F. Toracocenteza V1 [620703]

Toracocenteza
11. Definiție și indicații
Puncția pleurală, numită și toracocenteză
reprezintă o tehnică invazivă, practicată în cazul
acumulării intrapleurale de lichid sau aer și care
constă în introducerea acului/trocarului în spațiul
pleural și extragerea lichidului, respectiv a aerului.
Tehnica poate fi utilizată atât în scop diagnostic,
pentru precizarea etiologiei revărsatului pleural
cât și în scop terapeutic, pentru evacuarea unor
colecții intrapleurale mari și pentru introducerea
de substanțe medicamentoase intracavitar (de
obicei antibiotice sau citostatice).[5]În cazul unui
pneumotorax în tensiune sau a unui pneumotorax
spontan, toracocenteza reprezintă primul gest
terapeutic efectuat în ambulator. Este însă
contraindicată în cazul suspiciunii de chist hidatic
pulmonar, la pacienții cu starea generală profund
alterată (pacienți cu ventilație asistată, hipotensiune
sau cu tendința spre colaps pulmonar) sau în cazul
pacienților care prezintă coagulopatii sau pleurezii
cu volum mic.
2. Principii generale
2.1. Echipa
Uzual, această tehnică este practicată de medic și
doi asistenți. Sarcina de a introduce acul in cavitatea
pleurală îi revine medicului. Primul asistent are
rolul de a monitoriza pacientul, acordând o atenție
deosebită oricărei modificări a stării acestuia, care
va trebui raportată medicului. Cel de-al doilea
înmânează instrumentele medicului și preia
lichidul extras pentru în scopul investigațiilor
ulterioare.
2.2. Materiale necesare
• Substanțe antiseptice ,betadina, fiind si cel
mai frecvent utilizată pentru antiseptizarea
tegumentului;
• Instrumente sterile: ace sau trocare, seringi,
pense;F. Toracocenteza
Acest capitol își propune să descrie indicațiile și contraindicațiile efectuării toracocentezei, procedura
în sine și complicațiile posibile.
• Medicamente: anestezice locale (xilină,
lidocaină, bupivacaină), atropină, morfină și
tonicardiace;
• Aparate de aspirație: Dielulaloy, Potain;
• Recipiente sterile pentru colectarea lichidului.
3. Tehnica propriu-zisă
3.1. Pregătirea bolnavului
Cu 30 de minute înainte de efectuarea manevrei,
pacientului i se va administra atropină (0.5 – 1 mg
subcutanat), pentru a preveni reflexele vagale cu
instalarea sincopei. Pacientul va fi a șezat în poziție
șezândă, cu trunchiul flectat înainte și coatele spre
anterior (Fig.F.1.), sprijinite fie pe genunchi, fie pe
o masă sau cu brațul de partea bolnavă ridicat peste
cap, pentru a se asigura o deschidere maximă a
spațiilor intercostale (la pacienții cu dispnee severă
este important să poată menține această poziție
timp de 10 minute).[5] Există însă situații când
pacientul este a șezat în decubit lateral sau dorsal
(pneumotorax cu supapă, colecții anterioare sau
laterale închistate), caz în care puncția va fi realizată
sub ghidaj ecografic.
Fig.F.1. Poziționarea corectă a bolnavului și
delimitarea reperelor anatomice

