FACTORİ DE İNFLUENȚA ASUPRA DURATEİ DE SUPRAVİETUİRE İ N CANCERUL COLORECTAL CONDUCATOR DOCTORAT PROF. UNİ V. DR. Cİ UREA TUDOREL STUDENT DOCTORAND… [601178]

UNİVERSİTATEA DE MEDİCİNĂ ȘI FARMACİE Dİ N CRAİ OVA
ȘCOALA DOCTORALĂ

FACTORİ DE İNFLUENȚA ASUPRA DURATEİ
DE SUPRAVİETUİRE İ N CANCERUL
COLORECTAL

CONDUCATOR DOCTORAT
PROF. UNİ V. DR. Cİ UREA TUDOREL

STUDENT: [anonimizat]
2015

1
CUPRINS

İNTRODUCERE ………… …………………………………………………………….. ….. 3
PARTEA GENERALA ( STA DİUL CUNOASTERİİ )
1. CANCERUL COLORECTAL
1.1 Epidemiologie …………………………………………………………… ….7
1.2 Etiopatogenie …………………………………………………………… ….10
1.2.1 Etiologie ………………………………………………………… …10
1.2.2 Mecanisme patogenice implicate in cancerul col orectal ……16
1.3 Morfop atologia cancerului colorectal …………………………………… 17
1.3.1 Distributia anatomica a cancerului colorectal ……………….. 17
1.3.2 Clasificarea morfologica a cancerului colorectal ………… ….18
1.3.3 Fenotipul imunohistochimic ………………………………… ….20
1.4 Stadializarea cancerului colorec tal…………………………………… ….21
1.5 Diagnosticul cancerului colorectal …………………………………… ….25
1.5.1 Manifestari clinice in cancerul colorectal ………………… …. 25
1.5.2 Explorari paraclinice ………………………………………… …27
1.5.3 Strategii de diagnostic in cancerul colore ctal incipient …….. 30
1.6 Evolutie si complica tii in cancerul colorectal ………… ………………… 33
1.7 Factori de prognostic in cancerul colorectal …………………………… 34
1.8 Optiuni terapeutice in cancerul colorectal ……………………………… 44
1.8.1 Profilaxia cancerului colorectal ……………………………… ..44
1.8.2 Strategii terapeutice in functie de stadiu ………………… …..45
1.8.3 Tratament chirurgical ………………………………………… ..46
1.8.4 Chimioterapia adjuvanta …………………………………… .…48
2. ANG İOGEN EZA TUMORALA
2.1 Ipoteze asupra dependentei cresterii tumorale de angiogeneza …….50
2.2 Matricea extracelulara si angiogeneza tumorala …………………… … 50
2.3 Tipuri de angiogeneza ……………………………………………… ……51
2.4 Angiogeneza in procesul neoplazic ………………………………… …..52
2.5 Relati ile angio genezei cu procesul de metastazare …………… ……… 57
2.6 Markeri angiogenici …………………………………………………… ….59

2
PARTEA SPECİ ALA ( CONTRİBUTİİ PROPRİİ )
1. Obiectivele studiului ……………………………………………………………… 63
2. Studiul clinic si histologic al carcin oamelor colorectale…… …………………..64
3. Studiul imunohistochimic al car cinoamelor colorectale……………………….89
4. Rezultatele studiului histologic co relat cu supravietuirea……………………102
CONCLUZİİ FINALE …………………………………………………………………….111
BİBLİOGRAFİ E…………………………………………………………………………..114

3

İNTRODUCERE

Cancerul colorectal reprezinta una dintre cele mai frecvente neoplazii, cu o
incidenta si prevalenta aflate in crestere la nivel mondial, fiind a patra cauza de
deces, dupa cancerul pulmonar, gastric si cel hepatic. La nivel global, supravietuirea
este diferita de la o tara la alta, fiind influentata de posibilitatea unui diagnostic
precoce, de existenta metodelor moderne de tratament curativ si nu in ultimul rand,
de nivelul socio -economic. Exista mai multi factori c are p ot influenta prognosticul
bolii: factori clinici, histopatologici, biologici si factori ce tin de stadiul tumoral. In
Romania se remarca dublarea incidentei si mortalitatii prin cancer colorectal in ultimii
20 ani. Ambele sexe sunt aproximativ egal af ectate, sexul masculin usor mai mult, cu
un raport barbati/femei de 1,4, iar riscul de boala creste dupa varsta de 45 ani,
dublandu -se apoi cu fiecare decada.
Actualitatea cercetărilor în domeniu l cancerului colorectal a fost impusă de
creșter ea continuă a incidenței bolii atât în țările dezvoltate, care înregistrează deja
nivele ridicate de prevalență, cât și în țări în care cancerul colorectal nu realiza
altădată rate îngrijorătoare .
Cea mai mare parte a tumorilor apar la nivelul colonului descendent si doar o
treime se intalnesc la nivelul colonului drept. De asemenea, in 4% din cazuri pot
exista tumori sincrone, iar in 25% din cazuri se asociaza, de obicei, polipii
adenomatosi.
Din cauza lipsei de specificitate a si mptomelor, un diagnostic precoce al
cancerului colorectal poate fi dificil, afectiuni comune benigne putand determina un
tablou clinic asemanator. In cazul localizarii la nivelul colonului ascendent apar dureri
abdominale, astenie, sangerare oculta si anem ie consecutiva, iar in cazul colonului
descendent apar dureri abdominale, sangerari, alternanta diaree -constipatie,
obstructie. Localizarea recto -sigmoidiana determina aparitia rectoragiilor, constipatiei,
tenesmelor, diareei si durerilor abdominale.
Cancerul colorectal este considerat o boala multifactoriala, un rol important
revenind impactului factorilor de mediu asupra unui teren genetic predispus.
Aproximativ 20% dintre pacientii cu cancer colorectal au in antecedentele heredo –
colaterale ce l putin o ruda de gradul I cu cancer colorectal (ereditar), in timp ce restul

4
de 80% din cancerele colorectale survin in general dupa varsta de 60 ani, in absenta
unui istoric familial de cancer colorectal (sporadic).
Prezicerea prognosticulu i în cancerul colorectal este vitală pentru alegerea
opțiunilor terapeutice adecvate. Factorii de prognostic morfopatologici sunt
primordiali în acest sens. Factori ca mărimea tumorii, tipul și subtipul histologic,
gradul de diferențiere tumorală, invazia l imfo-vasculară, invazia ganglionară sunt bine
cunoscuți ca factori ce influențează rezultatele. Înțelegerea acestor factori a permis
identificarea în ultimii ani a altor factori ca ”budding -ul” tumoral și infiltrarea
limfocitară, recunoscuți ca fiind extre m de importanți.
Obiectivul de studiu al acestei lucrări este reprezentat de investigarea clinică,
imagistica si histologică a cancerului colorectal, precum si studierea cu ajutorul
metodelor imunohistochimice, a markerilor celulari implicati in procesul de
angiogeneza.
Am studiat modul în care acești markeri sunt implicați în influențarea
prognosticului pacienților cu cancer colorectal încercând a identifica corelații între
gradul de exprimare al acestor markeri, extensia și agresivi tatea tumorală și
probabilitatea de supraviețuire a pacienților.
În partea specială a tezei sunt redate rezultatele studiului clinico -statistic
desfășurat prospectiv în intervalul 2012 -2015 pe un număr de 118 pacienți, două
studii de h istologie și imunohistochimie și de asemenea, am urmarit pe parcursul
studiului daca exista legatura între gradul de expresie al markerilor celulari luați în
studiu și anumite caracteristici clinice, paraclinice si histologice ale b olnavilor cu
cancer colo rectal.
Sperăm ca studiul nostru să furnizeze informații noi și utile în practica
medicilor histopatologi, gastroenterologi, interniști, oncologi, chirurgi, aceștia
confruntându -se frecvent cu această patologie.
În final, îi adresez mulțumiri conducătorului științific al tezei mele de doctorat,
D-nul Prof. Univ. Dr. Ciurea Tudorel, pentru încrederea acordată, competența și
sprijinul permanent cu care m -a îndrumat de -a lungul pregătirii mele doctorale.
Mulțumesc medicil or din Clinica Medicală I, Gastroenterologie și Chirurgie din cadrul
Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova și colectivului ,,Centrului de
Cercetare în Gastroenterologie și Hepatologie ‟‟ al Universității de Medicină și
Farmacie Craiova, care mi -au permis desfășurarea în bune condiții a cercetării m ele,
facilitând în același timp prelevarea materialului biologic necesar prelucrării

5
histologice și imunohistochimice. Mulțumesc, de asemenea, colectivului „Centrului
pentru Studii de Morfologie Micros copică și Imunologie” din cadrul Universității de
Medicină și Farmacie Craiova, care m -au sprijinit în realizarea colorațiilor
imunohistochimice, la prelucrarea și interpretarea imaginilor in vederea realizarii
studiului.

6

PARTEA GENERALA

7
CAPİ TOLUL I
Cancerul colorectal

1.1 Epidemiologie

Cancerul colorectal (CCR) reprezinta la nivel mondial 15% din totalul
neoplaziilor, fiind a treia cauza de cancer la barbati (10 % din total) si a doua cauza
de cancer la femei, dupa cancerul mamar (9,4% din total). Anual se inregistreaza
aproximativ un million de cazuri noi si 500000 decese prin CCR in intreaga lume.
Ratele de incidenta sunt similare la ambele sexe in cazul canceru lui de colon si mai
mari la barbati in cazul cancerului rectal, incidenta CCR fiind per ansamblu mai mare
la barbati (sex ratio B : F= 1,4/1). Riscul de a dezvolta boala este semnificativ mai
mare la pacientii cu varste >45 ani si se dubleaza cu fiecare de ceniu de viata, varful
incidentei situandu -se in jurul varstei de 65 ani. Prevalenta CCR variaza mult in
functie de zona geografica, aproximativ 60% din cazuri fiind in tarile dezvoltate. In
anul 2008, la nivel mondial au fost diagnosticate cu CCR 663.600 cazuri noi la
barbati si 570.000 cazuri noi la femei, dintre care in tarile dezvoltate 389.600 cazuri
noi labarbati si 232.000 cazuri noi la femei [1 -4].
Cancerul colorectal este mai frecvent in America de Nord, Australia, Noua
Zeelanda si m ai rar in America de Sud, Asia si Africa (exceptand Africa de Sud).
Tarile din Europa de Vest au risc mai crescut de CCR, in timp ce in Europa de Est si
in Europa de Nord riscul este intermediar. Comparativ cu perioada 1983 -1987, in
intervalul 1998 -2002 s -a inregi strat o crestere a incidentei cancerului colorectal in
unele tari din Europa (Cehia, Slovacia, Slovenia) si din Asia (Japonia, Kuweit si
Israel). In schimb, in SUA incidenta cancerului colorectal a suferit un declin in
perioada 1998 -2006, atribui t programului de screening pentru depistarea si
eradicarea leziunilor premaligne. In Canada si in Europa de Vest, in acelasi interval
de timp, ratele de incidenta au ramas relativ stabile, cu exceptia Spaniei unde
incidenta cancerului colorectal a crescut atat la femei cat si la barbati [4 -6].
In intervalul 1998 -2002, in SUA incidenta standardizata in functie de varsta a
cancerului colorectal a fost la barbati de 38,6/100.000 locuitori si la femei de
28,3/100.000 locuitori, in timp ce in Europa la barbati a fost de 38,5/100.000 locuitori
si la femei de 24,6/100.000 locuitori [7].

8
In Romania conform datelor estimate de Globocan pentru anul 2008,
cancerul colorectal reprezinta a doua cauza de morbiditate prin cancer, atat la barbati
(dupa cancerul pulmonar) cat si la femei (dupa cancerul de san). Numarul de cazuri
noi la nivelul anului 2008 a fost de 8696 (22,8/100.000 locuitori), din care 4554
barbati si 4142 femei. Rata incidentei brute in anul 2008 in tara noastra a fost de
40,7/100. 000 locuitori /an, la barbati fiind mai mare (48,8/100.000 locuitori/an la
barbati vs 37,8/100.000 locuitori/an la femei) [8]. In ultimele doua decade, incidenta
cancerului colorectal a crescut de la 13,5/100.000locuitori/an, situand Romania in
randul taril or cu un risc intermediar [9].
In regiunea de Vest, la nivelul anului 2008, au fost inregistrate 482 c azuri noi
la barbati (frecventa : 14,5%) si 533 cazuri noi la femei (frecventa: 11,5%), ambele
sexe insumand 835 cazuri si o frecventa de 13,1% [10].
In regiunea de Nord Vest in anul 2009, conform datelor inscrise in Registrul
Regional Nord -Vest (sase judete), au fost inregistrate 522 cazuri cu cancer colorectal
la barbati ( 270 cazuri cu cancer de colon si 252 cazuri cu cancer de rect) si 264
cazuri cu canc er colorectal la femei. In judetul Cluj (Regiunea de Nord -Vest) in anul
2008 au fost inregistrate 271 cancere colorectale (174 barbati si 97 femei), cu o
incidenta bruta de 40,1/100.000 locuitori. La barbati rata bruta a incidentei cancerului
de colon in j udetul Cluj in 200 -2001 a fost de 15,1/100.000 locuitori, crescand la
31,47/100.000 locuitori in 2008 -2009. La femei, in aceeasi perioada, rata bruta a
incidentei cancerului de colon in 2000 -2001 a fost de 14,48/100.000 locuitori,
crescand la 27,16/100.000 locuitori in2008 -2009. Acelasi trend crescator al ratei
brute a incidentei il observam si in cazul cancerului de rect la femei (9,88/100.000 in
2000 -2001 si 16,01/100.000 in 2008 -2009). Cresterea ratei brute a incidentei
cancerului colorectal este obser vata si in celelalte judete din Regiunea de Nord [11].
În Regiu nea de Nord -Est, în anul 2008 incidența brută a CCR a fost de
30,98/100.000 locuitori (612 cazuri noi la bărbați cu o incidență brută de
33,30/100.000 și 540 cazuri noi la femei, cu o incidență brută de 28,70/100.000) [12].
În Regiunea de Centru, la nivelul anului 2008, CCR reprezenta a treia
cauză de morbiditate prin cancer, fiind înregistrate 468 cazuri noi (10,89%). Cele
mai afectate județe au fost: județul Al ba (29,49%), județul Sibiu (28,21%) și Covasna
(26,71%) [13].
Cât privește mortalitatea, CCR este a treia cauză de deces prin cancer la nivel
mondial. În Europa, în anul 2008 a fost înregistrat un număr de 212.219 decese, cu o

9
rată brută a mortal ității de 29/100.000/an, la nivel mondial fiind înregistrate 609.051
decese. În SUA, în anul 2011 au fost înregistrate 141.210 cazuri noi (72% din cazuri
localizate la nivelul colonului și 28% la nivelul rectului) și 49.380 decese. Ratele de
mortalitate pr in CCR au scăzut în SUA începând cu anul 1998 cu 2,8% pe an la
bărbați și respectiv cu 2,6% pe an la femei. În intervalul 1998 -2002 mortalitatea prin
CCR a fost mai mare în Europa comparativ cu SUA, cu o rată standardizată pe
vârstă în Europa de 18,5/100.0 00/an la bărbați vs 13,5/100.000/an la bărbați în SUA,
iar la femei de 10,7/100.000/an în Europa vs 9,2/100.000/an în SUA [14,15].
În România, conform datelor GLOBOCAN, în anul 2008 au fost 5178 de
decese (2884 bărbați și 2294 femei), rata brută a mortalității fiind de 12,7/100.000/an,
mai mare la bărbați comparativ cu femeile (27,8/100.000 vs 20,9/100.000/an) [8].
Analizarea evoluției ratei mortalității în perioada 1985 -2005 într -un studiu
publicat în anul 2009, a relevat creșterea acesteia la ambele sexe, în șase din cele
29 țări studiate. Această creștere a fost observată în 4 țări din America de Sud
(Mexic, Brazilia, Cile și Ecuador) și în 2 țări din Europa de Est (România și Rusia).
Studiul precizează că, spre exemplu în România , rata mortalității în CCR a crescut
cu 2,9% anual la bărbați și cu 1,5% anual la femei în intervalul 1985 -2005 [6].
O comparație completă și corectă a datelor epidemiologice din diferite țări
europene este realmente dificilă, mai ales în cazul ță rilor din Europa de Est, datorită
absenței de -a lungul timpu lui a unei metodologii unificate de înregistrare
populațională a cancerelor (colectare, management și analiza datelor), cât și
absenței unor baze instituționale și organizatorice adecvate [15]. D e altfel, în anul
2005 Rețeaua Europeană a Registrelor Cancerelor (RERC) a elaborat o serie de
standarde și recomandări vizând înregistrarea pe baze populaționale a datelor
bolnavilor cu cancer, România aliniindu -se legislativ la cerințele RERC și ale Agen ției
Internaționale pentru Cercetarea Cancerelor, Lyon (IARC) în anul 2007, prin
Ordinului MSP nr. 2027/26.11.2007 [16].
Cât privește rata supraviețuirii la 5 ani în CCR, aceasta diferă în SUA și
Europa (62% în SUA vs 43% în Europa). În SUA r ata de supraviețuire la 5 ani este
de 90% în cazul CCR diagnosticat în formele de boală localizate (ex. limitate la
peretele intestinal), de 68% în formele cu afectare a ganglionilor limfatici și de numai
10% în prezența metastazelor la distanță. Ratele ac tuale de declin ale incidenței și
mortalității prin CCR în SUA sunt atribuite scăderii expunerii la factori de ris c,
aplicării programelor de screening pentru depistarea precoce și eficienței

10
tratamentului. Per ansamblu, în America de Nord, Noua Zeelandă , Australia și în
Europa de Vest mortalitatea prin cancer colorectal a scăzut semnificativ, atât la
bărbați cât și la femei, în timp ce în unele regiuni ale Europei de Est mortalitatea prin
CCR a crescut. Această creștere a mortalității este dificil de int erpretat, întrucât poate
fi și un fenomen temporar, datorat îmbătrânirii populației [17,18].

1.2 Etiopatogenie

1.2.1 Etiologie
Deși etiologia CCR nu este cunoscută, CCR este considerat o boală
multifactorială, un rol important revenin d impactului factorilor de mediu asupra
unui teren genetic predispus. Aproximativ 20% dintre pacienții cu CCR au în
antecedentele heredo -colaterale cel puțin o rudă de gradul 1 cu CCR (CCR
ereditare), în timp ce restul de 80% din CCR survin în gen eral după vârsta de 60 ani,
în absența unui istoric familial de CCR (CCR sporadice) [19,20].
Extinderea și aprofundarea studiilor de genetică și medicină moleculară,
dezvoltarea studiului markerilor de oncogeneză, studierea aspectelor legate de
diferențele ontogenetice de ordin embriologic, histologic, histochimic și imunochimic
au adus noi clarificări în oncogeneza CCR. Argumente de ordin epidemiologic,
histologic și experimental atestă faptul că CCR apare ca un efect cumulativ al unor
multiple modificări genetice secvențiale, responsabile de tranziția histologică de la
mucoasă normală, la adenom și în final la adenocarcinom. În ultimele două decade
au fost elucidate bazele genetice ale multor forme de CCR, un rol important revenind
clarificării mecanismelor moleculare de instabilitate genomică. Forma ereditară a
CCR este asociată cu modificări genetice moștenite (predispoziție genetică pentru
CCR), în timp ce în cazul CCR sporadic aceste mutații sunt dobândite și apar
spontan [21 -23].
a. Factori de mediu
Dieta hipercalorică, bogată în lipide și săracă în fibre vegetale se corelează
pozitiv cu apariția CCR. Prezența în cantitate crescută a acizilor biliari în colonul
drept, ca urmare a unei diete bogate în lipide sau consecutiv colecist ectomiei, crește
riscul de CCR. S -a constatat că un consum crescut de grăsimi saturate și consumul
de carne roșie cresc riscul pentru cancerul colonului drept [24].

11
Efectul carcinogen al grăsimilor saturate asupra mucoasei intestinale se
poate exercita direct și indirect. Mecanismul direct implică leziunile mucoasei
instalate sub acțiunea radicalilor liberi de oxigen rezultați după peroxidarea lipidelor
[25], cât și stimularea proliferării celulare sub acțiunea enzimei ornitindecarboxilază
[26].
Fibrele vegetale exercită un efect protector, ca urmare a rolului activ în
absorbția carcinogenelor exercitat prin mai multe mecanisme: prezența unor enzime
cu rol detoxifiant (de tipul benzpiren -hidrolazei), creșterea eliminării a cizilor biliari și
scăderea acțiunii unor enzime bacteriene implicate indirect în carcinogeneză (7 alfa –
dehidroxilaza și beta -glucuronidaza). Riscul de a dezvolta cancer de colon drept este
de 4 ori mai mic la subiecții care consumă diete bogate în fibre v egetale, cancerul de
rect fiind mai puțin influențat [27,28].
Asocierea CCR – dietă hipercalorică -obezitate a fost documentată de
numeroase studii epidemiologice, riscul fiind mai mare la bărbați comparativ cu
femeile [29]. Studiile prospect ive de cohortă au relevat o asociere pozitivă între
indicele de masă corporală (IMC) și riscul pentru neoplaziile colorectale. Numeroase
studii au evidențiat faptul că un IMC >30 este asociat cu o dublare a riscului pentru
adenoamele colorectale. Pe de alt ă parte, s -a observat faptul că o creștere a
activității fizice duce la o scădere a riscului de apariție a cancerului colonic [30].
O asociere pozitivă între fumat și riscul de apariție al CCR a fost
documentată printr -o serie de studii clini ce. S -a constatat de asemenea o asociere
statistic semnificativă între durata lungă a fumatului și dezvoltarea polipilor
adenomatoși colonici, precursori ai CCR [31].
Consumul de alcool în exces crește riscul de CCR prin metaboliții săi
(acetal dehida și aditivi) [32,33]. O analiză grupată a opt studii de cohortă efectuate în
America de Nord și în Europa a relevat faptul că un consum zilnic de 45 grame de
alcool, indiferent de tipul de băutură alcoolică, crește cu 41% riscul de CCR [34].
O seri e de factori sunt considerați ca având un rol protector împotriva CCR
(calciul, seleniul, folații, aspirina, antiinflamatoarele nesteroidiene și vitaminele A, C și
E) [35].
b. Factori genetici
Predispoziția ereditară este considerată un factor important în c arcinogeneza
colo-rectală, deși 80% dintre neoplaziile colorectale survin în absența unui istoric
familial de CCR.

12
Există mai multe forme de CCR ereditar și o serie de sindroame asociate cu
risc crescut de a dezvolta CCR (tabelul 1).
Sindrom Gene responsabile
Sindroame polipoase adenomatoase
• Polipoza adenomatoasa familiala(PAF)
• Polipoza asociata MYH
APC dominant si MYH recesiv
MYH
Sindroame non -polipoase
•Sindromul cancerului colorectal e reditar
nonpolipozic (HNPCC)
hMLH1, hMSH2, hMSH6, PMS1,
PMS2, hMLH3, EXO1
Hamartoame polipoase
• Sindromul Peutz Jeghers
• Polipoza juvenila
• Boala Cowden
• Sindromul Bannavan -Ruvalcaba -Rilev
LKB1, STK11
SMAD4, PTEN, BMPR1A
PTEN/MMA C1
PTEN

Tabel 1 . Sindroame ereditare asociate cu risc crescut de cancer colorectal [22,23]
1.Polipoza adenomatoasa familiala
Polipoza adenomatoasă familială (PAF) este o afecțiune cu transmitere
autozomal dominantă care se caracterizează prin de zvoltarea, până la vârsta
adolescenței, a unui număr mare de polipi adenomatoși (sute, uneori chiar mii) la
nivelul colonului (70 -80% la nivelul colonului stâng). Anomalia responsabilă de
stimularea creșterii celulare cu dezvoltarea ulterioară a polipilor este reprezentată de
o mutație survenită la nivelul genei APC (adenomatous polyposis coli). APC este o
genă supresoare situată pe brațul cromozomului 5, cu rol în regl area degradării
intracelulare a β -cateninei. Mutațiile genei APC antrenează acumularea intracelulară
a β-cateninei, determinând stimularea creșterii celulare și dezvoltarea polipilor
adenomatoși. Exprimarea genelor țintă ale β -cateninei (ex. c -Myc) este responsabilă
de creșterea expresiei protooncogenelor [36,37].
Riscul de malignizare în cazul PAF este foarte mare, acumularea progresivă
a unor mutații genetice suplimentare și inactivarea genei p53, conducând la
transformarea malignă a leziunilor benigne, până la vârsta de 40 ani [23,36].
Alătur i de forma clasică a PAF, au fost descrise și alte sindroame asociate cu
diferite mutații ale genei APC: sindromul Gardner, boala desmoidă ereditară și forma

13
atenuată PAF. În sindromul Gardner polipoza colonică este asociată cu osteoame
craniene și mandibu lare, anomalii dentare, chisturi epidermoide, lipoame,
leiomioame, tumori desmoide și tiroidiene. Forma atenuată de PAF se caracterizează
prin apariția polipilor adenomatoși în decada a treia de viață, predominant la nivelul
colonului proximal și maligniz are mai tardivă comparativ cu PAF clasică, în jurul
vârstei de 50 -55 ani [38,39].
2. Sindromul cancerului ereditar colorectal nonpolipozic
Sindromul cancerului colorectal nonpolipozic ereditar (HNPCC/Hereditary
non-polyposis colorectal cancer), cunoscut și sub numele de sindromul Lynch,
se caracterizează printr -o predispoziție genetică de a dezvolta CCR și cancere
extracolonice. Se apreciază că este responsabil de 2 -5% din totalul neoplaziilor
colo-rectale. HNPCC se transmite au tozomal dominant, fiind cauzat de o mutație
a liniei germinative la nivelul genelor MMR (MMR -mismatch repair genes) care
intervin în repararea defectelor apărute la nivelul materialului genetic în cadrul
procesului de replicare. Genele MMR au rolul de a corecta eventualele erori
survenite în cursul replicării ADN -ului. Pierderea funcției acestor gene este urmată de
apariția unor defecte în constituția microsateliților (segmente de ADN localizate la
nivelul unor gene).
Modificarea unui număr mare de secv ențe repetitive în genomul celulelor
tumorale comparativ cu celulele normale ale aceluiași individ, definește fenomenul de
instabilitate al microsateliților, cu rol patogenic important în patogenia CCR. Au fost
identificate până în prezent șapte gene MMR ( MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2,
MSH3, EXO1), cele mai frecvente mutații MMR în HNPCC interesând genele MLH1
si MSH3. Deși transmiterea genetică este de tip autozomal dominant, penetrația este
incompletă deoarece numai 80% din purtătorii unor gene anormale vo r dezvolta CCR
[37,40,41].
Sunt descrise 2 variante ale acestui sindrom: Lynch I (numai CCR familiale) și
Lynch II (CCR familiale asociate cu cancere în sfera gastro -intestinală și la nivelul
sistemului genital). Fenotipul clasic se caracterizează pri n tapetarea mucoasei
colonului cu numeroși polipi adenomatoși, existând și o formă atenuată,
caracterizată prin prezența unui număr de 50 -100 polipi adenomatoși localizați
predominant proximal și cu structură histologică de tip adenomatos (macroscopi c
leziunile pot fi plate). În ciuda absenței polipozei, cancerul se dezvoltă la nivelul
micilor adenoame situate pe colonul proximal. Procesul de carcinogeneză evoluează

14
mult mai rapid la pacienții cu sindrom Lynch, comparativ cu pacienții cu adenoame
sporadice [41].
Sindromul Muir -Torre este considerat ca și variantă a HNPCC. Reprezintă sub
1% din toate CCR ereditare și este cauzat de mutații ale genelor MSH2 și MLH. Se
caracterizează prin sindrom HNPCC asociat cu tumori ale glandelor sebacee și
keratoacan toame [42].
Depistarea subiecților cu HNPCC are un rol important, având în vedere riscul
acestora de a dezvolta CCR. În acest sens au fost elaborate de către International
Collaborative Group (ICG), în urma conferinței de la Amsterdam o serie de criterii
clinice (Amsterdam I), care au fost revizuite în anul 1999 (criteriile Amsterdam II)
[43,44]. Pentru identificarea subiecților care necesită investigații genetice
suplimentare (testarea instabilității microsateliților) au fost propuse criteriile Bethesd a,
cu sensibilitate mai mare comparativ cu criteriile Amsterdam [45].

Amsterdam I
Cel puțin trei subiecți înrudiți, diagnosticați histologic cu CCR:
• unul dintre subiecți este rudă de gradul 1 cu ceilalți doi
• afectarea trebuie să includ ă cel puțin două generații succesive
• cel puțin unul dintre subiecții înrudiți a fost diagnosticat cu CCR la vârste <50 ani
• PAF trebuie exclusă
Amsterdam II
Cel puțin trei subiecți înrudiți, diagnosticați HNPCC asociate cu cancere (CCR,
endometrial, intestin subțire, ureter, bazinet, gastric, ovarian, sindromul Turcot,
sindromul Muir -Torre):
• unul dintre subiecți este rudă de gradul 1 cu ceilalți doi
• afectarea trebuie să includă cel puțin două generații succesive
• cel puțin unul dintre subiecții înrudiți a fost diagnosticat cu HNPCC asociat cu
cancer l a vârste <50 ani
• PAF trebuie exclusă
• diagnosticul este confirmat histopatologic

Tabel 2 . Criteriile Amsterdam [43,44]

15
3. Hamartoamele
Hamartoamele se caracterizează prin dezvoltarea adenomatoasă a glandelor
colonice și componentă de mușchi neted provenită din muscularis mucosae.
Sindromul Peutz Jeghers (boală transmisă autozomal dominant, mutația genei
STK11) are ca și manifestă ri fenotipice hiperpigmentarea cutanată de tip
lentiginoză cu dispoziție periorificială, polipoza gastro -intestinală și tumorile
genitale. O altă entitate este reprezentată de polipoza juvenilă în care polipii au în
compoziție modificări chistice și stromă hiperplazică (risc de malignizare de 30 -50%).
Afectarea este poligenică, dar în principal apariția fenotipului, este imputată mutației
genetice SMAD4 [41].
c. Alti factori de risc
Bolile inflamatorii intestinale
Rectocolita ulcerohemo ragică (RUH) și boala Crohn sunt considerate factori
de risc pentru CCR. Leziunea precanceroasă este displazia, deși CCR se poate
dezvolta și de novo. În cazul RUH riscul de degenerescență malignă este apreciat ca
fiind de 5,7 ori mai mare în raport cu po pulația generală (x 1,7 în caz de rectită, x 2,8
în caz de afectare colonică stângă și x 14,8 în pancolită). Riscul de a dezvolta CCR
după 35 ani de la diagnosticarea RUH este de 30% în caz de pancolită și de 40% în
cazul în care boala a debutat anterior v ârstei de 50 ani. Totuși, la 10 ani de la debutul
RUH, se apreciază că peste 80% din pacienți nu dezvoltă CCR [46,47].
Monitorizarea pacienților cu RUH după opt ani de evoluție impune efectuarea anuală
a colonoscopiei, cu prelevarea de biopsii multiple eta jate din mucoasă, chiar dacă
aceasta prezintă un aspect aparent normal (din 10 în 10 cm, din patru cadrane) și
biopsii suplimentare atunci când aspectul mucoasei este modificat [48].
Deși sunt numeroase ghiduri internaționale și protocoale pentru
supravegh erea bolilor inflamatorii intestinale cronice, până în prezent nu există studii
randomizate care să documenteze reducerea riscului de a dezvolta CCR și creșterea
ratei de supraviețuire la pacie nții monitorizați colonoscopic. Factorii de risc adiționali
pentru CCR în cazul bolilor inflamatorii cronice intestinale sunt reprezentați de:
extinderea procesului inflamator, durata mare a bolii, pancolita și afectarea colonului
stâng, asocierea cu colangita sclerozantă primitivă, procesul activ inflamator, istoricul
familial de CCR, pseudopolipii intestinali, prezența stricturilor și gradul histologic de
inflamație [49].

