simptom ca frecvență, tumefacția locală, a fost întâlnit în 10 cazuri,
respectiv 55.55%. Dintre aceștia, 3 au avut tumefacție la nivelul coapsei, 3 la niv elul
gambei, 2 la nivelul brațului, 1 la nivel occipital și 1 la nivel temporo -zigomatic.

31
Unii din pacienții cu sarcom Ewing au acuzat și existența impotenței funcționale a
membrului implicat (3 – a membrul superior și 1 – a membrului inferior) sau a unei
reduceri a mobilității cervicale, în cazul pacientului cu tumoră la acest nivel. Acest lucru se
poate exprima procentual printr -o valoare de 27.77% în ceea ce privește procentul de
pacienți cu modificare a mobilității articulațiilor implicate.
Alte simptom e resimțite de pacienți au fost scăderea ponderală progresivă (2 cazuri
– 11.11%), retenție urinară și parapareză spastică în cazul sarcomului Ewing lombar, dureri
abdominale asociate cu tulburări de echilibru, tulburări de mers și redoare intensă de ceafă
în cazul pacientului cu tumoră epidurală paravertebrală T6 -T9, transpirații, fractură pe os
patologic – toate acestea întâlnindu -se câte o singură dată (5.55%).

*astenie, subfebrilitate, transpirații, fractură pe os patologic, tulburari de mers și redoare de ceafă,
retenție urinară și parapareză spastică (sarcom Ewing vertebral)
Fig.15. Semne de debut

III.10 .DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC ȘI STADIALIZARE
Din totalul de 44 de pacienți care s -au prezentat la Spitalul Clinic de Urgență pentru
Copii „Louis Țurcanu”, s -a stabilit în urma examenului histopatologic că 20 au o tumoră
de tip osteosarcom, respectiv 18 de tip sarcom Ewing. Cei 6 pacienți care nu se numără
printre aceștia au avut simptome relevante pentru existența unei tumori osoase, dar care s –
au dovedit ulterior a nu se încadra în cele două diagnostice de mai sus, neîndeplinind
criteriile de includere. Astfel, 3 pacienți care au acuzat apariția unei tumefacții dureroase la
palpare la nivel temporal și costal asociate (într -unul dintre cazuri) cu f ebră,
hepatosplenomegalie, astenie și inapetență au fost diagnosticați cu histiocitoză X. Altor 2
pacienți li s -a pus diagnosticul de condrosarcom mezenchimal în urma examenului
microscopic, iar cel din urmă pacient din cei 6 a prezentat o tumoră de tip os teom osteoid
la nivelul humerusului.
a) OSTEOSARCOMUL
În urma examenului histopatologic efectuat, s -a constatat că un numar de 12 din
cele 20 (60%) sunt de tip convențional: osteogenic (sau osteoblastic – 50% din cazuri), 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%durere locala tumefactie localaimpotenta …scadere ponderalaaltele*
Sarcom Ewing
Osteosarcom

32
unul convențional ce combină aspecte de osteosarcom osteoblastic și condroblastic, iar
unul ce face parte din tipurile neobișnuite de osteosarcom convențional, fiind de tip
epitelioid anaplazic. Pe lângă acestea, 6 sunt de tip osteolitic (30%), unul este telangiectatic
(5%), iar unul are car acteristici de tumoră mezenchimală (5%).
Din totalul de 44 de tumori, aceste valori iau urmatoarele dimensiuni: 22.72% sunt
osteosarcoame osteoblastice, 13.63% sunt de tip osteolitic, iar celelalte tipuri se întâlnesc
cu o frecvență de 2.27%.
Observăm ca niciunul din acești pacienți nu a fost încadrat în diagonsticul de
osteosarcom de gradul 1, cel în care dimensiunea tumorii primare este sub 8 cm (T1),
gradul este scăzut (G1/G2), iar adenopatii loco -regionale ori metastaze la distanță nu
există. O parte d intre ei s -au prezentat la spital cu o tumoră aflată în stadiul IIA (6 cazuri)
sau IIB (2 cazuri), adică dimensiunea tumorii a fost sub 8 centrimetri (T1), respectiv peste
(T2), gradul a fost înalt (G3/G4), iar adenopatii locale sau metastaze la distanță n u au fost
consemnate. Doi pacienți au fost diagnosticați cu osteosarcom stadiul II/III, deci au
prezentat ușoare discontinuități la nivelul tumorii primare. Stadiul III a fost consemnat la 6
pacienți, aceștia prezentându -se cu tumori discontinue la nivelul localizării osoase primare
(T3), indiferent de gradul tumorii și cu absența metastazelor loco -regionale ori la distanță.
Afectarea ganglionilor loco -regionali (N1) sau prezența metastazelor la distanță pulmonare
(M1a) ori a altor metastaze viscerale (M1b) încadrează pacientul în stadiul IV, indiferent
de dimensiunea tumorii primare (T) sau de grad (G); un număr de 4 pacienți a fost
diagonosticat cu osteosarcom în acest stadiu. Astfel, putem concluziona că 30% au fost în
stadiul IIA, 10% în stadiul IIB, 10% în stadiul II/III, 30% în stadiul III și 20% în stadiul
IV. Diagnosticarea unui stadiu avansat la acești pacienți se datorează prezentării tardive a
acestora la spital, după o perioadă lungă de timp de la apariția primelor semne și simptome.

Fig.16. Sta dializare – osteosarcom

30%
10%
10%30%20%Stadiul IIA
Stadiul IIB
Stadiul II/III
Stadiul III
Stadiul IV

33
b) SARCOMUL EWING
Din totalul de 44 de pacienți cu tumori osoase, 18 au fost diagnosticați cu sarcom
Ewing în diferite stadii de evoluție.Dintre aceștia, niciun pacient nu s -a prezentat cu
sarcom Ewing aflat în stadiul I, conform că ruia este vorba doar despre existența unei
tumori solitare intraosoase. În stadiul II s -au aflat 3 pacienți, aceștia prezentând o tumoră
solitară extraosoasă. Patru pacienți s -au situat la limita dintre stadiile II/III, trei fiind
încadrați în stadiul III, având o tumoră solitară multicentrică limitată la osul afectat. Însă
cel mai mare număr de pacienți s -au prezentat, din păcate, cu sarcoame Ewing aflate deja
în stadiul IV, cu prezența metastazelor la distanță, ceea ce presupune un prognostic
rezervat (8 cazuri). Cauza diagnosticării acestor pacienți cu stadiul 4 este, de asemenea,
prezentarea tardivă a acestora la spital, raportat la momentul apariției primelor simptome.
Astfel, 16.67% au fost diagnosticați cu stadiul II, 22.21% cu stadiul II/III, 16.67% cu
stadiul III și 44.45% cu stadiul IV.