ABC-ul în chirurgie
2a edemului pulmonar acut (de reexpansiune) dato –
rită scăderii bru ște a presiunii intrapleurale.[5] Acul
se scoate tot printr-o mi șcare rapidă, se tamponează
zona cu substanțe antiseptice și la final se pansează.
În cazul în care incizia necesită sutură, aceasta se va
realiza după antiseptizare .
3.3. Complicații
Posibilele complicații ale toracocentezei sunt
reprezentate de: lezarea pachetului vasculo-nervos
intercostal, cu apariția unui hematom de perete,
lezarea plămânului, cu apariția hemoptiziei, caz în care
se va repeta puncția în alt loc, sau lezarea organelor
abdominale. [2] [5] Asfixia, cianoza, expectorația rozată
și spumoasă indică instalarea edemului pulmonar de
reexpansiune, caz în care se intervine cu oxigenoterapie
și tonicardiace. Prevenirea acestuia se realizează prin
administrarea înainte de efectuarea toracocentezei a
100-200 mg hemisuccinat de hidrocortizon și prin
evitarea extragerii unor cantități mari de lichid într-
un timp prea scurt. La apariția sincopei vagale, se
întrerupe toracocenteza și se încep procedurile de
resuscitare cardiopulmonară.
Puncția albă poate apărea în cazul în care datele
clinice și paraclinice au orientat greșit medicul către
efectuarea toracocentezei, iar la nivelul cavității
pleurale nu există nicio acumulare patologică de
lichid. De asemenea, aceasta situație mai poate fi
întâlnită atunci când acul fie s-a înfundat la nivelul
țesuturilor pe care le-a străpuns, fie a pătruns la
nivelul unei zone de aderențe fibrinoase, fie s-a rupt în
momentul efectuării puncției sau diametrul acestuia
nu a corespuns densității lichidului și astfel nu s-a
putut realiza recoltarea colecției intrapleurale.[2]
Alte complicații țin de nerespectarea măsurilor de
asepsie și antisepsie, care vor determina transformarea
purulentă a lichidului pleural. În acest caz se va drena
lichidul și se va apela la antibioterapie.
Tips & Tricks
Deoarece jocul presional intrapleural stă la baza
mișcărilor respiratorii, drenajul cavității pleurale
trebuie să fie obligatoriu închis și unidirecțional, astfel
încât vom folosi un tub de dren conectat la sisteme
special dotate pentru această procedură.
Nu este recomandată nici folosirea aspiratorului
pentru drenarea unei colecții intrapleurale deoarece
acesta va realiza o evacuare rapida într-un timp foarte
scurt ceea ce va duce la instalarea edemului pulmonar
de reexpansiune.După poziționarea pacientului, se va determina
aria interesată prin percuție. În cazul sindroamelor
lichidiene neînchistate, locul de elecție este pe linia
axilară posterioară sau scapulară, la nivelul spațiului
VIII intercostal.[2] În cazul pneumotoraxului cu
supapă se va realiza pleurotomie de urgență în spațiul
II intercostal pe linia medioclaviculară.
3.2. Manevre
După antiseptizarea regiunii și asigurarea mediului
steril, se va trece la efectuarea anesteziei, strat cu strat
(se va folosi un ac scurt pentru butonul intradermic
și un altul pentru țesuturile profunde).[5] Cu policele
stâng sau cu vârful indexului se va repera marginea
superioară a coastei subiacente. Acul se introduce
perpendicular, razant la marginea superioară,
pentru a evita lezarea mănunchiului vasculo-nervos
intercostal. Mi șcarea va fi rapidă, iar rezistența va
scădea brusc la pătrunderea în cavitatea pleurală (se
percepe o senzație de pătrundere în gol).[2] Dacă se
extrage sânge coagulabil, fie s-a produs lezarea unui
vas, fie a fost atins parenchimul pulmonar (caz în
care sângele apare aerat); altfel, avem de-a face cu un
hemotorax.
În cazul în care procedura a fost efectuată corect
și acul a pătruns în cavitatea pleurală, se recoltează
3 probe de lichid a câte 10-20 ml fiecare pentru
investigații ulterioare, iar pentru realizarea puncției
evacuatorii se va ata șa acului de puncție un tub de
dren conectat la recipientul de colectare. [2]
Se va efectua fie drenaj tip Beclere (cu capătul distal
al tubului de dren în recipientul colector sub un nivel
de lichid pentru a se împiedica instalarea pneumoto –
raxului iatrogen), fie drenaj aspirativ . Cantitatea de
lichid evacuată nu trebuie să depă șească 1,5 L în 30
de minute, întrucât există un risc crescut de apariție
Fig.F.2.Structurile anatomice interesate în momentul
efectuării puncției

Toracocenteza
3Știați că?
O inovație în ceea ce privește drenajul pleural este
reprezentată de sistemele de drenaj digitale, care au
proprietatea de a monitoriza variațiile de flux și de
presiune de la nivel pleural. Utilitatea acestora constă
în detectarea precoce a unui pneumotorax secundar
rezecției pulmonare.
4. Concluzii
În concluzie, toracocenteza este o procedură
chirurgicală efectuată des eori în unitățile de primiri
urgențe, în secțiile de pneumologie și chirurgie
toracică, dar și în secțiile de medicină internă si boli
infecțioase. Necesită îndemânare și exercițiu pentru a
minimaliza disconfortul pacientului și pentru a evita
posibilele complicații.
Cuvinte cheie : toracocenteză, puncție pleurală,
pleurezie,edem de reexpansiune.
Bibliografie:
1. Brunicardi CF, Andersen DK, Billiar TR,
Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al. Schwartz›s
principles of surgery. 9th ed. McGraw-Hill: New Y ork;
2009.
2. Georgescu, D.: Semeiologie medical, Editura
Național, 2008
3. McFadden, D.W ., Zaslau, S.: Step-up to Surgery,
Lippincott Williams & Wilkins, 2008
4. Andronescu, D.: Bolile aparatului respirator,
Editura Universitară «Carol Davila», Bucureș ti, 2010
5. Longo, D.: Harrison – Manual de medicină
internă, ediția a 18-a
6. Mueller MR, Marzluf BA. The anticipation and
management of air leaks and residual spaces post lung
resection. J Thorac Dis. 2014;6(3):271-84.
7. Cerfolio RJ, Varela G, Brunelli A. Digital and
smart chest drainage systems to monitor air leaks: the
birth of a new era? Thorac Surg Clin. 2010;20(3):413-
20.