Explorarea paraclinica [622665]

Explorarea paraclinica
pulmonara
Dr. Camelia Badea
Medicina Interna Colentina

Respiratia

Etapa pulmonara

Etapa sangvina

Etapa celulara

Etapa pulmonara

Ventilatia pulmonara

Perfuzia cu singe a capilarelor
pulmonare

Schimbul gazos

Principalele investigatii pulmonare

Explorarea functionala pulmonara

Bronhoscopia cu LBA

Investigatii imagistice: RGF, CT, IRM,
etc

Explorarea functionala pulmonara

Spirometrie

Capacitatea de difuziune prin
membrana alveolo -capilara

Determinarea gazelor sangvine
(presiunile partiale a O 2 si CO 2

Indicatiile spirometriei
Diagnostic si screening :
1.diagnosticul unor afectiuni obstructive/ restrictive
pulomnare

2.evaluarea unor simptome – tuse persistenta,
dispnee, wheezing

3.preoperator – evaluarea riscului

4.screening fumatori

5.determinarea afectiunilor neuromusculare cr.

Indicatii:
Monitorizarea:
1.bolilor cronice pulmonare – BPOC, astm,
fibroza chistica etc

2.tratamentului bronhodilatator

3.bolilor profesionale pulmonare

4.pacientilor cu tratament cronic cu toxicitate
pulmonara

Contraindicatii:
1.Pneumotorax
2.Hemoptizia
3.Boli cardiovasculare instabile: IM, AP
4.TEP
5.Interventii chirurgicale recente:
abdominala, toracice
6.Anevrisme toracice, abdominale,
cerebrale

Spirometria:

Volume si capacitati pulmonare
statice: CV, VC, CPT

Debite ventilatorii fortate: VEMS,
FEF 25 – 75,

Definitii:
Capacitatea vitala: capacitatea maxima de aer
mobilizata intr -o miscare ventilatorie de la
pozitia expiratorie maxima in pozitia inspiratorie
maxima (3,5 – 5 l)

CV = V T + VER +VIR
– VT vol curent (tidal) 0,5 – 0,8 l = 15%CV
– vol inspirator de rezerva 1,5 – 2l = 60%CV
– vol expirator de rezerva 1,2 – 1,5l = 25%CV

Definitii:
Vol. curent ( V T)– vol. de gaz inspirat in
cursul unui ciclu respirator (de la pozitia
inspiratorie de baza la pozitia expiratorie de
baza)
Vol. inspirator de rezerva (VIR) – vol
maxim de gaz inspirat pornind de la sfirsitul
inspiratiei de baza
Vol. expirator de rezerva – (VER) – vol max
expirat pornind de la sfirsitul expiratiei de
rezerva

Definitii:
Vol. rezidual ( VR) – vol de gaz ce ramine in
plamin la sfirsitul unei expiratii complete (1 –
1,5 l = 20 – 30% CV)

Capacitatea reziduala functionala: CRF = VR +
VER

Capacitatea inspiratorie: CI = V T+VIR

Capacitatea pulmonara totala: CPT = VR + CV
(4- 6l)

Debitele ventilatorii fortate
VEMS ( FEV1) = debitul expirator maxim pe
secunda
FEF 25 – 75 = volumul de aer eliminat intre
primul sfert din CV pina la eliminarea celui
de al 3 – lea sfert
FEF 50 – 75 = volumul de aer eliminat intre
al 2-lea sfert din CV pina la eliminarea celui
de al 3 – lea sfert
IPB – indice de permeabilitate bronsica
VEMS/ CV

Modalitatea corectă de testare

Măsurarea greutății și înălțimii pacientului

Atașarea clipului nazal

pacientul suflă cu putere maximă prin
tub, expirând tot aerul din plămâni

Validarea manevrei
Inspirația trebuie să fie completă,
maximală

Expirația trebuie să înceapă fără ezitări
sau start fals

Durata minimă a expirația forțată prin tub
trebuie să fie de minim 6 secunde, fără
scurgerea aerului pe lângă piesa bucală

Validarea testării funcției
pulmonare

Obiectivul este obținerea a minim 3
manevre expiratorii acceptabile din punct
de vedere tehnic

 Se vor efectua minim 3 repetări ale
manevrei de expirație forțată, până la
maxim 8 manevre

Notarea rezultatelor testului
Aparatul folosit selectează automat
manevra cea mai bună

Se notează cele mai mari valori obținute ale
FVC (CV) și FEV1 (VEMS) chiar dacă
aceste valori nu provin de la aceeași
manevră expiratorie.

