Explorarea Computer Tomografica In Tumorile Laringelui

Medicina

Explorarea Computer Tomografica In Tumorile Laringelui

Byadmin ianuarie 1, 2024

Cuprins

Partea generala

1. Introducere

2. Anatomia laringelui

2.1 Anatomie clinică

2.2. Anatomie computer tomografică

3. Strategii imagistice alternative examinării computer tomografice

3.1 Radiografia cu voltaj scăzut

3.2 Fluoroscopia

3.3 Laringografie cu contrast

3.4. Sulfat de bariu

3.5. Ecografia

3.6. Imagistica prin rezonanță magnetică

3.7. Alte tehnici

4. Computer Tomografia

4.1. Rolul preterapeutic al computer tomografiei

4.2. Rolul postterapeutic al computer tomografiei

5. Tumorile laringelui

5.1. Tumori benigne

5.2. Tumori maligne

Contribuții personale

6. Scopul lucrării

7. Material și metodă

8 Rezultate

9. Discuții

10. Concluzii

Bibliografie

Partea generala

1. Introducere

Explorarea computer tomografică a permis ameliorarea diagnosticului diferențial al tumorilor laringelui, dar mai ales precizarea cu mai mare acuratețe a extinderii leziunii, precum și evaluarea gradului de răspuns și depistarea precoce a recidivelor, complicațiilor terapeutice sau metastazelor.

În majoritatea cazurilor clinicianul vizualizează suprafața mucoasei și stabilește diagnosticul, permițând chiar și confirmarea histologică. Rolul diagnostic al explorării computer tomografice este să definească gradul de penetrație în profunzime, limitele tumorii și raporturile ei cu structurile adiacente.

Stadializarea preterapeutică este esențială în vederea unei terapii corecte. Definirea extinderii leziunii este dependentă în întregime de explorările imagistice. Explorarea computer tomografică permite evaluarea extinderii tumorale, dar și determinarea volumului tumoral, element cu mare semnificație terapeutică și prognostică. Stabilirea corectă a limitelor procesului tumoral permite evitarea unor proceduri terapeutice insuficiente (cauza frecventă a recidivelor locale), dar și a celor excesive, mutilante, frecvent inutile.

Evaluarea post terapeutică urmărește precizarea gradului de răspuns la tratament și se bazează în principal pe determinarea volumului tumoral și apariția necrozelor centrale. Explorarea computer tomografică are o rezoluție spațială limitată, dar stabilirea unei imagini de referință, “base line”, la un interval de timp în care modificările legate de actul terapeutic se stabilizează, sporește considerabil utilitatea explorării.

Utilizarea computer tomografiei în tumorile laringelui a avut o evoluție progresivă, determinată și de acumularea experienței în acest domeniu, dar și de performanțele tehnice din ultimii ani. În prezent, stabilirea tratamentului tumorilor cu această localizare este de neconceput înaintea unei evaluări complete, care trebuie să includă obligatoriu și examenul computer tomografic.

Lucrarea de față urmărește să arate tocmai importanța și locul pe care le-a dobândit explorarea computer tomografică în evaluarea paciențior cu tumori ale laringelui, datorită progreselor tehnice realizate în ultimii ani și care permit acum obținerea de imagini care să definească gradul de penetrație în profunzime, limitele tumorii și raporturile ei cu structurile adiacente. Astfel, computer tomografia este complementară examenului clinic și poate să decidă între o chirurgie conservatoare, cu păstrarea vocii și laringectomia radicală.

2. Anatomia laringelui

2.1 Anatomie clinică (1, 2, 3)

Laringele reglează fluxul aeric de la și înspre trahee și plămân, previne aspirația alimentelor și contribuie la producerea sunetelor (vocea).

Laringele este compus în principal dintr-o mucoasă care acoperă un schelet cartilaginos întărit de mușchi și ligamente (Figura 1).

a b c

Figura 1. Laringele: a – vedere din anterior; b – secțiune frontală; c – secțiune sagitală (După www.netterimages.com)

Mucoasa acoperă mai multe structuri cum sunt epiglota, pliurile ariteno-epiglotice, benzile ventriculare, corzile vocale, sinusurile piriforme și ventricolul laringian. Între mucoasă și scheletul cartilaginos se află spațiul preepiglotic, respectiv spațiul paraglotic, constituite din țesut lipomatos, limfatice și structuri musculare (Figura 2; Figura 3).

Laringele este împărțit în trei regiuni: supraglotic, glotic și subglotic. Regiunea supraglotică cuprinde epiglota, pliurile ariteno-epiglotice, ventricolul laringian și benzile ventriculare, iar regiunea glotică cuprinde corzile vocale, a căror grosime variază între 3 și 5 mm. Regiunea subglotică reprezintă porțiunea laringelui situată inferior de corzile vocale. Apexul ventricular este considerat ca limită între regiunea supraglotică și regiunea glotică. Demarcația între glotă și regiunea subglotică nu este clar stabilită, dar se consideră că regiunea subglotică începe cu 5 mm mai jos de marginea liberă a corzilor vocale și se termină la marginea inferioară a cartilajului tiroid, de unde începe traheea.

Mucoasa laringelui acoperă cartilajele, suportul lor ligamentar și muscular.

La nivelul epiglotei, mucoasa se reflectă, formând pliurile gloso-epiglotice și pliurile faringo-epiglotice, care leagă epiglota de baza limbii, respectiv de pereții laterali ai faringelui. La nivelul benzilor ventriculare și corzilor vocale, mucoasa acoperă structurile ligamentare și musculare.

Benzile ventriculare sunt dispuse mai sus de corzile vocale și sunt paralele cu acestea. Între cele două structuri se află ventricolul laringian, un mic reces orientat superior, apendixul ventricular sau sacula (Figura 4) (4).

Corzile vocale se extind de la procesul vocal al aritenoizilor la suprafața internă a cartilajului tiroid. Ele sunt constituite din ligamente și musculatură (tiroaritenoidieni) și sunt acoperite de mucoasă. Anterior cele două corzi vocale se unesc, constituind comisura anterioară, iar posterior spațiul dintre aritenoizi separă cele două corzi vocale și formează comisura posterioară. De la nivelul corzilor vocale pleacă spre cricoid, o membrană numită conus elasticus, care constituie o barieră în calea extinderii tumorale de la structurile profunde ale corzilor vocale spre posterolateral și inferior.

Figura 4. Secțiune coronală prin laringe, vedere posterioară (După: H. Harnsberger, 2006)

Spațiul preepiglotic este spațiul delimitat posterior de epiglotă, iar anterior de porțiunea inferioară a hioidului, porțiunea superioară a cartilajului tiroid și membrana hiotiroidiană. Conținutul spațiului preepiglotic este preponderent alcătuit din grăsime. Acest spațiu este frecvent invadat în tumorile supraglotice, iar evaluarea lui poate fi făcută doar imagistic. Inferior, acest spațiu comunică pe fiecare parte cu spațiul paraglotic.

Spațiul paraglotic , denumit și paralaringian, este situat între planul mucoasei laringelui, membrana hiotiroidiană, cartilajul tiroid și porțiunea superioară a cricoidului. El este situat aproape exclusiv profund, la nivelul benzilor ventriculare și corzilor vocale. Mușchii tiroaritenoidieni străbat spațiul paraglotic, iar la nivelul corzilor vocale îl ocupă aproape complet, având un mic strat lipomatos care îi separă de cartilajul tiroid. Mai sus, ventricolul laringian se inseră în acest spațiu.

Tiroidul, cricoidul, aritenoizii și epiglota constituie structurile de bază ale laringelui. Ele sunt legate prin articulații și prin ligamente, iar mușchii asigură mișcarea lor. Tiroidul, cricoidul și aritenoizii sunt cartilaje hialine, iar aspectul lor se modifică cu vârsta, datorită depunerilor calcare, care survin de obicei neregulat și asimetric. Epiglota este un cartilaj fibro-elastic, iar calcifierile sunt rareori prezente.

Osul hioidul constituie “acoperișul” de care este suspendat laringele, prin membrana tirohioidiană.

Epiglota este un cartilaj fibroelastic, extrem de flexibil, al cărei rol principal este de a închide cutia vocală în timpul deglutiției. Porțiunea inferioară este denumită pețiol și este atașată de cartilajul tiroid prin membrana tiroepiglotică. Deși mare parte a epiglotei se extinde inferior fiind protejată de cartilajul tiroid, o mică parte se află deasupra osului hioid. Anterior, ligamentul hioepiglotic fixează epiglota de hioid și împreună cu ligamentul tiroepiglotic, o menține în poziție. De la marginile laterale ale epiglotei suprahioidiene pleacă spre pereții laterali ai faringelui pliurile faringoepiglotice. Aceste pliuri, împreună cu epiglota și baza limbii, delimitează două pungi, denumite valecule. De la marginile postero-laterale ale epiglotei pleacă pliurile aritenoepiglotice, care separă sinusurile piriforme de vestibulul laringian.