16
Diabetul zaharat tip 2
Obezitatea, dieta de tip occidental și absența activității fizice sunt factori
comuni de risc atât pentru dia betul zaharat tip 2 (DZ2) cât și pentru CCR [7].
Numeroase studii au documentat un risc crescut de CCR atât la bărbați cât și la
femeile cu DZ2. Încetinirea tranzitului intestinal și creșterea acizilor biliari în materiile
fecale par să fie implicați în as ocierea CCR cu DZ2 [50,51].
Acromegalia
Asocierea dintre acromegalie și CCR a constituit subiect de dezbatere mulți
ani. Studiile de prevalență bazate pe examenul colonoscopic au arătat o creștere a
riscului de adenoame și CCR la pacienții cu acromegalie [35].

1.2.2 Mecanisme patogenice implicate in cancerul colorectal

Tranziția epiteliu normal – adenom – carcinom este asociată cu o serie de
evenimente moleculare. Mutațiile liniei germinale sunt adeseori ereditare, dar pot
surveni și spontan, de novo, î ntr-o generație. În ambele cazuri, mutațiile genetice
sunt responsabile de activarea proliferării celulare (inactivarea genelor de supresie
tumorală sau inhibarea apoptozei) sau de instabilitatea microsateliților. În cazul
cancerelor colorectale sporadice , procesul de carcinogeneză este datorat unor
acumulări succesive de mutații genetice induse în timp de factori de mediu, care
interesează atât protooncogenele, cât și genele de supresie tumorală. Din
categoria mutațiilor genelor supresoare au f ost identificate deleția alelelor
cromozomului 5q și modificarea cromozomului 17q, iar din categoria activării
protooncogenelor sunt incriminate deleția sau mutații ale geneip53 de pe brațul scurt
al cromozomului 17, deleția alelelor cromozomului 18q și mu tații ale genei K -ras
[19,52].
Există cel puțin trei mecanisme majore prin care aceste evenimente
moleculare pot duce la CCR. Mecanismele carcinogenetice moleculare in
canceru colorectal [52 -54] :
• instabilitatea cromozomială (85% din cazurile cu CC R):
– inactivarea genelor de supresie tumorală (rol în inițierea procesului
neoplazic): cromozomul 5q (APC), cromozomul 17p (p53) și cromozomul 18q (DDC,
SMAD4 și SMAD2)

17
– activarea oncogenelor RAS: rol în proliferarea tumorală ca urmare a b locării
apoptozei prin mecanisme de fosforilare a procaspazei
• instabilitatea microsateliților (MSI): mutațiile genelor MMR (15% din cazurile
cu CCR)
• metilarea ADN – fenomene epigenice legate de nivelul de metila re al
citozinelor din insulele CpG cu alterar ea transcripției ge netice: hipometilarea induce
activarea protooncogenelor, în timp ce hipermetilarea insulelor CpG conduce la
inhibarea funcției genelor de supresie tumorală; genele afectate de mecanismul de
hipermetilare sunt: APC, hmLH1, HIC-1 (hipermetilated in cancer), TIMP -3, PTEN
p16, p14, RARB MGMT.
Instabilitatea cromozomială și instabilitatea microsateliților se întrepătrund în
patogenia sindromului Turcot. Considerat inițial ca și polipoză adenomatosă de sine
stătătoare, având î ntre manifestările fenotipice și tumori de sistem nervos central
(glioblastom, meduloblastom), ulterior drept formă de PAF, în sindromul Turcot
leziunile genetice au la bază atât deleția cromozomului c în banda q21 cât și leziuni
ale microsateliților. O se rie de alte studii au constatat un grad important de
întrepătrundere a celor două căi (instabilitatea cromozomială și instabilitatea
microsateliților) și în cancerele sporadice [41].

1.3 Morfopatologia cancerului colorectal

1.3.1 Distribu tia anatomica a cancerului colorectal
Cancerul colorectal este mai frecvent localizat la nivelul sigmoidului și rectului.
Studiile statistice din SUA relevă că 40% din CCR sunt localizate la nivelul colonului
drept, 31% la nivelul colonului stân g (flexura splenică, colon descendent și sigmoid)
și 29% la nivelul rectului [35]. În Marea Britanie, conform datelor furnizate de Cancer
Research UK, în intervalul 2007 -2009, aproximativ 60% dintre CCR au fost
localizate la nivelul colonului descende nt, sigmoidului, joncțiunii rectosigmoidiene,
rectului și anusului [55].
Începând cu anul 1980, numeroase studii au semnalat o schimbare a
incidenței CCR, de la nivelul colonului stâng la nivelul colonului drept [35,56]. Acest
aspect nu poate fi atribui t unei creșteri reale a neoplasmelor localizate la nivelul
colonului drept, ci mai degrabă scăderii frecvenței CCR la nivelul colonului

18
distal și îmbătrânirii populației, vârstnicii fiind mai predispuși pentru neoplazii la
nivelul co lonului drept [57].

1.3.2 Clasificarea morfologica a cancerului colorectal
A. Forme macroscopice
Aspectul macroscopic al CCR este influențat de faza evolutivă în momentul
descoperirii, fiind descrise mai multe aspecte morfologice [35]:
• forma polip oidă (vegetant): masă exofitică intraluminală, fără ulcerații;
interesează maifrecvent colonul drept
• ulcero -vegetantă (forma burjonată): aspect polipoid cu ulcerații
• forma ulcerativă: ulcerație cu margini neregulate; interesează mai frecvent
colonul stâng și sigmoidul
• forma infiltrativă: infiltrarea peretelui intestinal, adesea circumferențială,
cu caracter stenozant; interesează mai frecvent colonul descendent, sigmoidul și
rectul.
Cancerele colonului proximal sunt exofitice (cu pr edominanța creșterii
endoluminale), în timp ce la nivelul colonului transvers și descendent sunt mai
frecvente formele endofitice (creștere intramurală) și stenozante. Pe secțiune, CCR
prezintă un aspect relativ omogen, deși uneori pot fi observate mici zone de necroză.
În cazul adenocarcinoamelor coloide (mucinoase), pot fi vizibile pe secțiune zone cu
cantități importante de mucus. Cancerele care au ca și mecanism patogenic
instabilitatea microsateliților, sunt în general circumscrise și în aproxim ativ 20% din
cazuri sunt coloide. Din punct de vedere macroscopic, carcinoidul coloid sau mucinos
apare ca o tumoră de consistență moale, gelatinoasă, friabilă [58,59].
B. Forme histologice
Cele două tipuri histologice majore de CCR sunt reprezentate de tu morile
epiteliale și tumorile mezenchimale. Epiteliul cilindric al muc oasei colonului și
rectului este sediul epitelioamelor de natură glandulară, denumite adenocarcinoame.
Adenocarcinomul este cel mai frecvent tip de CCR întâlnit în patologie (pe ste 90%
din cazuri) [60].
Pentru uniformitate și coerență în raportare, clasificarea internațională
acceptată și utilizată este cea propusă de OMS. Carcinomul medular a fost adăugat
în anul 2000 în ediția revizuită a OMS [58] .

19
Adenocarcinom
Carcinom medular
Adenocarcinom coloid (mucinos)
Carcinom cu celule ,,in inel cu pecete‟‟
Carcinom epidermoid (scuamos)
Carcinom adenoscuamos
Carcinom cu celule mici
Carcinom nediferentiat
Altele (i.e. carcinomul papilar)

Tabel 3 . Clasifica rea WHO a cancerului colorectal [58].

În funcție de gradul histologic al diferențierii celulare, cele mai multe sisteme
stratifică CCR în patru grade [61]:
• gradul 1 (G1) : bine diferențiat
• gradul 2 (G2 ): moderat diferențiat
• gradul 3 (G3): slab difer ențiat
• gradul 4 (G4): nediferențiat
Cele mai multe adenocarcinoame colorectale sunt bine diferențiate (25%) și
moderat diferențiate (60%), restul de 15% fiind slad diferențiate sau nediferențiate
[35].
Adenocarcinoamele sunt formate predom inant din celule cilindrice, deși pot fi
întâlnite și celule cuboidale. În cazul adenocarcinoamelor bine diferențiate, celulele
neoplazice sunt dispuse în cripte glandulare (structură asemănăt oare glandelor) și se
deosebesc de celulele normale printr -o citoplasmă mai întunecată.
Adenocarcinoamele slab diferențiate sau nediferențiate se caracterizează prin
dispunerea celulelor în cordoane neregulate, fără respectarea structurii
glandulare; prezintă un grad de invazivitate precoce și ma lignitate crescută.
Atât glandele intestinale normale cât și cele neoplazice secretă mucină, o
glicoproteină care poate fi identificată prin tehnicile de colorare de rutină. Secreția de
mucină este caracteristică celor mai multe adenocarcinoame, cantit atea fiind
dependentă de bogăția tumorii în celule mucipare [62].
Numeroase studii au demonstrat că tumorile bine diferențiate (G1 -G2) au un
prognostic mai bun comparativ cu tumorile cu grad scăzut de diferențiere. Formele
nediferențiate de CCR sun t cel mai frecvent tumori endocrine și au un prognostic
rezervat comparativ cu restul formelor histologice [63].

20
Carcinomul coloid (mucinos) este o tumoră malignă cu originea în epiteliul
mucoasei colorectale. Se caracterizează prin faptul că peste 50% din volumul tumorii
este reprezentat de componenta mucinoasă localizată extracelular, întrucât
celulele tumorale elimină mucina sintetizată în interstițiu [59,64].
Carcinomul cu celule „în inel cu pecete” este o varietate de adenocarcino m
coloid în care mucina se acumulează intracelular și împinge nucleul în periferie,
determinând aspectul de "în inel cu pecete" la peste 50% din celulele tumorale [59].
Carcinoamele epidermoide (scuamoase) sunt localizate la nivelul rectului,
provenind di n epiteliul canalului anal. Sunt forme rar întâlnite [26].
Carcinomul adenoscuamos , cunoscut și sub numele de adenoacantom,
prezintă caracteristicile carcinomului scuamos și ale adenocarcinomului, fie sub
forma unor arii separate, fie asociate în cadrul aceleași arii. Tumorile care prezintă
numai mici focare de metaplazie scuamoasă, ocazional decelate, nu pot fi însă
clasificate în această categorie [58].
Carcinomul medular este un tip distinct de carcinom non -glandular care inițial
(până în anul 2000) a fost clasificat ca și carcinom nediferențiat. Este o tumoră rară
(5-8 cazuri/10.000 de cazuri cu CCR). Celulele tumorale sunt poligonale, cu
citoplasmă abundentă, nuclei mari veziculoși și nucleoli proeminenți. Se asociază
cu un bogat in filtrat limfocitar peritumoral [58].
Carcinomul cu celule mici ("în bob de ovăz") este o variant ă de tumoră
neuroendocrină rară (0,3-1,5% din totalul CCR), deosebit de agresivă și cu
prognostic nefavorabil. Celulele neuroendocrine sunt capabile să sin tetizeze,
stocheze și secrete o varietate largă de neuroamine și neuropeptide [65].
Carcinomul nediferențiat este o formă rară de CCR care prezintă
caracteristici histologice variabile. În ciuda aparenței de tumori nediferențiate,
acestea sunt di stincte din punct de vedere genetic și în general asociate cu
instabilitatea microsateliților [58].
CCR mezenchimale (leiomiosarcomul, fibrosarcomul, hemangiosarcomul,
liposarcomul, carcinomul sarcomatoid) sunt foarte rare [27].

1.3.3 Fenotipul imunohisto chimic
Cei mai folosiți markeri pentru adenocarcinomul colorectal sunt repreze ntați
de citokeratina (CK) 20, CK7 și CDX2. Imunofenotipul comun pentru
adenocarcinomul colorectal este pozitiv pentru CK20 și negativ pentru CK7, cu un

21
pattern de colorare relativ specific pentru originea colorectală. Cu toate acestea,
până la 20% din tumori pot exprima un pattern CK7 -pozitiv/CK20 -negativ sau CK7 –
negativ/CK20 -negativ. Reducerea sau absența expresiei CK20 în CCR este asociată
cu instabilitatea microsatelițil or. CDX2 este un marker specific și sensibil al dezvoltării
intestinale, fiind bine exprimat în epiteliul intesinal și în adenocarcinoame (pozitiv în
>90% din CCR). Varianta de carcinom medular este frecvent CK20 -negativ și CDX2 –
negativ, aspect specific in stabilității microsateliților [59].

1.4 Stadializarea cancerului colorectal
De la prima propunere a lui Dukes din anul 1932, sistemul de clasificare al
CCR a suferit numeroase îmbunătățiri de -a lungul timpului. Clasificarea originală
elaborată de Duke s și concepută pentru cancerul rectal, se baza pe extensia bolii
evaluată prin gradul de infiltrare tumoral al peretelui și pe prezența sau absența
interesării ganglionilor limfatici. Acest sistem de stadializare a suferit numeroase
modificări ulterioare, efectuate de Dukes și de alți cercetători (ex. clasificarea Astler –
Coller, clasificarea Dukes -Turnbull) [35,67].

Stadiul A Tumora invadeaza submucoasa prin muscularis mucosae , dar nu atinge
tunica musculara proprie
Stadiul B
B1
B2
Tumora invadeaza muscu lara proprie
Tumora penetreaza complet in seroasa prin stratul muscular neted
Stadiul C
C1
C2 Tumora in orice stadiu + invazia ganglionilor limfatici
B1 + cel putin 4 ganglioni invadati
B2 + ≥ 4 ganglioni limfatici invadati
Stadiul D Leziuni cu metastaze la distanta
Carcinom
in situ Displazie de grad inalt (carcinom intramucos, care nu penetreaza
muscularis mucosae )

Tabel 4 . Stadializarea Dukes modificata de Astler Coller a cancerului colorectal [68]

Examenul anatomopatologic este esențial atât pentru diagnostic cât și pentru
evaluarea prognosticului bolii. Trei factori histologici au o valoare prognostică
independentă dovedită: extinderea parietală, extinderea ganglionară și boala
reziduală. Evaluarea acestora necesită un eșantionaj tumoral reprezenta tiv (cupe

22
seriate la 3 -5 mm, urmate de prelevarea a minimum trei blocuri tumorale, alese de
la nivelul zonei de infiltrare parietală maximă) și examinarea exhaustivă a
ganglionilor limfatici cronofagi, facilitată de post -fixarea în soluție B ouin. În general,
examenul anatomopatologic trebuie să documenteze sediul tumorii, tipul histologic,
parametrii care determină stadiul de boală și dacă este posibil, confirmarea
metastazelor la distanță. De asemenea trebuie să includă și orice alte caract eristici
ale tumorii care au valoare predictivă sau sunt importante pentru prognostic ori
pentru efectuarea corelațiilor clinicopatologice [69,70].
Clasificarea internațională propusă de OMS (revizuită în anul 2000) și
clasificarea TNM (clasif icare hist o-prognostică) adoptată de UICC (Union
Internationale Contre Le Cancer) și AJCC (American Joint Committee on Cancer)
îndeplinesc aceste cerințe, fiind în prezent cele mai utilizate.
Sistemul TNM are la bază extensia anatomică a neoplaziei și impl ică definirea
a trei componente: T (extensia tumorii primare), N (absența sau prezența invaziei în
ganglionii limfatici locali sau regionali) și M (absența sau prezența metastazelor la
distanță [35]. Aceste componente pot fi definite pe baza mai multor cri terii, sintetizate
în tabelul.5.

cTNM după evaluarea clinică, colonoscopică și imagistică
pTNM după examenul anatomopatologic (macroscopic și microscopic)
T(m) NM tumori multiple primare într -un singur organ
rTNM în cazul unei recidive tumorale după un interval liber de boală
aTNM stadializare realizată la autopsie
yTNM extensia tumorii în momentul examinării (înaintea tratamentului)
usTNM după eco -endoscopie (pentru cancerul de rect)

Tabel 5 . Sistemul TNM. Reguli generale de clasificare [71,72]

Clasificarea clinică cTNM se bazează pe anamneză, examen obiectiv,
colonoscopie cu biopsie și investigații imagistice suplimentare pentru evidențierea
metastazelor la distanță. Pentru a putea fi stadializate TNM, tumorile trebuie
confirmate histopatologic. În absența biopsiei și a examenului histopatologic, deși
tumora poate fi stadializată, trebuie analizată separat și nu va fi inclusă în statisticile
care vizează rata de supraviețuire [71,72].

23
Clasificarea pTNM corespunde categoriilor T, N și M din clasi ficarea clinică și
se referă la clasificarea patologică, utilizând informațiile furnizate de examinarea
macroscopică și microscopică a piesei rezecate chirurgical. Aprecierea completă a
parametrului pT impune o rezecție largă. Evaluarea extensiei tumorii în ganglionii
limfatici (componenta pN) presupune exminarea unui număr suficient de mare de
ganglioni, respectiv 10 -14 ganglioni conform ultimului ghid TNM în vigoare din anul
2010. Clasificarea patologică a metastazelor la distanță (cate goria M) trebuie să
întrunească criteriile de stadializare patologică [71,73,74].
O serie de revizuiri succesive au fost aduse sistemului de clasificare TNM.
Ultima revizuire (ediția a 7 -a, elaborată în anul 2009 de UICC și AJCC, operantă
începând cu anul 2010) a adus o serie de modificări în ceea ce privește CCR,
comparativ cu precedenta ediție, elaborată în anul 2002 (tabelele 6 și 7).
Categoria T
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
T4a
T4b
Tumora primară nu poate fi evaluată
Fără evidența tumorii primare
Carcino m in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei propria
Tumora invadează submucoasa
Tumora invadează tunica musculară proprie
Tumora invadează prin tunica musculară în țesuturile pericolorectale

Tumora penetrează suprafața peritoneului visceral
Tumora i nvadează direct sau este aderentă la alte organe sau
structuri
Categoria N
Nx
N0
N1
N1a
N1b
N1c

N2
N2a
N2b Invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi apreciată
Fără metastaze în ganglionii limfatici regionali
Metastaze în 1 -3 ganglioni limfa tici regionali
Metastaze într -un ganglion limfatic regional
Metastaze în 2 -3 ganglioni regionali
Depozite tumorale în subseroasă, mezenteric sau în țesutul pericolic
sau perirectal neacoperit de peritoneu, fără metastaze ganglionare
regionale
Metastaze în ≥4 ganglioni limfatici regionali
Metastaze în 4 -6 ganglioni limfatici regionali
Metastaze în ≥7 ganglioni limfatici regionali
Categoria M
M0
M1a

M1b Fără metastaze la distanță
Metastaze confirmate într -un organ sau regiune (ficat, plămân, ovar,
ganglio ni limfatici la distanță)
Metastaze în >1 organ/regiune sau în peritoneu

Tabel 6 . Stadializarea TNM UICC/AJCC 2009 a CCR [71,75]

24
Modificări aduse de ediția a 7 -a TNM comparativ cu ediția precedentă [72,76]:
• Categoria T4 a fost subdiviza tă în T4a ( tumora penetrează suprafața
peritoneului visceral) și T4b (tumora invadează direct sau este aderentă la alte
organe sau structuri) ;
• Categoria N: recomandarea din ediția a 6 -a referitoare la numărul minim de
ganglioni limfatici regionali recolta ți (12 -14) a fost modificat (10 -14) ;
• Categoria pN1 (metastaze în 1 -3 ganglioni limfatici regionali) a fost
subdivizată în N1a (metastaze într -un ganglion limfatic regional), N1b (metastaze în
2-3 ganglioni regionali) și N1c (depozite tumorale în subsero asă, mezenteric sau în
țesutul pericolic sau perirectal neacoperit de peritoneu, fără metastaze
ganglionare regionale). Depozitele tumorale (DT) corespund nodulilor macro – sau
microscopici din țesutul adipos pericolic sau perirectal, la distan ță de frontul de
invazie tumorală, fără argumente histologice de structură ganglionară reziduală, dar
în teritoriul de drenaj limfatic al tumorii primitive.
• Categoria pN2 (metastaze în ≥4 ganglioni limfatici regionali) a fost
subdivizată în pN2a (metastaze în 4 -6 ganglioni limfatici regionali) și pN2b
(metastaze în ≥7 ganglioni limfatici regionali) ;
• Categoria Mx nu a mai fost inclusă în ediția a 7 -a TNM ;
• Categoria M0 a fost subdivizată în M1a (metastaze confirmate într -un organ
sau regiune (ficat, plămân, ovar, ganglioni limfatici la distanță) și M1b (metastaze în
>1 organ/regiune sau în peritoneu).

Stadiul TNM 2009 Astler Coller modificat
0 Tis, N0,M0 –
I T1,N0,M0 A
T2,N0,M0 B1
IIA T3,N0,M0 B2
IIB T4a,N0,M0 B2
IIC T4b,N 0,M0 B3
IIIA T1-T2,N1/N1c,M0
T1,N2a,M0 C1
C2
IIIB T3-T4a, N1/N1c,M0 C2
T2-T3,N2a,M0 C1/C2

25
T1-T2,N2b,M0 C1
IIIC T4a,N2a,M0 C2
T3-T4a,N2b,M0 C2
T4b,N1 -N2 C3
IVA Oricare T, Oricare N,M1a –
IVB Oricare T, Oricare N,M1b –

Tabel 7 . Gruparea compar ativă pe stadii: TNM 2009 și Astler Coller [75]

1.5 Diagnosticul cancerului colorectal

1.5.1 Manifestari clinice in cancerul colorectal
Dezvoltarea CCR fiind lentă, pacienții sunt asimptomatici o perioadă
îndelungată (până la doi ani). Sunt exceptate cazurile care survin la pacienții cu
polipoză, în care transformarea malignă poate fi surprinsă în stadii incipiente datorită
manifestărilor clinice ale bolii de bază. Simtomatologia este dependentă de sediul,
dimensiunea și rata de creștere a tumorii. Pa cienții prezintă simptome generale
(astenie fizică, inapetență, scădere ponderală) și simptome specifice segmentului de
intestin gros afectat [77].
Cele mai frecvente manifestări clinice, în ordinea frecvenței sunt reprezentate
de: durerea abdominală ( 44%), tulburările de tranzit intestinal (43%), hemoragia
digestivă inferioară (40%), anemie (11%) și scăderea ponderală (6%) [35].
Anamneza trebuie să identifice antecedentele familiale de CCR la ultimele
trei generații în cazul unui pacient la care se suspicionează afecțiunea.
Ancedentele personale de polipoză colonică trebuie de asemenea cercetate.
Examenul clinic trebuie să fie complet (inclusiv tușeu rectal) [78].
Cancerul de colon drept poate fi asimptomatic o perioadă lungă de timp (luni
sau chiar ani), starea generală deteriorându -se progresiv. Sindromul anemic
precede cu multe luni instalarea altor manifestări clinice și se datorează faptului că
tumorile sângerează ușor, fiind cel mai frecvent ulcero -vegetante și friabile.
Hemo ragiile fiind oculte, necesită examinarea scaunului prin teste cromogene.
Durerea la nivelul flancului și fosei iliace drepte apare tardiv, când tumora ajunge la
dimensiuni mari. Poate fi discretă în cazul localizării cecale sau persistentă și tenace

26
în ca zul localizării la nivelul flexurii hepatice. Pe măsură ce tumorile cresc în
dimensiuni și invadează seroasa, durerile se accentuează. În cazul tumorilor
localizate la nivelul valvulei ileo -cecale, pot apărea fenomene subocluzive datorită
invaginări i, iar la examenul obiectiv local se decelează prin palpare o formațiune
tumorală cu mobilitate redusă. Incontinența valvulei ileocecale apare în cazul
tumorilor ulcerate de la acest nivel și este responsabilă de prezența diareei sau de
instal area unui tablou clinic sugestiv pentru sindromul subocluziv König.
Localizarea cancerului la nivelul unghiului hepatic se manifestă prin sindrom
subocluziv [35,77].
Cancerul de colon transvers evoluează cu fenomene dispeptice de tip biliar
sau ul ceros, aspect care întârzie diagnosticul, care este cel mai adesea stabilit cu
ocazia instalării unor complicații (ocluzie intestinală). Tumorile ajung la dimensiuni
mari, în stadiile avansate de boală putând fi palpate în etajul abdominal superior.
Sindr omul anemic este prezent datorită faptului că tumorile sunt ulcero -vegetante și
evoluează cu hemoragii oculte [35].
Cancerul de colon descendent se caracterizează clinic prin prezența
constipației recent instalate sau alternanță de diaree cu constipație . Lumenul mic al
colonului stâng și dezvoltarea circumferențială a tumorilor schiroase favorizează
apariția episoadelor subocluzive. Scaunul conține produse patologice (mucus și
sânge). Tumorile nu pot fi decelate prin palpare, dar în cazul pacienților sla bi pot fi
observate undele peristaltice intestinale. În cazul stenozelor jos situate, scaunul este
îngust, cu aspect de "creion" [35,26].
Cancerul de rect se manifestă cel mai frecvent prin rectoragii recidivante
însoțite de tenesme rectale, constipaț ie pr ogresiv instalată, durere în timpul
defecației, senzație de defecare incompletă. În cazul tumorilor viloase poate apărea
o falsă diaree sau scaune cu mucus, puroi și sânge. În unele cazuri, primele
manifestări sunt date de invazia organelor învecinate (ur eter, vezică urinară, vagin,
perete osos): hidronefroză unilaterală secundară stenozării ureterului distal, fistule
recto -vezicale, fistule recto -vaginale, dureri persistente la nivel sacrat datorate
metastazelor osoase. Tușeul rectal este obligato riu și oferă informații asupra pereților
ampulei rectale, as upra tumorii (consistență, grad de fixare, extindere) și asupra
aspectului materiilor fecale [35,77].
Complicațiile majore ale CCR (ocluzia intestinală, perforația colonului în
cavitatea p eritoneală, ascita neoplazică, icterul, hepatomegalia tumorală etc) pot

27
constitui motivele prezentării pacienților la consult, având în vedere faptul că
simptomatologia nespecifică și polimorfă a bolii maschează debutul real al acesteia.
O serie d e sindroame paraneoplazice (cutanate, articulare, endocrine, neurologice,
vasculare) pot fi prezente [77].
Forme clinice particulare :
– Cancerul valvulei ileo -cecale – evolueaza un tablou clinic de sindrom
subocluziv (sindromKonig). Se complica frecvent cu invaginatia ileocecala
si ocluzie intestinala.
– Cancerul de unghi hepatic al colonului – are manifestari clinice de
sindrom subocluziv si necesita diferentierea de tumorile hepatice, gastrice
sau de cap de pancreas.
– Cancerul de unghi splenic al colonului – evolueaza cu tulburari de
tranzit (constipatie) pe fondul carora se poate instala ocluzia intestinala.
– Cancerul de colon descendent – evolueaza lent, cu tulburari de tranzit si
invazia ureterului stang insotita de hidronefoza [66].

1.5.2 Explorari paraclinice

Hemoleucograma completă poate releva prezența anemiei hipocrome
microcitare prin deficiență de fier, iar testele funcționale hepatice pot fi alterate în
prezența metastazelor hepatice. În funcție de vârstă și de starea clinică a pacientului
aria investigațiilor biochimi ce poate fi extinsă [35].
Antigenul carcinoembrionar (CEA) este indicat în bilanțul inițial preoperator
și pentru monitorizarea recurențelor tumorale postoperatorii, deși nu este un test de
screening [79].
Prezența hemoragiilor oculte din materiile fec ale (Fecal Occult Blood Tests –
FOBT) poate fi detectată prin mai multe metode. Cel mai utilizat este testul guaiac
(gFOBT) care evidențiază proprietățile peroxidazice ale hemoglobinei extravazată
din lumenul digestiv. Utilizarea acestei investiga ții este limitată de lipsa de
specificitate, testul fiind pozitiv și în alte afecțiuni (boli inflamatorii intestinale, polipi și
diverticuli ai colonului, hemoroizi, rectite, fisuri anale, sângerări ale tractului digestiv
superior etc). Metodele imunochimi ce de determinare a hemoragiilor oculte (iFOBT)
au avantajul că nu necesită o pregătire specială [35,80].