Fig.17. Stadializare – sarcom Ewing

III.11 .TIPUL DE INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ
a) OSTEOSARCOMUL
Tratamentul curativ pentru osteosarcomul de grad înalt constă în asocierea dintre
chirurgie și chimioterapie în defavoarea aplicării intervenției chirurgicale unice. Astfel,
tratamentul multimodal crește probabilitatea supraviețuirii ulterioare fără boală (disease –
free survival) de la 10 -20% la peste 60% (1). În mod evident, păstrarea membrului și a
funcționalității acestuia sunt scopuri urmărite, fără însă a se uita de necesitatea extirpării
tumorii în totalitate, împreună cu o zonă de țesut normal din jur – margini de siguranță
oncologică. Limitele de rezecție reduse se asociază cu un risc crescut de recidivă local ă.
În cele ce urmează voi prezenta tipul de intervenție chirurgicală aplicată pacienților
cu osteosarcom. Doi din cei 20 de pacienți cu acest diagnostic au fost necomplianți – unul
dintre ei nu a urmat nici un tip de tratament, fie el chirurgical sau medic amentos, în timp ce
un altul a urmat doar o schemă de tratament chimioterapic, urmând a dispărea din urmărire.
17%
22%
17%44%Stadiul II
Stadiul II/III
Stadiul III
Stadiul IV

34
Unui număr de 9 pacienți li s -a efectuat o biopsie inițială, iar pentru 6 dintre aceștia biopsia
a fost unica manevră invazivă, aceștia urmând do ar un protocol de tratament chimioterapic,
nepretându -se la terapia chirurgicală. Intervenția conservatoare de rezecție completă a
tumorii s -a efectuat în 6 cazuri, fiind urmată în 3 din cazuri de protezare a membrului vizat.
Amputația a fost necesar a se efectua în cazul a 6 pacienți, unul din ei suferind concomitent
și o pleurotomie (acesta prezentând concomitent metastaze pulmonare).
Astfel, putem concluziona că 10% din totalul de pacienți cu osteosarcom au fost
noncomplianți și nu au suferit o intervenț ie chirurgicală. Unui procent de 50% din cei 18
pacienți complianți li s -a efectuat o biopsie inițială – 33.33% au suferit doar această
biopsie. Un procent de 16.66% au fost supuși unei intervenții de ablație a tumorii, 33.33%
unei amputații a membrului în cauză, iar unui procent de 16.66% din pacienți li s -a efectuat
rezecție tumorală cu protezare.

Fig.18. Tipul de intervenție chirurgicală – osteosarcom

b) SARCOMUL EWING
În tratamentul local al sarcomului Ewing, chirurgia este prima alegere, atunci când
aceasta e posibilă. Scopul intervenției este de a elimina tumora cu limite largi, păstrând pe
cât posibil funcționalitatea membrului sau a părții anatomice în cauză. Este contraindicată
efectuarea unei intervenții intralezionale, chiar și atunci când leziunea este la nivelul
coloanei vertebrale, cu afectare nervoasă, întrucât aceasta nu asigură obținerea controlului
local și nu previne apariția recidivelor locale și a metastazelor la distanță.
Din totalul pacienților cu sarcom Ewing, unui număr de 12 l i s-a efectuat o biopsie
inițială, 9 dintre aceștia suferind doar acest procedeu de biopsiere a tumorii de la nivel osos
și/sau de la nivelul părților moi implicate. Altor 7 pacienți li s -a efectuat o rezecție
completă sau subtotală a tumorii primare, fără protezare ulterioară; mai exact, 2 dintre
aceștia au suferit o intervenție de ablație parțială a formațiunii tumorale ( localizate
epidural paravertebral, respectiv la nivelul gambei), în timp ce 5 dintre aceștia au fost
supuși unei intervenții de excizie totală a tumorii (localizate la nivelul peroneului – în 33%
17%33%17%
doar biopsie
rezectie tumorala
amputatie
rezectie cu protezare

35
număr de două, calotei craniene, paravertebral bilateral epidural L1 -L3 sau cervical – unde
s-a implantat ulterior un cateter Port A). Ceilalți 2 pacienți din cei 18 au avut parte de o
intervenție c hirurgicală de rezecție tumorală completă urmată de chirurgie reconstructivă
ce constă în înlocuirea părții anatomice excizate cu o autogrefă ( preluată de la nivelul
fibulei, pentru montarea ei la nivel humeral) sau cu o proteză biologică (tot la nivel
humeral). Nu au existat cazuri ce au necesitat amputația vreunui membru, aceasta
efectuându -se doar în cazul invadării mănunchiurilor vasculo -nervoase sau a tegumentelor.
Astfel, într -un procent de 50% din cazuri observăm că s -a efectuat o biopsie drept
unica manevră invazivă, în timp ce cealaltă jumătate de pacienți a suferit o intervenție de
rezecție oncologică completă sau parțială, urmată sau nu de reconstrucție chirurgicală prin
autogrefă osoasă sau endoprotezare. Din acest ultim procent de 50%, 38.88% a u fost
supuși procedeului de ablație tumorală fără protezare, iar ceilalți 11.12% au beneficiat de
această chirurgie de salvare, în care în urma rezecției tumorale în bloc însoțite de rezecție
osoasă până la 6 cm de marginea tumorală s -a implantat un grefo n sau o proteză biologică.
Unui procent de 16.67% din pacienții cu sarcom Ewing i s -a efectuat un transplant
de măduvă (3 cazuri), toate aceste cazuri având o evoluție bună posttransplant.