Cartilajul tiroid este cel mai mare și formează peretele anterior, respectiv pereții laterali ai laringelui. Este incomplet posterior și are formă de scut, cu rolul de a proteja structurile interne ale laringelui. Medial, pe fața internă a cartilajului tiroid se inseră ligamentele vocale.

Cricoidul este singurul cartilaj complet, are forma de inel cu pecete, pecetea inelului fiind situată posterior. Este cartilajul cel mai important, având rol în menținerea formei și funcționalității laringelui.

Aritenoizii sunt cartilaje pereche având formă de piramidă. La nivelul marginii anteroinferioare se găsește procesul vocal al aritenoidului, care constituie suportul pentru ligamentul vocal.

Cartilajul corniculat, situat imediat deasupra aritenoidului este fără semnificație radiologică.

Mușchi și ligamente. Ligamentele vocale se întind din posterior, de la procesul vocal al aritenoidului la fața internă a cartilajului tiroid, anterior. Pliurile aritenoepiglotice se întind de la aritenoizi la marginile epiglotei și separă vestibulul laringian de sinusurile piriforme. În timpul manevrei Valsalva, ele vor închide vestibulul laringian și vor destinde sinusurile piriforme, având utilitate în mai buna definire a extinderii tumorilor de hipofaringe.

Mușchii laringelui sunt definiți conform cartilajelor pe care le conectează. Musculatura extrinsecă asigură mișcările laringelui, iar musculatura intrinsecă controlează corzile vocale. Mușchiul tiroaritenoidian este situat lateral de ligamentele vocale și constituie cel mai important mușchi intrinsec al laringelui, fiind în același timp un important reper anatomic pentru corzile vocale.

Drenajul limfatic al laringelui se face ascendent pentru regiunea supraglotică și descendent pentru regiunea glotică și infraglotică. Ganglionii jugulari superiori constituie prima stație pentru tumorile supraglotice, în timp ce limfaticele subglotice dreneaza pre-, paratraheal și eventual jugular inferior.

Cunoașterea regiunilor de drenaj este importantă pentru localizarea tumorii primare, mai ales în prezența adenopatiilor cervicale cu punct de plecare necunoscut, precum și în planificarea tratamentului, respectiv a extensiei intervenției chirurgicale. Nivelele ganglionare ale regiunii cervicale sunt (Figura 4) :

Figura 4. Nivelele ganglionare cervicale (5)

Nivelul I – ganglionii submentonieri și submandibulari

Nivelul II – ganglionii jugulari superiori, de la ramul superior al mandibulei la bifurcația carotidei și posterior de la marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian

Nivelul III – ganglionii jugulari mijlocii, aflați în regiunea delimitată superior de osul hioid și inferior de cartilajul cricoid

Nivelul IV – ganglionii jugulari inferiori, din aria delimitată superior de cartilajul cricoid până la marginea superioară a claviculei

Nivelul V – ganglionii localizați în triunghiul posterior delimitat anterior de mușchiul sternocleidomastoidian, posterior de mușchiul trapez și inferior de claviculă

Nivelul VI – ganglionii din compartimentul delimitat superior de osul hioid până la marginea superioară a manubriului sternal inferior.

Nivelul VII – ganglionii localizați inferior de marginea suprasternală în mediastinul superior (6)

2.2. Anatomie computer tomografică

În cadrul explorării computer tomografice (CT) trebuie recunoscut aspectul normal al anatomiei laringelui și diferențierea lui de modificările patologice, necunoașterea acestora putând duce la interpretări greșite și implicit la o conduită terapeutica eronată.

Investigațivelul V – ganglionii localizați în triunghiul posterior delimitat anterior de mușchiul sternocleidomastoidian, posterior de mușchiul trapez și inferior de claviculă

Nivelul VI – ganglionii din compartimentul delimitat superior de osul hioid până la marginea superioară a manubriului sternal inferior.

Nivelul VII – ganglionii localizați inferior de marginea suprasternală în mediastinul superior (6)

2.2. Anatomie computer tomografică

În cadrul explorării computer tomografice (CT) trebuie recunoscut aspectul normal al anatomiei laringelui și diferențierea lui de modificările patologice, necunoașterea acestora putând duce la interpretări greșite și implicit la o conduită terapeutica eronată.

Investigația constă în efectuarea de secțiuni la diferite nivele ale laringelui, pentru decelarea tuturor structurilor anatomice.

În secțiunile axiale prin laringe la nivel supraglotic înalt, efectuate cu pacientul respirând liniștit, se pot vizualiza: marginea inferioară a osului hioid, valeculele, epiglota si pliul gloso-epiglotic, ligamentul hio-epiglotic și spațiul preepiglotic, în forma literei C, acesta constituind o locație preferată a tumorilor. Se remarcă faptul că spațiul pre-epiglotic se continuă cu spațiul paraglotic, acest lucru permițând diseminarea tumorală la nivelul submucoasei (Figura 5) (1).

Figura 5. Secțiuni axiale prin laringe, la nivel supraglotic înalt (2).

Secțiunea axială de la nivelul glotic, permite vizualizarea corzilor vocale, în abducție, în timpul respirației liniștite a pacientului. Corzile vocale sunt identificate pe imaginea CT atunci când sunt vizibile cartilajele aritenoide și cartilajul cricoid iar regiunea inferioară a spațiului paraglotic este “umplută“ de mușchi. Comisura anterioară și posterioară formată de corzile vocale trebuie în mod normal să fie sub 1 mm (Figura 6).

Figura 6. Secțiune axială prin laringe, la nivel glotic (2).

Secțiunea axială efectuată la nivel subglotic (pacientul respiră liniștit) evidențiază inelul cricoidului aproape complet. Cricoidul este singurul inel cartilaginos complet al laringelui, furnizându-i acestuia integritate structurală. Dislocarea articulației crico-tiroidiene poate duce la paralizia corzilor vocale, secundar afectării nervului laringian recurent. Lipsa din imagine a cartilajelor aritenoide demonstreaza secțiunea subglotică a laringelui (Figura 7).

Figura 7. Secțiune axială prin laringe, la nivel subglotic (2).

Atunci cănd examinarea CT se face cu pacientul ținându-și respirația, în secțiunea axială supraglotică se observă benzile ventriculare care se apropie, de asemenea mucoasa pliului ariteno-epiglotic atinge peretele posterior al hipofaringelui (Figura 8). Dacă secțiunea este efectuată la nivel glotic, se observă corzile vocale aflate în adducție pe linia mediană a laringelui (Figura 9).

Figura 8. Secțiune axială supraglotică (pacientul își ține respirația) (2).

Figura 9. Secțiune axială la nivel glotic prin laringe (pacientul își ține respirația) (2).

În secțiune coronală prin partea anterioară a laringelui se pot vizualiza cartilajele laringelui, care odată cu vârsta se pot osifica în proporții variabile. De asemenea se observă foarte bine pliurile ariteno-epiglotice, care se extind din regiunile laterale ale epiglotei până la cartilajele aritenoide (Figura 10).

Figura 10. Secțiune coronală anterioară prin laringe

3. Strategii imagistice alternative examinării computer tomografice

Eficacitatea unei explorări imagistice este determinată de performanța tehnică, performanța diagnostică, impactul diagnostic, impactul terapeutic și impactul asupra sănătății. Toate acestea trebuie luate în considerare la alegerea celei mai potrivite metode de diagnostic radiologic, știut fiind faptul că acesta poate influența in mare măsura conduita terapeutică.

În acest capitol vor fi prezentate diferite examinări imagistice împreună cu reperele anatomice vizibile în fiecare dintre ele.

Deși în momentul de față nu se mai folosesc datorită apariției computer tomografiei și rezonanței magnetice, vor fi expuse în continuare și unele metode radiologice mai vechi.

3.1 Radiografia cu voltaj scăzut

Se folosește un kilovoltaj mai mic față de examinarea coloanei cervicale, pentru a evidenția structurile moi ale gâtului. Se evidențiaza lumenul laringelui și traheei, folosind aerul ca mediu de contrast natural. Se poate aprecia grosimea țesutului retrofaringian pe incidențele laterale. Se pot de asemenea vizualiza epiglota, pliurile aritenoepiglotice, iar aerul din ventricule marchează poziția marginii superioare a corzilor vocale. Se pot observa și osificările care apar cu vârsta la nivelul cartilajelor laringelui (Figura 11) (2).

Figura 11. Radiografie cu kilovoltaj scăzut pentru explorarea laringelui. 1- corzi vocale, 2 – benzi ventriculare; H – osul hioid; a – proeminența aritenoidiană; e-epiglota; cap de săgeata albă – pliul ariteno-epiglotic; săgeata albă – comisura anterioară; săgeata neagră – calcifiere la nivelul cartilajului cricoid.

Această metodă nu mai este folosită actualmente deoarece nu oferă informațiile necesare în aprecierea extinderii proceselor tumorale și în stadializarea tumorilor, fiind înlocuită cu metode mai performante.