28
Colonoscopia este metoda de elecție în CCR, având o sensibilitate foarte
bună (>90%). Metoda permite vizualizarea întregului colon, aprecierea sediulu i și a
aspectului macroscopic al tumorii (vegetantă, ulcerată, ulcero -vegetantă, infiltrativă),
biopsierea și periajul exfoliativ al zon elor suspecte și identificarea polipilor
adenomatoși. Oferă însă puține informații asupra extensiei intramurale a
procesului tumoral. Se impune vizualizarea întregului colon pentru excluderea
tumorilor sincrone. În cazul în care colonoscopia nu poate fi efectuată sau are
contraindicații, se va efectua irigografie cu dublu contrast [35,81].
Indicatiile colonosco piei sunt extrem de largi. American Society for
Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) recomanda colonoscopia in urmatoarele situatii :
– Evaluarea unei leziuni semnificative decelate prin clisma baritata, de tipul
stenozelor sau defectelor de umplere ;
– Evaluarea unei hemoragii digestive ;
– Anemie feripriva de cauza neprecizata ;
– Supraveghere in cancerul colorectal ;
– Bolile inflamatorii intestinale in cazul in care precizarea cu mai mare
acuratete a diagnosticului si stabilirea extensiei bolii influenteaza conduita
terapeutica ;
– Diareea de cauza neprecizata.
Irigografia cu dublu contrast aer -bariu (IDAB) este o metodă mai puțin
invazivă dar și cu o sensibilitate mai redusă comparativ cu colonoscopia. Într -un
studiu retrospectiv, sensibilitatea irigografie i comparativ cu colonoscopia a fost de
85% vs 95%. În plus, IDAB a identificat numai 32% din polipii cu dimensiuni mai mici
de 0,5 cm, 53% din polipii cu dimensiuni cuprinse între 0,6 și 1 cm și 48% din polipii
mai mari de 1 cm [82].
Ecografia abdomina lă și pelvină este utilă în cazul CCR în stadii avansate
pentru depistarea determinărilor secundare hepatice [35].
Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN)
(abdomen și pelvis) sunt recomandate pentru decelarea determinărilor secu ndare
extracolonice ale CCR. CT are o sensibilitate de 81% și o valoare predictivă pozitivă
de 100% în detectarea leziunilor Duckes D. RMN are o specificitate superioară în
detectarea metastazelor hepatice comparativ cu CT. Indicațiile majore ale ace stor
două investigații sunt reprezentate de stadializarea și managementul terapeutic al
CCR diagnosticat. Contraindicațiile examenului CT sunt reprezentate de

29
antecedentele alergice severe (contraindicație pentru administrarea substanței de
contras t), insuficiența renală, insuficiența cardiacă severă și sarcina (contraindicație
absolută) [83,84].
Cromoendoscopia. Inceputurile cromoendoscopiei dateaza in anul 1933 cand
Schiller a folosit solutia Lugol pentru diagnosticul neoplasmului de col uterin [9 0].
Inca din anii 1960 -1970 s -au folosit tehnici de cromoendoscopie pentru imbunatatirea
diagnosticului tumorilor esofagiene [91,92]. Substantele utilizate pentru
cromoendoscopie se clasifica in trei categorii : substante absorbtive, substante de
contrast si substante care reactioneaza chimic specific cu anumite tipuri de celule
epiteliale [93,94].
Ecoendoscopia. Ecografia endorectala este cea mai precisa metoda pentru
evaluarea invaziei locale a cancerului rectal si a ganglionilor limfatici perirectali, de
rezultatele sale depinzand tipul de interventie chirurgicala, indicatiile chimio – si
radioterapiei neoadjuvante. Repetarea ecoendoscopiei dupa rezectia chirurgicala
imbunatateste rata dedetectie a bolii recurente si ajuta diagnosticul prin punctie fina
transrectala ghidata ecografic [95]. Ecografia endorectala s -a dovedit utila si pentru
evaluarea polipilor mari inainte de rezectia endoscopica si chirurgicala.
Ecoendoscopia are o mare acuratete in stadializarea cancerului rectal, studiile
recente precizand o acuratete de 83% pentru stadiul T si 75% pentru stadiul N.
Majoritatea acestor studii s -au bazat pe folosirea sistemului cu endoscop rigid dar si
utilizarea endoscopului flexibil permite rezultate similare.
Doua studii recente pe un numar foarte marede pacienti au demonstrat ca
ecoendoscopia nu este atat de precisa in stadializare cum s -a crezut initial. A fost
raportata o acuratete de 69% pentru stadiul T si 64% pentru stadiul N intr -un studiu
care a cuprins 545 de pacienti stadializati prin ecoendoscop ie si operati apoi la
Universitatea di Minessota [96]. Desi acest studiu a inclus un numar mare de
pacienti, 270 de pacienti care au primit radioterapie neoadjuvanta au fost exclusi din
studiu, ceea ce ar subestima acuratetea ecoendoscopiei prin eliminare a celor mai
avansate tumori in care ecografia endorectala are cea mai mare acuratete.
Ultrasonografia rectală endoscopică sau RMN endorectal sunt indicate
în cazul cancerului rectal [35].
Colonografia CT este utilă în cazul în care colonoscopia nu a permis
vizualizarea colonului proximal de stenoză [80].

30
Biopsia și examenul anatomopatologic al pro dusului prelevat sunt esențiale
pentru precizarea diagnost icului și tipului de CCR [80].
1.5.3 Strategii de diagnostic in cancerul colorectal incipient
Diagnosticarea precoce și rezecția polipilor adenomatoși, precum și
diagnosticul ad enocarcinoamelor în stadii incipiente, constituie obiective majore ale
unui screening eficient în CCR. Reducerea mortalității și creșterea ratei de
supraviețuire în CCR sunt influențate direct de calitatea strategiei de screening.
Screeningul în CCR se adresează în principal subiecților asimptomatici, cu
vârste peste 50 ani, care prezintă factori de risc pentru CCR. În elaborarea
programelor de depistare precoce a CCR s -au implicat de -a lungul anilor numeroase
organisme care au elaborat strategii bazate pe sensibilitatea și specificitatea testelor,
complexitatea și riscul asociat. Trei categorii de metode sunt în prezent indicate în
screeningul CCR (tabelul 8).

Categorii de metode Metode
Teste din materii fecale Pentru prezenta hemoragiilor oc ulte :
• gFOBT
• iFOBT
Examinari endoscopice • testarea ADN -ului
• sigmoidescopia flexibila
• colonoscopia
Examinari imagistice Colonografia CT
IDAB

Tabel 8 . Metode utilizate în screeningul CCR [85]

Întrucât riscul C CR este variabil în diferite regiuni, programele de screening au
fost adaptate în general particularităților epidemiologice ale fiecărei regiuni [85].
Colonografia CT și testarea ADN -ului din materiile fecale sunt metode mai noi
utilizate în screeningul CCR . Deși este o investigație minim invazivă și cu o
sensibilitate de detecție de 81,9 -93,9% în cazul polipilor >5mm, colonoscopia virtuală
are o serie de inconveniente care nu au impus -o pentru screeningul în masă: costul
ridicat, expunerea la radiații ioniz ante, specificitate redusă pentru polipii sub 5 mm,
pregătirea labor ioasă a colonului. În plus, un dezavantaj important al acestei
investigații este acela al riscului de a nu fi vizualizate leziunile plate. Testarea ADN –
ului din materiile fecale, deși mult mai specifică pentru CCR comparativ cu
hemoragiile oculte fecale, este limitată de heterogenitatea genelor implicate [86].

31
Un alt aspect este cel legat de vârsta la care se desfășoară screeningul.
Spre exemplu, în Europa, vârstele la care este recomandat FOBT sunt cuprinse între
50 și 74 ani, atât la bărbați cât și la femei [85].
Un rol important în elaborarea programelor de screening îl are stratificarea pe
grupe de risc a populației asimptomatice, în funcție de vârstă, de antecedent ele
familiale sau personale patologice. Screeningul populației cu risc mediu sau crescut
se realizează în cadrul prevenției secundare și identifică indivizii care prezintă cea
mai mare probabilitate de a avea CCR sau polipi, din grupul celor fără simptome sau
semne de boală [87]. Stratificarea riscului în CCR este prezentată în tabelul 9.

Risc Varsta Antecedente personale Antecedente familiale
Scazut Sub 50 ani Fara Fara
Moderat Orice varsta Tumori colorectale (polipi vilosi,
polip adenomatos cu diametru
l>1cm)
Cancer ovarian sau uterin Una sau mai multe rude de
gradul I diagnosticate cu
CCR
Una sau mai multe rude de
gradul I diagnosticate cu
PAF
Crescut Orice varsta Boli inflamatorii intestinale
cronice (rectocolita
ulcerohemoragica sau boala
Crohn) HNP CC si PAF

Tabel 9 . Stratificarea riscului în CCR [adaptat după 87]

Factori de risc Screening
Asimptomatic, peste vârsta de 50 ani,
fără factori de risc FOBT anual+sigmoidoscopie flexibilă
la 5ani/irigografie cu dublu contrast la 5
ani/colonoscopie totală la 10 ani
Antecedente familiale
O singură rudă de gradul 1 cu CCR sau
polipi adenomatoși diagnosticați la
vârste ≥ 60 ani Screening -ul se începe la 40 ani
FOBT anual+sigmoidoscopie flexibilă la
fiecare 5ani/irigografie cu dublu contrast la 5
ani/colonoscopie totală la 10 ani
O singură rudă de gradul 1 cu CCR sau
polipi adenomatoși diagnosticați la
vârste sub 60 ani
Două sau mai multe rude de gradul 1
diagnosticate cu CCR Screeningul se începe la 40 de ani sau cu
10 ani mai devreme decât vârsta celei mai
tinere rud e diagnosticată cu cancer
Colonoscopie totală la 3 -5 ani/Irigografie
cu dublu
contrast la 5 ani
Rude de gradul 2 sau 3 diagnosticate cu
CCR FOBT anual și sigmoidoscopie flexibilă la 5
ani Irigografie cu dublu contrast la 5 -10 ani
sau Colonoscopie tot ală la 10 ani

32
Istoric familial de PAF
Teste și consiliere genetică
La pubertate: sigmoidoscopie flexibilă
Istoric familial de HNPCC
Colonoscopie la 1 -2 ani începând cu vârsta
de 20 -30 ani
Colonoscopie în fiecare an începând cu
vârsta
Antecedente pers onale
Polipi adenomatoși rezecați Colonoscopie la 3 ani; dacă este normală,
ulterior la 5 ani
CCR rezecat Colonoscopie la 1 an, dacă este normală, la
3-5 ani
Boli inflamatorii cronice (RUH,
Crohn) Colonoscopie+biopsii multiple la 1 -2 ani,
astfel: pa ncolită: la 8 ani de la diagnostic
colită stângă extinsă: la 15 ani de la
diagnostic

Tabel 10 . Screening -ul de rutină al CCR [adaptat după 78,86,87]

În cazul CCR familial se impune efectuarea de teste genetice, o serie de
protocoale fiind elab orate în acest sens, atât pentru HPNCC cât și în cazul PAF
(tabelul 10).
Pentru identificarea persoanelor cu HPNCC care sunt candidate la testarea
MSI au fost elaborate în anul 1997 criteriile Bethesda, ulterior revizuite în anul 2004
(tabelul 11).

CCR d iagnosticat la un pacient cu vârsta < 50 ani
Prezența CCR sincron/metacron sau a altor tumori asociate cu HNPCC, indiferent de
varstă
CCR cu histologie MSI pozitivă, la un pacient diagnosticat anterior vârstei de 60 ani
CCR diagnosticat la una sau mai m ulte rude de gradul I afectate de tumori asociate
cu HNPCC, având un cancer diagnosticat anterior vârstei de 50 ani
CCR diagnosticat la două sau mai multe rude de gradul I sau II, indiferent de vârstă

Tabel 11 . Testarea MSI a tumorilor colorect ale. Criteriile Bethesda revizuite [45]

În HPNCC, cercetarea fenotipului MSI cu ajutorul tehnicilor de biologie
moleculară, este utilă pentru depistarea formelor potențial predispuse la CCR. Pentru
afirmarea MSI sunt necesari trei markeri. Ca și strategie de diagnostic, inițial se
testează MSI iar în cazul în care rezultatul este pozitiv, se vor identifica

33
imunohistochimic mutațiile MMR (MSH2, MLH1,MSH6). În cazul în care în care se
constată pierderea expresiei proteinei MLH1, este recomandată testarea mut ației
BRAF V600E. Întrucât mutația V600E în gena BRAF conferă rezistență t erapeutică
la administrarea de inhibitori de tirozinkinaza EGFR (Epidermal Growth Factor
Receptor/receptorul pentru factorul de creștere epidermică), testarea aceste ia este
importantă și pentru decizia terapeutică [45, 88].

• 15 polipi colorectali sincroni sau metacroni
• în cazul polipozei floride (> 100 polipi) sau la persoane din generații succesive
sau în cazul prezenței tumorilor desmoide, testarea va î ncepe prin cercetarea unei
mutații APC
• în caz de fenotip atenuat în absența agregării transgeneraționale, testarea va
începe prin cercetarea unei mutații MYH

Tabel 12 . Indicațiile testării genetice în PAF [89]

1.6 Evolutie si complicatiile cancer ului colorectal
Evoluția naturală a CCR este în general lentă și progresivă. Se apreciază că o
tumoră cu un diametru de 1 cm cuprinde întreaga circumferință a colonului în
decurs de doi ani. Diseminarea CCR se realizează prin invazie locală, diseminare
limfatică și hematogenă. De obicei CCR apare sub forma unui grup de celule
neoplazice într -un adenom. În evoluție, tumora malignă invadează perpendicular
lumenul intestinal, străbătând straturile intestinului gros și pătrunde în peretele
intesti nal, interesând organele învecinate și cavitatea peritoneală. Dacă tumora
penetrează muscularis mucosae, aceasta poate accesa sistemul limfatic și sistemul
vascular. Diseminarea pe cale limfatică interesează atât ganglionii limfatici regionali
cât și extraregionali, formând metastaze la distanță. Diseminarea pe cale
hematogenă interesează cel mai frecvent ficatul întrucât drenajul venos al intestinului
gros este direcționat în vena portă. Metastazele pulmonare sunt mai frecvente în
cazul localiz ării neoplaziei la nivelul treimii inferioare a rectului, al cărei drenaj
venos este direcționat către vena cavă inferioară. În cazul cancerului rectal, organele
învecinate sunt frecvent invadate datorită absențe seroasei peritoneale. Metastazele

34
vertebrale pot apărea ca urmare a comunicării dintre circulația portală și circulația
vertebrală prin intermediul plexului Batson [35].
Complicațiile CCR sunt numeroase și fac parte din tabloul clinic al unui CCR
avansat. Ocluzia completă apare ca urmare a ste nozei strânse, invaginației sau
torsiunii. Deși este rară, perforația prin fistule în organele învecinate este o
complicație severă. Peritonita generalizată se datorează supurației peritumorale
care perforează în peritoneu, putând evolua și către al te complicații septice (abcese
hepatice și pulmonare, tromboze de venă portă și venă cavă inferioară). În
stadiile avansate de boală pot apărea complicații datorate invaziei sau compresiunii
organelor învecinate. Anemia se poate instala lent (cance r de colon drept) sa u rapid
(rectoragii în cancerul rectosigmoidian). Evoluția CCR depinde de o largă varietate
de factori (clinici, patologici , serologici și moleculari), considerați importanți atât
în aprecierea generală a prognosticului b olii cât și în monitorizarea postoperatorie
și în managementul terapeutic adjuvant [35,26].
În funcție de valoarea lor prognostică și predictivă, acești factori de p rognostic
au fost sistematizați de către College of American Pathologists (Colegiul Ame rican
al Medicilor Anatomopatologi) în patru categorii [61]:
• Categoria I: cu valoare certă și demonstrată; utilizați în managementul clinic
al cazului
• Categoria IIA: necesită validare statistică prin studii solide, deși există
numeroase dovezi pentru valoarea prognostică; ar putea fi utilizați în managementul
clinic al cazului
• Categoria IIB: date promițătoare, dar nu suficiente pentru utilitatea lor clinică
• Categoria III: valoare nedeterminată
• Categoria IV: bine studiați, dar fără n icio valoare prognostică

1.7 Factori de prognostic in cancerul colorectal

Cancerul ramane o problema de sanatate publica cu un impact urias asupra
morbiditatii si mortalitatii populatiei. Cele mai raspandite cancer e sub aspectul
numarului de cazuri nou diagnosticate sunt cancerul pulmonar (1,2mil), mamar
(1,05mil), cancerul colorectal (945.000), gastric (876.000) si cancerul hepatic. In
fiecare an in lume, conform World Health Organisation, peste 945.000 de persoane

35
dezvolta cancer colorectal si aproxima tiv 492.000 mor din aceasta cauza.
Supravietuirea pe glob difera de la o tara la alta, fiind influentata de nivelul socio –
economic, de posibilitatile de diagnostic precoce si mai ales de metodele moderne de
tratament curativ. In SUA, unde exista o strategi e nationala impotriva cancerului
colorectal, rata de supravietuire la 5 ani este printre cele mai ridicate, peste 60%, pe
cand in tarile mai putin dezvoltate aceasta nu atinge 40%.
Pentru Romania, conform Eurostat (Biroul de Statistica al Comunitatii
Europ ene) in 2009 avem urmatoarele date : incidenta la barbati – 40,7% fata de
55,4% in Europa ; femei 25,1% fata de 36,4% in Europa ; mortalitate barbati 23,5%
fata de 27,3% in Europa ;femei 14,5% fata de 16,6% in Europa ; aceste date sunt la
100.000 de locuit ori.
Prognosticul cancerului colorectal depinde de o multime de factori care pot fi
grupati in mai multe categorii : factori care tin de stadiul tumorii, factori clinici,
histopatologici si factori biologici (oncogenetici si moleculari).

1. Factori de prognostic care tin de tumora primara
a. Stadiul tumoral
Incepand cu clasificarea Dukes, toate sistemele de clasificare ale cancerului
colorectal au constituit cel mai important predictor al supravietuirii, stabilirea
prognosticului fii nd si mot ivul pentru care au fost create. Cel mai folosit si cel mai
fiabil sistem de clasificare este sistemul TNM adoptat de AJCC (American Joint
Committee on Cancer) si UICC (International Union Against Cancer ) [97].
Fara indoiala, cei mai importanti factori pentru prognosticul supravietuirii il
constituie gradul invaziei tumorale in perete si prezenta metastazelor in ganglionii
regionali – stadiul in care a f ost diagnosticat cancerul colorectal. Evident, cu cat
stadiul cancerului de colon sau de rect este mai avansat cu atat speranta de viata
este mai mica.
Astfel, daca in stadiu 0 – TNM supravieturea la 5 ani este de peste 95% in
stadiul IV, cand sunt prezente metastaze la distanta aceasta scade dramatic la sub
7% ( tabel 13). Gradul invaziei tumorale a peret elui colonic (T) afecteaza prognosticul
independent de statusul limfoganglionilor regionali (N). Totusi gradul invaziei
peretelui se poate corela in aprecierea prognosticului, cu numarul de ganglioni
regionali metastazati. In editia curenta a stadializarii TNM conform AJCC, stadiul II
este subimpartit in doua substadii IIA si IIB ,iar stadiul III este subimpartit in stadiile

36
IIIA, IIIB si IIIC pe baza atat a extensiei tumorale in grosimea peretelui intestinal cat si
a numarului de limfonoduli regionali inva dati.
Astfel in stadiul III, metastazarea in 1 -3 respect iv 4 sau mai multi limfonoduli
regionali (N1 sau N2 ) are semnificatie prognostica separata, direct proportionala cu
numarul acestora. Supravietuirea la 5 ani observata in stadiul III A (T1,2N1) a fo st de
59,8% in stadiul IIIB (T3,4N1) de 42,0% iar in stadiul IIIC (orice TN2) de doar 27,3%
[99].

Stadiul TNM T N M Supravietuirea la 5 ani
Stadiul 0 Tis N0 M0 >95%
Stadiul I T1 T2 N0 N0 M0 80-95%
Stadiul IIA T3 N0 M0 72-75%
Stadiul I IB T4 N0 M0 65-66%
Stadiul IIIA T1 T2 N1 N1 M0 M0 55-60%
Stadiul IIIB T3 T4 N1 N1 M0 M0 35-42%
Stadiul IIIC Oricare T N2 M0 25-27%
Stadiul IV Oricare T Oricare N M1 0-7%

Tabel 13 . Supravietuirea la 5 ani in functie de stadiul TNM in cancerul c olorectal [98]

b. Dimensiunea tumorii
Clasificarea TNM pentru carcinoamele umane este bazata in parte pe
observatia faptului ca, pentru majoritatea cancerelor, dimensiunea tumorii se
coreleaza direct proportional cu invazia locala si diseminarea la distan ta, deci implicit
cu prognosticul.
Numeroase studii sugereaza insa ca o exceptie de la aceasta regula este
reprezentata de cancerul colorectal, dimensiunea tumorii maligne primare
necorelandu -se cu prognosticul [100]. Nu s -a gasit nici o legatura semnifica tiva intre
dimensiunea longitudinala sau diametrul tumorii si supravietuirea la 5 sau 10 ani. Mai
mult, s -a considerat la un moment dat ca tumorile mari decelate clinic ar putea avea
un prognostic mai bun. O posibila explicatie l -ar constitui faptul ca vol umul tumorii
apreciat clinic este adesea amplificat de fenomene inflamatorii peritumorale de
aparare ale organismului, in realitate volumul tumoral propiu -zis fiind mai mic.

37
Aceasta apreciere clinica eronata poate duce uneori la incadrarea gresita intr –
un stadiu evolutiv sau aprecierea falsa a inoperabilitatii .
c. Invazia seroasei peritumorale
Conform clasificarii TNM pT4 reprezinta cel mai avansat stadiu al evolutiei
tumorale locale in cancerul colorectal, incluzand atat invazia tumorala directa a
organelor adiacente (pT4a) cat si invazia peritoneului visceral cu/fara invazi a
structurilor adiacente (pT4b), incluzand aici si perforatia libera in cavitatea
peritoneala. Dintre caracteristicile tumorilor colorectale care se incadreaza in T4 cea
mai i mportanta si mai nefasta in priviinta prognosticului o reprezinta invazia seroasei
peritoneale.
O serie intreaga de studii care au evaluat invazia tumorala a seroasei
peritoneale ca o variabila anatomopatologica separata au demonstrat pe analize
multivaria te ca aceasta este un factor independent de prognostic negativ [ 101].
Astfel, supravietuirea mediana dupa rezectia chirurgicala a cancerului colorectal este
semnificativ mai mica pentru tumorile care penetreaza seroasa (pT4b), cu sau fara
metastaze la di stanta prezente ; rata de supravietuire la 5 ani in cazul asocierii
prezentei invaziei seroasei si a metastazelor fiind de 0% (tabelul 14).

Rata supravietuirii la 5 ani (%) Supravietuirea mediana (luni)
pT4a,M0 49 58,2
pT4b,M0 43 46,2
pT4a,M1 12 22,7
pT4b,M1 0 15,5

Tabel 14. Semnificatia prognostica a invaziei tumorale a seroasei in cancerul
color ectal [101]

Au fost definite trei pattern -uri histologice ale invaziei tumorale peritoneale
locale :
– O reactie inflamatorie si/sau hiperplastica a mezoteliului, tumora fiind
subiacenta dar fara expresie pe seroasa ;
– Tumora prezenta la suprafata seroasei p eritoneale cu reactie inflamatorie,
hiperplazie mezoteliala si/sau eroziune/ulceratie ;

38
– Celule tumorale libere prezente la suprafat seroasei cu u lceratii adiacente
ale peritoneului visceral.
Toate cele trei aspecte sunt asociate cu o supravietuire scazuta , dar in special
ultimele doua [102].
d. Invazia organelor adiacente
Cu toate ca organele si structurile adiacente sunt invadate macroscopic prin
contiguitate in circa10% din cazurile de cancer colorectal, unele studii au aratat ca
extirpa rea lor nu a avut influenta asupra ratei de supravietuire la 5 ani [103]. Acest
lucru s -ar explica prin faptul ca multe cazuri in care macroscopic organele adiacente
par invadate, in realitate ele sunt acoperite de tesut inflamator si nu se deceleaza
histo patologic invazie tumorala.
Astfel, un studiu pe un lot de pacienti incadrati initial in stadiul B3 Astler
Coller modificat (echivalent stadiul IIB TNM – T4N0M0) cei confirmati intradevar cu
invazia tumorala a organelor adiacente au avut o ra ta de sup ravietuire la 5 ani de
27%, pe c and cei la care histopatologic s -a infirmat invazia, supravietuirea a fost de
88% [103].
e. Aspectul macroscopic al tumorii primare
Forma anatomopatologica macroscopica este un parametru i n formularea
prognosticului, aspectul tumorii reflectand natura biologica a acesteia. Pacientii cu
tumori exofitice par sa aiba un prognostic mai bun comparativ cu cei cu tum ori
ulcerate sau infiltrative [ 100]. Grinnell, care clasifica tumorile in protruzi ve (exofitice,
vegetante), intermediare si infiltrative, constata inca din 1939, ca 83% dintre pacientii
cu tumori vegetante supravietuiesc la 5 ani, in timp ce procentajul scade la doar 38%
pentru cei cu tumori infiltrative sau 48% pentru cei cu tumori in termediare. Explicatia
acestor diferente de supravietuire ar consta in procentajul mai scazut de penetrare a
peretelui intestinal in cazul tumorilor vegetante comparativ cu cele ulcerate (24% fata
de 39%), in frecventa mai mica de metastazare ganglionara s i/sau hematogena a
tumorilor vegetante (cca 24% fata de 31% pentru tumorile ulcerate) si in faptul ca , in
general, cele vegetante sunt mai limitate ca grad de profunzime la peretele intestinal
decat cele ulcerativ -infiltrative [ 103].
De asem enea, are importanta prognostica si gradul in care tumora
obstrueaza lumenul intestinului gros; cu cat tumora este mai obstructiva cu atat
prognosticul este mai rezervat.

39
f. Tumora reziduala – marginile de rezectie
Acest indicat or prognostic se refera la rezectiile chirurgicale pentru cancerul
colorectal, fiind mai important in cancerul rectal. Daca in trecut se considera ca
sigura oncologic o margine de rezectie de 5 cm, actualmente s -a constatat ca numai
2% dintre cancerele col orectale au o extindere mai mare de 2 cm [103]. Sansa
ramanerii unei tumori reziduale si/sau aparitiei unei recidive locale precoce este insa
semnificativ crescuta in cazul unei marg ini de rezectie indemne sub 1mm ; prin
aceasta, prognosticul este influenta t in sens negativ.
In cancerul rectal, se considera clasic, ca pentru securitate oncologica,
marginea de rezectie distala indemna trebuie sa fie de cel putin 5 cm. Studiile au
aratat ca sunt suficienti 2 cm de margine distala indemna histopat ologic far a a
influenta negativ nici supravietuirea nici aparitia recidivei locale. In ultimii ani, odata
cu avantul procedurilor ,,sphincter saving‟‟, s -a constat ca este suficienta chiar si o
margine distala negativa microscopic de numai 1 cm, la pacien tii care primesc
radiochimioterapie adjuvanta [104].

2. Factorii clinici cu importanta prognostica
a. Varsta
Multe studiii au raportat un prognostic nefast la pacientii tineri cu neoplasm
colorectal. Totusi numai aproximativ 3% dintre carcinoamele colorectale apar la
pacienti cu varsta sub 30 de ani, iar dintre acestia doar 11% au stari precanceroase
in antecedente cum ar fi polipoza adenomatoasa familiala sau colita ulcerativa.
Prognosticul este mai nefavorabil d ecat al pacientilor varstnici si dramatic la copii
[100]. S -au publicat supravietuiri de 19% pentru pacientii sub 30 de ani, in timp ce
pentru loturi neselectate in functie de varsta, aceasta atinge valori cel putin duble
[103].
Bolnavii tine ri se pare ca au prognostic rezervat datorita asocierii cu
prezenta mai frecventa a unor tumori slab diferentiate cu un grad inalt de malignitate
(53% la tineri fata de 20% in loturile neselectate dupa varsta). Majoritatea acestor
pacienti tineri se prezin ta intr -un stadiu avansat diagnosticarii tardive, gradului slab
de diferentiere tumorala si prezentei in numar mare a celulelor tumorale mucinoase si
,, in inel cu pecete‟‟, elemente de prognostic nefast [100]. Oricum, la analiza
supravietuirii corelata cu stadiul cancerului colorectal, nu se constata diferente
semnificative in prognosticul grupelor tinere de varsta.

40
b. Sexul
Cele mai multe studii statistice atribuie un prognostic mai bun femeilor cu
cancer colorectal, la fel ca si pentru alte localizari ale cancerului. Riscul de cancer de
colon proximal ar fi invers proportional cu paritatea [103].
c. Obstructia si perforatia
Obstructia si perforatia inrautatesc semnificativ supravietuirea in cancerele
color ectale, unele studii apreciindu -le ca factori de prognostic independenti de stadiul
Dukes. Asocierea acestor doi factori care influ enteaza negativ prognosticul la
aceeasi pacienti face ca, dupa unele studii, supravietuirea la 5 ani sa scada la doar
6% [103], iar recidiva bolii neoplazice dupa rezectie sa fie crescuta.
In conditii de chirurgie de urgenta, cum se intampla in cazul tumorilor
obstructive cu ocluzie intestinala, se considera ca numai 50% din pacienti sunt
candidati pentru gesturi cu intentie curativa, morbiditatea si mortalitatea
postoperatorie fiind evident mai mare fata de operatiile programate. Chiar daca se
poate efectua o chirurgie oncologic ,,curativa‟‟ supravietuirea la 5 ani in aceste cazuri
este rareori mai mare de 30% [103] .
d. Localizarea tumorii primare
Sunt opinii divergente cu privire la modul in care localizarea cancerului
colorectal pe diverse segmente ale intestinului gros ar influenta sau nu,
supravietuirea.
Un studiu arata ca localizarea can cerului sub re felexia peritoneului pe rect ar
diminua supravietuirea la 5 ani comparativ cu localizarile deasup ra acestei reflexii si
pe colon ; deci cancerul de rect ar avea un prognostic mai nefast decat cancerul de
colon. S -ar parea ca localizarile pe c olonul drept ar avea un prognostic mai pesimist
decat cele pe colonul stang, supravietuirea ,,disease -free‟‟ la 3 ani postrezectie fiind
mai mare cu 2 -14% pentru cancerele colonului stang comparativ cu cele localizate pe
colonul drept, probabil prin disect ia mai dificila tehnic a statiei limfatice centrale de la
nivelul originii arterei mezenterice superioare.
e. Simptomatologia
Programele de screening pentru cancerul colorectal au aratat ca tumorile
diagnosticate la pacientii asimptomatici sunt ma i putin avansate si au un prognostic
mai bun. Supravietuirea la 5 ani este mai buna la acesti pacienti – 71% comparativ
cu pacientii simptomatici – 49%, posibil datorita diagnosticarii in stadii mai ti mpurii a
neoplaziei prin screening.

41
Corelan du-se procentajul supravietuirii la 5 ani cu semnele clinice
predominante s -au gasit urmatoarele date : 37% -anemie, 35% -tumora palpabila,
24%-semne de obstructie [105]. Este logic ca atunci cand sunt prezente complicatiile
si/sau cancerul este depistat in stadiu avansat este afectat atat prognosticul imediat
postoperator cat si supravietuireea la distanta.
f. Durata simptomatologie
Numeroase studii au aratat ca nu exista o corelatie intre durata scurta a
simptomatologiei si o imbunatatire a supravi etuirii postoperatorii si nici intre o
suferinta clinica de mai lunga durata si o agravare a prognosticului la distanta [103].
Se poate presupune ca o simptomatologie mai scurta ar trada o tumora mai agresiva,
pe cand o simptomatologie intinsa pe un interv al de timp mai lung ar fi apanajul unor
tumori mai putin virulente, deci c u un posibil prognostic mai bun ; insa trialurile
randomizate, cu analize multivariate corelate cu stadiul neoplaziei colorectale, nu au
aratat nicio asociere intre durata simptomelor si supravietuirea.
g. Rectoragia
Rectoragia sau hemoragia digestiva inferioara asociata cu cancerul
colorectal, spre deosebire de complicatiile acute cum ar fi obstructia sau perforatia,
se coreleaza cu un prognostic mai bun, posibil datorita fap tului ca duce la alarmarea
pacientului cu diagnostic si tratament mai precoce. Un studiu statistic efectuat pe un
lot de 267 cazuri de cancer de colon drept, constata ca supravietuirea la 5 ani a fost
de 54% pentru pacientii care prezentau clinic hemoragie , 28% pentru cei cu
obstructie si doar 11% pentru cei cu perforatie [103].