Fig.19. Tipul de intervenție chirurgicală – sarcom Ewing

III.12. CHIMIOTERAPIA
a) OSTEOSARCOMUL
Majoritatea pacienților cu acest diagnostic confirmat histopatologic au urmat un
protocol de tratament denumit COSS 96 – 16 din cei 20, adică un procent de 80%. Acestă
prescurtare este folosită pentru denum irea unui tratament german, Cooperative
Osteosarkoma Studie 96 , conform căruia se aplică anumite combinații de citostatice, în
funcție de riscul asociat. Inițierea tratamentului se face în felul următor: în primele 14 zile,
toți pacienții primesc o asocier e de adriamicină sau doxorubicină cu cisplatină și
metotrexat în doză mare (HD -MTX). Ulterior,cei cu risc scăzut primesc un tratament
compus din cisplatină și HD -MTX, luate consecutiv (în zile diferite) până în ziua 19,celor 50%
39%11% doar biopsie
rezectie tumorala
rezectie cu
protezare

36
cu risc standard li se administ rează cele de mai sus împreună cu etoposid, până în ziua 29,
iar cei cu risc crescut vor urma din ziua 15 până în cea de -a 27-a un tratament citostatic
alcătuit din carboplatină și etoposid administrate concomitent (24) (Anexa 1).
Ulterior, după un al doi lea ciclu chimioterapic, în săptămâna 11 are loc intervenția
chirurgicală. În funcție de răspunsul tumorii la chimioterapia inițială, evaluat prin
examenul histopatologic, se administrează tratament randomizat cu MAP (metotrexat,
doxorubicină, cisplatină – 6 cicluri), MAPifn (cele de mai sus sub forma a 6 cicluri plus
interferon pe termen lung, până la săptămâna 104) sau MAPIE ( MAP plus ifosfamid și
etoposid – 9 cicluri) (Anexa 2).
În afară de acest protocol terapeutic, unui pacient i s -a aplicat protocolul EWING
99, descris la subcapitolul următor (5%). De asemenea, au mai existat 2 cazuri (10%) în
care s -a administrat un tratament nestandardizat – doar metotrexat sau daunoblastin, iar un
pacient (5%) a fost noncompliant și nu a consimțit a se su pune nici unui fel de tratament,
fie el chimioterapic sau chirurgical.

*daunoblastin, metotrexat
Fig.20. Tratamentul chimioterapic – osteosarcom

b) SARCOMUL EWING
Înaintea erei chimioterapiei, supraviețuirea copiilor cu sarcom Ewing era de numai
10%, în ciuda radiosensibilității cunoscute a acesui tip de neoplasm. Utilizarea
chimioterapiei în tratamentul acestuia s -a introdus în anii 1960, utilizându -se
ciclofosfami dă și vincristin, asociate cu radioterapie. Din acel moment, s -au realizat triale
multicentrice cu tratamente care astăzi au devenit terapii standard (25).
Sarcomul Ewing are o sensibilitate crescută la numeroase citostatice precum
actinomicina D, ciclofo sfamida, ifosfamida, vincr istin, doxorubicină și etoposid, fiind de
asemenea radiosensibil, motiv pentru care aplicarea celor două au un efect considerabil de
citoreducție și prevenire a metastazelor. Diverse protocoale rezultate prin combinarea a 4 -6
din aceste chimioterapice sunt folosite în zilele de astăzi, cele mai eficiente dovedindu -se 80%5% 10%5%COSS 96
EWING 99
tratament
nerandomizat*
noncomplianti

37
cele ce conțin cel puțin un agent alchilant (ciclofosfamida sau ifosfamida) și doxorubicină.
În plus, s -a remarcat creșterea supraviețuirii pacienților în trialurile r andomizate în urma
introducerii ifosfamidei și a etoposidului (1).
Din totalul de 18 pacienți cu sarcom Ewing care s -au prezentat la Spitalul Clinic de
Urgență pentru Copii Louis Țurcanu, 11 (61.11%) au fost tratați conform protocolului
EURO -EWING 99 ( numele oficial fiind COG AEWS0331 European Ewing Tumor
Working Initia tive of National G roups Ewing Tumour Studies 1999 ), creat în 1999 de către
cinci grupuri de studiu în oncologia pediatrică, ce constă inițial în administrarea unui
tratament de inducție alcătuit din vincristin, doxorubicină, ifosfamidă și etoposid
(prescur tat VIDE) în cadrul a șase cicluri, la interval de 21 -28 zile (Anexa 3). După ciclul
patru se realizează o radioterapie locală, dacă aceasta este necesară. La încheierea celor
șase cicluri are loc intervenția chirurgicală (de asemenea, dacă e necesară) și se stabilește
răspunsul tumoral la tratamentul chirurgical sau de iradiere. În caz de răspuns bun, se
administrează o schemă de tratament de tip VAI (vincristin, doxorubicină, ifosfamidă) -1
ciclu, apoi șapte cicluri de VAI sau VAC (vincristin, doxorubicin ă, ciclofosfamidă). Dacă
răspunsul este slab, se administrează un ciclu de VAI, iar mai apoi șapte cicluri de VAI sau
transplant medular (Anexa 4).
Trei pacienți au primit un tratament ce asociază vincristin, doxorubicină,
ifosfamidă și actinomicină D împ reună cu Mesna, un protector al uroteliului folosit ca
terapie adjuvantă pentru prevenția cistitei hemoragice și a hematuriei cauzate de
ciclofosfamidă sau ifosfamidă. Aceste asocieri compun protocolul de tratament denumit
VAIA.
Un alt protocol, denumit EVAIA, format din aceleași chimioterapice utilizate în
tratamentul de tip VAIA, dar căruia i se adaugă etoposid, a fost administrat unui număr de
doi pacienți cu sarcom Ewing al aripii iliace.
IOR/SSG IV a fost, de asemenea, admi nistrat unui singur pacient, acesta fiind un
protocol italiano -scandinavic folosit în tratamentul tumorilor Ewing cu risc înalt (cu
metastază pulmonară unică mai mare de 0.5 cm, metastază pleurală, metastaze multiple
pulmonare sau metastază unică osoasă),c e constă în administrarea pre – și postchirurgicală,
la un interval de trei zile, a unor combinații de vincristin cu adriamicină, ifosfamidă și
factor de stimulare a coloniilor granulocitare, ciclofosfamidă cu etoposid și factor de
stimulare a coloniilor gr anulocitare (neoadjuvant), vincristin cu adriamicină și
ciclofosfamidă și etoposid cu ifosfamidă (adjuvant). În săptămâna 25 se restadializează
pacientul, urmând ulterior un tratament cu busulfan (4 zile) și melfalan (perfuzie