3.2 Fluoroscopia

Deoarece unii pacienți nu tolereaza vizualizarea directă a laringelui fără anestezie, sau în cazul existenței unor tumori care blochează vederea clinicianului prin laringoscopie, fluoroscopia poate fi utilă în aprecierea mobilității corzilor vocale. Acest lucru necesită însă ca pacientul să fie apt să răspundă unor comenzi verbale. Examinarea este înregistrată și este vizualizată ulterior, pentru a nu supune pacientul unei expuneri prea mari la radiații ionizante. Și această metodă în prezent a fost înlocuită cu computer tomografia (2).

3.3 Laringografie cu contrast

A fost dezvoltată pentru o mai bună vizualizare a neregularităților mucoasei laringelui și pentru observarea regiunilor care nu pot fi evidențiate laringoscopic. Este o investigație laborioasă care presupune anestezie locală și apoi administrarea de substanță de contrast. Procedura este astăzi rar utilizată, deoarece toate informațiile pot fi obținute pe cale endoscopică, iar mucoasa este mai bine evidențiată prin tomografie computerizată.

3.4. Sulfat de bariu

Sulfatul de bariu înghițit se folosea în trecut pentru evaluarea mobilității peretelui faringian. Un perete faringian mobil demonstrează lipsa infiltrării tumorale a țesuturilor.

3.5. Ecografia

Ecografia are limite semnificative în investigarea laringelui. Apropierea laringelui de tegument permite folosirea unui transductor de frecvență mare, 5 – 10 MHz. Totuși, atunci când cartilajele laringelui sunt osificate apar artefacte care împiedică pătrunderea ultrasunetelor până la laringe.

Ecografia se utilizează pentru diagnosticul diferențial al laringocelului, prin precizarea naturii chistice. Și corzile vocale pot fi examinate prin ecografie, dar acest lucru se întâmplă mai rar, deoarece acestea sunt accesibile prin vizualizare directă.

Poate cea mai mare utilitate a ecografiei în tumorile laringelui, este în depistarea adenopatiilor loco-regionale, indicator de mare importanță a extensiei și chiar a naturii tumorii (Figura 12).

Figura 12. Imagine ecografică a unui ganglion latero-cervical normal (hipoecogen, cu sinus ecogen)

Ecografia mai poate fi folosită la copii, deoarece aceștia nu prezintă osificare a cartilajelor. Poate fi bine apreciată mobilitatea corzilor vocale sau invazia în laringe a limfangioamelor. Se mai poate utiliza ecografia în sarcină, pentru aprecierea existenței atreziei de laringe sau trahee. Totuși și la pacienții pediatrici, este mai dificil de explorat laringele posterior și mai ales cricoidul.

3.6. Imagistica prin rezonanță magnetică

Datorită artefactelor de mișcare, laringele este dificil de examinat prin rezonanță magnetică fiind o examinare de lungă durată. Investigația prin rezonanță magnetică (IRM) cu contrast intravenos are posibilitatea obținerii unor imagini multiplanare high-resolution și comparativ cu examinarea computer tomografică are o mai mare abilitate de a separa diferitele țesuturi moi. Așadar, IRM poate fi mai performantă decât CT în detecția tumorilor preterapeutic, dar este limitată în privința evaluării răspunsului postterapeutic, mai ales dacă este implicată și radioterapia ca metodă de tratament. Limitele apar datorită leziunilor fibrotice induse de radioterapie, care afectează și structurile peritumorale ceea ce duce la diferențierea cu dificultate a relicvatului tumoral de țesutul fibrozat (7).

3.7. Alte tehnici

PET-CT poate fi utilă pentru detectarea recidivei tumorale și pentru diferențierea ei de modificările post – radioterapie (8). Un rezultat negativ la PET-CT exclude cu certitudine recidiva tumorală. Medicina nucleară clasică este foarte rar utilizată, dar și atunci pentru aspecte patologice specifice, cum ar fi artropatii inflamatorii sau policondrită, rar menționate în literatura.

4. Computer Tomografia

În patologia laringiană computer tomografia este cel mai frecvent utilizată în cazurile maligne.

Deși inițial au fost folosite pentru examinarea laringoscopică, în cursul explorărilor computer tomografice este uneori necesară efectuarea de manevre respiratorii, pentru a accentua arii ale laringelui. Pacientului i se poate cere să respire liniștit sau să-și țină respirația. Pentru aprecierea mișcărilor laringelui se folosește reconstrucția în planul coronal.

În timpul respirației liniștite, corzile vocale sunt în abducție (depărtate) spre peretele laringian lateral, în timp ce în timpul manevrei Valsalva sunt în adducție, fiind apropiate median.

Explorarea laringoscopică vizualizează de regulă leziunea și permite recoltarea materialului bioptic necesar confirmării ei. Rolul CT este de a preciza gradul extensiei în profunzime, a invaziei cartilajelor și vaselor.

Explorarea CT trebuie să precizeze: extinderea infraglotică; starea comisurii anterioare; starea cartilajului tiroid, aritenoid și cricoid (erodate, distruse); cauzele imobilității corzilor vocale; diseminarea în spațiul preepiglotic și paraglotic;diseminarea loco-regională (gât, baza limbii etc.); starea ganglionilor limfatici regionali; raporturile cu pachetul vascular (9).

Avantajele explorării CT cu substanță de contrast non-ionică sunt:

– foarte bună rezoluție spațială (1-3 mm);

– eliminarea suprapunerilor planurilor anatomice;

– contrastul tisular.

Există însă și limite ale explorării CT determinate de:

– volumul mic al leziunilor și complexitatea anatomică a regiunii;

– dificultatea diferențierii edemului de tumoră;

– artefacte, nu întotdeauna ușor de evitat.

Au existat la început probleme în explorarea CT a laringelui, date de viteza de achiziție scăzută, artefactele generate de respirație, înghițire sau pulsațiile vasculare. Mare parte din acestea au fost acum depășite datorită dezvoltării CT spirale și mai ales multislice, prin reducerea timpului de examinare, a dimensiunilor de colimare a fascicolului de radiație și a volumului scanat. Aceastea au fost posibile prin așezarea detectorilor pe două sau mai multe rânduri paralele și utilizarea tubului care de rotește concomitent cu detectorii.

Astfel s-a obținut o creștere a performanței de 10-15 ori față de un CT spiral single slice, în ceea ce privește creșterea volumul scanat, reducerea artefactelor la pacienții necooperanți prin scăderea duratei scanării, posibilitatea obținerii unor secțiuni foarte fine în vederea efectuării reconstrucțiilor sau numărul mare de secțiuni obținute în același timp.

4.1. Rolul preterapeutic al computer tomografiei

Explorarea CT trebuie efectuată înaintea biopsiei, pentru a nu apărea confuzii între modificările consecutive biopsiei și extensia tumorală.

Importanța explorării imagistice apare în cazurile unde trebuie ales între o terapie conservatoare, cu păstrarea vocii și una radicală, uneori mutilantă și unde informațiile nu pot fi obținute prin evaluare endoscopică (10).

În aceste condiții, aportul examinării CT constă în:

– precizarea leziunii, în sensul eliminării pseudomaselor datorate hipertrofiei musculare sau anomaliilor vasculare. Pentru aceasta se ia în considerare în primul rând simetria structurilor. Pentru structurile superficiale ale mucoasei sunt admise asimetrii de până la 5 mm, mai ales la tineri, datorită abundenței țesutului limfatic. Însă pentru structurile profunde, orice asimetrie trebuie considerată suspectă.

– localizarea leziunii și identificarea punctului de plecare. Din păcate, o mare parte din tumorile laringelui (cele supraglotice) sunt depistate târziu, când prezintă extensie superioară sau inferioară, astfel încât precizarea punctului de plecare poate fi dificilă;

– identificarea limitelor masei (netă sau din contră, cu infiltrații în structurile adiacente);

– stabilirea raporturilor cu structurile vasculare (înglobate, comprimate, invadate);

– aprecierea conținutului masei tumorale (grăsos, chistic, tisular, calcar etc.) și a vascularizației ei;

– precizarea semnelor agresivității: limite imprecise; prezența necrozei centrale; interesarea structurilor adiacente; vizualizarea modificărilor asociate leziunii primare.

Stadializarea unui pacient cu cancer este dependentă și de metodele cu care aceasta este făcută. Majoritatea tumorilor diseminează dincolo de limitele stabilite de examenul clinic. Examenul CT preterapeutic aduce informații suplimentare privind extinderea tumorii, dar există frecvent tendința la suprastadializare. Aceasta a condus în timp la încadrarea unui număr mai mare de pacienți în stadii avansate dar și la o ameliorare a prognosticului. Fenomenul este cunoscut în literatură ca fenomenul Will Rogers sau “fenomenul migrării stadiilor” (11, 12). Utilitatea examenului clinic nu trebuie însă neglijată.