3. Factori de prognostic histopatologici
a. Invadarea limfonodulilor regionali
Constituie fara indoiala unul dintre cei mai importanti factori de prognost ic
negativ independenti. Acest fac tor prognostic se poate corela pentru o mai buna
predictie cu gradul de diferentiere tumorala si prezenta invaziei limfatice sau
vasculare [106]. Absenta invaziei ganglionare pe specimenele rezecate corect
analizate micros copic, poate prezice o supravietuire de 90% la 5 ani.
Topografia limfonodulilor invadati joaca si ea un rol prognostic, prinderea
statiei limfatice centrale inrautateste prognosticul, preconizand diseminarea celulelor
tumorale la distanta.

42
Numarul nodulilor limfatici metastazati este, de asemenea, foarte important
pentru prognosticul supravietuirii si al recidivei tumorale. In clasificarea TNM actuala
a cancerului colorectal conform AJCC [97], se incadreaza separat prezenta
histo patologica a metastazelor tumorale in 1 -3 limfonoduli regionali (N1) fata de
invazia a 4 limfonoduli (N2), datorita constatarii diferentelor semnificative in ratele de
supravietuire in cele doua situatii , independent de gradul invaziei in peretele
intestin al.
b. Gradul de diferentiere al tumorii
Importanta prognostica a grading -ului histopatologic ca factor independent
este de netagaduit si a fost relevata in multe studii, de mai mult timp. Dukes, inca din
1949, constata ca exista o corelatie i ntre grading -ul tumorii rectale si metastazarea la
nivelul ganglionilor limfatici exprimata intr -un prognostic mai nefavorabil. Se
considera ca adenocarcinoamele slab diferentiate sunt asociate in peste 50% din
cazuri cu prezenta de metastaze ganglionare [ 106]. In contrast tumorile moderat si
bine diferentiate au rata metastazarii ganglionare inferioare.
Gradul de diferentiere tumorala are influenta prognostica si prin corelarea cu
invazia locala la nivelul peretelui intestinal si organele adi acente, cu invazia venoas a
si invazia limfatica [106]. Este demonstrata o relatie evidenta intre rata
supravietuitorilor si grading -ul histop atologic al tumorii colorectale ; astfel, cu cat
grading -ul este mai ridicat, deci tumora este mai nediferentiata, c u atat tumora este
mai agresiva si scad sansele de supravietuire la distanta [100].
c. Aspectul histopatologic al tumorii primare
Are semnificatie prognostica negativa dovedita doar in cazul unor tipuri
speciale de adenocarcinoame : carcinom coloid (mucinos), carcinomul cu celule ,,in
inel cu pecete‟‟, carcinomul cu celule mici si carcinomul schiros.
d. Invazia perineurala
Diseminarea maligna de -a lungul spatiilor perineurale ajung pana la 10cm
de locul tumorii primare,i nvazia perineurala avand o incidenta care variaza intre 14 si
32% [103], fiind semnificativ mai crescuta la pacientii in stadiul III TNM , la care
prezenta acesteia se traduce printr -o rata a recidivelor locale semnificativ crescuta si
o supravietuire la 5 ani mai scazuta comparativ cu cei fara invazie perineurala
prezenta (7% respectiv 35%). Pe analiza multivariate invazia perineurala a fost
considerata un factor de prognostic independent negativ.
e. Invazia vaselor limfatice

43
Invazia limfatica neoplazica este considerata a fi un fa ctor independent de
prognostic n egativ pentru supravietuire. Incidenta invaziei vaselor limfatice variaza
intre 8 si 73%, fiind proportionala cu stadiul tumoral si gradul de diferentiere [103].

4. Factori b iologici
a. Antigenul carcinoembrionar (CEA)
CEA este o glicoproteină cu greutate moleculară mare care aparține grupului
antigenelor oncofetale. Deși nu este considerat operant în diagnosticul și screeni ngul
CCR, nivelul CEA este util pentru evaluarea pro gnosticului și monitorizarea
postoperatorie a CCR. Nivelul seric preoperator crescut al CEA este un factor de
prognostic negativ independent de stadiul tumorii. Pe de altă parte, rata recidivei
CCR este mai mare la pacienții cu un nivel seric al CEA m ai mare de 5ng/ml, cu o
corelație lineară inversă între nivelul seric preoperator și intervalul de timp în care
apar recurențele. CEA este un marker sensibil al monitorizării postterapeutice
chirurgicale, fiind deosebit de util în depistarea precoce a reci divei postoperatorii la
pacienții asimptomatici. Din aceste motive este inclus în categoria I a factorilor de
prognostic ai Colegiului American al Medicilor Anatomopatologi [61,107].
b. Mutația genei p53
Mutația genei p53 este asociată cu un risc îna lt de deces la pacienții cu CCR
stadiul III tratați cu 5 fluoro -uracil (5 -FU), fiind de asemenea menționat și un grad
înalt de rezistență la radioterapie [108]. O serie de studii au demonstrat faptul că
mutația genei p53 este un factor independent de progn ostic nefavorabil al
supraviețuirii în cazul CCR sporadic [109]. Ca și semnificație prognostică, mutația
genei p53 este inclusă în categoria a III -a de prognostic [35].
c. Cromozomul 18q
Alterările cromozomului 18q (localizate la nivelul genelor DCC, SM AD2 și
(MAD4) prin pierderi alelice (Loss of heterozygosity – LOH) au o valoare prognostică
în evoluția CCR. Rata de supraviețuire a pacienților cu CCR stadiul II care prezintă
LOH este similară cu cea din CCR stadiul III, deci prin urmare acești pacienți pot
beneficia de chimioterapie adjuvantă. Pe de altă parte, rata de supraviețuire a
pacienților cu CCR stadiul II fără LOH, este similară cu a pacienților aflați în stadiul I
și nu pot beneficia de tratament. Pierderea heterozigozității cromozomului 18q es te
încadrată de Colegiul American al Medicilor Anatomopatologi în categoria IIB de
prognostic [110].

44
d. Timidilat sintetaza
Timidilat -sintetaza (TS) este o enzimă importantă pentru sinteza de novo a
timidilatului, esențial pentru sinteza ADN -ului și o țintă p entru agenții citotoxici
tilizați în CCR (5 -fluoropirimidine și anumiți agenți antifolinici). TS a fost pe larg
studiată în CCR, atât ca factor de prognostic cât și ca marker predictiv pentru
răspunsul la tratament. O serie de cercetări au eviden țiat faptul că nivelul crescut de
TS în țesutul tumoral al CCR este asociat cu o rezistență relativă la tratamentul cu 5 –
FU sau cu un răspuns terapeutic slab la următorul tratament cu 5 -FU [108].
e.Mutațiile genei K -ras
Valoarea prognostică a mutațiil or genei K -ras este una controversată
(categoria III prognostică), atât în privința ratei de supraviețuire cât și în răspunsul la
terapia adjuvantă [35].

1.8 Optiuni terapeutice in cancerul colorectal

1.8.1 Profilaxia cancerului colorectal
Profilax ia primară se referă în primul rând la identificarea grupelor de risc
(sindroame ereditare intestinale asociate cu risc crescut pentru CCR, boli inflamatorii
intestinale, cancere genitale, radioterapie, disfuncții hormonale etc) și monitorizarea
diferenția tă a acestora. Se impune o conduită terapeutică adecvată a acestor stări
premali gne (polipectomie endoscopică, colectomie profilactică în PAF, tratamentul
specific al bolilor inflamatorii intestinale) [26].
Excizia endoscopică a polipilor este c onsiderată o metodă cu raport cost –
eficiență foarte bună. Polipii cu un diametru > 1 cm sunt cel mai frecvent
adenomatoși și trebuie îndepărtați în totalitate dacă sunt pediculați. Evaluarea
histologică a gradului de invazie prin prezența focarelor carcino mato ase este
deosebit de importantă întrucât riscul de malignizare crește odată cu creșterea
dimensiunilor polipului.
Excizia polipilor sesili trebuie precedată de injectarea a 2 -10 ml soluție salină
pentru a ridica polipul de pe stratul muscula r, minimalizând astfel riscul de perforație.
O serie de studi i au arătat beneficiile aduse de administrarea antiinflam atoarelor
nesteroidiene (AINS) de tipul aspirinei în reducerea mortalității prin CCR, ca urmare a

45
regresiei formării polipilor. Riscul versus beneficiu al administrării de AINS pe termen
lung nu este însă clar stabilit.
O serie de trialuri au evidențiat faptul că administrarea de inhibitori de COX2,
considerată inițial ca o variantă promițătoare de chemoprevenție a adenoamelor
colice sp oradice și im plicit a CCR, s -a confruntat cu o mortalitate și morbiditate
semnificativă prin accidente cardiovasculare și cerebrovasculare compara tiv cu
loturile placebo [112]. Profilaxia secundară implică diagnosticarea precoce a CCR,
în timp ce profil axia terțiară presupune depistarea în timp util a recidivelor.

1.8.2 Strategii terapeutice in functie de stadiu
O sinteză a principalelor opțiuni terapeutice în CCR, pe baza recomandărilor
ESMO (European Society for Medical Oncology) este redată în tabelu l 15.

CCR localizat/rezecabil Optiuni terapeutice
Stadiul 0 (Tis N0 M0, T1 N0 M0)
Excizie locală sau polipectomie simplă cu margini
libere Rezecție segmentară în cazul leziunilor
mari care nu sunt abordabile prin excizie locală
Stadiul 1 (T2 N0 M0)
Rezecție colică chirurgicală largă și anastomoză
colo-
colică
Stadiul II (T3 N0 M0, T4 N0 M0)
Rezecție chirurgicală largă și anastomoză
După o intervenție chirurgicală la pacienții cu
factori de prognostic nefavorabil, terapia
adjuvantă poate fi luată în c onsiderare în practica
clinică.
Toți pacienții ar trebui incluși în studii clinice
randomizate pentru evaluarea unor noi terapii
adjuvante
Stadiul III (oricare T, N1 M0,
oricare T, N2 M0) Rezecție chirurgicală largă și anastomoză
Tratamentul chirurgical standard este dublat de
chimioterapie adjuvantă: oxaliplatin și 5 –
Fluorouracil
(5FU)/acid folinic (LV) -(FOLFOX4 sau FLOX).
Dacă oxaliplatin este contraindicat, monoterapia
cu
FU/LV sau fluoropirimidine orale (capecitabina)
poate fi utilizată
CCR meta static și/sau inoperabil Opțiuni terapeutice
Stadiul IV (oricare T, oricare N,
M1a; oricare T, oricare N, M1b) Rezecția metastazelor hepatice + administrarea
perioperativă a chimioterapiei (FOLFOX) 3 luni/6
cicluri Postoperator, chimioterapia adjuvantă
(FOLFOX) sau intraarterială hepatică
Ablația prin radiofrecvență a metastazelor
hepatice și chimioterapie adjuvantă paliativă

46
Ablația criochirurgicală a metastazelor hepatice
Metastaze hepatice inoperabile: chimioterapia
paliativă standard FOLFIRI (5 -FU/LV +
irinotecan) sau FOLFOX sau FOLFOX/cetuximab
sau FOLFIRI/cetuximab sau
capecitabina+oxaliplatin (CAPOX)

Tabelul 15. Strategii terapeutice in functie de stadiul TNM al CCR [113,114]

Tratamentul chirurgical este de elecție pentru majoritatea c azurilor cu CCR.
Tipul de intervenție depinde de stadiul evolutiv al bolii, starea clinică a pacientului,
prezența complicațiilor și a comorbidităților [115].
Rezecția endoscopică a unui cancer in situ sau intramucos poate să fie
suficientă, în timp ce în cazul leziunilor cu focare de carcinom submucos aceasta
este considerată ca fiind suficientă numai în cazul unei invadări submucoase
superficiale (<1000 μm în caz de formațiune sesilă și 1/3 din pedicul în cazul
formațiunilor ped iculate) și dacă pie sa de rezecție prezintă criterii de siguranță (limita
de rezecție indemnă, absența focarelor de carcinom nediferențiat, absența
embolilor limfatici sau vasculari, margine de siguranță > 1 mm) [89].
Tratamentul laparoscopic al CCR constituie un su biect de dezbatere,
principala problemă fiind legată de securitatea oncologică (margini de rezecție
inadecvate, prelevare insuficientă de probe, favorizarea diseminării) [116].
Radioterapia adjuvantă poate fi utilizată în cazul cancerului de rect inoperab il
(25 Gy, cu 5 Gy/fracție, timp de o săptămână, urmată de rezecție chirurgicală
imediată) sau în cazul marginilor circumferențiale pozitive, perforație în aria tumorii
sau risc crescut de recurență locală [109]. Chimioterapia adjuvantă a înregistrat
numeroase progrese în ultimii 10 ani, fiind utilizată conform unor protocoale bine
standardizate în conformitate cu stadiul evolutiv al bolii.

1.8.3 Tratament chirurgical
Chirurgia radicală este metoda curativă de elecție în CCR. Criteriile de
operabilitate și rezecabilitate impun un bilanț diagnostic preoperator complet (clinic și
paraclinic ). În tabelul 16 este prezentată o sinteză a elementelor pe care se bazează
bilanțul preoperator al CCR.

47
Anamneza și examenul obiectiv
Tușeul rectal
Hemol eucogramă completă, teste funcționale hepatice și renale
Ionogramă serică și urinară
Coagulograma
Antigenul carcinoembrionar
Colonoscopia
CT sau RMN (abdomen și pelvis)
Radiografie
Ultrasonografie rectală endoscopică sau RMN endorectal (în cancerul rectal)

Tabel 16 . Bilanțul diagnostic preoperator standard în CCR [modificat după 35,115]

Tratamentul chirurgical curativ al cancerului de colon non -metastatic
este reprezentat de exereza largă a segmentului de colon, astfel încât să includă
tumora împreună cu teritoriul limfatic de drenaj corespunzător, urmată de restabilirea
tranzitului digestiv în același timp operator. Rezecabilitatea este condiționată de
extensia locală (T) și de prezența metastazelor (M). În cazul în care tumora nu este
rezecabilă, se impune un tratament adjuvant preoperator. Abordarea chirurgicală a
cancerului de colon în stadiul I, II și III se bazează pe mărimea și extensia tumorii și
comportă fie o atitudine radicală care constă în hemicolectomie (dreaptă sau stângă),
colectomie intermediară sau rezecție sigmoidiană, fie o atitudine conservatoare
(colectomia segmentară, de organ și de teritoriu limfatic). Obținerea de margini libere
(proximal, lateral și distal) este deosebit de importantă. Pentru o stadializare precisă
este foarte important numărul de ganglioni rezecați. În cazul prezenței unor
complicații (perforație sau ocluzie) se poate opta pentru intervenția în doi timpi sau
intervenție paliativă (colostomia). În cazul unor complicații conduita chirurgicală a
cancerului de rect depinde de sediul tumorii și extensia loco -regională [35,116].
Tratamentul chirurgical al CCR avansat (stadiu IV) vizează în primul rând
metastazele hepatice. Criteriile de rezecabilitate pentru metastazele hepatice sunt
orientativ e: < 4 m etastaze, absența metastazelor extrahepatice și margine de
siguranță de minim 1 cm. Radioablația metastazelor hepatice este dependentă de
performanțele tehnice ale echipamentului (metastaze cu diametru până la 3 -4 cm) și
poate fi folosită ca te hnică de sine stătătoare sau asociată cu rezecția chirurgicală

48
clasică. În cazul unor metastaze hepatice non -rezecabile, rezecția chirurgicală a
tumorii primare este indicată în cazul unui risc crescut de ocluzie intestinală, cu
condiția ca metastazele hep atice să nu fie extinse. În plus, chimioterapia adjuvantă
poate converti metastazele hepatice nerezecabile în rezecabile [35,115].

1.8.4 Chimioterapia adjuvanta
Chimioterapia adjuvantă sistemică reprezintă un tratam ent sistemic
administrat după rezec ția tumorii primare cu scopul de a reduce riscul de recidivă și
de deces. Fiecare opțiune terapeutică trebuie să țină cont de caracteristicile
pacientului (stare generală, vârstă, comorbidități și preferințe) și de particularitățile
neoplaziei (stadiu pato logic, gradul diferențierii histologice, factori de prognostic și
risc de recidivă). Supraviețuirea la 5 ani este de 85% -95% în stadiul I, de 60% -80%
în stadiul II și de 30% -60% în stad iul IV. Studiile au demonstrat că în stadiul III
chimioterapia adju vantă reduce riscul de recidivă (63% vs 25%) și scade rata de
deces cu aproximati v 20-30%, în timp ce beneficiul în stadiul II este controversat
(maxim 5% beneficiu de supraviețuire). Este recomandată în stadiul III și în stadiul II
în cazul pacienților cu r isc înalt de evoluție la distanță [113,115]. Consensul general
ESMO definește pacienții cu stadiu II și risc înalt prin următoarele caracteristici:
ganglioni limfatici eșantionați <12, tumoră slab diferențiată, invazie vasculară sau
limfatică sau perineura lă, tumoră la prezentare cu obstrucție, perf orație sau stadiul
pT4 [113]. Chimioterapia standard se bazează pe regimuri pe bază de
fluoropirimidine (FU infuzional sau capecitabina oral). Fluoropirimidinele orale
(capecitabina și uracil -ftorafur) reprezintă o alternativă pentru regimurile i.v . cu
5FU/LV ca monoterapie. Chimioterapia adjuvantă de linia I constă din fluoropirimidine
(5-FU iv sau fluoropirimidine orale) în variate combinații și scheme. Pentru stadiul III,
chimioterapia adjuvantă standard este reprezentată de asocierea de fluoropirimidine
cu oxaliplatin, durata recomandată fiind de 6 luni, cu inițierea terapiei în interval de 6
săptămâni de la intervenția chirurgicală [113,115].

49
CAPITOLUL II
Angiogeneza tumorala

Angiogeneza repre zinta formarea de noi vase pornind de la vasele existente
si joaca un rol important atat in aportul de substante nutritive si factori de crestere cat
si ca un mijloc de diseminare pentru celule tumorale.
Procesul se desfasoara atat in timpul embriogenezei cat si in remodelarea
vasculara in perioada postnatala.
Angiogeneza reprezinta un proces multistadial care implica modificari la
nivelul matricei extracelulare, proliferarea celulelor endoteliale, migrarea si
diferentierea acestora in noi capilare.
Studi ile asupra biologiei tumorale au dus la descoperirea unei interactiuni
complexe (autocrine si paracrine) intre celulele tumorale, celulele stromale si celulele
endoteliale aflate sub influenta compozitiei matricei extracelulare.
In ultimii ani a devenit to t mai evident ca formarea de noi vase este rezultatul
interactiunii diferitelor molecule proangiogenice si antiangiogenice, reprezentate de
factorii de crestere si de unele componente ale matricei extracelulare.
Studiul angiogenezei si rolul acesteia in bi ologia tumorala a condus la un vast
bagaj teoretic precum si la unele rezultate in tratamentul cancerului prin studii clinice
a unor medicamente cu efect antiangiogenic [117].
Microvascularizatia este un sistem dinamic care joaca un rol important in
variat e procese fiziologice si patologice evoluand de la un status dormant la unul
activ. Noi vase pot lua nastere in urma procesului de angiogeneza, remodelare
vasculara si recrutare de precursori ai celulelor endoteliale din maduva osoasa si
vase sanguine [118 ].
Angiogeneza este un proces care depinde si de cooperare si interactiunea
intre diferite tipuri celulare, factori de crestere si diferite componente ale matricei
extracelulare.
Angiogeneza este recunoscuta ca fiind un factor cheie in progresia si invazia
tumorala [119]. Caile care conduc la instaurarea unui fenotip angiogenic in tumori
sunt complexe si putin descrise, incluzand hipoxia, mutatiile genice si interventia
celulelor stromale si inflamatorii.

50
In multe tumori, inclusiv cancerul colorectal, arii cu o populatie crescuta de
celule tumorale se asociaza cu arii de o densitate vasculara crescuta ( ,,puncte
fierbinti‟‟).

2.1 Ipoteze asupra dependentei cresterii tumorale de angiogeneza
O noua atitudine in ceea ce priveste rolul pe care st roma vascu lara il joaca in
procesul de crestere tumorala se contureaza in anii ‟60. Experimentele in care erau
implicate organe izolate, perfuzate au arata ca dezvoltarea tumorala este usor
restrictionata in aceste organe de absenta neovascularizatiei [120 -123].
Celulele tumorale elibereaza o serie de factori angiogenici care vor stimula
activarea celulelor endoteliale si formarea de noi capilare in vivo [120,125], chiar si
atunci cand proliferarea celulelor tumorale a fost inhibata prin iradiere. Produsii de
necroza tumorala nu au efect angiogenetic.
Din datele obtinute s -a emis ipoteza conform careia : ,,o data ce procesul
tumoral a fost initiat, orice crestere ulterioara a pop ulatiei celulare tumorale trebuie
precedata si de o crestere a neovascularizatie i care va inconjura tesutul tumoral’’
[126].
Conform acestui concept, o mica zona de celule tumorale nu poate creste fara
a fi indus procesul de angiogeneza.

2.2 Matricea extracelulara si angiogeneza tumorala
Matricea extracelulara si membrana bazala constituie su bstratul natural de la
care celulele migreaza, prolifereaza si se diferentiaza in vivo. In trecut matricea
extracelulara a fost considerata un mediu relativ inert care solidarizeaza structurle
tisulare.
Studiile ulterioare au contribuit la elucidarea raspu nsului celular sub influenta
matricei extracelulare indicand abilitatea celulelor de a raspunde la diferiti factori de
crestere si diferentiere. Acest raspuns, ce consta in variatii de forma si orientare, este
modulat de comportamentele matricei extracelul are de tipul integrinelor care
interactioneaza cu receptori specifici ai suprafetei membranelor celulare [127,128].
Au fost identificati un numar foarte mare de factori implicati in diferite etape ale
procesului de angiogeneza – distrugerea membranei bazal e din jurul vaselor
preexistente, orientarea, mobilizarea, proliferarea si diferentierea de noi celule
endoteliale care vor forma noile vase.

51
In principal acesti factori sunt reprezentati de :
1. Citokine (polipeptide) : VEGF (vascular endothelial growth fact or), bFGF
(basic fibroblast growth factor), TNF -α (tumor necrosis factor α), TGF -α si –
β (transforming growth factor α si β), EGF (epidermal growth factor),
angiogenina, HGF ( hepatocyte growth factor), angiostatina, prostaglandine
si trombospondina.
2. Enzime : plasmina, heparina, trombina, hialuronidaze, colagenaza si
metalproteinaze matriceale, timidinfosforilaza.
3. Componente ale matricei extracelulare : laminina, vitronectina, fibronectina,
diferite tipuri de colagen, proteoglicani, glicozaminoglicani.
4. Molecule de suprafata celulara :uPAR (urokinase -type plasminogen
activator receptor), diferite selectine, factori tisulari,integrine de tip
heterodimeric.
Prezenta unui asemenea complex de factori reflecta heterogenitatea celulara
prezenta in tumorile solide, inclu zand nu numai celulele tumorale ci si o serie de
celule apartinand stromei ca : macrofage, limfocite, mastocite, fibroblasti, celule
endoteliale.
Fiecare dintre aceste celule este capabila sa elibereze o serie de factori pro –
sau antiangiogenici, astfel in cat intr -o anumita regiune a tumorii nivelul de expresie al
fiecarui factor depinde de numarul de celule producatoare precum si de balanta
dintre factorii stimulatori si cei inhibitori, care regleaza secretia acestora.

2.3 Tipuri de angiogeneza
Exista dou a tipuri de angiogeneza cunoscute in engleza sub numele de
,,sprouting‟‟ (germinare) si ,,splitting/intussusception‟‟ (invaginatie).
Angiogeneza de tip sprouting a fost prima forma de angiogeneza descrisa si
cuprinde urmatoarele etape consecutive [130,131, 132] :
1. In prima etapa, semnele biologice cunoscute sub numele de factori de
crestere angiogenici activeaza receptorii prezenti la nivelul celulelor
endoteliale ale vaselor sangvine deja existente.
2. In etapa a doua celulele endoteliale activate elibereaza en zime numite
proteaza care degradeaza membrana bazala cu scopul de a permite celulelor
endoteliale sa migreze de la nivelul peretilor vasului ,,matrice‟‟. Migrarea

52
celulelor endoteliale se produc inspre directia stimulului angiogen, liniar,
utilizand molecu le de adeziune numite integrine αvβ3.
3. Aceste celule endoteliale prolifereaza in matricea inconjuratoare si se
conecteaza cu vasele invecinate.
Acest tip de neoformatie vasculara este predominat in cadrul proceselor de
cresrere tumorala [133].
Angiogeneza de tip splitting parcurge trei etape succesive [130,131,132] :
1. In prima etapa, cei doi pereti opusi ai capilarului stabilesc o zona de contact.
2. Jonctiunile intercelulare se reorganizeaza si vasul este perforat pentru a
permite factorilor de crestere si cel ulelor sa penetreze in lumenul vascular.
3. La nivelul zonei de contact dintre cele doua vase se acumuleaza pericite si
microblasti, celule care vor sintetiza fibre de colagen, glicoproteine si
proteoglicani pentru a constitui matricea extracelulara necesara cresterii
lumenului vascular.
Acest tip de neoformatie vasculara se bazeaza pe reorganizare a celulelor
existente, astfel incat face posibila cresterea numarului de capilare fara o crestere
corespunzatoare a numarului de celule endoteliale. Importanta sa e ste evidenta mai
ales in timpul perioadei de dezvoltare embrionara cand resursele sunt insuficiente
pentru a crea o bogata retea microvasculara [134].
La nivel tumoral, pe langa aceste doua tipuri de angiogeneza, apar
fenomenele denumite ,,mimetism vascula r‟‟ (vascular mimicry) si ,,mozaic
vascular‟‟(mosaic vessels) [135].
Vascular mimicry se produce prin transformarea unor celule malignein celule
cu fenotip endotelial (pseudoendoteliu) si incorporarea lor progresiva in reteaua
vasculara tumorala.
Unele cel ule maligne intra in contact direct cu o structura vasculara si se
intercaleaza cu celulele endoteliale, rezultand ,,mosaic vessels‟‟.

2.4 Angiogeneza in procesul neoplazic
Dezvoltarea vaselor de sange la nivel tumoral difera semnificativ de
angiogeneza f iziologica.

53
Vascularizatie Normala Vascularizatie Tumorala
• bine diferentiata
• uniform distribuita
• structurata
• flux sangvin constant, unidirectional
• permeabilitate normala, nemodificata
• celule endoteliale inactive, mitotic
• membrana bazala co ntinua • nediferentiata
• inegal distribuita
• nestructurata
• flux sangvin inconstant
• permeabilitate crescuta
• celule endoteliale active mitotic
• membrana bazala discontinua

Tabel 17 . Comparatie Vascularizatie Normala vs. Vascularizatie Tumorala

Diferentele i nclud aparitia de structuri vasc ulare aberante in formatiunile
tumorale, fluxul sangvin anormal, maturizarea intarziata a structurilor vasculare,
modificarea interactiunilor celule endoteliale – pericite si cresterea gradului de
permeabilitate. Functiile principale ale celulelor endoteliale din vasele sangvine
tumorale sunt perturbate, aceste celule devenind active mitotic. Fluxul sangvin
insuficient determina aparitia de zone caracterizate prin hipoxie si pH scazut
[136,137].
Permeabilitatea cre scuta a vaselor tumorale se explica prin numarul mare de
fenestratii, vezicule si pori transcelulari. Ca o consecinta a cresterii gradului de
permeabilitate al vaselor, apar edeme si microhemoragii [138,139].
Neovascularizatia constituie un factor importa nt pentru progresia tumorala de
la leziunile ,,in situ‟‟ la stadiile cu invazie locala si metastaze. Vasele nou formate
faciliteaza proliferarea rapida si excesiva a celulelor tumorale [140,141].
Desi termenul de angigeneza a fost introdus in 1 787 de catre John Hunter,
corelarea angiogenezei cu carcinogeneza s -a facut in anul 1971 cand Judah
Folkman a emis ipoteza conform careia cresterea tumorala este dependenta de
angiogeneza [142,143,144].
Procesul angiogenic este balansat de fact ori pro – si antiangiogenici exprimati
ca raspuns la factorii externi stimulatori si inhibitori [145]. Se considera ca
angiogeneza tumorala este o consecinta a dezechilibrului aparut intre factorii pro –
angiogenici si cei anti -angiogenici [146 -149].

54
Prin st udii imunohistochimice, s -a reusit in ultimii ani sistematizarea in mare
masura a factorilor care stimuleaza procesul de angiogeneza si a unora din factorii
cu actiune antagonista acestuia.
Factorii care influenteza sunt redati in tabelul 18.

FACTORI PR O-ANGIOGENICI FACTORI ANTI -ANGIOGENICI
Vascular endothelial growth factor (αα)
Basic fibroblast growth factor (bFGF)
Acidic growth factor (aFGF)
Plateled -derived growth factor (PDGF)
Epidermal growth factor (EGF)
Hepatocyte growth factor (HGF)
Transforming growth factor α/β (TGF α/β)
Tumor necr osis growth factor α (TNFα)
Placental growth factor (PGF)
Angiopoietina -1 (Ang -1)
Interleukina -8 (IL-8) Angiostatina
Endostatina
Angiopoietina -2 (Ang -2)
Interferon –α, -γ (INF -α, -γ)
Interleukin -12 (IL -12)
Fibronectina
Tissue inhibitors of metalloproteinas e
Plasminogen activating inhibitor1
Trombospondina
Acidul retinoic
Dopamina

Tabel 18 . Factori care influenteaza angiogeneza

Familia factorilor de crestere VEGF
Familia factorilor de crestere VEGF include 5 membri : VEGF -A, VEGF -B,
VEGF -C, VEGF -D si fac torul de crestere placentar.
Cel mai puternic stimulator al angiogenezei, inductor al proliferarii celulelor
endoteliale si inhibitor al apoptozei este VEGF -A.
VEGF -A este o glicoproteina numerica cu patru izomeri diferiti (VEGF121,
VEGF 165, VEGF 189 SI V EGF 206) obtinuti prin clivajul alternativ al ARN -ului
mesager. Toti izomerii au o peptida semnal cu actiune specifica asupra celulelor
endoteliale comparativ cu alti factori angiogenici care nu prezinta peptida semnal si
nu au specificitate. Expresia cres cuta a VEGF este corelata cu un prognostic
nefavorabil [150,151].
VEGF -A interactioneaza cu receptori tirozinkinazici de pe suprafata a multiple
celule, incluzand celule endoteliale si pericitele. Familia receptorilor VEGF (VEGFR)
are 3 componente : VEGFR -1, -2, -3.