38
intravenoasă, 60 minute), cu determinarea celulelor stem din sângele periferic. În
săptămâna 36 se realizează o iradiere totală pulmonară a pacientului cu 12.5 Gy, dacă
acesta are sub 14 ani, sau cu cel puțin 15 Gy, la o vârstă de peste 14 ani; în cazul
pacientului nostru, iradierea p ulmonului s -a efectuat cu 15 Gy, timp de 3 săptămâni, acesta
având 23 de ani (26).
Nu în ultimul rând, unui pacient i s -a aplicat protocolul COSS 96, descris la
subcapitolul anterior. Niciun pacient dintre cei cu sarcom Ewing nu s -a dovedit a fi
noncompl iant încă de la începutul tratamentului, însă, pe parcurs, doi pacienți au prezentat
abatere de la tratament: unul cu sarcom Ewing lombar, tratat cu VAIA (plus chirurgical și
radioterapic), care postoperator a prezentat complicații precum parapareză și vez ică
neurogenă, iar ca și complicații ale tratamentului medicamentos a dezvoltat aplazie
medulară, iar celălalt cu sarcom femural, tratat de asemenea conform VAIA, cu tromboză
femuro -popliteală post biopsie, aplazie medulară și mucozită cauzate de chimioter apie.
Acesta din urmă a dezvoltat însă și o leucemie acută mieloidă (LAM) de tip M4/5, drept a
doua malignitate.
Astfel, putem rezuma tratamentul sarcomului Ewing prin următoarele procente:
61.12% au fost tratați conform protocolului EURO -EWING 99, 16.66% conform VAIA,
11.12% conform EVAIA, 5.55% conform IOR/SSG IV, iar 5.55% conform COSS 96.

Fig.21. Tratamentul chimioterapic – sarcom Ewing

III.13 . RADIOTERAPIA APLICATĂ
Radioterapia joacă un rol limitat în tratamentul osteosarcomului, întrucât cu
ajutorul chimioterapiei și a intervenției chirurgicale se obțin rezultate mulțumitoare. În
plus, ar fi necesare niște doze uneori incompatibile cu toleranța unui țesut sănătos pe ntru
obținerea unor răspunsuri semnificative. De asemenea, numeroase studii au demonstrat
radiorezistența ridicată a acestui tip histologic de sarcom, care ar necesita doze mari de
iradiere pentru obținerea unei necroze semnificative a tumorii (19). Însă, atunci când
posibilitatea rezecției chirurgicale este complet limitată din cauza localizării anatomice a 61%17%11%7%6%
EURO -EWING 99
VAIA
EVAIA
IOR/SSG IV
COSS 96

39
tumorii, se poate recurge la radioterapie, în vederea prelungirii perioadei fără progresie a
bolii (14). Având în vedere aceste fapte, nici unui pacien t cu osteosarcom nu i -a fost
recomandată radioterapia.
În cazul pacienților cu sarcom Ewing, 5 dintre cei 18 au fost supuși iradierii
tumorale. În cazul utilizării exclusive a radioterapiei, riscul de recidivă locală este ridicat,
motiv pentru care aceasta se recomandă a se efectua alături de intervenția chirurgicală, cu
doze de 45 -60 Gy (în funcție de localizare), pre – sau postchirurgical (cand marginile de
rezecție sunt pozitive). Doar în cazurile în care excizia chirurgicală completă este
imposibilă, ace asta se poate ultiliza singură (14). Astfel, unui singur pacient i s -a realizat
iradierea tumorii de la nivel temporal cu 70 Gy ( pentru un sarcom Ewing fusocelular) , în
scop paliativ, efectuându -i-se doar o biopsie,fără intervenție chirurgicală, întrucât se afla în
stadiul IV. Unui altui pacient i s -a aplicat radioterapie la nivel vertebral cu doze de 40 Gy (
pentru tumoră vertebrală lombară). Alt pacient a suferit o iradiere de 45 Gy la nivelul
calotei craniene, iar un altul la nivelul metastazelor pulmo nare, cu 15 Gy. Câmpul de
iradiere trebuie să depășească imaginea radiologică, dar și să menajeze unele organe
precum tubul digestiv, măduva spinării și cordul, iar, pe termen lung, radioterapia
comportă riscuri de 1 -9% de cauzare a sarcoamelor radioinduse . De aceea, tendința este de
a limita pe cât posibil indicațiile acestei terapii în favoarea rezecției chirurgicale, sau cel
puțin de a limita doza de radiații la 30 Gy, pentru a preveni apariția complicațiilor
postiradiere (12).

Fig.22. Radioterapia – sarcom Ewing

III.14 .COMPLICAȚII ALE TRATAMENTULUI
a) OSTEOSARCOMUL
Cea mai frecvent întâlnită complicație în urma tratamentului chimioterapic aplicat
pentru osteosarcom este aplazia medulară – 14 pacienți (73.68% din cei 19 pacienți,
excluzându -l pe cel noncompliant) au întâmpinat acest efect secundar. Complicații toxice
precum hepatita toxică postmedicamentoasă și dermatită toxică s -au întâlnit în 12 cazuri
(63.15%) – 11 cazuri de toxicitate hepatică și unul de toxicitate tegumentară (la nivel
22%
78%cu
radioterapie
fara
radioterapie