În funcție de stadiul bolii, este aplicat tratamentul. Acesta poate fi chirurgical sau radioterapic. Chimioterapia este utilizată ca tratament adjuvant sau neoadjuvant. În general, tumorile aflate în stadiile I și II se tratează chirurgical, iar cele în stadii tardive sunt tratate asociat, intervenție chirurgicală și radioterapie ± chimioterapie (13).

4.2. Rolul postterapeutic al computer tomografiei

Evaluările imagistice post terapeutice se fac în scopul aprecierii gradului de răspuns terapeutic, identificarea evoluției bolii, a recidivelor sau complicațiilor. În principiu, tehnica de explorare aleasă pentru urmărirea post terapeutică trebuie să fie aceeași cu cea folosită pentru evaluarea inițială. Dacă acest lucru nu este posibil, o examinare “base line” imediat post terapeutic trebuie efectuată cu acea modalitate imagistică care va fi accesibilă pe parcursul evoluției bolii. În literatură se recomandă ca explorarea “base line” post chirurgicală să fie efectuată după ce modificările care pot induce captarea contrastului se stabilizează, în experiența lor, după 30 de zile de la intervenție, iar după radioterapie la aproximativ 4 luni (14).

Explorările imagistice efectuate în cursul urmăririi bolnavului pot fi:

– explorări efectuate ca urmare a unor complicații apărute cum ar fi infecție sau hemoragie sau determinate de progresia bolii. Bolnavii neoplazici sunt de obicei imunodeprimați, fie ca urmare a bolii, fie ca urmare a acestor complicații sau a toxicității terapeutice, sau chiar secundar utilizării substanțelor de contrast iodate, a căror nefrotoxicitate este cunoscută (15).

– explorările de urmărire pentru determinarea stadiului de curabilitate al bolii vor avea ca reper explorările inițiale de stadializare. Ritmicitatea efectuării lor este dependentă de o serie de factori, cum sunt tipul histologic al tumorii, localizarea, volumul inițial, tipul terapiei, etc.

Interpretarea imaginilor CT post terapeutic este extrem de dificilă, pe de o parte datorită dispariției reperelor anatomice și a simetriei, pe de altă parte datorită rezoluției tisulare limitate a CT, care face dificilă diferențierea edemului sau fibrozei post terapeutice de recidiva tumorală (9).

5. Tumorile laringelui

5.1. Tumori benigne

Leziunile benigne ale laringelui sunt rare și sunt bine definite. Sunt reprezentate de papiloame (care sunt atribuite papilomavirusului), condroame (tumori cartilaginoase rare, greu de diferențiat de condrosarcoame atât imagistic cât și histologic).

Un alt tip de tumoră benignă care apare este laringocelul (Figura 13). Acesta reprezintă o dilatare a apexului ventricolului laringian, cauzată de excesul vocal sau de obstrucția deschiderii naturale a apexului ventricolului. Poate avea conținut fluid, aeric sau mixt.

Figura 13. Laringocel – aspect CT.

5.2. Tumori maligne

Cancerul laringian reprezintă aproximativ 50% din cancerele sferei ORL, marea majoritate a tumorilor fiind carcinoame scuamoase, de obicei bine diferențiate. S-a observat o frecvență mai crescută a cancerului laringian la pacienții cu antecedente de fumat și consum de alcool concentrat (16) .

În ce privește localizarea, regiunea glotică este mai frecvent interesată (aproximativ 2/3 din cazuri), urmează regiunea supraglotică (aproximativ 25-30% din cazuri), în timp ce leziunile primare subglotice survin rar. Leziunile glotice sunt rapid simptomatice și sunt descoperite de regulă la volume mici, în timp ce leziunile supraglotice au de obicei volume mari în momentul diagnosticului (17).

Cancerul laringian supraglotic are debut relativ lent, prin senzația de corp străin hipofaringian, disfagie, voce voalată și apoi disfonie, ceea ce duce la întârzierea prezentării la medic. Tumorile supraglotice pleacă de regulă de la nivelul epiglotei și au tendință la extindere superioară, în valecule și în baza limbii, respectiv la peretele medial al sinusului piriform și benzile ventriculare și pot invada tardiv, cartilajul tiroid (Figura 14).

Figura 14. Tumoră de epiglotă, extinsă în spațiul preepiglotic

Cancerul glotic este de obicei limitat la nivelul corzilor vocale. Debutează cu disfonie cu evoluție progresivă. Tumorile glotice au tendința la extindere spre comisura anterioară, sau spre regiunile supraglotice sau subglotice. Mobilitatea corzilor vocale se reduce treptat, apoi devin imobile. Aceste tumori sunt mai devreme diagnosticate decât cele supraglotice, datorită simptomelor precoce și în general, datorită unui sistem limfatic mai sărac, determină târziu metastaze ganglionare (Figura 15).

Figura 15. Tumoră de coardă vocală stângă cu interesarea comisurii anterioare, spațiului paraglotic, articulației cricoaritenoidiene stângi și extensie infraglotic

Cancerele subglotice primitive sunt în general rare, sunt de tip infiltrativ, stenozant, reducând progresiv lumenul la acest nivel, apoi invadează corzile vocale sau traheea. Simptomul dominant este dispneea inspiratorie, apoi apare disfonia și adenopatia metastatică, iar tratamentul chirurgical este laringectomia totală (Figura 16) (15).

Figura 16 Tumoră subglotică, cu liza cartilajului cricoid

Tratamentul cancerului laringian constă în intervenție chirurgicală, conservativă sau totală, respectiv radioterapie. Chimioterapia este utilizată ca tratament adjuvant sau neoadjuvant. În alegerea tratamentului, chirurgul și oncologul trebuie să găsească echilibrul între rezultatele oncologice și cele funcționale, atunci când stadiul dezvoltării tumorii permite realizarea unei intervenții conservative (18).

În prezent laringectomia totală este rezervată pentru tumorile cu eroziune de cartilaj extinsă, pentru tumorile cu extindere extralaringiană sau ca terapie de salvare (18). Procedeele conservative de organ se aplică în stadiile mai puțin avansate, dar se poate aplica și în cazul pacienților la care radioterapia nu a dat rezultate (19)

Cancerul de laringe este potențial curabil, dacă este descoperit întrun stadiu precoce. Stadializarea TNM ține cont de etajul în care este localizată tumora (T) și de extinderea ei în profunzime și mai ales la nivelul cartilajelor laringiene. De asemenea se referă la prezența sau absența adenopatiilor loco- regionale (N) sau a metastazelor la distanță (M) (Tabel 1) (20).

Tabel 1 Stadializarea tumorilor laringiene (T).

Stadiul N pentru tumorile de laringe :

Nx – ganglioni limfatici regionali nedetectabili

N0 – nu există ganglioni limfatici regionali

N1 – metastază întrun singur ganglion limfatic ipsilateral, de 3 cm sau mai mic, în cea mai mare dimensiune

N2a – metastază într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare de 3 cm dar mai mic de 6 cm, în cea mai mare dimensiune

N2b – ganglioni limfatici multipli ipsilaterali, nici unul mai mare de 6 cm, în cea mai mare dimensiune

N2c – ganglioni limfatici bilateral sau contralateral, nici unul mai mare de 6 cm, în cea mai mare dimensiune

N3 – metastază limfatică mai mare de 6 cm, în cea mai mare dimensiune

Stadiul M pentru cancerul laringian :

Mx – metastaze la distanță nedecelabile

M0 – nu se evidențiază metastaze la distanță

M1 – metastaze la distanță prezente

În neoplasmul laringian, radioterapia se utilizează în scop curativ sau paliativ și se integrează într-o strategie terapeutică, în asociere cu chirurgia și chimioterapia. Radioterapia postoperatorie se propune în funcție de existența unor criterii histopatologice dependente de localizarea tumorală și/sau interesarea ganglionară (21). Efectele toxicității tardive a radioterapiei se urmăresc la nivelul tegumentelor, țesutului subcutanat, mucoaselor, glandelor salivare, măduva spinării, laringe, faringe, esofag.

În cazul tumorilor avansate, studiile recente au demonstrat o ușoară îmbunătățire a supraviețuirii la 5 ani, după tratament concomitent chimio-radioterapic, în comparație cu radioterapia singură (22)

Contribuții personale

6. Scopul lucrării

Această lucrare are scopul de a evidenția rolul examinării computer tomografice (CT) în stadializarea și managementul terapeutic al pacienților cu tumori laringiene.

7. Material și metodă

Tumorile laringelui care beneficiază de aportul examenului computer tomografic, sunt tumorile maligne, datorită necesității determinării extinderii în profunzime a procesului neoplazic în vederea aplicării unui tratament corespunzător. Datorită acestui fapt, în lucrarea de față cazurile analizate sunt cu tumori maligne având localizare primară în diferite etaje ale laringelui.

a. Tipul studiului

Studiul este unul retrospectiv, realizat pe cazuistica Institutului Oncologic „Prof.Dr.Ion Chiricuță” Cluj-Napoca, cu acordul Comitetului de Etică al Institutului, Nr 8331 din 14.11.2013.

b. Cazuistica

Au fost studiate 194 de cazuri noi cu cancer laringian diagnosticat în anii 2009 și 2010 în institut.