55
VEGFR -1 este e xprimat pe celulele endoteliale , macrofage si celulele
tumorale, astfel incat genereaza semnale intracelulare proangiogenice, promoveaza
inflamatia si stimuleaza supravietuirea celulelor maligne.
VEGFR -2 este receptorul dominant si este implicat in proliferarea si migrarea
celulara si in generarea de semnale de supravietuire pentru celulele endoteliale si
mugurii vasculari.
VEGFR -3 induce semnale care stimuleaza proliferarea si cresterea vaselor
limfatice, amplificand metastazarea ganglionara locala si la distanta.
,,In vitro‟‟ VEGF -A determina efect mitogen puternic asupra celulelor
endoteliale, iar ,,in vivo‟‟ potenteaza dezvoltarea vaselor sangvine fiind totodata un
inductor puternic al permeabilitatii vasculare [152].
Factorul de crestere placentar se leaga de receptorul VEGFR -1 si cu toate ca
nu are efect mitogen, potenteaza actiunea VEGF -A ,,in vitro‟‟ si ,,in vivo‟‟.
Angiopoietinele
Angiopoietinele sunt glicoproteine secretate autocrin de celulele endoteliale si
paracrin de alte celule. Se leaga de receptorul specific tirozinkinazic transmembranar
Tie-2 de la nivelul celulelor endoteliale. Angiopoietina -2 este exprimata in toate
tesuturile si promoveaza supravietuirea endoteliului si maturarea vasculara.
Angiopoietina -2 se exprima limitat la nivelul te suturilor supuse remodelarii vasculare
si la nivelul tesuturilor tumorale. Secretia de angiopoietina -2 determina o
destabilizare a vaselor iar evolutia se poate produce atat in sensul regresiei
vasculare (apoptoza celulelor endot eliale) in absenta VEGF cat si in sensul
promovarii angiogenezei, in prezenta VEGF [153,154].
Factorul inductibil prin hipoxie
Factorul inductibil prin hipoxie este considerat un factor regulator important in
cadrul procesului angiogenic. In conditii de hi poxie este amplificata expresia ARNm
al VEGF atat in celulele normale cat si in cele transformate malign, procesul fiind
mediat de factorul inductibil prin hipoxie.
Factorul inductibil prin hipoxie este un heterodimer cu o greutate de 120 kDa
format din 3 subunitati α si o subunitate β.
Hipoxia provoaca diminuarea potentialului energetic celular si nivelul de O2
necesar foforilarii oxidative [155]. Aceasta scadere are drept rezultat stabilizarea
factorului inductibil prin hipoxie care stimuleaza ulterior e xpresia unui numar mare de
gene ce vor permite adaptarea la conditii hipoxice [156,157].

56
Factorul inductibil prin hipoxie detine un rol important in cresterea tumorala iar
agenti inhibitor precum fenitil izotiocianat (PEITC) sunt in curs de investigatie p entru
potentialul lor efect antineoplazic [158 -160].
Factorii de crestere ai fibroblastelor
Factorii de crestere ai fibroblastelor (FGF) sunt polipeptide ce stimuleaza
proliferarea fibroblastelor, celulelor endoteliale, celulelor musculare netede vasculare ,
miofibroblastelor musculaturii scheletice, a unor celule neuronale si a unor tipuri de
celule epiteliale. I n prezent se cunosc peste 20 de factori de crestere ai fibroblastelor.
Cei mai cunoscuti sunt FGF -1 (FGF acid) si FGF -2 (FGF bazic), peptide cu cat ena
simpla, cu greutate de 16 -18 kDa si cu mare afinitate pentru heparan sulfat si
heparina. Ei stimuleaza o mare varietate de functii celulare prin legare de receptorii
specifici FGFR. Familia de receptori FGF cuprinde 7 receptori de tip tirozinkinaza
care se activeaza prin mecanism de autofosforilare.
FGF-1 este singurul membru al familiei FGF capabil de a se lega de toate
subtipurile de receptori. Stimuleaza diferentierea si proliferarea tuturor tipurilor
celulare necesare constituirii unui vas de sange inclusiv celule musculare n etede,
fapt ce il diferentiaza de VEGF, acesta din urma stimuland in principal formarea de
noi vase capilare.
Au fost finalizate cu succes studii clinice la om, studii care au prevazut
injectarea directa a FGF -1 in miocardul leza t [161]. Alte studii au obtinut rezultate
satisfacatoare la pacientii diabetici la care s -a incercat accela rarea procesului de
vindecare al leziunilor cronice cu ajutorul FGF -1.
FGF-2 induce proliferarea celulelor endoteliale si organizarea lor in structur i
tubulare, promovand astfel angiogeneza. Cu toate ca mecanismul de actiune nu este
clar definit, FGF -2 este utilizat ca si componenta esentiala a mediului de cultura
pentru celulele stem embrionare umane mentinandu -le intr -o stare nediferentiata
[162,163] .
Factorul de crestere plachetar
Factorul de crestere plachetar (PDGF), cu 5 izoforme (PDGF -A, -B, -C, -D, si
heterodimerul AB) detine un rol important in dezvoltarea vaselor sangvine [164].
PDGF actioneaza prin intermediul unui receptor de tip tirozinkina za (PDGFR)
la nivelul membranei celulare. Au fost identificate 2 tipuri de receptori PDGFR -α si
PDGFR -β. De receptorii alfa se leaga specific PDFG -AA,PDGF -BB si PDGF -AB, in
timp ce pentru tipul beta de receptori au afinitate PDGF -BB si PDGF -AB.

57
PDGF are im portant efect mitogen pentru fibroblaste si totodata stimuleaza
proliferarea, migrarea celulara si angiogeneza [164,165].
Formarea vaselor sangvine tumorale
Proliferarea necontrolata a celulelor neoplazice induce procesul de
angiogeneza.
Angiogeneza tumora la cunoaste oprima etapa avasculara, faza in care
diametrul tumoral nu depaseste 2 -3mm sau in care numarul de celule neoplazice nu
depaseste 10 milioane. In aceasta faza, tumora se considera in faza latenta, ca
rezultat al echilibrului intre proliferarea c elulara si apoptoza.
Numai unele dintre aceste mici formatiuni tumorale ajung in faza secunda,
vasculara cunoscand o crestere exponentiala. Oxigenul si substantele nutritive ajung
la nivel tumoral prin difuziune, astfel ca distanta dintre celulele tumorale si vasele de
sange nu poate fi mai mare de 200µm [50,166].
Cele doua faze (avasculara si vasculara) sunt separate prin momentul
denumit ,,switch angiogenic‟‟, caracterizat de aparitia dezechilibrului intre factorii pro –
si anti -angiogenici, in favoarea ce lor pro -angiogenici [167,169].
Secretia dezechilibrata a unui subset de citochine – factori vasculari de
crestere endoteliala (in special VEGF -A) initiaza angiogeneza tumorala.
Odata ce factorii pro -angiogenici se leaga de receptori specifici, celulele
endoteliale sunt activate. Semnalele sunt transmise de la suprafat celulei la nucleu si
este stimulata sinteza de noi molecule, inclusiv enzime. Enzimele creeaza mici orificii
la nivelul membranei bazale a vasului de sange si in acelasi timp are loc prolifer area
celulelor endoteliale si migrarea acestora prin fantele create prin membrana bazala
inspre directia stimulului. Moleculele de adeziune servesc drept crampoane pe care
se dezvolta mugurii vasculari, iar enzime precum metaloproteinazele dizolva
tesuturi le din fata mugurilor vasculari facilitandu -le progresia. Ulterior mugurii
vasculari sunt modelati pentru a forma un tub vascular. Tubii vasculari individuali se
conecteaza la relelele vasculare existente.

2.5 Relatiile angiogenezei cu procesul de metast azare
Dovezi recente au indicat faptul ca metastazale sunt angiogenic depandente.
Pentru ca o celula tumorala sa metastazeze trebuie sa depaseasca o serie de
bariere si sa fie capabila sa raspunda la o serie de fatori de crestere specifici [129].

58
Astfel ce lulele tumorale trebuie sa aiba acces la structurile vasculare ale
tumorii primare, sa patrunda in fluxul sanguin si sa se fixeze in microvasele organului
tinta, sa strabata peretele acestor vase, sa prolifereze in organul tinta si sa induca
angiogeneza.
Procesul de angiogeneza este implicat atat la inceputul cat si la sfarsitul
acestei succesiuni de evenimente.
Astfel neovascularizatia permite dar nu garanteaza metastazarea.
Cancerul colorectal este cea mai frecventa cauza a metastazelor hepatice,
evidente clinic in momentul diagnosticului la 10 -25% dintre pacienti si prezenta in 60 –
70% din cazurile decedate. Aparitia metastazelor hepatice, 70 -80% in intervalul de
doi ani dupa rezectia primara, constituie un factor de prognostic negativ, existenta lor
fiind asociata cu o rata de supravietuire la 5 ani de sub 5%.
Metastazarea este definita ca un proces multistadial complex, a carui
desfasurare nu este intamplatoare si in cadrul car eia celulele tumorale parasesc
tumora primara, stabilind noi focare neoplazice. Subpopulatii de celule tumorale cu
diferite abilitati de metastazare exista in interiorul aceleiasi tumori primare, iar
metastazele rezulta din diseminarea selectiva a ace lor celule tumorale care sunt
capabile sa participe la toate etapele cascadei de met astazare.
Celulele maligne, componente ale tumorii primare vascularizate, trebuie sa
invadeze structurile vasculare si limfatice, sa formeze emboli in curentul sanguin, sa
supravietuiasca interactiunii cu elementele figurate ale sangelui si cu sistemul imu n si
sa fie transportate in situsuri organice situate la distanta. La acest nivel vor fi
extravazate, vor adera la structurile tinta si vor realiza tumori secundare.
Fenomenele de initiere si progresie tumorala care au loc in noile localizari
implica o ser ie de interactiuni dinamice gazda -tumora. Studiul mecanismelor intime
ale carcinogenezei si metastazarii a creat premisele de intelegere a proprietatilor
biologice ale celulelor tumorale. Consecutiv activitatii diferitelor grupuri de cercetare
axate asupra acestui domeniu a fost dezvoltat un model fiziopatologic care
presupune succeciunea urmatoarelor evenimente :
1. Angiogeneza ;
2. Afectarea adeziunii intercelulare la nivelul tumorii primare ;
3. Distrugerea membranei bazale si initierea invaziei tumorale ;
4. Sechestrarea si adeziunea celulelor tumorale in organele tinta.

59
Un rol extrem de important revine micromediul tumoral, in ultimii ani fiind
descrisi o multitudine de factori moleculari si genetici (tinte terapeutice potentiale)
prezenti la acest nive l si intervenind in modularea imunologica in scop protumoral.

2.6 Markeri angiogenici
Doua criterii fundamentale pot evident ia existenta activitatii angiogenice: un
numar mai mare de microvase sangvine pe o anumita arie tisulara si o crestere
semnificativ a a factorilor proangiogenici.
Tehnicile de imunohistochimie actuale permit analiza retelei vasculare,
evidentierea factorilor pro -angiogenici si determinarea gradului de exprimare al
receptorilor angiogenici.
Utilizata de peste un deceniu, imunomarcarea s au imunodetectia vaselor
sangvine si limfatice devine indispensabila pentru numeroase investigatii. Studiul
angiogenezei prin imunohistochimie este utilizat pe scara larga, de la analiza
procesului angiogenic embrionar, pana la clasificarea si prognosticul numeroaselor
tipuri de neoplazii maligne si la constituirea bazelor pentru noi terapii antineoplazice.
Markerii vasculari sunt molecule exprimate pe membrana si/sau citoplasma
celulelor endoteliale actionand ca si antigeni pentru anticorpi specifici. Aces tia din
urma sunt utilizati pentru imunomarcarea endoteliului vascular, permitand astfel
identificarea vaselor sangvine.
Cei mai cunoscuti si utilizati ma rkeri angiogenici sunt : CD31, CD34, CD105,
factorul VIII sau Von Willebrand si D2 -40.
CD31
Este o gli coproteina cu o greutate de 130 kDa exprimata la suprafata a
numeroase celule precum trombocite, monocite, neutrofile si unele tipuri de celule T.
CD31 mai este denumit sub denumirea de PECAM -1 (molecula de adeziune
plachetara) si a demonstrat sensibilitat e inalta si specificitate pentru tumorile
vasculare [173,174].
Este codificat de gena PECAM1 situata la nivelul cromozomului 17 [175 -178].
Vasele nediferentiate exprima CD31 si CD34 [147].
In imunohistochimie, CD31 este utilizat in principal pen tru a demonstra
prezenta celulelor endoteliale la nivelul sectiunilor histologice. Acest lucru poate
contribui la evaluarea angiogenezei tumorale.

60
CD34
Este o glicoproteina transmembranara cu o greutatel de 110 kDa si este
exprimata in numeroase celule he matopoietice, celule endoteliale ale vaselor
sangvine dar nu limfatice, celule dendritice dermice, mastocite [174,180,181].
Domeniul citoplasmatic al CD34 este o tinta pentru protein -kinaza C activata,
sugerandu -se un posibil rol al CD34 in transductia sem nalului biologic.
Este considerat un marker extrem de sensibil, desi gradul sau de specificitate
nu este foarte inalt.
Factorul VIII (Von Willebrand)
Este o molecula mare cu o greutate de 1000 kDa ce face parte din categoria
factorilor de coagulare. Ultras tructural, se localizeaza la nivel corpusculilor Weibel –
Palade si se observa prin microscopie electonica [174].
Gena pentru factorul VIII este localizata pe bratul lung al cromozomului X si
este una din cele mai mari gene, reprezentand 0,1%din intregul cro mozom X [182].
Este exprimat in celulele endoteliale, megacariocite si trombocite si este inalt
specific pentru tumorile derivate din celulele endoteliale [183].
D2-40
Este un anticorp nou dezvoltat care reactioneaza cu sialoglicoproteina numita
M2A la ni velul celulelor endoteliale ale vaselor limfatice [184 -187].
Prin urmare, este utilizat indeosebi in studii de limfangiogeneza relationate cu
procesul de metastazare tumorala [179].
Kaiserling a raportat reactivitatea D2 -40 cu celulele dendritice folicular e,
celulele interstitiale Cajal, unele celule epiteliale dermice, celulele mioepiteliale.
Reactivitatea la nivel tumoral a fost de asemenea remarcata, indeosebi la nivelul
tumorilor miofibroblastice, mezotelioamelor si tumorilor testiculare,
Studiile rapor tate cu privire la acest anticorp subliniaza utilitatea lui in
recunoasterea invaziei limfatice, diagnosticul pozitiv de mezoteliom si diagnosticul
diferential hemangioblastom/carcinom renal metastatic.
CD105
Este o protein abundent exprimata la nivelul celulelor endoteliale cunoscuta si
sub denumirea de endoglina. Este codificata de o gena localizata pe cromozomul 9,
a carei expresie este de obicei scazuta in faza de repaus a celulelor endoteliale
[188]. Este insa intens exprimata in situatii precum angi ogeneza tumorala, inflamatie
tisulara, psoriazis, leziuni vasculare, embriogeneza.

61
Studiile au demonstrat inalta expresie a CD105 la nivelul celulelor musculare
netede ale vaselor sangvine si la nivelul tesutului hepatic si renal in curs de fibroza
[189,1 90].

62

PARTEA SPECIALA

63

OBİECTIVELE CERCETARİİ

Tema de cercetare aleasă, este de actualitate deoarece explorează tehnici de
diagnostic recente pentru cancerul colorectal, si se bazeaz a pe evaluarea
anatomopatologică și imunohistochimică a materialului biologic cu ajutorul
morfometriei asistate de calculator.
Existența în cadrul Centrului pentru Studii de Morfologie Microscopică și
Imunologie și a Centrului de Cercetare în Gastr oenterologie si Hepatologie Craiova a
infrastructurii de cercetare de înalta tehnologie precum și a personalului calificat au
creat premisele îndeplinirii cu succes a următoarelor obiective:
1. Realizarea unui studiu clinico -statistic prospectiv pe o durată d e trei ani,
prin care să identificăm principalele caracteristici ale unui lot
reprezentativ de pacienți diagnosticați cu formațiuni maligne la nivelul
colonului si rectului.
2. Studiul parametrilor morfologici : forma histopatologica, grad de
diferentiere, invazie vasculara si perineurala, afectare ganglionara,
prezenta sau absenta metastazelor la distanta, stadiul tumoral. Stabilirea
corelatiilor semnificative statistic intre parametrii clinici si morfologici
investigati.
3. Fenomenul de angiogeneza i n cancerul colorectal prin analiza
imunohistochimica, morfometrica si imagine computerizata. Corelarea
densitatii microvasculare cu diversi parametrii clinici si morfopatologici
precum forma histopatologica, grad de diferentiere, afectarea ganglionara,
prezenta sau absenta metastazelor la distanta si stadiul tumoral.
4. Rezultatele studiului histologic corelat cu supravietuirea.

64
STUDİ UL CL İNİC Sİ HİSTOLOG İC AL CARC İNOAMELOR
COLORECTALE

İNTRODUCERE

Cancerul colorectal reprezintă la nivel mondial 15% din totalul neoplaziilor,
anual se înregistreaza aproximativ un milion de cazuri noi și 500 000 decese prin
cancer colorectal în întreaga lume. Reprezinta a treia cauză de cancer la bărbați
(10%) și a doua cauză de cancer la femei, după cancerul m amar (9,4%) la nivel
mondial.
În România, cancerul colorectal este a doua cauză de mortalitate prin cancer
la ambele sexe. Numărul de cazuri noi la nivelul anului 2008 a fost de 8 696, din care
4 554 bărbați și 4 142 femei. Rata incidenței brute în anul 20 08 în țara noastră a fost
de 40,7/100 000 locuitori/an [19].
La nivel mondial cancerul colorectal reprezinta aproximativ 15% din totalul
neoplaziilor si ocupă un loc important între malignitățile specifice ambelor sexe ; sunt
promovate ample acți uni d e screening, evaluări periodice ale pacienților cu risc
familial sau prin factori externi pentru dezvoltarea unui cancer colorectal. Eforturi
complexe ale echipelor internaționale de experți în gastroenterologie colaborează
astfel cu experți oncologi și anatomo -patologi pentru a armoniza clasificările clinice și
histologice, sporind astfel valoa rea prognostică și eficacitatea tratamentului ales.
Astfel, screening -ul endoscopic cu sau fără examinare histologică reprezintă
principala metodă pent ru depistarea în stadii incipiente, tratabile, a acestei afecțiuni,
demonstrându -și cu succes eficiența în depistarea leziunilor premaligne cunoscute.
Metodele sun t astfel larg accesibile pentru toate grupele populațio nale, relativ ieftine
și demonstrat eficace pentru creșterea supraviețuirii și scăderea costurilor ulterioare
necesare unei spitalizări îndelungate sau altor tratamente costisitoare.
Stabilirea diagnosticului de certitudine se bazeaza pe examenul
anatomopatologic. Acesta mai e ste esențial pentru stabilirea paternului tumoral și a
gradului de diferențiere cât și în evaluarea prognosticului și în stabilirea tratamentului
optim.

65
MATER İAL ȘI METODE

Baza de studiu a prezentei lucrari a fost constituita dintr -un lot de pacienți
selectat dintre pacientii diagnostica ti cu cancer colorectal internați în Clinica Medicală
I – Gastroenterologie Spitalul Clinic Județean de Urgențe Craiova, și pacienți care s –
au prezentat în ambulatoriul Centrului de Cercetare în Gastroent erologie și
Hepatologie (CCGH), Universitatea de Medicina și Farmacie (UMF) Craiova. Studiul
histologic și imunohistochimic a fost efectuat în cadrul Centrului pentru Studii de
Morfologie Microscopică și Imunologie (CSMMI) din cadrul UMF Craiova.
Lotul de studiu a cuprins un număr de 118 pacienți diagnosticati cu cancer
colorectal, cărora le -au fost recoltate fragment de țesut tumoral fie prin colonoscopie
cu biopsie (75 pacienți), fie din piesa de rezecție chirurgicală (43 pacienți). Atunc i
când au existat ambele, am preferat piesa de rezecție chirurgicală în detrimentul
fragmentului obținut prin biopsie endoscopică directă.
Toți pacienții au întrunit criteriile de includere in studiu și au primit toate
informațiile despre natura studiului și protecția datelor personale înainte de
semnarea consimțământului. Probele prelevate au fost codificate intern pe baza unui
număr de ordine. Informațiile care ar fi putut duce la identificarea persoa nelor incluse
au fost eliminate din înregistrările grafice. Nu au fost păstrate decât datele
demografice relevante pentru prelucrarea statistica, referitoare la vârsta, sexul și
mediul de proveniență al pacienților. Am întrunit astfel toate cerințele declarației
Helsinki cât și pe cele ale Codului de Bune Practici Medicale adoptat de instituția
noastră.
Criteriile de includere în studiu au fost reprezentate de:
• Vârsta peste 18 ani, indiferent de sex;
• Prezența unei formațiuni tumorale la nivelul unuia dintre segmentele colonul ui
si rectului identificată prin endoscopie digestivă inferioară sau din piesa de rezectie
chirurgicala ;
• Lipsa antecedentelor tumorale maligne de orice natură;
• Disponibilitatea de a furniza informații precise privind factorii de risc urmăriți;
• Disponibilitatea probei biologice care a fost supusă studiului histologic;
• Semnarea consimțământului informat pentrul acordul includerii în studiu.

66
Criteriile de excludere au fost reprezentate de:
• Vârsta sub 18 ani;
• Infirmarea d iagnosticului de cancer colorectal în urma investigațiilor imagistice
(au fost excluse și leziunile premaligne – polipi, zone de metaplazie etc.);
• Prezența oricărui antecedent patologic malign;
• Lipsa unui fragment de țesut tumoral recoltat fie prin biopsie endoscopică, fie
din piesa de rezecție chirurgicală;
• Refuzul semnării consimțământului informat.
Am întocmit în continuare un formular structurat tip pentru înscrierea datelor
anamnestice, clinice și paraclinice, si ulterior au fost introduse într -o bază de date
dedicate.
Principalele rubrici ale formularului structurat au fost:
Date personale:
o codificare după CNP
o mediul de proveniență
o vârstă
o sex
Date clinice relevante:
o Motivele internării, istoric medical
o Antecedente heredo -colaterale și personale patologice semnificative
o Indicele de masă corporală
o Examen obiectiv
Date paraclinice:
o Explorări biologice (HLG, teste funcți onale hepatice, markeri tumorali)
o Explorări imagistice (ecografia transabdominală, EDI, EUS, CT)
Rezultatele examenului histopatologic și imunohistochimic.
Piesele examinate au cuprins leziunile tumorale identificate macroscopic,
împreună cu marginile de rezecție în cazul celor provenite din intervenții chirurgicale.

67

Fig 1. Piese de exereza obtinute in urma interventiilor chirurgicale

Materialul biologic a fost colectat în urma biopsiei directe obținută
endoscopic, cât ș i în urma intervențiilor chirurgicale cu tentă curativă efectuate în
cadrul Spitalul Clinic Judetean de Urgență din Craiova. S -au obtinut blocuri cu
material biologic inclus la parafină, precum și lame de diagnostic histopatologic
corespunzătoare paciențil or incluși în cadrul studiului clinico -epidemiologic.

Fig 2. Formatiune tumorala intraluminala cu localizare la nivelul cecului

68

Fig 3 . Formatiune vegetanta cu caracter stenozant la nivelul colonului

Fig 4. Formatiune ulcero -vegetanta cu localizare la nivelul rectului

69

Fig 5 . Formatiune intraluminala cu caracter stenozant la nivelul rectului

Fig 6. Formatiune tumorala jonctiune recto -sigmoidiana

70
Lamele de diagnostic au fost evaluate conform criteriilor OMS actualizate
pentru diagnosticul tumorilor colorectale. Am preluat de asemenea date privind
diagnosticul histopatologic al afecțiunii și aspectele de macroscopie ale
tumorilor din registrul anatomopatologic de înscriere a cazuisticii.

Fig 7 . Aspect microscopic de adenocarcinom bine diferentiat

71

Fig 8 . Aspect microscopic de adenocarcinom moderat diferentiat

Fig 9. Aspect microscopic de adenocarcinom slab diferentiat

72
Analiza statistica a datelor
Pentru prelucrarea datelor s -au folosit programul Microsoft Excel (Microsoft
Corp., Redmond, WA, USA), împreună cu suita XLSTAT pentru MS Excel (Addinsoft
SARL, Paris, Franța) și programul IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM Corporation,
Armonk, NY, U SA).
Informațiile obținute au fost stocate în fișiere Microsoft Excel, si apoi prelucrate
statistic, în vederea analizării relațiilor dintre datele clinice și paraclinice ale
pacienților.
Prelucrarea secundară a datelor – analiza descriptivă a lotului în funcție de
diferiți parametri, calcularea parametrilor statistici fundamentali, media și deviația
standard, a raportului lor, numit coeficient de variație, reprezentarea lor grafică și
calculul coeficientului de regresie – a fost efectuată cu programului E xcel, cu ajutorul
comenzilor Pivot Tables, Functions -Statistical, Chart și a modulului Data Analysis.
Pentru realizarea testelor de normalitate a datelor (Shapiro -Wilks și Anderson –
Darling) și a testelor statistice complexe (testul Chi pătrat, testul Fishe r exact, testele
Student și ANOVA, Mann -Whitney -Wilcoxon, Kruskal -Wallis.), precum si pentru
curbele Kaplan -Meier s -au folosit comenzi din modulul XLSTAT sau au fost efectuate
cu ajutorul programului SPSS.
Pentru caracterizarea datelor numerice fo losite în cadrul studiilor efectuate
pentru lucrarea de față, am folosit următorii indicatori statistici: media aritmetica si
deviația standard, precum si raportul lor – coeficientul de variație (C.V.%).

REZULTATE

Lotul studiat cuprinde 118 pacienți d iagnosticati cu cancer colorectal.
Majoritatea cazurilor cu patologia studiata se regasesc in decadele de varsta
60-69 de ani (aproape 40%), respectiv 70 -79 de ani (peste 30%), mai putin de un
sfert dintre pacienti au varste sub 60 de ani. Aceste rezultate sunt în concordanță cu
tendințele epidemiologice ale cancerului colorectal, reprezentate de creșterea
progresivă a incidenței în ultimele decade de viață și apariția cu o frecvență mult mai
mică înainte de 40 ani; exceptând pacienții cu predispoz iție genetică sau condiții
predispozante pentru apariția cancerului rectal, precum bolile inflamatorii intestinale.

73

Fig 10 . Repartitia pacientilor pe decade de varsta

Din totalul de pacienti ce apartin lotului de studiu, 80 de cazuri au fost barbati,
iar 38 de cazuri au fost femei, s -a evidentiat astfel o mai mare incidenta a bolii la
sexul masculin. Datele obtinute sunt in concordanta cu datele din literatura de
specialitate care indica o frecventa mai mare a cancerului colorectal la ba rbati.

Fig 11. Distributia pe sexe a lotului studiu

74

Distributia pacientilor in functie de mediul de provenienta a evidentiat
predominanta bolii in mediul urban (67 pacienti) comparativ cu cei proveniti din
mediul r ural (51 pacienti). Rezultatele obținute sunt în concordanță cu literatura de
specialitate, cancerul colorectal are o incidență mai mare în ariile cu standard socio –
economic crescut, probabil datorită diferitelor tipurilor de alimentație și stiluri de viaț ă,
ceea ce sugereaza existența unui determinism puternic al factorilor de mediu în
carcinogeneza colorectală.

Fig 12. Distributia pacientilor in functie de mediul de provenienta

Deoarece populatia la nivelul judetului Dolj locuieste in proportie de 46,87% in
mediul rural si 53,13% in mediul urban, putem considera ca nu exista o diferenta
semnificativa statistic in ceea ce priveste mediul de rezidenta intre structura lotului de
studiu si cea a populatiei din judet (p test z pentru pro portii=0,545>0,05).
Pentru lotul analizat putem afirma ca nu exista diferenta semnificativa statistic
intre mediul urban si mediul rural in ceea ce priveste repartitia pe sexe, rezultatul
testului exact Fisher feste de p=0,513>0,05. In ambele medi i de rezidenta, peste 2/3
din pacienti sunt de sex masculin.

75
Sex-Mediu Feminin Masculin Total
Urban 22 45 67
Rural 16 35 51
Total 38 80 118
Sex-Mediu Feminin Masculin Total
Urban 32.84% 67.16% 100.00%
Rural 31.37% 68.63% 100.00%
Total 32.20% 67.80% 100.00%

Tabelul 1 9 . Distributia pacientilor in functie de mediul de provenienta si sex

Fig 13. Distributia pacientilor pe mediul de provenienta si sex

Ca și localizare, majoritatea tumorilor au fost identificate la nivelul rectului (56
cazuri, 47,46%), urmate de cele situate la nivelul colonului drept (35 cazuri, 29,66%)
și cele sit uate la nivelul colonului stang (27cazuri, 22,88%).

76

Tabelul 20. Repartitia pacientilor in functie de localizare

Fig 1 4. Repartitia pacientilor in functie de localizare

În ceea ce privește tipul histologic, un total de 104 cazuri au fost
adenocarcinom (88,14%) si 14 c arcinom mucinos (11,86%).

Localizare Cazuri Procente
Colon drept 35 29.66%
Colon stang 27 22.88%
Rect 56 47.46%
Total 118 100.00%

77

Tabelul 21. Distributia pacientilor in functie de tipul histologic

Fig 1 5. Distributia pacientilor in functie de tipul hist ologic

În ceea ce privește formele macroscopice identificate, am observat
predominanța tumorilor ulcero -vegetante (51 cazuri, 43,22%), urmate de cele
infiltrative (22 cazuri, 18,64%), ulcerative (20 cazuri, 16,95%), ulcero -infiltrative (14
cazuri, 11,86 %) si vegetante (11 cazuri, 9,32%).