40
scrotal). De asemenea, doisprezece pacienți (63.15%) au dezvoltat complicații i nfecțioase
locale (angină acută cu stafilococ auriu și/sau cu streptococ ß -hemolitic de grup A – doi
dintre ei au dezvoltat simultan cele două infecții, amigdalită pultacee, infecție de tract
urinar cu Escherichia coli sau Proteus, pneumonie apicală sau in terstițială, bronșită acută)
sau sistemice ( bacteriemie cu bacterii gram negative sau septicemie cu Klebsiella) – dintre
aceștia, 47.37% au prezentat infecții locale și 15.78% infecții sistemice. Șapte pacienți au
dezvoltat mucozită (36.84%), iar alopecia iatrogenă s -a întâlnit cu o frecvență de 15.78%
(3 cazuri). Complicațiile hemoragice manifestate prin purpură au apărut într -un procent de
5.26% (1 caz). Efecte secundare precum anemia și diselectrolitemia s -au înregistrat în
10.52% din cazuri (2 cazuri) , iar sindromul stroke -like, neuropatia, alergodermia și
hepatita cu virus B posttransfuzional s -au înregistrat în 5.26% din cazuri.
Complicațiile apărute postchirurgical sunt tromboflebita de gambă, leziune ulcero –
necrotică la nivelul biopsiei (humeral) ș i tulburări de comportament cu tentativă suicidară
(în urma unei amputații a membrului superior).
b) SARCOMUL EWING
Toți pacienții tratați chimioterapic pentru sarcom Ewing au prezentat drept
complicație aplazie medulară . Un număr de 6 pacienți din cei 18 (33.33%) au prezentat
mucozită, în timp ce 11 pacienți (61.11%)au prezentat complicații infecțioase sistemice
(22.22% dintre ei) sau locale (38.89% – infecție de tract urinar cu Escherichia coli,
amigdalită cronică cu Stafilococ auriu, amigdalită acută er itemato -pultacee, apendicită
flegmonoasă, pneumonie lobară). Complicațiile toxice s -au întâlnit în 27.77% din cazuri (5
pacienți), fiind manifestate prin hepatită toxică medicamentoasă (4 cazuri, unul dintre ei
asociat cu pancreatită toxică) și toxicitate digestivă de gradul I (1 caz). Epistaxisul anterior
și hematuria au fost complicații hemoragice întâlnite la 16.66% din cazuri (3 pacienți), iar
efecte secundare precum cardiomiopatia dilatativă, hipotrofia ponderală sau staturo –
ponderală s -au întâlnit cu o frecvență de 11.11% (câte două cazuri pentru fiecare din aceste
manifestări). Alte complicații au apărut la câte un pacient din cei 18 (5.55%): , hepatită
virală B posttransfuzie, cașexie, hipertensiune arterială, leuconichie, ruptură de tendon
achilian, dermatită exematiformă și lipsa controlului sfincterian.
Complicațiile apărute postchirurgical sunt neurologice, venoase și articulare:
parapareză și vezică neurogenă (1 pacient – în urma ablației tumorii paravertebrale
bilateral epidural lombar), trombof lebită la nivelul brațului, tromboză femuro -popliteală,

41
anchiloză a cotului și imobilizarea regiunii cervicale.

*-pentru osteosarcom: anemie, diselectrolitemie, sindrom stroke -like, neuropatie, alergodermie,
hepatită virală B posttransfuzie;
-pentru sarcomul Ewing: cardiomiopatie dilatativă, hipotrofie ponderală, cașexie, hepatită virală B
posttransfuzional, hipertensiune arterială, leuconichie, ruptură de tendon achilian, dermatită exematiformă,
lipsa controlului sfincterian
Fig.23. Complicațiile tra tamentului chimioterapic

III.15 .FRECVENȚA RECIDIVELOR
a) OSTEOSARCOMUL
Din totalul de 20 de pacienți cu osteosarcom, 4 au prezentat recidive (reapariție a
tumorii cu aceeași localizare). Unul dintre aceștia, cu osteosarcom osteogenic la nivelul
calcaneului și metastaze regionale și pulmonare a dezvoltat recidivă precoce la 12 luni de
la terminarea tratamentului chimioterapic, motiv pentru care s -a introdus schema de
tratament HD -OP/LD -VP16, în patru cure. Un alt pacient cu osteosarcom al epifizei
tibiale, tr atat conform protocolului COSS 96 și cu metastaze pulmonare, a dezvoltat
recidivă precoce tot la 12 luni de la încheierea tratamentului chimioterapic. Al treilea
pacient, diagnosticat cu osteosarcom osteolitic la nivelul gambei și metastaze pulmonare cu
pleurezie paraneoplazică, tratat tot conform COSS 96, a dezvoltat recidivă la 11 luni
distanță de terminarea chimioterapiei. Acestora doi din urmă li s -a aplicat un tratament al
recidivei conform COSS 96 HR ( schema pentru pacienții cu risc înalt). Cel de -al patrulea
pacient a prezentat recidivă la 2 ani și 3 luni post inițierea chimioterapiei și a fost tratat cu
endoxan (în februarie 1991). Nici unul din acești pacienți nu au prezentat abateri de la
tratament.

15.78%7.01%5.26%63.15%36.84%63.15%73.68%
0%6.78%16.66%27.77%33.33%61.11%100%
Alopecie iatrogenăAltele*Complicații hemoragiceComplicații toxice (hepatice, digestive,
dermatologice)MucozităComplicații infectioase (locale și sistemice)Aplazie medularăSarcom Ewing Osteosarcom

42
b) SARCOMUL EWING
Doi pacienți cu sarcom Ewing au dezvoltat recidive, unul dintre ei având tumora
primară localizată la nivel vertebral lombar cu metastaze pulmonare, iar celălalt la nivel
temporal – sarcom Ewing fusocelular, ambii fiind tratați inițial conform VAIA. Cel cu
tumoră vertebrală a urmat mai apoi un tratament al recidivei cu EVAIA 5, iar cel cu
tumoră temporală conform EVAIA 5 și VAC 6 (vincristin, actinomicină D,
ciclofosfamidă). De menționat este că pacientul cu sarcom Ewing localizat lombar a
prezentat abatere de la tratament pe parcursul c himioterapiei inițiale, iar cel cu tumoră
craniană a fost pierdut din evidență în urma tratamentului pentru recidivă.