Criteriile de includere în studiu au fost:

– efectuarea unei examinări computer tomografice în Institutul Oncologic,

– existența rezultatului anatomo-patologic,

– perioada: 2009 – 2010

După aplicarea acestui criteriu au mai rămas 84 de pacienți.

Criteriile de excludere din studiu au fost:

– neefectuarea examinării computer tomografice înainte de tratament

– pacienții au refuzat tratamentul

– pacienții nu s-au mai prezentat în institut.

Astfel, în final studiul a cuprins un număr de 56 pacienți.

Toți pacienții au semnat un acord informat privind tratamentul ce urma a li se aplica și posibilele sechele. Indicația terapeutică a fost decisă în cadrul unei comisii multidisciplinare, compusă din: chirurg ORL, radioterapeut, oncolog medical, radiolog, anatomo-patolog.

Pentru colectarea, analiza și interpretarea datelor, am luat în considerare următorii parametri: sex, vârstă, factori de risc (tutun, alcool), simptomele de prezentare la medic, localizarea tumorală primară la nivelul laringelui, extensia tumorii, stadializarea TNM clinică, stadializarea imagistică, histologia, tratamentul, complicațiile acestuia, evaluarea post-terapeutică.

Pacienții au fost urmăriți după tratament cel puțin 2 ani, la intervale de 2 luni în primul an și apoi în al doilea an la fiecare 3 luni, semestrial în următorii 3 ani.

Pentru evaluarea computer tomografică au fost analizate imaginile din arhiva digitală a Laboratorului de Radiologie și Imagistică Medicală al Institutului Oncologic „Prof.Dr.Ion Chiricuță” Cluj-Napoca.

Fiecare control a inclus: examenul clinic al sferei ORL pentru controlul loco-regional, examinare computer tomografică pentru depistarea recidivei tumorale sau metastazelor la distanță.

c. Metoda de investigare, aparatură

Examinările CT au fost efectuate cu aparatul Philips Aura și au constat din computer tomografia regiunii cervicale, nativ și cu contrast i.v.

Acest aparat este spiral cu o singură spiră, iar achiziția imaginilor a fost axială. Deși nu este un aparat de ultimă generație, pentru regiunea care constituie tema acestei lucrări, furnizează informații de bună calitate pentru stabilirea extinderii tumorale, pentru stadializare și aprecierea răspunsului la tratament.

Substanța de contrast a fost administrată cu injectomat cu 1 capăt, folosind seringi preumplute.

d. Protocol de examinare computer tomografică

Laringele este un organ greu de explorat CT. Artefactele generate de respirație, tuse, înghițit sau pulsațiile carotidei pot degrada imaginea și pot face dificilă interpretarea. Pe lângă acestea pot sa apară artefacte generate de lucrări dentare.

La fel ca pentru orice investigație computer tomografică, tehnicianul face de rutină o scurtă anamneză pentru a afla dacă pacientul nu suferă de patologii contraindicate examinării cu substantă de contrast iodată (afecțiuni renale, diabet, intoleranță la iod), precum și o informare asupra procedurii. Pacientul este sfătuit ca pe parcursul examinării să nu înghită.

Pacientul este așezat în mod clasic în decubit dorsal pe masa radiologică, cu capul în ușoară hiperextensie și umerii cât mai coborâți, iar apoi este introdus în gantry. Se face centrarea pe regiunea cervicală, cu ajutorul fasciculelor luminoase, astfel încât să fie evitate asimetriile. Se conectează injectomatul la branula pacientului. După introducerea datelor de identificare ale pacientului examinarea începe cu efectuarea topogramei (scout) (Figura 17). Aceasta este o radiografie digitală laterală, utilizată pentru planificarea examinării.

Planul de secțiune este planul corzilor vocale. Dacă identificarea lor nu este posibilă pe topogramă (radiografia digitală de profil a laringelui), se utilizează planul discurilor intervertebrale cervicale mijlocii. Alinierea planului de secțiune se face prin înclinarea gantry-ului, sub un unghi între 10 – 15 o, în funcție de anatomia pacientului.

Figura 17 Topograma secțiunilor axiale la nivelul laringo-hipofaringelui.

Sunt efectuate secțiuni având grosimea de 1 mm, cu pitch de 2 mm și reconstrucții de imagine la fiecare 1 mm, FOV de aproximativ 250 mm, în funcție de particularitățile pacientului. Secțiunile cuprind în întregime regiunea cervicală, de la marginea inferioară a mandibulei, la clavicule. Se face mai întâi examinarea nativă, apoi cea cu contrast.

Substanța de contrast este administrată intravenos, cu injectomatul, utilizându-se o cantitate de 1 – 2 ml / Kg corp, fără a depăși 100 ml (nu se justifică o cantitate mai mare) . Se folosesc soluții non-ionice de concentrație 350-370 mg/ml (de obicei Optiray), administrate în ritm de 2 ml/sec și delay de 20 sec.

Suspendarea respirației este recomandată, dar acolo unde cooperarea pacientului este dificilă, evitarea tusei, deglutiției sau mișcărilor capului este suficientă. Manevre suplimentare, precum manevra Valsalva sau pronunțarea literei E sunt rareori utilizate.

Achiziția se face cu fereastră de os și fereastră de părți moi, pentru a se evidenția atât modificările la nivelul parților moi cât și eventualele distrucții cartilaginoase, elemente foarte importante în stadializarea tumorilor laringelui.

Achiziția durează aproximativ 3 minute, după care se face prelucrarea și reconstrucția imaginilor.

Toată tehnica de examinare aparține strict tehnicianului radiolog.

e. Colectarea și prelucrarea datelor.

Datele clinice culese din foile de observație ale pacienților au fost introduse într-o bază de date realizată folosind programul File Maker versiunea 6.0, deoarece acesta este folosit pentru evidența tuturor pacienților în Institutul Oncologic „Prof.Dr.Ion Chiricuță” Cluj-Napoca. După completare, datele au fost exportate în Office Microsoft Excel 2010 pentru analiza descriptivă, sub forma tabelelor de contingență și graficelor tip bar și pie. De asemenea am folosit pentru determinarea posibilelor corelații între variabile programul SPSS 21. Deoarece au existat date de urmărire a pacienților până la 4 ani, a fost calculat și intervalul liber de boală.

8 Rezultate

a. Repartiția pacienților cu cancer al laringelui, în funcție de sex (Tabel 2; Figura.18)

Tabel 2. Distribuția pacienților în funcție de sex

Figura 18. Repartiția cazurilor în funcție de sex.

b. Repartiția în funcție de vârstă a pacienților cu tumori maligne ale laringelui

În lotul de pacienți, vârsta minimă a fost de 40 ani, vârsta maximă de 79 ani, cu media de vârstă de 59,66 ani și mediana la 60,5 ani.

Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă este redată în Tabelul 3 și Figura 19.

Tabel 3. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă.

Figura 19. Reprezentarea grafică a distribuției cazurilor pe grupe de vârstă.

c. Factorii de risc

Pentru cancerul de laringe, factorii de risc sunt considerați a fi fumatul și consumul de alcool tare. Repartiția cazurilor în funcție de acești parametri este redată în Tabelul 4, Figura 20 și Figura 21.

Tabel 4. Repartiția pacienților în funcție de consumul de alcool tare, respectiv țigarete.

Figura 20. Repartiția cazurilor în funcție de fumat.

Figura 21. Repartiția cazurilor în funcție de consumul de alcool tare.

d. Repartiția cazurilor în funcție de simptomele de debut ale bolii

Simptomele care au determinat prezentarea la medic a pacienților din lotul studiat sunt redate în tabelul 5.

Tabel 5. Repartiția pacienților în funcție de simptomele de debut

e. Localizarea tumorii primare la nivelul regiunii faringo-laringiene.

Tumorile laringelui pot să apară la diferite etaje anatomice, repartiția cazurilor în funcție de acestea este reprezentată în Tabelul 6, respectiv Figura 22.

Tabel 6. Repartiția cazurilor în funcție de localizarea primară a tumorii.

Figura 22. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea primară a tumorii.

Datorită modului de dezvoltare a tumorilor laringiene, am analizat și extensia tumorii primare, reper foarte important în stadializarea cancerului de laringe (Tabel 7).

Tabel 7. Repartiția cazurilor în funcție de localizarea primară a tumorii și extinderea ei.

f. Repartiția pe stadii clinice a cazurilor.

Aceasta a fost făcută conform manualului American Joint Cancer Committee, 2002 și este prezentată în Tabelul 8 și Figura 23 (12).

Tabel 8. Repartiția cazurilor în funcție de stadiul clinic.

Figura 23. Distribuția cazurilor pe stadii clinice.

g. Repartiția cazurilor în funcție de tratamentul efectuat.