Tabelul 22.Distributia pacientilor in functie de aspectul macroscopic al tumorii Forma microscopica Cazuri Procente
ADK 104 88.14%
MUC 14 11.86%
Total 118 100.00%
Forma
macroscopica UV I U UI V Total
Cazuri 51 22 20 14 11 118
Procente 43.22% 18.64% 16.95% 11.86% 9.32% 100.00%

78

Fig 1 6. Repartitia pacientilor in functie de aspectul macroscopic al tumorii

În continuare, am studiat repartiția gradului de diferențiere histologică a
cazurilor de cancer colorectal. Astfel, am identificat un total de 12 carcinoame bine
diferențiate (10,17% din lotul studiat), 58 carcinoame moderat diferențiate (49,15%)
si 48 carcinoame slab diferențiate (40,68%).

Fig 1 7 .Gradul de diferentiere al carcinomului colorectal

79

Am identificat în total un număr de 80 pacienți (67,8% din lotu l studiat) cu
metastaze ganglionare. Metastazarea la distanță în diferite organe majore a fost de
asemenea întâlnită la un total de 52 pacienți (44,07% din lotul studiat). Stratificarea
cazurilor și repartiția exactă pot fi urmărite în figura 1 8.

Tabelul 23. Evaluarea invaziei ganglionilor limfatici prin examen histopatologic

Fig 1 8. Repartitia pacientilor in functie de invazia ganglionara pN Cazu ri Procente
pN 0 38 32.20%
pN 1 37 31.36%
pN 2 43 36.44%
Total 118 100.00%

80

Fig 1 9. Prezența metastazelor la pacienții din studiu

Analizand caracteristicile lotului de pacienti in functie de forma macroscopica
si forma microscopica, localizare sau grading am obtinut foarte putine diferente
semnificativ statistic intre cat egoriile corespunzatoare fiecarui criteriu.
Doar pentru localizarea tumorilor (colon drept, colon stang si rect) am
identificat trei re zultate semn ificative statistic – in ceea ce priveste numarul de
trombocite (p=0,023), numarul de leucocite (0.007) si procentul de neutrofile
segmentate (0.002). Comparand valorile acestor parametri, prin testul ANOVA, am
remarcat o diferenta semnificativa statistic intre cele trei categorii de pacienti, grupati
in functie de localizarea tumorala. Am continuat analiza prin testul post -hoc Fisher
LSD si am observat ca diferentele se manifesta doar intre cazurile cu tumori de colon
drept si cele de rect, pentru toti cei trei parametri enumerati anterior.

Tabelul 24. Rezultatele numarului de trombocite in functie de localizare Subgrup Nr. cazuri Media Dev.std.
CD 24 340971 109311
CS 11 286864 74270
Rect 30 272483 77540

81

Fig 20. Rezultatele numarului de trombocite in functie de localizare

Subgrup Nr. cazuri Media Dev.std.
CD 24 9276 2529
CS 11 8778 2750
Rect 30 6826 3052

Tabelul 25. Rezultatele numarului de leucocite in functie de localizare

Fig 21. Rezultatele numarului de leucocite in functie de localizare

82

Tabelul 26. Rezultatele numarului de neutrofile in functie de localizare

Fig 18. Rezultatele numarului de neutrofile in functie de localizare

Subgrup Nr. cazuri Media Dev.std.
CD 24 74.55 8.58
CS 11 71.07 9.08
Rect 30 66.53 6.98

83
DİSCUT İİ

Cancerul colorectal reprezintă o problemă de sănătate publică l a nivel
mondial, prin creșterea continuă a prevalenței și incidenței acestei afecțiuni. În
Europa Occidentală și America de Nord, cancerul colorectal reprezintă al doilea tip
de cancer ca frecvență și cel mai frecvent cancer al tubului digestiv.
Cancerul colorectal reprezintă o afecțiune frecventă, cu o istorie naturală bine
definită. Carcinogeneza colorectală este infuențată de factori de risc personali,
familiali și de mediu. Factorii de risc neinfluențabili sunt utili pentru stabilirea
algoritmilor de d etecție precoce a leziunilor, în schimb factorii de risc influențabili
reprezintă un obiectiv în modificarea stilului de viață și a dietei. În prezent,
diagnosticarea precoce a cancerului colorectal reprezintă piatra de temelie în
prevenția acestuia.
În procesul de elucidare a patogenezei cancerului colorectal, au apărut
controverse între instabilitatea genomică și existența mai multor mutații, prezente în
cancerul colorectal. La ora actuală s -a ajuns la concluzia că celulele neoplazice
produc continu modi ficări genetice care le conferă un avantaj de supraviețuire fiind
selectate, prin extinderea clonală, cele mai viabile clone [191]. Studii randomizate au
demonstrat că doar 5% din adenoame vor progresa la dezvoltarea cancerului,
indicând faptul că carc inogeneza necesită un volum suplimentar de modificări
moleculare, cu un accent mai mare pe creșterea și proliferarea unor clone celulare
[192,193]. Se sugerează că procesul neoplazic colorectal este inițiat de către "celule
stem" care au capacitatea de auto -reînnoire, perpetuare si de a genera o varietate de
celule diferențiate. Aceste celule sunt propuse pentru a purta o mutație inițială a APC
într-una dintre cele 107 cripte ale tractului gastro -intestinal care colonizează criptele
cu celule mutante [194].
O metaanaliza efectuata de Center M.M. a urmarit incidenta sex -specifica in
cancerul colorectal pe doua perioade, 1953 -1957 si 1998 -2002, conform bazelor de
date din Registrele de Cancer din 5 continente (CI5). Pentru aceste 51 de registre de
cance r cu date de incidenta pe termen lung, s -au evaluat schimbarile privind
incidenta din ultimii 20 de ani.
Ratele de incidenta ale cancerului colorectal, atat pentru barbati cat si pentru
femei, au crescut semnificativ statistic din 1983 -1987 pana la 1998 -2002 in 21 de

84
registre de cancer din cele 51 luate in considerare in analiza, in mare masura aceste
rezultate avand un determinism economic pentru tarile in tranzitie, inclusiv cele din
Europa de Est, cea mai mare parte a Asiei si cateva din America de Sud. Aceste
cresteri au fost mai mari pentru barbati dacat pentru femei.
Ratele de incidenta ale cancerului colorectal continua sa creasca in tarile
aflate in tranzitie din punct de vedere economic. Programele de prevenire si
depistare precoce ar putea contri bui la dim inuarea tendintelor de crestere a
incidentei cancerului colorectal in aceste tari [Center M.M 2009].
Din totalul de pacienti apartinand lotului studiat, 80 de cazuri au fost barbati,
iar 38 de cazuri au fost femei, evidentiindu -se astfel o mai m are incidenta a bolii la
sexul masculin.
Luand in considerare faptul ca populatia la nivelul judetului Dolj consta din
48,6% barbati si 51,4% femei, putem afirma ca exista o diferenta inalt semnificativa
statistic intre aceste valori si proportiile calcu late pentru lotul studiat (118 pacienti),
valoarea lui p calculata prin testul Z pentru proportii fiind <0,0001. In concluzie,
procentul de internari pentru barbati este semnificativ mai mare decat ponderea
barbatilor in populatia judetului, iar raportul M :F este 2,105:1.
Dupa mediul de provenienta, am remarcat in studiul nostru ca 56,78% dintre
pacientii provin din mediul urban, iar 43,22% din mediul rural.
Mai multe studii au aratat ca amplasarea rezidentiala, influenteaza incidenta,
gravitatea si progn osticul cancerului colorectal. Un studiu al lui Launoy G. efectuat in
Franta (regiunea Calvados) a avut scopul de a investiga influenta mediului rural in
evolutia cancerului colorectal, dar si supravietuirea intr -o populatie bine definita. Au
fost analizat e informatii cu privire la simptomele clinice, extinderea tumorii,
tratamentul si supravietuirea. Intre 1978 -1984, 1445 de cazuri de cancer colorectal
au fost raportate la Registru de Cancer din Calvados: 1047 cu resedinta urbana (544
barbati si 503 femei) si 284 cu resedinta rurala (134 barbati si 150 femei). Pacientii
cu cancer colorectal de ambele sexe din mediul rural au fost tratati intr -un procent de
40,0% in centre specializate de ingrijire a sanatatii, fata de 53,4% din pacientii din
mediul urban. D iferenta a fost in principal, dar nu in totalitate explicata prin distanta
fata de centrul specializat de ingrijire a sanatatii. La femeile din mediul rural, cancerul
colorectal a fost diagnosticat mai frecvent in stadiul de simptome clinice severe
(22,1%) si metastaze (18,8%), fata de femeile din mediul urban (15,5% respectiv

85
12,3%). In plus aceste femei din mediul rural au un prognostic nefavorabil, cu un risc
relativ de boala de 1,3.
Studiul releva inegalitatea incidentei, prevalentei si morbiditatii int re populatia
rurala si urbana, in special pentru femei. In campaniile de educatie pentru sanatate
privind cancerul colorectal, trebuie facute eforturi pentru a furniza informatii medicale,
mai ales pentru femeile din mediul rural, in scopul de a reduce int arzierea in stabilirea
diagnosticului [195].
Vârsta la care a apare cancerul colorectal este un factor de prognostic pentru
evoluția afecțiunii și supraviețuirea pacienților. Pacienții tineri cu neoplasm colorectal
au un progonstic mai rezervat datorită di agnosticării tardive și datorită prezenței mai
frecvente a neoplasmelor slab diferențiate cu un grad înalt de malignitate. La
pacienții vârstnici prognosticul este influențat datorită ratei mai scăzute de
rezecabilitate, de stadiul avansat al tumorii, boli le asociate și mortalității ridicate
postoperator.
Un aspect important l -a relevat analiza lotului pe decade de varsta. În studiul
nostru au fost incluși118 de pacienți, cu vârste cuprinse între 40 și 89 de ani.
Stratificând pacienții pe decade de vârstă, s-a observat prezența neoplasmului
colorectal la toate vârstele, atât la tineri, cât și la vârstnici, dar cu o incidență mai
mare a neoplasmului colorectal în decadele 6, 7 și 8 de viață și un maxim al
incidenței în decada a 7 a de vârstă (39,83%). Datele noastre sunt similare cu
tendințele epidemiologice ale cancerului colorectal, reprezentate de creșterea
progresivă a incidenței în ultimele decade de viață și apariția cu o frecvență mult mai
mică înainte de 40 ani, exceptând pacienții cu predispoziție g enetică sau condiții
predispozante pentru apariția cancerului colorectal, precum bolile inflamatorii
intestinale.
Marea majoritate a cazurilor studiate s -au încadrat în categoria neoplasmelor
moderat diferențiate, aproximativ jumatate din cazuri (49,15%), urmate în ordinea
frecvenței de cele slab diferențiate (40,68%) și bine diferentiate (10,17%). Analiza
supraviețuirii a pus în evidență, în conformitate cu studiile de specialitate, scăderea
duratei medii de supraviețuire direct proporțional cu scăderea gr adului de diferențiere
celulară.
Importanța prognostică a gradului de diferențiere tumorală, ca factor
independent, este bine cunoscută. Într -un studiu efectuat de Dukes, încă din 1943,
s-a constatat că există o corelație între grading -ul tumorii colorect ale și metastazarea

86
la nivelul ganglionilor limfatici. Wolmark et al. în 1983 a considerat că
adenocarcinoamele slab diferențiate sunt asociate în peste 50% din cazuri cu
prezența de metastaze ganglionare, în timp ce rata metastazării ganglionare este mai
mică în cazul tumorilor moderat și bine diferențiate. Există o relație evidentă între
rata supraviețuirii și grading -ul histopatologic al tumorii colorectale; astfel, cu cât
grading -ul este mai ridicat, deci tumora este mai nediferențiată, cu atât tumo ra este
mai agresivă și scad șansele de supraviețuire.
Interpretarea histopatologică a grading -ului de diferențiere tumorală este încă
îngreunată de existența mai multor sisteme de clasificare utilizate de
anatomopatologi. De asemenea, există diferențe în tre modificările ce sunt luate în
calcul în stabilirea gradului de diferențiere tumorală. Unele sisteme se bazează pe
prezența unei singure modificări pentru stabilirea gradului de diferențiere, alte
sisteme folosesc mai multe modificări tumorale.
Actual s e folosesc sisteme de clasificare cu 3 sau 4 grade de diferențiere. O
altă problemă care se pune este existența în cadrul unei tumori a modificărilor
caracteristice mai multor tipuri de grade de diferențiere. Când un carcinom prezintă o
diferențiere hetero genă, pentru gradarea histologică se va lua în considerare
componenta cel mai puțin diferențiată.
În ciuda lipsei de standardizare a sistemelor utilizate și variației
interobserva torii a evaluării, s -a demonstra t în numeroase studii că gradul de
diferenție re tumorală reprezintă un important factor de prognostic independent.
Invazia ganglionilor limfatici este un factor de prognostic al supraviențuirii. De
exemplu, un studiu efectuat in 1958 de Bussez și Dukes a arătat că supraviețuirea
pacienților ce au pr ezentat invazia ganglionilor limfatici a fost doar de 32%,
comparativ cu o supraviețuire la 5 ani de 83% în cazul pacienților ce nu au prezentat
metastaze ganglionare.
Numărul și topografia ganglionilor invadați tumoral reprezintă, de asemenea,
un factor d e prognostic. În actuala stadializare TNM invazia ganglionilor regionali se
clasifică în funcție de numărul acestora, astfel:
– nici un ganglion regional invadat
– 1-3 ganglioni regionali invadați
– mai mult de 4 ganglioni regionali invadați

87
Aceasta clasi ficare este recomandată, datorită diferențelor semnificative în
ratele de supraviețuire în funcție de numărul de ganglioni invadați, indiferent de
gradul de invazie al peretelui colorectal.
Metastazarea ganglionilor regionali este un factor de prognostic p uternic și
este un element important în cazul cancerului colorectal în stadiul III. În cazul
stadiului III, Gospodarowicz et al. în 2001 au remarcat că supraviețuirea la 5 ani
scade de la 70 -75% în cazul N0 la 35 -40% în cazul metastazelor ganglionare. Pent ru
o evaluare cu o mai mare acuratețe este recomandat să se examineze microscopic
cel puțin 12 -18 ganglioni.
Mulți alți autori au studiat supraviețuirea pacienților în funcție de stadiul
invaziei nodulilor limfatici. De exemplu, în studiul GITSG (Gastroint estinal Tumour
Study Group) din 1975, s -a arătat că recidiva tumorală a fost prezentă la 35% din
pacienții cu 1 -4 ganglioni metastazați, comparativ cu 61% la pacineții cu mai mult de
4 ganglioni invadați. Alt studiu, efectuat de Morsonn et al. a evidențiat că
supraviențuirea la 5 ani a pacienților la care au fost prezenți 1 -4 ganglioni invadați a
fost de 60%, în timp ce la pacienții cu mai mult de 4 ganglioni afectați supraviețuirea
a scazut la 20%.
În studiul nostru, s -a observat că mai mult de jumătate di n pacienți au
prezentat invazia ganglionilor limfatici (67,8%), astfel, 37 pacienți au fost stadializați
ca pN1 (31,36 %) și 43 pacienți ca pN2 (36,44 %).
O problemă o reprezintă metastazele ganglionare de foarte mici dimensiuni,
care nu pot fi detectate p rin metode microscopice uzuale, catalogând astfel de
pacienți ca N0. Aceste metastaze de mici dimensiuni pot avea între 0,2 și 2 mm, sau
pot fi doar celule tumorale izolate. Aceste micrometastaze sunt răspunzătoarea de
apariția metastazelor la distanță, în cazul pacienților catalogați inițial ca N0 prin
tehnici uzuale. Pe viitor, este necasară utilizarea pe scară largă a metodelor de
detectare a acestor micrometastaze, cum ar fi imunohistochimia, tehnici PCR pentru
identificarea AND -ului tumoral.
Wang H a analizat retrospectiv datele clinice a 2340 de pacienti cu cancer
colorectal (stadiul I -III) rezecati radical in Departamentul de Chirurgie Colorectala a
Spitalului din Shanghai, China. Din cei 2340 de pacienti, 1340 pacienti au fost
diagnosticati cu carci nom rectal, iar 1026 cu carcinom de colon. Pacientii cu cancer
rectal care au efectuat chimioradioterapie neoadjuvanta au fost exclusi din studiu.

88
Numarul ganglionilor extirpati in grupul cu carcinom rectal a fost semnificativ
mai mic decat in grupul cu ca rcinom de colon (p<0,001), in timp ce ganglionii limfatici
invadati in grupul carcinomului rectal a fost semnificativ mai mare decat cel din grupul
carcinomului colonic (p<0,001). Cazurile cu un numar mare de ganglioni limfatici
pozitivi (N+) a fost mai ma re in grupul carcinomului rectal (p=0,004). Numarul de
cazuri N+ a fost comparat cu diferite subtipuri de T (T1 -T4), iar rezultatele au
demonstrat asocierea directa N -T (p<0,001). In plus, raportul dintre numarul de
ganglioni limfatici pozitivi si numarul de ganglioni limfatici in stadiul III in grupul
carcinomului rectal a fost semnificativ mai mare decat al celor din grupul carcinomului
colonic (p<0,001). In concluzie, carcinomul rectal pare a fi mai predispus la
metastaze la nivelul ganglionilor limfatic i decat carcinomul colonic, fapt care are o
importanta clinica deosebita. [196].
In studiul nostru testele de semnificatie privind diferitele localizari metastatice,
corelate cu supravietuirea, precum si curbele Kaplan Meier au demonstrat cum era
de astep tat, ca pacientii M0 supravietuiesc mai mult decat M1 (p<0,001).
In timp ce factorii de prognostic general pentru carcinomul colorectal au fost
pe larg cercetati, relatiile dintre caracteristicile tumorii si dezvoltarea metastazelor
hepatice nu au fost cla r intelese. Scopul unui studiu coordonat de Antic A. a fost de a
determina care dintre caracteristicile histopatologice ale carcinomului colorectal pot fi
asociate cu dezvoltarea ulterioara a metastazelor hepatice. Acest studiu retrospectiv
si prospectiv a inclus 80 de pacienti operati de cancer colorectal in Clinica I de
Chirurgie din Centrul Clinic din Belgrad, Serbia. Grupul retrospectiv a fost format din
40 de pacienti operati in perioada 1992 -1996, in timp ce grupul prospectiv a inclus 40
de pacienti t ratati intre 1997 -2001. S -au analizat dimensiunea tumorii, profunzimea
invaziei in peretele intestinal, invazia tumorii in organele vecine, invazia vasculara si
limfatica, afectarea ganglionilor limfatici. Analizele statistice efectuate au aratat
corelatia semnificativa (p<0,01) intre marimea tumorii, gradul de diferentiere al
tumorii, invazia vasculara a tumorii si la distanta, cu dezvoltarea ulterioara cu
metastazele hepatice in ambele grupuri. [197].

89
STUD İUL İMUNOH İSTOCH İMİC AL CARC İNOAMELOR
COLORECT ALE

İNTRODUCERE

Imunohistochimia (IHC) reprezintă o tehnică de identificare a antigenelor
celulare și tisulare care se bazează pe interacțiunea dintre antigen -anticorp.
Imunocolorarea are la bază afinitatea dintre un antigen și anticorpu l specific, situs -ul
de legare fiind identificat fie prin metode directe de colorare a anticorpului, fie
utilizând o metodă indirectă de colorare, în care marcarea este adusă de anticorpi
numiți secundari sau chiar terțiari.
Imunohistochimia este un procedeu de localizare a proteinelor în celule și
țesuturi, utilizând ca principiu capacitatea anticorpilor de a se lega de antigeni
specifici în țesuturi. Aceasta reacție antigen -anticorp este marcată cu un cromogen
făcând posibilă vizualizarea ei prin microscopie optică.
Ca metoda imunohistochimia, a evoluat, utilizarea sa în diagnosticul
histopatologic s -a extins astfel încât utilizarea unuia sau a mai multor metode de IHC
a devenit o practică curentă în multe laboratoare din lume, fiind util izată în special
pentru diagnosticul pozitiv și diferențial al tumorilor, dar și pentru clasificarea și
stadializarea acestora. În plus, imunohistochimia aduce date semnificative privind
prognosticul tumoral și permite stabilirea unor decizii terapeutice m ult mai eficiente.
Imunohistochimia reprezintă o posibilitate de a completa diagnosticul
histopatologic, dar nu reprezintă un diagnostic ”în sine”. Ea este foarte utilă în
stabilirea unui diagnostic pozitiv și diferențial al unor leziuni, a etiolog iei sau
histogenezei sau în diagnosticul metastazelor de origine primară necunoscută,
putând evalua markeri prognostici în cazul tumorilor și având astfel implicații în
conduita terapeutică a unor afecțiuni.
Prin imunohistochimie ne -am propus sa s tudiem markeri celulari implicati in
procesul de angiogeneza . Am studiat modul în care acești markeri sunt implicați în
influențarea prognosticului pacienților cu cancer colorectal si am urmarit pe parcursul
studiului daca exista corelatii între gradul de expresie al acestor markeri, extensia și
agresivitatea tumorală și anumite caracteristici clinice, paraclinice si histologice.

90
MATER İAL SI METODE

Materialul biologic utilizat pentru studiile de imunohistochimie a fost procesat
în cadru l CSMMI din cadrul UMF Craiova. Studiul imunohistochimic a fost efectuat p e
un lot de 65 pacienți inclus în studiul histopatologic. Au fost folosite probe rezultat e
din biopsiile endoscopice recoltate în cadrul Cli nicii Gastroenterologie sau în cadrul
CCGH Craiova, cât și probe obținute din piesele de rezecție chirurgicală obținute din
cadrul secțiilor de Chirurgie ale Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Craiova.
Pentru imunolocalizarea vaselor de sange, sectiunile de tesut fixate la
parafina au fost supuse la imunocolorarea pentru CD31, CD34 si CD105. Dupa
deparafinare, activitatea peroxidazei endogene a fost blocata prin incubare cu
peroxid de hidrogen 0,3% in metanol timp de 30 min. Apoi sectiunile au fost incubate
cu anticorpii corespu nzatori in PBS cu un continut de 1% BSA pentru 16 ore la 40 C.
Anticorpii au fost detectat i cu ajutorul diaminobenzidinei (DAB), ca substrat, si
sectiunile au fost contracolorate cu hematoxilina Mayer „s.

Fig 19. Exemplu numaratoare vase ma rcate cu anticorp CD31

91

Fig 20. Exemplu numaratoare vase marcate cu anticorp CD34

Fig 21. Exemplu numaratoare vase marcate cu anticorp CD1

92
Pentru a determina densitatea microvasculara am folosit imaginile obtinute
din regiunile „‟hot-spot‟‟, la o magnificare la 200x si 400x. Imaginile au fost realizate
cu un microscop Nikon si au fost efectuate in zona intratumorala (cinci fotografii
pentru fiecare zona).

REZULTATELE STUD İULUİ İMUNOH İSTOCH İMİC

Analiza statistica efectuata in cadrul studiului imunohistochimic a relevat ca
exista diferente semnificativ statistic pentru anticorpul CD105 (p = 0,046 <0,05), ceea
ce rezulta , ca acest anticorp este un instrument valoros pentru evaluarea grading -ului
in cancerul colorectal.

Tabelul 27. Valorile markerului CD 105 in functie de grading -ul tumoral

Fig 22. Valorile markerului CD 105 in functie de grading -ul tumoral Subgrup Nr. cazuri Media Dev.std.
G1 11 107.81 56.35
G2 34 135.11 47.87
G3 19 164.90 54.67

93
Diferenț ele pentru anticorpul CD31 in functie de grading -ul tumoral nu sunt
foarte mari; chiar dacă valorile CD31 sunt ușor mai scăzute pentru G1 decât pentru
G2, și mai mici pentru G2 fata de G3, variabilitatea observata pentru măsurători face
această comparație irelevantă (p ANOVA = 0,964> 0,05).

Tabelul 27. Valorile markerului CD 31 in functie de grading

Fig 23. Valorile markerului CD 31 in functie de g rading

Diferențele intre valorile markerului CD34 pentru grading -ul tumoral s-au
dovedit statistic nesemnificative; rezultatul testului ANOVA sunt de 0.436> 0,05. Ca o
observație, am găsit ca valorile medii ale markerului CD34 pentru cazurile c u G2 sunt
mai mici decât pntru cazurile cu G1, ceea ce este oarecum neașteptat, și mai mici
decât pentru G3, niciuna dintre diferențe nu sunt, totusi, semnificativ statistic.
Subgrup Nr.
cazuri Media Dev.std.
G1 11 167.70 93.89
G2 34 174.31 63.51
G3 19 175.39 48.92

94

Subgrup Nr. cazuri Media Dev.std.
G1 11 374.33 60.80
G2 34 338.02 79.68
G3 19 367.19 104.11

Tabelul 28. Valorile markerului CD 34 in functie de grading

Fig 24. Valorile markerului CD 34 in functie de grading -ul tumoral

Singura modalitate de diviziune a subiectilor din grupul de studiu, care a oferit
mai multe rezultate concludente in privinta caracteristicilor diferite ale pacientilor din
fiecare categorie, a fost cea efectuata conform stadiului pT.
Exista o diferenta semnificativa, intre cele trei niveluri ale stadiului T intalnite la
pacientii din stud iul nostru, in ceea ce priveste valoarea markerului CD105, testul
ANOVA a returnat o valoare p=0,049<0,05.

95

Parametru Total pT2 pT3 pT4 p ANOVA
CD34 351.41 ± 83.08 340.41 ± 96.64 353.74 ± 72.29 363.26 ± 73.56 0.704
CD31 175.11 ± 61.15 170.05 ± 57.91 174.59 ± 56.44 185.60 ± 76.97 0.767
CD105 140.90 ± 54.20 121.98 ± 51.77 153.96 ± 55.08 158.90 ± 50.04 0.049
BD mg/dl 0.22 ± 0.13 0.24 ± 0.17 0.20 ± 0.08 0.21 ± 0.11 0.455
BI md%dl 0.34 ± 0.18 0.37 ± 0.18 0.33 ± 0.14 0.32 ± 0.26 0.582
BT mg%dl 0.57 ± 0. 26 0.64 ± 0.26 0.51 ± 0.20 0.52 ± 0.34 0.197
Circumferinta 0.79 ± 0.28 0.72 ± 0.33 0.79 ± 0.27 0.87 ± 0.18 0.373
GLICEMIE mg/dl 116.95 ± 65.69 108.96 ± 35.88 125.76 ± 86.91 115.92 ± 67.73 0.665
GOT U/l 23.46 ± 24.83 22.92 ± 13.19 27.88 ± 36.64 15.09 ± 7 .26 0.370
GPT U/l 18.06 ± 14.59 18.97 ± 15.47 18.97 ± 16.40 13.95 ± 6.12 0.595
Proteine totale g/dl 6.75 ± 0.79 6.76 ± 0.91 6.85 ± 0.79 6.49 ± 0.57 0.768
UREE mg/dl 37.09 ± 17.63 33.27 ± 15.50 41.27 ± 18.33 36.60 ± 20.17 0.272
CREATININĂ mg/dl 0.89 ± 0 .30 0.90 ± 0.32 0.86 ± 0.28 0.91 ± 0.32 0.892
Amilazemie 60.97 ± 28.41 66.80 ± 33.99 59.00 ± 20.38 31.00 ± 16.97 0.238
Hb g% 11.48 ± 2.31 12.05 ± 2.12 12.18 ± 1.71 8.75 ± 1.88 < 0.0001
Ht% 34.50 ± 6.89 35.94 ± 5.74 36.82 ± 4.94 26.36 ± 7.19 < 0.0001
VEM 81.57 ± 10.11 84.43 ± 9.90 83.35 ± 7.06 71.52 ± 10.59 0.000
CHEM 32.85 ± 1.84 33.48 ± 1.59 32.54 ± 1.84 32.16 ± 2.04 0.062
HEM 26.98 ± 4.27 28.32 ± 4.25 27.48 ± 3.18 23.03 ± 4.29 0.001
Hematii 4.24 ± 0.63 4.27 ± 0.60 4.46 ± 0.56 3.71 ± 0.59 0.002
Trombocite/mm3 300637.50 ±
112714.14 280265.38 ±
106655.48 291703.85 ±
80083.75 364133.33 ±
163600.34 0.086
Leucocite/mm3 8080.25 ±
3004.58 7292.35 ±
2246.30 8298.35 ±
3256.43 9314.83 ±
3590.50 0.139
Limfocite 25.66 ± 26.24 24.79 ± 6.24 29.80 ± 40.78 18.93 ± 8.62 0.494
Monocite % 7.07 ± 2.81 7.86 ± 2.90 6.74 ± 3.12 6.01 ± 1.21 0.129
Neutrofile segm. % 70.38 ± 8.68 68.12 ± 8.66 70.64 ± 8.65 74.74 ± 7.62 0.088
INR 1.12 ± 0.46 1.04 ± 0.09 1.10 ± 0.11 1.34 ± 1.03 0.175
T. HOWELL " 22.67 ± 5.23 22.91 ± 5.26 22.31 ± 4.33 22.88 ± 6.99 0.913
T. QUIK % 94.86 ± 16.52 100.27 ± 11.08 92.72 ± 12.36 87.11 ± 30.06 0.061
K+ 4.42 ± 0.59 4.58 ± 0.70 4.35 ± 0.33 4.34 ± 0.78 0.459
Na+ 137.35 ± 3.87 138.63 ± 3.11 137.72 ± 2.86 135.13 ± 5.39 0.052
Cl 103.28 ± 3.89 103.63 ± 4.72 102.70 ± 3.67 103.87 ± 3.24 0.660

Tabelul 29. Caracteristicile pacientilor conform stadiului pT

96

Tabelul 30. Valori marker CD105 conform s tadiului pT

Fig 25. Valori marker CD105 conform stadiului pT

Timpul Quick scade odata cu cresterea stadiului pT, diferentele observate fiind
aproape de pragul de semnificatie statistica. Totusi, rezultatul testului ANOVA nu ne
permite s a afirmam ca diferentele se pot generaliza si nu sunt doar un rezultat
particular, valabil doar pentru lotul studiat, p=0,061>0,05.

Subgrup Nr. cazuri Media Dev.std.
pT 2 26 100.27 11.08
pT 3 27 92.72 12.36
pT 4 12 87.11 30.06

Tabelul 31. Valori Timp Quick conform stadiului pT Subgrup Nr. cazuri Media Dev.std.
pT 2 26 121.98 51.77
pT 3 27 153.96 55.08
pT 4 12 158.90 50.04

97

Fig 26. Valori Timp Quick conform stadiului pT

Exista o diferenta inalt semnificativa, intre pacientii cu stadiul T diferit, in ceea
ce priveste valoarea : hemoglobinei (p ANOVA<0,001), hematocritului (p
ANO VA<0,001), VEM (p ANOVA<0,001), HEM (p ANOVA=0,002<0,01 – diferenta
semnificativa, cu incredere de 99%).
Calculand coeficientul de corelatie Pearson pentru relatia CD 34 și CD 31 nu am
găsit o corelație semnificativă statistic intre acesti doi anticor pi; coeficientul de
corelație Pe arson fiind r= 0,001, ceea ce corespunde unei valori p≈1.