Fig.24. Reci dive de boală

III.16 .PREZENȚA METASTAZELOR LA DISTANȚĂ ȘI A
MALIGNITĂȚILOR SECUNDARE
Din cei 18 pacienți cu osteosarcom rămași în observație postterapeutic, un număr
de 7 a prezentat complicații legate de boală precum metastazele la distanță(38.88%) –
pulmonare (22.22%) și la nivelul altor oase (5.55%) – sau locale (11.11%).
Un pacient cu di agnosticul de osteosarcom (5.55%) a dezvoltat o a doua
malignitate, și anume leucemie acută mieloidă, la opt ani distanță. Doi ani mai târziu,
acesta a decedat.
În ceea ce îi privește pe pacienții cu sarcom Ewing, metastazele la distanță s -au
întâlnit la m ai mult de o treime din pacienți (38.88%), unii dintre ei prezentând metastaze
la multiple nivele. Acestea au fost localizate pulmonar ( 27.77%), la nivelul altor oase
(5.55%), medular (5.55%), cerebral (5.55%) și local (de asemenea 5.55%). Dintre aceștia, 20%
80%Osteosarcom
cu recidiva
fara recidiva11%
89%Sarcom Ewing
cu recidiva
fara recidiva

43
doi au fost supuși unui transplant medular, un an mai târziu.

Fig.25. Apariția metastazelor la distanță

III.17 .RATA DE SUPRAVIEȚUIRE
Am examinat rata de supraviețuire a pacienților la o perioadă de 5 ani față de
momentul diagnosticării acestora, întrucât se consideră că aceasta reprezintă lipsa bolii și
vindecarea pacientului în cauză.
III.17 .1. OSTEOSARCOMUL
a) Supraviețuirea globală
În urma analizei fișelor de observație, am constatat că un procent de 29.42% (5
pacienți din cei 17 rămași în evidență – 2 au fost noncomplianți, iar 1 a fost pierdut din
evidență pe parcurs) a decedat după o perioadă de 6, 7, 12 (2 cazuri) sau 30 de luni.
Cauzele au fost următoarele: insuficiență respiratorie, insuficiență multiplă de organ,
multiple metastaze pul monare.

Fig.26. Supraviețuire globală – osteosarcom

0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%
Osteosarcom
Sarcom Ewing

44
b) Supraviețuirea în funcție de volumul tumoral
Un număr de 9 pacienți din totalul celor cu osteosarcoame au avut un volum
tumoral nedeterminat. Astfel, analizând supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu un volum
tumoral determinat, am observat că pacienții cu un v olum tumoral mai mare de 200 cm3 au
avut o supraviețuire mai proastă față de cei cu un volum tumoral sub 200 cm3. Aceștia din
urmă au supraviețuit în procent de 100%, astfel încât această diferență denotă o importanță
crescută a volumului tumoral drept factor de prognostic în supraviețuirea copiilor cu
osteosarcom.

Fig.27.Supraviețuirea în funcție de volumul tumoral

c) Supraviețuirea în funcție de mediul de proveniență
Am constatat că pacienții provenind din mediul rur al au avut o supraviețuire la 5
ani vizibil mai scăzută, comparativ cu cei provenind din mediul urban. Acest fapt ar putea
fi explicabil prin contactul deficitar al pacienților din mediul rural cu domeniul medical și
implicit cunoștințele medicale reduse ale acestora. Apariția simptomelor precum durerea și
tumefacția la acești copii este pusă pe seama unui traumatism minor suferit de către
pacient, nefiind luată în cosiderare (de către părinți) posibilitatea existenței unei alte
patologii, care ar necesita prezentarea la medic. Astfel, această neglijență involuntară a dus
la amânarea prezentării pacientului la spital (în speranța vindecării tume facției de la sine)
și implicit a diagnosticului, având drept consecință evoluția tumorii în acest interval de
timp.

45

Fig. 28. Supraviețuirea în funcție de mediul de proveniență

d) Supraviețuirea pe stadii de boală
În urma analiza supraviețuirii pacienților cu osteosarcom în funcție de stadiul de boală
am concluzionat că prezentarea pacienților la spital cu un stadiu tumoral avansat (III/IV) s –
a asociat cu o supraviețuire mai scăzută, în raport cu pacienții care au venit la spital cu o
tumoră aflată în stadiul II, unde supraviețuirea la 5 ani a fost de 100%.

Fig.29. Supraviețuirea pe stadia de boală

e) Supraviețuirea pe sexe
Am constatat că supraviețuirea la 5 ani a pacienților de sex masculin este considerabil
mai scăzută față de cea a pacienților de sex feminin (în contextul în care sexul feminin

46
constituie 29.41% din totalul de pacienți). Acest rezultat ar putea fi, de asemenea, atribuit
faptului că în special părinții pacienților de sex masculin au considerat tumefacția apărută o
consecință a unui traumatism minor, atât de des întâlnit la acest sex , și au așteptat
vindecarea acesteia de la sine.

Fig.31. Supraviețuirea pe sexe

III.17 .2. SARCOMUL EWING
a) Supravie țuirea globală
Procentul de pacienți cu sarcom Ewing care au decedat după o perioadă de 5 ani de
la momentul stabilirii diagnosticului este de 31.25% (5 cazuri din cele 16 rămase, întrucât
2 au fost pierduți din evidență în urma tratamentului realizat). Aceștia au decedat din cauza
insuficienței multiple de organ sau a insuficienței respiratorii.

Fig.32. Supraviețuirea globală – sarcom Ewing

47

b) Supraviețuirea în funcție de volumul tumoral
Am observa t că pacienții cu sarcom Ewing cu un volum de peste 200 cm3 avut o
rată de s upraviețuire vizibil mai scăzută față de cei cu un volum tumoral mai mic de 200
cm3. În plus, decesul pacienților cu un volum de peste 200 cm3 s-a produs într -un timp
scurt, în primele 20 de luni.

c) Supraviețuirea pe sexe
Am constatat că pacienții de sex feminin au avut o rată a supraviețuirii la 5 ani mai
proastă față de cei de sex masculin.