În tumorile maligne laringiene, tratamentul este multimodal. Asocierea modalitaților terapeutice utilizate în cazul pacienților luați în studiu este reprezentată în Tabelul 9 și Figura 24.

Tabel 9. Repartiția cazurilor în funcție de modalitățile terapeutice.

Figura. 24. Distribuția cazurilor pe tipuri de tratament. CH – intervenție chirurgicală; RT – radioterapie; CT – chimioterapie.

Cele 25 de cazuri cu intervenție chirurgicală, au fost repartizate în intervenții radicale, 21 (84%) și intervenții conservative, 4 (16%).

h. Repartiția cazurilor în funcție de stadiul T și invazia ganglionară

În Tabelul 10 sunt prezentate cazurile la care a fost depistată invazia ganglionară, corelate cu stadiul T.

Tabel 10. Repartiția cazurilor în funcție de stadiile T și N

i. Repartiția cazurilor în funcție de stadiul clinic T și tratamentul aplicat.

Pentru această analiză au fost luate în considerare toate cazurile clinic T1, respectiv T4, fara a le repartiza și pe subgrupe.

Și asocierile terapeutice au fost grupate în funcție de practicarea sau nu a intervenției chirurgicale. Datele rezultate sunt prezentate în Tabelul 11.

Tabel 11. Repartiția cazurilor în funcție de stadiul clinic T și modalitatea terapeutică.

j. Evaluarea răspunsului la tratamentul primar

Repartiția cazurilor în funcție de răspunsul la tratamentul primar și tipul tratamentului este prezentată în Tabelul 12.

Tabel 12. Repartiția cazurilor în funcție de tratamentul primar și răspunsul la acesta (RC – răspuns complet; RP – răspuns parțial; ST – boală staționară).

k. Repartiția în funcție de apariția recidivelor

Distribuția cazurilor la care a apărut recidiva după tratamentul primar a fost analizată în funcție de asocierea terapeutică și este prezentată în Tabelul 13.

Tabel 13. Repartiția cazurilor cu recidivă în funcție de tipul tratamentului.

(p=0.42 (NS) (Yates))

l. Intervalul liber de boală

Datorită posibilității urmăririi cazurilor pănă la 4 ani, s-a calculat intervalul liber global (Figura 25), respectiv în funcție de tipul de tratament aplicat (Figura 26).

Figura 25. Intervalul liber de boală global.

Figura 26. Intervalul liber de boală în funcție de tipul de tratament.

9. Discuții

Lotul de 56 de pacienți rămași în studiu după aplicarea criteriilor de includere, respectiv excludere, prezintă o distribuție net favorabilă bărbaților, cu o pondere de 92,86% față de femei, care sunt în procent de doar 7,14%.

Vârsta medie a pacienților din lotul studiat este de 59,66 ani, cei mai mulți fiind în grupa de vârstă 55 – 64 ani (31 pacienți – 55,35%). În literatură nu este specificată o legătură între apariția cancerului de laringe și vârstă, fiind consemnat doar un interval cuprins între 40 și 70 ani (23). Mediana în cazul pacienților luați în studiu a fost de 60,5 ani, ceea ce înseamnă că jumătate dintre ei aveau vârsta în momentul diagnosticului, mai mica de 60,5 ani. Studiul nu a demonstrat o corelație semnificativă între vârsta pacienților și cancerul de laringe.

Factorii de risc pentru apariția cancerului laringian, demonstrați prin studii clinice, sunt fumatul și consumul de alcool concentrat. Efectul cancerigen al fumatului în neoplasmul de laringe este bine cunoscut. De asemenea există o diferență între fumatul țigaretelor și al trabucului, precum și modul de inhalare (16). În studiul realizat, ponderea pacienților care fumează este de 53,57%, adică 30 de fumători dintr-un lot de 56 de pacienți. Alți 8 pacienți, adică 14,29%, au renunțat la fumat după ce au fost diagnosticați cu cancer laringian, dar studiile au arătat că renunțarea la acest obicei are efect protector abia după 5 ani de la întreruperea fumatului (16). În acest context, putem considera că 38 (67,84%) din cei 56 de pacienți din lotul studiat sunt fumători.

Un alt factor de risc în apariția cancerului laringian este considerat consumul de alcool concentrat. În studiul de față ponderea consumatorilor și foștilor consumatori de alcool este de 26,79%. Deși studiile au arătat o creștere a riscului apariției cancerului de laringe la pacienții cu ambii factori de risc enumerați mai sus prezenți, în studiul de față această corelație nu a fost semnificativă statistic (24)

În lotul de pacienți studiați, predominanța localizării primare a cancerului în cadrul etajelor laringelui este la nivel glotic, cu un procent de 62,5% din cazuri. Cancerele laringiene supraglotice reprezintă 28,57% din cazuri, în timp de localizarea subglotică este de 1,79%, adică un singur caz din totalul de 56. Aceste date sunt superpozabile celor din literatură, care arată o incidență a cancerelor supraglotice de aproximativ 25-30%, a celor glotice de aproximativ 65 %, în timp ce cancerele subglotice sunt în general sub 5% (17).

Pornind de la localizarea primitivă a tumorii, cancerul laringian se poate extinde. Astfel, tumorile supraglotice, care au ca punct de plecare epiglota se extind fie superior, în valecule și baza limbii (Figura 27), fie caudal, traversând benzile ventriculare până la nivel glotic (Figura 28). Acestea din urmă pot duce la fixarea laringelui prin afectarea mușchiului sau articulației crico-aritenoidiene.

Figura 27. Tumoră de epiglotă extinsă în valeculă și hemibaza dreaptă a limbii

Figura 28. Tumoră supraglotică cu extensie glotică

În cadrul lotului de pacienți studiat, din cele 16 tumori laringiene supraglotice, 3 au avut extensie cranială spre faringe și 4 au avut extensie spre etajul glotic.

Tumorile cu punct de plecare la nivel glotic, care sunt și cele mai frecvente, afectează în principal corzile vocale, dar se pot extinde atât cranial, în etajul supraglotic, cât și caudal, spre nivel subgloric. Deoarece sunt cel mai devreme depistate, datorită apariției precoce a simptomatologiei, de cele mai multe ori sunt limitate la nivel glotic.

La cazurile luate în studiu, din totalul de 35 cazuri cu localizare glotică, cele mai multe au fost limitate la acest etaj, 20 (57,14%). Extensia în etajul supraglotic a apărut la 5 cazuri (14,29), în timp ce extensia cea mai frecventă a fost la nivel subglotic, 10 din 35 cazuri (28,57%) (Figura 29).

Figura 29. Tumoră glotică (coardă vocală stg) extinsă subglotic

Tumorile cu localizare primară subglotică sunt relativ rare, fiind de obicei determinate de extensia tumorală din etajul glotic. Și la cazurile studiate, din totalul de 56 de pacienți doar la unul singur tumora a avut punct de plecare de la nivel subglotic.

În cadrul managementului terapeutic al pacientului cu tumoră malignă laringiană stabilirea stadiului bolii este definitorie. Tumorile de laringe au originea la nivelul mucoasei și sunt depistate de către clinician, dar extensia precisă nu poate fi determinată corect nici prin examenul clinic și nici laringoscopic. De aici reiese rolul examinării computer tomografice în decizia terapeutică, prin determinarea profunzimii invaziei tumorale, depistarea invaziei ganglionare în stadiu subclinic și determinarea metastazării la distanță. Pentru aceasta este nevoie de respectarea unui protocol de achiziție stabilit pe criterii recunoscute pe plan mondial și de asemenea de o bună cunoaștere a anatomiei imagistice a regiunii explorate

Pacienții din lotul studiat, datorită criteriilor de includere în studiu au fost stadializați în urma examenului clinic, laringoscopic și computer tomografic, toate efectuate înaintea oricăror proceduri terapeutice. Excepție au făcut cei 13 pacienți care s-au prezentat cu insuficiență respiratorie și au necesitat efectuarea unei traheostomii de urgență, pentru a facilita respirația.

Din totalul de 56 pacienți, cei mai mulți au fost stadializați în stadiile III și IV, în total 41 de pacienți (73,22%), adică stadii avansate. În stadiul clinic I au fost 6 pacienți (10,71%), iar în stadiul II, 9 (16,07%).

Pentru etajul supraglotic, stadializarea se face în funcție de afectarea subsitusurilor regiunii, adică epiglota suprahioidiană, epiglota subhioidiană (Figura 30), pliurile aritenoepiglotice (Figura 31 și Figura 32) și benzile ventriculare (Figura 33).

Figura 30 – T1 – tumoră care interesează epiglota subhioidiană

Dacă este interesat un singur subsitus, tumora este încadrată în stadiul T1. Dacă sunt interesate mai mult de un subsitus adiacent supraglotic, sau glotic sau regiuni din afara supraglotei (mucoasa bazei limbii, valecula sau peretele medial al sinusului piriform) tumora este în stadiul T2. În Figura 30, tumora se extinde anterior în spațiul pre-epiglotic.