Fig 27. Coeficientul de corelatie Pearson pentru relatia CD 34 și CD 31

98

Nici între relatia dintre anticorpii CD34 și CD 105 nu există o corelaț ie
semnificativă statistic, deși valoarea coeficientului de corelatie Pearson este mai
mare (r = 0,130), dar nu suficientă pentru ca valoarea p sa ajunga sub pragul maxim
admis, care indică semnificație statistică (p = 367> 0,05).

Fig 28. Coeficientul de corelatie Pearson pentru relatia CD 34 și CD105

Calculând coeficientului de corelație Pearson pentru relația CD31 -CD105 am
obținut o valoare r = 0,440, ceea ce corespunde unei valori p = 0,0013 <0,05,
indicând o corelație direct semnificativ statistic între cei doi factori. În concluzie,
putem spune că CD 31 crește în paralel cu CD 105 pentru cazurile analizate în acest
studiu.

99
DİSCUT İİ
Teoria angiogenezei tumorale a fost emisa in anul 1971 de catre Judah
Folkman si subli niaza ideea ca celulele tumorale nu se pot dezvolta in lipsa unei
vascularizatii.
Angiogeneza, procesul fiziologic de formare a noului vas de sange, este
esentiala in dezvoltarea tesuturilor, reproducerea si vindecarea ranilor [124].
Angiogeneza joaca un r ol critic in mai multe boli, inclusiv artrita, neoplazii si diabet
[124]. Cresterea tumorala dupa ce a ajuns la dimensiunea de circa 1 -2mm2 este strict
dependenta de angiogeneza [119]. Angiogeneza de asemenea contribuie la procesul
metastatic, facilitand t recerea celulelor tumorale in vasele de sange [198].
De-a lungul anilor a fost depus un mare efort pentru a gasi markeri specifici
celulelor endoteliale angiogenice care pot fi folosite de catre agentii vasculari
specifici. Desi nu exista un marker care sa fie strict specific pentru vascularizatia
tumorii, sunt inca in curs de investigare o varietate de candidati potentiali viabili din
punct de vedere terapeutic [199]. Acestia pot fi clasificati ca si markeri de activare si
proliferare a celulelor endotelia le , markeri ai hipoxiei de stres, receptori ai factorilor
de crestere, antigeni nedefiniti ai celulelor endoteliale, si proteine care sunt exprimate
in membrana bazala nou formata sau remodelata. La fel de important in tratamentul
antiangiogenic este caut area de markeri care pot fi utilizati pentru imagistica tumorii,
monitorizarea eficacitatii terapiei antiangiogenice si estimarea progresiei tumorii.
In teoria carcinogenezei, progresia tumorala reprezinta expansiunea
fenotipului malign si tendinta celulel or tumorale de a achizitiona proprietati ale
malignitatii precum invazivitatea locala, angiogeneza si metastazarea. Angiogeneza
moduleaza extensia proliferarii celulare, invazivitatea si potentialul metastatic.
Cercetarile pe tema angiogenezei au cunoscut o reala intensificare si
numeroase studii ale procesului angiogenic in diferite forme de neoplazie au fost
realizate. Astfel, la ora actuala lumea medicala detine informatii amanuntite
referitoare la angiogeneza tumorala, fapt evidentiat de numar ul mare de articole de
tip review care sumarizeaza toate aceste date. [200,201].
Interesul cercetatorilor pentru studiul angiogenezei este amplificat de ideea ca
o cunoastere amanuntita a acestui fenomen ar putea oferi cheia pentru dezvoltarea
de noi terapii antineoplazice. Dezvoltarea unui tratament eficient pentru o afectiune

100
care impresioneaza prin curba continuu ascendenta a evolutiei sale asa cum este
cancerul, reprezinta un deziderat major pentru cei mai prestigiosi cercetatori.
Angiogeneza apreciata prin masurarea densitatii microvasculare s -a dovedit a
fi asociata cu un prognostic sever in numeroase afectiuni maligne precum cancerul
colorectal [202], cancerul gastric [203], cancerul de san [204,205,206] si cancerul
pulmonar [207].
In carcinoamele tiroidiene si laringian cu celule scuamoase, densitatea
microvasculara nu a fost asociata global cu supravietuirea [208,209]. In plus,
densitatea microvasculara a fost chiar corelata pozitiv cu un prognostic mai bun in
carcinom ul cu celule renale [210]. In ambele studii, CD31 a fost folosit pentru a
determina densitatea microvasculara. CD31 este un marker excelent pentru
vascularizatia normala, in timp ce CD105 este mai pozitiv in microvascularizatie. Prin
imunocolorarea unor varie tati de tesuturi, s -a observat ca, in timp ce CD105 are o
afinitate mare pentru vasele de sange angiogenice ( de exemplu, in tumori, accident
vascular cerebral), anticorpul nu reuseste sa reactioneze cu microvasele normale
pozitive la markeri panendotelial i, de exemplu, CD31, vWF, CD34, PAL -E [211, 212,
213,214,215,216].
Aceste observatii demonstreaza ca CD105 si markerii pan -endoteliali sunt
diferiti exprimati in celulele endoteliale angiogenice si normale, si ca primul este mai
potrivit pentru id entificarea angiogenezei tumorale. Este posibil ca formele de cancer
colorectal sa dobandeasca vascularizatia lor, atat prin incorporarea de vase normale
ale gazdei (care sunt recunoscute de CD31 si alti markeri pan -endoteliali) si
inducerea de noi vase de sange, angiogeneza (recunoscuta de CD105). Cele doua
seturi de vascularizatii sunt considerate a fi functionale in sprijinirea dezvoltarii
tumorii.
Este posibil ca numarul mare de vase identificat de catre CD105 sa reprezinte
un profil ridicat al angiog enezei in tumorile care sunt mai progresive si probabil sa
metastazeze. In contrast densitatea microvasculara identificata de CD31 nu poate fi
in masura sa caracterizeze cu exactitate angiogeneza in anumite tipuri de tumori, de
aceea duce la o lipsa de as ociere a densitatii microvasculare cu progresia tumorala.
Aceasta speculatie este sustinuta de studiul lui Akagi si colab [217] care au raportat
ca o crestere semnificativa a densitatii microvasculare determinata prin CD105, dar
nu si CD31, a fost observat a in displazia mucoasei colorectale, dar si in carcinomul
colorectal.

101
Deoarece zona endoteliala pentru cei trei anticorpi a fost cea mai mare la
nivelul carcinomului rectal, am incercat sa explicam acest fapt prin radioterapia
efectuata inainte de interve ntia chirurgicala. Este cunoscut faptul ca radioterapia
scade numarul de celule tumorale proliferative si celule endoteliale proliferative, dar
creste presiunea oxigenului.
In conluzie capacitatea de a realiza o discriminare cantitativa intre
angiogeneza si vasele pre -existente in tumori pare a fi un factor determinant in
evaluarea angiogenezei tumorale.

102
REZULTATELE STUD İULUİ HİSTOLOG İC CORELAT CU
SUPRAV İETUİREA

Datorita caracterului prospectiv si intervalului scurt pe care s -a intins studiul,
evaluarea supravietuirii s -a efectuat doar pana la 36 de luni de la dia gnosticare .
Din cele 118 cazuri luate in studiu, 65 de cazuri se mai aflau in viata la
terminarea perioadei de studiu.
Primul parametru analizat la examenul histopa tologic a fost localizarea
formatiunii tumorale atat la examenul colonoscopic cat si pe piesa de exereza
chirurgicala trimisa Laboratorului de Anatomie Patologica pentru precizarea
diagnosticului histopatologic. In evaluarea localizarii a fost luat in cons iderare pozitia
formatiunii tumorale la nivelul unuia din segmentele de colon si rect descrise
anatomic. Rectul a fost cel mai afectat cu 47.46% din cazuri, urmat in ordinea
frecventei de colon ascendent si colon descendent.
Analiza curbelor de estimare a supravietuirii la 1 an in functie de localizare a
evidentiat ca tumorile de colon ascendent au un prognostic mai prost decat cele de
colon descendent, ambele localizari au o supravietuire mai slaba decat cele de rect
(p=0,045<0,05).

Fig 30. Supravietuirea lotului studiat la 1 an in functie de localizare

103
Analiza corelatiei supravietuirii la 2 ani in functie de localizare a evidentiat ca
tumorile de colon au o supravietuire comparabila la 2 ani, si mai slaba decat cele de
rect, insa fara sa mai existe semnificatie statistica (p=0,099>0,05) ; iar la 3 ani nu mai
exista diferente semnificative in ceea ce priveste supravietuirea (p=0,291>0,05).

Fig 31. Supravietuirea lotului studiat la 2 ani in functie de localizare

Supravietuire a in functie de gradul de diferentiere

Analiza corelației supraviețuirii cu tipurile histopatologice de cancer a
evidentiat ca nu exista diferente semnificative intre adenocarcinom si carcinom
mucinos :
– supravietuire la 1 an : p=0,270>0,05
– supravie tuire la 2 ani : p=0,363>0,05
– supravietuire la 3 ani : p=0,338>0,05

104

Fig 32. Curbele Kaplan -Meier de supravietuire la un an in functie de tipul
histopatologic

Fig 33. Curbele Kaplan -Meier de supravietuire la doi ani in functie de tipul
histopatologic

Ulterior clasificării pe tipuri histopatologice s -a aplicat și sistemul de clasificare
în funcție de gradul de diferențiere.
Marea majoritate a cazurilor s -au încadrat în categoria neoplasmelor moderat
diferențiate, cu aproape ju matate din cazuri (49,15%). Aspectul slab diferențiat a fost
al doilea ca frecvență, acoperind un procent de 40,68%.

105
Analiza corelatiei supravietuirii la 1 an cu gradul de diferentiere a aratat ca
exista diferente semnificativ statistic, toate cele trei ti puri de grading difera unul fata
de celalat (p=0,007<0,05).

Fig 34 Curbele Kaplan -Meier de supravietuire la un an in functie grading

Analiza corelatiei supravietuirii la doi ani, respectiv trei ani cu gradul de
diferentiere a remarcat ca doar gradul de diferentiere G1 difera semnificativ statistic
de G2 si G3 (p=0,033<0,05) – la doi ani; (p=0,032<0,05) – la 3 ani.

Fig 35. Curbele Kaplan -Meier de supravietuire la doi ani in functie grading

106

Fig 36. Curbele Kaplan -Meier de supravietuire la trei ani in functie grading

Evaluarea gradului de invazie a peretelui
Stadializarea pacientilor dupa criteriileTNM a permis interpretarea fiecarui
element al acestei clasificari si al corelatiei fiecaruia cu supravietuirea.
Analiza curbelor Kaplan Meier de estimare a supraviețuirii în funcție de gradul
de extensie al tumorilor în profunzimea peretului colorectal a confirmat ca T4 prezinta
o supravietuire mai slaba decat T2 sau T3, rezultatul testului Wilcoxo n este aproape
de limita de semnificatie statistica (p=0,052>0,05) la 1 an. De asemenea la 2 ani T4
prezinta o supravietuire semnificativ mai slaba decat T2 sau T3 (p=0,035), dar creste
diferenta dintre T2 si T3, fara semnificatie statistica, iar la 3 ani exista diferente
semnificative statistic intre T4 si T3, respectiv intre T3 si T2 (p=0,028<0,05).

Fig 38. Curbele Kaplan -Meier de supraviețuire la doi ani pentru diferitele grade de
invazie la nivelul peretelui colorectal

107

Fig 39. Curbele Kaplan -Meier de supraviețuire la trei ani pentru diferitele grade de
invazie la nivelul peretelui colorectal

Evaluarea invaziei ganglionare
Analiza curbelor Kaplan Meier de estimare a supraviețuirii la 1 an în funcție de
gradul de invazie ganglionara a identifi cat ca nu exista diferente semnificative in
functie de stadiul N (p=0,889>0,05), iar la 2 ani apar diferente, insa nu sunt
semnificative statistic (p=0,711>0,05).

Fig 40. Curbele Kaplan -Meier de supraviețuire la un an in functie de gradul de
invazie g anglionara

108

Fig 41. Curbele Kaplan -Meier de supraviețuire la doi ani in functie de gradul
de invazie ganglionara

Fig 43. Curbele Kaplan -Meier de supraviețuire la trei ani in functie de gradul
de invazie ganglionara

Analiza corelației supraviețuirii la 1 an cu prezența determinărilor tumorale
secundare a remarcat că după un an de la follow up nu exista diferente relevante din
punct de vedere statistic (p=0,295>0,05) dintre cei cu metastaze si cei fara
metastaze.

109

Fig44. Curbele Kaplan -Meier de supraviețuire la un an in functie de prezenta
metastazelor la distanta
Cum era de așteptat analiza corelației supraviețuirii cu prezența determinărilor
tumorale secundare a confirmat că după doi ani de la follow up supravie țuirea
pacienților fără metastaze este semnificativ mai mare decât a celor cu determinări
tumorale secundare (p=0,048<0,05), iar la 3 ani cei fara metastaze au o supravietuire
superioara fata de cei cu metastaze, diferenta este semnificativa statistic
(p=0.046<0.05).

Fig 45. Curbele Kaplan -Meier de supraviețuire la doi ani in functie de prezenta
metastazelor la distanta

110

Fig46. Curbele Kaplan -Meier de supraviețuire la trei ani in functie de prezenta
metastazelor la distanta

111
CONCLUZ İİ

1. Cancerul colorectal este al treilea cancer ca frecventa la barbati
(reprezentand 10,0% din totalul neoplaziilor) si al doilea la femei
(reprezentand 9,4% din totalul neoplaziilor) la nivel mondial.

2. Actualitatea cercetarilor in domeniul cancerului colorectal este impusa de
cresterea continua a incidentei bolii atat in tarile dezvoltate, care
inregistreaza deja nivele ridicate de prevalenta, cat si in tari in care cancerul
colorectal nu realiza altadata rate ingrijoratoare.

3. Cresterea inci dentei cancerului colorectal asociaza cresteri atat ale
prevalentei cat si ale mortalitatii prin aceasta boala, ceea ce sugereaza
faptul ca metodele actuale de tratament, doar in putine cazuri sunt curabile
efectiv, cu tendinta la vindecare, restul fiind d oar interventii de limitare
temporara a extensiei bolii neoplazice.

4. Cercetarea nostra a realizat o analiza prospectiva de actualitate a 118
pacienti diagonsticati cu cancer colorectal internati in Spitalul Clinic
Judetean de Urgenta Craiova, iar datele ca re privesc supravietuirea au
provenit din Registrul de stare civila al Serviciului Roman de Evidenta a
Populatiei din municipiul Craiova.

5. Cancerul colorectal a fost mai frecvent la sexul masculin, 80 de pacienți din
cei 118 investigați fiind de sex mascul in.

6. Tumorile incluse în studiu au fost extrem de agresive, doar 65 de cazuri se
mai aflau în viață la terminarea perioadei de studiu iar 58,47 % din
decesele înregistrate au fost în primul an al studiului.

7. Nu au existat diferențe semnificative de suprav iețuire între sexe la nivelul
grupului studiat.

8. Rectul a fost cel mai afectat cu 47,46% din cazuri, urmat în ordinea
frecvenței de colonul drept si colonul stang.

112

9. Majoritatea cazurilor cu patologia studiata se regasesc in decadele de
varsta 60 -69 de ani (aproape 40%), respectiv 70 -79 de ani (peste 30%),
mai putin de un sfert dintre pacienti care au varste sub 60 de ani.

10. Nu exista diferenta semnificativa statistic intre urban si rural in ceea ce
priveste repartitia pe sexe, peste 2/3 din pacienti sunt de sex barbatesc.

11. Marea majoritate a cazurilor s -au încadrat în categoria neoplasmelor
moderat diferențiate aproximativ 50% din cazuri ; exista diferente
semnificative din punct de vedere statistic in ceea ce priveste
supravietuirea.

12. Aproape jumătate din ca zurile din studiul nostru (48,31%) au prezentat
aspecte de invazie dincolo de musculara proprie (stadiul T3) iar mai mult de
o treime din pacienți în stadiul T2 (32,20%).

13. Din punct de vedere histopatologic 88,14% din neoplasmele colorectale au
fost adenoc arcinoame și 11,86% carcinoame epidermoide neexistand
diferente semnificativ statistic din punct de vedere al supravietuirii.

14. Cele mai multe tumori au fost de tip ulcero -vegetant (43.22%), urmate de
cele infiltrative, ulcerative si ulcero -infiltrative, pe ultima pozitie situandu -se
cele strict vegetante.

15. 44,07% din pacienții investigați au prezentat localizări tumorale la distanță
și au prezentat o durată medie de supraviețuire mai mică (în medie 19 luni).

16. 32,20% din pacienți nu au prezentat la examenul histopatologic invazie
ganglionară, 31,36% din pacienți au fost sta dializați ca N1 și 36,44% ca N2.

17. La baza tumorii si la frontul de invazie numarul de vase marcate cu
anticorpul CD31 (vase mature) este mai mare decat numarul de vase
marcate cu anticorpu l CD105 (vase de neoformatie), iar in masa tumorala
raportul este inversat.

113
18. Analizând rezultatele globale, am găsit valorile markerului CD34 a fi
aproape duble, comparativ cu CD31 sau CD105, valorile medii pentru CD31
sunt semnificativ statistic mai mari decât valorile CD105.

19. Valorile medii ale anticorpului CD34 pentru cazurile moderat diferentiate
sunt mai mici decât pentru cazurile bine diferentiate, ceea ce este oarecum
neașteptat, și mai mici decât pentru slab diferentiate, niciuna dintre
diferențe n u au fost totusi, semnificativ statistic.

20. Conform stadiului pT exista o diferenta semnificativa statistic la pacientii din
studiul nostru, in ceea ce priveste valoarea markerului CD 105.

21. Timpul Quick scade odata cu cresterea stadiului pT, diferentele obs ervate
au fost aproape de pragul de semnificatie statistica

22. Pacientii cu stadiul pT4 par sa aiba un numar semnificativ mai mare de
trombocite si neutrofile segmentate decat cei din stadiile pT2 si pT3.

23. Valorile medii ale anticorpului CD105 sunt semnifica tiv statistic din punct de
vedere al gra ding-ului, fiind un instrument valoros pentr u evaluarea grading –
ului in cancerul colorectal.

24. Densitatea microvasculara identificata de anticorpul CD31 creste in paralel
cu densitatea microvasculara identificata de anticorpul CD105 pentru
cazurile analizate in acest studiu.

25. Un important numar de vase de neoformatie ( ~ 40%) au fost gasite in zona
tumorii, ceea ce este o observatie importanta pentru alegerea tratamentului
corect si eficient in cancerul colorectal.

.

114
BIBLIOGRAFIE

1. World Health Organization. Ten Statistical highlights in global public health.
World Health Statistics, 2007. Geneva : World Health Organization.
2. American Cancer Society. Global Cancer Facts & Figures 2nd edition, 2011
http:/ /www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/docum
ents/document/acspc -027766
3. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers CD, Parkin D. GLOBOCAN
2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide : IARC Cancer Base No.10
[Internet].Lyon, France : International Agency for Research on Cancer, 2010 ;
Available from : http//globocan. Iarc.fr.
4. World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer
Research Food, Nutrition, Physical Activity, and Prevention of Cancer : A
Global Pers pective. Washington. DC American Institute for Cancer Research,
2007. http//eprints.ucl.ac.uk/4841/1/4841
5. National Program of Cancer Registries (NPCR). U.S. Cancer Statistics
Working Group United States Cances Statistics :1999 -2005. Incidence and
Mortality Web -based Report. Atlanta, GA : U.S. Department of Health and
Human Services, Centers for Disease Control and Prevention & National
Cancer Institute, 2009. URL www.cdc.gov/uscs .
6. Center MM, Jemal A, War d EM. International trends in colorectal cancer
incidence rates. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2009 ; 18(16) :168-94.
7. Curado MP, Edwards B, Shin HR, Storm H, Ferlay J, Heanue M, Boyle P,
editors. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. I X. IAR C Scientific
PublicationsNo.160, Lyon :IARC,2007. http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs –
online/epi/sp160/CI5vol19 .
8. GLOBOCAN http://globocan.iarc.fr .
9. Trifan A, Cojocariu C, Sfarti C, Goldis E, Seicean A, et al. Colorectal
cancer in Romania : epidemiological trends. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi
2006 ; 110 :533-9.
10. Claici C. Raport Anual de Cancer in Regiunes de Vest,
2008 .http://www.insp.gov.ro/cnepss//wpcontent/themes/PressBlue/pdf/REGIS
TRUL_DE_CANCER_VEST_RAPORT_2008 .

115
11. Coza D, Suteu EO, Neamtiu L. Cancer ul in Regiunea de Nord -Vest a
Romaniei in anul 2009. Casa Cartii de Stiinta, Cluj -Napoca, 2012.
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epide miologysurveilance/docum
ents/document/acspc -028323 .
12. Gheorghiu R. Raport anual 2008. Registrul Regional de Cancer Nord –
Est,2011,http://www.insp .gov.ro/cnepss//wp content/themes/PressBlue/pdf/RA
PORT%20RRCNE%202008.pdf
13. Fekete JE. Raport a nual 2008. Registrul R egional de Cancer,
Regiuneade Centru.ht tp://www.insp.gov.ro/cnepss//wp content/themes/PressBl
ue/pdf/RAPORT%20ANUAL_2008_final.pdf
14. American Cancer Society. Colorectal Cancer F acts & Figures 2011 -2013.
Thirded 2011;http://www.ca ncer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveil
ance/documents/document/acsp c -028323.pdf
15. Zavoral M, Suchanek S, Zavada F, Dusek L, Muzik J, Seifert B, Fric, P.
Colorectal cancer screening in Europe. World J. Gastroenterol. 2009;
15:5907 -5915.
16. Ordinul MSP nr. 2027/26.11.2007 publicat în MO nr. 822, 3 decembrie
2007.
17. Boyle P, Ferlay J. Mortality and survival in breast and colorectal cancer.
Nat Clin Pract Oncol. 2005; 2(9):424 -425.
18. Haggar FA, Boushey RP. Colorectal Cancer Epidemiology: I ncidence,
Mortality, Survival, and Risk Factors Clin Colon Rectal Surg. 2009 November;
22(4): 191 -197.
19. Kinzler KW, Vogelstein B. Lessons from hereditary colorectalcancer. Cell.
1996; 87:159 -170.
20. Johns LE, Houlston RS. A systematic review and meta -analysis of familial
colorectal cancer risk. Am J Gastroenterol. 2001;96:2992 -3003.
21. Goel A, Arnold CN, Niedzwiecki D, Chang DK, Ricciardiello L et al.
(2003) Characterization of sporadic colon cancer by patterns of genomic
instability. Can cer Res. 2003 63: 1608 -1614.
22. Fearnhead NS, Wilding JL, Bodmer WF. Genetics of colorectal cancer:
hereditary aspects and overview of colorectal tumorigenesis. British Medical
Bulletin. 2002; 64:27 -43.

116
23. Gryfe R. Inherited Colorectal Cancer Syndromes Clinics in Colon and
Rectal Surgery. Thieme Medical Publishers. 2009; 22(4):198 -208.
24. Voiosu R. Cancerul de colon și rect. În Actualități Gastroenterologie și
Hepatologie 2003 Ciurea T., Pascu O., Stanciu C (sub redacția), Editura
Medicală București, 2003 pag. 239 -248.
25. Craven PA, Pfanstiel J, DeRubertis FR. Role of reactive oxygen in bile salt
stimulation of colonic epithelial proliferation. J Clin Invest 1986; 77:850.
26. Lencu M. Cncerul colorectal. În Tratat de Gastroenterologie Clinică, vol I
(sub. redacția M. Grigorescu, O. Pascu), Editura Tehnică, 1996, pag. 689 –
709.
27. Bingham SA , Day NE, Luben R, Ferrari P, Slimani N et al. Dietary fibre in
food and protection against colorectal cancer in the European Prospective
Investigation into Ca ncer and Nutrition (EPIC): an observational study. Lancet
2003; 361:1496.
28. Dahm CC, Keogh RH, Spencer EA, Greenwood DC, Key TJ et al. Dietary
fiber and colorectal cancer risk: a nested case -control study using food
diaries. J Natl Cancer Inst. 2010; 1 02:614 -626.
29. Potter JD. Nutrition and colorectal cancer. Cancer Causes
Control.1996; 7:127 -146.Kinzler KW, Vogelstein B. Lessons from hereditary
colorectalcancer. Cell. 1996;87:159 -170.
30. Giovannucci E, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. P hysical activity,
obesity and risk of colorectal adenoma in women. Cancer Cause Control
1996; 7:253.
31. Giovannucci E. An updated review of the epidemiological evidence that
cigarette smoking increases risk of colorectal cancer. Cancer Epidem Biomar
2001 ; 10:725.
32. Moskal A, Norat T, Ferrari P, Riboli E. Alcohol intake and colorectal cancer
risk: a doseresponse meta -analysis of published cohort studies. Int J Cancer.
2007; 120:664 -671.
33. Botteri E, Iodice S, Bagnardi V, Raimondi S, Lowenfels AB, Mai sonneuve
P. Smoking and colorectal cancer: a meta -analysis. JAMA.
2008;300(23):2765 -2778.

117
34. Cho E, Smith -Warner SA, Ritz J, van den Brandt PA, Colditz GA et al.
Alcohol intake and colorectal cancer: a pooled analysis of 8 cohort studies.
Ann Intern Med, 2004; 140:603.
35. Giardiello MF, Hamilton RS. Malignant tumors of the colon. In: Yamada T.,
ed. Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition, 2009, E -book, vol. 1,
Blackwell Publishing. ISBN: 978 -1-405-16911 -0, pag. 1669 -1716.
36. Arnold CN, Goel A, Blu m HE, Boland CR. Molecular pathogenesis of
colorectal cancer: implications for molecular diagnosis. Cancer 2005;
104(10):2035 -2047.
37. Oving IM, Clevers HC. Molecular causes of colon cancer. Eur J Clin
Invest. 2002; 32:448 -457.
38. O‟Brien MJ, Winawer S J, Zauber AG, Gottlieb LS, Sternberg SS et al. The
National Polyp Study. Patient and polyp characteristics associated with
high-grade dysplasia in colorectal adenomas. Gastroenterology; 199098
(2): 371 -9.
39. Galiatsatos P, Foulkes WD. Familial adenomatous polyposis. Am J
Gastroenterol, 2006; 101 (2): 385 -98.
40. Marra G, Boland CR. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer: the
syndrome, the genes, and historical perspectives. J Natl Cancer Inst. 1995;
87:1114 -1125.
41. Lynch HT, Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med. 2003;
348:919 -932.
42. Fusaro RM, Lemon SJ, Lynch HT. The Muir -Torre syndrome: a variant of
the hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome. J Tumor Marker
Oncol 1996; 11:19 -31.
43. Vasen HFA, Mecklin J P, Khan PM, Lynch HT. The International
Collaborative Group on Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (ICG –
HNPCC). Dis Colon Rectum 1991;34:424 -5.
44. Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, Lynch HT et al. New clinical criteria for
hereditary nonpolyposis co lorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome)
proposed by the International Collaborative Group on HNPCC.
Gastroenterology 1999;116:1453 -1456.
45. Umar A, Boland CR, Terdiman JP, Syngal S, de la Chapelle A, et al.
Revised Bethesda Guidelines for heredita ry nonpolyposis colorectal cancer

118
(Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst, 2004;
96:261 -268.
46. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Ulcerative colitis and colorectal
cancer. A population -based study. N Engl J Med, 1990; 323: 1228 -33.
47. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Ulcerative colitis and colorectal
cancer. A population -based study. N Engl J Med, 1990; 323:1228 -33.
48. Rubin DT, Rothe JA, Hetzel JT, Cohen RD, Hanauer SB. Are dysplasia
and colorectal cancer endoscopi cally visible in patients with ulcerative colitis?
Gastrointest Endosc. 2007; 65:998 -1004.
49. Lucendo J.A., Guagnozzi D. Colorectal cancer surveillance in patients with
inflammatory bowel disease: What is new?. World J Gastrointest Endosc.
2012; 16; 4(4 ): 108 -116.
50. Will JC, Galuska DA, Vinicor F, Calle EE. Colorectal cancer: another
complication of diabetes mellitus? Am J Epidemiol. 1998; 147:816.
51. Larsson SC, Mantzoros CS, Wolk A,. Diabetes mellitus and risk of breast
cancer: a metaanalysis. Int ernational Journal of Cancer, 2007; 121:856 -862.
52. Boland CR, Shin SK, Goel A. Promoter methylation in the genesis of
gastrointestinal cancer. Yonsei Med J, 2009; 50 (3): 309 -21.
53. Lengauer C, Kinzler KW, Vogelstein B. Genetic instabilities in human
cancers. Nature 396 (6712): 643 -9, 1998.
54. Weisenberger DJ, Siegmund KD, Campan M, et al. CpG island methylator
phenotype underlies sporadic microsatellite instability and is tightly
associated with BRAF mutation in colorectal cancer. Nat Genet, 2006; 3 8
(7):787 -93,.
55. Cancer Research UK. Section updated 26/03/12
http://www.cancerresearchuk.org/cancerinfo/cancerstats/t ypes/bowel/incidenc
e/uk-bowel -cancer -incidence -statistics#geog
56. Thomas RM, Sobin LH.Gastrointestinal cancer. Cancer, 1995; 75:154 -170.
57. Rabeneck L, Davila JA, El -Serag HB. Is there a true “shift” to the right
colon in the incidence of colorectal cancer? Am J Gastroenterol. 2003;
98:1400.
58. Hamilton SR, Rubio CA, Vogelstein B, Sobin LH, Kudo S et al.
Carcinoma of the colon and rectum. In: Hamilton SR, Aaltonen LA,
editors.World Health Organization classification of tumours . Tumours of the

119
digestive system .Lyon,France:IARCPress,2000.p.101. 125http://w2.iarc.fr/en/p
ublications/pdfs -online/pat -gen/bb2/BB2.pdf .
59. Fleming M, Ravula S, Tatishchev SF, Wang HL. Colo rectal carcinoma:
pathologic aspects. J Gastrointest Oncol, 2012; 3:153 -73.
60. Midgley R, Kerr D. Colorectal cancer. Lancet, 1999; 353:391 -399.
61. Compton C. C. Colorectal carcinoma: diagnostic, prognostic, and
molecular features. Mod Pathol, 2003; 16 (4):376 -388.
62. Kang H, O‟Connell JB, Maggard MA, Sack J, Ko CY. A 10 -year outcomes
evaluation of mucinous and signet -ring cell carcinoma of the colon and
rectum. Dis Colon Rectum, 2005; 48:1161.
63. Harris GJ, Senagore AJ, Lavery IC, Church JM, Fazio V W. Factors
affecting survival after palliative resection of colorectal carcinoma. Colorectal
Dis 2002; 4:31.
64. Okuno M, Ikehara T, Nagayama M, Kato Y, Yui S et al. Mucinous
colorectal carcinoma: clinical pathology and prognosis. Am Surgeon, 1988;
54:681 .
65. Saclarides TJ, Szeluga D, Staren ED. Neuroendocrine cancers of the
colon and rectum. Results of a ten -year experience. Dis Colon Rectum. 1994;
37:635 -642.
66. Will JC, Galuska DA, Vinicor F, Calle EE. Colorectal cancer: another
complication of dia betes mellitus? Am J Epidemiol. 1998; 147:816
67. Puppa G, Sonzogni A, Colombari R, Pelosi G. TNM staging system
of colorectal carcinoma: a critical appraisal of challenging issues. Arch Pathol
Lab Med. 2010; 134(6):837 -52.
68. Astler VB, Co ller FA. The prognostic significance of direct extension of
carcinoma of the colon and rectum. Ann Surg, 1954; 139(6):846 -852.
69. Monges G, Piard F. Recommandations pour la rédaction des comptes
rendus anatomopathologiques des cancers colo -rectaux. Ann P athol 1998;
18:444 -9
70. Compton CC. Updated protocol for the examination of specimens
removed from patients with colorectal carcinoma. Arch Pathol Lab Med, 2000;
124:1016 -25.