Fig.33. Supraviețuirea pe sexe

48

IV.CONCLUZII
1. Tumorile maligne osoase au o inciden ță mai mare la sexul masculin (65.9% din
cazuri) față de sexul feminin (34.1%). Peste jumătate din cazuri au debutat la pacienți cu
vârste între 8 și 14 ani, în cazul ambelor tipuri de tumori osoase, iar u n procent de 68% din
pacienți provin din mediul urban.
2. Localizarea primară a tumorii a fost, în 80% din cazurile de osteosarcom, la
nivelul extremității proximale a oaselor lungi (femur, tibie, humerus), iar în ceea ce îi
privește pe pacienții cu sarco m Ewing, aceștia au prezentat tumora primară la nivelul
femurului în procent de 22%, iar la nivelul altor oase în procent de 15 -17%.
3. Niciun pacient nu s -a prezentat la medic într -un interval de timp de sub 30 de
zile de la apariția simptomelor, iar 55% s-a prezentat după o perioadă de 30 -60 de zile în
cazul ambelor tipuri de tumori. Un procent de 25% (osteosarcom), respectiv 11% (sarcom
Ewing) s -a prezentat la spital după un interval de 60 -90 de zile, iar restul s -au prezentat
foarte tardiv.
4. În cazul pacienților cu osteosarcom, 40% din cazuri au avut un volum tumoral la
debut de peste 200 cm3, în timp ce 22% dintre cei cu sarcom Ewing au avut volum tumoral
de peste 200cm3.
5. Prezența metastazelor la debut s -a consemnat în 20% din cazurile de
osteosarc om, respectiv în 44% din cazurile de sarcom Ewing.
6. La momentul prezentării pacienților la spital, 60% din cei cu osteosarcom aveau
deja o neoplazie în stadiul III/IV, acest fapt întâlnindu -se la 83% din pacienții cu sarcom
Ewing.
7. Doar 17% din pacienț ii cu osteosarcom au beneficiat de o intervenție
chirurgicală de rezecție cu protezare, iar 33% au suferit o amputație a membrului în cauză.
Din pacienții cu sarcom Ewing, 39% au suferit un procedeu de rezecție tumorală, iar 11%
au beneficiat de reconstruc ție osoasă cu grefă sau endoprotezare.
8. Peste două treimi din pacienții cu sarcom Ewing (78%) nu au efectuat
radioterapie, ci doar chimioterapie.
9. În privința complicațiilor tratamentului, 74% din cei cu osteosarcom au prezentat
aplazie medulară severă , 63% complicații infecțioase, 63% complicații toxice și 37%
mucozită. Aceste efecte secundare s -au întâlnit (în aceeași ordine) într -un procent de
100%, 61%, 28%, 33% la pacienții cu sarcom Ewing.

49
10. Recidivele au fost consemnate într -un procent de 20% din cazurile de
osteosarcom, respectiv de 11% din cele de sarcom Ewing.
11. Principalii factori de prognostic nefavorabil în cadrul osteosarcomului și a
sarcomului Ewing sunt: intervalul de timp de la apariția simptomelor până la prezentarea
pacientului la spital, volumul tumoral, prezența metastazelor de la debut, sexul masculin
(osteosarcom) sau feminin (sarcom Ewing), stadiul tumoral, mediul de proveniență rural.

V.PROPUNERI DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A PROGNOSTICULUI
Un prim punct în îmbunătățirea prognosticului pacienților cu tumori osoase
maligne este reprezentat de informarea părinților în privința posibilității existenței acestei
boli, în momentul în care copilul acuză existența unei dureri, iar obiectiv se constată
existența unei tumefacții. Așadar, orice du rere osoasă persistentă, chiar și de intensitate
scăzută apărută la copii și adolescenți de peste 10 ani necesită investigație imagistică la
specialist, în vederea diagnosticului precoce al tumorilor.
O altă propunere pentru îmbunătățirea acestui prognost ic constă în înființarea în
România a unui centru de ortopedie pediatrică specializat în reconstrucții osoase și
protezare pentru cazurile de cancer osos, astfel încât intervenția chirurgicală să se realizeze
la standardele cele mai înalte.
Pentru respect area tratamentului chimioterapic în conformitate cu protocoalele
internaționale, acești pacienți trebuie să fie tratați în centre care au inclusiv posibilitatea de
dozare a nivelelor serice de metotrexat.
De asemenea, ar fi necesară creșterea numărului d e proceduri de transplant medular
la pacienții cu tumori osoase maligne, ceea ce ar permite administrarea de doze înalte de
chimioterapie intravenos.
Ideală ar fi identificarea factorilor de risc etiopatogenici a tumorilor osoase
maligne, în vederea unei prevenții primare. Un domeniu în curs de cercetare în acest sens
este cel al geneticii, încercându -se a se determina mecanismele genetice responsabile sau
cel puțin implicate în apariția acestor tumori și valoarea prognostică a acestor mecanisme,
astfel în cât să poată fi create medicamente ce interacționează cu porțiuni molecular
specifice, iar tratamentul să se bazeze astfel din ce în ce mai mult pe terapie genică.
Cercetarea în domeniul farmacologic este, de asemenea, o propunere pentru a
îmbunătăți supr aviețuirea acestor pacienți, însă acest fapt este limitat de raritatea bolii și
implicit de interesul scăzut al companiilor farmaceutice față de tratamentul bolilor rare, în
general.