Figura 31 – T1 – tumoră care interesează pliul ariteno-epiglotic stg

Figura 32. Stadiul T2 – Extindere anterioară de la nivelul pliurilor ariteno-epiglotice la epiglotă și laterală în sinus piriform.

a. b.

Figura 33 – a. Tumoră T1 – interesează benzile ventriculare; b. Tumoră T2, cu extindere spre glotă

Trecerea tumorilor inițial localizate la nivelul benzilor ventriculare din stadiul T1 în T2 se face prin extensia laterală în spațiul paraglotic sau sinusul piriform, respectiv inferioară pînă la nivel glotic.

Stadializarea tumorilor laringiene glotice s-a făcut prin aprecierea afectării corzilor vocale, fiind încadrate în stadiul T1a tumorile strict limitate la etajul glotic, cu afectarea doar a unei corzi vocale, iar in stadiul T1b tumorile care afectează ambele corzi vocale (Figura 34). De asemenea un criteriu foarte important în stadializare este și afectarea sau nu a comisurii anterioare, respectiv posterioare, acest lucru influențând stabilirea tratamentului.

Figura 34 – Tumoră la nivelul corzii vocale dr., stadiul T1a

La tumorile glotice, stadiul T2 se referă la afectarea mobilității corzii vocale, iar stadiul T3 la fixarea corzii vocale.

Tumorile subglotice, care apar cel mai frecvent prin extindere din etajul glotic, sunt de obicei în stadii mai avansate. Totuși, chiar și atunci când sunt în stadiul T1 dar au localizare în interiorul cartilajului cricoid, exclud tratamentul chirurgical conservativ (Figura 35). Tumorile subglotice în stadiul T2 prezintă extindere la nivel glotic.

Figura 35 . Tumoră subglotică, stadiul T1, situată în interiorul cartilajului cricoid.

Stadiul T3 pentru tumorile cu punct de plecare supraglotic implică extinderea tumorii la nivelul spațiului pre-epiglotic și/sau a spațiului paraglotic (Figura 36; Figura 37).

Stadiul T3 la tumorile glotice este dat de fixarea corzilor vocale (Figura 38). Aceasta poate fi evidențiată și la examenul clinic, dar nu întotdeauna poate fi depistată și cauza fixării (extinderea tumorii supraglotice în etajul glotic).

Figura 38. Tumoră T3, cu fixarea corzii vocale dr., prin interesarea spațiului paraglotic

Stadiul T4 se referă la profunzimea tumorii, până la nivelul cartilajului și / sau extralaringian. Afectarea cartilajului nu poate fi stabilită prin examenul clinic sau laringoscopic, iar depașirea marginii laterale a cartilajului încadrează tumora în stadiul T4. Eroziunea sau liza cartilajelor tiroid, aritenoid sau cricoid este de asemenea specifică stadiului T4 (Figura 39).

Figura 39. Tumoră T4, cu liza cartilajului tiroid

Extinderea extralaringiană a tumorilor ridică problema rezecabilității tumorii, datorită invaziei, fie prin depășirea cartilajelor, fie în spațiul prevertebral, mediastin sau artera carotidă. Primele sunt de obicei rezecabile, T4a (Figura 40), în timp ce celelalte, T4b, sunt depășite chirurgical, datorită înglobării vaselor în tumoră (Figura 41).

Figura 40 Tumoră T4a, rezecabilă, cu invazia prin membrana crico-tiroidiană, la nivelul părților moi prelaringiene.

Figura 41. Tumoră T4b, nerezecabilă; tumora înglobează pachetul vascular dr.

Stabilirea existenței invaziei ganglionare pentru ganglionii ce nu pot fi evaluați clinic revine computer tomografiei. Evaluarea ganglionilor constituie un foarte bun factor de prognostic pentru carcinoamele scuamoase ale laringelui, fiind de asemenea un criteriu în stabilirea conduitei terapeutice.

La lotul de pacienți studiat, invazia ganglionară a fost prezentă la 27 de pacienți din totalul de 56, cele mai multe fiind corelate cu tumori aflate în stadile T3 (6 pacienți), respectiv T4 (7 pacienți) (Tabel 10).

Stadiul M, metastazarea la distanță, influențează alegerea tratamentului, contraindicând intervenția chirurgicală. La 2 dintre pacienți au apărut metastaze la nivel pulmonar, astfel că aceștia au beneficiat doar de tratament radio-chimioterapic.

Cancerele laringiene prezintă o caracteristică mai diferită, în sensul unui risc crescut de a dezvolta un al doilea cancer, de obicei la nivelul cavitații orale, faringelui, esofagului, sau la nivel pulmonar (25). Acesta duce la scăderea marcată a supraviețuirii.

La pacienții luați în studiu au apărut 2 cazuri cu a doua localizare la nivel pulmonar, 1 caz la nivelul esofagului și 1 caz la nivelul orofaringelui.

Așa cum am arătat mai sus, stadiul bolii, clinic și imagistic, este cel pe care se bazează strategia terapeutică. Astfel, chirurgia și radioterapia sunt modalități curative în cancerele de laringe. În lotul studiat, intervenția chirurgicală singură a fost aplicată la 11 pacienți, tratamentul asociat, intervenție chirurgicală + radioterapie, la 10 pacienți, iar asocierea tuturor celor trei tipuri de tratament a fost folosită la 4 pacienți. Radioterapia singură a fost aplicată la 10 pacienți, iar asocierea cu chimioterapia, la 18 pacienți.

Chimioterapia singură nu are indicație curativă, fiind utilizată doar neoadjuvant (înainte de intervenția chirurgicală), simultan cu radioterapia sau adjuvant (post intervenție chirurgicală).

În cazul pacienților studiați în lucrarea de față, au existat totuși 3 cazuri la care s-au administrat doar citostatice, deoarece pacienții au refuzat atât intervenția chirurgicală radicală cât și radioterapia.

Dacă analizăm modalitatea terapeutică și stadiul T al tumorilor, la pacienții din lotul studiat, reiese ca radioterapia, cu sau fără chimioterapie a fost aplicată la 28 de pacienți, majoritatea în stadiul III, în timp ce asocierea cu intervenția chirurgicală a apărut la 25 de pacienți. Dintre pacienții care au beneficiat de intervenție chirurgicală, majoritatea au fost în stadiul T4, iar intervenția a fost radicală (Tabel 11).

Un aspect deosebit de important în tumorile de laringe este răspunsul la tratament. Acesta poate varia de la remisie completă, la remisie parțială, boala staționară sau boală în evoluție. Evaluarea răspunsului la tratament se face computer tomografic, prin măsurarea modificărilor leziunii tumorale, conform unor criterii unanim recunoscute și aplicate, criteriile RECIST versiunea 1.1 (26). Răspunsul tumoral nu este corelat întotdeauna cu prognosticul pacientului și nu se traduce întotdeauna în avantaj de supraviețuire.

Computer tomografia este considerată a fi metoda care asigură reproductibilitatea măsurătorilor leziunilor selectate pentru evaluarea răspunsului tumoral, cu condiția ca grosimea secțiunilor să fie de cel mult 5 mm.

Pentru a putea determina răspunsul la tratament se efectuează o examinare computer tomografică cu cel mult 4 săptămâni înainte de începerea tratamentului, numită base-line, în care sunt stabilite dimensiunile inițiale ale tumorii și ganglionilor, leziunile țintă (cel mult cinci leziuni în total și cel mult două pe organ) care vor fi măsurate și înregistrate în vederea comparării la examinările computer tomografice ulterioare. Pentru tumori se măsoară diametrul cel mai mare, indiferent pe care direcție dar să treacă doar prin țesut tumoral, iar pentru ganglioni criteriul dimensional este axa scurtă ≥ 1,5 mm la CT. Suma diametrelor pentru toate leziunile țintă va fi folosită ca dimensiune de referință în evaluarea răspunsului terapeutic. Astfel, răspunsul complet se definește ca fiind dispariția tuturor leziunilor și reducerea axei scurte a ganglionilor la o dimensiuni sub 10 mm. Răspunsul parțial înseamnă reducerea cu cel puțin 30% a sumei diametrelor tuturor leziunilor comparativ cu examinarea base-line. Boala în progresie (sau în evoluție) este stabilită prin creșterea cu 20% a sumei diametrelor leziunilor cumulat cu creșterea cu cel puțin 5 mm a sumei. Boala staționară este stabiltă atunci când nu există nici o creștere suficienă a sumei diametrelor pentru a putea spune că este boală în progresie și nici scădere suficientă pentru a fi răspuns parțial. Ca și tehnică de efectuare a examinărilor de urmărire a evoluției pacientului, se recomandă ca medicul, tehnicianul, aparatul și protocolul de examinare să fie aceleași, începând de la examinarea base-line și continuând cu toate examinările de evaluare ale pacientului..