Pe fișa imprimată, aparatul înregistrează
automat aceste valori ca și Best FVC și Best
FEV1

Sindrom obstructiv/restrictiv
obstructiv restrictiv
CV scazut scazut
VEMS scazut scazut
VEMS/CV Scazut/normal Normal/crescut
FEF 25 -50
FEF 50 -75 scazut Normal/scazut
TLCO normal scazut

Sindrom obstructiv:
BPOC
Astm
Obstructie pulmonara extrinseca:
tumori, corp strain
Disfunctia laringiana
Displazia bronhopulmonara
Fibroza chistica (copii)

Efectuarea testului
bronhodilatator
Nu se va administra Ventolin sau Berotec
înainte cu 4 ore înainte de testare
 Nu se vor administra Serevent,
Seretide, Spiriva, Theo SR, Theotard sau
Miofilin cu 12 ore înainte de testare
 Se administrează medicația
bronhodilatatoare (Ventolin) folosind un
spacer
După 10 -15 minute, se repetă testarea
funcției respiratorii

Sindrom restrictiv
Boli pulmonare:
– fibroza pulmonara
– boli colagen vasculare: sclerodermia,
polimiozita
– alveolita alergica extrinseca, proteinozele
alveolare
– pneumoconioza
– sarcoidoza
– pneumonita de iradiere

Sindrom restrictiv
Afectiuni ale peretelui toracice
– boli neuromusculare: SLA, sindrom
Guillan – Barre, polimiozita
– deformari ale cutiei toracice: cifo –
scolioza, spondilita anchilozanta
– obezitate
– afectiuni pleurale

Testele schimbului gazos in
plamani
Capacitatea de difuziune = transferul unui
volum de gaz (O2, CO2, CO), care
difuzeaza prin membrana alveolocapilara
intr-un minut pentru o diferenta de
presiune partiala intre aerul alveolar si
singe capilar de 1 mmHg

Capacitatea de transfer prin
membrana alveolo -capilara
Se masoara volumul de gaz (CO) transferat
din aer in singe in unitatea de timp si a
gradientului de transfer, ce reprezinta
diferenta dintre presiunea gazului in aer
alveolar/ singele capilar

CO – are solubilitate compatibila cu a O2

Afinitatea hemoglobinei pentru CO este de
210 ori mai mare

Metoda respiratiei unice
Pacientul inspira un volum egal cu
CV(gaz – amestec CO/He) si il retine
in plamina 10 sec

Din aerul expirat se dozeaza
concentratia de CO/He

Capacitatea de transfer se calculeaza
prin raportul celor 2 concentratii

Factori de care depinde transferul
gazos
Factori de membrana – suprafata,
eficienta, grosime

Factori circulatori: volumul de singe
in capilare, nivelul hemoglobinei

Mecanisme de alterare a factorului
de transfer
Reducerea suprafetei de schimb:
rezectii pulmonare,

Reducerea nr. de unitati functionale –
fibroza pulmonara, edem pulmonar,
interstitial, distrugerea patului capilar
in emfizem

Ocluzia regionala a vaselor pulmonare

Afectiuni asociate cu scaderea
TLCO
Pneumopatii interstiale pulmonare

Emfizemul pulmonar

Boli colagen -vasculare : granulomatoza
Wegener, LES, PAN,

Pneumonii hipereozinofilice

Edem pulmonar

Afectiuni asociate cu cresterea
TLCO
Boli cardiace cu sunt stinga -dreapta

Policitemie

Astm bronsic

Hemoragie intraalveolara

Determinarea gazelor sangvine
(presiunile partiale a O 2 si CO 2
Valori normale:
– Pa O 2 arterial – 78 – 100mmHg
– Pa O 2 venos – 37 – 43mmHg

– Pa CO 2 arterial – 35 – 45 mmHg
– Pa CO 2 venos – 47mmHG

– pH sangvin – 7,35 – 7,45
– Sa O 2 –Hb oxigenata/Hb totala – >97%

Valori patologice
Hipoxemie:
– usoara Pa O 2 = 70 – 79mmHg
– medie Pa O 2 = 60 – 69 mmHg
– severa Pa O 2 = 45 – 59 mmHg
– grava Pa O 2 < 45mmHg