50
BIBLIOGRAFIE

1.Tumorile osoase [Internet]. 2012. Valabil pe:
http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncolo
gie%20medicala -%20tematica%20curs%20rezidenti/68.%20Tumorile%20osoase.pdf
2. Toretsky JA, Aerang K. Ewing Sarcoma [Internet]. 2014 Iun. Valabil pe:
http://emedicine. medscape.com/article/990378
3.Ewing Sarcoma Treatment (PDQ) [Internet]. 2015 Oct. Valabil pe:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0032657/
4.Rezaee A, Gaillard F. Osteosarcoma. Valabil pe: http://radiopaedia.org/articles/osteosarcoma
5.Mehlman CT, Cripe TP. Osteosarcoma [Internet]. 2014. Valabil pe:
http://emedicine.medscape.com/article/1256857
6. Osteosarcoma [Internet]. 2014. Valabil pe: http://www.cancer.org/cancer/osteosarcoma/
7.Nedelcu D, Andreescu N, Boeriu E et al. Retrospective Study on Osteosarcoma and Ewing
Sarcoma [Internet]. 2014 Iun. Valabil pe: http://europepmc.org/articles/PMC4296757
8. Formațiune tumorală osoasă – Protocol de diagnostic și tratament [Internet]. Valabil pe
http://www.spitalul -colentina.ro/scc –
ro/scc_files/scc_meniuri/protocoale_terapeutice/ortopedie/Formatiune%20tumorala.pdf
9.Burnei Gh, Gavriliu St, Georgescu I et al. Osteosarcomul – noțiuni esențiale actuale în diagnostic
și tratament. Oncolog Hematolog. 2014 Mar. Nr.28: 14 -23
10.Cripe TP, Windle ML, Bergstrom SK et al. Pediatric Osteosarcoma [Internet]. 2015 Oct. Valabil
pe: http://emedicine.medscape.com/article/988516
11.Kupfer GM, Windle ML, Cripe TP et al. Childhood Cancer Epidemiology [Internet]. 2015 Sep .
Valabil pe: http://emedicine.medscape.com/article/989841
12.Burnei Gh, Georgescu I, Gavriliu St et al. Sarcomul Ewing – concepții curente de diagnostic și
tratament. Oncolog Hematolog. 2013 Apr. Nr.25:12 -29
13. Burchill SA. Ewing's sarcoma: diagnostic, p rognostic, and therapeutic implications of
molecular abnormalities. J. Clin. Pathol. 2003;56 (2): 96 -102
14.Blay JY, Blomqvist C, Bonvalot S et al. Sarcoamele osoase – Ghidul ESMO de practică clinică
pentru diagnostic, tratament și urmărire. 2012 Ian. În cadrul conferinței pentru obținerea
consensului organizată de ESMO la Milano, Italia. Valabil pe:
http://www.srrom.ro/Ghiuri_ESMO/v2/08.1_12_14_Bone.pdf
15.Geller DS, Gorlick R. Osteosarcoma: A Review of Diagnosis, Management and Treatment
Strategies. Clinical Advances in Hematology & Oncology. 2010 Oct. Vol 8: 705 -718.

51
16. Wenaden AE, Szyszko TA, Saifuddin A. Imaging of periosteal reactions associated with focal
lesions of bone. Clin Radiol . 2005 Apr;60(4):439 -56.
17.Lemons JM, Blum JT. Ewing Sarcoma Imaging. 2015 Ian. Valabil pe:
http://emedicine.medscape.com/article/389464

18.Mihut E, Cosnarovici E, Neamțu S. Valori neobișnuite ale metotrexatemiei într -un caz de
osteosarcom. The 24th Romanian National Conference of Paediatric Hematology and Oncology;
2012 Mai 10 -13; București, Ro mânia. P. Valabil pe
http://www.thelittlepeople.ro/sites/default/files/SROHP_Abstract_booklet.pdf

19.Osteosarcomul. Departamentul de Hematologie – Oncologie; Institutul Giannina Gaslini,
Genova, Italia. Valabil pe:
https://www.google.ro/url?sa=t&rct=j&q=& esrc=s&source=web&cd=2&ved=0ahUKEwjH3ar5q9
HJAhVJcRQKHVp7DkkQFggjMAE&url=http%3A%2F%2Fwww.aieop.org%2Ffiles%2Ffiles_ht
mlarea%2Fpubblicazioni_tiziana%2Fcomitati%2Fstranieri%2FSM%2520osteosarcomul%2520RO
M.doc&usg=AFQjCNH74Vezl7aKnNz7b43AalOF0JYSiw&sig2=U4cYJu HoS1PLTQU5wi3rnw&
bvm=bv.109395566,d.bGQ&cad=rja

20.Osteosarcoma and Malignant Fibrous Histiocytoma of Bone Treatment (PDQ) [Internet]. 2015
Oct. Valabil pe: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0032569/
21.Andrei IB. Sarcomul Ewing [Internet]. 2012 Dec. Valabil pe:
http://www.lectiadeortopedie.ro/tumorile -osoase -maligne/sarcomul -ewing/
22.Andrei IB. Osteosarcomul [Internet]. 2013 Feb. Valabil pe:
http://www.lectiadeortopedie.ro/tumori -osoase/tumorile -osoase -maligne/osteosarcomul/
23.Dragomir M, Comsa C. Osteosarcomul. Oncolog Hematolog. 2010 Ian. Nr.10
24. Gruber EV, Galie D, Anghel R .Metastazele pulmonare la copil.Din experiența secției de
oncoped iatrie a institutului oncologic București. Revista română de pediatrie. 2007. Vol. 56, nr. 2,
pag. 191

25. Rodríguez -Galindo C, Liu T, Krasin MJ, Wu J, Billups CA, Daw NC, et al. Analysis of
prognostic factors in ewing sarcoma family of tumors: review of St. Jude Children’s Research
Hospital studies. Cancer .2007; 110:375–84
26. Aglietta M, Alvegard TA et al. ISG/SSG IV – An italian -scandinavian treatment protocol for
high risk Ewing’s family tumors. Valabil pe: http://www.ssg -org.net/wp –
content/uploads/2011/05/ISGSSGIV -19991.pdf
27. Leavey PJ, Mascarenhas L, Marina N et al. Prognostic factors for patients with Ewing sarcoma
(EWS) at first recurrence following multi -modality therapy: A report from the Children's Oncology
Group. Pediatric Blood Cancer . 2008 Sep. 51(3):334 -8.
28. Marulanda GA, Henderson ER, Johnson DA, Letson GD, Cheong D. Orthopedic surgery
options for the treatment of primary osteosarcoma. Cancer Control . 2008 Jan. 15(1):13 -20.
29. Franchi A. Epidemiology and classification of bone tumors. Clin Cases Min Bone
Metab . 2012; 2:92–5.

52
30. Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA. Osteosarcoma incidence and survival rates from 1973 to
2004: data from the Surveillance, Epidemiology, and End Results
Program. Cancer . 2009; 115:1531 –43.
31. Kager L, Zoubek A, Dominkus M, Lang S, Bodmer N, Jundt G, et al. Osteosarcoma in very
young children: experience of the Cooperative Osteosarcoma Study Group. Cancer . 2010 Nov 15.
116(22):5316 -24.
32. Ries LM Smith, Gurney J. Cancer incidence and survival among children and adolescents:
United States SEER program 1975 -1995. National Cancer Institute SEER Program. 1999.

53

ANEXE

Anexa 1.Protocolul chimioterapic german COSS 96 – tratament de inducție

Anexa 2.Protocolul chimioterapic german COSS 96

54

Anexa 3. Protocolul chimioterapic EURO -EWING 99 – tratament de inducție

Anexa 4.Protocolul chimioterapic EURO -EWING 99

55