Există diferite dezbateri privind modificarea criteriilor de evaluare ale răspunsului tumoral, prin trecerea de la evaluarea doar a dimensiunilor anatomice a leziunilor (RECIST), la determinări anatomice volumetrice sau funcționale, prin examinări IRM dinamice sau PET. O alternativă la criteriile RECIST o reprezintă criteriile Choi de evaluare a răspunsului la tratament, deocamdată însă nefiind aplicabile la tumorile de laringe. Cel puțin până la ora actuală, aceste noi criterii de evaluare, nu se consideră că pot fi suficient standardizate și nu prezintă o posibilitate tehnică destul de răspândită, pentru a adopta aceste criterii (27).

Examinările computer tomografice pentru evaluarea răspunsului la tratamentul primar sunt efectuate în Institutul Oncologic ″Prof.Dr.Ion Chiricuță″ de obicei la 3 luni după intervenția chirurgicală sau radioterapie, pentru ca modificările legate de actul terapeutic să se stabilizeze.

În cazul pacienților luați în studiu, din totalul de 56 pacienți, 43 (76,79%) au avut remisie completă (RC) după tratamentul primar, 4 (7,14%) au avut remisie parțială (RP) și 9 (16,07%) au avut boală staționară (ST) (Tabel 12).

În funcție de combinația terapeutică, cel mai bun răspuns terapeutic a fost la pacienții cărora li s-a efectuat intervenție chirurgicală, asociată cu radio sau chimioterapie, din 25 pacienți, 24 au avut remisie completă.

Recidivele locale sau loco-regionale au apărut la 16 (28,57%) cazuri, cele mai multe la pacienții cu tratament combinat radio-chimioterapic (Tabel 13). Trebuie menționat faptul că din cei 11 pacienți care au fost supuși doar intervenției chirurgicale, nici unul nu a avut recidivă. Corelația între apariția recidivei și tipul de tratament aplicat pacienților nu a fost semnificativă statistic pentru lotul studiat.

Urmărirea cazurilor de cancer laringian se face la intervale regulate, 2 luni în primul an, 3 luni în al doilea an post terapeutic, datorită frecvenței mari a recidivelor în primele 24 de luni. Apoi pacienții se prezintă la controale la interval de 6 luni și apoi anual.

Cazurile studiate în lucrarea de față au avut o urmărire de 4 ani, permițând astfel calcularea intervalului liber de boală global, care la 2 ani se situa la 65%, valoare comparabilă cu cea din studiile internaționale (28). Intervalul liber de boală calculat în funcție de tipul de tratament nu a evidențiat diferențe semnificative statistic între asocierile terapeutice, datorită numărului relativ mic de pacienți.

10. Concluzii

Rolul computer tomografiei în tumorile laringelui este:

1. mai degrabă de a defini extinderea leziunii și nu de a face diagnosticul, acest lucru presupune o abordare clinică adecvată.

2. de a ajuta la stadializare:

– stabilirea diseminării tumorale înainte de intervenția chirurgicală

– rol în luarea deciziei – tratament și prognostic

– evitarea terapiei suboptimale (duce la apariția recidivei)

– evitarea terapiei agresive

3. de urmărire a evoluției bolii:

– răspunsul tumoral la terapie

– apariția complicațiilor

– evaluarea recidivelor

Pașii de urmat în explorarea computer tomografică a laringelui sunt:

– detectarea tumorii pe imaginile CT

– localizarea tumorii

– stabilirea extinderii locale a tumorii

– relația cu structurile adiacente, în particular cu structurile vasculare (compresie, invazie)

– existența unor necroze, calcifieri sau componente chistice în tumoră

– stabilirea limitelor necrozei, a invaziei vasculare, distrucției osoase sau a cartilajelor

Bibliografie

Harnsberger H.R, Osborn A.G, Roff J.S, et.al.: Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy: Brain, Head & Neck, Spine, 1st ed., Salt Lake City, Amirsys, 2006, II, pag. 214 – 226

Curtin H.D.: Larynx, in: CT and MRI of the Whole Body, by John R. Haaga, Vikram S. Dogra, Michael Forsting, Robert C. Gilkeson, Hyun Kwon Ha, and Murali Sundaram 5th edition, Elsevier, 2009

Cosgarea M., Chirilă M., Necula V., Maniu A., Pop S.: Anatomia și fiziologia laringelui, In: Otorinolaringologie clinică (ed. Alma Mater, 2010, pag. 103-107

Harnsberger H., Wiggins R., Diagnostic Imaging – Head and neck, 1st ed. Salt Lake City, Amirsys, 2004, III-3-2

Cummings C.W.: Otolaryngology: Head and Neck Surgery, 4th edition, Mosby, 2005

Ferlito A., Rinaldo A., Silver C.E. et.al.:Neck dissection: Then and now. Auris Nasus Larynx 2006, 33: 365 – 374.

Sakata K.I, Harezama M, Tamakawa M, et.al.: Prognostic factors of nasopharynx tumors investigated by MR imaging in the new published TNM staging, Int.J.Radiation Oncology, Biol.Phys., 1999, vol 43, no. 2, pag 178-273.

Gordin A, Daitzchman M, Doweck I.: Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography imaging in patients with carcinoma of the larynx: diagnostic accuracy and impact on clinical management. Laryngoscope.2006;116:273–8.

Van den Brekel MWM, Castelijns JA, Snow GB: The role of modern imaging studies in staging ang therapy of head and neck neoplasms, Seminars in Oncology, vol. 21, no.3, (June), 1994, pag: 340-348.

Vogl TJ., Balzer J, Mack M, Steger W.: Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging, A sistematic approach to the radiologic evaluation of the head and neck region and the interpretation of difficult cases, Thoeme Stuttgart-New York, 1999, pag. 324-329

Forastiere A, Brizel D, Shah J.P. et.al.: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Head and Neck Cancers, V, I, 2008.

Greene F.L, Page D.L, Fleming I.D., et.al.: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed, New York, NY: Springer, 2002

Concus A.P, Tuyet-Phuong N.T, Sanfilippo NJ, DeLacure MD: Chapter 31. Malignant laryngeal lesions, pag 3-6, accesat februarie 2014, www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=2827753

Pameijer FA, Hermans R, Mancuso AA, et.al.: Pre and post radiotherapy computed tomography in laryngeal cancer: imaging-based prediction of local failure, Int.J.Radiation Oncol.Biol.Phys, 1999, vol.45, no.2, pag 359-366.

Popita V., Roșu V., Șanta A.: Investigația computer tomografică în oncologie, I. –Tumorile exocraniului și gâtului, Ed. Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu” Cluj- Napoca, 2005, pag. 139-158.

Ramroth H., Diety A., Becher H.: Intensity and Inhalation of Smoking in the Aetiology of Laryngeal Cancer, 2011, Vol.8 (4), pag: 976-984.

Conejeros T., Llatas C., Ferriol E., Martiney F., Granel B., Galofre D.: Supraglottic and glottic carcinomas. Study of the incidence in the last 31 years, 2007, 58(10); pag. 449-453.

Lefebre J.L: Laryngeal preservation in head and neck cancer: multidisciplinary approach. Lancet Oncol, 2006, 7(9): 747-755.

Piazza C., Peretti G., Cattaneo A., Garrubba F., De Zinis LO, Nicolai P.: Salvage surgery after radiotherapy for laryngeal cancer: from endoscopic resection to head-neck partial and total laryngectomies, Arch.Otolaryngol Head Neck Surg, 2007; 133 (10): pag. 1037-1043.

Edge SB: Byrd DR, Compton CC, Frity AG, Greene FL, Trotti A: AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed, New York : Springer, 2010

Sîrbu C., Bacalbașa A. : Efecte adverse ale radioterapiei adjuvante în chirurgia funcțională a cancerului laringian. Studiu retrospectiv pe 40 pacienți, Revista Medicala Română, Vol. LVII, No.2, 2010, pag. 112.

Budach V., Stuschke M., Budach W.: Hyperfractionated acceleration chemoradiation with concurrent fluorouracil – mitomycin is more effective than dose-escalated hyperfractionated acceleration radiation therapy alone in locally advanced head and neck cancer: final results of the radiotherapy cooperative clinical trials group of the German Cancer Society 95-06 Prospected Randomized Trial, J.Clin.Oncol, 2005, 23: 1125-1135.

Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM.: GLOBOCAN 2012, Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2012 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2012. Accesat pe adresa http://globocan.iarc.fr. în aprilie 2014.

Hashibe M, Brennan P, Chuang SC, et al.: Interaction between tobacco and alcohol use and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(2):541-50.

Chuang S.C, Scelo G., Tonita J.M., et.al: Risk of second primary cancer among patients with head and neck cancer: A pooled analysis of 13 cancer registries, Int.J.Cancer, 2008, 123, 2390-2396.

Eisenhauer E.A, Therasse P, Bogaerts J. et.al: New response criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1.), Eur. J Cancer, 45 (2009), 228-247.

Sargent D., Rubinstein L., Schwarty L., et.al.: Validation of novel imaging methodologies for use as cancer clinical trials end-points, Eur J Cancer, 2009, 45, 290-299.

Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol, 2013, 31 (7): 845-52