Hipercapnie Pa CO 2 >50mmHg

Insuficienta respiratorie
1. partiala – hipoxemie cu normo/
hipocapnie

2. globala – hipoxemie cu hipercapnie

Bronhoscopia
Rigida – foloseste bronhoscoape din
inox cu lumene intre 3 si 12 mm

Flexibila – format din 2 fascicule
optice pentru imagine si iluminat,
canale de aspiratie

Indicatii:
Hemoptizie
Tuse, wheezing, dispnee
Sindroame de inhalatie
Imagini radiologice patologice:
adenopatii hilare, procese de
condensare, imagini cavitare,
nodulare
Corp strain

Contraindicatii (relative):
IM recent
Tulburari de ritm majore
Insuficienta respiratorie grava
Discrazii sangvine
Sindrom de cava superioara

Recoltarea de produse patologice

1.Aspirat bronsic
2.Brosaj bronsic
3.Biopsie bronsica
4.Biopsie pulmonara trans bronsica
5.Lavajul bronhoalveolar

Lavajul bronhoalveolar
Valori normale :
– nr. Total de celule <13 x 106
– macrofage >84%
– neutrofile <3%
– limfocite <13%
– eozinofile <0,5%
– mastocite <0,5%
– plasmocite – 0

Stabilirea diagnosticului prin LBA
1.Particule de pulberi in macrofage,
corpi azbestozici – expunere
profesionala
2.Lichid tulbure, laptos, corpusculi
PAS-pozitvi – proteinoza alveolara
3.Fragmente de eritrocite in macrofage
– sindrom hemoragic alveolar
4.Celule tumorale – carcinomatoza, det
secundara

Stabilirea diagnosticului prin LBA
1.Eozinofilia >25% – boala pulmonara
eozinofilica
2.Limfocite 30 – 60%, CD4/CD8>5 –
Sarcoidoza
3.Limfocite > 50%, CD4/CD8 <1,3 –
alveolita alergica extrinseca
4.CD1> 3% din nr total de celule –
Histiocitoza X

Investigatii imagistice:
Radiografia pulmonara:
– incidenta postero -anterioara, inspir
– calitatea imaginii – regim de raze X –
corpii vertebrali sa fie vizibili;
pozitionare corecta – claviculele –
simetrice

Radiografie pulmonara

Imagini radiologice in boli
pulmonare
Nodul pulmonar solitar (<3 cm) or
mass > 3 cm
– neoplasm pulmonar primar/metastatic
– infectie localizata (abces pulmonar,
infectie cu micobacterii or fungi
– nodul reumatoid

Abces pulmonar

Abces pulmonar

Tumora pulmonara

Imagini radiologice in boli
pulmonare
Infiltrate pulmonare localizate

-Pneumonia (bacteriana, atipica)
-Neoplasm
– BOOP

Pneumonie lobara superioara

Tumora hil sting

Tumora hil sting

Tumora lob superior sting

Imagini radiologice in boli
pulmonare
Leziuni interstitiale difuze
– fibroza pulmonara idiopatica
– Sarcoidoza
– Pneumoconioza
– alveolita alergica extrinseca
– hemoragie alveolara difuza

Fibroza pulmonara

Fibroza pulmonara

Alveolita alergica extinseca

Bronsiectazii

Bronsiectazii

Leziuni nodulare difuze
– Metastaze pulmonare
– Infectii severe (bacteriene, fungi,
oportunisti)
– Histiocitoza

Metastaze pulmonare

Pleurezie

Asbestoza pulmonara

Astm bronsic

Computer tomograf
Investigatie superioara Rx
Avantajul localizarii exacte, a
diferentierii tipului de leziune,
evidentierea maselor ganglionare
hilare, mediastinale, etc
CT cu rezolutie inalta util pentru FID
Identificarea trombilor in v.
pulmonare

Alte investigatii
Scintigrafia pulmonara – utilizata pe
TEP
Tomografia cu emisie de pozitroni
(PET) – determinarea leziunilor de
natura neoplazica
Ecografia – utilizata pentru
detectarea nodulilor pleurali