120
71. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti AE, eds.
Colon and rectum. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY:
Springer, 2010, pp 143 -164.
72. American Joint Committee on Cancer. Understanding the Changes from
the Sixth to the Seventh Edition of the AJCC Cancer Staging Manual
Colon and rectum. http://www.cancerstaging.org/staging/changes2010.pdf
73. Compton CC, Greene FL. The staging of colorectal cancer: 2004 and
beyond. CA Cancer J Clin, 2004; 54 (6): 295 -308.
74. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al.: Guidelines 2000 for colon and rectal
cancer surgery. J Natl Cancer Inst, 2001; 93 (8): 583 -96.
75. LewisJT.ColonCancer Staging. http://emedicine.medscape.com/art icle/200667
4-overview
76. Obrocea F, Sajin M, Marinescu EC, Stoica D..Colorectal cancer and the
7th revision of the TNM staging system: review of changes and suggestions
for uniform pathologic reporting. Rom J Morphol Embryol, 2011; 52(2):537 –
544.
77. Rogoveanu I. Voiosu R. Cancerul de colon și rect. Tablou clinic. În
Gastroenterologie și Hepatologie. Actualități 2003 Ciurea T., Pascu O.,
Stanciu C (sub redacția), pag. 267 -284, Editura Medicală Bucureși (2003),
pag. 267 -272.
78. American Cancer Societ y. Colorectal cancer early
detection. www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003170 –
pdf.pdf .
79. Compton C, Fenoglio -Preiser CM, Pettigrew N, Fielding LP, American
Joint Committee on Cancer Prognostic Factors Consensus Conference
Colorectal Working Group. Cancer 2000;88:1739.
80. Bolog N. Mateescu R.B, Voiosu R. Diagnosticul și stadializarea cancerelor
colorectale. Gastroenterologie și Hepatologie. Actualități 2003 Ciurea T.,
Pascu O., Stanciu C (sub redacția), pag. 267 -284, Editura Medicală Bucureși
(2003), pag. 272.
81. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, Bond JH, Ansel H et al. A
comparison of colonoscopy and double -contrast barium e nema for
surveillance after polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Engl J
Med 2000;342:1766.

121
82. Winawer SJ, Zauber GA, Fletcher HR, Stillman SJ, Michael J. et al.
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Polypectomy: A Consensus
Update b y the US Multi -Society Task Force on Colorectal Cancer and the
American Cancer Society. Gastroenterology, 2006; 130:1872 -1885.
83. Semelka RC, Schlund JF, Molina PL, et al. Malignant liver lesions:
comparison of spiral CT arterial portography and MR imagi ng for diagnostic
accuracy, cost, and effect on patient management. J Magn Reson Imaging
1996;6:39.
84. Mauchley D, Lynge D, Langdale L, et al. Clinical utility and coste –
ffectiveness of routine preoperative computed tomography scanning in
patients with colon cancer. Am J Surg 2005;189:512.
85. Zavoral M, Suchanek S, Zavada F, Dusek L, Muzik J, Seifert B, Fric P:
Colorectal cancer screening in Europe. World J Gastroenterol 2009;
15(47):5907 -5915.
86. World Gastroenterology Organisation/Intern ational Digestive Cancer
Alliance Practic e. Guidelines Colorectal cancer screening
http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/06
_colorectal_cancer_ screening.pdf
87. Levin B., MD; Lieberman A.D., McFarland B., Smith A.R. , Brooks D et al:
for the ACS Colorectal Cancer Advisory Group, the US Multi -Society Task
Force, and the American College of Radiology Colon Cancer Committe.
Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and
Adenomatous Polyps, 20 08: A Joint Guideline from the American Cancer 206
Society, the US Multi -Society Task Force on Colorectal Cancer, and the
American College of Radiology. CA CancerJClin 2008; 8:130
160.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/CA.2007.0018/full#fn2
88. Bardelli A, Siena S. Molecular mechanisms of resistance to cetuximab and
panitumumab in colorectal cancer. Journal of Clinical Oncology, 2010; . 28,
7:1254 -1261, 2010.
89. Aparicio T. Société Nationale Française de G astro -Entérologie.
Cancer
ducolon,20.07.2011.http://www.snfge.org/data/ModuleDocument/publication/5
/pdf/TNCD -chapitre -3.pdf

122
90. Schiller W – Early diagnosis of the carcinoma of the cervix. Surgery,
Ginecology and Obstetrics, 1933 ;56 :210-222
91. Endo M, Sakakibara N, Suzuki H et al – Observation of the esophageal
lesions with the use of endoscopic dyes. Progress of Dgestive Endoscopy ,
1972 ; 1 :34.
92. Voegeli R – Die Schillersche Jodprobe im Rahmen der
Osophagusdiagnostik. Praktische Oto -Rino-Laryngologie, 1966 ;28 :230-239 ;
93. Canto MIF – Staining in gastrointestinal endoscopy :the basics,
Endoscopy 1999,31(6) : 479 -486 .
94. Fenneerty MB – Tissue staining. Gastrointestinal Endoscopic Clinics
North America 1994 : 4 : 297 -311.
95. Garcia -Aguilar J, Pollack J, Lee SH, Hernandez DA, Mellgren A, Wong
WD, et al. Accuracy of endorectal ultrasonography in preoperative staging of
rectal tumors. Dis Colon Rectum 2002 ;45 :5-10.
96. Boyce GA, Sivak MV, Lavery IC, Fazio VW, et al. Endoscopic
ultrasound in the pre -operative staging of rectal carcinoma. Gastrointestinal
Endoc 1992 ;38 :468-471.
97. Compton CC, Greene FL. The Staging of Colorectal Cancer 2004 and
Beyond. CA Cancer J Clin ; 54(6) :295-308, 2004.
98. Weitz J, Koch M, Debus J,Hohler T, Galle PR, Buchler MW. Colorectal
cancer. Lancet ; 365(9454) :153-163, 2005.
99. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et el. The AJCC cancer staging
manual. 6th ed. NewYork : Springer –Verlag ; 2002.
100. Bresalier R, Malignant neoplasms of the large intestine, In : Feldman M,
Friedman LS, Sleinsenger MH, editors. Gastrointestinal and Liver Disease.
Philadelphia, London, NewYork : Saunders ; 2215 -2263, 2002.
101. Compton CC, Fenoglio -Preiser CM, Pettigrew N, Fielding LP. American
Joint Committee on Cancer Prognostic Factors consensue co nferences :
Colorectal Wprking Group. Cancer ; 88(7), : 1739 -1757,2000.
102. Sheperd N, Baxter K, Love S. The prognostic importance of peritoneal
involvement in coloniccancer : a prospective evaluation. Gastroenterology ;
112(4) :1096 -1102, 1997.
103. Mogos D, Paun M.Prognosticul cancerului de colon. In :Mogos D,
Vasile I, editors. Cancerul de colon. Craiova : Editura Aius ; 503 -519,2000.

123
104. Kuvshinoff B, Maghfoor I, Miedama B, Bryer M, Westgate S. Distal
margin requirements after preoperative chemoradioteraphy for dist al rectal
carcinoma : are<or = 1cm distal margins sufficient ? Ann Surg Oncol : 8(2) :
163-169, 2001.
105. Copeland EM, Miler LD, and Jones RS. Prognostic factors in carcinoma
of the colon and rectum. Am J Surg 116 : 875 -881, 1968.
106. Fenoglio -Preiser CM, Noffsing er AE. Pathology of Colorectal Cancer.
In : Rustgi AK, Crawford JM, editors. Gastrointestinal Cancer. Saunders :
429-444, 2003.
107. Wang WS, Lin JK, Chiou TJ, Liu JH, Fan FS et al. Preoperative
carcinoembrionyc antigen level as an independent prognostic facto r: Taiwan
experience. Jpn J Clin Oncol, 2000; 30 (1):12 -16.
108. Lowe SW, Ruley HE, Jacks T, Housman DE. P53 -dependent apoptosis
modulate the cytotoxicity of anticancer agents. Cell. 1993; 74(6):957 -967.
109. Kahlenberg M, Stoler D, Rodriguez -Bigas MA, Weber TK, Dri scoll DL et
al . P53 tumor suppressor gene mutations predict decreased survival of
patients with sporadic colorectal carcinoma. Cancer 2000: 88(8):1814 -1819.
110. Lanza G, Matteuzzi M, Gafa R, Orvieto E, Maestri I, Santini A, Del
Senno L. Chromosome 1 8q allelic loss and prognosis in stage II and III colon
cancer. Int J Cancer, 1998; 79(4): 390 -395. 105. Longley DB, Harkin P,
Johnston PG. 5 -Fluorouracil: mechanism of action and clinical strategies. Nat
Rev Cancer, 2003; 3:330 -8.
111. . Messerini L, Palomba A, Zampi G. Primary signet -ring cell carcinoma
of the colon and rectum. Dis Colon Rectum, 1995; 38:1189.
112. Macrae AF, Young PG. Neoplastic and nonneoplastic polyps of the
colon and rectum. In: Yamada T., ed. Textbook of Gastroenterology, Fifth
Edition, 2009 . Blackwell Publishing. ISBN: 978 -1-405-16911 -0, pag. 1611 –
1639.
113. Labianca R, Nordlinger B, Berete GD, et al. Primary colon cancer:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and
follow -up. Ann Oncol 2010; 21(Suppl 5): 70 -77
http://annonc.oxfordjournals.org

124
114. Van Cutsem E, Nordlinger B, Cervantes A; ESMO Guidelines Working
Group. Advanced colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for
treatment. Ann Oncol. 2010;21 Suppl 5:v93 -7.
115. Popescu I. Ghid de tratament al carcinoa melor colorectale.
ANEXA11.Ord.nr.1059/2009,anexa 11.http://www.ms.gov.ro/index.php?pag=1
81&pg=4
116. Georgescu I., Popescu I., Șurlin V. Tratamentul chirurgical al
cancerului colo -rectal. Actualități î n Gastroenterologie și Hepatologie. Ciurea
T., Pascu O., Stanciu C (sub redacția), Editura Medicală București, 2003,
pag. 296 -315.
117. Folkman J, Beckner K. Angiogenesis imaging. Acad Radiol. ;
7(10) :783-783, 2000.
118. Tang DG, Conti CJ. Endothelial cell developm ent, vasculogenesis,
angiogenesis and tumor neovascularization : an update. Semin Thromb
Hemost, : 30(1) : 109 -117, 2004.
119. Nagatoro T, Fujita K, Murata E, Akita M. Angiogenesis and fibroblast
growth factors in a three dimensional collagen gel culture. Okaji mas Folia
Anat Jpn. May : 80(1) :7-17,2003.
120. Folkman J, Browder T, Palmblad J. Angiogenesis research guidelines
for translation to clinical application. Thromb Haemost ; 86(1) :23-33, 2001.
121. Folkman J. A new family of mediators of tumor angiogenesis. Cancer
Invest : 19(7) :754-755, 2001.
122. Folkman J. Can mosaic tumor vessels facilitate molecular diagnosis of
cancer ? Proc Natl Acad Sci USA ; 98(2) :394-400. 2001.
123. Folkman J. Angigenesis dependent disease. Semin Oncol ; 28(6) :536-
542,2001.
124. Folkman J. Role of ang iogenesis in tumor growth and metastasis.
Semin Oncol ; 29(6) :15-18, 2002.
125. Folkman J. Fundamental concepts of the angiogenic process. Curr Mol
Med ; 3(7) : 643 -651,2003.
126. Folkman J. Antiangiogenic activity of amatrix protein. Cancer Biol
Ther ;2(1) : 53-54, 2003.

125
127. Ingber DE. Cancer as a disease of epithelial mesenchimal interactions
and extracellular matrix regulation. Differantiation : 70(9 -10) : 547 -560, 2002.
128. Hynes RO. A reevaluation of integrins as regulators of angiogenesis .
Nat Med ; 8(9) : 918 -921, 2002.
129. Fidler IJ, Kerbel RS, Ellis LM. Biology of cancer : angiogenesis. In :
DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer : principles and
practice of oncology. 6th ed. Philadelphia : Lippincott ; 137 -148, 2001.
130. Burri P, Hlushchuk R, et al.Intussus ceptive angiogenesis : its
emergence, its characteristics and its significance. Developmental dynamics :
an official publication of the American Association of Anatomists 2004 ;
231(3) :474-488.
131. Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis. N ature
Med 2000 ; 6 :389-395.
132. Carmeliet P. Developmental biology. One cell, two fates. Nature
2000 ;408 : 43-45.
133. Vajkoczyl P, Farhadil M, Gaumann A. Microtumor growth initiates
angiogenic sprouting with simultaneous expression of VEGF , VEGF
receptor -2, and angiopoietin -2. Clin Invest. 2002 ;109(6) :777-785.
134. Djonov V, Bauman O, Burri PH. Vascular remodeling by intussusceptive
angiogenesis, Cell and Tissue Research, 2003 Oct ;314(1) :107-117.
135. Carmeliet P, Jain RK. Reviw article. Angiogenesis in cancer and oth er
diseases. Nature 2000 ;407 :249-257.
136. Jain RK. Determinants of tumor blood flow : a review. Cancer res
1998 ;48 :2641 -2658.
137. Helminger G, Yuan F, Dellian M, et al. Intersticial pH and pO2 gradients
in solid tumors in vivo : High -resolution measurement rev eal a lack of
correlation. Nature Med 1997 ; 3 : 177 -182.
138. Hobbs SK, Monsky WL, Yuan F, et al. Regulation of transport pathways
in tumor vessels : role of tumor type and microenvironment. Proc Natl Acad
Sci USA 1998 ; 95 :4607 -4612.
139. Dvorak HF, Nagy JA, et a l. Vascular permeability factor hypermeability
in angiogenesis. Cutt top Microbiol Imunol 1997 ;237 :97-132.

126
140. Mezquita J, Mezquita B, Pau M. Characterization of a novel from
angiopoietina -2 during chiken testicular development and regression.
Biochem Bioph ys Res Commun 1999 ; 260 :492-498.
141. Carmeliet P, Jain RK. Angiogenesis in cancer and other diseases.
Nature 2000 ;407 :249-257.
142. Folkman J. Tumor angiogenesis : therapeutic implications. N Engl J
Med 1971 ;285 :1182 -1186.
143. Folkman J, Merler E, Abemathy C, Wil liams G. Isolation of a tumor
factor responsible for angiogenesis. J Exp Med 1971 ;133 :275-288.
144. Folkman J. Angiogenesis research : from laboratory to clinic .
Forum,1999 ;9 :59-62.
145. Longo R, Sarmiento R, Fanelli M et al. Anti -angiogenic therapy :
rationale , challenges and clinical studies. Angiogenesis, 2002 ; 5(4) :237-256.
146. Hanahan D, Folkman J. Patterns and emerging mechanisms of the
angiogenic switch during tumorigenesis. Cell 1996, 86(3) :353-364.
147. Fang J. HIF -1 alpha -mediated up -regulation of vascular endothelial
groeth factor, independent of basic fibroblast growth factor, is important in the
switch to the angiogenic phenotype during early tumorigenesis. Cancer Res
2001 ; 61(15) :5731 -5735.
148. Giordano FJ and RS Johnson Angiogenesis : the role of the
microenvironmentin flipping the switch. Curr Opin Genet Dev 2001 ; 11(1) :
35-40.
149. Udagowa T. Persistence of microscopic human cancer in mice :
alterations in the angiogenic balance accompanies loss of tumor dormancy.
Faseb J 2002 ; 16(11) : 1361 -1370.
150. Houck K A. The vascular endothelial growth factor family : identification
of a fourth molecular species and characterization of alternative splicing of
RNA. Mol Endocrinol 1991 ; 5(12) : 18061814.
151. Poltorak Z. VEGF145, a secreted vascular endothelial vascular facto r
isoform that binds to extracellular matrix. J Biol Chem 1997, 272(11) : 7151 –
7158.
152. Seghezzi G, Patel S, Ren CJ, et al. Fibroblast growth factor -2(FGF -2)
induces vascular endotelial growth factor (VEGF) expresion in the endothelial

127
cells of forming capill aries : an autocrine mechanism contributing to
angiogenesis. J Cell Biol 1998 ; 141 : 1659 -1673.
153. Suri C, Jones PF, Bartunkova S et al. Requisite role of angiopoietin -1,
a ligand for the TIE2 receptor, during embrionyc angiogenesis. Cell 1996 ;
87 :1171 -1180.
154. Papapetropoulus A, Fulton D, Mahboubi K, et al. Angiopoietin -1 inhibits
endothellial cell apoptosis via the Akt/surviving pathway. J Bio Chem 2000 ;
275 : 9102 -9105.
155. Semenza GL. Hipoxia, clonal selection and role of HIF -1 in tumor
progession. Crit Rev Biochem Mol Bio 2000 ; 35 :71-103.
156. Brahimi -Horn C, Pouyssegur J. The role of hypoxia -inducible factor in
tumor metabolism growth and invasion. Bull Cancer 2006 ; 93 :73-80.
157. Clottes E,.Hypoxia -inducible factor : regulation, involvement in
carcinogenesis an d target for anticancer therapy. Bull Cancer 2005 ;95 : 119 –
127.
158. Syed Alwi SS ,Cavell BE, Telang U,Morris ME, Parry BM, Packham G.
In vivo modulation of 4 E binding protein 1 (4 E-BP1) phosphorilation by
watercress : a pilot study. Br J Nutr, 2010 : 104(9) : 12881296.
159. Semenza GL. Evaluation of HIF -1 inhibitors as anticancer agents. Drug
Discov 2006 ; 12(19 -20) : 853 -859.
160. Melilo G. Inhibiting hypoxia -inducible factor for cancer therapy. Mol
Cancer Res 2006 : 4(9) :601-605.
161. Fernandez B, Buehler A, Wolfarm S et al. Transgenic miocardial over
expression of fibroblast growth factor -1 increases coronary artery density and
branching. Circulation Research, 2000 ; 87 :207-213
162. Mitalipova M, Calhoun J, Shin SJ et al.Human embrionyc stem cells
lines derrived from disca rded embryos. Stem Cells 2003 ; 21 :521 -526.
163. Dvorak P, Dvorakova S et al. Expression and potential role of fibroblast
growth factor -2 and its receptors in human embryonic stem cells. Stem Cell
2005 ; 8 :1200 -1211.
164. Ricardo H et al. Biology of plstelet -derived growth factor and its
involvement in disease. Mayo Clinic Proceedings 2006 ; 81(9) : 1241 -1257.
165. Heldin CK, Westermark B. Mechanism of Action and In Vivo Role of
Platelet -Derived Growth Factor. Physiol Rev 1999 ; 79(4) : 1283 -1316.

128
166. Mezquita J, Mezquita B, Pau M. Characterization of a novel fromof
angiopoietin -2 during chicken testicular development and regression.
Biochem Biophys Res Commun 1999 ; 206 :492-498.
167. Llombart -Bosh A, Felipo V. New trends in cancer for the 21st century.
Advances inexperimental medicine and biology 2002 ; 532 :69-85.
168. Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer . Cell 2000 ; 100 :
57-70.
169. P. Khosravi Shahi, A. del Castillo Rueda. Angiogenesis neoplasica. An
Med Interna 2008, v.25 n.7.
170. Pardo –Mindan FJ, GuiuM et al. Metodos en Patologia : en anatomia
patologica. Pardo, Mindan(Ed) pp. Mosby 1997 ; 333 -406.
171. Banfalvi A, Navabi H et al. Wet autoclave pretreatment for antigen
retrival in diagnostic inmunohistochemistry. J Pathology 1994 ; 174 : 223 -228.
172. Nico B,Benagiano V, Mangieri D et al. Evaluation of microvascular
density in tumors : pro and contra. Histology and Histopathology ; Cellular
and Molecular Biology, 2008 ; 23 :601-607.
173. Parums DV, Cordell JL, Micklem K. JC70 : A new monoclonol antibody
that detects vascular endothelium asociatted antigen on routinely prrocessed
tissue sections. J Clin Patho 1990 ;45 :752-757.
174. Enzinger FM, Weiss SW. Inmunohistochemistry of soft tissue lesions.
En : Enzinger FM (Ed). Soft tissue tumors. St Louis, Missouri 1995 ; 139 -216.
175. Jackson DE(2003). The unfolding tale of PECAM -1. 540 : 7-14.
176. Newman PJ, Newman DK (2004). Signal transductional pathways
mediated by PECAM -1 : new roles for an old molecule in platelet and
vascular cell biology. Arterioscler Thromb Vasc Biol ; 23(6) : 953 -964.
177. Ilan N, Madr i JA. PECAM -1 : old friend, new partners. Curr Opin Cell
Biol ; (5) : 515 -524.
178. Wong MX, Jakson DE. Regulaion of B cell activation by PECAM -1 :
implications for the development of autoimmune disorders. Curr Pharm Des ;
10(2) : 155 -161.
179. Chao -Nan Q, Huang D, Wandergem B, Bin Tean Teh. Complexity of
tumor vasculature in clear cell renal cell carcinoma. Cancer2009 ; 2247 -2275.

129
180. Ordonez NG. Application of inmunohistochemistry on the diagnosis of
the soft tissue sarcomas : A review and update. Adv Anat Pathol 1998 ; 5 :67-
85.
181. Anthony PP, Ramani P. Endothelial markers in malignant vascular
tumors of the liver ; superiority of QB -END/10 over Von Willebrand and Ulex
europaeus agglutinin I. J Clin Pathol 1991 ; 44 :29-32.
182. Richard A, McPettersen, Mathew R, Pincus. Coagu lation and
Fibrinolisys. In Clinical diagnosis and management by laboratory methods
2007 ; 729 -743.
183. Makhlouf HR, Ishak KG, Goodman ZG. Epitheloid
hemanioendothelioma of the liver. A clinicopathologic study of 137 cases.
Cancer 1999 ; 85 : 562 -582.
184. Kahn HJ, Bailey D, Marks A. Monoclonal antibody D2 -40, a new marker
of lymfatic endothlium, rects with Kaposi‟s anda subset of angiosarcomas.
Mod Pathol 2002 ; 15 :434-440.
185. Fogt F, Pascha TL, Zhang PJ et al. Proliferation of D2 -40 expresing
intestinal lymfatic ves sels in the lamina propria in inflammatory bowell
disease. Int J Mol Med 2004 ; 13 :211-214.
186. Fogt F, Zimmerman RL, Ross HM, et al. Identification of lymfatic
vessels in malignant, adenomatous and normal colonic mucosa using the
novel inmunostain D2 -40. Onc ol Rep 2004 ; 11 :47-50.
187. Kahn HJ, Marks A. A new monoclonal antibody, D2 -40, for detection of
lymphatic invasion in primary tumors. Lab Invest 2002 :82 :1255 -1257.
188. Fernandez -Ruiz E, St -Jacques S, Bellon T et al. Assignment of the
human endoglin gene (END) to 9q34. Cytogenet. Cell Genet 1993 ; 64 :204-
207.
189. Lopez -Novoa JM, Bernabeu C. Atlas of genetics and cytogenetics in
oncology and hematology, 2012.
190. Rogriguez Pena A, Prieto M, Duwel A et al. Up -regulation of endoglin, a
TGF-beta-binding protein, in rats wi th experimental renal fibrosis induced by
renal mass reduction. Nephrol Dial Transplant 2012, 16(1) : 34-39.
191. Boland CR, Goel A. Microsatelite instabillity in colorectal cancer,
Gastroenterology. 2010 ; 138(6) :20732087. E3.

130
192. Sillars -Hardebol AH, Carvalho B, de Wit M, Postma C, Delis -van
Dieman PM et al. Identificationof key genes for carcinogenic pathways
associated with colorectal adenoma -to- carcinoma progresion. Tumour Biol.
2010 ;31(2) :89-96.
193. Winder T, Lenz HJ. Mucinous adenocarcinoma with intra -abdomi nal
dissemination : a review of currenth therapy. Oncologist. 2010 :15(8) :836-
844.
194. Pino MS, Chung DC.The Chromosomal instability pathway in colon
cancer. Gastroenterology 2010 ; 138(6) :2059 -2072.
195. Launoy G – Epidemiologie du cancer colorectal. Hepato –
gastroenterologie. Tumeurs colorectales. Doin. 1995.
196. Wang H, Wei XZ, Fu CG, Zhao RH, Cao FA. Patterns of lymph node
metastasis are diferent in colon and rectal carcinoma. World Journal
Gastroenterol . 2010. Nov 14 ;16(42) :5375 -5379.
197. Antic A, Kalezic D, Petrov ic M, Zuvela M, Matic S, Pavlov M, Ceranic
M, Trivic A, Milovic M. Influence of tumor size and intestinal, wall invasion on
development or colorectal liver metastases. Acta Chir Iugosl. 2008;55(4) :27-
30.
198. Liotta L, Kleinerman J and Saldel G. Quantitativ e relationships of
intravascular tumor cells, tumor vessel, and pulmonary metastases following
tumor implantation. Cancer Res, 34 :997-1004,1974.
199. Brekken R, Li C and Kumar S. Strategies for vascular targeting in
tumours. Int. J. Cancer 100, 123 -130, 2002.
200. Weidner N. Angiogenesis as a predictor of clinical outcome in cancer
patients. Hum Pathol 2013 ;31 :403-405.
201. Weidner N. Tumor vascularity :what does it tell us about the growth and
spread of cancer ? In D‟Amore P A, Voest E, eds. Tumor angiogenesis and
microcirculation, New York, NY : Marcel Dekker ;2001 :465-486.
202. Svagzdys S, Lesauskaite V, Pavalkis D et al. Microvessel density as a
new prognostic marker after radiotherapy in rectal cancer. BMC Cancer
2009 ;9-95.
203. Hong -Chuan Zhao, Rong Qin, Xiao -Xin Chen, et al. . Microvessel
density as a new prognostic marker of human gastric cancer. World J
Gastroenterology 2006 ;12 :7598 -7603.

131
204. Weidner N. Current pathologic methods for measuring intratumoral
microvessel density with breast carcinoma and other solid tumor. B reast
Cancer, Res Treat, 1995 ;36 :169-180.
205. Ravazoula P, Hatjikondi O, Maragoudakis M et al. Angiogenesis and
metastatic potential in breast carcinoma. The breast 1996 ;5 :418-421.
206. Uzzan B, Nicolas P, Cucherat M, et al. Microvessel density is a
prognostic factor in women with breast cancer : a systematic review of the
literature and meta -analysis. Cancer Res 2004 ;64 :2941 -2955.
207. Han H, Silverman JF, Santucci TS, et al. Vascular Endothelial Growth
Factor Expression in Stage I Non -Small Cell Lung Cancer Corre lates With
Neoangiogenesis and a Poor Prognosis. Annals of Surgical Oncology
2001 ;8 :72-79.
208. Akslen L, Livolsi V. Increased angiogenesis in papillary tyroid
carcinoma but lack of prognostic importance. Hum Pathol 2000 ;31 :439-442.
209. Pignataro L, Carboni N, Midolo V, Bertolini F, Buffa R, Cesana B, Neri
A, Viale G, Pruneri G. Clinical relevance of microvessel density in laryngeal
squamous cell carcinomas. Int J Cancer, 2001 ; 92 ;666-670.
210. Sabo E, Boltenko A, Sova Y, Stein A, K leinhaus A, Resnick M.
Microsco pic anlaysis and significance of vascular architectural complexity in
renal cell carcinoma. Clin Cancer Res 2001 ; 7 :533-537.
211. Burrows F, Derbyshire E, Tazzari P, Amlot P, Gazdar A,King S,
Letarte M, Vietta E, Thorpe P. Up -regulation of endoglin of vascu lar
endothelial cells in human solid tumors :implications for diagnosis and
therapy. Clin Cancer Res, 1995 ;1 :1623 -1634.
212. Kumar P, Wang J, Bernabeu C. CD105 and angiogenesis. J
Patho l,1996 ;178 :363-366.
213. Bodey B, Bodei BJ, Siegel S, Kaiser H. Over -exoress ion of endoglin
(CD105) : a marker of breast carcinoma -induced neo -vascularization.
214. Miller D, Graulich W, Karges B , Stahl S, Ernst M, Ramaswamy A,
Sedlacek H, Muller R, Adamkiewicz J. Elevated expression of endoglin, a
component of the TGF -beta-recepto r complex, correlates with proliferation of
tumor endothelial cells. Int J Cancer,1999 :81 :568-572.

132
215. Brewer C, Setterdahl J, Li M, Johnston J, McAsey M. Endoglin
expression as a measure of microvessel density in cervical cancer. Obstet
Gynecol. 2000 ;96 :224-228.
216. Fonsatti E, Vecchio L, Altomonte M, Sigalotti L, Nicotro M, Coral S,
Natali P, Maio M. Endoglin : an accesory component of the TGF -betabinding
receptor -complex with diagnostic, prognostic and bioimmunotherapeutic
potential in human malignancie s. J Cell Physiol, 2002 ;188 :1-7.
217. Akagi K, Ikeda Y, Sumiyoshi Y, Kimura Y, Kinoshita J, Miyazaki M, Abe
T,. Estimation of angiogenesis with anti CD105 immunostaining in the
process of colorectal cancer development. Surgery 131(Suppl 1), 2002 :S109